Annales Corrigées EVC Gériatrie 2021

Evc-pae formation
Annales corrigées
de Gériatrie
Session
2021
Épreuves de vérification de
connaissances fondamentales
et pratiques
Annales corrigées et commentées
Dr Roland MAFOUTA
www.evc-pae.fr
SAS Evc-pae formation www.evc-pae.fr

7, Le Clos Saint Roch - 59300 Valenciennes contact.evc.pae@gmail.com www.evc-
Siret 912 696 929 00013 pae.com
Épreuve de vérification des
connaissances fondamentales
Question 1 :
Quelle est la définition de l'hypotension orthostatique ?
Question2 :
Citez 5 symptômes d'épisode dépressif caractérisé c'est la personne âgée
Question 3 :
Citez 5 critères du DSM V définissant le syndrome confusionnel.
Question 4 :
Quel bilan paraclinique prescrivez-vous chez une personne âgée
diabétique qui fait des chutes à répétition ?
Question 5 :
Citez 8 facteurs dits « prédisposants » des chutes à répétition chez une
personne âgée
Question 6 :
Quelle classe médicamenteuse prescrivez-vous en première ligne devant
un épisode dépressif caractérisé de la personne âgée ?
Question 7 :
Quels scores permettent d'évaluer le risque d'événements hémorragiques
et ischémiques chez un sujet âgé en fibrillation atriale ?
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7, Le Clos Saint Roch - 59300 Valenciennes contact.evc.pae@gmail.com www.evc-pae.com
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Question 8 :
Citez trois critères majeurs qui vous orienteraient vers le diagnostic de
maladie à corps de Léwy chez un patient qui présente un troubles neuro
cognitif majeur.
Question 9 :
Citez 4 tests permettant d'évaluer le risque de chute chez la personne âgée.
Question 10 :
Quelles sont les indications à une prescription de scanner cérébral chez
une personne âgée confuse ?
Question 11 :
Citez 5 classes d’antihypertenseurs recommandées chez la personne âgée.
Question12 :
Citez trois critères diagnostiques de la dénutrition chez la personne âgée
(soit selon la définition HAS 2007, soit selon la définition HAS 2021)
Question 13 :
Quelle est l'échelle de référence pour évaluer les symptômes psycho
comportementaux chez une personne âgée ayant un trouble neurocognitif
majeur. Citez 5 critères de cette échelle.
Question 14 :
Quelles sont les 5 classes thérapeutiques de l'insuffisance cardiaque à
fraction déjection altérée ?
Question 15 :
Quelles sont les 4 stades des escarres ?
Question 16 :
Citez cinq facteurs de risques (intrinsèque) d’escarres.
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Question 17 :
Quel bilan biologique de première intention prescrivez-vous devant une
confusion chez une personne âgée ?
Question 18 :
Citez 4 classes du traitement de fond de l'insuffisance coronarienne.
Question19 :
Citez 3 échelles d’évaluation de la douleur chez la personne agée.
Question 20 :
Citez trois caractéristiques d'une douleur neuropathique.
Question 21 :
Citez la classe de médicaments à éviter de prescrire dans la maladie à corps
de Léwy.
Question 22 :
Citez trois critères de fragilité selon Fried.
Question 23 :
Citez deux éléments de surveillance biologique du suivi d'un traitement
anticoagulant oral direct.
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Correction de l’épreuve de vérification
des connaissances fondamentales
Question 1 :
Quelle est la définition de l'hypotension orthostatique ?
• L'hypotension orthostatique se définit comme :
- une diminution de la pression artérielle systolique (PAS) d'au moins 20
mmHg
- et/ou de la pression artérielle diastolique (PAD) d'au moins 10 mmHg
- survenant dans les 3 minutes suivant un passage en position debout.
Question 2 :
Citez 5 symptômes d'épisode dépressif caractérisé chez la personne âgée
• Irritabilité - agressivité - agitation - colère
• Opposition ou comportement de refus
• Démotivation
• Sentiment d'inutilité
• Sentiment d'impuissance
• Repli sur soi
• prostration
• Sensation douloureuse de vide intérieur
• Angoisses matinales
• plaintes mnésiques
• Somatisation
Remarque :
Plusieurs autres symptômes sont ajoutés, à but d’apprentissage
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Question 3 :
Citez 5 critères du DSM V définissant le syndrome confusionnel.
• Début brutal (installation sur un temps court) et fluctuation de la
symptomatologie.
• Trouble de la vigilance et de l’attention.
• Rupture par rapport à l’état antérieur.
• Désorganisation du cours de la pensée et du langage (trouble
neurocognitif surajouté).
• Présence d’une cause somatique, d’une intoxication ou médicament
expliquant la symptomatologie.
Question 4 :
Quel bilan paraclinique prescrivez-vous chez une personne âgée diabétique
qui fait des chutes à répétition ?
• Glycémie à jeun (hypoglycémie)
• HbA1C (déséquilibre du diabète au long cours)
• NFS-Plaquettes (anémie)
• Ionogramme (troubles hydro-électrolytiques)
• Créatinine et clairance DFG CKD-EPI (insuffisance rénale)
• BU (cétonurie, glycosurie, leucocytes, nitrites)
• ECBU si BU positive
• ECG (troubles du rythme, trouble de la conduction, trouble de la
repolarisation...) si signe d’appel cardiaque
• Dosage de la vitamine D
Question 5 :
Citez 8 facteurs dits « prédisposants » des chutes à répétition chez une
personne âgée
• Age ≥ 80 ans
• Sexe féminin
• Antécédents de chute et de fracture traumatique
• Polymédication
• Iatrogénie (psychotropes - anticholinergiques…)
• Troubles de la marche et de l'équilibre
• Dénutrition protéino- énergétique
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• Affections neurologiques (séquelles d’AVC, Maladie de Parkinson,
démences)
• Arthrose des membres et/ou du rachis
• Baisse de l’acuité visuelle ou altération périphérique du champ visuel
• Syndrome dépressif
• Déclin cognitif
Question 6 :
Quelle classe médicamenteuse prescrivez-vous en première ligne devant un
épisode dépressif caractérisé de la personne âgée ?
• Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et de la
noradrenaline
- Citalopram
- Escitalopram - Duloxetine
Question 7 :
Quels scores permettent d'évaluer le risque d'événements hémorragiques et
ischémiques chez un sujet âgé en fibrillation atriale ?
• Score de risque hémorragique = HAS-BLED
• Score de risque ischémique (embolique) : CHA2DS2-VaSc
Remarque :
Elements de ces scores à connaitre Elements de chaque score non détaillé ici.
Question 8 :
Citez trois critères majeurs qui vous orienteraient vers le diagnostic de
maladie à corps de Lewy chez un patient qui présente un trouble neuro
cognitif majeur.
• Troubles du comportement en sommeil paradoxal
• Hallucinations visuelles
• Fluctuations (fluctuation cognitive)
• Syndrome parkinsonien
Remarque :
• Signes cliniques suggestifs de la DCL (démence à corps de Lewy):
- Hypersensibilité aux neuroleptiques
- Hypersomnie
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- Syndrome dysautonomique (hypotension orthostatique, syncopes,
constipation…)
- Apathie
- Hyposomnie
- Anxio-dépression
Question 9 :
Citez 4 tests permettant d'évaluer le risque de chute chez la personne âgée.
• Station unipodale
• Timed up and go test
• Five times sit-to-stand test • Stop walking when talking
Question 10 :
Quelles sont les indications à une prescription de scanner cérébral chez une
personne âgée confuse ? Scanner cérébral indiqué si :
• Traumatisme crânien (avec ou sans prise d’anticoagulant ou
antiagrégant plaquettaire)
• Signes méningés
• Signes neurologiques focaux
Question 11 :
Citez 5 classes d’antihypertenseurs recommandées chez la personne âgée.
• Diurétiques thiazidiques,
• Antagonistes calciques,
• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion,
• Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2
• Bêta-bloquants
Question 12 :
Citez trois critères diagnostiques de la dénutrition chez la personne âgée (soit
selon la définition HAS 2007, soit selon la définition HAS 2021)
Critères 2021 :
Critères phénotypiques :
• Perte de poids ≥ 5% en 1 mois ou ≥ 10% en 6 mois ou par rapport au
poids habituel avant le début de la maladie.
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• IMC < 22kg/m2
• Sarcopenie confirmée
Critères étiologiques :
• Réduction de la prise alimentaire ≥ 50% pendant plus d'une semaine
ou toute réduction des apports pendant plus de deux semaines par rapport
à la consommation alimentaire habituel ou aux besoins protéine ou
énergétique.
• Absorption réduite (malabsorption/maldigestion).
• Situation pathologique avec ou sans syndrome inflammatoire
(pathologie aiguë, chronique, pathologie maligne)
Question 13 :
Quelle est l'échelle de référence pour évaluer les symptômes psycho
comportementaux chez une personne âgée ayant un trouble neurocognitif
majeur. Citez 5 critères de cette échelle.
Outil : NIP/ES (Neuropsychiatric Inventory, en français : inventaire
neuropsychiatrique pour équipes soignantes)
Critères NPI :
• Idées délirantes
• Hallucinations
• Agitation/Agressivité
• Dépression/Dysphorie
• Anxiété
• Exaltation de l’humeur/Euphorie
• Apathie/Indifférence
• Désinhibition
• Irritabilité/Instabilité de l’humeur
• Comportement moteur aberrant
• Sommeil
Question 14 :
Quelles sont les 5 classes thérapeutiques de l'insuffisance cardiaque à
fraction déjection altérée ?
• IEC (Inhibiteurs de l’enzyme de conversion)
• Beta-bloquants
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• Antagonistes de l’aldostérone ou anti-aldostérone
• Inhibiteurs du co-transporteur glucose-sodium de type 2 ou anti
SGLT2
• Antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II + Inhibiteur de
l’endopeptidase (Sacubitril-valsartran)
Question 15 :
Quelles sont les 4 stades des escarres ?
Stade 1 :
Érythème ne blanchissant pas à la pression, sans effraction cutanée.
Stade 2 :
Lésion cutanée partielle intéressant l’épiderme, le derme ou les deux.
Ulcération - phlyctène.
Stade 3 :
Lésion cutanée intéressant toutes les couches de la peau.
Stade 4 :
Destruction extensive, nécrose des tissus ou souffrance tissulaire au niveau
du muscle, de l’os ou structures sous-jacentes.
Question 16 :
Citez cinq facteurs de risques (intrinsèque) d’escarres.
• Hyperthermie
• Incontinence urinaire/fécale
• Déséquilibre du diabète
• Artériopathie oblitérante sous-jacente
• Dénutrition
• Troubles de la conscience
Question 17 :
Quel bilan biologique de première intention prescrivez-vous devant une
confusion chez une personne âgée ?
• NFS-Plaquette : anémie, hyperleucocytose, thrombopénie
• Calcémie : hypercalcémie
• Ionogramme sanguin : dysnatremie, dyskaliemie
• Créatinine et calcul de la clairance DFG : insuffisance rénale
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• CRP : syndrome inflammatoire
• Glycémie veineuse : hypoglycémie, hyperglycémie
• Bandelette urinaire (BU) : infection urinaire
Question 18 :
Citez 4 classes du traitement de fond de l'insuffisance coronarienne.
• Beta-bloquants
• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) -Sartans
• Antiplaquettaires
• Dérivés nitrés
Question 19 :
Citez 3 échelles d’évaluation de la douleur chez la personne âgée.
• ECPA
• Doloplus
• Algoplus
Remarque :
- Doloplus : échelle comportant dix items cotés chacun de 0 à 3 (quatre
niveaux), ce qui amène à un score global compris entre 0 et 30 / un patient
nécessite une prise en charge de la douleur si le score est supérieur ou égal à
5 sur 30.
- Algoplus : échelle de 0 à 5 / le patient nécessite une prise en charge de
la douleur si le score est supérieur ou égal à 2.
- ECPA (Échelle Comportementale de la douleur chez la Personne Âgée)
/ un patient nécessite une prise en charge de la douleur si le score est
supérieur ou égal à 6.
Question 20 :
Citez trois caractéristiques d'une douleur neuropathique.
• Absence de réponse aux traitements antalgiques usuels
• Douleur paroxystique : décharges électriques brèves,
• Douleur localisée dans un territoire neurologique (topographie
nerveuse systématisée)
• Trouble continu de la sensibilité associé : paresthésie, hypoesthésie...
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• Douleur initiée ou provoquée par une lésion ou un dysfonctionnement
du système nerveux.
Remarque :
Échelle d’évaluation = DN4
Question 21 :
Citez la classe de médicaments à éviter de prescrire dans la maladie à corps
de Léwy.
• Neuroleptiques
Remarque :
• La Clozapine est utilisable dans la maladie de Parkinson.
• Surveillance NFS (risque d’agranulocytose)
Question 22 :
Citez trois critères de fragilité selon Fried.
• Diminution de la vitesse de marche
• Perte de poids involontaire au cours de la dernière année
• Fatigabilité
• Diminution de l’activité physique
• Diminution de l’endurance
Question 23 :
Citez deux éléments de surveillance biologique du suivi d'un traitement
anticoagulant oral direct.
• NFS (taux d’hémoglobine)
• Fonction rénale : Créatinine avec clairance DFG • Bilan hépatique :
ASAT, ALAT, gGT, bilirubine, TP
Remarque :
Les 2 premiers éléments sont systématiques (NFS- Fonction rénale).
Fin de l’épreuve de vérification des connaissances fondamentales 2021.
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Épreuve
de vérification
des connaissances
pratiques
Mme M., âgée de 82 ans, est couturière à la retraite, elle est titulaire du certificat
d'études. Elle est veuve depuis 4 ans et habite seule dans une maison qui lui
appartient.
Elle bénéficie de 2 heures d'aide-ménagère par semaine. Elle a trois enfants, une fille
et deux fils. Sa fille habite à dix kilomètres de chez elle et vient la voir deux fois par
semaine.
Vous la voyez en consultation, accompagnée de sa fille, à la demande de cette
dernière. En effet celle-ci se plaint que sa mère oublie souvent les rendez-vous chez
son médecin traitant et chez son coiffeur (Mme M. Est coquette et allait chez son
coiffeur une fois par semaine). Elle a déjà oublié une casserole sur la cuisinière à gaz
plusieurs fois. Mme M rappelle sa fille plusieurs fois dans la journée en lui
demandant la même chose… Mme M se défend face à ces propos : « ma fille exagère,
je ne suis pas folle. Je vais bien… ». Elle nécessite une stimulation à la toilette et
oublie parfois de prendre ses médicaments.
Dans la lettre d'accompagnement de son médecin traitant, vous notez comme
antécédents personnels de Madame M : une HTA traitée depuis 10 ans par LOXEN
20 mg (NICARDIPINE) 1/j, un diabète de type 2 traité par DIAMICRON 60 mg
(GLICAZIDE) 2/j, une pose de prothèse totale de hanche droite il y a 3 ans, et une
arthrose des genoux ;
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Siret 912 696 929 00013
Sur le plan clinique, la pression artérielle est à 160/90 mm Hg, la fréquence cardiaque
à 67/min (rythme régulier sinusal sur l’ECG réalisé), le poids de 55 kg pour 148 cm.
Vous ne notez pas de propos dépressif dans le discours qui n’est pas parfois répétitif.
L'examen physique et neurologique est normal.
Question 1 :
Quels tests cliniques de dépistage des troubles cognitifs proposez-vous ?
Question 2 :
Les tests de dépistage sont tous pathologiques.
Quelles sont les deux grilles (simples) que vous utiliserez pour évaluer
l'autonomie pour les activités de la vie quotidienne ? Préciser les items de
chacune des grilles.
Vous complétez le bilan avec un bilan neuropsychologique réalisé par une

neuropsychologue. L'ensemble des tests est réalisé vous permettre de poser
l'hypothèse d'une maladie d’Alzheimer chez Mme M.
Question 3 :
Quels sont les critères du DSM-V qui confirment ce diagnostic ?
Question 4 :
Quel bilan biologique faites-vous réaliser (conformément aux recommandations de
la Haute autorité de santé) ?
Question 5 :
Que recherchez-vous sur l'I.R.M. cérébrale que vous avez prescrite ?
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Siret 912 696 929 00013
Question 6 :
Le diagnostic de maladie d’Alzheimer cliniquement probable est confirmé. Quel plan
de soins (médicamenteux et non médicamenteux) proposez-vous à Mme M. et à sa
fille à ce stade de la maladie ?
Question 7 :
Quelles modifications de la thérapie médicamenteuse proposez-vous
(expliquez votre démarche) ?
Question 8 :
Un an plus tard Mme M présente une symptomatologie compatible avec un épisode
dépressif caractérisé.
Quelle échelle utilisez-vous pour étayer votre diagnostic ?
Quel est l'élément le plus important à rechercher à l'interrogatoire ?
Cinq ans plus tard Mme M. est hospitalisée pour chute de sa hauteur. Vous ne l'avez
pas revue depuis 4 ans. Elle est entrée en EHPAD depuis un an à la demande de sa
famille. Le traitement comporte alors DONEZEPIL 10 mg 1/ j, Insuline LANTUS
(INSULINE GLARGINE), AMLODIPINE 5mg, CORENITEC 20 mg/12,5mg 1/j
(ENALAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE),
PAROXETINE 20mg 1/j et BROMAZEPAM 6mg 1/2 par jour
Elle fait au moins une chute par mois, par ailleurs elle a des troubles du sommeil et
déambule la nuit. La pression artérielle est à 105/55 couchée et 73/41 après deux
minutes debout, la fréquence cardiaque à 78/minute, le poids de 45 kg (elle a perdu
5 kg ces six derniers mois), la patiente est apyrétique.
On note un ralentissement idéo-moteur. On note des œdèmes au niveau des deux
chevilles, des crépitants fins aux bases pulmonaires. L'abdomen est souple et
indolore sans hépatosplénomégalie ni reflux hépato-jugulaire. Le réflexe cutané
plantaire gauche et en extension et les réflexes ostéotendineux rotuliens gauches
sont vifs et diffusés. Le temps d'appui unipolar est inférieur à 5 secondes des deux
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côtés. L'examen ne montre pas de déficit neurologique. La marche est lente avec
un demi-tour décomposé.Le MMSE réalisé est à 8/30.
Question 9 :
Quels syndromes et/ou problématiques cliniques suspectez-vous devant ce tableau ?
Question 10 :
Quelles hypothèses en lien avec cette évolution clinique formulée vous pour
expliquer les chutes ? Justifiez
Deux ans plus tard, Mme M. est admise au service d'accueil des urgences pour fièvre,
une desaturation à 85 % en air ambiant. La fiche de liaison de l’EHPAD où elle réside
encore vous apprend que Mme M. ne marche plus, qu'elle est mise au fauteuil et ne
se déplace plus qu'en fauteuil roulant, on note des difficultés alimentaires. Son
dernier poids a été mesuré à 40 kg.
La patiente ne communique plus.
L'examen physique montre une température à 37°9, une pression artérielle à 110/58
mm Hg, le pouls est à 100/minute. L'auscultation pulmonaire retrouve des ronchi
bilatéraux. Elle présente des œdèmes des membres inférieurs qui prennent le côté
asymétrique, la jambe gauche est érythémateuse et douloureuse.
Question 11 :
Un électrocardiogramme est réalisé (ci-joint). Quelle est
votre interprétation ?
Question 12 :
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
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Question 13 :
Quels examens complémentaires prescrivez-vous ?
Question 14 :
Vos examens confirment l'hypothèse septique. L’antigénurie pneumocoque est
positive.
Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous ?
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Correction de l’épreuve
de vérification des
connaissances
pratiques
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Mme M., âgée de 82 ans, est couturière à la retraite, elle est titulaire du
certificat d'études. Elle est veuve depuis 4 ans et habite seule dans une
maison qui lui appartient.
Elle bénéficie de 2 heures d'aide-ménagère par semaine. Elle a trois enfants,
une fille et deux fils. Sa fille habite à dix kilomètres de chez elle et vient la
voir deux fois par semaine.
Vous la voyez en consultation, accompagnée de sa fille, à la demande de cette
dernière. En effet celle-ci se plaint que sa mère oublie souvent les rendez-
vous chez son médecin traitant et chez son coiffeur (Mme M. Est coquette et
allait chez son coiffeur une fois par semaine). Elle a déjà oublié une casserole
sur la cuisinière à gaz plusieurs fois. Mme M rappelle sa fille plusieurs fois
dans la journée en lui demandant la même chose… Mme M se défend face à
ces propos : « ma fille exagère, je ne suis pas folle. Je vais bien… ». Elle
nécessite une stimulation à la toilette et oublie parfois de prendre ses
médicaments.
Dans la lettre d'accompagnement de son médecin traitant, vous notez comme
antécédents personnels de Madame M : une HTA traitée depuis 10 ans par
LOXEN 20 mg (NICARDIPINE) 1/j, un diabète de type 2 traité par
DIAMICRON 60 mg (GLICAZIDE) 2/j, une pose de prothèse totale de
hanche droite il y a 3 ans, et une arthrose des genoux ;
Sur le plan clinique, la pression artérielle est à 160/90 mm Hg, la fréquence
cardiaque à 67/min (rythme régulier sinusal sur l’ECG réalisé), le poids de
55 kg pour 148 cm. Vous ne notez pas de propos dépressif dans le discours
qui n’est pas parfois répétitif.
L'examen physique et neurologique est normal.
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Question 1 :
Quels tests cliniques de dépistage des troubles cognitifs proposez-vous ?
• Mini Mental State Examination (MMSE) :
• Il explore les items suivants :

- Orientation
- Apprentissage
- Attention et calcul
- Langage
- Rappel
- Praxies constructives
• Test de l’horloge
- Évaluation des fonctions exécutives et atteintes visio-spatiales
• Test des 5 mots de Dubois :

- Évaluation de la mémoire de travail
• Test de praxies
- Exploration des fonctions exécutives idéo-motrice, reflexique
Question 2 :
Les tests de dépistage sont tous pathologiques.
Quelles sont les deux grilles (simples) que vous utiliserez pour évaluer l'autonomie
pour les activités de la vie quotidienne ?
Préciser les items de chacune des grilles.
• Échelle des activités de la vie quotidienne (ADL de Katz)

- Toilette/Se laver (lavabo, bain ou douche)
- Habillage (
- Aller aux W-C (pour uriner ou déféquer, s’essuyer et se rhabiller)
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- Locomotion (déplacement à l’intérieur)
- Continence.
- Alimentation
- Score =6, personne autonome
- Score ≤ 3, personne dépendante
• Échelle des activités instrumentales de la vie quotidienne (AVQI) = IADL

- Téléphone.
- Courses.
- Cuisine.
- Ménage.
- Linge.
- Transport.
- Médicaments.
- Argent.
- Score coté de 0 à 5 pour les hommes. Et 0 à 8 pour les femmes.
- Dépendance si IADL ≤ 3-4
Vous complétez le bilan avec une avec un bilan Neuro psychologique réalisé par une
neuropsychologue. L'ensemble des tests est réalisé vous permettre de poser
l'hypothèse d'une maladie d’Alzheimer chez Mme M.
Question 3 :
Quels sont les critères du DSM-V qui confirment ce diagnostic ?
Trouble neurocognitif majeur d’après le DSM-V
A. Présence d'un déclin cognitif significatif à partir d'un niveau antérieur de

performance dans un ou plusieurs domaines de la cognition (apprentissage/mémoire,
langage, cognition perceptivo-motrice ou sociale).
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Siret 912 696 929 00013
B. Retentissement du déclin cognitif sur l’autonomie dans les activités
quotidiennes.
C. Déficits cognitifs ne survenant pas uniquement dans le contexte d'un syndrome

confusionnel.
D. Les déficits cognitifs ne sont pas mieux expliqués par une autre affection
mentale (épisode dépressif, schizophrénie).
Question 4 :
Quel bilan biologique faites-vous réaliser (conformément aux recommandations de
la Haute autorité de santé) ?
• Bilan biologique de première intention :

- Numération formule sanguine
- CRP
- TSH
- Ionogramme sanguin
- Calcémie
- Glycémie à jeun
- Albuminémie
- Bilan rénal : créatinine et clairance DFG
Remarque :
• Le bilan de seconde intention est fait selon le contexte :

- Dosage de vitamine B12,
- Dosage de folates,
- Bilan hépatique (transaminases, gamma GT),
- Sérologie syphilitique, VIH ou de la maladie de Lyme
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Siret 912 696 929 00013
Question 5 :
Que recherchez-vous sur l'I.R.M. cérébrale que vous avez prescrite ?
• IRM encéphalique :
• T1 3D plan hippocampique, T2, Flair

- Atrophie cérébrale prédominant dans la région hippocampique
- Atrophie corticale temporo-pariétale et frontale.
- Leuco-encéphalopathie vasculaire
Question 6 :
Le diagnostic de maladie d’Alzheimer cliniquement probable est confirmé. Quel plan
de soins (médicamenteux et non médicamenteux) proposez-vous à Mme M. et à sa
fille à ce stade de la maladie ?
•Plan de soins médicamenteux :

- Inhibiteurs de la cholinestérase (DONEPEZIL)
- Dose : 10mg, une fois par jour
- ECG en bilan pré-thérapeutique
•Plan de soins non médicamenteux

- ALD 15
- Prise en charge et suivi du diabète et de l’HTA
- Surveillance nutritionnelle
- Suivi médical de la patiente et de l’aidante principale
- Réévaluation des aides au domicile : IDE (préparation et distribution des
médicaments), auxiliaire de vie sociale (aide et stimulations aux soins
quotidiens)
- Prise en charge financière : APA (allocation personnalisée d’autonomie)
- Remédiation cognitive en Hôpital de jour (HDJ)
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Remarque :
• Donezepil :
- AMM européen dans la maladie d’Alzheimer mais pas d’AMM française.
- Prescrit dans la maladie d’Alzheimer modérée
- Action sur la cognition
- Non remboursée par la sécurité sociale.
Question 7 :
Quelles modifications de la thérapie médicamenteuse proposez-vous (expliquez
votre démarche) ?
•Patiente diabétique et hypertendue

•Maintien du traitement anti-HTA par Inhibiteur calcique
•Arrêt Gliclazide :
- Sulfamide hypoglycemiant
- Risque iatrogénique par mesusage (Hypoglycémie)
•Relais par Metformine

- En absence d’insuffisance rénale (Clairance < 30ml/min)
- Surveillance glycémique
•Insulinothérapie si déséquilibre hyperglycémique

- Preparation et administration par IDE
- Surveillance glycémique pluri-quotidienne
•Sartan (Telmisartan- Valsartan) ou Inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC)

- Effet nephroprotecteur
- En association avec l’inhibiteur calcique
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- Objectif tensionnel :
‣ TAS< 150 mm Hg sans hypotension orthostatique
Question 8 :
Un an plus tard Mme M présente une symptomatologie compatible avec un épisode
dépressif caractérisé.
• Échelle de dépression de Montgomery et Asberg

- Outil d’hétéroévaluation
- Aide au diagnostic de dépression
- 10 items explorés
• Risque suicidaire
• Évaluation du risque par l’échelle RUD (Risque-Urgence-Danger)
Cinq ans plus tard Mme M. est hospitalisée pour chute de sa hauteur. Vous ne l'avez
pas revue depuis 4 ans. Elle est entrée en EHPAD depuis un an à la demande de sa
famille. Le traitement comporte alors DONEZEPIL 10 mg 1/j, Insuline LANTUS
(INSULINE GLARGINE), AMLODIPINE 5mg, CO-RENITEC 20 mg/12,5mg 1/j
(ENALAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE), PAROXETINE 20mg 1/j et
BROMAZEPAM 6mg 1/2 par jour
Elle fait au moins une chute par mois, par ailleurs elle a des troubles du sommeil et
déambule la nuit. La pression artérielle est à 105/55 couchée et 73/41 après deux
minutes debout, la fréquence cardiaque à 78/minute, le poids de 45 kg (elle a perdu
5 kg ces six derniers mois), la patiente est apyrétique.
On note un ralentissement idéo-moteur. On note des œdèmes au niveau des deux
chevilles, des crépitants fins aux bases pulmonaires. L'abdomen est souple et
indolore sans hépatosplénomégalie ni reflux hépato-jugulaire.
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Siret 912 696 929 00013
Le réflexe cutané plantaire gauche et en extension et les réflexes ostéo-tendineux
rotuliens gauches sont vifs et diffusés. Le temps d'appui unipodal est inférieur à 5
secondes des deux côtés. L'examen ne montre pas de déficit neurologique. La marche
est lente avec un demi-tour décomposé.Le MMSE réalisé est à 8/30.
Question 9 :
Quels syndromes et/ou problématiques cliniques suspectez-vous devant ce tableau ?
1. Syndrome de fragilité gériatrique
• Présence de critères de fragilité de Fried :

- Perte de poids involontaire au cours de la dernière année
- Diminution de la vitesse de marche
- Faible endurance
• Age : 87 ans
2. Hypotension orthostatique
• Diminution la pression artérielle systolique de plus de 32 mmHg (>20mmHg)

• Et de la pression diastolique de plus de 14mm Hg
• Dans les 3 minutes suivant le passage en orthostatisme.
3. Dénutrition protéino-énergétique
• Perte de poids involontaire, supérieur à 18% par rapport au poids de référence.

• IMC à 20,5kg/m2
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Siret 912 696 929 00013
• Sarcopénie suspectée : réduction de la force musculaire et de la masse
musculaire
• Situation pathologique chronique (insuffisance cardiaque)
4. Chutes à répétition
• Chutes > 2 sur une période de 12 mois.
5. Syndrome post-chute
• Station debout instable (test unipodal pathologique)
• Marche lente
• Demi-tour décompensé
• Probable peur de la chute surajoutée
• Syndrome pseudo-parkinsonien à l’examen neurologique
6. Insuffisance cardiaque décompensée à minima
• Terrain : HTA- Diabete
• Œdèmes des 2 membres inférieurs
• Râles crépitants bibasaux
7. Maladie d’Alzheimer évoluée, au stade sévère
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Siret 912 696 929 00013
Question 10 :
Quelles hypothèses en lien avec cette évolution clinique formulez-vous pour
expliquer les chutes ? Justifiez.
• Facteurs favorisants les chutes (à répétition):

- Age > 80 ans
- Maladie d’Alzheimer évoluée, au stade sévère
- Dénutrition protéino-énergétique sarcopénique: contribue la perte de la force
musculaire et la diminution de la vitesse de marche
- Pathologie arthrosique (Arthrose genoux, PTH droite): instabilité de la
marche, trouble de l’équilibre
- Iatrogénie : 7 classes thérapeutiques, interaction et majoration des effets
secondaires.
- Insuffisance cardiaque
- Diabète de type 2 évolué : polyneuropathie diabétique, déséquilibre
glycémique
- Syndrome dépressif
• Facteurs précipitants :
- Hypotension orthostatique
- Hypoglycémie sous insuline
- Iatrogénie : benzodiazepine à demi-vie longue, traitement anti-HTA
aggravant l’hypotension artérielle. Tri-thérapie anti-HTA
- Trouble de la marche précipitant la pathologie ortho-rhumatologique
Deux ans plus tard, Mme M. est admise au service d'accueil des urgences pour fièvre,
une desaturation à 85 % en air ambiant. La fiche de liaison de l’EHPAD où elle réside
encore vous apprend que Mme M. ne marche plus, qu'elle est mise au fauteuil et ne
se déplace plus qu'en fauteuil roulant, on note des difficultés alimentaires. Son
dernier poids a été mesuré à 40 kg.
La patiente ne communique plus.
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Siret 912 696 929 00013
L'examen physique montre une température à 37°9, une pression artérielle à 110/58
mm Hg, le pouls est à 100/minute. L'auscultation pulmonaire retrouve des ronchi
bilatéraux. Elle présente des œdèmes des membres inférieurs qui prennent le godet
asymétrique, la jambe gauche est érythémateuse et douloureuse.
Question 11 :
Un électrocardiogramme est réalisé (ci-joint).
Quelle est votre interprétation ?
• ECG 12 dérivations
• Rythme non sinusal, irrégulier
• Rapide, FC environ 100/min (Nombre de QRS dans 5 sec à multiplier par 12)
NB : 1 grand carreau = 0,2s 5 sec équivalent à 25 grands carreaux)
• Axe normal compris entre -30° et +90°
• Absence de trouble de la repolarisation
• Diagnostic : Tracé de fibrillation atriale rapide
Question 12 :
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
• Broncho-Pneumopathie aiguë communautaire :

- Fièvre, dyspnée, auscultation pulmonaire pathologique.
- Contexte communautaire
• Infection pulmonaire virale à Sars-Cov 2 :

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- Contexte épidémique au Covid-19,
- Vie en institution (EHPAD)
- Absence de schema vaccinal anti-Covid 19
- Fièvre, dyspnée avec désaturation, auscultation pulmonaire
pathologique
- La RT-PCR Sars-Cov 2 serait positive
• Grippe compliquée:
- Contexte épidémique au Covid-19,
- Vie en institution.
- Fièvre, dyspnée avec désaturation, auscultation pulmonaire
pathologique
• Broncho-Pneumopathie d’inhalation :
- Terrain : Maladie d’Alzheimer compliqué de troubles de la déglutition

- Anamnèse : trouble de la prise alimentaire (trouble de la déglutition)
- Tableau clinique : présence des ronchi, désaturation
- L’anamnèse établirait une chronologie entre la prise alimentaire et le
début des symptômes.
• Dermohypodermite bénigne non nécrosante :
- Jambe gauche érythémateuse douloureuse fébrile
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• Fibrillation atriale rapide :
- Tracé ECG évocateur
• Embolie pulmonaire :
- Contexte de grabatariat en situation septique aiguë

- Devant un contexte septique, la phlébite pouvant se compliquer
d’Embolie pulmonaire
- Hypothèse évoquée en dernier lieu
Question 13 :
Quels examens complémentaires prescrivez-vous ?
• Bilan complémentaire biologique
- NFS-Plaquettes
- CRP : syndrome inflammatoire
- Ionogramme : toujours éliminer une hypokaliémie associée
- Bilan rénal : créatinine, clairance de la créatinine
- Bilan hépatique : ASAT, ALAT, Bilirubine
- TSHus (bilan de FA)
- Gaz du sang (hypoxie)
- Glycémie veineuse
- Antigénurie pneumocoque
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Siret 912 696 929 00013
- Antigénurie Légionnelle
- ECBU si BU positive
-Bilan virologique : RT-PCR Sars-Cov2 (Pneumopathie à Sars-Cov2) ++++

• Bilan imagerique :
- Radiographie pulmonaire (F/P): recherche de foyer infectieux broncho-

pulmonaire
- Si RT-PCR positif, réalisation d’un scanner thoracique non injecté pour
évaluation de l’atteinte pulmonaire.
Remarque :
• Devant un tableau respiratoire aiguë fébrile, avoir la hantise d’une

pneumopathie virale à Sars-Cov 2.
Question 14 :
Vos examens confirment l'hypothèse septique. L’antigénurie pneumocoque est
positive.
Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous ?
• Hospitalisation en service conventionnel
• Mise en condition :
- Voie veineuse-
- Hydratation ou rééquilibration hydro-électrolytique
- Position demi assise au lit
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Siret 912 696 929 00013
- Oxygénothérapie avec cible saturometrique (SpO2 ≥ 95%)
• Antibiothérapie bactéricide active sur le Pneumocoque, voie IV :

- Amoxicilline-acide clavulanique : 1g x3/jour en IV pendant 7 jours
(PAC du sujet âgé sans critère de gravité)
- Autres choix :
‣ FQAP (Levofloxacine) 500 mg x2/jr pendant 10 jours ( en dernier lieu).

‣ Ceftriaxone pendant 1g x 1/jr pendant 10 jours ou Cefotaxime IV ( 2-3g/j)
• Anticoagulation curative par HNF ( Heparine non fractionnée) curative de
type calcique)
- Posologie : 500 UI/kg/jour en 2 injections sous-cutanée

- Surveillance biologique : Objectif TCA 2-3 temps témoin.
- Indication : Fibrillation atriale
Remarque :
• Pas d’indication d’AOD car phase aiguë et troubles de la déglutition.
• Pas d’intérêt des beta-bloquants en aigu : FA sans gravité ( Fc 100/min) et

contexte septique ( traiter l’infection et la FA baisse en rapidité-diminution
de la FC dès stabilisation du tableau infectieux).
Fin de l’épreuve de vérification des connaissances pratiques.
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Vous complétez le bilan avec un bilan neuropsychologique réalisé par une

• Mini Mental State Examination (MMSE) :

• Il explore les items suivants :

• Test des 5 mots de Dubois :

• Échelle des activités de la vie quotidienne (ADL de Katz)

• Échelle des activités instrumentales de la vie quotidienne (AVQI) = IADL

Trouble neurocognitif majeur d’après le DSM-V

A. Présence d'un déclin cognitif significatif à partir d'un niveau antérieur de

C. Déficits cognitifs ne survenant pas uniquement dans le contexte d'un syndrome

• Bilan biologique de première intention :

• Le bilan de seconde intention est fait selon le contexte :

• T1 3D plan hippocampique, T2, Flair

•Plan de soins médicamenteux :

•Plan de soins non médicamenteux

•Patiente diabétique et hypertendue

•Relais par Metformine

•Insulinothérapie si déséquilibre hyperglycémique

•Sartan (Telmisartan- Valsartan) ou Inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC)

Quelle échelle utilisez-vous pour étayer votre diagnostic ?

• Échelle de dépression de Montgomery et Asberg

• Évaluation du risque par l’échelle RUD (Risque-Urgence-Danger)

1. Syndrome de fragilité gériatrique

• Présence de critères de fragilité de Fried :

• Diminution la pression artérielle systolique de plus de 32 mmHg (>20mmHg)

• Perte de poids involontaire, supérieur à 18% par rapport au poids de référence.

• Situation pathologique chronique (insuffisance cardiaque)

• Chutes > 2 sur une période de 12 mois.

• Station debout instable (test unipodal pathologique)

• Probable peur de la chute surajoutée

• Syndrome pseudo-parkinsonien à l’examen neurologique

6. Insuffisance cardiaque décompensée à minima

• Terrain : HTA- Diabete

• Œdèmes des 2 membres inférieurs

• Râles crépitants bibasaux

7. Maladie d’Alzheimer évoluée, au stade sévère

• Facteurs favorisants les chutes (à répétition):

• Rythme non sinusal, irrégulier

• Axe normal compris entre -30° et +90°

• Absence de trouble de la repolarisation

• Diagnostic : Tracé de fibrillation atriale rapide

• Broncho-Pneumopathie aiguë communautaire :

• Infection pulmonaire virale à Sars-Cov 2 :

- La RT-PCR Sars-Cov 2 serait positive

- Terrain : Maladie d’Alzheimer compliqué de troubles de la déglutition

• Dermohypodermite bénigne non nécrosante :

- Jambe gauche érythémateuse douloureuse fébrile

- Tracé ECG évocateur

- Contexte de grabatariat en situation septique aiguë

- Hypothèse évoquée en dernier lieu

• Bilan complémentaire biologique

-Bilan virologique : RT-PCR Sars-Cov2 (Pneumopathie à Sars-Cov2) ++++

- Radiographie pulmonaire (F/P): recherche de foyer infectieux broncho-

• Devant un tableau respiratoire aiguë fébrile, avoir la hantise d’une

• Hospitalisation en service conventionnel

• Antibiothérapie bactéricide active sur le Pneumocoque, voie IV :

‣ FQAP (Levofloxacine) 500 mg x2/jr pendant 10 jours ( en dernier lieu).

- Posologie : 500 UI/kg/jour en 2 injections sous-cutanée

• Pas d’indication d’AOD car phase aiguë et troubles de la déglutition.

• Pas d’intérêt des beta-bloquants en aigu : FA sans gravité ( Fc 100/min) et

Fin de l’épreuve de vérification des connaissances pratiques.

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