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Les troubles
obsessionnels-compulsifs夽
A. Pelissolo

Les troubles obsessionnels-compulsifs (TOC) constituent désormais une catégorie diag-

nostique à part entière, indépendante des troubles anxieux et phobiques. Il s’agit
de troubles caractérisés par la présence d’idées intrusives récurrentes insupportables
(obsessions) généralement associés à des actes répétés en excès car irrépressibles
(compulsions). Les thématiques les plus fréquentes concernent l’intolérance à la souillure,
qui s’accompagne de compulsions ou rituels de lavage, et les obsessions de doute et
d’erreur, à l’origine de compulsions de vérification et de répétition. La gravité du trouble
est variable, mais certaines formes génèrent un handicap fonctionnel très important. La
prévalence des TOC, dans la population générale, est estimée à 2 ou 3 % à un moment
donné ou dans les antécédents. Les traitements recommandés en première intention sont
les thérapies comportementales et cognitives, ou certains médicaments antidépresseurs
agissant sur la sérotonine, les deux stratégies pouvant être associées dans les formes
sévères.
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Mots-clés : Compulsions ; Doutes ; Obsessions ; Lavage ; Rituels ; Vérifications

Plan est devenu désormais une entité à part entière et indépen-

dante, reconnue à la fois pour ses nombreuses spécificités
■ Introduction 1 et pour sa prévalence élevée dans toutes les populations.
■
L’acronyme lui-même est d’ailleurs largement utilisé dans
Aspects historiques et nosographiques 2
le langage courant, pour des comportements divers et n’en
■ Sémiologie 2 relevant pas forcément, ce qui témoigne de son appro-
Symptômes principaux 2 priation par le public. Mais il reste beaucoup à faire pour
Symptômes associés et autres caractéristiques 3 un bon dépistage de toutes les personnes souffrant réel-
■ Approche étiopathogénique 4 lement de TOC et rarement prises en charge de manière
■ Démarche diagnostique 4 adéquate.
Formes cliniques 4 L’accès à un diagnostic du TOC est en effet relative-
Diagnostics différentiels psychiatriques 5 ment difficile. Tout d’abord, la prise de conscience par
Diagnostics différentiels non psychiatriques 5 les personnes qui en souffrent n’est pas immédiate et peut
même prendre quelques années, ce qui retarde d’autant la
■ Épidémiologie 5 demande de soins. Celle-ci est par ailleurs souvent évitée
■ Traitements 6 ou différée en raison d’un vécu de honte par les per-
Traitements médicamenteux 6 sonnes touchées, qui redoutent de devoir révéler leurs
Thérapies cognitivo-comportementales 6 symptômes à des tiers, même professionnels. Enfin, en
Formes résistantes 7 dehors des symptômes très typiques liés aux craintes de
■ Conclusion 7 contamination et aux rituels de vérification effectivement
faciles à décrypter, beaucoup de formes cliniques de TOC
sont plus complexes, difficiles à exprimer et à analyser
sans une exploration fine.
Pourtant, il existe désormais des traitements bien
 Introduction codifiés et souvent efficaces, médicamenteux ou non,
qui peuvent améliorer nettement la qualité de vie et
Le statut médical du trouble obsessionnel-compulsif l’adaptation des patients souffrant de TOC. En revanche,
(TOC) a grandement évolué au cours des dernières décen- non traité, ce trouble évolue fréquemment de manière
nies, aussi bien en ce qui concerne sa place dans la chronique, générant un handicap parfois très important
nosographie psychiatrique que les représentations des et des complications psychiatriques notables.
professionnels et du grand public. D’une pathologie ini- Nous allons donc aborder successivement les aspects
tialement un peu anecdotique car considérée comme très historiques de cette pathologie, les éléments sémiolo-
rare, réservée aux spécialistes et sans particularité au sein giques et diagnostiques s’y rapportant, l’épidémiologie,
des diverses névroses puis des troubles anxieux, le TOC la physiopathologie et enfin la thérapeutique.

EMC - Savoirs et soins infirmiers 1

Volume 14 > n◦ 3 > août 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S1877-7848(19)42841-4
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 60-726-F-10  Les troubles obsessionnels-compulsifs
 Aspects historiques
et nosographiques
Revenir sur l’histoire du TOC en médecine est impor-
tant car la conception de ce trouble et sa compréhension
ont beaucoup évolué au cours des deux derniers siècles,
et les approches successives témoignent des différentes
lectures psychologiques et biologiques que l’on peut en
avoir [1] . Dès le XVIIIe siècle, des psychiatres s’attachent à
décrire ce syndrome si particulier, au sein des « manies
raisonnantes » (Pinel puis Esquirol en 1838), puis comme
« délire émotif » (Morel en 1866), « folie du doute »
(Falret en 1866), « délire du toucher » (Legrand du
Saulle en 1875). Ces dénominations variées illustrent
bien la perplexité des cliniciens de l’époque qui tentent
de rendre compte à la fois du caractère démesuré et de
la grande absurdité de certaines obsessions et de cer-
tains comportements, mais aussi de la préservation de
l’intelligence des patients touchés et de l’absence de symp-
tômes psychotiques. Magnan (1882) insiste d’ailleurs sur
le continuum entre les obsessions normales et celles qui
deviennent pathologiques, en repérant la constance et
l’échappement au contrôle de ces dernières. Mais on doit
à Pierre Janet, en 1903, une description plus approfondie
de la sémiologie du syndrome, distinguant finement les
obsessions, les comportements compulsifs et les traits de
personnalité psychasthénique qui préfigurent en partie la
définition de la personnalité obsessionnelle-compulsive.
Sur la base d’une série d’environ 300 observations,
Janet enrichit cette sémiologie d’une approche psy-
chopathologique originale, basée sur les notions de
tension psychique et d’incomplétude, sous-tendant la
psychasthénie. Le début du XXe siècle fut surtout mar-
qué par l’avènement du modèle psychanalytique des
névroses sous l’influence de Freud imposant le concept de
« névrose obsessionnelle » qui restera prévalent pendant
de nombreuses décennies [1] . Cette approche, qui conçoit
cette pathologie comme entièrement déterminée par des
facteurs psychologiques, a prévalu ensuite pendant plu-
sieurs décennies dans les nosographies et les pratiques
psychiatriques.
L’étape essentielle suivante ne survient qu’en 1980
avec la publication du Diagnostic and statistical manual
of mental disorders III (DSM-III), première classification
psychiatrique moderne et proposant des critères diagnos-
tiques précis, nourrie notamment par les travaux psycho-
pharmacologiques et cognitivo-comportementaux des
années précédentes. L’appellation obsessive-compulsive
disorder, traduite par « trouble obsessionnel-compulsif »
en français, est apparue dans cette classification, et
cette formalisation a ouvert la voie à une information
beaucoup plus large auprès des professionnels puis du
grand public, ainsi qu’à une structuration des straté-
gies thérapeutiques et des travaux de recherche consacrés
à cette pathologie. Ceux-ci ont été croissants depuis
cette période, stimulés par les données épidémiolo-
giques et par la mise en évidence de particularités
diverses (phénoménologiques, neurobiologiques, etc.)
distinguant le TOC des autres troubles émotionnels et
anxieux.
Ce corpus de connaissances a abouti en 2013, dans
le DSM-5, à un changement nosographique impor-
tant : le TOC n’est plus intégré à la catégorie des
troubles anxieux et phobiques mais appartient désor-
mais à une catégorie nouvellement créée de « troubles
obsessionnels-compulsifs et apparentés » qui comprend
d’autres syndromes comme l’accumulation pathologique
(thésaurisation), la dysmorphophobie (trouble dysmor-
phie corporelle), ou encore le grattage (dermatillomanie)
ou l’arrachage des cheveux (trichotillomanie) compul-
sifs [2] . Cette évolution permet d’insister sur l’existence
de mécanismes neurocognitifs probablement spécifiques
à cette pathologie, autour notamment des notions de
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doute, de besoin de contrôle, de prise de décision et de
répétition, alors que les signes émotionnels classiques
d’anxiété et d’angoisse, même s’ils peuvent être très
présents chez certains patients, ne sont pas considérés
comme primaires.
 Sémiologie
Les symptômes d’un TOC peuvent être très divers, mais
ils ont plusieurs points communs : il s’agit de contraintes
que le sujet subit ou s’impose à lui-même pour, théori-
quement, réduire un risque de dommage grave dont il
pourrait être responsable. Ces contraintes peuvent concer-
ner aussi bien l’activité mentale (pensées, raisonnements,
représentations diverses) que les actes produits (gestes,
rituels, propos verbalisés, etc.). Elles peuvent être facile-
ment compréhensibles quand elles poursuivent un but
logique par rapport au dommage redouté, vérifier une
action par exemple quand on craint d’avoir fait une erreur,
mais peuvent aussi paraître très irrationnelles quand elles
consistent en des rituels ou des « actes conjuratoires » sans
conséquence évidente sur la situation. Pour qu’il s’agisse
réellement de symptômes d’un TOC et non de réactions
banales de doute, il faut qu’ils soient présents très fré-
quemment (en continu ou de manière répétitive) et sur
une durée longue, d’au moins plusieurs semaines ou mois,
et qu’ils soient intenses au point de provoquer une réelle
gêne dans la vie de la personne.
Symptômes principaux
Comme son nom l’indique, le TOC comprend deux
types de symptômes, les obsessions et les compulsions. Il
s’agit là d’une première approche un peu simplifiée de la
sémiologie du trouble, même si elle reste assez théorique
et difficile à appliquer telle quelle dans nombre de situa-
tions cliniques. Les deux catégories de symptômes sont
en effet souvent très liées et parfois indissociables l’une
de l’autre.
Les « obsessions » sont des intrusions au sein de la pen-
sée, automatiques et involontaires, qui se répètent et/ou se
prolongent de manière injustifiée et surtout dérangeante.
Les intrusions simples, que nous connaissons tous, sont
des idées ou d’autres représentations mentales comme des
questions ou des images, qui surgissent dans le champ de
la conscience de manière inopinée, utiles ou sans inté-
rêt particulier. Une fois « traitées » par la conscience,
elles s’éteignent le plus souvent d’elles-mêmes et l’esprit
poursuit ses activités. Dans le cas d’une obsession patho-
logique, cette intrusion se prolonge ou se répète au point
de devenir envahissante et de parasiter l’esprit de manière
durable et pénible. Cela d’autant plus que le contenu de
l’obsession est, dans le cas d’un TOC, toujours négatif
voire intolérable pour le sujet : elle porte sur un risque
grave pouvant survenir, un malheur, ou une situation
angoissante quelle qu’elle soit. La réaction du patient est,
logiquement, soit de tenir compte de ce message d’alerte
en se protégeant du risque évoqué, soit d’essayer de le
neutraliser en chassant la pensée intrusive de son esprit
ou par tout autre moyen lui permettant de ne plus y être
soumis.
Ces diverses réponses correspondent à des
« compulsions » s’il s’agit d’actes, de pensées ou
d’attitudes répétitives, non réellement justifiées par
une nécessité immédiate, donc inutiles voire délétères.
Le sujet les met en œuvre de manière contrainte ou
irrépressible, le plus souvent à cause d’une obsession
pathologique insupportable. Quand les compulsions
sont exécutées de manière très inflexible, suivant une
séquence et une méthode immuable, on parle souvent de
« rituels » ou de ritualisations. Les compulsions peuvent
être mentales : répétitions de phrases ou de mots,
recherche de souvenirs ou d’images, etc. On les distingue

alors des obsessions par leur caractère volontaire, dans un
but de soulagement ou pour obéir à la règle fixée, alors
que les obsessions sont des pensées subies malgré soi.
Les thématiques et mécanismes obsessionnels sont très
nombreux mais on les regroupe classiquement en trois
types :
• les « obsessions idéatives », basées sur la crainte de
provoquer un dommage, à soi-même ou aux autres, à
cause d’une erreur, d’un oubli, d’une négligence ou de
tout acte mal réalisé, que ce soit dans un passé plus
ou moins proche ou dans la situation en cours (ferme-
ture d’une porte, d’un robinet, envoi d’un e-mail, etc.) ;
l’intolérance au doute est au cœur de cette thématique,
le sujet ne supportant pas l’idée d’être possiblement
responsable d’une catastrophe ;
• les « obsessions phobiques », qui sont centrées essen-
tiellement sur le rejet, par peur ou dégoût, de toute
souillure, saleté, contamination microbienne ou autre,
pouvant le toucher physiquement de manière directe
ou indirecte ; cette réaction peut être sous-tendue par la
crainte d’attraper une maladie (nosophobie), mais dans
d’autres cas on ne retrouve pas de pensée concrète de ce
type et seulement une intolérance massive au contact
avec tout objet ou surface susceptible d’avoir été sali
par de la poussière, des déchets, du sang, de l’urine ou
toute autre substance considérée comme nocive ;
• les « obsessions impulsives », appelées aussi phobies
d’impulsion, définies par la peur irraisonnée de pro-
voquer un accident ou tout autre acte inconvenant
sous l’influence d’une impulsion incontrôlable ; les
peurs de ce type sont centrées en général sur les risques
d’agressivité envers les autres (insulter, pousser, blesser,
agresser sexuellement, etc.) ou soi-même (se blesser, se
jeter dans le vide, etc.), ou de passage à l’acte morale-
ment répréhensible.
On peut rattacher aux obsessions idéatives la notion
de « pensées interdites », définies par une intolérance à
certaines pensées ou images répétitives, de nature le plus
souvent sexuelle ou morbide et violente.
Il existe également des obsessions de rangement,
d’ordre et de symétrie portant généralement sur
l’environnement ou les objets appartenant au patient qui
ressent le besoin impérieux d’un positionnement précis,
sans justification rationnelle particulière.
En arrière-plan de la plupart de ces obsessions, les
idées de responsabilité et même de culpabilité angois-
sante sont très présentes, débouchant sur un besoin de
contrôle absolu, de ses propres pensées ou actes, ou de
l’environnement, dont découlent les compulsions. Celles-
ci sont généralement congruentes avec le type d’obsession
en cause. Aux obsessions idéatives d’erreur répondent des
compulsions de vérification, de retour en arrière, de répé-
titions d’acte ou de lenteur d’exécution, pouvant aller
jusqu’à une inhibition forte voire totale. La notion de
« vérification » peut se décliner sous différentes formes, le
plus souvent pour des actes concrets comme la fermeture
d’une serrure ou le rangement de documents importants,
mais parfois aussi pour des contenus moins palpables
comme des souvenirs, des propos échangés ou même le
besoin de vérifier que les choses sont bien telles qu’on les
perçoit.
En réponse aux obsessions phobiques de souillure et
de contamination surviennent logiquement des compul-
sions de lavage et de « décontamination », qu’il s’agisse
des choses que l’on doit toucher (ménage du logement,
nettoyage des habits et des objets divers) ou de son
propre corps ayant été en contact avec un environnement
considéré comme à risque (lavage des mains, douche cor-
porelle, shampoing, etc.). Tout ceci de manière excessive
et injustifiée, à la fois en durée, en nombre et en procédés,
basés sur une grande ritualisation avec souvent utilisation
de produits de lavage et de toilette en excès voire dange-
reux. En plus des compulsions, les obsessions phobiques
entraînent aussi très fréquemment des « comportements
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Les troubles obsessionnels-compulsifs  60-726-F-10
d’évitement », le sujet préférant de ne pas s’exposer à des
situations « contaminantes » pour réduire la survenue des
obsessions et le besoin de laver ensuite. Cela se traduit
par des stratégies de retrait, éloignant souvent le patient
des autres personnes ou l’obligeant à avoir recours à des
protections diverses (gants, vêtements excessifs, autres
intermédiaires).
De même, les stratégies d’évitement sont très présentes
en réponse aux phobies d’impulsion, qui poussent les
patients à s’éloigner des lieux considérés comme dan-
gereux (lieux en hauteur, transports en commun, etc.),
des objets à risque (couteaux et autres outils pointus ou
dangereux), ou tout simplement des personnes, adultes
et/ou enfants, qu’ils redoutent d’agresser sous le coup
d’une impulsion. En plus des évitements, les compul-
sions conjuratoires sont également fréquentes dans ces
situations, consistant à se protéger des risques par des
rituels de type symbolique, religieux ou superstitieux, qui
peuvent être aussi bien mentaux (répétitions de phrases
ou pensées protectrices) que gestuels. Ces compulsions
conjuratoires, que l’on peut aussi observer dans les autres
types d’obsessions, sont généralement analysées comme
absurdes par le sujet lui-même, mais effectuées de manière
irrépressible pour réduire une tension interne intolérable.
Symptômes associés et autres
caractéristiques
À côté de ces deux éléments principaux, obsessions et
compulsions, les patients souffrant de TOC présentent
fréquemment des symptômes qui peuvent être intenses
mais plus individuels et moins spécifiques. L’anxiété reste
très présente, avec le schéma général suivant : l’obsession
provoque de l’angoisse, qui est calmée transitoirement
par la compulsion, mais qui réapparaît à la prochaine
obsession. Certains patients ressentent moins d’anxiété
que d’autres, notamment ceux qui ont pris l’habitude
d’effectuer les compulsions (lavages, vérifications, rituels,
etc.) de manière « préventive » et un peu mécanique,
c’est-à-dire presque en continu sans chercher à résister à
l’obsession sous-jacente. Mais, dans tous les cas, l’angoisse
est très accentuée quand le patient n’est pas en situation
d’effectuer la compulsion, soit par les circonstances, soit
car il prend de lui-même la décision de se retenir (notion
de « lutte interne »). L’anxiété peut également apparaître
lors de l’accomplissement des rituels ou des compul-
sions, liée par exemple au besoin impérieux d’effectuer
les choses de manière parfaite, ou à la difficulté même des
actions, mentales ou gestuelles, à réaliser.
Il faut également signaler d’autres symptômes
d’accompagnement, en général secondaire à la gra-
vité du trouble et à ses répercussions émotionnelles et
physiques : fatigabilité, insomnie (délais de coucher
puis d’endormissement à cause de rituels présents le
soir ou avant l’endormissement), irritabilité voire colères
fréquentes chez les enfants en rapport avec le besoin
d’accomplir les rituels, isolement social, démoralisation,
etc.
Les patients souffrant de TOC ont pour la plu-
part une bonne conscience du caractère exagéré voire
totalement injustifié de leurs obsessions et donc de
leurs comportements, en tout cas quand on les inter-
roge « à froid », c’est-à-dire à distance d’une situation
angoissante. On parle classiquement de symptômes « égo-
dystoniques », c’est-à-dire reconnus comme anormaux et
dérangeants par les patients. Ceux-ci peuvent d’ailleurs
souffrir d’autant plus de cette dimension absurde voire
« ridicule » de leurs préoccupations, sans pouvoir lut-
ter efficacement. Mais cette prise de conscience est en
fait variable : elle peut être tardive quand les symptômes
apparaissent progressivement et qu’ils passent par étapes
du normal au pathologique (par exemple un temps de
lavage qui s’accentue au fil du temps), et elle peut être
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 60-726-F-10  Les troubles obsessionnels-compulsifs
seulement partielle quand certaines croyances ne sont pas
considérées complètement comme inadaptées. La crainte
de certaines contaminations infectieuses ou alimentaires
peut par exemple s’appuyer sur une conviction assez forte
de danger réel, facilitée par certains éléments de la réa-
lité. Enfin, d’autres types d’obsessions en lien avec des
croyances religieuses ou superstitieuses ne peuvent pas
être abordés sous l’angle d’une simple réalité objective,
du fait des valeurs culturelles ou sociales. À l’extrême,
la « pensée magique » est fréquente dans le TOC. Elle
repose sur l’intuition que la pensée peut influer sur la réa-
lité, et en général qu’une « mauvaise pensée » pourrait
provoquer des catastrophes ou des malheurs, l’accident
ou la maladie d’une personne par exemple. Ces formes
d’obsessions peuvent être très angoissantes, poussant les
patients à tenter de s’interdire toute pensée ou image ou
à essayer d’annuler symboliquement leurs conséquences
redoutées. Ce type de raisonnement, fréquent chez les
enfants mais aussi présent chez certains adultes, est plus
ou moins critiqué par le patient lui-même.
La thématique des chiffres et du comptage, l’« arithmo-
manie », peut être centrale chez certains patients, qui ont
soit un attachement obsessionnel et symbolique, positif
ou négatif, à certains chiffres ou nombres (éviter à tout
prix par exemple les multiples de trois), soit des compul-
sions autour du calcul et de la répétition (aboutir à tel
résultat, ou répéter les actions en suivant un nombre pré-
cis). L’équivalent peut s’observer aussi avec les lettres ou
les mots.
 Approche
étiopathogénique
Comme pour la plupart des troubles psychiatriques,
les hypothèses physiopathologiques actuelles du TOC
sont multifactorielles, associant une vulnérabilité psycho-
logique à des facteurs neurobiologiques qui ont donné
lieu à beaucoup de recherches au cours des dernières
décennies [2, 3] . Au plan psychologique, les modèles psy-
chanalytiques historiques, basés sur les observations
initiales de Freud et la théorie des conflits névrotiques
(formations réactionnelles aux pulsions anales, méca-
nismes d’isolation, intériorisation des tendances sado-
masochiques, etc.) n’ont plus vraiment cours aujourd’hui
malgré leur intérêt théorique chez certains patients qui ne
débouche pas sur des applications thérapeutiques effec-
tives. Les modèles cognitivo-comportementaux sont plus
pragmatiques et compatibles avec les recherches expéri-
mentales, les neurosciences et les thérapies. Ils permettent
de comprendre certains mécanismes de pérennisation et
de conditionnement, et surtout de renforcement. Il est
bien établi notamment que la réalisation des compul-
sions participe à un cercle vicieux aggravant le trouble
en renforçant l’intensité des obsessions. Ces modèles sont
utiles aux prises en charge, même s’ils ne proposent
pas d’explication claire sur l’origine profonde du trouble
lui-même. Des profils tempéramentaux à risque sont rela-
tivement bien décrits, comme les personnalités anxieuses
et obsessionnelles-compulsives, ou d’autres plutôt impul-
sives, même si les TOC peuvent toucher tous les types
de personnalités, normales ou pathologiques, de tous
niveaux socio-culturels et intellectuels. Des événements
de vie stressants, de tous genres mais en particulier la
maternité ou des changements de vie importants (démé-
nagement, mariage, promotion professionnelle, etc.),
ainsi que de véritables psychotraumatismes sont fré-
quemment retrouvés dans les antécédents plus ou moins
récents. Ils ne sont cependant pas systématiques.
Au plan neurobiologique, beaucoup de travaux sur
l’animal et en imagerie cérébrale chez l’homme ont
permis de mettre en évidence des profils d’activité
neuronale anormaux chez les patients souffrant de
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TOC, en tout cas au niveau statistique en comparaison
à des groupes de sujets indemnes [3] . Il s’agit prin-
cipalement de l’hyperactivité de structures à la fois
corticales (cortex orbito-frontal, régions limbiques) et
sous-corticales (ganglions de la base), constituant un
réseau fronto-striato-pallido-thalamo-cortical qui pour-
rait sous-tendre les mécanismes cognitivo-moteurs de
doutes, répétitions et vérifications. Certaines études
montrent même quelques anomalies cérébrales anato-
miques, touchant ces structures, mais leurs résultats sont
souvent contradictoires d’une étude à l’autre. Au plan
pharmacologique, l’implication des circuits sérotoniner-
giques et dopaminergiques est probable, mais la nature
des dysfonctionnements en cause reste à préciser. D’autres
facteurs, notamment auto-immuns et inflammatoires,
sont suspectés mais sans précision suffisante à ce jour.
Enfin, si une certaine agrégation familiale du TOC se
retrouve chez beaucoup de patients, elle n’est pas systé-
matique et l’existence d’une transmission génétique forte
n’a jamais été complètement établie.
 Démarche diagnostique
Le diagnostic positif du TOC est basé essentiellement
sur l’évaluation clinique, et surtout sur un entretien
approfondi avec le patient, associé éventuellement à une
observation comportementale (réactions du sujet dans
diverses situations sensibles) et à un interrogatoire des
proches. En dehors des formes typiques, pour lesquelles
les patients ont souvent eux-mêmes déjà pensé au diag-
nostic, il existe de nombreux tableaux cliniques plus
complexes pour lesquels une évaluation fine est néces-
saire, notamment quand les symptômes sont surtout
mentaux. L’objectif est de rechercher les symptômes prin-
cipaux du TOC, par exemple en se basant sur les critères
diagnostiques du DSM-5 [2] , en les différenciant de symp-
tômes isolés non pathologiques d’une part et d’autres
diagnostics psychiatriques ressemblant (voir plus loin)
d’autre part.
La différence entre un TOC confirmé et de simples
symptômes isolés se fait en général sur le niveau de souf-
france et de gêne induite, qui doit être « significatif »
pour poser un diagnostic. Concrètement, on peut se baser
sur le temps de présence des symptômes dans une jour-
née moyenne, en s’aidant de questions comme : « En
général, combien de temps au total êtes-vous parasité par
vos craintes de saleté ou votre besoin d’ordre, ou par les
doutes sur ce que vous avez fait ? », ou encore « Combien
de temps passez-vous en excès à vous laver les mains,
à prendre une douche ou à vérifier la fermeture de vos
serrures ? ». On considère que les symptômes sont patho-
logiques à partir d’une heure par jour.
Formes cliniques
Les termes courants de « TOC de vérification » ou de
« TOC de lavage » ne sont pas très appropriés car ils
décrivent des types de symptômes mais pas des formes
distinctes du trouble. Il est vrai que certains patients ne
présentent qu’une seule catégorie de symptômes, mais
la plupart en ont plusieurs, en même temps ou à des
périodes différentes de leur vie. Beaucoup de modèles
présentent cependant le TOC comme un trouble multi-
dimensionnel, en définissant quatre ou cinq catégories de
symptômes qui auraient un déterminisme propre, mais il
n’existe pas encore de consensus à ce sujet. Les catégories
le plus souvent retrouvées sont :
• erreurs/vérification ;
• souillure/lavage ;
• ordre et symétrie ;
• agressivité et thématiques sexuelles ;
• accumulation (quand ces comportements sont liés à des
obsessions).

On peut par ailleurs distinguer plusieurs formes cli-
niques de TOC, dont les limites ne sont pas toujours
parfaitement définies mais qui peuvent avoir un impact
assez important sur l’évolution, le choix des traitements
et le pronostic global :
• les formes uniquement obsessionnelles (sans compul-
sion) ou uniquement compulsives (en majorité des
rituels « moteurs » de rangement ou d’alignement, pour
lesquels on ne retrouve pas d’obsessions associées) ;
• les formes à « faible insight » (conscience du caractère
anormal des symptômes ou des croyances) qui est évo-
qué dans la prochaine section ;
• les formes associées à des tics voire au syndrome de
Gilles de la Tourette, chez le patient lui-même ou dans
des antécédents familiaux.
Diagnostics différentiels psychiatriques
C’est souvent l’étape délicate du diagnostic, car les
symptômes obsessionnels ou les compulsions peuvent se
retrouver dans d’autres pathologies mentales, ou ressem-
bler à d’autres types de symptômes. Par ailleurs, il ne
faut pas oublier que le TOC peut co-exister avec un autre
trouble, et que ces diagnostics ne sont donc pas exclusifs
les uns des autres.
Pour distinguer le TOC des pathologies délirantes et
psychotiques, il faut s’assurer que les obsessions décrites
ne correspondent pas en fait à des hallucinations intra-
psychiques, à des pensées imposées ou à d’autres formes
d’automatisme mental. De même, certains actes répétitifs
peuvent ressembler à des compulsions mais correspondre
plutôt à des stéréotypies telles qu’on les observe dans les
psychoses ou les troubles du spectre autistique. Pour que
le diagnostic de TOC puisse être porté, il est important
que le patient ait conscience de l’origine « interne » de
ses symptômes, qu’il les attribue donc bien à son propre
esprit et non à une influence extérieure comme ce peut
être le cas dans la schizophrénie.
Cette absence de mécanismes psychotiques n’empêche
pas que de nombreux patients puissent avoir un rap-
port particulier avec leurs croyances, dont certaines sont
considérées comme « sur-évaluées », avec une prise de
conscience seulement partielle de ce caractère excessif. Par
exemple, la nécessité de nettoyer de manière très répétée
certains objets n’est pas toujours complètement critiquée
par les patients souffrant d’obsessions de souillure. On
parle là de TOC avec des niveaux d’insight faible, et parfois
très faible. Cette particularité se rapproche des tableaux
marqués par une forte pensée magique déjà évoqués.
Les troubles anxieux peuvent ressembler parfois à des
TOC. C’est surtout vrai pour le trouble anxieux géné-
ralisé (TAG), qui est caractérisé par des inquiétudes ou
des soucis pouvant avoir un caractère intrusif et répétitif.
La principale différence entre les deux troubles, en plus
de l’absence de compulsions dans le TAG, repose sur la
notion de responsabilité : un patient souffrant de TAG
peut s’inquiéter de la survenue de nombreux événements
(maladies, accidents de proches, licenciement, etc.), mais
pas spécialement en raison d’un mauvais contrôle ou
comportement de sa part. Il ne craint pas, comme dans
le TOC, de générer lui-même les catastrophes auxquelles
qu’il redoute.
De même, on confond parfois les phobies avec les TOC,
le terme de phobie d’impulsion pouvant en effet prêter à
confusion. En fait, les patients souffrant de phobie spé-
cifique ressentent une frayeur intense devant un objet
ou une situation qui est perçue comme menaçante en
elle-même, sans qu’ils ne soient en cause du fait d’une
erreur de comportement ou d’un mauvais contrôle d’eux-
mêmes. On peut observer des réactions de peur phobique
très vives devant une photo de l’objet ou de la situation,
ce qui est très rarement le cas chez des patients souffrant
de TOC car ils ne se sentent alors pas exposés directement
à un risque de dommage induit par leur comportement.
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Les troubles obsessionnels-compulsifs  60-726-F-10
Dans les troubles de stress post-traumatique, les revivis-
cences ont également un caractère intrusif et récurrent,
mais elles ne portent que sur les événements et souvenirs
traumatiques vécus, ce qui est très différent des obsessions
du TOC.
Dans la dépression, certains patients développent des
idées obsédantes, notamment autour des idées de mort
ou de culpabilité, s’accompagnant parfois de rituels ou
de compulsions. Si la thématique de ces symptômes est
spécialement en rapport avec l’humeur ou la pensée
dépressive, et surtout si le patient ne les connaissait pas
avant l’apparition de l’épisode dépressif, on peut penser
qu’il s’agit de symptômes faisant partie de cet épisode et
qu’ils devraient disparaître avec sa guérison.
Les troubles du contrôle des impulsions, comme la
kleptomanie, ou les troubles apparentés au TOC comme
la trichotillomanie ou la thésaurisation pathologique,
présentent des caractéristiques comportementales assez
proches (actes irrépressibles), mais ne sont pas associés à
une intention spécifique et sont moins contrôlables, avec
une recherche de satisfaction plus élémentaire.
Enfin, la question des frontières et de la distinction
entre le TOC et la personnalité obsessionnelle-compulsive
est complexe, en sachant que les deux diagnostics peuvent
être portés chez le même patient. A priori, les patients
souffrant d’un trouble de la personnalité n’ont pas de
symptômes clairement obsessionnels ni de compulsions
ou de rituels. Cependant, ils peuvent avoir des traits les
poussant à l’économie, à la rigidité ou au perfectionnisme,
comportements susceptibles de s’expliquer dans certains
cas par un TOC. Une analyse minutieuse de la sémiologie
est donc nécessaire pour faire la part des deux entités, avec
le repère important de l’égodystonie, en général absent
dans le trouble de la personnalité (pas de plainte du sujet
sur son propre fonctionnement et ses justifications).
Diagnostics différentiels
non psychiatriques
Les principaux diagnostics différentiels du TOC sont
neurologiques et peuvent justifier, dans les formes aty-
piques (début tardif, ou après un événement d’allure
neurologique, etc.) et graves, un avis spécialisé et éven-
tuellement la réalisation d’examens complémentaires
comme un scanner, une imagerie par résonance magné-
tique (IRM) cérébrale ou un électroencéphalogramme
(EEG).
De nombreuses atteintes intracérébrales (vasculaires,
tumorales, toxiques, infectieuses, inflammatoires)
peuvent en effet être à l’origine de symptômes obsession-
nels ou compulsifs, dans le cadre d’un TOC accompagné
ou non d’autres symptômes cognitifs ou sensori-moteurs.
Les régions le plus souvent en cause sont le cortex frontal
et préfrontal, le cortex cingulaire, le système limbique et
les ganglions de la base.
Il faut distinguer enfin les TOC des tics, notam-
ment complexes, même si les deux pathologies peuvent
co-exister. Les tics sont des actes involontaires, mais par-
tiellement contrôlables, plus ou moins élaborés, qui ne
sont pas réalisés en réponse à une obsession ni avec un
objectif précis.
 Épidémiologie
Le TOC est désormais connu comme un trouble fré-
quent au sein de toutes les populations. Dans la plupart
des études en population générale, les taux de prévalence
se situent entre 2 et 3 % pour un diagnostic actuel ou
passé, et entre 1 et 2 % sur la dernière année [4] . Les thé-
matiques de vérification sont les plus fréquentes. Il s’agit
bien là de diagnostics de TOC confirmés selon les critères
diagnostiques des classifications, les symptômes obses-
sionnels isolés étant nettement plus fréquents, environ
5
 60-726-F-10  Les troubles obsessionnels-compulsifs
28 %. Parmi les patients consultant en psychiatrie pour
un TOC, la proportion d’hommes et de femmes est géné-
ralement similaire, mais les études en population générale
tendent à montrer une prévalence doublée chez la femme.
Par ailleurs, le trouble apparaît en général plus tôt chez
l’homme que chez la femme. Il peut cependant débuter
à tous les âges, avec deux pics d’apparition principaux :
l’un autour de 10 ans et l’autre un peu après 20 ans.
L’évolution du TOC est le plus souvent chronique,
soit d’un seul tenant, soit avec des fluctuations de sévé-
rité dans le temps. En moyenne, la durée d’évolution
est d’environ dix ans, mais certains patients voient leurs
symptômes persister durant toute leur vie.
Beaucoup de données montrent que le TOC est asso-
cié à un niveau élevé de souffrance personnelle et à un
retentissement fonctionnel significatif, avec chez certains
un handicap très important dans la vie sociale et profes-
sionnelle notamment. L’étude de Ruscio et al. [4] retrouve
en moyenne 45 jours d’incapacité par an chez les per-
sonnes touchées. Les conséquences sont également très
lourdes pour l’entourage dans les formes sévères, avec une
grande pénibilité au quotidien et l’apparition fréquente de
conflits avec le conjoint ou le reste de la famille à cause
des symptômes.
D’autres troubles psychiatriques sont le plus souvent
(environ 90 % des cas) retrouvés associés au TOC, de
manière concomitante ou à une autre période de la vie. Il
s’agit le plus souvent de troubles anxieux (environ 75 %),
de troubles de l’humeur (64 %), de troubles impulsifs
(50 %) ou d’addictions (38 %). Moins fréquents, mais
très importants au plan clinique, il faut également citer
les comorbidités avec les troubles de la personnalité, les
troubles du comportement alimentaire et la schizophré-
nie.
 Traitements
Les stratégies thérapeutiques validées dans le TOC sont
essentiellement de deux types : pharmacologiques et
psychothérapiques [5–7] . Seules ou en association, elles per-
mettent de traiter de manière satisfaisante au moins la
moitié des patients souffrant de TOC. Pour ceux dont
la pathologie s’avère résistante, d’autres stratégies sont
possibles, pour l’instant surtout testées dans le cadre de
protocoles de recherche.
Traitements médicamenteux
L’indication d’un traitement médicamenteux doit être
posée après une évaluation clinique approfondie et en
concertation avec le patient, car il s’agit d’un traite-
ment au long cours qui ne s’impose pas toujours en
première ligne. Les éléments en faveur d’une prescrip-
tion sont la sévérité des symptômes et l’importance de
leur retentissement, l’ancienneté du TOC, la présence de
complications notamment dépressives, la réponse anté-
rieure à un médicament, et l’impossibilité d’avoir recours
à une psychothérapie ou sa non-efficacité.
Une famille particulière de psychotropes est recomman-
dée dans le traitement de fond des TOC : les antidé-
presseurs sérotoninergiques, et en première intention les
inhibiteurs électifs de recapture de la sérotonine (ISRS),
comme la sertraline, la fluoxétine ou l’escitalopram [6, 7] .
Ces molécules ont en effet démontré leur efficacité,
contrairement aux autres familles d’antidépresseurs. Cette
efficacité existe même en l’absence de dépression associée.
L’objectif peut être de supprimer totalement les symp-
tômes du TOC, mais ce résultat est rarement obtenu et
le plus souvent une réduction d’environ la moitié de leur
intensité est déjà un bon résultat, permettant une amélio-
ration notable de la qualité de vie et du fonctionnement.
Le schéma d’utilisation des ISRS dans les TOC est proche
de celui du traitement des états dépressifs, mais avec
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quelques points distinctifs : l’effet est souvent plus lent
à apparaître et peut n’être total qu’à partir de la hui-
tième voire de la 12e semaine, et les doses nécessaires sont
généralement plus élevées. Le début du traitement peut
suivre les mêmes principes, avec la possibilité de doubler
la dose en cas de réponse insuffisante après 6 à 8 semaines.
Les posologies peuvent encore être augmentées dans les
formes résistantes, mais de préférence après une évalua-
tion spécialisée et une surveillance rapprochée. Les doses
utiles peuvent donc être les suivantes :
• fluoxétine : 20 à 60 mg/j ;
• paroxétine : 20 à 60 mg/j ;
• sertraline : 50 à 200 mg/j ;
• escitalopram : 10 à 40 mg/j.
Comme dans la dépression, les effets secondaires à sur-
veiller sont principalement les virages de l’humeur, les
risques suicidaires, la prise de poids, les troubles sexuels,
la sédation et l’hyponatrémie.
En cas d’échec d’un premier ISRS, un autre peut être
efficace. L’alternative, surtout dans les formes sévères,
est constituée par la clomipramine, dont plusieurs méta-
analyses ont confirmé la supériorité, mais au prix d’une
moins bonne tolérance en moyenne (effets anticholiner-
giques, hypotension orthostatique, sédation, etc.). Les
posologies sont là aussi les mêmes que pour la dépression
au départ, 75 à 150 mg/j, avec une augmentation possible
jusqu’à environ 250 mg/j si nécessaire et si possible.
La durée du traitement est à fixer individuellement
en fonction de l’ancienneté du trouble, de la qualité de
la rémission obtenue, des stratégies thérapeutiques asso-
ciées, et de la tolérance [5–7] . Un minimum d’un an est
nécessaire généralement, avec ensuite des essais d’arrêts
progressifs, mais il est fréquent de constater des rechutes
justifiant la prolongation du traitement sur plusieurs
années.
Les autres psychotropes n’ont pas d’indication dans les
TOC en pratique courante (certains peuvent être prescrits
par des spécialistes dans des formes résistantes), notam-
ment les benzodiazépines et les antipsychotiques.
Thérapies cognitivo-comportementales
Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) sont
les psychothérapies les mieux étudiées dans les TOC, elles
sont très bien codifiées et leur efficacité est démontrée par
des études contrôlées [5, 6] . Il s’agit donc de la stratégie thé-
rapeutique recommandée en première intention, avec ou
sans traitement médicamenteux associé.
Après une première phase d’analyse fonctionnelle et
d’information du patient, la thérapie intègre en général
deux approches : un volet comportemental basé surtout
sur la technique d’« exposition avec prévention de la
réponse » (EPR), et un volet cognitif visant à modifier des
schémas de pensée et des croyances sous-jacents au TOC.
Un programme complet de TCC peut s’étendre sur plu-
sieurs mois, à raison d’une séance par semaine, la durée
étant généralement proportionnelle à l’ancienneté et à
la sévérité du trouble. Beaucoup des techniques mises
en œuvre utilisent l’auto-observation et l’auto-évaluation
dans la vie quotidienne.
L’EPR consiste à confronter progressivement le patient
aux stimuli anxiogènes (idée ou représentation obsé-
dante) sans qu’il ne puisse recourir aux rituels habi-
tuels, conçus comme des stratégies d’évitement de
l’angoisse. Selon ce modèle, les rituels sont renforcés
et maintenus par l’évitement de la stimulation aversive
qu’ils entraînent (renforcement négatif), et l’objectif de
l’exposition est donc d’obtenir une désensibilisation de la
réponse anxieuse. Cette habituation est rendue possible
par la confrontation prolongée à une situation faible-
ment anxiogène, permettant au patient de constater que
son anxiété finit par diminuer d’elle-même. La répétition
de cette exposition permet de réduire progressivement
l’intensité et la durée de la réponse émotionnelle. Un

programme d’exposition graduée, du faiblement au plus
fortement angoissant, est établi en début de thérapie. Des
exercices sont effectués en séance avec le thérapeute, et
reproduits quotidiennement par le patient à l’extérieur.
Les stratégies d’exposition sont essentielles dans le trai-
tement des TOC, mais une approche cognitive est souvent
également indispensable, surtout lorsque les patients se
montrent réticents à se confronter aux stimulus anxio-
gènes. Certains ont en effet des niveaux de conviction
en leurs schémas anxieux très élevés et rigides, proche
d’idées délirantes, et ne reconnaissent que partiellement
le caractère absurde et irrationnel de leur peur obsédante,
notamment en cas de pensée magique. La thérapie vise
alors à aider le patient à remettre en cause ces croyances
surévaluées.
Formes résistantes
Si les solutions de première intention permettent
d’obtenir de bons résultats chez environ un patient sur
deux, elles peuvent être plus ou moins inefficaces chez
les autres, ou très difficiles à appliquer. Des stratégies
plus spécialisées peuvent alors être mises en œuvre :
combinaison d’une TCC et du traitement médicamen-
teux, intensification des séances ou intégration d’autres
outils psychothérapeutiques, augmentation de la poso-
logie des antidépresseurs en s’appuyant sur des dosages
plasmatiques, association d’antidépresseurs (notamment
clomipramine associée à un ISRS), ou encore associa-
tion d’un antidépresseur à un antipsychotique de seconde
génération (aripiprazole notamment) [6] .
Malgré ces traitements renforcés, il reste une part des
patients dont les troubles sont résistants et parfois très
fortement handicapants. Pour les situations extrêmes, des
approches neurochirurgicales ont été utilisées au cas par
cas à partir des années 1950, dans le but de provoquer des
lésions de certaines structures ou voies impliquées dans
les symptômes du TOC (cingulotomie, capsulotomie,
etc.). Les résultats thérapeutiques étaient généralement
modestes, avec des effets secondaires cognitifs irréver-
sibles. Depuis 15 ans, des solutions de modulation
cérébrale moins invasives et réversibles sont explorées
dans des recherches thérapeutiques prometteuses. Les
techniques d’électrostimulation intracérébrale (stimula-
tion cérébrale profonde), visant notamment les noyaux
sous-thalamiques ou le striatum ventral, semblent consti-
tuer des recours très utiles pour les formes les plus sévères.
Les méthodes de stimulation magnétique transcranienne,
par exemple la rTMS visant le cortex orbito-frontal, font
l’objet également de travaux de recherche avec l’avantage
A. Pelissolo (antoine.pelissolo@inserm.fr).
Service de psychiatrie, Hôpitaux universitaires Henri-Mondor, AP–HP, Créteil, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Pelissolo A. Les troubles obsessionnels-compulsifs. EMC - Savoirs et soins infirmiers
2019;14(3):1-7 [Article 60-726-F-10].
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Pour citation, ne pas utiliser la référence ci-dessus de cet article, mais la référence de la version originale publiée dans EMC – Traité de
Médecine Akos 2019;14(2):1-7 [7-0155].
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(18)90372-8
Disponibles sur www.em-consulte.com
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Les troubles obsessionnels-compulsifs  60-726-F-10
d’une meilleure sécurité mais sans démonstration suffi-
sante d’efficacité à ce jour.
 Conclusion
La définition « moderne » du TOC puis son individua-
lisation au sein des troubles psychiatriques ont permis de
grands progrès dans le dépistage clinique, les stratégies
thérapeutiques et les travaux de recherche sur cette patho-
logie au cours des dernières décennies. Les délais de prise
en charge et la part des patients non suivis restent cepen-
dant importants, ce qui justifie un effort particulier de
diagnostic et d’information pour améliorer le quotidien
parfois très altéré de ces personnes. Comme pour tous les
troubles psychiques chroniques, une bonne coordination
entre médecins généralistes et psychiatres est essentielle
pour optimiser le dépistage, le plus précocement possible,
et le traitement au long cours sous toutes ses facettes.
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare avoir eu, au cours
des trois dernières années, des collaborations scientifiques avec les
laboratoires pharmaceutiques Biocodex, Otsuka et Janssen-Cilag.
 Références
[1] Berrios GE. Obsessive-compulsive disorder: its conceptual
history in France during the 19th century. Compr Psychiatry
1989;30:283–95.
[2] American Psychiatric Association, DSM-5 Task Force. Diag-
nostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5.
2013. Paris: Elsevier Masson; 2015.
[3] Goodman WK, Grice DE, Lapidus KA, Coffey BJ.
Obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Clin North Am
2014;37:257–67.
[4] Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT, Kessler RC. The
epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the
National Comorbidity Survey Replication. Mol Psychiatry
2010;15:53–63.
[5] Quintilla Y, Pelissolo A. Thérapeutiques en psychiatrie. Issy-
les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2015.
[6] Skapinakis P, Caldwell DM, Hollingworth W, Bryden
P, Fineberg NA, Salkovskis P, et al. Pharmacological
and psychotherapeutic interventions for management of
obsessive-compulsive disorder in adults: a systematic review
and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2016;3:730–9.
[7] Yadak J, Pelissolo A. Antidépresseurs et traitement des
troubles anxieux. In: Médicaments antidépresseurs. Paris:
Flammarion Médecine-Sciences; 2012.
Documents Information Informations Auto- Cas
légaux au patient supplémentaires évaluations clinique
7
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