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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET

POPULAIRE
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR
WILAYA DE OUARGLA

FACULTÉ DE MÉDECINE DE OUARGLA

Cas clinique polytraumatisé


Dr SLIMANI. A
HM Djelfa
 Un homme de 23 ans est admis aux urgences d’un
CHU à 1 h 30 pour poly-traumatisme.

 Il était conducteur, ceinturé, d’une voiture qui a


quitté la route à vive allure pour s’encastrer de face
dans un mur vers 0 h 15. Sa femme, passagère
avant, a été tuée sur le coup.
1-Comment on définit un poly-traumatisme ?
 Sur le lieux de l’accident: patient obnubilé et agité,
et se plaignait d’une douleur du flanc gauche et de
la cuisse droite. Son haleine était alcoolisée, il
n’avait pas de déficit moteur et ses pupilles étaient
en position intermédiaire, symétriques et réactives.
 Le blessé n’a pas perdu connaissance. La pression
artérielle systolique était à 75 mmHg, le pouls était
faible et régulier à 140/min et les extrémités
froides.
 La respiration spontanée était superficielle et rapide
à 40/min. On notait une abolition du murmure
vésiculaire dans tout le champ pulmonaire
postérieur gauche. Le patient a été transporté sous
surveillance médicale avec une minerve cervicale. Il
a reçu le traitement suivant : oxygène à 15 L/min au
masque à haute concentration, morphine : 5 mg en
IV lente, soluté de NaCl à 9 g/1 000 (2 litres) et
solutés de colloïdes (2 litres) en 30 min sur deux
voies veineuses périphériques de gros calibre
2-Quel score utilise-on pour déterminer l’état de
conscience d’un patient polytraumatisé?
 En salle de déchocage. Il est somnolent mais répond aux ordres
simples. pas de déficit moteur les pupilles sont normales.
 La pression artérielle reste aux alentours de 70/45 mmHg et la
fréquence cardiaque oscille entre 140 et 160/min (rythme sinusal
à l’électrocardioscope).
 L’auscultation pulmonaire est inchangée, l’auscultation
cardiaque est normale en dehors de la tachycardie. L’abdomen
est distendu et sensible dans le flanc gauche.
 La cuisse droite est très augmentée de volume et déformée à son
tiers moyen, sans effraction cutanée.
 Vous notez une pâleur intense et des marbrures des deux genoux.
 Le sondage vésical ramène 150 mL d’urines concentrées non
hématuriques.
Les examens biologiques sanguins:.

 hémogramme : hémoglobine = 6,4 g/dL, leucocytes


= 14 500/mm3, plaquettes = 130 000/mm3 ;
coagulation : TP = 28 %, TCA = 73 s ; alcoolémie
= 2,7 g/L.
3-Comment qualifiez-vous l’état hémodynamique de
ce blessé ? Justifiez votre réponse à partir des
renseignements cliniques et biologiques tirés du
texte.
 Le patient est en choc hémorragique. Le diagnostic de choc est
fondé sur la présence d’une hypotension artérielle soutenue et
d’une tachycardie, associées à des marbrures cutanées et à une
oligurie. L’obnubilation est difficile à attribuer formellement à
l’état de choc en raison de l’alcoolémie élevée. L’acidose
métabolique témoigne du métabolisme tissulaire anaérobie
(acidose lactique). Le mécanisme du choc est une hémorragie
aiguë : polytraumatisme, signes d’hémorragie interne (hémothorax
gauche, hémopéritoine, cuisse droite), pâleur intense, diminution
de la pression artérielle différentielle et de l’amplitude des pouls,
évocateurs d’hypovolémie dans ce contexte (signes non
spécifiques), anémie profonde et coagulopathie.
4-Quelles sont les autres lésions traumatiques que
vous suspectez chez ce polytraumatisé ? Justifiez
votre réponse à partir des renseignements tirés du
texte.
 Le patient est en choc hémorragique. Le diagnostic de choc est
fondé sur la présence d’une hypotension artérielle soutenue et
d’une tachycardie, associées à des marbrures cutanées et à une
oligurie. L’obnubilation est difficile à attribuer formellement à
l’état de choc en raison de l’alcoolémie élevée. L’acidose
métabolique témoigne du métabolisme tissulaire anaérobie
(acidose lactique). Le mécanisme du choc est une hémorragie
aiguë : polytraumatisme, signes d’hémorragie interne (hémothorax
gauche, hémopéritoine, cuisse droite), pâleur intense, diminution
de la pression artérielle différentielle et de l’amplitude des pouls,
évocateurs d’hypovolémie dans ce contexte (signes non
spécifiques), anémie profonde et coagulopathie.
5-Énumérez dans l’ordre chronologique les examens
complémentaires que vous réalisez pour confirmer
les lésions traumatiques suspectées si l’état
hémodynamique et respiratoire du patient le
permet.
 Les examens complémentaires à pratiquer pour confirmer les lésions

traumatiques suspectées reposent sur certaines techniques d’imagerie : –


tomodensitométrie (au mieux hélicoïdale) du thorax avec injection de
produit de contraste, ou échocardiographie transœsophagienne, ou
éventuellement aortographie, pour identifier la rupture traumatique de l’aorte
thoracique (région de l’isthme) ; – échographie abdominale pour confirmer
la présence d’un hémopéritoine et en évaluer l’abondance et la provenance
(lésions spléniques…) ; – radiographies standard de la cuisse droite (prenant
la hanche et le genou) de face et de profil pour caractériser la fracture
fémorale ; – tomodensitométrie cérébrale afin d’éliminer des lésions
traumatiques crâniennes chez ce patient ayant des troubles de conscience et
une alcoolémie élevée. Des radiographies de l’axe rachidien et du bassin
seront également réalisées systématiquement en raison de la violence du
choc et du trouble de la conscience qui peut masquer des signes d’appel.
6-Quel examen biologique essentiel à réaliser en urgence
à l’admission d’un polytraumatisé n’a pas été cité ?

 L’examen biologique essentiel qui doit être


systématiquement réalisé en urgence dès
l’admission d’un polytraumatisé est le groupe
sanguin et la recherche d’agglutinines irrégulières,
afin de pouvoir transfuser le blessé avec du sang
isogroupe dès que possible
7-Énumérer les grandes lignes du traitement
médical que vous instituez immédiatement dans le
bloc de déchoquage.
 Les grandes lignes du traitement médical sont : – maintien de la fonction
respiratoire : l’état de conscience du blessé, les signes cliniques de détresse
respiratoire aiguë, les probables lésions traumatiques intrathoraciques (radiographie
thoracique à l’admission) et l’état de choc peuvent conduire à placer rapidement le
patient sous respirateur après le maintien d’une oxygénothérapie à haut débit. La
pose d’un drain pleural gauche est envisageable afin d’évacuer l’hémothorax ; –
maintien de la fonction circulatoire : remplissage vasculaire rapide par des produits
sanguins (anémie profonde et état de choc, coagulopathie, risque d’hémodilution
avec les produits substitutifs) en attendant la chirurgie d’hémostase urgente :
administration culots globulaires O négatif puis isogroupe et de plasma frais
décongelé. Des plaquettes seront administrées en cas de majoration de la
thrombopénie associée à un saignement persistant ; – sédation et analgésie ;
 – immobilisation du membre inférieur droit par une attelle en attendant le
traitement étiologique (risque d’embolie graisseuse si mobilisation d’une fracture
diaphysaire du fémur).