Med Mal Metab 2023; 17: 64–69

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Pour la pratique
Prise en charge de l'artériopathie des
membres inférieurs chez les patients
diabétiques présentant une plaie du pied

Mathilde Sollier, Caroline Bogeat, Assa-Zourak Ibrahim, Cyril Garcia, Sika Nassouri, Bernard Bauduceau,
Lyse Bordier

Disponible sur internet le : Hôpital d'instruction des armées Bégin, service d'endocrinologie,
4 octobre 2022 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France

Correspondance :
Mathilde Sollier, Hôpital d'instruction des armées Bégin, service d'endocrinologie,
69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France.
mathilde.sollier@intradef.gouv.fr

Mots clés Résumé

Diabète
Artériopathie Les plaies des pieds chez les personnes diabétiques sont très fréquentes et peuvent aboutir à une
Plaie des pieds amputation. Les mécanismes en cause dans leur apparition sont multiples et fréquemment
Revascularisation intriqués. Parmi ceux-ci, l'artériopathie présente des particularités qui compliquent la prise en
Amputation charge. Une évaluation précise par une équipe multidisciplinaire est indispensable afin d'optimiser
le traitement médical et de déterminer si la cicatrisation pourra être obtenue sans la réalisation
d'un geste de revascularisation. Ces techniques permettent aujourd'hui de diminuer très signi-
ficativement le nombre d'amputation. Le groupe de travail très actif de la société francophone du
diabète (SFD) consacré au pied diabétique s'est donné pour objectif, en particulier, d'améliorer la
prise en charge médicale et paramédicale de cette très grave complication du diabète.

Keywords Summary
Diabetes
Arteriopathy Management of lower limb arteriopathy in diabetic patients presenting with
Foot wounds a foot wound
Revascularization
Foot sores in diabetic patients are very common and can lead to amputation. The mechanisms
Amputation
involved in their appearance are numerous and frequently intertwined. Among these, arteriopa-
thy has particularities that can complicate the management of foot ulcers. A precise evaluation by
a multidisciplinary team is essential to optimize medical treatment and to determine whether
healing can be obtained without a revascularization procedure. These techniques are now able to
significantly reduce the amputation rate. The "Société Francophone du Diabète'' (SFD) working
group on the diabetic foot has the specific objective to improve the medical and paramedical
management of this particularly serious complication.

tome 17 > n81 > février 2023

10.1016/j.mmm.2022.08.008
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Introduction
Les lésions persistantes du pied touchent en France 2,5 % des
patients diabétiques. L'artériopathie oblitérante des membres
inférieurs (AOMI) intéresse globalement 4,4 % de l'ensemble
des personnes diabétiques et cette fréquence augmente avec
l'âge [1]. C'est ainsi qu'elle touche 6,7 % des sujets de plus de
75 ans [2]. Le risque chez le patient diabétique de présenter une
AOMI est multiplié par 3,5 chez l'homme et par 6 chez la femme.
Les lésions podologiques sont particulièrement graves, puisque
le risque d'amputation est de 15 à 40 fois plus important par
rapport aux personnes non-diabétiques.
Le diabète reste aujourd'hui en France, la première cause
d'amputation non-traumatique des membres inférieurs avec
un chiffre qui atteint 8000 par an. Ces amputations sont pré-
cédées dans la plupart des cas par une ulcération du pied, ce qui
souligne l'importance de la prévention et des soins précoces de
ces lésions et d'une prise en charge par une équipe multidisci-
plinaire [3]. De plus, le pronostic de ces patients présentant
l'association diabète + plaie + AOMI est très défavorable, avec
un taux de mortalité à 5 ans de près de 50 % et un risque accru
de décès chez les patients insuffisants rénaux [4].
C'est pourquoi, depuis 1999, l'International working group on
the diabetic foot (IWGDF) a développé et réactualise régulière-
ment des recommandations pour la prise en charge de ces plaies
du pied qui mènent à une amputation chez environ 1 million de
personnes par an dans le monde [5].
Les mécanismes en cause dans d'apparition
des plaies des pieds
Les mécanismes qui contribuent à l'apparition des plaies au
niveau des pieds chez les patients diabétiques sont complexes.
Une évaluation très précise de chaque facteur est donc
Les points essentiels
 L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une
complication fréquente et grave du diabète.

Elle est souvent associée aux autres mécanismes qui induisent les
plaies des pieds, comme la neuropathie et l'infection.
 L'AOMI des patients diabétiques se caractérise par des atteintes
diffuses et périphériques des lésions.
 La constatation d'une AOMI impose la recherche d'une atteinte des
autres vaisseaux : coronaires, troncs supra-aortiques, et aorte
abdominale.
 Un bilan très précis réalisé par une équipe multidisciplinaire vise
à déterminer la topographie, la sévérité et le retentissement des
lésions artérielles.
 Cette démarche est indispensable pour déterminer si un geste de
revascularisation est nécessaire pour obtenir une bonne cicatrisation.
tome 17 > n81 > février 2023
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Pour la pratique
indispensable afin d'apporter des réponses thérapeutiques
adaptées. Ce fait implique que la prise en charge soit multi-
disciplinaire, associant médecins, chirurgiens, infirmières et
pédicures-podologues [6].
Les causes les plus fréquentes de l'installation d'une lésion du
pied sont l'existence d'une neuropathie qui entraîne une dis-
parition de la sensibilité et l'AOMI qui touche les grosses et les
petites artères, limitant l'apport de sang aux extrémités, favo-
risant l'infection des lésions et pouvant aboutir à la gangrène.
Les troubles de la statique du pied, un chaussage inadapté, un
déficit visuel ou un surpoids, sont des facteurs qui jouent éga-
lement un rôle important.
Il existe fréquemment un élément déclenchant qu'il faut recher-
cher : un traumatisme lors du port de chaussures neuves, une
ampoule après une promenade inhabituelle, une petite blessure
lors de la marche sans protection ou une brûlure par une
bouillotte, en sont quelques exemples. L'importance de la pré-
vention de ces plaies grâce à l'éducation thérapeutique du
patient (ETP), tout particulièrement en cas de pied à risque,
est donc une priorité de la prise en charge.
En définitive, l'implication - au moins partielle - d'une AOMI dans
l'installation d'une plaie des pieds est fréquente chez les per-
sonnes diabétiques et doit absolument être identifiée et traitée
afin d'obtenir une bonne cicatrisation.
Les particularités de l'artériopathie au
cours du diabète
L'AOMI chez le patient diabétique est plus précoce, plus fré-
quente et plus grave que chez les sujets non-diabétiques. Elle se
caractérise par une atteinte volontiers distale, c'est-à-dire tou-
chant préférentiellement les petites artères de la périphérie.
L'installation de l'artériopathie est aggravée au cours du diabète
par le tabagisme, les anomalies lipidiques et l'hypertension
artérielle. Toutefois, ces facteurs de risque classiques majorent
de façon préférentielle les atteintes plus proximales, c'est-à-dire
celles des grosses artères des membres inférieurs.
Le diabète s'accompagne de calcifications artérielles fréquentes
réalisant la médiacalcose de Montckeberg, bien visible sur la
simple radiographie des extrémités.
La présence d'une artériopathie gêne la cicatrisation des plaies,
favorise l'infection, et peut se compliquer de gangrène et
conduire à l'amputation. Ceci justifie qu'elle soit reconnue
devant toute plaie des pieds survenant chez une personne
diabétique.
Évoquer cliniquement une atteinte
artérielle devant une plaie des pieds :
 l'AOMI est souvent indolore en raison de son association dans
70 % des cas à une neuropathie. C'est ainsi que la claudication
intermittente intéressant le mollet, la cuisse ou la fesse est
rarement rapportée par le patient, d'autant qu'elle s'observe
M. Sollier, C. Bogeat, A-Z Ibrahim, C. Garcia, S. Nassouri, B. Bauduceau, et al.

Pour la pratique
Figure 1 Figure 3
Gangrène sèche d'un orteil en rapport avec une atteinte Lésion ischémique surinfectée.
artérielle distale.

Figure 4
Figure 2 Mal perforant plantaire caractéristique des plaies en relation
Plaques de nécrose au cours d'une ischémie critique. avec une neuropathie.

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de préférence lors des atteintes artérielles proximales qui ne
sont pas les plus fréquentes au cours du diabète ;
 l'aspect de la plaie peut faire évoquer cliniquement une contri-
bution artérielle dans son mécanisme d'apparition [7]. C'est
ainsi que la constatation d'un orteil noir ou de plaques de
nécrose localisées au niveau de la jambe sont très fortement
évocatrices d'une AOMI d'origine diabétique en rapport avec
des thromboses artérielles périphériques (figure 1) et
(figure 2). Cependant, l'évaluation de la composante artérielle
doit être systématique en cas de plaie des pieds chez une
personne diabétique, car une composante infectieuse n'est
pas rare (figure 3). L'association avec une neuropathie est
fréquente, alors qu'elle est caractérisée le plus typiquement
par un mal perforant plantaire (figure 4) ;
 lors de l'examen clinique, les pieds sont froids et les pouls sont
mal ou non perçus. Toutefois, la présence des pouls distaux ne
permet pas d'écarter totalement l'implication d'une atteinte
vasculaire très périphérique ;
 l'ischémie critique constitue une situation grave comportant
un risque de 20 % d'amputation d'emblée et de décès dans
l'année. Le diagnostic doit être évoqué devant des douleurs de
décubitus persistantes depuis 2 semaines malgré un traite-
ment antalgique, ou la présence d'ulcérations ou de plaques
de gangrène du dos du pied ou des orteils et affirmé par la
constatation d'une pression systolique inférieure ou égale
à 50 mm Hg à la cheville[8].
Le diagnostic d'AOMI impose de réaliser une exploration vascu-
laire complète portant sur les troncs supra-aortiques, les coro-
naires et l'aorte abdominale, car il s'agit d'une véritable maladie
systémique de l'ensemble de l'arbre artériel [9].
Pour la pratique
risque évolutif des plaques. Enfin, une cartographie complète
des gros troncs artériels est facilement réalisable par un opé-
rateur entraîné ;
 la mesure transcutanée de la pression partielle en oxygène
(TcPO2) est un examen non invasif particulièrement utile [12].
Il est réalisé par la pose d'un capteur sur la peau au niveau du
pied ou de la cheville. Le résultat est normal au-dessus de
50 mm Hg, et la cicatrisation reste possible tant que la
TcPO2 est supérieure à 30 mm Hg. Cette technique est donc
particulièrement informative sur la nécessité de réaliser une
revascularisation et permet de surveiller l'efficacité d'un
pontage ;
 enfin, l'artériographie classique demeure la technique de
référence pour l'exploration d'une AOMI. Cet examen
comporte une injection d'iode au niveau de l'artère et ne doit
être réalisé que si un geste de revascularisation est envisagé.
L'arrêt de la metformine est indispensable avant l'examen, et
celle-ci peut être reprise 48 heures plus tard en l'absence de
variation de la créatininémie. Les patients présentant une
clairance de la créatinine inférieure à 60 mL/min doivent être
hydratés avant injection et la fonction rénale doit être étroi-
tement surveillée après le geste. L'angioscanner évite la ponc-
tion artérielle, mais présente un certain nombre de limites, si
bien que l'angiographie par résonance magnétique (angio-
IRM) qui ne nécessite pas d'apport de produit iodé est une
alternative très intéressante chez les patients les plus fragiles
(figure 5).

Les examens paracliniques permettant

d'évaluer l'importance et le retentissement
de l'AOMI
La réalisation d'explorations simples est nécessaire à l'évaluation
de la qualité de la vascularisation [10].
 la mesure de la pression artérielle à la cheville permet de

calculer l'index de pression systolique (IPS) défini par le rap-

port entre cette pression et celle du bras. L'existence d'une
atteinte artérielle est probable lorsque l'IPS est inférieur à 0,9.
Toutefois, ce résultat peut être difficile à interpréter lorsqu'il
existe d'importantes calcifications des artères qui gênent la
mesure de la pression au niveau de la cheville ;
 l'IPS au gros orteil est défini comme le rapport entre la pression

systolique du gros orteil et celle du bras. Cette recherche est

utile car les artères du pied sont moins calcifiées que celles de
la jambe. Un rapport supérieur à 0,7 permet d'exclure la
présence d'une AOMI [11] ;
 l'écho-doppler artériel permet de faire l'état des lieux précis

des sténoses, des occlusions, ainsi que leur retentissement sur Figure 5
le flux sanguin, et précise la qualité du réseau d'aval. Cet Angiographie par résonance magnétique (angio-IRM) montrant
examen permet également de caractériser la nature et le le caractère diffus et distal des lésions artérielles.

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M. Sollier, C. Bogeat, A-Z Ibrahim, C. Garcia, S. Nassouri, B. Bauduceau, et al.
Les soins locaux de la plaie
Comme pour toutes les plaies des pieds des personnes diabé-
tiques, la décharge est essentielle, d'autant qu'une neuropathie
est souvent associée. Cette attitude s'oppose toutefois aux
recommandations habituelles d'encouragement à la marche
chez les personnes présentant une AOMI.
Les soins locaux sont naturellement importants, mais ils sont
souvent difficiles en raison de la douleur qu'ils induisent. C'est
ainsi que le débridement chirurgical doit fréquemment être
réalisé sous sédation. Différents pansements sont utilisables
et certains ont fait la preuve de leur efficacité dans des études
menées en double aveugle [13,14].
L'oxygénothérapie pressurisée locale est intéressante, appor-
tant de l'oxygène dans une petite enceinte au contact direct de
la plaie [15]. Cette technique, validée dans une étude multi-
centrique, est beaucoup plus accessible que celle du caisson
hyperbare dont les résultats sont d'ailleurs discutés [16].
Ces différents soins locaux sont toutefois insuffisants lorsqu'il
existe un déficit circulatoire important nécessitant un traitement
par voie générale et un geste de revascularisation [17].
Le traitement médical
Devant une plaie d'origine artérielle, l'arrêt impératif du taba-
gisme, l'antibiothérapie en cas de surinfection de la plaie et
l'optimisation de l'équilibre glycémique qui peut être compro-
mis par cette complication, sont indispensables. La vérification
du statut vaccinal anti-tétanique, ainsi que la prise en charge de
la douleur, font également partie de la prise en charge. Le choix
du traitement hypoglycémiant se porte de préférence vers les
classes thérapeutiques ayant fait la preuve de leur efficacité en
termes de protection cardiovasculaire. À noter qu'un point de
vigilance avait été relevé concernant l'association de la cana-
gliflozine, un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de
type 2 (iSGLT2, ou gliflozines) et les amputations distales dans
l'étude « Canagliflozin cardiovascular assessment study » (CAN-
VAS) [18]. Cette donnée n'a pas été retrouvée dans les études
menées sur les molécules de cette classe (dapagliflozine et
empagliflozine) qui sont commercialisées en France [19,20].
Ce préalable posé, trois familles médicamenteuses sont
indispensables :
 un inhibiteur du système rénine-angiotensine, inhibiteur de
l'enzyme de conversion (IEC) ou sartan à dose efficace,
d'autant que ces patients sont à très haut risque cardiovascu-
laire, surtout s'il existe une insuffisance rénale, avec un taux de
mortalité globale de 50 % à 5 ans [21] ;
 une statine à dose maximale tolérée permettant une baisse
efficace du LDL-cholestérol et une stabilisation des plaques.
Une étude récente menée avec l'évolocumab, un inhibiteur de
la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9
(PCSK9), a permis de réduire de 42 % les événemements
68
Pour la pratique
majeurs au niveau des membres inférieurs après 900 jours de
traitement [22] ;
 un antiagrégant plaquettaire comportant la prise d'aspirine,
puisque le clopidrogrel ne paraît pas fournir des résultats
supérieurs [23]. En revanche, l'association avec une faible
dose de rivaroxaban, un inhibiteur direct hautement sélectif
du facteur Xa, doté d'une biodisponibilité par voie orale,
permet, dans une étude, de réduire de 70 % les amputations
majeures chez des patients présentant une AOMI. Ce résultat
vient probablement du fait de la présence de lésions throm-
botiques fréquemment constatées sur les pièces d'amputation
[24].
Les techniques de revascularisation
Comme pour les atteintes des artères coronaires, la revascula-
risation peut faire appel, selon le type des lésions, à une angio-
plastie ou à un pontage, permettant de réduire de façon très
importante la nécessité d'une amputation [25,26].
Les angioplasties peuvent être réalisées de préférence pour des
sténoses courtes uniques ou multiples, surtout sur des artères de
fort calibre. La mise en place d'un stent permet de limiter le
risque de resténose.
Les caractéristiques de l'artériopathie diabétique expliquent que
les pontages sont volontiers distaux et nécessitent donc l'inter-
vention d'un chirurgien expérimenté, d'autant que les artères
distales sont souvent calcifiées. Le matériel utilisé pour le
pontage peut être prothétique (dacron ou goretex), mais surtout
veineux.
Dans tous les cas, une surveillance étroite doit être exercée,
comportant une TcPO2 après l'intervention et des examens
écho-doppler réguliers.
Une revue de la littérature a été réalisée par l'IWGDF en
2020 pour évaluer l'efficacité des techniques de revascularisa-
tion dans la prise en charge des plaies des pieds [27]. Ce travail a
permis de regrouper 64 études, soit 13 434 patients, dont 80 %
de personnes diabétiques présentant une AOMI et une plaie du
membre inférieur. Le taux de cicatrisation complète à un an,
rapporté seulement dans 12 études, était en moyenne de 75 %
après revascularisation endoluminale et de 52 % après pontage.
Les taux de sauvetage du membre à un an étaient similaires
avec les deux méthodes, soit de 80 % après une angioplastie et
de 85 % après pontage. Le taux de mortalité péri-opératoire de
2 % était identique avec ces deux techniques.
Toutes ces possibilités thérapeutiques rendent compte de la
nécessité qu'une équipe multidisciplinaire soit étroitement
impliquée dans la prise en charge d'une plaie du pied chez
une personne diabétique [6].
Conclusion
La présence d'une artériopathie dans un contexte de plaie chez
un sujet diabétique est un facteur aggravant qui doit absolu-
ment être dépisté et exploré. L'évaluation du capital artériel est
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fondamentale dans le bilan lésionnel d'une ulcération du pied.
Elle doit être réalisée de manière systématique lors de l'examen
clinique à l'aide d'outils utilisables au lit du patient, et précisée
par des techniques non invasives, écho-doppler et TcPO2.
Ces examens permettent de déterminer si un geste de revas-
cularisation est indispensable pour obtenir une cicatrisation et
éviter le risque d'amputation.
La prévention de la survenue de plaies artéritiques chez les
patients diabétiques repose sur le contrôle strict des facteurs de
risque cardiovasculaires, notamment l'arrêt du tabagisme et
Pour la pratique
l'optimisation de l'équilibre glycémique en privilégiant des
molécules qui ont fait la preuve d'un bénéfice sur le plan
cardiovasculaire. Le dépistage régulier de l'AOMI et un pro-
gramme d'ETP porté tout particulièrement chez les personnes
présentant des pieds à risque doivent permettre de diminuer le
nombre des amputations.
Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent avoir effectué des
interventions ponctuelles à la demande des firmes pharmaceutiques
suivantes : AstraZeneca, Boehringer, Eli Lilly, Jansen, Merck Sharp &
Dohme (MSD), Novo Nordisk, Pfizer, Sanofi.

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