CHAPITRE 8 SYSTME NERVEUX CENTRAL

Table des matires

VALUATION DU SYSTME NERVEUX CENTRAL .................................... 81 Anamnse et examen du systme nerveux central ........................... 81 Examen du systme nerveux central ................................ ................ 82 AFFECTIONS COURANTES DU SYSTME NERVEUX CENTRAL .............. 83 Paralysie de Bell ............................................................................. 83 Cphales : principes gnraux ....................................................... 84 Cphale de tension ....................................................................... 85 Cphale vasculaire de Horton................................ ........................ 87 Migraines ....................................................................................... 89 Artrite temporale (gigantocellulaire) ................................ .............. 812 Accident ischmique transitoire (AIT) ............................................. 813 URGENCES SYSTME NERVEUX CENTRAL........................................ 815 Diagnostic diffrentiel de la perte de conscience aigu.................... 815 Mningite ..................................................................................... 815 Trouble pileptique chronique........................................................ 817 tat de mal pileptique (crise de grand mal aigu) .......................... 819 Accident vasculaire crbral (AVC)................................................ 820

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VALUATION DU SYSTME NERVEUX CENTRAL

ANAMNSE ET EXAMEN DU SYSTME NERVEUX CENTRAL
GNRALITS Chaque symptme doit tre not et examin en fonction des caractristiques suivantes : Apparition (soudaine ou graduelle) volution dans le temps Situation actuelle (amlioration ou aggravation) Localisation Irradiation Qualit Frquence et dure Svrit Facteurs dclenchants et aggravants Facteurs de soulagement Symptmes associs Rpercussions sur les activits quotidiennes pisodes similaires diagnostiqus auparavant Traitements antrieurs Efficacit des traitements antrieurs Altration de ltat de conscience tourdissements vanouissements Convulsions Blessure antrieure la tte ayant occasionn des pertes de conscience

Fonction motrice Faiblesse musculaire, paralysie, raideur Maladresse, ataxie Dmarche titubante et irrgulire avec les jambes cartes Tremblements Fonction sensorielle Diminution ou perte de la sensibilit Picotements, fourmillements Sensation de brlure Autres symptmes associs Dysfonction intestinale ou vsicale Impuissance Douleur ANTCDENTS MDICAUX (SYSTME NERVEUX CENTRAL) Crises convulsives Traumatisme crnien Maladie mtabolique (p. ex. diabte sucr, troubles thyrodiens) Cardiopathie (p. ex. hypertension, bloc cardiaque) Accident ischmique transitoire Maladies dmylinisantes (p. ex. sclrose en plaques, maladie de Parkinson) Alcoolisme Migraines Troubles mentaux (p. ex. dpression, trouble bipolaire) Paralysie de Bell ANTCDENTS FAMILIAUX (SYSTME NERVEUX CENTRAL) Crises convulsives Maladie mtabolique (p. ex. diabte sucr) Cardiopathie (p. ex. hypertension, infarctus du myocarde, accident vasculaire crbral) Maladies dmylinisantes (p. ex. sclrose en plaques, maladie de Parkinson) Migraines Troubles mentaux Avril 2001

SYMPTMES DOMINANTS En plus des caractristiques gnrales dcrites ci-dessus, il faut aussi explorer les symptmes spcifiques suivants. Fonction crbrale gnrale Altration de la mmoire Altration de la concentration Changements dhumeur Fonction des nerfs crniens Modification de la vision, blpharoptose Relchement des muscles du visage Perturbation de llocution Perte auditive, acouphnes, problmes dquilibre Altration de lodorat et du got

Cphales Apparition, ge de lapparition des premiers maux de tte Type de cphales, volution dans le temps Localisation, description, caractre pulsatile ou non Moment de la journe et dure Facteurs dclenchants Symptmes associs : nauses, vomissements, perturbations visuelles ou sensorielles

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Systme nerveux central Membres infrieurs lvation de la jambe tendue preuve de la compression poplite Test du quadriceps Dmarche talons-pointes preuve talon-genou preuve de Romberg Sensibilit la douleur au contact des deux extrmits dune pingle Rflexes (rflexe achillen, rotulien, plantaire) Irritation mninge Recherchez une irritation mninge, sil y a lieu : Raideur de la nuque Signe de Brudzinski Signe de Kernig

ANTCDENTS PERSONNELS ET SOCIAUX (SYSTME NERVEUX CENTRAL) Alcoolisme Abus de mdicaments Exposition professionnelle des neurotoxines

EXAMEN DU SYSTME NERVEUX CENTRAL

ASPECT GNRAL tat de sant apparent Prsence ou absence de douleur Teint (p. ex. rouge, ple, cyanos) tat nutritionnel (maigreur ou obsit) Concordance entre lapparence et lge dclar

EXAMEN DE DPISTAGE Lexamen de dpistage suivant permettra de dcouvrir les lments qui prsentent des problmes. Un examen plus approfondi simpose en prsence de dficits. valuer pendant lanamnse tat de conscience tat mental locution (clart, contenu, volume, dbit) Nerfs crniens Voir le tableau 1. Fonction motrice, fonction sensorielle et rflexes valuez la fonction motrice, la fonction sensorielle et les rflexes de la faon suivante. Membres su prieurs Force de prhension Bras levs et tenus en position (valuation de la dviation palmaire) preuve doigt-nez (valuation de la coordination ilmain) Sensibilit la douleur au contact des deux extrmits dune pingle Rflexes (biceps, triceps, rflexe styloradial [supination])
Tableau 1 : Tests de dpistage de lsions des nerfs crniens Nerf crnien Test I-Olfactif Odorat (vrifiez uniquement lorsque le client se plaint dun problme cet gard) II-Optique Acuit visuelle Champs visuels Examen du fond de lil III-Oculo-moteur Rflexe pupillaire (direct ou commun consensuel) IV-Trochlaire VI-Oculo-moteur Mouvements oculaires externe V-Trijumeau Fonction motrice : dents serres, bouche ouverte Fonction sensorielle : douleur (sensibilit la piqre); effleurement (avec un tampon douate); sensation sur le front, les joues et le menton Rflexe cornen (inutile si le client est conscient) VII-Facial Symtrie faciale : relever les sourcils, puis les froncer, fermer les yeux trs fort (lexaminateur essaie de les ouvrir), montrer les dents, gonfler les joues, sourire VIII-Auditif Acuit auditive (tic-tac dune montre, murmure) preuves de Rinne et Webber IX-Glosso-pharyngien Mouvement du palais, de la luette et de la paroi pharynge X-Vague Rflexe pharyng et dglutition Enrouement XI-Spinal Haussement dpaule contrari Rotation de la tte contrarie XII-Grand hypoglosse Langue tire, langue pousse contre chaque joue

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AFFECTIONS COURANTES DU SYSTME NERVEUX CENTRAL

PARALYSIE DE BELL
DFINITION Paralysie faciale indolore, unilatrale, dapparition soudaine due linflammation et la tumfaction du septime nerf crnien (nerf facial). Elle disparat habituellement de manire spontane. CAUSES Essentiellement inconnues Infection virale possible du nerf facial Lien possible avec la maladie de Lyme et linfection par le VIH Des facteurs hrditaires et vasculaires peuvent y contribuer. Facteurs de risque Grossesse (troisime trimestre) Antcdents familiaux confirms Hypertension Diabte sucr DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Accident vasculaire crbral (tronc crbral) Tumeur au cerveau Tumeur de la glande parotide Otite moyenne ou mastodite Mningite Traumatisme la tte ou au visage avec fracture Maladie de Lyme Zona otitique Syndrome de Guillain-Barr Sclrose en plaques

COMPLICATIONS rosion cornenne Ulcre de la corne Kratite Faiblesse chronique des muscles faciaux Contraction des muscles faciaux

TESTS DIAGNOSTIQUES Aucun TRAITEMENT Objectifs Protger lil. Prvenir les complications. Il faut traiter les symptmes selon leur svrit et le moment de la consultation. Consultation Consultez immdiatement un mdecin. Dans les 72 heures qui suivent lapparition de la paralysie et si le risque de dnervation est lev (p. ex. paralysie faciale unilatrale complte, client de plus de 50 ans, diabtique), un traitement mdicamenteux peut tre indiqu (voir la section Interventions pharmacologiques plus loin). Interventions non pharmacologiques Rassurez le client et expliquez-lui quil peut sattendre tre compltement rtabli au bout de 6-8 semaines.

SYMPTOMATOLOGIE Apparition soudaine dun relchement unilatral des muscles du visage volution vers la paralysie en quelques heures Incapacit de fermer lil du ct atteint Possible larmoiement prononc de lil atteint Possible altration du got Hypersensibilit au son Possible douleur intra ou rtro-auriculaire du ct atteint juste avant lapparition du relchement musculaire OBSERVATIONS Le client semble anxieux. Sillon naso-labial effac Incapacit de fermer lil, de lever le sourcil ou de sourire du ct atteint largissement de la fente palpbrale Mouvement vers le haut du globe oculaire lorsque le client essaie de fermer les yeux coulement salivaire possible Diminution possible de la sensibilit un lger contact ou une piqre daiguille

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84 ducation du client

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Informez le client sur la mdication (dose, frquence, effets secondaires). Recommandez-lui de salimenter suffisamment et dutiliser le ct intact de la bouche pour boire ou manger afin dviter lcoulement de salive et de bien mastiquer. Recommandez au client dobserver une bonne hygine buccale aprs les repas pour que les aliments et les liquides ne saccumulent pas lintrieur de la joue atteinte. Suggrez de protger lil atteint afin de prvenir les rosions cornennes (p. ex. port de lunettes de soleil pendant la journe de faon viter que des particules de poussire ne pntrent dans lil, port dun bandeau la nuit). Recommandez des lubrifiants oculaires pour prvenir la scheresse de lil : gouttes ophtalmiques (Isopto Tears, Lacril) toutes les 1 2 h pendant la journe; pommade ophtalmique (Lacri-Lube, Duratears) et bandeau oculaire lheure du coucher. Recommandez des exercices et des massages faciaux 2 ou 3 fois par jour pour prvenir une atrophie musculaire (froncer le front, gonfler les joues, pincer les lvres, fermer le yeux). Interventions pharmacologiques Des antiviraux ou des anti-inflammatoires (ou les deux) peuvent tre prescrits par le mdecin :
acyclovir (Zovirax) (mdicament de classe B), 400 mg PO 5 fois par jour pendant 10 jours (facultatif) et prednisone (mdicament de classe B), 30 mg PO bid pendant 5 jours, puis rduire de 5 mg par jour

CPHALES : PRINCIPES GNRAUX

La plupart des maux de tte (90 %) sont de nature bnigne. Les maux de tte ont une grande diversit de causes qui peuvent aller dune anomalie crnienne et cervicale une affection gnrale. La consommation ou labus de mdicaments, dalcool ou de substances chimiques sont dautres causes de maux de tte. Lorsquune personne qui souffre de maux de tte se prsente la premire fois la clinique, il faut obtenir les renseignements suivants pour tre en mesure de dterminer le type de cphale dont il sagit. Description prcise de la douleur : ge lapparition des maux de tte, sils sont de nature chronique Localisation Qualit Dure Moment o la douleur apparat (premire fois, rcidive, le matin, le soir ou dans la journe) Frquence (tous les jours, tous les mois, loccasion) Manire dont le mal de tte dbute volution du mal de tte Rpercussions sur les activits quotidiennes Symptmes associs, soit qui prcdent lapparition de la douleur, soit qui accompagnent sa progression (p. ex. perte de conscience, aura, nauses, vomissements, photophobie, modifications sensorielles, fivre). Facteurs daggravation et de soulagement (mdicaments et efficacit de ceux-ci, position de la tte, bruit, lumire) Aspects du mode de vie qui favorisent lapparition des maux de tte (vie familiale, vie professionnelle, toute autre activit) Profession Antcdents familiaux de maux de tte (y compris leur type) Problmes de sant prexistants (p. ex. glaucome, hypertension, infection, anxit, dpression, convulsions)

Surveillance et suivi Faites un suivi quotidien pendant plusieurs jours. Vrifiez lvolution de la paralysie. Surveillez les symptmes drosion cornenne : appliquez au besoin du colorant la fluorescine sur la corne et recherchez toute rosion cornenne. Si vous souponnez ou dtectez une rosion cornenne, voir la section rosion cornenne dans le chapitre 1, Ophtalmologie . Orientation vers dautres ressources mdicales Dirigez le client vers un mdecin si vous souponnez ou observez des complications ou si la paralysie nest pas disparue 4 semaines plus tard.

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Le systme nerveux central DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Diagnostic primaire Migraine Cphale de tension (contracture) Cphale vasculaire de Horton Autre type de mal de tte Provoqu par le froid (p. ex. crme glace) Bnin, li la toux Bnin, provoqu par leffort Post-traumatique

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CARACTRISTIQUES QUI VOQUENT UNE CAUSE GRAVE ge avanc Mal de tte pire que tout autre ressenti auparavant Dclenchement leffort Rduction de la vivacit desprit ou de la capacit cognitive Irradiation de la douleur entre les omoplates (signe vocateur dune irritation de larachnode du rachis). Prsence dune raideur de la nuque Antcdent ou signe physique qui voque une infection (p. ex. fivre) Mal de tte qui saggrave lobservation

Diagnostic secondaire Affections du parenchyme crbral Tumeur au cerveau Abcs crbral Hmorragie intracrnienne Traumatisme crbral Hydrocphalie Hypertension intracrnienne bnigne

CPHALE DE TENSION
DFINITION Douleur vague diffuse dans la tte. Cphale pisodique : habituellement lie un vnement stressant, dintensit modre, spontanment rsolutive et qui rpond aux mdicaments en vente libre Cphale chronique : est souvent quotidienne (il faut que la cphale soit prsente pendant au moins 15 jours par mois pendant 6 mois pour quon dise quelle est chronique); douleur souvent bilatrale, habituellement dans la rgion occipitalefrontale et associe la contraction des muscles du cou et du cuir chevelu CAUSES Stress ou anxit Mauvaise posture Arthrose cervicale Vasoconstriction des muscles du cuir chevelu Dpression (observe chez 70 % des personnes souffrant de maux de tte quotidiens) Prvalence au cours de la vie : 88 % des femmes et 69 % des hommes souffrent de la cphale de tension qui est aussi courante chez les enfants de 8 12 ans Facteurs de risque Consommation excessive de cafine Mdicaments (p. ex. consommation prolonge dactaminophne) Apne obstructive du sommeil Antcdents familiaux

Affections touchant les mninges Mningite Saignement sous-arachnodien Affections touchant les structures extracrniennes Abcs dentaire Sinusite paranasale Syndrome de Costen Glaucome angle ferm Nvralgie faciale Zona Affection rtro-orbitaire

Causes mtaboliques Additifs alimentaires ou toxines (p. ex. nitrites, glutamate monosodique, alcool) Effet secondaire de mdicaments (p. ex. nitrates, contraceptifs oraux, inhibiteurs calciques) Fivre Hypercapnie (concentration accrue de gaz carbonique) Causes vasculaires Hypertension Angite Embolie ou thrombose

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86 SYMPTOMATOLOGIE

Le systme nerveux central DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Bien que la plupart des cphales soient bnignes, il importe dliminer les possibilits de problmes plus graves : Dpendance la cafine Dpendance des mdicaments en vente libre (p. ex. actaminophne avec ou sans codine) Maladie bucco-dentaire Mal de tte post-traumatique Dysfonction de larticulation temporo -mandibulaire Dpression Spondylose cervicale Sinusite chronique Artrite temporale Migraine Problme oculaire Affection de loreille moyenne Anmie svre Hypoxie Hypertension Infection intracrnienne (mningite) Tumeur intracrnienne COMPLICATIONS Rpercussions sur les activits quotidiennes Dpendance aux analgsiques Absentisme du travail ou de lcole Dpression

Symptomatologie extrmement vague Aucun facteur vident de dclenchement ou de soulagement Documentez la consommation de mdicaments : type, frquence, quantit, effet. Souvent en relation avec labus ou la surconsommation de mdicaments Antcdents familiaux confirms chez 40 % des patients Apparat aprs lge de 20 ans chez 60 % des personnes La douleur devient plus constante et svre avec le temps. Les vnements stressants aggravent les symptmes. CARACTRISTIQUES DE LA DOULEUR Gnralise Constante Sourde (sensation de serrement) Parfois pulsatile Prsente au lever le matin Crot et dcrot pendant la journe Empche le client de sendormir, mais ne le rveille pas La mdication procure peu ou pas du tout de soulagement SYMPTMES ASSOCIS Nauses Anorexie Perte de poids Dyspepsie Diarrhe Fatigue Rveil au petit matin (trs tt) Difficult se concentrer Diminution de la libido (comme dans la dpression)

TESTS DIAGNOSTIQUES Aucun TRAITEMENT Objectifs Reconnatre les symptmes vocateurs dune affection grave. Soulager les symptmes. Consultation Consultez le mdecin si les symptmes voquent une maladie grave (p. ex. dficit neurologique). Autrement, administrez un traitement conventionnel et assurez un suivi.

OBSERVATIONS Le client ne semble pas incommod, si ce nest quil peut se plaindre de maux de tte au moment de la consultation. Les rsultats de lexamen neurologique sont parfaitement normaux. Serrement musculaire dans le cou, le trapze suprieur, les muscles du cuir chevelu, de la rgion occipitale et frontale

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Le systme nerveux central Interventions non pharmacologiques Fournir du soutien. Une attitude non critique de la part du personnel soignant contribue la russite du traitement. Il importe dinciter le client faire part de ses tracas, de ses proccupations et de ses craintes. Dcouvrir les points qui posent problme et qui peuvent contribuer aux maux de tte. valuer le niveau de stress. Lapplication de glace peut tre utile. On peut galement faire appel la massothrapie. Le repos dans une pice sombre et silencieuse peut tre bnfique. Recommandez au client de diminuer sa consommation de produits qui renferment de la cafine. ducation du client Informez le client sur la mdication (dose, frquence, viter labus). Suggrez au client des stratgies de gestion du stres s (p. ex. techniques de relaxation). Interventions pharmacologiques Analgsiques :
actaminophne (Tylenol) (mdicament de classe A), 500 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4 h au besoin ou ibuprofne (Motrin) (mdicament de classe A), 200 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4 h au besoin

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CPHALE VASCULAIRE DE HORTON

DFINITION Crises rptition de cphales unilatrales svres autour de lil et de la tempe. Ces crises durent de 30-120 minutes environ et surviennent une trois fois par jour, au mme moment de la journe, pendant une priode pouvant aller jusqu 12 semaines. Une priode de 1-24 mois sans crise suit habituellement. CAUSES Inconnues Facteurs de risque Homme de plus de 30 ans Relation possible avec une blessure antrieure la tte Facteurs dclenchants possibles : alcool, nitroglycrine, drglement du cycle de sommeil, motion (colre), activit physique excessive SYMPTOMATOLOGIE Le client est habituellement un homme qui a dpass la mi-vingtaine. Les crises sont cycliques ou saisonnires. Apparition soudaine dune douleur unilatrale La cphale dbute habituellement sans signe avant-coureur, souvent durant le sommeil. La douleur est souvent sourde au dbut, mais devient rapidement intense. Elle atteint son point culminant en 15 minutes. Douleur constante, trbrante, aigu et localise autour de lil (rgion rtro-orbitaire). Aucun facteur daggravation ou de soulagement La douleur stend la joue, la tempe et au front du ct atteint. Elle disparat habituellement aprs 30-120 minutes et laisse le client puis. La douleur rapparat dans la journe ou au mme moment le lendemain. Le cycle se rpte jusqu la fin de la srie . Symptmes associs durant la crise Agitation : le client peut faire les cent pas Rougeur et larmoiement de lil atteint Paupire tombante coulement nasal abondant du ct atteint Nauses dans 40 % des cas, mais les vomissements sont rares Transpiration

Surveillance et suivi Suivi aprs 1 ou 2 semaines pour valuer la rponse aux interventions. Orientation vers dautres ressources mdicales Dirigez le client vers un mdecin sil ne rpond pas au traitement ou si vous souponnez un trouble sousjacent.

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88 OBSERVATIONS

Systme nerveux central Interventions non pharmacologiques ducation du client Expliquez lvolution prvisible de la maladie et le pronostic, et comment viter les facteurs dclenchants. Informez le client sur la mdication (dose, frquence, adhsion au traitement, surconsommation ou abus danalgsiques). Conseillez le client sur lutilisation prventive des mdicaments. Recommandez-lui dviter lalcool, la lumire vive, la colre, les activits stressantes ou une surexcitation pendant la crise. Recommandez-lui de fumer moins pendant la crise, parce que le tabac rduit la rponse au mdicament. Informez le client sur le renoncement au tabac. Interventions pharmacologiques Nadministrez pas danalgsiques si aucun diagnostic na t tabli; consultez dabord un mdecin, car ces mdicaments peuvent dissimuler la progression de troubles neurologiques. Le tartrate dergotamine-cafine (Cafergot) ( mdicament de classe B ) ou le sumatriptan (Imitrex) ( mdicament de classe B ) est habituellement le traitement de premire intention. Surveillance et suivi Surveillez ladhsion au traitement. valuez lefficacit de la prophylaxie. Dterminez sil y a dpression. Dterminez sil y a abus ou dpendance aux analgsiques.

La frquence cardiaque slve pendant la crise. Bradycardie dans 43 % des cas Pendant les crises Dtresse aigu Pleur Diaphorse Agitation Rhinorrhe homolatrale Ptosis de la paupire atteinte Rougeur de la conjonctive et larmoiement abondant de lil atteint

Entre les crises Le client se sent bien (aucun symptme). Les rsultats de lexamen neurologique sont normaux. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Artrite temporale Hmorragie sous-arachnodienne (lors de la premire consultation) Cphales par tension pisodiques de longue dure Nvralgie faciale Glaucome aigu Sinusite Phochromocytome COMPLICATIONS Rpercussions sur les activits quotidiennes Absentisme du travail ou de lcole Perte de poids durant la srie Dpression Risque dabus de mdicaments (p. ex. analgsiques)

TESTS DIAGNOSTIQUES Aucun TRAITEMENT Objectifs Soulager la douleur. Prvenir les rcurrences. Consultation Consultez un mdecin dans les cas de crise aigu. Si les symptmes sont prononcs durant une crise initiale, le risque dune affection grave doit tre limin.

Orientation vers dautres ressources mdicales Dirigez aussitt que possible vers un mdecin tous les cas non diagnostiqus durant une cris e aigu.

Les clients qui souffrent de cphales vasculaires

de Horton rcidivantes doivent tre valus par un mdecin si le traitement prophylactique ne soulage pas les symptmes.

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Le systme nerveux central

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MIGRAINES
DFINITION Maux de tte rcidivants dus des perturbations vasculaires. CAUSES Inconnues Les crises peuvent tre dclenches par certains aliments (p. ex. chocolat, fromage, viandes fumes, alcool), le fait de sauter des repas, le cycle menstruel, les contraceptifs oraux, la fatigue, trop de sommeil, le stress ou le soulagement du stress, une lumire excessive ou clignotante. Facteurs de risque Sexe fminin ge de 10-30 ans Antcdents familiaux de migraine SYMPTOMATOLOGIE La migraine survient toujours ou presque toujours en priode primenstruelle ou priovulatoire. Le sommeil procure un soulagement de la douleur. Prsence possible de signes prodromiques : irritabilit, sautes dhumeur, modifications du degr dnergie, fringales, rtention de liquides. Prsence possible dune aura (incluant des troubles visuels et des pertes sensorielles). Laura prcde le mal de tte et dure 5-30 minutes; elle diminue avec le dclenchement du mal de tte (mais il arrive que laura et le mal de tte soient prsents simultanment). Douleur Unilatrale ou diffuse Intensit modre ou svre Le point culminant est atteint en moins dune heure. De nature pulsatile (au dbut ou au cours de la crise) Le repos dans une pice sombre et silencieuse est bnfique. Le fait de se pencher vers lavant ou de bouger la tte accentue la douleur.

Symptmes associs Photophobie (aversion la lumire) Phonophobie (aversion au bruit) Osmophobie (aversion aux odeurs) Nauses et vomissements Diarrhe, constipation Frissons, tremblements, transpiration

OBSERVATIONS Pendant la crise Dtresse modre Pleur Diaphorse Les artres du cuir chevelu peuvent tre dilates. Photophobie Sensibilit du cuir chevelu Les rsultats de lexamen neurologique sont habituellement normaux durant et entre les crises.

Critres de diagnostic de la migraine sans aura

1. Minimum de 5 crises qui rpondent aux critres 2, 3, 4 et 5 2. Chaque crise dure 72 heures, en labsence dun traitement ou si le traitement choue. 3. Chaque crise possde au moins 2 des caractristiques suivantes :

La douleur est le plus souvent unilatrale, mais elle peut tre bilatrale dans de 30 40 % des cas. La douleur est de nature pulsatile ( un moment ou lautre de la crise); 50 % des migraineux font tat dune douleur non pulsatile; la qualit du mal de tte peut se modifier durant la crise. Dune intensit modre ou svre, la douleur entrave les activits quotidiennes. Lactivit physique, comme marcher ou descendre un escalier, accentue la douleur.
4. Au moins un des symptmes suivants doit tre prsent durant la crise :

Nauses et vomissements Photophobie, phonophobie et osmophobie

5. Les antcdents ou lexamen physique du client ne tmoignent pas de la prsence dune autre maladie qui pourrait provoquer les migraines.

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Le systme nerveux central Crise svre Repos au lit dans une pice sombre et silencieuse Ne rien administrer par la bouche si les vomissements sont importants. ducation du client Expliquez lvolution prvisible de la maladie et le pronostic. Informez le client sur la mdication (dose, frquence, viter la surconsommation ou labus de mdicaments). Recommandez au client de prendre rgulirement du repos, dadopter de bonnes habitudes de vie et un rgime alimentaire adquat. Aidez le client reconnatre les facteurs dclenchants, puis tenter de les viter ou de les liminer. Aidez le client reconnatre et viter dautres facteurs tiologiques (p. ex. caf, chocolat, alcool, certains aliments, contraceptifs oraux, noix, fromage). Traitement adjuvant Crise svre Dans le cas dune crise svre seulement, commencez la thrapie IV avec un solut physiologique; rglez le dbit de perfusion en fonction de lquilibre hydrique du client.

Critres de diagnostic de la migraine avec aura En plus de remplir les critres de la migraine sans aura, la migraine avec aura doit saccompagner de symptmes de dysfonctionnement neurologique (y compris des troubles visuels) avant ou pendant la crise. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Troubles ou infections touchant la tte et le cou Affection gnrale Effets toxiques de mdicaments, dalcool ou de substances chimiques Lsion intracrnienne Accident vasculaire crbral Comportement visant obtenir des mdicaments COMPLICATIONS Problmes conjugaux ou familiaux si les migraines sont frquentes Absentisme du travail ou de lcole Dpression Dpendance aux mdicaments (p. ex. aux analgsiques de prescription) TESTS DIAGNOSTIQUES Aucun TRAITEMENT Objectifs Reconnatre et modifier les facteurs dclenchants. Soulager les symptmes. Prvenir les rcidives. Consultation Consultez un mdecin si une crise aigu est modre ou svre et ne rpond pas au traitement de premire intention, ou si les crises sont rcidivantes et ne sont pas soulages par le traitement prophylactique. Crise svre Demandez un mdecin quels mdicaments administrer. Interventions non pharmacologiques Crise lgre ou modre Repos dans une pice sombre et silencieuse Application de glace Massage par pression du cuir chevelu Thrapie de relaxation Thrapie cognitivo-comportementale (p. ex. formation en gestion du stress)

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Le systme nerveux central Interventions pharmacologiques Traitement des symptmes : crise lgre ou modre Analgsie dune douleur lgre :
acide actylsalicylique (AAS) sous forme entrosoluble (mdicament de classe A), 325 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4 h au besoin ou ibuprofne (Motrin) (mdicament de classe A), 200 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4 h au besoin

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Traitement prophylactique Source : Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice (PrysePhillips et al. 1997) Le traitement prophylactique part du principe quil faut utiliser la plus petite quantit de mdicaments ayant le moins deffets secondaires afin de soulager les crises jusqu ce quon puisse mettre fin au traitement des sym ptmes. Un traitement prophylactique est indiqu lorsque : les crises migraineuses sont suffisamment svres pour miner la qualit de vie de la personne la personne souffre chaque mois de trois migraines ou plus qui ne rpondent pas bien un traitement visant soulager les symptmes ou courter la crise. Les mdicaments suivants sont recommands : bta-bloquants, p. ex. propranolol (Indral) ou atnolol (Tenormin) inhibiteurs calciques, p. ex. vrapamil (Isoptin) antagonistes des rcepteurs de la srotonine, p. ex. pizotifne (Sandomigran). analgsiques tricycliques, p. ex. amitriptyline (Elavil) Demandez au client de tenir un journal de ses migraines : caractristiques, mdicaments utiliss et rponse au traitement. Sauf dans les cas les plus rfractaires, on doit utiliser un seul mdicament prventif la fois. On doit poursuivre la mdication pendant une priode suffisante, habituellement plusieurs mois, et y mettre fin lentement pour viter les cphales de rebond. Certains mdicaments, particulirem ent les inhibiteurs calciques, peuvent prendre jusqu 12 mois avant dtre efficaces. Si le traitement mdicamenteux initial nest pas efficace, on doit essayer plusieurs mdicaments lun aprs lautre. Il arrive que lon fasse appel une association de mdicaments prophylactiques appartenant des groupes diffrents. Si cette approche choue, il faut envisager une consultation avec un neurologue. Les mdicaments prophylactiques ne sont pas efficaces lorsque la personne prend rgulirement des analgsiques. Informez le client quil doit prendre uniquement les mdicaments prescrits pour soulager ses maux de tte.

Analgsie dune douleur modre :

naproxen (Naprosyn) (mdicament de classe C), 250 mg, 1-2 comprims PO toutes les 6 h au besoin ou acide mfnamique (Ponstan) ( mdicament de classe C), 250-500 mg toutes les 6 h ou *AAS avec codine (282, 292) ( mdicament de classe C), 1-2 comprims PO toutes les 4 h au besoin ou *actaminophne avec codine (Tylenol N o 2 ou o N 3) (mdicament de classe C), 1-2 comprims PO toutes les 4 h au besoin

*On peut utiliser ces associations mdicamenteuses si le client ne ragit pas un traitement initial dantiinflammatoires non strodiens (AINS), mais seulement pendant de courtes priodes. La surconsommation de ces associations est une des principales causes de cphale de rebond (forme importante de maux de tte quotidiens chroniques). Autres choix mdicamenteux dans le traitement des crises modres :
sumatriptan (Imitrex) (mdicament de classe B) PO

Antimtiques contre les vomissements, au besoin :

dimenhydrinate (Gravol) ( mdicament de classe A), 50 mg PO toutes les 4-6 h au besoin

Traitement des symptmes : crise svre Mdicaments pour soulager la douleur :

sumatriptan (Imitrex) (mdicament de classe B) ou mtoclopramide (Maxeran) (mdicament de classe B) ou chlorpromazine (Largactil) ( mdicament de classe B)

vitez la mpridine (Demerol), si possible. Ce mdicament ne doit tre utilis quen dernier recours. Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires Avril 2001

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Le systme nerveux central

Le client doit sattendre quelques effets secondaires. Il doit savoir quil devra prendre les mdicaments tous les jours et que le traitement devra tre adapt ou modifi jusqu ce que lon trouve le ou les mdicaments et doses efficaces. Le client doit aussi sattendre souffrir de quelques crises migraineuses, mais elles seront probablement moins svres ou plus rares quauparavant. Expliquez que le traitement prophylactique doit tre suivi pendant un certain nombre de mois, puis arrt graduellement. Certains clients peuvent avoir besoin dun traitement prolong. Demandez aux femmes qui pourraient devenir enceintes ou envisager de le devenir de vous en informer. Il faudrait alors interrompre la prise de certains mdicaments prophylactiques. Surveillance et suivi Crise lgre ou modre Favorisez un suivi rgulier jusqu ce que les maux de tte soient bien matriss; la frquence des rencontres doit dpendre des circonstances particulires chaque cas. Crise svre Surveillez la rponse au traitement et les signes vitaux. Orientation vers dautres ressources mdicales Crise lgre ou modre Prvoyez un suivi mdical afin de discuter dun traitement prophylactique si les maux de tte sont frquents ou suffisamment svres pour entraver les activits quotidiennes. Il peut tre ncessaire de demander un examen neurologique si un traitement optimal de premire intention et la prophylaxie ne russissent pas prvenir les crises. Crise svre Une vacuation durgence peut tre ncessaire si la crise se prolonge et ne rpond pas au traitement (tat migraineux).

ARTRITE TEMPORALE (GIGANTOCELLULAIRE)

DFINITION Inflammation des artres temporales. CAUSES Essentiellement inconnues Il peut sagir dune raction autoimmune SYMPTOMATOLOGIE Client g de plus de 50 ans Le client peut dabord se plaindre de symptmes grippaux. Cphale unilatrale ou bilatrale Cphale localise dans la rgion temporale ou priorbitale Apparition graduelle ou soudaine La douleur est dabord lgre et passagre. La douleur devient plus svre (douleur pulsatile ou trbrante) et constante pendant plusieurs jours. Les mdicaments en vente libre ne procurent aucun soulagement. Symptmes associs Malaise Sueurs nocturnes Fivre Douleur lpaule et au dos Acuit visuelle rduite du ct atteint

OBSERVATIONS La temprature peut tre lgrement leve. Le client semble lgrement ou moyennement incommod. Lacuit visuelle peut tre moindre du ct atteint. La baisse de la vision peut stendre lautre il. Lamplitude des mouvements dune paule ou des deux peut tre rduite; le mouvement peut tre douloureux. Larticulation de lpaule peut tre sensible. Lartre temporale peut tre ferme, nodulaire, incompressible, sensible. Absence de pouls possible lartre temporale DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Autres troubles touchant la tte et le cou Maladie gnrale

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Le systme nerveux central COMPLICATIONS Ccit du ct atteint Ccit stendant lautre il Accident vasculaire crbral Occlusion coronarienne Insuffisance artrielle des membres suprieurs CAUSES Rduction ou arrt temporaire de lirrigation sanguine du cerveau Problme sous-jacent : athrosclrose de la carotide ou du systme vertbrobasilaire Facteurs de risque ge avanc Hypertension Diabte sucr Cardiopathie Arythmie c ardiaque (fibrillation auriculaire) Tabagisme Antcdents familiaux

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TESTS DIAGNOSTIQUES Dterminez la vitesse de sdimentation globulaire (si le test peut tre fait); elle devrait tre leve. TRAITEMENT Objectifs Diagnostiquer le problme. Prvenir les complications. Consultation Consultez immdiatement un mdecin si vous envisagez ce diagnostic. Interventions pharmacologiques Le mdecin peut prescrire de la prednisone par voie orale si le transfert lhpital est retard. Orientation vers dautres ressources mdicales Prenez les dispositions pour que le patient soit transport lhpital afin de subir dautres examens et recevoir dautres soins aussitt que possible (une biopsie de lartre temporale est ncessaire pour confirmer le diagnostic).

SYMPTOMATOLOGIE Lun ou lautre des facteurs de risque ci-dessus est habituellement prsent. Les crises peuvent survenir plusieurs fois par jour ou une ou deux fois lan. Les symptmes des diverses crises sont habituellement semblables. Symptmes antrieurs de maladie vasculaire priphrique, de coronaropathie Les symptmes sont aigus au dbut. Les symptmes disparaissent compltement en 24 heures. Le client reste conscient pendant toute la crise. Les symptmes dpendent du vaisseau sanguin touch. Carotide : symptmes unilatraux, ccit homolatrale, paresthsie ou faiblesse controlatrale, aphasie, cphale (peut suivre la crise) Systme vertbrobasilaire : confusion, vertige, ccit binoculaire ou diplopie, faiblesse ou paresthsie des membres, chutes par drobement des jambes pendant lesquelles le client reste conscient, mais seffondre soudainement Perturbation possible de llocution

ACCIDENT ISCHMIQUE TRANSITOIRE (AIT)

DFINITION pisode aigu de perte temporaire localise de la fonction crbrale dorigine vasculaire. LAIT dbute rapidement et ses symptmes sont dune dure variable. Il dure habituellement 2-15 minutes, rarement plus de 24 heures. La plupart des AIT durent moins dune heure. LAIT est un prsage important daccident vasculaire crbral : le tiers des personnes qui subissent un AIT sont victimes dun accident vasculaire crbral dans les 5 ans qui suivent.

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814 OBSERVATIONS

Le systme nerveux central TRAITEMENT Objectifs Agir sur les facteurs de risque. Prvenir tout AIT ou accident vasculaire crbral. Consultation Consultez un mdecin aussitt que possible. Interventions non pharmacologiques ducation du client Expliquez le droulement de la maladie et lissue prvisible. Informez le client sur la mdication (dose, frquence, quantit totale, usage prolong, effets secondaires, prcautions prendre si le client suit aussi une anticoagulothrapie). Recommandez aux clients qui prennent des anticoagulants dviter les aliments riches en vitamines K (p. ex. lgumes jaunes et verts). Soulignez ces clients limportance dviter les blessures aux membres. Informez le client sur les faons de rduire les facteurs de risque, comme la matrise de lhypertension, labandon du tabac, la perte de poids, une alimentation plus faible en matires grasses, des exercices rguliers. Interventions pharmacologiques Commencez le traitement par lAAS (traitement antiplaquettaire) sauf sil est contre-indiqu par ailleurs :
AAS (Aspirin) (mdicament de classe A), 325 mg PO par jour

tant donne que lAIT peut tre bref, les rsultats de lexamen physique peuvent tre parfaitement normaux. Un examen attentif des systmes neurologiques et cardiovasculaires est ncessaire. Il faut rechercher des signes dathrosclrose (p. ex. maladie vasculaire priphrique, cardiopathie). La tension artrielle et la frquence cardiaque sont souvent normales. Le pouls peut tre irrgulier (en raison de la fibrillation auriculaire sous-jacente). Il peut y avoir de lhypertension. Le client semble gnralement bien portant. La faiblesse musculaire du ct atteint peut tre vidente ou subtile. Lacuit visuelle peut tre amoindrie. Lquilibre peut tre lgrement altr. La confusion peut tre vidente. Recherchez des cicatrices laisses par une chirurgie cardiaque antrieure. Un frmissement de la carotide peut tre prsent. Dficits sensoriels localiss Dficits moteurs localiss Les rflexes profonds peuvent tre augments ou diminus dans les 24 heures qui suivent laccident. Il peut y avoir des bruits carotidiens. Il peut y avoir des bruits dautres artres priphriques (p. ex. aorte, iliaque). Prsence possible dun souffle cardiaque DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Le diagnostic diffrentiel comprend tout ce qui peut provoquer une diminution de lirrigation sanguine du cerveau avec une ischmie crbrale ou une anomalie transitoire de la fonction crbrale. pisode dhypotension Paralysie de Bell Anvrisme dissquant de laorte Cardiopathie Crise pileptique focale Accident vasculaire crbral Hypoglycmie Anmie

Surveillance et suivi Surveillez rgulire ment les symptmes et les progrs accomplis en ce qui concerne la rduction des facteurs de risque. La frquence du suivi dpend de la svrit des symptmes et du nombre de facteurs de risque. Orientation vers dautres ressources mdicales Si des dficits neurologiques sont dcels au moment de la consultation, faites comme sil sagissait dun accident vasculaire crbral en volution (voir Accident vasculaire crbral (AVC) dans la section suivante, Urgences Systme nerveux central); vacuez durgence le client vers un hpital. On peut diriger le patient vers un mdecin pour lvaluation dune affection sous-jacente sil ne prsente aucun symptme au moment de la consultation et que lvnement est antrieur.

COMPLICATIONS Accident vasculaire crbral ou infarctus du myocarde. TESTS DIAGNOSTIQUES Llectrocardiographie peut tre utile. Recherchez des signes de fibrillation auriculaire. Avril 2001

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Le systme nerveux central

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URGENCES SYSTME NERVEUX CENTRAL

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL DE LA PERTE DE CONSCIENCE AIGU
Perturbations mtaboliques Anoxie Intoxication par lalcool thylique Hyperinsulinmie (hypoglycmie) Surdose (mdicaments ou drogues) Urmie Crise convulsive Accident vasculaire crbral Hypotension Hypovolmie Arythmie Traumatisme crnien SYMPTOMATOLOGIE La mningite est habituellement prcde dune infection des voies respiratoires suprieures Forte fivre Mal de tte qui devient de plus en plus svre Le mal de tte est aggrav par le mouvement, particulirement lorsque le client se penche vers lavant. Vomissements soudains qui surviennent souvent sans tre prcds de nauses Photophobie Altrations de ltat de conscience : irritabilit, confusion, somnolence, stupeur, coma. Des convulsions peuvent survenir. OBSERVATIONS Effectuez un examen complet de la tte et du cou pour dceler toute source possible dinfection. Fivre Frquence cardiaque accrue ou bradycardie accompagne dune augmentation de la pression intracrnienne et intraoculaire La tension artrielle est normale (elle est faible si le client est en tat de choc septique). Le client est en tat de dtresse modre ou aigu. Teint rouge. Altration de la conscience. Signes neurologiques localiss Photophobie Il peut y avoir des ptchies. Les ganglions du cou peuvent tre enfls. Signe de Brudzinski Signe de Kernig DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Bactrimie Septicmie Abcs crbral Crise dpilepsie

Hypoperfusion crbrale

Pour des renseignements dtaills sur le coma, voir la section Coma dans le chapitre 14, Urgences gnrales et traumatismes majeurs .

MNINGITE
DFINITION Infection des mninges. CAUSES Infection dorigine virale ou bactrienne Chez ladulte, les causes bactriennes les plus courantes sont : Hemophilus influenzae, Neisseria meningitides et Streptococcus pneumoniae. Facteurs de risque Alcoolisme Otite moyenne chronique Sinusite Mastodite Traumatisme crnien ferm Pneumonie pneumococcique Mningite rcidivante Dficit immunitaire

COMPLICATIONS Convulsions Coma Ccit Surdit Paralysie des nerfs crniens III, VI, VII, VIII Dcs

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816 TESTS DIAGNOSTIQUES

Systme nerveux central Interventions pharmacologiques Antipyrtiques :

actaminophne (Tylenol) (mdicament de classe A), 325 ou 500 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4 h au besoin

Prlvement de sang pour une formule sanguine Trois prlvements de sang ( 15 minutes dintervalle) pour des cultures Il est importe de procder plusieurs cultures avant de commencer lantibiothrapie dans un cas de mningite. On augmente ainsi les chances de parvenir isoler le micro-organisme en cause. chantillon durine des fin danalyse (analyse courante et microscopie, culture et antibiogramme) Prlvement de gorge pour une culture et un antibiogramme TRAITEMENT Objectifs Enrayer linfection. Prvenir les complications. Consultation Consultez immdiatement un mdecin. Si cela est impossible, suivez les directives ci-dessous pour ladministration dantibiotiques par voie IV. Ne retardez pas lantibiothrapie si vous souponnez ce diagnostic. Interventions non pharmacologiques Repos au lit Ne rien administrer par la bouche. Mettez en place une sonde urinaire demeure (facultatif si le patient est conscient). Traitement adjuvant Commencez le traitement IV par ladministration dun solut physiologique, rglez le dbit de perfusion en fonction de lquilibre hydrique du client. vitez dadministrer une quantit excessive de liquides, ce qui pourrait causer un dme au cerveau.

Clients adultes : Antibiotiques (si aucun mdecin nest disponible) :

ceftriaxone (Rocephin) (mdicament de classe D) 2 g IV immdiatement

Clients immunodprims (cancer, VIH, personne ge ou alcoolique) :

ceftriaxone (Rocephin) (mdicament de classe D) 2 g IV immdiatement ET ampicilline (Ampicin) (mdicament de classe D) 2 g IV immdiatement (sauf en cas dallergie la pnicilline)

Surveillance et suivi Surveillez les points ABC (voies respiratoires, respiration et circulation) ainsi que les signes vitaux toutes les 30-60 min ou plus souvent, au besoin. Recherchez attentivement lapparition de symptmes neurologiques. Surveillez la consommation de liquides et le dbit urinaire lheure. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez une vacuation mdicale dans les plus brefs dlais.

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Systme nerveux central

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TROUBLE PILEPTIQUE CHRONIQUE

DFINITION Drglement soudain et temporaire de la fonction crbrale d une activit lectrique anormale dans le cerveau. Types Crise pileptique tonicoclonique gnralise (grand mal) Crise pileptique focale Absence pileptique (petit mal) pilepsie temporale pilepsie partielle pilepsie myoclonique Troubles pileptiques non classs (caractriss par les mouvements des yeux ou la mastication) tat de mal pileptique CAUSES pilepsie Mdicaments/drogues (non-adhsion au traitement prescrit, syndrome de sevrage, surdos e, polytoxicomanie) Hypoxie Tumeur crbrale Infection crbrale (p. ex. mningite) Troubles mtaboliques (p. ex. hypoglycmie, urmie, insuffisance hpatique, perturbation de lquilibre lectrolytique) Sevrage alcoolique Traumatisme crnien Accident vasculaire crbral

SYMPTOMATOLOGIE Une des causes prcdentes est habituellement prsente. Antcdents familiaux de trouble pileptique ge dapparition, frquence des crises Perte de conscience soudaine ou perte de contrle moteur (ou les deux) La description des crises peut varier (selon le type) Perte du contrle intestinal et vsical pendant la crise pileptique (p. ex. grand mal) Antcdents possibles daura prcdant les crises Facteurs dclenchants : consommation dalcool, usage de drogues illicites, infection, mauvais usage des anticonvulsivants Antcdents daccident vasculaire crbral, traumatisme crnien, hypoxie, infection neurologique, exposition des toxines, troubles du dveloppement OBSERVATIONS Aprs une crise aigu La temprature est normale, sauf sil y a infection. La frquence cardiaque est leve. La tension artrielle est variable. Le client est dans un tat post-ictal si la crise est rcente (p. ex. somnolence, confusion, modifications du comportement). Signe de traumatisme Les rsultats de lexamen neurologique et de lexamen des autres appareils dpendent de la cause de la crise. Client qui nest pas en crise Les rsultats de lexamen neurologique sont habituellement normaux. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL pilepsie Problmes lis aux drogues/mdicaments (nonadhsion au traitement prescrit, symptmes de sevrage, surdose, polytoxicomanie) Hypoxie Tumeur crbrale Infection crbrale Trouble mtabolique (p. ex. hypoglycmie, urmie, insuffisance hpatique, perturbation de lquilibre lectrolytique) Sevrage alcoolique Traumatisme crnien Accident vasculaire crbral

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818 COMPLICATIONS

Systme nerveux central Interventions pharmacologiques Les anticonvulsivants sont adapts aux divers types de crise. La monothrapie est idale, mais de 10 15 % des clients doivent prendre plus de deux mdicaments. La non-adhsion au traitement est la principale cause de rcidive. Anticonvulsivants utiliss couramment (mdicaments de classe B) carbamazpine (Tegretol) clonazpam (Rivotril) gabapentin (Neurontin) lamotrigine (Lamictal) phnobarbital (Phenobarb) phnytone (Dilantin) primidone (Mysoline) acide valproque (Depakene) vigabatrin (Sabril)

Blessures qui surviennent pendant la crise ou par suite dune chute Hypoxie durant la crise tat de mal pileptique Rpercussions sur la vie quotidienne (p. ex. travail, conduite automobile, interactions sociales) TESTS DIAGNOSTIQUES lectroencphalogramme TRAITEMENT Le traitement dpend de la cause sous -jacente et de la svrit des symptmes. Objectifs Supprimer les crises. Prvenir les rcidives. Permettre la personne de mener une vie normale. Parvenir ladhsion au traitement long terme. Mettre fin la mdication par suite de la matrise continue des crises.

Surveillance et suivi Tous les 6 mois si les crises sont enrayes; plus souvent si le client a des crises malgr le traitement. valuez ladhsion au traitement. Surveillez les concentrations sriques de mdicaments tous les 6 mois si ltat du client est stable, ou plus souvent si ncessaire. Orientation vers dautres ressources mdicales Dirigez le client vers un mdecin au moins une fois par anne si les crises sont bien contrles. Dirigez durgence le client vers un mdecin sil a des crises pileptiques. Envisagez un suivi neurologique si les mdicaments que prend le client ne suppriment pas les crises.

Consultation Si le client nest pas en tat de crise larrive, consultez immdiatement le mdecin sil a eu une crise convulsive qui na jamais fait lobjet dun diagnostic ou sil a des antcdents de crises convulsives survenues malgr un traitement mdicamenteux. Si le client est en tat de crise larrive, voir la section tat de mal pileptique dans le prsent chapitre. Interventions non pharmacologiques Aidez le client reconnatre ainsi qu rduire ou viter les facteurs dclenchants (p. ex. consommation dalcool). Recommandez des repas rguliers et un rgime alimentaire quilibr. Encouragez la rduction du stress. Recommandez au client dviter de se fatiguer. Suggrez le recours une thrapie de relaxation.

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TAT DE MAL PILEPTIQUE (CRISE DE GRAND MAL AIGU)

DFINITION tat pileptique qui dure plus de 15 minutes ou crises qui surviennent rptition sans que le client reprenne conscience. Lorsque la crise dure plus de 60 minutes sans tre traite, ltat de mal pileptique est associ une morbidit et une mortalit importantes. CAUSE Inconnue Mauvaise absorption des anticonvulsivants Non-adhsion au traitement Rduction trop rapide de la dose danticonvulsivants

TEST DIAGNOSTIQUES lectrocardiogramme (ECG) (si possible), lorsque le client a plus de 50 ans Prlvement de sang pour la dtermination de la glycmie chantillon durine des fins danalyse (analyse courante et microscopie, culture et antiobiogramme) TRAITEMENT Objectifs Prserver louverture des voies respiratoires. Stabiliser la fonction cardiorespiratoire. Mettre fin la crise. Interventions non pharmacologiques Assurez-vous que les voies respiratoires sont dgages et permables. Aspirez les scrtions au besoin. Introduisez une canule oropharynge. Aidez le client respirer, au besoin laide dun ballon masque Ambu. Traitement adjuvant Administrez de loxygne raison de 6-10 l/min; maintenez une saturation en oxygne suprieure 97 ou 98 %. Commencez la thrapie IV avec un solut physiologique; rglez le dbit de la perfusion en fonction de lquilibre hydrique du client. Interventions pharmacologiques Anticonvulsivants :
administrez du lorazpam (Ativan) (mdicament de classe D), 2 mg IV, pendant 1 min; rptez la dose 4 min dintervalle si les convulsions persistent (dose maximale de 8 mg)

SYMPTOMATOLOGIE La crise commence par une convulsion. Les pisodes de mouvements toniques et cloniques se produisent rptition sans que le client reprenne conscience. La crise peut durer des heures ou des jours. Elle peut tre fatale. OBSERVATIONS La temprature est normale, sauf sil y a une infection sous -jacente. La frquence cardiaque est leve et le pouls peut tre irrgulier. La respiration est irrgulire (elle est absente durant la convulsion et prsente entre les convulsions). La tension artrielle est leve ou basse. La saturation en oxygne peut tre rduite. Le client est inconscient. Le client est ple ou cyanos. Perte du contrle intestinal et vsical pisodes rpts de mouvements toniques et cloniques Prsence possible dcume la bouche Il peut y avoir du sang autour de la bouche ou dans la bouche du client sil sest mordu la langue. Signe de traumatisme COMPLICATIONS Hypoxie Arythmie cardiaque Lsion crbrale Dcs

En labsence de lorazpam :
diazpam (Valium) (mdicament de classe D), 5 mg IV; rptez la dose 4 min dintervalle si les convulsions persistent (dose maximale de 20 mg)

Le lorazpam est prfrable parce que son action dure plus longtemps et que le risque de dpression respiratoire est moindre. Administrez du diazpam avec prudence aux clients qui ont reu des barbituriques parce que la dpression respiratoire est un effet secondaire additif. Surveillez de prs ltat du client pour dceler tout signe de dpression respiratoire.

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820 Consultation

Systme nerveux central

Consultez un mdecin dans les plus brefs dlais aprs le traitement durgence, parce que des anticonvulsivants action prolonge (p. ex phnytone [Dilantin]) sont galement ncessaires pour mettre fin aux crises et pr venir les rcidives, si les anticonvulsivants recommands nagissent pas. Anticonvulsivants action prolonge qui sont utiliss couramment :
phnobarbital (Phenobarb) (mdicament de classe B), 15 mg/kg IV, 25-50 mg/min; on peut aussi utiliser la voie IM.

ACCIDENT VASCULAIRE CRBRAL (AVC)

DFINITION Apparition soudaine dun dficit neurologique focal par suite dun infarctus ou dune hmorragie au niveau du tissu crbral. Quatre-vingts pour cent des AVC sont de nature ischmique et environ 25 % sont attribuables une embolie crbrale. CAUSES Infarctus rsultant dune thrombose ou dune embolie AVC en volution : tat instable, dficits neurologiques en progression AVC constitu : tat stable, dficit neurologique qui nvolue pas Facteurs de risque Fibrillation auriculaire Cardiopathie valvulaire (surtout avec un rtrcissement mitral et un prolapsus valvulaire mitral) Maladie coronarienne Infarctus du myocarde rcent Anvrisme ventriculaire Stnose carotidienne Maladie vasculaire priphrique Tabagisme Hyperlipidmie Diabte sucr Antcdents de consommation de drogues injectables (p. ex. cocane, amphtamines) Hmorragie intracrnienne Hmorragie intracrbrale : hmorragie lintrieur ou autour du cerveau Hmorragie sous-arachnodienne : responsable de 5 10 % des accidents vasculaires crbraux Facteurs de risque Hypertension Malformations artrioveineuses SYMPTOMATOLOGIE Prsence de lune des causes numres ci-dessus Un dbut soudain voque un infarctus, mais on doit liminer labcs crbral, la tumeur crbrale et lhmatome sous-dural.

La dpression respiratoire cause par le phnobarbital sajoute celle provoque par les benzodiazpines; il peut donc tre ncessaire de pratiquer une intubation si on emploie du phnobarbital.
phnytone (Dilantin) (mdicament de classe B), 15 mg/kg IV, 1 mg/kg par minute (ne pas administrer plus de 50 mg/min); la dose ne doit pas excder 1 g chez ladulte; mlangez avec du solut physiologique (50 ml/500 mg chez ladulte).

Surveillance et suivi Dterminez les dficits neurologiques localiss. valuez si ltat de conscience redevient normal. Surveillez les signes vitaux. Surveillez la prsence dune activit convulsive continue.

Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale dans les plus brefs dlais.

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Systme nerveux central AVC en volution Dysfonctionnement neurologique qui volue sans douleur pendant plusieurs heures ou jours Absence de mal de tte Touche progressivement le reste de lorganisme volution graduelle avec des priodes de stabilit; peut tre continue Diminution ou altration possible de ltat de conscience AVC constitu Dbut brutal Les symptmes atteignent leur point culminant en quelques minutes. Dficits neurologiques unilatraux Diminution ou altration possible de ltat de conscience Hmorragie intracrnienne voque par le coma, les vomissements, une cphale svre, des antcdents de traitement par la warfarine, des antcdents danomalie vasculaire (p. ex. anvrisme, angiome), tension artrielle systolique > 220 mm Hg, glycmie 170 mg/dl (9,43 mmol/l) chez le client qui nest pas diabtique Hmorragie sous-arachnodienne voque par lapparition rcente dune cphale svre parfois suivie de nauses et de vomissements et dune perte de conscience (passagre ou coma). Le client peut toutefois souffrir seulement dune mal de tte et prsenter des rsultats normaux lexamen physique. OBSERVATIONS La frquence cardiaque peut tre leve et le pouls, irrgulier. La tension artrielle peut tre normale, leve ou faible. Le client ressent une dtresse modre ou aigu. Il peut tre inconscient. Il peut y avoir de la confusion mentale. Faiblesse unilatrale Il peut y avoir de laphasie. Incontinence urinaire et intestinale possible Sensibilit parfois moindre du ct atteint Faiblesse musculaire du ct atteint Diminution ou hyperactivit possible des rflexes du ct atteint Prsence possible de clonus Bruit carotidien possible Souffle cardiaque possible DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Trouble pileptique Hmatome sous-dural Traumatisme crnien Tumeur

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COMPLICATIONS Ventilation insuffisante Aspiration Convulsions Troubles de communication Rtention urinaire aigu ou incontinence urinaire Incontinence intestinale Thrombose veineuse profonde Ncrose cutane (escarres de dcubitus) Dcs

TESTS DIAGNOSTIQUES Une ECG peut tre utile. Recherchez une fibrillation auriculaire. TRAITEMENT Objectifs Garder les voies respiratoires dgages. Assurer une ventilation suffisante. Interventions non pharmacologiques Introduisez une canule oropharynge (si le client est inconscient). Aspirez les scrtions au besoin. Ventilez laide dun ballon masque Ambu 12 puls/min au besoin. Nadministrez rien par la bouche si lAVC altre ltat de conscience ou le mcanisme de dglutition. Mettez en place une sonde urinaire si ltat de conscience est altr.

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822 Traitement adjuvant

Systme nerveux central Ne tentez pas dabaisser la tension artrielle, car une tension artrielle leve a souvent une fonction de compensation. Une baisse soudaine de la tension artrielle pourrait aggraver lAVC. Surveillance et suivi Surveillez les signes vitaux, lapport de liquides et le dbit urinaire lheure. Surveiller ltat de conscience et lvolution de ltat neurologique. Vrifiez si des complications surviennent. Surveillez les signes dune ventuelle aggravation de problmes de sant prexistants. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale dans les plus brefs dlais.

Administrez de loxygne raison de 6-10 l/min ou plus au besoin; maintenir un niveau de saturation en oxygne de plus de 97 98 %. Commencez la thrapie IV par un solut physiologique; rglez le dbit en fonction de lge, des problmes de sant prexistants et de lquilibre hydrique du client et de sa capacit de prendre des liquides. Nadministrez pas un volume excessif de liquides, surtout si une hmorragie crbrale est souponne. Consultation Consultez un mdecin aussitt que ltat du patient est stable. Interventions pharmacologiques Aucune intervention pharmacologique est expressment indique pendant la phase aigu.

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