LES TROUBLES DISSOCIATIFS DE L IDENTIT : UN CONCEPT DISCUT N. DEBECKER, N. LESNICKI, M.

VERMOREL-RONDREUX Mots-clefs : dissociation, hystrie, comorbidit, intgration Key-words : dissociation , hysteria, comorbidity, integration RSUM Correspondance : Dr. Natacha Debecker Centre de Guidance Chapelle aux Champs 30 Clos Chapelle aux Champs/bte 3049 1200 Bruxelles 02/764.31.20 E-mail: natacha.de becker@skynet.be Illustrant son propos par une vignette clinique dune patiente prsentant des phnomnes de dissociation, lauteur sintresse aux diffrents aspects des troubles dissociatifs et leurs associations avec dautres tableaux psychiatriques. Le contexte historiqu e dapparition de ce concept est abord ainsi que les liens lunissant lhystrie. Ceci ou vre une discussion critique sur lappellation des souffrances psychiques en foncti on des grilles de lecture sur lesquelles elles reposent. SUMMARY Based on a case report, the author describes the different aspects of dissociati ve disorders and their comorbidity. The validity of the concept of dissociative identity disorder, the historical context of appearance and its links with hyste ria are also discussed.

INTRODUCTION Le concept de troubles dissociatifs constitue depuis plusieurs dcennies une vritab le explosion des diagnostics principalement dans le monde de culture anglo-saxon ne (1). Afin de comprendre cet engouement, il semble ncessaire de replacer le phno mne dans son contexte dapparition historique. Lintrt port aux troubles dissociatifs a beaucoup fluctu au cours du temps. Alors que certains cas sont dcrits ds le dbut du 19e sicle, cest vers la fin de ce sicle, paralllement lessor des techniques hypnotiqu es utilises comme mthode dtude de lhystrie (a), que Binet et Janet (2) font de la diss ociation le pivot de lhystrie. A la mme priode, ce thme est repris en littrature, comm e par exemple, dans le clbre roman de Stevenson Dr Jekyll et Mr Hyde . A cette poque , malgr lengouement gnral pour lhypnose et les phnomnes de double conscience, il ny a s vritablement dpidmie de personnalits multiples . En effet, on ne recense pas plus d e trentaine dobservations antrieures 1900. Janet stonne dj que la majorit des cas pu provienne des Etats-Unis (3). Aprs 1910, on note une baisse dintrt pour les personn alits multiples paralllement au discrdit jet sur lhypnose, la dvalorisation de lhyst lintroduction du concept de schizophrnie et linfluence croissante de la psychanaly se. Aprs la deuxime guerre mondiale, le trouble dissociatif de lidentit (TDI) est re dcouvert suite lutilisation de lhypnose par les psychiatres militaires amricains, qu i sen taient servis avec succs dans le traitement des nvroses de guerre. Ce concept bnficie, en outre, dun vritable battage mdiatique travers des livres, des films, des issions radio-TV , ce qui contribue sa vritable expansion : plus de cinquante cas sont publis entre 1970 et 1980. La croissance est ensuite exponentielle avec loff icialisation du diagnostic dans le DSM III (4). Rappelons les critres des TDI sel on le DSM (tableau).

Critres diagnostiques des TDI dans les DSM III IV DSM III A. Existence, chez un mm e individu, de deux ou plusieurs personnalits distinctes, chacune dentre elles se montrant, un moment donn, prdominante. B. La personnalit qui prdomine un moment donn dtermine le comportement de lindividu. C. Chaque personnalit est une entit complexe bien intgre et se caractrise par des modes de conduite et de relations sociales qui lui sont propres. DSM IV (4) Prsence de deux ou plusieurs identits ou tats de pers onnalits distincts, chacun ayant ses modalits constantes de perception, de pense, d e relation. A. Au moins deux de ces identits ou tats de personnalit prennent tour t our le contrle du comportement du sujet. B. Incapacit voquer des souvenirs personne ls importants, un degr trop marqu pour sexpliquer par une simple mauvaise mmoire ou un oubli banal. C. La perturbation nest pas due aux effets physiologiques directs

dune substance (intoxication alcoolique) ou dune affection mdicale gnrale (crises pa rtielles complexes).

VIGNETTE CLINIQUE Une jeune femme consulte pour trouble anxiodpressif et problmatique de couple. Dep uis quelques mois, elle se sent triste, anhdonique, aboulique, irritable et angoi sse. Elle prsente des troubles alimentaires accompagns dun amaigrissement important. Par ailleurs, sa situation conjugale est conflictuelle et violente. Elle est is sue dun milieu socio-familial dfavoris et est une enfant non dsire, cadette dune famil le nombreuse. Elle a subi des attouchements sexuels durant lenfance, est ensuite abandonne par sa mre et est leve par sa grand-mre maternelle jusqu ladolescence. Par suite, elle sera place en institution. Elle ne connat pas son pre biologique qui se rait dcd dun suicide par pendaison. Il y a, ces dernires annes, des tentatives de rapp rochement affectif de la patiente vis--vis de sa mre. Sa relation avec cette dernir e reste trs ambivalente (relation amour-haine). Il y a la fois une certaine empri se (5) dans la relation avec tentative de sduction rciproque et une rivalit mre-fill e vis--vis de la gente masculine. Ses relations de couple sont trs complexes: au dp art le conjoint est idalis (homme parfait), ensuite il devient monstrueux et une e xtrme violence tant physique que psychologique sinstalle dans la relation (voquant un mcanisme de projection). La patiente doit tre hospitalise pour tre loigne de son co ntexte familial et tre protge dun risque de passage lacte suicidaire. Durant son sjou , elle dveloppe divers symptmes que lon peut regrouper en, dune part, des symptmes hy striformes et dmonstratifs associs une demande affective importante, et dautre part des symptmes plus rgressifs. Cette dimension rgressive qui, au dpart, ne se manifest e que dans son sommeil (durant lequel elle parle comme une petite fille) est obs erve par lquipe soignante. Lorsquon voque ce fait avec la patiente, elle affirme ne s e souvenir de rien. Quelques mois plus tard, elle dveloppe des crises dune dure de deux trois minutes. Prcdes de cphales brutales, ces crises sont constitues de tro comportementaux de deux types : soit la patiente est sage et raconte des histoi res cohrentes, mais semble revenir dans lenfance; soit elle manifeste une importan te agressivit tant en paroles quen gestes Le timbre de sa voix est galement diffrent. Le phnomne sinterrompt brutalement mais la patiente prsente une amnsie totale de lpis de.

ASPECTS CLINIQUES Les troubles dissociatifs sont classs en cinq types principaux (6): lamnsie dissoci ative, la fugue dissociative, le trouble dissociatif de lidentit (TDI), le trouble de dper sonnalisation, et les troubles dissociatifs non spcifis. dant quelques mois. La rcupration est spontane, et les rechutes rares. Seuls les TDI seront dtaills ici ; les autres types de troubles ne feront lobjet qu e dune brve description. LE TROUBLE DISSOCIATIF DE LIDENTIT (PERSONNALITS MULTIPLES) TDI Il est caractris par lexistence, chez un mme sujet, de deux ou de plusieurs personna lits distinctes qui, lorsquelles se manifestent, dterminent lattitude, le comporteme nt et la perception qua le sujet de lui-mme et du monde, comme si les autres perso nnalits nexistaient pas. Laffection est poly-symptomatique: trois quarts des patien tes consultent pour des troubles dpressifs ou des plaintes somatiques multiformes ou des troubles de conduite. Dans les antcdents du sujet, on retrouve les diagnos tics psychiatriques suivants : schizophrnie, dpression, troubles bipolaires, conve rsion, personnalit pathologique, pilepsie temporale, boulimie, etc (7). Le TDI est souvent discret. On peut parfois le suspecter en raison dinteractions bizarres a vec la patiente ou, via des fluctuations importantes et rapides des affects. Moi

ns de 20 % des malades parlent ouvertement de leurs autres personnalits. La peur de passer pour fous ou dtre considrs comme simulateurs expliquerait la rticence des mal ades rvler leur trouble. Cependant, le plus souvent, la personnalit originelle igno re lexistence des autres personnalits. Le passage de lune lautre est plutt soudain, e t chaque personnalit a ses caractristiques particulires : identit, nom, sexe, race, g e Avant 1944, on considrait quil sagissait gnralement dun ddoublement avec une person it prime et une personnalit seconde. Actuellement, les cas typiques auraient entre trois et vingt (3) personnalits distinctes mais leur nombre pourrait aller de 2 50 et plus selon certains auteurs (8). Une ou plusieurs de ces autres personnali ts peuvent prsenter un trouble psychiatrique associ, tel un trouble de lhumeur ou re ncontrer les critres dune personnalit pathologique. Certains symptmes correspondraie nt des interactions entre les diffrentes personnalits : au niveau sensoriel, cela se traduit par des hallucinations auditives intrapsychiques (perues par 30 70 % d es patients), des hallucinations visuelles et des expriences dinfluence passive. LAMNSIE DISSOCIATIVE Lamnsie dissociative est essentiellement caractrise par une perte de mmoire concernan t des vnements stressants ou traumatiques. Le patient reste capable dacqurir de nouv eaux apprentissages, de stocker des nouvelles informations, et est conscient de sa perte de mmoire. Celle-ci est plutt de type lacunaire et intresse tous les lments dune priode prcise. On peut observer une apparente indiffrence vis--vis du trouble, a insi quune lgre obnubilation. Par ailleurs, cette amnsie se termine gnralement brutale ment, et les rechutes sont rares. Elle nest ni provoque par une affection mdicale n i induite par une substance (6). Dans la plupart des cas, on note lexistence dun t raumatisme motionnel dans les antcdents du sujet. Cest le plus frquent des troubles d issociatifs. On le retrouve plus souvent chez les femmes, les adolescents et les jeunes adultes. La perte de mmoire serait secondaire un conflit psychologique in tense, qui dborde les ressources motionnelles du patient. LA FUGUE DISSOCIATIVE Ce trouble est rare et consiste en la survenue dun dplacement ou voyage soudain et inattendu, partir du domicile ou du lieu de travail. Durant cette priode, le suj et adopte une nouvelle identit quasi naturellement, sans bizarrerie, et se trouve dans lincapacit de se souvenir de son pass personnel. Le plus souvent, le sujet na pas conscience de cette amnsie, ni de son trouble. Il ny a donc pas de conscience morbide. En gnral, il existe un facteur traumatique - motionnel dclenchant. Labus mas sif dalcool pourrait tre un facteur pr-disposant. Ce trouble est habituellement bre f, de quelques heures quelques jours, mais il peut aussi persister pen-

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De nombreux sujets prouvent de faon plus ou moins chronique, des sentiments de dper sonnalisation (b) et de dralisation (c ) (tranget, dtachement, engourdissement affect if, irralit, distorsion perceptive), les expriences extra-sensorielles sont frquente s et se traduisent par des troubles somatiques nombreux et polymorphes : cphales, algies pelviennes, troubles gastro-intestinaux, troubles du sommeil les amnsies s ont constantes, elles se prsentent sous forme doublis slectifs (portant sur certain s vnements ou priodes de lexistence) ou non slectifs (trous de mmoire, priodes dabsen fugues), enfin on observe parfois des phnomnes de transe (via lautohypnose), dautoinduction danalgsies, ainsi que des accidents de conversion qui marquent le passag e dune personnalit lautre (9). Les troubles affectifs constituent galement des lments dominants du tableau clinique: pisodes dpressifs majeurs, dpressions anxieuses et g rande labilit de lhumeur. Les troubles de conduite sont habituels, avec une grande frquence de gestes auto-agressifs (brlures, scarifications). Plus de 80 % des pat ientes font des tentatives de suicide rptition. Il existe aussi une dimension de v iolence explosive et dhtro-agressivit. Le recours frquent au passage lacte joint un endance habituelle au chantage et la manipulation complique beaucoup la prise en charge de ces malades. Le TDI est un trouble chronique qui dbute prcocement entre lge de 5 et 10 ans. Cest une affection qui touche plus frquemment la femme et le di agnostic est gnralement pos lorsquelle a une trentaine dannes. A partir de 50 ans, lm ence des TDI se fait plus rare. Dans la grande majorit des cas, laffection est dvolu tion svre, avec une existence chaotique, maille de ruptures, de crises. Les troubles somatiques, dpressifs ou addictifs aggravent le pronostic.

Il dcrit un vcu dirralit et dtranget, de distorsions de la perception du temps et de ace ou de son corps (impression que lextrmit de ses membres est trop grande ou trop petite par exemple). Le tableau clinique se traduit galement par des vertiges, d es ruminations obsdantes et dpressives, de lanxit et des proccupations somatiques. Il serait dclench par des stress svres, de lanxit aige ou un pisode dpressif svre. L ouvent brutal et le trouble devient souvent chronique. Ce trouble, rare aprs 40 a ns, serait plus frquent chez les femmes. LES TROUBLES DISSOCIATIFS NON SPCIFIS Ici, les symptmes dissociatifs correspondant une perturbation des fonctions norma lement intgres comme lidentit, la mmoire ou la conscience, sont au premier plan, mais ne remplissent pas les critres diagnostiques dun trouble dissociatif spcifique. Le tableau clinique prsent peut, par exemple, ressembler celui dun trouble dissociati f de lidentit mais incomplet, de la dralisation sans dpersonnalisation, des transes issociatives, etc. HYPOTHSES TIOLOGIQUES ET DISCUSSION Deux facteurs tiologiques sont identifis comme pouvant tre lorigine des TDI : dune pa rt, une certaine aptitude biologique la dissociation ou capacit lautohypnose, et da utre part des antcdents de traumatismes svres.

LA CAPACIT LAUTOHYPNOSE De nombreux auteurs, depuis Janet, ont relev des similitudes entre les symptmes di ssociatifs et ltat hypnotique. Selon Bliss, le mcanisme central du TDI est lautohypn ose (9) savoir la facult dun sujet sautohypnotiser, qui deviendrait un mode habitue l de coping lors de situations de stress (10). Les expriences traumatiques ou dplais antes seraient oublies ou dlgues une autre personnalit par un virage en tat hypnotiqu . Cette hypothse a t taye par diffrentes tudes qui ont montr que les sujets atteints TDI sont trs facilement hypnotisables (Frischholdz 1992). LE TROUBLE DE DPERSONNALISATION Ce trouble se traduit par des pisodes rcurrents et persistants durant lesquels le sujet a le sentiment dtre dtach de lui-mme ou de son propre corps. 136

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Leurs scores la Stanford Hypnotic Suceptibility Scale (chelle de mesure dhypnose) sont trs levs. Cependant, un consensus est loin dtre fait sur la dfinition du terme de dissociation. Les uns, la considrent comme un processus psychophysiologique prod uisant des perturbations dans lintgration des informations et de lidentit. On aurait donc divers degrs de gravit, depuis les expriences mineures, lgres (rveries diurnes), jusquaux formes pathologiques telles que les TDI, au cours desquels le contrle du comportement schange entre les personnalits dissocies. Les autres, la considrent com me tant seulement un tat modifi de conscience. Malgr limprcision du concept de dissoci ation, on a cherch valuer celle-ci. Lchelle dvaluation la plus utilise est la Dissoc ive Experience Scale (DES) qui nest pas un instrument de diagnostic mais de scree ning (1, 11). Les sujets prsentant un TDI ou un syndrome de stress posttraumatiqu e (PTSD) y ont des scores trs levs. Mais, malheureusement mme si elle est souvent ut ilise, la validit du DES est souvent critique. Pour de nombreux auteurs amricains, u n patient atteint de TDI est un sujet organis psychiquement, en un ensemble dident its distinctes qui schangent le contrle du comportement du sujet. Les diffrences mise s en vidence, lors des explorations physiologiques (EEG, EMG, potentiels voqus) menes chez un mme sujet au cours de diffrents tats alternants , semblent lies uniquement a ux variations de ltat motionnel.

Daprs les remmorations voques par des patients prsentant un TDI, ces abus se seraient drouls dans un contexte motionnel, relationnel et social trs humiliant (4,13) et aur aient t subis de manire svre et rptitive ds le trs jeune ge. Ceci amnerait lenfan en se distanciant de lhorreur et de la douleur, ce qui conduirait au clivage (d) inconscient de diffrents aspects de la personnalit originelle et sassocierait des mcanismes de dfense comme le refoulement (e), le dni (f) et la dissociation. Ces mca nismes de dfense sont prsents dans tous les troubles dissociatifs (14). Par la dis sociation, lenfant essaierait donc de protger son moi du traumatisme, ce qui lui p ermettrait de devenir, en quelque sorte, une autre personne ou une personne qui ne peut tre victime dabus. Cette ncessit de dfense qui conduit une dissociation du m i senracinerait et deviendrait un moyen de protection devant toute menace motionne lle. DISCUSSION : TDI ET HYSTRIE Il ne fait pas de doute que la disparition de lhystrie de la nosographie amricaine et son dmembrement artificiel dans le DSM IV aient jou un rle majeur dans leffloresc ence du trouble dissociatif de lidentit. Lexpansion de ce concept a, en outre, t fort ement influence par les facteurs socio-culturels ainsi que par certaines psychothr apies. Cependant, les critres proposs pour le dcrire sont souvent imprcis et mme ambi gus et permettent toutes les drives (15). De plus, le trouble dissociatif de liden tit est souvent dissimul derrire une symptomatologie multiforme, notamment dpressive , somatique et posttraumatique, ce qui correspond ce que le terme hystrie engloba it jadis. Labsence de smiologie spcifique et le chevauchement symptomatique avec dau tres troubles mieux dfinis vont lencontre de son autonomisation et de son utilisat ion en tant que concept valide (3,15). Par ailleurs, lmergence de personnalits alte rnantes pourrait tre favorise par la complaisance des patients suggestibles devant les attentes du thrapeute. Ce qui nous fait penser ce que Charcot dcrivait dans l e suivi des patients hystriques savoir la crise pseudo-convulsive avec adoption da ttitudes bizarres dont la plus classique est lopistotonos (corps ttanis courb en arr ire). 137

LES ABUS PSYCHOLOGIQUES ET PHYSIQUES GRAVES Dans les tudes les plus rcentes, on trouve un pourcentage extrm ement lev (de 70 90%) (8,10) dantcdents de traumatismes infantiles graves. Il peut sa ir de torture psychologique, de violence physique, dabus sexuel, les diffrents typ es de svices tant souvent associs. Les patients souffrant de troubles dissociatifs ont souvent subi des traumatismes multiples et svres (12). Les abus sexuels associs des abus physiques provoquent le plus souvent des dissociations de type somatof

ormes (cf dpersonnalisation), tandis que les abus sexuels seuls, provoquent galeme nt de la dissociation sur le plan psychologique (4). 2007 ; 126, 5 : 133-140

N. Debecker et al. LA COMORBIDIT ET LES DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS LA COMORBIDIT Presque tous les TDI sont associs dautres troubles psychiatriques. Parmi eux, les troubles somatoformes sont trs frquents. Ils sont polymorphes et peuvent tre invali dants : psychalgies chroniques, accidents de conversion rptitifs. Les troubles de la personnalit seraient, eux, prsents dans plus de 80% des cas. On retrouve souven t plusieurs types de personnalits associs (10) : personnalits limites (60% aux USA, 38,8% aux Pays-Bas) (1) ; antisociales (20 45 %) ; histrioniques (g) (20%) ; dpe ndantes (20%) ; narcissiques. On note galement chez ces patients une grande labil it thymique ressemblant la cyclothymie. Ces tableaux cliniques peuvent de surcrot t re diffrents chez les femmes et les hommes. Dans lensemble, les femmes souffrent p lus de troubles anxieux, phobiques, de troubles dpressifs, de somatisations. Les hommes ont le plus souvent une personnalit antisociale et des conduites addictive s, ce qui explique que ceux-ci sont plus rarement vus en soins psychiatriques, e t sont surtout rencontrs en milieu carcral. Cette poly-symptomatologie est interprte de diverses manires suivant la place laisse au diagnostic de TDI. Pour les uns, l e TDI est hirarchiquement suprieur aux autres troubles, et cest seulement en traita nt le TDI que lon obtiendra une amlioration de lensemble de la symptomatologie. Pou r dautres auteurs, les TDI ne forment quun syndrome non spcifique. Ils estiment quen se focalisant sur les TDI, on risque de ngliger le trouble sous-jacent. Enfin ce rtains estiment que les TDI devraient plutt se situer sur laxe II (axe reprenant l es troubles de la personnalit et le retard mental) du DSM IV, puisque laffection e st chronique et dbute dans lenfance.

La schizophrnie paranoaque (1,8,16) : on peut observer une conviction dlirante de p ossder plusieurs identits mais les troubles du cours de la pense, la dtrioration soci ale orientent le diagnostic. La simulation (16,17): elle peut tre difficile limine r (18) et est souvent lie une structure de personnalit antisociale. Le syndrome de fausse mmoire: il existe des preuves exprimentales que des sujets peuvent se souv enir ultrieurement dvnements qui avaient t oublis mai aussi dvnements nayant jamai 19). Lhystrie telle quelle existe dans la clinique psychanalytique. Elle nest pas re prise en tant que diagnostic dans le DSM lV. Le trouble de la personnalit borderl ine (1,16,17): il peut tre associ un TDI qui passera inaperu car les diffrentes pers onnalits peuvent tre prises pour une instabilit de lhumeur, du comportement et des r elations inter- personnelles, caractristiques de la personnalit limite. De plus, u n vcu traumatique dans lenfance est souvent commun aux deux troubles (14). Les tro ubles bipolaires cycles rapides (19). Et, enfin, les troubles neurologiques : lpil epsie partielle complexe (3).

TRAITEMENT Dans le cas de la patiente voque dans la vignette clinique, le traitement sest bas s ur une approche plurielle, savoir : dune part, un traitement chimiothrapeutique : un mdicament anti-dpresseur a t instaur afin de soutenir la patiente face son syndrom e anxio-dpressif, dautre part, un suivi psychothrapeutique dinspiration analytique a t propos, visant une prise de conscience des diffrentes dfenses de type dissociatif ainsi qu une intgration et un dpassement de ses diffrentes souffrances. Le but vis par le traitement, en gnral, est lintgration (17). Cela signifie que lon vise aider chaq ue personnalit comprendre quelle est une partie dune personne entire . On se propose alement de tenter dempcher la survenue dune autonomie irresponsable de lune de ces p ersonnalits, de les traiter en systme. Souvent le traitement est bas sur une approc he plurielle.

LES DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS Plusieurs diagnostics diffrentiels peuvent tre voqus si lon adhre lautonomisation du ncept de TDI. 138

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Les techniques sont variables dun auteur lautre, allant de la thrapie cognitive (10 ) un abord psychothrapeutique dorientation analytique, associ le plus souvent lhypno se ou la narco-analyse. La thrapie dorientation analytique a pour objectif de runir les affects clivs et disparates du sujet en essayant de lui faire comprendre que les difficults lorigine de la dissociation nexistent plus et que les affects peuve nt sexprimer sans dtruire le moi . La chimiothrapie adjuvante nest pas forcment indiq sauf si la pathologie psychiatrique sous-jacente le ncessite. Parmi les mdication s psychotropes, les antidpresseurs et anxiolytiques seraient les plus efficaces ( 8). Dautres thrapies telles que les thrapies dexpression artistiques, de groupes, fa miliales apporteraient galement un bnfice aux patients. Il nexiste pas de consensus quant lefficacit dun traitement par rapport lautre.

chez ces patients, dantcdents de traumatismes infantiles graves. Le traitement est bas sur une approche plurielle, chimiothrapique et psychothrapique, visant lintgratio n . Bien que largement tay dans la littrature internationale, le concept de trouble dissociatif de lidentit reste un sujet de controverse. Il est peru, par ses dtracteu rs, comme un symptme faisant partie dun tableau clinique diffrent et non comme un d iagnotic part entire. Il est sr que lexpansion du concept de troubles dissociatifs de lidentit a t fortement influence par les facteurs socio-culturels, tels les couran ts anti-analytiques, la pression des mouvements fministes, certaines psychothrapie s et son apparition dans le DSM IV. Tous ces facteurs ont galement largement cont ribu la mise mort de lhystrie, qui par ailleurs se prtait mal au dcoupage catgoriel DSM. Avec les troubles dissociatifs, on offre un diagnostic culturellement acce ptable et plus valorisant que celui, peru comme pjoratif, de lhystrie. CONCLUSIONS Ce concept est class dans les troubles dissociatifs (DSM IV) parmi lesquels on re trouve galement lamnsie dissociative, la fugue dissociative, les troubles de dperson nalisation et les troubles dissociatifs non spcifis. Souvent discret, le TDI se ca ractrise, chez un mme sujet, par lexistence de deux ou plusieurs personnalits distin ctes. Cette affection, polysymptomatique, possde lavant-plan, des plaintes anxiodpr essives, somatiques et une grande labilit de lhumeur. Les interactions entre les d iffrentes personnalits se traduisent par des sensations de dpersonnalisation, des h allucinations, des troubles somatiques, des amnsies,des troubles des conduites et de personnalit. Les comorbidits sont trs frquentes. Sur le plan tiologique, deux hyp othses prdominent : une certaine capacit biologique la dissociation ou autohypnose, le dveloppement psychologique de mcanismes de dfense comme la dissociation du moi , hypothse taye par la dcouverte,

GLOSSAIRE (23) (a) Lhystrie se caractrise typiquement par la survenue de divers troubles somatique s, transitoires ou durables, mais sans lsion anatomoclinique sous-jacente. Ces tr oubles sont appels symptmes de conversion pour indiquer la fois le rle tiologique d conflits psychiques et un mcanisme de dfense spcifique (transposition dune reprsenta tion mentale inacceptable ou gnratrice dangoisse en une perturbation physique compo rtant une signification symbolique inconsciente). On peut ainsi observer diffrent s types de symptmes somatiques : crise pseudo-convulsive, crise de ttanie, tremble ments paroxystiques, certains tats syncopaux, troubles de la vigilance, faiblesse musculaire, contractures, parsies, aphonie, frigidit, vaginisme, troubles de lrecti on et de ljaculation, troubles visuels etc La pathologie hystrique comporte galement des manifestations psychiques varies (troubles dissociatifs) et de perturbations du caractre (dmonstrations histrioniques, tendance mythomaniaque, vitement ou hyper investissement factice de la sexualit). 139 2007 ; 126, 5 : 133-140

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(b) La dpersonnalisation : il sagit dun trouble de la conscience qui comporte la fo is une impression de modification corporelle et de transformation de la personna lit. Le sujet se peroit chang, inhabituel, tranger luimme, il ne se reconnat plus, ne sait plus si ses penses sont lui. (c) La dralisation est un sentiment particulier q ui modifie la faon dont est peru le monde extrieur cest--dire que lenvironnement a per du son caractre familier et habituel. (d) Le clivage est un mcanisme dfensif qui se traduit cliniquement par la perception dun monde manichen et par la labilit dtats af fectifs extrmes, o lon peut voir le patient passer, propos dun mme objet, brusquement de lamour la haine et vice versa. Chez le sujet psychotique, la fragmentation de lobjet supprime lunit de soi. (e) On entend par refoulement un mcanisme primordial de dfense, qui consiste en la tendance maintenir lcart de la conscience, dune manire active, tout lment perturbateur susceptible de menacer la scurit du fonctionnement p sychique. (f) Le dni est le refus de reconnatre une ralit qui serait traumatisante; il permet de maintenir cette ralit hors de la conscience. (g) Personnalit hystrioni que : elle est caractrise par la dramatisation des expressions affectives, le thtral isme, un comportement sducteur. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. RFRENCES 1. Boon S, Draijer N: Multiple Personality Disorder in the Netherlands: a clinic al investigation of 71 patients. Am J Psychiatry. 1993; 150: 489-494. Frankel FH et al. : Dissociation: the clinical realities. Am J Psychiatry. 1996; 153: 64-7 0. 20. 21. 22. 23. 2. Lemperiere T. La personnalit multiple : 1 entit discute. In : Psynrgie des laboratoi res Ciba Geigy, 2me trim. 1996. Nijenhuis ER, Spinhoven P, Van dijck R, Van der h art O, Vanderlinden J : Degree of somatoform and psychological dissociation in d issociative disorder is correlated with reported trauma. J Trauma Stress. 1998; 11(4): 711-30. Couchard F. Emprise et violence maternelles. d. Dunod, 2 dition 2003 , p147-178. Kapplan HI, Sadock BJ. Livre de poche de psychiatrie clinique. d. Pra del, 1998, p. 169-177. Saxe GN, Van der kolk A, Berkowitz R et al. : Dissociativ e Disorder in Psychiatric Inpatients. Am J Psychiatry. 1993; 150: 1037-1042 Putm an FW, Loewenstein RJ: Treatment of Multiple Personality Disorder : A Survey of

Current Pactices. Am J Psychiatry. 1993; 150. Butler LD, Duran RE, Jasiukaitis P , Koopman C, Spiegel D: Hypnotizability & traumatic Experience, A diathesis - st ress model of dissociative symptomatology. Am J Psychiatry. 1996; 153: 42-63. Ro ss CA, Miller SO et al.: Structured Interview Data on 102 Cases of Multiple Pers onality Disorder from Four Centers. Am J Psychiatry. 1990;147: 596-601. Bernstei n Carlson E, Putman FW, Ross GA et al.: Validity of the Dissociative Experiences Scale in Screening for Multiple Personality Disorder, A multicenter Study. Am J Psychiatry. 1993; 150. Lemperiere T. Prcis de Psychiatrie Adulte. d. Masson, 1990 . Dunn GE, Paolo GM, Ryan JJ, Van Fleet J: Dissociative Symptoms in a substance abuse Population. Am J Psychiatry. 1993; 150: 1043-1047. Ludolph PS, Western D, Misle B, Jackson A, Wixom J, Wiss FC: The Borderline Diagnosis in Adolescents: s ymptoms and developmental history. Am J Psychiatry. 1990; 147: 470-476. Piper A, Merskey H: The persistence of Folly: critical examination of dissociative ident ity disorder. Part II. The defence and decline of multiple personality or dissoc iative identity disorder. The Canadian Journal of Psychiatry. 2004; 49: 678-683. Stubner S, Vlkl G, Soyka M: Differential Diagnosis of DID. Nervenarzt. 1998 ; 69 ( 5 ) : 440-5. Goffinet S : Troubles dissociatifs de lidentit. Neurone. 1998; 3. Labott SM, Wallach HR: Malingering dissociative identity disorder : objective an d projective assessment. Psychol Rep. 2002; 90: 525-38. Merskey H: Multiple Pers onality Disorder and False Memory Syndrome. Editorial British Journal of Psychia try. 1995; 166: 281283. Piper A. Jr.: Multiple personality Disorder. British Jou rnal of Psychiatry. 1994; 164: 600. De Bonis M et al. : Identit personnelle et pe rsonnalits multiples. Annales Mdico psychologiques. 1998 ; 146. Guelfi JD, Boyer P . Psychiatrie. PUF ,5 dition 1996. DSM IV: manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux , 4 edition. 140