Recommandations FR Du Comité de Cancérologie de Lafu2020-2022

Progrès en urologie (2020) 30, S1
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Actualisation 2020–2022 des recommandations

françaises du Comité de cancérologie de l’AFU –
Éditorial
Update 2020–2022 of French ccAFU guidelines – Editorial
A. Méjean*
Hôpital européen Georges-Pompidou (HEGP), 20, rue Leblanc, 75015, Paris, France
Chers Collègues, pendant 6 ans. Malgré le contexte actuel de restriction

Cette nouvelle actualisation des recommandations SUpVHQWLHOOHMHWLHQVjWpPRLJQHUjO·HQVHPEOHGX&&$)8
intervient dans un contexte particulier. Jamais les données PHV SOXV VLQFqUHV UHPHUFLHPHQWV HW OD ILHUWp G·DYRLU
VFLHQWLÀTXHV Q·RQW pWp DXVVL GHQVHV HW OD V\QWKqVH HQ HVW FRQWULEXHUjSDUWLFLSHUjO·DPpOLRUDWLRQGHVFRQQDLVVDQFHV
G·DXWDQWSOXVGLIÀFLOHTX·HOOHVVRQWVDQVFHVVHHQULFKLHVSDU et à la diffusion du savoir. Ces recommandations sont le
GHQRXYHOOHVpWXGHV1RXVUDSSHORQVTXHOHVUHFRPPDQGD- IUXLWG·XQHFROODERUDWLRQULFKHHWELHQYHLOODQWHHQWUHXUR
tions sont construites et rédigées selon les références de la pathologistes, radiologues, radiothérapeutes, oncologues
OLWWpUDWXUHHWTX·HOOHVVRQWGRQFWRXMRXUVHWSDUODIRUFHGHV médicaux et urologues privés et publics. Elles restent
FKRVHVHQGpFDODJHSDUUDSSRUWjO·DFWXDOLWpODSOXVUpFHQWH DXMRXUG·KXL OD UpIpUHQFH SRXU OH WUDLWHPHQW GHV FDQFHUV
QRWDPPHQWFHOOHGHVFRQJUqV1RXVSHQVRQVQpDQPRLQVTXH XURORJLTXHVSRXUOHVpWXGLDQWVHQPpGHFLQHOHVLQWHUQHV
nous pourrez trouver les renseignements pertinents pour et les séniors des disciplines sus-citées mais aussi pour les
WUDLWHU OD JUDQGH PDMRULWp GHV FDQFHUV XURORJLTXHV 1RXV WXWHOOHV-HUHPHUFLHO·$)8GHP·DYRLUIDLWO·KRQQHXUGH
DYRQVYRXOXXQHUpGDFWLRQVLPSOHV\QWKpWLTXHHWFRQWUDFWpH PHFRQÀHUFHWWHPLVVLRQ-HUHPHUFLHWRXVOHVPHPEUHVGX
avec de nombreux tableaux en gardant les recommandations CCAFU. Et je remercie très amicalement les responsables
en fort ou faible grade. GHVVRXVFRPLWpVVDQVOHVTXHOVULHQQ·DXUDLWpWpSRVVLEOH
Nous avons voulu également traduire nos recommanda- Karin Bensalah, Xavier Durand, Thibaut Murez, Morgan
WLRQVIUDQoDLVHVHQDQJODLVSRXUTX·HOOHVSXLVVHQWEpQpÀFLHU Rouprêt et François Rozet.
G·XQHSOXVJUDQGHGLIIXVLRQ1RXVHVSpURQVDLQVLSRXYRLUpODU-
gir nos lecteurs, faire connaître les choix ou interprétations
parfois un peu différents des recommandations européennes Déclaration de liens d’intérêts
RXDPpULFDLQHVHWHQÀQWUDQVPHWWUHFHWUDYDLOFRQVLGpUDEOH
à la communauté française et internationale. +RQRUDLUHV%RDUG3À]HU,SVHQ$VWHOODV)HUULQJ-DQVVHQ
(QÀQ FHV UHFRPPDQGDWLRQV VRQW OH PpWURQRPH G·XQ 1RYDUWLV*6.%065RFKH3LHUUH)DEUH²,QWpUrWLQVWLWXWLRQ-
JURXSH TXH M·DL HX O·KRQQHXU HW OH SODLVLU GH GLULJHU nel : AFU, CCAFU, APHP, Université de Paris, ARTuR.
*Auteur correspondant :
Email : arnaud.mejean@aphp.fr (A. Méjean).
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Progrès en urologie (2020) 30, S2-S51
French ccAFU guidelines – update 2020-2022:

management of kidney cancer
Recommandations françaises du Comité de cancérologie de l’AFU
− actualisation 2020‑2022 : prise en charge du cancer du rein
K. Bensalaha, P. Bigota, L. Albigesa, J.-C. Bernharda,

T. Bodina, R. Boissiera, J.-M. Correasa, P. Gimela,
J.‑F. Heteta, J.-A. Longa, F.-X. Nouhauda, I. Ouzaïda,
N. Rioux-Leclercqa, A. Méjeana
aComité de cancérologie de l’Association française d’urologie, groupe vessie,

Maison de l’urologie, 11, rue Viète, 75017 Paris, France
Summary
Keywords Objective. − To update the French guidelines on kidney cancer.
Kidney cancer;
Methods. − A systematic review of the literature between 2015 and 2020 was performed.
Recommendations;
The most relevant articles regarding the diagnosis, the classification, surgical treatment,
2020
medical treatment and follow-up of kidney cancer were retrieved and included in the new
guidelines. The guidelines were updated with corresponding levels of evidence.
Results. − Thoraco-abdominal CT scan with injection is the best radiological exam for
the diagnosis of kidney cancer. MRI and contrast ultra-sound can be useful in some
cases. Percutaneous biopsy is recommended when histological results will affect clinical
decision. Renal tumours must be classified according to pTNM 2017 classification and ISUP
grade. Metastatic kidney cancers must be classified according to IMDC criteria. Partial
nephrectomy is the recommended treatment for T1a tumours and can be done through
an open, laparoscopic or robotic access. T1b tumours can be treated by partial or total
nephrectomy according to tumour complexity. Radical nephrectomy is the recommended
treatment of advanced localized tumours. There is no recommended adjuvant treatment.
In metastatic patients: cyto-reductive nephrectomy can be offered in case of good
prognosis; medical treatment must be counseled first in case of intermediate or bad
prognosis. Surgical or local treatment of metastases should be considered in case of
solitary lesion or oligo-metastases. First line recommended drugs in metastatic patients
*Corresponding author.
E-mail address: karim.bensalah@chu-rennes.fr (K. Bensalah).
© 2020 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Livre_UROLOGIE.indb 2 13/11/2020 14:40:23

French ccAFU guidelines – update 2020-2022: management of kidney cancer S3
include the associations axitinib/pembrolizumab and nivolumab/ipilimumab. Cystic

tumours must be classified according to Bosniak Classification. Surgical excision should be
offered to patients with Bosniak III and IV lesions. It is recommended to follow patients
clinically and with imaging according to tumour aggressiveness.
Conclusion. − These updated recommendations should assist French speaking urologists
for their management of kidney cancers.
Résumé
Mots-clés Objectif. − Mettre à jour les recommandations sur la prise en charge des cancers du rein.
Cancer du rein ;
Méthodes. − Une revue systématique de la littérature a été faite sur la période allant
Recommandations ;
de 2015 à 2020. Les articles jugés les plus pertinents concernant le diagnostic, la
2020
classification, le traitement chirurgical, le traitement médical et le suivi du cancer du
rein ont été sélectionnés et incorporés aux recommandations. Les recommandations ont
ainsi été actualisées en spécifiant le niveau de preuve (fort ou faible).
Résultats. − L’examen de référence pour faire le diagnostic et le bilan d’extension des
cancers du rein est le scanner thoraco-abdominal injecté. L’imagerie par résonance
magnétique (IRM) et l’échographie de contraste sont indiquées dans certains cas
particuliers. La biopsie percutanée est recommandée dans les situations où ses
résultats influenceront la décision thérapeutique. Les tumeurs du rein doivent être
classées selon la classification pTNM 2017 et le grade nucléolaire de l’ISUP. Les
cancers du rein métastatiques doivent être classés selon les critères de l’IMDC. La
néphrectomie partielle est le traitement de référence des tumeurs T1a et peut être
faite par voie ouverte, laparoscopique ou robotique. Les thérapies ablatives et la
surveillance active sont des options chez les patients âgés avec des comorbidités. Les
tumeurs T1b doivent être traitées par néphrectomie partielle ou totale en fonction
de la complexité tumorale. La néphrectomie totale est le traitement de première
intention des cancers localement avancés localisés. Aucun traitement adjuvant n’est
recommandé. Chez les patients métastatiques : la néphrectomie cytoréductrice peut
être proposée et recommandée en cas de bon pronostic ; le traitement médical doit
être proposé en première intention en cas de pronostic mauvais ou intermédiaire.
Le traitement chirurgical ou local des métastases peut être proposé en cas de lésion
unique ou d’oligo-métastases. Les molécules recommandées en première ligne chez
les patients métastatiques sont les associations axitinib/pembrolizumab et nivolumab/
ipilimumab. Les tumeurs kystiques doivent être classées selon la classification de
Bosniak. L’exérèse chirurgicale doit être proposée en priorité aux lésions Bosniak III
et IV. Il est recommandé de suivre les patients en adaptant les modalités à l’agressivité
tumorale.
Conclusion. − Ces recommandations actualisées sont un référentiel qui permettra aux
praticiens français et francophones d’encadrer au mieux leur prise en charge des cancers
du rein.
English version ratio of 1.5 and peak incidence between 60 and 70 years
of age [1]. The two main modifiable risk factors for kidney
cancer are smoking and obesity [1,2]. High blood pressure
Epidemiology has also been identified as a potential risk factor for kid-
ney cancer and control of blood pressure in hypertensive
Kidney cancer is the 6th most common cancer. In France, patients could be beneficial [3]. Physical activity could
there were 15,323 new cases of kidney cancer in 2018 reduce the risk of kidney cancer, notably by reducing obe-
with an increase in incidence of 1.7% per year in men and sity and high blood pressure [4]. Patients with chronic renal
1.4% in women between 1990 and 2018. In 2018, kidney failure have an increased risk of developing kidney cancer
cancer was responsible for 5,589 deaths in France, i.e. a (up to ten times higher than the general population), with
mortality rate of 5 and 1.5 deaths per 100,000 inhabitants frequent bilateral and/or multiple site involvement [5,6].
in men and women respectively [1]. Age and gender are two The CCAFU recommendations for prevention are shown in
non-modifiable risk factors, with a male to female gender Table recommendation 1.

S4 K. Bensalah et al.
Table recommendation 1 Haemodialysis after contrast injection does not reduce

the renal toxicity of ICM [12]. However, in patients on
Recommendation Level dialysis, it is preferable to perform a CT scan with injection
rather than an MRI with injection if the diagnostic benefit
Recommendations for primary prevention Strong is equivalent. In diabetic patients treated with metformin,
are smoking cessation, physical activity there is no need to discontinue therapy due to the risk
and weight loss in obese patients to reduce of lactic acidosis if the GFR is above 30 ml/min/1.73 m2.
the risk of kidney cancer When the GFR is less than 30 ml/min/1.73 m2, metformin
should be discontinued on the day of the injection until
creatinine levels are checked in 48 hours. It can only be
Diagnostic evaluation of renal tumours restarted if there is no significant change in renal function.
Finally, depending on renal function, myeloma is no longer an
Imaging techniques: technique and results absolute contraindication for ICM injection, even secretory
and light chain types [13].
Diagnosis and characterization of renal masses are based
on three complementary imaging techniques, Doppler Technique
ultrasound, CT scan and MRI, which can be performed with CT scan is the gold standard for the evaluation of renal
or without the injection of contrast medium. tumours in the absence of ICM contraindications. The dose
of ICM should be sufficient to enable detection of the enhan-
cement of hypovascular tumours and Bosniak III and IV cystic
Doppler ultrasound masses (0.2 ml/kg of a medium containing iodine 350 mg/ml).
CT scan should include the following four phases:
Renal tumours are often often diagnosed by this imaging • An acquisition without injection which is essential to
modality. It provides the basic information concerning cha- define the contrast (> + 20 HU between the tubular phase
racteristics of the tumour: cystic or solid tumour, typical or and the acquisition without injection).
atypical, markedly hyperechoic in nature and suggestive of • An acquisition at the cortical nephrography phase, 30 to
angiomyolipoma (AML). Along with the Doppler, it evaluates 40 seconds after injection.
tumour vascularisation and can be useful in vascular staging • An acquisition at the tubular nephrography phase 80 to
(renal vein, inferior vena cava). It can be usedin active 100 seconds after injection (different from the portal
surveillance to measure renal tumour diameter. Finally, it phase acquired 60 seconds after injection on which the
enables effective guidance of biopsy when applicable through medulla is not yet enhanced).
a real time image of the needle path. • A late excretory acquisition.
Intravenous injection of a contrast medium (Sonovue®) These phases can be combined, according to the indi-
improves the characterisation of poorly vascularised solid cations, in order to limit irradiation. The acquisition at the
tumours, atypical cystic tumours and venous thrombus excretory phase depends on the indication (identification of
(tumour vs. cruor), and guidance of the biopsy to non-necro- late enhancement, examination of the relationship of the
tic areas in case of large tumours [7‑9]. In clinical practice, tumour with the urinary tract) [14‑16]. For renal imaging,
tolerance to this contrast medium is excellent, and there are patients should not be fasting and the gastrointestinal tract
no contraindications related to renal function [7]. should not be opacified.
In practice, the place of Doppler ultrasound is limited to Dual-energy spectral CT is a new technology with promi-
preoperative evaluation of renal tumours. sing results for the evaluation of renal pthologies [17]. With
the introduction of new multilayer sensors and high-speed
reconstructors, it could provide access to mono-energetic
Computed tomography (CT scan) images and iodine mapping in standard practice. These
examinations, which are less irradiating, could be performed
Iodinated contrast media (ICM) with an ICM volume of less than 50 ml. It limits the artefacts
ICM are the least tolerated contrast media, and the incidence related to the pseudoenhancement of central renal masses
of hypersensitivity reactions is up to 3%, including 0.04% of and metal artefacts and could improve the characterization
severe anaphylactic reactions, and a risk of decline in renal of renal tumours, as, among other things, it is more sensitive
function ranging from 2 to 6% depending on the route of to the enhancement of poorly vascularised masses (papillary
administration for low osmolality contrast media [10‑12]. carcinomas) [18‑20].
Patients at risk for induced nephropathy are those with
1) acute renal failure, 2) a glomerular filtration rate (GFR) Results and indications
of less than 45 ml/min/1.73 m2 for suprarenal intra-arterial CT scan is the method of choice to identify AML because
injection or being hospitalised in intensive care, 3) or GFR of it can detect macroscopic fat islets (density < –20 HU).
less than 30 ml/min/1.73 m2 for subrenal intra-arterial injec- Uncommonly, there might be fat metaplasia associated with
tion or intravenous injection (e.g. CT scan). In patients at calcifications in clear cell carcinomas. Macroscopic fat-free
risk, either an alternative imaging modality (MRI/ultrasound AMLs may have moderate spontaneous hyperdensity (density
with injection) should be offered or hyperhydration should be > 45 HU) and homogeneous enhancement [21].
ensured, with ICM injections spaced at least 3 days apart, the Cystic lesions should be analysed according to the Bosniak
injected dose limited to the minimum that is necessary, and classification, which distinguishes five categories according
creatinine levels monitored 48 to 72 hours after injection. to the risk of malignancy. This classification applies to cystic

masses excluding any infectious context or autosomal domi- opposed-phase sequences (detection of intra-tumour fat on
nant polycystic disease. Nevertheless, there is significant the opposed-phase sequence), high b-value diffusion (800
variability in malignancy rates related to diagnostic criteria, to 1,000), and finally a dynamic sequence after contrast
study biases, acquisition technique and imaging method (CT injection with late acquisition (tumour washout study,
scan vs. MRI vs. contrast ultrasound). contrast acquisition of the stellate central fibrotic scar of
CT scan also provides elements of tumour characterization oncocytoma).
for renal carcinoma types, according to whether the enhan-
cement is hypervascular or homogeneous. Nevertheless, Results and indications
these elements are only indicative and should prompt the The T2-weighted sequences (with or without fat signal
performance of a renal biopsy if the results can impact saturation) make it possible to distinguish solid tumours from
further management. typical (even infracentimetric) or atypical cystic lesions,
CT scan with contrast injection is the key examination and to a lesser extent AML (even low-fat) in T2 hyposignal
in the preoperative evaluation of renal tumours. Whenever (haemorrhagic suffusions, papillary formations or muscle
possible, it should include a pre-injection examination cells) [23,24]. Clear cell carcinomas and oncocytic tumours
and three post-injection phases, with multiplanar and MIP often have a hypersignal [25,26]. The dynamic T1-weighted
reconstructions. It allows precise evaluation of the tumour sequence before and after injection of GBCA distinguishes
(size, location, relationship to the upper urinary tract and hypervascular and heterogeneous tumours (corresponding
vessels) and perirenal fat. Classification according to RENAL to clear cell carcinomas and AMLs) from homogeneous less
or PADUA scores may be useful in predicting the complexity enhanced (chromophobe carcinomas) or poorly enhanced
of partial nephrectomy [22]. It helps in locoregional (veins, (papillary carcinomas) tumours. The presence of a signal
lymph nodes, adrenal glands) and metastatic (lung, liver, drop in the opposed-phase and on fat saturation sequences
pancreas) staging and in case of vena cava thrombosis should is not specific for a low fat component AML, as it is pre-
specify the level of the upper portion of the thrombus in sent for many carcinomas [27]. MRI can also be used to
relation to the diaphragm and the ostium of the suprahepatic identify microcystic territories or necrotic haemorrhagic
veins. It identifies synchronous tumours in the contralateral changes. A hypovascular stellar central area is consistent
kidney. with the diagnosis of oncocytoma but can also be found in
renal carcinomas [28]. Diffusion imaging is very sensitive
to detect small infracentimetric tumours that are difficult
MRI to characterize by other sequences and during staging or
surveillance to identify lymph node, adrenal, pancreatic or
MRI has become more than a substitute modality for CT scan liver metastases.
in case of contraindications to ICM injection (renal failure While MRI provides guidance for identifying the different
with GFR < 30 ml/min, history of anaphylactic reaction to types of solid tumours, itdoes not allow a histological diag
ICM injection). It is indicated for the characterization of nosis to be made with certainty due to the lack of specificity
cystic and atypical solid masses that have remained unde- of the different signs combined. Biopsy remains essential
termined on CT scan, for staging (particularly vascular), and when the subsequent therapeutic course can be modified
to monitor patients with hereditary cancer. However, the by the histological results [29].
pre-therapeutic evaluation of renal tumours is still primarily
based on a CT scan.
PET CT scan
Gadolinium-based contrast agents (GBCA) [11,12]
They are very well tolerated in clinical practice and Fluorine-18-fluorodeoxyglucose (F-FDG) PET CT is used to
nephrogenic systemic fibrosis is now a very exceptional side stage many cancers. It is not useful in the characterization
effect, if not non-existent. It used to occur in patients with of renal tumours. On the other hand, it could be useful at
acute renal failure (GFR < 15 ml/min/1,73 m2) or who were the time of staging or after surgery to detect recurrences.
on dialysis, and the incidence was related to the stability of A recent meta-analysis evaluated its sensitivity at 0.86
the chelate complex Gadolinium. In at-risk patients, injec- (95% CI, 0.88-0.93) and specificity at 0.88 (95% CI, 0.84-
tion is currently not contraindicated if the clinical benefit 0.91) in detecting metastases. However, further prospective
outweighs the risk, which is the case with kidney cancer, but studies are needed to define its place and the additional
only products with high stability should be used (Gadobutrol, information it could provide compared to the conventional
Gadoterate meglumine and Gadoteridol). GBCAs can lead CT scan [30].
to an accumulation of Gadolinium in the basal ganglia but,
to date, there is no specific neurological symptomatology
related to these deposits. There are also deposits in bone, Staging
liver (asymptomatic) and skin, which cause erythematous
plaques similar to those in nephrogenic systemic fibrosis (but Standard staging is based on thoracic and abdominal CT
in the absence of renal failure). scan with and without injection, and the thoraco-abdomino-
pelvic scan should be performed at the time of arterial
MRI technique nephrography. If there is a strict contraindication to the
The multiparametric examination comprises axial and injection of an ICM, a thoraco-abdominal CT scan without
coronal T2-weighted sequences with and without fat injection can be combined with an abdominal MRI with and
signal saturation, T1-weighted gradient echo in-phase and without injection.

Anatomical classifications • Alkaline phosphatases,

• LDH,
Different morphometric classifications have been reported • Serum calcium with corrected serum calcium,
with the aim of assisting the clinician with surgical planning • Coagulation assessment.
and informing the patient in preparation for conservative The aim is to evaluate renal function, determine prog
surgery [31]. The oldest are the RENAL [22] and PADUA [32] nostic factors (for metastatic tumour) and to screen for a
scores but over the past 10 years, 16 other classifications possible paraneoplastic syndrome: anaemia, polycythaemia,
have been presented [33]. The vast majority of available hypercalcaemia, cholestasis [34,35].
studies are retrospective. The predictive values of the
RENAL and PADUA scores are higher when they are used as
categorical variables and in particular for estimating the Kidney function assessment
risk of global or major perioperative complications and
the duration of renal ischaemia. Their major interest is to The reference technique for estimating glomerular filtration
provide objective categorisation of tumour characteristics rate is the calculation of creatinine clearance according
allowing comparability with the scientific literature. to the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
The modalities and indications for imaging examinations 2009 (CKD EPI) equation. The CKD EPI equation is consi-
are summarized in Table recommendation 2. dered to be more effective than the Cockroft/Gault and
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) methods [36].
However, there are situations in which the calculation of
Table recommendation 2 creatinine clearance does not provide a reliable assess-
ment of renal function: extreme situations concerning
Summary of the recommendations for renal Level muscle mass (obesity, cachexia), inhibition of renal tubular
tumour imaging secretion (trimethoprim and fenofibrate) and extra-renal
creatinine elimination by microbiota (broad-spectrum
Ultrasound should include a precise examination Strong
antibiotic therapy) [36]. It is advisable to evaluate renal
in B-mode and colour Doppler mode
function separated by scintigraphy in case of renal failure
Injection of contrast media during ultrasound Weak or bilateral tumours [37].
is being evaluated
CT scan is the standard imaging modailty in Strong Histological diagnosis
the absence of contraindications to iodinated
contrast media. It should consist of at least What elements should be displayed
three phases.
in a standard pathology report?
Abdominal and thoracic CT scan are Strong
recommended to assess locoregional, venous, The pathology report is a key element in the prognostic
lymph node and metastatic invasion assessment and management of patients. The French
of the tumour Pathology Society and the French Cancer Institute have
developed standardised reports with items that must appear
Tumours with a cystic component should Strong in each conclusion for kidney cancer (French Pathology
be analysed according to the Bosniak Society http://www.sfpathol.org/; French Cancer Institute
classification www.e-cancer.fr.).
A typical conclusion for kidney cancer should include a
MRI has a particular interest in patients Strong number of items that are listed in Table 1 [1,2].
with renal failure and the exploration
of cystic tumours and tumours poorly
characterized by other imaging Main histological subtypes
examinations.
Morphometric scores have not demonstrated Weak There has been no change in histological subtypes since the
usefulness in clinical practice last WHO 2016 classification of urological and male genital
tract tumours [3-4]. However, many entities are still in the
process of being categorised, particularly oncocytic renal
tumours and renal carcinomas with a leiomyomatous stroma
Biological tests (Table 2).
Unclassified renal cell carcinomas (approximately 6% of
Standard biological examination renal malignancies), with a metastatic risk, are defined as
follows: 1) tumour does not meet the diagnostic criteria for
The standard biology examination for renal tumour should the classic histological subtypes of renal cell carcinomas or
include: 2) unclassified low-grade oncocytic carcinoma or 3) tumour
• Serum creatinine test, with a pure sarcomatoid component [5].
• Blood count. Other renal tumours are much rarer and are of hae-
In case of metastatic cancer, the following should be added: matopoietic, mesenchymal, metanephric, nephroblastic,
• LFTs, endocrine, germinal or metastatic origin.

Table 1. Items that should be reported routinely in a renal Table 3. AJCC/UICC pTNM Malignant Tumour Classification
tumour analysis report. 2017, 8th Edition.
Histological evaluation of renal tumours AJCC/UICC Status
(2017)
The type of surgery (partial or simple nephrectomy)
Laterality (right/left) Tumour (T) Tx Tumour cannot be assessed
Histological subtype according to the WHO 2016
classification T1a Tumour ≤ 4 cm, limited
Size of the tumour in terms of the largest diameter to the kidney
in cm. In case of multiple tumours, indicate the size
T1b Tumour > 4 cm but ≤ 7 cm,
of the largest tumour
limited to the kidney
Nucleolar grade from 1 to 4
The presence or absence of a sarcomatoid component T2a Tumour > 7 cm but ≤ 10 cm,
and evaluate the % limited to the kidney
The presence or absence of a rhabdoid component
and evaluate the % T2b Tumour > 10 cm, limited
The presence or absence of necrosis to the kidney
The presence or absence of microscopic vascular emboli
T3a Tumour invades the perirenal
The locoregional stage of the tumour according
adipose tissue and/or hilar
to the pTNM UICC/ AJCC 2017 classification
adipose tissue but not Gerota’s
The presence or absence of lymph node metastases
fascia and/or macroscopic
The quality of the surgical margins in case of
thrombus in the renal vein or
tumorectomy/partial nephrectomy and in the renal vein
one of its branches and/or
in case of tumour thrombus
infiltration of the pyelocaliceal
Aspect of non tumoural kidney and other associated
cavities
lesions
T3b Thrombus extends into the vena
cava below the diaphragm
2017 pTNM classification
T3c Tumour extends into the vena
It is recommended to use the 2017 classification reviewed in cava above the diaphragm or
2019 by the American Joint Committee on Cancer /AJCC which invades the wall of the vena cava
is identical to the Union for International Cancer Control/
UICC 2017 pTNM classification (table 3) [6-8]. Compared T4 Tumour invades beyond
to the previous 2010 pTNM classification, infiltration of Gerota’s fascia and/or
pyelocalicial cavities has been added in the pT3a stage. contiguous extension into
the adrenal gland
Lymph node Nx LN cannot be assessed

Table 2. Histological subtypes of tubular renal tumours. metastasis (N)
Histological subtypes
N0 No lymph node metastases
Clear cell renal cell carcinoma
N1 Metastasis in 1 regional LN only
Multilocular cystic renal neoplasia of low malignant
potential N2 Metastasis in more than
Papillary renal cell carcinoma subtype 1 or 2 1 regional LNs
Chromophobe renal cell carcinoma
Collecting duct carcinoma Distant Mx No assessment of metastasis
Renal medullary carcinoma metastases (M)
MiT family translocation renal cell carcinoma (TFE3/
M0 No metastasis
TFEB)
Mucinous, tubular and spindle cell renal carcinoma M1 Distant metastasis
Tubulocystic renal cell carcinoma
Acquired cystic disease-associated renal cell carcinoma
Clear cell papillary renal cell carcinoma
Hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma-
associated renal cell carcinoma (HLRCC-RCC)
Special cases
Succinate dehydrogenase (SDH) deficient renal
Several emerging entities are still in the process of being cate-
carcinoma
gorised, including oncocytic tumours. Among these tumours,
Unclassified renal cell carcinoma
oncocytomas and chromophobe oncocytic carcinomas are
Papillary adenoma
well known to uropathologists and have a common feature
Oncocytoma
of membrane positivity in CD117 immunohistochemistry. CK7

is negative or sparse in oncocytomas, whereas it is strong Table 5. The INCa PREDIR network criteria for oncogenetic
and diffused in chromophobe carcinomas, although it may consultation (1 or more criteria) [13].
be negative in 30% of the cases [9].
Recently, the following emerging entities have been Criteria for recommending oncogenetic counselling
reported [10-12]: Age of onset < 45 years
• Low-grade oncocytic tumours (LOT): this is a renal tumour Subtype other than clear cell carcinoma
with oncocytic cells that often have a solid architecture, Multiple renal tumours
but which has the particularity of being CD117-negative Bilateral renal tumours
and CK7-strongly positive. Few cases have been described Family history of kidney cancer
but progression seems to be benign. Extra-renal manifestations that suggest a personal
• High-grade oncocytic tumours (HOT) are renal tumours or hereditary syndrome
that also have oncocytic cells, often with a solid archi-
tecture and the same immunohistochemical profile as
oncocytoma with CD117 positivity, and CK-negative or CCAFU recommends the use of a 16-18 G coaxial needle to
focally positive. This tumour has the particularity of prevent the risk of tumour dissemination, to avoid targeting
presenting very prominent nucleoli, hence the use of necrotic areas and to harvest at least two samples.
the term high-grade, whereas in principle, they are non- The diagnostic performance of the biopsy is best when:
aggressive small tumours. • The tumour is solid rather than cystic.
• A biopsy needle is used rather than fine needle
aspiration [38].
Oncogenetics: in which cases? Cytoponction is not effective and is no longer
recommended [38].
Hereditary predispositions to renal tumours occur in approxi- Biopsies should be fixed in 4% buffered formaldehyde
mately 5% of the adult cases. There are 11 syndromes with which allows histological analysis, FISH and genetic sequen-
17 identified genes: VHL, MET, FH, SDHA, SDHB, SDHC, SDHD, cing. Unfixed conditioning for freezing is recommended for
PTEN, BAP1, PBRM1, TSC1, TSC2, FLCN, MITF, CDC73, CDKN2B paediatric renal tumours, but freezing is optional for adult
and HNF1β. The incidence of these hereditary predispositions renal tumours.
is higher in non-clear cell carcinomas (12% versus 3% for clear
cell carcinomas).
The renal tumours most frequently encountered in these Diagnostic performance and complications
predispositions are clear cell, papillary, chromophobe cell
carcinomas and angiomyolipomas. In centres with a high level of expertise, biopsy performs
The most common hereditary syndromes are listed in well in establishing the diagnosis of malignancy, but there
Table 4. are frequent cases of non-contributive biopsies (absence of
The criteria for suggesting oncogenetic consultation are tumour tissue or histological material not sufficient for a
listed in Table 5. proper histologic evaluation).
In 2016 two systematic reviews of the literature evaluated
the performance of renal biopsy [38,39]:
The place of biopsy • For the diagnosis of malignancy, sensitivity and specificity
were > 95%.
Technique • For the determination of the histological subtype, the
biopsy/surgical specimen concordance was 90%.
Biopsy can be performed under local anaesthesia as an • The diagnosis of oncocytoma is difficult on biopsy: it
outpatient procedure with ultrasound or CT guidance. The can be challenging to distinguish from chromophobe
Table 4. The various hereditary syndromes that predispose to renal tumours.

Syndrome Type of kidney cancer Chromosomal abnormality Risk of kidney cancer
VonHippel Lindau disease Clear cell carcinoma The VHL gene in 3p25 25-45%
Birt-Hogg-Dubé syndrome Chromophobe carcinomas The FLNC gene in 17p11 25-34%
Hybrid neoplasms
Oncocytoma
Hereditary papillary Type 1 papillary carcinoma The MET gene in 7q31 100%
carcinoma Papillary adenoma
Bourneville disease Angiomyolipoma The TSC1 gene in 9q34 1 to 4%
Epithelioid angiomyolipoma The TSC2 gene in 16p13
Chromophobe carcinoma
Leiomyomatous stroma carcinoma

carcinoma and 25% of patients have a final diagnosis of Recently, several studies have suggested that biopsy
clear cell carcinoma [39]. may change the management of small renal masses, par-
• For nuclear grading, the performance of kidney biopsy ticularly by reducing the rate of interventions for benign
ranged from 43% to 93%. For renal tumours of < 4 cm, tumours [40].
grade concordance was 86% with a simplified high/low Concerning oncocytomas, several series have reported
grade classification. In the majority of cases, the grade reassuring results concerning the surveillance strategy
error consisted of an underestimation compared to the after biopsy confirmation [45‑50]. Oncocytomas grow
surgical specimen [40,41]. slowly (0.1 to 0.5 cm/year), but the negative predictive
• Major complications were rare (2%) [38]. value of biopsy is not excellent, with histological correla-
• Biopsy needle track seeding was exceptional [42]. tions between biopsy and surgical specimen ranging from
• The rate of non-contributivebiopsies could be as high 65% to 100%.
as 20%.
Table recommendation 3
Indications
Summary of the level of evidence Level
The performance of biopsy varies greatly in France and it is Percutaneous biopsy has a high performance Strong
difficult to specifically delineate the indications. There are for the diagnosis of malignancy
more and more questions concerning the « medico-legal »
aspect of biopsy which could prevent surgery of of benign Percutaneous biopsy is associated with low Strong
tumour. morbidity
The CCAFU recommends a biopsy for renal tumours
Recommendations Level
when the histological diagnosis is likely to impact further
management. It is also recommended to inform the patient For small renal tumours, it is recommended Weak
about the possibility of performing a biopsy, and its capacities to inform the patient of the possibility
and limitations. Table 6 summarises the indications for which of biopsy, its complications and diagnostic
biopsies are recommended or not. Levels of evidence and limitations
recommendations are indicated in Table recommendation 3.
It is recommended to biopsy renal tumours Strong
when the results are likely to influence
The place of biopsy in small tumours the therapeutic decision
For tumours < 4 cm, the diagnostic contribution of the biopsy

is 90% [41,43]. Sensitivity and specificity for the diagnosis of Treatment of small renal tumours T1a
malignancy are > 95%. The concordance for the histological (< 4 cm)
subtype is 96% and for the grade 87% [44].
The place of partial nephrectomy (PN)

Table 6. Situations in which a biopsy is recommended.
Value and objectives
Situations in which a biopsy is recommended
PN is the standard technique for small renal masses. It
Before thermal ablation therapy should meet three requirements: oncological control, pre-
Before any systemic treatment if there is no histological servation of renal function and limitation of perioperative
evidence complications.
Before a difficult partial nephrectomy where there is Oncological control

a high risk of total nephrectomy PN provides oncological control identical to RN [51]. After
PN for T1a tumour, the 5-year relapse-free survival is
In case of diagnostic uncertainty on imaging > 95% [51].
(lymphoma, sarcoma, « pseudotumour » of the kidney A positive surgical margin increases the risk of local
or renal metastasis of another type of tumour) recurrence but does not seem to have any impact on
In case of an imperative indication disease-specific survival [52,53,54]. In case of a positive
surgical margin, simple surveillance by regular imaging
Situations in which a biopsy is not recommended examinations is recommended. Immediate total nephrectomy
is not necessary [53,55]. In case of an aggressive tumour of
Suspicion of urothelial carcinoma
high grade and/or with large positive margin, RN can be
Majorajor risk of haemorrhage discussed in the MTM.
The treatment of local recurrence has been poorly eva-
Cystic tumour without a solid component luated. RN, a second PN or ablation therapy can be decided
depending on the time to recurrence, histological type, and
Suspicion of angiomyolipoma
grade [55].

Preservation of renal function The centre effect in France

PN allows optimal preservation of the renal parenchyma,
which limits the deterioration of renal function [56]. This A 2010 prospective study conducted at French university and
functional preservation reduces the risk of cardiovascular private hospital facilities suggested a centre effect of PN with
events and may increase overall survival compared to an increase in morbidity and the rate of positive margins in
RN [57,58,59,60]. Kidney preservation is also associated smaller centres [78]. A more recent CCAFU study also showed
with a positive psychological impact and improvement in better results for robot-assisted PN in larger centres [25,79].
quality of life (61). While it is difficult to make recommendations on a possible
Duration of ischaemia – The impact of the duration of threshold, the CCAFU encourages teams to organise them-
ischaemia on the decline in renal function is discussed matter selves so that PN is performed only by a few expert surgeons
of debate. Renal ischaemia may have a more detrimental according to the volume of activity.
effect in patients with pre-existing renal insufficiency [60]. Levels of evidence and recommendations concerning
The data in the literature is contradictory, but it is advisable the indications for PN in T1a tumours are provided in Table
to limit the period of clamping of the renal pedicle to less recommendation 4.
than 25 min [62]. Non-clamping or selective clamping
techniques have not been shown to provide better renal
preservation than total clamping < 25 minutes [63,64].
Preservation of parenchymal volume – Preservation
Summary of the level of evidence Level of
of healthy kidney parenchyma appears to be the most
evidence
important factor in maintaining kidney function [62,65].
Tumour enucleation techniques that preserve a minimal For T1a tumours ≤ 4 cm, partial nephrectomy Strong
margin of healthy tissue do not appear to increase the rate is similar to radical nephrectomy in terms of
of local recurrence, but their contribution to preserving renal disease-specific survival
function is uncertain [10,66,67].
For T1a tumours ≤ 4 cm, partial Strong
Morbidity nephrectomy preserves kidney function
PN is associated with a significant morbidity, which is approxi- better than total nephrectomy
mately 20% according to the literature. The two most feared
Partial nephrectomy can be performed Strong
complications are secondary bleeding (false aneurysm) and
by an open, laparoscopic, or robot-assisted
urinary fistula. The rate of serious complications after PN can
approach depending on the expertise
be as high as 11%. The risk of complications is influenced by
of the surgeon and the technical facilities
many factors: tumour complexity, age, co-morbidities, the
available
surgeon’s experience, the volume of the centre, the type of
surgical approach [68,69]. The minimally invasive approach Strong
is associated with less morbidity
than the open approach
Technique: open vs. laparoscopic
vs. robot‑assisted laparoscopic approach Robot-assisted partial nephrectomy is Strong
associated with a decrease in postoperative
Regardless of PN approach (open vs. laparoscopic vs. robotic- complications, duration of ischaemia
assisted), there is no difference in terms of disease-specific and blood loss compared to laparoscopic
survival and overall survival [70,71]. and open approaches.
Compared to the open approach, laparoscopy reduces Recommendations Level
blood loss and length of stay. Conversely, the operating and
ischaemia times are longer. Postoperative complications Partial nephrectomy is the recommended Strong
and long-term renal function are similar [70,71]. This is a first-line treatment for T1a tumours
technically difficult approach that is hardly used any more. when technically feasible and is associated
Some teams propose preoperative tumour embolisation to with acceptable morbidity
facilitate the surgical procedure and reduce postoperative
complications, but this is a technique that is still under It can be performed by an open, laparoscopic, Strong
development and its dissemination remains modest [73]. or robotic-assisted approach
Compared to the open approach, robot-assisted lapa-
roscopy has an advantage in terms of blood loss, length
of stay, complications and the duration of ischaemia. The The place of radical nephrectomy (RN)
rate of positive margins and residual renal function are
similar [71,74,75]. Value and objectives
Compared to the laparoscopic approach, the robot-
assisted approach has an advantage in terms of the duration RN is not recommended as a first-line treatment for small renal
of ischaemia, conversion to the open approach, changes tumours. It may be offered in case of a non-functioning kidney,
in glomerular filtration rate and length of stay [76]. There suspicion of a T3a tumour or significant complexity. If a tumour
is also a benefit in terms of the rate of conversion to RN, is considered to be too complex, it is recommended to refer the
especially for complex and hilar tumours [71,76,77] patient toan expert centre before deciding to perform a RN.

Technique: open vs. laparoscopic The place of active surveillance

vs. robot‑assisted laparoscopic approach
Active surveillance (AS) is defined as the regular monitoring
The oncological outcomes of the different approaches are of the size of a renal tumour by repeated imaging examina-
equivalent [80]. Laparoscopy is associated with a shorter hos- tions (ultrasound, CT scan or MRI). Treatment may be offered
pital stay, a reduction in the use of analgesics and a reduction if the tumour increases in size [94].
in intraoperative bleeding [81]. Trans- and retroperitoneal Biopsy is not a systematically required for AS.
laparoscopic approaches have equivalent oncological and The indications are:
quality of life outcomes [82]. Very few studies compared • Elderly patients.
the robot-assisted technique with standard laparoscopy, for • Patients with significant co-morbidities.
which the results seem to be equivalent [83]. • Small renal tumours < 4 cm [265].
There are no randomised trials of AS in patients with small
renal masses. However, several prospective registry studies
The place of ablation therapy are available [95,96].
The DISSRM’s main multicentre registry studied the feasi-
Small renal tumours can be treated by ablation therapy (AT). bility of AS for tumours < 4 cm and reported similar overall (92
A preliminary diagnostic biopsy is recommended. There are vs. 75%; p = 0.06) and disease-specific (99% vs 100%; p = 0.3)
different AT techniques: survival at 5 years between patients treated immediately
• Radiofrequency and microwaves, (with PN or AT) and those who were initially monitored [97].
• Cryotherapy. The update of this data at 7 years confirmed the feasibility
• Recently, irreversible electroporation or stereotactic of AS, reporting similar disease-specific survival between PN
radiotherapy. and AS [98]. However, a non-controlled prospective study by
The indications for AT are summarised in table 7 MD Anderson reported a decrease in overall survival at 2 years
AT can be considered as an option for patients with tumours for surveillance (versus surgery) for tumours larger than 3 cm,
that can be fully treated. The long-term technical and functional suggesting a 3 cm threshold for AS [99].
results of AT are good [51,84,85]. There are no randomised stu- In terms of quality of life, compared to patients who had a
dies that compare AT to PN and published retrospective studies procedure immediately (surgery or ablation therapy), patients on
have many biases. However, local oncological control after AS were in poorer physical health (but they were older patients
AT appears to be lower than with PN [51,84,85,86,87]. Some with co-morbidities) and showed more anxiety [100,101].
retrospective studies suggest better preservation of renal func- Surveillance is possible for T1b tumours, even though only
tion in comparison to PN [88,89]. The rate of overall and major very fragmented data is available. It is reserved for elderly
complications appears to be lower for AT than for PN [39,92,93]. and inoperable patients [102].
Comparison of AT to PN – There are no randomised studies Levels of evidence and indications for AS and AT for small
that compare the two techniques. All the recommendations renal tumours are provided in Table recommendation 5.
are based on retrospective studies. A recent meta-analysis of The management of a small renal mass is summarized
26 studies and 11 systematic reviews was published by the EAU in figure 1.
Renal Cell Cancer Guidelines Panel. The conclusion was that the
level of evidence was very low for AT and that it was difficult
in this context to make recommendations in comparison to
PN. The CCAFU recommends that patients be informed that
AT provides good oncology outcomes even if they are inferior Summary of the level of evidence Level
to those provided by PN, but that long-term data is uncertain. In active surveillance cohorts, tumour growth Strong
is slow and the risk of metastatic disease
is low (1% - 2%)
Table 7. Indications for ablation therapy.
The level of evidence from studies on ablative Strong
Commonly accepted indications for ablation therapies therapies is very low, which limits the scope
Small renal tumours of less than 4 cm in elderly of the recommendations
patients with co-morbidities Recommendations Level
Local recurrences after partial nephrectomy
Multiple renal tumours, especially in the context Ablative therapies may be considered Weak
of hereditary syndromes as an option for elderly patients with
Patients with advanced renal failure co‑morbidities who have a small renal tumour
of < 4 cm
Indications that can be discussed if necessary
Patients who are offered AT should be Weak
Small cystic or mixed tumours informed of a slightly higher risk of recurrence
Some tumours > 4 cm in diameter and the lack of reliable long-term data
Tumours arising on kidney transplants
Multiple synchronous tumours Active surveillance may be considered as an Weak
Metastatic kidney cancer in case of a dissociated option for elderly patients with co-morbidities
response to antiangiogenic or immunotherapy treatment who have a small renal tumour < 4 cm

Decision algorithm
Management of small renal masses
Multidisciplinary team meeting

- Patient characteristics: age, co-morbidities, hereditary cancers
- Renal function: risk of renal failure, functionality of the tumour kidney, single kidney
- Tumour characteristics: appearance, complexity score
- Renal biopsy: if modifying management, systematic before ablative therapy, optional before surveillance
Not eligible for surgical treatment Eligible for surgical treatment
Exceptional situation
Surveillance Ablative therapy Partial nephrectomy Radical nephrectomy

- Signiÿcant co-morbidities Reference treatment - Kidney destroyed
- Technical impossibility*
* After a second opinion from an expert centre
Figure 1. Algotithm for the management of a small renal tumour.
Treatment of localised renal tumours survival benefit, a randomised study by the EORTC showed
> 4 cm no benefit [116,117].
In terms of surgical technique, no difference was reported
The place of partial nephrectomy in oncologic control between laparoscopic RN and open SN.
Laparoscopy reduces blood loss, postoperative pain, length
PN and RN have identical oncological outcomes for tumours > of hospital stay and convalescence [118]. Robot-assisted
4 cm. PN improves the preservation of renal function but seems laparoscopy has oncological and functional outcomes that are
to be associated with higher perioperative morbidity [103‑105]. comparable to standard laparoscopy [119,120]. No oncolo-
The complexity of the tumour can be assessed by gical difference was found between the retroperitoneal and
morphometric scores (RENAL score, PADUA score, C-Index). the trans-peritoneal approach [121,122].
These scores could be of interest to predict alteration ofrenal
function and prognosis in case of tumours > 7 cm [106‑108].
An increase in tumour size and complexity is associated The place of thermal ablation
with an increase in the risk of pT3a tumour and local
recurrence [107,109,110]. Few studies have reported the results of TA for tumours larger
The robot-assisted laparoscopic approach appears to than 4 cm and length of follow-up are short [123,124]. The
decrease the morbidity of PN for tumours > 4 cm. It is asso- data is insufficient to recommend their use in this indication.
ciated with less bleeding, fewer complications and a shorter Treatment recommendations for cT1-2 N0 M0 tumours
hospital stay than open surgery [111,112]. The associated are shown in Table recommendation 6.
intraoperative morbidity is comparable to that of RN [113].
Therefore, PN should be prioritized in T1b tumours
whenever technically feasible.
The place of radical nephrectomy If possible, partial nephrectomy Strong
is recommended for cT1b tumours
RN is indicated when PN is not technically feasible (tumour
complexity, tumour too large, insufficient surgical expertise) Radical nephrectomy is recommended Strong
or when the kidney is no longer functional. for localised cT1b-T2 tumours for which
It is not necessary to perform an adrenalectomy unless partial nephrectomy is not technically feasible
adjacent tissue involvement is detected during surgery or an or in case of a non-functioning kidney
abnormality suggestive of a secondary lesion is noted on the
Laparoscopy is associated with less morbidity Strong
preoperative imaging [114,115].
than the open approach and should be used
Lymphadenectomy is not recommended for cN0 patients.
for radical nephrectomy for cT1b-T2 tumours
While some retrospective studies have suggested a possible

for relapse after nephrectomy have reported negative results

(Table 8) [138]. Only the S-Trac study, which evaluated the
Adrenalectomy is not recommended Strong benefit of treatment with sunitinib in patients at high risk for
for radical nephrectomy for cT1b-T2 tumour relapse, demonstrated an increase in disease-free survival
in the absence of radiological and/or but no benefit in overall survival in the sunitinib group [139].
intraoperative evidence of involvement Adjuvant therapy may increase overall survival in the high-risk
patient population, but there is no consensus on the definition
Lymphadenectomy is not recommended Strong of this population [140,141]. Many studies are under way that
in case of nephrectomy for cT1b-T2 examine the value of adjuvant immunotherapy in cancers with
N0 tumours a high risk of recurrence after surgery [142].
A systematic review of the literature that examined the
Ablative therapies are not recommended Strong
value of adjuvant radiotherapy found that it was associated
for the treatment of cT1b-T2 tumours
with a decrease in the risk of local recurrence, but without
any impact on overall or disease-specific survival [143].
Neoadjuvant use of targeted therapies provides a limited
Treatment of locally advanced kidney response to the primary tumour (9-28%) and this therapeu-
cancer tic strategy is not recommended [144‑146]. The place of
neoadjuvant immunotherapies is being evaluated and they
should only be used in clinical trials or discussed in MTM on
Definition of locally advanced kidney cancer a case-by-case basis [147]. They should be considered with
caution as they may be associated with increased surgical
Locally advanced kidney cancers are those that are neither difficulties associated with peritumoral inflammatory changes
intracapsular (pT1, pT2) nor metastatic (M1). following immunotherapy [148].
Principles of radical nephrectomy Special situations
Technique: open vs. laparoscopic and robot- Invasion of adjacent organs

assisted laparoscopic
Invasion of adjacent organs is difficult to predict [149]. Many
In this case, surgery has a curative intent. The main objec- cT4 patients are over-staged and may benefit from surgical
tive with any technique is to achieve negative surgical resection. Survival at this stage is less than 10% at 5 years,
margins [125]. The standard approach for locally advanced and the existence of negative margins is an important pro-
renal tumours is the open approach. Several series have gnostic factor [150‑152].
reported the feasibility of the laparoscopic or robot-assisted
laparoscopic approach, which can be used provided that
macroscopicnegative margins can be obtained [126‑128]. Vena caval tumour thrombus
Radical nephrectomy combined with vena cava thrombec-

Value and indications for lymphadenectomy tomy is recommended [153]. A preoperative MRI can predict
venous wall invasion [154]. Thrombectomy is associated with
Lymphadenectomy is recommended in case of macroscopic high mortality (5-15%) and morbidity (35-70%) which increase
adenopathies identified on preoperative imaging or during with the level of the thrombus [153]. An adequate technical
surgery [129]. Surgical excision of identified adenopathies support centre including the possibility of cardiopulmonary
in a non-metastatic patient could be of prognostic as well as bypass and cardioplegia, and a trained multidisciplinary
therapeutic interest (oligometastasis) [130,131]. surgical team are essential for the optimal management
In the absence of identified adenopathy, the oncological of T3b and especially T3c tumours [155]. Survival rates at
value of lymph node dissection has not been demonstrated, 5 years are 40-65% and 0-17% in case of metastases. Poor
with a rate of positive lymph nodes from lymphadenectomy prognostic factors are: incomplete tumour resection, inva-
ranging from 3% to 21% [4,7‑9]. If lymph node involvement sion of perirenal fat, lymph node metastases and invasion
is proven, the survival rate after nephrectomy is 10% to 45% of the venous wall [156].
at 5 years [134]. The recommendations for the treatment of locally
advanced tumours are summarized in Table recommendation 7.
The role of adjuvant and neoadjuvant

therapies Treatment of metastatic kidney cancer
Patients with locally advanced tumours have a high risk of IMDC classification (Heng)
metastatic progression. It is recognized that after surgery, 30%
to 40% of patients will progress to metastatic disease [135]. The International Metastatic RCC Database Consortium [160]
Most randomised studies that have investigated the value (IMDC) classification is now the most widely used in clinical
of adjuvant anti-angiogenic therapy in patients at high risk practice (table 9) [161]. It was also validated in second line

Table 8. Summary table of targeted adjuvant therapy trials.

Inclusion criteria Drug vs Placebo Duration of Relapse-free Relapse-free
administration survival survival (HR CI
95%, p)
ASSURE pT1b high grade N0M0 Sunitinib 50 mg/ 1 year 47% vs 50% 1.02
(Sunitinb) (157) or N+M0, conventional Sorafenib 800 mg in 5 years [0.85-1.22],
and non-conventional p = 0.89
RCC
ASSURE pT1b high grade N0M0 Sunitinib 50 mg/ 1 year 49% vs 50% 0.99
(Sorafenib) or N+M0, conventional Sorafenib 800 mg in 5 years [0.80-1.17],
(157) and non-conventional p = 0.72
RCC
S-TRAC (139) Stage III-IV UISS, Sunitinib 50 mg 1 year 59% vs 51% 0.76
conventional RCC in 5 years [0.59-0.98],
p = 0.03
PROTECT pT2 high grade, pT3-4 Pazopanib 600 mg 1 year 67% vs 64% 0.94
(600 mg) (158) N0M0 or N+M0, in 3 years [0.77-1.15],
Conventional RCC p = 0.51
PROTECT pT2 high grade, Pazopanib 400 mg 1 year 66% vs 56% 0.66
(800 mg) (158) pT3-4 N0M0 or N+M0, ×2/day in 3 years [0.49-0.90],
conventional RCC p = 0.01
ATLAS (159) ≥pT2 and/or N+ Axitinib 5 mg 3 years 65% vs 69% 0.870
×2/day in 3 years [0.66–1.14],
p = 0.32
SORCE Leibovitch score Sorafenib 400 mg 1 year 54% vs 53% 1.01
of 3-11 ×2/day in 5 years [0.82-1.23],
Conventional and p = 0.95
non-conventional RCC
Table recommendation 7 Table 9. Heng criteria.

HENG criteria
Karnofsky Index (performance status) Less than 80%
In case of locally advanced tumours, Strong
surgical excision with negative margins is Time between diagnosis and systemic Less than one
recommended therapy year
In case of locally advanced tumours, the Weak Haemoglobin concentration Below normal
therapeutic value of lymphadenectomy is
uncertain. It can be recommended in case Corrected serum calcium Above normal
of pathological lymph nodes identified on Platelet count Above normal
preoperative imaging
Polynuclear neutrophil count Above normal
In case of a tumour with vena caval thrombus, Strong
nephrectomy combined with surgical 0 factor: Good prognosis
thrombectomy is recommended 1 or 2 factors: Intermediate prognosis
3 or more factors: Poor prognosis
No neoadjuvant therapy can be offered except Strong
in clinical trials
Treatment of metastatic kidney cancer
No adjuvant therapy is currently Strong
recommended in France The place of immediate or deferred
cytoreductive nephrectomy (CN) in metastatic
[162] and in non-clear cell carcinomas [163]. The medians kidney cancer (mRCC)
for overall survival are 43, 23 and 8 months respectively in
the good (0 factor), intermediate (1 or 2 factors) or poor (≥ Two early prospective randomised studies (EORTC and
3 factors) prognosis groups [161]. SWOG) have shown a significant improvement in survival

after cytoreductive nephrectomy (CN) prior to treatment Summary of the level of evidence Level of
with IFN-alpha in generally healthy patients with metastatic evidence
kidney cancer (mRCC).
In the era of anti-angiogenic treatments, a retrospective Deferred cytoreductive nephrectomy Strong
study by the International Metastatic Renal Cancer Database is associated with better overall
Consortium (IMDC) has shown a beneficial effect of CN on survival than immediate cytoreductive
survival (more than 12 months survival and with less than nephrectomy
4 points according to the IMDC score) [167]. Two prospective Weak
Treatment with sunitinib followed by
randomised studies evaluated the usefulness of CN in mRCC:
cytoreductive nephrectomy in good
CARMENA and SURTIME. The CARMENA trial evaluated the
responders appears to be associated
benefit of CN in addition to sunitinib while the SURTIME trial
with improved survival
evaluated the benefit of immediate CN versus deferred CN
after sunitinib treatment. Recommendations Level
The CARMENA trial reported the non-inferiority of
sunitinib alone versus CN followed by sunitinib (median Cytoreductive nephrectomy is not Strong
overall survival: 18.4 versus 13.9 months; HR: 0.89; 95%: recommended in patients with metastatic
0.71-1, 10; non-inferiority limit: ≤ 1.25) in patients with kidney cancer with a poor prognosis
an mRCC with intermediate or poor prognosis according to It is recommended to start with primary Weak
the MSKCC model [168]. systemic therapy in patients with
The SURTIME trial showed no benefit in progression-free intermediate risk
survival at 28 weeks (amended primary endpoint) in patients
with mRCC treated with immediate versus deferred CN in Deferred cytoreductive nephrectomy Weak
combination with sunitinib (42% versus 43%, p = 0.61). On the may be discussed in patients who have
other hand, there was a signal in favour of a prolongation responded well to systemic therapy
of overall survival (secondary endpoint) in the delayed CN
Immediate cytoreductive nephrectomy may Weak
group (32.4 [95% CI: 14.5-65.3] versus 15 [CI 95%: [9.3-29.5]
be offered to metastatic patients in good
months; p = 0.03) However, the trial recruited only a small
general health who do not require systemic
number of patients and lacked robustness [169].
treatment
In light of these two prospective trials, CN should not
be recommended as a first-line treatment in patients with Immediate cytoreductive nephrectomy Weak
a poor prognosis. The question of deferred nephrectomy may be offered to oligometastatic patients
in patients with a good or intermediate prognosis, a in combination with local treatment
low metastatic volume, and who are asymptomatic or of metastases if it can be complete
have few symptoms can be discussed on a case by case
basis. In this situation, a primary systemic therapy can Immediate cytoreductive nephrectomy Weak
identify patients who may benefit secondarily from CN. is not recommended in patients
Pre-treatment with sunitinib is not associated with an at intermediate risk who require treatment
increase in surgery-related morbidity [169]. This two-step with tyrosine kinase inhibitors
approach was validated by the IMDC consortium based on
Immediate cytoreductive nephrectomy may Weak
retrospective data, which showed a median overall survival
be discussed in intermediate-risk patients
of 46, 19 and 10 months in patients treated respectively
who have only one prognostic risk factor
with sunitinib followed by CN, CN followed by sunitinib
and a single metastatic site
and sunitinib alone [170]. The post-hoc analysis in the
CARMENA study identified a subgroup of patients in the
intermediate-risk population who could benefit from CN:
patients with a single IMDC risk factor, patients with a Local treatment of metastases
single metastatic (ideally pulmonary) site, and patients
who responded well to primary therapy with sunitinib and The literature on the surgical treatment of kidney cancer
underwent secondary surgery. metastases includes only retrospective series with highly
The levels of evidence and recommendations for CN are selected patients. Therefore, the recommendations are to
indicated in Table recommendation 8. be followed having in mind that the level of evidence is
very low.
Local treatment of metastases may be justified in several
Table recommendation 8 situations:
• For symptomatic treatment,
Summary of the level of evidence Level of • To prevent local complications,
evidence • To defer the initiation of a systemic treatment,
• To achieve complete remission and consider a therapeutic
Sunitinib alone is not inferior to Strong
break.
cytoreductive nephrectomy + sunitinib
In 2014, a systematic review of kidney cancer metastasis
in patients with metastatic kidney cancer
surgery, including 16 studies with a total of 2,235 patients,
with an intermediate or poor prognosis
concluded that complete treatment of metastases was

associated with a specific survival of 41 months vs. 15 months Radiofrequency

in the absence of treatment and/or with incomplete treat- Limited data is available on the use of ablation therapies
ment [171]. The benefit in survival provided by a complete for metastases. Retrospective studies report local control
treatment concerned all metastatic sites (lungs, liver, bone, rates at 3-4 years of 77% to 91% for pulmonary and adrenal
pancreas) and in particular, reached 142 vs 27 months for sites [196‑200]. RF may be considered in case of a single or
liver metastases (p = 0.003). few metastases that do not qualify for surgery in patients
Metastatic surgery can only be envisaged when it is esti- with a good or intermediate prognosis. For the treatment
mated that it will be complete, in a patient in good general of pulmonary metastases, the main complication is pneumo-
health, with a limited number of metastatic sites and a slowly thorax (42% to 89%), which requires pleural drainage in 7%
progressive disease [171‑173]. Complete surgical excision to 25% of the cases [197].
is the main prognostic factor of survival. In a recent series The levels of evidence and recommendations concerning
of 586 patients, survival at 2 years was 84% with complete the indications for local treatments for metastases are
resection vs. 54% with incomplete resection (p < 0.001) [174]. provided in Table recommendation 9.
For pulmonary metastases, patients who benefit most
from surgical excision are those: (1) for whom a complete Table recommendation 9
treatment is feasible (2) who have less than six lung lesions
and (3) for whom the time between nephrectomy and exci- Summary of the level of evidence Level of
sion of the metastases is more than 36 months [175]. Multiple evidence
metastases, lymph node invasion, short time to metastasis,
large metastases, and incomplete resection are all factors The studies on local treatment for Strong
that contribute to a poor prognosis after surgical treatment metastases are all retrospective with a low
of lung metastases [176]. level of evidence
In case of a single bone metastasis, surgical excision
General health, number of metastatic Weak
and stabilisation improves overall survival at 5 years by
sites and time to metastases are the main
24% compared to medical treatment alone [177]. Several
prognostic factors for overall survival
metastatic sites and a poor prognosis group according to
Heng are criteria to withhold bone metastasis surgery [178]. Recommendations Level of
Metastases can be embolised to reduce bleeding prior to evidence
surgery or to reduce symptoms of bone or paravertebral
metastases [179]. In oligometastatic patients, local treatment Weak
Brain metastases have a particularly poor prognosis. An of metastases may be offered for curative
age below 70 years and tumour size are the main risk factors purposes if a complete response can be
for brain metastases in kidney cancer patients [180]. General achieved
health, number of brain lesions and control of the primary
Local treatment of metastases can be Weak
disease are the main prognostic factors for overall survival.
offered in the following situations:
Medians for overall survival ranging from 7.5 to 24 months
– Palliative treatment of symptoms,
have been reported [181,182]. Surgery is not the first-line
– To prevent local complications,
treatment for single brain metastases for which stereotactic
– To defer the initiation of systemic
radiotherapy is often chosen [183].
treatment,
– To take a therapeutic break from systemic
Radiotherapy
treatment
Stereotaxicradiotherapy has demonstrated superiority over
conventional fractionated radiotherapy with a high rate of local
control (> 90%) and low morbidity [184‑188]. An equivalent
biological dose of more than 100 Gy is required to achieve Medical treatment of clear cell renal cell
an ablative effect [185,186,189]. Continuing anti-angiogenic carcinoma
treatment during radiotherapy does not appear to increase
the toxicity or risk of complications [190,191]. In practice, and Up until 2005, the medical treatment of metastatic kidney
according to expert opinion, it is recommended to stop anticancer was based on cytokines (Interferon and Interleukin-2).
angiogenic treatments during radiotherapy of visceral meta Between 2005 and 2015, targeted therapies transfor-
stases and to continue it during treatment of bone metastases. med therapeutic practices. These drugs can work either
For brain metastases, surgery or stereotactic radiotherapy by direct inhibition of the Vascular Endothelial Growth
provides similar and superior results to panencephalic Factor (VEGF) its receptor (VEGFR) or inhibition of the
radiotherapy [192]. Panencephalic radiotherapy should be PI3K/AKT/mTOR pathway in the tumour cell. In 2020,
reserved for patients with many lesions or those with a poor seven targeted therapies are available and reimbursed in
prognosis [193]. France [201‑208]:
For radiotherapy of extra-cranial metastases, a single • Five tyrosine kinase inhibitors (TKIs) (sunitinib, sorafenib,
dose (≥ 24 Gy) seems to provide better local control than pazopanib, axitinib and cabozantinib),
hypofractionated radiotherapy [194]. • Two mTOR inhibitors (temsirolimus and everolimus) [6-13],
When radiotherapy is considered for analgesic purposes, • Bevacizumab (VEGF inhibitor), tivozanib and lenvati-
a single dose of 8 Gy could have the same efficacy and less nib have European approvals but are not available in
toxicity than a multi-fractionated dose of 20 Gy [195]. France.

survival was more significant for the avelumab-axitinib

combination in both the PD-L1 positive population and
the overall population (13.3 vs. 8.0 months; p < 0.001)
[215]. In the overall population, the objective response
and complete response rates were 52.5% and 3.8% for the
combination arm versus 25.2% and 2% for the sunitinib
arm, respectively.
The avelumab-axitinib combination only has preliminary
data on overall survival and is not reimbursed in France at
present.
The Cabosun trial (NCT01835158) – Cabozantinib

versus Sunitinib
Cabozantinib received European MA in May 2018 following the

Cabosun trial [216]. This randomised phase 2 trial showed
a progression-free survival benefit of cabozantinib versus
sunitinib (HR 0.48 [95% CI 0.31-0.74]; p = 0.0008) as a first-
line treatment in metastatic patients with an intermediate or
poor prognosis. Cabozantinib did not obtain reimbursement
authorisation as a first line treatment in France.
Considering these results, the following recommendations
can be made:
In patients with a good prognosis, the pembrolizumab-
axitinib combination is recommended with a high level of
evidence. In patients with contraindications to immuno
therapies, pazopanib or sunitinib are recommended.
In patients with an intermediate or poor prognosis,
nivolumab-ipilimumab or pembrolizumab-axitinib combina-
tions are recommended with the same high level of evidence.
In patients with contraindications to immunotherapies,
pazopanib and sunitinib are recommended.
Second line
In the event of failure of an anti-VEGFR treatment, two drugs

are recommended: nivolumab [217] and cabozantinib [218].
The options are axitinib and sorafenib.
There is no randomised data to define the best thera-
peutic sequence after double immunotherapy. The options
are based on the use of targeted anti VEGFR therapy (expert
opinion).
There is no randomised data to define the best therapeutic
sequence after an immunotherapy-TKI combination. Options
are based on the use of targeted therapy (expert opinion).
Third line
After an anti-angiogenic sequence followed by nivolumab,

cabozantinib is the drug of choice. Some options are axitinib,
sorafenib and everolimus.
After an anti-angiogenic sequence followed by cabozan-
tinib, nivolumab is the molecule of choice. Some options are
axitinib, sorafenib and everolimus.
There is no randomised data to define the best therapeutic
sequence after double immunotherapy or an immunotherapy-
TKI combination. Options are based on the use of targeted
sequential therapy (expert opinion).
Recommendations for first line and second line treat-
ments are depicted in tables 10 and 11.

Table 10. Summary of recommendations for 1st line clear cell carcinoma [223,224]. Cross-sectional imaging (CT
systemic treatments in metastatic clear cell RCC. scan or MRI) is recommended to characterize cystic renal
lesions. Contrast ultrasound can be performed in case of
IMDC prognostic 1st line
any contraindication to CT or MRI, or as a complement to
classification
improve the characterisation of complex cystic tumours
Good Standard Pembrozilumab + axitinib (Bosniak IIF or III) [225,226]. Cystic tumours are classified
according to Bosniak’s 5-stage classification (I, II, IIF, III, IV),
Options Sunitinib based on six radiological parameters: the appearance of the
Pazopanib wall, the content of the cyst, the presence of septa and/
Intermediate Standard Nivolumab + ipilimumab or calcifications, the presence of vegetations, the enhan-
Pembrozilumab + axitinib cement of the cyst wall and/or its content after injection
of contrast medium [227,228]. An update proposal for the
Options Sunitinib Bosniak classification for CT and MRI was published in 2019
Pazopanib but should be validated before it can be considered for use
in clinical practice [229].
Poor Standard Nivolumab + ipilimumab The risk of malignancy that Bosniak initially reported
Pembrozilumab + axitinib for each category was recently re-evaluated in a systematic
Option Sunitinib review of the literature [230]. The risk of malignancy was
9% (5-14%) for Bosniak II, 18% (12-26%) for Bosniak IIF, 51%
(42-61%) for Bosniak III and 86% (81-89%) for Bosniak IV [230].
In 2018, a CCAFU multicentric study evaluated the mali-
Table 11. Summary of recommendations for 2nd
gnancy rates and histological characteristics of Bosniak III
and 3rd line systemic treatments in metastatic clear
and IV lesions in France among 216 cystic tumours from the
cell RCC.
national uroCCR database. Experienced pathologists conduc-
Treatment received 2nd line 3rd line ted a central review. The malignancy rates for Bosniak III and
in 1st Line IV cysts were 69% and 91% respectively. These were mainly
low stage (86% pT1-2), low grade (68% ISUP grade 1-2) and
Sunitinib Cabozantinib Cabozantinib good prognosis (recurrence 1.1%, disease-specific survival
Pazopanib Nivolumab Nivolumab 100%) tumours [223]. In a second national multicentric study,
Nivolumab Anti-VEGFR Other targeted the CCAFU reported the long-term oncological outcome of
+ ipilimumab TKI therapy 152 Bosniak IIF (6%), III (53%) and IV (41%) cystic RCCs with a
median follow-up of 61 months [224]. Tumour characteristics
Pembrozilumab anti-VEGFR TKI Other targeted were similar according to the Bosniak stage: clear cell carci-
+ axitinib except Axitinib therapy noma in 56% of the cases and papillary in 23% of the cases.
The Bosniak category was associated with a higher prevalence
of high-grade tumours (36 vs. 12%, p < 0.01) [224]. However,
Medical treatment of non-clear cell renal cell the Bosniak category was not predictive of oncological out-
carcinoma comes, with similar favourable relapse-free survival rates
for Bosniak III and IV of 92% vs. 92% at 5 years and 84% vs.
There are no phase 3 trials for metastatic non-clear cell 83% at 10 years (p = 0.60) [224].
renal cell carcinoma. The management of cystic tumours is driven by the Bosniak
Inclusion in a clinical trial should be encouraged whe- classification. For Bosniak I and II cysts, no treatment or
never possible. monitoring is recommended. A radiological surveillance period
Based on subgroup trials or randomised phase 2 trials, (by cross-sectional imaging) of 5 years is recommended for IIF
sunitinib is the first option [219‑221]. cysts [230]. Through this surveillance, stable IIF cysts, which
In case of a sarcomatoid component, analysis of the are benign in more than 99% of cases, can be distinguished
subgroup studies showed very encouraging results in favour from IIF cysts that progress to a Bosniak ≥ III (12%) and require
of combination immunotherapy strategies or immunotherapy surgical excision due to a high risk of malignancy [230]. The
+ anti-VEGFR combination strategies (ipilimumab + nivolu- indications are in Table recommendation 10.
mab, axitinib + pembrolizumab and avelumab + axitinib). Identification of malignancies among Bosniak III cysts is
For collecting duct carcinomas (Bellini carcinomas) or uncertain. The new Bosniak classification, including MRI, is
medullary carcinomas, platinum doublet chemotherapy is aimed at improving the identification of malignant tumours but
a possible option. has not yet been validated [229]. The value of percutaneous
Randomised trials are under way on papillary carcinomas biopsy in cystic tumours is being evaluated and is not currently
to define the place of MET inhibitors [222]. recommended [38]. Bosniak III cysts are benign in approxima-
tely 50% of the cases and cystic cancers are mainly low stage/
grade with an excellent long-term prognosis. Therefore, the
Cystic renal cell carcinomas CCAFU considers surveillance to be a possible alternative to
surgical treatment [223,224,230,231] which can be discussed
Kidney cancers have a cystic component in 5-7% of the according to the complexity of the tumour and the patient’s
cases. In general, cystic tumours are not aggressive, of co-morbidities. For Bosniak IV tumours, complete surgical
low-grade, and the most common histological subtype is excision is justified by the high risk of malignancy.

Intraoperative rupture of a cystic tumour is a frequent

Special tumours
event that always raises the question of oncological risk.
A recent multicentric retrospective French study reported Imperative tumours
50 (18.7%) cases of ruptures during surgery in a series of
268 cystic tumours. There were no cases of peritoneal Imperative situations are those where radical nephrectomy
carcinomatosis. Rupture of the cyst was not associated with would lead to a high risk of end-stage renal failure or per-
a higher risk of recurrence and the results were similar manent dialysis: a single anatomical or functional kidney,
between laparoscopic robot-assisted surgery and open bilateral renal tumours, pre-existing renal failure.
surgery [232]. These results confirm that cystic tumours In this context, partial nephrectomy is the reference
have a low potential for malignancy. Intraoperative rupture treatment.
should be avoided as much as possible but seems to have few It is recommended that a biopsy be performed prior to
oncological consequences. However, the CCAFU recommends any decision.
surgical excision of cystic tumours without rupturing the Retrospective studies suggest that PN and AT in impera-
wall during the procedure, regardless of the approach used. tive indications preserve renal function identically. On the
other hand, there is a higher risk of relapse with AT [233].
Table recommendation 10 A CCAFU study of 284 patients published in 2017 com-
pared 172 PNs to 112 ATs in imperative situations [234].
Recommendations Level of Recurrence-free survival was better in the PN group despite
evidence larger and more complex tumours. However, morbidity was
lower for AT: fewer transfusions, shorter hospital stays and
Cystic renal lesions should be classified Strong fewer complications despite a higher level of co-morbidity.
according to the Bosniak classification It is unlikely that there will ever be randomised studies to
compare the two techniques. In these imperative situations,
Complete surgical excision is recommended Strong
PN remains the reference treatment when it is technically
for Bosniak IV cysts
feasible. Given the complexity of the situation, it is advisable
Complete surgical excision is recommended Weak to refer these patients to an expert centre.
as first-line treatment for Bosniak III cysts
For Bosniak III cysts, surveillance may Weak Tumours in kidney transplants
be discussed as an option depending
on the complexity of the lesion Recommendations were made by the CTAFU (French uro
and the patient’s co-morbidities logical association) on this specific topic. Tumours on kidney
transplants are rare [235]. PN is the recommended first-line
Bosniak IIF cysts should be monitored Weak
treatment but it is potentially complex and associated with
regularly; surgical excision is recommended
morbidity, and therefore requires the expertise of an expert
if they progress to category III or IV
centre [236]. Transplantectomy may be discussed when the
Table 12. Summary of recommendations for the treatment of cystic lesions.

Level Characteristics % malignancy Diagnosis
I Benign cyst with thin wall Benign No surveillance
No septa or calcifications
Liquid content
No enhancement after injection of contrast medium
II Benign cyst which may contain a thin septum Benign No surveillance
Hyperdense cyst
Small calcifications may be present in the cyst wall
No enhancement after injection of contrast medium
IIF Numerous thin septa 5-14% Probably benign
Minimal thickening of walls or septa Surveillance for 5 years
Minimal enhancement of the wall and/or septa Surgical excision in case of progression
Regular calcification of wall and septa
Hyperdense totally intra-renal cyst, > 3 cm
III Thick irregular wall 42-61% 1) Surgical excision
Thick irregular calcifications 2) Regular surveillance
Significant enhancement of wall and septa
IV Cyst with intracystic vegetation, enhancing 81-89% Surgical excision
Thick irregular wall, enhancing

graft function is impaired, in case of locally advanced tumour Recommendations Level of

or in case of symptoms. AT is also possible for small tumours evidence
of less than 4 cm [237,238]. The decision should be made on
a case by case basis by a multidisciplinary team, and should In imperative situations, partial Strong
take into account the expected difficulty of the surgery, the nephrectomy should be offered as a first-
function of the graft and the technical environment. line treatment when technically feasible
In imperative situations, renal tumours Strong
should be managed by a multidisciplinary
Hereditary tumours team in a centre with the expertise
and adequate technical support
Tumours that occur in the framework of a hereditary syn-
drome (VHL, ME T, F LCN, or BAP1 mutations) are difficult
clinical situations due to the frequently multilocular nature
of the tumours and their high risk of recurrence. They require Management of sporadic angiomyolipomas (AML)
discussion in multidisciplinary teams (urologist, oncologist,
oncogeneticist, interventional radiologist). Therapeutic A systematic review of all available studies on sporadic
options include: surveillance, multiple tumour excision AMLs was recently conducted by the EAU Renal Cell Cancer
and AT. They are discussed on a case by case basis depending Guidelines Panel [242].
on the site, size, location, complexity of the tumour and the This study selected 43 articles with a systematic analysis
technical facilities available. of the risks of bias.
Historical case series propose an arbitrary threshold of The following are the main facts that emerged and guide
3 cm above which it is advisable to treat a tumour in the the CCAFU’s recommendations (Table recommendation 12):
context of a hereditary syndrome. This threshold would allow • The level of evidence was low: almost all studies were
maximum preservation of renal parenchyma while controlling retrospective, with no control group and a moderate to
the risk of metastasis in these tumours, which are assumed to high risk of bias.
progress slowly [239,240]. However, a recent study of tumour • In the active surveillance of AML series, the risk of
growth in hereditary syndrome consisting of 292 patients spontaneous bleeding was low (2%).
and 435 tumours, suggests different growth rates depending • In the active surveillance series, the growth rate of AMLs
on the type of mutation. An average tumour growth rate was low (the volume of 11% of the AMLs increased).
of 0.6 cm per year is reported for BAP1, 0.37 cm per year • In the active surveillance series, active treatment was
for VHL mutations, 0.1 cm per year for FLCN mutations and only chosen in 5% of the cases.
0.15 cm per year for MET mutations. The youngest patients • There was no clear relationship between the risk of
had faster tumour growth and tumours in the same patient bleeding and the size of the AML, although large AMLs
progressed at the same rate. This study urges caution in seemed to be the most likely to bleed; the famous 4 cm
case of surveillance of patients with BAP1 mutations [241]. threshold that has been recommended for deciding on an
The level of evidence and recommendations for the treat- active treatment is old and should no longer be conside-
ment of tumours requiring urgent attention are summarized red per se [243]; other factors such as age, growth rate
in Table recommendation 11. and patient preferences should be taken into account in
the decision.
Table recommendation 11 • The two treatment options besides surveillance are
surgery and selective arterial embolisation. Surgery
Summary of the level of evidence Level of (particularly partial nephrectomy) appears to be the
evidence most effective treatment. Embolisation reduces the
volume of the AML but is associated with a higher
In imperative situations, partial Strong recurrence rate and requires secondary treatment in
nephrectomy provides better oncological 30% of the cases.
control than ablation therapies
In imperative situations, the preservation Weak
of renal function seems identical in partial Table recommendation 12
nephrectomy and ablation therapies
Recommendations Level of
In imperative situations, ablation therapies Weak evidence
seem to be associated with less morbidity
than partial nephrectomy Regular surveillance is the recommended Strong
first-line treatment for sporadic AML
Recommendations Level of
evidence The decision for active treatment should Weak
not be based solely on the size of the AML
In imperative situations, it is advisable strong (age, growth rate, patient preferences)
to perform a percutaneous biopsy
and to organise a nephrology consultation Surgery is associated with less re-treatment Weak
before any therapeutic decision is made and recurrence than embolisation

Kidney cancer surveillance after treatment of localised kidney cancer was estimated
according to the UISS score at 91.1%, 80.4%, 54.7% respecti-
The value of surveillance vely for low, moderate and high risk patients [255].
The first site of metastasis is the lung. CT scan is superior
There is no real consensus on the modalities of post- to X-ray in detecting pulmonary lesions [256].
treatment surveillance for kidney cancer [244]. While Chest x-ray and abdominal ultrasound have little value
some retrospective series suggest a potential benefit of in the surveillance of patients treated for localised kidney
early detection of recurrence, no study with a high level of cancer [251,257].
evidence has shown that regular surveillance has any impact Several prognostic models have been developed
on survival [245,246]. to predict the risk of metastases occurring post
The objectives of post-treatment surveillance for kidney operatively with time. The UISS system is easy to use
cancer are: and is applicable to the three most common histological
1) To detect postoperative complications. subtypes [258,259,260,261].
2) To detect local or distant metastases likely to benefit There is no consensus on the optimal duration of surveil-
from curative or systemic treatment. lance. The majority of recurrences take place within 5 years,
3) To monitor renal function and implement adequate particularly for patients in the low-risk group. For patients
nephroprotective measures. in the intermediate and high-risk groups, the cumulative
Moreover, surveillance allows us to improve our incidence of metastasis in 36 months remains significant
knowledge on the progression of kidney cancer, especially beyond 5 years (approximately 20%), justifying prolonged
when the data are integrated into a high-performance data- surveillance [262]. Late-onset metastases tend to be solitary
base such as The French Kidney Cancer Research Network and qualify for local treatment.
UroCCR [247,248]. Regular surveillance of renal function is advised, espe-
Local recurrence is rare after excision of localised cially in patients with preoperative renal failure.
tumours. Risk increases with tumour size, the presence
of a positive surgical margin, multifocality and tumour
grade [249]. Over 95% of recurrences take place within the Regimen after surgical treatment of localised
first 5 years of surveillance [250] and the first three years or locally advanced kidney cancer
have the highest risk [251].
Abdominal CT is more effective than ultrasound in In the absence of a validated regimen, adapting surveillance
detecting local recurrence [250,251]. to the risk of tumour recurrence can be recommended, and
The risk of developing a tumour on the contralateral this can be simply assessed by the UISS system (table 13).
kidney is rare (estimated at 2%) [252]. The duration of surveillance should take into account
The risk of metastasis after surgery was estima- the patient’s age, co-morbidities, and life expectancy [263].
ted to be 30-40% with a median time to metastasis of The use of ionising radiation imaging can be minimised
15 months [252‑254]. The 5-year disease-specific survival for patients in the low-risk group.
Table 13. Classification algorithm for localised Surveillance after ablation therapy

and locally advanced kidney cancer according for localised kidney cancer
to the UISS system.
Thermal ablation requires surveillance by imaging at
Stage T T1 T2 T3 T4 2 months, 6 months and 1 year and then annually for a period
that is not clearly defined.
Fuhrman 1-2 3-4 1-4 1 2-4 1-4 The most successful imaging are MRI and CT scans
[264]. When surveillance is based on MRI, identifying
ECOG 0 1-3 0-3 0 1-3 0-3
pulmonary metastatic lesions requires an annual lung CT
scan (without injection of iodinated contrast medium).
Risk Low Intermediate High
Diagnosis of early local recurrence is often difficult and
Table 14. Proposal for postoperative surveillance for localised or locally advanced kidney cancer.
Risk Low Intermediate High
Modalities CT TAP CT TAP CT TAP
Alternation with ultrasound or Or
or renal MRI possible Abdominal MRI and thoracic CT scan Abdominal MRI and thoracic CT scan
Frequency In 6 months Every six months for two years Every six months for three years
Then every year for 3 years Then every year for 4 years Then every year for 3 years
Final control at 5 years Then every 2 years for 4 years Then every 2 years for 4 years
Duration 5 years 10 years 10 years

requires careful comparison with pre-therapeutic ima- Surveillance of metastatic renal tumours
ging. Given the difficulties in guiding biopsies, it is not
used to diagnose recurrence, and a new treatment may Surveillance is typically carried out by thoraco-abdomino-
be proposed based on the presence of an oval contrast pelvic CT scan every 3 to 6 months. Tumour response is
image, most often located on the periphery of the lesion assessed according to RECIST or Choi criteria. Surveillance
in contact with the deep part or the non-tumorous renal during systemic therapy depends on the drug and the admi-
parenchyma. nistration regimen implemented.
The guiding principles for surveillance are indicated in
Table recommendation 13.
Summary of the level of evidence Level of evidence

There is no consensus regarding surveillance modalities Strong
Post-treatment surveillance of kidney cancer helps to detect recurrences and to monitor kidney Strong
function
Recommendations
The post-treatment surveillance regimen for kidney cancer should be adapted to the aggressiveness Strong
of the tumour, the patient’s general health status and age, and the type of treatment
For low-risk diseases, the use of ionising radiation examinations can be minimised Weak
After partial nephrectomy, the risk of local recurrence is higher if there is a positive margin or a Weak
large tumour and these patients should be monitored more frequently (follow the recommendations
for the high-risk group)

Version française masse et peut participer au bilan d’extension vasculaire

(veine rénale, veine cave inférieure). Elle participe à la
surveillance active (SA) permettant de mesurer la tumeur
Épidémiologie rénale. Enfin, elle permet de guider de façon très efficace
une éventuelle biopsie grâce à la visualisation du trajet de
Le cancer du rein est le 6e cancer le plus fréquent. En France, l’aiguille en temps réel.
il a été relevé 15 323 nouveaux cas de cancers du rein en L’injection intraveineuse d’un produit de contraste
2018, soit une augmentation d’incidence de 1,7 % par an chez (Sonovue®) améliore la caractérisation des masses solides
l’homme et de 1,4 % chez la femme entre 1990 et 2018. En faiblement vascularisées, des masses kystiques atypiques et
2018, le cancer du rein a été responsable de 5 589 décès en d’un thrombus veineux (tumoral vs cruorique), et le guidage
France, soit un taux de mortalité de respectivement 5 et de la biopsie vers les territoires non nécrosés en cas de volu-
1,5 décès pour 100 000 habitants chez l’homme et chez la mineuse tumeur [7-9] ; la tolérance de cet agent de contraste
femme [1]. L’âge et le sexe sont deux facteurs de risque non est excellente en pratique clinique, sans contre-indication
modifiables, avec un sex-ratio de 1,5 homme pour 1 femme liée à la fonction rénale [7].
et un pic d’incidence entre 60 et 70 ans [1]. Il y a deux En pratique, la place de l’échographie-Doppler est limitée
principaux facteurs de risque modifiables du cancer du rein : pour l’évaluation préopératoire des tumeurs rénales.
le tabagisme et l’obésité [1,2]. L’hypertension artérielle
a également été identifiée comme pouvant favoriser le
cancer du rein et le contrôle de la tension des patients Tomodensitométrie (TDM)
hypertendus pourrait être bénéfique [3]. L’activité physique
pourrait réduire le risque de cancer du rein, notamment Produits de contraste iodés (PCI)
en réduisant l’obésité et l’hypertension artérielle [4]. Les Les PCI sont les agents de contraste de moins bonne
patients qui ont une insuffisance rénale chronique ont un tolérance, avec des réactions d’hypersensibilité dont
risque augmenté de développer un cancer du rein (jusqu’à l’incidence peut atteindre 3 % parmi lesquelles 0,04 % de
dix fois supérieur à celui de la population générale), avec des réactions anaphylactiques sévères, et un risque de dégra-
atteintes fréquemment bilatérales et/ou multifocales [5,6]. dation de la fonction rénale variant de 2 à 6 % selon la voie
La recommandation de prévention du Comité de cancérologie d’administration pour les produits de contraste de basse
de l’Association française d’urologie (CCAFU) est dans le osmolalité [10-12]. Les patients à risque de néphropathie
Tableau de recommandation 1. induite sont ceux qui présentent 1) une insuffisance rénale
aiguë, 2) un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur
Tableau de recommandation 1 à 45 ml/min/1,73 m2 pour une injection intra-artérielle
sus-rénale ou hospitalisés en soins intensifs, 3) ou dont le
Recommandation Grade DFG est inférieur à 30 ml/min/1,73 m2 pour une injection
intra-artérielle sous-rénale ou une injection intraveineuse
L’arrêt du tabagisme, la pratique Fort (le cas du scanner). Chez les patients à risque, il faut pro-
d’une activité physique et la perte de poids poser soit une autre modalité d’imagerie (IRM/échographie
chez les patients obèses sont recommandés avec injection), soit assurer une hyperhydratation tout en
en prévention primaire pour réduire le risque prenant soin d’espacer les injections de PCI d’au moins
de cancer du rein 3 jours, de limiter la dose injectée au minimum nécessaire,
et de contrôler la créatininémie 48 à 72 heures après
l’injection.
Évaluation diagnostique d’une tumeur L’hémodialyse réalisée après une injection de produit
du rein de contraste ne réduit pas la toxicité rénale des PCI [12].
En revanche chez les patients dialysés, il est préférable de
réaliser un scanner avec injection à une IRM avec injection
Techniques d’imagerie : technique si le bénéfice diagnostique est équivalent. Chez les patients
et résultats diabétiques traités par metformine, il n’est pas nécessaire
d’interrompre le traitement en raison du risque d’acidose
Le diagnostic et la caractérisation des masses rénales lactique si le DFG est supérieur à 30 ml/min/1,73 m2.
reposent sur trois techniques d’imagerie complémentaires Quand le DFG est inférieur à 30 ml/min/1,73 m 2, la
– échographie-Doppler, tomodensitométrie et imagerie par metformine doit être interrompue le jour de l’injection
résonance magnétique (IRM) – qui peuvent être réalisées jusqu’au contrôle de la créatininémie effectué à 48 heures,
sans ou avec injection de produit de contraste. celle-ci ne pouvant être reprise qu’en cas d’absence de
modification significative de la fonction rénale. Enfin, le
myélome même sécrétant et à chaînes légères n’est plus
Échographie-Doppler une contre-indication absolue à l’injection d’un PCI selon
la fonction rénale [13].
C’est souvent l’examen qui détecte de façon fortuite une
masse rénale. Elle apporte des éléments de caractérisation Technique
essentiels : masse kystique ou solide, typique ou atypique, La TDM est l’examen de référence pour l’évaluation des
caractère hyperéchogène franc évocateur d’angiomyolipome tumeurs du rein, en l’absence de contre-indication aux
(AML). Avec le Doppler, elle évalue la vascularisation de la PCI. La dose de PCI doit être suffisante pour permettre de

détecter le rehaussement des tumeurs hypovasculaires et au mieux une étude avant injection et trois phases après
des masses kystiques Bosniak III et IV (0,2 ml/kg d’un produit injection, avec des reconstructions multiplanaires et en
contenant 350 mg/ml d’iode). La TDM peut comprendre les MIP. Elle permet l’évaluation précise de la tumeur (taille,
quatre phases suivantes : localisation, rapport avec les voies excrétrices supérieures
• Une acquisition sans injection, indispensable pour définir et les vaisseaux) et de la graisse périrénale. Le classement
la prise de contraste (> +20 UH entre la phase tubulaire selon les scores RENAL ou PADUA peut être utile pour prédire
et l’acquisition sans injection) ; la complexité d’une néphrectomie partielle [22]. Elle parti-
• Une acquisition à la phase de la néphrographie corticale, cipe au bilan d’extension locorégionale (veines, ganglions,
30 à 40 secondes après injection ; surrénales) et à distance (poumons, foie, pancréas) et doit
• Une acquisition à la phase de la néphrographie tubulaire, préciser en cas de thrombose cave le niveau de la portion
80 à 100 secondes après injection (différente de la phase supérieure du thrombus par rapport au diaphragme et à
portale acquise 60 secondes après injection sur laquelle l’ostium des veines sus-hépatiques. Elle recherche une
la médullaire n’est pas encore rehaussée) ; tumeur synchrone du rein controlatéral.
• Une acquisition tardive excrétoire.
Selon les indications, ces phases peuvent être combinées
afin de limiter l’irradiation, l’acquisition en phase excrétoire IRM
dépendant de l’indication (recherche d’un rehaussement
tardif, étude des rapports de la tumeur avec les voies excré- L’IRM est devenue plus qu’une modalité substitutive de
trices) [14-16]. Pour l’imagerie rénale, il est recommandé la TDM en cas de contre-indication à l’injection d’un PCI
de ne pas laisser les patients à jeun et de ne pas opacifier (insuffisance rénale avec DFG < 30 ml/min, antécédent de
le tube digestif. réaction anaphylactique à l’injection d’un PCI). Elle est
La TDM biénergie et spectrale est une nouvelle techno- indiquée pour la caractérisation des masses kystiques et
logie dont les résultats pourraient être prometteurs pour solides atypiques demeurées indéterminées au scanner, le
l’étude de la pathologie rénale [17]. Grâce à l’introduction bilan d’extension (en particulier vasculaire), et le suivi des
de nouveaux capteurs multicouches et de reconstructeurs patients porteurs de cancer héréditaire familial. Cependant,
rapides, elle pourrait permettre en pratique courante le bilan préthérapeutique des tumeurs du rein repose encore
d’accéder aux images monoénergétiques et de disposer essentiellement sur la TDM.
d’une cartographie d’iode. Ces examens, moins irradiants
qu’auparavant, pourraient être réalisés avec un volume Produits de contraste à base de gadolinium
de PCI inférieur à 50 ml. Elle limite les artefacts liés au (PCG) [11,12]
pseudo-rehaussement des masses rénales centrales et les
artefacts métalliques et pourrait améliorer la caractérisation Ils sont très bien tolérés en pratique clinique et la fibrose
des tumeurs du rein, en étant, entre autres, plus sensible néphrogénique systémique est maintenant un effet secon-
au rehaussement des masses peu vascularisées (carcinomes daire tout à fait exceptionnel, voire disparu. Elle appa-
papillaires) [18-20]. raissait chez les patients insuffisants rénaux sévères (GFR
< 15 ml/min/1,73 m2) ou dialysés, et son incidence était
Résultats et indications liée à la stabilité du complexe chélatant le gadolinium.
La TDM est la technique de choix pour l’identification des Chez les patients à risque, l’injection n’est aujourd’hui
AML car elle détecte les îlots macroscopiques de graisse pas contre-indiquée si le bénéfice clinique est supérieur
(densité < –20 UH), en sachant qu’il peut exister de façon au risque, ce qui est le cas du cancer du rein, mais seuls
exceptionnelle une métaplasie graisseuse associée à des les produits de stabilité élevée doivent être utilisés
calcifications dans les carcinomes à cellules claires. Les (Gadobutrol, Gadoterate meglumine et Gadoteridol). Les
AML sans graisse macroscopique peuvent présenter une PCG peuvent entraîner une accumulation de gadolinium
hyperdensité spontanée modérée (densité > 45 UH) et un dans les noyaux gris centraux mais, à ce jour, il n’existe
rehaussement homogène [21]. pas de symptomatologie neurologique spécifique liée à
Les lésions kystiques doivent être analysées selon la ces dépôts. Il existe aussi des dépôts dans l’os, le foie
classification de Bosniak qui distingue 5 catégories selon (asymptomatiques) et la peau, responsables de plaques
le risque de malignité. Cette classification s’applique aux érythémateuses similaires à celles de la fibrose néphro-
masses kystiques en dehors de tout contexte infectieux génique systémique (mais en l’absence d’insuffisance
ou de polykystose autosomique. Néanmoins, il existe une rénale).
importante variabilité du taux de malignité liée aux critères
diagnostiques, aux biais d’études, à la technique d’acquisi- Technique de l’IRM
tion et à la méthode d’imagerie (TDM vs IRM vs échographie L’étude multiparamétrique comprend des séquences en
de contraste). pondération T2 axiale et coronale sans et avec saturation
La TDM apporte aussi des éléments de caractérisation du signal de la graisse, en pondération T1, en écho de
tumorale pour les types de carcinomes rénaux, en fonction gradient en phase et en opposition de phase (détection
du caractère hypervasculaire ou homogène du rehaussement. de la graisse intratumorale sur la séquence en opposition
Néanmoins, ces éléments ne sont qu’indicatifs et doivent de phase), de diffusion à B élevé (800 à 1 000), et enfin une
inviter à réaliser une ponction-biopsie rénale dès que la séquence dynamique après injection de produit de contraste
nature du résultat pourra modifier la prise en charge. avec acquisition de temps tardifs (étude du wash-out des
La TDM avec injection est l’examen clé du bilan pré tumeurs, prise de contraste de la fibrose centrale stellaire
opératoire d’une tumeur du rein. Elle doit comprendre de l’oncocytome).

Résultats et indications Classifications anatomiques

Les séquences en pondération T2 (sans ou avec saturation
du signal de la graisse) permettent de distinguer les tumeurs Différentes classifications morphométriques ont été décrites
solides des masses liquidiennes typiques (même de taille avec pour objectif d’aider le clinicien dans la planification
infracentimétrique) ou atypiques, et à un moindre degré opératoire et l’information apportée au patient en vue
les AML (même pauvres en graisse) en hyposignal T2 (suf- d’une chirurgie conservatrice [31]. Les plus anciennes sont
fusions hémorragiques, formations papillaires ou cellules les scores RENAL [22] et PADUA [32] mais sur les 10 dernières
musculaires) [23,24]. Les carcinomes à cellules claires et années 16 autres classifications ont été décrites [33]. La
les tumeurs oncocytaires présentent souvent un hypersi- très grande majorité des études disponibles est de nature
gnal [25,26]. La séquence dynamique en pondération T1 rétrospective. Les valeurs prédictives des scores RENAL
avant et après injection de PCG permet de distinguer les et PADUA sont supérieures lorsque ceux-ci sont utilisés en
tumeurs hypervasculaires et hétérogènes (correspondant catégoriel et en particulier pour l’estimation du risque de
aux carcinomes à cellules claires et aux AML) des tumeurs complications périopératoires globales ou majeures et de la
moins rehaussées homogènes (carcinomes chromophobes) ou durée d’ischémie rénale. Leur intérêt majeur est de fournir
faiblement rehaussées (carcinomes papillaires). La présence une catégorisation objective des caractéristiques tumorales
d’une chute de signal en opposition de phase et sur les permettant une comparabilité de la littérature scientifique.
séquences en saturation de graisse n’est pas spécifique Les modalités et indications des examens d’imagerie sont
d’un AML à faible contingent graisseux, car il est présent résumées dans le Tableau de recommandation 2.
pour de nombreux carcinomes [27]. L’IRM permet aussi
d’identifier les territoires microkystiques ou les remanie- Tableau de recommandation 2
ments nécrotico-hémorragiques. Une zone centrale stellaire
hypovasculaire est compatible avec le diagnostic d’oncocy- Résumé des recommandations Grade
tome mais peut aussi être retrouvée dans les carcinomes pour l’imagerie des tumeurs du rein
rénaux [28]. L’imagerie de diffusion est très sensible pour
L’échographie doit comprendre un examen Fort
détecter de petites tumeurs infracentimétriques difficile-
précis en mode B et en mode doppler couleur
ment caractérisées par les autres séquences, et lors du
bilan d’extension ou de la surveillance pour identifier des L’injection de produit de contraste lors Faible
métastases ganglionnaires, surrénaliennes, pancréatiques de l’échographie est en cours d’évaluation
ou hépatiques.
Si l’IRM apporte des éléments d’orientation pour identi- La TDM est l’examen de référence en Fort
fier les différents types de tumeurs solides, elle ne permet l’absence de contre-indications aux produits
pas de poser un diagnostic histologique avec certitude en de contraste iodés. Elle doit comprendre
raison de l’absence de spécificité des différents signes au minimum trois phases
combinés. La biopsie reste indispensable lorsque la conduite La TDM abdominale et thoracique Fort
thérapeutique ultérieure peut être modifiée par les résultats permet d’apprécier au mieux l’extension
histologiques [29]. locorégionale, veineuse, ganglionnaire
et métastatique de la tumeur
TEP-scanner Les masses à composante kystique doivent Fort

être analysées selon la classification
Le fluorine-18-fluorodeoxyglucose (F-FDG) TEP-scanner est de Bosniak
utilisé pour le bilan d’extension de nombreux cancers. Il n’a
L’IRM est particulièrement intéressante en cas Fort
pas d’intérêt pour la caractérisation des tumeurs rénales. En
d’insuffisance rénale, dans l’exploration
revanche, il pourrait être utile au moment du bilan d’exten-
des tumeurs kystiques et des tumeurs
sion initial ou après chirurgie pour détecter les récidives.
mal caractérisées par les autres examens
Une méta-analyse récente a évalué sa sensibilité à 0,86 (IC
d’imagerie
95 % : 0,88-0,93) et sa spécificité à 0,88 (IC 95 % : 0,84-0,91)
dans la détection des métastases. Cependant des études Les scores morphométriques n’ont pas Faible
prospectives supplémentaires sont nécessaires pour définir sa d’utilité démontrée en pratique clinique
place et l’information supplémentaire qu’il pourrait apporter
par rapport au scanner [30].
Quels examens biologiques ?

Bilan d’extension
Bilan biologique standard
Le bilan d’extension standard repose encore aujourd’hui
sur la TDM thoracique et abdominale sans et avec injec- Le bilan biologique standard d’une tumeur rénale doit
tion, le balayage thoraco-abdomino-pelvien devant être comprendre :
réalisé au temps de la néphrographie artérielle. En cas de • le dosage de la créatinine sérique ;
contre-indication absolue à l’injection d’un PCI, on pourra • la numération formule sanguine.
combiner un scanner thoraco-abdominal sans injection à une En cas de cancer métastatique, il faut y ajouter :
IRM abdominale sans et avec injection. • le bilan hépatique ;

• les phosphatases alcalines ; Tableau 1. Les éléments qui doivent systématiquement

• la lactate déshydrogénase (LDH) ; être rapportés dans un compte-rendu d’analyse
• la calcémie avec calcul de la calcémie corrigée ; de tumeur du rein.
• le bilan de coagulation.
Analyse histologique d’une tumeur du rein
L’objectif de ce bilan est d’évaluer la fonction rénale,
de déterminer les facteurs pronostiques (pour une tumeur Le type de chirurgie (néphrectomie partielle ou totale)
métastatique) et de dépister un éventuel syndrome La latéralité (droite/gauche)
paranéoplasique : anémie, polyglobulie, hypercalcémie, Le sous-type histologique selon la classification OMS
cholestase [34,35]. 2016
La taille de la tumeur dans son plus grand diamètre
en centimètre. En cas de tumeurs multiples, mettre
Évaluation de la fonction rénale la taille de la tumeur la plus volumineuse
Le grade nucléolaire de 1 à 4
La technique de référence pour estimer le débit de fil- La présence ou non d’une composante sarcomatoïde
tration glomérulaire est le calcul de la clairance de la et évaluer son pourcentage
créatinine selon l’équation du Chronic Kidney Disease La présence ou non d’une composante rhabdoïde
Epidemiology Collaboration 2009 (CKD EPI). L’équation du et évaluer son pourcentage
CKD EPI est jugée plus performante que les méthodes de La présence ou non de nécrose
Cockroft/Gault et le Modification of Diet in Renal Disease La présence ou non d’emboles vasculaires
(MDRD) [36]. Il existe cependant des situations pour les- microscopiques
quelles le calcul de la clairance de la créatininémie ne L’extension locorégionale de la tumeur selon
permet pas d’évaluer avec fiabilité la fonction rénale : la classification pTNM UICC/AJCC 2017
les situations extrêmes de masse musculaire (obésité, La présence ou non de métastases ganglionnaires
cachexie), l’inhibition de la sécrétion du tubule rénal La qualité des marges chirurgicales en cas
(trimethoprime et fenofibrate) et l’élimination extrarénale de tumorectomie/néphrectomie partielle et au niveau
de la créatinine par le microbiote (antibiothérapie à large de la veine rénale en cas de thrombus tumoral
spectre) [36]. Il est conseillé d’évaluer la fonction rénale L’aspect du rein non tumoral et autres lésions associées
séparée par une scintigraphie en cas d’insuffisance rénale
ou de tumeurs bilatérales [37].
Tableau 2. Les sous-types histologiques des tumeurs
du rein d’origine tubulaire.
Diagnostic histologique
Sous-types histologiques
Que doit comporter un compte-rendu
Carcinome rénal à cellules claires
standard d’anatomopathologie ?
Néoplasie kystique multiloculaire à cellules claires
Le compte-rendu d’anatomopathologie constitue un élément de faible potentiel de malignité
clé de l’évaluation pronostique et de la prise en charge du Carcinome rénal papillaire sous-type 1 ou 2
patient. La Société française de pathologie et l’Institut Carcinome rénal chromophobe
national du cancer (INCa) ont élaboré des comptes-rendus Carcinome rénal des tubes collecteurs
standardisés dont les items doivent apparaître dans chaque Carcinome rénal médullaire
conclusion pour un cancer du rein (Société française de Carcinome rénal de la famille MITF (TFE3/TFEB)
pathologie, www.sfpathol.org/ ; Institut national du cancer Carcinome rénal mucineux et tubuleux à cellules
www.e-cancer.fr). fusiformes
Une conclusion type pour un cancer du rein doit com- Carcinome rénal tubulokystique
porter un certain nombre d’items qui sont listés dans le Carcinome rénal associé à la maladie kystique acquise
Tableau 1 [1,2]. rénale
Carcinome rénal papillaire à cellules claires
Carcinome rénal associé à la léiomyomatose héréditaire
Principaux sous-types histologiques avec cancer du rein (RCC-HLRCC)
Carcinome rénal déficient en succinate déshydrogénase
Il n’y a pas eu de changement des sous-types histologiques (SDH)
depuis la dernière classification OMS 2016 des tumeurs urolo- Carcinome rénal inclassé
giques et de l’appareil génital masculin [3-4]. Cependant, de Adénome papillaire
nombreuses entités sont encore en cours de démembrement, Oncocytome
en particulier les tumeurs rénales à cellules oncocytaires ou
les carcinomes du rein à stroma léiomyomateux (Tableau 2).
Les carcinomes du rein inclassés (environ 6 % des tumeurs de bas grade à cellules oncocytaires ou 3) tumeur avec une
malignes rénales), et qui ont un risque métastatique, composante sarcomatoïde pure [5].
répondent aux définitions suivantes : 1) tumeur ne répondant Les autres tumeurs du rein sont beaucoup plus rares et sont
pas aux critères diagnostiques des sous-types histologiques d’origine hématopoïétique, mésenchymateuse, métanéphrique,
classiques des carcinomes du rein ou 2) carcinome inclassé néphroblastique, endocrine, germinale ou métastatique.

Classification pTNM 2017 Situations particulières
Il est recommandé d’utiliser la classification 2017 revue en Plusieurs entités émergentes sont encore en cours de démem-
2019 par l’American Joint Committee on Cancer (AJCC) qui brement dont les tumeurs à cellules oncocytaires. Parmi ces
est identique à la classification pTNM 2017 de l’Union for tumeurs, les oncocytomes et les carcinomes chromophobes à
International Cancer Control (UICC) [6-8]. Par rapport à la cellules oncocytaires sont bien connus des uropathologistes
précédente classification pTNM de 2010, l’infiltration des avec comme point commun une positivité membranaire en
cavités pyélocalicielles a été ajoutée dans le stade pT3a. La immunohistochimie de CD117. La cytokératine 7 (CK7) est
classifications pTNM est décrite dans le tableau 3. négative ou éparse pour les oncocytomes alors qu’elle est
forte et diffuse pour les carcinomes chromophobes même si
elle peut être négative dans 30 % des cas [9].
Tableau 3. AJCC/UICC, pTNM classification 2017 Plus récemment ont été rapportées les entités émer-
des tumeurs malignes, 8e édition. gentes suivantes [10-12] :
AJCC/UICC Statut • Les tumeurs oncocytaires de bas grade ou L ow-grade
(2017) Oncocytic Tumours (LOT) : il s’agit d’une tumeur rénale
à cellules oncocytaires d’architecture souvent solide
Tumeur (T) Tx Le statut tumoral ne peut être mais qui a la particularité d’être CD117 négative et CK7
défini très positive. Peu de cas ont été décrits mais l’évolution
semble indolente.
T1a Tumeur ≤ 4 cm localisée au rein
• Les tumeurs oncocytaires de haut grade ou High-grade
T1b Tumeur > 4 cm et ≤ 7 cm Oncocytic Tumours (HOT) sont des tumeurs rénales
localisée au rein également à cellules oncocytaires d’architecture sou-
vent solide de même profil immunohistochimique que
T2a Tumeur localisée au rein de > 7 l’oncocytome avec une positivité de CD117 et une CK7
à ≤ 10 cm négative ou focalement positive. Cette tumeur a la
particularité de présenter de nucléoles très proéminents
T2b Tumeur localisée au rein > 10 cm
d’où la terminologie de haut grade alors que ce sont des
T3a Envahissement du tissu adipeux tumeurs a priori non agressives souvent de petite taille.
périrénal et/ou du tissu adipeux
hilaire mais pas le fascia de Gerota
et/ou thrombus macroscopique Oncogénétique : dans quels cas ?
dans la veine rénale ou dans l’une
de ses branches et/ou infiltration Les prédispositions héréditaires aux tumeurs du rein
des cavités pyélocalicielles concernent environ 5 % des cas chez l’adulte. Il existe
11 syndromes avec 17 gènes identifiés : VHL, ME T, FH,
T3b Thrombus dans la veine cave SDHA, SDHB, SDHC, SDHD, PTEN, BAP1, PBRM1, TSC1, TSC2,
sous le diaphragme FLCN, MITF, CDC73 , CDKN2B, HNF1 β. L’incidence de ces
T3c Tumeur s’étendant dans la veine prédispositions héréditaires est plus élevée dans les cancers
cave au-dessus du diaphragme non à cellules claires (12 % v s 3 % pour les carcinomes à
ou envahissant la paroi cellules claires).
musculaire de la veine cave Les tumeurs du rein les plus fréquemment rencontrées
dans ces prédispositions sont les carcinomes à cellules
T4 Tumeur infiltrant au-delà du fascia claires, papillaires, chromophobes, et les angiomyolipomes.
de Gerota et/ou envahissement Les syndromes héréditaires les plus fréquents sont
par contiguïté de la surrénale répertoriés dans le Tableau 4.
Les critères devant amener à proposer une consultation
Métastase Nx Pas d’évaluation du statut GG d’oncogénétique sont listés dans le Tableau 5.
ganglionnaire
(N)
N0 Pas de métastases GG Place de la biopsie
N1 Métastase régionale GG Technique
dans 1 seul GG
La biopsie peut être faite sous anesthésie locale, en ambu-
N2 Métastase régionale GG
latoire, sous guidage échographique ou scannographique.
dans plus d’1 GG
Le CCAFU conseille d’utiliser une aiguille 16-18 G de type
Métastase Mx Pas d’évaluation du statut coaxiale pour prévenir le risque de dissémination tumorale,
à distance (M) métastatique d’éviter de biopsier en zone nécrotique et d’effecteur au
moins deux prélèvements.
M0 Pas de métastase La performance diagnostique de la biopsie est meilleure
lorsque :
M1 Métastase tissulaire à distance
• La tumeur est solide plutôt que kystique.

Tableau 4. Les différents syndromes héréditaires prédisposant aux tumeurs du rein.

Syndrome Type de cancer du rein Anomalie chromosomique Risque de cancer du rein
Maladie de von Carcinome à cellules claires Gène VHL en 3p25 25-45 %
Hippel-Lindau
Maladie de Birt-Hogg- Carcinomes chromophobes Gène FLNC en 17p11 25-34 %
Dubé Tumeurs hybrides
Oncocytome
Carcinome papillaire Carcinome papillaire de type 1 Gène MET en 7q31 100 %
héréditaire Adénome papillaire
Sclérose tubéreuse Angiomyolipome Gène TSC1 en 9q34 1 à 4 %
de Bourneville Angiomyolipome épithélioïde Gène TSC2 en 16p13
Carcinome chromophobe
Carcinome à stroma léiomyomateux
Tableau 5. Critères du réseau INCa PREDIR (Prédispositions • Pour la détermination du grade nucléaire, la performance
aux tumeurs du rein) pour une consultation de la biopsie rénale allait de 43 à 93 %. Pour les tumeurs
d’oncogénétique (1 critère ou plus) [13]. rénales < 4 cm, la concordance du grade était de 86 %
avec une classification simplifiée haut/bas grade. Dans
Critères devant faire conseiller une consultation la majorité des cas, l’erreur de grade consistait en une
d’oncogénétique sous-estimation par rapport à la pièce [40,41].
Âge de survenue < 45 ans • Les complications majeures étaient rares (2 %) [38].
Sous-type autre que le carcinome à cellules claires • L’ensemencement tumoral sur le trajet de la biopsie était
Tumeurs rénales multiples exceptionnel [42].
Tumeurs rénales bilatérales • Le taux de biopsies non contributives pouvait aller
Antécédent familial de cancer du rein jusqu’à 20 %.
Manifestations extrarénales évoquant une forme
syndromique personnelle ou familiale
Quelles indications ?
• Une aiguille à biopsie est utilisée plutôt qu’une aspiration La pratique de la biopsie est très variable en France et il
à l’aiguille fine [38]. est difficile d’en cerner les indications avec certitude. Il
La cytoponction n’est pas performante et n’est plus y a de plus en plus de questionnements sur le caractère
conseillée [38].
Les biopsies doivent être fixées dans le formaldéhyde tam-
Tableau 6. Situations dans lesquelles il est conseillé
ponné à 4 % qui permet l’analyse histologique, la Fluorescence
ou déconseillé de faire une biopsie.
in Situ Hybridization (FISH) et les séquençages génétiques.
Un conditionnement non fixé en vue d’une congélation est Situations où il est conseillé de faire une biopsie
recommandé pour les tumeurs du rein de l’enfant, mais la
congélation est optionnelle pour les tumeurs du rein de l’adulte. Avant un traitement ablatif
Avant tout traitement systémique s’il n’y a pas
de preuve histologique
Performance diagnostique et complications
Avant une néphrectomie partielle difficile où il y a
Dans les centres expérimentés, la biopsie a une bonne per- un risque élevé de totalisation
formance pour établir le diagnostic de malignité, mais il y a
fréquemment des cas de biopsie non contributive (absence En cas d’incertitude diagnostique sur l’imagerie
de tissu tumoral ou matériel histologique non suffisant pour (lymphome, sarcome, « pseudo-tumeur » du rein,
statuer). métastase rénale d’une autre tumeur)
En 2016, deux revues systématiques de la littérature ont En cas d’indication impérative
évalué les performances de la biopsie rénale [38,39] :
• Pour le diagnostic de malignité, la sensibilité et la spé- Situations où il est déconseillé de faire une biopsie
cificité étaient > 95 %.
Suspicion de carcinome urothélial
• Pour la détermination du sous-type histologique, la
concordance biopsie/pièce opératoire était de 90 %. Risque hémorragique majeur
• Le diagnostic d’oncocytome sur une biopsie est difficile :
il peut être compliqué de le distinguer d’un carcinome Tumeur kystique sans contingent solide
chromophobe et 25 % des patients ont un diagnostic final
Suspicion d’angiomyolipome
de carcinome à cellules claires [39].

« médico-légal » de la biopsie qui pourrait éviter un certain contrôle oncologique, la préservation de la fonction rénale
nombre d’exérèses de tumeurs bénignes. et la limitation des complications périopératoires.
La position du CCAFU est de recommander la biopsie
d’une tumeur du rein lorsque le diagnostic histologique est Contrôle oncologique
susceptible de modifier la prise en charge thérapeutique. Il La NP permet un contrôle oncologique identique à la
est également conseillé d’informer le patient sur la possibilité néphrectomie totale (NT) [51]. Après NP pour tumeur T1a,
de faire une biopsie, sur ses performances et ses limites. Le la survie sans récidive à 5 ans est > 95 % [51].
Tableau 6 résume les indications conseillées et déconseillées Une marge chirurgicale positive augmente le risque de
des biopsies. Les niveaux de preuve et les recommandations récidive locale mais ne semble pas avoir d’impact sur la sur-
sont indiqués dans le Tableau de recommandation 3. vie spécifique [52-54]. En cas de marge chirurgicale positive,
il est recommandé de faire une simple surveillance par des
Tableau de recommandation 3 examens d’imagerie réguliers. La totalisation immédiate par
néphrectomie n’est pas nécessaire [53,55]. En cas de tumeur
Synthèse du niveau de preuve Grade agressive de haut grade et/ou de marge positive importante,
il peut être discuté en RCP de faire une totalisation.
La biopsie percutanée a une performance Fort
Le traitement d’une récidive locale a été peu évalué. On
élevée pour faire le diagnostic de malignité
peut faire une néphrectomie élargie, une seconde NP ou un
La biopsie percutanée a une faible morbidité Fort traitement ablatif (TA) en fonction du délai d’apparition de
la récidive, du type histologique et du grade [55].
Recommandations Grade
En cas de petite tumeur rénale, il est Faible Préservation de la fonction rénale
recommandé d’informer le patient La NP permet une préservation optimale du parenchyme
de la possibilité de faire une biopsie, rénal, ce qui limite l’altération de la fonction rénale [56].
de ses complications et de ses limites Cette préservation fonctionnelle permet de diminuer le
diagnostiques risque d’évènements cardiovasculaires et pourrait augmenter
la survie globale par rapport à la NT [57-60]. La préservation
Il est recommandé de faire une biopsie Fort rénale est également associée à un impact psychologique
d’une tumeur rénale lorsque les résultats positif et à une meilleure qualité de vie [61].
sont susceptibles d’influencer la décision La durée d’ischémie. L’impact de la durée d’isché-
thérapeutique mie sur la dégradation de la fonction rénale est discuté.
L’ischémie rénale pourrait avoir un effet plus délétère chez
les patients atteints d’insuffisance rénale préexistante [60].
Place de la biopsie dans les petites tumeurs Les données de la littérature sont contradictoires mais il est
conseillé de limiter la durée de clampage du pédicule rénal
Pour les tumeurs < 4 cm, la contribution diagnostique de à moins de 25 minutes [62]. Les techniques sans clampage
la biopsie est de 90 % [41,43]. Les sensibilité et spécificité ou avec clampage sélectif n’ont pas fait la preuve d’une
pour le diagnostic de malignité sont > 95 %. La concordance meilleure préservation rénale par rapport à un clampage
pour le sous-type histologique est de 96 % et de 87 % pour total < 25 minutes [63,64].
le grade [44]. La préservation du volume parenchymateux. La pré-
Récemment, plusieurs études ont suggéré que la biopsie servation du parenchyme rénal sain apparaît être le facteur
pouvait modifier la prise en charge des petites masses rénales le plus important du maintien de la fonction rénale [62,65].
notamment en diminuant le taux d’interventions pour les Les techniques d’énucléation tumorale conservant une marge
tumeurs bénignes [40]. minimale de tissu sain ne semblent pas accroître le taux de
Concernant les oncocytomes, plusieurs séries ont récidive locale mais leur apport pour préserver la fonction
rapporté des résultats rassurants concernant la stratégie rénale est incertain [10,66,67].
de surveillance après confirmation biopsique [45-50]. La
croissance des oncocytomes est lente (de 0,1 à 0,5 cm/an) Morbidité
mais la valeur prédictive négative de la biopsie n’est pas La NP a une morbidité significative qui est d’environ 20 % dans
excellente avec des corrélations histologiques entre biopsie la littérature. Les deux complications les plus redoutées sont le
et pièce opératoire qui oscillent entre 65 et 100 %. saignement secondaire (faux anévrysme) et la fistule urinaire.
Le taux de complications graves après NP peut atteindre 11 %. Le
risque de complications est influencé par de nombreux facteurs :
Traitement des petites tumeurs du rein la complexité tumorale, l’âge, les comorbidités, l’expérience
T1a (< 4 cm) du chirurgien, le volume du centre, la voie d’abord [68,69].
Place de la néphrectomie partielle (NP) Technique : voie ouverte vs laparoscopie

vs laparoscopie robot-assistée
Intérêt et objectifs
Quelle que soit la voie d’abord (ouverte vs laparoscopie vs
La NP est la technique chirurgicale de référence des petites robot-assistance) de la NP, il n’existe pas de différence en
masses rénales. Elle doit répondre à trois impératifs : le termes de survie spécifique et de survie globale [70,71].

Comparée à la voie ouverte, la laparoscopie diminue Synthèse du niveau de preuve NP

les pertes sanguines et la durée de séjour. À l’inverse,
les durées opératoires et d’ischémie sont plus longues. La néphrectomie partielle robot-assistée est Faible
Les complications postopératoires et la fonction rénale à associée à une diminution des complications
long terme sont similaires [70,71]. C’est une voie d’abord postopératoires, de la durée d’ischémie
techniquement difficile qui tend à disparaître. Certaines et des pertes sanguines par rapport aux voies
équipes proposent une embolisation préopératoire des laparoscopiques pures et ouvertes
tumeurs pour faciliter le geste opératoire et diminuer
les complications postopératoires, mais c’est une tech-
nique encore en développement dont la diffusion reste La néphrectomie partielle est le traitement Fort
modeste [73]. recommandé en première intention
Comparée à la voie ouverte, la laparoscopie robot- pour les tumeurs T1a lorsqu’elle est
assistée a un avantage en termes de pertes sanguines, de techniquement faisable avec une morbidité
durée de séjour, de complication et de durée d’ischémie. acceptable
Le taux de marges positives et la fonction rénale résiduelle
sont similaires [71,74,75]. Elle peut être faite par voie ouverte, Fort
Comparée à la voie laparoscopique, la voie robot- laparoscopique, ou par assistance robotique
assistée a un avantage en termes de durée d’ischémie,
de conversion par voie ouverte, de variation du débit de
filtration glomérulaire et de durée de séjour [76]. Il existe Place de la néphrectomie totale (NT)
également un bénéfice en termes de taux de conversion
vers une NT notamment pour les tumeurs complexes et Intérêt et objectifs
hilaires [71,76,77].
La NT n’est pas recommandée en première intention pour
les petites tumeurs du rein. Elle peut être proposée en cas
Effet centre en France de rein non fonctionnel, de suspicion de tumeur classée T3a
ou de complexité importante. En cas de tumeur jugée trop
Une étude prospective faite en 2010 en France au sein complexe, il est conseillé de demander l’avis d’un centre
d’institutions hospitalières, universitaires et libérales avait expert avant de décider de faire une NT.
suggéré un effet centre de la NP avec une augmentation de
la morbidité et du taux de marges positives dans les centres
de moindre volume [78]. Une étude plus récente du CCAFU Technique : voie ouverte vs laparoscopie
a également montré de meilleurs résultats dans les centres vs laparoscopie robot-assistée
de haut volume concernant la NP robotique [25,79]. S’il
nous apparaît délicat de faire des recommandations sur un Les résultats oncologiques des différentes voies d’abord sont
éventuel seuil, le CCAFU encourage les équipes à s’orga- équivalents [80]. La laparoscopie est associée à une durée
niser de façon à ce que l’activité de NP soit concentrée d’hospitalisation plus courte, à une diminution de la consom-
sur quelques chirurgiens experts en fonction du volume mation d’antalgiques et à une diminution du saignement
d’activité. opératoire [81]. Les voies d’abord laparoscopiques trans- ou
Les niveaux de preuve et les recommandations concer- rétropéritonéales ont des résultats oncologiques et de qualité
nant les indications de la NP pour les tumeurs T1a sont dans de vie équivalents [82]. Très peu d’études comparent la
le Tableau de recommandation 4. technique robot-assistée et la laparoscopie standard dont
les résultats semblent équivalents [83].
Tableau de recommandation 4
Synthèse du niveau de preuve NP Place du traitement ablatif
La néphrectomie partielle assure une survie Fort
Les petites tumeurs rénales peuvent être traitées par trai-
spécifique similaire à la néphrectomie totale
tement ablatif (TA). Il est recommandé de faire une biopsie
pour les tumeurs T1a ≤ 4 cm
diagnostique auparavant. Il existe différentes techniques
La néphrectomie partielle permet de mieux Fort de TA :
préserver la fonction rénale par rapport • radiofréquence (RF) et micro-ondes ;
à la néphrectomie totale pour les tumeurs T1a • cryothérapie ;
≤ 4 cm • plus récemment, électroporation irréversible ou radio-
thérapie stéréotaxique.
La néphrectomie partielle peut être Fort Les indications de TA sont résumées dans le Tableau 7.
réalisée par voie ouverte, laparoscopique, Le TA peut être proposé comme une option aux patients
ou avec assistance robotique selon l’expertise dont la tumeur peut être traitée de façon complète. Les
du chirurgien et le plateau technique disponible résultats techniques et fonctionnels à long terme des TA sont
La voie mini-invasive est moins morbide Fort bons [51,84,85]. Il n’existe pas d’étude randomisée comparant
que la voie ouverte TA vs NP et les études rétrospectives publiées présentent
de nombreux biais. Il semble cependant que le contrôle

Tableau 7. Indications des traitements ablatifs. Le principal registre multicentrique du Delayed

Intervention and Surveillance for Small Renal Masses (DISSRM)
Indications de traitements ablatifs communément a étudié la faisabilité de la SA pour les tumeurs < 4 cm et
admises a rapporté des survies globales (92 % vs 75 % ; p = 0,06) et
Les petites tumeurs rénales de moins de 4 cm spécifiques (99 % vs 100 % ; p = 0,3) à 5 ans similaires entre
chez des patients âgés avec des comorbidités les patients traités d’emblée (par NP ou TA) et ceux initiale-
Les récidives locales après néphrectomie partielle ment surveillés [97]. L’actualisation de ces données à 7 ans
Les tumeurs du rein multiples notamment dans le cadre confirme la faisabilité de la SA avec des survies spécifiques
de syndromes héréditaires similaires entre NP et SA [98]. Une étude prospective non
Les patients qui ont une insuffisance rénale avancée contrôlée du MD Anderson rapportait cependant une dimi-
nution de la survie globale à 2 ans pour les tumeurs de plus
Indications qui peuvent être discutées de 3 cm surveillées (vs chirurgie), évoquant ainsi un seuil de
en cas de nécessité 3 cm pour la SA [99].
En termes de qualité de vie, comparés aux patients
Petites tumeurs kystiques ou mixtes
pris en charge par une intervention immédiate (chirurgie
Certaines tumeurs de diamètre > 4 cm
ou traitement ablatif), les patients sous SA sont en moins
Tumeurs du rein transplanté
bon état de santé physique (mais ce sont des patients
Tumeurs multiples synchrones
plus âgés avec des comorbidités) et montrent plus
Cancer du rein métastatique en cas de réponse
d’anxiété [100,101].
dissociée au traitement par antiangiogéniques
La surveillance est possible pour les tumeurs T1b bien
ou immunothérapie
qu’on ne dispose que de données très parcellaires. Elle est
réservée aux patients âgés et inopérables [102].
oncologique local après TA soit inférieur à celui de la NP [51,84- Les niveaux de preuve et les indications de la SA et des
87]. Certaines études rétrospectives mettent en avant une TA pour les petites tumeurs du rein figurent dans le Tableau
meilleure préservation de la fonction rénale comparée à la de recommandation 5.
NP [88,89]. Le taux de complications globales ou majeures La figure 1 résume les modalités de prise en charge des
semble inférieur pour les TA par rapport à la NP [39,92,93]. petites tumeurs du rein.
Comment situer les TA par rapport à la NP ? Il n’y a pas
d’étude randomisée comparant les deux techniques. Toutes
les recommandations se basent sur des études rétrospectives. Tableau de recommandation 5
Une méta-analyse récente de 26 études et de 11 revues sys-
tématiques a été publiée par le groupe des recommandations Synthèse du niveau de preuve Grade
sur le cancer du rein de l’EAU. La conclusion était que le Dans les cohortes de surveillance active, Fort
niveau de preuve était très faible concernant les TA et qu’il la croissance tumorale est lente et le risque
était difficile dans ce contexte de faire des recommandations métastatique est faible (1 à 2 %)
par rapport à la NP. Le CCAFU recommande d’informer les
patients sur le fait que les TA donnent de bons résultats Le niveau de preuve des études de traitement Fort
oncologiques même s’ils sont inférieurs à ceux de la NP mais ablatif est très faible, ce qui limite la portée
que les données à long terme sont incertaines. des recommandations
Place de la surveillance active Les traitements ablatifs peuvent être Faible
proposés en option aux patients âgés
La surveillance active (SA) se définit comme la surveillance avec des comorbidités qui ont une petite
régulière de la taille d’une tumeur du rein par des examens tumeur du rein < 4 cm
d’imagerie répétés (échographie, scanner ou IRM). Un traite-
ment peut être proposé si la tumeur augmente de volume [94]. Les patients à qui on propose une TA doivent Faible
La biopsie n’est pas obligatoire pour proposer la SA. être informés d’un risque de récidive un peu
Les indications préférentielles sont : plus élevé et de l’absence de données fiables
• les patients âgés ; à long terme
• les patients avec des comorbidités importantes ;
La surveillance active peut être proposée Faible
• les petites tumeurs du rein < 4 cm.
comme option aux patients âgés avec
Il n’existe pas d’essai randomisé de SA chez des patients
des comorbidités qui ont une petite tumeur
avec une petite masse rénale. En revanche, plusieurs
du rein < 4 cm
registres prospectifs sont en cours [95,96].

Algorithme de décision
Prise en charge d’une petite masse rénale
Réunion de concertation Pluridisciplinaire

- Caractéristiques du patient : âge, comorbidités, cancers héréditaires
- Fonction rénale : risque d’insufÿsance rénale, fonctionnalité du rein tumoral, rein unique
- Caractéristique de la tumeur : aspect, score de complexité
- Biopsie rénale : si modiÿe la prise en charge, systématique avant thérapie ablative, optionnelle avant surveillance
Non éligible au traitement chirurgical Éligible à un traitement chirurgical
Situation d’exception
Surveillance Traitement ablatif Néphrectomie partielle Néphrectomie élargie

- Comorbidités importantes Traitement de référence - Rein détruit
- Impossibilité technique*
* Après second avis auprès d’un centre expert
Figure 1. Algorithme de décision pour la prise en charge des petites tumeurs du rein.
Traitement des tumeurs du rein localisées Le curage ganglionnaire chez les patients cN0 n’est pas
> 4 cm recommandé. Si certaines études rétrospectives ont suggéré
un éventuel bénéfice en termes de survie, une étude rando-
Place de la néphrectomie partielle misée de l’European Organisation for Research and Treatment
of Cancer (EORTC) n’a pas montré de bénéfice [116,117].
La NP a des résultats oncologiques identiques à la NT en cas Sur le plan de la technique chirurgicale, aucune dif-
de tumeur > 4 cm. Elle permet une meilleure préservation férence n’a été rapportée quant au contrôle oncologique
de la fonction rénale mais semble associée à une morbidité entre la NT laparoscopique et la NT par voie ouverte. La
périopératoire plus élevée [103-105]. laparoscopie permet une diminution des pertes sanguines,
La complexité de la tumeur peut être évaluée par de la douleur postopératoire, de la durée d’hospitalisa-
les scores morphométriques (RENAL score, PADUA score, tion et de la convalescence [118]. La laparoscopie avec
C-index). Ces scores pourraient avoir un intérêt pour prédire assistance robotique a des résultats oncologiques et fonc-
l’altération de la fonction rénale et le pronostic en cas de tionnels strictement comparables à la laparoscopie stan-
tumeur > 7 cm [106-108]. Une augmentation de la taille et de dard [119,120]. Il n’a pas été mis en évidence de différence
la complexité tumorales est associée à une augmentation du oncologique entre la voie d’abord rétropéritonéale et la voie
risque de tumeur pT3a et de récidive locale [107,109,110]. transpéritonéale [121,122].
La voie d’abord laparoscopique robot-assistée semble
diminuer la morbidité de la NP pour les tumeurs > 4 cm. Elle
est associée à moins de saignement, moins de complications, Place des thermoablations
et une durée d’hospitalisation plus courte que la chirurgie
ouverte [111,112]. Elle permet d’obtenir une morbidité Peu d’études ont rapporté le résultat des TA pour des tumeurs
périopératoire comparable à celle de la NT [113]. de plus de 4 cm et les durées de suivi sont courtes [123,124].
La NP est donc à privilégier dans cette indication Les données sont insuffisantes pour permettre de recomman-
lorsqu’elle est techniquement possible. der leur utilisation dans cette indication.
Les recommandations de traitement pour les tumeurs
cT1b-2 N0 M0 figurent dans le Tableau de recommandation 6.
Place de la néphrectomie totale
La NT est indiquée lorsque la NP n’est pas réalisable tech- Traitement d’un cancer du rein
niquement (complexité tumorale, volume tumoral trop localement avancé
important, expertise chirurgicale insuffisante) ou lorsque le
rein n’est plus fonctionnel. Définition du cancer du rein localement
Il n’est pas nécessaire de faire une surrénalectomie avancé
sauf en cas d’envahissement de contiguïté décelé lors de
l’intervention ou d’anomalie évocatrice de lésion secondaire Les cancers du rein localement avancés sont ceux qui ne
sur l’imagerie préopératoire [114,115]. sont ni intracapsulaires (pT1, pT2) ni métastatiques (M1).

Tableau de recommandation 6 Quelle place pour les traitements adjuvants

et néo-adjuvants ?
Si elle est possible, la néphrectomie partielle Fort Les patients présentant une tumeur localement avancée
est recommandée pour les tumeurs cT1b ont un risque important de progression métastatique. Il est
admis que 30 à 40 % des patients pris en charge pour un
La néphrectomie totale est recommandée Fort cancer du rein non métastatique progresseront à distance
pour les tumeurs localisées cT1b-T2, pour de la chirurgie [135].
lesquelles la néphrectomie partielle n’est pas La plupart des études randomisées ayant étudié l’intérêt
réalisable techniquement ou en cas de rein d’un traitement adjuvant par antiangiogéniques chez les
non fonctionnel patients à haut risque de récidive après néphrectomie ont
rapporté des résultats négatifs (Tableau 8) [138]. Seule l’étude
La laparoscopie est moins morbide que la voie Fort
S-TRAC qui a évalué l’intérêt d’un traitement par sunitinib chez
ouverte et doit être privilégiée pour faire
les patients à haut risque de récidive a mis en évidence une
une néphrectomie totale pour une tumeur
augmentation de la survie sans récidive mais sans augmentation
cT1b-T2
de la survie globale dans le groupe traité par sunitinib [139].
Il n’est pas recommandé de faire Fort Le traitement adjuvant pourrait augmenter la survie globale
une surrénalectomie en cas de néphrectomie dans la population de patients à haut risque, mais la définition
élargie pour une tumeur cT1b-T2 en l’absence de cette population n’est pas consensuelle [140,141]. De
de signe d’envahissement radiologique nombreuses études évaluant l’intérêt de l’immunothérapie
et/ou peropératoire en adjuvant de la chirurgie dans les cancers à haut risque de
récidive après chirurgie sont en cours [142].
Il n’est pas recommandé de faire un curage Fort Une revue systématique de la littérature a montré que
ganglionnaire en cas de néphrectomie la radiothérapie adjuvante était associée à une diminution
pour une tumeur cT1b-T2 N0 du risque de récidive locale, mais sans impact sur la survie
globale ni spécifique [143].
Les thérapies ablatives ne sont pas Fort
Lorsque les thérapies ciblées sont utilisées en néo-
recommandées pour le traitement
adjuvant, il est observé une réponse limitée au niveau de
des tumeurs cT1b-T2
la tumeur primitive (de 9 à 28 %) et cette stratégie théra-
peutique n’est aujourd’hui pas recommandée [144-146]. La
place des immunothérapies en néo-adjuvant est en cours
d’évaluation et elles ne doivent être utilisées que dans le
Principes de la néphrectomie élargie cadre des essais cliniques ou discutées en RCP au cas par
cas [147]. Elles doivent être envisagées avec prudence car
Technique : voie ouverte vs laparoscopique elles pourraient être associées à une majoration des diffi-
et laparoscopique robot-assistée cultés chirurgicales liées aux remaniements inflammatoires
péritumoraux post-immunothérapie [148].
La chirurgie, dans cette situation, est en intention curative
de traiter. L’objectif principal, quelle que soit la technique,
est d’obtenir des marges chirurgicales négatives [125]. La Situations particulières
voie d’abord standard pour les tumeurs du rein localement
avancées est la voie ouverte. Plusieurs séries rapportent En cas d’envahissement des organes de voisinage
la faisabilité de la voie d’abord laparoscopique ou lapa-
roscopique robot-assistée qui peuvent être utilisées sous L’envahissement des organes de voisinage est difficile à
réserve que l’on puisse obtenir des marges d’exérèse saines prédire [149]. De nombreux patients cT4 sont surstadifiés et
macroscopiquement [126-128]. peuvent bénéficier d’une résection chirurgicale. La survie à
ce stade est inférieure à 10 % à 5 ans, et l’existence de marges
négatives est un facteur pronostique important [150-152].
Intérêt et indications du curage ganglionnaire
Un curage ganglionnaire est recommandé en cas d’adéno- En cas de thrombus tumoral dans la veine cave
pathies palpables ou identifiées sur l’imagerie préopéra-
toire [129]. L’exérèse chirurgicale d’adénopathies identifiées Il est recommandé de pratiquer une néphrectomie élargie
chez un patient non métastatique pourrait avoir un intérêt associée à une thrombectomie cave [153]. La réalisation
pronostique mais également thérapeutique (situation d’une IRM préopératoire peut prédire l’invasion de la
oligométastatique) [130,131]. paroi veineuse [154]. La thrombectomie est associée à une
En l’absence d’adénopathie identifiée, l’utilité mortalité (5-15 %) et une morbidité élevées (35-70 %) qui
oncologique ou d’évaluation du stade tumoral n’est pas se majorent avec le niveau du thrombus [153]. Un plateau
démontrée avec un taux de ganglions positifs sur le curage technique suffisant incluant la possibilité de circulation
variant de 3 à 21 %. En cas d’atteinte ganglionnaire avérée, extracorporelle et de cardioplégie et une équipe chirurgicale
le taux de survie après néphrectomie est de 10 à 45 % à entraînée pluridisciplinaire sont indispensables pour la prise
5 ans [134]. en charge optimale des tumeurs T3b et surtout T3c [155]. Les

Tableau 8. Tableau récapitulatif des essais de traitement adjuvants par thérapie ciblée.
Critères d’inclusion Molécule Durée Survie sans Survie sans récidive
vs placebo d’administration récidive (HR ; IC 95 % ; p)
ASSURE pT1b haut grade N0 Sunitinib 50 mg/ 1 an 47 % vs 50 % 1,02
(Sunitinib) M0 ou N+M0, CCR Sorafénib 800 mg à 5 ans [0,85-1,22] ; p = 0,89
[157] conventionnel et non
conventionnel
ASSURE pT1b haut grade N0 Sunitinib 50 mg/ 1 an 49 % vs 50 % 0,99
(Sorafénib) M0 ou N+M0, CCR Sorafénib 800 mg à 5 ans [0,80-1,17] ; p = 0,72
[157] conventionnel et non
conventionnel
S-TRAC Stade III-IV UISS, Sunitinib 50 mg 1 an 59 % vs 51 % 0,76
[139] CCR conventionnelles à 5 ans [0,59-0,98] ; p = 0,03
PROTECT pT2 haut grade, pT3-4 Pazopanib 1 an 67 % vs 64 % 0,94
(600 mg) N0 M0 ou N+M0, 600 mg à 3 ans [0,77-1,15] ; p = 0,51
[158] CCR conventionnel
PROTECT pT2 haut grade, Pazopanib 1 an 66 % vs 56 % 0,66
(800 mg) pT3‑4 N0 M0 ou N+M0, 400 mg × 2/jour à 3 ans [0,49-0,90] ; p = 0,01
[158] CCR conventionnel
ATLAS [159] ≥ pT2 et/ou N+ Axitinib 3 ans 65 % vs 69 % 0,870
5 mg × 2/jour à 3 ans [0,66-1,14] ; p = 0,32
SORCE Score de Leibovitch 3-11, Sorafénib 1 an 54 % vs 53 % 1,01

CCR conventionnel 400 mg × 2/jour à 5 ans [0,82-1,23] ; p = 0,95
et non conventionnel
taux de survie à 5 ans sont de 40 à 65 % et de 0 à 17 % en cas Traitement des cancers du rein
de métastases. Les facteurs de mauvais pronostic sont : la métastatiques
résection tumorale incomplète, l’envahissement de la graisse
périrénale, les métastases ganglionnaires et l’envahissement
de la paroi veineuse [156]. Classification IMDC (Heng)
Les recommandations de traitements des tumeurs
localement avancées sont résumées dans le Tableau de La classification de l’International Metastatic RCC Database
recommandation 7. Consortium [160] (IMDC) est désormais la plus utilisée en
pratique clinique (tableau 9) [161]. Elle a également été
Recommandations Grade Tableau 9. La classification de Heng.
En cas de tumeur localement avancée, Fort Classification de Heng

l’exérèse chirurgicale avec des marges
Index de Karnofsky Inférieur à 80 %
négatives est recommandée
(performance status)
En cas de tumeur localement avancée, Faible
Intervalle libre entre Inférieur à un an
la valeur thérapeutique du curage est le diagnostic et le traitement
incertaine. Il peut être recommandé en cas systémique
de ganglions pathologiques identifiés
sur l’imagerie préopératoire Taux d’hémoglobine Inférieur à la normale
En cas de tumeur avec thrombus cave, Fort Calcémie corrigée Supérieure à la normale
une néphrectomie associée à une thrombectomie
chirurgicale est recommandée Taux de plaquettes Supérieur à la normale
Aucun traitement néo-adjuvant ne peut être Fort Taux de polynucléaires Supérieur à la normale
proposé en dehors d’essais cliniques neutrophiles
0 facteur : bon pronostic
Aucun traitement adjuvant n’est recommandé Fort
1 ou 2 facteurs : pronostic intermédiaire
actuellement en France
3 facteurs ou plus : mauvais pronostic

validée en deuxième ligne [162] et dans les carcinomes non de patients au sein de la population de risque intermédiaire
à cellules claires [163]. Les médianes de survie globale sont qui pourraient bénéficier d’une NCR : les patients avec un
respectivement de 43, 23 et 8 mois dans les groupes de seul facteur de risque IMDC, les patients avec un seul site
pronostic bon (0 facteur), intermédiaire (1 ou 2 facteurs) métastatique (idéalement pulmonaire) et les patients qui
ou mauvais (≥ 3 facteurs) à l’ère des thérapies ciblées [161]. ont bien répondu à un traitement premier par sunitinib et
qui ont été opérés secondairement.
Les niveaux de preuve et recommandations de NCR sont
Traitement du cancer du rein métastatique dans le Tableau de recommandation 8.
Place de la néphrectomie cytoréductrice (NCR)

immédiate ou différée dans le cancer du rein Tableau de recommandation 8
métastatique (CRM) Synthèse du niveau de preuve NP
Deux études prospectives randomisées anciennes (EORTC et Le sunitinib seul n’est pas inférieur Fort
SWOG) ont montré une amélioration significative de la survie à la néphrectomie cytoréductrice + sunitinib
après néphrectomie cytoréductrice (NCR) avant traitement chez un patient avec un cancer du rein
par IFN-alpha chez les patients en bon état général atteints métastatique de pronostic intermédiaire
d’un cancer du rein métastatique (CRM). ou mauvais
À l’ère des traitements antiangiogéniques, une étude
rétrospective de l’International Metastatic Renal Cancer La néphrectomie cytoréductrice différée Faible
Database Consortium (IMDC) a montré un effet bénéfique est associée à une meilleure survie globale
sur la survie de la NCR (plus de 12 mois de survie et ayant que la néphrectomie cytoréductrice immédiate
moins de 4 points selon le score de l’IMDC) [167]. Deux Le traitement par sunitinib suivi Faible
études prospectives randomisées ont évalué l’intérêt de la d’une néphrectomie cytoréductrice
NCR dans le CRM : CARMENA et SURTIME. L’essai CARMENA chez les bons répondeurs semble être associé
a évalué l’intérêt de la NCR en plus du sunitinib alors que à une meilleure survie
l’essai SURTIME s’est intéressé au bénéfice d’une NCR
immédiate v s une NCR différée après un traitement par Recommandations Grade
sunitinib.
L’essai CARMENA a rapporté une non-infériorité du suniti- La néphrectomie cytoréductrice n’est Fort
nib seul vs la NCR suivie du sunitinib (survie globale médiane : pas recommandée chez les patients avec
18,4 mois vs 13,9 mois ; HR : 0,89 ; 95 % : 0,71-1,10 ; limite un cancer du rein métastatique de mauvais
de non-infériorité : ≤ 1,25) chez des patients avec un CRM pronostic
de pronostic intermédiaire ou mauvais selon le modèle du Il est recommandé de débuter un traitement Faible
MSKCC [168]. systémique premier chez les patients
L’essai SURTIME n’a pas montré de bénéfice sur la survie de risque intermédiaire
sans progression à 28 semaines (critère de jugement princi-
pal amendé) chez les patients avec un CRM traités par une La néphrectomie cytoréductrice différée peut Faible
NCR immédiate vs une NCR différée en association avec le être discutée chez les patients qui ont bien
sunitinib (42 % v s 43 % ; p = 0,61). En revanche, il y avait répondu au traitement systémique
un signal en faveur d’une prolongation de la survie globale
La néphrectomie cytoréductrice immédiate Faible
(critère de jugement secondaire) dans le groupe NCR différée
peut être proposée à un patient métastatique
(32,4 [IC 95 % : 14,5-65,3] vs 15 [IC 95 % : 9,3-29,5] mois ;
en bon état général qui ne nécessite pas
p = 0,03). Cependant, l’essai n’a recruté qu’un faible nombre
de traitement systémique
de patients et manque de puissance [169].
À la lumière de ces deux essais prospectifs, la NCR La néphrectomie cytoréductrice immédiate Faible
ne doit pas être recommandée en première intention peut être proposée chez les patients
chez les patients de mauvais pronostic. La question d’une oligométastatiques en association
néphrectomie différée chez les patients de bon pronostic avec le traitement local des métastases
et de pronostic intermédiaire avec un faible volume si ce dernier peut être total
métastatique, asymptomatique ou peu symptomatique,
peut se discuter au cas par cas. Dans cette situation, La néphrectomie cytoréductrice immédiate Faible
un traitement systémique premier peut sélectionner les n’est pas recommandée chez les patients
patients pouvant bénéficier secondairement d’une NCR. de risque intermédiaire qui nécessitent
Un traitement préalable par sunitinib n’est pas associé un traitement par inhibiteurs des tyrosines
à une augmentation de la morbidité chirurgicale [169]. kinases
Cette approche en deux temps a été validée sur des don-
La néphrectomie cytoréductrice immédiate Faible
nées rétrospectives par le consortium IMDC qui a montré
peut être discutée chez les patients de risque
une survie globale médiane de 46, 19 et 10 mois chez
intermédiaire qui n’ont qu’un seul facteur
les patients traités respectivement par sunitinib puis
de risque pronostique et un seul site
NCR, par NCR puis sunitinib et par sunitinib seul [170].
métastatique
L’analyse post hoc de CARMENA a identifié un sous-groupe

Traitement local des métastases Radiothérapie

La radiothérapie stéréotaxique a démontré sa supériorité sur
La littérature sur le traitement chirurgical des métastases la radiothérapie à fractionnement conventionnel avec un taux
du cancer du rein ne comprend que des séries rétrospectives élevé de contrôle local (> 90 %) et une faible morbidité [184-
avec des patients très sélectionnés. Les recommandations 188]. Une dose biologique équivalente supérieure à 100 Gy
doivent donc être prises avec la réserve d’un très faible est nécessaire pour obtenir un effet ablatif [185,186,189].
niveau de preuve. La poursuite du traitement antiangiogénique durant la
Le traitement local des métastases peut être justifié dans radiothérapie ne semble pas en augmenter la toxicité ni le
plusieurs situations : risque de complications [190,191]. En pratique, et selon un
• à visée symptomatique ; avis d’experts, il est recommandé d’arrêter les traitements
• pour prévenir l’apparition de complications locales ; antiangiogéniques pendant le traitement par radiothérapie
• pour différer l’instauration d’un traitement systémique ; d’une métastase viscérale et de les poursuivre pendant le
• pour obtenir une rémission complète et envisager une traitement des métastases osseuses.
pause thérapeutique. Pour les métastases cérébrales, la chirurgie ou la radiothéra-
En 2014, une revue systématique sur la chirurgie des pie stéréotaxique donnent des résultats similaires et supérieurs
métastases de cancer du rein, incluant 16 études, soit un à la radiothérapie pan-encéphalique [192]. La radiothérapie
total de 2 235 patients, a conclu qu’un traitement complet pan-encéphalique doit être réservée aux patients avec de
des métastases était associé à une survie spécifique de nombreuses lésions ou aux patients de mauvais pronostic [193].
41 mois v s 15 mois en l’absence de traitement et/ou de Pour la radiothérapie des métastases extracrâniennes,
traitement incomplet [171]. Le gain en survie apporté par un une dose unique (≥ 24 Gy) semble apporter un meilleur
traitement complet concernait tous les sites métastatiques contrôle local que la radiothérapie hypofractionnée [194].
(poumons, foie, os, pancréas) et atteignait en particulier Lorsque la radiothérapie est envisagée à but antalgique,
142 mois vs 27 mois pour les métastases hépatiques une dose unique de 8 Gy aurait la même efficacité et moins
(p = 0,003). de toxicité qu’une dose de 20 Gy multifractionnée [195].
La chirurgie des métastases ne peut s’envisager que
lorsqu’on estime qu’elle sera complète, chez un patient Radiofréquence
en bon état général, avec un nombre limité de sites métas- Peu de données sont disponibles concernant l’utilisation
tatiques et une maladie lentement progressive [171‑173]. des traitements ablatifs des métastases. Les premières
Une exérèse chirurgicale complète est le principal facteur études rétrospectives évoquent des taux de contrôle local
pronostic de survie : dans une série récente de 586 patients, à 3-4 ans de 77 à 91 % pour les sites pulmonaires et sur-
la survie à 2 ans était de 84 % en cas de résection complète rénaliens [196‑200]. La RF peut être envisagée en cas de
vs 54 % en cas de résection incomplète (p < 0,001) [174]. métastases uniques ou peu nombreuses, non accessibles à la
Pour les métastases pulmonaires, les patients bénéfi- chirurgie chez des patients de pronostic bon ou intermédiaire.
ciant le plus d’une exérèse chirurgicale sont ceux : 1) pour
lesquels un traitement complet est envisageable, 2) qui ont
moins de six lésions pulmonaires et 3) dont le délai entre Tableau de recommandation 9
la néphrectomie et l’exérèse des métastases est supérieur Synthèse du niveau de preuve Grade
à 36 mois [175]. Les métastases multiples, l’envahisse-
ment ganglionnaire, un délai court avant apparition des Les études sur le traitement local Fort
métastases, les métastases volumineuses et la résection des métastases sont toutes des séries
incomplète sont des facteurs de mauvais pronostic après rétrospectives et de faible niveau de preuve
traitement chirurgical des métastases pulmonaires [176].
En cas de métastase osseuse unique, la chirurgie d’exé- L’état général, le nombre de sites Faible
rèse et de stabilisation vertébrale améliore la survie globale métastatiques et le délai d’apparition
à 5 ans de 24 % par rapport au traitement médical seul [177]. des métastases sont les principaux facteurs
Plusieurs sites métastatiques et un groupe de mauvais pronostiques de survie globale
pronostic selon Heng sont des critères en défaveur d’une Recommandations Grade
chirurgie de la métastase osseuse [178]. L’embolisation des
métastases peut être proposée pour réduire le saignement Chez les patients oligométastatiques, Faible
avant chirurgie ou réduire les symptômes de métastases le traitement local des métastases peut être
osseuses ou paravertébrales [179]. proposé à but curatif s’il permet d’obtenir
Les métastases cérébrales ont un pronostic particulière- une réponse complète
ment péjoratif. L’âge inférieur à 70 ans et la taille tumorale
Le traitement local des métastases peut être Faible
sont les principaux facteurs de risque de métastases céré-
proposé dans les situations suivantes :
brales chez les patients atteints d’un cancer du rein [180].
– palliative à visée symptomatique ;
L’état général, le nombre de lésions cérébrales et le contrôle
– pour prévenir l’apparition de complications
de la maladie primitive sont les principaux facteurs prédictifs
locales ;
de survie globale. Il a été rapporté des médianes de survie
– pour différer l’instauration d’un traitement
globale allant de 7,5 à 24 mois [181,182]. La chirurgie n’est
systémique ;
pas le traitement de première intention des métastases céré-
– pour faire une pause thérapeutique
brales uniques pour lesquelles la radiothérapie stéréotaxique
d’un traitement systémique
est souvent préférée [183].

Pour le traitement des métastases pulmonaires, la principale supériorité de l’association d’immunothérapie sur la survie
complication est le pneumothorax (42 à 89 %), qui nécessite sans progression (12 mois vs 8,3 mois ; p < 0,01), le taux de
un drainage pleural dans 7 à 25 % des cas [197]. réponse objective (42 % v s 26 % ; p < 0,0001) et la survie
Les niveaux de preuve et les recommandations sur les globale (47 mois vs 26,6 mois ; HR = 0,66 ; p < 0.0001) [212].
indications des traitements locaux des métastases sont dans Il faut noter également un taux de réponse complète de 10 %
le Tableau de recommandation 9. pour l’association d’immunothérapie vs 1,4 % pour le sunitinib.
Étude Keynote-426 (NCT02853331), pembrolizumab

Traitement médical du cancer du rein plus axitinib vs sunitinib
à cellules claires
L’étude keynote-426 est une étude randomisée de phase 3 qui
Jusqu’en 2005, le traitement médical du cancer du rein a évalué l’efficacité de la combinaison pembrolizumab-axitinib
métastatique reposait sur les cytokines (interféron et vs sunitinib en première ligne dans la prise en charge des can-
interleukine-2). cers du rein à cellules claires métastatiques [213]. L’analyse
De 2005 à 2015, les thérapies ciblées ont transformé les avec un suivi minimum de 23 mois a rapporté un bénéfice de la
pratiques thérapeutiques. Ces molécules peuvent agir soit combinaison sur la survie sans progression (15,4 vs 11,1 mois ;
sur l’inhibition directe du Vascular Endothelial Growth Factor p < 0,001) et le taux de réponse objective (60,2 % vs 39,9 % ;
(VEGF), soit sur son récepteur (VEGFR), soit sur l’inhibition p < 0,001). La médiane de survie globale n’est pas atteinte
de la voie PI3K/AKT/mTOR dans la cellule tumorale. En 2020, pour la combinaison (89,9 % vs 78,3 % ; HR = 0,68 ; p < 0,0001).
sept thérapies ciblées sont disponibles et remboursées en Le taux de réponse complète était également plus
France [201-208] : important dans le groupe traité par la combinaison pem-
• cinq inhibiteurs des tyrosines kinases (TKI) (le sunitinib, brolizumab-axitinib (9 % vs 3 %).
le sorafénib, le pazopanib, l’axitinib et le cabozantinib) ;
• deux inhibiteurs de mTOR (le temsirolimus et Étude JAVELIN Renal 101 (NCT02684006), avelumab
l’évérolimus) [6-13] ; plus axitinib vs sunitinib
• le bévacizumab (inhibiteur du VEGF), le tivozanib et le
lenvatinib disposent d’approbations européennes mais L’étude JAVELIN Renal 101 est une étude randomisée de
ne sont pas disponibles en France. phase 3 qui a évalué l’efficacité de la combinaison avelumab-
En 2015, l’immunothérapie par inhibiteur de check axitinib vs sunitib en première ligne dans la prise en charge
point immunitaire est venue agrandir l’arsenal thérapeu- des cancers du rein à cellules claires métastatiques [214].
tique. Les molécules ayant démontré leur efficacité dans le La survie sans progression était plus importante pour la
cancer du rein sont le nivolumab (anti-PD-1), l’ipilimumab combinaison avelumab-axitinib aussi bien dans la popula-
(anti-CTLA-4), le pembrolizumab (anti-PD-1) et l’avélumab tion PD-L1 positive que dans la population globale (13,3 vs
(anti-PD-L1). 8,0 mois ; p < 0,001) [215]. Dans la population globale, les
Les recommandations de traitement varient en fonction taux de réponse objective et de réponse complète étaient
de l’histologie tumorale et des groupes pronostiques [209]. respectivement de 52,5 % et 3,8 % pour le bras combinaison
Les recommandations concernent principalement les vs 25,2 % et 2 % pour le bras sunitinib.
carcinomes rénaux à cellules claires et dépendent de la La combinaison avelumab-axitinib n’a pas encore de
classification pronostique et de la ligne de traitement. données matures en survie globale et n’est pas remboursée
Chez les patients de pronostic bon ou intermédiaire : la en France à ce jour.
mise en route du traitement peut souvent être retardée.
Du fait de l’évolution souvent indolente de certains CRM, Étude Cabosun (NCT01835158), Cabozantinib
une période d’observation initiale est recommandée [209]. vs Sunitinib
Le cabozantinib a eu l’AMM européenne en mai 2018 suite

Première ligne à l’étude Cabosun [216]. Cette étude de phase 2 rando-
misée a montré un bénéfice en survie sans progression du
Depuis 2018, plusieurs études majeures concernant la prise en cabozantinib vs sunitinib (HR = 0,48 [IC 95 % : 0,31-0,74] ; p
charge du cancer du rein métastatique ont été publiées. Ces = 0,0008) en première ligne chez les patients métastatiques
études récentes dont les principales rapportent l’efficacité de pronostic intermédiaire et mauvais. Le cabozantinib n’a
des combinaisons d’immunothérapie et d’antiangiogéniques pas obtenu de remboursement en première ligne en France.
ont modifié la prise en charge des patients. Au vu de ces résultats, on peut faire les recommandations
suivantes :
Étude CheckMate-214 (NCT02231749), nivolumab Chez les patients de bon pronostic, la combinaison
plus ipilimumab vs sunitinib pembrolizumab-axitinib est recommandée avec un niveau de
preuve fort. Chez les patients qui ont une contre-indication
L’étude CheckMate-214 est une étude randomisée de phase 3 aux immunothérapies, le pazopanib ou le sunitinib sont
qui a évalué l’efficacité de l’association ipilimumab-nivolu- recommandés.
mab vs sunitinib en première ligne dans la prise en charge des Chez les patients de pronostic intermédiaire ou mau-
cancers du rein à cellules claires métastatiques [210,211]. vais, les combinaisons nivolumab-ipilimumab ou pembroli-
L’analyse avec un suivi minimum de 42 mois a rapporté chez zumab-axitinib sont recommandées avec le même niveau de
les patients des groupes à risque intermédiaire et mauvais la preuve fort. Chez les patients qui ont une contre-indication

aux immunothérapies, le pazopanib et le sunitinib sont Tableau 11. Synthèse des recommandations

recommandés. des traitements systémiques des 2e et 3e lignes
dans de CRM à cellules claires.
Deuxième ligne Traitement reçu 2e ligne 3e ligne

en 1re ligne
En cas d’échec d’un traitement anti-VEGFR, deux molécules Sunitinib Cabozantinib Cabozantinib
sont recommandées : le nivolumab [217] et le cabozanti- Pazopanib Nivolumab Nivolumab
nib [218]. Les options sont l’axitinib et le sorafénib.
Après une double immunothérapie, il n’existe pas de Nivolumab TKI anti-VEGFR Autre thérapie
données randomisées permettant de définir la meilleure + ipilimumab ciblée
séquence thérapeutique. Les options reposent sur l’utilisa-
tion d’une thérapie ciblée anti-VEGFR (avis d’expert). Pembrozilumab TKI anti-VEGFR Autre thérapie
Après une combinaison immunothérapie-TKI, il n’existe + axitinib sauf axitinib ciblée
pas de données randomisées permettant de définir la meil-
leure séquence thérapeutique. Les options reposent sur
l’utilisation de thérapie ciblée (avis d’expert). Traitement médical des carcinomes
non à cellules claires
Troisième ligne Il n’y a pas d’étude de phase 3 pour les carcinomes rénaux
métastatiques non à cellules claires.
Après une séquence par antiangiogéniques suivie de nivolu- L’inclusion dans un essai clinique doit être encouragée
mab, le cabozantinib est la molécule de choix. L’axitinib, le chaque fois que possible.
sorafénib et l’évérolimus sont des options. En se basant sur les études de sous-groupe ou sur des
Après une séquence par antiangiogéniques suivie du cabo- études de phases 2 randomisées, le sunitinib représentait
zantinib, le nivolumab est la molécule de choix. L’axitinib, la première option [219-221].
le sorafénib et l’évérolimus sont des options. En cas de contingent sarcomatoïde, l’analyse des études
Les recommandations des traitements systémiques en de sous-groupe a montré des résultats très encourageants
1re et 2e lignes sont rapportées dans les tableaux 10 et 11. en faveur des stratégies d’association d’immunothérapie ou
de combinaison d’immunothérapie + anti-VEGFR (ipilimu-
mab + nivolumab, axitinib + pembrolizumab et avélumab
Tableau 10. Synthèse des recommandations + axitinib).
des traitements systémiques de 1re ligne dans de CRM Pour les carcinomes des tubes collecteurs (carcinomes de
à cellules claires. Bellini), ou des carcinomes médullaires, la chimiothérapie par
Classification 1re ligne un doublet à base de sel de platine est une option possible.
pronostique IMDC Des essais randomisés sont en cours sur les carcinomes
papillaires afin de définir la place des inhibiteurs de
Bon Standard Pembrozilumab MET [222].
+ axitinib
Options Sunitinib
Tumeurs kystiques du rein
Pazopanib
Intermédiaire Standard Nivolumab Les cancers du rein ont un aspect kystique dans 5 à 7 %
+ ipilimumab des cas. Les tumeurs kystiques sont généralement peu
Pembrozilumab agressives, de bas grade, et le sous-type histologique le
+ axitinib plus fréquent est le carcinome à cellules claires [223,224].
Une imagerie en coupe (TDM ou IRM) est recommandée
Options Sunitinib pour caractériser au mieux les lésions kystiques du rein.
Pazopanib Une échographie de contraste peut être réalisée en cas de
contre-indication au scanner ou à l’IRM, ou en complément
Mauvais Standard Nivolumab
pour mieux caractériser une tumeur kystique complexe
+ ipilimumab
(Bosniak IIF ou III) [225,226]. Les tumeurs kystiques sont
Pembrozilumab
classées selon la classification de Bosniak en 5 stades (I,
+ axitinib
II, IIF, III, IV), en fonction de 6 paramètres radiologiques :
Option Sunitinib l’aspect de la paroi, le contenu du kyste, la présence de
cloisons et/ou de calcifications, la présence de végétations,
le rehaussement de la paroi du kyste et/ou de son contenu
Après une double immunothérapie ou une combinaison après injection de produit de contraste [227,228]. Une
immunothérapie-TKI, il n’existe pas de données randomisées proposition de réactualisation de la classification de Bosniak
permettant de définir la meilleure séquence thérapeutique. pour le TDM et l’IRM a été publiée en 2019 mais elle doit
Les options reposent sur l’utilisation séquentielle d’une être validée avant que l’on envisage de l’utiliser en pratique
thérapie ciblée (avis d’expert). clinique [229].

Le risque de malignité que Bosniak avait rapporté initiale- vers un stade Bosniak ≥ III (12 %) et qui nécessitent une
ment pour chaque catégorie a récemment été réévalué dans exérèse chirurgicale en raison d’un risque de malignité
une revue systématique de la littérature [230]. Le risque de élevé [230]. Les indications des traitements des tumeurs
malignité était de 9 % (5-14 %) pour les Bosniak II, 18 % (12- kystiques sont dans le Tableau de recommandation 10.
26 %) pour les Bosniak IIF, 51 % (42-61 %) pour les Bosniak III
et 86 % (81-89 %) pour les Bosniak IV [230].
En 2018, une étude multicentrique du CCAFU a évalué les Tableau de recommandation 10
taux de malignité et les caractéristiques histologiques des Recommandations Grade
lésions Bosniak III et IV en France parmi 216 tumeurs kystiques
issues de la base nationale uroCCR. Une relecture centrale Les lésions rénales kystiques doivent être Fort
par des anatomopathologistes expérimentés a été effectuée : classées selon la classification de Bosniak
les taux de malignité pour les kystes Bosniak III et IV étaient
L’exérèse chirurgicale complète est Fort
respectivement de 69 et 91 %. Il s’agissait principalement
recommandée pour les kystes Bosniak IV
de tumeur de faible stade (86 % pT1-2), de faible grade
(68 % grade ISUP 1-2) et de bon pronostic (récidive 1,1 %, L’exérèse chirurgicale complète est Faible
survie spécifique 100 %) [223]. Dans une deuxième étude recommandée en première intention pour les
nationale et multicentrique, le CCAFU a rapporté le devenir kystes Bosniak III
oncologique à long terme de 152 CCR kystiques Bosniak IIF
(6 %), III (53 %) et IV (41 %) avec un suivi médian de 61 [224]. La surveillance peut être discutée en option Faible
Les caractéristiques tumorales étaient similaires selon le en fonction de la complexité de la lésion et
stade Bosniak : carcinome à cellules claires dans 56 % des cas, des comorbidités des patients pour les kystes
papillaire dans 23 % des cas. La catégorie de Bosniak était Bosniak III
associée à une prévalence plus élevée de tumeurs de haut Les kystes Bosniak IIF doivent être surveillés Faible
grade (36 % vs 12 % ; p < 0,01) [224]. Cependant la catégorie régulièrement ; l’exérèse chirurgicale est
de Bosniak n’était pas prédictive du devenir oncologique avec recommandée s’ils évoluent en catégorie III
des taux de survie sans récidive favorables et similaires pour ou IV
les Bosniak III et IV de 92 % vs 92 % à 5 ans et de 84 % vs 83 %
à 10 ans (p = 0,60) [224].
La prise en charge des tumeurs kystiques est déterminée L’identification des tumeurs malignes au sein des kystes
par la classification de Bosniak. Pour les kystes Bosniak I Bosniak III est incertaine. La nouvelle classification de Bosniak
et II, aucun traitement ni suivi n’est recommandé. Une incluant l’IRM a pour objectif de mieux identifier les tumeurs
période de surveillance radiologique (par imagerie en malignes mais elle n’a pas encore été validée [229]. L’intérêt
coupe) de 5 ans est recommandée pour les kystes IIF [230]. de la biopsie percutanée dans les tumeurs kystiques est en cours
Ce suivi permet de distinguer les kystes IIF stables, qui sont d’évaluation et elle n’est pas recommandée actuellement [38].
bénins dans plus de 99 % des cas, des kystes IIF qui évoluent Les kystes Bosniak III sont bénins dans environ 50 % des cas et les
Tableau 12. Synthèse des recommandations pour le traitement des lésions kystiques.

Grade Caractéristiques % de malignité Diagnostic
I Kyste bénin avec une paroi fine Bénin Aucune surveillance
Pas de cloisons ni de calcifications
Contenu liquidien
Pas de rehaussement après injection du produit de contraste
II Kyste bénin pouvant contenir une fine cloison Bénin Aucune surveillance
Kyste hyperdense
Des petites calcifications peuvent être présentes dans la paroi
du kyste
Pas de rehaussement après injection du produit de contraste
IIF Cloisons nombreuses et fines 5-14 % Probablement bénigne
Minime épaississement des parois ou des cloisons Surveillance pendant 5 ans
Minime rehaussement de la paroi et/ou des cloisons Exérèse chirurgicale
Calcifications régulières de la paroi et des cloisons en cas d’évolution
Kyste hyperdense et entièrement intrarénal et > 3 cm du kyste
III Paroi épaisse et irrégulière 42-61 % 1) Exérèse chirugicale
Calcifications épaisses et irrégulières 2) Surveillance régulière
Rehaussement significatif de la paroi et des cloisons
IV Kyste avec végétations intrakystiques se rehaussant 81-89 % Exérèse chirurgicale
Paroi épaisse et irrégulière se rehaussant

cancers kystiques sont majoritairement de faible stade/grade intention mais elle est potentiellement complexe et morbide
avec un excellent pronostic à long terme. Le CCAFU considère ce qui nécessite le recours à un centre expert [236]. Il peut
donc que la surveillance est une alternative possible au trai- être discuté de faire une transplantectomie quand la fonction
tement chirurgical [223,224,230,231] qui peut être discutée du greffon est altérée, en cas de tumeur localement avancée
en fonction de la complexité tumorale et des comorbidités ou en cas de symptômes. Les TA sont également possibles sur
du patient. Pour les tumeurs Bosniak IV, l’exérèse chirurgicale des petites tumeurs de moins de 4 cm [237,238]. La décision
complète est justifiée par le risque élevé de malignité. doit être prise au cas par cas de façon multidisciplinaire en
La rupture peropératoire d’une tumeur kystique est un tenant compte de la difficulté attendue de la chirurgie, de
évènement fréquent qui pose toujours la question du risque la fonction du greffon et du plateau technique disponible.
oncologique. Une étude récente rétrospective multicentrique
française a rapporté 50 (18,7 %) cas de ruptures sur une série
de 268 tumeurs kystiques opérées. Aucun patient n’a présenté Tumeurs familiales
de carcinose péritonéale. La rupture du kyste n’était pas asso-
ciée à un risque plus élevé de récidive et les résultats étaient Les tumeurs survenant dans le cadre d’un syndrome héré-
similaires entre la chirurgie laparoscopique robot-assistée ditaire (mutations de VHL, MET, FLCN, ou BAP1) sont des
et la chirurgie ouverte [232]. Ces résultats confirment que situations cliniques difficiles en raison du caractère fréquem-
les tumeurs kystiques ont un faible potentiel de malignité. ment multiloculaire des tumeurs et de leur risque élevé de
La rupture peropératoire doit être évitée au maximum mais récidive. Elles nécessitent une discussion au sein d’équipes
semble avoir peu de conséquences sur le plan oncologique. Le multidisciplinaires (urologue, oncologue, oncogénéticien,
CCAFU recommande cependant de réaliser l’exérèse chirurgi- radiologue interventionnel). Les options thérapeutiques
cale d’une tumeur kystique sans rompre sa paroi au cours de incluent : la surveillance, l’exérèse multiple de tumeurs et
l’intervention, et ce quelle que soit la voie d’abord utilisée. les TA. Elles se discutent au cas par cas en fonction du siège,
de la taille, de la localisation, de la complexité tumorale et
du plateau technique disponible.
Tumeurs particulières Des séries historiques proposent un seuil arbitraire de
3 cm au-delà duquel il est conseillé de traiter une tumeur
Tumeurs en situation impérative dans le cadre d’un syndrome héréditaire. Ce seuil permet-
trait de préserver au maximum le parenchyme rénal tout en
Les situations impératives sont celles où une néphrectomie contrôlant le risque métastatique chez ces tumeurs dont la
totale entraînerait un risque élevé d’insuffisance rénale croissance est supposée lente [239,240]. Une étude récente
terminale ou de dialyse définitive : rein anatomiquement de la croissance des tumeurs issues de syndrome héréditaire
ou fonctionnellement unique, tumeur rénale bilatérale, chez 292 patients et 435 tumeurs évoque cependant des
insuffisance rénale préexistante. rythmes de croissances différents en fonction du type de
Dans ce contexte, la néphrectomie partielle est le trai- mutation. Il est rapporté une vitesse de croissance tumorale
tement de référence. moyenne de 0,6 cm par an pour les mutations de BAP1,
Il est recommandé de réaliser une biopsie avant toute 0,37 cm par an pour les mutations de VHL, 0,1 cm par an
décision thérapeutique. pour les mutations de FLCN et 0,15 cm par an pour les
Des études rétrospectives suggèrent qu’en situation mutations de MET. Les patients les plus jeunes avaient une
impérative, la NP et les TA préservent la fonction rénale de croissance tumorale plus rapide et les tumeurs d’un même
façon identique. En revanche, il y a un risque de récidive patient évoluaient au même rythme. Cette étude incite à la
plus élevé avec les TA [233]. prudence dans le cas de la surveillance des patients atteints
Une étude du CCAFU de 284 patients publiée en 2017 a d’une mutation de BAP1 [241].
comparé 172 NP à 112 TA en situation impérative [234]. La Les niveaux de preuve et recommandations pour le trai-
survie sans récidive était meilleure dans le groupe NP malgré tement des tumeurs en situation impérative sont résumés
des tumeurs de plus grande taille et plus complexes. En dans le Tableau de recommandation 11.
revanche, la morbidité était moindre pour les TA : moins de
transfusions, durées d’hospitalisation plus courtes et moins
de complications malgré des comorbidités plus élevées. Tableau de recommandation 11
Il est peu probable que l’on dispose un jour d’études
Synthèse du niveau de preuve Grade
randomisées comparant les deux techniques. La NP reste
dans ces situations impératives le traitement de référence En situation impérative, la néphrectomie Fort
quand elle est techniquement faisable. Compte tenu de la partielle permet un meilleur contrôle
complexité de la situation, il est conseillé d’adresser ces oncologique que les traitements ablatifs
patients à un centre expert.
En situation impérative, la préservation de Faible
la fonction rénale semble identique entre
Tumeurs sur transplants rénaux la néphrectomie partielle et les traitements
ablatifs
Des recommandations ont été faites par le Comité de trans-
En situation impérative, les traitements Faible
plantation de l’Association française d’urologie (CTAFU)
ablatifs semblent moins morbides que la
sur ce sujet précis. Les tumeurs sur transplant rénal sont
néphrectomie partielle
rares [235]. La NP est le traitement recommandé en première

Recommandations Grade Recommandations Niveau

de preuve
En situation impérative, il est conseillé de Fort
faire une biopsie percutanée et d’organiser La décision de traitement actif ne doit pas Faible
une consultation néphrologique avant toute reposer uniquement sur la taille de l’AML
décision thérapeutique (âge, taux de croissance, préférences du
patient)
En situation impérative, la néphrectomie Faible
partielle doit être proposée en première La chirurgie est associée à moins Faible
intention lorsqu’elle est techniquement de retraitement et de récidive que
faisable l’embolisation
En situation impérative, la prise en charge des Fort
tumeurs rénales doit être multidisciplinaire
dans un centre disposant de l’expertise et Suivi des cancers du rein
d’un plateau technique adéquat
Intérêt du suivi
Prise en charge des angiomyolipomes Il n’y a pas de réel consensus sur les modalités de surveillance
sporadiques (AML) après traitement du cancer du rein [244]. Si certaines séries
rétrospectives suggèrent un potentiel bénéfice d’un dépis-
Une revue systématique de toutes les études disponibles sur tage précoce de la récidive, aucune étude de haut niveau
les AML sporadiques a été faite récemment par le groupe de preuve n’a montré qu’un suivi régulier avait un impact
des recommandations sur le cancer du rein de l’EAU [242]. sur la survie [245,246].
Cette étude a retenu 43 articles avec une analyse systé- Le suivi après traitement d’un cancer du rein a pour
matique des risques de biais. objectifs :
Voici les principaux éléments qui en ressortent et 1) De détecter les complications postopératoires.
qui guident les recommandations du CCAFU (Tableau de 2) De dépister une récidive locale ou à distance suscep-
recommandations 12) : tible de bénéficier d’un traitement curateur ou systémique.
• Le niveau de preuve est bas : la quasi-totalité des études 3) De surveiller la fonction rénale et mettre en place des
sont rétrospectives, sans groupe contrôle avec un risque mesures de néphroprotection adéquates.
de biais modéré ou élevé. De plus, le suivi permet d’améliorer notre connaissance
• Dans les séries de surveillance active des AML, le risque de l’évolution du cancer du rein notamment lorsque les don-
de saignement spontané est faible (2 %). nées sont intégrées dans une base de données performante
• Dans les séries de surveillance active, le taux de crois- (exemple : Réseau français de recherche sur le cancer du
sance des AML est bas (11 % des AML augmentent de rein UroCCR [247,248]).
volume). La récidive locale est rare après exérèse de tumeurs
• Dans les séries de surveillance active, un traitement actif localisées. Le risque augmente avec la taille de la tumeur, la
n’est décidé que dans 5 % des cas. présence d’une marge d’exérèse positive, la multifocalité ou
• Il n’y a pas de relation clairement établie entre le risque le grade tumoral [249]. Plus de 95 % des récidives surviennent
de saignement et la taille de l’AML même si les AML volu- dans les 5 premières années de suivi [250] et les 3 premières
mineux semblent être les plus à mêmes de saigner ; le années sont les plus à risque [251].
fameux seuil de 4 cm qui a été recommandé pour décider La tomodensitométrie abdominale est plus performante
d’un traitement actif est ancien et ne devrait plus être que l’échographie pour dépister une récidive locale [250,251].
considéré de façon isolée [243] ; d’autres facteurs tels Le risque de développement d’une tumeur sur le rein
que l’âge, le taux de croissance et les préférences du controlatéral est rare (évalué à 2 %) [252].
patient doivent intervenir dans la décision. Le risque d’apparition de métastases après chirurgie
• Les deux options thérapeutiques en dehors de la sur- a été évalué entre 30 et 40 % avec un délai médian de
veillance sont la chirurgie et l’embolisation artérielle 15 mois [252‑254]. La survie spécifique à 5 ans après prise
sélective ; la chirurgie (particulièrement la néphrectomie en charge d’un cancer du rein localisé a été estimée selon
partielle) apparaît comme le traitement le plus efficace ; le score UISS à 91,1, 80,4 et 54,7 % pour les patients à risque
l’embolisation permet de réduire le volume de l’AML mais faible, modéré et élevé [255].
est associée à un taux de récidive plus élevé et nécessite Le premier site de progression métastatique est pulmo-
un traitement secondaire dans 30 % des cas. naire. La tomodensitométrie est supérieure à la radiographie
pour la détection des lésions pulmonaires [256].
Tableau de recommandation 12 La radiographie pulmonaire et l’échographie abdominale
ont peu d’intérêt dans le suivi des patients traités pour un
Recommandations Niveau cancer du rein localisé [251,257].
de preuve Plusieurs modèles pronostiques ont été développés pour
prédire le risque de survenue de métastases à distance de
La surveillance régulière est le traitement Fort
la chirurgie. Le système UISS est simple d’utilisation et
recommandé en première intention pour
est applicable aux trois sous-types histologiques les plus
un AML sporadique
fréquents [258-261].

Tableau 13. Algorithme de classification du cancer de produit de contraste iodé). Le diagnostic de récidive locale
du rein localisé et localement avancé selon l’UISS. précoce est souvent difficile et nécessite une comparaison
attentive à l’imagerie préthérapeutique. Compte tenu des
Stade T T1 T2 T3 T4 difficultés de guidage de la biopsie, le diagnostic de récidive
Fuhrman 1-2 3-4 1-4 1 2-4 1-4 ne repose pas sur celle-ci, et un nouveau traitement peut être
proposé sur la présence d’une prise de contraste ovalaire,
ECOG 0 1-3 0-3 0 1-3 0-3 le plus souvent située en périphérie de la lésion au contact
de la partie profonde ou du parenchyme rénal non tumoral.
Risque Faible Intermédiaire Élevé
Il n’y a pas de consensus sur la durée idéale du suivi. Quel suivi en cas de tumeur du rein
La majorité des récidives survient dans les 5 ans, en par- métastatique ?
ticulier pour les patients du groupe de faible risque. Pour
les patients des groupes à risque intermédiaire et élevé, Le suivi est classiquement effectué par tomodensitométrie
l’incidence cumulée d’évolution secondaire sur 36 mois reste thoraco-abdomino-pelvienne tous les 3 à 6 mois. L’évaluation
significative au-delà de 5 ans (de l’ordre de 20 %), justifiant de la réponse tumorale est évaluée selon les critères RECIST
un suivi prolongé [262]. Les métastases d’apparition tardive ou de Choi. Le suivi au cours d’une thérapie systémique
sont volontiers solitaires et accessibles à un traitement local. dépend de la molécule et du schéma d’administration utilisés.
Il est conseillé de suivre la fonction rénale régulièrement Les principes qui doivent guider le suivi sont résumés
notamment chez les patients qui avaient une insuffisance dans le Tableau de recommandation 13.
rénale préopératoire.
Quel schéma peut être recommandé après Synthèse du niveau de preuve Grade
traitement chirurgical d’un cancer du rein Il n’y a pas de consensus sur les modalités Fort
localisé ou localement avancé ? de suivi
En l’absence de schéma validé, on peut proposer d’adapter La surveillance après traitement d’un cancer Fort
le suivi au risque de récidive tumorale qui peut être évalué du rein permet de détecter les récidives
simplement par le système UISS (tableau 13). et de surveiller la fonction rénale
La durée du suivi doit prendre en compte l’âge, les
comorbidités, et l’espérance de vie du patient [263]. Recommandations
On peut limiter l’utilisation des examens d’imagerie Le schéma de surveillance après traitement Fort
irradiants pour les patients du groupe de faible risque et d’un cancer du rein doit être adapté
privilégier l’échographie ou l’IRM. à l’agressivité tumorale, à l’état général
et à l’âge du patient ainsi qu’au type
de traitement
Quel suivi après traitement ablatif
d’un cancer du rein localisé ? Pour les maladies de faible risque, on peut Faible
limiter l’utilisation d’examens irradiants
Les ablations thermiques nécessitent une surveillance avec
Après néphrectomie partielle, le risque Faible
bilan d’imagerie à 2 mois, 6 mois puis à 1 an puis tous les ans
de récidive locale est plus élevé en cas
pour une durée qui n’est pas clairement définie.
de marge positive ou de volumineuse tumeur et
Les examens les plus performants sont l’IRM et la
le suivi doit être plus fréquent chez ces patients
TDM [264]. Lorsque la surveillance repose sur l’IRM, la
(à calquer sur les recommandations applicables
recherche de lésions secondaires pulmonaires nécessite un
au groupe à risque élevé)
examen scannographique pulmonaire annuel (sans injection
Tableau 14. Proposition de suivi postopératoire après chirurgie du cancer du rein localisé ou localement avancé.
Risque Faible Intermédiaire Élevé
Modalités TDM TAP TDM TAP TDM TAP
Alternance possible ou ou
avec échographie ou IRM rénale IRM abdominale et TDM IRM abdominale et TDM
thoracique thoracique
Fréquence À 6 mois Tous les 6 mois pendant 2 ans Tous les 6 mois pendant 3 ans
Puis tous les ans pendant 3 ans Puis tous les ans pendant 4 ans Puis tous les ans pendant 3 ans
Ultime contrôle à 5 ans Puis tous les 2 ans pendant 4 ans Puis tous les 2 ans pendant 4 ans
Durée 5 ans 10 ans 10 ans

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upper urinary tract urothelial carcinoma
Recommandations françaises du Comité de cancérologie de l’AFU – actualisation
2020‑2022 : tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure
M. Rouprêta,b,*, F. Audeneta,c, M. Roumiguiéa,d,

G. Pignota,e, A. Masson-Lecomtea,f, E. Compérata,g,
N. Houédéa,h, S. Larréa,i, S. Brunellea,j, E. Xylinasa,k,
Y. Neuzilleta,l, A. Méjeana,b
a Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie, groupe vessie,

b Sorbonne Université, GRC n° 5, Predictive onco-urology, AP-HP, hôpital
de la Pitié-Salpêtrière, 83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France

c Service d’urologie, hôpital européen Georges-Pompidou, AP-HP,
université Paris-Descartes, Paris, France

d Département d’urologie, CHU Rangueil, Toulouse, France
e Service d’urologie, Institut Paoli-Calmettes, Marseille, France
f Service d’urologie, hôpital Saint-Louis, université Paris-Diderot, Paris, France
g Service d’anatomie pathologique, hôpital Tenon, HUEP, Sorbonne Université,
GRC n° 5, ONCOTYPE-URO, Paris, France

h Département d’oncologie médicale, CHU Carémeau, Nîmes,
Montpellier Université, France

i Service d’urologie, CHU de Reims, Reims, France
j Service de radiologie, Institut Paoli-Calmettes, Marseille, France
k Service d’urologie de l’hôpital Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,
université Paris-Descartes, Paris, France

l Service d’urologie, hôpital Foch, université de Versailles – Saint-Quentin-en-Yvelines,
Suresnes, France
E-mail address: morgan.roupret@aphp.fr (M. Rouprêt).

French ccAFU guidelines – update 2020-2022: upper urinary tract urothelial carcinoma S53
Summary
Keywords Introduction. – The purpose was to propose an update of the French guidelines from the
(MeSH) national committee ccAFU on upper tract urothelial carcinomas (UTUC).
Urothelial Methods. – A systematic Medline search was performed between 2018 and 2020, as
carcinoma; regards diagnosis, options of treatment and follow-up of UTUC, to evaluate different
Urinary cytology; references with levels of evidence.
Ureter; Results. – The diagnosis of this rare pathology is based on CT-scan acquisition during
Renal pelvis; excretion and ureteroscopy with histological biopsies. Radical nephroureterectomy (RNU)
Kidney; remains the gold standard for surgical treatment, nevertheless a conservative endoscopic
Cancer; approach can be proposed for low risk lesion: unifocal tumor, possible complete resection
Ureteroscopy; and low grade and absence of invasion on CT-scan. Close monitoring with endoscopic
Survival follow-up (flexible ureteroscopy) in compliant patients is therefore necessary. After RNU,
bladder instillation of chemotherapy is recommended to reduce risk of bladder recurrence.
A systemic chemotherapy is recommended after RNU in pT2-T4 N0‑3 M0 disease.
Conclusion. – These updated guidelines will contribute to increase the level of urological
care for diagnosis and treatment for UTUC.
Résumé
Mots-clés Introduction. – L’objectif était de proposer une mise à jour des recommandations du
(MeSH) Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie (AFU) pour la prise en
Carcinome charge des tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES).
urothélial ; Méthodes. – Une revue systématique de la littérature (Medline) a été effectuée de 2018
Cytologie urinaire ; à 2020 sur les éléments du diagnostic, les options de traitement et la surveillance des
Uretère ; TVES en évaluant les références avec leur niveau de preuve.
Bassinet ; Résultats. – Le diagnostic de cette pathologie rare repose sur l’uro-TDM avec acquisition
Rein ; au temps excréteur et l’urétérorénoscopie souple avec prélèvements biopsiques. Le
Cancer ; traitement chirurgical de référence est la néphro-urétérectomie totale (NUT), mais
Urétéroscopie ; un traitement conservateur peut être discuté pour les lésions dites « à bas risque » :
Survie tumeur de bas grade, sans infiltration sur l’imagerie, unifocale < 2 cm, accessible à
un traitement complet et nécessitant alors une surveillance endoscopique rapprochée
par urétéroscopie souple chez un patient compliant. Une instillation postopératoire de
chimiothérapie est recommandée et permet de diminuer le risque de récidive vésicale
après NUT. La chimiothérapie adjuvante a démontré son bénéfice clinique comparée à la
surveillance après NUT pour les tumeurs (pT2-T4 N0‑3 M0).
Conclusion. – Ces nouvelles recommandations doivent contribuer à améliorer non
seulement la prise en charge des patients, mais aussi le diagnostic et la décision
thérapeutique des TVES.
cases [2] and the disease is immediately metastatic in 7% of the

English version cases [3]. The lesion is pyelocaliceal in 60% of cases, ureteral
in 30% of cases and multifocal in 10% of cases [2]. 15‑30% of
patients have a history of bladder lesions. Bladder cancer
Epidemiology – Risk factors recurrences after radical treatment of UTUC are frequent (30
to 50%) [4] while the incidence of UTUC after a BC is low (2‑5%).
Epidemiology
It is estimated that 5% of all urothelial carcinomas are upper Risk factors and genetic factors
urinary tract urothelial carcinomas (UTUC) and the incidence
is approximately 1/100,000 inhabitants/year [1,2]. Although Common risk factors with BC
UTUC has the same pathological features as bladder cancer
(BC), there are a number of special epidemiological, clinical Smoking is a major risk factor (increase in relative risk from
and prognostic features. The peak incidence of UTUCs is 2.5 to 7). This risk varies according to smoking intensity
between 70 and 90 years of age, with a male/female ratio close and decreases after smoking cessation. Continued use after
to 2:1 [2]. UTUCs are diagnosed at an invasive stage in 60% of diagnosis is a poor prognostic factor [2,5].

S54 M. Rouprêt et al.
Occupational exposure to aromatic amines, polycyclic Suspicion of hereditary UTUC

aromatic hydrocarbons (PAHs) and chlorinated solvents is
also a risk factor for UTUC [2].
Age < 60 years
Chronic exposure to acrolein (an active metabolite
Personal history Lynch syndrome
of cyclophosphamide) is a risk factor for UTUC [2]. This type
Family history – 1st degree < 50 years spectrum of cancers
of chemotherapy should be avoided if there is a history of 2 incidents in the family
urothelial carcinoma or should be combined with urothelial − colorectal cancer
protection (MESNA or sodium 2-mercaptoethane sulfonate). − endometrial cancer
Chronic infections and inflammations (lithiasis) are risk − stomach cancer
factors of epidermoid or adenocarcinomatous type UTUC [2]. − small intestine cancer
− gallbladder cancer
− contralateral UTUC
− glioblastoma
Specific UTUC risk factors
Aristolochic acid (AA) is the active principle of the aristolo- Conÿrmation of the diagnosis by genetic testing
chiaceae family of herbaceous plants. Accidental ingestion
or use in traditional pharmacopoeia is associated with a
higher incidence of UTUC in the Balkans and on the Asian Figure 1. Clinical criteria for suspicion of hereditary UTUC.
continent (Balkan Endemic Nephropathy, Chinese Herb
Nephropathy) [6,7]. A panel of experts has developed dia-
gnostic criteria for AA nephropathy [8]. Two recent studies
report that UTUC associated with AA are more common but basement membrane and reach at least the lamina propria).
have a better prognosis in women [9,10]. The presence of “variant” components is found in approxi-
Regular and prolonged consumption of phenacetin mately 25% of cases and is a poor prognostic factor [18,19].
contained in various analgesic preparations has been ques- The UIIC 2017 TNM classification of tumour infiltration is
tioned as a risk factor for UTUC from as early as 1965. The shown in Figure 2.
use of this molecule as an analgesic has been banned since
the 1970s [2].
A particularly high incidence of UTUC (20 to 26.6% of all Diagnosis and evaluation of UTUC
urothelial carcinomas) is also found on the south west coast
of the island of Taiwan [11] associated with peripheral vascu- Imaging examination: CTU & MRU
litis called “black foot disease”, related to the concentration
of arsenic in the water [12]. CT urography (CTU) is the reference imaging modality
for the diagnostic workup of UTUC in patients with
creatinine clearance > 30 ml/min [20–22]. It examines
Genetic predisposition the entire urinary system through several acquisitions
taken before and after the injection of contrast media
Lynch syndrome predisposes to several cancers transmitted and should include a study in the excretory phase of
by autosomal dominant inheritance. It is caused by the contrast medium elimination. The use of a protocol with
constitutional mutation of one of the genes of the DNA mis- furosemide (Lasilix®) injection and a double injection of
match repair system (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). UTUC is the contrast media (split bolus) is recommended to improve
third most common in terms of localisation (about 5%) on the the performance of the examination and reduce patient
spectrum of Lynch Syndrome tumours, after colorectal and irradiation [23]. The effectiveness of CTU for the diagnosis
endometrial localisations [13]. The relative risk of developing of UTUC is high (>90%) with pooled Sensitivity = 92% and
a UTUC in case of Lynch syndrome ranges from 14 to 22. The pooled Specificity = 95% [24–27]. The diagnostic perfor-
MSH2 mutation is more commonly associated with the risk mance of CTU decreases with flat lesions or lesions smaller
of UTUC [14]. Using the Amsterdam criteria, practitioners than 5 mm.
can consider the possibility of UTUC associated with Lynch Magnetic Resonance Urography (MRU) also makes
syndrome (10‑20% of UTUCs) but a positive diagnosis requires it possible to study the entire urinary system and is
molecular confirmation [15] (Figure 1). an interesting alternative to CTU, especially if CTU is
contraindicated [20,28–31]
Pathology
Endoscopic and histological assessment
The WHO 2016 histological classification and tumour grade
for UTUC are identical to those for BC treated in another Cytology – Biomarkers
chapter of the guidelines [16]. These tumours are urothe-
lial carcinomas in more than 95% of cases [17]. UTUCs are Urinary cytology is used to analyse cells from natural desqua-
non-invasive lesions (papillary exophytic p roliferation of mation of the urothelial lining of the urinary tract. Cytology
the urothelium with three distinct entities defined by the is recommended in the diagnosis of UTUC, although it is less
WHO 2016 classification to reflect the variable potential sensitive and specific than in BC, including high-grade lesions.
for progression) or invasive lesions (lesion that cross the It should ideally be performed in situ (selective, during an

T Primary tumour
Tx Primary tumour cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumour
Ta Non-invasive papillary carcinoma
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumour invades subepithelial connective tissue
T2 Tumour invades muscularis
T3 Pelvis and calyces: tumour invades beyond muscularis into peripelvic fat
or renal parenchyma
T4 Tumour invades adjacent organs or extends through the kidney to perinephric fat
N Regional lymph nodes
Nx Nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastases
N1 Metastasis in a single lymph node ˜ 2 cm (in the gr eatest dimension)
N2 Metastasis in a single lymph node ˜ 2 cm and < 5 cm or Metastases

in multiple lymph nodes < 5 cm
N3 Metastasis in a lymph node > 5 cm
M Distant metastases
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis(es)
Figure 2. TNM UIIC 2017 classification of UTUC.
endoscopic examination) and before any contrast medium is Since December 2015, a new world classification for
injected [17,32,33]. Positive urinary cytology predicts high- urine cytology has been published [35]. As with BC, Table 1
grade tumour with a 56% sensitivity and infiltrating tumour summarises the course of action to be taken in urology based
with a 62% sensitivity [34]. on the results according to this classification.
Table 1. action based on urine cytology results.

Cytology results Action
Material unsatisfactory for assessment (specify cause) Repeat urine cytology under better conditions
Negative cytology (negative for high-grade urothelial carcinoma) No change in management
Presence of atypical urothelial cells Eliminate one cause (e.g. polyomavirus infection,
inflammation) and repeat urine cytology in 1 month.
Presence of urothelial cells suggestive of high-grade urothelial Continue the usual examinations to detect
carcinoma urothelial carcinoma
High-grade urothelial carcinoma
Low-grade urothelial neoplasia

At present, no identification of biological markers is Additional examinations

recommended systematically in UTUC.
In the event of an infiltrating lesion, a chest CT completes
the staging of distant metastasis. The classic localisations
Cystoscopy and retrograde pyelography for metastasis are the lungs (52%), liver (33%) and bone
(26%) [32]. If there are clinical signs suggestive of metastatic
Cystoscopy is recommended as part of the routine evaluation lesions, a bone scintigraphy or brain scan may be perfor-
of UTUC because of the risk of synchronous bladder injury in med [43]. A PET scan (with FDG or labelled Choline) is not
8 to 13% of cases [32,33]. A normal cystoscopic examination recommended as part of the staging of the UTUC (Table
associated with suspicious cytology for h
igh-grade carcinoma recommendation 1) [33,44].
is suggestive of high-grade UTUC.
Retrograde pyelography (RP) can be performed in an Table recommendation 1
emergency setting or when optimal upper urinary tract
imaging has not been achieved. Under optimal conditions, UTUC: PRE-OPERATIVE DIAGNOSIS
PR has a sensitivity of 97% and a specificity of 93% for the Do a urinary cytology (ideally in situ) Strong
detection of UTUC [24,33].
Perform cystoscopy to rule out any concomitant Strong
bladder localisation
Flexible ureterorenoscopy (URS) Request a CT urography for the locoregional Strong
assessment of UTUC
URS has improved the preoperative evaluation of UTUC by Perform a flexible ureterorenoscopy with biopsies in Strong
allowing macroscopic exploration of more than 95% of the case of positive cytology without visible lesions on
entire upper system (including the lower calyces) [32,33]. cystoscopy and CTU, in case of a doubtful diagnosis
It provides information on the macroscopic aspect, the or the possibility of conservative treatment
number of lesions (7 to 23% multifocal lesions) and allows Perform retrograde pyelography in the absence of Weak
the performance of biopsies and in situ cytologies [2]. an adequate quality of UUT cross-sectional imaging
Biopsies establish the diagnosis of urothelial carcinoma
with a sensitivity of 89 to 95% [32]. The reliability of a biopsy
in predicting the tumour stage is low with a high rate of Stratification of the risk of progression
underestimation (45% of Ta lesions are actually infiltrating and prognostic factors
tumours) [32,33]. On the other hand, the biopsy grade is
consistent with the final tumour grade in 69 to 91% of the cases. Preoperative prognostic factors
There is also an association between biopsy grade and final
tumour stage. Biopsies revealing low-grade lesions correspond Several preoperative factors are associated with the risk of
to a non-invasive tumour (≤ pT1) in 68 to 100% of the cases. tumour progression (Figure 3). These are factors related to
Biopsies that identify high-grade lesions correspond to an the patient (age, smoking, history of bladder lesions, altered
infiltrating tumour (≥ pT2) in 62 to 100% of the cases [32,36]. general health, sarcopenia, biological criteria) or to the cha-
URS should be systematically performed: racteristics of the tumour (tumour size, multifocality, urete-
• in case of a doubtful diagnosis: ral localisation, sessile architecture, hydronephrosis) [45–50].
◦◦ positive urinary cytologies without lesions established Time to surgical management > 3 months is associated
by cystoscopy and cross-sectional imaging. with a poorer prognosis [51].
◦◦ benign lesion suspected on imaging (cystic ureteritis, Preoperative nomograms based on these variables can
fibroepithelial polyp, etc.) predict the risk of locally advanced disease with an accuracy
• when conservative treatment is being considered. ranging from 77% to 82% [48,52,53].
However, the value of diagnostic URS has not been
demonstrated in infiltrating or locally advanced lesions
for which the reference treatment remains nephroure- Stratification of the risk of progression
terectomy. In addition, recent data from the literature
including 2 meta-analyses [37–40] showed an increased risk Preoperative stratification of the risk of progression of UTUC
of bladder cancer recurrence after RNU when patients is essential if conservative treatment is to be envisaged
had a diagnostic URS. for low-risk tumours and radical treatment for high-risk
The use of a catheter during the URS procedure to tumours [54,55] (Table 2):
assess UTUC remains controversial, given the risk of • Low-risk UTUC: low grade on biopsy, and low grade
seeding and the risk of not viewing lesions masked by the cytology, and non-invasive appearance on imaging, and
catheter. It is recommended to use low pressures when unifocal disease and size < 2 cm with the possibility of
exploring the UUT. complete conservative treatment.
Detection sensitivity can be improved by various opti- • High-risk UTUC: high grade on biopsy, or high grade cytology,
cal techniques. Oral 5-ALA used in a prospective study of or invasive appearance on imaging, or presence of hydro-
31 UTUCs improved the detection of carcinoma lesions in nephrosis, or multifocal disease, or potentially incomplete
situ [41]. Other detection tools (Narrow Band Imaging [NBI], resection of conservative therapy. Active smoking as well as
Storz Professional Image Enhancement System [SPIES]) are a history of bladder lesions expose to recurrence and lower
being developed [42]. disease-specific survival.

Prognostic factors for UTUC related to disease-speciÿc survival
Related to the patient’s general Related to tumour characteristics

health status
preoperative postoperative
Age Hydronephrosis Tumour stage

Smoking Tumour size Tumour grade
History of bladder lesions Multifocality Lymphovascular emboli
Comorbidities score ASA>2 Ureteral localisation Lymph node spread
ECOG status Sessile architecture Positive surgical margin
BMI Time to management > 3 months Histological variant
Biological data
• NP/L Ratio>
• C RP elevation
• h ypoalbuminaemia
Figure 3. Prognostic factors for UTUC.
Table 2. UTUC stratification. Postoperative prognostic factors
Low-risk UTUC All the criteria are present: Disease-specific survival

Clinical criteria Low grade on URS biopsy The prognostic factors after radical treatment are essentially
pathological [54,56,57].
Low grade on cytology • The stage and grade of the tumour are the main factors.
The prognosis for UTUC is poor when they invade the muscle
Non-muscle invasive lesion on imaging
wall with a specific survival at 5 years of < 50% for pT2/pT3
Unifocal lesion < 2 cm and < 10% for pT4. On the contrary, disease-specific survival
for tumours < pT2 is very good, almost 90% [52,58].
Potential completeness
• Tumour emboli with lymphovascular invasion are a
of the conservative treatment
prerequisite for lymph node spread.
Surveillance by endoscopy and imaging • Lymph node spread is a negative factor for survival (in
possible and accepted by the patient case of pN+ status; specific survival at 5 years = 35‑40%).
• The presence of a positive surgical margin is an
High-risk UTUC at least 1 criterion present:
unfavourable element after RNU. The pathologist
Clinical criteria Hydronephrosis should examine this factor in relation to the ureteral
section, the bladder neck and the tissue surrounding
High grade on URS biopsy the tumour.
High grade on cytology • The presence of a sarcomatoid or micropapillary
variant is a factor of poor prognosis [19].
Potentially incomplete resection • Other negative pathological prognostic factors: presence
in case of conservative treatment of concomitant CIS, presence of tumour necrosis, multi-
Muscle invasive lesion on imaging focality and ureteral localisation.
• Molecular markers: patients with high intratumoral
Multifocal lesions microsatellite instability (High MSI status) have better
Failure of conservative treatment specific survival.
No other marker is used in daily clinical practice at
Patient-related Smoking present.
criteria Several nomograms to predict specific survival from these
History of bladder lesions and/or postoperative data have been proposed [54,59]. The nomo-
cystectomy gram by the French collaborative group has been externally
validated [60,61].

Bladder cancer recurrence “second look” within 60 days [65]. The only criterion asso-
Factors for bladder cancer recurrence after radical treatment ciated with the risk of progression is the presence of a high
were confirmed in a meta-analysis [4]. tumour grade, irrespective of tumour size and the uni- or
Three categories of risk factors were identified: multifocal nature, provided that vaporisation of the lesion
• patient-dependent factors (male, history of bladder is complete [66]. The percutaneous approach is hardly ever
lesion, preoperative chronic renal failure) used. It can be considered in case of lesions of the lower
• tumour-dependent factors (positive preoperative urinary calyx inaccessible to treatment by URS [33,64].
cytology, ureteral localisation, stage ≥ pT2, necrosis)
• treatment-dependent factors (laparoscopic approach,
extravesical bladder neck approach, positive surgical Segmental ureterectomy
margin and a diagnostic URS before RNU) [37–40].
A nomogram incorporating these risk factors has been Segmental ureterectomy allows the tumour to be removed en
developed to predict the risk of intravesical recurrence but bloc with precise determination of the stage and histological
has not yet been externally validated [62]. grade. Lymphadenectomy can be performed at the same
time. Distal ureterectomy with ureterovesical reimplantation
for lower ureteral lesions has a better success rate than
Treatment (Figure 4, 5) segmental resection of the iliac or lumbar ureter [67]. Partial
surgery of the pyelocaliceal cavities is difficult and hardly
Low-risk localised UTUC ever performed in practice.
Conservative treatment of UTUC prevents the morbidity of

radical therapy, including impaired renal function, without Instillations of topical adjuvant agents
compromising the oncological outcomes [63]. Therefore, it
should be routinely considered for low-risk tumours, even in Instillations of BCG or mitomycin C in the upper urinary tract
the absence of contralateral kidney abnormalities. are feasible for the treatment of ICIS or as adjuvant therapy
after conservative treatment of low-risk papillary tumours.
Anterograde administration by nephrostomy appears preferable
Endoscopic approach to the retrograde approach by a ureteral catheter, which can
be dangerous because of the risk of obstruction. Vesicoureteral
Flexible ureteroscopy allows exploration of the entire upper reflux obtained by a double J stent has also been described but
urinary tract and should be chosen over rigid ureteroscopy. was not reproducible in all patients [68]. The effectiveness of
A laser generator and biopsy equipment are required for these instillations is yet to be demonstrated [69]. A new topical
treatment [33]. Patients should be warned of the risk of hydrogel treatment containing mitomycin has been shown to
recurrence and should agree to close surveillance [64]. be effective for the chemoablation of low-grade UTUC (Table
Some authors recommend that there should be a systematic recommendation 2 and appendix 1) [70].
High-risk lesion(s) Radical nephroureterectomy

UTUC of the
pyelocaliceal
cavities
Low-risk lesion Endoscopic treatment
High-risk lesion(s) Radical nephroureterectomy
Lumbar or iliac
ureter UTUC
Low-risk lesion Endoscopic treatment
Radical nephroureterectomy
High-risk lesion(s) OR
Segmental ureterectomy
Pelvic ureter
UTUC Segmental ureterectomy
Low-risk lesion OR
Endoscopic treatment
Figure 4. Management algorithm for localised UTUC based on localisation.

UTUC
Diagnosis:
− Urine cytology
− Cystoscopy to eliminate synchronous BC
− CT urography
− ± Flexible ureterorenoscopy + biopsies
Low-grade tumour (cytology and biopsy) High-grade tumour

and non-invasive appearance on imaging, Or invasive aspect on imaging
and unifocal < 2 cm and eligible Or multifocal or > 2 cm
for conservative treatment Or not eligible for conservative treatment
and patient compliance for surveillance Or refusal of conservative treatment
Conservative treatment: RNU

− Flexible ureterorenoscopy + laser
− Distal ureterectomy with reimplantation
Laparoscopic
RNU
± robot-assisted
Close surveillance Early postoperative

IVCT
Recurrence Adjuvant chemotherapy

in case of pT2-T4 N0-3 M0
Figure 5. Management algorithm for localised UTUC based on risk stratification.
Recommendations for the conservative treatment of UTUC

Endoscopic approach
Treat conservatively for any low-risk UTUC provided that the patient is informed and agrees to strict Strong
surveillance
Perform photovaporisation with laser during conservative endoscopic treatment Strong
Choose flexible ureteroscopy over rigid ureteroscopy (completeness of the exploration) Strong
Propose a percutaneous approach in case of low-risk UTUC not eligible for ureteroscopy Weak
Segmental ureterectomy
Perform a distal ureterectomy with bladder reimplantation if there is a pelvic ureteral tumour that is not Strong
eligible for endoscopy
Perform a segmental resection with ureteroureterostomy in case of tumours of the iliac or lumbar ureter not Weak
eligible for endoscopy

High-risk localised UTUC surgical techniques have been described: endoscopic resec-
tion, extra-vesical dissection, trans-vesical dissection [77].
Radical nephroureterectomy The extra-vesical technique, especially with laparoscopy,
appears to be associated with a higher rate of bladder cancer
(Approach recurrence [4,62].
Open radical nephroureterectomy (RNU) with excision of
the peri-meatic bladder cuff is the standard surgical treat-
ment for UTUC, regardless of localisation [33,71]. Primary Lymphadenectomy
ligation of the ureter below the level of the tumour reduces
the risk of bladder cancer recurrence [72]. Lymphatic drainage areas of the upper urinary tract are not
Oncological outcomes of the minimally invasive clearly defined. However, lymphadenectomy in combina-
laparoscopic approach appear to be equivalent with less tion with RNU enables better staging, guides therapeutic
morbidity [71,73,74]. Certain oncological principles should management (adjuvant chemotherapy) and could improve
be respected during laparoscopy: survival by reducing the risk of recurrence for tumours
• no opening of the urinary tract ≥ pT2 [71,78–80]. The extent of lymphadenectomy could
• no fragmentation of the tumour have a greater prognostic value than the total number of
• use of an endoscopic pouch for the extraction of the lymph nodes removed [79]. Depending on the localisation of
surgical specimen in one piece (en bloc) the tumour, lymphadenectomy may include primary, external
• excision of the kidney, ureter and bladder cuff en bloc and internal iliac and ileo-obturator areas in case of UTUC
However, in case of locally advanced tumours (cT3/T4 of the pelvic ureter, and in case of UTUC of the iliac/lumbar
and/or cN+), the laparoscopic approach is contraindicated or pyelocaliceal ureter, the retroperitoneal area is included
because the oncological outcomes are poorer than with the (internal limits on the right are the inferior vena cava and
open approach [73,74]. on the left, the aorta) (Figure 6).
The robot-assisted laparoscopic approach seems to
provide comparable results to the other approaches [75,76].
Distal ureterectomy with reimplantation
Excision of the intramural ureter In case of isolated lesions of the lower ureter, distal ure-
and bladder cuff terectomy with ureterovesical reimplantation allows the
kidney to be preserved with good oncological control and
Excision of the intramural portion of the ureter along with the possibility of lymphadenectomy [63,81,82]. However,
the ureteral meatus is recommended because of the high risk given the low level of evidence, this strategy can only be
of local recurrence if a ureteral stump remains [4]. Several proposed to select high-risk UTUC cases.
Lymphatic drainage area in case of localised UTUC
TUMOUR OF THE RIGHT TUMOUR OF THE LEFT RIGHT RENAL HILAR,

PYELOCALICICEAL PYELOCALICEAL PARACAVAL LEFT RENAL HILAR
CAVITIES CAVITIES AND RETROCAVAL AND PARA-AORTIC
LYMPH NODES LYMPH NODES
COMMON, EXTERNAL GANGLIONS ILIAQUES

AND INTERNAL ILIAC COMMUNS, EXTERNES,
LYMPH NODES AND INTERNES
OBTURATOR LYMPH NODES ET OBTURATEURS
RIGHT RENAL HILAR, LEFT RENAL HILAR TUMOURS OF
PARACAVAL, RETROCAVAL AND PARA-AORTIC THE UPPER 2/3 OF TUMOURS OF
AND INTERAORTOCAVAL LYMPH NODES THE RIGHT URETER THE UPPER 2/3 OF
LYMPH NODES THE LEFT URETER
TUMOURS OF THE TUMOURS OF THE

LOWER 1/3 OF THE LOWER 1/3 OF THE
RIGHT URETER LEFT URETER
pyelocaliceal In the upper 2/3 In the lower 1/3

of the ureter of the ureter
Figure 6. Proposal of a lymphadenectomy zone according to the localisation of the tumour and the lymphatic drainage.

Essential conservative treatments Table recommendation 3
In case of a single functional or anatomical kidney, bilateral RECOMMENDATIONS FOR THE TREATMENT OF UTUC
tumours or co-morbidities that prevent radical treatment,
conservative treatment of necessity may be considered for RNU is the reference treatment for high-risk Strong
high-risk UTUC. Endoscopic treatment is associated with a UTUC regardless of the localisation
higher rate of progression for high-grade tumours [63].
Perform a RNU in the following situations:
– Suspicion of invasive UTUC on imaging Strong
– High-grade UTUC (cytology or biopsy) Strong
Perioperative treatments
– Low-risk tumour not eligible for conservative Strong
treatment
Adjuvant intravesical instillations
The bladder cancer recurrence rate after RNU is between Distal ureterectomy with ureterovesical Strong
20 and 40% [4]. Two prospective randomised trials have reimplantation should be chosen for low-risk
demonstrated the benefit of early postoperative instillation cases of isolated lower ureteral UTUC
of intravesical chemotherapy (IVCT) (mitomycin C or piraru- or for select high-risk cases of UTUC
bicin) in reducing the risk of bladder cancer recurrence (11%
absolute risk reduction) [83,84]. Intra-operative technical points
After conservative treatment, early postoperative IVCT
Make a bladder cuff during RNU Strong
may also be beneficial [85].
Perform lymphadenectomy in case of invasive Strong
UTUC
Neoadjuvant/adjuvant therapies
The laparoscopic approach is equivalent Strong
Neoadjuvant platinum-based chemotherapy has the to the open approach in case of localised
theoretical advantage of the possibility of being admi- UTUC
nistered to the majority of patients, due to the risk of A primary ureteral ligation may reduce Strong
impaired renal function after RNU [86]. Several retros- the risk of bladder cancer recurrence in case
pective studies have shown a benefit of neoadjuvant of pyelocaliceal tumour
chemotherapy in terms of pathological response after RNU,
recurrence-free survival and disease-specific survival (Table Perioperative treatments
recommendation 3) [87,88].
Adjuvant chemotherapy allows the selection of patients Instil intravesical chemotherapy Strong
on the basis of pathological findings. The randomised trial postoperatively after RNU to decrease
POUT showed that platinum-based chemotherapy started the risk of bladder cancer recurrence
within 90 days of RNU with lymphadenectomy significantly Administer adjuvant chemotherapy in case Strong
improved disease-free survival in patients with ≥ pT2 or pN+ of tumour (pT2-T4 N0-3 M0) after RNU
tumours [89]. within 90 days
Adjuvant radiotherapy might improve local disease
control, but the effects on survival are controversial and it
is currently not recommended [90].
Surveillance
Metastatic disease After radical treatment
For metastatic disease, platinum-based chemotherapy Post-treatment surveillance of UTUC is required in order to
is the gold standard, with results comparable to those for detect bladder cancer recurrence, locally or remotely [33,96].
bladder tumours [91]. Immunotherapy has shown promising After RNU, the risk of local recurrence is low, whereas the
first-line results in cisplatin ineligible patients [92,93] and risk of metastatic recurrence is directly dependent on the
several trials are under way for 2nd line treatment. prognostic factors. This risk of recurrence changes over time
Local treatment by surgery or radiotherapy is not and tends to decrease during follow-up [97]. Surveillance is
indicated except for palliative care of symptoms. It can be based on urinary cytology, cystoscopy and a CT urography
discussed in case of a response to induction chemotherapy supplemented by a chest CT scan if the lesion is invasive.
and several retrospective studies have shown a benefit in The frequency of surveillance after radical treatment is
select patients [94,95]. reported in Table recommendation 4.

Recommendations for patient surveillance after treatment of UTUC (weak)

Imaging Endoscopy Duration
After RNU
High-risk localized UTUC – annual CTU – Cystoscopy A minimum of 5 years
– Cytology
High-risk locally advanced – CTU At 3 months, then annually
UTUC Semi-annually for 2 years,
then annually
After conservative treatment
Low-risk UTUC – CTU – Cystoscopy A minimum of 5 years
At 3 months, at 6 months, – Ureterorenoscopy
then annually – In situ cytology
At 3 months, 6 months,
then semi-annually for 2 years,
then annually
After conservative treatment 6 weeks from the laser treatment is recommended by some
experts [65]. Surveillance is based on urinary and in situ
After conservative treatment, the ipsilateral urinary cytology, cystoscopy, ureteroscopy and CTU. The frequency
tract requires special monitoring because of the high risk of surveillance should be increased.
of local recurrence. A «second look» by ureteroscopy at

Version française La consommation régulière et prolongée de phénacé-

tine contenue dans diverses préparations antalgiques a
été mise en cause comme facteur de risque de TVES dès
Épidémiologie – Facteurs de risque 1965. L’utilisation de cette molécule comme antalgique est
interdite depuis les années 1970 [2].
Épidémiologie Une incidence particulièrement élevée de TVES (20 à
26,6 % de l’ensemble des carcinomes urothéliaux) est égale-
On estime que 5 % des carcinomes urothéliaux sont des TVES ment retrouvée sur la côte sud-ouest de l’île de Taiwan [11],
et l’incidence est approximativement de 1/100 000 habi- associée à une vascularite périphérique appelée « maladie
tants/an [1,2]. Bien que les TVES aient le même aspect du pied noir » ou blackfoot disease, en rapport avec la
anatomopathologique que les tumeurs de la vessie (TV), concentration d’arsenic dans l’eau [12].
elles présentent un certain nombre de particularités sur
les plans épidémiologique, clinique et pronostique. Le pic
d’incidence des TVES est compris entre 70 et 90 ans, avec un Prédisposition génétique
ratio homme/femme proche de 2 pour 1 [2]. Les TVES sont
diagnostiquées à un stade invasif dans 60 % des cas [2] et Le syndrome de Lynch est un syndrome de prédisposition
la maladie est métastatique d’emblée dans 7 % des cas [3]. à plusieurs cancers, transmis sur un mode autosomique
La lésion est pyélocalicielle dans 60 % des cas, urétérale dominant. Il résulte de la mutation constitutionnelle d’un
dans 30 % des cas et multifocale dans 10 % des cas [2]. Un des gènes du système de réparation des mésappariements de
antécédent de lésion vésicale est retrouvé chez 15 à 30 % des l’ADN (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Les TVES sont la troisième
patients. Les récidives vésicales après traitement radical localisation la plus fréquente (environ 5 %) du spectre des
d’une TVES sont fréquentes (30 à 50 %) alors que l’incidence tumeurs associées au syndrome de Lynch, après les localisa-
des TVES après une TV est faible (2 à 5 %) [4]. tions colorectales et endométriales [13]. Le risque relatif de
développer une TVES en cas de syndrome de Lynch varie de
14 à 22. La mutation du MSH2 est plus souvent associée au
Facteurs de risque et facteurs génétiques risque de TVES [14]. Les critères d’Amsterdam permettent
aux praticiens de suspecter les TVES associées à un syndrome
Facteurs de risque communs avec les TV de Lynch (10 à 20 % des TVES), mais le diagnostic positif
nécessite une confirmation moléculaire (Figure 1) [15].
Le tabac constitue un facteur de risque majeur (augmen-
tation du risque relatif de 2,5 à 7). Ce risque est modulé
par l’intensité de la consommation tabagique et décroît Anatomopathologie
après l’arrêt de l’exposition tabagique. La poursuite de
la consommation après diagnostic constituerait un facteur La classification histologique et le grade tumoral OMS 2016
pronostique défavorable [2,5]. des TVES sont identiques à ceux des TV traitées dans un autre
L’exposition professionnelle aux amines aromatiques, chapitre des recommandations [16]. Ces tumeurs sont des
hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) et sol- carcinomes urothéliaux dans plus de 95 % des cas [17]. Les
vants chlorés constitue également un facteur de risque de TVES sont des lésions non invasives (prolifération exophy-
TVES [2]. tique, papillaire de l’urothélium avec trois entités distinctes
L’exposition chronique à l’acroléine (métabolite actif définies par la classification OMS 2016, afin de refléter le
du cyclophosphamide) est un facteur de risque de TVES [2]. potentiel évolutif variable) ou des lésions invasives (lésion
Ce type de chimiothérapie est à éviter en cas d’antécédent
de carcinome urothélial ou doit être associé à la prise d’un
protecteur urothélial (MESNA ou sodium 2-mercaptoethane
sulfate). Suspicion de TVES héréditaire
Les infections et les inflammations chroniques (maladie
lithiasique) constituent des facteurs de risque de TVES de Âge < 60 ans
type épidermoïde ou adénocarcinomateux [2]. Antécédent personnel
Antécédent familial 1er degré < 50 ans Cancers du spectre
d’un cancer du spectre IINPCC du syndrome de Lynch :
Facteurs de risque propres aux TVES 2 antécédents familiaux
− cancer colorectal
− cancer endomètre
L’acide aristolochique (AA) est le principe actif des plantes − cancer estomac
herbacées aristoloches. Son ingestion accidentelle ou son − cancer du grêle
utilisation en pharmacopée traditionnelle est associée à une − cancer biliaire
surincidence des TVES dans les Balkans et sur le continent − TVES controlatérale
− glioblastome
asiatique (néphropathie des Balkans, néphropathie aux
herbes chinoises) [6,7]. Un panel d’experts a défini des
critères diagnostiques de néphropathie aux AA [8]. Deux Conÿrmation du diagnostic par analyses génétiques
études récentes rapportent que les TVES associées à l’AA
sont plus fréquentes mais de meilleur pronostic chez les
femmes [9,10]. Figure 1. Critères cliniques de suspicion d’une TVES héréditaire.

franchissant la membrane basale et atteignant la lamina pro- patients avec une clairance de créatinine > 30 ml/min [20‑22].
pria au minimum). La présence de contingents « variants » Il étudie l’ensemble de l’appareil urinaire par plusieurs
est retrouvée dans environ 25 % des cas, et constitue un acquisitions réalisées avant et après injection de produit
facteur de mauvais pronostic [18,19]. La classification de de contraste et comporte obligatoirement une étude à la
l’infiltration tumorale TNM UIIC 2017 est exposée dans la phase excrétoire de l’élimination du produit de contraste.
Figure 2. L’utilisation d’un protocole avec injection de furosémide
(Lasilix®) et double injection de produit de contraste (split
bolus) est recommandée pour améliorer les performances
Diagnostic et évaluation des TVES de l’examen et diminuer l’irradiation des patients [23].
L’efficacité de l’uro-TDM pour le diagnostic des TVES est
Bilan d’imagerie : uro-TDM, uro-IRM élevée (> 90 %) avec une sensibilité poolée = 92 % et une
spécificité poolée = 95 % [24‑27]. Les performances diagnos-
L’uroscanner (uro-TDM) constitue la modalité d’imagerie tiques de l’uro-TDM diminuent en cas de lésions planes ou
de référence pour le bilan diagnostique des TVES chez les inférieures à 5 mm.
T Tumeur primitive
Tx Tumeur primitive ne peut pas être évaluée
T0 Pas de signe de tumeur primitive
Ta Carcinome papillaire non inÿltrant
Tis Carcinone in situ
T1 Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous-épithélial
T2 Tumeur envahissant la musculeuse
T3 Bassinet et calices : tumeur s’étendant au-delà de la musculeuse envahissant la graisse

péripelvienne ou le parenchyme rénal
Uretère : tumeur s’étendant au-delà de la musculeuse et envahissant la graisse périurétérale
T4 Tumeur envahissant les organes adjacents ou étendu à travers le rein à la graisse périrénale
N Ganglions lymphatiques régionaux
Nx Les ganglions ne peuvent pas être évalués
N0 Pas d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
N1 Atteinte d’un seul ganglion lymphatique ° 2cm (mesur er dans sa plus grande dimension)
N2 Métastase dans un seul ganglion lymphatique > 2 cm et < 5 cm ou Métastases de ganglions

lymphatiques multiples < 5 cm
N3 Métastase dans un ganglion lymphatique > 5 cm
M Métastases à distance
M0 Absence de métastase à distance
M1 Métastase(s) à distance
Figure 2. Classification TNM UIIC 2017 des TVES.

L’imagerie par résonance magnétique urinaire Cystoscopie et urétéropyélographie rétrograde

(uro-IRM) permet également d’étudier l’ensemble de
l’appareil excrétoire urinaire et constitue une alterna- La réalisation d’une cystoscopie est recommandée dans le
tive intéressante à l’uro-TDM, notamment si celle-ci est bilan systématique d’une TVES en raison d’un risque de lésion
contre-indiquée [20,28‑31]. vésicale synchrone dans 8 à 13 % des cas [32,33]. Un examen
cystoscopique normal associé à des cytologies suspectes pour
un carcinome de haut grade est évocateur d’une TVES de
Bilan endoscopique et histologique haut grade.
L’urétéropyélographie rétrograde (UPR) peut être réalisée
Cytologie – Marqueurs biologiques dans un contexte d’urgence ou lorsqu’une imagerie optimale
du haut appareil urinaire n’a pas pu être effectuée. Dans
La cytologie urinaire permet d’analyser des cellules prove- des conditions optimales, l’UPR a une sensibilité de 97 % et
nant de la desquamation naturelle du revêtement urothélial une spécificité de 93 % pour la détection des TVES [24,33].
des voies urinaires. La cytologie est recommandée dans
le diagnostic des TVES bien qu’elle soit moins sensible et
spécifique que dans les cas de TV, y compris pour des lésions Urétérorénoscopie souple (URSS)
de haut grade. Elle doit idéalement être réalisée in situ
(sélective, au cours d’un examen endoscopique) et avant L’URSS a amélioré l’évaluation préopératoire des TVES en
toute injection de produit de contraste [17,32,33]. Une permettant l’exploration macroscopique de plus 95 % de
cytologie urinaire positive prédit une tumeur de haut grade l’ensemble du haut appareil (y compris des calices infé-
avec une sensibilité de 56 % et une tumeur infiltrante avec rieurs) [32,33]. Elle renseigne sur l’aspect macroscopique,
une sensibilité de 62 % [34]. le nombre de lésions (7 à 23 % de lésions multifocales) et
Depuis décembre 2015, une nouvelle classification permet la réalisation de biopsies et de cytologies in situ [2].
mondiale pour la cytologie urinaire a été publiée [35]. Les biopsies établissent le diagnostic de carcinome uro-
Comme pour les TV, le Tableau 1 résume la conduite à thélial avec une sensibilité de 89 à 95 % [32]. La fiabilité de
tenir en fonction des résultats de cette classification. la biopsie dans la prédiction du stade tumoral est faible avec
Aucune recherche de marqueur biologique n’est un taux de sous-évaluation important (45 % des lésions Ta sont
aujourd’hui recommandée de manière systématique dans en réalité des tumeurs infiltrantes) [32,33]. En revanche, le
les TVES. grade biopsique est concordant avec le grade tumoral défini-
tif dans 69 à 91 % des cas. Il existe également une association
entre le grade biopsique et le stade tumoral définitif. Les
biopsies révélant des lésions de bas grade correspondent
Tableau 1. Conduite à tenir en fonction du résultat
à une tumeur non infiltrante (≤ pT1) dans 68 à 100 % ; les
de la cytologie urinaire.
biopsies trouvant du haut grade correspondent à une tumeur
Résultats de la cytologie Conduite à tenir infiltrante (≥ pT2) dans 62 à 100 % des cas [32,36].
L’URSS doit être systématiquement réalisée :
Matériel non satisfaisant Faire pratiquer • en cas de doute diagnostique :
pour évaluation (préciser une nouvelle cytologie ◦◦ cytologies urinaires positives sans lésion objectivée en
la cause) urinaire dans des meilleures cystoscopie et imagerie en coupe,
conditions ◦◦ lésion bénigne suspectée en imagerie (urétérite kystique,
polype fibroépithélial…) ;
Cytologie négative Absence de modification
• lorsqu’un traitement conservateur est envisagé.
(négative pour de la prise en charge
En revanche, l’intérêt de l’URSS diagnostique n’a pas
le carcinome urothélial
été démontré en cas de lésion infiltrante ou localement
de haut grade)
avancée pour laquelle le traitement de référence reste la
Présence de cellules Éliminer une cause néphrourétérectomie. De plus, les données récentes de la
urothéliales atypiques (p. ex. infection littérature dont deux méta-analyses [37‑40] ont montré une
à polyomavirus, augmentation du risque de récidive vésicale après NUT
inflammation) et pratiquer lorsque les patients avaient une URSS diagnostique.
une cytologie urinaire L’utilisation d’une gaine d’accès lors du geste d’URSS
dans 1 mois pour bilan d’une TVES reste controversée, compte tenu du
risque d’essaimage et du risque de ne pas visualiser des
Présence de cellules Poursuite des investigations lésions masquées par la gaine. Il est recommandé d’utiliser
urothéliales suspectes habituelles à la recherche de faibles pressions lors de l’exploration de la voie excrétrice
de carcinome urothélial d’une tumeur urothéliale urinaire supérieure (VES).
de haut grade La sensibilité de détection peut être améliorée par
différentes techniques optiques. Le 5-ALA utilisé par voie
Carcinome urothélial orale dans une étude prospective de 31 TVES permettait
de haut grade d’améliorer la détection des lésions de carcinome in situ
Néoplasie urothéliale (CIS) [41]. D’autres outils de détection (Narrow Band Imaging
de bas grade [NBI], Storz Professional Image Enhancement System [SPIES])
sont en cours de développement [42].

Examens supplémentaires Stratification du risque évolutif

et facteurs pronostiques
En cas de lésion infiltrante, un scanner thoracique complète
le bilan d’extension à distance. Les localisations métasta- Facteurs pronostiques préopératoires
tiques classiques sont pulmonaires (52 %), hépatiques (33 %)
et osseuses (26 %) [32]. En cas de signes cliniques évocateurs Plusieurs facteurs préopératoires sont associés au risque
de lésions métastatiques, une scintigraphie osseuse ou un évolutif de la tumeur (Figure 3). Il s’agit de facteurs liés au
scanner cérébral peuvent être réalisés [43]. La réalisation patient (âge, tabagisme, antécédents de lésions vésicales,
d’un TEP-scanner (au FDG ou à la choline marquée) n’est pas altération de l’état général, sarcopénie, critères biologiques)
recommandée dans le cadre du bilan d’extension des TVES ou aux caractéristiques de la tumeur (taille tumorale,
(Tableau de recommandation 1) [33,44]. multifocalité, localisation urétérale, architecture sessile,
hydronéphrose) [45‑50].
Tableau de recommandations 1 Un délai de prise en charge chirurgicale > 3 mois est
associé à un moins bon pronostic [51].
TVES : diagnostic préopératoire Des nomogrammes préopératoires construits à partir de
ces variables permettent de prédire le risque de maladie
Faire une cytologie urinaire (idéalement in situ) Forte localement avancée avec une précision allant de 77 à
82 % [48,52,53].
Faire une cystoscopie pour éliminer Forte
toute localisation vésicale concomitante
Demander une uro-TDM pour le bilan Forte Stratification du risque évolutif
locorégional des TVES
La stratification préopératoire du risque évolutif des TVES
Faire une URSS avec biopsies en cas Forte est essentielle afin d’envisager un traitement conservateur
de cytologie positive sans lésion visible en pour les tumeurs de bas risque et un traitement radical pour
cystoscopie et uro-TDM, de doute diagnostique les tumeurs de haut risque [54,55] (Tableau 2) :
ou de possibilité de traitement conservateur • TVES à bas risque : faible grade sur biopsie, et faible
grade cytologique, et aspect non infiltrant en imagerie,
Faire une UPR en l’absence d’imagerie Faible
et maladie unifocale et taille < 2 cm avec possibilité d’un
de coupe des VES de qualité suffisante
traitement conservateur complet ;
Facteurs pronostiques des TVES liés à la survie spéciÿque
Liés à l’état général du patient Liés aux caractéristiques de la tumeur
préopératoire postopératoire
Âge Hydronéphrose Stade tumoral

Tabagisme Taille tumorale Grade tumoral
Antécédents de lésions vésicale Multifocalité Emboles lymphovasculaires
Comorbidités score ASA > 2 Localisation urétérale Envahissement ganglionnaire
Statu ECOG Architecture sessile Marge chirurgicale positive
IMC Délai de prise en charge > 3 mois Variant histologique
Données biologiques
• ratio PNN/L >
• élévation CRP
• hypoalbuminémie
Figure 3. Facteurs pronostiques des TVES.

Tableau 2. Stratification des TVES. rapporter ce facteur au niveau de la section urétérale,

de la collerette vésicale et du tissu au pourtour de la
TVES faible risque Tous les critères sont présents
tumeur.
Critères cliniques Bas grade sur biopsie en URSS • La présence d’un variant sarcomatoïde ou micropapil-
laire est un facteur de mauvais pronostic [19].
Bas grade cytologique
• Autres facteurs pronostiques anatomopathologiques
Lésion non infiltrante en imagerie péjoratifs : présence de CIS concomitant, présence
d’une nécrose tumorale, multifocalité et localisation
Lésion unifocale < 2 cm
urétérale.
Caractère potentiellement • Marqueurs moléculaires : les patients avec une forte
complet du traitement instabilité intratumorale des microsatellites (statut MSI
conservateur High) ont une meilleure survie spécifique.
Aucun autre marqueur n’est aujourd’hui utilisé en pra-
Suivi endoscopique et en imagerie tique clinique quotidienne.
possible et accepté par le patient Plusieurs nomogrammes permettant de prédire la survie
TVES haut risque Au moins un critère présent spécifique à partir de ces données postopératoires ont été
proposés [54,59]. Le nomogramme du groupe collaboratif
Critères cliniques Hydronéphrose français a bénéficié d’une validation externe [60,61].
Haut grade sur biopsie en URSS
Récidive vésicale
Haut grade cytologique Les facteurs de récidive vésicale après traitement radical
Résection potentiellement ont été confirmés dans une méta-analyse [4].
incomplète en cas de traitement Trois catégories de facteurs de risque ont été identifiées :
conservateur • facteurs dépendant du patient (sexe masculin, antécé-
dent de lésion vésicale, insuffisance rénale chronique
Lésion infiltrante en imagerie préopératoire) ;
Lésions multifocales • facteurs dépendant de la tumeur (cytologie urinaire
positive préopératoire, localisation urétérale, stade
Échec du traitement conservateur ≥ pT2, nécrose) ;
Critères en rapport Tabagisme • facteurs dépendant du traitement (approche laparos-
avec le patient copique, abord extravésical de la collerette vésicale,
marge chirurgicale positive et réalisation d’une URSS
Antécédent de lésion vésicale diagnostique avant la NUT) [37‑40].
et/ou de cystectomie Un nomogramme intégrant ces facteurs de risque a
été développé pour prédire le risque de récidive intravé-
• TVES à haut risque : haut grade sur biopsie, ou haut sicale, mais n’a pas bénéficié d’une validation externe à
grade cytologique, ou aspect infiltrant en imagerie, ou ce jour [62].
présence d’une hydronéphrose, ou maladie multifocale,
ou résection potentiellement incomplète du traitement
conservateur. Le tabagisme actif, de même que les anté- Traitement (Figures 4, 5)
cédents de lésions vésicales exposent à des récidives et
à une survie spécifique altérée. TVES localisée à faible risque
Le traitement conservateur des TVES permet d’éviter la

Facteurs pronostiques postopératoires morbidité d’un traitement radical, notamment la dégrada-
tion de la fonction rénale, sans compromettre les résultats
Survie spécifique carcinologiques [63]. Par conséquent, il doit être systéma-
Les facteurs pronostiques après traitement radical sont tiquement envisagé en cas de tumeur à faible risque, même
essentiellement anatomopathologiques [54,56,57]. en l’absence d’anomalie du rein controlatéral.
• Le stade et le grade de la tumeur sont les facteurs
principaux. Le pronostic des TVES est sombre lorsqu’elles
infiltrent la paroi musculaire avec une survie spécifique à Approche endoscopique
5 ans < 50 % pour les pT2/pT3 et < 10 % pour les pT4. Au
contraire, la survie spécifique des tumeurs < pT2 est très L’urétéroscopie souple permet d’explorer l’ensemble de la
bonne, proche de 90 % [52,58]. VES et doit être préférée à l’urétéroscopie rigide. Un géné-
• Les emboles lymphovasculaires tumoraux sont un rateur laser et du matériel pour biopsie sont nécessaires au
préalable à l’envahissement ganglionnaire. traitement [33]. Les patients doivent être prévenus du risque
• L’envahissement ganglionnaire est un facteur péjoratif de récidive et accepter une surveillance rapprochée [64].
de survie (en cas de statut pN+ ; survie spécifique à 5 ans Certains auteurs recommandent la réalisation systématique
= 35 à 40 %). d’un « second look » dans les 60 jours [65]. Le seul critère
• La présence d’une marge chirurgicale positive est un associé au risque de progression est la présence de haut
élément défavorable après NUT. Le pathologiste doit grade tumoral, indépendamment de la taille tumorale et du

Lésion(s) à haut risque NUT

TVES des cavités
pyélocalicielles
Lésion à bas risque T raitement endoscopique
Lésion(s) à haut risque NUT
TVES de l’uretère
lombaire ou iliaque
Lésion à bas risque T raitement endoscopique
NUT
Lésion(s) à haut risque Ou
Urétérectomie segmentaire
TVES de l’uretère
pelvien Urétérectomie segmentaire
Lésion à bas risque Ou
Traitement endoscopique
Figure 4. Algorithme de prise en charge des TVES localisées en fonction de la localisation.
TVES
Diagnostic :
− cytologie urinaire
− cystoscopie pour éliminer une TV synchrone
− uro-TDM
− ± urétérorénoscopie souple + biopsies
Tumeur de bas grade (cytologie et biopsie) Tumeur de haut grade

et aspect non infiltrant en imagerie Ou aspect infiltrant en imagerie
et unifocale < 2 cm Ou multifocale ou > 2 cm
et accessible à un traitement conservateur Ou non accessible à un traitement conservateur
et compliance du patient pour la surveillance Ou refus d’un traitement conservateur
T raitement conservateur : NUT

− urétérorénoscopie souple + laser
− urétérectomie terminale avec réimplantation
Laparoscopique ±
Ouverte
robot-assistée
Surveillance rapprochée
IPOP
Récidive Chimiothérapie adjuvante

si ° pT2 ou pN+
Figure 5. Algorithme de prise en charge des TVES localisées en fonction de la stratification du risque.

caractère uni- ou multifocal, sous réserve que la vaporisation TVES localisée à haut risque
de la lésion soit complète [66]. L’approche percutanée est
très peu utilisée. Elle est envisageable en cas de lésion du Traitement radical par néphrourétérectomie totale
calice inférieur, inaccessible au traitement par URSS [33,64].
Voie d’abord
La NUT par voie ouverte avec excision d’une collerette vési-
Urétérectomie segmentaire cale périméatique est le traitement chirurgical de référence
des TVES, quelle que soit la localisation [33,71]. La ligature
L’urétérectomie segmentaire permet l’exérèse en monobloc de première de l’uretère sous le niveau de la tumeur permet
la tumeur avec une détermination précise du stade et du grade de diminuer le risque de récidive vésicale [72].
histologique. Un curage ganglionnaire peut être réalisé dans le Les résultats oncologiques de la voie mini-invasive par
même temps. L’urétérectomie terminale avec réimplantation laparoscopie semblent équivalents avec une morbidité
urétéro-vésicale pour lésion du bas uretère présente un meil- moindre [71,73,74]. Certains principes oncologiques doivent
leur taux de succès que la résection segmentaire de l’uretère être respectés lors de la laparoscopie :
iliaque ou lombaire [67]. La chirurgie partielle des cavités • pas d’ouverture de la voie excrétrice ;
pyélocalicielles est difficile et très peu réalisée en pratique. • pas de morcellation de la tumeur ;
• utilisation d’un sac endoscopique pour l’extraction de la
pièce opératoire en monobloc ;
Instillations d’agents topiques adjuvants • exérèse du rein, de l’uretère et de la collerette vésicale
en bloc.
Les instillations du bacille de Calmette et Guérin (BCG) ou Cependant, en cas de tumeur localement avancée (cT3/
mitomycine C dans la VES sont faisables, pour le traitement du T4 et/ou cN+), la voie laparoscopique est contre-indiquée
CIS, ou en adjuvant après traitement conservateur de lésions car les résultats carcinologiques sont moins bons que la voie
papillaires à faible risque. L’administration antérograde par ouverte [73,74].
une néphrostomie semble préférable à la voie rétrograde par La voie laparoscopique robot-assistée semble donner des
une sonde urétérale qui peut être dangereuse en raison du résultats comparables aux autres voies d’abord [75,76].
risque d’obstruction. Le reflux vésico-urétéral obtenu par une
sonde JJ a également été décrit mais n’est pas reproductible
chez tous les patients [68]. L’efficacité de ces instillations Exérèse de l’uretère intramural
reste à démontrer [69]. Un nouveau traitement topique par et de la collerette vésicale
hydrogel contenant de la mitomycine a montré son efficacité
pour la chimio-ablation des TVES de bas grade (Tableau de L’exérèse de la portion intramurale de l’uretère emportant
recommandation 2) (annexe 1) [70]. le méat urétéral est recommandée en raison du risque impor-
tant de récidive locale en cas de persistance d’un moignon
Tableau de recommandation 2 urétéral [4]. Plusieurs techniques chirurgicales ont été
décrites : résection endoscopique, dissection extravésicale,
Recommandations pour le traitement conservateur dissection transvésicale [77]. La technique extravésicale,
des TVES notamment en laparoscopie, semble associée à un taux plus
élevé de récidive vésicale [4,62].
Voie endoscopique
Faire un traitement conservateur pour Forte
toute TVES de faible risque à la condition Curage ganglionnaire
que le patient soit informé et accepte
la surveillance stricte Les aires de drainage lymphatique de la VES ne sont pas clai-
rement définies. Cependant, le curage ganglionnaire associé
Faire une photovaporisation laser au cours Forte à la NUT permet une meilleure stadification, guide la prise en
du traitement conservateur endoscopique charge thérapeutique (chimiothérapie adjuvante) et pourrait
Préférer l’URSS à l’urétéroscopie rigide Forte améliorer la survie en diminuant le risque de récidive pour les
(exhaustivité de l’exploration) tumeurs ≥ pT2 [71,78‑80]. L’étendue du curage ganglionnaire
aurait une valeur pronostique plus importante que le nombre
Proposer une approche percutanée en cas Faible total de ganglions prélevés [79]. En fonction de la localisation
de TVES à faible risque inaccessible tumorale, le curage peut inclure un curage iliaque primitif,
à l’urétéroscopie externe, interne et ilio-obturateur en cas de TVES de l’uretère
pelvien ; un curage rétropéritonéal en cas de TVES de l’uretère
Urétérectomie segmentaire
iliaque/lombaire ou pyélocalicielle (limites internes à droite
Faire une urétérectomie distale Forte la veine cave inférieure et à gauche l’aorte) (Figure 6).
avec réimplantation vésicale en cas de tumeur
de l’uretère pelvien non accessible à l’endoscopie
Urétérectomie terminale avec réimplantation
Faire une résection segmentaire avec urétéro- Faible
urétérostomie en cas de tumeur de l’uretère
En cas de lésion isolée du bas uretère, l’urétérectomie
iliaque ou lombaire non accessible à l’endoscopie
terminale avec réimplantation urétéro-vésicale permet de

Zone de drainage lymphatique en cas

de TVES de localisation
TUMEUR DES CAVITÉS TUMEUR DES CAVITÉS GANGLIONS DU HILE

PYÉLOCALICIELLES PYÉLOCALICIELLES RÉNAL DROIT, PARACAVES, GANGLIONS DU HILE
DROITES GAUCHES RÉTROCAVES RÉNAL GAUCHE
ET INTERAORTICO-CAVES ET PARA-AORTIQUES
GANGLIONS ILIAQUES GANGLIONS ILIAQUES

COMMUNS, EXTERNES, COMMUNS, EXTERNES,
INTERNES INTERNES
ET OBTURATEURS ET OBTURATEURS
GANGLIONS DU HILE GANGLIONS DU HILE TUMEUR DES 2/3
RÉNAL DROIT, PARACAVES RÉNAL GAUCHE SUPÉRIEURS TUMEUR DES 2/3
ET RÉTROCAVES ET PARA-AORTIQUES DE L’URETÈRE DROIT SUPÉRIEURS
DE L’URETÈRE GAUCHE
TUMEUR DU 1/3 TUMEUR DU 1/3

INFÉRIEUR DE INFÉRIEUR DE
L’URETÈRE DROIT L’URETÈRE GAUCHE
Pyélocalicielle Dans les 2/3 supérieurs Dans le 1/3 inférieur

de l’uretère de l’uretère
Figure 6. Proposition de zone de curage en fonction de la localisation tumorale et de son drainage lymphatique.
conserver le rein avec un bon contrôle carcinologique et la administrée à un plus grand nombre de patients, en
possibilité de réaliser un curage ganglionnaire [63,81,82]. raison du risque de dégradation de la fonction rénale
Cependant, compte tenu du faible niveau de preuve, cette après NUT [86]. Plusieurs études rétrospectives ont
stratégie ne peut être proposée qu’à des cas sélectionnés montré un bénéfice de la chimiothérapie néo-adjuvante
de TVES à haut risque. en termes de réponse pathologique après NUT, de sur-
vie sans récidive et de survie spécifique (Tableau de
recommandations 3) [87,88].
Cas particulier des traitements conservateurs La chimiothérapie adjuvante permet de sélection-
impératifs ner les patients sur la base des résultats anatomopa-
thologiques. L’essai randomisé POUT a montré qu’une
En cas de rein unique fonctionnel ou anatomique, de tumeurs chimiothérapie à base de sels de platine débutée dans
bilatérales ou de comorbidités empêchant un traitement les 90 jours suivant la NUT avec curage améliorait signi-
radical, un traitement conservateur de nécessité peut être ficativement la survie sans récidive en cas de tumeur
envisagé pour une TVES à haut risque. Le traitement endos- ≥ pT2 ou pN+ [89].
copique est associé à un taux de progression plus important La radiothérapie adjuvante pourrait améliorer
pour les tumeurs de haut grade [63]. le contrôle local de la maladie, mais ses effets sur la
survie sont controversés et elle est actuellement non
recommandée [90].
Traitements périopératoires
Instillations intravésicales adjuvantes Maladie métastatique

Le taux de récidive vésicale après NUT est compris entre
20 et 40 % [4]. Deux essais prospectifs randomisés ont En cas de maladie métastatique, la chimiothérapie à base
démontré le bénéfice d’une instillation postopératoire de sels de platine est le traitement de référence, avec des
précoce (IPOP) de chimiothérapie intravésicale (mito- résultats comparables aux TV [91]. L’immunothérapie a
mycine C ou pirarubicine) pour la diminution du risque montré des résultats prometteurs en première ligne chez
de récidive vésicale (diminution absolue du risque de les patients inéligibles au cisplatine et plusieurs essais sont
11 %) [83,84]. en cours en deuxième ligne [92,93].
Après un traitement conservateur, l’IPOP pourrait égale- Le traitement local par chirurgie ou radiothérapie
ment être bénéfique [85]. n’est pas indiqué en dehors du contexte palliatif
symptomatique. Il peut être discuté en cas de réponse
Traitements néo-adjuvants/adjuvants à une chimiothérapie d’induction et plusieurs études
La chimiothérapie néo-adjuvante à base de sels de rétrospectives ont montré un bénéfice chez des patients
platine présente l’avantage théorique de pouvoir être sélectionnés [94,95].

Tableau de recommandations 3 Surveillance
Recommandations pour le traitement des TVES Après traitement radical

La NUT est le traitement de référence Forte La surveillance après traitement d’une TVES est nécessaire
des TVES à haut risque, indépendamment afin de détecter une récidive vésicale, locale, ou à dis-
de la localisation tance [33,96]. Après NUT, le risque de récidive locale est
Faire une NUT dans les situations suivantes : faible alors que le risque de récidive métastatique dépend
– suspicion de TVES infiltrante sur l’imagerie ; Forte directement des facteurs pronostiques. Ce risque de récidive
– TVES de haut grade (cytologie ou biopsie) ; Forte évolue au fur et à mesure du temps et tend à décroître pen-
– tumeur de faible risque non accessible Forte dant le suivi [97]. La surveillance est basée sur la cytologie
au traitement conservateur. urinaire, la cystoscopie et un uroscanner complété par un
scanner thoracique si la lésion est infiltrante. Le rythme de
L’urétérectomie terminale avec réimplantation Forte la surveillance après traitement radical est rapporté dans le
urétéro-vésicale est à privilégier en cas de TVES Tableau de recommandations 4.
isolée du bas uretère à faible risque ou pour
des cas sélectionnés de TVES à haut risque
Points techniques peropératoires Après traitement conservateur
Faire une collerette vésicale au cours de la NUT Forte Après traitement conservateur, la voie excrétrice homolaté-
Faire un curage ganglionnaire en cas de TVES Forte rale nécessite un suivi particulier du fait du risque important
infiltrante de récidive locale. Un second look par urétéroscopie à
6 semaines du traitement laser est recommandé par certains
La voie laparoscopique est une voie équivalente Forte experts [65]. La surveillance repose sur la cytologie urinaire
à la voie ouverte en cas de TVES localisées et in situ, la cystoscopie, l’urétéroscopie et l’uro-TDM. Le
Une ligature urétérale première peut diminuer Forte rythme de surveillance doit être plus rapproché.
le risque de récidive vésicale en cas de tumeur
pyélocalicielle
Déclaration de liens d’intérêts
Traitements périopératoires
Faire une instillation postopératoire Forte Morgan Rouprêt : honoraires board Ambu, Bayer,
de chimiothérapie intravésicale après NUT Janssen, Roche, MSD, Fidia, Ipsen, Astellas, Arquer, Cepheid,
afin de diminuer le risque de récidive vésicale AstraZeneca, Ferring, Oncodiag.
Géraldine Pignot : honoraires board Janssen, Bouchara-
Administrer une chimiothérapie adjuvante Forte Recordati, BMS, Roche, Arquer, Astra-Zeneca, Astellas, Bayer.
en cas de tumeur (pT2-T4 N0-3 M0) après NUT Alexandra Masson-Lecomte : honoraires board Ipsen,
dans un délai de 90 jours Janssen, AstraZeneca, Ambu.
Tableau de recommandations 4
Recommandations pour la surveillance des patients après traitement d’une TVES

Imagerie Endoscopie Durée
Après NUT
TVES à haut risque – uro-TDM annuelle – Cystoscopie 5 ans minimum
localisé – Cytologie
À 3 mois, puis annuelles
TVES à haut risque – uro-TDM
localement avancé Semestrielle pendant 2 ans, puis
annuelle
Après traitement conservateur
TVES à faible risque – uro-TDM – Cystoscopie 5 ans minimum
À 3 mois, à 6 mois, puis annuelle – Urétérorénoscopie
– Cytologie in situ
À 3 mois, 6 mois, puis semestrielles
pendant 2 ans, puis annuelles

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Treatment of Cancer Advanced Urothelial Cancer Studies. J Urothelial Cancer: Analysis of an International, Multicenter,
Urol 2018;199:1149‑57. Multidisciplinary Database. Eur Urol Oncol 2020;3:94‑101.
[92] Balar AV, Castellano D, O’Donnell PH, Grivas P, Vuky J, Powles T, [96] Colin P, Neuzillet Y, Pignot G, Rouprêt M, Compérat E, Larré S,
et al. First-line pembrolizumab in cisplatin-ineligible patients et al. Surveillance des carcinomes urothéliaux : revue du
with locally advanced and unresectable or metastatic urothe- Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie.
lial cancer (KEYNOTE-052): a multicentre, single-arm, phase Prog Urol 2015;25:616‑24.
2 study. Lancet Oncol 2017;18:1483‑92. [97] Ploussard G, Xylinas E, Lotan Y, Novara G, Margulis V, Rouprêt M,
[93] Balar AV, Galsky MD, Rosenberg JE, Powles T, Petrylak DP, et al. Conditional survival after radical nephroureterectomy for
Bellmunt J, et al. Atezolizumab as first-line treatment in upper tract carcinoma. Eur Urol 2015;67:803‑12.

Annexe 1. Argumentaire Urothelial Carcinoma Can be Safely Treated with Flexible

Ureteroscopy with Holmium:YAG Laser Photoablation?
complémentaire Long-Term Results from a High Volume Institution. J Urol
2018;199:66‑73]. La multifocalité ou la taille tumorale
supérieure à 1 cm n’étaient pas des facteurs prédictifs
du risque de progression.
Facteurs de risque de récidive vésicale Une autre méta-analyse publiée en 2020 incluant
après NUT 4 797 patients a montré que le traitement par urétérec-
tomie segmentaire était associé à un risque de récidive
Une méta-analyse incluant 8 275 patients a montré un plus élevé (HR 0,64 ; IC 95 % 0,43‑0,95 ; p = 0,03), sans
taux de récidive vésicale de 29 % avec un délai médian de impact sur la survie spécifique ou la survie sans métastase,
22,2 mois après NUT [Seisen T, Granger B, Colin P, Léon P, mais avec un meilleur débit de filtration glomérulaire
Utard G, Renard-Penna R, et al. A Systematic Review [Veccia A, Antonelli A, Checcucci E, Falagario U, Carrieri G,
and Meta-analysis of Clinicopathologic Factors Linked to Guruli G, et al. Segmental Ureterectomy for Upper Tract
Intravesical Recurrence After Radical Nephroureterectomy Urothelial Carcinoma: A Systematic Review and Meta-
to Treat Upper Tract Urothelial Carcinoma. Eur Urol analysis of Comparative Studies. Clin Genitourin Cancer
2015;67:1122‑33]. Plusieurs facteurs de risque ont été 2020;18:e10‑20].
identifiés : facteurs liés au patient (sexe masculin [HR
1,37 ; p < 0,001], antécédent de tumeur de vessie [HR
1,96 ; p < 0,001], insuffisance rénale chronique [HR 1,87 ; p Instillations d’agents topiques adjuvants
= 0,002]), facteurs liés à la tumeur (cytologie positive [HR
1,56 ; p < 0,001], localisation urétérale [HR 1,27 ; p < 0,001], Deux essais prospectifs randomisés ont démontré le
multifocalité [HR 1,61 ; p = 0,002], tumeur infiltrante [HR bénéfice d’une instillation postopératoire précoce de
1,38 ; p < 0,001], présence de nécrose [HR 2,17 ; p = 0,02]), chimiothérapie intravésicale pour la diminution du risque
facteurs liés au traitement (voie laparoscopique [HR 1,62 ; de récidive vésicale.
p = 0,003], collerette vésicale par voie extravésicale [HR Le premier essai publié en 2011 a randomisé 144 patients
1,22 ; p = 0,02], marges chirurgicales positives [HR 1,90 ; dans le bras mitomycine C (MMC) (40 mg dans 40 ml de sérum
p = 0,004]). physiologique) administrée en postopératoire précoce et
L’analyse moléculaire des récidives vésicales après NUT 140 patients dans le bras contrôle [O’Brien T, Ray E, Singh R,
est en faveur d’une origine clonale par dissémination intralu- Coker B, Beard R. British Association of Urological Surgeons
minale avec implantation secondaire [Audenet F, Isharwal S, Section of Oncology. Prevention of bladder tumours after
Cha EK, Donoghue MTA, Drill EN, Ostrovnaya I, et al. Clonal nephroureterectomy for primary upper urinary tract uro-
Relatedness and Mutational Differences between Upper thelial carcinoma: a prospective, multicentre, randomised
Tract and Bladder Urothelial Carcinoma. Clin Cancer Res clinical trial of a single postoperative intravesical dose of
2019;25:967‑76]. mitomycin C (the ODMIT-C Trial). Eur Urol 2011;60:703‑10].
L’analyse en intention de traiter a montré un taux de récidive
vésical à 1 an de 17 % dans le bras MMC versus 27 % dans le
Traitement conservateur bras contrôle (p = 0,03).
Le deuxième essai publié en 2013 a inclus 77 patients :
Plusieurs études rétrospectives ont évalué le traitement 39 dans le bras traité par instillation de pirarubicine
conservateur dans les TVES. Une méta-analyse publiée en (30 mg dans 30 ml de sérum physiologique) administrée
2016 a inclus 7 études pour un total de 547 patients traités dans les 48 heures suivant la NUT et 38 patients dans
de manière conservatrice et 1 376 patients traités par NUT le bras contrôle [Ito A, Shintaku I, Satoh M, Ioritani N,
[Seisen T, Peyronnet B, Dominguez-Escrig JL, Bruins HM, Aizawa M, Tochigi T, et al. Prospective randomized phase
Yuan CY, Babjuk M, et al. Oncologic Outcomes of Kidney- II trial of a single early intravesical instillation of piraru-
sparing Surgery Versus Radical Nephroureterectomy for bicin (THP) in the prevention of bladder recurrence after
Upper Tract Urothelial Carcinoma: A Systematic Review nephroureterectomy for upper urinary tract urothelial
by the EAU Non-muscle Invasive Bladder Cancer Guidelines carcinoma: the THP Monotherapy Study Group Trial. J Clin
Panel. Eur Urol 2016;70:1052‑68]. Malgré un biais de Oncol 2013;31:1422‑7]. L’analyse en intention de traiter a
sélection, il n’existait pas de différence significative montré un taux de récidive vésicale à 1 et 2 ans de 16,9 %
entre urétérectomie segmentaire et NUT. Concernant et 16,9 % dans le bras THP versus 31,8 % et 42,2 % dans le
le traitement endoscopique, seuls les patients avec bras contrôle.
une tumeur de bas grade et non infiltrante avaient une
survie spécifique similaire à la NUT, malgré un risque
plus élevé de récidive locale. Une étude rétrospective Chimiothérapie adjuvante
monocentrique incluant 92 patients avec une TVES traitée
de manière conservatrice par urétéroscopie souple et L’essai randomisé POUT, publié en 2020, a randomisé
photovaporisation laser a montré en analyse multivariée, 261 patients avec une TVES classée pT2‑4 N0‑3 M0 ou pN+ M0
que seul le grade tumoral était significativement associé après NUT : 132 patients ont reçu 4 cycles de chimiothérapie
au risque de progression (HR = 5,16 ; IC 95 % : 1,19‑22,26 ; adjuvante à base de cisplatine ou de carboplatine si DFG
p = 0,03) [Villa L, Haddad M, Capitanio U, Somani BK, < 50 ml/min, débutée dans les 90 jours postopératoires et
Cloutier J, Doizi S, et al. Which Patients with Upper Tract 129 dans le bras surveillance seule [Birtle A, Johnson M,

Chester J, Jones R, Dolling D, et al. Adjuvant chemotherapy survie sans récidive (HR 0,45, IC 95 % 0,30‑0,68 ; p = 0,0001).
in upper tract urothelial carcinoma (the POUT trial): a Le taux de survie sans récidive à 3 ans était de 71 % dans le
phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet bras chimiothérapie versus 46 % dans le bras contrôle. 44 %
;395:1268‑77]. Après un suivi médian de 30,8 mois, la chimio- des patients traités par chimiothérapie ont présenté des
thérapie adjuvante était associée à une amélioration de la effets indésirables ≥ grade 3.

)UHQFKFF$)8JXLGHOLQHVîXSGDWH
bladder cancer
5HFRPPDQGDWLRQVIUDQoDLVHVGX&RPLWpGHFDQFpURORJLHGHO·$)8îDFWXDOLVDWLRQ
2020-2022 : tumeurs de la vessie
M. Rouprêta,b,*, G. Pignota,c, A. Masson-Lecomtea,d,

E. Compérata,e, F. Audeneta,f, M. Roumiguiéa,g,
N. Houédéa,h, S. Larréa,i, S. Brunellea,j, E. Xylinasa,k,
Y. Neuzilleta,l, A. Méjeana,f
a Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie, groupe vessie,

b Sorbonne Université, GRC n° 5, Predictive onco-uro, AP-HP, hôpital Pitié-Salpêtrière,
47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France

c Service d’urologie, Institut Paoli-Calmettes, 232, boulevard de Sainte-Marguerite,
13009 Marseille, France

d Service d’urologie, hôpital Saint-Louis, Université Paris-Diderot, 10, avenue de Verdun,
75010 Paris, France

e Service d’anatomie pathologique, hôpital Tenon, HUEP, Sorbonne Université,
GRC n° 5, ONCOTYPE-URO, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France

f Service d’urologie, hôpital européen Georges-Pompidou, AP-HP, Université de Paris,
20, rue Leblanc, 75015 Paris, France

g Département d’urologie, CHU Rangueil, 1, avenue du Professeur-Jean-Poulhès,
31400 Toulouse, France

h Département d’oncologie médicale, CHU Carémeau, Université de Montpellier,
rue du Professeur-Robert-Debré, 30900 Nîmes, France

i Service d’urologie, CHU de Reims, rue du Général Koenig, 51100 Reims, France
j Service de radiologie, Institut Paoli-Calmettes, 232, boulevard de Sainte-Marguerite,
13009 Marseille, France

k Service d’urologie, hôpital Bichat-Claude-Bernard, Assistance publique-Hôpitaux
de Paris, Université Paris-Descartes, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France

l Service d’urologie, hôpital Foch, Université de Versailles – Saint-Quentin-en-Yvelines,
40, rue Worth, 92150 Suresnes, France
E-mail address: morgan.roupret@aphp.fr (M. Rouprêt).

)UHQFKFF$)8JXLGHOLQHVîXSGDWHEODGGHUFDQFHU 6
Summary
KEY-WORDS Objective. ² 7R XSGDWH )UHQFK JXLGHOLQHV IRU WKH PDQDJHPHQW RI EODGGHU FDQFHU
0HGLFDO6XEMHFW
VSHFLILFDOO\ QRQPXVFOH LQYDVLYH 10,%& DQG PXVFOHLQYDVLYH EODGGHU FDQFHUV
Headings (MeSH)
0,%&
Urothelial
Methods.²$0HGOLQHVHDUFKZDVDFKLHYHGEHWZHHQDQGQRWDEO\UHJDUGLQJ
FDUFLQRPD
GLDJQRVLVRSWLRQVRIWUHDWPHQWDQGIROORZXSRIEODGGHUFDQFHUWRHYDOXDWHGLIIHUHQW
%ODGGHU
references with levels of evidence.
&\WRORJ\
Results. ² 'LDJQRVLV RI 10,%& 7D7 &,6 LV EDVHG RQ D FRPSOHWH GHHS UHVHFWLRQ
%ODGGHUQHRSODPV
RI WKH WXPRU 7KH XVH RI ÁXRUHVFHQFH DQG D VHFRQGORRN LQGLFDWLRQ DUH HVVHQWLDO
&DQFHU
WR LPSURYH LQLWLDO GLDJQRVLV 5LVNV RI ERWK UHFXUUHQFH DQG SURJUHVVLRQ FDQ EH
%&*
HVWLPDWHGXVLQJWKH(257&VFRUH$VWUDWLÀFDWLRQRISDWLHQWVLQWRORZLQWHUPHGLDWH
&\VWHFWRP\
DQG KLJK ULVN JURXSV LV SLYRWDO IRU UHFRPPHQGLQJ DGMXYDQW WUHDWPHQW LQVWLOODWLRQ
Survival
RI FKHPRWKHUDS\ LPPHGLDWH SRVWRSHUDWLYH VWDQGDUG VFKHGXOH RU LQWUDYHVLFDO
%&* VWDQGDUG VFKHGXOH DQG PDLQWHQDQFH &\VWHFWRP\ LV UHFRPPHQGHG LQ %&*
UHIUDFWRU\ SDWLHQWV ([WHQVLRQ HYDOXDWLRQ RI 0,%& LV EDVHG RQ FRQWUDVWHQKDQFHG
SHOYLFDEGRPLQDODQGWKRUDFLF&7VFDQ0XOWLSDUDPHWULF05,FDQEHDQDOWHUQDWLYH
&\VWHFWRP\ DVVRFLDWHG ZLWK H[WHQGHG O\PSK QRGHV GLVVHFWLRQ LV FRQVLGHUHG WKH
JROG VWDQGDUG IRU QRQPHWDVWDWLF 0,%& ,W VKRXOG EH SUHFHGHG E\ FLVSODWLQEDVHG
QHRDGMXYDQW FKHPRWKHUDS\ LQ HOLJLEOH SDWLHQWV$Q RUWKRWRSLF EODGGHU VXEVWLWXWLRQ
VKRXOGEHSURSRVHGWRERWKPDOHDQGIHPDOHSDWLHQWVZLWKQRFRQWUDLQGLFDWLRQDQG
LQ FDVHV RI QHJDWLYH IUR]HQ XUHWKUDO VDPSOHV RWKHUZLVH WUDQVLOHDO XUHWHURVWRP\
LV UHFRPPHQGHG DV XULQDU\ GLYHUVLRQ $OO SDWLHQWV VKRXOG EH LQFOXGHG LQ DQ (DUO\
5HFRYHU\$IWHU6XUJHU\(5$6SURWRFRO)RUPHWDVWDWLF0,%&ÀUVWOLQHFKHPRWKHUDS\
XVLQJSODWLQLVUHFRPPHQGHG*&RU09$&ZKHQSHUIRUPDQVVWDWXV36DQGUHQDO
IXQFWLRQFUHDWLQLQHFOHDUDQFH!P/PLQDOORZLWRQO\LQRIFDVHV,QVHFRQG
OLQH WUHDWPHQW LPPXQRWKHUDS\ ZLWK SHPEUROL]XPDE GHPRQVWUDWHG D VLJQLÀFDQW
LPSURYHPHQWLQRYHUDOOVXUYLYDO
Conclusion.²7KHVHXSGDWHG)UHQFKJXLGHOLQHVZLOOFRQWULEXWHWRLQFUHDVHWKHOHYHORI
XURORJLFDOFDUHIRUWKHGLDJQRVLVDQGWUHDWPHQWRISDWLHQWVGLDJQRVHGZLWK10,%&DQG
0,%&
Résumé
MOTS-CLÉS Objectif. – Actualiser les recommandations du Comité de cancérologie de l’Association
Medical Subject
IUDQoDLVHG·XURORJLH&&$)8SRXUODSULVHHQFKDUJHGHVWXPHXUVGHODYHVVLHQ·LQÀOWUDQW
Headings (MeSH)
SDVOHPXVFOHYpVLFDO791,0HWLQÀOWUDQWOHPXVFOHYpVLFDO79,0
Carcinome
Méthodes.²8QHUHYXHV\VWpPDWLTXH0HGOLQHGHODOLWWpUDWXUHGHjDpWp
XURWKpOLDO
HIIHFWXpHHQSUHQDQWHQFRPSWHOHVpOpPHQWVGXGLDJQRVWLFOHVRSWLRQVGHWUDLWHPHQW
9HVVLH
HW OD VXUYHLOODQFH GHV791,0 HW79,0 HQ pYDOXDQW OHV UpIpUHQFHV DYHF OHXU QLYHDX GH
&\WRORJLHXULQDLUH
SUHXYH
7XPHXUVGHODYHVVLH
Résultats.²/HGLDJQRVWLFGH791,07D7FDUFLQRPH in situ>&,6@VHIDLWDSUqVXQH
&DQFHU
UpVHFWLRQWXPRUDOHFRPSOqWHHWSURIRQGH/·XWLOLVDWLRQGHODÁXRUHVFHQFHYpVLFDOHHW
%&*
O·LQGLFDWLRQG·XQVHFRQGORRNjVHPDLQHVFRQWULEXHQWjDPpOLRUHUOHGLDJQRVWLF
&\VWHFWRPLH
LQLWLDO/HULVTXHGHUpFLGLYHHWRXSURJUHVVLRQWXPRUDOHHVWpYDOXpHQXWLOLVDQWOHVFRUH
Survie
European Organisation for Research and Treatment of Cancer(257&/DVWUDWLÀFDWLRQ
GHVSDWLHQWVHQIDLEOHLQWHUPpGLDLUHHWKDXWULVTXHSHUPHWGHSURSRVHUOHWUDLWHPHQW
DGMXYDQW LQVWLOODWLRQV HQGRYpVLFDOHV GH FKLPLRWKpUDSLH SRVWRSpUDWRLUH LPPpGLDWH
VFKpPDG·DWWDTXHRXGHEDFLOOHGH&DOPHWWHHWGH*XpULQ%&*VFKpPDG·DWWDTXHHW
G·HQWUHWLHQYRLUHO·LQGLFDWLRQG·XQHF\VWHFWRPLHSRXUOHVSDWLHQWVUpVLVWDQWDX%&*
/HELODQG·H[WHQVLRQG·XQH79,0UHSRVHVXUO·XURVFDQQHUFRXSOpDXVFDQQHUWKRUDFLTXH
/·LPDJHULH SDU UpVRQDQFH PDJQpWLTXH ,50 SHOYLHQQH PXOWLSDUDPpWULTXH SHXW rWUH
UpDOLVpH HQ FRPSOpPHQW /D F\VWHFWRPLH DVVRFLpH j XQ FXUDJH JDQJOLRQQDLUH pWHQGX
HVWOHWUDLWHPHQWGHUpIpUHQFHGHV79,0QRQPpWDVWDWLTXHV(OOHGRLWrWUHSUpFpGpH
G·XQH FKLPLRWKpUDSLH QpRDGMXYDQWH j EDVH GH VHOV GH SODWLQH FKH] OHV SDWLHQWV HQ
ERQ pWDW JpQpUDO DYHF XQH IRQFWLRQ UpQDOH VDWLVIDLVDQWH 8QH HQWpURF\VWRSODVWLH HVW
SURSRVpH FKH] O·KRPPH HW OD IHPPH HQ O·DEVHQFH GH FRQWUHLQGLFDWLRQV HW ORUVTXH
OD UHFRXSH XUpWUDOH HVW QpJDWLYH j O·H[DPHQ H[WHPSRUDQp VLQRQ O·XUpWpURVWRPLH
cutanée transiléale est le mode de dérivation urinaire recommandé. L’inclusion de
WRXVOHVSDWLHQWVGDQVXQSURWRFROHGHUpFXSpUDWLRQDPpOLRUpHDSUqVFKLUXUJLH5$$&
HVWUHFRPPDQGpH3RXUOHV79,0PpWDVWDWLTXHVXQHSUHPLqUHOLJQHGHFKLPLRWKpUDSLH
jEDVHGHVHOVGHSODWLQHDVVRFLDWLRQJHPFLWDELQHHWFLVSODWLQH>*&@RXPpWKRWUH[DWH
S80 05RXSUrWHWDO
YLQEODVWLQH GR[RUXELFLQH HW FLVSODWLQH >09$&@ HVW UHFRPPDQGpH VL O·pWDW JpQpUDO
36!HWODIRQFWLRQUpQDOHFODLUDQFH!POPLQO·DXWRULVHQW(QGHX[LqPHOLJQH
GH WUDLWHPHQW O·LPPXQRWKpUDSLH SDU SHPEUROL]XPDE D GpPRQWUp XQ EpQpÀFH HQ
VXUYLHJOREDOH
Conclusion.²/·DFWXDOLVDWLRQGHVUHFRPPDQGDWLRQVGX&&$)8GRLWSDUWLFLSHUjDPpOLRUHU
ODSULVHHQFKDUJHGHVSDWLHQWVPDLVDXVVLOHGLDJQRVWLFHWODGpFLVLRQWKpUDSHXWLTXHGHV
791,0HW79,0
English version EHLPSOHPHQWHG\HDUVDIWHUWKHEHJLQQLQJRIEODGGHU

FDUFLQRJHQH[SRVXUH7KHSURSRVHGPHGLFDOVXUYHLOODQFH
SURWRFRO LV VXPPDULVHG LQ WKH DOJRULWKP LQ Figure 1
Epidemiology – Risk factors (Table recommendation 1>@
%ODGGHUFDQFHU%&LVGLDJQRVHGRUWUHDWHGLQPLOOLRQ Table recommendation 1

SHRSOHZRUOGZLGHHDFK\HDUDQGWKHPDMRULW\RFFXUDIWHU
WKHDJHRI>@,Q)UDQFHZLWKDQHVWLPDWHGQHZ Recommendations – risk factors Level
FDVHVDQGGHDWKVLQRIZKLFKZHUHLQPHQ
WKLV GLVHDVH UDQNV th in incidence and 7th in deaths of all 6PRNLQJFHVVDWLRQLVHVVHQWLDOWRUHGXFH Strong
FDQFHUVFRPELQHG,Q9VDQGLVWKHVHFRQGPRVWFRPPRQ WKHULVNRI10,%&SURJUHVVLRQ
XURORJLFDOFDQFHUDIWHUSURVWDWHFDQFHU%&LVUHVSRQVLEOHIRU
0RQLWRUZRUNHUVH[SRVHGWREODGGHU Strong
RIDOOGHDWKVFDXVHGE\FDQFHU7KHLQFLGHQFHLQFUHDVHV
FDUFLQRJHQVE\UHJXODUXULQHF\WRORJ\WHVWV
E\DSSUR[LPDWHO\SHU\HDUZLWKDKLJKHUJURZWKUDWHLQ
women than in men.
3UHYHQWLRQRI%&LVEDVHGRQWKHDFWLYHÀJKWDJDLQVW
WKH PDLQ ULVN IDFWRU VPRNLQJ >@ 3K\VLFDO LQDFWLYLW\ Pathology
PHWDEROLF V\QGURPH DQG ZDWHU LQWDNH RI PRUH WKDQ
OLWUHVGD\ KDYH DOVR EHHQ FRUUHODWHG ZLWK DQ LQFUHDVH
LQWKHULVNRI%&>@,QDSRSXODWLRQDWULVNIRU%&GXHWR 710FODVVLÀFDWLRQSDQG\S
SUHYLRXV RFFXSDWLRQDO H[SRVXUH ZKLFK SURPSWV WDUJHWHG
screening, the recommendations of the SFMT (French 10,%&LVXVHGIRUQRQPXVFOHLQYDVLYHEODGGHUFDQFHU%&
$VVRFLDWLRQ RI 2FFXSDWLRQDO 0HGLFLQH LQ FROODERUDWLRQ DQG0,%&LQFDVHRIWXPRXULQYDVLRQRIWKHGHWUXVRUPXVFOH
with the SFC (French Cancer Association) and the AFU 7KH710FODVVLÀFDWLRQLVXVHGDVDUHIHUHQFH7DEOH
)UHQFK 8URORJ\$VVRFLDWLRQ UHFRPPHQG WKDW VFUHHQLQJ 7DEOHUHFRPPHQGDWLRQ>@
Medical surveillance strategy for workers exposed or who have been exposed
to bladder carcinogens
Very high risk group of workers
(RR or OR or SMR Q > 5) * High risk group of workers MODERATE risk group
Occupational risk
or occupations with documented (2 < RR or OR or SMR ≤ 5) of workers (1 < RR or OR
level group
high exposure levels † or SMR ≤ 2)
Duration of exposure ≥ 1 an < 1 an ≥ 1 an < 1 an

RECOMMENDED NOT RECOMMENDED
Surveillance PROPOSED (case by case)
(in all cases) (in the current state of available test performance
Minimum latency
after onset 20 years
of exposure
Examinations
offered in first
Urinary cytology
intention and every
6 months
Figure 1. 0HGLFDOVXUYHLOODQFHVWUDWHJ\IRUSURIHVVLRQDOVDWULVNRI%&
Table 1. 710FODVVLÀFDWLRQRIEODGGHUFDQFHU
Stage T Description Name
pTa 9DULDEOHJUDGHSDSLOODU\FDUFLQRPDZLWKRXWODPLQDSURSULDLQYDVLRQ NMIBC
pTis +LJKJUDGHQRQLQYDVLYHÁDWWXPRXU²FDUFLQRPDLQVLWX
pT1 9DULDEOHJUDGHSDSLOODU\FDUFLQRPDZLWKODPLQDSURSULDLQYDVLRQEXWQRPXVFOHLQYDVLRQ
S7 7XPRXULQYDGHVPXVFXODULVSURSULD MIBC

pT2a7XPRXULQYDGHVVXSHUÀFLDOPXVFXODULVSURSULDLQQHUKDOI
pT2b7XPRXULQYDGHVGHHSPXVFXODULVSURSULDRXWHUKDOI
pT3 7XPRXULQYDGHVSHULYHVLFDOWLVVXH
pT3a0LFURVFRSLFDOO\
pT3b0DFURVFRSLFDOO\H[WUDYHVLFDOPDVV
pT4 7XPRXULQYDGHVDQ\RIWKHIROORZLQJSURVWDWHVWURPDVHPLQDOYHVLFOHVXWHUXVYDJLQD
SHOYLFZDOORUDEGRPLQDOZDOO
T4a Prostate stroma, seminal vesicles, vagina or uterus
T4b3HOYLFZDOORUDEGRPLQDOZDOO
N Regional lymph nodes

Nx5HJLRQDOO\PSKQRGHVFDQQRWEHDVVHVVHG
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Metastasis in a single lymph node in the true pelvis (hypogastric, obturator, external iliac, or presacral)
N2 Metastasis in multiple lymph nodes in the true pelvis (hypogastric, obturator, external iliac, or presacral)
N3 Metastasis in one (or more) common iliac lymph node(s)
Distant metastasis
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis
* yp: y: stage reassessed after neoadjuvant therapy (chemotherapy or radiotherapy)
7DEOHUHFRPPHQGDWLRQ ORZJUDGHWXPRXUV3RVLWLYHXULQHF\WRORJ\PD\LQGLFDWH
WKHSUHVHQFHRIDWXPRXUDQ\ZKHUHLQWKHXULQDU\WUDFW
5HFRPPHQGDWLRQVSDWKRORJ\ Level :KLOHDQHJDWLYHF\WRORJ\GRHVQRWUXOHRXWWKHSUHVHQFH
of a tumour.
8VHWKH710FODVVLÀFDWLRQWRGHÀQH Strong 6LQFH'HFHPEHUDQHZZRUOGFODVVLÀFDWLRQRIXULQH
the tumour stage F\WRORJ\KDVEHHQSXEOLVKHG>@7KHQHHGIRUDFRQVHQVXV
8VH:+2DQGFODVVLÀFDWLRQV Strong RQWKHWHUPLQRORJ\IRUXULQHF\WRORJ\UHVXOWVKDGEHFRPH
WRGHÀQHWXPRXUJUDGH LQGLVSHQVDEOHHVSHFLDOO\VLQFHWKHWHUPVSRVLWLYHRUQHJDWLYH
F\WRORJ\DUHLQDGHTXDWH7KHIROORZLQJWHUPLQRORJ\VKRXOG
The term ´VXSHUÀFLDOEODGGHUWXPRXUµ Strong EHXVHG3$5,6FODVVLÀFDWLRQ
VKRXOGQRORQJHUEHXVHG • 0DWHULDO VDWLVIDFWRU\ RU XQVDWLVIDFWRU\ IRU DVVHVVPHQW
VSHFLI\WKHFDXVH
• 1HJDWLYH F\WRORJ\ QHJDWLYH IRU KLJKJUDGH XURWKHOLDO
Urine cytology carcinoma)
• 3UHVHQFHRIDW\SLFDOXURWKHOLDOFHOOV
7RJHWKHU ZLWK F\VWRVFRS\ XULQH F\WRORJ\ LV RQH RI WKH • Presence of urothelial cells suggestive of high-grade
JROGVWDQGDUGH[DPLQDWLRQVIRUWKHGHWHFWLRQDQGPRQL- urothelial carcinoma
WRULQJ RI 10,%& HVSHFLDOO\ WKRVH WKDW DUH KLJKJUDGH • High-grade urothelial carcinoma
8ULQHF\WRORJ\KDVDKLJKVHQVLWLYLW\IRUWKHGHWHFWLRQRI • /RZJUDGHXURWKHOLDOQHRSODVLD
KLJKJUDGHWXPRXUFHOOVZLWKDVHQVLWLYLW\RIPRUHWKDQ • 2WKHU FDWHJRULHV SULPDU\ DQG PHWDVWDWLF FDQFHUV DQG
LQWKHGHWHFWLRQRI&,6>@EXWKDVDORZVHQVLWLYLW\IRU other lesions)7DEOHUHFRPPHQGDWLRQ.
S82 05RXSUrWHWDO
5HFRPPHQGDWLRQVDFWLRQEDVHGRQXULQHF\WRORJ\ Level
&\WRORJ\UHVXOWV Action
0DWHULDOXQVDWLVIDFWRU\IRUDVVHVVPHQWVSHFLI\ 5HSHDWXULQHF\WRORJ\XQGHUEHWWHUFRQGLWLRQV :HDN
the cause)
1HJDWLYHF\WRORJ\QHJDWLYHIRUKLJKJUDGHXURWKHOLDO 1RFKDQJHLQPDQDJHPHQW :HDN

carcinoma)
3UHVHQFHRIDW\SLFDOXURWKHOLDOFHOOV (OLPLQDWHRQHFDXVHHJSRO\RPDYLUXVLQIHFWLRQ :HDN

LQÁDPPDWLRQDQGUHSHDWXULQHF\WRORJ\LQPRQWKV
Presence of urothelial cells suggestive of high-grade &RQWLQXHWKHXVXDOH[DPLQDWLRQVWRGHWHFW%& :HDN
urothelial carcinoma
High-grade urothelial carcinoma
/RZJUDGHXURWKHOLDOQHRSODVLD
Urinary markers DSSURDFKHVVXFKDVVWUDWLÀFDWLRQRISDWLHQWVEDVHGRQPROH-

FXODUFODVVLÀFDWLRQDUHSURPLVLQJEXWQRW\HWVXLWDEOHIRU
1RXULQDU\PDUNHULVFXUUHQWO\UHFRPPHQGHGIRUGLDJQRVLV URXWLQHDSSOLFDWLRQ
RUVXUYHLOODQFHLQFOLQLFDOSUDFWLFH>@
Pathology report
Histological variants
785%77DEOH
7KH:+2FODVVLÀFDWLRQGLVWLQJXLVKHVEHWZHHQVHYHUDO
W\SHVRIWXPRXUV>@
• 8URWKHOLDOFDUFLQRPDPRUHWKDQRIWKHFDVHV
7DEOH,WHPVWREHPHQWLRQHGLQWKHUHSRUWRID
• 8URWKHOLDO FDUFLQRPDV ZLWK SDUWLDO VTXDPRXV DQGRU
785%7DQDO\VLV
JODQGXODURUWURSKREODVWLFGLIIHUHQWLDWLRQ
• 0LFURSDSLOODU\XURWKHOLDOFDUFLQRPD 0DWHULDODQDO\VHG 1XPEHURIFKLSVZHLJKWVL]H
• 1HVWHG XURWKHOLDO FDUFLQRPD LQFOXGLQJ ODUJH FHOO DQG RIWXPRXUFKLSV
PLFURF\VWLFXURWKHOLDOFDUFLQRPD
• 3ODVPRF\WRLGJLDQWFHOORUVLJQHWULQJFHOOFDUFLQRPD &\WRORJ\ :+2DQGJUDGH
• /\PSKRHSLWKHOLRPDOLNHFDUFLQRPD
+LVWRORJ\ /DPLQDSURSULDVHHQLQYDGHG
• 6PDOOFHOOFDUFLQRPDV
RWKHUHJHSLWKHOLRLG
• 6DUFRPDWRLGXURWKHOLDOFDUFLQRPD
and giant cell granulomas)
7KHUHDUHRWKHUH[WUHPHO\UDUHYDULDQWVZKLFKDUHQRW
Muscularis mucosae:
GHVFULEHG
seen/invaded/other
6RPH YDULDQWV RI XURWKHOLDO FDUFLQRPD PLFURSDSLOODU\
0XVFXODULVSURSULD
SODVPRF\WRLG VDUFRPDWRLG KDYH D ZRUVH SURJQRVLV WKDQ
seen/invaded/other
SXUHXURWKHOLDOFDUFLQRPD>@.
7XPRXUW\SHKLVWRORJLFDO
)RUXURWKHOLDOFDUFLQRPDVWKDWGRQRWKDYHH[FOXVLYHO\
variant
XURWKHOLDOGLIIHUHQWLDWLRQYDULDQWVVKRXOGEHUHSRUWHGLQ
/\PSKRYDVFXODUHPEROL
7KH SUHVHQFH RI O\PSKRYDVFXODU LQYDVLRQ RU O\PSKR
2WKHUOHVLRQVÁDWOHVLRQV
YDVFXODUHPEROLLQ785%7VSHFLPHQVZHUHDVVRFLDWHGZLWK
DSRRUSURJQRVLV>@DQGVKRXOGEHPHQWLRQHG ,PPXQRKLVWRFKHPLVWU\ $GDSWHG
Diagnosis / Conclusion S710S7DS7RUS7

0ROHFXODUFODVVLÀFDWLRQ LWLVQRWSRVVLEOHWRVSHFLI\
S7DS7ERUS7IURP785%7
0ROHFXODU PDUNHUV DQG WKHLU SURJQRVWLF UROH KDYH EHHQ
FKLSV
XQGHULQYHVWLJDWLRQ>@7KHVHPHWKRGVHVSHFLDOO\FRPSOH[
NMIBC MR urography
0DJQHWLF5HVRQDQFH,PDJLQJ8URJUDSK\DOVRPDNHVLWSRVVLEOH
WRH[DPLQHWKHZKROHXULQDU\WUDFWDQGLVDZRUWKZKLOHDOWHU-
Initial diagnostic assessment QDWLYHWR&78HVSHFLDOO\LI&78LVFRQWUDLQGLFDWHG>@
7KHSDUWLFXODUYDOXHRI05,LVWKHFRQWULEXWLRQRIIXQFWLR-
QDOLPDJLQJVHTXHQFHVHVSHFLDOO\GLIIXVLRQZHLJKWHGLPDJLQJ
(QGRVFRS\ÁH[LEOHF\VWRVFRS\ ':,ZKLFKVLJQLÀFDQWO\LPSURYHWKHSHUIRUPDQFHRIWKH
H[DPLQDWLRQ 7KH VHQVLWLYLW\ DQG VSHFLÀFLW\ RI GLIIXVLRQ
'LDJQRVWLF F\VWRVFRS\ LVXVXDOO\SHUIRUPHGZLWKD ÁH[LEOH VHTXHQFHVIRUWKHGHWHFWLRQRIEODGGHUOHVLRQVDUHDQG
F\VWRVFRSH XQGHU ORFDO DQDHVWKHVLD %DFWHULXULD FDQ EH UHVSHFWLYHO\>@
GHWHFWHGDQGWUHDWHGRUPLJKWQRWEHGHWHFWHGSULRUWRD ,QWKHEODGGHUVWDJH05,DOVRDSSHDUVWRDVVHVVWKHULVN
GLDJQRVWLF F\VWRVFRS\ >@7KLV HQGRVFRS\ LV LQGLFDWHG LQ RILQYDVLRQRIWKHPXVFOHOD\HU>@5HFRPPHQGDWLRQV
FDVH EODGGHU FDQFHU LV VXVSHFWHG ZKHQ WKH XOWUDVRXQG LV IRU WKH SHUIRUPDQFH LQWHUSUHWDWLRQ DQG VWDQGDUGLVDWLRQ
QHJDWLYH7KHVHQVLWLYLW\LVWKHQDQGVSHFLÀFLW\>@ RIEODGGHU05,UHSRUWVZHUHSXEOLVKHGLQDV9,5$'6
)OH[LEOH F\VWRVFRS\ DOORZV WKH QXPEHU VL]H WRSRJUDSK\ 9HVLFDO,PDJLQJ5HSRUWLQJDQG'DWD6\VWHP>@:KHQWKH
DQG DSSHDUDQFH RI WKH WXPRXU DQG EODGGHU PXFRVD WR EH ZDLWLQJSHULRGIRUWKHH[DPLQDWLRQGRHVQRWGHOD\SDWLHQW
GHWHUPLQHG:KHQWKHSDWLHQWLVUHIHUUHGZLWKDQXOWUDVRXQG PDQDJHPHQWLWLVDGYLVDEOHWRSHUIRUPWKLVPXOWLSDUDPHWULF
WKDWGHVFULEHV%&GLDJQRVWLFF\VWRVFRS\SULRUWRHQGRVFRSLF EODGGHU 05, SULRU WR WKH UHVHFWLRQ SURFHGXUH WR RSWLPLVH
UHVHFWLRQLVRSWLRQDO7KHXVHRIKH[DPLQROHYXOLQDWH (Hexvix) disease evaluation7DEOHUHFRPPHQGDWLRQ>@
EOXHOLJKWEODGGHUÁXRUHVFHQFHRU Narrow-Band Imaging in
GLDJQRVWLF F\VWRVFRS\ VLJQLÀFDQWO\ LPSURYHV WKH GHWHFWLRQ Table recommendation 4
RI WXPRXU OHVLRQV 7D7 DQG LQ SDUWLFXODU FDUFLQRPD LQ
VLWX>@+RZHYHULQFDVHRIÁXRUHVFHQFHWKHEHQHÀWLV 5HFRPPHQGDWLRQV,QLWLDOGLDJQRVWLF Level
OHVVZLWKDÁH[LEOHF\VWRVFRSHWKDQZLWKDULJLGHQGRVFRSH assessment
7KHYDOXHRILWVXVHGXULQJWKHLQLWLDOGLDJQRVWLFHQGRVFRS\
KDV QRW EHHQ GHPRQVWUDWHG LI HQGRVFRSLF WUDQV XUHWKUDO 3HUIRUPDÁH[LEOHF\VWRVFRS\LIWKHUHLV Strong
UHVHFWLRQRIWKHEODGGHUWXPRXU785%7ZLOOEHSHUIRUPHG DVXVSLFLRQRIEODGGHUFDQFHUWKDWKDVQRW
ZLWKÁXRUHVFHQFH EHHQFRQÀUPHGE\DQLPDJLQJH[DPLQDWLRQ
7KHÁH[LEOHF\VWRVFRS\VKRXOGVSHFLI\ Strong
WKHQXPEHUVL]HWRSRJUDSK\DQGDSSHDUDQFH
Indication for imaging examinations
RIWKHWXPRXUDQGEODGGHUPXFRVD
Urinary tract ultrasound 3HUIRUP&78RU05,ZKHQWKHF\VWRVFRS\ :HDN
The effectiveness of ultrasound for diagnosing urothelial UHYHDOVPXOWLSOHDQGRUWULJRQDOWXPRXUV
tumours in haematuria assessment is moderate with a RUZKHQWKHUHLVDVXVSLFLRQRI10,%&
VHQVLWLYLW\ RI DSSUR[LPDWHO\ >@ DQG GHSHQGV RQ WKH RQFOLQLFDOH[DPLQDWLRQ
SDWLHQW·VPRUSKRW\SHDQGEODGGHUÀOOLQJDQGWKHRSHUDWRU·V
H[SHULHQFH 3HUIRUPURXWLQHXULQHF\WRORJ\WRGHWHFW :HDN
$OWKRXJK&7XURJUDSK\&78VKRXOGEHWKHÀUVWFKRLFH high-grade lesions.
DQXOWUDVRXQGRIWKHXULQDU\WUDFWLVVRPHWLPHVSHUIRUPHG
3URSRVH&78RU05,DVst line treatment :HDN
LQWKHFRQWH[WRIKDHPDWXULDEHFDXVHRILWVVDIHW\LQWHUPV
LQWKHDVVHVVPHQWRIPDFURVFRSLFKDHPDWXULD
RILRQLVLQJUDGLDWLRQDQGFRQWUDVWPHGLXPLQMHFWLRQ,IWKDW
LVWKHFDVHLIWKHXOWUDVRXQGGRHVQRWLGHQWLI\WKHFDXVHRI
KDHPDWXULDDFRPSOHPHQWDU\DVVHVVPHQWE\&78F\VWR
VFRS\VKRXOGEHSHUIRUPHG TURBT
CT urography Technical principles and qualitative criteria

&7XURJUDSK\&78LVLQGLFDWHGLQKDHPDWXULDDQGXURWKHOLDO for TURBT
WXPRXUDVVHVVPHQWZKHQWKHUHLVDULVNRIGLVVHPLQDWLRQWR
WKHXSSHUXULQDU\WUDFWWULJRQDOORFDOLVDWLRQ>@KLJKJUDGH 7KH GLDJQRVLV RI %& GHSHQGV SULPDULO\ RQ WKH KLVWRORJLFDO
F\WRORJ\RUPXOWLIRFDOEODGGHULQYROYHPHQW H[DPLQDWLRQRIWKHHQWLUHUHVHFWHGOHVLRQ,WLVUHFRPPHQGHG
,W SURYLGHV DQ RYHUYLHZ RI WKH ZKROH XULQDU\ V\VWHP WRSHUIRUPDXULQHFXOWXUHEHIRUHKDQGWRHOLPLQDWHXULQDU\
WKURXJKVHYHUDODFTXLVLWLRQVWDNHQEHIRUHDQGDIWHUFRQWUDVW WUDFWLQIHFWLRQ>@0DSSLQJRIWKHOHVLRQVVKRXOGVSHFLI\WKH
PHGLDLVLQMHFWHGDQGVKRXOGLQFOXGHDVWXG\LQWKHH[FUHWRU\ QXPEHURIWXPRXUVWKHLUWRSRJUDSK\LQUHODWLRQWRWKHSURVWDWLF
SKDVHRIFRQWUDVWPHGLXPHOLPLQDWLRQ7KHXVHRIDSURWRFRO XUHWKUDDQGXUHWHUDORULÀFHVWKHLUVL]HDQGWKHLUDSSHDUDQFH
ZLWKIXURVHPLGH/DVLOL[ LQMHFWLRQDQGDGRXEOHLQMHFWLRQ SHGLFOHGRUVHVVLOH7KHUHVHFWLRQVKRXOGEHFRPSOHWHDQG
RIFRQWUDVWPHGLXPVSOLWEROXVLVUHFRPPHQGHGWRLPSURYH GHHSSUHVHQFHRIEXQGOHVRIWKHGHWUXVRUPXVFOH7KHDEVHQFH
WKH SHUIRUPDQFH RI WKH H[DPLQDWLRQ DQG UHGXFH SDWLHQW RIPXVFOHRQWKHUHVHFWLRQFKLSVLVDVVRFLDWHGZLWKDVLJQLÀFDQWO\
LUUDGLDWLRQ>@ KLJKHUULVNRIUHVLGXDOGLVHDVHDQGHDUO\UHFXUUHQFHLQFDVHRI
7KHDFFXUDF\RI&78LQWKHGHWHFWLRQRIXURWKHOLDOEODG- S7DQGRUKLJKJUDGHWXPRXUV>@785%7VKRXOGEHSHUIRUPHG
GHUOHVLRQVYDULHVDFFRUGLQJWRWKHVWXGLHVZLWKVHQVLWLYLW\ HQEORFZKHQHYHUSRVVLEOHZLWKXQGHUO\LQJGHWUXVRUWRLPSURYH
RIDQGVSHFLÀFLW\RI>@ WXPRXUDQDO\VLVDQGSRVVLEO\WKHTXDOLW\RIWKHUHVHFWLRQZLWK
6 05RXSUrWHWDO
DUHGXFHGULVNRIWXPRXUUHFXUUHQFH>@7KHUHIHUHQFH Narrow-Band Imaging (NBI)

UHVHFWLRQWHFKQLTXHLVPRQRSRODUHOHFWURFDXWHU\5HVHFWLRQ :KHQDYDLODEOH1%,LVUHFRPPHQGHGIRU785%7$PHWD
E\ELSRODUHOHFWURFDXWHU\DQGODVHUHQXFOHDWLRQDUHWHFKQLFDO DQDO\VLVRIWKHUHVXOWVRIVWXGLHVRQWKHXVHRIRSWLFDO
DOWHUQDWLYHV>@5DQGRPLVHGELRSVLHVRIRSWLFDOO\KHDOWK\ PDJQLILFDWLRQ E\ 1%, IRU 785%7 VKRZHG D EHQHILW LQ
PXFRVDKDYHQRGHPRQVWUDWHGYDOXHZKHQFRQGXFWHGURXWLQHO\ UHGXFLQJWKHULVNRIWXPRXUUHFXUUHQFHDWPRQWKVDQG
DVWKHSUREDELOLW\RIGHWHFWLQJDVVRFLDWHGFDUFLQRPDLQVLWXLV DQG \HDUV >@ 'XH WR WKH TXDOLW\ RI WKH GDWD IURP
YHU\ORZ+RZHYHUWKH\DUHLQGLFDWHGLQFDVHRISRVLWLYH WKHVHVWXGLHVLWZDVQRWSRVVLEOHWRVSHFLI\ZKLFKSDWLHQWV
XULQHF\WRORJ\ZLWKRXWYLVLEOHOHVLRQVRULQFDVHRIRSWLFDOO\ EHQHÀWIURPUHVHFWLRQZLWK1%,DQGWKHPHWKRGRORJ\RIWKH
DEQRUPDO DUHDV VXJJHVWLYH RI FDUFLQRPD LQ VLWX >@$IWHU UDQGRPLVHGWULDOVLQFOXGHGLQWKHPHWDDQDO\VLVLQGXFHG
UHVHFWLRQWKHPHWDDQDO\VLVRISKDVH,,,VWXGLHVWKDWFRPSD- ELDVHVLQIDYRXURIEHWWHUWXPRXUGHWHFWLRQLQWKHDUPV
UHGFRQWLQXRXVVDOLQHLUULJDWLRQXSWRWKHthKRXUZLWKHDUO\ WUHDWHGZLWK1%,
SRVWRSHUDWLYHLQVWLOODWLRQRI,9&ZLWK00&VKRZHGQRGLIIHUHQFH
LQWKHSURSK\ODFWLFHIIHFWRQWKHUHFXUUHQFHRI10,%&>@
Indication for early postoperative intravesical
FKHPRWKHUDS\,9&7
Use of visual optimisation techniques
(DUO\SRVWRSHUDWLYH,9&7ZLWKPLWRP\FLQ&00&RUHSLUXEL-
FLQLVDWUHDWPHQWRSWLRQDIWHU785%7XQOHVVFRQWUDLQGLFDWHG
%OXHOLJKWÁXRUHVFHQFHF\VWRVFRS\
KDHPDWXULDDQGEODGGHUSHUIRUDWLRQ>@&RQVLGHULQJWKH
:KHQDYDLODEOHKH[DPLQROHYXOLQDWHÁXRUHVFHQFHF\VWRVFRS\
SRVVLELOLW\RIVHULRXVFRPSOLFDWLRQVDOWKRXJKUDUHEODGGHU
LVUHFRPPHQGHGIRUWKHÀUVWUHVHFWLRQGLDJQRVWLFWRRORI QHFURVLVWKHULVNEHQHÀWUDWLRIRUWKHSDWLHQWVKRXOGDOZD\V
10,%& DQG WR LGHQWLI\ &,6 >@ ,W KDV VKRZQ D VLJQLÀFDQW EH FDUHIXOO\ DVVHVVHG (DUO\ SRVWRSHUDWLYH ,9&7 VKRXOG
increase in tumour detection rate (at the cost of a certain LGHDOO\EHDGPLQLVWHUHGZLWKLQWKHÀUVWKRXUVRUDWWKH
UDWHRIIDOVHSRVLWLYHVDQGOHQJWKHQLQJRIWKHIUHHLQWHUYDO ODWHVWZLWKLQKRXUVDIWHU785%78ULQHDONDOLQLVDWLRQLV
ZLWKRXW UHFXUUHQFH $ FRVWHIIHFWLYHQHVV VWXG\ DSSOLHG UHTXLUHGIRU00&EXWQRWIRUHSLUXELFLQ(DUO\SRVWRSHUDWLYH
WR WKH )UHQFK V\VWHP VKRZHG D 4$/< HFRQRPLF LQGLFDWRU ,9&7FRXOGUHGXFHWKHULVNRIWXPRXUUHFXUUHQFHDWDQG
aimed at estimating the value of life) gain with the use of \HDUVE\DQGUHVSHFWLYHO\>@$PHWDDQDO\VLV
KH[DPLQROHYXOLQDWHÁXRUHVFHQFHF\VWRVFRS\IURPWKHÀUVW RILQGLYLGXDOGDWDIURPSDWLHQWVLQFOXGHGLQVWXGLHV
785%7RIDQ\10,%&7DEOHUHFRPPHQGDWLRQ>@ RQWKHXVHRIHDUO\SRVWRSHUDWLYH,9&700&JHPFLWDELQH
RUSLUDUXELFLQVKRZHGDEHQHÀWLQUHGXFLQJWKHULVN
Table recommendation 5 RIVXEVHTXHQWUHFXUUHQFHDIWHUUHVHFWLRQRI10,%&ZLWKDQ
(257&VFRUH>@
5HFRPPHQGDWLRQVXVHRIEOXHOLJKW Level • DPD[LPXPRIWXPRXUVFPDQGSUHVXPHGWREH
ÁXRUHVFHQFHF\VWRVFRS\ S7D*RU7*/*
• DVLQJOHWXPRXUFPDQGSUHVXPHGWREHS7D*
First resection $OOWXPRXUVH[FHSWIRU Strong
RU7*/*
for the initial XQLIRFDOWXPRXUVFP
8ULQH F\WRORJ\ LV XVHG WR H[FOXGH WKH SUHVHQFH RI D
diagnosis ZLWKQRUPDOXULQHF\WRORJ\
KLJKJUDGH WXPRXU 7KHUHIRUH HDUO\ SRVWRSHUDWLYH ,9&7
6HFRQGORRN 2QO\ZKHQXULQHF\WRORJ\LV Strong ZLWK00&LVUHFRPPHQGHGDIWHUWKHÀUVWUHVHFWLRQRILQLWLDO
resection VXJJHVWLYHRIWKHSUHVHQFH 10,%&
of a high-grade tumour
DQGZKLWHOLJKWF\VWRVFRS\
GRHVQRWUHYHDOSDSLOODU\ Indication for a revaluation TURBT
OHVLRQV,GHQWLÀFDWLRQRI&,6 VRFDOOHG©VHFRQGORRNª
Recurrence All situations Strong
RI10,%& $VHFRQGORRN785%7ZLWKLQZHHNVDIWHUDQHVWLPDWHG
LQLWLDOO\ FRPSOHWH785%7LVUHFRPPHQGHGRQO\LQFDVHRIVWDJHS7
FODVVLÀHG tumour.
DVORZULVN $QDGGLWLRQDO785%7VKRXOGEHSHUIRUPHGLQFDVHRI
• DEVHQFH RI PXVFOH LGHQWLÀHG RQ WKH LQLWLDO UHVHFWLRQ
Recurrence of 2QO\IRUUHFXUUHQFHVRIVL]HV Strong VSHFLPHQH[FHSWLQWKHFDVHRIORZJUDGHS7D
10,%&LQLWLDOO\ FPDQGSUHVXPHG • RUODUJHYROXPHDQGRUPXOWLIRFDOWXPRXULQFRPSOHWH
FODVVLÀHGDV WREH7DDQG/RZ*UDGH* UHVHFWLRQ
LQWHUPHGLDWHULVN QHJDWLYHXULQHF\WRORJ\ 7KH REMHFWLYH RI WKLV HQGRVFRSLF DQG KLVWRORJLFDO UH
Recurrence 2QO\ZKHQXULQHF\WRORJ\LV Strong HYDOXDWLRQLVWRUHGXFHWKHULVNRIUHVLGXDOGLVHDVHHQDEOH
RI10,%& VXJJHVWLYHRIWKHSUHVHQFH PRUHDFFXUDWHVWDJLQJRIWKHWXPRXULPSURYHSDWLHQWVHOHF-
LQLWLDOO\ of a high-grade tumour and WLRQIRULQWUDYHVLFDOWKHUDS\DQGWKHUHIRUHUHVSRQVHUHGXFH
FODVVLÀHG ZKLWHOLJKWF\VWRVFRS\GRHV WKHIUHTXHQF\RIUHFXUUHQFHDQGGHOD\WXPRXUSURJUHVVLRQ
DVKLJKULVN QRWUHYHDOSDSLOODU\OHVLRQV 7DEOHUHFRPPHQGDWLRQ>@$GGLWLRQDODUJXPHQWVDUH
,GHQWLÀFDWLRQRI&,6 SURYLGHGLQ appendix 1.
5HFRPPHQGDWLRQV,QLWLDO785%7GLDJQRVLV Level
7KHUHVHFWLRQVKRXOGEHFRPSOHWHDQGGHHSSUHVHQFHRIEXQGOHVRIWKHGHWUXVRUPXVFOH Strong
785%7VKRXOGEHSHUIRUPHGHQEORFLISRVVLEOH :HDN
3HUIRUPUDQGRPLVHGELRSVLHVRIRSWLFDOO\KHDOWK\PXFRVDLQFDVHRISRVLWLYHXULQHF\WRORJ\ZLWKRXWYLVLEOH Strong
OHVLRQVRULQFDVHRIRSWLFDOO\DEQRUPDODUHDVVXJJHVWLYHRIFDUFLQRPDLQVLWX
:KHQDYDLODEOHKH[DPLQROHYXOLQDWHÁXRUHVFHQFHF\VWRVFRS\LVUHFRPPHQGHGIRUWKHÀUVWUHVHFWLRQ Strong
GLDJQRVWLFWRRORI10,%&DQGWRLGHQWLI\&,6
:KHQDYDLODEOH1%,LVUHFRPPHQGHGGXULQJ785%7 Strong
$GPLQLVWHUHDUO\SRVWRSHUDWLYH,9&7LGHDOO\ZLWKLQKRXUVDQGQRPRUHWKDQKRXUVDIWHUWKHÀUVW785%7 Strong
DQGLQWKHDEVHQFHRIKDHPDWXULDDQGRUEODGGHUSHUIRUDWLRQIRU
²DPD[LPXPRIWXPRXUVFPDQGSUHVXPHGWREHS7D*RU7*QHJDWLYHF\WRORJ\
²DVLQJOHWXPRXUFPDQGSUHVXPHGWREHS7D*RU7*QHJDWLYHF\WRORJ\
:KHQHDUO\SRVWRSHUDWLYH,9&7LVQRWUHFRPPHQGHGLQLWLDWHFRQWLQXRXVVDOLQHLUULJDWLRQDIWHU785%7 :HDN
$QDO\VHDOO785%7VSHFLPHQVIRUWKHGLDJQRVLVRI%&VWDJHJUDGHDQGKLVWRORJ\ Strong
$VHFRQGORRN785%7VKRXOGEHSHUIRUPHGDIWHU785%7WKDWLVFRQVLGHUHGWREHFRPSOHWHRQO\LQFDVH Strong
RIVWDJHS7WXPRXU
3URJQRVWLFFODVVLÀFDWLRQ (257&>@RU&8(72>@WDEOHVEXWQRQHDUHXQDQLPRXVO\
DFFHSWHGRUXVHGE\WKHXURORJLFDOFRPPXQLW\EHFDXVHRI
7UHDWPHQW RI 10,%& GHSHQGV RQ WKH ULVN RI UHFXUUHQFH WKHRYHUHVWLPDWLRQRIWKHULVNRIUHFXUUHQFHDQGSURJUHV-
SURJUHVVLRQDQGIDLOXUHRIWXPRXUWUHDWPHQWDIWHULQLWLDO VLRQ DQG EHFDXVH WKHLU XVH LV QRW ZHOO VXLWHG WR FOLQLFDO
FRPSOHWH UHVHFWLRQ LQ RQH RU PRUH VWDJHV )LJXUH ). SUDFWLFH$QXSGDWHGVWUDWLÀFDWLRQKDVEHHQHVWDEOLVKHG
7KH ULVN DVVHVVPHQW FDQ EH SHUIRUPHG XVLQJ WKH in Table 3.
Table 3. 6WUDWLÀFDWLRQDQGWUHDWPHQWRI10,%&
Risk Criteria Treatment
Low /RZJUDGHS7DXURWKHOLDOFDUFLQRPDOHVVWKDQ (DUO\SRVWRSHUDWLYH,9&7
FPXQLIRFDOZLWKQRKLVWRU\RIEODGGHU
WXPRXULQFOXGLQJORZPDOLJQDQF\SRWHQWLDO
tumours
Intermediate /RZJUDGHS7DXURWKHOLDOFDUFLQRPDWKDWPHHWV ,QWUDYHVLFDOLQVWLOODWLRQV
QRQHRIWKHFULWHULDIRUKLJKRUYHU\KLJKULVN ²0LWRP\FLQ&RUHSLUXELFLQRU
²%&*WUHDWPHQWZLWKPDLQWHQDQFH
IRURQH\HDU
High risk Urothelial carcinoma with at least one ,QWUDYHVLFDOLQVWLOODWLRQV
of the following criteria: ²%&*WUHDWPHQWZLWKPDLQWHQDQFHIRU\HDUV
²S7 7KHWXPRXUPXVWKDYHEHHQUHVHFWHG
²+LJKJUDGH* DWOHDVWRQFHZLWKWKHSUHVHQFH
²3UHVHQFHRI&,6 of the detrusor muscle.
Very high risk – pT1G3 + CIS * • Propose cystectomy with lynphadenectomy
– pT1G3 multifocal* • Intravesical instillations of BCG treatment
– pT1G3 > 3 cm * with maintenance for 3 years
– pT1G3 + lymphovascular invasion* The tumour must have been resected
– pT1 G3 of the prostatic urethra at least once with the presence
– pT1 of aggressive pathological forms of the detrusor muscle.
7KHVHWXPRXUVPD\EHUHFODVVLÀHGDVKLJKULVNLIWKHODVWUHUHVHFWLRQLVS7DQGWKHPXVFOHLVVHHQ&\VWHFWRP\LVWKHQRSWLRQDO
S86 05RXSUrWHWDO
)LJXUH$OJRULWKPIRU10,%&PDQDJHPHQW
Low-risk tumours High-risk tumours
7KH\FRUUHVSRQGWRORZJUDGHXQLIRFDOS7DXURWKHOLDOFDU- 7KH\ KDYH DW OHDVW RQH RI WKH IROORZLQJ ULVN IDFWRUV S7
FLQRPDRIOHVVWKDQFPZLWKQRKLVWRU\RIEODGGHUWXPRXU VWDJHKLJKJUDGHRUWKHSUHVHQFHRIFDUFLQRPDLQVLWX&,6
7KH\KDYHDORZULVNRIUHFXUUHQFHDQGSURJUHVVLRQ$SDUW 7KHVHWXPRXUVKDYHDKLJKULVNRIUHFXUUHQFHDQGSURJUHVVLRQ
IURP HDUO\ SRVWRSHUDWLYH ,9&7 LW UHTXLUHV QR DGGLWLRQDO 7KHLUWUHDWPHQWLQYROYHVLQWUDYHVLFDOLQVWLOODWLRQVZLWK%&*
WUHDWPHQW>@ WUHDWPHQWZLWKPDLQWHQDQFHIRU\HDUV>@
Intermediate risk tumours Very high-risk tumours
7KH\DUHFRQVLVWHQWZLWKDOORWKHUORZJUDGHS7DXURWKHOLDO 7KH\ KDYH D KLJK ULVN RI SURJUHVVLRQ DURXQG DQG RI
FDUFLQRPDV WKDW PHHW QRQH RI WKH KLJK RU YHU\ KLJK ULVN HDUO\SURJUHVVLRQHLWKHUEHFDXVHWKHSUREDELOLW\RIFRPSOHWH
FULWHULD7KHVHWXPRXUVKDYHDORZULVNRISURJUHVVLRQEXW HUDGLFDWLRQEHIRUHWUHDWPHQWLVORZRUEHFDXVHWKH\DUHYHU\
D KLJK ULVN RI UHFXUUHQFH7KHLU WUHDWPHQW LQYROYHV LQWUD- DJJUHVVLYHKDYHDKLJKULVNRILQWUDYHVLFDOWKHUDS\IDLOXUH
YHVLFDOLQVWLOODWLRQVE\FKHPRWKHUDS\>@RU%&*WUHDWPHQW RUWKHUHLVDULVNRIO\PSKQRGHLQYROYHPHQWDVHDUO\DVWKH
ZLWK PDLQWHQDQFH IRU \HDU >@ WR GHFUHDVH WKH ULVN RI S7VWDJH>@
UHFXUUHQFH %&* LV PRUH HIIHFWLYH LQ UHGXFLQJ WKH ULVN RI 7KHVHDUHWXPRXUVZLWKDOOWKHULVNIDFWRUVKLJKJUDGH
UHFXUUHQFHEXWEHFDXVHRILWVORZHUWROHUDELOLW\SURÀOHDQG S7 ZLWK &LV WXPRXUV ZLWK O\PSKRYDVFXODU LQYDVLRQ DQG
WKHORZULVNRISURJUHVVLRQ00&LVXVXDOO\RIIHUHGLQÀUVWOLQH WXPRXUVWKDWDUHQRQXURWKHOLDORUKDYHDJJUHVVLYHSDWKR-
DQG%&*LQFDVHRIIDLOXUH>@ ORJLFDOIRUPV$OVRFRQVLGHUHGDWYHU\KLJKULVNDUHKLJKULVN
WXPRXUVWKDWKDYHQRWEHHQUHVHFWHGRUWKDWSHUVLVWDIWHU ZHHNO\LQVWLOODWLRQVRIPJLQVWLOODWLRQLQWRPO

ÀUVWOLQH WUHDWPHQW %&* LQGXFWLRQ %&* WUHDWPHQW DQG RI QRUPDO VDOLQH VROXWLRQ WR PJPO ,Q FDVH RI ORFDO
ÀUVWOLQHF\VWHFWRP\PD\EHSURSRVHGWRWUHDWWKHPDIWHU WR[LFLW\GUXJLQGXFHGF\VWLWLVDGRVHUHGXFWLRQRIXS WR
GLVFXVVLQJWKHPRUELGLW\DVVRFLDWHGZLWKWKHSURFHGXUHZLWK PJLVUHFRPPHQGHG)RUFDUFLQRPDLQVLWXGHSHQGLQJ
WKHSDWLHQW>@7DEOHUHFRPPHQGDWLRQ. RQLQGLYLGXDOSDWLHQWWROHUDELOLW\WKHGRVHPD\EHLQFUHDVHG
WRXSWRPJ
Thermochemotherapy
5HFRPPHQGDWLRQVSURJQRVWLFFODVVLÀFDWLRQ Level 7KHUPRFKHPRWKHUDS\ LV D WUHDWPHQW WKDW LV FXUUHQWO\
EHLQJ HYDOXDWHG7KLV WUHDWPHQW PRGDOLW\ XVHV D GHYLFH
10,%&VKRXOGEHFODVVLÀHGDFFRUGLQJ Strong WKDW PDLQWDLQV 00& DW & IRU WKH HQWLUH GXUDWLRQ
WRWKHULVNRIUHFXUUHQFHDQGSURJUHVVLRQ RI WKH LQVWLOODWLRQ KRXU (SLUXELFLQ KDV QRW EHHQ
HYDOXDWHG ZLWK WKHVH WHFKQLTXHV :KHQ DYDLODEOH WKLV
/RZULVN10,%&MXVWLÀHVHDUO\SRVWRSHUDWLYH Strong
PRGDOLW\ PD\ EH SURSRVHG IRU LQWHUPHGLDWHULVN 10,%&
,9&7ZLWKRXWDGGLWLRQDODGMXYDQWWKHUDS\
DIWHUIDLOXUHRI00&DQG%&*RUIRUKLJKULVN10,%&LI%&*
,QWHUPHGLDWHULVN10,%&MXVWLÀHVDGMXYDQW Strong LVXQDYDLODEOHRULQWKHHYHQWRILQWROHUDELOLW\UHIXVDORU
WKHUDS\ZLWKLQWUDYHVLFDOLQVWLOODWLRQV LQHOLJLELOLW\IRUUDGLFDOVXUJHU\EXWZLWKLQIHULRURQFRORJLF
RIFKHPRWKHUDS\RU%&*WUHDWPHQW RXWFRPHV>@
+LJKULVN10,%&MXVWLÀHVDGMXYDQWWKHUDS\ Strong Optimisation of instillations and prevention

E\LQWUDYHVLFDOLQVWLOODWLRQVRI%&*WUHDWPHQW of side effects
9HU\KLJKULVN10,%&MXVWLÀHVDGMXYDQW Strong
7KHHIIHFWLYHQHVVRI00&DQGHSLUXELFLQGHSHQGVRQKRZ
WKHUDS\ZLWKLQWUDYHVLFDOLQVWLOODWLRQV
WKH\ DUH XVHG DQG WKH FRQFHQWUDWLRQV 00& LQVWLOODWLRQV
RI%&*WUHDWPHQWRUUDGLFDOF\VWHFWRP\
DW D GRVH RI PJPO DUH PRUH HIIHFWLYH EXW OHVV ZHOO
ZLWKO\PSKDGHQHFWRP\
WROHUDWHG DQG DUH QRW RIIHUHG DV ÀUVWOLQH WKHUDS\ 7KH
VDPHJRHVIRULQVWLOODWLRQVRIHSLUXELFLQPJPO,WLV
Adjuvant intravesical therapies UHFRPPHQGHG>@
• WRUHGXFHGLXUHVLVKRXUVEHIRUHLQVWLOODWLRQ
$GMXYDQW WKHUDS\ DLPV WR UHGXFH WKH ULVN RI UHFXUUHQFH • IRU00&DONDOLQLVHXULQHS+!
IRULQWHUPHGLDWHWXPRXUVDQGRISURJUHVVLRQIRUKLJKULVN After instillation, for each micturition that occurs within
WXPRXUV,QFRPSOHWHQHVVRIWKHUHVHFWLRQLVWKHPRVWVLJQLÀ- KRXUV WKH GLVFDUGHG XULQH VKRXOG EH QHXWUDOLVHG ZLWK
FDQWULVNIDFWRUIRUIDLOXUH7KLVLVPRUHRIWHQWKHFDVHZKHQ PO RI UHDG\WRXVH EOHDFK7KH ÀUVW PLFWXULWLRQ DIWHU
WKHPXVFOHKDVQRWEHHQVHHQWKHWXPRXUVL]HLV!FPRU LQVWLOODWLRQZLWKLQWKHÀUVWWZRKRXUVZLOOWDNHSODFHDWWKH
WKHWXPRXULVPXOWLIRFDO&RQYHUVHO\WKHUDWHRIUHFXUUHQFH SODFHRILQVWLOODWLRQ2WKHUPLFWXULWLRQVKRXOGQRUPDOO\WDNH
RUSURJUHVVLRQDIWHULQWUDYHVLFDOWKHUDS\LVPLQLPDOZKHQD SODFHDWWKHSDWLHQW·VKRPH
©VHFRQGORRNª785%7VKRZVQRWXPRXURURQO\ORZJUDGH
S7DOHVLRQV>@
Intravesical BCG treatment
Intravesical chemotherapy Administration modality

%&*LVVWDUWHGRQO\DIWHUEODGGHUKHDOLQJXVXDOO\ZHHNV
Mitomycin C (MMC) DIWHU UHVHFWLRQ DQG QR ODWHU WKDQ ZHHNV DQG LQ WKH
7KHVWDQGDUGWUHDWPHQWLVZHHNO\LQVWLOODWLRQVRIPJ DEVHQFHRIDQ\UHVLGXDOWXPRXU7KHLQGXFWLRQWUHDWPHQW
LQ PO RI QRUPDO VDOLQH VROXWLRQ PJPO ZKLFK PD\ FRQVLVWVRIZHHNO\LQWUDYHVLFDOLQVWLOODWLRQVLGHDOO\RI
RU PD\ QRW EH IROORZHG E\ PRQWKO\ LQVWLOODWLRQV IRU XS WR 2 hours each. Maintenance treatment is recommended in
\HDUPDLQWHQDQFHWKHUDS\7KHHIIHFWLYHQHVVRI00&LV DOOFDVHVDQGFRQVLVWVRIZHHNO\LQVWLOODWLRQVDWDQG
FRUUHODWHGZLWKWKHFRQWDFWWLPHEHWZHHQWKHSURGXFWDQG PRQWKVIURPUHVHFWLRQIRULQWHUPHGLDWHULVNWXPRXUV
the urothelium. A minimum instillation time of one hour RQH\HDUPDLQWHQDQFHFRQWLQXHGHYHU\PRQWKVXQWLO
LV UHTXLUHG >@ 00& ZLWK PDLQWHQDQFH UHGXFHV WKH ULVN the 36 th PRQWK IRU KLJKULVN WXPRXUV \HDU
RI UHFXUUHQFH E\ FRPSDUHG WR PDLQWHQDQFHIUHH %&* PDLQWHQDQFH>@
instillations.
Contraindications
Epirubicin %&*VKRXOGQRWEHDGPLQLVWHUHGLQWKHIROORZLQJFDVHV
,QWKHFRQWH[WRIDVKRUWDJHRIPLWRP\FLQ&LQ1RYHPEHU
WKH )UHQFK 8URORJ\$VVRFLDWLRQ &DQFHU &RPPLWWHH Strict contraindications
VXJJHVWHG WR WKH )UHQFK 1DWLRQDO$JHQF\ IRU 'UXJ 6DIHW\ • +LVWRU\RIV\VWHPLF%&*UHDFWLRQRUJDQLQIHFWLRQRU%&*
$160 WR XVH HSLUXELFLQ DV DQ DOWHUQDWLYH FKHPRWKHUDS\ VHSVLV
DJHQW (SLUXELFLQ KDV GHPRQVWUDWHG HIÀFDF\ DQG LV XVHG • 6HYHUHLPPXQHGHÀFLHQF\
LQ PDQ\ FRXQWULHV IRU LQGLFDWLRQV HTXLYDOHQW WR WKRVH IRU • 5DGLDWLRQF\VWLWLV
PLWRP\FLQ&>@)RUHSLUXELFLQWKHVWDQGDUGWUHDWPHQWLV • $FWLYHWXEHUFXORVLV
S88 05RXSUrWHWDO
Relative contraindications
Table 5. VLGHHIIHFWVUHODWHGWR%&*LQVWLOODWLRQV
• 6LGH HIIHFWV UHODWHG WR WKH SUHYLRXV LQVWLOODWLRQ WKDW
SHUVLVWDWWKHWLPHRIWKHQHZLQVWLOODWLRQVWDJH Minor /RFDOF\VWLWLV
• 6\PSWRPDWLFXULQDU\WUDFWLQIHFWLRQ ²RYHUDFWLYHEODGGHU
• $EVHQFHRUXQFHUWDLQW\RIXURWKHOLDOLQWHJULW\PDFURVFRSLF – haematuria,
KDHPDWXULDWUDXPDWLFFDWKHWHULVDWLRQRUWRZHHNV ²XULQDU\LQFRQWLQHQFH
DIWHUORZHUXULQDU\WUDFWSURFHGXUHV ²VXSUDSXELFSDLQ
6WXGLHV ZLWK VPDOO VDPSOHV RI SDWLHQWV KDYH UHSRUWHG ²EXUQLQJRQXULQDWLRQ
QRLQFUHDVHLQVLGHHIIHFWVEXWVXVWDLQHGHIÀFDF\LQFDVHRI *HQHUDOÁXV\QGURPH
DKLVWRU\RIUDGLDWLRQWKHUDS\LQWKHEODGGHUDUHDZLWKRXW – asthenia
UDGLDWLRQF\VWLWLVRULQFDVHRIPRGHUDWHLPPXQHGHÀFLHQF\ ²P\DOJLD
LPPXQRVXSSUHVVLYHWKHUDS\+,9ZLWKZHOOFRQWUROOHGYLUDO ²IHYHUKRXUV
ORDG ,Q WKH DEVHQFH RI WKHUDSHXWLF DOWHUQDWLYHV LW LV Major ²5HVSLUDWRU\RUFLUFXODWRU\GLVWUHVV
UHFRPPHQGHGWRDGGPD[LPXPSURSK\ODFWLFPHDVXUHVWKDW ²6HSVLVRURUJDQLQIHFWLRQSURVWDWHOXQJ
FDQEHDGDSWHGWRWKHREVHUYHGWROHUDELOLW\6WDJH>@ HSLGLG\PLVWHVWLVNLGQH\OLYHUMRLQW
0LFURVFRSLF KDHPDWXULD OHXNRF\WXULD DQG DV\PSWRPDWLF – Liver failure
EDFWHULXULDDUHQRWFRQWUDLQGLFDWLRQVWR%&*LQVWLOODWLRQVDQG ²$OOHUJLFUHDFWLRQVNLQUDVKDUWKUDOJLD
GRQRWUHTXLUHWUHDWPHQW>@
Prevention and management of side effects 7KHPDMRUVLGHHIIHFWVFRUUHVSRQGWRVWDJHVHYHULW\VLGH

7KH PDQDJHPHQW RI VLGH HIIHFWV LV EDVHG RQ WKH RSLQLRQV HIIHFWV7KH\DUHXVXDOO\VHFRQGDU\WRV\VWHPLFDEVRUSWLRQRI
RIH[SHUWJURXSV,%&*&&$)8DQGVKRXOGEHDGDSWHGWR %&*,IV\PSWRPVVXJJHVWLYHRIWKHVHFRQGLWLRQVDUHSUHVHQW
WKHVHYHULW\>@$GLVWLQFWLRQLVPDGH (Table 4EHWZHHQ LQVWLOODWLRQVVKRXOGEHGLVFRQWLQXHGDQGKRVSLWDOLVDWLRQDQG
PLQRUVLGHHIIHFWVIRUZKLFKFRQWLQXDWLRQRI%&*LVSRVVLEOH VSHFLDOLVHG PDQDJHPHQW VKRXOG EH FRQVLGHUHG7UHDWPHQW
VXEMHFWWRWKHLPSOHPHQWDWLRQRIV\PSWRPDWLFSURSK\ODFWLF XVXDOO\LQFOXGHVKLJKGRVHFRUWLFRVWHURLGWKHUDS\DQGWXEHU-
PHDVXUHVRUWHPSRUDU\LQWHUUXSWLRQRI%&*DQGPDMRUVLGH FXORVLVDQWLELRWLFWKHUDS\
HIIHFWVIRUZKLFKFHVVDWLRQRI%&*LVPRVWRIWHQSHUPDQHQW 3HUVLVWHQWKDHPDWXULDRULVRODWHGXULQDU\VLJQVWKDWDUH
,QDGGLWLRQWRTXHVWLRQLQJLWLVUHFRPPHQGHGWKDWDFKHFNOLVW UHVLVWDQWWRWUHDWPHQWVKRXOGUDLVHVXVSLFLRQRIWXPRXUUHFXU-
RU VHOITXHVWLRQQDLUH EH XVHG EHIRUH HDFK LQVWLOODWLRQ WR UHQFHRUFRPSOLFDWLRQDQGDF\VWRVFRS\VKRXOGEHFRQVLGHUHG
assess side effects. &RUWLFRVWHURLGVDUHXVXDOO\DGPLQLVWHUHGRYHUDSHULRGRIOHVV
The minor side effects (Table 5FDQEHFODVVLÀHGLQWR WKDQGD\VXQWLOV\PSWRPVGLVDSSHDU%&*LQVWLOODWLRQVDUH
VWDJHVRIVHYHULW\RQZKLFKWKHLUPDQDJHPHQWGHSHQGV LQHIIHFWLYHLQFDVHVRIPDFURVFRSLFDOO\LQFRPSOHWHUHVHFWLRQ
7KHGLIIHUHQW%&*VWUDLQVDUHQRWJHQRPLFDOO\VLPLODU2QO\
RQHUDQGRPLVHGVWXG\VXSSRUWHGWKHQRWLRQRIDVOLJKWVXSH-
ULRULW\RIWKH&RQQDXJKWVWUDLQRYHUWKH7LFHVWUDLQ+RZHYHU
Table 4. FODVVLÀFDWLRQDQGPDQDJHPHQWSURSRVDOV
WKHOLPLWDWLRQVRIWKHVWXG\SUHYHQWFKRRVLQJRQHVWUDLQRYHU
for minor side effects
DQRWKHUDWSUHVHQW7DEOHUHFRPPHQGDWLRQ.
Duration Severity Treatment Symptomatic/
of side prophylactic Table recommendation 8
effects measures
5HFRPPHQGDWLRQVDGMXYDQWLQWUDYHVLFDO Level
> 2 hours 6WDJH, Continuation ²16$,'V therapies
and RI%&* – Paracetamol
KRXUV 6\PSWRPDWLF 5HGXFHGLXUHVLVWRRSWLPLVHWKHWROHUDELOLW\ Strong
measures DQGHIÀFDF\RILQWUDYHVLFDOLQVWLOODWLRQV
> 6WDJH,, Continuation ²RÁR[DFLQ $ONDOLQLVHXULQHWRRSWLPLVHWKHHIIHFWLYHQHVV Strong

hours and RI%&* 200 mg RIPLWRP\FLQ&
GD\V 3URSK\ODFWLF at 6 hours 'RQRWDONDOLQLVHXULQHIRUHSLUXELFLQ Strong
measures and 18 hours instillations.
– dose reduction
to 1/3 7KHPDLQWHQDQFHVFKHGXOHIRU%&*LQVWLOODWLRQV Strong
– contact time VKRXOGEH\HDUIRULQWHUPHGLDWHULVN%&
reduced DQG\HDUVIRUKLJKULVN%&
to 1 hour ,QWUDYHVLFDOLQVWLOODWLRQVRIPLWRP\FLQ& :HDN
GD\V 6WDJH,,, %&* ²RÁR[DFLQ PDLQWDLQHGIRURQH\HDUDUHPRUHHIIHFWLYH
or LQWHUUXSWLRQ PJG WKDQ%&*LQVWLOODWLRQVZLWKRXWPDLQWHQDQFH
VXVSHFWHG Z – corticosteroids LQUHGXFLQJWKHULVNRIUHFXUUHQFH
infection 7KHUDSHXWLF PJNJGD\ IRULQWHUPHGLDWHULVN%&
measures – isoniazid %&*LQVWLOODWLRQVDUHLQHIIHFWLYHLQFDVHV Strong
DQGULIDPSLFLQ RIUHVLGXDO%&
5HFRPPHQGDWLRQVDGMXYDQWLQWUDYHVLFDO Level /RZULVN 10,%& UHFXUUHQFHV LQ WKLV JURXS DUH DOPRVW
therapies DOZD\VORZJUDGHWXPRXUVZLWKDOPRVWQRULVNRISURJUHVVLRQ
,QWHUPHGLDWHULVN10,%&WKLVJURXSLVFKDUDFWHULVHGE\D
3URSRVHF\VWHFWRP\DVÀUVWOLQHWUHDWPHQW Strong
KLJKULVNRIUHFXUUHQFHEXWDORZULVNRISURJUHVVLRQ)DFWRUV
IRUYHU\KLJKULVN%&
DVVRFLDWHGZLWKUHFXUUHQFHDUHLQGHFUHDVLQJRUGHURILPSRU-
8VHDFKHFNOLVWRUVHOITXHVWLRQQDLUHEHIRUH :HDN WDQFHPXOWLIRFDOLW\UHFXUUHQFHUDWH!SHU\HDUDQGVL]H
HDFK%&*LQVWLOODWLRQWRDVVHVVVLGHHIIHFWV !FP7KHULVNFDQEHFDOFXODWHGXVLQJWKH(257&WDEOHV>@
+LJKULVN 10,%& WKH ULVN RI SURJUHVVLRQ LV SDUWLFXODUO\
3RVWSRQH%&*LQVWLOODWLRQLIV\PSWRPVSHUVLVW Strong KLJK LQ WKH ÀUVW WZR \HDUV ZKHQ VXUYHLOODQFH LV UHTXLUHG
DIWHURQHZHHN RQDTXDUWHUO\EDVLV7KHIUHTXHQF\WKHQJUDGXDOO\GHFUHDVHV
,QFDVHRILQWROHUDQFHWR%&*LQVWLOODWLRQV Strong
SURSRVHRQHRUPRUHRIWKHVHRSWLRQV
SDUDFHWDPRO16$,'VRÁR[DFLQKRXUV Cystoscopy and biopsies
DQGKRXUVDIWHULQVWLOODWLRQSRVWSRQHPHQWRI
LQVWLOODWLRQGRVHUHGXFWLRQXSWRUHGXFWLRQ 6XUYHLOODQFH LV PDLQO\ EDVHG RQ F\VWRVFRS\ ZKLFK FDQQRW
of contact time. Anticholinergics are ineffective. EHUHSODFHGE\DQ\RWKHUGLDJQRVWLFPRGDOLW\&\VWRVFRS\DW
PRQWKVLVHVVHQWLDODQGSOD\VDQLPSRUWDQWSURJQRVWLFUROH
0LFURVFRSLFKDHPDWXULDOHXNRF\WXULD Strong in ensuring that there is no failure to recognise treatment-
DQGDV\PSWRPDWLFEDFWHULXULDDUHQRW UHVLVWDQWWXPRXUV5RXWLQHELRSVLHVWRJHWKHUZLWKF\VWRVFRS\
FRQWUDLQGLFDWLRQVWR%&*LQVWLOODWLRQVDQGGRQRW DUHUHFRPPHQGHGDWPRQWKVZKHQ&,6LVSUHVHQWDWGLDJQR-
UHTXLUHWUHDWPHQW8ULQHFXOWXUHEHIRUHHDFK VLVWRYHULI\WKHHIÀFDF\RI%&*WUHDWPHQW7KH\DUHDOVR
LQVWLOODWLRQLVRSWLRQDO WREHSHUIRUPHGLQFDVHRIVXVSLFLRXVOHVLRQVRQF\VWRVFRS\
,PPHGLDWHO\VWDUWWUHDWPHQWZLWKRÁR[DFLQ Strong H[FHSWLQFDVHRIORZULVNWXPRXUVZKHUHHOHFWURIXOJXUDWLRQ
DQGDFRUWLFRVWHURLGWKHQDQWLWXEHUFXORVLV LV SRVVLEOH$IWHU \HDUV UHFXUUHQFHV RI ORZULVN 10,%&
GUXJVDIWHUVSHFLDOLVWDGYLFHLQWKHHYHQW DUH UDUH RU SUHVHQW D ORZ OHYHO RI WKUHDW DQG F\VWRVFRSLF
RIDPDMRUVLGHHIIHFWWR%&* VXUYHLOODQFHPD\EHGLVFRQWLQXHG,QWHUPHGLDWHULVN10,%&
UDUHO\ SURJUHVVHV DIWHU \HDUV DQG VXUYHLOODQFH PD\ EH
&RQVLGHUWXPRXUUHFXUUHQFHRUFRPSOLFDWLRQ :HDN discontinued or less invasive modalities such as ultrasound
LQFDVHRISHUVLVWHQWKDHPDWXULDRULVRODWHG PD\EHXVHG6XUYHLOODQFHLVFRQWLQXHGIRUOLIHIRUKLJKULVN
XULQDU\VLJQVWKDWDUHUHVLVWDQWWRWUHDWPHQW 10,%&RUZKHQWKHSDWLHQWFRQWLQXHVWRVPRNH Figure 3
DQGSHUIRUPDF\VWRVFRS\ VXPPDULVHVWKHVXUYHLOODQFHVFKHGXOHDFFRUGLQJWRULVN7KH
XVHRIEOXHOLJKW (HexvixÁXRUHVFHQFHLQFRPELQDWLRQZLWK
NMIBC surveillance ÁH[LEOHF\VWRVFRS\IRUVXUYHLOODQFHLVQRWUHFRPPHQGHG>@
10,%&VXUYHLOODQFHLVHVVHQWLDOEHFDXVHWKHULVNRIUHFXUUHQFH
LVKLJK6XUYHLOODQFHPRGDOLWLHVDUHEDVHGRQUHWURVSHFWLYH Urine cytology and markers
VWXGLHVDQGH[SHUWRSLQLRQV (Table 6>@
8ULQH F\WRORJ\ LV XVHIXO WR GLDJQRVH KLJKJUDGH WXPRXUV
/RZULVN10,%&VUDUHO\SURJUHVVWRVXFKWXPRXUV7KHUHIRUH
Table 6. 10,%&VXUYHLOODQFHPRGDOLWLHV
F\WRORJ\VXUYHLOODQFHLVXQQHFHVVDU\LQWKLVJURXS+RZHYHU
Cystoscopy Cytology CTU IRU WKH RWKHU JURXSV LW LV V\VWHPDWLFDOO\ DVVRFLDWHG ZLWK
F\VWRVFRS\,VRODWHGSRVLWLYHXULQHF\WRORJ\VKRXOGEHFKHF-
– 3rd and 12th month,
Low risk
NHG IRU FDUFLQRPD LQ VLWX RU XSSHU XULQDU\ WUDFW WXPRXU
then 1R 1R RWKHU XULQDU\ PDUNHUV DUH FXUUHQWO\ UHFRPPHQGHG IRU
²DQQXDOO\IRU\HDUV
VXUYHLOODQFH>@
– 3rd and 6th month, then

Intermediate risk
²HYHU\PRQWKV Imaging
IRU\HDUVWKHQ
²DQQXDOO\IRUDWOHDVW <HV 1RW
V\VWHPDWLF 7KH ULVN RI VXEVHTXHQW XSSHU XULQDU\ WUDFW XURWKHOLDO FDU-
\HDUV FLQRPD878&LQSDWLHQWVPDQDJHGIRUEODGGHUWXPRXULV
DSSUR[LPDWHO\ GXULQJ IROORZXS7KH PDLQ ULVN IDFWRUV
are high-grade tumours, and trigonal and multifocal
– 3rd and 6th month, then LQYROYHPHQW>@)RUWKHVHDWULVNSDWLHQWV&78DVSDUWRI
²HYHU\PRQWKV VXUYHLOODQFHVKRXOGEHRQDQDQQXDOEDVLV
IRU\HDUVWKHQ 5HJDUGOHVV RI WKH ULVN JURXS LI FOLQLFDO V\PSWRPV RU
²HYHU\PRQWKVXS <HV $QQXDOO\ ELRORJLFDOVLJQVVXJJHVWLYHRIXSSHUXULQDU\WUDFWLQYROYHPHQW
High risk
WR\HDUV DSSHDU&78LVUHFRPPHQGHG>@
²WKHQHYHU\\HDU 7KHHQWLUHXULQDU\V\VWHPFDQDOVREHGHVFULEHGE\05,
for life DQGLWLVDQDOWHUQDWLYHWR&78HVSHFLDOO\LI&78LVFRQWUDLQ-
GLFDWHG RU LQ FDVH RI UHSHDWHG H[DPLQDWLRQV WR UHGXFH
$QDQQXDO&7VFDQLVUHFRPPHQGHGIRUKLJKULVNWXPRXUV
H[SRVXUHWRUDGLDWLRQ7DEOHUHFRPPHQGDWLRQ>@
6 05RXSUrWHWDO
Number month after TURB

3 6 9 12 15 18 21 24 30 36 42 48
Cytoscopy
Low-risk NMIBC: Follow-up
Cytology
3 6 9 12 15 18 21 24 30 36 42 48
Cytoscopy
Intermediate-risk NMIBC: Follow-up
Cytology
Chemotherapy Instillations
8
Induction 9 months maintenance instillations (optional)
BCG Instillations
6 3 3 3 3
Induction 12 maintenance instillations
3 6 9 12 15 18 21 24 30 36 42 48
Cytoscopy
High-risk NMIBC: Follow-up
Cytology
BCG Instillations
6 3 3 3 3 3 3 3
Induction 21 maintenance instillations
Figure 3. 6FKHGXOHIRULQWUDYHVLFDOWKHUDS\DQG0,%&VXUYHLOODQFHDFFRUGLQJWRWKHULVNJURXS
Treatment of NMIBC recurrences
5HFRPPHQGDWLRQV10,%&VXUYHLOODQFH Level
5RXWLQHO\SHUIRUPF\VWRVFRS\DWPRQWKV Strong 5HFXUUHQFHRI10,%&LQLWLDOO\FODVVLÀHG
DQGSHUIRUPEODGGHUELRSVLHVZKHQ&,6LV as low risk
SUHVHQWSULRUWRLQVWLOODWLRQV
Technical principles
7KHIUHTXHQF\RIFRQWUROF\VWRVFRSLHVGHSHQGVRQ Strong
WKHULVNRIUHFXUUHQFHDQGSURJUHVVLRQ,WPXVWEH 7KHSODFHRIDFWLYHVXUYHLOODQFH
FRPELQHGZLWKF\WRORJ\IRUKLJKJUDGHWXPRXUV $FWLYHVXUYHLOODQFHPD\EHRIIHUHGDVDQRSWLRQWRSDWLHQWV
1RRWKHUXULQHWHVWFDQUHSODFHWKHVHWHVWV ZLWK UHFXUUHQFH DIWHU PRUH WKDQ \HDU RI IROORZXS RI
ORZJUDGHS7D10,%&QRPRUHWKDQWXPRXUVVL]HFP
1RV\VWHPDWLFVXUYHLOODQFHE\LPDJLQJ :HDN QHJDWLYHXULQHF\WRORJ\DQGZKRXQGHUVWDQGWKHQHHGIRUD
RIWKHXSSHUXULQDU\WUDFWLQ10,%& VWULQJHQWVXUYHLOODQFHFRPSOLDQFH>@
3HUIRUPD&78WRLGHQWLI\XSSHUXULQDU\WUDFW Strong
tumours in the following situations: 7KHSODFHRIIXOJXUDWLRQ
²,IV\PSWRPVVXJJHVWLYHRI878&DUHSUHVHQW 7KHVWDQGDUGVXUJLFDOWUHDWPHQWLV785%7,WVKRXOGEHDVVRFLDWHG
,QIRUPSDWLHQWVRIWKHQDWXUHRIWKHVH ZLWKDVHFRQGORRNLQFDVHRILQFRPSOHWHUHVHFWLRQDEVHQFH
V\PSWRPVDQGWKHQHHGWRVHHDGRFWRU RIPXVFOHH[FHSWIRU7DORZJUDGHRU*RULQFDVHRIS7
²,QWKHHYHQWRIDVLQJOHRUPXOWLIRFDO Considering that there are no randomised controlled trials, ful-
recurrence of a high-grade tumour JXUDWLRQPD\EHSURSRVHGDVDVXUJLFDORSWLRQIRUWKHWUHDWPHQW
²,QWKHHYHQWRIDPXOWLIRFDOUHFXUUHQFH RIORZULVNSDSLOODU\UHFXUUHQFHVRI10,%&OHVVWKDQWXPRXUV
of a low-grade tumour that affects VL]HFPWRGHFUHDVHWKHSHULRSHUDWLYHULVNV>@
WKHXUHWHUDOSHULPHDWLFDUHDVRUWKHWULJRQH
²,QWKHSUHVHQFHRISRVLWLYHXULQHF\WRORJ\ 7KHSODFHRIYLVXDORSWLPLVDWLRQ
ZLWKRXWYLVLEOHEODGGHUOHVLRQ +H[DPLQROHYXOLQDWHÁXRUHVFHQFHF\VWRVFRS\LVUHFRPPHQGHG
LQ785%7IRUUHFXUUHQFHVRI10,%&WKDWLQLWLDOO\KDGDORZ
ULVN7KHXVHRIEOXHOLJKWÁXRUHVFHQFHDVVRFLDWHGZLWKZKLWH 7KHSODFHRIYLVXDORSWLPLVDWLRQ
OLJKW LPSURYHV WKH GHWHFWLRQ RI 10,%& UHFXUUHQFHV7KLV ,WLVQRWV\VWHPDWLFDOO\UHFRPPHQGHGLQ785%7IRUUHFXU-
WHFKQLTXHLPSURYHVUHODSVHIUHHVXUYLYDO>@ UHQFHVRI10,%&WKDWLQLWLDOO\KDGDQLQWHUPHGLDWHULVN
%OXH OLJKW ÁXRUHVFHQFH LPSURYHG WKH GHWHFWLRQ RI7D
7KHSODFHRIHDUO\SRVWRSHUDWLYHLQWUDYHVLFDO OHVLRQV DQG UHODSVHIUHH VXUYLYDO LQ WKH ORZULVN JURXS RI
FKHPRWKHUDS\ 10,%&VHHVHFWLRQ7KHUHIRUHLWLVUHFRPPHQGHG
,WPD\EHUHFRPPHQGHGDIWHU785%7IRULQLWLDOO\ORZULVN IRUXVHRQO\IRUUHFXUUHQFHVRIVL]HVFPDQGSUHVXPHG
UHFXUUHQFHV RI 10,%& XQGHU FHUWDLQ FRQGLWLRQV$ PHWD WREH7DDQG/RZ*UDGH*QHJDWLYHXULQHF\WRORJ\>@
DQDO\VLV RI LQGLYLGXDO GDWD IURP SDWLHQWV LQFOXGHG
LQ VWXGLHV RQ WKH XVH RI HDUO\ SRVWRSHUDWLYH ,9&7 PLWR- 7KHSODFHRIHDUO\SRVWRSHUDWLYHLQWUDYHVLFDO
P\FLQ JHPFLWDELQH RU SLUDUXELFLQ VKRZHG D EHQHÀW LQ FKHPRWKHUDS\
UHGXFLQJWKHULVNRIVXEVHTXHQWUHFXUUHQFHRQO\LQFDVHRI ,W LV QRW V\VWHPDWLFDOO\ UHFRPPHQGHG DIWHU 785%7 IRU
UHFXUUHQFH>@ UHFXUUHQFHVRI10,%&WKDWLQLWLDOO\KDGDQLQWHUPHGLDWHULVN
• single $FFRUGLQJWRWKHODWHVWPHWDDQDO\VLV>@HDUO\SRVWRSH-
• VL]HFP UDWLYH,9&7KDVDEHQHÀWRIUHGXFLQJWKHULVNRIVXEVHTXHQW
• DVVXPHG WR EH ORZJUDGH RU * QHJDWLYH XULQH UHFXUUHQFHRQO\LQFDVHRIUHFXUUHQFH
F\WRORJ\ • single
• DIWHURQH\HDURIUHPLVVLRQSHULRGRIPRUHWKDQ\HDU • VL]HFP
without recurrence) • DVVXPHG WR EH ORZJUDGH RU * QHJDWLYH XULQH
• DQGWKHDEVHQFHRIFRQWUDLQGLFDWLRQVEODGGHUSHUIRUD- F\WRORJ\
WLRQPDFURVFRSLFKDHPDWXULDH[WHQVLYHUHVHFWLRQ • DIWHURQH\HDURIUHPLVVLRQSHULRGRIPRUHWKDQ\HDU
without recurrence)
Adjuvant therapy for resection • DQGWKHDEVHQFHRIFRQWUDLQGLFDWLRQVEODGGHUSHUIRUD-
7KH DGMXYDQW WKHUDS\ GHSHQGV RQ WKH VWDJH DQG JUDGH RI WLRQPDFURVFRSLFKDHPDWXULDH[WHQVLYHUHVHFWLRQ
recurrence.
Adjuvant therapy for resection
5HFXUUHQFHLQWKHIRUPRIDQLQWHUPHGLDWHULVN10,%& 7KH DGMXYDQW WKHUDS\ GHSHQGV RQ WKH VWDJH DQG JUDGH RI
7KHDYDLODEOHDGMXYDQWWKHUDSLHVDUH recurrence.
• ,QWUDYHVLFDO FKHPRWKHUDS\ LQVWLOODWLRQV SHU ZHHN
with maintenance treatment. The ideal maintenance 5HFXUUHQFHLQWKHIRUPRIDQLQWHUPHGLDWHULVN10,%&
WUHDWPHQWPRGDOLWLHVDUHQRWFOHDUO\GHÀQHGLWZRXOG 7KHDYDLODEOHDGMXYDQWWKHUDSLHVDUH
DSSHDUWKDWDWUHDWPHQWGXUDWLRQRIPRUHWKDQRQH\HDU • ,QWUDYHVLFDOFKHPRWKHUDS\ZLWKPDLQWHQDQFHWUHDWPHQW
LVQRWMXVWLÀHG>@ LQ WKH DEVHQFH RI D SUHYLRXV SUHVFULSWLRQ 7KH LGHDO
• %&* LQVWLOODWLRQV ZLWK PDLQWHQDQFH WUHDWPHQW IRU PRGDOLWLHV RI PDLQWHQDQFH WUHDWPHQW DUH QRW FOHDUO\
\HDULQGXFWLRQ²ZHHNO\PDLQWHQDQFH²ZHHNO\ GHÀQHG EXW LW ZRXOG DSSHDU WKDW WKH GXUDWLRQ VKRXOG
DWDQGPRQWKV>@ QRWH[FHHG\HDU>@
• %&*LQVWLOODWLRQVZLWKPDLQWHQDQFHWUHDWPHQWIRU\HDU
5HFXUUHQFHLQWKHIRUPRIDKLJKULVN10,%& LQGXFWLRQ²ZHHNO\PDLQWHQDQFH²ZHHNO\DW
,Q WKLV IRUP RI UHFXUUHQFH LQWUDYHVLFDO %&* LQVWLO DQGPRQWKV>@
ODWLRQV DUH UHFRPPHQGHG LQVWLOODWLRQV ZHHNO\ DQG
ZHHNO\DWDQGPRQWKVWKHQHYHU\PRQWKVIRU 5HFXUUHQFHLQWKHIRUPRIDKLJKULVN10,%&
\HDUV>@ ,QWKHDEVHQFHRIFULWHULDIRUDJJUHVVLYHQHVVVWDJHS7+LJK
*UDGH*&,6KLVWRORJLFDOYDULDQWZLWKSRRUSURJQRVLVWKDW
FRXOGLQGLFDWHHDUO\F\VWHFWRP\WUHDWPHQWZLWKLQWUDYHVLFDO
5HFXUUHQFHRI10,%&LQLWLDOO\FODVVLÀHG %&*LQVWLOODWLRQVLVUHFRPPHQGHGZHHNO\WKHQZHHNO\DW
as intermediate risk DQGPRQWKVDQGWKHQHYHU\PRQWKVIRU\HDUV>@
Technical principles 5HFXUUHQFHLQWKHIRUPRIDYHU\KLJKULVN10,%&

7KH SURJQRVLV IRU WKHVH WXPRXUV FDOOV IRU %&* WUHDWPHQW
7KHSODFHRIDFWLYHVXUYHLOODQFH DQGF\VWHFWRP\VKRXOGEHVXJJHVWHGWRWKHSDWLHQWDIWHUD
$FWLYH VXUYHLOODQFH PD\ EH RIIHUHG DV DQ RSWLRQ WR UHV- GLVFXVVLQJDERXWWKHPRUELGLW\DVVRFLDWHGZLWKWKHSURFHGXUH
SRQGHQWSDWLHQWVZLWKUHFXUUHQFHDIWHUPRUHWKDQ\HDURI ,GHDOO\LWVKRXOGEHSURSRVHGEHIRUHSURJUHVVLRQWR0,%&>@
IROORZXSRIORZJUDGHS7D10,%&QRPRUHWKDQWXPRXUV
VL]HFPQRUPDOXULQHF\WRORJ\DQGZKRDJUHHWRFORVHU
PRQLWRULQJ>@ 5HFXUUHQFHRI10,%&LQLWLDOO\FODVVLÀHGDVKLJKULVN
7KHSODFHRIIXOJXUDWLRQ Technical principles

:KHQ 785%7 FDQQRW EH FRQVLGHUHG GXH WR WKH SDWLHQW·V
IUDJLOLW\ DQG FRPRUELGLWLHV IXOJXUDWLRQ PD\ EH SURSRVHG 7KHSODFHRIYLVXDORSWLPLVDWLRQ
DVDVXUJLFDORSWLRQIRUWKHWUHDWPHQWRIQRQV\PSWRPDWLF %OXH OLJKW ÁXRUHVFHQFH LV UHFRPPHQGHG WR LPSURYH WKH
ORZULVNSDSLOODU\UHFXUUHQFHVRI10,%&OHVVWKDQWXPRXUV GHWHFWLRQRIÁDW&,6OHVLRQVZKHQZKLWHOLJKWF\VWRVFRS\GRHV
VL]HFP>@ QRWUHYHDOSDSLOODU\OHVLRQV,WGHWHFWVPRUHOHVLRQV
6 05RXSUrWHWDO
WKDQZKLWHOLJKWDORQHDQGLPSURYHVUHODSVHIUHHVXUYLYDO 7DEOHUHFRPPHQGDWLRQ
+RZHYHU EOXH OLJKW ÁXRUHVFHQFH KDV QRW LPSURYHG WKH
GHWHFWLRQRIKLJKULVNSDSLOODU\OHVLRQVDQGKDVQRWUHGXFHG 5HFRPPHQGDWLRQVWUHDWPHQWRIUHFXUUHQFHV Level
WKHLUULVNRIUHFXUUHQFH>@ after BCG treatment
(DUO\SRVWRSHUDWLYHLQWUDYHVLFDOFKHPRWKHUDS\ Time to *UDGH Treatments

,WLVQRWUHFRPPHQGHGLQ785%7IRUUHFXUUHQFHVRI10,%& recurrence of the
WKDWLQLWLDOO\KDGDKLJKULVN>@ recurring
10,%&
Adjuvant therapy for resection
(DUO\ Low ,QWUDYHVLFDO%&* :HDN
7KHWUHDWPHQWRIUHFXUUHQFHRI10,%&LQLWLDOO\FODVVLÀHGDV
PRQWKV *UDGH RUFKHPRWKHUDS\
KLJKULVNDQGWUHDWHG ZLWKDGMXYDQW %&*VKRXOGEHGLVWLQ-
instillations
JXLVKHGDFFRUGLQJWRKRZHDUO\WKHUHFXUUHQFHRFFXUUHGDQG
its histological grade: High &\VWHFWRP\ Strong
*UDGH
(DUO\UHFXUUHQFHPRQWKVLQWKHIRUP
RIORZJUDGH10,%& Late Low ,QWUDYHVLFDO%&* :HDN
$ORZJUDGHUHFXUUHQFHLVQRWFRQVLGHUHGDVIDLOXUHRI%&* > 12 months *UDGH RUFKHPRWKHUDS\
$ UHWURVSHFWLYH VWXG\ VKRZHG WKDW ORZJUDGH UHFXUUHQFHV instillations
DWPRQWKVRI%&*LQGXFWLRQWUHDWPHQWKDGDORZULVNRI
High 6HFRQGORRN785%7 :HDN
SURJUHVVLRQ 7KHUHIRUH FRQVHUYDWLYH WUHDWPHQW FDQ EH
*UDGH DQGLQWKHDEVHQFH
FRQVLGHUHGZLWKDQHZF\FOHRILQWUDYHVLFDOLQVWLOODWLRQVZLWK
of residual high-grade
%&*RUFKHPRWKHUDS\>@
lesions, intravesical
%&*LQVWLOODWLRQV
(DUO\UHFXUUHQFHPRQWKVLQWKHIRUP
RIKLJKJUDGH10,%&
$FFRUGLQJWRWKHVDPHUHWURVSHFWLYHVWXG\UHFXUUHQFHRI Isolated CIS
KLJKJUDGHOHVLRQVS7DS7DWPRQWKVRI%&*LQGXFWLRQ
WUHDWPHQW KDG D ULVN RI UHFXUUHQFH DQG SURJUHVVLRQ RI 7KHSODFHRIEOXHOLJKWÁXRUHVFHQFH
DQGDW\HDU$OWKRXJKWKHVHGDWDDUHUHSRUWHG %OXH OLJKW ÁXRUHVFHQFH LV UHFRPPHQGHG WR LPSURYH WKH
LQ WKH DEVHQFH RI %&* PDLQWHQDQFH WUHDWPHQW DQG GHWHFWLRQRIUHFXUUHQW&,6OHVLRQV&,6GHWHFWLRQUDWH
or a 2nd LQGXFWLRQ F\FOH FRQVHUYDWLYH WUHDWPHQW LV QRW YVDQGUHODSVHIUHHVXUYLYDOZHUHLPSURYHGE\WKH
UHFRPPHQGHG LQ HDUO\ KLJKJUDGH UHFXUUHQFHV >@ ,Q XVHRIEOXHOLJKWYVZKLWHOLJKWDORQH>@
WKHVH VLWXDWLRQV UDGLFDO F\VWHFWRP\ SURYLGHV D \HDU
VXUYLYDORIEHWZHHQDQG:KHQDGHFLVLRQKDVEHHQ Treatment of recurrent isolated CIS
PDGH IRU UDGLFDO WUHDWPHQW LW VKRXOG EH LPSOHPHQWHG (QGRVFRSLFWUHDWPHQWRI&,6VKRXOGEHVXSSOHPHQWHGZLWK
ZLWKRXWGHOD\ZLWKLQWKUHHPRQWKVDVWKHULVNRIEODGGHU LQWUDYHVLFDO%&*LQVWLOODWLRQV$QHQGRVFRSLFUHDVVHVVPHQWLV
GLVHDVH SURJUHVVLRQ LV KLJK &RQVHUYDWLYH WUHDWPHQWV E\ WKHQUHFRPPHQGHGDWPRQWKVZLWKEOXHOLJKWÁXRUHVFHQFH
intravesical instillations or intravesical thermochemo- VHQVLWLVHGELRSVLHV
WKHUDS\DUHFRQVLGHUHGDVSRVVLEOHDOWHUQDWLYHVLQFDVHRI ,I &,6 OHVLRQV SHUVLVW LW LV UHFRPPHQGHG WR SHUIRUP D
UHIXVDORULQHOLJLELOLW\IRUUDGLFDOVXUJHU\EXWZLWKLQIHULRU 2ndF\FOHRI%&*LQGXFWLRQIROORZHGE\DQHZHQGRVFRSLFUHDV-
RQFRORJLFDORXWFRPHV>@ VHVVPHQWDWPRQWKVZLWKEOXHOLJKWÁXRUHVFHQFHVHQVLWLVHG
ELRSVLHV>@,WLVUHFRPPHQGHGWRHOLPLQDWHDQ\XUHWKUDO
Late recurrence > 12 months in the form DQGRUXSSHUXULQDU\WUDFWOHVLRQWKDWLVWKHFDXVHRIWKH
RIORZJUDGH10,%& UHFXUUHQFH>@
A low grade late recurrence is not considered as failure of ,I DIWHU WKHVH WZR F\FOHV RI LQGXFWLRQ &,6 LV IRXQG RQ
%&*$QHZF\FOHRILQWUDYHVLFDO%&*LQVWLOODWLRQVRUFKHPR- EODGGHU ELRSVLHV WKLV GHQRWHV %&* IDLOXUH DQG D UDGLFDO
WKHUDS\PD\EHFRQVLGHUHG F\VWHFWRP\ LV LQGLFDWHG>@ :KHQ D GHFLVLRQ LV PDGH WR
SHUIRUP D F\VWHFWRP\ WKLV VKRXOG EH GRQH ZLWKRXW GHOD\
Late recurrence > 12 months in the form PRQWKV,QFDVHRIUHIXVDORULQHOLJLELOLW\IRUF\VWHFWRP\
RIKLJKJUDGH10,%& DQHZ%&*LQGXFWLRQF\FOHRULQFOXVLRQLQDFOLQLFDOWULDOPD\
'XULQJ WKH ILUVW HSLVRGH RI UHFXUUHQFH D FRQVHUYDWLYH EHSURSRVHG
DOWHUQDWLYHLQWUDYHVLFDO%&*LQVWLOODWLRQVPD\EHSURSRVHG
SURYLGHG WKDW WKH VHFRQGORRN785%7 GRHV QRW LGHQWLI\ D
WXPRXURURQO\ORZJUDGHOHVLRQV5DGLFDOF\VWHFWRP\PD\ 4. MIBC
EH RIIHUHG WR SDWLHQWV ZLWK ODWH KLJKJUDGH UHFXUUHQFH
7DEOHUHFRPPHQGDWLRQ. 0,%&PDQDJHPHQWLVVXPPDULVHGLQWKHÁRZFKDUWLQ Figure 4.
MIBC
Staging
CT TAP +/- bladder MRI
Locally advanced MIBC

Localized MIBC (T4 N0 M0) Metastatic MIBC
T2-T3 N0 M0 or LN involvement M+
(T2-T4 N+ M0)
Unifocal tumour, T2,
no Cis, no hydronephrosis
“Fit” “Unfit” “Fit” “Unfit” “Fit” “Unfit”
patient patient patient patient patient patient
Chemotherapy - Chemotherapy -
Recommended Trimodal CNA Chemotherapy
Induction Gemcitabin Gemcitabin
standard treatment + Cystectomy (platinum-
chemotherapy + Carbo - Carbo*
treatment cystectomy based)*
OR Gemcitabine OR Gemcitabine
* If patients have no progression after first line
chemotherapy (stable or responsive disease),
maintenance avelumab has shown a benefit in overall
survival (pending availability of the molecule)
If pT3-T4
If pT3-T4
and/or pN+: If good response:
and/or pN+:
surveillance discuss local treatment
discuss CA Second line:
or clinical trial
Pembrolizumab
Palliative Palliative Chemotherapy Palliative Clinical trial Clinical trial

Therapeutic treatment treatment (platinum salts) treatment
alternatives Palliative
Clinical trial Clinical trial Clinical trial Clinical trial treatment
Figure 4. 0,%&PDQDJHPHQWGHFLVLRQWUHH
´ÀWµSDWLHQWFUHDWLQLQHFOHDUDQFHPOPLQDQG36
´XQÀWµSDWLHQWFUHDWLQLQHFOHDUDQFHPOPLQRU36
1$&= QHRDGMXYDQWFKHPRWKHUDS\$& DGMXYDQWFKHPRWKHUDS\
Imaging assessment • /\PSKQRGH1VWDJLQJE\&78LVEDVHGVROHO\RQPRU-

SKRORJLFDOFULWHULDLQFOXGLQJVKRUWQRGHD[HVDQGGRHV
not allow the diagnosis of micro-metastases. Therefore,
CT TAP with urine excretion time WKHVHQVLWLYLW\RI&7VFDQIRUWKHGHWHFWLRQRIO\PSKQRGH
VSUHDGLVORZYDU\LQJDFFRUGLQJWRWKHVWXGLHVEHWZHHQ
• &78ZLWKLRGLQDWHGFRQWUDVWPHGLXPLQMHFWLRQDQGODWH DQGZLWKDVSHFLÀFLW\EHWZHHQDQG>@
H[FUHWRU\ SKDVH DORQJ ZLWK FKHVW &7 LV WKH UHIHUHQFH
H[DPLQDWLRQIRUWKHDVVHVVPHQWRIWKHH[WHQVLRQRIWKH
0,%& Multiparametric bladder MRI
• 7KHHIÀFDF\RI&78IRUORFDOVWDJLQJLQYDVLRQRISHULYH-
VLFDOIDWDQGRUDGMDFHQWRUJDQVYDULHVEHWZHHQDQG • 7KH SHUIRUPDQFH RI 05, IRU ORFDO7VWDJLQJ RI EODGGHU
LQGLIIHUHQWVWXGLHV>@ WXPRXULVFOHDUO\VXSHULRUWR&78DQGPDNHVLWSRVVLEOHWR
6 05RXSUrWHWDO
GLIIHUHQWLDWHEHWZHHQVXSHUÀFLDODQGLQÀOWUDWLQJWXPRXUV recommendations are different and are summarised in

ZLWK SRROHG VHQVLWLYLWLHV RI DQG SRROHG VSHFLÀ- appendix 3.
FLWLHV RI >@7KH PRVW UHFHQW GDWD RQ WKH
GLDJQRVWLFSHUIRUPDQFHVRIEODGGHU05,DUHVXPPDULVHG
inDSSHQGL[. Neoadjuvant therapy
• 0XOWLSDUDPHWULFEODGGHU05,SULRUWRUHVHFWLRQLVGHVL-
UDEOH IRU WKH HYDOXDWLRQ RI DQ\ EODGGHU WXPRXU LI WKH • 7KH REMHFWLYHV RI QHRDGMXYDQW FKHPRWKHUDS\ DUH DV
ZDLWLQJSHULRGIRUWKHH[DPLQDWLRQGRHVQRWGHOD\SDWLHQW follows:
PDQDJHPHQW>@ Ⱦ WRHUDGLFDWHPLFURPHWDVWDVHVDQGDYRLGWKHLPSODQWD-
WLRQRIFLUFXODWLQJWXPRXUFHOOVDWWKHWLPHRIVXUJHU\
Ⱦ to reduce the size of the tumour and facilitate the
Bone scintigraphy VXUJLFDOSURFHGXUH
Ⱦ WRSURORQJSDWLHQWVXUYLYDO>@
6HFRQGDU\ERQHORFDOLVDWLRQVDUHQRWV\VWHPDWLFDOO\,GHQWLÀHG • ,WLVUHFRPPHQGHGIRUSDWLHQWVZKRDUHDEOHWRUHFHLYH
EXWWKLVVKRXOGEHGRQHLQWKHSUHVHQFHRIVXJJHVWLYHFOLQLFDO FLVSODWLQEDVHGSRO\FKHPRWKHUDS\LH
V\PSWRPV>@ Ⱦ Patients with creatinine clearance greater than
60 ml/min
$1'
3(7SRVLWURQHPLVVLRQWRPRJUDSK\ Ⱦ :+236RUSDWLHQWV
• )RUSDWLHQWVZLWKUHQDOIXQFWLRQEHWZHHQDQGPO
• &XUUHQWO\ WKHUH LV QR SODFH IRU 3(7&7 LQ WKH VWDJLQJ PLQWKHLQGLFDWLRQIRUQHRDGMXYDQWFKHPRWKHUDS\FDQ
RI PXVFOH LQYDVLYH EODGGHU FDQFHUV RXWVLGH RI FOLQLFDO EHGLVFXVVHGRQDFDVHE\FDVHEDVLVLQD070
VWXGLHV>@ • ,QFDVHRISDWLHQWVVDLGWREH©XQÀWªIRURSWLPDOQHRDG-
• 3(7SHUIRUPDQFHVLQGHWHFWLQJO\PSKQRGHVLQ0,%&SULRU MXYDQWFKHPRWKHUDS\EHFDXVHRILPSDLUHGUHQDOIXQFWLRQ
WR F\VWHFWRP\ DUH HTXLYDOHQW WR FRQYHQWLRQDO LPDJLQJ SRRUJHQHUDOKHDOWKRUDJHWKDWGRHVQRWDOORZWKHXVH
ZLWKVHQVLWLYLW\LQWKHUDQJHRIDQGVSHFLÀFLW\RI RIDQRSWLPDOSURWRFROF\VWHFWRP\DORQHLVLQGLFDWHG
DSSUR[LPDWHO\>@ • $ UHDVVHVVPHQW E\ &77$3 LV UHFRPPHQGHG DIWHU WKH
• ,QFHUWDLQSDWLHQWVDWVLJQLÀFDQWULVNIRUPHWDVWDVLV)'* ODVWFRXUVHRIQHRDGMXYDQWFKHPRWKHUDS\WRHQVXUHWKDW
3(7&7 FDQ EH FRQVLGHUHG DIWHU YDOLGDWLRQ DW D PXOWL- WKHUHLVQRSURJUHVVLRQDQGWRYDOLGDWHWKHLQGLFDWLRQ
GLVFLSOLQDU\ WHDP PHHWLQJ FRQVLGHULQJ WKDW VHQVLWLYLW\ IRU F\VWHFWRP\ ,Q FDVH RI 77 WXPRXU D &7 VFDQ
DQGVSHFLÀFLW\RIDQGUHVSHFWLYHO\ZHUHQRWHG HYDOXDWLRQLVDQRSWLRQDIWHUWKHÀUVWWZRFKHPRWKHUDS\
for the detection of distant metastases in a recent courses.
PHWDDQDO\VLV>@ $SSUR[LPDWHO\WHQWKHUDSHXWLFWULDOVDUHXQGHUZD\WR
HYDOXDWHWKHSODFHRILPPXQRWKHUDS\DVDQHRDGMXYDQWWKH-
UDS\DORQHRULQFRPELQDWLRQLQWKHVHSDWLHQWVZKHWKHUWKH\
Brain CT scan DUHFLVSODWLQÀWRUXQÀW (clinicaltrials.gov) (appendix 4).
• 6HFRQGDU\ EUDLQ ORFDOLVDWLRQV DUH QRW V\VWHPDWLFDOO\

LGHQWLÀHG EXW WKLV VKRXOG EH GRQH LQ WKH SUHVHQFH RI 6XUJLFDOWUHDWPHQWF\VWHFWRP\
VXJJHVWLYHFOLQLFDOV\PSWRPV>@
• &HUHEUDO05,DQGZKROHERG\05,DUHSRVVLEOHDOWHUQD- Indications and time limit
WLYHVWR&7VFDQVHVSHFLDOO\LQFDVHRIFRQWUDLQGLFDWLRQV • &\VWHFWRP\SUHFHGHGE\QHRDGMXYDQWSODWLQXPEDVHGFKH-
7DEOHUHFRPPHQGDWLRQ. PRWKHUDS\LVWKHVWDQGDUGFXUDWLYHWUHDWPHQW>@
• 1HRDGMXYDQW FKHPRWKHUDS\ RU UDGLFDO F\VWHFWRP\ LQ
Table recommendation 11 WKH DEVHQFH RI QHRDGMXYDQW FKHPRWKHUDS\ VKRXOG
EH RIIHUHG ZLWKLQ DQ RSWLPDO WLPH IUDPH RI OHVV WKDQ
5HFRPPHQGDWLRQVVWDJLQJ0,%& Level ZHHNVDQGQRPRUHWKDQZHHNVDIWHUWKHGLDJQRVLV
RI0,%&>@
Perform CTU with iodinated contrast medium Strong • :KHQQHRDGMXYDQWFKHPRWKHUDS\KDVEHHQDGPLQLVWHUHG
LQMHFWLRQDQGODWHH[FUHWRU\SKDVHDORQJZLWK VXUJLFDOPDQDJHPHQWVKRXOGEHSHUIRUPHGZLWKLQWR
a chest CT. ZHHNVDIWHUWKHODVWFKHPRWKHUDS\FRXUVH>@.
3HUIRUPDPXOWLSDUDPHWULFEODGGHU05, :HDN
Technical aspects
EHIRUHUHVHFWLRQLIWKLVGRHVQRWGHOD\SDWLHQW
management.
$SSURDFKHV
• &\VWHFWRP\FDQEHSHUIRUPHGE\RSHQDSSURDFKVLPSOH
/RFDOLVHG0,%&7710PDQDJHPHQW ODSDURVFRS\RUURERWDVVLVWHGF\VWHFWRP\
• 7KH RSHQ DQG PLQLPDOO\ LQYDVLYH DSSURDFKHV XVLQJ D
7KHPDQDJHPHQWRIORFDOLVHG0,%&LVEDVHGRQORFDOWUHDW- VLPSOH ODSDURVFRSLF RU URERWDVVLVWHG DSSURDFK DUH
PHQWLGHDOO\SUHFHGHGE\QHRDGMXYDQWFKHPRWKHUDS\ RQFRORJLFDOO\HTXLYDOHQW>@
)RU QRQXURWKHOLDO KLVWRORJ\ VTXDPRXV FHOO FDUFL- • )RU YHU\ ODUJH RU ORFDOO\ DGYDQFHG WXPRXUV WKH RSHQ
noma, adenocarcinoma, neuroendocrine carcinoma), the DSSURDFKVKRXOGEHXVHG
• 7KHUHLVDQDGYDQWDJHWRWKHPLQLPDOO\LQYDVLYHDSSURDFK Ⱦ DKLVWRU\RIKLJKGRVHSHOYLFLUUDGLDWLRQ
LQWHUPVRIEORRGORVVZLWKDFRPSDUDEOHFRPSOLFDWLRQ Ⱦ WKHSUHVHQFHRIDGYDQFHGUHQDOLQVXIÀFLHQF\PO
UDWH>@ min)
Ⱦ WKHSDWLHQWKDVDVKRUWOLIHH[SHFWDQF\
6XUJLFDOWHFKQLTXH • ,QDGGLWLRQWKHUHDUHUHODWLYHFRQWUDLQGLFDWLRQV
• $QHYDOXDWLRQRISDWLHQWV·VH[XDOIXQFWLRQLVUHFRPPHQGHG Ⱦ DJH!\HDUVGXHWRORZFRQWLQHQFHVFRUHV
LQRUGHUWRDGDSWWKHVXUJLFDOWHFKQLTXH,,()IRUPHQ Ⱦ IRUHVHHDEOHGLIÀFXOWLHVLQFRPSOLDQFHRUPDQDJHPHQW
)6),IRUZRPHQ RIHQWHURF\VWRSODVW\
• 8QGHU QR FLUFXPVWDQFHV VKRXOG WKH SUHVHUYDWLRQ RI Ⱦ DQDWRPLFDOGLIÀFXOWLHV
VH[XDOLW\FRPSURPLVHWKHRQFRORJLFDOTXDOLW\RIVXUJHU\ • ,QFDVHRIFRQWUDLQGLFDWLRQWRHQWHURF\VWRSODVW\GXHWR
• In men:$UDGLFDOF\VWRSURVWDWHFWRP\LQFOXGLQJH[FLVLRQ WXPRXU LQYDVLRQ RI WKH XUHWKUD DQ H[WHUQDO FRQWLQHQW
RIWKHSURVWDWHDQGVHPLQDOYHVLFOHVLVUHFRPPHQGHG7KH XULQDU\GLYHUVLRQPD\EHGLVFXVVHGIRUSDWLHQWVFDSDEOH
QHUYHVDQGJHQLWDOLDFDQEHSUHVHUYHGLQVHOHFWSDWLHQWV of self-catheterising.
SDWLHQWV ZLWK ORFDOLVHG GLVHDVH F7 DZD\ IURP WKH • %LODWHUDOFXWDQHRXVXUHWHURVWRP\VKRXOGEHDYRLGHGDQG
EODGGHUQHFNSURVWDWHRUSURVWDWLFXUHWKUD>@ UHVHUYHGIRUSDOOLDWLYHF\VWHFWRP\RUZKHQWKHSDWLHQW·V
• In women:$QDQWHULRUSHOYLFH[HQWHUDWLRQZKHUHE\WKH FRQGLWLRQGRHVQRWSHUPLWDQRWKHUGLYHUVLRQPHWKRG
EODGGHU XWHUXV DQG DQWHULRU DVSHFW RI WKH YDJLQD DUH
removed, is recommended. The nerves and genitalia can Standard pathology report (Appendix 5)
EHSUHVHUYHGLQVHOHFWSDWLHQWVSDWLHQWVZLWKORFDOLVHG • 7KH VWDQGDUG SDWKRORJ\ UHSRUW VKRXOG LQFOXGH D
WXPRXUF7DZD\IURPWKHEODGGHUQHFNWKHWULJRQH 0DFURVFRS\VHFWLRQDQGD+LVWRORJ\VHFWLRQ
RUWKHSRVWHULRUVXUIDFH> • 7KHSUHVHQFHRIKLVWRORJLFDOYDULDQWVVKRXOGEHVSHFLÀHG
• 0ROHFXODUFODVVLÀFDWLRQVDUHSURPLVLQJDQGDFRQVHQVXV
([WHPSRUDQHRXVH[DPLQDWLRQV VHHPVWRKDYHEHHQUHDFKHG>@EXWWKH\DUHQRW\HW
• ([DPLQLQJ XUHWHUDO VHFWLRQV LV QRW URXWLQHO\ UHFRP- DGDSWHGWRFOLQLFDOSUDFWLFH
PHQGHG ,W VKRXOG EH SHUIRUPHG LQ FDVHV RI K\GURQH-
SKURVLVPXOWLIRFDOWXPRXURUDVVRFLDWHG&,6>@. Preoperative and postoperative optimisation
• $QH[WHPSRUDQHRXVH[DPLQDWLRQRIWKHXUHWKUDOVHFWLRQ • ,QFOXVLRQRIDOOSDWLHQWVLQDQ(5$6(QKDQFHG5HFRYHU\
VHOHFWLYHWRIDFLOLWDWHSDWKRORJLFDODQDO\VLVLVUHFRP- $IWHU6XUJHU\SURWRFROLVUHFRPPHQGHGDFFRUGLQJWRWKH
PHQGHG ZKHQ HQWHURF\VWRSODVW\ LV HQYLVDJHG RU ZKHQ )UHQFK8URORJ\$VVRFLDWLRQSURWRFRO>@
WKHUHLVGRXEWDERXWWKHLQGLFDWLRQIRUXUHWKUHFWRP\. • 7KH JRDO RI (5$6 LV WR UHGXFH WKH UDWH RI SRVWRSHUD-
WLYH FRPSOLFDWLRQV DQG UHGXFH SDWLHQWV· OHQJWK RI
Ureter: VWD\>@
• 8UHWKUHFWRP\LVUHFRPPHQGHGLQFDVHRISRVLWLYHXUHWKUDO • All the recommended technical measures are detailed
PDUJLQVPDVVLYHLQYDVLRQRIWKHSURVWDWLFXUHWKUDLQPHQ in Table 7.
LQYDVLRQRIWKHEODGGHUQHFNRUXUHWKUDLQZRPHQ • ,Q JHQHUDO SHULRSHUDWLYH RSWLPLVDWLRQ UHTXLUHV WKH
• 8UHWKUHFWRP\FDQEHSHUIRUPHGDWWKHVDPHWLPHRUDW LPSOHPHQWDWLRQRIDZHOOGHÀQHGSDWLHQWSDWKZD\
DODWHUGDWH>@. • $QRQFRJHULDWULFHYDOXDWLRQLVUHFRPPHQGHGIRUSDWLHQWV
ZLWKD*VFRUH>@
Lymphadenectomy
• ([WHQVLYHSHOYLFO\PSKDGHQHFWRP\LQFOXGLQJWKHREWX-
UDWRU H[WHUQDO LOLDF LQWHUQDO LOLDF DQG GLVWDO SULPDU\ 7ULPRGDOWUHDWPHQW707
LOLDF UHJLRQV XS WR WKH FRPPRQ LOLDF ELIXUFDWLRQ LV
UHFRPPHQGHGGXULQJF\VWHFWRP\>@ • 707LVDFXUDWLYHEODGGHUSUHVHUYDWLRQWUHDWPHQWWKDW
• 7KHUH LV QR RQFRORJLFDO EHQHÀW LQ WDNLQJ WKH O\PSKD- FDQEHRIIHUHGLQWKHIROORZLQJFDVHV>@
GHQHFWRP\XSWRWKHDRUWLFELIXUFDWLRQ>@ Ⱦ Unifocal tumour
Ⱦ 0D[LPXP²VWDJH7
Urinary diversion Ⱦ $EVHQFHRI&,6
• 7KHFKRLFHRIXULQDU\GLYHUVLRQPHWKRGVKRXOGEHPDGH Ⱦ $EVHQFHRIK\GURQHSKURVLV
LQ DJUHHPHQW ZLWK WKH GXO\ LQIRUPHG SDWLHQW ,Q WKH Ⱦ &RPSOHWHUHVHFWLRQSRVVLEOH
DEVHQFHRIFRQWUDLQGLFDWLRQVHQWHURF\VWRSODVW\VKRXOG Ⱦ DQG LQ WKH DEVHQFH RI PDMRU IXQFWLRQDO EODGGHU
EHV\VWHPDWLFDOO\SURSRVHGLQERWKPHQDQGZRPHQ LPSDLUPHQW
• 7UDQVLOHDO %ULFNHUW\SH FXWDQHRXV XUHWHURVWRP\ DQG Ⱦ LQZHOOLQIRUPHGFRPSOLDQWSDWLHQWVVWULFWPRQLWRULQJ
HQWHURF\VWRSODVW\ DUH WKH SUHIHUUHG XULQDU\ GLYHUVLRQ • 2QFRORJLFDOÀQGLQJVDUHLGHQWLFDOWRWKRVHIRUF\VWHFWRP\
methods. LQSDWLHQWVZKRPHHWWKHVHVHOHFWLRQFULWHULD>@
• ,QFDVHRIHQWHURF\VWRSODVW\QHUYHDQGJHQLWDOLDSUHV- • $SDUW IURP WKHVH LQGLFDWLRQV707 PD\ EH RIIHUHG DV
HUYDWLRQLVDVVRFLDWHGZLWKLPSURYHGFRQWLQHQFHLQERWK D WKHUDSHXWLF DOWHUQDWLYH WR UDGLFDO F\VWHFWRP\ LQ
PHQ>@DQGZRPHQ>@ SDWLHQWVZKRDUHLQHOLJLEOHIRUVXUJHU\EHFDXVHRIWKHLU
• 6WULFW FRQWUDLQGLFDWLRQV WR SHUIRUPLQJ DQ HQWHURF\VWR- FRPRUELGLWLHV ,Q WKDW FDVH RQFRORJLFDO ÀQGLQJV DUH
SODVW\DUH LQIHULRUWRWKRVHIRUF\VWHFWRP\>@
Ⱦ LQYDVLRQRIWKHXUHWKUDRUEODGGHUQHFNLQZRPHQ • 707LVDFRPELQDWLRQRI
Ⱦ LPSDLUHGFRJQLWLYHIXQFWLRQVDQGSV\FKLDWULFGLVRUGHUV Ⱦ ORFDOWUHDWPHQWE\WUDQVXUHWKUDOUHVHFWLRQRIWKHEODGGHU
Ⱦ DQLQÁDPPDWRU\ERZHOGLVHDVH DWEHVWFRPSOHWHLIQRWWKHPD[LPXP
6 05RXSUrWHWDO
Table 7. 3HULRSHUDWLYHUHKDELOLWDWLRQSURWRFROIRUHQKDQFHGUHFRYHU\DIWHUVXUJHU\(5$6

ERAS criteria 6SHFLÀFLWLHVIRUF\VWHFWRP\
PREOPERATIVE
Patient information 6PRNLQJFHVVDWLRQDLG
8ULQDU\GLYHUVLRQDQGFDUHSDWKZD\LQIRUPDWLRQ
0HGLFDORSWLPLVDWLRQ %DODQFLQJFKURQLFGLVHDVHV+E$F&23'FDUGLRYDVFXODU
DQGSUHKDELOLWDWLRQ 3K\VLRWKHUDS\IRUPXVFOHVWUHQJWKHQLQJUHVSLUDWRU\DQGSHULQHDOSUHSDUDWLRQ
LQFDVHRIHQWHURF\VWRSODVW\
0DQDJHPHQWRISV\FKRVRFLDOQHHGV
Treatment of anaemia
1XWULWLRQDOSUHSDUDWLRQ 3UHRSHUDWLYHLPPXQRQXWULWLRQ2UDO,PSDFW
6\VWHPDWLFQXWULWLRQDODVVHVVPHQWZHLJKWORVV%0,DOEXPLQFDOFXODWLRQ
of nutritional grade)
0HFKDQLFDOERZHOSUHSDUDWLRQ 1RGLJHVWLYHSUHSDUDWLRQ
'XUDWLRQRISUHRSHUDWLYHIDVWLQJ &OHDUÁXLGVXSWRKRXUVEHIRUHVXUJHU\
3UHRSHUDWLYHFDUERK\GUDWHORDGLQJ JLQWKHPRUQLQJKRXUVEHIRUHVXUJHU\
7KURPERSURSK\OD[LV 6XSSRUWVWRFNLQJV
Premedication 1RSUHPHGLFDWLRQ
INTRAOPERATIVE
6XUJHU\
0LQLPDOO\LQYDVLYHVXUJHU\ 2QFRORJLFDOHTXLYDOHQFHRIWKHPLQLPDOO\LQYDVLYHDSSURDFKZLWKEHQHÀWRQEORRGORVV
Pelvic drainage 'XUDWLRQDQGUHPRYDOFULWHULDQRWHVWDEOLVKHG
$QDHVWKHVLD
3UHYHQWLRQRIK\SRWKHUPLD $FWLYHKHDWLQJV\VWHP
%ORRGYROXPHRSWLPLVDWLRQ ,QWKHDEVHQFHRILQWUDRSHUDWLYHWUDQVIXVLRQLQWUDRSHUDWLYHLQWUDYHQRXVÁXLGV
PONJK
Locoregional anaesthesia 7KRUDFLFHSLGXUDORU,9[\ORFDLQH7$3EORFN
Anaesthesia drugs Decurarisation monitoring
3UHYHQWLRQRISRVWRSHUDWLYHQDXVHD $3)(/VFRUHDQGGH[DPHWKDVRQHDWLQGXFWLRQ
and vomiting
Protective mechanical ventilation 7LGDOYROXPHPONJRILGHDOZHLJKW
PEEP, 6-8 cm of water
7KURPERSURSK\OD[LV 6XSSRUWVWRFNLQJV
$QWLELRWLFSURSK\OD[LV 7KH)UHQFK$QDHVWKHVLD ,QWHQVLYH&DUH$VVRFLDWLRQ 7KH)UHQFK8URORJ\
Association Protocol
POSTOPERATIVE
(DUO\UHPRYDORIWKHQDVRJDVWULFWXEH 5HPRYDORIWKHQDVRJDVWULFWXEHLPPHGLDWHO\DIWHUVXUJHU\RULQWKHUHFRYHU\URRP
Prevention of ileus &KHZLQJJXPWLPHVGD\RQ'XQWLOWUDQVLWLVUHHVWDEOLVKHG
(DUO\K\GUDWLRQDQGQRXULVKPHQW 6ZHHWHQHGGULQNRUOLTXLGQXWULHQWV'
8ULQDU\GUDLQDJH 8UHWHUDOFDWKHWHULVDWLRQPRGDOLWLHVDQGGXUDWLRQQRWHVWDEOLVKHG
8UHWKUDOFDWKHWHULVDWLRQQHREODGGHUGXUDWLRQQRWHVWDEOLVKHG
Multimodal analgesia QRQRSLRLGGUXJVIURPGLIIHUHQWFODVVHV
(DUO\PRELOLVDWLRQ Seated in armchair on D1
:DONLQJRQ'
7KURPERSURSK\OD[LV 6XSSRUWVWRFNLQJV/0:+
Ⱦ IROORZHG E\ H[WHUQDO UDGLRWKHUDS\ ZLWK SUHIHUHQFH WKHULVNEHQHÀWUDWLRLVDVVHVVHGDQGRQO\LIUHQDOIXQFWLRQ

JLYHQWR,057DQG,*57WHFKQLTXHV>@ DOORZVWKHXVHRIFLVSODWLQ
Ⱦ DQGFRQFRPLWDQWUDGLRVHQVLWLVLQJSRWHQWLDWLQJFKHPR- • )RU SDWLHQWV ZLWK UHQDO IXQFWLRQ EHWZHHQ DQG
WKHUDS\EDVHGRQFLVSODWLQÁXRURXUDFLO0LWRP\FLQ POPLQ WKH LQGLFDWLRQ IRU DGMXYDQW FKHPRWKHUDS\
&RUJHPFLWDELQH>@ FDQ EH GLVFXVVHG RQ D FDVHE\FDVH EDVLV LQ D 070
• 1HRDGMXYDQWFKHPRWKHUDS\LVQRWURXWLQHO\UHFRPPHQGHG 7DEOHUHFRPPHQGDWLRQ.
LQVHOHFWSDWLHQWVEXWPD\EHRIIHUHGRQDFDVHE\FDVH
EDVLV DQG LQ WKH VDPH PDQQHU DV EHIRUH ORFDO VXUJLFDO Adjuvant radiotherapy
WUHDWPHQW>@ $GMXYDQWUDGLRWKHUDS\LVFXUUHQWO\EHLQJHYDOXDWHGLQFOLQLFDO
• 3RVW707 VXUYHLOODQFH LV EDVHG RQ XULQH F\WRORJ\ F\V- WULDOVLQS77DQGRUS1SDWLHQWV>@
WRVFRS\&77$3HYHU\PRQWKVIRU\HDUVWKHQHYHU\
PRQWKVXSWR\HDUVWKHQ\HDUO\IRUOLIH Table recommendation 13
• ,QFDVHRIUHFXUUHQFHDIWHU707
R LI QRQLQYDVLYH D FRQVHUYDWLYH WUHDWPHQW FDQ EH 5HFRPPHQGDWLRQV3HULRSHUDWLYH Level
SURSRVHGDFFRUGLQJWRWKHVDPHPRGDOLWLHVDVD10,%&IURP chemotherapy
WKH RXWVHW UHVHFWLRQ LQVWLOODWLRQV >@ &\VWHFWRP\
PD\DOVREHGLVFXVVHG For 36DQG 09$&RU+'09$& Strong
RLILQYDVLYHDVDOYDJHF\VWHFWRP\VKRXOGEHSURSRVHG neoadjuvant Clearance
7DEOHUHFRPPHQGDWLRQ therapy POPLQ RU*& :HDN
7DEOHUHFRPPHQGDWLRQ PS > 1 or 1RQHRDGMXYDQW Strong

Clearance FKHPRWKHUDS\
5HFRPPHQGDWLRQV7UHDWPHQWRIORFDOLVHG Level POPLQ
7REHGLVFXVVHG :HDN
MIBC RQDFDVHE\FDVH
3HUIRUPDF\VWHFWRP\SUHFHGHGE\D Strong EDVLVLIFOHDUDQFH
QHRDGMXYDQWFLVSODWLQEDVHGFKHPRWKHUDS\ EHWZHHQ
(standard curative treatment) 50-60 ml/min
&'.(3,
&\VWHFWRP\FDQEHSHUIRUPHGE\RSHQDSSURDFK Strong
VLPSOHRUURERWDVVLVWHGODSDURVFRS\ For 36DQG 09$&RU*& Strong
adjuvant Clearance
(YDOXDWHVH[XDOIXQFWLRQLQPHQDQGZRPHQ :HDN therapy POPLQ
DQGSURSRVHDVH[XDODQGJHQLWDOSUHVHUYDWLRQ (pT3-T4
WHFKQLTXHLQVHOHFWSDWLHQWV and/or pN+ PS >1 or 1RDGMXYDQW :HDN
WXPRXU Clearance FKHPRWKHUDS\
3HUIRUPH[WHQVLYHSHOYLFO\PSKDGHQHFWRP\ Strong POPLQ
UHJDUGOHVVRIWKHDSSURDFKIRUF\VWHFWRP\ 7REHGLVFXVVHG :HDN
RQDFDVHE\FDVH
3URPRWHWKHLPSOHPHQWDWLRQRI(QKDQFHG Strong EDVLVLIFOHDUDQFH
5HFRYHU\$IWHU6XUJHU\SURWRFROV EHWZHHQ
50-60 ml/min
5HTXHVWDQRQFRJHULDWULFHYDOXDWLRQIRU0,%& :HDN
&'.(3,
LQVXEMHFWVRYHU\HDUVRIDJHDQGRU*
VFRUH
Therapeutic alternatives
3URSRVHDFRQVHUYDWLYHWULPRGDOWUHDWPHQW Strong
ZLWKDFRPELQDWLRQRIFRPSOHWH785%7 Partial cystectomy
UDGLRWKHUDS\DQGUDGLRVHQVLWLVLQJ • ,WFDQEHSURSRVHGLQFDVHRI
FKHPRWKHUDS\LQFDVHRIXQLIRFDOWXPRXU Ⱦ SULPDU\XQLIRFDOOHVLRQRQDPRELOHSRUWLRQRIWKHEODGGHU
VWDJH7ZLWKRXW&LVRUK\GURQHSKURVLV PRUHWKDQFPIURPWKHFHUYL[DQGWULJRQHDEVHQFHRI
&,6VL]HFPPD[LPXP7DVWDJH
Ⱦ LQWUDGLYHUWLFXODUWXPRXU>@
Adjuvant therapies Ⱦ XUDFKDODGHQRFDUFLQRPD>@
• ,W VKRXOG EH DVVRFLDWHG ZLWK O\PSKDGHQHFWRP\ LQ WKH
Adjuvant chemotherapy VDPHPDQQHUDVGXULQJUDGLFDOF\VWHFWRP\>@
7KHXVHRISRVWRSHUDWLYHFKHPRWKHUDS\LVVWLOOEHLQJGHEDWHG • 7KH DSSURDFK PD\ EH RSHQ RU PLQLPDOO\ LQYDVLYH
DVQRWULDOKDVWKHUREXVWQHVVWRFRQÀUPWKHYDOXH>@ >@
• $GMXYDQWFKHPRWKHUDS\PD\EHLQGLFDWHGIRUSDWLHQWV
ZKRKDYHQRWUHFHLYHGQHRDGMXYDQWFKHPRWKHUDS\LQFDVH Radiotherapy alone
RIDWXPRXUDWKLJKULVNIRUUHFXUUHQFHEDVHGRQSDWKRORJ\ • 5DGLRWKHUDS\DORQHIRUFXUDWLYHSXUSRVHV
DQDO\VLVGDWDDQGLQSDUWLFXODUVWDJHVS7DQGS71 Ⱦ /LPLWHG HIÀFDF\ ZKHQ QRW FRPELQHG ZLWK VHQVLWLVLQJ
O\PSKQRGHVWDWXVSRVLWLYHVXUJLFDOPDUJLQV>@ZKHQ FKHPRWKHUDS\>@
6 05RXSUrWHWDO
Ⱦ 'LVFXVVHG RQO\ LQ FDVH RI FRQWUDLQGLFDWLRQ WR UDGLFDO VXUYLYDORIWRPRQWKVLQSDWLHQWVHOLJLEOHIRUWKLV

VXUJHU\DQGFRQWUDLQGLFDWLRQWRFKHPRWKHUDS\ FKHPRWKHUDS\>@
• 3DOOLDWLYHKDHPRVWDWLFUDGLRWKHUDS\ • 7KH FKRLFH RI WUHDWPHQW VKRXOG WDNH LQWR DFFRXQW
Ⱦ *RRGLQLWLDOHIÀFDF\EXWPRGHVWRYHUWLPHPHGLDQ SURJQRVWLFIDFWRUVVXFKDVDOWHUHGJHQHUDOKHDOWKVWD-
WRPRQWKV>@ WXV63!DQGWKHSUHVHQFHRIYLVFHUDOPHWDVWDVHV
Ⱦ Discussed in case of contraindication to anaesthesia or >@
IDLOXUHRIHQGRVFRSLFKDHPRVWDVLVDQGLQFDVHRIDVKRUW
OLIHH[SHFWDQF\
First line chemotherapy
Palliative surgery
• 5HSHDW785%7PD\EHRIIHUHGWRSDWLHQWVZKRDUHQRW • 7KHLQLWLDOVWDQGDUGSURWRFROIRUÀUVWOLQHWUHDWPHQWLQ
HOLJLEOHIRUF\VWHFWRP\RUWULPRGDOWKHUDS\DQGZKRKDYH PHWDVWDWLFXURWKHOLDOFDUFLQRPDVLV09$&0HWKRWUH[DWH
DVKRUWOLIHH[SHFWDQF\ 9LQEODVWLQH$GULDP\FLQDQG&LVSODWLQ+'KLJKGRVH
• 3DOOLDWLYHF\VWHFWRP\LVQRWUHFRPPHQGHGDVDÀUVWOLQH 09$&RU*&*HPFLWDELQH&''3ZLWKOHVVWR[LFLW\IRU
SURFHGXUHH[FHSWLQFDVHVRIPDMRUPLFWXULWLRQGLVRUGHUV HTXLYDOHQWRYHUDOOVXUYLYDOIRU*&>@
RUXQFRQWUROOHGEORRGFHOOORVVGXHWRKDHPDWXULDLHDIWHU • )RUSDWLHQWVFRQVLGHUHGLQHOLJLEOH©XQÀWªIRUFLVSODWLQ
IDLOXUHRIKDHPRVWDWLFVWUDWHJLHVSDOOLDWLYHUHVHFWLRQKDH- HLWKHUEHFDXVHRIFUHDWLQLQHFOHDUDQFHPOPLQRU
PRVWDWLFUDGLDWLRQWKHUDS\DUWHULDOHPEROLVDWLRQ>@ EHFDXVH RI DOWHUHG JHQHUDO KHDOWK VWDWXV 36! WKH
• 3DLQ LV QRW DQ LQGLFDWLRQ IRU SDOOLDWLYH F\VWHFWRP\ DQG DOWHUQDWLYHLVFDUERSODWLQ
VKRXOGEHPDQDJHGZLWKDSSURSULDWHPXOWLPRGDODQDOJHVLD • )RU SDWLHQWV QRW HOLJLEOH IRU SRO\FKHPRWKHUDS\ PRQR-
• 2EVWUXFWLRQRIWKHXSSHUXULQDU\WUDFWLVQRWDQLQGLFDWLRQ FKHPRWKHUDS\ZLWK*HPFLWDELQHKDVPRGHUDWHHIÀFDF\
IRUSDOOLDWLYHF\VWHFWRP\DQGFDOOVIRUSDOOLDWLYHXULQDU\ REMHFWLYH UHVSRQVH DQG RYHUDOO VXUYLYDO RI
GLYHUVLRQZLWKRXWDQ\EODGGHUSURFHGXUHQHSKURVWRP\ PRQWKVZLWKORZWR[LFLW\>@
XUHWHURVWRP\ • 3DWLHQWVLQYHU\SRRUJHQHUDOFRQGLWLRQ36RUGRQRW
EHQHÀWIURPFKHPRWKHUDS\
0DQ\WULDOVDUHXQGHUZD\RQLPPXQRWKHUDS\HLWKHUDV
Management of MIBC with lymph node spread PRQRWKHUDS\RULQFRPELQDWLRQIRUSDWLHQWVÀWRUXQÀWIRU
7710 FLVSODWLQ
,QWKH-$9(/,1%ODGGHUWULDODYHOXPDEDQWL3'/
JLYHQDVPDLQWHQDQFHWKHUDS\WRUHVSRQGHUVWRÀUVWOLQHFKH-
Induction chemotherapy and re-evaluation PRWKHUDS\SURYLGHGDQRYHUDOOVXUYLYDOEHQHÀWLQDOOSDWLHQWV
UHJDUGOHVVRI3'/VWDWXVYVPRQWKV>3RZOHV7HW
• 3DWLHQWV ZLWK LQLWLDO O\PSK QRGH LQYROYHPHQW RQ &7 DO$6&2$EVW/%$@2QFHWKHGUXJEHFRPHVDYDLODEOH
VFDQKDYHDPXFKPRUHUHVWULFWHGSURJQRVLVHVSHFLDOO\ WKHUH ZLOO EH D UHFRPPHQGDWLRQ WR LQLWLDWH PDLQWHQDQFH
VLQFHWKHUHLVUHWURSHULWRQHDOLQYROYHPHQWYHUVXVSHOYLF WKHUDS\ DIWHU ÀUVWOLQH FKHPRWKHUDS\ LQ DOO SDWLHQWV ZKR
LQYROYHPHQWDORQH>@ DUH HLWKHU VWDEOH RU SDUWLDOO\ RU FRPSOHWHO\ UHVSRQVLYH
• $PXOWLPRGDODSSURDFKFDQEHSURSRVHGZLWKÀUVWOLQHFKH- 7DEOHUHFRPPHQGDWLRQ
PRWKHUDS\ZLWK\HDUVXUYLYDOUDQJLQJIURPWR>@
• ,QGXFWLRQ FKHPRWKHUDS\ LV QRW QHRDGMXYDQW FKHPR
WKHUDS\DQGSRVWFKHPRWKHUDS\PDQDJHPHQWVKRXOGEH Second line strategies
GLVFXVVHGRQDFDVHE\FDVHEDVLVDFFRUGLQJWRWXPRXU
H[WHQVLRQDQGWKHUDSHXWLFUHVSRQVH • 3HPEUROL]XPDEDQWL3'/LVUHFRPPHQGHGDVDVHFRQG
OLQH WUHDWPHQW IRU XURWKHOLDO FDUFLQRPD ZLWK DEHQHÀW
LQRYHUDOOVXUYLYDOFRPSDUHGWRFKHPRWKHUDS\YV
The place of surgery PRQWKV>@
• 9LQÁXQLQHZDVWKHÀUVWFRPSRXQGWRREWDLQPDUNHWLQJ
• 7RWDO F\VWHFWRP\ ZLWK O\PSKDGHQHFWRP\ VKRXOG EH authorisation for this indication, with an overall survival
RIIHUHG WR FRPSOHWHO\ UHVSRQVLYH SDWLHQWV IRU SHOYLF EHQHÀWLQWKHHOLJLEOHSRSXODWLRQYVPRQWKV
DGHQRSDWK\F1RQUHHYDOXDWLRQ&77$3DIWHULQGXFWLRQ $WSUHVHQWLWLVQRORQJHULQFOXGHGLQWKHVXSSOHPHQ-
FKHPRWKHUDS\UHJDUGOHVVRIUHVLGXDOEODGGHUPDVV>@ WDU\ OLVW 7KHUHIRUH LW LV QRW WR EH XVHG LQ FXUUHQW
• &\VWHFWRP\ LV QRW UHFRPPHQGHG LQ SDWLHQWV ZKR DUH SUDFWLFH>@
F1 RQ WKH SRVWFKHPRWKHUDS\ UHHYDOXDWLRQ &7 VFDQ • )RUSDWLHQWVZLWKDJRRGUHVSRQVHWRFLVSODWLQDVÀUVW
7KHVHDUHSDWLHQWVZKRDUHUHIUDFWRU\WRSODWLQXPVDOWV OLQHWUHDWPHQWZLWKDIUHHLQWHUYDORIPRUHWKDQVL[
0DQDJHPHQWZLOOEHWKHW\SHXVHGLQPHWDVWDWLFGLVHDVH PRQWKVDQHZVHULHVRI+'09$&LVSRVVLEOHLQVHFRQG
OLQH>@
3URPLVLQJQHZWKHUDSHXWLFURXWHVDUHEHLQJH[SORUHG
Treatment and Surveillance of Metastatic MIBC ZLWKDQWL)*)5VLQSDWLHQWVSUHVFUHHQHGIRUWKHSUHVHQFH
770 RIJHQHWLFDOWHUDWLRQVE\PROHFXODUVFUHHQLQJDQGDOVR
WKH GHYHORSPHQW RI F\WRWR[LF LPPXQRFRQMXJDWHV 7KH
• At the metastatic stage, treatment consists of cis- LQFOXVLRQ RI SDWLHQWV LQ D WKHUDSHXWLF WULDO VKRXOG EH
SODWLQ &''3 EDVHG FKHPRWKHUDS\ ZLWK D PHGLDQ encouraged.
MIBC surveillance
5HFRPPHQGDWLRQV)LUVWOLQHFKHPRWKHUDS\ Level • 7KHUHIHUHQFHLPDJLQJIRU0,%&VXUYHLOODQFHLV&7XURJUD-
FIT 36DQG 09$&RU*& Strong SK\DORQJZLWK&7RIWKHWKRUD[>@
patients Clearance • ,QFDVHRIFRQWUDLQGLFDWLRQVWRWKHXVHRI&78058DORQJ
POPLQ ZLWK&7RIWKHWKRUD[ZLWKRXWLQMHFWLRQLVDQH[FHOOHQW
DOWHUQDWLYHIRUVXUYHLOODQFH>@
UNFIT Clearance &DUER*HPFLWDELQ Strong • *LYHQ WKH ORZ OHYHOV RI HYLGHQFH )'* 3(7&7
patients POPLQ is not recommended for surveillance or in case of
UHFXUUHQFH>@
PS >1 *HPFLWDELQDORQH :HDN • Surveillance of renal function is essential regardless of
or Comfort Care WKHPHWKRGRIXULQDU\GLYHUVLRQ>@
5HFRPPHQGDWLRQV6HFRQGOLQH Level • ,IWKHXUHWKUDLVSUHVHUYHGVXUYHLOODQFHE\ÁH[LEOHF\V-
chemotherapy WRVFRS\LVUHFRPPHQGHG7KHIUHTXHQF\RIVXUYHLOODQFH
VKRXOG EH DGDSWHG WR WKH SDWKRORJLFDO H[DPLQDWLRQ RI
FIT 36 3HPEUROL]XPDE Strong WKHF\VWHFWRP\VSHFLPHQ6XUYHLOODQFHVKRXOGEHPRUH
patients IUHTXHQWLIWKHUHDUHULVNIDFWRUVIRUUHFXUUHQFHLQYDVLRQ
+'09$& :HDN
RIWKHSURVWDWHVWURPDPXOWLIRFDOLW\FHUYLFDOORFDOLVD-
RU9LQÁXQLQH
WLRQDQGWKHSUHVHQFHRI&,6>@
UNFIT PS > 2 Comfort care :HDN • ,Q FDVH RI FRQVHUYDWLYH WUHDWPHQW UHJXODU F\VWRVFRSLF
patients IROORZXS LV UHFRPPHQGHG >@ 7KH IUHTXHQF\ RI
IROORZXS VKRXOG EH DGDSWHG WR WKH HDUO\ VWDJH RI WKH
disease7DEOHUHFRPPHQGDWLRQ.
5HFRPPHQGDWLRQV0,%&VXUYHLOODQFH Level
Recommended tests )UHTXHQF\
$IWHUF\VWHFWRP\ ,IS7 • CT TAP at 3 and 6 months :HDN
%LRORJ\ WKHQHYHU\PRQWKVIRU\HDUV
WKHQHYHU\PRQWKVIRUOLIH
,IS77 • CT TAP (YHU\WRPRQWKVIRU\HDUV :HDN
DQGRUS1 %LRORJ\ WKHQHYHU\PRQWKVIRU\HDUV
WKHQHYHU\PRQWKVIRUOLIH
,IXUHWKUDLQSODFH 8UHWKURVFRS\ DQQXDOO\IRU\HDUV :HDN
After conservative &\VWRVFRS\ (YHU\PRQWKVIRU\HDUV :HDN
trimodal treatment 8ULQHF\WRORJ\ WKHQHYHU\PRQWKVXSWR\HDUV
• CT TAP WKHQHYHU\PRQWKVIRUOLIH
6HUXPFUHDWLQLQHEORRGHOHFWURO\WHV&%&%DQGDONDOLQHUHVHUYH
S100 05RXSUrWHWDO
Version française Anatomopathologie
Épidémiologie – Facteurs de risque &ODVVLÀFDWLRQ Tumor, Node, Metastasis710

SHW\S
8QHWXPHXUGHODYHVVLH79HVWGLDJQRVWLTXpHRXWUDLWpH
GDQVOHPRQGHFKH]PLOOLRQVGHSHUVRQQHVFKDTXHDQQpH /D GpQRPLQDWLRQ791,0 HVW XWLOLVpH SRXU OHV WXPHXUV GH
HWHOOHDSSDUDvWDSUqVDQVGDQVODPDMRULWpGHVFDV>@(Q YHVVLH 79 Q·LQÀOWUDQW SDV OH PXVFOH HW FHOOH GH 79,0
)UDQFHFHWWHSDWKRORJLHDYHFQRXYHDX[FDVHVWLPpVHW HQ FDV G·LQÀOWUDWLRQ WXPRUDOH GX GpWUXVRU /D FODVVLÀFD-
GpFqVUHFHQVpVHQGRQWFKH]O·KRPPHRFFXSH WLRQ 710 IDLW UpIpUHQFH 7DEOHDX HW 7DEOHDX GH
ODeSODFHHQLQFLGHQFHHWe rang des décès tous cancers UHFRPPDQGDWLRQ>@
FRQIRQGXV,QVWLWXWGHYHLOOHVDQLWDLUH>,Q9V@HWFRQVWLWXH
OHVHFRQGFDQFHUXURORJLTXHDSUqVFHOXLGHODSURVWDWH/HV79
7DEOHDXGHUHFRPPDQGDWLRQ
VRQWUHVSRQVDEOHVGHGHVGpFqVSDUFDQFHU/HXULQFLGHQFH
HVWHQDXJPHQWDWLRQG·HQYLURQSDUDQDYHFXQHFURLVVDQFH 5HFRPPDQGDWLRQVDQDWRPRSDWKRORJLH Niveau
SOXVLPSRUWDQWHFKH]ODIHPPHTXHFKH]O·KRPPH
/DSUpYHQWLRQGHV79UHSRVHVXUODOXWWHDFWLYHFRQWUHVRQ 8WLOLVHUODFODVVLÀFDWLRQ710SRXUGpÀQLU Fort
SULQFLSDOIDFWHXUGHULVTXHO·LQWR[LFDWLRQWDEDJLTXH>@/D le stade tumoral
VpGHQWDULWpOHV\QGURPHPpWDEROLTXHHWGHVDSSRUWVK\GULTXHV 8WLOLVHUOHVFODVVLÀFDWLRQV2UJDQLVDWLRQ Fort
VXSpULHXUVj/MRXURQWpJDOHPHQWpWpFRUUpOpVjXQHDXJPHQ- PRQGLDOHGHODVDQWp206HW
WDWLRQGXULVTXHGH79>@'DQVXQHSRSXODWLRQjULVTXHGH79 SRXUGpÀQLUOHJUDGHWXPRUDO
GXIDLWG·XQHH[SRVLWLRQSURIHVVLRQQHOOHDQWpULHXUHPRWLYDQWXQ
GpSLVWDJHFLEOpOHVUHFRPPDQGDWLRQVGHOD6RFLpWpIUDQoDLVH /HWHUPH©WXPHXUVXSHUÀFLHOOHGHYHVVLHª Fort
GH PpGHFLQH GX WUDYDLO HQ FROODERUDWLRQ DYHF OD 6RFLpWp QHGRLWSOXVrWUHXWLOLVp
IUDQoDLVHGXFDQFHUHWO·$)8SUpFRQLVHQWGHPHWWUHHQSODFH
OHVH[DPHQVGHGpSLVWDJHDQVDSUqVOHGpEXWGHO·H[SRVLWLRQ
DXFDQFpURJqQHYpVLFDO/HSURWRFROHGHVXUYHLOODQFHPpGLFDOH Cytologie urinaire
SURSRVpHVWUpVXPpGDQVO·DOJRULWKPHGHOD)LJXUH7DEOHDXGH
UHFRPPDQGDWLRQ>@ /DF\WRORJLHXULQDLUHHVWDYHFODF\VWRVFRSLHXQGHVH[DPHQV
GHUpIpUHQFHSRXUODGpWHFWLRQHWODVXUYHLOODQFHGHV791,0
Tableau de recommandation 1 QRWDPPHQWGHKDXWJUDGH/DF\WRORJLHXULQDLUHDXQHVHQVL-
ELOLWppOHYpHSRXUODGpWHFWLRQGHVFHOOXOHVWXPRUDOHVGHKDXW
5HFRPPDQGDWLRQVIDFWHXUVGHULVTXH Niveau JUDGHDYHFXQHVHQVLELOLWpGHSOXVGHGDQVODGpWHFWLRQ
)DLUHVWRSSHUO·LQWR[LFDWLRQWDEDJLTXHHVW Fort GX&,6>@PDLVDXQHIDLEOHVHQVLELOLWpSRXUOHVWXPHXUVGHEDV
SULPRUGLDOSRXUUpGXLUHOHULVTXHpYROXWLIGHV JUDGH8QHF\WRORJLHXULQDLUHSRVLWLYHSHXWLQGLTXHUODSUpVHQFH
791,0 G·XQHWXPHXUQ·LPSRUWHRGDQVODYRLHH[FUpWULFHXULQDLUH
8QHF\WRORJLHQpJDWLYHQ·H[FOXWSDVODSUpVHQFHG·XQHWXPHXU
6XUYHLOOHUOHVWUDYDLOOHXUVH[SRVpVjGHVDJHQWV Fort 'HSXLVGpFHPEUHXQHQRXYHOOHFODVVLÀFDWLRQPRQGLDOH
FDQFpURJqQHVSRXUODYHVVLHSDUXQHF\WRORJLH GHF\WRORJLHXULQDLUHDpWpSXEOLpH>@/DQpFHVVLWpG·XQHWHUPL-
urinaire régulièrement QRORJLHFRQVHQVXHOOHSRXUOHVUpVXOWDWVGHODF\WRORJLHXULQDLUH
Stratégie de surveillance médicale pour les sujets exposés ou ayant été exposés
à des agents cancerogènes pour la vessie
Groupe de travailleurs à risque
Niveau de risque Groupe de travailleurs Groupe de travailleurs
TRÈS ÉLEVÉ (RR ou OR ou SMR
de groupe à risque ÉLEVÉ à risque MODÉRÉ
> 5)* ou professions avec niveaux
professionnel (2 < RR ou OR ou SMR ≤ 5)* (1 < RR ou OR ou SMR ≤ 2)*
d’exposition élevés documentés
Durée d’exposition ≥ 1 an < 1 an ≥ 1 an < 1 an
RECOMMANDÉE
NON RECOMMANDÉE (en l’état actuel
Surveillance (dans tous les PROPOSÉE (au cas par cas)
des performances des tests disponibles)
cas)
Latence minimale
après le début 20 ans
de l’exposition
Examens proposés
en première
Cytologie urinaire
intention et tous
les 6 mois
Figure 1. 6WUDWpJLHGHVXUYHLOODQFHPpGLFDOHSRXUOHVSURIHVVLRQQHOVjULVTXHGH79
Tableau 1. &ODVVLÀFDWLRQ710GHVWXPHXUVGHODYHVVLH
Stade T Description Dénomination
pTa 7XPHXUSDSLOODLUHGHJUDGHYDULDEOHVDQVLQÀOWUDWLRQGHODODPLQDSURSULD TVNIM
pTis 7XPHXUSODQHGHKDXWJUDGHVDQVLQÀOWUDWLRQ²&,6
pT1 7XPHXUSDSLOODLUHGHJUDGHYDULDEOHDYHFLQÀOWUDWLRQGHODODPLQDSURSULDPDLVVDQVLQÀOWUDWLRQ
du muscle
S7 Tumeur envahissant la musculeuse TVIM
pT2a7XPHXUHQYDKLVVDQWODPXVFXOHXVHVXSHUÀFLHOOHPRLWLpLQWHUQH
pT2b7XPHXUHQYDKLVVDQWODPXVFXOHXVHSURIRQGHPRLWLpH[WHUQH
pT3 7XPHXUHQYDKLVVDQWOHWLVVXSpULYpVLFDO
pT3a$WWHLQWHPLFURVFRSLTXH
pT3b$WWHLQWHPDFURVFRSLTXHPDVVHH[WUDYpVLFDOH
pT4 7XPHXUHQYDKLVVDQWO·XQHRXO·DXWUHGHVVWUXFWXUHVVXLYDQWHVSURVWDWHYpVLFXOHV
VpPLQDOHVXWpUXVYDJLQSDURLSHOYLHQQHRXSDURLDEGRPLQDOH
T4a Prostate, vésicules séminales, vagin ou utérus
T4b3DURLSHOYLHQQHRXSDURLDEGRPLQDOH
N Ganglions lymphatiques régionaux

Nx5HQVHLJQHPHQWVLQVXIÀVDQWVSRXUFODVVHUO·DWWHLQWHGHVJDQJOLRQVO\PSKDWLTXHVUpJLRQDX[
N0 Pas d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
N1 Atteinte d’un seul ganglion lymphatique pelvien (hypogastrique, obturateur, iliaque externe ou présacré)
N2 Atteinte de multiples ganglions lymphatiques pelviens (hypogastrique, obturateur, iliaque externe ou pré-sacré)
N3 Atteinte d’un (ou plusieurs) ganglion(s) lymphatique(s) iliaque(s) primitif(s)
M Métastases à distance
M0 Absence de métastase à distance
M1 Métastase(s) à distance
* yp: y : stade réévalué après un traitement néo-adjuvant (chimiothérapie ou radiothérapie)
pWDLWGHYHQXHLQGLVSHQVDEOHQRWDPPHQWFDUOHVWHUPHVGH • SUpVHQFHGHFHOOXOHVXURWKpOLDOHVDW\SLTXHV
F\WRORJLHSRVLWLYHRXQpJDWLYHVRQWLQVXIÀVDQWV/DWHUPLQRORJLH • SUpVHQFHGHFHOOXOHVXURWKpOLDOHVVXVSHFWHVGHFDUFLQRPH
VXLYDQWHGRLWrWUHHPSOR\pHFODVVLÀFDWLRQGH3DULV XURWKpOLDOGHKDXWJUDGH
• PDWpULHOVDWLVIDLVDQWRXQRQVDWLVIDLVDQWSRXUpYDOXDWLRQ • FDUFLQRPHXURWKpOLDOGHKDXWJUDGH
SUpFLVHUODFDXVH • QpRSODVLHXURWKpOLDOHGHEDVJUDGH
• F\WRORJLHQpJDWLYHQpJDWLYHSRXUOHFDUFLQRPHXURWKpOLDO • DXWUHVFDWpJRULHVFDQFHUVSULPLWLIVHWPpWDVWDWLTXHVHW
GHKDXWJUDGH DXWUHVOpVLRQV7DEOHDXGHUHFRPPDQGDWLRQ
5HFRPPDQGDWLRQVFRQGXLWHjWHQLUHQIRQFWLRQGHODF\WRORJLHXULQDLUH Niveau
5pVXOWDWGHODF\WRORJLH &RQGXLWHjWHQLU
0DWpULHOQRQVDWLVIDLVDQWSRXUpYDOXDWLRQ 5HIDLUHSUDWLTXHUXQHF\WRORJLHXULQDLUHGDQVGHVPHLOOHXUHV )DLEOH
SUpFLVHUODFDXVH conditions
&\WRORJLHQpJDWLYHQpJDWLYHSRXU 3DVGHPRGLÀFDWLRQGHODSULVHHQFKDUJH )DLEOH
le carcinome urothélial de haut grade)
3UpVHQFHGHFHOOXOHVXURWKpOLDOHVDW\SLTXHV eOLPLQHUXQHFDXVHLQIHFWLRQSH[SRO\PDYLUXVLQÁDPPDWLRQ )DLEOH
HWUHIDLUHSUDWLTXHUXQHF\WRORJLHXULQDLUHGDQVPRLV
3UpVHQFHGHFHOOXOHVXURWKpOLDOHVVXVSHFWHV 3RXUVXLWHGHVLQYHVWLJDWLRQVKDELWXHOOHVjODUHFKHUFKH )DLEOH
de carcinome urothélial de haut grade G·XQH79
Carcinome urothélial de haut grade
1pRSODVLHXURWKpOLDOHGHEDVJUDGH
S102 05RXSUrWHWDO
Marqueurs urinaires &HUWDLQVYDULDQWVGHFDUFLQRPHXURWKpOLDOPLFURSDSLOODLUH

SODVPRF\WRwGHVDUFRPDWRwGHRQWXQSURQRVWLFSOXVSpMRUDWLI
$XFXQPDUTXHXUXULQDLUHQ·HVWDFWXHOOHPHQWUHFRPPDQGp TXHOHFDUFLQRPHXURWKpOLDOSXU>@.
SRXU XQH XWLOLVDWLRQ GLDJQRVWLTXH RX GH VXUYHLOODQFH HQ 3RXU OHV FDUFLQRPHV XURWKpOLDX[ TXL Q·RQW SDV H[FOXVL-
SUDWLTXHFOLQLTXH>@ vement une différentiation urothéliale, les variants doivent
rWUHUDSSRUWpVHQ
/DSUpVHQFHG·XQHLQYDVLRQO\PSKRYDVFXODLUHRXHPEROV
Variants histologiques O\PSKRYDVFXODLUHGDQVOHVpFKDQWLOORQVGHUpVHFWLRQWUDQV
XUpWUDOH GH YHVVLH 5789 D pWp DVVRFLpH j XQ SURQRVWLF
/D FODVVLÀFDWLRQ 206 GLVWLQJXH SOXVLHXUV W\SHV GH SpMRUDWLI>@HWGRLWrWUHPHQWLRQQpH
WXPHXU>@
• FDUFLQRPHXURWKpOLDOSOXVGHGHVFDV
• FDUFLQRPH XURWKpOLDO DYHF GLIIpUHQFLDWLRQ VTXDPHXVH &ODVVLÀFDWLRQPROpFXODLUH
HWRXJODQGXODLUHRXWURSKREODVWLTXHSDUWLHOOH
• FDUFLQRPHXURWKpOLDOPLFURSDSLOODLUH /HVPDUTXHXUVPROpFXODLUHVHWOHXUU{OHSURQRVWLTXHRQWpWp
• FDUFLQRPHXURWKpOLDOHQQLGV\FRPSULVjJUDQGHVFHOOXOHV pWXGLpV >@ &HV PpWKRGHV HQ SDUWLFXOLHU OHV DSSURFKHV
HWFDUFLQRPHXURWKpOLDOPLFURF\VWLTXH FRPSOH[HV WHOOHV TXH OD VWUDWLÀFDWLRQ GHV SDWLHQWV EDVpH
• FDUFLQRPHSODVPRF\WRwGHjFHOOXOHJpDQWHjFHOOXOHHQ VXU OD FODVVLÀFDWLRQ PROpFXODLUH VRQW SURPHWWHXVHV PDLV
EDJXHjFKDWRQ QHVRQWSDVHQFRUHDGDSWpHVjXQHDSSOLFDWLRQGHURXWLQH
• FDUFLQRPHGHW\SHO\PSKRpSLWKpOLRPH
• FDUFLQRPHjSHWLWHVFHOOXOHV
• FDUFLQRPHXURWKpOLDOVDUFRPDWRwGH Compte-rendu anatomopathologique
,OH[LVWHG·DXWUHVYDULDQWHVH[WUrPHPHQWUDUHVTXLQH
VRQWSDVGpWDLOOpHV 57897DEOHDX
7DEOHDXeOpPHQWVjPHQWLRQQHUGDQVOHFRPSWHUHQGXG·XQHDQDO\VHGH5789
0DWpULHODQDO\Vp 1RPEUHGHFRSHDX[SRLGVWDLOOH
GHFRSHDX[WXPRUDX[
&\WRORJLH *UDGH206HW
Histologie /DPLQDSURSULDYXLQÀOWUpHDXWUHVSH[JUDQXORPHVpSLWKpOLRwGHVHWJLJDQWRFHOOXODLUHV
0XVFXODLUHPXTXHXVHYXLQÀOWUpHDXWUHV
0XVFXOHXVHYXLQÀOWUpHDXWUHV
7\SHWXPHXUYDULDQWKLVWRORJLTXH
(PEROHO\PSKRYDVFXODLUH
$XWUHVOpVLRQVOpVLRQSODQHV
,PPXQRKLVWRFKLPLH En fonction
Diagnostic/ S710S7DS7RXS7LOQ·HVWSDVSRVVLEOHGHSUpFLVHUS7DS7ERXS7jSDUWLU
Conclusion GHFRSHDX[GH5789
TVNIM HQGRVFRSLTXHHVWRSWLRQQHOOH/·XWLOLVDWLRQGHODÁXRUHVFHQFH
YpVLFDOHHQOXPLqUHEOHXHSDUKH[DPLQROpYXOLQDWHHexvix)
RXGHO·LPDJHULHHQEDQGHVVSHFWUDOHVpWURLWHVNarrow-Band
Bilan diagnostic initial ImagingORUVGHODF\VWRVFRSLHGLDJQRVWLTXHDPpOLRUHVLJQLÀ-
FDWLYHPHQWODGpWHFWLRQGHOpVLRQVWXPRUDOHV7D7HWSOXV
SDUWLFXOLqUHPHQWGX&,6>@'DQVOHFDVGHODÁXRUHVFHQFH
(QGRVFRSLHÀEURVFRSLHYpVLFDOH OHJDLQHVWFHSHQGDQWPRLQGUHORUVG·XQHÀEURVFRSLHTX·DYHF
O·HPSORLG·XQHQGRVFRSHULJLGH/·LQWpUrWGHVRQXWLOLVDWLRQDX
/DF\VWRVFRSLHGLDJQRVWLTXHHVWKDELWXHOOHPHQWUpDOLVpHSDU FRXUVGHO·HQGRVFRSLHGLDJQRVWLTXHLQLWLDOHQ·HVWSDVGpPRQWUp
ÀEURVFRSLHVRXVDQHVWKpVLHORFDOH,OHVWSRVVLEOHGHGpSLVWHU GDQVODPHVXUHRODUpVHFWLRQHQGRVFRSLTXHGHWXPHXUGH
HWWUDLWHURXGHQHSDVGpSLVWHUOHVEDFWpULXULHVDYDQWXQH YHVVLH5789VHUDHOOHPrPHIDLWHHQÁXRUHVFHQFH
F\VWRVFRSLHGLDJQRVWLTXH>@&HWWHHQGRVFRSLHHVWLQGLTXpH
HQFDVGHVXVSLFLRQGHWXPHXUYpVLFDOHORUVTXHO·pFKRJUDSKLH
HVWQpJDWLYH6DVHQVLELOLWpHVWDORUVGHHWVDVSpFLÀFLWp Indication des examens d’imagerie
GH>@/DÀEURVFRSLHSHUPHWGHSUpFLVHUOHQRPEUHOD
WDLOOHODWRSRJUDSKLHO·DVSHFWGHODWXPHXUHWGHODPXTXHXVH Échographie de l’appareil urinaire
YpVLFDOH/RUVTXHOHSDWLHQWHVWDGUHVVpDYHFXQHpFKRJUDSKLH /·HIÀFDFLWpGHO·pFKRJUDSKLHSRXUOHGLDJQRVWLFGHWXPHXUXUR-
GpFULYDQWXQH79ODF\VWRVFRSLHGLDJQRVWLTXHDYDQWODUpVHFWLRQ WKpOLDOHYpVLFDOHGDQVOHVELODQVG·KpPDWXULHHVWPRGpUpHDYHF
XQHVHQVLELOLWpG·HQYLURQ>@HWGpSHQGGXPRUSKRW\SH 5HFRPPDQGDWLRQVELODQGLDJQRVWLFLQLWLDO Niveau

GXSDWLHQWGHO·pWDWGHODUpSOpWLRQYpVLFDOHHWGHO·H[SpULHQFH
GHO·RSpUDWHXU /DÀEURVFRSLHGRLWSUpFLVHUOHQRPEUH Fort
%LHQ TXH O·XURVFDQQHU XURWRPRGHQVLWRPpWULH >7'0@ ODWDLOOHODWRSRJUDSKLHO·DVSHFWGHODWXPHXU
GRLYHrWUHSULYLOpJLpXQHpFKRJUDSKLHGHO·DSSDUHLOXULQDLUH HWGHODPXTXHXVHYpVLFDOH
HVWSDUIRLVUpDOLVpHGDQVOHFDGUHG·XQHKpPDWXULHHQUDLVRQGH
VRQLQQRFXLWpHQWHUPHVGHUD\RQQHPHQWVLRQLVDQWVHWG·LQMHF- 5pDOLVHUXQHXUR7'0RXXQHXUR,50ORUVTXH )DLEOH
WLRQGHSURGXLWGHFRQWUDVWH'DQVFHFDVVLO·pFKRJUDSKLH ODF\VWRVFRSLHUpYqOHGHVWXPHXUVPXOWLSOHV
QHUHWURXYHSDVG·H[SOLFDWLRQjO·KpPDWXULHXQFRPSOpPHQW HWRXWULJRQDOHVRXORUVTXHO·H[DPHQFOLQLTXH
GHELODQSDUXURVFDQQHUF\VWRVFRSLHGHYUDrWUHUpDOLVp VXVSHFWHXQH79,0
)DLUHXQHF\WRORJLHXULQDLUHV\VWpPDWLTXH )DLEOH
Uro-TDM SRXUGpWHFWHUGHVOpVLRQVGHKDXWJUDGH
/·XURVFDQQHUXUR7'0HVWLQGLTXpGDQVOHVELODQVG·KpPD
WXULHHWFHX[GHWXPHXUXURWKpOLDOHDYpUpHSUpVHQWDQWXQ 3URSRVHUXQHXUR7'0RXXQHXUR,50 )DLEOH
ULVTXHG·DWWHLQWHGHVYRLHVH[FUpWULFHVVXSpULHXUHV ORFD- HQSUHPLqUHLQWHQWLRQGDQVOHELODQ
OLVDWLRQ WULJRQDOH >@ F\WRORJLH GH KDXW JUDGH DWWHLQWH G·XQHKpPDWXULHPDFURVFRSLTXH
vésicale multifocale.
,OpWXGLHO·HQVHPEOHGHO·DSSDUHLOXULQDLUHSDUSOXVLHXUV
DFTXLVLWLRQV UpDOLVpHV DYDQW HW DSUqV LQMHFWLRQ GH SURGXLW
GH FRQWUDVWH HW FRPSRUWH REOLJDWRLUHPHQW XQH pWXGH j OD RTUV
SKDVHH[FUpWRLUHGHO·pOLPLQDWLRQGXSURGXLWGHFRQWUDVWH
/·XWLOLVDWLRQ G·XQ SURWRFROH DYHF LQMHFWLRQ GH IXURVpPLGH
/DVLOL[ HWGRXEOHLQMHFWLRQGHSURGXLWGHFRQWUDVWH6SOLW Principes techniques et critères qualitatifs de la RTUV
EROXVHVWUHFRPPDQGpHSRXUDPpOLRUHUOHVSHUIRUPDQFHVGH
O·H[DPHQHWGLPLQXHUO·LUUDGLDWLRQGHVSDWLHQWV>@ /HGLDJQRVWLFGHOD79GpSHQGSULQFLSDOHPHQWGHO·H[DPHQ
/HV SHUIRUPDQFHV GH O·XUR7'0 SRXU OD GpWHFWLRQ GHV KLVWRORJLTXHGHODWRWDOLWpGHODOpVLRQUpVpTXpH,OHVWUHFRP-
lésions urothéliales vésicales varient selon les études avec PDQGpGHUpDOLVHUDXSDUDYDQWXQH[DPHQF\WREDFWpULRORJLTXH
GHVVHQVLELOLWpVGHO·RUGUHGHHWVSpFLÀFLWpVGHO·RUGUH GHVXULQHV(&%8DÀQG·pOLPLQHUXQHLQIHFWLRQXULQDLUH>@
GH>@ 8QH FDUWRJUDSKLH GHV OpVLRQV GRLW SUpFLVHU OH QRPEUH GH
WXPHXUVOHXUWRSRJUDSKLHSDUUDSSRUWjO·XUqWUHSURVWDWLTXH
Uro-IRM HWDX[RULÀFHVXUpWpUDX[OHXUWDLOOHHWOHXUDVSHFWSpGLFXOpRX
/·LPDJHULH SDU UpVRQQDQFH PDJQpWLTXH XULQDLUH 8UR,50 VHVVLOH/DUpVHFWLRQGRLWrWUHFRPSOqWHHWSURIRQGHSUpVHQFH
SHUPHWpJDOHPHQWG·pWXGLHUO·HQVHPEOHGHO·DSSDUHLOH[FUp- GHIDLVFHDX[GXGpWUXVRU/·DEVHQFHGHPXVFOHVXUOHVFRSHDX[
WRLUH XULQDLUH HW FRQVWLWXH XQH DOWHUQDWLYH LQWpUHVVDQWH j GHUpVHFWLRQHVWDVVRFLpHjXQULVTXHVLJQLÀFDWLYHPHQWSOXV
O·XUR7'0QRWDPPHQWVLFHOXLFLHVWFRQWUHLQGLTXp>@ pOHYpGHPDODGLHUpVLGXHOOHHWGHUpFLGLYHSUpFRFHHQFDVGH
/·LQWpUrWSDUWLFXOLHUGHO·XUR,50UpVLGHGDQVODFRQWUL WXPHXUS7HWRXGHKDXWJUDGH>@/D5789GRLWrWUHIDLWHHQ
EXWLRQGHVVpTXHQFHVG·LPDJHULHIRQFWLRQQHOOHQRWDPPHQWGH PRQREORFGDQVODPHVXUHGXSRVVLEOHHPSRUWDQWGXGpWUXVRU
diffusion (Diffusion Weighted Images>':,@TXLDPpOLRUHQW VRXVMDFHQWSRXUSHUPHWWUHXQHPHLOOHXUHDQDO\VHWXPRUDOH
GH IDoRQ VLJQLÀFDWLYH OHV SHUIRUPDQFHV GH O·H[DPHQ /HV HWSRWHQWLHOOHPHQWDPpOLRUHUODTXDOLWpGHODUpVHFWLRQDYHF
VHQVLELOLWpHWVSpFLÀFLWpGHODVpTXHQFHGHGLIIXVLRQSRXUOD OD UpGXFWLRQ GX ULVTXH GH UpFLGLYH WXPRUDOH >@ /D
GpWHFWLRQGHVOpVLRQVYpVLFDOHVVRQWUHVSHFWLYHPHQWGH WHFKQLTXHGHUpVHFWLRQGHUpIpUHQFHHVWO·pOHFWURFRDJXODWLRQ
HW>@ PRQRSRODLUH/DUpVHFWLRQSDUpOHFWURFRDJXODWLRQELSRODLUH
O·pWDJHYpVLFDOO·,50VHPEOHSHUPHWWUHpJDOHPHQWG·pYD- HW O·pQXFOpDWLRQ DX ODVHU VRQW GHV DOWHUQDWLYHV WHFKQLTXHV
OXHUOHULVTXHG·LQÀOWUDWLRQGHODFRXFKHPXVFXODLUH>@ SURSRVDEOHV>@/HVELRSVLHVUDQGRPLVpHVGHODPXTXHXVH
Des recommandations concernant la réalisation, l’inter- RSWLTXHPHQWVDLQHQ·RQWSDVG·LQWpUrWGpPRQWUpHQURXWLQH
SUpWDWLRQ HW OD VWDQGDUGLVDWLRQ GHV FRPSWHVUHQGXV G·,50 FDUODSUREDELOLWpGHGpWHFWHUGHVOpVLRQVGH&,6DVVRFLpHVW
YpVLFDOH RQW pWp SXEOLpHV HQ VRXV OD GpQRPLQDWLRQ WUqVIDLEOH(OOHVVRQWHQUHYDQFKHLQGLTXpHVHQFDV
Vesical Imaging-Reporting and Data System9,5$'6>@ GHF\WRORJLHXULQDLUHSRVLWLYHVDQVOpVLRQYLVLEOHRXHQFDVGH
4XDQGOHVGpODLVG·REWHQWLRQGHO·H[DPHQQHUHWDUGHQWSDV ]RQHVRSWLTXHPHQWDQRUPDOHVpYRTXDQWXQ&,6 >@$SUqV
ODSULVHHQFKDUJHGXSDWLHQWLOHVWVRXKDLWDEOHGHUpDOLVHU UpVHFWLRQODPpWDDQDO\VHGHpWXGHVGHSKDVH,,,FRPSDUDQW
FHWWH,50YpVLFDOHPXOWLSDUDPpWULTXHDYDQWOHJHVWHGHUpVHF- XQH LUULJDWLRQ FRQWLQXH GH VpUXP SK\VLRORJLTXH MXVTX·j OD
WLRQSRXURSWLPLVHUO·pYDOXDWLRQGHODPDODGLH7DEOHDXGH 18eKHXUHjXQHLQVWLOODWLRQSRVWRSpUDWRLUHSUpFRFH,323GH
UHFRPPDQGDWLRQ>@ PLWRP\FLQH&00&Q·DSDVPLVHQpYLGHQFHGHGLIIpUHQFHGH
O·HIIHWSURSK\ODFWLTXHYLVjYLVGHODUpFLGLYHGHV791,0>@
5HFRPPDQGDWLRQVELODQGLDJQRVWLFLQLWLDO Niveau Utilisation des techniques d’optimisation visuelle
5pDOLVHUXQHÀEURVFRSLHYpVLFDOHHQFDV Fort /XPLQRÁXRUHVFHQFHYpVLFDOH

GHVXVSLFLRQGHFDQFHUGHODYHVVLHQRQpWDEOLH /RUVTX·HOOHHVWGLVSRQLEOHODOXPLQRÁXRUHVFHQFHYpVLFDOH
SDUXQH[DPHQG·LPDJHULH SDUKH[DPLQROpYXOLQDWHHVWUHFRPPDQGpHORUVGHODSUH-
PLqUHUpVHFWLRQRXWLOGLDJQRVWLTXHGH791,0HWSRXUOD
6 05RXSUrWHWDO
UHFKHUFKHGH&,6>@(OOHDGpPRQWUpXQHDXJPHQWDWLRQ Quality Adjusted Life Year4$/<LQGLFDWHXUpFRQRPLTXH

VLJQLÀFDWLYH GX WDX[ GH GpWHFWLRQ GHV WXPHXUV DX SUL[ YLVDQW j HVWLPHU OD YDOHXU GH OD YLH j O·XWLOLVDWLRQ GH
G·XQFHUWDLQWDX[GHIDX[SRVLWLIVHWXQDOORQJHPHQWGH OD OXPLQRÁXRUHVFHQFH YpVLFDOH SDU KH[DPLQRO pYXOLQDWH
O·LQWHUYDOOHOLEUHVDQVUpFLGLYH8QHpWXGHGHFRWHIÀFDFLWp GqV OD SUHPLqUH 5789 GH WRXWH 791,0 7DEOHDX GH
DSSOLTXpHDXV\VWqPHIUDQoDLVDPLVHQpYLGHQFHXQJDLQ UHFRPPDQGDWLRQ>@
5HFRPPDQGDWLRQVXWLOLVDWLRQGHODOXPLQRÁXRUHVFHQFHYpVLFDOH Niveau
Première résection 7RXWHVOHVWXPHXUVVDXIHQFDVGHWXPHXUXQLIRFDOHFP Fort

GHSULPRGLDJQRVWLF DYHFF\WRORJLHXULQDLUHQRUPDOH
Résection de second look 8QLTXHPHQWORUVTXHODF\WRORJLHXULQDLUHHVWVXVSHFWHGHSUpVHQFH Fort

G·XQHWXPHXUGHKDXWJUDGHHWODF\VWRVFRSLHHQOXPLqUHEODQFKH
QHUpYqOHSDVGHOpVLRQSDSLOODLUHUHFKHUFKHGH&,6
5pFLGLYHG·XQH791,0LQLWLDOHPHQW Toutes situations Fort

FODVVpHFRPPHGHIDLEOHULVTXH
5pFLGLYHG·XQH791,0LQLWLDOHPHQW 8QLTXHPHQWSRXUOHVUpFLGLYHVGHWDLOOHFPHWSUpVXPpHVGHVWDGH Fort

FODVVpHFRPPHGHULVTXH 7DHWGH%DV*UDGH*F\WRORJLHXULQDLUHQpJDWLYH
intermédiaire
5pFLGLYHG·XQH791,0LQLWLDOHPHQW 8QLTXHPHQWORUVTXHODF\WRORJLHXULQDLUHHVWVXVSHFWHGHSUpVHQFH Fort

FODVVpHFRPPHGHKDXWULVTXH G·XQHWXPHXUGHKDXWJUDGHHWODF\VWRVFRSLHHQOXPLqUHEODQFKH
QHUpYqOHSDVGHOpVLRQSDSLOODLUHUHFKHUFKHGH&,6
Narrow-Band Imaging (NBI) UpFLGLYH XOWpULHXUH DSUqV OD UpVHFWLRQ GH 791,0 GRQW OH
/RUVTX·HOOH HVW GLVSRQLEOH O·LPDJHULH HQ 1%, HVW UHFRP- VFRUH(257&HVWVRLW>@
PDQGpHORUVGHOD5789/DPpWDDQDO\VHGHVUpVXOWDWVGH • DXPD[LPXPWXPHXUVFPHWVXSSRVpPHQWS7D*
pWXGHV VXU O·XWLOLVDWLRQ GH OD PDJQLÀFDWLRQ RSWLTXH SDU RX7*%*
1%,ORUVGHOD5789DPRQWUpXQEpQpÀFHSRXUUpGXLUHOH • XQHWXPHXUXQLTXHFPHWVXSSRVpPHQWS7D*RX
ULVTXH GH UpFLGLYH WXPRUDOH j PRLV HW DQV >@ /D 7*%*
TXDOLWpGHVGRQQpHVLVVXHVGHFHVpWXGHVQHSHUPHWWDLWSDV /DF\WRORJLHXULQDLUHSHUPHWG·H[FOXUHODSUpVHQFHG·XQH
GH GpÀQLU TXHOV SDWLHQWV EpQpÀFLHQW GH OD UpVHFWLRQ DYHF WXPHXUGHKDXWJUDGH$LQVLXQH,323GH00&HVWUHFRP-
1%,HWODPpWKRGRORJLHGHVHVVDLVUDQGRPLVpVLQFOXVGDQV PDQGpHDSUqVODSUHPLqUHUpVHFWLRQGHSULPRGLDJQRVWLFGH
ODPpWDDQDO\VHLQGXLWGHVELDLVHQIDYHXUG·XQHPHLOOHXUH 791,0
GpWHFWLRQWXPRUDOHGDQVOHVEUDVWUDLWpVDYHF1%,
Indication de la RTUV de réévaluation

Indication de l’instillation postopératoire (dite « de second look ª
SUpFRFHGHFKLPLRWKpUDSLH,323
8QH5789GHUppYDOXDWLRQV\VWpPDWLTXHGDQVXQGpODLGH
$SUqV OD 5789 O·,323 GH 00& RX G·pSLUXELFLQH HVW XQH jVHPDLQHVDSUqVXQH5789HVWLPpHFRPSOqWHHVWUHFRP-
RSWLRQ WKpUDSHXWLTXH HQ UHVSHFWDQW V\VWpPDWLTXHPHQW PDQGpHVHXOHPHQWHQFDVGHWXPHXUGHVWDGHS7
OHV FRQWUHLQGLFDWLRQV KpPDWXULH HW SHUIRUDWLRQ YpVL- 8QH5789FRPSOpPHQWDLUHGRLWrWUHUpDOLVpHHQFDV
FDOH >@ &RPSWH WHQX GH FRPSOLFDWLRQV JUDYHV PDLV • G·DEVHQFHGHPXVFOHLGHQWLÀpVXUODSLqFHGHUpVHFWLRQ
UDUHV QpFURVH YpVLFDOH LO FRQYLHQW GH WRXMRXUV ELHQ LQLWLDOHVDXIHQFDVGHS7DGHEDVJUDGH
pYDOXHUODEDODQFHEpQpÀFHULVTXHSRXUOHSDWLHQW/·,323 • ou de tumeur volumineuse et/ou multifocale (résection
GRLWrWUHUpDOLVpHLGpDOHPHQWGDQVOHVSUHPLqUHVKHXUHV LQFRPSOqWH
RXDXSOXVWDUGGDQVOHVKHXUHVTXLVXLYHQWOD5789 /·REMHFWLIGHFHWWHUppYDOXDWLRQHQGRVFRSLTXHHWKLVWR-
8QH DOFDOLQLVDWLRQ XULQDLUH HVW QpFHVVDLUH SRXU OD 00& ORJLTXH HVW GH SHUPHWWUH GH UpGXLUH OH ULVTXH GH PDODGLH
(OOH QH O·HVW SDV DYHF O·pSLUXELFLQH /·,323 GLPLQXHUDLW UpVLGXHOOH XQH VWDGLÀFDWLRQ SOXV SUpFLVH GH OD WXPHXU
DLQVLOHULVTXHGHUpFLGLYHWXPRUDOHjHWDQVGHHW G·DPpOLRUHUODVpOHFWLRQHWGRQFODUpSRQVHGHVSDWLHQWV
UHVSHFWLYHPHQW >@ /D PpWDDQDO\VH GHV GRQQpHV DXWUDLWHPHQWHQGRYpVLFDOGHUpGXLUHODIUpTXHQFHGHVUpFL-
LQGLYLGXHOOHVGHSDWLHQWVLQFOXVGDQVGHVpWXGHVVXU GLYHVHWGHUHWDUGHUODSURJUHVVLRQGHODWXPHXU7DEOHDXGH
O·XWLOLVDWLRQG·,323GH00&JHPFLWDELQHRXSLUDUXELFLQH UHFRPPDQGDWLRQ >@'HV DUJXPHQWVFRPSOpPHQWDLUHV
DPRQWUpXQEpQpÀFHHQUpGXFWLRQGHGXULVTXHGH VRQWSURSRVpVGDQVO·annexe 1.
5HFRPPDQGDWLRQV5789GHSULPRGLDJQRVWLF Niveau
/DUpVHFWLRQGRLWrWUHFRPSOqWHHWSURIRQGHSUpVHQFHGHIDLVFHDX[GXGpWUXVRU Fort
/D5789GRLWrWUHIDLWHHQPRQREORFGDQVODPHVXUHGXSRVVLEOH )DLEOH
5pDOLVHUGHVELRSVLHVUDQGRPLVpHVGHODPXTXHXVHRSWLTXHPHQWVDLQHHQFDVGHF\WRORJLHXULQDLUHSRVLWLYH Fort
VDQVOpVLRQYLVLEOHRXHQFDVGH]RQHVRSWLTXHPHQWDQRUPDOHVpYRTXDQWXQ&,6
/RUVTX·HOOHHVWGLVSRQLEOHODOXPLQRÁXRUHVFHQFHYpVLFDOHSDUKH[DPLQROpYXOLQDWHHVWUHFRPPDQGpH Fort
ORUVGHODSUHPLqUHUpVHFWLRQRXWLOGLDJQRVWLTXHGH791,0HWSRXUODUHFKHUFKHGH&,6
/RUVTX·HOOHHVWGLVSRQLEOHO·LPDJHULHHQ1%,HVWUHFRPPDQGpHORUVGHOD5789 Fort
)DLUHXQH,323LGpDOHPHQWGDQVOHVKHXUHVHWDXPD[LPXPGDQVOHVKHXUHVTXLVXLYHQWODSUHPLqUH Fort
5789HWHQO·DEVHQFHG·KpPDWXULHHWRXGHSHUIRUDWLRQYpVLFDOHSRXU
²DXPD[LPXPWXPHXUVFPHWVXSSRVpPHQWS7D*RX7*F\WRORJLHQpJDWLYH
²XQHWXPHXUXQLTXHFPHWVXSSRVpPHQWS7D*RX7*F\WRORJLHQpJDWLYH
/RUVTX·XQH,323Q·HVWSDVUHFRPPDQGpHPHWWUHHQSODFHXQHLUULJDWLRQFRQWLQXHGHVpUXPSK\VLRORJLTXH )DLEOH
DSUqV5789
)DLUHXQHDQDO\VHGHO·HQVHPEOHGHVSUpOqYHPHQWVGHOD5789SRXUOHGLDJQRVWLFGH79VWDGHJUDGH Fort
et histologie.
8QH5789GH second lookGRLWrWUHUpDOLVpHDSUqVXQH5789HVWLPpHFRPSOqWHVHXOHPHQWHQFDVGHWXPHXU Fort
GHVWDGHS7
&ODVVLÀFDWLRQSURQRVWLTXH GHVWDEOHVGHO·(257&>@RXGX&8(72>@PDLVDXFXQH
Q·HVWXQDQLPHPHQWDFFHSWpHHWXWLOLVpHSDUODFRPPXQDXWp
/H WUDLWHPHQW GHV 791,0 GpSHQG GX ULVTXH GH UpFLGLYH XURORJLTXHHQUDLVRQGHODVXUHVWLPDWLRQGXULVTXHGHUpFLGLYH
GH SURJUHVVLRQ HW G·pFKHF GX WUDLWHPHQW GH OD WXPHXU HW GH SURJUHVVLRQ HW GH OHXU XWLOLVDWLRQ SHX DGDSWpH j OD
DSUqVUpVHFWLRQFRPSOqWHLQLWLDOHHQXQRXSOXVLHXUVWHPSV SUDWLTXHFOLQLTXH8QHVWUDWLÀFDWLRQDFWXDOLVpHDpWppWDEOLH
()LJXUH/·pYDOXDWLRQGXULVTXHSHXWrWUHUpDOLVpHjO·DLGH GDQVOH7DEOHDX
Tableau 3. 6WUDWLÀFDWLRQHWWUDLWHPHQWGHV791,0
Risque Critères Traitement
Faible 7XPHXUXURWKpOLDOHS7DGHEDVJUDGHGHPRLQVGHFP ,323
unifocale, sans antécédent de tumeur de vessie,
LQFOXDQWOHVWXPHXUVjIDLEOHSRWHQWLHOGHPDOLJQLWp
Intermédiaire 7XPHXUXURWKpOLDOHS7DGHEDVJUDGHTXLQHSUpVHQWH ,QVWLOODWLRQVHQGRYpVLFDOHV
DXFXQGHVFULWqUHVGHKDXWRXWUqVKDXWULVTXH ²00&RXpSLUXELFLQHRX
²%&*WKpUDSLHDYHFHQWUHWLHQG·XQDQ
Haut risque 7XPHXUXURWKpOLDOHSUpVHQWDQWDXPRLQVXQGHVFULWqUHV ,QVWLOODWLRQVHQGRYpVLFDOHV
suivants : ²%&*WKpUDSLHDYHFHQWUHWLHQGHDQV
²S7 /DWXPHXUGRLWDYRLUpWpUHUpVpTXpH
²KDXWJUDGH* DXPRLQVXQHIRLVDYHFSUpVHQFH
²SUpVHQFHGH&,6 de détrusor
Très haut risque – pT1G3 + CIS* – Proposer une cystectomie avec curage
– pT1G3 multifocal* – Instillations endovésicales
– pT1G3 > 3 cm* BCG-thérapie avec entretien de 3 ans
– pT1G3 + envahissement lympho-vasculaire* La tumeur doit avoir été reréséquée
– pT1G3 de l’urètre prostatique au moins une fois avec présence
– pT1 de formes anatomopathologiques agressives de détrusor
&HVWXPHXUVSHXYHQWrWUHUHFODVVpHVjKDXWULVTXHVLODGHUQLqUHUHUpVHFWLRQHVWS7HWTXHOHPXVFOHHVWYX/DF\VWHFWRPLHHVW
alors optionnelle.
S106 05RXSUrWHWDO
TVNIM Faible Risque
Cystoscopie
au 3e mois
Premier diagnostic, Instillation Sans récidive
ET pTa post-opératoire Suivi
ET Bas Grade (G1) précoce ET < 5 tumeurs ET ≤ 5 tumeurs
ET < 3 cm
Récidive ET ≤ 5 mm Récidive > 1 an ≤ 10 mm
ET sans Carcinome in situ
ET
ET cytologie Nale ET cytologie Nale
Récidive Récidive Fulguration Surveillance active
RTUV
Récidive Récidive
Sans récidive ±
Chimiothérapie
Cystoscopie
Chimiothérapie Suivi
post-opératoire d’entretien 1 an
au 3e mois
TVNIM Risque Intermédiare
Toute tumeur non définie par Instillation
post-opératoire
les catégories adjacentes. précoce
(exemple : pTa Bas Grade multifocal) Sans récidive
BCG entretien
BCG x6 1 an
Suivi
RTUV
TVNIM Haut Risque

pT≤1G1 Sans récidive
pT1
ET/OU Haut grade (G3)
BCG x6 BCG entretien 3 ans Suivi
(entre 2 et 6 semaines après la 1re RTUV ; optionnelle si pTa)
ET/OU Carcinome in situ (CIS)
± guidées par Acide Hexaminolevulinique
Cystoscopie
+ Biopsies
+ Biopsies de vessie si CIS
TVNIM Très Haut Risque Sans récidive
BCG entretien
Suivi
BCG x6 3 ans
Cystoscopie
pT1G3 + CIS C/S isolé

Seconde RTUV
ou pT1G3 multifocal
Sans récidive
ou pT1G3 > 3 cm
ou pT1G3 + ELV Récidive
Cystoscopie
ou pT1G3 prostatique
ou pT1 de formes agressives TVNIM BCG x6
Risque Intermédiaire
Cystectomie Totale
RTUV
Récidive
pT≥1G2 TVNIM / TVIM
Cystectomie Totale Haut Risque Récidive
TVIM TVIM Cystectomie Totale
)LJXUH$OJRULWKPHGHSULVHHQFKDUJHGHV791,0
Tumeurs de faible risque Tumeurs de haut risque
(OOHV FRUUHVSRQGHQW DX[ WXPHXUV XURWKpOLDOHV S7D GH EDV (OOHVRQWDXPRLQVXQGHVIDFWHXUVGHULVTXHVXLYDQWVWDGH

grade, unifocales et de moins de 3 cm sans antécédent S7JUDGHpOHYpSUpVHQFHGH&,6&HVWXPHXUVRQWXQULVTXH
GHWXPHXUGHYHVVLH(OOHVRQWXQULVTXHGHUpFLGLYHHWGH GH UpFLGLYH HW GH SURJUHVVLRQ pOHYp /HXU WUDLWHPHQW IDLW
SURJUHVVLRQTXLHVWIDLEOH2XWUHXQH,323HOOHQHQpFHVVLWH DSSHODX[LQVWLOODWLRQVHQGRYpVLFDOHVSDU%&*WKpUDSLHDYHF
DXFXQWUDLWHPHQWFRPSOpPHQWDLUH>@ XQHQWUHWLHQGHDQV>@
Tumeurs de risque intermédiaire Tumeurs de très haut risque
(OOHVFRUUHVSRQGHQWjWRXWHVOHVDXWUHVWXPHXUVXURWKpOLDOHV (OOHVRQWXQULVTXHGHSURJUHVVLRQpOHYpGHO·RUGUHGH

S7D GH EDV JUDGH TXL QH SUpVHQWHQW DXFXQ GHV FULWqUHV HW SUpFRFH VRLW SDUFH TXH OD SUREDELOLWp G·pUDGLFDWLRQ
GH ULVTXH pOHYp RX WUqV pOHYp &HV WXPHXUV RQW XQ ULVTXH FRPSOqWH DYDQW WUDLWHPHQW HVW IDLEOH VRLW SDUFH TX·HOOHV
GHSURJUHVVLRQIDLEOHPDLVXQULVTXHGHUpFLGLYHpOHYp/HXU VRQWWUqVDJUHVVLYHVTX·HOOHVSUpVHQWHQWXQULVTXHG·pFKHF
WUDLWHPHQW IDLW DSSHO DX[ LQVWLOODWLRQV HQGRYpVLFDOHV SDU GX WUDLWHPHQW HQGRYpVLFDO pOHYp RX TX·LO H[LVWH XQ ULVTXH
FKLPLRWKpUDSLH>@RXjOD%&*WKpUDSLHDYHFXQHQWUHWLHQ G·HQYDKLVVHPHQWJDQJOLRQQDLUHGqVOHVWDGHS7>@
GH DQ SRXU GLPLQXHU OH ULVTXH GH UpFLGLYH>@ /H %&* ,OV·DJLWGHVWXPHXUVFRPELQDQWO·HQVHPEOHGHVIDFWHXUV
HVWSOXVHIÀFDFHVXUOHULVTXHGHUpFLGLYHPDLVVRQSURÀO GHULVTXHS7GHKDXWJUDGHDYHF&,6GHVWXPHXUVDYHF
GH WROpUDQFH pWDQW PRLQV ERQ HW OH ULVTXH GH SURJUHVVLRQ HQYDKLVVHPHQW O\PSKRYDVFXODLUH HW GHV WXPHXUV QRQ XUR-
pWDQWIDLEOHRQSURSRVHKDELWXHOOHPHQWOD00&HQSUHPLqUH WKpOLDOHV RX SUpVHQWDQW GHV IRUPHV DQDWRPRSDWKRORJLTXHV
LQWHQWLRQHWOH%&*HQFDVG·pFKHF>@ DJUHVVLYHV6RQWpJDOHPHQWFRQVLGpUpHVjWUqVKDXWULVTXHOHV
WXPHXUVGHKDXWULVTXHQRQUHUpVpTXpHVRXSHUVLVWDQWHVDSUqV $160G·XWLOLVHUO·pSLUXELFLQHFRPPHDJHQWGHFKLPLRWKpUDSLH

OHWUDLWHPHQWGHSUHPLqUHOLJQHLQGXFWLRQSDU%&*/D%&* DOWHUQDWLI/·pSLUXELFLQHDGpPRQWUpVRQHIÀFDFLWpHWHVWXWLOL-
WKpUDSLHHWODF\VWHFWRPLHGHSUHPLqUHLQWHQWLRQSHXYHQW VpHGDQVGHQRPEUHX[SD\VGDQVOHVLQGLFDWLRQVpTXLYDOHQWHV
rWUH SURSRVpHV SRXU OHV WUDLWHU DSUqV DYRLU GLVFXWp GH OD j FHOOHV GH OD 00& >@ 3RXU O·pSLUXELFLQH OH WUDLWHPHQW
PRUELGLWpGHO·LQWHUYHQWLRQDYHFOHSDWLHQW>@7DEOHDXGH FODVVLTXHHVWGHKXLWLQVWLOODWLRQVKHEGRPDGDLUHVGHPJ
recommandation 7). LQVWLOODWLRQGDQVjPOGHVROXWLRQVDOLQHjPJPO
(QFDVGHWR[LFLWpORFDOHF\VWLWHFKLPLTXHXQHUpGXFWLRQGH
GRVHDOODQWMXVTX·jPJHVWUHFRPPDQGpH3RXUOHV&,6HQ
IRQFWLRQGHODWROpUDQFHLQGLYLGXHOOHGXSDWLHQWODGRVHSHXW
5HFRPPDQGDWLRQVFODVVLÀFDWLRQ Niveau rWUHDXJPHQWpHMXVTX·jPJ
pronostique
Thermochimiothérapie
/HV791,0GRLYHQWrWUHFODVVpHVVHORQ Fort /DWKHUPRFKLPLRWKpUDSLHHVWXQWUDLWHPHQWHQFRXUVG·pYDOXD-
OHXUULVTXHGHUpFLGLYHHWGHSURJUHVVLRQ WLRQ&HWWHPRGDOLWpGHWUDLWHPHQWIDLWDSSHOjXQGLVSRVLWLI
/HV791,0jIDLEOHULVTXHMXVWLÀHQWG·XQH,323 Fort PDLQWHQDQWOD00&j&SHQGDQWODWRXWHODGXUpHGH
VDQVWUDLWHPHQWDGMXYDQWFRPSOpPHQWDLUH O·LQVWLOODWLRQKHXUH/·pSLUXELFLQHQ·DSDVpWppYDOXpHDYHF
FHVWHFKQLTXHV/RUVTX·HOOHHVWGLVSRQLEOHFHWWHPRGDOLWp
/HV791,0jULVTXHLQWHUPpGLDLUHMXVWLÀHQW Fort SHXWrWUHSURSRVpHSRXUOHV791,0GHULVTXHLQWHUPpGLDLUH
G·XQWUDLWHPHQWDGMXYDQWSDULQVWLOODWLRQV DSUqVpFKHFGHOD00&HWGX%&*RXSRXUOHV791,0GHKDXW
HQGRYpVLFDOHVGHFKLPLRWKpUDSLH ULVTXHHQO·DEVHQFHGHGLVSRQLELOLWpGX%&*RXG·LQWROpUDQFH
RXGH%&*WKpUDSLH SRVVLEOHHQFDVGHUHIXVRXG·LQpOLJLELOLWpjODFKLUXUJLHUDGL-
FDOHPDLVDYHFGHVUpVXOWDWVRQFRORJLTXHVLQIpULHXUV>@
/HV791,0jKDXWULVTXHMXVWLÀHQW Fort
G·XQWUDLWHPHQWDGMXYDQWSDULQVWLOODWLRQV Optimisation des instillations et prévention
HQGRYpVLFDOHVGH%&*WKpUDSLH
des effets secondaires
/HV791,0jWUqVKDXWULVTXHMXVWLÀHQW Fort
G·XQWUDLWHPHQWDGMXYDQWSDULQVWLOODWLRQV /·HIÀFDFLWp GH OD 00& HW GH O·pSLUXELFLQH GpSHQG GH OHXU
HQGRYpVLFDOHVGH%&*WKpUDSLH mode d’utilisation et de leur concentration. Les instillations
RXG·XQHF\VWHFWRPLHWRWDOHDYHFFXUDJH GH00&jODGRVHGHPJPOVRQWSOXVHIÀFDFHVPDLVPRLQV
ELHQWROpUpHVHWQHVHURQWSDVSURSRVpHVHQSUHPLqUHLQWHQ-
WLRQ,OHQHVWGHPrPHDYHFOHVLQVWLOODWLRQVG·pSLUXELFLQHj
PJPO,OHVWUHFRPPDQGpGHIDLUH>@
Traitements endovésicaux adjuvants • XQHUpGXFWLRQGHODGLXUqVHKHXUHVDYDQWO·LQVWLOODWLRQ
• SRXUOD00&XQHDOFDOLQLVDWLRQGHVXULQHVS+!
/HWUDLWHPHQWDGMXYDQWYLVHjUpGXLUHOHULVTXHGHUpFLGLYH $SUqVO·LQVWLOODWLRQSRXUFKDTXHPLFWLRQVXUYHQDQWGDQV
SRXUOHVWXPHXUVLQWHUPpGLDLUHVHWGHSURJUHVVLRQSRXUOHV OHVKHXUHVLOHVWQpFHVVDLUHGHQHXWUDOLVHUOHVXULQHVMHWpHV
WXPHXUVjKDXWULVTXH/HFDUDFWqUHLQFRPSOHWGHODUpVHFWLRQ SDU PO G·HDX GH -DYHO SUrWH j O·HPSORL /D SUHPLqUH
HVW OH IDFWHXU GH ULVTXH G·pFKHF OH SOXV LPSRUWDQW &·HVW PLFWLRQDSUqVO·LQVWLOODWLRQGDQVOHVGHX[SUHPLqUHVKHXUHV
SOXVVRXYHQWOHFDVORUVTXHOHPXVFOHQ·DSDVpWpYXTXH VHIHUDVXUOHOLHXPrPHGHO·LQVWLOODWLRQ/HVDXWUHVPLFWLRQV
ODWDLOOHWXPRUDOHHVW!FPRXTXHODWXPHXUHVWPXOWL- SHXYHQWUDLVRQQDEOHPHQWDYRLUOLHXDXGRPLFLOHGXSDWLHQW
focale. A contrario OH WDX[ GH UpFLGLYH RX GH SURJUHVVLRQ
DSUqVWUDLWHPHQWHQGRYpVLFDOHVWPLQLPDOORUVTXHOD5789
GH ©VHFRQG ORRNª QH PHW SDV HQ pYLGHQFH GH WXPHXU RX BCG-thérapie endovésicale
VHXOHPHQWGHVOpVLRQVS7DGHEDVJUDGH>@
Modalité d’administration
/H %&* QH VHUD GpEXWp TX·DSUqV FLFDWULVDWLRQ YpVLFDOH
Chimiothérapie endovésicale JpQpUDOHPHQWjVHPDLQHVDSUqVODUpVHFWLRQHWDXSOXV
WDUGDXERXWGHVHPDLQHVHWHQO·DEVHQFHGHWRXWHWXPHXU
Mitomycine C (MMC) UpVLGXHOOH/HWUDLWHPHQWG·LQGXFWLRQFRPSRUWHLQVWLOODWLRQV
/HWUDLWHPHQWFODVVLTXHHVWGHLQVWLOODWLRQVKHEGRPDGDLUHV LQWUDYpVLFDOHV KHEGRPDGDLUHV LGpDOHPHQW GH KHXUHV /H
GHPJLQVWLOODWLRQGDQVPOGHVROXWLRQVDOLQHPJ traitement d’entretien est recommandé dans tous les cas et
POVXLYLHVRXQRQG·LQVWLOODWLRQVPHQVXHOOHVSHQGDQWDQ FRPSRUWHLQVWLOODWLRQVKHEGRPDGDLUHVjHWPRLVGHOD
PD[LPXPWUDLWHPHQWG·HQWUHWLHQ/·HIÀFDFLWpGHOD00&HVW UpVHFWLRQSRXUOHVWXPHXUVGHULVTXHLQWHUPpGLDLUHHQWUHWLHQ
FRUUpOpHjODGXUpHGHFRQWDFWHQWUHOHSURGXLWHWO·XURWKpOLXP GHDQSRXUVXLYLHVWRXVOHVPRLVMXVTX·DXePRLVSRXU
8QHGXUpHPLQLPXPG·LQVWLOODWLRQGHKHXUHHVWUHTXLVH>@ OHVWXPHXUVjULVTXHpOHYpHQWUHWLHQGHDQV>@
/D00&DYHFHQWUHWLHQUpGXLWOHULVTXHGHUpFLGLYHGHSDU
UDSSRUWDX[LQVWLOODWLRQVGH%&*VDQVHQWUHWLHQ Contre-indications
/H%&*QHGRLWSDVrWUHDGPLQLVWUpGDQVOHVFDVVXLYDQWV
Épirubicine
'DQVOHFRQWH[WHGHSpQXULHGH00&OH&RPLWpGHFDQFpURORJLH Formelles
GHO·$VVRFLDWLRQIUDQoDLVHG·XURORJLH&&$)8DSURSRVpHQ • $QWpFpGHQW GH UpDFWLRQ V\VWpPLTXH DX %&* LQIHFWLRQ
QRYHPEUHjO·$JHQFHQDWLRQDOHGHVpFXULWpGXPpGLFDPHQW G·RUJDQHRXVHSWLFpPLHj%&*
S108 05RXSUrWHWDO
• 'pÀFLWLPPXQLWDLUHVpYqUH GHV PHVXUHV SURSK\ODFWLTXHV PD[LPDOHV TXL SRXUURQW

• &\VWLWHUDGLTXH rWUH DMXVWpHV j OD WROpUDQFH REVHUYpH VWDGH >@
• 7XEHUFXORVHDFWLYH /·KpPDWXULHPLFURVFRSLTXHODOHXFRF\WXULHHWODEDFWp-
ULXULHDV\PSWRPDWLTXHQHVRQWSDVGHVFRQWUHLQGLFDWLRQV
Relatives jODUpDOLVDWLRQGHVLQVWLOODWLRQVGH%&*HWQHQpFHVVLWHQW
• 3HUVLVWDQFHG·HIIHWVVHFRQGDLUHVOLpVjODSUpFpGHQWHLQV- SDVGHWUDLWHPHQW>@
tillation au moment de la nouvelle instillation (stade 3).
• ,QIHFWLRQGHVYRLHVXULQDLUHVV\PSWRPDWLTXH Prévention et prise en charge des effets secondaires
• $EVHQFH RX LQFHUWLWXGH GH O·LQWpJULWp GH O·XURWKpOLXP /D SULVH HQ FKDUJH GHV HIIHWV VHFRQGDLUHV HVW EDVpH VXU
KpPDWXULHPDFURVFRSLTXHVRQGDJHWUDXPDWLTXHRXOHV GHVDYLVGHJURXSHVH[SHUWV,QWHUQDWLRQDO%ODGGHU&DQFHU
jVHPDLQHVTXLVXLYHQWXQJHVWHVXUOHEDVDSSDUHLO *URXS >,%&*@ &&$)8 HW GRLW rWUH DGDSWpH j OHXU VpYp-
urinaire). ULWp >@ 2Q GLVWLQJXH 7DEOHDX OHV HIIHWV VHFRQGDLUHV
'HVpWXGHVDYHFGHSHWLWVpFKDQWLOORQVGHSDWLHQWVRQW PLQHXUVSRXUOHVTXHOVODSRXUVXLWHGX%&*HVWSRVVLEOHVRXV
UDSSRUWpO·DEVHQFHG·DXJPHQWDWLRQGHVHIIHWVVHFRQGDLUHV UpVHUYHGHODPLVHHQSODFHGHPHVXUHVV\PSWRPDWLTXHV
et une efficacité maintenue en cas d’antécédent de radio- SURSK\ODFWLTXHVRXG·XQHLQWHUUXSWLRQWHPSRUDLUHGX%&*
WKpUDSLH GH O·DLUH YpVLFDOH VDQV F\VWLWH UDGLTXH RX HQ GHV HIIHWV VHFRQGDLUHV PDMHXUV SRXU OHVTXHOV O·DUUrW GX
cas de déficit immunitaire modéré (traitement immuno- %&* HVW OH SOXV VRXYHQW GpÀQLWLI 2XWUH O·LQWHUURJDWRLUH
VXSSUHVVHXUYLUXVGHO·LPPXQRGpILFLHQFHKXPDLQH>9,+@ LO HVW UHFRPPDQGp G·XWLOLVHU XQH FKHFNOLVW RX XQ DXWR
DYHFFKDUJHYLUDOHELHQFRQWU{OpH(QO·DEVHQFHG·DOWHU- TXHVWLRQQDLUH DYDQW FKDTXH LQVWLOODWLRQ SRXU O·pYDOXDWLRQ
QDWLYH WKpUDSHXWLTXH LO HVW UHFRPPDQGp G·\ DVVRFLHU des effets secondaires.
Tableau 4. &ODVVLÀFDWLRQHWSURSRVLWLRQVGHSULVHHQFKDUJHGHVHIIHWVVHFRQGDLUHVPLQHXUV
Durée des effets secondaires Sévérité Traitement Mesures symptomatiques/prophylactiques
!KHWK 6WDGH, 3RXUVXLWHGX%&* ²$,16
0HVXUHVV\PSWRPDWLTXHV – Paracétamol
KHWMRXUV 6WDGH,, 3RXUVXLWHGX%&* ²2ÁR[DFLQHPJjKHWK
0HVXUHVSURSK\ODFWLTXHV ²5pGXFWLRQGHGRVHjѿ
²7HPSVGHFRQWDFWUpGXLWjK
MRXUVRXVXVSLFLRQG·LQIHFWLRQ 6WDGH,,, ,QWHUUXSWLRQGX%&*V ²2ÁR[DFLQHPJM
0HVXUHVWKpUDSHXWLTXHV ²&RUWLFRwGHVPJNJM
²,VRQLD]LGHHWULIDPSLFLQH
/HVHIIHWVVHFRQGDLUHVPLQHXUV7DEOHDXSHXYHQWrWUH /HVHIIHWVVHFRQGDLUHVPDMHXUVFRUUHVSRQGHQWDX[HIIHWV

FODVVpVHQWURLVVWDGHVGHVpYpULWpGRQWGpSHQGOHXUSULVH VHFRQGDLUHVGHVWDGHGHVpYpULWp,OVVRQWJpQpUDOHPHQW
en charge. VHFRQGDLUHVjXQSDVVDJHV\VWpPLTXHGX%&*/DSUpVHQFH
GH V\PSW{PHV IDLVDQW pYRTXHU FHV DIIHFWLRQV GRLW IDLUH
Tableau 5. (IIHWVVHFRQGDLUHVOLpVDX[LQVWLOODWLRQVGH%&* LQWHUURPSUHOHVLQVWLOODWLRQVHWHQYLVDJHUXQHKRVSLWDOLVDWLRQ
HWXQHSULVHHQFKDUJHVSpFLDOLVpH/HWUDLWHPHQWFRPSUHQG
Mineurs /RFDX[F\VWLWH JpQpUDOHPHQWXQWUDLWHPHQWSDUFRUWLFRwGHVjIRUWHGRVHHW
²K\SHUDFWLYLWpYpVLFDOH XQHDQWLELRWKpUDSLHDQWLWXEHUFXOHXVH
²KpPDWXULH /DSHUVLVWDQFHG·XQHKpPDWXULHRXGHVLJQHVXULQDLUHV
²LQFRQWLQHQFHXULQDLUH LVROpV UpVLVWDQWV DX WUDLWHPHQW GRLW IDLUH VXVSHFWHU XQH
²GRXOHXUVVXVSXELHQQHV UpFLGLYH WXPRUDOH RX XQH FRPSOLFDWLRQ HW HQYLVDJHU OD
²EUOXUHVPLFWLRQQHOOHV UpDOLVDWLRQG·XQHF\VWRVFRSLH/HVFRUWLFRwGHVVRQWJpQpUD-
*pQpUDX[V\QGURPHJULSSDO OHPHQWDGPLQLVWUpVVXUXQHSpULRGHGHPRLQVGHMRXUV
²DVWKpQLH MXVTX·j OD GLVSDULWLRQ GHV V\PSW{PHV /HV LQVWLOODWLRQV
²P\DOJLH GH %&* VRQW LQHIÀFDFHV HQ FDV GH UpVHFWLRQ LQFRPSOqWH
²ÀqYUHK PDFURVFRSLTXHPHQW/HVGLIIpUHQWHVVRXFKHVGH%&*QH
Majeurs ²'pWUHVVHUHVSLUDWRLUHRXFLUFXODWRLUH VRQWSDVVLPLODLUHVVXUOHSODQJpQRPLTXH8QHVHXOHpWXGH
²6HSWLFpPLHRXLQIHFWLRQG·RUJDQHSURVWDWH UDQGRPLVpH pWDLW HQ IDYHXU G·XQH OpJqUH VXSpULRULWp GH
SRXPRQpSLGLG\PHWHVWLFXOHUHLQIRLH la souche Connaught sur la souche Tice. Toutefois les
articulation). OLPLWHV GH O·pWXGH QH SHUPHWWHQW SDV j FH MRXU GH SUL-
²,QVXIÀVDQFHKpSDWLTXH YLOpJLHUXQHVRXFKHSDUUDSSRUWjXQHDXWUH7DEOHDXGH
²5pDFWLRQDOOHUJLTXHUDVKFXWDQpDUWKUDOJLHV recommandation 8).
5HFRPPDQGDWLRQVWUDLWHPHQWV Niveau
5HFRPPDQGDWLRQVWUDLWHPHQWV Niveau endovésicaux adjuvants
endovésicaux adjuvants (QFDVG·LQWROpUDQFHGHVLQVWLOODWLRQVGH%&* Fort
Faire une réduction de la diurèse Fort SURSRVHUXQHRXSOXVLHXUVGHFHVRSWLRQV
SRXURSWLPLVHUODWROpUDQFHHWO·HIÀFDFLWp SDUDFpWDPRO$,16RÁR[DFLQHKHWKDSUqV
des instillations endovésicales. O·LQVWLOODWLRQUHSRUWGHO·LQVWLOODWLRQUpGXFWLRQ
GHGRVHMXVTX·j1 3GLPLQXWLRQGXWHPSVGH
Faire une alcalinisation des urines Fort FRQWDFW/HVDQWLFKROLQHUJLTXHVVRQWLQHIÀFDFHV
SRXURSWLPLVHUO·HIÀFDFLWpGHOD00&
/·KpPDWXULHPLFURVFRSLTXHODOHXFRF\WXULH Fort
1HSDVIDLUHG·DOFDOLQLVDWLRQGHVXULQHVHQFDV Fort HWODEDFWpULXULHDV\PSWRPDWLTXHQHVRQW
G·LQVWLOODWLRQG·pSLUXELFLQH SDVGHVFRQWUHLQGLFDWLRQVjODUpDOLVDWLRQ
)DLUHGHVLQVWLOODWLRQVGH%&*DYHFXQVFKpPD Fort GHVLQVWLOODWLRQVGH%&*HWQHQpFHVVLWHQWSDV
G·HQWUHWLHQGHDQSRXUOHV79GHULVTXH GHWUDLWHPHQW/DUpDOLVDWLRQG·XQ(&%8
LQWHUPpGLDLUHHWGHDQVSRXUOHV79 DYDQWFKDTXHLQVWLOODWLRQHVWRSWLRQQHOOH
GHKDXWULVTXH 'pEXWHULPPpGLDWHPHQWXQWUDLWHPHQW Fort
SDURÁR[DFLQHHWFRUWLFRwGHSXLV
Les instillations endovésicales de MMC )DLEOH SDUDQWLWXEHUFXOHX[DSUqVDYLVVSpFLDOLVp
DYHFHQWUHWLHQGHDQVRQWSOXVHIÀFDFHV HQFDVG·HIIHWVHFRQGDLUHPDMHXUGX%&*
TXHOHVLQVWLOODWLRQVGH%&*VDQVHQWUHWLHQ
SRXUUpGXLUHOHULVTXHGHUpFLGLYHSRXUOHV79 3HQVHUjXQHUpFLGLYHWXPRUDOH )DLEOH
GHULVTXHLQWHUPpGLDLUH RXjXQHFRPSOLFDWLRQGHYDQWODSHUVLVWDQFH
d’une hématurie ou de signes urinaires
/HVLQVWLOODWLRQVGH%&*VRQWLQHIÀFDFHVHQFDV Fort isolés résistants au traitement et faire une
GH79UpVLGXHOOH F\VWRVFRSLH
3URSRVHUXQHF\VWHFWRPLHHQSUHPLqUH Fort
LQWHQWLRQHQFDVGH79GHWUqVKDXWULVTXH
8WLOLVHUXQHFKHFNOLVWRXXQDXWRTXHVWLRQQDLUH )DLEOH Surveillance des TVNIM
DYDQWFKDTXHLQVWLOODWLRQGH%&*
SRXUO·pYDOXDWLRQGHVHIIHWVVHFRQGDLUHV /D VXUYHLOODQFH GHV791,0 HVW LQGLVSHQVDEOH FDU OH ULVTXH
de récidive est élevé. Les modalités de surveillance sont
5HSRUWHUO·LQVWLOODWLRQGH%&*HQFDV Fort
EDVpHVVXUGHVpWXGHVUpWURVSHFWLYHVHWGHVDYLVG·H[SHUWV
GHV\PSW{PHVSHUVLVWDQWVDXERXWG·XQHVHPDLQH
7DEOHDX>@
Tableau 6. 0RGDOLWpVGHVXLYLGHV791,0
Cystoscopie Cytologie Uro-TDM

Risque faible – 3e et 12ePRLVSXLV 1RQ
²DQQXHOOHSHQGDQWDQV
1RQV\VWpPDWLTXH
Risque intermédiaire – 3e et 6ePRLVSXLV Oui
²WRXVOHVPRLVSHQGDQWDQVSXLV
²DQQXHOOHSHQGDQWDXPRLQVDQV
Risque élevé – 3e et 6ePRLVSXLV Oui
²WRXVOHVPRLVSHQGDQWDQVSXLV Annuel
²WRXVOHVPRLVMXVTX·jDQV
²SXLVWRXVOHVDQVjYLH
/DUpDOLVDWLRQG·XQVFDQQHUDQQXHOSRXUOHVWXPHXUVjKDXWULVTXHHVWUHFRPPDQGpH
791,0GHIDLEOHULVTXHOHVUpFLGLYHVGDQVFHJURXSHVRQW GHUpFLGLYH!SDUDQHWODWDLOOH!FP/HULVTXHSHXWrWUH
SUHVTXHWRXMRXUVGHVWXPHXUVGHEDVJUDGHGRQWOHULVTXHGH FDOFXOpjO·DLGHGHVWDEOHVGHO·(257&>@
SURJUHVVLRQHVWTXDVLPHQWQXO 791,0 GH ULVTXH pOHYp OH ULVTXH GH SURJUHVVLRQ HVW
791,0GHULVTXHLQWHUPpGLDLUHFHJURXSHHVWFDUDFWp- SDUWLFXOLqUHPHQW LPSRUWDQW OHV GHX[ SUHPLqUHV DQQpHV R
ULVpSDUXQIRUWULVTXHGHUpFLGLYHPDLVXQIDLEOHULVTXHGH OD VXUYHLOODQFH GRLW rWUH WULPHVWULHOOH /H U\WKPH GLPLQXH
SURJUHVVLRQ /HV IDFWHXUV DVVRFLpV DX[ UpFLGLYHV VRQW SDU HQVXLWHSURJUHVVLYHPHQW
RUGUHGpFURLVVDQWG·LPSRUWDQFHODPXOWLIRFDOLWpXQWDX[
S110 05RXSUrWHWDO
Cystoscopie et biopsies Cytologie urinaire et marqueurs
/D VXUYHLOODQFH HVW SULQFLSDOHPHQW EDVpH VXU OD F\VWRV /DF\WRORJLHXULQDLUHHVWXWLOHSRXUOHGLDJQRVWLFGHVWXPHXUVGH

FRSLH TXL QH SHXW rWUH UHPSODFpH SDU DXFXQH DXWUH KDXWJUDGH/HV791,0GHIDLEOHULVTXHSURJUHVVHQWUDUHPHQW
PRGDOLWp GH GLDJQRVWLF /D F\VWRVFRSLH j PRLV HVW YHUVFHVWXPHXUV/DVXUYHLOODQFHSDUF\WRORJLHHVWGRQFLQXWLOH
LQGLVSHQVDEOHHWDXQU{OHSURQRVWLTXHLPSRUWDQWDILQGH GDQVFHJURXSH3RXUOHVDXWUHVJURXSHVHQUHYDQFKHHOOHHVW
QHSDVPpFRQQDvWUHXQHWXPHXUUpVLVWDQWHDXWUDLWHPHQW V\VWpPDWLTXHPHQWDVVRFLpHjODF\VWRVFRSLH8QHF\WRORJLH
'HVELRSVLHVV\VWpPDWLTXHVFRXSOpHVjODF\VWRVFRSLHVRQW XULQDLUHSRVLWLYHLVROpHGRLWIDLUHUHFKHUFKHUXQ&,6RXXQH
UHFRPPDQGpHVjPRLVORUVTXHGX&,6pWDLWSUpVHQWDX WXPHXUGXKDXWDSSDUHLOXULQDLUH$XFXQDXWUHPDUTXHXUXUL-
GLDJQRVWLFDILQGHYpULILHUO·HIILFDFLWpGXWUDLWHPHQWSDU QDLUHQ·HVWDXMRXUG·KXLUHFRPPDQGpSRXUODVXUYHLOODQFH>@
%&*(OOHVVHURQWpJDOHPHQWUpDOLVpHVHQFDVGHOpVLRQV
VXVSHFWHVHQF\VWRVFRSLHVDXIHQFDVGHWXPHXUGHIDLEOH
ULVTXHRXQHpOHFWURIXOJXUDWLRQHVWSRVVLEOH$SUqVDQV Imagerie
OHV UpFLGLYHV GHV 791,0 GH IDLEOH ULVTXH VRQW UDUHV RX
SHXPHQDoDQWHVHWODVXUYHLOODQFHSDUF\VWRVFRSLHSHXW /HULVTXHG·DWWHLQWHGHWXPHXUGHODYRLHH[FUpWULFHVXSp-
rWUH LQWHUURPSXH /HV 791,0 GH ULVTXH LQWHUPpGLDLUH ULHXUH 79(6 FKH] OHV SDWLHQWV SULV HQ FKDUJH SRXU XQH
SURJUHVVHQW UDUHPHQW DSUqV DQV HW OHXU VXUYHLOODQFH WXPHXUGHYHVVLHHVWG·HQYLURQDXFRXUVGHOHXUVXLYL
SHXW rWUH LQWHUURPSXH RX IDLUH DSSHO j GHV PRGDOLWpV /HVIDFWHXUVGHULVTXHSULQFLSDX[VRQWOHVWXPHXUVGHKDXW
PRLQVLQYDVLYHVWHOOHVTXHO·pFKRJUDSKLH/DVXUYHLOODQFH grade, les atteintes touchant le trigone et les atteintes
HVW SRXUVXLYLH j YLH SRXU OHV 791,0 GH ULVTXH pOHYp PXOWLIRFDOHV>@3RXUFHVSDWLHQWVjULVTXHO·XUR7'0GDQV
RX ORUVTXH O·LQWR[LFDWLRQ WDEDJLTXH HVW PDLQWHQXH OHFDGUHGHODVXUYHLOODQFHGRLWrWUHDQQXHOOH
La figure 3 résume le calendrier de suivi en fonction du 4XHO TXH VRLW OH JURXSH j ULVTXH HQ FDV G·DSSDULWLRQ
ULVTXH /·XWLOLVDWLRQ GH OD OXPLQRIOXRUHVFHQFH Hexvix) GHV\PSW{PHVFOLQLTXHVRXGHVLJQHVELRORJLTXHVpYRTXDQW
HQDVVRFLDWLRQjODILEURVFRSLHYpVLFDOHGHVXUYHLOODQFH XQHDWWHLQWHGHODYRLHH[FUpWULFHVXSpULHXUHODUpDOLVDWLRQ
Q·HVWSDVUHFRPPDQGpH>@ G·XQHXUR7'0HVWUHFRPPDQGpH>@
Nombre de mois après RTUV

3 6 9 12 15 18 21 24 30 36 42 48
Cytoscopie
TVNIM à faible risque : Suivi
Cytologie
3 6 9 12 15 18 21 24 30 36 42 48
Cytoscopie
TVNIM à risque intermédiaire : Suivi
Cytologie
Instillations de MMC
8
Induction 9 instillations mensuelles d'entretien (optionnelles)
Instillations de BCG
6 3 3 3 3
Induction 12 instillations d’entretien
3 6 9 12 15 18 21 24 30 36 42 48
Cytoscopie
TVNIM à haut risque : Suivi
Cytologie
Instillations de BCG
6 3 3 3 3 3 3 3
Induction 21 instillations d’entretien
Figure 3. &DOHQGULHUGHWUDLWHPHQWHQGRYpVLFDOHWGHVXLYLGHV791,0HQIRQFWLRQGHOHXUJURXSHGHULVTXH
/·XUR,50 SHUPHW pJDOHPHQW G·pWXGLHU O·HQVHPEOH GH 3ODFHGHO·RSWLPLVDWLRQYLVXHOOH

O·DSSDUHLOH[FUpWRLUHXULQDLUHHWFRQVWLWXHXQHDOWHUQDWLYHj /DOXPLQRÁXRUHVFHQFHYpVLFDOHSDUKH[DPLQROpYXOLQDWHHVW
O·XUR7'0QRWDPPHQWVLFHOOHFLHVWFRQWUHLQGLTXpHRXHQ UHFRPPDQGpHORUVGHOD5789GHVUpFLGLYHVGH791,0LQLWLD-
FDVG·H[DPHQVUpSpWpVSRXUGpFURvWUHO·LUUDGLDWLRQGXSDWLHQW OHPHQWGHEDVULVTXH/·XWLOLVDWLRQGHODOXPLQRÁXRUHVFHQFH
7DEOHDXGHUHFRPPDQGDWLRQ>@ DVVRFLpHjODOXPLqUHEODQFKHDPpOLRUHODGpWHFWLRQGHVUpFL-
GLYHVGHV791,0&HWWHWHFKQLTXHSHUPHWXQHDPpOLRUDWLRQ
GHODVXUYLHVDQVUpFLGLYH>@
5HFRPPDQGDWLRQVVXUYHLOODQFHGHV791,0 Niveau 3ODFHGHO·LQVWLOODWLRQSRVWRSpUDWRLUH
SUpFRFHGHFKLPLRWKpUDSLH
5pDOLVHUV\VWpPDWLTXHPHQWXQHF\VWRVFRSLH Fort
(OOHSHXWrWUHUHFRPPDQGpHDSUqVOD5789GHVUpFLGLYHVGH
jPRLVHWIDLUHGHVELRSVLHVYpVLFDOHVORUVTXH
791,0LQLWLDOHPHQWGHEDVULVTXHVRXVFHUWDLQHVFRQGLWLRQV
GX&,6pWDLWSUpVHQWDYDQWOHVLQVWLOODWLRQV
/DPpWDDQDO\VHGHVGRQQpHVLQGLYLGXHOOHVGHSDWLHQWV
/DIUpTXHQFHGHVF\VWRVFRSLHVGHFRQWU{OH Fort LQFOXVGDQVGHVpWXGHVVXUO·XWLOLVDWLRQG·,323GHPLWRP\-
GpSHQGGXULVTXHGHUpFLGLYHHWGHSURJUHVVLRQ FLQHJHPFLWDELQHRXSLUDUXELFLQHDPRQWUpXQEpQpÀFHHQ
(OOHGRLWrWUHDVVRFLpHjXQHF\WRORJLHSRXU UpGXFWLRQ GX ULVTXH GH UpFLGLYH XOWpULHXUH XQLTXHPHQW HQ
les tumeurs de haut grade. Aucun autre test FDVGHUpFLGLYH>@
XULQDLUHQHSHXWUHPSODFHUFHVH[DPHQV • XQLTXH
• WDLOOHFP
3DVGHVXUYHLOODQFHV\VWpPDWLTXHSDULPDJHULH )DLEOH
• VXSSRVpPHQW7D EDV JUDGH RX * F\WRORJLH XULQDLUH
GXKDXWDSSDUHLOXULQDLUHGDQVOHV791,0
QpJDWLYH
)DLUHXQHXUR7'0jODUHFKHUFKHG·XQHWXPHXU Fort • DSUqV DQ GH UpPLVVLRQ GpODL VDQV UpFLGLYH VXSpULHXU
GXKDXWDSSDUHLOGDQVOHVVLWXDWLRQVVXLYDQWHV jDQ
²HQSUpVHQFHGHV\PSW{PHVpYRFDWHXUV • HWO·DEVHQFHGHFRQWUHLQGLFDWLRQSHUIRUDWLRQYpVLFDOH
G·XQH79(6,QIRUPHUOHVSDWLHQWV KpPDWXULHPDFURVFRSLTXHUpVHFWLRQpWHQGXH
GHODQDWXUHGHFHVV\PSW{PHV
HWGHODQpFHVVLWpGHFRQVXOWHU Traitement adjuvant à la résection
– lors d’une récidive uni- ou multifocale /HWUDLWHPHQWDGMXYDQWGpSHQGUDGXVWDGHHWGXJUDGHGH
G·XQHWXPHXUGHKDXWJUDGH la récidive.
– lors d’une récidive multifocale d’une tumeur
GHEUDVJUDGHWRXFKDQWOHV]RQHV 5pFLGLYHVRXVODIRUPHG·XQH791,0
SpULPpDWLTXHVXUpWpUDOHVRXOHWULJRQH GHULVTXHLQWHUPpGLDLUH
²HQSUpVHQFHG·XQHF\WRORJLHXULQDLUH /HVWUDLWHPHQWVDGMXYDQWVGLVSRQLEOHVVRQW
SRVLWLYHVDQVOpVLRQYpVLFDOHYLVLEOH • OD FKLPLRWKpUDSLH HQGRYpVLFDOH LQVWLOODWLRQV KHEGR-
madaires) avec traitement d’entretien. Les modalités
LGpDOHVGXWUDLWHPHQWG·HQWUHWLHQQHVRQWSDVFODLUHPHQW
Traitement des récidives de TVNIM GpÀQLHVLOVHPEOHTX·XQHGXUpHGHWUDLWHPHQWVXSpULHXUH
jDQQHVRLWSDVMXVWLÀpH>@
• OHVLQVWLOODWLRQVGH%&*DYHFXQWUDLWHPHQWG·HQWUHWLHQ
Récidive d’une TVNIM initialement SHQGDQW DQ LQGXFWLRQ KHEGRPDGDLUHV HQWUHWLHQ
classée à faible risque KHEGRPDGDLUHVjHWPRLV>@
Principes techniques 5pFLGLYHVRXVODIRUPHG·XQH791,0GHKDXWULVTXH

Dans cette forme de récidive, les instillations endovésicales
Place de la surveillance active GH%&*VRQWUHFRPPDQGpHVLQVWLOODWLRQVKHEGRPDGDLUHV
/D VXUYHLOODQFH DFWLYH SHXW rWUH SURSRVpH HQ RSWLRQ DX[ HWKHEGRPDGDLUHVjSXLVWRXVOHVPRLVSHQGDQW
SDWLHQWVDYHFXQHUpFLGLYHDSUqVSOXVGHDQGHVXLYLG·XQH DQV>@
791,0S7DGHEDVJUDGHG·DXPD[LPXPWXPHXUVGHWDLOOH
FPD\DQWXQHF\WRORJLHXULQDLUHQpJDWLYHHWDFFHSWDQWOD
VXUYHLOODQFHSOXVUDSSURFKpHREVHUYDQFH>@ Récidive d’une TVNIM initialement
classée à risque intermédiaire
Place de la fulguration
/HWUDLWHPHQWFKLUXUJLFDOGHUpIpUHQFHHVWOD5789(OOHGRLW Principes techniques
rWUHDVVRFLpHjXQVHFRQGORRNHQFDVGHUpVHFWLRQLQFRP-
SOqWHG·DEVHQFHGHPXVFOHVDXI7DEDVJUDGHRX*GH Place de la surveillance active
S7(QO·DEVHQFHG·HVVDLFRQWU{OpUDQGRPLVpODIXOJXUDWLRQ /D VXUYHLOODQFH DFWLYH SHXW rWUH SURSRVpH HQ RSWLRQ DX[
SHXW rWUH SURSRVpH FRPPH XQH RSWLRQ FKLUXUJLFDOH SRXU SDWLHQWV UpSRQGDQWV SUpVHQWDQW XQH UpFLGLYH DSUqV SOXV
OH WUDLWHPHQW GHV UpFLGLYHV SDSLOODLUHV GHV791,0 GH EDV GHDQGHVXLYLG·XQH791,0S7DGHEDVJUDGHG·DXPD[LPXP
ULVTXHPRLQVGHWXPHXUVWDLOOHFPSHUPHWWDQWGH WXPHXUVGHWDLOOHFPD\DQWXQHF\WRORJLHXULQDLUHQRU-
GLPLQXHUOHVULVTXHVSpULRSpUDWRLUHV>@ PDOHHWDFFHSWDQWODVXUYHLOODQFHSOXVUDSSURFKpH>@
S112 05RXSUrWHWDO
Place de la fulguration 5pFLGLYHVRXVODIRUPHG·XQH791,0GHWUqVKDXWULVTXH

/RUVTXH OD IUDJLOLWp HW OHV FRPRUELGLWpV GX SDWLHQW QH /H SURQRVWLF GH FHV WXPHXUV GRLW IDLUH SURSRVHU OD %&*
SHUPHWWHQW SDV G·HQYLVDJHU XQH 5789 OD IXOJXUDWLRQ WKpUDSLHHWODF\VWHFWRPLHSRXUOHVWUDLWHUDSUqVDYRLUGLVFXWp
SHXWrWUHSURSRVpHFRPPHXQHRSWLRQFKLUXUJLFDOHSRXU GHODPRUELGLWpGHO·LQWHUYHQWLRQDYHFOHSDWLHQW(QHIIHW
OH WUDLWHPHQW GHV UpFLGLYHV SDSLOODLUHV GHV 791,0 GH FHOOHFLGRLWrWUHSURSRVpHLGpDOHPHQWDYDQWODSURJUHVVLRQ
EDV ULVTXH PRLQV GH WXPHXUV WDLOOH FP QRQ YHUVXQH79,0>@
V\PSWRPDWLTXHV>@
3ODFHGHO·RSWLPLVDWLRQYLVXHOOH Récidive d’une TVNIM initialement

(OOH Q·HVW SDV UHFRPPDQGpH GH IDoRQ V\VWpPDWLTXH ORUV classée à haut risque
GHOD5789GHVUpFLGLYHVGH791,0LQLWLDOHPHQWGHULVTXH
intermédiaire. Principes techniques
La luminofluorescence a amélioré la détection des
OpVLRQV7DDLQVLTXHODVXUYLHVDQVUpFLGLYHGDQVOHJURXSH 3ODFHGHO·RSWLPLVDWLRQYLVXHOOH
GHV791,0 GH EDV ULVTXH$LQVL VRQ XWLOLVDWLRQ HVW UHFRP- /DOXPLQRÁXRUHVFHQFHHVWUHFRPPDQGpHSRXUDPpOLRUHUOD
PDQGpHXQLTXHPHQWSRXUOHVUpFLGLYHVGHWDLOOHFPHW GpWHFWLRQGHVOpVLRQVSODQHVGH&,6ORUVTXHODF\VWRVFRSLH
SUpVXPpHVGHVWDGH7DHWGHEDVJUDGH*F\WRORJLHXULQDLUH HQOXPLqUHEODQFKHQHUpYqOHSDVGHOpVLRQSDSLOODLUH(OOH
QpJDWLYH>@ SHUPHW GH GpWHFWHU GH OpVLRQV VXSSOpPHQWDLUHV HQ
FRPSDUDLVRQDYHFODOXPLqUHEODQFKHVHXOHHWG·DPpOLRUHU
3ODFHGHO·LQVWLOODWLRQSRVWRSpUDWRLUHSUpFRFH ODVXUYLHVDQVUpFLGLYH(QUHYDQFKHODOXPLQRÁXRUHVFHQFH
GHFKLPLRWKpUDSLH Q·DSDVDPpOLRUpODGpWHFWLRQGHVOpVLRQVSDSLOODLUHVGHKDXW
(OOH Q·HVW SDV UHFRPPDQGpH GH IDoRQ V\VWpPDWLTXH DSUqV ULVTXHHWQ·DSDVUpGXLWOHXUULVTXHGHUpFLGLYH>@
OD 5789 GHV UpFLGLYHV GH 791,0 LQLWLDOHPHQW GH ULVTXH
intermédiaire. ,QVWLOODWLRQSRVWRSpUDWRLUHSUpFRFHGHFKLPLRWKpUDSLH
'·DSUqVODGHUQLqUHPpWDDQDO\VH>@O·,323DXQEpQp- (OOHQ·HVWSDVUHFRPPDQGpHORUVGHOD5789GHVUpFLGLYHVGH
ÀFHHQWHUPHVGHUpGXFWLRQGXULVTXHGHUpFLGLYHXOWpULHXUH 791,0LQLWLDOHPHQWGHKDXWULVTXH>@
XQLTXHPHQWHQFDVGHUpFLGLYH
• XQLTXH Traitement adjuvant à la résection
• WDLOOHFP /H WUDLWHPHQW G·XQH UpFLGLYH G·XQH 791,0 LQLWLDOHPHQW
• VXSSRVpPHQW7D EDV JUDGH RX * F\WRORJLH XULQDLUH FODVVpHFRPPHGHKDXWULVTXHHWWUDLWpHSDU%&*WKpUDSLH
QpJDWLYH DGMXYDQWHGRLWrWUHGLVWLQJXpHQIRQFWLRQGHVDSUpFRFLWpHW
• DSUqV DQ GH UpPLVVLRQ GpODL VDQV UpFLGLYH VXSpULHXU GXJUDGHKLVWRORJLTXHGHODUpFLGLYH
jDQ
• HWO·DEVHQFHGHFRQWUHLQGLFDWLRQSHUIRUDWLRQYpVLFDOH 5pFLGLYHSUpFRFHPRLVVRXVODIRUPHGH791,0
KpPDWXULHPDFURVFRSLTXHUpVHFWLRQpWHQGXH GHEDVJUDGH
8QHUpFLGLYHGHEDVJUDGHQ·HVWSDVFRQVLGpUpHFRPPHXQ
pFKHF GX %&* 8QH pWXGH UpWURVSHFWLYH D PRQWUp TXH OHV
Traitement adjuvant à la résection UpFLGLYHVGHEDVJUDGHjPRLVG·XQWUDLWHPHQWG·LQGXFWLRQ
/HWUDLWHPHQWDGMXYDQWGpSHQGUDGXVWDGHHWGXJUDGHGH SDU %&* DYDLHQW XQ ULVTXH IDLEOH GH SURJUHVVLRQ $LQVL
la récidive. XQ WUDLWHPHQW FRQVHUYDWHXU SHXW rWUH HQYLVDJp SDU XQ
QRXYHDX F\FOH G·LQVWLOODWLRQV HQGRYpVLFDOHV GH %&* RX GH
5pFLGLYHVRXVODIRUPHG·XQH791,0 FKLPLRWKpUDSLH>@
GHULVTXHLQWHUPpGLDLUH
/HVWUDLWHPHQWVDGMXYDQWVGLVSRQLEOHVVRQW 5pFLGLYHSUpFRFHPRLVVRXVODIRUPH
• /D FKLPLRWKpUDSLH HQGRYpVLFDOH DYHF WUDLWHPHQW GH791,0GHKDXWJUDGH
G·HQWUHWLHQHQO·DEVHQFHGHSUHVFULSWLRQDQWpULHXUH/HV 6HORQODPrPHpWXGHUpWURVSHFWLYHODUpFLGLYHGHOpVLRQV
PRGDOLWpVLGpDOHVGXWUDLWHPHQWG·HQWUHWLHQQHVRQWSDV GHKDXWJUDGHS7DS7jPRLVG·XQWUDLWHPHQWG·LQGXF-
FODLUHPHQWGpÀQLHVPDLVLOVHPEOHTXHODGXUpHQHGRLW WLRQSDU%&*DYDLWXQULVTXHGHUpFLGLYHHWGHSURJUHVVLRQ
SDVGpSDVVHUDQ>@ jDQGHHW%LHQTXHFHVGRQQpHVVRLHQWUDS-
• /HVLQVWLOODWLRQVGH%&*DYHFXQWUDLWHPHQWG·HQWUHWLHQ SRUWpHV HQ O·DEVHQFH GH WUDLWHPHQW G·HQWUHWLHQ GH %&*
SHQGDQWDQLQGXFWLRQKHEGRPDGDLUHVHQWUHWLHQ et/ou de 2eF\FOHG·LQGXFWLRQOHWUDLWHPHQWFRQVHUYDWHXU
KHEGRPDGDLUHVjHWPRLV>@ Q·HVWSDVUHFRPPDQGpGDQVOHVUpFLGLYHVSUpFRFHVGHKDXW
JUDGH >@ 'DQV FHV VLWXDWLRQV OD F\VWHFWRPLH WRWDOH
5pFLGLYHVRXVODIRUPHG·XQH791,0GHKDXWULVTXH SHUPHW XQH VXUYLH j DQV FRPSULVH HQWUH HW
(Q O·DEVHQFH GH FULWqUHV G·DJUHVVLYLWp VWDGH S7 GH KDXW /RUVTXHOHWUDLWHPHQWUDGLFDOHVWGpFLGpLOGRLWrWUHUpD-
JUDGH*&,6YDULDQWKLVWRORJLTXHGHPDXYDLVSURQRVWLF OLVpVDQVGpODLDYDQWPRLVFDUOHULVTXHGHSURJUHVVLRQ
SRXYDQW LQGLTXHU XQH F\VWHFWRPLH SUpFRFH OH WUDLWHPHQW GH OD PDODGLH YpVLFDOH HVW LPSRUWDQW /HV WUDLWHPHQWV
SDU LQVWLOODWLRQV HQGRYpVLFDOHV GH %&* HVW UHFRPPDQGp FRQVHUYDWHXUVSDULQVWLOODWLRQVHQGRYpVLFDOHVRXWKHUPR-
KHEGRPDGDLUHV HW KHEGRPDGDLUHV j HW SXLV FKLPLRWKpUDSLHHQGRYpVLFDOHVRQWFRQVLGpUpVFRPPHGHV
WRXVOHVPRLVSHQGDQWDQV>@ DOWHUQDWLYHV SRVVLEOHV HQ FDV GH UHIXV RX G·LQpOLJLELOLWp
jODFKLUXUJLHUDGLFDOHPDLVDYHFGHVUpVXOWDWVRQFRORJLTXHV Récidive tardive > 12 mois sous la forme

LQIpULHXUV>@ G·XQH791,0GHKDXWJUDGH
/RUV GX SUHPLHU pSLVRGH GH UpFLGLYH XQH DOWHUQDWLYH
Récidive tardive > 12 mois sous la forme FRQVHUYDWULFH LQVWLOODWLRQV HQGRYpVLFDOHV GH %&* SHXW
G·XQH791,0GHEDVJUDGH rWUH SURSRVpH j FRQGLWLRQ TXH OD 5789 GH VHFRQG ORRN
8QH UpFLGLYH GH EDV JUDGH WDUGLYH Q·HVW SDV FRQVLGpUpH QH UHWURXYH SDV GH WXPHXU RX XQLTXHPHQW GHV OpVLRQV GH
FRPPHXQpFKHFGX%&*8QQRXYHDXF\FOHG·LQVWLOODWLRQV EDV JUDGH /D F\VWHFWRPLH WRWDOH SHXW rWUH SURSRVpH DX[
HQGRYpVLFDOHV GH %&* RX GH FKLPLRWKpUDSLH SHXW rWUH SDWLHQWVORUVG·XQHUpFLGLYHGHKDXWJUDGHWDUGLYH7DEOHDXGH
envisagé. recommandation 10).
5HFRPPDQGDWLRQVWUDLWHPHQWGHVUpFLGLYHVDSUqV%&*WKpUDSLH 1LYHDX
Délai récidive *UDGHGHOD791,0 Traitements
récidivante
Précoce %DVJUDGH ,QVWLOODWLRQV%&*RXFKLPLRWKpUDSLHHQGRYpVLFDOHV )DLEOH
PRLV
Haut grade &\VWHFWRPLH Fort
Tardive > 12 mois %DVJUDGH ,QVWLOODWLRQV%&*RXFKLPLRWKpUDSLHHQGRYpVLFDOHV )DLEOH
Haut grade 579VHFRQGORRNHWHQO·DEVHQFHGHOpVLRQGHKDXW )DLEOH
JUDGHUpVLGXHOOH,QVWLOODWLRQVHQGRYpVLFDOHV%&*
Cas particulier du CIS isolé Bilan d’imagerie
3ODFHGHODOXPLQRÁXRUHVFHQFH TDM TAP avec temps excrétoire urinaire

/DOXPLQRÁXRUHVFHQFHHVWUHFRPPDQGpHSRXUDPpOLRUHUOD
GpWHFWLRQGHVOpVLRQVGH&,6UpFLGLYDQW/HWDX[GHGpWHFWLRQ • /·XUR7'0DYHFLQMHFWLRQGHSURGXLWGHFRQWUDVWHLRGpHW
GX&,6 vsHWODVXUYLHVDQVUpFLGLYHRQWpWp WHPSVWDUGLIH[FUpWRLUHFRXSOpDXVFDQQHUWKRUDFLTXHHVW
DPpOLRUpVSDUO·XWLOLVDWLRQGHODOXPLqUHEOHXH vs la lumière O·H[DPHQGHUpIpUHQFHGXELODQG·H[WHQVLRQGHV79,0
EODQFKHVHXOH>@ • /·HIÀFDFLWp GH O·XUR7'0 SRXU OD VWDGLÀFDWLRQ ORFDOH
DWWHLQWHGHODJUDLVVHSpULYpVLFDOHHWRXRUJDQHVDGMD-
Traitement du CIS isolé récidivant FHQWVYDULHVHORQOHVpWXGHVHQWUHHW>@
/HWUDLWHPHQWHQGRVFRSLTXHGX&,6GRLWrWUHFRPSOpWpSDUGHV • /DVWDGLÀFDWLRQJDQJOLRQQDLUH1SDUO·XUR7'0UHSRVH
LQVWLOODWLRQVHQGRYpVLFDOHVGH%&*,OHVWHQVXLWHUHFRPPDQGp XQLTXHPHQWVXUGHVFULWqUHVPRUSKRORJLTXHVQRWDPPHQW
GHIDLUHXQHUppYDOXDWLRQHQGRVFRSLTXHjPRLVDYHFGHV GHSHWLWD[HJDQJOLRQQDLUHHWQHSHUPHWSDVOHGLDJQRVWLF
ELRSVLHVVHQVLELOLVpHVSDUOXPLQRÁXRUHVFHQFH GHV PLFURPpWDVWDVHV$LQVL OD VHQVLELOLWp GX VFDQQHU
6LGHV OpVLRQV GH&,6SHUVLVWHQWLO HVWUHFRPPDQGp GH SRXUODGpWHFWLRQGHVHQYDKLVVHPHQWVJDQJOLRQQDLUHVHVW
faire un 2eF\FOHG·LQGXFWLRQGH%&*SXLVXQHQRXYHOOHUppYD- IDLEOHYDULDQWVHORQOHVpWXGHVHQWUHHWDYHFXQH
OXDWLRQHQGRVFRSLTXHjPRLVDYHFGHVELRSVLHVVHQVLELOLVpHV VSpFLÀFLWpVHVLWXDQWHQWUHHW>@
SDUOXPLQRÁXRUHVFHQFH>@,OHVWUHFRPPDQGpG·pOLPLQHU
XQHOpVLRQGHO·XUqWUHHWRXGXKDXWGHO·DSSDUHLOXULQDLUHj
O·RULJLQHGHODUpFLGLYH>@ IRM de vessie multiparamétrique
/RUVTXHGX&,6HVWSUpVHQWVXUOHVELRSLVHVYpVLFDOHVDSUqV
F\FOHV G·LQGXFWLRQ LO V·DJLUD G·XQ pFKHF GX %&* HW XQH • /HVSHUIRUPDQFHVGHO·,50SRXUODVWDGLÀFDWLRQORFDOH7
F\VWHFWRPLHWRWDOHVHUDLQGLTXpH>@/RUVTXHODF\VWHFWRPLH GH OD WXPHXU YpVLFDOH VRQW QHWWHPHQW VXSpULHXUHV j
HVWGpFLGpHHOOHGRLWrWUHUpDOLVpHVDQVGpODLPRLV(Q O·XUR7'0 HW SHUPHWWHQW GH IDLUH OD GLIIpUHQFH HQWUH
FDVGHUHIXVRXG·LQpOLJLELOLWpjODF\VWHFWRPLHXQQRXYHDX WXPHXUVVXSHUÀFLHOOHVHWLQÀOWUDQWHVDYHFGHVVHQVLELOLWpV
F\FOHG·LQGXFWLRQGH%&*RXO·LQFOXVLRQGDQVXQHVVDLFOLQLTXH SRROpHVGHO·RUGUHGHHWGHVVSpFLÀFLWpVSRROpHV
SHXWrWUHSURSRVp GH O·RUGUH GH >@ /HV GRQQpHV OHV SOXV
UpFHQWHVFRQFHUQDQWOHVSHUIRUPDQFHVGLDJQRVWLTXHVGH
O·,50GHYHVVLHVRQWUpVXPpHVGDQVO·$QQH[H
TVIM • /D UpDOLVDWLRQ G·XQH ,50 YpVLFDOH PXOWLSDUDPpWULTXH
DYDQW UpVHFWLRQ HVW VRXKDLWDEOH SRXU OH ELODQ GH WRXWH
/DSULVHHQFKDUJHGHV79,0HVWUpVXPpHGDQVO·RUJDQLJUDPPH WXPHXUGHYHVVLHVLOHVGpODLVG·REWHQWLRQGHO·H[DPHQ
en Figure 4. QHUHWDUGHQWSDVODSULVHHQFKDUJHGXSDWLHQW>@
6 05RXSUrWHWDO
TVIM
Bilan d’extension
TDM TAP +/- IRM de vessie
TVIM localement avancée

TVIM localisée (T4 N0 M0) TVIM métastatique
T2-T3 N0 M0 ou avec atteinte gg M+
(T2-T4 N+ MO)
Tumeur unifocale, T2,
sans Cis, ni hydronéphrose
Patient fit Patient unfit Patient fit Patient unfit Patient fit Patient unfit
Chimiothérapie Chimiothérapie
Traitement Traitement CNA
Chimiothérapie Gemcitabine Chimiothérapie Gemcitabine
standard trimodal + Cystectomie
d’induction + Carbo (sels de platine)* - Carbo*
recommandé cystectomie
OU Gemcitabine OU Gemcitabine
* si patients sans progression après la première
ligne de chimiothérapie (maladie stable ou en réponse),
l’avelumab en entretien a montré un bénéfice en survie
globale (en attente de mise à disposition de la molécule)
Si pT3-T4
Si pT3-T4
et/ou pN+ : Si bonne réponse :
et/ou pN+ :
surveillance ou discuter traitement local
discuter CA Seconde ligne :
essai clinique
Pembrolizumab
Traitement Traitement Chimiothérapie Traitement Essai clinique

Alternatives palliatif palliatif (sels de platine) palliatif
thérapeutiques Essai clinique Traitement
Essai clinique Essai clinique Essai clinique Essai clinique palliatif
Figure 4. Arbre décisionnel de la gestion des TVIM.

Patient ÀWFODLUDQFHGHODFUpDWLQLQHP/PQHW36
Patient XQÀWFODLUDQFHGHODFUpDWLQLQHP/PQRX36
1$&= FKLPLRWKpUDSLHQpRDGMXYDQWH$& FKLPLRWKpUDSLHDGMXYDQWH
Scintigraphie osseuse • /HV SHUIRUPDQFHV GH OD 7(3 SRXU OD GpWHFWLRQ GHV
JDQJOLRQVFKH]OHV79,0DYDQWF\VWHFWRPLHVRQWpTXLYD-
/DUHFKHUFKHGHORFDOLVDWLRQVVHFRQGDLUHVRVVHXVHVQ·HVWSDV OHQWHVjO·LPDJHULHFRQYHQWLRQQHOOHDYHFXQHVHQVLELOLWp
V\VWpPDWLTXHHWGRLWrWUHUpDOLVpHHQSUpVHQFHGHV\PSW{PHV GH O·RUGUH GH HW XQH VSpFLILFLWp G·HQYLURQ
FOLQLTXHVpYRFDWHXUV>@ >@
• &KH]FHUWDLQVSDWLHQWVjULVTXHPpWDVWDWLTXHVLJQLÀFDWLI
OD7(37'0DX)'*SHXWrWUHHQYLVDJpHDSUqVYDOLGDWLRQ
7RPRJUDSKLHSDUpPLVVLRQVGHSRVLWRQV7(3 HQUpXQLRQGHFRQFHUWDWLRQSOXULGLVFLSOLQDLUH5&3DYHF
GDQVXQHPpWDDQDO\VHUpFHQWHGHVVHQVLELOLWpHWVSp-
• O·KHXUH DFWXHOOH LO Q·\ D SDV GH SODFH SRXU OD7(3 FLÀFLWpGHHWSRXUODGpWHFWLRQGHVPpWDVWDVHV
7'0 GDQV OH ELODQ G·H[WHQVLRQ GHV WXPHXUV YpVLFDOHV jGLVWDQFH>@
LQÀOWUDQWHVHQGHKRUVG·pWXGHVFOLQLTXHV>@
Scanner cérébral GH YDOLGHU O·LQGLFDWLRQ GH F\VWHFWRPLH (Q FDV GH
WXPHXU77LOHVWSRVVLEOHGHSURSRVHUXQHpYDOXDWLRQ
• /DUHFKHUFKHGHORFDOLVDWLRQVVHFRQGDLUHVFpUpEUDOHVQ·HVW WRPRGHQVLWRPpWULTXHDSUqVOHVGHX[SUHPLqUHVFXUHVGH
SDV V\VWpPDWLTXH HW GRLW rWUH UpDOLVpH HQ SUpVHQFH GH FKLPLRWKpUDSLH
V\PSW{PHVFOLQLTXHVpYRFDWHXUV>@ 8QH GL]DLQH G·HVVDLV WKpUDSHXWLTXHV VRQW HQ FRXUV
• /·,50 FpUpEUDOH HW O·,50 GX FRUSV HQWLHU VRQW GHV DÀQ G·pYDOXHU OD SODFH GH O·LPPXQRWKpUDSLH HQ VLWXDWLRQ
DOWHUQDWLYHVSRVVLEOHVDXVFDQQHUQRWDPPHQWHQFDVGH QpRDGMXYDQWHVHXOHRXHQFRPELQDLVRQFKH]FHVSDWLHQWV
FRQWUHLQGLFDWLRQ7DEOHDXGHUHFRPPDQGDWLRQ TX·LOV VRLHQW ÀW ou XQÀW DX FLVSODWLQH FOLQLFDOWULDOVJRY
$QQH[H
5HFRPPDQGDWLRQVELODQG·H[WHQVLRQ Niveau 7UDLWHPHQWFKLUXUJLFDOF\VWHFWRPLH
d’une TVIM
Indications et délai
)DLUHXQHXUR7'0DYHFLQMHFWLRQGHSURGXLW Fort • /D F\VWHFWRPLH SUpFpGpH G·XQH FKLPLRWKpUDSLH QpR
GHFRQWUDVWHLRGpHWWHPSVWDUGLIH[FUpWRLUH DGMXYDQWH j EDVH GH VHOV GH SODWLQH HVW OH WUDLWHPHQW
FRXSOpjXQVFDQQHUWKRUDFLTXH FXUDWLIGHUpIpUHQFH>@
)DLUHXQH,50GHYHVVLHPXOWLSDUDPpWULTXH )DLEOH • /D FKLPLRWKpUDSLH QpRDGMXYDQWH RX OD F\VWHFWRPLH
DYDQWUpVHFWLRQVLFHODQHUHWDUGHSDVODSULVH UDGLFDOHHQO·DEVHQFHGHFKLPLRWKpUDSLHQpRDGMXYDQWH
HQFKDUJHGXSDWLHQW GRLW rWUH SURSRVpH GDQV XQ GpODL RSWLPDO LQIpULHXU j
VHPDLQHVHWPD[LPDOGHVHPDLQHVDSUqVOHGLDJQRVWLF
GH79,0>@
Prise en charge des TVIM localisées • /RUVTX·XQH FKLPLRWKpUDSLH QpRDGMXYDQWH D pWp HIIHF-
7710 WXpHODSULVHHQFKDUJHFKLUXUJLFDOHGRLWrWUHUpDOLVpH
GDQV OHV j VHPDLQHV DSUqV OD GHUQLqUH FXUH GH
/DSULVHHQFKDUJHGHV79,0ORFDOLVpHVUHSRVHVXUXQWUDLWH FKLPLRWKpUDSLH>@.
PHQW ORFDO LGpDOHPHQW SUpFpGp G·XQH FKLPLRWKpUDSLH
QpRDGMXYDQWH Aspects techniques
3RXUOHVKLVWRORJLHVQRQXURWKpOLDOHVFDUFLQRPHpSLGHU-
PRwGH DGpQRFDUFLQRPH FDUFLQRPH QHXURHQGRFULQH OHV 9RLHG·DERUG
recommandations sont différentes et sont résumées dans • /DF\VWHFWRPLHSHXWrWUHUpDOLVpHSDUYRLHRXYHUWHRXSDU
O·$QQH[H YRLHF±OLRVFRSLTXHVLPSOHRXURERWDVVLVWpH
• /HV YRLHV G·DERUG RXYHUWHV HW PLQLLQYDVLYHV SDU YRLH
F±OLRVFRSLTXHVLPSOHRXURERWDVVLVWpHVRQWpTXLYDOHQWHV
Traitement néo-adjuvant VXUOHSODQRQFRORJLTXH>@
• Pour les tumeurs très volumineuses ou localement avan-
• /DFKLPLRWKpUDSLHQpRDGMXYDQWHDSRXUREMHFWLIV FpHVODYRLHRXYHUWHHVWjSULYLOpJLHU
Ⱦ G·pUDGLTXHUOHVPLFURPpWDVWDVHVHWG·pYLWHUO·LPSODQ- • ,OH[LVWHXQDYDQWDJHjODYRLHPLQLLQYDVLYHHQWHUPHV
tation de cellules tumorales circulantes au moment de GH SHUWHV VDQJXLQHV DYHF XQ WDX[ GH FRPSOLFDWLRQV
ODFKLUXUJLH FRPSDUDEOH>@
Ⱦ de réduire la taille de la tumeur et de faciliter le geste
FKLUXUJLFDO 7HFKQLTXHRSpUDWRLUH
Ⱦ GHSURORQJHUODVXUYLHGXSDWLHQW>@ • 8QHpYDOXDWLRQGHODIRQFWLRQVH[XHOOHGHVSDWLHQWVHVW
• (OOHHVWUHFRPPDQGpHSRXUGHVSDWLHQWVHQFDSDFLWpGH UHFRPPDQGpH DÀQ G·DGDSWHU OD WHFKQLTXH RSpUDWRLUH
UHFHYRLU XQH SRO\FKLPLRWKpUDSLH j EDVH GH FLVSODWLQH ,,()FKH]O·KRPPH)6),FKH]ODIHPPH
F·HVWjGLUH • (Q DXFXQ FDV OD SUpVHUYDWLRQ GH OD VH[XDOLWp QH GRLW
Ⱦ SDWLHQWVDYHFXQHFODLUDQFHGHODFUpDWLQLQHVXSpULHXUH FRPSURPHWWUHODTXDOLWpFDUFLQRORJLTXHGHODFKLUXUJLH
jP/PLQ • Chez l’hommeXQHF\VWRSURVWDWHFWRPLHWRWDOHLQFOXDQW
ET O·H[pUqVHGHODSURVWDWHHWGHVYpVLFXOHVVpPLQDOHVHVW
Ⱦ SDWLHQWV206RX UHFRPPDQGpH 8QH SUpVHUYDWLRQ QHUYHXVH HW JpQLWDOH
• 3RXU GHV SDWLHQWV D\DQW XQH IRQFWLRQ UpQDOH HQWUH SHXW rWUH UpDOLVpH FKH] GHV SDWLHQWV ELHQ VpOHFWLRQ-
HW P/PLQ O·LQGLFDWLRQ GH OD FKLPLRWKpUDSLH QpR QpV SDWLHQWV D\DQW XQH PDODGLH ORFDOLVpH >F7@ j
DGMXYDQWHSHXWrWUHGLVFXWpHDXFDVSDUFDVHQ5&3 GLVWDQFH GX FRO YpVLFDO GH OD SURVWDWH RX GH O·XUqWUH
• 'DQVOHFDVGHSDWLHQWVGLWV©XQÀWªSRXUXQHFKLPLR SURVWDWLTXH>@
WKpUDSLH QpRDGMXYDQWH RSWLPDOH VRLW GX IDLW G·XQH • Chez la femme XQH SHOYHFWRPLH DQWpULHXUH
fonction rénale altérée, soit du fait d’un mauvais état HPSRUWDQWODYHVVLHO·XWpUXVHWODIDFHDQWpULHXUHGX
JpQpUDORXG·XQkJHQHSHUPHWWDQWSDVO·XWLOLVDWLRQG·XQ YDJLQ HVW UHFRPPDQGpH 8QH SUpVHUYDWLRQ QHUYHXVH
SURWRFROHRSWLPDOODF\VWHFWRPLHVHXOHHVWLQGLTXpH HW JpQLWDOH SHXW rWUH UpDOLVpH FKH] GHV SDWLHQWHV
• 8QHUppYDOXDWLRQSDU7'07$3HVWUHFRPPDQGpHDSUqV ELHQ VpOHFWLRQQpHV SDWLHQWHV D\DQW XQH WXPHXU
OD GHUQLqUH FXUH GH FKLPLRWKpUDSLH QpRDGMXYDQWH ORFDOLVpH>F7@jGLVWDQFHGXFROGXWULJRQHRXGHOD
DILQ GH V·DVVXUHU GH O·DEVHQFH GH SURJUHVVLRQ HW IDFHSRVWpULHXUH>@
S116 05RXSUrWHWDO
([DPHQVH[WHPSRUDQpV Compte-rendu anatomopathologique type

• /·H[DPHQGHVUHFRXSHVXUpWpUDOHVQ·HVWSDVUHFRPPDQGp • /HFRPSWHUHQGXDQDWRPRSDWKRORJLTXHW\SHGRLWFRP-
V\VWpPDWLTXHPHQW ,O GRLW rWUH UpDOLVp HQ FDV G·K\GUR SRUWHUXQHSDUWLHPDFURVFRSLHHWXQHSDUWLHKLVWRORJLH
QpSKURVHGHWXPHXUPXOWLIRFDOHRXGH&,6DVVRFLp>@. • /DSUpVHQFHGHYDULDQWVKLVWRORJLTXHVGRLWrWUHSUpFLVpH
• 8QH[DPHQH[WHPSRUDQpGHODUHFRXSHXUpWUDOHRULHQWpH • /HVFODVVLÀFDWLRQVPROpFXODLUHVVRQWSURPHWWHXVHVHWXQ
SRXUIDFLOLWHUO·DQDO\VHDQDWRPRSDWKRORJLTXHHVWUHFRP- FRQVHQVXVVHPEOHDYRLUpWpWURXYpPDLVHOOHVQHVRQWSDV
PDQGpORUVTX·XQHHQWpURF\VWRSODVWLHHVWHQYLVDJpHRXHQ HQFRUHDGDSWpHVjODSUDWLTXHFOLQLTXH>@
cas de doute sur l’indication d’urétrectomie.
Optimisation préopératoire et postopératoire
Urètre • /·LQFOXVLRQ GH WRXV OHV SDWLHQWV GDQV XQ SURWRFROH GH
• Une urétrectomie est recommandée en cas de marges UpFXSpUDWLRQDPpOLRUpHDSUqVFKLUXUJLH5$$&HVWUHFRP-
XUpWUDOHV SRVLWLYHV HQ FDV G·HQYDKLVVHPHQW PDVVLI GH PDQGpHVXLYDQWOHSURWRFROHGHO·$VVRFLDWLRQ)UDQoDLVH
O·XUqWUH SURVWDWLTXH FKH] O·KRPPH HQ FDV G·HQYDKLV G·8URORJLH>@
sement du col vésical ou de l’urètre chez la femme. • /D5$$&DSRXUREMHFWLIGHUpGXLUHOHWDX[GHFRPSOL-
• /·XUpWUHFWRPLHSHXWrWUHUpDOLVpHGDQVOHPrPHWHPSV FDWLRQVSRVWRSpUDWRLUHVHWGHUpGXLUHODGXUpHGHVpMRXU
RXGHPDQLqUHGLIIpUpH>@. GHVSDWLHQWV>@
• /·HQVHPEOHGHVPHVXUHVWHFKQLTXHVUHFRPPDQGpHVVRQW
Curage ganglionnaire GpWDLOOpHVGDQVOH7DEOHDX
• 8Q FXUDJH JDQJOLRQQDLUH SHOYLHQ pWHQGX LQFOXDQW OHV • 3OXVODUJHPHQWO·RSWLPLVDWLRQSpULRSpUDWRLUHQpFHVVLWH
UpJLRQVREWXUDWULFHVLOLDTXHVH[WHUQHVLOLDTXHVLQWHUQHV ODPLVHHQSODFHG·XQSDUFRXUVSDWLHQWELHQGpÀQL
HW LOLDTXHV SULPLWLYHV GLVWDOHV HQ UHPRQWDQW MXVTX·DX • /·pYDOXDWLRQRQFRJpULDWULTXHHVWUHFRPPDQGpHSRXUOHV
croisement des uretères, est recommandé au cours de SDWLHQWVGRQWOHVFRUH*HVW>@
ODF\VWHFWRPLH>@
• ,O Q·\ D SDV GH EpQpÀFH FDUFLQRORJLTXH j UHPRQWHU OH
FXUDJHMXVTX·jODELIXUFDWLRQDRUWLTXH>@ 7UDLWHPHQWWULPRGDO770
Dérivation urinaire • /H770HVWXQWUDLWHPHQWFXUDWLIGHSUpVHUYDWLRQYpVLFDOH

• /HFKRL[GXPRGHGHGpULYDWLRQXULQDLUHGRLWrWUHSULVHQ TXLSHXWrWUHSURSRVpHQFDVGH
DFFRUGDYHFOHSDWLHQWFRUUHFWHPHQWLQIRUPp(QO·DEVHQFH Ⱦ WXPHXUXQLIRFDOH
GHFRQWUHLQGLFDWLRQO·HQWpURF\VWRSODVWLHGRLWrWUHV\VWp- Ⱦ VWDGH7PD[LPXP
PDWLTXHPHQWSURSRVpHFKH]O·KRPPHHWFKH]ODIHPPH Ⱦ DEVHQFHGH&,6
• /·XUpWpURVWRPLH FXWDQpH WUDQVLOpDOH GH W\SH %ULFNHU Ⱦ DEVHQFHG·K\GURQpSKURVH
HW O·HQWpURF\VWRSODVWLH VRQW OHV GpULYDWLRQV XULQDLUHV j Ⱦ UpVHFWLRQFRPSOqWHSRVVLEOH
SULYLOpJLHU Ⱦ HQO·DEVHQFHG·DOWpUDWLRQIRQFWLRQQHOOHPDMHXUHGHODYHVVLH
• (QFDVG·HQWpURF\VWRSODVWLHODSUpVHUYDWLRQQHUYHXVHHW Ⱦ FKH] XQ SDWLHQW ELHQ LQIRUPp HW FRPSOLDQW VXLYL
JpQLWDOHHVWDVVRFLpHjXQHDPpOLRUDWLRQGHODFRQWLQHQFH ULJRXUHX[>@
FKH]O·KRPPH>@HWFKH]ODIHPPH>@ • /HVUpVXOWDWVFDUFLQRORJLTXHVVRQWLGHQWLTXHVjFHX[GHOD
• /HV FRQWUHLQGLFDWLRQV IRUPHOOHV j OD FRQIHFWLRQ G·XQH F\VWHFWRPLHFKH]OHVSDWLHQWVTXLUpSRQGHQWjFHVFULWqUHV
HQWpURF\VWRSODVWLHVRQW GHVpOHFWLRQ>@
Ⱦ un envahissement de l’urètre (ou du col vésical chez • (QGHKRUVGHFHVLQGLFDWLRQVOH770SHXWrWUHSURSRVp
ODIHPPH HQDOWHUQDWLYHWKpUDSHXWLTXHjODF\VWHFWRPLHWRWDOHFKH]
Ⱦ XQHDOWpUDWLRQGHVIRQFWLRQVFRJQLWLYHVHWGHVWURXEOHV GHVSDWLHQWVLQpOLJLEOHVjODFKLUXUJLHHQUDLVRQGHOHXUV
SV\FKLDWULTXHV FRPRUELGLWpV /HV UpVXOWDWV FDUFLQRORJLTXHV VRQW GDQV
Ⱦ XQHSDWKRORJLHLQÁDPPDWRLUHGHO·LQWHVWLQ FHFDVLQIpULHXUVjFHX[GHODF\VWHFWRPLH>@
Ⱦ GHVDQWpFpGHQWVG·LUUDGLDWLRQSHOYLHQQHjIRUWHGRVH • Le TTM associe :
Ⱦ ODSUpVHQFHG·XQHLQVXIÀVDQFHUpQDOHDYDQFpHP/ Ⱦ XQWUDLWHPHQWORFDOSDUUpVHFWLRQWUDQVXUpWUDOHGHYHVVLH
PLQ DXPLHX[FRPSOqWHVLQRQPD[LPDOLVWH
Ⱦ XQHHVSpUDQFHGHYLHOLPLWpHGXSDWLHQW Ⱦ VXLYL G·XQH UDGLRWKpUDSLH H[WHUQH HQ SULYLOpJLDQW OHV
• FHODV·DMRXWHQWGHVFRQWUHLQGLFDWLRQVUHODWLYHV WHFKQLTXHVG·G·Intensity-Modulated Radiotherapy>,057@
Ⱦ âge > 75 ans (en raison des mauvais résultats en termes et d’Image Guided Radiation Therapy>,*57@>@
GHFRQWLQHQFH Ⱦ HWXQHFKLPLRWKpUDSLHUDGLRVHQVLELOLVDQWHFRQFRPLWDQWH
Ⱦ GLIÀFXOWpVSUpYLVLEOHVGHFRPSOLDQFHRXGHJHVWLRQGH GHSRWHQWLDOLVDWLRQjEDVHGHFLVSODWLQHÁXRURXUD-
O·HQWpURF\VWRSODVWLH FLOH0LWRP\FLQH&RXJHPFLWDELQH>@
Ⱦ GLIÀFXOWpVG·RUGUHDQDWRPLTXH • 8QH FKLPLRWKpUDSLH QpRDGMXYDQWH Q·HVW SDV UHFRP
• (QFDVGHFRQWUHLQGLFDWLRQjO·HQWpURF\VWRSODVWLHGXIDLW PDQGpHGHPDQLqUHV\VWpPDWLTXHFKH]GHVSDWLHQWVELHQ
d’un envahissement tumoral de l’urètre, une dérivation VpOHFWLRQQpVPDLVSHXWrWUHSURSRVpHDXFDVSDUFDVHW
H[WHUQH FRQWLQHQWH SRXUUD rWUH GLVFXWpH FKH] XQH VHORQOHVPrPHVPRGDOLWpVTX·DYDQWWUDLWHPHQWORFDOSDU
SDWLHQWHFDSDEOHGHV·DXWRVRQGHU FKLUXUJLH>@
• /·XUpWpURVWRPLH FXWDQpH ELODWpUDOH GRLW rWUH pYLWpH HW • /H VXLYL SRVW770 UHSRVH VXU OD F\WRORJLH XULQDLUH OD
UpVHUYpHDX[F\VWHFWRPLHVSDOOLDWLYHVRXORUVTXHO·pWDW F\VWRVFRSLHOHVFDQQHU7$3WRXVOHVPRLVSHQGDQWDQV
GXSDWLHQWQHSHUPHWSDVXQDXWUHPRGHGHGpULYDWLRQ SXLVWRXVOHVPRLVMXVTX·jDQVSXLVDQQXHOOHjYLH
Tableau 7. 3URWRFROHGHUpKDELOLWDWLRQSpULRSpUDWRLUHSRXUXQHUpFXSpUDWLRQDPpOLRUpHDSUqVFKLUXUJLH5$$&

Critères RAAC 6SpFLÀFLWpVSRXUOHVF\VWHFWRPLHV
PRÉOPÉRATOIRE
,QIRUPDWLRQSDWLHQWV $LGHDXVHYUDJHWDEDJLTXH
,QIRUPDWLRQVXUOHVGpULYDWLRQVXULQDLUHVHWOHSDUFRXUVGHVRLQV
2SWLPLVDWLRQPpGLFDOH eTXLOLEUDWLRQGHVSDWKRORJLHVFKURQLTXHV+E$F%3&2FDUGLRYDVFXODLUH
HWSUpKDELOLWDWLRQ .LQpVLWKpUDSLHSRXUUHQIRUFHPHQWPXVFXODLUHSUpSDUDWLRQUHVSLUDWRLUHHWSpULQpDOH
VLHQWpURF\VWRSODVWLH
3ULVHHQFKDUJHGHVEHVRLQVSV\FKRVRFLDX[
Traitement des anémies
3UpSDUDWLRQQXWULWLRQQHOOH ,PPXQRQXWULWLRQSUpRSpUDWRLUH2UDO,PSDFW
%LODQQXWULWLRQQHOV\VWpPDWLTXHSHUWHGHSRLGV,0&DOEXPLQHFDOFXOGXJUDGH
nutritionnel)
3UpSDUDWLRQPpFDQLTXH $EVHQFHGHSUpSDUDWLRQGLJHVWLYH
GXF{ORQ
'XUpHGXMHQHSUpRSpUDWRLUH /LTXLGHVFODLUVMXVTX·jKHXUHVDYDQWO·LQWHUYHQWLRQ
&KDUJHJOXFLGLTXH 50 g le matin, 2 h avant l’intervention
SUpRSpUDWRLUH
7KURPERSURSK\OD[LH %DVGHFRQWHQWLRQ
Prémédication $EVHQFHGHSUpPpGLFDWLRQ
PEROPÉRATOIRE
Chirurgie
Chirurgie mini-invasive eTXLYDOHQFHFDUFLQRORJLTXHGHODYRLHPLQLLQYDVLYHDYHFEpQpÀFHVXUOHVSHUWHV
sanguines
'UDLQDJHSHOYLHQ 'XUpHHWFULWqUHVGHUHWUDLWQRQpWDEOLV
Anesthésie
3UpYHQWLRQGHO·K\SRWKHUPLH 6\VWqPHGHUpFKDXIIHPHQWDFWLI
2SWLPLVDWLRQGHODYROpPLH (QO·DEVHQFHGHWUDQVIXVLRQSHURSpUDWRLUHDSSRUWVOLTXLGLHQVLQWUDYHLQHX[
SHURSpUDWRLUHVP/NJK
3DVGHGLXUqVHSHURSpUDWRLUH
Anesthésie locorégionale 3pULGXUDOHWKRUDFLTXHRX[\ORFDwQH,9EORFSDULpWDO
Médicaments de l’anesthésie Monitorage de la décurarisation
Prévention des nausées 6FRUHG·$SIHOHWGH[DPpWKDVRQHjO·LQGXFWLRQ
et vomissements
SRVWRSpUDWRLUHV
9HQWLODWLRQDUWLÀFLHOOH 9ROXPHFRXUDQWP/NJGHSRLGVLGpDO
SURWHFWULFH PEEP 6-8 cm d’eau
7KURPERSURSK\OD[LH %DVGHFRQWHQWLRQ
$QWLELRSURSK\OD[LH Protocole SFAR-AFU
POSTOPÉRATOIRE
5HWUDLWSUpFRFHGHODVRQGH 5HWUDLWGHODVRQGHQDVRJDVWULTXHHQSRVWRSpUDWRLUHLPPpGLDWRXHQVDOOHGHUpYHLO
QDVRJDVWULTXH
Prévention de l’iléus &KHZLQJJXPIRLVMRXUj-MXVTX·jODUHSULVHGXWUDQVLW
5pDOLPHQWDWLRQSUpFRFH %RLVVRQVXFUpHRXQXWULPHQWVOLTXLGHV-
Drainage urinaire 6RQGDJHXUpWpUDOPRGDOLWpVHWGXUpHQRQpWDEOLHV
6RQGDJHXUpWUDOQpRYHVVLHGXUpHQRQpWDEOLH
Analgésie multimodale PROpFXOHVQRQPRUSKLQLTXHVGHFODVVHVGLIIpUHQWHV
0RELOLVDWLRQSUpFRFH /HYpHHWPLVHDXIDXWHXLOj-
0DUFKHj-
7KURPERSURSK\OD[LH %DVGHFRQWHQWLRQKpSDULQHVGHEDVSRLGVPROpFXODLUH+%30
S118 05RXSUrWHWDO
• (QFDVGHUpFLGLYHDSUqV770 Tableau de recommandation 13

Ⱦ VXUXQPRGHQRQLQÀOWUDQWXQWUDLWHPHQWFRQVHUYDWHXU
SHXW rWUH SURSRVp VHORQ OHV PrPHV PRGDOLWpV TX·XQH
5HFRPPDQGDWLRQVFKLPLRWKpUDSLH Niveau
791,0G·HPEOpHUpVHFWLRQ²LQVWLOODWLRQV8QHF\V-
périopératoire
WHFWRPLHSHXWDXVVLrWUHGLVFXWpH>@
Ⱦ VXUXQPRGHLQÀOWUDQWXQHF\VWHFWRPLHGHUDWWUDSDJH Situation 36 09$& Fort
GRLWrWUHSURSRVpH7DEOHDXGHUHFRPPDQGDWLRQ néo- et Clairance RX+'09$&
adjuvante P/PLQ
RX*& )DLEOH
5HFRPPDQGDWLRQVWUDLWHPHQW Niveau PS > 1 Pas de Fort
des TVIM localisées ou Clairance FKLPLRWKpUDSLH
P/PLQ QpRDGMXYDQWH
)DLUHXQHF\VWHFWRPLHSUpFpGpH Fort
G·XQHFKLPLRWKpUDSLHQpRDGMXYDQWHjEDVH À discuter )DLEOH
GHFLVSODWLQHWUDLWHPHQWFXUDWLIGHUpIpUHQFH DXFDVSDUFDV
si clairance
)DLUHODF\VWHFWRPLHSDUYRLHRXYHUWHRXSDU Fort entre 50-60 mL/
YRLHF±OLRVFRSLTXHVLPSOHRXURERWDVVLVWpH PLQ&'.(3,
)DLUHXQHpYDOXDWLRQGHODIRQFWLRQVH[XHOOH )DLEOH
Situation 36 09$&RX*& Fort
FKH]O·KRPPHHWODIHPPHHWSURSRVHU
adjuvante et Clairance
XQHWHFKQLTXHGHSUpVHUYDWLRQVH[XHOOH
(tumeur P/PLQ
HWJpQLWDOHFKH]OHVSDWLHQWVELHQVpOHFWLRQQpV
pT3-T4
)DLUHXQFXUDJHJDQJOLRQQDLUHSHOYLHQpWHQGX Fort HWRXS1 PS > 1 Pas )DLEOH
TXHOOHTXHVRLWODYRLHG·DERUGDXFRXUV ou Clairance GHFKLPLRWKpUDSLH
GHODF\VWHFWRPLH P/PLQ DGMXYDQWH
)DYRULVHUODPLVHHQSODFHGHSURWRFROHV Fort À discuter )DLEOH

GHUpFXSpUDWLRQDPpOLRUpHDSUqVFKLUXUJLH DXFDVSDUFDV
si clairance
'HPDQGHUXQHpYDOXDWLRQRQFRJpULDWULTXH )DLEOH entre 50-60 mL/
HQFDVGH79,0FKH]XQVXMHWGHSOXV PLQ&'.(3,
GHDQVHWRXVLVFRUH*
3URSRVHUXQWUDLWHPHQWFRQVHUYDWHXUWULPRGDO Fort
DVVRFLDQW5789FRPSOqWHUDGLRWKpUDSLH
Alternatives thérapeutiques
HWFKLPLRWKpUDSLHUDGLRVHQVLELOLVDQWHHQFDV
GHWXPHXUXQLIRFDOHGHVWDGH7VDQV&,6
Cystectomie partielle
QLK\GURQpSKURVH
• (OOHSHXWrWUHSURSRVpHHQFDVGH
Ⱦ OpVLRQXQLIRFDOHHWSULPLWLYHG·XQHSRUWLRQPRELOHGHOD
Traitements adjuvants YHVVLHjSOXVGHFPGXFROHWGXWULJRQHDEVHQFHGH
&,6WDLOOHFPVWDGH7DPD[LPXP
Chimiothérapie adjuvante Ⱦ WXPHXULQWUDGLYHUWLFXODLUH>@
/·XWLOLVDWLRQGHODFKLPLRWKpUDSLHSRVWRSpUDWRLUHUHVWHGpEDW- Ⱦ DGpQRFDUFLQRPHGHO·RXUDTXH>@
WXHDXFXQHVVDLQ·D\DQWODSXLVVDQFHQpFHVVDLUHSRXUFRQÀU- • (OOHGRLWrWUHDVVRFLpHjXQFXUDJHJDQJOLRQQDLUHVHORQOHV
PHUO·LQWpUrWG·XQHFKLPLRWKpUDSLHSRVWRSpUDWRLUH>@ PrPHVPRGDOLWpVTXHORUVG·XQHF\VWHFWRPLHWRWDOH>@
• /D FKLPLRWKpUDSLH DGMXYDQWH SHXW rWUH LQGLTXpH SRXU • /D YRLH G·DERUG SHXWrWUH RXYHUWH RX PLQLLQYDVLYH
XQ SDWLHQW Q·D\DQW SDV UHoX GH FKLPLRWKpUDSLH QpR >@
DGMXYDQWHHQFDVGHWXPHXUjKDXWULVTXHGHUpFLGLYH
VXU OHV GRQQpHV GH O·DQDO\VH DQDWRPRSDWKRORJLTXH HW Radiothérapie seule
QRWDPPHQWVWDGHS7HWS7VWDWXWJDQJOLRQQDLUH1 • 5DGLRWKpUDSLHVHXOHjYLVpHFXUDWLYH
PDUJHV FKLUXUJLFDOHV SRVLWLYHV HQ pYDOXDQW OD EDODQFH Ⱦ (IÀFDFLWp OLPLWpH ORUVTX·HOOH Q·HVW SDV DVVRFLpH j XQH
EpQpÀFHULVTXHHWVHXOHPHQWVLODIRQFWLRQUpQDOHSHUPHW FKLPLRWKpUDSLHVHQVLELOLVDQWHFRQFRPLWDQWH>@
O·XWLOLVDWLRQGXFLVSODWLQH>@ Ⱦ 'LVFXWpH XQLTXHPHQW HQ FDV GH FRQWUHLQGLFDWLRQ
• 3RXUGHVSDWLHQWVD\DQWXQHIRQFWLRQUpQDOHHQWUHHW j OD FKLUXUJLH UDGLFDOH HW GH FRQWUHLQGLFDWLRQ j OD
P/PLQO·LQGLFDWLRQGHODFKLPLRWKpUDSLHDGMXYDQWH FKLPLRWKpUDSLH
SHXW rWUH GLVFXWpH DX FDV SDU FDV HQ 5&3 7DEOHDXGH • 5DGLRWKpUDSLHKpPRVWDWLTXHjYLVpHSDOOLDWLYH
recommandation 13). Ⱦ %RQQHHIÀFDFLWpLQLWLDOHPDLVPRGHVWHGDQVOHWHPSV
PpGLDQHjPRLV>@
Radiothérapie adjuvante Ⱦ 'LVFXWpHHQFDVGHFRQWUHLQGLFDWLRQjO·DQHVWKpVLHRX
/DUDGLRWKpUDSLHDGMXYDQWHHVWDFWXHOOHPHQWHQFRXUVG·pYD- G·pFKHFGHO·KpPRVWDVHHQGRVFRSLTXHHWHQFDVG·HVSp-
OXDWLRQGDQVOHFDGUHG·HVVDLVFOLQLTXHVFKH]OHVSDWLHQWVS7 rance de vie limitée.
7HWRXS1>@
Chirurgie palliative • /H FKRL[ WKpUDSHXWLTXH YD WHQLU FRPSWH GHV IDFWHXUV
• /HV 5789 LWpUDWLYHV SHXYHQW rWUH SURSRVpHV FKH] OHV SURQRVWLTXHVTXHVRQWO·pWDWJpQpUDODOWpUp36!HWOD
SDWLHQWVQRQpOLJLEOHVjODF\VWHFWRPLHRXjXQWUDLWHPHQW SUpVHQFHGHPpWDVWDVHVYLVFpUDOHV>@
WULPRGDODYHFXQHHVSpUDQFHGHYLHFRXUWH
• /D F\VWHFWRPLH SDOOLDWLYH Q·HVW SDV UHFRPPDQGpH GH
SUHPLqUHLQWHQWLRQVDXIHQFDVGHWURXEOHVPLFWLRQQHOV Chimiothérapie de première ligne
PDMHXUV RX G·KpPDWXULH GpJOREXOLVDQWH QRQ FRQWU{OpH
F·HVWjGLUHDSUqVpFKHFGHVVWUDWpJLHVKpPRVWDWLTXHV • /HSURWRFROHVWDQGDUGLQLWLDOGHWUDLWHPHQWGHSUHPLqUH
UpVHFWLRQSDOOLDWLYHUDGLRWKpUDSLHKpPRVWDWLTXHHPER- OLJQH GDQV OHV WXPHXUV XURWKpOLDOHV PpWDVWDWLTXHV HVW
OLVDWLRQDUWpULHOOH>@ OH PpWKRWUH[DWH YLQEODVWLQH GR[RUXELFLQH FLVSODWLQH
• /DGRXOHXUQ·HVWSDVXQHLQGLFDWLRQGHF\VWHFWRPLHSDO- 09$&OH09$&+'LQWHQVLÀpRXOHJHPFLWDELQH&''3
OLDWLYHHWGRLWrWUHJpUpHSDUXQHDQDOJpVLHPXOWLPRGDOH *&DYHFXQHWR[LFLWpPRLQGUHSRXUXQHVXUYLHJOREDOH
DGDSWpH pTXLYDOHQWHSRXUOH*&>@
• /·REVWUXFWLRQ GX KDXW DSSDUHLO XULQDLUH Q·HVW SDV XQH • 3RXUOHVSDWLHQWVFRQVLGpUpVFRPPHLQpOLJLEOHVXQÀW) au
LQGLFDWLRQGHF\VWHFWRPLHSDOOLDWLYHHWGRLWIDLUHSULYLOp- FLVSODWLQHVRLWGXIDLWG·XQHFODLUDQFHGHODFUpDWLQLQH
JLHUXQHGpULYDWLRQXULQDLUHSDOOLDWLYHVDQVJHVWHYpVLFDO P/PLQ VRLW GX IDLW G·XQH DOWpUDWLRQ GH O·pWDW
QpSKURVWRPLHXUpWpURVWRPLH JpQpUDO36!O·DOWHUQDWLYHHVWOHFDUERSODWLQH
• 3RXUOHVSDWLHQWVQRQpOLJLEOHVjXQHSRO\FKLPLRWKpUDSLH
XQHPRQRFKLPLRWKpUDSLHSDUJHPFLWDELQHDXQHHIÀFDFLWp
Prise en charge des TVIM PRGpUpHjGHUpSRQVHREMHFWLYHVXUYLHJOREDOH
avec envahissement ganglionnaire GHjPRLVDYHFXQHIDLEOHWR[LFLWp>@
7710 • /HVSDWLHQWVD\DQWXQpWDWJpQpUDOWUqVGpJUDGp36RX
Q·RQWDXFXQEpQpÀFHGHODFKLPLRWKpUDSLH
'H QRPEUHX[ HVVDLV VRQW HQ FRXUV j EDVH G·LPPXQR
Chimiothérapie d’induction et réévaluation WKpUDSLH HQ PRQRWKpUDSLH RX HQ DVVRFLDWLRQ SRXU GHV
SDWLHQWVÀW ouXQÀWDXFLVSODWLQH
• /HV SDWLHQWV DYHF DWWHLQWH JDQJOLRQQDLUH LQLWLDOH VXU OH 'DQVO·HVVDL-$9(/,1%ODGGHUO·DYpOXPDEDQWL3'
7'0RQWXQSURQRVWLFEHDXFRXSSOXVUpVHUYpFHG·DXWDQW /HQWUDLWHPHQWG·HQWUHWLHQSRXUGHVSDWLHQWVUpSRQGHXUV
TX·LOV RQW XQH DWWHLQWH UpWURSpULWRQpDOH vs atteinte jXQHSUHPLqUHOLJQHGHFKLPLRWKpUDSLHDSSRUWHXQEpQpÀFH
SHOYLHQQHVHXOH>@ HQ VXUYLH JOREDOH FKH] WRXV OHV SDWLHQWV TXHO TXH VRLW OH
• 8QHDSSURFKHPXOWLPRGDOHSHXWrWUHSURSRVpHDYHFXQH VWDWXW3'/PRLV vsPRLV>@'qVODPLVHj
FKLPLRWKpUDSLHSUHPLqUHDYHFXQHVXUYLHjDQVDOODQW GLVSRVLWLRQGHODPROpFXOHLO\DXUDXQHUHFRPPDQGDWLRQ
GHj>@ SRXUPHWWUHHQSODFHXQWUDLWHPHQWG·HQWUHWLHQDSUqVXQH
• /DFKLPLRWKpUDSLHG·LQGXFWLRQQ·HVWSDVXQHFKLPLRWKpUD- SUHPLqUHOLJQHGHFKLPLRWKpUDSLHFKH]WRXVOHVSDWLHQWVpWDQW
SLHQpRDGMXYDQWHODSULVHHQFKDUJHSRVWFKLPLRWKpUDSLH VRLWVWDEOHVRLWHQUpSRQVHSDUWLHOOHRXFRPSOqWH7DEOHDXGH
GRLWrWUHGLVFXWpHDXFDVSDUFDVHQIRQFWLRQGHO·H[WHQ- UHFRPPDQGDWLRQ
VLRQWXPRUDOHHWGHODUpSRQVHWKpUDSHXWLTXH
Stratégies de seconde ligne

Place de la chirurgie
• /H SHPEUROL]XPDE DQWL3'/ HVW UHFRPPDQGp HQ
• 8QHF\VWHFWRPLHWRWDOHDYHFFXUDJHGRLWrWUHSURSRVpH GHX[LqPHOLJQHGHWUDLWHPHQWGHVFDUFLQRPHVXURWKpOLDX[
FKH] OHV SDWLHQWV HQ UpSRQVH FRPSOqWH VXU OHV DGpQR DYHF XQ EpQpÀFH HQ VXUYLH JOREDOH vs FKLPLRWKpUDSLH
SDWKLHVSHOYLHQQHVF1VXUOD7'07$3GHUppYDOXDWLRQ (10,3 mois vsPRLV>@
DSUqVFKLPLRWKpUDSLHG·LQGXFWLRQHWFHTXHOOHTXHVRLW • /DYLQÁXQLQHDpWpODSUHPLqUHPROpFXOHTXLDREWHQX
ODPDVVHUpVLGXHOOHDXQLYHDXYpVLFDOH>@ une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans
• &KH] OHV SDWLHQWV F1 VXU OD 7'0 GH UppYDOXDWLRQ FHWWHLQGLFDWLRQDYHFXQEpQpÀFHHQVXUYLHJOREDOHVXU
SRVWFKLPLRWKpUDSLHODF\VWHFWRPLHQ·HVWSDVUHFRP- ODSRSXODWLRQpOLJLEOHPRLV vsPRLV(OOHQ·HVW
PDQGpH,OV·DJLWGHSDWLHQWVUpIUDFWDLUHVDX[VHOVGH DFWXHOOHPHQWSOXVLQVFULWHVXUODOLVWHHQVXVFHTXLQH
SODWLQH/DSULVHHQFKDUJHVHUDFHOOHG·XQHPDODGLH SHUPHWSDVVRQXWLOLVDWLRQHQSUDWLTXHFRXUDQWH>@
PpWDVWDWLTXH • 3RXUOHVSDWLHQWVD\DQWHXXQHERQQHUpSRQVHDXFLVSOD-
WLQHHQSUHPLqUHOLJQHDYHFXQLQWHUYDOOHOLEUHGHSOXV
GHPRLVXQHQRXYHOOHVpULHGH09$&+'HVWSRVVLEOH
Traitement et Suivi des TVIM métastatiques HQGHX[LqPHOLJQH>@
770 'HQRXYHOOHVYRLHVWKpUDSHXWLTXHVSURPHWWHXVHVVRQWHQ
FRXUV G·H[SORUDWLRQ DYHF OHV DQWL)*)5 FKH] GHV SDWLHQWV
• $X VWDGH PpWDVWDWLTXH OH WUDLWHPHQW UHSRVH VXU OD SUpVpOHFWLRQQpVVXUODSUpVHQFHG·DOWpUDWLRQVGXJqQHSDU
FKLPLRWKpUDSLH j EDVH GH FLVSODWLQH &''3 DYHF XQH VFUHHQLQJPROpFXODLUHHWpJDOHPHQWOHGpYHORSSHPHQWGHV
PpGLDQH GH VXUYLH GH j PRLV FKH] OHV SDWLHQWV LPPXQRFRQMXJXpVF\WRWR[LTXHV/·LQFOXVLRQGHVSDWLHQWVGDQV
pOLJLEOHVSRXUFHWWHFKLPLRWKpUDSLH>@ XQHVVDLWKpUDSHXWLTXHGRLWrWUHIDYRULVpH
S120 05RXSUrWHWDO
Tableau de recommandation 14 Surveillance des TVIM

5HFRPPDQGDWLRQVFKLPLRWKpUDSLH Niveau • /·LPDJHULHGHUpIpUHQFHGDQVODVXUYHLOODQFHG·XQH79,0HVW
de première ligne O·XUR7'0FRXSOpHDXVFDQQHUWKRUDFLTXH>@
• (QFDVGHFRQWUHLQGLFDWLRQjODUpDOLVDWLRQGHO·XUR7'0
Patients 36 09$&RX*& Fort O·XUR,50 FRXSOpH j XQH 7'0 WKRUDFLTXH VDQV LQMHF-
ÀW Clairance WLRQ UHSUpVHQWH XQH H[FHOOHQWH DOWHUQDWLYH SRXU OD
P/PLQ VXUYHLOODQFH>@
Patients Clairance &DUER Fort • &RPSWHWHQXGHVIDLEOHVQLYHDX[GHSUHXYHOD7(37'0
XQÀW P/PLQ *HPFLWDELQH DX)'*Q·HVWSDVUHFRPPDQGpHSRXUODVXUYHLOODQFH
QLHQFDVGHUpFLGLYH>@
PS > 1 *HPFLWDELQHVHXO )DLEOH • /DVXUYHLOODQFHGHODIRQFWLRQUpQDOHHVWLQGLVSHQVDEOH
ou soins de confort TXHOTXHVRLWOHPRGHGHGpULYDWLRQXULQDLUH>@
• (QFDVGHSUpVHUYDWLRQGHO·XUqWUHLOHVWUHFRPPDQGp
5HFRPPDQGDWLRQVFKLPLRWKpUDSLH Niveau GHOHVXUYHLOOHUSDUÀEURVFRSLH/DIUpTXHQFHGHODVXU-
de deuxième ligne YHLOODQFHHVWjDGDSWHUjO·H[DPHQDQDWRPRSDWKRORJLTXH
GH OD SLqFH GH F\VWHFWRPLH /D VXUYHLOODQFH GRLW rWUH
Patients 36 3HPEUROL]XPDE Fort SOXVIUpTXHQWHHQFDVGHIDFWHXUGHULVTXHGHUpFLGLYH
ÀW HQYDKLVVHPHQW GX VWURPD SURVWDWLTXH PXOWLIRFDOLWp
09$&+' )DLEOH
ORFDOLVDWLRQFHUYLFDOHHWSUpVHQFHGH&,6>@
RXYLQÁXQLQH
• (QFDVGHWUDLWHPHQWFRQVHUYDWHXUXQVXLYLF\VWRVFRSLTXH
Patients PS > 2 Soins de confort )DLEOH UpJXOLHUHVWUHFRPPDQGp>@/DIUpTXHQFHGXVXLYLGRLW
XQÀW rWUHDGDSWpHDXVWDGHLQLWLDOGHODPDODGLH7DEOHDXGH
recommandation 15).
5HFRPPDQGDWLRQVVXUYHLOODQFHGHV79,0 Niveau
([DPHQVUHFRPPDQGpV )UpTXHQFH
$SUqVF\VWHFWRPLH 6LS7 • TDM TAP À 3 et 6 mois, )DLEOH
%LRORJLH SXLVWRXVOHVPRLVSHQGDQWDQV
SXLVWRXVOHVPRLVjYLH
6LS77 • TDM TAP 7RXVOHVjPRLVSHQGDQWDQV )DLEOH
HWRXS1 %LRORJLH SXLVWRXVOHVPRLVSHQGDQWDQV
SXLVWRXVOHVPRLVjYLH
6LXUqWUHHQSODFH 8UpWURVFRSLH DQQXHOOHSHQGDQWDQV )DLEOH
$SUqVWUDLWHPHQW &\VWRVFRSLH 7RXVOHVPRLVSHQGDQWDQV )DLEOH
conservateur trimodal &\WRORJLHXULQDLUH SXLVWRXVOHVPRLVMXVTX·jDQV
• TDM TAP SXLVWRXVOHVPRLVjYLH
&UpDWLQpPLHLRQRJUDPPHVDQJXLQ1)6%HWUpVHUYHDOFDOLQH
Déclaration de liens d’intérêts 0DWKLHX5RXPLJXLpKRQRUDLUHVERDUG-DQVVHQ5RFKH,SVHQ

$VWHOODV$UTXHU$VWUD=HQHFD)HUULQJ2QFRGLDJ3LHUUH)DEUH
0RUJDQ 5RXSUrW KRQRUDLUHV ERDUG$PEX %D\HU -DQVVHQ 1DGLQH+RXpGpKRQRUDLUHVERDUG$VWHOODV$VWUD=HQHFD%D\HU
5RFKH06')LGLD,SVHQ$VWHOODV$UTXHU&HSKHLG$VWUD %06)HUULQJ,SVHQ-DQVVHQ06'1RYDUWLV3À]HU&KXJDL
Zeneca, Ferring, Oncodiag. 6WpSKDQH/DUUpKRQRUDLUHVERDUG1XFOHL[6DQRÀ
*pUDOGLQH 3LJQRW KRQRUDLUHV ERDUG -DQVVHQ %RXFKDUD 6HUJH%UXQHOOHDXFXQ
5HFRUGDWL %06 5RFKH$UTXHU$VWUD=HQHFD$VWHOODV (YDQJXHORV;\OLQDVKRQRUDLUHVERDUG$VWUD=HQHFD)HUULQJ
%D\HU -DQVVHQ
$OH[DQGUD0DVVRQ/HFRPWHKRQRUDLUHVERDUG,SVHQ-DQVVHQ <DQQ1HX]LOOHWKRQRUDLUHVERDUG$VWHOODV$VWUD=HQHFD%06
$VWUD=HQHFD$PEX %RXFKDUD5HFRUGDWL,SVHQ06'HW6DQRÀ$YHQWLV
(YD &RPSpUDW KRQRUDLUHV ERDUG -DQVVHQ$VWUD=HQHFD $UQDXG 0pMHDQ KRQRUDLUHV %RDUG 3À]HU ,SVHQ$VWHOODV
MSD. )HUULQJ-DQVVHQ1RYDUWLV*6.%065RFKH3LHUUH)DEUH
)UDQoRLV$XGHQHWKRQRUDLUHVERDUG1XFOHL[FRQIHUHQFHV ² ,QWpUrWLQVWLWXWLRQQHO $)8&&$)8$3+38QLYHUVLWpGH
)HUULQJ,SVHQ-DQVVHQ Paris, ARTuR.
QRQPXVFOH LQYDVLYH EODGGHU FDQFHU DPLQRODHYXOLQLF DFLG

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Cancérologie de l’AFU – Actualisation 2018-2020 : tumeurs de XULQDU\WUDFWWXPRU-8URO
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Cancer in Predicting Oncological Outcomes in Patients with IRU%ODGGHU&DQFHU'HYHORSPHQWRI9,5$'69HVLFDO,PDJLQJ
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7UDQVXUHWKUDO5HVHFWLRQIRU1RQ0XVFOH,QYDVLYH%ODGGHU&DQFHU" WKHXULQDU\EODGGHURQHWKLUGGRVHYHUVXVIXOOGRVHDQG\HDU
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FRPSDUHGZLWKLQWUDYHVLFDOFKHPRWKHUDS\DIWHUWUDQVXUHWKUDO 1RQPXVFOHLQYDVLYH%ODGGHU&DQFHU7D7DQG&DUFLQRPD,Q
UHVHFWLRQRIEODGGHUWXPRUV:RUOG-8URO 6LWX8SGDWH(XU8URO
>@ %XUJHU0*URVVPDQ+%'UROOHU06FKPLGEDXHU-+HUPDQQ* >@ $UHQGV7- 1DWLY 2 0DIIH]]LQL 0 GH &REHOOL 2 &DQHSD *
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LQYDVLYHEODGGHUFDQFHUZLWKKH[DPLQROHYXOLQDWHF\VWRVFRS\D &RPSDULQJ,QWUDYHVLFDO&KHPRK\SHUWKHUPLDZLWK0LWRP\FLQ&
PHWDDQDO\VLVRIGHWHFWLRQDQGUHFXUUHQFHEDVHGRQUDZGDWD 9HUVXV %DFLOOXV &DOPHWWH*XpULQ IRU$GMXYDQW7UHDWPHQW RI
(XU8URO 3DWLHQWVZLWK,QWHUPHGLDWHDQG+LJKULVN1RQ0XVFOHLQYDVLYH
>@ 5RXSUrW 0 0DODYDXG % 0ROLQLHU / /HOHX + %ODFKLHU 0 %ODGGHU&DQFHU(XU8URO
0DUWHDX)&RWHIÀFDFLWpGHODUpVHFWLRQWUDQVXUpWUDOHGHYHV- >@ 7DQ:63DQFKDO$%XFNOH\/'HYDOO$-/RXELqUH/63DSH$0
VLHHQOXPLqUHEOHXHFKH]OHVSDWLHQWVDWWHLQWVG·XQFDQFHUGH HW DO 5DGLRIUHTXHQF\LQGXFHG 7KHUPRFKHPRWKHUDS\
ODYHVVLHQRQLQÀOWUDQWHQ)UDQFH3URJ8URO (IIHFW 9HUVXV D 6HFRQG &RXUVH RI %DFLOOXV &DOPHWWH*XpULQ
>@ .DQJ:&XL=&KHQ4=KDQJ'=KDQJ+-LQ;1DUURZEDQG RU ,QVWLWXWLRQDO 6WDQGDUG LQ 3DWLHQWV ZLWK 5HFXUUHQFH RI
imaging-assisted transurethral resection reduces the recur- 1RQPXVFOHLQYDVLYH %ODGGHU &DQFHU )ROORZLQJ ,QGXFWLRQ RU
UHQFHULVNRIQRQPXVFOHLQYDVLYHEODGGHUFDQFHU$V\VWHPDWLF 0DLQWHQDQFH %DFLOOXV &DOPHWWH*XpULQ 7KHUDS\ +<01$
UHYLHZDQGPHWDDQDO\VLV2QFRWDUJHW 3KDVH,,,2SHQODEHO5DQGRPLVHG&RQWUROOHG7ULDO(XU8URO
>@ 5RXSUrW01HX]LOOHW</DUUp63LJQRW*&RORE\35pELOODUG;
et al. Recommandations du comité de cancérologie de l’Asso- >@ GH-RQJ--+HQGULFNVHQ.5RVLHU00RVWDÀG+%RRUPDQV-/
FLDWLRQIUDQoDLVHG·XURORJLH&&$)8SRXUODERQQHSUDWLTXH +\SHUWKHUPLF,QWUDYHVLFDO&KHPRWKHUDS\IRU%&*8QUHVSRQVLYH
GHV LQVWLOODWLRQV HQGRYpVLFDOHV GH %&* HW GH P\WRP\FLQH & 1RQ0XVFOH,QYDVLYH%ODGGHU&DQFHU3DWLHQWV%ODGGHU&DQFHU
GDQVOHWUDLWHPHQWGHVWXPHXUVGHODYHVVLHQ·HQYDKLVVDQWSDV
OHPXVFOH791,0>*XLGHOLQHVIRUJRRGSUDFWLFHRILQWUDYHVLFDO >@ 3ROHWDMHZ 6 =DSDãD 3 5DG]LV]HZVNL 3 6DIHW\ DQG (IÀFDF\
LQVWLOODWLRQVRI%&*DQGPLWRP\FLQ&IURPWKH)UHQFKQDWLRQDO RI ,QWUDYHVLFDO %DFLOOXV &DOPHWWH*XpULQ ,PPXQRWKHUDS\ LQ
FDQFHUFRPPLWWHH&&$)8IRUQRQPXVFOHLQYDVLYHEODGGHU 3DWLHQWVZLWK1RQ0XVFOH,QYDVLYH%ODGGHU&DQFHU3UHVHQWLQJ
FDQFHU@3URJ8URO ZLWK$V\PSWRPDWLF%DFWHULXULD$6\VWHPDWLF5HYLHZ8URO,QW
>@ 6\OYHVWHU5-2RVWHUOLQFN:+ROPDQJ66\GHV05%LUWOH$
*XGMRQVVRQ 6 HW DO 6\VWHPDWLF 5HYLHZ DQG ,QGLYLGXDO >@ 1HX]LOOHW<5RXSUrW0:DOOHUDQG+3LJQRW*/DUUp6,UDQL-
3DWLHQW 'DWD 0HWDDQDO\VLV RI 5DQGRPL]HG7ULDOV &RPSDULQJ HWDO'LDJQRVWLFHWSULVHHQFKDUJHGHVpYpQHPHQWVLQGpVL-
D 6LQJOH ,PPHGLDWH ,QVWLOODWLRQ RI &KHPRWKHUDS\ $IWHU UDEOHV VXUYHQDQW DX GpFRXUV GHV LQVWLOODWLRQV HQGRYpVLFDOHV
Transurethral Resection with Transurethral Resection Alone GH%&*SRXUOHWUDLWHPHQWGHVWXPHXUVGHYHVVLHQ·LQÀOWUDQW
LQ 3DWLHQWV ZLWK 6WDJH S7DS7 8URWKHOLDO &DUFLQRPD RI WKH SDVOHPXVFOH791,0UHYXHGXFRPLWpGHFDQFpURORJLHGH
%ODGGHU:KLFK3DWLHQWV%HQHÀWIURPWKH,QVWLOODWLRQ"(XU8URO l’Association française d’urologie [Diagnosis and management
RIDGYHUVHHYHQWVRFFXULQJGXULQJ%&*WKHUDS\IRUQRQPXVFOH
>@ 1DVHOOL$+XUOH53DSDUHOOD6%XIÀ10/XJKH]]DQL*/LVWD* LQYDVLYH EODGGHU FDQFHU 10,%& UHYLHZ RI WKH &DQFHU
HWDO5ROHRI5HVWDJLQJ7UDQVXUHWKUDO5HVHFWLRQIRU71RQ &RPPLWWHHRIWKH)UHQFK$VVRFLDWLRQRI8URORJ\@3URJ8URO
PXVFOH LQYDVLYH %ODGGHU &DQFHU$ 6\VWHPDWLF 5HYLHZ DQG
0HWDDQDO\VLV(XU8URO)RFXV >@ 5LHNHQ06KDULDW6).OXWK/.OXWK/&ULYHOOL--$EXIDUDM0
>@ 6\OYHVWHU5-YDQGHU0HLMGHQ$302RVWHUOLQFN::LWMHV-$ HWDO&RPSDULVRQRIWKH(257&WDEOHVDQGWKH($8FDWHJRULHV
%RXIÀRX[&'HQLV/HWDO3UHGLFWLQJUHFXUUHQFHDQGSURJUHVVLRQ IRU ULVN VWUDWLÀFDWLRQ RI SDWLHQWV ZLWK QRQPXVFOHLQYDVLYH
LQLQGLYLGXDOSDWLHQWVZLWKVWDJH7D7EODGGHUFDQFHUXVLQJ EODGGHUFDQFHU8URO2QFROHH
(257&ULVNWDEOHVDFRPELQHGDQDO\VLVRISDWLHQWVIURP >@ /RWDQ<%LYDODFTXD7-'RZQV7+XDQJ:-RQHV-.DPDW$0
VHYHQ(257&WULDOV(XU8UROGLVFXVVLRQ HWDO%OXHOLJKWÁH[LEOHF\VWRVFRS\ZLWKKH[DPLQROHYXOLQDWH
LQQRQPXVFOHLQYDVLYHEODGGHUFDQFHUUHYLHZRIWKHFOLQLFDO >@ 2] ,,$OWLQEDV 1. 6HULIRJOX , 2] (%<DJFL &7KH UROH RI
HYLGHQFHDQGFRQVHQVXVVWDWHPHQWRQRSWLPDOXVHLQWKH86$ FRPSXWHUL]HG WRPRJUDSK\ LQ WKH DVVHVVPHQW RI SHULYHVLFDO
²XSGDWH1DW5HY8URO LQYDVLRQLQEODGGHUFDQFHU3RO-5DGLRO
>@ 3LFR]]L65LFFL&*DHWD05DWWL'0DFFKL$&DVHOODWR6HWDO >@ .LP -. 3DUN 6<$KQ +- .LP &6 &KR .6 %ODGGHU FDQFHU
8SSHUXULQDU\WUDFWUHFXUUHQFHIROORZLQJUDGLFDOF\VWHFWRP\ DQDO\VLVRIPXOWLGHWHFWRUURZKHOLFDO&7HQKDQFHPHQWSDWWHUQ
IRUEODGGHUFDQFHUDPHWDDQDO\VLVRQSDWLHQWV-8URO DQG DFFXUDF\ LQ WXPRU GHWHFWLRQ DQG SHULYHVLFDO VWDJLQJ
5DGLRORJ\
>@ +HUQiQGH] 9 /ORUHQWH & GH OD 3HxD ( 3pUH])HUQiQGH] ( >@ .LP%6HPHOND5&$VFKHU60&KDOSLQ'%&DUUROO35+ULFDN+
*XLMDUUR$6ROD,/RQJWHUPRQFRORJLFDORXWFRPHVRIDQDFWLYH %ODGGHUWXPRUVWDJLQJFRPSDULVRQRIFRQWUDVWHQKDQFHG&77
VXUYHLOODQFHSURJUDPLQUHFXUUHQWORZJUDGH7DEODGGHUFDQFHU ²DQG7ZHLJKWHG05LPDJLQJG\QDPLFJDGROLQLXPHQKDQFHG
8URO2QFROH²H LPDJLQJ DQG ODWH JDGROLQLXPHQKDQFHG LPDJLQJ 5DGLRORJ\
>@ +XUOH5/D]]HUL09DQQL(/XJKH]]DQL*%XIÀ1&DVDOH3
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WKH RQFRORJLFDO ORQJWHUP RXWFRPHV DIWHU WULPRGDOLW\ WKH-
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0XVFOH,QYDVLYH%ODGGHU&DQFHU%-8,QW 3DWLHQWV:LWK1RQPHWDVWDWLF6WDJHS778URWKHOLDO&DUFLQRPD
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%ODGGHU3UHVHUYDWLRQ 7KHUDS\ IRU 0XVFOH,QYDVLYH %ODGGHU 5RERWDVVLVWHG SDUWLDO F\VWHFWRP\ SHULRSHUDWLYH RXWFRPHV
&DQFHU&DQFHU DQGHDUO\RQFRORJLFDOHIÀFDF\%-8,QW
>@:KDOOH\'&DLQH+0F&ORXG3*XR/.QHHERQH$(DGH7 >@2Z\RQJ 0 .RUX6HQJXO 7 0LDR ) 5D]GDQ 6 0RRUH .-
3URPLVLQJ 5HVXOWV :LWK ,PDJH *XLGHG ,QWHQVLW\ 0RGXODWHG $ODPHGGLQH0HWDO,PSDFWRI6XUJLFDO7HFKQLTXHRQ6XUJLFDO
5DGLRWKHUDS\IRU0XVFOH,QYDVLYH%ODGGHU&DQFHU5DGLDW2QFRO 0DUJLQ 6WDWXV )ROORZLQJ 3DUWLDO &\VWHFWRP\ 8URO 2QFRO

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5RXSUHW0HWDO*(78*$)8UHFRPPHQGDWLRQVIRUSODQQLQJ HIILFDF\ RI KHPRVWDWLF UDGLRWKHUDS\ IRU EODGGHU FDQFHU
DQGGHOLYHU\RIUDGLFDOUDGLRWKHUDS\IRUORFDOL]HGXURWKHOLDO UHODWHGKHPDWXULDLQSDWLHQWVXQÀWIRUVXUJHU\,QW%UD]-8URO
FDUFLQRPDRIWKHEODGGHULQSUHVV
S126 05RXSUrWHWDO
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8URO >@%HOOPXQW-GH:LW59DXJKQ'-)UDGHW</HH-/)RQJ/HWDO
>@'H%HUDUGLQLV(9LFLQL36DOYDWRUL)6FLDUUD$*HQWLOH9'L 3HPEUROL]XPDEDVVHFRQGOLQHWKHUDS\IRUDGYDQFHGXURWKHOLDO
6LOYHULR)6XSHUVHOHFWLYHHPEROL]DWLRQRIEODGGHUDUWHULHVLQ FDUFLQRPD1(QJO-0HG
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6FKXW] )$ 6DOKL < HW DO /RQJWHUP VXUYLYDO UHVXOWV RI D
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WDEOH KHPDWXULD LQ FRQWH[W RI DGYDQFHG EODGGHU FDQFHU D FDUHYHUVXVEHVWVXSSRUWLYHFDUHDORQHLQDGYDQFHGXURWKHOLDO
V\VWHPLFUHYLHZ8URO- FDUFLQRPDSDWLHQWVDIWHUIDLOXUHRISODWLQXPEDVHGFKHPRWKH-
>@*URVVPDQ+%1DWDOH5%7DQJHQ&06SHLJKWV929RJHO]DQJ1- UDS\$QQ2QFRO
7UXPS'/HWDO1HRDGMXYDQWFKHPRWKHUDS\SOXVF\VWHFWRP\ >@(GHOLQH-/RULRW<&XOLQH60DVVDUG&$OELJqV/%OHVLXV$
FRPSDUHGZLWKF\VWHFWRP\DORQHIRUORFDOO\DGYDQFHGEODGGHU HW DO $FFHOHUDWHG 09$& FKHPRWKHUDS\ LQ SDWLHQWV ZLWK
FDQFHU1(QJO-0HG DGYDQFHGEODGGHUFDQFHUSUHYLRXVO\WUHDWHGZLWKDSODWLQXP
>@Al-Alao O, Mueller-Leonhard C, Kim SP, Amin A, Tucci C, Kott O, JHPFLWDELQHUHJLPHQ(XU-&DQFHU
HWDO&OLQLFDOO\1RGH3RVLWLYHF18URWKHOLDO&DUFLQRPDRIWKH >@&ROLQ31HX]LOOHW<3LJQRW*5RXSUrW0&RPSHUDW(/DUUp6
%ODGGHU7UHDWHG:LWK&KHPRWKHUDS\DQG5DGLFDO&\VWHFWRP\ HW DO 6XUYHLOODQFH GHV FDUFLQRPHV XURWKpOLDX[ UHYXH GX
&OLQLFDO2XWFRPHVDQG'HYHORSPHQWRID3RVWRSHUDWLYH5LVN Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie.
6WUDWLÀFDWLRQ0RGHO8URO2QFROHH 3URJ8URO
>@%DH:./HH+/3DUN6+.LP-+.LP+-0DHQJ&+HWDO >@Carando R, Shariat SF, Moschini M, D’Andrea D. Ureteral and
&RPSDUDWLYH(IIHFWLYHQHVVRI3DOOLDWLYH&KHPRWKHUDS\9HUVXV XUHWKUDO UHFXUUHQFH DIWHU UDGLFDO F\VWHFWRP\ D V\VWHPDWLF
1HRDGMXYDQW&KHPRWKHUDS\)ROORZHGE\5DGLFDO&\VWHFWRP\ UHYLHZ&XUU2SLQ8URO
9HUVXV &\VWHFWRP\ )ROORZHG E\ $GMXYDQW &KHPRWKHUDS\ >@5RXYLqUH2&RUQHOLV)%UXQHOOH65R\&$QGUp0%HOOLQ0)
9HUVXV &\VWHFWRP\ IRU 5HJLRQDO 1RGH3RVLWLYH %ODGGHU HW DO ,PDJLQJ SURWRFROV IRU UHQDO PXOWLSDUDPHWULF 05,
&DQFHU$5HWURVSHFWLYH$QDO\VLV.&6**8&DQFHU0HG DQG 05 XURJUDSK\ UHVXOWV RI D FRQVHQVXV FRQIHUHQFH IURP
WKH )UHQFK 6RFLHW\ RI *HQLWRXULQDU\ ,PDJLQJ (XU 5DGLRO
>@YRQGHU0DDVH+6HQJHO¡Y/5REHUWV-75LFFL6'RJOLRWWL/
Oliver T, et al. Long-term survival results of a randomized >@(LVHQEHUJ 06 7KRPSVRQ 5+ )UDQN , .LP 63 &RWWHU .-
WULDOFRPSDULQJJHPFLWDELQHSOXVFLVSODWLQZLWKPHWKRWUH[DWH Tollefson MK, et al. Long-term Renal Function Outcomes After
YLQEODVWLQHGR[RUXELFLQSOXVFLVSODWLQLQSDWLHQWVZLWKEODGGHU 5DGLFDO&\VWHFWRP\-8URO
FDQFHU-&OLQ2QFRO >@%RRUMLDQ6$.LP63:HLJKW&-&KHYLOOH-&7KDSD3)UDQN,
>@%DMRULQ')'RGG300D]XPGDU0)D]]DUL00F&DIIUH\-$ 5LVN IDFWRUV DQG RXWFRPHV RI XUHWKUDO UHFXUUHQFH IROORZLQJ
6FKHU+,HWDO/RQJWHUPVXUYLYDOLQPHWDVWDWLFWUDQVLWLRQDO UDGLFDOF\VWHFWRP\(XU8URO
FHOOFDUFLQRPDDQGSURJQRVWLFIDFWRUVSUHGLFWLQJRXWFRPHRI >@3RZOHV 7 3DUN 6+ 9RRJ ( &DVHUWD & 9DOGHUUDPD %3
WKHUDS\-&OLQ2QFRO *XUQH\ + .DORIRQRV + 5DGXORYLĄ 6 'HPH\ : 8OOpQ$
>@6RQSDYGH**DOVN\0'%HOOPXQW-$QHZDSSURDFKWRVHFRQG /RULRW < 6ULGKDU 66 7VXFKL\D 1 .RS\OWVRY ( 6WHUQEHUJ
OLQHWKHUDS\IRUXURWKHOLDOFDQFHU"/DQFHW2QFRO &1%HOOPXQW-$UDJRQ&KLQJ-%3HWU\ODN'3/DOLEHUWH5
>@6WHUQEHUJ &1 GH 0XOGHU 3 6FKRUQDJHO -+ 7KHRGRUH & :DQJ-+XDQJ%'DYLV&)RZVW&&RVWD1%ODNH+DVNLQV
)RVVn 6' YDQ 2RVWHURP$7 HW DO 6HYHQ \HDU XSGDWH RI DQ -$ GL 3LHWUR$ *ULYDV 3$YHOXPDE 0DLQWHQDQFH 7KHUDS\
(257&SKDVH,,,WULDORIKLJKGRVHLQWHQVLW\09$&FKHPRWKH- IRU$GYDQFHG RU 0HWDVWDWLF 8URWKHOLDO &DUFLQRPD 1 (QJO
UDS\ DQG *&6) YHUVXV FODVVLF 09$& LQ DGYDQFHG XURWKHOLDO - 0HG 6HS GRL
WUDFWWXPRXUV(XU-&DQFHU 1(-0RD
Annexe 1. /HGLVSRVLWLIG·pFKDXIIHPHQWYpVLFDOSDUUDGLRIUpTXHQFH
W\SH PLFURRQGHV GpOLYUp DX PR\HQ GX FDWKpWHU YpVLFDO
TV Argumentaires 6\QHUJR$PVWHOYHHQ7KH1HWKHUODQGVDGpPRQWUpXQH
HIÀFDFLWpVXSpULHXUHjOD00&VHXOHDYHFXQHGLPLQXWLRQGH
complémentaires GXULVTXHGHUpFLGLYHHWXQHHIÀFDFLWppTXLYDOHQWHDX
%&*DVVRFLpHjXQHPRUELGLWpVXSpULHXUHDX%&*GDQVXQH
pWXGHUDQGRPLVpHGHSKDVH,,,LQFOXDQWGHV791,0GHULVTXHV
LQWHUPpGLDLUH HW pOHYp HQ DQDO\VH HQ LQWHQWLRQ GH WUDLWHU
Principes techniques et critères (QSHUSURWRFROHSDWLHQWVD\DQWUHoX a minima un traitement
qualitatifs de la RTUV G·LQFXWLRQGHLQVWLOODWLRQVFRPSOHWODWKHUPRFKLPLRWKpUDSLH
SDUUDGLRIUpTXHQFHDGpPRQWUpXQEpQpÀFHVXUODVXUYHQXH
7URLV PpWDDQDO\VHV RQW pYDOXp O·LQWpUrW GH OD UpVHFWLRQ GHUpFLGLYHV>@(QpFKHFGH%&*PDOJUpGHVGRQQpHVUpWUR
PRQREORFRXHQEORF/DSUHPLqUHSRUWDQWVXUpWXGHVGRQW VSHFWLYHVSURPHWWHXVHVFHGLVSRVLWLIQ·DSDVGpPRQWUpGHVXSp-
SURVSHFWLYHHWUDQGRPLVpHDPRQWUpXQHUpGXFWLRQGHOD ULRULWpHQFRPSDUDLVRQjODFKLPLRWKpUDSLHRXjXQHQRXYHOOH
GXUpH GH VRQGDJH HW G·KRVSLWDOLVDWLRQ DLQVL TX·XQH UpGXF- %&*WKpUDSLHGDQVXQHpWXGHSURVSHFWLYHUDQGRPLVpH>@
WLRQGXULVTXHGHUpFLGLYHjDQVDVVRFLpHVjODUpVHFWLRQ /H GLVSRVLWLI G·pFKDXIIHPHQW H[WUDYpVLFDO HW GH FLU-
PRQREORF>@/DGHX[LqPHPpWDDQDO\VHLQFOXDQWpWXGHV FXODWLRQ HQ FLUFXLW IHUPp GH OD VROXWLRQ GH 00& +,9(&,
GRQWSURVSHFWLYHVHWUDQGRPLVpHVDPRQWUpTXHSRXUGHV :KHDWKDPSVWHDG8QLWHG.LQJGRPDGpPRQWUpXQHHIÀFD-
WXPHXUVFPODUpVHFWLRQPRQREORFDPpOLRUDLWODTXDOLWp FLWpGDQVXQHpWXGHSURVSHFWLYHQRQUDQGRPLVpHGHSKDVH,,
GXSUpOqYHPHQWFKLUXUJLFDOH[DPHQDQDWRPRSDWKRORJLTXH LQFOXDQW GHV791,0 GH ULVTXH LQWHUPpGLDLUH &HV GRQQpHV
HWSRXUUDLWDPpOLRUHUO·H[KDXVWLYLWpGHODUpVHFWLRQVDQVHQ PpULWHQWG·rWUHFRQÀUPpHVSDUXQHpWXGHUDQGRPLVpH>@
PRGLÀHUODPRUELGLWp>@/DWURLVLqPHSOXVUpFHQWHLQFOXDQW
pWXGHVGRQWSURVSHFWLYHHWUDQGRPLVpHDERXWLWDX[PrPHV
FRQFOXVLRQV>@/HEpQpÀFHDWWHQGXVXUODUpGXFWLRQGXULVTXH Cystoscopie et biopsies
GHUpFLGLYHWXPRUDOHQ·DSDVSXrWUHGpPRQWUpDXWUDYHUVGHV
UpVXOWDWVGLVSRQLEOHVGDQVFHVGHX[GHUQLqUHVPpWDDQDO\VHV 8QH pWXGH GH SKDVH SRUWDQW VXU SDWLHQWV D pYDOXp
OHJDLQGLDJQRVWLFDVVRFLpjO·XWLOLVDWLRQGHODÁXRUHVFHQFH
YpVLFDOHHQOXPLqUHEOHXHDSUqVLQVWLOODWLRQG·KH[DPLQROpYX-
/XPLQRÁXRUHVFHQFHYpVLFDOH OLQDWH>@PRQWUDQWXQJDLQGHGLDJQRVWLFFKH]GHV
SDWLHQWVGRQWXQHGpWHFWLRQGH&,6GDQVGHVFDV/HWDX[
'HX[PpWDDQDO\VHVGHVGRQQpHVJOREDOHVGHUHVSHFWLYHPHQW GH IDX[ SRVLWLI UDSSRUWp j O·XWLOLVDWLRQ GH OD ÁXRUHVFHQFH
HVVDLVGHSKDVH,,,HWHVVDLVGHSKDVH,,,HWXQHpWXGH YpVLFDOHHQOXPLqUHEOHXHDpWpGHHWpWDLWFRPSDUDEOH
UpWURVSHFWLYHRQWpWpUDSSRUWpVSDU&KRXHWDO>@HW*DNLV jFHOXLUDSSRUWpjODOXPLqUHEODQFKH/DPRUELGLWpDVVRFLpH
HWDO>@(OOHVRQWpWpSRROpHVSDU7UDQHWDOSRXUOHVDXWRULWpV jO·XWLOLVDWLRQGHODÁXRUHVFHQFHYpVLFDOHHQOXPLqUHEOHXHD
GHVDQWpFDQDGLHQQHV>@(OOHVPRQWUHQWXQHUpGXFWLRQVLJQL- pWpGHFRQVLVWDQWHQGHVG\VXULHVHWGRXOHXUVXUpWUDOHV
ÀFDWLYHGHHWGXULVTXHGHUpFLGLYHjPRLVHW GHJUDGHV&HWWHpWXGHLVROpHQHSHUPHWSDVGHUHFRP-
DXGHOjGHPRLVUHVSHFWLYHPHQWDYHFO·KH[DPLQROpYXOLQDWH PDQGHUO·XWLOLVDWLRQGHODÁXRUHVFHQFHYpVLFDOHHQOXPLqUH
/HQLYHDXGHSUHXYHpWDLWIDLEOHHQUDLVRQGHVELDLVLQKpUHQWV EOHXHSRXUODÀEURVFRSLHGHVXLYLGHVSDWLHQWVDWWHLQWVGH
DX[pWXGHV8QHUpGXFWLRQGHGXULVTXHGHSURJUHVVLRQYHUV 791,0niveau de preuve 3).
XQH79,0DpWpUDSSRUWpHDYHFXQQLYHDXGHSUHXYHPRGpUp
(QLYHDXGHSUHXYH&HVPpWDDQDO\VHVQHSHUPHWWDLHQWSDV
GHGpÀQLUOHVFDUDFWpULVWLTXHVGHVWXPHXUVGHVSDWLHQWVFKH] Place de la surveillance active
TXLO·KH[DPLQROpYXOLQDWHDDSSRUWpXQHUpGXFWLRQGHODVXUYLH
VDQVUpFLGLYHHWRXVDQVSURJUHVVLRQ /D VXUYHLOODQFH DFWLYH G·XQH UpFLGLYH G·XQH791,0 LQLWLD-
/D PpWDDQDO\VH GHV GRQQpHV EUXWHV GH pWXGHV VXU OHPHQW FODVVpH FRPPH GH IDLEOH ULVTXH RX LQWHUPpGLDLUH
O·XWLOLVDWLRQ GH OD ÁXRUHVFHQFH YpVLFDOH HQ OXPLqUH EOHXH DpWppYDOXpHGDQVOHFDGUHGHGHX[pWXGHVSURVSHFWLYHV
DSUqV LQVWLOODWLRQ SUpRSpUDWRLUH G·KH[DPLQROpYXOLQDWH D /HVFULWqUHVG·LQFOXVLRQVHWGHPDLQWLHQGDQVOHSURWRFROHGH
PRQWUpXQEpQpÀFHSRXU>@ VXUYHLOODQFHpWDLHQWXQQRPEUHPD[LPDOGHWXPHXUVHWXQH
• ODGpWHFWLRQGHVOpVLRQVWXPRUDOHVS7DS7ORUVGHVWRXWHV WDLOOHWXPRUDOHPD[LPXPGHFPDVVRFLpjXQHF\WRORJLH
SUHPLqUHV5789VDXIHQFDVGHWXPHXUXQLIRFDOHFP XULQDLUHQpJDWLYHSRXUXQFDUFLQRPHXURWKpOLDOGHKDXWJUDGH
DYHFF\WRORJLHXULQDLUHQRUPDOHQLYHDXGHSUHXYH /DVXUYHLOODQFHFRQVLVWDLWHQXQHF\WRORJLHXULQDLUHHWXQH
• OD GpWHFWLRQ GHV OpVLRQV GH &,6 QRWDPPHQW ORUVTXH OD F\VWRVFRSLHWULPHVWULHOOHODSUHPLqUHDQQpHSXLVVHPHVWULHOOH
F\WRORJLHXULQDLUHHVWVXVSHFWHGHSUpVHQFHG·XQHWXPHXU HQVXLWH/D5789DpWppYLWpHGDQVO·DQQpHVXLYDQWO·LQFOXVLRQ
GHKDXWJUDGHHWODF\VWRVFRSLHHQOXPLqUHEODQFKHQH FKH]HWGHVSDWLHQWVUHVSHFWLYHPHQWGDQVO·pWXGH
UpYqOHSDVGHOpVLRQSDSLOODLUHQLYHDXGHSUHXYH). HVSDJQROH>@HWLWDOLHQQH>@VDQVFRPSURPHWWUHOHSUR-
QRVWLFFDUFLQRORJLTXHGHVSDWLHQWVVXUYHLOOpV>@(XpJDUG
jFHVGRQQpHVODVXUYHLOODQFHDFWLYHSHXWrWUHSURSRVpHHQ
Thermochimiothérapie RSWLRQDX[SDWLHQWVUpSRQGDQWSUpVHQWDQWXQHUpFLGLYHDSUqV
SOXVG·XQDQGHVXLYLG·XQH791,0S7DGHEDVJUDGHG·DX
/DSpQpWUDWLRQ HWO·HIÀFDFLWpGHOD00&HQHVWDPpOLRUpH PD[LPXPWXPHXUVGHWDLOOHFPD\DQWXQHF\WRORJLH
DYHF XQH WROpUDQFH VDWLVIDLVDQWH 'HX[ GLVSRVLWLIV VRQW XULQDLUHQRUPDOHHWDFFHSWDQWODVXUYHLOODQFHSOXVUDSSURFKpH
commercialisés. (niveau de preuve 3).
S128 05RXSUrWHWDO
>@ :X<3/LQ77&KHQ6+;X1:HL<+XDQJ-%HWDO&RPSDULVRQ
Place de la fulguration RIWKHHIÀFDF\DQGIHDVLELOLW\RIHQEORFWUDQVXUHWKUDOUHVHFWLRQ
RIEODGGHUWXPRUYHUVXVFRQYHQWLRQDOWUDQVXUHWKUDOUHVHFWLRQ
/H WUDLWHPHQW FKLUXUJLFDO GH UpIpUHQFH HVW OD 5789 (OOH RI EODGGHU WXPRU $ PHWDDQDO\VLV 0HGLFLQH %DOWLPRUH
GRLW rWUH DVVRFLpH j XQ second look en cas de résection HGRL0'
LQFRPSOqWH G·DEVHQFH GH PXVFOH VDXI7D EDV JUDGH RX >@ .UDPHU 0:$OWLHUL 9 +XUOH 5 /XVXDUGL / 0HUVHEXUJHU$6
*GHS7(QO·DEVHQFHG·HVVDLFRQWU{OpUDQGRPLVpOD 5DVVZHLOHU-HWDO&XUUHQW(YLGHQFHRI7UDQVXUHWKUDO(QEORF
IXOJXUDWLRQSHXWrWUHSURSRVpHFRPPHXQHRSWLRQFKLUXU- 5HVHFWLRQRI1RQPXVFOH,QYDVLYH%ODGGHU&DQFHU(XU8URO)RFXV
JLFDOH SRXU OH WUDLWHPHQW GHV UpFLGLYHV SDSLOODLUHV GHV GRLMHXI
791,0GHEDVULVTXHPRLQVGHWXPHXUVWDLOOHFP >@ <DQJ + /LQ - *DR 3 +H = .XDQJ ; /L ; HW DO ,V WKH (Q
%ORF7UDQVXUHWKUDO5HVHFWLRQ0RUH(IIHFWLYHWKDQ&RQYHQWLRQDO
SHUPHWWDQWGHGLPLQXHUOHVULVTXHVSpULRSpUDWRLUHVniveau
7UDQVXUHWKUDO5HVHFWLRQIRU1RQ0XVFOH,QYDVLYH%ODGGHU&DQFHU"
de preuve 3>@
$6\VWHPDWLF5HYLHZDQG0HWD$QDO\VLV>SXEOLVKHGRQOLQHDKHDG
'DQVO·pWXGHSURVSHFWLYHGH3ODQHOOHV*RPHV-HWDO RISULQW-DQ@8URO,QWGRL
SDWLHQWVRQWpWpWUDLWpVHQWUHIpYULHUHWIpYULHU >@ &KRX56HOSK6%XFNOH\',)X5*ULIÀQ-&*UXVLQJ6HWDO
SDUODYDSRULVDWLRQDXODVHU+ROPLXP<$*GHUpFLGLYHV791,0 &RPSDUDWLYH(IIHFWLYHQHVVRI)OXRUHVFHQW9HUVXV:KLWH/LJKW
GHULVTXHIDLEOHn RXLQWHUPpGLDLUHn RXGH &\VWRVFRS\IRU,QLWLDO'LDJQRVLVRU6XUYHLOODQFHRI%ODGGHU&DQFHU
791,0GHKDXWULVTXHFKH]GHVSDWLHQWV$6$n >@ RQ&OLQLFDO2XWFRPHV6\VWHPDWLF5HYLHZDQG0HWD$QDO\VLV-
/HWDX[GHUpFLGLYHFRQVWDWpjODreÀEURVFRSLHPRLVD 8UROGRLMMXUR
pWp GH PRLV GHV SDWLHQWV ² GHV >@ *DNLV * )DKP\ 2 6\VWHPDWLF 5HYLHZ DQG 0HWD$QDO\VLV
IDLEOHVULVTXHV²GHVULVTXHVLQWHUPpGLDLUHVHW RQ WKH ,PSDFW RI +H[DPLQROHYXOLQDWH 9HUVXV :KLWH/LJKW
²GHVKDXWVULVTXHV *XLGHG7UDQVXUHWKUDO%ODGGHU7XPRU5HVHFWLRQRQ3URJUHVVLRQ
LQ 1RQ0XVFOH ,QYDVLYH %ODGGHU &DQFHU %ODGGHU &DQFHU
'DQV O·pWXGH SURVSHFWLYH GH 5LYHUR *XHUUD $
GRL%/&
HW DO SDWLHQWV RQW pWp WUDLWpV HQWUH MDQYLHU HW
>@ 7UDQ . 6HYHUQ 0 %OXH /LJKW &\VWRVFRS\ LQ 3DWLHQWV ZLWK
GpFHPEUH SDU OD YDSRULVDWLRQ DX ODVHU +ROPLXP<$* 6XVSHFWHG1RQ0XVFOH,QYDVLYH%ODGGHU&DUFLQRPD$5HYLHZ
GHUpFLGLYHVSDSLOODLUHVPD[OpVLRQVPPF\WRORJLH RI&OLQLFDO8WLOLW\2WWDZD21&DQDGLDQ$JHQF\IRU'UXJVDQG
XULQDLUHQpJDWLYHGH791,0GHULVTXHIDLEOH>@/HWDX[ 7HFKQRORJLHVLQ+HDOWK
GHUpFLGLYHDpWpGHjPRLV/DVXUYLHVDQVUpFLGLYHV >@ %XUJHU0*URVVPDQ+%'UROOHU06FKPLGEDXHU-+HUPDQQ*
DSUqVWUDLWHPHQWVGHVresUpFLGLYHVGH791,0DpWpVXSpULHXUH 'UČJRHVFX 2 HW DO 3KRWRG\QDPLF GLDJQRVLV RI QRQPXVFOH
jFHOOHDSUqVWUDLWHPHQWVGHUpFLGLYHVLWpUDWLYHVGH791,0 LQYDVLYHEODGGHUFDQFHUZLWKKH[DPLQROHYXOLQDWHF\VWRVFRS\D
'DQV O·pWXGH SURVSHFWLYH GH :RQJ .$ HW DO PHWDDQDO\VLVRIGHWHFWLRQDQGUHFXUUHQFHEDVHGRQUDZGDWD
SDWLHQWVkJpVRXIUDJLOHVRQWpWpWUDLWpVHQWUHPDUV (XU8UROGRLMHXUXUR
HWMXLOOHWSDUODYDSRULVDWLRQDXODVHU+ROPLXP<$*GH >@ $UHQGV7-1DWLY20DIIH]]LQL0&REHOOL2&DQHSD*9HUZHLM)
HW DO 5HVXOWV RI D 5DQGRPLVHG &RQWUROOHG 7ULDO &RPSDULQJ
UpFLGLYHVGH791,0GHWRXVJURXSHVGHULVTXHHW79,0GH
,QWUDYHVLFDO &KHPRK\SHUWKHUPLD ZLWK 0LWRP\FLQ & 9HUVXV
IDLEOHYROXPHFP>@6RL[DQWHTXDWRU]HSURFpGXUHV
%DFLOOXV&DOPHWWH*XpULQIRU$GMXYDQW7UHDWPHQWRI3DWLHQWVZLWK
RQWpWpIDLWHVGRQWDYHFOXPLQRÁXRUHVFHQFH/HWDX[GH ,QWHUPHGLDWHDQG+LJKULVN1RQ0XVFOHLQYDVLYH%ODGGHU&DQFHU
UpFLGLYHjDQDpWpGHHWSRXUOHVSDWLHQWV (XU8UROGRLMHXUXUR
WUDLWpVVDQVHWDYHFOXPLQRÁXURUHVFHQFHUHVSHFWLYHPHQW >@ 7DQ:63DQFKDO$%XFNOH\/'HYDOO$-/RXELqUH/63RSH$0
,QFOXDQWXQHSRSXODWLRQDWWHLQWHGHWXPHXUVSOXVKpWpUR HW DO 5DGLRIUHTXHQF\LQGXFHG 7KHUPRFKHPRWKHUDS\
gènes et traitée avec une méthode non recommandée (IIHFW 9HUVXV D 6HFRQG &RXUVH RI %DFLOOXV &DOPHWWH*XpULQ
ÀEURVFRSLH DYHF OXPLQRÁXRUHVFHQFH OHV UpVXOWDWV GH RU ,QVWLWXWLRQDO 6WDQGDUG LQ 3DWLHQWV ZLWK 5HFXUUHQFH RI
FHWWH pWXGH IRQW O·REMHW GH UpVHUYHV GDQV O·pODERUDWLRQ 1RQPXVFOHLQYDVLYH %ODGGHU &DQFHU )ROORZLQJ ,QGXFWLRQ RU
de recommandations. 0DLQWHQDQFH %DFLOOXV &DOPHWWH*XpULQ 7KHUDS\ +<01$
3KDVH,,,2SHQODEHO5DQGRPLVHG&RQWUROOHG7ULDO(XU8URO
GRLMHXUXUR
>@ GH-RQJ--+HQGULFNVHQ.5RVLHU00RVWDÀG+%RRUPDQV-/
Traitement du CIS isolé récidivant +\SHUWKHUPLF,QWUDYHVLFDO&KHPRWKHUDS\IRU%&*8QUHVSRQVLYH
1RQ0XVFOH,QYDVLYH%ODGGHU&DQFHU3DWLHQWV%ODGGHU&DQFHU
/·pWXGH GX 6:2* D PRQWUp TXH OH WDX[ GH UpSRQVH GRL%/&
FRPSOqWHjPRLVpWDLWPHLOOHXUTX·jPRLV%&*WUDLWHPHQW >@ 'DQHVKPDQG63DWHO6/RWDQ<3RKDU.7UDEXOVL(:RRGV0
G·LQGXFWLRQYV%&*WUDLWHPHQW,QGXFWLRQHQWUHWLHQ HWDO(IÀFDF\DQG6DIHW\RI%OXH/LJKW)OH[LEOH&\VWRVFRS\ZLWK
YV>@ +H[DPLQROHYXOLQDWHLQWKH6XUYHLOODQFHRI%ODGGHU&DQFHU$
/DUpSRQVHDX[LQVWLOODWLRQVHQGRYpVLFDOHVGH%&*HVWXQ 3KDVH,,,&RPSDUDWLYH0XOWLFHQWHU6WXG\>SXEOLVKHGFRUUHFWLRQ
IDFWHXUSURQRVWLFLPSRUWDQWGHVSDWLHQWVUpSRQGHXUV DSSHDUVLQ-8URO@-8URO
DX%&*DXURQWXQHSURJUHVVLRQYHUVOD79,0FRQWUHHQYLURQ GRLMMXUR
GHVSDWLHQWVQRQUpSRQGHXUVQLYHDXGHSUHXYH>@ >@ +HUQiQGH] 9 /ORUHQWH & GH OD 3HxD ( 3pUH])HUQiQGH] (
8QHUpFLGLYHDSUqVXQDQGHUpPLVVLRQHVWXQIDFWHXUSUpGLFWLI *XLMDUUR$6ROD,/RQJWHUPRQFRORJLFDORXWFRPHVRIDQDFWLYH
VXUYHLOODQFHSURJUDPLQUHFXUUHQWORZJUDGH7DEODGGHUFDQFHU
LQGpSHQGDQWGHPHLOOHXUHUpSRQVHDXWUDLWHPHQW
8URO2QFROHH(GRLM
8QHpWXGHUpWURVSHFWLYHUDSSRUWDLWSOXVGHGHOpVLRQV
urolonc.2015.11.005.
XUpWpUDOHV RX XUpWUDOHV DVVRFLpHV DX[ UpFLGLYHV GH791,0 >@ +XUOH5/D]]HUL09DQQL(/XJKH]]DQL*%XIÀ10&DVDOH3
DSUqV%&*niveau de preuve 4>@ HW DO$FWLYH 6XUYHLOODQFH IRU /RZ 5LVN 1RQPXVFOH ,QYDVLYH
/DF\VWHFWRPLHSRXU&,6UpVLVWDQWDX[WUDLWHPHQWVFRQVHU- %ODGGHU &DQFHU$ &RQÀUPDWRU\ DQG 5HVRXUFH &RQVXPSWLRQ
YDWHXUVSHUPHWXQHVXUYLHJOREDOHjDQVFRPSULVHHQWUH 6WXG\ IURP WKH %,$6 3URMHFW - 8URO
HW>@ GRLMMXUR
>@ +XUOH 5 &RORPER 3 /D]]HUL 0 /XJKH]]DQL * %XIIL 10 FDQFHU LV LW VDIH WROHUDEOH DQG FRVWHIIHFWLYH" %-8 ,QW
Saita A, et al. Pathological Outcomes for Patients Who Failed GRLEMX
7R5HPDLQ8QGHU$FWLYH6XUYHLOODQFHIRU/RZULVN1RQPXVFOH >@ /DPP '/ %OXPHQVWHLQ %$ &ULVVPDQ -' 0RQWLH -(
LQYDVLYH%ODGGHU&DQFHU8SGDWHDQG5HVXOWVIURPWKH%ODGGHU *RWWHVPDQ -( /RZH %$ HW DO 0DLQWHQDQFH EDFLOOXV
&DQFHU ,WDOLDQ$FWLYH 6XUYHLOODQFH 3URMHFW (XU 8URO 2QFRO &DOPHWWH*XHULQ LPPXQRWKHUDS\ IRU UHFXUUHQW 7$ 7
GRLMHXR and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the
>@ +HUU +: 'RQDW 60 5HXWHU 9( 0DQDJHPHQW RI ORZ JUDGH EODGGHUDUDQGRPL]HG6RXWKZHVW2QFRORJ\*URXS6WXG\-
SDSLOODU\ EODGGHU WXPRUV - 8URO 3W 8URO
GRLMMXUR >@ 5RXSUrW 0 1HX]LOOHW< 3LJQRW * HW DO 5HFRPPDQGDWLRQV
>@ 3ODQHOOHV*yPH]-2OPRV6iQFKH]/&DUGRVD%HQHW--0DUWtQH] françaises du Comité de Cancérologie de l’AFU – Actualisation
/ySH] ( 9LGDO 0RUHQR -) +ROPLXP<$* 3KRWRFRDJXODWLRQ 2018-2020 : tumeurs de la vessie [French ccAFU guide-
Safe and Economical Alternative to Transurethral Resection OLQHV ² 8SGDWH ² %ODGGHU FDQFHU@ 3URJ 8URO
LQ 6PDOO 1RQPXVFOH,QYDVLYH %ODGGHU 7XPRUV - (QGRXURO 655GRLMSXURO
GRLHQG >@ *LDQQDULQL*%LUNKlXVHU)'5HFNHU)7KDOPDQQ*16WXGHU8(
>@ 5LYHUR *XHUUD É )HUQiQGH] $SDULFLR 7 %DUFHOy %D\RQDV , %DFLOOXV&DOPHWWH*XpULQIDLOXUHLQSDWLHQWVZLWKQRQPXVFOH
0DUWtQH]$3*XLOOHUPR903HUDOWD'-HWDO2XWSDWLHQW+ROPLXP LQYDVLYHXURWKHOLDOFDUFLQRPDRIWKHEODGGHUPD\EHGXHWR
ODVHUIXOJXUDWLRQ$VDIHSURFHGXUHIRUWUHDWPHQWRIUHFXUUHQFH the urologist’s failure to detect urothelial carcinoma of the
RIQRQPXVFOHLQYDVLYHEODGGHUFDQFHU)XOJXUDFLyQDPEXODWRULD XSSHUXULQDU\WUDFWDQGXUHWKUD(XU8URO
FRQOiVHU+ROPLXP8QSURFHGLPLHQWRVHJXURSDUDHOWUDWDPLHQWR GRLMHXUXUR
GHODUHFLGLYDGHOFDUFLQRPDYHVLFDOQRP~VFXORLQÀOWUDQWH$FWDV >@ &DVH\5*&DWWR-:&KHQJ/&RRNVRQ06+HUU+6KDULDW6
8URO(VSGRLMDFXUR et al. Diagnosis and management of urothelial carcinoma in
>@ :RQJ .$ =LVHQJZH *$WKDQDVLRX7 2·%ULHQ77KRPDV . VLWXRIWKHORZHUXULQDU\WUDFWDV\VWHPDWLFUHYLHZ(XU8URO
2XWSDWLHQW ODVHU DEODWLRQ RI QRQPXVFOHLQYDVLYH EODGGHU GRLMHXUXUR
S130 05RXSUrWHWDO
$QQH[H3ODFHGHO·,50 >@ 3DQHELDQFR91DUXPL<$OWXQ(%RFKQHU%+(IVWDWKLRX-$

+DIHH]6HWDO0XOWLSDUDPHWULF0DJQHWLF5HVRQDQFH,PDJLQJ
de vessie dans la prise

IRU%ODGGHU&DQFHU'HYHORSPHQWRI9,5$'69HVLFDO,PDJLQJ
5HSRUWLQJ$QG'DWD6\VWHP(XU8URO
>@ :DQJ=6KDQJ</XDQ7'XDQ<:DQJ-:DQJ+HWDO(YDOXDWLRQ
en charge des TVIM RIWKHYDOXHRIWKH9,5$'6VFRULQJV\VWHPLQDVVHVVLQJPXVFOH
LQÀOWUDWLRQE\EODGGHUFDQFHU&DQFHU,PDJLQJ
>@ .LP6+9DOLGDWLRQRIYHVLFDOLPDJLQJUHSRUWLQJDQGGDWDV\VWHP
/HVSHUIRUPDQFHVGHO·,50SRXUODVWDGLÀFDWLRQORFDOH7GHOD IRUDVVHVVLQJPXVFOHLQYDVLRQLQEODGGHUWXPRU$EGRP5DGLRO
1<
WXPHXUYpVLFDOHVRQWQHWWHPHQWVXSpULHXUHVjO·XURVFDQQHU
>@ 'HO*LXGLFH)%DUFKHWWL*'H%HUDUGLQLV(3HFRUDUR0>@
HWSHUPHWWHQWGHIDLUHODGLIIpUHQFHHQWUHWXPHXUVVXSHU- 6DOYR 9 6LPRQH * HW DO 3URVSHFWLYH$VVHVVPHQW RI 9HVLFDO
ÀFLHOOHVHWLQÀOWUDQWHVDYHFGHVVHQVLELOLWpVSRROpHVGHO·RUGUH ,PDJLQJ5HSRUWLQJDQG'DWD6\VWHP9,5$'6DQG,WV&OLQLFDO
GHHWVSpFLÀFLWpVSRROpHVGHO·RUGUHGH>@ ,PSDFWRQWKH0DQDJHPHQWRI+LJKULVN1RQPXVFOHLQYDVLYH
Des recommandations concernant la réalisation, l’inter- %ODGGHU&DQFHU3DWLHQWV&DQGLGDWHIRU5HSHDWHG7UDQVXUHWKUDO
SUpWDWLRQ HW OD VWDQGDUGLVDWLRQ GHV FRPSWHVUHQGXV G·,50 5HVHFWLRQ(XU8URO
YpVLFDOH RQW pWp SXEOLpHV HQ VRXV OD GpQRPLQDWLRQ >@ :DQJ+/XR&=KDQJ)*XDQ-/L6<DR+HWDO0XOWLSDUDPHWULF
Vesical Imaging-Reporting and Data System 9,5$'6 >@ 05,IRU%ODGGHU&DQFHU9DOLGDWLRQRI9,5$'6IRUWKH'HWHFWLRQ
/HV pWXGHV GH YDOLGDWLRQ GX 9,5$'6 VRQW HQFRXUDJHDQWHV RI'HWUXVRU0XVFOH,QYDVLRQ5DGLRORJ\
jODIRLVHQWHUPHVGHUHSURGXFWLELOLWpLQWHUOHFWHXUVHWGH >@ 8HQR < 7DNHXFKL 0 7DPDGD 7 6RIXH . 7DNDKDVKL 6
.DPLVKLPD< HW DO 'LDJQRVWLF$FFXUDF\ DQG ,QWHUREVHUYHU
SHUIRUPDQFHVGLDJQRVWLTXHV>@
$JUHHPHQWIRUWKH9HVLFDO,PDJLQJ5HSRUWLQJDQG'DWD6\VWHP
En attendant les résultats des études en cours, la réali- IRU0XVFOHLQYDVLYH%ODGGHU&DQFHU$0XOWLUHDGHU9DOLGDWLRQ
VDWLRQG·XQH,50YpVLFDOHPXOWLSDUDPpWULTXHDYDQWUpVHFWLRQ 6WXG\(XU8URO
HVWVRXKDLWDEOHSRXUOHELODQGHWRXWHWXPHXUGHYHVVLHVLOHV >@ +RQJ6%/HH1..LP66RQ,:+D+..X-<HWDO9HVLFDO
GpODLVG·REWHQWLRQGHO·H[DPHQQHUHWDUGHQWSDVODSULVHHQ ,PDJLQJ5HSRUWLQJDQG'DWD6\VWHPIRU0XOWLSDUDPHWULF05,WR
FKDUJHGXSDWLHQW>@niveau de preuve faible). 3UHGLFWWKH3UHVHQFHRI0XVFOH,QYDVLRQIRU%ODGGHU&DQFHU-
/·,50 DPpOLRUH OD VWDGLILFDWLRQ JDQJOLRQQDLUH GH OD 0DJQ5HVRQ,PDJLQJ
PDODGLH SDU UDSSRUW DX VFDQQHU >@ 'HX[ PpWDDQDO\VHV >@ 9D] $ =DSDUROOL 0 'LDJQRVWLF DFFXUDF\ RI UHWURVSHFWLYH
UpFHQWHV UHWURXYHQW XQH 6HQVLELOLWp HQWUH HW HW DSSOLFDWLRQRIWKH9HVLFDO,PDJLQJ5HSRUWLQJDQG'DWD6\VWHP
XQH 6SpFLÀFLWp HQWUH HW WUDGXLVDQW OHV GLIÀFXOWpV SUHOLPLQDU\UHVXOWV5DGLRO%UDV
>@ 0DNERXO 0 )DUJKDO\ 6$EGHONDZL ,) 0XOWLSDUDPHWULF 05,
SHUVLVWDQWHV GH O·LPDJHULH j GLDJQRVWLTXHU OHV PpWDVWDVHV
LQ GLIIHUHQWLDWLRQ EHWZHHQ PXVFOH LQYDVLYH DQG QRQPXVFOH
GDQVGHVJDQJOLRQVGHSHWLWHWDLOOH>@3OXVLHXUVpWXGHV LQYDVLYH XULQDU\ EODGGHU FDQFHU ZLWK YHVLFDO LPDJLQJ UHSRU-
pYRTXHQWXQHDPpOLRUDWLRQGHODVWDGLÀFDWLRQJDQJOLRQQDLUH WLQJ DQG GDWD V\VWHP 9,5$'6 DSSOLFDWLRQ %U - 5DGLRO
HWQRWDPPHQWGHODVHQVLELOLWpGHO·H[DPHQSDUO·XWLOLVDWLRQ
GHVVpTXHQFHVGHGLIIXVLRQ':,>@ >@ /XR&+XDQJ%:X<&KHQ-&KHQ/8VHRI9HVLFDO,PDJLQJ
/·,50 YpVLFDOH LQLWLDOH SRXUUDLW pJDOHPHQW SHUPHWWUH 5HSRUWLQJDQG'DWD6\VWHP9,5$'6IRUGHWHFWLQJWKHPXVFOH
G·HVWLPHU OH SURQRVWLF GH OD WXPHXU >@ OH JUDGH LQYDVLRQ RI EODGGHU FDQFHU D GLDJQRVWLF PHWDDQDO\VLV (XU
FHOOXODLUH GH OD OpVLRQ >@ RX OD VHQVLELOLWp j OD 5DGLRO
UDGLRFKLPLRWKpUDSLH>@PDLVFHVGRQQpHVVRQWHQFRUH >@ :RR 6 3DQHELDQFR 9 1DUXPL < 'HO *LXGLFH ) 0XJOLD 9)
SUpOLPLQDLUHV 7DNHXFKL0HWDO'LDJQRVWLF3HUIRUPDQFHRI9HVLFDO,PDJLQJ
5HSRUWLQJDQG'DWD6\VWHPIRUWKH3UHGLFWLRQRI0XVFOHLQYDVLYH
$SUqVFKLPLRWKpUDSLHQpRDGMXYDQWHO·,50SHXWpJDOH-
%ODGGHU&DQFHU$6\VWHPDWLF5HYLHZDQG0HWDDQDO\VLV(XU
PHQWVHUYLUjODUppYDOXDWLRQGHODWXPHXUYpVLFDOH>@ 8URO2QFRO
HWGDQVOHELODQSUpFKLUXUJLFDOSRXUpYDOXHUQRWDPPHQWOHV >@ 3HFRUDUR 07DNHXFKL 0 9DUJDV +$ 0XJOLD 9) &LSROODUL 6
SRVVLELOLWpV GH SUpVHUYDWLRQ JpQLWDOH niveau de preuve &DWDODQR & HW DO 2YHUYLHZ RI 9,5$'6 LQ %ODGGHU &DQFHU
faibleO·KHXUHDFWXHOOHO·,50YpVLFDOHSHQGDQWRXDSUqV $-5$P-5RHQWJHQRO>(SXEDKHDGRISULQW@
FKLPLRWKpUDSLH QpRDGMXYDQWH SHXW rWUH SURSRVpH GDQV OH >@ 0DUFKLRQL03ULPLFHUL*'HOOL3L]]L$%DVLOLFR5%HUDUGLQHOOL)
FDGUHG·pWXGHVVFLHQWLÀTXHV>@ 0LQFX]]L ( HW DO &RXOG %ODGGHU 0XOWLSDUDPHWULF 05, %H
,QWURGXFHGLQ5RXWLQH&OLQLFDO3UDFWLFH"5ROHRIWKH1HZ9,5$'6
6FRUH5HVXOWV)URPD3URVSHFWLYH6WXG\&OLQ*HQLWRXULQ&DQFHU
>@ *DQGKL1.ULVKQD6%RRWK&0%UHDX5+)ORRG7$0RUJDQ6& H>(SXEDKHDGRISULQW@
HWDO'LDJQRVWLFDFFXUDF\RIPDJQHWLFUHVRQDQFHLPDJLQJIRU >@ 0DUJROLV '-$ +X -& 9\LQJ IRU 6WDQGDUGL]DWLRQ RI %ODGGHU
WXPRXU VWDJLQJ RI EODGGHU FDQFHU V\VWHPDWLF UHYLHZ DQG &DQFHU05,,QWHUSUHWDWLRQDQG5HSRUWLQJ9,5$'65DGLRORJ\
PHWDDQDO\VLV%-8,QW
>@ =KDQJ 1 :DQJ ; :DQJ & &KHQ 6 :X - =KDQJ * HW DO >@ .RJD):KDWDUHUROHVRIPXOWLSDUDPHWULFPDJQHWLFUHVRQDQFH
'LDJQRVWLF$FFXUDF\RI0XOWL3DUDPHWULF0DJQHWLF5HVRQDQFH LPDJLQJ SULRU WR WUDQVXUHWKUDO UHVHFWLRQ RI EODGGHU WXPRU"
,PDJLQJIRU7XPRU6WDJLQJRI%ODGGHU&DQFHU0HWD$QDO\VLV 7UDQVO$QGURO8URO
)URQW2QFRO >@ &UR]LHU-3DSD13HUHUD01JR%%ROWRQ'6HQJXSWD6HWDO
>@ +XDQJ/.RQJ4/LX=:DQJ-.DQJ==KX<7KH'LDJQRVWLF &RPSDUDWLYHVHQVLWLYLW\DQGVSHFLÀFLW\RILPDJLQJPRGDOLWLHV
9DOXH RI 05 ,PDJLQJ LQ 'LIIHUHQWLDWLQJ7 6WDJLQJ RI %ODGGHU LQVWDJLQJEODGGHUFDQFHUSULRUWRUDGLFDOF\VWHFWRP\DV\VWH-
&DQFHU$0HWD$QDO\VLV5DGLRORJ\ PDWLFUHYLHZDQGPHWDDQDO\VLV:RUOG-8URO
>@ :RR 6 6XK &+ .LP 6< &KR -< .LP 6+ 'LDJQRVWLF SHUIRU- >@ :RR66XK&+.LP6<&KR-<.LP6+7KHGLDJQRVWLFSHUIRU-
PDQFHRI05,IRUSUHGLFWLRQRIPXVFOHLQYDVLYHQHVVRIEODGGHU PDQFHRI05,IRUGHWHFWLRQRIO\PSKQRGHPHWDVWDVLVLQEODGGHU
FDQFHU$V\VWHPDWLFUHYLHZDQGPHWDDQDO\VLV(XU-5DGLRO DQGSURVWDWHFDQFHUDQXSGDWHGV\VWHPDWLFUHYLHZDQGGLDJQRV-
WLFPHWDDQDO\VLV$-5$P-5RHQWJHQRO::
>@ 3DSDOLD 5 6LPRQH * *UDVVR 5 $XJHOOL 5 )DLHOOD ( >@ .RED\DVKL 6 .RJD ) .DMLQR .<RVKLWD 6 ,VKLL &7DQDND +
*XDJOLDQRQH6HWDO'LIIXVLRQZHLJKWHGPDJQHWLFUHVRQDQFH HW DO$SSDUHQW GLIIXVLRQ FRHIÀFLHQW YDOXH UHÁHFWV LQYDVLYH
LPDJLQJLQSDWLHQWVVHOHFWHGIRUUDGLFDOF\VWHFWRP\GHWHFWLRQ DQGSUROLIHUDWLYHSRWHQWLDORIEODGGHUFDQFHU-0DJQ5HVRQ
UDWHRISHOYLFO\PSKQRGHPHWDVWDVHV%-8,QW ,PDJLQJ
>@ 7KRHQ\+&)URHKOLFK-07ULDQWDI\OORX0+XHVOHU-%DLQV/- >@ 0RWWHUOH *$QGUHZV -5 0RUODFFR$ .DUQHV 5- 3UHGLFWLQJ
9HUPDWKHQ3HWDO0HWDVWDVHVLQQRUPDOVL]HGSHOYLFO\PSK 5HVSRQVH WR 1HRDGMXYDQW &KHPRWKHUDS\ LQ %ODGGHU &DQFHU
QRGHV GHWHFWLRQ ZLWK GLIIXVLRQZHLJKWHG 05 ,PDJLQJ (XU8URO)RFXV
5DGLRORJ\ >@ 1JX\HQ+70RUWD]DYL$3RKDU.6=\QJHU'/:HL/6KDK=.
>@ :DQJ+-3XL0+*XR<<DQJ'3DQ%7=KRX;+'LIIXVLRQ HW DO 4XDQWLWDWLYH$VVHVVPHQW RI +HWHURJHQHLW\ LQ %ODGGHU
ZHLJKWHG 05, LQ EODGGHU FDUFLQRPD WKH GLIIHUHQWLDWLRQ 7XPRU 05, 'LIIXVLYLW\ &DQ 5HVSRQVH EH 3UHGLFWHG 3ULRU WR
EHWZHHQWXPRUUHFXUUHQFHDQGEHQLJQFKDQJHVDIWHUUHVHFWLRQ 1HRDGMXYDQW&KHPRWKHUDS\"%ODGGHU&DQFHU
$EGRP,PDJLQJ >@ 6HLOHU 5 $VKDE +$' (UKR 1 YDQ 5KLMQ %:* :LQWHUV %
>@ =KRX 0 /X % /Y * HW DO 'LIIHUHQWLDO GLDJQRVLV EHWZHHQ 'RXJODV - HW DO ,PSDFW RI 0ROHFXODU 6XEW\SHV LQ 0XVFOH
PHWDVWDWLFDQGQRQPHWDVWDWLFO\PSKQRGHVXVLQJ':05,D LQYDVLYH%ODGGHU&DQFHURQ3UHGLFWLQJ5HVSRQVHDQG6XUYLYDO
PHWDDQDO\VLVRIGLDJQRVWLFDFFXUDF\VWXGLHV-&DQFHU5HV&OLQ DIWHU1HRDGMXYDQW&KHPRWKHUDS\(XU8URO
2QFRO >@ <RVKLGD6.RJD).RED\DVKL6,VKLL&7DQDND+7DQDND+
>@ )XQDWVX+,PDPXUD$7DNDQR+8HGD78QR7&DQSUHWUHDW- et al. Role of diffusion-weighted magnetic resonance
PHQW$'&YDOXHVSUHGLFWUHFXUUHQFHRIEODGGHUFDQFHUDIWHU LPDJLQJ LQ SUHGLFWLQJ VHQVLWLYLW\ WR FKHPRUDGLRWKHUDS\ LQ
WUDQVXUHWKUDOUHVHFWLRQ"(XU-5DGLRO PXVFOHLQYDVLYHEODGGHUFDQFHU,QW-5DGLDW2QFRO%LRO3K\V
>@ <DMLPD6<RVKLGD67DNDKDUD7$ULWD<7DQDND+:DVHGD< H
HWDO8VHIXOQHVVRIWKHLQFKZRUPVLJQRQ':,IRUSUHGLFWLQJ >@ 1JX\HQ+7-LD*6KDK=.3RKDU.0RUWD]DYL$=\QJHU'/
S7EODGGHUFDQFHUSURJUHVVLRQ(XU5DGLRO HW DO 3UHGLFWLRQ RI FKHPRWKHUDSHXWLF UHVSRQVH LQ EODGGHU
>@ +DVVDQLHQ2$$ERXHONKHLU57$ERX(O*KDU0,%DGDZ\0((O FDQFHUXVLQJ.PHDQVFOXVWHULQJRIG\QDPLFFRQWUDVWHQKDQFHG
*DPDO6$(O+DPLG0$'\QDPLF&RQWUDVW(QKDQFHG0DJQHWLF '&(05,SKDUPDFRNLQHWLFSDUDPHWHUV-0DJQ5HVRQ,PDJLQJ
5HVRQDQFH,PDJLQJDVD'LDJQRVWLF7RROLQWKH$VVHVVPHQWRI

7XPRXU$QJLRJHQHVLV LQ 8ULQDU\ %ODGGHU &DQFHU &DQ$VVRF
>@ 6FKULHU %3 3HWHUV 0 %DUHQWV] -2 :LWMHV -$ (YDOXDWLRQ RI
5DGLRO-
FKHPRWKHUDS\ ZLWK PDJQHWLF UHVRQDQFH LPDJLQJ LQ SDWLHQWV
>@ =KRX*&KHQ;=KDQJ-=KX-=RQJ*:DQJ=&RQWUDVW
ZLWK UHJLRQDOO\ PHWDVWDWLF RU XQUHVHFWDEOH EODGGHU FDQFHU
HQKDQFHG G\QDPLF DQG GLIIXVLRQZHLJKWHG 05 LPDJLQJ DW
(XU8URO
7WRDVVHVVDJJUHVVLYHQHVVRIEODGGHUFDQFHU(XU-5DGLRO
>@ &KDNLED & &RUQHOLV ) 'HVFDW ( *URVV*RXSLO 0 6DUJRV 3

5RXEDXG * HW DO '\QDPLF FRQWUDVW HQKDQFHG 05,GHULYHG
>@ /L+/LX/'LQJ/=KDQJ==KDQJ04XDQWLWDWLYH$VVHVVPHQW
SDUDPHWHUVDUHSRWHQWLDOELRPDUNHUVRIWKHUDSHXWLFUHVSRQVH
RI%ODGGHU&DQFHU5HÁHFWV*UDGHDQG5HFXUUHQFH&RPSDULQJ
LQEODGGHUFDUFLQRPD(XU-5DGLRO
RI7KUHH 0HWKRGV RI 3RVLWLRQLQJ 5HJLRQ RI ,QWHUHVW IRU$'&
>@ 1HFFKL$%DQGLQL0&DODUHVR*5DJJL'3HGHU]ROL))DUq(
0HDVXUHPHQWVDW'LIIXVLRQZHLJKWHG05,PDJLQJ$FDG5DGLRO
HW DO 0XOWLSDUDPHWULF 0DJQHWLF 5HVRQDQFH ,PDJLQJ DV D

1RQLQYDVLYH$VVHVVPHQW RI7XPRU 5HVSRQVH WR 1HRDGMXYDQW
>@ 1LVKL]DZD7<RVKLGD6.RJD)7DQDND+.DJD0:DWDQDEH.
HW DO 6WDQGDUGL]DWLRQ RI WKH DSSDUHQW GLIIXVLRQ FRHIÀFLHQW 3HPEUROL]XPDELQ0XVFOHLQYDVLYH%ODGGHU&DQFHU3UHOLPLQDU\
YDOXHRIEODGGHUFDQFHUDFURVVGLIIHUHQWFHQWHUV$SSOLFDELOLW\ )LQGLQJVIURPWKH385(6WXG\(XU8URO
LQSUHGLFWLQJDJJUHVVLYHSDWKRORJLFSKHQRW\SHV&OLQ,PDJLQJ >@ )XNXL7 0DWVXL< 8PHRND 6 ,QRXH7 .DPED77RJDVKL .
HW DO 3UHGLFWLYH YDOXH RI UDGLRORJLFDO UHVSRQVH UDWH IRU
>@ :DQJ</L=0HQJ;+X;6KHQ<0RUHOOL-HWDO1RQPXVFOH SDWKRORJLFDO UHVSRQVH WR QHRDGMXYDQW FKHPRWKHUDS\ DQG
LQYDVLYH DQG 0XVFOHLQYDVLYH 8ULQDU\ %ODGGHU &DQFHU ,PDJH SRVWF\VWHFWRP\ VXUYLYDO RI EODGGHU XURWKHOLDO FDQFHU -SQ
4XDOLW\ DQG &OLQLFDO 9DOXH RI 5HGXFHG )LHOGRIYLHZ 9HUVXV -&OLQ2QFRO
&RQYHQWLRQDO6LQJOHVKRW(FKRSODQDU,PDJLQJ':,0HGLFLQH >@ 0DUWLQL $ -LD 5 )HUNHW %6 :DLQJDQNDU 1 3OLPDFN (5
%DOWLPRUHH &UDEE6-HWDO7XPRUGRZQVWDJLQJDVDQLQWHUPHGLDWHHQG-
>@ $YFX6.RVHRJOX01&H\ODQ.%XOXW0'8QDO27KHYDOXH SRLQWWRDVVHVVWKHDFWLYLW\RIQHRDGMXYDQWV\VWHPLFWKHUDS\
RIGLIIXVLRQZHLJKWHG05,LQWKHGLDJQRVLVRIPDOLJQDQWDQG LQ SDWLHQWV ZLWK PXVFOHLQYDVLYH EODGGHU FDQFHU &DQFHU
EHQLJQXULQDU\EODGGHUOHVLRQV%U-5DGLRO
>@ .RED\DVKL6.RJD)<RVKLGD60DVXGD+,VKLL&7DQDND+ >@ *XUUDP60XWKLJL$(JDQ-6WDPDWDNLV/,PDJLQJLQ/RFDOL]HG
HWDO'LDJQRVWLFSHUIRUPDQFHRIGLIIXVLRQZHLJKWHGPDJQHWLF %ODGGHU &DQFHU &DQ &XUUHQW 'LDJQRVWLF 0RGDOLWLHV 3URYLGH
UHVRQDQFH LPDJLQJ LQ EODGGHU FDQFHU SRWHQWLDO XWLOLW\ RI $FFXUDWH/RFDO7XPRU6WDJLQJ"&XUU8URO5HS
DSSDUHQWGLIIXVLRQFRHIÀFLHQWYDOXHVDVDELRPDUNHUWRSUHGLFW >@ 'RQDOGVRQ6%%RQLQJWRQ6&.HUVKDZ/(&RZDQ5/\RQV-
FOLQLFDODJJUHVVLYHQHVV(XU5DGLRO (OOLRWW7HWDO'\QDPLFFRQWUDVWHQKDQFHG05,LQSDWLHQWVZLWK
>@ 7DNHXFKL06DVDNL6,WR02NDGD67DNDKDVKL6.DZDL7HWDO PXVFOHLQYDVLYHWUDQVLWLRQDOFHOOFDUFLQRPDRIWKHEODGGHUFDQ
8ULQDU\EODGGHUFDQFHUGLIIXVLRQZHLJKWHG05LPDJLQJ²DFFX- GLVWLQJXLVK EHWZHHQ UHVLGXDO WXPRU DQG SRVWFKHPRWKHUDS\
UDF\IRUGLDJQRVLQJ7VWDJHDQGHVWLPDWLQJKLVWRORJLFJUDGH HIIHFW(XU-5DGLRO
5DGLRORJ\²GRLUDGLRO >@ &KRXHLUL 7. -DFREXV 6 %HOOPXQW - 4X $ $SSOHPDQ /-
>@ 6HYFHQFR 6 3RQKROG / +HLQ]3HHU * )DMNRYLF + +DLWHO$ 7UHWWHU&HWDO1HRDGMXYDQWGRVHGHQVHPHWKRWUH[DWHYLQ-
6XVDQL0HWDO3URVSHFWLYHHYDOXDWLRQRIGLIIXVLRQZHLJKWHG EODVWLQHGR[RUXELFLQDQGFLVSODWLQZLWKSHJÀOJUDVWLPVXSSRUW
05,RIWKHEODGGHUDVDELRPDUNHUIRUSUHGLFWLRQRIEODGGHU in muscle-invasive urothelial cancer: Pathologic, radiologic,
FDQFHUDJJUHVVLYHQHVV8URO2QFRO DQGELRPDUNHUFRUUHODWHV-&OLQ2QFRO
S132 05RXSUrWHWDO
Annexe 3. Carcinome neuro-endocrine

Prise en charge • 8Q3(7VFDQQHUDX)'*jODUHFKHUFKHGHORFDOLVDWLRQVj
distance est recommandé.
des carcinomes • 8QHH[SORUDWLRQFpUpEUDOH7'0RX,50HVWpJDOHPHQW
UHFRPPDQGpHHQUDLVRQGHODIUpTXHQFHGHVPpWDVWDVHV
non urothéliaux •
jFHQLYHDX
8Q GRVDJH GHV PDUTXHXUV QHXURHQGRFULQHV
&KURPRJUDQLQH$HW16(HVWUHFRPPDQGpDXGLDJQRVWLF
HWDXFRXUVGXVXLYLSRVWWKpUDSHXWLTXH
• )DLEOHQLYHDXGHSUHXYHpWXGHVUpWURVSHFWLYHVDYHFGH • 3RXU OHV IRUPHV ORFDOLVpHV XQH FKLPLRWKpUDSLH SDU
SHWLWVHIIHFWLIV²$YLVG·H[SHUWV FLVSODWLQHpWRSRVLGH93HVWUHFRPPDQGpHHQSUHPLqUH
• &H SDUDJUDSKH QH FRQFHUQH SDV OHV KLVWRORJLHV PL[WHV intention, suivie d’un traitement local de consolidation
FDUFLQRPHVXURWKpOLDX[DYHFGLIIpUHQWLDWLRQRXFRQWLQ- SDUF\VWHFWRPLHWRWDOHRXUDGLRWKpUDSLHH[WHUQH>@
JHQW QRQ XURWKpOLDO PLQRULWDLUH DVVRFLp GH SURQRVWLF • 3RXUOHVIRUPHVPpWDVWDWLTXHVXQHFKLPLRWKpUDSLHSDU
DVVLPLODEOHDX[IRUPHVXURWKpOLDOHVSXUHVHWTXLGRLYHQW FLVSODWLQHpWRSRVLGH93HVWUHFRPPDQGpH>@
rWUHWUDLWpVGHODPrPHIDoRQ>@
• Les tumeurs de vessie non urothéliales de stade T1 doivent
rWUHSULVHVHQFKDUJHFRPPHGHVWXPHXUVLQÀOWUDQWHV >@ /LQ-:KDOHQ0+ROGHU'+UXE\*'HFDVWUR*-0F.LHUQDQ-
1HRDGMXYDQW FKHPRWKHUDS\ LQ WKH WUHDWPHQW RI PXVFOH
LQYDVLYH EODGGHU FDQFHU ZLWK PL[HG KLVWRORJ\ &DQ - 8URO
Carcinome épidermoïde
>@ %DQGLQL 0 3HGHU]ROL ) 0DGLVRQ 5 %ULJDQWL $ 5RVV -6
1LHJLVFK * HW DO 8QIDYRUDEOH &DQFHUVSHFLILF 6XUYLYDO
• (Q UDLVRQ GH VRQ HIÀFDFLWp PRLQGUH SDU UDSSRUW DX[
$IWHU 1HRDGMXYDQW &KHPRWKHUDS\ DQG 5DGLFDO &\VWHFWRP\
WXPHXUVXURWKpOLDOHV>@ODFKLPLRWKpUDSLHQpRDGMX- LQ 3DWLHQWV :LWK %ODGGHU &DQFHU DQG 6TXDPRXV &HOO
YDQWHQ·HVWSDVUHFRPPDQGpHHWXQHF\VWHFWRPLHDYHF 9DULDQW$ 0XOWLLQVWLWXWLRQDO 6WXG\ &OLQ *HQLWRXULQ &DQFHU
FXUDJHGRLWrWUHUpDOLVpHHQSUHPLqUHLQWHQWLRQVLWXPHXU HHSLL6
H[WLUSDEOH >@ =DUJDU6KRVKWDUL.6YHUULVVRQ()6KDUPD3*XSWD63RFK0$
Ⱦ (QFDVGHWXPHXUF7F7SULYLOpJLHUXQHF\VWHFWRPLH 3RZ6DQJ -0 HW DO &OLQLFDO 2XWFRPHV$IWHU 1HRDGMXYDQW
VDQVFKLPLRWKpUDSLHQpRDGMXYDQWH &KHPRWKHUDS\ DQG 5DGLFDO &\VWHFWRP\ LQ WKH 3UHVHQFH
Ⱦ (QFDVGHWXPHXUF7HWRXQRQH[WLUSDEOHHQPDUJHV RI 8URWKHOLDO &DUFLQRPD RI WKH %ODGGHU :LWK 6TXDPRXV RU
VDLQHV SULYLOpJLHU XQH FKLPLRWKpUDSLH SUHPLqUH j *ODQGXODU'LIIHUHQWLDWLRQ&OLQ*HQLWRXULQ&DQFHU
EDVHGHFLVSODWLQHVXLYLHVLSRVVLEOHG·XQWUDLWHPHQW >@ 9HWWHUOHLQ 0: :DQNRZLF] 6$0 6HLVHQ 7 /DQGHU 5
/|SSHQEHUJ % &KXQ ). HW DO 1HRDGMXYDQW FKHPRWKHUDS\
ORFRUpJLRQDODGDSWpjODUpSRQVHWKpUDSHXWLTXH
SULRUWRUDGLFDOF\VWHFWRP\IRUPXVFOHLQYDVLYHEODGGHUFDQFHU
• /D FKLPLR DGMXYDQWH Q·HVW SDV UHFRPPDQGpH FDU VRQ ZLWKYDULDQWKLVWRORJ\&DQFHU
HIÀFDFLWpQ·DSDVpWpGpPRQWUpH>@ >@ %HUJ 6 '·$QGUHD ' 9HWWHUOHLQ 0: &ROH$3 )OHWFKHU 6$
.ULPSKRYH 0- HW DO ,PSDFW RI DGMXYDQW FKHPRWKHUDS\ LQ
SDWLHQWVZLWKDGYHUVHIHDWXUHVDQGYDULDQWKLVWRORJ\DWUDGLFDO
Adénocarcinome F\VWHFWRP\IRUPXVFOHLQYDVLYHFDUFLQRPDRIWKHEODGGHU'RHV
KLVWRORJLFVXEW\SHPDWWHU"&DQFHU
• 8QH WXPHXU GX G{PH DYHF XQH KLVWRORJLH G·DGpQR- >@ 6LHINHU5DGWNH$8UDFKDODGHQRFDUFLQRPDDFOLQLFLDQ·VJXLGH
FDUFLQRPH GRLW rWUH FRQVLGpUpH FRPPH XQ FDQFHU GH IRUWUHDWPHQW6HPLQ2QFRO
O·RXUDTXH >@ 0DLVK:11JX\HQ/.1JX&%HQQHWW*3UDQDYDQ*0HWDVWDWLF
8UDFKXV1HRSODVLD$&DVH5HSRUWDQG5HYLHZRIWKH&XUUHQW
• 8QH H[SORUDWLRQ GLJHVWLYH FRORVFRSLH HW JDVWURVFRSLH
/LWHUDWXUH&OLQ*HQLWRXULQ&DQFHUHH
HVWUHFRPPDQGpHSRXUpOLPLQHUXQHRULJLQHGLJHVWLYH >@ &ODSV06WHOODWR0=DWWDULQ(0HQQLWWR$6HSH3*XDGDOXSL9
• /DFKLPLRWKpUDSLHQpRDGMXYDQWHQ·DSDVIDLWODSUHXYH et al. Current Understanding of Urachal Adenocarcinoma and
GHVRQHIÀFDFLWp>@ 0DQDJHPHQW6WUDWHJ\&XUU2QFRO5HS
• (QFDVGHFDQFHUGHO·RXUDTXHXQHF\VWHFWRPLHSDUWLHOOH >@ /DPEHUWL*%UL]]L033XVFHGGX6*HOVRPLQR)'L0HJOLR*
DYHFUpVHFWLRQPRQREORFGHO·RXUDTXHHPSRUWDQWO·RPEL- 0DVVDUL ) HW DO 3HULRSHUDWLYH &KHPRWKHUDS\ LQ 3RRUO\
OLFHWFXUDJHJDQJOLRQQDLUHDVVRFLpSHXWrWUHSURSRVpHVL 'LIIHUHQWLDWHG 1HXURHQGRFULQH 1HRSODVLD RI WKH %ODGGHU$
OHELODQG·H[WHQVLRQHVWQpJDWLIHWVLODWXPHXUHVWELHQ 0XOWLFHQWHU$QDO\VLV-&OLQ0HGSLL(
OLPLWpHDXG{PHFP>@ >@ 1LX4/X<;X66KL4*XR%*XR=HWDO&OLQLFRSDWKRORJLFDO
• 3RXU OHV DGpQRFDUFLQRPHV QRQ RXUDTXLHQV GH VWDGH FKDUDFWHULVWLFVDQGVXUYLYDORXWFRPHVRIEODGGHUQHXURHQGR-
FULQHFDUFLQRPDVDSRSXODWLRQEDVHGVWXG\&DQFHU0DQDJ5HV
ORFDOLVpXQHF\VWHFWRPLHWRWDOHHVWUHFRPPDQGpH

• 8QHFKLPLRWKpUDSLHDGMXYDQWHDGDSWpHjODFRPSRVDQWH
>@ /RKULVFK&0XUUD\13LFNOHV76XOOLYDQ/6PDOOFHOOFDUFLQRPD
DGpQRFDUFLQRPDWHXVH GH W\SH WXPHXUV FRORUHFWDOHV RIWKHEODGGHUORQJWHUPRXWFRPHZLWKLQWHJUDWHGFKHPRUD-
SHXWrWUHSURSRVpHVL1RX5 GLDWLRQ&DQFHU
• 3RXU OHV IRUPHV PpWDVWDWLTXHV XQH FKLPLRWKpUD- >@ /X]]DJR 6 3DOXPER & 5RVLHOOR * .QLSSHU 6 3HFRUDUR$
SLH HVW UHFRPPDQGpH j EDVH GH FLVSODWLQH RX GH 1D]]DQL6HWDO6XUYLYDORI&RQWHPSRUDU\3DWLHQWV:LWK1RQ
ÁXRURXUDFLOH>@ PHWDVWDWLF6PDOOFHOO&DUFLQRPDRI8ULQDU\%ODGGHU$FFRUGLQJ
WR$OWHUQDWLYH7UHDWPHQW0RGDOLWLHV&OLQ*HQLWRXULQ&DQFHU >@ 0LWU\(%DXGLQ('XFUHX[06DERXULQ-&5XÀH3$SDULFLR7

HHSLL6; HW DO 7UHDWPHQW RI SRRUO\ GLIIHUHQWLDWHG QHXURHQGR-
>@ 0RHUWHO &* .YROV /. 2·&RQQHOO 0- 5XELQ -7UHDWPHQW RI FULQH WXPRXUV ZLWK HWRSRVLGH DQG FLVSODWLQ %U - &DQFHU
QHXURHQGRFULQHFDUFLQRPDVZLWKFRPELQHGHWRSRVLGHDQGFLV-
SODWLQ(YLGHQFHRIPDMRUWKHUDSHXWLFDFWLYLW\LQWKHDQDSODVWLF
YDULDQWVRIWKHVHQHRSODVPV&DQFHU
6 05RXSUrWHWDO
Annexe 4. ,QVWLWXWH RI &DQDGD &OLQLFDO 7ULDOV *URXS )LQQEODGGHU

1RUZHJLDQ%ODGGHU&DQFHU6WXG\*URXSHWDO,QWHUQDWLRQDO
Chimiothérapie
3KDVH,,,7ULDO$VVHVVLQJ1HRDGMXYDQW&LVSODWLQ0HWKRWUH[DWH
DQG 9LQEODVWLQH &KHPRWKHUDS\ IRU 0XVFOH,QYDVLYH %ODGGHU
&DQFHU/RQJ7HUP5HVXOWVRIWKH%$7ULDO-&OLQ2QFRO
néoadjuvante >@

$GYDQFHG%ODGGHU&DQFHU$%&0HWDDQDO\VLV&ROODERUDWLRQ
1HRDGMXYDQWFKHPRWKHUDS\LQLQYDVLYHEODGGHUFDQFHUXSGDWH
/DGHUQLqUHPpWDDQDO\VHSXEOLpHSRUWDQWVXUSDWLHQWV RIDV\VWHPDWLFUHYLHZDQGPHWDDQDO\VLVRILQGLYLGXDOSDWLHQW
GDWDDGYDQFHGEODGGHUFDQFHU$%&PHWDDQDO\VLVFROODERUD-
GDQV pWXGHV UDQGRPLVpHV FRQILUPH O·LQWpUrW G·XQH
WLRQ(XU8UROGLVFXVVLRQ
FKLPLRWKpUDSLH QpRDGMXYDQWH j EDVH GH FLVSODWLQH DYHF
>@ *URVVPDQ+%1DWDOH5%7DQJHQ&06SHLJKWV929RJHO]DQJ1-
XQH DPpOLRUDWLRQ GH OD VXUYLH JOREDOH GH O·RUGUH GH j 7UXPS'/HWDO1HRDGMXYDQW&KHPRWKHUDS\SOXV&\VWHFWRP\
DQVTXHOTXHVRLWOHVWDGHLQLWLDOGHOD79,0>@niveau &RPSDUHGZLWK&\VWHFWRP\$ORQHIRU/RFDOO\$GYDQFHG%ODGGHU
de preuve 1/HPpWKRWUH[DWHYLQEODVWLQHGR[RUXELFLQH &DQFHU1(QJO-0HG
FLVSODWLQH 09$& RX OH 09$& KDXWH GRVH +' LQWHQVLÀp >@ 3ÀVWHU&+DUWHU9$OORU\<5DGYDQ\L)&XOLQH69(63(57ULDO
VRQWOHVGHX[SURWRFROHVUpIpUHQFpVGDQVFHWWHLQGLFDWLRQ ,QYHVWLJDWRUV 'HVLJQ RI D 5DQGRPL]HG &RQWUROOHG 3KDVH ,,,
/HQRPEUHRSWLPDOGHF\FOHVGHFKLPLRWKpUDSLHQ·DMDPDLV 6WXG\RI'RVH'HQVH0HWKRWUH[DWH9LQEODVWLQH'R[RUXELFLQ
pWpGpWHUPLQpSUpFLVpPHQWHWYDULHGHjF\FOHVSRXU DQG &LVSODWLQ GG09$& RU *HPFLWDELQH DQG &LVSODWLQ *&
OHSURWRFROH09$&+'HWGHjF\FOHVSRXUOH09$&/H DV 3HUL2SHUDWLYH &KHPRWKHUDS\ IRU 3DWLHQWV :LWK /RFDOO\
SURWRFROH JHPFLWDELQHFLVSODWLQH Q·D MDPDLV pWp YDOLGp $GYDQFHG7UDQVLWLRQDO&HOO&DQFHURIWKH%ODGGHU7KH)UHQFK
*(78*$)899(63(57ULDO&RQWHPS&OLQ7ULDOV&RPPXQ
GDQV OH FDGUH G·XQ HVVDL SURVSHFWLI ,O HVW DFWXHOOHPHQW j

O·pWXGHGDQVOHSURWRFROHQDWLRQDO9(63(5&OLQLFDO7ULDOVJRY
>@ /DYHU\ +- 6WHQVODQG .' 1LHJLVFK *$OEHUV 3 'UROOHU 0-
,GHQWLÀHU1&7TXLFRPSDUHF\FOHVGHFLVSODWLQH 3DWKRORJLFDO 7 IROORZLQJ UDGLFDO F\VWHFWRP\ ZLWK RU ZLW-
JHPFLWDELQHjF\FOHVGH09$&+'/HVSUHPLHUVUpVXOWDWV KRXW QHRDGMXYDQW FKHPRWKHUDS\ D XVHIXO VXUURJDWH - 8URO
FRPPXQLTXpV j l’American Society of Clinical Oncology-
Genitourinary $6&2*8 UHWURXYHQW XQH UpSRQVH >@ =DUJDU+(VSLULWX31)DLUH\$60HUWHQV/6'LQQH\&30LU0&
KLVWRORJLTXHVLJQLÀFDWLYHPHQWSOXVLPSRUWDQWHGDQVOHEUDV HWDO0XOWLFHQWHUDVVHVVPHQWRIQHRDGMXYDQWFKHPRWKHUDS\
09$& +' OD VXUYLH VDQV SURJUHVVLRQ HW OD VXUYLH JOREDOH IRUPXVFOHLQYDVLYHEODGGHUFDQFHU(XU8URO
QHVRQWSDVDWWHQGXHVDYDQW>@/HFDUERSODWLQHQ·D >@ 9DQ$OOHQ(00RXZ.:.LP3,\HU*:DJOH1$O$KPDGLH+
MDPDLVIDLWODSUHXYHGHVRQLQWpUrWRXGHVRQpTXLYDOHQFH HWDO6RPDWLF(5&&PXWDWLRQVFRUUHODWHZLWKFLVSODWLQVHQVL-
DXFLVSODWLQHGDQVFHWWHLQGLFDWLRQ WLYLW\LQPXVFOHLQYDVLYHXURWKHOLDOFDUFLQRPD&DQFHU'LVFRY

$SUqVFKLPLRWKpUDSLHQpRDGMXYDQWHGHVSDWLHQWV
>@ 3OLPDFN(5'XQEUDFN5/%UHQQDQ7$$QGUDNH0'=KRX<
RQWXQHUpSRQVHFRPSOqWHS7FHTXLHVWDVVRFLpjXQH
6HUHEULLVNLL ,* HW DO 'HIHFWV LQ '1$ 5HSDLU *HQHV 3UHGLFW
DPpOLRUDWLRQ GH OD VXUYLH JOREDOH >@ 3OXVLHXUV ELRPDU- 5HVSRQVH WR 1HRDGMXYDQW &LVSODWLQEDVHG &KHPRWKHUDS\ LQ
TXHXUV GH UpSRQVH j OD FKLPLRWKpUDSLH VRQW DFWXHOOHPHQW 0XVFOHLQYDVLYH%ODGGHU&DQFHU(XU8URO
HQFRXUVG·pYDOXDWLRQLQFOXDQWFHUWDLQHVPXWDWLRQV>@ >@ *URHQHQGLMN )+ GH -RQJ - )UDQVHQ YDQ GH 3XWWH ((
RXOHVVRXVW\SHVPROpFXODLUHV>@ 0LFKDXW 0 6FKOLFNHU$ 3HWHUV ' HW DO (5%% 0XWDWLRQV
&KDUDFWHUL]HD6XEJURXSRI0XVFOHLQYDVLYH%ODGGHU&DQFHUV
ZLWK([FHOOHQW5HVSRQVHWR1HRDGMXYDQW&KHPRWKHUDS\(XU
>@ <LQ 0 -RVKL 0 0HLMHU 53 *ODQW] 0 +ROGHU 6 +DUYH\ +$ 8URO
HWDO1HRDGMXYDQW&KHPRWKHUDS\IRU0XVFOH,QYDVLYH%ODGGHU >@ ,\HU * %DODU $9 0LORZVN\ 0, %RFKQHU %+ 'DOEDJQL *
&DQFHU$ 6\VWHPDWLF 5HYLHZ DQG 7ZR6WHS 0HWD$QDO\VLV 'RQDW 60 HW DO 0XOWLFHQWHU 3URVSHFWLYH 3KDVH ,, 7ULDO RI
2QFRORJLVW 1HRDGMXYDQW 'RVH'HQVH *HPFLWDELQH 3OXV &LVSODWLQ LQ
>@ ,QWHUQDWLRQDO &ROODERUDWLRQ RI 7ULDOLVWV 0HGLFDO 5HVHDUFK 3DWLHQWV :LWK 0XVFOH,QYDVLYH %ODGGHU &DQFHU - &OLQ 2QFRO
&RXQFLO$GYDQFHG %ODGGHU &DQFHU :RUNLQJ 3DUW\ QRZ WKH -&2
1DWLRQDO &DQFHU 5HVHDUFK ,QVWLWXWH %ODGGHU &DQFHU &OLQLFDO >@ 6HLOHU 5 $VKDE +$' (UKR 1 YDQ 5KLMQ %:* :LQWHUV %
6WXGLHV *URXS (XURSHDQ 2UJDQLVDWLRQ IRU 5HVHDUFK DQG 'RXJODV - HW DO ,PSDFW RI 0ROHFXODU 6XEW\SHV LQ 0XVFOH
7UHDWPHQW RI &DQFHU *HQLWR8ULQDU\ 7UDFW &DQFHU *URXS LQYDVLYH%ODGGHU&DQFHURQ3UHGLFWLQJ5HVSRQVHDQG6XUYLYDO
$XVWUDOLDQ %ODGGHU &DQFHU 6WXG\ *URXS 1DWLRQDO &DQFHU DIWHU1HRDGMXYDQW&KHPRWKHUDS\(XU8URO
Annexe 5. Compte-rendu ,QÀOWUDWLRQ ODPLQD SURSULD PXVFXODLUH PXTXHXVHPXV-

FXOHXVH LQWHUQH H[WHUQHJUDLVVH SpULYpVLFDOHSURVWDWH
anatomopathologique utérus/autre)
7\SHGHWXPHXUYDULDQW
type pour la cystectomie (PEROHVO\PSKRYDVFXODLUHV
$XWUHVOpVLRQVOpVLRQSODQHV&,6
*UDQXORPHV
5HFRXSHVOLPLWHV
Renseignements *DQJOLRQVGDQVODJUDLVVHSpULYpVLFDOH
,PPXQRKLVWRFKLPLH
(notamment traitements antérieurs) 6LDXWUHWXPHXUDVVRFLpHIDLUH&5FRPSOpPHQWDLUHSURVWDWH
utérus/…)
Macroscopie
Curages
7DLOOHGHODSLqFHHWORQJXHXUGHVXUHWqUHV
Localisation(s) tumorale(s) (uni/multifocale) 1RPEUHGHJDQJOLRQV
7DLOOHGHODWXPHXUYRLUODSOXVJUDQGHSDUH[ Taille des ganglions
$VSHFWGHODWXPHXU 6L1WDLOOHGHODSOXVJURVVHPpWDVWDVHJDQJOLRQQDLUHHW
Urètre : longueur SUpFLVHUVLUXSWXUHFDSVXODLUH
6LSURVWDWHWDLOOHDYHFHQFUDJH
9pVLFXOHVVpPLQDOHV
8WpUXVDQQH[HVRYDLUHVODPEHDXYDJLQ Diagnostic/conclusion
6HORQODFODVVLÀFDWLRQS710RX\S710VLOHSDWLHQWD
Histologie UHoXGHODFKLPLRWKpUDSLHQpRDGMXYDQWH
7\SHGHWXPHXU
*UDGH
SURVWDWHFDQFHU
2020-2022 : cancer de la prostate
)5R]HWDE 30RQJLDW$UWXVD&+HQQHTXLQD
-%%HDXYDOD3%HX]HERFD/&RUPLHUD*)URPRQW
+DQNDUGD50DWKLHXD*3ORXVVDUGD55HQDUG
3HQQDD,%UHQRW5RVVLD)%UX\HUHD$&RFKHWD
*&UHKDQJHD2&XVVHQRWD7/HEUHWD;5HELOODUGD
06RXOLpD/%UXUHDXDDQG$0pMHDQD
aComité de cancérologie de l’Association française d’urologie, groupe prostate,

Maison de l’urologie, 11 rue Viète 75017 Paris, France
bInstitut mutualiste Montsouris, 42 boulevard Jourdan, 75014 Paris, France
6XPPDU\
.(<:25'6 Objective. – The purpose of the guidelines national committee ccAFU was to propose
Medical Subject
updated french guidelines for prostate cancer.
Headings (MeSH)
Methods. – A Medline search was achieved between 2018 and 2020, as regards diagnosis,
Prostate cancer;
options of treatment and follow-up of prostate cancer (PCA), and to evaluate the different
Diagnosis;
references specifying their levels of evidence.
Treatment;
Results. – The guidelines outline the genetics, epidemiology and diagnosis of prostate
Guidelines
cancer, as well as the concepts of screening and early detection. MRI, the gold standard
imaging test for localized cancer, is indicated before prostate biopsies are performed. The
therapeutic methods are detailed and indicated according to the clinical situation. Active
surveillance is a reference therapeutic option for low-risk tumours with a low evolutionary
risk. Early salvage radiotherapy is indicated in case of biological recurrence after radical
prostatectomy. Androgen deprivation therapy (ADT) remains the backbone therapy in the
PHWDVWDWLF VWDJH 'RFHWD[HO LQ FRPELQDWLRQ ZLWK$'7 LPSURYHV RYHUDOO ÀUVWOLQH VXUYLYDO
in synchronous metastatic prostate cancer. In this situation, the combination of ADT with
abiraterone is also a standard of care regardless of tumor volume. Recent data indicate
that ADT should be indicated with a new generation of hormone therapy (Apalutamide
E-mail address: francois.rozet@imm.fr (F. Rozet).

)UHQFKFF$)8JXLGHOLQHVîXSGDWHSURVWDWHFDQFHU 6
or Enzalutamide) in metastatic synchronous or metachronous patients, regardless of

tumour volume. Local treatment of prostate cancer with radiotherapy improves survival in
synchronous oligometastatic patients. Targeted treatment of metastases is being evaluated.
In patients with castration-resistant prostate cancer (CRPC), new therapies that have
emerged in recent years help to better control tumor progression and improve survival.
Conclusion. – These updated french guidelines will contribute to increase the level of
urological care for the diagnosis and treatment for prostate cancer.
5pVXPp
0276&/e6 2EMHFWLI Le but du Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie est de
Medical Subject
proposer une mise à jour des recommandations dans la prise en charge du cancer de la
Headings (MeSH) ;
prostate.
Cancer
0pWKRGHV Une revue systématique (Medline) de la littérature de 2018 à 2020 a été
de la prostate ;
conduite par le CCAFU concernant les éléments du diagnostic, les options de traitement
Diagnostic ;
et la surveillance du cancer de la prostate, en évaluant les références avec leur niveau
Traitement ;
de preuve.
Recommandations
5pVXOWDWV Les recommandations précisent la génétique, l’épidémiologie et les moyens
diagnostiques du cancer de la prostate, les notions de dépistage et de détection précoce.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM), examen d’imagerie de référence du cancer
localisé, est recommandée avant la réalisation de biopsies prostatiques. Les moyens
thérapeutiques sont détaillés et recommandés en fonction des situations cliniques. La
surveillance active est une option thérapeutique de référence pour les tumeurs de faible
risque évolutif. La radiothérapie de rattrapage précoce est recommandée en cas de
récidive biologique postprostatectomie totale. La suppression androgénique (SAd) reste le
traitement de fond au stade métastatique. Le docétaxel associé à la SAd améliore la survie
globale en première ligne du cancer de la prostate métastatique synchrone. Dans cette
situation, l’association de la SAd à l’abiratérone est également un standard thérapeutique
quel que soit le volume tumoral. Les données récentes amènent à recommander la SAd
à une hormonothérapie de nouvelle génération (apalutamide ou enzalutamide) chez les
patients métastatiques synchrones ou métachrones, quel que soit le volume tumoral.
Le traitement local du cancer de la prostate par radiothérapie améliore la survie des
patients oligométastatiques synchrones. Le traitement ciblé des métastases est en
cours d’évaluation. Chez les patients présentant un cancer de la prostate résistant à la
castration (CPRC), l’apport des nouvelles thérapies qui ont émergé ces dernières années
aide à mieux contrôler la progression tumorale et à améliorer la survie.
&RQFOXVLRQ Cette actualisation des recommandations françaises doit contribuer à
améliorer la prise en charge des patients porteurs d’un cancer de la prostate.
(QJOLVKYHUVLRQ Hereditary PCA meets criteria that should be systemati-

FDOO\LGHQWLÀHGQXPEHURIFDVHVRISURVWDWHRUEUHDVWFDQFHU
in the family, the distribution in a family branch and the age of
*HQHWLFV onset (Table 1). The most commonly described genes involved
in monogenic inheritance are DNA repair genes (including
Establishing the presence of genetic abnormalities in prostate BRCA2, BRCA1 and ATM) and the HOXB13 gene [1,2]. The
FDQFHU3&$ÏLQYROYHVWZRGLVWLQFWFOLQLFDOLVVXHVLGHQWLÀFD- characteristic of monogenic hereditary cancers is early age
tion of hereditary forms of the disease (search for germinal of onset, and a high level of aggressiveness in BRCA2 and
PXWDWLRQVDQGLGHQWLÀFDWLRQRIVRPDWLFPXWDWLRQVSUHVHQW HOXB13 mutations [3]. BRCA2 mutations could be associated
only in the tumour) which is predictive of the response to ZLWK D 3&$ ULVN RI &, DQ DJJUHVVLYH
certain targeted therapies in metastatic cancers. IRUPZLWKDGHFUHDVHLQVSHFLÀFDQGRYHUDOOVXUYLYDO>@
Prostate cancer is the cancer for which the weight of If BRCA1 mutation is present, the risk of having PCA appears
heredity is predominant, with family history being the most WREHVLJQLÀFDQWO\LQFUHDVHG55&,
powerful risk factor. There are two types of genetic predis- EXWZLWKRXWDQ\VSHFLÀFULVNRIDJJUHVVLYHQHVV>@
positions to prostate cancer (PCA): monogenic inheritance, 3RO\JHQLFLQKHULWDQFHLVPRUHGLIÀFXOWWRDQDO\VH0RUHWKDQ
which is rare (5% of the cases) and polygenic inheritance, 150 genetic variants have been associated with an increase in
which is predominant (95% of the cases). WKHULVNRI3&$LQHWKQLFDOO\GLYHUVHSRSXODWLRQV>@
S138 F. Rozet et al.
7DEOHCriteria for hereditary forms of prostate cancer. weighed. Very close surveillance is recommended for these
patients (Strength rating : STRONG).
3 cases of prostate cancer in relatives of the same family
EUDQFKÀUVWGHJUHHIDWKHUVRQVRUEURWKHUVRUVHFRQG
degree (nephews, uncles on the maternal or paternal side) &DVHVRIPXWDWLRQZLWKRXWGLDJQRVHG3&$
2 cases of prostate cancer, diagnosed before the age
RILQUHODWLYHVRIWKHVDPHIDPLO\EUDQFKÀUVWGHJUHH Genotyping should be considered for men from families with
(father, sons or brothers) or second degree (nephews, breast and ovarian cancer. Some have been found to carry
uncles on the maternal or paternal side) a mutation in the BRCA1 or BRCA2 genes. The IMPACT study
evaluated PCA screening in this group of patients [11]. Annual
DRE and PSA test were suggested for patients between 40
and 69 years of age. Systematic biopsies (without prior MRI)
,GHQWLI\LQJVHOHFWLRQFULWHULDLQRQFRJHQHWLFV were indicated when there was a suspicious DRE or a PSA
greater than 3 ng/ml. Patients with BRCA2 mutation had a
(DUO\LGHQWLÀFDWLRQRIKHUHGLWDU\IRUPVRI3&$LVHVVHQWLDO7KH VLJQLÀFDQWO\KLJKHULQFLGHQFHRI3&$WKDQSDWLHQWVZLWKRXW
SURFHVVFRQVLVWVRIWZRVWDJHVLGHQWLÀFDWLRQRIVXVSLFLRXVIRUPV mutation (19.4 versus 12 cases per 1,000 patients/year). The
by the urologist followed by an oncogenetic consultation which UDWHRIFOLQLFDOO\VLJQLÀFDQWFDQFHUV'·$PLFRLQWHUPHGLDWHDQG
PD\OHDGWRDFRQÀUPDWRU\JHQHWLFWHVW6XVSLFLRXVIRUPVDUH KLJKULVNDQGF7JURXSVZDVVLJQLÀFDQWO\KLJKHULQSDWLHQWV
LGHQWLÀHGWKURXJKDVHDUFKIRUIRUPVDVVRFLDWHGZLWKPXWDWLRQV with BRCA2 mutations compared to patients without mutations
in DNA repair genes [8]. Germline mutations in DNA repair genes YHUVXV7KHUHVXOWVRIWKLVVWXG\ZHUHLQFRQFOXVLYH
were described in 11.8% of the patients with metastatic PCA on for patients with BRCA1 mutation. Therefore, annual screening
initial diagnosis regardless of the patient’s family history [9]. by DRE and total PSA appears to be particularly effective
Therefore, in the following 3 situations it is essential to WRLGHQWLI\FOLQLFDOO\VLJQLÀFDQWSURVWDWHFDQFHUVLQSDWLHQWV
suggest an oncogenetic consultation: with BRCA2 mutation. At present, we have no data on the
1 – a hereditary form of PCA (Table 1) LPSDFWRIVXFKWDUJHWHGVFUHHQLQJRQGLVHDVHVSHFLÀFVXUYLYDO
2 – an early form of PCA (before age 50) overall survival, or quality of life. However, men with BRCA1
3 – a form associated with breast or ovarian cancer (Table 2). PXWDWLRQVKRXOGEHLQIRUPHGRIWKHVSHFLÀFDGGLWLRQDOULVN
of PCA. Men with BRCA2 mutation should be informed of the
VSHFLÀFDGGLWLRQDOULVNRI3&$DQGRIWKHSRVVLELOLW\RIDSRRU
5HFRPPHQGDWLRQV
prognosis. The screening modalities are summarised in Table 3.
An oncogenetic consultation should be recommended
for patients with: 5HFRPPHQGDWLRQ
– a hereditary form of prostate cancer
– an early form of prostate cancer before the age of 50 Men with BRCA2 or HOXB13 gene mutation who have
– a form associated with breast or ovarian cancer been duly informed and have given their consent
Strength rating : STRONG to the procedure to ensure that it meets their
expectations should be screened for prostate cancer
(Strength rating : STRONG).
0DQDJHPHQWRIPXWDWLRQ
&DVHVRIPXWDWLRQZLWKGLDJQRVHG3&$ 7DEOHScreening modalities for patients with BRCA2

or HOXB13 mutation.
$W SUHVHQW WKHUH LV QR YDOLGDWHG VSHFLÀF WUHDWPHQW IRU
patients with hereditary prostate cancer. However, it 6&5((1,1* 0RGDOLWLHV 6WUHQJWK
appears that patients with BRCA2 mutations are at high risk UDWLQJ
IRUUHFODVVLÀFDWLRQLISODFHGRQDFWLYHVXUYHLOODQFH>@7KH :KR Males with BRCA2 or HOXB13 6WURQJ
indication for active surveillance of these patients with a mutation
VSHFLÀFDOO\KLJKULVNIRUDJJUHVVLYHIRUPVVKRXOGEHFDUHIXOO\
3UHUHTXLVLWH Information 6WURQJ
Consent 6WURQJ
7DEOHCriteria suggesting a hereditary form of prostate
cancer associated with breast or ovarian cancer. +RZ Interview 6WURQJ
Mutation that predisposes to breast or ovarian cancer Digital rectal examination 6WURQJ
in a family branch
Total PSA 6WURQJ
One case of breast cancer at < 40 years of age
+/- Multiparametric MRI :HDN
One case of bilateral breast cancer
When From age 40 years to estimated :HDN
One case of ovarian cancer survival age < 5 years
One case of breast cancer in a male Every year :HDN
7KHJHQHWLFVRIPHWDVWDWLFIRUPV progression of mortality is very different from that of the

incidence, which has been declining steadily since the end of
Metastatic PCA presents complex genomic alterations that the 1990s (from 18/100,000 in 1990 to 8.9/100,000 in 2015).
DUHVRPHWLPHVSUHGLFWLYHRIWKHHIÀFDF\RIFHUWDLQWDUJHWHG This decrease is particularly noted in young subjects. It is
therapies. It appears necessary to stratify these patients attributed to two main factors. First, the practice of early
DFFRUGLQJ WR WKHLU JHQRPLF SURÀOH 6RPDWLF PXWDWLRQV LQ screening through which cancers can be diagnosed within
DNA repair genes are observed in more than 20% of the cases the window of curability [18]. Second, the improvement in
of metastatic PCA, the majority of which concern BRCA2 therapeutic management, particularly for metastatic forms
and ATM [12]. These mutations within the tumour tissue of the disease [19].
are frequently associated with germline mutations [13]. A
growing number of studies suggest that mutations (somatic
or germline) in DNA repair genes (BRCA1, BRCA2, ATL, 5LVNIDFWRUV
PALB2, FANCA, RADD, CHEK2, CDK12) may be predictive of
WKHHIÀFDF\RISRO\$'3ULERVHSRO\PHUDVH3$53HQ]\PH In the French West Indies, the incidence of prostate cancer
inhibitors [14]. and mortality are twice as high as in metropolitan France
Approximately 3-5% of locally advanced T4, N1 or UHVSHFWLYHO\IRUWKHLQFLGHQFHDQG
M1a PCAs exhibit microsatellite instability (MSI) related for the mortality according to the report published by Santé
to somatic mutations in mismatch repair genes (MSH2, Publique France in 2019). It is the most common cancer
MSH6). Half of the patients with MSI appear to respond regardless of gender, linked to African ethnicity for 90% of the
positively to anti-PD-1/PD-L1 therapy [15]. In the absence population, and environmental pollution with chlordecone
of another reference treatment, immunotherapy could be (which may increase the risk of occurrence and recurrence
considered for these patients. Nevertheless, the practical after radical prostatectomy) [20,21].
conditions for identifying somatic mutations in DNA repair In addition to age, ethnicity and genetic factors, there
JHQHVUHPDLQWREHVSHFLÀHG6RPHKDYHEHHQWKHVXEMHFW are putative factors:
of a recommendation stemming from a 2019 EAU consen- Metabolic syndrome and in particular its two components,
sus conference [16]. Under the aegis of French Cancer HTN and abdominal girth, are associated with an increased
,QVWLWXWH,1&DDZRUNLQJJURXSLVFXUUHQWO\GHÀQLQJWKH risk of prostate cancer [22,23]. Obesity is associated with
conditions for testing patients before prescribing PARP a lower risk of low-risk cancer but a higher risk of high-risk
inhibitors. cancer. This seems to be more related to environmental
rather than genetic factors [24,25].
The risk of PCA associated with androgen therapy has
(SLGHPLRORJ\ULVNIDFWRUVDQGSUHYHQWLRQ been questioned. Clinicians who wish to use androgen the-
rapy to treat hypogonadal patients with localised PCA should
(SLGHPLRORJ\ inform them of the lack of evidence regarding the safety of
long-term treatment in the risk of PCA progression. However,
Prostate cancer is the most common cancer in France: 16% LQSDWLHQWVZLWKQRNQRZQ3&$WKHUHDSSHDUVWREHVXIÀFLHQW
of the incident cases of all cancers and 28% of the cases in evidence that androgen therapy does not increase the risk
men. The number of new cases observed in 2015 was 50,484 of subsequent PCA [26].
(National estimates of cancer incidence and mortality in
PHWURSROLWDQ)UDQFHEHWZHHQDQGî6WXG\EDVHG
RQWKH)5$1&,0QHWZRUNFDQFHUUHJLVWULHVîDYDLODEOHRQ 3UHYHQWLRQ
the INCA website). After a sharp increase in incidence
EHWZHHQ FDVHV î PHQ\HDUV Prostate cancer prevention trials have mainly consisted
DQG FDVHV î DV D UHVXOW RI of chemoprevention tests. Chemoprevention of prostate
widespread PSA testing and the improvement in diagnostic cancer with selenium, vitamin E or aspirin is not recom-
methods, a very clear decline in incidence has been noted mended. The incidence of prostate cancer is probably higher
since that date (2015: 81.5/100,000). This decrease in LIYLWDPLQ(LVWDNHQ>@7KHGHFUHDVHLQWKHLQFLGHQFH
incidence was initially observed in the older age groups. RI SURVWDWH FDQFHU REWDLQHG E\ WKH XVH RI ÀQDVWHULGH RU
The average age at diagnosis is currently 68 years. Any dutasteride (5 alpha-reductase inhibitors: 5 ARI) covers only
projection concerning the incidence would be dubious cancers detected in systematic biopsies and not according
JLYHQ WKH VKRUWWHUP ÁXFWXDWLRQV 7KH\ DUH HVVHQWLDOO\ to the current rules that guide early diagnosis. Two recent
related to recent rapid changes in medical practices (a studies [28,29] have shown that 5 ARIs reduce the incidence
reduction in the number of PSA tests and the number of of prostate cancer even after treatment is discontinued
biopsies). The estimate for 2018 ranges from 45,388 to without a change in the diagnosis of high-risk prostate
52,509 new cases https://www.santepubliquefrance.fr/ cancer.
FRQWHQWGRZQORDG $WSUHVHQWWKHUHLVLQVXIÀFLHQWGDWD RQWKH ORQJWHUP
Prostate cancer is the third leading cause of deaths from interest of these molecules used in chemoprevention [30,31].
cancer in men (an estimated 8,512 deaths in 2015 – inci-
dence: 8.9/100,000). The mortality rate increases with age.
The expected standardised mortality ratio in Europe in 2020 No prostate cancer prevention modality can be recom-
LV>@0RUHWKDQWKUHHTXDUWHUVRIWKHGHDWKVRFFXU mended at this time. (Strength rating : STRONG).
DIWHU WKH DJH RI ZLWK D PHGLDQ DJH RI \HDUV7KH
6FUHHQLQJDQGHDUO\GHWHFWLRQ 7DEOHEarly detection.

($5/< 0RGDOLW\ 6WUHQJWK
3&$VFUHHQLQJ is routine testing for the disease in an asymp-
'(7(&7,21 UDWLQJ
tomatic population. Evaluation is based on the analysis of
the health status of the entire population in order to reduce :KR Males with estimated 6WURQJ
VSHFLÀFPRUWDOLW\DQGPDLQWDLQRULPSURYHWKHTXDOLW\RIOLIH survival of > 10 years
of the screened population, which may be adjusted to the
costs of the procedure. It is a public health measure that 3UHUHTXLVLWH Information (consisting 6WURQJ
V\QWKHVL]HVVFLHQWLÀFGDWDDQGSXEOLFKHDOWKSROLF\SULRULWLHV of therapeutic modalities,
in a given territory. including active surveillance,
(DUO\GHWHFWLRQRI3&$ consists of identifying the disease and the potential induced
in asymptomatic patients considered individually. Evaluation morbidity risks)
is based on the analysis of the health status of that individual Consent 6WURQJ
ZLWKDVSHFLÀFLQGLYLGXDOREMHFWLYH,WLVDPHGLFDOSUDFWLFH
WKDWV\QWKHVLVHVVFLHQWLÀFGDWDDQGKHDOWKREMHFWLYHVVSHFLÀF Determination of family 6WURQJ
to that patient, resulting from a unique dialogue between a history of PCA
doctor and that patient.
,GHQWLÀFDWLRQRI$IULFDQRU 6WURQJ
Afro-Caribbean ethnicity
6FUHHQLQJ +RZ Digital rectal examination 6WURQJ
1RVWXGLHVKDYHHVWDEOLVKHGWKHEHQHÀWRI3&$VFUHHQLQJ Total PSA 6WURQJ

according to WHO criteria for population health status.
When From 50 years (or even 40 6WURQJ
The quality of studies on PCA screening is highly questio-
RU\HDUVWR\HDUV
nable and the meta-analysis cannot be validated because
(or survival < 10 years)
of their heterogeneity and weaknesses [32,33,34]. Among
the randomised trials on screening, the ERSPCA is the Every 2 to 4 years 6WURQJ
most robust and is representative of clinical application
to the European population. It has proven that organized Frequency possibly extended :HDN
screening from 50 to 69 years of age with total PSA (biopsy if total PSA < 1 ng/ml at 45
VXJJHVWHG LI 36$ QJPO SURYLGHV D GLVHDVHVSHFLÀF or 60 years of age
VXUYLYDOEHQHÀWRILQ\HDUV>@:LWKWKHLQFUHDVHG
follow-up of the study, not only was there a persistent Screening should be considered for men in whom the
decrease in mortality, but more importantly, a decrease in LQFLGHQFHRIWKHGLVHDVHLVVLJQLÀFDQWO\KLJKLHPHQDJHG
WKHQXPEHURISDWLHQWVWREHVFUHHQHGDQGWUHDWHG 50 or even 40 years, especially if they have a family history
(18) to achieve this result. of PCA or are of African or Afro-Caribbean descent [41,42].
InterpreTable data on the impact of screening on patients’
TXDOLW\RIOLIHDUHVWLOOODFNLQJ>@
,QWKHJHQHUDOSRSXODWLRQWKHEHQHÀWRIVFUHHQLQJKDVQRW 5HFRPPHQGDWLRQ
been absolutely proven. It is not recommended. In men with Early detection of prostate cancer should be carried out
BRCA2 or HOXB13 mutation [11] screening is recommended in men with an estimated survival of at least 10 years,
(see the chapter on genetics). who have been duly informed and who have given their
consent to the procedure, to ensure that it is consistent
with their expectations. The information should cover
(DUO\GHWHFWLRQ7DEOH detection and diagnosis as well as the therapeutic
modalities for PCA, including active surveillance and
Due to high mortality, the available diagnostic modalities and the possible sequelae of treatment (Strength rating :
validated curative therapies, we recommend early screening STRONG).
of high-risk PCA.
:KRLVHDUO\GHWHFWLRQIRU" (DUO\GHWHFWLRQPHWKRGV
7KLVEHQHÀWDSSHDUVWREHUHVWULFWHGWRPHQZLWKH[WHQGHG They consist of a digital rectal examination and total PSA

VXUYLYDORI\HDUV>@7KHPDMRUGLIÀFXOW\OLHVLQHVWLPDWLQJ (see section on diagnosis).
survival individually by a combination of chronological age,
competing morbidities and, above all, functional status [40].
3DWLHQWVVKRXOGEHLQIRUPHGRIWKHEHQHÀWVDVZHOODVWKH 5HFRPPHQGDWLRQ
uncertainties and potentially harmful effects of the measure. Early detection of prostate cancer is based on family
Care should be taken to ensure that early detection and the and ethnic history, DRE and total PSA testing. (Strength
potential consequences are consistent with the patient’s rating : STRONG).
expectations.
6FUHHQLQJDJHDQGIUHTXHQF\ 'LDJQRVLV
The procedure is initiated, by consensus, at the age of '5(
50 for the general population [35]. In case of African or
Afro-Caribbean origin, it can be initiated at 40 or 45 years DRE is recommended prior to prescribing total PSA tes-
of age [41,42]. For men with a family history of PCA, initiating [49]. A suspicious DRE is an indication for prostate
tion at 40 or 45 years of age is usually recommended, but biopsies regardless of the PSA value.
earlier screening can be discussed for initiation 10 years
earlier than the age of the youngest case diagnosed in the
family [42]. %LRPDUNHUV7DEOH
The recommendation to discontinue the procedure is
guided by an estimate of survival of less than 10 years for
the general population, given that there is no robust data 7DEOHBlood and urine biomarkers.
EH\RQG\HDUVRIDJH>@
%LRPDUNHU 'HVFULSWLRQ 3RWHQWLDO8VH
The frequency of screening in the general population
can be based on data from the ERSPCA study, i.e. every Blood tests
2 to 4 years [43]. There is no argument in favour of annual
screening. Individual adaptation of this frequency to the PSA PSA/prostate volume Biopsy Selection
total PSA level can be discussed [44,45,46]. The retro- density
spective analysis of the population included in the PLCO
PSA Months Biopsy Selection
study found that 52% of the patients had an initial PSA of
doubling Prognosis after
OHVV WKDQ QJPO >@ 2QO\ RI WKHVH SDWLHQWV KDG
time treatment
a diagnosis of PCA and 1.4% had a diagnosis of clinically
VLJQLÀFDQW3&$$VWXG\ZDVFRQGXFWHGRQD6ZHGLVKFRKRUW PSA ng/ml/year Prognosis after
of 3,809 men followed for 25 years [48]. Two models were velocity treatment
used to predict the risk of PCA based on the total PSA
value at age 45 and 60. The reference values were based PHI (-2)pro-PSA/free PSA MRI Selection
on a PSA test every two years with biopsies if the value [¥WRWDO36$ Biopsy Selection
was above 4 ng/ml. In men whose total PSA was less than AS Selection
1 ng/ml at age 45 and who would not have had a repeat Prognosis after RP
WHVWXQWLO\HDUVODWHURIWKHWHVWVZRXOGKDYHEHHQ 4K Score Kallikrein and clinical Biopsy Selection
DYRLGHGDQGWRRIWKHGLDJQRVHVIRUQRQVLJQLÀFDQW variables combination AS Selection
cancer would have been avoided, but 3.1 to 3.8% additio- Prognosis after RP
QDOGLVHDVHVSHFLÀFGHDWKVZRXOGKDYHRFFXUUHG,QPHQ
whose total PSA was less than 1 ng/ml at age 60 and who STHLM3 Algorithm associating Biopsy Selection
would not have had a subsequent test, 12.8-16% of the biological data
tests would have been avoided and 5-24% of the diagnoses (6 serum proteins
IRUQRQVLJQLÀFDQWFDQFHUZRXOGKDYHEHHQDYRLGHGEXW including Kallikreins),
DGGLWLRQDOGLVHDVHVSHFLÀFGHDWKVZRXOGKDYHRFFXU- genetic marker and
red. Both the interest and the limits of such individual clinical variables
adaptation are evident.
All in all, age at initiation and at the end of screening, Urine tests
and the frequency of screening depend on the patient’s risk PCAA3 PCAA3 Score: Biopsy Selection
SURÀOHDVZHOODVWKHLURZQULVNWROHUDQFH concentration of
PCAA3 RNA (Prostate
Cancer noncoding
RNA) / PSA
5HFRPPHQGDWLRQ
MIPS PCAA3: PCAA3 RNA Biopsy Selection
Early detection for prostate cancer should be
(PCAA3 + T2: TMPRSS2/ERG Prognosis after RP
initiated at age 50, or even at age 40 or 45
T2 score) RNA
depending on the patient’s risk profile. It is
discontinued when the patient’s survival is estimated Select RNA of 3 genes (DLX1, Biopsy Selection
to be less than 10 years. Screening frequency should MDX HOXC6 and KLK3)
be every 2 to 4 years, but should be adapted to
the patient’s risk profile. It is each patient’s risk
tolerance that should determine the appropriate
36$DQG36$GHULYDWLYHV
approach (High level).
Screening frequency could be discussed for patients
PSA is characteristic of prostate epithelium and not PCA. The
with PSA less than 1 ng/ml at 45 or 60 years of age
risk of PCA increases with the value of total PSA. Free PSA only
(Strength rating : WEAK).
has exceptional indications and these are reserved for patients
who have not yet been diagnosed with PCA. Its contribution injection, protocols without contrast injection (bi-parametric)
is low but it is used to improve the indication for prostate are being examined, only for detection [56]. They are not
ELRSVLHVLQVSHFLÀFFDVHV36$GHQVLW\FDQKHOSWRGHWHUPLQH yet routinely recommended.
the indication for an initial series of prostate biopsies. PSA
kinetics is useful for post-treatment patient follow-up. Interpretation
The report should be detailed with:
• Measurement of the prostate volume
7KHXVHRIELRPDUNHUVEHIRUH05, • A description of each of the suspect (or target) areas
LGHQWLÀHG DQG DQDO\VHG ZLWK WKH ODWHVW YHUVLRQ RI WKH
A large number of studies have been conducted that evaluate PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System)
biomarkers in a diagnostic pathway that does not include score available [56].
MRI, and they do not position them in the current diagnostic • Locoregional staging
strategy. A few studies of low methodological value have • A standardised diagram showing the targets with their
compared the diagnostic values of biomarkers (PHI index, location and suspicion score and ideally, a summary board.
PCAA3, Select MDX and nomograms) to MRI.
Overall, only the PSA and the clinical variables included MRI performance in PCA detection according to ISUP
in the nomograms seem to be able to predict a negative MRI, grade
but at present, due to the low level of evidence of these
studies, it is not possible to dispense with MRI. (AFU working ,683
group on PCA biomarkers, in publication) ,QWKH&RFKUDQHUHYLHZ>@ZKLFKFRPSDUHGWKHSHUIRUPDQFH
RISURVWDWH05,WRVDWXUDWLRQELRSVLHVQELRSV\FRUHVLQ
a patient population naïve to any biopsy or in a second set of
1RPRJUDPVDQGULVNFDOFXODWRUV ELRSVLHVWKHVHQVLWLYLW\DQGVSHFLÀFLW\RI05,ZHUH
&,DQG&,LQWKHGHWHFWLRQ
Various risk calculators have been proposed in recent years RIFDQFHUZLWKDQ,683JUDGH)RUWKHGHWHFWLRQRIFDQFHU
(PCAPT, ERSPCA, 4Kscore, S3M, etc.). These calculators are ZLWKDQ,683JUDGHWKHVHQVLWLYLW\DQGVSHFLÀFLW\ZHUH
used to determine individual PCA risk and are mostly avai- &,DQG&,UHVSHFWLYHO\
lable on line. These risk calculators include standard clinical
and biological markers as well as some new biomarkers. They ISUP 1
could be useful in the decision to perform biopsies by com- Small volume cancers < 1 cm3 and well-differentiated ISUP 1
bining them with the results of imaging [50]. However, the DUHPRUHGLIÀFXOWWRGHWHFW>@
choice of calculator and its use remains at the discretion of Compared to saturation biopsies the sensitivity and
the practitioner because none of them has proven superiority. VSHFLÀFLW\RI05,LQWKHGHWHFWLRQRI,683DUH
&,DQG&,
,PDJLQJ The performance of MRI-targeted biopsies compared

to systematic biopsies in detecting cancers
8OWUDVRXQG ZLWKDQ,683JUDGH
8OWUDVRXQGLVQRWYHU\VHQVLWLYHDQGQRWYHU\VSHFLÀFIRU3&$ A comparison of data from 25 studies in the recent Cochrane
detection. It has no place in detection and staging [51]. It is meta-analysis showed a detection ratio for targeted biopsies
used for prostate volume assessment, evaluation of post-void and systematic biopsies in favour of targeted biopsies: 1.12
residual urine and for guiding biopsies. Contrast ultrasound (95% CI: 1.02-1.23) for ISUP grade > 2 and 1.20 (95% CI:
with microbubble injection and elastography could help to 1.06-1.36) for ISUP grade > 3.
sensitize samples and increase the cost-effectiveness of Three multicentric studies evaluated the performance
ultrasound, but these techniques are being evaluated and of prostate MRI in a population of patients who were naïve
are not routinely recommended [52,53]. The data for super- to any type of biopsy.
sensitive or high-resolution ultrasound, a high-frequency The PRECISION study [61,62] compared an arm with
system (29 MHz), are still underdeveloped. This ultrasound standard biopsies (SBx) without MRI (n = 248) and an MRI arm
cannot replace MRI, but could be a useful system to perform ZLWKWDUJHWHGELRSVLHVLQFDVHRIDSRVLWLYH05,3,5$'6
biopsies with direct control of the lesion [54,55]. and without biopsy in case of a negative MRI (n = 252). The
GHWHFWLRQUDWHIRUFDQFHUVLQWKH,683JUDGHJURXSZDV
VLJQLÀFDQWO\KLJKHULQWKHDUPZLWK05,YHUVXV
05, 64/246, 26%, p = 0.005). The number of patients with clinically
QRQVLJQLÀFDQWFDQFHUZDVVLJQLÀFDQWO\ORZHULQWKH05,JURXS
Technique (n = 23 (9%) vs. n = 55 (22%) p < 0.001). This study validates
Prostate MRI can be performed at 1.5T or 3T. It should be WKHSUHELRSV\05,VWUDWHJ\IRULGHQWLI\LQJDVLJQLÀFDQWFDQFHU
multiparametric (T2W morphological sequences and dyna- 7KH©05,ÀUVWªVWXG\>@LVDSURVSHFWLYHPXOWLFHQWULF
mic contrast enhancement (DCE) and diffusion-weighted study with 251 patients. All the patients had routine MRI and
imaging (DWI) functional sequences (with a high value of biopsies in case of a negative MRI and routine and targeted
E>@*LYHQWKHORZDGGHGYDOXHRIFRQWUDVW ELRSVLHV LQ FDVH RI D SRVLWLYH 05, 3,5$'6 7DUJHWHG
biopsies detected more cancers with an ISUP grade > 2 than ,QFDVHRIDQRUPDO05, when there is a suspicion of
V\VWHPDWLFELRSVLHVEXWWKHGLIIHUHQFHZDVQRQVLJQLÀFDQW cancer, systematic biopsies are still indicated. However,
(32.3% vs. 29.9%, p = 0.38; detection ratio: 1.08). As for the the possibility of delaying biopsies depending on the
detection rate of cancers with an ISUP grade > 3, it was signi- level of risk (PSAd < 0.15) should be discussed with the
ÀFDQWO\KLJKHUZLWKWKHWDUJHWHGELRSVLHVYV patient (Strength rating : WEAK).
p = 0.0095; detection ratio: 1.32). The detection rate of
FOLQLFDOO\VLJQLÀFDQW3&$ZDVKLJKHUZLWKDFRPELQHGDSSURDFK %HIRUH WKH VHFRQG VHULHV RI ELRSVLHV: MRI-guided
(systematic biopsies combined with targeted biopsies). ELRSVLHV VLJQLÀFDQWO\ LQFUHDVH WKH GHWHFWLRQ UDWH RI
The 4 M study included 626 biopsy-naïve patients. All FOLQLFDOO\ VLJQLÀFDQW FDQFHUV ZLWK DQ ,683 JUDGH !
patients had systematic biopsies and those with a positive (Strength rating : STRONG).
05,GHÀQHGE\D3,5$'6VFRUHKDG05,WDUJHWHG
biopsies. The ratio of targeted vs. systematic biopsies for the
detection of cancers with an ISUP grade > 2 was 1.09 [64]. %LRSV\7DEOH
Indication for MRI prior to biopsy 3UHELRSV\SUHFDXWLRQ

05,FDQLQFUHDVHWKHLGHQWLÀFDWLRQRIFOLQLFDOO\VLJQLÀFDQW
PCA and guide prostate biopsies of these lesions. It is pres- This step has a dual objective: to inform the patient and
FULEHGE\WKHVSHFLDOLVWSULRUWRDQ\ÀUVWVHULHVRISURVWDWH reduce the risk of complications. The patient should be
ELRSVLHVÀJXUH informed prior to the biopsies and the objective, methods
It can be discussed after the biopsies in case of PCA that DQGSRVVLEOHFRPSOLFDWLRQVVKRXOGEHVSHFLÀHG,GHQWLI\LQJ
is metastatic from the outset.
,IDÀUVWVHULHVRIQHJDWLYHELRSVLHVKDVEHHQSHUIRUPHG
without prior MRI and there is still a suspicion of PCA, an 7DEOHRecommendation for prostate biopsy.
MRI should be performed before a new series of prostate 6WUHQJWK
biopsies. In the context of initial or repeat biopsies, a normal UDWLQJ
MRI (PIRADS 1-2) does not formally rule out the existence of
FOLQLFDOO\VLJQLÀFDQWFDQFHUV7KH36$GHQVLW\36$G Antibiotic prophylaxis is recommended prior 6WURQJ
HQDEOHV WKH LGHQWLÀFDWLRQ RI D YHU\ ORZULVN JURXS $)8 to biopsies
biomarkers working group).
Analgesia with a periprostatic nerve block is 6WURQJ
recommended for biopsies
%HIRUHWKHÀUVWVHULHV of biopsies: MRI-guided biopsies The standard program for routine biopsy 6WURQJ
LQFUHDVH WKH GHWHFWLRQ UDWH RI FOLQLFDOO\ VLJQLÀFDQW consists of 12 samples
FDQFHUV ZLWK DQ ,683 JUDGH 7KH GLIIHUHQFH IURP
V\VWHPDWLFELRSVLHVLVQRWVLJQLÀFDQWEXWJXLGHGELRSVLHV MRI is recommended prior to diagnostic 6WURQJ
still have the advantage (Strength rating : STRONG). biopsies
,Q FDVH RI D SRVLWLYH 05, GHÀQHG E\ 3,5$'6 ,QFDVHRIDSRVLWLYH05,GHÀQHGE\3,5$'6 6WURQJ
targeted biopsies combined with systematic biopsies WDUJHWHGELRSVLHVFRPELQHGZLWK
are recommended (Strength rating : STRONG). systematic biopsies are recommended.
Clinical suspicion of prostate cancer
Prostate MRI
Negative Positive
PI RADS 1 or 2 PI RADS ≥ 3
Systematic biopsies
(+ targeted biopsies if
*Low risk PIRADS ≥ 3)
PSAd
< 0.15 ng/
ml/ml Absence of cancer Prostate Cancer
Clinical and biological Treatment

monitoring ± MRI Active surveillance
* Mutual decision after informing patients
)LJXUH3UHELRSV\05,VWUDWHJ\IRULGHQWLI\LQJVLJQLÀFDQWFDQFHUV
risk factors for allergic (latex, Lidocaine®, antiseptics or the alternative option is ceftriaxone. Due to a lack of a
antibiotics), bleeding (innate or acquired coagulation disor- large-scale comparison between probabilistic antibiotic
ders due to anticoagulant or antiplatelet agents) or infec- prophylaxis and that adapted to the results of rectal swab
tious (history of prostatitis, symptomatic urinary or genital cultures, it is not recommended as a routine procedure [68].
tract infection or risk factors for resistance to quinolones) Antibiotic prophylaxis for endocarditis is no longer systematic
complications is based on the interview. It is recommended in urological procedures [69].
to eliminate any possible urinary tract infection through a There is no indication to routinely treat patients who
targeted interview. Apart from a clinical situation which may have had a prostate biopsy with antibiotics for several
suggest a male urinary tract infection, which should also lead GD\V>@7KLVUHFRPPHQGDWLRQFRQFHUQVSURVWDWHELRSVLHV
to postponing biopsies, it is not recommended to perform E\ HQGRUHFWDO URXWH WKH SHULQHDO URXWH UHTXLUHV VSHFLÀF
a urine culture before endorectal prostate biopsies [65]. recommendations.
(Expert opinion)
$QDHVWKHVLD
0DQDJLQJWKHULVNRIKDHPRUUKDJH
Local anaesthesia with a 1% lidocaine periprostatic nerve
Targeted interviewing is the tool of choice to assess the block is recommended [19]. The endorectal ultrasound-
risk of haemorrhage before an invasive procedure. Current guided route with a 22 G needle is the technique of choice.
bioassays provide mediocre assessment for the risk of Intrarectal instillation of an anaesthetic gel is less effective
haemorrhage with aspirin, clopidogrel or prasugrel. Routine than a periprostatic nerve block. Analgesia with EMONO is
haemostasis assessment to determine the risk of haemorrhage possible with trained health care personnel and an equipped
in patients on aspirin, clopidogrel or prasugrel is not useful. It room in a medicalised setting. A general or locoregional
is recommended to inform patients of the risk of thrombosis DQDHVWKHVLDFDQEHDGPLQLVWHUHGLQFHUWDLQVSHFLÀFFDVHV
and haemorrhage and of the treatment strategy envisaged. physical or psychological intolerance to the procedure, anal
When patients provide documents that specify their coronary stenosis, a history of anorectal surgery or pathology or a
pathology, type of stent and prescribed treatments, this perineal approach.
facilitates the evaluation and allows them to participate
in making the decision. Routine prophylactic transfusion of
platelet concentrates is not recommended due to a lack of 7UDQVSHULQHDOYVWUDQVUHFWDODSSURDFK
HYLGHQFHRIWKHHIÀFDF\
Long-term low-dose aspirin is not contraindicated in biop- The importance of transperineal biopsies (TPB) as a new
sies (evidence level 2) and can be continued. Prostate biopsy approach for prostate biopsies is growing. Through routine
is not recommended while the patient is on clopidogrel or mapping, the number of biopsies is reduced while the same
prasugrel. If antiplatelet agents (APA) must be discontinued, FRVWHIIHFWLYHQHVVLQWKHGLDJQRVLVRIDFOLQLFDOO\VLJQLÀFDQW
no NSAID or LMWH relays are recommended. FDQFHULVPDLQWDLQHG>@73%FDQEHSHUIRUPHGXQGHUORFDO
The risk of haemorrhage associated with anti-vitamin K anaesthesia after subcutaneous and periprostatic injection
anticoagulant treatment can be considered as high. of Bupivacaine, followed by the standard periprostatic nerve
For the management of direct oral anticoagulants (DAO), block. Fewer biopsies due to better mapping reduce discom-
prostate biopsies are considered to present an intermediate IRUW>@73%DYRLGVUHFWDOÁRUDDQGWKHULVNRILQIHFWLRQ
ULVNRIKDHPRUUKDJH,WLVVXJJHVWHGWKDWWKHÀQDOGRVHRI is reduced. In a recent meta-analysis, the risk of fever was
rivaroxaban, apixaban and edoxaban should be on D-3; UHGXFHGE\WZRDIWHU73%YVWUDQVUHFWDOELRSVLHV>@
WKHÀQDOGRVHRIGDELJDWUDQRQ'LIFUHDWLQLQHFOHDUDQFH
is more than 50 ml/min and D-5 if creatinine clearance
is between 30 and 50 ml/min. Relay anticoagulants and %LRSV\SURWRFRO
DAO concentration measurements are no longer prescri-
bed, except under special circumstances. Resumption of Initial biopsies: targeted vs. routine
anticoagulation at a curative dose should be considered The recommended standard program includes 12 samples.
DV VRRQ DV KDHPRVWDVLV SHUPLWV KRXUV DQG DW D For each lobe, samples are taken at the medial and lateral
prophylactic dose 6 hours later if prophylaxis for venous level: at the base, the middle and the apex.
thromboembolism is required. [66] ,QFDVHRIDSRVLWLYH05,GHÀQHGE\3,5$'6WDU-
https://www.has-sante.fr/jcms/c_1294540/fr/ geted biopsies are combined with systematic biopsies. In
antiagregants-plaquettaires-prise-en-compte-des- case of a normal MRI, the indication for prostate biopsies
risques-thrombotique-et-hemorragique-en-cas-de-geste- can be discussed with the patient again after assessment
endoscopique-chez-le-coronarien of the individual risk of PCA based on clinical and biological
data and risk calculators. A minimum of two targeted
biopsies per lesion is emphasized. Increasing the number
$QWLELRWLFSURSK\OD[LV of targeted biopsies per lesion could improve the detec-
WLRQRIFOLQLFDOO\VLJQLÀFDQWFDQFHUDQGJUDGHSUHGLFWLRQ
Antibiotic prophylaxis is recommended prior to prostate especially for small target lesions with a PIRADS score of
ELRSVLHV6\VWHPLFÁXRURTXLQRORQHVDUHUHFRPPHQGHGLQD 3. In these situations, three or four targeted biopsies per
VLQJOHRUDOGRVHRQHWRWZRKRXUVEHIRUHWKHSURFHGXUH>@ lesion may be required to reduce the risk of targeting
In case of allergy, intolerance or resistance to quinolones, HUURU>@
Ultrasound is the reference examination for performing 7DEOHPost-prostate biopsy complications.

targeted biopsies of suspicious lesions detected by MRI, either
by visual estimation (cognitive fusion) or by MRI-ultrasound 5HSRUWHG
LPDJHIXVLRQWHFKQLTXHV>@05,JXLGHGWDUJHWHGELR- IUHTXHQF\
SV\LVWHFKQLFDOO\PRUHGLIÀFXOWDQGH[SHQVLYH,WUHTXLUHV Haematospermia
GHGLFDWHG LQWHUYHQWLRQDO 05, VSHFLÀF HTXLSPHQW DQG DW
present, cannot be offered routinely [80,81]. Macroscopic haematuria 23%
In metastatic stages with locally advanced cancer that Haematuria requiring hospitalisation 0.4%
has spread to the entire gland, two samples from each lobe
Rectal bleeding 3%
DUHVXIÀFLHQWSURIHVVLRQDODJUHHPHQW
Febrile infections 3%
2nd series of biopsies
,QFDVHRISHUVLVWHQWVXVSLFLRQRI3&$DIWHUDQHJDWLYHÀUVW Epididymitis
set of biopsies, a second set of prostate biopsies may be Acute urinary retention 0.2%
indicated. Biomarkers and nomograms are used to assess risk
and improve indications for repeat biopsies. The indications Increase in LUTS* §
for a second series of biopsies based on the results of the
*LUTS: lower urinary tract symptoms.
ÀUVWVHULHVDUHVXPPDUL]HGLQ7DEOH7KHUHLVQRFRQVHQVXV
on the best time between biopsy series. Prior to a second
VHULHVRIELRSVLHV05,JXLGHGELRSVLHVVLJQLÀFDQWO\LQFUHDVH
WKHGHWHFWLRQUDWHRIFOLQLFDOO\VLJQLÀFDQWFDQFHUVZLWKDQ
ISUP grade > 2. &RPSOLFDWLRQV
Saturation biopsies Symptomatic urinary tract infections are the primary reason
They are not recommended. Most published studies have for hospitalisation after prostate biopsy. The frequency
included patients with a persistent suspicion of prostate cancer is approximately 5%, with 3% febrile infections [83].
and at least one series of negative biopsies or in the framework Management is based on parenteral dual antibiotic therapy
RIIRFDOWKHUDS\SURWRFROV,QSDWLHQWVZKRKDGDQHJDWLYHÀUVW whereby a third-generation cephalosporin is combined with
series of biopsies, the detection rate is 36% with a majority an aminoglycoside. Hospitalisation should be envisaged.
having a history of cancer [82]. Their place has declined Other complications reported after prostate biopsy are listed
considerably since the use of MRI and targeted biopsies. in Table 8 [84].
Seminal vesicle biopsies

Indications for seminal vesicle biopsies have decreased due +LVWRSDWKRORJ\
to the performance of MRI in local assessment. They can be
performed in case of an MRI target if the result is likely to 0LQLPXPFOLQLFDOGDWD
modify the therapeutic approach.
Samples (biopsies and surgical specimens) should be sent
Diagnostic TURP with serum PSA level, MRI results, previous treatments (radio-
TURP is not recommended as a diagnostic method for pros- therapy, focal therapy, hormonal treatment, etc.), as well as
tate cancer (High level). • for biopsies: the DRE data, the notion of previous biopsies
and the results
• for prostatectomy samples: biopsy results, presence of
7DEOHthe indications for a second series of biopsies surgical artefacts (capsular incisions).
EDVHGRQWKHUHVXOWVRIWKHÀUVWVHULHV
5HVXOWVRIWKHÀUVW 6HFRQG 6WUHQJWK 0RGLÀHG*OHDVRQ6FRUH
VHULHVRIELRSVLHV VHULHVRI UDWLQJ
ELRSVLHV The classification defined by Gleason in 1966 included
DUFKLWHFWXUDOJUDGHVIURPWRWKHVXPRIZKLFKGHÀQHG
ASAP Indicated 6WURQJ 9 scores from 2 to 10. This system was reviewed at the ISUP
Isolated intraductal Indicated 6WURQJ (International Society of Urological Pathology) consensus
carcinoma lesions conferences in 2005 and then in 2014 [85].
To improve reproducibility and for optimal correlation
Extensive high-grade PIN Indicated 6WURQJ with current prognostic data, in 2005, it was recommended
OHVLRQVELRSVLHV to discontinue using a score of 2 (1+1) and to avoid scores
RIDQG7KHGHÀQLWLRQRIJUDGHOLPLWHGLQWKHLQLWLDO
Isolated high-grade PIN Not 6WURQJ
system to fused glands, was extended to small malformed
lesions on one or two indicated
glands with poorly visible light, cribriform lesions (initially
biopsies
FODVVLÀHGDVJUDGHDQGJORPHUXORLGOHVLRQV
ASAP: atypical small acinar proliferation, PIN: prostatic 7KLVFODVVLÀFDWLRQVWLOOKDGVHYHUDOVKRUWFRPLQJV)LUVWRI
intraepithelial neoplasia all, almost all prostate cancers that are currently diagnosed
7DEOHISUP grade 2016. should be evaluated prospectively within the current context
of support by MRI. They are currently undergoing evaluation
*UDGH Former Gleason score 6 (3+3) (AFU biomarker working group)
*UDGH *OHDVRQVFRUHRIPDLQO\
*UDGH *OHDVRQVFRUHRIPDLQO\ 7DEOHResults: essential data in the report for each
biopsy with precision of the location.
*UDGH Gleason score of 8 (4+4, 3+5, or 5+3)
,QFDVH Biopsy length
*UDGH Gleason score of 9 or 10 RIFDQFHU Cancer length2
Histological type (acinar, ductal
or other)
have a minimum score of 6, which corresponds to very well- Grading group, specifying
GLIIHUHQWLDWHGFDQFHUV7KLVPDNHVLWGLIÀFXOWIRUSDWLHQWV the predominant grade1-4-6
to understand that they have indolent cancer when they Specify whether
have a median score on the Gleason scale. Moreover, strictly • Extracapsular spread
speaking, the Gleason score does not differentiate between 3HULQHXUDOLQÀOWUDWLRQ
VFRUHVRIPDLQO\DQGPDLQO\ • Vascular invasion
7KHUHIRUH D QHZ FODVVLÀFDWLRQ ZDV VXJJHVWHG E\ WKH • Intraductal component3
ISUP [85], with the following prognostic groups (Table 9):
7KHSURJQRVWLFYDOXHRIWKLVFODVVLÀFDWLRQLQJURXSVZDV ,QFDVH Biopsy length
validated retrospectively by multicentric studies [86]. It is RIDEVHQFH Specify whether
UHFRPPHQGHGWRXVHWKLVQHZFODVVLÀFDWLRQE\ÀUVWPHQ- RIFDQFHU • High-grade PIN5
tioning in parentheses the corresponding Gleason score. The • ASAP-type atypical site
association of the grades on biopsies and surgical specimens • Marked or granulomatous
ZDVUHFHQWO\VSHFLÀHG>@,WZDVVKRZQWKDWWKHFULELIRUP prostatitis
architecture is associated with a poor prognosis in relation
)RUV\VWHPDWLFELRSVLHVWKH,683JUDGHVKRXOGEHVSHFLÀHGIRU
to the other forms of grade 4 [88].
each biopsy and it is not recommended to calculate a mean.
2. For systematic biopsies, the tumour length calculated by
including the intermediate healthy tissue between the
+LVWRSDWKRORJ\RIELRSVLHV7DEOHV tumour sites (in relation to the addition of the length of the
tumour sites) is more correlated to the tumour volume for
0DQ\ELRPDUNHUVKDYHEHHQGHYHORSHGWRLPSURYHVWUDWLÀFD- prostatectomy specimens [89].
tion on biopsy material. The tissue tests that are available 3. Intraductal carcinoma is an intraductal tumour proliferation
on the market are summarised in Table 12. Despite their that, in all likelihood, corresponds with colonisation of
undeniable potential value, these tests have limitations. the prostatic ducts by an invasive adenocarcinoma located
Prior to any recommendations for clinical practice, they close by. The presence of an intraductal component does
not modify the ISUP tumour score, but is rather associated
with unfavourable pathological characteristics, and is an
7DEOHManagement of biopsies. additional factor of poor prognosis independent of the
other parameters, regardless of the treatment. In addition,
%\WKH Biopsies transmitted either by vials intraductal carcinoma is associated with a high level of
XURORJLVW ÀOOHGZLWKDÀ[DWLYHRULQFDVVHWWHV genomic alterations, especially related to DNA repair genes.
9LDOVRUFDVVHWWHVLGHQWLÀHGE\VLWH It is imperative to note this aspect in reports, and it is a
At least 1 vial per sextant contraindication for active surveillance. On biopsies, in
most cases the intraductal component is associated with
Targeted biopsies and sextant biopsies
DQLQÀOWUDWLRQEXWRQUDUHRFFDVLRQVDSSHDUVLQDQLVRODWHG
should be separated
form. In that case, it is recommended to either treat the
&OLQLFDOLQIRUPDWLRQ PSA, DRE data, patient or to immediately repeat the biopsies [90].
4. On biopsies, the ISUP group (formerly, the Gleason score)
MRI results if any, prior treatments
is obtained by taking into consideration the grade that is
(radiotherapy, HIFU, hormonal
mostUHSUHVHQWHG and theKLJKHVW grade, regardless of
treatment, 5-alpha reductase the percentage. In case of a grade 3 that is very much in
inhibitors), notion of prior biopsies and the minority (< 5%), it is not calculated in the score. It is
results also recommended to specify the high grade percentage
although the feasibility is limited by the size of the site.
%\WKH Not more than 3 biopsies per cassette 5. In case of high-grade PIN or a suspicious site,
DQDWRPLFDO At least three section levels immunohistochemical analysis and double reading are
SDWKRORJLVW HES (Hematoxyline, Eosine, Safran) UHFRPPHQGHG,WFDQEHGLIÀFXOWWRGLVWLQJXLVKKLJKJUDGH
staining PIN lesions from intraductal carcinoma, in which case the
In case of doubt concerning the tumour WHUP©DW\SLFDOLQWUDGXFWDOSUROLIHUDWLRQªFDQEHXVHGDQG
site, immunohistochemical examination should prompt a repeat biopsy if the lesion is isolated [91].
with an anti-basal cell antibody 6. However, it is not clear whether the rule of an ISUP grade
and an anti-tumour cell antibody for each biopsy should also apply to targeted biopsies,
since biopsies from the same target clearly concern a single
(P504S), if possible in a cocktail
tumour [92]
7DEOHTissue biomarkers for use in biopsies.

%LRPDUNHU 'HVFULSWLRQ 3RWHQWLDOXVH ,QFOXVLRQRI05,
LQWKHDVVHVVPHQW
Oncotype DX (GPS) Molecular signature of AS selection Yes
JHQHVWDUJHWJHQHV Prognosis after RP
Prolaris Molecular signature of Prognosis after RP and radiotherapy No
(CCP – cell cycle progression) 46 genes (31 target genes)
Decipher Molecular signature of 22 genes Prognosis after RP and radiotherapy No
ProMark Expression of 8 proteins Prognosis after RP No
evaluated by image analysis
3RVWSURVWDWHFWRP\DQDWRPLFDOSDWKRORJ\ 7DEOHResults: essential data in the prostatectomy

report.
Prostate (Tables 13, 14)
Weight, size, inclusion method
Location of the tumour site/sites
7DEOHManagement of prostatectomy specimens [93]. Evaluation of the tumour volume [94] (without a
%\WKH 6XUJLFDOVSHFLPHQWUDQVPLWWHGHLWKHUÀ[HG VSHFLÀHGPHWKRGWKHVLPSOHVWEHLQJWKHPHDVXUHPHQW
XURORJLVW in a container with 4% formol (volume of the major axis of each site)
of the specimen X 10), or immediately
when it is fresh (for extemporaneous Grading group (formerly, the Gleason score) (for each
examination or the tumour bank) site)1, specifying the % for each grade (and if necessary,
the notion of a tertiary component)
&OLQLFDOLQIRUPDWLRQ PSA, DRE data,
MRI results if any, prior treatments In the event of extraprostatic extension[95]
(radiotherapy, HIFU, hormonal treatment, • Specify the location(s)
5-alpha reductase inhibitors), results 4XDQWLI\ZLWKRXWDVSHFLÀFPHWKRGWKHVLPSOHVW
of biopsies or TURP, presence of surgical being the radial measurement in mm)
artefacts (capsular incisions) pTNM stage (2016)
Specify whether
%\WKH Weigh the specimen (without the seminal 3HULQHXUDOLQÀOWUDWLRQRSWLRQDO
DQDWRPLFDO vesicles) • Vascular invasion [95]
SDWKRORJLVW Measure in 3 dimensions
Stain the specimen Status of the resection margins2 [96]: if positive, specify
5HPRYHDIWHUDWOHDVWKRXUVRIÀ[DWLRQ • The location(s)
Specify the methods of inclusion • Quantify (main axis in mm)
• in case of total inclusion (recommended)
use the Stanford protocol: isolation and 1: The ISUP group for prostatectomies is established by taking
sagittal sections of the apex, neck and into account the mostUHSUHVHQWHG grade and theKLJKHVW
base, since the remainder of the specimen gradeLILWFRUUHVSRQGVWRDWOHDVWRIWKHVLWH. If the site
is in cross sections (included in quadrants consists of 3 grades (3, 4, and 5), and grade 5 corresponds
to less than 5% of the site, it should be mentioned as a
or large cassettes)
tertiary grade, but not included in the calculation. In case
• In case of partial inclusion, use a clearly of a very small minority in grade 3 (< 5%), it is not taken into
detailed protocol with total sampling of the DFFRXQW>@
posterior section, from the apex to the base 2: There is no consensus on the reporting of non-tumour
In case of pT0 on the initial evaluation: glandular tissue incisions and the accuracy of the Gleason
review the diagnostic biopsies, take a score at the margin.
total sample in case of partial inclusion,
immunohistochemical examination on
suspicious atypical sites, cut inclusion 3DWKRORJ\UHVXOWV: specify the number of lymph nodes
blocks again, return the blocks, DNA harvested, the number of metastatic lymph nodes, and the
analysis to exclude any identity error maximum diameter of the largest metastasis
between biopsies and the prostatectomy
3RVWWUHDWPHQWDQDWRPLFDOSDWKRORJ\7DEOH
Lymphadenectomy [97]
0DQDJHPHQW: Pathologists are advised to include either the Radiotherapy
entire excision product (lymph nodes and adipose tissue) or Radiotherapy induces changes in tumour and non-tumour
DOOPDFURVFRSLFDOO\LGHQWLÀDEOHO\PSKQRGHV tissue, such as cytoplasmic vacuolisation, increased nucleus
7DEOHPathological analysis after treatment. 6WDJLQJ

7UHDWPHQW 'LDJQRVWLFFULWHULD ,683
&ODVVLÀFDWLRQV
JUDGH
0RUSKRORJLFDO 3S
710
Radiotherapy Variable Maintained Variable
710&ODVVLÀFDWLRQ7DEOH
Focal 8QPRGLÀHG Maintained Yes
therapies
5-alpha- 8QPRGLÀHG Maintained Yes 7DEOH710&ODVVLÀFDWLRQ
reductase 7 T0: no evidence of primary tumour
inhibitors 3ULPDU\
WXPRXU T1: clinically inapparent tumour (that
Hormonal 0RGLÀHG Maintained No is not palpable)
treatment • T1a: tumour is found in less than 5%
of the resected tissue with an ISUP
grade of 1 or no grade 4 or 5
• T1b: tumour is found in more than
size, and architectural alterations. These changes may be 5% of the resected tissue or an ISUP
associated with a decrease in size or the disappearance of JUDGHRUWKHSUHVHQFHRIJUDGH
QXFOHROLLQFDQFHUFHOOVPDNLQJLWPRUHGLIÀFXOWWRGLDJQRVH or 5
tumour sites. Radiotherapy, like the other treatments, • T1c: tumour is found on prostate
does not affect p63/p504 immunolabelling, which makes biopsy done for an increase in PSA
it possible to rectify the diagnosis if necessary. The effects level
of treatment should be assessed in non-tumour tissue, and
theoretically the ISUP grade is only feasible for tumour sites 7WXPRXUFRQÀQHGZLWKLQSURVWDWH
where changes related to radiotherapy are minimal [98]. • T2a: tumour involves one half of one
6LQFHUDGLRWKHUDS\LVQRWOLNHO\WRDUWLÀFLDOO\ORZHUWKH,683 lobe or less
grade, in case it is low (1 or 2) it is perfectly permissible to • T2b: tumour involves more than one
specify it. half of one lobe but not both lobes
• T2c: tumour involves both lobes
Focal therapies T3: tumour extends through the
First of all, these treatments induce coagulative necrosis, prostatic capsule
DQG WKHQ ÀEURVLV VLWHV EXW WKH JODQGXODU DUFKLWHFWXUH RI • T3a: extraprostatic extension
the residual tissue remains intact and if the tumour sites (unilateral or bilateral)
persist, it is theoretically possible to establish an ISUP • T3b: tumour extends to the seminal
grade [98]. vesicles (unilateral or bilateral)
Hormonal treatment 7WXPRXULVÀ[HGRULQYDGHV
Prolonged administration of 5-alpha reductase inhibitors adjacent structures other than the
has been shown not to alter glandular architecture, which seminal vesicles (external sphincter,
makes it possible to establish an ISUP grade [99]. Androgen rectum, the levator ani muscle or the
deprivation treatments or new generation hormone therapies pelvic wall)
can induce a loss of glandular architecture and an overes-
timation of the ISUP grade, without modifying p63/p504 1 Nx: regional lymph nodes cannot be
immunolabelling. Therefore, almost without exception, it 5HJLRQDO assessed
is not recommended to assign an ISUP grade after hormonal O\PSKQRGHV
N0: no regional lymph node metastasis
therapy [100].
N1: regional lymph node metastasis
Biopsies of metastases, Liquid biopsies and CTC
1PLO\PSKQRGHPHWDVWDVLVFP
Biopsies at metastatic sites are performed under two
(optional)
types of circumstances: in cases of doubt concerning the
diagnosis (low PSA levels and/or visceral metastasis) or 0 Mx: distant metastases not assessed
when additional tumour material is required for molecular 'LVWDQW
analysis as part of testing prior to targeted therapy. In the PHWDVWDVHV M0: no distant metastasis
ÀUVWFDVHWKHWXPRXULVIUHTXHQWO\XQGLIIHUHQWLDWHGDQGDQ
M1: distant metastases
LPPXQRKLVWRFKHPLFDODQDO\VLVLVRIWHQUHTXLUHGWRFRQÀUP
• M1a: metastasis in non-regional
the prostatic origin and/or to identify neuroendocrine
lymph nodes
differentiation [101].
• M1b: metastasis in bone(s)
7KHXVHRIÁXLGELRSVLHVDQGWKHGHWHFWLRQRIFLUFXODWLQJ
• M1c: metastasis in other sites with
WXPRXUFHOOV&7&UHPDLQLQWKHÀHOGRIUHVHDUFKDWSUHVHQW
or without bone involvement
and are not yet performed in clinical practice.
3DWKRORJLFDOFODVVLÀFDWLRQS7107DEOH VLJQLÀFDQWWXPRXUVZLWKDQRQVXVSLFLRXV36$OHYHORUDJJUHV-

sive cancers with low PSA expression. DRE data, especially
7DEOH2016 pTNM staging (AJCC 8th edition)*. IRUORFDOO\DGYDQFHGWXPRXUVF7DUHDVVRFLDWHGZLWK
an increase in the risk of progression after local treatment.
S7QRWXPRXULGHQWLÀHGDIWHUUDGLFDOSURVWDWHFWRP\ A suspicious DRE is an independent risk factor for mortality in
prostate cancer. Through a DRE, the possibilities of ablation
S7WXPRXUFRQÀQHGZLWKLQSURVWDWH
for locally advanced stages can be evaluated if surgical
pT3: tumour extends outside the prostate management is envisaged [103].
pT3a: extraprostatic extension (unilateral or bilateral)
including the bladder neck ** Markers
pT3b: extension (unilateral or bilateral) to the seminal PSA is correlated with tumour stage, locoregional and
vesicles distant metastasis. However, there is no direct correlation
between the PSA alone and the pT stage. A combination of
pT4: extension to structures other than the seminal the total PSA value, the DRE results, and the ISUP biopsy
vesicles (external sphincter, rectum, the levator ani score improves the prediction of pT stage and lymph node
muscle or the pelvic wall) spread [104]. A suspicious total PSA level is an independent
R: residual postoperative tumour or surgical margins risk factor for mortality in prostate cancer [103].
Rx: margins not assessed
R0: negative margins Biopsy data
R1: positive margins The number of positive biopsies correlates with the risk
of positive margins, extraprostatic extension and SV invol-
*: no pT1 stage vement [104]. There is a distinction within the D’Amico
**: invasion of thick smooth muscle bundles intermediate risk group between tumours with an ISUP
grade of 2 with less than 50% positives biopsies (favourable)
and tumours with an ISUP grade of 3 and/or more than 50%
'·$0,&27DEOH positive biopsies (unfavourable) [105].
In patients with a positive MRI followed by targeted biop-
7DEOH'·$0,&2&ODVVLÀFDWLRQ sies, use of the imaging and targeted biopsy data improves
the prediction of the risk of extraprostatic extension.
/RZULVN 36$DWQJPODQG,683JUDGHRI Through a nomogram that includes MRI data (MRI clinical
and clinical stage T1c or T2a stage and maximum diameter of the lesion), biological data
,QWHUPHGLDWH PSA between 10 and 20 ng/ml, or score (PSA levels) and histological data from routine and targeted
ULVN of 2 or 3, or clinical stage T2b biopsies, the risk of extracapsular spread and spread to the
seminal vesicles can be predicted [106].
+LJKULVN PSA > 20 ng/ml, or ISUP grade > 3,
or clinical stage T2c Imaging
MRI is the standard test for local staging of PCA. Staging
is done at the same time as screening. The results of
&$35$ WKHPHWDDQDO\VLVE\5RRLMHWDO>@VKRZHGVHQVLWLYLW\
and specificity respectively for the detection of T3a, T3b
The Capra (Cancer of the Prostate Risk Assessment) DQGDQ\7VWDJHRI&,
Score, developed by the University of San Francisco, is &, &, &,
used to predict the risk of recurrence after treatment, &, DQG &,
GHYHORSPHQW RI PHWDVWDVHV DQG VSHFLÀF PRUWDOLW\ 7KLV 0.85-0.91). MRI does not detect microscopic spreading and
score is based on age, PSA value, tumour stage on DRE, its performance increases with the radial measurement
primary and secondary Gleason scores, and the percentage of the spread, with a sensitivity ranging from 14 to 100%
of positive biopsies. Each of the parameters is associated for < 1 mm and > 3 mm spreads [108]. Multiparametric
with a value ranging from 0 to 4, the sum (between 0 and imaging (perfusion and diffusion sequences) increases
10) of which corresponds to the total score. A Capra score the performance of the examination (sensitivity: 89% and
of 0 to 2 corresponds to a low risk; 3 to 5 to an intermediate specificity: 92%) and inter-observer reproducibility [109,
risk; and more than or equal to 6, to a high risk. The 110]. The examination is best at 3T with performance
predictive performance could be better than the D’Amico UDQJLQJ IURP WR ,QWHUUHDGHU YDULDELOLW\ LV KLJK
FODVVLÀFDWLRQ>@ (kappa from 0.41 to 0.68) [109]. Combining MRI with
clinical data increases the prediction of extraprostatic
extension [111].
6WDJLQJ
/RFDO /\PSKQRGH
Digital rectal examination (DRE) Markers and biopsy data

DRE is recommended along with a total PSA test for the The number of positive biopsies and the percentage of
diagnosis of PCA. In some cases, it can detect clinically tumour invasion in the biopsies are independent predictors
of lymph node involvement [104]. The ISUP biopsy score is FRUUHVSRQGWRDPHWDVWDVLVVL]HRIPPDQGPPPLQRU
also a powerful predictor with an Odds Ratio of 3 for ISUP axis) respectively, versus 4.9 mm and 2.3 mm (minor axis)
JUDGHVRIFRPSDUHGWR,683JUDGHVRI&, for PSMA [123].
Total PSA combined with the clinical stage and the In a randomised study (proPSMA) [124], the performance
ISUP biopsy score can predict the risk of lymph node of PSMA-PET was compared with that of a CT scan and a bone
spread using the Partin, Briganti, Roach, and Gandaglia scintigraphy in the staging of high-risk cancers. PSMA-PET
tables [104,112,113]. KDGDKLJKHUDUHDXQGHUWKHFXUYHWKDQFRQYHQWLRQDO
LPDJLQJ YV ZKLFK UHÁHFWV VLJQLÀFDQWO\ KLJKHU
Imaging VHQVLWLYLW\YVDQGVSHFLÀFLW\YV360$
PET detected pelvic lymph node involvement in 20.3% of
CT scan the cases, whereas this was detected in only 8.6% of the
A CT scan is useless if prostate MRI with lymph node cases with conventional imaging. The oncological impact
acquisition is available. It remains indicated if MRI is of using PSMA-PET in this context remains unproven. The
contraindicated [114]. same is true for the equivalence of Choline PET/CT in this
indication.
MRI
The main semiological criteria are the same as for a Lymphadenectomy
&7 VFDQ ZLWK D VHQVLWLYLW\ RI DQG D VSHFLÀFLW\ RI In prostate cancer, lymphadenectomy improves lymph
82% [114]. The main criteria are size (8 mm for obturator node staging in intermediate- and high-risk patients [19].
lymph nodes, 10 mm for sublumbar) and shape (round It is considered to be the reference method of lymph node
rather than oval). Microscopic invasions are undetec- staging. When indicated, it is recommended during radical
table. Through a nomogram that combines MRI data (MRI prostatectomy. Staging lymphadenectomy alone is indicated
clinical stage and maximum diameter of the lesion), only if the results alter management. Extemporaneous
biological data (PSA levels) and histological data from examination is no longer recommended. The sentinel node
routine and targeted biopsies, the risk of lymph node WHFKQLTXH UHPRYDO RI WKH ÀUVW O\PSK QRGHV WKDW GUDLQ
spread can be predicted and can prevent up to 60% of the the prostate) is not easily accessible, and remains under
lymphadenectomies [113]. HYDOXDWLRQ>@
Positron Emission Tomography (PET/CT)

FDG (18F-Fluoro-Deoxy-Glucose) PET scan: is not indicated 0HWDVWDWLF
for lymph node assessment due to low glucose metabolism
in prostate cancer. Biology
Choline PET/CT : choline can be marked either with Total PSA is correlated with the risk of metastasis, especially
18F or 11C: only the 18F-Choline is available in France. above 20 ng/ml [19].
The role remains limited in primary staging due to very
moderate sensitivity. Analysis of metastatic pelvic lymph Imaging
QRGHVVKRZVWKDWWKHVHQVLWLYLW\DQGVSHFLÀFLW\RI&KROLQH
PET/CT ranges from 42% to 56% and 94% to 99%, respec- 99m Tc-Bone scan
tively [115]. There is a risk of false negatives for nodes 7KHVHQVLWLYLW\DQGVSHFLÀFLW\RIVFLQWLJUDSKLHVKDYHUHDFKHG
< 5 mm. more than 90-95% since the appearance of hybrid cameras,
Choline PET/CT coupled with MRI: improves the which make it possible to perform tomoscintigraphies (SPECT
diagnostic performances of MRI for pelvic lymph nodes or Single Photon Emission Computed Tomography) coupled
by detecting more pathological nodes than MRI alone, with a bone CT scan. The sensitivity of bone scintigraphy
compared to histology [116-118]. There are no validated mainly depends on the PSA level. It has a high level of
results in favour of PET/MRI versus PET-CT plus mpMRI metastases detection as of a PSA threshold > 20 ng/ml. It is
alone, neither for diagnosing lesions nor for patient the reference examination for the diagnosis of bone meta-
outcomes and survival. stases. It is indicated in patients at high risk by the D’Amico
PET scans with PSMA (Prostate Specific Membrane FODVVLÀFDWLRQDQGLQWHUPHGLDWHULVNLQFDVHRIDPDMRULW\RI
Antigen) ligands labelled with Gallium 68 (68Ga-PSMA-11) or grade 4. It is not indicated in low-risk patients [19] . It is
Fluorine 18 (to obtain a markeTable form): 18FDCFPyl-PSMA; recommended for symptomatic patients regardless of the
)')&%&360$)360$360$3(7SURYLGHVWKH PSA levels.
best results for pre-surgical lymph node staging compared
to all other imaging techniques. Whole body MRI
Retrospective studies show a higher sensitivity than Whole body diffusion-weighted MRI allows a global eva-
Choline for the detection of lymph node metastases and luation of the skeleton and lymph node chains without
distant metastases, particularly in patients with low PSA irradiation or contrast product [128]. The performance is
levels [119,120]. The lymph node positivity rate for PSMA- superior to scintigraphy coupled with standard radiography
PET in pre-therapy is 40% [121]. The metastatic lymph node for identifying bone metastases and is identical to a CT
detection sensitivity per patient ranges from 33% to 91% and scan for lymph node evaluation [128,129]. A meta-analysis
WKHVSHFLÀFLW\IURPWR>@ showed that whole body diffusion-weighted MRI was superior
PSMA-PET detects smaller metastases than Choline PET/ to a PET-CT scan for detecting bone lesions but with a lower
CT. The 90% and 50% detection probabilities for choline VSHFLÀFLW\>@
CT scan
6WUHQJWK
In case of a locally advanced disease or lymph node or bone
UDWLQJ
metastases, the thoraco-abdomino-pelvic CT scan remains
useful to detect visceral metastases.[103] +LJKULVN Metabolic imaging can be :HDN
SDWLHQWV performed in addition to
Positron Emission Tomography with 18F-choline or sodium –2SWLRQDO the standard assessment.
ÁXRULGH DVVHVVPHQW
Choline PET/CT detects infra-radiological (intramedullary) PSMA-PET is superior 6WURQJ
ERQHOHVLRQVHDUO\DQGZLWKDKLJKHUVSHFLÀFLW\HVSHFLDOO\ to bone scintigraphy
for low PSA levels < 10 ng/ml. It is more sensitive and above combined with CT scan for
DOOPRUHVSHFLÀFWKDQERQHVFLQWLJUDSK\DQG05,IRUHDUO\ detecting lymph node and
detection of bone lesions [131]. distant metastases
6RGLXPÁXRULGH)1D3(7LVDQH[DPLQDWLRQSHUIRUPHG
In the absence of PSMA- :HDN
ZLWK D VSHFLDO ERQH WUDFHU ZLWK VHQVLWLYLW\ DQG VSHFLÀFLW\
PET, Choline PET/CT
equivalent to bone scintigraphy coupled with SPECT. This exa-
can be considered in
PLQDWLRQZKLFKLVPXFKPRUHH[SHQVLYHLVOHVVVSHFLÀFWKDQ
the staging of high-risk
Choline PET/CT and does not detect extra-osseous metastases.
cancers, without any
formal proof of superiority
Positron Emission Tomography with 68Ga-PSMA
compared to conventional
Retrospective studies evaluate the performance of PSMA-
imaging**
PET versus bone scintigraphy [132,133] or versus low-dose
PET [134] or Choline PET/CT [135]. These studies regroup *(performed before biopsies)
SDWLHQWVXQGHUJRLQJWKHLUÀUVWHYDOXDWLRQDQGLQUHODSVH$OO **PSMA-PET is still by named-patient access in the assessment
results were consistent, and showed an improvement in the of biochemical recurrence
detection of distant metastases. Many of these studies did
QRWURXWLQHO\KDYHKLVWRORJLFDOFRQÀUPDWLRQ7KH360$3(7
tracer capture of bone metastases was more intense than
that of choline [135], with more lesions observed with PSMA 7KHUDSHXWLFPHWKRGV
DQG FODVVLÀFDWLRQ LQ WKH ROLJRPHWDVWDWLF VWDJH VRPHWLPHV
PRGLÀHG>@ :DWFKIXOZDLWLQJ
In the proPSMA study, extra-pelvic lymph nodes were
detected by PSMA-PET in 9% of the patients (compared to Watchful waiting (WW) consists of providing follow-up for
4.6% with CT scan) and bone metastases in 10% of the cases, patients with PCA and palliative treatment only for those
DÀJXUHJHQHUDOO\VLPLODUWRWKDWRIERQHVFLQWLJUDSK\2Q who become symptomatic or metastatic. It is intended for
the other hand, in the same patient, it often revealed more patients with PCA that is initially localised and who have a
bone lesions than scintigraphy [124]. limited life expectancy due to their associated pathologies.
7KHLQLWLDOWKHUDSHXWLFSODQZDVPRGLÀHGZLWKDVKLIW It should be distinguished from active surveillance.
IURPDFXUDWLYHWRDSDOOLDWLYHDSSURDFKLQRIWKHFDVHV In case of multiple pathologies, regardless of the grade
with the conventional assessment compared to 13.5% of the of the localised tumour, the risk of dying from a cause other
cases with PSMA-PET. The clinical impact of these therapeutic WKDQ3&$LVPXFKKLJKHUWKDQWKHVSHFLÀF3&$PRUWDOLW\ULVN
changes was not evaluated. In particular, there is no mention in 5 and 10 years, at any age [136]. In the SPCAG4 trial, in
of whether local treatment was withheld in the presence of DSRSXODWLRQRISDWLHQWVXQGHU\HDUVRIDJHZLWKDOLIH
distant lesions. expectancy of more than 10 years managed by observation
RU UDGLFDO SURVWDWHFWRP\ WKH EHQHÀW RI SURVWDWHFWRP\ LQ
GLVHDVHVSHFLÀF VXUYLYDO ZDV REVHUYHG LQ SDWLHQWV RYHU
6WDJLQJVXPPDU\7DEOH years of age at the last update with a median follow-up
RI \HDUV >@ ,Q WKH 3,927 WULDO SDWLHQWV ZKR
were monitored vs 364 who underwent surgery) the overall
7DEOHLocal, lymph node and metastatic staging. VXUYLYDOEHQHÀWDVVRFLDWHGZLWKUDGLFDOSURVWDWHFWRP\ZDV
only observed in the last update for patients with a median
6WUHQJWK
IROORZXSRI\HDUV>@7KHH[SHFWHGEHQHÀWRIORFDO
UDWLQJ
treatment for localised PCA is only envisaged after 10 years
/RZULVN Prostate and pelvic MRI* Strong RI VXUYLYDO DQG LW LV FRQVLGHUHG QRQVLJQLÀFDQW LQ SDWLHQWV
SDWLHQWV No additional assessment with a limited life expectancy (Table 20).
,QWHUPHGLDWH Prostate and pelvic MRI* Strong

ULVNSDWLHQWV %RQH63(&7LI,683 $FWLYHVXUYHLOODQFH
+LJKULVN Prostate and pelvic MRI* Strong
SDWLHQWV Bone SPECT + CT scan
5DWLRQDOH
–6WDQGDUG
In contrast to watchful waiting, active surveillance (AS) is
DVVHVVPHQW
a curative treatment option that shifts the possible timing
7DEOHrandomised trials comparing local treatment to monitoring for localised PCA.

0HGLDQIROORZXS 1XPEHU *URXSV 5LVN 0RUWDOLW\ 0RUWDOLW\
\HDUV RISDWLHQWV 2YHUDOO E\FDQFHU
63&$* 23.6 695 Surgery vs WW Low YV 19.6
%LOO$[HOVRQ Intermediate vs
31.3
3,927 18.6 Surgery vs WW Low 68 NA
:LOW Intermediate vs

3URWHF7 1,643 Surgery vs Low 10 0.92
1HDO radiotherapy vs Intermediate vs 10 vs
active surveillance vs 11
vs
1.5
of treatment while remaining within the window of disease criteria are relevant because they have demonstrated onco-
FXUDELOLW\7KHYDOLGLW\RIWKLVDSSURDFKKDVEHHQFRQÀUPHG logical safety in large studies.
by several prospective series, some of which now have a
long follow-up. The ProtecT group study [139,140] is the MRI
only study that directly compared surgery, radiotherapy and These criteria were evaluated before the era of pre-biopsy
active surveillance. From 1999 to 2009, 82,429 men had PSA MRI. MRI and targeted biopsies should be performed syste-
testing as part of a screening program. Prostate cancer was matically and the results taken into account before inclusion
diagnosed in 2,264 patients, and 1,643 patients agreed to be in active surveillance. MRI can improve the pathological
randomly assigned to either surgery, radiotherapy (combined evaluation of cancer, particularly when targeted biopsies are
with 3-6 months of HT) or AS. The characteristics of the popu- XVHGDQGLWVLJQLÀFDQWO\OLPLWVWKHULVNRILQLWLDOSURJQRVWLF
lation were as follows: mean age: 62 years; median PSA: 4.6 PLVFODVVLÀFDWLRQ7KHLQFOXVLRQRI05,DQGWDUJHWHGELRSVLHV
QJPO,6837FZLWKQRGLIIHUHQFHEHWZHHQWKH improves the selection of low-risk patients without restricting
three groups. It should be noted that more than 20% of the the eligible population [143,144].
SDWLHQWVKDGDQ,683RIRUDQGKDGDQ,6837KHUH
ZDV QR GLIIHUHQFH LQ GLVHDVHVSHFLÀF PRUWDOLW\ RU RYHUDOO Biomarkers
PRUWDOLW\LQ\HDUVEXWDVLJQLÀFDQWGLIIHUHQFHEHWZHHQ$6 Biomarkers (PCAA3, kallikreins and PHI) and genomic scores
and surgery/radiotherapy for the risk of clinical progression as selection tools do not yet have a place in current clinical
or metastases. The methods of AS were questionable in this practice despite their potential usefulness.
trial. There was no difference between the three approaches
in terms of overall quality of life, anxiety and depression. 5HFODVVLÀFDWLRQELRSVLHV
7KHXSGDWHUHSRUWHGDGLVHDVHVSHFLÀFVXUYLYDOEHQHÀW 6RPH$6SURWRFROVFDOOIRULPPHGLDWHFRQÀUPDWRU\ELRSVLHV
RIUDGLFDOWUHDWPHQWRYHUVXUYHLOODQFHVSHFLÀFPRUWDOLW\RI ZLWKDULVNRIUHFODVVLÀFDWLRQLQRIWKHFDVHV,QWKH
YHUVXVEXWZLWKQRVLJQLÀFDQWGLIIHUHQFH HUDRI05,LPPHGLDWHFRQÀUPDWRU\ELRSVLHVVKRXOGQRWEH
(p = 0.08) [141]. systematic if there is adequate initial evaluation (pre-biopsy
MRI followed by systematic and targeted biopsies in case of
a positive MRI) and if the different criteria for low cancer
6HOHFWLRQFULWHULD risk are consistent.
Clinical, biological and pathological criteria

The criteria for selecting patients eligible for active surveil- 6XUYHLOODQFHPRGDOLWLHV
lance vary from study to study (Table 21). They are based
on clinical examination, total PSA, the ISUP grade and the The modalities of active surveillance also vary from one series
tumour burden on the biopsies (number of positive biopsies, to another. They systematically include regular monitoring
percentage of invasion per core). PSA density is also used, of the PSA (every 3 to 6 months, with calculation of the
notably in the European PRIAS trial. The aim of these criteria doubling time) and a DRE every 6 to 12 months. The place
is to best select the low-risk population without drastically of MRI in the follow-up of these patients is being evaluated,
restricting the number of eligible patients. At present, and could prevent unnecessary biopsies [145,146]. MRI should
there is no prospective comparison of the different criteria. be repeated regularly. MRI progression criteria have been
European recommendations consider as eligible for active GHVFULEHGZLWKDVSHFLÀF/LNHUWVFDOH>@$SURJUHVVLRQLQ
VXUYHLOODQFHYHU\ORZULVNSURVWDWHFDQFHUVDVGHÀQHGE\WKH the PIRADS score or tumour size (Likert 4) or stage (Likert 5)
Johns Hopkins Hospital criteria: PSA density < 10, ISUP 1, should justify control biopsies. Lesion stability or a normal
1 to 2 positive biopsies with less than 50% invasion of the MRI (Likert 1-3) could delay control biopsies if other criteria
cores [142]. Nevertheless, the other (less restrictive) low-risk are stable.
7DEOHPublished active surveillance protocols.

1 &RKRUW ,QFOXVLRQFULWHULD 0RQLWRULQJ 3URJUHVVLRQ )ROORZXS
8QLYHUVLW\ 993 Monocentric ISUP 1 and PSA < 10 DRE+PSA/3 mos. for PSADT < 3 years 6.4 years
RI7RURQWR or 2 years, then /6 mos. (until 2009) (0.2-19.8)
ISUP 2 and PSA < 20 Biopsy at 1 year then ISUP 2
and LE < 10 years /3-4 years Clinical
8&6) 321 Monocentric T1-T2 DRE+PSA /3-6 mos. 36$9! 3.6 years
PSA < 10 Biopsy /1-2 years ISUP 2
ISUP 1
< 33% +biopsies
35,$6 2,494 Multicentric T1-T2 DRE+PSA/3 mos. for PSADT < 3 years 1.6 years
PSA < 10 2 years, then /6 mos. ISUP 2
PSAD < 0.2 %LRSV\\HDUV Progression on
ISUP 1 biopsy
1-2 +biopsies
*|WHERUJ 341 Monocentric T1 DRE+PSA /3-6 mos. PSA 6 years
ISUP 1 Biopsy in 3 years ISUP 2
PSA < 10* Progression on
biopsy
%HDXPRQW 80 Monocentric T1 DRE+PSA/3 mos. for PSADT < 3 years 3.1 years
+RVSLWDO ISUP 1 1 year then /4 mos. for ISUP 2
PSA < 10 2 years then /6 mos. Progression on
1-2 +biopsies 6mo MRI biopsy Clinical
< 50%/biopsy Biopsy 1-3-6 years
8QLYHUVLW\ 230 Monocentric T1-T2 DRE+PSA/3-4 mos. for ISUP 2 \HDUV
RI0LDPL ISUP 1 2 years then /6 mos. Progression
PSA < 10 Biopsy /1 year on biopsy
1-2 +biopsies
< 20%/biopsy
5R\DO Monocentric T1-T2 DRE+PSA/3 mos. for PSAV > 1 \HDUV
0DUVGHQ PSA < 15 1 year then /4 mos. for ISUP 2
+RVSLWDO < 50% / biopsies 1 year then /6 mos. Progression
ISUP 1 Biopsy 1-3-5 years on biopsy
OR
ISUP 2 if > 65 years
-RKQV 1,818 Monocentric T1 DRE+PSA /6 mos. ISUP 2 5 years
+RSNLQV PSAD < 0.15 Biopsy /1 year Progression
8QLYHUVLW\ ISUP 1 on biopsy
1-2 +biopsies
< 50% / biopsy
5('((0 155 Multicentric T1-T2 PSA/3 mos. for 1 year ISUP 2 \HDUV
ISUP 1 then /6 mos. Progression
PSA < 11 DRE 18 mos.-3 yrs. on biopsy
1-3 +biopsies Biopsy 18 mos.-3 yrs.
< 50% / biopsy
* but also 92 intermediate risk cases and 6 high risk cases included
LE: life expectancy
PSAD: PSA density; PSADT: PSA doubling time; PSAV: PSA velocity
DRE: digital rectal examination
7KHÀUVWFRQWUROELRSVLHVDUHVFKHGXOHGDWPRQWKV years of follow-up, the ASIST study highlighted that targe-

and must be preceded by an MRI. These biopsies are car- WHG FRQWURO ELRSVLHV RQ 05, OHVLRQV VLJQLÀFDQWO\ UHGXFHG
ried out in a systematic and targeted manner in case of a the risk of secondary progression and therefore, failure
positive MRI. The frequency of subsequent biopsies should of active surveillance [148]. Saturation biopsies are not
EHDGDSWHGWRWKHULVNSURÀOHRIHDFKSDWLHQW$IWHUWZR indicated [149].
,QGLFDWLRQIRUGHIHUUHGWUHDWPHQW in Table 22. The longest median follow-up was 6.4 years
(Toronto series) with less than 3% progression to a
Worsening of any of the surveillance criteria should prompt metastatic disease. The likelihood of a patient remai-
consideration of active treatment (Table 21). By consensus, ning under surveillance in 5 years varied between 59%
the criterion for progression is a Gleason score of 4. Isolated DQG >@ 7KH PHGLDQ SHULRG EHIRUH GHIHUUHG
increases in PSA or the volume of ISUP grade 1 cancers do not treatment was 1.2 to 3 years. The rate of progression
indicate automatic discontinuation of surveillance [150]. on follow-up biopsies was approximately 25-35%, which
The rates of secondary treatment differ according to the is comparable to the unfavourable pathological criteria
FULWHULDXVHGWRGHÀQHSURJUHVVLRQ)RUH[DPSOHWKH-RKQV reported on the prostatectomy specimens of patients who
Hopkins University team showed that the rate of progression ÀQDOO\XQGHUZHQWVXUJHU\>@&RPSDUDWLYHPDWFKLQJ
was 9 per 100 patients per year of follow-up when all biopsy VHULHVVXJJHVWHGWKDWWKHUHZDVQRVLJQLÀFDQWGLIIHUHQFH
parameters and the PSA doubling rate were considered as between specimens from radical prostatectomy performed
progression criteria, with only 4 per 100 patients per year at diagnosis and those performed after a period of monito-
of follow-up when only the occurrence of grade 4 was consi- ring [163-165]. The impact of secondary chemoprevention
dered [151]. The risk of cancer or metastases was evaluated KDVQRWEHHQSURYHQ>@$SURVSHFWLYHUDQGRPLVHG
at less than 1% with a median follow-up of 5 years [152]. WULDOVKRZHGDEHQHÀWRIGDLO\GXWDVWHULGHRQWKHUDWHRI
ELRSV\UHFODVVLÀFDWLRQLQ\HDUVKD]DUGUDWLR&,
0.43-0.89) [168]. However, no difference in survival was
/RQJWHUPRQFRORJLFDORXWFRPHV reported and follow-up was short.
The recommendations for active surveillance are sum-
Oncological outcomes (rate of deferred treatment, sur- marized in Table 23. A summary of the AS protocol suggested
vival) from the major international series are indicated by the CCAFU is presented in Figure 2.
7DEOHResults from the various published studies.
5DWHRIGHIHUUHG 'LVHDVHVSHFLÀF 2YHUDOO 5HDVRQVIRU /RVWWR

WUHDWPHQW VXUYLYDO VXUYLYDO GLVFRQWLQXLQJPRQLWRULQJ IROORZXS
8QLYHUVLW\ 10 years: 98% 10 years: 80% PSADT 44% 2.5%

RI7RURQWR ISUP 2: 35%
Patient 6%
Biopsy 5%
8&6) 24% 100% 10 years: 98% PSAV 31% NR

ISUP 2: 40%
Patient 29%
35,$6 21% 100% 4 years: 86.5% PSADT 21%

ISUP 2: 41%
Patient 9%
Biopsy 38%
*|WHERUJ 5 years: 100% 10 years: 81% PSA 28% NR

,683%LRSV\
Patient 5%
%HDXPRQW 42.5% 100% NR PSA 18% NR

+RVSLWDO ISUP 2 /Biopsy 68%
MRI 12%
8QLYHUVLW\ 14% NR NR NR NR
RI0LDPL
5R\DO0DUVGHQ 31% 8 years: 98% 8 years: 91% PSAV 41% NR

+RVSLWDO ISUP 2 /Biopsy 30%
Patient 29%
-RKQV+RSNLQV 48% 100% 99% ISUP 2: 45%

8QLYHUVLW\ Biopsy 55%
5('((0 12% NR NR NR NR
NR: not reported
7DEOHRecommendations for AS. 5DGLFDOSURVWDWHFWRP\537DEOH

6WUHQJWK
5DWLRQDOH
UDWLQJ
Inclusion criteria are based on digital rectal 6WURQJ RP is one of the reference treatments for localised PCA that
examination data, the PSA, the MRI and provides the best long-term oncological guarantee. The
the biopsy data (routine +/- targeted) objective of RP is the removal of the entire prostate and
the seminal vesicles, and preserve the structures responsible
There should be an MRI followed 6WURQJ for continence and erection [169]. There is no threshold
by targeted biopsies: DJH IRU 53 EXW WKHUH LV RQO\ DQ RYHUDOO VXUYLYDO EHQHÀW LI
– Before the diagnostic biopsies OLIHH[SHFWDQF\LV!\HDUV>@$JHLVQRWDQDGHTXDWH
– Before the control biopsies basis for the decision concerning therapy and a global
MRI followed by targeted biopsies reduces 6WURQJ evaluation of co-morbidities by adapted validated scores is
WKHULVNRIUHFODVVLÀFDWLRQRIWKHLQLWLDO HVVHQWLDO>@
biopsy and the risk of failure of AS In a randomised trial, RP was the only treatment that
showed an improvement in overall survival and disease-
Monitoring is based on a clinical 6WURQJ VSHFLÀFVXUYLYDOLQWKHWUHDWPHQWRIORFDOLVHG3&$FRPSDUHG
examination, PSA, MRI. WRFRQVHUYDWLYHWUHDWPHQW>@$IWHUIROORZXSRIPRUHWKDQ
A control biopsy is required 12 months after 6WURQJ 20 years, RP reduced all causes of mortality (44% reduction in
the start of AS VSHFLÀFPRUWDOLW\ZLWKWKHKLJKHVWDGYDQWDJHQRWHGLQWKH
< 65 age group and for subjects with intermediate D’Amico
Discontinuation of AS is indicated at 6WURQJ risks. With the updating of the PIVOT study with a median
the occurrence of a higher grade (ISUP 2 IROORZXSRIPRUHWKDQ\HDUVDEHQHÀWZDVDOVRIRXQGLQ
or higher) on the control biopsies favour of surgery versus simple monitoring in terms of overall
VXUYLYDO$ERYHDOOWKLVEHQHÀWZDVPRVWSURQRXQFHGLQWKH
A normal or sTable MRI during follow-up does :HDN
sub-groups of young men (< 65 years) in good health (Charlson
not preclude performing control biopsies
score = 0) and in the intermediate risk sub-group [138].
Pre-inclusion assessment
PSA
DRE
MRI before biopsies
systematic + targeted biopsies if MRI
positive
Confirmatory biopsies at 3 months :
not necessary if there is a good level
Low-risk prostate cancer
of consistency between the MRI
and the clinico-biological data
Follow-up in the first year
PSA/6 months.
DRE/year
One-year assessment
Pre-biopsie MRI
systematic + targeted biopsies if MRI
positive
Follow-up after the first control biopsy
Control biopsies
(systematic + targeted biopsies
if MRI positive)
• Routinely if MRI progression (progression
in size or modification of functional
sequences or extracapsular spread)
• Routinely if clinical progression
MRI (nodule on DRE)
• PSA/6 months • Every year if visible lesion • To be discussed if biological progression
• DRE/year • Every 18-24 months if normal MRI • To be envisaged every 3 years if all
• Routinely before control biopsies criteria are stable
)LJXUHThe active surveillance protocol suggested by the CCAFU.

7DEOHRecommendations: RP. &RPSOLFDWLRQV

6WUHQJWK
Complications in RP are infrequent and have decreased with
UDWLQJ
the changes in techniques. The use of different techniques
RP can be offered to patients with low 6WURQJ has resulted in variations in the type and overall incidence
and intermediate risk PCA, depending on of complications [181]. The most common postoperative
the co-morbidities and the life expectancy complications are erectile dysfunction, long-term incon-
(> 10 years) tinence [182,183] and anejaculation. Systematic reviews
report mean rates of continence at 12 months of 89-100%
NVBs can be preserved in patients with no :HDN IRU SDWLHQWV WUHDWHG ZLWK 5$/53 DQG IRU SDWLHQWV
severe preoperative erectile dysfunction treated with RRP. Recently, a non-randomised prospective
and with a low risk of capsular penetration series reported an incontinence rate of 20% vs 21%, and
which should be evaluated preoperatively DQHUHFWLOHG\VIXQFWLRQUDWHRIYVLQ553YV5$/53
(MRI, nomograms) respectively in 1 year. A Phase III randomised monocentric
All surgical approaches can be offered 6WURQJ study that compared RALRP and RRP also showed similar func-
tional results with both techniques in 24 months [184,185].
RP can be offered in the management 6WURQJ The other complications are predominantly perioperative
of high-risk or locally advanced PCA. bleeding, a risk of transfusion, anastomotic leaks, pelvic
It should be envisaged without preservation, haematoma and lymphoceles. Intraoperative complications
with extensive dissection as part are rare and include rectal, ureteral and vascular wounds.
of a multimodality approach. In most cases, medical complications are infectious or
thromboembolic [186].
,QGLFDWLRQV
/\PSKDGHQHFWRP\7DEOH
The indications are those for curative treatment of loca-
lised or locally advanced PCA. Radical prostatectomy can In PCA, lymphadenectomy includes bilateral excision of
be considered for low-risk tumours, and is indicated for the ilio-obturator, internal iliac and external iliac lymph
intermediate-risk tumours and can be offered for high-risk QRGHVXSWRWKHLOLDFELIXUFDWLRQ>@7KLVW\SHRIO\PSK
tumours with the possibility of a combination with multi- node dissection improves the quality of lymph node
PRGDOLW\WUHDWPHQW>@ assessment for intermediate and high-risk patients [188].
Lymphadenectomy is the best way of staging when it is
performed extensively. No imaging examination provides
$SSURDFKHV this quality.
Concerning the indication, the risk of lymph node invol-
RP can be performed by open, retropubic (RRP) or the more vement can be calculated with predictive tools (Briganti,
traditional perineal route. Minimally invasive approaches Gandaglia, MSKCC or Roach’s formula). An estimated risk of
have been developed: laparoscopy or robot-assisted laparo- involvement of more than 5% is an indication for extensive
VFRS\5$/'HVSLWHDVLJQLÀFDQWLQFUHDVHLQ5$/53YV553 dissection [112,189]. Frozen section examination is not
in Europe and North America, the various analyses show recommended. The sentinel lymph node technique remains
no clear difference in oncological control and recovery of experimental and is not recommended. The therapeutic
continence or erectile function. They only show an advantage role of lymphadenectomy should be validated in prospective
related to blood transfusion and the length of hospital stay studies, but it provides information on lymph node status and
LQFDVHRIPLQLPDOO\LQYDVLYHVXUJHU\>@2IDOOWKH therefore on prognosis [190,191]. The rate of complications
factors, the learning curve and the volume of surgery are the increases in case of extensive dissection (approximately
major determinants of improved oncological and functional 20%) with a higher proportion of lymphoceles in case of an
RXWFRPHV>@ extra-peritoneal approach [192].
1HUYHSUHVHUYDWLRQ 7DEOHRecommendations for lymphadenectomy.

6WUHQJWK
It can be performed in most patients who wish to preserve
UDWLQJ
HUHFWLOHIXQFWLRQLQFDVHRIORFDOLVHG3&$>@3UHVHUYDWLRQLV
not recommended in cases of a high risk of capsular penetration Lymphadenectomy is not indicated 6WURQJ
(cT3 or cT2, all biopsies invaded on the same side, ISUP > 2). in the low-risk group.
Through multiparametric MRI and preoperative nomograms,
the risk of capsular penetration can be assessed and the sur- Extensive lymphadenectomy should be :HDN
JLFDOSURFHGXUHDGDSWHG>@'HWHUPLQLQJWKHFKRLFHRI performed in the intermediate group in case
surgical technique is improved by using a scale (stage 1 to 4) of a risk > 5%
of the oncological risk of preservation based on preoperative
Extensive lymphadenectomy should be 6WURQJ
data and imaging [180]. Neurovascular preservation is an
performed in the high-risk group
independent factor in the recovery of erectile function.
2QFRORJLFDORXWFRPHV 7DEOHRecommendations for radiotherapy.
The results of the studies that are currently available 6WUHQJWK

find no influence of the approach on the oncological UDWLQJ
outcomes [193,194]. The recent update of the PIVOT and Technique The recommended 6WURQJ
63&$*6VWXGLHVVKRZVDEHQHÀWLQRYHUDOOGLVHDVHVSHFLÀF technique is irradiation
and metastasis-free survival in favour of surgery versus with intensity modulation
VLPSOH PRQLWRULQJ ,Q WKH 63&$*6 VWXG\ >@ RYHUDOO
GLVHDVHVSHFLÀF DQG PHWDVWDVLVIUHH VXUYLYDO UDWHV ZHUH 3D-RT remains an option in :HDN
UHVSHFWLYHO\ DQG LQ WKH VXUJHU\ JURXS case of prostate irradiation
DQGDQGLQWKHVXUYHLOODQFHJURXS,QWKH alone.
PIVOT study, there was a 12% decrease in the overall risk of
Fractionation Moderately hypofractionated 6WURQJ
death after surgery [138].
radiotherapy is equivalent
to normo-fractionated RT, in
case of prostate irradiation
5DGLRWKHUDS\577DEOH
alone
%UDFK\WKHUDS\ Dose ,UUDGLDWLRQ*\LV 6WURQJ
recommended, in the
A distinction is made between brachytherapy alone and exter- absence of a combination
nal beam radiation therapy-brachytherapy combinations. with HT
Interstitial brachytherapy alone In case of short or long- :HDN

Two techniques are currently used: term HT, irradiation
Interstitial brachytherapy of the prostate consists of the *\LVUHFRPPHQGHG
permanent implantation of Iodine pellets, usually Iodine 125
Lymph node Lymph node irradiation is :HDN
in France (LDR brachytherapy).
irradiation recommended for patients
High dose rate interstitial brachytherapy with Iridium 192
in the high-risk group
in monotherapy (HDR brachytherapy) consists of implanting
according to the D’Amico
needles in the prostate which are subsequently connected
FODVVLÀFDWLRQ
to a source projector.
Brachytherapy is a treatment option for prostate tumours In this case, IMRT 6WURQJ
with a low risk on the D’Amico scale, therefore biochemical is recommended.
control at 10 years is approximately 90% [195]. A large
body of data provides support for offering brachytherapy Brachytherapy After external beam :HDN
alone in cancers with a favourable intermediate prognosis combined radiation therapy at a dose
(ISUP2) [196-198]. The oncological outcomes are therefore with of 45-50 Gy, a boost by
equivalent to those obtained for tumours with a good pro- radiotherapy prostatic brachytherapy
gnosis [195]. In a prospective phase II study, the biochemical is possible for lesions
FRQWUROUDWHDW\HDUVZDV>@&RQWUDLQGLFDWLRQV FODVVLÀHGDV77
related to the technique are: prostate volume > 50-60 ml, the
existence of a median lobe, a history of endoscopic prostate
resection and pre-existing urinary disorders. Being young unfavourable intermediate or high risk [202,203]. Three
should not be a contraindication for brachytherapy as the randomised trials compared external beam radiation the-
results in patients less than 60 years of age are the same as rapy with or without brachytherapy booster [204]. But two
those in older patients. Neoadjuvant androgen deprivation of those trials had an underdosed control arm. Only one
is not recommended. randomised trial (ASCENDE-RT) shows that LDR brachytherapy
Low dose rate interstitial brachytherapy exposes to ERRVWLPSURYHVELRFKHPLFDOFRQWUROYVS
immediate and delayed urinary complications. On the other ZLWKQREHQHÀWLQWHUPVRIPHWDVWDVLVIUHHVXUYLYDOFRPSDUHG
hand, it appears to be one of the best radiotherapy tech- to external beam radiation therapy [205], and at the cost
niques to preserve erectile function [200]. of increased urinary toxicity [206]. For this indication,
HDR brachytherapy in monotherapy cannot be routinely HDR brachytherapy appears to show similar results to LDR
offered due to the low number of patients included and the EUDFK\WKHUDS\>@
limited follow-up of these studies [201].
Brachytherapy in combination with external ([WHUQDOEHDPUDGLDWLRQWKHUDS\(%57

beam RT
EBRT: technique
One method that appears particularly effective for increasing RT should be performed by a three-dimensional conformal
the prostate dose is to administer a brachytherapy boost, technique and if possible, with intensity modulated radiation
either by permanent Iodine-125 implants or by high dose therapy (IMRT). Image-guided RT is required for dose increases
rate brachytherapy. This is of interest for patients with an DERYH *\ ,057 PDNHV LW SRVVLEOH WR UHGXFH GHOD\HG
toxicity compared to conventional RT at an equivalent dose Irradiation volume

and to increase the dose delivered to the tumour without The initial volume includes the prostate. It is customary to
VLJQLÀFDQWO\ LQFUHDVLQJ WR[LFLW\7KH WHUPV DQG FRQGLWLRQV DOVR LQFOXGH WKH VHPLQDO YHVLFOHV DW OHDVW WKH ÀUVW FHQWL-
of RT are established in the RECORAD procedures guide and metre) for intermediate and high-risk groups. Irradiation of
in the Siriade delineation reference system, on the SFRO O\PSKQRGHDUHDVVKRZHGFRQÁLFWLQJUHVXOWVZLWKQREHQHÀW
website (http://www.sfro.org/). Quality assurance plays a GHPRQVWUDWHG LQ WKH WZR SKDVH ,,, WULDOV WKDW VSHFLÀFDOO\
major role and requires the commitment of all professionals. evaluate their importance (GETUG P01; RTOG 94-13). The
randomised trials that demonstrate the value of irradiation
Dose escalation in high-risk or locally advanced tumours have all included
7KHGRVHLQFUHDVH*\DFKLHYHGE\SKRWRQVSURWRQV lymph node irradiation.
or brachytherapy was compared to a conventional dose
*\GHOLYHUHGE\FRQYHQWLRQDOIUDFWLRQDWLRQ*\ Complications
IUDFWLRQLQWKHIUDPHZRUNRIUDGLRWKHUDS\DORQH6LJQLÀFDQW Toxicity was rigorously evaluated in the recent randomised
improvement in biochemical control, relapse-free survival, WULDOVRIK\SRIUDFWLRQDWLRQWKDWLQFOXGHGDVLJQLÀFDQWQXPEHU
DQG GLVHDVHVSHFLÀF VXUYLYDO ZDV UHSRUWHG EXW ZLWKRXW of patients (> 500 patients per arm). In summary, grade 2
improvement in overall survival. The usefulness of increa- late urinary toxicity was noted in 9-20% of the cases and
sing the dose has not been demonstrated for combinations grade 3 in 1-3% of the cases. In terms of the digestive
with short or long-term HT, although there are indirect V\VWHPJUDGHODWHWR[LFLW\ZDVUHSRUWHGLQRIWKH
arguments in favour of combining both HT and RT at high cases and grade 3 in 1-3% of the cases. Evaluating grade 2
doses [208,209]. toxicities (diagrammatically, leading to minor disorders but
UHTXLULQJPHGLFDWLRQUHPDLQVGLIÀFXOWZKLFKH[SODLQVWKH
Hypofractionation wide ranges observed. An important parameter is function
Hypofractionation consists of delivering doses of more prior to irradiation. This is particularly true for urinary
than 2 Gy per fraction, and makes it possible to reduce the toxicity. Patients with lower urinary tract symptoms prior
number of sessions. A distinction is made between moderate to irradiation are at a higher risk for urinary toxicity after
hypofractionation (between 2.5 and 6 Gy/fraction) and irradiation [211,212,219,220].
H[WUHPHK\SRIUDFWLRQDWLRQ'RVH*\IUDFWLRQ
Moderate hypofractionation has been the subject of Contraindications
several phase III randomised trials to verify the superiority $KLVWRU\RISHOYLFLUUDGLDWLRQDQDFWLYHUHFWDOLQÁDPPDWRU\
of this approach. The results were negative [210,211]. disease, and scleroderma are contraindications for external
Équivalence trials [212-215] have been published which beam RT. Severe obstructive urinary symptoms increase
show that hypofractionated treatments with doses of the risk of bladder retention during RT and of subsequent
approximately 2.5 to 3.5 Gy per fraction allow equivalent complications. Prostate adenoma can be surgically treated
biochemical control without any major increase in toxi- before starting RT (agreement of experts). After surgical
FLW\>@,WVKRXOGEHQRWHGWKDWUHFWDODQGXULQDU\ treatment, RT should be delayed for 6 to 8 weeks to reduce
toxicity are more frequent, particularly in the RTOG 0415 the risk of urinary complications including urethral stricture.
study where intensity-modulated RT was not required [215]. Hip prosthesis (especially bilateral) is not a contraindication
Hypofractionation is a therapeutic option with a slightly for RT but requires an adapted technique and dosimetry.
higher risk of toxicity and therefore requires a strict tech-
nique that combines intensity modulation with daily control Adjuvant or salvage radiotherapy
of prostate positioning (image-guided RT). The GETUG has The standard dose is 66 Gy. The irradiated volume usually
published recommendations on dose constraints for suscep- includes the prostate capsule. Irradiation of lymph node
tible organs, with the 60 Gy in 20 fractions regime being the chains can be discussed according to the initial tumour
most widely accepted [218]. This hypofractionation has only characteristics and the extent of the lymphadenectomy. The
been validated for low or intermediate risk cancers without most frequent complications are urinary and digestive, but
lymph node irradiation. the incidence remains limited if the total dose prescribed
Extreme hypofractionation (stereotactic RT) has been the is 66 Gy and if irradiation is not started until continence is
subject of few comparative trials. Long-term tolerability, in stabilised (after 3 months). Five to 10% grade 3 complica-
particular urinary tolerability, appears satisfactory. These tions are reported. An increase in the volume of irradiation
studies mainly involved patients in the favourable and inter- probably increases the risk of late side effects, especially
mediate groups. Only one randomised trial is published [219]. related to the digestive system. IMRT improves digestive and
,WFRPSDUHGDGRVHRI*\LQIUDFWLRQVWRVWHUHRWDFWLF urinary dosimetric and clinical results.
UDGLRWKHUDS\*\LQIUDFWLRQVVHVVLRQVSHUZHHN
without associated androgen deprivation. Between 2005 and Palliative radiotherapy
2015, 1,054 patients were included, most from the inter- External beam RT has an important role in palliative care,
mediate group (89%). With a median follow-up of 5 years, particularly when there are symptomatic bone metastases.
there was no difference between the two groups regarding 1RGLIIHUHQFHLQDQDOJHVLFHIÀFDF\ZDVIRXQGEHWZHHQVLQJOH
any of the endpoints (biochemical and/or clinical control: fraction RT (8 Gy in 1 fraction) and multifraction RT (30 Gy
84% in both groups). Initially designed as a superiority trial, LQIUDFWLRQVEXWVLJQLÀFDQWO\PRUHUHSHDWWUHDWPHQWVLQ
it was later transformed into an equivalence trial, with a the single fraction arm. Single fraction radiotherapy should
SUHVSHFLÀHGOLPLW7KHDXWKRUVFRQFOXGHGWKDWWKHWZR be chosen when there is no visible fracture or neurological
irradiation schemes are equivalent. compression.
4XDOLW\RIOLIHZLWKUHIHUHQFHWUHDWPHQWV 2QFRORJLFDORXWFRPHV
IRUORFDOLVHG3&$
7KHPDLQVHULHVDUHLQGLFDWHGLQ7DEOH
By evaluating PROs (patient reported outcomes) [200,221], A case-control study in 2015 compared HIFU and
adverse effects can be analysed according to the stages of brachytherapy. Biochemical relapse-free survival was
the disease and the treatments. At 6 months, radiotherapy better in the brachytherapy arm, with no difference for
(combined with androgen deprivation) affected sexual PHWDVWDVLVIUHH GLVHDVHVSHFLÀF DQG RYHUDOO VXUYLYDO EXW
function, particularly erectile function, only slightly the follow-up remained limited (83 months) and the numbers
less than prostatectomy. Bowel and urinary disorders ZHUHORZSDWLHQWVLQHDFKJURXS>@$UHYLHZ
increased in the radiotherapy group, with good recovery of the literature on 4,000 patients found that biochemical
in the following months. Most urinary, intestinal and sexual relapse-free survival was worse in one year with HIFU than
disorders were alleviated in 5 years. Prostatectomy was with radiotherapy, but this difference disappeared in 5 years.
associated with a risk of urinary incontinence compared to This literature review is particularly biased [229].
other options for men with a favourable or unfavourable
PCA risk.
0RUELGLW\
+,)8 7KHULVNRISURVWDWLFUHFWDOÀVWXODLV>@
The rate of complication increases with the number of
,QGLFDWLRQV sessions. The rate of urinary incontinence varies from 1% to
25% depending on the series, according to the severity and
Considering the high technicity of HIFU, which prevents the measurement tool. Lower urinary tract obstruction varies
WUHDWPHQWRIH[WUDSURVWDWLFIRUPVRUWKRVHDWVLJQLÀFDQW from 10% to 30%. For approximately 20-50% of the patients
risk of being so, and in the absence of consensus, treatment who had sexual intercourse without the assistance of drugs
of high-risk or unfavourable intermediate-risk prostate before treatment this function remains intact (Table 28).
cancers by this method is not recommended (Low level).
The three major total treatment series that have been
published show a higher failure rate according to the &U\RWKHUDS\
risk [222,223,224].
In addition, cases concerning apex lesions are not to be ,QGLFDWLRQV
considered because of the need to maintain a safety margin
to avoid incontinence [225]. Prostate volume can be reduced Cryotherapy is currently under evaluation and is envisaged
by prior surgical reduction. as an alternative treatment to reference treatments for
localised PCA. Patients who are potential candidates have
prostates less than 40 ml in volume, a tumour at the localised
7HFKQLTXH VWDJH36$OHVVWKDQQJPODQGDQ,683JUDGH>@
Cryotherapy is mainly offered in salvage radiotherapy.
HIFU is a non-surgical therapy that has developed for 20 years
for selected patients with localised PCA. Two mechanisms
predominate in tissue damage, the thermal effect and 7HFKQLTXH
cavitation. It is performed by endorectal ultrasound and
currently includes preoperative MRI. The method is based on freezing (-40°) the tissue, which
results in protein denaturing, rupture of the cell membranes
7DEOHOncological results of treatment by whole-gland HIFU.

3DWLHQWV 5LVNORZLQWHUPHGLDWHKLJK 26 '66 %5)6 E\VWDJH
Crouzet S. et al [222] 1,002 44%, 42% and 14% 80% 80-60%°°
Thuroff S. et al [224] 22%, 38% and 40% 83% 99% 68-60%°°
Ganzer R et al [223] 538 DQG 86% DQG
Uchida T et al [226] 918 26%, 40% and 30% 89% 63%, 52% and 32%
5RXJHW%HWDO>@ 191 55%, 34% and 12% 90%°°° 98%°°° 88%, 69% and 39%
* OS: overall survival
'66GLVHDVHVSHFLÀFVXUYLYDO
%5)6ELRFKHPLFDOUHODSVHIUHHVXUYLYDOVSHFLÀHGDFFRUGLQJWRWZRGHÀQLWLRQVQDGLU3KRHQL[RUQDGLU6WXWWJDUW
°in 10 years °°in 8 years, °°°in 5 years
7DEOHPost-HIFU complications.
3DWLHQWV 6WHQRVLV ,QFRQWLQHQFH 3UHVHUYDWLRQRI 3URVWDWLFUHFWDO
REVWUXFWLRQ HUHFWLOHIXQFWLRQ ÀVWXOD
Crouzet S. et al [222] 1,002 26% 5-19% 42% 0.4%
Thuroff S. et al [224] 24% 3% 55% 0.23%
Ganzer R et al [223] 538 28% 25%
Uchida T et al [226] 918 20% 2% 35%*** 0.1%
5RXJHW%HWDO>@ 191 18% 22% 1.5%
Dosanjh A. et al [230] 10% 1.5%
7KHGHÀQLWLRQYDULHVIURPRQHWHDPWRDQRWKHU
** Preservation of erectile function for patients who were sexually active before
*** Patients with an IIEF-5 < 8
by ice crystals, and vascular micro-thromboses with apop- sexual impotence is 30% to 100%. The risk of prostatic-rectal
tosis. Cryotherapy needles are introduced by perineal route ÀVWXODLVWR>@
under transrectal ultrasound guidance.
/DVHU
2QFRORJLFDORXWFRPHV
7HFKQLTXH
,QLQDUHWURVSHFWLYHVWXG\RISDWLHQWVZLWKDW
ORZULVNDWLQWHUPHGLDWHULVNDQGDWKLJKULVN There are two laser techniques: VTP (Vascular-targeted pho-
Cohen et al reported biochemical relapse-free survival in todynamic therapy) which uses a photosensitizer (wavelength
\HDUVDFFRUGLQJWRWKH3KRHQL[FULWHULDRI RIQPDQG)/$)RFDO/DVHU$EODWLRQZLWKDQLQWHUVWLWLDO
and 45.5% depending on the risk group. [232] LASER without photosensitizer (wavelength between 900
In 2015, based on a retrospective study of the Cryo and 1,000 nm).
On-Line Database with 2,242 hormone-naive patients com-
SULVHGRIDWORZULVNDWLQWHUPHGLDWHULVNDQG
42.2% at high risk, Elshafei et al showed a 5-year biochemical 973/$6(5
UHODSVHIUHHVXUYLYDO3KRHQL[RIDQG
respectively [233]. In 2009, in a retrospective study based Oncological outcomes
on the Cryo On-Line Database, Levy et al reported results The literature review by Kleinclauss F et al [238] which
IURPSDWLHQWV7KHIDLOXUHUDWH3KRHQL[ZDV LGHQWLÀHVDSSUR[LPDWHO\SDWLHQWVWUHDWHGLQSKDVH,,,,,
DQGUHVSHFWLYHO\DFFRUGLQJWRWKHULVN>@ VKRZVDSSUR[LPDWHO\QHJDWLYHFRQWUROELRSVLHVDQG
In Ramsay’s literature review of almost 4,000 cryothera- utilisation mainly in focal therapy.
pies, the results on 1-year clinical relapse-free survival were
poorer compared to radiotherapy or surgery [229]. Morbidity
The development of this technique is essentially North The complications described are essentially an obstructive
American. The main studies are from a single registry and syndrome in approximately 30% of the cases, which is
although the number of patients treated is up to several usually temporary, a 10% rate of acute urine retention,
thousand, lack of follow-up and the type of studies mean HUHFWLOH G\VIXQFWLRQ DQG QR SURVWDWLFUHFWDO ÀVWXOD
that this treatment is not offered as an alternative but only An unfavourable opinion was issued by CNEDIMTS (the
when the recommended options are not possible. In a recent French Medical Device and Health Technology Evaluation
Cochrane review, the level of evidence remained too low in Committee) in September 2019
terms of both oncological and functional outcomes to change ZZZKDVVDQWHIUXSORDGGRFVHYDPHG&1(',076B
the current recommendations [235]. 722.$'BBVHSWHPEUHBBBDYLVSGI
0RUELGLW\ )RFDO/DVHU$EODWLRQ)/$
7KHUDWHRIFRPSOLFDWLRQVKDVGHFUHDVHGVLJQLÀFDQWO\ZLWK Very little data is available. A summary according to the

technical improvements. The rate of urinary incontinence '(/3+, PHWKRG FRQÀUPV WKH IHDVLELOLW\ ORZ WR[LFLW\ DQG
varies from 1% to 8% depending on the severity and the mea- preferential use in focal therapy [239]. It should only be
surement tool. Obstruction varies from 4% to 10%. The risk of performed in the context of clinical research.
(OHFWURSRUDWLRQ index lesion. Some localisations at the apex, for example,

seem to contraindicate certain methods (HIFU in parti-
7HFKQLTXH cular). Patients who have already had focal therapy can
EH UHWUHDWHG >@ +HPLDEODWLRQ LV DQ LQWHUHVWLQJ
Electroporation consists of sending an electric current option [249].
through the prostate, which causes cell death without heat
by opening membrane pores. This is performed by trans-
perineal route under endorectal ultrasound guidance. [240] 7HFKQLTXH
The physical methods used are basically HIFU, cryotherapy

2QFRORJLFDORXWFRPHVDQGPRUELGLW\ and VTP laser (a randomised study). The other techniques
are more anecdotal with respect to published results.
6RPHSXEOLVKHGVHULHVZLWKYHU\OLPLWHGSRSXODWLRQVÀQG
a recurrence rate of 0-33%, approximately 0-10% incon-
tinence and 0-20% erectile dysfunction. The technique 2QFRORJLFDORXWFRPHV
is used in whole-gland treatment or preferably in focal
therapy [241]. 7KHIROORZXSLVLQVXIÀFLHQWDQGWKHHYDOXDWLRQFULWHULDODFN
robustness. Three techniques should be examined:
HIFU:
5DGLRIUHTXHQF\DQGPLFURZDYHV • One prospective study concerned 111 low- and
intermediate-risk patients treated by hemi-ablation with
7HFKQLTXH HIFU [250]. The follow-up was 30.4 months. Apex lesions
were an exclusion criterion. Control biopsies between
5DGLRIUHTXHQF\XVHVHOHFWURPDJQHWLFÀHOGVLQWKHIUHTXHQF\ DQG PRQWKV ZHUH QHJDWLYH LQ RI WKH FDVHV
range of the electromagnetic spectrum from 300 kHz to positive in the untreated lobe in 19% of the cases, in
300 MHz (below microwave frequency), a technique already the treated lobe 12% and in both lobes 2%. 12 salvage
used in the past in prostate adenoma or in ablative treatment radical treatments (prostatectomy or radiotherapy) and
of kidney cancer. Microwaves also act by radio waves and 11 unilateral or whole-gland HIFU repeat treatments
cause ablative heating of tissues. were performed.
• The second concerns 625 patients (28% ISUP grade of 1,
55% ISUP 2, 14% ISUP 3 and 2% > ISUP 3 or 32% D’Amico
2QFRORJLFDORXWFRPHVDQGPRUELGLW\ high risk). Median follow-up was 56 months. Relapse-
free survival (no local salvage treatment, no systemic
There is not enough data to cite results. treatment, no metastasis or cancer-related death) was
99%, 92%, and 88% at 1, 3, and 5 years, respectively.
The results were poorer for the ISUP > 3 group. Of the
)RFDOWKHUDS\7DEOH patients who responded to the questionnaires, 98% did
not wear protective undergarment. There was an obs-
,QGLFDWLRQV tructive syndrome in 9.6%, erectile dysfunction in 12.8%
DQGÀVWXOD>@
Focal therapy is still a recent concept in the treatment of Cryotherapy:
PCA. The data for sound endpoints are not yet adequately The main publication is the one by Ward et al [253] with
developed to establish recommendations except for protocols SDWLHQWV ORZ ULVN 2I WKH SDWLHQWV ZLWK
or clinical studies. follow-up biopsies, 26% had a relapse. 98.4% were without
This concept is based on protective undergarment, 58.1% maintained erectile function
• the lethality of the index tumour [242,243], although DQGWKHUHZDVÀVWXOD7KHDQDO\VLVRIWKHOLWHUDWXUHVKRZV
there is some debate [243], VLJQLÀFDQW KHWHURJHQHLW\ DPRQJ WKH EDVLF UHWURVSHFWLYH
• the difficulties of inclusion and follow-up in active series.
surveillance VTP Laser:
• the improvements in MRI quality A randomised study of 413 patients compared VTP
• targeted biopsies with image fusion that improve locali- laser to active surveillance [254]. The subjects included
sation of the index tumour [244]. were at low and low intermediate risk and follow-up was
Eligibility criteria vary from one team to another and the 24 months. The rate of negative biopsies at 24 months
HYDOXDWLRQ FULWHULD DUH QRW FOHDUO\ GHÀQHG ,Q WKH YDULRXV was 49% vs 14% (AS) and progression was observed in 28%
trials in progress, life expectancy should be more than vs 58%, in favour of focal therapy. Radical treatment was
10 years (without minimum age), the PSA that is usually required in 6% vs 29%.
used is less than 15, the ISUP is 1 or 2 and the TNM T1-T2, N0 Electroporation, radiofrequency, ablative laser, brachy-
and M0 [245]. A consensus meeting highlights the essential therapy: the results reported concern small series and it is
role of MRI in patient selection [246]. GLIÀFXOWWRGUDZDFRQFOXVLRQ
The number, size and location of lesions vary. The index Post-focal therapy surgery was feasible with morbidity
lesion must be treated. The method chosen depends on comparable to patients who had undergone de novo surgery,
the experience of the centre and the localisation of the but in this series 52% pT3a or b was noted [255].
7DEOHMain focal therapy series.

$XWKRU 0RGDOLW\ 0RQRRU 3DWLHQWV )RFDO 0HGLDQ 2QFRORJLFDO &DQFHU
PXOWLFHQWULF Q DQGRU IROORZXS RXWFRPHV RQIROORZXS
KHPL PRQWKV ELRSVLHV
DEODWLRQ
Ahmed 2015 HIFU Monocentric 56 Hemi- 12 19.2% residual
>@ ablation/ cancer
focal
Feijoo 2016 HIFU Monocentric Hemi- 12 15% residual
[249] ablation cancer
Guillaumier HIFU Multicentric 625 Hemi- 56 5 years 7$17$
2018 [251] ablation/ RFS 88% both 5%
focal DSS 100%
OS 99%
Ganzer 2018 HIFU Multicentric 49 Hemi- 8.2% TA, 2% NTA
[258] ablation
Johnston 2019 HIFU Monocentric Hemi- 30 88.8% TFS FDQFHU
[259] ablation/ in biopsies
focal
Stabile 2019 HIFU Multicentric 1032 Hemi- 36 5 years: 36.4% residual
[260] ablation/ 26 cancer in 5 years
focal
Shah 2019 [261] Cryoth Multicentric 122 Hemi- 3 years:
ablation/ RFS 90.5%
focal
Rischmann HIFU Multicentric 111 Hemi- 30.4 In 2 years 7$17$
2016 [250] ablation TFS 89%
Maenhout 2018 HDR brachy Monocentric 30 Focal 24 RFS 83.3%
[262]
Peters 2018 HDR brachy Monocentric 30 Focal 48 5)626
[263] 100%
King 2018 [264] LDR brachy Monocentric 354 Partial 103 6.2% M+ in 12.4% cancer
(285 11 years, biopsy
without 98.3% DSS LQ\HDUV
EBRT) in 9.9 years
$]]RX]L VTP Laser/AS Randomised Hemi- 24 5)6
[254] multicentric ablation Laser / 42%
AS
Eggener 2016 FLA Monocentric Focal 12 In 1 year 11% TA,
[265] 30% NTA
Van den Bos Electroporation Monocentric 63 Focal 6 95% TFS VLJQLÀFDQW
2018 [266] cancer
(6-12 months)
Blazcevski 2019 Electroporation Monocentric 123 Focal 36 5)6 9.8% TA and
>@ OS 100% 17$
RFS: Relapse-free survival
'66GLVHDVHVSHFLÀFVXUYLYDO
OS: overall survival
TFS: salvage treatment-free survival excluding repeat treatment by the initial technique
TA: treated area
NTA: non-treated area
0RQLWRULQJDIWHUIRFDOWKHUDS\ ÀUVWDVDFXUDWLYHPHDVXUHLQFRPELQDWLRQZLWKUDGLRWKHUDS\
for high-risk and locally advanced PCA, and second, as a
Follow-up is based on biopsies, in the majority of cases at 6 palliative measure for PCA with lymph node or metastatic
DQGPRQWKV36$GLIÀFXOWLQWHUSUHWDWLRQDQG05,>@ spread.
This could be offered very early (in a few days) according The methods available to achieve androgen deprivation
to some practitioners, and the changes observed depend on are summarized in Table 30.
the type of focal therapy used beforehand [256].
/DFNRIORQJWHUPRQFRORJLFDOÀQGLQJVDQGFRQVHQVXVRQ
patient selection, treatment and monitoring methods make it 3UHYHQWLRQRIWKHVLGHHIIHFWVRI$'7
impossible to classify focal therapy as a validated reference
treatment. Patients should be informed of these notions and Regardless of the indication for ADT, the patient’s quality of
that focal therapy is not without morbidity. life is an essential criterion for performing ADT, particularly
as a palliative means. The aim of supportive care is to
improve or maintain the quality of life of patients. The goal
Focal therapy should be considered as a technique that is to prevent the side effects of ADT. In general, supportive
is under evaluation FDUHLVEHQHÀFLDOWRWKHTXDOLW\RIOLIHRIWKHSDWLHQW DQG
WKHLUFDUHJLYHUV>@
The side effects of ADT are listed in Table 31, which
$QGURJHQGHSULYDWLRQWKHUDS\$'7 details the diagnostic and therapeutic management moda-
lities. The main characteristic of these side effects is their
2EMHFWLYHVDQGPRGDOLWLHVRI$'7 early occurrence (within 3 to 6 months) and the particular
VHYHULW\RIVDUFRSHQLDZKLFKLVDWWKHPD[LPXPLQWKHÀUVW
The objective of ADT is to reduce the effects of androgens 6 months of treatment. Both of these characteristics require
by three mechanisms: suppression of their secretion and VSHFLÀFDVVHVVPHQWRIHDFKSDWLHQWDQGFDUHVKRXOGEHEDVHG
suppression of their synthesis, both of which lead to castra- on the outcome of this assessment (Table 32). The aim of
tion (decrease in circulating androgens) and inhibition of the the follow-up must be the oncological control of PCA, but
androgen receptor (which increases circulating androgens). also the preservation of the patient’s quality of life (High
The extent of androgen deprivation is assessed by measuring level). Follow-up modalities for adapting supportive care are
VHUXP WHVWRVWHURQH OHYHOV ZKLFK SDUWLDOO\ UHÁHFWV WLVVXH presented in Table 32.
impregnation, in particular prostate tissue, with androgens.
The limit of detection for testosterone when ADT was per-
formed by orchidectomy was 50 ng/ml, whereas current 1HZJHQHUDWLRQKRUPRQHWKHUDS\1*+7
techniques have established that the median value is 15 ng/
dl [268]. Based on expert advice, an optimal limit was set 1*+7V KDYH FDXVHG D VLJQLÀFDQW FKDQJH LQ SUDFWLFH E\
at 20 ng/ml [269]. ADT is used in two distinct situations: VKRZLQJDKLJKEHQHÀWLQWHUPVRIRYHUDOOVXUYLYDOV\PSWRP
7DEOHADT modalities.
0RGDOLWLHV &DVWUDWLRQ /LPLWDWLRQV 5HIHUHQFHV
2UFKLGHFWRP\ In 12 hours Irreversible >@
3XOSHFWRP\
2HVWURJHQ Same as for orchidectomy Cardiovascular toxicity +++ >@
Distilbene Even at 1 mg/kg
/+5+DJRQLVW 2-4 weeks. 10-15% primary resistance >@
Gosereline Equivalence of the Flare due to an initial surge in testosterone which
Leuroreline different forms available is exceptionally symptomatic (large tumour masses,
Triptoreline (expert opinion) pre-existing symptoms)
/+5+DQWDJRQLVW ,QWRKRXUV Monthly injections >@
Degarelix, Oral
Relugolix
VWJHQHUDWLRQ Increase in serum Compared to castration: >@
DQWLDQGURJHQ testosterone levels – lower overall survival
Bicalutamide – lower survival without clinical progression
Nilutamide – more interruptions due to side effects
Cyproterone
7DEOHSECONDARY EFFECTS of long-term ADT.

7\SH 'LDJQRVLV 0DQDJHPHQW 5HIHUHQFH
+RWÁDVKHV Interview Cyproterone acetate 100 mg/d >@
(Medroxyprogesterone, IRS)
/RVVRIOLELGRDQGHUHFWLOH Interview 1RVSHFLÀFLW\ [280]
G\VIXQFWLRQ Urolife Questionnaire® (for erections: ICI++)
)DWLJXH Interview Physical activity: >@
SK\VLFDODQG VAS – 30 min walk per day
SV\FKRORJLFDO ²VSHFLÀFPXVFOHFRQWUDFWLRQH[HUFLVHV
(± physiotherapy)
$Q[LHW\DQGGHSUHVVLYH Interview Consultation with a specialist [282]
V\QGURPHV mini-GDS
&RJQLWLYHLPSDLUPHQW After consent: Consultation with a specialist [283]
– mini-Cog
– or even MMT
,QVXOLQUHVLVWDQFH Risk factors Dietary advice [284]
ULVNRI1,''0 Weight (± dietary consultation)
Fasting blood glucose • Physical activity
(30 min walk /d)
/LSLGSURÀOHDOWHUDWLRQ Lipid assessment Dietary advice [285]
(increase in HDL-Chol) (± dietary consultation)
• Physical activity
(30 min walk /d)
&DUGLRYDVFXODUULVN Risk factors Dietary advice [286]
(personal history ++) (± dietary consultation)
Physical activity
(30 min walk /d)
Smoking cessation
6DUFRSHQLD Risk factors Dietary advice >@
Vitamin D (± dietary consultation
Bone density ± 800-1,000 IU/d Vitamin D and 800-1,200 mg/d
calcium supplementation)
6XSSOHPHQWDWLRQIRU9LWDPLQ'GHÀFLHQF\
Smoking cessation
Physical activity
Rheumatology consultation if risk factor or bone
density < -1.5
5LVNRIIDOOLQJ Risk factors Consultation with a specialist if detected (geriatrics) >@
SRI: serotonin reuptake inhibitor
ICI: Intracavernosal injections
VAS: visual analogue scale
mini-GDS: mini geriatric depression score
mini-Cog: mini-cognitive test
MMT: Mini Mental Test
NIDDM: non-insulin dependent diabetes mellitus
improvement, quality of life and generally good clinical and Abiraterone acetate
biological tolerability. In any event, ADT must be maintained. Abiraterone acetate (AA) acts as a selective inhibitor of
The pre-prescription laboratory work up for NGHT should DQGURJHQ V\QWKHVLV E\ LUUHYHUVLEO\ EORFNLQJ &<3 ,W LV
include PSA, serum testosterone, CBC, renal function tests prescribed at a dose of 1,000 mg per day in between meals
(creatinine, FDG), blood electrolytes, LFTs with alkaline in combination with prednisone (5 to 10 mg per day according
phosphatase, LDH, and serum albumin. to the indication). The main clinical side effects are HTN
7DEOH ADT EVALUATION and MONITORING.

0RGDOLW\ ,QLWLDOHYDOXDWLRQ )ROORZXSHYDOXDWLRQ
&OLQLFDO Quality of life Yes Yes
Asthenia Yes Yes
Cardiovascular risk factors Yes Yes
Risk factors for sarcopenia Yes Yes
Risk factors for falls Yes Yes
Erection + Sexuality Yes Yes
Mood Yes Yes
Weight + Height Yes Yes
3DUDFOLQLFDO Liver assessment Optional Optional
Fasting blood glucose Yes Yes
Lipid assessment Yes Depending on the risk
Vitamin D Yes Yes
Osteodensitometry Yes No
(hip + spine)
Haemoglobin Optional Optional
Alkaline phosphatase Optional Optional
PSA Yes Yes
Serum testosterone level ,IDQGURJHQGHÀFLHQF\ Depending on the therapeutic
warning sign response (PSA)
and peripheral oedema. It requires fortnightly monitoring &KHPRWKHUDS\7DEOH

of LFTs initially because of the risk of cytolysis (1%) in the
ÀUVWWZRPRQWKVDQGRIWKHEORRGHOHFWURO\WHVEHFDXVHRI 7DEOHChemotherapies evaluated for the treatment
the possibility of hypokalaemia. of PCA.
Enzalutamide Mitoxantrone 12 mg/m2 IV every Liver toxicity.
Enzalutamide is the first agent in a new class of androgen 21 days Leukaemia risk
receptor (AR) inhibitors with a novel mechanism of action.
Once attached to the AR, it prevents its translocation Docetaxel PJP2 every Liver toxicity.
and attachment to DNA. It also reduces the recruitment 21 days Alopecia.
of transcriptional co-activators. Its affinity for ARs is Peripheral
superior to first generation antiandrogens. It is prescribed neuropathy.
at a dose of 160 mg per day in a single dose between Capillary leak
meals. The main side effect is asthenia. There is a < 1% Cabazitaxel 20-25 mg/m2 Liver toxicity.
risk of seizure. every 21 days Diarrhoea.
Apalutamide Cisplatin PJP2 every Haematological,

It is an antiandrogen with a structure similar to that of 21 days renal and
enzalutamide. It is prescribed at a dose of 240 mg per day. neurological
It causes skin rashes in 23% of the cases. toxicity
Carboplatin AUC 5 Haematological
Darolutamide
every 21 days toxicity (especially
It is prescribed at a dose of 200 mg x 2 per day. It does not
platelet)
cross the blood-brain barrier, so there is no risk of seizure.
%RQHWDUJHWLQJGUXJV 5DGLXPGLFKORULGH
:KHQQRWVSHFLÀFDOO\SUHYHQWHGERQHPHWDVWDVLVFRPSOLFD- Radium 223 dichloride (223RACl2RU;RÀJRLVDQHOHPHQW

tions occur in one out of every two patients within 24 months very close to calcium that binds preferentially to bone.
of the diagnosis of mCRPC. These complications cause very It is an alpha emitter with a half-life of 11.4 days. Alpha
VLJQLÀFDQWDOWHUDWLRQVLQTXDOLW\RIOLIH particles have a high linear energy transfer and induce
VLJQLÀFDQWGDPDJHWRWXPRXU'1$2QWKHRWKHUKDQGWKH\
have a very short range in matter (50 μm). Therefore, their
%LVSKRVSKRQDWHV bone marrow toxicity is very low. A randomised study on
castration-resistant prostate cancer (AlsymPCaa) compared
Bisphosphonates inhibit bone resorption related to osteoclast 223RACl ZLWKWKHEHVWVXSSRUWLYHFDUH$EHQHÀWLQRYHUDOO
2
activity and have a clinical effect on skeletal complications survival was noted (median survival: 14 vs 11.2 months) [291-
and pain. Tolerability is usually good, apart from the risk of 293]. Side effects are very limited, especially haematological
osteonecrosis of the jaw, which is rare. (thrombocytopenia: 4%). If the product becomes available
Zoledronic acid (4 mg in a slow IV injection every 4 weeks) in France, it could be offered for mCRPC before or after
has been shown to be effective in preventing mCRPC bone docetaxel.
metastases complications [288]. Zoledronic acid (slow IV
LQMHFWLRQHYHU\WRZHHNVKDVGHPRQVWUDWHGHIÀFDF\RQO\
in mCRPC and not in the castration-sensitive phase [289]. ,QWHUQDOUDGLRWKHUDS\YHFWRULVHGE\360$OLJDQGV
There is renal toxicity related to the diathesis (diabetes), DQGWKHWKHUDQRVWLFDSSURDFK
dehydration, and the duration of infusion. The dose should
be adjusted according to age and creatinine clearance (to 360$ 3URVWDWH 6SHFLÀF 0HPEUDQH $QWLJHQ OLJDQGV FDQ
be monitored). be combined with a β- or α-emitting isotope and have a
therapeutic effect in that case, as these particles are highly
energetic and have a short mean range in biological tissue.
$QWL5$1./DQWLERGLHV The combined use of a therapeutic PSMA ligand and the
same ligand for diagnostic purposes constitutes a theranostic
'HQRVXPDEDQWL5$1./DQWLERG\KDVVKRZQVXSHULRUHIÀFDF\ approach, with PET imaging to identify and quantify the
to zoledronate in preventing bone problems in mCRPC [290]. presence of the target, monitor the progression over time
It is injected subcutaneously and presents no renal toxicity. and adapt the dose if necessary (personalized dosimetry).
The risk of osteonecrosis of the jaw is comparable to that of The most widely used isotope for therapeutic applications
zoledronic acid. It can lead to hypocalcaemia, which requires LV /XWHWLXP Lu, β-emitter). The second most com-
bone and calcium monitoring. monly used isotope is Actinium-225 (225Ac, α-emitter) [294].
The treatment modalities consist of slow intravenous
Precautions for the use of bisphosphonates injection of the radiopharmaceutical agent. The number of
and anti-RANKL antibodies treatment cycles is 3 or 4, at 6 to 8-week intervals [295,296].
The main side effects are grade 3-4 haematotoxicity
Denosumab and zoledronic acid require an initial dental (particularly thrombocytopenia) in 10 to 13% of the cases
check-up because of the risk of osteonecrosis of the jaw. DQGJUDGH[HURVWRPLDLQXSWRRIWKHFDVHV>@
Tooth extractions, corticosteroid therapy, and the length withLu-PSMA. With 225Ac-PSMA, haematological side effects
of exposure to treatment contribute to this complication. are less frequent [299].
Prevention is based on a check-up with panoramic dental Most studies on the clinical impact of Lu-PSMA have
x-rays, prior dental extractions and strict dental hygiene. involved patients with progressive metastatic castration-
The risk is approximately 1% for two years of treatment resistant cancer (mCRPC) who have received at least one
(recommended duration). It increases with the duration of SULRUWUHDWPHQW7KHVWXGLHVUHSRUWWKHUDSHXWLFHIÀFDF\ZLWK
exposure and reaches 4% for 40 months in the study on bone a biochemical response rate (PSA decrease by at least 50%)
metastasis prevention. RIDQGUHVSHFWLYHO\>@
As is the case for zoledronic acid, it is recommended that
denosumab be prescribed for 24 months when metastatic
bone CRPC has been diagnosed. Reliable data for longer ,PPXQRWKHUDS\
periods are not available, but this is not a maximum duration
RI XVH7KH ULVNEHQHÀW UDWLR VKRXOG EH DVVHVVHG IRU HDFK 9DFFLQDWLRQVLSXOHXFHO7
patient.
Sipuleucel-T is an active immune therapy that consists of
infusing peripheral blood mononuclear cells, activated
Denosumab and zoledronic acid require an initial dental in vitro by a fusion protein (PA2024). Three samples of
check-up (risk of osteonecrosis of the jaw). The risk is circulating blood cells are harvested from the patient to
approximately 1% for two years of treatment (recom- recover immune cells, particularly antigen presenting cells
mended duration). It increases to 4% for 40 months in (APCAs). These cells are cultured in vitro and activated by
the study on bone metastasis prevention. the protein PA2024, then reinjected 3 days after the last
sampling. In a randomised, placebo-controlled study [301]
which included 512 patients with mCRPC, this resulted in a 7DEOHRecommendations: Treatment of low-risk PCA.
VLJQLÀFDQWLQFUHDVHLQVXUYLYDOWLPHPRQWKVLQERWKFKH-
motherapy- and non-chemotherapy-treated patients. These 6WUHQJWK
ZHUHPRVWO\SDWLHQWVZLWKDQ,683JUDGHDQGSUHGRPLQDQW UDWLQJ
bone disease, which are forms with a rather good prognosis. Simple monitoring such as Watchful Waiting 6WURQJ
This treatment is not currently available in Europe. (palliative treatment in case of progression)
for patients not eligible for other options.
$QWL&7/$DQWLERG\ Active surveillance 6WURQJ

Radical prostatectomy 6WURQJ
Ipilimumab (anti-CTLA4 antibody) was evaluated in a Phase
,,,VWXG\>@LQSDWLHQWVZLWKP&53&DIWHU*\RIERQH Radiotherapy 6WURQJ
irradiation to stimulate the immune response. There was an
LQVLJQLÀFDQWLPSURYHPHQWLQRYHUDOOVXUYLYDO Brachytherapy 6WURQJ
Cryotherapy and HIFU :HDN
(Lack of long-term data)
$QWL3'DQWLERG\
)RFDOWKHUDS\LQVXIÀFLHQWGDWDWRPDNH
Many phase III trials are under way to evaluate anti-PD1 recommendations
antibody in combination with a new generation hormone
therapy (enzalutamide), docetaxel or olaparib. Hormonal treatment: not recommended 6WURQJ
3$53,QKLELWRUV 7DEOHRecommendations: treatment of intermediate-

risk PCA.
PARP (poly(ADP) ribose polymerase) is a family of nuclear
proteins involved in the repair of single-strand DNA breaks. 6WUHQJWK
&DQFHUV ZLWK GHÀFLWV LQ WKH KRPRORJRXV UHFRPELQDWLRQ UDWLQJ
involved in the repair of DNA double-strand breaks are Simple monitoring such as Watchful Waiting 6WURQJ
highly sensitive to PARP inhibitors. PARP inhibitors are used (palliative treatment in case of progression)
in patients with BRCA1 and BRCA2 germline mutations for patients not eligible for other options
and metastatic ovarian or breast cancer. The leading PARP with a probability of short survival.
inhibitor is olaparib [14]. Other PARP inhibitors are being
developed (niraparib, talazoparib, rucaparib, etc.). They Active surveillance for selected patients :HDN
are taken orally. They are responsible for haematological and informed of the long-term risks
gastrointestinal side effects (nausea, diarrhoea).
Radical prostatectomy ± lymphadenectomy. 6WURQJ
Patients with a life expectancy of > 10 years
7KHUDSHXWLFLQGLFDWLRQV 5DGLRWKHUDS\WR*\ 6WURQJ
– only if favourable intermediate
/RFDOLVHGORZULVN3&$7DEOH – or associated with a short-term ADT
(6 months) if unfavourable intermediate.
Management takes into account associated multiple patholo-
JLHVWKDWLQÁXHQFHWKHSUREDELOLW\RIVXUYLYDOWKHLQIRUPDWLRQ Radiotherapy with brachytherapy boost :HDN
given to the patient, and their preferences. This information
Brachytherapy (favourable intermediate :HDN
LQFOXGHVSUHVHQWLQJWKHEHQHÀWVDQGULVNVRIHDFKWUHDWPHQW
group)
It takes into account the age at diagnosis (INSEE data in 2020:
OLIHH[SHFWDQF\RI\HDUVIRUPHQIXQFWLRQDOGLVRUGHUV Cryotherapy and HIFU (lack of long-term :HDN
competing morbidity factors, various contraindications and data)
patient preferences. Low-risk progressive cancers are usually
managed with active surveillance or curative treatment )RFDOWKHUDS\,QVXIÀFLHQWGDWDWRPDNH
(radical prostatectomy, external beam radiation therapy or recommendations
interstitial brachytherapy) with the same long-term oncologi- Hormonal treatment: not recommended 6WURQJ
cal outcomes [140]. HIFU and cryotherapy are currently being
evaluated, particularly in the context of focal therapies.
50% positive biopsies were shown to have an excellent prog-

/RFDOLVHGLQWHUPHGLDWHULVN3&$7DEOH nosis whether treated by surgery or radiotherapy [105]. The
prognosis for patients with a favourable intermediate risk
The intermediate risk group is a heterogeneous group with is close to the prognosis for a low risk, while those with an
very different prognoses. Patients in the intermediate group unfavourable risk have a prognosis close to the prognosis for
with a single intermediate risk factor, ISUP 2 and less than a high risk [303].
$FWLYHVXUYHLOODQFH more than 20% of the patients presenting an intermediate

VWDJHRQGLDJQRVLVFRQÀUPVWKHHTXLYDOHQFHEHWZHHQVXU-
Major AS series have a limited number of patients with JHU\DQGLUUDGLDWLRQDW\HDUVLQWHUPVRIGLVHDVHVSHFLÀF
intermediate-risk PCA [304]. In the main series, the risk survival.
of metastasis in this group compared to patients with a A short-term (6 months) ADT combined with prostate
good prognosis was 3 times higher [305]. In the ProtecT LUUDGLDWLRQRI*\LPSURYHVWKHRYHUDOOVXUYLYDORISDWLHQWV
trial, more than 20% of the patients were at intermediate in the intermediate group compared to the conventional
or high risk [141]. While no difference was observed in the *\GRVHUDGLRWKHUDS\DORQH
10-year disease-specific survival, there was an increase In the Boston randomised trial [308], overall survival at
in the risk of clinical progression or metastasis in the \HDUVZDVVLJQLÀFDQWO\EHWWHUZLWKWKH57+7FRPELQD-
surveillance group. AS in the intermediate-risk patient WLRQYVS 7KLVEHQHÀWZDVQRWHGRQO\LQ
group should be limited to patients who are selected patients without associated moderate or severe multiple
and informed of the long-term risks. Among the selection pathologies.
criteria, the majority of the consensus groups agreed on The RTOG 94-08 study [309] showed an overall survival
a low percentage of grade 4 (< 10%), a limited number EHQHÀW DW \HDUV IRU WKH FRPELQDWLRQ WUHDWPHQW
of positive biopsies, and a PSA < 10 ng/ml. MRI data YVS ZLWKGLVHDVHVSHFLÀFPRUWDOLW\UDWHVDW
also guide decisions concerning therapy, although strict \HDUVRIDQGUHVSHFWLYHO\7KHEHQHÀWZDVEDVLFDOO\
selection and monitoring criteria cannot be defined at pronounced in intermediate-risk patients with an improve-
present [150]. ment in overall survival at 10 years (from 54% to 61%) and
DUHGXFWLRQLQGLVHDVHVSHFLÀFPRUWDOLW\IURPWR
p < 0.01).
+,)8FU\RWKHUDS\DQGIRFDOWKHUDS\ The EORTC 22991 study [208] included 819 patients
ZKR EHQHÀWHG IURP HLWKHU 57 DORQH RU *\ RU
Studies on HIFU, cryotherapy and focal therapy in 57FRPELQHGZLWKPRQWKVRI+77KHUHZDVDEHQHÀWLQ
intermediate-risk PCA, regardless of the energy used, are FOLQLFDOUHODSVHIUHHVXUYLYDODQGDVLJQLÀFDQWUHGXFWLRQLQ
observational studies with limited follow-up. No conclusion WKH RFFXUUHQFH RI PHWDVWDVHV EXW QR EHQHÀW IRU RYHUDOO
RQ ORQJWHUP RQFRORJLFDO HIÀFDF\ FDQ EH EDVHG RQ WKHVH survival. The higher the radiation dose, the greater was the
studies. Therefore, these techniques can only be offered to EHQHÀWRIWKLV+7
patients who are not eligible for surgery or radiotherapy, or GETUG 14 is a prospective dose escalation trial that
in the framework of a study. UDQGRPLVHG SDWLHQWV ZLWK DQ LQWHUPHGLDWH SURJQRVLV
into two arms: a neoadjuvant ADT (2 months) + prostate
irradiation (2 months) arm and a prostate irradiation arm.
6XUJLFDOWUHDWPHQW The irradiation dose was 80 Gy. Preliminary results with a
PHGLDQ IROORZXS RI PRQWKV FRQÀUPHG WKH YDOXH RI D
Radical prostatectomy is one of the reference treatments for VKRUWWHUP$'7ZLWKDVLJQLÀFDQWEHQHÀWIRUELRORJLFDODQG
localised intermediate risk PCA, according to the D’Amico clinical relapse-free survival at 5 years. [310]
FODVVLÀFDWLRQDQGWKH&$35$VFRUH>@ It is important to differentiate the two subgroups
5DQGRPLVHGWULDOVVKRZDVLJQLÀFDQWUHGXFWLRQLQRYHUDOO already described within the intermediate risk group:
PRUWDOLW\DQGGLVHDVHVSHFLÀFPRUWDOLW\LQWKH53YVWKHVXU- unfavourable intermediate risk patients could benefit
YHLOODQFHJURXS,QWKH63&$*6VWXG\>@ZLWKD\HDU from combined ADT while favourable intermediate risk
follow-up, the risk of death from PCA was 19.6% after pros- patients could be treated with RT alone with a minimum
tatectomy and 31.3% in case of watchful waiting. The main GRVHRI*\7KHEHQHILWRIWKHGRVHLQFUHDVHDSSHDUV
ULVNIDFWRUVIRUGLVHDVHVSHFLÀFGHDWKZHUHSRVLWLYHPDUJLQV useful even in case of ADT [208]. The indication for this
H[WUDFDSVXODU VSUHDG DQG PRVW RI DOO DQ ,683 JUDGH ADT should take into account the associated cardio-
7KHUDWHVIRURYHUDOOGLVHDVHVSHFLÀFDQGPHWDVWDVLVIUHH vascular co-morbidities.
VXUYLYDOZHUHDQGUHVSHFWLYHO\,QWKH A combination of external beam radiotherapy and brachy-
PIVOT study, a 12% decrease in the overall risk of death was therapy could be superior to external beam radiotherapy
noted [138]. DORQH>@7KLVVKRXOGEHFRQÀUPHGE\IXUWKHUSURVSHFWLYH
In terms of surgical technique, NVB preservation can be trials. Low dose rate brachytherapy alone can be offered
achieved depending on preoperative erectile function, in the to patients in the intermediate group if they have only one
absence of capsular penetration on the MRI. SRRUSURJQRVWLFIDFWRU36$QJPORU,683,QWKDW
The risk of lymph node involvement varies from 4 to 20% case, it is essential to have a good quality MRI that shows no
in this group [112]. Extensive lymphadenectomy should be extraprostatic extension.
performed in case of a risk of positivity > 5% by nomogram
HYDOXDWLRQ>@/HVVLQYDVLYHDSSURDFKHVFRXOGEHVXJJHVWHG
for intermediate-risk patients [105]. /RFDOLVHGKLJKULVN3&$7DEOH
The group with high-risk tumours is heterogeneous. Based on

5DGLRWKHUDS\ the number of unfavourable factors (PSA > 20 ng/ml; clinical
VWDJH77,683GLVHDVHVSHFLÀFVXUYLYDODIWHUVXUJHU\
RT is one of the reference treatments for prostate cancer and RT varies from 80 to 95% [311,312].
patients in the intermediate group. The PROTECT trial, with
7DEOHRecommendations: treatment of high-risk PCA. In the randomised trials, pelvic irradiation was routine
ZLWKDGRVHRI*\GHOLYHUHGWRWKHSURVWDWHEXWWKHDFWXDO
6WUHQJWK
EHQHÀWRISHOYLFLUUDGLDWLRQUHPDLQVGHEDWDEOH
UDWLQJ
Hormone therapy with radiotherapy 6WURQJ
is superior to radiotherapy alone 6XUJLFDOWUHDWPHQW
for local control, biochemical control,
the development of metastases and overall RP can be performed in selected patients with high-risk
survival at 10 years. prostate cancer who are at a negative stage. In case of
unfavourable pathological factors, it should be considered
Long-term ADT (2 or 3 years) is superior 6WURQJ as part of a multimodality treatment. The patient should be
to short-term ADT (4 or 6 months) for informed of this possibility preoperatively.
biochemical relapse-free survival, clinical The presentation of high-risk tumours has changed.
relapse-free survival, metastasis-free Currently, the majority of patients are at high risk due to a
survival and overall survival. In some cases high ISUP grade or extraprostatic extension on MRI, rather
(elderly patient, co-morbidities), a duration WKDQ D 36$ YDOXH QJPO RU WKH FOLQLFDO VWDJH F7
of 18 months may be indicated. High-risk tumours account for 20-25% of the newly diagnosed
3&$VGHSHQGLQJRQWKHGHÀQLWLRQXVHG2QFRORJLFDOÀQGLQJV
RP can be offered in the management 6WURQJ
RI53IRUKLJKULVNGLVHDVHVDUHKHWHURJHQHRXVDQGGLIÀFXOW
of high-risk or locally advanced PCA in
WR LQWHUSUHW EHFDXVH RI WKH PXOWLSOH GHÀQLWLRQV XVHG DQG
the framework of a multimodality approach.
variable combinations with adjuvant or salvage therapy. The
ADT alone is inferior to radiotherapy 6WURQJ S7UDWHLVKLJKLQUHFHQWVHULHV'LVHDVHVSHFLÀF
+ hormonal therapy on biological control, survival at 10 years varies from 85 to 98%. There are no
metastasis-free survival and overall survival randomised studies that compare RP with radiotherapy and
in patients without associated severe radiotherapy + hormonal therapy. Several comparative retro-
multiple pathology spective series and a meta-analysis have suggested that RP
might be equivalent to radiotherapy + hormonal therapy, and
Local treatment should be offered in case 6WURQJ ZRXOGSURYLGHDGLVHDVHVSHFLÀFVXUYLYDOEHQHÀWFRPSDUHG
of cN1 M0 disease (surgery or radiotherapy to radiotherapy [193,319,320]. Conversely, an equivalence
+ hormonal therapy) and even superiority of the RT/brachytherapy/hormonal
therapy combination over surgery has been demonstrated
in other more recent series [202,203]. But these studies are
57DQGORQJWHUP$'7 burdened by many biases, so no conclusions can be drawn.
A randomised trial (SGPCA-15) is under way.
If the local treatment is RT, it is imperative to combine it Technically, extensive lymphadenectomy and comprehen-
with an ADT for locally advanced tumours (T3-T4). Hormone sive ablation of the prostate should be performed. The
therapy with radiotherapy is superior to RT alone for local objective of surgery is an excision within healthy margins.
control, biochemical control, the development of meta-
stases and overall survival at 10 years – EORTC: 40 vs 58%
(p = 0.0004); RTOG 85-31: 38 vs (p = 0.0043) [313,314]. 7KHSODFHRIFKHPRWKHUDS\
Hormone therapy with radiotherapy is superior to HT
alone in biochemical control, metastasis-free survival and It has been mainly evaluated in combination with radio-
overall survival [315,316]. A local treatment must be added therapy + hormonal therapy.
to optimize the management of these locally advanced • The GETUG12 trial [321] compared a long-term (3-year)
tumours without distant metastases. ADT alone or in combination with 4 cycles of docetaxel/
Long-term ADT (2 or 3 years) is superior to short-term ADT estramustine. Patients could undergo surgery, but only 5%
(4 or 6 months) for biochemical relapse-free survival, clinical of the patients had a radical prostatectomy. With 8 years
UHODSVHIUHHVXUYLYDODQGPHWDVWDVLVIUHHVXUYLYDO$EHQHÀW of follow-up, biochemical relapse-free survival was better
in overall survival was observed for the subgroup of patients LQWKHFKHPRWKHUDS\JURXSYVS EXWQR
ZLWKDQ,683JUDGHLQWKH572*VWXG\)RUSDWLHQWVLQWKH EHQHÀW IRU PHWDVWDVLVIUHH VXUYLYDO RU RYHUDOO VXUYLYDO
high-risk group, long-term ADT (2 years) improves metastasis- was indicated.
free survival and overall survival compared to 4 months of • The STAMPEDE trial [289] is a randomised, multi-arm,
$'7HYHQZLWKUDGLDWLRQGRVHV*\>@ multi-stage trial that included metastatic patients who
One trial [318] compared 18 months of use versus were also at high-risk. At least two of the following
PRQWKVDQGIRXQGQRVLJQLÀFDQWGLIIHUHQFHIRUDQ\RIWKH FKDUDFWHULVWLFV ZHUH UHTXLUHG F77 ,683 JUDGH
endpoints assessed. However, this was a superiority trial and DQG36$QJPO,QWKHDGMXYDQWGRFHWD[HODUPLQ
not an equivalence trial. It has not yet been demonstrated the non-metastatic subgroup (1,145 patients, of whom
that 18 months of use is equivalent to 3 years of use. For 62% received radiation), chemotherapy improved bioche-
patients with a single high-risk factor or with associated mical relapse-free survival (HR: 0.6; p = 0.0002), without
multiple pathologies (especially cardiovascular related), ADT improving the other parameters.
can be discontinued at 18 months. Eighteen months is the • The NRG/RTOG0521 trial [322] evaluated an adjunctive
minimum duration to be considered in high-risk forms. treatment with docetaxel in combination with long-term
6 F. Rozet et al.
$'7\HDUVDQGLUUDGLDWLRQWR*\,Q study evaluated the addition of docetaxel and abiraterone,
high-risk patients, docetaxel improved overall survival (at but in a non-metastatic sub-population, including both
6 years, 86.0% vs 80.6%; with a unilateral log-rank test, cN0 and cN1 patients [289,329]. Abiraterone acetate was
p = 0.034). However, there were more intercurrent deaths DVVRFLDWHG ZLWK QRQVLJQLÀFDQW LPSURYHPHQW LQ RYHUDOO
LQWKHDUPZLWKRXWGRFHWD[HOYVZLWKQREHQHÀW survival in these cN0/1M0 patients with survival data that
IRU GLVHDVHVSHFLÀF VXUYLYDO %LRFKHPLFDO UHODSVHIUHH are still preliminary. Adding docetaxel and/or zoledronic acid
survival was similar in both arms, and there was a slight SURYLGHGQRRYHUDOOVXUYLYDOEHQHÀWLQWKHVHQRQPHWDVWDWLF
improvement in the rate of metastases at 6 years (14% patients treated with ADT.
vs. 9.1%; p = 0.044), which suggests a simple delay in the
RQVHW RI PHWDVWDVLV$ GHÀQLWLYH FRQFOXVLRQ FDQQRW EH
5HFRPPHQGDWLRQV
drawn on the usefulness of adjuvant docetaxel based on
these various methodological considerations. Local treatment by surgery or radiotherapy + hormonal
Chemotherapy seems to improve biochemical relapse-free therapy is indicated in case of cN1M0 cancer.
survival in high-risk forms without impact on other parameters Augmentation of systemic treatment with
for the moment. Therefore, it is not routinely indicated. chemotherapy or NGHT is not indicated for cN1M0
cancer.
,VRODWHG$'7
)ROORZXSDGMXYDQWDQGVDOYDJHWUHDWPHQWV
ADT alone is inferior to radiotherapy + hormonal therapy DIWHUORFDOWUHDWPHQW
on biological control, metastasis-free survival and overall
survival in patients without associated severe multiple 0RQLWRULQJPRGDOLWLHVGHÀQLWLRQDQGDVVHVVPHQW
pathology [315,323,324]. RIELRFKHPLFDOUHODSVH%5DIWHUORFDOWUHDWPHQW
HT as monotherapy should only be offered as a last
resort in patients with severe multiple pathology (level of Monitoring modalities after local treatment
evidence 2) who are not eligible for radiotherapy. Monitoring after local treatment is intended to verify the
absence of relapse and to assess the tolerability of treat-
ment. In the event of a relapse, it makes it possible to discuss
F1 the merits of a second line of treatment.
36$DQG'5(DUHWKHÀUVWOLQHWHVWV$QLQLWLDOWRWDO36$
Up until now, the treatment of cN1 patients considered to test is recommended within 3 months after the procedure.
be metastatic has been ADT. If PSA undetectable, subsequent checks are recommended
6HYHUDO UHFHQW VHULHV KDYH VKRZQ WKH EHQHÀW RI ORFDO every 6 months for 3 to 5 years, then every year [330]. After
treatment in this situation [325]: RP or RP+ADT [326] and RP, PSA becomes undetectable in 6 weeks since the half-life
57$'7>@7KLVEHQHÀWRIDGGLQJORFDOWUHDWPHQWKDV is 3.15 days [331].
been evaluated in various retrospective studies, summa- There is no indication for systematic imaging after RP
rized in a systematic review [325]. These studies show a or RT, unless there is a biochemical or clinical relapse after
EHQHÀW RI FRPELQLQJ DQ$'7 ZLWK D ORFDO WUHDWPHQW 57 local treatment.
RU 53 LQ RYHUDOO VXUYLYDO DQG LQ GLVHDVHVSHFLÀF VXUYLYDO
ZLWK WKH +5 UDQJLQJ IURP WR GHSHQGLQJ RQ WKH 'HÀQLWLRQRIELRFKHPLFDOIDLOXUHDIWHUORFDO
studies. This is particularly the case in the STAMPEDE study treatment (Table 37)
>@)RUQRQPHWDVWDWLFSDWLHQWVLQFOXGLQJF1DQG0
patients, it was left to the clinician to decide whether or %LRFKHPLFDOIDLOXUHLVGHÀQHGHLWKHUE\UHODSVH%&5RUE\
not to offer prostate irradiation with or without pelvic the persistence of a detectable PSA after the procedure.
irradiation. The two groups were comparable. Relapse-free
survival at 2 years was 89% in the irradiated group versus
64% without irradiation (HR: 0.35, IC: 0.19-0.65). This is
a retrospective analysis, but in a prospective study. The 7DEOH'HÀQLWLRQVRI%&5E\W\SHRISURVWDWHFDQFHU
EHQHÀWRI53LQF1SDWLHQWVZDVWKHQHYDOXDWHGLQDQRWKHU treatment.
UHWURVSHFWLYHVWXG\WKDWFRQÀUPHGWKHVXUYLYDOEHQHÀWIRU
patients who had undergone surgery [328]. The type of 7UHDWPHQW 'HÀQLWLRQRIELRFKHPLFDO
ORFDOWUHDWPHQW53YHUVXV57GLGQRWDSSHDUWRLQÁXHQFH IDLOXUH
oncological outcomes.
Radical prostatectomy [19] PSA > 0.2 ng/ml and
Based on these studies, local treatment is recommended
ULVLQJFRQÀUPHG
in patients with cN1 disease at the time of diagnosis. This
by 2 successive assays.
is particularly the case if lymph node involvement is only
detected on the PET scan. If lymph node involvement is Radiotherapy ± hormonal PSA Nadir + 2 ng/ml
suspected during surgery, RP should be continued. Extensive therapy [330]
lymphadenectomy remains the reference treatment in this
situation. Brachytherapy [330] PSA Nadir + 2 ng/ml
6\VWHPLFWUHDWPHQWLQWHQVLÀFDWLRQKDVQRWEHHQVSHFLÀ-
HIFU [332] PSA Nadir + 1.2 ng/ml
cally evaluated in the cN1 patient population. The STAMPEDE
Staging when BCR occurs after local treatment FDSVXOHYHUVXVRQ05,S YHUVXV
(Table 38) on PET-choline (P < 0.02) and 88% versus 14% on PSMA-TEP
(P < 0.005). Therefore, choline- or PSMA-PET, which has a
Time to relapse and PSADT after local treatment are predic- high detection rate of relapse sites outside the capsule, has
tive of the relapse site (local or metastatic) and prognostic of D JUHDWHU LQÁXHQFH RQ WKH PDQDJHPHQW DQG UHVSRQVH WR
survival and response to complementary therapies. A PSADT radiotherapy of the capsule.
< 10 months is correlated to a high risk of metastatic relapse Choline PET/CT should be reserved for BCR with PSA
and mortality in 10 years [333]. The post-PT anatomical, !QJPO>@,QFDVHRI36$QJPODVKRUW36$GRXEOLQJ
pathological and biological characteristics in favour of time improves the sensitivity of Choline PET/CT.
local recurrence are: an ISUP grade < 3, PSA elevation after The meta-analyses by Evangelista et al [122] and Tan et al
> 12 months, and PSADT > 10 months. In the other cases, [338] show the high performance of PSMA ligands in detecting
metastatic relapse is the most likely type of relapse. biochemical relapse according to PSA levels. They detect
$IWHU VXUJHU\, PET/CT (18F-Choline or 68Ga-PSMA) is the site of relapse in approximately 50% of the cases when
the reference examination. However, it is not essential in the PSA level is < 0.5 ng/ml, while Choline PET/CT detects
case of low PSA with low velocity if salvage radiotherapy is WKHVHVLWHVLQRIWKHFDVHVDQGWKLVUDWHUHDFKHV
considered. The place of pelvic MRI in this indication is not LQ360$3(7ZKHQWKH36$LVQJPO
validated. 18F-Fuciclovine is a recent radiotracer approved by the
$IWHUUDGLRWKHUDS\, prostate MRI is the reference exami- FDA which has also obtained a French MA in biochemical
nation for the detection of local recurrence if the patient is relapse. This radiotracer has shown no superiority over the
a candidate for salvage therapy. For this indication PI-RADS PSMA [339].
is not applicable, a suspicion score (LIKERT 1 to 5) must In the NCT02899312 trial an interim analysis was carried
be given in case of a suspicious lesion in order to adapt RXWRQWKHSHUIRUPDQFHRIDÁXRULQHODEHOOHG360$UDGLR-
the biopsy protocol (Standard ± targeted biopsies). [334] OLJDQG )'&)3\O360$ ,W FRQÀUPHG WKH VDIHW\ RI WKLV
PET (18F-Choline or 68Ga-PSMA) is the gold standard for the ligand and the high rate of detection of relapse sites (60% if
detection of lymph node and metastatic relapse. 36$QJPODQGLI36$QJPOUHVSRQVLEOHIRUD
PET (18F-Choline or 68Ga-PSMA) change in the intention-to-treat in 2/3 patients [340].
The trial (NCT021311649) compared the performances of
MRI, choline PET and PSMA-PET in biochemical relapse after
RP in patients with a negative CT and scintigraphy and who $GMXYDQWWUHDWPHQWVDIWHU537DEOH
were candidates for salvage RT [335,336]. The detection
rate of pelvic relapse was 28% for pelvic MRI, 32% for choline RT
PET and 42% for PSMA-PET. Pelvic MRI and PSMA-PET were 7KHUDQGRPLVHGSURVSHFWLYHWULDOV6:2*>@(257&
better for viewing relapse in the capsule (21.5% and 19% 22911 [342] and ARO 96-02 – AP 09/95 [343] evaluated the
UHVSHFWLYHO\ YHUVXV FKROLQH 3(7 S QRQVLJQLÀFDQW utility of adjuvant RT in RP and concluded that it has an
Extracapsular pelvic sites were better detected by choline HIÀFDF\LQS7RUS7[5WXPRXUVWKDWSURYLGHVDEHQHÀWRI
PET (19%) or PSMA-PET (32%) than by MRI (8%) p < 0.004). approximately 20% in biochemical progression-free survival.
Choline PET altered management for 46% of the patients, 2QO\ 6:2* VKRZHG DQ LPSURYHPHQW DW \HDUV LQ
while MRI altered management for 24%, and PSMA-PET led metastasis-free survival (46% vs 38%) and overall survival
to 23% more changes than choline PET. The response rate vsIRUS710WXPRXUV>@7KLVWULDOLQFOXGHG
to radiation therapy of the capsule was higher in patients D VLJQLÀFDQW QXPEHU RI SDWLHQWV ZLWK GHWHFWDEOH
with negative images or only one positive site in the cap- PSA after surgery. Adjuvant RT was well tolerated and was
sule compared to patients with pelvic sites outside the accompanied by grade 3-4 urinary toxicity in less than 3.5%
of the cases, especially since continence was recovered
(expert agreement). The control arm of these trials without
7DEOHImaging assessment to be performed in case radiotherapy was left free. It is unknown whether salvage
of BCR after local treatment. radiotherapy was performed early or even at all. Therefore,
,PDJLQJDVVHVVPHQWWREHSHUIRUPHG 6WUHQJWK the place of immediate adjuvant RT compared to early sal-
LQFDVHRI%&5DIWHUORFDOWUHDWPHQW UDWLQJ vage radiotherapy in case of biochemical relapse remains
WREHGHÀQHG
After RP Three recent trials have compared adjuvant RT (PSA
– If PSA < 1 ng/ml, no imaging or PSMA-PET* 6WURQJ undetectable after PT) to salvage RT in case of biochemical
– If PSA > 1 ng/ml, Choline PET/CT relapse: the English trial RADICALS-RT, the French trial
or PSMA-PET* *(78*$)8DQGWKH$XVWUDOLDQWULDO5$9(6
The RADICALS-RT trial included 1,396 patients at high
After RT ULVNIRUUHODSVHSRVLWLYHPDUJLQVRUS7RU,683
– Choline PET/CT or PSMA-PET* 6WURQJ %&5ZDVGHÀQHGE\D36$OHYHOQJPO,QWKH
– MRI in case of suspicion of isolated *(78*$)8WULDOPRVWRIWKHSDWLHQWVZHUHS75
ORFDOUHFXUUHQFHWKDWTXDOLÀHVIRUVDOYDJH )LQDOO\RIWKHSDWLHQWVLQFOXGHGLQWKH5$9(6VWXG\
treatment KDGSRVLWLYHPDUJLQVS7DQG,683JUDGH
* During the period of named-patient access while waiting A meta-analysis of individual data from these three trials
for marketing authorization, a negative Choline PET/CT is was conducted (ARTISTICS) [344], which provided a high
required to perform a PSMA-PET level of evidence due to the number of patients included.
6 F. Rozet et al.
7DEOHAdjuvant treatments after RP. For pN1 patients, adjuvant RT in combination with ADT
is still under discussion. A large retrospective study [349] of
&OLQLFDO 5HFRPPHQGDWLRQ 6WUHQJWK
SDWLHQWVZLWKH[WHQVLYHO\PSKDGHQHFWRP\VKRZHGD
VLWXDWLRQ UDWLQJ
GHFUHDVHLQGLVHDVHVSHFLÀFPRUWDOLW\ZLWKDGMXYDQW57IRU
pT3 or R1/ Inform the patient on the risk 6WURQJ two subgroups: patients with 1 or 2 positive lymph nodes,
pN0 of relapse DQ,683JUDGHDQGS7RU5DQGWKRVHZLWKSRVLWLYH
lymph nodes. The results of a meta-analysis showed that a
Close biological monitoring combination of HT with adjuvant RT improves overall survival
+5 DQG GLVHDVHVSHFLÀF VXUYLYDO VLJQLÀFDQWO\ +5
Early salvage radiotherapy in
>@7KHLGHQWLÀFDWLRQRIULVNIDFWRUVIRUSURJUHVVLRQ
case of biochemical relapse
may help to stratify risks and individualize treatment for
No indication for adjuvant this heterogeneous group of patients and warrants further
hormonal therapy research in randomised prospective studies.
pN1 Adjuvant hormonal therapy 6WURQJ

Option: pelvic radiotherapy :HDN 36$GHWHFWDEOHDIWHU53
combined with HT to be
discussed according PSA should be undetectable 6 weeks after RP. PSA that is
to surgical margins, extent detectable after surgery is rare (approximately 5% of the
of lymph node involvement cases) [351-353]. Rarely, and only in case low PSA persists
and extraprostatic extension without progression, this detectability can be interpreted
as the persistence of healthy prostate tissue [354]. In the
Option: Simple monitoring if :HDN majority of cases, this detectability is indicative of residual
low lymph node involvement disease that is either distant or local. The rate of progression
and undetectable in patients, regardless of the treatment for relapse that is
postoperative PSA LPSOHPHQWHG H[FHHGV 7KH GHFLVLRQ FRQFHUQLQJ WKH
type of salvage treatment should be made on the basis of
pathological parameters (lymph node status, margins, ISUP
grade, pT stage), postoperative biological parameters (imme-
,WVKRZHGQREHQHÀWIURPDGMXYDQWUDGLRWKHUDS\DQGHYHQ diate postoperative PSA rate and velocity), and metabolic
a superior result for salvage RT (OR 1.12). In these trials, LPDJLQJ UHVXOWV >@ ,Q OLJKW RI WKH 6:2* WULDO LQ
nearly 60% of the patients could be spared adjuvant RT. The which the majority of patients had detectable PSA, additional
complication rate was much lower in the salvage RT arm (not radiotherapy should be considered. The AFU-GETUG 22 phase
performed in many patients). II study will help in the decision of whether it is worthwhile
to add a hormonal therapy to radiotherapy in the event of
PSA that is detectable after RP.
In conclusion, there is no longer any indication for
adjuvant radiotherapy. But patients at high risk for
biochemical relapse after surgery should be monitored 7UHDWPHQWRI%&5DIWHU537DEOH
very regularly. Early salvage radiotherapy should be
RIIHUHGDVVRRQDV%&5RFFXUV36$QJPOLQWKH The prognosis for BCR after surgery appears to be very hete-
RADICALS-RT trial). rogeneous. Some patients will never progress to a spread of
the disease and others will rapidly develop metastases. The
main prognostic factors are the PSA doubling time and the
ADT interval between surgery and BCR [356].
Neoadjuvant ADT is not recommended. A meta-analysis
VKRZHGQRLPSURYHPHQWLQRYHUDOORUGLVHDVHVSHFLÀFVXU-
vival, even though the rate of positive surgical margins and 7DEOHTreatment of BCR after RP.
capsular penetration was lower [345]. In the absence of
6WUHQJWK
O\PSKQRGHLQYROYHPHQWQRVWXGLHVKDYHVKRZQWKHEHQHÀW
UDWLQJ
of adjuvant ADT.
Monitoring can be offered in case of BCR :HDN
after RT and a favourable prognostic factor:
S1 Relapse time > 3 years, PSA-DT > 12 months,
,683
2QO\RQHODQGPDUNVWXG\GHPRQVWUDWHGDVWDWLVWLFDOO\VLJQLÀ-
FDQWLPSURYHPHQWLQRYHUDOODQGGLVHDVHVSHFLÀFVXUYLYDOZLWK Salvage RT (66 Gy) can be offered in case of 6WURQJ
adjuvant HT in patients with lymph node involvement [346]. BCR after RP, it should be performed early
Some recent retrospective data show an excellent prognosis (PSA < 0.2 ng/ml)
for patients with only one or two involved lymph nodes during
In case of high-risk BR, an ADT combined 6WURQJ
H[WHQVLYHO\PSKDGHQHFWRP\>@7KH\FRXOGVLPSO\EH
(6 months) with RT can be offered.
monitored without the need for adjuvant HT.
After RP, the treatment options for local recurrence are: As a result of these two trials HT combined with irradia-
radiation therapy with or without hormonal therapy, conti- tion can be offered to patients with high-risk forms (short
nuous or intermittent hormonal therapy, and monitoring. 36$'7KLJK*OHDVRQVFRUH36$OHYHOQJPO
57
In the presence of a biochemical relapse after RP, salvage &RQFOXVLRQ%&5VXSSRUWDIWHU53
radiotherapy of the prostate capsule can be offered. The Treatment should be adapted to the severity criteria.
criteria in favour of local recurrence are the presence of Some patients could simply be monitored (late relapses
positive margins on the surgical specimen, a period between after surgery, with a long PSA doubling time and an ISUP
surgery and biochemical relapse > 12 months, PSADT grade of 1 or 2 on the surgical specimen).
> 10 months without lymph node or seminal vesicle invol- Salvage RT is the only treatment with a curative intent
YHPHQWDQGDQ,683JUDGHRUDQ05,LPDJHVXJJHVWLYH in this context. If RT is offered, this should be done
RIUHODSVH>@ early, as soon as the PSA level exceeds 0.2 ng/ml or even
There are no randomised studies that have demonstrated 0.1 ng/ml [365]. It appears particularly useful in case
DQ\ EHQHÀW RI VDOYDJH UDGLRWKHUDS\ LQ FOLQLFDO RU RYHUDOO of positive margins, T3a or in case of local recurrence
relapse-free survival. The following were compared in visible on imaging. It should be combined with an ADT
a randomised trial in case of postoperative biochemical if the PSA level before RT is high, with a short doubling
relapse (PSA between 0.4 and 1 ng/ml) [358]: hormonal WLPHDQGDQ,683JUDGHRQWKHVXUJLFDOVSHFLPHQ
therapy with bicalutamide; followed by salvage radiotherapy
(66 Gy) in case of progression in LH-RH analogues; followed
by the same hormonal therapy in case of failure. The primary 7UHDWPHQWRIORFDOUHFXUUHQFHDIWHUUDGLRWKHUDS\
endpoint was time to resistance to bicalutamide. The trial
was positive: the time to resistance to bicalutamide was After RT or brachytherapy, in patients in good general health
8.6 years in the radiotherapy arm versus 5.6 years in the who are potentially eligible for a second local treatment,
hormone therapy arm alone (p = 0.001; unilateral test). it is important to perform an assessment which includes a
7KHUH ZDV QR EHQHÀW LQ FOLQLFDO UHODSVHIUHH VXUYLYDO RU choline- or PSMA-PET scan, then, if this reveals no distant
in overall survival. This is the only prospective trial that lesions (lymph node or metastatic), a prostate MRI.
HYDOXDWHV VDOYDJH UDGLRWKHUDS\ ,W VKRZHG DQ HIÀFDF\ RI If an isolated local recurrence is suspected on imaging,
salvage radiotherapy, but the endpoint remains debatable. KLVWRORJLFDOFRQÀUPDWLRQLVUHTXLUHG
Retrospective studies are at variance with each other. Biopsies may be performed routinely or in a targeted
A general review shows that 3 of the 4 studies with the manner. Biopsies should be performed at least 2 years after
UHTXLUHGUREXVWQHVVGHPRQVWUDWHDEHQHÀWLQRYHUDOOVXUYLYDO LUUDGLDWLRQ7KHSRVWLUUDGLDWLRQ,683JUDGHLVRIWHQDUWLÀ-
in favour of salvage radiotherapy [356]. cially increased and has no real prognostic value.
The delivered dose is usually approximately 66 Gy in
conventional fractionation. Hypofractionation is not yet Salvage RP
validated in this context, and it is a possible source of more Salvage RP is the traditional reference technique because it
frequent urinary complications. A randomised trial is ongoing LVWKHROGHVWZLWKVLJQLÀFDQWIROORZXS,WOHDGVWRDKLJKHU
WKDW FRPSDUHV *\ WR *\ +LJKHU XULQDU\ WR[LFLW\ LV risk of morbidity than RP without prior irradiation.
UHSRUWHGLQWKH*\DUP>@7KHYDOXHRILUUDGLDWLQJWKH Patient selection and information is essential: absence of
lymph node areas is still under discussion [360]. associated multiple pathologies, information on the risks of
VLGHHIIHFWVORFDOUHFXUUHQFHFRQÀUPHGE\SURVWDWHELRSV\
57$'7 tumour potentially curable before radiotherapy or brachy-
Adding hormonal therapy is an option. Two recent randomised therapy (< cT3b, preoperative PSA < 10-15 ng/ml, biopsy
trials have evaluated the usefulness. Gleason score < 8, cN0), PSA doubling time > 12 months and
• The GETUG-AFU-16 trial [361] compared prostate biochemical relapse at least 2 years after radiotherapy or
capsule irradiation alone (66 Gy) or in combination at least 3 years after brachytherapy and the absence of any
with and ADT by LH-RH agonists (goserelin, 6 months). major urinary or continence disorder.
0HWDVWDVLVIUHH VXUYLYDO DW PRQWKV ZDV LQ Biochemical relapse-free survival with salvage RT at 5
patients in the RT plus goserelin group versus 69% in DQG\HDUVYDULHVIURPDQGUHVSHFWLYHO\DQG
SDWLHQWV LQ WKH UDGLRWKHUDS\ DORQH JURXS +5 '66DQG26DW\HDUVIURPDQGUHVSHFWLYHO\
S $OOWKHVXEJURXSVDQDO\VHGEHQHÀWHGIURP The ISUP grade and the PSA value before salvage RP are the
hormonal therapy.[362] 2 strongest predictors of DSS and BRFS [366].
• The RTOG 9601 trial [363] randomised patients to prosta- The rate of urinary incontinence ranges from 21% to 91%,
tic capsule irradiation (64.8 Gy) alone or in combination rectal wounds from 2% to 9% and anastomotic stenosis 11%
ZLWK DQ$'7 ELFDOXWDPLGH IRU \HDUV$ EHQHÀW ZDV to 41%.
GHPRQVWUDWHGLQRYHUDOOVXUYLYDODW\HDUVYV
p = 0.04). A complementary analysis [364] showed that
WKLVEHQHÀWZDVIRXQGRQO\LQSDWLHQWVZLWKD36$OHYHO Salvage RP can be offered to patients with local recurrence
QJPODWWKHWLPHRILUUDGLDWLRQ%HORZWKLVYDOXH after RT or brachytherapy, in case of localised disease
not only did bicalutamide given for 2 years not improve with a low level of aggressiveness, with an increase in
survival, but it doubled the risk of death from other IXQFWLRQDOULVNFRPSDUHGWRÀUVWOLQHWUHDWPHQW
causes, notably cardiac or neurological.
6 F. Rozet et al.
Salvage brachytherapy OS and DSS with an advantage noted in some quality of life
Brachytherapy can be performed after external beam DUHDV>@
radiotherapy. Published data are few and mostly retro-
spective, with 5-year biochemical relapse-free survival
UDWHVRI>@7KHSDWLHQWVKRXOGEHPDGHDZDUH )ROORZXSRIWKHRWKHUORFDOWUHDWPHQWV
of potential toxicity, and in particular, urinary toxicity (more
than 10% grade 3). There is no consensual agreement on the Post HIFU
precise modalities of implantation and dose constraints. 7KHUH LV QR VWULFW GHÀQLWLRQ RI ELRFKHPLFDO UHODSVH DIWHU
Implantation may cover only a part of the gland, which +,)87ZR GHÀQLWLRQV DUH IRXQG LQ WKH OLWHUDWXUH QDGLU
helps to reduce toxicity, but the effectiveness is yet to be 2 (Phoenix) or nadir + 1.2 (Stuttgart). Relapse is generally
demonstrated [368]. GHÀQHGE\VHYHUDOFULWHULDELRORJLFDOFOLQLFDOUDGLRORJLFDO
DQGELRSV\FULWHULD7KHSODFHRI05,LVWREHVSHFLÀHG>@
Salvage stereotactic radiotherapy Salvage modalities can be a repeat treatment by HIFU, RT
Some series on stereotactic radiotherapy have been reported ± ADT or RP [222].
ZLWKYHU\SUHOLPLQDU\UHVXOWVDQGYDULDEOHPRGDOLWLHV>@
A prospective study is under way to evaluate this modality Post cryotherapy
more precisely (GETUG 31) [369]. 7KHUH DUH VHYHUDO GHÀQLWLRQV RI ELRFKHPLFDO UHODSVH$Q
approach similar to HIFU to evoke relapse seems logical.
Salvage HIFU There is no consensus on salvage modalities.
One of the largest series with 290 patients for whom
radiation therapy had failed (50% hormone therapy before Post focal treatment
+,)8UHSRUWHGGLVHDVHVSHFLÀFDQGPHWDVWDVLVIUHHVXUYLYDO The 2014 International Consensus Conference recommends
RI DW \HDUV 3URJUHVVLRQIUHH VXUYLYDO ZDV a biopsy in 12 months, with negative results as a criterion
and 21% at 5 years respectively, according to the initial risk for success [248]. Multiparametric MRI is the reference
JURXS$GHGLFDWHGFRQÀJXUDWLRQVKRXOGEHXVHGWRUHGXFH examination. It is systematically scheduled for treatment
PRUELGLW\>@ evaluation, detection of recurrence, performing targeted
biopsies and planning salvage treatment. For this indication
Salvage cryotherapy PI-RADS is not applicable and a suspicion score (LIKERT 1
Biochemical relapse-free survival at 5 years was 50 to WRPXVWEHDVVLJQHGLQFDVHRIDVXVSLFLRXVOHVLRQ>
LQWKHYDULRXVVWXGLHVZLWKDSUREDELOLW\RIDGXUDEOH @7KH PDQDJHPHQW RI UHODSVH LV QRW GHÀQHG DQG QR
response over time in 50% of the patients. The contribution recommendations can be made.
of third-generation technology has improved functional
results: incontinence (8-12%), retention and subvesical
REVWUXFWLRQ SHOYLF SDLQ DQG UHFWRXUHWKUDO ÀVWXOD 7UHDWPHQWRIO\PSKQRGHUHFXUUHQFH
>@ 6DOYDJH FU\RWKHUDS\ LV LQGLFDWHG
in patients with few co-morbidities, life expectancy Local treatment
> 10 years, localised pre-treatment disease, PSA < 10 ng/
ml and slow doubling time to relapse. Few studies evaluate Indications
this treatment. Targeted treatment of pelvic lymph node recurrence after
primary prostate treatment can be considered in patients
Salvage ADT in good general health with an adequate life expectancy.
In contrast to other treatments, the aim of ADT is not to The reference examination to ensure that there are no
cure but rather to delay an unfavourable progression of distant sites is the choline- or PSMA-PET. In the event of
WKHGLVHDVH,QWKHDEVHQFHRILGHQWLÀHGPHWDVWDVLVWKH biochemical relapse after surgery, Choline PET/CT provides
EHQHÀWRIHDUO\$'7KDVQRWEHHQFOHDUO\GHPRQVWUDWHG D VHQVLWLYLW\ DQG VSHFLÀFLW\ UDQJLQJ IURP WR DQG
7KH752* WULDO >@ FRPSDUHG LPPHGLDWH$'7 WR 90% to 100%, respectively [19]. The sensitivity of PSMA-PET
delayed initiation in 293 patients in biochemical relapse for lymph node involvement appears to be greater than
after local treatment or who were ineligible for local treat- that of Choline PET/CT [382,383]. No prospective study
PHQW7KHUHVHHPVWREHDVXUYLYDOEHQHÀWDWWKHOLPLW has yet been published on the oncological value of this
RIVLJQLÀFDQFHLQIDYRXURIHDUO\$'7DW\HDUV targeted treatment of recurrence. A systematic review of
YVS +RZHYHUWKHGLIIHUHQFHLVQRORQJHU WKHOLWHUDWXUHLGHQWLÀHGUHWURVSHFWLYHVHULHVLQFOXGLQJ
VLJQLÀFDQWZKHQRQO\SDWLHQWVLQELRFKHPLFDOUHODSVHDUH PRUHWKDQSDWLHQWVZKLFKHYDOXDWHGVDOYDJHO\PSKD-
considered. A review of the literature concluded that the denectomy (12 studies) and pelvic radiotherapy (8 studies)
FXUUHQWEHQHÀWRIHDUO\+7LQWKLVVLWXDWLRQQRQPHWDVWDWLF [384]. The toxicity of these treatments is acceptable and
BR) remains uncertain and it cannot be systematically the complication rate is low.
UHFRPPHQGHG>@
3DWLHQWVZKREHQHÀWWKHPRVWIURP$'7DUHWKRVHZLWK Salvage pelvic radiotherapy
a strong suspicion of metastatic relapse. In the absence of The type of pelvic radiotherapy varies among studies (confor-
metastases, an ADT may be offered to patients with a short mal, IMRT, stereotactic), as well as fractionation regimens.
GRXEOLQJWLPHPRQWKV Suspicious lymph node areas are treated and this is combined
ADT can be continuous or intermittent. One trial showed with full pelvic irradiation, in the majority of cases at a
that intermittent ADT is not inferior to continuous ADT in ORZHUGRVH7KH36$UHVSRQVHUDWHYDULHVIURPWR
DQG GLVHDVHVSHFLÀF VXUYLYDO DW \HDUV LV >@7KH +RUPRQHVHQVLWLYH3&$

toxicity of salvage pelvic irradiation is low (4.4% grade 3
urinary toxicity) [385]. Extensive lymph node irradiation, +RUPRQHVHQVLWLYH3&$LVKHWHURJHQHRXV
rather than focusing on the nodes visible on PET, appears to
be more effective [386]. Metastatic PCA is a heterogeneous disease for which several
SURJQRVWLF IDFWRUV KDYH EHHQ LGHQWLÀHG ,Q FOLQLFDO WULDOV
Salvage lymphadenectomy [390,391], they are the number and location of bone
Lymphadenectomy should not be limited to imaging data metastases, the ISUP grade of the primary tumour and the
because other pelvic lymph nodes that do not bind on presence of visceral metastases that are most often used
the PET scan are positive in one-third of the cases. The to stratify patients. Depending on the study, patients are
common, internal and external iliac areas should be VWUDWLÀHGDFFRUGLQJWRWXPRXUYROXPHRUWKHULVNRISURJUHV-
removed. It is extended in case of pre-sacral adenopa- VLRQ7DEOH+RZHYHUWKHGHÀQLWLRQVRIWKHVHGLIIHUHQW
thies. Extension to the retroperitoneum above the iliac studies appear to be well correlated, with the majority of
bifurcation is discussed because of the potential increase SDWLHQWV ZLWK D ©KLJK WXPRXU YROXPHª FRUUHVSRQGLQJ WR
in morbidity. The series reports an average of 6 positive ©KLJKULVNªSDWLHQWV>@7KHVHGHÀQLWLRQVZHUHREWDLQHG
lymph nodes (1-10) out of an average total of 20 lymph with a conventional imaging work-up. The widespread use
nodes removed. Complete PSA response rates (PSA < 0.2 ng/ of PET scans in staging may increase the number of patients
PO DW PRQWKV UDQJH IURP WR ZLWK D \HDU with metastatic disease but with a very low tumour load.
SURJUHVVLRQIUHHVXUYLYDORIOHVVWKDQ'LVHDVHVSHFLÀF Patients with a conventional work-up without abnormalities
VXUYLYDODW\HDUVLVHVWLPDWHGDW>@3URJQRVWLF but metastatic only on choline- or PSMA-PET should be
factors include the ISUP grade, the time between initial considered to have a low tumour volume. On the other hand,
surgery and recurrence, the use of hormonal therapy for LW LV GLIÀFXOW WR FODVVLI\ SDWLHQWV ZLWK D SRVLWLYH FKROLQH
recurrence, the extent of nodal involvement visible on PSMA-PET scan without a conventional work-up. This remains
PET, and PSA levels. A risk calculator has been developed the reference for quantifying tumour disease.
WR LPSURYH WKH LGHQWLÀFDWLRQ RI FDQGLGDWHV IRU VDOYDJH In the low tumour volume group, some identify the
lymphadenectomy [388]. oligometastatic stage, when there are only a few bone
PHWDVWDVHV>@7KLVFOLQLFDOGHVFULSWLRQFRXOG
Oncological outcomes be the expression of a particular biological situation, where
After targeted treatment of lymph node recurrence the tumour cells might have acquired only a part of the
(surgery or radiotherapy), recurrence-free survival is dissemination genes [395]. Metastatic lymph node disease
approximately 50%, after medium-term follow-up. This is equated with low tumour volume [393].
treatment may delay the use of HT [384]. No overall or A distinction should be made between patients with
GLVHDVHVSHFLÀF VXUYLYDO EHQHÀW GDWD DUH DYDLODEOH DW metastatic disease from the outset (synchronous) and
present. Approximately two-thirds of the patients received those who relapse after local treatment (metachronous).
concomitant adjuvant HT, resulting in an overestimation Retrospective studies show a better prognosis for metachro-
RIWKHRQFRORJLFDOEHQHÀWRIWDUJHWHGWUHDWPHQWRIUHFXU- nous patients [396]. Under ADT, oligoprogression can also be
rence. The high degree of heterogeneity of the studies GHÀQHG>@
LQ WHUPV RI HQGSRLQWV SDWLHQW VHOHFWLRQ GHÀQLWLRQ RI
progression and adjuvant therapies, as well as the absence
of prospective studies with long-term follow-up, limit $'77DEOH
the level of evidence for such an approach for now. The
best oncologic outcomes are achieved in patients with a Hormonal treatment of PCA in case of locally advanced or
complete PSA response, low metastatic lymph node count, metastatic disease, aims to reduce circulating testosterone
no extra-pelvic lymph node involvement and pre-lympha- below an empirically established threshold of 50 ng/dl. This
GHQHFWRP\36$QJPO7KHEHQHÀWRIDFRPELQDWLRQ
of lymphadenectomy and pelvic RT has been suggested,
showing an improvement in the 5-year relapse-free sur-
YLYDOUDWHWR>@ 7DEOH6WUDWLÀFDWLRQRISDWLHQWVZLWKKRUPRQH
French and European prospective control studies have sensitive PCA according to volume and risk.
started or are in the process of being started and will allow 6WDWXV 'HÀQLWLRQ
XVWRGHÀQHWKLVVWUDWHJ\RIWDUJHWHGO\PSKQRGHWUHDWPHQW
LQWKHEHVWSRVVLEOHZD\*(78*3VWXG\²2/,*23(/9,6 CHAARTED High tumour Visceral metastases and/or
TOREN European study). volume ERQHPHWDVWDVHV
(at least one of which
Systemic treatment is outside the pelvis
ADT is the reference palliative treatment, based on studies and spine)
on ADT in biochemical relapse and in metastatic disease.
LATITUDE High tumour RIWKHIROORZLQJULVN
+RZHYHUQRVSHFLÀFVWXG\RQLVRODWHGO\PSKQRGHUHFXUUHQFH
risk factors:
has been published. ADT should be considered if there is no
At least 3 bone lesions
indication for targeted treatment of lymph node recurrence.
Visceral metastases
The time of initiation is along the same lines as that indicated
,683
for the treatment of pauci-metastatic disease.
6 F. Rozet et al.
is usually achieved through the use of LH-RH agonists or appears to show a decrease in cardiovascular events com-
antagonists. pared to agonists, particularly in patients with a history of
Complete androgen blockade (CAB): CAB combines an vascular disease. In contrast, neither of the two registry
/+5+DJRQLVWDQGDÀUVWJHQHUDWLRQDQWLDQGURJHQ7KHODUJHVW studies [400,401] showed any difference between agonists
study and meta-analyses conclude that there is a modest and antagonists for this complication. More recently,
VXUYLYDOEHQHÀWOHVVWKDQWKDWGRHVQRWDSSHDUEHIRUH a randomised phase II study [402] directly comparing an
5 years of treatment, with an alteration in quality of life antagonist and an agonist in 80 patients with a history of
UHODWHGWRWKHXVHRIWKHDQWLDQGURJHQ>@ vascular disease revealed no difference in the primary
Immediate treatment on diagnosis or delayed treatment endpoint which was endothelial dysfunction. On the other
at the onset of symptoms: for symptomatic patients, imme- hand, more cardiovascular events were observed in patients
diate treatment is indicated. For asymptomatic patients, treated with agonists (20% vs. 3%, p = 0.013). A phase III study
WKHUHLVDODFNRIJRRGTXDOLW\VFLHQWLÀFGDWD$PHWDDQDO\VLV is under way to validate these data.
of four historical studies (prior to PSA use) compared imme- $SKDVH,,,VWXG\HYDOXDWHGWKHHIÀFDF\RIDQRUDO/+5+
diate and delayed hormone therapy at symptom onset [398]. DQWDJRQLVWUHOXJROL[DWDGRVHRIPJSHUGD\>@7KLV
:KLOHLPPHGLDWHWUHDWPHQWGLGQRWSURYHWREHDEHQHÀWLQ treatment was compared to quarterly injections of leuprolide
overall survival, it delayed progression and complications. IRUZHHNV7KHPDLQFULWHULRQZDVHIÀFDF\HVWLPDWHGE\
Therefore, the consensus was that treatment should be ini- the rate of castration. A total of 622 patients were included.
tiated immediately in all metastatic patients. Symptomatic (IIHFWLYHFDVWUDWLRQQJGOZDVDFKLHYHGLQRI
patients should receive an initial treatment that ensures the the patients on relugolix versus 88.8% of the patients on
IDVWHVWHIÀFDF\RUFKLGHFWRP\RU/+5+DQWDJRQLVWGHJDUHOL[ leuprolide (p < 0.001). Castration was achieved more rapidly
or relugolix). under relugolix (56% versus 0% on day 4) among 184 asses-
3UHYHQWLRQRIÁDUHVDQGURJHQÁDUH7KHDQGURJHQVSLNH sable patients and a return to normal serum testosterone
REVHUYHGDIWHUWKHÀUVW/+5+DJRQLVWLQMHFWLRQLVH[FHSWLR- levels was also faster on discontinuation of this treatment. In
nally symptomatic (possibly in patients with a large tumour addition, the incidence of serious cardiovascular side effects
mass). This symptomatic exacerbation could be partially ZDVVLJQLÀFDQWO\ORZHUXQGHUUHOXJROL[YHUVXV
prevented by an antiandrogen prescribed from the day of Treatment with antiandrogens in monotherapy: Non-
injection of the LHRH analogue (for a standard duration of steroidal antiandrogens were evaluated in a meta-analysis
15 days). Only cyproterone acetate has been studied in this including 8 studies that compared them to castration, 3 of
situation and no quality data are available for bicalutamide. which were in exclusively metastatic populations. Overall
3UHYHQWLRQRIDQGURJHQÁDUHVLVRSWLRQDODQGVKRXOGRQO\EH survival and clinical progression-free survival were lower and
considered in patients with a high tumour mass treated with there were more interruptions due to side effects in the
LHRH agonists. DQWLDQGURJHQ JURXS >@7KHUH LV QR LQGLFDWLRQ IRU ÀUVW
LHRH antagonist or agonist: LHRH antagonists allow faster generation antiandrogen monotherapy in metastatic patients.
castration than LHRH agonists and do not expose to testoste- Intermittent androgen deprivation (IAD): IAD is intermit-
URQHÁDUH1RGLIIHUHQFHLQRQFRORJLFDOHIÀFDF\ZDVUHSRUWHG tent administration of an LHRH agonist or antagonist, and
between the two therapeutic classes. A meta-analysis of has been the subject of several trials indicated in Table 42.
prospective studies on degarelix, an LHRH antagonist [399], IAD does not delay resistance to castration and has not been
7DEOHIAD trials.
7ULDO 3RSXODWLRQ 7\SHRIWULDO 3ULPDU\REMHFWLYH )ROORZXS\HDUV ,$'YVF$'7
FRQÀGHQFHLQWHUYDO
SEUG 9401 Locally Superiority Progression-free survival 4.25 0.93
>@ advanced
Metastatic
Finn Prostate Locally Superiority Progression-free survival 5.4 0.93
VII advanced
[408] Metastatic
SEUG 9901 Locally Non-inferiority Overall survival 5.5 0.9
[409] advanced
Metastatic
TULP Metastatic Progression-free survival 2.6 –
[410]
TAP 22 Metastatic Superiority Overall survival –
[411]
SWOG 9346 Metastatic Non-inferiority Overall survival 9.8 0.91
[403] (0.8-1.03)
7DEOHADT for hormone-sensitive PCA. 2QO\WZRVWXGLHVKDYHVKRZQWKDW,$'UHGXFHVKRWÁDVKHV

for one and sexual dysfunctions and physical capacities for
5HFRPPHQGDWLRQV 6WUHQJWK WKHRWKHU1RPHWDDQDO\VLVKDVUHSRUWHGDEHQHÀW>@
UDWLQJ IAD administration should meet three criteria. First,
Patients with metastatic PCA should 6WURQJ initiation with an LHRH analogue combined with bicaluta-
immediately receive ADT mide (50 mg/d). Second, selection of only those patients
with an optimal response at 6-9 months, based on a total
There is no indication to systematically 6WURQJ PSA at least less than 4 ng/ml (ideally < 0.2 ng/ml). Third,
SUHVFULEHDVRFDOOHGÀUVWJHQHUDWLRQ continuation of treatment based on the onset of symptoms or
DQWLDQGURJHQDWWKHÀUVWLQMHFWLRQRI/+5+ an increase in PSA above an empirically determined threshold
agonist (4 to 20 ng/ml depending on the study and clinical situation)
>@ 0RQLWRULQJ VKRXOG EH UHJXODU TXDUWHUO\ RU
There is no indication for treatment 6WURQJ
biannual. The treatment can be administered in this way
E\FDVWUDWLRQFRPELQHGZLWKDÀUVW
until castration resistance is detected when no data on the
generation antiandrogen
IAD is available.
There is no indication for treatment 6WURQJ
ZLWKDÀUVWJHQHUDWLRQDQWLDQGURJHQ
in monotherapy +RUPRQHVHQVLWLYH3&$WUHDWPHQWVFRPELQHG
ZLWK$'7
IAD is a treatment option for patients 6WURQJ
who are informed of the uncertainties ADT in monotherapy was the standard treatment for these
it presents, and who are voluntary, patients until a combination therapy with NGHT or chemo-
asymptomatic, either in BCR after local therapy came into use and now appears to be indicated in
treatment, or with locally advanced most cases. Maintenance of ADT throughout the metastatic
disease, or with great caution for pauci- disease remains essential.
metastatic patients. IAD can only be
administered if there is a good response Chemotherapy
to the induction therapy (PSA < 4 ng/ml) Three studies (Table 44) [391,412-415] evaluated the
at 6-9 months. Treatment is resumed based combination of ADT with chemotherapy by docetaxel. All
on empirical data in case of symptoms, three trials had the same primary endpoint: overall sur-
or on PSA levels. YLYDO 2QO\ *(78*$)8 >@ WKH ÀUVW RI WKHVH WULDOV
composed exclusively of M1 patients, did not demonstrate
DVLJQLÀFDQWEHQHÀWLQRYHUDOOVXUYLYDO2QWKHRWKHUKDQG
shown to be equivalent or safe compared to continuous treat- the two other studies and the meta-analysis of the three
ment in metastatic patients [403,404,405]. The only trial trials concluded in favour of a combination of an ADT
that showed non-inferiority of intermittent versus continuous with docetaxel. [414,415,416]. A combination of ADT and
treatment concerned patients in biochemical relapse after GRFHWD[HO LPSURYHV RYHUDOO VXUYLYDO LQ ÀUVWOLQH WUHDWPHQW
UDGLRWKHUDS\>@ of metastatic prostate cancer. However, it is essential to
7DEOHRandomised trials evaluating docetaxel + ADT in hormone-sensitive metastatic PCA.

5HVXOWVRIWKHWKUHHUDQGRPLVHGWULDOVWKDWHYDOXDWHGFKHPRWKHUDS\GRFHWD[HOFRPELQHGZLWKDQGURJHQ
GHSULYDWLRQLQKRUPRQHVHQVLWLYHPHWDVWDWLFSURVWDWHFDQFHU
Trial GETUG-AFU 15 CHAARTED STAMPEDE
[413] [415] [289]
Total population (n) 385
M+ patients included (%) 100 100 61
M+ population: 95/5
% synchronous/metachronous
M+ population: % high/low 48/52 65/35 NK
volume
Median follow-up (months) 84
ADT + docetaxel versus ADT +5²S S 0.81 (0.69-0.95) p = 0.009
Overall survival HR (IC95%)
ADT: androgen deprivation therapy
NK: not known
6 F. Rozet et al.
take into consideration certain characteristics of the trials. ZHUH VLJQLÀFDQWO\ LPSURYHG E\ WKH FRPELQDWLRQ ZLWK DEL-
3DWLHQWVZLWKDVPDOOWXPRXUYROXPHGLGQRWEHQHÀWIURP raterone acetate: time to PSA progression, progression of
the addition of docetaxel in the analysis of the subgroup of painful symptoms, time to a new bone event, initiation of
the CHAARTED study [415]. The meta-analysis of CHAARTED FKHPRWKHUDS\RURWKHUVSHFLÀFWUHDWPHQW
and GETUG-AFU 15 concluded that the results were identical STAMPEDE [329] is a multi-stage, multi-step trial.
>@&RQYHUVHO\WKHUHWURVSHFWLYHDQDO\VLVRIWKH67$03('( Comparison of the ADT plus abiraterone acetate arm with
VWXG\IRXQGDFRPSDUDEOHEHQHÀWLQDOOSDWLHQWJURXSVERWK the ADT alone arm reinforces the LATITUDE results. The popu-
high and low-volume [412]. Patients with secondary meta- ODWLRQSDWLHQWVZDVYHU\KHWHURJHQHRXVLQFOXGLQJ0
static disease after local treatment were under-represented N+ patients and with locally advanced tumours (with at least
in all three studies, so it is not possible to draw any conclu- two of the three severity criteria: stage T3/T4, ISUP grade
sions in this population. 36$OHYHOQJPO3DWLHQWVLQUHODSVHDIWHUUDGLFDO
surgery or radiotherapy with high risk factors (PSA > 4 ng/ml
Abiraterone acetate with a doubling time of less than 6 months, PSA > 20 ng/ml,
Two studies have evaluated a combination of ADT with abi- lymph node or metastatic recurrence, or androgen depriva-
raterone acetate for hormone-sensitive metastatic prostate tion for less than one year with a free interval of more than
cancer. (Table 45) one year) were also included. A total of 52% were metastatic.
The phase III study LATITUDE [390] included 1,199 patients Prostate radiotherapy was desired for M0 patients. Three-
with high-risk prostate cancer, metastatic from the outset TXDUWHUVRIWKHSDWLHQWVKDGDQ,683JUDGH$WRWDORI
(on bone scintigraphy with technetium, CT scan or MRI) 96% and 93% of the patients were hormone-sensitive. The
and hormone-sensitive and randomised them between ADT main endpoint was overall survival. With a median follow-up
combined with a placebo (n = 602) and ADT combined with RIPRQWKVWKHUHZHUHVLJQLÀFDQWO\IHZHUGHDWKVLQWKH
abiraterone acetate (1,000 mg/day) and prednisone (5 mg/ ADT plus abiraterone arm: 184 deaths vs. 262 (HR = 0.63,
GD\Q &, S7KHKD]DUGUDWLRZDVLQ
+LJKULVN SDWLHQWV ZHUH GHÀQHG E\ DW OHDVW RI WKH metastatic patients.
IROORZLQJFULWHULD,683JUDGHWKHSUHVHQFHRIPRUH The intermediate primary endpoint was failure-free
than 2 lesions on bone scan, the presence of at least one VXUYLYDOGHÀQHGE\UDGLRJUDSKLFFOLQLFDORUELRORJLFDOSUR-
PHDVXUDEOHYLVFHUDOOHVLRQ3DWLHQWVZHUHVWUDWLÀHGDFFRUGLQJ JUHVVLRQRUGHDWK7KHUHZHUHVLJQLÀFDQWO\IHZHUIDLOXUHVLQ
to the presence or absence of visceral metastasis and their the ADT + abiraterone arm: 248 vs. 535 events (HR = 0.29;
general health (PS 0.1 vs. 2). 95% CI, 0.25-0.34; P < 0.001). The hazard ratio was 0.31 in
The majority of patients in both arms had an ISUP grade metastatic patients.
DQGUHVSHFWLYHO\:LWKDPHGLDQIROORZXSRI In the arms with and without abiraterone acetate, grade
51.8 months, patients treated with the combination of ADT 3-5 hypertension at rates of 5% and 1%, hypokalaemia rates
SOXVDELUDWHURQHDFHWDWHKDGDQRYHUDOOVXUYLYDOEHQHÀWRI of 1% and 0.003%, lower limb oedema rates of 1% and 0%,
16.8 months compared to the placebo group (51.3 months vs. DQGWUDQVDPLQDVHHOHYDWLRQUDWHVRIDQGUHVSHFWLYHO\
36.5 months; HR:0.66, p < 0.0001). All secondary endpoints were observed.
New generation antiandrogens

7DEOHRandomised trials evaluating abiraterone Enzalutamide and apalutamide were also evaluated in this
acetate + ADT in hormone-sensitive metastatic PCA. situation. (Table 46)
(1=$0(7 [418] is a phase III randomised study that
5HVXOWVRIWKHWZRUDQGRPLVHGWULDOVHYDOXDWLQJ compared an ADT combined with either enzalutamide or a
DELUDWHURQHDFHWDWHFRPELQHGZLWKDQGURJHQ ÀUVWJHQHUDWLRQ DQWLDQGURJHQ ELFDOXWDPLGH7KH SULPDU\
GHSULYDWLRQLQKRUPRQHVHQVLWLYHPHWDVWDWLFSURVWDWH endpoint was overall survival. Patients could have received
FDQFHU prior local treatment and therefore have metachronous
metastases. Chemotherapy with docetaxel was also allowed.
Trial LATITUDE STAMPEDE Enzalutamide was prescribed concomitantly with chemo-
[390] [329] therapy. A total of 1,125 men with a median age of 69 years
Total population (n) 1,199 were randomised. After a median follow-up of 34 months,
DVLJQLÀFDQWLPSURYHPHQWLQRYHUDOOVXUYLYDOZDVQRWHGLQ
M+ patients included (%) 100 52 WKH HQ]DOXWDPLGH DUP DW \HDUV YV +5
S 7KLVEHQHÀWZDVIRXQGLQSDWLHQWVZLWKDORZRU
M+ population: % 100/0 95/5
high tumour volume and in patients with secondary metastasis
synchronous/metachronous
or metastasis as of the initial diagnosis. It is important to note
M+ population: % high/low 100/0 56/44 WKDWLQWKHSDWLHQWVRIWKHSRSXODWLRQSUHYLRXVO\
volume treated with docetaxel, no improvement in survival was
observed and more toxicity was reported. Discontinuation
Median follow-up (months) 51.8 40 due to adverse events was more common in the enzalutamide
group.
ADT + ABI versus ADT 0.66 0.63
$5&+(6 [419], a phase III randomised study that
Overall survival HR (IC95%)
compared an ADT associated with either enzalutamide or
p < 0.0001 p < 0.001
SODFHER LQ SDWLHQWV ZLWK D PHGLDQ DJH RI \HDUV
ADT: Androgen deprivation therapy 3DWLHQWV ZHUH VWUDWLÀHG DFFRUGLQJ WR WXPRXU YROXPH DQG
7DEOHRandomised trials evaluating novel antiandrogens + ADT in hormone-sensitive metastatic PCA.

5HVXOWVRIWKHWKUHHUDQGRPLVHGWULDOVHYDOXDWLQJQHZDQWLDQGURJHQV(Q]DOXWDPLGHDQG$SDOXWDPLGHFRPELQHG
ZLWKDQGURJHQGHSULYDWLRQLQKRUPRQHVHQVLWLYHPHWDVWDWLFSURVWDWHFDQFHU
Trial ARCHES [419] ENZAMET [418] TITAN [420]
Drug Enzalutamide Enzalutamide Apalutamide
Total population (n) 1,150 1,125 1,052
M+ patients included (%) 100 100 100
M+ population: 58/42
% synchronous/metachronous
M+ population: 62/38 52/48
% high/low volume
Median follow-up (months) 14.4 33.9 22
Combined with docetaxel:
Moment Before During Before
% pts 18 45 11
ADT + NGHT Radiographic progression-free survival Overall survival Overall survival
versus ADT 0.39 (0.30-0.50)
HR (IC95%) p < 0.001 p = 0.002 p = 0.005
ADT: Androgen deprivation therapy; NGHT: new generation hormonal therapy
prior administration of docetaxel. The study was positive Prostate radiotherapy

on the primary endpoint of radiographic progression-free Two randomised trials evaluated the impact of prostate
survival (HR: 0.39; p = 0.001), regardless of tumour volume radiotherapy on overall survival in patients with metastatic
or docetaxel exposure. disease from the initial diagnosis.
7,7$1 [420] is a phase III, double-blind, randomised study The HORRAD trial [422] included all patients with meta-
that compared an ADT with either apalutamide or placebo. static disease from the initial diagnosis, regardless of the
Patients could have received local treatment or docetaxel. clinical features. All the patients received an ADT, and
The main co-endpoints were radiographic progression-free KDOI WKH SRSXODWLRQ UHFHLYHG SURVWDWH LUUDGLDWLRQ *\
survival and overall survival. After a median follow-up of in 35 fractions). In 10 years, 446 patients were included;
PRQWKVWKHÀUVWLQWHULPDQDO\VLVUHYHDOHGDVLJQLÀFDQW PRVWKDGPRUHWKDQPHWDVWDVHVDQGKDGDQ,683
EHQHÀWLQUDGLRJUDSKLFSURJUHVVLRQIRUWKHDSDOXWDPLGHJURXS JUDGH:LWKDPHGLDQIROORZXSRIPRQWKVQRVLJQL-
(HR: 0.48; p < 0.001) and an overall survival at 24 months for ÀFDQWGLIIHUHQFHLQPHGLDQVXUYLYDOZDVLGHQWLÀHGEHWZHHQ
DSDOXWDPLGHRIYHUVXVIRUWKHSODFHER+5 the two arms (45 months in the RT group and 43 months in
S 7KHUHZDVQRVXUYLYDOEHQHÀWLQSDWLHQWVSUH- the control group). In the subgroup analysis, the hazard ratio
viously treated with docetaxel. Grade 3 side effects were was 0.68 in favour of the radiotherapy arm for patients with
found in 42.2% of the patients on ADT plus apalutamide. A skin OHVVWKDQPHWDVWDVHVEXWLWUHPDLQVQRQVLJQLÀFDQW
UDVKZDVREVHUYHGLQRIWKHVHSDWLHQWV$SDOXWDPLGH The STAMPEDE trial [423] randomised patients with
did not deteriorate quality of life, (particularly on fatigue metastatic disease on the initial diagnosis into groups trea-
scores) [421]. ted with ADT with or without prostate irradiation. There
ZHUHWZRHQGSRLQWVDQHIÀFDF\HQGSRLQWUHSUHVHQWHGE\
Bone-targeting drugs overall survival, and an activity endpoint, represented by
The importance of preventing the complications of bone relapse-free survival, including PSA progression. It should
metastases by bone resorption inhibitors was demonstrated be emphasized that staging consisted of a bone scintigraphy
in the castration resistant phase, but never in the cas- DQG D WKRUDFLF DEGRPLQRSHOYLF VFDQ 7KH VWUDWLÀFDWLRQ
tration sensitive phase [289]. They are recommended at criteria were management site, age, lymph node invol-
the hormone-sensitive stage, only in the management of vement, general health status, and use of non-steroidal
osteoporosis on rheumatological advice. DQWLLQÁDPPDWRU\GUXJV5DGLRWKHUDS\FRXOGEHGHOLYHUHG
according to two regimens, 36 Gy in 6 fractions or 55 Gy
Local treatment LQIUDFWLRQVRI*\DVOLJKWO\ORZHUGRVHOHYHOWKDQ
currently recommended. Only the prostate was irradiated.
Surgery 0HWDVWDWLF ORDG DV GHÀQHG E\ &+$$57(' ZDV HYDOXDWHG
Very little prospective data is currently available. Therefore, on a centralised imaging review. An analysis according to
surgery cannot be recommended in this situation, except in the irradiation modalities and most of all according to the
clinical trials. WXPRXU ORDG ZDV SUHVSHFLÀHG LQ WKH SURWRFRO %HWZHHQ
2013 and 2016, 2,061 patients were included, of which 819 The ORIOLE study [426] randomised 54 patients with less
(40%) had a small tumour volume. With a median follow-up than 3 asymptomatic metastases on conventional imaging
RIPRQWKVQRVLJQLÀFDQWGLIIHUHQFHLQRYHUDOOVXUYLYDOZDV (CT scan, MRI and bone scintigraphy) between stereotactic
LGHQWLÀHGEHWZHHQWKHWZRDUPVDW\HDUVYV+5 radiotherapy of metastases and observation (2:1 randomi-
S EXWWKHUHZDVDVLJQLÀFDQWLPSURYHPHQWLQ sation). All the subjects had relapsed after local treatment.
SURJUHVVLRQIUHHVXUYLYDOYV+5S 3URJUHVVLRQZDVGHÀQHGDVDFRPSRVLWHHQGSRLQWELRORJLFDO
On the other hand, only patients with a low tumour burden (PSA nadir + 2 ng/ml), radiological, clinical, initiation of ADT,
KDGDVLJQLÀFDQWEHQHÀWLQRYHUDOOVXUYLYDODW\HDUV RU GHDWK 6WHUHRWDFWLF 57 VLJQLÀFDQWO\ GHFUHDVHG WKH SUR-
YV +5 S 7KLV WULDO ZLWK D VLJQLÀFDQW portion of patients who were progressive at 6 months (19 vs
number of patients makes it possible to recommend pros- 61%; p = 0.005). Progression-free survival was 5.6 months in
tate irradiation in case of metastatic disease on the initial the observation arm and was not achieved with a median
GLDJQRVLV ZLWK D VPDOO WXPRXU YROXPH GHÀQHG RQ ERQH follow-up of 18 months (p = 0.002). The study also aimed to
scintigraphy and CT scan. identify factors related to the effectiveness of stereotactic
RT. Therefore, all irradiated patients were also treated with
Local treatment of metastases PSMA-PET, which revealed additional metastases in 16 of the
In case of oligometastatic disease, each metastasis can be 36 patients in the RT group. The proportion of patients with
treated by surgery, interventional radiology or stereotactic progressive disease at 6 months was 1/19: 5% when there were
radiotherapy. There is little prospective data that evaluates no additional lesions found on PSMA-PET compared to 6/16:
this strategy. 38% when there were additional lesions (p = 0.03). Nuclear
The STOMP trial [424] included 62 patients with bio- imaging would improve patient selection for stereotactic RT.
chemical recurrence (PSA > 50 ng/ml) in the form of an Overall, these phase II trials do not allow a clear conclu-
oligometastatic disease (less than 3 metastases detected VLRQWREHGUDZQFRQFHUQLQJWKHHIÀFDF\RIORFDOWUHDWPHQW
on a Choline PET/CT scan) after local treatment. Patients of metastases, even for metachronous metastases. No
were randomised between simple monitoring and local recommendation can be made.
treatment of all the metastases. Treatment of all the
metastases delayed the initiation of hormonal treatment
E\ DQ DYHUDJH RI PRQWKV D QRQVLJQLÀFDQW GLIIHUHQFH 7KHUDSHXWLFLQGLFDWLRQV7DEOH
For all other parameters, there was no difference between
the two groups. ADT remains the standard treatment for metastatic prostate
The SABR-COMET trial [425] is a phase II trial that cancer. The use of a complete androgen blockade does not
randomised 99 patients with oligometastatic disease (1 to SURYLGHDQ\EHQHÀW&RQWLQXRXVWUHDWPHQWLVUHFRPPHQGHG
5 metastases) of different origins, mainly breast, lung and at this stage of the disease.
colorectal and 16 patients with prostate cancer, to systemic The treatment of patients with metastatic disease on
treatment alone or combined with stereotactic irradiation. the initial diagnosis (synchronous) who are hormone-sensi-
$ EHQHÀW LQ SURJUHVVLRQIUHH VXUYLYDO DQG RYHUDOO VXUYLYDO tive has evolved considerably in recent years. Therapeutic
was observed for irradiated patients, but the predominance LQWHQVLÀFDWLRQE\FRPELQLQJDQ$'7ZLWKHLWKHUGRFHWD[HO
of prostate cancers in the irradiation group (14 vs 2) might in case of large volume tumour, or with NGHT regardless of
explain the differences observed. the tumour volume, improves overall survival.
7DEOHTherapeutic indications in hormone-sensitive prostate cancer.

6WDJH 7XPRXU 7UHDWPHQWRSWLRQV 'HVFULSWLRQ 6WUHQJWKUDWLQJ
/RDG
M1 Synchronous ADT* + Abiraterone acetate Improvement in overall survival Strong
or Enzalutamide
or Apalutamide
High Volume/
High Risk ADT* +'RFHWD[HO Improvement in overall survival Strong
Local treatment Not recommended Strong
Bone-targeting drugs Not recommended Strong
ADT* + Abiraterone acetate Improvement in overall survival Strong
or Enzalutamide
or Apalutamide
Low Volume/
Low risk Prostate radiotherapy Improvement in overall survival Strong
Local treatment of metastases ,QVXIÀFLHQWGDWDWRPDNH
(Oligometastases) recommendations
* ADT: androgen deprivation therapy (immediate and continuous)
,PPHGLDWHDQGFRQWLQXRXV ADT* – symptomatic: to avoid severe complications Strong

– asymptomatic: to delay symptoms and complications
ADT* + Enzalutamide or Apalutamide Improve survival without radiographic progression Strong
0
0HWDFKURQRXV ,QWHUPLWWHQW ADT* Pauci-metastatic, asymptomatic, motivated, Weak
informed, PSA<4 ng/ml after 6-9 months of HT
Local treatment of metastases ,QVXIÀFLHQWGDWDWRPDNHUHFRPPHQGDWLRQV
(Oligometastases)
In the large volume tumour/high-risk population, more 1RQPHWDVWDWLFFDVWUDWLRQUHVLVWDQWSDWLHQWV

precise indications for docetaxel vs NGHT are still required. QP&53&
7KHRYHUDOOVXUYLYDOEHQHÀWSURYLGHGE\DELUDWHURQHDFHWDWH
LQWKH/$7,78'(>@DQG67$03('(>@WULDOVLVSHUIHFWO\ The SPARTAN, PROSPER and ARAMIS trials demonstrated the
comparable to that provided by docetaxel in the CHAARTED EHQHÀWRIFRPELQLQJ1*+7WUHDWPHQWZLWKDVLPSOHDQGURJHQ
and STAMPEDE studies [412,415]. Recently, enzalutamide and blockade in terms of metastasis-free and overall survival
apalutamide have shown similar results in this population. for high-risk non-metastatic castration-resistant patients
7KHVH RQFRORJLFDO ÀQGLQJV VKRXOG EH ZHLJKHG DJDLQVW WKH VFLQWLJUDSK\DQG&7VFDQGHÀQHGE\D36$GRXEOLQJWLPH
DGPLQLVWUDWLRQPRGDOLWLHVDQGWR[LFLW\SURÀOHVRIGRFHWD[HO PRQWKV
and NGHT. In light of the results of the ENZAMET test, a The SPARTAN trial [429], a randomised phase III trial
combination of docetaxel + enzalutamide seems to provide no ZLWK SDWLHQWV VKRZHG D EHQHÀW RI WUHDWPHQW ZLWK
EHQHÀWZKHUHDVLWLQFUHDVHVWR[LFLW\7KH*(78*3($&( a combination of ADT + Apalutamide compared to a simple
trial will provide information on the combination of docetaxel DQGURJHQ EORFNDGH 7KH EHQHÀW LQ PHWDVWDVLVIUHH DQG
DQGDELUDWHURQHDFHWDWH7KHPDMRUEHQHÀWLQRYHUDOOVXUYLYDO overall survival was 24 months and 14 months respectively
associated with good tolerability positions the combination in the Apalutamide arm (hazard ratio for overall survival
of castration and NGHT as a new standard of treatment in &,S
prostate cancer that is metastatic from the outset. The PROSPER trial [430,431], a randomised phase III
In the low volume tumour population, NGHT showed a WULDO ZLWK SDWLHQWV VKRZHG D EHQHÀW RI WUHDWPHQW
EHQHÀWLQRYHUDOOVXUYLYDOWKHEHQHÀWRIGRFHWD[HOLVPRUH with a combination of ADT + Enzalutamide compared to a
questionable (based on data from CHAARTED and GETUG 15) VLPSOHDQGURJHQEORFNDGH7KHEHQHÀWLQPHWDVWDVLVIUHHDQG
[413,415]. Therefore, a combination of ADT and NGHT should overall survival was 22 months and 11 months respectively
be considered as a new standard of care in this population. in the Enzalutamide arm (hazard ratio for overall survival
In the context of metachronous metastatic progression &,S
(secondary to curative prostate treatment) the level of The ARAMIS trial [432], a randomised phase III trial with
HYLGHQFHLVFXUUHQWO\LQVXIÀFLHQWWRPDNHVWURQJUHFRPPHQ- SDWLHQWVVKRZHGDEHQHÀWIRUWKHFRPELQDWLRQRI$'7
dations. However, combinations of an ADT with enzalutamide Darolutamide compared to a simple androgen blockade. The
RU DSDOXWDPLGH KDYH EHHQ VKRZQ WR LPSURYH UDGLRJUDÀF PHWDVWDVLVIUHHVXUYLYDOEHQHÀWZDVPRQWKVLQIDYRXU
progression-free survival and can be offered for this indication. of the Darolutamide arm. Overall survival at 36 months was
For synchronous metastatic prostate cancer with low YVLQIDYRXURIWKH'DUROXWDPLGHDUPKD]DUGUDWLR
volume tumour, prostate irradiation is recommended. IRURYHUDOOVXUYLYDO+5 &,
However, in case of an oligometastatic presentation, there p = 0.003).
DUH QR VXIÀFLHQWO\ UREXVW GDWD WR UHFRPPHQG WDUJHWHG
treatment of metastases.
5HFRPPHQGDWLRQVIRUQP&53&
In patients with a high-risk of biochemical relapse
&DVWUDWLRQUHVLVWDQFH&53& GHÀQHG DV D 36$ GRXEOLQJ WLPH OHVV WKDQ RU HTXDOWR
10 months) after local treatment and without apparent
'HÀQLWLRQ7DEOH metastases (scintigraphy and CT scan), treated by
androgen deprivation and in whom castration resistance
7DEOH5HFRPPHQGDWLRQVIRUGHÀQLQJ&53& (nmCRPC) occurs, it is recommended to add apalutamide,
enzalutamide, or darolutamide to androgen deprivation.
Castration serum testosterone level < 50 ng/dl (High level)
RUQPROO
%LRFKHPLFDOSURJUHVVLRQ: three increases in PSA resulting 0HWDVWDWLFFDVWUDWLRQUHVLVWDQWSDWLHQWVP&53&
in two 50% increases above the Nadir with PSA > 2 ng/ml
or Should a repeat biopsy be done?
5DGLRJUDSKLFSURJUHVVLRQGHÀQHGE\WKHDSSHDUDQFH In case of failure in the use of the histological material of
of at least two new lesions on bone scan or progression the primary tumour, biopsies of the prostate (non-irradiated)
of one measurable lesion according to the RECIST or metastases can be examined for genomic alterations.
(Response Evaluation Criteria in Solid Tumours) [428] Other modalities to identify genomic alterations are being
investigated, including liquid biopsies which can be used to 1st line treatment (Table 50)
identify DNA and RNA alterations in a blood sample [433]. The current situation has changed, due to the use of doce-
taxel or NGHT, from the hormone sensitive phase or the
Treatment assessment in mCRPC nmCRPC phase.
In the therapeutic trials, the two endpoints were survival – ,I WKH LQLWLDO WUHDWPHQW ZDV RQO\ DQ $'7 DW WKH
without radiographic progression and overall survival, which KRUPRQH VHQVLWLYH VWDJH several molecules have shown
UHPDLQVWKH©JROGVWDQGDUGª an improvement in overall survival in the metastatic CRPC
36$ LV D UHVSRQVH PDUNHU LQ WKH7$; WULDO GRFH- stage. (Table 49)
taxel) [434] and also in the AFFIRM trial [435] (enzalutamide) $ELUDWHURQHDFHWDWH: after docetaxel [436] and before
a decrease in PSA > 30% was shown to be a predictor (« sur- GRFHWD[HO>@
URJDWHPDUNHUªRIVXUYLYDO7KHUHLVQRFRQVHQVXVRQWKH (Q]DOXWDPLGH: after docetaxel [435] and before doce-
extent and duration of the decrease in PSA. But a correlation taxel [438].
between a decrease in PSA and progression-free survival was At the castration resistance stage, hormonal changes with
not found in all the trials (SIPULEUCEL T). the addition of bicalutamide should not delay initiation of a
In the trials concerning mCRPC, radiographic progression 1*+77KH7(55$,1WULDOFRPSDUHGWKHHIÀFDF\RIDFRPSOHWH
was assessed by regular thoraco-abdomino-pelvic CT scan androgen blockade with the addition of bicalutamide, versus
and bone scan. The value of monitoring by PET imaging has early initiation of enzalutamide [439]. Progression-free
not been demonstrated. VXUYLYDOZDVVLJQLÀFDQWO\LPSURYHGLQWKHHQ]DOXWDPLGHDUP
PHGLDQYHUVXVPRQWKV+5ZLWKDEHQHÀWLQ
quality of life [440]. The STRIVE trial also included patients
0RQLWRULQJUHFRPPHQGDWLRQV with non-metastatic castration-resistant prostate cancer
Except for clinical trials: clinical and biological evalua- (35%) [441]. Enzalutamide improved all endpoints compared
tion (PSA) by appointments every 3 months. to bicalutamide: biological progression-free survival, com-
The frequency of imaging examinations (thoraco- plete PSA response rate, progression-free survival or death,
abdomino-pelvic CT scan and bone scan) depends on and radiographic progression-free survival.
the clinical context (personalised monitoring), but in &KHPRWKHUDS\ has a recognised place in mCRPC, with
castration resistance at least one annual radiological mitoxantrone and docetaxel having demonstrated some
check-up is advisable (High level). HIÀFDF\ LQ FRQWUROOHG WULDOV 'RFHWD[HO PJP2 every
3 weeks combined with 10 mg/d of prednisone is the
7DEOHResults of mCRPC treatments.

Abi pre- Enza. Docetaxel Cabazitaxel Abi Enza.
Docetaxel pre- 7$;>@ TROPIC post- post-
COU-AA-302 Docetaxel [450] Docetaxel Docetaxel
>@ PREVAIL [438] COU-AA-301 AFFIRM [435]
[436]
3RSXODWLRQFKDUDFWHULVWLFV
Follow-up (months) 49.2 31 20.8 12.8 20.2 14.4
Pain 32% 45% 46% 44% 28.3%
PS >1 0 0 13% 10% 8.8%
Median PSA (ng/ml) 42 54.1 114 143.9 128.8
Extra-os meta. 49% 22% 25% 56% 55.8%
Soft tissues, Soft tissues, M+ visc M+ visc LN, M+ visc LN
LN LN (31.7%)
M+ visc
(11.2%)
5HVXOWV
Overall survival PRQWKV 35.3 months 18.9 months 15.1 months 15.8 months 18.4 months
(control) (30.3 months) (31.3 months) PRQWKV PRQWKV (11.2 months) (13.6 months)
Pain Ô Ô Ô Same as Ô Ô
comparator
arm
Quality of life Ò Ò Ò Ò Ò Ò
standard treatment for mCRPC. It leads to an improvement – ,I LQLWLDO WUHDWPHQW DW WKH KRUPRQH VHQVLWLYH VWDJH
in survival [434]. The ideal time to initiate chemotherapy ZDVDFRPELQDWLRQRIDQ$'7DQGGRFHWD[HO
remains controversial. While the indication is not debatable 'XHWRWKHORZHIÀFDF\RIGRFHWD[HODVDVDOYDJHWUHDW-
in symptomatic metastatic forms, there is no evidence to ment, it is recommended to use an NGHT [449].
justify early initiation in asymptomatic patients. A weekly
or bimonthly regimen can be considered in patients unable 2nd line treatment and subsequent lines (Table 50)
to receive an optimal regimen due to advanced age, general For second line treatment, the cross resistances between
health status or associated diseases. Geriatric evaluation is NGHTs should also be taken into account.
recommended in elderly patients with co-morbidities. After failure of docetaxel, cabazitaxel is the standard
Cabazitaxel is not currently recommended as a 1st line treatment in second-line chemotherapy. It showed an impro-
treatment: in the two phase III trials, FIRSTANA [442] and vement in overall survival compared to mitoxantrone in the
PROSELICA [443], cabazitaxel 20 mg/m2 showed no superio- TROPIC phase III trial [450].
rity over docetaxel in overall survival. The CARD trial [451] showed that cabazitaxel was the refe-
Among the criteria that guide the choice between NGHT rence treatment after rapid progression (< 12 months) on NGHT
and chemotherapy are a number of factors such as perfor- before or after docetaxel. Overall survival and radiographic
mance status and age, the presence of visceral metastases, progression-free survival were superior in the cabazitaxel arm
whether or not metastases are symptomatic, the highly compared to the abiraterone or enzalutamide arm. The risk
undifferentiated neuroendocrine nature of the tumour, and of death was also reduced by 36% with cabazitaxel.
the duration of the response to initial hormonal therapy. In mCRPC patients, genomic abnormalities of DNA repair
In patients with neuroendocrine differentiation, or in (BRCA2 and ATM mutation, etc.) are found in 25% of the
the presence of rapid tachyphylaxis after initial hormone cases. These abnormalities can be treated by targeted
therapy (less than one year), chemotherapy is the choice therapy with PARP inhibitors (Olaparib) in the framework of
for patients who are eligible. therapeutic trials [452,453]. The PROFOUND trial is a Phase III
– ,IWKHLQLWLDOWUHDWPHQWDWWKHKRUPRQHVHQVLWLYHVWDJH trial that compares olaparib with NGHT in patients with
ZDVDFRPELQDWLRQRIDQ$'7DQGD1*+7 mCRPC which has progressed after NGHT and with alterations
Due to cross-resistance between NGHTs, chemotherapy in genes directly or indirectly involved with homologous
with docetaxel is recommended (Table 51) recombination.
7DEOH Recommendations in mCRPC.

&53& 6WUHQJWK
UDWLQJ
VWOLQHP&53& Continuation of the ADT 6WURQJ
– ADT alone in the
hormone sensitive phase No indication for hormonal manipulation with a 1st generation antiandrogen 6WURQJ
7KHUHLVQRFOHDUO\LGHQWLÀHGSUHGLFWLYHIDFWRUIRUFKRRVLQJEHWZHHQDQ1*+7 6WURQJ
and a chemotherapy for the most appropriate treatment.
In case of a differentiated neuroendocrine tumour, or rapid tachyphylaxis after :HDN
initial ADT, chemotherapy is recommended if age and general health allow.
– ADT + NGHT in the Docetaxel recommended :HDN
hormone-sensitive phase
– ADT + docetaxel in the NGHT recommended :HDN
hormone-sensitive phase
In case of bone metastases, initiation of treatment with denosumab 6WURQJ
for 24 months is recommended with a diagnosis of castration resistance
P&53&nd line Continued androgen deprivation 6WURQJ
The reference chemotherapy after failure of docetaxel is cabazitaxel. 6WURQJ
&KRRVHFKHPRWKHUDS\LIWKHÀUVWOLQHWUHDWPHQWZDVDQ1*+W 6WURQJ
After docetaxel, abiraterone acetate and enzalutamide showed an overall 6WURQJ
VXUYLYDOEHQHÀW
In case of rapid progression on NGHT before or after docetaxel, 2nd line 6WURQJ
chemotherapy is cabazitaxel.
In case of alterations in DNA repair genes, a therapeutic trial with PARP 6WURQJ
inhibitors can be offered.
7DEOH(IÀFDF\RIVHFRQGOLQHWUHDWPHQWRIP&53&LQDELUDWHURQHWKHQHQ]DOXWDPLGHRUHQ]DOXWDPLGHWKHQ
abiraterone sequences.
$%,DIWHU(1=$ (1=$DIWHU$%, (QGSRLQW
Terrada et al. [444] 55 days 91 days Median survival without PSA progression
Miyake et al. [445] 2.6 months 5.9 months Median survival without PSA progression
Matsubara et al [446] 2.89 months 3.39 months Median survival without clinical, biological
or radiographic progression
.KDODIHWDO>@ PRQWKV PRQWKV Median survival without clinical, biological
or radiographic progression
Komura et al. [448] PRQWKV 15 months Median survival without radiographic progression
7DEOH6SHFLÀFIHDWXUHVRI3&$PDQDJHPHQWLQHOGHUO\VXEMHFWV
3UHVHQWDWLRQRI3&$ 7UHDWPHQW 6SHFLÀFIHDWXUHV 5HIHUHQFH
/RFDOLVHG Surveillance 6SHFLÀFULVNRIUHFODVVLÀFDWLRQRISDWLHQWV [465]
in active surveillance
Prostatectomy Major selection bias in the literature >@
PIVOT study to be interpreted with caution
External beam 1RVSHFLÀFUDGLRWR[LFLW\ [212,220,468]
radiation therapy Be aware of cognitive disorders, incorrect
positions and consequences of repeated moving
about
Hormonal therapy No indication for monotherapy at any age >@
0HWDVWDWLFFDVWUDWLRQ Hormonal therapy 6SHFLÀFDWWHQWLRQWRWKHSUHYHQWLRQRI >@
VHQVLWLYH sarcopenia
Docetaxel 6XUYLYDOEHQHÀWUHJDUGOHVVRIDJHFRPELQHG >@
with hormonal therapy)
Systematic preliminary geriatric assessment
(regardless of G8)
Very cautious use (and growth factors almost
systematically)
NGHT %HQHÀWRIDELUDWHURQHDFHWDWHDQGHQ]DOXWDPLGH >@
at any age
No data for apalutamide
Radiotherapy 1RSURRIRIHIÀFDF\LQHOGHUO\ROLJRPHWDVWDWLF [423]
patients
1RQPHWDVWDWLF NGHT %HQHÀWRIDSDOXWDPLGHHQ]DOXWDPLGHDQG [429,432]
FDVWUDWLRQUHVLVWDQW darolutamide at any age
0HWDVWDWLFFDVWUDWLRQ Chemotherapy Docetaxel: 50 mg/m2 every two weeks >@
UHVLVWDQW Cabazitaxel: 20 mg/m2
Systematic preliminary geriatric assessment
(regardless of G8)
Very cautious use (and growth factors
systematically)
NGHT %HQHÀWUHJDUGOHVVRIDJH >@
Abiraterone acetate: systematic cardiovascular
evaluation (cardiac ultrasound)
(Q]DOXWDPLGHVSHFLÀFULVNRIIDWLJXHGLDUUKRHD
and anaemia
In cohort A (BRCA1 and 2, ATM) with olaparib there was should be performed using the mini-Cog test [455], but
DVLJQLÀFDQWLPSURYHPHQWRIWKHPHGLDQU3)6PRQWKV routine screening for cognitive impairment does not appear
YVPRQWKV+5 &,7KHPRQWK to be relevant. Patients with a G8 score of less than 14 or who
rPFS rates were 28.1% and 9.4% respectively. There was also the clinician considers vulnerable should undergo geriatric
DVLJQLÀFDQWLQFUHDVHLQWKHUHVSRQVHUDWHRIYV assessment (GA) [456].
25 &,S2YHUDOOVXUYLYDO 'LDJQRVLVWKHUHLVQRVSHFLÀFGLDJQRVWLFPRGDOLW\IRUWKH
data are preliminary but show a trend towards prolongation elderly. The likelihood of an aggressive form of PCA being
with olaparib in cohort A (median OS of 18.5 months versus GLDJQRVHGLQFUHDVHVZLWKDJH>@+RZHYHUUHJDUGOHVVRI
15.1 months, HR = 0.64). [14] WKHDJHRIWKHSDWLHQWIRUDQ,683JUDGHRIWKHVSHFLÀF
After a 3rd line treatment with chemotherapy or NGHT, risk of death is very high within 10 years and even 5 years
treatment with Lutetium PSMA leads to a decrease in PSA of after diagnosis [458,459].
more than 50% with good tolerability. [454] 7UHDWPHQW 3&$VSHFLÀF PRUWDOLW\ OLNH IRU FDQFHUV LQ
general, increases with age on diagnosis [460,461]. For high-
Bone-targeting drug ULVNFDQFHUVWKHULVNRIGHDWKLVVWLOOPDLQO\EDVHGRQVSHFLÀF
In castration-resistant PCA with bone metastases, it is recom- deaths for about 5 to 10 years in case of low co-morbidity,
mended to prevent the development of bone complications more than 5 years in case of intermediate co-morbidity, and
related to bone metastases by prescribing antiresorptive WR\HDUVLQFDVHRIKLJKFRPRUELGLW\>@7KLVVSHFLÀF
therapy. Denosumab is superior to zoledronic acid for this ©H[FHVVPRUWDOLW\ªLQHOGHUO\SDWLHQWVFDQEHH[SODLQHGE\
indication. Treatment is initiated at the diagnosis of mCRPC the combination of a diagnosis with a poorer prognosis and
for a minimum of 24 months. ©XQGHUWUHDWPHQWª>@
Only retrospective and observational studies are avai-
lable on PCA in elderly patients, which is as much localised
3&$LQHOGHUO\VXEMHFWV as metastatic, castration-sensitive and castration-resistant.
No randomised prospective studies have been published.
Elderly patients with PCA should be managed in conjunction While the effectiveness of treatments appears to remain
with geriatricians throughout the course of care. constant with the increase in patients’ age, the complica-
(YDOXDWLRQ: the G8 score should be used to detect patient tions related to all treatments increase with patients’age
frailty and concomitant screening for cognitive impairment (Table 52).
9HUVLRQIUDQoDLVH 7DEOHDXCritères des formes héréditaires de cancer

de la prostate.
3 cas de cancer de la prostate chez des apparentés
*pQpWLTXH
de la même branche familiale du premier degré (père,
ÀOVRXIUqUHVRXGXGHX[LqPHGHJUpQHYHX[RQFOHV
La mise en évidence d’anomalies génétiques dans le cancer
du côté maternel ou paternel)
de la prostate (CaP) regroupe deux problématiques cliniques
GLVWLQFWHVG·XQHSDUWO·LGHQWLÀFDWLRQGHIRUPHVKpUpGL- 2 cas de cancer de la prostate, diagnostiqués avant
taires de la maladie (recherche de mutations germinales), l’âge de 55 ans, chez des apparentés de la même
G·DXWUH SDUW O·LGHQWLÀFDWLRQ GH PXWDWLRQV VRPDWLTXHV EUDQFKHIDPLOLDOHGXSUHPLHUGHJUpSqUHÀOVRXIUqUHV
(présentes dans la tumeur seulement) prédictives de la ou du deuxième degré (neveux, oncles du côté maternel
réponse à certaines thérapies ciblées dans les cancers ou paternel)
métastatiques.
Le cancer de la prostate est le cancer pour lequel le poids
de l’hérédité est prépondérant, les antécédents familiaux
représentant le facteur de risque le plus puissant. Il existe 7DEOHDXCritères faisant évoquer une forme
deux types de prédispositions génétiques au CaP : l’hérédité héréditaire de cancer de la prostate associé aux cancers
monogénique, rare (5 % des cas), et l’hérédité polygénique, du sein ou de l’ovaire.
prédominante (95 % des cas). Mutation prédisposant aux cancers du sein ou de l’ovaire
Les CaP héréditaires répondent à des critères, devant dans une branche familiale
être recherchés systématiquement : nombre de cas de
cancers de la prostate ou du sein dans la famille, leur Un cas de cancer du sein < 40 ans
répartition dans une branche familiale et leur âge de
Un cas de cancer du sein bilatéral
survenue (Tableau 1). Les gènes en cause dans l’hérédité
monogénique les plus souvent décrits sont les gènes de Un cas de cancer de l’ovaire
réparation de l’ADN (notamment BRCA1, BRCA2, ATM)
et le gène HOXB13 [1,2]. La caractéristique des cancers Un cas de cancer du sein chez un homme
héréditaires monogéniques est un âge de survenue précoce,
et une forte agressivité lors de mutations de BRCA2 et de
HOXB13 [3]. Les mutations de BRCA2 seraient associées à
Recommandations
XQULVTXHGH&D3GH,&GHIRUPH
DJUHVVLYH DYHF XQH GLPLQXWLRQ GHV VXUYLHV VSpFLÀTXH HW Une consultation d’oncogénétique doit être proposée
globale [4,5]. En cas de mutation de BRCA1, le risque aux patients devant :
GH SUpVHQWHU XQ &D3 VHPEOH VLJQLÀFDWLYHPHQW DXJPHQWp – une forme héréditaire de cancer de la prostate ;
55 ,&PDLVVDQVULVTXHVSpFLÀTXH – une forme précoce de cancer de la prostate
d’agressivité [4]. avant 50 ans ;
L’hérédité polygénique est plus délicate à analyser. Plus – une forme associée aux cancers du sein ou de l’ovaire.
de 150 variants génétiques ont été associés à une augmen- GRADE Fort
tation du risque de CaP dans des populations d’origines
HWKQLTXHVGLYHUVHV>@
*HVWLRQGHVSDWLHQWVPXWpV
,GHQWLÀHUOHVFULWqUHVG·DGUHVVDJH 3DWLHQWVPXWpVD\DQWXQ&D3GLDJQRVWLTXp
HQRQFRJpQpWLTXH
,OQ·\DSDVGHSULVHHQFKDUJHVSpFLÀTXHDFWXHOOHPHQWYDOLGpH
/·LGHQWLÀFDWLRQSUpFRFHG·XQHIRUPHKpUpGLWDLUHGH&D3HVW pour les patients ayant un CaP héréditaire. Il semble cepen-
indispensable. La démarche comporte deux temps : premiè- dant que les patients porteurs d’une mutation de BRCA2
rement, le repérage des formes suspectes par l’urologue, VRLHQWGHV FDQGLGDWV j KDXW ULVTXH GHUHFODVVLÀFDWLRQ V·LOV
deuxièmement, la consultation d’oncogénétique qui pourra sont mis en surveillance active [10]. L’indication d’une mise
GRQQHUOLHXjXQWHVWJpQpWLTXHGHFRQÀUPDWLRQ/HUHSpUDJH en surveillance active de ces patients ayant un risque spé-
d’une forme suspecte est axé sur la recherche de formes FLÀTXHPHQWpOHYpGHIRUPHVDJUHVVLYHVGRLWrWUHPUHPHQW
associées à des mutations de gènes de la réparation de pesée. Une surveillance très rapprochée est recommandée
l’ADN [8]. Des mutations germinales des gènes de réparation pour ces patients (grade fort).
de l’ADN ont été décrites dans 11,8 % des patients ayant un
CaP d’emblée métastatique quelles que soient les histoires
familiales des patients [9]. 3DWLHQWVPXWpVQ·D\DQWGH&D3GLDJQRVWLTXp
Ainsi, 3 situations doivent impérativement conduire à
proposer une consultation d’oncogénétique : Les hommes de familles de cancers du sein et de l’ovaire
1 – une forme héréditaire de CaP (Tableau 1) ; doivent se voir proposer un génotypage. Certains s’avèrent
2 – une forme précoce de CaP (avant 50 ans) ; porteurs d’une mutation dans les gènes BRCA1 ou BRCA2.
3 – une forme associée aux cancers du sein ou de l’ovaire L’étude IMPACT a évalué le dépistage du CaP dans ce groupe
(Tableau 2). de patients [11]. Les patients de 40 à 69 ans se sont vu proposer
de façon annuelle un toucher rectal et un dosage d’antigène *pQpWLTXHGHVIRUPHVPpWDVWDWLTXHV

VSpFLÀTXHGHODSURVWDWH3URVWDWH6SHFLÀF$QWLJHQ [PSA]). Les
biopsies systématiques (sans imagerie par résonance magné- Le CaP métastatique présente des altérations génomiques
tique [IRM] préalable) étaient indiquées devant un toucher FRPSOH[HVSDUIRLVSUpGLFWLYHVGHO·HIÀFDFLWpGHFHUWDLQHV
rectal suspect ou un PSA supérieur à 3 ng/ml. Les patients avec WKpUDSLHV FLEOpHV ,O DSSDUDvW QpFHVVDLUH GH VWUDWLÀHU FHV
XQHPXWDWLRQGH%5&$RQWHXXQHLQFLGHQFHGH&D3VLJQLÀFD- SDWLHQWVHQIRQFWLRQGHOHXUSURÀOJpQRPLTXH'HVPXWDWLRQV
tivement supérieure à celle des patients sans mutation (19,4 somatiques des gènes de réparation de l’ADN sont observées
contre 12 cas par 1 000 patients/année). Le taux de cancers dans plus de 20 % des CaP métastatiques, la majorité d’entre
FOLQLTXHPHQWVLJQLÀFDWLIVJURXSHVGH'·$PLFRLQWHUPpGLDLUHHW elles concernant BRCA2 et ATM [12]. Ces mutations au sein du
KDXWULVTXHHWF7pWDLWVLJQLÀFDWLYHPHQWVXSpULHXUFKH]OHV tissu tumoral sont fréquemment associées à des mutations ger-
patients avec mutation de BRCA2 par rapport aux patients sans minales [13]. Un nombre croissant d’études suggèrent que des
PXWDWLRQvs 40 %). Les résultats de cette étude n’étaient mutations (somatiques ou germinales) des gènes de réparation
pas concluants pour les patients porteurs d’une mutation de de l’ADN (BRCA1, BRCA2, ATL, PALB2, FANCA, RADD, CHEK2,
BRCA1. Un dépistage annuel par toucher rectal et PSA total CDK12SXLVVHQWrWUHSUpGLFWLYHVGHO·HIÀFDFLWpGHVLQKLELWHXUV
semble donc particulièrement performant chez les patients de l’enzyme poly-ADP ribose polymérase (PARP) [14].
ayant une mutation de BRCA2SRXULGHQWLÀHUOHVFDQFHUVGH Environ 3 à 5 % des CaP localement avancés T4 ou N1 ou
ODSURVWDWHFOLQLTXHPHQWVLJQLÀFDWLIV1RXVQHGLVSRVRQVSDV M1a présentent une instabilité microsatellite (microsatellite
actuellement de donnée sur les conséquences d’un tel dépis- instability [MSI]) en rapport avec des mutations somatiques
WDJHFLEOpHQVXUYLHVSpFLÀTXHHQVXUYLHJOREDOHQLHQTXDOLWp des gènes de réparation des mésappariements (MSH2, MSH6).
de vie. Cependant, les hommes porteurs d’une mutation BRCA1 La moitié des patients avec une MSI semblent répondre favo-
GRLYHQWrWUHLQIRUPpVGHOHXUVXUULVTXHVSpFLÀTXHGHSUpVHQWHU rablement à un traitement par anti-PD-1/PD-L1 [15]. En l’ab-
un CaP. Les hommes porteurs d’une mutation de BRCA2 doivent sence d’autre traitement de référence, une immunothérapie
rWUHLQIRUPpVGHOHXUVXUULVTXHVSpFLÀTXHGHSUpVHQWHUXQ pourrait être discutée pour ces patients. Néanmoins, les
CaP et une forme de mauvais pronostic. Les modalités de ce conditions pratiques de recherche de mutations somatiques
dépistage sont résumées dans le Tableau 3. des gènes de réparation de l’ADN restent à être précisées.
Certaines d’entre elles ont fait l’objet d’un avis d’une confé-
5HFRPPDQGDWLRQ rence de consensus EAU 2019 [16]. En France, les conditions
du testing des patients avant prescription d’inhibiteurs de
Un dépistage du cancer de la prostate doit être PARP font actuellement l’objet d’un groupe de travail sous
effectué chez les hommes ayant une mutation des l’égide de l’Institut national du cancer (INCa).
gènes BRCA2 ou HOXB13, ayant été informés de façon
loyale et ayant donné leur accord pour la procédure
DÀQGHV·DVVXUHUTX·HOOHFRUUHVSRQGjOHXUVDWWHQWHV eSLGpPLRORJLHIDFWHXUVGHULVTXH
(grade fort).
SUpYHQWLRQ
7DEOHDXModalités du dépistage chez les patients eSLGpPLRORJLH

présentant une mutation BRCA2 ou HOXB13.
Le CaP est le plus fréquent des cancers en France : 16 %
'e3,67$*( 0RGDOLWpV *UDGHGH des cas incidents de l’ensemble des cancers et 28 % des
UHFRPPDQGDWLRQ cas chez l’homme. Le nombre de nouveaux cas observés
Qui Hommes présentant )RUW en 2015 s’élevait à 50 484 cas (Estimations nationales de
une mutation l’incidence et de la mortalité par cancer en France métro-
de BRCA2 politaine entre 1990 et 2018 – Étude à partir des registres
ou de HOXB13 des cancers du réseau Francim – disponible sur le site de
l’INCa). Après une forte augmentation de l’incidence entre
3UpDODEOH Information )RUW FDV ² KRPPHVDQQpH HW
FDV ² GX IDLW GH O·XVDJH ODUJH GX
Consentement )RUW PSA et de l’amélioration des moyens diagnostiques, on a
&RPPHQW Interrogatoire )RUW observé une baisse très nette de celle-ci depuis cette date
(2015 : 81,5/100 000). Cette diminution d’incidence s’est
Toucher rectal )RUW fait sentir initialement sur les classes d’âge les plus élevées.
L’âge moyen au diagnostic est actuellement de 68 ans. Toute
PSA total )RUW
projection d’incidence est hasardeuse étant donné les
± IRM )DLEOH ÁXFWXDWLRQVjFRXUWWHUPH(OOHVVRQWHVVHQWLHOOHPHQWOLpHV
multiparamétrique aux évolutions récentes et rapides des pratiques médicales
(diminution du nombre de dosages de PSA et du nombre de
4XDQG De 40 ans )DLEOH biopsies). L’estimation pour l’année 2018 varie de 45 388 à
jusqu’à l’âge de survie 52 509 nouveaux cas www.santepubliquefrance.fr/content/
estimée < 5 ans GRZQORDG
Le CaP se situe au troisième rang des décès par cancer
Tous les ans )DLEOH
chez l’homme (8 512 décès estimés en 2015 – incidence :
8,9/100 000). Le taux de mortalité augmente avec l’âge. Le 1RXV QH GLVSRVRQV SDV DFWXHOOHPHQW GH GRQQpHV VXIÀ-
taux de mortalité standardisé en Europe attendu en 2020 santes sur l’intérêt à long terme de ces molécules utilisées
HVWGH>@3OXVGHWURLVTXDUWVGHVGpFqVVXUYLHQQHQW en chimio-prévention [30,31].
DSUqVDQVDYHFXQkJHPpGLDQGHDQV/·pYROXWLRQGHOD
mortalité est très différente de celle de l’incidence puisqu’on
REVHUYHVDEDLVVHUpJXOLqUHGHSXLVODÀQGHVDQQpHVGH Aucune modalité de prévention du CaP ne peut être
18/100 000 en 1990 à 8,9/100 000 en 2015). Cette baisse recommandée actuellement (grade fort).
est particulièrement observée chez les sujets jeunes. Elle
est attribuée à deux facteurs principaux. Premièrement,
la pratique d’une détection précoce permettant de diag- 'pSLVWDJHHWGpWHFWLRQSUpFRFH
nostiquer les cancers dans leur fenêtre de curabilité [18].
Deuxièmement, à l’amélioration de la prise en charge /HGpSLVWDJHGX&D3 consiste à rechercher la maladie de
thérapeutique, notamment des formes métastatiques [19]. façon systématique dans une population asymptomatique.
Son évaluation se fonde sur l’analyse de l’état de santé
de l’ensemble de cette population avec pour objectif la
)DFWHXUVGHULVTXH UpGXFWLRQ GH OD PRUWDOLWp VSpFLÀTXH HW OH PDLQWLHQ RX
l’amélioration, de la qualité de vie de la population dépistée,
Aux Antilles françaises, l’incidence du CaP et sa mortalité pYHQWXHOOHPHQWDMXVWpHDX[FRWVGHODGpPDUFKH,OV·DJLW
sont deux fois plus élevées par rapport à la France métro- d’une mesure de santé publique réalisant la synthèse de
SROLWDLQHUHVSHFWLYHPHQWSRXUO·LQFLGHQFHHW GRQQpHVVFLHQWLÀTXHVHWGHSULRULWpVGHSROLWLTXHGHVDQWp
23/100000 pour la mortalité selon le rapport publié par publique dans un territoire donné.
Santé publique France en 2019). C’est le cancer le plus /D GpWHFWLRQ SUpFRFH GX &D3 consiste à rechercher la
fréquent tout sexe confondu, en lien avec l’origine eth- maladie chez un patient asymptomatique considéré indivi-
nique d’ascendance africaine pour 90 % de la population, duellement. Son évaluation se fonde sur l’analyse de
et une pollution environnementale au chlordécone (qui O·pWDWGHVDQWpGHFHWLQGLYLGXDYHFXQREMHFWLIVSpFLÀTXH
augmenterait le risque de survenue et de récidive après individuel. Il s’agit d’une pratique médicale réalisant la
prostatectomie totale) [20,21]. V\QWKqVHGHGRQQpHVVFLHQWLÀTXHVHWGHVREMHFWLIVGHVDQWp
En plus de l’âge de l’ethnie et des facteurs génétiques, propres à ce patient, issue d’un colloque singulier entre un
il existe des facteurs putatifs : médecin et ce patient.
Le syndrome métabolique, en particulier ses deux
composants que sont la HTA et le périmètre abdominal sont
associés à un risque plus élevé de CaP [22,23]. L’obésité est 'pSLVWDJH
associée à un risque plus faible de cancer à faible risque,
mais à un risque plus élevé de cancer à haut risque. Cela Aucune étude n’a établi selon les critères de l’Organisation
semble plus en rapport avec des éléments environnementaux PRQGLDOHGHODVDQWp206OHEpQpÀFHGXGpSLVWDJHGX&D3
que génétiques [24,25]. pour l’état de santé de la population. La qualité des études
Le risque de CaP lié à une thérapie androgénique a été portant sur le dépistage du CaP est très discutable et leur
questionné. Les cliniciens souhaitant traiter leurs patients méta-analyse ne peut être validée du fait de leur hétérogénéité
hypogonadiques avec un CaP localisé par thérapie androgé- et de leurs faiblesses [32-34]. Parmi les essais randomisés de
nique doivent les informer du manque de preuves concernant dépistage, l’ERSPC est l’étude la plus solide, représentative
la sécurité d’un traitement à long terme pour le risque de d’une application clinique sur la population européenne. Elle
progression du CaP. Cependant, chez les patients sans CaP a prouvé qu’un dépistage organisé, pratiqué de 50 à 69 ans par
FRQQXOHVSUHXYHVVHPEOHQWVXIÀVDQWHVSRXUSHQVHUTXHOD XQGRVDJHGX36$WRWDOSURSRVLWLRQELRSVLHVL36$QJPO
thérapie androgénique n’augmente pas le risque de décou- DSSRUWHXQJDLQGHVXUYLHVSpFLÀTXHGHjDQV>@$YHF
verte ultérieure de CaP [26]. l’augmentation du suivi de l’étude, on observe non seulement
une diminution persistante de la mortalité, mais, surtout, une
GLPLQXWLRQGXQRPEUHGHSDWLHQWVjGpSLVWHUHWjWUDLWHU
3UpYHQWLRQ (18) pour obtenir ce résultat.
Nous restons dépourvus de données interprétables sur
Les essais de prévention du CaP ont essentiellement consisté les conséquences du dépistage sur la qualité de vie des
en des tentatives de chimio-prévention. La chimio-prévention patients [36-38].
du CaP par le sélénium, la vitamine E ou l’aspirine n’est pas 'DQVODSRSXODWLRQJpQpUDOHOHEpQpÀFHG·XQGpSLVWDJHQ·D
recommandée. L’incidence du CaP est probablement plus pas été strictement prouvé. Il n’est pas recommandé. Chez
pOHYpH HQ FDV GH SULVH GH YLWDPLQH ( >@ /D GLPLQXWLRQ les hommes porteurs d’une mutation de BRCA2 ou HOXB13,
G·LQFLGHQFH GX &D3 REWHQXH SDU O·XVDJH GH ÀQDVWpULGH RX un dépistage est recommandé [11]. Cf. chapitre génétique.
de dutastéride (inhibiteurs de la 5-alpha réductase : I5AR)
ne porte que sur les cancers détectés par biopsies réalisées
systématiquement et non selon les règles actuelles qui 'pWHFWLRQSUpFRFH7DEOHDX
guident le diagnostic précoce. Deux études ont récemment
montré que les I5AR diminueraient l’incidence du CaP même Du fait d’une mortalité élevée, de modalités diagnostiques
DSUqVDUUrWGXWUDLWHPHQWVDQVPRGLÀHUOHGLDJQRVWLFGX&D3 disponibles et de thérapeutiques curatives validées, nous
de haut risque [28,29]. recommandons une détection précoce des CaP à haut risque.
7DEOHDXDétection précoce.
'e7(&7,2135e&2&( 0RGDOLWp *UDGHGHUHFRPPDQGDWLRQ
Qui Hommes avec survie estimée > 10 ans )RUW
3UpDODEOH Information )RUW

(comprenant les modalités thérapeutiques dont la surveillance
active et leurs risques de morbidité induite potentielle)
Consentement )RUW
Recherche d’antécédents familiaux de CaP )RUW
Recherche d’une ethnie africaine ou afro-caribéenne )RUW
&RPPHQW Toucher rectal )RUW
PSA total )RUW
4XDQG 'HYRLUHRXDQVjDQVYRLUHVXUYLHDQV )RUW
Tous les 2 à 4 ans )RUW
Fréquence éventuellement allongée si PSA total < 1 ng/ml )DLEOH
à 45 ou 60 ans
TXLSURSRVHUXQHGpWHFWLRQSUpFRFH" 5HFRPPDQGDWLRQ
&HEpQpÀFHVHPEOHUHVWUHLQWDX[KRPPHVD\DQWXQHVXUYLH La détection précoce du CaP repose sur la recherche

SURORQJpHGHDQV>@/DGLIÀFXOWpPDMHXUHFRQVLVWHj d’antécédents familiaux et de l’ethnie, sur le toucher
estimer cette survie individuellement par la combinaison de rectal et sur le dosage du PSA total (grade fort).
l’âge chronologique, des morbidités compétitives et surtout
de l’état fonctionnel [40]. 4XDQGHWjTXHOOHIUpTXHQFHUpDOLVHU
,OHVWQpFHVVDLUHG·LQIRUPHUOHVSDWLHQWVGHVEpQpÀFHV XQHGpWHFWLRQSUpFRFH"
mais aussi des incertitudes et des effets néfastes potentiels
de la démarche. Il faut s’assurer que la démarche de détec- L’initiation de la procédure se fait, de façon consensuelle,
tion précoce et ses conséquences éventuelles correspondent à 50 ans pour la population générale [35]. En cas d’origine
aux attentes du patient. africaine ou afro-caribéenne, l’initiation peut se faire à
La détection doit s’envisager chez des hommes chez 40-45 ans [41,42]. Pour les hommes ayant des antécédents
OHVTXHOV O·LQFLGHQFH GH OD PDODGLH HVW VLJQLÀFDWLYHPHQW familiaux de CaP, on recommande habituellement une ini-
élevée, c’est-à-dire les hommes âgés de 50 ans, voire 40 ans, tiation à 40 ou 45 ans, mais on peut discuter une détection
a fortiori s’ils ont des antécédents familiaux de CaP ou sont plus précoce, 10 ans avant le cas le plus jeune diagnostiqué
d’origine africaine ou afro-caribéenne [41,42]. dans la famille [42].
Le conseil d’interrompre la procédure est guidé par l’esti-
mation d’une survie inférieure à 10 ans pour la population
5HFRPPDQGDWLRQ
générale, sachant qu’il n’y a pas de données solides au-delà
Une détection précoce du CaP doit être effectuée GHDQV>@
chez les hommes ayant une survie estimée L’établissement de la fréquence de détection dans
au minimum à 10 ans, ayant été informés de façon la population générale peut reposer sur les données de
loyale et ayant donné leur accord pour la procédure l’étude ERSPC, c’est-à-dire tous les 2 à 4 ans [43]. Il n’y
DÀQGHV·DVVXUHUTX·HOOHFRUUHVSRQGjOHXUVDWWHQWHV a pas d’argument en faveur d’une détection annuelle.
L’information doit porter à la fois sur la détection, On peut discuter une adaptation individuelle de cette
le diagnostic, mais aussi sur les modalités fréquence en fonction de la valeur du PSA total [44-46].
thérapeutiques du CaP, intégrant la surveillance L’analyse a posteriori de la population incluse dans l’étude
active et les éventuelles séquelles des prises PLCO a retrouvé que 52 % des patients avaient un PSA initial
en charge (grade fort). LQIpULHXUjQJPO>@6HXOVGHFHVSDWLHQWVRQW
eu un diagnostic de CaP et 1,4 % un diagnostic de CaP
FOLQLTXHPHQW VLJQLÀFDWLI 8QH pWXGH D pWp HIIHFWXpH j
4XHOVPR\HQVXWLOLVHUSRXUUpDOLVHUXQHGpWHFWLRQ partir d’une cohorte suédoise de 3 809 hommes suivis
SUpFRFH" 25 ans [48]. Deux modèles ont été utilisés pour prédire
le risque de CaP selon la valeur du PSA total à 45 et à
Ils reposent sur le toucher rectal et le PSA total (cf. chapitre 60 ans. Les valeurs de référence reposent sur un dosage
diagnostic). de PSA tous les 2 ans avec des biopsies en cas de valeur
supérieure à 4 ng/ml. Chez les hommes dont le PSA total %LRPDUTXHXU 'HVFULSWLRQ 8WLOLVDWLRQ
était inférieur à 1 ng/ml à 45 ans et qui n’auraient réalisé SRWHQWLHOOH
XQ QRXYHDX GRVDJH TXH DQV SOXV WDUG GH WHVWV
auraient été évités, 0,9 à 2,1 % de diagnostics de cancers PHI (-2)pro-PSA/ Sélection IRM
QRQVLJQLÀFDWLIVDXUDLHQWpWppYLWpVPDLVjGH 36$OLEUHù¥36$WRWDO Sélection
GpFqVVSpFLÀTXHVVXSSOpPHQWDLUHVVHUDLHQWVXUYHQXV&KH] biopsies
les hommes dont le PSA total était inférieur à 1 ng/ml à Sélection SA
60 ans et qui n’auraient plus eu de dosage ultérieur, 12,8 à Pronostic
16 % de tests auraient été évités, 5 à 24 % de diagnostics de après PT
FDQFHUVQRQVLJQLÀFDWLIVDXUDLHQWpWppYLWpVPDLVj
4K Score Combinaison Sélection
GH GpFqV VSpFLÀTXHV VXSSOpPHQWDLUHV VHUDLHQW VXUYHQXV
kallicréines biopsies
On constate à la fois l’intérêt et les limites d’une telle
et variables cliniques Sélection SA
adaptation individuelle.
Pronostic
$XWRWDOO·kJHG·LQLWLDWLRQGHÀQGHODGpWHFWLRQHWGH
après PT
VDIUpTXHQFHGpSHQGjODIRLVGXSURÀOGHULVTXHGXSDWLHQW
et de sa propre tolérance au risque. STHLM3 Algorithme associant Sélection
données biologiques biopsies
5HFRPPDQGDWLRQ (6 protéines sériques
dont kallicréines),
La détection précoce du CaP doit être initiée marqueur génétique
jDQVYRLUHjRXDQVVHORQOHSURÀO et variables cliniques
de risque du patient. Elle sera interrompue lorsque
la survie du patient sera estimée inférieure à 10 ans. Tests urinaires
La fréquence de détection doit être de 2 à 4 ans, PCA3 Score PCA3 : Sélection
PDLVHOOHGRLWrWUHDGDSWpHDXSURÀOGHULVTXHGX concentration del’ARN biopsies
patient. C’est la tolérance au risque de chaque de PCA3 (ARN non
patient qui doit déterminer l’attitude qui lui est FRGDQWVSpFLÀTXH
appropriée (grade fort). du CaP) / PSA
La fréquence de détection chez les patients dont le PSA
à 45 ans ou à 60 ans est inférieur à 1 ng/ml pourrait MIPS PCA3 : ARN PCA3 Sélection
être discutée (Grade faible). (PCA3 + T2 T2 : ARN TMPRSS2/ERG biopsies
score) Pronostic
après PT
'LDJQRVWLF
Select MDX ARN de 3 gènes (DLX1, Sélection
HOXC6, KLK3) biopsies
75
Le TR est recommandé préalablement à la prescription du 36$HWGpULYpVGX36$

dosage du PSA total [49]. Un TR suspect est une indication
de biopsies prostatiques quelle que soit la valeur du PSA. Le PSA est caractéristique de l’épithélium prostatique et non
du CaP. Le risque de CaP augmente avec la valeur du PSA
total. Le PSA libre n’a que d’exceptionnelles indications,
%LRPDUTXHXUV7DEOHDX celles-ci sont réservées aux patients n’ayant pas encore de
GLDJQRVWLFGH&D36RQDSSRUWHVWIDLEOHLOSHUPHWG·DIÀQHU
7DEOHDXBiomarqueurs sanguins et urinaires. l’indication de biopsies de la prostate dans des cas spéci-
ÀTXHV/DGHQVLWpGX36$SHXWDLGHUjSRVHUO·LQGLFDWLRQG·XQH
%LRPDUTXHXU 'HVFULSWLRQ 8WLOLVDWLRQ première série de biopsies de la prostate. La cinétique du
SRWHQWLHOOH PSA est utile au suivi des patients après traitement.
Tests sanguins
Densité PSA/volume Sélection 4XHOOHSODFHGHVELRPDUTXHXUVDYDQWO·,50"
de PSA prostatique biopsies
Un grand nombre d’études évaluant les biomarqueurs ont
Temps Mois Sélection été réalisées dans un parcours diagnostique n’incluant
de biopsies pas l’IRM et ne permettent pas de les positionner dans la
doublement Pronostic stratégie actuelle diagnostique. Quelques études, rares et
du PSA après de faible valeur méthodologique, ont comparé les valeurs
traitement diagnostiques de biomarqueurs (index PHI, PCA3, Select MDX,
Vélocité ng/ml/an Pronostic nomogrammes) à l’IRM.
du PSA après Au total, seuls le PSA et les variables cliniques intégrées
traitement dans les nomogrammes semblent permettre de prédire une
IRM négative mais le faible niveau de preuve de ces études
ne permet pas, actuellement, de se passer de l’IRM. (Groupe • un schéma standardisé reprenant les cibles avec leur
de travail de l’AFU sur les biomarqueurs du CaP, en cours localisation et leur score de suspicion et idéalement une
de publication.) planche résumée [56].
Performance de l’IRM pour la détection du CaP

1RPRJUDPPHVHWFDOFXODWHXUVGHULVTXH en fonction du grade ISUP
Différents calculateurs de risque ont été proposés ces ,683

dernières années (PCPT, ERSPC, 4Kscore, S3M…). Ces cal- Dans la revue Cochrane, qui compare la performance de
culateurs permettent de déterminer le risque individuel l’IRM prostatique aux biopsies de saturation (nFDURWWHV
de CaP et sont pour la plupart disponibles en ligne. Ces biopsiques) dans une population de patients naïve de toute
calculateurs de risque incluent des marqueurs cliniques et biopsie ou dans le cadre d’une deuxième série de biopsies,
biologiques standards ainsi que pour certains de nouveaux ODVHQVLELOLWpHWODVSpFLÀFLWpGHO·,50pWDLHQWUHVSHFWLYHPHQW
biomarqueurs. Ils pourraient être utiles dans la décision de GH,&HWGH,&
réalisation des biopsies en les combinant notamment aux SRXUODGpWHFWLRQG·XQFDQFHU,683JUDGH>@3RXUOD
résultats de l’imagerie [50]. Le choix du calculateur et son GpWHFWLRQ G·XQ FDQFHU ,683 JUDGH OD VHQVLELOLWp HW OD
utilisation restent cependant à la discrétion du praticien car VSpFLÀFLWppWDLHQWGH,&HWGH
aucun n’a fait la preuve de sa supériorité. (IC 95 % : 0,26-0,46) respectivement.
ISUP 1
,PDJHULH Les cancers de petit volume < 1 cm3 et bien différenciés
,683VRQWSOXVGLIÀFLOHVjGpWHFWHU>@
eFKRJUDSKLH Comparativement aux biopsies de saturation, la sensibi-
OLWpHWODVSpFLÀFLWpGHO·,50SRXUODGpWHFWLRQGHV,683VRQW
/·pFKRJUDSKLH HVW SHX VHQVLEOH HW SHX VSpFLÀTXH SRXU OD GH,&HWGH,&
détection du CaP. Elle n’a aucune place pour la détection et
le bilan d’extension [51]. Elle est utilisée pour l’évaluation Performance des biopsies ciblées par l’IRM
du volume prostatique, l’évaluation du résidu postmictionnel comparativement aux biopsies systématiques
et pour le guidage des biopsies. L’échographie de contraste SRXUODGpWHFWLRQG·XQFDQFHU,683JUDGH
avec injection de microbulles et l’élastographie permet-
traient de sensibiliser les prélèvements et d’augmenter La comparaison des données de 25 études de la récente
la rentabilité de l’échographie, mais ces techniques sont méta-analyse Cochrane a montré un ratio de détection entre
en cours d’évaluation et ne sont pas recommandées en les biopsies ciblées et les biopsies systématiques en faveur
routine [52,53]. Les données concernant l’échographie ultra- des biopsies ciblées : 1,12 (IC 95 % : 1,02-1,23) pour ISUP
sensible ou à haute résolution, système à haute fréquence grade > 2 et 1,20 (IC 95 % : 1,06-1,36) pour ISUP grade > 3.
(29 MHz), ne sont pas encore matures. Cette échographie Trois études multicentriques ont évalué la performance
ne peut pas remplacer l’IRM, mais pourrait être un système de l’IRM prostatique dans une population de patients naïve
intéressant pour effectuer des biopsies sous contrôle direct de toute biopsie.
de la lésion [54,55]. L’étude PRÉCISION a comparé un bras avec biopsies stan-
dards (SBx) sans IRM (n = 248) et un bras IRM, avec biopsies
FLEOpHVVL,50SRVLWLYH3,5$'6HWVDQVELRSVLHHQFDVG·,50
,50 négative (n = 252) [61,62]. Le taux de détection des cancers du
JURXSH,683JUDGHpWDLWVLJQLÀFDWLYHPHQWSOXVpOHYpGDQV
Technique le bras avec IRM (95/252, 38 % vs 64/246, 26 %, p = 0,005). Le
L’IRM prostatique peut être effectuée à 1,5T ou à 3T. Elle QRPEUHGHSDWLHQWVDYHFXQFDQFHUFOLQLTXHPHQWQRQVLJQLÀFD-
doit être multiparamétrique (séquences morphologiques WLIpWDLWVLJQLÀFDWLYHPHQWSOXVIDLEOHGDQVOHJURXSH,50n = 23
T2W, séquences fonctionnelles de perfusion [DCE] et de (9 %) vs n = 55 (22 %) p < 0,001). Cette étude valide la stratégie
GLIIXVLRQ>':,@>jKDXWHYDOHXUGHE@>@&RPSWH ,50DYDQWELRSVLHSRXUODUHFKHUFKHG·XQFDQFHUVLJQLÀFDWLI
tenu de la faible valeur ajoutée de l’injection de produit L’étude MRI-FIRST est une étude prospective multi-
de contraste, les protocoles sans injection de produit de centrique incluant 251 patients. Tous les patients inclus
contraste (biparamétriques) sont à l’étude, uniquement EpQpÀFLDLHQWG·XQH,50HWGHELRSVLHVV\VWpPDWLTXHVHQFDV
dans le cadre d’une détection [56]. Ils ne sont pas encore d’IRM négative et de biopsies systématiques et ciblées en
recommandés en routine. FDVG·,50SRVLWLYH3,5$'6 >@/HV ELRSVLHVFLEOpHV
détectaient davantage de cancer ISUP grade > 2 que les
Interprétation biopsies systématiques, mais la différence n’était pas
Le compte-rendu doit être détaillé avec : VLJQLÀFDWLYHvs 29,9 %, p = 0,38; ratio de détection :
• la mesure du volume prostatique ; 1,08). Le taux de détection des cancers ISUP grade > 3 était,
• la description de chacune des zones suspectes (ou cibles) OXL VLJQLÀFDWLYHPHQW VXSpULHXU DYHF OHV ELRSVLHV FLEOpHV
LGHQWLÀpHHWDQDO\VpHDYHFODGHUQLqUHYHUVLRQGXVFRUH (19,9 % vs 15,1 %, p = 0,0095 ; détection ratio : 1,32). Le
Prostate Imaging Reporting and Data System (PI-RADS) WDX[GHGpWHFWLRQGHV&D3VLJQLÀFDWLIVpWDLWVXSpULHXUDYHF
disponible ; une approche combinée (biopsies systématiques associées à
• le bilan d’extension locorégionale ; des biopsies ciblées).
L’étude 4 M incluait 626 patients naïfs de biopsie. Tous $YDQW XQH GHX[LqPH VpULH GH ELRSVLHV : les biopsies
les patients avaient des biopsies systématiques et ceux JXLGpHVSDUO·,50DXJPHQWHQWGHIDoRQVLJQLÀFDWLYHOH
DYHFGHV,50SRVLWLYHVGpÀQLHVSDUXQVFRUH3,5$'6 WDX[GHGpWHFWLRQGHVFDQFHUVFOLQLTXHPHQWVLJQLÀFDWLIV
EpQpÀFLDLHQW GH ELRSVLHV FLEOpHV VRXV ,50 /H UDWLR ISUP grade > 2 (grade fort).
de détection des biopsies ciblées vs systématiques pour la
détection d’un cancer ISUP grade > 2 était de 1,09 [64].
Indication de l’IRM avant biopsies %LRSVLHV7DEOHDX

/·,50SHUPHWG·DXJPHQWHUO·LGHQWLÀFDWLRQGH&D3VLJQLÀFDWLIV
et de guider des biopsies prostatiques sur ces lésions. Elle 3UpFDXWLRQSUpELRSVLHV
est indiquée par le spécialiste avant toute première série de
biopsies prostatiques (Figure 1). Cette étape a un double objectif : informer le patient
Elle pourra être discutée après les biopsies en cas de et diminuer le risque de complications. L’information du
suspicion de CaP d’emblée métastatique. patient doit être préalable à la réalisation des biopsies
Si une première série de biopsies négatives a été réa- et doit préciser l’objectif, les modalités de réalisation et
lisée sans IRM préalable et qu’il persiste une suspicion de les complications éventuelles des biopsies. La recherche
CaP, une IRM doit être réalisée avant une nouvelle série de de facteurs de risque de complications allergiques (latex,
biopsies prostatiques. Dans un contexte de biopsies initiales Lidocaïne®, antiseptiques, antibiotiques), hémorragiques
ou répétées, une IRM normale (PI-RADS 1-2) ne permet pas (troubles innés ou acquis de la coagulation par prise d’anti-
G·pFDUWHUIRUPHOOHPHQWO·H[LVWHQFHGHFDQFHUVVLJQLÀFDWLIV coagulants ou d’antiagrégants plaquettaires) ou infectieuses
/DGHQVLWpGX36$36$GSHUPHWG·LGHQWLÀHUXQJURXSH
de très faible risque. (Groupe de travail AFU biomarqueurs.)
7DEOHDXRecommandation biopsies prostatiques.
*UDGH
$YDQW XQH SUHPLqUH VpULH de biopsies : les biopsies
guidées par l’IRM augmentent le taux de détection Une antibioprophylaxie est recommandée )RUW
GHV FDQFHUV FOLQLTXHPHQW VLJQLÀFDWLIV ,683 JUDGH avant la réalisation des biopsies
La différence avec les biopsies systématiques n’est
SDV VLJQLÀFDWLYH PDLV UHVWH FHSHQGDQW HQ IDYHXU GHV Une analgésie par bloc périprostatique )RUW
biopsies guidées (grade fort). est recommandée pour la réalisation des biopsies
(QFDVG·,50SRVLWLYHGpÀQLHSDUXQ3,5$'6GHV Le schéma standard des biopsies systématisées )RUW
biopsies ciblées associées à des biopsies systématiques comporte 12 prélèvements
sont recommandées (grade fort).
Une IRM est recommandée avant biopsies )RUW
(Q FDV G·,50 QRUPDOH devant une suspicion de
diagnostiques
cancer, les biopsies systématiques restent indiquées.
Cependant la possibilité de surseoir aux biopsies en (QFDVG·,50SRVLWLYHGpÀQLHSDUXQ3,5$'6 )RUW
fonction du niveau de risque (PSAd < 0,15) doit être des biopsies ciblées associées à des biopsies
discutée avec le patient (Grade faible). systématiques sont recommandées
Suspicion clinique de cancer de prostate
IRM prostatique
Négatif Positive
PI RADS 1 ou 2 PI RADS ≥ 3
Biopsies systématiques
(+ Ciblées PI RADS ≥ 3)
*Faible risque
PSAd
< 0,15 ng/ Absence de cancer Cancer de prostate
ml/ml
Surveillance clinique Traitement
et biologique ± IRM Surveillance active
* décision partagée après information au patients
)LJXUH6WUDWpJLH,50DYDQWELRSVLHVSRXUODUHFKHUFKHG·XQFDQFHUVLJQLÀFDWLI
(antécédents de prostatites, infection symptomatique sont recommandées en une prise unique par voie orale, 1 à
de l’appareil urinaire ou génital, facteurs de risque de KHXUHVDYDQWODUpDOLVDWLRQGHO·DFWH>@(QFDVG·DOOHUJLH
résistance aux quinolones) repose sur l’interrogatoire. Il d’intolérance ou de résistance aux quinolones, l’option
est recommandé d’éliminer, par un interrogatoire ciblé, alternative est la ceftriaxone. Compte tenu de l’absence
une possible infection urinaire. En dehors d’une situation de comparaison à grande échelle entre l’antibioprophylaxie
clinique pouvant faire évoquer une infection urinaire mas- probabiliste et celle adaptée à l’écouvillonnage rectal,
culine, devant faire préférer le report des biopsies, il n’est sa réalisation n’est pas recommandée en routine [68].
pas recommandé de réaliser un examen cytobactériologique L’antibioprophylaxie de l’endocardite n’est plus systéma-
des urines (ECBU) avant biopsies de la prostate par voie tique en cas d’intervention urologique [69].
endorectale (avis d’experts) [65]. Il n’y a pas d’indication à traiter systématiquement par
antibiotiques plusieurs jours un patient ayant une biopsie de
SURVWDWH>@&HWWHUHFRPPDQGDWLRQFRQFHUQHOHVELRSVLHV
*HVWLRQGXULVTXHKpPRUUDJLTXH de la prostate réalisées par voie endorectale, la voie péri-
QpDOHQpFHVVLWHUDGHVUHFRPPDQGDWLRQVVSpFLÀTXHV
L’interrogatoire ciblé est l’outil à privilégier pour évaluer le
risque hémorragique avant un geste invasif. La performance
des tests biologiques actuels est médiocre pour évaluer le $QHVWKpVLH
risque hémorragique sous aspirine, clopidogrel ou prasugrel.
Un bilan d’hémostase systématique pour déterminer le risque Une anesthésie locale par bloc périprostatique de lidocaïne
hémorragique d’un patient sous aspirine, clopidogrel ou pra- à 1 % est recommandée (grade fort) [19]. La voie endo-
sugrel n’est pas utile. Il est recommandé d’informer le patient rectale échoguidée avec l’utilisation d’une aiguille 22 G
du risque thrombotique et hémorragique et de lui expliquer est la technique de choix. L’instillation intrarectale de gel
la stratégie thérapeutique envisagée. La présentation par le DQHVWKpVLDQWHVWPRLQVHIÀFDFHTXHOHEORFSpULSURVWDWLTXH
patient d’un document précisant sa pathologie coronaire, le L’analgésie au mélange équimolaire oxygène protoxyde
type de stents dont il est porteur, et les traitements prescrits d’azote (MEOPA) est possible, avec un personnel soignant
facilite l’évaluation et lui permet de participer à la décision. formé et une salle équipée, dans un environnement médi-
(QUDLVRQGHO·DEVHQFHGHGpPRQVWUDWLRQGHVRQHIÀFDFLWp calisé. Une anesthésie générale ou locorégionale peut être
la transfusion prophylactique systématique de concentrés réalisée dans certains cas particuliers : intolérance physique
plaquettaires n’est pas recommandée. ou psychologique à l’acte, sténose anale, antécédents
L’aspirine à faible dose au long cours n’est pas une de chirurgie ou de pathologie anorectale, voie d’abord
contre-indication à la réalisation des biopsies (niveau de périnéale.
preuve 2) et peut être maintenue. La réalisation de biopsies
prostatiques n’est pas recommandée sous clopidogrel ou
prasugrel (grade fort). En cas de nécessité d’arrêt des 9RLHWUDQVSpULQpDOHvsWUDQVUHFWDOH
antiagrégants plaquettaires (AAP), aucun relais par anti-
LQÁDPPDWRLUHVQRQVWpURwGLHQV$,16RXKpSDULQHVGHEDV L’intérêt des biopsies transpérinéales (BTP) comme nouvel
poids moléculaire (HBPM) n’est recommandé. abord pour la réalisation des biopsies prostatiques s’accentue.
Le risque hémorragique lié au traitement anticoagulant La cartographie systématique permet de diminuer le nombre
par antivitamine K peut être considéré comme élevé. de biopsies tout en conservant la même rentabilité dans le
Concernant la gestion des anticoagulants oraux directs GLDJQRVWLFGHFDQFHUVLJQLÀFDWLI>@/HV%73SHXYHQWrWUH
(AOD), les biopsies prostatiques sont considérées à risque réalisées sous anesthésie locale après injection de bupiva-
hémorragique intermédiaire. Il est proposé une dernière caïne en sous-cutané et en périprostatique, suivie du bloc
prise à J-3 pour le rivaroxaban, l’apixaban et l’edoxaban ; prostatique classique. La diminution du nombre de biopsies
une dernière prise de dabigatran à J-4 si la clairance de grâce à une meilleure cartographie permet de diminuer
la créatinine est supérieure à 50 ml/min, à J-5 si la clai- O·LQFRQIRUW>@/HV%73pYLWHQWODÁRUHUHFWDOHHWOHULVTXH
rance est comprise entre 30 et 50 ml/min. Il n’y a plus infectieux est diminué. Dans une méta-analyse récente, le
de place pour les relais anticoagulants ni pour la mesure ULVTXHGHÀqYUHHVWGLPLQXpSDUGHX[DSUqV%73vs biopsies
des concentrations d’AOD sauf situations exceptionnelles. WUDQVUHFWDOHV>@
La reprise de l’anticoagulation à dose curative doit être
HQYLVDJpHGqVTXHO·KpPRVWDVHOHSHUPHWKHXUHVHW
à dose prophylactique 6 heures après en cas de nécessité de 6FKpPDELRSVLTXH
thromboprophylaxie veineuse [66].
www.has-sante.fr/jcms/c_1294540/fr/antiagregants- Biopsies initiales : ciblées vs systématiques
plaquettaires-prise-en-compte-des-risques-thrombotique- Le schéma standard recommandé correspond à 12 prélè-
et-hemorragique-en-cas-de-geste-endoscopique-chez-le- vements. Pour chaque lobe, les prélèvements sont réalisés
coronarien aux niveaux médial et latéral : à la base, au milieu et à
l’apex.
(QFDVG·,50SRVLWLYHGpÀQLHSDUXQ3,5$'6GHV
$QWLELRSURSK\OD[LH biopsies ciblées sont associées à des biopsies systématiques.
En cas d’IRM normale, l’indication des biopsies prostatiques
Une antibioprophylaxie est recommandée avant la réalisation peut être rediscutée avec le patient après évaluation du
GHELRSVLHVSURVWDWLTXHV/HVÁXRURTXLQRORQHVV\VWpPLTXHV risque individuel de CaP à partir des données cliniques,
biologiques et de calculateurs de risque. Le nombre mini- antérieurs [82]. Leur place a considérablement diminué
mal de deux biopsies ciblées par lésion est mis en avant. depuis l’utilisation de l’IRM et des biopsies ciblées.
L’augmentation du nombre de biopsies ciblées par lésion
SRXUUDLWDPpOLRUHUODGpWHFWLRQGHFDQFHUVLJQLÀFDWLIHWOD Biopsies des vésicules séminales
prédiction du grade, surtout en cas de lésion cible de petite Les indications de biopsies des vésicules séminales sont
taille et de score PI-RADS 3. Dans ces situations, trois ou réduites du fait de la performance de l’IRM pour le
quatre biopsies ciblées par lésion peuvent être nécessaires bilan local. Elles peuvent être réalisées en cas de cible
SRXUUpGXLUHOHULVTXHG·HUUHXUGHFLEODJH>@ ,50 VL OH UpVXOWDW HVW VXVFHSWLEOH GH PRGLÀHU O·DWWLWXGH
L’échographie est l’examen de référence pour la thérapeutique.
réalisation des biopsies ciblées sur les lésions suspectes
détectées à l’IRM, soit par un guidage visuel (repérage RTUP à visée diagnostique
cognitif), soit par des techniques de fusion d’images La résection transurétrale de la prostate (RTUP) n’est pas
,50pFKRJUDSKLH >@ /HV ELRSVLHV FLEOpHV VRXV ,50 recommandée comme méthode diagnostique pour le CaP
VRQW WHFKQLTXHPHQW SOXV GLIÀFLOHV HW FRWHXVHV (OOHV (grade fort).
nécessitent une IRM interventionnelle dédiée, un matériel
VSpFLÀTXHHWQHVDXUDLHQWSRXUOHPRPHQWrWUHSURSRVpHV
en routine [80,81]. &RPSOLFDWLRQV
En cas de stade métastatique avec cancer localement
avancé et étendu à l’ensemble de la glande, deux prélè- Les infections urinaires symptomatiques constituent le
YHPHQWVGDQVFKDTXHOREHVXIÀVHQWDFFRUGSURIHVVLRQQHO premier motif d’hospitalisation après biopsies prostatiques.
Leur fréquence est d’environ 5 %, avec 3 % d’infections
Deuxième série de biopsies fébriles [83]. La prise en charge repose sur une biantibio-
En cas de suspicion persistante de CaP après une première thérapie par voie parentérale associant une céphalosporine
série de biopsies négatives, une deuxième série de biopsies de troisième génération et un aminoside. Une hospitalisation
prostatiques peut être indiquée. Les biomarqueurs et les doit être envisagée. Les autres complications rapportées
QRPRJUDPPHVSHUPHWWHQWG·pYDOXHUOHULVTXHHWG·DIÀQHU après biopsies prostatiques sont répertoriées dans le
les indications de biopsies répétées. Les indications d’une Tableau 8 [84].
deuxième série de biopsies en fonction des résultats de la
SUHPLqUHVpULHVRQWV\QWKpWLVpHVGDQVOH7DEOHDX,OQ·\D
pas de consensus quant au meilleur délai entre les séries de $QDWRPRSDWKRORJLH
biopsies. Avant une deuxième série de biopsies, les biopsies
JXLGpHVSDUO·,50DXJPHQWHQWGHIDoRQVLJQLÀFDWLYHOHWDX[ 'RQQpHVFOLQLTXHVPLQLPDOHV
GH GpWHFWLRQ GHV FDQFHUV FOLQLTXHPHQW VLJQLÀFDWLIV ,683
JUDGH Les prélèvements (biopsies et pièces opératoires) doivent
être adressés avec le taux de PSA sérique, les résultats de
Biopsies de saturation l’IRM, les traitements antérieurs (radiothérapie, traitement
Elles ne sont pas recommandées. La plupart des études focal, traitement hormonal), ainsi que
publiées ont inclus des patients ayant une suspicion persis- • pour les biopsies : les données du TR, la notion de biopsies
tante d’un CaP et au moins une série de biopsies négatives antérieures et leurs résultats ;
ou dans le cadre de protocoles de thérapie focale. Chez les • pour les pièces de prostatectomies : les résultats des
patients ayant eu une première série de biopsies négatives, biopsies, la présence d’artefacts chirurgicaux (incisions
le taux de détection est de 36 % avec une majorité de cancers capsulaires).
7DEOHDXIndications d’une deuxième série de biopsies 7DEOHDXComplications après biopsies de la prostate.

en fonction des résultats de la première série.
)UpTXHQFH
5pVXOWDWG·XQHSUHPLqUH 'HX[LqPHVpULH *UDGH UDSSRUWpH
VpULHGHELRSVLH GHELRSVLHV
Hémospermie
ASAP Indiquée A
Hématurie macroscopique 23 %
Lésions isolées de carcinome Indiquée A Hématurie nécessitant une hospitalisation 0,4 %
intraductal
Rectorragie 3%
Lésions de PIN de haut grade Indiquée A
pWHQGXHVELRSVLHV Infections fébriles 3%
Lésions isolées de PIN de haut Non indiquée A Épididymite

grade sur une ou deux Rétention aiguë d’urines 0,2 %
biopsies
Majoration des SBAU* §
ASAP : Atypical Small Acinar Proliferation, PIN : Prostatic
Intraepithelial Neoplasia *SBAU : symptômes du bas appareil urinaire.
6FRUHGH*OHDVRQPRGLÀp 7DEOHDXPrise en charge des biopsies.
/D FODVVLÀFDWLRQ GpÀQLH SDU *OHDVRQ HQ FRPSRUWDLW 3DUO·XURORJXH %LRSVLHVDGUHVVpHVVRLWHQÁDFRQV
5 grades architecturaux allant de 1 à 5, dont la somme UHPSOLVGHÀ[DWHXUVRLWHQFDVVHWWHV
GpÀQLVVDLWVFRUHVGHj&HV\VWqPHDpWpUHYXORUV )ODFRQVRXFDVVHWWHVLGHQWLÀpV
des conférences de consensus de l’International Society of par site
Urological Pathology (ISUP), en 2005 puis en 2014 [85]. $XPRLQVÁDFRQSDUVH[WDQW
Pour une meilleure reproductibilité et une corrélation Nécessité de séparer les biopsies
optimale avec les données pronostiques actuelles, il a été ciblées et les biopsies en sextant
recommandé en 2005 de ne plus utiliser de score 2 (1 + 1) et 5HQVHLJQHPHQWVFOLQLTXHV : PSA,
G·pYLWHUOHVVFRUHVHW/DGpÀQLWLRQGXJUDGHOLPLWpGDQV données du TR, éventuellement
le système initial aux glandes fusionnées, a été étendue aux résultats de l’IRM, traitements
SHWLWHVJODQGHVPDOIRUPpHVjOXPLqUHGLIÀFLOHPHQWYLVLEOH antérieurs (radiothérapie, HIFU,
aux lésions cribriformes (initialement classées grade 3), et traitement hormonal, inhibiteurs
aux lésions gloméruloïdes. de la 5-alpha réductase), notion
3OXVLHXUVGpIDXWVSHUVLVWDLHQWGDQVFHWWHFODVVLÀFDWLRQ de biopsies antérieures et résultats
Tout d’abord, la presque totalité des CaP diagnostiqués
actuellement ont un score minimal de 6, correspondant à des 3DU Pas plus de 3 biopsies par cassette
FDQFHUVWUqVELHQGLIIpUHQFLpV,OHVWGHFHIDLWGLIÀFLOHSRXU OHSDWKRORJLVWH Au moins 3 niveaux de coupe
les patients de comprendre qu’ils ont un cancer indolent, Coloration par l’HES (hématoxyline,
alors que leur score se situe dans la médiane de l’échelle éosine, safran)
de Gleason. De plus, le score de Gleason stricto sensu ne En cas de doute sur un foyer
IDLWSDVGHGLIIpUHQFHHQWUHOHVVFRUHVPDMRULWDLUHVHW tumoral, étude immunohistochimique
PDMRULWDLUHV en utilisant un anticorps dirigé contre
Une nouvelle classification a donc été proposée les cellules basales et un anticorps
par l’ISUP [85], avec les groupes pronostiques suivants dirigé contre les cellules tumorales
(Tableau 9). (p504s), si possible en cocktail
/DYDOHXUSURQRVWLTXHGHFHWWHFODVVLÀFDWLRQHQJURXSHV
a été validée rétrospectivement par des études multi-institu-
tionnelles [86]. Il est recommandé d’utiliser cette nouvelle
FODVVLÀFDWLRQHQPHQWLRQQDQWGDQVXQSUHPLHUWHPSVHQWUH
parenthèses le score de Gleason correspondant. L’association 7DEOHDXRésultats : données indispensables
des grades sur biopsies et pièce opératoire a été récemment dans le compte-rendu pour chaque biopsie en précisant
SUpFLVpH>@,ODpWpPRQWUpTXHO·DUFKLWHFWXUHFULEULIRUPH le site.
est associée à un pronostic péjoratif par rapport aux autres
formes de grade 4 [88]. (QFDV Longueur de la biopsie
GHFDQFHU Longueur de cancer2
Type histologique (acinaire, ductal, autre)
$QDWRPRSDWKRORJLHGHVELRSVLHV Groupe de grading, en précisant le grade
7DEOHDX[ prédominant1,4,6
Préciser si
De nombreux biomarqueurs ont été développés pour • extension extra-capsulaire
DIÀQHU OD VWUDWLÀFDWLRQ VXU PDWpULHO ELRSVLTXH /HV WHVWV LQÀOWUDWLRQSpULQHUYHXVH
tissulaires disponibles commercialement sont résumés dans • invasion vasculaire
le Tableau 12. Malgré un intérêt potentiel indéniable, ces • Composante intraductale3
tests présentent des limitations. Avant toute recommandation
(QFDV Longueur de la biopsie
en pratique clinique, il est nécessaire de les évaluer prospec-
G·DEVHQFH Préciser si
tivement, dans le contexte actuel de l’apport de l’IRM. Leur
GHFDQFHU • PIN de haut grade5
évaluation est en cours (groupe de travail AFU biomarqueurs).
• foyer atypique type ASAP
• prostatite marquée ou granulomateuse
1Concernant les biopsies systématiques, le score ISUP doit
7DEOHDX*URXSHVSURQRVWLTXHVGHODFODVVLÀFDWLRQ
être précisé pour chaque biopsie, et il n’est pas recommandé
ISUP 2016.
de faire une moyenne.
2Sur les biopsies systématiques, la longueur tumorale calculée
*URXSH Anciennement score de Gleason 6 (3 + 3)
en comptant dans la mesure le tissu sain intermédiaire entre
*URXSH 6FRUHGH*OHDVRQPDMRULWDLUHV les foyers tumoraux (par rapport à l’addition de longueur
des foyers tumoraux) est davantage corrélée au volume
*URXSH 6FRUHGH*OHDVRQPDMRULWDLUHV tumoral sur les pièces de prostatectomie [89].
3Le carcinome intraductal est une prolifération tumorale
*URXSH Score de Gleason 8 (4 + 4, 3 + 5, ou 5 + 3) intracanalaire correspondant vraisemblablement
*URXSH Score de Gleason 9 ou 10 à la colonisation de canaux prostatiques par
un adénocarcinome invasif situé à proximité. La présence
G·XQHFRPSRVDQWHLQWUDGXFWDOHQHPRGLÀHSDVOHVFRUH $QDWRPRSDWKRORJLHDSUqVSURVWDWHFWRPLH
ISUP de la tumeur mais par contre est associée
à des caractéristiques pathologiques défavorables, et Prostate (Tableaux 13, 14)
constitue de plus un facteur de mauvais pronostic indépendant
des autres paramètres, quel que soit le traitement.
Le carcinome intraductal est de plus associé à un taux élevé 7DEOHDXPrise en charge de la pièce
d’altérations génomiques, concernant notamment les gènes de prostatectomie [93]
de réparation de l’ADN. Cet aspect doit être impérativement
rapporté sur les comptes-rendus, et constitue une contre- 3DU 3LqFHRSpUDWRLUHDGUHVVpHVRLWÀ[pH
indication à la surveillance active. Sur biopsies, la composante O·XURORJXH dans un container contenant du formol
intraductale est le plus souvent associée à une composante à 4 % (volume de la pièce × 10),
LQÀOWUDQWHPDLVSHXWUDUHPHQWVHSUpVHQWHUVRXVIRUPHLVROpH soit immédiatement à l’état
Dans ce cas, il est recommandé soit de traiter les patients, soit
frais (pour examen extemporané
de répéter immédiatement les biopsies [90].
4Sur les biopsies, le groupe ISUP (anciennement score ou tumorothèque)
de Gleason) s’obtient en tenant compte du grade le plus 5HQVHLJQHPHQWVFOLQLTXHV : PSA,
UHSUpVHQWp et du grade le pluspOHYp, quel qu’en soit
données du TR, éventuellement résultats
le pourcentage. En cas de grade 3 très minoritaire (< 5%),
de l’IRM, traitements antérieurs
il n’entre pas dans le calcul du score. Il est également
recommandé de préciser le pourcentage de haut grade, bien (radiothérapie, HIFU, traitement
que la faisabilité soit limitée par la taille du foyer. hormonal, inhibiteurs de la 5-alpha
5En cas de PIN de haut grade ou de foyer suspect, une analyse réductase), résultats des biopsies
immunohistochimique et une double lecture sont recommandées. ou de la RTUP, présence d’artefacts
,OSHXWrWUHGLIÀFLOHGHGLVWLQJXHUOHVOpVLRQVGH3,1GHKDXW chirurgicaux (incisions capsulaires)
grade du carcinome intraductal, dans ce cas l’appellation de
©SUROLIpUDWLRQLQWUDGXFWDOHDW\SLTXHªSHXWrWUHXWLOLVpHHWGRLW 3DUOH Peser la pièce (sans les vésicules
inciter à rebiopsier s’il s’agit d’une lésion isolée [91]. SDWKRORJLVWH séminales)
6Il n’est toutefois pas certain que la règle d’un score ISUP Mesurer dans les 3 dimensions
par biopsie doive s’appliquer également aux biopsies ciblées, Encrer la pièce
dans la mesure où les biopsies d’une même cible concernent Prélever après au moins 48 heures
manifestement un seul nodule tumoral [92]. GHÀ[DWLRQ
Préciser les modalités d’inclusion
• en cas d’inclusion totale
(recommandée), utiliser le protocole
7DEOHDXBiomarqueurs tissulaires pouvant être
de Stanford : isolement et coupes
utilisés sur biopsies.
sagittales de l’apex, du col,
%LRPDUTXHXU 'HVFULSWLRQ 8WLOLVDWLRQ 3ULVH et de la base, le reste de la pièce
SRWHQWLHOOH HQFRPSWH étant prélevé en coupes transversales
GHO·,50 (incluses en quadrants ou en grande
GDQV cassette)
O·pYDOXDWLRQ • en cas d’inclusion partielle,
utiliser un protocole bien détaillé
Oncotype DX Signature Sélection SA Oui avec prélèvement en totalité de la partie
(GPS) moléculaire Pronostic postérieure, de l’apex et de la base
GHJqQHV après PT En cas de pT0 sur l’évaluation initiale :
(12 gènes revoir les biopsies diagnostiques,
cibles) prélever en totalité en cas d’inclusion
partielle, étude immunohistochimique
Prolaris Signature Pronostic Non
sur les foyers atypiques suspects,
(CCP cell moléculaire après PT
recouper les blocs d’inclusion, retourner
cycle) de 46 gènes et
les blocs, analyse l’ADN pour exclure
(31 gènes radiothérapie
une erreur d’identité entre les biopsies
cibles)
et la prostatectomie
Decipher Signature Pronostic Non
moléculaire après PT
de 22 gènes et
radiothérapie 7DEOHDXRésultats : données indispensables
ProMark Expression Pronostic Non
dans le compte-rendu de prostatectomie
de après PT Poids, taille, modalités d’inclusion
8 protéines Siège du ou des foyers tumoraux
évaluée Évaluation du volume tumoral (sans méthode précisée,
par analyse le plus simple étant la mesure du grand axe de chaque
d’image foyer) [94]
Groupe de grading (anciennement score de Gleason) (pour OHVFHOOXOHVFDQFpUHXVHVDYHFXQHGLIÀFXOWpVXSSOpPHQWDLUH

chaque foyer1), en précisant le pourcentage de chaque pour diagnostiquer les foyers tumoraux. La radiothérapie,
grade (et si besoin la notion de contingent tertiaire) comme les autres traitements, n’affecte pas l’immunomar-
quage p63/p504, ce qui permet de redresser le diagnostic si
En cas d’extension extra-prostatique [95] besoin. Les effets du traitement doivent être évalués dans le
• préciser la ou les localisations tissu non tumoral, et théoriquement le score ISUP n’est réa-
TXDQWLÀHUVDQVPpWKRGHSUpFLVpHOHSOXVVLPSOH OLVDEOHVXUOHVIR\HUVWXPRUDX[TXHORUVTXHOHVPRGLÀFDWLRQV
étant la mesure radiale en mm) liées à la radiothérapie sont minimes [98]. La radiothérapie
Stade pTNM (2016) Q·pWDQWSDVVXVFHSWLEOHGHIDLUHEDLVVHUDUWLÀFLHOOHPHQWOH
Préciser si score ISUP, il est tout à fait licite en cas de score ISUP faible
LQÀOWUDWLRQSpULQHUYHXVHRSWLRQQHO (1 ou 2) de le préciser.
• invasion vasculaire [95]
Statut des limites d’exérèse2 : si positives, Thérapies focales
• préciser la ou les localisations Ces traitements induisent tout d’abord une nécrose de
TXDQWLÀHUJUDQGD[HHQPP>@ FRDJXODWLRQSXLVGHVIR\HUVGHÀEURVHPDLVO·DUFKLWHFWXUH
glandulaire du tissu résiduel reste intacte, et en cas de per-
1Le groupe ISUP sur les prostatectomies s’établit en tenant
sistance de foyers tumoraux, il est théoriquement possible
compte du grade le plusUHSUpVHQWp, et du grade le plus
d’établir un score ISUP [98].
pOHYpV·LOFRUUHVSRQGDXPRLQVjGXIR\HU. Si le foyer
est constitué de 3 grades (3, 4 et 5), et si le grade 5
correspond à moins de 5 % du foyer, il faut le mentionner en Traitement hormonal
tant que grade tertiaire, mais ne pas l’inclure dans le calcul. Il a été montré que l’administration prolongée d’inhibiteurs
En cas de grade 3 très minoritaire (< 5 %), on n’en tient pas GH OD DOSKD UpGXFWDVH QH PRGLÀH SDV O·DUFKLWHFWXUH
FRPSWH>@ glandulaire, permettant l’établissement d’un score
2Il n’y a aucun consensus sur le fait de rapporter les incisions ISUP [99]. Les traitements par suppression androgénique
en tissu glandulaire non tumoral, ainsi que sur la précision ou les hormonothérapies de nouvelle génération sont
du score de Gleason à la marge. susceptibles d’induire une perte d’architecture glandu-
ODLUH HW XQH VXUpYDOXDWLRQ GX VFRUH ,683 VDQV PRGLÀHU
l’immunomarquage p63/p504. De ce fait, il n’est pas
Curage ganglionnaire recommandé, sauf exception, d’assigner un score ISUP
3ULVHHQFKDUJH : il est recommandé pour les pathologistes après hormonothérapie [100].
d’inclure en totalité soit l’ensemble du produit de curage
(ganglions et tissu adipeux), soit la totalité des ganglions Biopsies des métastases,
LGHQWLÀDEOHVPDFURVFRSLTXHPHQW>@ biopsies liquides et CTC
5pVXOWDWVDQDWRPRSDWKRORJLTXHV : préciser le nombre
de ganglions prélevés, le nombre de ganglions métasta- Les biopsies sur les sites métastatiques sont effectuées
tiques, et le diamètre maximal de la métastase la plus dans deux types de circonstances : soit en cas de doute
volumineuse diagnostique (taux de PSA bas et/ou métastase viscérale),
soit quand il est nécessaire d’obtenir du matériel tumoral
supplémentaire pour analyse moléculaire dans le cadre
$QDWRPLH3DWKRORJLTXHDSUqVWUDLWHPHQW de tests avant thérapie ciblée. Dans le premier cas, la
7DEOHDX tumeur est fréquemment indifférenciée, et une analyse
LPPXQRKLVWRFKLPLTXHHVWVRXYHQWQpFHVVDLUHSRXUFRQÀUPHU
Radiothérapie l’origine prostatique et/ou rechercher une différenciation
/DUDGLRWKpUDSLHLQGXLWGHVPRGLÀFDWLRQVGDQVOHWLVVXWXPR- neuroendocrine [101].
ral et non tumoral, à type de vacuolisation cytoplasmique, Le recours aux biopsies liquides et la mise en évidence
d’augmentation de la taille des noyaux, et d’altérations de cellules tumorales circulantes (CTC) restent actuellement
DUFKLWHFWXUDOHV&HVPRGLÀFDWLRQVSHXYHQWrWUHDVVRFLpHVj du domaine de la recherche, et ne sont pas encore effectués
une diminution de taille ou une disparition des nucléoles dans en pratique clinique.
7DEOHDXAnalyse pathologique après traitement.

7UDLWHPHQW &ULWqUHVGLDJQRVWLTXHV 6FRUH,683
0RUSKRORJLTXHV SS
Radiothérapie Variable Maintenue Variable
Traitements focaux 1RQPRGLÀpV Maintenue Oui
Inhibiteurs 5-alpha réductase 1RQPRGLÀpV Maintenue Oui
Traitement hormonal 0RGLÀpV Maintenue Non
6WDGLÀFDWLRQ &ODVVLÀFDWLRQSDWKRORJLTXHS7107DEOHDX
&ODVVLÀFDWLRQV
7DEOHDX&ODVVLÀFDWLRQS710$-&&e édition)*.
710 S7DEVHQFHGHWXPHXULGHQWLÀpHDSUqVSURVWDWHFWRPLH
totale
&ODVVLÀFDWLRQ7107DEOHDX
pT2 : tumeur limitée à la prostate
7DEOHDX&ODVVLÀFDWLRQ710 pT3 : tumeur dépassant les limites de la prostate :
pT3a : extension extraprostatique uni- ou bilatérale
7 T0 : tumeur primitive non retrouvée incluant le col vésical**
7XPHXU pT3b : extension uni- ou bilatérale aux vésicules
SULPLWLYH T1 : tumeur ni palpable au toucher rectal
(TR), ni visible en imagerie séminales
• T1a : tumeur occupant moins de 5 % pT4 : extension à d’autres structures que les vésicules
du tissu réséqué avec un score ISUP 1 séminales (sphincter externe, rectum, muscle élévateur
ou absence de grade 4 ou 5. de l’anus ou paroi pelvienne)
• T1b : tumeur occupant plus de 5 %
GXWLVVXUpVpTXpRXXQVFRUH,683 R : reliquat tumoral postopératoire ou limites d’exérèse
ou présence de grade 4 ou 5 chirurgicales
• T1c : tumeur découverte sur une biopsie Rx : marges non évaluées
prostatique en raison d’une élévation R0 : marges négatives
de la valeur du PSA. R1 : marges positives
T2 : tumeur limitée à la prostate * Pas de stade pT1

• T2a : tumeur atteignant la moitié ** Envahissement de faisceaux musculaires lisses épais
d’un lobe ou moins
• T2b : tumeur atteignant plus de la moitié
d’un lobe mais sans atteindre les deux lobes
'·$PLFR7DEOHDX
• T2c : tumeur atteignant les deux lobes
T3 : extension au-delà de la prostate
• T3a : extension extraprostatique uni- 7DEOHDX&ODVVLÀFDWLRQGH'·$PLFR
ou bilatérale )DLEOHULVTXH 36$QJPOHWVFRUH,683
• T3b : extension aux vésicules séminales et stade clinique T1c ou T2a
uni- ou bilatérale
5LVTXH PSA entre 10 et 20 ng/ml, ou score 2
7WXPHXUÀ[pHRXDWWHLJQDQWG·DXWUHV LQWHUPpGLDLUH ou 3, ou stade clinique T2b
structures que les vésicules séminales
(sphincter externe, rectum, muscle 5LVTXHpOHYp PSA > 20 ng/ml, ou score ISUP > 3,
élévateur de l’anus ou paroi pelvienne) ou stade clinique T2c
1 Nx : ganglions régionaux non évalués
*DQJOLRQV
UpJLRQDX[ N0 : absence de métastase ganglionnaire
régionale &$35$
N1 : atteinte ganglionnaire régionale Le score Cancer of the Prostate Risk Assessment (CAPRA),
1PLPpWDVWDVHJDQJOLRQQDLUHFP développé par l’université de San Francisco, est utilisé pour
(optionnel) prédire le risque de récidive après traitement, de dévelop-
SHPHQWGHPpWDVWDVHVHWGHPRUWDOLWpVSpFLÀTXH&HVFRUH
0 Mx : métastases à distance non évaluées est basé sur l’âge, la valeur de PSA, le stade de la tumeur
0pWDVWDVHV au toucher rectal, les grades primaires et secondaires de
jGLVWDQFH M0 : absence de métastase à distance Gleason, et le pourcentage de biopsies positives. À chacun
de ces paramètres est associée une valeur allant de 0 à 4,
M1 : métastases à distance
dont la somme, comprise entre 0 et 10, correspond au score
• M1a : atteinte des ganglions non
total. Un score de CAPRA entre 0 et 2 correspond à un risque
régionaux
faible ; entre 3 et 5, à un risque intermédiaire ; supérieur
• M1b : atteinte osseuse
ou égal à 6, à un risque élevé. Ses performances prédictives
• M1c : autres sites avec ou sans atteinte
SRXUUDLHQWrWUHVXSpULHXUHVjFHOOHVGHODFODVVLÀFDWLRQGH
osseuse
D’Amico [102].
Staging de 0,41 à 0,68) [109]. L’association de l’IRM aux données

cliniques permet d’augmenter la prédiction d’une extension
/RFDO extraprostatique [111].
TR
Le TR est recommandé en association avec le dosage du PSA *DQJOLRQQDLUH
total pour le diagnostic du CaP. Il permet de détecter, dans
FHUWDLQVFDVGHVWXPHXUVFOLQLTXHPHQWVLJQLÀFDWLYHVDYHFXQ Marqueurs et données biopsiques
taux de PSA non suspect ou des cancers agressifs exprimant Le nombre de biopsies positives et le pourcentage d’enva-
peu le PSA. Les données du TR surtout pour les tumeurs hissement tumoral des biopsies sont des facteurs prédictifs
ORFDOHPHQW DYDQFpHV F7 VRQW DVVRFLpHV j XQ ULVTXH indépendants d’envahissement ganglionnaire [104]. Le score
évolutif majoré après traitement local. Un TR suspect est ISUP sur les biopsies est également un facteur prédictif
un facteur de risque indépendant de mortalité par cancer de puissant avec un Odds Ratio (OR) de 3 pour les scores ISUP 5
la prostate. Le TR permet d’évaluer les possibilités d’exérèse FRPSDUDWLYHPHQWDX[VFRUHV,683,&
dans les stades localement avancés si une prise en charge Le taux de PSA total combiné au stade clinique et au score
chirurgicale est envisagée [103]. ISUP sur les biopsies permet de prédire le risque d’extension
ganglionnaire en utilisant les tables de Partin, Briganti, Roach
Marqueurs et Gandaglia [104,112,113].
Le PSA est corrélé au stade tumoral, à l’extension locorégio-
nale et à distance. Cependant, il n’existe pas de corrélation Imagerie
directe entre le PSA seul et le stade pT. La combinaison
de la valeur du PSA total, du résultat du TR et du score de Scanner
ISUP biopsique améliore la prédiction du stade pT et de Le scanner est inutile, si une IRM prostatique avec acquisi-
l’extension ganglionnaire [104]. Un taux de PSA total suspect tion ganglionnaire est disponible. Il reste indiqué en cas de
est un facteur de risque indépendant de mortalité par cancer contre-indication à l’IRM [114].
de la prostate [103].
IRM
Données biopsiques Les critères sémiologiques principaux sont les mêmes
Le nombre de biopsies positives est corrélé au risque de qu’en tomodensitométrie avec une sensibilité de 39 % et
marges positives, d’extension extraprostatique et d’atteinte XQHVSpFLÀFLWpGH>@&HVFULWqUHVSULQFLSDX[VRQW
des VS [104]. Une distinction existe au sein du groupe de la taille (8 mm pour les ganglions obturateurs, 10 mm en
risque intermédiaire de D’Amico entre les tumeurs de score lombo-aortique) et la forme (arrondie plutôt qu’ovalaire).
ISUP 2 avec moins de 50 % de biopsies positives (favorables) Les envahissements microscopiques sont indétectables.
et les tumeurs de score ISUP 3 et/ou plus de 50 % de biopsies Un nomogramme associant les données de l’IRM (stade
positives (défavorables) [105]. clinique IRM et diamètre maximum de la lésion), les données
Chez les patients ayant une IRM positive suivie de biopsies biologiques (taux de PSA) et les données histologiques des
ciblées, la prise en compte des données d’imagerie et du biopsies systématiques et ciblées permet de prédire le risque
ciblage biopsique améliore la prédiction du risque d’extension d’extension ganglionnaire et pourrait éviter jusqu’à 60 % des
extraprostatique. Un nomogramme intégrant les données de curages ganglionnaires [113].
l’IRM (stade clinique IRM et diamètre maximum de la lésion), les
données biologiques (taux de PSA) et les données histologiques Tomographie par émission de positons (TEP-scan)
des biopsies systématiques et ciblées permet de prédire le risque La TEP au FDG (18F-Fluoro-Déoxy-Glucose) : n’a pas
d’extension extracapsulaire et aux vésicules séminales [106]. d’indication dans le bilan ganglionnaire en raison du faible
métabolisme du glucose dans le cancer de la prostate.
Imagerie La TEP-choline : la choline peut être marquée soit avec
L’IRM est l’examen de référence pour le bilan d’extension la 18F, soit avec la 11C : seule la 18F-choline est disponible
local du CaP. Le bilan d’extension se fait dans le même temps HQ )UDQFH 6RQ U{OH UHVWH OLPLWp GDQV OD VWDGLÀFDWLRQ SUL-
que la détection. Les résultats de la méta-analyse de de Rooij maire du fait de sa sensibilité très modérée. L’analyse des
HWDOPRQWUDLHQWXQHVHQVLELOLWpHWXQHVSpFLÀFLWpUHVSHFWLYH- ganglions métastatiques pelviens montre que la sensibilité
ment pour la détection des stades T3a, T3b et tout stade T3 HWODVSpFLÀFLWpGHOD7(3&KROLQHYDULHQWGHjHWGH
GH,&HW,& 94 à 99 %, respectivement [115]. Il existe un risque de faux
,&HW,&HW,& négatifs pour des ganglions < 5 mm.
HW,&>@/·,50QH La TEP-Choline couplée à l’IRM : améliore les perfor-
détecte pas les extensions microscopiques et sa performance mances diagnostiques de l’IRM au niveau des ganglions
augmente avec la mesure radiaire de l’extension avec une pelviens, en détectant plus de ganglions pathologiques que
sensibilité allant de 14 à 100 % pour les extensions de < 1 mm l’IRM seule, comparée à l’histologie [116-118]. Il n’y a pas
et > 3 mm [108]. L’imagerie multiparamétrique (séquences de résultat validé favorisant la TEP/IRM vs la TEP-CT plus
de perfusion et de diffusion) augmente la performance de mpIRM seule, aussi bien sur le diagnostic des lésions que sur
O·H[DPHQVHQVLELOLWpHWVSpFLÀFLWpHWODUHSUR- le devenir et la survie des patients.
ductibilité inter-observateur [109,110]. La performance de La TEP aux ligands du 3URVWDWH6SHFLÀF0HPEUDQ$QWLJHQ
l’examen est meilleure à 3T avec une performance qui varie (PSMA) marquée au Gallium 68 (68Ga-PSMA-11) ou au
GH j /DYDULDELOLWpLQWHUOHFWHXUHVW IRUWH.DSSD Fluor 18 (permettant d’obtenir une forme commercialisable :
)'&)3\O360$)')&%&360$)360$&·HVW diagnostic des métastases osseuses. Elle est indiquée chez les
la TEP-PSMA qui donne les résultats les plus performants pour patients à haut risque de D’Amico et à risque intermédiaire
le staging ganglionnaire préchirurgical par rapport à toutes en cas de grade 4 majoritaire. Elle n’est pas indiquée chez
les autres techniques d’imagerie. les patients à faible risque [19]. Elle est recommandée chez
Les études rétrospectives réalisées montrent une les patients symptomatiques, quel que soit le taux de PSA.
meilleure sensibilité que la choline pour la détection des
métastases ganglionnaires et à distance, notamment chez les IRM corps entier
patients ayant un faible taux de PSA [119,120]. Le taux de L’IRM de diffusion corps entier permet une évaluation globale
positivité ganglionnaire de la TEP-PSMA en préthérapeutique du squelette et des chaînes ganglionnaires de façon non irra-
est de 40 % [121]. La sensibilité de détection des ganglions diante et sans produit de contraste [128]. Ses performances
PpWDVWDWLTXHVSDUSDWLHQWYDULHGHjHWODVSpFLÀFLWp sont supérieures à la scintigraphie couplée aux radiographies
GHj>@ standard pour la recherche de métastases osseuses et iden-
La TEP-PSMA détecte des métastases plus petites que la tiques au scanner pour l’évaluation ganglionnaire [128,129].
TEP-choline. Les probabilités de détection de 90 % et 50 % Une méta-analyse a montré que l’IRM de diffusion corps
pour la choline correspondent à une taille de métastases de entier était supérieure à la TEP-scan pour la détection des
PPHWPPSHWLWD[HUHVSHFWLYHPHQWvs 4,9 mm et OpVLRQVRVVHXVHVPDLVDYHFXQHPRLQGUHVSpFLÀFLWp>@
2,3 mm (petit axe) pour le PSMA [123].
Dans une étude randomisée (proPSMA), la performance de Scanner
la TEP-PSMA a été comparée à celle du couple TDM et scinti- En cas de maladie localement avancée ou de métastases gan-
graphie osseuse dans le bilan d’extension des cancers à haut glionnaires ou osseuses, le scanner thoraco-abdomino-pelvien
ULVTXH>@/D7(3360$DYDLWXQHDLUHVRXVODFRXUEHGH reste utile pour détecter des métastases viscérales [103].
supérieure au bilan d’imagerie conventionnelle (92 % vs 65 %), ce
TXLUHÁpWDLWXQHVHQVLELOLWpvsHWXQHVSpFLÀFLWp 7(3DX)FKROLQHRXDXÁXRUXUHGHVRGLXP
vsVLJQLÀFDWLYHPHQWVXSpULHXUHV/D7(3360$GpWHFWDLW La TEP-choline détecte précocement les lésions osseuses infra-
dans 20,3 % des cas une atteinte ganglionnaire pelvienne, alors UDGLRORJLTXHVLQWUDPpGXOODLUHVDYHFXQHPHLOOHXUHVSpFLÀFLWp
qu’elle n’était détectée que dans 8,6 % des cas avec l’imagerie notamment pour des taux de PSA faibles < 10 ng/ml. Elle est plus
conventionnelle. L’impact oncologique de l’utilisation de la VHQVLEOHHWVXUWRXWSOXVVSpFLÀTXHTXHODVFLQWLJUDSKLHRVVHXVH
TEP-PSMA dans ce cadre reste non prouvé. L’équivalence de la et l’IRM pour la détection précoce des lésions osseuses [131].
TEP-choline dans cette indication n’est pas prouvée. /D 7(3 DX ÁXRUXUH GH VRGLXP )1D HVW XQ H[DPHQ
réalisé avec un traceur osseux exclusif de sensibilité et
Curage ganglionnaire VSpFLÀFLWppTXLYDOHQWHVjODVFLQWLJUDSKLHRVVHXVHFRXSOpHj
Le curage ganglionnaire du cancer de la prostate améliore la tomoscintigraphie. Cet examen, beaucoup plus onéreux,
OD VWDGLÀFDWLRQ JDQJOLRQQDLUH GHV SDWLHQWV j ULVTXHV LQWHU- HVWPRLQVVSpFLÀTXHTXHOD7(3FKROLQHHWQHGpWHFWHSDV
médiaire et élevé [19]. Il est considéré comme la méthode les métastases extra-osseuses.
GH VWDGLÀFDWLRQ JDQJOLRQQDLUH GH UpIpUHQFH 4XDQG LO HVW
indiqué, il est recommandé de le réaliser au cours de la Tomographie par émission de Positons au 68Ga-PSMA
SURVWDWHFWRPLHWRWDOH/HFXUDJHJDQJOLRQQDLUHGHVWDGLÀFD- Les études rétrospectives évaluent les performances de la
WLRQVHXOQ·HVWLQGLTXpTXHVLOHUpVXOWDWPRGLÀHODSULVHHQ TEP-PSMA vs la scintigraphie osseuse [132,133] ou vs le scanner
charge. L’examen extemporané n’est plus recommandé. La low-dose de la TEP [134] ou encore vs la TEP-choline [135].
technique du ganglion sentinelle (prélèvement des premiers Ces études regroupent des patients en première évaluation et
UHODLVJDQJOLRQQDLUHVGUDLQDQWODSURVWDWHHVWGLIÀFLOHPHQW en rechute. Tous les résultats sont concordants, et montrent
DFFHVVLEOHHWUHVWHHQpYDOXDWLRQ>@ une amélioration de la détection des métastases à distance.
Nombre de ces études n’avaient pas systématiquement de
FRQÀUPDWLRQKLVWRORJLTXH/DFDSWDWLRQGXWUDFHXUHQ7(3
0pWDVWDWLTXH PSMA au niveau des métastases osseuses est plus intense que
celle de la choline, avec un nombre de lésions observées en
Biologie PSMA supérieur et un classement en stade oligométastatique
Le PSA total est corrélé au risque métastatique, notamment SDUIRLVPRGLÀp>@
au-delà de 20 ng/ml [19]. Dans l’étude proPSMA, la TEP-PSMA a permis de détecter
des ganglions extrapelviens chez 9 % des patients (contre
Imagerie 4,6 % avec le scanner) et des métastases osseuses dans
10 % des cas, chiffre globalement similaire à celui de la
Tomoscintigraphie osseuse aux phosphonates marqués scintigraphie osseuse. Par contre, chez un même patient,
au 99mTc elle met souvent en évidence plus de lésions osseuses que la
/HVVHQVLELOLWpHWVSpFLÀFLWpGHODVFLQWLJUDSKLHDWWHLJQHQW scintigraphie [124].
plus de 90-95 % depuis l’apparition des caméras hybrides, 'HVPRGLÀFDWLRQVGXSODQWKpUDSHXWLTXHLQLWLDORQWpWp
qui permettent de réaliser une tomoscintigraphie (SPECT ou réalisées, avec le passage d’une attitude curative à une atti-
Single Photon Emission Computed Tomography) couplée à WXGHSDOOLDWLYHGDQVGHVFDVDYHFOHELODQFRQYHQWLRQQHO
un scanner osseux. La sensibilité de la scintigraphie osseuse contre 13,5 % des cas avec la TEP-PSMA. L’impact clinique
dépend principalement du taux de PSA. Elle détecte des de ces changements thérapeutiques n’a pas été évalué. En
PpWDVWDVHV GH IDoRQ VLJQLÀFDWLYH j SDUWLU G·XQ VHXLO GH particulier, il n’est pas mentionné si un traitement local a
PSA > 20 ng/ml. Elle est l’examen de référence pour le été récusé devant la présence de lésions à distance.
6\QWKqVHVXUOHELODQG·H[WHQVLRQ7DEOHDX 0R\HQVWKpUDSHXWLTXHV

$EVWHQWLRQVXUYHLOODQFHwatchful waiting
7DEOHDXBilan d’extension local, ganglionnaire
L’abstention surveillance ou watchful waiting (WW) consiste
et métastatique.
à proposer une surveillance à des patients avec un CaP et
*UDGH à ne proposer un traitement à visée palliative qu’à ceux
devenant symptomatiques ou métastatiques. Elle s’adresse
3DWLHQWV IRM prostatique et pelvienne* )RUW aux patients avec un CaP initialement localisé avec une espé-
jIDLEOH Pas de bilan complémentaire rance de vie limitée en raison de leurs pathologies associées.
ULVTXH Elle est à différencier de la surveillance active (SA).
3DWLHQWV IRM prostatique et pelvienne* )RUW En cas de polypathologie, quel que soit le grade de la
jULVTXH Tomoscintigraphie osseuse tumeur localisée, le risque de mourir d’une autre cause que
LQWHUPpGLDLUH VL,683 OH&D3HVWELHQVXSpULHXUjODPRUWDOLWpVSpFLÀTXHSDU&D3
à 5 et 10 ans quel que soit l’âge [136]. Dans l’essai SPCG4,
3DWLHQWV IRM prostatique et pelvienne* )RUW GDQVXQHSRSXODWLRQGHSDWLHQWVGHPRLQVGHDQVDYHF
jKDXWULVTXH Tomoscintigraphie une espérance de vie de plus de 10 ans, prise en charge
–%LODQ osseuse + TDM TAP SDUREVHUYDWLRQRXSURVWDWHFWRPLHWRWDOHOHEpQpÀFHGHOD
VWDQGDUG SURVWDWHFWRPLHHQVXUYLHVSpFLÀTXHDpWpREVHUYpFKH]OHV
plus de 65 ans lors de la dernière actualisation avec un suivi
3DWLHQWV L’imagerie métabolique peut )DLEOH PpGLDQGHDQV>@'DQVO·HVVDL3,927SDWLHQWV
jKDXWULVTXH être réalisée en complément surveillés vs RSpUpV OH EpQpÀFH HQ VXUYLH JOREDOH
–%LODQ du bilan standard associé à la prostatectomie totale n’a été observé que
RSWLRQQHO dans la dernière actualisation pour des patients ayant un
La TEP-PSMA est supérieure )RUW
à la scintigraphie osseuse VXLYLPpGLDQGHDQV>@/HEpQpÀFHDWWHQGXHQFDV
combinée au scanner de traitement local pour un CaP localisé n’est envisagé
pour la détection qu’après 10 ans de survie, il est considéré comme non
des métastases ganglionnaires VLJQLÀFDWLI FKH] OHV SDWLHQWV DYHF XQH HVSpUDQFH GH YLH
et à distance limitée (Tableau 20).
En l’absence de TEP-PSMA, )DLEOH

la TEP-choline peut 6$
s’envisager dans le bilan
d’extension des cancers 5DWLRQQHO
à haut risque, sans preuve
formelle de sa supériorité Contrairement à l’abstention surveillance, la SA est une
comparativement à l’imagerie option thérapeutique curative qui déplace l’éventuel
conventionnelle** moment du traitement tout en restant dans la fenêtre de
curabilité de la maladie. La validité de cette approche
* (Réalisée avant les biopsies)
D pWp FRQÀUPpH SDU SOXVLHXUV VpULHV SURVSHFWLYHV FHU-
** La TEP-PSMA est encore en ATU nominative dans le bilan
de rechute biologique
taines ayant maintenant un long suivi. L’essai du groupe
ProtecT est la seule étude ayant comparé directement
7DEOHDXEssais randomisés comparant le traitement local à la surveillance pour un CaP localisé.
6XLYLPpGLDQ 1RPEUH *URXSHV 5LVTXH 0RUWDOLWp 0RUWDOLWp

DQV GHSDWLHQWV JOREDOH SDUFDQFHU
63&* 23,6 695 Chirurgie vs WW Faible vs 83,8 19,6

%LOO$[HOVRQ Intermédiaire vs
31,3
3,927 18,6 Chirurgie vs WW Faible 68 NA
:LOW Intermédiaire vs

3URWHF7 1 643 Chirurgie Faible 10 0,92
1HDO vs radiothérapie Intermédiaire vs 10 vs
vs active vs 11
monitoring vs
1,5
chirurgie, radiothérapie et SA [139,140]. De 1999 à 2009, %LRSVLHVGHUHFODVVLÀFDWLRQ

82 429 hommes ont eu un dosage de PSA dans le cadre d’un Certains protocoles de SA prônent la réalisation de biopsies
programme de dépistage. Un cancer de la prostate a été LPPpGLDWHVGHFRQÀUPDWLRQDYHFXQULVTXHGHUHFODVVLÀFDWLRQ
diagnostiqué chez 2 264 patients, et 1 643 ont accepté dans 20 à 30 % des cas. À l’ère de l’IRM, les biopsies immé-
d’être randomisés entre chirurgie, radiothérapie (associée GLDWHVGHFRQÀUPDWLRQQHGRLYHQWSDVrWUHV\VWpPDWLTXHV
à une HT de 3-6 mois) et SA. Les caractéristiques de la en cas d’évaluation initiale adéquate (IRM pré-biopsie suivie
population étaient les suivantes : âge moyen : 62 ans ; de biopsies systématisées et ciblées en cas d’IRM positive)
36$PpGLDQQJPO,6837FVDQV et de concordance des différents critères quant au faible
différence entre les trois groupes. Il faut noter que plus de risque du cancer.
GHVSDWLHQWVDYDLHQWXQ,683RXHWXQ,683
,OQ·\DYDLWSDVGHGLIIpUHQFHGHPRUWDOLWpVSpFLÀTXHRX
PRUWDOLWpJOREDOHjDQVPDLVXQHGLIIpUHQFHVLJQLÀFD- 0RGDOLWpVGHVXUYHLOODQFH
tive entre SA et chirurgie/radiothérapie pour le risque de
progression clinique ou de métastases. Les modalités de SA Les modalités de la SA sont également variables d’une série
étaient critiquables dans cet essai. En matière de qualité à l’autre. Elles incluent systématiquement un contrôle
de vie globale, d’anxiété et de dépression, il n’y avait pas régulier du PSA (tous les 3 à 6 mois, avec calcul du temps
de différence entre les trois approches. L’actualisation de doublement), un TR tous les 6 à 12 mois. La place de l’IRM
HQ D UDSSRUWp XQ EpQpÀFH HQ VXUYLH VSpFLÀTXH GX dans le suivi de ces patients est en cours d’évaluation, et
WUDLWHPHQWUDGLFDOVXUODVXUYHLOODQFHPRUWDOLWpVSpFLÀTXH pourrait éviter des biopsies inutiles [145,146]. L’IRM doit être
GHvsPDLVVDQVGLIIpUHQFHVLJQLÀFDWLYH répétée régulièrement. Des critères de progression IRM ont
(p = 0,08) [141]. pWpGpFULWVDYHFXQHpFKHOOHGH/LNHUWVSpFLÀTXH>@8QH
progression du score PIRADS ou de la taille tumorale (Likert 4)
RXGXVWDGH/LNHUWGRLWMXVWLÀHUGHVELRSVLHVGHFRQWU{OH
&ULWqUHVGHVpOHFWLRQ Une stabilité de la lésion ou IRM normale (Likert 1-3) pourrait
retarder la réalisation des biopsies de contrôle en cas de
Critères clinico-biologiques et pathologiques stabilité des autres critères.
Les critères de sélection des patients éligibles à la SA Les premières biopsies de contrôle sont programmées
varient d’une étude à l’autre (Tableau 21). Ils sont basés à 12 mois et doivent être précédées d’une IRM. Ces biop-
sur l’examen clinique, le PSA total, le score ISUP et la charge sies sont réalisées de manière systématisée et ciblée en
tumorale sur les biopsies (nombre de biopsies positives, cas d’IRM positive. Le rythme des biopsies ultérieures est
pourcentage d’envahissement par carotte). La densité du j DGDSWHU DX SURÀO GH ULVTXH GH FKDTXH SDWLHQW /·pWXGH
PSA est également utilisée, notamment dans l’étude PRIAS ASIST a souligné après 2 ans de suivi que la réalisation de
européenne. Le but de ces critères étant de sélectionner au biopsies de contrôle ciblées sur une lésion IRM réduisait de
mieux la population à bas risque sans restreindre de façon PDQLqUHVLJQLÀFDWLYHOHULVTXHGHSURJUHVVLRQVHFRQGDLUHHW
drastique le nombre de patients éligibles. Actuellement, donc d’échec de la SA [148]. Les biopsies de saturation ne
aucune comparaison prospective des différents critères sont pas indiquées [149].
n’a été effectuée. Les recommandations européennes
considèrent comme éligibles à une SA les cancers de la
SURVWDWHjWUqVEDVULVTXHGpÀQLVSDUOHVFULWqUHVGX-RKQV ,QGLFDWLRQGHWUDLWHPHQWGLIIpUp
Hopkins Hospital : PSA < 10, ISUP 1, 1 à 2 biopsies positives
envahissant moins de 50 % des carottes [142]. Néanmoins, L’aggravation d’un des critères de surveillance doit faire
les autres critères de bas risque (moins restrictifs) sont envisager un traitement actif (Tableau 21). Le critère
pertinents car ayant démontré une sécurité oncologique consensuel de progression est l’apparition d’un grade 4 selon
dans de larges études. Gleason. Les progressions isolées du PSA ou du volume d’un
cancer de grade ISUP 1 ne sont pas synonymes d’arrêt de la
IRM surveillance [150].
Ces critères ont été évalués avant l’ère de l’IRM pré-biopsies. Les taux de traitements secondaires diffèrent en fonc-
La réalisation d’une IRM et de biopsies ciblées doit être WLRQGHVFULWqUHVUHWHQXVSRXUGpÀQLUODSURJUHVVLRQ$LQVL
systématique et leurs résultats doivent être pris en compte l’équipe du Johns Hopkins University a montré que le taux de
avant inclusion en SA. L’IRM permet d’améliorer l’évaluation progression était de 9 pour 100 patients et par année de suivi
pathologique du cancer, notamment en cas d’utilisation de en prenant en compte tous les paramètres biopsiques et le
ELRSVLHVFLEOpHVHWOLPLWHGHIDoRQVLJQLÀFDWLYHOHULVTXHGH taux de doublement du PSA comme critères de progression,
PDXYDLVHFODVVLÀFDWLRQSURQRVWLTXHLQLWLDOH/·LQFOXVLRQGH avec seulement 4 pour 100 patients et par année de suivi en
l’IRM et des biopsies ciblées permet de mieux sélectionner ne considérant que l’apparition de grade 4 [151]. Le risque
les patients à faible risque, sans restreindre la population de cancer ou de métastases a été évalué à moins de 1 % avec
éligible [143,144]. un suivi médian de 5 ans [152].
Biomarqueurs
Les biomarqueurs (PCA3, kallicréines, PHI) et les scores 5pVXOWDWVRQFRORJLTXHVjORQJWHUPH
génomiques comme outils de sélection n’ont pas encore
leur place en pratique clinique courante malgré leur intérêt Les résultats oncologiques (taux de traitement différé,
potentiel. survies) des principales séries internationales sont rapportés
7DEOHDXProtocoles de SA publiés.
1 &RKRUWH &ULWqUHVG·LQFOXVLRQ 0RQLWRULQJ 3URJUHVVLRQ )ROORZXS
8QLYHUVLW\ 993 Unicentrique ISUP 1 et PSA < 10 TR+PSA/3mo pdt PSADT < 3 ans 6,4 ans
RI7RURQWR ou 2 ans, puis /6mo (jusqu’à 2009) (0,2-19,8)
ISUP 2 et PSA < 20 Biopsie à 1 an ISUP 2
et EV < 10 ans puis /3-4 ans Clinique
8&6) 321 Unicentrique T1-T2 TR+PSA /3-6mo 36$9! 3,6 ans
PSA < 10 Biopsie /1-2 ans ISUP 2
ISUP 1
< 33 % biopsies+
35,$6 2 494 Multicentrique T1-T2 TR+PSA/3mo pdt PSADT < 3y 1,6 an
PSA < 10 2 ans puis /6mo ISUP 2 Progression
PSAD < 0,2 %LRSVLHDQV biopsique
ISUP 1
1-2 biopsies+
*|WHERUJ 341 Unicentrique T1 TR+PSA/3-6mo PSA 6 ans
ISUP 1 Biopsie dans les 3 ans ISUP 2 Progression
PSA < 10* biopsique
%HDXPRQW 80 Unicentrique T1 TR+PSA/3mo 1 an PSADT < 3 ans 3,1 ans
+RVSLWDO ISUP 1 puis /4mo 2 ans ISUP 2 Progression
PSA < 10 puis /6mo biopsique Clinique
1-2 biopsies+ MRI 6mo
< 50 % / biopsie Biopsie 1-3-6 ans
8QLYHUVLW\ 230 Unicentrique T1-T2 TR+PSA/3-4mo 2 ans ISUP 2 Progression DQV
RI0LDPL ISUP 1 puis /6mo biopsique
PSA < 10 Biopsie /1 an
1-2 biopsies+
< 20 % / biopsie
5R\DO Unicentrique T1-T2 TR+PSA/3mo 1 an PSAV > 1 DQV
0DUVGHQ PSA < 15 puis /4mo 1 an ISUP 2 Progression
+RVSLWDO < 50 % / biopsies puis /6mo biopsique
ISUP 1 Biopsie 1-3-5 ans
OR
ISUP 2 si > 65 ans
-RKQV 1 818 Unicentrique T1 TR+PSA/6mo ISUP 2 Progression 5 ans
+RSNLQV PSAD < 0,15 Biopsie /1 an biopsique
8QLYHUVLW\ ISUP 1
1-2 biopsies+
< 50 % / biopsie
5('((0 155 Multicentrique T1-T2 PSA/3mo 1 an ISUP 2 Progression DQV
ISUP 1 puis /6mo biopsique
PSA < 11 TR 18mo-3 ans
1-3 biopsies+ Biopsie 18mo-3 ans
< 50 % / biopsie
* Mais aussi 92 cas de risque intermédiaire et 6 cas de haut risque inclus
EV : espérance de vie
PSAD : PSA densité ; PSADT : PSA temps de doublement ; PSAV : PSA vélocité
TR : toucher rectal
dans le Tableau 22. Le plus long suivi médian est de 6,4 ans 1,2 à 3 ans. Le taux de progression sur les biopsies de suivi
(série de Toronto) avec moins de 3 % de progression vers est de 25-35 % environ, ce qui est comparable aux critères
une maladie métastatique. La probabilité pour un patient pathologiques défavorables rapportés sur les pièces de pros-
GHUHVWHUHQVXUYHLOODQFHjDQVYDULHHQWUHHW> WDWHFWRPLHGHVSDWLHQWVÀQDOHPHQWRSpUpV>@'HV
162]. La durée médiane avant traitement différé est de séries comparatives avec appariement ont suggéré l’absence
7DEOHDXRésultats des différentes études publiées.

7DX[GHWUDLWHPHQW 6XUYLHVSpFLÀTXH 6XUYLHJOREDOH 5DLVRQVG·DUUrW 3HUGXV
GLIIpUp GHODVXUYHLOODQFH GHYXH
8QLYHUVLW\RI7RURQWR 10 ans : 98 % 10 ans : 80 % PSADT 44 % 2,5 %
ISUP 2 : 35 %
Patient 6 %
Biopsique 5 %
8&6) 24 % 100 % 10 ans : 98 % PSAV 31 % NR
ISUP 2 : 40 %
Patient 29 %
35,$6 21 % 100 % 4 ans : 86,5 % PSADT 21 %
ISUP 2 : 41 %
Patient 9 %
Biopsique 38 %
*|WHERUJ 5 ans : 100 % 10 ans : 81 % PSA 28 % NR
ISUP 2/Biopsique

Patient 5 %
%HDXPRQW+RVSLWDO 42,5 % 100 % NR PSA 18 % NR
ISUP 2/Biopsique
68 %
IRM 12 %
8QLYHUVLW\RI0LDPL 14 % NR NR NR NR
5R\DO0DUVGHQ+RVSLWDO 31 % 8 ans : 98 % 8 ans : 91 % PSAV 41 % NR
ISUP 2/Biopsique
30 %
Patient 29 %
-RKQV+RSNLQV8QLYHUVLW\ 48 % 100 % 99 % ISUP 2 : 45 %
Biopsique 55 %
5('((0 12 % NR NR NR NR
NR : non rapporté
GHGLIIpUHQFHVLJQLÀFDWLYHHQWUHSLqFHVGHSURVWDWHFWRPLH
totale réalisée au diagnostic ou après une période de *UDGH
surveillance [163-165]. L’impact d’une chimioprévention Une IRM suivie de biopsies ciblées doit être )RUW
VHFRQGDLUHQ·HVWSDVSURXYp>@8QHVVDLSURVSHFWLI réalisée :
UDQGRPLVpDPRQWUpXQEpQpÀFHjODSULVHTXRWLGLHQQHGH – avant les biopsies diagnostiques
GXWDVWpULGHVXUOHWDX[GHUHFODVVLÀFDWLRQELRSVLTXHjDQV – avant les biopsies de contrôle
(HR = 0,62 ; IC 95 % : 0,43-0,89) [168]. Cependant, aucune
différence en termes de survie n’a été rapportée et le suivi L’IRM suivie de biopsies ciblées diminue le risque )RUW
était court. GHUHFODVVLÀFDWLRQELRSVLTXHLQLWLDOHWOHULVTXH
Les recommandations de SA sont rapportées dans le d’échec de la SA
Tableau 23. Le protocole de SA proposé par le CCAFU est
résumé dans la Figure 2. La surveillance repose sur un examen clinique, )RUW
PSA, IRM
Une biopsie de contrôle est nécessaire 12 mois )RUW
après le début de la SA
7DEOHDXRecommandations SA.
La sortie de la SA est indiquée par l’apparition )RUW
*UDGH d’un grade plus élevé (ISUP 2 ou plus)
sur les biopsies de contrôle
Les critères d’inclusion sont basés sur les données )RUW
du toucher rectal, le PSA, l’IRM et les données Une IRM normale ou stable au cours du suivi )DLEOH
biopsiques (systématisées ± ciblées) n’exclut pas la réalisation de biopsies de contrôle
Bilan avant inclusion

PSA
TR
IRM avant biopsies
Biopsies systématisées + ciblées si IRM
positive
Biopsies de confirmation à 3 mois
Cancer de prostate à faible risque non nécessaires si bonne concordance
IRM et données clinico-biologiques
Suivi de la première année
PSA/6 mois
TR/an
Bilan à 1 an
IRM avant biopsie
Biopsies systématisées + ciblées si IRM
positive
Suivi après la première biopsie de contrôle
Biopsies de contrôle
(Biopsies systématisées + ciblées
si IRM positive)
• Systématiques si progression IRM
(progression en taille ou modifications
des séquences fonctionnelles ou apparition
extension extracapsulaire)
• Systématiques si progression clinique
IRM (apparition nodule au TR)
• PSA/6 mois • Tous les ans si lésion visible • À discuter si progression biologique
• TR/an • Tous les 18-24 mois si IRM normale • À envisager tous les 3 ans si stabilité
• Systématique avant biopsies de contrôle de tous les critères
)LJXUHProtocole de SA proposé par le CCAFU.
3URVWDWHFWRPLHWRWDOH377DEOHDX 5DWLRQQHO
La PT est un des traitements de référence du CaP loca-

7DEOHDXRecommandations : la PT. lisé, qui offre le plus de garantie carcinologique à long
terme. L’objectif de la PT est l’ablation de la totalité de
*UDGH la prostate et des vésicules séminales en permettant de
respecter les structures responsables de la continence et
La PT peut être proposée chez les patients )RUW
de l’érection [169]. Il n’y a pas d’âge seuil pour indiquer la
présentant un CaP de faible risque et
37PDLVOHEpQpÀFHHQVXUYLHJOREDOHQ·HVWSUpVHQWTX·HQ
de risque intermédiaire, en fonction
FDVG·HVSpUDQFHGHYLH!DQV>@/·kJHHVWXQIDFWHXU
des comorbidités et de l’espérance de vie
LQVXIÀVDQW SRXU OD GpFLVLRQ WKpUDSHXWLTXH HW O·pYDOXDWLRQ
(> 10 ans)
globale des comorbidités par des scores adaptés et validés
Une préservation des BVN peut être réalisée )DLEOH HVWLQGLVSHQVDEOH>@
chez les patients sans dysfonction érectile La PT est le seul traitement ayant montré une amélioration
sévère préopératoire, et présentant HQVXUYLHJOREDOHHWVXUYLHVSpFLÀTXHGDQVOHWUDLWHPHQWGX
un faible risque de franchissement capsulaire CaP localisé en comparaison avec un traitement conservateur
qui doit être évalué en préopératoire GDQVXQHVVDLUDQGRPLVp>@$SUqVXQVXLYLGHSOXVGHDQV
(IRM, nomogrammes) la PT permettait de réduire toutes les causes de mortalité
UpGXFWLRQGHODPRUWDOLWpVSpFLÀTXHGH O·DYDQWDJH
Toutes les voies d’abord chirurgicales peuvent )RUW le plus marqué était noté dans le groupe < 65 ans et pour
être proposées les risques intermédiaires de D’Amico. L’actualisation de
l’étude PIVOT avec un suivi médian de plus de 18 ans retrouve
La PT peut être proposée dans la prise )RUW
pJDOHPHQWXQEpQpÀFHHQIDYHXUGHODFKLUXUJLHvs une simple
en charge du CaP de haut risque ou localement
VXUYHLOODQFH HQ WHUPHV GH VXUYLH JOREDOH &H EpQpÀFH HVW
avancé. Il faut l’envisager sans préservation,
surtout plus marqué dans les sous-groupes des hommes jeunes
avec un curage étendu, dans le cadre
(< 65 ans), en bonne santé (score de Charlson = 0) et dans le
d’une approche multimodale
sous-groupe à risque intermédiaire [138].
,QGLFDWLRQV techniques à 24 mois [184,185]. Les autres complications

sont dominées par le saignement périopératoire, le risque de
Ses indications sont celles du traitement curatif d’un CaP transfusion, les fuites anastomotiques, l’hématome pelvien
localisé ou localement avancé. La PT est envisageable pour et les lymphocèles. Les complications peropératoires sont
les tumeurs de risque faible, elle est indiquée pour les rares et représentées par des plaies rectales, urétérales ou
tumeurs de risque intermédiaire et peut être proposée pour vasculaires. Les complications médicales sont le plus souvent
les tumeurs à haut risque avec la possibilité d’un traitement infectieuses et thromboemboliques [186].
PXOWLPRGDODVVRFLp>@
&XUDJHJDQJOLRQQDLUH7DEOHDX
9RLHVG·DERUG
Le curage ganglionnaire du CaP comprend l’exérèse des
La PT peut être réalisée par voie ouverte, rétropubienne ganglions ilio-obturateurs, iliaques internes et iliaques
(PTR) ou plus anciennement périnéale. Les approches mini- H[WHUQHVELODWpUDX[MXVTX·jODELIXUFDWLRQLOLDTXH>@8Q
invasives se sont développées : laparoscopie ou laparoscopie tel curage lymphonodal améliore la qualité de l’évaluation
robot-assistée (LRA). Malgré une augmentation importante ganglionnaire pour les patients de risques intermédiaire et
de la PTLRA vs PTR en Europe et en Amérique du Nord, élevé [188]. Le curage ganglionnaire est le meilleur moyen
les différentes analyses ne mettent pas en évidence de GHVWDGLÀFDWLRQTXDQGLOHVWUpDOLVpGHIDoRQpWHQGXH$XFXQ
différence nette en matière de contrôle carcinologique examen d’imagerie n’offre cette qualité.
et de récupération de la continence ou de la fonction Concernant son indication, un calcul du risque d’enva-
érectile. Elles ne montrent qu’un avantage en transfusion hissement ganglionnaire peut être réalisé en se basant sur
sanguine et en durée d’hospitalisation en cas de chirurgie des calculateurs (Briganti, Gandaglia, MSKCC ou formule de
PLQLLQYDVLYH>@3DUPLWRXVOHVIDFWHXUVODFRXUEH Roach). Un risque estimé d’envahissement de plus de 5 % est
d’apprentissage et le volume opératoire sont les détermi- l’indication d’un curage extensif [112,189]. L’examen extem-
nants majeurs de l’amélioration des résultats oncologiques porané n’est pas recommandé. La technique du ganglion
HWIRQFWLRQQHOV>@ sentinelle reste expérimentale et n’est pas recommandée. Le
rôle thérapeutique du curage ganglionnaire est à valider dans
des études prospectives, mais il apporte une information sur
3UpVHUYDWLRQQHUYHXVH le statut ganglionnaire, et donc le pronostic [190,191]. Le
taux de complications est augmenté en cas de curage extensif
Elle peut être effectuée chez la plupart des patients présen- (de l’ordre de 20 %) avec une proportion plus importante de
tant un désir de conservation de leur fonction érectile en cas lymphocèle en cas d’approche extrapéritonéale [192].
GH&D3ORFDOLVp>@/DSUpVHUYDWLRQQ·HVWSDVUHFRPPDQGpH
dans les cas de risque élevé de franchissement capsulaire
(cT3 ou cT2, toutes les biopsies envahies du même côté, 5pVXOWDWVRQFRORJLTXHV
ISUP > 2). L’IRM multiparamétrique et les nomogrammes
préopératoires permettent d’évaluer le risque de franchisse- Les résultats des études actuellement disponibles ne
PHQWFDSVXODLUHHWG·DGDSWHUOHJHVWHFKLUXUJLFDO>@ UHWURXYHQWSDVG·LQÁXHQFHGHODYRLHG·DERUGVXUOHVUpVXOWDWV
Une échelle (stade 1 à 4) du risque carcinologique de la oncologiques [193,194]. L’actualisation récente des études
préservation en fonction des données préopératoires et de 3,927 HW 63&*6 PRQWUH XQ EpQpÀFH HQ VXUYLHV JOREDOH
O·LPDJHULHSHUPHWGHPLHX[GpÀQLUODWHFKQLTXHFKLUXUJLFDOH VSpFLÀTXH HW VDQV PpWDVWDVH HQ IDYHXU GH OD FKLUXUJLH vs
à utiliser [180]. La préservation vasculo-nerveuse est un la surveillance simple. Dans l’étude SPCGS-4, les survies
facteur indépendant de récupération des érections. JOREDOHVSpFLÀTXHHWVDQVPpWDVWDVHpWDLHQWUHVSHFWLYHPHQW
GHHWGDQVOHJURXSHFKLUXUJLHHW
HW GDQV OH JURXSH VXUYHLOODQFH >@ 'DQV O·pWXGH
&RPSOLFDWLRQV PIVOT, on observait une diminution du risque de décès global
de 12 % après chirurgie [138].
Les complications de la PT sont peu fréquentes et ont diminué
avec l’évolution des techniques. L’utilisation de différentes
techniques a entraîné une variation du type et de l’incidence
globale des complications [181]. Les complications posto- 7DEOHDXRecommandations de curage lymphonodal.
pératoires les plus fréquentes sont la dysfonction érectile,
*UDGH
l’incontinence à long terme et l’anéjaculation [182,183].
Les revues systématiques rapportent des taux moyens de Le curage lymphonodal n’est pas indiqué )RUW
continence à 12 mois de 89 à 100 % pour les patients traités dans le groupe faible risque
SDU 37/5$ HW GH j SRXU OHV SDWLHQWV WUDLWpV SDU
PTR. Récemment, une série prospective non randomisée Le curage lymphonodal étendu doit être )DLEOH
rapportait à 1 an un taux d’incontinence de 20 % vs 21 %, et réalisé dans le groupe intermédiaire en cas
XQWDX[GHG\VIRQFWLRQpUHFWLOHGHHWDSUqV375vs de risque > 5 %
PTLRA respectivement. Une étude de phase III randomisée
Le curage lymphonodal étendu doit être )RUW
monocentrique comparant la PTLRA et la PTR montre éga-
réalisé dans le groupe haut risque
lement des résultats fonctionnels similaires avec les deux
5DGLRWKpUDSLH577DEOHDX bon pronostic [195]. Ainsi, dans une étude prospective de
phase II, le taux de contrôle biochimique à 5 ans est de
7DEOHDXRecommandations pour la RT. >@/HVFRQWUHLQGLFDWLRQVUHODWLYHVjODWHFKQLTXH
sont : un volume prostatique > 50-60 ml, l’existence d’un
*UDGH lobe médian, un antécédent de résection endoscopique de
Technique La technique recommandée )RUW prostate, des troubles mictionnels préexistants. Le jeune âge
est l’irradiation ne doit pas être une contre-indication à la curiethérapie,
en modulation d’intensité les résultats chez les patients de moins de 60 ans étant
équivalents à ceux des patients plus âgés. La suppression
La RT-3D reste une option )DLEOH androgénique néo-adjuvante n’est pas recommandée.
en cas d’irradiation La curiethérapie interstitielle à bas débit expose à des
prostatique seule complications urinaires immédiates et retardées. Par contre,
elle semble être une des meilleures techniques de radio-
Fractionnement L’irradiation modérément )RUW
thérapie pour préserver la fonction érectile [200].
hypo-fractionnée
La curiethérapie HDR en monothérapie ne peut être pro-
est équivalente à la RT
posée en routine compte tenu du faible nombre de patients
normo-fractionnée, en cas
inclus ainsi que du recul limité de ces études [201].
d’irradiation prostatique
seule
Curiethérapie en association avec la RT externe
Dose 8QHLUUDGLDWLRQ*\ )RUW (RTE)
est recommandée,
en l’absence d’HT associée 8QHGHVPpWKRGHVTXLDSSDUDvWSDUWLFXOLqUHPHQWHIÀFDFH
pour accroître la dose prostatique est de réaliser un com-
En cas d’HT courte ou longue, )DLEOH SOpPHQW GH GRVH ©ERRVWª SDU FXULHWKpUDSLH VRLW SDU
XQHLUUDGLDWLRQ*\ implants permanents d’Iode 125, soit par curiethérapie
est recommandée à haut débit de dose. Ceci paraît intéressant pour les
patients de risque intermédiaire défavorable ou à haut
Irradiation Une irradiation )DLEOH
risque [202,203]. Trois essais randomisés ont comparé
ganglionnaire ganglionnaire est préconisée
RTE avec ou sans boost par curiethérapie [204]. Mais deux
pour les patients du groupe
de ces essais avaient un bras contrôle sous-dosé. Un seul
à haut risque de D’Amico
essai randomisé (ASCENDE-RT) montre que le boost par
Dans ce cas, une irradiation )RUW curiethérapie LDR améliore le contrôle biochimique (86 vs
en RCMI est recommandée pVDQVEpQpÀFHHQVXUYLHVDQVPpWDVWDVH
par rapport à une irradiation externe [205], au prix d’une
Curiethérapie Après irradiation externe )DLEOH toxicité urinaire accrue [206]. Dans cette indication, la
associée à la dose de 45-50 Gy, curiethérapie HDR semble montrer des résultats similaires
à l’irradiation un boost par curiethérapie jFHX[GHODFXULHWKpUDSLH/'5>@
prostatique est possible
pour les lésions classées T1-T2
57(
&XULHWKpUDSLH RTE : technique

La RT doit utiliser une technique conformationnelle tridi-
On distingue la curiethérapie exclusive des associations mensionnelle si possible en modulation d’intensité (RCMI)
radiothérapie externe-curiethérapie. ou Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT). La RT
guidée par l’image est nécessaire en cas d’augmentation
Curiethérapie interstitielle exclusive GHGRVHDXGHVVXVGH*\/D5&0,SHUPHWGHUpGXLUHOD
Deux techniques sont actuellement réalisées. toxicité tardive par rapport à la RT conventionnelle à dose
La curiethérapie interstitielle de prostate consiste en équivalente et d’augmenter la dose délivrée à la tumeur sans
l’implantation permanente de grains le plus souvent en DXJPHQWHUVLJQLÀFDWLYHPHQWODWR[LFLWp/HVPRGDOLWpVGHOD
France d’Iode 125 (Curiethérapie LDR). 57VRQWÀ[pHVSDUOHJXLGHGHVSURFpGXUHV5(&25$'DLQVLTXH
La curiethérapie interstitielle à haut débit de dose par par le référentiel de délinéation Siriade, sur le site de la SFRO
Iridium 192 en monothérapie (Curiethérapie HDR) consiste (www.sfro.org/). L’assurance-qualité joue un rôle majeur et
en l’implantation d’aiguilles dans la prostate, ultérieurement doit impliquer l’investissement de tous les professionnels.
branchées sur un projecteur de source.
La curiethérapie est une option thérapeutique pour Escalade de dose
les tumeurs de la prostate à faible risque de D’Amico : le /·DXJPHQWDWLRQGHGRVHj*\UpDOLVpHSDUSKRWRQV
contrôle biochimique à 10 ans avoisine alors 90 % [195]. protons ou curiethérapie a été comparée à une dose
De nombreuses données permettent de proposer la curie- FRQYHQWLRQQHOOH*\GpOLYUpHVHORQXQIUDFWLRQQHPHQW
thérapie seule dans les cancers de pronostic intermédiaire conventionnel (1,8-2 Gy/fraction) dans le cadre d’une irra-
favorable (ISUP 2) [196-198]. Les résultats carcinologiques GLDWLRQH[FOXVLYH8QHDPpOLRUDWLRQVLJQLÀFDWLYHGXFRQWU{OH
sont alors équivalents à ceux obtenus avec les tumeurs de biochimique, de la survie sans récidive clinique et de la
VXUYLHVSpFLÀTXHHVWUDSSRUWpHPDLVVDQVDPpOLRUDWLRQGH Complications
la survie globale. L’intérêt de l’augmentation de la dose Une évaluation rigoureuse de la toxicité a été réalisée dans
n’est pas démontré en cas d’association à une HT courte les essais randomisés récents d’hypo-fractionnement qui
ou longue, certains arguments indirects plaidant cependant incluaient un grand nombre de patients (> 500 patients/bras).
pour associer à la fois HT et RT à hautes doses [208,209]. Pour résumer, on note une toxicité tardive urinaire de grade 2
dans 9-20 % des cas et de grade 3 dans 1-3 % des cas. En ce qui
Hypo-fractionnement concerne la sphère digestive, une toxicité tardive de grade 2
L’hypo-fractionnement consiste à délivrer des doses par HVWUDSSRUWpHGDQVGHVFDVHWGHJUDGHGDQVGHV
fraction plus élevées que 2 Gy, et permet de diminuer le cas. L’évaluation des toxicités de grade 2 (schématiquement,
nombre de séances. On distingue l’hypo-fractionnement entraînant des désordres mineurs mais nécessitant une prise
modéré (entre 2,5 et 6 Gy/fraction) et l’hypo-fractionnement PpGLFDPHQWHXVHUHVWHGLIÀFLOHFHTXLH[SOLTXHOHVODUJHV
H[WUrPHGRVHIUDFWLRQ*\ fourchettes observées. Un paramètre important est la
L’hypo-fractionnement modéré a fait l’objet de plusieurs fonction avant l’irradiation. Ceci est particulièrement vrai
essais randomisés de phase III recherchant une supériorité pour la toxicité urinaire : les patients ayant des symptômes
de cette approche : ces essais étaient négatifs [210,211]. du bas appareil avant irradiation sont plus à risque d’avoir
Des essais d’équivalence [212-215] ont été publiés et une toxicité urinaire après irradiation [211,212,219,220].
démontrent que les traitements hypo-fractionnés, avec des
doses par fraction de l’ordre de 2,5 à 3,5 Gy, permettent un Contre-indications
contrôle biochimique équivalent sans augmentation majeure 8QDQWpFpGHQWG·LUUDGLDWLRQSHOYLHQQHXQHPDODGLHLQÁDPPD-
GHODWR[LFLWp>@,OIDXWVLJQDOHUXQHWR[LFLWpUHFWDOH toire rectale active et la sclérodermie constituent des contre-
et urinaire plus fréquente, en particulier dans l’essai du indications à la RTE. L’existence de symptômes obstructifs
RTOG 0415 où la RT en modulation d’intensité n’était pas urinaires sévères augmente le risque de rétention vésicale
obligatoire [215]. L’hypo-fractionnement est une option pendant la RT et de complications ultérieures. Un traitement
thérapeutique avec un risque de toxicité légèrement accrue chirurgical de l’adénome de la prostate avant de débuter
et nécessitant donc une technique rigoureuse associant la RT est possible (accord d’experts). Après ce traitement
la modulation d’intensité avec un contrôle quotidien du chirurgical, la RT doit être différée de 6 à 8 semaines pour
positionnement de la prostate (RT guidée par l’image). Le réduire le risque de complication urinaire et notamment de
GETUG a publié des recommandations sur les contraintes sténose urétrale. La présence de prothèse de hanche (en
de doses aux organes à risque, avec le schéma 60 Gy en particulier bilatérale) ne constitue pas une contre-indication à
20 fractions, qui est celui le plus largement admis [218]. la RT mais nécessite une technique et une dosimétrie adaptée.
Cet hypo-fractionnement n’a été validé que pour les
cancers de risque faible ou intermédiaire, sans irradiation Irradiation adjuvante ou de rattrapage
ganglionnaire. La dose habituelle est de 66 Gy. Le volume irradié inclut
L’hypo-fractionnement extrême (RT stéréotaxique) a habituellement la loge de PT. L’irradiation des relais ganglion-
fait l’objet de peu d’essais comparatifs. La tolérance à naires peut être discutée selon les caractéristiques tumorales
long terme, en particulier urinaire, paraît satisfaisante. initiales et l’étendue du curage ganglionnaire réalisé. Les
Ces études ont porté essentiellement sur des patients des complications les plus fréquentes sont urinaires et digestives,
groupes favorables et intermédiaires. Un seul essai randomisé mais leur incidence reste limitée si la dose totale prescrite
HVWSXEOLpLOFRPSDUDLWXQHGRVHGH*\HQIUDFWLRQV est de 66 Gy et si l’irradiation n’est débutée que lorsque
j XQH LUUDGLDWLRQ VWpUpRWD[LTXH *\ HQ IUDFWLRQV la continence est stabilisée (après 3 mois). Cinq à 10 % de
3 séances par semaine), sans suppression androgénique complications de grade 3 sont rapportées. L’extension du
associée [219]. Entre 2005 et 2015, 1 054 patients ont été volume d’irradiation majore probablement le risque d’effets
inclus, la plupart d’entre eux du groupe intermédiaire (89 %). secondaires tardifs notamment digestifs. La RCMI améliore
Avec un suivi médian de 5 ans, il n’y a pas de différence entre les résultats dosimétriques et cliniques digestifs et urinaires.
les deux groupes sur tous les critères de jugement (contrôle
biochimique et/ou clinique : 84 % dans les deux groupes). Irradiation palliative
Initialement conçu comme un essai de supériorité, il a été La RTE a une place de choix en situation palliative, en parti-
ensuite transformé en essai d’équivalence, avec une borne culier en présence de métastases osseuses symptomatiques.
SUpVSpFLÀpHGH/HVDXWHXUVRQWFRQFOXjO·pTXLYDOHQFH ,OQ·DSDVpWpUHWURXYpGHGLIIpUHQFHHQWHUPHVG·HIÀFDFLWp
des deux schémas d’irradiation. antalgique entre une RT mono-fractionnée (8 Gy en 1 fraction)
et une RT multi-fractionnée (30 Gy en 10 fractions), mais
Volume d’irradiation VLJQLÀFDWLYHPHQWSOXVGHUHWUDLWHPHQWGDQVOHEUDVPRQRIUDF-
Le volume initial comprend la prostate. Il est habituel d’y tionné. L’irradiation mono-fractionnée doit être privilégiée en
inclure également les vésicules séminales (en tout cas le l’absence de fracture visible ou de compression neurologique.
premier centimètre) pour les groupes intermédiaires et à
haut risque. L’irradiation des aires ganglionnaires a montré
GHV UpVXOWDWV GLVFRUGDQWV DYHF XQ EpQpÀFH QRQ GpPRQWUp 4XDOLWpGHYLHGHVWUDLWHPHQWVGHUpIpUHQFH
GDQV OHV GHX[ HVVDLV GH SKDVH ,,, pYDOXDQW VSpFLÀTXHPHQW GX&D3ORFDOLVp
leur intérêt (GETUG P01 ; RTOG 94-13). Les essais randomisés
démontrant l’intérêt de l’irradiation dans les tumeurs à haut L’évaluation des Patient Reported Outcomes (PRO) permet une
risque ou localement avancées ont tous inclus une irradiation analyse des effets indésirables en fonction des stades de la
ganglionnaire. maladie et des traitements par les patients [200,221]. À 6 mois,
l’effet de la RT (associé à une déprivation androgénique) sur dans le bras curiethérapie, sans différence pour les survies
la fonction sexuelle, en particulier la fonction érectile, n’était VDQVUpFLGLYHPpWDVWDWLTXHVSpFLÀTXHHWJOREDOHPDLVOH
que légèrement inférieur à celui de la prostatectomie ; les recul reste modeste (83 mois) et les effectifs restreints
troubles intestinaux et urinaires étaient majorés dans le SDWLHQWV GDQV FKDTXH JURXSH >@ 8QH UHYXH GH OD
groupe RT, avec une bonne récupération dans les mois suivants. littérature en 2015 portant sur 4 000 patients retrouve une
La plupart des troubles urinaires, intestinaux, sexuels étaient survie sans récidive biologique à 1 an moins bonne avec le
atténués à 5 ans. La prostatectomie était associée à un risque HIFU par rapport à la RT, cette différence disparaissant à
d’incontinence urinaire par rapport aux autres options pour les 5 ans. Cette revue de la littérature est particulièrement
hommes présentant un CaP de risque favorable et défavorable. biaisée [229].
+,)8 0RUELGLWp
,QGLFDWLRQV /H ULVTXH GH ÀVWXOH SURVWDWRUHFWDOH HVW GH j >
@ /HWDX[GHFRPSOLFDWLRQVDXJPHQWHDYHFOH
Compte tenu du principe technique même des HIFU qui ne nombre de séances. Le taux d’incontinence urinaire varie
permet pas de traiter les formes extraprostatiques ou à selon les séries de 1 à 25 %, selon la gravité et l’outil de
risque important de l’être et en l’absence de consensus, mesure. L’obstruction du bas appareil varie de 10 à 30 %.
le traitement des cancers de la prostate à haut risque ou Environ 20 à 50 % des patients ayant des rapports sexuels
à risque intermédiaire défavorable est déconseillé (grade sans aide médicamenteuse avant traitement gardent cette
faible). Les trois grandes séries publiées de traitement total fonction indemne (Tableau 28).
mettent en évidence un taux d’échec plus élevé selon le
risque [222-224].
Par ailleurs, les lésions de l’apex ne sont pas des cas à rete- &U\RWKpUDSLH
nir en raison de la nécessité de conserver une marge de sécurité
pour éviter l’incontinence [225]. Le volume prostatique peut ,QGLFDWLRQV
être diminué par une réduction chirurgicale préalable.
La cryothérapie est une technique en cours d’évaluation,
envisagée comme un traitement alternatif aux traitements
7HFKQLTXH de référence du CaP localisé. Les patients potentiellement
candidats ont des prostates de volume inférieur à 40 ml,
Le HIFU est une thérapeutique non chirurgicale développée un stade tumoral localisé, un PSA inférieur à 20 ng/ml et
depuis 20 ans pour des patients sélectionnés présentant XQVFRUH,683>@/DFU\RWKpUDSLHHVWSULQFLSDOHPHQW
un CaP localisé. Deux mécanismes prédominent à la lésion proposée dans le rattrapage de la RT.
tissulaire, l’effet thermique et la cavitation. Il est réalisé
sous contrôle échographique endorectal et incorpore actuel-
lement l’IRM préopératoire. 7HFKQLTXH
Le mode d’action repose sur la congélation (-40°) du tissu

5pVXOWDWVRQFRORJLTXHV conduisant à une dénaturation protéique, une rupture des
membranes cellulaires par les cristaux de glace, et des
/HVSULQFLSDOHVVpULHVVRQWUDSSRUWpHVGDQVOH7DEOHDX microthromboses vasculaires avec apoptose. Les aiguilles de
Une étude cas-témoins en 2015 a comparé HIFU et curie- cryothérapie sont introduites par voie périnéale sous contrôle
thérapie, la survie sans récidive biologique était meilleure échographique transrectal.
7DEOHDXRésultats oncologiques du traitement par HIFU total.

3DWLHQWV 5LVTXHIDLEOHLQWHUPpGLDLUHpOHYp 6* 66 665% VHORQOHVWDGH
Crouzet S et al. [222] 1 002 44 %, 42 % et 14 % 80 %° 80-60 %°°
Thuroff S et al. [224] 22 %, 38 % et 40 % 83 %° 99 %° 68-60%°
Ganzer R et al. [223] 538 HW 86 %° HW
Uchida T et al. [226] 918 26 %, 40 % et 30 % 89 %° 63 %, 52 % et 32 %°
5RXJHW%HWDO>@ 191 55 %, 34 % et 12 % 90 %°°° 98 %°°° 88 %, 69 % et 39 %°°°
* SG : survie globale
66VXUYLHVSpFLÀTXH
665%VXUYLHVDQVUpFLGLYHELRORJLTXHGpÀQLHVHORQGHX[GpÀQLWLRQVQDGLU3KRHQL[RXQDGLU6WXWWJDUW
° à 10 ans ;°° à 8 ans ; °°° à 5 ans
7DEOHDXComplications post-HIFU.
3DWLHQWV 6WpQRVHREVWUXFWLRQ ,QFRQWLQHQFH 3UpVHUYDWLRQ )LVWXOHSURVWDWR
GHVpUHFWLRQV UHFWDOH
Crouzet S et al. [222] 1 002 26 % 5-19 % 42 % 0,4 %
Thuroff S et al. [224] 24 % 3% 55 % 0,23 %
Ganzer R et al. [223] 538 28 % 25 %
Uchida T et al. [226] 918 20 % 2% 35 %*** 0,1 %
5RXJHW%HWDO>@ 191 18 % 22 % 1,5 %
Dosanjh A et al. [230] 10 % 1,5 %
/DGpÀQLWLRQHVWYDULDEOHG·XQHpTXLSHjXQHDXWUH
** Préservation des érections chez les patients ayant une activité sexuelle avant
*** Patients ayant un IIEF-5 < 8
5pVXOWDWVRQFRORJLTXHV /DVHU
Cohen et al. en 2008 ont rapporté sur une étude rétrospec- 7HFKQLTXH
WLYH GH SDWLHQWV FRPSRVpH UHVSHFWLYHPHQW GH
HWGHULVTXHIDLEOHLQWHUPpGLDLUHHWpOHYpXQH Il existe deux techniques de laser : le Laser Vascular-Targeted
survie sans récidive biologique à 10 ans selon les critères Photodynamic Therapy (VTP) qui utilise un photo-sensibilisant
GH 3KRHQL[ GH HW VHORQ OH JURXSH j ORQJXHXUG·RQGHGHQPHWOH/DVHUFocal Laser Ablation
risque [232]. (FLA) qui est un Laser interstitiel sans photo-sensibilisant
Elshafei et al. en 2015 ont montré à partir d’une (longueur d’onde entre 900 et 1 000 nm).
étude rétrospective de la Cryo On-Line Database de
SDWLHQWVKRUPRQRQDwIVFRPSRVpHGHHW
42,2 % de risque faible, intermédiaire et élevé, une survie /DVHU973
sans récidive biologique (Phoenix) à 5 ans respectivement
GH HW >@ /HY\ HW DO HQ RQW Résultats oncologiques
rapporté sur une étude rétrospective à partir de la Cryo /DUHYXHGHODOLWWpUDWXUHGH.OHLQFODXVV)HW DOLGHQWLÀH
2Q/LQH'DWDEDVHOHVUpVXOWDWVGHSDWLHQWV/HWDX[ environ 400 malades traités soit en phase II-III, et montre
d’échec (Phoenix) était respectivement de 29,6, 38 et HQYLURQ GH ELRSVLHV GH FRQWU{OH QpJDWLYHV HW XQH
VHORQOHULVTXH>@ utilisation essentiellement dans le traitement focal [238].
Dans la revue de la littérature de Ramsay, à propos de
presque 4 000 cryothérapies, les résultats sur la survie sans Morbidité
récidive clinique à 1 an sont moins bons comparés à la RT Les complications décrites sont essentiellement un syndrome
ou la chirurgie [229]. obstructif d’environ 30 % généralement temporaire, un taux
Le développement de cette technique est essentielle- de rétention aiguë d’urine de 10 %, des troubles de l’érection
ment nord-américain, les principales études émanent d’un GHHWO·DEVHQFHGHÀVWXOHSURVWDWRUHFWDOH8QDYLVGpID-
registre unique et même si le nombre de patients traités vorable a été rendu par la CNEDIMTS en septembre 2019 :
atteint plusieurs milliers, le recul et le type d’études obligent ZZZKDVVDQWHIUXSORDGGRFVHYDPHG&1(',076B
à ne pas proposer ce traitement comme une alternative 722.$'BBVHSWHPEUHBBBDYLVSGI
mais uniquement lorsque les options recommandées ne
sont pas possibles. Dans une récente revue de la Cochrane,
le niveau de preuve reste trop faible tant au niveau des /DVHU)/$
UpVXOWDWVFDUFLQRORJLTXHVHWIRQFWLRQQHOVSRXUPRGLÀHUOHV
recommandations actuelles [235]. Très peu de données sont disponibles. Une synthèse selon la
PpWKRGH'(/3+,FRQÀUPHVDIDLVDELOLWpXQHIDLEOHWR[LFLWpHW
une utilisation préférentielle dans le traitement focal [239]. Il
0RUELGLWp ne doit être réalisé que dans le cadre de la recherche clinique.
/HWDX[GHFRPSOLFDWLRQVDGLPLQXpVLJQLÀFDWLYHPHQWDYHFOHV
améliorations techniques. L’incontinence urinaire varie selon eOHFWURSRUDWLRQ
les séries de 1 à 8 %, selon la gravité et l’outil de mesure.
L’obstruction varie de 4 à 10 %. Le risque d’impuissance 7HFKQLTXH
VH[XHOOHGHj/HULVTXHGHÀVWXOHSURVWDWRUHFWDOH
HVWGHj>@ L’électroporation consiste en un passage de courant
électrique dans la prostate entraînant la mort cellulaire
sans chaleur par ouverture des pores membranaires, par 7HFKQLTXH

voie d’abord transpérinéale sous contrôle échographique
endorectal [240]. Les moyens physiques utilisés sont essentiellement les HIFU,
la cryothérapie et le laser VTP (une étude randomisée).
Les autres techniques sont plus anecdotiques vis-à-vis des
5pVXOWDWVRQFRORJLTXHVHWPRUELGLWp résultats publiés.
Quelques séries publiées avec des effectifs très restreints

retrouvent un taux de récidive de 0 à 33 %, environ 0-10 % 5pVXOWDWVRQFRORJLTXHV
d’incontinence et 0-20 % d’impuissance érectile. La tech-
nique est utilisée en traitement total ou préférentiellement ,OQ·\DSDVGHUHFXOVXIÀVDQWQLGHFULWqUHVG·pYDOXDWLRQVXIÀ-
en focal [241]. samment robustes. Trois techniques méritent d’être détaillées :
HIFU :
• Une étude prospective portant sur 111 patients à risque
5DGLRIUpTXHQFHHWPLFURRQGHV faible ou intermédiaire et traités par une hémi-ablation
par HIFU [250]. Le suivi était de 30,4 mois. Les lésions
7HFKQLTXH de l’apex étaient un critère d’exclusion. Les biopsies de
FRQWU{OHHQWUHHWPRLVpWDLHQWQpJDWLYHVGDQV
La radiofréquence utilise des champs électromagnétiques des cas, positives dans le lobe non traité dans 19 % des
qui se situent dans la bande de fréquences du spectre élec- cas, et de 12 % dans le lobe traité et 2 % dans les 2 lobes.
tromagnétique de 300 kHz à 300 MHz (fréquence inférieure Douze traitements radicaux de rattrapage (prostatecto-
aux micro-ondes), technique déjà utilisée dans le passé dans mie ou RT) et 11 retraitements par HIFU unilatéral ou
l’adénome de la prostate ou dans le traitement ablatif des total ont été effectués.
cancers du rein. Les micro-ondes agissent aussi par ondes • La seconde porte sur 625 patients (28 % de score ISUP 1,
radio produisant un échauffement ablatif des tissus. 55 % de ISUP 2, 14 % de ISUP 3 et 2 % > ISUP 3 ou 32 % de
haut risque de D’Amico). Suivi médian 56 mois. La survie
sans récidive (pas de traitement local de sauvetage, pas
5pVXOWDWVRQFRORJLTXHVHWPRUELGLWp de traitement systémique ni d’apparition de métastase ou
de décès lié au cancer) était de 99, 92 et 88 % à respec-
,OQ·\DSDVVXIÀVDPPHQWGHGRQQpHVSRXUFLWHUGHVUpVXOWDWV tivement 1, 3 et 5 ans. Les résultats étaient moins bons
pour le groupe ISUP > 3. Parmi les patients ayant répondu
aux questionnaires, 98 % ne portaient pas de protection.
7UDLWHPHQWIRFDO7DEOHDX On retrouvait un syndrome obstructif dans 9,6 % et une
G\VIRQFWLRQpUHFWLOHGDQVÀVWXOH>@
,QGLFDWLRQV Cryothérapie :
La principale publication est celle de Ward et al. avec
La thérapie focale reste un concept récent dans le traitement SDWLHQWVGHIDLEOHULVTXH>@3DUPLOHVSDWLHQWV
du CaP. Les données ne sont pas encore matures sur des cri- (14 %) ayant des biopsies de suivi, 26 % avaient une récidive.
tères de jugement solides, pour établir des recommandations 98,4 % étaient sans protection, 58,1 % ont gardé leurs érec-
en dehors de protocoles ou d’études cliniques. WLRQVÀVWXOH/·DQDO\VHGHODOLWWpUDWXUHPRQWUHXQHJUDQGH
Ce concept s’appuie sur : hétérogénéité des séries essentiellement rétrospectives.
• la létalité de la tumeur index [242,243], même s’il existe Laser VTP :
un certain débat [243] ; Une étude randomisée portant sur 413 patients a comparé
• OHVGLIÀFXOWpVG·LQFOXVLRQHWGHVXLYLGDQVOD6$ le laser VTP à la SA [254]. Avec un suivi de 24 mois, les sujets
• les améliorations de la qualité des IRM ; inclus étaient à faible risque et risque intermédiaire faible.
• les biopsies ciblées avec fusion d’images permettant de Le taux de biopsies négatives à 24 mois était de 49 % vs 14 %
mieux localiser la tumeur index [244]. (SA) et une progression a été observée dans 28 % vs 58 %,
Les critères d’éligibilité varient d’une équipe à une autre en faveur du traitement focal. Un traitement radical a été
HWOHVFULWqUHVG·pYDOXDWLRQQHVRQWSDVFODLUHPHQWLGHQWLÀpV nécessaire dans 6 % vs 29 %.
Dans les différents essais en cours, l’espérance de vie doit Électroporation, radiofréquence, laser ablatif,
être supérieure à 10 ans (sans âge minimum), le PSA généra- curiethérapie :
lement retenu est inférieur à 15, ISUP 1 ou 2 et le TNM T1-T2, Les résultats rapportés portent sur des petites séries et
N0, M0 [245]. Une réunion de consensus souligne la place LOHVWGLIÀFLOHGHFRQFOXUH
primordiale de l’IRM pour la sélection des patients [246]. La chirurgie post-traitement focal est faisable avec une
Le nombre, la taille, la situation des lésions sont variables. morbidité comparable aux patients opérés de novo, mais sur
La lésion index doit être traitée. La technique choisie dépend cette série on peut noter 52 % de pT3a ou b [255].
de l’expérience du centre, et de la localisation de la lésion
index. Certaines localisations à l’apex, par exemple, semblent
contre-indiquer telle ou telle technique (HIFU notamment). 6XUYHLOODQFHDSUqVWUDLWHPHQWIRFDO
Il y a la possibilité de retraiter les patients ayant déjà eu un
WUDLWHPHQWIRFDO>@/·KpPLDEODWLRQHVWXQHRSWLRQ Le suivi repose sur les biopsies dans la majorité des
intéressante [249]. FDV j HW PRLV OH 36$ LQWHUSUpWDWLRQ GLIÀFLOH HW
7DEOHDXPrincipales séries de traitement focal.

$XWHXU 0RGDOLWp 0RQRRX 3DWLHQWV )RFDOHWRX 6XLYL 5pVXOWDWV &DQFHU
PXOWLFHQWULTXH Q KpPLDEODWLRQ PpGLDQ RQFRORJLTXHV VXUOHVELRSVLHV
PRLV GHVXLYL
Ahmed 2015 HIFU Monocentrique 56 Hémi-ablation/ 12 19,2 % de cancer
>@ focal résiduel
Feijoo HIFU Monocentrique Hémi-ablation 12 15 % de cancer
2016 [249] résiduel
Guillaumier HIFU Multicentrique 625 Hémi-ablation/ 56 5 ans =7
2018 [251] focal SSR 88 % ZNT, les deux
SS 100 % 5%
SG 99 %
Ganzer 2018 HIFU Multicentrique 49 Hémi-ablation 8,2 % ZT, 2 %
[258] ZNT
Johnston 2019 HIFU Monocentrique Hémi-ablation/ 30 88,8 % SsT GHFDQFHU
[259] focal biopsie
Stabile 2019 HIFU Multicentrique 1 032 Hémi-ablation/ 36 5 ans : SG 36,4 % cancer
[260] focal résiduel à 5 ans
Shah 2019 Cryoth Multicentrique 122 Hémi-ablation/ 3 ans : SSR
[261] focal 90,5 %
Rischmann HIFU Multicentrique 111 Hémi-ablation 30,4 À 2 ans =7=17
2016 [250] SsT 89 %
Maenhout Curieth HDR Monocentrique 30 Focal 24 SSR 83,3 %
2018 [262]
Peters Curieth HDR Monocentrique 30 Focal 48 6656*
2018 [263] 100 %
King 2018 Curieth LDR Monocentrique 354 Partiel 103 6,2 % de M+ 12,4 %
[264] (285 à 11 ans, de cancer
sans SS 98,3 % biopsie
RTE) à 9,9 ans jDQV
$]]RX]L Laser VTP / SA Multicentrique Hémi-ablation 24 665
[254] randomisée Laser/42 % SA
Eggener 2016 FLA Monocentrique Focal 12 À 1 an 11 % ZT,
[265] 30 % ZNT
Van den Bos Électroporation Monocentrique 63 Focal 6 SsT 95 % 24 % de cancer
2018 [266] VLJQLÀFDWLI
(entre 6
et 12 mois)
Blazcevski Électroporation Monocentrique 123 Focal 36 665 9,8 % ZT,
>@ SG 100 % =17
SSR : survie sans récidive
66VXUYLHVSpFLÀTXH
SG : survie globale
SsT : survie sans traitement de rattrapage hors retraitement par la technique initiale
ZT : zone traitée
ZNT : zone non traitée
l’IRM [245]. Celle-ci pourrait être proposée très précoce- L’absence de résultats carcinologiques à long terme et
PHQWTXHOTXHVMRXUVVHORQFHUWDLQVHWOHVPRGLÀFDWLRQV de consensus sur les modalités de sélection, de traitement
observées dépendent du type de traitement focal utilisé et de surveillance des patients ne permet pas de classer le
avant [256]. traitement focal comme un traitement de référence validé.
Les patients doivent être informés de ces notions et que le notamment en situation palliative. Les soins de support
traitement focal n’est pas sans morbidité. ont pour objectif d’améliorer ou de maintenir la qualité de
vie des patients. Ils se positionnent pour prévenir les effets
secondaires de la SAd. Les soins de support au sens large
La thérapie focale doit être considérée comme une VRQWEpQpÀTXHVSRXUODTXDOLWpGHYLHGXSDWLHQWHWGHVHV
technique en cours d’évaluation. DLGDQWV>@
La SAd s’accompagne d’effets secondaires rappelés
dans le Tableau 31 qui en précise les modalités de prise en
6XSSUHVVLRQDQGURJpQLTXH6$G charge diagnostiques et thérapeutiques. La caractéristique
principale de ces effets secondaires est leur précocité (dans
2EMHFWLIVHWPRGDOLWpVGHOD6$G les 3 à 6 mois) et la gravité particulière de la sarcopénie qui
est maximale dans les 6 premiers mois de traitement. Ces
La SAd a pour objectif la diminution des effets des androgènes deux caractéristiques imposent d’effectuer une évaluation
par trois mécanismes : la suppression de leur sécrétion, la VSpFLÀTXHGHFKDTXHSDWLHQWHWGHPHWWUHHQSODFHOHVVRLQV
suppression de leur synthèse qui toutes deux entraînent une en fonction du résultat de cette évaluation (Tableau 31). Le
castration (baisse des androgènes circulants) et l’inhibition suivi doit avoir pour objectif le contrôle carcinologique du
du récepteur des androgènes (qui augmente les androgènes CaP, mais aussi la préservation de la qualité de vie du patient
circulants). La profondeur de la SAd est appréciée par la (grade fort). Les modalités de suivi pour adapter les soins de
PHVXUHGHODWHVWRVWpURQpPLHTXLUHÁqWHGHIDoRQLPSDUIDLWH support sont présentées dans le Tableau 32.
l’imprégnation tissulaire en androgènes, en particulier prosta-
tique. Le seuil de détection de la testostérone lorsque la SAd
était réalisée par orchidectomie était de 50 ng/ml (alors que +RUPRQRWKpUDSLHVGHQRXYHOOHJpQpUDWLRQ+71*
les techniques actuelles ont permis d’établir que cette valeur
PpGLDQHHVWGHQJGO>@8QVHXLORSWLPDODpWpÀ[pVXU /HV +71* RQW HQWUDvQp XQH PRGLÀFDWLRQ LPSRUWDQWH GHV
avis d’experts, à 20 ng/ml [269]. La SAd est utilisée dans deux SUDWLTXHV HQ PRQWUDQW XQ EpQpÀFH VLJQLÀFDWLI HQ VXUYLH
situations distinctes : premièrement, en situation curative en globale, une amélioration des symptômes et de la qualité
combinaison avec la RT pour les CaP à haut risque et localement de vie avec habituellement une bonne tolérance clinique et
avancés et, deuxièmement, en situation palliative pour les CaP biologique. Dans tous les cas, le maintien de la SAd est néces-
avec extension ganglionnaire ou métastatique. saire. Le bilan biologique avant prescription d’une HTNG doit
Les moyens disponibles pour obtenir cette suppression comprendre un dosage du PSA, de la testostéronémie, une
androgénique sont résumés dans le Tableau 30. NFS, un contrôle de la fonction rénale (créatinine, FDG),
un ionogramme sanguin, un bilan hépatique avec un dosage
des phosphatases alcalines, des LDH et de l’albuminémie.
3UpYHQWLRQGHVHIIHWVVHFRQGDLUHVGHOD6$G
Acétate d’abiratérone
Quelle que soit l’indication de la SAd, pour conduire celle- L’acétate d’abiratérone (AA) agit comme un inhibiteur sélectif
ci, la qualité de vie du patient est un critère essentiel, GHODV\QWKqVHGHVDQGURJqQHVHQEORTXDQW&<3GHIDoRQ
7DEOHDXModalités de la SAd.
0RGDOLWpV &DVWUDWLRQ /LPLWDWLRQV 5pIpUHQFHV
2UFKLGHFWRPLH En 12 heures Irréversible >@
3XOSHFWRPLH
°VWURJqQH Idem orchidectomie Toxicité cardiovasculaire +++ >@
Distilbene Même à 1 mg/kg
$JRQLVWH/+5+ 2-4 semaines 10-15 % de résistance primaire >@
Gosereline Équivalence des différentes Flambée par pic initial de testostérone
Leuroreline formes disponibles exceptionnellement symptomatique (fortes
Triptoreline (avis d’experts) masses tumorales, symptômes préexistants)
$QWDJRQLVWH/+5+ (QjKHXUHV Injections mensuelles >@
Degarelix Oral
Relugolix
$QWLDQGURJqQH Augmentation Comparé à la castration : >@
GHreJpQpUDWLRQ de la testostéronémie – moindre survie globale
Bicalutamide – moindre survie sans progression clinique
Nilutamide – plus d’interruption pour effet secondaire
Cyprotérone
7DEOHDXEffets secondaires de la SAd.

7\SH 'LDJQRVWLF 3ULVHHQFKDUJH 5pIpUHQFH
%RXIIpHVGHFKDOHXU Interrogatoire Acétate de cyprotérone 100 mg/j >@
(Medroxyprogestérone, IRS)
7URXEOHVGHODOLELGR Interrogatoire 3DVGHVSpFLÀFLWp [280]
HWGHO·pUHFWLRQ Questionnaire Urolife® (pour les érections : IIC ++)
)DWLJXH Interrogatoire Activité physique : >@
SK\VLTXHHWSV\FKLTXH EVA – 30 minutes de marche par jour
²H[HUFLFHVGHFRQWUDFWLRQVPXVFXODLUHVVSpFLÀTXHV
(± kinésithérapie)
6\QGURPHVDQ[LHX[ Interrogatoire Consultation spécialisée [282]
HWGpSUHVVLI mini-GDS
$OWpUDWLRQFRJQLWLYH Après consentement : Consultation spécialisée [283]
– mini-Cog
– voire MMT
5pVLVWDQFHjO·LQVXOLQH Facteurs de risque Conseils diététiques [284]
ULVTXHGH'1,' Poids (± consultation de diététique)
Glycémie à jeun Activité physique
(30 minutes de marche par jour)
$OWpUDWLRQGXSURÀO Bilan lipidique Conseils diététiques [285]
OLSLGLTXH (HDL-Chol augmenté) (± consultation de diététique)
Activité physique
5LVTXHFDUGLRYDVFXODLUH Facteurs de risque Conseils diététiques [286]
(antécédents (± consultation de diététique)
personnels ++) Activité physique
Arrêt du tabac
6DUFRSpQLH Facteurs de risque Conseils diététiques >@
Vitamine D (± consultation de diététique
Densité osseuse ± supplémentation 800-1000 UI/j de vitamine D
et 800-1 200 mg/j de calcium)
&RPSHQVDWLRQG·XQGpÀFLWHQYLWDPLQH'
Arrêt du tabac
Activité physique
Consultation rhumatologique si facteur de risque
ou densité osseuse < -1,5
5LVTXHGHFKXWH Facteurs de risque Consultation spécialisée si détection (gériatrie) >@
IRS : inhibiteur de recapture de sérotonine
IIC : Injections intracaverneuses
EVA : échelle visuelle analogique
mini-GDS : mini-Geriatric Depression Score
mini-Cog : mini-cognitif
MMT : Mini Mental Test
DNID : diabète non-insulino-dépendant
irréversible. Il est prescrit à la dose de 1 000 mg par jour Enzalutamide

en une prise à distance du repas en combinaison avec de la L’enzalutamide est le premier agent d’une nouvelle classe
prednisone (5 à 10 mg par jour en fonction des indications). d’inhibiteurs du récepteur aux androgènes (RA) de méca-
Les effets secondaires principaux sont sur le plan clinique une QLVPHG·DFWLRQRULJLQDO8QHIRLVÀ[pDX5$LOHPSrFKHVD
HTA et la survenue d’OMI. Il nécessite une surveillance initia- WUDQVORFDWLRQHWVDÀ[DWLRQjO·$'1,OGLPLQXHpJDOHPHQW
lement tous les 15 jours du bilan hépatique du fait du risque le recrutement des co-activateurs de la transcription. Son
de cytolyse (1 %) survenant dans les 2 premiers mois et de DIÀQLWp SRXU OH 5$ HVW VXSpULHXUH DX[ DQWLDQGURJqQHV GH
l’ionogramme sanguin du fait de la possibilité d’hypokaliémie. première génération. Il est prescrit à la dose de 160 mg
7DEOHDXÉvaluation et suivi de la SAd.

0RGDOLWp eYDOXDWLRQLQLWLDOH eYDOXDWLRQGHVXLYL
&OLQLTXH Qualité de vie Oui Oui
Asthénie Oui Oui
Facteurs de risque cardiovasculaires Oui Oui
Facteurs de risque de sarcopénie Oui Oui
Facteurs de risque de chute Oui Oui
Érections + sexualité Oui Oui
Humeur Oui Oui
Poids + taille Oui Oui
3DUDFOLQLTXH Bilan hépatique Optionnel Optionnel
Glycémie à jeun Oui Oui
Bilan lipidique Oui Selon le risque
Vitamine D Oui Oui
Ostéodensitométrie (hanche + rachis) Oui Non
Hémoglobine Optionnel Optionnel
Phosphatases alcalines Optionnel Optionnel
PSA Oui Oui
Testostéronémie Si signe d’appel Selon la réponse thérapeutique (PSA)
GHGpÀFLWDQGURJpQLTXH
par jour en une seule prise indépendamment du repas. Son

Cabazitaxel 20-25 mg/m2 Toxicité
principal effet secondaire est l’asthénie. Il existe un risque
tous hématologique.
de crise convulsive < 1 %.
les 21 jours Diarrhées
Apalutamide Cisplatine PJP2 Toxicité
C’est un anti-androgène de structure proche de celle de tous hématologique, rénale
l’enzalutamide. Il est prescrit à la dose de 240 mg par jour. les 21 jours et neurologique
Il est responsable de rash cutané dans 23 % des cas.
Carboplatine AUC 5 tous Toxicité hématologique
Darolutamide les 21 jours (notamment
Il est prescrit à la dose de 200 mg × 2 par jour. Ne passant pas plaquettaire)
la barrière hémato-méningée, il ne présente pas de risque
de convulsion.
0pGLFDPHQWVFLEODQWO·RV
&KLPLRWKpUDSLH7DEOHDX Les complications des métastases osseuses, lorsqu’elles ne
IRQW SDV O·REMHW G·XQH SUpYHQWLRQ VSpFLÀTXH VXUYLHQQHQW
7DEOHDXChimiothérapies évaluées pour le traitement chez un patient sur deux dans les 24 mois suivant le diagnos-
du CaP. tic de CPRCm. Ces complications sont responsables d’une
DOWpUDWLRQWUqVVLJQLÀFDWLYHGHODTXDOLWpGHYLH
Mitoxantrone 12 mg/m2 IV Toxicité
tous hématologique. Risque
les 21 jours leucémogène %LVSKRVSKRQDWHV
Docetaxel PJP2 Toxicité
Les bisphosphonates inhibent la résorption osseuse liée à
tous hématologique.
l’activité ostéoclastique et ont un effet clinique sur les
les 21 jours Alopécie. Neuropathie
complications squelettiques et les douleurs. La tolérance est
périphérique.
habituellement bonne, en dehors du risque d’ostéonécrose
Fuite capillaire
de la mâchoire qui est rare.
L’acide zolédronique (4 mg en injection IV lente toutes comparé le 223RaCl contre les meilleurs soins de support : un
OHVVHPDLQHVDGpPRQWUpVRQHIÀFDFLWpGDQVODSUpYHQWLRQ EpQpÀFHHQVXUYLHJOREDOHDpWpREVHUYpPpGLDQHVGHVXU-
des complications des métastases osseuses du CPRCm [288]. vie : 14 vs 11,2 mois) [291-293]. Les effets secondaires sont
L’acide zolédronique (injection IV lente toutes les 3 à très limités, en particulier hématologiques (thrombopénie :
VHPDLQHVDGpPRQWUpVRQHIÀFDFLWpXQLTXHPHQWGDQVOH 4 %). Si le produit devient disponible en France, il pourra
CPRCm et non en phase de sensibilité à la castration [289]. être proposé dans le CPRCm avant ou après le docetaxel.
Il existe une toxicité rénale liée au terrain (diabète), à la
déshydratation, à la durée de perfusion. La dose doit être
adaptée à l’âge et à la clairance de la créatinine (à surveiller). 57LQWHUQHYHFWRULVpHSDUOLJDQGVGX360$
HWDSSURFKHWKpUDQRVWLTXH
$QWLFRUSVDQWL5$1./ Les ligands du PSMA peuvent être associés à un isotope émet-

teur β- ou α et avoir dans ce cas un effet thérapeutique, ces
/HGHQRVXPDEDQWLFRUSVDQWL5$1./DPRQWUpXQHHIÀFDFLWp particules étant très énergétiques et avec un parcours moyen
supérieure au zolédronate en termes de prévention des faible dans les tissus biologiques. L’utilisation combinée
événements osseux dans les CPRCm [290]. Il est injecté par d’un ligand du PSMA thérapeutique et d’un même ligand à
voie sous-cutanée et n’a pas de toxicité rénale. Le risque usage diagnostique constitue une approche théranostique,
d’ostéonécrose de la mâchoire est comparable à celui de O·LPDJHULH7(3 SHUPHWWDQW G·LGHQWLÀHU HW GH TXDQWLÀHU OD
l’acide zolédronique. Il peut entraîner une hypocalcémie, présence de la cible, de suivre son évolution au cours du
qui nécessite une surveillance ostéo-calcique. temps, et éventuellement d’adapter la dose (dosimétrie
personnalisée).
Précautions d’emploi des biphosphonates et anticorps L’isotope le plus utilisé pour les applications thérapeutiques
anti-RANKL HVWOH/XWpWLXPLu, émetteur β-). Le second isotope
Le denosumab et l’acide zolédronique nécessitent un bilan le plus utilisé est l’Actinium 225 (225Ac, émetteur α) [294].
dentaire initial en raison du risque d’ostéonécrose de la Les modalités du traitement consistent en l’injection
mandibule. Cette complication est favorisée par les avulsions intraveineuse lente du radiopharmaceutique. Le nombre
dentaires, la corticothérapie, la durée d’exposition au trai- de cycles de traitement est de 3 ou 4 espacés de 6 à
tement. La prévention repose sur un bilan avec panoramique 8 semaines [295,296].
dentaire, des extractions dentaires préalables et une hygiène Les principaux effets secondaires sont une hématotoxicité
dentaire rigoureuse. grade 3-4 (notamment thrombopénie) dans 10 à 13 % des cas
Le risque est d’environ 1 % pour des traitements de 2 ans HWXQH[pURVWRPLHJUDGHMXVTX·jGHVFDV>@
(durée recommandée), le risque augmente avec la durée avec leLu-PSMA. Avec le 225Ac-PSMA, les effets secondaires
d’exposition pour atteindre 4 % pour 40 mois dans l’étude hématologiques sont moins fréquents [299].
de prévention des métastases osseuses. La plupart des études sur l’impact clinique duLu-PSMA
Il est recommandé de prescrire le denosumab, comme ont porté sur des patients présentant un cancer métastatique
l’acide zolédronique, lors du diagnostic de CPRCm osseux résistant à la castration (CPRCm) en progression, ayant déjà
SHQGDQW PRLV 2Q QH GLVSRVH SDV GH GRQQpHV ÀDEOHV EpQpÀFLpG·DXPRLQVXQWUDLWHPHQW/HVpWXGHVUDSSRUWHQW
au-delà de cette durée, ce qui n’en fait pas pour autant XQHHIÀFDFLWpWKpUDSHXWLTXHDYHFXQWDX[GHUpSRQVHELR-
XQHGXUpHPD[LPXPG·XWLOLVDWLRQ/HUDSSRUWULVTXHEpQpÀFH FKLPLTXHGLPLQXWLRQGX36$G·DXPRLQVGHHW
sera apprécié pour chaque patient. UHVSHFWLYHPHQW>@
Le denosumab et l’acide zolédronique nécessitent un ,PPXQRWKpUDSLH

bilan dentaire initial (risque d’ostéonécrose de la man-
dibule). Ce risque est d’environ 1 % pour des traitements 9DFFLQDWLRQVLSXOHXFHO7
de 2 ans (durée recommandée), le risque augmente à
plus de 4 % pour 40 mois dans l’étude de prévention des Le sipuleucel-T est une thérapie immunitaire active, consis-
métastases osseuses. tant en la perfusion de cellules mononucléées périphériques,
activées in vitro par une protéine de fusion (PA2024). Les
patients ont trois prélèvements de cellules sanguines circu-
lantes qui permettent de récupérer les cellules immunitaires,
/HFKORUXUHGH5DGLXP en particulier les cellules présentatrices de l’antigène
(APC). Ces cellules sont cultivées in vitro et activées par la
Le chlorure de Radium 223 (2235D&ORX;RÀJR®) est un élément protéine PA2024, puis réinjectées 3 jours après le dernier
WUqVSURFKHGXFDOFLXPTXLVHÀ[HSUpIpUHQWLHOOHPHQWGDQV prélèvement. Dans une étude randomisée contre placebo
l’os. Il s’agit d’un émetteur alpha avec une demi-vie de ayant inclus 512 patients présentant un CPRCm, il a permis
11,4 jours. Les particules alpha ont un transfert linéique XQH DXJPHQWDWLRQ VLJQLÀFDWLYH GH OD GXUpH GH VXUYLH GH
d’énergie élevé et vont induire des lésions importantes au 4,1 mois), chez des malades prétraités ou non par chimio-
niveau de l’ADN tumoral. Par contre, elles ont un parcours thérapie [301]. Il s’agissait majoritairement de patients avec
très court dans la matière (50 μm) ; leur toxicité médullaire XQVFRUH,683HWXQHPDODGLHRVVHXVHSUpGRPLQDQWHGRQF
est donc très faible. Une étude randomisée réalisée dans les des formes plutôt de bon pronostic. Ce traitement n’est pour
cancers de prostate résistant à la castration (Alsympca) a l’instant pas disponible en Europe.
$QWLFRUSVDQWL&7/$ 7DEOHDXRecommandations : traitement des CaP

à faible risque.
L’ipilimumab (anti-corps anti-CTLA4) a été évalué dans une
*UDGH
pWXGHGHSKDVH,,,FKH]SDWLHQWVSUpVHQWDQWXQ&35&P
après une irradiation osseuse de 8 Gy visant à stimuler la Surveillance simple de type watchful waiting )RUW
UpDFWLRQLPPXQLWDLUH2QQRWHXQHDPpOLRUDWLRQQRQVLJQLÀ- (traitement palliatif en cas d’évolution) pour
cative de la survie globale [302]. les patients non éligibles aux autres options
SA )RUW
$QWLFRUSVDQWL3'
PT )RUW
De nombreux essais de phase III sont en cours évaluant leur RT )RUW
combinaison avec une HTNG (enzalutamide), le docetaxel
ou l’olaparib. Curiethérapie )RUW
Cryothérapie et HIFU (absence de données )DLEOH

,QKLELWHXUVGH3$53 à long terme)
Traitement focal : SDVGHGRQQpHVVXIÀVDQWHV

Poly(ADP-ribose) polymérase (PARP) est une famille de
pour formuler des recommandations
protéines nucléaires impliquées dans la réparation des
cassures simple brin de l’ADN. Les cancers présentant des Traitement hormonal : non recommandé )RUW
GpÀFLWV GH OD UHFRPELQDLVRQ KRPRORJXH LPSOLTXpH GDQV
la réparation des lésions double brin de l’ADN sont très
sensibles aux inhibiteurs de PARP. Les inhibiteurs de PARP
sont utilisés chez les patientes porteuses de mutations
germinales BRCA1 et BRCA2 et un cancer de l’ovaire ou du 7DEOHDXRecommandations : traitement
VHLQPpWDVWDWLTXH/HFKHIGHÀOHGHVLQKLELWHXUVGH3$53 des CaP à risque intermédiaire.
est l’olaparib [14]. D’autres inhibiteurs de PARP sont en
cours de développement (niraparib, talazoparib, rucapa- *UDGH
rib…). Ils sont utilisés par voie orale. Ils sont responsables
d’effets secondaires hématologiques et digestifs (nausées, Surveillance simple de type watchful waiting )RUW
diarrhées). (traitement palliatif en cas d’évolution)
pour les patients non éligibles aux autres
options avec une probabilité de survie courte
,QGLFDWLRQVWKpUDSHXWLTXHV SA pour des patients sélectionnés et informés )DLEOH
des risques à long terme
&D3ORFDOLVpGHIDLEOHULVTXH7DEOHDX
PT ± curage )RUW
La prise en charge tient compte des polypathologies Patients ayant une espérance de vie > 10 ans
DVVRFLpHVLQÁXHQoDQWODSUREDELOLWpGHVXUYLHGHO·LQIRU-
mation donnée au patient, et de ses préférences. Cette 57j*\ )RUW
LQIRUPDWLRQFRPSUHQGXQHSUpVHQWDWLRQGHVEpQpÀFHVHW – seule si intermédiaire favorable
des risques de chaque traitement. Elle tient compte de – ou associée à une SAd courte (6 mois)
l’âge au diagnostic (données INSEE en 2020 : espérance si intermédiaire défavorable
GH YLH GH DQQpHV SRXU OHV KRPPHV GHV WURXEOHV
RT avec boost par curiethérapie )DLEOH
fonctionnels, des facteurs de morbidité compétitive,
des diverses contre-indications et des préférences du Curiethérapie (groupe intermédiaire favorable) )DLEOH
patient. Les cancers à faible risque évolutif relèvent
habituellement de la SA ou d’un traitement curatif (PT, Cryothérapie et HIFU (absence de données )DLEOH
RTE ou curiethérapie interstitielle) qui donnent les mêmes à long terme)
résultats carcinologiques à long terme [140]. Le HIFU et la
7UDLWHPHQWIRFDOSDVGHGRQQpHVVXIÀVDQWHV
cryothérapie sont en cours d’évaluation, notamment dans
pour formuler des recommandations
le cadre des thérapies focales.
Traitement hormonal : non recommandé )RUW
&D3ORFDOLVpGHULVTXHLQWHUPpGLDLUH
7DEOHDX
positives avaient un excellent pronostic, qu’ils soient traités
Le groupe à risque intermédiaire est un groupe hétérogène, par chirurgie ou RT [105]. Les patients à risque intermédiaire
avec des pronostics très différents. Il a été montré que les GLW©IDYRUDEOHªRQWXQSURQRVWLFVHUDSSURFKDQWGHVULVTXHV
patients du groupe intermédiaire avec un seul facteur de faibles, alors que ceux à risque défavorable se rapprochent
risque intermédiaire, ISUP 2 et moins de 50 % de biopsies des risques élevés [303].
6$ ProtecT, avec plus de 20 % des patients présentant un stade

LQWHUPpGLDLUH DX GLDJQRVWLF FRQÀUPH O·pTXLYDOHQFH HQ
Les principales séries de SA ne comportent qu’un nombre limité PDWLqUHGHVXUYLHVSpFLÀTXHHQWUHFKLUXUJLHHWLUUDGLDWLRQ
de patients avec un CaP de risque intermédiaire [304]. Dans la à 10 ans.
principale série, le risque de survenue de métastases dans ce Une SAd courte (6 mois) associée à une irradiation pros-
groupe comparé aux patients de bon pronostic était multiplié WDWLTXHGH*\DPpOLRUHODVXUYLHJOREDOHGHVSDWLHQWVGX
par 3 [305]. Dans l’essai du groupe ProtecT, plus de 20 % des groupe intermédiaire par rapport à une RT exclusive à dose
patients étaient à risque intermédiaire ou haut risque [141]. Si FRQYHQWLRQQHOOHGH*\
aucune différence n’a été observée en termes de survie spéci- Dans l’essai randomisé de Boston, la survie globale à
ÀTXHjDQVLOH[LVWDLWXQHDXJPHQWDWLRQGXULVTXHGHSUR- DQV pWDLW VLJQLÀFDWLYHPHQW PHLOOHXUH DYHF O·DVVRFLDWLRQ
gression clinique ou de métastases dans le groupe surveillance. RT-HT (88 % vs p >@ &H EpQpÀFH Q·pWDLW
La SA dans le groupe des patients à risque intermédiaire doit conservé que chez les patients sans polypathologie associée
se limiter à des patients sélectionnés et informés des risques moyenne ou sévère.
à long terme. Parmi les critères de sélection, la majorité des /H572*UHWURXYDLWXQEpQpÀFHHQVXUYLHJOREDOHj
groupes de consensus s’accorde sur un faible pourcentage de 10 ans pour le traitement combiné (62 % vsp = 0,03),
grade 4 (< 10 %), un nombre de biopsies positives limité, et DYHF GHV WDX[ GH PRUWDOLWp VSpFLÀTXH UHVSHFWLYHPHQW GH
un PSA < 10 ng/ml. Les données d’IRM orientent également la HW j DQV >@ /H EpQpÀFH HVW HVVHQWLHOOHPHQW
GpFLVLRQWKpUDSHXWLTXHVDQVSRXYRLUGpÀQLUDFWXHOOHPHQWGHV marqué chez les patients de risque intermédiaire avec une
critères de sélection et de suivi stricts [150]. amélioration de la survie globale à 10 ans (de 54 à 61 %)
HW XQH UpGXFWLRQ GH OD PRUWDOLWp VSpFLÀTXH GH j
p < 0,01).
+,)8FU\RWKpUDSLHHWWKpUDSLHIRFDOH L’étude EORTC 22991 a inclus 819 patients entre une RT
VHXOHRX*\RXDVVRFLpHjXQH+7GHPRLV>@
Les études concernant le HIFU, la cryothérapie et la thérapie 2QQRWHXQEpQpÀFHHQVXUYLHVDQVUpFLGLYHFOLQLTXHHWXQH
focale, quelle que soit l’énergie utilisée, dans les CaP de risque GLPLQXWLRQVLJQLÀFDWLYHGHODVXUYHQXHGHPpWDVWDVHVPDLV
intermédiaire, correspondent à des études observationnelles VDQV EpQpÀFH VXU OD VXUYLH JOREDOH /H EpQpÀFH GH FHWWH
avec un suivi limité. Elles ne permettent pas de conclure à HT est d’autant plus marqué que la dose d’irradiation est
OHXUHIÀFDFLWpRQFRORJLTXHjORQJWHUPH&HVWHFKQLTXHVQH élevée.
pourront donc être proposées qu’aux patients non éligibles à Le GETUG 14 est un essai prospectif avec augmentation de
une chirurgie ou une RT ou dans le cadre d’un essai. GRVHTXLDUDQGRPLVpSDWLHQWVGHSURQRVWLFLQWHUPpGLDLUH
en deux bras : un bras SAd néo-adjuvante (2 mois) + conco-
mitante (2 mois) avec une irradiation prostatique et un bras
7UDLWHPHQWFKLUXUJLFDO irradiation prostatique. La dose d’irradiation était de 80 Gy.
/HVUpVXOWDWVSUpOLPLQDLUHVDYHFXQVXLYLPpGLDQGHPRLV
La PT est un des traitements de référence du CaP localisé, FRQÀUPHQW O·LQWpUrW G·XQH 6$G FRXUWH DYHF XQ EpQpÀFH
de risque intermédiaire selon D’Amico et CAPRA [306]. VLJQLÀFDWLIVXUODVXUYLHVDQVUpFLGLYHELRORJLTXHHWFOLQLTXH
/HV HVVDLV UDQGRPLVpV PRQWUHQW XQH UpGXFWLRQ VLJQLÀ- à 5 ans [310].
FDWLYHGHODPRUWDOLWpJOREDOHHWGHODPRUWDOLWpVSpFLÀTXH Il importe de différencier au sein du groupe intermé-
dans le groupe PT vs surveillance. Dans l’étude SPCGS-4, diaire les deux sous-groupes déjà décrits : les patients
avec un suivi de 29 ans, le risque de décès par CaP était de LQWHUPpGLDLUHV GpIDYRUDEOHV EpQpÀFLHUDLHQW G·XQH 6$G
19,6 % après prostatectomie et de 31,3 % en cas de watchful associée alors que les intermédiaires favorables pourraient
waiting >@ /HV SULQFLSDX[ IDFWHXUV GH ULVTXH GH GpFqV être traités par RT exclusive avec une dose minimale de
VSpFLÀTXHpWDLHQWOHVPDUJHVSRVLWLYHVO·H[WHQVLRQH[WUD- *\ /H EpQpÀFH GH O·DXJPHQWDWLRQ GH GRVH DSSDUDvW
FDSVXODLUHHWVXUWRXWXQVFRUH,683/HVVXUYLHVJOREDOH utile même en cas de SAd [208]. L’indication de cette
VSpFLÀTXHHWVDQVPpWDVWDVHpWDLHQWUHVSHFWLYHPHQWGH SAd doit tenir compte des comorbidités cardiovasculaires
HW'DQVO·pWXGH3,927XQHGLPLQXWLRQGXULVTXH associées.
de décès global de 12 % est observée [138]. Il est possible que l’association RTE et curiethérapie soit
Concernant la technique chirurgicale, une préservation VXSpULHXUHjOD57(VHXOH>@&HFLGHPDQGHFRQÀUPDWLRQ
des BVN peut être réalisée en fonction du statut érectile par de nouveaux essais prospectifs. La curiethérapie exclu-
préopératoire du patient, en l’absence de franchissement sive à bas débit de dose peut être proposée aux patients du
capsulaire sur l’IRM. groupe intermédiaire s’ils n’ont qu’un facteur de mauvais
Le risque d’envahissement ganglionnaire varie de 4 à 20 % SURQRVWLF36$QJPORX,683'DQVFHFDVLOHVW
dans ce groupe [112]. Le curage étendu doit être réalisé en impératif de disposer d’une IRM de bonne qualité ne mon-
cas de risque de positivité > 5 % par l’évaluation du nomo- trant pas d’extension extraprostatique.
JUDPPH>@/HVSDWLHQWVjULVTXHLQWHUPpGLDLUHIDYRUDEOH
pourraient faire l’objet de proposition moins invasive [105].
&D3ORFDOLVpjKDXWULVTXH7DEOHDX
57 Le groupe des tumeurs à haut risque est hétérogène.

En se basant sur le nombre de facteurs défavorables (PSA
La RT est un des traitements de référence des cancers !QJPOVWDGHFOLQLTXH77,683OHVVXUYLHVVSp-
de prostate des patients du groupe intermédiaire. L’essai FLÀTXHVDSUqVFKLUXUJLHHW57YDULHQWGHj>@
7DEOHDXRecommandations : traitement des CaP bien présentant des polypathologies associées (notamment
à haut risque. cardiovasculaires), il est possible d’arrêter la SAd à 18 mois.
Une durée de 18 mois est la durée minimale à proposer dans
*UDGH les formes à haut risque.
Dans le cadre des essais randomisés, une irradiation
L’hormono-radiothérapie est supérieure à la RT )RUW pelvienne était systématique avec une dose délivrée à la
exclusive sur le contrôle local, le contrôle SURVWDWHGH*\PDLVOHEpQpÀFHUpHOGHFHWWHLUUDGLDWLRQ
biochimique, l’apparition de métastases pelvienne reste discuté.
et la survie globale à 10 ans
La SAd longue (2 ou 3 ans) est supérieure )RUW

7UDLWHPHQWFKLUXUJLFDO
à une SAd courte (4 ou 6 mois) pour la survie
sans récidive biochimique, la survie
La PT peut être réalisée chez des patients sélectionnés,
sans récidive clinique, la survie sans métastase
porteurs d’un cancer de la prostate à haut risque dont le
et la survie globale. Dans certains cas (patient
bilan d’extension est négatif. En cas de facteurs patholo-
âgé, comorbidités), une durée de 18 mois
giques défavorables, elle doit être envisagée dans le cadre
peut être indiquée
d’un traitement multimodal. Le patient doit être prévenu
La PT peut être proposée dans la prise )RUW de cette possibilité en préopératoire.
en charge du CaP de haut risque ou localement La présentation des tumeurs à haut risque a évolué.
avancé, dans le cadre d’une approche Actuellement, une majorité de patients est à haut risque
multimodale en raison d’un score ISUP élevé ou d’une extension
extraprostatique sur l’IRM, plutôt que sur la valeur du
La SAd seule est inférieure à la radio- )RUW 36$ QJPO RX OH VWDGH FOLQLTXH F7 /HV WXPHXUV
hormonothérapie sur le contrôle biologique, à haut risque représentent 20 à 25 % des nouveaux dia-
la survie sans métastase et la survie globale JQRVWLFVGH&D3VHORQODGpÀQLWLRQXWLOLVpH/HVUpVXOWDWV
chez des patients sans polypathologie sévère carcinologiques de la PT pour les maladies à haut risque
associée VRQW KpWpURJqQHV HW G·LQWHUSUpWDWLRQ GLIÀFLOH HQ UDLVRQ
GHV PXOWLSOHV GpÀQLWLRQV XWLOLVpHV HW GH O·DVVRFLDWLRQ
Un traitement local doit être proposé en cas )RUW variable à un traitement adjuvant ou de rattrapage. Le
de maladie cN1M0 (chirurgie ou radio- taux de pT2 est élevé (35-44 %) dans les séries récentes.
hormonothérapie) /DVXUYLHVSpFLÀTXHjDQVYDULHGHj,OQ·H[LVWH
pas d’étude randomisée comparant la PT avec la RT et la
radio-hormonothérapie. Plusieurs séries rétrospectives
57HW6$GORQJXH comparatives et une méta-analyse ont suggéré que la
PT serait équivalente à la radio-hormonothérapie, et
Si le traitement local est la RT, il est impératif d’y RIIULUDLWXQDYDQWDJHHQVXUYLHVSpFLÀTXHSDUUDSSRUWjOD
associer une SAd pour les tumeurs localement avancées RT [193,319,320]. À l’inverse une équivalence, voire une
(T3-T4). L’hormono-radiothérapie est supérieure à la RT supériorité de la combinaison RT/curiethérapie/HT sur la
exclusive sur le contrôle local, le contrôle biochimique, chirurgie a été mise en évidence sur d’autres séries plus
l’apparition de métastases et la survie globale à 10 ans récentes [202,203]. Mais ces études sont grevées par de
– EORTC : 40 vs 58 % (p = 0,0004) ; RTOG 85-31 : 38 vs nombreux biais et ne permettent pas de conclure. Un essai
(p = 0,0043) [313,314]. randomisé (SGPC-15) est en cours.
L’hormono-radiothérapie est supérieure à la HT seule sur Techniquement, un curage ganglionnaire étendu et une
le contrôle biochimique, la survie sans métastase et la survie ablation large de la prostate doivent être réalisés. L’objectif
globale [315,316]. L’adjonction d’un traitement local est de la chirurgie est une exérèse en marges saines.
nécessaire pour optimiser la prise en charge de ces tumeurs
localement avancées sans métastase à distance.
La SAd longue (2 ou 3 ans) est supérieure à une SAd courte 3ODFHGHODFKLPLRWKpUDSLH
(4 ou 6 mois) pour la survie sans récidive biochimique, la
survie sans récidive clinique et la survie sans métastase. Un Celle-ci a été essentiellement évaluée en association avec
EpQpÀFHHQVXUYLHJOREDOHDpWpREVHUYpSRXUOHVRXVJURXSH la radio-hormonothérapie.
GHVSDWLHQWVDYHFXQVFRUH,683GDQVO·pWXGHGX572* • L’essai GETUG 12 a comparé une SAd longue (3 ans)
Pour les patients du groupe à haut risque, une SAd longue seule ou associée à quatre cycles de docetaxel/estra-
(2 ans) améliore la survie sans métastase et la survie globale mustine [321]. Les patients pouvaient être opérés, mais
par rapport à une SAd de 4 mois même en cas de doses seuls 5 % des patients ont eu une PT. Avec un recul de
G·LUUDGLDWLRQ*\>@ 8 ans, la survie sans récidive biologique est meilleure dans
Un essai a comparé 18 mois vs 36 mois et n’a pas trouvé le groupe avec chimiothérapie (62 vs 50 % ; p
GH GLIIpUHQFH VLJQLÀFDWLYH SRXU WRXV OHV FULWqUHV GH MXJH- mais sans avantages publiés sur la survie sans métastases,
ment évalués [318]. Cependant, il s’agissait d’un essai de ni la survie globale.
supériorité et non d’un essai d’équivalence : il n’est pour • L’essai STAMPEDE est une étude randomisée, multi-bras,
l’instant pas démontré que 18 mois est équivalent à 3 ans. multi-étapes, qui incluait des patients métastatiques
Pour les patients n’ayant qu’un seul facteur de haut risque ou mais aussi à haut risque [289]. Ceux-ci devaient avoir
au moins deux des caractéristiques suivantes : cT3-T4, TXL D FRQÀUPp OH EpQpÀFH HQ VXUYLH SRXU OHV SDWLHQWV
VFRUH,683HW36$QJPO'DQVOHEUDVpYDOXDQWOH opérés [328]. Le type de traitement local (PR vs RT) ne
docetaxel en adjuvant, dans le sous-groupe des patients VHPEOHSDVLQÁXHQFHUOHVUpVXOWDWVRQFRORJLTXHV
non métastatiques (1 145 patients dont 62 % ont reçu une Sur la base de ces études, un traitement local est
irradiation), la chimiothérapie améliore la survie sans recommandé chez les patients atteints de la maladie cN1 au
récidive biologique (HR = 0,6 ; p = 0,0002), sans améliorer moment du diagnostic. C’est en particulier le cas si l’atteinte
les autres paramètres. ganglionnaire n’est détectée que sur la TEP-scan. En cas de
• L’essai NRG/RTOG0521 a évalué, en combinaison avec suspicion d’atteinte ganglionnaire pendant la chirurgie, la
XQH6$GORQJXHDQVHWXQHLUUDGLDWLRQj*\ PT doit être poursuivie. Le curage étendu reste la référence
un traitement adjuvant par docetaxel [322]. Chez dans cette situation.
563 patients à haut risque, le docetaxel améliore la /·LQWHQVLÀFDWLRQGXWUDLWHPHQWV\VWpPLTXHQ·DSDVpWp
survie globale (à 6 ans, 86 % vs 80,6 % ; avec un test du pYDOXpH VSpFLÀTXHPHQW GDQV OD SRSXODWLRQ GH SDWLHQWV
log-rank unilatéral, p = 0,034). Cependant, il y avait plus cN1. L’étude STAMPEDE a évalué l’ajout de docetaxel et
de décès intercurrents dans le bras sans docetaxel (36 vs d’abiratérone, mais dans une sous-population non métasta-
VDQVEpQpÀFHVXUODVXUYLHVSpFLÀTXH/DVXUYLHVDQV tique, incluant à la fois les patients cN0 et cN1 [289,329].
récidive biologique est similaire dans les deux bras, et L’acétate d’abiratérone a été associé chez ces patients
il existe une légère amélioration du taux de métastases F10jXQHDPpOLRUDWLRQQRQVLJQLÀFDWLYHGHODVXUYLH
à 6 ans (14 % vs 9,1 % ; p = 0,044), suggérant un simple globale avec des données de survie encore immatures.
retard à l’apparition des métastases. Ces diverses L’ajout de docetaxel et/ou d’acide zolé dronique n’a
considérations méthodologiques ne permettent pas procuré en revanche aucun avantage en matière de sur-
GH FRQFOXUH GpÀQLWLYHPHQW VXU O·LQWpUrW GX GRFHWD[HO vie globale chez ces patients non métastatiques traités
adjuvant. par SAd.
La chimiothérapie semble améliorer la survie sans réci-
dive biologique dans les formes à haut risque sans impact
pour l’instant sur les autres paramètres. Elle n’est donc pas 5HFRPPDQGDWLRQV
indiquée en routine. Un traitement local par chirurgie ou radio-
hormonothérapie est indiqué en cas de cancer cN1M0
(grade fort).
6$GLVROpH Un renforcement du traitement systémique par
chimiothérapie ou HTNG n’est pas indiqué en cas
La SAd seule est inférieure à la radio-hormonothérapie de cancer cN1M0 (grade fort).
sur le contrôle biologique, la survie sans métastase et la
survie globale chez des patients sans polypathologie sévère
associée [315,323,324].
La HT en monothérapie ne doit être proposée qu’en 6XLYLWUDLWHPHQWVDGMXYDQWVHWGHUDWWUDSDJH
dernier recours chez des patients non éligibles à une RT DSUqVWUDLWHPHQWORFDO
avec des polypathologies sévères (niveau de preuve 2).
0RGDOLWpVGHVXLYLGpÀQLWLRQHWELODQ
GHODUpFLGLYHELRORJLTXH5%
F1 DSUqVWUDLWHPHQWORFDO
Le traitement des patients cN1, considérés comme métas- Modalités de suivi après traitement local
tatiques, était jusqu’à présent la SAd. /HVXLYLDSUqVWUDLWHPHQWORFDODSRXUEXWGHYpULÀHUO·DEVHQFH
Plusieurs séries récentes ont montré le bénéfice de récidive et d’évaluer la tolérance au traitement. En cas
du traitement local dans cette situation [325] : PT ou de récidive, il permet de discuter l’intérêt d’une deuxième
376$G>@HW576$G>@&HEpQpÀFHGHO·DMRXW ligne de traitement.
d’un traitement local a été évalué dans diverses études La mesure du PSA et le TR sont les examens de première
rétrospectives, résumées dans une revue systéma- intention. Un premier dosage du PSA total est recommandé
WLTXH >@ &HV pWXGHV PRQWUHQW XQ EpQpÀFH HQ VXUYLH dans les 3 mois après l’intervention. S’il est indétectable,
JOREDOH HW HQ VXUYLH VSpFLÀTXH GH O·DVVRFLDWLRQ G·XQH des contrôles ultérieurs sont recommandés tous les 6 mois
SAd à un traitement local (RT ou PT) avec des HR variant pendant 3 à 5 ans, puis tous les ans [330]. Après PT, le PSA
GH j VHORQ OHV pWXGHV &·HVW HQ SDUWLFXOLHU OH devient indétectable en 6 semaines, sa demi-vie étant de
FDV GH O·pWXGH 67$03('( >@ 3RXU OHV SDWLHQWV QRQ 3,15 jours [331].
métastatiques incluant les patients cN1 et M0, le choix Il n’y a pas d’indication à réaliser de manière systéma-
était laissé au clinicien de proposer ou non une irradiation tique une imagerie après PT ou RT, en dehors d’une récidive
prostatique avec ou sans irradiation pelvienne. Les deux biochimique ou clinique après traitement local.
groupes étaient comparables. La survie sans récidive à
2 ans était de 89 % dans le groupe irradié contre 64 % 'pÀQLWLRQGHO·pFKHFELRORJLTXHDSUqVWUDLWHPHQW
sans irradiation (HR = 0,35 ; IC 95 % : 0,19-0,65). Il s’agit local (Tableau 37)
d’une analyse rétrospective, mais au sein d’une étude
SURVSHFWLYH /H EpQpÀFH GH OD 37 FKH] OHV SDWLHQWV F1 /·pFKHFELRORJLTXHHVWGpÀQLVRLWSDUODUpFLGLYH5%VRLW
a ensuite été évalué dans une autre étude rétrospective par la persistance d’un PSA détectable après l’intervention.
7DEOHDX'pÀQLWLRQVGHOD5%HQIRQFWLRQGXW\SH 7DEOHDXBilan d’imagerie à réaliser en cas de RB

de traitement du cancer de la prostate. après traitement local.
7UDLWHPHQW 'pÀQLWLRQGHOD5% %LODQG·LPDJHULHjUpDOLVHUHQFDVGH5% *UDGH
DSUqVWUDLWHPHQWORFDO
PT [19] PSA > 0,2 ng/ml
HWDVFHQGDQWFRQÀUPp Après PT
par 2 dosages successifs – Si PSA < 1 ng/ml, pas d’imagerie ou TEP- )RUW
PSMA*
RT ± HT [330] PSA Nadir + 2 ng/ml – Si PSA > 1 ng/ml, TEP-choline ou TEP-
Curiethérapie [330] PSA Nadir + 2 ng/ml PSMA*
HIFU [332] PSA Nadir + 1,2 ng/ml Après RT

– TEP-choline ou TEP-PSMA* )RUW
– IRM en cas de suspicion de récidive
Bilan d’extension lors de la RB après traitement locale isolée accessible à un traitement
local (Tableau 38) de rattrapage
* Pendant la période d’ATU nominative en attente d’AMM,
Le délai de la récidive et le PSADT après traitement local
il est nécessaire d’avoir une TEP-choline négative pour réaliser
ont une valeur prédictive du site de la récidive (locale ou une TEP-PSMA.
métastatique) et pronostique de la survie et de la réponse
aux traitements complémentaires. Un PSADT < 10 mois est
corrélé à un risque élevé de récidive métastatique et de
mortalité dans les 10 ans [333]. Les caractéristiques ana- IR\HUVSHOYLHQVKRUVGHODORJHvs 50 % en IRM (p = 0,45),
tomopathologiques post-PT et biologiques en faveur d’une vs 33 % en TEP-choline (p < 0,02) et 88 % vs 14 % en
récidive locale sont : un score ISUP < 3, une élévation du TEP-PSMA (p < 0,005). Ainsi la TEP-choline ou PSMA, ayant
PSA après un délai > 12 mois et un PSADT > 10 mois. Dans un taux de détection élevé de foyers de rechute hors loge,
les autres cas, la récidive est en faveur d’une récidive LQÁXHQFH GDYDQWDJH OD SULVH HQ FKDUJH HW OD UpSRQVH j OD
métastatique. radiothérapie de la loge.
$SUqVFKLUXUJLH la TEP (18F-choline ou 68Ga-PSMA) est La TEP-choline est à réserver à la RB avec PSA > 1 ng/
l’examen de référence. Elle n’est cependant pas indispen- PO>@(QFDVGH36$QJPOXQWHPSVGHGRXEOHPHQW
sable en cas de PSA bas et de faible vélocité, si un traitement court du PSA améliore la sensibilité de la TEP-choline.
de rattrapage par radiothérapie est envisagé. La place de Les méta-analyses d’Evangelista et al. [122] et de Tan
l’IRM pelvienne dans cette indication n’est pas validée. et al. [338] montrent la haute performance des ligands du
$SUqV UDGLRWKpUDSLH l’IRM prostatique est l’examen PSMA pour la détection de la rechute biologique en fonction
de référence pour la détection d’une récidive locale si le du taux de PSA. Ils permettent de détecter le foyer de
patient est candidat à un traitement de rattrapage. Dans rechute dans environ 50 % des cas lorsque le taux de PSA
cette indication, le PI-RADS n’est pas applicable, un score de est < 0,5 ng/ml, alors que la TEP-choline détecte ces foyers
suspicion (Likert de 1 à 5) doit être donné en cas de lésion GDQVGHVFDVFHWDX[DWWHLQWHQ7(3360$ORUVTXH
suspecte pour adapter le schéma de biopsies (biopsies stan- OH36$QJPO
dards ± ciblées) [334]. La TEP (18F-choline ou 68Ga-PSMA) La 18F-fuciclovine est un radiotraceur récent approuvé
est l’examen de référence pour la détection des récidives par la FDA qui a également obtenu une AMM française dans
ganglionnaires et métastatiques. la rechute biologique. Ce radiotraceur n’a pas montré de
supériorité par rapport au PSMA [339].
TEP (18F-choline ou 68Ga-PSMA) L’étude intermédiaire de l’essai NCT02899312 a analysé
L’essai (NCT021311649) a comparé les performances de les performances d’un radioligand du PSMA marqué au Fluor
l’IRM, la TEP-choline et la TEP-PSMA lors de la rechute bio- OH)'&)3\O360$(OOHFRQÀUPHO·LQQRFXLWpGHFHOLJDQG
logique après PT chez les patients ayant un scanner et une et son taux important de détection des sites de rechute (60 %
scintigraphie négative et candidats à une RT de rattrapage VL36$QJPOHWVL36$QJPOHVWUHVSRQVDEOH
[335,336]. Le taux de détection de la récidive pelvienne G·XQHPRGLÀFDWLRQGHO·LQWHQWLRQGHWUDLWHPHQWFKH]GHX[
était de 28 % pour l’IRM pelvienne, 32 % pour la TEP-choline tiers des patients [340].
et 42 % pour la TEP-PSMA. L’IRM pelvienne et la TEP-PSMA
étaient plus performantes pour visualiser la rechute dans la
loge (21,5 et 19 % respectivement) vs la TEP-choline (13 %) 7UDLWHPHQWVDGMXYDQWVDSUqV377DEOHDX
(pQRQVLJQLÀFDWLI/HVVLWHVSHOYLHQVKRUVORJHSURVWDWLTXH
étaient mieux détectés par la TEP-choline (19 %) ou la TEP- RT
PSMA (32 %) que par l’IRM (8 %) (p < 0,004). La TEP-choline a /HVpWXGHVSURVSHFWLYHVUDQGRPLVpHVGX6:2*>@
PRGLÀpODSULVHHQFKDUJHFKH]GHVSDWLHQWVWDQGLVTXH de l’EORTC 22911 [342] et de l’ARO 96-02-AP 09/95 [343]
O·,50FKH]OD7(3360$DDSSRUWpGHPRGLÀFDWLRQV ont évalué l’intérêt de la RT adjuvante à la PT et ont conclu
additionnelles par rapport à la TEP-choline. Le taux de jO·HIÀFDFLWpGHFHWWH57SRXUOHVWXPHXUVS7RXS7[5VXU
réponse à la radiothérapie de la loge était plus élevé chez les la survie sans progression biologique avec un gain d’environ
patients ayant des imageries négatives ou ne montrant qu’un 6HXOOH6:2*DPRQWUpSRXUOHVWXPHXUVS710
site positif dans la loge par rapport aux patients ayant des une amélioration à 15 ans de la survie sans métastase
7DEOHDXTraitements adjuvants après PT.

6LWXDWLRQ 5HFRPPDQGDWLRQ 1LYHDX
FOLQLTXH GHUHFRPPDQGDWLRQ
pT3 ou R1/pN0 Information du patient sur le risque de récidive )RUW
Surveillance biologique rapprochée
Radiothérapie différée précoce en cas de RB
Pas d’indication à une hormonothérapie adjuvante
pN1 Hormonothérapie adjuvante )RUW

Option : radiothérapie pelvienne associée à la HT à discuter selon )DLEOH
les marges chirurgicales, l’importance de l’atteinte ganglionnaire
et l’extension extraprostatique
Option : simple surveillance si faible envahissement ganglionnaire et PSA )DLEOH
postopératoire indétectable
(46 % vsHWGHODVXUYLHJOREDOH vs>@ SAd

Cet essai incluait un nombre important (53 %) de patients Une SAd néo-adjuvante n’est pas recommandée. Une méta-
avec un PSA détectable après chirurgie. La RT adjuvante analyse ne montre pas d’amélioration en survie globale ou
est bien tolérée et s’accompagne d’une toxicité urinaire de VSpFLÀTXHPrPHVLOHWDX[GHPDUJHVFKLUXUJLFDOHVSRVLWLYHV
grades 3-4 dans moins de 3,5 % des cas d’autant plus que et de franchissement capsulaire était plus faible [345]. En
le retour à la continence est acquis (Accord d’expert). Le l’absence d’atteinte ganglionnaire, aucune étude n’a montré
bras contrôle sans radiothérapie de ces essais était laissé OHEpQpÀFHG·XQH6$GDGMXYDQWH
libre. On ignore si la radiothérapie de rattrapage était faite
précocement ou même réalisée. La place de la RT adjuvante
immédiate par rapport à la radiothérapie différée précoce à S1
OD5%UHVWDLWGRQFjGpÀQLU
Trois essais récents ont comparé une RT adjuvante Une seule étude historique a mis en évidence une amélio-
(PSA indétectable après PT) à une RT différée à la rechute UDWLRQ VWDWLVWLTXHPHQW VLJQLÀFDWLYH GHV VXUYLHV JOREDOH HW
biologique : l’essai anglais RADICALS-RT, l’essai français VSpFLÀTXHSDU+7DGMXYDQWHFKH]OHVSDWLHQWVD\DQWXQHQYD-
*(78*$)8HWO·HVVDLDXVWUDOLHQ5$9(6 hissement ganglionnaire [346]. Certaines données récentes
L’essai RADICALS-RT a inclus 1 396 patients à haut risque rétrospectives mettent en évidence un excellent pronostic
GHUpFLGLYHPDUJHVSRVLWLYHVRXS7RX,683 des patients ayant seulement un ou deux ganglions envahis
/D5%pWDLWGpÀQLHSDUXQWDX[GH36$QJPO'DQV ORUVG·XQFXUDJHpWHQGX>@&HX[FLSRXUUDLHQWrWUH
OH*(78*$)8ODSOXSDUWGHVSDWLHQWVLQFOXVpWDLHQW simplement surveillés sans nécessiter une HT adjuvante.
S75(QÀQGDQVO·pWXGH5$9(6VXUOHVSDWLHQWVLQFOXV En cas de patient pN1, la RT adjuvante associée à la SAd
DYDLHQWGHVPDUJHVSRVLWLYHVXQS7HWXQ reste discutée. Une large étude rétrospective [349] portant sur
VFRUH,683 SDWLHQWVD\DQWXQFXUDJHJDQJOLRQQDLUHpWHQGXDPRQWUp
Une méta-analyse sur données individuelles de ces XQHGLPLQXWLRQGHODPRUWDOLWpVSpFLÀTXHDYHFXQH57DGMXYDQWH
trois essais a été réalisée (ARTISTICS), permettant d’avoir pour deux sous-groupes : les patients avec 1 ou 2 ganglions posi-
un niveau de preuve élevé, du fait du nombre de patients WLIVXQVFRUH,683HWS7RX5HWFHX[DYHFJDQJOLRQV
LQFOXV(OOHPRQWUHO·DEVHQFHGHEpQpÀFHGHODUDGLRWKpUDSLH positifs. Une méta-analyse rapporte que l’association de la HT
adjuvante, avec même un résultat supérieur pour la RT jOD57DGMXYDQWHDPpOLRUHODVXUYLHJOREDOH+5 HWOD
différée (OR = 1,12) [344]. Dans ces essais, près de 60 % des VXUYLHVSpFLÀTXHGHPDQLqUHVLJQLÀFDWLYH+5 >@
patients pouvaient être préservés de la RT adjuvante. Le taux /·LGHQWLÀFDWLRQGHVIDFWHXUVGHULVTXHGHSURJUHVVLRQSRXUUDDLGHU
de complications était beaucoup plus faible dans le bras RT jVWUDWLÀHUOHVULVTXHVHWjLQGLYLGXDOLVHUOHVWUDLWHPHQWVSRXUFH
différée (non réalisée chez un grand nombre de patients). JURXSHKpWpURJqQHGHSDWLHQWVHWMXVWLÀHGHVUHFKHUFKHVSOXV
approfondies dans le cadre d’études prospectives randomisées.
En conclusion, il n’y a plus d’indication à réaliser une

radiothérapie adjuvante. Mais les patients à haut risque 36$GpWHFWDEOHDSUqV37
de rechute biologique après chirurgie doivent être sur-
veillés très régulièrement. Une radiothérapie différée Le PSA doit être indétectable 6 semaines après la PT. L’existence
précoce doit être proposée dès que la RB survient (PSA d’un PSA détectable après chirurgie est rare (environ 5 % des
HVWQJPOGDQVO·HVVDL5$',&$/657 cas) [351-353]. Rarement, et uniquement en cas de persistance
d’un PSA faible sans progression, cette détectabilité peut
être interprétée comme la persistance de tissu prostatique bicalutamide. L’essai est positif : le délai jusqu’à résistance au
sain [354]. Dans la majorité des cas, cette détectabilité bicalutamide est de 8,6 ans dans le bras radiothérapie contre
témoigne d’une maladie résiduelle soit à distance, soit locale. 5,6 ans dans le bras hormonothérapie seule (p = 0,001 ; test uni-
Le taux de progression chez les patients, quel que soit le traite- ODWpUDO,OQ·\DDXFXQEpQpÀFHHQVXUYLHVDQVUpFLGLYHFOLQLTXH
PHQWGHODUpFLGLYHPLVHQSODFHGpSDVVH/DGpFLVLRQGX ou en survie globale. Il s’agit du seul essai prospectif évaluant
type de traitement de rattrapage doit être prise en fonction des ODUDGLRWKpUDSLHGHUDWWUDSDJHLOPRQWUHXQHHIÀFDFLWpGHOD
paramètres pathologiques (statut ganglionnaire, marges, score radiothérapie de rattrapage, mais le critère de jugement reste
ISUP, stade pT), des paramètres biologiques postopératoires discutable. Les études rétrospectives sont discordantes. Une
(taux immédiat postopératoire du PSA et sa vélocité), ainsi revue générale montre que 3 des 4 études ayant la puissance
que du bilan d’imagerie métabolique [355]. Au vu de l’essai QpFHVVDLUHPHWWHQWHQpYLGHQFHXQEpQpÀFHHQVXUYLHJOREDOH
GX6:2*GDQVOHTXHOXQHPDMRULWpGHSDWLHQWVDYDLHQW en faveur de la radiothérapie de rattrapage [356].
un PSA détectable, une radiothérapie complémentaire doit La dose délivrée est habituellement de l’ordre de 66 Gy
être envisagée. L’étude de phase II AFU-GETUG 22 permettra en fractionnement conventionnel. L’hypofractionnement n’est
de statuer sur l’intérêt d’ajouter une hormonothérapie conco- pas encore validé dans ce contexte, et il est potentiellement
mitante à la radiothérapie en cas de PSA détectable après PT. source de complications urinaires plus fréquentes. Un essai
UDQGRPLVpHVWHQFRXUVTXLFRPSDUHj*\XQHWR[LFLWp
XULQDLUHSOXVPDUTXpHHVWUDSSRUWpHGDQVOHEUDV*\>@
7UDLWHPHQWGHOD5%DSUqV377DEOHDX L’intérêt d’irradier les aires ganglionnaires reste discuté [360].
Le pronostic des RB après chirurgie apparaît très hétérogène, RT + SAd

certains patients n’évolueront jamais vers une dissémination L’adjonction d’une hormonothérapie est une option. Deux
de leur maladie et d’autres verront apparaître rapidement essais randomisés récents ont évalué son intérêt.
des métastases. Les principaux facteurs pronostiques sont • L’essai GETUG-AFU 16 a comparé une irradiation de la
le PSADT et l’intervalle entre la chirurgie et la RB [356]. loge prostatique seule (66 Gy) ou associée à une SAd
Après PT, les options thérapeutiques en cas de récidive par agonistes de la LHRH (goséréline 6 mois) [361]. La
locale sont : la radiothérapie associée ou non à une hormo- VXUYLHVDQVPpWDVWDVHVjPRLVpWDLWGHFKH]OHV
nothérapie, l’hormonothérapie continue ou intermittente, patients affectés au groupe RT plus goséréline contre 69 %
la surveillance. chez les patients affectés au groupe radiothérapie seule
+5 p = 0,0339). Tous les sous-groupes analysés
RT EpQpÀFLHQWGHO·KRUPRQRWKpUDSLH>@
En présence d’une rechute biologique après PT, une radiothé- • L’essai RTOG 9601 a randomisé une irradiation de la loge
rapie de rattrapage de la loge de prostatectomie peut être de prostatectomie (64,8 Gy) seule ou en combinaison avec
proposée. Les critères en faveur d’une récidive locale sont une SAd par bicalutamide pendant 2 ans [363]. Un béné-
la présence de marges positives sur la pièce opératoire, un ÀFHHQVXUYLHJOREDOHjDQVvsp = 0,04) a
délai entre la chirurgie et la rechute biologique > 12 mois, été mis en évidence. Une analyse complémentaire montre
un PSADT > 10 mois sans envahissement ganglionnaire ou TXH FH EpQpÀFH Q·HVW UHWURXYp TXH SRXU OHV SDWLHQWV
HQYDKLVVHPHQWGHVYpVLFXOHVVpPLQDOHVHWXQVFRUH,683 D\DQWXQWDX[GH36$QJPODXPRPHQWGHO·LUUD-
RXXQHLPDJHHQIDYHXUG·XQHUpFLGLYHjO·,50>@ diation [364]. En dessous de cette valeur, non seulement
Il n’y a pas d’études randomisées ayant démontré un béné- le bicalutamide donné pendant 2 ans n’améliore pas la
ÀFHHQVXUYLHVDQVUpFLGLYHFOLQLTXHRXJOREDOHGHODUDGLRWKpUD- survie, mais double le risque de décès d’autres causes,
pie de rattrapage. Un essai randomisé a comparé, en cas de RB en particulier cardiaque ou neurologique.
postopératoire (PSA entre 0,4 et 1 ng/ml), une hormonothérapie Ces deux essais autorisent à proposer, pour les patients
par bicalutamide suivie, en cas de progression d’analogues de ayant des formes à haut risque (PSADT court, score de Gleason
la LHRH à une radiothérapie de rattrapage (66 Gy), suivie en pOHYpWDX[GH36$QJPOXQH+7DVVRFLpHjO·LUUDGLDWLRQ
cas d’échec par la même hormonothérapie [358]. Le critère
de jugement principal était le temps jusqu’à résistance au
&RQFOXVLRQSULVHHQFKDUJHGHOD5%DSUqV37
La prise en charge doit être adaptée aux critères de
7DEOHDX7UDLWHPHQWde la RB après PT. gravité. Certains patients pourraient être simplement
surveillés (récidive tardive après chirurgie, avec un
*UDGH temps de doublement du PSA long et un score ISUP 1 ou
La surveillance peut être proposée en cas )DLEOH 2 sur la pièce opératoire).
de RB après PT et de facteur pronostique La RT de rattrapage est le seul traitement ayant une
favorable : temps de récidive > 3 ans, intention curative dans ce contexte. Si une RT est
36$'7!PRLV,683 proposée, elle doit l’être de manière précoce, dès que
le taux de PSA dépasse 0,2 ng/ml, voire 0,1 ng/ml [365].
La RT de rattrapage (66 Gy) peut être )RUW Elle apparaît particulièrement utile en cas de marges
proposée en cas de RB après PT, elle doit être positives, de T3a ou bien en cas de récidive locale visible
réalisée précocement (PSA < 0,2 ng/ml) à l’imagerie. Elle doit être associée à une SAd si le taux
de PSA avant RT est élevé, avec un temps de doublement
En cas de RB de haut risque, une SAd associée )RUW
FRXUWHWXQVFRUH,683VXUODSLqFHRSpUDWRLUH
(6 mois) à la RT peut être proposée.
7UDLWHPHQWVGHODUpFLGLYHORFDOH PRGDOLWpV YDULDEOHV >@ 8QH pWXGH SURVSHFWLYH HVW HQ

DSUqVUDGLRWKpUDSLH cours pour évaluer de manière plus précise cette modalité
(GETUG 31) [369].
Après RT ou curiethérapie chez un patient en bon état
général, potentiellement éligible à un second traitement HIFU de rattrapage
local, il importe de réaliser un bilan qui comprendra une Une des plus importantes séries de 290 patients ayant eu un
TEP-choline ou PSMA, puis, si celle-ci ne met pas en évidence échec de radiothérapie, (50 % d’hormonothérapie avant le
de lésion à distance (ganglionnaire ou métastatique), une +,)8UDSSRUWHXQHVXUYLHVSpFLÀTXHHWVDQVPpWDVWDVHGH
IRM prostatique. jDQV/DVXUYLHVDQVSURJUHVVLRQpWDLWUHVSHFWLYHPHQW
En cas de suspicion sur l’imagerie d’une récidive locale à 5 ans selon le groupe à risque initial de 45, 31 et 21 %.
LVROpHXQHFRQÀUPDWLRQKLVWRORJLTXHHVWUHTXLVH Un paramétrage dédié doit être utilisé pour diminuer la
Les biopsies pourront être réalisées de manière systéma- PRUELGLWp>@
tique, ou ciblée. Les biopsies doivent être réalisées au mini-
mum 2 ans après l’irradiation. Le score ISUP postirradiation Cryothérapie de rattrapage
HVWVRXYHQWDUWLÀFLHOOHPHQWPDMRUpHWQ·DSDVUpHOOHPHQW /DVXUYLHVDQV5%jDQVpWDLWGHjGDQVOHVGLIIp-
de valeur pronostique. rentes études, avec une probabilité de réponse durable dans
le temps chez 50 % des patients. L’apport de la technologie
PT de rattrapage de troisième génération a permis l’amélioration des résultats
La PT de rattrapage est la technique historique de référence fonctionnels : incontinence (8-12 %), rétention et obstruction
car la plus ancienne et avec un recul important. Elle expose VRXVYpVLFDOH GRXOHXU SHOYLHQQH ÀVWXOH XUpWUR
à un risque de morbidité plus important qu’une PT sans UHFWDOH>@/DFU\RWKpUDSLHGHUDWWUDSDJH
antécédent d’irradiation. est indiquée chez les patients avec peu de comorbidités,
La sélection des patients et l’information sont primordiales : une espérance de vie > 10 ans, une maladie localisée avant
absence de polypathologie associée, information des risques traitement, un PSA <10 ng/ml et un temps de doublement
G·HIIHWVVHFRQGDLUHVUpFLGLYHORFDOHFRQÀUPpHSDUELRSVLHSURV- lent à la récidive. Peu d’études évaluent ce traitement.
tatique, tumeur potentiellement curable avant la radiothérapie
ou la curiethérapie (< cT3b, PSA préopératoire < 10-15 ng/ml, SAd de rattrapage
score Gleason biopsique < 8, cN0), PSADT > 12 mois et survenue La SAd au contraire des autres traitements n’a pas un
de la RB au moins 2 ans après la radiothérapie ou au moins 3 ans objectif de curabilité mais cherche à retarder une évolu-
après la curiethérapie et absence de trouble mictionnel majeur tion défavorable de la maladie. En l’absence de métastase
ou de trouble de la continence. GpFHOpHOHEpQpÀFHG·XQH6$GSUpFRFHQ·HVWSDVFODLUHPHQW
La survie sans RB de la PT de rattrapage à 5 et 10 ans démontré. L’essai TROG 03.06 comparait une SAd immé-
YDULHGHHWUHVSHFWLYHPHQWOD66HW6*jDQV diate à une instauration retardée chez 293 patients en RB
GH HW UHVSHFWLYHPHQW /H VFRUH ,683 HW OD après traitement local ou bien non éligible à un traitement
valeur du PSA avant PT de rattrapage sont les deux facteurs ORFDO >@ ,O VHPEOH H[LVWHU XQ EpQpÀFH HQ VXUYLH j OD
prédictifs les plus robustes de SS et SSRB [366]. OLPLWH GH OD VLJQLÀFDWLYLWp HQ IDYHXU GH OD 6$G SUpFRFH j
Le taux d’incontinence urinaire varie de 21 à 91 %, de plaie 5 ans, 86,4 % vs 91.2 %, p FHSHQGDQWODGLIIpUHQFH
rectale de 2 à 9 % et de sténose anastomotique de 11 à 41 %. Q·HVW SOXV VLJQLÀFDWLYH VL O·RQ V·LQWpUHVVH XQLTXHPHQW DX[
patients en RB. Une revue de la littérature conclut que
OH EpQpÀFH DFWXHO GH OD +7 SUpFRFH GDQV FHWWH VLWXDWLRQ
La PT de rattrapage peut être proposée chez les patients (RB non métastatique) reste incertain et ne peut pas être
présentant une récidive locale après RT ou curiethéra- UHFRPPDQGpV\VWpPDWLTXHPHQW>@
pie, en cas de maladie localisée et peu agressive, avec /HV SDWLHQWV EpQpÀFLDQW OH SOXV GH OD 6$G VRQW FHX[
un risque fonctionnel accru par rapport à un traitement présentant une forte suspicion de récidive métastatique. En
de première intention. l’absence de métastases, une SAd pourra être proposée chez
OHVSDWLHQWVD\DQWXQWHPSVGHGRXEOHPHQWFRXUWPRLV
La SAd peut être continue ou intermittente. Un essai
Curiethérapie de rattrapage montre que la SAd intermittente n’est pas inférieure à la
La curiethérapie est réalisable après radiothérapie externe. SAd continue en SG et SS avec un avantage retrouvé dans
Les données publiées sont peu nombreuses et le plus FHUWDLQVGRPDLQHVGHTXDOLWpGHYLH>@
souvent rétrospectives avec des survies sans RB à 5 ans
GH >@ /D WR[LFLWp SRWHQWLHOOH HQ SDUWLFXOLHU
urinaire (plus de 10 % de toxicité de grade 3) doit être 6XLYLGHVDXWUHVWUDLWHPHQWVORFDX[
présentée au patient. Les modalités exactes de l’implanta-
tion et des contraintes de dose ne sont pas consensuelles. Post-HIFU
L’implantation peut ne couvrir qu’une partie de la glande, ,O Q·H[LVWH SDV GH GpÀQLWLRQ DEVROXH GH OD 5% DSUqV +,)8
SHUPHWWDQWGHGLPLQXHUODWR[LFLWpPDLVVRQHIÀFDFLWpUHVWH Deux définitions sont retrouvées dans la littérature :
à démontrer [368]. nadir + 2 (Phoenix) ou nadir + 1,2 (Stuttgart). La récidive
HVWHQJpQpUDOGpÀQLHSDUSOXVLHXUVFULWqUHVELRORJLTXHV
Radiothérapie stéréotaxique de rattrapage cliniques, radiologiques et biopsiques. La place de l’IRM est
Quelques séries de radiothérapie stéréotaxique ont été jSUpFLVHU>@/HVPRGDOLWpVGHUDWWUDSDJHSHXYHQWrWUH
rapportées avec des résultats très préliminaires, et des un retraitement par HIFU, la RT ± SAd, la PT [222].
Postcryothérapie au-dessus de la bifurcation iliaque, est discutée en raison

,OH[LVWHSOXVLHXUVGpÀQLWLRQVGHOD5%8QHDSSURFKHVHP- de l’augmentation potentielle de la morbidité. Les séries
blable au HIFU pour évoquer une récidive semble logique. rapportent en moyenne 6 ganglions positifs (1-10) sur un
Il n’y a pas de consensus sur les modalités de rattrapage. total moyen de 20 ganglions retirés. Les taux de réponse
PSA complète (PSA < 0,2 ng/ml à 2 mois) varient de 13 à
Posttraitement focal DYHF XQH VXUYLH VDQV SURJUHVVLRQ ELRORJLTXH j DQV
La conférence internationale de consensus de 2014 recom- LQIpULHXUHj/DVXUYLHVSpFLÀTXHjDQVHVWHVWLPpHj
mande la pratique de biopsie à 12 mois, la négativité étant un >@/HVIDFWHXUVSURQRVWLTXHVVRQWOHVFRUH,683OH
critère de succès [248]. L’IRM multiparamétrique est l’exa- délai entre la chirurgie initiale et la récidive, l’utilisation
men de référence. Elle est programmée systématiquement d’une hormonothérapie à la récidive, l’importance de
pour l’évaluation du traitement, la détection d’une récidive, l’atteinte ganglionnaire visible au TEP et le taux de PSA. Un
OD UpDOLVDWLRQ GHV ELRSVLHV FLEOpHV HW OD SODQLÀFDWLRQ GX FDOFXODWHXUGHULVTXHDpWpGpYHORSSpSRXUPLHX[LGHQWLÀHU
traitement de rattrapage. Dans cette indication, le PI-RADS les candidats au curage de rattrapage [388].
n’est pas applicable, un score de suspicion (Likert de 1 à
GRLWrWUHGRQQpHQFDVGHOpVLRQVXVSHFWH>@/D Résultats oncologiques
SULVHHQFKDUJHGHVUpFLGLYHVQ·HVWSDVGpÀQLHHWDXFXQH Après traitement ciblé de la récidive ganglionnaire (chirurgie
recommandation ne peut être établie. ou radiothérapie), la survie sans récidive est de 50 % environ,
après un suivi à moyen terme. Ce traitement peut permettre
de retarder le recours à la HT [384]. Aucune donnée de
7UDLWHPHQWGHODUpFLGLYHJDQJOLRQQDLUH EpQpÀFHHQVXUYLHJOREDOHRXVSpFLÀTXHQ·HVWSRXUO·LQVWDQW
disponible. Environ deux tiers des patients recevaient de
Traitement local façon concomitante une HT adjuvante, conduisant à une
VXUHVWLPDWLRQGXEpQpÀFHRQFRORJLTXHGXWUDLWHPHQWFLEOp
Indications de la récidive. La grande hétérogénéité des études en termes
Un traitement ciblé de la récidive ganglionnaire pelvienne GHFULWqUHVGHMXJHPHQWGHVpOHFWLRQGHVSDWLHQWVGHGpÀ-
après traitement primaire de la prostate peut s’envisa- nition de la progression et de traitements adjuvants, ainsi
ger chez des patients en bon état général et ayant une que l’absence d’études prospectives avec suivi à long terme
HVSpUDQFHGHYLHVXIÀVDQWH/·H[DPHQGHUpIpUHQFHSRXU limitent pour l’instant le niveau de preuve d’une telle attitude.
s’assurer de l’absence de localisations à distance est Les meilleurs résultats oncologiques sont atteints parmi les
la TEP à la choline ou au PSMA. Dans la situation de RB patients ayant une réponse PSA complète, un faible nombre
après chirurgie, la TEP à la choline offre une sensibilité de ganglions métastatiques, l’absence d’atteinte ganglionnaire
HWXQHVSpFLÀFLWpYDULDQWGHjHWGHj H[WUDSHOYLHQQHHWXQ36$SUpFXUDJHQJPO/HEpQpÀFH
respectivement [19]. La sensibilité de la TEP-PSMA pour de la combinaison curage et RT pelvienne a été suggéré,
l’atteinte ganglionnaire apparaît supérieure à celle de la montrant un taux de survie sans récidive à 5 ans amélioré (26
TEP-choline [382,383]. Aucune étude prospective n’est j>@
pour l’instant publiée sur l’intérêt oncologique de ce Des études prospectives contrôlées, françaises et
traitement ciblé de la récidive. Une revue systématique de européennes, sont ouvertes ou en cours d’ouverture et per-
ODOLWWpUDWXUHDLGHQWLÀpVpULHVUpWURVSHFWLYHVLQFOXDQW PHWWURQWGHGpÀQLUDXPLHX[FHWWHVWUDWpJLHGHWUDLWHPHQW
SOXV GH SDWLHQWV pYDOXDQW OH FXUDJH GH UDWWUDSDJH FLEOpJDQJOLRQQDLUHpWXGH*(78*3²2/,*23(/9,6pWXGH
(12 études) et la radiothérapie pelvienne (8 études) [384]. européenne TOREN).
La toxicité de ces traitements est acceptable et le taux de
complications faible. Traitement systémique
La SAd constitue le traitement palliatif de référence, en
Radiothérapie pelvienne de rattrapage se basant sur les études de SAd en cas de RB et en cas de
Le type de radiothérapie pelvienne varie selon les études PDODGLHPpWDVWDWLTXH&HSHQGDQWDXFXQHpWXGHVSpFLÀTXH
(conformationnelle, IMRT, stéréotaxique), ainsi que les dans cette situation de récidive ganglionnaire isolée n’est
régimes de fractionnement. Les aires ganglionnaires sus- publiée. La SAd est à envisager en cas de non-indication à
pectes sont traitées et une irradiation pelvienne complète un traitement ciblé de la récidive ganglionnaire. Le moment
est associée dans la majorité des cas à une dose moindre. Le de mise en route rejoint les indications de traitement de la
WDX[GHUpSRQVH36$YDULHGHjHWODVXUYLHVSpFLÀTXH maladie paucimétastatique.
à 3 ans est de 93 % [384]. La toxicité de cette irradiation
pelvienne de rattrapage est faible (4,4 % de toxicité urinaire
de grade 3) [385]. Une irradiation ganglionnaire étendue &D3KRUPRQRVHQVLEOH
plutôt que focalisée sur les ganglions visibles sur la TEP
DSSDUDvWSOXVHIÀFDFH>@ /H&D3KRUPRQRVHQVLEOHHVWKpWpURJqQH
Curage de rattrapage Le CaP métastatique est une maladie hétérogène pour

Le curage ne doit pas être limité aux données de l’imagerie ODTXHOOHSOXVLHXUVIDFWHXUVSURQRVWLTXHVRQWpWpLGHQWLÀpV
FDUG·DXWUHVJDQJOLRQVSHOYLHQVQHÀ[DQWSDVjOD7(3VRQW Dans les essais cliniques, ce sont le nombre et la localisation
positifs dans un tiers des cas. Il doit emporter les aires des métastases osseuses, le score ISUP de la tumeur primitive
iliaques, communes, internes et externes. Il est élargi en cas et la présence de métastases viscérales qui sont le plus
d’adénopathies présacrées. L’extension au rétropéritoine, VRXYHQWXWLOLVpVSRXUVWUDWLÀHUOHVSDWLHQWV>@6HORQ
7DEOHDX6WUDWLÀFDWLRQ des patients ayant un CaP 7DEOHDXSAd pour le CaP hormonosensible.

hormonosensible selon le volume et le risque.
5HFRPPDQGDWLRQV *UDGH
VWDWXW 'pÀQLWLRQ
Les patients ayant un CaP métastatique )RUW
CHAARTED Métastases viscérales et/ doivent recevoir une SAd de façon immédiate
Haut volume ou PpWDVWDVHVRVVHXVHV
tumoral (dont au moins une en Il n’y a pas d’indication à prescrire )RUW
dehors du pelvis et rachis) systématiquement un antiandrogène
GLW©GHSUHPLqUHJpQpUDWLRQªGHIDoRQ
LATITUDE IDFWHXUVGHULVTXH systématique lors de la première injection
parmi les suivants : d’agoniste de la LHRH
Haut risque
Au moins 3 lésions osseuses
tumoral Il n’y a pas d’indication à un traitement )RUW
Métastases viscérales
,683 par association d’une castration
à un antiandrogène de première génération
Il n’y a pas d’indication à un traitement )RUW
OHVpWXGHVOHVSDWLHQWVVRQWVWUDWLÀpVVHORQOHYROXPHWXPRUDO par antiandrogène de première génération
RXOHULVTXHpYROXWLI7DEOHDX&HSHQGDQWOHVGpÀQLWLRQV en monothérapie
de ces différentes études apparaissent bien corrélées, la
PDMRULWpGHVSDWLHQWVj©KDXWYROXPHWXPRUDOªFRUUHVSRQ- Le THI est une option thérapeutique )RUW
GDQWjGHVSDWLHQWVj©KDXWULVTXHª>@&HVGpÀQLWLRQV pour les patients informés des incertitudes
ont été obtenues avec un bilan d’imagerie conventionnel. qu’il présente, volontaires, asymptomatiques,
La généralisation des TEP-scan dans le bilan d’extension soit en RB après traitement local, soit
risque d’augmenter le nombre de patients présentant un ayant une maladie localement avancée,
stade métastatique mais avec une charge tumorale très soit, avec beaucoup de précautions, pour
faible. Les patients présentant un bilan conventionnel sans les patients paucimétastatiques. Le THI ne
anomalies, mais étant métastatiques uniquement sur le TEP- peut être réalisé qu’en cas de bonne réponse
choline ou au PSMA doivent être considérés à faible volume au traitement d’induction (PSA < 4 ng/ml)
WXPRUDO3DUFRQWUHLOHVWGLIÀFLOHGHFODVVHUGHVSDWLHQWV à 6-9 mois. La reprise est réalisée de façon
ayant un TEP-choline/PSMA positif sans avoir eu de bilan empirique en cas de symptômes ou sur le taux
FRQYHQWLRQQHO&HOXLFLUHVWHODUpIpUHQFHSRXUTXDQWLÀHUOD de PSA
maladie tumorale.
Au sein du groupe à faible volume tumoral, certains
LGHQWLÀHQW OH VWDGH ROLJRPpWDVWDWLTXH TXDQG LO Q·H[LVWH Traitement immédiat au diagnostic ou différé
TXH TXHOTXHV PpWDVWDVHV RVVHXVHV >@ &HWWH à l’apparition de symptômes
description clinique serait la traduction d’une situation
biologique particulière, où les cellules tumorales n’auraient Pour les patients symptomatiques, le traitement immédiat est
acquis qu’une partie des gènes de dissémination [395]. La indiqué. Pour les patients asymptomatiques, il y a un manque
maladie métastatique ganglionnaire est assimilée au faible GHGRQQpHVVFLHQWLÀTXHVGHTXDOLWp8QHPpWDDQDO\VHGH
volume tumoral [393]. quatre études historiques (avant l’utilisation du PSA) a comparé
Il faut distinguer les patients métastatiques d’emblée hormonothérapie immédiate et hormonothérapie différée à
(synchrone) de ceux qui récidivent après traitement local l’apparition de symptômes [398]. Si le traitement immédiat
(métachrone), le pronostic de ces derniers apparaissant Q·DSDVSURXYpGHEpQpÀFHHQVXUYLHJOREDOHLODUHWDUGp
meilleurs dans des études rétrospectives [396]. Sous SAd, la progression et les complications. Le consensus s’est donc
RQSHXWpJDOHPHQWGpÀQLUO·ROLJRSURJUHVVLRQ>@ dessiné vers un traitement d’emblée chez tous les patients
métastatiques. Les patients symptomatiques doivent recevoir
XQWUDLWHPHQWLQLWLDODVVXUDQWXQHHIÀFDFLWpODSOXVUDSLGH
6$G7DEOHDX orchidectomie ou antagoniste de la LHRH (degarelix, relugolix).
Le traitement hormonal du CaP, en cas de maladie localement Prévention duÁDUHXSÁDPEpHDQGURJpQLTXH

avancée ou métastatique, a pour objectif de diminuer la tes- Le pic d’androgènes observé après une première injection
WRVWpURQHFLUFXODQWHHQGHojG·XQVHXLOHPSLULTXHPHQWÀ[p d’agoniste de la LHRH est exceptionnellement symptoma-
à 50 ng/dl. Ceci est habituellement réalisé par l’utilisation tique (éventuellement chez les patients porteurs d’une forte
d’agonistes ou d’antagonistes de la LHRH. masse tumorale). Cette exacerbation symptomatique serait
partiellement prévenue par un antiandrogène prescrit dès le
Blocage androgénique complet (BAC) jour de l’injection de l’analogue de la LHRH (pour une durée
Le BAC associe agoniste de la LHRH et antiandrogène de usuelle de quinze jours). Seul l’acétate de cyprotérone a
première génération. L’étude la plus importante et les méta- été étudié dans cette situation, aucune donnée de qualité
DQDO\VHVFRQFOXHQWjXQEpQpÀFHPRGHVWHHQVXUYLHPRLQV n’est disponible pour le bicalutamide. La prévention de la
de 5 %) qui n’apparaît pas avant 5 ans de traitement, avec ÁDPEpHDQGURJpQLTXHHVWRSWLRQQHOOHHWQ·HVWjFRQVLGpUHU
une altération de la qualité de vie liée à l’utilisation de que chez des patients à forte masse tumorale traités par
O·DQWLDQGURJqQH>@ agoniste de la LHRH.
Antagoniste ou agoniste de la LHRH pour effets secondaires supérieures dans le groupe antian-
L’antagoniste de la LHRH permet une castration plus rapide GURJqQH>@,OQ·\DDXFXQHLQGLFDWLRQGHWUDLWHPHQWSDU
que les agonistes de la LHRH et il n’expose pas à un pic antiandrogène de première génération en monothérapie des
de testostérone (ÁDUH XS$XFXQH GLIIpUHQFH G·HIÀFDFLWp patients métastatiques.
carcinologique n’a été rapportée entre les deux classes
thérapeutiques. Une méta-analyse des études prospectives Traitement hormonal intermittent (THI)
du degarelix, antagoniste de la LHRH, semble montrer une Le THI est une administration intermittente d’agoniste ou
diminution des événements cardiovasculaires par rapport aux d’antagoniste de la LHRH qui a fait l’objet de plusieurs
agonistes, en particulier chez les patients présentant des anté- essais rapportés dans le Tableau 43. Le THI ne permet pas
cédents vasculaires [399]. A contrario, aucune des deux études de retarder la résistance à la castration et n’a montré ni son
de registres n’a mis en évidence de différence entre agonistes équivalence ni son innocuité en comparaison du traitement
et antagonistes concernant cette complication [400,401]. Plus continu chez les patients métastatiques [403-405]. Le seul
récemment, une étude de phase II randomisée comparant essai ayant montré la non-infériorité du traitement inter-
directement antagoniste et agoniste chez 80 patients ayant des mittent par rapport au traitement continu concernait des
antécédents vasculaires n’a pas mis en évidence de différence SDWLHQWVHQ5%DSUqVUDGLRWKpUDSLH>@
sur le critère principal de jugement qui était l’altération de la Seules deux études ont montré que le THI diminue, pour
fonction endothéliale [402]. En revanche, plus d’événements l’une, les bouffées de chaleur et, pour l’autre, les troubles de
cardiovasculaires ont été observés chez les patients traités la sexualité et les capacités physiques. Aucune méta-analyse
par agoniste (20 % vs 3 %, p = 0,013). Une étude de phase III Q·DUDSSRUWpGHEpQpÀFH>@
HVWHQFRXUVDÀQGHYDOLGHUFHVGRQQpHV La conduite d’un THI doit respecter trois critères.
8QHpWXGHGHSKDVH,,,DpYDOXpO·HIÀFDFLWpG·XQDQWD- Premièrement, l’initiation par un analogue de la LHRH
goniste de la LHRH par voir orale, le relugolix, à la dose combiné à du bicalutamide (50 mg/jour). Deuxièmement,
GH PJ SDU MRXU >@ &H WUDLWHPHQW D pWp FRPSDUp sélection des seuls patients ayant eu une réponse optimale
pendant 48 semaines à des injections trimestrielles de à 6-9 mois, jugée sur un PSA total au moins inférieur à
OHXSUROLGH /H FULWqUH SULQFLSDO pWDLW O·HIÀFDFLWp HVWLPpH 4 ng/ml (idéalement < 0,2 ng/ml). Troisièmement, reprise
par le taux de castration. Au total, 622 patients ont été du traitement s’appuyant sur l’apparition de symptômes
LQFOXV /D FDVWUDWLRQ HIÀFDFH QJGO D pWp REWHQXH RXO·DXJPHQWDWLRQGX36$DXGHOjG·XQVHXLOÀ[pGHIDoRQ
FKH]GHVSDWLHQWVVRXVUHOXJROL[vs 88,8 % des patients empirique (de 4 à 20 ng/ml selon les études et la situation
sous leuprolide (p < 0,001). La castration était plus rapi- FOLQLTXH>@/HVXLYLGRLWrWUHUpJXOLHUWULPHVWULHO
dement atteinte sous relugolix (56 % vs 0 % au quatrième ou semestriel. Le traitement peut être conduit de la sorte
jour), et parmi 184 patients évaluables, la récupération de MXVTX·j LGHQWLÀFDWLRQ G·XQH UpVLVWDQFH j OD FDVWUDWLRQ R
la testostéronémie était également plus rapide à l’arrêt de aucune donnée sur le THI n’est disponible.
ce traitement. De plus, l’incidence des effets secondaires
JUDYHVFDUGLRYDVFXODLUHVpWDLWVLJQLÀFDWLYHPHQWPRLQGUHVRXV
relugolix (2,9 % vs 6,2 %). &D3KRUPRQRVHQVLEOHWUDLWHPHQWVDVVRFLpV
jOD6$G
Traitement par antiandrogènes en monothérapie
Les antiandrogènes non stéroïdiens ont été évalués par La SAd en monothérapie est restée le traitement de référence
une méta-analyse incluant huit études les comparant à une de ces patients jusqu’à ce qu’une combinaison thérapeutique
castration, dont trois portaient sur des populations exclu- avec les HTNG ou la chimiothérapie apparaisse maintenant
sivement métastatiques. La survie globale et la survie sans indiquée dans la plupart des cas. Le maintien de la SAd tout
progression clinique étaient moindres et les interruptions au long de la maladie métastatique reste indispensable.
7DEOHDXEssais de THI.
(VVDL 3RSXODWLRQ 7\SHG·HVVDL 2EMHFWLISULPDLUH 6XLYL 7+,vs7+F
DQQpHV LQWHUYDOOH
GHFRQÀDQFH
6(8*>@ Localement avancé Supériorité Survie sans progression 4,25
Métastatique
Finn Prostate VII [408] Localement avancé Supériorité Survie sans progression 5,4
Métastatique
SEUG 9901 [409] Localement avancé Non-infériorité Survie globale 5,5
Métastatique
TULP [410] Métastatique Survie sans progression 2,6 –
TAP 22 [411] Métastatique Supériorité Survie globale –
SWOG 9346 [403] Métastatique Non-infériorité Survie globale 9,8 0,91 (0,8-1,03)
Chimiothérapie 7DEOHDXEssais randomisés évaluant l’acétate

Trois études (Tableau 44) ont évalué l’association d’une SAd d’abiratérone + SAd dans les CaP métastatiques
à une chimiothérapie par docétaxel [391,412-415]. Ces trois hormonosensibles.
essais avaient le même objectif primaire : la survie globale.
Seul le GETUG-AFU 15, premier de ces essais, composé 5pVXOWDWVGHVGHX[HVVDLVUDQGRPLVpVpYDOXDQW
exclusivement de patients M1, n’a pas mis en évidence de O·DFpWDWHG·DELUDWpURQHDVVRFLpHjODVXSSUHVVLRQ
EpQpÀFH VLJQLÀFDWLI HQ VXUYLH JOREDOH >@ (Q UHYDQFKH DQGURJpQLTXHGDQVOHVFDQFHUVGHODSURVWDWH
les deux autres études et la méta-analyse des trois essais PpWDVWDWLTXHVKRUPRQRVHQVLEOHV
FRQFOXHQW DX EpQpÀFH GH O·DVVRFLDWLRQ G·XQH 6$G DYHF OH Essai LATITUDE [390] STAMPEDE [329]
docétaxel [414-416]. La combinaison SAd plus docétaxel
améliore la survie globale en première ligne du cancer de la Effectif total (n) 1 199
prostate métastatique. Il est cependant essentiel de prendre
en considération certaines caractéristiques des essais. Les Patients M+ inclus 100 52
SDWLHQWVDYHFXQIDLEOHYROXPHWXPRUDOQHEpQpÀFLDLHQWSDV (%)
dans l’analyse en sous-groupes de l’étude CHAARTED, de Population M+ : 100/0 95/5
l’ajout du docétaxel [415]. La méta-analyse de CHAARTED % synchrones/
HWGX*(78*$)8FRQFOXWjXQUpVXOWDWLGHQWLTXH>@ métachrones
À l’inverse, l’analyse rétrospective de l’étude STAMPEDE
UHWURXYHXQEpQpÀFHFRPSDUDEOHFKH]WRXVOHVJURXSHVGH Population M+ : 100/0 56/44
patients, à haut et bas volumes [412]. Les patients secon- % haut/bas volume
dairement métastatiques après un traitement local étant
sous-représentés dans les trois études, il n’est pas possible Suivi médian 51,8 40
de tirer de conclusion dans cette population. (mois)
SAd. + ABI vs SAd.
Acétate d’abiratérone Survie globale. p < 0,0001 p < 0,001
Deux études ont évalué l’association d’une SAd à l’acétate HR (IC 95 %)
d’abiratérone pour le cancer de la prostate métastatique
hormonosensible (Tableau 45). SAd : Suppression androgénique
L’étude de phase III LATITUDE a inclus 1 199 patients
présentant un cancer de la prostate à haut risque, d’emblée
métastatique (sur scintigraphie osseuse au technetium, scan- L’essentiel des patients des deux bras présentait un
ner ou IRM), hormonosensible, et les a randomisés entre une VFRUHGH,683UHVSHFWLYHPHQWHW$YHFXQVXLYL
SAd associée à un placebo (n = 602) et une SAd associée à de médian de 51,8 mois, les patients traités par la combinai-
l’acétate d’abiratérone (1 000 mg/jour) et de la prednisone VRQ6$GSOXVDFpWDWHG·DELUDWpURQHDYDLHQWXQEpQpÀFHHQ
(5 mg/jour) (n >@ survie globale de 16,8 mois par rapport au groupe placebo
/HVSDWLHQWVjKDXWULVTXHpWDLHQWGpÀQLVSDUDXPRLQV (51,3 mois vs 36,5 mois ; HR = 0,66 ; p < 0,0001). Tous les
GHX[GHVWURLVFULWqUHVVXLYDQWVVFRUH,683SUpVHQFHGH FULWqUHVVHFRQGDLUHVpWDLHQWDPpOLRUpVGHIDoRQVLJQLÀFDWLYH
plus de deux lésions sur la scintigraphie osseuse, présence par l’association à l’acétate d’abiratérone : temps jusqu’à
d’au moins une lésion viscérale mesurable. Les patients progression du PSA, progression des symptômes douloureux,
pWDLHQW VWUDWLÀpV HQ IRQFWLRQ GH OD SUpVHQFH RX QRQ GH temps jusqu’à un nouvel événement osseux, instauration
métastase viscérale et de l’état général (PS = 0,1 vs 2). G·XQHFKLPLRWKpUDSLHRXG·XQDXWUHWUDLWHPHQWVSpFLÀTXH
7DEOHDXEssais randomisés évaluant le docétaxel + SAd dans les CaP métastatiques hormonosensibles.
5pVXOWDWVGHVWURLVHVVDLVUDQGRPLVpVpYDOXDQWODFKLPLRWKpUDSLHGRFpWD[HODVVRFLpHjODVXSSUHVVLRQ
DQGURJpQLTXHGDQVOHVFDQFHUVGHSURVWDWHPpWDVWDWLTXHVKRUPRQRVHQVLEOHV
Essai GETUG-AFU 15 [413] CHAARTED [415] STAMPEDE [289]
Effectif total (n) 385
Patients M+ inclus (%) 100 100 61
Population M+ : % synchrones/métachrones 95/5
Population M+ : % haut/bas volume 48/52 65/35 NC
Suivi médian (mois) 84
SAd + docétaxel vs SAd +5 0,81 (0,69-0,95)
Survie globale. HR (IC 95 %) p = 0,955 p = 0,0018 p = 0,009
SAd : suppression androgénique
NC : non connu
STAMPEDE est un essai multistade, multi-étape. La Antiandrogènes de nouvelle génération

comparaison des bras SAd plus acétate d’abiratérone avec L’enzalutamide et l’apalutamide ont été également évalués
le bras SAd seule renforce les résultats de LATITUDE [329]. dans cette situation (Tableau 46).
/DSRSXODWLRQLQFOXVHSDWLHQWVpWDLWWUqVKpWpURJqQH (1=$0(7 est une étude de phase III randomisée com-
comprenant des patients M+, N+ et avec des tumeurs parant une SAd associée soit à l’enzalutamide, soit à un
localement avancées (avec au moins deux des trois critères de antiandrogène de première génération (bicalutamide) [418].
JUDYLWpVWDGH77VFRUH,683WDX[GH36$QJPO Le critère d’évaluation principal était la survie globale. Les
Des patients en récidive après chirurgie radicale ou radio- patients pouvaient avoir reçu un traitement local préalable
thérapie avec des facteurs de risque élevés (PSA > 4 ng/ml et donc avoir des métastases métachrones. Une chimiothéra-
avec un temps de doublement inférieur à 6 mois, taux de pie par docétaxel était également autorisée. L’enzalutamide
PSA > 20 ng/ml, récidive ganglionnaire ou métastatique, ou était prescrit de manière concomitante à la chimiothérapie.
suppression androgénique inférieure à 1 an avec un intervalle Un total de 1 125 hommes a été randomisé avec un âge
libre de plus de 1 an) étaient également inclus. Au total, 52 % médian de 69 ans. Après un suivi médian de 34 mois, on a
étaient métastatiques. Une radiothérapie prostatique était REVHUYpXQHDPpOLRUDWLRQVLJQLÀFDWLYHGHODVXUYLHJOREDOH
souhaitée pour les patients M0. Trois quarts des patients pré- dans le bras enzalutamide (à 3 ans, 80 % vs+5
VHQWDLHQWXQVFRUH,683$XWRWDOHWGHVSDWLHQWV p &HEpQpÀFHpWDLWUHWURXYpFKH]OHVSDWLHQWVj
étaient hormonosensibles. Le critère de jugement principal faible ou à fort volume tumoral et chez les patients secon-
était la survie globale. Avec une médiane de suivi de 40 mois, dairement ou d’emblée métastatiques. Il est important de
LO\DHXVLJQLÀFDWLYHPHQWPRLQVGHGpFqVGDQVOHEUDV6$G QRWHUTXHFKH]OHVSDWLHQWVGHODSRSXODWLRQD\DQW
plus abiratérone : 184 décès vs 262 décès (HR = 0,63 ; IC 95 % : reçu préalablement du docétaxel, aucune amélioration de
p < 0,001). Le HR était de 0,61 chez les patients survie n’a été observée, et plus de toxicité a été rapportée.
métastatiques. L’arrêt thérapeutique en raison d’effets indésirables était
Le critère primaire intermédiaire était la survie sans plus fréquent dans le groupe enzalutamide.
pFKHF GpÀQL SDU XQH SURJUHVVLRQ UDGLRORJLTXH FOLQLTXH $5&+(6 est une étude de phase III randomisée comparant,
ELRORJLTXH RX OH GpFqV ,O \ D HX VLJQLÀFDWLYHPHQW PRLQV FKH]SDWLHQWVG·kJHPpGLDQDQVXQH6$GDVVRFLpH
d’échecs dans le bras SAd plus abiratérone : 248 événements soit à l’enzalutamide, soit à un placebo [419]. Les patients
vs 535 événements (HR = 0,29 ; IC 95 % : 0,25-0.34 ; p < 0,001). pWDLHQWVWUDWLÀpVVXUOHYROXPHWXPRUDOHWO·DGPLQLVWUDWLRQ
Le HR était de 0,31 chez les patients métastatiques. préalable de docétaxel. L’étude était positive sur le critère
Dans les bras avec et sans acétate d’abiratérone ont été principal de survie sans progression radiologique (HR = 0,39 ;
respectivement observés des taux de HTA de grade 3-5 de p = 0,001), quel que soit le volume tumoral ou l’exposition
5 et 1 %, des taux d’hypokaliémie de 1 et 0,003 %, des taux au docétaxel.
d’œdèmes des membres inférieurs de 1 et 0 %, et des taux 7,7$1 est une étude de phase III en double aveugle,
G·pOpYDWLRQGHVWUDQVDPLQDVHVGHHW randomisée comparant une SAd associée soit à l’apalutamide,
7DEOHDXEssais randomisés évaluant les nouveaux antiandrogènes + SAd dans les CaP métastatiques
hormonosensibles.
5pVXOWDWVGHVWURLVHVVDLVUDQGRPLVpVpYDOXDQWOHVQRXYHDX[DQWLDQGURJqQHVHQ]DOXWDPLGHDSDOXWDPLGHDVVRFLpV
jODVXSSUHVVLRQDQGURJpQLTXHGDQVOHVFDQFHUVGHODSURVWDWHPpWDVWDWLTXHVKRUPRQRVHQVLEOHV
Essai ARCHES [419] ENZAMET [418] TITAN [420]
Médicament Enzalutamide Enzalutamide Apalutamide
Effectif total (n) 1 150 1 125 1 052
Patients M+ inclus (%) 100 100 100
Population M+ : 58/42
% synchrones/métachrones
Population M+ : 62/38 52/48
% Haut/bas volume
Suivi médian (mois) 14,4 33,9 22
Docétaxel associé :
Moment Avant Pendant Avant
% pts 18 45 11
SAd + HTNG Survie sans progression radiographique Survie globale Survie globale
vs SAd 0,39 (0,30-0,50)
HR (IC 95%) p < 0,001 p = 0,002 p = 0,005
SAd : suppression androgénique ; HTNG : hormonothérapie de nouvelle génération
soit à un placebo [420]. Les patients pouvaient avoir reçu un sur une revue centralisée de l’imagerie. Une analyse selon les
traitement local ou du docétaxel. Les cocritères de jugement modalités d’irradiation et surtout selon la charge tumorale
principaux étaient la survie sans progression radiologique pWDLW SUpVSpFLÀpH GDQV OH SURWRFROH (QWUH HW
HWODVXUYLHJOREDOH$SUqVXQVXLYLPpGLDQGHPRLVOD 2 061 patients ont été inclus, dont 819 (40 %) avec un faible
SUHPLqUHDQDO\VHLQWHUPpGLDLUHDUpYpOpXQEpQpÀFHVLJQLÀ- YROXPHWXPRUDO$YHFXQVXLYLPpGLDQGHPRLVLOQ·DSDV
catif en progression radiologique pour le groupe apalutamide pWpLGHQWLÀpGHGLIIpUHQFHVLJQLÀFDWLYHHQ6*HQWUHOHVGHX[
(HR = 0,48 ; p < 0,001) et une survie globale à 24 mois pour bras (à 3 ans ; 65 % vs 62 %, HR = 0,92 ; p = 0,266), mais une
O·DSDOXWDPLGHGHFRQWUHSRXUOHSODFHER+5 DPpOLRUDWLRQVLJQLÀFDWLYHGHODVXUYLHVDQVSURJUHVVLRQ
p = 0,005). Il n’existait pas d’avantage en survie chez vs+5 p < 0,0001). En revanche, les patients
les patients préalablement traités par docétaxel. Les effets jIDLEOHFKDUJHWXPRUDOHHWHX[VHXOVRQWHXXQEpQpÀFH
secondaires de grade 3 ont été retrouvés chez 42,2 % des VLJQLÀFDWLIHQ6*jDQVvs+5 p
patients sous SAd plus apalutamide. Un rash cutané a été Cet essai, comportant un nombre important de patients,
REVHUYpFKH]GHFHVSDWLHQWV/·DSDOXWDPLGHQ·DSDV permet de préconiser l’irradiation prostatique en cas de
détérioré la qualité de vie (en particulier sur les scores de maladie métastatique d’emblée de faible volume tumoral,
fatigue) [421]. GpÀQLHVXUODVFLQWLJUDSKLHRVVHXVHHWOHVFDQQHU
Médicaments ciblant l’os Traitement local des métastases

L’intérêt de la prévention des complications des métastases En cas de maladie oligométastatique, un traitement de
osseuses par les inhibiteurs de résorption osseuse a été chacune des métastases peut être réalisé par chirurgie,
démontré en phase de résistance à la castration, mais jamais radiologie interventionnelle ou RT stéréotaxique. Il n’existe
en phase de sensibilité à la castration [289]. Ils ne sont que peu de données prospectives évaluant cette stratégie.
recommandés au stade hormonosensible que dans la prise en L’étude STOMP a inclus 62 patients présentant une
charge de l’ostéoporose après avis rhumatologique. récidive biologique (PSA > 50 ng/mL) après un traitement
local sous forme d’une maladie oligométastatique (moins
Traitement local de 3 métastases détectées sur un TEP-choline) [424]. Les
patients étaient randomisés entre surveillance simple et
Chirurgie un traitement local de toutes les métastases. Ce dernier a
Très peu de données prospectives sont actuellement dispo- permis de retarder l’instauration d’un traitement hormonal
nibles. La chirurgie ne peut donc pas être recommandée dans GH PRLV HQ PR\HQQH GLIIpUHQFH QRQ VLJQLÀFDWLYH 3RXU
cette situation, hors essai clinique. tous les autres paramètres, il n’y avait pas de différence
entre les deux groupes.
Radiothérapie prostatique L’essai Stereotactic Ablative Radiotherapy For The
Deux essais randomisés ont évalué l’impact d’une RT pros- Comprehensive Treatment Of 4-10 Oligometastatic Tumors
tatique sur la SG chez des patients présentant une maladie (SABR-COMET) est une phase II qui a randomisé entre
métastatique d’emblée. traitement systémique seul ou combiné à une irradiation
L’essai HORRAD incluait tous les patients métastatiques stéréotaxique 99 patients porteurs d’une maladie oligo-
d’emblée, quelles que soient leurs caractéristiques cli- métastatique (1 à 5 métastases) de différentes origines,
niques [422]. Tous recevaient une SAd, et la moitié d’entre essentiellement sein, poumon, colorectal et 16 patients
HX[XQHLUUDGLDWLRQSURVWDWLTXH*\HQIUDFWLRQV(Q DYHF XQ FDQFHU GH SURVWDWH >@ 8Q EpQpÀFH HQ VXUYLH
10 ans, 446 patients ont été inclus ; la plupart présentaient sans progression et en SG a été observé pour les patients
SOXVGHPpWDVWDVHVHWDYDLHQWXQVFRUH,683 irradiés, mais la prépondérance des cancers de prostate dans
$YHFXQVXLYLPpGLDQGHPRLVLOQ·DSDVpWpREVHUYpGH le groupe irradiation (14 vs 2) peut expliquer les différences
GLIIpUHQFH VLJQLÀFDWLYH GH VXUYLH PpGLDQH HQWUH OHV GHX[ observées.
bras (45 mois dans le groupe RT et 43 mois dans le groupe L’étude ORIOLE a randomisé 54 patients présentant
contrôle). Dans l’analyse en sous-groupe, le HR est de moins de 3 métastases asymptomatiques sur une image-
0,68 en faveur du bras RT pour les patients ayant moins de rie conventionnelle (scanner, IRM, scintigraphie osseuse)
PpWDVWDVHVPDLVLOUHVWHQRQVLJQLÀFDWLI entre RT stéréotaxique des métastases ou observation
L’essai STAMPEDE a randomisé, chez des patients (randomisation 2:1) [426]. Tous étaient en rechute après
d’emblée métastatiques, une SAd associée ou non à une WUDLWHPHQW ORFDO /D SURJUHVVLRQ pWDLW GpÀQLH FRPPH XQ
irradiation prostatique [423]. Il y avait deux critères de critère composite : biologique (nadir du PSA + 2 ng/mL),
MXJHPHQWXQFULWqUHG·HIÀFDFLWpUHSUpVHQWpSDUOD6*HW radiologique, clinique, instauration d’un SAd ou décès. La
un critère d’activité, représenté par la survie sans rechute, 57VWpUpRWD[LTXHGLPLQXHVLJQLÀFDWLYHPHQWODSURSRUWLRQGH
incluant la progression du PSA. Il faut insister sur le fait que patients progressifs à 6 mois (19 % vs 61 % ; p = 0,005). La
le bilan d’extension consistait en une scintigraphie osseuse survie sans progression était de 5,6 mois dans le bras obser-
et un scanner thoraco-abdomino-pelvien. Les critères de vation et n’était pas atteinte avec un suivi médian de 18 mois
VWUDWLÀFDWLRQ pWDLHQW OH VLWH GH SULVH HQ FKDUJH O·kJH (p = 0,002). L’étude s’est également efforcée de mettre en
l’atteinte ganglionnaire, l’état général et l’utilisation d’AINS. pYLGHQFHGHVIDFWHXUVG·HIÀFDFLWpGHOD57VWpUpRWD[LTXH
La RT pouvait être délivrée selon deux schémas, 36 Gy en Ainsi, tous les patients irradiés ont eu parallèlement à leur
IUDFWLRQVRX*\HQIUDFWLRQVGH*\VRLWXQQLYHDX traitement un TEP-PSMA : celui-ci a révélé des métastases
de dose un peu plus faible que celui qui est actuellement additionnelles chez 16 des 36 patients du groupe RT. La
recommandé. Seule la prostate était irradiée. La charge proportion de patients progressifs à 6 mois était de 1/19 :
PpWDVWDWLTXHVHORQODGpÀQLWLRQGH&+$$57('DpWppYDOXpH 5 % quand il n’y avait pas de lésions additionnelles retrouvées
au TEP-PSMA vs 6/16 : 38 % quand il y en avait (p = 0,03). /H EpQpÀFH HQ 6* DSSRUWp SDU O·DFpWDWH G·DELUDWpURQH
L’imagerie nucléaire permettrait de mieux sélectionner les GDQV OHV HVVDLV /$7,78'( >@ HW 67$03('( >@ HVW
patients pour une RT stéréotaxique. strictement comparable à celui apporté par le docétaxel
Au total, ces essais de phase II ne permettent pas de dans les études CHAARTED et STAMPEDE [412,415]. Plus
FRQFOXUH FODLUHPHQW j O·HIÀFDFLWp GX WUDLWHPHQW ORFDO GHV récemment, l’enzalutamide et l’apalutamide ont montré
métastases, même dans le cadre des métastases méta- des résultats similaires dans cette population. Ces résultats
chrones. Aucune recommandation ne peut être formulée. carcinologiques sont à mettre en balance avec les modalités
G·DGPLQLVWUDWLRQHWOHVSURÀOVGHWR[LFLWpGXGRFpWD[HOHW
des HTNG. Au vu des résultats de l’essai ENZAMET, une
,QGLFDWLRQVWKpUDSHXWLTXHV7DEOHDX association docétaxel + enzalutamide ne semble pas
DSSRUWHU GH EpQpÀFH DORUV TX·HOOH PDMRUH OD WR[LFLWp
La SAd reste le traitement de base du cancer de la prostate L’essai GETUG 21 (PEACE 1) apportera des informations
métastatique. L’utilisation d’un blocage androgénique sur l’association de docétaxel et d’acétate d’abiratérone.
FRPSOHWQ·DSSRUWHDXFXQEpQpÀFH8QWUDLWHPHQWFRQWLQX /HEpQpÀFHPDMHXUHQ6*DVVRFLpjXQHERQQHWROpUDQFH
est préconisé à cette phase de la maladie. positionne la combinaison d’une castration et d’une HTNG
Le traitement des patients d’emblée métastatiques au comme un nouveau standard dans les cancers de la prostate
diagnostic (synchrones) hormonosensibles a considérable- d’emblée métastatiques.
PHQWpYROXpFHVGHUQLqUHVDQQpHV8QHLQWHQVLÀFDWLRQWKpUD- Dans la population à faible volume tumoral, les HTNG
peutique, par combinaison d’une SAd soit avec le docétaxel RQW PRQWUp XQ EpQpÀFH HQ 6* OH EpQpÀFH GX GRFpWD[HO
en cas de haut volume tumoral, soit avec les HTNG quel que est plus discutable (selon les données de CHAARTED et du
soit le volume tumoral, améliore la SG. GETUG 15) [413,415]. L’association d’une SAd et d’une HTNG
Dans la population à haut volume tumoral/haut risque, il doit donc être considérée comme un nouveau standard de
UHVWHjPLHX[GpÀQLUOHVLQGLFDWLRQVGXGRFpWD[HOvs HTNG. traitement dans cette population.
7DEOHDXIndications thérapeutiques dans le cancer de prostate hormonosensible.

6WDGH &KDUJH 2SWLRQVWKpUDSHXWLTXHV 'HVFULSWLRQ *UDGHGH
WXPRUDOH UHFRPPDQGDWLRQ
SAd* +Acétate d’abiratérone Amélioration de la SG )RUW
ou Enzalutamide
ou Apalutamide
Haut volume/
Haut risque SAd* +'RFpWD[HO Amélioration de la SG )RUW
Traitement local Non recommandé )RUW
Médicaments ciblant l’os Non recommandés )RUW
M1 synchrones
SAd* +Acétate d’abiratérone Amélioration de la SG )RUW
ou Enzalutamide
ou Apalutamide
Bas volume/
Radiothérapie prostatique Amélioration de la SG )RUW
Bas risque
Traitement local des métastases Pas de données
(oligométastases) VXIÀVDQWHVSRXUIRUPXOHU
des recommandations
* SAd : suppression androgénique (immédiate et continue).
Hormonothérapie – symptomatique : pour éviter les complications graves )RUW

LPPpGLDWH – asymptomatique : pour retarder les symptômes
HWFRQWLQXH et retarder les complications
Sad*+ Enzalutamide Améliorent la survie sans progression radiologique )RUW
0 ou Apalutamide
PpWDFKURQHV Hormonothérapie Pauci-métastatique, asymptomatique, motivé, informé, )DLEOH
LQWHUPLWWHQWH PSA < 4 ng/mL après 6-9 mois de HT
Traitement local 3DVGHGRQQpHVVXIÀVDQWHVSRXUIRUPXOHU
des métastases des recommandations
(oligométastases)
Dans le cadre des évolutions métastatiques métachrones était de 18,4 mois en faveur du bras darolutamide. La SG à
(secondaires à un traitement de la prostate à visée curative), 36 mois était de 83 % vsHQIDYHXUGXEUDVGDUROXWDPLGH
OHQLYHDXGHSUHXYHHVWDFWXHOOHPHQWLQVXIÀVDQWSRXUIRUPX- +5SRXUOD6* +5 ,&
ler des recommandations fortes. Cependant, les associations p = 0,003).
d’une SAd à l’enzalutamide ou à l’apalutamide ont montré
une amélioration de la survie sans progression radiologique
et peuvent être proposées dans cette indication. 5HFRPPDQGDWLRQVSRXUOHV&35&0
Dans le cadre des cancers de la prostate métastatiques Chez un patient en récidive biologique à haut risque
synchrones à faible volume tumoral, une irradiation prosta- GpÀQLHSDUXQWHPSVGHGRXEOHPHQWGX36$LQIpULHXU
tique est recommandée. En revanche, en cas de présentation ou égal à 10 mois), après traitement local et sans
ROLJRPpWDVWDWLTXH LO Q·\ D SDV GH GRQQpHV VXIÀVDPPHQW métastases apparentes (scintigraphie et TDM), traité
robustes pour recommander un traitement ciblé des par suppression androgénique et chez qui survient une
métastases. résistance à la castration (CPRC M0), il est recommandé
de compléter la SAd par l’apalutamide, l’enzalutamide,
ou le darolutamide (grade fort).
5pVLVWDQFHjODFDVWUDWLRQ&35&
'pÀQLWLRQ7DEOHDX
&35&SDWLHQWVPpWDVWDWLTXHVUpVLVWDQWV
7DEOHDX5HFRPPDQGDWLRQVVXUODGpÀQLWLRQGX&35& jODFDVWUDWLRQ&35&P
Taux de testostéronémie de castration < 50 ng/dL Faut-il rebiopsier ?

RXQPRO/ En cas d’échec de l’utilisation du matériel histologique de la
tumeur primitive, la réalisation de biopsies sur la prostate
3URJUHVVLRQELRFKLPLTXH : trois augmentations de PSA (non irradiée) ou sur les métastases permet de rechercher des
résultant en deux augmentations de 50 % au-dessus altérations génomiques. D’autres modalités pour rechercher
du nadir avec un PSA > 2 ng/mL les altérations génomiques sont à l’étude, notamment les
ou biopsies liquides qui permettent de rechercher les altérations
3URJUHVVLRQUDGLRJUDSKLTXHGpÀQLHSDUO·DSSDULWLRQ de l’ADN et de l’ARN à partir d’un prélèvement sanguin [433].
d’au moins deux nouvelles lésions à la scintigraphie
osseuse ou progression d’une lésion mesurable selon Évaluation du traitement dans le CPRCm
les critères RECIST (Response Evaluation Criteria Dans les essais thérapeutiques, les deux critères de jugement
in Solid Tumours) [428] utilisés sont la survie sans progression radiographique et la
SG qui reste le gold standard.
Le PSA est un marqueur de réponse : il a été montré qu’une
3DWLHQWVQRQPpWDVWDWLTXHVUpVLVWDQWV EDLVVHGX36$!GDQVO·pWXGH7$;GRFpWD[HO>@
jODFDVWUDWLRQ&35&0 et également dans l’étude AFFIRM [435] (enzalutamide) était
un facteur prédictif (surrogate marker) de survie. Il n’existe
/HVHVVDLV63$57$135263(5HW$5$0,6RQWPRQWUpOHEpQpÀFH aucun consensus sur l’importance et la durée de la baisse du
d’associer un traitement par HTNG au blocage androgénique PSA. Mais la corrélation entre la baisse du PSA et la survie
simple en matière de survie sans métastase et de SG, pour sans progression n’est pas retrouvée dans toutes les études
les patients en situation de résistance à la castration non (sipuleucel T).
PpWDVWDWLTXHVFLQWLJUDSKLHHW7'0jKDXWULVTXHGpÀQLH Dans les essais concernant le CPRCm, l’évolution radio-
SDUXQWHPSVGHGRXEOHPHQWGX36$PRLV logique est évaluée par la réalisation régulière d’un scanner
L’étude SPARTAN, étude de phase III randomisée, avec thoraco-abdomino-pelvien et d’une scintigraphie osseuse.
SDWLHQWVDPRQWUpXQEpQpÀFHSRXUO·DVVRFLDWLRQGH L’intérêt d’un suivi en imagerie TEP n’a pas été démontré.
traitement par SAd + apalutamide par rapport au blocage
androgénique simple [429]. Le gain de survie sans métastase
et de SG a été respectivement de 24 et 14 mois dans le bras 5HFRPPDQGDWLRQVGHVXUYHLOODQFH
DSDOXWDPLGH +5 SRXU OD 6* ,& En dehors des essais cliniques : évaluation clinique et
p = 0,0161). biologique (PSA) en consultation tous les 3 mois.
L’étude PROSPER, étude de phase III randomisée, avec La fréquence des examens d’imagerie (scanner thoraco-
SDWLHQWVLQFOXVDPRQWUpXQEpQpÀFHSRXUO·DVVRFLDWLRQ abdomino-pelvien et scintigraphie osseuse) dépend du
de traitement par SAd + enzalutamide par rapport au blo- contexte clinique (surveillance personnalisée), mais il
cage androgénique simple [430,431]. Le gain de survie sans est conseillé, en résistance à la castration, de réaliser
métastase et de SG a été respectivement de 22 et 11 mois au moins un bilan radiologique annuel (grade fort).
GDQVOHEUDVHQ]DOXWDPLGH+5SRXUOD6* ,&
0,61-0,89 ; p = 0,001).
L’étude ARAMIS, étude de phase III randomisée, avec Première ligne de traitement (Tableau 50)
SDWLHQWVLQFOXVDPRQWUpXQEpQpÀFHSRXUO·DVVRFLDWLRQ /DVLWXDWLRQDFWXHOOHV·HVWPRGLÀpHGXIDLWGHO·LQWURGXFWLRQ
de traitement par SAd + darolutamide par rapport au blocage du docétaxel ou des HTNG, dès la phase d’hormonosensibilité
androgénique simple [432]. Le gain de survie sans métastase ou de la phase CRPC M0.
• 6L OH WUDLWHPHQW LQLWLDO Q·pWDLW TX·XQH 6$G DX VWDGH de leur âge avancé, de leur état général ou de pathologies
G·KRUPRQRVHQVLELOLWp, plusieurs molécules ont montré associées. Une évaluation gériatrique (EG) est recommandée
une amélioration de la SG au stade de CPRCm (Tableau 49). chez les patients âgés, présentant des comorbidités.
/·DFpWDWHG·DELUDWpURQH : après docétaxel [436] et en Le cabazitaxel n’est pas actuellement recommandé en pre-
SUpGRFpWD[HO>@ mière ligne : dans les deux études de phase III FIRSTANA [442]
/·HQ]DOXWDPLGH : en postdocétaxel [435] et en et PROSELICA [443], le cabazitaxel à la dose de 20 mg/m2 n’a
prédocétaxel [438]. pas montré de supériorité par rapport au docétaxel en SG.
$XVWDGHGHODUpVLVWDQFHjODFDVWUDWLRQOHVPRGLÀFDWLRQV Parmi les critères qui vont orienter les choix entre une
hormonales avec adjonction de bicalutamide ne doivent pas HTNG et une chimiothérapie, il faut considérer un certain
faire retarder la mise en route d’une HTNG. L’étude TERRAIN nombre de facteurs comme le statut de performance et
DFRPSDUpO·HIÀFDFLWpG·XQEORFDJHDQGURJpQLTXHFRPSOHW l’âge, la présence de métastases viscérales, le caractère
en ajoutant le bicalutamide vs la mise en route précoce de symptomatique ou pas des métastases, le caractère très
O·HQ]DOXWDPLGH>@/DVXUYLHVDQVSURJUHVVLRQpWDLWVLJQLÀ- indifférencié neuroendocrine de la tumeur, la durée de la
cativement améliorée dans le bras enzalutamide (médiane de réponse à l’hormonothérapie initiale.
vsPRLV+5 DYHFXQEpQpÀFHHQTXDOLWpGH Chez les patients présentant une différenciation neuro-
vie [440]. L’étude STRIVE incluait également des patients ayant endocrine, ou en présence d’un échappement rapide après
un CPRC mais non métastatiques (35 %) [441]. L’enzalutamide hormonothérapie initiale (inférieur à 1 an), une chimiothérapie
améliorait l’ensemble des critères de jugement, comparati- sera privilégiée chez les patients susceptibles de la recevoir.
vement au bicalutamide : survie sans progression biologique, • 6LOHWUDLWHPHQWLQLWLDODXVWDGHG·KRUPRQRVHQVLELOLWp
taux de réponses PSA complètes, survie sans progression ou DVVRFLDLWXQH6$GjXQH+71*
décès, survie sans progression radiologique. En raison des résistances croisées entre les HTNG, il
/DFKLPLRWKpUDSLH a une place reconnue dans les CPRCm, est conseillé de réaliser une chimiothérapie par docétaxel
la mitoxantrone et le docétaxel ayant fait la preuve d’une (Tableau 51).
FHUWDLQHHIÀFDFLWpGDQVGHVHVVDLVFRQWU{OpV/HGRFpWD[HOj • 6LOHWUDLWHPHQWLQLWLDODXVWDGHG·KRUPRQRVHQVLELOLWp
ODGRVHGHPJP2 toutes les 3 semaines associé à 10 mg/j DVVRFLDLWXQH6$GDXGRFpWD[HO
de prednisone représente le traitement standard des CPRCm. (QUDLVRQGHODIDLEOHHIÀFDFLWpGXWUDLWHPHQWGHUDWWUD-
Il entraîne une amélioration de la survie [434]. Le moment page par docétaxel, il est conseillé d’utiliser une HTNG [449].
idéal pour initier une chimiothérapie reste controversé. Si son
indication n’est pas discutable dans les formes métastatiques Deuxième ligne de traitement, et lignes ultérieures
V\PSWRPDWLTXHVLOQ·H[LVWHSDVGHSUHXYHSRXUMXVWLÀHUGHOD (Tableau 50)
débuter précocement chez les patients asymptomatiques. Un
schéma hebdomadaire ou bimensuel peut être envisagé chez Pour le traitement de deuxième ligne, il faut également tenir
des patients incapables de recevoir un schéma optimal du fait compte des résistances croisées entre HTNG.
7DEOHDXRésultats des traitements du CPRCm.

Abi pré-doce. Enza. Docétaxel Cabazitaxel Abira ENZA.
&28$$>@ prédoce. TAX TROPIC postdoce. postdoce.
PREVAIL [438] >@ [450] COU-AA-301 [436] AFFIRM [435]
&DUDFWpULVWLTXHVGHODSRSXODWLRQ
Suivi (mois) 49,2 31 20,8 12,8 20,2 14,4
Douleur 32 % 45 % 46 % 44 % 28,3 %
PS > 1 0 0 13 % 10 % 8,8 %
PSA médian 42 54,1 114 143,9 128,8
(ng/mL)
Méta. extra- 49 % 22 % 25 % 56 % 55,8 %
os Tissus mous, Tissus mous, GG M+ visc M+ visc GG, M+ visc GG
ggons M+ visc (11,2 %) (31,7 %)
5pVXOWDWV
Survie globale PRLV 35,3 mois 18,9 mois 15,1 mois 15,8 mois 18,4 mois
(contrôle) (30,3 mois) (31,3 mois) PRLV PRLV (11,2 mois) (13,6 mois)
Douleur Ô Ô Ô Idem bras Ô Ô
comparateur
Qualité de vie Ò Ò Ò Ò Ò Ò
7DEOHDXRecommandations dans le CPRCm.

&35& *UDGH
&35&Pre ligne Poursuite de la SAd )RUW
– SAd seule à la phase
d’hormonosensibilité Pas d’indication à la réalisation de manipulation hormonale )RUW
avec un antiandrogène de 1re génération.
,OQ·H[LVWHSDVGHIDFWHXUSUpGLFWLIFODLUHPHQWLGHQWLÀpSRXUFKRLVLU )RUW
le traitement le plus adapté entre une HTNG et une chimiothérapie.
En cas de tumeur à différenciation neuroendocrine, ou d’un échappement )DLEOH
rapide après SAd initiale, une chimiothérapie est préconisée si l’âge et l’état
général le permettent.
– SAd + HTNG à la phase Docétaxel conseillé. )DLEOH
d’hormonosensibilité
– SAd + docétaxel à la HTNG conseillée. )DLEOH
phase d’hormonosensibilité
Il est recommandé d’initier un traitement par dénosumab pour 24 mois, )RUW
au diagnostic de résistance à la castration en cas de métastases osseuses.
&35&Pe ligne Poursuite de la suppression androgénique. )RUW
La chimiothérapie de référence après échec du docétaxel est le cabazitaxel. )RUW
Privilégier une chimiothérapie si la 1re ligne de traitement était une HTNG. )RUW
Après docétaxel, l’acétate d’abiratérone et l’enzalutamide ont montré )RUW
XQEpQpÀFHHQ6*
En cas de progression rapide sous HTNG avant ou après docétaxel, )RUW
la chimiothérapie de 2e ligne est le cabazitaxel.
En cas d’altération des gènes de réparation de l’ADN, un essai thérapeutique )RUW
avec les inhibiteurs de PARP peut être proposé.
7DEOHDX(IÀFDFLWpGXWUDLWHPHQWGHVHFRQGHLQWHQWLRQGX&35&PGDQVOHVVpTXHQFHVDELUDWpURQHSXLVHQ]DOXWDPLGH
ou enzalutamide puis abiratérone.
$$DSUqV(1=$ (1=$DSUqV$$ &ULWqUHGHMXJHPHQW
Terrada et al. [444] 55 jours 91 jours Survie médiane sans progression PSA
Miyake et al. [445] 2,6 mois 5,9 mois Survie médiane sans progression PSA
Matsubara et al. [446] 2,89 mois 3,39 mois Survie médiane sans progression clinique, biologique
ou radiologique
.KDODIHWDO>@ PRLV PRLV Survie médiane sans progression clinique, biologique
ou radiologique
Komura et al. [448] PRLV 15 mois Survie médiane sans progression radiologique
Après échec du docétaxel, le cabazitaxel représente le Le risque de décès était également diminué de 36 % avec le
traitement standard de chimiothérapie de deuxième ligne. cabazitaxel.
Il a montré contre la mitoxantrone une amélioration de la Chez les patients CPRCm, des anomalies génomiques de
SG dans l’étude de phase III TROPIC [450]. réparation de l’ADN (mutation BRCA2, ATM, etc.) sont retrou-
L’étude CARD a montré que le cabazitaxel était le traite- vées dans 25 % des cas. Ces anomalies sont accessibles à un
ment de référence après progression rapide (< 12 mois) sous traitement ciblé par inhibiteurs de PARP (olaparib) dans le
HTNG avant ou après docétaxel [451]. La SG et la survie sans cadre d’essais thérapeutiques [452,453]. L’étude PROFOUND
progression radiologique étaient supérieures dans le bras est un essai de phase III comparant olaparib vs une HTNG chez
cabazitaxel par rapport au bras abiratérone ou enzalutamide. les patients avec un CPRCm ayant progressé après HTNG et
présentant des altérations de gènes impliqués directement Médicament ciblant l’os

ou indirectement avec la recombinaison homologue. Dans les CPRC avec métastases osseuses, il est recommandé
Les résultats montrent dans la cohorte A (BRCA1 et 2, de prévenir l’apparition de complications osseuses liées aux
ATM DYHF O·RODSDULE XQH DPpOLRUDWLRQ VLJQLÀFDWLYH GH OD métastases osseuses par la prescription d’un traitement anti-
médiane de Radiographic Progression-Free Survival (rPFS) résorptif. Le dénosumab est supérieur à l’acide zolédronique
PRLV vs PRLV +5 ,& dans cette indication. Le traitement sera initié au diagnostic
Les taux de rPFS à 12 mois sont respectivement de 28,1 et de CPRCm pour une durée de 24 mois minimum.
,OH[LVWHDXVVLXQHDXJPHQWDWLRQVLJQLÀFDWLYHGXWDX[
de réponse 33,3% vs25 ,&
p < 0,0001). Les données en SG sont non matures mais elles &D3GXVXMHWkJp
montrent une tendance à l’allongement sous olaparib dans
la cohorte A (SG médiane de SG de 18,5 mois vs 15,1 mois, La prise en charge d’un patient âgé atteint d’un CaP doit
HR = 0,64) [14]. être menée de façon conjointe avec des gériatres, tout au
Après un traitement de 3e ligne par chimiothérapie ou long des soins.
HTNG, un traitement par lutétium PSMA entraîne une diminu- eYDOXDWLRQ : la détection de fragilité des patients
tion du PSA de plus de 50 % avec une bonne tolérance [454]. doit être réalisée au moyen du score G8 et un dépistage
7DEOHDX6SpFLÀFLWpVGHODSULVHHQFKDUJHGX&D3GXVXMHWkJp
3UpVHQWDWLRQGX&D3 7UDLWHPHQWV 6SpFLÀFLWpV 5pIpUHQFHV
/RFDOLVp Surveillance 5LVTXHVSpFLÀTXHGHUHFODVVLÀFDWLRQGHVSDWLHQWV [465]
en surveillance active
Prostatectomie Biais de sélection majeur de la littérature >@
Étude PIVOT à interpréter avec prudence
Radiothérapie 3DVGHUDGLRWR[LFLWpVSpFLÀTXH [212,220,468]
externe Attention aux troubles cognitifs, positions vicieuses
et conséquences des déplacements itératifs
Hormonothérapie Pas d’indication en monothérapie quel que soit l’âge >@
6HQVLEOH Hormonothérapie $WWHQWLRQVSpFLÀTXHjODSUpYHQWLRQGHODVDUFRSpQLH >@
jODFDVWUDWLRQ
PpWDVWDWLTXH Docétaxel %pQpÀFHHQVXUYLHTXHOTXHVRLWO·kJHDVVRFLp >@
à l’hormonothérapie)
Évaluation gériatrique préalable systématique (quel
que soit le G8)
Recours très prudent (et facteurs de croissance
quasi systématiques)
HTNG %pQpÀFHGHO·DFpWDWHG·DELUDWpURQH >@
et de l’enzalutamide quel que soit l’âge
Pas de donnée pour l’apalutamide
Radiothérapie 3DVGHSUHXYHG·HIÀFDFLWpFKH]OHVSDWLHQW [423]
oligométastatiques âgés
5pVLVWDQW HTNG %pQpÀFHTXHOTXHVRLWO·kJHSRXUO·DSDOXWDPLGH [429,432]
jODFDVWUDWLRQQRQ l’enzalutamide et le darolutamide
PpWDVWDWLTXH
5pVLVWDQW Chimiothérapie Docétaxel : 50 mg/m2 toutes les 2 semaines >@
jODFDVWUDWLRQ Cabazitaxel : 20 mg/m2
PpWDVWDWLTXH Évaluation gériatrique préalable systématique (quel
que soit le G8)
Recours très prudent (et facteurs de croissance
systématiques)
HTNG %pQpÀFHTXHOTXHVRLWO·kJH >@
Acétate d’abiratérone : évaluation cardiovasculaire
systématique (échographie cardiaque)
(Q]DOXWDPLGHULVTXHVSpFLÀTXHGHIDWLJXH
diarrhées et anémie
concomitant d’un trouble cognitif doit être réalisé à l’aide Laurent Brureau : Ipsen, Janssen, Astellas, AMGEN.
du mini-Cog, mais le dépistage systématique d’un trouble $UQDXG0pMHDQLQWHUYHQWLRQV3À]HU)HUULQJ,SVHQ%06
cognitif ne semble pas pertinent [455]. Les patients dont le Olivier Cussenot : Astellas, Astra, Janssen, Ipsen, Mylan.
score G8 est inférieur à 14 ou qui paraissent vulnérables au Franck Bruyere : Janssen, Ipsen, GSK.
FOLQLFLHQMXVWLÀHQWG·XQH(*>@ ;DYLHU5HELOODUG-DQVVHQ6DQRÀ$VWHOODV,SVHQ)HUULQJ
'LDJQRVWLF : les modalités diagnostiques n’ont pas de VitaDX, Beckmann, Cepheid, Mylan.
VSpFLÀFLWpFKH]OHVXMHWkJp/DSUREDELOLWpTXHOHGLDJQRVWLF *LOOHV&UHKDQJH,SVHQ$VWHOODV-DQVVHQ6DQRÀ%DUG
d’un CaP se fasse sous une forme agressive augmente avec Michel Soulié : AMGEN, Astellas, AstraZeneca, Ferring, GSK,
O·kJH>@2UTXHOTXHVRLWO·kJHGXSDWLHQWSRXUXQJUDGH ,SVHQ-DQVVHQ1RYDUWLV3LHUUH)DEUH3À]HU6DQRÀ
,683OHULVTXHGHGpFqVVSpFLÀTXHHVWWUqVpOHYpGDQV Thierry Lebret : Janssen, Bayer, Ipsen, Astellas, AstraZeneca.
les 10 ans et même les 5 ans suivant le diagnostic [458,459]. Alexandre Cochet : aucun.
7UDLWHPHQW OD PRUWDOLWp VSpFLÀTXH GX &D3 FRPPH Isabelle Brenot Rossi : 3A, Ipsen, Cyclopharma, Astellas,
des cancers en général, augmente avec l’âge au diagnos- 6DQRÀ-DQVVHQ
tic [460,461]. Pour les cancers à haut risque, le risque de Autres : https://dpi.sante.gouv.fr/dpi-public-webapp/app/
GpFqVUHVWHSRUWpHVVHQWLHOOHPHQWSDUOHVGpFqVVSpFLÀTXHV recherche/avancee et https://www.has-sante.fr/portail/
pendant environ 5 à 10 ans en cas de faible comorbidité, MFPVVGIUGHFODUDWLRQSXEOLTXHGLQWHUHWV"SRUWOHW
pendant plus de 5 ans en cas de comorbidité intermé- VG WH[W
diaire et encore pendant 3 à 5 ans en cas de comorbidité
pOHYpH >@ &HWWH ©VXUPRUWDOLWpª VSpFLÀTXH FKH] OHV
patients âgés trouve son explication par la combinaison 5pIpUHQFHV
d’un diagnostic sous forme de moins bon pronostic et par
[1] Leongamornlert D, Saunders E, Dadaev T, Tymrakiewicz M,
XQ©VRXVWUDLWHPHQWª>@
Goh C, Jugurnauth-Little S, et al. Frequent germline dele-
Il n’existe que des études rétrospectives et observa-
terious mutations in DNA repair genes in familial prostate
tionnelles concernant le CaP du patient âgé, tant localisé cancer cases are associated with advanced disease. Br J Cancer
que métastatique, sensible à la castration et résistant à la
castration ; aucune étude prospective randomisée n’a été [2] Xu J, Lange EM, Lu L, Zheng SL, Wang Z, Thibodeau SN, et al.
SXEOLpH 6L O·HIÀFDFLWp GHV WUDLWHPHQWV VHPEOH FRQVWDQWH HOXB13 is a susceptibility gene for prostate cancer: results
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François Rozet : consultant Bouchara-Recordati ; investi- $PHWDDQDO\VLV3URVWDWH
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penile cancer
2020-2022 : tumeurs malignes du pénis
P.-H. Savoiea,b,*, N. Morel-Journela,c, T. Mureza,d,

L. Ferrettia,e, L. Rochera,f,g, A. Fléchona,h,
P. Camparoa,i, A. Méjeana,j
aComité de Ccancérologie de l’Association française d’urologie, groupe organes

génitaux externes, Maison de l’urologie, 11, rue Viète, 75017 Paris, France
bService de chirurgie urologique, hôpital d’instruction des armées Sainte-Anne,
2, boulevard Sainte-Anne, BP 600, 83800 Toulon, Cedex 09, France

cService d’urologie, CHU de Lyon, 165 chemin du Grand-Revoyet,
69310 Pierre-Bénite, France

dService d’urologie et de transplantation rénale, CHU de Montpellier,
371 avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier, Cedex 5, France

eMSP Bordeaux Bagatelle, 203, route de Toulouse, 33401 Talence, France
fService de radiologie, hôpital Antoine-Béclère, APHP, 157 rue de la Porte-de-Trivaux,
92140 Clamart, France

gUniversité Paris-Saclay, BIOMAPS, 63, avenue Gabriel-Péri,
94270 Le Kremlin-Bicêtre, France

hCentre Léon-Bérard, 28, rue Laennec, 69008 Lyon, France
iInstitut de pathologie des Hauts-de-France, 51, rue Jeanne-d’Arc, 80000 Amiens, France
jService d’urologie et transplantation rénale, hôpital européen Georges-Pompidou,
AP-HP, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France
Summary
KEYWORDS Objective. î7RXSGDWH French oncology guidelines concerning penile cancer.
(SLGHUPRLG
Methods. î &RPSUHKHQVLYH 0HGOLQH VHDUFK EHWZHHQ DQG XSRQ GLDJQRVLV
carcinoma;
WUHDWPHQWDQGIROORZXSRIWHVWLFXODUJHUPFHOOFDQFHUWRXSGDWHSUHYLRXVJXLGHOLQHV
Penile cancer;
/HYHORIHYLGHQFHZDVHYDOXDWHGDFFRUGLQJWR$*5((,,
,QJXLQDODGHQRSDWK\
Results. î (SLGHUPRLG FDUFLQRPD LV WKH PRVW FRPPRQ SHQLOH FDQFHU KLVWRORJ\
3K\VLFDOH[DPLQDWLRQLVPDQGDWRU\WRGHÀQHORFDODQGLQJXLQDOQRGDOFDQFHUVWDJH
E-mail address : phsavoie@hotmail.fr (P.-H. Savoie).

)UHQFKFF$)8JXLGHOLQHVîXSGDWHSHQLOHFDQFHU S253
05, ZLWK DUWLÀFLDO HUHFWLRQ FDQ KHOS WR DVVHVV GHHS LQÀOWUDWLRQ LQ FDVHV RI RUJDQ
Penectomy; VSDULQJ LQWHQWLRQ 1RGH QHJDWLYH SDWLHQWV GHÀQHG E\ SDOSDWLRQ DQG LPDJLQJ
Lymphadenectomy ZLOO SUHVHQW PLFUR QRGDO PHWDVWDVHV LQ XS WR RI FDVHV ,QYDVLYH O\PSK QRGH
DVVHVVPHQW LV WKXV DGYRFDWHG H[FHSW IRU ORZ ULVN SDWLHQWV 6HQWLQHO QRGH G\QDPLF
ELRSV\LVWKHÀUVWOLQHWHFKQLTXH0RGLÀHGELODWHUDOLQJXLQDOO\PSKDGHQHFWRP\LVDQ
RSWLRQZLWKKLJKHUPRUELGLW\)'*3(7LVUHFRPPHQGHGLQSDWLHQWVZLWKSDOSDEOH
QRGHV &KHVW DEGRPLQDO DQG SHOYLV FRPSXWHUL]HG WRPRJUDSK\ LV DQ RSWLRQ )LQH
QHHGOH DVSLUDWLRQ ZKHQ SRVLWLYH LV DQ HDV\ ZD\ WR DVVHVV LQJXLQDO SDOSDEOH QRGH
SDWKRORJLFDO LQYROYHPHQW ,WV UHVXOWV GHWHUPLQH WKH W\SH RI O\PSKDGHQHFWRP\ WR
EH SHUIRUPHG IRU GLDJQRVWLF RU FXUDWLYH SXUSRVHV 7UHDWPHQW LV PRVWO\ VXUJLFDO
)UHHPDUJLQVVWDWXVLVHVVHQWLDOEXWLWDOVRKDVWREHRUJDQVSDULQJZKHQSRVVLEOH
%UDFK\WKHUDS\DQGWRSLFDJHQWVFDQFXUHLQVHOHFWHGFDVHV/\PSKQRGHDVVHVVPHQW
VKRXOGEHV\QFKURQRXVWRWKHUHPRYDORIWKHWXPRXUZKHQSRVVLEOH/LPLWHGLQJXLQDO
O\PSKQRGHLQYROYHPHQWS1VWDJHFDQEHFXUHGZLWKWKHRQO\O\PSKDGHQHFWRP\
,QFDVHRIODUJHUO\PSKQRGHVWDJHRQHVKRXOGFRQVLGHUPXOWLGLVFLSOLQDU\WUHDWPHQW
LQFOXGLQJFKHPRWKHUDS\DQGLQFOXVLRQLQDWULDO
Conclusions. î 3HQLOH FDQFHU QHHGV GHPDQGLQJ VXUJHU\ WR EH FXUHG VXUURXQGHG E\
FKHPRWKHUDS\LQQRGHSRVLWLYHSDWLHQWV/\PSKQRGHVLQYROYHPHQWLVDPDMRUSURJQRVWLF
IDFWRU7KXVLQJXLQDOQRGHDVVHVVPHQWFDQQRWEHQHJOHFWHG
(OVHYLHU0DVVRQ6$6$OOULJKWVUHVHUYHG
Résumé
MOTS-CLÉS Introduction. î /·REMHFWLI GH FHWWH SXEOLFDWLRQ HVW GH SURSRVHU OHV UHFRPPDQGDWLRQV
Cancer
GX&RPLWpGHFDQFpURORJLHGHO·$VVRFLDWLRQIUDQoDLVHG·XURORJLH&&$)8pWDEOLHVSDUOH
pSLGHUPRwGH
VRXVJURXSHGHVRUJDQHVJpQLWDX[H[WHUQHVSRXUOHGLDJQRVWLFOHWUDLWHPHQWHWOHVXLYL
Pénis ;
GHVWXPHXUVPDOLJQHVGXSpQLV
Adénopathie
Matériel et méthodes. î /H JURXSH GH WUDYDLO PXOWLGLVFLSOLQDLUH D PLV j MRXU OHV
inguinale ;
UHFRPPDQGDWLRQV GH HQ V·DSSX\DQW VXU XQH DQDO\VH H[KDXVWLYH GH OD
Pénectomie ;
OLWWpUDWXUHVHORQOHVFULWqUHVPpWKRGRORJLTXHVGHODJULOOH$*5((,,
Lymphadénectomie
Résultats.î/HFDUFLQRPHpSLGHUPRwGHHVWODWXPHXUPDOLJQHGXSpQLVODSOXVIUpTXHQWH
/·H[DPHQFOLQLTXHSHUPHWOHSOXVVRXYHQWG·DSSUpFLHUO·H[WHQVLRQORFDOHGHODWXPHXU
PDLVXQHLPDJHULHSDUUpVRQDQFHPDJQpWLTXH,50HQpUHFWLRQSKDUPDFRLQGXLWHSHXW
SUpFLVHUVRQLQÀOWUDWLRQHQSURIRQGHXU8QHpYDOXDWLRQFOLQLTXHGHO·H[WHQVLRQUpJLRQDOH
HVW LQGLVSHQVDEOH SDU OD SDOSDWLRQ ELODWpUDOH GHV DLUHV JDQJOLRQQDLUHV LQJXLQDOHV (Q
O·DEVHQFHG·DGpQRSDWKLHSDOSpHDXFXQHLPDJHULHQHSHXWpFDUWHUOHVPLFURPpWDVWDVHV
GHV FDV UHQGDQW O·H[SORUDWLRQ O\PSKRQRGDOH LQYDVLYH V\VWpPDWLTXH HQ GHKRUV
GHVWXPHXUVGHIDLEOHULVTXH8QHUHFKHUFKHGHJDQJOLRQVHQWLQHOOHHVWUHFRPPDQGpH
HQ SUHPLqUH LQWHQWLRQ /H FXUDJH ELODWpUDO PRGLÀp SOXV PRUELGH HVW OD VHXOH DXWUH
RSWLRQ(QFDVG·DGpQRSDWKLHSDOSpHXQELODQG·H[WHQVLRQGRLW rWUHUpDOLVpSDUXQH
WRPRJUDSKLH SDU pPLVVLRQ GH SRVLWRQV 7(37'0 DX ))'* HW j GpIDXW SDU XQH
WRPRGHQVLWRPpWULH WKRUDFRDEGRPLQRSHOYLHQQH (Q FDV G·DGpQRSDWKLHV PRELOHV
F1F1 XQH F\WRSRQFWLRQ j O·DLJXLOOH ÀQH HVW SURSRVpH SXLV VXLYLH G·XQ FXUDJH
LQJXLQDO
/HWUDLWHPHQWGHODWXPHXUHVWOHSOXVVRXYHQWFKLUXUJLFDO,OGRLWrWUHOHSOXVFRQVHUYDWHXU
SRVVLEOHDYHFXQLPSpUDWLIGHPDUJHVVDLQHV'DQVFHUWDLQVFDVXQHFXULHWKpUDSLHRX
XQ WUDLWHPHQW WRSLTXH SHXW rWUH SURSRVp /D SULVH HQ FKDUJH WKpUDSHXWLTXH GHV DLUHV
JDQJOLRQQDLUHV GRLW rWUH V\VWpPDWLTXH VL SRVVLEOH ORUV GX WUDLWHPHQW GH OD WXPHXU
LQLWLDOH6HXOHODO\PSKDGpQHFWRPLHLQJXLQDOHDXQU{OHFXUDWLIFKH]OHVSDWLHQWVD\DQW
XQH DWWHLQWH G·XQ JDQJOLRQ XQLTXH VWDGH S1 (Q FDV G·H[WHQVLRQ JDQJOLRQQDLUH SOXV
pWHQGXH XQH SULVH HQ FKDUJH PXOWLPRGDOH DYHF FKLPLRWKpUDSLH HVW UHFRPPDQGpH
*(78*/·LQFOXVLRQGHVSDWLHQWVGDQVGHVHVVDLVWKpUDSHXWLTXHVHVWjSULYLOpJLHUGqV
TXHSRVVLEOH
Conclusions.î/HWUDLWHPHQWGHVFDQFHUVGXSpQLVHVWHVVHQWLHOOHPHQWFKLUXUJLFDOSOXV
RX PRLQV DVVRFLp j XQH FKLPLRWKpUDSLH HQ FDV G·H[WHQVLRQ JDQJOLRQQDLUH /H IDFWHXU
SURQRVWLTXH SULQFLSDO HVW O·DWWHLQWH JDQJOLRQQDLUH MXVWLÀDQW XQH SULVH HQ FKDUJH
GLDJQRVWLTXHHWWKpUDSHXWLTXHSUpFRFHGHVDLUHVLQJXLQDOHV
(OVHYLHU0DVVRQ6$67RXVGURLWVUpVHUYpV
S254 3+6DYRLHHWDO
English version Local diagnosis
Introduction Clinical
,WLVDQLQGXUDWHGSHQLOHOHVLRQWKDWDIIHFWVWKHJODQVRUIRUH
Epidemiology VNLQLQRIWKHFDVHV,WFDQEHKLGGHQXQGHUDSKLPRVLV
FDXVLQJ D SXUXOHQW ÁRZ7KH FOLQLFDO H[DPLQDWLRQ DLPV WR
0DOLJQDQWSHQLOHWXPRXUVDUHUDUH,Q)UDQFHWKHLULQFLGHQFH LGHQWLI\XUHWKUDOLQYROYHPHQWRIWKHGLVHDVHFDYHUQRXVRU
LVVWDEOH>@7KLVUDWHLQUHODWLRQWRWKHZRUOGSRSXODWLRQ SHULQHDO>@
FRXOG EH SHU 7KHVH WXPRXUV DUH YHU\ UDUH
EHIRUHWKHDJHRIDQGPRVWO\DIIHFWWKRVHRYHU
Imaging of the penis
Risk factors
Ultrasound
• +XPDQ 3DSLOORPD 9LUXV RU +39 LQIHFWLRQ ÁDW FRQG\-
ORPD>@ERZHQRLGSDSXORVLV 8OWUDVRXQGLVQRWWKHVWDQGDUGWHVWIRUORFDOVWDJLQJ$ORQJ
• 3KLPRVLV DQG ODFN RI K\JLHQH FKURQLF LQÁDPPDWLRQ ZLWKWKH&RORXU'RSSOHUWKLVVLPSOHDQGLQH[SHQVLYHH[D-
(lichen sclerosus is not a precancerous lesion), multiple PLQDWLRQ LVVWLOORSHUDWRUGHSHQGHQW ,WLVXVHGWRDQDO\VH
VH[XDOSDUWQHUV389$WUHDWPHQWIRUSVRULDVLV ORFDOH[WHQVLRQWRWKHFRUSXVFDYHUQRVXPDQGXUHWKUD>@
7XPRXU DQG VSRQJ\FDYHUQRXV ERG\ HFKRVWUXFWXUHV DUH
VLPLODU EXW WKH WXPRXU ERXQGDULHV UHPDLQ IDLUO\ FOHDU
Precancerous lesions HVSHFLDOO\ZKHQXVLQJKLJKIUHTXHQF\!0+]SUREHV,W
FDQEHSHUIRUPHGZLWKRXWEXWWKHEHVWUHVXOWVDUHZLWKDQ
7KHPRVWFRPPRQSUHFDQFHURXVOHVLRQLVLQWUDHSLWKHOLDOQHR- LQWUDFDYHUQRXVLQMHFWLRQRISURVWDJODQGLQV
SODVLD,(1>@&DUFLQRPDLQVLWX(U\WKURSODVLDRI4XH\UDW
DQG%RZHQ·VGLVHDVHRIWKHSHQLVDUHPDFURVFRSLFDOO\GLIIHUHQW
EXWKLVWRORJLFDOO\HTXLYDOHQWWR3H,1KLJKJUDGH7KHLUFDUH MRI
LVLGHQWLFDO7KHLUDVVRFLDWLRQZLWK+39LQIHFWLRQLVSUREDEO\
XQGHUHVWLPDWHGDQGVKRXOGEHURXWLQHO\LQYHVWLJDWHG ,WLVDQDOWHUQDWLYHRUDFRPSOHPHQWWRXOWUDVRXQG7KHH[D-
2WKHU OHVLRQV DUH SUHFDQFHURXV RU SUHLQYDVLYH IRUPV PLQDWLRQLVVXSSRVHGO\OHVVRSHUDWRUGHSHQGHQW$QLQWUDFD-
RI FDQFHU VXFK DV JLDQW FRQG\ORPD DFXPLQDWD %XVFKNH YHUQRXVLQMHFWLRQRISURVWDJODQGLQVHQVXUHVDQHUHFWLRQZKLFK
/|ZHQVWHLQ WXPRXU RU H[WUDPDPPDU\ 3DJHW·V GLVHDVH IDFLOLWDWHVUHDGLQJ>@7KHOHVLRQLVDPLOG7K\SRVLJQDO
LQWUDHSLWKHOLDO DGHQRFDUFLQRPD 7KH\ DUH PDQDJHG E\ ,W SUHVHQWV GLIIXVLRQ UHVWULFWLRQ DQG HQKDQFHPHQW DIWHU
H[WHQVLYHVXUJLFDOH[FLVLRQ *DGROLQLXPLQMHFWLRQ05,LVHIIHFWLYHIRUFRUSXVFDYHUQRVXP
H[WHQVLRQDOLWWOHOHVVIRUXUHWKUDOH[WHQVLRQ>@,WLVXVHIXO
LQFRQVHUYDWLYHVXUJHU\DQGLQGLVSHQVDEOHLQEUDFK\WKHUDS\
Prevention ,QSUDFWLFHLWLVFRQYHQWLRQDOWRSODFHDSHOYLFSKDVHG
DUUD\DQWHQQDRQWKHSHQLVZLWKWKHIRUHVNLQSXOOHGEDFN and
&LUFXPFLVLRQLQWKHQHRQDWDOSHULRGFRXOGUHGXFHWKHULVNRI LISRVVLEOHLQHUHFWLRQ
SHQLOHFDQFHUEXWQRW3H,1>@+RZHYHUDGXOWFLUFXPFLVLRQ
LVQRWSUHYHQWLYH
6LQFHWKHHQGRIWKH)UHQFKKLJKKHDOWKDXWKRULW\ Pathological diagnosis
+$6KDVEHHQUHFRPPHQGLQJWKHYDFFLQDWLRQRIDOOER\V
DJHGWR\HDUVZLWKDSRVVLEOHIROORZXSYDFFLQDWLRQ
EHWZHHQDQG\HDUVRIDJHHVVHQWLDOO\WRSUHYHQWDQDO The place of biopsy
DQGRURSKDU\QJHDOFDQFHUV9DFFLQDWLRQLVVWLOOUHFRPPHQGHG %LRSV\SURYLGHVWKHFRQÀUPDWLRQRIWKHKLVWRORJLFDOGLDJQRVLV
XSWRWKHDJHRIIRUPHQZKRKDYHVH[XDOUHODWLRQVZLWK ,W LV PDQGDWRU\ EHIRUH DQ\ ORFDO FRQVHUYDWLYH WUHDWPHQW
PHQ>@7KLVYDFFLQDWLRQLVUHLPEXUVHGLQ)UDQFH %LRSV\H[FLVLRQLVSUHIHUDEOHIRU710VWDJLQJDQGJUDGLQJDQG
7KH&&$)8VXSSRUWVFRPSUHKHQVLYHYDFFLQDWLRQIRUDOO WKHUHE\JXLGHVWKHPDQDJHPHQWRIO\PSKQRGHDUHDV>@
\RXQJ PHQ \HDUV UHJDUGOHVV RI VH[XDO RULHQWDWLRQ
ZLWKDSRVVLEOHIROORZXSYDFFLQDWLRQXSWR\HDUVRIDJH Histology
LQFDVHRIKRPRVH[XDOUHODWLRQV7KLVFRXOGSURWHFWPHQIURP 6TXDPRXV FHOO FDUFLQRPD DFFRXQWV IRU PRUH WKDQ RI
+39LQGXFHGFDQFHUVSHQLOHDQDORURSKDU\QJHDOEXWFRXOG PDOLJQDQWSHQLOHWXPRXUV7KHUHDUHPL[HGIRUPVZLWKZDUW\
DOVRLPSURYHWKHSURWHFWLRQRIXQYDFFLQDWHGJLUOVFHUYLFDO SDSLOODU\JRRGSURJQRVLVRUEDVDORLGDGHQRVTXDPRXVDQG
DQDO RURSKDU\QJHDO 6HYHUDO YDFFLQHV DUH DYDLODEOH WKDW VDUFRPDWRLGSRRUSURJQRVLVFRPSRQHQWV>@
FRYHU GLIIHUHQW +39 VXEW\SHV *DUGDVLO DSSHDUV WR EH
VXIÀFLHQW EHFDXVH LW SURWHFWV DJDLQVW RI WKH FDQFHUV Pathological report
WKHPRUHH[SHQVLYH*DUGDVLOSURWHFWVDJDLQVWRIWKH ,WVKRXOGVSHFLI\KLVWRORJLFDOW\SHJUDGH7VWDJHS+39
FDQFHUV>@ VWDWXV DQG VXUJLFDO PDUJLQ >@7KH PLQLPXP PDUJLQ
DOORZHG GHSHQGV RQ WKH710 VWDJH DQG WKH JUDGH RI WKH Table 1. 710FODVVLÀFDWLRQRISHQLOHFDQFHU
WXPRXUDPLQLPXPRIPPVHHEHORZ>@
,QWRWDODWOHDVWRQHWKLUGRIDOOVTXDPRXVFHOOFDUFLQR- T Primary tumour
PDVDUHWKRXJKWWREHDVVRFLDWHGZLWK+39LQIHFWLRQWKH pTx 3ULPDU\WXPRXUFDQQRWEHDVVHVVHG
PRVWFRPPRQLVVXEW\SHEXWWKHIUHTXHQF\LVSUREDEO\ 7 1RHYLGHQFHRISULPDU\WXPRXU
XQGHUHVWLPDWHG 'LVHDVHVSHFLÀFVXUYLYDODW \HDUVFRXOG Tis Carcinoma in situ
EHEHWWHUIRU+39SDWLHQWVWKDQIRU+39SDWLHQWVYV Ta 1RQLQYDVLYHYHUUXFRXVFDUFLQRPD
>@ T1 7XPRXULQYDGHVVXEHSLWKHOLDOFRQQHFWLYHWLVVXH
T1a 7XPRXULQYDGHVVXEHSLWKHOLDOFRQQHFWLYHWLVVXH
Rare penile tumours ZLWKRXWO\PSKRYDVFXODURUSHULQHXUDOLQYDVLRQ
0DOLJQDQW PHODQRPD VKRXOG EH WUHDWHG LQLWLDOO\ OLNH DQ\ and is not high grade (grade 3 or sarcomatoid)
PDOLJQDQWSHQLOHWXPRXU T1b 7XPRXULQYDGHVVXEHSLWKHOLDOFRQQHFWLYHWLVVXH
/\PSKRPDVDVZHOODVGLIIHUHQWW\SHVRISHQLOHVDUFRPDV ZLWKO\PSKRYDVFXODURUSHULQHXUDOLQYDVLRQ
KDYHDOVREHHQUHSRUWHGDQGUHVSRQGWRVSHFLÀFPDQDJHPHQW or is high grade (grade 3 or sarcomatoid)
Penile metastases are mainly due to prostate or colorectal 7 7XPRXULQYDGHVWKHFRUSXVVSRQJLRVXPZLWK
FDQFHU RUZLWKRXWLQYDVLRQRIWKHXUHWKUD
T3 7XPRXULQYDGHVWKHFRUSRUDFDYHUQRVXPZLWK
710FODVVLÀFDWLRQ7DEOH RUZLWKRXWLQYDVLRQRIWKHXUHWKUD
7KH7LVVWDJHFRUUHVSRQGVWRDKLJKJUDGH3H,13H,1 T4 7XPRXULQYDGHVRWKHUDGMDFHQWVWUXFWXUHV
6XEHSLWKHOLDOFRQQHFWLYHWLVVXHLQYROYHPHQWZLWKO\PSKR-
YDVFXODULQYDVLRQ7ERUDPHGLXPWRKLJKJUDGHUHTXLUHV F15HJLRQDOQRGHVFOLQLFDOSDOSDWLRQRULPDJLQJ
H[SORUDWLRQRIWKHO\PSKQRGHDUHDV$FDSVXODUUXSWXUHLQ
O\PSKDGHQHFWRP\LVDPDMRUDGYHUVHSURJQRVWLFIDFWRU Nx HJLRQDOO\PSKQRGHVFDQQRWEHDVVHVVHG
5
(inguinal lymph nodes)
Risk groups >@ 1 1RSDOSDEOHLQJXLQDOO\PSKQRGH
7KHSURJQRVLVRISHQLOHFDQFHUVGHSHQGVRQWKH710VWDJH N1 6LQJOHSDOSDEOHPRELOHXQLODWHUDOO\PSKQRGH
DQGWKHKLVWRORJLFDOJUDGH 1 3DOSDEOHPRELOHPXOWLSOHRUELODWHUDOO\PSK
7KHULVNJURXSVDUH>@ nodes
• /RZULVNWXPRXUV≤S7* N3 )L[HGLQJXLQDOO\PSKQRGHVRUSHOYLFO\PSK
• ,QWHUPHGLDWHULVNWXPRXUVS7* QRGHVXQLODWHUDORUELODWHUDO
• +LJKULVNWXPRXUVS7*S7* S15HJLRQDOQRGHVSDWKRORJLFDOELRSV\RUH[FLVLRQ
/\PSKRYDVFXODULQYROYHPHQWRIWKHVXEHSLWKHOLDOFRQQHF-
WLYHWLVVXHSHULQHXUDOLQYROYHPHQWDQGWKHGHSWKRILQYRO- pNx HJLRQDOO\PSKQRGHVFDQQRWEHDVVHVVHG
5
YHPHQW KDYHDKLJKO\QHJDWLYH SURJQRVWLFLPSDFW >@ (inguinal lymph nodes)
7KH SURJQRVWLF YDOXH RI XUHWKUDO LQYROYHPHQW LV GHEDWHG S1 1RUHJLRQDOO\PSKQRGHPHWDVWDVLV
H[FHSWLQWKHSUR[LPDOIRUPZKHUHGHHSHULQYROYHPHQWLV pN1 ≤ 2 unilateral inguinal lymph node metastases
PRUHXQIDYRXUDEOH>@ ZLWKRXWH[WUDFDSVXODUH[WHQVLRQ
2QO\ WKH O\PSK QRGH DUHDV ZLWK ORZULVN WXPRXUV FDQ S1 ≥ 3 unilateral inguinal lymph node metastases
EHPRQLWRUHGDKLVWRORJLFDODQDO\VLVRIWKHO\PSKQRGHVLV RUELODWHUDOPHWDVWDVLVZLWKRXWH[WUDFDSVXODU
UHTXLUHGLQDOORWKHUFDVHV extension
pN3 3HOYLFO\PSKQRGHPHWDVWDVLVH[WUDFDSVXODU
extension
Lymph node and metastasis diagnosis
Distant metastases
Mx 'LVWDQWPHWDVWDVHVFDQQRWEHDVVHVVHG
Semiology 0 1RGLVWDQWPHWDVWDVLV
M1 'LVWDQWPHWDVWDVHV
Palpation is essential to rule out the presence of inguinal
DGHQRSDWK\ ZKLFK LV WKH ÀUVW UHOD\ URXWH IRU PHWDVWDWLF Histological grade
GLIIXVLRQRIWKHSULPDU\WXPRXU$GHQRSDWKLHVPD\EHDEVHQW
pTx 3ULPDU\WXPRXUFDQQRWEHDVVHVVHG
F1PRELOHF1F1RUÀ[HGF1,QVRPHFDVHVFURVV
G1 Well differentiated
LQIHFWLRQZLWKÀVWXOLVDWLRQRIWKHVNLQPD\EHWKHUHDVRQIRU
* 0RGHUDWHO\GLIIHUHQWLDWHG
FRQVXOWDWLRQ
G3 Poorly differentiated
G4 Undifferentiated
Paraclinical examinations
,QFDVHRIDSDOSDEOHO\PSKQRGHÀQHQHHGOHDVSLUDWLRQ
The place of Fine Needle Aspiration LVDVLPSOHSURFHGXUHWKDWFDQEHSHUIRUPHGLQFRQVXOWDWLRQ
ZLWK KDUGO\ DQ\ DVVRFLDWHG PRUELGLW\ ,W LV VXJJHVWHG LI D
8OWUDVRXQGJXLGHG QHHGOH ÀQH QHHGOH DVSLUDWLRQ LV RI QR O\PSKQRGHLVSDOSDWHG>@,WLVRIYDOXHRQO\LILWLVSRVLWLYH
LQWHUHVWLQF1SDWLHQWV DQGLQWKDWFDVHVDYHVWLPHE\HQDEOLQJDQLPPHGLDWHFKDQJH
S256 3+6DYRLHHWDO
in orientation to the appropriate therapeutic management IDOVH QHJDWLYHV RI EXW ZKHQ LW LV SUDFWLVHG LQ H[SHUW
WKH PRVW DJJUHVVLYH LV UDGLFDO LQJXLQDO O\PSKDGHQHFWRP\ FHQWUHVWKLVUDWHIDOOVWR>@
RQWKH1VLGHDQGLQYDVLYHLQJXLQDOH[SORUDWLRQRQWKHF1 ,Q WKH DEVHQFH RI PLJUDWLRQ XQL RU ELODWHUDO RI WKH
VLGH>VHQWLQHOQRGHRUPRGLÀHGO\PSKDGHQHFWRP\@$WWKLV UDGLRWUDFHU WKH SURFHGXUH FDQ EH UHSHDWHG ODWHU ZKLFK
VWDJHDSRVLWLYHÀQHQHHGOHDVSLUDWLRQDOVRDOORZVSDWLHQWV VKRXOG DOORZ WKH PLVVLQJ VHQWLQHO QRGH WR EH ORFDOLVHG LQ
WREHLQFOXGHGLQWKH$)8*(78*B0(*$&(31&7 RIWKHFDVHV>@
VWXG\>@
$QHJDWLYHF\WRORJ\GRHVQRWHQGWKHGLDJQRVWLFSKDVH
,WGRHVQRWUXOHRXWPHWDVWDWLFO\PSKQRGHLQYROYHPHQW,W Pelvic and distant staging
PD\EHUHSHDWHGRQFHRWKHUZLVHLWVKRXOGOHDGWRDPRGLÀHG
ELODWHUDO GLDJQRVWLF O\PSKDGHQHFWRP\7KLV VKRXOG QRW EH 7KLVDVVHVVPHQWZKLFKLVLQGLFDWHGLQFDVHRIFOLQLFDOO\
GHOD\HGE\SUREDELOLVWLFDQWLELRWLFWKHUDS\ SDWKRORJLFDOO\SRVLWLYHLQJXLQDOO\PSKQRGHVFDQLGHDOO\
EHSHUIRUPHGE\)'*3(7VFDQRWKHUZLVHE\WKRUDFR
DEGRPLQRSHOYLF &7 VFDQ ZLWK LQMHFWLRQ RI D FRQWUDVW
Inguinal imaging PHGLXP
%RQHVFLQWLJUDSK\LVUHFRPPHQGHGRQO\LIWKHUHLVDERQH
FDOOXVRUK\SHUFDOFDHPLD
Ultrasound/CT scan/MRI
7KHVH H[DPLQDWLRQV DUH LQGLFDWHG LI RSWLPDO O\PSK QRGH Table recommendation 1.'LDJQRVWLFUHFRPPHQGDWLRQV
HYDOXDWLRQ LV QRW SRVVLEOH RQ WKH FOLQLFDO H[DPLQDWLRQ for malignant penile cancers
REHVLW\HWF
Strengh
,QJXLQDOXOWUDVRXQG Penile cancer
rating
,WLVLQH[SHQVLYHDQGWKHPRVWDFFHVVLEOH,WGHWHFWVVXVSL-
cious adenopathies (loss of the fatty hilum, increase in the Clinical examination: description, location, Strong
WKLFNQHVVOHQJWKUDWLR>@DQGWKHQHQDEOHVJXLGDQFHRI local extension
ÀQHQHHGOHDVSLUDWLRQLIWKHDGHQRSDWK\LVQRWSDOSDEOH
8OWUDVRXQGRU05,LQLQGXFHGHUHFWLRQEHIRUH Weak
FRQVHUYDWLYHVXUJHU\
,QJXLQDOFRPSXWHGWRPRJUDSK\
,WLVLQGLFDWHGLQJHQHUDOVWDJLQJWKRUDFRDEGRPLQDOSHOYLF Lymph node areas
&7 VFDQ ZKHQ QHFHVVDU\7KH ÀHOG RI DFTXLVLWLRQ VKRXOG
H[WHQG GRZQ WR WKH ORZHU LQJXLQDO DUHDV$Q H[DPLQDWLRQ Clinical F1DQG 6XUYHLOODQFH Strong
IRFXVLQJ VROHO\ RQ WKH LQJXLQDO DUHDV LV QRW LQGLFDWHG ,W ([DPLQDWLRQ <S7*
GRHVQRWGHWHFWPLFURPHWDVWDVHVDQGWKHUHIRUHFDQQRWEH 'RSSOHU or assumed
DVXEVWLWXWHIRUDPRUHLQYDVLYHO\PSKQRGHHYDOXDWLRQ RU&7
F1DQG Assessment Strong
!S7* of extension
0DJQHWLFUHVRQDQFHLPDJLQJ
or assumed
7KH LQJXLQDO DUHDV VKRXOG EH HYDOXDWHG GXULQJ WKH 05,
GHGLFDWHGWRORFDODVVHVVPHQW$SHOYLF05,LQLVRODWLRQLV F1 )LQH1HHGOH Strong
QRWVXLWDEOHIRUORFRUHJLRQDODVVHVVPHQWEHFDXVHOLNHWKH Aspiration
&7VFDQ05,GRHVQRWGHWHFWPLFURPHWDVWDVHV$WSUHVHQW 3(7&7
super paramagnetic contrast media are no longer used in
)UDQFHSURGXFWZLWKGUDZQIURPWKHPDUNHW>@ Metatases
1 6WDJLQJE\7$3RU3(76FDQ Strong
Positron emission tomography with 18F-FDG
7KHXVHRI)'*3(7&7LVLQFUHDVLQJ,WVVHQVLWLYLW\LVORZ Clinical Bone scintigraphy as a Strong
IRUORFDOLQYDVLRQFRUSXVFDYHUQRVXPDQGXUHWKUDEXWEHW- VXVSLFLRQ0 FRPSOHPHQWWR3(7VFDQ
WHUIRUO\PSKQRGHDQGGLVWDQWLQYDVLRQ,WVVHQVLWLYLW\YDULHV
DFFRUGLQJWRWKHFOLQLFDOH[DPLQDWLRQEHWZHHQDQG
IRUF1SDWLHQWVZLWKJRRGVSHFLÀFLW\RIWR>@
IRUF1SDWLHQWVZLWKVSHFLÀFLW\>@7KHVHYDOXHVPDNH Treatment of penile cancer
LWUHOHYDQWZKHQWKHHIÀFDF\RIQHRDGMXYDQWFKHPRWKHUDS\
LQ1SDWLHQWVLVEHLQJDVVHVVHG
Therapeutic modalities
Sentinel inguinal lymph node

Local conservative treatments
7KHSULQFLSOHLVWKHLGHQWLÀFDWLRQRIWKHO\PSKDWLFGUDLQDJH
URXWHRIWKHSHQLVE\DQXFOHDULPDJLQJWHFKQLTXHIROORZHG :KHQ WKH LQWHQWLRQ LV WR XVH D QRQVXUJLFDO FRQVHUYDWLYH
E\DSDWKRORJLFDODQDO\VLVRIWKHPRVWSUR[LPDOO\PSKQRGH ORFDOWUHDWPHQWDELRSV\DQGFLUFXPFLVLRQDUHUHTXLUHG7KLV
FKDLQVHQWLQHOQRGHDIWHUVXUJLFDOUHVHFWLRQ7KHDQDO\VLV FKRLFHRIPDQDJHPHQWKROGVDULVNRIHDUO\UHFXUUHQFHVHH
VKRXOGEHELODWHUDO,WZDVLQLWLDOO\FULWLFLVHGIRUDUDWHRI EHORZZKLFKUHTXLUHVKLVWRORJLFDOFRQWUROGXULQJVXUYHLOODQFH
LIWKHUHLVWKHVOLJKWHVWGRXEWDQGDV\VWHPDWLFELRSV\ZLWKLQ 7DEOH7KHUDSHXWLFLQGLFDWLRQVDFFRUGLQJWRVWDJH7
\HDUVLQFDVHRI&,6
7KHPRGDOLWLHVRIFDUHDUHDVIROORZV Stage T (type Treatment options Strengh
• &\WRWR[LFFUHDPV,PLTXLPRGDSSOLFDWLRQVSHUZHHN RIOHVLRQ rating
IRUWRZHHNVRU)8DSSOLFDWLRQVSHUGD\IRUWR Tis Cytotoxic creams then Strong
ZHHNV>@ FORVHVXUYHLOODQFH
• Yag or CO2 laser CO2 or Yag laser then close
• Photodynamic therapy after application of a topical VXUYHLOODQFH
SKRWRVHQVLWLVHU PHWK\O DPLQROHYXOLQDWH PDUNHWHG DV Biopsy-excision
0(79,;,$PJJFUHDP7KLVLVDVHFRQGOLQHRSWLRQ or resurfacing
LQLPPXQRFRPSHWHQWVXEMHFWV>@
,QFDVHRIIDLOXUHDnd trial of topical or laser treatment 3KRWRG\QDPLFWKHUDS\ZLWK Weak
LVQRWUHFRPPHQGHG PDQGDWRU\FRQWUROELRSV\
Ta, T1a Brachytherapy Strong
Surgical treatment CO2 or Yag laser then close Strong
VXUYHLOODQFH
6XUJHU\ VKRXOG EH DV FRQVHUYDWLYH DV SRVVLEOH$ SRVWKHF-
WRP\ FLUFXPFLVLRQ VKRXOG EH V\VWHPDWLFDOO\ SHUIRUPHG %LRSV\H[FLVLRQ Strong
5HFRQVWUXFWLRQWHFKQLTXHVXVLQJJUDIWVRUVNLQÁDSVPD\KDYH UHVXUIDFLQJJODQVHFWRP\
WREHFRPELQHG>@
7E7 %LRSV\H[FLVLRQ Strong
An extemporaneous pathological examination of the
glansectomy
VXUJLFDOPDUJLQVLVUHFRPPHQGHGLQFDVHRIGRXEWRUODUJH
OHVLRQVLQFDVHRI&,6WKLVH[WHPSRUDQHRXVDQDO\VLVLVQRW Brachytherapy Strong
HVVHQWLDO
$ QHJDWLYH PDUJLQ LV DEVROXWHO\ HVVHQWLDO WKHUHIRUH Partial amputation Strong
VXUJHU\VKRXOGEHUHSHDWHGLQFDVHRIDSRVLWLYHPDUJLQULVN (in selected cases)
RIUHFXUUHQFHPXOWLSOLHGE\>@$VDIHW\PDUJLQRIPP Proximal T3 Partial amputation Strong
LVDPLQLPXPUHTXLUHPHQW6DIHW\PDUJLQVDUHVRPHWLPHV LISRVVLEOH
VXJJHVWHGDFFRUGLQJWRWKHDJJUHVVLYHQHVVRIWKHWXPRXUIRU
H[DPSOHPPIRUJUDGHWXPRXUVPPIRUJUDGHDQG T3 of the body 7RWDODPSXWDWLRQDQG Strong
PPIRUJUDGH>@7KHUHIRUHWKHVXUJLFDOWHFKQLTXHLV of the penis perineal urethrostomy
QRW VWDQGDUGLVHG EXW GHSHQGV RQ WKH VL]H DQG ORFDWLRQ RI
T4 1HRDGMXYDQWFKHPRWKHUDS\ Strong
WKHWXPRXU
and amputation in
,QFDVHRISDUWLDODPSXWDWLRQWKHUHPDLQLQJOHQJWKRI
responders
WKHSHQLVVKRXOGEHDWOHDVWFPWRDOORZXULQDWLRQXQGHU
DGHTXDWHFRQGLWLRQVRWKHUZLVHDSHULQHDOXUHWKURVWRP\LV Local &RQVHUYDWLYHVXUJHU\LIWKH Weak
SURSRVHG7RWDODPSXWDWLRQUHTXLUHVDSHULQHDOXUHWKURVWRP\ recurrence FRUSXVFDYHUQRVXPLVQRW
(PDVFXODWLRQDQGFRPSOHWHGLVLQVHUWLRQRIWKHFRUSXVFDYHU- after LQYDGHG
QRVXPDUHRQO\DFWVRIRQFRORJLFDOQHFHVVLW\ conservative
surgery Partial or total amputation Weak
Radiotherapy
$SUHOLPLQDU\FLUFXPFLVLRQLVV\VWHPDWLFEHIRUHDQ\EUDFK\- UHFXUUHQFH >@ IRU ZKLFK D VHFRQG ORFDO WUHDWPHQW

WKHUDS\RUUDGLRWKHUDS\ LV FRQWUDLQGLFDWHG$ FRQWURO ELRSV\ LV PDQGDWRU\ ZLWKLQ
,QWHUVWLWLDOEUDFK\WKHUDS\ZLWKLULGLXPZLUHVLVWKH \HDUV
WHFKQLTXHRIFKRLFHDQGWKHRQO\RQHXVHGLQ)UDQFH>@ &RQVHUYDWLYH VXUJLFDO WUHDWPHQW LV UHFRPPHQGHG
7KHGRVHGHOLYHUHGLV!*UD\V&RPSOLFDWLRQVDUHPHDWDO &LUFXPFLVLRQ LV UHFRPPHQGHG7KH WHFKQLTXH RI ©UHVXU-
VWHQRVLVSDLQDQGQHFURVHVRIWKHJODQV IDFLQJªWKHJODQVZLWKVNLQJUDIWLQJQRZSURYLGHVWKHEHVW
([WHUQDOEHDPUDGLDWLRQWKHUDS\LVOLWWOHXVHGLQ)UDQFH RXWFRPHVLQUHODWLRQWRUHFXUUHQFH>@
0RUHRYHU LWV YDOXH DV D SDOOLDWLYH PHDVXUH KDV QRW EHHQ
GHPRQVWUDWHG
Ta/T1a Stages
7KHUDSHXWLFLQGLFDWLRQV7DEOH ,QDOOFDVHVDFLUFXPFLVLRQLVSHUIRUPHGEHIRUHH[FLVLRQE\

Yag or CO2ODVHU$FRQVHUYDWLYHVXUJLFDOWUHDWPHQWE\ELRSV\
H[FLVLRQDQGFLUFXPFLVLRQFDQEHSHUIRUPHGRU©UHVXUIDFLQJª
Tis Stage RIWKHJODQVZLWKVNLQJUDIWLQJRUHYHQDJODQVHFWRP\ZLWK
FRYHUDJHE\VNLQJUDIWLQJ
$F\WRWR[LFFUHDPRUODVHUFDQEHXVHGDVORFDOFRQVHUYD- %UDFK\WKHUDS\PD\EHRIIHUHGIRUWXPRXUVVPDOOHUWKDQ
WLYH WUHDWPHQW XQOHVV WKHUH LV PHDWDO LQYROYHPHQW XS WR FP>@
6 3+6DYRLHHWDO
7E7VWDJHRIWKHJODQV
$FRQVHUYDWLYHWUHDWPHQWLVUHFRPPHQGHGLQWKHDEVHQFH
RI XUHWKUDO LQYDVLRQ ,W FRQVLVWV RI D ELRSV\H[FLVLRQ ZLWK
FLUFXPFLVLRQ6NLQJUDIWLQJLVDQRSWLRQLIQHFHVVDU\,IWKH
tumour occupies more than half of the glans, a glansectomy
ZLWKFLUFXPFLVLRQLVUHFRPPHQGHG>@
%UDFK\WKHUDS\ PD\ EH SURSRVHG IRU WXPRXUV OHVV WKDQ
FPIURPWKHJODQVRUWKHEDODQRSUHSXWLDOVXOFXVORFDWHGDW
DGLVWDQFHIURPWKHXUHWKUDDQGLWVPHDWXVZLWKRXWLQYDVLRQ
RIWKHDOEXJLQHDRIWKHFRUSXVFDYHUQRVXP>@
$ QRQFRQVHUYDWLYH SURFHGXUH ZLWK SDUWLDO DPSXWDWLRQ
FDQEHGLVFXVVHGGHSHQGLQJRQWKHSDWLHQW·VFRPSOLDQFHDQG
WKHVWDWXVRIWKHWXPRXUSUR[LPDOLQYROYHPHQW
6WDJH7LQYDGLQJWKHERG\RIWKHSHQLV
Partial amputation is the recommended treatment for distal

PHWDVWDVLV
,QFDVHVRISUR[LPDOPHWDVWDVLVRIWKHERG\RIWKHSHQLV
WRWDODPSXWDWLRQLVUHFRPPHQGHG
Figure 1. 7RSRJUDSK\RILQJXLQDOO\PSKDWLFGUDLQDJHUHJLRQV
DFFRUGLQJWR'DVHOHU
Stages T3 7KHUHFRPPHQGHGPRGLÀHGO\PSKDGHFWRP\FRQFHUQVWKHSHUL
VDSKHQRXVVXSHULRULQWHUQDODQGVXSHULRUH[WHUQDO
3DUWLDODPSXWDWLRQLVLQGLFDWHGIRUGLVWDOPHWDVWDVLVZLWKRXW UHJLRQV7KH LQIHULRULQWHUQDO DQG LQIHULRUH[WHUQDO
extension to the proximal urethra, if the remaining penis UHJLRQVDUHRQO\FRQVLGHUHGLQUDGLFDOO\PSKDGHQHFWRP\
OHQJWKLVDGHTXDWHFP
,Q FDVHV RI SUR[LPDO PHWDVWDVLV RI WKH ERG\ RI WKH QRZFRQFHUQVWKHXSSHUDQGFHQWUDOTXDGUDQWVDURXQGWKH
SHQLV WRWDO DPSXWDWLRQ ZLWK SHULQHDO XUHWKURVWRP\ LV VDSKHQRXVYHLQLQF1SDWLHQWVZKRDUHDWULVN>@
UHFRPPHQGHG 7RWDORUUDGLFDOLQJXLQDOO\PSKDGHQHFWRP\FRQVLVWVRI
the resection of all the inguinal lymph nodes in the femoral
WULDQJOH
Stage T4 7KLVW\SHRIO\PSKDGHQHFWRP\WKUHDWHQVWKHO\PSKDWLF
GUDLQDJHRIWKHORZHUOLPEDQGFXWDQHRXVYDVFXODULVDWLRQ
7RWDOSHQLOHDPSXWDWLRQZLWKSHULQHDOXUHWKURVWRP\LVUHFRP- 7KHPRUELGLW\DVVRFLDWHGZLWKWKLVWUHDWPHQWLVUHODWHGWRWKH
PHQGHGLIWKHWXPRXULVUHVHFWDEOHSRVVLEO\LQFRPELQDWLRQ ULVNRIO\PSKRFHOHFXWDQHRXVQHFURVLV
ZLWKQHRDGMXYDQWFKHPRWKHUDS\$WWKLVVWDJHFXUHUDWHVDUH SDULHWDO LQIHFWLRQ DQG O\PSKHGHPD
ORZDQGPRUELGLW\LVKLJK>@ >@7KHVHULHVUHSRUWDPRUELGLW\RIDSSUR[LPDWHO\
>@ZKLFKFDQUHDFKLQFDVHRIREHVLW\>@
3RVWRSHUDWLYHPRUELGLW\LVUHGXFHGE\WKHXVHRIOLJDWLRQ
Treatment of inguinal and pelvic lymph ZLWKWKUHDG>@SUHVHUYDWLRQRIWKHVDSKHQRXVYHLQWKH
node areas XVHRIDFRPSUHVVLRQGUHVVLQJVXSSRUWVWRFNLQJVDQGHYHQ
SUREDELOLVWLF DQWLELRWLF WKHUDS\ >@$ QHJDWLYH SUHVVXUH
GUHVVLQJFDQEHXVHGIRUERWKSUHYHQWLRQDQGWUHDWPHQWRI
Therapeutic modalities O\PSKDWLFDQGFXWDQHRXVFRPSOLFDWLRQV>@
7KHHQGRVFRSLFDSSURDFKODSDURVFRSLFRUURERWJXLGHG
Lymphadenectomy is the treatment of choice for locoregional LVSRVVLEOHLQFHUWDLQVHOHFWSDWLHQWVF1DQGZRXOGUHGXFH
DGHQRSDWKLHV&RPELQDWLRQWKHUDSLHVDUHRIWHQDVVRFLDWHG PRUELGLW\LQFHUWDLQVHULHV>@
QHRDGMXYDQW RU DGMXYDQW FKHPRWKHUDS\ $)8*(78* 3HOYLFO\PSKDGHQHFWRP\VKRXOGLQYROYHWKHLOLDFO\PSK
B0(*$&(31&7VWXG\>@ QRGHFKDLQVH[WHUQDOLQWHUQDODQGSULPDU\,ISRVVLEOHLW
VKRXOGEHSHUIRUPHGVLPXOWDQHRXVO\ZLWKLQJXLQDOO\PSKD-
denectomy (if the extemporaneous examination supports
Lymphadenectomy WKLVRWKHUZLVHLWVKRXOGEHSHUIRUPHGZLWKRXWGHOD\LIWKH
ÀQDOKLVWRORJLFDOUHVXOWVVRGLFWDWHV>@
$OWKRXJKVWLOOGHVFULEHGLQVRPHUHIHUHQFHZRUNVWKHPRGLÀHG
O\PSKDGHQHFWRP\PHWKRGDFFRUGLQJWR&DWDORQDLVREVROHWH
,QFDVHVRIF1/HLMWHHWDOVKRZHGWKDWLQPRUHWKDQ External beam radiation therapy
RIWKHFDVHVWKHÀUVWO\PSKQRGHFKDLQVZHUHORFDWHG
LQWKHXSSHUTXDGUDQWVDQGWKHFHQWUDOTXDGUDQWRIWKH 7KHUHLVQRLQGLFDWLRQIRUSURSK\ODFWLFLQJXLQDOUDGLRWKHUDS\
'DVHOHU]RQHV)LJXUH0RGLÀHGLQJXLQDOO\PSKDGHQHFWRP\ LQF1SDWLHQWV>@
1RFXUDWLYHHIIHFWRIUDGLRWKHUDS\KDVEHHQGHPRQVWUDWHG 7KHFRPELQDWLRQRI7D[RO,IRVIDPLGHDQG&LVSODWLQDSSHDUV
LQS1SDWLHQWVLQHLWKHUDGMXYDQWRUQHRDGMXYDQWFRQWH[WV WRKDYHDQDFFHSWDEOHHIÀFDF\WR[LFLW\UDWLR
6XUJLFDOH[FLVLRQLVEHWWHUWKDQUDGLRWKHUDS\>@7KHUHIRUH
UDGLRWKHUDS\ LV QRW UHFRPPHQGHG DV D ÀUVWOLQH FXUDWLYH
WUHDWPHQW IRU O\PSK QRGH PHWDVWDVHV RI SHQLOH FDQFHUV Immunotherapy
$GMXYDQW FKHPRWKHUDS\ ZRXOG EH SUHIHUDEOH WR DGMXYDQW
UDGLRWKHUDS\>@ ,PPXQRWKHUDS\LVEHLQJHYDOXDWHGDVPDLQWHQDQFHLQSHQLOH
$GMXYDQWUDGLRWKHUDS\LVDQRSWLRQ WXPRXUV LQ FKHPRWKHUDS\UHVSRQVLYH SDWLHQWV 38/6(
• ,QF1SDWLHQWVZLWKH[WUDFDSVXODUPHWDVWDVLVLQJXLQDO VWXG\>@
or iliac)
• $V D SDOOLDWLYH WUHDWPHQW IRU VXUJLFDOO\ QRQUHVHFWDEOH
DGHQRSDWKLHV Therapeutic indications
6WDJHF1)LJXUH
Chemotherapy
7KHÀUVWOLQHRIWUHDWPHQWLVVHQWLQHOQRGHLGHQWLÀFDWLRQ
&KHPRWKHUDS\ ZDV HYDOXDWHG LQ D QHRDGMXYDQW FRQWH[W ZKLFKVXLWDEO\DVVHVVHVIDOVHQHJDWLYHPLFURVFRSLF
LQSDWLHQWVZLWKORFDOO\DGYDQFHGSHQLOHFDQFHUF1DQG O\PSKQRGHVWDWXVUHVXOWLQJLQOHVVPRUELGLW\WKDQELODWHUDO
LQ DQ DGMXYDQW FRQWH[W ZLWK PHWDVWDVLV 07KH VWXGLHV PRGLÀHGO\PSKDGHQHFWRP\>@7KLVSURFHGXUHVKRXOG
JHQHUDOO\LQYROYHGDVPDOOQXPEHURISDWLHQWVDQGGLGQRW EH SHUIRUPHG VLPXOWDQHRXVO\ ZLWK SHQLOH VXUJHU\ ,W FDQ
DOORZVWDQGDUGVWREHHVWDEOLVKHG RQO\EHSHUIRUPHGLQDVHFRQGSKDVHLIWKHWXPRXULQLWLDOO\
,QFDVHRILQJXLQDOO\PSKQRGHLQYDVLRQWKHREMHFWLYHRI VXVSHFWHG WR EH ORZ ULVN LV ÀQDOO\ LQWHUPHGLDWH RU KLJK
QHRDGMXYDQWFKHPRWKHUDS\LVWRDOORZWXPRXUUHGXFWLRQDQG ULVN>@
WRIDFLOLWDWHH[FLVLRQ>@ • ,QORZULVNSDWLHQWV7LV7D*DQG7D*DQGF1VXU-
7KHROGHVWFKHPRWKHUDS\SURWRFROVXVHGDFRPELQDWLRQ YHLOODQFHLVUHFRPPHQGHGIRUZHOOLQIRUPHGFRPSOLDQW
RI %OHRP\FLQ 9LQFULVWLQH DQG 0HWKRWUH[DWH >@ 2WKHU SDWLHQWV
UHWURVSHFWLYHVWXGLHVKDYHLGHQWLÀHGYDULRXVFKHPRWKHUDS\ • ,Q SDWLHQWV DW LQWHUPHGLDWH RU KLJK ULVN ≥ S7E DQG
SURWRFROV )OXRURXUDFLO &LVSODWLQ 7D[DQH %OHRP\F\Q or ≥JUDGHZLWKF1LQYDVLYHO\PSKQRGHVWDJLQJLV
î &LVSODWLQ î 0HWKRWUH[DWH >@ ZKLFK DOORZV QR UHFRPPHQGHG ZLWK H[WHPSRUDQHRXV DQDO\VLV VHQWLQHO
FRQFOXVLRQVWREHGUDZQ5HFHQWO\3L]]RFDURHWDOWUHDWHG QRGH ILUVW DQG ELODWHUDO PRGLILHG O\PSKDGHQHFWRP\
VRPH SDWLHQWV ZLWK QHRDGMXYDQW FKHPRWKHUDS\ XVLQJ73) RWKHUZLVHJUHDWHUPRUELGLW\
3DFOLWD[HO&LVSODWLQDQG)OXRURXUDFLOIRUQRQUHVHFWDEOH • ,Q KLJKULVN WXPRXUV LI WKH VHQWLQHO QRGH LV RQO\
WXPRXUV RU IRU O\PSK QRGH PHWDVWDVHV >@ +DOI RI WKH À[HG RQ RQH VLGH D VHFRQG WHVW LV SRVVLEOH EHIRUH D
SDWLHQWV ZHUH DOLYH ZLWKRXW UHFXUUHQFH DW PRUH WKDQ PRGLÀHG O\PSKDGHQHFWRP\ LI WKH H[DPLQDWLRQ LV VWLOO
PRQWKV$SKDVH,,VWXG\HYDOXDWHGQHRDGMXYDQWFKHPR- QRQFRQWULEXWRU\>@
WKHUDS\ZLWKF\FOHVRI7,37D[RO,IRVIDPLGHDQG&LVSODWLQ • ,QFDVHRIDQHJDWLYHVHQWLQHOQRGHRUPRGLÀHGO\PSKD-
IRUSDWLHQWVZLWKSHQLOHFDQFHUDQGVWDJH1RU1DQG0 GHQHFWRP\VXUYHLOODQFHLVUHFRPPHQGHG
O\PSKQRGHVSUHDG>@2IWKHSDWLHQWVLQFOXGHGLQWKH • ,Q FDVH RI D SRVLWLYH VHQWLQHO QRGH RU PRGLÀHG O\P-
VWXG\KDOIKDGDQREMHFWLYHUHVSRQVHDQGSDWLHQWVKDGD phadenectomy, a radical inguinal lymphadenectomy
FRPSOHWHUHVSRQVH:LWKDPHGLDQIROORZXSRIPRQWKV is recommended on the affected side (contralateral
RIWKHSDWLHQWVZHUHDOLYHZLWKRXWUHFXUUHQFH PRGLÀHGVXSHUÀFLDOO\PSKDGHQHFWRP\LVQRWV\VWHPDWLF
7KH$)8*(78* B0(*$&(3 1&7 VWXG\ >@ DQHJDWLYHDQDO\VLVRIWKHVHQWLQHOQRGHVXIÀFHV
FKRVHDFRPELQDWLRQRI7D[RO,IRVIDPLGHDQG&LVSODWLQ
7KH ÀUVW HIÀFDF\ VWXGLHV RI DGMXYDQW FKHPRWKHUDS\
LQ SHQLOH FDQFHU HYDOXDWHG PDQ\ PROHFXOHV 5HVSRQVHV WR 6WDJHF1F1PRELOHDGHQRSDWK\VLQJOH
%OHRP\FLQ DQG 0HWKRWUH[DWH KDYH EHHQ UHSRUWHG >@ RUPXOWLSOH)LJXUH
3L]]RFDURHWDOHYDOXDWHGSDWLHQWVDIWHUUDGLFDOELODWHUDO
LQJXLQDOO\PSKDGHQHFWRP\ZLWKFRPELQDWLRQFKHPRWKHUDS\ $QWLELRWLF WKHUDS\ VKRXOG QRW XQVDIHO\ GHOD\ VXUJLFDO
RI%OHRP\FLQ9LQFULVWLQHDQG0HWKRWUH[DWH(OHYHQSDWLHQWV H[SORUDWLRQ
KDG QR UHFXUUHQFH GXULQJ WKH IROORZXS SHULRG PHDQ )LQHQHHGOHDVSLUDWLRQLVDQRSWLRQEXWLVRQO\FRQWULEXWRU\
PRQWKV>@6LPLODUUHVXOWVKDYHEHHQREWDLQHGZLWKD LILWLVSRVLWLYH,WWKHQPDNHVLWSRVVLEOHWRSHUIRUPDFRP-
%03SURWRFROE\+DNHQEHUJ>@ plete ipsilateral inguinal lymphadenectomy from the outset
7KH DGYDQWDJH RI DGMXYDQW FKHPRWKHUDS\ LV WKDW WKH ZLWKRXWJRLQJWKURXJKPRGLÀHGLQJXLQDOO\PSKDGHQHFWRP\
treatment is administered once the lymph node status is RU WR LQFOXGH WKH SDWLHQW LQ WKH$)8*(78* B0(*$&(3
NQRZQ +RZHYHU GXH WR WKH FRPSOLFDWLRQV DQG PRUELGLW\ 1&7VWXG\>@
DVVRFLDWHGZLWKVXUJHU\WKLVLVQRWDOZD\VSRVVLEOHRULWLV ,QWKHDEVHQFHRISDWKRORJLFDOFRQÀUPDWLRQDQHJDWLYH
DWOHDVWSRVWSRQHG ÀQHQHHGOHDVSLUDWLRQRURQHQRWSHUIRUPHGLWLVUHFRP-
7KHRWKHUWZRSURGXFWVWKDWKDYHVKRZQVRPHHIÀFDF\ PHQGHGWRSHUIRUPDVXUJLFDOH[FLVLRQRIWKHSDOSDEOHO\PSK
DUH)OXURXUDFLODQG,IRVIDPLGH+RZHYHUDUHFHQWUHWURV- QRGHV ZKLFK DUH VHQW IRU H[WHPSRUDQHRXV DQDO\VLV DQG LI
SHFWLYHVWXG\>@DQGDSURVSHFWLYHSKDVHVWXG\GRQRW LQYDVLRQLVFRQÀUPHGUDGLFDOLQJXLQDOO\PSKDGHQHFWRP\LV
VXSSRUWWKHXVHRIWKH73)'RFpWD[HO&LVSODWLQDQG)8 SHUIRUPHGDWWKHVDPHWLPH
FRPELQDWLRQHVSHFLDOO\DVDUHVXOWRIVLJQLÀFDQWWR[LFLW\>@ $GMXYDQWUDGLRWKHUDS\LVQRWUHFRPPHQGHG
S260 3+6DYRLHHWDO
≤ pT1aG1 Surveillance
Negative Surveillance
cNO Repeat sentinel

Bilateral lymph node biopsy
non-contributory or
Modified bilateral
lymphadenectomy
Sentinel lymph
≥ pT1bG2 Repeat sentinel
node biopsy
lymph node biopsy
Unilateral or
non-contributory Modif ied
lymphadenectomy-
silent-side
Complete inguinal
lymphadenectomy
on the pN+ side
(no lymphadenectomy
on the pN0+++ side)
Positive
GETUG 25
)LJXUH'HFLVLRQDODOJRULWKPIRUF1
6LPXOWDQHRXV SHOYLF O\PSKDGHQHFWRP\ LV QHFHVVDU\ LI especially if there are 3 or more affected nodes, capsular
VXVSLFLRXV LOLDF O\PSKDGHQRSDWK\ LV LGHQWLÀHG LQ WKH SUH LQYDVLRQRUDO\PSKQRGHODUJHUWKDQFP
RSHUDWLYHVWDJLQJ • ,Q WKH S1S1 VWDJHV DGMXYDQW FKHPRWKHUDS\ ZLWK
O\PSKDGHQHFWRP\LVUHFRPPHQGHG
$GMXYDQWUDGLRWKHUDS\LVDSRVVLELOLW\EXWIHZGDWDDUH
6WDJHF1)LJXUH DYDLODEOHWRVXSSRUWLWVXVH
(DUO\ LOLDF O\PSKDGHQHFWRP\ LV UHFRPPHQGHG LI DW
)LQHQHHGOHDVSLUDWLRQDQGELRSV\DUHQRWUHTXLUHG least 2 inguinal lymph nodes are metastatic or if capsular
6WDJLQJE\))'*3(7VFDQRUWKRUDFRDEGRPLQRSHOYLF LQJXLQDOO\PSKQRGHLQYDVLRQLVQRWHGRQRQHRIWKHO\PSK
VFDQLVUHFRPPHQGHG>@ QRGHV ,W VKRXOG EH VLPXOWDQHRXV LI LQGLFDWHG DV RI WKH
0XOWLPRGDO PDQDJHPHQW LV UHFRPPHQGHG GXH WR WKH H[WHPSRUDQHRXVDQDO\VLV,IWKHÀQDOUHVXOWVVRLQGLFDWHLWLV
SRRUSURJQRVLV1HRDGMXYDQWFKHPRWKHUDS\LVUHFRPPHQGHG GHIHUUHGZLWKRXWGHOD\XQOHVVWKHSDWLHQWLVLQFOXGHGLQWKH
IROORZHGE\UDGLFDOO\PSKDGHQHFWRP\LQUHVSRQGHUV>@ $)8*(78*B0(*$&(31&7VWXG\>@
,QRWKHUFRQWH[WVVWDELOLVDWLRQRUSURJUHVVLRQRQO\SDOOLDWLYH
FDUHLVSHUPLVVLEOHVDOYDJHFKHPRWKHUDS\RUUDGLRWKHUDS\
DQGVXSSRUWLYHFDUH Treatment of metastatic stages
,QORFDOO\DGYDQFHGLQRSHUDEOHSDWLHQWVFKHPRWKHUDS\
VKRXOGEHFRQVLGHUHGDQGLIWKHGLVHDVHLVVWDEOHRUUHVSRQVLYH
LQFOXVLRQLQWKH38/6(SURWRFRO>@VKRXOGEHFRQVLGHUHG Palliative chemotherapy
,QWKHPHWDVWDWLFSKDVHWKHVDPHSURWRFROVZHUHHYDOXD-
3RVWRSHUDWLYHVWDJHVS1 WHGLQSKDVH,,DVWKRVHXVHGLQWKHSHULRSHUDWLYHFRQWH[W
ZLWK%03>@7,3>@RU73)>@5HVSRQVHUDWHVUDQJH
• ,Q S1 VWDJHV VXUYHLOODQFH LV UHFRPPHQGHG DGMXYDQW IURPWRZLWKPRGHVWSURJUHVVLRQIUHHVXUYLYDORID
WKHUDS\FDQRQO\EHXVHGLQFOLQLFDOWULDOV IHZPRQWKV7R[LFLW\DSSHDUVWREHVLJQLÀFDQWIRUWKH%03
$QLSVLODWHUDOSHOYLFO\PSKDGHQHFWRP\LVUHFRPPHQGHGLI SURWRFRO73)>@RU7,3FDQEHRIIHUHGDVstOLQHWKHUDS\
this single lymph node is in capsular rupture (it is no longer 1RWUHDWPHQWKDVEHHQGHÀQHGIRUnd line treatment and
S1 &LVSODWLQDQG3DFOLWD[HOPRQRWKHUDSLHV>@KDYHDPRGHVW
• ,QXQLODWHUDOS1HDUO\LSVLODWHUDOSHOYLFO\PSKDGHQHF- DFWLYLW\ ,QFOXVLRQ LQ WKHUDSHXWLF WULDOV VKRXOG EH WKH ÀUVW
WRP\LVUHFRPPHQGHGSULRUWRDGMXYDQWFKHPRWKHUDS\ FKRLFHIRUWKHVHSDWLHQWV
)UHQFKFF$)8JXLGHOLQHVîXSGDWHSHQLOHFDQFHU
Radical inguinal LDN pN1 Surveillance
on the pN+ side
+ contralateral SLN
(or modified Ipsilateral pelvic LDN
lymphadenectomy) pN2/pN3 at pN+ + adjuvant
Positive chemotherapy
Fine Needle GETUG 25

cN1 Aspiration
and cN2 recommended
option Lymph node dissection Radical LDN on N+ side
(extemporaneous Positive +/− Ipsilateral pelvic
analysis) LDN if > 2N+ or ECI
Negative
+ contralateral SLN
(or modified
lymphadenectomy) Negative Surveillance
FDG
PET/CT
cN+
(otherwise Lymph node dissection
TAP CT) (extemporaneous
Radical LDN on N+ side
analysis)
Negative Positive +/− Ipsilateral pelvic
+ contralateral SLN
LDN if > 2N+ or ECI
(or modified
Fine Needle
lymphadenectomy)
inguinal Aspiration
cN3 recommended Radical LDN on N+ side
option Responders Modified LDN on the
GETUG 25 N0 side
Positive
If not includable : Palliative treatments
Neoadjuvant Progression (including surgery or
chemotherapy radiotherapy)
Stability
PULSE
if stable or responsive
If inoperable
AcSé Nivolumab
Chemotherapy
if resistant or refractory
Radiotherapy or
Inguinal and pelvic LDN
pelvic Adjuvant chemotherapy
and contralateral SLN
cN3 (except if neoadjuvant
+/− neoadjuvant chemo
chemo) If contraindicated Palliative treatments
chemotherapy including surgery
6
Figure 3. 'HFLVLRQDODOJRULWKPF1F1F1F1
.H\/'1 O\PSKDGHQHFWRP\6/1 VHQWLQHOO\PSKQRGH(&, H[WUDFDSVXODULQYDVLRQ
S262 3+6DYRLHHWDO
1RFKHPRWKHUDS\SURGXFWKDVD0DUNHWLQJ$XWKRULVDWLRQ Strengh
Status Management
IRUXVHLQSHQLOHFDQFHU Rating
pelvic cN3 ,QJXLQDODQGSHOYLF Strong
Immunotherapy /'1QHRDGMXYDQW
chemotherapy)
,PPXQRWKHUDS\ KDV QRW \HW SURYHQ LWV HIIHFWLYHQHVV LQ FRQWUDODWHUDOVXUJLFDO
SHQLOHFDQFHUDQGFDQQRWEHXVHGRXWVLGHWKHFRQWH[WRID exploration
WKHUDSHXWLFWULDO pN1 6XUYHLOODQFHQRSHOYLF Strong
7KHVHWXPRXUVH[SUHVV3'/RQLQÀOWUDWLQJFHOOVDWDUDWH /'1
RIWRZLWKDZRUVHSURJQRVLVLQWHUPVRIVXUYLYDO>@
$IHZSKDVH,,VWXGLHVDUHXQGHUZD\LQPHWDVWDWLFSHQLOH S1S1RU LSVLODWHUDOSHOYLF/'1 Strong
FDQFHUV WKDW HLWKHU FRPELQH GLIIHUHQW LPPXQRWKHUDSLHV Suspicious pelvic
,SLOLPXPDE1LYROXPDEWULDOV1&71&7 adenopathies on
RUXVHPRQRWKHUDS\DVZLWK3HPEUROL]XPDE1&7 imaging
$YHOXPDE1&7$WH]ROL]XPDE1&7DQG
S1S1 'LVFXVVDGMXYDQW Strong
1LYROXPDE LQ nd line treatment (AcSé program in France
chemotherapy
1&7>@
$QRWKHUWULDOLQ)UDQFHLVHYDOXDWLQJPDLQWHQDQFHLPPXQR All N Radiotherapy not Strong
WKHUDS\ZLWK$YHOXPDEDIWHUDUHVSRQVHZDVDFKLHYHGZLWK recommended (except
FKHPRWKHUDS\38/6(VWXG\1&7>@DVZDVWKHFDVH LQUDUHSDOOLDWLYHFDUH
LQWKH-DYHOLQ%ODGGHUVWXG\2WKHUFRPELQDWLRQVDUHEHLQJ situations)
HYDOXDWHGZLWKWDUJHWHGWKHUDSLHVVXFKDV&DER]DQWLQLEDQG
WKH,SLOLPXPDEDQG1LYROXPDEFRPELQDWLRQ1&7LQ M+ 3DOOLDWLYHFKHPRWKHUDS\ Weak
DSURJUDPIRUUDUHFDQFHUVLQFOXGLQJSHQLOHFDQFHUV or therapeutic trials
2WKHU SDWKZD\V DUH EHLQJ H[SORUHG IRU WKRVH LQIHFWHG
ZLWK+39WKURXJKYDFFLQDWLRQVWXGLHVRUFRPELQDWLRQVVXFK
DVDWH]ROL]XPDEDQGEHYDFL]XPDE1&7 Treatment of recurrences
Local recurrences
7DEOHUHFRPPHQGDWLRQ Recommendations for the
7KHUDWHRIORFDOUHFXUUHQFHDIWHUFRQVHUYDWLYHVXUJHU\LV
management of lymph nodes and metastases
WR>@UHJDUGOHVVRIWKHWUHDWPHQWDGPLQLVWHUHG,WRFFXUV
PRVWO\LQWKHÀUVW\HDUVDQGFRUUHODWHVZLWKSRVLWLYHVXUJLFDO
Strengh PDUJLQV,QFDVHRIDQLQLWLDOFRQVHUYDWLYHSURFHGXUHDUHSHDW
Status Management
Rating SURFHGXUHVKRXOGEHFRQVHUYDWLYHLISRVVLEOH>@,QFDVHRI
F1 7LV7D*7* Strong GHHSLQYROYHPHQWSDUWLDORUWRWDODPSXWDWLRQLVUHFRPPHQGHG
VXUYHLOODQFH
≥ T1bG2: Sentinel lymph Strong Lymph node recurrences

QRGH6/1RUPRGL¿HG
inguinal LDN (bilateral For inguinal recurrence, a complete inguinal lymphadenectomy
if SLN unavailable or VKRXOGEHVXJJHVWHGLILWZDVQRWSHUIRUPHG,IQRWUHPHGLDO
contralateral if unilateral FKHPRWKHUDS\ DQG UDGLRWKHUDS\ VKRXOG EH GLVFXVVHG DV
SLN twice) SRVWRSHUDWLYHO\PSKDWLFGUDLQDJHLVDOWHUHGDQGWKHVXUYLYDO
rate after lymph node metastasis after sentinel node resection
F1F1 Surgical excision Strong RUPRGLÀHGO\PSKDGHQHFWRP\LVDW\HDUV>@
FRQWUDODWHUDO6/1
(extemporaneous analysis
FRPSOHWHLQJXLQDO/'1 Results
LIS1
Oncological outcomes
pN+ 5DGLFDOLQJXLQDO/'1 Strong
(cytopuncture RQWKHS1VLGHDQG According to the local stage
or on FRQWUDODWHUDOLQYDVLYH
extemporaneous H[SORUDWLRQ6/1RU 6SHFLÀFVXUYLYDODW\HDUVLVIRU&,6IRUS7DQG
H[DPLQDWLRQ PRGLÀHG/'1 IRUS7>@
)RU7OHVLRQVWKHUHFXUUHQFHUDWHLVWRDQGWKH
inguinal cN3 1HRDGMXYDQW Weak GLVHDVHVSHFLÀFPRUWDOLW\UDWHLVWRDW\HDUV>@
chemotherapy and 7UHDWPHQW ZLWK )8 IRU &,6 SURYLGHV FRPSOHWH
UDGLFDO/'1LIUHVSRQGHU UHVSRQVHVDQGDPRQJWKHVHFRPSOHWHUHVSRQVHVHDUO\
UHFXUUHQFHVDYHUDJHWLPHWRUHFXUUHQFH PRQWKV>@
/DVHUWUHDWPHQWRI&,6DQGS7WXPRXUVKDVDUHFXUUHQFH Micturition status

UDWHDW\HDUVUDQJLQJIURPWR>@UHTXLULQJ
DGGLWLRQDO VXUJHU\ 'LVHDVHVSHFLÀF VXUYLYDO DW \HDUV LV 0LFWXULWLRQVWDWXVLVJHQHUDOO\JRRGIRUFRQVHUYDWLYHVXUJHULHV
HVWLPDWHGDW>@ ZLWKUDUHFDVHVRIPHDWDOVWHQRVLVEXWWKHGLIÀFXOWLHVZLWK
&RQVHUYDWLYHVXUJHU\UHVXUIDFLQJRUJODQVHFWRP\KDVD PLFWXULWLRQWKDWSDWLHQWVZLWKSDUWLDODPSXWDWLRQHQFRXQWHU
UHFXUUHQFHUDWHWR\HDUVIROORZXSRIWR>@ZLWK DUHSUREDEO\XQGHUHVWLPDWHGDVWKH\DUHUDUHO\HYDOXDWHG
]HURGLVHDVHVSHFLÀFPRUWDOLW\(DUO\UHFXUUHQFHVPDQLIHVW %UDFK\WKHUDS\ OHDGV WR PHDWDO VWHQRVLV ZKLFK FDQ EH
ZLWKLQ\HDUVLQRIWKHFDVHV7KHUHDUHFHUWDLQSUHGLF- FRPSOLFDWHGWRWUHDWLQPRUHWKDQRIWKHFDVHV>@
WLYHIDFWRUVRIUHFXUUHQFHSHULQHXUDOLQYDVLRQ&,6DSRVLWLYH
PDUJLQDQGDKLJKJUDGH:KHQDOODUHSUHVHQWWKHULVNLV
PXOWLSOLHGE\>@ Sexuality
1RQFRQVHUYDWLYH VXUJHU\ SDUWLDO RU WRWDO DPSXWDWLRQ
KDVDORFDOUHFXUUHQFHUDWHRIWR>@ 7KHIXQFWLRQDOUHVXOWVRIVWXGLHVWKDWGLGQRWXVHYDOLGDWHG
$IWHUEUDFK\WKHUDS\WKHUHFXUUHQFHUDWHYDULHVIURP TXHVWLRQQDLUHV IRU VH[XDOLW\ DIWHU WUHDWPHQW RI D SHQLOH
WRZLWKXUHWKUDOVWULFWXUH>@ FDQFHUVKRXOGEHSXWLQWRSHUVSHFWLYH
$IWHU /DVHU WKHUH LV QR HUHFWLOH G\VIXQFWLRQ (' EXW
WKHUHDUHGLIÀFXOWLHVLQHQJDJLQJLQFHUWDLQVH[XDODFWLYLWLHV
According to the lymph node stage EHFDXVHRIUHVLGXDOSDLQ>@
,Q FDVH RI ©UHVXUIDFLQJª D UHFHQW SURVSHFWLYH VWXG\
)RUS1SDWLHQWVGLVHDVHVSHFLÀFVXUYLYDODW\HDUVYDULHV VKRZHG DQ LPSURYHPHQW LQ WKH VH[XDO OLIH RI RI WKH
IURPWR>@ SDWLHQWVDQGDVDWLVIDFWRU\FRVPHWLFDSSHDUDQFHRQD
)RU S1 SDWLHQWV GLVHDVHVSHFLÀF VXUYLYDO DW \HDUV FRVPHWLFYLVXDOVFDOH>@
YDULHVIURP>@j>@ ,QFDVHRIJODQVHFWRP\DWRFKDQJHLQVH[XDOLW\
'LVHDVHVSHFLÀFVXUYLYDODW\HDUVIRUS1LVWR LVGHVFULEHG
DQGIRUS1WR>@7KHSHUFHQWDJHRILQYDGHG After partial amputation, a degradation in sexuality is
lymph nodes during radical inguinal lymphadenectomy is a QRWHGLQRIWKHFDVHVHYHQWKRXJKHUHFWLRQVDUHSUHVHQW
SURJQRVWLF IDFWRU LGHQWLÀHG LQ WKDW VHHPV UHOHYDQW LQ RI WKH FDVHV DQG RUJDVPV SUHVHUYHG LQ RI WKH
LIRIWKHO\PSKQRGHVDUHLQYDGHGGLVHDVHVSHFLÀF FDVHV>@
VXUYLYDO LV ZKLOH LI PRUH WKDQ RI WKH GLVVHFWHG A multicentric study that compared sexuality after
O\PSKQRGHVDUHLQYDGHGLWLVRQO\>@)RUFRPSDUL- FRQVHUYDWLYH VXUJHU\ DQG DIWHU SDUWLDO SHQHFWRP\ IRXQG
VRQLQWKHFDVHRI0WXPRXUWKHGLVHDVHVSHFLÀFVXUYLYDO VLJQLÀFDQWGLIIHUHQFHVLQVDWLVIDFWLRQZLWKDSSHDUDQFH
DW\HDUVLV IRUFRQVHUYDWLYHVXUJHU\IRUSDUWLDOSHQHFWRP\DQG
FRQÀGHQFHLQVH[XDOLW\LQFUHDVHGIURPWRLQFDVHRI
SDUWLDOSHQHFWRP\DQGLGHQWLFDOUHVXOWVZHUHIRXQGLQWKH
According to the tumour grade SDUWQHUV>@
7XPRXUJUDGHPD\FKDQJHWKHWKHUDSHXWLFDSSURDFK
)RUDF1SDWLHQWZLWKS7JUDGHFDOOVIRUVXUYHLOODQFH 6XUYHLOODQFH7DEOHVDQG
DQG JUDGH RU UHTXLUH LQJXLQDO O\PSKDGHQHFWRP\ >@
DOWKRXJK RQH VWXG\ IRXQG DQ LQYDGHG VHQWLQHO QRGH LQ
RIWKH7*>@ZKLFKZRXOGOHDGWRV\VWHPDWLFUHVHFWLRQ Local penile surveillance
RIWKHVHQWLQHOQRGH+LJKJUDGHWXPRXUVUHTXLUHFDXWLRXV DPLQLPXPRI\HDUV
VXUJHU\ LI D FRQVHUYDWLYH DSSURDFK LV WDNHQ LQ RUGHU WR
JXDUDQWHH QHJDWLYH PDUJLQV7KHUHIRUH VRPH PD\ SUHIHU ,Q DOO FDVHV OHDUQLQJ UHJXODU VHOIH[DPLQDWLRQV LV
SDUWLDODPSXWDWLRQWRFRQVHUYDWLYHVXUJHU\>@ recommended
• After local non-surgical treatment: Regular self-examination
DQGFOLQLFDOIROORZXS
By histological type For 2 years&RQVXOWDWLRQHYHU\PRQWKVZLWKELRSV\DW
WKHVOLJKWHVWGRXEW$WOHDVWRQHURXWLQHELRSV\ZLWKLQ\HDUV
&HUWDLQ W\SHV RI FDUFLQRPDV EDVDORLG ZDUW\EDVDORLG IRUKLVWRORJLFDOHYLGHQFHRIHUDGLFDWLRQRQWKHWUHDWHGDUHD
VDUFRPDWRLG SVHXGRJODQGXODU PXFRHSLGHUPRLG HWF RU after laser, topical or photodynamic therapy) and
FOHDU FHOO FDUFLQRPDV DUH YHU\ DJJUHVVLYH DQG WKLV VKRXOG Beyond 2 years and up to 5 years FRQVXOWDWLRQ HYHU\
EHGLVFXVVHGIRUPRUHDJJUHVVLYHPDQDJHPHQWUHJDUGOHVVRI 6 months
WKHVWDJHDQGJUDGHSDUWLDOSHQHFWRP\ZLWKZLGHPDUJLQV • $IWHU FRQVHUYDWLYH ORFDO VXUJLFDO WUHDWPHQW (excisional
ELODWHUDOLQJXLQDOO\PSKDGHQHFWRP\>@ ELRSV\SDUWLDOJODQVHFWRP\RUUHVXUIDFLQJ5HJXODUVHOI
H[DPLQDWLRQDQGFOLQLFDOIROORZXS
For 2 years:&RQVXOWDWLRQHYHU\PRQWKV
Functional results Beyond 2 years and up to 5 years &RQVXOWDWLRQ HYHU\
6 months
&RQVHUYDWLYHVXUJHU\ZKHUHSRVVLEOHSURYLGHVPXFKEHWWHU • After total glansectomy, partial or total amputation
UHVXOWVLQWHUPVRIRUJDVPVVHOILPDJHTXDOLW\RIOLIHDQG For 2 years:&RQVXOWDWLRQHYHU\PRQWKV
XULQDWLRQWKDQDPSXWDWLRQVYVS>@ Beyond 2 years and up to 5 years:&RQVXOWDWLRQHYHU\\HDU
S264 3+6DYRLHHWDO
Table 3. /RFDOSHQLOHVXUYHLOODQFHDIWHUGLIIHUHQWW\SHVRIWUHDWPHQWELRSV\DWWKHVOLJKWHVWGRXEWE\LQVSHFWLRQRU

SDOSDWLRQ
Modality M1 M3 M6 M9 0 M15 M18 0 0 0 M36 0 M48 M54 0
Non-surgical local treatment
7HDFKLQJUHJXODU
self-examination
Clinical examination
Biopsy $WWKHVOLJKWHVWGRXEWDQG
$WOHDVWRQHQHJDWLYHELRSV\ZLWKLQ\HDUVif CIS
/RFDOVXUJLFDOWUHDWPHQWH[FLVLRQDOELRSV\SDUWLDOJODQVHFWRP\RUUHVXUIDFLQJ
7HDFKLQJUHJXODU
self-examination
Treatment after partial glansectomy, partial or total amputation
7HDFKLQJUHJXODU
self-examination
Table 4. /RFRUHJLRQDOPRQLWRULQJRIO\PSKQRGHDUHDVDFFRUGLQJWRLQLWLDOPDQDJHPHQW
Modality M1 M3 M6 M9 0 M15 M18 0 0 0 M36 0 M48 M54 0
Without initial lymphadenectomy
Regular training
for self-examination
$IWHULQLWLDOO\PSKDGHQHFWRP\S1RUQHJDWLYH6/1
Regular training
Cytopuncture
+ ultrasound-guidance
$IWHUSRVLWLYHLQLWLDOO\PSKDGHQHFWRP\S1
Regular training
Cytopuncture
+ ultrasound-guidance
Imaging )'*3(7&705,DQG&77$3XVHDQGIUHTXHQF\WREHGHÀQHGRQDFDVHE\FDVHEDVLVLQ070
/RFRUHJLRQDOPRQLWRULQJLQJXLQDO Beyond 2 years and up to 5 years &RQVXOWDWLRQ HYHU\

6 months
,Q DOO FDVHV OHDUQLQJ UHJXODU LQJXLQDO VHOIH[DPLQDWLRQV LV • $IWHU LQLWLDO O\PSKDGHQHFWRP\ ² S1 RU 61 QHJDWLYH:
UHFRPPHQGHG Self-examination and clinical examination
• Without initial lymphadenectomy: Regular self-examina- For 2 years&RQVXOWDWLRQHYHU\PRQWKVKDOI\HDUO\
tion and clinical examination ultrasound-guided cytopuncture)
For 2 years&RQVXOWDWLRQHYHU\PRQWKV Beyond 2 years and up to 5 years&RQVXOWDWLRQHYHU\\HDU
• $IWHULQLWLDOO\PSKDGHQHFWRP\²S1: Self-examination For 2 years&RQVXOWDWLRQHYHU\PRQWKVKDOI\HDUO\

DQGV\VWHPDWLFFOLQLFDOH[DPLQDWLRQ)'*3(7&705, ultrasound-guided cytopuncture)
DQG&7VFDQXVHDQGIUHTXHQF\WREHGLVFXVVHGRQDFDVH Beyond 2 years and up to 5 years &RQVXOWDWLRQ HYHU\
E\FDVHEDVLVLQ070 6 months
S266 3+6DYRLHHWDO
Version française Diagnostic local
Introduction Clinique
,OV·DJLWG·XQHOpVLRQLQGXUpHGHYHUJHWRXFKDQWOHJODQGRX
Epidémiologie OHSUpSXFHGDQVGHVFDV(OOHSHXWrWUHFDFKpHVRXVXQ
SKLPRVLV SURYRTXDQW XQ pFRXOHPHQW SXUXOHQW /·H[DPHQ
/HVWXPHXUVPDOLJQHVGXSpQLVVRQWUDUHV(Q)UDQFHOHXU FOLQLTXH YLVH j UHFRQQDvWUH XQH H[WHQVLRQ XUpWUDOH GH OD
LQFLGHQFHHVWVWDEOH>@&HWDX[UDSSRUWpjODSRSXODWLRQ PDODGLHFDYHUQHXVHRXSpULQpDOH>@
PRQGLDOHVHUDLWGHSRXU7UqVUDUHVDYDQWDQV
FHVWXPHXUVDWWHLJQHQWVXUWRXWOHVSOXVGHDQV
Imagerie du pénis
Facteurs de risque
Échographie
• ,QIHFWLRQjhuman papillomavirusRX+39FRQG\ORPHV
YpQpULHQVSDSXORVHERZpQRwGH>@ /·pFKRJUDSKLHQ·HVWSDVO·H[DPHQGHUpIpUHQFHGDQVOHELODQ
• 3KLPRVLV HW GpIDXW G·K\JLqQH LQÁDPPDWLRQ FKURQLTXH G·H[WHQVLRQORFDOH&RXSOpDX'RSSOHUFRXOHXUFHWH[DPHQ
OHOLFKHQVFOpURDWURSKLTXHQHFRQVWLWXHSDVXQHOpVLRQ VLPSOHHWSHXFRWHX[UHVWHRSpUDWHXUGpSHQGDQW,OSHUPHW
SUpFDQFpUHXVHSDUWHQDLUHVVH[XHOVPXOWLSOHVSXYDWKp- XQHDQDO\VHGHO·H[WHQVLRQORFDOHDXFRUSVFDYHUQHX[HWj
UDSLHSRXUSVRULDVLV O·XUqWUH>@/·pFKRVWUXFWXUHGHODWXPHXUHWFHOOHGHVFRUSV
VSRQJLHX[FDYHUQHX[VRQWSURFKHVPDLVOHVOLPLWHVWXPRUDOHV
UHVWHQWDVVH]QHWWHVVXUWRXWHQXWLOLVDQWGHVVRQGHVGHKDXWHV
Lésions précancéreuses IUpTXHQFHV!0K](OOHSHXWrWUHSUDWLTXpHVDQVRXDX
PLHX[DYHFXQHLQMHFWLRQLQWUDFDYHUQHXVHGHSURVWDJODQGLQHV
/DOpVLRQSUpFDQFpUHXVHODSOXVIUpTXHQWHHVWODQpRSODVLH
LQWUDpSLWKpOLDOH3H,1>@0DFURVFRSLTXHPHQWGLIIpUHQWVOH
carcinome in situO·pU\WKURSODVLHGH4XH\UDWRXODPDODGLH IRM
GH%RZHQGXSpQLVVRQWpTXLYDOHQWVDX3H,1KDXWJUDGHDX
QLYHDXKLVWRORJLTXH/HXUSULVHHQFKDUJHHVWLGHQWLTXH/HXU &·HVWXQHDOWHUQDWLYHRXXQFRPSOpPHQWGHO·pFKRJUDSKLH
DVVRFLDWLRQ DYHF XQH LQIHFWLRQ SDU +39 HVW SUREDEOHPHQW /·H[DPHQ HVW VXSSRVp rWUH PRLQV RSpUDWHXU GpSHQGDQW
VRXVpYDOXpHHWGRLWrWUHV\VWpPDWLTXHPHQWUHFKHUFKpH /·LQMHFWLRQLQWUDFDYHUQHXVHGHSURVWDJODQGLQHVSHUPHWG·REWH-
'·DXWUHVOpVLRQVFRQVWLWXHQWGHVIRUPHVSUpFDQFpUHXVHV QLUXQHpUHFWLRQTXLIDFLOLWHODOHFWXUH>@/DOpVLRQHVWHQ
RXFDQFpUHXVHVSUpLQYDVLYHVFRPPHOHFRQG\ORPHDFXPLQp K\SRVLJQDO7SHXPDUTXp(OOHSUpVHQWHXQHUHVWULFWLRQHQ
JpDQW WXPHXU GH %XVFKNH/|ZHQVWHLQ RX OD PDODGLH GH GLIIXVLRQHWXQUHKDXVVHPHQWDSUqVLQMHFWLRQGHJDGROLQLXP
3DJHW H[WUDPDPPDLUH DGpQRFDUFLQRPH LQWUDpSLWKpOLDO /·LPDJHULHSDUUpVRQDQFHPDJQpWLTXH,50HVWSHUIRUPDQWH
/HXUSULVHHQFKDUJHHVWO·H[pUqVHFKLUXUJLFDOHH[KDXVWLYH SRXU O·H[WHQVLRQ DX FRUSV FDYHUQHX[ XQ SHX PRLQV SRXU
O·H[WHQVLRQ XUpWUDOH>@ (OOH HVW XWLOH HQ FDV GH FKLUXUJLH
FRQVHUYDWULFHHWLQGLVSHQVDEOHHQFDVGHFXULHWKpUDSLH
Prévention (QSUDWLTXHODSRVHG·XQHDQWHQQHSHOYLHQQHHVWFODV-
VLTXHVXUOHSpQLVGpFDORWWpHWVLSRVVLEOHHQpUHFWLRQ
/DFLUFRQFLVLRQGDQVODSpULRGHQpRQDWDOHUpGXLUDLWOHULVTXH
GHFDQFHUGXSpQLVPDLVSDVGH3H,1>@/DFLUFRQFLVLRQj
O·kJHDGXOWHQ·HVWFHSHQGDQWSDVSUpYHQWLYH Diagnostic anatomopathologique
'HSXLVÀQHQ)UDQFHOD+DXWH$XWRULWpGH6DQWp
+$6 UHFRPPDQGH HVVHQWLHOOHPHQW HQ SUpYHQWLRQ GHV
FDQFHUVDQDX[HWRURSKDU\QJpVXQHYDFFLQDWLRQGHWRXVOHV Place de la biopsie
JDUoRQVGHjDQVUpYROXVDYHFXQUDWWUDSDJHSRVVLEOH
GHjDQVUpYROXV/DYDFFLQDWLRQUHVWHUHFRPPDQGpH /DELRSVLHSHUPHWG·DIÀUPHUOHGLDJQRVWLFKLVWRORJLTXH(OOH
MXVTX·jDQVSRXUOHVKRPPHVD\DQWGHVUHODWLRQVVH[XHOOHV HVWREOLJDWRLUHDYDQWWRXWWUDLWHPHQWFRQVHUYDWHXUORFDO8QH
DYHFGHVKRPPHV>@&HODLQGXLWXQUHPERXUVHPHQW ELRSVLHH[pUqVHHVWSUpIpUpHSRXUXQHVWDGLÀFDWLRQ710HW
/H &&$)8 VRXWLHQW XQH YDFFLQDWLRQ pODUJLH j WRXV OHV O·REWHQWLRQGXJUDGHRULHQWDQWDLQVLODSULVHHQFKDUJHGHV
KRPPHVMHXQHVDQVTXHOOHTXHVRLWOHXURULHQWDWLRQ DLUHVJDQJOLRQQDLUHV>@
VH[XHOOHDYHFXQUDWWUDSDJHSRVVLEOHMXVTX·jDQVHQFDV
GHUDSSRUWVKRPRVH[XHOV&HODSURWpJHUDLWOHVKRPPHVGHV
FDQFHUV+39LQGXLWVSpQLVDQXVRURSKDU\Q[PDLVDPpOLRUH- Histologie
UDLWDXVVLODSURWHFWLRQGHVMHXQHVÀOOHVQRQYDFFLQpHVFROGH
O·XWpUXVDQXVRURSKDU\Q[3OXVLHXUVYDFFLQVVRQWGLVSRQLEOHV /HFDUFLQRPHpSLGHUPRwGHUHSUpVHQWHSOXVGHGHVWXPHXUV
FRXYUDQW GLIIpUHQWV VRXVW\SHV GH +39 *DUGDVLO apparaît PDOLJQHVGXSpQLV,OH[LVWHGHVIRUPHVPL[WHVFRPSUHQDQWGHV
VXIÀVDQWFDULOSURWqJHFRQWUHGHVFDQFHUV*DUGDVLO FRQWLQJHQWVYHUUXTXHX[SDSLOODLUHERQSURQRVWLFRXEDVDORwGHV
SOXVRQpUHX[SURWqJHTXDQWjOXLFRQWUHGHVFDQFHUV>@ DGpQRVTXDPHX[VDUFRPDWRwGHVPDXYDLVSURQRVWLF>@
Compte rendu anatomopathologique Tableau 1. &ODVVLÀFDWLRQ710GHVWXPHXUV

PDOLJQHVGXSpQLV
,OGRLWSUpFLVHUOHW\SHKLVWRORJLTXHOHJUDGHOHVWDGH7OH
T Tumeur primitive
VWDWXWS+39HWODPDUJHFKLUXUJLFDOH>@/DPDUJH
PLQLPDOHDXWRULVpHGpSHQGUDGXVWDGH710HWGXJUDGHGH pTx HQVHLJQHPHQWVLQVXIÀVDQWVSRXUFODVVHU
5
ODWXPHXUPLQLPXPGHPPYRLUSOXVORLQ>@ ODWXPHXUSULPLWLYH
$XWRWDODXPRLQVXQWLHUVGHVFDUFLQRPHVpSLGHUPRwGHV 7 3DVGHVLJQHGHWXPHXUSULPLWLYH
VHUDLWDVVRFLpjXQHLQIHFWLRQSDU+39VRXVW\SHOHSOXV Tis Carcinome in situ
IUpTXHQWPDLVFHWWHIUpTXHQFHHVWSUREDEOHPHQWVRXVpYD- Ta &DUFLQRPHYHUUXTXHX[QRQLQÀOWUDQW
OXpH/DVXUYLHVSpFLÀTXHjDQVVHUDLWPHLOOHXUHSRXUOHV T1 7XPHXUHQYDKLVVDQWOHWLVVXFRQMRQFWLI
SDWLHQW+39TXHSRXUOHV+39²vs>@ sous-épithélial
T1a 7XPHXUHQYDKLVVDQWOHWLVVXFRQMRQFWLI
VRXVpSLWKpOLDOVDQVLQYDVLRQO\PSKRYDVFXODLUH
Tumeurs rares du pénis RXSpULQHXUDOHjO·H[FOXVLRQGXKDXWJUDGH
T1b JUDGHRXVDUFRPDWRwGH
/H PpODQRPH PDOLQ HVW j SUHQGUH HQ FKDUJH LQLWLDOHPHQW 7XPHXUHQYDKLVVDQWOHWLVVXFRQMRQFWLI
FRPPHWRXWHWXPHXUPDOLJQHGXSpQLV VRXVpSLWKpOLDODYHFLQYDVLRQO\PSKRYDVFXODLUH
/HVO\PSKRPHVDLQVLTXHGLIIpUHQWVW\SHVGHVDUFRPHV ou périneurale, ou de haut grade (grade 3
SpQLHQVRQWDXVVLpWpUDSSRUWpVHWUpSRQGHQWjXQHSULVHHQ RXVDUFRPDWRwGH
FKDUJHVSpFLÀTXH 7 7XPHXUHQYDKLVVDQWOHFRUSVVSRQJLHX[
Les métastases péniennes sont principalement le fait d’un DYHFRXVDQVLQYDVLRQGHO·XUqWUH
FDQFHUSURVWDWLTXHRXFRORUHFWDO T3 7XPHXUHQYDKLVVDQWOHFRUSVFDYHUQHX[
DYHFRXVDQVLQYDVLRQGHO·XUqWUH
T4 7XPHXUHQYDKLVVDQWG·DXWUHVVWUXFWXUHV
&ODVVLÀFDWLRQ7107DEOHDX DGMDFHQWHV
F1*DQJOLRQVUpJLRQDX[FOLQLTXHSDOSDWLRQ
/HVWDGH7LVFRUUHVSRQGjXQH3H,1GHKDXWJUDGH3H,1 RXLPDJHULH
8QHDWWHLQWHGXFKRULRQDYHFLQYDVLRQO\PSKRYDVFXODLUH Nx HQVHLJQHPHQWVLQVXIÀVDQWVSRXUFODVVHU
5
7ERXXQJUDGHPR\HQjpOHYpQpFHVVLWHXQHH[SORUDWLRQ O·DWWHLQWHGHVJDQJOLRQVO\PSKDWLTXHVUpJLRQDX[
GHVDLUHVJDQJOLRQQDLUHV/·H[LVWHQFHG·XQHUXSWXUHFDSVX- (ganglions inguinaux)
ODLUHGDQVOHFXUDJHJDQJOLRQQDLUHHVWXQIDFWHXUSURQRVWLTXH 1 Pas de ganglion inguinal palpé
SpMRUDWLIPDMHXU N1 3DOSDWLRQG·XQVHXOJDQJOLRQXQLODWpUDOPRELOH
3DOSDWLRQGHJDQJOLRQVPXOWLSOHVRXELODWpUDX[
PRELOHV
Groupes à risque 1 *DQJOLRQVLQJXLQDX[À[pVRXJDQJOLRQVSHOYLHQV
N3 XQLODWpUDX[RXELODWpUDX[
/HSURQRVWLFGHVWXPHXUVGXSpQLVGpSHQGGXVWDGH710HW
S1*DQJOLRQVUpJLRQDX[SDWKRORJLTXHELRSVLH
GXJUDGHKLVWRORJLTXH>@
RXH[pUqVH
/HVJURXSHVjULVTXHVRQW>@
• OHVWXPHXUVjIDLEOHULVTXH≤S7* pNx HQVHLJQHPHQWVLQVXIÀVDQWVSRXUFODVVHU
5
• OHVWXPHXUVGHULVTXHLQWHUPpGLDLUHS7* O·DWWHLQWHGHVJDQJOLRQVO\PSKDWLTXHVUpJLRQDX[
• OHVWXPHXUVjKDXWULVTXHS7*S7* (ganglions inguinaux)
/·DWWHLQWH O\PSKRYDVFXODLUH GX FKRULRQ O·DWWHLQWH S1 Pas d’atteinte ganglionnaire régionale
périneurale et la profondeur de l’atteinte ont un fort pN1 ≤ 2 métastases ganglionnaires inguinales
LPSDFW SURQRVWLTXH SpMRUDWLI >@ /D YDOHXU SURQRV- unilatérales sans extension extra-capsulaire
WLTXH GH O·DWWHLQWH XUpWUDOH HVW GLVFXWpH VDXI GDQV VD S1 ≥ 3 métastases ganglionnaires inguinales
forme proximale où l’atteinte en profondeur est plus XQLODWpUDOHVRXDWWHLQWHELODWpUDOH
SpMRUDWLYH>@ sans extension extra-capsulaire
6HXOHV OHV DLUHV JDQJOLRQQDLUHV GHV WXPHXUV GH IDLEOH pN3 0pWDVWDVHJDQJOLRQQDLUHSHOYLHQQHH[WHQVLRQ
ULVTXH SHXYHQW rWUH VXUYHLOOpHV XQH DQDO\VH KLVWRORJLTXH extra-capsulaire
JDQJOLRQQDLUHHVWQpFHVVDLUHGDQVWRXVOHVDXWUHVFDV M Métastases à distance
Mx HQVHLJQHPHQWVLQVXIÀVDQWVSRXUFODVVHU
5
GHVPpWDVWDVHVjGLVWDQFH
Diagnostic ganglionnaire et métastatique 0 3DVGHPpWDVWDVHjGLVWDQFH
M1 3UpVHQFHGHPpWDVWDVHVjGLVWDQFH
Grade histologique
Sémiologie
Gx HQVHLJQHPHQWVLQVXIÀVDQWVSRXUFODVVHU
5
La présence d’adénopathie inguinale, premier relais de OHJUDGHKLVWRORJLTXH
GLIIXVLRQ PpWDVWDWLTXH GH OD WXPHXU SULPLWLYH GRLW rWUH G1 Bien différencié
LPSpUDWLYHPHQW UHFKHUFKpH SDU OD SDOSDWLRQ /HV DGpQR- * 0R\HQQHPHQWGLIIpUHQFLp
SDWKLHV SHXYHQW rWUH DEVHQWHV F1 PRELOHV F1F1 G3 )DLEOHPHQWGLIIpUHQFLp
G4 ,QGLIIpUHQFLp
6 3+6DYRLHHWDO
RX À[pHV F1 'DQV FHUWDLQV FDV XQH VXULQIHFWLRQ DYHF FDYHUQHX[ HW XUqWUH PDLV PHLOOHXUH SRXU O·H[WHQVLRQ
ÀVWXOLVDWLRQjODSHDXSHXWrWUHOHPRWLIGHFRQVXOWDWLRQ JDQJOLRQQDLUH HW j GLVWDQFH 6D VHQVLELOLWp HVW YDULDEOH
VHORQO·H[DPHQFOLQLTXHHQWUHHWSRXUOHVSDWLHQW
F1DYHFXQHERQQHVSpFLILFLWpGHj>@
Examens paracliniques SRXUOHVSDWLHQWVF1SRXUXQHVSpFLILFLWpGH>@
&HV YDOHXUV OD UHQGHQW SHUWLQHQWH GDQV O·pYDOXDWLRQ GH
O·HIILFDFLWpG·XQHFKLPLRWKpUDSLHQpRDGMXYDQWHFKH]OHV
Place de la cytoponction SDWLHQWV1
/D F\WRSRQFWLRQ j O·DLJXLOOH VRXV pFKRJUDSKLH Q·D DXFXQ

LQWpUrWFKH]OHVSDWLHQWVF1 Ganglion sentinelle inguinal
(QFDVGHJDQJOLRQSDOSDEOHODF\WRSRQFWLRQjO·DLJXLOOH
ÀQH HVW XQ JHVWH GH UpDOLVDWLRQ VLPSOH HQ FRQVXOWDWLRQ HW 6RQSULQFLSHHVWOHUHSpUDJHGHODYRLHGHGUDLQDJHO\PSKD-
SHXPRUELGH(OOHHVWSURSRVpHVLXQJDQJOLRQHVWSDOSp>@ WLTXHGXSpQLVSDUXQHWHFKQLTXHG·LPDJHULHQXFOpDLUHVXLYL
(OOH Q·D GH YDOHXU TXH VL HOOH HVW SRVLWLYH HW SHUPHW GDQV GHO·DQDO\VHDQDWRPRSDWKRORJLTXHGXUHODLVJDQJOLRQQDLUH
FHFDVGHJDJQHUGXWHPSVHQEDVFXODQWGLUHFWHPHQWGDQV OH SOXV SUR[LPDO JDQJOLRQ VHQWLQHOOH DSUqV SUpOqYHPHQW
ODSULVHHQFKDUJHWKpUDSHXWLTXHLGRLQHODSOXVDJUHVVLYH FKLUXUJLFDO /·DQDO\VH GRLW rWUH ELODWpUDOH ,QLWLDOHPHQW
FXUDJHLQJXLQDOUDGLFDOGXF{Wp1HWH[SORUDWLRQLQJXLQDOH FULWLTXpHSRXUXQWDX[GHIDX[QpJDWLIVGHVDSUDWLTXH
LQYDVLYHGXF{WpF1>JDQJOLRQVHQWLQHOOHRXFXUDJHPRGL- GDQVGHVFHQWUHVH[SpULPHQWpVSHUPHWG·DEDLVVHUOHWDX[
Àp@ 8QH F\WRSRQFWLRQ SRVLWLYH SHUPHW DXVVL G·LQFOXUH j j>@
FHVWDGHOHVSDWLHQWVGDQVO·pWXGH$)8*(78*B0(*$&(3 (QO·DEVHQFHGHPLJUDWLRQXQLRXELODWpUDOHGXUDGLR-
1&7>@ WUDFHXU RQ SHXW UpSpWHU OD SURFpGXUH j GLVWDQFH FH TXL
8QH F\WRORJLH QpJDWLYH QH PHW SDV ÀQ j OD SKDVH GLD- SHUPHWWUDLW GH ORFDOLVHU OH JDQJOLRQ VHQWLQHOOH PDQTXDQW
JQRVWLTXH(OOHQ·pFDUWHSDVXQHQYDKLVVHPHQWPpWDVWDWLTXH GDQVGHVFDV>@
JDQJOLRQQDLUH(OOHSHXWrWUHpYHQWXHOOHPHQW UpSpWpHXQH
IRLVVLQRQHOOHGRLWFRQGXLUHjXQFXUDJHPRGLÀpELODWpUDO
GLDJQRVWLTXH &H GHUQLHU QH GRLW SDV rWUH GLIIpUp SDU XQH Bilan d’extension pelvien et à distance
DQWLELRWKpUDSLHSUREDELOLVWH
,QGLTXpHQFDVGHSRVLWLYLWpFOLQLTXHDQDWRPRSDWKRORJLTXH
GHVJDQJOLRQVLQJXLQDX[FHELODQSHXWrWUHHIIHFWXpLGpD-
Imagerie inguinale OHPHQWSDUXQH7(3)'*VLQRQSDUXQVFDQQHUWKRUDFR
DEGRPLQRSHOYLHQDYHFLQMHFWLRQGHSURGXLWGHFRQWUDVWH
La scintigraphie osseuse n’est recommandée qu’en cas de
Échographie/TDM/IRM point d’appel osseux ou d’hypercalcémie.
&HVH[DPHQVVRQWLQGLTXpVVLO·H[DPHQFOLQLTXHQHSHUPHW
SDVO·pYDOXDWLRQJDQJOLRQQDLUHRSWLPDOHREpVLWp«
Tableau de recommandation 1. Recommandations
Échographie inguinale GLDJQRVWLTXHVGHVWXPHXUVPDOLJQHVGXSpQLV
(OOHHVWSHXFRWHXVHHWODSOXVDFFHVVLEOH(OOHGpSLVWHOHV
adénopathies suspectes (perte du hile graisseux, augmenta- Tumeur pénienne Grade
WLRQGXUDWLRpSDLVVHXUORQJXHXUHWSHUPHWDORUVGHJXLGHU
([DPHQFOLQLTXHGHVFULSWLRQORFDOLVDWLRQ Fort
XQHF\WRSRQFWLRQVLO·DGpQRSDWKLHQ·HVWSDVSDOSDEOH>@
H[WHQVLRQORFDOHHQYDKLVVHPHQWGHYRLVLQDJH
7RPRGHQVLWRPpWULHLQJXLQDOH eFKRJUDSKLHRX,50HQpUHFWLRQLQGXLWHDYDQW Faible
(OOHHVWLQGLTXpHGDQVXQELODQG·H[WHQVLRQJpQpUDOVFDQQHU FKLUXUJLHFRQVHUYDWULFH
WKRUDFRDEGRPLQRSHOYLHQTXDQGQpFHVVDLUH/HFKDPSG·DF-
TXLVLWLRQGHYUDGHVFHQGUHMXVTX·HQEDVGHVDLUHVLQJXLQDOHV8Q Aires ganglionnaires
H[DPHQXQLTXHPHQWFHQWUpVXUOHVDLUHVLQJXLQDOHVQ·HVWSDV ([DPHQ F1HW<S7* 6XUYHLOODQFH Fort
LQGLTXp(OOHQHGpWHFWHSDVOHVPLFURPpWDVWDVHVHWQHSHXW &OLQLTXH ou supposé
GRQFVHVXEVWLWXHUjXQHpYDOXDWLRQJDQJOLRQQDLUHLQYDVLYH 'RSSOHU
RX7'0 F1HW!S7* eYDOXDWLRQ Fort
,PDJHULHSDUUpVRQDQFHPDJQpWLTXH ou supposé LQYDVLYH
/HVDLUHVLQJXLQDOHVGRLYHQWrWUHpYDOXpHVORUVGHO·,50GpGLpH
DXELODQORFDO8QH,50SHOYLHQQHQ·DSDVVDSODFHGHIDoRQLVR- F1 Cytoponction Fort
OpHSRXUOHELODQORFRUpJLRQDOFDUWRXWFRPPHOHVFDQQHUO·,50 7(3VFDQQHU
QHSHUPHWSDVOHGpSLVWDJHGHVPLFURPpWDVWDVHV/·XWLOLVDWLRQ Métastases
GHSURGXLWGHFRQWUDVWHVXSHUSDUDPDJQpWLTXHQ·DSOXVVDSODFH
HQ)UDQFHDFWXHOOHPHQWSURGXLWUHWLUpGXPDUFKp>@ 1 Bilan d’extension par scanner Fort
7$3RX7(3VFDQQHU
Tomographie par émission de positrons au 18F-FDG
Suspicion Scintigraphie osseuse en Fort
/·XWLOLVDWLRQ GX 7(37'0 DX )'* HVW FURLVVDQWH 6D
FOLQLTXH0 FRPSOpPHQWGHOD7(3
VHQVLELOLWp HVW IDLEOH SRXU O·H[WHQVLRQ ORFDOH FRUSV
Traitement de la tumeur pénienne GRVHGpOLYUpHHVWVXSpULHXUHj*\/HVFRPSOLFDWLRQVVRQW

OHVVWpQRVHVGXPpDWOHVGRXOHXUVHWOHVQpFURVHVGXJODQG
/DUDGLRWKpUDSLHH[WHUQHHVWSHXXWLOLVpHHQ)UDQFH6RQ
Modalités thérapeutiques LQWpUrWQ·HVWSDVQRQSOXVGpPRQWUpHQSDOOLDWLI
Traitements conservateurs locaux ,QGLFDWLRQVWKpUDSHXWLTXHV7DEOHDX
/RUVTX·XQWUDLWHPHQWFRQVHUYDWHXUORFDOQRQFKLUXUJLFDOHVW
HQYLVDJpXQHELRSVLHHVWREOLJDWRLUHDLQVLTX·XQHFLUFRQFL- Stade Tis
VLRQ&HWWHSULVHHQFKDUJHH[SRVHjGHVUpFLGLYHVSUpFRFHV
YRLUSOXVORLQFHTXLLPSRVHXQFRQWU{OHKLVWRORJLTXHDX 8QWUDLWHPHQWFRQVHUYDWHXUORFDOSDUFUqPHF\WRWR[LTXHRX
PRLQGUHGRXWHORUVGHODVXUYHLOODQFHHWXQHELRSVLHV\VWp- ODVHUHVWSRVVLEOHVDXIHQFDVG·DWWHLQWHGXPpDWMXVTX·j
PDWLTXHGDQVOHVDQVHQFDVGHFDUFLQRPHin situ&,6 GHUpFLGLYHVSRXUOHVTXHOOHVXQGHX[LqPHWUDLWHPHQW
Les modalités de prise en charge sont : ORFDO HVW FRQWUHLQGLTXp >@ 8Q FRQWU{OH ELRSVLTXH HVW
• FUqPHVF\WRWR[LTXHV,PLTXLPRGDSSOLFDWLRQVSDU REOLJDWRLUHGDQVOHVDQV
VHPDLQHSHQGDQWjVHPDLQHVRX)8DSSOLFDWLRQV 8QWUDLWHPHQWFKLUXUJLFDOFRQVHUYDWHXUHVWUHFRPPDQGp
SDUMRXUSHQGDQWjVHPDLQHV>@ 8QHFLUFRQFLVLRQHVWFRQVHLOOpH/DWHFKQLTXHGH©UHVXUID-
• laser Yag ou CO2 ; oDJHªGXJODQGDYHFJUHIIHFXWDQpHGRQQHDXMRXUG·KXLOHV
• SKRWRWKpUDSLHG\QDPLTXHDSUqVDSSOLFDWLRQG·XQWRSLTXH PHLOOHXUVUpVXOWDWVHQWHUPHVGHUpFLGLYHV>@
SKRWRVHQVLELOLVDQWDPLQROpYXOLQDWHGHPpWK\OHFRPPHU-
FLDOLVpVRXVOHQRP0(79,;,$PJJFUqPH,OV·DJLW
G·XQH RSWLRQ GH GHX[LqPH LQWHQWLRQ FKH] GHV VXMHWV
7DEOHDX,QGLFDWLRQVWKpUDSHXWLTXHVHQIRQFWLRQ
LPPXQRFRPSpWHQWV>@
GXVWDGH7
(QFDVG·pFKHFXQeHVVDLGHWUDLWHPHQWSDUWRSLTXHV
RXODVHUQ·HVWSDVUHFRPPDQGp Stade T (type Options thérapeutiques Grade
GHOpVLRQ
Traitement chirurgical Tis &UqPHVF\WRWR[LTXHVSXLV Fort

VXUYHLOODQFHUDSSURFKpH
/D FKLUXUJLH GRLW rWUH OD SOXV FRQVHUYDWULFH SRVVLEOH 8QH Laser CO2 ou Yag puis
SRVWKHFWRPLH FLUFRQFLVLRQ GRLW rWUH V\VWpPDWLTXHPHQW VXUYHLOODQFHUDSSURFKpH
UpDOLVpH 'HV WHFKQLTXHV GH UHFRQVWUXFWLRQ SDU JUHIIH RX Biopsie-exérèse ou resurfaçage
ODPEHDX[FXWDQpVGRLYHQWSDUIRLVrWUHDVVRFLpHV>@
3KRWRWKpUDSLHG\QDPLTXHDYHF Faible
8Q H[DPHQ DQDWRPRSDWKRORJLTXH H[WHPSRUDQp GHV
ELRSVLHGHFRQWU{OHREOLJDWRLUH
marges chirurgicales est recommandé en cas de doute ou
GHOpVLRQYROXPLQHXVHHQFDVGH&,6FHWWHDQDO\VHH[WHP- Ta, T1a Curiethérapie Fort
SRUDQpHQ·HVWSDVLQGLVSHQVDEOH
8QHPDUJHQpJDWLYHHVWXQLPSpUDWLIDEVROXGRQFXQH Laser CO2 ou Yag puis Fort
PDUJH SRVLWLYH GRLW rWUH UHSULVH FKLUXUJLFDOHPHQW ULVTXH VXUYHLOODQFHUDSSURFKpH
GHUpFLGLYHPXOWLSOLpSDU>@8QHPDUJHGHVpFXULWpGH %LRSVLHH[pUqVHUHVXUIDoDJH Fort
PPHVWXQPLQLPXPUHTXLV&HUWDLQVSURSRVHQWGHVPDUJHV glandulectomie
GHVpFXULWpHQIRQFWLRQGHO·DJUHVVLYLWpGHODWXPHXUDLQVLLO
IDXGUDLWDYRLUPPSRXUOHVWXPHXUVGHJUDGHPPSRXU 7E7 %LRSVLHH[pUqVHJODQGXOHFWRPLH Fort
OHVJUDGHVHWPPSRXUOHVJUDGHV>@/DWHFKQLTXH
chirurgicale n’est donc pas standardisée mais fonction de la Curiethérapie Fort
WDLOOHHWGHODORFDOLVDWLRQGHODWXPHXU Amputation partielle (dans Fort
(Q FDV G·DPSXWDWLRQ SDUWLHOOH OD ORQJXHXU GX SpQLV des cas sélectionnés)
UHVWDQW GRLW rWUH DX PRLQV GH FP SRXU SHUPHWWUH GHV
PLFWLRQVGDQVGHERQQHVFRQGLWLRQVVLQRQRQSURSRVHUDXQH T3 proximaux $PSXWDWLRQSDUWLHOOHVLSRVVLEOH Fort
XUpWURVWRPLH SpULQpDOH /·DPSXWDWLRQ WRWDOH LPSRVH XQH
T3 du corps Amputation totale et Fort
XUpWURVWRPLH SpULQpDOH /·pPDVFXODWLRQ HW OD GpVLQVHUWLRQ
du pénis urétrostomie périnéale
FRPSOqWHGHVFRUSVFDYHUQHX[VRQWXQLTXHPHQWGHVJHVWHV
GHQpFHVVLWpFDUFLQRORJLTXH T4 &KLPLRWKpUDSLHQpRDGMXYDQWH Fort
HWDPSXWDWLRQFKH]OH
répondeur
4.1.3. Radiothérapie
Récidive &KLUXUJLHFRQVHUYDWULFH Faible
8QH FLUFRQFLVLRQ SUpDODEOH HVW V\VWpPDWLTXH DYDQW WRXWH locale après VLOHVFRUSVFDYHUQHX[QHVRQW
FXULHWKpUDSLHRXUDGLRWKpUDSLH chirurgie SDVHQYDKLV
/DFXULHWKpUDSLHLQWHUVWLWLHOOHSDUÀOVG·LULGLXPHVW conservatrice
Amputation partielle ou totale Faible
ODWHFKQLTXHGHFKRL[HWODVHXOHXWLOLVpHHQ)UDQFH>@/D
S270 3+6DYRLHHWDO
Stades Ta/T1a VRXYHQW DVVRFLpV FKLPLRWKpUDSLH QpRDGMXYDQWH RX DGMX-

YDQWHpWXGH$)8*(78*B0(*$&(31&7>@
'DQV WRXV OHV FDV XQHFLUFRQFLVLRQHVW UpDOLVpHDYDQWXQH
excision par laser Yag ou CO2 8Q WUDLWHPHQW FKLUXUJLFDO
FRQVHUYDWHXUSDUELRSVLHH[pUqVHHWFLUFRQFLVLRQSHXWrWUH Curage ganglionnaire
UpDOLVpRXXQ©UHVXUIDoDJHªGXJODQGDYHFJUHIIHFXWDQpH
YRLUHXQHJODQGXOHFWRPLHDYHFFRXYHUWXUHSDUJUHIIHFXWDQpH 3RXUWDQWHQFRUHGpFULWHGDQVFHUWDLQVRXYUDJHVGHUpIpUHQFH
8QHFXULHWKpUDSLHSHXWrWUHSURSRVpHSRXUGHVWXPHXUV ODWHFKQLTXHGHFXUDJHPRGLÀpVHORQ&DWDORQDHVWREVROqWH
GHPRLQVGHFP>@ /HLMWHHWDORQWPRQWUpVXUF1TXHOHVSUHPLHUVUHODLV
JDQJOLRQQDLUHVVHWURXYDLHQWGDQVSOXVGHGHVFDVGDQV
OHVTXDGUDQWVVXSpULHXUVHWOHTXDGUDQWFHQWUDOGHV]RQHV
6WDGH7E7GXJODQG GH'DVHOHU)LJXUH'pVRUPDLVOHFXUDJHLQJXLQDOPRGLÀp
FRQFHUQHOHVTXDGUDQWVVXSpULHXUHWFHQWUDODXWRXUGHOD
8QWUDLWHPHQWFRQVHUYDWHXUHVWUHFRPPDQGpHQO·DEVHQFH YHLQHVDSKqQHFKH]OHVSDWLHQWVF1jULVTXH>@
G·HQYDKLVVHPHQWXUpWUDO,OFRQVLVWHHQXQHELRSVLHH[pUqVH La lymphadénectomie inguinale totale (ou radicale)
DYHFFLUFRQFLVLRQ8QHJUHIIHFXWDQpHSHXWrWUHSURSRVpHVL FRQVLVWHHQXQHDEODWLRQGHWRXVOHVJDQJOLRQVLQJXLQDX[GX
QpFHVVDLUH6LODWXPHXURFFXSHSOXVGHODPRLWLpGXJODQG WULDQJOHGH6FDUSD
XQHJODQGXOHFWRPLHDYHFFLUFRQFLVLRQHVWUHFRPPDQGpH>@ &HFXUDJHPHQDFHOHGUDLQDJHO\PSKDWLTXHGXPHPEUH
8QHFXULHWKpUDSLHSHXWrWUHSURSRVpHSRXUOHVWXPHXUVGH LQIpULHXU HW OD YDVFXODULVDWLRQ FXWDQpH /D PRUELGLWp GH
PRLQVGHFPGXJODQGRXGXVLOORQEDODQRSUpSXWLDOVLWXpHV FH FXUDJH HVW OLpH DX[ ULVTXHV GH O\PSKRFqOH
jGLVWDQFHGHO·XUqWUHHWGHVRQPpDWVDQVHQYDKLVVHPHQW QpFURVHFXWDQpHLQIHFWLRQSDULpWDOH
GHO·DOEXJLQpHGHVFRUSVFDYHUQHX[>@ O\PSK±GqPH>@/HVVpULHVUDSSRUWHQWXQH
8QJHVWHQRQFRQVHUYDWHXUjW\SHG·DPSXWDWLRQSDUWLHOOH PRUELGLWpDXWRXUGH>@HWSHXYHQWDWWHLQGUH
peut se discuter en fonction de la compliance du patient et HQFDVG·REpVLWp>@
GHODVLWXDWLRQGHODWXPHXUDWWHLQWHSUR[LPDOH /DPRUELGLWpSRVWRSpUDWRLUHHVWGLPLQXpHSDUO·XWLOLVD-
WLRQGHOLJDWXUHVDXÀO>@ODSUpVHUYDWLRQGHODYHLQH
VDSKqQHO·XWLOLVDWLRQG·XQSDQVHPHQWFRPSUHVVLIGHEDVGH
6WDGH7HQYDKLVVDQWOHFRUSVGXSpQLV FRQWHQWLRQYRLUHG·XQHDQWLELRWKpUDSLHSUREDELOLVWH>@8Q
SDQVHPHQWjSUHVVLRQQpJDWLYHSHXWrWUHXWLOLVpHQSUpYHQ-
Une amputation partielle est le traitement recommandé en WLRQFRPPHHQWUDLWHPHQWGHVFRPSOLFDWLRQVO\PSKDWLTXHV
FDVG·DWWHLQWHGLVWDOH HWFXWDQpHV>@
'DQVOHVFDVG·DWWHLQWHSUR[LPDOHGXFRUSVGXSpQLVXQH
DPSXWDWLRQWRWDOHHVWUHFRPPDQGpH
Stade T3
8QH DPSXWDWLRQ SDUWLHOOH HVW LQGLTXpH HQ FDV G·DWWHLQWH

GLVWDOHVDQVH[WHQVLRQjO·XUqWUHSUR[LPDOVLODORQJXHXUGX
SpQLVUHVWDQWHVWVXIÀVDQWHFP
'DQV OHV FDV G·DWWHLQWH SUR[LPDOH GX FRUSV GX SpQLV
XQH DPSXWDWLRQ WRWDOH DYHF XUpWURVWRPLH SpULQpDOH HVW
UHFRPPDQGpH
Stade T4
8QHDPSXWDWLRQSpQLHQQHWRWDOHDYHFXUpWURVWRPLHSpULQpDOHHVW
UHFRPPDQGpHVLODWXPHXUHVWH[WLUSDEOHpYHQWXHOOHPHQWDVVR-
FLpHjXQHFKLPLRWKpUDSLHQpRDGMXYDQWHFHVWDGHOHVWDX[
GHJXpULVRQVVRQWIDLEOHVHWODPRUELGLWppOHYpH>@
Traitement des aires ganglionnaires

inguinales et pelviennes
Figure 1. 7RSRJUDSKLHGHVWHUULWRLUHVGHGUDLQDJHO\PSKDWLTXH
LQJXLQDOVHORQ'DVHOHU
Modalités thérapeutiques /H FXUDJH PRGLÀp UHFRPPDQGp FRQFHUQH OHV WHUULWRLUHV
SpULVDSKqQHVXSpURLQWHUQHHWVXSpURH[WHUQH
La lymphadénectomie est le traitement de choix des adé- Les territoires inféro-internes (3) et inféro-externes (4) ne
QRSDWKLHV ORFRUpJLRQDOHV 'HV WUDLWHPHQWV FRPELQpV VRQW VRQWFRQVLGpUpVTXHGDQVOHFXUDJHUDGLFDO
)UHQFKFF$)8JXLGHOLQHVîXSGDWHSHQLOHFDQFHU 6
/·DERUGHQGRVFRSLTXHODSDURVFRSLTXHRXURERWDVVLVWp PROpFXOHV'HVUpSRQVHVjODEOpRP\FLQHHWDXPpWKRWUH[DWH

HVW HQYLVDJHDEOH FKH] FHUWDLQV SDWLHQWV ELHQ VpOHFWLRQQpV RQWpWpUDSSRUWpHV>@3L]]RFDURHWDORQWpYDOXpFKH]
F1HWGLPLQXHUDLWODPRUELGLWpGDQVFHUWDLQHVVpULHV>@ SDWLHQWV DSUqV XQ FXUDJH LQJXLQDO WRWDO ELODWpUDO XQH
/D O\PSKDGpQHFWRPLH SHOYLHQQH GRLW LQWpUHVVHU OHV FKLPLRWKpUDSLHDVVRFLDQWEOpRP\FLQHYLQFULVWLQHHWPpWKR
FKDvQHVJDQJOLRQQDLUHVLOLDTXHVH[WHUQHLQWHUQHHWSUL- WUH[DWHQ·RQWSDVGpYHORSSpGHUpFLGLYHGXUDQWODSpULRGH
PLWLYH(OOHGRLWrWUHUpDOLVpHVLSRVVLEOHVLPXOWDQpPHQWDX GHVXLYLPRLVHQPR\HQQH>@'HVUpVXOWDWVGDQVFHVHQV
curage inguinal (si l’examen extemporané la retient) sinon RQWpWpREWHQXVDYHFXQSURWRFROH%03SDU+DNHQEHUJ>@
HOOHGRLWrWUHIDLWHVDQVGpODLVLOHVUpVXOWDWVKLVWRORJLTXHV /·DYDQWDJHGHODFKLPLRWKpUDSLHDGMXYDQWHHVWGHUpD-
GpÀQLWLIVO·LPSRVHQW>@ OLVHUOHWUDLWHPHQW XQHIRLVOHVWDWXWJDQJOLRQQDLUHFRQQX
&HSHQGDQWGXIDLWGHVFRPSOLFDWLRQVHWGHODPRUELGLWpGH
ODFKLUXUJLHFHOOHFLQ·HVWSDVWRXMRXUVSRVVLEOHRXDXPRLQV
Radiothérapie externe GpFDOpHGDQVOHWHPSV
/HVGHX[DXWUHVSURGXLWVD\DQWIDLWSUHXYHG·XQHFHUWDLQH
,OQ·\DSDVG·LQGLFDWLRQjXQHUDGLRWKpUDSLHLQJXLQDOHSUR- HIÀFDFLWp VRQW OH ÁXURXUDFLO HW O·LIRVIDPLGH 8QH pWXGH
SK\ODFWLTXHFKH]GHVSDWLHQWVF1>@ UpFHQWHUpWURVSHFWLYH >@DLQVLTX·XQHpWXGHSURVSHFWLYH
Aucun effet curatif de la radiothérapie n’a été démontré GH SKDVH ,, QH VXSSRUWHQW SDV FHSHQGDQW O·XWLOLVDWLRQ GH
FKH]OHVSDWLHQWVS1TXHFHVRLWHQDGMXYDQWRXHQQpR O·DVVRFLDWLRQ73) GRFpWD[HO FLVSODWLQH HW )8 GX IDLW
DGMXYDQW/DFKLUXUJLHG·H[pUqVHIDLWPLHX[TXHODUDGLRWKp- HQSDUWLFXOLHUG·XQHWR[LFLWpLPSRUWDQWH>@/·DVVRFLDWLRQ
UDSLH>@/DUDGLRWKpUDSLHQ·HVWGRQFSDVUHFRPPDQGpHHQ WD[ROLIRVIDPLGHHWFLVSODWLQHVHPEOHSUpVHQWHUXQUDSSRUW
SUHPLqUHOLJQHFXUDWLYHGDQVOHWUDLWHPHQWGHVPpWDVWDVHV HIÀFDFLWpWR[LFLWpDFFHSWDEOH
JDQJOLRQQDLUHVGHVWXPHXUVGXSpQLV/DFKLPLRWKpUDSLHDGMX-
YDQWHVHUDLWSUpIpUDEOHjODUDGLRWKpUDSLHDGMXYDQWH>@
/DUDGLRWKpUDSLHDGMXYDQWHHVWXQHRSWLRQ Immunothérapie
• FKH] OHV SDWLHQWV F1 DYHF H[WHQVLRQ H[WUDFDSVXODLUH
LQJXLQDOHRXLOLDTXH /·LPPXQRWKpUDSLHHVWHQFRXUVG·pYDOXDWLRQGDQVOHVWXPHXUV
• en traitement palliatif pour les adénopathies inextir- GX SpQLV HQ HQWUHWLHQ FKH] OHV SDWLHQWV UpSRQGHXUV j OD
SDEOHVFKLUXUJLFDOHPHQW FKLPLRWKpUDSLHpWXGH38/6(>@
Chimiothérapie Indications thérapeutiques
/DFKLPLRWKpUDSLHDpWppYDOXpHHQVLWXDWLRQQpRDGMXYDQWH
FKH]OHVSDWLHQWVDWWHLQWVG·XQFDQFHUGXSpQLVORFDOHPHQW 6WDGHF1)LJXUH
DYDQFp F1 HQ VLWXDWLRQV DGMXYDQWH HW PpWDVWDWLTXHV
0 /HV pWXGHV FRQFHUQHQW HQ JpQpUDO XQIDLEOH QRPEUH (Q SUHPLqUH LQWHQWLRQ LO IDXW SURSRVHU OD UHFKHUFKH GX
GHSDWLHQWVQHSHUPHWWDQWSDVG·pWDEOLUGHVVWDQGDUGV JDQJOLRQVHQWLQHOOHTXLpYDOXHGHIDoRQDFFHSWDEOHj
(QFDVG·HQYDKLVVHPHQWJDQJOLRQQDLUHLQJXLQDOO·REMHFWLI GHIDX[QpJDWLIOHVWDWXWJDQJOLRQQDLUHPLFURVFRSLTXHSRXU
G·XQHFKLPLRWKpUDSLHQpRDGMXYDQWHHVWGHSHUPHWWUHXQH XQHPRUELGLWpPRLQVpOHYpHTXHODO\PSKDGpQHFWRPLHPRGL-
UpGXFWLRQWXPRUDOHHWG·HQIDFLOLWHUO·H[pUqVH>@ ÀpHELODWpUDOH>@&HWWHSURFpGXUHGRLWrWUHUpDOLVpH
Les plus anciens protocoles de chimiothérapie utilisaient VLPXOWDQpPHQW j OD FKLUXUJLH SpQLHQQH (OOH QH SHXW rWUH
XQH DVVRFLDWLRQ GH OD EOpRP\FLQH YLQFULVWLQH HW PpWKRW- UpDOLVpH GDQV XQ GHX[LqPH WHPSV TXH VL OD WXPHXU LQLWLD-
UH[DWH>@'·DXWUHVpWXGHVUpWURVSHFWLYHVRQWUHFHQVpGLYHUV OHPHQWVXVSHFWpHGHULVTXHIDLEOHHVWÀQDOHPHQWGHULVTXH
SURWRFROHV GH FKLPLRWKpUDSLH ÁXRURXUDFLO FLVSODWLQH LQWHUPpGLDLUHRXpOHYp>@
WD[DQHEOpRP\FLQH²FLVSODWLQH²PpWKRWUH[DWHQHSHUPHWWDQW • &KH]OHVSDWLHQWVjIDLEOHULVTXH7LV7D*HW7D*HW
DXFXQHFRQFOXVLRQ>@'HIDoRQSOXVUpFHQWH3L]]RFDUR F1XQHVXUYHLOODQFHHVWUHFRPPDQGpHFKH]XQSDWLHQW
HWDORQWWUDLWpTXHOTXHVSDWLHQWVDYHFXQHFKLPLRWKpUDSLH ELHQLQIRUPpHWFRPSOLDQWjODVXUYHLOODQFH
QpRDGMXYDQWHGHW\SH73)SDFOLWD[HOFLVSODWLQHHWÁXR- • &KH]OHVSDWLHQWVjULVTXHLQWHUPpGLDLUHRXpOHYp≥S7E
URXUDFLOSRXUXQHWXPHXULQH[WLUSDEOHRXSRXUXQHUpFLGLYH HWRX≥JUDGHHWF1XQHVWDGLÀFDWLRQJDQJOLRQQDLUH
JDQJOLRQQDLUH>@/DPRLWLpGHVSDWLHQWVpWDLHQWYLYDQWVVDQV LQYDVLYHHVWUHFRPPDQGpHDYHFDQDO\VHH[WHPSRUDQpH
UpFLGLYHjSOXVGHPRLV8QHpWXGHGHSKDVH,,DpYDOXp JDQJOLRQVHQWLQHOOHHQSULRULWpHWFXUDJHPRGLÀpELODWpUDO
O·LQWpUrWG·XQHFKLPLRWKpUDSLHQpRDGMXYDQWHDYHFF\FOHV VLQRQSOXVPRUELGH
GH7,3WD[ROLIRVIDPLGHHWFLVSODWLQHSRXUOHVSDWLHQWVD\DQW • 'DQVOHVWXPHXUVjKDXWULVTXHVLOHJDQJOLRQVHQWLQHOOH
XQHWXPHXUGXSpQLVDYHFHQYDKLVVHPHQWJDQJOLRQQDLUHGH QHÀ[HTXHG·XQF{WpXQGHX[LqPHHVVDLHVWSRVVLEOH
VWDGHV 1 RX 1 HW 0 >@ 3DUPL OHV SDWLHQWV LQFOXV DYDQWXQFXUDJHPRGLÀpVLO·H[DPHQQ·HVWWRXMRXUVSDV
GDQVO·pWXGHODPRLWLpDREWHQXXQHUpSRQVHREMHFWLYHHW FRQWULEXWLI>@
SDWLHQWVpWDLHQWHQUpSRQVHFRPSOqWH$YHFXQVXLYLPpGLDQ • (Q FDV GH JDQJOLRQ VHQWLQHOOH RX GH FXUDJH PRGLÀp
GHPRLVGHVSDWLHQWVpWDLHQWYLYDQWVVDQVUpFLGLYH QpJDWLIVXQHVXUYHLOODQFHHVWUHFRPPDQGpH
/·pWXGH$)8*(78*B0(*$&(31&7DTXDQW • (QFDVGHJDQJOLRQVHQWLQHOOHRXGHFXUDJHPRGLÀpSRVLWLIV
jHOOHFKRLVLG·XWLOLVHUXQHDVVRFLDWLRQWD[ROLIRVIDPLGHHW une lymphadénectomie inguinale totale est recomman-
FLVSODWLQH>@ GpHGXF{WpFRQFHUQpODO\PSKDGpQHFWRPLHVXSHUÀFLHOOH
/HVSUHPLqUHVpWXGHVG·HIÀFDFLWpGHODFKLPLRWKpUDSLH PRGLÀpHFRQWURODWpUDOHQ·HVWSDVV\VWpPDWLTXHO·DQDO\VH
DGMXYDQWHGDQVOHFDQFHUGXSpQLVRQWpYDOXpGHQRPEUHXVHV QpJDWLYHGXJDQJOLRQVHQWLQHOOHHVWVXIÀVDQWH
S272 3+6DYRLHHWDO
≤ pT1aG1 Surveillance
Négative Surveillance
cNO Refaire ganglion

Non contributif sentinelle
bilatéral ou
Curage
modifié bilatéral
Ganglion
≥ pT1bG2
sentinelle Refaire ganglion
sentinelle
Non contributif
ou
unilatéral
Curage
modifié côté muet
Curage inguinal
complet côté pN+
(pas de curage côté

pN0+++)
Positif
GETUG 25
)LJXUH$OJRULWKPHGpFLVLRQQHOF1
6WDGHF1F1DGpQRSDWKLHPRELOHXQLTXH Une prise en charge multimodale est recommandée,

RXPXOWLSOH)LJXUH GX IDLW GX SURQRVWLF SpMRUDWLI 8QH FKLPLRWKpUDSLH QpR
DGMXYDQWHHVWFRQVHLOOpHVXLYLHG·XQFXUDJHUDGLFDOFKH]OHV
8QHDQWLELRWKpUDSLHQHGRLWSDVUHWDUGHUGDQJHUHXVHPHQW UpSRQGHXUV>@'DQVOHVDXWUHVVLWXDWLRQVVWDELOLVDWLRQ
O·H[SORUDWLRQFKLUXUJLFDOH RX SURJUHVVLRQ VHXOH XQH SULVH HQ FKDUJH SDOOLDWLYH HVW
8QH F\WRSRQFWLRQ j O·DLJXLOOH ÀQH HVW XQH RSWLRQ PDLV licite : chimiothérapie de rattrapage ou radiothérapie et
Q·HVW FRQWULEXWLYH TXH VL HOOH HVW SRVLWLYH (OOH SHUPHW VRLQVGHVXSSRUW
alors de réaliser un curage inguinal complet homolatéral &KH]OHVSDWLHQWVORFDOHPHQWDYDQFpVQRQRSpUDEOHVXQH
G·HPEOpH VDQV SDVVHU SDU OH FXUDJH LQJXLQDO PRGLÀp RX FKLPLRWKpUDSLHGRLWrWUHFRQVLGpUpHHWHQFDVGHVWDELOLWpRX
G·LQFOXUHOHSDWLHQWGDQVO·pWXGH$)8*(78*B0(*$&(3 UpSRQVHGHODPDODGLHO·LQFOXVLRQGDQVOHSURWRFROH38/6(
1&7>@ GRLWrWUHFRQVLGpUpH>@
(Q O·DEVHQFH GH FRQILUPDWLRQ DQDWRPRSDWKRORJLTXH
F\WRSRQFWLRQQpJDWLYHRXQRQUpDOLVpHXQHH[pUqVHFKLUXU-
JLFDOHGHVJDQJOLRQVSDOSDEOHVDYHFHQYRLHQH[WHPSRUDQpH 6WDGHVSRVWRSpUDWRLUHVS1
HVW UHFRPPDQGpH HW VL O·HQYDKLVVHPHQW HVW FRQÀUPp OD
O\PSKDGpQHFWRPLHLQJXLQDOHWRWDOHHVWUpDOLVpHGDQVOHPrPH • 'DQVOHVVWDGHVS1XQHVXUYHLOODQFHHVWUHFRPPDQGpH
WHPSV XQWUDLWHPHQWDGMXYDQWQHSHXWrWUHUHWHQXTXHGDQVOH
/DUDGLRWKpUDSLHQpRDGMXYDQWHQ·HVWSDVUHFRPPDQGpH FDGUHG·HVVDLFOLQLTXH
8QHO\PSKDGpQHFWRPLHSHOYLHQQHVLPXOWDQpHHVWQpFHV- • 8QH O\PSKDGpQHFWRPLH SHOYLHQQH KRPRODWpUDOH HVW
VDLUHVLXQHDGpQRSDWKLHLOLDTXHVXVSHFWHHVWUHSpUpHDXELODQ UHFRPPDQGpH VL FH JDQJOLRQ XQLTXH HVW HQ UXSWXUH
G·H[WHQVLRQSUpRSpUDWRLUH FDSVXODLUHLOQHV·DJLWSOXVG·XQS1
• 'DQV OHV S1 XQLODWpUDX[ XQH O\PSKDGpQHFWRPLH SHO-
YLHQQH KRPRODWpUDOH SUpFRFH HVW UHFRPPDQGpH DYDQW
6WDGHF1)LJXUH XQHFKLPLRWKpUDSLHDGMXYDQWHVXUWRXWV·LO\DRXSOXV
ganglions atteints, effraction capsulaire ou un ganglion
/DF\WRSRQFWLRQHWODELRSVLHQHVRQWSDVLQGLVSHQVDEOHV GHSOXVGHFP
8Q ELODQ G·H[WHQVLRQ SDU ))'* 3(7VFDQQHU RX SDU • 'DQVOHVVWDGHVS1S1XQHFKLPLRWKpUDSLHDGMXYDQWH
VFDQQHUWKRUDFRDEGRPLQRSHOYLHQHVWUHFRPPDQGp>@ DX[O\PSKDGpQHFWRPLHVHVWUHFRPPDQGpH
)UHQFKFF$)8JXLGHOLQHVîXSGDWHSHQLOHFDQFHU
LDN inguinale totale pN1 Surveillance
côté pN+
+ GS (ou curage
modifié) LDN pelvienne
controlatérale pN2/pN3 ipsilatérale au pN+
Positive + chimiothérapie
adjuvante
GETUG 25
Cytoponction
cN1
option
et cN2
conseillée LDN totale côté N+
Exérèse ganglionnaire Positive ± Curage pelvien
(analyse extemporanée) ipsilatéral si > 2N+ ou EEC
Négative
+ GS (ou curage modifié)
controlatérale
Négative Surveillance
PetTDM
FDG
cN+
(sinon
TDM TAP) Exérèse ganglionnaire LDN totale côté N+
Négative (analyse extemporanée) Positive ± Curage pelvien
+ GS (ou curage modifié) ipsilatéral si > 2N+ ou EEC
controlatérale
Cytoponction
cN3
option LDN inguinale totale
inguinal
conseillée Répondeurs côté N+
GETUG 25 LDN modifiée côté N0
Positive
Si non incluable : Traitements palliatifs
Chimiothérapie Progression (y compris chirurgie
néo-adjuvante ou radiothérapie)
Stabilité
PULSE
si stable ou en réponse
Si inopérable
AcSé Nivolumab
Chimiothérapie si résistants ou
réfractaires
LDN inguinale et Radiothérapie ou
cN3 pelvienne Chimiothérapie adjuvante
pelvien et GS controlatérale (sauf si chimioth.
± chimioth.néo-adjuvante néo-adjuvante) Si contre-indication Traitements palliatifs
chimiothérapie dont chirurgie
Figure 3. $OJRULWKPHGpFLVLRQQHOF1F1F1F1
S273
/pJHQGH/'1 O\PSKDGpQHFWRPLH*6 JDQJOLRQVHQWLQHOOH((& HIIUDFWLRQH[WUDFDSVXODLUH
S274 3+6DYRLHHWDO
/D UDGLRWKpUDSLH DGMXYDQWH HVW HQYLVDJHDEOH PDLV SHX GH 7DEOHDXGHUHFRPPDQGDWLRQRecommandations

GRQQpHVVRQWGLVSRQLEOHVSRXUODUHFRPPDQGHU de la SULVHHQFKDUJHJDQJOLRQQDLUHHWPpWDVWDWLTXH
/DO\PSKDGpQHFWRPLHLOLDTXHSUpFRFHHVWUHFRPPDQGpH
VLDXPRLQVJDQJOLRQVLQJXLQDX[VRQWPpWDVWDWLTXHVRXVL Statut Prise en charge Grade
une effraction capsulaire ganglionnaire inguinale est mise F1 7LV7D*7*VXUYHLOODQFH Fort
HQpYLGHQFHVXUXQGHVJDQJOLRQV(OOHGRLWrWUHVLPXOWDQpH
VLHOOHHVWLQGLTXpHGqVO·DQDO\VHH[WHPSRUDQpH6LFHVRQW ≥7E*JDQJOLRQVHQWLQHOOH Fort
OHVUpVXOWDWVGpÀQLWLIVTXLO·LQGLTXHQWHOOHVHUDGLIIpUpHVDQV *6RXFXUDJHLQJXLQDO
GpODLVDXIVLOHSDWLHQWHVWLQFOXVGDQVO·pWXGH$)8*(78* PRGLÀpELODWpUDOVL*6
B0(*$&(31&7>@ LQGLVSRQLEOHRXFRQWURODWpUDOVL
*6XQLODWpUDOjGHX[UHSULVHV
Traitement des stades métastatiques F1F1 ([pUqVHFKLUXUJLFDOH*6 Fort

controlatéral (analyse
extemporanée ± curage
Chimiothérapie palliative LQJXLQDOFRPSOHWVLS1
pN+ &XUDJHLQJXLQDOUDGLFDOF{Wp Fort
(QSKDVHPpWDVWDWLTXHOHVPrPHVSURWRFROHVRQWpWppYDOXpV (cytoponction S1HWH[SORUDWLRQLQYDVLYH
HQSKDVH,,TXHFHX[XWLOLVpVHQVLWXDWLRQSpULRSpUDWRLUHDYHF ou sur examen FRQWURODWpUDOH*6RXFXUDJH
OH%03>@OH7,3>@RXOH73)>@/HVWDX[GHUpSRQVHV H[WHPSRUDQp PRGLÀp
YDULHQW GH j DYHF GHV VXUYLHV VDQV SURJUHVVLRQ
PRGHVWHVGHTXHOTXHVPRLV/HVWR[LFLWpVVHPEOHQWLPSRU- cN3 inguinal &KLPLRWKpUDSLHQpRDGMXYDQWH Faible
WDQWHVSRXUOHSURWRFROH%03/HVSURSRVLWLRQVHQSUHPLqUH et curage radical si répondeur
OLJQHSHXYHQWrWUHOH73)RXOH7,3>@$XFXQWUDLWHPHQW
cN3 pelvien &XUDJHLQJXLQDOHWSHOYLHQ Fort
Q·D pWp GpÀQL HQ VHFRQGH OLJQH OHV PRQRWKpUDSLHV SDU
(± chimiothérapie néo-
FLVSODWLQH HW SDFOLWD[HO RQW XQH DFWLYLWp PRGHVWH >@ ,O
DGMXYDQWHH[SORUDWLRQ
IDXW SULYLOpJLHU SRXU FHV PDODGHV OHV LQFOXVLRQV GDQV OHV
sanglante controlatérale
HVVDLVWKpUDSHXWLTXHV
Aucun produit de chimiothérapie n’a l’autorisation de mise pN1 6XUYHLOODQFHSDVGHFXUDJH Fort
VXUOHPDUFKpSRXUVRQXWLOLVDWLRQGDQVOHFDQFHUGXSpQLV SHOYLHQ
S1S1RX &XUDJHSHOYLHQKRPRODWpUDO Fort
Immunothérapie adénopathies
pelviennes
/·LPPXQRWKpUDSLHQ·DSDVHQFRUHSURXYpVRQHIÀFDFLWpGDQV suspectes
OHFDQFHUGXSpQLVHWQHSHXWrWUHXWLOLVpHHQGHKRUVG·XQ à l’imagerie
HVVDLWKpUDSHXWLTXH
S1S1 'LVFXWHUXQHFKLPLRWKpUDSLH Fort
Ces tumeurs expriment programmed death-ligand 1
DGMXYDQWH
3'/VXUOHVFHOOXOHVLQÀOWUDQWHVHQWUHHWDYHFXQ
SURQRVWLFSOXVSpMRUDWLIHQWHUPHVGHVXUYLH>@ Tous N Radiothérapie non Fort
4XHOTXHV pWXGHV GH SKDVH ,, VRQW HQ FRXUV GDQV OHV recommandée (sauf rares
WXPHXUV GX SpQLV PpWDVWDWLTXHV DVVRFLDQW VRLW GHV FRP- VLWXDWLRQVSDOOLDWLYHV
ERV LPPXQRWKpUDSLH HVVDLV LSLOLPXPDE ² QLYROXPDE
1&7 1&7 VRLW HQ PRQRWKpUDSLH M+ &KLPLRWKpUDSLHSDOOLDWLYH Faible
FRPPHDYHFOHSHPEUROL]XPDE1&7O·DYpOXPDE RXHVVDLVWKpUDSHXWLTXHV
1&7O·DWH]ROL]XPDE1&7HWOHQLYR-
OXPDEHQWUDLWHPHQWGHVHFRQGHOLJQHSURJUDPPH$F6pHQ
)UDQFH1&7>@
8QDXWUHHVVDLHQ)UDQFHpYDOXHO·LQWpUrWGHO·LPPXQR- Traitement des récidives
WKpUDSLH SDU DYpOXPDE HQ PDLQWHQDQFH DSUqV O·REWHQWLRQ
G·XQH UpSRQVH DSUqV OD FKLPLRWKpUDSLH pWXGH 38/6(
1&7 FRPPH FH TXL D pWp UpDOLVp GDQV O·pWXGH Récidives locales
-DYHOLQ%ODGGHU>@'·DXWUHVDVVRFLDWLRQVVRQWpYDOXpHV
DYHF GHV WKpUDSHXWLTXHV FLEOpHV FRPPH OH FDER]DQWLQLE /HWDX[GHUpFLGLYHORFDOHDSUqVXQHFKLUXUJLHFRQVHUYDWULFH
HW O·DVVRFLDWLRQ LSLOLPXPDE HW QLYROXPDE 1&7 HVWGHjTXHOTXHVRLWOHWUDLWHPHQWUpDOLVp>@
dans un programme pour les tumeurs rares comprenant les (OOH VXUYLHQW VXUWRXW GDQV OHV SUHPLqUHV DQQpHV HW HVW
WXPHXUVGXSpQLV FRUUpOpHDX[PDUJHVFKLUXUJLFDOHVSRVLWLYHV(QFDVGHJHVWH
'·DXWUHV YRLHV VRQW HQ FRXUV G·H[SORUDWLRQ SRXU FHX[ FRQVHUYDWHXU LQLWLDO XQH UHSULVH SDU XQ JHVWH FRQVHUYD-
LQIHFWpV SDU +39 SDU GHV pWXGHV GH YDFFLQDWLRQV RX WHXU GRLW rWUH SUpIpUpH V·LO HVW SRVVLEOH >@ (Q FDV
GHV DVVRFLDWLRQV FRPPH DWp]ROL]XPDE HW EHYDFL]XPDE d’atteinte profonde, une amputation partielle ou totale
1&7 HVWUHFRPPDQGpH
Récidives ganglionnaires 3RXUXQSDWLHQWF1DYHFXQS7OHJUDGHSHUPHWWUD

GHSURSRVHUXQHVXUYHLOODQFHHWXQJUDGHRXLPSRVHUDXQ
(QFDVGHUpFLGLYHLQJXLQDOHXQHO\PSKDGpQHFWRPLHLQJXL- FXUDJHLQJXLQDO>@PrPHVLXQHpWXGHUHWURXYHXQJDQJOLRQ
QDOHFRPSOqWHGRLWrWUHSURSRVpHVLHOOHQ·DSDVpWpUpDOLVpH VHQWLQHOOH HQYDKL GDQV GHV7* >@ FH TXL SRXVVH-
'DQVOHFDVFRQWUDLUHXQHFKLPLRWKpUDSLHHWXQHUDGLRWKp- UDLW j UpDOLVHU V\VWpPDWLTXHPHQW XQH H[pUqVH GX JDQJOLRQ
UDSLHGHUDWWUDSDJHGRLYHQWrWUHGLVFXWpHVFDUOHGUDLQDJH VHQWLQHOOH/HVWXPHXUVGHJUDGHpOHYpLPSRVHQWXQJHVWH
O\PSKDWLTXHSRVWRSpUDWRLUHHVWPRGLÀpHWOHWDX[GHVXUYLH FKLUXUJLFDOSUXGHQWHQFDVG·DSSURFKHFRQVHUYDWULFHDÀQGH
DSUqV UpFLGLYH JDQJOLRQQDLUH DSUqV JDQJOLRQ VHQWLQHOOH RX JDUDQWLUGHVPDUJHVQpJDWLYHV$LQVLFHUWDLQVRQWSXSUpIpUHU
O\PSKDGpQHFWRPLHPRGLÀpHHVWGHjDQV>@ XQHDPSXWDWLRQSDUWLHOOHjXQHFKLUXUJLHFRQVHUYDWULFH>@
Résultats Selon le type histologique
&HUWDLQVW\SHVGHFDUFLQRPHVEDVDORwGHVYHUUXFREDVDORwGHV
Résultats carcinologiques VDUFRPDWRwGHVSVHXGRJODQGXODLUHVPXFRpSLGHUPRwGHV«
RXOHVFDUFLQRPHVjFHOOXOHVFODLUHVVRQWGHVFDUFLQRPHVWUqV
Selon le stade local DJUHVVLIVTXLGRLYHQWIDLUHGLVFXWHUXQHSULVHHQFKDUJHSOXV
DJUHVVLYHTXHOVTXHVRLHQWOHVWDGHHWOHJUDGHSpQHFWRPLH
/DVXUYLHVSpFLÀTXHjDQVHVWGHSRXUOH&,6 SDUWLHOOHODUJHFXUDJHLQJXLQDOELODWpUDO>@
SRXUOHVS7HWSRXUOHVS7>@
3RXUOHVOpVLRQV7OHWDX[GHUpFLGLYHHVWGHj
HWOHWDX[GHPRUWDOLWpVSpFLÀTXHGHjjDQV>@ Résultats fonctionnels
/HWUDLWHPHQWSDU)8SRXUXQ&,6GRQQHGHUpSRQVHV
FRPSOqWHVHWSDUPLFHVUpSRQVHVFRPSOqWHVGHUpFLGLYHV /DFKLUXUJLHFRQVHUYDWULFHORUVTX·HOOHHVWSRVVLEOHGRQQH
SUpFRFHVWHPSVPR\HQORUVGHODUpFLGLYH PRLV>@ GHELHQPHLOOHXUVUpVXOWDWVFRQFHUQDQWOHVRUJDVPHVO·LPDJH
/HWUDLWHPHQWSDUODVHUGHVWXPHXUV&,6HWS7DXQWDX[ GHVRLODTXDOLWpGHYLHHWOHVPLFWLRQVTXHOHVDPSXWDWLRQV
GHUpFLGLYHjDQVYDULDQWGHjFHTXLQpFHVVLWH vsp>@
XQHFKLUXUJLHFRPSOpPHQWDLUH>@/DVXUYLHVSpFLÀTXH
jDQVHVWVXSpULHXUHj>@
/DFKLUXUJLHFRQVHUYDWULFH©UHVXUIDoDJHªRXJODQGXOHF- Statut mictionnel
WRPLH D XQ WDX[ GH UpFLGLYH VXLYLH GH j DQV GH j
DYHFXQHPRUWDOLWpVSpFLÀTXHQXOOH>@/HVUpFLGLYHV /HVWDWXWPLFWLRQQHOHVWHQJpQpUDOERQSRXUOHVFKLUXUJLHV
SUpFRFHVVXUYLHQQHQWGDQVGHVFDVGDQVOHVDQV2Q FRQVHUYDWULFHVDYHFGHUDUHVFDVGHVWpQRVHPpDWLTXHPDLV
UHWURXYHGHVIDFWHXUVSUpGLFWLIVGHUpFLGLYHHQYDKLVVHPHQW OHVGLIÀFXOWpVPLFWLRQQHOOHVGHVSDWLHQWVD\DQWHXXQHDPSX-
SpULQHUYHX[&,6PDUJHSRVLWLYHHWKDXWJUDGHORUVTXHOHV tation partielle sont sans doute sous-estimées car rarement
VRQWSUpVHQWVOHULVTXHHVWPXOWLSOLpSDU>@ pYDOXpHV
/DFKLUXUJLHQRQFRQVHUYDWULFHDPSXWDWLRQSDUWLHOOHRX /DFXULHWKpUDSLHHQWUDvQHXQHVWpQRVHGXPpDWTXLSHXW
WRWDOHDXQWDX[GHUpFLGLYHORFDOHGHj>@ rWUHFRPSOH[HjWUDLWHUGDQVSOXVGHGHVFDV>@
$SUqV FXULHWKpUDSLH OH WDX[ GH UpFLGLYH YDULH GH j
DYHFGHVWpQRVHXUpWUDOH>@
Sexualité
Selon le stade ganglionnaire ,OIDXWUHODWLYLVHUOHVUpVXOWDWVIRQFWLRQQHOVGHVpWXGHVTXL

Q·RQWSDVXWLOLVpGHTXHVWLRQQDLUHVYDOLGpVSRXUODVH[XDOLWp
3RXUOHVSDWLHQWVS1ODVXUYLHVSpFLÀTXHjDQVYDULHGH DSUqVWUDLWHPHQWG·XQHWXPHXUGXSpQLV
j>@ $SUqV ODVHU LO Q·\ D SDV GH G\VIRQFWLRQ pUHFWLOH '(
3RXUOHVSDWLHQWVS1ODVXUYLHVSpFLÀTXHjDQVYDULH PDLVGHVGLIÀFXOWpVjSUDWLTXHUFHUWDLQHVDFWLYLWpVVH[XHOOHV
GH>@j>@ jFDXVHGHGRXOHXUVUpVLGXHOOHV>@
/DVXUYLHVSpFLÀTXHjDQVSRXUXQS1HVWGHj (QFDVGH©UHVXUIDoDJHªXQHpWXGHSURVSHFWLYHUpFHQWH
HWSRXUXQS1GHj>@8QIDFWHXUSURQRVWLTXH PRQWUHXQHDPpOLRUDWLRQGHODYLHVH[XHOOHFKH] GHV
HVWDSSDUXHQHWVHPEOHSHUWLQHQWOHSRXUFHQWDJHGH SDWLHQWVHWXQDVSHFWFRVPpWLTXHVDWLVIDLVDQWVXUXQH
JDQJOLRQVHQYDKLVORUVGXFXUDJHLQJXLQDOUDGLFDOVL pFKHOOHYLVXHOOHFRVPpWLTXH>@
GHJDQJOLRQVVRQWHQYDKLVODVXUYLHVSpFLÀTXHHVWGH (QFDVGHJODQGXOHFWRPLHLOHVWGpFULWHQWUHHWGH
DORUVTXHVLSOXVGHGHVJDQJOLRQVSUpOHYpVVRQWHQYDKLV PRGLÀFDWLRQGHODVH[XDOLWp
HOOHHVWVHXOHPHQWGH>@3RXUFRPSDUDLVRQHQFDV $SUqVDPSXWDWLRQSDUWLHOOHRQUHWURXYHXQHGpJUDGDWLRQGH
GHWXPHXU0ODVXUYLHVSpFLÀTXHjDQVHVWGH ODVH[XDOLWpFKH]PrPHVLOHVpUHFWLRQVVRQWSUpVHQWHVGDQV
GHVFDVHWOHVRUJDVPHVFRQVHUYpVGDQVGHVFDV>@
8QHpWXGHPXOWLFHQWULTXHFRPSDUDQWODVH[XDOLWpDSUqV
Selon le grade tumoral FKLUXUJLHFRQVHUYDWULFHHWDSUqVSpQHFWRPLHSDUWLHOOHUHWURXYH
des différences importantes en termes de satisfaction par
Le grade tumoral pourra faire changer d’attitude UDSSRUW j O·DSSDUHQFH VL FKLUXUJLH FRQVHUYDWULFH vs
WKpUDSHXWLTXH VL SpQHFWRPLH SDUWLHOOH GH PrPH TXH OD FRQÀDQFH
S276 3+6DYRLHHWDO
HQ VD VH[XDOLWp SDVVH GH j HQ FDV GH SpQHFWRPLH • après glandulectomie totale, amputation partielle ou
SDUWLHOOHHWGHVUpVXOWDWVLGHQWLTXHVVRQWUHWURXYpVFKH]OHV totale :
SDUWHQDLUHV>@ Ⱦ pendant 2 ans : consultation tous les 3 mois,
Ⱦ au-delà de 2 ans et jusqu’à 5 ans :FRQVXOWDWLRQWRXVOHVDQV
6XLYL7DEOHDX[HW
6XLYLORFRUpJLRQDOLQJXLQDO
6XLYLORFDOGXSpQLVDQVPLQLPXP 'DQVWRXVOHVFDVO·DSSUHQWLVVDJHGHVDXWRSDOSDWLRQVLQJXL-

nales régulières est recommandé :
'DQVWRXVOHVFDVO·DSSUHQWLVVDJHGHVDXWRH[DPHQVUpJXOLHUV • sans curage initial : autopalpation régulière et examen
est recommandé : FOLQLTXH
• après traitement local non chirurgical : autoexamen Ⱦ pendant 2 ans : consultation tous les 3 mois,
UpJXOLHUHWVXLYLFOLQLTXH Ⱦ au-delà de 2 ans et jusqu’à 5 ans : consultation tous
les 6 mois ;
Ⱦ pendant 2 ansFRQVXOWDWLRQWRXVOHVPRLVDYHFELRSVLH
• DSUqVFXUDJHLQLWLDOS1RX*6QpJDWLIDXWRSDOSDWLRQHW
DXPRLQGUHGRXWH$XPRLQVXQHELRSVLHjWLWUHV\VWp-
H[DPHQFOLQLTXH
PDWLTXH GDQV OHV DQV SRXU SUHXYH KLVWRORJLTXH GH
Ⱦ pendant 2 ans : consultation tous les 3 mois (± cytoponc-
O·pUDGLFDWLRQVXUOD]RQHWUDLWpHDSUqVODVHUWRSLTXHRX
tion semestrielle sous échographie),
SKRWRWKpUDSLHG\QDPLTXHHW Ⱦ au-delà de 2 ans et jusqu’à 5 ans : consultation tous
Ⱦ au-delà de 2 ans et jusqu’à 5 ans : consultation tous les ans ;
les 6 mois ; • DSUqVFXUDJHLQLWLDOS1DXWRSDOSDWLRQHWH[DPHQFOL-
• DSUqVWUDLWHPHQWORFDOFKLUXUJLFDOFRQVHUYDWHXUELRSVLH QLTXH V\VWpPDWLTXH )'* 3(77'0 ,50 HW VFDQQHU
exérèse, glandulectomie partielle ou resurfaçage) : XWLOLVDWLRQHWU\WKPHjGLVFXWHUDXFDVSDUFDVHQ5&3
DXWRH[DPHQUpJXOLHUHWVXLYLFOLQLTXH Ⱦ pendant 2 ans : consultation tous les 3 mois (± cytoponc-
Ⱦ pendant 2 ans : consultation tous les 3 mois, tion semestrielle sous échographie),
Ⱦ au-delà de 2 ans et jusqu’à 5 ans : consultation tous Ⱦ au-delà de 2 ans et jusqu’à 5 ans : consultation tous
les 6 mois ; OHVPRLV
Tableau 3. 6XLYLORFDOGXSpQLVDSUqVGLIIpUHQWVW\SHVGHWUDLWHPHQWVELRSVLHDXPRLQGUHGRXWHSDULQVSHFWLRQ

RXSDOSDWLRQ>@
Modalité M1 M3 M6 M9 0 M15 M18 0 0 0 M36 0 M48 M54 0
Traitement local non chirurgical
Apprentissage
de l’autoexamen
régulier
([DPHQFOLQLTXH
Biopsie Au moindre doute et

DXPRLQVXQHELRSVLHQpJDWLYHGDQVOHVGHX[DQVsi CIS
7UDLWHPHQWORFDOFKLUXUJLFDOELRSVLHH[pUqVHJODQGXOHFWRPLHSDUWLHOOHRXUHVXUIDoDJH
Apprentissage
de l’autoexamen
régulier
([DPHQFOLQLTXH
Traitement après glandulectomie partielle, amputation partielle ou totale
Apprentissage
de l’autoexamen
régulier
([DPHQFOLQLTXH
Tableau 4. 6XLYLORFRUpJLRQDOGHVDLUHVJDQJOLRQQDLUHVHQIRQFWLRQGHODSULVHHQFKDUJHLQLWLDOH>@
Modalité M1 M3 M6 M9 0 M15 M18 0 0 0 M36 0 M48 M54 0
Sans curage initial
Apprentissage
autopalpation
régulière
([DPHQFOLQLTXH
$SUqVFXUDJHLQLWLDOS1RX*6QpJDWLI
Apprentissage
autopalpation
régulière
([DPHQFOLQLTXH
Cytoponction
sous échographie
optionnelle
$SUqVFXUDJHLQLWLDOSRVLWLIS1
Apprentissage
autopalpation
régulière
([DPHQFOLQLTXH
Cytoponction
sous échographie
optionnelle
Imagerie )'*7(37'0,50HWVFDQQHU7$3XWLOLVDWLRQHWU\WKPHjGpÀQLUDXFDVSDUFDVHQ5&3
Déclaration de liens d’intérêts >@ %R]]LQL*3URYHQ]DQR05RPHUR2WHUR-0DUJUHLWHU0*DUFLD

&UX](2VPRORUVNLM%HWDO5ROHRI3HQLOH'RSSOHU86LQWKH
3UHRSHUDWLYH$VVHVVPHQWRI3HQLOH6TXDPRXV&HOO&DUFLQRPD
3+6DYRLH2UDWHXUHWFRQVXOWDQWSRXUOH&&$)8RQOLQH
3DWLHQWV 5HVXOWV )URP D /DUJH 3URVSHFWLYH 0XOWLFHQWHU
$)8 &RQVXOWDQW SRXU %06 PHPEUH G·XQ VRXVFRPLWp (XURSHDQ6WXG\8URORJ\
-DQVVHQ H[SHUW XURORJXH &RLQYHVWLJDWHXU 1RYDUWLV >@ .ULVKQD 6 6KDQEKRJXH . 6FKLHGD 1 0RUEHFN ) +DGDV %
-DQVVHQ&LODJ,QWHUYHQWLRQDX[-280&&$)8/HVDXWUHV .XONDUQL * HW DO 5ROH RI 05, LQ 6WDJLQJ RI 3HQLOH &DQFHU
DXWHXUVGpFODUHQWQHSDVDYRLUGHOLHQVG·LQWpUrWV -0DJQ5HVRQ,PDJLQJ
>@ +DQFKDQDOH9<HR/6XEHGL16PLWK-:DK7+DUQGHQ3
HW DO 7KH DFFXUDF\ RI PDJQHWLF UHVRQDQFH LPDJLQJ 05,
Références LQ SUHGLFWLQJ WKH LQYDVLRQ RI WKH WXQLFD DOEXJLQHD DQG WKH
XUHWKUDGXULQJWKHSULPDU\VWDJLQJRISHQLOHFDQFHU%-8,QW
>@ 'DXELVVH0DUOLDF / &RORQQD 0 7UHWDUUH % 'HIRVVH] *
0ROLQLH ) -HKDQQLQ/LJLHU . HW DO /RQJWHUP WUHQGV LQ >@ 9HOD]TXH] () %DUUHWR -( 5RGULJXH] , 3LULV$ &XELOOD$/
LQFLGHQFH DQG VXUYLYDO RI SHQLOH FDQFHU LQ )UDQFH &DQFHU /LPLWDWLRQV LQ WKH LQWHUSUHWDWLRQ RI ELRSVLHV LQ SDWLHQWV
(SLGHPLRO3W$ ZLWK SHQLOH VTXDPRXV FHOO FDUFLQRPD ,QW - 6XUJ 3DWKRO
>@ /HEHOR5/%RXOHW*1NRVL&0%LGD01%RJHUV-30SKDKOHOH
0- 'LYHUVLW\ RI +39 W\SHV LQ FDQFHURXV DQG SUHFDQFHURXV >@ 9HOD]TXH]()&XELOOD$//LFKHQVFOHURVXVLQSDWLHQWVZLWK
penile lesions of South African men: implications for future VTXDPRXVFHOOFDUFLQRPDRIWKHSHQLVIUHTXHQWDW\SLDVDQG
+39YDFFLQDWLRQVWUDWHJLHV-0HG9LURO FRUUHODWLRQZLWKVSHFLDOFDUFLQRPDYDULDQWVVXJJHVWVDSUHFDQ-
>@ +DNHQEHUJ2:&RPSHUDW(00LQKDV61HFFKL$3URW]HO& FHURXVUROH$P-6XUJ3DWKRO
:DWNLQ1($8JXLGHOLQHVRQSHQLOHFDQFHUXSGDWH(XU >@ 7HLFKPDQ-06HD-7KRPSVRQ,0(OVWRQ'01RQLQIHFWLRXV
8URO SHQLOHOHVLRQV$P)DP3K\VLFLDQ
>@ 5HFRPPDQGDWLRQYDFFLQDOHYDFFLQDWLRQFRQWUHOHVSDSLOORPD- >@ 5HQDXG9LOPHU&&DYHOLHU%DOOR\%9HUROD20RUHO36HUYDQW
YLUXVFKH]OHVJDUoRQV,Q+$6HGLWRU3DULV -0'HVJUDQGFKDPSV)HWDO$QDO\VLVRIDOWHUDWLRQVDGMDFHQW
>@ /LHEORQJ %- 0RQWJRPHU\ %(( 6X /- 1DNDJDZD 0 1DWXUDO WR LQYDVLYH VTXDPRXV FHOO FDUFLQRPD RI WKH SHQLV DQG WKHLU
KLVWRU\ RI KXPDQ SDSLOORPDYLUXV DQG YDFFLQDWLRQV LQ PHQ UHODWLRQVKLSZLWKDVVRFLDWHGFDUFLQRPD-$P$FDG'HUPDWRO
$OLWHUDWXUHUHYLHZ+HDOWK6FL5HSH
>@ %HUWRORWWR06HUDÀQL*'RJOLRWWL/*DQGROIR1*DQGROIR1* >@ %H]HUUD60&KDX[$%DOO0:)DUDM6)0XQDUL(*RQ]DOH]
%HOJUDQR0HWDO3ULPDU\DQGVHFRQGDU\PDOLJQDQFLHVRIWKH 5RLERQ 1 HW DO +XPDQ SDSLOORPDYLUXV LQIHFWLRQ DQG
SHQLVXOWUDVRXQGIHDWXUHV$EGRP,PDJLQJ
6 3+6DYRLHHWDO
LPPXQRKLVWRFKHPLFDO S,1.D H[SUHVVLRQ DV SUHGLFWRUV >@ 0DQMXQDWK$%UHQWRQ7:\OLH6&RUELVKOH\&0:DWNLQ1$

RIRXWFRPHLQSHQLOHVTXDPRXVFHOOFDUFLQRPDV+XP3DWKRO 7RSLFDO7KHUDS\IRUQRQLQYDVLYHSHQLOHFDQFHU7LVXSGDWHG
UHVXOWVDQGWR[LFLW\7UDQVO$QGURO8URO
>@ $XPD\U.6XVDQL0+RUYDW5:UED)0D]DO3.ODWWH7HWDO >@ %UDFND $ *ODQV UHVHFWLRQ DQG SODVWLF UHSDLU %-8 ,QW
3,1.$ LPPXQRKLVWRFKHPLVWU\ IRU GHWHFWLRQ RI KXPDQ
SDSLOORPDYLUXVDVVRFLDWHGSHQLOHVTXDPRXVFHOOFDUFLQRPDLV >@ *DUDIID*5DKHHP$$&KULVWRSKHU1$5DOSK'-7RWDOSKDOOLF
VXSHULRUWRLQVLWXK\EULGL]DWLRQ,QW-,PPXQRSDWKRO3KDUPDFRO UHFRQVWUXFWLRQDIWHUSHQLOHDPSXWDWLRQIRUFDUFLQRPD%-8,QW

>@ 0DQQZHLOHU66\JXOOD67V\EURYVN\\25D]PDUD<3XPPHU. >@ +DNHQEHUJ2:0LQKDV61HFFKL$3URW]HO&:DWNLQ1($8
5HJDXHU6&OHDUFHOOGLIIHUHQWLDWLRQDQGO\PSKDWLFLQYDVLRQEXW *XLGHOLQHVRQ3HQLOH&DQFHU(GQSUHVHQWHGDWWKH($8$QQXDO
QRWWKHUHYLVHG710FODVVLÀFDWLRQSUHGLFWO\PSKQRGHPHWDVWDVHV &RQJUHVV&RSHQKDJHQ
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>@ 'MDMDGLQLQJUDW56YDQ:HUNKRYHQ(0HLQKDUGW:YDQ5KLMQ IRUSHQLOHFDQFHU-8URO
%:%H[$YDQGHU3RHO+*HWDO3HQLOHVSDULQJVXUJHU\IRU >@ 6NHSSQHU ( :LQGDKO 7 $QGHUVVRQ 62 )XJO0H\HU .6
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>@ 3DROL-7HUQHVWHQ%UDWHO$/RZKDJHQ*%6WHQTXLVW%)RUVOXQG IDFWLRQLQPHQZLWKODVHUWUHDWHGSHQLOHFDUFLQRPD(XU8URO
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>@ 2UQHOODV$$.LQFKLQ(:1REUHJD%/:LVQHVFN\$.RLIPDQ1 HWDO$3URVSHFWLYH6WXG\RI7RWDO*ODQV5HVXUIDFLQJIRU/RFDOL]HG
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2XWFRPHVRI3HQLOH&DQFHU7UHDWPHQWDWD8.6XSUDUHJLRQDO VH[XDOIXQFWLRQDPXOWLFHQWHUFOLQLFDOVWXG\RIJODQVSUHVHUYLQJ
&HQWHU8URORJ\ VXUJHU\-8URO
French ccAFU guidelines – update 2020–2022:

testicular germ cell tumors
2020-2022 : tumeurs germinales du testicule
T. Mureza,b,*, A. Fléchona,c, P.-H. Savoiea,d, L. Rochera,e,f,

P. Camparoa,g, N. Morel-Journela,h, L. Ferrettia,i,
A. Méjeana,j
aComité de cancérologie de l’Association française d’urologie, groupe organes génitaux

externes, Maison de l’urologie, 11, rue Viète, 75017 Paris, France
bService d’urologie et de transplantation rénale, CHU Lapeyronie,
371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier Cedex 5, France

cCentre Léon-Bérard, 28, rue Laennec, 69008 Lyon, France
dService de chirurgie urologique, hôpital d’instruction des armées Sainte-Anne, BP 600,
83800 Toulon Cedex 09, France

eService de radiologie, hôpital Antoine-Béclère, AP-HP, 157, rue de la Porte-de-Trivaux,

fUniversité Paris Saclay, BIOMAPS, 63, avenue Gabriel-Péri, 94270 Le Kremlin-Bicêtre,
France
gInstitut de pathologie des Hauts-de-France, 51, rue Jeanne-d’Arc, 80000 Amiens,
France
hService d’urologie, CHU de Lyon, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69310 Pierre-Bénite,
France
iMSP Bordeaux Bagatelle, 203, route de Toulouse, 33401 Talence, France
E-mail address: t-murez@chu-montpellier.fr (T. Murez).

French ccAFU guidelines – update 2020–2022: testicular germ cell tumors S281
Summary
KEYWORDS Objective.î7RXSGDWH)UHQFKJXLGHOLQHVFRQFHUQLQJWHVWLFXODUJHUPFHOOFDQFHU
Testicular
Materials and methods. î &RPSUHKHQVLYH 0HGOLQH VHDUFK EHWZHHQ DQG
neoplasms;
XSRQGLDJQRVLVWUHDWPHQWDQGIROORZXSRIWHVWLFXODUJHUPFHOOFDQFHUDQGWUHDWPHQWV
2UFKLHFWRP\
WR[LFLWLHV/HYHORIHYLGHQFHZDVHYDOXDWHG
5DGLRWKHUDS\
Results. î 7HVWLFXODU *HUP FHOO WXPRU GLDJQRVLV LV EDVHG RQ SK\VLFDO H[DPLQDWLRQ
3(%FKHPRWKHUDS\
ELRORJ\WHVWVVHUXPWXPRUPDUNHUV$)3K&*W/'+DQGUDGLRORJLFDODVVHVVPHQWVFURWDO
Retroperitoneal
XOWUDVRXQG DQG FKHVW DEGRPHQ DQG SHOYLV FRPSXWHUL]HG WRPRJUDSK\ 7RWDO LQJXLQDO
O\PSKDGHQHFWRP\
RUFKLHFWRP\ LV WKH ÀUVWOLQH WUHDWPHQW DOORZLQJ FKDUDFWHUL]DWLRQ RI WKH KLVWRORJLFDO
W\SH ORFDO VWDJLQJ DQG LGHQWLÀFDWLRQ RI ULVN IDFWRUV IRU PLFURPHWDVWDVHV ,Q FDVH RI
VHYHUDOWKHUDSHXWLFRSWLRQVRQHPXVWLQIRUPKLVSDWLHQWEDODQFLQJULVNVDQGEHQHÀWV
6XUYHLOODQFHLVXVXDOO\FKRVHQLQVWDJH,VHPLQRPDFRPSOLDQWSDWLHQWVDVWKHHYROXWLRQ
UDWHLVORZEHWZHHQWR&DUERSODWLQ$8&LVDQDOWHUQDWLYHRSWLRQ5DGLRWKHUDS\
LQGLFDWLRQVKRXOGEHDYRLGHG,QVWDJH,QRQVHPLQRPDWRXVSDWLHQWVHLWKHUVXUYHLOODQFH
RU ULVNDGDSWHG VWUDWHJ\ FDQ EH DSSOLHG 6WDJLQJ UHWURSHULWRQHDO O\PSKDGHQHFWRP\
KDV UHVWULFWHG LQGLFDWLRQV 0HWDVWDWLF JHUP FHOO WXPRUV DUH XVXDOO\ WUHDWHG E\ 3(%
FKHPRWKHUDS\DFFRUGLQJWR,*&&&*SURJQRVWLFFODVVLÀFDWLRQ/RPERDRUWLFUDGLRWKHUDS\
LV VWLOO D VWDQGDUG WUHDWPHQW IRU VWDJH ,,$ 5HVLGXDO PDVVHV VKRXOG EH HYDOXDWHG E\
ELRORJLFDO DQG UDGLRORJLFDO DVVHVVPHQW WR ZHHNV DIWHU WKH HQG RI FKHPRWKHUDS\
5HWURSHULWRQHDO O\PSKDGHQHFWRP\ LV DGYRFDWHG IRU HYHU\ QRQ VHPLQRPDWRXV UHVLGXDO
PDVVPRUHWKDQRQHFP)'*XSWDNHVKRXOGEHHYDOXDWHGIRUHDFKVHPLQRPDUHVLGXDO
mass more than 3 cm.
Conclusions. î $ ULJRURXV XVH RI FODVVLÀFDWLRQV LV PDQGDWRU\ WR GHÀQH VWDJLQJ VLQFH
LQLWLDOGLDJQRVLV$SSO\LQJWUHDWPHQWVEDVHGRQWKHVHFODVVLÀFDWLRQVOHDGVWRH[FHOOHQW
VXUYLYDOUDWHVLQ&6,LQ&6,,
Résumé
MOTS-CLÉS Objectif.î0LVHjMRXUGHVUHFRPPDQGDWLRQVGHSULVHHQFKDUJHGHVWXPHXUVJHUPLQDOHV
Cancer du testicule ;
du testicule.
Orchidectomie ;
Matériel et méthodes. î 5HYXH H[KDXVWLYH GH OD OLWWpUDWXUH HIIHFWXpH VXU 3XE0HG
Radiothérapie ;
depuis 2018 concernant le diagnostic, le traitement et le suivi des tumeurs germinales
Chimiothérapie ;
GXWHVWLFXOH7*7HWODWROpUDQFHGHVWUDLWHPHQWV/HQLYHDXGHSUHXYHGHVUpIpUHQFHV
%(3
a été évalué.
Curage ganglionnaire
Résultats.î/·pYDOXDWLRQLQLWLDOHG·XQSDWLHQWDWWHLQWG·XQHWXPHXUJHUPLQDOHGXWHVWLFXOH
rétro péritonéal
UHSRVHVXUO·pYDOXDWLRQLQLWLDOHFOLQLTXHELRORJLTXHSDUOHGRVDJHGHPDUTXHXUVVpULTXHV
DOSKDI±WRSURWpLQH>$)3@JRQDGRWURSKLQHFKRULRQLTXHKXPDLQH>K&*@WRWDOHODFWDWH
GpVK\GURJpQDVH >/'+@ HW UDGLRORJLTXH pFKRJUDSKLH VFURWDOH HW WRPRGHQVLWRPpWULH
WKRUDFRDEGRPLQRSHOYLHQQH >7$3@ /·RUFKLGHFWRPLH WRWDOH SDU YRLH LQJXLQDOH HVW OD
SUHPLqUHpWDSHWKpUDSHXWLTXHHOOHSHUPHWOHGLDJQRVWLFKLVWRORJLTXHGpÀQLWOHVWDGH
ORFDO HW OHV IDFWHXUV GH ULVTXH pYROXWLIV SRXU OHV VWDGHV , 3RXU OHV SDWLHQWV DWWHLQWV
G·XQ VpPLQRPHSXUGHVWDGH ,OHIDLEOHULVTXHpYROXWLIFRPSULVHQWUH HW IDLW
SULYLOpJLHU OD VXUYHLOODQFH FKH] GHV SDWLHQWV FRPSOLDQWV OD FKLPLRWKpUDSLH DGMXYDQWH
SDU FDUERSODWLQH Area Under the Curve $8& HVW XQH RSWLRQ OHV LQGLFDWLRQV GH
UDGLRWKpUDSLH ORPERDRUWLTXHV VRQW OLPLWpHV 3RXU OHV SDWLHQWV DWWHLQWV G·XQH WXPHXU
JHUPLQDOHQRQVpPLQRPDWHXVH7*16GHVWDGH,GLIIpUHQWHVRSWLRQVVRQWHQYLVDJHDEOHV
HQWUHXQHVXUYHLOODQFHRXXQHVWUDWpJLHDGDSWpHDXULVTXHVXUYHLOODQFHRXF\FOHGH
EOpRP\FLQHpWRSRVLGHFLVSODWLQH>%(3@HQIRQFWLRQGHODSUpVHQFHRXQRQG·HPEROHV
YDVFXODLUHVDXVHLQGHODWXPHXU/HFXUDJHJDQJOLRQQDLUHUpWURSpULWRQpDOGHVWDGLÀFDWLRQ
DXQHSODFHWUqVOLPLWpH/HWUDLWHPHQWGHV7*7PpWDVWDWLTXHVHVWXQHFKLPLRWKpUDSLH
SDU%(3HQO·DEVHQFHGHFRQWUHLQGLFDWLRQjODEOpRP\FLQHGRQWOHQRPEUHGHF\FOHVHVW
GpÀQLVHORQOHVJURXSHVSURQRVWLTXHVGHO·International Germ Cell Cancer Collaborative
Group,*&&&*/DUDGLRWKpUDSLHORPERDRUWLTXHHVWHQFRUHXQVWDQGDUGGDQVOHVVWDGHV
,,$GHVWXPHXUVJHUPLQDOHVVpPLQRPDWHXVHVO·LVVXHGHODFKLPLRWKpUDSLHO·pYDOXDWLRQ
GHODWDLOOHGHVPDVVHVUpVLGXHOOHVGRLWrWUHUpDOLVpHSDUXQVFDQQHU7$3SRXUOHV7*16
un curage ganglionnaire rétropéritonéal est recommandé pour toute masse résiduelle
VXSpULHXUHjFPGHSHWLWD[HDLQVLTXHO·H[pUqVHGHWRXVOHVDXWUHVVLWHVPpWDVWDWLTXHV
3RXUOHVWXPHXUVJHUPLQDOHVVpPLQRPDWHXVHV7*6XQHUppYDOXDWLRQSDUWRPRJUDSKLH
SDUpPLVVLRQGHSRVLWRQVDXÁXRURGpR[\JOXFRVH7(3)'*HVWQpFHVVDLUHSRXUOHV
masses résiduelles > 3 cm pour préciser l’indication chirurgicale. La chirurgie reste rare
dans ces situations.
S282 T. Murez et al.
Conclusion. î /H UHVSHFW GHV UHFRPPDQGDWLRQV GH SULVH HQ FKDUJH GHV 7*7 SHUPHW
G·REWHQLUXQWDX[GHVXUYLHVSpFLÀTXHH[FHOOHQWGHSRXUOHVVWDGHV,HWGHSRXU
les stades métastatiques.
English version Paraclinical examinations
Serum tumour markers

Introduction
7KH GHWHUPLQDWLRQ RI VHUXP PDUNHUV LV V\VWHPDWLFDOO\
Epidemiology UHFRPPHQGHGEHIRUHDQGDIWHURUFKLHFWRP\IRUWKHLUGLDJ
QRVWLFDQGSURJQRVWLFYDOXHUHVSHFWLYHO\1HJDWLYHPDUNHUV
,QRIWKHFDVHVPDOLJQDQWWXPRXUVRIWKHWHVWLVDUHJHUP GRQRWHOLPLQDWHWKHGLDJQRVLV,WLVWKHLUSRVWRSHUDWLYHYDOXH
FHOOWXPRXUV*&7GLYLGHGLQWRSXUHVHPLQRPD6HPLQRPD WKDWLVWKHEDVLVIRUSURJQRVWLFFODVVLÀFDWLRQV
DQGQRQVHPLQRPDWRXV*&716*&7LQDQGRIWKH 7KHLQWHUSUHWDWLRQRIWKHLUNLQHWLFVUHTXLUHVNQRZOHGJH
cases [1]. of their half-life:
*HUPFHOOWXPRXUV*&7DUHUDUHZLWKQHZFDVHV • Alpha-fetoprotein (AFP) LV PDLQO\ SURGXFHG E\ HQGR-
in France in 2018 compared to 1,319 in 1990 [1]. An increase GHUPDOVLQXVWXPRXUVDQGHPEU\RQLFFDUFLQRPD,WLVQRW
LQLQFLGHQFHZDVUHSRUWHGLQ)UDQFHEHWZHHQ VHFUHWHGE\VHPLQRPDRUFKRULRFDUFLQRPD,WVKDOIOLIHLV
DQG >@ DQG ZRUOGZLGH IRU H[DPSOH LQ &DQDGD GD\V,WLVQRQVSHFLÀFDQGFDQEHIRXQGLQGLJHVWLYH
ZKHUHLWURVHIURPLQWR RQFRORJ\ KHSDWRFHOOXODU FDUFLQRPD DQG SDQFUHDWLF
LQ>@$IXUWKHUHVWLPDWHGLQFUHDVHRILVH[SHFWHG and stomach cancers) and in certain non-tumour liver
E\>@ diseases.
7KH SHDN LQFLGHQFH LV EHWZHHQ DQG >@ RU HYHQ • Total human chorionic gonadotropin (hCGt)LVURXWLQHO\
\HDUV RI >@ DJH ZLWK VHPLQRPDV DSSHDULQJ ODWHU DW VHFUHWHGE\FKRULRFDUFLQRPDEXWFDQEHIRXQGLQVRPH
DURXQG\HDUVRIDJHRQDYHUDJH HPEU\RQLFFDUFLQRPDVDQGLQRIVHPLQRPDV,WV
KDOIOLIHLVKRXUV7KHOHYHOVPD\DSSHDUKLJKLQFDVH
RIHOHYDWLRQRIWKHşVXEXQLWRI/+RUSLWXLWDU\SURGXFWLRQ
Risk factors RIşK&*7KHSURJQRVWLFFODVVLÀFDWLRQVDUHEDVHGRQWKH
YDOXHRIWKHWRWDOK&*DVVD\
7KHUH LV D FRQVHQVXV RQ FHUWDLQ ULVN IDFWRUV IRU *&7 >@ • Lactate dehydrogenases (LDH) DUH QRQVSHFLÀF DQG
WHVWLFXODUG\VJHQHVLVV\QGURPHFU\SWRUFKLGLVPK\SRVSDGLDV FRUUHODWHZLWKFHOOWXUQRYHUDQGWXPRXUYROXPH
K\SRRULQIHUWLOLW\SHUVRQDORUIDPLO\KLVWRU\st degree) 7KHSHUVLVWHQFHRIHOHYDWHGPDUNHUVDIWHURUFKLGHFWRP\
RI *&7 DQG WHVWLFXODU DWURSK\ PO 2WKHUV DUH EHLQJ ZLWKRXW&7GHWHFWDEOHOHVLRQV,6VWDJHPD\LQGLFDWHWKHSUH-
GLVFXVVHG VXFK DV KHDY\ FDQQDELV XVH >@ SHVWLFLGHV sence of micro-metastatic disease and requires assessment
RUJDQLFVROYHQWVDQGPRUSKRPHWULFV2QHVWXG\UHSRUWHGDQ RIPDUNHUNLQHWLFVDQG&7UHHYDOXDWLRQEHIRUHDGHFLVLRQLV
DVVRFLDWLRQ25S EHWZHHQ*&7DQGÀUVWGHJUHH PDGHRQFKHPRWKHUDS\
PDWHUQDOIDPLO\KLVWRU\RIRYDULDQFDQFHU>@EXWLWLVQRW :KHQFKHPRWKHUDS\LVLQGLFDWHGIRUPHWDVWDVLVRQO\WKH
FRQVLVWHQWZLWKD6ZHGLVKUHJLVWU\VWXG\>@ PDUNHUVPHDVXUHGDWWKHEHJLQQLQJRIRQFRORJLFDOWUHDWPHQW
,VRODWHGWHVWLFXODUPLFUROLWKLDVLVVKRXOGQRWEHFRQVLGHUHG DOORZ D SUHFLVH ,*&&&* FODVVLÀFDWLRQ WKH SHULRSHUDWLYH
DVDULVNIDFWRUEXWLWVDVVRFLDWLRQZLWKNQRZQULVNIDFWRUV PDUNHUVEHLQJVRXUFHVRIXQGHUDQGRYHUVWDJLQJ>@
PD\FDOOIRUVHPLDQQXDORUDQQXDOXOWUDVRXQGVXUYHLOODQFH
and histological comparison in case of focal lesions [10].
Other biological examinations
Diagnosis and pre-therapeutic assessment 'HSHQGLQJRQWKHFRQWH[WKRUPRQHDVVD\VLQFOXGLQJVHUXP

WHVWRVWHURQH HVWUDGLRO )6+ DQG /+ PD\ EH VXJJHVWHG
Symptoms and clinical context Retrospective data suggest a decrease in residual testicular
HQGRFULQHIXQFWLRQDIWHUVXUJHU\DQGHYHQPRUHVRDIWHU%(3
,Q JHQHUDO *&7 LV RIWHQ GLDJQRVHG DV D UHVXOW RI ORFDO FKHPRWKHUDS\ZKLFKPD\UHTXLUHDQGURJHQVXSSOHPHQWDWLRQ
V\PSWRPVSDOSDWLRQRIDKDUGDV\PSWRPDWLFVFURWDOPDVV LQRIWKHFDVHV>@
VRPHWLPHV GXULQJ D SDLQIXO HSLVRGH7KHUH LV QR DIÀQLW\ 3URPLVLQJQHZELRPDUNHUVDUHEHLQJHYDOXDWHGVXFKDV
WRDSDUWLFXODUVLGH%LODWHUDOV\QFKURQRXVLQYROYHPHQWLV VHUXP PLFUR51$ DVVD\V QRWDEO\ PL5DS >@ ZKHQ
H[FHSWLRQDODQGWKHGLVHDVHLVORFDOLVHGLQRIWKH the technical support centre is adapted (PCR). Encouraging
cases. UHVXOWV KDYH EHHQ SXEOLVKHG LQ UHWURVSHFWLYH VHULHV WR
,QOHVVWKDQRIWKHFDVHVWKHGLDJQRVLVZLOOEHVXJJHVWHG GLIIHUHQWLDWH SDWLHQWV ZLWK YLDEOH WXPRXUV ZLWKLQ UHVLGXDO
DVDUHVXOWRIUHJLRQDORUJHQHUDOV\PSWRPVDEGRPLQDOSDLQRU PDVVHV>@+RZHYHUWKHODFNRIUREXVWQHVVRIWKHGDWDDQG
PDVVUHVSLUDWRU\GLVWUHVVJ\QDHFRPDVWLD9LUFKRZ·VQRGH>@ WKH RYHUODSSLQJ DUHDV EHWZHHQ JURXSV PDNH LW LPSRVVLEOH
WRUHFRPPHQGWKHXVHRIWKLVPDUNHUDVDQDOWHUQDWLYHWR Table recommendation 1. Recommendations

VXUJHU\ IRUSDUDFOLQLFDODVVHVVPHQWRI*&7
Examination Recommendation Strength

Scrotal imaging rating
6FURWDO'RSSOHUXOWUDVRXQGLVV\VWHPDWLFDOO\UHFRPPHQGHG Serum tumour 6\VWHPDWLF Strong

ZKLFKPDNHVLWSRVVLEOHWRGLVWLQJXLVKEHWZHHQLQWUDDQG PDUNHUVK&*W
H[WUDWHVWLFXODU OHVLRQV DQG WR FRQVLGHU FHUWDLQ EHQLJQ $)3/'+
OHVLRQVZLWKDVHQVLWLYLW\!ZKHQDVVRFLDWHGZLWKFOLQLFDO
Scrotal ultrasound 6\VWHPDWLF Strong
H[DPLQDWLRQ>@7KHXOWUDVRQLFDVSHFWFDQVXJJHVW16&*7
ZKLFK LV XQGHQLDEO\ PRUH KHWHURJHQHRXV WKDQ VHPLQRPD TAP scan 6\VWHPDWLF Strong
K\SRHFKRLF QRGXOHV WKDW DUH PRUH RU OHVV FRQÁXHQW DQG
YDVFXODULVHGLQFRORXU'RSSOHU>@ $EGRPLQDO05, ,QFDVHRI Strong
1RQSDOSDEOHWHVWLFXODUQRGXOHVZHUHUHSRUWHGLQRI contraindication to CT
WKHXOWUDVRXQGVSHUIRUPHGIRULQIHUWLOLW\>@,QWKLVSRSXODWLRQ VFDQIRUO\PSKQRGH
JHUPFHOOWXPRXUVDUHSRVVLEOHEXWUDUHUDQGLWLVLPSRUWDQWWR evaluation
PHQWLRQRWKHUGLDJQRVHVVXFKDV/H\GLJVWURPDOFHOOWXPRXUV
%UDLQLPDJLQJ ,QFDVHRIV\PSWRPV Strong
RIQRQSDOSDEOHOHVLRQVYDVFXODULVHGPRVWRIWHQEHQLJQ
RULQDWULVNVXEMHFWV
ZKHQVPDOO>@DQGH[WLQFWRU©EXUQHGRXWªWXPRXUV>@
6FURWDO 05, FDQ EH XVHIXO LQ FDVH RI DQ LQFRQFOXVLYH %RQHVFLQWLJUDSK\ ,QFDVHRIV\PSWRPV Strong
XOWUDVRXQGWRKHOSGHWHUPLQHPDOLJQDQF\ZLWKVHQVLWLYLW\
VSHFLÀFLW\DQGDFFXUDF\RIDQGUHVSHF- )'*3(7 1RWUHFRPPHQGHG Strong
WLYHO\>@
&RQWUDVW XOWUDVRXQG DQG XOWUDVRXQG HODVWRJUDSK\ DUH
EHLQJHYDOXDWHGIRUWKHLUGLDJQRVWLFFDSDELOLW\DQGDUHQRW
UHFRPPHQGHGLQFXUUHQWSUDFWLFH>²@
Pathological diagnosis
Abdomino-pelvic and thoracic imaging The place of testicular biopsy
$EGRPLQRSHOYLF&7LVURXWLQHO\UHFRPPHQGHGIRUHYDOXDWLRQ 3HUFXWDQHRXVELRSV\RIWHVWLFXODU*&7LVIRUELGGHQ
RIWKHUHWURSHULWRQHDOO\PSKQRGHVWDJH7KHVHQVLWLYLW\LV ,IWKHUHLVDQ\GRXEWFRQFHUQLQJWKHGLDJQRVLVDSDUWLDO
IRUDWKUHVKROGWDUJHWVHWDWPP,WDOVRDOORZV LQJXLQDORUFKLHFWRP\PD\EHGLVFXVVHGHVSHFLDOO\LQFDVH
WKHGHWHFWLRQRISRWHQWLDOYLVFHUDOPHWDVWDVHV>@ RIDVPDOODQGRUQRQSDOSDEOHWXPRXU$PDOLJQDQWWXPRXU
$EGRPLQDO05,FDQEHSHUIRUPHGIRUO\PSKQRGHHYDOXD- LVH[SHFWHGLQRIWKHFDVHVRIVXEFHQWLPHWULFOHVLRQVLQ
WLRQLIWKHUHLVDFRQWUDLQGLFDWLRQWR&7VFDQZLWKLQMHFWLRQ LQIHUWLOHSDWLHQWV>@([WHPSRUDQHRXVDQDO\VLVFDQSUHYHQW
RULIWKHSDWLHQWUHIXVHVWREHLUUDGLDWHG>@DQGSURYLGHV WRWDORUFKLGHFWRP\IRUEHQLJQWXPRXUV>@
results equivalent to a CT scan. %LRSVLHVRIWKHWHVWLVFRQWUDODWHUDOWRWKH*&7SHUIRUPHG
A chest CT scan is the most sensitive examination for LQJXLQDOO\ DUH QRW V\VWHPDWLFDOO\ UHFRPPHQGHG EHFDXVH
WKH GHWHFWLRQ RI SXOPRQDU\ PHWDVWDVHV RU PHGLDVWLQDO RI WKHLU EHQHÀWULVN UDWLR WKH PRUELGLW\ LV DSSUR[LPDWHO\
DGHQRSDWKLHV7KHVSHFLÀFLW\LVUHGXFHGE\WKHUDWHRIIDOVH 7KH\ FDQ EH GLVFXVVHG IRU SDWLHQWV DW ULVN LH \RXQJ
SRVLWLYHVQRQVSHFLÀFSXOPRQDU\PLFURQRGXOHV>@,QWKH VXEMHFWVZLWKPLFUROLWKLDVLVDQGDWOHDVWRQHULVNIDFWRUIRU
YDVWPDMRULW\RIFDVHVWKHSUDFWLFHLVWRSHUIRUPDWKRUDFR *&7VHFWLRQ,%>@
DEGRPLQRSHOYLF&7VFDQ
Surgical aspects – orchiectomy

Other imaging modalities
,QJXLQDO RUFKLHFWRP\ LV WKH ORFDO WUHDWPHQW RI FKRLFH IRU
%UDLQLPDJLQJ&7VFDQRU05,LVUHFRPPHQGHGLQFDVHRI WHVWLFXODU*&7&KHPRWKHUDS\LVWKHSULPDU\WUHDWPHQWIRU
QHXURORJLFDO V\PSWRPV DQG LQ VXEMHFWV DW ULVN FKRULRFDU- ODUJHDQGRUV\PSWRPDWLFPHWDVWDVHV2UFKLHFWRP\VKRXOG
FLQRPD,*&&&*SRRUSURJQRVLVRIWKHEUDLQOHVLRQV WKHQEHSHUIRUPHGDQGLQRIWKHFDVHVUHYHDOVWKH
H[WHQVLYHSXOPRQDU\PHWDVWDVHVDQGSULPDU\QRQVHPLQR- SHUVLVWHQFH RI YLDEOH WHVWLFXODU *&7 RI ZKLFK DUH
PDWRXVDQWHULRUPHGLDVWLQDOPDVV2QO\RIWKHSDWLHQWV teratomas [31].
ZLOOKDYHEUDLQPHWDVWDVHVEXWWKH\DUHLGHQWLÀHGLQRI 7KHLQJXLQDODSSURDFKLVHVVHQWLDOWRSUHVHUYHO\PSKDWLF
WKRVHZKRGLHIURPSURJUHVVLYHGLVHDVH>@ GUDLQDJHDQGDOORZEDVLFOLJDWLRQRIWKHFRUGDWWKHLQWHUQDO
)'* 3(7 LV QRW UHFRPPHQGHG LQ WKH LQLWLDO VWDJLQJ LQJXLQDOULQJ$QRQDEVRUEDEOHVXWXUHZLOOHQDEOHLGHQWLÀFD-
RI *&77KH IDOVH QHJDWLYHV LQFOXGH PDWXUH WHUDWRPD DQG WLRQLQFDVHRIUHWURSHULWRQHDOO\PSKDGHQHFWRP\IRUZKLFK
VXEFHQWLPHWULFDGHQRSDWKLHV>@ LWLVWKHORZHUOLPLW>@
2WKHULPDJLQJWHVWVERQHVFLQWLJUDSK\OLYHUXOWUDVRXQG $WHVWLFXODUSURVWKHVLVFDQEHHQYLVDJHGDWWKHVDPHWLPH
HWFFDQEHHQYLVDJHGDFFRUGLQJWRWKHFOLQLFDOFRQWH[W or at a future date.
6 T. Murez et al.
3DUWLDO LQJXLQDO RUFKLHFWRP\ IRU *&7 LV RQO\ UHFRP O\PSKRYDVFXODULQÀOWUDWLRQLQYROYHPHQWRIWKHDOEXJLQHD

PHQGHG LQ FDVH RI VLQJOH WHVWLV RU V\QFKURQRXV ELODWHUDO WXQLFDYDJLQDOLVUHWHWHVWLVHSLGLG\PLVDQGVSHUPDWLFFRUG
tumours. The indications are restrictive: normal endocrine DQG WKH SUHVHQFH RI ,QWUD7XEXODU *HUP &HOO 1HRSODVLD
IXQFWLRQWXPRXUYROXPHOHVVWKDQRIWKHJRQDGDOYROXPH ,7*&1,PPXQRKLVWRFKHPLFDODQDO\VLVLVUHFRPPHQGHGLQ
DQGWXPRXUGLDPHWHUOHVVWKDQFP3XOSELRSVLHVLQKHDOWK\ FDVHRIGRXEW
UHJLRQVDUHSHUIRUPHGWRLGHQWLI\JHUPFHOOQHRSODVLDLQVLWX
*&1,6
Staging
Histopathological analysis and report 710FODVVLÀFDWLRQDQGVHUXPWXPRXUPDUNHUV
7KH GHÀQLWLYH GLDJQRVLV LV EDVHG RQ WKH DQDO\VLV RI WKH 7KH 710 FODVVLÀFDWLRQ 7DEOH LV EDVHG RQ KLVWRORJLFDO
RUFKLHFWRP\VSHFLPHQ DQDO\VLVDQGVWDJLQJ,WZDVXSGDWHGLQ>@
0DFURVFRSLFFKDUDFWHULVWLFVVKRXOGEHLQFOXGHGVLGHVL]H 7KHFODVVLÀFDWLRQRIPDUNHUV7DEOHLVEDVHGRQSRV-
RIWHVWLVODUJHVWWXPRXUD[LVDSSHDUDQFHRIWKHHSLGLG\PLV WRSHUDWLYHWHVWLQJLQORFDOLVHGIRUPVDQGRQ'RIWKHÀUVW
FRUGDQGWXQLFDYDJLQDOLVDQGPXOWLIRFDOLW\6DPSOLQJVKRXOG F\FOHLQPHWDVWDWLFIRUPV
LQFOXGHDOOPDFURVFRSLFDOO\VXVSHFWDUHDVRQHVDPSOHSHU
cm of lesion if homogeneous; inclusion of all tumours less
WKDQFPLQFOXGLQJKHDOWK\SDUHQFK\PDWHVWLFXODUKLOXP $-&&FODVVLÀFDWLRQ
DOEXJLQHDHSLGLG\PLVDQGSUR[LPDODQGGLVWDOVHFWLRQVRI
WKHFRUG>@ 7KH$-&&FODVVLÀFDWLRQ7DEOH>@LQFRUSRUDWHVWKH
0LFURVFRSLFDQDO\VLVVKRXOGGHÀQHWKHKLVWRORJLFDOW\SH 7106 FODVVLÀFDWLRQ 7KHUDSHXWLF PDQDJHPHQW LV KLJKO\
DFFRUGLQJWR:+2>@FODVVLÀFDWLRQDQGVKRXOGVSHFLI\ GHSHQGHQWRQDGHÀQLWLRQDFFRUGLQJWRWKLVV\VWHP
Table 1.710FODVVLÀFDWLRQWKHGLWLRQ
S7²SULPDU\WXPRXUVXIÀ[ m for multiple synchronous tumours)
pTx &DQQRWEHHYDOXDWHG
pT0 1RHYLGHQFHRISULPDU\WXPRXU
pTis *HUPFHOOQHRSODVLDLQVLWX
pT1 7XPRXUOLPLWHGWRWKHWHVWLVLQFOXGLQJUHWHWHVWLVLQYDVLRQZLWKRXWO\PSKRYDVFXODULQYDVLRQ
pT1a* FP *Subdivision T1a/b only applies to SGCT
S7E FP *Subdivision T1a/b only applies to SGCT
pT2 7XPRXUOLPLWHGWRWKHWHVWLVLQFOXGLQJUHWHWHVWLVLQYDVLRQZLWKO\PSKRYDVFXODULQYDVLRQZLWKLQWKHWHVWLVRU
the spermatic cord OR
7XPRXULQYDGLQJWKHKLODUVRIWWLVVXHRUHSLGLG\PLVRUSHQHWUDWLQJWKHYLVFHUDOWXQLFDYDJLQDOLVRYHUWKHWXQLFD
DOEXJLQHDZLWKRUZLWKRXWO\PSKRYDVFXODULQYDVLRQ
pT3 7XPRXULQYDGHVWKHVSHUPDWLFFRUGLQFRQWLQXLW\ (a discontinuous invasion would be considered of
O\PSKRYDVFXODURULJLQDQGZRXOGEHFODVVLÀHGDVVWDJH0
S7 7XPRXULQYDGHVWKHVFURWXPZLWKRUZLWKRXWO\PSKRYDVFXODULQYDVLRQ
5HWURSHULWRQHDOO\PSKQRGHV²&OLQLFDOFODVVLÀFDWLRQF1VXIÀ[ snIRUVHQWLQHOLGHQWLÀFDWLRQRU f for cytopuncture/
ELRSV\LGHQWLÀFDWLRQ
F1[ &DQQRWEHDVVHVVHG
F1 1RO\PSKQRGHPHWDVWDVLV
F1 0HWDVWDVLVLQDVLQJOHO\PSKQRGHFPLQJUHDWHVWGLPHQVLRQRUPXOWLSOHO\PSKQRGHVFPLQJUHDWHVW
dimension
F1 0HWDVWDVLVLQDVLQJOHO\PSKQRGH!FPLQJUHDWHVWGLPHQVLRQRUPXOWLSOHO\PSKQRGHVDQ\RQHPDVV!FP
EXWQRWFPLQJUHDWHVWGLPHQVLRQ
F1 0HWDVWDVLVZLWKDO\PSKQRGHPDVV!FPLQJUHDWHVWGLPHQVLRQ
)UHQFKFF$)8JXLGHOLQHV²XSGDWH²WHVWLFXODUJHUPFHOOWXPRUV 6
5HWURSHULWRQHDOO\PSKQRGHV²3DWKRORJLFDOFODVVLÀFDWLRQS1VXIÀ[ snIRUVHQWLQHOLGHQWLÀFDWLRQRU f for

F\WRSXQFWXUHELRSV\LGHQWLÀFDWLRQ
S1[ &DQQRWEHDVVHVVHG
S1 1RO\PSKQRGHPHWDVWDVLV
S1 0HWDVWDVLVZLWKDO\PSKQRGHPDVVFPLQJUHDWHVWGLPHQVLRQ ORO\PSKQRGHVDOOFP
S1 0HWDVWDVLVZLWKDO\PSKQRGHPDVV!FPEXWFP OR!O\PSKQRGHVDOOFP OR evidence of extranodal
extension of tumour
S1 0HWDVWDVLVZLWKDO\PSKQRGHPDVV!FPLQJUHDWHVWGLPHQVLRQ
Distant metastases
Mx &DQQRWEHDVVHVVHG
M0 1RPHWDVWDVLV
M1a /XQJPHWDVWDVHVDQGO\PSKQRGHVRXWVLGHWKHUHWURSHULWRQHXP
0E Other metastatic sites
Table 2.6HUXPWXPRXUPDUNHUVWDJLQJ
Stage III – metastatic disease
Serum tumour markers
6WDJH,,,% All pT 1²1 M0 S2
Sx &DQQRWEHDVVHVVHG 1[ M1a S2
S0 Within normal limits 6WDJH,,,& All pT 1²1 M0 S3

1[ M1a S3
LDH (IU/l) hCGt (IU/l) AFP (ng/ml) 1[ 0E Sx
S1 1 AND AND
S2 ²1 OR ² OR 1 000 – 10 000 3URJQRVWLFFODVVLÀFDWLRQV
S3 !1 OR ! OR > 10 000
Localised stages
,QWKHORFDOLVHGVWDJHVSURJQRVWLFIDFWRUVDUHXVHGWRGHÀQH
WKHDGMXYDQWWKHUDSHXWLFVWUDWHJ\WKDWLVDGDSWHGWRWKHULVN
In SeminomaWXPRXU!FPLQWKHJUHDWHVWGLPHQVLRQ
Table 3.$-&&FODVVLÀFDWLRQ
DQG LQYDVLRQ RI WKH UHWH WHVWLV ZHUH FRQVLGHUHG DV ULVN
Stage 0 pTis 1 M0 S0 IDFWRUV IRU UHFXUUHQFH >@ ,Q D ODWHU DQDO\VLV RQO\ WKH
WXPRXU VL]H ZDV FRQÀUPHG WR EH VLJQLÀFDQW 7KHUH ZDV
Stage I – macroscopically localised forms QR WKUHVKROG EXW D ULVN SURSRUWLRQDO WR WKH VL]H RI WKH
WXPRXU UDQJLQJ IURP IRU FP WR IRU FP >@
6WDJH, S7²S7 1 M0 Sx
+RZHYHUUHWHWHVWLVLQYROYHPHQWFRXOGQRWEHHOLPLQDWHG
6WDJH,$ pT1 1 M0 S0 VLQFHSURVSHFWLYHVWXGLHVKDYHUHWDLQHGWKHWZRKLVWRULFDO
FULWHULD>@
6WDJH,% S7²S7 1 M0 S0 In NSGCT O\PSKRYDVFXODU LQYDVLRQ /9, LV WKH RQO\
6WDJH,6 All pT 1 M0 S1 – S3 SUHGLFWRURIUHFXUUHQFHXSWRLQPXOWLYDULDWHDQDO\VLV
7KHKLJKSHUFHQWDJH!RIHPEU\RQDOFDUFLQRPDDQG
Stage II – retroperitoneal lymph node involvement WKHSUROLIHUDWLRQLQGH[FDQEHFRQVLGHUHGDVDGGLWLRQDOULVN
IDFWRUV>@
6WDJH,, All pT 1²1 M0 Sx
6WDJH,,$ All pT 1 M0 S0 – 1 Metastatic stages
7KH ,QWHUQDWLRQDO *HUP &HOO7XPRXU &ROODERUDWLYH *URXS
6WDJH,,% All pT 1 M0 S0 – 1 ,*&&&*HVWDEOLVKHGDFODVVLÀFDWLRQIRUPHWDVWDWLFIRUPVLQ
EDVHGRQSULPDU\WXPRXUVLWHFKDUDFWHULVWLFVPDUNHU
6WDJH,,& All pT 1 M0 S0 – 1
OHYHOV DQG PHWDVWDWLF VLWHV >@7KH ÀQDO FODVVLÀFDWLRQ LV
Stage III – metastatic disease EDVHGRQWKHPDUNHUDVVD\RQ'D\RIWKHÀUVWF\FOHDQG
GHÀQHVWKHQXPEHURIF\FOHVRIFKHPRWKHUDS\7DEOH
6WDJH,,, All pT 1[ M1 Sx $QHZLQWHUQDWLRQDOFODVVLÀFDWLRQVKRXOGVRRQEHDYDLODEOH
IRUERWK6HPLQRPDDQG16*&72UDOSUHVHQWDWLRQVIRFXVHG
6WDJH,,,$ All pT 1[ M1a S0 – 1
on: updating progression-free and overall survival outcomes
6 T. Murez et al.
7DEOHVDQG>@WDNLQJLQWRDFFRXQWOXQJLQYROYHPHQW WKUHVKROGIRU/'+WRFODVVLI\WKHSURJQRVLVIRU6HPLQRPDDV

DQG DJH LQ WKH SURJQRVLV IRU 16*&7 DQG XVLQJ WKH 1 intermediate.
Table 4.,*&&&*SURJQRVWLFFODVVLÀFDWLRQRIPHWDVWDWLFIRUPV
Good prognosis group
16*&7 3ULPDU\WHVWLFXODURUUHWURSHULWRQHDO RIWKHFDVHVRI16*&7
AND 3)6DW\HDUV
$EVHQFHRIQRQSXOPRQDU\YLVFHUDOPHWDVWDVHV 26DW\HDUV
AND
S1
Seminoma $Q\SULPDU\JHUPFHOOWXPRU RIWKHFDVHVRI6*&7
AND 3)6DW\HDUV
AND
1RUPDO$)3UHJDUGOHVVRIK&*WDQG/'+OHYHOV
Intermediate prognosis group
16*&7 3ULPDU\WHVWLFXODURUUHWURSHULWRQHDO RIWKHFDVHVRI16*&7
AND 3)6DW\HDUV
AND
S2
Seminoma $Q\SULPDU\JHUPFHOOWXPRU RIWKHFDVHVRI6*&7
AND 3)6DW\HDUV
1RQSXOPRQDU\YLVFHUDOPHWDVWDVLV 26DW\HDUV
AND
1RUPDO$)3DOOOHYHOVRIK&*WDQG/'+
Poor prognosis group
16*&7 3ULPDU\PHGLDVWLQDO RIWKHFDVHVRI16*&7
OR 3)6DW\HDUV
1RQSXOPRQDU\YLVFHUDOPHWDVWDVLV 26DW\HDUV
OR
S3
Seminoma 1RWDSSOLFDEOH
Table 5.8SGDWHG,*&&&*6HPLQRPDVXUYLYDOGDWD
,*&&&* 3)6DW\HDUV² 3)6DW\HDUV²XSGDWHG 26DW\HDUV 26DW\HDUV²XSGDWHG
*RRG
,QWHUPHGLDWH
Table 6.8SGDWHG,*&&&*16*&7VXUYLYDOGDWD
,*&&&* 3)6DW\HDUV² 3)6DW\HDUV²XSGDWHG 26DW\HDUV² 26DW\HDUV²XSGDWHG
*RRG
,QWHUPHGLDWH
Poor
Therapeutic management Surveillance

6\VWHPDWLF VXUYHLOODQFH H[DPLQDWLRQV RI VWDJH , VHPL-
Preservation of fertility QRPDV VKRZ D UHFXUUHQFH UDWH RI DW \HDUV >@
7KH PDMRULW\ RI UHFXUUHQFHV KDYH D JRRG SURJQRVLV LQ
2QO\ RI WKH SDWLHQWV ZLWK 6HPLQRPD ZKR UHTXHVW VXEGLDSKUDJPDWLFFRQWH[WV8SWRRIDOOUHFXUUHQFHV
FU\RSUHVHUYDWLRQ KDYH QRUPDO VSHUP FRQFHQWUDWLRQV >@ DUH ORZ YROXPH DQG FDQ EH WUHDWHG ZLWK UDGLRWKHUDS\
'LIIHUHQW DHWLRORJLFDO K\SRWKHVHV KDYH EHHQ SUHVHQWHG DORQHUDWKHUWKDQFKHPRWKHUDS\DGDSWHGWRWKH,*&&&*
LQFOXGLQJWHVWLFXODUG\VJHQHVLVV\QGURPHV\VWHPLFHIIHFWV SURJQRVWLFJURXS>@
HQGRFULQHHIIHFWVLPPXQLW\DQGWHVWLFXODUGHYHORSPHQWDO 5LVNIDFWRUVDUHGHEDWDEOHDQGKDYHDORZSRZHULQSUH-
GLVRUGHUV>@ GLFWLQJWKHSURJQRVLVRIVWDJH,6HPLQRPD>@7KHUHIRUH
7KH QXPEHU RI F\FOHV RI FKHPRWKHUDS\ DQG WKH SHU- VXUYHLOODQFHVHHPVWREHWKHÀUVWOLQHRIDFWLRQVXEMHFWWR
IRUPDQFH RI UHWURSHULWRQHDO O\PSKDGHQHFWRP\ FRXOG EH SHUIHFW FRPSOLDQFH E\ WKH SDWLHQW >@7KH VSHFLÀF DQG
QHJDWLYH IDFWRUV IRU SRVWWKHUDS\ IHUWLOLW\7KH UHSRUWHG RYHUDOOVXUYLYDOIRUVWDJH,6*&7PRQLWRUHGLQH[SHUWFHQWUHV
UDWH RI UHWURJUDGH HMDFXODWLRQ ZDV DQG LVPRUHWKDQ>@
UHVSHFWLYHO\ DIWHU VWDJLQJ O\PSKDGHQHFWRP\ DQG
O\PSKDGHQHFWRP\ RI UHVLGXDO PDVVHV ZLWK DQG ZLWKRXW Adjuvant carboplatin chemotherapy
QHUYH SUHVHUYDWLRQ >@$ SURVSHFWLYH VWXG\ FRQGXFWHG $GMXYDQWFKHPRWKHUDS\LVEDVHGRQDVLQJOHF\FOHRI$8&
ZLWK &(&26 UHSRUWHG DOWHUHG VSHUP FRXQW DQG PRWLOLW\ FDUERSODWLQQRPDUNHWLQJDXWKRULVDWLRQIRUWKLVLQGLFDWLRQ
DVVRFLDWHG ZLWK DQ LQFUHDVH LQ DQHXSORLG\ LQ SDWLHQWV 2QH F\FOH RI$8& FDUERSODWLQ LV QRW LQIHULRU WR DGMXYDQW
WUHDWHGIRU*&7IRU\HDUDIWHUUDGLRWKHUDS\DQG\HDUV UDGLRWKHUDS\*\SDUDDRUWLFLQWHUPVRIUHFXUUHQFHUDWH
DIWHUFKHPRWKHUDS\>@ YVUHFXUUHQFHWLPHDQGGLVHDVHVSHFLÀFVXUYLYDOZLWK
7KH UHFRPPHQGDWLRQV FRQFHUQLQJ FU\RSUHVHUYDWLRQ RI DPHGLDQIROORZXSRI\HDUV>@
VSHUPDW&(&26DUHWKDWLWVKRXOGLGHDOO\EHEHIRUHRUFKL :KLOH DFXWH WR[LFLW\ LV YHU\ ORZ WKH ORQJWHUP VLGH
HFWRP\DQGPXVWEHEHIRUHDQ\FKHPRWKHUDS\UDGLRWKHUDS\ HIIHFWVRIWKLVFKHPRWKHUDS\DUHVWLOOXQNQRZQ
RUUHWURSHULWRQHDOVXUJHU\,WDOVRKDVDIRUHQVLFYDOXH
Radiotherapy
The recommended protocol is a single paraaortic irradia-
Multidisciplinary consultation WLRQDWDGRVHRI*\,WUHGXFHVWKHUHFXUUHQFHUDWHWR
>@
7KH SUHVHQWDWLRQ RI *&7 UHFRUGV LV V\VWHPDWLFDOO\ UHFRP- 7KHUDWHRIORQJWHUPVLGHHIIHFWVOHVVWKDQDQGWKH
PHQGHG DIWHU RUFKLGHFWRP\ DQG LQ VRPH GRXEWIXO FDVHV ULVNRIDVHFRQGFDQFHUVKRXOGOLPLWWKHLQGLFDWLRQVWRVSHFLÀF
EHIRUHVXUJHU\ FDVHV>@$GMXYDQWUDGLRWKHUDS\VKRXOGQRWEHRIIHUHGDV
ÀUVWOLQHWKHUDS\LQ\RXQJSDWLHQWV
Treatment of testicular GCT at stage I Indications

6XUYHLOODQFH RI DOO SDWLHQWV WUHDWHG IRU VWDJH , 6HPLQRPD
Intra-Tubular Germ Cell Neoplasia (ITGCN) ZRXOG EH OHJLWLPDWH GXH WR D RYHUDOO ULVN RI O\PSK
node metastasis.
,QWKHDEVHQFHRIWUHDWPHQWRI,7*&1WKHULVNRIQHZ*&7 +RZHYHUWKLVULVNFDQLQFUHDVHXSWRGHSHQGLQJRQ
DW\HDUVLVDSSUR[LPDWHO\>@$FOHDUSUHVHQWDWLRQ WKHVL]HRIWKHLQLWLDOWXPRXU>@$ULVNDGDSWHGVWUDWHJ\
RI WKH PHGLXPWHUP ULVN HQDEOHV WKH SDWLHQW WR ZHLJK FDQEHLPSOHPHQWHGZLWKFRQVLGHUDWLRQJLYHQWRDQDGMXYDQW
WKH EHQHÀW RI GHIHUUHG FRPSOHPHQWDU\ WUHDWPHQW IRU F\FOHZLWK$8&FDUERSODWLQ
SDWHUQLW\SXUSRVHVDQGWKHULVNRIH[SRVLQJKLPVHOIWRD :KLFKHYHU VWUDWHJ\ LV FKRVHQ WKH VSHFLÀF DQG RYHUDOO
QHZOHVLRQ VXUYLYDOUDWHLVFORVHWR
7KHWUHDWPHQWRILVRODWHG,7*&1LQDSDWLHQWZLWKDIXQF- 7KHWKHUDSHXWLFVWUDWHJ\VKRXOGEHGLVFXVVHGLQDQ070
WLRQDODQGKHDOWK\FRQWUDODWHUDOWHVWLVLVRUFKLHFWRP\>@ DQGWKHSDWLHQWSURYLGHGZLWKLQIRUPDWLRQRQDOOWKHWKH-
,I RUFKLHFWRP\ LV HOLPLQDWHG PRQRUFKLGLF SDWLHQW LQ UDSHXWLFRSWLRQVDQGWKHLUULVNEHQHÀWUDWLR,WLVDGHFLVLRQ
WKH070VFURWDOUDGLRWKHUDS\ZLWKWR*\LQIUDFWLRQV WKDWLVVKDUHGZLWKWKHSDWLHQW
RI*\HQDEOHVHUDGLFDWLRQ>@$PLQLPXPGRVHRI*\
FRXOG KDYH EHHQ UHFRPPHQGHG >@ +RZHYHU LW LQGXFHV
LQIHUWLOLW\DQGVRPHWLPHVK\SRJRQDGLVP>@ Table recommendation 2. Recommendations for
the management of stage 1 Seminoma
Stage I (IA/IB) Seminoma Level of recommendations for the Strength

management of stage 1 Seminoma rating
6WDJH,$,%6HPLQRPDLVFKDUDFWHULVHGE\QRUPDOLVDWLRQRI
VHUXPWXPRXUPDUNHUVK&*W$)3/'+DIWHURUFKLHFWRP\ Surveillance is the recommended option Strong
DQGE\D7$3VFDQWKDWVKRZVQRVHFRQGDU\OHVLRQV&7VFDQ if the patient is compliant
LVVRPHWLPHVGRXEWIXOIRUO\PSKQRGHHOHPHQWVVXJJHVWLQJ
1RDGMXYDQWWUHDWPHQWLVUHFRPPHQGHG Strong
VWDJH ,, 5HSHDWLQJ WKH H[DPLQDWLRQ DIWHU ZHHNV WKHQ
IRUORZULVNIRUPV
KHOSVLQWKHFKRLFHRIDGMXYDQWWUHDWPHQW
Level of recommendations for the Strength SHUFHQWRIDOOSDWLHQWVZLWKVWDJH,GLVHDVHZLOOGHYHORSD

management of stage 1 Seminoma rating GLVWDQWPHWDVWDWLFGLVHDVH>@
$WSUHVHQWWKHULVNFULWHULDIRUUHFXUUHQFHDIWHUO\PSKD-
2QHF\FOHRIFDUERSODWLQ$8& Strong GHQHFWRP\DQGWKHUHIRUHWKHLQGLFDWLRQVIRUFKHPRWKHUDS\
FKHPRWKHUDS\LVWKHUHFRPPHQGHGRSWLRQ DUH SRRUO\ GHÀQHG O\PSKRYDVFXODU LQYDVLRQ GRPLQDQW
LIWKHUHLVDQLQGLFDWLRQIRUDGMXYDQWWKHUDS\ HPEU\RQLFFDUFLQRPDH[WHQVLYHFDSVXODULQYDVLRQDQGQRW
YHU\DSSOLFDEOHLQFOLQLFDOSUDFWLFH
3DUDDRUWLFUDGLRWKHUDS\LVQRWUHFRPPHQGHG Strong
7KHLQIHULRULW\RIO\PSKDGHQHFWRP\DORQHFRPSDUHGWR
DVDÀUVWOLQHDGMXYDQWWKHUDS\
DVLQJOH%(3F\FOHLVDVLJQWKDWWKHLQGLFDWLRQVVKRXOGEH
reduced (pure teratoma, associated extra-gonadal compo-
Stage I NSGCT (IA/IB) QHQW,IWKLVLVGRQHPLQLPLVLQJPRUELGLW\ZRXOGUHTXLUH
H[SHUWLVH LQ UHWURSHULWRQHDO O\PSKDGHQHFWRP\ OLPLWV IRU
Surveillance WKHPRGLÀHGO\PSKDGHQHFWRP\UHJLRQDQGSUHVHUYDWLRQRI
6\VWHPDWLFVXUYHLOODQFHRIVWDJH,16*&7LVDFFRPSDQLHGE\ WKHV\PSDWKHWLFQHUYHEUDQFKHVWKDWJLYHULVHWRWKHXSSHU
DVSHFLÀFVXUYLYDOUDWHRIDW\HDUV>@ K\SRJDVWULFSOH[XV
1HYHUWKHOHVVLWH[SRVHVWRDQRYHUDOOULVNRIUHFXUUHQFH
RIYDU\LQJIURPWRGHSHQGLQJRQWKHDEVHQFHRU Indication
SUHVHQFHRI/9,>@7KHVHUHODSVHVUHTXLUHFKHPRWKHUDS\ 6\VWHPDWLF PRQLWRULQJ RI VWDJH , 16*&7 FDQ EH DSSOLHG
SRVVLEO\FRPELQHGZLWKO\PSKDGHQHFWRP\RIUHVLGXDOPDVVHV SURYLGHG WKDW WKH SDWLHQW LV IXOO\ LQIRUPHG RI WKH ULVN RI
3URJUHVVLRQRFFXUVLQRIWKHFDVHVLQWKHÀUVW\HDULQ UHFXUUHQFHXSWRLQKLJKULVNIRUPVZKLFKPRWLYDWHV
WKHVHFRQGLQWKHWKLUGDQGLQWKHIRXUWKDQGÀIWK7KLV DGGLWLRQDOVDOYDJHWUHDWPHQWVWKDWDUHDVVRFLDWHGZLWKPRUH
LVDIRUPZLWKDJRRG,*&&&*SURJQRVLVLQRIWKHFDVHV PRUELGLW\WKDQDGMXYDQWWKHUDS\>@
&RQYHUVHO\ WKH VWUDWHJ\ FDQ EH DGDSWHG WR WKH ULVN
Adjuvant chemotherapy DVVRFLDWHGZLWKWKHSUHVHQFHRI/9,)LJXUH
$GMXYDQW FKHPRWKHUDS\ ZLWK F\FOHV RI %(3 ZKLFK ZDV ²,QFDVHRIORZULVNVWDJH,16*&7WKHUHFXUUHQFHUDWH
LQWURGXFHG LQ WKH V KDG VKRZQ D UHGXFWLRQ LQ WKH RIPDNHVVXUYHLOODQFHDSULPDU\RSWLRQ
UHFXUUHQFHUDWHWROHVVWKDQPHDQIROORZXS\HDUV ²,QFDVHRIKLJKULVNVWDJH,16*&7WKHUHFXUUHQFHUDWHRI
IRUKLJKULVNVWDJH,16*&7>@0HGLXPWHUPWR[LFLW\LVORZ HQFRXUDJHVWKHXVHRIDGMXYDQWFKHPRWKHUDS\ZLWK%(3
DQGWKHUHLVOLWWOHLPSDLUPHQWLQIHUWLOLW\7KHUHLVQRUHSRUW :KLFKHYHUVWUDWHJ\LVFKRVHQWKHGLVHDVHVSHFLÀFDQG
RQYHU\ORQJWHUPWR[LFLW\LQWKHOLWHUDWXUH RYHUDOOVXUYLYDOUDWHLVFORVHWR>@
$VLQJOHF\FOHRI%(3SURYHGWREHVXSHULRUWRO\PSKD- 7KHWKHUDSHXWLFVWUDWHJ\VKRXOGEHGLVFXVVHGLQD070
GHQHFWRP\IRUUHGXFLQJUHFXUUHQFHLQDVWDJH,16*&7FRKRUW DQGWKHSDWLHQWSURYLGHGZLWKLQIRUPDWLRQRQDOOWKHWKHUD-
ZLWKKLJKULVNFDVHVSURJUHVVLRQIUHHVXUYLYDODW\HDUV SHXWLFRSWLRQVDQGWKHLUULVNEHQHÀWUDWLR
ZDVYV+5>@6:(127(&$GDWDUHSRUW
D UHFXUUHQFH UDWH LQ KLJKULVN VWDJH , 16*&7 DIWHU
%(3 ZLWK D PHGLDQ IROORZXS RI \HDUV >@ 5HFHQW
GDWDIURP&XOOHQHWDOFRQÀUPWKHIHDVLELOLW\RID%(3F\FOH Stage I NSGCT
LQDSURJUHVVLQJKLJKULVNSRSXODWLRQZLWKDUHODSVHUDWHRI
KDOI RI ZKLFK FRUUHVSRQGHG WR D JURZLQJ WHUDWRPD
>@/RQJWHUPGDWDDUHODFNLQJEXWGRVHGHSHQGHQWVLGH Low risk (LVI-) High risk (LVI+)
HIIHFWVDUHPLQLPDOZKLFKLQFUHDVHVWKHEHQHÀWULVNUDWLR
RIDGMXYDQWFKHPRWKHUDS\
,I DGMXYDQW FKHPRWKHUDS\ LV FKRVHQ D F\FOH RI %(3
DSSHDUVWREHWKHEHVWRSWLRQ
Lymphadenectomy
Surveillance 1 BEP
Retroperitoneal lymphadenectomy for staging for staging
7ZHQW\WRRISDWLHQWVZLWKVWDJH,16*&7KDYHDSDWKR-
ORJLFDOUHWURSHULWRQHDOOHVLRQVWDJH,,DSSUR[LPDWHO\ Figure 1.5LVNDSSURSULDWHVWUDWHJ\IRUWKHPDQDJHPHQWRI
RI ZKLFK ZLOO UHFXU ZLWKRXW DGMXYDQW FKHPRWKHUDS\7HQ VWDJH16*&7
Table recommendation 3.5HFRPPHQGDWLRQVIRUWKHPDQDJHPHQWRIVWDJH16*&7
Levels of recommendations for the management of stage 1 NSGCT Strength

rating
5LVNDSSURSULDWHWUHDWPHQWVWUDWHJ\UHODWHGWR/9,DQGVXUYHLOODQFHZLWKRXWULVNVWUDWLÀFDWLRQDUH Strong
recommended options.
7KHSDWLHQWVKRXOGEHLQIRUPHGRIWKHV\VWHPDWLFDQGULVNDSSURSULDWHDSSURDFKHVDORQJZLWKWKHEHQHÀWV Strong
DQGULVNVRIWKHGLIIHUHQWRSWLRQV
Levels of recommendations for the management of stage 1 NSGCT Strength

rating
/RZULVN Surveillance is the recommended option if the patient is compliant Strong
/9,
,IWKHFLUFXPVWDQFHVDUHQRWFRPSDWLEOHZLWKFORVHVXUYHLOODQFHDGMXYDQW Strong
5LVNDSSURSULDWHVWUDWHJ\
FKHPRWKHUDS\ZLWKF\FOHRI%(3LVWKHUHFRPPHQGHGRSWLRQ
+LJKULVN $GMXYDQWFKHPRWKHUDS\ZLWKF\FOHRI%(3LVWKHUHFRPPHQGHGRSWLRQJLYHQ Strong
/9, LWVSURYHQVXSHULRULW\RYHUVWDJLQJO\PSKDGHQHFWRP\7KHSDWLHQWVKRXOGEH
LQIRUPHGRIWKHEHQHÀWVDQGULVNVRIF\FOHFRPSDUHGWR
,ILQHOLJLEOHIRUFKHPRWKHUDS\VXUYHLOODQFHLVWKHUHFRPPHQGHGRSWLRQ Strong
/\PSKDGHQHFWRP\IRUVWDJLQJVKRXOGEHUHVHUYHGIRUVHOHFWFDVHVLQH[SHUW Strong
FHQWUHVDQGQHUYHSUHVHUYDWLRQVKRXOGEHSUDFWLVHG
$IWHUO\PSKDGHQHFWRP\DSDWKRORJLFDOVWDJH,,VKRXOGEHGLVFXVVHG
IRUVXUYHLOODQFHRUDGMXYDQWFKHPRWKHUDS\
$FFRUGLQJWRWKH,*&&&*LQFDVHRIUHFXUUHQFHDQGUHJDUGOHVVRIWKHLQLWLDOWUHDWPHQWFKRVHQWUHDWPHQW Strong
FRQVLVWVRIRUF\FOHVRI%(3IROORZHGE\O\PSKDGHQHFWRP\IRUUHVLGXDOPDVVHVLIDSSURSULDWH
Treatment of testicular GCT at the metastatic &KHPRWKHUDS\%(3RU(3LQFDVHRIFRQWUDLQGLFDWLRQWR

stage %OHRP\FLQLVDQDOWHUQDWLYHZLWKDGLIIHUHQWWR[LFLW\SURÀOH
$TXDOLW\PHWDDQDO\VLVVXJJHVWHGFRPSDUDEOHHIÀFDF\
Stage IS ZLWK PRUH DFXWH WR[LFLW\ DIWHU FKHPRWKHUDS\ DQG ODWH
WR[LFLW\DIWHUUDGLRWKHUDS\GLJHVWLYHVHFRQGFDQFHUV>@
7KH,6VWDJHFRUUHVSRQGVWRSDWLHQWVZLWKQROHVLRQVGHWHF- 7R[LFLW\DSSHDUHGWREHPRUHXQIDYRXUDEOHZLWKUDGLRWKH-
WDEOHRQWKH7$3VFDQZKRVHPDUNHUOHYHOVGRQRWGHFUHDVH UDS\LQKLJKYROXPH,,%VWDJHV1RUDQGRPLVHGVWXGLHVKDYH
ZLWKKDOIOLIHRULQFUHDVHDIWHURUFKLHFWRP\ FRPSDUHGFKHPRWKHUDS\DQGUDGLRWKHUDS\LQWKLVLQGLFDWLRQ
This context is suggestive of micro-metastatic disease if
WKHFRQWUDODWHUDOWHVWLVLVKHDOWK\DQGWKHUHLVQRGLIIHUHQWLDO $GYDQFHGP6HPLQRPD,,%FP²,,&²,,,
GLDJQRVLVZLWKQRQVSHFLÀFHOHYDWLRQRIWKHPDUNHU7KHOLWH- There are limitations in the literature regarding metastatic
UDWXUHRQV\VWHPDWLFO\PSKDGHQHFWRP\IRUVWDJLQJUHSRUWV VHPLQRPD>@
DSDWKRORJLFDOVWDJH,,LQRIWKHVHFDVHV 3DWLHQWVWUHDWHGIRUDGYDQFHGP6HPLQRPDLQWKH,*&&&*
7KHWUHDWPHQWLVWKHVDPHDVIRUPHWDVWDWLF*&7ZLWKD JRRG SURJQRVLV JURXS VKRXOG UHFHLYH FKHPRWKHUDS\ ZLWK
good prognosis. %(3RU(3LIEOHRP\FLQLVFRQWUDLQGLFDWHG7KHGLVHDVH
VSHFLÀFVXUYLYDOUDWHUHSRUWHGDIWHU3(LQWKLVFRQWH[WLV
FORVHWR>@
Metastatic Seminoma (mSeminoma) 5HFHQWUHVXOWVIURPWKH6(0,7(3FRKRUWGHHVFDODWLRQ
VWXG\(3$8&FDUERSODWLQDIWHUDQ)'*3(7QHJDWLYH
/RZYROXPHP6HPLQRPD,,$²,,%FP VFDQLQSDWLHQWVZLWKDJRRGSURJQRVLVVWDJH,,%,,&DQG,,,
'LDJQRVLV RI D ORZYROXPH PHWDVWDWLF IRUP RI VHPLQRPD WXPRXUVVKRZHGD\HDUUHODSVHIUHHVXUYLYDOUDWHRI
HVSHFLDOO\VWDJH,,$FPLVGLIÀFXOWHVSHFLDOO\LQWKH DIWHUDPHGLDQIROORZXSRIPRQWKV
FRQWH[WRIQRUPDOWXPRXUPDUNHUV7UHDWPHQWVKRXOGRQO\EH &,²2YHUDOOVXUYLYDOZDVFORVHWRDW\HDUV
LQLWLDWHGLIWKHUHLVGLDJQRVWLFFHUWDLQW\ZKLFKPD\LQYROYH 5HODSVHIUHHVXUYLYDOZDVVLPLODUWRWKDWLQGLFDWHGLQWKHODWHVW
UHDVVHVVPHQWE\&7VFDQDWZHHNVRUDELRSV\ XSGDWHRIWKH,*&&&*,QWHUQDWLRQDO&ODVVLÀFDWLRQRIVHPLQR-
&RPELQDWLRQ WKHUDS\ VWXGLHV DUH XQGHU ZD\ WR OLPLW PDV7KHGDWDVKRXOGEHFRQÀUPHGEHIRUHWKLVUHJLPHEHFRPHV
PRUELGLW\LQWKLVFRQWH[W DVWDQGDUGIRUWKLVSRSXODWLRQZLWKDJRRGSURJQRVLV>@
5DGLRWKHUDS\LVUHFRPPHQGHGIRU 3DWLHQWV WUHDWHG IRU DGYDQFHG P6HPLQRPD ZKR DUH LQ
• IRUWKH,,$VWDJHV*\LQGRJOHJWHFKQLTXH WKH ,*&&&* LQWHUPHGLDWH SURJQRVLV JURXS VKRXOG UHFHLYH
• IRUWKH,,%VWDJHV*\LQGRJOHJWHFKQLTXHLQFOXGLQJ %(3 FKHPRWKHUDS\ E\ H[WUDSRODWLRQ IURP WKH SUDFWLFH
SDWKRORJLFDO DGHQRSDWKLHV ZLWK D VDIHW\ PDUJLQ RI UHJDUGLQJP16*&7DOWKRXJKQRUDQGRPLVHGWULDOKDVWDUJHWHG
FPDQGDERRVWRI*\RQWKHGLVHDVHGDUHD this population. The relapse-free survival rate reported after
7KHUHODSVHIUHHVXUYLYDOUDWHLVDQGUHVSHFWLYHO\>@ 9,3LQWKLVFRQWH[WLV>@
Table recommendation 4. Recommendations ,Q FDVH RI FRQWUDLQGLFDWLRQ WR EOHRP\FLQ SDWLHQWV DUH
for the management of metastatic Seminoma WUHDWHGZLWKF\FOHVRI9,3HYHU\GD\V
Stage Recommendation Level 9(WRSRVLGH PJPð 'WR'

,,IRVIDPLGH JPð 'WR'
/RZYROXPH 3DWLHQWVVKRXOGEH Strong
metastatic LQIRUPHGRIWKHEHQHÀW (P) Cisplatin PJPð 'WR'
seminoma ULVNUDWLRRIUDGLRWKHUDS\ Mesna JPð 'WR'
DQGFKHPRWKHUDS\LQORZ
YROXPHVWDJH,,$DQG,,% mNSGCT in the IGCCCG poor prognosis group
3DWLHQWV ZLWK P16*&7 ZLWK D SRRU SURJQRVLV DFFRUGLQJ WR
:KHQFKHPRWKHUDS\LVFKRVHQ Strong
,*&&&* VKRXOG UHFHLYH D ÀUVW F\FOH RI %(37KH GHFUHDVH
%(3RU(3SURYLGHWKHVDPH
LQPDUNHUVDFFRUGLQJWRWKHLUKDOIOLIHVKRXOGEHHYDOXDWHG
level of oncological control.
EHWZHHQ'DQG'RIWKHstF\FOH,IWKHGHFUHDVHLVLQVXI-
Advanced Starting from high-volume Strong ÀFLHQWVXUYLYDOLVUHGXFHG>@$GHGLFDWHGWRROLVDYDLODEOH
metastatic VWDJH,,%WKHFKRLFHRI DWKWWSVZZZJXVWDYHURXVV\IUFDOFXODWLRQWXPRU
seminoma FKHPRWKHUDS\SURWRFRO ,QWKHHYHQWRID favourable decrease, patients should
LVEDVHGRQWKH,*&&&* UHFHLYHF\FOHVRIDGGLWLRQDO3(7FKHPRWKHUDS\LQWRWDO
prognostic group, according to SRVVLEO\IROORZHGE\VXUJHU\IRUUHVLGXDOPDVVHV
WKHVDPHPRGDOLWLHVDV16*&7 ,QWKHHYHQWRIDQ unfavourable decrease, patients should
UHFHLYHWKHLQWHQVLÀHGSURWRFRODFFRUGLQJWRWKHUHVXOWVRI
WKH *(78* VWXG\ >@ 7KLV VWXG\ VKRZHG VLJQLÀFDQW
Metastatic NSGCT (mNSGCT) LPSURYHPHQWLQSURJUHVVLRQIUHHVXUYLYDOYV+5
>@S EHWZHHQWKHLQWHQVLÀHGDUPDQG
mNSGCT in the IGCCCG good prognosis group %(3ZLWKDWUHQGWRZDUGVLPSURYHPHQWLQRYHUDOOVXUYLYDO
7KH UHFRPPHQGHG WUHDWPHQW IRU P16*&7 LQ WKH ,*&&&* DQGPRVWRIDOODPDUNHGGHFUHDVHLQVDOYDJHWUHDWPHQWZLWK
JRRGSURJQRVLVJURXSLVEDVHGRQF\FOHVRI%(3RUF\FOHVRI LQWHQVLYHFKHPRWKHUDS\
(3LIEOHRP\FLQLVFRQWUDLQGLFDWHG>@%(3LVDGPLQLVWHUHG ,QFDVHRIDFRQWUDLQGLFDWLRQWREOHRP\FLQSDWLHQWVDUH
DFFRUGLQJWRDGD\F\FOH WUHDWHGZLWKF\FOHVRI9,3
*LYHQWKHUDULW\DQGFRPSOH[LW\RIWKHVHRQFRORJLFDOVLWXD-
%%OHRP\FLQ 30 mg '²'²' WLRQVLWLVUHFRPPHQGHGWKDWSDWLHQWVEHLQFOXGHGLQFOLQLFDO
trials and referred to expert centres. The volume of patients
(E) Etoposide PJPð 'WR' WUHDWHGLQDFHQWUHLVFRUUHODWHGZLWKWKHVXUYLYDORISDWLHQWV
(P) Cisplatin PJPð 'WR' ZLWKP16*&7ZLWKDQLQWHUPHGLDWHRUSRRUSURJQRVLV>@
Table recommendation 5. Recommendations

In special cases of mNSGCT in the IGCCCG stage IIA good IRUWKHPDQDJHPHQWRIP16*&7
prognosis groupO\PSKDGHQHFWRP\RUVXUYHLOODQFHPD\EH
GLVFXVVHG LI WKHUH LV GLDJQRVWLF GRXEW DEVHQFH RI PDUNHU Recommendation Strength
elevation). rating
,Q FDVH RI VXUYHLOODQFH ELRORJLFDO H[DPLQDWLRQV DQG
LPDJLQJDUHUHSHDWHGDWZHHNV7DUJHWVWDELOLW\RUJURZWK ,,$VWDJHVZLWKRXWPDUNHUHOHYDWLRQVKRXOG Strong
FRPELQHGZLWKPDUNHUVWKDWDUHVWLOOQRUPDORULHQWWRZDUG VXJJHVWDQXQVSHFLÀFSLFWXUHWHUDWRPD
WHUDWRPDDQGLQGLFDWHO\PSKDGHQHFWRP\>@7KHH[FHS- RUHPEU\RQDOFDUFLQRPD(PEU\RQDO
WLRQDO SRVVLELOLW\ RI D SXUH HPEU\RQDO FDUFLQRPD ZKRVH FDUFLQRPDFDQEHH[FOXGHGE\ELRSV\
UDSLGHYROXWLRQUHTXLUHVSULPDU\FKHPRWKHUDS\VKRXOGQRW RUO\PSKDGHQHFWRP\,QRWKHUFDVHV
EHRYHUORRNHG WKHELRORJLFDODQGUDGLRORJLFDOUHHYDOXDWLRQ
,Q FDVH RI O\PSKDGHQHFWRP\ DGMXYDQW FKHPRWKHUDS\ DWZHHNVZLOODVVLVWZLWKGHFLVLRQPDNLQJ
ZLWK%(3>@VKRXOGEHGLVFXVVHGLIWKHUHDUHXQIDYRXUDEOH P16*&7VLQWKH,*&&&*JRRGSURJQRVLV Strong
KLVWRSURJQRVWLFFULWHULDQXPEHURIQRGHVLQYDGHGFDSVXODU JURXSDUHHOLJLEOHIRUFKHPRWKHUDS\
UXSWXUH7KHUDWHRIFRPSOHWHUHPLVVLRQLV>@ ZLWK%(3RU(3
In special cases of suspected recurrence of stage IIA with
negative markers 2 years after the initial diagnosis, a radio- P16*&7VLQWKH,*&&&*LQWHUPHGLDWH Strong
JXLGHGELRSV\VKRXOGEHFRQVLGHUHGWRFRQÀUPWKHGLDJQRVLV SURJQRVLVJURXSDUHHOLJLEOHIRU
of germ cell tumour recurrence. FKHPRWKHUDS\ZLWK%(3RU9,3
P16*&7VLQWKH,*&&&*SRRUSURJQRVLV Strong
mNSGCT in the IGCCCG intermediate prognosis
JURXSDUHHOLJLEOHIRUDÀUVWF\FOHRI%(3
group
The ensuing approach is adapted
WRWKHUHGXFWLRQNLQHWLFVRIWKHPDUNHUV
7KH UHFRPPHQGHG WUHDWPHQW RI P16*&7 LQ WKH ,*&&&*
EHWZHHQ'DQG'
LQWHUPHGLDWHSURJQRVLVJURXSLVEDVHGRQF\FOHVRI%(3
Evaluation of metastatic GCT in systemic LQGLFDWLRQ ZHUH HYDOXDWHG E\ PHWDDQDO\VLV DW
treatment DQG IRU VHQVLWLYLW\ VSHFLÀFLW\ SRVLWLYH SUH-
dictive value, negative predictive value, precision and AUC,
Before chemotherapy UHVSHFWLYHO\>@,IÀ[DWLRQLVTXHVWLRQDEOH)'*3(7RU
6HUXPWXPRXUPDUNHUVVKRXOGEHHYDOXDWHGRQGD\RQHRI &7LPDJLQJVKRXOGEHUHSHDWHGWRDVVHVVFKDQJHVLQOHVLRQ
WKHÀUVWF\FOHRIFKHPRWKHUDS\7KLVYDOXHLVXVHGWRGHÀQH VL]HRUÀ[DWLRQLQWHQVLW\
WKHÀQDO,*&&&*SURJQRVWLFJURXS
,I WKHUH LV D WLPH ODSVH EHWZHHQ RUFKLGHFWRP\ DQG Residual NSGCT masses
FKHPRWKHUDS\WKH&7VFDQVKRXOGEHXSGDWHGVRWKDWDQ\ $Q\UHVLGXDOP16*&7PDVVWKDWPHDVXUHVPRUHWKDQFP
SURJUHVVLRQ EHIRUH FKHPRWKHUDS\ LV QRW PLVLQWHUSUHWHG LQ LQWKHPLQRUD[LVVKRXOGEHVXUJLFDOO\UHVHFWHGWRZHHNV
WKHHYHQWRILQVXIÀFLHQWUHJUHVVLRQDWUHHYDOXDWLRQGXULQJ DIWHUWKHHQGRIFKHPRWKHUDS\7KHUHLVQRUHOLDEOHSUHRSH-
FKHPRWKHUDS\ rative predictor of residual tumour.
6XEFHQWLPHWULF PDVVHV FRQWDLQ QHFURVLV WHUDWRPD RU
During chemotherapy DQRWKHUYLDEOHWXPRXUFRPSRQHQWLQDQG
6HUXPWXPRXUPDUNHUVVKRXOGEHHYDOXDWHG RI FDVHV UHVSHFWLYHO\ >@7KH ULVNEHQHÀW UDWLR LV QRW LQ
• (YHU\ ZHHN GXULQJ FKHPRWKHUDS\ ZKHQ WKH\ DUH IDYRXU RI LPPHGLDWH V\VWHPDWLF WUHDWPHQW +RZHYHU WKH
elevated, SRVVLELOLW\ RI ODWH UHFXUUHQFH VKRXOG QRW EH QHJOHFWHG LQ
• (YHU\F\FOHZKHQQRUPDO extended surveillance.
0DUNHU NLQHWLFV EHWZHHQ ' DQG ' VKRXOG EH HYD- )'* 3(7 KDV QR SODFH LQ WKH HYDOXDWLRQ RI UHVLGXDO
OXDWHG LQ SDWLHQWV LQ WKH ,*&&&* SRRU SURJQRVLV JURXS P16*&7PDVVHVGXHWRWKHIDOVHQHJDWLYHVLQFKHPRDQG
VHFWLRQ,,,'F radio-resistant teratoma [80].
,Q WKH HYHQW RI DQ LQFUHDVH LQ PDUNHUV GXULQJ FKHPR
WKHUDS\WUHDWPHQWJHQHUDOO\DIWHUWKHrdRUthF\FOHDUDUH Technical principles
VLWXDWLRQDQGPRUHIUHTXHQWLQSDWLHQWVZLWKDWXPRXUZLWKD /\PSKDGHQHFWRP\IRUUHVLGXDOPDVVHVLVDUHJLRQDOVXUJHU\
SRRUSURJQRVLVSDWLHQWVVKRXOGEHUHIHUUHGWRDVSHFLDOLVHG DQG FDQQRW EH OLPLWHG WR WKH H[FLVLRQ RI PDFURVFRSLFDOO\
FHQWUHIRUVXEVHTXHQWFDUH YLVLEOHPDVVHV,WVKRXOGEHFRQVLGHUHGZKHQWKHGLVHDVHLV
$&77$3VKRXOGEHSHUIRUPHGDIWHUF\FOHVRIFKHPR- VWDELOLVHG DQG ZKHQ PDUNHUV LQFUHDVH WKRXJKW VKRXOG EH
WKHUDS\LIWKHUHLVDVWURQJVXVSLFLRQWKDWVXUJHU\WRUHPRYH JLYHQWRFKHPRWKHUDS\LQVWHDG3UHRSHUDWLYHPXOWLGLVFLSOL-
UHVLGXDO PDVV PLJKW EH FDOOHG IRU DW D ODWHU GDWH LQLWLDO QDU\SODQQLQJLVHVVHQWLDO&RPELQHGSURFHGXUHVVDFULÀFH
YROXPH!FPDQGRUSUHVHQFHRIWHUDWRPDLQWKHLQLWLDOSUL- RIDGMDFHQWRUJDQYDVFXODUVXUJHU\DUHQHFHVVDU\LQ
PDU\WXPRXU,QWKHHYHQWRIWXPRXUJURZWKFKHPRWKHUDS\ >@WRRIWKHFDVHV>@
LVVWLOOFRPSOHWHGLIWKHELRORJLFDOSURJUHVVLRQLVIDYRXUDEOH )RUUDGLFDOO\PSKDGHQHFWRP\WKHVWDQGDUGWHPSODWHLV
ELODWHUDO)LJXUH$'LVVHFWLRQVKRXOGEHFRPSOHWHXSWRWKH
At the end of chemotherapy DQWHULRUORQJLWXGLQDOOLJDPHQW7KHDEVHQFHRIOXPEDUYHVVHO
$ELRORJLFDODQGUDGLRORJLFDOUHDVVHVVPHQWE\&77$3VKRXOG ligation and the persistence of a segment of spermatic cord
EHSHUIRUPHGWRZHHNVDIWHUWKHHQGRIFKHPRWKHUDS\ DUHULVNIDFWRUVIRUUHFXUUHQFH1HUYHVVKRXOGEHSUHVHUYHG
7KHFKDQJHVLQWKHWDUJHWVRQLPDJLQJVKRXOGEHLQWHUSUHWHG ZKHQHYHUSRVVLEOH
DFFRUGLQJWRWKH5(&,67FULWHULD>@ ,QRUGHUWRUHGXFHHMDFXODWRU\IXQFWLRQORVVLQO\PSKD-
6DOYDJH FKHPRWKHUDS\ LV JHQHUDOO\ UHFRPPHQGHG LQ GHQHFWRP\DPRGLÀHGWHPSODWHKDVEHHQSURSRVHGDLPHGDW
FDVHRIGLVHDVHSURJUHVVLRQLQFUHDVHLQPDUNHUVDQGGLIIXVH SUHVHUYLQJDWOHDVWXQLODWHUDOO\WKHOXPEDUSRVWJDQJOLRQLF
GLVHDVHIROORZLQJstOLQHFKHPRWKHUDS\ V\PSDWKHWLFÀEUHVUXQQLQJODWHUDOO\WRWKHDRUWDDQGWKHYHQD
cava to converge around the origin of the inferior mesenteric
DUWHU\DQGJLYHULVHWRWKHVXSHULRUK\SRJDVWULFSOH[XV
Management of post-chemotherapy residual 7KH XQLODWHUDO PRGLÀHG DSSURDFK UHJLRQV VKRZQ LQ
masses )LJXUH%VKRXOGRQO\EHGLVFXVVHGIRUSDWLHQWVZKRVWULFWO\
PHHWWKHIROORZLQJFULWHULDLPDVVLQLWLDOO\DQGGHÀQLWLYHO\
Residual Seminoma masses FPLLLSVLODWHUDOWRWKHSULPDU\WXPRXULLLZLWKRXW
5HGXFWLRQ LQ UHVLGXDO P6HPLQRPD PDVVHV LV XVXDOO\ LQWHUDRUWLFFDYDOPDVV>@
GHOD\HG$QHZELRORJLFDODQGUDGLRORJLFDOHYDOXDWLRQE\ 3DWLHQWVVHOHFWHGIRUPRGLÀHGO\PSKDGHQHFWRP\VKRXOG
CT TAP after 3 months is useful to assess the reduction VWLOOEHZDUQHGRIWKHULVNRIUHWURJUDGHHMDFXODWLRQGLVRUGHUV
in the targets. DQGVKRXOGEHRIIHUHGFU\RSUHVHUYDWLRQ>@
,Q FDVH RI D UHVLGXDO PDVV FP D YLDEOH WXPRXU LV 7KHODSDURVFRSLFDSSURDFKZKLFKFRXOGEHURERWDVVLVWHG
almost never noted. Careful surveillance is recommended, LVWKHVXEMHFWRISXEOLFDWLRQVE\H[SHUWFHQWUHVDIWHUHYDOXD-
HVSHFLDOO\VLQFHWKHGHVPRSODVWLFUHDUUDQJHPHQWVLQFUHDVH WLRQLQVWDJLQJO\PSKDGHQHFWRP\0RVWRIWKHVHULHVKDYHD
WKHPRUELGLW\DVVRFLDWHGZLWKO\PSKDGHQHFWRP\RIUHVLGXDO VPDOOSRSXODWLRQ>@RIIHURQO\OLPLWHGIROORZXS>@
PDVVHVLQWKLVFRQWH[W>@ DQG RIWHQ FRQVLVW RI D ZLGH VHOHFWLRQ RI FDVHV PRGLÀHG
,QFDVHRIDPDVVFP)'*3(7LVUHFRPPHQGHG,W O\PSKDGHQHFWRP\ PRUH IUHTXHQW WKDQ UDGLFDO O\PSKD-
VKRXOGEHSHUIRUPHGZHHNVDIWHUFKHPRWKHUDS\WRUHGXFH GHQHFWRP\ZLWKRXWDVVRFLDWHGSURFHGXUHV>@$OWKRXJK
IDOVH SRVLWLYHV GXH WR LQÁDPPDWLRQ +\SHUPHWDEROLVP RI the general postoperative advantages of the laparoscopic
WKHWDUJHWVVXJJHVWLYHRIDYLDEOHWXPRXULVWKHLQGLFDWLRQ DSSURDFKDUHXQGHQLDEOHQRFRPSURPLVHVKRXOGEHPDGHLQ
IRUVXUJHU\>@7KHFKDUDFWHULVWLFVRI)'*3(7IRUWKLV WKHFRPSOHWHQHVVRIWKHSURFHGXUHDQGVXUJHU\SHUIRUPHG
LQQRQH[SHUWFHQWUHVPD\KDYHOHGWRXQXVXDOUHFXUUHQFHV ,QFDVHRIELODWHUDOOXQJLQYROYHPHQWWKHUHLVQRQHHGWR
SRVVLEO\ UHODWHG WR D QRQRSWLPDO SURFHGXUH QRQOLJDWLRQ H[SORUHWKHFRQWUDODWHUDOÀHOGLIWKHUHLVH[FOXVLYHÀEURVLV
RIWKHOXPEDUYHVVHOVIRUH[DPSOH>@*LYHQWKHSRVVLEOH RUQHFURVLVLQWKHÀUVWÀHOG
GLIÀFXOWLHVRIGLVVHFWLRQZLWKWKHQHHGIRUFRPSOHPHQWDU\
SURFHGXUHVYDVFXODUGLJHVWLYHERQHXULQDU\WKHVHWHFK- Histological result of residual mass
QLTXHVVKRXOGEHUHVHUYHGIRUFHQWUHVZLWKWKHH[SHUWLVH lymphadenectomy
+LVWRORJLFDODQDO\VLVRIUHVLGXDOPDVVHVLGHQWLÀHV
• IRU6HPLQRPDXSWRWXPRXUWLVVXHWKHVHDUHSDWLHQWV
VHOHFWHGE\)'*3(7
• IRU16*&7WHUDWRPDLQRIWKHFDVHVDQRWKHUDFWLYH
WXPRXUFRPSRQHQWLQRIWKHFDVHVDQGQHFURVLVLQ
RI WKH FDVHV >@7KHUH LV QR V\VWHPDWLF FRUUHOD-
WLRQ EHWZHHQ WHVWLFXODU DQG UHWURSHULWRQHDO KLVWRORJ\
WHUDWRPDKDVEHHQLGHQWLÀHGLQRIWKHUHVLGXDOPDVV
O\PSKDGHQHFWRPLHV SHUIRUPHG LQ SDWLHQWV WUHDWHG E\
RUFKLGHFWRP\IRUSXUHHPEU\RQDOFDUFLQRPD>@
2QO\ WKH SUHVHQFH RI WHUDWRPD RU QHFURVLV LQ UHVLGXDO
A B PDVVHVLVQRWDQLQGLFDWLRQIRUDGGLWLRQDOFKHPRWKHUDS\
6XUYHLOODQFH UDGLRWKHUDS\ RU DGMXYDQW FKHPRWKHUDS\
Figure 2. 5DGLFDO ELODWHUDO $ DQG PRGLILHG WHPSODWH VKRXOG EH GLVFXVVHG LQ WKH SUHVHQFH RI DQ DFWLYH WXPRXU
% ULJKW XQLODWHUDO \HOORZ DQG OHIW XQLODWHUDO SXUSOH 7KHUHLVQRVWDQGDUGUHFRPPHQGDWLRQ7KHULVNIDFWRUVIRU
O\PSKDGHQHFWRP\7KHORZHUOLPLWRIO\PSKDGHQHFWRP\LV SURJUHVVLRQLQWKLVFRQWH[WDUHLQFRPSOHWHUHVHFWLRQ!
DOZD\VWKHLQWHUQDOLQJXLQDOULQJ YLDEOH WXPRXU FHOOV DQG DQ LQWHUPHGLDWH RU SRRU ,*&&&*
SURJQRVLV>@
Table recommendation 6. Recommendations
IRUWKHPDQDJHPHQWRIP6*&7
Post-chemotherapy tumour recurrences
Recommendation Strength rating or chemotherapy-refractory disease
,QFDVHRIDSHUVLVWHQWUHVLGXDO Intermediate 5HODSVHG SDWLHQWV VKRXOG EH FODVVLÀHG DFFRUGLQJ WR WKH
P6*&7PDVVFP)'* ,QWHUQDWLRQDO&ODVVLÀFDWLRQRI5HODSVHG3DWLHQWV7DEOH
3(7SHUIRUPHGZHHNVDIWHU ZKLFKLVGLYLGHGLQWRJURXSV>@
FKHPRWKHUDS\PDNHVLWSRVVLEOH The management of tumour recurrence after chemo-
WRVHOHFWSDWLHQWVIRUZKRP WKHUDS\ RU FKHPRWKHUDS\UHIUDFWRU\ GLVHDVH LV EDVHG RQ
O\PSKDGHQHFWRP\LVVXLWDEOH VDOYDJHFKHPRWKHUDS\
6HYHUDOFRPELQDWLRQVRIFKHPRWKHUDS\DUHUHFRPPHQGHG
/\PSKDGHQHFWRP\LVVXLWDEOH Strong
• F\FOHVRI9,3(WRSRVLGHLIRVIDPLGHFLVSODWLQ
IRUDQ\UHVLGXDOP6*&7PDVVJUHDWHU
• F\FOHVRI7,33DFOLWD[HOPJPðRQ'FRQWLQXRXVO\
than 1 cm in the smallest dimension.
RYHUKRXUVQRQ0$LIRVIDPLGHPJPðIURP
)'*3(7KDVQRSODFHLQSDWLHQW
'WR'FLVSODWLQPJPðIURP'WR'
selection.
• F\FOHVRI9H,39LQEODVWLQHPJNJRQ'DQG'
/\PSKDGHQHFWRP\IRUUHVLGXDO String ,IRVIDPLGHPJPðIURP'WR'&LVSODWLQPJPð
PDVVHVLVHQYLVDJHGZKHQ IURP'WR'
WKHPDUNHUVDUHQRUPDOLVHG 7KHVHSURWRFROVOHDGWRDORQJWHUPUHPLVVLRQUDWHRI
RUZKHQWKHLUUHGXFWLRQNLQHWLFV WR>@GHSHQGLQJRQSURJQRVWLFIDFWRUVWKDWKDYHEHHQ
LVIDYRXUDEOH LGHQWLÀHG ORFDWLRQ DQG KLVWRORJ\ RI WKH SULPDU\ WXPRXU
UHVSRQVHWRWKHÀUVWOLQHWUHDWPHQWGXUDWLRQRIUHPLVVLRQ
DQGWKHUDWHRIPDUNHUVRQUHFXUUHQFH>@
Extra-peritoneal residual masses ,QWHQVLYHFKHPRWKHUDS\ZLWKSHULSKHUDOVWHPFHOOVXSSRUW
7KH GLVFUHSDQF\ EHWZHHQ WKH KLVWRORJ\ RI UHWURSHULWRQHDO GLG QRW GHPRQVWUDWH VXSHULRULW\ RYHU VDOYDJH WKHUDS\ LQ
masses and that of masses at other metastatic sites is esti- SKDVH,,,WULDOVEXWDQLQWHUQDWLRQDOUHWURVSHFWLYHDQDO\VLV
PDWHGWREHLQFDVHRIUHWURSHULWRQHDOÀEURVLVEXW ZRXOG DSSHDU WR VKRZ LPSURYHG VXUYLYDO LQ DOO SURJQRVWLF
LQFDVHRIWHUDWRPDDQGLQFDVHRIYLDEOHJHUPFHOO VXEJURXSV>@
WXPRXUV RWKHU WKDQ WHUDWRPD >@ 1R H[WUDSRODWLRQ LV 7KHRQJRLQJLQWHUQDWLRQDO7,*(5VWXG\LVHYDOXDWLQJVWDQ-
SRVVLEOHEHWZHHQWKHGLIIHUHQWVLWHV6XUJLFDOPDQDJHPHQW GDUGVDOYDJHWUHDWPHQWZLWKF\FOHVRI7,3YHUVXVLQWHQVLYH
VKRXOGEHGLVFXVVHGLQPXOWLGLVFLSOLQDU\WHDPV FKHPRWKHUDS\DFFRUGLQJWRWKH7,&(SURWRFRO
Unless there is a threatening lesion, the retroperitoneum *HPFLWDELQH KDV SURYHQ WR EH HIIHFWLYH LQ WKH WUHDW-
LVWKHÀUVWVXUJLFDOVLWH7KHFRQFRPLWDQWRUVHTXHQWLDOQDWXUH PHQW RI UHIUDFWRU\ GLVHDVH E\ V\QHUJLVWLF DFWLRQ ZLWK
RILQWHUYHQWLRQVZLOOGHSHQGRQWKHH[SHFWHGPRUELGLW\>@ FLVSODWLQ>@
Table 7.,QWHUQDWLRQDOFODVVLÀFDWLRQRI*&7SDWLHQWVLQUHODSVH
Points –1 0 1 2 3
+LVWRORJ\ Seminoma 16*&7
3ULPDU\ Testicular Retroperitoneal Mediastinal
Response Complete or partial 3DUWLDOZLWKSRVLWLYH Progression
ZLWKQHJDWLYHPDUNHUV RUVWDEOHPDUNHUV
Free interval > 3 months PRQWKV
AFP 1RUPDO
K&*
/LYHUERQHRUEUDLQ 1R Yes
metastasis
Total score –1 0 1-2 3-4
5LVN Very low Low Intermediate High Very high
3)6DW\HDUV
26DW\HDUV
,W LV VWURQJO\ UHFRPPHQGHG WKDW IRU VDOYDJH WKHUDS\ Surveillance

WKHVH UDUH SDWLHQWV VKRXOG EH UHIHUUHG WR IDFLOLWLHV WKDW
participate in clinical trials or that have experience in the Stage I germ cell tumour surveillance
management of relapses.
0RQLWRULQJRIVWDJH,*&7LVEDVHGRQFOLQLFDOH[DPLQDWLRQ
VHUXPDVVD\RIWKHWXPRXUPDUNHUVDQGWKRUDFRDEGRPLQR
Late recurrences SHOYLF&7VFDQ7DEOH
6HOIH[DPLQDWLRQLVUHFRPPHQGHGJLYHQDUHODWLYHULVNRI
/DWHUHFXUUHQFHLVGHÀQHGDVSURJUHVVLYHUHODSVH\HDUVDIWHU WHVWLFXODUFDQFHUZKLFKLVFORVHWRLQDSRSXODWLRQZLWK
FXUDWLYHWUHDWPHQWZLWKFKHPRWKHUDS\LQLWLDOO\HIIHFWLYHRQ DKLVWRU\RI*&7+RZHYHUWKHUDWHRIPHWDFKURQRXV*&7LV
DPHWDVWDWLFGLVHDVH>@,WLVLQIUHTXHQWDQGUHSUHVHQWVWR HVWLPDWHGDW>@
RIWKHFDVHV0DVVLYHDGHQRSDWKLHVDWWKHLQLWLDOSUHVHQWD- 7KH (XURSHDQ 6RFLHW\ RI 8URJHQLWDO 5DGLRORJ\ (685
WLRQDQGWKHSUHVHQFHRIWHUDWRPDZKHQWKHUHVLGXDOPDVVHV recommends an annual ultrasound of the remaining testis if
DUH UHPRYHG DUH FRQWULEXWLQJ IDFWRUV >@7KH KLVWRORJ\ LWKDVDWOHDVWPLFUROLWKLDVHVSHUÀHOG>@
LV GLYLGHG LQWR YLDEOH JHUP FHOO WXPRXU LQ RI WKH 2QO\RQHUDQGRPLVHGVWXG\KDVGHPRQVWUDWHGWKHYDOXH
FDVHVWHUDWRPDLQRIWKHFDVHVRUDPDOLJQDQWVRPDWLF RIUHGXFLQJWKHIUHTXHQF\RIVWDJH,16*&7VXUYHLOODQFH&7
transformation of the teratoma (sarcoma, adenocarcinoma) VFDQVWRLQWKHÀUVW\HDU>@2WKHUZLVHWKHVHDUHRQO\
LQRIWKHFDVHV>@ expert opinions.
/DWH UHFXUUHQFHV DUH D SDUWLFXODU IHDWXUH RI *&7 ZLWK
D SRRUHU SURJQRVLV DQG UHTXLUH RSWLPDO PXOWLGLVFLSOLQDU\
PDQDJHPHQW>@ Monitoring metastatic germ cell tumours
6XUJHU\ LV WKH LPPHGLDWH WUHDWPHQW ZKHQ WKH WXPRXU in remission after chemotherapy
PDUNHUVDUHQRUPDOLIWKHSULPDU\K\SRWKHVLVLVWHUDWRPD
,Q FDVH RI PDUNHU HOHYDWLRQ VXUJHU\ LV SUHFHGHG E\ FKH- 7KHIROORZXSRISDWLHQWVZLWKP*&77DEOHLQUHPLVVLRQ
PRWKHUDS\LIWKHK\SRWKHVLVLVYLDEOH*&7HVSHFLDOO\VLQFH DIWHUFKHPRWKHUDS\VKRXOGDGGUHVVVHYHUDOFRQFHUQV
UHFXUUHQFHLVPXOWLIRFDORUGLIÀFXOWWRUHVHFW>@6XUJHU\ • diagnosis of the relapse (mode, time, site, etc.)
VKRXOGEHFRPSOHWHJLYHQWKHKLJKSUREDELOLW\RIDFKHPRUH- • long-term side effects
sistant component. • 7KHWR[LFLW\RIORZGRVHVRILUUDGLDWLRQUHODWHGWRUHSHDW
,Q FDVH RI D QRQUHVHFWDEOH OHVLRQ ELRSVLHV VKRXOG EH examinations
WDNHQWRJXLGHVHFRQGOLQHV\VWHPLFWUHDWPHQW,QFDVHRI
VHPLQRPDUDGLRWKHUDS\PD\EHDQDOWHUQDWLYHIRUOLPLWHG
QRQUHVHFWDEOHOHVLRQV>@
7KH SURJQRVLV LV QHJDWLYH ZLWK RQH VWXG\ UHSRUWLQJ D
SURJUHVVLRQIUHH VXUYLYDO DW \HDUV RI DQG DQ RYHUDOO
VXUYLYDORI>@
6 T. Murez et al.
Table 8.0RGDOLWLHVIRUPRQLWRULQJVWDJH,*&7
Modality M1 M3 M6 M9 M12 M15 M18 M21 M24 M30 M36 M42 M48 M54 M60
Stage I Seminoma
Clinical
examination,
PDUNHUV
TAP scan
Stage I LVI- NSGCT
Clinical
examination*,
PDUNHUV
TAP scan
Stage I LVI+ NSGCT
Clinical
examination*,
PDUNHUV
TAP scan
*In patients with no functional complaints, the clinical examination may be performed only every 6 months
Table 9.0RGDOLWLHVRIPRQLWRULQJVWDJH,,DQG,,,*&7DFFRUGLQJWRWKHFKDQJLQJULVNGLIIHUHQWWLPHVFDOH

Modality M1 M3 M6 M9 M12 M15 M18 M21 M24 M30 M36 M42 M48 M54 M60
mGCT with a good or intermediate prognosis according to the IGCCCG, in complete remission after chemotherapy,
without active lesions in residual masses
Clinical
examination*,
PDUNHUV
TAP scan
*In patients with no functional complaints, the clinical examination may be performed only every 6 months
Modality M2 M4 M6 M8 M10 M12 M15 18 M24 M30 M36 M42 M48 M54 M60
mGCT with a poor prognosis according to the IGCCCG or after active lesion in residual masses
Clinical
examination*,
PDUNHUV
TAP scan
*As the prognosis is determined by the distant progression, the clinical examination can be carried out only for every 2 biological
assays when these remain normal.
Quality of life and long-term toxicity 7KH ORQJWHUP WR[LFLW\ RI DGMXYDQW %(3 FKHPRWKHUDS\
after testicular cancer treatment LVSRRUO\GHVFULEHGEXWDSSHDUVWREHPRGHUDWHRUDOPRVW
non-existent [100].
7KH LPPHGLDWH WR[LFLW\ RI FKHPRWKHUDS\ DVWKHQLD
QDXVHDYRPLWLQJQHXURORJLFDOWR[LFLWLHVWLQQLWXVXVXDOO\
GLVDSSHDUDIWHUDIHZPRQWKV
Cardiovascular toxicity Quality of life
,QWKHIROORZXSRIWKHVHSDWLHQWVLWLVLPSRUWDQWWRUHGXFH )DWLJXH PD\ SHUVLVW IRU XS WR VHYHUDO PRQWKV DIWHU WKH
RUHOLPLQDWHULVNIDFWRUVVPRNLQJSK\VLFDOLQDFWLYLW\RYH- HQG RI FKHPRWKHUDS\ DQG WKLV LV H[DFHUEDWHG E\ K\SR
UZHLJKWHDUO\DQGWRPRQLWRUEORRGSUHVVXUHOLSLGGLVRUGHUV DQGURJHQLVP ,QVXIÀFLHQW DQGURJHQ SURGXFWLRQ UHVXOWV LQ
and androgen function. DGHFUHDVHLQELRDYDLODEOHWHVWRVWHURQHDQGDQLQFUHDVHLQ
0HWDEROLF V\QGURPH PD\ EH D FRPELQDWLRQ RI KLJK /+VHFUHWLRQ>@
EORRGSUHVVXUHG\VOLSLGDHPLDDQGHQGRFULQHGLVRUGHUVWKDW
over the long-term cause cardiovascular disease [101].
&DUGLRYDVFXODU GLVHDVHUHODWHG PRUWDOLW\ IRU SDWLHQWV ZKR Second cancers
KDYHEHHQWUHDWHGIRUDJHUPFHOOWXPRXULVKLJKHUWKDQLQ
the general population [102]. 7KHULVNRIDVHFRQGVROLGFDQFHULQSDWLHQWVWUHDWHGIRU*&7
5D\QDXG·VV\QGURPHLVUHODWHGWRFLVSODWLQDQGRUEOHR- RFFXUVPRUHWKDQ\HDUVDIWHUWKHHQGRIWUHDWPHQW7KH
P\FLQWR[LFLW\LQWKHYHVVHOVDQGFDXVHVYDVFXODUVSDVPVRQ \RXQJHU WKH SDWLHQW WKH PRUH SURQRXQFHG LW LV7KH ULVN
exposure to cold. YDULHVDFFRUGLQJWRWKHW\SHRIWUHDWPHQWUHFHLYHGEHWZHHQ
7KHULVNRIGHHSYHLQWKURPERVLVLVLQFUHDVHGLQDGYDQFHG FKHPRWKHUDS\ DQG UDGLRWKHUDS\ DQG LQFUHDVHV ZKHQ ERWK
P7*&7>@7KHUHLVQRFRQVHQVXVRQWKHSUHGLFWLYH WUHDWPHQWV DUH FRPELQHG ,W SHUVLVWV PRUH WKDQ \HDUV
IDFWRUV/'+$-&&VWDJHERG\VXUIDFHDUHDVL]HRIUHWUR- DIWHUWKHHQGRIWUHDWPHQW5DGLRWKHUDS\LQGXFHVWXPRXUVLQ
SHULWRQHDOO\PSKQRGHPDVVHV!PP:KLOHWKURPERSUR- WKHWUHDWHGDUHDFRORQVWRPDFKSDQFUHDVEODGGHUXULQDU\
SK\OD[LVDSSHDUVWREHIDYRXUDEOHLQWKHVHFRQWH[WVVWXGLHV WUDFW>@
ZLWKDKLJKOHYHORIHYLGHQFHDUHODFNLQJ,WLVUHFRPPHQGHG 7KHULVNRIOHXNDHPLDLVGHSHQGHQWRQWKHDGPLQLVWUDWLRQ
WRDGPLQLVWHUFKHPRWKHUDS\E\SHULSKHUDOYHLQVZKHQWKH RIDGRVHRIFLVSODWLQDQGHWRSRVLGHDERYHJPð,QPRVW
YHQRXVQHWZRUNVRDOORZV LQVWDQFHV WKLV LV DQ DFXWH P\HORLG RU O\PSKREODVWLF OHX-
NDHPLD7KHUDWLREHWZHHQWKHPRQLWRUHGDQGWKHWUHDWHG
SRSXODWLRQLV&,RIWHQGLVFRYHUHG\HDUV
Neurological toxicity DIWHUWUHDWPHQWRI*&7
,QPRVWLQVWDQFHVWKLVLVDVHQVRU\SHULSKHUDOQHXURSDWK\
resulting in paresthesias that occur in the extremities after Abbreviations
FLVSODWLQDGPLQLVWUDWLRQ7R[LFLW\LVREVHUYHGLQRISDWLHQWV
WRYDU\LQJGHJUHHVRIWHQJUDGH,WLQFUHDVHVWRLQ 7*&7WHVWLFXODUJHUPFHOOWXPRXU
SDWLHQWVZKRUHFHLYHPRUHWKDQF\FOHVRIFLVSODWLQ>@ 6*&7VHPLQRPDWRXVJHUPFHOOWXPRXU
2WRWR[LFLW\LVOLQNHGWRFLVSODWLQDQGPRVWRIWKHWLPHV 16*&7QRQVHPLQRPDWRXVJHUPFHOOWXPRXU
UHVXOWVLQWLQQLWXVPRUHUDUHO\LQDGHFUHDVHLQKHDULQJDFXLW\ P*&7PHWDVWDWLFJHUPFHOOWXPRXU
PDLQO\IRUKLJKIUHTXHQFLHVRI+]DQGDKHDULQJDLG *&1,6JHUPFHOOQHRSODVLDLQVLWX
PD\EHUHTXLUHGLQVRPHFDVHV &7FRPSXWHGWRPRJUDSK\
05,PDJQHWLFUHVRQDQFHLPDJLQJ
AFP: alpha feto protein
Pulmonary toxicity /'+ODFWDWHGHK\GURJHQDVH
K&*WWRWDOKXPDQFKRULRQLFJRQDGRWURSLQ
7KHXVHRIEOHRP\FLQPD\LQGXFHORQJWHUPWR[LFLW\ZKLFK )'* 3(7 SRVLWURQ HPLVVLRQ WRPRJUDSK\ ZLWK
LQFUHDVHVZLWKVPRNLQJ%OHRP\FLQLVUHVSRQVLEOHIRURI ÁXRURGHVR[\JOXFRVH
WR[LFGHDWKVLQ*&7SDWLHQWV ,*&&&* LQWHUQDWLRQDO JHUP FHOO FROODERUDWLYH FRQVHQVXV
group
Renal toxicity
&LVSODWLQFDQLQGXFHORQJWHUPUHQDOWR[LFLW\ZLWKD
ORVVRIIXQFWLRQ,PSDLUHGNLGQH\IXQFWLRQSRWHQWLDWHVWKH
WR[LFLW\RIRWKHUSURGXFWVVXFKDVEOHRP\FLQ
6 T. Murez et al.
Version française YDOHXU UHVSHFWLYHPHQW GLDJQRVWLTXH HW SURQRVWLTXH 'HV

marqueurs négatifs n’éliminent pas le diagnostic. C’est leur
YDOHXU SRVWRSpUDWRLUH TXL HVW j OD EDVH GHV FODVVLÀFDWLRQV
Introduction pronostiques.
L’interprétation de leur cinétique nécessite la connais-
Épidémiologie sance de leur demi-vie :
• l’AFP est principalement produite par les tumeurs
/HVWXPHXUVPDOLJQHVGXWHVWLFXOHVRQWGDQVGHVFDVGHV YLWHOOLQHVHWOHFDUFLQRPHHPEU\RQQDLUH(OOHQ·HVWSDV
WXPHXUVJHUPLQDOHV7*UpSDUWLHVHQ7*6HW7*16GDQV sécrétée par le séminome ou le choriocarcinome. Sa
HWGHVFDV>@ GHPLYLH HVW GH MRXUV (OOH Q·HVW SDV VSpFLÀTXH HW
/HV7*VRQWUDUHVDYHFQRXYHDX[FDVHQ)UDQFHHQ peut être retrouvée en oncologie digestive (carcinome
2018 contre 1 319 en 1990 [1]. Une augmentation de l’incidence hépatocellulaire, pancréas, estomac) et dans certaines
HVWUDSSRUWpHHQ)UDQFHHQWUHHW>@HWGDQV hépatopathies non tumorales ;
OHPRQGHFRPPHDX&DQDGDRHOOHHVWSDVVpHGH • la gonadotrophine chorionique humaine totale (hCGt) est
HQjHQ>@8QHDXJPHQWDWLRQ V\VWpPDWLTXHPHQWVpFUpWpHSDUOHFKRULRFDUFLQRPHPDLV
VXSSOpPHQWDLUHHVWLPpHGHHVWDWWHQGXHG·LFL>@ SHXWrWUHUHWURXYpHGDQVFHUWDLQVFDUFLQRPHVHPEU\RQ-
/HSLFG·LQFLGHQFHVHVLWXHHQWUHHWDQV>@YRLUH QDLUHVHWGDQVGHVVpPLQRPHV6DGHPLYLHHVW
DQV >@ OHV VpPLQRPHV VH GpFODUDQW SOXV WDUGLYHPHQW GHKHXUHV6RQGRVDJHSHXWDSSDUDvWUHpOHYpHQFDV
YHUVDQVHQPR\HQQH G·pOpYDWLRQGHODVRXVXQLWpşGHO·KRUPRQHOXWpLQLVDQWH
/+RXGHSURGXFWLRQSLWXLWDLUHGHşK&*/HVFODVVLÀFDWLRQV
SURQRVWLTXHVUHSRVHQWVXUODYDOHXUGXGRVDJHGHVK&*
Facteurs de risque totales ;
• les LDHVRQWQRQVSpFLÀTXHVHWFRUUpOpHVDXWXUQRYHU
&HUWDLQV IDFWHXUV GH ULVTXH GH7* VRQW FRQVHQVXHOV >@ cellulaire et au volume tumoral.
V\QGURPH GH G\VJpQpVLH WHVWLFXODLUH FU\SWRUFKLGLH K\SR La persistance de marqueurs élevés après orchidectomie
VSDGLDVK\SRRXLQIHUWLOLWpDQWpFpGHQWSHUVRQQHORXIDPL- VDQVOpVLRQGpFHODEOHDXVFDQQHUVWDGH,6SHXWLQGLTXHUOD
lial (1erGHJUpGH7*DWURSKLHWHVWLFXODLUHPO'·DXWUHV présence d’une maladie micrométastatique et nécessite une
VRQWGLVFXWpVFRPPHODFRQVRPPDWLRQLQWHQVHGHFDQQDELV évaluation de la cinétique des marqueurs et une réévaluation
>@OHVSHVWLFLGHVOHVVROYDQWVRUJDQLTXHVODPRUSKRPpWULH scannographique avant décision d’une chimiothérapie.
Une étude a rapporté un lien (odds ratio [OR] 3,32, p Lorsqu’une chimiothérapie est indiquée pour métastase,
HQWUH7*HWDQWpFpGHQWIDPLOLDOPDWHUQHODXSUHPLHUGHJUp VHXOVOHVPDUTXHXUVGRVpVHQGpEXWGHWUDLWHPHQWRQFROR-
de cancer ovarien [8] mais n’est pas concordante avec une JLTXHSHUPHWWHQWXQHFODVVLÀFDWLRQSUpFLVHVHORQO·,*&&&*
étude de registre suédoise [9]. les marqueurs périopératoires étant sources de sous- et
Les microlithiases testiculaires isolées ne doivent pas être VXUVWDGLÀFDWLRQ>@
considérées comme un facteur de risque, mais leur association
jGHVIDFWHXUVGHULVTXHFRQQXVSHXWFRQGXLUHjXQHVXUYHLO-
ODQFHpFKRJUDSKLTXHVHPHVWULHOOHRXDQQXHOOHHWDERXWLUj Autres examens biologiques
une confrontation histologique en cas de lésion focale [10].
Suivant le contexte, des dosages hormonaux (dont la testos-
téronémie, l’estradiolémie, les dosages sériques d’hormone
Diagnostic et évaluation IROOLFXORVWLPXODQWH>)6+@HW/+SHXYHQWrWUHSURSRVpV'HV
préthérapeutique GRQQpHVUpWURVSHFWLYHVVXJJqUHQWXQHEDLVVHGHODIRQFWLRQ
endocrine du testicule résiduel après chirurgie et plus encore
Symptômes et contexte clinique DSUqVFKLPLRWKpUDSLHSDU%(3SRXYDQWQpFHVVLWHUXQHVXSSOp-
PHQWDWLRQDQGURJpQLTXHGDQVjGHVFDV>@
/HV7*VRQWOHSOXVVRXYHQWGLDJQRVWLTXpHVGHYDQWGHVV\PSW{PHV 'H QRXYHDX[ ELRPDUTXHXUV SURPHWWHXUV VRQW HQ FRXUV
ORFDX[SDOSDWLRQG·XQHPDVVHVFURWDOHGXUHDV\PSWRPDWLTXH d’évaluation, comme les dosages sériques de micro-acide
SDUIRLVDXGpFRXUVG·XQpSLVRGHGRXORXUHX[,OQ·\DSDVGH ULERQXFOpLTXH$51QRWDPPHQWPL5DS>@ORUVTXH
ODWpUDOLWpSUpIpUHQWLHOOH/·DWWHLQWHELODWpUDOHV\QFKURQHHVW OHSODWHDXWHFKQLTXHV·\SUrWHPolymerase Chain Reaction
H[FHSWLRQQHOOH/DPDODGLHHVWORFDOLVpHGDQVGHVFDV >3&5@ 'HV UpVXOWDWV HQFRXUDJHDQWV RQW pWp SXEOLpV GDQV
'DQV PRLQV GH GHV FDV OH GLDJQRVWLF VHUD pYRTXp des séries rétrospectives pour discriminer les patients
GHYDQWGHVV\PSW{PHVUpJLRQDX[RXJpQpUDX[GRXOHXURX SRUWHXUVGHWXPHXUVYLDEOHVDXVHLQGHPDVVHVUpVLGXHOOHV
PDVVH DEGRPLQDOH GpWUHVVH UHVSLUDWRLUH J\QpFRPDVWLH >@WRXWHIRLVOHPDQTXHGHUREXVWHVVHGHVGRQQpHVHWOHV
ganglion de Troisier [11]. zones de chevauchement entre les groupes ne permettent
pas de recommander l’usage de ce marqueur en alternative
jODFKLUXUJLH
Examens paracliniques
Marqueurs tumoraux sériques Imagerie scrotale
Le dosage de trois marqueurs sériques est recommandé /·pFKR'RSSOHU VFURWDO HVW UHFRPPDQGp V\VWpPDWLTXH-
V\VWpPDWLTXHPHQWDYDQWHWDSUqVRUFKLGHFWRPLHSRXUOHXU ment, permettant de distinguer les lésions intra- et
H[WUDWHVWLFXODLUHVHWG·pYRTXHUFHUWDLQHVOpVLRQVEpQLJQHV Tableau de recommandation 1. Recommandations

DYHFXQHVHQVLELOLWp!ORUVTX·HOOHHVWFRXSOpHjO·H[DPHQ GHELODQSDUDFOLQLTXHGHV7*
FOLQLTXH>@/·DVSHFWpFKRJUDSKLTXHSHXWrWUHpYRFDWHXU
GH7*16YRORQWLHUVSOXVKpWpURJqQHTXHOHV7*6QRGXOHV Examens Recommandations Grades
K\SRpFKRJqQHVSOXVRXPRLQVFRQÁXHQWVHWYDVFXODULVpVHQ
'RSSOHUFRXOHXU>@ Marqueurs 6\VWpPDWLTXH Fort
'HVQRGXOHVWHVWLFXODLUHVQRQSDOSDEOHVRQWpWpUDSSRUWpV tumoraux sériques
GDQVGHVpFKRJUDSKLHVUpDOLVpHVSRXULQIHUWLOLWp>@ K&*W$)3/'+
'DQVFHWWHSRSXODWLRQOHVWXPHXUVJHUPLQDOHVVRQWSRVVLEOHV
Échographie 6\VWpPDWLTXH Fort
mais plus rares, et il est important d’évoquer d’autres dia-
scrotale
JQRVWLFVFRPPHOHVWXPHXUVVWURPDOHVjFHOOXOHVGH/H\GLJ
GHVOpVLRQVQRQSDOSDEOHVYDVFXODULVpHVOHSOXVVRXYHQW Scanner TAP 6\VWpPDWLTXH Fort
EpQLJQHVTXDQGHOOHVVRQWGHSHWLWHWDLOOH>@HWOHVWXPHXUV
éteintes ou burned out [20] ,50DEGRPLQDOH En cas de contre- Fort
/·LPDJHULH SDU UpVRQDQFH PDJQpWLTXH ,50 VFURWDOH indication au scanner,
peut être utile dans les cas d’échographie équivoque, pour l’évaluation
SRXU DLGHU j GpWHUPLQHU OD PDOLJQLWp DYHF XQH VHQVLEL- ganglionnaire
OLWp VSpFLÀFLWp SUpFLVLRQ UHVSHFWLYHPHQW GH
,PDJHULH (QFDVGHV\PSW{PHV Fort
>@
FpUpEUDOH RXFKH]OHVXMHWjULVTXH
L’échographie de contraste, l’élastographie ultrasonore
sont en cours d’évaluation pour leur capacité diagnostique Scintigraphie (QFDVGHV\PSW{PHV Fort
HWQHVRQWSDVUHFRPPDQGpHVHQSUDWLTXHFRXUDQWH>@ osseuse
7(3)'* 1RQUHFRPPDQGpH Fort
Imagerie abdomino-pelvienne et thoracique
/HVFDQQHUDEGRPLQRSHOYLHQHVWV\VWpPDWLTXHPHQWUHFRP- Diagnostic anatomo-pathologique

mandé pour l’évaluation du stade ganglionnaire rétro-périto-
QpDO6DVHQVLELOLWpHVWGHSRXUXQHFLEOHVHXLOGpÀQLH
jPP,OSHUPHWpJDOHPHQWODGpWHFWLRQG·pYHQWXHOOHV Place des biopsies testiculaires
PpWDVWDVHVYLVFpUDOHV>@
/·,50 DEGRPLQDOH SHXW rWUH UpDOLVpH SRXU O·pYDOXDWLRQ /DELRSVLHSHUFXWDQpHGHV7*GXWHVWLFXOHHVWSURVFULWH
JDQJOLRQQDLUHHQFDVGHFRQWUHLQGLFDWLRQDXVFDQQHULQMHFWp En cas de doute diagnostic, une orchidectomie partielle
RXGHUHIXVGXSDWLHQWGHO·LUUDGLDWLRQ>@DYHFXQUpVXOWDW par voie inguinale pourra être discutée, notamment en cas
équivalent au scanner. GHWXPHXUGHSHWLWHWDLOOHHWRXQRQSDOSDEOH8QHWXPHXU
/HVFDQQHUWKRUDFLTXHHVWO·H[DPHQOHSOXVVHQVLEOHSRXU PDOLJQHHVWDWWHQGXHGDQVGHVFDVGHOpVLRQLQIUDFHQWLPp-
la détection des métastases pulmonaires ou des adénopathies WULTXHFKH]OHVSDWLHQWVLQIHUWLOHV>@/·DQDO\VHH[WHPSRUDQpH
PpGLDVWLQDOHV6DVSpFLÀFLWpHVWUpGXLWHSDUOHWDX[GHIDX[ SHXWpYLWHUO·RUFKLGHFWRPLHWRWDOHSRXUWXPHXUEpQLJQH>@
SRVLWLIVPLFURQRGXOHVSXOPRQDLUHVQRQVSpFLÀTXHV>@(Q /HVELRSVLHVGXWHVWLFXOHFRQWURODWpUDOjOD7*UpDOLVpHV
SUDWLTXHOHVFDQQHUWKRUDFRDEGRPLQRSHOYLHQVHUDUpDOLVp SDUYRLHLQJXLQDOHQHVRQWSDVV\VWpPDWLTXHPHQWUHFRPPDQ-
GDQVODJUDQGHPDMRULWpGHVFDV GpHVGXIDLWGHOHXUEDODQFHEpQpÀFHULVTXHODPRUELGLWp
HVW GH O·RUGUH GH (OOHV SHXYHQW rWUH GLVFXWpHV SRXU
OHVSDWLHQWVjULVTXHjVDYRLUOHVVXMHWVMHXQHVSRUWHXUVGH
Autres modalités d’imagerie microlithiases et présentant au moins un facteur de risque
GH7*YRLU&KDSLWUH,%>@
/·LPDJHULHFpUpEUDOHWRPRGHQVLWRPpWULH>7'0@RX,50HVW
UHFRPPDQGpHHQFDVGHV\PSW{PHVQHXURORJLTXHVHWFKH]
OHV VXMHWV j ULVTXH FKRULRFDUFLQRPH PDXYDLV SURQRVWLF Aspects chirurgicaux – orchidectomie
VHORQ O·,*&&&* GH OpVLRQV FpUpEUDOHV PpWDVWDVHV
pulmonaires étendues, tumeur non séminomateuse pri- L’orchidectomie élargie par voie inguinale est le traitement
PLWLYH GX PpGLDVWLQ DQWpULHXU 6HXOV GHV SDWLHQWV ORFDOGHUpIpUHQFHGHV7*GXWHVWLFXOH(QFDVGHYROXPH
SUpVHQWHURQW GHV PpWDVWDVHV FpUpEUDOHV PDLV HOOHV VRQW PpWDVWDWLTXH LPSRUWDQW HWRX V\PSWRPDWLTXH OD FKLPLR
LGHQWLÀpHVFKH]GHVSDWLHQWVGpFpGDQWG·XQHPDODGLH thérapie sera le premier traitement. L’orchidectomie devra
pYROXWLYH>@ rWUHUpDOLVpHHQVXLWHUpYpODQWODSHUVLVWDQFHGH7*WHVWLFX-
/D7(3)'*Q·HVWSDVUHFRPPDQGpHGDQVOHELODQGH ODLUHYLDEOHGDQVGHVFDVFRPSRVpHGDQVGHV
VWDGLÀFDWLRQLQLWLDOHGHV7*6HVIDX[QpJDWLIVFRPSUHQQHQW cas de tératome [31].
le tératome mature et les adénopathies infracentimétriques /·DERUGLQJXLQDOHVWLPSpUDWLISRXUUHVSHFWHUOHGUDLQDJH
>@ O\PSKDWLTXH HW SHUPHWWUH OD OLJDWXUH SUHPLqUH GX FRUGRQ
Les autres examens d’imagerie (scintigraphie osseuse, j O·RULILFH LQJXLQDO LQWHUQH 8QH VXWXUH QRQ UpVRUEDEOH
échographie hépatique…) seront proposés en fonction du SHUPHWWUDVRQLGHQWLÀFDWLRQHQFDVGHFXUDJHJDQJOLRQQDLUH
contexte clinique. rétropéritonéal dont il est la limite inférieure [32].
Une prothèse testiculaire pourra être proposée dans le O·DWWHLQWHGHO·DOEXJLQpHGHODYDJLQDOHGXUHWHWHVWLVGH

PrPHWHPSVRXjGLVWDQFH O·pSLGLG\PHHWGXFRUGRQVSHUPDWLTXHODSUpVHQFHGH1*,6
/·RUFKLGHFWRPLH SDUWLHOOH SDU YRLH LQJXLQDOH SRXU 7* /·DQDO\VH LPPXQRKLVWRFKLPLTXH HVW UHFRPPDQGpH HQ FDV
ne sera recommandée qu’en cas de testicule unique ou de de doute.
WXPHXUVELODWpUDOHVV\QFKURQHV6HVLQGLFDWLRQVVRQWUHVWULF-
WLYHVIRQFWLRQHQGRFULQHQRUPDOHYROXPHWXPRUDOLQIpULHXUj
GXYROXPHJRQDGLTXHGLDPqWUHGHODWXPHXULQIpULHXUj 6WDGLÀFDWLRQ
FP'HVELRSVLHVGHSXOSHHQWHUULWRLUHVDLQVHURQWSUDWLTXpHV
jODUHFKHUFKHGHQpRSODVLHJHUPLQDOH in situ1*,6
&ODVVLÀFDWLRQ Tumor, Node, Metastasis (TNM)
et des marqueurs tumoraux sériques
Analyse et compte-rendu histo-pathologique
/D FODVVLÀFDWLRQ 710 7DEOHDX HVW pWDEOLH j SDUWLU GH
/H GLDJQRVWLF GpÀQLWLI UHSRVH VXU O·DQDO\VH GH OD SLqFH O·DQDO\VH KLVWRORJLTXH HW GX ELODQ G·H[WHQVLRQ (OOH D pWp
d’orchidectomie. PLVHjMRXUHQ>@
/HVFDUDFWpULVWLTXHVPDFURVFRSLTXHVGRLYHQW\ÀJXUHU /DFODVVLÀFDWLRQGHVPDUTXHXUV7DEOHDXUHSRVHVXUOH
F{Wp WDLOOH GX WHVWLFXOH SOXV JUDQG D[H WXPRUDO DVSHFW GRVDJHSRVWRSpUDWRLUHGDQVOHVIRUPHVORFDOLVpHVHWj-GX
GHO·pSLGLG\PHGXFRUGRQHWGHODYDJLQDOHPXOWLIRFDOLWp SUHPLHUF\FOHGDQVOHVIRUPHVPpWDVWDWLTXHV
L’échantillonnage doit porter sur : toutes les zones macro-
scopiquement suspectes (un prélèvement par cm de lésion
si elle est homogène ; inclusion en totalité des tumeurs de &ODVVLÀFDWLRQ American Joint Committee on Cancer
PRLQV GH FP FRPSRUWDQW pJDOHPHQW GX SDUHQFK\PH (AJCC)
VDLQ OH KLOH WHVWLFXODLUH O·DOEXJLQpH O·pSLGLG\PH DLQVL
TXHGHVVHFWLRQVSUR[LPDOHVHWGLVWDOHVGXFRUGRQ>@ /DFODVVLÀFDWLRQ$-&&7DEOHDX>@HVWXQHDJUpJDWLRQGH
/·DQDO\VHPLFURVFRSLTXHGRLWGpÀQLUOHW\SHKLVWRORJLTXH ODFODVVLÀFDWLRQGHOD Tumor, Node, Metastasis Staging
VHORQODFODVVLÀFDWLRQGHO·2UJDQLVDWLRQPRQGLDOHGHODVDQWp System71066DGpÀQLWLRQHVWLQGLVSHQVDEOHjODSULVHHQ
206>@HWSUpFLVHUO·LQÀOWUDWLRQO\PSKRYDVFXODLUH charge thérapeutique.
Tableau 1.&ODVVLÀFDWLRQ710e édition.

S7²WXPHXUSULPLWLYHVXIÀ[H m en cas de tumeurs multiples synchrones)
pTx 1RQpYDOXDEOH
pT0 3DVGHWXPHXUSULPLWLYHLGHQWLÀpH
pTis 1pRSODVLHJHUPLQDOH in situ
pT1 7XPHXUOLPLWpHDXWHVWLFXOH\FRPSULVHQYDKLVVHPHQWGXUHWHWHVWLVVDQVLQYDVLRQO\PSKRYDVFXODLUH
pT1a* FP *La subdivision T1a/b ne s’applique qu’aux TGS

S7E FP *La subdivision T1a/b ne s’applique qu’aux TGS
pT2 7XPHXUOLPLWpHDXWHVWLFXOH\FRPSULVHQYDKLVVHPHQWGXUHWHWHVWLVDYHFLQYDVLRQO\PSKRYDVFXODLUHDXVHLQ
du testicule
ou du cordon OU
Tumeur envahissant les tissus mous du hile
RXO·pSLGLG\PHRXSpQpWUDQWOHIHXLOOHWYLVFpUDOGHODYDJLQDOHVXUO·DOEXJLQpH
DYHFRXVDQVLQYDVLRQO\PSKRYDVFXODLUH
pT3 Tumeur envahissant le cordon spermatique
par continuité (un envahissement discontinu serait considéré d’origine lymphovasculaire
et relèverait d’un stade M1)
S7 Tumeur envahissant le scrotum
DYHFRXVDQVLQYDVLRQO\PSKRYDVFXODLUH
*DQJOLRQVUpWURSpULWRQpDX[²FODVVLÀFDWLRQFOLQLTXHF1VXIÀ[H snHQFDVG·LGHQWLÀFDWLRQSDUVHQWLQHOOH
ou fHQFDVG·LGHQWLÀFDWLRQSDUF\WRSRQFWLRQELRSVLH
F1[ 1RQpYDOXDEOHV
F1 Pas de ganglion pathologique
*DQJOLRQVUpWURSpULWRQpDX[²FODVVLÀFDWLRQFOLQLTXHF1VXIÀ[H snHQFDVG·LGHQWLÀFDWLRQSDUVHQWLQHOOH

F1 *DQJOLRQSDWKRORJLTXHXQLTXHRXPXOWLSOH
WRXVFPGHJUDQGD[H
F1 *DQJOLRQSDWKRORJLTXHXQLTXHRXPXOWLSOH
XQDXPRLQV!FPPDLVDXFXQFP
F1 *DQJOLRQSDWKRORJLTXH!FPGHJUDQGD[H
*DQJOLRQVUpWURSpULWRQpDX[²FODVVLÀFDWLRQDQDWRPRSDWKRORJLTXHS1VXIÀ[H snHQFDVG·LGHQWLÀFDWLRQSDU
sentinelle ou fHQFDVG·LGHQWLÀFDWLRQSDUF\WRSRQFWLRQELRSVLH
S1[ 1RQpYDOXDEOHV
S1 Pas de ganglion pathologique
S1 *DQJOLRQSDWKRORJLTXHXQLTXHFPGHJUDQGD[H OUJDQJOLRQVWRXVFP
S1 *DQJOLRQSDWKRORJLTXHXQLTXH!FPPDLVFP OU!JDQJOLRQVWRXVFP OU extension extra-
ganglionnaire
S1 *DQJOLRQSDWKRORJLTXH!FPGHJUDQGD[H
Métastases à distance
Mx 1RQpYDOXDEOHV
M0 $EVHQFHGHPpWDVWDVHV
M1a Métastases pulmonaires et ganglions
en dehors du rétropéritoine
0E Autres sites métastatiques
Tableau 2.6WDGLÀFDWLRQGHVPDUTXHXUVWXPRUDX[VpULTXHV
Stade II – atteinte ganglionnaire rétropéritonéale
Marqueurs tumoraux sériques
6WDGH,, Tous pT 1²1 M0 Sx
Sx 1RQpYDOXDEOHV
6WDGH,,$ Tous pT 1 M0 S0 – 1
S0 'DQVOHVOLPLWHVGHODQRUPDOH
6WDGH,,% Tous pT 1 M0 S0 – 1
LDH (UI/L) hCGt (UI/L) AFP (ng/mL)
6WDGH,,& Tous pT 1 M0 S0 – 1
S1 1 ET ET
Stade III – atteinte métastatique
S2 ²1 OU ² OU 1 000 – 10 000
6WDGH,,, Tous pT 1[ M1 Sx
S3 !1 OU ! OU > 10 000
6WDGH,,,$ Tous pT 1[ M1a S0 – 1
6WDGH,,,% Tous pT 1²1 M0 S2
Tableau 3.&ODVVLÀFDWLRQ$-&& 1[ M1a S2
Stade 0 pTis 1 M0 S0 6WDGH,,,& Tous pT 1²1 M0 S3

1[ M1a S3
Stade I – formes macroscopiquement localisées 1[ 0E Sx
6WDGH, S7²S7 1 M0 Sx
Stade I – formes macroscopiquement localisées
&ODVVLÀFDWLRQVSURQRVWLTXHV
6WDGH,$ pT1 1 M0 S0
Stades localisés
6WDGH,% S7²S7 1 M0 S0 'DQV OHV VWDGHV ORFDOLVpV OHV IDFWHXUV SURQRVWLTXHV VRQW
XWLOLVpV SRXU GpÀQLU OD VWUDWpJLH WKpUDSHXWLTXH DGMXYDQWH
6WDGH,6 Tous pT 1 M0 S1 – S3
adaptée au risque.
Dans les TGSOHJUDQGD[HWXPRUDO!FPHWO·LQYDVLRQ Stades métastatiques

du rete testis ont été considérés comme facteurs de risque 'DQVOHVIRUPHVPpWDVWDWLTXHVOHJURXSHFROODERUDWLILQWHU-
GH UpFLGLYH >@ 'DQV XQH DQDO\VH XOWpULHXUH VHXOH OD QDWLRQDO VXU OHV WXPHXUV JHUPLQDOHV ,*&&&* D pWDEOL HQ
WDLOOHWXPRUDOHDpWpFRQÀUPpHVLJQLÀFDWLYHLOQ·H[LVWDLW XQH FODVVLÀFDWLRQ IRQGpH VXU OHV FDUDFWpULVWLTXHV GX
SDVGHVHXLOPDLVXQULVTXHSURSRUWLRQQHOjODWDLOOHGHOD site primitif de la tumeur, le taux des marqueurs et les sites
WXPHXUYDULDQWGHSRXUFPjSRXUFP>@ PpWDVWDWLTXHV>@/DFODVVLÀFDWLRQGpÀQLWLYHIDLWDSSHODX
L’atteinte du rete testis n’a cependant pas pu être élimi- GRVDJH GHV PDUTXHXUV j - GX SUHPLHU F\FOH HW GpÀQLW OH
QpHGHVpWXGHVSURVSHFWLYHVD\DQWUHWHQXOHVGHX[FULWqUHV QRPEUHGHF\FOHVGHFKLPLRWKpUDSLH7DEOHDX
KLVWRULTXHV>@ 8QH QRXYHOOH FODVVLÀFDWLRQ LQWHUQDWLRQDOH GHYUDLW rWUH
Dans les TGNSO·LQYDVLRQO\PSKRYDVFXODLUH,/9HVWOH ELHQW{WGLVSRQLEOHWDQWSRXUOHV7*6TXHOHV7*16/HVFRP-
VHXOIDFWHXUSUpGLFWLIGHUpFLGLYHMXVTX·jHQDQDO\VH munications orales ont concerné : l’actualisation des résultats
PXOWLYDULpH /H SRXUFHQWDJH pOHYp ! GH FDUFLQRPH GHVXUYLHVDQVSURJUHVVLRQHWJOREDOH7DEOHDX[HW>@
HPEU\RQQDLUH HW O·LQGH[ GH SUROLIpUDWLRQ SHXYHQW rWUH la prise en compte de l’atteinte pulmonaire et de l’âge dans
FRQVLGpUpVFRPPHIDFWHXUVGHULVTXHDGGLWLRQQHOV>@ OHSURQRVWLFGHV7*16O·XWLOLVDWLRQGXVHXLOGH1SRXUOHV
/'+SRXUFODVVHUOHSURQRVWLFGH7*6HQLQWHUPpGLDLUH
Tableau 4.&ODVVLÀFDWLRQSURQRVWLTXH,*&&&*GHVIRUPHVPpWDVWDWLTXHV
Groupe de bon pronostic
7*16 Primitif testiculaire ou rétropéritonéal GHVFDVGH7*16
ET 663jDQV
$EVHQFHGHPpWDVWDVHVYLVFpUDOHVQRQSXOPRQDLUHV 6*jDQV
ET
S1
7*6 Tout primitif germinal GHVFDVGH7*6
ET 663jDQV
$EVHQFHGHPpWDVWDVHVYLVFpUDOHVQRQSXOPRQDLUHV 6*jDQV
ET
$)3QRUPDOHTXHOTXHVRLWOHWDX[G·K&*WHWGH/'+
Groupe de pronostic intermédiaire
7*16 Primitif testiculaire ou rétropéritonéal GHVFDVGH7*16
ET 663jDQV
$EVHQFHGHPpWDVWDVHVYLVFpUDOHVQRQSXOPRQDLUH 6*jDQV
ET
S2
7*6 Tout primitif germinal GHVFDVGH7*6
ET 663jDQV
Atteinte métastatique viscérale autre que pulmonaire 6*jDQV
ET
$)3QRUPDOHWRXVQLYHDX[G·K&*WHWGH/'+
Groupe de mauvais pronostic
7*16 Primitif médiastinal GHVFDVGH7*16
OU 663jDQV
Atteinte métastatique viscérale autre que pulmonaire 6*jDQV
OU
S3
7*6 1RQDSSOLFDEOH
Tableau 5.$FWXDOLVDWLRQGHVGRQQpHVGHVXUYLHGHV7*6VHORQO·,*&&&*
,*&&&* 663jDQV 663jDQVDFWXDOLVpH 6*jDQV 6*jDQVDFWXDOLVpH
%RQ
,QWHUPpGLDLUH
Tableau 6.$FWXDOLVDWLRQGHVGRQQpHVGHVXUYLHGHV7*16VHORQO·,*&&&*
,*&&&* 3)6jDQV 3)6jDQVDFWXDOLVpH 26jDQV 26jDQVDFWXDOLVpH
%RQ
,QWHUPpGLDLUH
Mauvais
Si l’orchidectomie ne peut être considérée (patient

Prise en charge thérapeutique monorchide) par la réunion de concertation pluridisciplinaire
5&3ODUDGLRWKpUDSLHVFURWDOHSDUj*\HQIUDFWLRQV
Préservation de la fertilité GH*\SHUPHWGHO·pUDGLTXHU>@8QHGRVHPLQLPDOHGH
*\DSXrWUHUHFRPPDQGpH>@(OOHLQGXLWXQHLQIHUWLOLWp
6HXOVGHVSDWLHQWVVHSUpVHQWDQWSRXUFU\RFRQVHUYDWLRQ HWSDUIRLVXQK\SRJRQDGLVPH>@
GDQVXQFRQWH[WHGH7*RQWXQHFRQFHQWUDWLRQGHVSHUPD-
WR]RwGHVQRUPDOH>@'LIIpUHQWHVK\SRWKqVHVpWLRORJLTXHV
VRQWSURSRVpHVSDUPLV\QGURPHGHG\VJpQpVLHWHVWLFXODLUH TGS de stade I (IA/IB)
HIIHWV V\VWpPLTXHV HQGRFULQLHQV LPPXQV WURXEOHV GX
GpYHORSSHPHQWWHVWLFXODLUH>@ /HV7*6GHVWDGH,$,%VRQWFDUDFWpULVpHVSDUXQHQRUPDOLVD-
/HQRPEUHGHF\FOHVGHFKLPLRWKpUDSLHHWODUpDOLVD- WLRQGHVPDUTXHXUVWXPRUDX[VpULTXHVK&*W$)3/'+DSUqV
tion d’un curage rétropéritonéal seraient des facteurs l’orchidectomie et par un scanner TAP ne mettant pas en
SpMRUDWLIV SRXU OD IHUWLOLWp SRVWWKpUDSHXWLTXH /H WDX[ évidence de lésion secondaire. Le scanner est parfois douteux
G·pMDFXODWLRQUpWURJUDGHUDSSRUWppWDQWUHVSHFWLYHPHQW SRXUGHVpOpPHQWVJDQJOLRQQDLUHVpYRTXDQWXQVWDGH,,OD
GH HW UHVSHFWLYHPHQW DSUqV FXUDJH UpSpWLWLRQGHO·H[DPHQDSUqVVHPDLQHVDLGHDORUVDXFKRL[
GHVWDGLÀFDWLRQGHPDVVHVUpVLGXHOOHVDYHFHWVDQVSUp- GXWUDLWHPHQWDGMXYDQW
VHUYDWLRQ QHUYHXVH >@ 8QH pWXGH SURVSHFWLYH PHQpH
auprès des centres d’étude et de conservation des œufs Surveillance
et du sperme (CECOS) rapporte une altération de la /HVpWXGHVGHVXUYHLOODQFHV\VWpPDWLTXHGHVVpPLQRPHVGH
QXPpUDWLRQHWGHODPRWLOLWpVSHUPDWRF\WDLUHDVVRFLpHj VWDGH,REMHFWLYHQWXQWDX[GHUpFLGLYHjDQVGH>@
un taux plus élevé d’aneuploïdie chez les patients traités /HVUpFLGLYHVVRQWWUqVPDMRULWDLUHPHQWGHERQSURQRVWLFHQ
SDU7*SHQGDQWDQDSUqVUDGLRWKpUDSLHHWDQVDSUqV VLWXDWLRQVRXVGLDSKUDJPDWLTXH-XVTX·jGHVUpFLGLYHV
FKLPLRWKpUDSLH>@ VRQW GH IDLEOH YROXPH HW SHXYHQW rWUH WUDLWpHV SDU UDGLR
/DFU\RFRQVHUYDWLRQGHVSHUPHDX&(&26HVWUHFRPPDQ- WKpUDSLH VHXOH SOXW{W TXH SDU FKLPLRWKpUDSLH DGDSWpH DX
dée, idéalement avant l’orchidectomie et impérativement JURXSHSURQRVWLTXH,*&&&*>@
avant toute chimiothérapie, radiothérapie, ou chirurgie /HV IDFWHXUV GH ULVTXH VRQW VXMHWV j GpEDW HW SRUWHQW
rétro-péritonéale. Elle a une valeur médico-légale. XQHIDLEOHSXLVVDQFHGDQVODSUpGLFWLRQGXSURQRVWLFGHOD
7*6GHVWDGH,>@/DVXUYHLOODQFHVHPEOHGRQFGHSUH-
mière intention, sous réserve d’une compliance parfaite
Concertation pluridisciplinaire GXSDWLHQW>@/DVXUYLHVSpFLÀTXHHWJOREDOHGHV7*6GH
VWDGH,VXUYHLOOpVGDQVGHVFHQWUHVH[SHUWVHVWVXSpULHXUH
/D SUpVHQWDWLRQ GHV GRVVLHUV GH7* HVW UHFRPPDQGpH GH j>@
IDoRQV\VWpPDWLTXHDSUqVRUFKLGHFWRPLHHWGDQVFHUWDLQV
cas douteux avant chirurgie. Chimiothérapie adjuvante par carboplatine
/DFKLPLRWKpUDSLHDGMXYDQWHUHSRVHVXUXQF\FOHXQLTXHGH
FDUERSODWLQH$8&SDVG·DXWRULVDWLRQGHPLVHVXUOHPDUFKp
Traitement des TG testiculaires de stade I >$00@GDQVFHWWHLQGLFDWLRQ8QF\FOHGHFDUERSODWLQH$8&
Q·HVW SDV LQIpULHXU j XQH UDGLRWKpUDSLH DGMXYDQWH *\
NGIS ORPERDRUWLTXHHQWHUPHVGHWDX[GHUpFLGLYHYV
GHGpODLGHUpFLGLYHHWGHVXUYLHVSpFLÀTXHDYHFXQUHFXO
(QO·DEVHQFHGHWUDLWHPHQWGHOD1*,6OHULVTXHGHQRXYHOOH PpGLDQGHDQV>@
7*jDQVHVWGHO·RUGUHGH>@8QHSUpVHQWDWLRQFODLUH 6LODWR[LFLWpDLJXsHVWWUqVIDLEOHOHVHIIHWVVHFRQGDLUHV
GXULVTXHHQFRXUXjPR\HQWHUPHSHUPHWWUDDXSDWLHQWGH j ORQJ WHUPH GH FHWWH FKLPLRWKpUDSLH QH VRQW SDV HQFRUH
SHVHU OD EDODQFH HQWUH OH EpQpÀFH G·XQ WUDLWHPHQW FRP- connus.
plémentaire différé pour désir de paternité et le risque de
V·H[SRVHUjXQHQRXYHOOHOpVLRQ Radiothérapie
/HWUDLWHPHQWGHOD1*,6LVROpHFKH]XQSDWLHQWSRVVpGDQW /HSURWRFROHUHFRPPDQGpHVWXQHLUUDGLDWLRQORPERDRUWLTXH
un testicule controlatéral fonctionnel et sain est l’orchidec- H[FOXVLYHjODGRVHGH*\,OUpGXLWOHWDX[GHUpFLGLYHj
WRPLH>@ >@
/HWDX[G·HIIHWVVHFRQGDLUHVjORQJWHUPHLQIpULHXUj WHUPH HVW IDLEOH HW OD IHUWLOLWp GHV SDWLHQWV SHX DOWpUpH
et le risque de second cancer doivent limiter les indications /HVWR[LFLWpVjWUqVORQJWHUPHQHVRQWSDVUDSSRUWpHVGDQV
jGHVFDVSDUWLFXOLHUV>@/DUDGLRWKpUDSLHDGMXYDQWHQH la littérature.
GRLWSDVrWUHSURSRVpHHQSUHPLqUHLQWHQWLRQFKH]OHVMHXQHV 8QF\FOHXQLTXHGH%(3DSURXYpVDVXSpULRULWpSDUUDS-
patients. SRUWDXFXUDJHGHVWDGLÀFDWLRQHQWHUPHVGHUpGXFWLRQGHV
UpFLGLYHVGDQVXQHFRKRUWHGH7*16GHVWDGH,FRPSUHQDQW
Indication GHKDXWULVTXHVXUYLHVDQVSURJUHVVLRQjDQVYV
Une attitude de surveillance de tous les patients traités pour hazard ratio>+5@>@/HVGRQQpHVGX6ZHGLVK
XQH7*6GHVWDGH,VHUDLWOLFLWHGHYDQWXQULVTXHJOREDOGH DQG1RUZHJLDQ7HVWLFXODU&DQFHU*URXS6:(127(&$UDS-
UHFKXWHJDQJOLRQQDLUHGH SRUWHQW XQ WDX[ GH UpFLGLYH GHV7*16 GH VWDGH , GH KDXW
&HSHQGDQWFHULVTXHSHXWDXJPHQWHUMXVTX·jVHORQ ULVTXHDSUqV%(3GHDSUqVXQVXLYLPpGLDQGHDQV
la taille de la tumeur initiale [39]. Une stratégie adaptée au >@/HVGRQQpHVUpFHQWHVGH&XOOHQHWDOFRQÀUPHQWODIDL-
ULVTXHSHXWDORUVrWUHDGRSWpHGLVFXWDQWXQF\FOHDGMXYDQW VDELOLWpG·XQF\FOHGH%(3GDQVXQHSRSXODWLRQjKDXWULVTXH
GHFDUERSODWLQH$8& pYROXWLI DYHF XQ WDX[ GH UHFKXWH GH GRQW OD PRLWLp
Quelle que soit la stratégie retenue, le taux de survie FRUUHVSRQGDLWjXQ growing teratoma>@/HVGRQQpHVjORQJ
VSpFLÀTXHHWJOREDOHHVWSURFKHGH terme manquent mais les effets secondaires dose-dépendant
La stratégie thérapeutique sera discutée en RCP et le VRQWOLPLWpVFHTXLDXJPHQWHOHUDSSRUWEpQpÀFHULVTXHGH
SDWLHQWGHYUDUHFHYRLUO·LQIRUPDWLRQFRQFHUQDQWO·HQVHPEOHGHV ODFKLPLRWKpUDSLHDGMXYDQWH
RSWLRQVWKpUDSHXWLTXHVHQSUpVHQWDQWOHXUEDODQFHEpQpÀFH (QFDVGHGpFLVLRQG·XQHFKLPLRWKpUDSLHDGMXYDQWHXQ
ULVTXH,OV·DJLWG·XQHGpFLVLRQSDUWDJpHDYHFOHSDWLHQW F\FOHGH%(3VHPEOHrWUHODPHLOOHXUHRSWLRQ
Tableau de recommandation 2. Recommandations &XUDJHUpWURSpULWRQpDOGHVWDGLÀFDWLRQ

GHSULVHHQFKDUJHGHV7*6VWDGH, 9LQJWjGHVSDWLHQWVSRUWHXUVG·XQH7*16VWDGH,SUp-
sentent en fait une atteinte rétropéritonéale pathologique
Grades des recommandations de prise Grade VWDGH ,, SDUPL OHVTXHOOHV HQYLURQ UpFLGLYHURQW VDQV
en charge des TGS stade I FKLPLRWKpUDSLH DGMXYDQWH 'L[ SRXU FHQW GHV SDWLHQWV GH
VWDGH,SDWKRORJLTXHDXURQWXQHpYROXWLRQPpWDVWDWLTXHj
La surveillance est l’option recommandée Fort GLVWDQFH>@
en cas de compliance du patient. Les critères de risque de récidive après curage, et donc
OHVLQGLFDWLRQVGHFKLPLRWKpUDSLHVRQWDXMRXUG·KXLPDOGpÀ-
$XFXQWUDLWHPHQWDGMXYDQWQ·HVWUHFRPPDQGp Fort
QLVHPEROHVFDUFLQRPHHPEU\RQQDLUHGRPLQDQWHIIUDFWLRQ
GDQVOHVIRUPHVGHIDLEOHULVTXH
FDSVXODLUHpWHQGXHHWSHXDSSOLFDEOHVHQSUDWLTXHFOLQLTXH
/DFKLPLRWKpUDSLHSDUXQF\FOHGHFDUERSODWLQH Fort /·LQIpULRULWpGXFXUDJHH[FOXVLIIDFHjXQF\FOHXQLTXH
$8&HVWO·RSWLRQUHFRPPDQGpHHQFDV GH%(3DSSHOOHjODUpGXFWLRQGHVLQGLFDWLRQVWpUDWRPHSXU
G·LQGLFDWLRQGHWUDLWHPHQWDGMXYDQW contingent extra-gonadique associé). En cas de réalisation de
FHOXLFLODOLPLWDWLRQGHODPRUELGLWpLPSOLTXHO·H[SHUWLVHGX
/DUDGLRWKpUDSLHORPERDRUWLTXHQ·HVWSDV Fort curage rétropéritonéal, des limites du territoire de curage
recommandée en première intention en cas PRGLÀpGHODSUpVHUYDWLRQGHVEUDQFKHVQHUYHXVHVV\PSD-
GHWUDLWHPHQWDGMXYDQW WKLTXHVGRQQDQWQDLVVDQFHDXSOH[XVK\SRJDVWULTXHVXSpULHXU
Indication
TGNS de stade I (IA/IB) /D VXUYHLOODQFH V\VWpPDWLTXH GHV 7*16 GH VWDGH , SHXW
être appliquée sous réserve de l’information complète
Surveillance GX SDWLHQW YLVjYLV GX ULVTXH GH UpFLGLYH MXVTX·j
/D VXUYHLOODQFH V\VWpPDWLTXH GHV 7*16 GH VWDGH , dans les formes de haut risque) motivant des traitements
V·DFFRPSDJQHG·XQWDX[GHVXUYLHVSpFLÀTXHjDQVGH FRPSOpPHQWDLUHV GH UDWWUDSDJH SOXV PRUELGHV TXH OH
>@ WUDLWHPHQWDGMXYDQW>@
1pDQPRLQVHOOHH[SRVHjXQULVTXHGHUpFLGLYHJOREDOGH O·LQYHUVHODVWUDWpJLHSHXWrWUHDGDSWpHDXULVTXHOLp
YDULDQWGHjVHORQO·DEVHQFHRXODSUpVHQFH jODSUpVHQFHGHO·,/9)LJXUH
GHO·,/9>@&HVUHFKXWHVQpFHVVLWHQWXQHFKLPLRWKpUDSLH • HQFDVGH7*16GHVWDGH,GHIDLEOHULVTXHOHWDX[GH
pYHQWXHOOHPHQWDVVRFLpHjXQFXUDJHGHPDVVHVUpVLGXHOOHV UpFLGLYH GH IDLW GH OD VXUYHLOODQFH XQH RSWLRQ GH
/·pYROXWLRQVXUYLHQWGDQVGHVFDVODSUHPLqUHDQQpH choix ;
ODVHFRQGHODWURLVLqPHODTXDWULqPHHWFLQ- • HQ FDV GH7*16 GH VWDGH , GH KDXW ULVTXH OH WDX[ GH
TXLqPH,OV·DJLWG·XQHIRUPHGHERQSURQRVWLF,*&&&*GDQV UpFLGLYHGHIDLWSULYLOpJLHUODFKLPLRWKpUDSLHDGMX-
GHVFDV YDQWHSDU%(3
Quelle que soit la stratégie retenue, le taux de survie
Chimiothérapie adjuvante VSpFLÀTXHHWJOREDOHHVWSURFKHGH>@
/DFKLPLRWKpUDSLHDGMXYDQWHSDUF\FOHVGH%(3LQWURGXLWH La stratégie thérapeutique sera discutée en RCP et le
dans les années 1990, avait montré une réduction du taux SDWLHQWGHYUDUHFHYRLUO·LQIRUPDWLRQFRQFHUQDQWO·HQVHPEOH
GHUpFLGLYHjPRLQVGHVXLYLPR\HQDQVSRXUGHV GHV RSWLRQV WKpUDSHXWLTXHV HQ SUpVHQWDQW OHXU EDODQFH
7*16GHVWDGH,GHKDXWULVTXH>@/DWR[LFLWpjPR\HQ EpQpÀFHULVTXH
TGS métastatiques (TGSm)

TGNS de stade I
7*6PGHIDLEOHYROXPH,,$²,,%FP
/H GLDJQRVWLF G·XQH IRUPH PpWDVWDWLTXH GH IDLEOH YROXPH
Faible risque (ILV-) Haut risque (ILV+) GHVpPLQRPHQRWDPPHQWVWDGH,,$FPHVWGLIÀFLOH
surtout dans un contexte de marqueurs tumoraux normaux.
Le traitement ne doit être initié qu’en cas de certitude
diagnostique, ce qui peut impliquer une réévaluation par
VFDQQHUjVHPDLQHVRXXQHELRSVLH
Curage 'HVpWXGHVGHFRPELQDLVRQVWKpUDSHXWLTXHVVRQWHQFRXUV
Surveillance 1 BEP
de stadification SRXUOLPLWHUODPRUELGLWpGDQVFHFRQWH[WH
La radiothérapie est recommandée pour :
Figure 1.6WUDWpJLHGHSULVHHQFKDUJHGHV7*16GHVWDGH, • OHVVWDGHV,,$*\HQFURVVHGHKRFNH\
adaptée au risque • OHV VWDGHV ,,% *\ HQ FURVVH GH KRFNH\ LQWpJUDQW
les adénopathies pathologiques avec une marge de
VpFXULWpGHFPHWXQERRVWGH*\VXUOD]RQH
pathologique.
Traitement des TG testiculaires de stade Le taux de survie sans récidive est respectivement de
métastatique HW>@
/D FKLPLRWKpUDSLH %(3 RX (3 HQ FDV GH FRQWUH
Stade IS LQGLFDWLRQ j OD EOpRP\FLQH HVW XQH DOWHUQDWLYH DYHF XQ
SURÀOGHWR[LFLWpGLIIpUHQWH
/HVWDGH,6FRUUHVSRQGDX[SDWLHQWVVDQVOpVLRQGpFHODEOHDX 8QH PpWDDQDO\VH GH TXDOLWp pYRTXDLW XQH HIÀFDFLWp
scanner TAP, dont le taux de marqueurs ne diminue pas selon FRPSDUDEOH DYHF GDYDQWDJH GH WR[LFLWpV DLJXsV DSUqV
la demi-vie ou augmente après l’orchidectomie. chimiothérapie et tardives après radiothérapie (digestive,
Cette situation est évocatrice de maladie micro-métas- VHFRQGVFDQFHUV>@/HVWR[LFLWpVVHPEODLHQWGDYDQWDJH
tatique, si le testicule controlatéral est sain et qu’il n’existe GpIDYRUDEOHVjODUDGLRWKpUDSLHGDQVOHVVWDGHV,,%GHKDXW
SDV GH GLDJQRVWLF GLIIpUHQWLHO j O·pOpYDWLRQ QRQ VSpFLÀTXH volume. Aucune étude randomisée n’a comparé chimio-
GX PDUTXHXU /DOLWWpUDWXUHGHV FXUDJHV V\VWpPDWLTXHVGH thérapie et radiothérapie dans cette indication.
VWDGLÀFDWLRQ UDSSRUWH XQ VWDGH ,, SDWKRORJLTXH GDQV
de ces cas. 7*6PDYDQFpHV,,%FP²,,&²,,,
/HWUDLWHPHQWHVWFHOXLG·XQH7*PpWDVWDWLTXHGHERQ Les données de la littérature concernant le séminome
pronostic. PpWDVWDWLTXHRQWGHVOLPLWHV>@
Tableau de recommandation 3.5HFRPPDQGDWLRQVGHSULVHHQFKDUJHGHV71*6GHVWDGH,
Grades des recommandations de prise en charge des TGNS de stade I Grade

/DVWUDWpJLHGHWUDLWHPHQWDGDSWpHDXULVTXHOLpjO·,/9RXODVXUYHLOODQFHVDQVVWUDWLÀFDWLRQGXULVTXH Fort
sont des options recommandées.
/HSDWLHQWGRLWUHFHYRLUO·LQIRUPDWLRQFRQFHUQDQWOHVDWWLWXGHVV\VWpPDWLTXHVRXDGDSWpHVDXULVTXH Fort
DYHFXQHSUpVHQWDWLRQGHVEpQpÀFHVHWULVTXHVGHVGLIIpUHQWHVRSWLRQV
)DLEOHULVTXH La surveillance est l’option recommandée en cas de compliance du patient. Fort
,/9
Si les conditions de surveillance rapprochée ne sont pas réunies, la chimiothérapie Fort
Stratégie adaptée au risque
DGMXYDQWHSDUXQF\FOHGH%(3HVWO·RSWLRQUHFRPPDQGpH
+DXWULVTXH /DFKLPLRWKpUDSLHDGMXYDQWHSDUXQF\FOHGH%(3HVWO·RSWLRQUHFRPPDQGpHpWDQWGRQQp Fort
,/9 VDVXSpULRULWpSURXYpHVXUOHFXUDJHGHVWDGLÀFDWLRQ/HSDWLHQWGRLWUHFHYRLU
XQHLQIRUPDWLRQFRQFHUQDQWOHVDYDQWDJHVHWULVTXHVG·XQF\FOHSDUUDSSRUWjGHX[
(QFDVG·LQpOLJLELOLWpjODFKLPLRWKpUDSLHODVXUYHLOODQFHHVWO·RSWLRQUHFRPPDQGpH Fort
/HFXUDJHGHVWDGLÀFDWLRQGRLWrWUHUpVHUYpjGHVFDVVpOHFWLRQQpVGDQVGHVFHQWUHV Fort
experts avec préservation nerveuse.
$SUqVFXUDJHXQVWDGH,,SDWKRORJLTXHGRLWIDLUHGLVFXWHUXQHVXUYHLOODQFH
RXXQHFKLPLRWKpUDSLHDGMXYDQWH
En cas de récidive, et quelle que soit l’option thérapeutique initiale, le traitement consistera en trois Fort
RXTXDWUHF\FOHVGH%(3VHORQODFODVVLÀFDWLRQ,*&&&*VXLYLVG·XQpYHQWXHOFXUDJHGHPDVVHVUpVLGXHOOHV
6 T. Murez et al.
/HVSDWLHQWVWUDLWpVSRXU7*6PDYDQFpHGXJURXSHERQ Dans le cas particulier des TGNSm du groupe bon

SURQRVWLF,*&&&*GRLYHQWUHFHYRLUXQHFKLPLRWKpUDSLHSDU pronostic IGCCCG de stade IIA, un curage ganglionnaire ou
%(3RX(3HQFDVGHFRQWUHLQGLFDWLRQjODEOpRP\FLQH une surveillance peuvent être discutés s’il existe un doute
/HWDX[GHVXUYLHVSpFLÀTXHUDSSRUWpDSUqV(3GDQVFHWWH GLDJQRVWLFDEVHQFHG·pOpYDWLRQGHVPDUTXHXUV
VLWXDWLRQHVWSURFKHGH>@ (QFDVGHVXUYHLOODQFHODELRORJLHHWO·LPDJHULHVHURQW
/HVUpVXOWDWVUpFHQWVGHO·pWXGHGHGpVHVFDODGH6(0,7(3 UpSpWpHV j VHPDLQHV /D VWDELOLWp RX OD FURLVVDQFH GHV
FRKRUWH(3FDUERSODWLQH$8&DSUqVQpJDWLYDWLRQGX FLEOHVDVVRFLpHjGHVPDUTXHXUVWRXMRXUVQRUPDX[RULHQWHUD
3(7VFDQQHUDX)'*FKH]OHVSDWLHQWVD\DQWXQHWXPHXUGH YHUVOHWpUDWRPHHWLQGLTXHUDXQFXUDJH>@,OQHIDXGUD
ERQSURQRVWLFGHVWDGH,,%,,&HW,,,PRQWUHQWXQHVXUYLH SDVPpFRQQDvWUHO·H[FHSWLRQQHOOHSRVVLELOLWpG·XQFDUFLQRPH
VDQV UHFKXWH j DQV GH DSUqV XQH HPEU\RQQDLUH SXU GRQW O·pYROXWLRQ UDSLGH QpFHVVLWH XQH
PpGLDQHGHVXLYLGHPRLVLQWHUYDOOHGHFRQÀDQFH chimiothérapie première.
>,&@ /D VXUYLH JOREDOH HVW SURFKH GH j En cas de curage ganglionnaire, une chimiothérapie
DQV /D VXUYLH VDQV UHFKXWH HVW VLPLODLUH j OD GHUQLqUH DGMXYDQWHSDU%(3>@GRLWrWUHGLVFXWpHHQSUpVHQFHGH
PLVHjMRXUGHODFODVVLÀFDWLRQLQWHUQDWLRQDOHGHO·,*&&&* FULWqUHVKLVWRSURQRVWLTXHVGpIDYRUDEOHVQRPEUHGHJDQJOLRQV
GHVVpPLQRPHV/HVGRQQpHVVRQWjFRQÀUPHUDYDQWTXHFH envahis, rupture capsulaire). Le taux de rémission complète
schéma ne devienne un standard pour cette population de HVWGH>@
ERQSURQRVWLF>@ Dans le cas particulier des suspicions de récidive de stade
/HV SDWLHQWV WUDLWpV SRXU 7*6P DYDQFpH GX JURXSH IIA à marqueurs négatifs après 2 ans du diagnostic initial,
SURQRVWLF LQWHUPpGLDLUH ,*&&&* GRLYHQW UHFHYRLU XQH XQHELRSVLHUDGLRJXLGpHGRLWrWUHFRQVLGpUpHSRXUFRQÀUPHU
FKLPLRWKpUDSLHSDU%(3SDUH[WUDSRODWLRQGHODSUDWLTXH le diagnostic de rechute de tumeur germinale.
GHV7*16PDORUVTX·DXFXQHVVDLUDQGRPLVpQ·DFLEOpFHWWH
population. Le taux de survie sans récidive rapporté après TGNSm du groupe IGCCCG pronostic intermédiaire
9,3GDQVFHWWHVLWXDWLRQHVWGH>@ /HWUDLWHPHQWUHFRPPDQGpGHV7*16PGXJURXSH,*&&&*
SURQRVWLFLQWHUPpGLDLUHUHSRVHVXUF\FOHVGH%(3
Tableau de recommandation 4. Recommandations (QFDVGHFRQWUHLQGLFDWLRQjODEOpRP\FLQHOHVSDWLHQWV
GHSULVHHQFKDUJHGHV7*6P VHURQWWUDLWpVSDUF\FOHVGH9,3WRXVOHVMRXUV
Stades Recommandations Grades 9eWRSRVLGH PJPð -j-
7*6P Les patients doivent recevoir une Fort ,,IRVIDPLGH JPð -j-
GHIDLEOH LQIRUPDWLRQFRQFHUQDQWODEDODQFH (P) Cisplatine PJPð -j-
volume EpQpÀFHULVTXHGHODUDGLRWKpUDSLH
et de la chimiothérapie Mesna JPð -j-
GDQVOHVVWDGHV,,$HW,,%GHIDLEOH
volume.
TGNSm du groupe IGCCCG mauvais pronostic
Lorsque la chimiothérapie Fort
/HV SDWLHQWV DWWHLQWV G·XQH7*16P GH PDXYDLV SURQRVWLF
HVWUHWHQXH%(3RX(3
VHORQ O·,*&&&* GRLYHQW UHFHYRLU XQ SUHPLHU F\FOH GH %(3
procurent le même niveau
La décroissance des marqueurs selon leur demi-vie doit être
GHFRQWU{OHFDUFLQRORJLTXH
évaluée entre le J18 et le J21 du 1erF\FOH(QFDVGHGpFURLV-
7*6P SDUWLUGHVVWDGHV,,%GHKDXW Fort VDQFHLQVXIÀVDQWHODVXUYLHHVWGLPLQXpH>@8QRXWLOGpGLp
avancée volume, le choix du protocole HVWGLVSRQLEOHZZZJXVWDYHURXVV\IUFDOFXODWLRQWXPRU
de chimiothérapie repose En cas de décroissance favorable, les patients doivent
VXUOHJURXSHSURQRVWLTXH,*&&&* UHFHYRLUF\FOHVGHFKLPLRWKpUDSLHVXSSOpPHQWDLUHSDU%(3
selon les mêmes modalités VRLWDXWRWDOVXLYLVG·XQHpYHQWXHOOHFKLUXUJLHGHVPDVVHV
TXHOHV7*16 résiduelles.
En cas de décroissance défavorable, les patients doivent
UHFHYRLUOHSURWRFROHLQWHQVLÀpVHORQOHVUpVXOWDWVGX*URXSH
TGNS métastatiques (TGNSm) G·pWXGH GHV WXPHXUV XURJpQLWDOHV *(78* >@ &HWWH
pWXGHDPRQWUpXQHDPpOLRUDWLRQVLJQLÀFDWLYHGHODVXUYLHVDQV
TGNSm du groupe IGCCCG bon pronostic SURJUHVVLRQYV+5>@ p HQWUH
/H WUDLWHPHQW UHFRPPDQGp GHV 7*16P GX JURXSH ERQ OHEUDVLQWHQVLÀpHW%(3DYHFXQHWHQGDQFHjO·DPpOLRUDWLRQ
SURQRVWLF,*&&&*UHSRVHVXUF\FOHVGH%(3RXF\FOHV GH OD VXUYLH JOREDOH HW VXUWRXW j XQH QHWWH GLPLQXWLRQ GX
G·(3 HQ FDV GH FRQWUHLQGLFDWLRQ j OD EOpRP\FLQH >@ traitement de rattrapage par chimiothérapie intensive.
/HPRGHG·DGPLQLVWUDWLRQGX%(3UHSRVHVXUXQF\FOHGH (QFDVGHFRQWUHLQGLFDWLRQjODEOpRP\FLQHOHVSDWLHQWV
MRXUV UHFHYURQWXQWUDLWHPHQWSDUF\FOHVGH9,3
)DFH j OD UDUHWp HW OD FRPSOH[LWp GH FHV VLWXDWLRQV
%%OpRP\FLQH 30 mg -²-²- oncologiques, il est recommandé d’inclure les patients
dans des essais cliniques et de les orienter vers des centres
(E) Étoposide PJP2 -j- expérimentés. Le volume de malades traités dans un centre
(P) Cisplatine PJP2 -j- HVWFRUUpOpjODVXUYLHGHVPDODGHVDWWHLQWVG·XQH7*16PGH
SURQRVWLFLQWHUPpGLDLUHRXPDXYDLV>@
Tableau de recommandation 5. Recommandations (QÀQGHFKLPLRWKpUDSLH

GHSULVHHQFKDUJHGHV7*16P 8QH UppYDOXDWLRQ ELRORJLTXH HW UDGLRORJLTXH SDU VFDQQHU
7$3 GRLW rWUH UpDOLVpH j VHPDLQHV DSUqV OD ÀQ GH OD
Recommandations Grades FKLPLRWKpUDSLH/·pYROXWLRQGHVFLEOHVjO·LPDJHULHGRLWrWUH
interprétée selon les critères Response Evaluation Criteria
/HVVWDGHV,,$VDQVpOpYDWLRQGHVPDUTXHXUV Fort in Solid Tumours5(&,67>@
doivent faire évoquer une image Une chimiothérapie de rattrapage est le plus souvent
DVSpFLÀTXHXQWpUDWRPHRXXQFDUFLQRPH recommandée en cas de progression de la maladie (aug-
HPEU\RQQDLUH&HGHUQLHUSHXWrWUHH[FOX PHQWDWLRQGHVPDUTXHXUVHWPDODGLHGLIIXVHjO·LVVXHGHOD
SDUELRSVLHRXFXUDJH'DQVOHVDXWUHVFDV chimiothérapie de 1re ligne.
ODUppYDOXDWLRQELRORJLTXHHWUDGLRORJLTXH
jVHPDLQHVDLGHUDODSULVHGHGpFLVLRQ
Prise en charge des masses résiduelles
/HV7*16PGXJURXSH,*&&&*GHERQ Fort
pronostic relèvent d’une chimiothérapie
postchimiothérapie
SDU%(3RX(3
Masses résiduelles des TGS
/HV7*16PGXJURXSH,*&&&*GHSURQRVWLF Fort /DUpJUHVVLRQGHVPDVVHVUpVLGXHOOHVGH7*6PHVWKDELWXHO-
intermédiaire relèvent d’une chimiothérapie OHPHQW UHWDUGpH 8QH QRXYHOOH pYDOXDWLRQ ELRORJLTXH HW
SDU%(3RX9,3 radiologique par scanner TAP après 3 mois est utile pour
MXJHUODUpJUHVVLRQGHVFLEOHV
/HV7*16PGXJURXSH,*&&&*GHPDXYDLV Fort (Q FDV GH PDVVH UpVLGXHOOH FP LO Q·HVW TXDVLPHQW
SURQRVWLFUHOqYHQWG·XQSUHPLHUF\FOH MDPDLV REVHUYp GH WXPHXU YLDEOH 8QH VXUYHLOODQFH DWWHQ-
GH%(3/·DWWLWXGHXOWpULHXUHHVWDGDSWpH tive est recommandée, ce d’autant que les remaniements
jODFLQpWLTXHGHGpFURLVVDQFHGHVPDUTXHXUV GHVPRSODVWLTXHVUHQGHQWGDYDQWDJHPRUELGHOHFXUDJHGHV
entre J1 et J21. PDVVHVUpVLGXHOOHVGDQVFHWWHVLWXDWLRQ>@
(QFDVGHPDVVHFPOD7(3)'*HVWUHFRPPDQ-
GpH (OOH GRLW rWUH UpDOLVpH VHPDLQHV DSUqV OD FKLPLR-
Évaluation des TG métastatiques en traitement WKpUDSLH SRXU UpGXLUH OHV IDX[ SRVLWLIV LQÁDPPDWRLUHV
systémique /·K\SHUPpWDEROLVPH GHV FLEOHV pYRFDWHXU GH WXPHXU
YLDEOH SRVH O·LQGLFDWLRQ FKLUXUJLFDOH >@ /HV FDUDFWp-
Avant chimiothérapie ULVWLTXHV GH OD7(3)'* GDQV FHWWH LQGLFDWLRQ RQW pWp
Les marqueurs tumoraux sériques doivent être évalués au pYDOXpHVSDUPpWDDQDO\VHjUHVSHFWLYHPHQW
SUHPLHU MRXU GX SUHPLHU F\FOH GH FKLPLRWKpUDSLH &HWWH HWSRXUODVHQVLELOLWpODVSpFLÀFLWpODYDOHXUSUpGLF-
YDOHXUVHUDUHWHQXHSRXUGpÀQLUOHJURXSHSURQRVWLF,*&&&* tive positive, la valeur prédictive négative, la précision et
GpÀQLWLI O·$8&>@(QFDVGHÀ[DWLRQGRXWHXVHLOHVWUHFRPPDQGp
En cas de délai entre l’orchidectomie et la chimiothéra- GH UHIDLUH XQH LPDJHULH SDU7(3)'* RX VFDQQHU SRXU
pie, le scanner doit être actualisé pour qu’une progression évaluer l’évolution de la taille des lésions ou de l’intensité
avant chimiothérapie ne soit pas mal interprétée en cas GHÀ[DWLRQ
GH UpJUHVVLRQ LQVXIÀVDQWH j OD UppYDOXDWLRQ HQ FRXUV GH
chimiothérapie. Masses résiduelles de TGNS
7RXWH PDVVH UpVLGXHOOH GH 7*16P PHVXUDQW SOXV G·XQ
En cours de chimiothérapie FHQWLPqWUHGHSHWLWD[HGRLWIDLUHO·REMHWG·XQHUpVHFWLRQ
Les marqueurs tumoraux sériques doivent être évalués : FKLUXUJLFDOHjVHPDLQHVDSUqVODÀQGHODFKLPLRWKpUDSLH
• toutes les semaines en cours de chimiothérapie lorsqu’ils ,OQ·H[LVWHDXFXQpOpPHQWSUpRSpUDWRLUHÀDEOHGHSUpGLFWLRQ
sont élevés ; de la présence de tumeur résiduelle.
• jFKDTXHF\FOHHQFDVGHQRUPDOLWp Les masses infracentimétriques contiennent de la
La cinétique des marqueurs entre J1 et J21 doit être QpFURVHGXWpUDWRPHXQDXWUHFRQWLQJHQWWXPRUDOYLDEOH
évaluée chez les patients du groupe mauvais pronostic GDQV UHVSHFWLYHPHQW HW GHV FDV >@
,*&&&*YRLU&KDSLWUH,,,'F /DEDODQFHEpQpÀFHULVTXHQ·HVWSDVHQIDYHXUG·XQWUDLWH
En cas d’augmentation des marqueurs sous chimiothéra- PHQWV\VWpPDWLTXHLPPpGLDW/DVXUYHLOODQFHSURORQJpHQH
pie, en général après le 3eRXeF\FOHVLWXDWLRQUDUHHWSOXV GRLW SDU FRQWUH SDV QpJOLJHU OD SRVVLELOLWp G·XQH UpFLGLYH
IUpTXHQWHFKH]OHVSDWLHQWVD\DQWXQHWXPHXUGHPDXYDLV tardive.
pronostic), les patients doivent être orientés vers un centre /D7(3)'* Q·D SDV VD SODFH GDQV O·pYDOXDWLRQ GHV
spécialisé pour la suite de la prise en charge. PDVVHVUpVLGXHOOHVGH7*16PGXIDLWGHVIDX[QpJDWLIVGX
/H VFDQQHU 7$3 GRLW rWUH UpDOLVp DSUqV F\FOHV GH tératome chimio- et radiorésistant [80].
chimiothérapie en cas de forte suspicion d’une chirurgie
GHPDVVHVUpVLGXHOOHVjYHQLUYROXPHLQLWLDO!FPHWRX Principes techniques
présence de tératome dans la tumeur primitive initiale). Le curage de masses résiduelles est une chirurgie régionale
En cas de croissance tumorale, la chimiothérapie sera tout HW QH SHXW VH OLPLWHU j O·H[pUqVH GHV PDVVHV PDFURVFRSL-
GH PrPH FRQGXLWH j VRQ WHUPH VL O·pYROXWLRQ ELRORJLTXH TXHPHQW YLVLEOHV (OOH GRLW V·HQYLVDJHU ORUVTXH OD PDODGLH
HVWIDYRUDEOH HVW VWDELOLVpH HW GHV PDUTXHXUV HQ DXJPHQWDWLRQ GRLYHQW
6 T. Murez et al.
SOXW{WIDLUHFRQVLGpUHUXQHFKLPLRWKpUDSLH/DSODQLÀFDWLRQ Tableau de recommandation 6. Recommandations

préopératoire, multidisciplinaire, est essentielle. Les gestes GHSULVHHQFKDUJHGHV7*6P
FRPELQpVVDFULÀFHVG·RUJDQHGHYRLVLQDJHFKLUXUJLHYDVFX-
ODLUHVRQWQpFHVVDLUHVGDQV>@jGHVFDV>@ Recommandations Grades
/HWHUULWRLUHVWDQGDUGHVWELODWpUDO)LJXUH$SRXUXQ
FXUDJHUDGLFDO/DGLVVHFWLRQGRLWrWUHFRPSOqWHMXVTX·DXOLJD- En cas de masse résiduelle persistante Modéré
PHQWYHUWpEUDODQWpULHXU/·DEVHQFHGHOLJDWXUHGHVYDLVVHDX[ GH7*6PFPOD7(3)'*UpDOLVpH
ORPEDLUHVHWODSHUVLVWDQFHG·XQVHJPHQWGHFRUGRQVSHUPD- VHPDLQHVDSUqVFKLPLRWKpUDSLHSHUPHWWUD
tique sont des facteurs de risque de récidive. Une préservation de sélectionner les patients relevant
QHUYHXVHGRLWrWUHUpDOLVpHORUVTX·HOOHHVWSRVVLEOH d’un curage.
$ÀQGHUpGXLUHODPRUELGLWppMDFXODWRLUHGXFXUDJHXQ
7RXWHPDVVHUpVLGXHOOHGH7*16P Fort
WHUULWRLUHPRGLÀpDpWpSURSRVpYLVDQWjSUpVHUYHUDXPRLQV
VXSpULHXUHjFPGHSHWLWD[HUHOqYH
XQLODWpUDOHPHQWOHVÀEUHVV\PSDWKLTXHVSRVWJDQJOLRQQDLUHV
G·XQFXUDJH/D7(3)'*Q·DSDVGHSODFH
ORPEDLUHVFKHPLQDQWODWpUDOHPHQWjO·DRUWHHWODYHLQHFDYH
dans la sélection des patients.
pour converger autour de l’origine de l’artère mésentérique
LQIpULHXUH HW GRQQHU QDLVVDQFH DX SOH[XV K\SRJDVWULTXH Le curage de masses résiduelles s’envisage Fort
supérieur. alors que les marqueurs sont normalisés
/·DSSURFKHPRGLÀpHXQLODWpUDOHWHUULWRLUHVUHSUpVHQWpV ou que leur cinétique de décroissance
VXU OD )LJXUH % QH GRLW VH GLVFXWHU TXH FKH] XQ SDWLHQW HVWIDYRUDEOH
répondant strictement aux critères suivants : (i) masse
LQLWLDOHPHQWHWGpÀQLWLYHPHQWFPLLKRPRODWpUDOHj
la tumeur primitive, (iii) sans masse inter-aortico-cave [83]. Masses résiduelles extra-péritonéales
La discordance entre l’histologie des masses rétro-
péritonéales et celle des masses des autres sites méta-
VWDWLTXHV HVW HVWLPpH j HQ FDV GH ÀEURVH GDQV OH
UpWURSpULWRLQHPDLVHQFDVGHWpUDWRPHHW
HQFDVGHWXPHXUJHUPLQDOHYLDEOHDXWUHTXHOHWpUDWRPH
>@$XFXQHH[WUDSRODWLRQQ·HVWSRVVLEOHHQWUHOHVGLIIp-
rents sites. La prise en charge chirurgicale doit être discutée
au sein d’équipes pluridisciplinaires.
Sauf lésion menaçante, le rétropéritoine est le premier
VLWHjRSpUHU/HFDUDFWqUHFRQFRPLWDQWRXVpTXHQWLHOGHV
LQWHUYHQWLRQVVHUDIRQFWLRQGHODPRUELGLWpDWWHQGXH>@
(QFDVG·DWWHLQWHSXOPRQDLUHELODWpUDOHLOQ·\DSDVGH
A B
QpFHVVLWpG·H[SORUHUOHFKDPSFRQWURODWpUDOHQFDVGHÀEURVH
ou nécrose exclusive dans le premier champ.
Figure 2. 7HUULWRLUH GX FXUDJH ELODWpUDO FRPSOHW $ HW
PRGLÀp % XQLODWpUDO GURLW MDXQH HW JDXFKH YLROHW /D
OLPLWH LQIpULHXUH GX FXUDJH HVW WRXMRXUV O·RULÀFH LQJXLQDO Résultat histologique du curage des masses
interne. résiduelles
/·DQDO\VHKLVWRORJLTXHGHVPDVVHVUpVLGXHOOHVLGHQWLÀH
/HVSDWLHQWVVpOHFWLRQQpVSRXUXQFXUDJHPRGLÀpVGRLYHQW
• SRXUOHV7*6MXVTX·jGHWLVVXWXPRUDOLOV·DJLWGH
WRXWGHPrPHrWUHDYHUWLVGXULVTXHGHWURXEOHVGHO·pMD-
SDWLHQWVVpOHFWLRQQpVSDU7(3)'*
FXODWLRQUpWURJUDGHHWXQHFU\RSUpVHUYDWLRQGRLWOHXUrWUH
SURSRVpH>@ • SRXUOHV7*16GXWpUDWRPHGDQVGHVFDVXQDXWUH
/DYRLHG·DERUGODSDURVFRSLTXHpYHQWXHOOHPHQWURERW FRQWLQJHQW WXPRUDO DFWLI GDQV GHV FDV HW GH OD
DVVLVWpHIDLWO·REMHWGHSXEOLFDWLRQVSDUGHVFHQWUHVH[SHUWV QpFURVHGDQVGHVFDV>@/DFRUUpODWLRQQ·HVWSDV
DSUqVpYDOXDWLRQHQVLWXDWLRQGHFXUDJHGHVWDGLÀFDWLRQ/HV V\VWpPDWLTXHHQWUHKLVWRORJLHWHVWLFXODLUHHWUpWURSpUL-
VpULHVVRQWPDMRULWDLUHPHQWG·HIIHFWLIIDLEOH>@Q·RIIUHQW WRQpDOHLODSXrWUHLGHQWLÀpGXWpUDWRPHGDQVGHV
TX·XQUHFXOOLPLWp>@HWUHÁqWHQWVRXYHQWXQHJUDQGHVpOHF- curages de masse résiduelle réalisé chez des patients
WLRQGHVFDVFXUDJHPRGLÀpSOXVIUpTXHQWTXHUDGLFDOVDQV WUDLWpVSDURUFKLGHFWRPLHSRXUFDUFLQRPHHPEU\RQQDLUH
JHVWHDVVRFLp>@6LOHVDYDQWDJHVJpQpUDX[SRVWRSpUDWRLUHV pur [90].
GHODYRLHG·DERUGODSDURVFRSLTXHVRQWLQGpQLDEOHVLOQHIDXW La présence exclusive de tératome ou de nécrose au
accepter aucun compromis dans l’exhaustivité du geste, et sein des masses résiduelles n’indique pas de chimiothérapie
des chirurgies pratiquées dans des centres non experts ont complémentaire.
SXFRQGXLUHjGHVUpFLGLYHVLQKDELWXHOOHVSRVVLEOHPHQWHQ La présence de tumeur active doit faire discuter surveil-
OLHQDYHFXQJHVWHQRQRSWLPDOQRQOLJDWXUHGHVORPEDLUHV ODQFHUDGLRWKpUDSLHRXFKLPLRWKpUDSLHDGMXYDQWH,OQ·H[LVWH
SDUH[HPSOH>@eWDQWGRQQpOHVGLIÀFXOWpVSRVVLEOHVGH pas de standard de recommandation. Les facteurs de risque
dissection avec nécessité de gestes complémentaires (vascu- de progression dans ce contexte sont : une résection incom-
laire, digestif osseux, urinaire), ces techniques doivent être SOqWH ! GH FHOOXOHV WXPRUDOHV YLDEOHV XQ SURQRVWLF
UpVHUYpHVDX[FHQWUHVHQD\DQWO·H[SHUWLVH ,*&&&*LQWHUPpGLDLUHRXPDXYDLV>@
Récidives tumorales postchimiothérapie GDQVOHVHVVDLVFOLQLTXHVRXD\DQWO·H[SpULHQFHGHODSULVH

ou maladie réfractaire à la chimiothérapie en charge des rechutes.
Les patients en récidive doivent être classés selon la classi-

ÀFDWLRQLQWHUQDWLRQDOHGHVSDWLHQWVHQUHFKXWH7DEOHDX Récidives tardives
UpSDUWLVHQJURXSHV>@
La prise en charge d’une récidive tumorale après chimio- /DUpFLGLYHWDUGLYHHVWGpÀQLHFRPPHXQHUHSULVHpYROX-
WKpUDSLHRXG·XQHPDODGLHUpIUDFWDLUHjODFKLPLRWKpUDSLH tive 2 ans après un traitement curatif par chimiothérapie
repose sur la chimiothérapie de rattrapage. LQLWLDOHPHQWHIÀFDFHVXUXQHPDODGLHPpWDVWDWLTXH>@
3OXVLHXUV FRPELQDLVRQV GH FKLPLRWKpUDSLH VRQW (OOH HVW SHX IUpTXHQWH UHSUpVHQWDQW j GHV FDV HW
recommandées : IDYRULVpHSDUGHVDGpQRSDWKLHVPDVVLYHVjODSUpVHQWDWLRQ
• F\FOHVGH9,3eWRSRVLGHLIRVIDPLGHFLVSODWLQH initiale et par la présence de tératome lors du curage
• F\FOHVGH7,33DFOLWD[HOPJPðj-HQFRQWLQX GHV PDVVHV UpVLGXHOOHV >@ /·KLVWRORJLH VH UpSDUWLW HQ
VXUKHXUHVKRUV$00LIRVIDPLGHPJPð-j WXPHXU JHUPLQDOH YLDEOH GDQV GHV FDV WpUDWRPH
-FLVSODWLQHPJPð-j- GDQVGHVFDVRXXQHWUDQVIRUPDWLRQVRPDWLTXHPDOLJQH
• F\FOHVGH9H,39LQEODVWLQHPJNJ-HW-LIRVID- GX WpUDWRPH VDUFRPH DGpQRFDUFLQRPH GDQV GHV
PLGHPJPð-j-FLVSODWLQHPJPð-j- FDV>@
&HVSURWRFROHVFRQGXLVHQWjXQWDX[GHUpPLVVLRQjORQJ Les récidives tardives constituent une entité particulière
WHUPH GH j >@ VHORQ GHV IDFWHXUV SURQRVWLTXHV GHV7*DXSURQRVWLFSOXVVRPEUHHWQpFHVVLWHQWXQHSULVHHQ
LGHQWLÀpVORFDOLVDWLRQHWKLVWRORJLHGHODWXPHXUSULPLWLYH FKDUJHRSWLPDOHPXOWLGLVFLSOLQDLUH>@
UpSRQVH j OD SUHPLqUH OLJQH GH WUDLWHPHQW GXUpH GH OD /H WUDLWHPHQW HVW G·HPEOpH FKLUXUJLFDO ORUVTXH OHV
UpPLVVLRQWDX[GHVPDUTXHXUVjODUpFLGLYH>@ PDUTXHXUVWXPRUDX[VRQWQRUPDX[GDQVO·K\SRWKqVHSUH-
La chimiothérapie intensive avec support de cellules mière de tératome. En cas d’élévation des marqueurs, la
souches périphériques n’a pas prouvé de supériorité par FKLUXUJLHVHUDSUpFpGpHGHFKLPLRWKpUDSLHGDQVO·K\SRWKqVH
UDSSRUWjXQWUDLWHPHQWGHUDWWUDSDJHGDQVOHVpWXGHVGH GH7*YLDEOHFHG·DXWDQWTXHODUpFLGLYHHVWPXOWLIRFDOH
SKDVH ,,, PDLV XQH DQDO\VH UpWURVSHFWLYH LQWHUQDWLRQDOH RX GLIÀFLOHPHQW UpVpFDEOH >@ /D FKLUXUJLH GRLW rWUH
VHPEOHUDLWPRQWUHUXQHDPpOLRUDWLRQGHODVXUYLHGDQVWRXV FRPSOqWHpWDQWGRQQpODIRUWHSUREDELOLWpGHFRPSRVDQWH
les sous-groupes pronostiques [93]. chimiorésistante.
/·pWXGHLQWHUQDWLRQDOH7,*(5HQFRXUVpYDOXHOHWUDLWH- (Q FDV GH OpVLRQ QRQ H[WLUSDEOH GHV ELRSVLHV GRLYHQW
PHQWVWDQGDUGGHUDWWUDSDJHSDUF\FOHVGH7,3YHUVXVXQH rWUHUpDOLVpHVDÀQG·RULHQWHUXQWUDLWHPHQWV\VWpPLTXHGH
chimiothérapie intensive selon le protocole taxol, ifosfamide, VHFRQGHOLJQH'DQVOHFDVGXVpPLQRPHXQHUDGLRWKpUDSLH
FDUERSODWLQHHWpWRSRVLGH7,&( SHXW rWUH XQH DOWHUQDWLYH SRXU GHV OpVLRQV LQH[WLUSDEOHV
/DJHPFLWDELQHDSURXYpXQHHIÀFDFLWpGDQVOHWUDLWHPHQW OLPLWpHV>@
GH PDODGLH UpIUDFWDLUH SDU XQH DFWLRQ V\QHUJLTXH DYHF OH /H SURQRVWLF HVW SpMRUDWLI XQH pWXGH UDSSRUWDQW XQH
FLVSODWLQH>@ VXUYLHVDQVSURJUHVVLRQjDQVGHHWXQHVXUYLHJOREDOH
,OHVWIRUWHPHQWUHFRPPDQGpHQVLWXDWLRQGHUDWWUDSDJH GH>@
d’adresser ces rares malades dans les structures incluant
Tableau 7.&ODVVLÀFDWLRQLQWHUQDWLRQDOHGHVSDWLHQWVHQUHFKXWHGH7*
Points –1 0 1 2 3
+LVWRORJLH 7*6 7*16
Primitif Testiculaire Rétropéritonéal Médiastinal
Réponse Complète ou partielle 3DUWLHOOHjPDUTXHXUV Progression
jPDUTXHXUVQpJDWLIV SRVLWLIVRXVWDEOH
,QWHUYDOOHOLEUH > 3 mois PRLV
AFP 1RUPDOH
K&*
Métastase hépatique, 1RQ Oui
RVVHXVHRXFpUpEUDOH
Score total –1 0 1-2 3-4
Risque Très faible Faible Intermédiaire Élevé Très élevé
663jDQV
6*jDQV
Surveillance • WR[LFLWpGHVIDLEOHVGRVHVG·LUUDGLDWLRQOLpHjODUpSpWLWLRQ
des examens.
Surveillance des tumeurs germinales

de stade I Qualité de vie et toxicités à long terme
après traitement des cancers du testicule
/H VXLYL GHV7* GH VWDGH , UHSRVH VXU O·H[DPHQ FOLQLTXH
le dosage sérique des 3 marqueurs tumoraux et le scanner Les toxicités immédiates de la chimiothérapie (asthénie, nau-
WKRUDFRDEGRPLQRSHOYLHQ7DEOHDX sées, vomissements, toxicités neurologiques, acouphènes)
L’autopalpation est recommandée, devant un risque rela- disparaissent en général après quelques mois.
WLIGHWXPHXUWHVWLFXODLUHSURFKHGHGDQVXQHSRSXODWLRQ /HVWR[LFLWpVjORQJWHUPHGHODFKLPLRWKpUDSLHDGMXYDQWH
D\DQW GpMj SUpVHQWp XQH7* 3RXU DXWDQW OH WDX[ GH7* SDU%(3VRQWSHXGpFULWHVPDLVVHPEOHQWQpDQPRLQVPRGp-
PpWDFKURQHHVWHVWLPpj>@ rées ou quasi inexistantes [100].
La Société européenne de radiologie urogénitale (ESUR)
recommande une échographie annuelle du testicule restant
V·LOHVWSRUWHXUG·DXPRLQVPLFUROLWKLDVHVSDUFKDPS>@ Toxicité cardiovasculaire
Une seule étude randomisée a démontré l’intérêt de
UpGXLUHODIUpTXHQFHGHVH[DPHQVGHVXUYHLOODQFHGHV7*16 ,OHVWLPSRUWDQWGDQVOHVXLYLGHFHVSDWLHQWVGHFRUULJHUSUp-
GHVWDGH,SDUWRPRGHQVLWRPpWULHjODSUHPLqUHDQQpH FRFHPHQWOHVIDFWHXUVGHULVTXHWDEDFLQDFWLYLWpSK\VLTXH
[99]. Pour le reste, il ne s’agit que d’avis d’experts. surcharge pondérale) et de surveiller la tension artérielle,
OHVWURXEOHVOLSLGLTXHVHWODIRQFWLRQDQGURJpQLTXH
/HV\QGURPHPpWDEROLTXHSHXWDVVRFLHUXQHK\SHUWHQVLRQ
Surveillance des tumeurs germinales DUWpULHOOH XQH G\VOLSLGpPLH HW GHV WURXEOHV HQGRFULQLHQV
métastatique en rémission UHVSRQVDEOHVjORQJWHUPHGHPDODGLHFDUGLRYDVFXODLUH>@
après chimiothérapie La mortalité par maladie cardiovasculaire pour les patients
D\DQWpWpWUDLWpVSRXUXQHWXPHXUJHUPLQDOHHVWSOXVpOHYpH
/H VXLYL GHV SDWLHQWV DWWHLQWV G·XQH7*7P 7DEOHDX HQ que dans la population générale [102].
rémission après chimiothérapie doit intégrer de multiples /H V\QGURPH GH 5D\QDXG HVW OLp j XQH WR[LFLWp GX
SUREOpPDWLTXHV FLVSODWLQHHWRXGHODEOpRP\FLQHDXQLYHDXGHVYDLVVHDX[
• diagnostic de la rechute (mode, moment, site…) ; HW HQWUDvQH GHV VSDVPHV YDVFXODLUHV ORUV GH O·H[SRVLWLRQ
• HIIHWVVHFRQGDLUHVjORQJWHUPH au froid.
Tableau 8.0RGDOLWpVGHVXLYLGHV7*GHVWDGH,
Modalité M1 M3 M6 M9 M12 M15 M18 M21 M24 M30 M36 M42 M48 M54 M60
TGS stade I
Examen
clinique,
marqueurs
Scanner
TAP
TGNS stade I ILV-
Examen
clinique*,
marqueurs
Scanner
TAP
TGNS stade I ILV+
Examen
clinique*,
marqueurs
Scanner
TAP
*Chez un patient sans plainte fonctionnelle, l’examen clinique peut n’être réalisé que tous les 6 mois.
Tableau 9.0RGDOLWpVGHVXLYLGHV7*GHVWDGH,,HW,,,VHORQOHULVTXHpYROXWLIpFKHOOHGHWHPSVGLIIpUHQWH

Modalité M1 M3 M6 M9 M12 M15 M18 M21 M24 M30 M36 M42 M48 M54 M60
TGTm de pronostic bon ou intermédiaire selon l’IGCCCG, en rémission complète après chimiothérapie, sans lésion
active dans les masses résiduelles
Examen
clinique*,
marqueurs
Scanner TAP
*Chez un patient sans plainte fonctionnelle, l’examen clinique peut n’être réalisé que tous les 6 mois.
Modalité M2 M4 M6 M8 M10 M12 M15 18 M24 M30 M36 M42 M48 M54 M60
TGTm de mauvais pronostic selon l’IGCCCG ou après lésion active dans les masses résiduelles
Examen
clinique*,
marqueurs
Scanner TAP
*Le pronostic étant déterminé par l’évolution à distance, l’examen clinique peut n’être réalisé que tous les deux dosages biologiques
lorsque ceux-ci restent normaux.
/H ULVTXH GH WKURPERVH YHLQHXVH SURIRQGH HVW PDMRUp Toxicité rénale
GDQVOHV7*7PDYDQFpHV>@/HVIDFWHXUVSUpGLFWLIVQH
VRQWSDVFRQVHQVXHOV/'+VWDGH$-&&VXUIDFHFRUSRUHOOH /HFLVSODWLQHSHXWLQGXLUHXQHWR[LFLWpUpQDOHjORQJWHUPH
WDLOOHGHVPDVVHVJDQJOLRQQDLUHVUpWURSpULWRQpDOHV!PP DYHFXQHSHUWHGHjGHODIRQFWLRQ/·DOWpUDWLRQGH
6LXQHWKURPERSURSK\OD[LHVHPEOHIDYRUDEOHGDQVFHVVLWXD- la fonction rénale potentialise la toxicité d’autres produits
WLRQVOHVpWXGHVGHKDXWQLYHDXGHSUHXYHPDQTXHQW,OHVW FRPPHODEOpRP\FLQH
recommandé d’administrer les chimiothérapies sur veines
périphériques quand le réseau veineux le permet.
Qualité de vie
Toxicité neurologique /DIDWLJXHSHXWSHUGXUHUMXVTX·jSOXVLHXUVPRLVDSUqVODÀQ

GH OD FKLPLRWKpUDSLH PDMRUpH SDU XQ K\SRDQGURJpQLVPH
,O V·DJLW OH SOXV VRXYHQW G·XQH QHXURSDWKLH SpULSKpULTXH /·LQVXIÀVDQFH GH SURGXFWLRQ G·DQGURJqQHV VH WUDGXLW SDU
sensitive se traduisant par des paresthésies survenant aux XQH EDLVVH GX WDX[ GH WHVWRVWpURQH ELRGLVSRQLEOH HW XQH
extrémités après l’administration de cisplatine. La toxicité DXJPHQWDWLRQGHODVpFUpWLRQGH/+>@
HVWREVHUYpHFKH]GHVPDODGHVjGHVGHJUpVYDULDEOHV
VRXYHQWGHJUDGH(OOHDXJPHQWHjFKH]OHVSDWLHQWV
UHFHYDQWSOXVGHF\FOHVjEDVHGHFLVSODWLQH>@ Seconds cancers
L’ototoxicité est liée au cisplatine et se traduit le plus
souvent par des acouphènes, plus rarement par une dimi- Le risque de second cancer solide chez les patients traités
nution de l’acuité auditive, principalement sur les hautes SRXU XQH7* VXUYLHQW SOXV GH DQV DSUqV OD ÀQ GX WUDL-
IUpTXHQFHV+]SRXYDQWQpFHVVLWHUGDQVFHUWDLQVFDV WHPHQW,OHVWG·DXWDQWSOXVPDUTXpTXHOHVSDWLHQWVVRQW
un appareillage. MHXQHV/HULVTXHYDULHHQIRQFWLRQGXW\SHGHWUDLWHPHQW
UHoX HQWUH FKLPLRWKpUDSLH HW UDGLRWKpUDSLH HW HVW PDMRUp
TXDQGFHV GHX[WUDLWHPHQWVVRQWDVVRFLpV ,O SHUVLVWH SOXV
Toxicité pulmonaire GHDQVDSUqVODÀQGXWUDLWHPHQW/DUDGLRWKpUDSLHLQGXLW
des tumeurs dans la zone traitée (colon, estomac, pancréas,
/·XWLOLVDWLRQ GH OD EOpRP\FLQH SHXW LQGXLUH GHV WR[LFLWpV YHVVLHWUDFWXVXULQDLUH>@
j ORQJ WHUPH PDMRUpHV SDU OH WDEDJLVPH /D EOpRP\FLQH Le risque de leucémie est dépendant de la dose de cis-
HVWUHVSRQVDEOHGHjGHVGpFqVWR[LTXHVGHVSDWLHQWV SODWLQHHWG·pWRSRVLGH!JPðDGPLQLVWUpH,OV·DJLWOHSOXV
DWWHLQWVG·XQH7* VRXYHQW GH OHXFpPLH DLJXs P\pORwGH RX O\PSKREODVWLTXH
Le ratio entre une population observée et traitée est de [8] Etter JL, Eng K, Cannioto R, Kaur J, Almohanna H, Alqassim E,
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7HVWLFXODU&DQFHU6WXG\*URXS-&OLQ2QFRO2II-$P6RF&OLQ >@ 7KLEDXOW&)L]D]L.%DUULRV'0DVVDUG&$OELJHV/%DXPHUW+
2QFRO HWDO&RPSOLDQFHZLWKJXLGHOLQHVDQGFRUUHODWLRQZLWKRXWFRPH
>@ 7DQGVWDG 7 6WnKO 2 +nNDQVVRQ 8 'DKO 2 +DXJQHV +6 LQ SDWLHQWV ZLWK DGYDQFHG JHUPFHOO WXPRXUV (XU - &DQFHU
.OHSS 2+ HW DO 2QH FRXUVH RI DGMXYDQW %(3 LQ FOLQLFDO
VWDJH , QRQVHPLQRPD PDWXUH DQG H[SDQGHG UHVXOWV IURP >@ 6FKZDUW] /+ %RJDHUWV - )RUG 5 6KDQNDU / 7KHUDVVH 3
WKH6:(127(&$JURXS$QQ2QFRO2II-(XU6RF0HG2QFRO *Z\WKHU6HWDO(YDOXDWLRQRIO\PSKQRGHVZLWK5(&,67
(XU-&DQFHU2[I(QJO
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HWDO7KH6WXG\$6LQJOHDUP3KDVH7ULDO(YDOXDWLQJ &HOO7XPRUV8URO&OLQ1RUWK$P
2QH&\FOHRI%OHRP\FLQ(WRSRVLGHDQG&LVSODWLQDV$GMXYDQW >@ 'H6DQWLV0%HFKHUHU$%RNHPH\HU&6WRLEHU)2HFKVOH.
&KHPRWKHUDS\ LQ +LJKULVN 6WDJH 1RQVHPLQRPDWRXV 6HOOQHU ) HW DO ÁXRURGHR[\'JOXFRVH SRVLWURQ HPLV-
RU &RPELQHG *HUP &HOO 7XPRXUV RI WKH 7HVWLV (XU 8URO VLRQ WRPRJUDSK\ LV D UHOLDEOH SUHGLFWRU IRU YLDEOH WXPRU LQ
SRVWFKHPRWKHUDS\ VHPLQRPD DQ XSGDWH RI WKH SURVSHFWLYH
>@ 1LFRODL10LFHOL51HFFKL$%LDVRQL'&DWDQ]DUR00LODQL$ multicentric SEMPET trial. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol
HWDO5HWURSHULWRQHDOO\PSKQRGHGLVVHFWLRQZLWKQRDGMXYDQW
FKHPRWKHUDS\LQFOLQLFDOVWDJH,QRQVHPLQRPDWRXVJHUPFHOO >@ 7UHJOLD*6DGHJKL5$QQXQ]LDWD6&DOGDUHOOD&%HUWDJQD)
WXPRXUV ORQJWHUP RXWFRPH DQG DQDO\VLV RI ULVN IDFWRUV RI *LRYDQHOOD / 'LDJQRVWLF SHUIRUPDQFH RI ÁXRULQHÁXRUR
UHFXUUHQFH(XU8URO GHR[\JOXFRVHSRVLWURQHPLVVLRQWRPRJUDSK\LQWKHSRVWFKHPR-
>@ &ODVVHQ - 6FKPLGEHUJHU + 0HLVQHU & 6RXFKRQ 5 WKHUDS\PDQDJHPHQWRISDWLHQWVZLWKVHPLQRPDV\VWHPDWLF
6DXWWHU%LKO 0/ 6DXHU 5 HW DO 5DGLRWKHUDS\ IRU VWDJHV UHYLHZDQGPHWDDQDO\VLV%LR0HG5HV,QW
,,$% WHVWLFXODU VHPLQRPD ÀQDO UHSRUW RI D SURVSHFWLYH >@ &DUYHU %6 %LDQFR )- 6KD\HJDQ % 9LFNHUV $ 0RW]HU 5-
multicenter clinical trial. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin %RVO *- HW DO 3UHGLFWLQJ WHUDWRPD LQ WKH UHWURSHULWRQHXP
2QFRO LQPHQXQGHUJRLQJSRVWFKHPRWKHUDS\UHWURSHULWRQHDOO\PSK
>@ *LDQQDWHPSR3*UHFR70DULDQL/1LFRODL17DQD6)DUq( QRGHGLVVHFWLRQ-8UROGLVFXVVLRQ
HW DO 5DGLRWKHUDS\ RU FKHPRWKHUDS\ IRU FOLQLFDO VWDJH ,,$ [80] 2HFKVOH.+DUWPDQQ0%UHQQHU:9HQ]6:HLVVEDFK/)UDQ]LXV&
DQG ,,% VHPLQRPD D V\VWHPDWLF UHYLHZ DQG PHWDDQDO\VLV HWDO>)@)OXRURGHR[\JOXFRVHSRVLWURQHPLVVLRQWRPRJUDSK\LQ
of patient outcomes. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol QRQVHPLQRPDWRXVJHUPFHOOWXPRUVDIWHUFKHPRWKHUDS\WKH
*HUPDQPXOWLFHQWHUSRVLWURQHPLVVLRQWRPRJUDSK\VWXG\JURXS
>@ YRQ $PVEHUJ * +DPLOWRQ 5 3DSDFKULVWRILORX $ &OLQLFDO -&OLQ2QFRO2II-$P6RF&OLQ2QFRO
6WDJH ,,$,,& 6HPLQRPD 5DGLDWLRQ7KHUDS\ YHUVXV 6\VWHPLF [81] +HLGHQUHLFK$+DLGO)3DIIHQKRO]33DSH&1HXPDQQ83ÀVWHU
&KHPRWKHUDS\YHUVXV5HWURSHULWRQHDO/\PSK1RGH'LVVHFWLRQ '6XUJLFDOPDQDJHPHQWRIFRPSOH[UHVLGXDOPDVVHVIROORZLQJ
2QFRO5HV7UHDW V\VWHPLF FKHPRWKHUDS\ IRU PHWDVWDWLF WHVWLFXODU JHUP FHOO
>@ )L]D]L.'HOYD5&DW\$&KHYUHDX&.HUEUDW35ROODQG ) WXPRXUV$QQ2QFRO2II-(XU6RF0HG2QFRO
HWDO$ULVNDGDSWHGVWXG\RIFLVSODWLQDQGHWRSRVLGHZLWKRU [82] +HLGHQUHLFK$3DIIHQKRO]31HVWOHU73ÀVWHU'3ULPDU\DQG
ZLWKRXW LIRVIDPLGH LQ SDWLHQWV ZLWK PHWDVWDWLF VHPLQRPD 3RVWFKHPRWKHUDS\ 5HWURSHULWRQHDO /\PSKDGHQHFWRP\ IRU
UHVXOWVRIWKH*(78*6PXOWLFHQWHUSURVSHFWLYHVWXG$XU 7HVWLFXODU&DQFHU2QFRO5HV7UHDW
8URO [83] +HLGHQUHLFK $ 3ÀVWHU ' :LWWKXKQ 5 7KHU ' $OEHUV 3
>@ /RULRW<7H[LHU0&XOLQH6)OpFKRQ$1JX\HQ7*UDYLV * 3RVWFKHPRWKHUDS\ UHWURSHULWRQHDO O\PSK QRGH GLVVHFWLRQ LQ
7KH6(0,7(37ULDO'HHVFDODWLQJFKHPRWKHUDS\LQORZYROXPH DGYDQFHG WHVWLFXODU FDQFHU UDGLFDO RU PRGLÀHG WHPSODWH
PHWDVWDWLFVHPLQRPDEDVHGRQHDUO$'*3(7$EVWSUp- UHVHFWLRQ(XU8URO
VHQWpj$6&2*8 >@ /L5'XSOLVHD--3HWURV)**RQ]iOH]*017X60.DUDP-$
>@ &XOLQH 6 .HUEUDW 3 .UDPDU $ 7KpRGRUH & &KHYUHDX & HWDO5RERWLF3RVWFKHPRWKHUDS\5HWURSHULWRQHDO/\PSK1RGH
*HRIIURLV/HWDO5HÀQLQJWKHRSWLPDOFKHPRWKHUDS\UHJLPHQ 'LVVHFWLRQIRU7HVWLFXODU&DQFHU(XU8URO2QFRO
IRUJRRGULVNPHWDVWDWLFQRQVHPLQRPDWRXVJHUPFHOOWXPRUV >@ 7DPKDQNDU$6 3DWLO 65 2MKD 63$KOXZDOLD 3 *DXWDP *
DUDQGRPL]HGWULDORIWKH*HQLWR8ULQDU\*URXSRIWKH)UHQFK 7KHUDSHXWLF VXSLQH URERWLF UHWURSHULWRQHDO O\PSK QRGH GLV-
)HGHUDWLRQRI&DQFHU&HQWHUV*(78*7%3$QQ2QFRO2II VHFWLRQ IRU SRVWFKHPRWKHUDS\ UHVLGXDO PDVVHV LQ WHVWLFXODU
-(XU6RF0HG2QFRO FDQFHUWHFKQLTXHDQGRXWFRPHDQDO\VLVRILQLWLDOH[SHULHQFH
>@ 6WHSKHQVRQ $- %RVO *- 0RW]HU 5- %DMRULQ ') 6WDVL -3 -5RERW6XUJ
6KHLQIHOG - 1RQUDQGRPL]HG FRPSDULVRQ RI SULPDU\ FKHPR- >@ &DODZD\$& (LQKRUQ /+ 0DVWHUVRQ7$ )RVWHU 56 &DU\ &
WKHUDS\DQGUHWURSHULWRQHDOO\PSKQRGHGLVVHFWLRQIRUFOLQLFDO $GYHUVH 6XUJLFDO 2XWFRPHV $VVRFLDWHG ZLWK 5RERWLF
VWDJH,,$DQG,,%QRQVHPLQRPDWRXVJHUPFHOOWHVWLFXODUFDQFHU 5HWURSHULWRQHDO/\PSK1RGH'LVVHFWLRQ$PRQJ3DWLHQWVZLWK
-&OLQ2QFRO2II-$P6RF&OLQ2QFRO 7HVWLFXODU&DQFHU(XU8URO
>@ &DUYHU %6 6KHLQIHOG - 0DQDJHPHQW RI SRVWFKHPRWKH- >@ $OLIUDQJLV&/XFDV2%HQDÀI6$QVHOO:*UHHQZRRG06PLWK6
UDS\ H[WUDUHWURSHULWRQHDO UHVLGXDO PDVVHV :RUOG - 8URO HW DO 0DQDJHPHQW RI /DWH 5HODSVHV $IWHU &KHPRWKHUDS\
LQ7HVWLFXODU &DQFHU 2SWLPDO 2XWFRPHV ZLWK 'RVHLQWHQVH
[88] 0DVWHUVRQ7$6KD\HJDQ%&DUYHU%6%DMRULQ'))HOGPDQ'5 6DOYDJH&KHPRWKHUDS\DQG6XUJHU\(XU8URO)RFXV
Motzer RJ, et al. Clinical impact of residual extraretroperito- [98] &KH 07DPEROL 3 5R -< 3DUN '6 5R -6$PDWR 5- HW DO
QHDOPDVVHVLQSDWLHQWVZLWKDGYDQFHGQRQVHPLQRPDWRXVJHUP %LODWHUDOWHVWLFXODUJHUPFHOOWXPRUVWZHQW\\HDUH[SHULHQFH
FHOOWHVWLFXODUFDQFHU8URORJ\ DW0'$QGHUVRQ&DQFHU&HQWHU&DQFHU
[89] +X%'DQHVKPDQG65ROHRI([WUDUHWURSHULWRQHDO6XUJHU\LQ [99] 5XVWLQ*-0HDG*06WHQQLQJ639DVH\3$$DVV1+XGGDUW5$
3DWLHQWV ZLWK 0HWDVWDWLF *HUP &HOO7XPRUV 8URO &OLQ 1RUWK HWDO5DQGRPL]HGWULDORIWZRRUÀYHFRPSXWHGWRPRJUDSK\
$P VFDQVLQWKHVXUYHLOODQFHRISDWLHQWVZLWKVWDJH,QRQVHPLQRPD-
[90] 'RZOLQJ&0$VVHO00XVVHU-(0HHNV--6MREHUJ''%RVO*HW tous germ cell tumors of the testis: Medical Research Council
DO&OLQLFDO2XWFRPHRI5HWURSHULWRQHDO/\PSK1RGH'LVVHFWLRQ 7ULDO7( ,65&71WKH 1DWLRQDO &DQFHU 5HVHDUFK
DIWHU&KHPRWKHUDS\LQ3DWLHQWVZLWK3XUH(PEU\RQDO&DUFLQRPD ,QVWLWXWH7HVWLV&DQFHU&OLQLFDO6WXGLHV*URXS-&OLQ2QFRO2II
LQWKH2UFKLHFWRP\6SHFLPHQ8URORJ\ -$P6RF&OLQ2QFRO
[91] /RUFK$ %H\HU - %DVFRXO0ROOHYL & .UDPDU$ (LQKRUQ /+ [100] 9LGDO$'7KDOPDQQ*1.DUDPLWRSRXORX'LDPDQWLV()H\0)
1HFFKL$HWDO3URJQRVWLFIDFWRUVLQSDWLHQWVZLWKPHWDVWDWLF 6WXGHU8(/RQJWHUPRXWFRPHRISDWLHQWVZLWKFOLQLFDOVWDJH,
JHUP FHOO WXPRUV ZKR H[SHULHQFHG WUHDWPHQW IDLOXUH ZLWK KLJKULVN QRQVHPLQRPDWRXV JHUPFHOO WXPRUV \HDUV DIWHU
FLVSODWLQEDVHGÀUVWOLQHFKHPRWKHUDS\-&OLQ2QFRO2II-$P RQH DGMXYDQW F\FOH RI EOHRP\FLQ HWRSRVLGH DQG FLVSODWLQ
6RF&OLQ2QFRO FKHPRWKHUDS\$QQ2QFRO
[92] +DXJQHV +6 /DXUHOO $ 6WLHUQHU 8 %UHPQHV 50 'DKO 2 [101] $OEHUWL.*00=LPPHW36KDZ-,')(SLGHPLRORJ\7DVN)RUFH
&DYDOOLQ6WnKO ( HW DO +LJKGRVH FKHPRWKHUDS\ ZLWK DXWR- &RQVHQVXV*URXS7KHPHWDEROLFV\QGURPHDQHZZRUOGZLGH
ORJRXV VWHP FHOO VXSSRUW LQ SDWLHQWV ZLWK PHWDVWDWLF QRQ GHÀQLWLRQ/DQFHW/RQG(QJO
VHPLQRPDWRXVWHVWLFXODUFDQFHUDUHSRUWIURPWKH6ZHGLVK [102] )RVVn6'*LOEHUW('RUHV*0&KHQ-0F*O\QQ.$6FKRQIHOG6
1RUZHJLDQ7HVWLFXODU&DQFHU*URXS6:(127(&$$FWD2QFRO HW DO 1RQFDQFHU FDXVHV RI GHDWK LQ VXUYLYRUV RI WHVWLFXODU
6WRFNK6ZHG FDQFHU-1DWO&DQFHU,QVW
[93] /RUFK$ %DVFRXO0ROOHYL & .UDPDU$ (LQKRUQ / 1HFFKL$ [103] *L]]L02EHULF/0DVVDUG&3RWHULH$/H7HXII*/RULRW<
Massard C, et al. Conventional-dose versus high-dose che- HW DO 3UHGLFWLQJ DQG SUHYHQWLQJ WKURPERHPEROLF HYHQWV LQ
PRWKHUDS\ DV ÀUVW VDOYDJH WUHDWPHQW LQ PDOH SDWLHQWV ZLWK SDWLHQWVUHFHLYLQJFLVSODWLQEDVHGFKHPRWKHUDS\IRUJHUPFHOO
metastatic germ cell tumors: Evidence from a large interna- WXPRXUV(XU-&DQFHU2[I(QJO
WLRQDOGDWDEDVH-&OLQ2QFRO >@+HLGHJJHU , 3RUUHV ' 9HHN 1 +HLGHQUHLFK $ 3ÀVWHU '
>@ )L]D]L . *UDYLV * )OHFKRQ $ *HRIIURLV / &KHYUHDX & 3UHGLFWLYH )DFWRUV IRU 'HYHORSLQJ 9HQRXV7KURPERVLV GXULQJ
/DJXHUUH%HWDO&RPELQLQJJHPFLWDELQHFLVSODWLQDQGLIRVID- &LVSODWLQ%DVHG &KHPRWKHUDS\ LQ7HVWLFXODU &DQFHU 8URO ,QW
PLGH*,3LVDFWLYHLQSDWLHQWVZLWKUHODSVHGPHWDVWDWLFJHUP
FHOOWXPRUV*&7DSURVSHFWLYHPXOWLFHQWHU*(78*SKDVH,, >@6SUDXWHQ0'DUUDK7+3HWHUVRQ'5&DPSEHOO0(+DQQLJDQ5(
WULDO$QQ2QFRO2II-(XU6RF0HG2QFRO &YDQFDURYD 0 HW DO ,PSDFW RI ORQJWHUP VHUXP SODWLQXP
>@ 2·6KDXJKQHVV\0-)HOGPDQ'5&DUYHU%66KHLQIHOG-/DWH FRQFHQWUDWLRQVRQQHXURDQGRWRWR[LFLW\LQ&LVSODWLQWUHDWHG
5HODSVH RI7HVWLFXODU *HUP &HOO7XPRUV 8URO &OLQ 1RUWK$P survivors of testicular cancer. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin
2QFRO
>@ 'XUDQG;$YDQFHV&)OHFKRQ$0RWWHW16RXVFRPLWp2*(GX >@)XQJ & )RVVD 6' 0LODQR 07 2OGHQEXUJ -7UDYLV /% 6ROLG
comité de cancérologie de l’Association française d’urologie. WXPRUVDIWHUFKHPRWKHUDS\RUVXUJHU\IRUWHVWLFXODUQRQVHPL-
[Testicular germ cell tumors late relapses]. Progres En Urol J QRPDDSRSXODWLRQEDVHGVWXG\-&OLQ2QFRO2II-$P6RF&OLQ
$VVRF)UDQFDLVH8URO6RF)UDQFDLVH8URO 2QFRO
retroperitoneal sarcoma
2020-2022 : sarcomes rétropéritonéaux
T. Mureza,b,*, P.-H. Savoiea,c, A. Fléchona,d,

L. Rochera,e,f, P. Camparoa,g, N. Morel-Journela,h,
L. Ferrettia,I, A. Méjeana,j
aComité de cancérologie de l’Association française d’urologie, groupe organes génitaux

externes, Maison de l’urologie, 11, rue Viète, 75017 Paris, France
bService d’urologie et de transplantation rénale, CHU de Montpellier,
371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier, Cedex 5, France

cService de chirurgie urologique, hôpital d’instruction des armées Sainte-Anne,
2, boulevard Sainte-Anne, BP 600, 83800 Toulon, Cedex 09, France

dCentre Léon-Bérard, 28, rue Laennec, 69008 Lyon, France
eService de radiologie, hôpital Antoine-Béclère, APHP, 157, rue de la Porte-de-Trivaux,

fUniversité Paris-Saclay, BIOMAPS, 63, avenue Gabriel-Péri, 94270 Le Kremlin-Bicêtre,
France
gInstitut de pathologie des Hauts-de-France, 51, rue Jeanne-d’Arc, 80000 Amiens, France
hService d’urologie, CHU de Lyon, 165, chemin du Grand-Revoyet,
69310 Pierre-Bénite, France

iMSP Bordeaux Bagatelle, 203 route de Toulouse, 33401 Talence, France
jService d’urologie et de transplantation rénale, hôpital européen Georges-Pompidou,
Summary
KEYWORDS Objective. – To update French urological guidelines on retroperitoneal sarcoma.
Sarcoma;
Materials and methods. – Comprehensive Medline search between 2018 and 2020 upon
Retroperitoneal;
diagnosis, treatment and follow-up of retroperitoneal sarcoma. Level of evidence was
Diagnosis;
evaluated.
Surgery;
Results. – Chest, abdomen and pelvis CT is mandatory to evaluate any suspected
retroperitoneal sarcoma. MRI sometimes helps surgical planning. Before histological
E-mail address: t-murez@chu-montpellier.fr (T. Murez).

)UHQFKFF$)8JXLGHOLQHVîXSGDWHUHWURSHULWRQHDOVDUFRPD 6
FRQÀUPDWLRQ WKURXJK ELRSV\ WKH SDWLHQW PXVW EH UHJLVWHUHG LQ WKH )UHQFK VDUFRPD
Radiotherapy; pathology reference network. The biopsy standard should be an extraperitoneal
Prognosis coaxial percutaneous sampling before any retroperitoneal mass therapeutic decision.
Surgery is retroperitoneal sarcoma cornerstone. The main objective is grossly negative
PDUJLQVDQGFDQEHWHFKQLFDOO\FKDOOHQJLQJ0XOWLPRGDOWUHDWPHQWULVNVDQGEHQHÀWV
must be discussed in multidisciplinary teams. The relapse rate is related to tumor
grade and surgical margins. Reported Negative margins rate thus encourage surgery in
high-volume centers.
Conclusion. – Retroperitoneal sarcoma prognosis is poor and closely related to the
quality of initial management. Centralization through dedicated sarcoma pathology
network in a high-volume center is mandatory.
Résumé
MOTS-CLÉS Objectif. – Mise à jour des recommandations de prise en charge des sarcomes du
Sarcome ; rétropéritoine (SRP), à destination des chirurgiens urologues.
Rétropéritoine ; Matériel et méthodes. – Revue exhaustive de la littérature effectuée sur PubMed depuis
Diagnostic ; 2018 concernant le diagnostic, le traitement et le suivi des sarcomes du rétropéritoine.
Chirurgie ; Le niveau de preuve des références a été évalué.
Radiothérapie ; Résultats. – La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne est l’examen de
Pronostic référence d’évaluation d’une suspicion de sarcome rétropéritonéal (SRP). L’imagerie
SDUUpVRQDQFHPDJQpWLTXH,50HVWSDUIRLVXWLOHjODSODQLÀFDWLRQFKLUXUJLFDOH$YDQW
ODFRQÀUPDWLRQELRSVLTXHO·LQFOXVLRQGXGRVVLHUDXVHLQGXUpVHDXIUDQoDLVGHUpIpUHQFH
en pathologie du sarcome doit être la règle. La biopsie sous scanner réalisée par
voie extra-péritonéale selon une technique coaxiale est recommandée et doit être
systématique avant toute prise en charge thérapeutique d’une masse tissulaire suspecte
du rétropéritoine. Le traitement est avant tout chirurgical avec pour objectif principal
une résection en marges saines (R0) obtenue par une chirurgie d’exérèse le plus souvent
compartimentale, techniquement complexe et exigeante. Le taux de chirurgie R0
semble en faveur d’une chirurgie centralisée au sein du réseau NetSarc. La place de la
radiothérapie et de la chimiothérapie au sein d’un traitement multimodal (néo-adjuvant
ou adjuvant) est discutée en fonction des risques évolutifs et des possibilités d’exérèse.
Le taux de rechute est lié au grade tumoral et aux marges chirurgicales. Le pronostic
ÀQDO HVW pWURLWHPHQW OLp j OD TXDOLWp GH SULVH HQ FKDUJH LQLWLDOH HW DX YROXPH GH FDV
traités par centre.
Conclusion. – Les SRP ont un pronostic péjoratif. La qualité de la prise en charge initiale
impacte directement la survie sans récidive et la survie globale. La prise en charge
multidisciplinaire, coordonnée au sein d’un réseau de soins référent en pathologie du
sarcome, est une impérative nécessité.
English version RPS grows by successive centrifugal spurts which delimit

a pseudo-tumour capsule, always invaded and sometimes
Introduction crossed by tumour buds which contaminate the adjacent
UHWURSHULWRQHDO VSDFH >@ $Q\ EUHDFK LQ WKH SVHXGR
Retroperitoneal sarcomas (RPS) are rare malignant tumours capsule (lumpectomy or surgical biopsy) causes tumour
WRRIPDOLJQDQWWXPRXUV>@7KHUHWURSHULWRQHDO dissemination.
ORFDWLRQDFFRXQWVIRUWRRIVRIWWLVVXH>@VDUFRPDV
DQGVRPHKLVWRORJLFDOW\SHVDUHPRUHUHSUHVHQWHG>@
The vast majority of RPSs are sporadic. However 2 risk Clinical diagnosis (Fig. 1)
IDFWRUVKDYHEHHQLGHQWLÀHG>@
• Radiotherapy, which causes radiation-induced sarcomas
PDLQO\PDOLJQDQWÀEURXVKLVWLRF\WRPDVH[WUDVNHOHWDO Revealing clinical circumstances
RVWHRVDUFRPDVDQGÀEURVDUFRPDVFKDUDFWHULVHGE\WKHLU
aggressiveness and poor prognosis. RPS has a large tumour volume at the time of diagnosis due to
• 6HYHUDO KHUHGLWDU\ GLVHDVHV VXFK DV QHXURÀEURPDWRVLV the space available in the RP (18 cm in the greatest median
type I (associated with malignant schwannoma), RB gene GLPHQVLRQ>@
alterations or Li Fraumeni syndrome (alteration of the Apart from incidental diagnoses on non-dedicated
WXPRXUVXSSUHVVRUJHQH73 imaging, pain (lumbar, abdominal), and ureteral or small
CT TAP Confirms the degree of the suspected diagnosis

Schedules the biopsy
Evaluates resectability
Sarcoma MTM Validates the diagnostic process

Schedules the biopsy
Biopsy Strict extraperitoneal

Optional imaging Coaxial percutaneous
MRI, Bone scintigraphy, CT-guided
18FDG PET scan
Sarcoma MTM Histological certainty

Histological subtype
± FNLCC grade
PCP
Figure 1. Diagnostic approach for RPS.
intestine compressions are the main diagnostic features. MRI

RPS should be suspected when such tumours are disco-
vered until the contrary is proven by the histological Abdominal MRI is indicated in patients who are allergic to
assessment. iodinated contrast media, as a complement to a CT scan
Distant metastasis is rare on initial diagnosis but is ZLWKRXWLQMHFWLRQRULQFDVHVZKHUHD&7VFDQLVGLIÀFXOWWR
always a possibility, especially in the event of a relapse or a SHUIRUP7KLV FDQ SURYLGH DQ LPSURYHPHQW LQ WKH VSHFLÀ
high-grade leiomyosarcoma. cation of muscular, bone, foraminal or vascular metastasis.
In the pelvis, MRI can be useful to delineate the lesion.
The MRI protocol includes classical T1 and T2, fat satu-
Imaging ration, diffusion and dynamic sequences after Gadolinium
injection. The boundaries of the tumour can be examined
in all planes by virtue of the body coil.
Thoraco-abdomino-pelvic scan (TAP CT) Radiotherapy can help to delineate the volume for
treatment and include peritumoral oedema for optimal
The TAP CT scan with injection of a contrast agent is essen- UHVXOWV>@
tial for the diagnostic process and the development of the
WKHUDSHXWLFSODQ>@
• Consider a positive diagnosis: with a lesion located at Other examinations
the retroperitoneum, not developed to the detriment
of an organ. The retroperitoneal character is sometimes Ultrasound does not rule out the diagnosis, but it can lead
GLIÀFXOWWRDVVHVVZKHQPDVVHVDUHODUJHEXWGLVSODFH- to the initial discovery of a mass that initiates the diagnostic
ment of the retroperitoneal organs is a useful sign. The process.
tumour can pass through anatomical openings, which 18FDG PET is not indicated in the initial diagnosis due to
is characteristic of the method of development. RPS the variability in histological types and grades encountered.
typically has no nourishing artery. It is not discriminating enough to distinguish low-grade sar-
• In certain cases, consider the histological characteristic: FRPDVIURPEHQLJQWXPRXUV>@1HYHUWKHOHVV,WFDQSOD\D
liposarcomas may have a fat density component and role in the follow-up of tumour progression in recurrence,
vascularised septa. The disappearance of the inferior JLYHQ WKH VHQVLWLYLW\ DQG VSHFLÀFLW\ ZKLFK DUH VXSHULRU WR
vena cava is a sign of sarcoma of the vena cava (leio- WKRVHRI&7VFDQLQWKLVFRQWH[W>@RULQWKHHYDOXDWLRQRI
myosarcoma, angiosarcoma). aggressive forms.
• Plan the biopsy procedure for the primary tumour or Bone scintigraphy may be of interest in the differential
metastasis. diagnosis of primary bone tumour with adjacent soft tissue
• 3HUIRUPO\PSKQRGHDQGV\VWHPLFVWDJLQJXSWRSXOPR involvement.
nary metastases on diagnosis of leiomyosarcoma). In cases where excision involves one of the kidneys, a
• Examine the resectability criteria. biological evaluation and DMSA scan of renal function are
UHFRPPHQGHG>@LQSUHSDUDWLRQRISRVVLEOHQHSKURORJLFDO 7KH GHÀQLWLYH KLVWRORJLFDO DQDO\VLV LV SHUIRUPHG E\ D

management. VSHFLDOLVHGSDWKRORJLVW>@
Diagnostic approach (Figure 1) Histological diagnosis
536LVFODVVLÀHGDFFRUGLQJWRWKHUHVHPEODQFHWRWKHRULJLQDO
MTM mesenchymal tissue.
Liposarcoma is the most common histological form
When RPS is suspected, and before the biopsy is performed, WR RI WKH FDVHV >@ ,W LV D ORFDOO\ DJJUHV-
the case should be discussed in a specialised MTM. The French sive tumour composed of adipose tissue. Liposarcoma
sarcoma reference network (RRePS-TMV) can be solicited. LV VXEGLYLGHG LQWR ZHOOGLIIHUHQWLDWHG RI FDVHV
They have 3 coordinating centres and 19 reference centres GHGLIIHUHQWLDWHGP\[RLGDQGSOHRPRUSKLF
(www.infosarcomes.org) throughout France. IRUPV >@ 8QGLIIHUHQWLDWHG IRUPV FRQIHU D QRQ
7KURXJKWKLVDSSURDFKWKHVXVSLFLRQFDQEHFRQÀUPHG adipocyte component of high grade. In doubtful cases, the
the biopsy optimised (yield and safety against dissemination), KLVWRORJLFDO GLDJQRVLV LV VXSSRUWHG E\ DQ DPSOLÀFDWLRQ RI
and the therapeutic strategy, necessarily multidisciplinary, WKH0'0JHQHE\ÁXRUHVFHQWLQVLWXK\EULGLVDWLRQ),6+
often multimodal and, in all cases, highly specialised, can or colorimetric in situ hybridisation (CISH). Since (benign)
be planned and prepared. lipomas are extremely rare in the retroperitoneum, the
diagnosis should not be made without this assessment. In
contrast, the dedifferentiated form is very common in the
Biopsy retroperitoneum and can also be found in the spermatic
FRUG>@
Although it is revealed on imaging, a positive diagnosis is LeiomyosarcomaWRRIWKHFDVHV>@LQFOXGHV
histological, through biopsy. It enables the formulation of smooth muscle differentiation cells. Retroperitoneal and
several differential diagnoses, including benign tumours, pelvic locations are the most common. A mass developed
H[WUDJRQDGDOJHUPFHOOWXPRXUVDQGO\PSKRPDV>@536V to the detriment of a retroperitoneum vessel (inferior vena
DFFRXQWIRURQO\RQHWKLUGRIWKHUHWURSHULWRQHDOWXPRXUV>@ cava, aorta, gonadal vessels in particular) is suggestive of
Radiologically-guided percutaneous biopsy is performed WKLVW\SHRIWXPRXU>@/HLRP\RVDUFRPDVDUHDPRQJWKH
by extraperitoneal approach along a short path, using a most biologically aggressive sarcomas and are associated
VKHDWKHG JXLGHZLUH FRD[LDO QHHGOH >@ ,W LV FXUUHQWO\ ZLWKDKLJKUDWHRIPRUWDOLW\>@7KHLUPHWDVWDWLFVSUHDGLV
WKHVWDQGDUGIRUVDPSOLQJ>@ PDLQO\KDHPDWRJHQRXV>@
CT guidance helps to identify the path and an area of 0DOLJQDQWÀEURXVKLVWLRF\WRPDDFFRXQWIRUOHVVWKDQ
interest in the tissue (excluding necrotic and cystic areas, RIWKHFDVHV>@0RVWGLDJQRVHVRI0)+KDYHEHHQIRXQG
SUHIHUDEO\LQWKHOHDVWDGLSRVHSRUWLRQ>@:KHUHWHFKQLFDOO\ to belong to another undifferentiated histological subtype,
and reasonably possible, sampling should include different often liposarcoma. In practice, this term should no longer
areas. The diameter of the needle is chosen by the radiologist be used.
according to the path and the risk of haemorrhage. An 18G Other sarcomas are rarer>@ÀEURVDUFRPD, rhabdo-
needle or better yet, a 16G, is usually suitable for histological myosarcoma, synovial sarcoma, Ewing’s sarcoma or malignant
diagnosis. The risk of path contamination is low, although it schwannoma.
does exist and does not appear to be associated with more
ORFDO UHFXUUHQFHV >@7KH SDWK FDQ EH WDWWRRHG IRU ODWHU
LGHQWLÀFDWLRQWRHQDEOHWKHH[FLVLRQ>@:KHQWKHGLDJQRVLV &ODVVLÀFDWLRQ
is not the one that was anticipated, the biopsy path could
be affected by the surgical excision. The main prognostic criteria are size, histological type
It was recommended that a fresh sample be sent to the DQGJUDGHDFFRUGLQJWRWKHFULWHULDGHÀQHGE\WKH)UHQFK
pathological laboratory for possible freezing based on the federation for cancer control (FNCLCC).
quantity of biopsy material to enable subsequent molecular Leiomyosarcomas and angiosarcomas are aggressive
WHVWLQJ >@ 0ROHFXODU VWXGLHV FDQ QRZ EH SHUIRUPHG RQ tumours for which histological grade is not a discriminating
IRUPDOLQÀ[HGSDUDIÀQHPEHGGHGWLVVXH criterion. In addition, regardless of the histological subtype,
Surgical biopsy may provide more material but the indi- WKHFULWHULDWDNHQLQWRDFFRXQWWRGHÀQHWKH)1&/&&JUDGH
cation should be balanced by the risk of seeding resulting are the mitotic index, cell differentiation and tumour
from pseudocapsule rupture. The decision should be made necrosis.
E\WKHUHIHUHQFHFHQWUH>@,WVKRXOGEHVWULFWO\H[WUDSHUL- The sum of each of the criteria produces a score ranging
WRQHDO'XULQJGHÀQLWLYHWUHDWPHQWUHVHFWLQJWKHVXUJLFDO IURPWRWUDQVODWHGLQWRJUDGHV7DEOH>@
route is required. The transsphincteric and transvaginal 7KH710 FODVVLÀFDWLRQ RI UHWURSHULWRQHDO VDUFRPDV LV
DSSURDFKHVDUHIRUELGGHQFRQVLGHULQJWKHDIÀQLW\RIUHFXU- SULPDULO\ GHWHUPLQHG E\ WXPRXU VL]H >@ 7DEOH 7KLV
rences for scars which worsens the functional prognosis in FODVVLÀFDWLRQKDVEHHQFULWLFLVHGSDUWLFXODUO\ZLWKUHJDUGWR
these contexts. VWDJH7EHFDXVHWKHPHGLDQVL]HDWGLDJQRVLVFODVVLÀHVWKH
Regardless of the sampling method, the transperitoneal majority of RPSs as stage T4, despite a larger sub-division
approach should be the last resort for diagnosis, after discus- RIVL]HVLQWKHODWHVWXSGDWH>@$VDFRQWLQXRXVYDULDEOH
VLRQRIWKHFDVHLQDVSHFLDOLVHGPXOWLGLVFLSOLQDU\PHHWLQJ>@ tumour size has a modest effect on survival (HR 1.004;
Table 1. Grade of soft tissue sarcomas according to the FNCLCC: GX (grade cannot be established), G1
VXPRIVFRUHV*VXPRIVFRUHV*VXPRIVFRUHV
Tumour differentiation Mitotic Index Tumour necrosis
6FRUH Absent
Score 1 Resemblance to normal tissue WRPLWRVHVÀHOGV /HVVWKDQ
6FRUH 'LDJQRVLVRIDGHÀQLWHKLVWRORJLFDOW\SH WRPLWRVHVÀHOGV 0RUHWKDQ
Score 3 Diagnosis of an uncertain histological type !PLWRVHVÀHOGV
p=0.04) in contrast to the T4 stage (HR 1.3; p < 0.001) which

remains a less powerful prognostic factor than a high grade Table 3. AJCC stages according to TNM stage
+5SRUPDFURVFRSLFDOO\LQFRPSOHWHUHVHFWLRQ and FNCLCC grade.
5+5S>@ Stage T N M Grade
7KH$-&&VWDJHVDUHGHÀQHGE\DV\QWKHVLVRIWKH710
VWDJH DQG WKH )1&/&& JUDGH >@ 7DEOH 7KLV VLPSOH IA T1 N0 M0 G1, GX
staging could be inadequate and the prognosis assessment
could be more discriminating by taking into account: IB T2 – T4 N0 M0 G1, GX
tumour size, histological type (favourable/unfavourable) II T1 N0 M0 G2, G3
DQG )1&/&& JUDGH >@ 0XOWLSOH QRPRJUDPV KDYH EHHQ
GHYHORSHG LQFOXGLQJ VRPH VSHFLÀF WR UHWURSHULWRQHDO IIIA T2 N0 M0 G2, G3
VDUFRPD>@
IIIB T3 – T4 N0 M0 G2, G3
Any stage T N1 M0 Any grade
IV Any stage T Any stage N M1 Any grade
7DEOH710FODVVLÀFDWLRQRIUHWURSHULWRQHDO
sarcomas.
7²SULPDU\WXPRXUVXIÀ[ m if multiple primary
tumours) 7UHDWPHQW)LJXUH
Tx Cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumour
Curative surgery
T1 Tumour ≤FPLQJUHDWHVWGLPHQVLRQ As the cornerstone of curative treatment, surgical excision

of RPS meets oncological requirements for quality of excision
T2 7XPRXU!FPDQG≤ 10 cm in greatest dimension and technical requirements for resectability. Macroscopically
T3 Tumour > 10 cm and ≤FPLQJUHDWHVWGLPHQVLRQ complete resection improves survival although the local
UHFXUUHQFH UDWH UHPDLQV KLJK RYHUDOO >@ 8QGHU WKHVH
T4 7XPRXU!FPLQJUHDWHVWGLPHQVLRQ FRQGLWLRQV ZLWK D VLJQLÀFDQW PHGLDQ WXPRXU YROXPH DQG
common combined procedures, discussion of the approach
1²5HWURSHULWRQHDOO\PSKQRGHVVXIÀ[ sn for is currently restricted, since the rare laparoscopic studies
VHQWLQHOLGHQWLÀFDWLRQRU f for cytopuncture/biopsy DUHELDVHGE\DOLPLWHGYROXPHRIH[FLVLRQVDQGLQVXIÀFLHQW
LGHQWLÀFDWLRQ IROORZXS>@
N0 Lymph nodes cannot be assessed
N1 Lymph node metastases Oncological requirements
M – Distant metastases
The oncological objective is tumour resection en bloc at the
cM0 No metastasis healthy microscopic margin (R0), especially since there is no
systemic salvage treatment for macroscopically incomplete
cM1 Distant metastasis surgery and since tumour invasion promotes peritoneal dis-
semination (sarcomatosis). The pseudocapsule surrounding
pM1 0LFURVFRSLFDOO\FRQÀUPHGSUHVHQFHRIGLVWDQW
WKHVDUFRPDFRQVLVWVRIDVXUIDFHRIGHQVLÀHGWXPRXUFHOOV
metastasis
which is not a suitable cleavage plane.
Non resectable M0 RPS Resectable M0 RPS
Sarcoma MTM
(Radio)Chemotherapy
Or
Radiotherapy Grade 1 Grade 2/3
Sarcoma MTM Sarcoma MTM
Non-resectable Resectable
R0/R1 R0/R1 Surgery Chemotherapy ± Rx
Sarcoma MTM
R0 possible
Surgery
Palliative
R1 R0
Chemotherapy
R0 possible
R0 impossible
Palliative R0 R0
Sarcoma MTM Sarcoma MTM R1
Radiotherapy compartmental wide
Sarcoma MTM Sarcoma MTM

Palliative Surgery
R0 impossible
Radiotherapy Surveillance Radiotherapy Radiotherapy
Or Chemotherapy
Figure . Therapeutic approach to localised RPS.
The notion of compartmental surgery is derived from OLSRVDUFRPD>@,QRWKHUKLVWRORJLHV>@DZLGH5UHVHFWLRQ

the principles concerning sarcomas of the extremity for PD\EHVXIÀFLHQWFRUUHVSRQGLQJWRDKHDOWK\PDUJLQUHVHFWLRQ
which a margin of healthy muscle surrounding the tumour is ZLWKDKHDOWK\WLVVXHERUGHUDQGQRV\VWHPDWLFRUJDQVDFULÀFH
V\VWHPDWLFDOO\UHPRYHG>@ In France, a retrospective study noted an R0 resection
It consists of the excision of an abdominal quadrant which UDWHRILQWKH1HW6DUFQHWZRUNFHQWUHVPHGLDQYROXPH
holds at least the organs that are pushed back and sometimes IURPWRFDVHV>@FRPSDUHGWRLQ
WKHRUJDQVLQFRQWDFW>@7KLVLVHVSHFLDOO\WUXHIRUWKHVPDOO QRQQHWZRUNFHQWUHVPHGLDQYROXPHFDVH>@>@
intestine and the upper urinary tract. An orthopaedic proce-
dure may be necessary for the very wide exposure required
for this en bloc compartmental resection (spine, sacrum). Resectability
A retrospective study of compartmental resections repor-
WHGKLVWRORJLFDOLQYDVLRQRIRIWKHRUJDQVVXVSHFWHGWREH The technical possibilities for surgical excision or resectabi-
LQYDGHGRIDGKHUHQWRUJDQVRIHQYHORSHGRUJDQVEXW OLW\RIWKHWXPRXUKHDYLO\LQÁXHQFHWKHWKHUDSHXWLFVWUDWHJ\
QRQHRIWKHRWKHURUJDQVLQYROYHGLQHQEORFUHVHFWLRQ>@ The expertise of a reference centre is particularly required
Although the objective of this surgery is macroscopically in order to assess the perioperative vital risk and the extent
healthy margins, it is associated with a higher level of morbi- of functional harm (length of small intestines, genitourinary
dity, especially when the duodenum, large vessels, pancreas tract).
RUPDMRUQHUYHVDUHLQYROYHG>@ 7KHWXPRXUUHVHFWDELOLW\UDWHLVQRZXSWR7KHPDLQ
,WLVDGLIÀFXOWWHFKQLFDOO\FRPSOH[VXUJHU\WKDWVKRXOG criterion for tumour non-resectability is circular encapsu-
be performed by a multidisciplinary team. Morbidity is high, lation of the superior mesenteric artery. Conversely, in
LQFOXGLQJLQUHIHUHQFHFHQWUHVZLWK&ODYLHQ'LQGR≥ 3 traspinal invasion by an intervertebral foramen, invasion or
complications (particularly in the case of major vascular resec- circumferential extension to the aorta, invasion of the vena
WLRQRUSDQFUHDWLFVXUJHU\DQGGHDWKVDWGD\V>@ cava, and a pan-abdominal character require technical adap-
A dedicated multidisciplinary team seems essential to tations that enable resection under acceptable conditions.
develop the therapeutic plan and ensure its implementation
ZLWKWKHORZHVWOHYHORIPRUELGLW\>@
In the absence of randomised studies that evaluate the Second-line surgery
EHQHÀWVRIZLGHUHVHFWLRQVVRPHKDYHVXJJHVWHGDVWUDWHJ\
EDVHGRQDQDWRPLFDODQGKLVWRORJLFDOGDWD>@WKHSDWLHQWV /RFDOUHFXUUHQFHRFFXUVLQWRRIWKHFDVHVGHSHQGLQJ
ZKRFRXOGEHQHÀWPRVWIURPWKLVVXUJHU\EHLQJWKRVHZLWK on the histological subtype, grade and quality of the initial
an aggressive subtype such as high-grade undifferentiated UHVHFWLRQ>@
:KLOH RI WKH 536V UHVHFWHG ZLWK D FXUDWLYH LQWHQW randomised patients with non-metastatic RPS between
may result in a macroscopically complete resection (R0/R1) surgery alone and neoadjuvant radiotherapy followed
LQWKHÀUVWVXUJHU\WKLVUDWHLVOHVVWKDQLQVHFRQGOLQH by surgery. The main objective was intra-abdominal
VXUJHU\>@ relapse-free survival. The results, which are still
R0 resection of recurrent RPS can be interpreted pending, will be decisive in future indications for
as the only curative option but the limited chances of radiotherapy.
SURJUHVVLRQIUHHVXUYLYDOVKRXOGEHLGHQWLÀHGLQWKH070WR • Postoperative adjuvant radiotherapy concerns all or
ZHLJKWKHLQGLFDWLRQIRUZLGHUHVHFWLRQZLWKRUJDQVDFULÀFH SDUWRIWKHRSHUDWLQJÀHOGZKLFKFDQEHLGHQWLÀHGE\
IXQFWLRQ>@0RUELGLW\PRUWDOLW\LVLPSRUWDQWVRDVVHVV- surgical clips. The overall survival data from the SEER
ment of the patient’s general health status is an important GDWDEDVHDUHFRQWUDGLFWRU\>@7KHPDLQOLPLWDWLRQ
VHOHFWLRQ>@FULWHULRQWRDYRLGLPSDLUPHQWRITXDOLW\RIOLIH LV ODWH PRUELGLW\ UHSRUWHG EHWZHHQ DQG RI WKH
ZKHQUHFRYHU\LVQRWHQVXUHG>@ FDVHVIRUGRVHVRIWR*\>@7KHXVHRI©VSDFHUVª
The probability of complete resection reduces (in particular breast implants, to move the intestinal
ZLWK WKH QXPEHU RI UHFXUUHQFHV >@ DQG WKH QRWLRQ RI loops away from the area to be irradiated) has been
IUDJPHQWDWLRQLQWKHÀHOGRIWKHLQLWLDOWXPRXU7KHSUR- UHSRUWHG QRW ZLWKRXW DVVRFLDWHG PRUELGLW\ >@7KH
gnosis worsens with the number of nodules of peritoneal practice of extensive primary surgery and neoadjuvant
FDUFLQRPDWRVLV>@ radiotherapy have drastically reduced the indications for
Neoadjuvant therapy may be indicated particularly in WUHDWPHQW>@
case of leiomyosarcoma, dedifferentiated liposarcoma, • The results of brachytherapy and intraoperative radio-
SOHRPRUSKLFVDUFRPDVROLWDU\ÀEURXVWXPRXUVDQGV\QRYLDO therapy ZHUH PL[HG DQG DVVRFLDWHG ZLWK VLJQLÀFDQW
VDUFRPD>@ PRUELGLW\ >@ 0RUHRYHU GXH WR WKH UDWH RI GLJHVWLYH
9LVFHUDOPHWDVWDVHVDUHSUHVHQWLQRIWKHFDVHV complications, brachytherapy in the upper abdomen
DWGLDJQRVLVDQGUDUHO\FRQVWLWXWHWKHVLWHRIÀUVWUHFXUUHQFH VKRXOGEHDEDQGRQHG>@
RI WKH GLVHDVH >@ 0HWDVWDVHFWRP\ PD\ KDYH D VXUYLYDO • Emerging therapies (protons, carbon ions) are being
EHQHÀW LQ VHOHFWHG ROLJRPHWDVWDWLF SDWLHQWV >@ 6XUJLFDO developed to improve the efficacy and reduce the
excision of any number of lung metastases has shown a sur- UDGLRWR[LFLW\RIWKHVHDGMXYDQWPRGDOLWLHV>@
YLYDOEHQHÀW>@ZKLFKLVQRWWKHFDVHIRUOLYHUPHWDVWDVHV All in all, radiotherapy in multimodal treatment asso-
ZKHUHVXUJHU\LVQRWWKHVWDQGDUG>@ ciated with surgery would appear to improve local control
In the presence of synchronous abdominal and distant according to certain modalities (rather preoperative) and
UHFXUUHQFHV\VWHPLFWUHDWPHQWVKRXOGEHFRQVLGHUHGDWÀUVW for certain tumours (well circumscribed, high grade), the
ZLWKLQDPXOWLPRGDODSSURDFK>@ LGHQWLÀFDWLRQ RI ZKLFK UHTXLUHV LPSURYHPHQW E\ LQFOXVLRQ
in prospective trials.
Radiotherapy
Chemotherapy
The value of adding radiotherapy is supported by a
low level of evidence and is essentially based on the The rationale for the use of perioperative chemotherapy in
extrapolation of the results obtained for local control RPS is based on concepts such as preoperative cytoreduc-
of high-grade sarcomas of the extremities, sometimes tion, micro-metastatic sterilisation, and the evaluation of
XVLQJROGHULUUDGLDWLRQWHFKQRORJLHV>@5HWURSHULWRQHDO chemosensitivity on resection specimens:
location and the proximity of radiosensitive structures • In a neoadjuvant context, chemotherapy allows
complicate irradiation modalities. objective responses (with the exception of well-
The timing of radiation therapy is controversial: differentiated non-chemosensitive liposarcoma) of
• Neoadjuvant radiotherapy is based on the theoretical DSSUR[LPDWHO\ >@ SDUWLFXODUO\ LQ WHUPV RI
optimisation of tissue oxygenation before surgery, tumour volume. It is discussed for large, high-grade
easier contouring, the advantage of the tumour pushing tumours, especially when an associated nephrectomy
back the radiosensitive organs, and a lower dose level LV SODQQHG >@ EXW WKH ORZ UHVSRQVH UDWH VKRXOG
than in the adjuvant context. The recommended dose not delay complete resection for a resectable mass.
LV*\LQIUDFWLRQVRI*\DQGERRVWVFDQ Traditionally, molecules that are used are ifosfamide
EH DGGHG RQ DUHDV DW ULVN IRU SRVLWLYH PDUJLQV >@ DQGGR[RUXELFLQ>@6XUYLYDORXWFRPHVDSSHDUWREH
Surgery is offered 4 to 8 weeks after the end of radio- GLVDSSRLQWLQJ>@DQGGDWDIURPWKH675$66VWXG\
therapy. Retrospective studies support this modality evaluating neoadjuvant chemotherapy for grade 3
with respect to overall survival but do not provide all dedifferentiated liposarcoma and high-grade retrope-
the expected details, in particular those concerning ritoneal leiomyosarcoma are awaited.
UHFXUUHQFH DQG WR[LFLW\ >@$ UHFHQW PHWDDQDO\VLV • In an adjuvant context&7DSSHDUVWRKDYHDEHQHÀWRQ
LGHQWLÀHG D EHQHÀW LQ SURJUHVVLRQIUHH DQG RYHUDOO ORFDOUHFXUUHQFHEXWQRVWXGLHVKDYHVKRZQDEHQHÀWLQ
survival of perioperative radiotherapy compared to RYHUDOOVXUYLYDOVSHFLÀFDOO\UHODWHGWR536>²@
surgery alone, which is more marked in neoadjuvant • Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy does not
WKHUDS\>@$UHWURVSHFWLYH7$536:*VWXG\GLGQRW DSSHDUWRSURYLGHDEHQHÀWIRUSHULWRQHDOVDUFRPDWRVLV
FRQÀUPWKLVEHQHÀWDIWHUVWDWLVWLFDODGMXVWPHQW>@ FRPSDUHGWRVXUJHU\>@EXWFRXOGKDYHLPSURYHGORFDO
The prospective randomised trial EORTC STRASS control and relapse-free survival without an overall
(NCT01344018), which completed inclusion in 2018, VXUYLYDOJDLQLQDSKDVH,,,VWXG\>@
• New drugs (TNF) and new routes of administration are Table 4. Oncological prognosis according to subtype and
being evaluated, which highlights the importance of histological grade.
including patients in trials.
While metastatic RPSs are rare at the outset, approxi- Overall Local Metastatic
mately 1/3 of the cases follow a systemic course in their survival recurrence spread
progression, which is often concomitant with local recur- at 5 years
rence. In these contexts, CT has a palliative indication, Liposarcoma
IRUDPRGHVWEHQHÀW7KHUHIHUHQFHGUXJVDUHDGULDP\FLQ grade 1
ifosfamide, doxorubicin, trabectidine and pazopanib. The
REMHFWLYHUHVSRQVHUDWHUDQJHVIURPWRGHSHQGLQJ Liposarcoma
on the patient’s general health and the tumour grade. JUDGH
Table recommendation 1. Treatment recommendations Liposarcoma

for RPS grade 3
Leiomyosarcoma
Treatment recommendations for RPS
7KHWKHUDSHXWLFVWUDWHJ\VKRXOGEHGHÀQHGIURPLQLWLDO
care, coordinated by a sarcoma pathology reference centre Local recurrence and its treatment are the main
factors of disease-specific death in retroperitoneal
± compartmental surgical excision is the cornerstone
VDUFRPD >@ 7KH SURJQRVLV LV JHQHUDOO\ SRRU IRU
for treating localised or locally advanced forms
metastatic disease, including with the use of systemic
of the disease
WKHUDSLHV>@
Multimodal, adjuvant or neoadjuvant treatment, 2YHUDOOVXUYLYDOZDVUHSRUWHGDWDQGPRQWKV
by radiotherapy or chemotherapy, optimises DIWHUORFDOV\VWHPLFDQGPL[HGUHFXUUHQFHZLWK\HDU
the oncological outcomes of high-risk tumours VXUYLYDOUDWHVRIDQG7KHUHIRUHWKHOHQJWK
EXWGRHVQRWSURYLGHDVXUYLYDOEHQHÀWDQGVKRXOG of the time before recurrence is a major prognostic
be discussed in a referral MTM FULWHULRQ>@
Inclusion in therapeutic trials should be offered

WRSDWLHQWVZLWK536LQRUGHUWRGHÀQHWKHVWDQGDUGV Surveillance
of treatment still under evaluation
The recommendations for surveillance are primarily based
Overall survival and relapse-free survival are related
on the extrapolation of data acquired from the management
WRWKHTXDOLW\RIÀUVWOLQHPDQDJHPHQWLQFOXGLQJVXUJLFDO
RIVDUFRPDVRIWKHH[WUHPLWLHV>@
excision, and the volume of cases treated per centre
The local recurrence rates reported by TARPSWG were
DW\HDUVDQGDW\HDUV>@ZKLFKVXSSRUWV
Prognosis surveillance of at least 10 years, and for some should be
FDUULHGRXWIRUOLIH>@GXHWRUHFXUUHQFHDIWHU\HDUV
The prognosis for RPS is generally poor. The quality of ZLWKRXWOHYHOOLQJ>@
H[FLVLRQLVWKHPRVWVLJQLÀFDQWSURJQRVWLFIDFWRULQPXOWL- The modalities of recurrence (period, multifocality,
variate analysis (R2 21 months – median survival vs. R0/ site), mainly local, are conditioned by the initial histological
R1 69 months). The R2 character independently predicts type and grade. Surveillance imaging is the main method of
WKH GLVHDVHVSHFLILF PRUWDOLW\ ULVN >@ 7KH YROXPH UHYHDOLQJUHFXUUHQFHVLQFHWKHV\PSWRPVUHPDLQQRQVSHFLÀF
of cases treated per centre is predictive of oncological IRUDORQJWLPH>@
RXWFRPHV>@ In patients with a complete response, CT-TAP scan with
7KHRYHUDOOVXUYLYDOUDWHVDWDQG\HDUVDUHDQG contrast injection is the reference examination. In case of
ORFDOUHFXUUHQFHDQGDQGPHWDVWDWLFGLVVHPL- well-differentiated/low grade liposarcoma, the metastatic
QDWLRQDQGUHVSHFWLYHO\>@ risk being classically low or even nil, chest CT scan could be
Many factors independently impact these numbers UHSODFHGE\DVLPSOHFKHVW;UD\ZLWKYLHZV>@
including age, tumour size, histological subtype, FLNCC Surveillance recommendations are not strictly consistent
grade, multifocality, and the quality of surgical excision. A DPRQJVWOHDUQHGVRFLHWLHV6RPHKDYHQRWGHÀQHGDVSHFLÀF
nomogram integrating these data, which has been externally protocol for the retroperitoneal location. It seems reasonable
validated, is available, making it possible to include a pros- WRVXJJHVW>@
SHFWLYHGLPHQVLRQLQWKHWKHUDSHXWLFVWUDWHJ\>@ • For indolent histological forms (such as low grade/well
Multimodal treatments complementary to surgery affect differentiated liposarcoma): abdominal and pelvic CT
survival data differently according to histological subtypes. scan every 6 months for 3 years and then annually.
7KHUHIRUHZHOOGLIIHUHQWLDWHGÀEURVDUFRPDLVIDYRXUDEO\ • For aggressive histological forms (such as dedifferen-
impacted by adjuvant treatment for local recurrence, tiated liposarcoma and intermediate to high grade
ZKHUHDVOHLRP\RVDUFRPDLVQRW>@ leiomyosarcoma): thoraco-abdomino-pelvic CT scan every
Grade is a powerful independent prognostic factor for 3-4 months for 2 years then every 6 months for 3 years
UHODSVHIUHHVXUYLYDO7DEOH>@ and then once a year.
Conclusion Abbreviations
RPS is a rare tumour with which urologists are readily CCAFU French Urology Association Cancer
FRQIURQWHGDVDÀUVWOLQHGLDJQRVLV+RZHYHUDNH\WRWKH Committee
prognosis lies in the initial treatment. It is fundamental CT Chemotherapy
that the message of multidisciplinarity and coordi- INCA French Cancer Institute
nation within a sarcoma reference network is heard and MRI Magnetic Resonance Imaging
understood. PCP Personalised Care Program
MTM Multidisciplinary Team Meeting
RT Radiotherapy
RPS Retroperitoneal Sarcoma
18FDG PET Positron Emission Tomography
Version française En dehors des diagnostics fortuits sur une imagerie non
dédiée, les douleurs (lombaire, abdominale) et les compres-
sions urétérales ou du grêle sont les principales circonstances
Introduction diagnostiques. La découverte de telles tumeurs doit faire
suspecter l’existence d’un SRP jusqu’à la preuve histologique
Les sarcomes du rétropéritoine (SRP) sont des tumeurs du contraire.
PDOLJQHV UDUHV j GHV WXPHXUV PDOLJQHV >@ L’extension à distance est rare lors du primo-diagnostic
/D ORFDOLVDWLRQ UpWURSpULWRQpDOH UHSUpVHQWH j GHV mais reste possible, notamment en situation de rechute ou
VDUFRPHVGHVWLVVXVPRXV>@HWFHUWDLQVW\SHVKLVWRORJLTXHV lorsqu’il s’agit d’un léiomyosarcome de haut grade.
\VRQWGDYDQWDJHUHSUpVHQWpV>@
La grande majorité des SRP sont sporadiques, néanmoins
IDFWHXUVGHULVTXHVRQWLGHQWLÀpV>@ Imagerie
• la radiothérapie, pourvoyeuse de sarcomes radio-induits
SULQFLSDOHPHQW KLVWLRF\WRÀEURPHV PDOLQV RVWpRVDU- Scanner thoraco-abdomino-pelvien (TDM TAP)
FRPHVH[WUDVTXHOHWWLTXHVHWÀEURVDUFRPHVFDUDFWpULVpV La TDM TAP avec injection de produit de contraste est
par leur agressivité et leur pronostic sombre ; indispensable à la démarche diagnostique et à l’élaboration
• SOXVLHXUV PDODGLHV KpUpGLWDLUHV FRPPH OD QHXURÀEUR- du projet thérapeutique :
matose de type I (associée au schwannome malin), les • Évoquer le diagnostic positif : devant une lésion localisée
altérations du gène RB ou la maladie de Li-Fraumeni au rétropéritoine, non développée aux dépens d’un
DOWpUDWLRQGXJqQHVXSSUHVVHXUGHWXPHXU73 RUJDQH/HFDUDFWqUHUpWURSpULWRQpDOHVWSDUIRLVGLIÀFLOH
La croissance des SRP s’effectue par poussées centri- à évaluer lorsque les masses sont volumineuses mais le
fuges successives qui délimitent une pseudo-capsule déplacement des organes rétropéritonéaux est un indice
tumorale, toujours envahie et parfois franchie par des XWLOH/DWXPHXUSHXWIUDQFKLUGHVGpÀOpVDQDWRPLTXHV
bourgeons tumoraux qui contaminent l’espace rétropéri- ce qui est caractéristique du mode de développement.
WRQpDODGMDFHQW>@7RXWHHIIUDFWLRQGHODSVHXGRFDSVXOH Le SRP n’a classiquement pas d’artère nourricière.
(tumorectomie ou par biopsie chirurgicale) provoque une • Évoquer dans certains cas la nature histologique : les
dissémination tumorale. liposarcomes peuvent avoir une composante de densité
graisseuse et comporter des cloisons vascularisées.
La disparition de la veine cave inférieure est quant à
Diagnostic clinique (Figure 1) elle un signe évocateur d’un sarcome de la veine cave
(léiomyosarcome, angiosarcome).
• 3ODQLÀHUODSURFpGXUHELRSVLTXHGHODWXPHXUSULPLWLYH
Circonstances cliniques révélatrices ou d’une métastase.
• Réaliser le bilan d’extension ganglionnaire et systémique
Les SRP sont de volume tumoral important au moment du MXVTX·jGHPpWDVWDVHVSXOPRQDLUHVDXGLDJQRVWLFGH
diagnostic eu égard à l’espace dont ils disposent dans le léiomyosarcome).
UpWURSpULWRLQH53FPGHJUDQGD[HPpGLDQ>@ • eWXGLHUOHVFULWqUHVGHUpVpFDELOLWp>@
TDM TAP Confirme le degré de suspicion diagnostique

Planifie la biopsie
Évalue la résécabilité
RCP Sarcome Valide la démarche diagnostique

Planifie la biopsie
Biopsie Extra-péritonéale stricte

Imagerie optionnelle Percutanée coaxiale
IRM, scintigraphie osseuse, Guidée par le scanner
TEP-18FDG
RCP Sarcome Certitude histologique

Sous-type histologique
± Grade FNLCC
PPS
Figure 1. Démarche diagnostique du SRP.

IRM Procédure biopsique
L’IRM abdominale sera indiquée chez le patient allergique aux Bien qu’évoqué à l’imagerie, le diagnostic positif sera histo-
produits de contrastes iodés, en complément d’un scanner logique, par la biopsie. Cette attitude permet de redresser
VDQVLQMHFWLRQRXGDQVOHVFDVG·DQDO\VHGLIÀFLOHDXVFDQQHU plusieurs diagnostics différentiels parmi lesquels les tumeurs
L’extension musculaire, osseuse, foraminale, ou vasculaire bénignes, les tumeurs germinales extra-gonadiques, les
pourra ainsi être mieux précisée. Dans le pelvis, l’IRM peut O\PSKRPHV>@/HV653QHUHSUpVHQWHQWTX·XQWLHUVGHV
être utile pour délimiter la lésion. WXPHXUVUpWURSpULWRQpDOHV>@
Le protocole d’IRM inclut des séquences classiques T1 et La biopsie percutanée radiologique est réalisée par voie
T2, des séquences avec saturation de graisse, des séquences extra-péritonéale sur un trajet court, en mandrin protégé
de diffusion et des séquences dynamiques après injection de DLJXLOOHFRD[LDOH>@(OOHHVWDFWXHOOHPHQWOHVWDQGDUG
gadolinium. L’antenne corps permet d’étudier les limites de GHSUpOqYHPHQW>@
la tumeur dans tous les plans. Le guidage par scanner aide à choisir le trajet et une
Lorsque la radiothérapie est considérée, elle permet de zone d’intérêt tissulaire (hors nécrose et zone kystique, de
délimiter le volume de traitement, qui pour être optimal SUpIpUHQFHGDQVODSRUWLRQODPRLQVDGLSHXVH>@/RUVTXH
LQFOXUDO·±GqPHSpULWXPRUDO>@ techniquement et raisonnablement possible, le prélèvement
doit concerner différentes zones. Le diamètre de l’aiguille
est choisi par le radiologue, en fonction du trajet, des
Autres examens risques hémorragiques : une aiguille de 18 ou mieux 16G
permet en général un diagnostic histologique. Le risque de
L’échographie ne permet pas d’éliminer le diagnostic, mais contamination du trajet est faible bien qu’existant et il ne
peut permettre la découverte initiale d’une masse amorçant VHPEOHSDVrWUHDVVRFLpjGDYDQWDJHGHUpFLGLYHORFDOH>@/H
la démarche diagnostique. trajet peut être tatoué pour repérage ultérieur permettant
La TEP-18FDG n’est pas indiquée dans le diagnostic O·H[FLVLRQ>@/RUVTXHOHGLDJQRVWLFQ·pWDLWSDVDWWHQGXOH
initial étant donné la variabilité des types histologiques trajet biopsique pourrait être concerné par l’acte chirurgical
et grades rencontrés. Elle n’est pas assez discriminante d’exérèse.
pour distinguer les sarcomes de bas grade des tumeurs Il a été recommandé d’adresser un prélèvement à l’état
EpQLJQHV>@(OOHSHXWQpDQPRLQVWURXYHUXQHSODFHGDQV frais au laboratoire d’anatomie pathologique pour envisager
le suivi évolutif d’une tumeur en récidive eu égard à sa une congélation en fonction de l’abondance de matériel
VHQVLELOLWpHWVDVSpFLÀFLWpVXSpULHXUHVjFHOOHVGXVFDQQHU biopsique et permettre la réalisation ultérieure de tests
dans cette situation, ou dans l’évaluation des formes PROpFXODLUHV>@'pVRUPDLVOHVpWXGHVPROpFXODLUHVSHXYHQW
DJUHVVLYHV>@ rWUHDVVXUpHVVXUWLVVXVÀ[pVHQIRUPROHWLQFOXVHQSDUDIÀQH
La scintigraphie osseuse peut trouver un intérêt dans La biopsie chirurgicale peut fournir davantage de maté-
le diagnostic différentiel d’une tumeur primitive osseuse à riel mais son indication doit être balancée par le risque
extension de contiguïté aux parties molles adjacentes. d’essaimage résultant de l’effraction de la pseudo-capsule.
Dans les cas où l’exérèse concernera un des reins, une (OOHUHOqYHG·XQHGpFLVLRQGHFHQWUHGHUpIpUHQFH>@(OOH
évaluation biologique et par scintigraphie à l’acide dimercap- doit être strictement extra-péritonéale. La voie d’abord
tosuccinique (DMSA) de la fonction rénale est recommandée, GRLW rWUH UpVpTXpH ORUV GX WUDLWHPHQW GpÀQLWLI /HV YRLHV
permettant d’anticiper une éventuelle prise en charge transsphinctérienne et transvaginale doivent être proscrites
QpSKURORJLTXH>@ HX pJDUG j O·DIÀQLWp GHV UpFLGLYHV SRXU OHV FLFDWULFHV TXL
péjore dans ces situations le pronostic fonctionnel.
Quelle que soit la modalité de prélèvement, l’approche
Démarche diagnostique (Figure 1) transpéritonéale doit être le dernier recours diagnostique,
après discussion du dossier en concertation pluridisciplinaire
VSpFLDOLVpH>@
RCP /·DQDO\VHKLVWRORJLTXHGpÀQLWLYHUHOqYHUDG·XQSDWKROR-
JLVWHVSpFLDOLVp>@
Dès lors que le SRP est suspecté, et avant la réalisation de la
biopsie, le dossier doit être discuté en réunion de concerta-
tion pluridisciplinaire (RCP) spécialisée. Le réseau français de Diagnostic histologique
référence en pathologie des sarcomes (RRePS-TMV) peut être
sollicité, comprenant 3 centres coordonnateurs et 19 centres Les SRP sont classés en fonction de leur ressemblance au
référents (www.infosarcomes.org) répartis sur le territoire tissu mésenchymateux d’origine.
national. Le liposarcome est la forme histologique la plus fré-
Cette attitude permet de confirmer le degré de TXHQWH j GHV FDV >@ ,O V·DJLW G·XQH WXPHXU
suspicion, d’optimiser la biopsie (rendement et sécurité localement agressive composée de tissu adipeux. Le
contre la dissémination), de planifier et d’anticiper la stra- liposarcome est sous-divisé en forme bien différenciée
tégie thérapeutique obligatoirement multidisciplinaire, GHVFDVLQGLIIpUHQFLpHVP\[RwGH
souvent multimodale et, dans tous les cas, hautement HW SOpRPRUSKH >@ /HV IRUPHV LQGLIIpUHQFLpHV \
spécialisée. associent une composante non adipocytaire de haut grade.
Dans les cas douteux, le diagnostic histologique est conforté taille tumorale, du type histologique (favorable/défavo-
SDUODPLVHHQpYLGHQFHG·XQHDPSOLÀFDWLRQGXJqQHPXULQH UDEOHHWGXJUDGH)1&/&&>@'HPXOWLSOHVQRPRJUDPPHV
double minute 2 (MDM2) par hybridation in situÁXRUHVFHQWH RQW pWp GpYHORSSpV GRQW FHUWDLQV VSpFLÀTXHV GX VDUFRPH
(FISH) ou colorimétrique (CISH). Les lipomes (bénins) étant UpWURSpULWRQpDO>@
extrêmement rares dans le rétropéritoine, le diagnostic
ne devrait pas être posé sans cette évaluation. La forme
dédifférenciée est à l’inverse très fréquente dans le rétro-
Tableau 1. Grade des sarcomes des tissus mous selon
péritoine et peut également être retrouvée au niveau du
la FNCLCC.
FRUGRQVSHUPDWLTXH>@
Le léiomyosarcome j GHV FDV FRPSUHQG Différenciation Index mitotique Nécrose
GHV FHOOXOHV j GLIIpUHQFLDWLRQ PXVFXODLUH OLVVH >@ tumorale tumorale
Les localisations rétropéritonéales et pelviennes sont les
plus fréquentes. Une masse développée aux dépens d’un 6FRUH Absente
vaisseau du rétropéritoine (veine cave inférieure, aorte, Score 1 Ressemblance à 0 à 9 mitoses/ Moins
YDLVVHDX[JRQDGLTXHVQRWDPPHQWHVWpYRFDWULFH>@/HV un tissu normal 10 champs GH
léiomyosarcomes sont parmi les sarcomes biologiquement
les plus agressifs et sont caractérisés par un haut taux de 6FRUH Diagnostic 10 à 19 mitoses/ Plus
PRUWDOLWp>@/HXUGLVVpPLQDWLRQPpWDVWDWLTXHHVWSULQFLSD- de type 10 champs GH
OHPHQWKpPDWRJqQH>@ histologique
/HWHUPH©KLVWLRF\WRÀEURPHPDOLQª représentait moins certain
GH GHVFDV >@/D SOXSDUWGHVGLDJQRVWLFV G·+)0VH
VRQW UpYpOpV ÀQDOHPHQW DSSDUWHQLU j XQ DXWUH VRXVW\SH Score 3 Diagnostic > 19 mitoses/
histologique indifférencié, souvent liposarcome. En pratique, de type 10 champs
ce terme ne devrait plus être employé. histologique
/HV DXWUHV VDUFRPHV VRQW SOXV UDUHV ÀEURVDUFRPH incertain
rhabdomyosarcome, synovialosarcome, sarcome d’Ewing ou GX : grade ne pouvant être établi, G1 : somme des scores : 2-3,
VFKZDQQRPHPDOLQ>@ *VRPPHGHVVFRUHV*VRPPHGHVVFRUHV
&ODVVLÀFDWLRQ
Les principaux critères pronostiques sont la taille, le type

7DEOHDX&ODVVLÀFDWLRQ710GHVVDUFRPHV
KLVWRORJLTXH HW OH JUDGH VHORQ OHV FULWqUHV GpÀQLV SDU OD
rétropéritonéaux.
Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer
(FNCLCC). 7²WXPHXUSULPLWLYHVXIÀ[H m si multiples primitifs)
Les léiomyosarcomes et les angiosarcomes sont des
tumeurs agressives pour lesquelles le grade histologique Tx Non évaluable
n’est pas un critère discriminant. Par ailleurs, quel que soit T0 3DVGHWXPHXUSULPLWLYHLGHQWLÀpH
le sous-type histologique, les critères pris en compte pour
GpÀQLUOHJUDGH)1&/&&VRQWO·LQGH[PLWRWLTXHODGLIIpUHQ- T1 Tumeur de grand axe ≤FP
ciation cellulaire et la nécrose tumorale.
La somme de chacun des critères permet d’établir un T2 7XPHXUGHJUDQGD[H!FPHW≤ 10 cm
VFRUHTXLYDULHGHjWUDGXLWHQJUDGHV7DEOHDX>@ T3 Tumeur de grand axe > 10 cm et ≤FP
/D FODVVLÀFDWLRQ710 GHV VDUFRPHV GX UpWURSpULWRLQH
HVWSULQFLSDOHPHQWGpWHUPLQpHSDUODWDLOOHWXPRUDOH>@ T4 7XPHXUGHJUDQGD[H!FP
7DEOHDX &HWWH FODVVLÀFDWLRQ HVW O·REMHW GH FULWLTXHV
N – ganglions rétropéritonéaux
notamment en ce qui concerne le stade T car la taille
VXIÀ[H snHQFDVG·LGHQWLÀFDWLRQSDUVHQWLQHOOH
médiane au diagnostic classe la majorité des SRP en
stade T4, malgré une sous-division plus importante de la
WDLOOHGDQVVDGHUQLqUHDFWXDOLVDWLRQ>@/DWDLOOHWXPRUDOH N0 Pas de ganglion pathologique ou statut inconnu
en tant que variable continue, a un effet modeste sur la
survie (HR 1,004 ; p = 0,04) contrairement au stade T4 N1 Présence de ganglions pathologiques
(HR 1,3 ; p < 0,001) qui reste un facteur pronostique
M – métastases à distance
PRLQVSXLVVDQWTXHOHKDXWJUDGH+5p < 0,001) ou
ODUpVHFWLRQPDFURVFRSLTXHPHQWLQFRPSOqWH5+5 cM0 Absence de métastase
p>@
/HVVWDGHV$-&&VRQWGpÀQLVSDUV\QWKqVHGXVWDGH710 cM1 Présence de métastase à distance
HW GX JUDGH )1&/&& >@ 7DEOHDX &HWWH VWDGLÀFDWLRQ pM1 3UpVHQFHGHPpWDVWDVHjGLVWDQFHFRQÀUPpH
VLPSOHSRXUUDLWrWUHLQVXIÀVDQWHHWO·pYDOXDWLRQGXSURQRVWLF microscopiquement
serait davantage discriminante en tenant compte : de la
Tableau 3. Stades AJCC selon le stade TNM et le grade combinés courants, la discussion de la voie d’abord est
FNCLCC actuellement restreinte, les rares études laparoscopiques
étant biaisées par un volume d’exérèse limité et un suivi
Stade T N M Grade LQVXIÀVDQW>@
IA T1 N0 M0 G1, GX
IB T2 – T4 N0 M0 G1, GX Impératifs carcinologiques
II T1 N0 M0 G2, G3 L’objectif carcinologique est la résection monobloc de la
IIIA T2 N0 M0 G2, G3 tumeur en marge saine microscopique (R0), ce d’autant
qu’il n’existe aucun traitement de rattrapage systémique
IIIB T3 – T4 N0 M0 G2, G3 d’une chirurgie macroscopiquement incomplète et que
Tout stade T N1 M0 Tout grade l’effraction tumorale favorise la dissémination péritonéale
(sarcomatose). La pseudo-capsule qui entoure le sarcome est
IV Tout stade T Tout stade N M1 Tout grade
FRQVWLWXpHG·XQIURQWGHFHOOXOHVWXPRUDOHVGHQVLÀpHVTXLQH
représente pas un plan de clivage pertinent.
La notion de chirurgie compartimentale est dérivée des
7UDLWHPHQW)LJXUH principes des sarcomes des extrémités pour lesquels une
marge de muscle sain enveloppant la tumeur est systémati-
TXHPHQWSUpOHYpH>@
Chirurgie à visée curative Elle constitue l’exérèse d’un quadrant abdominal empor-
tant au moins les organes refoulés et parfois les organes au
Pierre angulaire du traitement à visée curative, la chirurgie FRQWDFW>@&HODHVWSDUWLFXOLqUHPHQWYUDLSRXUO·LQWHVWLQ
d’exérèse des SRP répond à des impératifs carcinologiques grêle et le tractus urinaire supérieur. Un geste orthopédique
de qualité d’exérèse et à des exigences techniques de peut être nécessaire pour l’exposition très large peut être indi-
résécabilité. Une résection macroscopiquement complète qué pour l’exposition très large nécessaire à cette chirurgie
améliore la survie bien que le taux de récidive locale compartimentale monobloc (rachis, sacrum).
GHPHXUH JOREDOHPHQW pOHYp >@ 'DQV FHV FRQGLWLRQV Une étude rétrospective des chirurgies compartimentales
avec un volume tumoral médian important et des gestes DUDSSRUWpXQHQYDKLVVHPHQWKLVWRORJLTXHGHGHVRUJDQHV
SRP M0 non résécable SRP M0 résécable
RCP Sarcome
(Radio)Chimiothérapie
ou
Radiothérapie Grade 1 Grades 2/3
RCP Sarcome RCP Sarcome
Non résécable Résécable

R0/R1 R0/R1 Chirurgie Chimiothérapie ± Rx
RCP Sarcome
R0 possible
Chirurgie
Chimiothérapie
R1 R0
palliative
R0 possible
R0 impossible
Radiothérapie R0 R0 R1
palliative compartimentale large
RCP Sarcome RCP Sarcome
Chirurgie RCP Sarcome RCP Sarcome

palliative R0 impossible
Radiothérapie Surveillance Radiothérapie
Radiothérapie
ou chimiothérapie
Figure . Démarche thérapeutique du SRP localisé.

VXVSHFWVG·rWUHHQYDKLVGHVRUJDQHVDGKpUHQWVGHV G·RUJDQHIRQFWLRQ>@/DPRUELPRUWDOLWpHVWLPSRUWDQWH
organes enveloppés mais aucun des autres organes faisant aussi l’évaluation de l’état général du patient est un critère
partie de la résection en bloc>@ LPSRUWDQWGHVpOHFWLRQ>@DÀQG·pYLWHUXQHDOWpUDWLRQGHOD
Si cette chirurgie a pour objectif d’atteindre des marges TXDOLWpGHYLHORUVTXHODJXpULVRQQHVHUDSDVDVVXUpH>@
de résection macroscopiquement saines, elle expose à une La probabilité de résection complète réduit avec le
morbidité plus importante, en particulier lorsque le duodénum, nombre de récidive et la notion de morcellation dans le
les gros vaisseaux, le pancréas ou des nerfs majeurs sont FKDPS GH OD WXPHXU LQLWLDOH >@ /H SURQRVWLF V·DJJUDYH
LPSOLTXpV>@ DYHFOHQRPEUHGHQRGXOHVGHFDUFLQRVHSpULWRQpDOH>@
,OV·DJLWG·XQHFKLUXUJLHGLIÀFLOHWHFKQLTXHPHQWFRPSOH[H Un traitement néo-adjuvant peut être indiqué parti-
relevant d’une équipe multidisciplinaire. La morbidité est culièrement dans les cas de léiomyosarcome, liposarcome
importante, y compris dans des centres de référence, avec dédifférencié, sarcome pléomorphe, tumeurs fibreuses
GHFRPSOLFDWLRQV&ODYLHQ'LQGR≥ 3 (notamment en cas VROLWDLUHVHWV\QRYLDORVDUFRPH>@
de résection vasculaire majeure ou chirurgie pancréatique) /HVPpWDVWDVHVYLVFpUDOHVVRQWSUpVHQWHVGDQVGHV
HWGHGpFqVjMRXUV>@ cas au diagnostic et constituent rarement le site de première
Une équipe multidisciplinaire dédiée semble indispen- UpFLGLYH GH OD PDODGLH >@ /D PpWDVWDVHFWRPLH SRXUUDLW
sable à l’élaboration du plan thérapeutique et à sa mise en SUpVHQWHUXQEpQpÀFHGHVXUYLHFKH]FHUWDLQVSDWLHQWVROLJR
±XYUHDYHFODPRLQGUHPRUELGLWp>@ PpWDVWDWLTXHVVpOHFWLRQQpV>@/·H[pUqVHFKLUXUJLFDOHGHV
(Q O·DEVHQFH G·pWXGH UDQGRPLVpH pYDOXDQW OH EpQpÀFH métastases pulmonaires, quel qu’en soit le nombre, a montré
de la chirurgie large, certains évoquent le recours à une XQEpQpÀFHHQVXUYLH>@FHTXLQ·HVWSDVOHFDVSRXUOHV
stratégie reposant sur des données anatomiques et histo- PpWDVWDVHVKpSDWLTXHVRODFKLUXUJLHQ·HVWSDVOHVWDQGDUG>@
ORJLTXHV OHV SDWLHQWV SRXYDQW OH SOXV EpQpÀFLHU GH FHWWH En présence d’une récidive synchrone abdominale et à
chirurgie étant ceux porteurs d’un sous-type agressif comme distance, le traitement systémique doit être considéré en
OHOLSRVDUFRPHGpGLIIpUHQFLpGHKDXWJUDGH>@'DQVG·DXWUHV SUHPLHUDXVHLQG·XQHDSSURFKHPXOWLPRGDOH>@
KLVWRORJLHV>@XQHFKLUXUJLH5ODUJHSRXUUDLWrWUHVXIÀ-
sante, correspondant à une résection en marge saine avec
XQOLVHUpGHWLVVXVDLQVDQVVDFULÀFHG·RUJDQHV\VWpPDWLTXH Radiothérapie
En France, une étude rétrospective observait un taux de
FKLUXUJLH5GHGDQVOHVFHQWUHVGXUpVHDX1HW6DUFYROXPH L’intérêt de l’adjonction de la radiothérapie est soutenu
PpGLDQGHjFDV>@FRQWUHGDQVOHV par un faible niveau de preuve et repose essentiellement
FHQWUHVKRUVGXUpVHDXYROXPHPpGLDQFDV>@>@ sur l’extrapolation des résultats démontrés pour le contrôle
local des sarcomes des extrémités de haut grade, avec parfois
GHVWHFKQRORJLHVG·LUUDGLDWLRQDQFLHQQHV>@/DORFDOLVDWLRQ
Résécabilité rétropéritonéale, la proximité de structures radiosensibles
compliquent les modalités d’irradiation.
Les possibilités techniques d’exérèse chirurgicale ou résécabilité Le moment de la radiothérapie est sujet à controverse :
GHODWXPHXULQÁXHQWORXUGHPHQWODVWUDWpJLHWKpUDSHXWLTXH • La radiothérapie néo-adjuvante repose sur l’optimisa-
L’expertise d’un centre référent est particulièrement requise tion théorique de l’oxygénation tissulaire avant chirurgie,
DÀQG·pYDOXHUOHULVTXHYLWDOSpULRSpUDWRLUHHWODSURIRQGHXUGX un contourage plus aisé, l’intérêt du refoulement des
préjudice fonctionnel (longueur du grêle, tractus urogénital). organes radiosensibles par la tumeur, et un niveau de
Le taux de résécabilité des tumeurs atteint aujourd’hui dose plus faible qu’en adjuvant. La dose recommandée
/HSULQFLSDOFULWqUHGHQRQUpVpFDELOLWpGHODWXPHXUHVW HVWGH*\HQIUDFWLRQVGH*\HWGHVboosts
l’engainement circulaire de l’artère mésentérique supérieure. peuvent être additionnés sur les zones à risque de marges
A contrario, l’extension intrarachidienne par un trou de conju- SRVLWLYHV>@/DFKLUXUJLHVHUDSURSRVpHjVHPDLQHV
gaison, l’envahissement ou l’extension circonférentielle de DSUqVODÀQGHODUDGLRWKpUDSLH'HVpWXGHVUpWURVSHFWLYHV
l’aorte, l’envahissement de la veine cave, le caractère pan sont favorables à cette modalité en ce qui concerne la
abdominal nécessitent des adaptations techniques permettant survie globale mais ne livrent pas tous les détails attendus
une résection dans des conditions acceptables. FRQFHUQDQW QRWDPPHQW OD UpFLGLYH HW OD WR[LFLWp >@
8QHPpWDDQDO\VHUpFHQWHHVWHQIDYHXUG·XQEpQpÀFH
en survie sans progression et globale de la radiothérapie
Chirurgie de seconde intention périopératoire en comparaison à la chirurgie seule,
GDYDQWDJH PDUTXpH HQ QpRDGMXYDQW >@ 8QH pWXGH
/DUpFLGLYHORFDOHVXUYLHQWGDQVjGHVFDVHQIRQFWLRQ UpWURVSHFWLYHGX7$536:*QHFRQÀUPHSDVFHWDYDQWDJH
du sous-type histologique, du grade et de la qualité de DSUqV DMXVWHPHQW VWDWLVWLTXH >@ /·pWXGH UDQGRPLVpH
O·H[pUqVHLQLWLDOH>@ prospective EORTC STRASS (NCT01344018), dont les inclu-
6LGHV653RSpUpVHQLQWHQWLRQFXUDWLYHSHXYHQW sions sont terminées depuis 2018, randomisait les patients
aboutir à une résection macroscopiquement complète atteints de SRP non métastatique entre chirurgie seule
(R0/R1) lors de la première chirurgie, ce taux est inférieur et radiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie. L’objectif
jHQFKLUXUJLHGHVHFRQGHLQWHQWLRQ>@ principal est la survie sans récidive intra-abdominale. Ses
La résection R0 d’une récidive de SRP peut être interpré- résultats, toujours en attente, seront déterminants dans
tée comme la seule option curative mais les chances limitées les indications futures de radiothérapie.
GHVXUYLHVDQVSURJUHVVLRQGRLYHQWrWUHLGHQWLÀpHVSDUOD5&3 • La radiothérapie adjuvante postopératoire concerne
SRXUEDODQFHUO·LQGLFDWLRQGHFKLUXUJLHODUJHDYHFVDFULÀFH tout ou partie du champ opératoire, pouvant être repéré
par des clips chirurgicaux. Les données de survie globale Si le SRP d’emblée métastatique est rare, environ un tiers
provenant de la base Surveillance, Epidemiology, and des cas connaissent une évolution systémique au décours de
End Results 6((5 VRQW FRQWUDGLFWRLUHV >@ /D leur évolution, volontiers concomitante d’une récidive locale.
principale limite est la morbidité tardive, rapportée Dans ces situations, la CT trouve une indication palliative,
HQWUHHWGHVFDVSRXUGHVGRVHVGHj*\>@ SRXUXQEpQpÀFHPRGHVWH/HVGURJXHVGHUpIpUHQFHVVRQW
/·XWLOLVDWLRQ GH ©spacersª QRWDPPHQW GH SURWKqVHV l’adriamycine, l’ifosfamide, la doxorubicine, la trabectédine
mammaires, pour éloigner les anses intestinales de et le pazopanib. Le taux de réponse objective oscille entre 16
la zone à irradier) a été rapportée, non sans morbi- HWVHORQO·pWDWJpQpUDOGXSDWLHQWHWOHJUDGHWXPRUDO
GLWp>@/HUHFRXUVjODFKLUXUJLHSUHPLqUHODUJHHWj
la radiothérapie néo-adjuvante a drastiquement réduit Tableau de recommandation 1
OHVLQGLFDWLRQVGHWUDLWHPHQW>@
• Les résultats de la curiethérapie et de la radiothérapie Recommandations thérapeutiques pour le SRP
peropératoire ont été mitigés et associés à une morbidité
VLJQLÀFDWLYH>@/HWDX[GHFRPSOLFDWLRQVGLJHVWLYHVGRLW /DVWUDWpJLHWKpUDSHXWLTXHGRLWrWUHGpÀQLHGqVODSULVH
d’ailleurs faire renoncer à la curiethérapie dans la partie en charge initiale, coordonnée par centre de référence
KDXWHGHO·DEGRPHQ>@ en pathologie du sarcome
• Des thérapies émergentes (protons, ions carbone) sont
La chirurgie d’exérèse ± compartimentale est la pierre
GpYHORSSpHVDÀQG·DPpOLRUHUO·HIÀFDFLWpHWGHUpGXLUHOD
angulaire du traitement des formes localisées
UDGLRWR[LFLWpGHFHVPRGDOLWpVDGMXYDQWHV>@
ou localement avancées
Au total, la radiothérapie en traitement multimodal asso-
ciée à la chirurgie semblerait pouvoir améliorer le contrôle Le traitement multimodal, adjuvant ou néo-adjuvant,
local, selon certaines modalités (plutôt préopératoire) et par radiothérapie ou chimiothérapie, optimise les
pour certaines tumeurs (bien circonscrites, haut grade) qui résultats carcinologiques des tumeurs à haut risque
QpFHVVLWHQWG·rWUHPLHX[LGHQWLÀpHVSDUO·LQFOXVLRQGDQVGHV VDQVWRXWHIRLVDSSRUWHUGHEpQpÀFHHQVXUYLHHWGRLW
essais prospectifs. être discuté au sein d’une RCP référente
L’inclusion dans des essais thérapeutiques doit être
Chimiothérapie SURSRVpHDX[SDWLHQWVDWWHLQWVGH653DÀQGHGpÀQLU
les standards de traitement encore en évaluation
Le rationnel de l’utilisation de la chimiothérapie (CT)
La survie globale et la survie sans récidive sont liées
périopératoire dans le SRP s’appuie sur des notions telles
à la qualité de la prise en charge de première intention,
que la cytoréduction préopératoire, la stérilisation micro-
notamment de l’exérèse chirurgicale, ainsi
métastatique, l’évaluation de la chimio-sensibilité sur les
qu’au volume de cas traité par centre
spécimens de résection :
• En situation néo-adjuvante, la CT permet d’obtenir des
réponses objectives (à l’exception du liposarcome bien Pronostic
GLIIpUHQFLpQRQFKLPLRVHQVLEOHGHO·RUGUHGH
QRWDPPHQWVXUOHYROXPHWXPRUDO>@(OOHHVWGLVFX- Le pronostic des SRP est globalement péjoratif. La qualité
tée pour de larges tumeurs de haut grade, notamment G·H[pUqVHHVWOHIDFWHXUSURQRVWLTXHOHSOXVVLJQLÀFDWLIHQ
lorsqu’une néphrectomie associée est anticipée mais analyse multivariée (R2 21 mois de survie médiane vs R0/R1
le faible taux de réponse ne doit pas faire retarder la 69 mois). Le caractère R2 prédit indépendamment le risque
FKLUXUJLH FRPSOqWH G·XQH PDVVH UpVpFDEOH >@ /HV GHPRUWDOLWpVSpFLÀTXH>@/HYROXPHGHFDVWUDLWpVSDU
molécules classiquement utilisées sont l’ifosfamide et FHQWUHHVWSUpGLFWLIGHVVXLWHVRQFRORJLTXHV>@
OD GR[RUXELFLQH >@ /HV UpVXOWDWV HQ VXUYLH VHPEOHQW /HVWDX[GHVXUYLHJOREDOHjHWDQVVRQWGHHW
décevants, et on attend les données de l’étude STRASS2 GH UpFLGLYH ORFDOH GH HW GH GLVVpPLQDWLRQ
évaluant la CT néo-adjuvante des liposarcomes dédiffé- PpWDVWDWLTXHGHHWUHVSHFWLYHPHQW>@
renciés de grade 3 et des léiomyosarcomes de haut grade De nombreux facteurs impactent de manière indépen-
GXUpWURSpULWRLQH>@ dante ces chiffres parmi lesquels l’âge, la taille de la tumeur,
• En situation adjuvante, la CT semble apporter un béné- le sous-type histologique, le grade FLNCC, la multifocalité et
ÀFHVXUODUpFLGLYHORFDOHPDLVDXFXQHpWXGHQ·DPRQWUp la qualité de l’exérèse chirurgicale. Un nomogramme tenant
GHEpQpÀFHHQVXUYLHJOREDOHFRQFHUQDQWVSpFLÀTXHPHQW compte de ces données, et ayant fait l’objet d’une validation
OH653>²@ externe, est disponible, permettant d’intégrer à la stratégie
• La CT hyperthermique intrapéritonéale ne semble pas WKpUDSHXWLTXHXQHGLPHQVLRQSURVSHFWLYH>@
DSSRUWHUGHEpQpÀFHSDUUDSSRUWjODFKLUXUJLHGDQVOHV Les traitements multimodaux complémentaires à la
FDVGHVDUFRPDWRVHSpULWRQpDOH>@PDLVDXUDLWDSSRUWp FKLUXUJLHLQÁXHQWOHVGRQQpHVGHVXUYLHGLYHUVHPHQWHQIRQF-
une amélioration du contrôle local et de la survie sans WLRQGHVVRXVW\SHVKLVWRORJLTXHV$LQVLOHÀEURVDUFRPHELHQ
récidive sans gain de survie globale dans une étude de différencié est favorablement impacté par un traitement
SKDVH,,,>@ adjuvant pour la récidive locale, alors que le leiomyosarcome
• De nouvelles drogues (TNF), de nouvelles voies QHO·HVWSDV>@
d’administration sont en cours d’évaluation, rappelant Le grade est un puissant facteur pronostique indépendant
l’importance de l’inclusion des patients dans les essais. GHVXUYLHVDQVUpFLGLYH7DEOHDX>@
Tableau 4. Pronostic carcinologique en fonction Conclusion

du sous-type et du grade histologique.
Le SRP est une tumeur rare à laquelle les urologues sont
Survie Récidive Dissémination volontiers confrontés en première intention diagnostique. Or,
globale locale métastatique une clé du pronostic réside dans la prise en charge initiale.
à 5 ans Il est fondamental que le message de multidisciplinarité et
Liposarcome de coordination au sein d’un réseau référent sarcome soit
grade 1 entendu et compris.
Liposarcome

JUDGH Abréviations
Liposarcome CCAFU Comité de cancérologie de l’Association
grade 3 française d’urologie
Léiomyosarcome CT Chimiothérapie
INCA Institut national du cancer
IRM Imagerie par résonance magnétique
La récidive locale et son traitement sont les facteurs PPS Programme personnalisé de soins
SULQFLSDX[GHGpFqVVSpFLÀTXHGDQVOHVDUFRPHUpWURSpUL- RCP Réunion de concertation
WRQpDO>@/HSURQRVWLFHVWJOREDOHPHQWVRPEUHHQFDV pluridisciplinaire
d’atteinte métastatique, y compris en ayant recours aux RT Radiothérapie
WKpUDSLHVV\VWpPLTXHV>@ SRP Sarcome rétropéritonéal
/D VXUYLH JOREDOH D pWp UDSSRUWpH j HW PRLV TEP-18FDG Tomographie par émission de positons
après récidive locale, systémique et mixte, soit des taux
GHVXUYLHjDQVGHHW/DGXUpHGHO·LQWHUYDOOH
DYDQWUpFLGLYHHVWDORUVXQFULWqUHSURQRVWLTXHPDMHXU>@ Déclaration de liens d’intérêts
P.-H. Savoie : Orateur et consultant pour le CCAFU online
Suivi (AFU), Consultant pour BMS (membre d’un sous-comité),
Janssen (expert urologue), Co-investigateur : Novartis,
Les recommandations de suivi se fondent principalement sur Janssen-Cilag, Intervention aux JOUM (CCAFU).
l’extrapolation des données acquises de la prise en charge Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts
GHVVDUFRPHVGHVH[WUpPLWpV>@
Les taux de récidive locale rapportés par le TARPSWG
pWDLHQWGHjDQVHWjDQV>@FRQIRUWDQWXQ Références
suivi d’au moins 10 ans, qui pour certains doit être réalisé
>@ Renne SL, Iwenofu OH. Pathology of retroperitoneal sarcomas:
jYLH>@GXIDLWGHO·H[LVWHQFHGHUpFLGLYHVDSUqVDQV $EULHIUHYLHZ-6XUJ2QFRO
VDQVDWWHLQGUHGHSODWHDX>@ >@ Dangoor A, Seddon B, Gerrand C, Grimer R, Whelan J, Judson I.
Les modalités de récidives (délai, multifocalité, site), UK guidelines for the management of soft tissue sarcomas. Clin
principalement locales, sont conditionnées par le type Sarcoma Res 2016;6:20.
histologique initial et le grade. L’imagerie de suivi est le >@ Toulmonde M, Bonvalot S, Méeus P, Stoeckle E, Riou O,
principal mode de révélation de la récidive dans la mesure Isambert N, et al. Retroperitoneal sarcomas: patterns of care
ROHVV\PSW{PHVVRQWORQJWHPSVDVSpFLÀTXHV>@ at diagnosis, prognostic factors and focus on main histological
Chez un patient en réponse complète, la TDM TAP avec subtypes: a multicenter analysis of the French Sarcoma Group.
$QQ2QFRO
injection de produit de contraste est l’examen de référence.
>@ Cates JMM. Performance Analysis of the American Joint
En cas de liposarcome bien différencié/bas grade, le risque
Committee on Cancer 8th Edition Staging System for
métastatique étant classiquement faible, voire nul, le Retroperitoneal Sarcoma and Development of a New Staging
scanner thoracique pourrait être remplacé par une simple Algorithm for Sarcoma-Specific Survival. Ann Surg Oncol
UDGLRJUDSKLHWKRUDFLTXHHQLQFLGHQFHV>@
Les recommandations de suivi ne sont pas strictement >@ Messiou C, Morosi C. Imaging in retroperitoneal soft tissue
concordantes selon les sociétés savantes. Certaines n’ont VDUFRPD-6XUJ2QFRO
SDV GpÀQL GH SURWRFROH VSpFLÀTXH j OD ORFDOLVDWLRQ UpWUR >@ Roberge D, Vakilian S, Alabed YZ, Turcotte RE, Freeman CR,
péritonéale. Il semble raisonnable de proposer : Hickeson M. FDG PET/CT in Initial Staging of Adult Soft-Tissue
• pour les formes histologiques indolentes (comme le liposar- Sarcoma. Sarcoma 2012;2012:960194.
>@ Casali PG, Abecassis N, Bauer S, Biagini R, Bielack S, Bonvalot S,
come de bas grade/bien différencié) : scanner abdomino-
et al. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN Clinical
pelvien tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuel ;
Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann
• pour les formes histologiques agressives (comme le liposar- 2QFROPDLLY
come dédifférencié et le léiomyosarcome de grade inter- >@ Van Houdt WJ, Schrijver AM, Cohen-Hallaleh RB, Memos N,
médiaire à haut) : scanner TAP tous les 3-4 mois pendant Fotiadis N, Smith MJ, et al. Needle tract seeding following
2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis une fois par core biopsies in retroperitoneal sarcoma. Eur J Surg Oncol
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2QFRO

malignancy assessment of an adrenal incidentaloma
2020-2022 : bilan de malignité d’un incidentalome surrénalien
P.-H. Savoiea,b,*, T. Mureza,c, A. Fléchona,d,

L. Rochera,e,f, L. Ferrettia,g, N. Morel-Journela,h,
P. Camparoa,i, A. Méjeana,j
aComité de cancérologie de l’Association française d’urologie, groupe vessie,

bService de chirurgie urologique, hôpital d’instruction des armées Sainte-Anne,
BP 600, 83800 Toulon Cedex 09, France

cService d’urologie et de transplantation rénale, CHU de Montpellier,
371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier Cedex 5, France

dCentre Léon-Bérard, 28, rue Laennec, 69008 Lyon, France
eService de radiologie, hôpital Antoine-Béclère, AP-HP, 157 rue de la Porte-de-Trivaux,

fUniversité Paris-Saclay, BIOMAPS, 63, avenue Gabriel-Péri, 94270 Le Kremlin-Bicêtre,
France
gMSP Bordeaux Bagatelle 203, route de Toulouse, 33401 Talence, France
hService d’urologie, CHU de Lyon, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69310 Pierre-Bénite
iInstitut de pathologie des Hauts-de-France, 51, rue Jeanne-d’Arc, 80000 Amiens, France
Summary
KEYWORDS Introduction. î 7KH REMHFWLYH RI WKLV SXEOLFDWLRQ LV WR UHFDOO WKH LQLWLDO RQFRORJLFDO
Adrenal
management of adrenal incidentalomas.
incidentaloma;
Material & Methods.î7KHPXOWLGLVFLSOLQDU\ZRUNLQJJURXSXSGDWHGIUHQFKXURORJLFDO
Adrenocortical
JXLGHOLQHVHVWDEOLVKHGE\WKH&&$)8LQEDVHGRQDQH[KDXVWLYHOLWHUDWXUHUHYLHZ
carcinoma;
carried out on PubMed.
Results.î$OWKRXJKWKHPDMRULW\RIWKHDGUHQDOPDVVHVDUHEHQLJQDQGQRQIXQFWLRQDO
it is important to investigate them, as a percentage of these can cause serious
E-mail address: phsavoie@hotmail.fr (P.-H. Savoie).

S332 P.-H. Savoie et al.
HQGRFULQH GLVHDVHV RU EH FDQFHUV 0DOLJQDQW DGUHQDO WXPRUV DUH PDLQO\ UHSUHVHQWHG
Malignant E\$GUHQRFRUWLFDO&DUFLQRPDV$&&PDOLJQDQWSKHRFKURPRF\WRPDV03&DQGDGUHQDO
SKHRFKURPRF\WRPD metastases (AM).
Adrenal metastasis 7KHPDOLJQDQF\DVVHVVPHQWRIDQDGUHQDOLQFLGHQWLQFOXGHVDFRPSOHWHKLVWRU\DSK\VLFDO
H[DPLQDWLRQ D ELRFKHPLFDO KRUPRQDO DVVHVVPHQW WR ORRN IRU VXEFOLQLFDO KRUPRQDO
VHFUHWLRQ 'LDJQRVWLF K\SRWKHVHV DUH VRPHWLPHV DYDLODEOH DW WKLV VWDJH EXW LW LV WKH
PRUSKRORJLFDODQGIXQFWLRQDOLPDJLQJDQGWKHKLVWRORJLFDODQDO\VLVZKLFKZLOOPDNHLW
SRVVLEOHWRFORVHWKHPDOLJQDQF\DVVHVVPHQWDQGPDNHWKHRQFRORJLFDOGLDJQRVLV
Conclusions. î $& DQG 03& DUH PDLQO\ VSRUDGLF EXW D KHUHGLWDU\ RULJLQ LV DOZD\V
SRVVLEOH$&&LVVXVSHFWHGSUHRSHUDWLYHO\EXWWKHGLDJQRVLVRIFHUWDLQW\LVKLVWRORJLFDO
7KHGLDJQRVLVRI03&LVPRUHGHOLFDWHDQGLVEDVHGRQFOLQLFELRORJ\DQGLPDJHU\7KH
GLDJQRVLVRIFHUWDLQW\RI$0UHTXLUHVDSHUFXWDQHRXVELRSV\
$WWKHHQGWKHÀOHVPXVWEHGLVFXVVHGZLWKLQWKH&20(7(îDGUHQDOFDQFHUQHWZRUN
$SSHQGL[
Résumé
MOTS-CLÉS Introduction. î /·REMHFWLI GH FHWWH SXEOLFDWLRQ HVW GH UDSSHOHU OD SULVH HQ FKDUJH
Incidentalome
FDUFLQRORJLTXHLQLWLDOHGHVLQFLGHQWDORPHVVXUUpQDOLHQV
surrénalien ;
Matériel et méthodes. î /H JURXSH GH WUDYDLO PXOWLGLVFLSOLQDLUH D DFWXDOLVp OHV
Carcinome
UHFRPPDQGDWLRQVpWDEOLHVSDUOH&&$)8HQHQV·DSSX\DQWVXUXQHUHYXHH[KDXVWLYH
corticosurrénalien ;
de la littérature effectuée sur PubMed.
3KpRFKURPRF\WRPH
Résultats. î %LHQ TXH OD PDMRULWp GHV PDVVHV VXUUpQDOLHQQHV VRLHQW EpQLJQHV HW QRQ
malin ;
fonctionnelles, il est important de les investiguer, du fait du potentiel endocrinien grave
Métastase
HWGHFHUWDLQVFDQFHUV/HVWXPHXUVPDOLJQHVGHODVXUUpQDOH706VRQWHVVHQWLHOOHPHQW
surrénalienne
UHSUpVHQWpHV SDU OHV FDUFLQRPHV FRUWLFRVXUUpQDOLHQV &&6 OHV SKpRFKURPRF\WRPHV
malins (PCM) et les métastases surrénaliennes (MS).
/HELODQGHPDOLJQLWpG·XQLQFLGHQWDORPHVXUUpQDOLHQLQFOXWXQHDQDPQqVHFRPSOqWHXQ
H[DPHQSK\VLTXHXQHpYDOXDWLRQELRFKLPLTXHKRUPRQDOHSRXUUHFKHUFKHUXQHVpFUpWLRQ
KRUPRQDOHLQIUDFOLQLTXH'HVK\SRWKqVHVGLDJQRVWLTXHVVRQWSDUIRLVGLVSRQLEOHVGqVFH
VWDGH PDLV F·HVW O·LPDJHULH PRUSKRORJLTXH HW IRQFWLRQQHOOH HW O·DQDO\VH KLVWRORJLTXH
TXLSHUPHWWURQWGHFORUHOHELODQGHPDOLJQLWpHWGHSRVHUOHGLDJQRVWLFFDUFLQRORJLTXH
Conclusions.î/HV&&6HWOHV3&0VRQWVXUWRXWVSRUDGLTXHVPDLVXQHRULJLQHKpUpGLWDLUH
HVW WRXMRXUV SRVVLEOH 8Q &&6 HVW VXVSHFWp HQ SUpRSpUDWRLUH PDLV OH GLDJQRVWLF GH
FHUWLWXGH HVW KLVWRORJLTXH /H GLDJQRVWLF GH 3&0 HVW SOXV GpOLFDW HW VH EDVH VXU OD
FOLQLTXH OD ELRORJLH HW O·LPDJHULH /H GLDJQRVWLF GH FHUWLWXGH GH 06 SDVVH SDU XQH
biopsie percutanée.
O·LVVXHOHVGRVVLHUVGRLYHQWREOLJDWRLUHPHQWrWUHGLVFXWpVDXVHLQGXUpVHDX&20(7(îFDQFHUV
GHODVXUUpQDOH$QQH[H
(OVHYLHU0DVVRQ6$67RXVGURLWVUpVHUYpV
English version DVVHVVPHQW5DGLRORJLFDOFULWHULDDUHWKHQXVHGWRFODVVLI\

WKHOHVLRQDVSRWHQWLDOO\EHQLJQRUPDOLJQDQW
$GUHQDOPDOLJQDQFLHVDUHUDUH7KHUHIRUHZKHQWKH\DUH
Introduction VXVSHFWHGPDQDJHPHQWVKRXOGEHPXOWLGLVFLSOLQDU\ZLWKD
surgeon, endocrinologist, oncologist, nuclear radiologist and
An adrenal incidentaloma (AI) is a supracentimetric adrenal UDGLRORJLVWLISRVVLEOHLQDQH[SHUWFHQWUH7KLVUHTXLUHPHQW
mass detected on imaging performed for another reason. KDVOHGWRWKHGHYHORSPHQWRIQDWLRQDO&20(7($SSHQGL[
7KHUHIRUHLWLVQRWGLVFRYHUHGGXULQJQHRSODVWLFVWDJLQJRU LQ )UDQFH *$1,0(' LQ *HUPDQ\ DQG 1,6*$7 LQ ,WDO\ DQG
H[SORUDWLRQRIK\SHUWHQVLRQ LQWHUQDWLRQDO(16$7LQ(XURSHQHWZRUNV7KHVHQHWZRUNV
7KH LQFLGHQFH PLUURUV WKH LQFUHDVH LQ LPDJLQJ H[DPV UHJXODUO\ SXEOLVK UHFRPPHQGDWLRQV IDFLOLWDWH H[WHQVLYH
DQGUDLVHVWKUHHPDLQTXHVWLRQVLVWKLVPDVVVHFUHWLQJ",VLW collection of biological tissues and promote the inclusion of
PDOLJQDQW"+RZFDQLWEHPDQDJHG" patients in therapeutic trials.
,Q WKH YDVW PDMRULW\ RI FDVHV LW DSSHDUV WR EH D 7KHDLPRIWKLVDUWLFOHLVWRDVVLVWXURORJLVWVFRQIURQWHG
non-secreting benign adenoma that should be monitored. ZLWKDGUHQDOLQFLGHQWDORPDE\SURYLGLQJLQLWLDORQFRORJLFDO
+RUPRQDO DVVHVVPHQW LV HVVHQWLDO WR LQLWLDWH DQ\ VSHFLÀF PDQDJHPHQW JXLGDQFH WKURXJK D PDOLJQDQF\ DVVHVVPHQW
management and sometimes to guide the diagnostic 7KLV LV EDVHG RQ WKH UHFRPPHQGDWLRQV HVWDEOLVKHG E\ WKH
)UHQFKFF$)8JXLGHOLQHV²XSGDWHPDOLJQDQF\DVVHVVPHQWRIDQDGUHQDOLQFLGHQWDORPD 6
&&$)8LQ>@DQGRQWKHVFLHQWLÀFOLWHUDWXUHDYDLODEOH Adrenal metastasis (AM)

on PubMed in 2020.
,QSDWLHQWVZLWKDKLVWRU\RIFDQFHU$,LVDPHWDVWDVLVRIWKH
SUHYLRXVFDQFHULQRIWKHFDVHV>@7KHULVNRIPHWDVWDVLV
Epidemiology LVHVWLPDWHGWREHOHVVWKDQLQWKHDEVHQFHRIDQ\DFWLYH
FDQFHU,IWKHUHLVDFRQWH[WRIFDQFHUDQGLVRODWHGDGUHQDO
,QYHVWLJDWLRQRIDQ$,PD\UHYHDOOHVLRQVRIYDULRXVW\SHVWKDW LQYROYHPHQWWKHULVNRIPHWDVWDVLVLVDSSUR[LPDWHO\WR
DIIHFWWKHDGUHQDOPXFKPRUHWKDQWKHPHGXOODU\FRUWH[ &RQYHUVHO\LIWKHSDWLHQWKDVQRNQRZQH[WUDDGUHQDOFDQFHU
0DOLJQDQWDGUHQDOWXPRXUV0$7FDQEHSULPDU\DIIHFWLQJ LPDJLQJLVH[FHSWLRQDOO\UHYHDOLQJRIVXFKSULPDU\WXPRXUV>@
WKHFRUWH[RIWKHJODQGDGUHQDOFRUWLFDOFDUFLQRPD$&&
or malignant adrenocortical carcinoma); or its medulla Table recommendation 1. Adrenal incidentaloma
PDOLJQDQWSKHRFKURPRF\WRPDRUVHFRQGDU\WRDFDQFHU
RI DQRWKHU RULJLQ H[FHSWLRQDO SULPDU\ O\PSKRPDV ZKLFK Recommendations Strength
DUHPRVWO\ELODWHUDOZLOOQRWEHWUHDWHGKHUH rating
$,VDUHIUHTXHQWEXWUDUHO\PDOLJQDQW Weak
Adrenal incidentaloma +RZHYHUDKRUPRQDODVVHVVPHQWIROORZHG
E\DQDHWLRORJLFDODVVHVVPHQWDQGWKHQD
7KHLQFLGHQFHYDULHVIURPWRPRUHWKDQLQDGXOWV PDOLJQDQF\DVVHVVPHQWDUHUHFRPPHQGHG
DQGLQFUHDVHVZLWKDJH>@,IWKHUHLVDKLVWRU\RIFDQFHU for all cases of AI.
$,VDUHPRUHFRPPRQ>@$GUHQRFRUWLFDODGHQRPDV
,IWKHUHLVDKLVWRU\RIH[WUDDGUHQDOFDQFHU Weak
DQGP\HOROLSRPDVDUHEHQLJQDQGDUHWKHPRVW
AI is considered to be metastatic until
FRPPRQ WXPRXUV7KH SUREDELOLW\ RI PDOLJQDQF\ LQ$, LV
SURYHQRWKHUZLVH
ORZ>@
7KHUDULW\RIDGUHQDOPDOLJQDQFLHVMXVWLÀHV Weak
WUHDWPHQWLQDQH[SHUWFHQWUHDQGLQ
Adrenal cortical carcinoma (ACC) FRQWDFWZLWK(16$7DQGLQFOXVLRQDVVRRQ
as possible in therapeutic trials.
7KLVLVDUDUHWXPRXUGHULYHGIURPWKHDGUHQDOFRUWH[7KH
annual incidence is 0.5 to 2 per million inhabitants. ACC is
PRUHFRPPRQLQZRPHQ>@,WFDQRFFXUDWDQ\ Diagnosis
DJHEXWWKHUHLVDSHDNLQFLGHQFHEHWZHHQDQG\HDUVRI
DJH>@,QPRVWFDVHV$&&LVVSRUDGLFDQGUDUHO\DVVRFLDWHG 7KH FOLQLFDO DVVHVVPHQW RI$, VKRXOG EH FOLQLFDO DQG WKHQ
ZLWK RWKHU HQGRFULQH QHRSODVLD 1(0 W\SH %HFNZLWK KRUPRQDO LQ RUGHU WR FKDUDFWHULVH WKH VHFUHWLRQ SURÀOH
:LHGHPDQQV\QGURPH/L)UDXPHQLV\QGURPH VHFUHWRU\ RU QRQVHFUHWRU\7KH DHWLRORJLFDO DVVHVVPHQW
FRQWLQXHVZLWKWKHUHSHWLWLRQRUFRPSOHWLRQRILPDJLQJ,Q
FDVH RI QRQVHFUHWRU\ LQFLGHQWDORPD WKH IHDU LV WKDW DQ
Pheochromocytoma DV\PSWRPDWLFPDOLJQDQWWXPRXUPD\GHYHORSLQWKHDEVHQFH
RIVXUJHU\7KLVLVDPLQRUSRVVLELOLW\,GHQWLI\LQJLQGLFDWLRQV
3KHRFKURPRF\WRPD 3& LV D UDUH QHXURHQGRFULQH WXPRXU RIPDOLJQDQF\LVWKHWKLUGVWHS>@
derived from chromaffin cells of the adrenal medulla.
7KH DQQXDO LQFLGHQFH LV WR SHU PLOOLRQ DGXOWV$ VSLNH
LQ IUHTXHQF\ LV REVHUYHG EHWZHHQ WKH DJHV RI DQG Clinical assessment
$SSUR[LPDWHO\RISKHRFKURPRF\WRPDVDUHPDOLJQDQW>@
Size greater than 5 cm, local invasion, internal necrosis, 6XEFOLQLFDO´SUH&XVKLQJµK\SHUFRUWLVROLVPRUXQGHWHFWHG
QXFOHDUSOHRPRUSKLVPDQGK\SHUFKURPLFLW\DUHIHDWXUHVVXJ- SKHRFKURPRF\WRPDVKRXOGEHLQYHVWLJDWHG7KHRWKHUDEQRU-
JHVWLYHRIPDOLJQDQF\EXWWKHRQO\FULWHULRQIRUPDOLJQDQF\ PDO VHFUHWLRQV YLULOLVLQJ RU IHPLQLVLQJ WXPRXU DUH UDUHO\
LV WKH H[LVWHQFH RI VHFRQGDU\ ORFDWLRQV LQ RUJDQV ZLWKRXW DV\PSWRPDWLFDQGDUHKDUGO\HYHUQRWHGDORQJVLGHDGUHQDO
FKURPDIÀQWLVVXHLQRUGHURIIUHTXHQF\O\PSKQRGHVERQHV LQFLGHQWDORPD>@
OLYHUOXQJVDQGNLGQH\V>@
7KHPDMRULW\RIPDOLJQDQW3&V03&VDUHVSRUDGLF
EXWWKH\FDQDOVRRFFXULQWKHFRQWH[WRIJHQHWLFGLVHDVHV Interview and clinical examination
1(0W\SHRI03&VDUHDVVRFLDWHGZLWKPXOWLSOHHQGR-
FULQHQHRSODVLDV\QGURPH>@YRQ+LSSHO/LQGDX GLVHDVH 7KHH[DPLQDWLRQVKRXOGLGHQWLI\VLJQVRIVXEFOLQLFDOKRUPRQH
PXWDWLRQLQWKHVXFFLQDWHGHK\GURJHQDVHVXEXQLW%6'+% K\SHUVHFUHWLRQKLVWRU\EHQLJQV\PSWRPV7DEOH,WPD\
QHXURÀEURPDWRVLV W\SH 6WXUJH:HEHU V\QGURPH DQG DOVRUHYHDOWKHSRWHQWLDOFRQVHTXHQFHVRIDQDEGRPLQDOPDVV
WXEHURXVVFOHURVLV>@7KHUHIRUHLQFDVHRI03&DKHUHGLWDU\ V\QGURPHRUVLJQVVXJJHVWLYHRIPDOLJQDQF\HVSHFLDOO\ZKHQ
FRQWH[W VKRXOG EH V\VWHPDWLFDOO\ UXOHG RXW 2QFRJHQHWLF WKH\DUHUHFHQWDQGRIUDSLGRQVHWGHHSOXPEDJRIHYHURI
consultation is recommended if a genetic disease or bilateral XQNQRZQRULJLQDQRUH[LD−ZHLJKWORVV
3&LVVXVSHFWHGDQGLQ\RXQJSDWLHQWVXQGHU\HDUVRI +LJKEORRGSUHVVXUH+71DQGVSHFLÀFVLJQVRI0$7OXP-
DJH>@ EDULQYROYHPHQWDUHUXOHGRXWE\WKHFOLQLFDOH[DPLQDWLRQ
6 P.-H. Savoie et al.
Table 1. 'LDJQRVWLFK\SRWKHVLVEDVHGRQFOLQLFDOVLJQV (≃RHVWURJHQVZLWKVLJQVRIIHPLQLVDWLRQLQPHQ≃

DQGV\PSWRPV PL[HGVHFUHWLRQ≃
Clinical signs and symptoms Adrenal Adrenal 2QHWKLUGRIYLULOLVLQJWXPRXUVDUHPDOLJQDQW)HPLQLVLQJ
medulla cortex WXPRXUVDUHDOPRVWDOZD\VPDOLJQDQWDQGDFFRXQWIRU
RI$&&V>@
Signs of diabetes PC
+71 PC ACC Adrenal metastasis
,QFDVHRIV\QFKURQRXV$0WKHFOLQLFDOVLJQVDUHGRPLQDWHG
+71ZLWKSULPDU\ RI E\WKRVHRIWKHSULPDU\FDQFHUDQGSRVVLEOHRIRWKHUORFD-
K\SHUDOGRVWHURQLVP ACC tions. While AM is metachronous and isolated, it is often
DV\PSWRPDWLFDQGLVGLVFRYHUHGGXULQJVXUYHLOODQFHRIWKH
Pallor or peripheral PC SULPDU\FDQFHU>@
vasoconstriction
6\PSWRPDWLF´0HQDUGµWULDG 3&
complete or not Paraclinical assessment
Cardiac failure PC %HIRUH UHHYDOXDWLQJ LPDJLQJ FULWHULD D PLQLPXP ELRORJ\
GLODWHGFDUGLRP\RSDWK\ assessment should be performed.
Severe constipation PC
Change in general health status, MPC ACC
fever Biological assessment
/XPEDUFRQWDFWRUSDOSDWHG MPC ACC In addition to fasting blood glucose (diabetes possible in
abdominal mass K\SHUFRUWLVROLVP DQG 3& KRUPRQH DVVD\V 7DEOH DUH
&XVKLQJ·VV\QGURPH ACC UHFRPPHQGHGGXULQJDQHQGRFULQRORJ\FRQVXOWDWLRQGLUHFWHG
Weight gain, facial plethora, TXHVWLRQLQJDJHFRPRUELGLWLHV
&XVKLQJRLGIDFLHVREHVLW\+71 'LDJQRVWLFJXLGHOLQHVFDQEHHVWDEOLVKHGE\WKHKRUPRQH
SXUSOHVWUHWFKPDUNVHDV\EUXLVLQJ SURÀOH
7KHVHFUHWLRQRIVH[RUPL[HGKRUPRQHVFRUWLVRODQGVH[
+\SHUDQGURJHQLVPLQZRPHQ ACC
KRUPRQHVLVDQLQGLFDWLRQRIPDOLJQDQF\LQDGUHQDOFRUWLFDO
Signs of feminisation in men ACC tumour.
3ODVPD PHWKR[\W\UDPLQH LV D SUHGLFWLYH PDUNHU RI 3&
%RQHHYHQWV MPC ACC PDOLJQDQF\>@2QHWRROWKDWPD\EHXVHIXOLQGLIIHUHQ-
RVWHRO\VLV tiating a benign from a malignant adrenal cortical tumour
LVWKHXULQHVWHURLGSURÀOHPHDVXUHGE\PDVVVSHFWURPHWU\
*&06RU/&06>@
Special clinical features
Pheochromocytoma Complementary biological assessment

7KHFOLQLFDOSLFWXUHRI3&GXHWRH[FHVVFDWHFKRODPLQHVPD\
LQFOXGHK\SHUWHQVLRQ+71ZLWKK\SRNDODHPLDZHLJKWORVV *HQHWLFWHVWLQJLVRQO\SHUIRUPHGLQDFRQWH[WRIKHUHGLWDU\
DQGSDOORUGXHWRSHULSKHUDOYDVRFRQVWULFWLRQ7KHW\SLFDO GLVHDVHIDPLO\KLVWRU\\RXQJSDWLHQWVELODWHUDOWXPRXUV
V\PSWRPDWLFWULDGNQRZQDVWKH©0HQDUGWULDGªSXOVDWLOH H[WUDDGUHQDOORFDWLRQ03&$&&
KHDGDFKHVKHDUWSDOSLWDWLRQVDQGWDFK\FDUGLDDQGSURIXVH
VZHDWLQJLVLQFRQVLVWHQW
1RQHRIWKHVHFOLQLFDOVLJQVSRLQWWR3&PDOLJQDQF\>@ Radiological diagnosis
7KH SHUVLVWHQFH RI FOLQLFDO VLJQV DIWHU DGUHQDOHFWRP\ IRU
PC is suggestive of residual metastases and therefore of Tumour size
03&>@
03&V DUH VHFUHWRU\ FDWHFKRODPLQHV LQ RI FDVHV 7KH VL]H RI DQ $, FDQ EH SUHGLFWLYH RI LWV PDOLJQDQF\
,I WKDW LV WKH FDVH W\SHV RI V\PSWRPDWLF FRPSOLFDWLRQV UHJDUGOHVVRIWKHLPDJLQJPRGDOLW\+RZHYHUDUHFHQWVWXG\
FDQRFFXUFDUGLRYDVFXODUGLVRUGHUVK\SHUWHQVLRQ GLODWHG VHHPVWRORZHUWKHSUHGLFWLYHYDOXHRI$&&EDVHGVROHO\RQ
FDUGLRP\RSDWK\ HWF JDVWURLQWHVWLQDO GLVRUGHUV VHYHUH WKHFULWHULRQRIVL]H>@
FRQVWLSDWLRQDQGERQHHYHQWVRIWKHSDWLHQWVGHYHORS $ERYHFPWKHSURSRUWLRQRIPDOLJQDQWWXPRXUVLV
ERQHPHWDVWDVHVPRVWO\O\WLFZKLFKLQRIWKHFDVHVOHDG ZKLOHLWLVOHVVWKDQIRUPDVVHVRIOHVVWKDQFP>@
WRSDLQIUDFWXUHVRUVSLQDOFRUGFRPSUHVVLRQ>@ 7KHUHIRUHDWXPRXUGLDPHWHU!FPLVDOZD\VDQDUJXPHQW
IRUPDOLJQDQF\
Adrenal cortical carcinoma &RQVLGHULQJWKHJHQHUDOO\UDSLGWXPRXUJURZWKRI0$7LW
$&&V ZKLFK DUH VRPHWLPHV DV\PSWRPDWLF DUH VHFUHWRU\ has been suggested that for monitored incidentalomas, control
LQWRRIWKHFDVHVFRUWLVROZLWK&XVKLQJ·VV\QGURPH &7VFDQVVKRXOGEHSHUIRUPHGDWPRQWKVDQG\HDU,QFDVH
(≃ DQGURJHQV ZLWK VLJQV RI YLULOLVDWLRQ LQ ZRPHQ RIVWDELOLW\DQGDQRQVHFUHWRU\$,WKHUHLVQRLQGLFDWLRQIRU
Table 2. +RUPRQDODVVHVVPHQWUHFRPPHQGHGE\(16$7(XURSHDQ1HWZRUNIRUWKH6WXG\RI$GUHQDO7XPRXUV>@.

ÀUVWOLQHV\VWHPDWLFDVVHVVPHQW
Type of hormone Initial biological assessment for AI
Standard assessment Fasting blood glucose *, Kalaemia *
Glucocorticoids Serum cortisol at 8:00 a.m*
,IKLJK!Q0RU!õJGO
6HUXPFRUWLVROSODVPDRUVDOLYDU\DWPLGQLJKW
8ULQDU\IUHHFRUWLVROKXULQHRU$&7+LQWKHPRUQLQJSODVPD
Dexamethasone suppression test (1 mg at 11:00 p.m.)*IROORZHGE\VHUXPFRUWLVROOHYHODWDP
WKHQH[WGD\WKUHVKROGRIQRUPDOLW\Q0RUõJGO
Mineralocorticoids Kalaemia
,I+71DQGRUK\SRNDODHPLDDOGRVWHURQHUHQLQUDWLR
Catecholamines Urinary fractionated metanephrines (24-hour urine) along with urine creatinine*
2UIUHHPHWDQHSKULQHVSODVPDHVSHFLDOO\LIUHQDOIDLOXUHQRWUHLPEXUVHG
Gonadocorticoids: Serum DHEA sulphate
androgens (if clinical
sign or suspicion of 2+SURJHVWHURQH
ACC on imaging) Serum testosterone
Compound S
URXWLQHUDGLRORJLFDOIROORZXS>@EXWWKHDSSHDUDQFHRI Characteristics of magnetic resonance imaging

FOLQLFDOV\PSWRPVRUVLJQVVKRXOGEHPRQLWRUHG (MRI)
)RU$&&VWKHVSHFLÀFLW\LVDQGUHVSHFWLYHO\
IRUGLDPHWHUV!FP!FP!FPRU!FP>@ Abdominal MRI provides no additional diagnostic informa-
)RU03&VWKHVSHFLÀFLW\LVDQGUHVSHFWLYHO\ WLRQ FRPSDUHG WR &7 WKH VHQVLWLYLW\ DQG VSHFLÀFLW\ DUH
IRUGLDPHWHUVRIFPFPDQGFP>@ ORZHUDQGUHVSHFWLYHO\LQWLVVXHFKDUDFWHULVDWLRQ
>@&RQWUDVWXSWDNHDIWHUJDGROLQLXPLQMHFWLRQLVLPSRUWDQW
ZLWKDK\SHUVLJQDOHYRFDWLYHEXWQRWVSHFLÀFWR03&RQ7
Characteristics of computed tomography VHTXHQFHV7KHYHU\VORZZDVKRXWDIWHUJDGROLQLXPLQMHF-
(CT scan) WLRQLVVXJJHVWLYHRI$&&,Q7DQG7EHQLJQWLVVXHOHVLRQV
KDYHDVLJQDOLQWHQVLW\HTXDOWRRUVOLJKWO\OHVVWKDQWKDWRI
7KHH[DPLQDWLRQRIVSRQWDQHRXVGHQVLW\GLIIHUHQWLDWHVDGH- WKHQRUPDOOLYHU>@3KHRFKURPRF\WRPDKDVDK\SHU7
QRPDVULFKLQPLFURVFRSLFIDWIURPPDOLJQDQWOHVLRQVZKLFK VLJQDO+DHPRUUKDJLFFKDQJHVPD\DOWHUWKHVLJQDODGUHQDO
DUHSRRUHUZLWKDVHQVLWLYLW\DQGVSHFLÀFLW\RIDQG WROLYHUUDWLR!DQGDUDSLGDQGLQWHQVHHQKDQFHPHQWZLWK
UHVSHFWLYHO\>@7KHUHIRUHPDOLJQDQWWXPRXUVFRXOGKDYHD JDGROLQLXPLQMHFWLRQ
KLJKHUVSRQWDQHRXVGHQVLW\WKDQEHQLJQWXPRXUV,QWKHVHULHVE\ ,Q FODVVLFDO VHTXHQFHV 05, ZRXOG SURYLGH D EHWWHU
6]RODUHWDOWKHPHDQGHQVLWLHVRIDGUHQDOWXPRXUVZHUH+8 DVVHVVPHQW RI ORFDO DQG YHQRXV LQYDVLRQ RI D SRWHQWLDOO\
IRU$&&V+8IRU03&VDQG+8IRUDGUHQDOPHWDVWDVHV malignant tumour, due to better contrast resolution, but
FRPSDUHGWR+8IRUDGUHQDODGHQRPDV7KLVWUHQGFRXOG WKHVSDWLDOUHVROXWLRQRIWKH&7VFDQLVEHWWHU7KHUHIRUHLQ
EHFRQÀUPHGRQWKHGHQVLWLHVPLQXWHVDIWHULQMHFWLRQ>@ WKHRU\LWFDQVXSSOHPHQWDEGRPLQDO&7GDWDWRUHÀQHWKH
7KHDQDO\VLVRIPDVVHQKDQFHPHQWDIWHULQMHFWLRQDOVR VWDJLQJRIORFRUHJLRQDOPHWDVWDWLFYDVFXODURUO\PSKQRGH
helps in characterisation. Adenomas have a greater absolute spread. Even in these indications, current improvements in
WDNLQJLQWRDFFRXQWVSRQWDQHRXVGHQVLW\RUUHODWLYHZDVKRXW &7VFDQVOLPLWWKHXVHRI05,IRUPDQ\LQGLFDWLRQV2QWKH
WKDQPHWDVWDVHVH[FOXGLQJK\SHUYDVFXODUPHWDVWDVHVRIFOHDU RWKHUKDQGLWLVDVXUYHLOODQFHWRROIRU\RXQJSDWLHQWVWR
FHOOUHQDOFHOOFDUFLQRPD7KHZDVKRXWFDOFXODWLRQGRHVQRW limit repeated irradiation.
GLIIHUHQWLDWHDQDGHQRPDIURPSKHRFKURPRF\WRPDZKLFK 7KH SKDVHRSSRVHG SKDVH VHTXHQFH RU PDJQHWLF UHVR-
LVDK\SHUYDVFXODUWXPRXU QDQFH VSHFWURVFRS\ LV XVHIXO$ GHFUHDVH LQ WKH VLJQDO LQ
.DKUDPDQJLOFRQÀUPVWKDWWKHVXVSLFLRQRI$,PDOLJQDQF\ WKHRSSRVHGSKDVHZDWHUIDWIDW²ZDWHURIZRXOG
is the result of a combination of clinical, hormonal and LQGLFDWH DQ DGHQRPD >@ XVXDOO\ ULFK LQ PLFURVFRSLF IDW
LPDJLQJHYDOXDWLRQV>@ KLJKVSHFLÀFLW\DQGVHQVLWLYLW\>@
Table recommendation 2. Radiological assessment 7KLV WHVW LV XVHG WR FDOFXODWH WKH UDWLR RI WKH 689 PD[
of adrenal tumours (maximal Standard Uptake Value) of the tumour to that of
WKHOLYHU689PD[WXPRXU689PD[OLYHU$UDWLRLVKLJKO\
Strengh SUHGLFWLYHRIPDOLJQDQF\>@
Recommendations ))'* 3(7 VHHPV WR KDYH D GLIIHUHQW YDOXH IRU FKD-
rating
UDFWHULVLQJWXPRXUVRIWKHPHGXOODDVLWLVNQRZQWKDWERWK
7KHULVNRIPDOLJQDQF\LQ$7LQFUHDVHVZLWK Strong EHQLJQDQGPDOLJQDQW3&VFDQVKRZXSWDNHRI))'*>@
the size of the lesion. ,WLVQRZUHFRPPHQGHGSUHRSHUDWLYHO\IRUVWDJLQJPDOLJQDQW
'XULQJ0,VXUYHLOODQFHUDSLGJURZWKRIDQ$7 Strong SKHRFKURPRF\WRPDV>@,WLVDOVRQRZDXWKRULVHGLQ)UDQFH
LVFDXVHIRUVXVSLFLRQRIPDOLJQDQF\ ZKHQDQDGUHQDOLQFLGHQWDORPDKDVEHHQLGHQWLÀHG>@
$Q0,ZLWKDQRUPDOKRUPRQHEDODQFHDQG Strong Positron emission tomography with 18F-DOPA

D&7VFDQVKRZLQJDGHQVLW\+8ZLWK (Fluoro-18-L-Dihydroxyphenylalanine)
KRPRJHQHRXVSDUHQFK\PDDQGUDSLGZDVK
out is considered a benign adenoma. ,I3&LVVXVSHFWHGWKHWUDFHURIFKRLFHLV)'23$,WLVXVH-
:KHQLWLVOHVVWKDQFPQRSDUDFOLQLFDO IXOIRUDSRVLWLYHGLDJQRVLVDQGWKHLGHQWLÀFDWLRQRISRVVLEOH
IROORZXSLVQHFHVVDU\>@ VHFRQGDU\ORFDWLRQVZLWKVHQVLWLYLW\FORVHWR,WLVPRUH
$QRQVHFUHWLQJ0,RI!FPZLWKRXWDQ\ Strong VHQVLWLYHWKDQ0,%*DQGFDQEHFRXSOHGZLWK)'*>@
QHJDWLYHFULWHULDRQWKHQRQLQMHFWHG&7
VFDQPD\MXVWLI\DFRPSOHPHQWDU\LPDJLQJ Iodine-123 meta-iodo-benzylguanidine (123I-MIBG)
WHVWEHPRQLWRUHGE\&7RU05,ZLWKLQ scintigraphy
D\HDURUEHUHVHFWHGLPPHGLDWHO\>@
7KHÀ[DWLRQRI 123,0,%*ZKLFKLVDVSHFLÀFDGUHQDOPHGXOOD
2Q&7DVSRQWDQHRXVGHQVLW\!+8 Strong WUDFHU WR DQ DGUHQDO PDVV LV YHU\ LQGLFDWLYH RI 3& >@
DKHWHURJHQHRXVDVSHFWK\SHU &ODVVLFDOO\ XVHG VLQFH WKH V WR FRQÀUP WKH GLDJQRVLV
YDVFXODULVDWLRQUHGXFHGZDVKRXWDQG RI3&LWFDQEHXVHIXOZKHQPHWKR[\ODWHGGHULYDWLYHVDUH
or irregular borders (local invasion) are limited or variable from one sample to another. When PC is
LQGLFDWLYHRIDULVNRI$7PDOLJQDQF\ diagnosed, it also eliminates other locations or rare metas-
05,LVDVHFRQGOLQHH[DPLQDWLRQLQ$7 Strong WDVHV>@EXWIRUWKDWSXUSRVHLWLVJUDGXDOO\EHLQJUHSODFHG
²0,ZLWKFRQWUDLQGLFDWLRQWR&7VFDQZLWK E\3(7LWLVRQO\LQGLFDWHGZKHQ3(7LVXQDYDLODEOH
LQMHFWLRQ ,QFDVHRI3&0LWVXVHVKRXOGEHOLPLWHGWRSDWLHQWVZKR
²$W\SLFDO$7RQ&7VFDQGHQVLW\!+8 FDQUHVSRQGWRLQWHUQDOUDGLRWKHUDS\RUPHWDEROLFUDGLRWKH-
a signal drop in phase opposition is a sign UDS\ZLWKLRGLQH131,YHFWRULVHGWR0,%*SUHGLFWLYH
RIDEHQLJQWXPRXU>@ RIWKHHIIHFWLYHQHVVRIWKLVPHWDEROLFUDGLRWKHUDS\>@
²$7VXVSHFWHGRIEHLQJPDOLJQDQWWR
VSHFLI\ORFDODQGUHPRWHLQYDVLRQ Table recommendation 3. Functional imaging of adrenal
incidentaloma
.H\$7 $GUHQDOWXPRXU0, 0DOLJQDQW,QFLGHQWDORPD
+8 +RXQVÀHOG8QLWV
Assessment of AI by functional imaging Strengh
rating
At the end of this assessment
))'*3(7VFDQLVV\VWHPDWLFDOO\ Weak
.DKUDPDQJLO FRQÀUPV WKDW WKH VXVSLFLRQ RI$, PDOLJQDQF\ recommended in case of suspected ACC
LVWKHUHVXOWRIDFRPELQDWLRQRIFOLQLFDOKRUPRQDOH[SOR- DQG$,ZLWKDKLVWRU\RIH[WUDDGUHQDOFDQFHU
UDWLRQVDQGLPDJLQJFKDUDFWHULVWLFV>@&HUWDLQGLDJQRVWLF
:KHQ03&LVVXVSHFWHGDQ))'*3(7 Strong
K\SRWKHVHVPD\DOVREHHYRNHGZKLFKFRXOGMXVWLI\DVFLQWL-
scan is recommended and can be coupled
JUDSKLFIXQFWLRQDOH[SORUDWLRQWRFRPSOHWHWKHDVVHVVPHQW
ZLWK)'23$
DQGRUFRQÀUPWKHGLDJQRVLV
7KHXVHRI 123,0,%*VFLQWLJUDSK\LQ03& Weak
is limited to candidates for metabolic
Characteristics of scintigraphy UDGLRWKHUDS\131,YHFWRULVHGE\WKLV
PDUNHU
Positron emission tomography (PET)
ZLWKÁXRURGHR[\JOXFRVH18F) or 2-deoxy-2-(18F)
ÁXRUR'JOXFRVH))'* The place of percutaneous biopsy
:KHQWKHUHLVDK\SHUPHWDEROLFDGUHQDOOHVLRQZLWK))'* 3HUFXWDQHRXVELRSV\KDVDYHU\OLPLWHGUROH,WLVQRWUHFRP-
WKHUHDUHIRXUPDLQGLDJQRVHV3&$&&$0RUO\PSKRPD PHQGHGLQSDWLHQWVZLWKQRKLVWRU\RIQHRSODVWLFGLVHDVH>@
,I$&&LVVXVSHFWHG)'*3(7LVWKHUHIHUHQFHVFLQWL- 7KHRQO\LQGLFDWLRQLVDVXVSLFLRQRIDGUHQDOPHWDVWDVLVRURI
JUDSKLFH[DPLQDWLRQERWKDWWKHGLDJQRVWLFSKDVHDQGIRU UHWURSHULWRQHDOO\PSKRPDRUVDUFRPD>@
IROORZXS>@3(7LVDOVRXVHIXOLQWKHVWDJLQJRI$&& (YHQLQWKHVHFRQWH[WVDVXEFOLQLFDO3&VKRXOGÀUVWEH
for the diagnosis of distant metastases. IRUPDOO\UXOHGRXWEHFDXVHWKHSUHYDOHQFHRIVXEFOLQLFDO3&LQ
SDWLHQWVZLWKH[WUDDGUHQDOFDQFHULVUHODWLYHO\KLJKUDQJLQJ ZKHWKHULWLVDQDGUHQDOPHWDVWDVLVRU$&&LILWLVFHUWDLQWKDW
IURPWR>@([FHSWLRQDOO\LWPD\EHQHFHVVDU\DIWHU LWLVQRQVHFUHWRU\>@
UXOLQJRXW3&WRFRQÀUPDGLDJQRVLVRIDGUHQDOOHVLRQWKDW
LVLPPHGLDWHO\PHWDVWDWLFDQGXQUHVHFWDEOHLQZKLFKFDVH Therapeutic management
LWVKRXOGEHDVVRFLDWHGZLWKDQWL6)LPPXQRKLVWRFKHPLVWU\
ODEHOOLQJ,I03&LVVXVSHFWHGWUDGLWLRQDOO\LWLVFRQWUDLQGL- 7KH WUHDWPHQW UHFRPPHQGDWLRQV DUH SUHVHQWHG DV GHFL-
FDWHGULVNRIPDOLJQDQWK\SHUWHQVLRQGXHWRFDWHFKRODPLQHV VLRQ DOJRULWKPV WDNHQ IURP WKH &&$)8 UHFRPPHQGDWLRQV
RYHUÁRZ>@ SXEOLVKHGLQ>@7KHÀUVWSURSRVHVPDQDJHPHQWRI$,
,I$&&LVVXVSHFWHGLWLVFRQWUDLQGLFDWHG>@EHFDXVHRI EDVHGRQWKHUHVXOWVRIWKHPDOLJQDQF\DVVHVVPHQW)LJXUH
WKHULVNRIWXPRXUGLVVHPLQDWLRQGXHWRFDSVXODUUXSWXUH>@ 6SHFLÀFDOJRULWKPVDUHSURSRVHGIRUVXVSHFWHG$&&)LJXUH
+RZHYHULWPD\EHRILQWHUHVWLQFDVHRIXQFHUWDLQW\DERXW and suspected MPC (Figure 3).
No malignancy
Surveillance
criteria
< 4 cm
Malignancy
CT and Washout criterion/criteria
Negative
18FDG TEP
> 4 cm Laparoscopic
adrenalectomy
Hormonal
assessment Suspicion see corresponding
of ACC algorithm
Adrenal
incidentaloma Aetiological and Suspicion see corresponding
Positive
malignancy assessment of MPC algorithm
> 6 cm
Oncological 18FDG PET ±

No malignancy Close
history biopsy < 4 cm
criteria surveillance
Open
4 to 6 cm
adrenalectomy
Figure 1. 'HFLVLRQDODOJRULWKPIRU$,>@
$EEUHYLDWLRQV)'*3(7 )OXRURGHR[\JOXFRVH)3RVLWURQ(PLVVLRQ7RPRJUDSK\$&& $GUHQDO&RUWLFDO&DUFLQRPD
03& 0DOLJQDQW3KHRFKURPRF\WRPD
Re-evaluation,
Symptoms Mitotane Chemotherapy
resectability if
controlled monotherapy in case of failure
response or stability
Inoperable
stages
Not controlled by
Debulking Chemotherapy
alpha-adrenergic
> 80% and Mitotane
blocking agents
Surgery and focal tx

for metastases
Suspicion Stage IV
of ACC resectable
Mitotane
Surgery + Chemotherapy
± radiotherapy
metastasectomy EDP if failure
(if R1)
> 6cm Open

Adrenalectomy
Stage I II III
and
resectable
lymphadenectomy
Open
< 6cm
or laparoscopy
Figure 2. 'HFLVLRQDODOJRULWKPIRU$&&>@
$EEUHYLDWLRQVW[ WUHDWPHQW5 QRUHVLGXDOWXPRXU5 PLFURVFRSLFUHVLGXDOWXPRXU
Negative Chemotherapy
Non-resectable MIBG
or inoperable scintigraphy
Locally Metabolic
Positive Failure
advanced radiotherapy
MPC
Resectable Surgery
Lifelong
Surgery + focal
monitoring of
tx for metastases
Curable Metanephrines
by total
eradication
Surgery +
Treatment
Metastatic metastasectomies
Suspicion of complications
of MPC (HTN, diabetes, MPC
constipation)
Non-resectable
Chemotherapy
or inoperable
Uncontrolled
Adjuvant
hormonal Debulking
therapies
symptoms
Figure 3. 'HFLVLRQDODOJRULWKPIRU03&>@
$EEUHYLDWLRQV03& PDOLJQDQWSKHRFKURPRF\WRPD+71 K\SHUWHQVLRQW[ WUHDWPHQW
Postoperative oncological assessment 710FODVVLÀFDWLRQRI$&&V
Adrenal cortical carcinoma 7KHWKHGLWLRQRIWKH710GRHVQRWKDYHDQXSGDWH

IURPWKHYHUVLRQ7DEOH>@,WKDVDSURJQRVWLF
WEISS histopathological prognostic score value and is useful for therapeutic management.
In case of a doubtful diagnosis of ACC, the slides should Table 4. 710$&&&ODVVLÀFDWLRQ>@

EHUHUHDGE\DVSHFLDOLVHGSDWKRORJLVWZLWKLQWKH&20(7(
QHWZRUN'RXEOHUHDGLQJLVUHFRPPHQGHGZLWKLQWKHQHWZRUN Stage T –VXIÀ[PLQFDVHRIPXOWLSOHV\QFKURQRXV
,IWKHUHLVDQ\GRXEWDVWRZKHWKHURUQRWWKHWXPRXULV SULPDU\WXPRXUVLQWKHVDPHRUJDQ
RIFRUWLFDORULJLQDQLPPXQRKLVWRFKHPLFDOH[DPLQDWLRQRI Tx 3ULPDU\WXPRXUFDQQRWEHDVVHVVHG
6WHURLGRJHQLF)DFWRU6)H[SUHVVLRQVKRXOGEHV\VWHPDWL-
FDOO\SHUIRUPHGEHFDXVHLWLVWKHPRVWVHQVLWLYHDQGVSHFLÀF T0 1RHYLGHQFHRISULPDU\WXPRXU
DGUHQDOFRUWH[PDUNHU>@ T1 7XPRXUFPLQJUHDWHVWGLPHQVLRQ
In established adrenal cortical carcinoma, the pathological QRH[WUDDGUHQDOLQYDVLRQ
H[DPLQDWLRQLVFUXFLDOWRHVWDEOLVKWKHGLDJQRVLV,WDOORZV
GHÀQLWLYH HVWDEOLVKPHQWRIWKHS710VWDJH WKHUHVHFWLRQ T2 7XPRXU!FPLQJUHDWHVWGLPHQVLRQ
VWDWXV©5ªDQGHVSHFLDOO\WKHFDOFXODWLRQRIWKH:HLVVKLVWR QRH[WUDDGUHQDOLQYDVLRQ
SURJQRVWLFVFRUH7DEOH7KHUHIRUHPDOLJQDQF\LVGLDJQRVHG T3 7XPRXURIDQ\VL]HZLWKORFDOLQYDVLRQEXWQRW
ZKHQDORFDOLVHGWXPRXUKDVD:HLVVVFRUHDQGRULQWKH LQYDGLQJDGMDFHQWRUJDQV
HYHQWRIORFDOLQYDVLRQRUGLVWDQWPHWDVWDVHV>@
T4 7XPRXURIDQ\VL]HWKDWLQYDGHVDGMDFHQWRUJDQV
NLGQH\GLDSKUDJPSDQFUHDVVSOHHQRUOLYHU
Table 3. Weiss histoprognostic score. Each item attributes and large blood vessels (hepatic vein or vena cava)
1 point.
Stage N –VXIÀ[VQLIDVVHVVPHQWE\VHQWLQHOQRGH
Presence of necrosis
Architectural ILIELRSV\RUF\WRSXQFWXUH
Diffuse architecture
characteristics Nx 5HJLRQDOO\PSKQRGHVFDQQRWEHDVVHVVHG
FOHDUFHOOV
N0 1RUHJLRQDOO\PSKQRGHPHWDVWDVLV
High nuclear grade
N1 Metastasis in regional node(s)
Nuclear characteristics High mitotic number
Stage M
Presence of abnormal mitoses
Capsular crossing cM0 No distant metastasis
Invasive characteristics Sinusoidal invasion cM1 Distant metastasis

9HQRXVLQYDVLRQ pM1 +LVWRORJLFDOO\FRQÀUPHGGLVWDQWPHWDVWDVLV
Malignant pheochromocytoma Recommendations Strengh

rating
In general, the histological diagnosis of PC is not problematic,
EXWWKHFULWHULDIRUPDOLJQDQF\DUHGHEDWHG>@&DSVXODU For PC: capsular invasion and vascular Weak
LQYDVLRQ DQG YDVFXODU LQYDVLRQ DUH FRQVLGHUHG KLJKULVN LQYDVLRQDUHLQFRQVLVWHQWULVNIDFWRUV
FULWHULDIRUPDOLJQDQF\EXWDUHQRWDOZD\VDVVRFLDWHGZLWKD IRUPDOLJQDQF\7KH3$66VFRUHLVLPSUHFLVH
PHWDVWDWLFGLVHDVH>@ and is therefore not recommended for use
$W SUHVHQW WKH RQO\ IRUPDO SURRI RI PDOLJQDQF\ LV in routine practice.
the invasion of neighbouring organs or distant metastases
7KHUHLVQR710FODVVLÀFDWLRQIRU03& Strong
>@
$OWKRXJKQRWYDOLGDWHGDQGVRPHWLPHVLQFRQVLVWHQWZLWK
RWKHULPPXQRKLVWRFKHPLFDOFULWHULDWKHPRVWZLGHO\XVHG
SURJQRVWLFVFRUHLVWKH3KHRFKURPRF\WRPDRIWKH$GUHQDO*ODQG Prognosis
6FDOHG6FRUH3$66SURSRVHGLQE\7KRPSVRQ>@7KH
VFRUHLVEDVHGRQWKHLWHPVLGHQWLÀHGLQ7DEOH$VFRUHRIOHVV Adrenal cortical carcinoma
WKDQLVLQIDYRXURIEHQLJQLW\DQGPRUHWKDQLVLQIDYRXURI
PDOLJQDQF\,WLVQRWUHFRPPHQGHGLQFRPPRQSUDFWLFH>@ Risk factors
Advanced age and cortisol secretion appear to be associated

Table 5. PASS score.
ZLWKDEOHDNHUSURJQRVLV>@
1XFOHDUDW\SLDV 1 point
0LWRWLFLQGH[!PLWRVHVKLJK 2 points Histological parameters
PDJQLÀFDWLRQÀHOGV
$W\SLFDOPLWRVHV 2 points 6HYHUDOPROHFXODUPDUNHUVFRXOGDOVREHDVVRFLDWHGZLWKD
SRRUSURJQRVLV7KH\DUHPHDVXUHGE\LPPXQRKLVWRFKHPLVWU\
&HOOXODULW\ 2 points QXFOHDUDFFXPXODWLRQRISKLJKLQWHQVLW\RI6)ODEHOOLQJ
QXFOHDU DFFXPXODWLRQ RI EHWDFDWHQLQ RU E\ PROHFXODU
&HOOXODUPRQRWRQ\ 2 points ELRORJ\ WHFKQLTXHV JHQH H[SUHVVLRQ SURÀOH LQ IDYRXU RI D
Diffuse architecture 2 points WXPRXU ZLWK D SRRU SURJQRVLV KLJK OHYHO RI PHWK\ODWLRQ
of the promoter region of genes, a particular combination
Necrosis 2 points RIFKURPRVRPDOORVVHVDQGJDLQV>@EXWWKHLUXVHLVQRW
recommended in current practice.
9DVFXODULQYDVLRQ 1 point
7KHSURSRUWLRQRIFHOOVLQPLWRVLVJUDGHLVDUHFRJQLVHG
Capsular invasion 1 point FULWHULRQRIDJJUHVVLYHQHVVLQKLVWRORJ\,Q$&&WKHUHFRJQLVHG
KLVWRORJLFDOSURJQRVWLFFULWHULRQLVWKHJUDGHH[SUHVVHGE\
([WUDDGUHQDOLQYDVLRQ 1 point DQDO\VLVRIDQDQWL.LLPPXQRKLVWRFKHPLFDOPDUNHU7KH
WKUHVKROGVWKDWGHÀQHDQHJDWLYHSURJQRVLVDUH!+LJK
ULVN!YHU\KLJKULVN3UROLIHUDWLRQLQGLFHVDVVHVVPHQW
Adrenal metastasis RIWKHTXDOLW\RIWKHUHVHFWLRQDQGO\PSKQRGHVWDWXVDOVR
provide information on the prognosis.
3ULPDU\FDQFHUVDUHPDLQO\OXQJFDQFHUNLGQH\FDQ-
cer, breast cancer, malignant melanoma, stomach cancer,
FRORUHFWDOFDQFHUDQGO\PSKRPD$QLVRODWHGDGUHQDOORFDWLRQ 3URJQRVWLFFODVVLÀFDWLRQV
LVUDUHEXWWKH\RIWHQUHPDLQFRQÀQHGWRWKHJODQGKHQFH
WKHLQWHUHVWRIVXUJLFDOH[FLVLRQ>@ 7KH (XURSHDQ 1HWZRUN IRU WKH 6WXG\ RI$GUHQDO7XPRXUV
$GUHQDO PHWDVWDVHV DUH FODVVLÀHG DV 0 LQ WKH 710 (16#7 FODVVLÀFDWLRQ >@ LV VXSHULPSRVHG RQ WKH$-&&
FODVVLÀFDWLRQRISULPDU\FDQFHU FODVVLÀFDWLRQ ZKLFK JURXSV$&&V LQWR SURJQRVWLF JURXSV
E\LQFRUSRUDWLQJWKH7107DEOH>@
Table recommendation 4. Recommendation
IRUWKHKLVWRORJ\RIDGUHQDOWXPRXUV
Table 6. (16#7$-&&SURJQRVWLFJURXSV>@
Recommendations Strengh AJCC stage Stage T Stage N Stage M

rating
I 7 N0 M0
7KHGHÀQLWLYHGLDJQRVLVRI$&&LV Strong
II 7 N0 M0
KLVWRORJLFDOZKLFKDOORZVWKH710
FODVVLÀFDWLRQWREHHVWDEOLVKHG III 7²7 N1 M0
)RU3&QRKLVWRORJLFDOFULWHULDDUHVSHFLÀF Strong 7²7 All N M0
to its malignant character, besides the
invasion of neighbouring organs. IV $OO7 All N M1
6XUYLYDODW\HDUVLVGLIIHUHQWDWWKHVHVWDJHV Oncological surveillance

IRUVWDJHIRUVWDJHIRUVWDJHDQG
IRUVWDJH>@ Adrenal cortical carcinoma
5HVHFWLRQDWKHDOWK\PDUJLQVLVDSUHUHTXLVLWHIRUORQJ
WHUP VXUYLYDO >@ 6LPLODUO\ FDSVXODU UXSWXUH LV SUHGLFWLYH After complete resection, clinical, hormonal and imaging
of recurrence. VXUYHLOODQFH WKRUDFRDEGRPLQRSHOYLF &7 VFDQ RU )'*
$ JURXS RI $PHULFDQ H[SHUWV 8QLWHG 6WDWHV $&& 3(7HYHU\PRQWKVIRU\HDUVWKHQHYHU\WRPRQWKVIRU
6WXG\ *URXS KDV SURSRVHG FKDQJLQJ WKH 710 FODVVLÀ- \HDUVLVUHFRPPHQGHG>@%H\RQG\HDUVVXUYHLOODQFHLV
FDWLRQ WR LQFOXGH O\PSKRYDVFXODU LQYDVLRQ ZKLFK ZRXOG PRGHUDWHEXWVKRXOGEHFRQVLGHUHGRQDFDVHE\FDVHEDVLV
LPSURYHWKHSURJQRVWLFYDOXHSULPDULO\LQWKH7DQG7 For advanced ACCs, the surveillance protocol depends
VWDJHV>@ RQ SURJQRVWLF IDFWRUV H[SHFWHG WUHDWPHQW HIÀFDF\ DQG
WUHDWPHQWUHODWHGWR[LFLW\DVZHOODVDYDLODEOHDOWHUQDWLYH
treatment options.
Malignant pheochromocytoma A regular hormonal assessment is recommended for all
SDWLHQWV>@
1R YDOLGDWHG SURJQRVWLF IDFWRUV H[LVW IRU 03&7KH \HDU
VXUYLYDOUDWHUDQJHVIURPWR>@
7XPRXU JURZWK LV WKH PDLQ FDXVH RI GHDWK LQ 03& Malignant pheochromocytoma
7KHUHIRUHWXPRXUFRQWUROVKRXOGEHWKHSULPDU\REMHFWLYH
RI03&PDQDJHPHQW+RZHYHUFOLQLFDOPDQLIHVWDWLRQVGXH Monitoring MPC is based on plasma or urine metanephrine
WRH[FHVVFDWHFKRODPLQHVKLJKEORRGSUHVVXUHFRQVWLSDWLRQ WHVWLQJ>@$KDOI\HDUO\IUHTXHQF\IRUWKHÀUVW\HDUDQGWKHQ
HWFVKRXOGEHWUHDWHGEHFDXVHWKH\PLJKWEHUHVSRQVLEOH DWOHDVWDQQXDOO\IRU\HDUVLVUHFRPPHQGHG5HFXUUHQFHPD\
IRU RI WKH GHDWKV IURP 03& >@ )LQDOO\ GHDWK IURP RFFXUYHU\ODWHDQGDJHQHWLFGLDWKHVLVPD\UHPDLQXQGLDJQRVHG
DQRWKHU FDQFHU LV SRVVLEOH HVSHFLDOO\ LQ WKH FRQWH[W RI VXJJHVWLQJWKHQHHGIRUOLIHORQJVXUYHLOODQFH>@6XUYHLOODQFH
JHQHWLFGLVHDVHV0(1>@ FDQEHVSDFHGRXWRYHUWLPHHYHU\PRQWKVDIWHU\HDUV
+RZHYHUVHYHUDOQHJDWLYHIDFWRUVKDYHEHHQVXJJHVWHG >@$Q)'*'23$3(7LVUHFRPPHQGHGLQFDVHRIGRXEW
IRU03&ODUJHWXPRXUYROXPHWKHH[LVWHQFHRUQXPEHURI
visceral metastases and the presence of a mutation in the
6'+%6XFFLQDWHGHK\GURJHQDVH%JHQH>@ Metastases
7KH HUDGLFDWLRQ RI $0 GRHV QRW LQIOXHQFH WKH VSHFLILF

Table recommendation 5. Recommendations IROORZXS IRU SULPDU\ FDQFHU ,Q FDVH RI FRQVHUYDWLYH
for the prognosis of adrenal tumours WUHDWPHQW)'*3(7LPDJLQJPD\FRPSOHPHQWWKHXVXDO
IROORZXS
Recommendations Strengh
rating
Conclusion
+LJKJUDGH$&&V!PLWRVHVFKDQG Weak
RULPPXQRKLVWRFKHPLFDOH[SUHVVLRQRI.L $,VDUHIUHTXHQWEXWUDUHO\PDOLJQDQW7KHUHIRUHWKHKLJKO\
DUHLQGLFDWLRQVRIPDOLJQDQF\DVVRFLDWHG VSHFLÀFWUHDWPHQWRI0$7VMXVWLÀHVWKHLULQFOXVLRQLQWKH&20(7(
ZLWKDSRRUSURJQRVLV QHWZRUNLQ)UDQFH$SSHQGL[$PLQLPDOHQGRFULQHDVVHVV-
PHQWLVQHFHVVDU\HYHQLIPHWDVWDVLVLVVXVSHFWHG0DQDJHPHQW
7KHSDWKRORJ\UHSRUWIRU$&&VKRXOGVSHFLI\ Strong
YDULHVDFFRUGLQJWRWKHGLDJQRVWLFRULHQWDWLRQ$VIRUDQ\UDUH
DWOHDVWWKH:HLVVVFRUH7VWDJH1VWDWXV
GLVHDVHPDQDJHPHQWLQDQH[SHUWFHQWUHLVUHFRPPHQGHG
PDUJLQTXDOLW\5DQGH[DFW.L
H[SUHVVLRQ
)RU$&&WKH(16$7FODVVLÀFDWLRQIURP Strong
WKH710LVUHFRPPHQGHGDQGLVRIPDMRU
interest because it has prognostic value and
guides treatment.
7KHUHDUHQRYDOLGDWHGSURJQRVWLFIDFWRUV Weak
LQ03&+RZHYHUVRPHIDFWRUVDUHQHJDWLYH
(large tumour volume, visceral metastases,
6'+%PXWDWLRQ
Appendix 1. List Associated centres (contacts): Clermont-Ferrand (Prof.

7DXYHURQ/\RQ3URI%RUVRQ&KD]RW
of « COMETE » reference Ⱦ Competence Centre for Adrenal Cancer – Nord-Pas-
de-Calais Region: Lille
centres – Adrenal cancers Head3URI9DQW\JKHP/LOOH5HJLRQDO8QLYHUVLW\+RVSLWDO
Centre (CHRU) – Claude Huriez Hospital
Associated centre (contact): Amiens (Prof. Desailloud)
• National Expert Reference Centre (co-coordination): Ⱦ Competence Centre for Adrenal Cancer- PACA Region:
Paris – Villejuif and associated centres (Ile de France Marseille
Region) Head3URI1LFFROL0DUVHLOOH&+8²/D7LPRQH+RVSLWDO
Heads 3URI %(57+(5$7 &RFKLQ 'U %DXGLQ ,QVWLWXW Associated centres (contacts): Marseille (Prof. Castinetti),
*XVWDYH5RXVV\ Montpellier (Dr. Raingeard), Nice (Prof. Sadoul)
Associated centres in Ile de France (contacts): HEGP Ⱦ Competence Centre for Adrenal Cancer- Aquitaine
(Dr. Amar), St Antoine (Dr. Donadille), Ambroise Paré (Prof. Region: Bordeaux
5DIÀQ6DQVRQ3LWLp6DOSHWULqUH'U*KDQGHU6DLQW/RXLV Head3URI7DEDULQ%RUGHDX[²6RXWKHUQ+RVSLWDO*URXS
(Dr. Chougnet), Reims (Prof. Delemer) *+6XG²+DXW/pYrTXH+RVSLWDO
• 9 Regional Expert Centres - (Associated centres) Associated centres (contacts)/LPRJHV3URI$UFKDPEHDXG
Ⱦ Competence Centre for Adrenal Cancer – Pays de Loire Poitiers (Prof. Marechaud), Pointe-à-Pitre (Dr. Cephise), Papeete
Region: Angers 'U5DFKHGL5HXQLRQ,VODQG'U/HPRXOOHF
Head 3URI 5RKPHU$QJHUV 8QLYHUVLW\ +RVSLWDO &HQWUH Ⱦ Competence Centre for Adrenal Cancer, Upper
(CHU) Normandy Region: Rouen
Associated centres (contacts)%UHVW3URI.HUODQ7RXUV Head3URI/HIHEYUH5RXHQ&+8
(Dr. Pierre), Nantes (Dr. Drui) $VVRFLDWHGFHQWUHFRQWDFW&DHQ3URI5H]QLN
Ⱦ Competence Centre for Adrenal Cancer- Bourgogne Ⱦ Competence Centre for Adrenal Cancer- Alsace Region:
Region: Dijon Strasbourg
Heads3URI9HUJqVDQG'U=DQHWWD'LMRQ%XUJXQG\&+8 Head: Prof. Goichot, Strasbourg CHU – Hautepierre
– François Mitterrand Hospital Hospital
Associated centre (contact)%HVDQoRQ'U6FKLOOR $VVRFLDWHGFHQWUHFRQWDFW1DQF\3URI%UXQDXG
Ⱦ Competence Centre for Adrenal Cancer – Rhône-Alpes Ⱦ Competence Centre for Adrenal Cancer – Midi-Pyrenées
Region: Grenoble Region: TOULOUSE
Head: Prof. Chabre, Grenoble CHU, North site – Albert Head3URI&DURQ7RXORXVH&+8²/DUUH\+RVSLWDO
Michallon Hospital No associated centre
Version française FRUWLFRVXUUpQDOLHQV HW OHV P\pOROLSRPHV VRQW

EpQLQVHWVRQWOHVWXPHXUVOHVSOXVIUpTXHQWHV/DSUREDELOLWp
TX·XQ,6VRLWXQHWXPHXUPDOLJQHHVWIDLEOH>@
Introduction
Un incidentalome surrénalien (IS) est une masse surréna- Carcinome corticosurrénalien (CCS)
OLHQQH VXSUDFHQWLPpWULTXH GpFRXYHUWH IRUWXLWHPHQW ORUV
G·XQH[DPHQUDGLRORJLTXHUpDOLVpSRXUXQHDXWUHLQGLFDWLRQ Cette tumeur est rare, dérivée de la corticosurrénale. Son
&HWWH GpÀQLWLRQ H[FOXW VD GpFRXYHUWH DX FRXUV G·XQ ELODQ incidence annuelle est de 0,5 à 2 par million d’habitants.
G·H[WHQVLRQ QpRSODVLTXH RX GH O·H[SORUDWLRQ G·XQH K\SHU- /H&&6HVWSOXVIUpTXHQWFKH]ODIHPPH>@,O
WHQVLRQDUWpULHOOH+7$ SHXWLQWHUYHQLUjWRXWkJHPDLVLOH[LVWHXQSLFG·LQFLGHQFH
/·LQFLGHQFHVXLWO·DXJPHQWDWLRQGHVH[DPHQVG·LPDJHULH HQWUHHWDQV>@/HV&&6VRQWOHSOXVVRXYHQWVSR-
HWVRXOqYHWURLVTXHVWLRQVSULQFLSDOHVFHWWHPDVVHHVWHOOH UDGLTXHVHWVRQWUDUHPHQWDVVRFLpVjG·DXWUHVQpRSODVLHV
VpFUpWDQWH" (VWHOOH PDOLJQH" &RPPHQW OD SUHQGUH HQ HQGRFULQLHQQHVQpRSODVLHHQGRFULQLHQQHPXOWLSOH>1(0@
FKDUJH" GHW\SHV\QGURPHGH%HFNZLWK:LGPDQV\QGURPHGH
'DQVODJUDQGHPDMRULWpGHVFDVLOV·DJLUDG·XQDGpQRPH /L)UDXPHQL
EpQLQ QRQ VpFUpWDQW j VXUYHLOOHU /H ELODQ KRUPRQDO VHUD
indispensable pour déclencher une éventuelle prise en charge
VSpFLÀTXHHWSDUIRLVSRXURULHQWHUOHELODQGLDJQRVWLTXH'HV Phéochromocytome
FULWqUHVUDGLRORJLTXHVSHUPHWWHQWDORUVGHFODVVHUODOpVLRQ
en potentiellement bénigne ou maligne. /H SKpRFKURPRF\WRPH 3& HVW XQH WXPHXU UDUH QHXUR
/HVWXPHXUVPDOLJQHVVXUUpQDOLHQQHVpWDQWUDUHVOHXU endocrine, dérivée des cellules chromaffines de la
VXVSLFLRQ MXVWLÀH XQH SULVH HQ FKDUJH PXOWLGLVFLSOLQDLUH PpGXOORVXUUpQDOH6RQLQFLGHQFHDQQXHOOHHVWGHjSDU
associant chirurgien, endocrinologue, oncologue, médecin PLOOLRQG·DGXOWHV8QSLFGHIUpTXHQFHHVWREVHUYpHQWUH
QXFOpDLUHHWUDGLRORJXHVLSRVVLEOHGDQVXQFHQWUHH[SHUW HW DQV (QYLURQ GHV SKpRFKURPRF\WRPHV VRQW
&HWWH H[LJHQFH D FRQGXLW DX GpYHORSSHPHQW GH UpVHDX[ PDOLQV>@/DWDLOOHVXSpULHXUHjFPXQHQYDKLVVHPHQW
QDWLRQDX[ &20(7( >$QQH[H @ HQ )UDQFH *$1,0(' HQ ORFDOXQHQpFURVHLQWHUQHXQSOpRPRUSKLVPHHWXQK\SHU-
$OOHPDJQH1,6*$7HQ,WDOLHHWLQWHUQDWLRQDX[(16$7HQ FKURPLVPH QXFOpDLUH VRQW GHV FDUDFWpULVWLTXHV VXVSHFWHV
(XURSH&HVUpVHDX[pGLWHQWUpJXOLqUHPHQWGHVUHFRPPDQ- de malignité, mais le seul critère de malignité retenu est
dations et permettent le recueil en grand nombre de tissus O·H[LVWHQFHGHORFDOLVDWLRQVVHFRQGDLUHVGDQVGHVRUJDQHV
ELRORJLTXHVHWIDYRULVHQWO·LQFOXVLRQGHVSDWLHQWVGDQVGHV GpSRXUYXVGHWLVVXFKURPDIÀQHSDURUGUHGHIUpTXHQFH
HVVDLVWKpUDSHXWLTXHV OHVJDQJOLRQVO\PSKDWLTXHVOHVRVOHIRLHOHVSRXPRQVHW
Cet article propose d’aider l’urologue confronté à un inci- OHVUHLQV>@
dentalome surrénalien, en lui proposant, à travers un bilan /DPDMRULWpGHV3&PDOLQV3&0HVWVSRUDGLTXH
GH PDOLJQLWp XQH SULVH HQ FKDUJH LQLWLDOH FDUFLQRORJLTXH mais ils peuvent également survenir dans le cadre de mala-
Cela à partir des recommandations établies par le CCAFU en GLHVJpQpWLTXHV1(0GHW\SHGHV3&0VRQWDVVRFLpV
>@HWjSDUWLUGHODOLWWpUDWXUHVFLHQWLÀTXHGLVSRQLEOH j XQ V\QGURPH GH QpRSODVLH HQGRFULQLHQQH PXOWLSOH >@
sur PubMed en 2020. PDODGLHGHYRQ+LSSHO/LQGDXPXWDWLRQGHODVRXVXQLWp%
du succinate déshydrogénase6'+%QHXURÀEURPDWRVHGH
W\SHV\QGURPHGH6WXUJH:HEHUVFOpURVHWXEpUHXVH>@
Épidémiologie FHTXLMXVWLÀHTX·HQFDVGH3&0LOIDLOOHV\VWpPDWLTXHPHQW
pFDUWHUXQFRQWH[WHKpUpGLWDLUH8QHFRQVXOWDWLRQRQFRJp-
/·H[SORUDWLRQ G·XQ ,6 SHXW UpYpOHU GHV OpVLRQV GH QDWXUH QpWLTXHHVWUHFRPPDQGpHHQFDVGHVXVSLFLRQGHPDODGLH
GLYHUVH DIIHFWDQW ELHQ GDYDQWDJH OD FRUWLFRVXUUpQDOH TXH JpQpWLTXHRXHQFDVGH3&ELODWpUDX[HWFKH]OHVSDWLHQWV
ODPpGXOODLUH/HVWXPHXUVPDOLJQHVGHODVXUUpQDOH706 MHXQHVPRLQVGHDQV>@
SHXYHQWrWUHSULPLWLYHVWRXFKDQWOHFRUWH[GHODJODQGH
FDUFLQRPHFRUWLFRVXUUpQDOLHQ>&&6@RXFRUWLFRVXUUpQDORPH
PDOLQ RX VD PpGXOODLUH SKpRFKURPRF\WRPH PDOLQ RX Métastase surrénalienne (MS)
VHFRQGDLUHVjXQFDQFHUG·XQHDXWUHRULJLQHOHVO\PSKRPHV
SULPLWLIV H[FHSWLRQQHOV PDMRULWDLUHPHQW ELODWpUDX[ QH &KH]XQSDWLHQWD\DQWXQDQWpFpGHQWRQFRORJLTXHXQ,6HVW
seront pas traités ici). XQHPpWDVWDVHGHVRQSUpFpGHQWFDQFHUGDQVGHVFDV>@
6DQVDQWpFpGHQWOHULVTXHGHPpWDVWDVHHVWHVWLPpjPRLQV
GHHQO·DEVHQFHGHWRXWFRQWH[WHGHFDQFHUDFWLI6·LO
Incidentalome surrénalien H[LVWHXQFRQWH[WHGHFDQFHUHWXQHDWWHLQWHVXUUpQDOLHQQH
LVROpHOHULVTXHGHPpWDVWDVHHVWGHO·RUGUHGHj
/·LQFLGHQFH YDULH GH j SOXV GH FKH] O·DGXOWH HW O·LQYHUVHVLOHSDWLHQWQ·DSDVGHFDQFHUH[WUDVXUUpQDOLHQ
DXJPHQWH DYHF O·kJH >@ (Q FDV G·DQWpFpGHQW RQFROR- FRQQXO·LPDJHULHHVWH[FHSWLRQQHOOHPHQWUpYpODWULFHG·XQ
JLTXHOHV,6VRQWSOXVIUpTXHQWVj>@/HVDGpQRPHV WHOSULPLWLI>@
Tableau de recommandation 1. Incidentalome Bilan clinique

surrénalien
,OIDXWUHFKHUFKHUXQK\SHUFRUWLVROLVPHLQIUDFOLQLTXH©SUp
Recommandations Grade &XVKLQJªRXXQSKpRFKURPRF\WRPHSDVVpVLQDSHUoXV/HV
autres sécrétions anormales (tumeur virilisante ou fémini-
/HV,6VRQWIUpTXHQWVPDLVUDUHPHQWPDOLQV Faible VDQWH VRQW UDUHPHQW DV\PSWRPDWLTXHV HW DFFRPSDJQHQW
Cependant pour tout IS, un bilan hormonal H[FHSWLRQQHOOHPHQWXQLQFLGHQWDORPHVXUUpQDOLHQ>@
HVWUHFRPPDQGpSXLVXQELODQpWLRORJLTXH
puis de malignité.
Interrogatoire et examen clinique
En cas d’antécédent de cancer Faible
H[WUDVXUUpQDOLHQO·,6HVWXQHPpWDVWDVH
/·LQWHUURJDWRLUHGRLWUHFKHUFKHUGHVVLJQHVG·K\SHUVpFUpWLRQ
MXVTX·jSUHXYHGXFRQWUDLUH
KRUPRQDOH LQIUDFOLQLTXH DQWpFpGHQWV V\PSWRPDWRORJLH
/DUDUHWpGHVWXPHXUVPDOLJQHV Faible DQRGLQH7DEOHDX,OSHXWDXVVLUHOHYHUOHVFRQVpTXHQFHV
GHODVXUUpQDOHMXVWLÀHXQHSULVHHQFKDUJH SRWHQWLHOOHV G·XQ V\QGURPH GH PDVVH DEGRPLQDOH RX GHV
HQFHQWUHH[SHUWHWHQFRQWDFW VLJQHVpYRFDWHXUVGHPDOLJQLWpVXUWRXWTXDQGLOVVRQWUpFHQWV
DYHFO·(16#7HWO·LQFOXVLRQGqVTXH HW G·LQVWDOODWLRQ UDSLGH ORPEDOJLHV SURIRQGHV ÀqYUH
SRVVLEOHGDQVGHVHVVDLVWKpUDSHXWLTXHV RFFXOWHDQRUH[LH²DPDLJULVVHPHQW
/·H[DPHQFOLQLTXHUHFKHUFKHXQHK\SHUWHQVLRQDUWpULHOOH
+7$ HW GHV VLJQHV VSpFLÀTXHV GHV706 UHFKHUFKH G·XQ
Diagnostic contact lombaire).
/HELODQFOLQLTXHGHO·,6GRLWrWUHFOLQLTXHSXLVKRUPRQDODÀQ
GHFDUDFWpULVHUVRQSURÀOGHVpFUpWLRQVpFUpWDQWRXQRQ 6SpFLÀFLWpVFOLQLTXHV
/H ELODQ pWLRORJLTXH VH SRXUVXLW HQ UHSUHQDQW RX HQ FRP-
plétant l’imagerie. En cas d’incidentalome non sécrétant, Phéochromocytome
la crainte est de laisser évoluer, en l’absence de chirurgie, /HWDEOHDXFOLQLTXHGHV3&GjO·H[FqVGHFDWpFKRODPLQHV
XQHWXPHXUPDOLJQHDV\PSWRPDWLTXH&HWWHpYHQWXDOLWpHVW SHXW FRPSUHQGUH K\SHUWHQVLRQ DUWpULHOOH +7$ DYHF
faible. Rechercher les arguments de malignité représentera K\SRNDOLpPLHSHUWHGH SRLGVSkOHXUSDUYDVRFRQVWULFWLRQ
ODWURLVLqPHpWDSH>@ SpULSKpULTXH/DWULDGHV\PSWRPDWLTXHW\SLTXHGLWH©WULDGH
Tableau 1. +\SRWKqVHGLDJQRVWLTXHHQIRQFWLRQGHVV\PSW{PHVHWVLJQHVFOLQLTXHV
Symptômes et signes cliniques Médullosurrénale Corticosurrénale
Signes de diabète PC
+7$ PC CSS
+7$DYHFK\SHUDOGRVWpURQLVPHSULPDLUH GHV&66
3kOHXURXYDVRFRQVWULFWLRQSpULSKpULTXH PC
7ULDGHGH0HQDUGFRPSOqWHRXQRQ 3&
,QVXIÀVDQFHFDUGLDTXHFDUGLRSDWKLHGLODWpH PC
&RQVWLSDWLRQH[WUrPH PC
$(*ÀqYUH PCM CSS
Contact lombaire ou masse abdominale palpée PCM CSS
6\QGURPHGH&XVKLQJ CSS
*DLQGHSRLGVSOpWKRUHIDFLDOHIDFLqVOXQDLUHREpVLWp+7$YHUJHWXUHV
SRXUSUHVHFFK\PRVHVIDFLOHV
+\SHUDQGURJpQLVPHFKH]ODIHPPH CSS
Signes de féminisation chez l’homme &66
eYpQHPHQWVRVVHX[ 3&0RVWpRO\VH CSS
GH0pQDUGªFpSKDOpHVSXOVDWLOHVSDOSLWDWLRQVFDUGLDTXHV Bilan paraclinique

HWWDFK\FDUGLHVXHXUVSURIXVHVHVWLQFRQVWDQWH
$XFXQGHFHVVLJQHVFOLQLTXHVQ·RULHQWHYHUVODPDOLJQLWp Avant de réévaluer les critères d’imagerie, il faut réaliser
GX3&>@/DSHUVLVWDQFHGHVLJQHVFOLQLTXHVDSUqVODVXUUp- XQELODQELRORJLTXHPLQLPDO
nalectomie pour PC est évocatrice de métastases résiduelles
HWGRQFGH3&0>@
/HV3&0VRQWVpFUpWDQWVFDWpFKRODPLQHVGDQVGHV Bilan biologique
FDV'DQVFHFDVWURLVW\SHVGHFRPSOLFDWLRQVV\PSWRPD-
WLTXHV SHXYHQWVXUYHQLU WURXEOHVFDUGLRYDVFXODLUHV+7$ 2XWUH XQH JO\FpPLH j MHXQ GLDEqWH SRVVLEOH GDQV OHV
FDUGLRP\RSDWKLH GLODWpH« WURXEOHV JDVWURLQWHVWLQDX[ K\SHUFRUWLVROLVPHV HW OHV 3& GHV GRVDJHV KRUPRQDX[
FRQVWLSDWLRQ H[WUrPH HW pYpQHPHQWV RVVHX[ GHV 7DEOHDXVRQWUHFRPPDQGpVDXGpFRXUVG·XQHFRQVXO-
SDWLHQWVGpYHORSSHQWGHVPpWDVWDVHVRVVHXVHVPDMRULWDLUH- tation d’endocrinologie (interrogatoire orienté, âge,
PHQWO\WLTXHVTXLHQWUDvQHQWGDQVGHVFDVGHVGRXOHXUV comorbidités).
GHVIUDFWXUHVRXGHVFRPSUHVVLRQVPpGXOODLUHV>@ 'HVRULHQWDWLRQVGLDJQRVWLTXHVSHXYHQWrWUHpWDEOLHVSDU
OHSURÀOKRUPRQDO
Carcinome corticosurrénalien /DVpFUpWLRQG·KRUPRQHVVH[XHOOHVRXPL[WHVFRUWLVROHW
/HV&&6SDUIRLVDV\PSWRPDWLTXHVVRQWVpFUpWDQWVGDQV KRUPRQHVVH[XHOOHVHVWXQDUJXPHQWGHPDOLJQLWpSRXUXQH
jGHVFDVFRUWLVRODYHFV\QGURPHGH&XVKLQJ≃ tumeur de la corticosurrénale.
androgènes avec signes de virilisation chez les femmes /D PpWKR[\W\UDPLQH SODVPDWLTXH HVW XQ PDUTXHXU
(≃±VWURJqQHVDYHFVLJQHVGHIpPLQLVDWLRQFKH]OHV SUpGLFWLIGHPDOLJQLWpGHV3&>@8QRXWLOSRXUUDLWrWUH
hommes (≃VpFUpWLRQPL[WH≃ utile pour différencier une tumeur surrénalienne corticale
8QWLHUVGHVWXPHXUVYLULOLVDQWHVHVWPDOLQ/HVWXPHXUV EpQLJQHG·XQHPDOLJQHOHSURÀOVWpURwGLHQXULQDLUHPHVXUp
IpPLQLVDQWHVVRQWSUHVTXHWRXMRXUVPDOLJQHVFHTXLUHSUp- SDUVSHFWURPpWULHGHPDVVH*&06RX/&06>@
VHQWHGHV&&6>@
Métastase surrénalienne Bilan biologique complémentaire

(QFDVGH06V\QFKURQHOHVVLJQHVFOLQLTXHVVRQWGRPLQpV
SDUFHX[GXFDQFHUSULPLWLIHWG·pYHQWXHOOHVDXWUHVORFDOL- 8QELODQJpQpWLTXHQ·HVWUpDOLVpTX·HQFDVG·RULHQWDWLRQYHUV
sations. Si la MS est métachrone et isolée, elle est souvent XQ FRQWH[WH KpUpGLWDLUH DQWpFpGHQWV IDPLOLDX[ SDWLHQWV
DV\PSWRPDWLTXHHWGpFRXYHUWHDXFRXUVGHODVXUYHLOODQFH MHXQHVWXPHXUVELODWpUDOHVORFDOLVDWLRQH[WUDVXUUpQDOLHQQH
GXFDQFHUSULPLWLI>@ PCM, CSS).
Tableau 2. %LODQKRUPRQDOUHFRPPDQGpSDUO·(16#7European Network for the Study of Adrenal Tumors>@
Type d’hormone Bilan biologique initial d’un IS
Bilan standard Glycémie à jeun*, Kaliémie*
Glucocorticoïdes Cortisolémie à 8 h*
6LpOHYpH!Q0RX!õJGO
&RUWLVROpPLHSODVPDWLTXHRXVDOLYDLUHjPLQXLW
&RUWLVROOLEUHXULQDLUHXULQHVGHKRX$&7+OHPDWLQSODVPD
Test à la dexaméthasone (1 mg à 23 h)*GLW©WHVWGHIUHLQDJHPLQXWHª
VXLYLG·XQHFRUWLVROpPLHjKOHOHQGHPDLQVHXLOGHQRUPDOLWpQ0RXõJGO
Minéralocorticoïdes Kaliémie*
6L+7$HWRXK\SRNDOLpPLHUDWLRDOGRVWpURQHUpQLQH
Catécholamines Métanéphrines fractionnées urinaires (urines de 24 h) et créatininurie
concomitante*
2XPpWDQpSKULQHVOLEUHVSODVPDQRWDPPHQWVLLQVXIÀVDQFHUpQDOHQRQUHPERXUVp
Stéroïdes sexuels : 6XOIDWHGH'+($VpULTXH
androgènes (si point d’appel
clinique ou suspicion de CCS 2+SURJHVWpURQH
à l’imagerie) 7HVWRVWpURQHVpULTXH
Composé S
* Bilan systématique de première intention.
Diagnostic radiologique LQIpULHXUHjFHOOHGXIRLHQRUPDO>@/HSKpRFKURPRF\WRPH

SUpVHQWHXQK\SHUVLJQDO7GHVUHPDQLHPHQWVKpPRUUDJLTXHV
Taille de la tumeur SHXYHQWPRGLÀHUOHVLJQDOUDSSRUWVXUUpQDOHIRLH!HWXQ
UHKDXVVHPHQWUDSLGHHWLQWHQVHjO·LQMHFWLRQGHJDGROLQLXP
/DWDLOOHG·XQ,6SHXWrWUHSUpGLFWLYHGHVDPDOLJQLWpTXHOOH (QVpTXHQFHVFODVVLTXHVO·,50DSSUpFLHUDLWPLHX[O·HQYD-
TXH VRLW OD PRGDOLWp G·LPDJHULH &HSHQGDQW XQH pWXGH KLVVHPHQW ORFDO HW YHLQHX[ G·XQH WXPHXU SRWHQWLHOOHPHQW
récente semble réduire la valeur prédictive de CCS du seul maligne, grâce à la meilleure résolution en contraste, mais
FULWqUHGHWDLOOH>@ la résolution spatiale du scanner est meilleure. Elle peut
$XGHOjGHFPODSURSRUWLRQGHWXPHXUVPDOLJQHVHVW GRQF WKpRULTXHPHQW FRPSOpWHU OHV GRQQpHV GX VFDQQHU
GHDORUVTX·HOOHHVWLQIpULHXUHjSRXUOHVPDVVHVGH DEGRPLQDO SRXU DIÀQHU OH ELODQ G·H[WHQVLRQ ORFRUpJLRQDO
PRLQVGHFP>@8QGLDPqWUHWXPRUDO!FPHVWGRQF PpWDVWDWLTXHYDVFXODLUHRXJDQJOLRQQDLUH0rPHGDQVFHV
dans tous les cas un argument de malignité. LQGLFDWLRQVO·DPpOLRUDWLRQDFWXHOOHGHV7'0OLPLWHODSODFH
Compte tenu de la croissance tumorale généralement de l’IRM dans de nombreuses indications. Elle est par contre
UDSLGH GHV706 LO D pWp SURSRVp SRXU OHV LQFLGHQWDORPHV XQRXWLOGHVXUYHLOODQFHFKH]OHVSDWLHQWVMHXQHVSRXUOLPLWHU
VXUYHLOOpVGHFRQWU{OHUODWRPRGHQVLWRPpWULH7'0jPRLV une irradiation itérative.
HWDQ(QFDVGHVWDELOLWpHWG·,6QRQVpFUpWDQWLOQ·\D /DVpTXHQFHSKDVHRSSRVLWLRQGHSKDVHRXVSHFWURVFRSLH
SDV G·DUJXPHQW SRXU UHFRPPDQGHU XQ VXLYL UDGLRORJLTXH SDUUpVRQDQFHPDJQpWLTXHHVWXWLOH8QHGLPLQXWLRQGXVLJQDO
V\VWpPDWLTXH>@PDLVLOIDXWVXUYHLOOHUO·DSSDULWLRQGH HQRSSRVLWLRQGHSKDVHHDXJUDLVVHJUDLVVH²HDXGH
V\PSW{PHVRXGHVLJQHVFOLQLTXHV VHUDLWHQIDYHXUG·XQDGpQRPH>@OHSOXVVRXYHQWULFKHHQ
3RXU OHV &&6 OD VSpFLÀFLWp HVW UHVSHFWLYHPHQW GH JUDLVVHPLFURVFRSLTXHVSpFLÀFLWpHWVHQVLELOLWppOHYpHV>@
HWSRXUGHVGLDPqWUHV!FP!FP!FP
HW!FP>@
Tableau de recommandation 2. %LODQUDGLRORJLTXH
3RXUOHV3&0ODVSpFLÀFLWpHVWUHVSHFWLYHPHQWGH
des tumeurs surrénaliennes
HWSRXUGHVGLDPqWUHVFPFPHWFP>@
Caractéristiques de la tomodensitométrie (TDM) /HULVTXHGHPDOLJQLWpG·XQH76V·DFFURvWDYHF Fort
la taille de la lésion.
/·pWXGHGHODGHQVLWpVSRQWDQpHGLIIpUHQFLHOHVDGpQRPHV
ULFKHVHQJUDLVVHPLFURVFRSLTXHGHVOpVLRQVPDOLJQHVSOXV /RUVGHODVXUYHLOODQFHG·XQ,6XQHFURLVVDQFH Fort
SDXYUHVDYHFXQHVHQVLELOLWpHWXQHVSpFLÀFLWpGHHW UDSLGHG·XQH76HVWVXVSHFWHGHPDOLJQLWp
UHVSHFWLYHPHQW>@$LQVLOHVWXPHXUVPDOLJQHVDXUDLHQWXQH
Un IS avec un bilan hormonal normal Fort
GHQVLWpVSRQWDQpHSOXVLPSRUWDQWHTXHOHVWXPHXUVEpQLJQHV
HWGRQWOD7'0PRQWUHXQHGHQVLWp8+
'DQV OD VpULH GH 6]RODU HW DO OHV GHQVLWpV PR\HQQHV GHV
DYHFXQSDUHQFK\PHKRPRJqQH
WXPHXUVVXUUpQDOLHQQHVVRQW8+SRXUOHV&&68+SRXU
et un wash-out rapide, est considéré comme
OHV3&0HW8+SRXUOHVPpWDVWDVHVVXUUpQDOLHQQHVFRQWUH
un adénome bénin. Quand il est inférieur
8+SRXUOHVDGpQRPHVVXUUpQDOLHQV&HWWHWHQGDQFHVHUDLW
jFPDXFXQVXLYLSDUDFOLQLTXHQ·HVW
FRQÀUPpHVXUOHVGHQVLWpVPLQXWHVDSUqVLQMHFWLRQ>@
QpFHVVDLUH>@
/·DQDO\VHGXUHKDXVVHPHQWGHODPDVVHDSUqVLQMHFWLRQ
DLGHpJDOHPHQWjODFDUDFWpULVDWLRQ/HVDGpQRPHVSUpVHQWHQW 8Q,6QRQVpFUpWDQW!FPVDQVFULWqUH Fort
un wash-out absolu (tenant compte de la densité spontanée) SpMRUDWLIDXVFDQQHUQRQLQMHFWpSHXWMXVWLÀHU
RX UHODWLI SOXV LPSRUWDQW TXH FHOXL GHV PpWDVWDVHV KRUV d’un bilan d’imagerie complémentaire, être
PpWDVWDVHVK\SHUYDVFXODLUHVGHFDUFLQRPHUpQDOjFHOOXOHV surveillé par scanner ou IRM dans l’année,
FODLUHV/HFDOFXOGX wash-out ne permet pas de différencier RXrWUHRSpUpG·HPEOpH>@
O·DGpQRPHGXSKpRFKURPRF\WRPHWXPHXUK\SHUYDVFXODLUH
.DKUDPDQJLOFRQÀUPHTXHODVXVSLFLRQGHPDOLJQLWpGHV (Q7'0XQHGHQVLWpVSRQWDQpH!8+ Fort
IS résulte d’un faisceau d’arguments issu des évaluations XQDVSHFWKpWpURJqQHXQHK\SHUYDVFXODULVDWLRQ
FOLQLTXHKRUPRQDOHHWSDULPDJHULH>@ un wash-outUpGXLWHWRXGHVOLPLWHVLUUpJXOLqUHV
(envahissement local) sont des arguments
jULVTXHGHPDOLJQLWpSRXUXQH76
Caractéristiques de l’imagerie par résonance
'DQVOHV76O·,50HVWXQH[DPHQGHGHX[LqPH Fort
magnétique (IRM) intention :
,6DYHFFRQWUHLQGLFDWLRQjOD7'0LQMHFWpH
/·,50DEGRPLQDOHQ·DSSRUWHSDVG·pOpPHQWVGLDJQRVWLTXHV
76DW\SLTXHDXVFDQQHUGHQVLWp!8+
supplémentaires par rapport au scanner (sa sensibilité et sa
une chute de signal en opposition de phase
VSpFLÀFLWpVRQWPRLQGUHVHWUHVSHFWLYHPHQWGDQV
SHUPHWG·DIÀUPHUOHFDUDFWqUHEpQLQ
ODFDUDFWpULVDWLRQWLVVXODLUH>@/DSULVHGHFRQWUDVWHDSUqV
GHODWXPHXU>@
LQMHFWLRQGHJDGROLQLXPHVWLPSRUWDQWHDYHFXQK\SHUVLJQDO
76VXVSHFWGHPDOLJQLWpSRXUSUpFLVHU
pYRFDWHXUPDLVQRQVSpFLÀTXHGHV3&0VXUOHVVpTXHQFHV7
l’envahissement local et à distance).
/DJUDQGHOHQWHXUGX wash-outDSUqVLQMHFWLRQGHJDGROL-
QLXPHVWpYRFDWULFHGHV&&6/HVOpVLRQVEpQLJQHVWLVVXODLUHV /pJHQGH76 WXPHXUVXUUpQDOLHQQH,6 LQFLGHQWDORPH
RQWHQ7HW7XQHLQWHQVLWpGHVLJQDOpJDOHRXOpJqUHPHQW PDOLQ8+ 8QLWpV+RXQVÀHOG
À l’issue de ce bilan (QFDVGH3&0VRQXWLOLVDWLRQQHGHYUDLWVHOLPLWHUTX·DX[

malades pouvant répondre à une radiothérapie interne (ou
.DKUDPDQJLOFRQÀUPHTXHODVXVSLFLRQGHPDOLJQLWpGHV,6 UDGLRWKpUDSLH PpWDEROLTXH j O·LRGH 131I), vectorisée
HVWXQIDLVFHDXG·DUJXPHQWVLVVXGHO·pYDOXDWLRQFOLQLTXH DX0,%*SUpGLFWLYHGHO·HIÀFDFLWpGHFHWWHUDGLRWKpUDSLH
GHVH[SORUDWLRQVKRUPRQDOHVHWGHVFDUDFWpULVWLTXHVG·LPD- PpWDEROLTXH>@
JHULH >@ &HUWDLQHV K\SRWKqVHV GLDJQRVWLTXHV SHXYHQW
DXVVLrWUHpYRTXpHVTXLSRXUURQWMXVWLÀHUXQHH[SORUDWLRQ
VFLQWLJUDSKLTXHIRQFWLRQQHOOHSRXUFRPSOpWHUOHELODQHW Tableau de recommandation 3. Imagerie fonctionnelle
RXFRQÀUPHUOHGLDJQRVWLF d’un incidentalome surrénalien
Bilan d’un IS par imagerie fonctionnelle Grade

Caractéristiques scintigraphiques
/D7(3DX))'*HVWUHFRPPDQGpH Modéré
Tomographie par émission de positons (TEP) V\VWpPDWLTXHPHQWHQFDVGHVXVSLFLRQ
DXÁXRURGpVR[\JOXFRVH)RXGpVR[\) de CSS et d’IS avec antécédent de cancer
ÁXRUR'JOXFRVH))'* H[WUDVXUUpQDOLHQ
'HYDQWXQHOpVLRQVXUUpQDOLHQQHK\SHUPpWDEROLTXHDX) 4XDQGXQ3&0HVWVXVSHFWpXQH7(3 Faible

)'*LOIDXWpYRTXHUTXDWUHGLDJQRVWLFVSULQFLSDX[XQ3& DX))'*HVWUHFRPPDQGpHHWSHXWrWUH
XQ&&6XQH06RXXQO\PSKRPH FRXSOpHDX)'23$
(QFDVGHVXVSLFLRQGH&&6OD7(3)'*HVWO·H[DPHQ Dans les PCM, l’utilisation Modéré
VFLQWLJUDSKLTXHGHUpIpUHQFHWDQWjODSKDVHGLDJQRVWLTXH de la scintigraphie au 123,0,%*VHOLPLWH
TXHSRXUOHVXLYL>@/D7(3HVWpJDOHPHQWXWLOHGDQVOH DX[FDQGLGDWVjXQHUDGLRWKpUDSLH
ELODQG·H[WHQVLRQGHV&&6SRXUOHGLDJQRVWLFGHVPpWDVWDVHV PpWDEROLTXH131,YHFWRULVpSDUFHPDUTXHXU
à distance.
&HWH[DPHQSHUPHWGHFDOFXOHUOHUDSSRUWGHOD689PD[
(maximal Standard Uptake Value) de la tumeur sur celui du Place de la biopsie percutanée
IRLH689PD[WXPHXU689PD[IRLH8QUDSSRUWHVW
IRUWHPHQWSUpGLFWLIGHPDOLJQLWp>@ /D SODFH GH OD ELRSVLH SHUFXWDQpH HVW WUqV OLPLWpH (OOH
/D7(3DX))'*VHPEOHDYRLUXQLQWpUrWGLIIpUHQW n’est pas recommandée chez un patient sans antécédent
pour caractériser les tumeurs de la médulla, car il est QpRSODVLTXH>@/DVHXOHLQGLFDWLRQHVWXQHVXVSLFLRQGH
FRQQXTXHOHV3&EpQLQVFRPPHPDOLQVSHXYHQWSUpVHQWHU PpWDVWDVH VXUUpQDOLHQQH RX FHOOH G·XQ O\PSKRPH RX G·XQ
XQHFDSWDWLRQGX))'*>@(OOHHVWPDLQWHQDQWUHFRP- VDUFRPHUpWURSpULWRQpDO>@
PDQGpHGDQVOHELODQG·H[WHQVLRQGHVSKpRFKURPRF\WRPHV Même dans ces circonstances, il faut d’abord écarter
PDOLQVHQSUpRSpUDWRLUH>@(OOHHVWPDLQWHQDQWDXWRUL- IRUPHOOHPHQWXQ3&LQIUDFOLQLTXHFDUODSUpYDOHQFHGHFHGHU-
sée en France, devant la découverte d’un incidentalome QLHUFKH]XQSDWLHQWSRUWHXUG·XQFDQFHUH[WUDVXUUpQDOLHQ
VXUUpQDOLHQ>@ HVW UHODWLYHPHQW pOHYpH GH j >@ (OOH SHXW rWUH
H[FHSWLRQQHOOHPHQWQpFHVVDLUHDSUqVDYRLUpFDUWpXQ3&
Tomographie par émission de positons au 18F-DOPA SRXU FRQÀUPHU XQ GLDJQRVWLF G·XQH OpVLRQ VXUUpQDOLHQQH
(Fluoro-18-L-Dihydroxyphenylalanine) G·HPEOpH PpWDVWDWLTXH LUUpVpFDEOH HOOH GRLW DORUV rWUH
DVVRFLpH j XQ PDUTXDJH LPPXQRKLVWRFKLPLH DQWL6) (Q
(QFDVGHVXVSLFLRQGH3&OHWUDFHXUGHFKRL[HVWOH)'23$ FDV GH VXVSLFLRQ GH 3&0 HOOH HVW FODVVLTXHPHQW FRQWUH
Il est utile au diagnostic positif et à la mise en évidence des LQGLTXpH ULVTXH G·K\SHUWHQVLRQ PDOLJQH VXU GpFKDUJH GH
éventuelles localisations secondaires, avec une sensibilité FDWpFKRODPLQHV>@
SURFKHGH,OHVWSOXVVHQVLEOHTXHOH0,%*HWSHXWrWUH (QFDVGHVXVSLFLRQGH&&6HOOHHVWFRQWUHLQGLTXpH>@
FRXSOpDX)'*>@ GXIDLWGXULVTXHGHGLVVpPLQDWLRQWXPRUDOHOLpHjODUXSWXUH
FDSVXODLUH>@&HSHQGDQWHOOHSHXWDYRLUXQLQWpUrWHQFDV
Scintigraphie au Méta-iodo-benzylguanidine de doute entre une métastase surrénalienne et un CCS dès
marquée à l’iode 123 (123I-MIBG) ORUVTXHO·RQHVWVUGHVRQFDUDFWqUHQRQVpFUpWDQW>@
7UDFHXU VSpFLÀTXH GH OD PpGXOORVXUUpQDOH OD À[DWLRQ GX

123,0,%* HQ UHJDUG G·XQH PDVVH VXUUpQDOLHQQH HVW WUqV Prise en charge thérapeutique
HQ IDYHXU G·XQ 3& >@ &ODVVLTXHPHQW XWLOLVpH GHSXLV OHV
DQQpHVSRXUFRQÀUPHUOHGLDJQRVWLFGH3&HOOHSHXWrWUH /HVUHFRPPDQGDWLRQVWKpUDSHXWLTXHVVRQWSUpVHQWpHVVRXV
XWLOHTXDQGOHVGpULYpVPpWKR[\OpVVRQWOLPLWHVRXYDULDEOHV forme d’algorithmes décisionnels, tirés des recommandations
d’un prélèvement à un autre. Quand le diagnostic de PC est GX&&$)8pGLWpHVHQ>@/HSUHPLHUSURSRVHODSULVHHQ
posé, elle élimine aussi les autres localisations ou de rares charge d’un IS en fonction des résultats du bilan de malignité
PpWDVWDVHV>@PDLVGDQVFHFDVHOOHHVWSURJUHVVLYHPHQW )LJXUH 'HV DOJRULWKPHV VSpFLÀTXHV VRQW SURSRVpV HQ
VXSSODQWpHSDUOD7(3HOOHJDUGHVHXOHPHQWXQHLQGLFDWLRQ cas de suspicion de CCS (Figure 2) et de suspicion de PCM
TXDQGOD7(3HVWLQGLVSRQLEOH (Figure 3).
Pas de critère
Surveillance
de malignité
< 4 cm
Critère(s)
TDM et Wash-out de malignité
Négatif
TEP 18FDG
> 4 cm Surrénalectomie
cœlioscopique
Bilan
hormonal Suspicion cf algorithme
de CCS correspondant
Incidentalome
surrénalien Bilan étiologique Suspicion cf algorithme
Positif
et de malignité PCM correspondant
> 6 cm
Antécédent TEP 18FDG ±

Pas de critère Surveillance
oncologique biopsie < 4 cm
de malignité attentive
Surrénalectomie
4 à 6 cm
ouverte
Figure 1. $OJRULWKPHGpFLVLRQQHOGHV,6>@
$EUpYLDWLRQV7(3)'* WRPRGHQVLWRPpWULHSDUpPLVVLRQGHSRVLWRQVDXÁXRURGpVR[\JOXFRVH)&&6 FDUFLQRPH
FRUWLFRVXUUpQDOLHQ3&0 SKpRFKURPRF\WRPHPDOLQ
Réévaluation
Symptômes Mitotane Chimiothérapie
résécabilité si réponse
contrôlés monothérapie si échec
ou stabilité
Stades
inopérables
Non contrôlé Debulking Chimiothérapie
par alpha bloquant > 80 % et Mitotane
Chirurgie et ttt focal

des métastases
Suspicion Stade IV
de CSS résécables
Mitotane
Chirurgie + curage Chimiothérapie
± radiothérapie
métastasectomie EDP si échec
(si R1)
> 6 cm Ouverte
Stade I II III Surrénalectomie
résécables et curage
Ouverte ou
< 6 cm
laparoscopie
Figure 2. $OJRULWKPHGpFLVLRQQHOGHV&&6>@
$EUpYLDWLRQVWWW WUDLWHPHQW5 SDVGHWXPHXUUpVLGXHOOH5 UHOLTXDWWXPRUDOPLFURVFRSLTXH
Bilan carcinologique postopératoire &20(7(8QHGRXEOHOHFWXUHHVWUHFRPPDQGpHDXVHLQGX

réseau.
Carcinome corticosurrénalien En cas de doute sur l’origine corticale ou non de la
WXPHXUODUHFKHUFKHLPPXQRKLVWRFKLPLTXHGHO·H[SUHVVLRQ
Le score histopronostique de Weiss du steroidogenic factor-16)GRLWrWUHV\VWpPDWLTXHFDU
LO V·DJLW GX PDUTXHXU OH SOXV VHQVLEOH HW VSpFLÀTXH GH OD
(QFDVGHGLDJQRVWLFGRXWHX[GH&&6OHVODPHVGRLYHQWrWUH FRUWLFRVXUUpQDOH>@
relues par un pathologiste spécialisé, dans le cadre du réseau
Négative Chimiothérapie
Non résécable Scintigraphie
ou non opérable au MIBG
PCM Radiothérapie
Positive Échec
localement métabolique
avancé
Résécable Chirurgie
Chirurgie + ttt
focaux Suivi à vie
des métastases des Métanéphrines
Curable
par éradication
totale
Chirurgie +
Traitement
PCM métastasectomies
Suspicion des complications
de PCM (HTA, diabète, métastatique
constipation)
Non résécable
Chimiothérapie
ou non opérable
Symptômes
Traitement
hormonaux Debulking
adjuvants
non contrôlés
Figure 3. $OJRULWKPHGpFLVLRQQHOGHV3&0>@
Abréviations : 3&0 SKpRFKURPRF\WRPHPDOLQ+7$ K\SHUWHQVLRQDUWpULHOOHWWW WUDLWHPHQW
'DQV OHV FRUWLFRVXUUpQDORPHV DYpUpV O·H[DPHQ DQDWR- Tableau 4. &ODVVLÀFDWLRQ710GX&&6>@

PRSDWKRORJLTXH HVW FDSLWDO SRXU pWDEOLU OH GLDJQRVWLF GH
FRUWLFRVXUUpQDORPH,OSHUPHWO·pWDEOLVVHPHQWÀQDOGXVWDGH Stade T –VXIÀ[HPHQFDVGHWXPHXUVSULPLWLYHV
S710 OH VWDWXW GH UpVHFWLRQ ©5ª HW VXUWRXW OH FDOFXO GX PXOWLSOHVV\QFKURQHVGDQVXQPrPHRUJDQH
VFRUHKLVWRSURQRVWLTXHGH:HLVV7DEOHDX/HGLDJQRVWLF Tx 7XPHXUSULPLWLYHQRQpYDOXDEOH
GH PDOLJQLWp HVW GRQF UHWHQX TXDQG XQH WXPHXU ORFDOLVpH
SUpVHQWHXQVFRUHGH:HLVVHWRXHQFDVG·HQYDKLVVHPHQW T0 3DVGHWXPHXUSULPLWLYHLGHQWLÀDEOH
ORFDORXGHPpWDVWDVHVjGLVWDQFH>@
T1 7XPHXUFPGHJUDQGD[HVDQVH[WHQVLRQ
en dehors de la surrénale
Tableau 3. 6FRUHKLVWRSURQRVWLTXHGH:HLVV
&KDTXHLWHPDWWULEXHSRLQW T2 7XPHXU!FPGHJUDQGD[HVDQVH[WHQVLRQ
en dehors de la surrénale
Présence de nécrose
T3 7XPHXUDYHFHQYDKLVVHPHQWORFDOTXHOOHTXHVRLW
Caractéristiques
Architecture diffuse ODWDLOOHVDQVDWWHLQWHGHVRUJDQHVDGMDFHQWV
architecturales
GHFHOOXOHVFODLUHV T4 7XPHXUHQYDKLVVDQWOHVRUJDQHVDGMDFHQWV
(rein, diaphragme, pancréas, rate, foie)
Grade nucléaire élevé HWOHVJURVYDLVVHDX[YHLQHUpQDOHRXYHLQH
Caractéristiques Nombre de mitoses élevé FDYHTXHOOHTXHVRLWODWDLOOH
nucléaires Stade N –VXIÀ[HVQVLpYDOXDWLRQSDUJDQJOLRQ
Présence de mitoses
anormale VHQWLQHOOHIVLELRSVLHRXF\WRSRQFWLRQ
Franchissement capsulaire Nx *DQJOLRQVUpJLRQDX[QRQpYDOXDEOHV

Caractéristiques N0 Pas d’atteinte ganglionnaire régionale
,QYDVLRQVLQXVRwGDOH
invasives
Invasion veineuse N1 3UpVHQFHG·XQHH[WHQVLRQJDQJOLRQQDLUHUpJLRQDOH
Stade M
&ODVVLÀFDWLRQ710GHV&&6 cM0 Pas de métastase à distance
/DepGLWLRQGHOD710QHSUpVHQWHSDVGHPLVHjMRXUSDU cM1 Métastase à distance

UDSSRUWjODYHUVLRQGH7DEOHDX>@(OOHDXQHYDOHXU pM1 0pWDVWDVHjGLVWDQFHFRQÀUPpHKLVWRORJLTXHPHQW
SURQRVWLTXHHWHVWXWLOHjODSULVHHQFKDUJHWKpUDSHXWLTXH
Phéochromocytome malin Recommandations Grade
/HGLDJQRVWLFKLVWRORJLTXHGH3&QHSRVHHQJpQpUDOSDVGH Pour les PC : l’invasion capsulaire et l’invasion Faible

SUREOqPHPDLVOHVFULWqUHVGHPDOLJQLWpVRQWGpEDWWXV>@ YDVFXODLUHVRQWGHVIDFWHXUVGHULVTXH
/·LQYDVLRQFDSVXODLUHHWO·LQYDVLRQYDVFXODLUHVRQWFRQVLGpUpHV LQFRQVWDQWVGHPDOLJQLWp/HVFRUH3$66HVW
FRPPHGHVFULWqUHVjKDXWULVTXHGHPDOLJQLWpPDLVQHVRQW imprécis et son utilisation n’est donc pas
SDVWRXMRXUVDVVRFLpHVjXQHPDODGLHPpWDVWDWLTXH>@ UHFRPPDQGpHHQSUDWLTXHFRXUDQWH
Actuellement, la seule preuve formelle de malignité est
,OQ·\DSDVGHFODVVLÀFDWLRQ710SRXUOHV3&0 Fort
l’envahissement des organes de voisinage ou les métastases
jGLVWDQFH>@
%LHQTXHQRQYDOLGpHWSDUIRLVGLVFRUGDQWDYHFG·DXWUHV
FULWqUHVLPPXQRKLVWRFKLPLTXHVOHVFRUHSURQRVWLTXHOHSOXV Pronostic
utilisé est le Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled
Score3$66SURSRVpHQSDU7KRPSVRQ>@/HVFRUH Carcinome corticosurrénalien
UHSRVHVXUOHVLWHPVUHFHQVpVGDQVOH7DEOHDX8QVFRUH
LQIpULHXUjHVWHQIDYHXUGHODEpQLJQLWpVXSpULHXUjGHOD Facteurs de risque
PDOLJQLWp,OQ·HVWSDVUHFRPPDQGpHQSUDWLTXHFRXUDQWH>@
Un âge avancé et la sécrétion de cortisol semblent associés
jXQSURQRVWLFSOXVVpYqUH>@
Tableau 5. Score PASS.
$W\SLHVQXFOpDLUHV 1 point
Paramètres histologiques
,QGH[PLWRWLTXH!PLWRVHVFKDPSV 2 points
à fort grossissement 3OXVLHXUV PDUTXHXUV PROpFXODLUHV SRXUUDLHQW DXVVL rWUH
0LWRVHVDW\SLTXHV 2 points associés à un mauvais pronostic. Ils sont mesurés en immuno-
histochimie (accumulation nucléaire de p53, forte intensité
Cellularité 2 points GXPDUTXDJHGH6)DFFXPXODWLRQQXFOpDLUHGHODErWD
FDWpQLQH RX SDU GHV WHFKQLTXHV GH ELRORJLH PROpFXODLUH
Monotonie cellulaire 2 points SURÀO G·H[SUHVVLRQ GHV JqQHV HQ IDYHXU G·XQH WXPHXU GH
Architecture diffuse 2 points PDXYDLVSURQRVWLFQLYHDXGHPpWK\ODWLRQpOHYpGHODUpJLRQ
promotrice des gènes, combinaison particulière de pertes
Nécrose 2 points HWGHJDLQVFKURPRVRPLTXHVVDQVTXHOHXUXWLOLVDWLRQHQ
SUDWLTXHFRXUDQWHVRLWUHFRPPDQGpH>@
Invasion vasculaire 1 point
/DSURSRUWLRQGHFHOOXOHHQPLWRVHJUDGHHVWXQFULWqUH
Invasion capsulaire 1 point d’agressivité reconnu en histologie. Dans le CCS, le critère
SURQRVWLF KLVWRORJLTXH UHFRQQX HVW OH JUDGH H[SULPp SDU
(QYDKLVVHPHQWH[WUDVXUUpQDOLHQ 1 point O·DQDO\VHG·XQPDUTXDJHLPPXQRKLVWRFKLPLTXHGLULJpFRQWUH
OH.L/HVVHXLOVGpÀQLVVDQWXQSURQRVWLFSpMRUDWLIVRQW
!KDXWULVTXH!WUqVKDXWULVTXH/HVLQGH[GH
Métastase surrénalienne SUROLIpUDWLRQO·DSSUpFLDWLRQGHODTXDOLWpGHODUpVHFWLRQOH
statut ganglionnaire apportent également des informations
/HVFDQFHUVSULPLWLIVVRQWHQSUHPLHUOLHXFDQFHUGXSRXPRQ sur le pronostic.
FDQFHUGXUHLQFDQFHUGXVHLQPpODQRPHPDOLQFDQFHU
GHO·HVWRPDFFDQFHUFRORUHFWDOHWO\PSKRPH8QHORFDOLVDWLRQ
VXUUpQDOLHQQHLVROpHHVWUDUHPDLVUHVWHVRXYHQWFRQÀQpHjOD &ODVVLÀFDWLRQVSURQRVWLTXHV
JODQGHG·RO·LQWpUrWG·XQHFKLUXUJLHG·H[pUqVH>@
/HVPpWDVWDVHVVXUUpQDOLHQQHVVRQWFODVVpHV0GDQVOD /DFODVVLÀFDWLRQ European Network for the Study of Adrenal
FODVVLÀFDWLRQ710GXFDQFHUSULPLWLI Tumors (16#7 >@ HVW VXSHUSRVDEOH j FHOOH GH O·$-&&
UHJURXSDQW OHV &&6 HQ TXDWUH JURXSHV SURQRVWLTXHV SDU
DJUpJDWLRQGHOD7107DEOHDX>@
Tableau de recommandation 4. Recommandation
sur l’histologie des tumeurs surrénaliennes
Tableau 6. *URXSHVSURQRVWLTXHVGHO·(16#7$-&&>@
Recommandations Grade Stade AJCC Stade T Stade N Stade M
/HGLDJQRVWLFGHFHUWLWXGHGX&&6 Fort I 7 N0 M0
HVWKLVWRORJLTXHSHUPHWWDQWG·pWDEOLU II 7 N0 M0
ODFODVVLÀFDWLRQ710
III 7²7 N1 M0
3RXUOHV3&DXFXQFULWqUHKLVWRORJLTXHQ·HVW Fort
7²7 7RXW1 M0
VSpFLÀTXHGHVRQFDUDFWqUHPDOLQHQGHKRUV
de l’envahissement des organes de voisinage. IV 7RXW7 7RXW1 M1
/DVXUYLHjDQVHVWGLIIpUHQWHVHORQFHVVWDGHV Pour les CCS avancés, le protocole de surveillance dépend

SRXUOHVVWDGHVSRXUOHVVWDGHVSRXUOHV GHVIDFWHXUVSURQRVWLTXHVGHO·HIÀFDFLWpDWWHQGXHGXWUDL-
VWDGHVHWSRXUOHVVWDGHV>@ WHPHQWHWGHODWR[LFLWpOLpHDXWUDLWHPHQWDLQVLTXHGHV
/DUpVHFWLRQHQPDUJHVVDLQHVHVWXQHFRQGLWLRQLQGLV- RSWLRQVWKpUDSHXWLTXHVDOWHUQDWLYHVGLVSRQLEOHV
SHQVDEOHjODVXUYLHjORQJWHUPH>@'HPrPHODUXSWXUH Chez tous les patients, un bilan hormonal régulier est
capsulaire est prédictive de récidive. UHFRPPDQGp>@
8QJURXSHG·H[SHUWVDPpULFDLQV8QLWHG6WDWHV$&&6WXG\
*URXSDSURSRVpGHPRGLÀHUODFODVVLÀFDWLRQ710HQ\LQFOXDQW
O·LQYDVLRQ O\PSKRYDVFXODLUH FH TXL DPpOLRUHUDLW OD YDOHXU Phéochromocytome malin
SURQRVWLTXHSULQFLSDOHPHQWGDQVOHVVWDGHV7HW7>@
/HVXLYLGHV3&0UHSRVHVXUGHVGRVDJHVSODVPDWLTXHVRXXUL-
QDLUHVGHPpWDQpSKULQHV>@8QU\WKPHVHPHVWULHOODSUHPLqUH
Phéochromocytome malin DQQpHSXLVDXPLQLPXPDQQXHOSHQGDQWDQVHVWFRQVHLOOp/D
UpFLGLYHSHXWVXUYHQLUWUqVWDUGLYHPHQWHWXQWHUUDLQJpQpWLTXH
$XFXQIDFWHXUSURQRVWLTXHYDOLGpQ·H[LVWHSRXUOH3&0/D SHXWUHVWHUQRQGLDJQRVWLTXpVXJJpUDQWODQpFHVVLWpG·XQVXLYL
VXUYLHjDQVGHV3&0V·pWHQGGHj>@ jYLH>@,OHVWSRVVLEOHG·HVSDFHUOHVVXUYHLOODQFHVDYHFOH
/DFURLVVDQFHWXPRUDOHHVWOHPRWLISULQFLSDOGHGpFqVSDU WHPSVWRXVOHVPRLVDXGHOjGHDQV>@8QH7(3)'*
3&0/HFRQWU{OHWXPRUDOGRLWGRQFrWUHO·REMHFWLISULQFLSDO ²'23$HVWUHFRPPDQGpHDXPRLQGUHGRXWH
de la prise en charge des PCM. Cependant, les manifestations
FOLQLTXHVGXHVjO·H[FqVGHFDWpFKRODPLQHVK\SHUWHQVLRQ
DUWpULHOOH FRQVWLSDWLRQ« GRLYHQW rWUH WUDLWpHV FDU HOOHV Métastases
VHUDLHQWUHVSRQVDEOHVGHGHVGpFqVSDU3&0>@(QÀQ
le décès consécutif à un autre cancer, notamment dans un /·pUDGLFDWLRQ G·XQH 06 Q·LQÁXHQFH SDV OH VXLYL VSpFLÀTXH
FRQWH[WHGHPDODGLHJpQpWLTXH1(0HVWSRVVLEOH>@ du cancer primitif. En cas de traitement conservateur, une
3RXUOH3&0SOXVLHXUVIDFWHXUVSpMRUDWLIVRQWFHSHQGDQW LPDJHULHSDU7(3)'*SHXWFRPSOpWHUOHVXLYLKDELWXHO
pWpSURSRVpVXQYROXPHWXPRUDOLPSRUWDQWO·H[LVWHQFHRX
le nombre de métastases viscérales et la présence d’une
mutation du gène succinate déshydrogénase B6'+%>@ Conclusion
Tableau de recommandation 5. Recommandations /HV,6VRQWIUpTXHQWVPDLVUDUHPHQWPDOLQV/DSULVHHQFKDUJH

SURQRVWLTXHVGHVWXPHXUVVXUUpQDOLHQQHV GHV706KDXWHPHQWVSpFLÀTXHMXVWLÀHGRQFHQ)UDQFHOHXU
UpIpUHQFHPHQWDXUpVHDX&20(7($QQH[H8QELODQPLQLPDO
Recommandations Grade endocrinien est nécessaire même en cas de suspicion d’atteinte
VHFRQGDLUH /D SULVH HQ FKDUJH GLIIqUH VHORQ O·RULHQWDWLRQ
/HV&&6GHKDXWJUDGH!PLWRVHVFK Faible GLDJQRVWLTXH&RPPHSRXUWRXWHSDWKRORJLHUDUHODSULVHHQ
HWRXO·H[SUHVVLRQLPPXQRKLVWRFKLPLTXH FKDUJHGDQVXQFHQWUHHQD\DQWO·H[SHUWLVHHVWUHFRPPDQGpH
GX.LVRQWGHVDUJXPHQWVGHPDOLJQLWp
DVVRFLpVjXQSURQRVWLFSpMRUDWLI
/HFRPSWHUHQGXDQDWRPRSDWKRORJLTXHG·XQ&66 Fort Déclaration de liens d’intérêts
doit préciser au minimum : le score de Weiss,
OHVWDGH7OHVWDWXW1ODTXDOLWpGHVPDUJHV5 3+6DYRLH2UDWHXUHWFRQVXOWDQWSRXUOH&&$)8RQOLQH
HWO·H[SUHVVLRQH[DFWHHQGX.L $)8 &RQVXOWDQW SRXU %06 PHPEUH G·XQ VRXVFRPLWp
-DQVVHQ H[SHUW XURORJXH &RLQYHVWLJDWHXU 1RYDUWLV
3RXUOH&&6ODFODVVLÀFDWLRQ(16#7WLUpH Fort
-DQVVHQ&LODJ,QWHUYHQWLRQDX[-280&&$)8
GHOD710HVWUHFRPPDQGpHHWDXQLQWpUrW
/HVDXWUHVDXWHXUVGpFODUHQWQHSDVDYRLUGHOLHQVG·LQWpUrWV
PDMHXUFDUHOOHDXQHYDOHXUSURQRVWLTXH
et oriente le traitement.
'DQVOHV3&0LOQ·H[LVWHDXFXQIDFWHXU Faible Références
SURQRVWLTXHYDOLGp&HSHQGDQWFHUWDLQVIDFWHXUV
>@ 6DYRLH3+0XUH]7)OHFKRQ$6HEH35RFKHU/&DPSDUR3
VRQWSpMRUDWLIVYROXPHWXPRUDOLPSRUWDQW
HWDO>)UHQFKFF$)8JXLGHOLQHV²8SGDWH$GUHQDO
PpWDVWDVHVYLVFpUDOHVPXWDWLRQ6'+% FDQFHU@3URJ8URO55
>@ 0D\R6PLWK::6RQJ-+%RODQG*/)UDQFLV,5,VUDHO*0
0D]]DJOLD3-HWDO0DQDJHPHQWRI,QFLGHQWDO$GUHQDO0DVVHV
Suivi carcinologique $:KLWH3DSHURIWKH$&5,QFLGHQWDO)LQGLQJV&RPPLWWHH-$P
Carcinome corticosurrénalien &ROO5DGLRO
>@ %KDUJDYD 3 6DQJVWHU * +DTXH . *DUUHWW - 'RQDWR 0
'·$JRVWLQR+$0XOWLPRGDOLW\5HYLHZRI$GUHQDO7XPRUV&XUU
$SUqVUpVHFWLRQFRPSOqWHXQHVXUYHLOODQFHFOLQLTXHKRUPRQDOHHW 3UREO'LDJQ5DGLRO
SDULPDJHULHVFDQQHUWKRUDFRDEGRPLQRSHOYLHQRX)'*7(3 >@ %ODNH0$&URQLQ&*%RODQG*:$GUHQDOLPDJLQJ$-5$P-
WRXVOHVPRLVSHQGDQWDQVSXLVWRXVOHVjPRLVSHQGDQW 5RHQWJHQRO
DQVHVWUHFRPPDQGpH>@$XGHOjGHDQVODVXUYHLOODQFHHVW >@ )DVVQDFKW 0 'HNNHUV 20 (OVH 7 %DXGLQ ( %HUUXWL$ GH
raisonnable mais doit être envisagée au cas par cas. .ULMJHU 5 HW DO (XURSHDQ 6RFLHW\ RI (QGRFULQRORJ\ &OLQLFDO
Practice Guidelines on the management of adrenocortical
FDUFLQRPD LQ DGXOWV LQ FROODERUDWLRQ ZLWK WKH (XURSHDQ >@ *DXMRX[60LKDL5MRLQWZRUNLQJJURXSRI((QVDW(XURSHDQ
1HWZRUN IRU WKH 6WXG\ RI$GUHQDO7XPRUV (XU - (QGRFULQRO 6RFLHW\RI(QGRFULQH6XUJHRQV(6(6DQG(XURSHDQ1HWZRUN
** IRUWKH6WXG\RI$GUHQDO7XPRXUV(16$7UHFRPPHQGDWLRQV
>@ Harari A, Inabnet 3rd :% 0DOLJQDQW SKHRFKURPRF\WRPD D IRUWKHVXUJLFDOPDQDJHPHQWRIDGUHQRFRUWLFDOFDUFLQRPD%U
UHYLHZ$P-6XUJ -6XUJ
>@ $QGUDGH02&XQKD96'2OLYHLUD'&0RUDHV2//RIUDQR3RUWR$ >@ 3ODW]HN , 6LHURQ ' 3ORGHFN 9 %RUNRZHW] $ /DQLDGR 0
:KDWGHWHUPLQHVPRUWDOLW\LQPDOLJQDQWSKHRFKURPRF\WRPD" +RIIPDQQ57&KHPLFDOVKLIWLPDJLQJIRUHYDOXDWLRQRIDGUHQDO
²5HSRUWRIDFDVHZLWKHLJKWHHQ\HDUVXUYLYDODQGUHYLHZRIWKH PDVVHV D V\VWHPDWLF UHYLHZ DQG PHWDDQDO\VLV (XU 5DGLRO
OLWHUDWXUH$UFK(QGRFULQRO0HWDE
>@ 5HQDUG-&OHULFL7/LFNHU07ULSRQH])3KHRFKURPRF\WRPD >@ /LEH5$VVLH*>$GUHQRFRUWLFDOFDUFLQRPD8SGDWHLQ@
DQGDEGRPLQDOSDUDJDQJOLRPD-9LVF6XUJH 3UHVVH0HG
>@ 0HQHJDX[ ) &KHUHDX 1 3HL[ -/ &KULVWRX 1 /LIDQWH -& >@ /LEH5$GUHQRFRUWLFDOFDUFLQRPD$&&GLDJQRVLVSURJQRVLV
3DODGLQR1&HWDO0DQDJHPHQWRIDGUHQDOLQFLGHQWDORPD- DQGWUHDWPHQW)URQW&HOO'HY%LRO
9LVF6XUJ >@ 7KRPSVRQ/'3KHRFKURPRF\WRPDRIWKH$GUHQDOJODQG6FDOHG
>@ %HUODQG // 6LOYHUPDQ 6* *RUH 50 0D\R6PLWK :: Score (PASS) to separate benign from malignant neoplasms: a
0HJLERZ$- <HH - HW DO 0DQDJLQJ LQFLGHQWDO ÀQGLQJV RQ FOLQLFRSDWKRORJLFDQGLPPXQRSKHQRW\SLFVWXG\RIFDVHV
DEGRPLQDO &7 ZKLWH SDSHU RI WKH$&5 LQFLGHQWDO ÀQGLQJV $P-6XUJ3DWKRO
FRPPLWWHH-$P&ROO5DGLRO >@ 7HQHQEDXP)/DWDXG0*URXVVLQ/>8SGDWHLQDGUHQDOLPD-
>@ %DXGLQ ( +DEUD 0$ 'HVFKDPSV ) &RWH * 'XPRQW ) JLQJ@3UHVVH0HG
&DEDQLOODV0HWDO7KHUDS\RIHQGRFULQHGLVHDVHWUHDWPHQW >@ 3ORXLQ 3) $PDU / 'HNNHUV 20 )DVVQDFKW 0 *LPHQH]
RI PDOLJQDQW SKHRFKURPRF\WRPD DQG SDUDJDQJOLRPD (XU - 5RTXHSOR $3 /HQGHUV -: HW DO (XURSHDQ 6RFLHW\ RI
(QGRFULQRO5 (QGRFULQRORJ\ &OLQLFDO 3UDFWLFH *XLGHOLQH IRU ORQJWHUP
>@ 6RQJ-+&KDXGKU\)60D\R6PLWK::7KHLQFLGHQWDODGUHQDO IROORZXSRISDWLHQWVRSHUDWHGRQIRUDSKDHRFKURPRF\WRPD
PDVVRQ&7SUHYDOHQFHRIDGUHQDOGLVHDVHLQFRQVHFXWLYH RUDSDUDJDQJOLRPD(XU-(QGRFULQRO**
DGUHQDOPDVVHVLQSDWLHQWVZLWKQRNQRZQPDOLJQDQF\$-5$P >@ 7DwHE ' 6DODQ 3< 5HFRPPDQGDWLRQV GH ERQQH SUDWLTXH
-5RHQWJHQRO FOLQLTXH SRXU O·XWLOLVDWLRQ GH OD 7(3 HQ FDQFpURORJLH
>@ %HUUXWL$ %DXGLQ ( *HOGHUEORP + +DDN +5 3RUSLJOLD ) ,QFLGHQWDORPHVVXUUHQDOLHQV0pGHFLQH1XFOpDLUH
)DVVQDFKW 0 HW DO$GUHQDO FDQFHU (602 &OLQLFDO 3UDFWLFH >@ 7DwHE ' 7LPPHUV +- +LQGLH ( *XLOOHW %$ 1HXPDQQ +3
*XLGHOLQHVIRUGLDJQRVLVWUHDWPHQWDQGIROORZXS$QQ2QFRO Walz MK, et al. EANM 2012 guidelines for radionuclide imaging
YLL RISKDHRFKURPRF\WRPDDQGSDUDJDQJOLRPD(XU-1XFO0HG0RO
>@ (LVHQKRIHU * /HQGHUV -: 6LHJHUW * %RUQVWHLQ 65 Imaging 2012;39(12):1977-95.
)ULEHUJ 3 0LORVHYLF ' HW DO 3ODVPD PHWKR[\W\UDPLQH >@ /HQGHUV -: 'XK 4< (LVHQKRIHU * *LPHQH]5RTXHSOR$3
D QRYHO ELRPDUNHU RI PHWDVWDWLF SKHRFKURPRF\WRPD DQG *UHEH6.0XUDG0+HWDO3KHRFKURPRF\WRPDDQGSDUDJDQ-
SDUDJDQJOLRPD LQ UHODWLRQ WR HVWDEOLVKHG ULVN IDFWRUV RI JOLRPDDQHQGRFULQHVRFLHW\FOLQLFDOSUDFWLFHJXLGHOLQH-&OLQ
WXPRXU VL]H ORFDWLRQ DQG 6'+% PXWDWLRQ VWDWXV (XU - (QGRFULQRO0HWDE
&DQFHU >@ 7DEDULQ$%DUGHW6%HUWKHUDW-'XSDV%&KDEUH2+DPRLU(
>@ .HUNKRIV70 .HUVWHQV 01 .HPD ,3 :LOOHPV73 +DDN +5 HWDO([SORUDWLRQDQGPDQDJHPHQWRIDGUHQDOLQFLGHQWDORPDV
'LDJQRVWLF9DOXHRI8ULQDU\6WHURLG3URÀOLQJLQWKH(YDOXDWLRQ )UHQFK 6RFLHW\ RI (QGRFULQRORJ\ &RQVHQVXV$QQ (QGRFULQRO
RI$GUHQDO7XPRUV+RUP&DQFHU 3DULV
>@ )DVVQDFKW 0 $UOW : %DQFRV , 'UDOOH + 1HZHOO3ULFH - >@ )DVVQDFKW0/LEH5.URLVV0$OOROLR%$GUHQRFRUWLFDOFDUFL-
Sahdev A, et al. Management of adrenal incidentalomas: QRPDDFOLQLFLDQ·VXSGDWH1DW5HY(QGRFULQRO
(XURSHDQ6RFLHW\RI(QGRFULQRORJ\&OLQLFDO3UDFWLFH*XLGHOLQH >@ 6ELHUD66FKPXOO6$VVLH*9RHONHU+8.UDXV/%H\HU0
LQFROODERUDWLRQZLWKWKH(XURSHDQ1HWZRUNIRUWKH6WXG\RI et al. High diagnostic and prognostic value of steroidogenic
$GUHQDO7XPRUV(XU-(QGRFULQRO** IDFWRUH[SUHVVLRQLQDGUHQDOWXPRUV-&OLQ(QGRFULQRO0HWDE
>@ .DKUDPDQJLO % .RVH ( 5HPHU (0 5H\QROGV -3 6WHLQ 5 (
5LQL%HWDO$0RGHUQ$VVHVVPHQWRI&DQFHU5LVNLQ$GUHQDO >@ %DXGLQ((QGRFULQH7XPRU%RDUGRI*XVWDYH5$GUHQRFRUWLFDO
,QFLGHQWDORPDV$QDO\VLVRI3DWLHQWV$QQ6XUJ FDUFLQRPD(QGRFULQRO0HWDE&OLQ1RUWK$P
>@ 9XUDO9.LOLQF(06DULGHPLU'*RN,%+XVH\QRY$$NEDURY$ >@ )DVVQDFKW0-RKDQVVHQ64XLQNOHU0%XFVN\3:LOOHQEHUJ+6
HW DO$VVRFLDWLRQ EHWZHHQ7XPRU 6L]H DQG 0DOLJQDQF\ 5LVN %HXVFKOHLQ ) HW DO /LPLWHG SURJQRVWLF YDOXH RI WKH
LQ +RUPRQDOO\ ,QDFWLYH $GUHQDO ,QFLGHQWDORPDV &XUHXV International Union Against Cancer staging classification
H IRU DGUHQRFRUWLFDO FDUFLQRPD SURSRVDO IRU D 5HYLVHG 710
>@ 6HEH35LJDXG-$YDQFHV&%UXQDXG/&DLOODUG&&DPSDUR3 &ODVVLÀFDWLRQ&DQFHU
HW DO >&&$)8·V FRQWULEXWLRQ WR WKH )UHQFK 1DWLRQDO &DQFHU >@ $PLQ0%*UHHQH)/(GJH6%&RPSWRQ&&*HUVKHQZDOG-(
,QVWLWXWH·VUHIHUHQFHIUDPH$GUHQDOPDOLJQDQWWXPRUV@3URJ %URRNODQG5.HWDO7KH(LJKWK(GLWLRQ$-&&&DQFHU6WDJLQJ
8URO6 Manual: Continuing to build a bridge from a population-based
>@ 6KHQ:76WXUJHRQ&&ODUN2+'XK4<.HEHEHZ(6KRXOG to a more “personalized” approach to cancer staging. CA
SKHRFKURPRF\WRPDVL]HLQÁXHQFHVXUJLFDODSSURDFK"$FRP- &DQFHU-&OLQ
SDULVRQRIPDOLJQDQWDQGEHQLJQSKHRFKURPRF\WRPDV >@ 3DWH\0>3KHRFKURPRF\WRPDDQGWKHGLDJQRVLVRIPDOLJQDQF\
6XUJHU\ UHFHQW GDWD DQG WKH UROH RI WKH SDWKRORJLVW@ $QQ 3DWKRO
>@ 6]RODU'+.RURENLQ05HLWWQHU3%HUJKROG$%DXHUQKRIHU7 6
7UXPPHU + HW DO$GUHQRFRUWLFDO FDUFLQRPDV DQG DGUHQDO >@ &URQD-%HXVFKOHLQ)3DFDN.6NRJVHLG%$GYDQFHVLQDGUHQDO
SKHRFKURPRF\WRPDVPDVVDQGHQKDQFHPHQWORVVHYDOXDWLRQDW WXPRUV(QGRFU5HODW&DQFHU55
GHOD\HGFRQWUDVWHQKDQFHG&75DGLRORJ\ >@ 3RRUPDQ&((WKXQ&*3RVWOHZDLW/07UDQ7%3UHVFRWW-'
>@ 1J&6$OWLQPDNDV(:HL:*KRVK3/L;*UXEEV(*HWDO8WLOLW\ 3DZOLN70 HW DO$ 1RYHO76WDJH &ODVVLÀFDWLRQ 6\VWHP IRU
RI,QWHUPHGLDWH'HOD\:DVKRXW&7,PDJHVIRU'LIIHUHQWLDWLRQRI Adrenocortical Carcinoma: Proposal from the US Adrenocortical
0DOLJQDQWDQG%HQLJQ$GUHQDO/HVLRQV$0XOWLYDULDWH$QDO\VLV &DUFLQRPD6WXG\*URXS$QQ6XUJ2QFRO
$-5$P-5RHQWJHQRO:: >@ $\DOD5DPLUH] 0 )HQJ / +DEUD 0$ 5LFK 7 'LFNVRQ 39
>@ :X '7LVFKOHU$6 /OR\G 59 'H/HOOLV 5$ GH .ULMJHU 5 YDQ 3HUULHU1HW DO &OLQLFDOEHQHÀWV RIV\VWHPLFFKHPRWKHUDS\
1HGHUYHHQ)HWDO 2EVHUYHUYDULDWLRQ LQWKHDSSOLFDWLRQRI IRUSDWLHQWVZLWKPHWDVWDWLFSKHRFKURPRF\WRPDVRUV\PSDWKH-
WKH 3KHRFKURPRF\WRPD RI WKH$GUHQDO *ODQG 6FDOHG 6FRUH WLF H[WUDDGUHQDO SDUDJDQJOLRPDV LQVLJKWV IURP WKH ODUJHVW
$P-6XUJ3DWKRO VLQJOHLQVWLWXWLRQDOH[SHULHQFH&DQFHU
Annexe 1. Liste Centres associés (contacts) : Clermont-Ferrand

3U7DXYHURQ/\RQ3U%RUVRQ&KD]RW
des centres de référence Ⱦ Centre de compétences des cancers de la surrénale
– région Nord-Pas-de-calais : Lille
COMETE – cancers 5HVSRQVDEOH 3U 9DQW\JKHP &+58 GH /LOOH ² K{SLWDO
Claude-Huriez
de la surrénale Centre associé (contact) : Amiens (Pr Desailloud)
Ⱦ Centre de compétences des cancers de la surrénale
– région PACA : Marseille
5HVSRQVDEOH3U1LFFROL&+8GH0DUVHLOOH²K{SLWDOGH
• Centre expert national de référence (cocoordina- OD7LPRQH
tion) : Paris – Villejuif et centres associés (région Centres associés (contacts) : Marseille (Pr Castinetti),
Île-de-France) Montpellier (Dr Raingeard), Nice (Pr Sadoul)
5HVSRQVDEOHV3U%HUWKHUDW&RFKLQ'U%DXGLQLQVWLWXW Ⱦ Centre de compétences des cancers de la surrénale
*XVWDYH5RXVV\ – région Aquitaine : Bordeaux
Centres associés en Île-de-France (contacts) : HEGP 5HVSRQVDEOH 3U 7DEDULQ &+8 GH %RUGHDX[*+ 6XG
(Dr Amar), Saint-Antoine (Dr Donadille), Ambroise-Paré ²K{SLWDO+DXW/pYrTXH
3U5DIÀQ6DQVRQ3LWLp6DOSHWULqUH'U*KDQGHU6DLQW/RXLV &HQWUHVDVVRFLpVFRQWDFWV/LPRJHV3U$UFKDPEHDXG
(Dr Chougnet), Reims (Pr Delemer) Poitiers (Pr Marechaud), Pointe-à-Pitre (Dr Cephise), Papeete
• Neuf centres experts régionaux – (centres associés) 'U5DFKHGL/D5pXQLRQ'U/HPRXOOHF
Ⱦ Centre de compétences des cancers de la surrénale Ⱦ Centre de compétences des cancers de la surrénale,
– région des Pays de la Loire : Angers région Haute-Normandie : Rouen
Responsable : Pr Rohmer, CHU d’Angers 5HVSRQVDEOH3U/HIHEYUH&+8GH5RXHQ
&HQWUHV DVVRFLpV FRQWDFWV %UHVW 3U .HUODQ7RXUV &HQWUHDVVRFLpFRQWDFW&DHQ3U5H]QLN
(Dr Pierre), Nantes (Dr Drui) Ⱦ Centre de compétences des cancers de la surrénale
Ⱦ Centre de compétences des cancers de la surrénale – région Alsace : Strasbourg
– région Bourgogne : Dijon 5HVSRQVDEOH3U*RLFKRW&+8GH6WUDVERXUJ²K{SLWDO
5HVSRQVDEOHV 3U 9HUJqV HW 'U =DQHWWD &+8 'LMRQ de Hautepierre
%RXUJRJQH²K{SLWDO)UDQoRLV0LWWHUUDQG &HQWUHDVVRFLpFRQWDFW1DQF\3U%UXQDXG
&HQWUHDVVRFLpFRQWDFW%HVDQoRQ'U6FKLOOR Ⱦ Centre de compétences des cancers de la surrénale
Ⱦ Centre de compétences des cancers de la surrénale – région Midi-Pyrenées : Toulouse
– région Rhône-Alpes : Grenoble 5HVSRQVDEOH 3U &DURQ &+8 GH 7RXORXVH ² K{SLWDO
Responsable : Pr Chabre, CHU de Grenoble site Nord /DUUH\
²K{SLWDO$OEHUW0LFKDOORQ Pas de centre associé

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Progrès en urologie (2020) 30, S1

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Actualisation 2020–2022 des recommandations

Chers Collègues, pendant 6 ans. Malgré le contexte actuel de restriction

© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Disponible en ligne sur

French ccAFU guidelines – update 2020-2022:

K. Bensalaha, P. Bigota, L. Albigesa, J.-C. Bernharda,

aComité de cancérologie de l’Association française d’urologie, groupe vessie,

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include the associations axitinib/pembrolizumab and nivolumab/ipilimumab. Cystic

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Table recommendation 1 Haemodialysis after contrast injection does not reduce

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Anatomical classifications • Alkaline phosphatases,

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Lymph node Nx LN cannot be assessed

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Table 4. The various hereditary syndromes that predispose to renal tumours.

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For tumours < 4 cm, the diagnostic contribution of the biopsy

The place of partial nephrectomy (PN)

Before a difficult partial nephrectomy where there is Oncological control

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Preservation of renal function The centre effect in France

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Technique: open vs. laparoscopic The place of active surveillance

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Management of small renal masses

Multidisciplinary team meeting

Not eligible for surgical treatment Eligible for surgical treatment

Surveillance Ablative therapy Partial nephrectomy Radical nephrectomy

* After a second opinion from an expert centre

Figure 1. Algotithm for the management of a small renal tumour.

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for relapse after nephrectomy have reported negative results

Principles of radical nephrectomy Special situations

Technique: open vs. laparoscopic and robot- Invasion of adjacent organs

Radical nephrectomy combined with vena cava thrombec-

The role of adjuvant and neoadjuvant

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Table 8. Summary table of targeted adjuvant therapy trials.

Table recommendation 7 Table 9. Heng criteria.

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associated with a specific survival of 41 months vs. 15 months Radiofrequency

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survival was more significant for the avelumab-axitinib

The Cabosun trial (NCT01835158) – Cabozantinib

Cabozantinib received European MA in May 2018 following the

In the event of failure of an anti-VEGFR treatment, two drugs

After an anti-angiogenic sequence followed by nivolumab,

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Intraoperative rupture of a cystic tumour is a frequent

Table 12. Summary of recommendations for the treatment of cystic lesions.

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graft function is impaired, in case of locally advanced tumour Recommendations Level of

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Table 13. Classification algorithm for localised Surveillance after ablation therapy

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