23/05/2011 Conférence +++

Conférence D2_NEURO_1 - Dossier 1

Faiblesse brutale du bras et de la jambe gauches

Monsieur C itron vous a appelé pour sa femme âgée de 76 ans, aux antécédents de diabète et d’hypertension
artérielle mal équilibrés, pour faiblesse brutale à 15h00 de son bras et de sa jambe gauches, associée à des
difficultés à sortir les mots. Sa bouche semble aussi déviée vers la droite. Monsieur C itron a allongé sa femme
« pour voir si ça allait passer avec le repos » et ne vous prévient que maintenant devant l’absence
d’amélioration.
QUESTION N° 1
Traduisez en langage médical ce qui se passe. A quoi pensez-vous immédiatement ?
Il s’agit d’un déficit neurologique brutal associant une hémiplégie/hémiparésie gauche aux 3 étages (totale
proportionnelle) et une aphasie à type de manque du mot chez une patiente avec facteurs de risques
cardiovasculaires (FDRC V). C ’est un AVC jusqu’à preuve du contraire et donc une urgence médicale !
QUESTION N° 2
Votre externe vous demande pourquoi vous ne mettez pas immédiatement « le fameux médicament
qui casserait le caillot de sang de Madame Citron ? ». Que répondez-vous ?
Le patient n’a pas eu d’imagerie, ce qui ne permet pas de trancher entre hémorragie ou ischémie, et on est hors
délai (> 4H30) !
QUESTION N° 3
Où et comment orientez-vous la patiente ?
Où : en unité de soins intensifs neurovasculaires (USINV). C omment : via le SAMU
QUESTION N° 4
Voici l’imagerie de Madame Citron réalisée à son arrivée à l’hôpital. Commentez.

IRM cérébrale en séquence diffusion et FLAIR montrant un accident ischémique cérébral (AIC ) sylvien total G en
rapport avec une occlusion proximale de l’artère cérébrale moyenne gauche visible sur le TOF.
QUESTION N° 5
Décrivez la prise en charge de Madame Citron pendant les 48 premières heures.
Hospitalisation en urgence en UNV
Mise en condition : à plat, VVP, à jeûn, scope, surveillance TA, FC , Sat, temp toutes les 4h
Respect d’une HTA modérée
Traitement étiologique en urgence : traitement antiagrégant par aspirine IV 250mg/j
Bilan paraclinique à planifier en urgence :
- biologique : NFS, plaquettes, TP, TC A, fg, bilan lipidique, glycémie à jeun, HbA1C , troponine, TSH
- EC G
- imagerie : imagerie des troncs supra-aortiques, ETT +/- ETO
Rééducation précoce
Prévention des complications de décubitus
Surveillance

QUESTION N° 6
Quelle est votre prise en charge (PEC) à moyen et long terme ?
A moyen terme :
- Poursuite du bilan étiologique (sténoses artérielles…)
- PEC médicale des FDRCV
A long terme :
- ALD 30 (affection longue durée) – prise en charge à 100%
- Suivi neurologique régulier à M3, M6, M12 pour surveillance du contrôle des FDRC V
Dossier traitant des items 128, 129, 130, 133 du programme officiel des ECN
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Conférence D2_NEURO_1 - Dossier 2

Des céphalées en consultation

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En stage d’interne chez le praticien, vous voyez aujourd’hui plusieurs cas de céphalées arriver dans le cabinet.
QUESTION N° 1
Vous voyez en premier Monsieur Delafeuille, 35 ans, sans antécédent, apyrétique, qui se plaint
« d’un mal de tête de chien comme j’en ai jamais eu ». Quelle est la question cruciale à lui poser en
premier qui va vous orienter au mieux ?
Faire préciser le MODE D’APPARITION+++ Si c’est une céphalée en coup de tonnerre, attention, c’est une
hémorragie méningée jusqu’à preuve du contraire !
QUESTION N° 2
Vous retrouvez un syndrome méningé. Quels en sont les signes cliniques, que vous avez recherchés
précisément ?
C éphalée non positionnelle, une raideur méningée, une photo/phonophobie, des nausées/vomissements, un signe
de Kernig et un signe de Brudzsinski.
QUESTION N° 3
Il est temps de décider de la suite de la prise en charge de votre patient. Que va-t-il se passer pour
M. D. dans l’heure qui suit ?
C ’est une urgence vitale. Vous appelez le SAMU pour transférer le patient à l’hôpital.
QUESTION N° 4
Le scanner cérébral est normal. Vous décidez de réaliser une ponction lombaire. Quelles en sont les
contre-indications ?
C ontre-indications à la PL : signes de localisation neurologique, troubles de l’hémostase, état de choc, infection au
point de ponction.
QUESTION N° 5
Quelles sont les complications de l’hémorragie méningée ?
(Question corrigée en fin de dossier dans la vidéo)
Vasospasme
Resaignement
Hydrocéphalie aiguë
QUESTION N° 6
Pas le temps de vous remettre de vos émotions, vous voyez Madame Dupond, 65 ans, sans
antécédent particulier. Elle était venue vous voir la veille pour des céphalées lancinantes depuis 15
jours, elle qui n’a jamais été migraineuse. Vous lui aviez demandé de réaliser en urgence une prise
de sang, qu’elle vous apporte ce jour. NFS normale, VS = 96 mm (H1), CRP = 98 mg/l. Qu’aviez-vous
craint hier ? Qu’aviez-vous recherché dans ce cadre ?
Maladie de HORTON jusqu’à preuve du contraire !
Outre les céphalées et une AEG, il faut rechercher les pouls temporaux (qui peuvent être abolis). Il peut exister
une claudication de la mâchoire avec douleur à la mastication, des paresthésies du cuir chevelu. Recherchez
aussi un trouble visuel (cf. infra).
Une PPR (pseudopolyarthrite rhizomyélique) est associée dans 50% des cas.
QUESTION N° 7
Que vous apportent les résultats de la prise de sang ?
Le syndrome inflammatoire biologique, constant, conforte votre diagnostic.
QUESTION N° 8
Finalement, vous décidez de demander à un confrère spécialiste de la voir en urgence. Qui et
pourquoi ?
Le pronostic du Horton est visuel ! C es patients doivent avoir un examen ophtalmologique à la recherche d’une
complication visuelle, essentiellement la NOIAA (neuropathie optique ischémique antérieure aiguë) et l’OAC R
(occlusion de l’artère centrale de la rétine).
QUESTION N° 9
Au fait, quelle est la base du traitement de cette maladie ?
Le traitement est la corticothérapie en urgence.
QUESTION N° 10
C’est au tour de Monsieur Dupré, 78 ans, aux antécédents de cancer broncho-pulmonaire avancé,
de vous voir pour céphalées et vomissements depuis 10 jours. A quoi devez-vous immédiatement
penser dans ce contexte et que recherchez-vous à l’examen clinique ?
Il s’agit d’un syndrome d’HTIC = Hypertension intra-crânienne sur probables métastases cérébrales.
Pour conforter ce diagnostic, on recherche :
- C éphalées matinales
- Vomissements en jet
- Atteinte visuelle avec œdème papillaire bilatéral et/ou paralysie du VI non localisatrice

Dossier traitant des items 119, 188, 244, 261 du programme officiel des ECN
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Conférence D2_NEURO_1 - Dossier 3

Troubles neurologiques chez un homme de 65 ans

Monsieur Jean, 65 ans, vient vous voir parce que depuis la semaine dernière qu’il a eu cette fameuse
gastroentérite carabinée que vous aviez traitée par Spasfon, Primpéran et Smecta, il ne se sent pas bien. Il se
sent tout raide et a du mal à marcher.
QUESTION N° 1
Vous pensez à un syndrome parkinsonien. Rappelez-en les symptômes principaux et expliquez
quelle en est la cause ici.
La triade parkinsonienne =
- Rigidité plastique
- Akinésie
- Tremblement de repos
En fait, vous avez déclenché un syndrome parkinsonien à Monsieur Jean avec le Primpéran qui est considéré
comme un neuroleptique « caché ».
QUESTION N° 2
Trois mois plus tard, le patient, pas rancunier, revient vous voir car cette fois-ci, il n’arrive plus à
fermer son œil gauche et puis il bave aussi anormalement du côté gauche. Vous évoquez une
paralysie faciale périphérique, décrivez votre examen clinique.
Vous recherchez en particulier le facteur déclenchant, le mode d’apparition et des signes neurologiques associés
(vertiges, surdité…)
A l’examen, vous recherchez une déviation de la bouche côté sain, une disparition du sillon naso-génien,
l’impossibilité de gonfler les joues.
Au niveau du facial supérieur, vous retrouvez un effacement des rides du front, un signe de C harles Bell : le
patient ne peut fermer la paupière et quand il veut fermer les yeux, le globe oculaire se porte en haut et en
dehors.
A minima : signe des cils de Souques. Par ailleurs, pas de dissociation automatico-volontaire.
QUESTION N° 3
Quel est le risque principal de cette paralysie, en considérant qu’elle est idiopathique ?
C omme dans beaucoup de maladies neurologiques… le pronostic est VISUEL ! Risque de kératite avec cécité
définitive +++
QUESTION N° 4
Finalement, 10 ans plus tard, le patient revient vous voir pour des troubles de la mémoire évoluant
depuis plusieurs mois. Il ne fait plus ses comptes, sa femme est obligée de lui rappeler où sont
rangées ses clés et il ne sort plus beaucoup de chez lui par peur de se perdre. Vous pensez à un
syndrome démentiel débutant. Quel bilan paraclinique allez-vous demander avant d’être
affirmatif ?
Bilan standard « de démence », à connaître par coeur : imagerie cérébrale (au mieux une IRM injectée, à
défaut un scan), TSH, iono, urée, créatininémie, bilan hépatique, TPHA VDRL, sérologie VIH avec
accord du patient, B12/folates, NFS plaquettes, ECG
QUESTION N° 5
Quels sont les 3 types de démence les plus fréquents ?
1°) Maladie d’Alzheimer et démence sénile de type Alzheimer
2°) Démence vasculaire
3°) Démence mixte
Dossier traitant des items 063, 236, 261 du programme officiel des ECN
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Conférence D2_NEURO_1 - Dossier 4

Troubles de la marche chez une femme de 21 ans

Vous recevez en consultation Mlle Platane, 21 ans, qui souffre depuis 1 semaine d’un trouble de la marche, qu’elle
attribue à une faiblesse de sa jambe gauche apparue de manière rapidement progressive. Sa main gauche est
aussi malhabile.
QUESTION N° 1
Vous retrouvez un syndrome pyramidal gauche à l’examen physique. Décrivez.
Déficit moteur (chiffré entre 0 et 5) associé à des réflexes ostéotendineux vifs, diffusés, polycinétiques avec
extension de la zone réflexogène. Signe de Babinski, clonus de la rotule et trépidation épileptoïde du pied, à
gauche. A terme, apparition d’une spasticité.
QUESTION N° 2
Quelles peuvent être les 2 grandes localisations de cette atteinte ?
Atteinte encéphalique ou médullaire cervicale.
QUESTION N° 3

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En l’interrogeant, elle vous rapporte un épisode de baisse d’acuité visuelle de l’œil droit très
douloureuse et également subaiguë, il y a un an. A quoi pensez-vous ? A quelle maladie fréquente
rattacher
Névrite ces 2
optique événements
rétro-bulbaire neurologiques
(NORB). ?
C ela doit vous évoquer 2 poussées dans le cadre d’une sclérose en
plaques (SEP) de forme rémittente.
QUESTION N° 4
Quels examens complémentaires allez-vous réaliser ?
- IRM pan-médullaire et IRM cérébrale avec T2/FLAIR, T1 sans et avec injection de produit de contraste à la
recherche d’hypersignaux de la substance blanche (SB) T2/FLAIR et se rehaussant après Gadolinium en T1
- Analyse du LC R par ponction lombaire : elle peut être NORMALE ou montrer une hyperprotéinorachie modérée,
une pléiocytose modérée < 20 éléments/mm3, une synthèse intrathécale oligoclonale d’IgG
- Potentiels évoqués visuels, auditifs… : non systématiques
- Biologie de débrouillage : NFS-plq, TP, TC A, iono, urée, créat, EC G avant bolus de corticoïdes, recharche de
maladies auto-immunes associées : anticorps antinucléaires, TSH…
QUESTION N° 5
Dans quels buts demandez-vous ces examens ?
Pour affirmer le diagnostic et le préciser, on recherche :
- Dissémination temporelle
- Dissémination spatiale
- Activité de la maladie
Dossier traitant des items 125, 192, 301 du programme officiel des ECN
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Conférence D2_NEURO_1 - Dossier 5

Des urgences neurologiques

Interne de garde aux urgences, vous voyez arriver plusieurs patients atteints de problèmes neurologiques.
QUESTION N° 1
Les médecins s’affairent autour d’un patient amené par le SMUR. Votre interne vous dit qu’il
présente une compression médullaire après un AVP. Qu’a recherché cliniquement l’interne ?
C ompression médullaire =
- Syndrome lésionnel : signes PERIPHERIQUES
- Syndrome sous-lésionnel : signes CENTRAUX
- Syndrome rachidien
- Pas de signes supra-lésionnels
QUESTION N° 2
Quelle est votre prise en charge ?
Urgence chirurgicale absolue : décompression médullaire en urgence !!
QUESTION N° 3
Un autre patient âgé de 20 ans arrive, comateux, marbré, hypotendu. Selon ses amis, il était
céphalalgique et fébrile depuis quelques heures. Vous constatez des taches rouges piquetées de
noir sur ses jambes, qui selon son meilleur ami n’étaient pas présentes il y a 1h. Quel est votre
diagnostic ? Que devez-vous immédiatement faire en plus des mesures de réanimation habituelles
?
Il s’agit d’une méningite à méningocoque avec purpura fulminans.
C ’est une urgence vitale absolue. Le patient doit recevoir sans attendre une antibiothérapie : une dose de
céphalosporine de 3eme génération par voie intraveineuse.
QUESTION N° 4
Un troisième patient arrive via le SMUR, 30 ans, épileptique connu. Il a arrêté son traitement il y a
quelques jours, par « ras-le-bol » selon sa mère. Il est inconscient depuis 15 minutes, après avoir
perdu conscience et avoir convulsé de manière généralisée pendant 10 minutes sans interruption.
Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre prise en charge immédiate ?
Il s’agit d’un état de mal épileptique convulsif (EDME).
Prise en charge réanimatoire en urgence absolue.
Mise en condition : glycémie capillaire, liberté des voies aériennes, scope, intubation en cas de non amélioration
rapide, oxygénothérapie nasale
1° : Antiépileptique (AE) d’action rapide : benzodiazépine
2° : + AE de longue durée d’action
3° : si échec après 30 minutes : anesthésie générale + thiopental
A terme : reprise du traitement antiépileptique habituel et éducation thérapeutique+++
QUESTION N° 5
Une autre patiente arrive, âgée de 20 ans, pour détresse respiratoire aiguë. Elle présente une
myasthénie connue, vous montre une carte de myasthénique. Quelle est brièvement la
physiopathologie de cette maladie ?
Atteinte de la jonction neuromusculaire.
Anticorps anti-récepteur de l’acétylcholine dans les formes auto-immunes (probablement de ce type ici).

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23/05/2011 Conférence +++
Anticorps anti-canaux calciques dans les formes paranéoplasiques.
Dossier traitant des items 096, 231, 235, 263 du programme officiel des ECN
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