CHOIX ET UTILISATION

DES ECHELLES DE QUALITÉ DE VIE

Marie-Christine Picot
Unité Recherche Clinique & Épidémiologie
CHU Montpellier
 Évaluer la Qualité de vie ?
• Fondements implicites : Adapter la prise
en charge du patient
• Développement de l’évaluation de la QdV
liée à la santé en Recherche Clinique :
– Exigence forte pour les nouveaux
médicaments
• Traiter efficacement et ne pas nuire
• Améliorer le bien-être du patient et
Restaurer la santé afin d'avoir une vie
sociale "normale"
 La Qualité de vie liée à la santé ?

• Un indicateur de santé mesurable parmi

d’autres
• Domaines d’application :
– Critère de jugement dans les essais
thérapeutiques
– Aide à la décision dans la pratique
médicale quotidienne
– Indicateur dans l’évaluation de
programmes d’ETP
 Qualité de vie : Définition

• Perception qu ’a le sujet de sa place dans

l'existence
• Fonction contexte de la culture et du système de
valeurs dans lesquels il vit

• Fonction de ses objectifs, ses attentes, ses normes

et ses inquiétudes

OMS - groupe WHOQOL

 Qualité de vie : Concepts

• Priorité : le point de vue du patient

• Jugement du patient sur son état de
santé :
– Pour une même situation pathologique :
perception de la QdV varie d'un sujet à
l'autre
– Besoins perçus par les patients, et non
besoins identifiés par les médecins
 Qualité de vie : Concepts

Pour refléter le point de vue du patient :

Les outils de mesure de QdV doivent être
conçus et développés à partir des valeurs et
des questions des patients
= Critère de choix fondamental
Vérifier les méthodes de développement de
l’échelle : Entretiens auprès des patients ?
 Qualité de vie liée à la santé
• Cinq grands concepts (Patrick et Erickson, 1993) :
– Durée de survie espérée
– Morbidité ressentie, diagnostiquée, plaintes...
– Perception de la santé : générale et satisfaction des besoins
(physiques, psychologiques, spirituels)
– Fonctionnement physique, psychologique et social
– Opportunité : réalisation de tout ce qu’un individu est
capable de faire
• Résilience : capacité à maintenir un équilibre émotionnel
• Désavantage lié à la maladie ( stigmatisation sociale)
 Comment mesurer la QdV ?

• L'ambition n'est pas de mesurer

directement « le bien-être », mais de
REDUIRE la QdV à des DOMAINES ou
ATTRIBUTS MESURABLES (soutien social,
mobilité, fonctionnement cognitif,
fatigue,...)
 Comment mesurer la QdV ?

• Mesurer la perception du sujet sur sa vie

dans différents domaines :
– Santé physique (douleur, énergie …)
– Santé psychique (affects, estime de soi…)
– Dépendance (Mobilité, activités, drogue…)
– Relations sociales (soutien social…)
– Environnement (profession, revenus…)
– Vie spirituelle, affective, sexuelle
 Comment mesurer la QdV ?

• Fournir des informations FIABLES et

REPRODUCTIBLES (aide à la
décision) à l’aide d’échelles de
mesure standardisées ayant de
bonnes propriétés psychométriques
Les échelles de Qualité de Vie liée à
la santé

Taxonomie
 Questionnaires de QdV liée à la
santé
• Classement selon le type de score produit:
– Indicateur simple : résulte de la mesure d’une seule question.
Ex. : Echelle Visuelle Analogique…
– Index : score unique résumant les différentes dimensions
abordées (études coût-efficacité+++) : pb de règles d’agrégation et
de pondération des items et des domaines
– Profils (SIP, NHP, SF36) : score sur chaque domaine mesuré de la
QdV dans une métrique permettant de les comparer entre eux
(évite l’inconvénient des index)
– Batteries : Association de différentes mesures de l’état de santé
ou de QdV, chacune ayant son propre score dans sa propre
métrique.
 Questionnaires de QdV liée à la
santé
• Selon populations ou domaines couverts par la mesure:
Génériques :
– Champ d’application large : population générale,
comparer QdV entre différentes pathologies...
Spécifiques : plus sensibles +++
– d’une pathologie (épilepsie, ...)
– d’un symptôme (douleur,
fatigue, ...)
– d’une population (enfants,
personnes âgées)
 Questionnaires génériques
• NHP Nottingham Health Profile (Hunt, 1980)
• 38 items (réponse : oui/non), 6 dimensions :
mobilité physique, douleur, isolement social,
réactions émotionnelles, tonus, sommeil

• SF-36 Medical Outcome Study Short Form

(Ware, 1992)
• 36 items (rép.: 1 à 6 ou EVA), 8 dimensions :
Activité physique, Limitations /pb physiques,
Douleurs, Santé perçue, Vitalité, Activité sociale,
Santé psychique, Limitations /pb psychiques
Comment choisir un questionnaire
de qualité de vie ?
 Préambule

• Construire un outil ?
– Très long (2-3 ans),
– Pas de comparaison possible sauf si
programme international

• Utiliser une échelle existante :

– Traduire, adapter et valider une échelle
Choix d’une échelle de Qualité de vie
en 10 questions
Relatives à l’étude
1. Objectif de l’étude ?
2. Population cible ?
3. Critère de jugement et nombre de sujets nécessaire

Relatives au questionnaire
1. Le questionnaire mesure t-il l’ensemble des déterminants de la QdV
dans la pathologie considérée ?
2. Le questionnaire est-il correctement validé ?
3. Le questionnaire a t-il été développé ou adapté en langue française ?
4. Le questionnaire est-il « acceptable » pour le patient ou ses proches ?
5. Les modalités de réponse aux items sont-elles adaptées ?
6. Sur quelle période de référence porte les questions ?
7. Les modalités de calcul des scores et leur interprétation sont-elles
disponibles ?
 Critères de Choix des
Questionnaires de Qualité de Vie
en fonction de l’Etude
Critère 1 : Objectif de l’étude

• Se comparer à la population générale ?

 Échelle générique

• Comparer différentes pathologies ?

 Échelle générique

• Comparer différents degré de sévérité d’une

pathologie ?
 Privilégier la sensibilité : échelle spécifique

• Comparer différents traitements ou type de prise

en charge ? Étudier l’évolution d’une pathologie ?
 Sensibilité aux changements : échelle spécifique
Intérêt d’une échelle générique

Pediatrics, 2008
 Intérêt d’une échelle spécifique
The development of a new measure of quality of life for children with
congenital cardiac disease
S. Macran et al. Cardiol. Young, 2006
 Intérêt d’une échelle générique chez l’adolescent : VSP-A

Quality of life of adolescents with autism spectrum disorders: comparison to adolescents with diabetes.
Cottenceau et al, 2012
Critère 2 : Population Cible

• Population cible
• Age : enfants, adolescents, adultes, sujets âgés
…
• Fonction cognitive des patients
• Identité culturelle
• Importance des symptômes …

 Existe-t-il un questionnaire spécifique de

la pathologie ?

PedsQL 3.0, Module cardiologique

 Selon la population cible :
Complétée ou non par la patient
• Auto-questionnaire
• Pas de distorsion : point de vue du patient
– Mais :
• Nécessité des questions simples
• Bonne coopération des sujets nécessaire : difficile voire impossible
chez le jeunes enfants (< 5 ans)
• Peu de contrôle / conditions de remplissage (seul, à la date
prévue, dans des conditions similaires…)

• Remplissage par les parents si :

• âge < 5 ans (Varni et al, 2007)
• Troubles cognitifs …
• Mais :
• Concordance faible en particulier pour les dimensions
émotionnelles et sociales
– Impact de l’état de santé des parents sur l’évaluation de la QdV des
enfants
» Santé mentale des parents (Stress, dépression anxiété)
» Capacités d’adaptation psychosociales des familles (Coping)
 QUALIN

Critère 2 : Population Cible

Questionnaire AUQUEI Soleil 6-11 ans
(Manificat et al. Arch Pediatr 2000)
Evaluation parent Autoquestionnaire
 Critère 3 : Qualité de vie, critère de jugement
principal ou secondaire ?

• Si le bénéfice attendu est l’amélioration globale

d’une pathologie chronique, la QdV est critère le
plus adapté
 Variation du score de QdV entre inclusion (état de base) et
fin du suivi - Pas d’évaluation rapprochée
 Estimer le nombre de sujets nécessaire à partir de résultats
préliminaires : Définir différence minimale ayant un sens
clinique que l’on souhaite être en mesure de mettre en
évidence
 Justifier le Choix du questionnaire dans le protocole (Chassany
et al., 2002) et Référencer la validation psychométrique

En pratique : La mesure de QdV n’est pas admise comme

critère principal pour l’obtention d’une AMM
 Critères de Choix
selon les
Caractéristiques des
Questionnaires de Qualité de Vie
 Critère 4 :
Contenu & principales dimensions
• Conception de l’échelle : selon Le point de vue
du patient sur son état de santé
– Questionnaires conçus et développés à partir des valeurs
et des questions des patients

 Vérifier les méthodes de génération des items : Entretiens

auprès des patients

• Analyser Le CONTENU : Concepts mesurés

– Dimensions étudiées : Bien être physique,
psychologique, autonomie et relations avec parents,
soutien entourage, environnement scolaire …
– Contenu des items : Adéquation avec concepts étudiés

Lire le questionnaire et l’étude de validation

 Comparaison du Contenu des échelles de QdV génériques
chez l’enfant
Champ Domaine Exemples CHQ PedsQL Kidscreen
Physique Activité physique Sports, exercice physique + +
Restriction des Limitation marcher, courir, se + +
activités baisser, monter étages
Symptômes physique Douleur, céphalées + +
Ressenti En pleine forme, se sentir +
résistant
Psychologique Pensées négatives Se sentir inquiet, triste + + +
Emotions positives Se sentir content joyeux + +
Estime de soi Etre satisfait de son apparence, + +
de ce qu’on a accompli
Fonctionnement Difficultés à se concentrer, à + +
cognitif apprendre
Comportement Par rapport à l’âge, voler, +
contester
Social Amis Relations, influence + (pos) + (neg) +
Ecole Relations enseignants, travail + +
Famille Activités, compréhension, + +
écoute, aide, protection
Isolement, Se sentir seul, exclus + +
intégration sociale
Ressources Assez d’argent pour faire des +
financières choses avec ses amis

Ref. :d’après Rajmil et al., 2004

 Contenu de l’échelle (de qualité de vie
spécifique) du handicap de l’adulte

1. Cognition : Compréhension et la communication

2. Mobilité : Déplacer et se déplacer
3. Autonomie : soins d'hygiène, s'habiller, manger
et rester seul
4. Relations sociales : Interagir avec d'autres
personnes
5. Vie quotidienne : Activités domestiques, loisirs,
travail et école
6. Participation à des activités communautaires
Critère 5 : Le questionnaire est-il
correctement validé ?
Reproductibilité
 Validation psychométrique :
Reproductibilité (1)

• Stabilité de la mesure au cours du

temps chez un individu dont l'état est
supposé constant : Épreuve Test-Retest

– Problème : biais de mémorisation : réponses de

la première évaluation influencent celles de
la seconde  surestimation
– Solution : augmenter intervalle de temps
entre les mesures, mais pas trop pour que
le statut des sujets soit stable : délai
classique de 1 jour et 3 semaines
 Validation psychométrique :
Reproductibilité (2)
• Si la mesure fait intervenir un
cotateur extérieur :
évaluer la fidélité inter-observateurs
– Plusieurs observateurs effectuent la
mesure chez le même sujet au même
moment et de façon indépendante
– Exemple : entretien filmé  possibilité
de réévaluation dans des conditions
identiques
 Validation psychométrique :
Reproductibilité (3)

• Méthodes d’analyse :
– Mesure quantitative :
• Coefficient de corrélation intra-classe
• Méthode de Bland et Altman : méthode
graphique

– Mesure qualitative :
• Coefficient de concordance Kappa
 Résultats de la validation du
QOLIE-31 : Reproductibilité
Epreuve test-retest
Dimensions Nombre Corr. de Corrélation
Pearson Intraclasse
items
Anxiété par rapport aux crises 5 0,88 0,86
Qualité de vie globale 2 0,85 0,82
Bien-être émotionnel 5 0,80 0,77
Energie/fatigue 4 0,76 0,71
Fonctionnement cognitif 6 0,86 0,85
Effets des traitements 3 0,78 0,75
Fonctionnement social 5 0,81 0,78
Score Global 31 0,92 0,89
Validité d’une échelle de mesure
 Validation psychométrique :
Validité
• Aptitude de l'échelle à mesurer ce qu'elle est supposée
mesurer : Qualité la plus importante
 Validité d'apparence
 Validité de contenu
 Validité de structure (ou de construit)
• Analyse multitrait et analyse factorielle
 Validité discriminative
 Validité de trait
 Validité contre critère
• validité concourante
• validité prédictive
 Validation psychométrique :
Validité apparente
 "face validity" = validité perçue par les sujets
 Jugement subjectif sur :
 impression générale laissée par le questionnaire
 libellé et compréhension des items
 modalités de réponse
 domaines explorés
 Jugement de valeur superficiel : insuffisant mais
parfois déterminant dans le choix d’une échelle
 Validation psychométrique :
Validité de contenu

• « Content validity » : capacité du questionnaire à

prendre en compte tous les attributs caractérisant
les concepts mesurés
 Vérifier qu’un item appartient bien à l'un des domaines
mesurés (pertinence de l’item)
 S'assurer que le nombre de questions par dimension
reflète bien l'importance de cette dimension :
 Difficulté : définir l’univers des items
 Evaluer la représentativité des items
 Validation psychométrique :
Validité de construit (1)
• Analyse multitrait : 5 hypothèses à vérifier
 Corrélation de chaque item avec score de sa dimension
 Corrélation d’un item / autres dimensions (faible)
 Égalité des variances des items de la même dimension
 Items mesurant même concept contiennent le même
niveau d’information : égalité des corrélations /sa
dimension
 Cohérence interne de chaque dimension: de Cronbach
 Validation psychométrique :
Validité de construit (2)

• Analyse factorielle exploratoire :

– Modèle linéaire multivarié avec variables
latentes
– Items mesurant le même attribut (Ex:
dépression , anxiété, énergie …) se projettent
sur un facteur unique
– Identifier plusieurs facteurs correspondant à
une combinaison linéaire d’items = identifier les
dimensions de l’échelle
 Validation psychométrique :
Validité discriminative

• Comparaison des groupes différents

a priori : groupes extrêmes
• Exemple : groupe de sévérité de la
pathologie
– fréquence des crises
– handicap associé…
 Validation psychométrique :
Validité de trait

• Disposer de méthodes indépendantes mesurant le

même trait (sans être un critère de référence)
– validité convergente : corrélation ou association entre
scores de QdV et variables mesurant le même trait (Ex. :
autre mesure de QdV)
– validité divergente : absence de corrélation ou
d’association entre scores de QdV et variables ne
mesurant pas le même trait
 Validation psychométrique :
Validité contre critère

 « Criterion validity » = comparer le phénomène

mesuré par l'échelle à un critère extérieur pris
comme référence
– Validité concourante : critère et échelle utilisés de
manière concomitante
Ex. : échelle de dépression (référence) et dimension
énergie-fatigue du QOLIE-31
– Validité prédictive : mesure du phénomène par
l’échelle, puis après un certain délai, par le critère de
référence
 Résultats QOLIE-31 : Validité de construit

• Analyse multitrait : hypothèses vérifiées

 3 dimensions psychiques très corrélées (Bien
être émotionnel, énergie/fatigue et QdV globale)
• Cohérence interne des dimensions :
 Alpha de Cronbach : de 0,76 (Effets des
traitements) à 0,89 (Fonctionnement cognitif)
• Cohérence interne du score globale
(/dimensions)
 Alpha de Cronbach :0,86 (Effets des traitements
diminue la cohérence)
 Résultats QOLIE-31 : Validité de
construit
Structure factorielle et structure originale du QOLIE-31
Analyse factorielle Dimensions de la version originale
(varimax) (Analyse factorielle avec varimax du QOLIE-89)

Facteur N° items avec poids > 0,40 Dimension Numéros des items
1 8, 10, 12, 15, 16, 17, 18, 26 Fonction. cognitif 12, 15, 16, 17, 18, 26
2 2, 5, 6, 9 Energie/fatigue 2, 6, 8, 10
1, 14 Qualité de vie globale 1, 14
3 11, 21, 22, 23, 25 Anxiété / crises 11, 21, 22, 23, 25
4 3, 4, 7, 9 Bien-être émotionnel 3, 4, 5, 7, 9
5 24, 29, 30 Effets des traitements 24, 29, 30
6 13, 26, 27, 28 Fonction. Social 13, 19, 20, 27, 28
7 19, 20
Sensibilité aux changements
Validation psychométrique :
Sensibilité aux changements (1)

• Capacité d'un instrument à mettre en

évidence des variations cliniquement
perceptibles :
– Échelle sensible si donne des résultats
différents au cours du temps chez un même
individu dont l'état de santé a évolué
 Différencier la variation réelle au cours de
l'évolution et le bruit de la mesure (variance de
l'erreur)
• Propriété fondamentale dans le contexte de
l'évaluation des résultats d'une intervention
 Validation psychométrique :
Sensibilité aux changements (2)

 Pour l’évaluer : comparer la variation des

scores de l’échelle avec celle d’un critère
reflétant une amélioration clinique réelle
 calcul de l’importance du changement :
 Index témoignant de l’importance du
changement de l’état de santé : fait
intervenir la plus petite différence jugée
comme pertinente et perçue comme
bénéfique par le patient (Guyatt, 1987)
 Validation psychométrique :
Sensibilité aux changements (3)

 Score d’une échelle mesurant les changements

en rapport avec la santé (Tugwell, 1983)
Les sujets précisent s’ils considèrent ce changement
comme minime, modéré ou majeur. Scores de QdV
comparés en fonction des réponses à l’échelle
regroupées en 3 catégories :
 changement minime : -2, -3 ou +2, +3
 changement modéré : -4, -5 ou +4, +5
 changement majeur : -6, -7 ou +6, +7
Critère 6 : Adaptée et validée en français

Adaptation transculturelle
d’une échelle de mesure
 Adaptation transculturelle (1)

• Obtenir l’équivalence CONCEPTUELLE de la

mesure (équivalence sémantique insuffisante
pour assurer l’équivalence interculturelle)
– Mesure de QdV fortement dépendante du
contexte dans lequel elle a été conçue et validée
(liée aux valeurs culturelles…)

• Créer un comité de pilotage multidisciplinaire

– experts dans la pathologie, méthodologiste,
représentants des populations cibles, sujets
bilingues, linguiste…
 Adaptation transculturelle (2)

• Comporte habituellement 5 étapes itératives :

1. Traduction de la langue source vers la langue cible :
• deux traducteurs indépendants, bilingues
2. Contrôle de qualité par la technique de
rétrotraduction :
• deux traducteurs dont la langue maternelle est la langue
source
3. Établissement d’une version finale (comité de pilotage)
4. Test de compréhension et d'acceptabilité (sujets...)
5. Adaptation des pondérations (méthode statistique ou
préférences)

+ Harmonisation transculturelle si traduction simultanée dans

plusieurs pays
 Critères 7 & 8 : Acceptabilité
➡ Conditionne l’Adhésion :
• Items simples, courts, sans ambiguïté, n'exprimant qu'une
seule idée, action ou concept
• Eviter vocabulaire technique
• Nombre d’items limité : Temps de passation
• KIDscreen 52 items : 15 à 20 min
• KIDscreen 27 items : 10 à 12 min
• KIDscreen 10 items : 3 à 5 min

• Les modalités de réponse aux items : simples et adaptées à

l’âge (enfant en particulier)

Indicateur de l’acceptabilité : taux de réponses manquantes

Critères 9 : Période de rappel

Kidscreen 10 :
 Critères 10 : Scores et interprétation
• Règles d’agrégation des réponses pour le calcul
des scores :
• Score total, Profil pluridimensionnel

• Pondérations des items…

• Guide d’utilisation :
– Interprétation des scores (variable latente mesurée…)

– « normes » disponibles : score de référence en population

générale

Falissard B., Mesurer la subjectivité en santé

 En conclusion (1)

• Le choix d’un questionnaire de qualité de vie

est difficile :
– Rechercher l’ensemble des instruments disponibles
(littérature …)

– Prendre le temps de lire les questionnaires :

• s’assurer de la pertinence du contenu et des questions
par rapport à la population étudiée
• s’assurer de la clarté des questions et des modalités de
réponse

– Autoquestionnaire à privilégier +
hétéroquestionnaire à compléter par les parents
pour très jeunes enfants ou troubles cognitifs …
 Choix d’une échelle : Conclusion

• Générique ou Spécifique ? Selon l’objectif,

possibilité d’associer les 2
• Choisir une Echelle déjà validée, Ne pas construire
un nouvel instrument (très lourd, travail
collaboratif, pas de comparaison possible …)

 L’intégration de mesures de qualité de vie dans

une étude de recherche clinique impose la même
rigueur que l’évaluation des autres paramètres

 Enjeu important : Participe à la prise en charge

globale du patient
Évaluer la Qualité de Vie
dans
la Pratique Clinique
 La qualité de vie dans la pratique
clinique
• Transposer l’utilisation d’une échelle de QdV dans
la pratique clinique quotidienne sous réserve d’une
logistique adaptée OU Questionnaire très court :

1. Le patient doit pouvoir complété

son questionnaire directement sur un
ordinateur avec écran tactile : Facile
d’utilisation, acceptable pour le
patient

2. Scores de QdV
immédiatement accessibles au
médecin, en incluant une
comparaison avec l’historique
au cours du suivi
 La qualité de vie dans la pratique
clinique
• Améliore la relation médecin-malade en
facilitant la communication dans des
domaines souvent non abordés par le
médecin
– Etude contrôlée randomisée en cancérologie :

Mesurer régulièrement la QdV des patients avec

un retour auprès des médecins améliore la
communication et le bien-être des patients
(Velikova G et al., 2004, 2010)
 Choix d’une échelle : Conclusion (1)
• Le choix d’un questionnaire de qualité
de vie est difficile
– Faire un travail de recherche important sur
l’ensemble des instruments disponibles

– Prendre le temps de lire les items :

• s’assurer de la pertinence des questions par
rapport à la population étudiée
• s’assurer de la clarté des questions et des
modalités de réponse
– Autoquestionnaire à privilégier, remplissage
par un proche pour très jeunes enfants
Choix d’une échelle : Conclusion (2)
• Générique ou Spécifique ? si possible
associer les 2
• Utiliser une échelle déjà validée , Ne
pas construire un nouvel instrument
(trop long, non reconnu, pas de
comparaison possible …)

 L’intégration de mesures de qualité de

vie dans une étude de recherche
clinique impose la même rigueur que
l’évaluation des autres paramètres
 Conclusion (3)

• Dans la pratique clinique :

– Promouvoir l’utilisation des échelles de
qualité de vie pour améliorer la prise en
charge globale
– Double approche alliant le quantitatif au
qualitatif : questionnaire puis entretien