POPULAIRE MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR WILAYA DE OUARGLA
FACULTÉ DE MÉDECINE DE OUARGLA
Cas clinique polytraumatisé
Dr SLIMANI. A HM Djelfa Un homme de 23 ans est admis aux urgences d’un CHU à 1 h 30 pour poly-traumatisme.
Il était conducteur, ceinturé, d’une voiture qui a
quitté la route à vive allure pour s’encastrer de face dans un mur vers 0 h 15. Sa femme, passagère avant, a été tuée sur le coup. 1-Comment on définit un poly-traumatisme ? Sur le lieux de l’accident: patient obnubilé et agité, et se plaignait d’une douleur du flanc gauche et de la cuisse droite. Son haleine était alcoolisée, il n’avait pas de déficit moteur et ses pupilles étaient en position intermédiaire, symétriques et réactives. Le blessé n’a pas perdu connaissance. La pression artérielle systolique était à 75 mmHg, le pouls était faible et régulier à 140/min et les extrémités froides. La respiration spontanée était superficielle et rapide à 40/min. On notait une abolition du murmure vésiculaire dans tout le champ pulmonaire postérieur gauche. Le patient a été transporté sous surveillance médicale avec une minerve cervicale. Il a reçu le traitement suivant : oxygène à 15 L/min au masque à haute concentration, morphine : 5 mg en IV lente, soluté de NaCl à 9 g/1 000 (2 litres) et solutés de colloïdes (2 litres) en 30 min sur deux voies veineuses périphériques de gros calibre 2-Quel score utilise-on pour déterminer l’état de conscience d’un patient polytraumatisé? En salle de déchocage. Il est somnolent mais répond aux ordres simples. pas de déficit moteur les pupilles sont normales. La pression artérielle reste aux alentours de 70/45 mmHg et la fréquence cardiaque oscille entre 140 et 160/min (rythme sinusal à l’électrocardioscope). L’auscultation pulmonaire est inchangée, l’auscultation cardiaque est normale en dehors de la tachycardie. L’abdomen est distendu et sensible dans le flanc gauche. La cuisse droite est très augmentée de volume et déformée à son tiers moyen, sans effraction cutanée. Vous notez une pâleur intense et des marbrures des deux genoux. Le sondage vésical ramène 150 mL d’urines concentrées non hématuriques. Les examens biologiques sanguins:.
hémogramme : hémoglobine = 6,4 g/dL, leucocytes
= 14 500/mm3, plaquettes = 130 000/mm3 ; coagulation : TP = 28 %, TCA = 73 s ; alcoolémie = 2,7 g/L. 3-Comment qualifiez-vous l’état hémodynamique de ce blessé ? Justifiez votre réponse à partir des renseignements cliniques et biologiques tirés du texte. Le patient est en choc hémorragique. Le diagnostic de choc est fondé sur la présence d’une hypotension artérielle soutenue et d’une tachycardie, associées à des marbrures cutanées et à une oligurie. L’obnubilation est difficile à attribuer formellement à l’état de choc en raison de l’alcoolémie élevée. L’acidose métabolique témoigne du métabolisme tissulaire anaérobie (acidose lactique). Le mécanisme du choc est une hémorragie aiguë : polytraumatisme, signes d’hémorragie interne (hémothorax gauche, hémopéritoine, cuisse droite), pâleur intense, diminution de la pression artérielle différentielle et de l’amplitude des pouls, évocateurs d’hypovolémie dans ce contexte (signes non spécifiques), anémie profonde et coagulopathie. 4-Quelles sont les autres lésions traumatiques que vous suspectez chez ce polytraumatisé ? Justifiez votre réponse à partir des renseignements tirés du texte. Le patient est en choc hémorragique. Le diagnostic de choc est fondé sur la présence d’une hypotension artérielle soutenue et d’une tachycardie, associées à des marbrures cutanées et à une oligurie. L’obnubilation est difficile à attribuer formellement à l’état de choc en raison de l’alcoolémie élevée. L’acidose métabolique témoigne du métabolisme tissulaire anaérobie (acidose lactique). Le mécanisme du choc est une hémorragie aiguë : polytraumatisme, signes d’hémorragie interne (hémothorax gauche, hémopéritoine, cuisse droite), pâleur intense, diminution de la pression artérielle différentielle et de l’amplitude des pouls, évocateurs d’hypovolémie dans ce contexte (signes non spécifiques), anémie profonde et coagulopathie. 5-Énumérez dans l’ordre chronologique les examens complémentaires que vous réalisez pour confirmer les lésions traumatiques suspectées si l’état hémodynamique et respiratoire du patient le permet. Les examens complémentaires à pratiquer pour confirmer les lésions
traumatiques suspectées reposent sur certaines techniques d’imagerie : –
tomodensitométrie (au mieux hélicoïdale) du thorax avec injection de produit de contraste, ou échocardiographie transœsophagienne, ou éventuellement aortographie, pour identifier la rupture traumatique de l’aorte thoracique (région de l’isthme) ; – échographie abdominale pour confirmer la présence d’un hémopéritoine et en évaluer l’abondance et la provenance (lésions spléniques…) ; – radiographies standard de la cuisse droite (prenant la hanche et le genou) de face et de profil pour caractériser la fracture fémorale ; – tomodensitométrie cérébrale afin d’éliminer des lésions traumatiques crâniennes chez ce patient ayant des troubles de conscience et une alcoolémie élevée. Des radiographies de l’axe rachidien et du bassin seront également réalisées systématiquement en raison de la violence du choc et du trouble de la conscience qui peut masquer des signes d’appel. 6-Quel examen biologique essentiel à réaliser en urgence à l’admission d’un polytraumatisé n’a pas été cité ?
L’examen biologique essentiel qui doit être
systématiquement réalisé en urgence dès l’admission d’un polytraumatisé est le groupe sanguin et la recherche d’agglutinines irrégulières, afin de pouvoir transfuser le blessé avec du sang isogroupe dès que possible 7-Énumérer les grandes lignes du traitement médical que vous instituez immédiatement dans le bloc de déchoquage. Les grandes lignes du traitement médical sont : – maintien de la fonction respiratoire : l’état de conscience du blessé, les signes cliniques de détresse respiratoire aiguë, les probables lésions traumatiques intrathoraciques (radiographie thoracique à l’admission) et l’état de choc peuvent conduire à placer rapidement le patient sous respirateur après le maintien d’une oxygénothérapie à haut débit. La pose d’un drain pleural gauche est envisageable afin d’évacuer l’hémothorax ; – maintien de la fonction circulatoire : remplissage vasculaire rapide par des produits sanguins (anémie profonde et état de choc, coagulopathie, risque d’hémodilution avec les produits substitutifs) en attendant la chirurgie d’hémostase urgente : administration culots globulaires O négatif puis isogroupe et de plasma frais décongelé. Des plaquettes seront administrées en cas de majoration de la thrombopénie associée à un saignement persistant ; – sédation et analgésie ; – immobilisation du membre inférieur droit par une attelle en attendant le traitement étiologique (risque d’embolie graisseuse si mobilisation d’une fracture diaphysaire du fémur).
Sutures Chirurgicales: Un Manuel Pratique sur les Nœuds Chirurgicaux et les Techniques de Suture Utilisées dans les Premiers Secours, la Chirurgie et la Médecine Générale