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Reçu :  1er  février  2019  Révisé :  1er  mai  2019 Accepté :  20  mai  2019

DOI :  10.1002/dmrr.3274

ARTICLE  SUPPLÉMENTAIRE

Lignes  directrices  sur  la  décharge  des  ulcères  du  pied  chez  les  
personnes  atteintes  de  diabète  (mise  à  jour  IWGDF  2019)

1  Bus  Sico  A. |  David  G.Armstrong2  |  Catherine  Gooday3,4  |  Gustave  Jarl  5,6  |  Vij   |
7,8
Carlo  F.  Caravaggi   Viswanathan9  
geai |  Pierre  A.  Lazzarini  10,11
au  nom  du  Groupe  de  travail  international  sur  le  pied  diabétique  (IWGDF)

1
Amsterdam  UMC,  Université  d'Amsterdam,
Département  de  médecine  de  réadaptation, Abstrait
Sciences  du  mouvement  d'Amsterdam,  Amsterdam,
Le  groupe  de  travail  international  sur  le  pied  diabétique  (IWGDF)  a  publié  des  lignes  directrices  fondées  sur  
Les  Pays­Bas
2 des  données  probantes  sur  la  prévention  et  la  prise  en  charge  de  la  maladie  du  pied  diabétique  depuis  1999.  
Récupération  de  membres  académiques  du  sud­ouest

Alliance  (SALSA),  Département  de  chirurgie,  Keck Ces  lignes  directrices  portent  sur  l'utilisation  d'interventions  de  décharge  pour  favoriser  la  cicatrisation  des  
École  de  médecine  de  l'Université  du  Sud
ulcères  du  pied  chez  les  personnes  atteintes  de  diabète.  et  met  à  jour  la  directive  précédente  de  l'IWGDF.
Californie  (USC),  Los  Angeles,  Californie
3
Centre  du  diabète  Elsie  Bertram,  Norfolk  et
Hôpitaux  universitaires  de  Norwich,  Norwich,  Royaume­Uni
Nous  avons  suivi  la  méthodologie  GRADE  pour  concevoir  des  questions  cliniques  et  des  résultats  d'importance  
4
École  des  sciences  de  la  santé,  Université  de  l'Est
critique  dans  le  format  PICO,  pour  effectuer  une  revue  systématique  de  la  littérature  médico­scientifique  et  
Anglia,  Norwich,  Royaume­Uni

5
Département  de  Prothèses  et  Orthèses,
pour  rédiger  des  recommandations  et  leur  justification.  Le
Faculté  de  médecine  et  de  santé,  Örebro les  recommandations  sont  basées  sur  la  qualité  des  preuves  trouvées  dans  l'examen  systématique,  l'opinion  
Université,  Örebro,  Suède
6
d'experts  lorsque  les  preuves  n'étaient  pas  disponibles,  et  une  évaluation  des  avantages  et  des  inconvénients,  
Centre  universitaire  de  recherche  en  santé,
Faculté  de  médecine  et  de  santé,  Örebro des  préférences  des  patients,  de  la  faisabilité  et  de  l'applicabilité,  et  des  coûts  liés  à
Université,  Örebro,  Suède l'intervention.
7
Service  du  pied  diabétique,  IRCCS
Pour  la  guérison  d'un  ulcère  plantaire  neuropathique  de  l'avant­pied  ou  du  médio­pied  chez  une  personne  
Groupe  Multimedica,  Milan,  Italie
8
Université  Vita­Salute  San  Raffaele,  Milan, atteinte  de  diabète,  nous  recommandons  qu'un  dispositif  de  décharge  non  amovible  à  hauteur  du  genou  soit  
Italie
le  premier  choix  de  traitement  de  décharge.  Un  dispositif  de  décharge  amovible  à  hauteur  du  genou  et  
9
Hôpital  MV  pour  le  diabète,  Chennai,  Inde
amovible  à  hauteur  de  la  cheville  doit  être  considéré  comme  le  traitement  de  décharge  de  deuxième  et  de  
10École  de  santé  publique  et  de  travail  social,
Université  de  technologie  du  Queensland, troisième  choix,  respectivement,  s'il  existe  des  contre­indications  ou  une  intolérance  du  patient  à  la  décharge  
Brisbane,  Queensland,  Australie non  amovible.  De  manière  appropriée,  des  chaussures  ajustées  combinées  à  de  la  mousse  feutrée  peuvent  
11Allied  Health  Research  Collaborative,  The
être  considérées  comme  le  traitement  de  déchargement  de  quatrième  choix.  Si  la  décharge  non  chirurgicale  
Hôpital  Prince  Charles,  Brisbane,  Queensland,
Australie échoue,  nous  recommandons  d'envisager  des  interventions  chirurgicales  de  décharge  pour  la  cicatrisation  

de  la  tête  métatarsienne  et  des  ulcères  digitaux.  Nous  avons  ajouté  de  nouvelles  recommandations  pour  
Correspondence  SA  
Bus,  Amsterdam  UMC,  Université  d'Amsterdam,   l'utilisation  du  traitement  de  décharge  pour  la  cicatrisation  des  ulcères  compliqués  d'infection  ou  d'ischémie  
Département  de  médecine  de  réadaptation,  
et  pour  la  cicatrisation  des  ulcères  du  talon  plantaire.
Amsterdam  Movement  Sciences,  Amsterdam,  Pays­
Bas. La  décharge  est  sans  doute  la  plus  importante  des  multiples  interventions  nécessaires  pour  guérir  un  ulcère  
Courriel :  sabus@amsterdamumc.nl
plantaire  neuropathique  du  pied  chez  une  personne  atteinte  de  diabète.  Le  respect  de  ces  recommandations  

aidera  les  professionnels  et  les  équipes  de  soins  de  santé  à  fournir  de  meilleurs  soins  aux  patients  diabétiques  

qui  ont  un  ulcère  du  pied  et  qui  sont  à  risque  d'infection,  d'hospitalisation  et  d'amputation.

MOTS  CLÉS

chaussure,  chirurgie,  lignes  directrices,  déchargement,  ulcère  du  pied,  plâtre,  pied  diabétique

Groupe  de  travail  international  sur  le  pied  diabétique  (IWGDF);  www.iwgdfguidelines.org

Diabetes  Metab  Res  Rév.  2020;36(S1):e3274.  https:// wileyonlinelibrary.com/journal/dmrr ©  2020  John  Wiley  &  Fils  Ltée 1  sur  18

doi.org/10.1002/dmrr.3274
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2  sur  18 BUS  ET  AL.

LISTE  DES  RECOMMANDATIONS traiter  l'infection  et/ou  l'ischémie,  et  envisager  d'utiliser  une  intervention  de  décharge  amovible  

1.  (a)  Chez  une  personne  atteinte  de  diabète  et  d'un  avant­pied  plantaire  neuropathique  ou basée  sur  le  fonctionnement,  l'état  ambulatoire  et  le  niveau  d'activité  du  patient,  pour  favoriser  

ulcère  du  milieu  du  pied,  utilisez  un  dispositif  de  décharge  non  amovible  à  hauteur  du  genou   la  guérison  du

avec  une  interface  pied­dispositif  appropriée  comme  premier  choix  de ulcère  (faible ;  faible).

décharger  le  traitement  pour  favoriser  la  cicatrisation  de  l'ulcère  (force  GRADE  de  la   8.  Chez  une  personne  atteinte  de  diabète  et  d'un  ulcère  plantaire  neuropathique  du  talon,

recommandation :  forte ;  qualité  des  preuves :  élevée).  (b)  Lors  de  l'utilisation  d'un  dispositif   envisager  d'utiliser  un  dispositif  de  déchargement  à  hauteur  des  genoux  ou  un  autre  dispositif  de  déchargement

de  décharge  non  amovible  à  hauteur  du  genou  pour  guérir  un  ulcère  plantaire  neuropathique   intervention  qui  réduit  efficacement  la  pression  plantaire  sur  le  talon

de  l'avant­pied  ou  du  médio­pied  chez  une  personne et  est  toléré  par  le  patient,  pour  favoriser  la  cicatrisation  de  l'ulcère  (faible ;  faible).

avec  le  diabète,  utilisez  soit  un  plâtre  de  contact  total  ou  inamovible

déambulateur  à  hauteur  de  genou,  le  choix  dépendant  des  ressources  disponibles,  des   9.  Chez  une  personne  atteinte  de  diabète  et  d'un  ulcère  du  pied  non  plantaire,  utilisez  un  remov

compétences  du  technicien,  des  préférences  du  patient  et  de  l'étendue  du  pied un  dispositif  de  déchargement  à  la  hauteur  de  la  cheville,  des  modifications  de  chaussures,  des  

difformité  présente  (Forte ;  Modérée). espaceurs  d'orteils  ou  des  orthèses,  selon  le  type  et  l'emplacement  de  l'ulcère  du  pied,  pour  

2.  Chez  une  personne  atteinte  de  diabète  et  d'un  avant­pied  ou  d'un  milieu  plantaire  neuropathique favoriser  la  cicatrisation  de  l'ulcère  (fort ;  faible).

ulcère  du  pied  pour  lequel  un  dispositif  de  décharge  non  amovible  à  hauteur  du  genou  est  

contre­indiqué  ou  non  toléré,  envisagez  d'utiliser  un  dispositif  de  décharge  amovible  à  hauteur  

du  genou  avec  une  interface  pied­dispositif  appropriée  comme  deuxième  choix  de  traitement   1  |  INTRODUCTION
de  décharge  pour  favoriser  la  cicatrisation  de  l'ulcère.  De  plus,  encouragez  le  patient  à  porter  

l'appareil  en  tout  temps  (faible ;  faible). L'ulcère  du  pied  lié  au  diabète  (UPD)  entraîne  une  morbidité,  une  mortalité  et  une  charge  financière  

importantes.1­5  L'UPD  touche  chaque  année  environ  26  millions  de  personnes  dans  le  monde.2,4  

3.  Chez  une  personne  atteinte  de  diabète  et  d'un  avant­pied  ou  d'un  milieu  plantaire  neuropathique Sans  soins  appropriés,  ces  ulcères  du  pied  peuvent  entraîner  une  hospitalisation,  une  amputation ,  

ulcère  du  pied  pour  qui  un  dispositif  de  décharge  à  hauteur  du  genou  est  contre­indiqué  ou  non   et  la  mort.1­5  Ainsi,  la  guérison  de  l'UPD  est  d'une  importance  mondiale  primordiale.1­5

toléré,  utiliser  un  dispositif  de  décharge  amovible  à  hauteur  de  la  cheville  comme  troisième  

choix  de  traitement  de  décharge  pour  favoriser  la  cicatrisation  de  l'ulcère.  De  plus,  encouragez   La  neuropathie  périphérique  touche  environ  la  moitié  des  personnes  atteintes  de  diabète  et  

le  patient  à  porter  l'appareil  à  tout  moment  (fort ;  faible).  4.  (a)  Chez  une  personne  atteinte  de   entraîne  une  perte  de  sensation  protectrice  dans  les  pieds.2­4

diabète  et  d'un  avant­pied   Des  niveaux  élevés  de  stress  mécanique  en  présence  d'une  perte  de  sensation  protectrice  sont  

plantaire  neuropathique  ou l'une  des  causes  les  plus  courantes  d'  UPD.2,6­8

ulcère  du  milieu  du  pied,  ne  pas  utiliser  et  demander  au  patient  de  ne  pas  utiliser,  con Le  stress  mécanique  est  composé  de  pressions  plantaires  et  de  cisaillement  accumulés  au  cours  

chaussures  thérapeutiques  conventionnelles  ou  standard  comme  traitement  de  décharge  pour   des  cycles  répétitifs  d'activité  de  mise  en  charge.2,6­8  La  neuropathie  périphérique  peut  également  

favoriser  la  cicatrisation  de  l'ulcère,  à  moins  qu'aucun  des  dispositifs  de  décharge  mentionnés   entraîner  d'autres  changements  dans  la  démarche,  la  déformation  du  pied  et  les  tissus  mous,  qui  

ci­dessus  ne  soit  disponible  (Fort ;  Modéré).  (b)  Dans  ce  cas,   peuvent  tous  élever  davantage  stress.7­9  Ainsi,  la  combinaison  d'une  perte  de  sensation  protectrice  

envisager  d'utiliser  de  la  mousse  feutrée  en  combinaison  avec  des  chaussures  thérapeutiques   et  d'un  stress  mécanique  élevé  entraîne  des  lésions  tissulaires  et  une  DFU.2,6,10  Une  fois  qu'une  

conventionnelles  ou  standard  bien  ajustées  comme  quatrième  choix  de  traitement  de  décharge   DFU  se  forme,  la  guérison  est  chroniquement  retardée  si  la  zone  n'est  pas  efficacement  

pour  favoriser  la  cicatrisation  de  l'ulcère  (faible ;  faible). déchargée.2,6 ,dix

5.  Chez  une  personne  atteinte  de  diabète  et  d'un  métatarsien  plantaire  neuropathique De  multiples  interventions  sont  généralement  nécessaires  pour  guérir  efficacement

ulcère  crânien,  envisager  d'utiliser  un  allongement  du  tendon  d'Achille,  métatarsien a  DFU,  y  compris  la  gestion  locale  des  plaies,  la  gestion  des  infections,  la  revascularisation  et  la  

résection(s)  de  la  tête  ou  arthroplastie  articulaire  pour  favoriser  la  cicatrisation  de  l'ulcère,  si  le   décharge  de  pression.11,12  Les  trois  premières  de  ces  interventions  sont  couvertes  dans  d'autres  

traitement  de  décharge  non  chirurgical  échoue  (faible ;  faible). parties  des  directives  du  Groupe  de  travail  international  sur  le  pied  diabétique  (IWGDF).12­15  Chez  

6.  Chez  une  personne  atteinte  de  diabète  et  d'un  plantaire  neuropathique  ou  d'un  apex  digital les  personnes  avec  les  UPD  neuropathiques,  la  décharge  de  pression  est  sans  doute  la  plus  

ulcère,  envisagez  d'utiliser  la  ténotomie  digitale  des  fléchisseurs  pour  favoriser  la  cicatrisation   importante  de  ces  interventions.10­12  Il  existe  une  longue  tradition  clinique  d'utilisation  de  différents  

de  l'ulcère,  si  le  traitement  de  décharge  non  chirurgical  échoue  (faible ;  faible).  7.  (a)  Chez   dispositifs  de  décharge,  chaussures,  chirurgie  et  autres  interventions  de  décharge  pour  guérir  les  

une  personne  atteinte  de  diabète  et  d'un  avant­pied  plantaire  neuropathique  ou UPD.6,10,16­18

ulcère  du  médio­pied  avec  infection  légère  ou  ischémie  légère,  envisager

utiliser  un  dispositif  de  décharge  non  amovible  à  hauteur  du  genou  pour  favoriser  la  cicatrisation   Les  directives  précédentes  de  l'IWGDF  ont  montré  que  des  preuves  suffisantes  sont

de  l'ulcère  (faible ;  faible).  (b)  Chez  une   disponible  pour  soutenir  l'utilisation  de  dispositifs  de  décharge  non  amovibles  à  hauteur  du  genou  

personne  atteinte  de  diabète  et  d'un  avant­pied  plantaire  neuropathique  ou pour  guérir  les  ulcères  plantaires  de  l'avant­pied,  par  rapport  à  toutes  les  autres  interventions  de  

ulcère  du  médio­pied  avec  à  la  fois  une  infection  légère  et  une  ischémie  légère  ou  avec décharge.10,12,19  Il  a  également  identifié  que  davantage  d'études  de  haute  qualité  sont  

soit  une  infection  modérée  ou  une  ischémie  modérée,  envisagez  d'utiliser  un  dispositif  de   nécessaires  pour  confirmer  les  effets  prometteurs  d'autres  interventions  de  décharge  pour  guérir  les  

décharge  amovible  à  hauteur  du  genou  pour  favoriser  la  cicatrisation  du UPD,  afin  de  mieux  informer  les  praticiens  sur  les  traitements  efficaces.10,19  Au  cours  des  dernières  

ulcère  (faible ;  faible). années,  plusieurs  études  contrôlées  bien  conçues  ont  été  réalisées  dans  ce  domaine  qui  s'ajoutent  

(c)  Chez  une  personne  atteinte  de  diabète  et  d'un  avant­pied  plantaire  neuropathique  ou à  la  base  de  preuves  pour  soulager  les  ulcères  du  pied  chez  les  patients  diabétiques.  20­23

ulcère  du  médio­pied  avec  à  la  fois  une  infection  modérée  et  une  ischae  modérée

mia  ou  avec  une  infection  grave  ou  une  ischémie  grave,  principalement
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BUS  ET  AL. 3  sur  18

Cette  directive  vise  à  mettre  à  jour  la  directive  précédente  de  l'IWGDF  sur  les  chaussures  et  le   3  |  RECOMMANDATIONS
déchargement.19  Cependant,  contrairement  à  la  directive  précédente,  cette  directive  n'inclut  plus  les  

chaussures  et  le  déchargement  pour  la  prévention  des  ulcères  du  pied ;  il  se  concentre  uniquement   Un  aperçu  schématique  de  l'approche  de  traitement  de  décharge  recommandée  pour  guérir  un  ulcère  

sur  le  déchargement  pour  la  prise  en  charge  des  ulcères  du  pied.  Les  chaussures  et  la  décharge   du  pied  chez  une  personne  atteinte  de  diabète  peut  être  trouvé

pour  la  prévention  des  ulcères  du  pied  sont  désormais  couvertes  par  les  directives  de  l'IWGDF  sur  la   dans  la  figure  1.

prévention. Dans  cette  ligne  directrice,  de  nombreuses  interventions  de  déchargement  différentes  sont  

mentionnées.  Ils  sont  discutés  selon  les  catégories  suivantes :  dispositifs  de  déchargement,  

chaussures,  autres  techniques  de  déchargement  et  techniques  chirurgicales  de  déchargement.  Nous  

renvoyons  au  glossaire  pour  une  définition  et  une  description  de  chacune  de  ces  interventions  et  

catégories  de  délestage.

2  |  MÉTHODES En  outre,  bon  nombre  des  dispositifs  de  déchargement  et  des  interventions  recommandées  

nécessitent  une  formation,  des  compétences  et  une  expérience  spécifiques  pour  être  appliqués  

Dans  cette  ligne  directrice,  nous  avons  suivi  la  classification  des  recommandations, correctement.  Étant  donné  que  ces  compétences  et  formations  spécifiques  ne  sont  pas  décrites  dans  

Méthodologie  d'évaluation,  de  développement  et  d'évaluation  (GRADE),  qui  est  structurée  autour  de   les  études  réalisées  et  peuvent  différer  d'un  pays  à  l'autre,  nous  suggérons  que  la  personne  qui  

questions  cliniques  au  format  PICO applique  le  déchargement  soit  un  professionnel  de  la  santé  dûment  formé  qui,  selon  ses  normes  

(Patient­Intervention­Comparison­Outcome),  des  recherches  systématiques  et nationales  ou  régionales,  possède  les  connaissances,  l'expertise  et  compétences  nécessaires  à  la  

évaluation  des  preuves  disponibles,  suivie  de  l'élaboration  de  recommandations  et  de  leur   prise  en  charge  des  patients

justification.29,30 avec  un  DFU.

Tout  d'abord,  un  groupe  de  travail  multidisciplinaire  d'experts  indépendants  (les  auteurs  de  ce  

guide)  a  été  mis  en  place  par  le  comité  de  rédaction  de  l'IWGDF.  Les  membres  du  groupe  de  travail  

ont  élaboré  les  questions  cliniques,  qui  ont  été  révisées  après  consultation  d'experts  externes 3.1  |  Quoi  de  neuf?

de  diverses  régions  géographiques  et  du  comité  de  rédaction  de  l'IWGDF. Nous  avons  apporté  plusieurs  modifications  aux  recommandations  incluses  dans  cette  mise  à  jour  

L'objectif  était  de  s'assurer  de  la  pertinence  des  questions  pour  les  cliniciens des  directives  de  déchargement  de  l'IWGDF  2019  par  rapport  à  la  précédente  directive  de  

et  d'autres  professionnels  de  la  santé  en  fournissant  des  informations  utiles  sur  les  interventions  de   déchargement  de  l'IWGDF.19  Les  principaux  changements  sont  les  suivants :

décharge  pour  guérir  les  ulcères  du  pied  chez  les  personnes  atteintes  de  diabète.

Nous  avons  également  formulé  ce  que  nous  considérions  comme  des  résultats  d'une  importance  cruciale

pertinent  pour  les  soins  quotidiens,  en  utilisant  l'ensemble  de  résultats  défini  par  Jeffcoate  et  al11   •  Suppression  de  toute  recommandation  sur  la  prévention  des  ulcères  du  pied

comme  guide  de  référence. (ceux­ci  sont  désormais  couverts  dans  la  mise  à  jour  des  directives  de  prévention  de  l'IWGDF  

Deuxièmement,  nous  avons  systématiquement  passé  en  revue  la  littérature  pour  aborder  les 201924).

convenu  des  questions  cliniques.  Pour  chaque  critère  de  jugement  évaluable,  nous  avons  classé  la   •  Décrire  clairement  les  premier,  deuxième,  troisième  et  quatrième  choix  de

qualité  des  preuves  en  fonction  du  risque  de  biais  des  études  incluses,  des  tailles  d'effet,  de  la   traitement  de  déchargement  pour  guérir  un  avant­pied  ou  un  milieu  plantaire  neuropathique

présence  d'incohérences  et  des  preuves  de  publication. ulcère  du  pied.

biais  cationique  (ce  dernier  le  cas  échéant).  Nous  avons  ensuite  évalué  la  qualité •  Ajout  d'une  nouvelle  recommandation  sur  les  considérations  à  prendre  en  compte  pour  choisir  entre  

des  preuves  comme  « élevé »,  « modéré »  ou  « faible ».  La  revue  systématique  à  l'appui  de  cette   un  plâtre  à  contact  total  ou  une  mi­bas  non  amovible

ligne  directrice  est  publiée  séparément.31  Troisièmement,  nous  avons   marcheur.

formulé  des  recommandations  pour  répondre  à  chaque •  Ajout  de  trois  nouvelles  recommandations  sur  les  traitements  de  déchargement  pour  les  personnes  

question.  Nous  nous  sommes  efforcés  d'être  clairs,  précis  et  sans  ambiguïté  sur  ce  que  nous   atteintes  d'ulcères  plantaires  neuropathiques  de  l'avant­pied  qui  sont  compli

recommandons,  pour  quelles  personnes  et  dans  quelles  circonstances. causée  par  une  infection  ou  une  ischémie.

À  l'aide  du  système  GRADE,  nous  avons  fourni  la  justification  de  la  façon  dont  nous  sommes  arrivés   •  Ajout  d'une  nouvelle  recommandation  sur  le  déchargement  des  traitements  pour  les  personnes

à  chaque  recommandation,  sur  la  base  des  preuves  de  notre  examen  systématique31,  de  l'  opinion   avec  des  ulcères  plantaires  neuropathiques  du  talon.

d'experts  lorsque  les  preuves  n'étaient  pas  disponibles,  et  d'une  évaluation  minutieuse  des  avantages  

et  des  inconvénients,  des  préférences  des  patients  et  coûts  financiers  (utilisation  des  ressources)  liés  

à  l'intervention  ou  à  la  méthode  de  diagnostic.29,30  Sur  la  base  de  ces  facteurs,  nous  avons  classé   3.2  |  Dispositifs  de  déchargement
la  force  de  chaque  recommandation  comme  « forte »  ou  « faible »  et  pour  ou  contre  une  intervention  

ou  une  méthode  de  diagnostic  particulière.  Toutes  nos  recommandations  (avec  leurs  justifications)   PICO  1 : Chez  les  personnes  atteintes  d'UPD  
ont  été  revues  par  la  même plantaire,  les  dispositifs  de  décharge  non  amovibles  sont­ils  
efficaces  par  rapport  aux  dispositifs  de  décharge  amovibles  
experts  nationaux  qui  ont  revu  les  questions  cliniques,  ainsi  que  par  les pour  guérir  l'UPD ?
membres  du  comité  de  rédaction  de  l'IWGDF.

Nous  renvoyons  ceux  qui  souhaitent  une  description  plus  détaillée  des  méthodes  d'élaboration   Recommandation  1a
et  de  rédaction  de  ces  lignes  directrices  au  document  «  Élaboration  et  méthodologie  des  lignes   Chez  une  personne  atteinte  de  diabète  et  d'un  avant­pied  plantaire  neuropathique  ou  du  milieu

directrices  de  l'IWGDF  ».32 ulcère  du  pied,  utilisez  un  dispositif  de  décharge  non  amovible  à  hauteur  du  genou  avec  un
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4  sur  18 BUS  ET  AL.

FIGURE  1  Organigramme  du  traitement  de  décharge  recommandé  pour  une  personne  atteinte  de  diabète  et  d'un  ulcère  du  pied

interface  pied­dispositif  appropriée  comme  premier  choix  de  traitement  de  décharge  pour   les  dispositifs  de  décharge  non  amovibles  ont  guéri  les  ulcères  8  à  12  jours  plus  rapidement  

favoriser  la  cicatrisation  de  l'ulcère  (force  GRADE  de  la  recommandation :  forte ;  qualité   que  les  dispositifs  amovibles  (P  <  0,05)33,35 .  La  qualité  des  preuves  est  jugée  élevée.

des  preuves :  élevée).

Raisonnement Les  effets  indésirables  possibles  des  dispositifs  de  décharge  non  amovibles  

Les  dispositifs  de  déchargement  à  hauteur  du  genou  non  amovibles  consistent  en  des   comprennent  une  faiblesse  musculaire,  des  chutes,  de  nouveaux  ulcères  en  raison  d'un  

plâtres  à  contact  total  (TCC)  et  des  déambulateurs  inamovibles .  couche  de  plâtre  ou   mauvais  ajustement  et  des  plaintes  au  genou  ou  à  la  hanche  en  raison  de  la  différence  de  

d'attache  autour  de  l'appareil.  Ces  déambulateurs  peuvent  impliquer  un  système  de  semelle   longueur  des  membres  acquise  lors  du  port  du  dispositif.38­40  On  peut  envisager  une  

intérieure  modulaire  ou  avoir  une  semelle  intérieure  (sur  mesure) surélévation  de  la  chaussure  pour  le  membre  controlatéral  pour  minimiser  cette  différence  

acquise  de  longueur  des  membres.  Dans  la  plupart  des  essais  contrôlés  randomisés  (ECR),  la  grande  variatio

type  d'événements  indésirables,  taille  d'échantillon  relativement  petite  et  faible  inci

ajoutée.  Dans  tous  les  cas,  une  interface  pied­dispositif  appropriée  est  nécessaire, La  détection  des  événements  signalés  a  empêché  les  tests  statistiques  entre  les  appareils  

ce  qui  signifie  que  les  pics  de  pression  sont  correctement  répartis  et  réduits  à  l'emplacement   non  amovibles  et  amovibles.22,23,38,41­43  Cependant,  deux

de  l'ulcère.  Les  dispositifs  de  décharge  non  amovibles  offrent  plusieurs  avantages  pour  la   les  méta­analyses  n'ont  rapporté  aucune  différence  dans  la  macération  de  la  peau  ou  le  traitement

guérison  d'un  UPD  par  rapport  à  d'autres  interventions  de  décharge,  notamment  une   l'arrêt  du  traitement  (combinaison  d'événements  indésirables,  d'abandon  volontaire  ou  de  

meilleure  redistribution  de  la  pression  sur  le  pied  et  la  jambe  et  une  adhérence   perdus  de  vue).34,36  De  plus,  six  ECR  ont  décrit

renforcée.6,10,19,33  Ces  facteurs  jouent  un  rôle  important  dans  la  guérison  des  ulcères  du   incidences  globales  faibles  (0 %  à  20 %)  d'événements  indésirables,  sans  différence

pied.  avec  déchargement  inamovible. rences  évidentes  entre  les  dispositifs  non  amovibles  et  amovibles  pour

Notre  revue  systématique  mise  à  jour31  a  identifié  cinq  méta­analyses  de  haute  qualité   ces  événements,  y  compris  les  chutes,  la  macération,  les  écorchures,  les  nouveaux  ulcères,  

d'essais  contrôlés  sur  ce  sujet,33­37  avec  beaucoup  de  chevauchement les  infections  et  les  hospitalisations.22,23,38,41­43  Néanmoins,  les  cliniciens  et

présent  entre  les  méta­analyses  sur  les  essais  inclus.  Tout  trouvé les  autres  prestataires  de  soins  de  santé  doivent  toujours  être  conscients  de  ces  effets  indésirables.

que  les  dispositifs  de  décharge  non  amovibles  entraînent  des  résultats  de  guérison   événements.  Nous  concluons  les  dispositifs  de  déchargement  non  amovibles  et  amovibles

significativement  améliorés  pour  les  ulcères  plantaires  neuropathiques  de  l'avant­pied  par   ont  des  incidences  de  préjudice  similaires  faibles.

rapport  aux  dispositifs  amovibles  (dispositifs  de  décharge  amovibles  ou  chaussures)33­37.   On  pense  que  de  nombreux  patients  ne  préfèrent  pas  les  dispositifs  de  décharge  non  

à  43  %  plus  susceptibles  que  les  dispositifs  amovibles  de  guérir  un  ulcère  plantaire   amovibles  à  hauteur  du  genou  car  ils  limitent  les  activités  de  la  vie  quotidienne,  telles  que  

neuropathique  de  l'avant­pied  (P  <  0,05)  .34,36,37 marcher,  dormir,  se  laver  ou  conduire  une  voiture .  les  dispositifs  de  déchargement  

amovibles23  et  les
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BUS  ET  AL. 5  sur  18

d'autres  ne  rapportent  aucune  différence  dans  la  satisfaction  ou  le  confort  des  patients.43   aucune  augmentation  des  événements  indésirables  liés  aux  chutes  n'a  été  signalée  chez  

Une  grande  évaluation  des  technologies  de  la  santé  a  rapporté  des  entretiens  qualitatifs   les  personnes  portant  des  dispositifs  de  décharge  à  hauteur  du  genou  non  

avec  16  patients  atteints  d'UPD  qui  connaissaient  une  variété  de  dispositifs  de  décharge.34   amovibles22,23,38,41­43.  ont  montré  que  les  orthèses  cheville­pied  peuvent  aider  à  

Ils  ont  constaté  que  les  patients  considéraient  les  dispositifs  de  décharge  non  amovibles   améliorer  l'équilibre  et  à  réduire  les  chutes  chez  les  personnes  âgées  atteintes  de  

comme  préférables  après  avoir  compris  les  avantages  de  cicatrisation  des  dispositifs  non   neuropathie .  patient  par  patient.

amovibles,  même  s'ils  ont  qualifié  les  dispositifs  de  déchargement  amovibles  de  plus  

confortables,  permettant  une  plus  grande  liberté  et  mobilité.34  Les  praticiens  peuvent  ne  

pas  préférer  certains  déchargements  non  amovibles,  car  les  enquêtes  et  les  études  

épidémiologiques  montrent  une  faible  (et  modérée)  des  déambulateurs  inamovibles  et   En  résumé,  la  qualité  des  preuves  issues  des  méta­analyses

amovibles.16­18,44  Nous  concluons  que  les  déambulateurs  inamovibles  et  amovibles était  élevée,  même  si  la  qualité  des  données  probantes  des  ECR  individuels  variait.  

Toutes  les  méta­analyses  ont  favorisé  l'utilisation  de

les  dispositifs  de  déchargement  peuvent  être  également  préférés  par  les  patients  et jusqu'au  genou  sur  une  décharge  amovible  pour  guérir  les  ulcères  plantaires  
cliniciens. neuropathiques  de  l'avant­pied  sans  infection  ni  ischémie  présente.  Ces  avantages  hors

Deux  ECR  ont  fait  état  des  coûts,  l'un  trouvant  que  les  coûts  uniques  des  dispositifs/ peser  la  faible  incidence  des  dommages,  et  avec  un  rapport  coût­efficacité  positif  et  une  

matériels  étaient  plus  élevés  pour  les  déambulateurs  non  amovibles  et  amovibles  que   préférence  mitigée  des  patients  pour  l'utilisation  de  dispositifs  non  amovibles  plutôt  que  amovibles

pour  les  TCC,38  et  l'autre  constatant  que  les  TCC  et  les  déambulateurs  non  amovibles   dispositifs  de  déchargement  capables,  nous  qualifions  cette  recommandation  de  forte.  

étaient  moins  chers  au  cours  du  traitement  que  les  déambulateurs  amovibles.23  Un  vaste   Nous  nous  référons  aux  recommandations  7a,  7b  et  7c  pour  les  UPD  infectées  ou

système  d'étude  d'évaluation  des  technologies  de  la  santé  a  passé  en  revue  la  littérature   où  l'ischémie  est  présente.

et  n'a  trouvé  aucun  article  sur  les  évaluations  économiques  des  dispositifs  de  décharge  

non  amovibles.34  Les  auteurs  ont  ensuite  effectué  leur  propre  analyse  coût­efficacité,  en  

utilisant  la  littérature  existante  et  l'opinion  d'experts,  qui  a  montré  que  le  coût  par  patient   PICO  2 :  Chez  les  personnes  atteintes  d'UPD  plantaire,  le  
pour TCC  est­il  comparé  à  d'autres  dispositifs  de  décharge  non  
3  mois  de  traitement  (y  compris  tous  les  appareils/matériels,  pansements,  consultations,  main­ amovibles  à  hauteur  du  genou  efficaces  pour  guérir  l'UPD ?
d'œuvre,  coûts  des  complications,  etc.)  étaient  les  plus  faibles  pour  les  patients  non  amovibles

déambulateurs  (876 $)  et  TCC  (1 137 $),  comparativement  aux  déambulateurs  amovibles   Recommandation  1b
(1 629 $)  et  aux  chaussures  thérapeutiques  (1 934 $).34  Ils  ont  conclu  que  les   Lors  de  l'utilisation  d'un  dispositif  de  décharge  non  amovible  à  hauteur  du  genou  pour  soigner  un  

déambulateurs  non  amovibles  et  les  TCC  étaient  supérieurs  aux  autres  interventions  de   ulcère  plantaire  neuropathique  de  l'avant­pied  ou  du  médio­pied  chez  une  personne  atteinte  de  diabète

décharge,  car  ils  étaient  à  la  fois  moins  coûteux  et  plus tes,  utiliser  soit  un  plâtre  à  contact  total,  soit  un  déambulateur  à  hauteur  de  genou  non  

efficace  que  les  déambulateurs  amovibles  et  les  chaussures  thérapeutiques.  Ils amovible,  le  choix  dépendant  des  ressources  disponibles,  technicien

a  également  effectué  une  analyse  coût­utilité  qui  a  également  montré  que  le  coût compétences,  préférences  du  patient  et  étendue  de  la  déformation  du  pied  présente

par  patient  pendant  6  mois  de  traitement  (y  compris  tous  les  coûts  de  traitement  et  les   (Fort;  Modéré).

gains  pour  la  santé  des  ulcères  guéris  et  la  qualité  de  vie)  était  encore  plus  faible  pour  les  

déambulateurs  non  amovibles  (2 431 $)  et  les  TCC  (2 924 $),  par  rapport  aux   Raisonnement

déambulateurs  amovibles  (4 005 $)  et  aux  chaussures  thérapeutiques  ( 4  940  $).34  Nous   Le  TCC  a  été  considéré  pendant  des  décennies  comme  l'intervention  de  décharge  de  

concluons  que  les  dispositifs  de  déchargement  non  amovibles  sont  plus  rentables  que  les   référence  pour  guérir  un  ulcère  plantaire  neuropathique  de  l'avant­  pied19,58 .  avec  une  

dispositifs  de  déchargement  amovibles. interface  pied­dispositif  appropriée.  Cependant,  la  ligne  directrice  précédente  ne  fournissait  

Les  contre­indications  à  l'utilisation  de  dispositifs  de  décharge  non  amovibles  à   pas  de  recommandation  sur  laquelle  il  est  préférable  d'utiliser.19

hauteur  des  genoux,  basées  principalement  sur  l'opinion  d'experts,  comprennent  la  présence  de

à  la  fois  une  infection  légère  et  une  ischémie  légère,  une  infection  modérée  à  sévère,  une  

ischémie  modérée  à  sévère  ou  des  ulcères  fortement  exsudatifs.34­36,39,45

documents  de  référence  et  de  critères  pour  les  définitions  de  l'infection  et  de  l'ischémie Notre  revue  systématique  mise  à  jour31  a  identifié  une  méta­analyse  de  haute  qualité  
mia.27,28,46  Nous  n'avons  identifié  aucun  ECR  dans  ce  domaine  ayant  inclus sur  ce  sujet34  qui  comprenait  trois  ECR  de  haute  qualité.23,59,60  La  méta­analyse  n'a  

participants  avec  ces  conditions,  apparemment  pour  des  raisons  de  sécurité.  Cependant,   trouvé  aucune  différence  dans  les  ulcères  guéris  à  l'aide  de  TCC  et  de  déambulateurs  non  

nous  avons  identifié  des  études  contrôlées  et  non  contrôlées  qui  indiquent amovibles  (P  =  0,82).34  Un  autre  ECR  de  faible  qualité  n'a  également  trouvé  aucune  

aucun  événement  indésirable  supplémentaire  chez  les  personnes  atteintes  d'une  infection   différence  significative  entre  un  TCC  et  une  marchette  non  amovible  pour  les  ulcères  

légère  ou  d'une  ischémie  légère.39,45,47­51 guéris  (P  =  0,99)  ou  le  temps  de  guérison  (P  =  0,77).61  Cependant,  aucun  de  ces  quatre  

ECR  n'était  basé  sur  un  échantillon  calcul  de  la  taille  pour  l'équivalence.59  Ainsi,  les  
a  recommandé  un  seuil  d'indice  cheville­bras  > 0,55  pour  une  utilisation  sûre  d'un résultats  non  significatifs  des  ECR  individuels  peuvent  refléter  une  faible  puissance  

TCC.52  L'utilisation  de  dispositifs  de  décharge  non  amovibles  à  hauteur  des  genoux  peut   statistique  pour  détecter  les  différences,  même  si  la  méta­analyse  aurait  dû  avoir  une  

également  induire  un  risque  accru  de  chutes,  plusieurs  études  faisant  état  de  changements   puissance  suffisante.  Nous  concluons  que  les  TCC  et  les  inamovibles

de  démarche  anormaux  et  de  déséquilibres  chez  les  personnes  atteintes  d'UPD  portant  des  

dispositifs  de  décharge  à  hauteur  des  genoux.53­55  Cependant,  dans  les  ECR  susmentionnés,  là les  marchettes  à  hauteur  de  genou  sont  tout  aussi  efficaces  pour  guérir  les  UPD.
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6  sur  18 BUS  ET  AL.

Comme  les  résultats  de  guérison  étaient  similaires,  nous  avons  analysé  les  effets  sur  les   En  résumé,  sur  la  base  d'une  méta­analyse  de  haute  qualité  de  trois  ECR  de  haute  qualité  

résultats  de  substitution  des  pressions  plantaires  et  de  l'activité  de  mise  en  charge.11  Un  ECR  a   montrant  des  résultats  cohérents  pour  la  guérison  entre  les

trouvé  une  réduction  significativement  plus  importante  de  la  pression  plantaire  par  rapport  aux   TCC  et  marchettes  non  amovibles  à  hauteur  du  genou,  et  avec  un  besoin  d'essais  plus  importants  

pressions  de  base  pieds  nus  chez  un  déambulateur  à  hauteur  de  genou  par  rapport  à  un  TCC  au   pour  tester  l'équivalence,  nous  évaluons  la  qualité  des  preuves  comme  mod

niveau  de  l'ulcère.  site  (91 %  contre  80 %),  l'avant­pied  (92 %  contre  84 %),  et erer.  De  plus,  compte  tenu  de  l'équivalence  des  avantages  de  la  pression  plantaire  et  des  

milieu  du  pied  (77 %  contre  63 %)  (tous,  P  < 0,05),  mais  aucune  différence  au  niveau  du  talon   événements  indésirables,  ainsi  que  de  la  légère  préférence  et  des  coûts  inférieurs  pour  un  

(P = 0,11).62  Cependant,  plusieurs  études  transversales  non  contrôlées  n'ont  trouvé  aucune   déambulateur  non  amovible  à  hauteur  du  genou,  nous  qualifions  cette  recommandation  de  forte.  

différence  significative  dans  la  réduction  de  la  pression  plantaire  par  rapport  les  déambulateurs  à   Cependant,  nous  recommandons  de  baser  le  choix  d'un  TCC  ou  d'un  déambulateur  à  hauteur  de  

hauteur  de  genou  par  rapport  aux  TCC  au  niveau  du  site  de  l'ulcère,  de  l'hallux  et  de  l'avant­ genou  non  amovible  sur  la  disponibilité  de  l'appareil/des  matériaux  (c'est­à­dire  les  ressources),  les  

pied.63­66  Nous  n'avons  trouvé  aucune  étude  contrôlée  portant  sur  l'activité  de  mise  en  charge.   compétences  des  techniciens  de  plâtre  disponibles,  les

Nous  considérons  que  les  TCC  et  les  déambulateurs  à  hauteur  de  genou  non  amovibles  ont  des   adéquation  de  l'appareil  pour  s'adapter  au  niveau  de  toute  déformation  du  pied  (c'est­à­dire,  un  TCC

effets  similaires  sur  la  réduction  des  pressions  plantaires. avec  un  pied  sévèrement  déformé)  et  les  préférences  du  patient.

Trois  ECR  de  haute  qualité  ont  rapporté  des  événements  indésirables  pour  les  TCC  et  les  

marchettes  non  amovibles  et  n'ont  trouvé  aucune  différence  significative  (P  >  0,05)23,59,60.  De   PICO  3 :  Chez  les  personnes  atteintes  d'UPD  plantaire,  les  dispositifs  
plus,  une  méta­analyse  n'a  trouvé  aucune  différence  significative. de  décharge  amovibles  à  hauteur  du  genou  sont­ils  efficaces  par  
différence  d'arrêt  de  traitement  entre  ces  deux  dispositifs rapport  aux  autres  dispositifs  de  décharge  amovibles  pour  
(P  =  0,52).34  Bien  que  le  faible  nombre  d'événements  indésirables  et  de  traitement guérir  l'UPD ?
les  interruptions  peuvent  avoir  entraîné  une  faible  puissance  pour  détecter  les  différences

rences,  nous  considérons  que  ces  appareils  ont  des  niveaux  de  nocivité  tout  aussi  faibles. Recommandation  2
Les  mêmes  ECR  ont  rendu  compte  des  préférences  des  patients.  L'un  d'entre  eux  a  signalé  une   Chez  une  personne  atteinte  de  diabète  et  d'un  avant­pied  plantaire  neuropathique  ou  du  milieu

plus  grande  satisfaction  des  patients  avec  une  marchette  à  hauteur  du  genou  non  amovible  qu'avec   ulcère  du  pied  pour  lequel  un  dispositif  de  décharge  non  amovible  à  hauteur  du  genou  est  contre­

un  TCC  (P  <  0,05),60  tandis  qu'un  autre  n'a  signalé  aucune  différence  (P  >  0,05).23  Deux  de  ces   indiqué  ou  non  toléré,  envisagez  d'utiliser  un  dispositif  de  décharge  amovible  à  hauteur  du  genou  

ECR  ont  également  constaté  qu'il  fallait  beaucoup  plus  de  temps  pour  appliquer  et  retirer  un  TCC   avec  une  interface  pied­dispositif  appropriée  comme  deuxième  choix  de  traitement  de  décharge  

qu'un  déambulateur  à  hauteur  de  genou  non  amovible  (jusqu'à  14  min,  P  <  0,01).59,60  Nous   pour  favoriser  la  cicatrisation  de  l'ulcère.  De  plus,  encouragez  le  patient  à  porter  l'appareil  en  tout  

concluons  que  le  patient  et  la  pratique temps  (faible ;  faible).

la  préférence  de  l'utilisateur  pour  l'un  ou  l'autre  appareil  est  mitigée.

Quatre  ECR  ont  rendu  compte  des  coûts  d'utilisation  d'un  TCC  ou  d'une  marchette  non  

amovible  à  hauteur  du  genou.  Un  ECR  de  faible  qualité  a  rapporté  que  le  traitement  unique Raisonnement
les  coûts  d'appareil/matériel  pour  un  TCC  étaient  inférieurs  à  ceux  d'un  inamovible Dans  certaines  circonstances,  un  dispositif  de  décharge  non  amovible  à  hauteur  des  genoux  est  

dispositif  de  déchargement  (20  $  contre  35  $,  P  <  0,01)61.  Trois  autres  ECR  de  haute  qualité  ont   contre­indiqué  (voir  la  justification  de  la  recommandation  1)  ou

signalé  que  les  coûts  de  traitement  étaient  inférieurs  pour  les  marchettes  à  hauteur  du  genou  non   ne  peut  être  toléré  par  le  patient.  L'intolérance  du  patient  peut

amovibles  que  pour  les  TCC.23,59,60  inférieur  (158  $  vs  211  $,  P  =  non  rapporté),59  une  autre  que   inclure  le  refus  de  porter  l'appareil  ou  la  situation  du  patient

tous  les  coûts  de  traitement  de  déchargement  (c.  et  le  troisième  que  les  coûts  moyens  par  jour  de   ne  prend  pas  en  charge  son  utilisation,  comme  l'impossibilité  d'utiliser  l'appareil  dans  le  cadre  du

traitement  étaient  significativement  plus  faibles  avec  un  déambulateur  inamovible  qu'avec  un  TCC   travail  du  patient.  Un  dispositif  amovible  de  déchargement  à  hauteur  du  genou  peut  être  une  

(83  €  vs  243  €,  P  <  0,05).23  L'analyse  coût­efficacité  d'une  évaluation  des  technologies  de  santé  a   solution  à  ces  conditions.19  Un  dispositif  amovible  à  hauteur  du  genou  redistribue  les  pressions  

montré  que  le  coût  par  patient  pendant  3  mois  de  traitement  était  plus  faible  par  patient  pour  un   maximales  de  la  même  manière  qu'un  dispositif  non  amovible  à  hauteur  du  genou,6,10,19,33  bien  

déambulateur  inamovible  que  pour  un  TCC  (876 $  contre  1 137 $).34  Lorsque  les  coûts  et  les   qu'une  étude  ait  montré  des  pressions  maximales  pendant  la  marche  après  qu'un  TCC  a  été  bivalvé  

probabilités  de  guérison  ont  été  modélisés  sur  1 000 patients  avec et  rendu  amovible.66  Un  dispositif  amovible  à  hauteur  du  genou  redistribue  également  la  pression  

plus  efficacement  qu'un  dispositif  amovible  de  déchargement  à  hauteur  de  cheville  (comme  une  

marchette  à  hauteur  de  cheville,  des  chaussures  de  déchargement  de  l'avant­pied,  des  demi­

chaussures,  des  chaussures  moulées ,  ou  sandale  postopératoire ).6,10,19,33

ont  rapporté  que  le  TCC  guérirait  15  ulcères  supplémentaires  (741  contre  726),  mais  coûterait Notre  revue  systématique31  a  identifié  une  méta­analyse  de  haute  qualité,34  qui  comprenait  

260  420  $  de  plus  que  le  marcheur  à  hauteur  du  genou  non  amovible  (1,137  $  contre  0,876  million   deux  ECR  de  faible  qualité  ,38,43  et  n'a  trouvé  aucune  différence.

de  dollars).  Ainsi,  d'un  point  de  vue  populationnel,  ils férence  dans  la  proportion  d'ulcères  plantaires  de  l'avant­pied  guéris  entre

suggèrent  que  pour  chaque  UPD  supplémentaire  guérie  à  l'aide  d'un  TCC  par  rapport  à  l'utilisation   dispositifs  amovibles  de  déchargement  au  genou  et  à  la  cheville  (sandale  de  cicatrisation  ou  demi­

d'un  déambulateur  non  amovible,  le  service  coûterait  17  923  $  et  ne  serait  donc  pas  plus  rentable   chaussure)  (P  =  0,20).34  Un  ECR  de  haute  qualité  plus  récent  n'a  également  trouvé  aucune  

dans  la  plupart  des  services.34 différence  dans  les  ulcères  plantaires  de  l'avant­pied  guéris  entre  un

la  même  étude  a  révélé  dans  une  analyse  coût­utilité  que  le  coût  par  patient  pour dispositif  à  hauteur  du  genou  (TCC  bivalvé)  et  soit  une  chaussure  moulée  amovible  à  la  hauteur  de  

6  mois  de  traitement  étaient  plus  faibles  pour  un  déambulateur  non  amovible  que  pour  un la  cheville  ou  une  chaussure  de  décharge  de  l'avant­pied,  à  12  semaines  (P  =  0,703)  ou  à  20  

TCC  (2 431 $  contre  2 924 $).34  Nous  concluons  que  les  déambulateurs  non  amovibles  sont   semaines  (P  =  0,305)20 .  groupe  de  dispositif  élevé  avait  significativement  plus  d'ulcères  profonds  

généralement  plus  rentables  que  les  TCC. (Université
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BUS  ET  AL. 7  sur  18

du  Texas  grade  2)  que  les  deux  groupes  d'appareils  à  hauteur  de  cheville  au  départ  (P  <  0,05).20   dispositif  de  déchargement  au  niveau  des  genoux  et  des  chevilles  (P  >  0,05)43.  La  même  étude  a  

Aucun  des  ECR  menés  n'était  suffisamment  puissant rapporté  que  le  groupe  des  mi­bas  amovibles  était  plus  non  adhérent  que  le  groupe  des  mi­bas  

pour  l'équivalence.  Nous  concluons  à  partir  des  données  actuelles  disponibles  que amovibles  (11 %  contre  0 %  des  participants  étaient

les  dispositifs  amovibles  de  déchargement  au  genou  et  à  la  cheville  ont  des  effets  comparables   jugés  non  adhérents  à  leur  dispositif  et  ont  été  retirés  du

sur  la  guérison  des  UPD  plantaires  neuropathiques. étude  comme  des  abandons,  P  =  non  rapporté).43  Un  ECR  de  haute  qualité  a  également  rapporté  

Comme  les  résultats  de  cicatrisation  étaient  comparables  entre  les  dispositifs,  nous  avons   une  non­observance  non  significativement  plus  élevée  avec  la  décharge  amovible  à  hauteur  du  

évalué  des  mesures  de  substitution.11  Un  ECR20  de  haute  qualité  a  révélé  qu'un  dispositif   genou  qu'avec  deux  dispositifs  amovibles  à  hauteur  de  la  cheville  (17 %  contre  5 %  contre  5 %  du  

amovible  à  hauteur  du  genou  (TCC  bivalve)  présentait  des  réductions  de  pression  plantaire  plus   temps,  P  =  0,236).20  Nous  concluons  que  les  patients  ont  une  préférence  similaire  pour  les  

importantes  par  rapport  aux  niveaux  de  référence  des  chaussures  standard  au dispositifs  amovibles  à  hauteur  du  genou  et  de  la  cheville,  et  la  non­adhérence  ne  semble  pas  

site  de  l'ulcère  qu'une  chaussure  plâtrée  amovible  à  hauteur  de  cheville  ou  une  chaussure  de   être  très  différente  entre  les  dispositifs,

décharge  de  l'avant­pied  (67 %  contre  47 %  contre  26 %,  respectivement,  P  =  0,029)20 .  que  les   bien  qu'il  faille  noter  que  ces  études  n'avaient  pas  la  puissance  nécessaire  pour

dispositifs  amovibles  à  hauteur  de  cheville.53,54,64­67  Trois  ECR  ont  étudié  l'activité  de  mise  en   détecter  une  différence  de  non­adhérence  entre  les  appareils.

charge. Un  ECR  de  faible  qualité  a  fait  état  des  coûts,  concluant  que  les  coûts  d'un  appareil  unique  

étaient  plus  élevés  pour  un  dispositif  amovible  de  déchargement  à  hauteur  du  genou  (marcheur)  

Un  ECR  de  haute  qualité  n'a  trouvé  aucune  différence  dans  le  nombre  moyen  de  pas  quotidiens   qu'un  dispositif  de  déchargement  à  hauteur  de  la  cheville  (demi­chaussure)  (150­200 $  contre  

entre  un  dispositif  amovible  à  hauteur  du  genou  (TCC  bivalve)  et  une  chaussure  à  plâtre  amovible   25­75 $,  P  =  non  reporté).38  Sur  la  base  d'un  seul,  déjà  assez  ancien,

à  hauteur  de  la  cheville  ou  un  dispositif  de  chaussure  de  décharge  de  l'avant­pied  (4150  contre   étude,  nous  concluons  provisoirement  que  les  coûts  de  dispositif  de  traitement

3514  contre  4447,  respectivement,  P  =  0,71),  20  mais  il  devrait  être sont  plus  élevés  dans  les  dispositifs  amovibles  à  hauteur  de  genou  que  dans  les  dispositifs  de  

a  noté  que  l'étude  n'était  pas  alimentée  pour  ce  résultat.  Un  autre  bas décharge  amovibles  à  hauteur  de  cheville.

un  ECR  de  qualité  a  trouvé  une  réduction  importante  mais  non  significative  du  nombre  de  pas   Les  contre­indications  à  l'utilisation  de  dispositifs  de  décharge  amovibles  à  hauteur  du  

quotidiens  avec  un  appareil  amovible  à  hauteur  de  genou  par  rapport  à  une  demi­chaussure   genou,  basées  principalement  sur  l'opinion  d'experts,  incluent  la  présence  de

amovible  à  hauteur  de  cheville  (768  contre  1462  pas,  P  =  0,15).38  Un  troisième  ECR  de  faible   à  la  fois  une  infection  modérée  et  une  ischémie  modérée  ou  une  infection  grave

qualité  a  trouvé  des  réductions  significatives  de  nombre  moyen  de  pas  quotidiens  chez  les  patients   ou  ischémie  sévère.  Nous  nous  référons  à  l'infection  IWGDF  et  PAD

portant  un  dispositif  amovible  à  hauteur  du  genou  par  rapport  au  port  d'une  sandale  de   directives  et  le  glossaire  de  l'IWGDF  pour  les  définitions  de  l'infection  et  de  l'ischémie.27,28,46

cicatrisation  (1 404  contre  4 022,  P  <  0,01).43  Nous  concluons  que  les  dispositifs  amovibles  à  

hauteur  du  genou  réduisent  les  pressions  plantaires  au  niveau  des  sites  d'ulcère  et  les  activité   En  résumé,  sur  la  base  de  résultats  de  guérison  similaires  dans  un  petit  nombre  d'études  

plus  efficacement  que  les  dispositifs  amovibles  à  la  hauteur  de  la  cheville  et  ont  donc  plus  de   contrôlées  pour  la  plupart  de  faible  qualité,  mais  toujours  supérieures

potentiel  de  guérison  des  ulcères  neuropathiques  plantaires  de  l'avant­pied  lorsqu'ils  sont  portés. décharge  de  la  pression  plantaire  et  réduction  induite  de  l'activité  de  marche  et  donc  potentiel  de  

guérison  supérieur  dans  ces  études  et  d'autres  études  non  contrôlées,  nous  évaluons  la  qualité  

Les  événements  indésirables  pour  les  dispositifs  amovibles  de  déchargement  à  hauteur  du   des  preuves  en  faveur  des  dispositifs  amovibles  à  hauteur  du  genou  par  rapport  aux  dispositifs  

genou  sont  susceptibles  d'être  les  mêmes  que  pour  les  dispositifs  non  amovibles  à  hauteur  du   amovibles  à  hauteur  de  la  cheville  comme  étant  faible.

genou.  Cependant,  les  dispositifs  de  décharge  à  hauteur  de  la  cheville  peuvent  potentiellement   De  plus,  compte  tenu  de  cet  avantage  potentiel  de  guérison,  de  l'absence  de  différences  

avoir  moins  d'événements  indésirables  que  les  dispositifs  de  décharge  à  hauteur  du  genou,  car  ils   apparentes  dans  les  événements  indésirables  ou  les  préférences,  et  des  coûts  de  non­observance  

ont  des  parois  inférieures  ou  inexistantes  qui  réduisent  le  risque  d'abrasions,  d'ulcères  de  la  jambe   et  de  traitement  légèrement  plus  élevés  avec  la  décharge  amovible  à  la  hauteur  du  genou,  nous  

inférieure,  de  déséquilibre  et  de  problèmes  de  marche,33  et  ils  peuvent  avoir  moins  d'abandons   privilégions  la  décharge  amovible  à  la  hauteur  du  genou  par  rapport  à  la  décharge  à  la  cheville  

de  traitement.20  Une  méta­analyse  de  haute  qualité  comprenant  deux  ECR  de  faible  qualité38,43   dans  notre  recommandation,  mais  notons  le  recommandation  comme  faible.  Néanmoins,  étant  

a  trouvé  une  interruption  de  traitement  plus  élevée  avec  les  dispositifs  amovibles  à  hauteur  du   donné  qu'un  tel  dispositif  est  amovible  et  qu'il  existe  un  risque  de  non

genou  par  rapport  aux  dispositifs  amovibles  à  hauteur  de  la  cheville  (P  <  0,01).34  Un  taux  élevé  ­   l'observance,  nous  soulignons  que  le  patient  doit  (à  plusieurs  reprises)  être  éduqué

un  ECR  de  qualité  n'a  trouvé  aucune  différence  dans  les  événements  indésirables  entre  un   sur  le  bénéfice  de  l'adhésion  au  port  du  dispositif  pour  améliorer  l'efficacité  du  dispositif  pour  la  

dispositif  amovible  à  hauteur  du  genou  et  une  chaussure  moulée  amovible  ou  une  chaussure  de   cicatrisation.55

décharge  de  l'avant­pied  (45 %  contre  30 %  contre  25 %,  respectivement,  P  =  0,377)20.  En  outre,  

ces  événements  ont  été  signalés . Recommandation  3
étaient  principalement  des  points  de  pression  mineurs,  des  cloques  et  des  abrasions,  avec Chez  une  personne  atteinte  de  diabète  et  d'un  avant­pied  plantaire  neuropathique  ou  du  milieu

un  plus  petit  nombre  d'hospitalisations  graves  et  de  chutes  (15 %  contre  5 %  contre  5 %,   ulcère  du  pied  pour  qui  un  dispositif  de  décharge  à  hauteur  du  genou  est  contre­indiqué  ou  non  

respectivement,  P  =  non  rapporté).20  Un  ECR  de  faible  qualité  a  également  trouvé toléré,  utiliser  un  dispositif  de  décharge  amovible  à  hauteur  de  la  cheville  comme  troisième  choix  

aucune  différence  dans  les  événements  indésirables  pour  les  nouveaux  ulcères  ou  infections  entre de  traitement  de  décharge  pour  favoriser  la  cicatrisation  de  l'ulcère.

dispositifs  amovibles  pour  les  genoux  et  les  chevilles  (15 %  contre  13 %,  P > 0,05).43  Un  troisième   De  plus,  encouragez  le  patient  à  porter  l'appareil  à  tout  moment  (fort ;  faible).

ECR  de  faible  qualité  n'a  signalé  aucun  événement  indésirable  dans  aucun  des  deux  groupes.38

Nous  concluons  qu'il  n'y  a  pas  de  différence  claire  dans  les  événements  indésirables  entre

dispositifs  de  déchargement  amovibles  aux  genoux  et  aux  chevilles. Raisonnement
Nous  avons  identifié  un  ECR  de  faible  qualité  en  matière  de  notification  des  résultats  qui   Dans  l'ensemble,  les  preuves  indiquent  que  le  genou  amovible  et  non  amovible

n'a  trouvé  aucune  différence  dans  la  satisfaction,  le  confort  ou  la  satisfaction  des  patients. les  dispositifs  à  décharge  élevée  donnent  de  meilleurs  résultats  cliniques  ou  un  meilleur  potentiel  

préférence  de  porter  à  nouveau  l'appareil  entre  le  port  d'un de  guérison  que  les  dispositifs  à  hauteur  de  cheville  (voir  les  justifications  des  recommandations
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1  et  2).  Cependant,  il  peut  y  avoir  des  contre­indications  (voir  les  justifications  de des  données  probantes  pour  cette  recommandation  sont  jugées  faibles.  Lorsque  l'on  évalue  les  

Recommandations  1  et  2)  ou  intolérance  du  patient  au  port  d'un  dispositif  à  hauteur  de  genou,  telle   avantages  de  guérison  potentiellement  plus  élevés  des  dispositifs  amovibles  à  hauteur  de  cheville  

qu'une  instabilité  de  la  marche  attendue  ou  expérimentée  induite  par  le  dispositif,  des  abrasions  ou   par  rapport  aux  chaussures  conventionnelles  ou  thérapeutiques,  de  meilleurs  résultats

d'autres  complications  du  plâtre  ou  du  dispositif sur  la  pression  plantaire,  avec  une  faible  incidence  attendue  de  dommages  similaires,

mur  ou  refus  du  patient  de  porter  l'appareil.  Une  autre  raison  peut  être  le  manque les  préférences  des  patients  et  les  coûts,  nous  qualifions  cette  recommandation  de  forte.  En  

des  dispositifs  de  déchargement  à  hauteur  du  genou  disponibles.  Dans  ces  cas,  une  décharge   particulier,  pour  les  pays  disposant  de  faibles  ressources  ou  d'un  manque  de  techniciens  de  plâtre  

amovible  jusqu'à  la  cheville  peut  être  envisagée.  Cela  comprend  les  marchettes  à  hauteur  de  cheville,   formés,  ces  dispositifs  amovibles  à  hauteur  de  cheville  peuvent  constituer  une  intervention  de  

les  chaussures  moulées,  les  demi­chaussures,  les  chaussures  de  décharge  de  l'avant­pied,  les   décharge  appropriée  pour  le  traitement  de  la  neuropathie  plantaire.

chaussures  de  cicatrisation  postopératoires  et  les  chaussures  temporaires  sur  mesure. ulcères  de  l'avant­pied.

Notre  revue  systématique  n'a  identifié31  aucune  étude  contrôlée  comparant  spécifiquement  

les  dispositifs  amovibles  à  hauteur  de  cheville  aux  chaussures  thérapeutiques  conventionnelles  ou  

standard  ou  à  d'autres  interventions  de  décharge,  pour  l'efficacité  de  la  cicatrisation,  les  résultats  de   3.3  |  Chaussure
cicatrisation  de  substitution,  les  événements  indésirables,  les  préférences  des  patients  ou  les  coûts.

PICO  4 :  Chez  les  personnes  atteintes  d'UPD  plantaire,  
Plusieurs  études  non  contrôlées  montrent  que  70%  à  96%  des  plantaires les  chaussures  thérapeutiques  conventionnelles  ou  standard  
les  ulcères  du  pied  peuvent  être  guéris  dans  un  délai  raisonnable  (moyenne  de  34  à  79  jours) sont­elles  comparées  à  d'autres  interventions  de  
avec  des  dispositifs  de  déchargement  amovibles  à  hauteur  de  la  cheville,  à  condition  qu'ils  soient   déchargement  (non  chirurgicales)  efficaces  pour  guérir  l'UPD ?
utilisés  régulièrement68­72 .  (chaussures  sur  mesure,  thérapeutiques,  très  profondes,  conventionnelles  

ou  standard )53,54,64,65,73­77 .  Aucune  étude  n'a  été  trouvée  pour  l'activité  de  mise  en  charge  ou   Recommandation  4a
l'observance.  Ainsi,  nous  concluons  que  les  dispositifs  amovibles  à  la  hauteur  de  la  cheville  ont  un   Chez  une  personne  atteinte  de  diabète  et  d'un  avant­pied  plantaire  neuropathique  ou  du  milieu

potentiel  de  guérison  plus  élevé  que  les  chaussures  conventionnelles  ou  thérapeutiques  ou  d'autres   ulcère  du  pied,  ne  pas  utiliser  et  demander  au  patient  de  ne  pas  utiliser,  convoquer

dispositifs  de  décharge  qui  ne  sont  pas  à  la  hauteur  du  genou. chaussures  thérapeutiques  conventionnelles  ou  standard  comme  traitement  de  décharge  pour  

favoriser  la  cicatrisation  de  l'ulcère,  à  moins  qu'aucun  des  dispositifs  de  décharge  mentionnés  ci­

dessus  ne  soit  disponible  (Fort ;  Modéré).

interventions  lorsqu'elles  sont  portées. Raisonnement

Les  événements  indésirables  comparant  les  dispositifs  de  décharge  à  hauteur  de  cheville  aux   Il  n'y  a  pas  d'études  qui  montrent  l'efficacité  des  traitements  conventionnels  ou  standards

interventions  portant  sur  le  port  de  chaussures  n'ont  pas  été  rapportés  dans  la  littérature.  Basé  sur chaussures  thérapeutiques  comme  intervention  principale  pour  guérir  les  neuropathiques

avis  d'expert,  nous  considérons  que  les  dispositifs  de  décharge  à  hauteur  de  cheville  ont  un  faible   ulcères  plantaires  du  pied.  Dans  les  quelques  études  dans  lesquelles  ces  chaussures  ont  été

taux  d'événements  indésirables  et  sont  comparables  aux  dispositifs  conventionnels  ou  thérapeutiques testé  en  intervention  de  comparaison,  le  conventionnel  ou  standard

chaussure.  Les  événements  indésirables  peuvent  inclure  des  écorchures  mineures,  des  cloques,  des les  chaussures  thérapeutiques  se  sont  avérées  inférieures  aux  autres  dispositifs  de  déchargement  

problèmes  de  marche  ou  instabilité,  et,  avec  un  mauvais  moulage,  de  nouveaux  ulcères  avec  des   (sur  mesure  ou  préfabriqués,  inamovibles  ou  amovibles,

chaussures  moulées.  Cependant,  il  convient  de  noter  que  la  forme  traditionnelle  des  demi­chaussures,   chevilles)  pour  à  la  fois  réduire  le  stress  mécanique  et  guérir  efficacement  un  ulcère  plantaire  

qui  ne  supportent  que  le  médio­pied  et  le  talon71,  contrairement  à  une  chaussure  de  décharge  de   neuropathique  de  l'avant­pied.  Deux  méta­analyses  de  haute  qualité  ont  révélé  que  les  dispositifs  

l'avant­pied,  est  contre­indiquée  en  raison  du  risque  de  déchirure  du  médio­pied. de  décharge  non  amovibles  à  hauteur  du  genou  étaient  de  62 %  à  68 %  plus  susceptibles  de  guérir  

fracture. un  ulcère  plantaire  neuropathique  de  l'avant­pied  que  les  chaussures  thérapeutiques  (P  <  0,01).34,37  

Deux  études  ont  rendu  compte  des  préférences  des  patients.74,75  Elles  ont  montré Une  autre  méta­analyse  de  haute  qualité,35  comprenant  deux  des  ECR  de  qualité  inférieure  ,49,78  

que  le  confort  du  patient  était  similaire  entre  les  marchettes  à  hauteur  de  cheville  et  les  chaussures   ont  rapporté  que  les  dispositifs  de  décharge  amovibles  étaient  76  %  plus  susceptibles  de  guérir  ces  

standard75,  mais  qu'il  était  inférieur  dans  différents  modèles  de  chaussures  de  décharge  de  l'avant­ ulcères  que  les  chaussures  thérapeutiques,  mais  la  différence  n'était  pas  significative  (P  =  0,184).35  

pied  par  rapport  aux  chaussures  standard.74  Une  étude  récente  a  rapporté  que  l'utilisation  de   Un  ECR  de  faible  qualité  non  inclus  dans  la  méta  ­les  analyses  n'ont  trouvé  aucune  différence

marchettes  à  hauteur  de  cheville  avait  des  niveaux  de  confort  du  patient  similaires  à  la  jambe  

controlatérale  avait  une  chaussure  surélevée  pour  compenser  la  différence  de  longueur  de  jambe.53   entre  les  TCC,  les  marchettes  non  amovibles  ou  les  chaussures  modifiées  pour  les  taux  de  guérison  

D'après  l'opinion  d'experts,  les  patients  peuvent  préférer  une  marchette  à  la  hauteur  de  la  cheville   (P  =  0,99)  et  le  temps  de  guérison  (P  =  0,77).61

plutôt  qu'une  chaussure  de  déchargement  de  l'avant­pied,  car  cette  dernière  a  une  semelle  extérieure   Quatre  ECR  de  faible  qualité  ont  rapporté  des  événements  indésirables  lors  de  l'utilisation  de  

à  bascule  négative  importante  qui  peut  causer  des  problèmes  pendant  la  marche.  démarche. chaussures  thérapeutiques,  et  tous  ont  été  comparés  aux  TCC.  Deux  trouvés  bas  similaires

proportions  d'abrasions  ou  de  nouveaux  ulcères  pour  les  TCC  (0 %  à  4 %)  et  les  chaussures  (0 %  

Nous  n'avons  trouvé  aucune  étude  sur  les  coûts.  Le  coût  du  traitement  est  susceptible  de à  4 %,  aucun  P  =  non  rapporté)61,79 .

être  faible  pour  certains  dispositifs  de  décharge  à  la  hauteur  de  la  cheville  (par  exemple,  les   des  proportions  plus  faibles  d'infections  avec  le  TCC  (0 %  à  3 %)  par  rapport  aux  chaussures  (19 %  

chaussures  pour  plâtre  et  les  chaussures  de  décharge  de  l'avant­pied),  en  particulier  lorsqu'elles  ne   à  26 %)  (P  <  0,05)49,78 .  événements,  un  retrait  volontaire  ou  des  pertes

nécessitent  aucun  remplacement  pendant  le  traitement.  Cependant,  les  coûts  des  chaussures  

thérapeutiques  devraient  être  plus  élevés  que  ceux  de  ces  autres  dispositifs  à  hauteur  de  cheville.

En  résumé,  toutes  les  preuves  de  cette  recommandation  proviennent  de suivi  chez  les  patients  traités  avec  des  TCC  par  rapport  aux  chaussures  thérapeutiques  (P  =  

études  transversales  et  avis  d'experts,  et  donc  la  qualité 0,003).34
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BUS  ET  AL. 9  sur  18

Un  ECR  de  faible  qualité  a  rendu  compte  des  préférences  des  patients  et  a  trouvé en  mousse  ajustée  à  une  chaussure  postopératoire,  une  attelle  de  marche  ou  un  TCC.70  En  

que  les  patients  utilisant  des  TCC  et  ceux  utilisant  des  chaussures  thérapeutiques  n'avaient  pas   outre,  deux  études  transversales  ont  révélé  que  la  mousse  feutrée  en  plus

de  différence  dans  le  score  d'acceptation  du  traitement  (P  =  "non  significatif").79  Un  ECR  de   les  chaussures  postopératoires  ont  modérément  réduit  les  pressions  plantaires  sur  1  semaine  

faible  qualité  a  rapporté  les  coûts  matériels  pour  les par  rapport  aux  chaussures  postopératoires  seules.82,83  UPD  neuropathique  plantaire.  De  plus,  

les  chaussures  étaient  plus  basses  que  pour  les  TCC  et  les  déambulateurs  non  amovibles  dans nous  con

traiter  des  patients  souffrant  d'un  ulcère  du  pied  (7 $  contre  20 $  contre  35 $,  respectivement ;  P  

< 0,01)61.  Cependant,  la  grande  évaluation  susmentionnée  des  technologies  de  la  santé  a  

montré  que  les  chaussures  thérapeutiques  étaient  beaucoup  moins  rentables d'autre  part,  la  même  efficacité  peut  être  apparente  si  la  mousse  feutrée  était

que  les  autres  dispositifs  de  déchargement  non  amovibles  (TCC  et  dispositif  de  déchargement  à   utilisé  avec  des  chaussures  thérapeutiques  conventionnelles  ou  standard  bien  ajustées  au  lieu  

hauteur  des  genoux  non  amovibles)  et  amovibles  (trotteurs  amovibles)34. de  simplement  porter  les  chaussures  seules.

Pris  ensemble,  sur  la  base  des  données  de  plusieurs  méta­analyses  favorisant   Les  deux  seules  études  contrôlées  rapportant  des  événements  indésirables  ont  trouvé

systématiquement  l'utilisation  de  dispositifs  de  décharge  par  rapport  aux  chaussures   des  niveaux  similaires  d'effets  indésirables  pour  l'utilisation  de  mousse  feutrée  en  combinaison

thérapeutiques  conventionnelles  ou  standard  pour  guérir  l'avant­pied  plantaire  neuropathique tion  avec  un  dispositif  de  décharge  à  hauteur  de  cheville  par  rapport  à  un  dispositif  à  hauteur  de  

ulcères,  nous  évaluons  la  qualité  des  preuves  comme  modérée.  Basé  en  plus cheville  seul,  y  compris  une  déchirure/macération  cutanée  mineure  (10 %  contre  20 %)  et  une  

sur  les  pires  résultats  pour  les  événements  indésirables  et  les  coûts  d'utilisation  des  chaussures   nouvelle  infection  (25 %  contre  23 %).  80,81  Aucune  étude  contrôlée  n'a  été  identifiée  qui  

thérapeutiques,  et  des  résultats  similaires  pour  les  préférences,  nous  qualifions  cette   enquêté  sur  les  préférences  ou  les  coûts  des  patients ;  cependant,  les  patients  apprécieront  et  

recommandation  de  forte. préféreront  probablement  l'utilisation  de  mousse  feutrée  comme  modal  facile  à  utiliser

ité.  Les  coûts  de  la  mousse  feutrée  sont  relativement  faibles,  mais  elle  nécessite  fre

quent  remplacement,  par  un  clinicien,  le  patient,  un  proche  ou  une  aide  à  domicile

3.4  |  Autres  techniques  de  déchargement infirmière.  Sur  la  base  des  preuves  des  études  réalisées,  la  mousse  feutrée

peut  être  utilisé  dans  des  dispositifs  de  déchargement  à  hauteur  de  cheville  ou  lorsqu'aucun  

PICO  5 :  Chez  les  personnes  atteintes  d'UPD  plantaire,  existe­ dispositif  de  déchargement  n'est  disponible,  il  peut  être  utilisé  en  plus  de  manière  appropriée

t­il  d'autres  techniques  de  décharge  qui  ne  sont  pas  liées  à  un   ajustement  de  chaussures  thérapeutiques  conventionnelles  ou  standard.  Nous  définissons  des  

appareil  ou  à  des  chaussures,  efficaces  pour  guérir  une  UPD ? chaussures  bien  ajustées  comme  offrant  suffisamment  d'espace  pour  la  forme  du  pied  du  patient  

et  la  mousse  feutrée  ajoutée.  Cela  permet  pour  certains

Recommandation  4b traitement  de  décharge  de  l'ulcère  si  d'autres  formes  de  dispositifs  de  décharge,  telles  que  

Si  aucun  des  dispositifs  de  décharge  mentionnés  ci­dessus  n'est  disponible,  envisagez  d'utiliser   mentionnées  dans  les  recommandations  1  à  3,  ne  sont  pas  disponibles.  Si

de  la  mousse  feutrée  en  combinaison  avec  des  chaussures  thérapeutiques  conventionnelles  ou   la  mousse  feutrée  est  ajustée  au  pied  ou  à  la  chaussure  ou  la  semelle  intérieure  ne

standard  bien  ajustées  comme  quatrième  choix  de  solution. faire  une  différence  dans  la  cicatrisation,  bien  que  l'adapter  au  pied  permette  un  certain  

décharger  le  traitement  pour  favoriser  la  cicatrisation  de  l'ulcère  (faible ;  faible). soulagement  lorsque  le  patient  n'adhère  pas  au  port  des  chaussures.

En  résumé,  sur  la  base  de  quelques  études  contrôlées  de  faible  qualité,  et

Justification   difficulté  à  déterminer  l'effet  supplémentaire  de  la  mousse  feutrée  dans  ces  études,  nous  

Malgré  de  nombreuses  enquêtes  auprès  des  praticiens  faisant  état  d'une  utilisation  élevée   évaluons  la  qualité  des  preuves  comme  faible.  Tout  avantage  trouvé  avec  l'utilisation

d'autres  techniques  de  décharge  (en  particulier  pour  la  mousse  feutrée),17,18  il  y  a  eu  peu  de   de  mousse  feutrée  compensera  probablement  le  mal.  En  plus  d'un  manque  d'informations  sur  les  

preuves  pour  soutenir  toute  autre  technique  de  décharge  pour  guérir  efficacement  un  ulcère   coûts  et  les  préférences  des  patients,  nous  avons  évalué  la  force  de  cette  recommandation  

plantaire  neuropathique  du  pied.10  D'autres  techniques  de  décharge  sont  définies  comme  toute   comme  faible.  Enfin,  sur  la  base  des  témoignages  de  tous

intervention  entreprise  avec  l'intention des  études  d'intervention  de  déchargement  réalisées  et  notre  avis  d'expert,  la  mousse  feutrée  

tion  de  soulager  les  contraintes  mécaniques  d'une  région  spécifique  du  pied  qui  n'est  pas  un   peut  être  utilisée  en  plus  des  dispositifs  de  déchargement,  ou  si  aucun  dispositif  de  déchargement  

dispositif  de  décharge,  une  chaussure  ou  une  approche  chirurgicale. n'est  disponible,  la  mousse  feutrée  peut  être  utilisée  en  combinaison  avec

Notre  revue  systématique  mise  à  jour31  n'a  identifié  que  trois  essais  contrôlés  de  faible   chaussures  thérapeutiques  conventionnelles  ou  standard  bien  ajustées  comme  quatrième  choix  

qualité70,80,81  sur  d'autres  techniques  de  décharge  pour  guérir  un  ulcère  plantaire  neuropathique   de  traitement  de  décharge  pour  la  guérison  de  l'ulcère.  Cependant,  la  mousse  feutrée  ne  doit  pas  

du  pied.  Les  trois  essais  ont  porté  sur  le  rembourrage  en  mousse  feutrée.70,80,81  Aucun  essai   être  utilisée  comme  modalité  de  traitement  unique.

contrôlé  n'a  été  identifié  pour  l'alitement,  les  béquilles,  les  fauteuils  roulants,

pansements  de  déchargement,  débridement  des  callosités,  exercices  de  force  et  d'étirement  liés  

au  pied,  ou  réentraînement  à  la  marche  pour  guérir  efficacement  les  UPD. 3.5  |  Techniques  de  décharge  chirurgicale
Un  ECR  de  faible  qualité  a  montré  un  temps  de  guérison  significativement  plus  court  avec  

de  la  mousse  feutrée  portée  dans  une  chaussure  postopératoire  par  rapport  à  une  demi­ PICO  6 :  Chez  les  personnes  atteintes  d'UPD,  les  techniques  
chaussure  utilisée  sans  la  mousse  feutrée.81  Un  autre  ECR  de  faible  qualité chirurgicales  de  décharge  comparées  aux  interventions  de  décharge  
n'a  montré  aucune  différence  dans  la  réduction  de  la  taille  de  l'ulcère  à  4  semaines  entre  le  feutre non  chirurgicales  sont­elles  efficaces  pour  guérir  l'UPD ?

adapté  au  pied  porté  dans  une  chaussure  postopératoire  par  rapport  au  feutre  adapté  à  une  

chaussure  postopératoire.80  Une  étude  de  cohorte  rétrospective  de  faible  qualité  n'a  trouvé   Recommandation  5

aucune  différence  dans  les  ulcères  guéris  ou  le  temps  de  guérison  entre  la  mousse  feutrée   Chez  une  personne  atteinte  de  diabète  et  d'une  tête  métatarsienne  plantaire  neuropathique

adaptée  au  pied  dans  une  chaussure  postopératoire,  feutré ulcère,  envisager  d'utiliser  un  allongement  du  tendon  d'Achille,  tête  métatarsienne
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10  sur  18 BUS  ET  AL.

résection(s)  ou  arthroplastie  articulaire  pour  favoriser  la  cicatrisation  de  l'ulcère,  en  cas  d'échec   18 %),  l'infection  (3 %  contre  0 %),  l'amputation  (0 %  contre  3 %),  les  chutes  (7 %  contre  0 %)  et  

du  traitement  de  décharge  non  chirurgical  (faible ;  faible). le  décès  (10 %  contre  9 %).85  La  plupart  des  autres  essais  comparaient  les  techniques  

chirurgicales  à  des  dispositifs  de  déchargement  amovibles  ou  des  chaussures  et  ont  trouvé  des  

Raisonnement résultats  mitigés  sur  les  événements  indésirables  qui  n'étaient  pas  significativement  différents  

Les  techniques  de  décharge  chirurgicale  ont  été  traditionnellement  utilisées  pour  les  ulcères   entre  les  interventions,  y  compris  l'infection  (5 %  à  40 %  contre  13 %  à  65 %)  et  l'amputation  (5 %  

plantaires  qui  sont  considérés  comme  difficiles  à  guérir  avec  des  interventions  de  décharge  non   à  7 %  contre  10 %  à  13 %)  (P  >  0,05).91­93,101  Une  récente  étude  contrôlée  de  faible  qualité  

chirurgicales.58  Ces  techniques  modifient  la  structure  du  pied  et  fournissent  donc  une  solution  de   sur  la  ou  les  résection(s)  du  MTH  a  révélé  des  diminutions  significatives  du  nombre  

décharge  plus  permanente  pour  les  zones  de  stress  mécanique  élevé,  même  lorsque  le  patient   d'hospitalisations  et  d'infections  par  rapport  à

n'est  pas  adhérent contrôles  de  déchargement  non  chirurgicaux  décrits  comme  «  chaussures  sans  poids  et  parfois  

porter  un  dispositif  de  décharge.  Cependant,  la  décharge  chirurgicale  s'accompagne   spécialisées  » (P  <  0,05).94

potentiellement  d'un  risque  accru  de  complications.58  La  décharge  chirurgicale  est  définie  comme   Une  seule  étude  contrôlée  a  rendu  compte  des  préférences  des  patients,  trouve

une  intervention  chirurgicale  entreprise  dans  le  but  de  soulager  le  stress  mécanique  d'une  région   un  inconfort  plus  élevé  dans  un  groupe  de  décharge  chirurgicale  pendant  la  cicatrisation  (P  <  

spécifique  du  pied  et  comprend  généralement  l'allongement  du  tendon  d'Achille  (ATL),  la  tête   0,05)  mais  une  plus  grande  satisfaction  après  le  traitement  par  rapport  aux  chaussures  

métatarsienne  (MTH)  résection,  ostéotomie,  arthroplastie,  ostectomie,  exostectomie, thérapeutiques  (P  <  0,01).91  Nous  n'avons  trouvé  aucun  essai  contrôlé  portant  sur  les  coûts.  Les  

coûts  de  traitement  pour  les  interventions  chirurgicales  sont  généralement  considérés  comme  

fixation  externe,  transfert  ou  ténotomie  du  tendon  fléchisseur  et  produits  de  comblement  tissulaire plus  élevés  que  pour  les  traitements  non  chirurgicaux,  bien  qu'une  étude  n'ait  montré  aucune  

tels  que  le  silicone  ou  la  graisse. différence  de  coûts  entre  la  résection  MTH  et  le  traitement  non  chirurgical  d'un  ulcère  plantaire  

Notre  revue  systématique  mise  à  jour31  a  identifié  une  méta­analyse  de  haute  qualité  sur   du  pied.99

ce  sujet.84  Cette  méta­analyse  comprenait  deux  ECR,  l'un  de  haute  qualité85  et  l'autre  de  faible   En  résumé,  il  existe  certaines  preuves  à  l'appui  de  la  décharge  chirurgicale  par  rapport  à  

qualité,86  et  a  étudié  la  récession  ATL  et  gastrocnémien  en  plus  du  TCC  par  rapport  au  TCC   la  décharge  non  chirurgicale  pour  améliorer  le  délai  de  guérison  des  ulcères  plantaires  du  pied  

seul.  .84  Il  n'a  trouvé  aucune  différence  dans  la  proportion  d'ulcères  guéris  ou  le  temps  de   qui  s'avèrent  difficiles  à  guérir  après  un  traitement  non  chirurgical  infructueux.  Cependant,  

guérison.84  L'ECR  de  haute  qualité  a  trouvé  de  petits  effets,  mais  ceux­ci  n'étaient  pas   compte  tenu  du  faible  nombre  d'essais  contrôlés  pour  chaque

statistiquement  significatifs,  sur  les  ulcères  guéris  (100 %  contre  88 %,  P  =  0,12)  et  délai  de   intervention  chirurgicale,  la  faible  qualité  générale  de  ces  essais  et  les  bénéfices  mitigés,  nous  

guérison  (40,8  vs  57,5  jours,  P  =  0,14)  favorisant  l'ATL  +  TCC  par  rapport  au  TCC  seul  chez  les   considérons  la  qualité  des  preuves  pour  cette  recommandation

patients  présentant  une  diminution  de  la  flexion  dorsale  de  la  cheville.85  Quatre  études   la  mendation  est  faible.  Lorsque  l'on  considère  que  les  avantages  ne  concernent  principalement  

rétrospectives  non  contrôlées  ont  montré  une  guérison  de  80 %  à  95 %  en  3  mois  avec  l'  ATL.87­   que  le  temps  de  guérison  et  non  la  proportion  de  guérison,  il  n'est  pas  clair  si  les  avantages  

90  Un  ECR  de  haute  qualité  a  révélé  que  la  ou  les  résections  MTH  en  combinaison  avec  des   l'emportent  sur  les  dommages  potentiels.  Les  patients  peuvent  apprécier  et  préférer  un  traitement  

chaussures  thérapeutiques  par  rapport  aux  chaussures   chirurgical  après  un  traitement  non  chirurgical  long  et  infructueux  (comme  avec  des  dispositifs  

thérapeutiques  seules de  décharge  à  hauteur  du  genou).  Ainsi,  nous  évaluons  la  force  de  cette  recommandation  comme  

faible.  Cependant,  nous  recommandons  d'envisager  une  décharge  chirurgicale  lorsque  le  

ont  guéri  plus  d'ulcères  (95 %  contre  79 %,  P  < 0,05)  avec  un  délai  de  guérison  plus  court   traitement  de  décharge  non  chirurgical  ne  parvient  pas  à  guérir  l'ulcère  du  pied.  La  décharge  

(47 jours  contre  130 jours,  P  < 0,05).91  Trois  études  de  cohorte  rétrospectives  contrôlées  de   chirurgicale  est  contre­indiquée  en  cas  d'ischémie  sévère ;  l'ischémie

faible  qualité  ont  également  montré  un  délai  de  guérison  plus  court  ( de  21  à  350  jours,  P  <  0,05)  

avec  résection  MTH  plutôt  qu'une  intervention  de  décharge  non  chirurgicale  (marcheur  amovible,   doit  être  traité  en  priorité  dans  ce  cas.

sandales  de  cicatrisation  et  chaussures  thérapeutiques)  .92­94  ­  à  la  cicatrisation  des  ulcères  

métatarsiens  neuropathiques  plantaires  de  la  tête,  chez  les  patients  chez  qui  le  traitement  non   Recommandation  6  Chez  une  

chirurgical  a  échoué.95­100 personne  atteinte  de  diabète  et  d'un  ulcère  digital  plantaire  ou  apex  neuropathique,  envisager  

d'utiliser  la  ténotomie  des  fléchisseurs  digitaux  pour  favoriser  la  cicatrisation  de  l'ulcère,  si  le  

traitement  de  décharge  non  chirurgical  échoue  (faible ;  faible).

Deux  petites  études  de  cohorte  rétrospectives  contrôlées  de  moindre  qualité

ont  étudié  l'arthroplastie  métatarso­phalangienne  en  plus  du  TCC  et  ont  trouvé  un  temps  de   Justification  

guérison  plus  court  (de  24  à  43  jours,  P  <  0,05)  par  rapport  aux  dispositifs  de  déchargement  non   Deux  revues  systématiques  récentes  ont  été  identifiées  sur  l'efficacité  de  la  ténotomie  des  

amovibles  (TCC  ou  déambulateur  non  amovible).101,102  Quatre  études  non  contrôlées  ont   fléchisseurs  numériques  sur  les  résultats  de  l'UPD.107,108  Les  deux  revues  ont  identifié  les  cinq  

montré  entre  91 %  et  100 %  de  guérison  des  ulcères  plantaires,  latéraux  ou  dorsaux  des  orteils  à   mêmes  études  non  contrôlées109­113  et  l'une  des  revues  identi

l'aide  d'une  arthroplastie  interphalangienne  ou  métatarso­phalangienne.103­106 a  fait  état  d'une  sixième  étude  non  contrôlée.114  La  revue  systématique  plus  large  a  rapporté  un  

taux  de  guérison  global  de  97 %  en  29,5  jours  en  moyenne.107  La  majorité  des  études  qui  ont  

Les  effets  nocifs  potentiels  de  l'application  de  ces  techniques  chirurgicales  comprennent   rapporté  des  événements  indésirables,  ont  rapporté  des  incidences  d'infection  modérées  

les  complications  postopératoires,  les  infections,  les  problèmes  de  démarche,  la  neuro­ (2 %­7 %). ,  lésions  de  transfert  (5 %  à  16 %),  amputations  (2 %  à  9 %),  ou  récidive  d'ulcère  

ostéoarthropathie  aiguë  de  Charcot,  la  rupture  des  tendons  d'Achille  et  les  ulcères  de   (0 %  à  21 %).107  Aucune  n'a  été  signalée.

transfert.87,97,99  Les  essais  contrôlés  faisant  état  d'événements  indésirables  ont  donné  des   la  préférence  du  patient  ou  les  résultats  en  termes  de  coût.

résultats  mitigés.85,91­  93,101,102  Ceux­ci  comprenaient  une  augmentation  significative  des   Bien  qu'il  n'y  ait  pas  d'études  contrôlées  sur  ce  sujet,  nous  considérons  que  cette  procédure  

ulcères  du  talon  après  allongement  du  tendon  d'Achille  par  rapport  au  TCC  seul  (13 %  contre   est  une  intervention  prometteuse  chez  les  patients  atteints  d'orteils  en  marteau  et  d'ulcères  

0 %,  P  < 0,05)  mais  un  nombre  similaire  d'abrasions  (13 %  contre digitaux  récalcitrants  en  particulier  qui  échouent  aux  traitements  non  chirurgicaux.
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BUS  ET  AL. 11  sur  18

traitement.  Cependant,  la  qualité  des  preuves  de  cette  recommandation potentiel  de  cicatrisation  ou  en  cas  d'infection  légère  et  d'ischémie  légère.34­36,39,45,52

dation  est  faible.  Les  avantages  possibles  de  la  ténotomie  digitale  des  fléchisseurs  peuvent  

l'emporter  sur  les  dommages  potentiels.  Les  patients  qui  ont  des  ulcères  digitaux  qui  ne  guérissent   Des  dispositifs  amovibles  de  décharge  à  hauteur  du  genou  peuvent  être  envisagés  pour  la  

pas  avec  un  traitement  non  chirurgical  peuvent  apprécier  et  préférer  un  traitement  par  ténotomie   cicatrisation  des  ulcères  avec  à  la  fois  une  infection  légère  et  une  ischémie  légère  présente  ou  

des  fléchisseurs,  qui  peut  être  réalisé  en  ambulatoire,  sans  nécessiter  d'immobilisation  ultérieure.   avec  un  exsudat  abondant,  une  infection  modérée  ou  une  ischémie  modérée  avant

Coûts  et  rentabilité  des envoyés,  qui  nécessitent  tous  des  soins  ou  une  inspection  locaux  fréquents  des  plaies.  Comment

cette  procédure  n'a  pas  été  évaluée.  Ainsi,  on  considère  la  force jamais,  si  un  ulcère  plantaire  neuropathique  de  l'avant­pied  est  compliqué  à  la  fois

de  cette  recommandation  comme  étant  faible. infection  modérée  et  ischémie  modérée  ou  par  infection  grave  ou

ischémie  sévère,  l'infection  ou  l'ischémie  doit  être  principalement

traités  et  une  intervention  de  décharge  doit  être  appliquée  en  fonction  de  la  fonction,  de  l'état  

3.6  |  Autres  ulcères ambulatoire  et  du  niveau  d'activité  du  patient.

La  qualité  globale  des  données  probantes  pour  ces  recommandations  est  faible

PICO  7 :  Chez  les  personnes  atteintes  d'UPD   car  ils  sont  basés  sur  seulement  quelques  études  observationnelles,39,45,47,48  des  interprétations  

plantaire  compliquée  d'infection  ou  d'ischémie,  quelle   de  petits  sous­groupes  de  patients  présentant  ces  complications  dans  certains  essais  contrôlés  

intervention  de  décharge  est  efficace  pour  guérir  l'UPD ? plus  importants,49­51  et  l'opinion  d'experts,  mais  avec  la  notion  que  ces  ulcères  plantaires  

nécessitent  un  déchargement  pour  la  guérison.33,34

Recommandation  7a
Chez  une  personne  atteinte  de  diabète  et  d'un  avant­pied  plantaire  neuropathique  ou  du  milieu mendations  est  faible.

ulcère  du  pied  avec  une  infection  légère  ou  une  ischémie  légère,  envisager  d'utiliser  un  dispositif  

de  décharge  non  amovible  à  hauteur  du  genou  pour  favoriser  la  cicatrisation  de  l'ulcère  (faible ;  

faible). PICO  8 :  Chez  les  personnes  avec  une  DFU  plantaire  au  talon,  
quelle  intervention  de  décharge  est  efficace  pour  guérir  la  
Recommandation  7b DFU ?
Chez  une  personne  atteinte  de  diabète  et  d'un  avant­pied  plantaire  neuropathique  ou  du  milieu

ulcère  du  pied  avec  à  la  fois  une  infection  légère  et  une  ischémie  légère  ou  avec  l'un  ou  l'autre Recommandation  8
En  cas  d'infection  modérée  ou  d'ischémie  modérée,  envisagez  d'utiliser  un  dispositif  de  décharge   Chez  une  personne  atteinte  de  diabète  et  d'un  ulcère  plantaire  neuropathique  du  talon,  con

amovible  à  hauteur  du  genou  pour  favoriser  la  cicatrisation  de  l'ulcère. à  l'aide  d'un  dispositif  de  déchargement  à  hauteur  du  genou  ou  d'une  autre  intervention  de  

(faible ;  faible). déchargement  qui  réduit  efficacement  la  pression  plantaire  sur  le  talon  et  est

toléré  par  le  patient,  pour  favoriser  la  cicatrisation  de  l'ulcère.  (faible ;  faible).

Recommandation  7c
Chez  une  personne  atteinte  de  diabète  et  d'un  avant­pied  plantaire  neuropathique  ou  du  milieu Raisonnement
ulcère  du  pied  avec  infection  modérée  et  ischémie  modérée  ou Les  ulcères  plantaires  neuropathiques  du  talon  sont  moins  fréquents  que  les  ulcères  de  l'avant­

en  cas  d'infection  grave  ou  d'ischémie  grave,  traitez  principalement pied115 ,  mais  sont  considérés  comme  plus  difficiles  à  décharger  et  à  guérir.58  Il  existe  peu  de  

infection  et/ou  ischémie,  et  envisager  d'utiliser  une  intervention  de  décharge  amovible  basée  sur   preuves  disponibles  sur  les  interventions  de  décharge  pour  traiter  les  ulcères  plantaires  du  talon.58

le  fonctionnement,  l'état  ambulatoire  et  le  niveau  d'activité  du  patient,  pour  favoriser  la  cicatrisation  

de  l'ulcère  (faible ;  faible). Notre  revue  systématique  mise  à  jour31  a  identifié  une  seule  étude  contrôlée  qui  rapportait  

spécifiquement  les  résultats  de  guérison  des  ulcères  du  talon  plantaire.78  Cet  ECR  de  faible  

Raisonnement qualité  a  rapporté  que  les  ulcères  déchargés  avec  un  TCC  avaient  un  temps  de  guérison  plus  

De  nombreux  ulcères  plantaires  observés  en  pratique  clinique  ne  sont  pas  purement  neuro court  que  ceux  utilisant  des  chaussures  thérapeutiques  (69  contre  107  d),  mais  aucune  

ulcères  pathologiques  mais  ont  un  certain  niveau  d'infection  et/ou  d'ischémie  avant signification  statistique  n'a  été  signalée.78  Un  autre  ECR  de  haute  qualité  a  comparé  un  plâtre  de  

envoyé.  En  raison  de  l'origine  neuropathique  et  du  stress  mécanique  qui  ont  souvent  causé  et   talon  en  fibre  de  verre  sur  mesure  avec  des  soins  de  plaie  standard  chez  les  patients  souffrant  

affectent  encore  ces  ulcères,  ils  nécessitent  une  décharge. d'ulcères  du  talon,  mais  dont  la  plupart  (72 %)  étaient  non  plantaires.21  Les  auteurs  n'ont  pas  

Cependant,  les  professionnels  de  la  santé  devraient  être  plus  prudents signaler  spécifiquement

quel  type  de  décharge  utiliser  et  quand  utiliser  la  décharge  si  les  ulcères  sont  compliqués  par  une   sur  les  ulcères  du  talon  plantaire.  Cet  ECR  est  discuté  sous  les  ulcères  non  plantaires.

infection  ou  une  ischémie. Comme  les  résultats  sur  la  cicatrisation  étaient  limités,  nous  avons  évalué  des  mesures  de  

Comme  indiqué  dans  la  recommandation  1,  les  dispositifs  de  décharge  non  amovibles  à   substitution  pour  la  décharge  comme  précédemment  recommandé11  et  identifié  trois  essais  

hauteur  du  genou  peuvent  être  envisagés  pour  la  guérison  des  ulcères  plantaires  neuropathiques   contrôlés  étudiant  les  réductions  de  la  pression  plantaire.  Un  ECR  de  haute  qualité  a  trouvé  des  

de  l'avant­pied  qui  présentent  une  infection  légère,  des  quantités  d'exsudat  légères  à  modérées   réductions  légèrement  plus  importantes  de  la  pression  plantaire  du  talon  par  rapport  à  la  pression  

ou  une  ischémie  légère.34­36,39,45,52  ne  doit  pas  être  utilisé  pour  les  infections  modérées  à   pieds  nus  de  base  chez  les  participants  portant  un  TCC  par  rapport  à  ceux  portant  un  déambulateur  

sévères  ou  fortement à  hauteur  du  genou,  mais  cette  différence  n'était  pas  significative  (54 %  contre  40 %,  P  =  0,11).  

ulcères  exsudatifs  qui  nécessitent  des  soins  ou  une  inspection  locaux  fréquents  de  la  plaie,  ou   62  Un  autre  ECR  de  haute  qualité  a  trouvé  une  augmentation  significative  des  pressions  plantaires  

une  ischémie  modérée  à  sévère,  où  il  peut  y  avoir  un  doute  sur  la du  talon  chez  les
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subissant  une  procédure  ATL  en  association  avec  un  TCC  par  rapport  à  ceux  traités  avec  un  TCC   orthèses,  selon  le  type  et  la  localisation  de  l'ulcère  du  pied,  pour  favoriser  la  cicatrisation  de  

seul  (70,6  ±  28,1  vs  55,8  ±  30,7  N/cm2  P  =  0,018).116  L'autre  essai  contrôlé  non  randomisé  de   , l'ulcère  (fort ;  faible).

faible  qualité  a  rapporté  des  pressions  plantaires  du  talon  dans  une  cheville  amovible  ­l'intervention  

des  marcheurs  élevés  a  augmenté  de  10 %  par  rapport  aux  pressions  de  base  dans  les   Raisonnement

chaussures  conventionnelles.117 Dans  l'ensemble,  il  existe  très  peu  de  preuves  disponibles  sur  la  façon  de  traiter  les  non

les  ulcères  plantaires  du  pied,  bien  que  ces  ulcères  soient  répandus  et  nécessitent  également  un  

Un  certain  nombre  d'études  transversales  conçues  ont  également  étudié  l'effet  de  différentes   soulagement  du  stress  mécanique.115  Notre  revue  systématique  mise  à  jour31  a  identifié  un  seul  

interventions  de  décharge  sur  les  pressions  plantaires  du  talon .  L'un  a  trouvé  que  les  TCC   essai  contrôlé  qui  pourrait  en  partie  aborder  ce  sujet.21  Ce  grand  ECR  de  haute  qualité  a  comparé  

avaient  une  réduction  légèrement  plus  importante  de  la  pression  plantaire  du  talon,118  un  autre  a   un  plâtre  de  talon  en  fibre  de  verre  sur  mesure  en  plus  des  soins  habituels  avec  les  soins  habituels  

trouvé  que  les  marchettes  à  hauteur  du  genou  réduisaient  davantage  la  pression  au  talon,65  et  un   seuls  (« les  soins  habituels  n'étaient  pas  uniformes »)  chez  les  patients  qui  avaient  pour  la  plupart  

troisième  a  trouvé  qu'ils  étaient  les  mêmes  en  termes  de  soulagement  de  la  pression.66  Plusieurs   (72 %)  des  UPD  non  plantaires  du  talon.21  L'étude  n'a  trouvé  aucune  différence  dans  la  

autres  ont  trouvé  des  dispositifs  amovibles  à  hauteur  du  genou  (marchettes  et  TCC  bivalves). )   cicatrisation  des  ulcères,  les  événements  indésirables  ou  les  préférences  des  patients,  mais  

présentaient  des  réductions  de  pression  plantaire  au  niveau  du  talon  légèrement  supérieures  à   trouver  que  le  plâtre  du  talon  avait  des  coûts  globaux  plus  élevés.21  Bien  que  les  patients  atteints  

celles  des  dispositifs  à  hauteur  de  cheville  (marchettes,  chaussures  à  plâtre  et  chaussures  de   d'UPD  non  plantaire  constituaient  la  majorité  des  patients  inclus,  l'ECR  n'a  pas  rapporté  de  

cicatrisation  postopératoires )65­67,76 ,  mais  pas  toujours  à  un  niveau  statistiquement   résultats  spécifiquement  pour  l'UPD  non  plantaire.21  Par  conséquent,  jusqu'à  ce  que  de  nouvelles  

significatif.66,67  D'autres  études  ont  montré  que  les  dispositifs  à  hauteur  de  cheville  amovibles   preuves  soient  disponibles  et  en  fonction  de  

Les  dispositifs  offrent  une  plus  grande  réduction  de  la  pression  plantaire  du  talon  que  les   l'emplacement  du  ulcère  non  plantaire,  nous  recommandons  que  divers

chaussures  ( thérapeutiques  et  standard)

les  modalités  peuvent  être  envisagées,  y  compris  les  dispositifs  de  décharge  à  hauteur  de  la  

cheville,  les  modifications  des  chaussures  conventionnelles  ou  thérapeutiques,  les  espaceurs  d'orteils,

Aucune  étude  contrôlée  n'a  spécifiquement  rendu  compte  des  événements  indésirables et  orthèses.  Les  chaussures  n'ont  pas  besoin  d'être  thérapeutiques  mais  peuvent

avec  le  traitement  des  ulcères  du  talon  plantaire.  Cependant,  un  ECR  a  trouvé  une  augmentation   consiste  à  porter  des  chaussures  conventionnelles  bien  ajustées  qui  empêchent,  ou  sont  

du  développement  de  nouveaux  ulcères  plantaires  du  talon  chez  ceux  qui  subissent  une  ATL  en   modifiées  pour  empêcher,  le  contact  direct  avec  l'ulcère.  La  modalité  choisie

combinaison  avec  un  TCC  pour  guérir  les  ulcères  de  l'avant­pied  par  rapport  à  un  TCC  seul,  mais   devrait  être  basé  sur  le  principe  qu'il  empêche  tout

n'a  pas  rapporté  de  signification  (13 %  contre  0 %).  85  Sinon,  nous  suggérons  le  les  événements   le  stress  ou  le  contact  avec  l'ulcère  et  est  un  ajustement  approprié  pour  le  reste  de

indésirables  de  différentes  interventions  de  décharge  seraient  similaires  à  ceux  de  la  guérison   le  pied  pour  ne  pas  produire  de  nouvelles  lésions.

d'une  UPD  à  l'avant­pied.  Ainsi,  nous  considérons Sur  la  base  du  RCT  et  de  notre  avis  d'expert,  nous  nous  attendons  à  tout  poten

que  les  dispositifs  non  amovibles  et  amovibles  à  hauteur  de  genou  ont  une  faible  incidence  de   dommages  potentiels  tels  que  les  lésions  directement  causées  par  ces  autres  modalités  sur

dommages  similaire,  mais  une  incidence  de  dommages  potentiellement  légèrement  plus  élevée   le  pied  soit  minime.  Nous  prévoyons  également  que  les  patients  seront  probablement  pré

que  les  dispositifs  amovibles  à  hauteur  de  cheville.  Aucune  étude  n'a  rendu  compte  des   fer  l'utilisation  de  ces  modalités  pour  le  traitement  d'un  pied  non  plantaire

préférences  ou  des  coûts  du  traitement  des  ulcères  du  talon  plantaire. ulcère,  car  ils  devraient  augmenter  la  protection  de  leur  ulcère,  par  rapport

En  résumé,  il  existe  certaines  preuves  que  l'utilisation  de  dispositifs  de  décharge  à  hauteur   avec  des  soins  standards.  Nous  suggérons  également  que  les  coûts  supplémentaires  liés  à  

du  genou  peut  être  plus  efficace  pour  le  temps  de  guérison  et  la  réduction  des  pressions  plantaires   l'application  de  ces  modalités  sont  relativement  faibles.

sur  le  talon  que  d'autres  interventions  de  décharge.  Cependant,  sur  la  base  d'un  essai  contrôlé   En  résumé,  en  raison  de  la  rareté  des  données,  nous  évaluons  la  qualité  des

de  faible  qualité  comparant  des  sous­groupes  et  de  plusieurs  études  non  contrôlées,  nous  évaluons   les  preuves  de  cette  recommandation  sont  faibles.  Cependant,  nous  avons  évalué  la

la  qualité  des  preuves  comme  faible.  Lorsque  l'on  considère  les  avantages  principalement  liés  à   force  de  cette  recommandation  aussi  forte.  Ceci  est  basé  sur  notre  opinion

de  petits  effets  sur  le  temps  de  guérison  et  les  réductions  de  pression  plantaire  par  rapport  à   ion  que  ces  modalités  par  rapport  aux  soins  standard  des  plaies  seuls

d'autres  interventions  de  décharge,  et  compte  tenu  de  la  rareté  des  données  sur  les  méfaits,  les   produirait  des  avantages  en  termes  de  guérison  du  DFU,  de  réduction  du  stress  mécanique  et  de  

préférences  des  patients  et  les  coûts,  nous  évaluons  le préférence  du  patient  qui  devraient  l'emporter  sur  tout  préjudice  ou

petits  frais  de  traitement.

force  de  cette  recommandation  comme  faible.  Par  conséquent,  nous  recommandons  d'envisager  

d'utiliser  un  dispositif  de  décharge  à  hauteur  du  genou  ou  toute  autre  intervention  de  décharge  

pouvant  démontrer  une  réduction  efficace  de  la  pression  plantaire  sur  le  talon. 4  |  LES  PRINCIPALES  CONTROVERSES  ET
CONSIDÉRATIONS

1.  Depuis  les  directives  précédentes  en  2015,  le  TCC  n'est  plus  considéré  comme  la  seule  

PICO  9 :  Chez  les  personnes  atteintes  d'UPD  non  plantaire,   option  de  traitement  de  référence  pour  guérir  efficacement  les  ulcères  plantaires  de  l'avant­

quelle  intervention  de  décharge  est  efficace  pour  guérir   pied.  Mi­bas  amovibles  préfabriqués

l'UPD ? les  marcheurs  qui  sont  rendus  inamovibles  ont  été  montrés  avec

plus  de  preuves  au  cours  des  4  dernières  années,  pour  être  aussi  efficace  que  le

Recommandation  9 TCC.  Cela  a  changé  la  vision  traditionnelle  du  déchargement,  dans  laquelle  la  principale  

Chez  une  personne  atteinte  de  diabète  et  d'un  ulcère  du  pied  non  plantaire,  utilisez  un comparaison  était  le  TCC  par  rapport  à  toute  autre  intervention  de  déchargement,  mais  il  

dispositif  de  déchargement  à  hauteur  de  cheville,  modifications  de  chaussures,  entretoises  d'orteils  ou s'agit  désormais  d'un  déchargement  à  hauteur  de  genou  non  amovible.
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dispositifs  par  rapport  à  d'autres  interventions  de  déchargement.  Cela  a  des  implications   les  interventions  ont  échoué.  Les  preuves  ne  reposent  que  sur  quelques

positives  pour  les  contextes  où  les  matériaux  de  moulage  ou  les  techniciens  de  moulage   des  études  contrôlées  plus  anciennes  et  davantage  d'ECR  de  haute  qualité  sur  les  procédures  

formés  ne  sont  pas  disponibles.  Dans  ces  contextes,  en  fonction  des  préférences  et  de   chirurgicales  de  décharge  sont  nécessaires  pour  déterminer  l'impact  de

l'ajustement  du  patient,  le  recours  à  l'utilisation  correcte  des  préf interventions  chirurgicales  sur  la  cicatrisation  des  ulcères  du  pied  non  compliqués  et  

Des  déambulateurs  amovibles  abriqués  rendus  inamovibles  pour  le  déchargement  sont   compliqués.

appropriés. 8.  Les  informations  sur  les  dommages  et  autres  événements  indésirables  sont

2.  Dans  le  grand  nombre  d'études  menées  sur  l'efficacité  du  TCC  ou  des  déambulateurs  non   prise  de  décision  clinique  sur  le  déchargement  du  traitement.  La  plupart  des  ECR  sont  sous­

amovibles  à  hauteur  du  genou,  de  nombreuses  versions,  types  et  méthodes  d'appareils  et   alimentés  pour  les  événements  indésirables  comme  résultat.  Il  est  peu  probable  que

de  plâtres  différents  ont  été  utilisés. un  ECR  se  concentrera  sur  les  événements  indésirables  comme  résultat  principal.

Ces  différentes  versions  d'appareils  peuvent  potentiellement  conduire  à  des Cependant,  si  les  essais  rapportent  les  événements  indésirables  en  utilisant  les  mêmes  

des  résultats  satisfaisants  et  des  coûts  variés.  Des  essais  sont  nécessaires  dans  lesquels  ces définitions,  il  est  possible  de  regrouper  les  données  dans  une  méta­analyse  qui  pourrait  mieux  

différentes  versions  de  moulage  ou  de  déambulateurs  utilisés  sont  comparées  les  unes  aux   aborder  le  sujet  des  événements  indésirables.  Nous  recommandons

autres,  de  sorte  qu'une  décision  plus  éclairée  peut  être  prise  sur réparer  les  futurs  essais  pour  s'assurer  qu'ils  recueillent  les  événements  indésirables

quel  type  de  plâtre  ou  de  déambulateur  est  préférable  d'utiliser  pour  les  inamovibles sur  la  base  des  définitions  standard  recommandées  par  Jeffcoate  et  al.11

déchargement  à  hauteur  de  genou.

3.  De  même,  il  existe  de  nombreux  dispositifs  de  déchargement  différents  qui  sont  définis  comme   9.  Les  coûts  et  la  rentabilité  ont  également  reçu  peu  d'attention

un  "dispositif  de  déchargement  à  hauteur  de  la  cheville",  tels  qu'un  déambulateur  à  hauteur   dans  les  études  de  délestage,  alors  que  le  remboursement  par  les  soins  assurés  dépend  de  

de  cheville,  une  chaussure  de  déchargement  de  l'avant­pied,  une  chaussure  moulée,  une   plus  en  plus  d'un  rapport  coût­efficacité  avéré.  Bien  que  certaines  études  de  coûts  aient  été  

sandale  de  cicatrisation,  une  chaussure  de  cicatrisation  postopératoire  et  une  chaussure   effectuées  par

temporaire  sur  mesure. .  Ces  dispositifs  peuvent  être  juste  au­dessus  ou  en  dessous  de  la   formé  depuis  nos  directives  précédentes  en  2015,  une  plus  grande  attention  est  encore  

cheville,  préfabriqués  ou  sur  mesure  et  peuvent  conduire  à  des  résultats  différents  et  variés. justifiée  compte  tenu  de  la  pression  continue  sur  les  soins  de  santé

frais.  Une  plus  grande  attention  devrait  être  accordée  à  l'étude  de  l'efficacité  de  chacun  de   la  maîtrise  des  coûts.

ces  dispositifs  de  décharge  à  la  hauteur  de  la  cheville  dans  la  cicatrisation  du  pied. 10.  La  majorité  des  interventions  discutées  sont  des  études  de  pays  plus  développés  économiquement  

ulcères  pour  déterminer  lequel  de  ces  dispositifs  est  le  plus  efficace  pour avec  des  climats  relativement  tempérés

résultats  de  guérison  et  de  pression  plantaire,  de  sorte  que  des  décisions  plus  éclairées   copains.  Bien  que  certaines  de  ces  interventions  soient  largement  applicables,

puissent  également  être  prises  dans  la  pratique  clinique  sur  le  type il  est  nécessaire  de  disposer  de  conseils  plus  spécifiques  sur  les  approches  de  cicatrisation  

préférable  d'utiliser  pour  le  déchargement  amovible  à  hauteur  de  la  cheville. des  ulcères  dans  les  régions  à  faible  revenu  où  le  climat  et/ou  les  ressources  peuvent  être  un  

4.  De  nombreux  ECR  sur  le  déchargement  ne  mesurent  pas  directement  le  degré  auquel  la   facteur  dans  le  choix  du  dispositif  de  décharge,  l'adhésion  au  port  du  dispositif  et  son  efficacité.

contrainte  mécanique  sur  l'ulcère  a  été  modifiée  par  l'intervention  de  déchargement.  De  telles  

mesures  améliorent  notre  compréhension  du  rôle  du  déchargement  dans  la  guérison,  tout  

comme  plusieurs  autres  résultats.  Il  est  nécessaire  de  se  concentrer  davantage  sur  la  mesure  

des  facteurs  ayant  un  impact  sur  les  niveaux  de  stress  mécanique  qui  conduisent  à  différents   5  |  REMARQUES  DE  CONCLUSION
résultats  de  guérison,  tels  que  la  pression  plantaire,  le  stress  de  cisaillement,  l'activité  de  

mise  en  charge  qui  comprend  des  pas  et  une  durée  debout,  et  l'adhésion  à  l'utilisation  de   Le  fardeau  mondial  pour  les  patients  et  l'économie  de  la  maladie  du  pied  diabétique  peut  être  

dispositifs  de  décharge. considérablement  réduit  lorsqu'un  traitement  fondé  sur  des  données  probantes  est

mis  en  œuvre  par  des  professionnels  de  santé  et  des  équipes  multidisciplinaires

5.  Les  études  de  décharge  se  sont  concentrées  presque  exclusivement  sur  le  traitement  des   travailler  sur  ce  problème  médical.  La  décharge  est  sans  doute  l'une  des  interventions  les  plus  

ulcères  plantaires  neuropathiques  non  compliqués  de  l'avant­pied.  Allumé importantes,  sinon  la  plus  importante,  avec  les  preuves  les  plus  solides  disponibles  pour  la  guérison  

Peu  de  données  sont  disponibles  sur  la  valeur  du  déchargement  dans  la  cicatrisation  plantaire des  ulcères  du  pied  et  la  réduction  du  fardeau  mondial  de  la  maladie  du  pied  diabétique.  Nous  

ulcères  du  pied  compliqués  d'infection  ou  d'ischémie,  ulcères  du  talon  ou pensons  que  suivre  les  recommandations  pour  le  déchargement  du  traitement  des  ulcères  du  pied  

ulcères  non  plantaires,  même  si  ces  ulcères  sont  maintenant  plus  fréquents  qu'il  y  a  des   diabétique  dans  cette  ligne  directrice  aidera  les  professionnels  et  les  équipes  de  soins  de  santé  à  

années.  Nous  avons  maintenant  abordé  le  déchargement  de  ces fournir  de  meilleurs  soins  aux  personnes.

les  ulcères  du  pied  spécifiques  dans  des  PICO  et  des  recommandations  distinctes, atteints  de  diabète  qui  ont  un  ulcère  du  pied  et  sont  à  risque  d'infection,  hos

qui  reposent  en  grande  partie  sur  des  avis  d'experts.  Des  études  correctement  conçues  sur   pitalisation  et  amputation.

les  ulcères  de  décharge  autres  que  l'ulcère  plantaire  neuropathique  non  compliqué  de  l'avant­ Nous  encourageons  nos  collègues,  en  particulier  ceux  qui  travaillent  dans  les  cliniques  du  

pied  sont  nécessaires  de  toute  urgence. pied  diabétique,  à  envisager  de  développer  certaines  formes  de  surveillance  (par  exemple,  des  

6.  L'observance  d'une  intervention  est  cruciale  pour  la  cicatrisation  des  ulcères  du  pied.  Il  est   registres  et  des  voies)  pour  surveiller  et  tenter  d'améliorer  leurs  résultats  chez  les  personnes  

constamment  signalé  que  ceux  qui  n'adhèrent  pas  à  un atteintes  de  diabète  et  d'un  ulcère  du  pied.  Nous  encourageons  également

vention  présente  avec  de  moins  bons  résultats  de  guérison.  Une  concentration  plus  forte  est vieillir  nos  collègues  de  recherche  pour  qu'ils  examinent  nos  principales  controverses  et  

requis,  tant  en  recherche  qu'en  pratique  clinique,  sur  la  mesure considérations  et  mènent  des  études  bien  conçues11  dans  les  domaines  de  déchargement  dans  

ment  et  l'amélioration  de  l'observance  du  traitement  de  déchargement. lesquels  nous  trouvons  des  lacunes  dans  la  base  de  preuves  afin  de  mieux  informer  la  communauté  

7.  Le  déchargement  chirurgical  a  été  principalement  appliqué  pour  guérir  les  ulcères  du  pied du  pied  diabétique  à  l'avenir  sur  des

chez  des  patients  sélectionnés,  généralement  lorsque  d'autres  décharges  non  chirurgicales traitement  de  décharge  pour  les  personnes  atteintes  de  diabète  et  d'un  ulcère  du  pied.
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GLOSSAIRE Guérison  des  UPD :  définie  comme  le  nombre  ou  le  pourcentage  d'UPD  guéries  par  un  temps  

fixe  (par  exemple,  %  d'UPD  guéries  en  12 semaines  d'intervention)  ou  le  temps  de  guérison  

Evénements  indésirables  liés  au  traitement  de  délestage :  complications  générales  ou  locales   d'une  UPD.

liées  directement  ou  indirectement  à  l'intervention  qu'elles  soient  graves  ou  non.  Ceux­ci   Chaussures  extra­profondeur :  chaussures  préfabriquées  construites  avec  addi

incluent  mais  ne  sont  pas  limités  à profondeur  et  volume  rationnels  afin  de  s'adapter  à  des  déformations  telles  que

chutes,  formation  de  nouvelles  lésions  pré­ulcéreuses  (abrasions,  cris  et  cloques), orteils  en  griffe/marteau  et/ou  pour  laisser  de  la  place  pour  une  semelle  intérieure  épaisse.  Généralement

nouvelle  formation  d'UFD,  pied  de  Charcot  aigu,  infection,  hospitalisation un  minimum  de  5  millimètres  (~3/16")  de  profondeur  est  ajouté  par  rapport  à

sions,  l'amputation  et  la  mort. chaussures  du  commerce.  Une  profondeur  encore  plus  grande  est  parfois  fournie  dans  les  

Adhésion  à  l'intervention  de  décharge :  la  mesure  dans  laquelle  le  comportement  d'une   chaussures  appelées  double  profondeur  ou  super  extra­profondeur.

personne  correspond  aux  recommandations  de  traitement  convenues  par  un  prestataire  de   Chaussures :  définies  au  sens  large  comme  tout  équipement  de  chaussure  et  y  compris  les  semelles  intérieures.

soins  de  santé,  exprimée  en  termes  quantitatifs Chaussure  de  décharge  de  l'avant­pied :  chaussure  préfabriquée  spécialement  conçue  pour  

que  possible ;  généralement  défini  comme  la  proportion  de  temps  d'utilisation  de  l'intervention   soulager  les  emplacements  de  l'avant­pied.  La  chaussure  a  une  forme  spécifique  avec  une  

de  décharge  prescrite  par  rapport  au  temps  total  pendant  lequel  l'intervention  est  prescrite   conception  en  coin  élevant  l'avant­pied  au­dessus  de  l'arrière­pied,  une  semelle  à  bascule  et  

(par  exemple,  %  du  temps  total  de  mise  en  charge  pendant  lequel  le  patient  a  porté  le   un  soutien  minimal  de  l'avant­pied.  Ces  chaussures  sont  généralement

dispositif  de  décharge  prescrit). porté  unilatéralement.

Demi­chaussure :  chaussure  préfabriquée  conçue  pour  décharger  l'avant­pied.  La  partie  

Activité  ambulatoire :  définie  comme  l'activité  dynamique  de  mise  en  charge,  souvent  exprimée   antérieure  de  la  chaussure  est  découpée,  laissant  le  talon  et  le  médio­pied  comme  seules  

en  pas  ou  en  foulées  quotidiens  moyens. surfaces  d'appui.

Dispositif  de  déchargement  à  la  hauteur  de  la  cheville :  un  dispositif  de  déchargement  qui  ne  s'étend  pas   UPD  guéri :  voir  le  document  de  définitions  et  de  critères  de  l'IWGDF.46

plus  haut  sur  la  jambe  que  juste  au­dessus  de  la  cheville.  Comprend  une  marchette  à  hauteur  de  cheville,   Chaussure  anti­talon :  chaussure  conçue  pour  décharger  le  talon.  La  partie  talon  est  absente  

une  chaussure  de  décharge  de  l'avant­pied,  une  chaussure  pour  plâtre,  une  sandale  de  cicatrisation,  une   de  la  chaussure  et  sa  semelle  est  conçue  de  telle  manière  que  le  talon  n'est  pas  chargé  lors  

chaussure  de  cicatrisation  postopératoire  et  une  chaussure  temporaire  sur  mesure. de  la  marche.

Chaussure  moulée :  un  plâtre  amovible  ou  un  plâtre  en  fibre  de  verre  qui  s'étend  juste  en   Orthèses  (semi­)rigides  dans  la  chaussure :  dispositif  placé  à  l'intérieur  de  la  chaussure  pour  

dessous  ou  au  niveau  de  l'articulation  de  la  cheville,  moulé  autour  de  la  forme  du  pied  avec   obtenir  une  réduction  de  la  pression  ou  une  modification  de  la  fonction  du  pied.  Peut  être

un  contact  total  de  toute  la  surface  plantaire. préfabriqué  ou  sur  mesure

UPD  compliquée :  une  UPD  plantaire  compliquée  par  une  infection Dispositif  de  déchargement  à  hauteur  du  genou :  dispositif  de  déchargement  qui  s'étend  

et/ou  ischémie. jusqu'à  la  jambe  jusqu'à  un  niveau  juste  en  dessous  du  genou  (p.

Chaussures  conventionnelles :  chaussures  du  commerce  sans  accessoire  spécifique

erties  pour  l'ajustement  ou  l'effet  thérapeutique  prévu. Non  plantaire :  voir  le  document  sur  les  définitions  et  les  critères  de  l'IWGDF.46  

Semelle  intérieure  sur  mesure :  Une  semelle  intérieure  faite  sur  mesure  pour  l'individu Dispositif  de  déchargement  non  amovible :  un  dispositif  de  déchargement  qui  ne  peut  pas  

ual's  foot  utilisant  une  empreinte  2D  ou  3D  du  pied  et  qui  est  souvent  construit  dans  une   être  retiré  par  le  patient  (par  exemple,  TCC,  déambulateur  amovible  à  hauteur  de  genou  

construction  multicouche.  Cela  peut  également  intégrer rendu  inamovible  [déambulateur  non  amovible],  etc.).

d'autres  caractéristiques,  telles  qu'un  coussin  métatarsien  ou  une  barre  métatarsienne.  Le Intervention  de  décharge  non  chirurgicale :  toute  intervention  entreprise  dans  le  but  de  

La  semelle  intérieure  est  conçue  pour  épouser  la  forme  du  pied,  offrant  un  amorti  et  une   soulager  le  stress  mécanique  (pression)  d'une  région  spécifique  du  pied  qui  n'implique  pas  

redistribution  de  la  pression  plantaire.  Le  terme  "semelle  intérieure" d'intervention  chirurgicale  (y  compris  les  dispositifs  de  décharge,  les  chaussures  et  d'autres  
est  également  connu  sous  le  nom  de  "insert"  ou  "liner". techniques  de  décharge).

Chaussures  sur  mesure  (de  qualité  médicale) :  Chaussures  fabriquées  uniquement  par   Déambulateur  inamovible :  déambulateur  préfabriqué  amovible,  généralement  à  hauteur  de  

l'homme  pour  une  personne,  lorsque  cette  personne  ne  peut  pas  être  hébergée  en  toute  sécurité. genou,  rendu  inamovible  pour  le  patient,  par  circonférence

modifié  en  chaussures  préfabriquées  (de  qualité  médicale).  Il  est  fait  pour emballage  avec  une  ou  plusieurs  couches  de  matériau  coulé  en  fibre  de  verre  ou  une  autre  technique  de  

accommoder  la  difformité  et  soulager  la  pression  sur  les  sites  à  risque  sur  le fermeture  (également  connue  sous  le  nom  de  «  coulée  à  contact  total  instantané  »).

faces  plantaire  et  dorsale  du  pied.  Évaluation  approfondie,  multiples Délestage :  le  soulagement  des  contraintes  mécaniques  (pression)  d'une  région  spécifique  du  

des  mesures,  des  empreintes  ou  un  moule,  et  un  modèle  positif  d'un pied.

le  pied  et  la  cheville  de  la  personne  sont  généralement  requis  pour  la  fabrication.  Cette   Dispositif  de  décharge :  tout  dispositif  sur  mesure  ou  préfabriqué  conçu  dans  le  but  de  

chaussure  comprend  une  semelle  intérieure  sur  mesure.  Aussi  connu  sous  le  nom  de  "sur  mesure soulager  les  contraintes  mécaniques  (pression)  d'une  région  spécifique  du  pied  (par  exemple,  

chaussures  »  ou  «  chaussures  orthopédiques  ». plâtre  à  contact  total  (TCC),  déambulateur  (non)  amovible,  déambulateur  à  hauteur  de  genou,  

Chaussure  temporaire  sur  mesure :  une  chaussure  unique,  généralement  faite  à  la  main,  qui déambulateur  à  hauteur  de  cheville,  orthèses  de  cheville­pied,  sandale  de  cicatrisation,  

est  fabriqué  dans  un  court  laps  de  temps  et  est  utilisé  temporairement  pour  traiter chaussure  à  plâtre,  chaussure  de  décharge  de  l'avant­pied,  etc.).

un  ulcère  du  pied.  La  chaussure  est  construite  sur  un  modèle  positif  du  pied  du  patient Notez  que  cela  exclut  les  chaussures.

pour  s'adapter  à  la  déformation  et  soulager  la  pression  sur  le  site  de  l'ulcère  sur Intervention  de  déchargement :  toute  intervention  entreprise  avec  l'inten

la  surface  plantaire  du  pied. tion  de  soulager  le  stress  mécanique  (pression)  d'une  région  spécifique  du  pied  (comprend  

Ulcère  du  pied  lié  au  diabète  (UPD) :  voir  le  document  sur  les  définitions  et  les  critères  de   les  techniques  chirurgicales  de  déchargement,  les  dispositifs  de  déchargement,  les  chaussures  
l'IWGDF.46 et  d'autres  techniques  de  déchargement).
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BUS  ET  AL. 15  sur  18

Autres  techniques  de  décharge:  toute  autre  technique  entreprise  dans  le  but  de  soulager  la   Grace  Spencer,  Caraïbes/Sint  Maarten ;  Gulupar  Srisawasdi,  Thaïlande ;

contrainte  mécanique  (pression)  d'une  région  spécifique  du  pied  qui  n'est  pas  une  technique   Bashir  Tarazi,  Palestine ;  et  Ioan  Veresiu,  Roumanie.

chirurgicale  de  décharge,  un  dispositif  de  décharge  ou  des  chaussures  (par  exemple,  

alitement,  béquilles,  fauteuils  roulants,  pansements  de  décharge ,  mousse  feutrée/ CONFLIT  D'INTÉRÊT

rembourrage,  débridement  des  callosités,  rééducation  de  la  marche,  exercices  liés  aux   La  production  des  directives  IWGDF  2019  a  été  soutenue  par

pieds,  éducation  des  patients,  etc.). subventions  sans  restriction  de :  Molnlycke  Healthcare,  Acelity,  ConvaTec,  Urgo  Medical,  

PICO :  le  processus  PICO  est  une  technique  utilisée  pour  encadrer Edixomed,  Klaveness,  Reapplix,  Podartis,  Aurealis,  SoftOx,  Woundcare  Circle  et  Essity.  

questions  cliniques.  PICO  signifie  (P) :  Population ;  (I) :  Intervention ; Ces  parrains  n'avaient  pas

(C) :  Contrôle ;  (O) :  Résultat. toute  communication  liée  aux  revues  systématiques  de  la  littérature
Plantaire :  voir  le  document  de  définitions  et  de  critères  de  l'IWGDF.46 ou  liés  aux  lignes  directrices  avec  les  membres  du  groupe  de  travail  lors  de  la  rédaction  des  

Pression  plantaire :  voir  le  document  des  définitions  et  critères  de  l'IWGDF.46   lignes  directrices  et  n'ont  vu  aucune  ligne  directrice  ou  document  lié  aux  lignes  directrices  

Chaussure  de  cicatrisation  postopératoire :  chaussure  préfabriquée  à  tige  ample  et  souple   avant  la  publication.

portée  après  une  opération  du  pied. Toutes  les  déclarations  individuelles  de  conflit  d'intérêts  des  auteurs  de  ce

Dispositif  de  décharge  amovible :  dispositif  de  décharge  qui  peut  être  retiré  par  le  patient   Les  directives  peuvent  être  trouvées  sur  https://iwgdfguidelines.org/about­iwgdf  guidelines/

(par  exemple,  déambulateur  amovible,  chaussure  de  décharge  de  l'avant­pied,  chaussure   biographies/.

pour  plâtre,  sandale  de  cicatrisation,  etc.).

Semelle  extérieure  Rocker :  semelle  extérieure  rigide  avec  une  transition  nette  qui  vise  à   LES  RÉFÉRENCES

faire  basculer  la  chaussure  vers  l'avant.  lors  d'un  appui  tardif  pour  permettre  la  marche   1.  Boulton  AJM,  Vileikyte  L,  Ragnarson­Tennvall  G,  Apelqvist  J.  Le  fardeau  mondial  de  la  
maladie  du  pied  diabétique.  Lancette.  2005;366(9498):1719­1724.
sans  extension  des  articulations  métatarso­phalangiennes.
2.  Armstrong  DG,  Boulton  AJM,  Bus  SA.  Les  ulcères  du  pied  diabétique  et  leurs
Modification  de  chaussure :  modification  d'une  chaussure  existante  avec  un  effet  
récurrence.  N  Engl  J  Méd.  2017;376(24):2367­2375.
thérapeutique  prévu,  par  exemple,  un  soulagement  de  la  pression. 3.  Jeffcoate  WJ,  Vileikyte  L,  Boyko  EJ,  Armstrong  DG,  Boulton  AJM.
Chaussure  thérapeutique  standard :  chaussure  standard  avec Défis  et  opportunités  actuels  dans  la  prévention  et  la  prise  en  charge  des  ulcères  du  

effet  thérapeutique  mais  sans  aucune  personnalisation  à  la pied  diabétique.  Traitements  diabétiques.  2018;41(4):645­652.
4.  Lazzarini  PA,  Pacella  RE,  Armstrong  DG,  Van  Netten  JJ.  Diabète
pied  du  patient.
les  complications  connexes  des  membres  inférieurs  sont  l'une  des  principales  causes  
Intervention  chirurgicale  de  décharge :  procédure  ou  technique  chirurgicale  entreprise  dans  
de  la  charge  mondiale  d'invalidité.  Diabète  méd.  2018;35:1297­1299.
le  but  de  soulager  la  contrainte  mécanique  (pression)  d'une  région  spécifique  du  pied  (par   5.  Lazzarini  PA,  Hurn  SE,  Kuys  SS,  et  al.  Le  fardeau  global  silencieux  de  la  maladie  du  

exemple,  allongement  du  tendon  d'Achille,  résection  de  la  tête  métatarsienne,  ostéotomie,   pied  dans  une  population  hospitalisée  représentative.  Int  Wound  J.  2017;14(4):716­728.

arthroplastie,  ostéotomie,
6.  Autobus  SA.  Le  rôle  de  la  décharge  de  pression  sur  la  cicatrisation  des  ulcères  du  pied  
exostectomie,  fixation  externe,  transfert  de  tendon  fléchisseur  ou  ténotomie,  sil
diabétique  et  la  prévention  des  récidives.  Plast  Reconstr  Surg.  2016;138(3  
injections  d'icone,  augmentation  tissulaire,  etc.). Suppl):179S­187S.

Chaussures  thérapeutiques :  Terme  générique  désignant  les  chaussures  conçues  pour  avoir   7.  Lazzarini  PA,  Crews  RT,  Van  Netten  JJ,  et  al.  Mesure  plantaire  tis
Sue  Stress  chez  les  personnes  atteintes  de  neuropathie  périphérique  diabétique :  un  
un  effet  thérapeutique  qui  ne  peut  être  fourni  par  ou  dans  un
concept  essentiel  dans  la  gestion  du  pied  diabétique.  J  Diabetes  Sci  Technol.  2019;0  
chaussure.  Chaussures  ou  sandales  sur  mesure,  semelles  sur  mesure,  extra
(0):869­880.
les  chaussures  de  profondeur  et  les  chaussures  de  qualité  médicale  sur  mesure  ou   8.  Fernando  ME,  Crowther  RG,  Pappas  E,  et  al.  Pression  plantaire  chez  les  patients  
préfabriquées  sont  des  exemples  de  chaussures  thérapeutiques. diabétiques  atteints  de  neuropathie  périphérique  présentant  une  ulcération  active  du  

Orthèse  d'orteil :  une  orthèse  dans  la  chaussure  pour  obtenir  une  certaine  altération  de  la pied,  une  ulcération  antérieure  et  aucun  antécédent  d'ulcération :  une  méta­analyse  
d'études  observationnelles.  P  Los  One.  2014;9(6):e99050.
fonction  de  l'orteil.
9.  Fernando  M,  Crowther  R,  Lazzarini  P,  et  al.  Caractéristiques  biomécaniques  de  la  
Total  contact  cast  (TCC) :  un  moulage  sur  mesure,  bien  moulé, neuropathie  diabétique  périphérique :  une  revue  systématique  et  une  méta­analyse  
rembourrage  en  fibre  de  verre  ou  en  plâtre  inamovible  jusqu'aux  genoux  qui  maintient  un   des  résultats  du  cycle  de  marche,  de  l'activité  musculaire  et  de  la  pression  dynamique  
du  goudron  plan  pieds  nus.  Clin  Biomech  (Bristol,  Avon).  2013;28(8):831­845.
contact  total  avec  toute  la  surface  plantaire  et  le  bas  de  la  jambe.  Le  plâtre  est  souvent  porté  
10.  Bus  SA,  van  Deursen  RW,  Armstrong  DG,  et  al.  Chaussures  et  interventions  de  
avec  une  semelle  amovible  qui  protège  le  plâtre  et
déchargement  pour  prévenir  et  guérir  les  ulcères  du  pied  et  réduire  la  pression  
facilite  la  marche. plantaire  chez  les  patients  diabétiques :  une  revue  systématique.  Dia  betes  Metab  
Réduction  de  la  surface  de  l'ulcère :  définie  comme  la  proportion  de  réduction  de  la  surface  de  l'ulcère Res  Rev.  2016;32:99­118.

par  rapport  à  la  ligne  de  base  sur  une  période  de  temps  donnée  (par  exemple,  %  de  réduction  de   11.  Jeffcoate  WJ,  Bus  SA,  Game  FL,  Hinchliffe  RJ,  Price  PE,  Schaper  NC.
la  surface  de  l'ulcère  à  4  ou  6  semaines  à  partir  du  début  de  la  période  d'observation).1
UPD  non  compliquée :  UPD  neuropathique  non  infectée  et  non  ischémique.
REMERCIEMENTS
Les  auteurs  et  le  comité  de  rédaction  de  l'IWGDF  souhaitent  remercier  les  experts  
internationaux  suivants  pour  leur  aimable  révision  des  questions  cliniques  et  des  projets  de  
lignes  directrices :  Zufiqarali  Abbas,  Tanzanie ;  Abdul  Basit,
Normes  de  rapport  des  études  et  articles  sur  la  prévention  et  la  prise  en  charge  des  
ulcères  du  pied  chez  les  diabétiques :  précisions  requises  et  marqueurs  de  bonne  
qualité.  Lancet  Diabète  Endocrinol.  2016;4(9):781­788.
12.  Schaper  NC,  Van  Netten  JJ,  Apelqvist  J,  Lipsky  BA,  Bakker  K,  au  nom  du  Groupe  de  
travail  international  sur  le  pied  diabétique.
Prévention  et  prise  en  charge  des  problèmes  de  pied  chez  les  diabétiques :  un  
résumé  des  conseils  pour  la  pratique  quotidienne  2015,  basé  sur  les  documents  
d'orientation  de  l'IWGDF.  Diabetes  Metab  Res  Rév.  2016;32:7­15.
13.  Jeu  FL,  Apelqvist  J,  Attinger  C,  et  al.  Conseils  de  l'IWGDF  sur  l'utilisation  d'interventions  

Pakistan;  Heidi  Corcoran,  Hong  Kong;  Ryan  Crews,  États­Unis pour  améliorer  la  cicatrisation  des  ulcères  chroniques  du  pied  chez  les  diabétiques.  
Diabetes  Metab  Res  Rev.  2016;32:75­83.
Amérique;  Yamile  Jubiz,  Colombie;  Klaus  Kirketerp­Moller,  Danemark ;
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16  sur  18 BUS  ET  AL.

14.  Hinchliffe  RJ,  Brownrigg  JRW,  Apelqvist  J,  et  al.  Conseils  de  l'IWGDF  sur  le  diagnostic,   Lignes  directrices  sur  le  pied   Diabetes  Metab  Res  Rév.  2020;36(S1)

le  pronostic  et  la  prise  en  charge  de  la  maladie  artérielle  périphérique  chez  les  patients   diabétique. :e3267.

atteints  d'ulcères  du  pied  chez  les  diabétiques.  Diabetes  Metab  Res  Rev.  2016;32:37­44. 33.  Martins  de  Oliveira  AL,  Moore  Z.  Traitement  du  pied  diabétique  par  décharge :  une  revue  
systématique.  J  Soins  des  plaies.  2015;24(12):2­70.
15.  Lipsky  BA,  Aragón­Sánchez  J,  Diggle  M,  et  al.  Conseils  de  l'IWGDF  sur  le  diagnostic  et   34.  Siège  social  de  l'Ontario.  Moulage  par  contact  total  en  fibre  de  verre,  marcheurs  de  
la  prise  en  charge  des  infections  du  pied  chez  les  personnes  atteintes  de  diabète.   plâtre  amovibles  et  marcheurs  de  plâtre  inamovibles  pour  traiter  les  ulcères  du  pied  
Diabetes  Metab  Res  Rev.  2016;32:45­74. neuropathiques  diabétiques :  une  évaluation  des  technologies  de  la  santé.  Ont  Health  
16.  Wu  SC,  Jensen  JL,  Weber  AK,  Robinson  DE,  Armstrong  DG.  Utilisation  de  dispositifs  de   Technol  Assess  Ser.  2017;17(12):1­124.
décharge  de  pression  dans  les  ulcères  du  pied  diabétique :  pratiquons­nous  ce  que   35.  Elraiyah  T,  Prutsky  G,  Domecq  JP,  et  al.  Une  revue  systématique  et  une  méta­analyse  
nous  prêchons ?  Traitements  diabétiques.  2008;31(11):2118­2119. des  méthodes  de  décharge  pour  les  ulcères  du  pied  diabétique.  J  Vasc  Surg.  
17.  Raspovic  A,  Landorf  K.  Une  enquête  sur  les  pratiques  de  déchargement  pour  les   2016;63(2):59S­68S.e1­2.
ulcères  du  pied  neuropathiques  plantaires  liés  au  diabète.  J  Pied  Cheville  Rés.  2014;7   36.  Lewis  J,  Lipp  A.  Interventions  de  soulagement  de  la  pression  pour  le  traitement  des  
(1):35. ulcères  du  pied  diabétique.  Cochrane  Database  Syst  Rev.  2013;1:CD002302.  doi :  10.
18.  Quinton  T,  Lazzarini  P,  Boyle  F,  Russell  A,  Armstrong  D.  Comment  les  podologues   1002/14651858.CD002302.pub2
australiens  gèrent­ils  les  patients  diabétiques ?  L'enquête  australienne  sur  la  gestion   37.  Morona  JK,  Buckley  ES,  Jones  S,  Reddin  EA,  Merlin  TL.  Comparaison  de  l'efficacité  
du  pied  diabétique.  J  Pied  Cheville  Rés.  2015;8(1):16. clinique  de  différents  dispositifs  de  décharge  pour  le  traitement  des  ulcères  
19.  Bus  SA,  Armstrong  DG,  van  Deursen  RW,  et  al.  Conseils  de  l'IWGDF  sur  les  chaussures   neuropathiques  du  pied  chez  les  patients  diabétiques :  une  revue  systématique  et  
et  les  interventions  de  décharge  pour  prévenir  et  guérir  les  ulcères  du  pied  chez  les   une  méta­analyse.  Diabetes  Metab  Res  Rev.  2013;29  (3):183­193.
patients  diabétiques.  Diabetes  Metab  Res  Rev.  2016;32:25­36.
20.  Bus  SA,  JJv  N,  Kottink  AIR,  et  al.  L'efficacité  des  dispositifs  amovibles  pour  décharger   38.  Armstrong  DG,  van  Schie  CHM,  Nguyen  HC,  Boulton  AJM,  Lavery  LA,  Harkless  LB.  
et  guérir  les  ulcères  plantaires  neuropathiques  de  l'avant­pied  chez  les  personnes   Décharger  la  plaie  du  pied  diabétique  ­  un  essai  clinique  randomisé.  Traitements  
atteintes  de  diabète :  un  essai  contrôlé  randomisé  multicentrique  en  simple  aveugle.   diabétiques.  2001;24(6):1019­1022.
Int  Wound  J.  2018;15(1):65­74. 39.  Nabuurs­Franssen  MH,  Huijberts  MS,  Sleegers  R,  Schaper  NC.  Le  plâtre  des  ulcères  
21.  Jeffcoate  W,  Game  F,  Turtle­Savage  V,  et  al.  Évaluation  de  l'efficacité  et  de  la  rentabilité   récidivants  du  pied  diabétique :  efficace  et  sûr ?  Traitements  diabétiques.  
des  plâtres  de  talon  en  fibre  de  verre  légers  dans  la  prise  en  charge  des  ulcères  du   2005;28(6):1493­1494.
talon  chez  les  diabétiques :  un  essai  contrôlé  randomisé.  Évaluation  des  technologies   40.  Wukich  DK,  Motko  J.  Sécurité  du  moulage  par  contact  total  chez  les  patients  à  haut  
de  la  santé.  2017;21(34):1­92. risque  atteints  d'ulcères  neuropathiques  du  pied.  Pied  Cheville  Int.  2004;25(8):  556­560.
22.  Najafi  B,  Grewal  GS,  Bharara  M,  Menzies  R,  Talal  TK,  Armstrong  DG.
Je  ne  supporte  pas  la  pression :  l'association  entre  la  position  debout  sans  protection,   41.  Armstrong  DG,  Lavery  LA,  Wu  S,  Boulton  AJM.  Évaluation  des  marcheurs  moulés  
la  marche  et  la  cicatrisation  des  plaies  chez  les  personnes  atteintes  de  diabète. amovibles  et  inamovibles  dans  la  cicatrisation  des  plaies  du  pied  diabétique  ­  un  essai  
J  Diabetes  Sci  Technol.  2016;11(4):657­667. contrôlé  randomisé.  Traitements  diabétiques.  2005;28(3):551­554.
23.  Piaggesi  A,  Goretti  C,  Iacopi  E,  et  al.  Comparaison  de  la  botte  de  marche  amovible  et   42.  Caravaggi  C,  Sganzaroli  A,  Fabbi  M,  et  al.  Le  plâtre  à  chargement  libre  en  fibre  de  verre  
inamovible  au  moulage  par  contact  total  dans  le  déchargement  de  l'ulcère   non  amovible  et  non  fenêtré  par  rapport  au  plâtre  pneumatique  amovible  (marcheur  
neuropathique  du  pied  diabétique.  Pied  Cheville  Int.  2016;37(8):  855­861. diabétique  AircastXP)  dans  le  traitement  des  ulcères  plantaires  neuropathiques  non  
infectés.  Traitements  diabétiques.  2007;30(10):2577­2578.
24.  Bus  SA,  Lavery  LA,  Monteiro­Soares  M,  et  al.  Lignes  directrices  sur  la  prévention  des   43.  Lavery  LA,  Higgins  KR,  La  Fontaine  J,  Zamorano  RG,  Constantinides  GP,  Kim  PJ.  Essai  
ulcères  du  pied  chez  les  personnes  atteintes  de  diabète.  Diabète  2020;36(S1):e3269. clinique  randomisé  pour  comparer  les  plâtres  à  contact  total,  les  sandales  de  
Metab  Res  et  Rev. cicatrisation  et  une  botte  amovible  réduisant  le  cisaillement  pour  guérir  les  ulcères  du  
25.  Rayman  G,  Vas  P,  Dhatariya  K,  et  al.  Directives  sur  l'utilisation  d'interventions  pour   pied  diabétique.  Int  Wound  J.  2015;12(6):710­715.
améliorer  la  cicatrisation  des  ulcères  chroniques  du  pied  chez  les  diabétiques  ( mise  à   44.  Prompers  L,  Huijberts  M,  Apelqvist  J,  et  al.  Prestation  de  soins  à  dia
jour  IWGDF  2019).Diabète  Metab  Res  Rev. 2020;36(S1):e3283. patients  bétiques  avec  ulcères  du  pied  en  pratique  quotidienne :  résultats  de  l'étude  
26.  Monteiro­Soares  M,  Russell  D,  Boyko  EJ,  et  al.  Lignes  directrices  sur  la  classification  des   Eurodiale,  étude  de  cohorte  prospective.  Diabetic  Medicine:  Un  journal  de  la  British  
ulcères  du  pied  diabétique  (IWGDF  2019).  Diabetes  Metab  2020;36(S1):e3273. Diabetic  Association.  2008;25(6):700­707.
Rés  Rev. 45.  Nabuurs­Franssen  MH,  Sleegers  R,  Huijberts  MS,  et  al.  Plâtre  total  contact  du  pied  
27.  Lipsky  BA,  Senneville , Abbas  ZG,  et  al.  Lignes  directrices  sur  le  diagnostic  et   diabétique  en  pratique  quotidienne :  une  étude  prospective  de  suivi.  Traitements  
le  traitement  de  l'infection  du  pied  chez  les  personnes  atteintes  de  diabète  ( mise  à   diabétiques.  2005;28(2):243­247.
jour  IWGDF  2019).Diabète  Metab  Res  Rev. 2020;36(S1):e3280. 46.  Comité  de  rédaction  de  l'IWGDF.  Définitions  et  critères  IWGDF  2019.  Disponible

28.  Hinchliffe  RJ,  Forsythe  RO,  Apelqvist  J,  et  al.  Lignes  directrices  sur  le  diagnostic,  le   extrait  de :  https://iwgdfguidelines.org/definitions­criteria/  47.  Ha  Van  G,  
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