NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 106
CONFUSION, DEMENCES
- Diagnostiquer un syndrome confusionnel, savoir évoquer un hématome sous-dural chronique
- Diagnostique un syndrome démentiel, une maladie d’Alzheimer
- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient en abordant les problématiques techniques, relationnelles, éthiques, organisationnelles
consécutives à l'évolution de la maladie.
Zéros SYNDROME CONFUSIONNEL
- Début brutal 1. Introduction :
- Fluctuation des Définition - Etat de faillite temporaire et réversible du fonctionnement cérébral
symptômes - Secondaire à une cause organique, métabolique, toxique, psychologique
- Vieillissement cérébral
- Altération de la - Démence avérée ou troubles cognitifs sous-jacents
conscience - Immobilisation, aggravée par une contention physique
- Inversion du rythme Facteurs de - Déficit sensoriel (visuel et auditif)
nycthéméral vulnérabilité - Comorbidités multiples avec polymédication
- Dénutrition
- Perplexité anxieuse - Dépression
- Antécédents de confusion, notamment en postopératoire
- Etiologies à
rechercher - Perturbation de la conscience : Inversion du cycle nycthéméral
systématiquement : A Endormissement ou insomnie prolongée
fécalome, RAU  TR, - Baisse de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l’attention
iatrogénie, intoxication - Déficit cognitif : Déficit mnésique,
au CO, hématome Désorientation temporo-spatiale
sous-dural chronique, B Crises d’agitation aiguës +/- hallucinations
infection Critères Apathie avec crises d’angoisse aiguës
diagnostiques - Perturbation des perceptions non expliquée par une démence préalable
- TDM cérébrale sans du DSM - IV - Début brutal ou rapidement progressif
injection, IRM au C - Evolution fluctuante au cours de la journée
mieux - Perplexité anxieuse
- Recrudescence vespérale
- Bilan bio : glycémie,
calcémie, TSH - Mise en évidence après examens clinique et paracliniques que la perturbation
D est due :Aux conséquences directes d’une affection médicale générale
- Eviter contention et A l’utilisation d’un médicament lié étiologiquement à la perturbation
neuroleptiques A l’apparition au moment d’une intoxication ou un sevrage

2. Diagnostic étiologique :
- Interrogatoire de l’entourage si possible
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
Anamnèse - Prise de traitement, introduction récente d’un traitement
- Traumatisme crânien récent
- Mode de début
- Recherche du syndrome confusionnel
- Général : Poids, taille, IMC
Température
Etat d’hydratation intra- et extra-cellulaire
- Auscultation cardio-vasculaire et pulmonaire
- Palpation abdominale : Recherche d’une masse, d’une douleur
Examen Palpation sus-pubienne : recherche d’un globe vésical
TDM : physique - Toucher rectal : Fécalome
Sang, masse
- Signes de - Examen neurologique complet : Signes de focalisation neurologique
localisation neuro Raideur méningée
- Suspicion - Glycémie capillaire
d’hémorragie - Bandelette urinaire
méningée - NFS – CRP : syndrome inflammatoire biologique
- Bilan hépatique
- Traumatisme - Bilan rénal : ionogramme sanguin, urée et créatininémie
crânien, même - Bilan phosphocalcique + albumine
mineur Biologie - Glycémie
- Troponine, TSH
- Toxiques sanguins et urinaires
- Gaz du sang
Paraclinique - Hémocultures aéro-anaérobies
Infectieux - ECBU
- Ponction lombaire en seconde intention
- Radiographie thoracique
Imagerie - TDM cérébrale non injectée
- ECG
- EEG en seconde intention
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3. Etiologies :
Infectieux - Infection urinaire ou pulmonaire
- Méningite et méningo-encéphalique
Iatrogène - Sevrage en benzodiazépines
CV - Syndrome coronarien aiguë
- AVC
Neurologique - Hématome sous-dural chronique
- Epilepsie
- Déshydratation
- Dysnatrémie
Métabolique - Dyscalcémie
- Hypoglycémie
- Hypoxie, hypercapnie
Psychiatrique - Dépression
- Deuil
- Intoxication alcoolique
Toxiques - Intoxication au CO
- Benzodiazépines
Digestif - Sigmoïdite diverticulaire
- Fécalome
Urologique - Globe vésical
- Contention
Généraux - Privation sensorielle
- Douleurs
Chirurgicaux - Intervention chirurgicale récente

4. Prise en charge :
Orientation - Hospitalisation si : Etat clinique menaçant ou patient dangereux
Impossibilité de suivi ambulatoire
- Apaisement : Lieu calme
Conditionnement Eviter l’obscurité totale
- Eviter isolement : maintien appareils auditifs et visuels
- Arrêt des médicaments potentiellement confusogènes
- Favoriser la présence de l’entourage, la communication
- Si échec de la prise en charge non médicamenteuse
Médicamenteuse - Anxiolytique : Benzodiazépine per os
Neuroleptique per os, IM si refus
- Limitée aux situations d’urgence médicale après échec
Contention de tous les autres moyens
- Permet de réaliser les investigations médicales
Physique - Prescription médicale
- Matériel homologué
- Réévaluation pluriquotidienne de l’indication
- Prévention des complications de décubitus
Etiologique - Principal traitement de la confusion mentale
- Régression parfois lente
Surveillance - Prise en charge en service de soins de suite et réadaptation
- Evaluation cognitive à 6-9 mois
- Dépistage d’une démence sous-jacente

SYNDROME DEMENTIEL ET MALADIE D’ALZHEIMER CHEZ LE SUJET AGE

- Début progressif, 1. Introduction :
déclin continu - Maladies chroniques qui ont en commun l’atteinte des fonctions cognitives
- Troubles de la - Déficit acquis, global, chronique, chez une personne de conscience normale avec
Définition
mémoire + syndrome retentissement social
aphaso-apraxo- - Pathologies fréquentes dont la prévalence augmente fortement avec l’âge
agnosique + - Apparition de déficits cognitifs multiples depuis au moins 6 mois :
désorientation A A1 : Altération de la mémoire
temporo-spatiale Critères A2 : Syndrome apahaso-apraxo-agnosique
DSM - IV Perturbations des fonctions exécutives : faire des projets, organiser
- Retentissement sur B - Altération significative du fonctionnement social ou professionnel
la vie quotidienne = C - Ne surviennent pas exclusivement au cours d’une confusion mentale
impossibilité de Orientation - Dépistage d’un syndrome démentiel par le MMSE
maintien des activités initiale - Orientation vers un centre spécialisé en cas d’altération du MMSE
antérieures - Plainte mnésique et évaluation cognitive normale
- Anosognosie  Diagnostics - Syndrome du déficit cognitif léger
interrogatoire de différentiels - Recherche : Troubles anxieux et dépression
l’entourage Syndrome d’apnée du sommeil
Etiologie iatrogène : psychotrope, sédatif anticholinergique
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- MMSE, BREF
(Batterie Rapide 2. Diagnostic :
d’Efficience Frontale), - Entretien avec le patient et, si possible, un membre de la famille
IADL et ADL - Recherche des facteurs de risque de maladie d’Alzheimer
- Prise de toxiques, alcool ou médicaments
- Bilan pour éliminer
Anamnèse - Antécédents de syndrome confusionnel
une organicité : IRM
- Chutes répétées, amaigrissement ou dénutrition
cérébrale, NFS,
- Modification du comportement
créatininémie (DFG),
- Habitus et retentissement sur la vie quotidienne
ionogramme, calcémie
- Recherche d’une symptomatologie dépressive
+ albuminémie,
- Examen général : poids, taille et IMC
glycémie, TSHus.
- Examen cardio-vasculaire
Selon contexte, B9,
Somatique - Neurologique : Degré de vigilance : recherche une confusion
B12, bilan hépatique,
Déficit sensoriel : visuel ou auditif
syphilis, VIH et Lyme
Recherche de signes de focalisation
- Prise en charge - Evaluation fonctionnelle de l’autonomie : échelle IADL
pluridisciplinaire Examen - Evaluation neuropsychologique spécialisée :
physique Mémoire : MMSE en fonction du niveau socioculturel
- Stimulation cognitive
Orientation temporo-spatiale
- Protection juridique Cognitif Comportement : hallucination, agressivité
(tutelle ou curatelle) Langage
Praxies
- Syndrome dépressif : Gnosie : anosognosie
diagnostic différentiel Syndrome frontal : Batterie Rapide d’Efficience Frontale (BREF)
ou secondaire de la
Objectif - Eliminer une cause de démence secondaire
démence
- NFS, CRP, calcémie et glycémie
Alzheimer : - Bilan rénal : ionogramme et créatininémie
- TSH
- Syndrome aphaso- Biologie
Paraclinique - Bilan hépatique avec l’albumine
apraxo-agnosique - Vitamine B12 et folates
- Diagnostic de - Sérologies syphilis, VIH et Lyme
certitude = Imagerie - IRM : T1, T2, T2*, FLAIR
histologie : plaques Coupes coronales pour les hippocampes
séniles, Autres - TEP-TDM, TEMP, EEG, PL selon cas particuliers
dégénérescence
neuro-fibrillaire et 3. La maladie d’Alzheimer :
angiopathie amyloïde - 60% des démences
Epidémiologie - Histologie : Dégénérescences neuro-fibrillaires (protéine tau)
- Atrophie
Plaques séniles (amyloïdes)
hippocampique et
temporo-pariétale à Facteurs de risque Facteurs protecteurs
l’IRM cérébrale - Avance en âge - Activité physique régulière
Facteurs de - Susceptibilité génétique - Haut niveau d’éducation
- Troubles risque - Antécédents familiaux - Activités mentales
mnésiques : mémoire - Sexe féminin - Activités sociales
antérograde - Bas niveau d’éducation - Consommation modérée d’OH
- HTA, cholestérol, diabète, ACFA - Traitement antihypertenseur
- Manque du mot, test
- Syndrome démentiel sans trouble de la conscience
de l’horloge (praxie),
test des 5 mots - Survenue entre 40 et 90 ans, le plus souvent après 65 ans
- Absence de désordre systémique expliquant les symptômes
(mnésie, trouble de
l’encodage), test - Histoire familiale de troubles similaires
Diagnostic - Certitude diagnostique : histologique
d’Isaac (fluence,
langage, phasie), - Diagnostic improbable : Début brutal
histoires absurdes Déficit neurologique focal
(jugement) Crises convulsives
Troubles de la marche au tout début de la maladie
- Troubles Annonce - Diagnostic communiqué au patient et à l’aidant principal avec l’accord du patient
comportementaux - Exposition du projet thérapeutique : plan d’aides et de soin
- Evolution vers une aggravation progressive sur plusieurs années
- Inhibiteurs de Phase asymptomatique : dysfonction cognitive sans syndrome démentiel
Evolution
l’acétylcholinestérase Phase avec syndrome démentiel : léger, modéré, sévère et terminal
- Antagonistes des - Troubles du comportement : Agitation motrice, déambulation, vocalisation
récepteurs NMDA Agressivité, apathie
Dépression
- Orthophonie Hallucinations et délires
- Troubles du sommeil, du comportement alimentaire et sexuel
Complications - Perte d’indépendance fonctionnelle
- Chutes répétées et leurs conséquences
- Dénutrition protéino-énergétique
- Epilepsie
- Décès : Médiane de survie de 4-5 ans après le diagnostic
Causes cardio-vasculaires et infectieuses (syndrome de Mendelson)
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4. Autres démences :
Dégénérescence lobaire fronto-temporale
-
Début insidieux et lentement progressif, anosognosie
Troubles -
Négligence physique précoce, négligence des conventions sociales
comportementaux -
Désinhibition comportementale, impulsivité et distractibilité
Hématome sous- -
Rigidité mentale, inflexibilité, stéréotypies et persévérations
dural chronique : -
Comportement d’utilisation et d’imitation, collectionnisme
Symptômes -
Dépression, anxiété, idées délirantes
- Hématome sous- affectifs -
Hypochondrie
dural > 3 semaines -
Amimie et indifférence affective
- Aspect iso- ou Troubles du -
Réduction progressive du langage
hypodense sur la langage -
Stéréotypies verbales, palilalie et écholalie
TDM cérébrale -
Signes physiques : Réflexes archaïques : grasping, succion
Préservation de Troubles sphinctériens précoces
- Aspect l’orientation et Hypotension artérielle et variations tensionnelles
hypersignal FLAIR des praxies - Paraclinique : EEG normal
en IRM Atteinte prédominant dans les régions frontales (imagerie)
Démences associées à un syndrome parkinsonien
Facteurs
favorisant : - Critères majeurs : Hallucinations (visuelles ++) précoces
Syndrome Parkinsonien
- Sujet âgé Démence à corps Fluctuation de l’état cognitif et des fonctions exécutives
de Lewy - Critères mineurs : Cauchemars et troubles du sommeil paradoxal
- Traumatisme
Chutes et pertes de connaissance inexpliquées
minime
Aggravation sous neuroleptiques
- Ethylisme - Démence liée à la maladie de Parkinson - Dégénérescence cortico-basale
chronique Autres - Paralysie supra-nucléaire progressive - Atrophie multi-systématisée
- Chorée de Huntington
- Anticoagulant
Démences vasculaires
Examen clinique : - Résultent d’AVC multiples et bilatéraux
- Evolution par à-coups
- Troubles
- Facteurs de risque cardio-vasculaire et signes neurologiques focaux
neurologiques
- Maladies dysimmunitaires : CADASIL : Cerebral Autosomal Dominant Arteripathy with Subcortical
progressifs
infarctus and Leukoencephalopathy
- Apparition après Autres : démences non dégénératives
un traumatisme - Hydrocéphalie chronique - Maladie de Creutzfeldt-Jacob
même minime - Hypothyroïdie - Séquelles d’anoxie ou intoxication au CO
- Hématome sous-dural (traumatismes) - Séquelles de méningo-encéphalite
Prise en charge :
- Tumeur cérébrale - Neurosyphilis, Lyme, Herpès
- Drainage - Carentielle : alcoolisme, B9, B12 - Démence liée au VIH
chirurgical
5. Prise en charge :
- Hydratation
abondante Prise en charge pluridisciplinaire du patient et de l’entourage
- Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (MMSE > 20) :
Evolution : ECG en préthérapeutique : risque de troubles de la conduction
- Risque de récidive Médicamenteux rivastigmine – Exelon® et galantamine - Remynil®
- Antagonistes glutamatergiques (MMSE < 10) : mémantine - Ebixa®
- Récupération - Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires
dans 75% des cas - Contre-indications des traitements anti-cholinergiques et sédatifs
Mode de vie - Activité physique adaptée
- Stimuler la pratique d’activité de loisirs et sociale
Non Indépendance - Aides professionnelle, éligibilité à l’APA
médicamenteux Thérapies - Stimulation de la mémoire, orthophoniste, art-thérapie
Entourage - Conseils, soutien psy et encouragements
- Education thérapeutique et prises en charge de répit
Associé - Déclaration ALD 15, prise en charge 100%
- Score cognitif (MMSE) et d’indépendance fonctionnelle
- Humeur, sommeil et comportement
Surveillance - Poids, état nutritionnel
- Détection ou suivi de comorbidités
- Etat de santé physique et psychique de l’entourage
- Evaluer l’environnement et la capacité de gestion du traitement
Protection - Contre-indication à la conduite automobile chez les patients déments
- Gestion administrative et financière : Sauvegarde, curatelle et tutelle
Mandataire de protection future
Autres - Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase dans la DCL et la démence de Parkinson
démences - Pas de traitement pour les démences vasculaires et les DLFT