Nihb Benefits-Services Drugs Dbl-Index 1573154657223 Fra

Services de santé non assurés
Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits
Liste des médicaments

septembre 2020
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Le Programme des Services de santé non assurés
(SSNA) fournit aux membres des Premières nations
inscrits et aux Inuits reconnus au Canada des services
de santé supplémentaires, dont des médicaments
d’ordonnance et des médicaments en vente libre.
Visitez note site Web à : www.canada.gc.ca/ssna
Consulter la LDM à jour au https://nihb-ssna.express-scripts.ca/fr/040212

Ministère des Services aux Autochtones Canada
Introduction
en vigueur
septembre 2020

Table des matières
1. Contexte du Programme des SSNA ........................................................................................................ iii
2. But de la liste de médicaments du Programme des SSNA ..................................................................... iii
3. Processus d’examen des médicaments ................................................................................................... iii
4. Critères applicables aux prestations ............................................................................................ v
A) Inscription de médicaments à la liste .........................................................................................vi
B) Critères régissant les retraits ...................................................................................................... vii
C) Médicaments couverts sans restriction ..................................................................................... vii
D) Médicaments d’usage restreint .................................................................................................. vii
E) Critère d’exception..................................................................................................................... viii
F) Exclusions .................................................................................................................. viii
5. Politiques ................................................................................................................................................. viii
A) Équivalent le moins coûteux et substitutions ............................................................................ viii
B) Interdiction de substituer (demande de remboursement) ...........................................................ix
C) Quantité prescrite .......................................................................................................................ix
D) Politique de frais d’exécution de l’ordonnance à court terme ....................................................ix
6. Liste de médicaments pour les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique..................................xi
7. Liste de médicaments pour les soins en fin de vie ...................................................................................xi
8. Liste de médicaments utilisés en cours de traitement du cancer .............................................................xi
9. Liste de produits de nutrition ................................................................................................................... xii
10. Évaluation de l’utilisation des médicaments .......................................................................................... xii
11. Renseignements généraux .................................................................................................................... xii
12. Code de protection des renseignements personnels du Programme des SSNA ................................. xiii
13. Classification pharmacothérapeutique des médicaments .................................................................... xiii
Légende ................................................................................................................................................. xiv
04:00 Antihistaminiques ................................................................................................................... 1
08:00 Anti-infectieux ......................................................................................................................... 2
10:00 Antinéoplasiques .................................................................................................................. 17
12:00 Médicaments du système nerveux autonome ..................................................................... 31
20:00 Formation et coagulation sanguine ...................................................................................... 40
24:00 Cardio-vasculaires ............................................................................................................... 46
28:00 Médicaments du système nerveux central .......................................................................... 69
32:00 Contraceptifs (non par voie orale) ..................................................................................... 110
36:00 Agents diagnostiques ......................................................................................................... 111
40:00 Électrolytes-diurétiques ...................................................................................................... 114
48:00 Antitussifs, expectorants et mucolytiques .......................................................................... 120
52:00 Médicaments pour yeux, oreilles, nez, gorge .................................................................... 124
56:00 Gastro-intestinaux .............................................................................................................. 130
60:00 Sels d’or ............................................................................................................................. 138
64:00 Antidotes des métaux lourds .............................................................................................. 139
68:00 Hormones et substituts ...................................................................................................... 140
72:00 Anesthésiques locaux ........................................................................................................ 150
84:00 Peau et muqueuses ........................................................................................................... 152
86:00 Spasmolytiques .................................................................................................................. 160
88:00 Vitamines ........................................................................................................................... 162
92:00 Autres médicaments .......................................................................................................... 165
94:00 Dispositifs et instruments ................................................................................................... 178
96:00 Spécialités pharmaceutiques ............................................................................................. 185
Annexe A (prestations pharmaceutiques d’usage restreint et critères) .....................................................A-1
Annexe B (liste de médicaments pour les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique) .................B-1
Annexe C (liste de médicaments pour les soins en fin de vie) ................................................................. C-1
Annexe D (liste de médicaments utilisés en cours de traitement du cancer) ........................................... D-1
Annexe E (préparations magistrales).........................................................................................................E-1
Annexe F (liste des fabricants des médicaments) ..................................................................................... F-1
Annexe G (listes d’exclusions) .................................................................................................................. G-1
Annexe H (nouveaux médicaments couverts) ......................................................................................... H-1
Annexe I (liste spéciale de produits nutritionnels) ..................................................................................... I-1
Liste alphabétique des médicaments (index) ...................................................................................... Index-1

Introduction à la liste des médicaments du Programme des SSNA en vigueur septembre 2020
1. Contexte du Programme des SSNA

Le Programme des services de santé non assurés (SSNA) du ministère des Services aux Autochtones
Canada offre à ses clients (membres inscrits des Premières Nations et Inuits reconnus) la couverture
d’une gamme de prestations de santé, qui comprend notamment les médicaments sur ordonnance et en
vente libre, les soins dentaires et soins de la vue, les fournitures et équipement médicaux, les services de
counseling en santé mentale et le transport en vue d’accéder à des services de santé qui ne sont pas
disponibles localement. Ces prestations complètent celles des programmes de soins de santé
provinciaux et territoriaux, tels que les soins médicaux et hospitaliers, ainsi que d’autres programmes et
services communautaires des Premières nations et des Inuits. Les biens et services couverts par les
prestations comprennent les médicaments, le transport pour raison médicale, les soins dentaires, les
fournitures et le matériel médicaux, le counseling d’intervention en situation de crise et les soins de la
vue.
Les attributions du Programme des SSNA en matière de santé des Premières nations proviennent de la
Politique sur la santé des Indiens de 1979 qui décrit les responsabilités telles qu’elles doivent être
partagées entre les différents niveaux de gouvernement, le secteur privé et les collectivités des
Premières nations. Selon ce partage de responsabilités, lorsqu’une prestation est couverte par un autre
régime, le gouvernement fédéral exige la coordination des prestations de façon à s’assurer que l’autre
régime fait face à ses engagements.
2. But de la liste de médicaments du Programme des SSNA

La liste des médicaments contient les médicaments couverts par le Programme des SSNA. Cette liste est
révisée régulièrement et publiée régulièrement. Les médicaments répertoriés sur cette liste sont des
médicaments surtout utilisés à domicile ou dans un environnement de soins ambulatoires. Pour qu’un
médicament répertorié soit admissible aux prestations, il faut qu’il ait été prescrit par un praticien autorisé.
Un praticien autorisé est une personne autorisée à prescrire des médicaments dans le cadre de sa
pratique, dans sa province ou son territoire. La liste des médicaments est un outil pour les prescripteurs
et les pharmaciens qui les aide à optimaliser la pharmacothérapie tout en satisfaisant au critère de coût
et efficacité.
3. Processus d'examen des médicaments

Le processus d’examen des médicaments dont l’admissibilité aux prestations est envisagé en vertu du
Programme des SSNA varie en fonction du type de médicament soumis pour examen.
3.1 Nouvelles entités chimiques, nouvelles associations de médicaments et entités

chimiques existantes avec nouvelle indication
Les présentations de demandes concernant de nouvelles entités chimiques, de nouvelles
associations de médicaments et des entités chimiques existantes avec nouvelle indication
doivent être envoyées à l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé
(ACMTS). Les évaluations cliniques et pharmaco économiques sont coordonnées par la Direction
du Programme commun d’évaluation des médicaments (PCEM) ou par le Programme
pancanadien d’évaluation des médicaments oncologiques (pCODR) et envoyées à leur comité
d’experts respectif pour recommandation d’inscription à la liste de médicaments. Ces
recommandations sont transmises aux régimes d’assurance-médicaments, y compris le
Programme des SSNA, pour considération. Le Programme des SSNA et d’autres régimes
d’assurance-médicaments prennent des décisions concernant l’inscription à la liste des
médicaments en fonction des recommandations de ces comités d’experts ainsi que d’autres
facteurs pertinents, tels que le mandat, les priorités et les ressources.
Veuillez consulter l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé

(ACMTS) pour obtenir une liste des exigences pour la présentation d’une demande par les
fabricants et un sommaire des procédures du Programme commun d’évaluation des
médicaments. Les demandes de renseignements devraient être envoyées à l’adresse suivante:
iii
Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé

865, avenue Carling, bureau 600
Ottawa (Ontario) K1S 5S8
Téléphone: (613) 226-2553
Site Web: http://www.acmts.ca
Veuillez vous assurer qu’une copie complète de la présentation de demande de médicament soit
envoyée au Programme des SSNA de façon électronique à l’adresse internet suivante:
sac.nihbddrugsubmission-soumissiondroguesdssna.isc@canada.ca
ou par disque compact à l’adresse postale indiquée à la section 3.2.2.4
3.2 Élargissement de gamme de produits, médicaments génériques et autres

présentations de demandes
Les présentations pour des demandes d’élargissement de gamme de produits, pour des
médicaments génériques et pour toutes autres présentations de demandes sont révisées soit à
l’interne ou par le Comité consultatif sur les médicaments et les thérapeutiques (CCMT) du
Programme des SSNA. Les médicaments génériques peuvent être inclus à la liste de
médicaments suivant les listes provinciales d’interchangeabilité et suivant d’autres facteurs
pertinents.
3.2.1 Comité consultatif sur les médicaments et les approches thérapeutiques

(CCMAT)
Le CCMAT du Programme des SSNA fournit des recommandations d’inscription de
médicaments à la liste de médicaments du Programme des SSNA. Le Programme prend
des décisions concernant l’inscription à la liste des médicaments en fonction des
recommandations du CCMAT ainsi que d’autres facteurs pertinents, tels que mandat,
priorités et ressources. Le CCMAT contribue également au programme de l’évaluation de
l’utilisation des médicaments qui fait la promotion de l’usage approprié et sécuritaire des
thérapies médicamenteuses pour les clients des Premières nations et les inuits.
Le CCMT du Programme des SSNA est un organe consultatif composé de

professionnels de la santé hautement qualifiés qui fournissent des avis d’experts
impartiaux et pratiques de nature médicale et pharmaceutique à l’intention du
Programme des SSNA afin de promouvoir l’amélioration des résultats sur le plan de la
santé des clients des Premières nations et des clients Inuits grâce à l’utilisation efficace
des produits pharmaceutiques. L’approche adoptée est fondée sur des données
probantes et les avis exprimés se font l’écho des connaissances médicales et
scientifiques, des tendances actuelles en matière d’utilisation, de la pratique clinique
courante, des méthodes de prestation des soins de santé et des besoins précis des
clients du Ministère en matière de soins de santé.
3.2.2 Exigences pour la présentation d’une demande

Toutes les demandes concernant un médicament qui est soit un élargissement de
gamme de produits, un médicament générique et pour toute autre présentation de
demandes, doivent être soumises au Programme des SSNA. Seuls les médicaments
ayant fait l’objet d’un avis de conformité de Santé Canada seront pris en
considération aux fins d’admissibilité aux prestations.
3.2.2.1 Lettre d’autorisation

Le fabricant fournira au responsable du Programme des SSNA une lettre
autorisant le Programme des SSNA à avoir accès à tous les renseignements en
possession de Santé Canada ou du gouvernement d’une province ou d’un
territoire au Canada, le Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés ou
de l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé
(ACMTS) concernant le produit.
iv
3.2.2.2 Justification de l’inscription possible d’un médicament à la liste

Le fabricant fournira un énoncé indiquant les raisons qui justifient que le nouveau
produit devienne admissible aux prestations en vertu du Programme des SSNA.
3.2.2.3 Information générale

Des informations supplémentaires sont requises telles que:
• Preuve que le produit a été approuvé par Santé Canada, y compris un avis de
conformité (AC) et le numéro d’identification du médicament (DIN) et
• Classification du produit selon deux systèmes:
- classification pharmacothérapeutique de l’American Hospital Formulary
Service (AHFS) et;
- classification anatomo-thérapeutique et chimique de l’Organisation
mondiale de la santé.
3.2.2.4 Renseignements économiques

Le fabricant doit présenter l’information concernant le prix actuel du médicament.
Les fabricants sont tenus d’informer le responsable du Programme des SSNA de

toute modification importante apportée aux médicaments répertoriés, telle que
les modifications apportées au DIN, au nom du produit, au fabricant ou au
distributeur, à l’indication, à la monographie du produit, à l’emballage, à la
formulation, aux spécifications du fabricant ou à l’interruption d’un produit. Les
modifications doivent être communiquées électroniquement au Programme des
SSNA.
Les présentations de demandes pour des médicaments à être révisées pour

inclusion à la liste des médicaments doivent être envoyées électroniquement au
Programme des SSNA. Veuillez envoyer les présentations de demandes à
l’adresse internet suivante:
sac.nihbddrugsubmission-soumissiondroguesdssna.isc@canada.ca
Lesprésentationsde demandes seront acceptées sur un disque compact si
ellessont expédiées àl’adresse suivante:
a/s Directrice de l'élaboration des politiques en pharmacie

Programme des Services de santé non assurés
Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits
Services aux Autochtones Canada
10, rue Wellington – Suite 1455
Indice de l’adresse 1909D (immeuble Jeanne Mance)
Gatineau, Québec K1A 0H4
Il n’est pas nécessaire d’expédier plus d’UNE copie de la demande de

présentation. La réception de la demande sera confirmée par courrier
électronique. La version de papier de présentation de demande ne sera plus
acceptée par le Programme.
4. Critères applicables aux prestations

Le choix des médicaments inscrits à la liste des médicaments du Programme des SSNA repose sur un
certain nombre de critères. Ces critères servent de point de départ pour prendre des décisions
concernant les médicaments de la liste relativement aux points suivants:
A. Inscriptions
B. Retraits
C. Médicaments couverts sans restriction
D. Usage restreint
E. Exceptions
F. Exclusions
v
Tous les médicaments que l’on veut inscrire à la liste ou qui y figurent déjà en tant que prestations
pharmaceutiques doivent, au minimum, satisfaire aux conditions suivantes :
1. avoir fait l’objet d’un avis de conformité et être légalement offert sur le marché canadien;
2. être vendus au Canada (on pourra exiger une copie du formulaire de notification émis en vertu
du Règlement sur les aliments et drogues ou une preuve d’inscription sur une liste de
médicaments provinciale);
3. être utilisés à domicile ou dans un milieu de soins ambulatoires;
4. ne pas être fournis dans un lieu subventionné par une province ou un territoire (hôpital ou
établissement) ou ne pas être fournis par l’intermédiaire d’une clinique ou d’un programme
financé par une province ou un territoire conformément à une loi provinciale ou territoriale;
5. être conformes au mandat et aux politiques du Programme des SSNA.
A. Inscription de médicaments à la liste

Avec l’aide de l’ACMTS, du pCORD et du CCMT du Programme des SSNA, le Programme prend les
décisions d’inscrire des produits sur la liste des médicaments en tenant compte:
• des besoins des clients des Premières nations et des Inuits;
• des multiples recherches scientifiques et cliniques sur les médicaments ajoutés à la liste
• d’analyse de coût et efficacité
• de la disponibilité des médicaments de rechange à la liste de médicaments
• des pratiques actuelles en soin de santé
• des différentes politiques provinciales ainsi que de leurs listes de médicaments respectives
Une nouvelle formulation ou une nouvelle concentration d’un produit figurant déjà sur la liste
pourra être ajoutée ou remplacer un produit déjà approuvé.
Les équivalents génériques de médicaments sont ajoutés conformément aux listes

d’interchangeabilité provinciales et d’autres facteurs pertinents.
Les associations de produits pharmaceutiques seront considérées pour inclusion si:
1. chaque produit associé contribue à l’effet revendiqué;

2. l’association est justifiée sur le plan pharmacologique ou pharmaceutique;
3. la posologie de chaque élément (dose, fréquence et durée de l’effet) est telle que l’association
est efficace et sans danger pour une grande partie de la population visée par ce traitement
associé, tel que défini sur l’étiquette du produit et;
4. le coût de l’association est inférieur aux coûts additionnés de chacun des produits ou des
preuves scientifiques démontrent que les avantages de l’association l’emportent sur
l’augmentation du coût ou;
5. on a démontré une amélioration de l’observance des patients donnant lieu à une augmentation
de l’efficacité clinique.
Les produits à longue action (libération prolongée) peuvent être inscrits à la liste lorsque:
1. des études cliniques ont démontré l’innocuité et l’efficacité de l’ingrédient actif lorsqu’il est
administré dans une préparation à longue action et;
2. la préparation présente un avantage thérapeutique dans le traitement de la pathologie pour
laquelle elle est indiquée. On entend par avantage thérapeutique: une efficacité plus grande par
rapport à la formulation classique sans augmentation de la toxicité ou encore une toxicité
diminuée associée à une efficacité plus grande ou similaire ou;
3. on a démontré une amélioration de l’observance des patients donnant lieu à une augmentation
de l’efficacité clinique ou;
4. on a prouvé que le produit à longue action est aussi, sinon plus, économique que l’équivalent
courant le moins coûteux actuellement couvert ou;
5. il n’existe pas de forme posologique classique du médicament inscrit qui puisse être facilement
disponible.
vi
Les médicaments injectables seront pris en considération:
1. s’ils sont susceptibles d’être utilisés à domicile ou dans un milieu de soins ambulatoires;
2. s’ils ne font pas partie de la pharmacopée habituelle d’un bureau de médecin;
3. s’ils ne sont pas administrés dans un hôpital ou un établissement subventionné par une province
ou un territoire ou;
4. s’ils ne sont pas fournis par l’intermédiaire d’un programme ou d’une clinique financés par une
province ou un territoire conformément à une loi provinciale ou territoriale.
B. Critères régissant les retraits

Les critères suivants guident le retrait immédiat ou anticipé d’un médicament de la liste du
Programme des SSNA. Un médicament sera retiré:
1. s’il n’est plus vendu sur le marché canadien;

2. lorsque de nouveaux produits présentant des avantages ou des améliorations thérapeutiques
clairement démontrés ont été ajoutés à la liste;
3. lorsque de nouvelles données sur la toxicité du produit modifient son rapport risques-avantages,
rendant ainsi sa présence sur la liste inappropriée;
4. lorsque de nouveaux renseignements démontrent que le produit ne présente pas les avantages
thérapeutiques escomptés;
5. lorsque le prix d’acquisition est trop élevé par rapport aux avantages offerts;
6. lorsque le médicament présente un potentiel élevé de trouble de l’utilisation ou d’usage à des fins
non médicales.
NOTA: Certains médicaments peuvent aussi être retirés sur recommandation du directeur général du
Programme des SSNA lorsque leur présence sur la liste entraîne des répercussions indésirables sur les
plans financiers, administratifs ou de l’approvisionnement.
C. Médicaments couverts sans restriction

Les médicaments couverts sans restriction sont ceux qui figurent dans la liste des médicaments du
Programme des SSNA et pour lesquels il n’existe aucun critère d’admissibilité ou obligation
d’autorisation préalable.
D. Médicaments d’usage restreint

L’inscription de certains produits pharmaceutiques sur la liste de médicaments générale peut ne pas
être appropriée, mais il reste que ces médicaments peuvent tout de même être utiles dans certaines
circonstances. Ces de médicaments peuvent alors être inscrits avec la mention « médicament à
usage restreint » et être soumis à des critères spécifiques d’utilisation dans le cadre du Programme
des SSNA. Un produit sera désigné « médicament `à usage restreint » :
1. s’il existe un fort potentiel d’utilisation en dehors des indications pour lesquelles un avantage a
été démontré;
2. si son efficacité a été démontrée, mais son utilisation s’accompagne d’effets indésirables
prévisibles importants;
3. si c’est un médicament de deuxième ou de troisième intention et son utilisation est justifiée en
raison d’allergies, d’intolérance ou d’échec de traitement avec le produit de première intention;
4. s'il est très coûteux et il existe d’autres choix thérapeutiques aussi efficaces sur la liste établie.
Il existe trois types de médicaments à usage restreint :

1. Certains médicaments d’usage restreint qui ne nécessitent pas d’autorisation préalable. Les
médicaments suivants, mais non de façon limitative, font partie de cette classe:
• les multivitamines (qui ne sont fournies aux enfants jusqu’à de 19 ans),
• les multivitamines prénatales ou postnatales (qui ne sont fournies qu’aux femmes
âgées de 12 à 50 ans en âge d'avoir des enfants).
2. Les médicaments d’usage restreint pour lesquels on a établi des limites aux quantités fournies
vii
et/ou à la fréquence d’utilisation. Une quantité maximale du médicament est permise au cours
d’une période donnée, et le client n’a pas besoin d’obtenir une autorisation préalable pour
recevoir la quantité permise du médicament au cours de la période spécifiée. Parmi ces
médicaments, nous retrouvons les produits pour aider à cesser de fumer. Les clients peuvent
recevoir trois séries d’approvisionnements de médicaments pour la cessation tabagique avec une
limite de quantité au cours d’une période d’une année. Ces trois séries d’approvisionnements
comprennent deux séries de timbres de nicotine et une série de produits utilisés en cas de besoin
(p. ex. gomme à mâcher, pastilles, inhalateurs).
3. Les de médicaments d’usage restreint nécessitant une autorisation préalable (en remplissant le «
formulaire de demande d’usage restreint »). Ces de médicaments d’usage restreint et les
critères établis pour leur utilisation sont inscrits dans la liste de médicaments, et sont aussi bien
identifiés à l’annexe A. Les critères sont aussi inscrits sur le formulaire expédié par télécopieur
que les médecins doivent remplir.
E. Exceptions
Les médicaments d’exception n’apparaissent pas à la liste des médicaments du Programme. Ils
peuvent être approuvés dans des circonstances spéciales après avoir reçu du prescripteur un
formulaire de demande d’exception complété. Ces demandes sont considérées dans les cas
suivants:
• lorsque l’ordonnance est rédigée pour une indication clinique reconnue et que la dose prescrite
est étayée par des données probantes publiées ou par l’opinion d’une autorité reconnue;
• lorsqu’il a été démontré cliniquement que le médicament prescrit est supérieur aux traitements
apparaissant à la liste de médicaments;
• lorsque le patient a souffert d’effets indésirables avec la prise du médicament de rechange à
meilleur prix et qu’un autre choix de médicament de coût supérieur est requis par le prescripteur;
• lorsqu’il a été démontré cliniquement que les autres traitements existants sont inefficaces,
contre- indiqués ou possèdent un profil de toxicité élevé (une préférence personnelle ne peut
justifier une exception);
F. Exclusions
Les exclusions comprennent des médicaments qui n’apparaissent pas à la liste des médicaments et
ne peuvent pas faire l’objet d’un appel dans le cadre du Programme des SSNA. Ces médicaments
sont utilisés pour traiter certaines conditions, mais ne sont pas considérés comme étant du ressort du
Programme. Ils ne sont donc pas remboursés à titre de prestations pharmaceutiques.
Des exemples de catégories de médicaments ou de produits médicamenteux qui ne sont pas pris en
compte dans le cadre du programme des SSNA sont énumérés à l'annexe G. Cette liste de
médicaments ou de produits exclus n'est pas exhaustive et peut être modifiée si nécessaire.
Ces produits sont:

• Agents anti-obésité;
• Produits ménagers (savons et shampoings ordinaires);
• Cosmétiques;
• Produits utilisés en médecine parallèle, comme l'huile d'onagre et la glucosamine;
• Mégavitamines;
• Médicaments en cours d'expérimentation clinique;
• Vaccinations;
• Médications liées aux voyages à l'étranger;
• Stimulants de la pousse des cheveux;
• Médicaments utilisés pour traiter l'infertilité ou l'impotence;
• Certains produits en vente libre;
• Préparations contre la toux contenant des opiacés.
viii
5. Politiques
A. Équivalent le moins coûteux et substitutions

Dans un groupe de produits pharmaceutiques interchangeables, le Programme des SSNA ne
remboursera que le coût de l’équivalent le moins coûteux. Les pharmaciens doivent se conformer aux
politiques et aux lois de leur province ou de leur territoire respectifs pour identifier les produits
pouvant être substitués et pour choisir l’équivalent le moins coûteux. (Le Programme ne remboursera
pas nécessairement le coût qui apparaît au formulaire provincial).
B. Interdiction de substituer
Le Programme des SSNA pourra rembourser le coût d’un médicament équivalent plus coûteux, si un
patient a subi un effet indésirable avec le produit de moindre coût. Dans un tel cas, le prescripteur
devra fournir au Programme des SSNA:
1. le formulaire de Santé Canada: Notification concernant un effet indésirable présumé dû à un

produit pharmaceutique commercialisé au Canada dûment rempli et signé et
2. une ordonnance sur laquelle les mots ‘pas de substitution’ ou ‘ne pas substituer’ ont été
inscrits à la main ou imprimés sur l’ordonnance.
Sur réception, le pharmacien enverra une copie du formulaire de déclaration et une copie de
l’ordonnance au Programme pour examen. Le prescripteur est responsable d’acheminer une copie
de la formule de déclaration au Programme Canada Vigilance de Santé Canada. On peut obtenir des
formulaires en téléphonant à Santé Canada au 1-866-234-2345, ou en téléchargeant une copie à
partir du site Web suivant de Santé Canada:
https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/medicaments-produits-sante/medeffet-canad
a/declaration-effets-indesirables/formulaire-declaration-effets-secondaires-consommateur.ht
ml
Remarque: Il n’est pas nécessaire de soumettre à nouveau un formulaire de Notification concernant

uneffet indésirable présumé dû à un produit pharmaceutique à chaque renouvellement de
l’ordonnance nilorsque le même médicament est prescrit de nouveau au même patient. Par contre,
la nouvelleordonnance devra porter la mention « pas de substitution » inscrite à la main ou
imprimée surl’ordonnance.
C. Quantité prescrite
Normalement, toute la quantité d’un médicament prescrit doit être dispensée. Lorsque la condition
d’un patient a été stabilisée avec un médicament et que le prescripteur croit qu’il est peu probable
que la posologie doive être ajustée au cours de la période couverte par l’ordonnance, on devrait
considérer la possibilité de fournir au patient la quantité nécessaire du médicament équivalente à un
maximum de 100 jours de traitement. Les ordonnances pour les opioïdes ne peuvent pas être
délivrées pour une période de plus de 30 jours. Le médecin peut continuer à prescrire une quantité
moindre avec des renouvellements à intervalles fixes s’il croit que c’est dans l’intérêt de son patient.
D. Politique de frais d’exécution de l’ordonnance à court terme

Le Programme estime que certains médicaments nécessaires pour une thérapie d'entretien à long
terme devraient être prescrits et être distribués dans des quantités jusqu'à 100 jours
d’approvisionnement. En ce qui concerne les renouvellements d’ordonnance de médicaments
nécessitant une exécution à court terme pendant une période de moins de 28 jours attribuable à un
problème d’observance, le Programme versera aux pharmaciens seulement une somme ne
dépassant pas les honoraires habituels et coutumiers pour chaque période de 28 jours, jusqu’à
concurrence du maximum régional alloué par le Programme.
ix
Les médicaments de la liste incluent (mais non de façon limitative) les médicaments des catégories
suivantes:
Antihistaminiques Anticoagulants
Immunosuppresseurs Agents procinétiques
Antiémétiques pour la chimiothérapie liée au cancer Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Analogue synthétique de l'hormone antidiurétique
Antagonistes des récepteurs alpha-adrénergiques Médicaments contre la démence
Médicaments contre la goutte Médicaments anti-parkinsoniens
Médicaments cardiovasculaires Médicaments pour le diabète
Médicaments pour traiter les maladies des os Préparations enzymatiques
Inhibiteurs de la pompe à protons Spasmolytiques urinaires
Médicaments pour la thyroïde Médicaments contre l’agrégation plaquettaire
Antagonistes des récepteurs H2
Médicaments en vente libre (y compris les vitamines)
Autres médicaments pour les ulcères gastriques et le reflux gastro-oesophagien (RGO)
Médicaments pour l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP)
Médicaments anti-inflammatoires pour le traitement des symptômes gastro-intestinaux
Remarque: Cette liste peut être modifiée au besoin et les changements seront communiqués sous
forme de mises à jour en ligne de la liste des médicaments et dans le Bulletin pharmaceutique
trimestriel. Les médicaments de la liste relevant de la politique de frais d’exécution de l’ordonnance à
court terme sont identifiés à notre liste de médicaments par le symbole: CT situé à côté du dosage et
de la forme du médicament.
Voici les exceptions à la politique de frais d’exécution de l’ordonnance à court terme:

• Renouvellement d’ordonnances pour le traitement intermittent de maladie chronique ou
renouvellement de médicament qui doit être pris au besoin (PRN). À noter, les médicaments prescrits
pour un usage au besoin et dispensés de façon chronique seront sujets à une vérification et à un
recouvrement.
• Ordonnances lors de changement de doses.
• Les catégories suivantes de formes pharmaceutiques: forme liquide orale, injectable et les
suppositoires.
• Nouvelles ordonnances ou renouvellements lorsque prescrits ou délivrés par ordre de la cour.
• Autres circonstances identifiées par le Programme
Rémunération
La rémunération versée aux pharmaciens ne dépassera pas les honoraires habituels et coutumiers
pour chaque période de 28 jours, jusqu’à concurrence du maximum régional alloué par le
Programme. Le Programme des SSNA continuera à effectuer des vérifications et des recouvrements
dans les instances où la réduction de quantité se produit.
Approvisionnement de moins de 28 jours

Lorsque des frais d’exécution de l’ordonnance à court terme sont jugés nécessaires, le Programme
versera aux pharmaciens pour les médicaments répertoriés ci-dessous, une somme ne dépassant
pas les honoraires habituels et coutumiers pour chaque période de sept jours, jusqu’à concurrence
du maximum régional alloué par le Programme. Si ces médicaments sont fournis quotidiennement, le
Programme versera une somme correspondant à 1/7 des honoraires habituels et coutumiers.
Anticonvulsivants Contraceptives
Antidépresseurs Aiguilles et seringues
Antipsychotiques Agents antimaniaques
Benzodiazépines Estrogènes
Stimulants Progestatifs
Thérapie de remplacement à la nicotine
Médicaments utilisés pour la dépendance à la nicotine
x
Mise en œuvre
À la première ordonnance d’un médicament pour une maladie chronique, le Programme paiera les
honoraires complets, peu importe les jours d’approvisionnement. Une nouvelle ordonnance peut
inclure un changement de dosage ou un traitement intermittent, en attendant une évaluation par un
prescripteur.
Lors du renouvellement d’une ordonnance d’un médicament spécifique aux maladies chroniques
pour un approvisionnement de moins de 28 jours, ou lorsque le besoin d’emballage de médicaments
sur une base quotidienne est identifié par le prescripteur, le Programme versera aux pharmaciens les
honoraires habituels et coutumiers pour chaque période de 28 jours. Pour les médicaments
répertoriés précédemment, le Programme versera aux pharmaciens les honoraires habituels et
coutumiers pour chaque période de 7 jours.
Un renouvellement est défini comme étant la deuxième ordonnance et tout renouvellement

d’ordonnance ultérieur pour une teneur d’ingrédient actif et un dosage donnés pour un médicament.
6. Liste spéciale de médicaments pour les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique
Les clients souffrant d’insuffisance rénale chronique sont admissibles à une liste spéciale de
médicaments qui leur sont nécessaires sur une base régulière, mais qui ne sont pas inscrits sur la liste
des médicaments du Programme SSNA. Parmi ces produits spéciaux on trouve notamment :
darbépoétine alpha (sauf dans les régions ou darbépoétine alpha est fournie par la province dans le
cadre d’un programme spécial), les produits contenant du calcium, les multivitamines spécialement
formulées pour les patients souffrant de problèmes rénaux et certains suppléments nutritifs destinés à
ces mêmes patients.
Les nouveaux patients qui auront besoin d’un des médicaments inscrits sur cette liste spéciale seront
identifiés grâce au processus habituel d’autorisation préalable. Une fois l’admissibilité du patient
confirmée, tous les autres médicaments de la liste spéciale seront automatiquement approuvés pour
aussi longtemps qu’il le faudra.
7. Liste de médicaments pour les soins en fin de vie

Les clients qui ont reçu un diagnostic de maladie en phase terminale et en fin de vie sont admissibles à
une liste spéciale de médicaments. Ces médicaments ne sont pas inclus à liste de médicaments du
Programme des SSNA. Cette liste de médicaments pour les soins en fin de vie comprend des
médicaments et suppléments nutritifs qui apportent du soulagement aux personnes en fin de vie.
Les demandes pour les DINs inclus généreront un formulaire pour demande les soins en fin de vie qui
sera télécopié au prescripteur. Une fois le questionnaire complété et retourné, le client sera admissible à
la liste de médicaments pour les soins en fin de vie pour six mois selon les critères suivants :
Le client:
1. ne reçoit pas de soins dans un hôpital ou dans un centre de soins prolongés financé par un
gouvernement provincial et
2. a reçu un diagnostic avec une maladie en phase terminale ou maladie qui pourrait être la
principale cause de décès dans six mois ou moins
Si la couverture doit se prolonger au-delà de six mois, une période de six mois supplémentaires pourra
être autorisée suivant la réception d’un autre questionnaire complété pour demande de soins en fin de
vie.
8. Liste spéciale de médicaments utilisés en cours de traitement du cancer

Le Programme des SSNA a mis sur pied une liste spéciale de médicaments qui sont fréquemment
utilisés par les clients en cours de traitement du cancer. Cette liste permet de simplifier l’accès aux
médicaments complémentaires qui ne sont différents de la chimiothérapie.
xi
Les clients qui sont approuvés pour la chimiothérapie orale ont accès à tous les médicaments
suppléments nutritifs de cette liste spéciale de médicaments. De plus, les clients qui font une demande
pour l’un des médicaments à cette liste spéciale ont également accès aux médicaments de cette liste
durant le cours de traitement du cancer.
Les clients sont automatiquement inscrits à cette liste spéciale pour une période de six mois.
Si le traitement du cancer est d’une durée plus longue, l’accès à cette liste spéciale de médicaments sera
accordé pour s’harmoniser avec la durée du traitement. Dans le cas où la durée du traitement n’est pas
connue et le plan de traitement s’étend au-delà de six mois, l’accès à cette liste spéciale de médicaments
peut être prolongé sur demande.
9. Liste spéciale de produits nutritionnels

Le Programme des Services de santé non assurés (SSNA) a établi une liste de produits de nutrition à
l'intention des clients nécessitant des produits nutritionnels qui sont médicalement nécessaires.
Les clients qui demandent des produits de nutrition et qui reçoivent une approbation, l’obtiendront en
fonction de leur condition. La durée de l'approbation et le type de prestation varieront selon le produit de
nutrition et/ou le stade de la vie.
Certains produits de nutrition sont également inclus dans les listes spéciales suivantes: liste de
médicaments pour les patients atteints d’insuffisance rénale chronique, liste de médicaments pour les
soins en fin de vie, et liste de médicaments utilisés en cours de traitement du cancer.
10. Évaluation de l'utilisation des médicaments

L’évaluation de l’utilisation des médicaments au point de service qui fait partie du système de règlement
en ligne des demandes de paiement permet l’analyse des données historiques et des données courantes
d’utilisation, afin d’identifier les problèmes potentiels liés à l’utilisation des médicaments. Le système
renvoie des messages aux pharmaciens afin de leur signaler les problèmes potentiels. Ces messages
sont destinés à améliorer la pratique de la pharmacie en fournissant de l’information additionnelle aux
pharmaciens. Actuellement, le système permet de surveiller les éléments suivants :
- les interactions potentielles entre médicaments

- la duplication de médicaments
- la duplication de traitements.
Faisant partie du Programme d’évaluation de l’utilisation des médicaments (EUM) du Programme des
SSNA, le CCMT examine des profils d’utilisation de médicaments couverts par le Programme et présente
des conseils afin de promouvoir un traitement médicamenteux efficace, efficient et optimal à l’intention
des Premières nations et des Inuits.
11. Renseignements généraux

L’information concernant le Programme des SSNA est affichée sur plusieurs sites internet:
• Le site internet du Programme qui fournit des renseignements généraux sur le Programme et la
liste des médicaments. L’adresse est: http://www.canada.ca/ssna
Pour plus de renseignements concernant le Programme des SSNA, veuillez communiquer avec le:
Programme des Services de santé non assurés

Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits
Services aux Autochtones Canada
10, rue Wellington – Suite 1455
Indice de l’adresse 1909D (immeuble Jeanne Mance)
Gatineau, Québec K1A 0H4
xii
12. Code de protection des renseignements du programme des SSNA

Le Programme des SSNA est soucieux de protéger la vie privée de ses clients et les renseignements
personnels que ces derniers lui soumettent. Lorsqu' une demande de remboursement est reçue, le
Programme des SSNA recueille, utilise, divulgue et consigne dans sa base de données les
renseignements relatifs au client, et ce, conformément à la Loi sur la protection des renseignements
personnels. Les renseignements des clients qui sont recueillis dans les bases de données sont limités à
ceux nécessaires pour l'administration et la vérification des services rendus.
À titre de programme du gouvernement fédéral, le Programme des SSNA doit respecter la Loi sur la
protection des renseignements personnels, la Charte des droits et libertés, la Loi sur l’accès à
l’information, les politiques sur la protection des renseignements personnels du Conseil du Trésor et la
Politique de sécurité du gouvernement.
13. Classification pharmacothérapeutique des médicaments

Les médicaments de la liste de médicaments du Programme des SSNA sont regroupés conformément au
système de classification pharmacothérapeutique élaboré par l’American Society of Health-System
Pharmacists pour les besoins du AHFS Drug Information.
L’American Society of Health-System Pharmacists a donné son accord quant à l’utilisation de ce système
de classification. Elle refuse cependant toute responsabilité quant à l’exactitude des transpositions tirées
hors de leur contexte original.
Les médicaments sont présentés suivant l’ordre alphabétique de leur dénomination commune au sein de
chaque classe thérapeutique. Pour chaque dénomination commune, on retrouve les produits qui sont
acceptables.
xiii
Légende
1. Classe pharmacothérapeutique
2. Sous-classe pharmacothérapeutique
3. Dénomination commune ou nom générique du médicament.
4. Teneur de l’ingrédient actif et forme pharmaceutique. CT signifie que le médicament est désigné
comme médicament utilisé pour le traitement des maladies chroniques selon la politique
d'approvisionnement à court terme.
5. Numéro d’identification de médicament (DIN), assigné par le Programme des produits

thérapeutiques, pour identifier exclusivement un produit pharmaceutique d’après son fabricant, son
nom, sa teneur en ingrédients actifs, sa voie d’administration et sa forme pharmaceutique.
6. Nom commercial ou marque de commerce du médicament.
7. Liste de tous les ingrédients contenus dans un produit composé.
8. Teneur de tous les ingrédients actifs d’un produit composé, présentés dans le même ordre que les
ingrédients.
9. Liste de toutes les marques de commerce disponibles. Les listes de médicaments provinciales et
territoriales doivent être consultées pour identifier les produits interchangeables et les produits les
moins coûteux.
10. Code de trois lettres servant à identifier le fabricant.
xiv
1 04:00 ANTIHISTAMINIQUES
2 04.00.00 ANTIHISTAMINIQUES
3 CÉTIRIZINE (CHLORHYDRATE DE)
4 CT
10MG COMPRIMÉ
5 02231603 APO-CETIRIZINE APX
7 28:08.08 ACÉTAMINOPHÈNE, CAFÉINE, CODÉINE (PHOSPHATE DE)
8 300MG & 15MG & 15MG COMPRIMÉ
00706515 PMS-ACET 2 PMS

00653241 RATIO-LENOLTEC NO.2 RPH
02163934 TYLENOL WITH CODEINE NO.2 JNO
9
300MG & 15MG & 30MG COMPRIMÉ
00653276 RATIO-LENOLTEC NO.3 RPH

02163926 TYLENOL WITH CODEINE NO.3 JNO
10
xv

04:00 ANTIHISTAMINIQUES 04:08.00 ANTIHISTAMINIQUES

04:04.04 ANTIHISTAMINIQUES CETIRIZINE (CHLORHYDRATE DE)
ST
DIPHENHYDRAMINE (CHLORHYDRATE DE) 20MG COMPRIMÉ
ST
02315963 PMS-CETIRIZINE PMS
25MG CAPSULE
02427192 PRIVA-CETIRIZINE PHA
00757683 PDP-DIPHENHYDRAMINE PMS
ST
01900978 REACTINE MCL
50MG CAPSULE ST
1MG/ML SIROP
00757691 PDP-DIPHENHYDRAMINE PMS
ST
25MG COMPRIMÉ
DESLORATADINE
02176483 ALLER-AIDE TEV
ST
01949454 ALLERGY TAN 5MG COMPRIMÉ
02229492 ALLERGY FORMULA VTH 02243919 AERIUS BAY
02097583 ALLERNIX TEV 02338424 DESLORATADINE APX
02017849 BENADRYL ALLERGY MCL 02298155 DESLORATADINE CONTRÔLE DES PMS
02257548 DIPHENHYDRAMINE JMP ALLERGIES
ST
02239029 NADRYL RIV 0,5MG/ML SIROP
ST
50MG COMPRIMÉ 02247193 AERIUS POUR ENFANTS BAY
02230398 ALLERGY EXTRA STRENGTH TAN FEXOFÉNADINE (CHLORHYDRATE DE)
02097575 ALLERNIX EXTRA STRENGTH TEV ST
60MG COMPRIMÉ
02257556 DIPHENHYDRAMINE JMP 02231462 ALLEGRA 12 HEURES SAC
ST
2,5MG/ML ÉLIXIR ST
120MG COMPRIMÉ
00833266 ALLERGY ELIXIR TAN 02242819 ALLEGRA 24 HEURES SAC
00804193 ALLERNIX ELIXIR TEV
LORATADINE
00792705 PMS-DIPHENHYDRAMINE PMS
ST
ST
12,5MG/5ML ÉLIXIR 10MG COMPRIMÉ
02298503 DIPHENHYDRAMINE JMP 02280159 24 HOUR ALLERGY REMEDY VTH
50MG/ML LIQUIDE 02375990 ALLERGY REMEDY APX
00596612 DIPHENHYDRAMINE SDZ 02418959 ALLERTIN APX
02219336 DIPHENIST OMG 02243880 APO-LORATADINE APX
00878200 PMS-DIPHENHYDRAMINE PMS 00782696 CLARITIN ALLERGY BAY
ST
1,25MG/ML SOLUTION 02366444 LORATADINE APX
ST
02019698 CHILDREN'S BENADRYL ALLERGY MCL 1MG/ML SIROP
ST
2,5MG/ML SOLUTION 02241523 CLARITIN ENFANTS BAY
02019736 BENADRYL MCL 04:92.00 ANTIHISTAMINIQUES
04:04.20 ANTIHISTAMINIQUES KÉTOTIFÈNE (FUMARATE DE)
CHLORPHÉNIRAMINE (MALÉATE DE) ST
1MG COMPRIMÉ
ST
4MG COMPRIMÉ 00577308 ZADITEN TEV
ST
00738972 CHLOR-TRIPOLON BAY 0,2MG/ML SIROP
00021288 TEVA-PHENIRAM TEV 00600784 ZADITEN TEV
ST
12MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
00738964 CHLOR-TRIPOLON BAY
04:08.00 ANTIHISTAMINIQUES
CETIRIZINE (CHLORHYDRATE DE)
ST
10MG COMPRIMÉ
02231603 APO-CETIRIZINE APX
02375095 CETIRIZINE APX
02451778 JAMP-CETIRIZINE JMP
02427133 MAR-CETIRIZINE MAR
02315955 SOULAGEMENT DES ALLERGIES PMS
ST
20MG COMPRIMÉ
02453363 APO-CETIRIZINE APX
02450526 CETIRIZINE PDL
02427141 MAR-CETIRIZINE MAR
02491125 MINT-CETIRIZINE MIN
septembre 2020 Page 1 de 186

08:00 ANTI-INFECTIEUX 08:12.06 CÉPHALOSPORINES

08:08.00 ANTHELMINTHIQUES CÉFADROXIL
IVERMECTIN 500MG CAPSULE
02240774 APO-CEFADROXIL APX
3MG COMPRIMÉ
02311062 PRO-CEFADROXIL PDL
02480557 STROMECTOL FRS
02235134 TEVA-CEFADROXIL TEV
MÉBENDAZOLE CÉFAZOLINE SODIQUE
100MG COMPRIMÉ
500MG POUDRE POUR SOLUTION
00556734 VERMOX JSO
02108119 CEFAZOLIN TEV
PYRANTEL (PAMOATE DE) 02237137 CEFAZOLIN FKD
125MG COMPRIMÉ 02308932 CEFAZOLIN SDZ
01944363 COMBANTRIN MCL 1G POUDRE POUR SOLUTION
50MG SUSPENSION 02108127 CEFAZOLIN TEV
02412470 JAMP-PYRANTEL PAMOATE JMP 02237138 CEFAZOLIN FKD
02308959 CEFAZOLIN SDZ
08:12.02 AMINOGLYCOSIDES
02437112 CEFAZOLIN RAX
AMIKACINE (SULFATE DE) 10G POUDRE POUR SOLUTION
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable 02108135 CEFAZOLIN TEV
nécessaire). 02237140 CEFAZOLIN FKD
250MG LIQUIDE 02308967 CEFAZOLIN SDZ
02242971 AMIKACIN SULFATE SDZ 02437120 CEFAZOLIN RAX
GENTAMICINE (SULFATE DE) PDIN POUR PRÉPARATIONS MAGISTRALES
99506000 CÉFAZOLINE INFUSION STERILE UNK
1MG/ML SOLUTION
02082136 GENTAMICIN IV BAX CÉFIXIME
1,6MG/ML SOLUTION 400MG COMPRIMÉ
02082152 GENTAMICIN IV BAX 02432773 AURO-CEFIXIME AUR
10MG/ML SOLUTION 00868981 SUPRAX ODN
02268531 GENTAMICIN SDZ 20MG/ML POUDRE POUR SUSPENSION
40MG/ML SOLUTION 00868965 SUPRAX ODN
02225131 CIDOMYCINE UNK 100MG POUDRE POUR SUSPENSION
02242652 GENTAMICIN SDZ 02468689 AURO-CEFIXIME AUR
PDIN POUR PRÉPARATIONS MAGISTRALES CEFPROZIL
99506004 GENTAMYCINE INFUSION STERILE UNK
250MG COMPRIMÉ
TOBRAMYCINE
02292998 APO-CEFPROZIL APX
28MG CAPSULE 02347245 AURO-CEFPROZIL AUR
02365154 TOBI PODHALER BGP 02302179 SANDOZ CEFPROZIL SDZ
1,2G POUDRE POUR SOLUTION 02293528 TARO-CEFPROZIL SUN
00533688 TOBRAMYCIN FKD 500MG COMPRIMÉ
02285150 TOBRAMYCIN RAX 02293005 APO-CEFPROZIL APX
10MG/ML SOLUTION 02347253 AURO-CEFPROZIL AUR
02230639 TOBRAMYCIN FKD 02302187 SANDOZ CEFPROZIL SDZ
02241209 TOBRAMYCIN SDZ 02293536 TARO-CEFPROZIL SUN
40MG/ML SOLUTION 25MG/ML POUDRE POUR SUSPENSION
02420287 JAMP-TOBRAMYCIN JMP 02329204 TARO-CEFPROZIL SUN
02230640 TOBRAMYCIN FKD 50MG/ML POUDRE POUR SUSPENSION
02241210 TOBRAMYCIN SDZ 02293579 TARO-CEFPROZIL SUN
02382814 TOBRAMYCIN MYL CEFTAZIDIME
99005069 TOBRAMYCINE UNK
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable
60MG SOLUTION nécessaire).
02389622 TEVA-TOBRAMYCIN TEV
1G POUDRE POUR SOLUTION
300MG SOLUTION
00886971 CEFTAZIDIME FKD
02443368 TOBRAMYCIN INHALATION SDZ
02437848 CEFTAZIDIME RAX
02212218 FORTAZ 1G GSK
00886955 CEFTAZIDIME FKD

08:12.06 CÉPHALOSPORINES 08:12.06 CÉPHALOSPORINES
CEFTAZIDIME CÉPHALEXINE
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable 500MG COMPRIMÉ
nécessaire).
00768715 APO-CEPHALEX APX
2G POUDRE POUR SOLUTION 02470586 AURO-CEPHALEXIN AUR
02437856 CEFTAZIDIME RAX 00828866 CEPHALEXIN-500 PDL
02212226 FORTAZ 2G GSK 02177803 PMS-CEPHALEXIN PMS
3G POUDRE POUR SOLUTION 00583421 TEVA-CEPHALEXIN TEV
02439522 CEFTAZIDIME RAX 25MG/ML POUDRE POUR SUSPENSION
6G POUDRE POUR SOLUTION 00015547 KEFLEX PED
00886963 CEFTAZIDIME FKD 00342106 TEVA-CEPHALEXIN TEV
02437864 CEFTAZIDIME RAX 50MG/ML POUDRE POUR SUSPENSION
02212234 FORTAZ 6G GSK 00035645 KEFLEX PED
CEFTRIAXONE SODIQUE 00342092 TEVA-CEPHALEXIN TEV
250MG POUDRE POUR SOLUTION 125MG POUDRE POUR SUSPENSION
02250276 CEFTRIAXONE PFI 02469170 LUPIN-CEPHALEXIN LUP
02289679 CEFTRIAXONE FKD 250MG POUDRE POUR SUSPENSION
02292262 CEFTRIAXONE SDZ 02469189 LUPIN-CEPHALEXIN LUP
02325594 CEFTRIAXONE RAX 08:12.07 DIVERS BÊTA-LACTAMINES
1G POUDRE POUR SOLUTION AZTREONAM
02250292 CEFTRIAXONE PFI
Médicament à usage restreint (autorisation préalable
02287633 CEFTRIAXONE TEV nécessaire).
02292270 CEFTRIAXONE SDZ
02325616 CEFTRIAXONE RAX Pour le traitement des patients plus atteints de fibrose
kystique (FK) et qui répondent à tous les critères suivants:
● le patient est atteint de FK et présente une infection
02250306 CEFTRIAXONE PFI pulmonaire chronique à Pseudomonas aeruginosa; et
02292289 CEFTRIAXONE SDZ ● le médicament est prescrit par un clinicien possédant de
02325624 CEFTRIAXONE RAX l’expérience en diagnostic et en traitement de la FK.
10G POUDRE POUR SOLUTION 75MG POUDRE POUR SOLUTION
02325632 CEFTRIAXONE SODIUM FOR BP RAX 02329840 CAYSTON GIL
PDIN POUR PRÉPARATIONS MAGISTRALES ERTAPENEM
99506001 CÉFTRIAXONE INFUSION STERILE UNK
CÉFUROXIME AXÉTIL nécessaire).
250MG COMPRIMÉ 1G POUDRE POUR SOLUTION
02244393 APO-CEFUROXIME APX 02247437 INVANZ FRS
02344823 AURO-CEFUROXIME APL MEROPENEM
02212277 CEFTIN GSK Médicaments à usage restreint (autorisation préalable
500MG COMPRIMÉ nécessaire).
02244394 APO-CEFUROXIME APX 500MG POUDRE POUR SOLUTION
02344831 AURO-CEFUROXIME APL 02378787 MEROPENEM SDZ
02212285 CEFTIN GSK 1G POUDRE POUR SOLUTION
02311453 PRO-CEFUROXIM PDL 02378795 MEROPENEM SDZ
25MG/ML GRANULES POUR SUSPENSION 02436507 MEROPENEM RAX
02212307 CEFTIN GSK
08:12.12 MACROLIDES
CÉPHALEXINE
AZITHROMYCINE
250MG CAPSULE
250MG COMPRIMÉ
00342084 TEVA-CEPHALEXIN TEV
02480700 AG-AZITHROMYCIN ANG
500MG CAPSULE
02415542 APO-AZITHROMYCIN APX
02330881 AZITHROMYCIN SAN
250MG COMPRIMÉ
02442434 AZITHROMYCIN SIV
00768723 APO-CEPHALEX APX
02278499 DOM-AZITHROMYCIN DPC
02470578 AURO-CEPHALEXIN AUR
02452308 JAMP-AZITHROMYCIN JMP
02177781 PMS-CEPHALEXIN PMS
02452324 MAR-AZITHROMYCIN MAR
02479680 NRA-AZITHROMYCIN UNK
02261634 PMS-AZITHROMYCIN PMS

08:12.12 MACROLIDES 08:12.12 MACROLIDES
AZITHROMYCINE CLARITHROMYCINE
250MG COMPRIMÉ 50MG/ML GRANULES POUR SUSPENSION
02310600 PRO-AZITHROMYCINE PDL 02244641 BIAXIN BGP
02275309 RIVA-AZITHROMYCIN RIV 02408996 CLARITHROMYCIN SAN
02265826 SANDOZ AZITHROMYCIN SDZ 02390450 TARO-CLARITHROMYCIN TAR
02267845 TEVA-AZITHROMYCIN TEV ÉRYTHROMYCINE
02212021 ZITHROMAX PFI
333MG CAPSULE (ENTÉROSOLUBLE)
600MG COMPRIMÉ
00873454 ERYC PFI
250MG COMPRIMÉ
00682020 ERYTHRO BASE AAP
20MG/ML POUDRE POUR SUSPENSION
02418452 PMS-AZITHROMYCIN PMS ÉRYTHROMYCINE (STÉARATE D')
02332388 SANDOZ AZITHROMYCIN SDZ 250MG COMPRIMÉ
02223716 ZITHROMAX PFI 00545678 ERYTHRO-S AAP
40MG/ML POUDRE POUR SUSPENSION FIDAXOMICIN
02332396 SANDOZ AZITHROMYCIN SDZ nécessaire).
100MG POUDRE POUR SUSPENSION Pour le traitement de l’infection confirmée au Clostridium
Difficile (CD) sévère*; et
02482363 AURO-AZITHROMYCIN AUR
● la fidaxomicine a été prescrite ou recommandée par un
200MG POUDRE POUR SUSPENSION spécialiste des maladies infectieuses ou un gastro-
02482371 AURO-AZITHROMYCIN AUR entérologue; et
● il existe une allergie documentée (réaction à médiation
CLARITHROMYCINE
immunitaire) ou une intolérance sévère à la vancomycine par
250MG COMPRIMÉ voie orale entraînant l'abandon de la vancomycine.
02274744 APO-CLARITHROMYCIN APX ● ou
● après un essai infructueux mais adéquat** de la
01984853 BIAXIN BGP
vancomycine par voie orale; et
02324482 CLARITHROMYCIN PDL ● Le retraitement avec la vancomycine n'est pas une
02442469 CLARITHROMYCIN SIV option***; et
02466120 CLARITHROMYCIN SAN ● Le patient présente un risque d'hospitalisation élevé en
raison de complications graves; et
02471388 M-CLARITHROMYCIN MAN
● La fidaxomicine est utilisée en monothérapie.
02247573 PMS-CLARITHROMYCIN PMS
02361426 RAN-CLARITHROMYCIN RBY Remarques:
02266539 SANDOZ CLARITHROMYCIN SDZ *. Une infection grave est définie par l'un des symptômes
02248804 TEVA-CLARITHROMYCIN TEV suivants: - nombre de globules blancs> 15 000 mm3 et fièvre.
Lésion rénale aiguë avec augmentation de la créatinine
500MG COMPRIMÉ sérique ≥ 1,5 fois le taux prémorbide ou ≥ 175 micromoles / L.
02274752 APO-CLARITHROMYCIN APX Colite pseudo-membraneuse, hypotension, choc ou
02126710 BIAXIN BGP mégacôlon.
02324490 CLARITHROMYCIN PDL **. Un essai adéquat de la vancomycine par voie orale
correspond à au moins 10 jours de traitement et à une dose
02442485 CLARITHROMYCIN SIV
d'au moins 125 mg quatre fois par jour.
02351005 DOM-CLARITHROMYCIN DPC ***. Un nouveau traitement par la fidaxomicine dans les cas
02471396 M-CLARITHROMYCIN MAN d'infection au CD récurrente sera envisagé chez les patients
02247574 PMS-CLARITHROMYCIN PMS symptomatiques nécessitant un traitement d'un problème
02361434 RAN-CLARITHROMYCIN RBY précédemment résolu. Épisode d'infection au CD: ceci est
défini comme un épisode d'infection au CD ultérieur survenant
02346532 RIVA-CLARITHROMYCIN RIV dans les 2 à 8 semaines suivant un épisode précédent à
02266547 SANDOZ CLARITHROMYCIN SDZ compter de la date du diagnostic.
02248805 TEVA-CLARITHROMYCIN TEV 200MG COMPRIMÉ
500MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 02387174 DIFICID FRS
02403196 ACT CLARITHROMYCIN XL TEV
02413345 APO-CLARITHROMYCIN XL APX
08:12.16 PÉNICILLINES
02244756 BIAXIN XL BGP AMOXICILLINE
25MG/ML GRANULES POUR SUSPENSION 250MG CAPSULE
02146908 BIAXIN BGP 02352710 AMOXICILLIN SAN
02408988 CLARITHROMYCIN SAN 00628115 APO-AMOXI APX
02390442 TARO-CLARITHROMYCIN TAR 02388073 AURO-AMOXICILLIN AUR
02433060 JAMP-AMOXICILLIN JMP

08:12.16 PÉNICILLINES 08:12.16 PÉNICILLINES
AMOXICILLINE AMPICILLINE
250MG CAPSULE 250MG CAPSULE
00406724 NOVAMOXIN TEV 00020877 TEVA-AMPICILLIN TEV
02230243 PMS-AMOXICILLIN PMS 500MG CAPSULE
500MG CAPSULE 00020885 TEVA-AMPICILLIN TEV
02477726 AG-AMOXICILLIN ANG 1G POUDRE POUR SOLUTION
02352729 AMOXICILLIN SAN 01933345 AMPICILLIN SODIUM TEV
02401509 AMOXICILLIN SIV 2G POUDRE POUR SOLUTION
00628123 APO-AMOXI APX 02226995 AMPICILLIN FKD
02388081 AURO-AMOXICILLIN AUR 01933353 AMPICILLIN SODIUM TEV
02433079 JAMP-AMOXICILLIN JMP 02462346 AMPICILLIN SODIUM FOR BP AUR
00406716 NOVAMOXIN TEV PDIN POUR PRÉPARATIONS MAGISTRALES
02230244 PMS-AMOXICILLIN PMS 99506005 AMPICILLINE INFUSION STERILE UNK
00644315 PRO AMOX PDL CLOXACILLINE SODIQUE
125MG COMPRIMÉ (CROQUABLE)
250MG CAPSULE
02036347 NOVAMOXIN TEV
00337765 TEVA-CLOXACILLIN TEV
500MG CAPSULE
25MG/ML GRANULES POUR SUSPENSION
25MG/ML GRANULES POUR SOLUTION
50MG/ML GRANULES POUR SUSPENSION PENICILLIN G POTASSIUM
02352753 AMOXICILLIN SAN 1MU INJECTION
02401541 AMOXICILLIN SIV 00773727 NOVO-PENICILLIN G POTASSIUM NOP
02352788 AMOXICILLIN (SUGAR REDUCED) SAN PENICILLINE G BENZATHINE
600 000U/ML SUSPENSION
02291924 BICILLIN PFI
25MG/ML POUDRE POUR SUSPENSION
00628131 APO-AMOXI APX PENICILLINE G SODIQUE
02230245 PMS-AMOXICILLIN PMS 10MU POUDRE POUR SOLUTION
50MG/ML POUDRE POUR SUSPENSION 02220296 PENICILLIN G FKD
00628158 APO-AMOXI APX 1000000U POUDRE POUR SOLUTION
02230880 APO-AMOXI SUGAR FREE APX 02220261 PENICILLIN G SODIUM FKD
02230246 PMS-AMOXICILLIN PMS 5000000U POUDRE POUR SOLUTION
00644331 PRO-AMOX PDL 02220288 PENICILLIN G SODIUM FKD
AMOXICILLINE, CLAVULANIC (ACIDE) PDIN POUR PRÉPARATIONS MAGISTRALES
250MG & 125MG COMPRIMÉ 99506003 PENICILLINE G SODIQUE UNK
INFUSION STERILE
02243350 APO-AMOXI CLAV APX
500MG & 125MG COMPRIMÉ
PÉNICILLINE V POTASSIQUE
02243351 APO-AMOXI CLAV APX 300MG COMPRIMÉ
01916858 CLAVULIN 500 F GSK 00642215 PEN-VK AAP
02482576 SANDOZ AMOXI-CLAV SDZ 25MG/ML POUDRE POUR SOLUTION
875MG & 125MG COMPRIMÉ 00642223 APO PEN VK APX
02245623 APO-AMOXI CLAV APX 60MG/ML POUDRE POUR SOLUTION
02238829 CLAVULIN 875 GSK 00642231 APO PEN VK APX
02482584 SANDOZ AMOXI-CLAV SDZ PIPERACILLIN, TAZOBACTAM
25MG & 6,25MG/ML POUDRE POUR SUSPENSION Médicaments à usage restreint (autorisation préalable
01916882 CLAVULIN 125 F GSK nécessaire).
40MG & 5,7MG/ML POUDRE POUR SUSPENSION 2G & 0,25G POUDRE POUR SOLUTION
02288559 APO-AMOXI CLAV APX 02401312 PIPERACILLIN AND TAZOBACTAM ALV
02238831 CLAVULIN 200 GSK 02299623 PIPERACILLIN SDZ
50MG & 12,5MG/ML POUDRE POUR SUSPENSION SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM
01916874 CLAVULIN 250 F GSK 02370158 PIPERACILLIN TEV
80MG & 11,4MG/ML POUDRE POUR SUSPENSION SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM
02238830 CLAVULIN 400 GSK

08:12.16 PÉNICILLINES 08:12.18 QUINOLONES
PIPERACILLIN, TAZOBACTAM CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE)
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable 500MG COMPRIMÉ
nécessaire).
02380366 JAMP-CIPROFLOXACIN JMP
3G & 0,375G POUDRE POUR SOLUTION 02379694 MAR-CIPROFLOXACIN MAR
02401320 PIPERACILLIN AND TAZOBACTAM ALV 02423561 MINT-CIPROFLOX MIN
02299631 PIPERACILLIN SDZ 02248438 PMS-CIPROFLOXACIN PMS
SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM
02445344 PRIVA-CIPROFLOXACIN PHA
02308452 PIPERACILLIN APX
02317818 PRO-CIPROFLOXACIN PDL
02251248 RIVA-CIPROFLOXACIN RIV
02362627 PIPERACILLIN RAX
SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM 02248757 SANDOZ CIPROFLOXACIN SDZ
02370166 PIPERACILLIN TEV 02379635 SEPTA-CIPROFLOXACIN SPT
SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM 02303736 TARO-CIPROFLOX SUN
4G & 0,5G POUDRE POUR SOLUTION 02266970 TARO-CIPROFLOXACIN TAR
02401339 PIPERACILLIN AND TAZOBACTAM ALV 750MG COMPRIMÉ
02299658 PIPERACILLIN SDZ 02247341 ACT CIPROFLOXACIN TEV
SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM 02229523 APO-CIPROFLOX APX
02308460 PIPERACILLIN APX 02380374 JAMP-CIPROFLOXACIN JMP
SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM 02379708 MAR-CIPROFLOXACIN MAR
02423588 MINT-CIPROFLOX MIN
02248439 PMS-CIPROFLOXACIN PMS
02370174 PIPERACILLIN TEV
SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM 02251256 RIVA-CIPROFLOXACIN RIV
12G & 1,5G POUDRE POUR SOLUTION 02248758 SANDOZ CIPROFLOXACIN SDZ
02330547 PIPERACILLIN SDZ 02379643 SEPTA-CIPROFLOXACIN SPT
SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM 02303744 TARO-CIPROFLOX SUN
02377748 PIPERACILLIN RAX 100MG/ML SUSPENSION
SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM 02237514 CIPRO BAY
36G & 4,5G POUDRE POUR SOLUTION LEVOFLOXACIN HEMIHYDRATE (QUINSAIR)
nécessaire).
08:12.18 QUINOLONES
Pour le traitement des patients de 18 ans et plus atteints de
CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE) fibrose kystique (FK) et qui répondent à tous les critères
250MG COMPRIMÉ suivants:
● le patient est atteint de FK et présente une infection
02247339 ACT CIPROFLOXACIN TEV
pulmonaire chronique à Pseudomonas aeruginosa;
02229521 APO-CIPROFLOX APX ● le médicament est prescrit par un clinicien possédant de
02381907 AURO-CIPROFLOXACIN AUR l’expérience en diagnostic et en traitement de la FK;
02353318 CIPROFLOXACIN SAN ● le patient a essayé la tobramycine par inhalation et le
02386119 CIPROFLOXACIN SIV médicament s’est révélé inefficace ou mal toléré, ou la
tobramycine lui était contre-indiquée;
02380358 JAMP-CIPROFLOXACIN JMP ● le patient n’utilise pas d’autres antibiotiques par inhalation
02379686 MAR-CIPROFLOXACIN MAR pour traiter une infection à P. aeruginosa, soit de façon
02423553 MINT-CIPROFLOX MIN concomitante ou en alternance cyclique pendant les périodes
02248437 PMS-CIPROFLOXACIN PMS sans traitement.
02317796 PRO-CIPROFLOXACIN PDL
Remarque: La couverture des SSNA se limite à 240 mg, deux
02251221 RIVA-CIPROFLOXACIN RIV fois par jour, par cycles de 28 jours de traitement suivis de 28
02248756 SANDOZ CIPROFLOXACIN SDZ jours sans traitement.
02379627 SEPTA-CIPROFLOXACIN SPT 240MG SOLUTION
02303728 TARO-CIPROFLOX SUN 02442302 QUINSAIR UNK
02266962 TARO-CIPROFLOXACIN TAR
LEVOFLOXACINE HÉMIHYDRATÉ
500MG COMPRIMÉ
Médicament à usage restreint (autorisation préalable non
02247340 ACT CIPROFLOXACIN TEV nécessaire).
02229522 APO-CIPROFLOX APX
02381923 AURO-CIPROFLOXACIN AUR La couverture sera limitée à 14 tablettes pour 14 jours avec
02444887 BIO-CIPROFLOXACIN BMI une période de non couverture pour les 14 jours suivants.
02353326 CIPROFLOXACIN SAN 250MG COMPRIMÉ
02386127 CIPROFLOXACIN SIV 02315424 ACT LEVOFLOXACIN TEV
02251280 DOM-CIPROFLOXACIN DPC 02284707 APO-LEVOFLOXACIN APX

08:12.18 QUINOLONES 08:12.20 SULFONAMIDES
LEVOFLOXACINE HÉMIHYDRATÉ SULFASALAZINE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable non 500MG COMPRIMÉ
nécessaire).
00598461 PMS-SULFASALAZINE PMS
La couverture sera limitée à 14 tablettes pour 14 jours avec 02064480 SALAZOPYRIN PFI
une période de non couverture pour les 14 jours suivants. 500MG COMPRIMÉ (ENTÉROSOLUBLE)
250MG COMPRIMÉ 00598488 PMS-SULFASALAZINE PMS
02284677 PMS-LEVOFLOXACIN PMS 02064472 SALAZOPYRIN EN PFI
02298635 SANDOZ LEVOFLOXACIN SDZ 08:12.24 TÉTRACYCLINES
500MG COMPRIMÉ DOXYCYCLINE (HYCLATE)
02315432 ACT LEVOFLOXACIN TEV
02284715 APO-LEVOFLOXACIN APX 100MG CAPSULE
02415879 LEVOFLOXACIN PDL 00740713 APO-DOXY APX
02284685 PMS-LEVOFLOXACIN PMS 00817120 DOXYCIN RIV
02298643 SANDOZ LEVOFLOXACIN SDZ 02351234 DOXYCYCLINE SAN
750MG COMPRIMÉ 00725250 TEVA-DOXYCYCLINE TEV
02315440 ACT LEVOFLOXACIN TEV 100MG COMPRIMÉ
02325942 APO-LEVOFLOXACIN APX 00874256 APO-DOXY APX
02305585 PMS-LEVOFLOXACIN PMS 00860751 DOXYCIN RIV
02298651 SANDOZ LEVOFLOXACIN SDZ 02351242 DOXYCYCLINE SAN
00887064 DOXYTAB PDL
MOXIFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE)
02158574 TEVA-DOXYCYCLINE TEV
nécessaire). MINOCYCLINE (CHLORHYDRATE DE)
50MG CAPSULE
La couverture sera limitée à 14 tablettes pour 14 jours avec
02084090 MINOCYCLINE AAP
une période de non couverture pour les 14 jours suivants.
02108143 TEVA-MINOCYCLINE TEV
400MG COMPRIMÉ
100MG CAPSULE
02478137 AG-MOXIFLOXACIN ANG
02404923 APO-MOXIFLOXACIN APX
02432242 AURO-MOXIFLOXACIN AUR
02447266 BIO-MOXIFLOXACIN BMI
TETRACYCLINE (CHLORHYDRATE DE)
02443929 JAMP-MOXIFLOXACIN JMP 250MG CAPSULE
02447061 JAMP-MOXIFLOXACIN JMP 00580929 TETRACYCLINE AAP
02447053 MAR-MOXIFLOXACIN MAR 08:12.28 AUTRES ANTIBIOTIQUES
02457814 MED-MOXIFLOXACIN GMP
02472791 M-MOXIFLOXACIN MAN
CLINDAMYCINE (CHLORHYDRATE DE
02462974 MOXIFLOXACIN PDL
PALMITATE DE)
02450976 RIVA-MOXIFLOXACIN RIV 15MG/ML POUDRE POUR SOLUTION
02383381 SANDOZ MOXIFLOXACIN SDZ 00225851 DALACIN C PFI
02375702 TEVA-MOXIFLOXACIN TEV CLINDAMYCINE (CHLORHYDRATE DE)
NORFLOXACINE 150MG CAPSULE
400MG COMPRIMÉ 02245232 APO-CLINDAMYCIN APX
02229524 NORFLOXACIN AAP 02436906 AURO-CLINDAMYCIN AUR
08:12.20 SULFONAMIDES 00030570 DALACIN C PFI
02483734 JAMP CLINDAMYCIN JMP
SULFAMÉTHOXAZOLE, TRIMÉTHOPRIME 02479923 M-CLINDAMYCIN MAN
100MG & 20MG COMPRIMÉ 02468476 RIVA-CLINDAMYCIN RIV
00445266 SULFATRIM PEDIATRIC APX 02241709 TEVA-CLINDAMYCIN TEV
400MG & 80MG COMPRIMÉ 300MG CAPSULE
00445274 SULFATRIM APX 02245233 APO-CLINDAMYCIN APX
00510637 TEVA-TRIMEL TEV 02436914 AURO-CLINDAMYCIN AUR
800MG & 160MG COMPRIMÉ 02182866 DALACIN C PFI
00512524 PROTRIN DF PDL 02483742 JAMP CLINDAMYCIN JMP
00445282 SULFATRIM DS APX 02479931 M-CLINDAMYCIN MAN
00510645 TEVA-TRIMEL DS TEV 02241710 TEVA-CLINDAMYCIN TEV
40MG & 8MG/ML SUSPENSION
00726540 TEVA-TRIMEL TEV

08:12.28 AUTRES ANTIBIOTIQUES 08:12.28 AUTRES ANTIBIOTIQUES
CLINDAMYCINE (CHLORHYDRATE DE) LINÉZOLIDE
PDIN POUR PRÉPARATIONS MAGISTRALES Médicament à usage restreint (autorisation préalable
nécessaire).
99506008 CLINDAMYCINE INFUSION UNK
STERILE
Comprimés:
CLINDAMYCINE (PHOSPHATE DE) ● pour le traitement d’infections confirmées à entérocoques
résistants à la vancomycine (ERV).
150MG/ML INJECTION ● pour le traitement d’infections confirmées à Staphylococcus
02139286 CLINDAMYCIN FKD aureus résistants à la méthicilline (SARM) chez les patients
02230535 CLINDAMYCIN SDZ qui ne tolèrent pas la vancomycine.
02230540 CLINDAMYCIN SDZ
Solution intraveineuse:
00260436 DALACIN C PHOSPHATE PFI
● sera fournie lorsque le linézolide ne peut pas être
02215683 NOVO-CLINDAMYCIN NOP administré par la bouche dans les situations précitées.
12MG SOLUTION
02408511 CLINDAMYCIN IV INFUSION SDZ Liquide orale:
18MG SOLUTION
administré par la bouche dans les situations précitées.
02408538 CLINDAMYCIN IV INFUSION SDZ ● de plus au moins l’un des critères suivant doit être rempli:
COLISTIN ● pour le traitement d’infections confirmées à entérocoques
résistants à la vancomycine (ERV).
● pour le traitement d’infections confirmées à Staphylococcus
nécessaire).
aureus résistants à la méthicilline (SARM) chez les patients
qui ne tolèrent pas la vancomycine.
Pour le traitement des patients plus atteints de fibrose
kystique (FK) et qui répondent à tous les critères suivants: 2MG/ML SOLUTION
● le patient est atteint de FK et présente une infection 02243685 ZYVOXAM PFI
pulmonaire chronique à Pseudomonas aeruginosa; et
● le médicament est prescrit par un clinicien possédant de RIFAXIMINE
l’expérience en diagnostic et en traitement de la FK. Médicament à usage restreint (autorisation préalable
nécessaire).
02244849 COLISTIMETHATE FOR U.S.P RAX Pour la prévention des rechutes d'épisodes avérés
00476420 COLY-MYCIN M PARENTERAL ERF d'encéphalopathie hépatique (EH) chez les patients:
LINÉZOLIDE ● qui sont incapables d’avoir un contrôle suffisant des
récurrences d’EH après avoir pris uniquement le lactulose à
Médicament à usage restreint (autorisation préalable une dose maximale tolérée; et
nécessaire). ● lorsque rifaximin est associé à la prise de lactulose à une
dose maximale tolérée.
Comprimés: ST
● pour le traitement d’infections confirmées à entérocoques 550MG COMPRIMÉ
résistants à la vancomycine (ERV). 02410702 ZAXINE SLX
● pour le traitement d’infections confirmées à Staphylococcus VANCOMYCIN HYDROCHLORIDE (INJECTION)
qui ne tolèrent pas la vancomycine. 500MG POUDRE POUR SOLUTION
02139375 VANCOMYCIN FKD
02230191 VANCOMYCIN PFI
administré par la bouche dans les situations précitées. 02394626 VANCOMYCIN SDZ
02342855 VANCOMYCIN HYDROCHLORIDE RAX
Liquide orale: 1 000MG POUDRE POUR SOLUTION
● sera fournie lorsque le linézolide ne peut pas être 02230192 VANCOMYCIN PFI
administré par la bouche dans les situations précitées.
● de plus au moins l’un des critères suivant doit être rempli: 02396386 VANCOMYCIN RAX
● pour le traitement d’infections confirmées à entérocoques 1G POUDRE POUR SOLUTION
résistants à la vancomycine (ERV). 02139383 VANCOMYCIN FKD
● pour le traitement d’infections confirmées à Staphylococcus 02394634 VANCOMYCIN SDZ
qui ne tolèrent pas la vancomycine. 02342863 VANCOMYCIN HYDROCHLORIDE RAX
600MG COMPRIMÉ
02426552 APO-LINEZOLID APX
02422689 SANDOZ LINEZOLID SDZ
02394642 VANCOMYCIN SDZ
02243684 ZYVOXAM PFI
100MG POUDRE POUR SUSPENSION
2MG SOLUTION
02394650 VANCOMYCIN SDZ
02481278 LINEZOLID JMP
02405830 VANCOMYCIN HYDROCHLORIDE RAX

08:12.28 AUTRES ANTIBIOTIQUES 08:14.08 AZOLES
VANCOMYCINE (CHLORHYDRATE DE) FLUCONAZOLE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable 100MG COMPRIMÉ
nécessaire).
02281279 ACT FLUCONAZOLE TEV
La vancomycine orale est utilisée comme traitement chez les 02237371 APO-FLUCONAZOLE APX
patients qui ont reçu un diagnostic d’une infection à 02246109 DOM-FLUCONAZOLE DPC
Clostridium difficile. 02245293 MYLAN-FLUCONAZOLE MYL
02245644 PMS-FLUCONAZOLE PMS
Remarque: La vancomycine orale n’est pas appropriée pour
une infection systémique, car elle est peu absorbée. 02310686 PRO-FLUCONAZOLE PDL
02249308 TARO-FLUCONAZOLE TAR
125MG CAPSULE
02236979 TEVA-FLUCONAZOLE TEV
02407744 JAMP-VANCOMYCIN JMP
10MG/ML POUDRE POUR SOLUTION
02430185 PMS-VANCOMYCIN PMS
02024152 DIFLUCAN PFI
00800430 VANCOCIN SEA
02377470 VANCOMYCIN FKD ISAVUCONAZOLE (ISAVUCONAZONIUM
02380544 VANCOMYCINE UNK SULFATE)
250MG CAPSULE Médicament à usage restreint (autorisation préalable
02407752 JAMP-VANCOMYCIN JMP nécessaire).
00788716 VANCOCIN SEA Pour le traitement de la mucormycose envahissante (ME)
02377489 VANCOMYCIN FKD chez l’adulte; ou
02380552 VANCOMYCINE UNK Pour le traitement de l’aspergillose invasive (AI) chez l’adulte
quand le traitement par le voriconazole par voie orale a
08:14.04 ALLYLAMINES échoué; ou
TERBINAFINE (CHLORHYDRATE DE) Intolérance documentée ou contre indication au voriconazole.
250MG COMPRIMÉ Cresemba doit être prescrit par un spécialiste des maladies
02254727 ACT TERBINAFINE TEV infectieuses ou en consultation avec un tel spécialiste.
02239893 APO-TERBINAFINE APX 100MG CAPSULE
02320134 AURO-TERBINAFINE AUR 02483971 CRESEMBA UNK
02299275 DOM-TERBINAFINE DPC 200MG POUDRE POUR SOLUTION
02357070 JAMP-TERBINAFINE JMP 02483998 CRESEMBA UNK
02031116 LAMISIL NVR ITRACONAZOLE
02294273 PMS-TERBINAFINE PMS
02262924 RIVA-TERBINAFINE RIV 100MG CAPSULE
02242735 TERBINAFINE PDL 02462559 MINT-ITRACONAZOLE MIN
02353121 TERBINAFINE SAN 02047454 SPORANOX JSO
02385279 TERBINAFINE SIV POUDRE
09991094 ITRACONAZOLE PD MDS
08:14.08 AZOLES 10MG SOLUTION
FLUCONAZOLE 02484315 JAMP ITRACONAZOLE JMP
150MG CAPSULE 10MG/ML SOLUTION
02241895 APO-FLUCONAZOLE APX 02231347 SPORANOX JSO
02462168 BIO-FLUCONAZOLE BMI KÉTOCONAZOLE
02311690 CANESORAL BAY 200MG COMPRIMÉ
02141442 DIFLUCAN PFI 02237235 APO-KETOCONAZOLE APX
02432471 JAMP-FLUCONAZOLE JMP 02231061 TEVA-KETOCONAZOLE TEV
02428792 MAR-FLUCONAZOLE MAR
VORICONAZOLE
02243645 NOVO-FLUCONAZOLE NOP
02246620 PMS-FLUCONAZOLE PMS Médicament à usage restreint (autorisation préalable
nécessaire).
02433702 PRIVA-FLUCONAZOLE PHA
02255510 RIVA-FLUCONAZOLE RIV Pour le traitement de l’aspergillose invasive; ou
50MG COMPRIMÉ Pour le traitement de la candidémie invasive prouvée à la
02281260 ACT FLUCONAZOLE TEV culture qui est documentée résistante au fluconazole.
02237370 APO-FLUCONAZOLE APX 50MG COMPRIMÉ
02245292 MYLAN-FLUCONAZOLE MYL 02409674 APO-VORICONAZOLE APX
02245643 PMS-FLUCONAZOLE PMS 02399245 SANDOZ VORICONAZOLE SDZ
02249294 TARO-FLUCONAZOLE TAR 02396866 TEVA-VORICONAZOLE TEV
02236978 TEVA-FLUCONAZOLE TEV 02256460 VFEND PFI

08:14.08 AZOLES 08:16.04 ANTITUBERCULEUX
VORICONAZOLE RIFAMPINE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable PDIN POUR PRÉPARATIONS MAGISTRALES
nécessaire).
99503022 RIFAMPINE LIQUIDE ORALE UNK
Pour le traitement de l’aspergillose invasive; ou 08:16.92 DIVERS ANTIMYCOBACTERIENS
Pour le traitement de la candidémie invasive prouvée à la
culture qui est documentée résistante au fluconazole. DAPSONE
200MG COMPRIMÉ 100MG COMPRIMÉ
02409682 APO-VORICONAZOLE APX 02041510 DAPSONE JAC
02399253 SANDOZ VORICONAZOLE SDZ 02481227 MAR-DAPSONE MAR
02396874 TEVA-VORICONAZOLE TEV 02489058 RIVA-DAPSONE RIV
02256479 VFEND PFI 08:18.04 ADAMANTANES
08:14.28 POLYÈNES AMANTADINE (CHLORHYDRATE D')
NYSTATINE 100MG CAPSULE
100000U/ML LIQUIDE ORALE 01990403 PMS-AMANTADINE PED
99113755 NYSTATIN 100 000U SUSP(QC) UNK 10MG/ML SIROP
100 000U/ML SUSPENSION 02022826 PMS-AMANTADINE PED
02125145 DOM-NYSTATIN DPC 08:18.08 ANTIRÉTROVIRAUX
02433443 JAMP-NYSTATIN JMP
ABACAVIR (SULFATE D'), LAMIVUDINE
00792667 PMS-NYSTATIN PMS
02194201 TEVA-NYSTATIN TEV 600MG & 300MG COMPRIMÉ
02458381 PMS-ABACAVIR/LAMIVUDINE PMS
08:16.04 ANTITUBERCULEUX
ABACAVIR SULFATE
ÉTHAMBUTOL (CHLORHYDRATE D')
300MG COMPRIMÉ
100MG COMPRIMÉ
02396769 APO-ABACAVIR APX
00247960 ETIBI BSH
02480956 MINT-ABACAVIR MIN
400MG COMPRIMÉ
02240357 ZIAGEN VII
00247979 ETIBI BSH
20MG/ML SOLUTION
ISONIAZIDE 02240358 ZIAGEN VII
100MG COMPRIMÉ ABACAVIR SULFATE, LAMIVUDINE
00261270 ISOTAMINE VAE
00577790 PDP-ISONIAZID PED
02399539 APO-ABACAVIR-LAMIVUDINE APX
300MG COMPRIMÉ
02454513 AURO-ABACAVIR/LAMIVUDINE AUR
02269341 KIVEXA VII
02450682 MYLAN-ABACAVIR/LAMIVUDINE MYL
10MG/ML SOLUTION
02416662 TEVA-ABACAVIR/LAMIVUDINE TEV
ABACAVIR SULFATE, LAMIVUDINE,
PDIN POUR PRÉPARATIONS MAGISTRALES
DOLUTEGRAVIR SODIUM
99503031 ISONIAZID LIQUIDE ORALE UNK 600MG & 300MG & 50MG COMPRIMÉ
PYRAZINAMIDE 02430932 TRIUMEQ VII
500MG COMPRIMÉ
ABACAVIR SULFATE, LAMIVUDINE, ZIDOVUDINE
00618810 PDP-PYRAZINAMIDE PED 300MG & 150MG & 300MG COMPRIMÉ
00283991 TEBRAZID VAE 02416255 APO-ABACAVIR-LAMIVUDINE- APX
ZIDOVUDINE
RIFABUTINE
ATAZANAVIR (SULFATE DE)
150MG CAPSULE
02063786 MYCOBUTIN PFI 150MG CAPSULE
02456877 MYLAN-ATAZANAVIR MYL
RIFAMPINE
02248610 REYATAZ BMS
150MG CAPSULE 02443791 TEVA-ATAZANAVIR TEV
02091887 RIFADIN SAC 200MG CAPSULE
00393444 ROFACT UNK 02456885 MYLAN-ATAZANAVIR MYL
300MG CAPSULE 02248611 REYATAZ BMS
02092808 RIFADIN SAC 02443813 TEVA-ATAZANAVIR TEV
00343617 ROFACT UNK

08:18.08 ANTIRÉTROVIRAUX 08:18.08 ANTIRÉTROVIRAUX
ATAZANAVIR (SULFATE DE) ÉFAVIRENZ, EMTRICITABINE, TÉNOFOVIR
300MG CAPSULE DISOPROXIL (FUMARATE DE)
02456893 MYLAN-ATAZANAVIR MYL 600MG & 200MG & 300MG COMPRIMÉ
02294176 REYATAZ BMS 02468247 APO-EFAVIRENZ-EMTRICITABINE- APX
02443821 TEVA-ATAZANAVIR TEV TENOFOVIR
DARUNAVIR 02300699 ATRIPLA GIL
02461412 MYLAN- MYL
600MG COMPRIMÉ EFAVIRENZ/EMTRICITABINE/TENO
02487241 APO-DARUNAVIR APX FOVIR DISOPROXIL FUMARATE
800MG COMPRIMÉ 02487284 PMS-EFAVIRENZ-EMTRICITABINE- PMS
02487268 APO-DARUNAVIR APX TENOFOVIR
02484676 SANDOZ SDZ
DARUNAVIR (DARUNAVIR PROPYLENE EFAVIRENZ/EMTRICITABINE/TENO
GLYCOLATE) FOVIR
600MG COMPRIMÉ 02393549 TEVA- TEV
EFAVIRENZ/EMTRICITABINE/TENO
02486121 AURO-DARUNAVIR AUR
FOVIR
DARUNAVIR (ETHANOLATE DE) EMTRICITABINE, BICTEGRAVIR (BICTEGRAVIR
75MG COMPRIMÉ SODIUM), TÉNOFOVIR ALAFÉNAMIDE
02338432 PREZISTA JSO
150MG COMPRIMÉ
02478579 BIKTARVY GIL
400MG COMPRIMÉ
EMTRICITABINE, COBICISTAT, ELVITÉGRAVIR,
TÉNOFOVIR ALAFÉNAMIDE
600MG COMPRIMÉ 200MG & 150MG & 150MG & 10MG COMPRIMÉ
02324024 PREZISTA JSO 02449498 GENVOYA GIL
800MG COMPRIMÉ EMTRICITABINE, RILPIVIRINE (CHLORHYDRATE
02393050 PREZISTA JSO DE), TÉNOFOVIR ALAFÉNAMIDE
DARUNAVIR (ETHANOLATE DE), COBICISTAT 200MG & 25MG & 25MG COMPRIMÉ
150MG & 800MG COMPRIMÉ 02461463 ODEFSEY GIL
02426501 PREZCOBIX JSO ÉTRAVIRINE
DOLUTEGRAVIR SODIUM 100MG COMPRIMÉ
50MG COMPRIMÉ 02306778 INTELENCE JSO
02414945 TIVICAY VII 200MG COMPRIMÉ
DOLUTEGRAVIR SODIUM, RILPIVIRINE 02375931 INTELENCE JSO
(CHLORHYDRATE DE) FOSAMPRÉNAVIR CALCIQUE
50MG & 25MG COMPRIMÉ 700MG COMPRIMÉ
02475774 JULUCA VII 02261545 TELZIR VII
DORAVIRINE 50MG/ML SUSPENSION
02261553 TELZIR VII
100MG COMPRIMÉ
02481545 PIFELTRO FRS
LAMIVUDINE
ÉFAVIRENZ 100MG COMPRIMÉ
02393239 APO-LAMIVUDINE HBV APX
50MG CAPSULE
02239193 HEPTOVIR GSK
02239886 SUSTIVA BMS
150MG COMPRIMÉ
200MG CAPSULE
02192683 3TC VII
02369052 APO-LAMIVUDINE APX
600MG COMPRIMÉ
300MG COMPRIMÉ
02418428 AURO-EFAVIRENZ AUR
02247825 3TC VII
02458233 JAMP-EFAVIRENZ JMP
02369060 APO-LAMIVUDINE APX
02381524 MYLAN-EFAVIRENZ MYL
5MG SOLUTION
02239194 HEPTOVIR GSK
02389762 TEVA-EFAVIRENZ TEV
10MG/ML SOLUTION
02192691 3TC VII

08:18.08 ANTIRÉTROVIRAUX 08:18.08 ANTIRÉTROVIRAUX
LAMIVUDINE, DOLUTEGRAVIR SODIUM TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE)
300MG & 50MG COMPRIMÉ Médicament à usage restreint (autorisation préalable
nécessaire).
02491753 DOVATO VII
LAMIVUDINE, TÉNOFOVIR DISOPROXIL Pour le traitement des patients souffrant d'une infection à VIH-
(FUMARATE DE), DORAVIRINE 1 chez lesquels un traitement pour cette infection a échoué ou
a provoqué des effets indésirables; ou
300MG & 300MG & 100MG COMPRIMÉ Pour le traitement des patients souffrant d'une hépatite B
02482592 DELSTRIGO FRS chronique, qui présentent une cirrhose confirmée par des
analyses radiologiques et histologiques et un taux du VHB
LAMIVUDINE, ZIDOVUDINE supérieur à 2 000 IU/mL.
150MG & 300MG COMPRIMÉ 245MG COMPRIMÉ
02375540 APO-LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE APX 02247128 VIREAD GIL
02414414 AURO-LAMIVUDINE/ZIDOVUDINE AUR 300MG COMPRIMÉ
02239213 COMBIVIR VII 02451980 APO-TENOFOVIR APX
02387247 TEVA-LAMIVUDINE/ZIDOVUDINE TEV 02460173 AURO-TENOFOVIR AUR
LOPINAVIR, RITONAVIR 02479087 JAMP-TENOFOVIR JMP
100MG & 25MG COMPRIMÉ 02452634 MYLAN-TENOFOVIR DISOPROXIL MYL
02312301 KALETRA ABV 02472511 NAT-TENOFOVIR NPH
200MG & 50MG COMPRIMÉ 02453940 PMS-TENOFOVIR PMS
02285533 KALETRA ABV 02403889 TEVA-TENOFOVIR TEV
80MG & 20MG/ML SOLUTION TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE),
02243644 KALETRA ABV EMTRICITABINE
MARAVIROC 200MG & 300MG COMPRIMÉ
150MG COMPRIMÉ 02274906 TRUVADA GIL
02299844 CELSENTRI VII 300MG & 200MG COMPRIMÉ
300MG COMPRIMÉ 02452006 APO-EMTRICITABINE-TENOFOVIR APX
02299852 CELSENTRI VII 02487012 JAMP JMP
EMTRICITABINE/TENOFOVIR
NELFINAVIR (MÉSYLATE DE) DISOPROXIL FUMARATE
250MG COMPRIMÉ 02443902 MYLAN- MYL
EMTRICITABINE/TENOFOVIR
02238617 VIRACEPT PFI
DISOPROXIL
625MG COMPRIMÉ
02461110 PMS-EMTRICITABINE-TENOFOVIR PMS
02399059 TEVA-EMTRICITABINE/TENOFOVIR TEV
50MG/G POUDRE
TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE),
EMTRICITABINE, COBICISTAT, ELVITÉGRAVIR
NÉVIRAPINE
150MG & 200MG & 150MG & 300MG COMPRIMÉ
200MG COMPRIMÉ
02397137 STRIBILD GIL
02318601 AURO-NEVIRAPINE APL
02405776 JAMP NEVIRAPINE JMP
TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE),
02387727 MYLAN-NEVIRAPINE MYL
EMTRICITABINE, RILPIVIRINE (CHLORHYDRATE
400MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) DE)
02427931 APO-NEVIRAPINE XR APX 200MG & 25MG & 300MG COMPRIMÉ
RALTEGRAVIR POTASSIUM 02374129 COMPLERA GIL
400MG COMPRIMÉ TIPRANAVIR

02301881 ISENTRESS FRS 250MG CAPSULE
RILPIVIRINE (CHLORHYDRATE DE) 02273322 APTIVUS BOE
25MG COMPRIMÉ ZIDOVUDINE

02370603 EDURANT JSO 100MG CAPSULE
RITONAVIR 01946323 APO-ZIDOVUDINE APX
01902660 RETROVIR VII
100MG COMPRIMÉ
10MG/ML SIROP
02357593 NORVIR ABV
01902652 RETROVIR VII
SAQUINAVIR (MÉSYLATE DE)
500MG COMPRIMÉ
02279320 INVIRASE HLR

08:18.20 INTERFÉRONS 08:18.28 INHIBITEURS DE LA
INTERFÉRON ALFA-2B NEURAMINIDASE
6 000,000IU/ML SOLUTION OSELTAMIVIR
02238674 INTRON A FRS 30MG CAPSULE
10 000,000IU/ML SOLUTION 02472635 NAT-OSELTAMIVIR NPH
02238675 INTRON A FRS 02304848 TAMIFLU HLR
10 000,000IU/VIAL SOLUTION 45MG CAPSULE
02223406 INTRON A FRS 02472643 NAT-OSELTAMIVIR NPH
PEGINTERFÉRON ALFA-2A 02304856 TAMIFLU HLR
Médicament à usage restreint (autorisation préalable 75MG CAPSULE
nécessaire). 02241472 TAMIFLU HLR
Pour le traitement des patients avec l’hépatite B chronique
02381842 TAMIFLU HLR
donc la concentration de l’ADN VHB des patients est au-
dessus de 2,000 IU/mL et qui ne souffrent pas de cirrhose 08:18.32 NUCLÉOSIDES ET NUCLÉOTIDES
décompensée et ce sur demande écrit d'un hépatologue ou
d'un autre spécialiste dans le domaine. ACYCLOVIR
180MCG/0,5ML SOLUTION 200MG COMPRIMÉ
02248077 PEGASYS HLR 02207621 APO-ACYCLOVIR APX
02242784 MYLAN-ACYCLOVIR MYL
PEGINTERFÉRON ALFA-2B, RIBAVIRINE
02285959 TEVA-ACYCLOVIR TEV
nécessaire). 400MG COMPRIMÉ
02207648 APO-ACYCLOVIR APX
Pour le traitement de l'hépatite C chronique chez des patients 02242463 MYLAN-ACYCLOVIR MYL
n'ayant jamais reçu ces 2 produits et ce sur demande écrit 02285967 TEVA-ACYCLOVIR TEV
d'un hépatologue ou d'un autre spécialiste dans le domaine.
800MG COMPRIMÉ
● pour les génotypes 1, 4, 5 et 6, un approvisionnement initial
de 24 semaines sera autorisé si la virémie du patient a 02207656 APO-ACYCLOVIR APX
diminué d'au moins deux logs ou que le virus de l'hépatite C 02242464 MYLAN-ACYCLOVIR MYL
(VHC) n'est pas détectable après 12 semaines 02285975 TEVA-ACYCLOVIR TEV
(approvisionnement total de 48 semaines); ou
40MG/ML SUSPENSION
● pour le génotype 2 ou 3, une couverture initiale d'au plus 24
semaines peut être autorisée. Les renouvellements ne seront 00886157 ZOVIRAX GSK
pas couverts. ADÉFOVIR DIPIVOXIL
50MCG/0,5ML & 200MG KIT Médicament à usage restreint (autorisation préalable
02254573 PEGETRON TROUSSE FRS nécessaire).
PEGINTERFERON BETA-1A Pour le traitement d’une infection à hépatite B chronique
Médicament à usage restreint (autorisation préalable lorsque utilisé avec la lamivudine et chez les patients qui ont
nécessaire). eu un échec à la lamivudine défini par une augmentation de
l’and du VHB de ≥ 1 log10 IU/mL au-dessus du nadir, mesuré
Comme traitement de première ligne pour des formes à deux différentes occasions dans un intervalle minimum d’un
rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le mois et ce après les trois premiers mois de thérapie avec la
diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de lamivudine et quand un échec avec la lamivudine n’est pas
McDonald de 2010 et fondé sur l’imagerie à résonnance relié à une piètre fidélité au traitement.
magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces
10MG COMPRIMÉ
médicaments doit avoir de l’expérience dans la gestion des
formes rémittentes ou cycliques de la SEP. 02420333 APO-ADEFOVIR APX
02247823 HEPSERA GIL
Et les patients doivent répondre à tous les critères suivants: ENTECAVIR MONOHYDRATE
● le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une
activité de la maladie du patient à l’IMR dans les deux Médicament à usage restreint (autorisation préalable
dernières années; et nécessaire).
● le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100
mètres sans besoin d'aide; et Pour le traitement d’une infection à hépatite B chronique chez
● le patient est âgé de 18 ans et plus. les patients ayant un cirrhose documentée par des
radiographies ou des données histologiques et par une
94MCG INJECTION concentration de DNA du VHB au-dessus de 2000IU/mL.
02444402 PLEGRIDY UNK
0,5MG COMPRIMÉ
125MCG LIQUIDE
02396955 APO-ENTECAVIR APX
02448777 AURO-ENTECAVIR AUR
02282224 BARACLUDE BMS
02467232 JAMP ENTECAVIR JMP
02430576 PMS-ENTECAVIR PMS

08:18.32 NUCLÉOSIDES ET NUCLÉOTIDES 08:18.40 ANTIVIRAUX VHC
FAMCICLOVIR ELBASVIR, GRAZOPREVIR
125MG COMPRIMÉ Médicament à usage restreint (autorisation préalable
nécessaire).
02305682 ACT FAMCICLOVIR ACG
02292025 APO-FAMCICLOVIR APX Pour les patients adultes présentant une infection chronique
02229110 FAMVIR APU par le virus de l’hépatite C (VHC) à tous les stages (F0-F4)
02278081 PMS-FAMCICLOVIR PMS qui satisfont à tous les critères suivants:
02278634 SANDOZ FAMCICLOVIR SDZ ● traitement prescrit par un hépatologue, un gastro-
entérologue ou un infectiologue (ou un autre prescripteur
250MG COMPRIMÉ expérimenté dans le traitement de patients atteints d’hépatite
02305690 ACT FAMCICLOVIR ACG C chronique); et
02292041 APO-FAMCICLOVIR APX ● quantification de l’ARN du VHC en laboratoire au cours des
02229129 FAMVIR APU 12 derniers mois;
02278103 PMS-FAMCICLOVIR PMS
Une reprise de traitement dans les situations d’échec au
02278642 SANDOZ FAMCICLOVIR SDZ traitement ou de réinfection chez les patients qui ont déjà
500MG COMPRIMÉ reçu un régime médicamenteux d’antiviraux à action directe
02305704 ACT FAMCICLOVIR ACG sera considérée au cas par cas.
02292068 APO-FAMCICLOVIR APX 50MG & 100MG COMPRIMÉ
02177102 FAMVIR APU 02451131 ZEPATIER FRS
02278111 PMS-FAMCICLOVIR PMS GLECAPREVIR, PIBRENTASVIR
02278650 SANDOZ FAMCICLOVIR SDZ Médicaments à usage restreint (autorisation préalable
GANCICLOVIR SODIQUE nécessaire).
500MG POUDRE POUR SOLUTION ● Pour les patients adultes de génotype 1, 2, 3, 4, 5 ou 6 qui
02162695 CYTOVENE CHE n’ont jamais été traités ou qui ont déjà reçu un traitement et
VALACYCLOVIR (CHLORHYDRATE DE) qui sont; ou
Pour les patients adultes de génotype 1 qui ont déjà reçu un
500MG COMPRIMÉ traitement d'antiviraux à action directe (AAD) et qui sont:
02295822 APO-VALACYCLOVIR APX ● hépatite chronique à tous les stages (F0-F4); et
● niveaux détectables de l’ARN du VHC dans les douze
02405040 AURO-VALACYCLOVIR AUR
derniers mois.
02307936 DOM-VALACYCLOVIR DPC
02441454 JAMP-VALACYCLOVIR JMP Les patients de génotypes 1, 2, 3, 4, 5 ou 6 qui ont été
02351579 MYLAN-VALACYCLOVIR MYL préalablement traités se définie par: patients qui ont été
02298457 PMS-VALACYCLOVIR PMS traités préalablement par interféron, peginterféron (P),
ribavirine (R) et/ou par le sofosbuvir (SOF) (PR, SOF + PR,
02441861 PRIVA-VALACYCLOVIR PHA SOF + RBV), mais sans aucune expérience de traitement
02315173 PRO-VALACYCLOVIR PDL antérieur avec un inhibiteur de protéase NS3 / 4A ou un
02316447 RIVA-VALACYCLOVIR RIV inhibiteur de NS5A
02347091 SANDOZ VALACYCLOVIR SDZ ● Les patients de génotypes 1 qui ont été préalablement
traités par un régime de ADD se définie par: patients qui ont
02357534 TEVA-VALACYCLOVIR TEV
déjà été traités par un régime de ADD incluant les inhibiteurs
02442000 VALACYCLOVIR SIV de NSSA [daclatasvir (DCV) + SOF ou DCV + PR ou du
02454645 VALACYCLOVIR SAN lédipasvir /sofosbuvir, mais sans expérience de traitement
02219492 VALTREX GSK antérieur avec les inhibiteurs de protéase NS3 /4A] ou
incluant les inhibiteurs de protéase NS3 /4A [simeprevir+SOF
VALGANCICLOVIR (CHLORHYDRATE DE) ou simeprevir+PR ou boceprevir+PR ou telaprevir+PR, mais
450MG COMPRIMÉ sans expérience de traitement antérieur avec les inhibiteurs
de NSSA].
02435179 AURO-VALGANCICLOVIR AUR
02413825 TEVA-VALGANCICLOVIR TEV 100MG & 40MG COMPRIMÉ
02245777 VALCYTE HLR 02467550 MAVIRET ABV
02306085 VALCYTE HLR

08:18.40 ANTIVIRAUX VHC 08:18.40 ANTIVIRAUX VHC
RIBAVIRINE SOFOSBUVIR, VELPATASVIR
Médicament à usage restreint (autorisation préalable Médicament à usage restreint (autorisation préalable
nécessaire). nécessaire).
Pour les patients adultes présentant une infection chronique Pour les patients adultes présentant une infection chronique
par le virus de l’hépatite C (VHC) à tous les stages (F0-F4) par le virus de l’hépatite C (VHC) à tous les stages (F0-F4)
qui satisfont à tous les critères suivants: qui satisfont à tous les critères suivants:
● traitement prescrit par un hépatologue, un gastro- ● traitement prescrit par un hépatologue, un gastro-
entérologue ou un infectiologue (ou un autre prescripteur entérologue ou un infectiologue (ou un autre prescripteur
expérimenté dans le traitement de patients atteints d’hépatite expérimenté dans le traitement de patients atteints d’hépatite
C chronique); et C chronique); et
● quantification de l’ARN du VHC en laboratoire au cours des ● quantification de l’ARN du VHC en laboratoire au cours des
12 derniers mois; 12 derniers mois;
Une reprise de traitement dans les situations d’échec au Une reprise de traitement dans les situations d’échec au
traitement ou de réinfection chez les patients qui ont déjà traitement ou de réinfection chez les patients qui ont déjà
reçu un régime médicamenteux d’antiviraux à action directe reçu un régime médicamenteux d’antiviraux à action directe
sera considérée au cas par cas. sera considérée au cas par cas.
200MG COMPRIMÉ 400MG & 100MG COMPRIMÉ
02439212 IBAVYR PED 02456370 EPCLUSA GIL
400MG COMPRIMÉ SOFOSBUVIR, VELPATASVIR, VOXILAPREVIR
02425890 IBAVYR PED Médicaments à usage restreint (autorisation préalable
02425904 IBAVYR PED
Pour les patients adultes souffrant d’une infection chronique
SOFOSBUVIR de l’hépatite C et qui sont:
Médicament à usage restreint (autorisation préalable ● hépatite chronique à tous les stages (F0-F4); et
nécessaire). ● niveaux détectables de l’ARN du VHC dans les douze
derniers mois. Veuillez nous faire parvenir une copie du
Pour les patients adultes présentant une infection chronique rapport.
par le virus de l’hépatite C (VHC) à tous les stages (F0-F4) ● et
qui satisfont à tous les critères suivants: ● traitement expérimenté ayant échoué à un traitement
● traitement prescrit par un hépatologue, un gastro- antérieur avec un régime VHC contenant:
entérologue ou un infectiologue (ou un autre prescripteur ● inhibiteurs de NS5A: daclatasvir (Daklinza), elbasvir (faisant
expérimenté dans le traitement de patients atteints d’hépatite partie de Zepatier), lédipasvir (faisant partie de Harvoni),
C chronique); et ombitasvir (faisant partie de Holkira Pak), velpatasvir (faisant
● quantification de l’ARN du VHC en laboratoire au cours des partie de Epclusa) pour les génotypes 1, 2, 3, 4, 5 ou 6; ou
12 derniers mois; ● sofosbuvir (Sovaldi) sans un inhibiteur de NS5A pour les
génotypes 1, 2, 3 ou 4.
Une reprise de traitement dans les situations d’échec au
traitement ou de réinfection chez les patients qui ont déjà
reçu un régime médicamenteux d’antiviraux à action directe 02467542 VOSEVI GIL
sera considérée au cas par cas. 08:30.04 AMOEBICIDES
400MG COMPRIMÉ PAROMOMYCINE (SULFATE DE)
02418355 SOVALDI GIL
250MG CAPSULE
SOFOSBUVIR, LÉDIPASVIR
02078759 HUMATIN ERF
nécessaire). 08:30.08 ANTIPALUDIQUES
CHLOROQUINE (PHOSPHATE DE)
Pour les patients adultes présentant une infection chronique
par le virus de l’hépatite C (VHC) à tous les stages (F0-F4) 250MG COMPRIMÉ
qui satisfont à tous les critères suivants: 99105293 CHLOROQUINE (PHOS.) (PQ) UNK
● traitement prescrit par un hépatologue, un gastro-
00021261 TEVA-CHLOROQUINE TEV
entérologue ou un infectiologue (ou un autre prescripteur
expérimenté dans le traitement de patients atteints d’hépatite HYDROXYCHLOROQUINE (SULFATE D')
C chronique); et
● quantification de l’ARN du VHC en laboratoire au cours des 200MG COMPRIMÉ
12 derniers mois; 02246691 APO-HYDROXYQUINE APX
02491427 JAMP HYDROXYCHLOROQUINE JMP
Une reprise de traitement dans les situations d’échec au SULFATE
traitement ou de réinfection chez les patients qui ont déjà 02424991 MINT-HYDROXYCHLOROQUINE MIN
reçu un régime médicamenteux d’antiviraux à action directe
02017709 PLAQUENIL SAC
sera considérée au cas par cas.
02432226 HARVONI GIL

08:30.08 ANTIPALUDIQUES
PRIMAQUINE (PHOSPHATE DE)
26,3MG COMPRIMÉ
02017776 PRIMAQUINE SAC
08:30.92 DIVERS ANTIPROTOZOAIRES
ATOVAQUONE
150MG/ML SUSPENSION
02217422 MEPRON GSK
MÉTRONIDAZOLE
500MG CAPSULE
02248562 APO-METRONIDAZOLE APX
02470284 AURO-METRONIDAZOLE AUR
01926853 FLAGYL ODN
250MG COMPRIMÉ
00545066 METRONIDAZOLE AAP
99503012 METRONIDAZOLE LIQUIDE ORALE UNK
08:36.00 ANTI-INFECTIEUX URINAIRES
FOSFOMYCINE TROMETHAMINE
3G/PK POUDRE POUR SOLUTION
02240335 MONUROL PAL
02473801 JAMP-FOSFOMYCIN JMP
NITROFURANTOÏNE
100MG CAPSULE
02063662 MACROBID ALL
02455676 PMS-NITROFURANTOIN PMS
50MG CAPSULE (LIBÉRATION RETARDÉE)
02231015 TEVA-NITROFURANTOIN TEV
02231016 TEVA-NITROFURANTOIN TEV
50MG COMPRIMÉ
00319511 NITROFURANTOIN AAP
100MG COMPRIMÉ
00312738 NITROFURANTOIN AAP
99503004 NITROFURANTOINE LIQUIDE UNK
ORALE
TRIMÉTHOPRIME
100MG COMPRIMÉ
02243116 TRIMETHOPRIM AAP
200MG COMPRIMÉ
02243117 TRIMETHOPRIM AAP
99503017 TRIMÉTHOPRIME LIQUIDE ORALE UNK

10:00 ANTINÉOPLASIQUES 10:00.00 ANTINÉOPLASIQUES

10:00.00 ANTINÉOPLASIQUES ALECTINIB
ABIRATERONE (ACETATE DE) nécessaire).
nécessaire). Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Traitement de première intention des patients atteints d’un
Critères pour une couverture initiale (12 mois): cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) à un stade
Pour le traitement des patients atteints d’un cancer de la avancé ou métastatique; ou
prostate métastatique résistant à la castration, qui sont Traitement de deuxième intention des patients atteints d’un
asymptomatiques ou légèrement symptomatiques suivant un CPNPC à un stade avancé et incurable à l’aide de thérapie ou
échec avec les anti-androgènes et qui n’ont pas reçu de la d’un cancer métastatique, dont la maladie a progressé lors du
chimiothérapie. Les patients doivent aussi répondre aux traitement par le crizotinib ou qui ne tolèrent pas le crizotinib.
critères suivants: et
● un traitement de prednisone est associé au traitement ● traitement est indiqué en monothérapie; et
Zytiga; et ● maladie exprimant la kinase du lymphome anaplasique
● patient a un statut de rendement ECOG de 0 ou 1. (ALK-positif); et
● le patient a un bon statut de performance selon l’ECOG.
Pour le traitement des patients atteints d’un cancer de la
prostate métastatique résistant à la castration qui ont Critère pour le renouvellement (12 mois):
progressé malgré une chimiothérapie à base de docetaxel et Pas d'évidence de progression de la maladie.
qui répondent aux critères suivants:
150MG CAPSULE
● un traitement de prednisone est associé au traitement
Zytiga et 02458136 ALECENSARO HLR
● le patient a un statut de rendement ECOG égal ou plus petit ANASTROZOLE
que 2; et
● l’abiraterone n’est pas ajouté au traitement de 1MG COMPRIMÉ
l’enzalutamide (Xtandi); et 02351218 ACH-ANASTROZOLE ACC
● l’abiraterone n’a pas été utilisé avant une chimiothérapie à 02395649 ANASTROZOLE PDL
base de docetaxel.
02442736 ANASTROZOLE SAN
Critère pour le renouvellement (12 mois): 02374420 APO-ANASTROZOLE APX
Pas d'évidence de progression de la maladie 02224135 ARIMIDEX AZC
250MG COMPRIMÉ 02392488 BIO-ANASTROZOLE BMI
02371065 ZYTIGA JSO 02339080 JAMP-ANASTROZOLE JMP
500MG COMPRIMÉ 02379562 MAR-ANASTROZOLE MAR
02457113 ZYTIGA JSO 02379104 MED-ANASTROZOLE GMP
02393573 MINT-ANASTROZOLE MIN
AFATINIB DIMALEATE
02417855 NAT-ANASTROZOLE NPH
02320738 PMS-ANASTROZOLE PMS
nécessaire).
02328690 RAN-ANASTROZOLE RBY
Critères pour une couverture initiale (6 mois): 02392259 RIVA-ANASTROZOLE RIV
Pour le traitement des patients atteints d’un cancer du 02338467 SANDOZ ANASTROZOLE SDZ
poumon à petites cellules (NSCLC) au stade avancé et qui 02365650 TARO-ANASTROZOLE TAR
répondent aux critères suivants:
● afatinib est un traitement de première intention pour le 02394898 TEVA-ANASTROZOLE TEV
patient; et
● le patient présente une mutation EGFR; et
● pour un adénocarcinome avancé du poumon ou devenu
métastatique; et
● le patient présente un statut de rendement ECOG de 0 ou 1.
Critère pour le renouvellement (6 mois):

Il n’y a pas de preuve objective de progression de la maladie.
L’utilisation d’afatinib empêche l’utilisation des autres

inhibiteurs de l’EGFR comme thérapie ultérieure.
20MG COMPRIMÉ
02415666 GIOTRIF BOE
30MG COMPRIMÉ
40MG COMPRIMÉ

10:00.00 ANTINÉOPLASIQUES 10:00.00 ANTINÉOPLASIQUES
APALUTAMIDE BOSUTINIB
Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Médicaments à usage restreint (autorisation préalable
nécessaire).
Critères pour une couverture initiale (12 mois):
Pour le traitement du cancer de la prostate non métastatique Critères pour une couverture initiale (12 mois):
résistant à la castration, chez les patients qui satisfont à tous Le patient est atteint d’une leucémie myéloïde chronique à
les critères suivant: chromosome Philadelphie positif (LMC Ph+); et
● l’apalutamide est administré avec un traitement de privation ● le patient a reçu un statut de performance selon l’ECOG qui
androgénique; et se situe entre 0 à 2;
● le patient n’a pas de métastases à distance détectées soit ● et
par la tomodensitométrie (CT), l’IRM ou par scintigraphie ● résistance/progression de la maladie documentée après au
osseuse au technétium-99m; et moins un traitement antérieur par voie orale avec un inhibiteur
● le patient est à risque élevé* de développer des de la tyrosine kinase (TKI) (imatinib, dasatinib ou nilotinib); ou
métastases; et ● intolérance documentée à un traitement antérieur par voie
● le patient n’a pas de facteurs de risque menant à des orale avec un TKI (imatinib, dasatinib ou nilotinib), et un
convulsions; et traitement subséquent par voie orale avec un autre TKI n’est
● le patient a un statut de performance selon l’ECOG qui se pas approprié du point de vue clinique.
situe entre 0 à 1.
* Le risque élevé est défini par un temps de doublement de Confirmation du clinicien que le patient a présenté une
l’antigène prostatique spécifique inférieur ou égal à 10 mois réponse hématologique et/ou cytogénétique et devrait
durant un traitement de privation androgénique. continuer de le faire, et qu’il n’a subi aucun effet toxique
inacceptable.
100MG COMPRIMÉ
Il n’y a pas d'évidence de progression de la maladie ou de
toxicité inacceptable. 02419149 BOSULIF PFI
500MG COMPRIMÉ
60MG COMPRIMÉ
02419157 BOSULIF PFI
02478374 ERLEADA JSO
AXITINIB BUSÉRÉLINE (ACÉTATE DE)
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable 6,3MG/IMPLANT IMPLANT
nécessaire). 02228955 SUPREFACT DEPOT 2 MONTHS CHE
9,45MG/IMPLANT IMPLANT
02240749 SUPREFACT DEPOT 3 MONTHS CHE
En traitement de deuxième ligne pour les patients atteints de
cancer avancé du poumon non à petites cellules qui ont déjà 1MG/ML SOLUTION
reçu un traitement de première ligne. 02225166 SUPREFACT CHE
02225158 SUPREFACT (NASAL) CHE
Les patients sont admissibles à recevoir everolimus ou
axitinib seulement à titre de traitement de seconde ligne. Ces BUSULFAN
agents ne peuvent pas être utilisés de façon séquentielle 2MG COMPRIMÉ
excepté lors d’intolérance.
00004618 MYLERAN ASP
Critère pour le renouvellement (12 mois): CABOZANTINIB (CABOZANTINIB MALATE)
Il n’y a pas de preuve objective de progression de la maladie. Médicament à usage restreint (autorisation préalable
02389630 INLYTA PFI
5MG COMPRIMÉ Pour le traitement de patients présentant un cancer à cellules
02389649 INLYTA PFI rénales à un stade avancé ayant reçu au moins un traitement
BICALUTAMIDE antérieur par un inhibiteur de la tyrosine kinase (ITK) du
récepteur du facteur de croissance vasculaire endothélial
50MG COMPRIMÉ (VEGFR).
02325985 ACH-BICALUTAMIDE ACC ● le patient a un statut de performance selon l’ECOG qui se
02296063 APO-BICALUTAMIDE APX situe entre 0 à 2.
02184478 CASODEX AZC Critère pour le renouvellement (4 mois):
02357216 JAMP-BICALUTAMIDE JMP Pas d’évidence de progression de la maladie.
02275589 PMS-BICALUTAMIDE PMS
02311038 PRO-BICALUTAMIDE PDL *Le Programme des SSNA couvre soit l’axitinib (Inlyta) soit le
cabozantinib (Cabometyx) à titre de traitement de troisième
02371324 RAN-BICALUTAMIDE RBY
intention chez les patients des catégories de risque
02270226 TEVA-BICALUTAMIDE TEV intermédiaire ou défavorable ayant été traités par nivolumab
(Opdivo) et ipilimumab (Yervoy) en première intention puis
par un ITK du VEGFR en deuxième intention.
20MG COMPRIMÉ
02480824 CABOMETYX IPS

CABOZANTINIB (CABOZANTINIB MALATE) CHLORAMBUCIL
nécessaire).
00004626 LEUKERAN ASP
Critères pour une couverture initiale (4 mois): COBIMETINIB
Pour le traitement de patients présentant un cancer à cellules Médicaments à usage restreint (autorisation préalable
rénales à un stade avancé ayant reçu au moins un traitement nécessaire).
antérieur par un inhibiteur de la tyrosine kinase (ITK) du
récepteur du facteur de croissance vasculaire endothélial Critères pour une couverture initiale (6 mois):
(VEGFR). En traitement de première ligne pour les patients souffrant de
● le patient a un statut de performance selon l’ECOG qui se mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes
situe entre 0 à 2. inopérables et en association avec le vemurafenib (Zelboraf).
Critère pour le renouvellement (4 mois): Et pour les patients qui répondent aux critères suivants:
Pas d’évidence de progression de la maladie. ● une mutation positive en BRAF V600 des mélanomes qui
sont inopérables ou qui sont métastatiques a été documentée
*Le Programme des SSNA couvre soit l’axitinib (Inlyta) soit le chez le patient; et
cabozantinib (Cabometyx) à titre de traitement de troisième ● le patient n’a pas de métastases au cerveau ou les
intention chez les patients des catégories de risque métastases du cerveau sont asymptomatiques ou stables; et
intermédiaire ou défavorable ayant été traités par nivolumab ● le patient a reçu un statut de performance selon l’ECOG qui
(Opdivo) et ipilimumab (Yervoy) en première intention puis se situe entre 0 à 1.
par un ITK du VEGFR en deuxième intention.
40MG COMPRIMÉ Critère pour le renouvellement (6 mois):
02480832 CABOMETYX IPS Il n’y a pas de preuve objective de progression de la maladie.
02480840 CABOMETYX IPS 02452340 COTELLIC HLR
CAPÉCITABINE CRIZOTINIB
150MG COMPRIMÉ Médicaments à usage restreint (autorisation préalable
nécessaire).
02426757 ACH-CAPECITABINE ACC
02421917 SANDOZ CAPECITABINE SDZ Les critères pour une couverture initiale de 12 mois sont:
02457490 TARO-CAPECITABINE TAR En traitement de première ligne pour les patients atteints de
02400022 TEVA-CAPECITABINE TEV cancer avancé du poumon non à petites cellules (NSCLC); ou
En traitement de deuxième ligne pour les patients atteints de
02238453 XELODA HLR
cancer avancé du poumon non à petites cellules qui ont déjà
500MG COMPRIMÉ reçu un traitement de chimiothérapie.*; et
02426765 ACH-CAPECITABINE ACC ● le patient a eu un résultat positif à un essai de la kinase
02421925 SANDOZ CAPECITABINE SDZ (ALK) lymphome anaplastique, et
● le patient a reçu un statut de performance selon l’ECOG qui
02457504 TARO-CAPECITABINE TAR
se situe entre 0 à 2;
02400030 TEVA-CAPECITABINE TEV
02238454 XELODA HLR *Les patients qui ont vu leurs conditions se détériorer durant
CERITINIB ou suivant un traitement de première ligne avec le crizotinib,
ne seront pas admissibles pour recevoir le crizotinib en
Médicament à usage restreint (autorisation préalable deuxième ligne de traitement.
nécessaire).
Le critère pour une couverture initiale de 12 mois est:
Critères pour une couverture initiale (12 mois): Le patient a eu une réponse hématologique et/ou cytologique
Pour le traitement de deuxième intention chez les patients au crizotinib et il est attendu que cette réponse du patient se
atteints d’un cancer localement avancé (impossible à guérir poursuivre.
par un traitement curatif) ou d’un cancer du poumon non à
petites cellules (CPNPC) métastatique qui présentent une 200MG CAPSULE
évolution de la maladie ou une intolérance au crizotinib; et 02384256 XALKORI PFI
● sera utiliser en monothérapie; et CYCLOPHOSPHAMIDE
● la tumeur doit tester positive pour la kinase du lymphome
anaplasique (ALK); et 25MG COMPRIMÉ
● le patient a reçu un statut de performance selon l’ECOG qui 02241795 PROCYTOX BAX
se situe entre 0 à 2.
50MG COMPRIMÉ
Critère pour le renouvellement (12 mois): 02241796 PROCYTOX BAX
150MG CAPSULE
02436779 ZYKADIA NVR

DABRAFENIB ENZALUTAMIDE
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable Médicament à usage restreint (autorisation préalable
1. En traitement de première intention chez les patients Critères pour une couverture initiale (12 mois):
atteints d’un mélanome non résécable ou métastasique. Pour le traitement des patients atteints d’un cancer de la
Critères pour une couverture initiale (6 mois): prostate métastatique résistant à la castration et qui
en traitement de première ligne et en monothérapie pour les répondent aux critères suivants:
patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont ● patients asymptomatiques ou légèrement symptomatiques
des mélanomes inopérables et en monothérapie; ou suivant un échec avec les anti-androgènes; et
en traitement de première ligne pour les patients souffrant de ● patients qui n’ont pas reçu de chimiothérapie et qui
mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes présentent un statut de rendement ECOG de 0 ou 1 sans
inopérables et en association avec le trametinib (Mekinist). facteur de risque de convulsions; ou
● patients ont progressé malgré une chimiothérapie à base de
Et pour les patients qui répondent aux critères suivants: docetaxel et avec un statut de rendement ECOG égal ou plus
● une mutation positive en BRAF V600 des mélanomes qui petit que 2 et sans facteurs de risque de convulsions; et
sont inopérables ou qui sont métastatiques a été documentée ● l’enzalutamide serait une solution de rechange à
chez le patient; et l’abiraterone pour les patients après une chimiothérapie à
● le patient n’a pas de métastase au cerveau ou les base de docetaxel sans être une thérapie d'appoint au
métastases du cerveau sont asymptomatiques ou stables; et traitement avec l’abiraterone.
se situe entre 0 à 1;et Les patients qui ont déjà été traités avec l’abiraterone ne
● le patient n’a reçu aucun traitement au préalable. seront pas admissibles à l’enzalutamide à moins d’une
intolérance à l’abiraterone.
Il n’y a pas de preuve objective de progression de la maladie. L’enzalutamide utilisé après une chimiothérapie à base de
docetaxel ne sera pas couvert si l’enzalutamide a été utilisé
2. En traitement adjuvant chez les patients atteints d’un avant toute cancérothérapie.
mélanome cutané
Critères pour une couverture maximale de 12 mois: Critère pour le renouvellement (12 mois):
● en association avec le trametinib, pour le traitement Pas d'évidence de progression de la maladie.
adjuvant d’un mélanome cutané du stade IIIA (limitée aux
métastases des ganglions lymphatiques de 1 mm et plus) au ou
stade IIID. (de la 8ième édition de l’American Joint Committee
on Cancer Staging System);et Critères pour une couverture initiale de 12 mois :
● le patient a une mutation documentée d’un mélanome Pour le traitement des patients atteints d’un cancer de la
cutané exprimant une mutation V600 du gène BRAF; et prostate non métastatique résistant à la castration (CPRCnm)
● la maladie a été endiguée et inclus le retrait des métastases quand tous les critères suivants sont respectés:
en transit*; et ● en association avec un traitement antiandrogénique; et
● le patient a reçu un statut de performance selon l’ECOG qui ● patient ayant un risque élevé* de métastases; et
se situe entre 0 à 1. ● aucun facteur de risque prédisposant aux convulsions; et
● indice de performance ECOG** favorable (0 ou 1).
* Seule la présence de ganglions lymphatiques régionaux
avec des micrométastases suivant une biopsie des ganglions * le risque élevé correspond à un temps de doublement de
lymphatiques satellites sera autorisée. l’antigène prostatique spécifique ≤ 10 mois au cours d’un
traitement antiandrogénique continu.
50MG CAPSULE
02409607 TAFINLAR NVR Critère pour le renouvellement (12 mois):
75MG CAPSULE Pas d'évidence de progression de la maladie.
02409615 TAFINLAR NVR 40MG CAPSULE
02407329 XTANDI AST
ERLOTINIB (CHLORHYDRATE D')
nécessaire).
Traitement d’un cancer du poumon non à petites cellules

(CPNPC) après l’échec d’au moins une chimiothérapie et dont
le statut EGFR est positif ou inconnu.
25MG COMPRIMÉ
02461862 APO-ERLOTINIB APX
02483912 NAT-ERLOTINIB NPH
02269007 TARCEVA HLR
02377691 TEVA-ERLOTINIB TEV
100MG COMPRIMÉ

ERLOTINIB (CHLORHYDRATE D') FLUDARABINE (PHOSPAHTE DE)
nécessaire).
02246226 FLUDARA SAC
Traitement d’un cancer du poumon non à petites cellules FLUTAMIDE
(CPNPC) après l’échec d’au moins une chimiothérapie et dont
le statut EGFR est positif ou inconnu. 250MG COMPRIMÉ
02238560 FLUTAMIDE AAP
100MG COMPRIMÉ
02230104 PMS-FLUTAMIDE PMS
02454386 PMS-ERLOTINIB PMS
02269015 TARCEVA HLR GEFITINIB
02377705 TEVA-ERLOTINIB TEV Médicament à usage restreint (autorisation préalable
nécessaire).
150MG COMPRIMÉ
02461889 APO-ERLOTINIB APX Critères pour une couverture initiale (6 mois):
02454394 PMS-ERLOTINIB PMS Pour le traitement de patients atteints d’un cancer du poumon
02269023 TARCEVA HLR non à petites cellules localement avancé ou métastasique et
02377713 TEVA-ERLOTINIB TEV qui répondent à tous les critères suivants:
● gefitinib est un traitement de première intention pour le
ÉTOPOSIDE patient; et
50MG CAPSULE
00616192 VEPESID CHE
EVEROLIMUS Critère pour le renouvellement (6 mois):
Pas d'évidence de progression de la maladie.
nécessaire). 250MG COMPRIMÉ
02468050 APO-GEFITINIB APX
● Pour le traitement de: 02248676 IRESSA AZC
● un cancer du sein au stade avancé en accord avec les
02487748 SANDOZ GEFITINIB SDZ
critères établis.
● un néphrocarcinome avec métastases ou à un stade HYDROXYURÉE
avancé en accord avec les critères établis.
● les tumeurs neuroendocrines pancréatiques (TNEp) bien ou 500MG CAPSULE
modérément différenciées, non résécables, en progression et 02247937 APO-HYDROXYUREA APX
localement avancées ou métastatiques en accord avec les 00465283 HYDREA BMS
critères établis. 02242920 MYLAN-HYDROXYUREA MYL
● les tumeurs neuroendocrines (TNE) non fonctionnelles du
tube digestif ou du poumon en accord avec les critères établis. IBRUTINIB
(Veuillez-vous référer à l’annexe A). nécessaire).
2,5MG COMPRIMÉ
● Pour le traitement de:
02369257 AFINITOR NVR
● première intention des patients atteints d’une leucémie
02463229 TEVA-EVEROLIMUS TEV lymphoïde chronique (LLC)/d’un lymphome à petits
5MG COMPRIMÉ lymphocytes (LPL) qui n’ont reçu aucun traitement en accord
02339501 AFINITOR NVR avec les critères établis.
● deuxième intention des patients atteints d’une leucémie
02463237 TEVA-EVEROLIMUS TEV
lymphoïde chronique (LLC)/d’un lymphome à petits
10MG COMPRIMÉ lymphocytes (LPL) en accord avec les critères établis.
02339528 AFINITOR NVR ● lymphome à cellules du manteau (LCM) lorsque la maladie
02463253 TEVA-EVEROLIMUS TEV récidive ou n’a pas répondu au traitement en accord avec les
2MG TABLET POUR SUSPENSION critères établis.
02425645 AFINITOR DISPERZ NVR (Veuillez-vous référer à l’annexe A).
3MG TABLET POUR SUSPENSION
140MG CAPSULE
02425653 AFINITOR DISPERZ NVR
02434407 IMBRUVICA JSO
EXÉMESTANE
25MG COMPRIMÉ
02390183 ACT EXEMESTANE TEV
02419726 APO-EXEMESTANE APX
02242705 AROMASIN PFI
02407841 MED-EXEMESTANE GMP
02408473 TEVA-EXEMESTANE TEV

IDELALISIB LÉNALIDOMIDE
Critères pour une couverture initiale (6 mois): Pour le traitement du:

● pour le traitement des patients atteints de récidive de la ● syndrome myélodysplasique (SMD)
leucémie lymphoïde chronique (LLC) en association avec le ● patients atteints de myélome multiple réfractaire et
rituximab. Le traitement doit se poursuive jusqu’à ce qu’il y ait récidivant qui ont déjà reçu au moins un traitement antérieur
une progression de la maladie ou une toxicité du médicament ● patients nouvellement diagnostiqués de myélome multiple
inacceptable. qui ne sont pas candidats à une greffe autologue de cellules
souches
Critère pour le renouvellement (6 mois): ● d’entretien des patients nouvellement diagnostiqués de
Pas d'évidence de progression de la maladie. myélome multiple à la suite d’une greffe autologue de cellules
souches
100MG COMPRIMÉ
02438798 ZYDELIG GIL (Veuillez-vous référer à l’annexe A).
150MG COMPRIMÉ
2,5MG CAPSULE
02438801 ZYDELIG GIL
02459418 REVLIMID UNK
IMATINIB (MÉSYLATE D') 5MG CAPSULE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable 02304899 REVLIMID UNK
nécessaire). 10MG CAPSULE
Pour les patients atteints de leucémie myéloïde chronique 02304902 REVLIMID UNK
(LMC) qui présentent une concentration critique de cellules 15MG CAPSULE
blastiques ou, encore, qui sont en phase d’accélération ou en 02317699 REVLIMID UNK
phase chronique. 20MG CAPSULE
Pour le traitement de patients souffrant d'une tumeur gastro-
intestinale au niveau du stroma. 02440601 REVLIMID UNK
Pour les patients adultes chez qui on vient de diagnostiquer 25MG CAPSULE
une (LMC) et qui sont porteurs du chromosome de 02317710 REVLIMID UNK
Philadelphie (PH+).
Pour les patients atteints de la leucémie aiguë à chromosome
et qui sont porteurs de chromosome de Philadelphie (LLA à
Ph+).
100MG COMPRIMÉ
02355337 APO-IMATINIB APX
02253275 GLEEVEC NVR
02397285 NAT-IMATINIB NPH
02431114 PMS-IMATINIB PMS
02399806 TEVA-IMATINIB TEV
400MG COMPRIMÉ

LENVATINIB LENVATINIB
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable Médicaments à usage restreint (autorisation préalable
1. Carcinome hépatocellulaire (CHC) 1. Carcinome hépatocellulaire (CHC)
Critères pour une couverture initiale (4 mois): Critères pour une couverture initiale (4 mois):
Pour le traitement de première intention des patients adultes Pour le traitement de première intention des patients adultes
atteints d’un carcinome hépatocellulaire non résécable; et atteints d’un carcinome hépatocellulaire non résécable; et
● la fonction hépatique du patient correspond à la catégorie A ● la fonction hépatique du patient correspond à la catégorie A
de la classification de Child Pugh; et de la classification de Child Pugh; et
● le patient a reçu un statut de performance selon l’ECOG qui ● le patient a reçu un statut de performance selon l’ECOG qui
se situe entre 0 à 1; et se situe entre 0 à 1; et
● le patient répond aux critères d’inclusion de l’essai ● le patient répond aux critères d’inclusion de l’essai
REFLECT: REFLECT:
● l’ensemble des tumeurs occupe moins de 50 % du foie; ● l’ensemble des tumeurs occupe moins de 50 % du foie;
● il n’y a pas de signe manifeste d’invasion au niveau du ● il n’y a pas de signe manifeste d’invasion au niveau du
conduit cholédoque ou de la branche principale de la veine conduit cholédoque ou de la branche principale de la veine
porte; porte;
● le patient n’a pas d’antécédents ou ne présente ● le patient n’a pas d’antécédents ou ne présente
actuellement pas de métastases cérébrales ou sous durales. actuellement pas de métastases cérébrales ou sous durales.
Critère pour le renouvellement (4 mois): Critère pour le renouvellement (4 mois):

Il n’y a pas de preuve de progression de la maladie. Il n’y a pas de preuve de progression de la maladie.
2. Cancer de la thyroïde différencié 2. Cancer de la thyroïde différencié
Pour être utilisé en monothérapie pour le traitement de Pour être utilisé en monothérapie pour le traitement de
patients souffrant d’un cancer de la thyroïde différencié et en patients souffrant d’un cancer de la thyroïde différencié et en
progression, qui est récurant localement ou avec métastase; progression, qui est récurant localement ou avec métastase;
et et
● le cancer de la thyroïde différencié est réfractaire au ● le cancer de la thyroïde différencié est réfractaire au
traitement de l’iode radioactif; et traitement de l’iode radioactif; et
● le patient répond aux critères d’admissibilité de l’essai ● le patient répond aux critères d’admissibilité de l’essai
clinique SELECT qui sont les suivants: clinique SELECT qui sont les suivants:
● le cancer de la thyroïde différencié a été confirmé en ● le cancer de la thyroïde différencié a été confirmé en
pathologie (les patients qui ont un cancer anaplastique ou pathologie (les patients qui ont un cancer anaplastique ou
médullaire ne sont pas admissibles) médullaire ne sont pas admissibles)
● preuve d’une maladie réfractaire au traitement à l’iode-131 ● preuve d’une maladie réfractaire au traitement à l’iode-131
selon à au moins d’un des critères suivants: selon à au moins d’un des critères suivants:
● une lésion mesurable sans apport d’iode sur aucune ● une lésion mesurable sans apport d’iode sur aucune
scintigraphie à iode-131 scintigraphie à iode-131
● une lésion mesurable qui a progressé selon les critères ● une lésion mesurable qui a progressé selon les critères
RECIST à l’intérieur de 12 mois après une thérapie à l’iode- RECIST à l’intérieur de 12 mois après une thérapie à l’iode-
131 en dépit d’une avidité pour l’iode-131 au moment du 131 en dépit d’une avidité pour l’iode-131 au moment du
traitement. traitement.
● la dose radioactive d’iode totale pour la durée de vie est ● la dose radioactive d’iode totale pour la durée de vie est
plus élevée que 600 mCi (millicurie) plus élevée que 600 mCi (millicurie)
● les radiologies montrent des preuves de progression dans ● les radiologies montrent des preuves de progression dans
les 13 derniers mois. les 13 derniers mois.
● le patient n’a pas reçu d’inhibiteur de la tyrosine-kinase ou a ● le patient n’a pas reçu d’inhibiteur de la tyrosine-kinase ou a
reçu seulement un traitement d’inhibiteur de la tyrosine-kinase. reçu seulement un traitement d’inhibiteur de la tyrosine-kinase.

Il n’y a pas de preuve objective de progression de la maladie. Il n’y a pas de preuve objective de progression de la maladie.
02484056 LENVIMA EIS 02450313 LENVIMA EIS
12MG CAPSULE
02484129 LENVIMA EIS

LÉTROZOLE MÉTHOTREXATE SODIQUE
ST
2,5MG COMPRIMÉ 10MG SOLUTION
02338459 ACH-LETROZOLE ACC 02454831 METOJECT SUBCUTANEOUS UNK
02358514 APO-LETROZOLE APX 10MG/0,4ML SOLUTION
02392496 BIO-LETROZOLE BMI 02422174 METHOTREXATE PMS
02231384 FEMARA NVR 10MG/ML SOLUTION
02373009 JAMP-LETROZOLE JMP 02182947 METHOTREXATE PFI
02402025 LETROZOLE PDL 12,5MG SOLUTION
02373424 MAR-LETROZOLE MAR 02454750 METOJECT SUBCUTANEOUS UNK
02322315 MED-LETROZOLE GMP 15MG SOLUTION
02421585 NAT-LETROZOLE NPH 02454858 METOJECT SUBCUTANEOUS UNK
02309114 PMS-LETROZOLE PMS 15MG/0,6ML SOLUTION
02372282 RAN-LETROZOLE RBY 02422182 METHOTREXATE PMS
02398656 RIVA-LETROZOLE RIV 17,5MG SOLUTION
02344815 SANDOZ LETROZOLE SDZ 02454769 METOJECT SUBCUTANEOUS UNK
02343657 TEVA-LETROZOLE TEV 20MG SOLUTION
02378213 ZINDA-LETROZOLE UNK 02454866 METOJECT SUBCUTANEOUS UNK
LEUPROLIDE (ACÉTATE DE) 20MG/0,8ML SOLUTION
02422190 METHOTREXATE PMS
10,5MG/VIAL POUDRE POUR SUSPENSION
22,5MG SOLUTION
02248239 ELIGARD SAC
02454777 METOJECT SUBCUTANEOUS UNK
02248240 ELIGARD SAC 25MG SOLUTION
30MG/VIAL POUDRE POUR SUSPENSION
02248999 ELIGARD SAC 25MG/ML SOLUTION
02419173 JAMP-METHOTREXATE JMP
02099705 METHOTREXATE TEV
02268892 ELIGARD SAC
02182777 METHOTREXATE PFI
LOMUSTINE
10MG CAPSULE 02398427 METHOTREXATE SDZ
00360430 CEENU BMS 02417626 METHOTREXATE MYL
40MG CAPSULE 02422166 METHOTREXATE PMS
00360422 CEENU BMS 02422204 METHOTREXATE PMS
MÉGESTROL (ACÉTATE DE) MIDOSTAURIN
02195917 MEGESTROL AAP nécessaire).
160MG COMPRIMÉ Critères pour une couverture (12 mois):
02195925 MEGESTROL AAP ● le patient a reçu un diagnostic récent de leucémie aiguë
MELPHALAN myéloblastique (LAM) avec mutation du gène de la tyrosine
kinase 3 apparenté à FMS (FLT3); et
2MG COMPRIMÉ ● la présence de la mutation du gène FLT3 a été confirmée; et
00004715 ALKERAN ASP ● la midostaurine est utilisée en association avec la
chimiothérapie d’induction (cytarabine et daunorubicine ou
MERCAPTOPURINE idarubicine) et de consolidation (cytarabine) et
50MG COMPRIMÉ ● le patient a reçu un statut de performance selon l’ECOG qui
02415275 MERCAPTOPURINE RAX
00004723 PURINETHOL TEV 25MG CAPSULE
02466236 RYDAPT NVR
MÉTHOTREXATE SODIQUE
MITOTANE
2,5MG COMPRIMÉ
02182963 APO-METHOTREXATE APX 500MG COMPRIMÉ
02170698 PMS-METHOTREXATE PMS 00463221 LYSODREN HRA
10MG COMPRIMÉ
7,5MG SOLUTION
02320029 METOJECT UNK

NILOTINIB OSIMERTINIB
Critères pour une couverture initiale (12 mois): 1. Traitement de première intention d’un cancer du poumon
Pour les patients adultes chez qui on vient de diagnostiquer non à petites cellules (CPNPC) localement avancé ou
une leucémie myéloïde chronique (LMC) et qui sont porteurs métastatique
de chromosome de Philadelphie (Ph+); ou
Pour les patients atteints de leucémie myéloïde chronique Critères pour une couverture initiale (12 mois):
(Ph+) qui sont en phase d'accélération ou en phase Patient atteint d’un cancer du poumon non à petites cellules
chronique; et localement avancé (ne se prêtant pas à un traitement curatif)
● patient démontre une progression de la maladie / résistance ou métastatique dont les tumeurs présentent des mutations
à l'imatinib; ou dans le gène codant le récepteur du facteur de croissance
● intolérance documentée à un ITK antérieur par voie orale épidermique (EGFR) (mutation par délétion dans l’exon 19
(imatinib, dasatinib ou bosutinib. [dél. exon 19] ou mutation dans l’exon 21 [L858R]); et
● le patient n’a jamais été traité dans un contexte «localement
Critère pour le renouvellement (12 mois): avancé» ou «métastatique»; et
Confirmation par le clinicien que le patient a présenté une ● le patient a un statut de performance selon l’ECOG qui se
réponse hématologique et / ou cytogénétique et devrait situe entre 0 à 2.
continuer à le faire et n'a pas développé de toxicités
inacceptables. Critère pour le renouvellement (12 mois):
Aucun signe objectif de la progression de la maladie ou de
150MG CAPSULE
toxicité inacceptable n’a été observé.
02368250 TASIGNA NVR
200MG CAPSULE 2. Traitement subséquent d’un cancer du poumon non à
02315874 TASIGNA NVR petites cellules (CPNPC) localement avancé ou métastatique
NILUTAMIDE Critères pour une couverture initiale (12 mois):
50MG COMPRIMÉ Le patient est atteint d’un cancer du poumon non à petites
cellules (CPNPC) localement avancé, dont la maladie a
02221861 ANANDRON CHE
progressé pendant un traitement par un inhibiteur de la
OLAPARIB tyrosine kinase de l’ EGFR (récepteur du facteur de
Médicament à usage restreint (autorisation préalable croissance épidermique); et
nécessaire). ● le patient est porteur de la mutation T790M de l’EGFR; et
● le patient a un statut de performance selon l’ECOG qui se
Critères pour une couverture initiale (12 mois): situe entre 0 à 2.
● traitement d'entretien des patientes adultes atteintes d'un
cancer épithélial séreux de haut grade de l’ovaire, des Critère pour le renouvellement (12 mois):
trompes de Fallope; ou Pas d'évidence de progression de la maladie.
● cancer péritonéal primaire; 40MG COMPRIMÉ
● et 02456214 TAGRISSO AZC
● maladie sensible au platine; et
80MG COMPRIMÉ
● maladie récidivante avec mutation d’un gène BRCA
(germinale ou somatique détectée par des tests approuvés) 02456222 TAGRISSO AZC
● avoir complété au moins deux lignes précédentes de
chimiothérapie à base de sels de platine; et
● réponse radiologique (réponse complète ou partielle) à leur
traitement de chimiothérapie à base de sels de platine le plus
récent, conformément à l'étude SOLO-2; et
● le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui
● et
● olaparib est utilisé en monothérapie

Il n’y a pas de preuve de progression de la maladie.
50MG CAPSULE
02454408 LYNPARZA AZC
100MG COMPRIMÉ
150MG COMPRIMÉ

PALBOCICLIB POMALIDOMIDE
Destiné au traitement des clients ménopausées atteintes d’un Pour le traitement de myélome multiple récidivant ou
cancer du sein à un stade avancé, avec présence de réfractaire et qui répondent à tous les critères suivants:
récepteurs d’estrogènes et absence du récepteur 2 du facteur ● traitement utilisé en association avec la dexaméthasone; et
de croissance épidermique humain (RE+/HER2−); et ● rechute du patient ou maladie réfractaire à au moins deux
● le patient n’a reçu aucun traitement contre la maladie régimes de traitement, dont un traitement par le bortézomib et
métastatique (traitement de première intention); et un traitement par la lénalidomide; et
● le palbociclib sera utilisé en association avec un inhibiteur ● progression de la maladie lors du dernier traitement.
de l’aromatase; et
● le patient a reçu un statut de performance selon l’ECOG qui Critère pour le renouvellement (12 mois):
se situe entre 0 à 2; et Aucun signe objectif de progression de la maladie ou de
● le patient n’a pas manifesté de résistance à un traitement l’apparition d’une toxicité inacceptable causée par la
néoadjuvant par inhibiteur de l’aromatase reçu pomalidomide nécessitant l’arrêt du traitement.
antérieurement; et
1MG CAPSULE
● le patient ne présente pas de métastases actives ou non
contrôlées au système nerveux central. 02419580 POMALYST UNK
2MG CAPSULE
Critère pour le renouvellement (12 mois): 02419599 POMALYST UNK
Il n’y a pas de preuve de progression de la maladie. 3MG CAPSULE
ou 02419602 POMALYST UNK
4MG CAPSULE
Critères pour une couverture initiale (12 mois): 02419610 POMALYST UNK
Pour utilisé en association avec le fulvestrant, pour le
traitement du cancer du sein avancé ou métastatique, positif PONATINIB (HYDROCHLORURE DE)
pour les récepteurs hormonaux et ne surexprimant pas le Médicament à usage restreint (autorisation préalable
récepteur HER2 et chez les patientes dont la maladie a nécessaire).
progressé durant un traitement endocrinien
● le patient a reçu un statut de performance selon l’ECOG qui Critères pour une couverture initiale (6 mois):
se situe entre 0 à 2. Pour le traitement des patients qui sont porteurs de la
mutation T315i, indépendamment de l’administration d’une
Critère pour le renouvellement (12 mois): thérapie avec les inhibiteurs de la tyrosinekinase (TKI); ou
Il n’y a pas de preuve de progression de la maladie. Pour le traitement de dernier recours pour les patients qui
sont intolérants ou qui ont des contre-indications à l’imatinib
75MG CAPSULE
et aux autres TKI de seconde génération (dasatinib, nilotinib,
02453150 IBRANCE PFI bosutinib); ou
100MG CAPSULE Pour le traitement des patients qui sont dans une phase
02453169 IBRANCE PFI chronique d’une leucémie myéloïde et qui font face à l’échec
125MG CAPSULE d’au moins deux différents TKI se traduisant par une
progression de la maladie. Iclusig serait une troisième option
02453177 IBRANCE PFI dans ces situations; ou
PAZOPANIB Pour le traitement des patients qui sont dans une phase
d’accélération ou en crise blastique d’une leucémie myéloïde
chronique ou d’une leucémie lymphoblastique Ph+ qui ont eu
nécessaire).
un échec ou qui ont eu une progression de la maladie suite à
au moins une thérapie avec un TKI de seconde génération;
Couverture initiale de 12 mois
et
Pour le traitement en première ligne d’un patient atteint d’un
● le patient présente un statut de rendement ECOG de 0 à 2.
carcinome avancé ou avec des métastases à cellules claires;
et
Remarque: Les agents de seconde génération des TKI
(dasatinib, dilotinib, bosutinib) ne sont pas couverts par le
Programme après l’utilisation du ponatinib.
Critères de renouvellement de couverture pour 12 mois.
200MG COMPRIMÉ
15MG COMPRIMÉ
02352303 VOTRIENT NVR
02437333 ICLUSIG ARI
45MG COMPRIMÉ
PROCARBAZINE (CHLORHYDRATE DE)
50MG CAPSULE
00012750 MATULANE UNK

REGORAFENIB RITUXIMAB
1. Pour le traitement de tumeurs stromales gastro-intestinales Pour le traitement de:

(GIST) ● la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères
Critères pour une couverture initiale (approbation pour 6 mois): établis.
Destiné aux patients atteints d’une tumeur stromale gastro- ● la granulomatose avec polyangéite en accord avec les
intestinale (TSGI) qui ne répondent pas ou qui sont intolérants critères établis.
à un traitement à l’imatinib et au sunitinib; et ● la polyangéite microscopique en accord avec les critères
● le patient a reçu un statut de performance selon l’ECOG qui établis.
(Veuillez-vous référer à l’annexe A).
Remarque: Le regorafenib ne sera pas couvert en même
10MG/ML SOLUTION
temps que l’imatinib ou le sunitinib.
02241927 RITUXAN HLR
Critère pour un renouvellement de couverture
(renouvellement pour 12 mois):
2. Pour le traitement de Carcinome hépatocellulaire (CHC)

Critères pour une couverture initiale (approbation pour 6 mois):
Le patient a reçu un diagnostic d’un CHC inopérable; et
● le patient a déjà été traité avec le sorafenib ou le lenvatinib;
et
● le patient a été capable de tolérer le sorafenib tel que décrit
dans les critères de l’essai clinique RESorCE (≥400mg/day
pour ≥20 jours du dernier 28 jours de traitement); et
● le patient a un statut de classe A à l’évaluation du Child-
Pugh; et
Critère pour un renouvellement de couverture

(renouvellement pour 12 mois):
40MG COMPRIMÉ
02403390 STIVARGA BAY
RIBOCICLIB (RIBOCICLIB SUCCINATE)
nécessaire).
Critères pour une couverture initiale de 12 mois

Pour le traitement des clients ménopausées atteintes d’un
cancer du sein avancé ou métastatique exprimant des
récepteurs hormonaux (RH+), mais n’exprimant pas le
récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain
(HER2-):
● la patiente n’a reçu aucun traitement antérieur pour une
maladie métastatique (traitement de première intention); et
● le ribociclib sera utilisé en association avec le létrozole; et
● le patient a un indice de performance ECOG entre 0 et 2; et
● la patiente n’est pas résistante* à un traitement
(néo)adjuvant antérieur par un inhibiteur non stéroïdien de
l’aromatase; et
● la patiente n’a pas de métastases actives ou non contrôlées
dans le système nerveux central.
Critère pour le renouvellement de 12 mois:

toxicité inacceptable n’a été observé.
* La résistance est définie comme une progression de la

maladie se produisant au cours des 12 mois suivants le
traitement par un inhibiteur de l’aromatase.
200MG COMPRIMÉ
02473569 KISQALI NVR

RUXOLITINIB RUXOLITINIB
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable Médicaments à usage restreint (autorisation préalable
1. Pour le traitement de myélofibrose: 1. Pour le traitement de myélofibrose:
● pour les symptômes présentants des risque intermédiaires ● pour les symptômes présentants des risque intermédiaires
à élevés de la myélofibrose tel que définis par le Dynamic à élevés de la myélofibrose tel que définis par le Dynamic
International Prognostic scoring System (DIPSS) Plus; ou International Prognostic scoring System (DIPSS) Plus; ou
● le patient souffre d’une splénomégalie symptomatique; ● le patient souffre d’une splénomégalie symptomatique;
● et ● et
● le patient n’a pas déjà été traité ou est réfractaire à d’autres ● le patient n’a pas déjà été traité ou est réfractaire à d’autres
traitements. traitements.
● diminution du volume de la rate; ou ● diminution du volume de la rate; ou
● amélioration des symptômes de la maladie. ● amélioration des symptômes de la maladie.
2. Pour le traitement de polycythémie vrai: 2. Pour le traitement de polycythémie vrai:
La maladie est résistante à l’hydroxyurée (HU) selon les La maladie est résistante à l’hydroxyurée (HU) selon les
critères de l’European LeukemiaNet, définis comme suit: critères de l’European LeukemiaNet, définis comme suit:
Après 3 mois d’un traitement d’au moins 2g/jour avec l’HU ou Après 3 mois d’un traitement d’au moins 2g/jour avec l’HU ou
à la dose maximum tolérée, le patient a démontré: à la dose maximum tolérée, le patient a démontré:
● le besoin d’une phlébotomie afin de garder l’hématocrite < ● le besoin d’une phlébotomie afin de garder l’hématocrite <
45%; ou 45%; ou
● une myéloprolifération incontrôlée (plaquettes > 400x109/L ● une myéloprolifération incontrôlée (plaquettes > 400x109/L
et les globules blancs > 10x109/L); ou et les globules blancs > 10x109/L); ou
● il n’a pas été possible de diminuer l’importante ● il n’a pas été possible de diminuer l’importante
splénomégalie > 50% mesurée à la palpation. splénomégalie > 50% mesurée à la palpation.
● ou ● ou
● Le patient est intolérant à l’HU selon les critères de ● Le patient est intolérant à l’HU selon les critères de
l’European LeukemiaNet, définis comme suit: l’European LeukemiaNet, définis comme suit:
Après l’administration de toutes doses d’HU, le patient a Après l’administration de toutes doses d’HU, le patient a
démontré: démontré:
● un nombre absolu de neutrophiles < 1.0 x 109/L, ou de ● un nombre absolu de neutrophiles < 1.0 x 109/L, ou de
plaquettes < 100x109/L; ou plaquettes < 100x109/L; ou
● l’hémoglobine < 100 g/L lorsque que la plus faible dose ● l’hémoglobine < 100 g/L lorsque que la plus faible dose
d’HU est donnée pour atteindre une réponse (la réponse est d’HU est donnée pour atteindre une réponse (la réponse est
définie par un hématocrite < 45% sans phlébotomie, et/ou définie par un hématocrite < 45% sans phlébotomie, et/ou
tous les indicateurs suivants: plaquettes ≤ 400x109/L, les tous les indicateurs suivants: plaquettes ≤ 400x109/L, les
globules blancs ≤ 10 x 109/L, et la rate est non palpable); ou globules blancs ≤ 10 x 109/L, et la rate est non palpable); ou
● la présence d’ulcères à la jambe ou autres toxicités non ● la présence d’ulcères à la jambe ou autres toxicités non
hématologiques reliées à l’HU qui ne sont pas acceptables hématologiques reliées à l’HU qui ne sont pas acceptables
tels que: manifestations mucocutanées, symptômes gastro- tels que: manifestations mucocutanées, symptômes gastro-
intestinaux, pneumonie ou fièvre, tel que définis dans la intestinaux, pneumonie ou fièvre, tel que définis dans la
version 3.0 du Common Terminology Criteria for Adverse version 3.0 du Common Terminology Criteria for Adverse
Events (CTCAE) de niveau 3 ou 4 ou tel que définis dans la Events (CTCAE) de niveau 3 ou 4 ou tel que définis dans la
version 3.0 du CTCAE de niveau 2 de plus d’une semaine, ou version 3.0 du CTCAE de niveau 2 de plus d’une semaine, ou
par un arrêt définitif de l’HU ou par une interruption de l’HU par un arrêt définitif de l’HU ou par une interruption de l’HU
jusqu’à ce que la toxicité soit résolue ou le patient est jusqu’à ce que la toxicité soit résolue ou le patient est
hospitalisé à cause de cette toxicité de l’HU. hospitalisé à cause de cette toxicité de l’HU.
● et ● et
se situe entre 0 à 3. se situe entre 0 à 3.
● une réduction du volume de la rate; ou ● une réduction du volume de la rate; ou
● une amélioration des symptômes de la maladie. ● une amélioration des symptômes de la maladie.
02388006 JAKAVI NVR 02388014 JAKAVI NVR
02434814 JAKAVI NVR 02388022 JAKAVI NVR

SUNITINIB (MALATE DE) THIOGUANINE
nécessaire).
00282081 LANVIS ASP
Critères pour une couverture initiale (6 mois): TRAMETINIB
● Pour les patients avec tumeurs stromales gastro- Médicaments à usage restreint (autorisation préalable
intestinales métastasique/récurentes qui ont été prouvées nécessaire).
histologiquement inopérables et qui n’ont pas répondu ou ne
pouvaient tolérer un traitement avec imatinib. Sunitinib ne 1. En traitement de première intention chez les patients
sera pas couvert en même temps que l’imatinib; atteints d’un mélanome non résécable ou métastasique.
ou En traitement de première ligne et en monothérapie pour les
patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont
Critères pour une couverture initiale (12 mois): des mélanomes inopérables et en monothérapie; ou
● Pour les tumeurs neuroendocrines pancréatiques bien ou En traitement de première ligne pour les patients souffrant de
modérément différenciées, non résécables, en progression et mélanomes métastatiques ou ont des mélanomes
localement avancées ou métastatiques; et inopérables et en association avec le dabrafenib (Tafinlar)
se situe entre 0 à 2. Et pour les patients qui répondent aux critères suivants:
● une mutation positive en BRAF V600 des mélanomes qui
● Critère pour le renouvellement (12 mois): sont inopérables ou qui sont métastatiques a été documentée
Pas d'évidence de progression de la maladie. chez le patient; et
12,5MG CAPSULE ● le patient n’a pas de métastase au cerveau ou les
02280795 SUTENT PFI métastases du cerveau sont asymptomatiques ou stables; et
25MG CAPSULE se situe entre 0 à 1; et
02280809 SUTENT PFI ● le patient n’a reçu aucun traitement au préalable.
50MG CAPSULE
02280817 SUTENT PFI Critère pour le renouvellement (6 mois):
TAMOXIFÈNE (CITRATE DE)
2. En traitement adjuvant chez les patients atteints d’un
10MG COMPRIMÉ
mélanome cutané
00812404 APO-TAMOX APX Critères pour une couverture maximale de 12 mois:
00851965 TEVA-TAMOXIFEN TEV ● en association avec le trametinib, pour le traitement
20MG COMPRIMÉ adjuvant d’un mélanome cutané du stade IIIA (limitée aux
00812390 APO-TAMOX APX métastases des ganglions lymphatiques de 1 mm et plus) au
stade IIID. (de la 8ième édition de l’American Joint Committee
02048485 NOLVADEX-D AZC on Cancer Staging System); et
00851973 TEVA-TAMOXIFEN TEV ● le patient a une mutation documentée d’un mélanome
TÉMOZOLOMIDE cutané exprimant une mutation V600 du gène BRAF; et
● la maladie a été endiguée et inclus le retrait des métastases
5MG CAPSULE en transit*; et
02441160 ACT TEMOZOLOMIDE ACG ● le patient a reçu un statut de performance selon l’ECOG qui
02443473 TARO-TEMOZOLOMIDE TAR se situe entre 0 à 1.
02241093 TEMODAL FRS * Seule la présence de ganglions lymphatiques régionaux
20MG CAPSULE avec des micrométastases suivant une biopsie des ganglions
02395274 ACT TEMOZOLOMIDE ACG lymphatiques satellites sera autorisée.
02443481 TARO-TEMOZOLOMIDE TAR 0,5MG COMPRIMÉ
02241094 TEMODAL FRS 02409623 MEKINIST NVR
100MG CAPSULE 2MG COMPRIMÉ
02395282 ACT TEMOZOLOMIDE ACG 02409658 MEKINIST NVR
02443511 TARO-TEMOZOLOMIDE TAR TRÉTINOÏNE
02241095 TEMODAL FRS
10MG CAPSULE
140MG CAPSULE
02145839 VESANOID CHE
02395290 ACT TEMOZOLOMIDE ACG
02413116 APO-TEMOZOLOMIDE APX TRIPTORELIN PAMOATE
02443538 TARO-TEMOZOLOMIDE TAR 3,75MG/VIAL POUDRE POUR SUSPENSION
02312794 TEMODAL FRS 02240000 TRELSTAR UNK
250MG CAPSULE 11,25MG/VIAL POUDRE POUR SUSPENSION
02395312 ACT TEMOZOLOMIDE ACG 02243856 TRELSTAR UNK
02443554 TARO-TEMOZOLOMIDE TAR 22,5MG POUDRE POUR SUSPENSION
02241096 TEMODAL FRS 02412322 TRELSTAR UNK

VANDETANIB VENETOCLAX
Critères pour une couverture initiale (12 mois): 1. Traitement de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) en
Pour les patients atteints d'un cancer médullaire de la monothérapie
thyroïde symptomatique et / ou évolutif localement non
résécable avec une maladie avancée ou métastatique; et Critères pour une couverture initiale (12 mois):
● le patient a reçu un statut de performance selon l’ECOG qui Pour le traitement de la LLC et qui répondent à tous les
se situe entre 0 à 2. critères suivants:
● Venclexta sera utilisé en monothérapie; et
Critère pour le renouvellement (12 mois): ● le patient a déjà reçu au moins un traitement antérieur; et
Pas d'évidence de progression de la maladie. ● le traitement par inhibiteur du récepteur des lymphocytes B
a été inefficace chez le patient ou le patient est intolérant au
100MG COMPRIMÉ
traitement antérieur par l’ibrutinib; et
02378582 CAPRELSA SAC ● le patient a un indice de performance ECOG entre 0 et 2.
300MG COMPRIMÉ
02378590 CAPRELSA SAC Critère pour le renouvellement (12 mois):
VÉMURAFÉNIB toxicité inacceptable n’a été observé.
nécessaire). 2. En association avec le rituximab pour le traitement de la
leucémie lymphoïde chronique (LLC)
En traitement de première ligne pour les patients souffrant de Critères pour une couverture initiale (12 mois):
mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes Pour le traitement de la LLC; et
inopérables et en monothérapie; ou ● pour une utilisation en association avec le rituximab; et
En traitement de première ligne pour les patients souffrant de ● le patient a déjà reçu au moins un traitement antérieur; et
mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes ● le patient a un indice de performance ECOG entre 0 et 2.
inopérables et en association avec le cobimetinib (Cotellic).
Et pour les patients qui répondent aux critères suivants: Aucun signe objectif de la progression de la maladie ou de
● une mutation positive en BRAF V600 des mélanomes qui toxicité inacceptable n’a été observé.
sont inopérables ou qui sont métastatiques a été documentée
chez le patient; et La couverture pour Venclexta est accordée pour une période
● le patient n’a pas de métastases au cerveau ou les maximale de deux ans.
métastases du cerveau sont asymptomatiques ou stables; et
10MG COMPRIMÉ
se situe entre 0 à 1. 02458039 VENCLEXTA ABV
50MG COMPRIMÉ
Critère pour le renouvellement (6 mois): 02458047 VENCLEXTA ABV
Il n’y a pas de preuve objective de progression de la maladie. 100MG COMPRIMÉ
ST
240MG COMPRIMÉ 02458055 VENCLEXTA ABV
02380242 ZELBORAF HLR 02458063 VENCLEXTA ABV

12:00 MÉDICAMENTS DU SYSTÈME 12:04.00 PARASYMPATHOMIMÉTIQUES

NERVEUX AUTONOME DONÉPÉZIL (CHLORHYDRATE DE)
12:04.00 PARASYMPATHOMIMÉTIQUES nécessaire).
BÉTHANÉCOL (CHLORURE DE)
Pour une couverture initiale de 12 mois pour les inhibiteurs de
10MG COMPRIMÉ la cholinestérase:
01947958 DUVOID PAL ● un diagnostic de la maladie d’Alzheimer d’intensité légère à
25MG COMPRIMÉ modérée; et
● le test: Le Mini examen de l’état mental (Mini Mental State
01947931 DUVOID PAL Exam (MMSE) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à
50MG COMPRIMÉ l’intérieur des 60 derniers jours; ou
01947923 DUVOID PAL ● le test: Montréal Cognitive Assessment (MoCA) avec un
résultat entre 10 et 26 et passé à l’intérieur des 60 derniers
DONÉPÉZIL (CHLORHYDRATE DE) jours; ou
Médicament à usage restreint (autorisation préalable ● le test: L’Échelle de détérioration globale (Global
nécessaire). Détérioration Scale (GDS) avec un résultat entre 4 et 6 et
passé à l’intérieur des 60 derniers jours.
Pour une couverture initiale de 12 mois pour les inhibiteurs de
la cholinestérase: Une couverture au-delà de 12 mois sera basée sur une
● un diagnostic de la maladie d’Alzheimer d’intensité lég ère à amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des
modérée; et habiletés ou du comportement.
● le test: Le Mini examen de l’état mental (Mini Mental State
Exam (MMSE) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de 12
l’intérieur des 60 derniers jours; ou mois:
● le test: Montréal Cognitive Assessment (MoCA) avec un ● une réponse cliniquement significative, déterminée par une
résultat entre 10 et 26 et passé à l’intérieur des 60 derniers stabilisation ou une amélioration lors de la thérapie; et
jours; ou ● la maladie d'Alzheimer n’a pas progressé au stade 7 du
● le test: L’Échelle de détérioration globale (Global GDS ou moins que 10 pour le MMSE ou pour le MoCA.
Détérioration Scale (GDS) avec un résultat entre 4 et 6 et ST
10MG COMPRIMÉ
passé à l’intérieur des 60 derniers jours.
02232044 ARICEPT PFI
Une couverture au-delà de 12 mois sera basée sur une 02400588 AURO-DONEPEZIL AUR
amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des 02412861 BIO-DONEPEZIL BMI
habiletés ou du comportement. 02402653 DONEPEZIL ACC
Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de 12 02416425 DONEPEZIL PDL
mois: 02420600 DONEPEZIL SIV
● une réponse cliniquement significative, déterminée par une 02426854 DONEPEZIL SAN
stabilisation ou une amélioration lors de la thérapie; et 02475286 DONEPEZIL RIV
● la maladie d'Alzheimer n’a pas progressé au stade 7 du
02416956 JAMP-DONEPEZIL JMP
GDS ou moins que 10 pour le MMSE ou pour le MoCA.
ST
02402106 MAR-DONEPEZIL MAR
5MG COMPRIMÉ
02467461 M-DONEPEZIL MAN
02362260 APO-DONEPEZIL APX
02408619 MINT-DONEPEZIL MIN
02439565 NAT-DONEPEZIL NPH
02400561 AURO-DONEPEZIL AUR
02322358 PMS-DONEPEZIL PMS
02412853 BIO-DONEPEZIL BMI
02328682 SANDOZ DONEPEZIL SDZ
02402645 DONEPEZIL ACC
02428490 SEPTA DONEPEZIL SPT
02416417 DONEPEZIL PDL
02381516 TARO-DONEPEZIL SUN
02420597 DONEPEZIL SIV
02340615 TEVA-DONEPEZIL TEV
02426846 DONEPEZIL SAN
02475278 DONEPEZIL RIV
ST
10MG COMPRIMÉ

12:04.00 PARASYMPATHOMIMÉTIQUES 12:04.00 PARASYMPATHOMIMÉTIQUES
GALANTAMINE (BROMHYDRATE DE) PYRIDOSTIGMINE (BROMURE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable ST
60MG COMPRIMÉ
nécessaire).
00869961 MESTINON BSH
ST
Pour une couverture initiale de 12 mois pour les inhibiteurs de 180MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
la cholinestérase: 00869953 MESTINON-SR BSH
● un diagnostic de la maladie d’Alzheimer d’intensité lég ère à RIVASTIGMINE (TARTRATE HYDRO DE)
modérée; et
● le test: Le Mini examen de l’état mental (Mini Mental State Médicament à usage restreint (autorisation préalable
Exam (MMSE) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à nécessaire).
l’intérieur des 60 derniers jours; ou
● le test: Montréal Cognitive Assessment (MoCA) avec un Pour une couverture initiale de 12 mois pour les inhibiteurs de
résultat entre 10 et 26 et passé à l’intérieur des 60 derniers la cholinestérase:
jours; ou ● un diagnostic de la maladie d’Alzheimer d’intensité légère à
● le test: L’Échelle de détérioration globale (Global modérée; et
Détérioration Scale (GDS) avec un résultat entre 4 et 6 et ● le test: Le Mini examen de l’état mental (Mini Mental State
passé à l’intérieur des 60 derniers jours. Exam (MMSE) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à
l’intérieur des 60 derniers jours; ou
Une couverture au-delà de 12 mois sera basée sur une ● le test: Montréal Cognitive Assessment (MoCA) avec un
amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des résultat entre 10 et 26 et passé à l’intérieur des 60 derniers
habiletés ou du comportement. jours; ou
● le test: L’Échelle de détérioration globale (Global
Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de 12 Détérioration Scale (GDS) avec un résultat entre 4 et 6 et
mois: passé à l’intérieur des 60 derniers jours.
● une réponse cliniquement significative, déterminée par une
stabilisation ou une amélioration lors de la thérapie; et Une couverture au-delà de 12 mois sera basée sur une
● la maladie d'Alzheimer n’a pas progressé au stade 7 du amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des
GDS ou moins que 10 pour le MMSE ou pour le MoCA. habiletés ou du comportement.
ST
8MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ) Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de 12
02425157 AURO-GALANTAMINE ER AUR mois:
02443015 GALANTAMINE SAN ● une réponse cliniquement significative, déterminée par une
02416573 GALANTAMINE ER PDL stabilisation ou une amélioration lors de la thérapie; et
02420821 MAR-GALANTAMINE ER MAR
GDS ou moins que 10 pour le MMSE ou pour le MoCA.
02339439 MYLAN-GALANTAMINE ER MYL ST
1,5MG CAPSULE
02316943 PAT-GALANTAMINE ER JSO
02336715 APO-RIVASTIGMINE APX
02398370 PMS-GALANTAMINE ER PMS
ST 02242115 EXELON NVR
16MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02485362 JAMP RIVASTIGMINE JMP
02425165 AURO-GALANTAMINE ER AUR
02401614 MED-RIVASTIGMINE GMP
02443023 GALANTAMINE SAN
02306034 PMS-RIVASTIGMINE PMS
02416581 GALANTAMINE ER PDL
02416999 RIVASTIGMINE PDL
02324563 SANDOZ RIVASTIGMINE SDZ
3MG CAPSULE
ST 02242116 EXELON NVR
4,5MG CAPSULE
02242117 EXELON NVR
NÉOSTIGMINE (BROMURE DE) 02485389 JAMP RIVASTIGMINE JMP
ST
15MG COMPRIMÉ 02401630 MED-RIVASTIGMINE GMP
00869945 PROSTIGMIN VAE 02306050 PMS-RIVASTIGMINE PMS
PILOCARPINE (CHLORHYDRATE DE) 02417014 RIVASTIGMINE PDL
ST 02324598 SANDOZ RIVASTIGMINE SDZ
5MG COMPRIMÉ ST
6MG CAPSULE
02402483 PILOCARPINE HYDROCHLORIDE RAX
02216345 SALAGEN AMD
02242118 EXELON NVR

12:04.00 PARASYMPATHOMIMÉTIQUES 12:08.08 ANTISPASMODIQUES /
RIVASTIGMINE (TARTRATE HYDRO DE) ANTIMUSCARINIQUES
Médicament à usage restreint (autorisation préalable INDACATÉROL MALÉATE, GLYCOPYRRONIUM
nécessaire). (BROMURE DE)
Pour une couverture initiale de 12 mois pour les inhibiteurs de Médicament couvert sans restriction (une autorisation
la cholinestérase: préalable n'est pas requise)
● un diagnostic de la maladie d’Alzheimer d’intensité lég ère à
modérée; et Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive
● le test: Le Mini examen de l’état mental (Mini Mental State chronique (MPOC) chez les patients qui ont:
Exam (MMSE) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à ● une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la
l’intérieur des 60 derniers jours; ou spirométrie; et
● le test: Montréal Cognitive Assessment (MoCA) avec un ● une réponse inadéquate aux agonistes beta-2 à longue
résultat entre 10 et 26 et passé à l’intérieur des 60 derniers durée (LABA) ou à un antagoniste muscarinique à longue
jours; ou durée (LAMA)
● le test: L’Échelle de détérioration globale (Global
Détérioration Scale (GDS) avec un résultat entre 4 et 6 et *Classification des MPOC par la Société canadienne de
passé à l’intérieur des 60 derniers jours. thoracologie. Atteinte modérée: dyspnée associée à la MPOC
obligeant le patient à s'arrêter après avoir parcouru une
Une couverture au-delà de 12 mois sera basée sur une distance d'environ 100 mètres (ou avoir marché quelques
amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des minutes) sur une surface plane. Atteinte grave: dyspnée
habiletés ou du comportement. causée par la MPOC qui rend le patient trop essoufflé pour
quitter la maison ou après s'être dévêtu, ou présence d'une
Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de 12 insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques
mois: d'insuffisance cardiaque droite.
● une réponse cliniquement significative, déterminée par une 110MCG & 50MCG CAPSULE
stabilisation ou une amélioration lors de la thérapie; et 02418282 ULTIBRO BREEZHALER NVR
GDS ou moins que 10 pour le MMSE ou pour le MoCA. IPRATROPIUM (BROMURE D')
ST
6MG CAPSULE 20MCG/INHALATION AÉROSOL
02485397 JAMP RIVASTIGMINE JMP 02247686 ATROVENT HFA BOE
02401649 MED-RIVASTIGMINE GMP 125MCG/ML SOLUTION
02306069 PMS-RIVASTIGMINE PMS 02231135 PMS-IPRATROPIUM PMS
02417022 RIVASTIGMINE PDL 250MCG/ML SOLUTION
02324601 SANDOZ RIVASTIGMINE SDZ 02126222 APO-IPRAVENT APX
ST
2MG/ML SOLUTION 02231136 PMS-IPRATROPIUM PMS
02245240 EXELON NVR 02231244 PMS-IPRATROPIUM PMS
12:08.08 ANTISPASMODIQUES / 02231245 PMS-IPRATROPIUM PMS
99001446 RATIO-IPRATROPIUM RPH
ANTIMUSCARINIQUES
02216221 TEVA-IPRATROPIUM STERINEBS TEV
ACLIDINIUM BROMIDE 0,03% VAPORISATEUR NASAL
400MCG POUDRE 02240508 DOM-IPRATROPIUM DPC
02409720 TUDORZA GENUAIR AZC 02239627 PMS-IPRATROPIUM PMS
GLYCOPYRRONIUM (BROMURE DE) 21MCG VAPORISATEUR NASAL
02246083 IPRAVENT AAP
50MCG CAPSULE
42MCG VAPORISATEUR NASAL
02394936 SEEBRI BREEZHALER NVR
02246084 IPRAVENT AAP
HYOSCINE BUTYLBROMIDE
IPRATROPIUM (BROMURE D'), SALBUTAMOL
ST
10MG COMPRIMÉ SULFATE
00363812 BUSCOPAN SAC
0,2MG & 1MG/ML SOLUTION
02272695 TEVA-COMBO STERINEBS TEV
100MCG & 20MCG SOLUTION
02419106 COMBIVENT RESPIMAT BOE
TIOTROPIUM MONOHYDRATÉ (BROMURE DE)
18MCG CAPSULE
02246793 SPIRIVA BOE
2,5MCG SOLUTION
02435381 SPIRIVA RESPIMAT BOE

12:08.08 ANTISPASMODIQUES / 12:12.08 AGONISTES BÊTA
ANTIMUSCARINIQUES ADRÉNERGIQUES
TRIMEBUTINE (MALEATE DE) ACLIDINIUM BROMIDE, FORMOTÉROL
Médicament à usage restreint (autorisation préalable (FUMARATE DIHYDRATÉ)
nécessaire). Médicament couvert sans restriction (une autorisation
préalable n'est pas requise)
Pour le traitement et pour le soulagement des symptômes
reliés au trouble fonctionnel gastro-intestinal incluant le Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive
syndrome du côlon irritable, le côlon spastique, la colite chronique (MPOC) chez les patients qui ont:
spasmodique et la colite muqueuse; ou ● une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la
Lors d’un iléus paralytique postopératoire, en vue d’accélérer spirométrie; et
la reprise du transit intestinale suivant une chirurgie ● une réponse inadéquate aux agonistes beta-2 à longue
abdominale. durée (LABA) ou à un antagoniste muscarinique à longue
100MG COMPRIMÉ durée (LAMA)
02349027 AA-TRIMEBUTINE AAP
*Classification des MPOC par la Société canadienne de
02245663 TRIMEBUTINE AAP thoracologie. Atteinte modérée: dyspnée associée à la MPOC
200MG COMPRIMÉ obligeant le patient à s'arrêter après avoir parcouru une
02349035 AA-TRIMEBUTINE AAP distance d'environ 100 mètres (ou avoir marché quelques
02245664 TRIMEBUTINE AAP minutes) sur une surface plane. Atteinte grave: dyspnée
causée par la MPOC qui rend le patient trop essoufflé pour
UMECLIDINIUM (BROMURE D') quitter la maison ou après s'être dévêtu, ou présence d'une
insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques
62,5MCG POUDRE
d'insuffisance cardiaque droite.
02423596 INCRUSE ELLIPTA GSK
400MCG & 12MCG POUDRE
UMECLIDINIUM (BROMURE D'), VILANTEROL
02439530 DUAKLIR GENUAIR AZC
Médicament couvert sans restriction (une autorisation
préalable n'est pas requise) FLUTICASONE (FUROATE DE), VILANTEROL
Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive nécessaire).
chronique (MPOC) chez les patients qui ont:
● une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la Pour le traitement de l'asthme dont l'état n'est pas contrôlé
spirométrie; et adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde
● une réponse inadéquate aux agonistes beta-2 à longue en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose
durée (LABA) ou à un antagoniste muscarinique à longue de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui
durée (LAMA) nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit
ajouté. Les patients qui utilisent des produits en association
*Classification des MPOC par la Société canadienne de doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte
thoracologie. Atteinte modérée: dyspnée associée à la MPOC action pour le soulagement de leur symptôme.
obligeant le patient à s'arrêter après avoir parcouru une ou
distance d'environ 100 mètres (ou avoir marché quelques Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive
minutes) sur une surface plane. Atteinte grave: dyspnée chronique (MPOC) chez les patients qui ont:
causée par la MPOC qui rend le patient trop essoufflé pour ● une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la
quitter la maison ou après s'être dévêtu, ou présence d'une spirométrie; ou
insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques ● une réponse inadéquate aux agonistes beta-2 à longue
d'insuffisance cardiaque droite. durée (LABA) ou à un antagoniste muscarinique à longue
durée (LAMA).
62,5MCG/25MCG POUDRE
02418401 ANORO ELLIPTA GSK 100MCG & 25MCG POUDRE
02408872 BREO ELLIPTA GSK
12:12.04 AGONISTES ALPHA
ADRÉNERGIQUES FLUTICASONE (FUROATE DE), VILANTEROL
TRIFENATATE (ASTHMA)
MIDODRINE (CHLORHYDRATE DE)
2,5MG COMPRIMÉ nécessaire).
02278677 APO-MIDODRINE APX
Pour le traitement de l'asthme dont l'état n'est pas contrôlé
02473984 MAR-MIDODRINE MAR
adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde
5MG COMPRIMÉ en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose
02278685 APO-MIDODRINE APX de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui
02473992 MAR-MIDODRINE MAR nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit
ajouté. Les patients qui utilisent des produits en association
doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte
action pour le soulagement de leur symptôme.

12:12.08 AGONISTES BÊTA 12:12.08 AGONISTES BÊTA
ADRÉNERGIQUES ADRÉNERGIQUES
FORMOTÉROL (FUMARATE DE) FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ),
Médicament à usage restreint (autorisation préalable MOMÉTASONE (FUROATE DE)
nécessaire). Médicament à usage restreint (autorisation préalable
nécessaire).
Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent
de façon optimale une thérapie de corticostéroïde inhalée et Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent
éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant de façon optimale une thérapie de corticostéroïde inhalée et
l'utilisation de broncho-dilatateur de début d'action rapide et éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant
de courte durée; ou l'utilisation de broncho-dilatateur à action rapide et de courte
Pour le traitement de la MPOC (maladie pulmonaire durée.
obstructive chronique) chez les patients dont les symptômes
ne sont pas adéquatement maitrisés avec l’ipratropium, le 5MCG & 100MCG/INHALATION AÉROSOL
tiotropium ou un agent bêta2-agoniste à courte durée d’action. 02361752 ZENHALE FRS
12MCG/CAPSULE CAPSULE 5MCG & 200MCG/INHALATION AÉROSOL
02230898 FORADIL NVR 02361760 ZENHALE FRS
5MCG & 50MCG/INHALATION AÉROSOL
FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ)
02361744 ZENHALE FRS
nécessaire). INDACATÉROL MALÉATE
Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent nécessaire).
de façon optimale une thérapie de corticostéroïde inhalée et
éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive
l'utilisation de broncho-dilatateur à action rapide et de courte chronique (MPOC) chez les patients qui:
durée. ● dont les symptômes ne sont pas adéquatement maitrisés
6MCG/DOSE POUDRE avec l’ipratropium, le tiotropium ou un agent bêta2-agoniste à
courte durée d’action; ou
02237225 OXEZE TURBUHALER AZC
● une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la
12MCG/DOSE POUDRE spirométrie.
75MCG CAPSULE
FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), 02376938 ONBREZ BREEZHALER NVR
BUDÉSONIDE OLODATEROL (CHLORHYDRATE DE),
Médicament à usage restreint (autorisation préalable TIOTROPIUM MONOHYDRATÉ (BROMURE DE)
nécessaire).
2,5MCG & 2,5MCG SOLUTION
Pour le traitement de l'asthme dont l'état n'est pas contrôlé 02441888 INSPIOLTO RESPIMAT BOE
adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde
en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose ORCIPRÉNALINE (SULFATE D')
de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui 2MG/ML SIROP
nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit
ajouté. Les patients qui utilisent des produits en association 02236783 ORCIPRENALINE AAP
doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte SALBUTAMOL SULFATE
action pour le soulagement de leur symptôme; ou
Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive 100MCG/INHALATION AÉROSOL
chronique (MPOC) chez les patients qui ont: 02232570 AIROMIR VAE
● une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la 02245669 APO-SALBUTAMOL HFA APX
spirométrie; ou 02419858 SALBUTAMOL HFA SAN
● une réponse inadéquate aux agonistes beta-2 à longue
durée (LABA) ou à un antagoniste muscarinique à longue 02326450 TEVA-SALBUTAMOL HFA TEV
durée (LAMA). 02241497 VENTOLIN HFA GSK
6MCG & 100MCG/INHALATION POUDRE 2MG CAPSULE
02245385 SYMBICORT 100 TURBUHALER AZC 99111294 SALBUTAMOL (QC) UNK
6MCG & 200MCG/INHALATION POUDRE 100MCG INHALATEUR
02245386 SYMBICORT 200 TURBUHALER AZC 09858115 SALAMOL CFC-FREE UNK
09991688 SALAMOL CFC-FREE UNK
09858116 SALBUTAMOL ALDO-UNION (ON) JMP
200MCG POUDRE
02243115 VENTOLIN DISKUS GSK
0,5MG/ML SOLUTION
02208245 PMS-SALBUTAMOL PMS
1MG/ML SOLUTION
02216949 DOM-SALBUTAMOL DPC
02208229 PMS-SALBUTAMOL PMS

12:12.08 AGONISTES BÊTA 12:12.08 AGONISTES BÊTA
SALBUTAMOL SULFATE SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE), FLUTICASONE
1MG/ML SOLUTION (PROPIONATE DE)
01926934 TEVA-SALBUTAMOL TEV Médicament à usage restreint (autorisation préalable
nécessaire).
02213419 VENTOLIN P.F GSK
2MG/ML SOLUTION Pour le traitement de l'asthme dont l'état n'est pas contrôlé
02208237 PMS-SALBUTAMOL PMS adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde
02173360 TEVA-SALBUTAMOL TEV en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose
02213427 VENTOLIN P.F GSK de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui
nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit
5MG/ML SOLUTION ajouté. Les patients qui utilisent des produits en association
02139324 DOM-SALBUTAMOL INH DPC doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte
02213486 VENTOLIN RESPIRATOR GSK action pour le soulagement de leur symptôme; ou
Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive
SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE) chronique (MPOC) chez les patients qui ont:
Médicament à usage restreint (autorisation préalable ● une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la
nécessaire). spirométrie; et
● une réponse inadéquate aux agonistes beta-2 à longue
Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent durée (LABA) ou à un antagoniste muscarinique à longue
de façon optimale une thérapie de corticostéroïde inhalée et durée (LAMA).
éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant
l'utilisation de broncho-dilatateur de début d'action rapide et
de courte durée; ou 02495600 WIXELA INHUB MYL
Pour le traitement de la MPOC (maladie pulmonaire 50MCG & 500MCG POUDRE
obstructive chronique) chez les patients dont les symptômes 02240837 ADVAIR 500 DISKUS GSK
ne sont pas adéquatement maitrisés avec l’ipratropium, le
02494523 PMS-FLUTICASONE PMS
tiotropium ou un agent bêta2-agoniste à courte durée d’action.
PROPIONATE/SALMETEROL DPI
50MCG/INHALATION POUDRE 02495619 WIXELA INHUB MYL
02231129 SEREVENT DISKUS GSK
TERBUTALINE (SULFATE DE)
SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE), FLUTICASONE
500MCG/INHALATION POUDRE
(PROPIONATE DE)
00786616 BRICANYL TURBUHALER AZC
nécessaire). 12:12.12 AGONISTES ALPHA ET BÊTA
ADRÉNERGIQUES
Pour le traitement de l'asthme dont l'état n'est pas contrôlé
adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde ÉPINÉPHRINE
en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose 0,15MG SOLUTION
de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui
nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit 02382059 ALLERJECT KAL
ajouté. Les patients qui utilisent des produits en association 0,3MG SOLUTION
doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte 02382067 ALLERJECT KAL
action pour le soulagement de leur symptôme; ou 0,5MG/ML SOLUTION
Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive
00578657 EPIPEN JR MYL
chronique (MPOC) chez les patients qui ont:
● une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la 1MG/ML SOLUTION
spirométrie; et 00155357 ADRENALIN ERF
● une réponse inadéquate aux agonistes beta-2 à longue 00721891 EPINEPHRINE PFI
durée (LABA) ou à un antagoniste muscarinique à longue
00509558 EPIPEN MYL
durée (LAMA).
25MCG & 125MCG AÉROSOL 12:16.00 SYMPATHOLYTIQUES
02245126 ADVAIR 125 GSK DIHYDROERGOTAMINE (MÉSILATE DE)
25MCG & 250MCG AÉROSOL 1MG/ML LIQUIDE
02245127 ADVAIR 250 GSK 00027243 DIHYDROERGOTAMINE RAX
50MCG & 100MCG POUDRE 4MG/ML LIQUIDE
02240835 ADVAIR 100 DISKUS GSK 02228947 MIGRANAL RAX
PROPIONATE/SALMETEROL DPI 12:16.04 ALPHA BLOQUANTS
02495597 WIXELA INHUB MYL ALFUZOSINE (CHLORHYDRATE D')
50MCG & 250MCG POUDRE ST
02240836 ADVAIR 250 DISKUS GSK
02447576 ALFUZOSIN SIV
02315866 APO-ALFUZOSIN APX
02443201 AURO-ALFUZOSIN AUR

12:16.04 ALPHA BLOQUANTS 12:20.08 RELAXANTS DES MUSCLES
ALFUZOSINE (CHLORHYDRATE D') SQUELETTIQUES À ACTION
ST
10MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) DIRECTE
02304678 SANDOZ ALFUZOSIN SDZ DANTROLÈNE SODIQUE
02245565 XATRAL SAC 25MG CAPSULE
TAMSULOSINE (CHLORHYDRATE DE) 01997602 DANTRIUM PPH
ST
0,4MG CAPSULE (LIBÉRATION PROGRESSIVE) 12:20.12 RELAXANTS DES MUSCLES
02294265 RATIO-TAMSULOSIN TEV SQUELETTIQUES À ACTION
09857334 RATIO-TAMSULOSIN ER RPH DIRECTE
02319217 SANDOZ TAMSULOSIN SDZ
02281392 TEVA-TAMSULOSIN TEV
BACLOFÈNE
ST
ST
0,4MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 10MG COMPRIMÉ
02362406 APO-TAMSULOSIN APX 02139332 APO-BACLOFEN APX
02270102 FLOMAX BOE 02152584 BACLOFEN PDL
02340208 SANDOZ TAMSULOSIN SDZ 02287021 BACLOFEN SAN
02413612 TAMSULOSIN PDL 02138271 DOM-BACLOFEN DPC
02427117 TAMSULOSIN SAN 00455881 LIORESAL NVR
02429667 TAMSULOSIN SIV 02088398 MYLAN-BACLOFEN MYL
02368242 TEVA-TAMSULOSIN TEV 02063735 PMS-BACLOFEN PMS
12:20.04 RELAXANTS DES MUSCLES 02242150 RIVA-BACLOFEN RIV
ST
20MG COMPRIMÉ
SQUELETTIQUES À ACTION
02139391 APO-BACLOFEN APX
CENTRALE 02152592 BACLOFEN PDL
CYCLOBENZAPRINE (CHLORHYDRATE DE) 02287048 BACLOFEN SAN
Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire 02138298 DOM-BACLOFEN DPC
d’obtenir une autorisation préalable). 02088401 MYLAN-BACLOFEN MYL
02063743 PMS-BACLOFEN PMS
Ce médicament est indiqué pour le soulagement de la
douleur, en traitement aigu, des spasmes musculaires de 02242151 RIVA-BACLOFEN RIV
l’appareil locomoteur. PDIN POUR PRÉPARATIONS MAGISTRALES
Le médicament sera couvert pour une dose totale de 60mg 99503011 BACLOFÈNE LIQUIDE ORALE UNK
par jour, pour une période maximale de trois (3) semaines
renouvelable aux deux (2) mois. 12:92.00 DIVERS MÉDICAMENTS DU
ST
10MG COMPRIMÉ SYSTÈME NERVEUX AUTONOME
02177145 APO-CYCLOBENZAPRINE APX NICOTINE (GOMME À MÂCHER)
02348853 AURO-CYCLOBENZAPRINE AUR Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une
02220644 CYCLOBENZAPRINE PDL fréquence maximales d’utilisation ont été établies (il n’est pas
02287064 CYCLOBENZAPRINE SAN nécessaire d’obtenir une autorisation préalable).
02424584 CYCLOBENZAPRINE SIV
Auxiliaire temporaire au tabagisme:
02238633 DOM-CYCLOBENZAPRINE DPC Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu’à 945
02357127 JAMP-CYCLOBENZAPRINE JMP gommes à mâcher ou pastilles sur une période d’une année.
02212048 PMS-CYCLOBENZAPRINE PMS La période d’un an débute le jour de la première ordonnance.
Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles
02242079 RIVA-CYCLOBENZAPRINE RIV
sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour la
02080052 TEVA-CYCLOBENZAPRINE TEV gomme ou les pastilles à la nicotine lorsqu’une année se sera
TIZANIDINE (CHLORHYDRATE DE) écoulée depuis le jour où l’ordonnance initiale a été remplie.
ST
Médicament à usage restreint (autorisation préalable 2MG GOMME À MÂCHER
nécessaire). 80015240 GOMME NICOTINE POLACRILEX ACG
RUGBY
Pour le traitement de la spasticité chez les patients souffrant 80000396 GOMME THRIVE GSK
de sclérose en plaques qui n’ont pas obtenu de bons résultats
02091933 NICORETTE GOMME KIM
avec le baclofen ou qui sont incapables de tolérer ce produit. ST
4MG GOMME À MÂCHER
4MG COMPRIMÉ
80000118 GOMME NICOTINE PER
02239170 PAL-TIZANIDINE PAL
80000402 GOMME THRIVE NVC
02259893 TIZANIDINE AAP

12:92.00 DIVERS MÉDICAMENTS DU 12:92.00 DIVERS MÉDICAMENTS DU
SYSTÈME NERVEUX AUTONOME SYSTÈME NERVEUX AUTONOME
NICOTINE (INHALATEUR) NICOTINE (TIMBRE CUTANÉ)
Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une
fréquence maximales d’utilisation ont été établies (il n’est pas fréquence maximales d’utilisation ont été établies (il n’est pas
nécessaire d’obtenir une autorisation préalable). nécessaire d’obtenir une autorisation préalable).
Auxiliaire temporaire au tabagisme: Auxiliaire temporaire au tabagisme:

Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu’à 945 Les timbres à la nicotine seront fournis en quantité pouvant
sur une période d’une année. La période d’un an débute le aller jusqu’au nombre spécifié plus bas selon le produit, sur
jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 945 une période d’une année. La période d’un an débute le jour
gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client sera de de la première ordonnance.
nouveau admissible pour la gomme ou les pastilles à la ● Les clients du Programme des SSNA peuvent recevoir:
nicotine lorsqu’une année se sera écoulée depuis le jour où ● jusqu’à 252 timbres de nicotine par période de 12 mois de
l’ordonnance initiale a été remplie. n’importe quelles marques qui figurent à la liste de
ST médicaments; et
10MG VAPORISATEUR
● un traitement au moyen d’un produit de remplacement de la
02241742 INHALATEUR NICORETTE KIM nicotine prit selon les besoins (gomme à mâcher, pastilles ou
NICOTINE (PASTILLE) inhalateur) par période de 12 mois; et
● jusqu’à 180 comprimés de Zyban par période de 12 mois; et
Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une
● jusqu’à 165 comprimés de Champix par période de 12
fréquence maximales d’utilisation ont été établies (il n’est pas
mois.
nécessaire d’obtenir une autorisation préalable).
Lorsque cette quantité sera atteinte, le client sera de nouveau
admissible pour les timbres à la nicotine lorsqu’une année se
Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu’à 945
sera écoulée depuis le jour où l’ordonnance initiale a été
gommes à mâcher ou pastilles sur une période d’une année.
remplie.
La période d’un an débute le jour de la première ordonnance.
ST
Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles 2MG GOMME À MÂCHER
sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour la 94799974 THRIVE NS GOM NVC
gomme ou les pastilles à la nicotine lorsqu’une année se sera ST
1MG PASTILLE
écoulée depuis le jour où l’ordonnance initiale a été remplie.
ST
80061161 NICHIT EUR
1MG PASTILLE ST
2MG PASTILLE
80007461 PASTILLES NICOTINE THRIVE NVC 80059877 NICHIT EUR
ST
2MG PASTILLE ST
7MG TIMBRE CUTANÉ
02247347 PASTILLES NICORETTE KIM 01943057 HABITROL NVC
80007464 PASTILLES NICOTINE THRIVE NVC 80051602 NICOTINE TRANSDERMAL APX
ST
4MG PASTILLE 80044393 TIMBRE NICOTINE ACG
02247348 PASTILLES NICORETTE KIM ST
14MG TIMBRE CUTANÉ
NICOTINE (TIMBRE CUTANÉ) 01943065 HABITROL NVC
Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une 80051600 NICOTINE TRANSDERMAL APX
fréquence maximales d’utilisation ont été établies (il n’est pas 80013549 TIMBRE NICOTINE ADD
80044392 TIMBRE NICOTINE ACG
ST
Auxiliaire temporaire au tabagisme: 16MG TIMBRE CUTANÉ
Les timbres à la nicotine seront fournis en quantité pouvant 80014321 NICOTINE TRANSDERMAL SYSTEM ADD
aller jusqu’au nombre spécifié plus bas selon le produit, sur ST
18MG TIMBRE CUTANÉ
une période d’une année. La période d’un an débute le jour 02241227 TRANSDERMAL NICOTINE NVC
de la première ordonnance. PATCHDAY
● Les clients du Programme des SSNA peuvent recevoir: ST
● jusqu’à 252 timbres de nicotine par période de 12 mois de 21MG TIMBRE CUTANÉ
n’importe quelles marques qui figurent à la liste de 01943073 HABITROL NVC
médicaments; et 80051603 NICOTINE TRANSDERMAL APX
● un traitement au moyen d’un produit de remplacement de la 80014250 TIMBRE NICOTINE ADD
nicotine prit selon les besoins (gomme à mâcher, pastilles ou
inhalateur) par période de 12 mois; et 80044389 TIMBRE NICOTINE ACG
ST
● jusqu’à 180 comprimés de Zyban par période de 12 mois; et 36MG TIMBRE CUTANÉ
● jusqu’à 165 comprimés de Champix par période de 12 02093111 NICODERM TIMBRE KIM
mois. ST
53MG TIMBRE CUTANÉ
02241228 TRANSDERMAL NICOTINE NVC
Lorsque cette quantité sera atteinte, le client sera de nouveau
PATCHDAY
admissible pour les timbres à la nicotine lorsqu’une année se ST
sera écoulée depuis le jour où l’ordonnance initiale a été 78MG TIMBRE CUTANÉ
remplie. 02093138 NICODERM TIMBRE KIM
ST
ST
2MG GOMME À MÂCHER 114MG TIMBRE CUTANÉ
80025660 CHU NICOTINE ANTI SMOKING AID UNK 02093146 NICODERM TIMBRE KIM

12:92.00 DIVERS MÉDICAMENTS DU
SYSTÈME NERVEUX AUTONOME
NICOTINE (VAPORISATEUR)

vaporisateur sur une période d’une année. La période d’un an
débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité
de 945 gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client
sera de nouveau admissible pour le vaporisateur à la nicotine
lorsqu’une année se sera écoulée depuis le jour où
l’ordonnance initiale a été remplie.
1MG SPRAY ORALE
80038858 NICORETTE QUICKMIST KIM
VARENICLINE (TARTRATE DE)

comprimés sur une période d’une année. La période d’un an
débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité
de 165 comprimés sera atteinte, le bénéficiaire sera de
nouveau admissible au traitement au varénicline (Champix®)
ST
0,5MG COMPRIMÉ
02419882 APO-VARENICLINE APX
02291177 CHAMPIX PFI
02426226 TEVA-VARENICLINE TEV
ST
0,5MG & 1MG COMPRIMÉ
02298309 CHAMPIX TROUSSE DE DÉPART PFI
ST
1MG COMPRIMÉ

20:00 FORMATION ET 20:04.04 PRÉPARATIONS DE FER

COAGULATION SANGUINE ET POLYSACCHARIDE COMPLEXE-FER
THROMBOSE Médicament à usage restreint (autorisation préalable non
nécessaire).
20:04.04 PRÉPARATIONS DE FER
Pour les enfants de 12 ans et moins.
FER
15MG POUDRE
ST
100MG CAPSULE 80033717 FERAMAX POWDER WATER BSY
80024232 JAMP-FER JMP SOLUBLE POLYSACCHARIDE
12,5MG/ML LIQUIDE IRON COMPLEX
02243333 FERRLECIT SAC SULFATE FERREUX
FER DEXTRAN ST
60MG COMPRIMÉ
50MG/ML LIQUIDE 80012039 IRON WNP
ST
02221780 INFUFER SDZ 300MG COMPRIMÉ
50MG/ML SOLUTION 02246733 EURO-FERROUS SULFATE EUR
02205963 DEXIRON UNK 02248699 FERODAN ODN
00346918 FERROUS SULFATE PMT
FER SUCROSE
00782114 FERROUS SULFATE VTH
20MG/ML SOLUTION 00031100 FERROUS SULPHATE JMP
02243716 VENOFER UNK 80057416 M-SULFATE FERREUX MAN
PDIN POUR PRÉPARATIONS MAGISTRALES 00586323 PMS-FERROUS SULFATE PMS
99506015 FER SUCROSE INFUSION STERILE UNK ST
30MG/ML LIQUIDE
FUMARATE FERREUX 80008295 JAMP FERROUS SULFATE LIQUID5 JMP
ST
100MG CAPSULE 75MG/ML LIQUIDE
80061196 MFER FUMARATE MAN 00762954 ENFAMIL FERINSOL MJO
ST 80008309 JAMP FERROUS SULFATE JMP
300MG CAPSULE ST
02237556 EUROFER EUR 6MG/ML SOLUTION
00482064 NEO-FER NEB 00017884 ENFAMIL FERINSOL MJO
01923420 PALAFER VAE 02242863 PEDIAFER EUR
ST
ST
100MG COMPRIMÉ 15MG/ML SOLUTION
80024544 JAMP FERROUS FUMARATE JMP 02237385 FERODAN INFANT DROPS ODN
ST 02232202 PEDIAFER EUR
300MG COMPRIMÉ
02222574 PMS-FERROUS SULFATE PMS
00031089 FERROUS FUMARATE WAM ST
ST 30MG/ML SOLUTION
20MG SUSPENSION
00758469 FERODAN ODN
80029822 JAMP-FERROUS FUMARATE JMP
ST 00792675 PMS-FERROUS SULFATE PMS
60MG/ML SUSPENSION ST
125MG/ML SOLUTION
01923439 PALAFER VAE
ST 00816035 PMS-FERROUS SULFATE PMS
300MG/5ML SUSPENSION
02246590 FERRATE EUR 20:12.04 ANTICOAGULANTS
GLUCONATE FERREUX ACÉNOCOUMAROL
ST ST
00545031 APO-FERROUS GLUCONATE APX 00010383 SINTROM PAL
ST
00031097 FERROUS GLUCONATE JMP 4MG COMPRIMÉ
00041157 FERROUS GLUCONATE ADA 00010391 SINTROM PAL
02244532 FERROUS GLUCONATE PMT
80000435 FERROUS GLUCONATE NUR
80002426 FERROUS GLUCONATE WNP
80006316 FERROUS GLUCONATE UNK
80009681 WAMPOLE FERROUS GLUCONATE WAM
ST
324MG COMPRIMÉ
00582727 IRON FERROUS GLUCONATE VTH
IRON (IRON ISOMALTOSIDE 1000)
100MG SOLUTION
02477777 MONOFERRIC UNK

20:12.04 ANTICOAGULANTS 20:12.04 ANTICOAGULANTS
APIXABAN DALTÉPARINE SODIQUE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable 7 500IU/0,3ML SOLUTION
nécessaire).
02352648 FRAGMIN PFI
Pour la prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) et 10 000IU/0,4ML SOLUTION
de l’embolie systémique chez les patients à risque (un score 02352656 FRAGMIN PFI
CHADS2 de ≥1) qui présentent une fibrillation auriculaire non 10 000IU/ML SOLUTION
valvulaire et qui sont dans l’une des situations suivantes:
● un traitement anticoagulant s’est avéré non efficace
(résultats de mesure du RIN se situent en dehors de 12 500IU/0,5ML SOLUTION
l’intervalle souhaité dans au moins 35% des mesures 02352664 FRAGMIN PFI
réalisées pendant la période de suivi) au bout d’un essai de 15 000IU/0,6ML SOLUTION
deux mois avec la warfarine; ou 02352672 FRAGMIN PFI
● le traitement anticoagulant à la warfarine est contre indiqué;
ou 18 000IU/0,72ML SOLUTION
● le traitement anticoagulant à la warfarine n’est pas possible 02352680 FRAGMIN PFI
en raison d’une incapacité à suivre régulièrement l’état du 25 000IU/ML SOLUTION
patient au moyen de mesures du rapport international 02231171 FRAGMIN PFI
normalisé (RIN) (c.-à-d. aucun accès à des services de
mesure du RIN dans un laboratoire, une clinique, une EDOXABAN (EDOXABAN TOSYLATE
pharmacie ou à domicile). MONOHYDRATE)
● ou
nécessaire).
Pour le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP)
ou embolie pulmonaire (EP).
Pour la prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) et
ST
2,5MG COMPRIMÉ de l’embolie systémique chez les patients à risque (un score
02377233 ELIQUIS BMS CHADS2 de ≥1) qui présentent une fibrillation auriculaire non
ST valvulaire et qui sont dans l’une des situations suivantes:
5MG COMPRIMÉ
02397714 ELIQUIS BMS (résultats de mesure du RIN se situent en dehors de
DABIGATRAN ETEXILATE MESILATE l’intervalle souhaité dans au moins 35% des mesures
réalisées pendant la période de suivi) au bout d’un essai de
deux mois avec la warfarine; ou
nécessaire).
ou
● le traitement anticoagulant à la warfarine n’est pas possible
de l’embolie systémique chez les patients à risque (un score
en raison d’une incapacité à suivre régulièrement l’état du
CHADS2 de ≥1) qui présentent une fibrillation auriculaire non
patient au moyen de mesures du rapport international
mesure du RIN dans un laboratoire, une clinique, une
(résultats de mesure du RIN se situent en dehors de
pharmacie ou à domicile).
l’intervalle souhaité dans au moins 35% des mesures
● ou
réalisées pendant la période de suivi) au bout d’un essai de
deux mois avec la warfarine; ou
Pour le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP)
ou embolie pulmonaire (EP).
ou
● le traitement anticoagulant à la warfarine n’est pas possible 15MG COMPRIMÉ
en raison d’une incapacité à suivre régulièrement l’état du 02458640 LIXIANA SEV
patient au moyen de mesures du rapport international 30MG COMPRIMÉ
mesure du RIN dans un laboratoire, une clinique, une 02458659 LIXIANA SEV
pharmacie ou à domicile). 60MG COMPRIMÉ
110MG CAPSULE 02458667 LIXIANA SEV
02468905 APO-DABIGATRAN APX ÉNOXAPARINE SODIQUE
02312441 PRADAXA BOE 30MG/0,3ML SOLUTION
150MG CAPSULE 02012472 LOVENOX SAC
02468913 APO-DABIGATRAN APX 40MG/0,4ML SOLUTION
02358808 PRADAXA BOE 02236883 LOVENOX SAC
DALTÉPARINE SODIQUE 60MG/0,6ML SOLUTION
2 500IU/0,2ML SOLUTION 02378426 LOVENOX SAC
02132621 FRAGMIN PFI 80MG/0,8ML SOLUTION
02430789 FRAGMIN PFI 100MG/1ML SOLUTION

ÉNOXAPARINE SODIQUE RIVAROXABAN
150MG/1,0ML SOLUTION Médicament à usage restreint (autorisation préalable
nécessaire).
02242692 LOVENOX HP SAC
150MG/ML SOLUTION Critères concernant le rivaroxaban en comprimés de 15 mg et
02378469 LOVENOX HP SAC de 20 mg (Xarelto), prescrit pour la prévention de l’accident
300MG/3ML SOLUTION vasculaire cérébral en présence de fibrillation auriculaire
(SPAF)
02236564 LOVENOX SAC
HEPARIN de l’embolie systémique chez les patients à risque (un score
CHADS2 de ≥1) qui présentent une fibrillation auriculaire non
INJECTION
09991680 HEPARINE IV FLUSH SYR UNK ● un traitement anticoagulant s’est avéré non efficace
HÉPARINE SODIQUE (résultats de mesure du RIN se situent en dehors de
l’intervalle souhaité dans au moins 35% des mesures
100U/ML LIQUIDE réalisées pendant la période de suivi) au bout d’un essai de
00727520 HEPARIN LEO LEO deux mois avec la warfarine; ou
1 000U/ML LIQUIDE ● un traitement anticoagulant à la warfarine est contre
indiqué; Veuillez préciser; ou
00453811 HEPARIN LEO LEO ● un traitement anticoagulant n’est pas possible en raison
1 000 U/ML SOLUTION d’une incapacité à suivre régulièrement l’état du patient au
02303086 HEPARIN SODIUM (MULTIDOSE SDZ moyen de dosages du rapport international normalisé (RIN)
VIAL-WITH PRESERVATIVE) (c. à d. aucun accès à des services de dosage du RIN dans
10 000 U/ML SOLUTION un laboratoire, dans une clinique, dans une pharmacie ou à
domicile)
02303108 HEPARIN SODIUM (MULTIDOSE SDZ
VIAL-WITH PRESERVATIVE)
Critères concernant le rivaroxaban en comprimés de 15 mg et
02303094 HEPARIN SODIUM (SINGLE USE SDZ de 20 mg (Xarelto)
VIAL-PRESERVATIVE FREE) Pour le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP)
5000U SOLUTION ou embolie pulmonaire (EP).
02456958 HEPARIN SODIUM UNK ST
15MG COMPRIMÉ
10 000U SOLUTION 02378604 XARELTO BAY
02392453 HEPARIN SODIUM FKD ST
20MG COMPRIMÉ
NADROPARINE CALCIQUE 02378612 XARELTO BAY
9 500IU/ML SOLUTION RIVAROXABAN (10)
02236913 FRAXIPARINE ASP Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire
19 000IU/ML SOLUTION d’obtenir une autorisation préalable).
02240114 FRAXIPARINE FORTE ASP
Pour la prévention de thromboembolie veineuse suivant une
chirurgie de remplacement complet du genou ou de la
hanche, pour une durée de traitement maximale de 35 jours
ST
10MG COMPRIMÉ
02316986 XARELTO BAY

RIVAROXABAN (CAD,PAD) TINZAPARINE SODIQUE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable 10 000IU/0,5ML SOLUTION
nécessaire).
02231478 INNOHEP LEO
Le rivaroxaban sera utilisé en association avec l’acide 10 000IU/ML SOLUTION
acétylsalicylique pour la prévention de l’accident vasculaire 02167840 INNOHEP LEO
cérébral, de l’infarctus du myocarde et du décès d’origine 12 000IU/0,6ML SOLUTION
cardiovasculaire, ainsi que pour la prévention de l’ischémie
aiguë des membres et de la mortalité chez les patients
atteints à la fois de coronaropathie et de maladie artérielle 14 000IU/0,7ML SOLUTION
périphérique, conformément à la définition ci dessous: 02358174 INNOHEP LEO
16 000IU/0,8ML SOLUTION
1. Le patient est atteint de coronaropathie, définie comme la 02429489 INNOHEP LEO
présence d’un ou plusieurs des critères suivants:
● infarctus du myocarde au cours des 20 dernières années; ou 18 000IU/0,9ML SOLUTION
● maladie coronarienne pluritronculaire (c. à d. sténose ≥ 50 02358182 INNOHEP LEO
% dans deux ou plusieurs artères coronaires, ou dans un 20 000IU/ML SOLUTION
territoire coronaire si au moins un autre territoire a été 02229515 INNOHEP LEO
revascularisé) accompagnée de symptômes ou d’antécédents
d’angine stable ou instable; ou WARFARINE SODIQUE
● intervention coronarienne percutanée; ou ST
1MG COMPRIMÉ
● pontage aorto coronarien;
● et 02242924 APO-WARFARIN APX
● âge de 65 ans ou plus; ou 01918311 COUMADIN BMS
● âge inférieur à 65 ans avec antécédents documentés 02242680 TARO-WARFARIN TAR
d’athérosclérose ou de revascularisation touchant au moins ST
2MG COMPRIMÉ
deux lits vasculaires (coronaires ou autres) ou d’au moins
deux autres facteurs de risque*. 02242925 APO-WARFARIN APX
01918338 COUMADIN BMS
* Autres facteurs de risque: tabagisme actuel, diabète sucré, 02242681 TARO-WARFARIN TAR
débit de filtration glomérulaire estimée à < 60 ml/min, ST
2,5MG COMPRIMÉ
insuffisance cardiaque, infarctus cérébral non lacunaire
remontant à il y a 1 mois ou plus. 02242926 APO-WARFARIN APX
01918346 COUMADIN BMS
et 02242682 TARO-WARFARIN TAR
ST
3MG COMPRIMÉ
2. Le patient est atteint de maladie artérielle périphérique,
02245618 APO-WARFARIN APX
définie comme la présence d’un ou plusieurs des critères
suivants: 02240205 COUMADIN BMS
● antécédents de pontage aorto fémoral, de pontage d’un 02242683 TARO-WARFARIN TAR
membre, ou de revascularisation par angioplastie ST
4MG COMPRIMÉ
transluminale percutanée d’une artère iliaque ou infra-
02242927 APO-WARFARIN APX
inguinale; ou
● antécédents d’amputation d’un membre ou d’un pied 02007959 COUMADIN BMS
secondaire à une maladie vasculaire artérielle; ou 02242684 TARO-WARFARIN TAR
● antécédents de claudication intermittente accompagnée ST
5MG COMPRIMÉ
d’un index de pression systolique inférieur à 0,90 ou d’une 02242928 APO-WARFARIN APX
sténose artérielle périphérique (≥ 50 %) confirmée par
angiographie ou par échographie duplex; ou 01918354 COUMADIN BMS
● antécédents de revascularisation carotidienne ou de 02242685 TARO-WARFARIN TAR
sténose asymptomatique de l’artère carotide supérieure ou 6MG COMPRIMÉ
égale à 50 %, confirmée par échographie duplex ou par 02240206 COUMADIN BMS
angiographie.
02242686 TARO-WARFARIN TAR
2,5MG COMPRIMÉ ST
7,5MG COMPRIMÉ
02480808 XARELTO BAY 02242697 TARO-WARFARIN TAR
TINZAPARINE SODIQUE ST
10MG COMPRIMÉ
2 500IU/0,25ML SOLUTION 02242929 APO-WARFARIN APX
02229755 INNOHEP LEO 01918362 COUMADIN BMS
3 500IU/0,35ML SOLUTION 02242687 TARO-WARFARIN TAR
02358158 INNOHEP LEO 20:12.14 INHIBITEURS DE L'AGREGATION
4 500IU/0,45ML SOLUTION PLAQUET
ANAGRELIDE (CHLORHYDRATE D')
8 000IU/0,4ML SOLUTION
ST
02429462 INNOHEP LEO 0,5MG CAPSULE
02236859 AGRYLIN SHI

20:12.14 INHIBITEURS DE L'AGREGATION 20:16.00 HÉMATOPOÏÉTIQUES
PLAQUET FILGRASTIM
ANAGRELIDE (CHLORHYDRATE D') 480MCG SOLUTION
ST
0,5MG CAPSULE 02454548 GRASTOFIL APX
02274949 PMS-ANAGRELIDE PMS PEGFILGRASTIM
02260107 SANDOZ ANAGRELIDE SDZ Médicament à usage restreint (autorisation préalable
20:12.18 INHIBITEURS DE L'AGRÉGATION nécessaire).
PLAQUETTAIRE Appui à la chimiothérapie

CLOPIDOGREL (BISULFATE DE)
Prophylaxie de première intention
ST
75MG COMPRIMÉ ● utilisation chez des patients n’ayant jamais été traités qui
02303027 ACT CLOPIDOGREL TEV reçoivent une chimiothérapie modérément ou hautement
02252767 APO-CLOPIDOGREL APX myélosuppressive (c.-à-d. incidence de la neutropénie fébrile
≥ 40%). La neutropénie fébrile est définie comme une
02416387 AURO-CLOPIDOGREL AUR température ≥ 38,5 °C ou > 38,0 °C à trois reprises dans une
02385813 CLOPIDOGREL SIV période de 24 heures et une neutropénie caractérisée par une
02394820 CLOPIDOGREL PDL numération absolue des neutrophiles (NAN) < 0,5 x 109/L.
02400553 CLOPIDOGREL SAN
Prophylaxie de deuxième intention
02378507 DOM-CLOPIDOGREL DPC
● utilisation chez les patients recevant une chimiothérapie
02415550 JAMP-CLOPIDOGREL JMP myélosuppressive qui ont eu un épisode de sepsis
02422255 MAR-CLOPIDOGREL MAR neutropénique fébrile ou de neutropénie profonde lors d’un
02238682 PLAVIX SAC cycle antérieur de chimiothérapie; ou
02348004 PMS-CLOPIDOGREL PMS ● utilisation chez les patients dont la dose a été réduite ou
dont l’administration du traitement a été reportée de plus
02388529 RIVA-CLOPIDOGREL RIV d’une semaine en raison d’une neutropénie.
02359316 SANDOZ CLOPIDOGREL SDZ
02379813 TARO-CLOPIDOGREL RBY La dose recommandée de pegfilgrastim est une injection sous-
02293161 TEVA-CLOPIDOGREL TEV cutanée unique de 6 mg, administrée une fois par cycle de
chimiothérapie. Le pegfilgrastim doit être administré au moins
TICAGRELOR 24 heures après l’administration d’une chimiothérapie
Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire cytotoxique.
d’obtenir une autorisation préalable). 10MG SOLUTION
02484153 FULPHILA BGP
Pour le traitement du syndrome coronaire aigu comme défini
par une angine instable ou un infarctus du myocarde et 10MG/ML SOLUTION
lorsque le traitement de ticagrelor a été amorcé dans un 02249790 NEULASTA AMG
hôpital en consultation avec un spécialiste en cardiologie, c.-à-
PEGFILGRASTIM (LAPELGA)
d. un chirurgien cardiaque, un chirurgien cardiovasculaire et
thoracique, un spécialiste en médecine interne ou un 6MG SOLUTION
chirurgien général. Le traitement doit se faire en association 02474565 LAPELGA APX
avec une dose faible d’AAS.
Une autorisation spéciale pourra être accordée pour une

période de 12 mois.
60MG COMPRIMÉ
02455005 BRILINTA AZC
ST
90MG COMPRIMÉ
TICLOPIDINE (CHLORHYDRATE DE)
ST
250MG COMPRIMÉ
02237701 TICLOPIDINE AAP
20:16.00 HÉMATOPOÏÉTIQUES
FILGRASTIM
300MCG/ML INJECTION
09853464 NEUPOGEN (ON) AMG
99001454 NEUPOGEN (QC) AMG
300MCG SOLUTION
02441489 GRASTOFIL APX
300MCG/ML SOLUTION
01968017 NEUPOGEN AMG

PLERIXAFOR
nécessaire).
Pour une utilisation en association avec le filgrastim en vue

d’une mobilisation des cellules souches hématopoïétiques
dans le but d’une transplantation autogénique future pour un
patient qui souffre de:
● Lymphome non hodgkinien (LNH); ou
● myélome multiple (MM);
● et
● le Mozobil est prescrit par un oncologiste ou un
hématologue.
et les conditions suivantes sont remplies:

● le compte des cellules PBCD34+ < 10 cellules/uL après 4
jours de filgrastim; ou
● moins de 50% du niveau cible de CD34 est atteint au
premier jour de l’aphérèse (après une mobilisation avec le
filgrastim seul ou suivant une chimiothérapie); ou
● dans le cas où il y a eu un échec de mobilisation avec le
filgrastim seul ou suivant une chimiothérapie.
Le remboursement sera limité à un maximum de 4 doses

(0.24mg/kg donnée par jour) pour une seule tentative de
mobilisation.
La dose maximum pour une couverture de Mozobil est 40 mg
par jour.
20MG SOLUTION
02377225 MOZOBIL SAC
20:24.00 HÉMORHÉOLOGIQUES
PENTOXIFYLLINE
ST
02230090 PENTOXIFYLLINE AAP
20:28.16 HÉMOSTATIQUES
ACIDE TRANEXAMIQUE
500MG COMPRIMÉ
02064405 CYKLOKAPRON PFI
02409097 GD-TRANEXAMIC ACID PFI
02401231 TRANEXAMIC ACID RAX
99503006 R-B TRANEXAMIQUE DENT UNK

24:00 MÉDICAMENTS 24:04.08 CARDIOTONIQUES

CARDIOVASCULAIRES DIGOXINE
ST
24:04.04 ANTIARYTMIQUES 0,0625MG COMPRIMÉ
02335700 TOLOXIN PED
AMIODARONE (CHLORHYDRATE D') ST
0,125MG COMPRIMÉ
ST
100MG COMPRIMÉ 02335719 TOLOXIN PED
02292173 PMS-AMIODARONE PMS ST
0,250MG COMPRIMÉ
ST
200MG COMPRIMÉ 02335727 TOLOXIN PED
02364336 AMIODARONE SAN ST
0,05MG/ML SOLUTION
02385465 AMIODARONE SIV 02242320 TOLOXIN PED
02246194 APO-AMIODARONE APX 24:04.92 AUTRES AGENTS
02246331 DOM-AMIODARONE DPC
CARDIOVASCULAIRES
02242472 PMS-AMIODARONE PMS
02309661 PRO-AMIODARONE PDL IVABRADINE (IVABRADINE HYDROCHLORIDE)
02247217 RIVA-AMIODARONE RIV Médicament à usage restreint (autorisation préalable
02243836 SANDOZ AMIODARONE SDZ nécessaire).
02239835 TEVA-AMIODARONE TEV Pour le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique
ST
PDIN POUR PRÉPARATIONS MAGISTRALES stable chez les patients adultes présentant des symptômes
99503016 AMIODARONE LIQUIDE ORALE UNK de classe II ou III selon la classification de la New York Heart
Association (NYHA) si les critères suivants sont remplis:
DISOPYRAMIDE ● fraction d’éjection ventriculaire gauche ≤ 35 %; et
ST
100MG CAPSULE ● fréquence cardiaque moyenne au repos ≥ 77 battements
02224801 RYTHMODAN SAC par minute mesurée par un ECG lors d’au moins trois visites
distinctes ou par une surveillance continue; et
FLÉCAÏNIDE (ACÉTATE DE) ● au moins une hospitalisation pour insuffisance cardiaque au
ST cours de la dernière année; et
50MG COMPRIMÉ
● symptômes de classe II ou III selon la classification NYHA
02275538 APO-FLECAINIDE APX malgré un traitement d’au moins quatre semaines avec un
02459957 AURO-FLECAINIDE AUR inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA)
ST
100MG COMPRIMÉ ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA)
en association avec un bêtabloquant et, s’il est toléré, un
02275546 APO-FLECAINIDE APX
antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM).
02459965 AURO-FLECAINIDE AUR
5MG COMPRIMÉ
MEXILÉTINE (CHLORHYDRATE DE)
02459973 LANCORA SEV
ST
100MG CAPSULE 7,5MG COMPRIMÉ
02230359 TEVA-MEXILETINE TEV 02459981 LANCORA SEV
ST
200MG CAPSULE
24:06.04 SÉQUESTRANTS DE L'ACIDE
02230360 TEVA-MEXILETINE TEV
BILIAIRE
PROCAINAMIDE (CHLORHYDRATE DE)
ST
CHOLESTYRAMINE (RÉSINE DE)
250MG CAPSULE ST
4G POUDRE POUR SUSPENSION
00713325 APO-PROCAINAMIDE APX
ST 02455609 CHOLESTYRAMINE-ODAN ODN
02478595 JAMP-CHOLESTYRAMINE JMP
00638692 PROCAN SR ERF
00890960 OLESTYR PMS
PROPAFÉNONE (CHLORHYDRATE DE) 02210320 OLESTYR PMS
ST
150MG COMPRIMÉ COLESEVELAM (CHLORHYDRATE DE)
02243324 APO-PROPAFENONE APX ST
625MG COMPRIMÉ
02457172 MYLAN-PROPAFENONE MYL
02373955 LODALIS VAE
02343053 PROPAFENONE SAN ST
3,75G POUDRE POUR SUSPENSION
00603708 RYTHMOL BGP
ST 02432463 LODALIS VAE
300MG COMPRIMÉ
02243325 APO-PROPAFENONE APX COLESTIPOL (CHLORHYDRATE DE)
02457164 MYLAN-PROPAFENONE MYL ST
1G COMPRIMÉ
02294575 PMS-PROPAFENONE PMS 02132680 COLESTID PFI
02343061 PROPAFENONE SAN ST
5G GRANULES
00603716 RYTHMOL BGP 00642975 COLESTID PFI

24:06.05 INHIBITEURS DE L'ABSORPTION 24:06.06 FIBRATES
DU CHOLESTÉROL GEMFIBROZIL
ÉZÉTIMIBE ST
300MG CAPSULE
ST
10MG COMPRIMÉ 01979574 APO-GEMFIBROZIL APX
02425610 ACH-EZETIMIBE ACC 02241608 DOM-GEMFIBROZIL DPC
02475898 AG-EZETIMIBE ANG 02239951 PMS-GEMFIBROZIL PMS
02427826 APO-EZETIMIBE APX 02241704 TEVA-GEMFIBROZIL TEV
ST
02469286 AURO-EZETIMIBE AUR 600MG COMPRIMÉ
02422549 EZETIMIBE PDL 01979582 APO-GEMFIBROZIL APX
02429659 EZETIMIBE SIV 02142074 TEVA-GEMFIBROZIL TEV
02431300 EZETIMIBE SAN 24:06.08 INHIBITEURS DE L'HMG-COA
02478544 EZETIMIBE RIV RÉDUCTASE
02247521 EZETROL FRS
02423235 JAMP-EZETIMIBE JMP
ATORVASTATINE CALCIQUE
ST
02422662 MAR-EZETIMIBE MAR 10MG COMPRIMÉ
02467437 M-EZETIMIBE MAN 02457741 ACH-ATORVASTATIN CALCIUM ACC
02423243 MINT-EZETIMIBE MIN 02478145 AG-ATORVASTATIN ANG
02481669 NRA-EZETIMIBE UNK 02295261 APO-ATORVASTATIN APX
02416409 PMS-EZETIMIBE PMS 02346486 ATORVASTATIN PDL
02425238 PRIVA-EZETIMIBE PHA 02348705 ATORVASTATIN SAN
02419548 RAN-EZETIMIBE RBY 02396424 ATORVASTATIN APX
02416778 SANDOZ EZETIMIBE SDZ 02399377 ATORVASTATIN PMS
02354101 TEVA-EZETIMIBE TEV 02475022 ATORVASTATIN RIV
24:06.06 FIBRATES 02411350 ATORVASTATIN-10 SIV
02407256 AURO-ATORVASTATIN AUR
BEZAFIBRATE 02481189 BIO-ATORVASTATIN BMI
ST
200MG COMPRIMÉ 02399482 DOM-ATORVASTATIN DPC
02240331 PMS-BEZAFIBRATE PMS 02391058 JAMP-ATORVASTATIN JMP
ST
400MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 02230711 LIPITOR UNK
02083523 BEZALIP SR ALL 02454017 MAR-ATORVASTATIN MAR
02453312 JAMP-BEZAFIBRATE JMP 02471167 M-ATORVASTATIN MAN
FÉNOFIBRATE 02479508 MINT-ATORVASTATIN MIN
ST
02392933 MYLAN-ATORVASTATIN MYL
67MG CAPSULE
02476517 NRA-ATORVASTATIN UNK
02243180 AA-FENO-MICRO AAP
ST
02482886 PRIVA-ATORVASTATIN PHA
100MG CAPSULE
02417936 REDDY-ATORVASTATIN REC
02225980 FENOFIBRATE AAP
ST
02422751 RIVA-ATORVASTATIN RIV
160MG CAPSULE
02324946 SANDOZ ATORVASTATIN SDZ
02250004 FENOMAX CIP
ST
02313707 TARO-ATORVASTATIN SUN
200MG CAPSULE
02310899 TEVA-ATORVASTATIN TEV
02239864 AA-FENO-MICRO AAP ST
20MG COMPRIMÉ
02240360 FENO-MICRO PDL
ST
02457768 ACH-ATORVASTATIN CALCIUM ACC
48MG COMPRIMÉ
02478153 AG-ATORVASTATIN ANG
02269074 LIPIDIL EZ BGP
02295288 APO-ATORVASTATIN APX
02390698 SANDOZ FENOFIBRATE E SDZ
ST
02346494 ATORVASTATIN PDL
100MG COMPRIMÉ
02348713 ATORVASTATIN SAN
02246859 APO-FENO-SUPER APX
02396432 ATORVASTATIN APX
02288044 SANDOZ FENOFIBRATE S SDZ
ST
02399385 ATORVASTATIN PMS
145MG COMPRIMÉ
02475030 ATORVASTATIN RIV
02269082 LIPIDIL EZ BGP
02411369 ATORVASTATIN-20 SIV
02390701 SANDOZ FENOFIBRATE E SDZ 02407264 AURO-ATORVASTATIN AUR
ST
160MG COMPRIMÉ 02481197 BIO-ATORVASTATIN BMI
02246860 APO-FENO-SUPER APX 02399490 DOM-ATORVASTATIN DPC
02241602 LIPIDIL SUPRA BGP 02391066 JAMP-ATORVASTATIN JMP
02288052 SANDOZ FENOFIBRATE S SDZ 02230713 LIPITOR UNK
02454025 MAR-ATORVASTATIN MAR
02471175 M-ATORVASTATIN MAN

24:06.08 INHIBITEURS DE L'HMG-COA 24:06.08 INHIBITEURS DE L'HMG-COA
RÉDUCTASE RÉDUCTASE
ATORVASTATINE CALCIQUE ATORVASTATINE CALCIQUE
ST ST
02479516 MINT-ATORVASTATIN MIN 02417960 REDDY-ATORVASTATIN REC
02392941 MYLAN-ATORVASTATIN MYL 02422794 RIVA-ATORVASTATIN RIV
02476525 NRA-ATORVASTATIN UNK 02324970 SANDOZ ATORVASTATIN SDZ
02482894 PRIVA-ATORVASTATIN PHA 02313758 TARO-ATORVASTATIN SUN
02417944 REDDY-ATORVASTATIN REC 02310929 TEVA-ATORVASTATIN TEV
02422778 RIVA-ATORVASTATIN RIV FLUVASTATINE SODIQUE
02324954 SANDOZ ATORVASTATIN SDZ ST
20MG CAPSULE
02313715 TARO-ATORVASTATIN SUN
02299224 TEVA-FLUVASTATIN TEV
02310902 TEVA-ATORVASTATIN TEV ST
ST 40MG CAPSULE
40MG COMPRIMÉ
02299232 TEVA-FLUVASTATIN TEV
02457776 ACH-ATORVASTATIN CALCIUM ACC ST
02250527 LESCOL XL NVR
02346508 ATORVASTATIN PDL LOVASTATINE
02348721 ATORVASTATIN SAN ST
20MG COMPRIMÉ
02396440 ATORVASTATIN APX 02248572 ACT LOVASTATIN TEV
02399393 ATORVASTATIN PMS 02220172 APO-LOVASTATIN APX
02411377 ATORVASTATIN-40 SIV 02353229 LOVASTATIN SAN
02407272 AURO-ATORVASTATIN AUR 02246013 PMS-LOVASTATIN PMS
02481200 BIO-ATORVASTATIN BMI ST
40MG COMPRIMÉ
02399504 DOM-ATORVASTATIN DPC 02248573 ACT LOVASTATIN TEV
02391074 JAMP-ATORVASTATIN JMP 02220180 APO-LOVASTATIN APX
02230714 LIPITOR UNK 02353237 LOVASTATIN SAN
02454033 MAR-ATORVASTATIN MAR 02246014 PMS-LOVASTATIN PMS
02471183 M-ATORVASTATIN MAN PRAVASTATINE SODIQUE
02392968 MYLAN-ATORVASTATIN MYL ST
02476533 NRA-ATORVASTATIN UNK 10MG COMPRIMÉ
02482908 PRIVA-ATORVASTATIN PHA 02440644 ACH-PRAVASTATIN ACC
02417952 REDDY-ATORVASTATIN REC 02243506 APO-PRAVASTATIN APX
02422786 RIVA-ATORVASTATIN RIV 02458977 AURO-PRAVASTATIN AUR
02324962 SANDOZ ATORVASTATIN SDZ 02446251 BIO-PRAVASTATIN BMI
02313723 TARO-ATORVASTATIN SUN 02249723 DOM-PRAVASTATIN DPC
02310910 TEVA-ATORVASTATIN TEV 02330954 JAMP-PRAVASTATIN JMP
ST 02432048 MAR-PRAVASTATIN MAR
80MG COMPRIMÉ
02317451 MINT-PRAVASTATIN MIN
02457784 ACH-ATORVASTATIN CALCIUM ACC
02476274 M-PRAVASTATIN MAN
02247655 PMS-PRAVASTATIN PMS
02356546 PRAVASTATIN SAN
02346516 ATORVASTATIN PDL
02389703 PRAVASTATIN SIV
02348748 ATORVASTATIN SAN
02243824 PRAVASTATIN-10 PDL
02396459 ATORVASTATIN APX
02445379 PRIVA-PRAVASTATIN PHA
02399407 ATORVASTATIN PMS
02284421 RAN-PRAVASTATIN RBY
02475057 ATORVASTATIN RIV
02468700 SANDOZ PRAVASTATIN SDZ
02411385 ATORVASTATIN-80 SIV
02247008 TEVA-PRAVASTATIN TEV
02407280 AURO-ATORVASTATIN AUR ST
20MG COMPRIMÉ
02481219 BIO-ATORVASTATIN BMI
02391082 JAMP-ATORVASTATIN JMP 02440652 ACH-PRAVASTATIN ACC
02243097 LIPITOR UNK 02243507 APO-PRAVASTATIN APX
02454041 MAR-ATORVASTATIN MAR 02458985 AURO-PRAVASTATIN AUR
02471191 M-ATORVASTATIN MAN 02446278 BIO-PRAVASTATIN BMI
02479532 MINT-ATORVASTATIN MIN 02249731 DOM-PRAVASTATIN DPC
02392976 MYLAN-ATORVASTATIN MYL 02330962 JAMP-PRAVASTATIN JMP
02476541 NRA-ATORVASTATIN UNK 02432056 MAR-PRAVASTATIN MAR
02482916 PRIVA-ATORVASTATIN PHA 02317478 MINT-PRAVASTATIN MIN

PRAVASTATINE SODIQUE ROSUVASTATINE CALCIQUE
ST ST
02476282 M-PRAVASTATIN MAN 02438925 ACH-ROSUVASTATIN ACC
02247656 PMS-PRAVASTATIN PMS 02477041 AG-ROSUVASTATIN ANG
00893757 PRAVACHOL BMS 02337983 APO-ROSUVASTATIN APX
02356554 PRAVASTATIN SAN 02442582 AURO-ROSUVASTATIN AUR
02389738 PRAVASTATIN SIV 02444976 BIO-ROSUVASTATIN BMI
02243825 PRAVASTATIN-20 PDL 02247162 CRESTOR AZC
02445395 PRIVA-PRAVASTATIN PHA 02386712 DOM-ROSUVASTATIN DPC
02284448 RAN-PRAVASTATIN RBY 02391260 JAMP-ROSUVASTATIN JMP
02468719 SANDOZ PRAVASTATIN SDZ 02413078 MAR-ROSUVASTATIN MAR
02247009 TEVA-PRAVASTATIN TEV 02399172 MED-ROSUVASTATIN GMP
ST
40MG COMPRIMÉ 02477491 NRA-ROSUVASTATIN UNK
02440660 ACH-PRAVASTATIN ACC 02378531 PMS-ROSUVASTATIN PMS
02243508 APO-PRAVASTATIN APX 02445425 PRIVA-ROSUVASTATIN PHA
02458993 AURO-PRAVASTATIN AUR 02380056 RIVA-ROSUVASTATIN RIV
02446286 BIO-PRAVASTATIN BMI 02381184 ROSUVASTATIN PDL
02249758 DOM-PRAVASTATIN DPC 02405636 ROSUVASTATIN SAN
02330970 JAMP-PRAVASTATIN JMP 02411636 ROSUVASTATIN SIV
02432064 MAR-PRAVASTATIN MAR 02338734 SANDOZ ROSUVASTATIN SDZ
02317486 MINT-PRAVASTATIN MIN 02382652 TARO-ROSUVASTATIN SUN
02476290 M-PRAVASTATIN MAN 02354616 TEVA-ROSUVASTATIN TEV
ST
02247657 PMS-PRAVASTATIN PMS 20MG COMPRIMÉ
02222051 PRAVACHOL BMS 02438933 ACH-ROSUVASTATIN ACC
02356562 PRAVASTATIN SAN 02477068 AG-ROSUVASTATIN ANG
02389746 PRAVASTATIN SIV 02337991 APO-ROSUVASTATIN APX
02243826 PRAVASTATIN-40 PDL 02442590 AURO-ROSUVASTATIN AUR
02445409 PRIVA-PRAVASTATIN PHA 02444984 BIO-ROSUVASTATIN BMI
02284456 RAN-PRAVASTATIN RBY 02247163 CRESTOR AZC
02468727 SANDOZ PRAVASTATIN SDZ 02386720 DOM-ROSUVASTATIN DPC
02247010 TEVA-PRAVASTATIN TEV 02391279 JAMP-ROSUVASTATIN JMP
ROSUVASTATINE CALCIQUE 02413086 MAR-ROSUVASTATIN MAR
ST
02399180 MED-ROSUVASTATIN GMP
5MG COMPRIMÉ
02477505 NRA-ROSUVASTATIN UNK
02438917 ACH-ROSUVASTATIN ACC
02378558 PMS-ROSUVASTATIN PMS
02477033 AG-ROSUVASTATIN ANG
02445433 PRIVA-ROSUVASTATIN PHA
02337975 APO-ROSUVASTATIN APX
02380064 RIVA-ROSUVASTATIN RIV
02442574 AURO-ROSUVASTATIN AUR
02381192 ROSUVASTATIN PDL
02444968 BIO-ROSUVASTATIN BMI
02405644 ROSUVASTATIN SAN
02265540 CRESTOR AZC
02411644 ROSUVASTATIN SIV
02386704 DOM-ROSUVASTATIN DPC
02338742 SANDOZ ROSUVASTATIN SDZ
02391252 JAMP-ROSUVASTATIN JMP
02382660 TARO-ROSUVASTATIN SUN
02413051 MAR-ROSUVASTATIN MAR
02354624 TEVA-ROSUVASTATIN TEV
02399164 MED-ROSUVASTATIN GMP ST
40MG COMPRIMÉ
02438941 ACH-ROSUVASTATIN ACC
02477076 AG-ROSUVASTATIN ANG
02445417 PRIVA-ROSUVASTATIN PHA
02338009 APO-ROSUVASTATIN APX
02380013 RIVA-ROSUVASTATIN RIV
02442604 AURO-ROSUVASTATIN AUR
02381176 ROSUVASTATIN PDL
02444992 BIO-ROSUVASTATIN BMI
02405628 ROSUVASTATIN SAN
02247164 CRESTOR AZC
02411628 ROSUVASTATIN SIV
02391287 JAMP-ROSUVASTATIN JMP
02338726 SANDOZ ROSUVASTATIN SDZ
02413108 MAR-ROSUVASTATIN MAR
02382644 TARO-ROSUVASTATIN SUN
02399199 MED-ROSUVASTATIN GMP
02354608 TEVA-ROSUVASTATIN TEV

ROSUVASTATINE CALCIQUE SIMVASTATINE
ST
02380102 RIVA-ROSUVASTATIN RIV 02469995 PHARMA-SIMVASTATIN PMS
02381206 ROSUVASTATIN PDL 02269279 PMS-SIMVASTATIN PMS
02405652 ROSUVASTATIN SAN 02485753 PRIVA-SIMVASTATIN PHA
02411652 ROSUVASTATIN SIV 02247830 SANDOZ SIMVASTATIN SDZ
02338750 SANDOZ ROSUVASTATIN SDZ 02386313 SIMVASTATIN SIV
02382679 TARO-ROSUVASTATIN SUN 02247222 SIMVASTATIN-20 PDL
02354632 TEVA-ROSUVASTATIN TEV 02329166 TARO-SIMVASTATIN SUN
SIMVASTATINE 02250160 TEVA-SIMVASTATIN TEV
00884340 ZOCOR FRS
5MG COMPRIMÉ
40MG COMPRIMÉ
02480050 AG-SIMVASTATIN ANG
02247011 APO-SIMVASTATIN APX
02405148 AURO-SIMVASTATIN AUR
02253747 DOM-SIMVASTATIN DPC
02484471 BIO-SIMVASTATIN BMI
02375591 JAMP-SIMVASTATIN JMP
02375036 MAR-SIMVASTATIN MAR
02372932 MINT-SIMVASTATIN MIN
02469979 PHARMA-SIMVASTATIN PMS
02269252 PMS-SIMVASTATIN PMS
02247827 SANDOZ SIMVASTATIN SDZ
02386291 SIMVASTATIN SIV
02485761 PRIVA-SIMVASTATIN PHA
02329131 TARO-SIMVASTATIN SUN
02250144 TEVA-SIMVASTATIN TEV
10MG COMPRIMÉ
02247223 SIMVASTATIN-40 PDL
00884359 ZOCOR FRS
80MG COMPRIMÉ
02485745 PRIVA-SIMVASTATIN PHA
00884332 ZOCOR FRS
20MG COMPRIMÉ

24:06.24 24:06.24
ALIROCUMAB EVOLOCUMAB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable Médicaments à usage restreint (autorisation préalable
Couverture initiale (12 semaines): Critères pour une couverture initiale (approbation pour 12
● Pour les patients adultes atteints d'hypercholestérolémie semaines):
familiale (HF) hétérozygote qui nécessitent une diminution Pour les patients adultes atteints d'hypercholestérolémie
supplémentaire du cholestérol des lipoprotéines de faible familiale (HF) hétérozygote qui nécessitent une diminution
densité (C-LDL) si les critères cliniques suivants sont supplémentaire du cholestérol des lipoprotéines de faible
respectés: densité (C-LDL) si les critères cliniques suivants sont
● diagnostic définitif ou probable de HF hétérozygote en respectés:
utilisant les critères de Simon Broome ou Dutch Lipid Network ● diagnostic définitif ou probable de HF hétérozygote en
ou des tests génétiques; utilisant les critères de Simon Broome ou Dutch Lipid Network
● et ou des tests génétiques; et
Le patient est incapable d'atteindre une cible C-LDL <2,0 ● le patient est incapable d'atteindre une cible C-LDL <2,0
mmol / L pour la prévention secondaire des MCV, ou au mmol / L pour la prévention secondaire des MCV, ou au
moins une réduction de 50% du C-LDL à partir du taux de moins une réduction de 50% du C-LDL à partir du taux de
base non traité pour la prévention primaire malgré: base non traité pour la prévention primaire malgré:
● confirmation de la compliance à une statine à forte dose ● confirmation de la compliance à une statine à forte dose
(par exemple, l'atorvastatine 80 mg ou la rosuvastatine 40 (par exemple, l'atorvastatine 80 mg ou la rosuvastatine 40
mg) en association avec l'ézétimibe pendant au moins 3 mois mg) en association avec l'ézétimibe pendant au moins 3 mois
de traitement continu; de traitement continu;
● ou ● ou
● le patient est incapable de tolérer au moins deux statines, ● le patient est incapable de tolérer au moins deux statines,
au moins une statine étant amorcée à la dose initiale au moins une statine étant amorcée à la dose initiale
quotidienne la plus faible; et quotidienne la plus faible; et
● pour chaque statine (deux statines au total), une réduction ● pour chaque statine (deux statines au total), une réduction
de dose a été tentée pour résoudre une myopathie intolérable de dose a été tentée pour résoudre une myopathie intolérable
ou une créatine kinase> 5 fois la limite supérieure de la ou une créatine kinase > 5 fois la limite supérieure de la
normale plutôt que l'arrêt des statines; et normale plutôt que l'arrêt des statines; et
● pour chaque statine (deux statines au total), une myopathie ● pour chaque statine (deux statines au total), une myopathie
intolérable ou une créatine kinase> 5 fois la limite supérieure intolérable ou une créatine kinase> 5 fois la limite supérieure
de la normale a été inversée lors de l'arrêt de la statine, mais de la normale a été inversée lors de l'arrêt de la statine, mais
réapparue avec la reprise de statine lorsque cela était réapparue avec la reprise de statine lorsque cela était
cliniquement approprié; et cliniquement approprié; et
● confirmation de l'adhérence à l'ézétimibe pendant au moins ● confirmation de l'adhérence à l'ézétimibe pendant au moins
3 mois de traitement continu; et 3 mois de traitement continu; et
● d'autres déterminants connus de symptômes intolérables ● d'autres déterminants connus de symptômes intolérables
ou de biomarqueurs anormaux ont été éliminés; ou de biomarqueurs anormaux ont été éliminés;
● ou ● ou
● le patient a développé une rhabdomyolyse confirmée et ● le patient a développé une rhabdomyolyse confirmée et
documentée; documentée;
● ou ● ou
● le patient a une contre-indication aux statines; et ● le patient a une contre-indication aux statines; et
● confirmation de la compliance à l'ézétimibe pendant au ● confirmation de la compliance à l'ézétimibe pendant au
moins 3 mois de traitement continu. moins 3 mois de traitement continu.
Couverture de renouvellement (6 mois): Remarque: La couverture annuelle est limitée à 26 auto-

● patient est compliant au traitement;et injecteurs préremplis (140 mg toutes les 2 semaines) ou 12
● patient a atteint une diminution des C-LDL d’au moins 40% mini-doseurs automatiques avec des cartouches préremplies
du taux de base. (420 mg une fois par mois).
Remarque: La couverture annuelle est limitée à 26 Critère pour un renouvellement de couverture

seringue/stylos préremplis. (renouvellement pour 6 mois):
● patient est compliant au traitement; et
75MG SOLUTION
● patient a atteint une diminution des C-LDL d’au moins 40%
02453754 PRALUENT SAC du taux de base.
02453819 PRALUENT SAC
150MG SOLUTION Remarque: La couverture annuelle est limitée à 26 auto-
02453762 PRALUENT SAC injecteurs préremplis (140 mg toutes les 2 semaines) ou 12
minidoseurs automatiques avec des cartouches préremplies
02453835 PRALUENT SAC (420 mg une fois par mois).
120MG SOLUTION
02459779 REPATHA AMG
140MG SOLUTION

24:08.16 ALPHA-AGONISTES CENTRAUX 24:12.08 NITRATES ET NITRITES
CLONIDINE (CHLORHYDRATE DE) ISOSORBIDE-5-MONONITRATE
ST ST
0,025MG COMPRIMÉ 60MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02304163 TEVA-CLONIDINE TEV 02272830 APO-ISMN APX
ST
0,1MG COMPRIMÉ 02126559 IMDUR UNK
02462192 MINT-CLONIDINE MIN 02301288 PMS-ISMN PMS
02046121 TEVA-CLONIDINE TEV 02311321 PRO-ISMN PDL
ST
0,2MG COMPRIMÉ NITROGLYCÉRINE
00868957 APO-CLONIDINE APX ST
0,3MG COMPRIMÉ
02462206 MINT-CLONIDINE MIN
00037613 NITROSTAT PFI
02046148 TEVA-CLONIDINE TEV ST
ST 0,6MG COMPRIMÉ
00037621 NITROSTAT PFI
99503021 CLONIDINE LIQUIDE ORALE UNK
0,4MG POMPE
MÉTHYLDOPA 02243588 MYLAN-NITRO MYL
ST
125MG COMPRIMÉ 02231441 NITROLINGUAL PUMPSPRAY SAC
00360252 METHYLDOPA AAP 02238998 RHO-NITRO PUMPSPRAY SDZ
ST ST
250MG COMPRIMÉ 0,2MG TIMBRE CUTANÉ
00360260 METHYLDOPA AAP 02162806 MINITRAN VAE
ST
500MG COMPRIMÉ 02407442 MYLAN-NITRO MYL
00426830 METHYLDOPA AAP 01911910 NITRO-DUR FRS
24:08.20 VASODILATATEURS DIRECTS 00584223 TRANSDERM-NITRO NVR
02230732 TRINIPATCH PAL
DIAZOXIDE ST
0,4MG TIMBRE CUTANÉ
ST
100MG CAPSULE 02163527 MINITRAN VAE
00503347 PROGLYCEM FRS 02407450 MYLAN-NITRO MYL
HYDRALAZINE (CHLORHYDRATE DE) 01911902 NITRO-DUR FRS
ST 00852384 TRANSDERM-NITRO NVR
10MG COMPRIMÉ
00441619 APO-HYDRALAZINE APX ST
02457865 JAMP-HYDRALAZINE JMP
02163535 MINITRAN VAE
02468778 MINT-HYDRALAZINE MIN
ST 02407469 MYLAN-NITRO MYL
25MG COMPRIMÉ
01911929 NITRO-DUR FRS
00441627 APO-HYDRALAZINE APX
02046156 TRANSDERM-NITRO NVR
02468786 MINT-HYDRALAZINE MIN ST
ST 0,8MG TIMBRE CUTANÉ
50MG COMPRIMÉ
02407477 MYLAN-NITRO MYL
00441635 APO-HYDRALAZINE APX
02011271 NITRO-DUR FRS
02468794 MINT-HYDRALAZINE MIN 24:12.12 INHIBITEURS
MINOXIDIL PHOSPHODIESTÉRASE
ST
2,5MG COMPRIMÉ SILDÉNAFIL (CITRATE DE)
00514497 LONITEN PFI Médicament à usage restreint (autorisation préalable
ST nécessaire).
10MG COMPRIMÉ
00514500 LONITEN PFI La thérapie doit être initiée par un spécialiste en hypertension
24:12.08 NITRATES ET NITRITES artérielle pulmonaire
ISOSORBIDE (DINITRATE D') Patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire (HAP)

ST de classe fonctionnelle III selon l’organisation mondiale de la
5MG COMPRIMÉ
santé (OMS), idiopathique (c’est-à-dire primaire), ou associée
00670944 ISDN AAP à une condition congénitale ou un problème de santé
ST
10MG COMPRIMÉ systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée
00441686 ISDN AAP par cathétérisme cardiaque droit.
ST
00786667 PMS-ISOSORBIDE PMS 20MG COMPRIMÉ
ST
30MG COMPRIMÉ 02418118 APO-SILDENAFIL R APX
00441694 ISDN AAP 02412179 PMS-SILDENAFIL R PMS
02279401 REVATIO UNK
02319500 TEVA-SILDENAFIL R TEV

24:12.12 INHIBITEURS 24:12.92 DIVERS VASODILATATEURS
PHOSPHODIESTÉRASE BOSENTAN MONOHYDRATE
TADALAFIL Médicament à usage restreint (autorisation préalable
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
nécessaire).
La dose maximale approuvée est 125mg deux fois par jour.
La thérapie doit être initiée par un spécialiste en hypertension
artérielle pulmonaire Patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire (HAP)
de classe fonctionnelle III selon l’organisation mondiale de la
Patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire (HAP) santé (OMS), idiopathique (c’est-à-dire primaire), ou associée
de classe fonctionnelle III selon l’organisation mondiale de la à une condition congénitale ou un problème de santé
santé (OMS), idiopathique (c’est-à-dire primaire), ou associée systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée
à une condition congénitale ou un problème de santé par cathétérisme cardiaque droit; et
systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée ● dont la maladie ne répond pas au traitement par le sildénafil
par cathétérisme cardiaque droit. ou le tadalafil ou;
ST
● pour lequel le sildénafil ou le tadalafil est contre-indiqué.
20MG COMPRIMÉ ST
125MG COMPRIMÉ
02338327 ADCIRCA LIL
02244982 TRACLEER JSO
02421933 APO-TADALAFIL PAH APX
DIPYRIDAMOLE
24:12.92 DIVERS VASODILATATEURS ST
25MG COMPRIMÉ
AMBRISENTAN
00895644 APO-DIPYRIDAMOLE APX
50MG COMPRIMÉ
nécessaire).
00571245 APO-DIPYRIDAMOLE APX
La dose maximale approuvée est 10mg par jour. 00895652 APO-DIPYRIDAMOLE APX
ST
75MG COMPRIMÉ
Patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire (HAP) 00601845 APO-DIPYRIDAMOLE APX
de classe fonctionnelle III selon l’organisation mondiale de la
santé (OMS), idiopathique (c’est-à-dire primaire), ou associée 00895660 APO-DIPYRIDAMOLE APX
à une condition congénitale ou un problème de santé DIPYRIDAMOLE, ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE
systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée ST
par cathétérisme cardiaque droit; et 200MG & 25MG CAPSULE (LIBÉRATION IMMÉDIATE ET
● dont la maladie ne répond pas au traitement par le sildénafil PROLONGEÉ)
ou le tadalafil; ou 02471051 TARO-DIPYRIDAMOLE/ ASA TAR
ST
24:20.00 BLOQUANTS ALPHA-
5MG COMPRIMÉ
ADRÉNERGIQUES
02307065 VOLIBRIS GSK
ST
10MG COMPRIMÉ
DOXAZOSINE (MÉSILATE DE)
ST
02307073 VOLIBRIS GSK 1MG COMPRIMÉ
BOSENTAN MONOHYDRATE 02240588 APO-DOXAZOSIN APX
Médicament à usage restreint (autorisation préalable 02244527 PMS-DOXAZOSIN PMS
nécessaire). 02242728 TEVA-DOXAZOSIN TEV
ST
2MG COMPRIMÉ
La dose maximale approuvée est 125mg deux fois par jour. 02240589 APO-DOXAZOSIN APX
02244528 PMS-DOXAZOSIN PMS
Patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire (HAP)
de classe fonctionnelle III selon l’organisation mondiale de la 02242729 TEVA-DOXAZOSIN TEV
ST
santé (OMS), idiopathique (c’est-à-dire primaire), ou associée 4MG COMPRIMÉ
à une condition congénitale ou un problème de santé 02240590 APO-DOXAZOSIN APX
systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée
02244529 PMS-DOXAZOSIN PMS
par cathétérisme cardiaque droit; et
● dont la maladie ne répond pas au traitement par le sildénafil 02242730 TEVA-DOXAZOSIN TEV
ou le tadalafil ou; PRAZOSINE (CHLORHYDRATE DE)
● pour lequel le sildénafil ou le tadalafil est contre-indiqué. ST
ST
1MG COMPRIMÉ
62,5MG COMPRIMÉ
00882801 APO-PRAZO APX
02399202 APO-BOSENTAN APX
01934198 TEVA-PRAZOSIN TEV
02383012 PMS-BOSENTAN PMS ST
2MG COMPRIMÉ
02386275 SANDOZ BOSENTAN SDZ
02398400 TEVA-BOSENTAN TEV
02244981 TRACLEER JSO ST
ST
5MG COMPRIMÉ
125MG COMPRIMÉ
02383020 PMS-BOSENTAN PMS

24:20.00 BLOQUANTS ALPHA- 24:24.00 BLOQUANTS BÊTA-
TÉRAZOSINE (CHLORHYDRATE DE) ATÉNOLOL
ST
02234502 APO-TERAZOSIN APX 02277379 RIVA-ATENOLOL RIV
02243746 DOM-TERAZOSIN DPC 02368633 SEPTA-ATENOLOL SPT
02243518 PMS-TERAZOSIN PMS 02373963 TARO-ATENOLOL SUN
02237476 TERAZOSIN PDL 02266660 TEVA-ATENOLOL TEV
ST
02350475 TERAZOSIN SAN 50MG COMPRIMÉ
02230805 TEVA-TERAZOSIN TEV 02255545 ACT ATENOLOL ACG
ST
2MG COMPRIMÉ 02369184 AG-ATENOLOL ANG
02234503 APO-TERAZOSIN APX 00773689 APO-ATENOL APX
02243747 DOM-TERAZOSIN DPC 00828807 ATENOLOL PDL
02243519 PMS-TERAZOSIN PMS 02238316 ATENOLOL SIV
02237477 TERAZOSIN PDL 02466465 ATENOLOL SAN
02350483 TERAZOSIN SAN 02392178 BIO-ATENOLOL BMI
02230806 TEVA-TERAZOSIN TEV 02229467 DOM-ATENOLOL DPC
ST
5MG COMPRIMÉ 02367564 JAMP-ATENOLOL JMP
02234504 APO-TERAZOSIN APX 02371987 MAR-ATENOLOL MAR
02243748 DOM-TERAZOSIN DPC 02368021 MINT-ATENOL MIN
02243520 PMS-TERAZOSIN PMS 02237600 PMS-ATENOLOL PMS
02237478 TERAZOSIN PDL 02242094 RIVA-ATENOLOL RIV
02350491 TERAZOSIN SAN 02368641 SEPTA-ATENOLOL SPT
02230807 TEVA-TERAZOSIN TEV 02267985 TARO-ATENOLOL SUN
ST
10MG COMPRIMÉ 02039532 TENORMIN AZC
02234505 APO-TERAZOSIN APX 02171791 TEVA-ATENOLOL TEV
ST
02243749 DOM-TERAZOSIN DPC 100MG COMPRIMÉ
02243521 PMS-TERAZOSIN PMS 02255553 ACT ATENOLOL ACG
02237479 TERAZOSIN PDL 02369192 AG-ATENOLOL ANG
02350505 TERAZOSIN SAN 00773697 APO-ATENOL APX
02230808 TEVA-TERAZOSIN TEV 00828793 ATENOLOL PDL
24:24.00 BLOQUANTS BÊTA- 02238318 ATENOLOL SIV
02466473 ATENOLOL SAN
ADRÉNERGIQUES
02392186 BIO-ATENOLOL BMI
ACÉTABUTOLOL (CHLORHYDRATE D') 02229468 DOM-ATENOLOL DPC
ST
100MG COMPRIMÉ 02367572 JAMP-ATENOLOL JMP
02164396 ACEBUTOLOL PDL 02371995 MAR-ATENOLOL MAR
02147602 APO-ACEBUTOLOL APX 02368048 MINT-ATENOL MIN
02204517 TEVA-ACEBUTOLOL TEV 02237601 PMS-ATENOLOL PMS
ST
200MG COMPRIMÉ 02242093 RIVA-ATENOLOL RIV
02164418 ACEBUTOLOL PDL 02368668 SEPTA-ATENOLOL SPT
02147610 APO-ACEBUTOLOL APX 02267993 TARO-ATENOLOL SUN
02204525 TEVA-ACEBUTOLOL TEV 02039540 TENORMIN AZC
ST
400MG COMPRIMÉ 02171805 TEVA-ATENOLOL TEV
02164426 ACEBUTOLOL PDL ATÉNOLOL, CHLORTHALIDONE
02147629 APO-ACEBUTOLOL APX ST
02204533 TEVA-ACEBUTOLOL TEV
02248763 AA-ATENIDONE AAP
ATÉNOLOL 02049961 TENORETIC AZC
ST
02369176 AG-ATENOLOL ANG 02248764 AA-ATENIDONE APX
02326701 ATENOLOL PDL 02049988 TENORETIC AZC
02392194 BIO-ATENOLOL BMI BISOPROLOL (FUMARATE DE)
02367556 JAMP-ATENOLOL JMP ST
5MG COMPRIMÉ
02371979 MAR-ATENOLOL MAR
02256134 APO-BISOPROLOL APX
02368013 MINT-ATENOL MIN
02383055 BISOPROLOL SIV
02246581 PMS-ATENOLOL PMS
02391589 BISOPROLOL SAN

24:24.00 BLOQUANTS BÊTA- 24:24.00 BLOQUANTS BÊTA-
BISOPROLOL (FUMARATE DE) CARVÉDILOL
ST ST
02465612 MINT-BISOPROLOL MIN 02247936 APO-CARVEDILOL APX
02302632 PMS-BISOPROLOL PMS 02418525 AURO-CARVEDILOL AUR
02306999 PRO-BISOPROLOL PDL 02248755 CARVEDILOL SIV
02471264 RIVA-BISOPROLOL RIV 02324539 CARVEDILOL PDL
02247439 SANDOZ BISOPROLOL SDZ 02364956 CARVEDILOL SAN
02494035 SANDOZ BISOPROLOL SDZ 02248751 DOM-CARVEDILOL DPC
02267470 TEVA-BISOPROLOL TEV 02368927 JAMP-CARVEDILOL JMP
ST
10MG COMPRIMÉ 02245917 PMS-CARVEDILOL PMS
02256177 APO-BISOPROLOL APX 02268051 RAN-CARVEDILOL RBY
02383063 BISOPROLOL SIV 02252333 TEVA-CARVEDILOL TEV
02391597 BISOPROLOL SAN HYDROCHLOROTHIAZIDE, PINDOLOL
02465620 MINT-BISOPROLOL MIN ST
02302640 PMS-BISOPROLOL PMS
00568627 VISKAZIDE UNK
02307006 PRO-BISOPROLOL PDL ST
02471272 RIVA-BISOPROLOL RIV
00568635 VISKAZIDE UNK
02247440 SANDOZ BISOPROLOL SDZ
02494043 SANDOZ BISOPROLOL SDZ LABÉTALOL (CHLORHYDRATE DE)
02267489 TEVA-BISOPROLOL TEV ST
100MG COMPRIMÉ
CARVÉDILOL 02489406 RIVA-LABETALOL RIV
ST 02106272 TRANDATE PAL
3,125MG COMPRIMÉ ST
200MG COMPRIMÉ
02247933 APO-CARVEDILOL APX
02489414 RIVA-LABETALOL RIV
02418495 AURO-CARVEDILOL AUR
02106280 TRANDATE PAL
02248752 CARVEDILOL SIV
02324504 CARVEDILOL PDL MÉTOPROLOL (TARTRATE DE)
02364913 CARVEDILOL SAN ST
25MG COMPRIMÉ
02248748 DOM-CARVEDILOL DPC 02246010 APO-METOPROLOL APX
02368897 JAMP-CARVEDILOL JMP 02252252 DOM-METOPROLOL-L DPC
02245914 PMS-CARVEDILOL PMS 02356813 JAMP-METOPROLOL-L JMP
02268027 RAN-CARVEDILOL RBY 02296713 METOPROLOL PDL
02252309 TEVA-CARVEDILOL TEV 02248855 PMS-METOPROLOL-L PMS
ST
6,25MG COMPRIMÉ 02315300 RIVA-METOPROLOL L RIV
02247934 APO-CARVEDILOL APX 02261898 TEVA-METOPROLOL TEV
02418509 AURO-CARVEDILOL AUR ST
50MG COMPRIMÉ
02248753 CARVEDILOL SIV 00618632 APO METOPROLOL APX
02324512 CARVEDILOL PDL 00749354 APO METOPROLOL (TYPE L) APX
02364921 CARVEDILOL SAN 02172550 DOM-METOPROLOL-B DPC
02248749 DOM-CARVEDILOL DPC 02231121 DOM-METOPROLOL-L DPC
02368900 JAMP-CARVEDILOL JMP 02356821 JAMP-METOPROLOL-L JMP
02245915 PMS-CARVEDILOL PMS 00648019 METOPROLOL PDL
02268035 RAN-CARVEDILOL RBY 02350394 METOPROLOL SAN
02252317 TEVA-CARVEDILOL TEV 02442124 METOPROLOL-L SIV
ST
12,5MG COMPRIMÉ 02145413 PMS-METOPROLOL-B PMS
02247935 APO-CARVEDILOL APX 02230803 PMS-METOPROLOL-L PMS
02418517 AURO-CARVEDILOL AUR 02315319 RIVA-METOPROLOL L RIV
02248754 CARVEDILOL SIV 00648035 TEVA-METOPROLOL TEV
02324520 CARVEDILOL PDL 00842648 TEVA-METOPROLOL TEV
02364948 CARVEDILOL SAN ST
100MG COMPRIMÉ
02248750 DOM-CARVEDILOL DPC 00618640 APO METOPROLOL APX
02368919 JAMP-CARVEDILOL JMP 00751170 APO-METOPROLOL (TYPE L) APX
02245916 PMS-CARVEDILOL PMS 02172569 DOM-METOPROLOL-B DPC
02268043 RAN-CARVEDILOL RBY 02231122 DOM-METOPROLOL-L DPC
02252325 TEVA-CARVEDILOL TEV 02356848 JAMP-METOPROLOL-L JMP

24:24.00 BLOQUANTS BÊTA- 24:24.00 BLOQUANTS BÊTA-
MÉTOPROLOL (TARTRATE DE) PROPRANOLOL (CHLORHYDRATE DE)
ST ST
00648027 METOPROLOL PDL 00740675 TEVA-PROPRANOLOL TEV
ST
02350408 METOPROLOL SAN 40MG COMPRIMÉ
02442132 METOPROLOL-L SIV 00496499 TEVA-PROPRANOLOL TEV
02145421 PMS-METOPROLOL-B PMS ST
80MG COMPRIMÉ
02230804 PMS-METOPROLOL-L PMS 00582271 PMS-PROPRANOLOL PMS
02315327 RIVA-METOPROLOL L RIV 00496502 TEVA-PROPRANOLOL TEV
00648043 TEVA-METOPROLOL TEV ST
120MG COMPRIMÉ
00842656 TEVA-METOPROLOL TEV 00504335 APO PROPRANOLOL APX
ST
100MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 00582298 PMS-PROPRANOLOL PMS
02285169 APO-METOPROLOL SR APX ST
00658855 LOPRESOR SR NVR 99503014 PROPRANOLOL LIQUIDE ORALE UNK
02351404 METOPROLOL SR PDL PROPRANOLOL (HEMANGIOL)
02303396 SANDOZ METOPROLOL SR SDZ
ST
200MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) nécessaire).
02285177 APO-METOPROLOL SR APX
00534560 LOPRESOR SR NVR Pour le traitement chez un enfant d’un hémangiome qui
prolifère et qui requière une thérapie systémique. La condition
02303418 SANDOZ METOPROLOL SR SDZ
ST
doit répondre à au moins un des énoncés suivants:
PDIN POUR PRÉPARATIONS MAGISTRALES ● l’hémangiome met en danger la vie du patient ou altère
99503015 METOPROLOL LIQUIDE ORALE UNK dangereusement ses fonctions; ou
NADOLOL ● l’hémangiome porte des ulcères. Il est douloureux et/ou ne
guérit pas avec un soin de plaies élémentaires; ou
ST
40MG COMPRIMÉ ● le patient atteint d’hémangiome a un risque de cicatrices
00782505 NADOLOL AAP permanentes ou de défiguration.
ST
80MG COMPRIMÉ 3,75MG SOLUTION
00782467 NADOLOL AAP 02457857 HEMANGIOL PFD
SOTALOL (CHLORHYDRATE DE)
ST
160MG COMPRIMÉ
00782475 NADOLOL AAP ST
80MG COMPRIMÉ
PINDOLOL 02210428 APO-SOTALOL APX
ST
5MG COMPRIMÉ 02238634 DOM-SOTALOL DPC
00755877 APO-PINDOL APX 02368617 JAMP-SOTALOL JMP
00869007 TEVA-PINDOLOL TEV 02238326 PMS-SOTALOL PMS
00417270 VISKEN UNK 02316528 PRO-SOTALOL PDL
ST
10MG COMPRIMÉ 02272164 RIVA-SOTALOL RIV
ST
00755885 APO-PINDOL APX 160MG COMPRIMÉ
00869015 TEVA-PINDOLOL TEV 02167794 APO-SOTALOL APX
00443174 VISKEN UNK 02238635 DOM-SOTALOL DPC
ST
15MG COMPRIMÉ 02368625 JAMP-SOTALOL JMP
00755893 APO-PINDOL APX 02238327 PMS-SOTALOL PMS
02238047 DOM-PINDOLOL DPC 02316536 PRO-SOTALOL PDL
ST
00869023 TEVA-PINDOLOL TEV PDIN POUR PRÉPARATIONS MAGISTRALES
PROPRANOLOL (CHLORHYDRATE DE) 99503023 SOTALOL LIQUIDE ORALE UNK
ST
60MG CAPSULE (LIBÉRATION PROGRESSIVE)
TIMOLOL (MALÉATE DE)
ST
02042231 INDERAL LA PFI 5MG COMPRIMÉ
ST
80MG CAPSULE (LIBÉRATION PROGRESSIVE) 00755842 TIMOLOL APX
ST
ST
ST
ST
02042274 INDERAL LA PFI
ST
10MG COMPRIMÉ
00496480 TEVA-PROPRANOLOL TEV

24:28.08 DIHYDROPYRIDINES 24:28.08 DIHYDROPYRIDINES
AMLODIPINE BESYLATE AMLODIPINE BESYLATE
ST ST
2,5MG COMPRIMÉ 10MG COMPRIMÉ
02297477 ACT AMLODIPINE ACG 02392143 BIO-AMLODIPINE BMI
02326795 AMLODIPINE PDL 02326841 DOM-AMLODIPINE DPC
02385783 AMLODIPINE SIV 02357208 JAMP-AMLODIPINE JMP
02419556 AMLODIPINE BESYLATE ACC 02468034 M-AMLODIPINE MAN
02392127 BIO-AMLODIPINE BMI 02371723 MAR-AMLODIPINE MAR
02326825 DOM-AMLODIPINE DPC 02362678 MINT-AMLODIPINE MIN
02357186 JAMP-AMLODIPINE JMP 02272121 MYLAN-AMLODIPINE MYL
02468018 M-AMLODIPINE MAN 00878936 NORVASC UNK
02371707 MAR-AMLODIPINE MAR 02476479 NRA-AMLODIPINE UNK
02476452 NRA-AMLODIPINE UNK 02469049 PHARMA-AMLODIPINE PMS
02469022 PHARMA-AMLODIPINE PMS 02284073 PMS-AMLODIPINE PMS
02295148 PMS-AMLODIPINE PMS 02444461 PRIVA-AMLODIPINE PHA
02444445 PRIVA-AMLODIPINE PHA 02321866 RAN-AMLODIPINE RBY
02398877 RAN-AMLODIPINE RBY 02331500 RIVA-AMLODIPINE RIV
02331489 RIVA-AMLODIPINE RIV 02284391 SANDOZ AMLODIPINE SDZ
02330474 SANDOZ AMLODIPINE SDZ 02357720 SEPTA-AMLODIPINE SPT
02357704 SEPTA-AMLODIPINE SPT 02250500 TEVA-AMLODIPINE TEV
ST ST
5MG COMPRIMÉ PDIN POUR PRÉPARATIONS MAGISTRALES
02297485 ACT AMLODIPINE ACG 99503003 AMLODIPINE LIQUIDE ORALE UNK
02369230 AG-AMLODIPINE ANG AMLODIPINE BESYLATE, ATORVASTATINE
02326809 AMLODIPINE PDL CALCIQUE
02331284 AMLODIPINE SAN ST
02385791 AMLODIPINE SIV
02411253 APO-AMLODIPINE-ATORVASTATIN APX
02429217 AMLODIPINE JMP
02273233 CADUET UNK
02419564 AMLODIPINE BESYLATE ACC
02362759 GD-AMLODIPINE-ATORVASTATIN UNK
02273373 APO-AMLODIPINE APX
02404222 PMS-AMLODIPINE-ATORVASTATIN PMS
02397072 AURO-AMLODIPINE AUR ST
02392135 BIO-AMLODIPINE BMI
02326833 DOM-AMLODIPINE DPC
02273241 CADUET UNK
02357194 JAMP-AMLODIPINE JMP
02468026 M-AMLODIPINE MAN
02404230 PMS-AMLODIPINE-ATORVASTATIN PMS
02371715 MAR-AMLODIPINE MAR ST
02362651 MINT-AMLODIPINE MIN
02272113 MYLAN-AMLODIPINE MYL
02273268 CADUET UNK
00878928 NORVASC UNK
02476460 NRA-AMLODIPINE UNK ST
02469030 PHARMA-AMLODIPINE PMS
02284065 PMS-AMLODIPINE PMS 02411296 APO-AMLODIPINE-ATORVASTATIN APX
02444453 PRIVA-AMLODIPINE PHA 02273276 CADUET UNK
02321858 RAN-AMLODIPINE RBY ST
02331497 RIVA-AMLODIPINE RIV 10MG & 10MG COMPRIMÉ
02284383 SANDOZ AMLODIPINE SDZ 02411318 APO-AMLODIPINE-ATORVASTATIN APX
02357712 SEPTA-AMLODIPINE SPT 02273284 CADUET UNK
02250497 TEVA-AMLODIPINE TEV 02362791 GD-AMLODIPINE-ATORVASTATIN UNK
ST 02404249 PMS-AMLODIPINE-ATORVASTATIN PMS
10MG COMPRIMÉ ST
02297493 ACT AMLODIPINE ACG 10MG & 20MG COMPRIMÉ
02369249 AG-AMLODIPINE ANG 02411326 APO-AMLODIPINE-ATORVASTATIN APX
02326817 AMLODIPINE PDL 02273292 CADUET UNK
02331292 AMLODIPINE SAN 02362805 GD-AMLODIPINE-ATORVASTATIN UNK
02385805 AMLODIPINE SIV 02404257 PMS-AMLODIPINE-ATORVASTATIN PMS
ST
02429225 AMLODIPINE JMP 10MG & 40MG COMPRIMÉ
02419572 AMLODIPINE BESYLATE ACC 02411334 APO-AMLODIPINE-ATORVASTATIN APX
02273381 APO-AMLODIPINE APX 02273306 CADUET UNK
02397080 AURO-AMLODIPINE AUR 02362813 GD-AMLODIPINE-ATORVASTATIN UNK

24:28.08 DIHYDROPYRIDINES 24:28.92 DIVERS BLOQUANTS DES
AMLODIPINE BESYLATE, ATORVASTATINE CANAUX CALCIQUES
CALCIQUE DILTIAZEM (CHLORHYDRATE DE)
ST
10MG & 80MG COMPRIMÉ ST
120MG CAPSULE (LIBÉRATION CONTRÔLÉE)
02411342 APO-AMLODIPINE-ATORVASTATIN APX 02230997 APO-DILTIAZ CD APX
02273314 CADUET UNK 02231472 DILTIAZEM CD PDL
02362821 GD-AMLODIPINE-ATORVASTATIN UNK 02400421 DILTIAZEM CD SAN
AMLODIPINE BESYLATE, TELMISARTAN 02355752 PMS-DILTIAZEM CD PMS
ST
ST 180MG CAPSULE (LIBÉRATION CONTRÔLÉE)
02230998 APO-DILTIAZ CD APX
02371022 TWYNSTA BOE
ST 02231474 DILTIAZEM CD PDL
02400448 DILTIAZEM CD SAN
ST 02355760 PMS-DILTIAZEM CD PMS
240MG CAPSULE (LIBÉRATION CONTRÔLÉE)
ST 02230999 APO-DILTIAZ CD APX
02231475 DILTIAZEM CD PDL
02400456 DILTIAZEM CD SAN
FÉLODIPINE 02355779 PMS-DILTIAZEM CD PMS
ST ST
2,5MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 300MG CAPSULE (LIBÉRATION CONTRÔLÉE)
02452367 APO-FELODIPINE APX 02229526 APO-DILTIAZ CD APX
02057778 PLENDIL AZC 02231057 DILTIAZEM CD PDL
ST
5MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 02400464 DILTIAZEM CD SAN
02452375 APO-FELODIPINE APX 02355787 PMS-DILTIAZEM CD PMS
ST
00851779 PLENDIL AZC 120MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02280264 SANDOZ FELODIPINE SDZ 02370611 ACT DILTIAZEM CD TEV
09857203 SANDOZ FELODIPINE ER SDZ 02370441 ACT DILTIAZEM T TEV
ST
10MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 02097249 CARDIZEM CD VAE
02452383 APO-FELODIPINE APX 02445999 DILTIAZEM CD SIV
00851787 PLENDIL AZC 02325306 DILTIAZEM TZ PDL
02280272 SANDOZ FELODIPINE SDZ 02465353 MAR-DILTIAZEM T MAR
09857204 SANDOZ FELODIPINE ER SDZ 02243338 SANDOZ DILTIAZEM CD SDZ
NIFÉDIPINE 02245918 SANDOZ DILTIAZEM T SDZ
ST
02271605 TEVA-DILTIAZEM VAE
5MG CAPSULE
02242538 TEVA-DILTIAZEM CD TEV
00725110 NIFEDIPINE AAP
02231150 TIAZAC VAE
02235897 PMS-NIFEDIPINE PMS ST
ST
10MG CAPSULE
02370638 ACT DILTIAZEM CD TEV
00755907 NIFEDIPINE AAP
02370492 ACT DILTIAZEM T TEV
02235898 PMS-NIFEDIPINE PMS
ST
02446006 DILTIAZEM CD SIV
02325314 DILTIAZEM TZ PDL
02237618 ADALAT XL BAY
ST
02465361 MAR-DILTIAZEM T MAR
02243339 SANDOZ DILTIAZEM CD SDZ
02245919 SANDOZ DILTIAZEM T SDZ
02349167 MYLAN-NIFEDIPINE MYL
02421631 NIFEDIPINE PDL
ST
02231151 TIAZAC VAE
60MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) ST
02370646 ACT DILTIAZEM CD TEV
02321149 MYLAN-NIFEDIPINE MYL
02421658 NIFEDIPINE PDL
02446014 DILTIAZEM CD SIV
02325322 DILTIAZEM TZ PDL
NIMODIPINE 02465388 MAR-DILTIAZEM T MAR
ST
30MG COMPRIMÉ 02243340 SANDOZ DILTIAZEM CD SDZ
02325926 NIMOTOP BAY 02245920 SANDOZ DILTIAZEM T SDZ
02231152 TIAZAC VAE

24:28.92 DIVERS BLOQUANTS DES 24:28.92 DIVERS BLOQUANTS DES
CANAUX CALCIQUES CANAUX CALCIQUES
DILTIAZEM (CHLORHYDRATE DE) VERAPAMIL (CHLORHYDRATE DE)
ST ST
300MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 180MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02370654 ACT DILTIAZEM CD TEV 01934317 ISOPTIN SR BGP
02370514 ACT DILTIAZEM T TEV 02450488 MYLAN-VERAPAMIL MYL
ST
02446022 DILTIAZEM CD SIV 240MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02325330 DILTIAZEM TZ PDL 02246895 APO-VERAP SR APX
02465396 MAR-DILTIAZEM T MAR 02240321 DOM-VERAPAMIL SR DPC
02243341 SANDOZ DILTIAZEM CD SDZ 00742554 ISOPTIN SR BGP
02245921 SANDOZ DILTIAZEM T SDZ 02450496 MYLAN-VERAPAMIL MYL
02271648 TEVA-DILTIAZEM VAE 02237791 PMS-VERAPAMIL SR PMS
02242541 TEVA-DILTIAZEM CD TEV 24:32.04 INHIBITEURS ENZYME
02231154 TIAZAC VAE
ST
CONVERSION DE
L'ANGIOTENSINE (IECA)
02325349 DILTIAZEM TZ PDL BENAZÉPRIL (CHLORHYDRATE DE)
02465418 MAR-DILTIAZEM T MAR ST
5MG COMPRIMÉ
02245922 SANDOZ DILTIAZEM T SDZ 02290332 BENAZEPRIL AAP
02271656 TEVA-DILTIAZEM VAE ST
10MG COMPRIMÉ
02231155 TIAZAC VAE 02290340 BENAZEPRIL AAP
ST
30MG COMPRIMÉ ST
20MG COMPRIMÉ
00771376 AA-DILTIAZ AAP 02273918 BENAZEPRIL AAP
00862924 TEVA-DILTIAZEM TEV
ST
CAPTOPRIL
60MG COMPRIMÉ
ST
00771384 AA-DILTIAZ AAP 6,25MG COMPRIMÉ
00862932 TEVA-DILTIAZEM TEV 01999559 APO-CAPTO APX
ST
ST
120MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 12,5MG COMPRIMÉ
02256738 TIAZAC XC VAE 00893595 APO-CAPTO APX
ST
180MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 01942964 TEVA-CAPTOPRIL TEV
ST
02256746 TIAZAC XC VAE 25MG COMPRIMÉ
ST
240MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 00893609 APO-CAPTO APX
02256754 TIAZAC XC VAE 01942972 TEVA-CAPTOPRIL TEV
ST
ST
300MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 50MG COMPRIMÉ
02256762 TIAZAC XC VAE 00893617 APO-CAPTO APX
ST
360MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 01942980 TEVA-CAPTOPRIL TEV
ST
02256770 TIAZAC XC VAE 100MG COMPRIMÉ
00893625 APO-CAPTO APX
VERAPAMIL (CHLORHYDRATE DE)
02230206 PMS-CAPTOPRIL PMS
120MG CAPSULE (LIBÉRATION PROGRESSIVE) 01942999 TEVA-CAPTOPRIL TEV
02100479 VERELAN RGL
ST
CILAZAPRIL
ST
02100487 VERELAN RGL 1MG COMPRIMÉ
ST
240MG CAPSULE (LIBÉRATION PROGRESSIVE) 02291134 APO-CILAZAPRIL APX
02100495 VERELAN RGL 02283778 MYLAN-CILAZAPRIL MYL
ST
80MG COMPRIMÉ 02280442 PMS-CILAZAPRIL PMS
ST
00782483 APO-VERAP APX 2,5MG COMPRIMÉ
02237921 MYLAN-VERAPAMIL MYL 02291142 APO-CILAZAPRIL APX
ST
120MG COMPRIMÉ 01911473 INHIBACE CHE
00782491 APO-VERAP APX 02283786 MYLAN-CILAZAPRIL MYL
02237922 MYLAN-VERAPAMIL MYL 02280450 PMS-CILAZAPRIL PMS
ST
ST
02246893 APO-VERAP SR APX 02291150 APO-CILAZAPRIL APX
01907123 ISOPTIN SR BGP 01911481 INHIBACE CHE
02210347 MYLAN-VERAPAMIL SR MYL 02283794 MYLAN-CILAZAPRIL MYL
ST 02280469 PMS-CILAZAPRIL PMS
02246894 APO-VERAP SR APX

24:32.04 INHIBITEURS ENZYME 24:32.04 INHIBITEURS ENZYME
CONVERSION DE CONVERSION DE
L'ANGIOTENSINE (IECA) L'ANGIOTENSINE (IECA)
CILAZAPRIL, HYDROCHLOROTHIAZIDE ÉNALAPRIL (MALÉATE D')
ST ST
5MG & 12,5MG COMPRIMÉ PDIN POUR PRÉPARATIONS MAGISTRALES
02284987 APO-CILAZAPRIL/HCTZ APX 99503013 ENALAPRIL LIQUIDE ORALE UNK
02181479 INHIBACE PLUS CHE ÉNALAPRIL (MALÉATE D'),
02313731 TEVA-CILAZAPRIL/HCTZ TEV HYDROCHLOROTHIAZIDE
ÉNALAPRIL (MALÉATE D') ST
5MG & 12,5MG COMPRIMÉ
ST
2,5MG COMPRIMÉ 02352923 ENALAPRIL MALEATE/HCTZ AAP
02291878 ACT ENALAPRIL TEV ST
02020025 APO-ENALAPRIL APX 02352931 ENALAPRIL MALEATE/HCTZ AAP
02400650 ENALAPRIL SAN 00657298 VASERETIC FRS
02442957 ENALAPRIL SIV FOSINOPRIL SODIQUE
02459450 MAR-ENALAPRIL MAR ST
10MG COMPRIMÉ
02311402 PRO-ENALAPRIL PDL
02266008 APO-FOSINOPRIL APX
02352230 RAN-ENALAPRIL RBY
02303000 FOSINOPRIL PDL
02300796 RIVA-ENALAPRIL RIV
02332566 FOSINOPRIL RBY
02299933 SANDOZ ENALAPRIL SDZ
02459388 FOSINOPRIL SAN
02300117 TARO-ENALAPRIL TAR
ST 02331004 JAMP-FOSINOPRIL JMP
5MG COMPRIMÉ
02255944 PMS-FOSINOPRIL PMS
02291886 ACT ENALAPRIL TEV
02294524 RAN-FOSINOPRIL RBY
02019884 APO-ENALAPRIL APX
02247802 TEVA-FOSINOPRIL TEV
02400669 ENALAPRIL SAN ST
20MG COMPRIMÉ
02442965 ENALAPRIL SIV
02266016 APO-FOSINOPRIL APX
02459469 MAR-ENALAPRIL MAR
02303019 FOSINOPRIL PDL
02311410 PRO-ENALAPRIL PDL
02332574 FOSINOPRIL RBY
02352249 RAN-ENALAPRIL RBY
02459396 FOSINOPRIL SAN
02300818 RIVA-ENALAPRIL RIV
02331012 JAMP-FOSINOPRIL JMP
02299941 SANDOZ ENALAPRIL SDZ
02255952 PMS-FOSINOPRIL PMS
02300125 TARO-ENALAPRIL TAR
02294532 RAN-FOSINOPRIL RBY
00708879 VASOTEC FRS
ST 02247803 TEVA-FOSINOPRIL TEV
10MG COMPRIMÉ
02291894 ACT ENALAPRIL TEV LISINOPRIL
02019892 APO-ENALAPRIL APX ST
5MG COMPRIMÉ
02400677 ENALAPRIL SAN 02217481 APO-LISINOPRIL APX
02442973 ENALAPRIL SIV 09853685 APO-LISINOPRIL APX
02444771 MAR-ENALAPRIL IDE 02394472 AURO-LISINOPRIL AUR
02311429 PRO-ENALAPRIL PDL 02361531 JAMP-LISINOPRIL JMP
02352257 RAN-ENALAPRIL RBY 02386232 LISINOPRIL SIV
02300826 RIVA-ENALAPRIL RIV 02292203 PMS-LISINOPRIL PMS
02299968 SANDOZ ENALAPRIL SDZ 02310961 PRO-LISINOPRIL PDL
02300133 TARO-ENALAPRIL TAR 02294230 RAN-LISINOPRIL RBY
00670901 VASOTEC FRS 02289199 SANDOZ LISINOPRIL SDZ
ST
20MG COMPRIMÉ 02285061 TEVA-LISINOPRIL (TYPE P) TEV
02291908 ACT ENALAPRIL TEV 02285118 TEVA-LISINOPRIL (TYPE Z) TEV
02019906 APO-ENALAPRIL APX 02049333 ZESTRIL AZC
02400685 ENALAPRIL SAN ST
10MG COMPRIMÉ
02442981 ENALAPRIL SIV 02217503 APO-LISINOPRIL APX
02444798 MAR-ENALAPRIL IDE 09853960 APO-LISINOPRIL APX
02311437 PRO-ENALAPRIL PDL 02394480 AURO-LISINOPRIL AUR
02352265 RAN-ENALAPRIL RBY 02361558 JAMP-LISINOPRIL JMP
02300834 RIVA-ENALAPRIL RIV 02386240 LISINOPRIL SIV
02299976 SANDOZ ENALAPRIL SDZ 02292211 PMS-LISINOPRIL PMS
02300141 TARO-ENALAPRIL TAR 00839396 PRINIVIL FRS
00670928 VASOTEC FRS 02310988 PRO-LISINOPRIL PDL

LISINOPRIL PERINDOPRIL ERBUMINE
ST
02294249 RAN-LISINOPRIL RBY 02488949 PERINDOPRIL ERBUMINE PDL
02289202 SANDOZ LISINOPRIL SDZ 02470675 PMS-PERINDOPRIL PMS
02285088 TEVA-LISINOPRIL (TYPE P) TEV 02483238 PRIVA-PERINDOPRIL ERBUMINE PHA
02285126 TEVA-LISINOPRIL (TYPE Z) TEV 02472015 RIVA-PERINDOPRIL RIV
02049376 ZESTRIL AZC 02470225 SANDOZ PERINDOPRIL ERBUMINE SDZ
ST
20MG COMPRIMÉ 02464985 TEVA-PERINDOPRIL TEV
02217511 APO-LISINOPRIL APX 4MG COMPRIMÉ
09854010 APO-LISINOPRIL APX 02481685 AG-PERINDOPRIL ANG
02394499 AURO-LISINOPRIL AUR 02289288 APO-PERINDOPRIL APX
02361566 JAMP-LISINOPRIL JMP 02459825 AURO-PERINDOPRIL AUR
02386259 LISINOPRIL SIV 02123282 COVERSYL SEV
02292238 PMS-LISINOPRIL PMS 02477017 JAMP PERINDOPRIL JMP
00839418 PRINIVIL FRS 02474832 MAR-PERINDOPRIL MAR
02310996 PRO-LISINOPRIL PDL 02476770 MINT-PERINDOPRIL MIN
02294257 RAN-LISINOPRIL RBY 02482932 M-PERINDOPRIL ERBUMINE MAN
02289229 SANDOZ LISINOPRIL SDZ 02489023 NRA-PERINDOPRIL UNK
02285096 TEVA-LISINOPRIL (TYPE P) TEV 02479885 PERINDOPRIL ERBUMINE SIV
02285134 TEVA-LISINOPRIL (TYPE Z) TEV 02481642 PERINDOPRIL ERBUMINE SAN
02049384 ZESTRIL AZC 02488957 PERINDOPRIL ERBUMINE PDL
LISINOPRIL, HYDROCHLOROTHIAZIDE 02470683 PMS-PERINDOPRIL PMS
ST
02483246 PRIVA-PERINDOPRIL ERBUMINE PHA
02472023 RIVA-PERINDOPRIL RIV
02362945 LISINOPRIL/HCTZ (TYPE Z) SAN
02470233 SANDOZ PERINDOPRIL ERBUMINE SDZ
02302365 SANDOZ LISINOPRIL HCT SDZ
02464993 TEVA-PERINDOPRIL TEV
02302136 TEVA-LISINOPRIL/HCTZ (TYPE P) TEV
8MG COMPRIMÉ
02301768 TEVA-LISINOPRIL/HCTZ (TYPE Z) TEV
02481693 AG-PERINDOPRIL ANG
02103729 ZESTORETIC AZC
ST
02289296 APO-PERINDOPRIL APX
02459833 AURO-PERINDOPRIL AUR
02246624 COVERSYL SEV
02477025 JAMP PERINDOPRIL JMP
02474840 MAR-PERINDOPRIL MAR
02476789 MINT-PERINDOPRIL MIN
ST
02482940 M-PERINDOPRIL ERBUMINE MAN
02489031 NRA-PERINDOPRIL UNK
02479893 PERINDOPRIL ERBUMINE SIV
02481650 PERINDOPRIL ERBUMINE SAN
02488965 PERINDOPRIL ERBUMINE PDL
02470691 PMS-PERINDOPRIL PMS
02483254 PRIVA-PERINDOPRIL ERBUMINE PHA
PERINDOPRIL ERBUMINE 02472031 RIVA-PERINDOPRIL RIV
2MG COMPRIMÉ 02470241 SANDOZ PERINDOPRIL ERBUMINE SDZ
02481677 AG-PERINDOPRIL ANG 02465000 TEVA-PERINDOPRIL TEV
02289261 APO-PERINDOPRIL APX PERINDOPRIL ERBUMINE, INDAPAMIDE
02459817 AURO-PERINDOPRIL AUR ST
02123274 COVERSYL SEV
02246569 COVERSYL PLUS SEV
02477009 JAMP PERINDOPRIL JMP
02470438 SANDOZ PERINDOPRIL SDZ
02474824 MAR-PERINDOPRIL MAR ERBUMINE/ INDAPAMIDE
02476762 MINT-PERINDOPRIL MIN 02464020 TEVA-PERINDOPRIL/INDAPAMIDE TEV
02482924 M-PERINDOPRIL ERBUMINE MAN ST
02489015 NRA-PERINDOPRIL UNK 02453061 APO-PERINDOPRIL-INDAPAMIDE APX
02479877 PERINDOPRIL ERBUMINE SIV 02321653 COVERSYL PLUS HD SEV
02481634 PERINDOPRIL ERBUMINE SAN

PERINDOPRIL ERBUMINE, INDAPAMIDE RAMIPRIL
ST
8MG & 2,5MG COMPRIMÉ 2,5MG CAPSULE
02408201 MYLAN- MYL 02251531 APO-RAMIPRIL APX
PERINDOPRIL/INDAPAMIDE 02387395 AURO-RAMIPRIL AUR
02470446 SANDOZ PERINDOPRIL SDZ 02287951 DOM-RAMIPRIL DPC
ERBUMINE/ INDAPAMIDE HD
02331128 JAMP-RAMIPRIL JMP
02464039 TEVA-PERINDOPRIL/INDAPAMIDE TEV
02420465 MAR-RAMIPRIL MAR
QUINAPRIL 02421305 MINT-RAMIPRIL MIN
ST
5MG COMPRIMÉ 02486172 NRA-RAMIPRIL UNK
01947664 ACCUPRIL PFI 02469065 PHARMA-RAMIPRIL PMS
02248499 APO-QUINAPRIL APX 02247917 PMS-RAMIPRIL PMS
02340550 PMS-QUINAPRIL PMS 02483416 PRIVA-RAMIPRIL PHA
ST
10MG COMPRIMÉ 02310066 PRO-RAMIPRIL PDL
01947672 ACCUPRIL PFI 02255316 RAMIPRIL RIV
02248500 APO-QUINAPRIL APX 02287927 RAMIPRIL SIV
02340569 PMS-QUINAPRIL PMS 02374846 RAMIPRIL SAN
ST
20MG COMPRIMÉ 02310511 TARO-RAMIPRIL SUN
01947680 ACCUPRIL PFI 02247945 TEVA-RAMIPRIL TEV
02248501 APO-QUINAPRIL APX 5MG CAPSULE
02340577 PMS-QUINAPRIL PMS 02477580 AG-RAMIPRIL ANG
ST
40MG COMPRIMÉ 02221845 ALTACE VAE
01947699 ACCUPRIL PFI 02251574 APO-RAMIPRIL APX
02248502 APO-QUINAPRIL APX 02387409 AURO-RAMIPRIL AUR
02340585 PMS-QUINAPRIL PMS 02287978 DOM-RAMIPRIL DPC
02331136 JAMP-RAMIPRIL JMP
QUINAPRIL, HYDROCHLOROTHIAZIDE
02420473 MAR-RAMIPRIL MAR
ST
10MG & 12,5MG COMPRIMÉ 02421313 MINT-RAMIPRIL MIN
02237367 ACCURETIC PFI 02486180 NRA-RAMIPRIL UNK
02408767 APO-QUINAPRIL/HCTZ APX 02469073 PHARMA-RAMIPRIL PMS
02473291 AURO-QUINAPRIL HCTZ AUR 02247918 PMS-RAMIPRIL PMS
ST
20MG & 12,5MG COMPRIMÉ 02483424 PRIVA-RAMIPRIL PHA
02237368 ACCURETIC PFI 02310074 PRO-RAMIPRIL PDL
02408775 APO-QUINAPRIL/HCTZ APX 02255324 RAMIPRIL RIV
02473305 AURO-QUINAPRIL HCTZ AUR 02287935 RAMIPRIL SIV
ST
20MG & 25MG COMPRIMÉ 02374854 RAMIPRIL SAN
02237369 ACCURETIC PFI 02310538 TARO-RAMIPRIL SUN
02408783 APO-QUINAPRIL/HCTZ APX 02247946 TEVA-RAMIPRIL TEV
02473321 AURO-QUINAPRIL HCTZ AUR 10MG CAPSULE
RAMIPRIL 02477599 AG-RAMIPRIL ANG
ST
1,25MG CAPSULE 02221853 ALTACE VAE
02221829 ALTACE VAE 02251582 APO-RAMIPRIL APX
02251515 APO-RAMIPRIL APX 02387417 AURO-RAMIPRIL AUR
02387387 AURO-RAMIPRIL AUR 02287986 DOM-RAMIPRIL DPC
02331101 JAMP-RAMIPRIL JMP 02331144 JAMP-RAMIPRIL JMP
02420457 MAR-RAMIPRIL MAR 02420481 MAR-RAMIPRIL MAR
02469057 PHARMA-RAMIPRIL PMS 02421321 MINT-RAMIPRIL MIN
02295369 PMS-RAMIPRIL PMS 02486199 NRA-RAMIPRIL UNK
02310023 PRO-RAMIPRIL PDL 02469081 PHARMA-RAMIPRIL PMS
02299372 RAMIPRIL RIV 02247919 PMS-RAMIPRIL PMS
02308363 RAMIPRIL SIV 02483432 PRIVA-RAMIPRIL PHA
02310503 TARO-RAMIPRIL SUN 02310104 PRO-RAMIPRIL PDL
2,5MG CAPSULE 02255332 RAMIPRIL RIV
02477572 AG-RAMIPRIL ANG 02287943 RAMIPRIL SIV
02221837 ALTACE VAE 02374862 RAMIPRIL SAN

RAMIPRIL TRANDOLAPRIL
ST
02310546 TARO-RAMIPRIL SUN 02415437 TEVA-TRANDOLAPRIL TEV
02247947 TEVA-RAMIPRIL TEV 02488698 TRANDOLAPRIL PDL
ST ST
02325381 APO-RAMIPRIL APX 02471884 AURO-TRANDOLAPRIL AUR
02440334 JAMP-RAMIPRIL JMP 02231460 MAVIK BGP
02420503 MAR-RAMIPRIL MAR 02357771 PMS-TRANDOLAPRIL PMS
02421348 MINT-RAMIPRIL MIN 02325756 SANDOZ TRANDOLAPRIL SDZ
02343932 PMS-RAMIPRIL PMS 02415445 TEVA-TRANDOLAPRIL TEV
02425548 TARO-RAMIPRIL SUN 02488701 TRANDOLAPRIL PDL
ST ST
1,25MG COMPRIMÉ 4MG CAPSULE
02291398 SANDOZ RAMIPRIL SDZ 02471892 AURO-TRANDOLAPRIL AUR
ST
2,5MG COMPRIMÉ 02239267 MAVIK BGP
02291401 SANDOZ RAMIPRIL SDZ 02357798 PMS-TRANDOLAPRIL PMS
ST
5MG COMPRIMÉ 02325764 SANDOZ TRANDOLAPRIL SDZ
02291428 SANDOZ RAMIPRIL SDZ 02415453 TEVA-TRANDOLAPRIL TEV
ST
10MG COMPRIMÉ 02488728 TRANDOLAPRIL PDL
02291436 SANDOZ RAMIPRIL SDZ 24:32.08 ANTAGONISTES DES
RAMIPRIL, HYDROCHLOROTHIAZIDE RÉCEPTEURS DE
ST
2,5MG & 12,5MG COMPRIMÉ L'ANGIOTENSINE II
02283131 ALTACE HCT VAE AZILSARTAN MEDOXOMIL
02354004 APO-RAMIPRIL/HCTZ APX ST
40MG COMPRIMÉ
02449439 TARO-RAMIPRIL HCTZ SUN
ST 02381389 EDARBI VAE
5MG & 12,5MG COMPRIMÉ ST
80MG COMPRIMÉ
02283158 ALTACE HCT VAE
02381397 EDARBI VAE
02354012 APO-RAMIPRIL/HCTZ APX
02449447 TARO-RAMIPRIL HCTZ SUN CANDÉSARTAN (CILEXÉTIL DE)
ST
4MG COMPRIMÉ
02283174 ALTACE HCT VAE 02379260 ACH-CANDESARTAN ACC
02354020 APO-RAMIPRIL/HCTZ APX 02365340 APO-CANDESARTAN APX
02449463 TARO-RAMIPRIL HCTZ SUN 02239090 ATACAND AZC
ST
10MG & 12,5MG COMPRIMÉ 02445786 AURO-CANDESARTAN AUR
02283166 ALTACE HCT VAE 02388901 CANDESARTAN SAN
02342154 PMS-RAMIPRIL-HCTZ PMS 02391171 PMS-CANDESARTAN PMS
02449455 TARO-RAMIPRIL HCTZ SUN 02326957 SANDOZ CANDESARTAN SDZ
ST
10MG & 25MG COMPRIMÉ 02380684 TARO-CANDESARTAN SUN
02283182 ALTACE HCT VAE ST
8MG COMPRIMÉ
02354039 APO-RAMIPRIL/HCTZ APX 02379279 ACH-CANDESARTAN ACC
02342170 PMS-RAMIPRIL-HCTZ PMS 02365359 APO-CANDESARTAN APX
02449471 TARO-RAMIPRIL HCTZ SUN 02239091 ATACAND AZC
TRANDOLAPRIL 02445794 AURO-CANDESARTAN AUR
ST 02377934 CANDESARTAN PDL
0,5MG CAPSULE
02388707 CANDESARTAN SIV
02471868 AURO-TRANDOLAPRIL AUR
02388928 CANDESARTAN SAN
02231457 MAVIK BGP
02386518 JAMP-CANDESARTAN JMP
02357755 PMS-TRANDOLAPRIL PMS
02476916 MINT-CANDESARTAN MIN
02325721 SANDOZ TRANDOLAPRIL SDZ
02391198 PMS-CANDESARTAN PMS
02415429 TEVA-TRANDOLAPRIL TEV
ST 02326965 SANDOZ CANDESARTAN SDZ
1MG CAPSULE
02380692 TARO-CANDESARTAN SUN
02471876 AURO-TRANDOLAPRIL AUR
02366312 TEVA-CANDESARTAN TEV
02231459 MAVIK BGP ST
16MG COMPRIMÉ
02357763 PMS-TRANDOLAPRIL PMS
02379287 ACH-CANDESARTAN ACC
02325748 SANDOZ TRANDOLAPRIL SDZ

24:32.08 ANTAGONISTES DES 24:32.08 ANTAGONISTES DES
RÉCEPTEURS DE RÉCEPTEURS DE
L'ANGIOTENSINE II L'ANGIOTENSINE II
CANDÉSARTAN (CILEXÉTIL DE) ÉPROSARTAN (MÉSYLATE D')
ST ST
02365367 APO-CANDESARTAN APX 02243942 TEVETEN BGP
02239092 ATACAND AZC ÉPROSARTAN (MÉSYLATE D'),
02445808 AURO-CANDESARTAN AUR HYDROCHLOROTHIAZIDE
02377942 CANDESARTAN PDL ST
02388715 CANDESARTAN SIV
02253631 TEVETEN PLUS BGP
02388936 CANDESARTAN SAN
02386526 JAMP-CANDESARTAN JMP IRBESARTAN
02476924 MINT-CANDESARTAN MIN 75MG COMPRIMÉ
02391201 PMS-CANDESARTAN PMS 02474395 AG-IRBESARTAN ANG
02326973 SANDOZ CANDESARTAN SDZ 02386968 APO-IRBESARTAN APX
02380706 TARO-CANDESARTAN SUN 02406098 AURO-IRBESARTAN AUR
02366320 TEVA-CANDESARTAN TEV 02237923 AVAPRO SAC
ST
32MG COMPRIMÉ 02446146 BIO-IRBESARTAN BMI
02379295 ACH-CANDESARTAN ACC 02365197 IRBESARTAN PDL
02399105 APO-CANDESARTAN APX 02372347 IRBESARTAN SAN
02311658 ATACAND AZC 02385287 IRBESARTAN SIV
02445816 AURO-CANDESARTAN AUR 02418193 JAMP-IRBESARTAN JMP
02422069 CANDESARTAN PDL 02422980 MINT-IRBESARTAN MIN
02435845 CANDESARTAN SAN 02317060 PMS-IRBESARTAN PMS
02386534 JAMP-CANDESARTAN JMP 02328461 SANDOZ IRBESARTAN SDZ
02391228 PMS-CANDESARTAN PMS 02406810 TARO-IRBESARTAN SUN
02417340 SANDOZ CANDESARTAN SDZ 02316390 TEVA-IRBESARTAN TEV
02380714 TARO-CANDESARTAN SUN 150MG COMPRIMÉ
02366339 TEVA-CANDESARTAN TEV 02474409 AG-IRBESARTAN ANG
CANDÉSARTAN (CILEXÉTIL DE), 02386976 APO-IRBESARTAN APX
HYDROCHLOROTHIAZIDE 02406101 AURO-IRBESARTAN AUR
ST 02237924 AVAPRO SAC
02446154 BIO-IRBESARTAN BMI
02244021 ATACAND PLUS AZC
02365200 IRBESARTAN PDL
02421038 AURO-CANDESARTAN HCT AUR
02372371 IRBESARTAN SAN
02394812 CANDESARTAN-HCT SIV
02385295 IRBESARTAN SIV
02392275 CANDESARTAN-HCTZ PDL
02418207 JAMP-IRBESARTAN JMP
02394804 CANDESARTAN-HCTZ SAN
02422999 MINT-IRBESARTAN MIN
02473240 JAMP CANDESARTAN-HCT JMP
02317079 PMS-IRBESARTAN PMS
02391295 PMS-CANDESARTAN HCTZ PMS
02328488 SANDOZ IRBESARTAN SDZ
02327902 SANDOZ CANDESARTAN PLUS SDZ
02406829 TARO-IRBESARTAN SUN
02395541 TEVA-CANDESARTAN/HCTZ TEV
ST 02316404 TEVA-IRBESARTAN TEV
300MG COMPRIMÉ
02474417 AG-IRBESARTAN ANG
02386984 APO-IRBESARTAN APX
02406128 AURO-IRBESARTAN AUR
02237925 AVAPRO SAC
02395568 TEVA-CANDESARTAN/HCTZ TEV
ST 02446162 BIO-IRBESARTAN BMI
02365219 IRBESARTAN PDL
02372398 IRBESARTAN SAN
02385309 IRBESARTAN SIV
02418215 JAMP-IRBESARTAN JMP
02423006 MINT-IRBESARTAN MIN
ÉPROSARTAN (MÉSYLATE D') 02317087 PMS-IRBESARTAN PMS
ST
400MG COMPRIMÉ 02328496 SANDOZ IRBESARTAN SDZ
02240432 TEVETEN BGP 02406837 TARO-IRBESARTAN SUN
02316412 TEVA-IRBESARTAN TEV

IRBESARTAN, HYDROCHLOROTHIAZIDE LOSARTAN POTASSIQUE
ST
150MG & 12,5MG COMPRIMÉ 25MG COMPRIMÉ
02447878 AURO-IRBESARTAN HCT AUR 02309750 PMS-LOSARTAN PMS
02241818 AVALIDE SAC 02313332 SANDOZ LOSARTAN SDZ
02385317 IRBESARTAN HCT SIV 02424967 SEPTA-LOSARTAN SPT
02372886 IRBESARTAN/HCTZ SAN 02380838 TEVA-LOSARTAN TEV
02365162 IRBESARTAN-HCTZ PDL 50MG COMPRIMÉ
02418223 JAMP-IRBESARTAN AND JMP 02441209 AG-LOSARTAN ANG
HYDROCHLOROTHIAZIDE 02353504 APO-LOSARTAN APX
02392992 MINT-IRBESARTAN/HCTZ MIN 02403331 AURO-LOSARTAN AUR
02328518 PMS-IRBESARTAN-HCTZ PMS 02445972 BIO-LOSARTAN BMI
02363208 RAN-IRBESARTAN HCTZ RBY 02182874 COZAAR FRS
02337428 SANDOZ IRBESARTAN HCT SDZ 02398842 JAMP-LOSARTAN JMP
02330512 TEVA-IRBESARTAN HCTZ TEV 02388804 LOSARTAN SIV
ST
300MG & 12,5MG COMPRIMÉ 02388871 LOSARTAN SAN
02447886 AURO-IRBESARTAN HCT AUR 02394375 LOSARTAN PDL
02241819 AVALIDE SAC 02405741 MINT-LOSARTAN MIN
02385325 IRBESARTAN HCT SIV 02309769 PMS-LOSARTAN PMS
02372894 IRBESARTAN/HCTZ SAN 02313340 SANDOZ LOSARTAN SDZ
02365170 IRBESARTAN-HCTZ PDL 02424975 SEPTA-LOSARTAN SPT
02418231 JAMP-IRBESARTAN AND JMP 02357968 TEVA-LOSARTAN TEV
HYDROCHLOROTHIAZIDE
100MG COMPRIMÉ
02393018 MINT-IRBESARTAN/HCTZ MIN
02441217 AG-LOSARTAN ANG
02328526 PMS-IRBESARTAN-HCTZ PMS
02353512 APO-LOSARTAN APX
02363216 RAN-IRBESARTAN HCTZ RBY
02403358 AURO-LOSARTAN AUR
02337436 SANDOZ IRBESARTAN HCT SDZ
02445980 BIO-LOSARTAN BMI
02330520 TEVA-IRBESARTAN HCTZ TEV
ST
02182882 COZAAR FRS
02398850 JAMP-LOSARTAN JMP
02387662 APO-IRBESARTAN/HCTZ APX
02388812 LOSARTAN SIV
02447894 AURO-IRBESARTAN HCT AUR
02388898 LOSARTAN SAN
02385333 IRBESARTAN HCT SIV
02394383 LOSARTAN PDL
02372908 IRBESARTAN/HCTZ SAN
02405768 MINT-LOSARTAN MIN
02365189 IRBESARTAN-HCTZ PDL
02309777 PMS-LOSARTAN PMS
02418258 JAMP-IRBESARTAN AND JMP
02313359 SANDOZ LOSARTAN SDZ
HYDROCHLOROTHIAZIDE
02424983 SEPTA-LOSARTAN SPT
02393026 MINT-IRBESARTAN/HCTZ MIN
02357976 TEVA-LOSARTAN TEV
02328534 PMS-IRBESARTAN-HCTZ PMS
02363224 RAN-IRBESARTAN HCTZ RBY LOSARTAN POTASSIQUE,
02337444 SANDOZ IRBESARTAN HCT SDZ HYDROCHLOROTHIAZIDE
02330539 TEVA-IRBESARTAN HCTZ TEV ST
LOSARTAN POTASSIQUE 02371235 APO-LOSARTAN/HCTZ APX
02423642 AURO-LOSARTAN HCT AUR
100MG CAPSULE
02230047 HYZAAR FRS
99113701 LOSARTAN (PQ) UNK
02408244 JAMP-LOSARTAN HCTZ JMP
25MG COMPRIMÉ
02388960 LOSARTAN HCT SIV
02441195 AG-LOSARTAN ANG
02427648 LOSARTAN/HCTZ SAN
02379058 APO-LOSARTAN APX
02394391 LOSARTAN-HCTZ PDL
02403323 AURO-LOSARTAN AUR
02389657 MINT-LOSARTAN/HCTZ MIN
02445964 BIO-LOSARTAN BMI
02392224 PMS-LOSARTAN-HCTZ PMS
02182815 COZAAR FRS
02313375 SANDOZ LOSARTAN HCT SDZ
02398834 JAMP-LOSARTAN JMP
02428539 SEPTA-LOSARTAN HCTZ SPT
02388790 LOSARTAN SIV
02358263 TEVA-LOSARTAN/HCTZ TEV
02388863 LOSARTAN SAN ST
02394367 LOSARTAN PDL
02371243 APO-LOSARTAN/HCTZ APX
02405733 MINT-LOSARTAN MIN

LOSARTAN POTASSIQUE, OLMESARTAN MEDOXOMIL,
HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE
ST ST
100MG & 12,5MG COMPRIMÉ 20MG & 12,5MG COMPRIMÉ
02423650 AURO-LOSARTAN HCT AUR 02468948 ACH-OLMESARTAN HCTZ ACC
02297841 HYZAAR FRS 02443112 ACT OLMESARTAN HCT TEV
02388979 LOSARTAN HCT SIV 02453606 APO-OLMESARTAN/HCTZ APX
02427656 LOSARTAN/HCTZ SAN 02476487 AURO-OLMESARTAN HCTZ AUR
ST
02394405 LOSARTAN-HCTZ PDL 20MG/12,5MG COMPRIMÉ
02389665 MINT-LOSARTAN/HCTZ MIN 02319616 OLMETEC PLUS FRS
02392232 PMS-LOSARTAN-HCTZ PMS ST
02362449 SANDOZ LOSARTAN HCT SDZ 02468956 ACH-OLMESARTAN HCTZ ACC
02377144 TEVA-LOSARTAN/HCTZ TEV 02443120 ACT OLMESARTAN HCT TEV
ST
100MG & 25MG COMPRIMÉ 02453614 APO-OLMESARTAN/HCTZ APX
02371251 APO-LOSARTAN/HCTZ APX 02476495 AURO-OLMESARTAN HCTZ AUR
02423669 AURO-LOSARTAN HCT AUR ST
02241007 HYZAAR DS FRS 02468964 ACH-OLMESARTAN HCTZ ACC
02408252 JAMP-LOSARTAN HCTZ JMP 02443139 ACT OLMESARTAN HCT TEV
02388987 LOSARTAN HCT SIV 02453622 APO-OLMESARTAN/HCTZ APX
02427664 LOSARTAN/HCTZ SAN 02476509 AURO-OLMESARTAN HCTZ AUR
02394413 LOSARTAN-HCTZ PDL ST
40MG/12,5MG COMPRIMÉ
02389673 MINT-LOSARTAN/HCTZ MIN 02319624 OLMETEC PLUS FRS
02392240 PMS-LOSARTAN-HCTZ PMS ST
40MG/25MG COMPRIMÉ
02313383 SANDOZ LOSARTAN HCT SDZ 02319632 OLMETEC PLUS FRS
02428547 SEPTA-LOSARTAN HCTZ SPT TELMISARTAN
02377152 TEVA-LOSARTAN/HCTZ TEV
80MG CAPSULE
OLMESARTAN MEDOXOMIL 99113746 TELMISARTAN (QC) UNK
40MG CAPSULE ST
40MG COMPRIMÉ
99113716 OLMESARTAN (QC) UNK 02420082 APO-TELMISARTAN APX
ST
20MG COMPRIMÉ 02453568 AURO-TELMISARTAN AUR
02442191 ACT OLMESARTAN TEV 02240769 MICARDIS BOE
02475731 AG-OLMESARTAN ANG 02486369 MINT-TELMISARTAN MIN
02453452 APO-OLMESARTAN APX 02391236 PHARMA-TELMISARTAN PMS
02443864 AURO-OLMESARTAN AUR 02375958 SANDOZ TELMISARTAN SDZ
02469812 GLN-OLMESARTAN GLK 02388944 TELMISARTAN SAN
02461641 JAMP-OLMESARTAN JMP 02390345 TELMISARTAN SIV
02481057 OLMESARTAN SAN 02395223 TELMISARTAN PDL
02488744 OLMESARTAN PDL 02407485 TELMISARTAN ACC
02318660 OLMETEC FRS 02320177 TEVA-TELMISARTAN TEV
02461307 PMS-OLMESARTAN PMS ST
80MG COMPRIMÉ
02443414 SANDOZ OLMESARTAN SDZ 02420090 APO-TELMISARTAN APX
ST
40MG COMPRIMÉ 02453576 AURO-TELMISARTAN AUR
02442205 ACT OLMESARTAN TEV 02240770 MICARDIS BOE
02475758 AG-OLMESARTAN ANG 02391244 PHARMA-TELMISARTAN PMS
02453460 APO-OLMESARTAN APX 02375966 SANDOZ TELMISARTAN SDZ
02443872 AURO-OLMESARTAN AUR 02388952 TELMISARTAN SAN
02469820 GLN-OLMESARTAN GLK 02390353 TELMISARTAN SIV
02461668 JAMP-OLMESARTAN JMP 02395231 TELMISARTAN PDL
02481065 OLMESARTAN SAN 02407493 TELMISARTAN ACC
02488752 OLMESARTAN PDL 02432900 TELMISARTAN PMS
02318679 OLMETEC FRS 02320185 TEVA-TELMISARTAN TEV
02461315 PMS-OLMESARTAN PMS TELMISARTAN, HYDROCHLOROTHIAZIDE
02443422 SANDOZ OLMESARTAN SDZ ST
02419114 ACH-TELMISARTAN HCTZ ACC

TELMISARTAN, HYDROCHLOROTHIAZIDE VALSARTAN
ST ST
80MG & 12,5MG COMPRIMÉ 320MG COMPRIMÉ
02456389 AURO-TELMISARTAN HCTZ AUR 02371545 APO-VALSARTAN APX
02244344 MICARDIS PLUS BOE 02414244 AURO-VALSARTAN AUR
02401665 PMS-TELMISARTAN-HCTZ PMS 02289504 DIOVAN NVR
02393557 SANDOZ TELMISARTAN HCT SDZ 02356775 SANDOZ VALSARTAN SDZ
02390302 TELMISARTAN HCTZ SIV 02356686 TEVA-VALSARTAN TEV
02395355 TELMISARTAN/HCTZ SAN 02366975 VALSARTAN SAN
02395525 TELMISARTAN-HCTZ PDL 02367750 VALSARTAN PDL
02433214 TELMISARTAN-HCTZ PMS 02384566 VALSARTAN SIV
02330288 TEVA-TELMISARTAN HCTZ TEV VALSARTAN, HYDROCHLOROTHIAZIDE
ST
02419122 ACH-TELMISARTAN HCTZ ACC
02382547 APO-VALSARTAN/HCTZ APX
02420031 APO-TELMISARTAN/HCTZ APX
02408112 AURO-VALSARTAN HCT AUR
02456397 AURO-TELMISARTAN HCTZ AUR
02241900 DIOVAN-HCT NVR
02318709 MICARDIS PLUS BOE
02356694 SANDOZ VALSARTAN HCT SDZ
02393565 SANDOZ TELMISARTAN HCT SDZ
02356996 TEVA-VALSARTAN/HCTZ TEV
02390310 TELMISARTAN HCTZ SIV
02367009 VALSARTAN HCT SAN
02395363 TELMISARTAN/HCTZ SAN
02384736 VALSARTAN HCT SIV
02395533 TELMISARTAN-HCTZ PDL
02367769 VALSARTAN-HCTZ PDL
02433222 TELMISARTAN-HCTZ PMS ST
02379252 TEVA-TELMISARTAN HCTZ TEV
02382555 APO-VALSARTAN/HCTZ APX
VALSARTAN 02408120 AURO-VALSARTAN HCT AUR
ST
40MG COMPRIMÉ 02241901 DIOVAN-HCT NVR
02371510 APO-VALSARTAN APX 02356708 SANDOZ VALSARTAN HCT SDZ
02414201 AURO-VALSARTAN AUR 02357003 TEVA-VALSARTAN/HCTZ TEV
02270528 DIOVAN NVR 02367017 VALSARTAN HCT SAN
02356740 SANDOZ VALSARTAN SDZ 02384744 VALSARTAN HCT SIV
02363062 TARO-VALSARTAN SUN 02367777 VALSARTAN-HCTZ PDL
ST
02356643 TEVA-VALSARTAN TEV 160MG & 25MG COMPRIMÉ
02366940 VALSARTAN SAN 02382563 APO-VALSARTAN/HCTZ APX
02367726 VALSARTAN PDL 02408139 AURO-VALSARTAN HCT AUR
02384523 VALSARTAN SIV 02246955 DIOVAN-HCT NVR
ST
80MG COMPRIMÉ 02356716 SANDOZ VALSARTAN HCT SDZ
02371529 APO-VALSARTAN APX 02357011 TEVA-VALSARTAN/HCTZ TEV
02414228 AURO-VALSARTAN AUR 02367025 VALSARTAN HCT SAN
02244781 DIOVAN NVR 02384752 VALSARTAN HCT SIV
02356759 SANDOZ VALSARTAN SDZ 02367785 VALSARTAN-HCTZ PDL
ST
02363100 TARO-VALSARTAN SUN 320MG & 12,5MG COMPRIMÉ
02356651 TEVA-VALSARTAN TEV 02382571 APO-VALSARTAN/HCTZ APX
02366959 VALSARTAN SAN 02408147 AURO-VALSARTAN HCT AUR
02367734 VALSARTAN PDL 02308908 DIOVAN-HCT NVR
02384531 VALSARTAN SIV 02356724 SANDOZ VALSARTAN HCT SDZ
ST
160MG COMPRIMÉ 02357038 TEVA-VALSARTAN/HCTZ TEV
02371537 APO-VALSARTAN APX 02367033 VALSARTAN HCT SAN
02414236 AURO-VALSARTAN AUR 02384760 VALSARTAN HCT SIV
ST
02244782 DIOVAN NVR 320MG & 25MG COMPRIMÉ
02356767 SANDOZ VALSARTAN SDZ 02382598 APO-VALSARTAN/HCTZ APX
02363119 TARO-VALSARTAN SUN 02408155 AURO-VALSARTAN HCT AUR
02356678 TEVA-VALSARTAN TEV 02308916 DIOVAN-HCT NVR
02366967 VALSARTAN SAN 02356732 SANDOZ VALSARTAN HCT SDZ
02367742 VALSARTAN PDL 02357046 TEVA-VALSARTAN/HCTZ TEV
02384558 VALSARTAN SIV 02367041 VALSARTAN HCT SAN

24:32.20 ANTAGONISTES DES 24:32.92
RÉCEPTEURS VALSARTAN, SACUBITRIL
MINÉRALOCORTICOÏDE Médicaments à usage restreint (autorisation préalable
(ALDOSTÉRONE) nécessaire).
ÉNALAPRIL (MALÉATE D') Pour le traitement des patients qui répondent aux critères de
ST la classe II ou III de la New York Heart Association (NYHA)
2,5MG COMPRIMÉ
présentant des signes d’insuffisance cardiaque et si les
02474786 JAMP ENALAPRIL JMP critères suivants s’appliquent:
ST
5MG COMPRIMÉ ● seulement un médecin expérimenté dans le traitement de
02474794 JAMP ENALAPRIL JMP l’insuffisance cardiaque peut prescrire le médicament; et
ST ● la fraction d’éjection est inférieur à 40%; et
10MG COMPRIMÉ
● les symptômes du patient reliés à la classe II ou III de la
02474808 JAMP ENALAPRIL JMP NYHA sont présents en dépit d’un traitement avec les
ST
20MG COMPRIMÉ inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
02474816 JAMP ENALAPRIL JMP (IECA) ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine
de l’angiotensine (ARA); ou Si votre patient a une intolérance
ÉPLÉRÉNONE ou une contre-indication; et
Médicament à usage restreint (autorisation préalable ● Entresto doit être utilisé en association avec un
nécessaire). bêtabloquant et un antagoniste de l’aldostérone (s’il est
toléré); ou Si votre patient a une intolérance ou une contre-
Pour le traitement des patients qui répondent aux critères de indication aux bêtabloquants et aux antagonistes de
la classe II de la New York Heart Association (NYHA) l’aldostérone.
présentant des signes d’insuffisance cardiaque et de
dysfonction systolique ventriculaire gauche (fraction d’éjection
égale ou supérieur à 35%). L’éplérénone est ajouté à une 02446928 ENTRESTO NVR
thérapie standard. 51MG & 49MG COMPRIMÉ
02446936 ENTRESTO NVR
Remarque: Les patients doivent recevoir un traitement 103MG & 97MG COMPRIMÉ
optimal incluant un inhibiteur de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine (IECA) ou un antagoniste des récepteurs de 02446944 ENTRESTO NVR
l’angiotensine (ARA) et un bêtabloquant (à moins d’être
contre-indiqué) à une dose recommandée ou à une dose
maximale tolérée.
25MG COMPRIMÉ
02323052 INSPRA UNK
02471442 MINT-EPLERENONE MIN
50MG COMPRIMÉ
02323060 INSPRA UNK
HYDROCHLOROTHIAZIDE, SPIRONOLACTONE
ST
99503009 ALDACTAZIDE LIQUIDE ORALE UNK
SPIRONOLACTONE
ST
25MG COMPRIMÉ
00028606 ALDACTONE PFI
00613215 TEVA-SPIRONOLACTONE TEV
ST
100MG COMPRIMÉ
00285455 ALDACTONE PFI
00613223 TEVA-SPIRONOLACTONE TEV
ST
99503001 SPIRONOLACTONE LIQUIDE UNK
ORALE

28:00 MÉDICAMENTS DE SYSTÈME 28:08.04 ANTI-INFLAMMATOIRES NON

NERVEUX CENTRAL STÉROÏDIENS
ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE
28:08.04 ANTI-INFLAMMATOIRES NON
Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire
STÉROÏDIENS d’obtenir une autorisation préalable).
ASA 80mg ne sont fournies qu’aux les bénéficiaires âgés de
Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire 21 ans ou moins afin que ce médicament puisse être utilisé
d’obtenir une autorisation préalable). pour traiter les maladies infantiles (p. ex., le syndrome de
Kawasaki).
ASA 80mg ne sont fournies qu’aux les bénéficiaires âgés de ST
21 ans ou moins afin que ce médicament puisse être utilisé 81MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION RETARDÉE)
pour traiter les maladies infantiles (p. ex., le syndrome de 02461471 APO-ASA LD APX
Kawasaki). 02449277 ASA TLI
ST
80MG COMPRIMÉ 02242281 ENTROPHEN PED
02269139 JAMP-AAS JMP 02420279 RIVASA EC RIV
02295563 LOWPRIN EUR ST
162MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION RETARDÉE)
02202360 RIVASA RIV 02247550 ASAPHEN EC PMS
ST
325MG COMPRIMÉ ST
00530336 AAS VTH 02352427 AAS EC ODN
00472468 APO-AAS APX 02150417 ASPIRIN BAY
02150328 ASPIRIN BAY 00010332 ENTROPHEN PED
ST
80MG COMPRIMÉ (CROQUABLE) 02050161 ENTROPHEN PED
02280167 AAS COMPRIMÉ ODN 02010526 JAMP-AAS VTH
02009013 ASAPHEN PMS 00216666 NOVASEN TEV
02250675 EURO-AAS EUR ST
02296004 LOWPRIN SDZ 00794244 AAS VTH
02429950 M-AAS MAN 02352435 AAS EC ODN
02311518 PRO-AAS PDL 00229296 NOVASEN TEV
02202352 RIVASA RIV 02284537 PMS-AAS EC PMS
ST
81MG COMPRIMÉ (CROQUABLE) 150MG SUPPOSITOIRE
02394790 AAS FAIBLE DOSE QUOTIDIENNE PMS 00785547 AAS PMS
02243974 ENTROPHEN PED 650MG SUPPOSITOIRE
ST
81MG COMPRIMÉ (ENTÉROSOLUBLE) 00582867 AAS PMS
02243896 AAS FAIBLE DOSE PMS ACIDE MÉFÉNAMIQUE
02237726 ASPIRIN BAY ST
250MG CAPSULE
02243801 FAIBLE DOSE QUOTIDIENNE PMS
EQUATE 02229452 ACIDE MÉFÉNAMIQUE AAP
02427206 JAMP-AAS VTH 02237826 DOM-MEFENAMIC ACID DPC
ST
325MG COMPRIMÉ (ENTÉROSOLUBLE) 00155225 PONSTAN AAP
00510696 ASA APX ACIDE TIAPROFÉNIQUE
02285371 PMS-AAS EC PMS ST
200MG COMPRIMÉ
ST
650MG COMPRIMÉ (ENTÉROSOLUBLE) 02230827 PMS-TIAPROFENIC PMS
00472476 ASPIRIN ENROBÉE APX 02179679 TEVA-TIAPROFENIC TEV
00010340 ENTROPHEN PED ST
300MG COMPRIMÉ
01905392 ENTROPHEN PED 02231060 DOM-TIAPROFENIC DPC
ST
80MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION RETARDÉE) 02179687 TEVA-TIAPROFENIC TEV
02427176 AAS EC SAN
CÉLÉCOXIB
02238545 ASAPHEN PMS
ST
02283905 JAMP-AAS JMP 100MG CAPSULE
02311496 PRO-AAS PDL 02420155 ACT CELECOXIB TEV
02485222 RIVASA EC RIV 02437570 AG-CELECOXIB ANG
ST
81MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION RETARDÉE) 02418932 APO-CELECOXIB APX
02244993 AAS PMS 02445670 AURO-CELECOXIB AUR
02372177 AAS VTH 02426382 BIO-CELECOXIB BMI
02433044 AAS PMS 02239941 CELEBREX UNK
02283700 AAS DOSE FAIBLE PRAXIS PMS 02424371 CELECOXIB PDL
02426811 AAS EC SAN 02429675 CELECOXIB SIV
02377683 AAS FAIBLE DOSE QUOTIDIENNE APX 02436299 CELECOXIB SAN

28:08.04 ANTI-INFLAMMATOIRES NON 28:08.04 ANTI-INFLAMMATOIRES NON
STÉROÏDIENS STÉROÏDIENS
CÉLÉCOXIB DICLOFENAC SODIQUE (TOPIQUE)
ST
100MG CAPSULE Médicament à usage restreint (autorisation préalable
nécessaire).
02424533 JAMP-CELECOXIB JMP
02420058 MAR-CELECOXIB MAR Pour le traitement de l’arthrose:
02412497 MINT-CELECOXIB MIN ● chez le patient dont la douleur n’est pas soulagée avec
02479737 NRA-CELECOXIB UNK l’acétaminophène et avec un anti-inflammatoire non
02355442 PMS-CELECOXIB PMS stéroïdien (AINS); ou
● lorsque le patient a une contre-indication à
02426366 PRIVA-CELECOXIB PHA l’acétaminophène et à un AINS; ou
02412373 RAN-CELECOXIB RBY ● lorsque le patient a une intolérance à l’acétaminophène et à
02425386 RIVA-CELECOX RIV un AINS.
02442639 SDZ CELECOXIB SDZ ST
1,5% SOLUTION
ST
200MG CAPSULE 02434571 DICLOFÉNAC TOPIQUE RAX
02420163 ACT CELECOXIB TEV 02472309 JAMP DICLOFENAC TOPICAL JMP
02437589 AG-CELECOXIB ANG 02356783 PMS-DICLOFENAC PMS
02418940 APO-CELECOXIB APX 02420988 TARO-DICLOFENAC TAR
02445689 AURO-CELECOXIB AUR DICLOFENAC SODIUM
02426390 BIO-CELECOXIB BMI ST
02239942 CELEBREX UNK 25MG COMPRIMÉ (ENTÉROSOLUBLE)
02424398 CELECOXIB PDL 00839175 APO-DICLO APX
02429683 CELECOXIB SIV 00808539 TEVA-DICLOFENAC TEV
ST
02436302 CELECOXIB SAN 50MG COMPRIMÉ (ENTÉROSOLUBLE)
02424541 JAMP-CELECOXIB JMP 00839183 APO-DICLO APX
02420066 MAR-CELECOXIB MAR 00870978 DICLOFENAC PDL
02412500 MINT-CELECOXIB MIN 02352397 DICLOFENAC EC SAN
02479745 NRA-CELECOXIB UNK 02231503 PMS-DICLOFENAC PMS
02355450 PMS-CELECOXIB PMS 00808547 TEVA-DICLOFENAC TEV
ST
02426374 PRIVA-CELECOXIB PHA 75MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02412381 RAN-CELECOXIB RBY 02162814 APO-DICLO SR APX
02425394 RIVA-CELECOX RIV 02224119 DICLOFENAC-SR PDL
02442647 SDZ CELECOXIB SDZ 02231664 DOM-DICLOFENAC SR DPC
02231504 PMS-DICLOFENAC PMS
DICLOFENAC DIETHYLAMINE
02261901 SANDOZ-DICLOFENAC SR SDZ
02158582 TEVA-DICLOFENAC SR TEV
nécessaire).
00782459 VOLTAREN NVR
ST
La couverture se limite à 100 grammes par mois. 100MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
1,16% GEL 02091194 APO-DICLO SR APX
02290375 VOLTAREN EMULGEL GSK 02224127 DICLOFENAC-SR PDL
02338580 VOLTAREN EMULGEL JOINT PAIN GSK 02231505 PMS-DICLOFENAC PMS
REGULAR STRENGTH 02261944 SANDOZ-DICLOFENAC SR SDZ
2,32% GEL 00590827 VOLTAREN SR NVR
ST
02393190 VOLTAREN EMULGEL EXTRA GSK 25MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION RETARDÉE)
STRENGTH 02231662 DOM-DICLOFENAC DPC
DICLOFENAC SODIQUE (TOPIQUE) 02302616 PMS-DICLOFENAC PMS
ST
Médicament à usage restreint (autorisation préalable 50MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION RETARDÉE)
nécessaire). 02231663 DOM-DICLOFENAC DPC
Pour le traitement de l’arthrose:
02261960 SANDOZ-DICLOFENAC SDZ
● chez le patient dont la douleur n’est pas soulagée avec
l’acétaminophène et avec un anti-inflammatoire non 00514012 VOLTAREN NVR
stéroïdien (AINS); ou 50MG SUPPOSITOIRE
● lorsque le patient a une contre-indication à 02231506 PMS-DICLOFENAC PMS
l’acétaminophène et à un AINS; ou 02261928 SANDOZ-DICLOFENAC SDZ
● lorsque le patient a une intolérance à l’acétaminophène et à
un AINS. 00632724 VOLTAREN NVR
ST 100MG SUPPOSITOIRE
1,5% SOLUTION
02354403 APO-DICLOFENAC APX
02261936 SANDOZ-DICLOFENAC SDZ
02476134 DICLOFENAC SODIUM TEL

DICLOFENAC SODIUM IBUPROFÈNE
ST
100MG SUPPOSITOIRE 20MG/ML SUSPENSION
00632732 VOLTAREN NVR 02232297 ADVIL ENFANTS PFI
DIFLUNISAL 02354799 EUROPROFEN POUR ENFANTS PED
ST
02242365 MOTRIN ENFANTS MCL
250MG COMPRIMÉ ST
100MG SUSPENSION
02039486 DIFLUNISAL AAP
ST
02328437 CHILDREN'S ADVIL FEVER FROM PFI
500MG COMPRIMÉ COLDS OR FLU
02039494 DIFLUNISAL AAP 02280175 CHILDREN'S IBUPROFEN PER
FLURBIPROFÈNE INDOMÉTHACINE
ST
50MG COMPRIMÉ ST
25MG CAPSULE
01912046 APO-FLURBIPROFÈNE AAP 00611158 APO INDOMETHACIN APX
ST
100MG COMPRIMÉ 02461811 MINT-INDOMETHACIN MIN
01912038 APO-FLURBIPROFÈNE AAP 00337420 TEVA-INDOMETHACIN TEV
02100517 TEVA-FLURBIPROFEN TEV ST
50MG CAPSULE
IBUPROFÈNE 00611166 APO INDOMETHACIN APX
ST
100MG COMPRIMÉ 02461536 MINT-INDOMETHACIN MIN
02246403 ADVIL PFI 00337439 TEVA-INDOMETHACIN TEV
ST
200MG COMPRIMÉ 50MG SUPPOSITOIRE
01933558 ADVIL PFI 02231799 SANDOZ-INDOMETHACINE SDZ
00441643 APO-IBUPROFEN APX 100MG SUPPOSITOIRE
02257912 IBUPROFÉENE JMP 02231800 SANDOZ-INDOMETHACINE SDZ
02368072 IBUPROFEN VTH KÉTOPROFÈNE
02368080 IBUPROFEN VTH ST
50MG CAPSULE
02439689 IBUPROFEN APX 00790427 KETOPROFEN AAP
02439727 IBUPROFEN APX 02150808 PMS-KETOPROFEN PMS
02314754 IBUPROFÈNE PMS ST
50MG COMPRIMÉ (ENTÉROSOLUBLE)
02314762 IBUPROFÈNE PMS 00790435 KETOPROFEN-E AAP
02186934 MOTRIN MCL 02150816 PMS-KETOPROFEN PMS
00629324 NOVO-PROFEN TEV ST
ST
300MG COMPRIMÉ 00842664 KETOPROFEN-E AAP
00441651 APO IBUPROFEN APX 02150824 PMS-KETOPROFEN PMS
00629332 NOVO-PROFEN TEV ST
ST
400MG COMPRIMÉ 02172577 KETOPROFEN SR AAP
02244577 ADVIL EXTRA STRENGTH PFI 100MG SUPPOSITOIRE
00506052 APO IBUPROFEN APX 02015951 PMS-KETOPROFEN PMS
00636533 IBUPROFEN PDL
MÉLOXICAM
02439735 IBUPROFEN APX
ST
02314770 IBUPROFÈNE PMS 7,5MG COMPRIMÉ
02401290 JAMP-IBUPROFEN JMP 02250012 ACT MELOXICAM TEV
02317338 JAMP-IBUPROFENE JMP 02248973 APO-MELOXICAM APX
00629340 NOVO-PROFEN TEV 02390884 AURO-MELOXICAM AUR
00836133 PMS-IBUPROFEN PMS 02248605 DOM-MELOXICAM DPC
ST
600MG COMPRIMÉ 02353148 MÉLOXICAM SAN
00585114 APO IBUPROFEN APX 02248267 PMS-MELOXICAM PMS
00629359 TEVA-PROFEN TEV 02258315 TEVA-MELOXICAM TEV
ST
02443562 ADVIL 12 HOUR PFI 02250020 ACT MELOXICAM TEV
ST
40MG GOUTTES 02248974 APO-MELOXICAM APX
02328445 ADVIL PEDIATRIC DROPS FEVER PFI 02390892 AURO-MELOXICAM AUR
FROM COLDS OR FLU 02248606 DOM-MELOXICAM DPC
ST
40MG/ML GOUTTES 02324334 MELOXICAM PDL
02242522 ADVIL GOUTTES PÉDIATIRQUES PFI 02353156 MÉLOXICAM SAN
02238626 MOTRIN ENFANTS MCL 02248268 PMS-MELOXICAM PMS

MÉLOXICAM NAPROXÈNE
ST ST
15MG COMPRIMÉ 250MG COMPRIMÉ (ENTÉROSOLUBLE)
02258323 TEVA-MELOXICAM TEV 02243312 TEVA-NAPROXEN TEV
ST
MISOPROSTOL, DICLOFENAC SODIUM 375MG COMPRIMÉ (ENTÉROSOLUBLE)
ST 02246700 APO-NAPROXEN EC APX
200MCG & 50MG COMPRIMÉ
02162415 NAPROSYN APU
02400596 SANDOZ DICLOFENAC SDZ
MISOPROSTOL 02350793 NAPROXEN EC SAN
ST
200MCG & 75MG COMPRIMÉ 02294702 PMS-NAPROXEN EC PMS
02400618 SANDOZ DICLOFENAC SDZ 02310945 PRO-NAPROXEN PDL
MISOPROSTOL 02243313 TEVA-NAPROXEN TEV
ST
ST
200MCG & 50MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION RETARDÉE) 500MG COMPRIMÉ (ENTÉROSOLUBLE)
01917056 ARTHROTEC PFI 02246701 APO-NAPROXEN EC APX
02341689 GD-DICLOFENAC/MISOPROSTOL PFI 02162423 NAPROSYN APU
02413469 PMS-DICLOFENAC-MISOPROSTOL PMS 02350807 NAPROXEN EC SAN
ST
200MCG & 75MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION RETARDÉE) 02294710 PMS-NAPROXEN EC PMS
02229837 ARTHROTEC PFI 02310953 PRO-NAPROXEN PDL
02341697 GD-DICLOFENAC/MISOPROSTOL PFI 02243314 TEVA-NAPROXEN TEV
ST
02413477 PMS-DICLOFENAC-MISOPROSTOL PMS 750MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
NAPROXÈNE 02162466 NAPROSYN APU
ST
500MG SUPPOSITOIRE
125MG COMPRIMÉ 02017237 PMS-NAPROXEN PMS
00522678 APO NAPROXEN APX ST
ST
25MG/ML SUSPENSION
220MG COMPRIMÉ 02162431 NAPROXEN PEI
02385007 NAPROXEN SODIUM APX
PIROXICAM
02362430 NAPROXÈNE PMS
ST
ST
250MG COMPRIMÉ 10MG CAPSULE
00522651 APO-NAPROXEN APX 00642886 APO PIROXICAM APX
00590762 NAPROXEN PDL 00695718 TEVA-PIROXICAM TEV
ST
02350750 NAPROXEN SAN 20MG CAPSULE
00565350 TEVA-NAPROXEN TEV 00642894 APO PIROXICAM APX
ST
275MG COMPRIMÉ 00695696 TEVA-PIROXICAM TEV
02162725 ANAPROX APU SULINDAC
00784354 APO-NAPRO-NA APX ST
150MG COMPRIMÉ
02351013 NAPROXEN SODIUM SAN
00745588 TEVA-SULINDAC TEV
00887056 NAPROXEN-NA PDL ST
200MG COMPRIMÉ
00778389 TEVA-NAPROXEN TEV
ST
00745596 TEVA-SULINDAC TEV
375MG COMPRIMÉ
00600806 APO-NAPROXEN APX 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS
00655686 NAPROXEN PDL ACÉTAMINOPHÈNE, CAFÉINE CITRATE,
02350769 NAPROXEN SAN CODÉINE (PHOSPHATE DE)
00627097 TEVA-NAPROXEN TEV Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire
ST
500MG COMPRIMÉ d’obtenir une autorisation préalable).
00592277 APO-NAPROXEN APX
Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une
00618721 NAPROXEN PDL
limite de dose pour l’acétaminophène. La limite de dose
02350777 NAPROXEN SAN s’accumule en fonction de la quantité d’acétaminophène
00589861 TEVA-NAPROXEN TEV réclamée au Programme, ce qui comprend l’acétaminophène
ST
550MG COMPRIMÉ ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la
codéine (c.-à-d. Tylenol® no 3) ou l’oxycodone (Percocet®).
02162717 ANAPROX DS APU
Au total, une quantité de 360 grammes d’acétaminophène est
01940309 APO-NAPRO-NA DS APX autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à
02351021 NAPROXEN SODIUM DS SAN une dose quotidienne totale de 3 600 mg/jour.
02153386 NAPROXEN-NA DF PDL 300MG & 15MG & 15MG COMPRIMÉ
02026600 TEVA-NAPROXEN DS TEV 00653241 RATIO-LENOLTEC NO 2 TEV
ST
250MG COMPRIMÉ (ENTÉROSOLUBLE) 02163934 TYLENOL WITH CODEINE NO.2 JSO
02246699 APO-NAPROXEN EC APX 300MG & 15MG & 30MG COMPRIMÉ
02350785 NAPROXEN EC SAN 00653276 RATIO-LENOLTEC NO 3 TEV

28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS
ACÉTAMINOPHÈNE, CAFÉINE CITRATE, ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE, OXYCODONE
CODÉINE (PHOSPHATE DE) (CHLORHYDRATE DE)
Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire
d’obtenir une autorisation préalable). d’obtenir une autorisation préalable).
Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace
limite de dose pour l’acétaminophène. La limite de dose et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose
s’accumule en fonction de la quantité d’acétaminophène pour d’opioïdes, soit 200 mg d’équivalents morphine par jour
réclamée au Programme, ce qui comprend l’acétaminophène pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera
ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la déterminée d’après la dose totale d’opioïdes, c’est-à-dire pour
codéine (c.-à-d. Tylenol® no 3) ou l’oxycodone (Percocet®). l’ensemble des opioïdes administrés à un client du
Au total, une quantité de 360 grammes d’acétaminophène est Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000
autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à équivalents morphine sur 30 jours).
une dose quotidienne totale de 3 600 mg/jour.
300MG & 15MG & 30MG COMPRIMÉ 00608157 TEVA-OXYCODAN TEV
02163926 TYLENOL WITH CODEINE NO.3 JSO
BUPRENORPHINE (SUBLOCADE)
ACÉTAMINOPHÈNE, CODÉINE (PHOSPHATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable
Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire nécessaire).
d’obtenir une autorisation préalable).
Pour la gestion d’un trouble de l’usage d’opioïde modéré à
Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une grave chez les adultes qui ont amorcés et qui ont été
limite de dose pour l’acétaminophène. La limite de dose stabilisés sur un produit de buprénorphine en comprimé
s’accumule en fonction de la quantité d’acétaminophène sublingual; et
réclamée au Programme, ce qui comprend l’acétaminophène Le patient doit avoir commencé un traitement de
ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la buprénorphine en comprimé sublingual et avoir été stabilisé
codéine (c.-à-d. Tylenol® no 3) ou l’oxycodone (Percocet®). sur une dose équivalente de 8 mg à 24 mg par jour pour un
Au total, une quantité de 360 grammes d’acétaminophène est minimum de 7 jours.
autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à
une dose quotidienne totale de 3 600 mg/jour. Remarques:
• le prescripteur a de l’expérience dans le diagnostic et la
gestion d’un trouble de l’usage d’opioïde et possède une
00608882 TEVA-EMTEC-30 TEV certification du programme de formation sur le Sublocade.
00789828 TRIATEC-30 RIV • Sublocade doit être administré en sous-cutanée dans la
32MG & 1,6MG/ML ÉLIXIR région abdominale par un professionnel de la santé.
00816027 PMS-ACETAMINOPHEN PMS • Sublocade devrait faire partie d’un ensemble d’interventions
chez le patient incluant le counseling et un soutien
ACÉTAMINOPHÈNE, OXYCODONE psychologique.
(CHLORHYDRATE DE) • le client sera placé dans Programme visant la sécurité des
clients.
d’obtenir une autorisation préalable). 300MG SOLUTION (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02483092 SUBLOCADE IND
Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une
limite de dose pour l’acétaminophène. La limite de dose CODÉINE (PHOSPHATE DE)
s’accumule en fonction de la quantité d’acétaminophène Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire
réclamée au Programme, ce qui comprend l’acétaminophène d’obtenir une autorisation préalable).
ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la
codéine (c.-à-d. Tylenol® no 3) ou l’oxycodone (Percocet®). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace
Au total, une quantité de 360 grammes d’acétaminophène est et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose
autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à pour d’opioïdes, soit 200 mg d’équivalents morphine par jour
une dose quotidienne totale de 3 600 mg/jour. pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera
déterminée d’après la dose totale d’opioïdes, c’est-à-dire pour
l’ensemble des opioïdes administrés à un client du
02324628 APO-OXYCODONE/ACET APX Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000
02361361 OXYCODONE/ACET SAN équivalents morphine sur 30 jours).
02242468 RIVACOCET RIV 15MG COMPRIMÉ
02307898 SANDOZ SDZ 02009889 CODEINE RIV
OXYCODONE/ACETAMINOPHEN
00593435 TEVA-CODEINE TEV
00608165 TEVA-OXYCOCET TEV
30MG COMPRIMÉ
02009757 CODEINE RIV
5MG/ML LIQUIDE
00050024 CODEINE PHOSPHATE ATL
2MG/ML SOLUTION
00380571 LINCTUS CODEINE ATL

CODÉINE MONOHYDRATE, CODÉINE SULFATE FENTANYL
TRIHYDRATE Médicament à usage restreint (autorisation préalable
nécessaire).
Pour le traitement de la douleur chronique chez les patients
Pour le traitement: qui ne répondent pas ou sont intolérants à au moins un
● des douleurs chroniques et des patient recevant des soins produit oral à longue durée d’action et à libération prolongée,
en fin de vie, comme solution de rechange aux produits tel que la morphine, l’hydromorphone et l’oxycodone, malgré
contenant de la codéine en association avec un titrage approprié de la dose et un traitement adjuvant,
l’acétaminophène ou l’AAS avec ou sans caféine; ou notamment des laxatifs et des antiémétiques.
● des douleurs chroniques et des patient recevant des soins
en fin de vie comme solution de rechange aux produits Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace
contenant de la codéine à libération régulière lorsque de et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose
fortes doses sont nécessaires. pour d’opioïdes, soit 200 mg d’équivalents morphine par jour
pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace déterminée d’après la dose totale d’opioïdes, c’est-à-dire pour
et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose l’ensemble des opioïdes administrés à un client du
pour d’opioïdes, soit 200 mg d’équivalents morphine par jour Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000
pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera équivalents morphine sur 30 jours).
déterminée d’après la dose totale d’opioïdes, c’est-à-dire pour 75MCG/HR TIMBRE CUTANÉ
l’ensemble des opioïdes administrés à un client du 02341409 PMS-FENTANYL MTX PMS
Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000
équivalents morphine sur 30 jours). 02327155 SANDOZ FENTANYL SDZ
02282976 TEVA-FENTANYL TEV
100MCG/HR TIMBRE CUTANÉ
02230302 CODEINE CONTIN CR PFR
02341417 PMS-FENTANYL MTX PMS
02327163 SANDOZ FENTANYL SDZ
02163780 CODEINE CONTIN CR PFR HYDROMORPHONE (CHLORHYDRATE DE)
200MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) Médicament à usage restreint.
Autorisation préalable nécessaire seulement pour les
capsules à libération contrôlée. L’utilisation des formes
FENTANYL pharmaceutiques régulières ne fait l’objet d’aucune restriction
Médicament à usage restreint (autorisation préalable et n’exige donc pas d’autorisation préalable.
nécessaire).
Pour le traitement des douleurs chroniques allant de
Pour le traitement de la douleur chronique chez les patients modérées à graves lorsque les autres opioïdes comme la
qui ne répondent pas ou sont intolérants à au moins un morphine n’ont pas réussi à contrôler la douleur ou lorsque
produit oral à longue durée d’action et à libération prolongée, les patients ont ressenti des effets indésirables intolérables.
tel que la morphine, l’hydromorphone et l’oxycodone, malgré
un titrage approprié de la dose et un traitement adjuvant, Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace
notamment des laxatifs et des antiémétiques. et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose
pour d’opioïdes, soit 200 mg d’équivalents morphine par jour
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera
et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose déterminée d’après la dose totale d’opioïdes, c’est-à-dire pour
pour d’opioïdes, soit 200 mg d’équivalents morphine par jour l’ensemble des opioïdes administrés à un client du
pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000
déterminée d’après la dose totale d’opioïdes, c’est-à-dire pour équivalents morphine sur 30 jours).
l’ensemble des opioïdes administrés à un client du 3MG CAPSULE (LIBÉRATION PROGRESSIVE)
Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000 02125323 HYDROMORPH CONTIN PFR
équivalents morphine sur 30 jours).
4,5MG CAPSULE (LIBÉRATION PROGRESSIVE)
12MCG/HR TIMBRE CUTANÉ 02359502 HYDROMORPH CONTIN PFR
02341379 PMS-FENTANYL MTX PMS 6MG CAPSULE (LIBÉRATION PROGRESSIVE)
02327112 SANDOZ FENTANYL SDZ 02125331 HYDROMORPH CONTIN PFR
02311925 TEVA-FENTANYL TEV 9MG CAPSULE (LIBÉRATION PROGRESSIVE)
25MCG/HR TIMBRE CUTANÉ 02359510 HYDROMORPH CONTIN PFR
02341387 PMS-FENTANYL MTX PMS 12MG CAPSULE (LIBÉRATION PROGRESSIVE)
02327120 SANDOZ FENTANYL SDZ 02125366 HYDROMORPH CONTIN PFR
02243562 HYDROMORPH CONTIN PFR

HYDROMORPHONE (CHLORHYDRATE DE) HYDROMORPHONE (CHLORHYDRATE DE)
Médicament à usage restreint. Médicament à usage restreint.
Autorisation préalable nécessaire seulement pour les Autorisation préalable nécessaire seulement pour les
capsules à libération contrôlée. L’utilisation des formes capsules à libération contrôlée. L’utilisation des formes
pharmaceutiques régulières ne fait l’objet d’aucune restriction pharmaceutiques régulières ne fait l’objet d’aucune restriction
et n’exige donc pas d’autorisation préalable. et n’exige donc pas d’autorisation préalable.
Pour le traitement des douleurs chroniques allant de Pour le traitement des douleurs chroniques allant de
modérées à graves lorsque les autres opioïdes comme la modérées à graves lorsque les autres opioïdes comme la
morphine n’ont pas réussi à contrôler la douleur ou lorsque morphine n’ont pas réussi à contrôler la douleur ou lorsque
les patients ont ressenti des effets indésirables intolérables. les patients ont ressenti des effets indésirables intolérables.
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace
et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose
pour d’opioïdes, soit 200 mg d’équivalents morphine par jour pour d’opioïdes, soit 200 mg d’équivalents morphine par jour
pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera
déterminée d’après la dose totale d’opioïdes, c’est-à-dire pour déterminée d’après la dose totale d’opioïdes, c’est-à-dire pour
l’ensemble des opioïdes administrés à un client du l’ensemble des opioïdes administrés à un client du
Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000 Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000
équivalents morphine sur 30 jours). équivalents morphine sur 30 jours).
30MG CAPSULE (LIBÉRATION PROGRESSIVE) 1MG/ML LIQUIDE
02125390 HYDROMORPH CONTIN PFR 01916386 PMS HYDROMORPHONE PMS
3MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 50MG SOLUTION
02476614 APO-HYDROMORPHONE APX 02469413 HYDROMORPHONE RAX
4,5MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ) HYDROCHLORIDE HP 50
02476622 APO-HYDROMORPHONE APX 3MG SUPPOSITOIRE
6MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 01916394 PMS HYDROMORPHONE PMS
02476630 APO-HYDROMORPHONE APX MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE)
9MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ) POUDRE
02476649 APO-HYDROMORPHONE APX 00908835 MÉHADONE POUDRE (TDO) MDS
12MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 10MG SOLUTION
02476657 APO-HYDROMORPHONE APX 02481979 SANDOZ METHADONE UNK
18MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 10MG/ML SOLUTION
02476665 APO-HYDROMORPHONE APX 02244290 METADOL-D PAL
24MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 02394596 METHADOSE MAT
02476673 APO-HYDROMORPHONE APX 02394618 METHADOSE MAT
MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) BC
02476681 APO-HYDROMORPHONE APX
1MG COMPRIMÉ 10MG/ML LIQUIDE ORALE
02364115 APO-HYDROMORPHONE APX 66999997 MÉHADOSE AVEC INTÉRACTION UNK
DIRECT (TDO)
00705438 DILAUDID PFR
66999999 MÉTHADOSE LIVRAISON AVEC UNK
00885444 PMS-HYDROMORPHONE PMS
INTERACTION DIRECT (TDO)
02319403 TEVA-HYDROMORPHONE TEV
67000000 MÉTHADOSE LIVRAISON SANS UNK
2MG COMPRIMÉ INTERACTION DIRECT (TDO)
02364123 APO-HYDROMORPHONE APX 66999998 MÉTHADOSE SANS INTÉRACTION UNK
00125083 DILAUDID PFR DIRECT(TDO)
00885436 PMS-HYDROMORPHONE PMS MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) METADOL
02319411 TEVA-HYDROMORPHONE TEV Médicament à usage restreint (autorisation préalable requise)
4MG COMPRIMÉ avec les critères suivants:
00125121 DILAUDID PFR Pour le soulagement de la douleur modérée à intense causée
par un cancer ou pour le soulagement de la douleur chronique
non reliée au cancer comme médicament de rechange a
02319438 TEVA-HYDROMORPHONE TEV d'autre opiacés; ou
8MG COMPRIMÉ Pour le soulagement de la douleur chez les patient recevant
02364158 APO-HYDROMORPHONE APX des soins en fin de vie. Les pharmaciens peuvent seulement
servir une quantité maximale correspondant à 30 jours de
traitement lors de chaque approvisionnement.
1MG COMPRIMÉ
02247698 METADOL PAL

MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) METADOL MORPHINE (SULFATE DE) KADIAN
Médicament à usage restreint (autorisation préalable requise) Médicament à usage restreint (autorisation préalable
avec les critères suivants: nécessaire).
Pour le soulagement de la douleur modérée à intense causée Traitement de la dépendance aux opioïdes lorsque la
par un cancer ou pour le soulagement de la douleur chronique méthadone et Suboxone ne sont pas disponibles ou
non reliée au cancer comme médicament de rechange a appropriés; ou
d'autre opiacés; ou Traitement de la douleur chronique.
Pour le soulagement de la douleur chez les patient recevant
des soins en fin de vie. Les pharmaciens peuvent seulement Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace
servir une quantité maximale correspondant à 30 jours de et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose
traitement lors de chaque approvisionnement. pour d’opioïdes, soit 200 mg d’équivalents morphine par jour
pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera
5MG COMPRIMÉ
02247699 METADOL PAL l’ensemble des opioïdes administrés à un client du
10MG COMPRIMÉ Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000
02247700 METADOL PAL équivalents morphine sur 30 jours).
25MG COMPRIMÉ 50MG CAPSULE (LIBÉRATION PROGRESSIVE)
02247701 METADOL PAL 02184443 KADIAN BGP
1MG/ML SOLUTION 09991312 KADIAN MAY
02247694 METADOL PAL 100MG CAPSULE (LIBÉRATION PROGRESSIVE)
10MG/ML SOLUTION 02184451 KADIAN BGP
02241377 METADOL PAL 09991313 KADIAN MAY
MORPHINE (CHLORHYDRATE DE) MORPHINE SULFATE
1MG/ML SIROP 10MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
00614491 DOLORAL 1 ATL 02019930 M-ESLON ETH
5MG/ML SIROP 15MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
00614505 DOLORAL 5 ATL 02177749 M-ESLON ETH
MORPHINE (SULFATE DE) KADIAN 30MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable 02019949 M-ESLON ETH
nécessaire). 60MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02019957 M-ESLON ETH
Traitement de la dépendance aux opioïdes lorsque la 100MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
méthadone et Suboxone ne sont pas disponibles ou
appropriés; ou 02019965 M-ESLON ETH
Traitement de la douleur chronique. 200MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace 5MG COMPRIMÉ
et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose
00594652 STATEX PAL
pour d’opioïdes, soit 200 mg d’équivalents morphine par jour
pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera 10MG COMPRIMÉ
déterminée d’après la dose totale d’opioïdes, c’est-à-dire pour 00594644 STATEX PAL
l’ensemble des opioïdes administrés à un client du 25MG COMPRIMÉ
Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000
00594636 STATEX PAL
équivalents morphine sur 30 jours).
50MG COMPRIMÉ
00675962 STATEX PAL
02242163 KADIAN BGP
5MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION IMMÉDIATE)
09991310 KADIAN MAY
02014203 MS IR PFR
02184435 KADIAN BGP
02014211 MS IR PFR
09991311 KADIAN MAY

MORPHINE SULFATE OXYCODONE (CHLORHYDRATE DE)
20MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION IMMÉDIATE) 5MG COMPRIMÉ
02014238 MS IR PFR 02319977 PMS-OXYCODONE PMS
30MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION IMMÉDIATE) 00789739 SUPEUDOL SDZ
02014254 MS IR PFR 10MG COMPRIMÉ
15MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 02240131 OXY-IR PFR
02350815 MORPHINE SR SAN 02319985 PMS-OXYCODONE PMS
02015439 MS CONTIN SR PFR 00443948 SUPEUDOL SDZ
02244790 SANDOZ MORPHINE SR SDZ 20MG COMPRIMÉ
02302764 TEVA-MORPHINE SR TEV 02319993 PMS-OXYCODONE PMS
30MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 02262983 SUPEUDOL SDZ
02350890 MORPHINE SR SAN 20MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION IMMÉDIATE)
02014297 MS CONTIN SR PFR 02240132 OXY-IR PFR
02244791 SANDOZ MORPHINE SR SDZ 10MG SUPPOSITOIRE
02302772 TEVA-MORPHINE SR TEV 00392480 SUPEUDOL SDZ
60MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 20MG SUPPOSITOIRE
02350912 MORPHINE SR SAN 00392472 SUPEUDOL SDZ
02014300 MS CONTIN SR PFR 28:08.12 AGONISTES PARTIELS DES
02244792 SANDOZ MORPHINE SR SDZ
OPIACÉS
02302780 TEVA-MORPHINE SR TEV
100MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) BUPRENORPHINE (BUTRANS)
02014319 MS CONTIN SR PFR Médicament à usage restreint (autorisation préalable
02478889 SANDOZ MORPHINE SR SDZ nécessaire).
02302799 TEVA-MORPHINE SR TEV Pour le type de condition médicale suivants:
200MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) ● douleur cancéreuse
02014327 MS CONTIN SR PFR ● douleur chronique non cancéreuse occasionnant des
02478897 SANDOZ MORPHINE SR SDZ limitations dans les activités journalières.
● en prévention de syndrome de sevrage précipité en début
02302802 TEVA-MORPHINE SR TEV de traitement avec la buprenorphine/naloxone (Suboxone et
5MG SUPPOSITOIRE génériques) (un maximum de 3 timbres de 20 mcg est
00632228 STATEX PAL couvert)
10MG SUPPOSITOIRE ● le patient recoit des soins en fin de vie (qui a reçu un
diagnostic avec une maladie en phase terminale ou maladie
00632201 STATEX PAL
qui pourraient être la principale cause de décès dans six
20MG SUPPOSITOIRE moins ou moins)
00596965 STATEX PAL
*Les lignes directrices canadiennes indiquent qu’il y a peu
OXYCODONE (CHLORHYDRATE DE) d’éléments de preuve quant à l’efficacité des opioïdes pour la
Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire fibromyalgie, les céphalées, ou pour la douleur au dos ou au
d’obtenir une autorisation préalable). cou sans un élément de neuropathie.
5MCG TIMBRE CUTANÉ
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace
et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose 02341174 BUTRANS 5 PFR
pour d’opioïdes, soit 200 mg d’équivalents morphine par jour 10MCG TIMBRE CUTANÉ
pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera 02341212 BUTRANS 10 PFR
15MCG TIMBRE CUTANÉ
l’ensemble des opioïdes administrés à un client du
Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000 02450771 BUTRANS 15 PFR
équivalents morphine sur 30 jours). 20MCG TIMBRE CUTANÉ
5MG COMPRIMÉ 02341220 BUTRANS 20 PFR
02231934 OXY-IR PFR

28:08.12 AGONISTES PARTIELS DES 28:08.12 AGONISTES PARTIELS DES
OPIACÉS OPIACÉS
BUPRENORPHINE (CHLORHYDRATE DE) BUPRENORPHINE (SUBLOCADE)
Pour la prise en charge des patients présentant un trouble lié Pour la gestion d’un trouble de l’usage d’opioïde modéré à
à l’usage d’opioïdes, en association avec un soutien grave chez les adultes qui ont amorcés et qui ont été
psychosocial: stabilisés sur un produit de buprénorphine en comprimé
● l’état du patient est stable et il a reçu une dose ne sublingual; et
dépassant pas 8 mg par jour de buprénorphine/naloxone par Le patient doit avoir commencé un traitement de
voie sublinguale au cours des 90 jours précédents; et buprénorphine en comprimé sublingual et avoir été stabilisé
● le patient est suivi par un fournisseur de soins de santé sur une dose équivalente de 8 mg à 24 mg par jour pour un
possédant de l’expérience du diagnostic et de la prise en minimum de 7 jours.
charge des troubles liés à l’usage d’opioïdes; et
● le prescripteur a reçu une formation sur la façon d’insérer Remarques:
l’implant sous-cutané de buprénorphine. • le prescripteur a de l’expérience dans le diagnostic et la
gestion d’un trouble de l’usage d’opioïde et possède une
L’approbation est accordée pour un maximum de quartre certification du programme de formation sur le Sublocade.
doses à vie. Un ensemble de 4 implants est approuvé aux 6 • Sublocade doit être administré en sous-cutanée dans la
mois, c.à d. 4 fois X ensemble de 4 implants région abdominale par un professionnel de la santé.
• Sublocade devrait faire partie d’un ensemble d’interventions
80MG IMPLANT
chez le patient incluant le counseling et un soutien
02474921 PROBUPHINE UNK psychologique.
BUPRENORPHINE (CHLORHYDRATE DE), • le client sera placé dans Programme visant la sécurité des
clients.
NALOXONE (CHLORHYDRATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable 100MG SOLUTION (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
nécessaire). 02483084 SUBLOCADE IND
Pour le traitement de la dépendance aux opioïdes quand:

28:08.92 DIVERS ANALGÉSIQUES ET
● le bénéficiaire doit être âgé de 16 ans ou plus. ANTIPYRÉTIQUES
● si le client vit en région éloignée ou isolée, il devra ACÉTAMINOPHÈNE
confirmer que sa communauté dispose du personnel
nécessaire pour lui administrer buprenorphine/naloxone. La Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire
communauté doit être en mesure d’avoir une personne qui d’obtenir une autorisation préalable).
sera témoin de l’administration quotidienne du médicament et
doit disposer des installations relatives à la conservation et à Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une
la manutention des doses de buprenorphine/naloxone. Après limite de dose pour l’acétaminophène. La limite de dose
avoir obtenu cette confirmation, le Programme des SSNA s’accumule en fonction de la quantité d’acétaminophène
approuvera l’administration de buprenorphine/naloxone pour réclamée au Programme, ce qui comprend l’acétaminophène
le client. ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la
codéine (c.-à-d. Tylenol® no 3) ou l’oxycodone (Percocet®).
2MG & 0,5MG COMPRIMÉ Au total, une quantité de 360 grammes d’acétaminophène est
02453908 ACT BUPRENORPHINE/NALOXONE TEV autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à
02424851 PMS-BUPRENORPHINE- PMS une dose quotidienne totale de 3 600 mg/jour.
NALOXONE ST
80MG COMPRIMÉ
02295695 SUBOXONE IND 02263815 PEDIAPHEN EUR
8MG & 2MG COMPRIMÉ 02015676 TANTAPHEN TAN
02453916 ACT BUPRENORPHINE/NALOXONE TEV ST
160MG COMPRIMÉ
02424878 PMS-BUPRENORPHINE- PMS 02230934 ACETAMINOPHÈNE TAN
NALOXONE ST
325MG COMPRIMÉ
02295709 SUBOXONE IND
01977415 ACETAMINOPHEN TLI
00605751 ACETAMINOPHÈNE VTH
00743542 ACETAMINOPHÈNE PMT
00789801 ACETAMINOPHÈNE TLI
02022214 ACETAMINOPHÈNE RIV
00544981 APC-ACETAMINOPHÉENE APX
02229873 APO-ACETAMINOPHENE APX
01938088 JAMP-ACETAMINOPHÈNE JMP
00389218 NOVO-GESIC TEV
00559393 TYLENOL MCL

28:08.92 DIVERS ANALGÉSIQUES ET 28:08.92 DIVERS ANALGÉSIQUES ET
ANTIPYRÉTIQUES ANTIPYRÉTIQUES
ACÉTAMINOPHÈNE ACÉTAMINOPHÈNE
Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une
limite de dose pour l’acétaminophène. La limite de dose limite de dose pour l’acétaminophène. La limite de dose
s’accumule en fonction de la quantité d’acétaminophène s’accumule en fonction de la quantité d’acétaminophène
réclamée au Programme, ce qui comprend l’acétaminophène réclamée au Programme, ce qui comprend l’acétaminophène
ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la
codéine (c.-à-d. Tylenol® no 3) ou l’oxycodone (Percocet®). codéine (c.-à-d. Tylenol® no 3) ou l’oxycodone (Percocet®).
Au total, une quantité de 360 grammes d’acétaminophène est Au total, une quantité de 360 grammes d’acétaminophène est
autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à
une dose quotidienne totale de 3 600 mg/jour. une dose quotidienne totale de 3 600 mg/jour.
ST ST
500MG COMPRIMÉ 16MG/ML LIQUIDE
02362368 ACETAMINOPHEN APX 00884553 TEMPRA POUR ENFANT PAL
ST
00549703 ACETAMINOPHÈNE PMT 32MG/ML LIQUIDE
00605778 ACETAMINOPHÈNE VTH 01958836 ACETAMINOPHÈNE TLI
00789798 ACETAMINOPHÈNE TLI 01901389 JAMP-ACETAMINOPHÈNE JMP
01939122 ACETAMINOPHÈNE JMP 00792691 PDP-ACETAMINOPHÈNE PED
02022222 ACETAMINOPHÈNE RIV 02263831 PEDIAPHEN EUR
02252813 ACETAMINOPHÈNE PMT 02027798 PEDIATRIX TEV
02255251 ACETAMINOPHÈNE PMT 00875996 TEMPRA POUR ENFANT DOUBLE PAL
02362228 ACETAMINOPHÈNE RIV FORCE
02362201 ACETAMINOPHÈNE BLASON RIV 02046040 TYLENOL MCL
SHIELD 120MG SUPPOSITOIRE
00545007 APO-ACETAMINOPHÉENE APX 00553328 ABENOL GSK
02229977 APO-ACETAMINOPHENE APX 02230434 ACET 120 PED
02285797 EXTRA STRENGTH VTH 02046660 PMS-ACETAMINOPHÈNE PMS
ACETAMINOPHEN 160MG SUPPOSITOIRE
02355299 JAMP-ACETAMINOPHENE JMP 02230435 ACET PED
00482323 NOVO-GESIC FORT TEV 325MG SUPPOSITOIRE
00892505 PMS-ACETAMINOPHÈNE PMS 01919393 ABENOL PED
01962353 TANTAPHEN TAN 02230436 ACET 325 PED
00723908 TYLENOL MCL 02046687 PMS-ACETAMINOPHÈNE PMS
00559407 TYLENOL EXTRA FORT MCL 650MG SUPPOSITOIRE
ST
80MG COMPRIMÉ (CROQUABLE) 02230437 ACET 650 PED
01905856 ACETAMINOPHÈNE TLI 02046695 PMS-ACETAMINOPHÈNE PMS
FLOCTAFÉNINE
ST
ST
160MG COMPRIMÉ (CROQUABLE) 200MG COMPRIMÉ
02142805 ACETAMINOPHÈENE VTH 02244680 FLOCTAFÉNINE AAP
ST
02237562 ACETAMINOPHEN TLI 400MG COMPRIMÉ
02017431 ACETAMINOPHÈNE RIV 02244681 FLOCTAFÉNINE AAP
02263823 PEDIAPHEN EUR 28:10.00 ANTIDOTES DES OPIACÉS
02241361 TYLENOL CONCENTRAION JUNIOR MCL
NALOXONE (CHLORHYDRATE DE)
02347792 TYLENOL VIT-FONDU MCL
ST
80MG/ML GOUTTES INJECTION
01905864 ACETAMINOPHÈNE TLI 09991488 NALOXONE KIT 3 FIOLES/AMP UNK
02263793 PEDIAPHEN EUR 0,4MG/ML INJECTION
02027801 PEDIATRIX TEV 09991460 NALOXONE TROUSSE UNK
01904140 TANTAPHEN TAN 0,4MG SOLUTION
00875988 TEMPRA ENFANT PAL 02453258 S.O.S NALOXONE SDZ
HYDROCHLORIDE
ST 0,4MG/ML SOLUTION
16MG/ML LIQUIDE
02148706 NALOXONE SDZ
02382482 NALOXONE TEL
02263807 PEDIAPHEN EUR
02393034 NALOXONE OMG
00792713 PMS-ACETAMINOPHÈNE PED

28:10.00 ANTIDOTES DES OPIACÉS 28:12.08 ANTICONVULSIVANTS -
NALOXONE (CHLORHYDRATE DE) BENZODIAZÉPINES
1MG/ML SOLUTION CLONAZÉPAM
02148714 NALOXONE SDZ Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire
02393042 NALOXONE OMG d’obtenir une autorisation préalable).
4MG VAPORISATEUR Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace
02458187 NARCAN UNK et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose
09991475 NALOXONE VAPORISATEUR NASAL UNK pour benzodiazépine, soit 30 mg d’équivalents diazépam par
TROUSSE jour. Cette limite sera déterminée d’après la dose totale des
benzodiazépines, c’est-à-dire pour l’ensemble des
NALTREXONE (CHLORHYDRATE DE) benzodiazépines administrées à un client du Programme des
50MG COMPRIMÉ
SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents
02444275 APO-NALTREXONE APX diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du
02451883 NALTREXONE HYDROCHLORIDE UNK médicament diazépam, la posologie orale habituelle
02213826 REVIA TEV recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par
jour.
28:12.04 ANTICONVULSIVANTS - ST
0,5MG COMPRIMÉ
BARBITURIQUES 02239024 TEVA-CLONAZEPAM TEV
PHÉNOBARBITAL ST
1MG COMPRIMÉ
100MG COMPRIMÉ 02230368 CLONAPAM VAE
00178829 PHENOBARB PED 02048728 PMS-CLONAZEPAM PMS
5MG/ML ÉLIXIR 02311607 PRO-CLONAZEPAM PDL
00645575 PHENOBARB PED ST
2MG COMPRIMÉ
PRIMIDONE 02177897 APO-CLONAZEPAM APX
ST
125MG COMPRIMÉ 02230369 CLONAPAM VAE
00399310 PRIMIDONE AAP 02048736 PMS-CLONAZEPAM PMS
ST
250MG COMPRIMÉ 02311615 PRO-CLONAZEPAM PDL
00396761 PRIMIDONE AAP 02242078 RIVA-CLONAZEPAM RIV
00382841 RIVOTRIL HLR
28:12.08 ANTICONVULSIVANTS -
02239025 TEVA-CLONAZEPAM TEV
BENZODIAZÉPINES ST
CLOBAZAM 99503020 BENZODIAZÉPINE LIQUIDE ORALE UNK
ST
10MG COMPRIMÉ
02244638 APO-CLOBAZAM APX
02244474 PMS-CLOBAZAM PMS
HYDANTOÏNES
02238334 TEVA-CLOBAZAM TEV PHÉNYTOÏNE
CLONAZÉPAM ST
30MG CAPSULE
Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire 00022772 DILANTIN UNK
ST
d’obtenir une autorisation préalable). 100MG CAPSULE
02460912 APO-PHENYTOIN SODIUM APX
00022780 DILANTIN UNK
et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose ST
pour benzodiazépine, soit 30 mg d’équivalents diazépam par 50MG COMPRIMÉ
jour. Cette limite sera déterminée d’après la dose totale des 00023698 DILANTIN INFATABS UNK
benzodiazépines, c’est-à-dire pour l’ensemble des ST
6MG/ML SUSPENSION
benzodiazépines administrées à un client du Programme des
00023442 DILANTIN UNK
SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents ST
diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du 25MG/ML SUSPENSION
médicament diazépam, la posologie orale habituelle 00023450 DILANTIN UNK
recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par 02250896 TARO-PHENYTOIN TAR
jour.
ST
0,25MG COMPRIMÉ
02179660 PMS-CLONAZEPAM PMS
SUCCINIMIDES
ST
0,5MG COMPRIMÉ ÉTHOSUXIMIDE
02177889 APO-CLONAZEPAM APX ST
250MG CAPSULE
02230366 CLONAPAM VAE 00022799 ZARONTIN ERF
02048701 PMS-CLONAZEPAM PMS ST
50MG/ML SIROP
02207818 PMS-CLONAZEPAM-R PMS 00023485 ZARONTIN ERF
02311593 PRO-CLONAZEPAM PDL
02242077 RIVA-CLONAZEPAM RIV

28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS 28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS
ACIDE VALPROÏQUE (DIVALPROEX SODIQUE) BRIVARACETAM
ST
125MG COMPRIMÉ (ENTÉROSOLUBLE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable
nécessaire).
02239698 APO-DIVALPROEX APX
02400499 DIVALPROEX SAN Traitement adjuvant des crises d'épilepsie partielles
00596418 EPIVAL BGP réfractaires chez les patients adultes qui:
02458926 MYLAN-DIVALPROEX MYL ● sont soignés par un médecin expérimenté dans le
02244138 PMS-DIVALPROEX PMS traitement de l’épilepsie; et
ST
● prennent actuellement deux médicaments antiépileptiques
250MG COMPRIMÉ (ENTÉROSOLUBLE) ou plus; et
02239699 APO-DIVALPROEX APX ● ont une intolérance confirmée à au moins deux autres
02400502 DIVALPROEX SAN médicaments antiépileptiques ou ont essayé au moins deux
00596426 EPIVAL BGP autres médicaments antiépileptiques qui se sont révélés
inefficaces; et
02458934 MYLAN-DIVALPROEX MYL
● ne reçoivent pas de thérapie en association avec le
02244139 PMS-DIVALPROEX PMS levetiracetam.
ST
100MG COMPRIMÉ
02239700 APO-DIVALPROEX APX
02452979 BRIVLERA UCB
02400510 DIVALPROEX SAN
CARBAMAZÉPINE
00596434 EPIVAL BGP
ST
02459019 MYLAN-DIVALPROEX MYL 200MG COMPRIMÉ
02244140 PMS-DIVALPROEX PMS 00402699 APO CARBAMAZEPINE APX
ACIDE VALPROÏQUE (SODIQUE VALPROATE) 00504742 MAZEPINE BMI
ST
02407515 TARO-CARBAMAZEPINE TAR
250MG CAPSULE
00010405 TEGRETOL NVR
02238048 APO-VALPROIC APX
00782718 TEVA-CARBAMAZEPINE TEV
02231030 DOM-VALPROIC ACID DPC ST
02230768 PMS-VALPROIC ACID PMS
ST
500MG CAPSULE (ENTÉROSOLUBLE) ST
02231031 DOM-VALPROIC ACID DPC
02229628 PMS-VALPROIC ACID PMS ST
ST
50MG/ML SIROP
02238222 DOM-CARBAMAZEPINE DPC
02238370 APO-VALPROIC APX
02231543 PMS-CARBAMAZEPINE PMS
00443832 DEPAKENE BGP
ST
02261839 SANDOZ-CARBAMAZEPINE SDZ
50MG/ML SOLUTION
02238817 DOM-VALPROIC ACID DPC
02236807 PMS-VALPROIC ACID PMS ST
BRIVARACETAM 02238223 DOM-CARBAMAZEPINE DPC
Médicament à usage restreint (autorisation préalable 02231544 PMS-CARBAMAZEPINE PMS
nécessaire). 02261847 SANDOZ-CARBAMAZEPINE SDZ
Traitement adjuvant des crises d'épilepsie partielles
réfractaires chez les patients adultes qui: 00755583 TEGRETOL NVR
ST
● sont soignés par un médecin expérimenté dans le 20MG/ML SUSPENSION
traitement de l’épilepsie; et 02367394 TARO-CARBAMAZEPINE TAR
ou plus; et
● ont une intolérance confirmée à au moins deux autres ESLICARBAZÉPINE (ACÉTATE)
médicaments antiépileptiques ou ont essayé au moins deux Médicament à usage restreint (autorisation préalable
autres médicaments antiépileptiques qui se sont révélés nécessaire).
inefficaces; et
● ne reçoivent pas de thérapie en association avec le Traitement adjuvant des crises d'épilepsie partielles
levetiracetam. réfractaires chez les patients adultes qui:
10MG COMPRIMÉ ● sont soignés par un médecin expérimenté dans le
02452936 BRIVLERA UCB traitement de l’épilepsie; et
25MG COMPRIMÉ ou plus; et
02452944 BRIVLERA UCB ● ont une intolérance confirmée à au moins deux autres
50MG COMPRIMÉ médicaments antiépileptiques ou ont essayé au moins deux
02452952 BRIVLERA UCB autres médicaments antiépileptiques qui se sont révélés
inefficaces.
75MG COMPRIMÉ
ST
02452960 BRIVLERA UCB 200MG COMPRIMÉ
02426862 APTIOM SPC

ESLICARBAZÉPINE (ACÉTATE) GABAPENTINE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire
nécessaire). d’obtenir une autorisation préalable).
Traitement adjuvant des crises d'épilepsie partielles Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une
réfractaires chez les patients adultes qui: limite de dose pour gabapentine. La limite de dose
● sont soignés par un médecin expérimenté dans le s’accumule en fonction de la quantité de gabapentine
traitement de l’épilepsie; et réclamée au Programme. Au total, une quantité de 400
● prennent actuellement deux médicaments antiépileptiques grammes de gabapentin est autorisée pour une période de 30
ou plus; et jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de 4000
● ont une intolérance confirmée à au moins deux autres mg/jour.
médicaments antiépileptiques ou ont essayé au moins deux
autres médicaments antiépileptiques qui se sont révélés Cette limite sera de nouveau réduite pour passer à 3600 mg
inefficaces. par jour. La nouvelle limite entrera en vigueur par région.
ST
02426870 APTIOM SPC 02353253 GABAPENTIN SAN
ST
600MG COMPRIMÉ 02416859 GABAPENTIN ACC
02426889 APTIOM SPC 02361485 JAMP-GABAPENTIN JMP
ST
800MG COMPRIMÉ 02391481 MAR-GABAPENTIN MAR
02426897 APTIOM SPC 02084279 NEURONTIN UNK
GABAPENTINE 02243447 PMS-GABAPENTIN PMS
02450100 PRIVA-GABAPENTIN PHA
d’obtenir une autorisation préalable). 02310457 PRO-GABAPENTIN PDL
02319063 RAN-GABAPENTIN RBY
Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une 02251175 RIVA-GABAPENTIN RIV
limite de dose pour gabapentine. La limite de dose
02244514 TEVA-GABAPENTIN TEV
s’accumule en fonction de la quantité de gabapentine
réclamée au Programme. Au total, une quantité de 400 400MG CAPSULE
grammes de gabapentin est autorisée pour une période de 30 02477939 AG-GABAPENTIN ANG
jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de 4000 02244306 APO-GABAPENTIN APX
mg/jour. 02321238 AURO-GABAPENTIN AUR
Cette limite sera de nouveau réduite pour passer à 3600 mg 02450178 BIO-GABAPENTIN BMI
par jour. La nouvelle limite entrera en vigueur par région. 02243745 DOM-GABAPENTIN DPC
100MG CAPSULE 02246316 GABAPENTIN SIV
02477912 AG-GABAPENTIN ANG 02353261 GABAPENTIN SAN
02244304 APO-GABAPENTIN APX 02416867 GABAPENTIN ACC
02321203 AURO-GABAPENTIN AUR 02361493 JAMP-GABAPENTIN JMP
02450143 BIO-GABAPENTIN BMI 02391503 MAR-GABAPENTIN MAR
02243743 DOM-GABAPENTIN DPC 02084287 NEURONTIN UNK
02246314 GABAPENTIN SIV 02243448 PMS-GABAPENTIN PMS
02353245 GABAPENTIN SAN 02450119 PRIVA-GABAPENTIN PHA
02416840 GABAPENTIN ACC 02310465 PRO-GABAPENTIN PDL
02285819 GD-GABAPENTIN PFI 02319071 RAN-GABAPENTIN RBY
02361469 JAMP-GABAPENTIN JMP 02251183 RIVA-GABAPENTIN RIV
02391473 MAR-GABAPENTIN MAR 02244515 TEVA-GABAPENTIN TEV
ST
02084260 NEURONTIN UNK 600MG COMPRIMÉ
02243446 PMS-GABAPENTIN PMS 02293358 APO-GABAPENTIN APX
02450097 PRIVA-GABAPENTIN PHA 02428334 AURO-GABAPENTIN AUR
02310449 PRO-GABAPENTIN PDL 02450186 BIO-GABAPENTIN BMI
02319055 RAN-GABAPENTIN RBY 02388200 GABAPENTIN SIV
02251167 RIVA-GABAPENTIN RIV 02392526 GABAPENTIN ACC
02244513 TEVA-GABAPENTIN TEV 02431289 GABAPENTIN SAN
300MG CAPSULE 02285843 GD-GABAPENTIN PFI
02477920 AG-GABAPENTIN ANG 02402289 JAMP-GABAPENTIN JMP
02244305 APO-GABAPENTIN APX 02239717 NEURONTIN UNK
02321211 AURO-GABAPENTIN AUR 02255898 PMS-GABAPENTIN PMS
02450151 BIO-GABAPENTIN BMI 02310473 PRO-GABAPENTIN PDL
02243744 DOM-GABAPENTIN DPC 02259796 RIVA-GABAPENTIN RIV
02246315 GABAPENTIN SIV 02248457 TEVA-GABAPENTIN TEV

GABAPENTINE LACOSAMIDE
Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire Médicament à usage restreint (autorisation préalable
d’obtenir une autorisation préalable). nécessaire).
Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une Traitement adjuvant des crises d'épilepsie partielles
limite de dose pour gabapentine. La limite de dose réfractaires chez les patients adultes qui:
s’accumule en fonction de la quantité de gabapentine ● sont soignés par un médecin expérimenté dans le
réclamée au Programme. Au total, une quantité de 400 traitement de l’épilepsie; et
grammes de gabapentin est autorisée pour une période de 30 ● prennent actuellement deux médicaments antiépileptiques
jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de 4000 ou plus; et
mg/jour. ● ont une intolérance confirmée à au moins deux autres
médicaments antiépileptiques ou ont essayé au moins deux
Cette limite sera de nouveau réduite pour passer à 3600 mg autres médicaments antiépileptiques qui se sont révélés
par jour. La nouvelle limite entrera en vigueur par région. inefficaces.
ST ST
02293366 APO-GABAPENTIN APX 02357623 VIMPAT UCB
ST
02428342 AURO-GABAPENTIN AUR 150MG COMPRIMÉ
02450194 BIO-GABAPENTIN BMI 02475359 AURO-LACOSAMIDE AUR
02388219 GABAPENTIN SIV 02487829 MAR-LACOSAMIDE MAR
02392534 GABAPENTIN ACC 02490560 MINT-LACOSAMIDE MIN
02431297 GABAPENTIN SAN 02478226 PHARMA-LACOSAMIDE PMS
02402297 JAMP-GABAPENTIN JMP 02474697 SANDOZ LACOSAMIDE SDZ
02239718 NEURONTIN UNK 02472929 TEVA-LACOSAMIDE TEV
02255901 PMS-GABAPENTIN PMS 02357631 VIMPAT UCB
02310481 PRO-GABAPENTIN PDL ST
200MG COMPRIMÉ
02259818 RIVA-GABAPENTIN RIV 02475367 AURO-LACOSAMIDE AUR
02247346 TEVA-GABAPENTIN TEV 02487837 MAR-LACOSAMIDE MAR
ST
600MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION IMMÉDIATE) 02490579 MINT-LACOSAMIDE MIN
02410990 GLN-GABAPENTIN GLK 02478234 PHARMA-LACOSAMIDE PMS
ST
800MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION IMMÉDIATE) 02474700 SANDOZ LACOSAMIDE SDZ
02411008 GLN-GABAPENTIN GLK 02472937 TEVA-LACOSAMIDE TEV
LACOSAMIDE 02357658 VIMPAT UCB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable LAMOTRIGINE
nécessaire). ST
2MG COMPRIMÉ
Traitement adjuvant des crises d'épilepsie partielles 02243803 LAMICTAL GSK
ST
réfractaires chez les patients adultes qui: 5MG COMPRIMÉ
● sont soignés par un médecin expérimenté dans le 02240115 LAMICTAL GSK
traitement de l’épilepsie; et ST
25MG COMPRIMÉ
ou plus; et 02245208 APO-LAMOTRIGINE APX
● ont une intolérance confirmée à au moins deux autres 02381354 AURO-LAMOTRIGINE AUR
médicaments antiépileptiques ou ont essayé au moins deux 02142082 LAMICTAL GSK
autres médicaments antiépileptiques qui se sont révélés 02302969 LAMOTRIGINE PDL
inefficaces.
02343010 LAMOTRIGINE SAN
ST
50MG COMPRIMÉ 02428202 LAMOTRIGINE SIV
02475332 AURO-LACOSAMIDE AUR 02265494 MYLAN-LAMOTRIGINE MYL
02487802 MAR-LACOSAMIDE MAR 02246897 PMS-LAMOTRIGINE PMS
02490544 MINT-LACOSAMIDE MIN 02248232 TEVA-LAMOTRIGINE TEV
02478196 PHARMA-LACOSAMIDE PMS ST
100MG COMPRIMÉ
02474670 SANDOZ LACOSAMIDE SDZ 02245209 APO-LAMOTRIGINE APX
02472902 TEVA-LACOSAMIDE TEV 02381362 AURO-LAMOTRIGINE AUR
02357615 VIMPAT UCB 02142104 LAMICTAL GSK
ST
100MG COMPRIMÉ 02302985 LAMOTRIGINE PDL
02475340 AURO-LACOSAMIDE AUR 02343029 LAMOTRIGINE SAN
02487810 MAR-LACOSAMIDE MAR 02428210 LAMOTRIGINE SIV
02490552 MINT-LACOSAMIDE MIN 02265508 MYLAN-LAMOTRIGINE MYL
02478218 PHARMA-LACOSAMIDE PMS 02246898 PMS-LAMOTRIGINE PMS
02474689 SANDOZ LACOSAMIDE SDZ 02248233 TEVA-LAMOTRIGINE TEV
02472910 TEVA-LACOSAMIDE TEV

LAMOTRIGINE LÉVÉTIRACÉTAM
ST ST
02245210 APO-LAMOTRIGINE APX 02442566 LEVETIRACETAM SIV
02381370 AURO-LAMOTRIGINE AUR 02454688 LEVETIRACETAM PMS
02142112 LAMICTAL GSK 02440229 NAT-LEVETIRACETAM NPH
02302993 LAMOTRIGINE PDL 02296136 PMS-LEVETIRACETAM PMS
02343037 LAMOTRIGINE SAN 02311399 PRO-LEVETIRACETAM PDL
02428229 LAMOTRIGINE SIV 02396122 RAN-LEVETIRACETAM RBY
02265516 MYLAN-LAMOTRIGINE MYL 02482290 RIVA-LEVETIRACETAM RIV
02246899 PMS-LAMOTRIGINE PMS 02462001 SANDOZ LEVETIRACETAM SDZ
02248234 TEVA-LAMOTRIGINE TEV PDIN POUR PRÉPARATIONS MAGISTRALES
LÉVÉTIRACÉTAM 99503026 LEVETIRACETAM LIQUIDE ORALE UNK
ST
250MG COMPRIMÉ OXCARBAZEPINE
02274183 ACT LEVETIRACETAM TEV 150MG COMPRIMÉ
02285924 APO-LEVETIRACETAM APX 02284294 APO-OXCARBAZEPINE APX
02375249 AURO-LEVETIRACETAM AUR 02348381 APX-OXCARBAZEPINE CO APX
02450348 BIO-LEVETIRACETAM BMI 02440717 JAMP-OXCARBAZEPINE JMP
02403005 JAMP-LEVETIRACETAM JMP 300MG COMPRIMÉ
02247027 KEPPRA UCB 02284308 APO-OXCARBAZEPINE APX
02353342 LEVETIRACETAM SAN 02348403 APX-OXCARBAZEPINE CO APX
02399776 LEVETIRACETAM ACC 02440725 JAMP-OXCARBAZEPINE JMP
02442531 LEVETIRACETAM SIV 02242068 TRILEPTAL NVR
02454653 LEVETIRACETAM PMS 600MG COMPRIMÉ
02440202 NAT-LEVETIRACETAM NPH 02284316 APO-OXCARBAZEPINE APX
02296101 PMS-LEVETIRACETAM PMS 02348411 APX-OXCARBAZEPINE CO APX
02311372 PRO-LEVETIRACETAM 250 PDL 02440733 JAMP-OXCARBAZEPINE JMP
02396106 RAN-LEVETIRACETAM RBY 02242069 TRILEPTAL NVR
02482274 RIVA-LEVETIRACETAM RIV OXCARBAZEPINE (SUSPENSION)
02461986 SANDOZ LEVETIRACETAM SDZ
ST
500MG COMPRIMÉ d’obtenir une autorisation préalable).
02274191 ACT LEVETIRACETAM TEV
02285932 APO-LEVETIRACETAM APX Pour les patients de 19 ans et plus qui sont incapables
d’avaler des médicaments sous forme de comprimé en raison
02375257 AURO-LEVETIRACETAM AUR
de:
02450356 BIO-LEVETIRACETAM BMI ● alimentation par sonde; ou
02297418 DOM-LEVETIRACETAM DPC ● trouble grave de dysphagie
02403021 JAMP-LEVETIRACETAM JMP
02247028 KEPPRA UCB Remarques: Trileptal (oxcarbazepine) en suspension est un
médicament couvert sans restriction pour les patients de 18
02353350 LEVETIRACETAM SAN ans et moins et aucune autorisation préalable n’est requise
02399784 LEVETIRACETAM ACC pour ces patients.
02442558 LEVETIRACETAM SIV ● L’oxcarbazepine sous forme de comprimé est un
02454661 LEVETIRACETAM PMS médicament couvert sans restriction pour les patients de tous
les groupes d’âge et aucune autorisation préalable n’est
02440210 NAT-LEVETIRACETAM NPH
requise.
02296128 PMS-LEVETIRACETAM PMS
60MG SUSPENSION
02311380 PRO-LEVETIRACETAM PDL
02244673 TRILEPTAL NVR
02396114 RAN-LEVETIRACETAM RBY
02482282 RIVA-LEVETIRACETAM RIV
02461994 SANDOZ LEVETIRACETAM SDZ
ST
750MG COMPRIMÉ
02274205 ACT LEVETIRACETAM TEV
02285940 APO-LEVETIRACETAM APX
02375265 AURO-LEVETIRACETAM AUR
02450364 BIO-LEVETIRACETAM BMI
02403048 JAMP-LEVETIRACETAM JMP
02247029 KEPPRA UCB
02353369 LEVETIRACETAM SAN
02399792 LEVETIRACETAM ACC

PERAMPANEL PRÉGABALINE
Traitement adjuvant pour les crises d'épilepsie partielles Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients
réfractaires ou de crises tonico-cloniques généralisées lorsque l’essai d’un antidépresseur tricyclique (ATC) a
primaires chez les patients qui: échoué; ou
● sont soignés par un médecin expérimenté dans le Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients
traitement de l’épilepsie; et lorsqu’un antidépresseur tricyclique (ATC) est contre-indiqué
● prennent actuellement deux antiépileptiques ou plus; pour le patient ou lorsque le patient est intolérant à un ATC.
● ont une intolérance confirmée à d’autres antiépileptiques ou
ont essayé deux autres antiépileptiques qui se sont révélés La couverture de prégabaline est limitée à un maximum de
inefficaces. 600 mg par jour.
ST
02404516 FYCOMPA EIS 02394243 APO-PREGABALIN APX
ST
4MG COMPRIMÉ 02433877 AURO-PREGABALIN AUR
02404524 FYCOMPA EIS 02402564 DOM-PREGABALIN DPC
ST
6MG COMPRIMÉ 02435985 JAMP-PREGABALIN JMP
02404532 FYCOMPA EIS 02268426 LYRICA UNK
ST
8MG COMPRIMÉ 02417537 MAR-PREGABALIN MAR
02404540 FYCOMPA EIS 02423812 MINT-PREGABALIN MIN
ST
10MG COMPRIMÉ 02467305 M-PREGABALIN MAN
02404559 FYCOMPA EIS 02479125 NRA-PREGABALIN UNK
ST
12MG COMPRIMÉ 02359618 PMS-PREGABALIN PMS
02404567 FYCOMPA EIS 02396505 PREGABALIN PDL
PRÉGABALINE 02403706 PREGABALIN SIV
02405547 PREGABALIN SAN
nécessaire). 02476312 PREGABALIN RIV
02377047 RIVA-PREGABALIN RIV
Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients 02390825 SANDOZ PREGABALIN SDZ
lorsque l’essai d’un antidépresseur tricyclique (ATC) a 02392828 TARO-PREGABALIN SUN
échoué; ou
Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients 02361175 TEVA-PREGABALIN TEV
lorsqu’un antidépresseur tricyclique (ATC) est contre-indiqué 75MG CAPSULE
pour le patient ou lorsque le patient est intolérant à un ATC. 02480743 AG-PREGABALIN ANG
02394251 APO-PREGABALIN APX
La couverture de prégabaline est limitée à un maximum de
02433885 AURO-PREGABALIN AUR
600 mg par jour.
02402572 DOM-PREGABALIN DPC
25MG CAPSULE
02435993 JAMP-PREGABALIN JMP
02480727 AG-PREGABALIN ANG
02268434 LYRICA UNK
02417545 MAR-PREGABALIN MAR
02424185 MINT-PREGABALIN MIN
02467313 M-PREGABALIN MAN
02479133 NRA-PREGABALIN UNK
02268418 LYRICA UNK
02359626 PMS-PREGABALIN PMS
02396513 PREGABALIN PDL
02403714 PREGABALIN SIV
02476320 PREGABALIN RIV
02390833 SANDOZ PREGABALIN SDZ
02392836 TARO-PREGABALIN SUN
02361183 TEVA-PREGABALIN TEV
150MG CAPSULE
50MG CAPSULE

PRÉGABALINE TOPIRAMATE
15MG CAPSULE
nécessaire).
02239907 TOPAMAX JSO
ST
Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients 25MG CAPSULE
lorsque l’essai d’un antidépresseur tricyclique (ATC) a 02239908 TOPAMAX JSO
échoué; ou ST
25MG COMPRIMÉ
Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients
02351307 ACCEL-TOPIRAMATE ACP
lorsqu’un antidépresseur tricyclique (ATC) est contre-indiqué
pour le patient ou lorsque le patient est intolérant à un ATC. 02395738 ACH-TOPIRAMATE ACC
02475936 AG-TOPIRAMATE ANG
La couverture de prégabaline est limitée à un maximum de 02279614 APO-TOPIRAMATE APX
600 mg par jour. 02345803 AURO-TOPIRAMATE AUR
150MG CAPSULE 02271141 DOM-TOPIRAMATE DPC
02268450 LYRICA UNK 02287765 GLN-TOPIRAMATE GLK
02417561 MAR-PREGABALIN MAR 02435608 JAMP-TOPIRAMATE JMP
02424207 MINT-PREGABALIN MIN 02432099 MAR-TOPIRAMATE MAR
02467321 M-PREGABALIN MAN 02315645 MINT-TOPIRAMATE MIN
02479168 NRA-PREGABALIN UNK 02263351 MYLAN-TOPIRAMATE MYL
02359634 PMS-PREGABALIN PMS 02262991 PMS-TOPIRAMATE PMS
02396521 PREGABALIN PDL 02313650 PRO-TOPIRAMATE PDL
02403722 PREGABALIN SIV 02396076 RAN-TOPIRAMATE RBY
02405563 PREGABALIN SAN 02431807 SANDOZ TOPIRAMATE SDZ
02476347 PREGABALIN RIV 02248860 TEVA-TOPIRAMATE TEV
02377063 RIVA-PREGABALIN RIV 02230893 TOPAMAX JSO
02390841 SANDOZ PREGABALIN SDZ 02356856 TOPIRAMATE SAN
02392844 TARO-PREGABALIN SUN 02389460 TOPIRAMATE SIV
02361205 TEVA-PREGABALIN TEV ST
50MG COMPRIMÉ
ST
300MG CAPSULE 02312085 PMS-TOPIRAMATE PMS
02394294 APO-PREGABALIN APX ST
100MG COMPRIMÉ
02436019 JAMP-PREGABALIN JMP 02351315 ACCEL-TOPIRAMATE ACP
02268485 LYRICA UNK 02395746 ACH-TOPIRAMATE ACC
02359642 PMS-PREGABALIN PMS 02475944 AG-TOPIRAMATE ANG
02396548 PREGABALIN PDL 02279630 APO-TOPIRAMATE APX
02403730 PREGABALIN SIV 02345838 AURO-TOPIRAMATE AUR
02405598 PREGABALIN SAN 02271168 DOM-TOPIRAMATE DPC
02476371 PREGABALIN RIV 02287773 GLN-TOPIRAMATE GLK
02377071 RIVA-PREGABALIN RIV 02435616 JAMP-TOPIRAMATE JMP
02390868 SANDOZ PREGABALIN SDZ 02432102 MAR-TOPIRAMATE MAR
02392860 TARO-PREGABALIN SUN 02315653 MINT-TOPIRAMATE MIN
02361248 TEVA-PREGABALIN TEV 02263378 MYLAN-TOPIRAMATE MYL
RUFINAMIDE 02263009 PMS-TOPIRAMATE PMS
Médicament à usage restreint (autorisation préalable 02313669 PRO-TOPIRAMATE PDL
nécessaire). 02396084 RAN-TOPIRAMATE RBY
02431815 SANDOZ TOPIRAMATE SDZ
Pour le traitement d’appoint des crises associées au 02248861 TEVA-TOPIRAMATE TEV
syndrome de Lennox-Gastaux chez les adultes et chez les
enfants de 4 ans et plus quand le médicament est prescrit par 02230894 TOPAMAX JSO
un neurologue ou un spécialiste d’expérience. L’utilisation 02356864 TOPIRAMATE SAN
d’au moins deux antiépileptiques d’appoint n’a pas donné de 02389487 TOPIRAMATE SIV
résultat ou est contre-indiquée chez le patient ou le patient est ST
200MG COMPRIMÉ
intolérant à au-moins deux antiépileptiques d’appoint.
02351323 ACCEL-TOPIRAMATE ACP
ST
100MG COMPRIMÉ 02395754 ACH-TOPIRAMATE ACC
02369613 BANZEL EIS 02279649 APO-TOPIRAMATE APX
ST
200MG COMPRIMÉ 02345846 AURO-TOPIRAMATE AUR
02369621 BANZEL EIS 02271176 DOM-TOPIRAMATE DPC
ST
400MG COMPRIMÉ 02287781 GLN-TOPIRAMATE GLK
02369648 BANZEL EIS 02435624 JAMP-TOPIRAMATE JMP
02432110 MAR-TOPIRAMATE MAR

28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS 28:16.04 ANTIDÉPRESSEURS
TOPIRAMATE AMITRIPTYLINE (CHLORHYDRATE D')
ST ST
02315661 MINT-TOPIRAMATE MIN 02435551 JAMP-AMITRIPTYLINE JMP
02263386 MYLAN-TOPIRAMATE MYL 00405612 LEVATE BMI
02263017 PMS-TOPIRAMATE PMS 02429918 MAR-AMITRIPTYLINE MAR
02313677 PRO-TOPIRAMATE PDL BUPROPION (CHLORHYDRATE DE)
02396092 RAN-TOPIRAMATE RBY (WELLBUTRIN)
02431823 SANDOZ TOPIRAMATE SDZ ST
02248862 TEVA-TOPIRAMATE TEV
02331616 BUPROPION SR PDL
02230896 TOPAMAX JSO
02391562 BUPROPION SR SAN
02356872 TOPIRAMATE SAN
02325373 PMS-BUPROPION SR PMS
02275074 SANDOZ BUPROPION SR SDZ
99503027 TOPIRAMATE LIQUIDE ORALE UNK ST
VIGABATRINE 02325357 BUPROPION SR PDL
ST
500MG COMPRIMÉ 02391570 BUPROPION SR SAN
02065819 SABRIL LUK 02382075 MYLAN-BUPROPION XL MYL
ST
500MG POUDRE POUR SOLUTION 02313421 PMS-BUPROPION SR PMS
02068036 SABRIL LUK 02275082 SANDOZ BUPROPION SR SDZ
28:16.04 ANTIDÉPRESSEURS 02475804 TARO-BUPROPION XL SUN
02439654 TEVA-BUPROPION XL TEV
AMITRIPTYLINE (CHLORHYDRATE D')
02237825 WELLBUTRIN SR VAE
10MG COMPRIMÉ 02275090 WELLBUTRIN XL VAE
02477963 AG-AMITRIPTYLINE ANG ST
00370991 AMITRIPTYLINE PDL 02382083 MYLAN-BUPROPION XL MYL
02403137 APO-AMITRIPTYLINE APX 02475812 TARO-BUPROPION XL SUN
00335053 ELAVIL AAP 02439662 TEVA-BUPROPION XL TEV
02435527 JAMP-AMITRIPTYLINE JMP 02275104 WELLBUTRIN XL VAE
00293911 LEVATE BMI BUPROPION (CHLORHYDRATE DE) (ZYBAN)
02429861 MAR-AMITRIPTYLINE MAR
00654523 PMS-AMITRIPTYLINE PMS fréquence maximales d’utilisation ont été établies (il n’est pas
02490110 PRIVA-AMITRIPTYLINE PHA nécessaire d’obtenir une autorisation préalable).
02326043 TEVA-AMITRIPTYLINE TEV
25MG COMPRIMÉ Auxiliaire temporaire au tabagisme:
02477971 AG-AMITRIPTYLINE ANG Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu’à 180
00371009 AMITRIPTYLINE PDL comprimés sur une période d’une année. La période d’un an
02403145 APO-AMITRIPTYLINE APX débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité
00335061 ELAVIL AAP de 180 comprimés sera atteinte le client sera de nouveau
admissible au traitement au chlorhydrate de bupropion
02435535 JAMP-AMITRIPTYLINE JMP
02429888 MAR-AMITRIPTYLINE MAR l’ordonnance initiale a été remplie.
00654515 PMS-AMITRIPTYLINE PMS ST
02490129 PRIVA-AMITRIPTYLINE PHA
02238441 ZYBAN VAE
02326051 TEVA-AMITRIPTYLINE TEV
50MG COMPRIMÉ
CITALOPRAM HYDROBROMIDE
02477998 AG-AMITRIPTYLINE ANG 10MG COMPRIMÉ
00456349 AMITRIPTYLINE PDL 02374617 AG-CITALOPRAM ANG
02403153 APO-AMITRIPTYLINE APX 02448475 BIO-CITALOPRAM BMI
00335088 ELAVIL AAP 02325047 CITALOPRAM PDL
02435543 JAMP-AMITRIPTYLINE JMP 02387948 CITALOPRAM SIV
00271152 LEVATE BMI 02430517 CITALOPRAM JMP
02429896 MAR-AMITRIPTYLINE MAR 02445719 CITALOPRAM SAN
00654507 PMS-AMITRIPTYLINE PMS 02273055 DOM-CITALOPRAM DPC
02490137 PRIVA-AMITRIPTYLINE PHA 02370085 JAMP-CITALOPRAM JMP
02326078 TEVA-AMITRIPTYLINE TEV 02371871 MAR-CITALOPRAM MAR
ST
75MG COMPRIMÉ 02429691 MINT-CITALOPRAM MIN
02403161 APO-AMITRIPTYLINE APX 02409003 NAT-CITALOPRAM NPH
00754129 ELAVIL AAP 02477637 NRA-CITALOPRAM UNK

28:16.04 ANTIDÉPRESSEURS 28:16.04 ANTIDÉPRESSEURS
CITALOPRAM HYDROBROMIDE CLOMIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE)
ST
02270609 PMS-CITALOPRAM PMS 00330566 ANAFRANIL AAP
ST
02303256 RIVA-CITALOPRAM RIV 25MG COMPRIMÉ
02431629 SEPTA-CITALOPRAM SPT 00324019 ANAFRANIL AAP
02312336 TEVA-CITALOPRAM TEV ST
50MG COMPRIMÉ
ST
20MG COMPRIMÉ 00402591 ANAFRANIL AAP
02248050 ACT CITALOPRAM SPC DESIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE)
02339390 AG-CITALOPRAM ANG ST
10MG COMPRIMÉ
02246056 APO-CITALOPRAM APX
02216248 DESIPRAMINE AAP
02275562 AURO-CITALOPRAM AUR ST
25MG COMPRIMÉ
02448491 BIO-CITALOPRAM BMI
02239607 CELEXA LUD ST
50MG COMPRIMÉ
02257513 CITALOPRAM PDL
02353660 CITALOPRAM SAN
01946277 PMS DESIPRAMINE PMS
02387956 CITALOPRAM SIV ST
75MG COMPRIMÉ
02430541 CITALOPRAM JMP
02248942 DOM-CITALOPRAM DPC
01946242 PMS DESIPRAMINE PMS
02313405 JAMP-CITALOPRAM JMP ST
100MG COMPRIMÉ
02371898 MAR-CITALOPRAM MAR
02429705 MINT-CITALOPRAM MIN 02216280 DESIPRAMINE AAP
02409011 NAT-CITALOPRAM NPH DOXÉPINE (CHLORHYDRATE DE)
02477645 NRA-CITALOPRAM UNK ST
10MG CAPSULE
02248010 PMS-CITALOPRAM PMS 02049996 DOXEPIN APX
02285622 RAN-CITALO RBY 00024325 SINEQUAN AAP
02303264 RIVA-CITALOPRAM RIV ST
25MG CAPSULE
02248170 SANDOZ CITALOPRAM SDZ 02050005 DOXEPIN APX
02355272 SEPTA-CITALOPRAM SPT 00024333 SINEQUAN AAP
02293218 TEVA-CITALOPRAM TEV ST
50MG CAPSULE
ST
30MG COMPRIMÉ 02050013 DOXEPIN APX
02296152 CTP 30 SPC 00024341 SINEQUAN AAP
ST
40MG COMPRIMÉ ST
75MG CAPSULE
02248051 ACT CITALOPRAM SPC 00400750 SINEQUAN AAP
02339404 AG-CITALOPRAM ANG ST
100MG CAPSULE
02246057 APO-CITALOPRAM APX 00326925 SINEQUAN AAP
02275570 AURO-CITALOPRAM AUR ST
150MG CAPSULE
02448513 BIO-CITALOPRAM BMI 02050056 DOXEPIN APX
02239608 CELEXA LUD
DULOXÉTINE (CHLORHYDRATE DE)
02257521 CITALOPRAM PDL
02353679 CITALOPRAM SAN 30MG CAPSULE (LIBÉRATION RETARDÉE)
02387964 CITALOPRAM SIV 02475308 AG-DULOXETINE ANG
02430568 CITALOPRAM JMP 02440423 APO-DULOXETINE APX
02248943 DOM-CITALOPRAM DPC 02436647 AURO-DULOXETINE AUR
02313413 JAMP-CITALOPRAM JMP 02301482 CYMBALTA LIL
02371901 MAR-CITALOPRAM MAR 02452650 DULOXETINE PDL
02429713 MINT-CITALOPRAM MIN 02453630 DULOXETINE SIV
02409038 NAT-CITALOPRAM NPH 02490889 DULOXETINE SAN
02477653 NRA-CITALOPRAM UNK 02437082 DULOXETINE DR TEV
02248011 PMS-CITALOPRAM PMS 02451913 JAMP-DULOXETINE JMP
02285630 RAN-CITALO RBY 02446081 MAR-DULOXETINE MAR
02303272 RIVA-CITALOPRAM RIV 02473208 M-DULOXETINE MAN
02248171 SANDOZ CITALOPRAM SDZ 02438984 MINT-DULOXETINE MIN
02355280 SEPTA-CITALOPRAM SPT 02482126 NRA-DULOXETINE UNK
02293226 TEVA-CITALOPRAM TEV 02429446 PMS-DULOXETINE PMS
02438259 RAN-DULOXETINE RBY
02451077 RIVA-DULOXETINE RIV

DULOXÉTINE (CHLORHYDRATE DE) ESCITALOPRAM (OXALATE D')
ST
30MG CAPSULE (LIBÉRATION RETARDÉE) 20MG COMPRIMÉ
02439948 SANDOZ DULOXETINE SDZ 02430126 ESCITALOPRAM SAN
60MG CAPSULE (LIBÉRATION RETARDÉE) 02429799 JAMP-ESCITALOPRAM JMP
02475316 AG-DULOXETINE ANG 02423502 MAR-ESCITALOPRAM MAR
02440431 APO-DULOXETINE APX 02407434 MINT-ESCITALOPRAM MIN
02436655 AURO-DULOXETINE AUR 02309475 MYLAN-ESCITALOPRAM MYL
02301490 CYMBALTA LIL 02440318 NAT-ESCITALOPRAM NPH
02452669 DULOXETINE PDL 02476878 NRA-ESCITALOPRAM UNK
02453649 DULOXETINE SIV 02469251 PHARMA-ESCITALOPRAM PMS
02490897 DULOXETINE SAN 02426358 PRIVA-ESCITALOPRAM PHA
02437090 DULOXETINE DR TEV 02385503 RAN-ESCITALOPRAM RBY
02451921 JAMP-DULOXETINE JMP 02428857 RIVA-ESCITALOPRAM RIV
02446103 MAR-DULOXETINE MAR 02364085 SANDOZ ESCITALOPRAM SDZ
02473216 M-DULOXETINE MAN 02318202 TEVA-ESCITALOPRAM TEV
ST
02438992 MINT-DULOXETINE MIN 10MG COMPRIMÉ (DISSOLUTION ORALE)
02482134 NRA-DULOXETINE UNK 02454297 ACT ESCITALOPRAM ODT TEV
ST
02429454 PMS-DULOXETINE PMS 20MG COMPRIMÉ (DISSOLUTION ORALE)
02438267 RAN-DULOXETINE RBY 02454300 ACT ESCITALOPRAM ODT TEV
02451085 RIVA-DULOXETINE RIV FLUOXÉTINE (CHLORHYDRATE DE)
02439956 SANDOZ DULOXETINE SDZ ST
10MG CAPSULE
ESCITALOPRAM (OXALATE D') 02393441 ACH-FLUOXETINE ACC
ST
10MG COMPRIMÉ 02242177 ACT FLUOXETINE REC
02434652 ACH-ESCITALOPRAM ACC 02216353 APO-FLUOXETINE APX
02477742 AG-ESCITALOPRAM ANG 02385627 AURO-FLUOXETINE AUR
02295016 APO-ESCITALOPRAM APX 02448424 BIO-FLUOXETINE BMI
02397358 AURO-ESCITALOPRAM AUR 02177617 DOM-FLUOXETINE DPC
02481154 BIO-ESCITALOPRAM BMI 02286068 FLUOXETINE SAN
02263238 CIPRALEX LUD 02374447 FLUOXETINE SIV
02303949 ESCITALOPRAM PMS 02401894 JAMP-FLUOXETINE JMP
02424401 ESCITALOPRAM PDL 02380560 MINT-FLUOXETINE MIN
02429039 ESCITALOPRAM SIV 02177579 PMS-FLUOXETINE PMS
02430118 ESCITALOPRAM SAN 02448416 PRIVA-FLUOXETINE PHA
02429780 JAMP-ESCITALOPRAM JMP 02314991 PRO-FLUOXETINE PDL
02423480 MAR-ESCITALOPRAM MAR 02018985 PROZAC LIL
02471418 M-ESCITALOPRAM MAN 02405695 RAN-FLUOXETINE RBY
02407418 MINT-ESCITALOPRAM MIN 02479486 SANDOZ FLUOXETINE SDZ
02309467 MYLAN-ESCITALOPRAM MYL 02216582 TEVA-FLUOXETINE TEV
02440296 NAT-ESCITALOPRAM NPH ST
20MG CAPSULE
02476851 NRA-ESCITALOPRAM UNK 02383241 ACH-FLUOXETINE ACC
02469243 PHARMA-ESCITALOPRAM PMS 02242178 ACT FLUOXETINE REC
02426331 PRIVA-ESCITALOPRAM PHA 02216361 APO-FLUOXETINE APX
02385481 RAN-ESCITALOPRAM RBY 02385635 AURO-FLUOXETINE AUR
02428830 RIVA-ESCITALOPRAM RIV 02448432 BIO-FLUOXETINE BMI
02364077 SANDOZ ESCITALOPRAM SDZ 02177625 DOM-FLUOXETINE DPC
02318180 TEVA-ESCITALOPRAM TEV 02286076 FLUOXETINE SAN
ST
20MG COMPRIMÉ 02374455 FLUOXETINE SIV
02434660 ACH-ESCITALOPRAM ACC 02386402 JAMP-FLUOXETINE JMP
02477769 AG-ESCITALOPRAM ANG 02380579 MINT-FLUOXETINE MIN
02295024 APO-ESCITALOPRAM APX 02177587 PMS-FLUOXETINE PMS
02397374 AURO-ESCITALOPRAM AUR 02448408 PRIVA-FLUOXETINE PHA
02481170 BIO-ESCITALOPRAM BMI 02315009 PRO-FLUOXETINE PDL
02263254 CIPRALEX LUD 00636622 PROZAC LIL
02303965 ESCITALOPRAM PMS 02405709 RAN-FLUOXETINE RBY
02424428 ESCITALOPRAM PDL 02305488 RIVA-FLUOXETINE RIV
02429047 ESCITALOPRAM SIV 02479494 SANDOZ FLUOXETINE SDZ

FLUOXÉTINE (CHLORHYDRATE DE) MIRTAZAPINE
ST ST
20MG CAPSULE 45MG COMPRIMÉ
02216590 TEVA-FLUOXETINE TEV 02411717 AURO-MIRTAZAPINE AUR
ST
40MG CAPSULE 02256126 MYLAN-MIRTAZAPINE MYL
ST
02464640 PMS-FLUOXETINE PMS 15MG COMPRIMÉ (DISSOLUTION ORALE)
ST
60MG CAPSULE 02299801 AURO-MIRTAZAPINE OD AUR
02464659 PMS-FLUOXETINE PMS 02248542 REMERON RD FRS
ST ST
4MG/ML SOLUTION 30MG COMPRIMÉ (DISSOLUTION ORALE)
02231328 APO-FLUOXETINE APX 02299828 AURO-MIRTAZAPINE OD AUR
20MG SOLUTION 02248543 REMERON RD FRS
ST
02459361 ODAN-FLUOXETINE ODN 45MG COMPRIMÉ (DISSOLUTION ORALE)
FLUVOXAMINE (MALÉATE DE) 02299836 AURO-MIRTAZAPINE OD AUR
ST
02248544 REMERON RD FRS
50MG COMPRIMÉ
02255529 ACT FLUVOXAMINE ACG
MOCLOBÉMIDE
ST
02231329 APO-FLUVOXAMINE APX 100MG COMPRIMÉ
02236753 FLUVOXAMINE PDL 02232148 MOCLOBEMIDE AAP
ST
01919342 LUVOX BGP 150MG COMPRIMÉ
02303345 RIVA-FLUVOX RIV 00899356 MANERIX VAE
ST
100MG COMPRIMÉ 02232150 MOCLOBEMIDE AAP
02255537 ACT FLUVOXAMINE ACG 02243218 PMS-MOCLOBEMIDE PMS
ST
02231330 APO-FLUVOXAMINE APX 300MG COMPRIMÉ
02236754 FLUVOXAMINE PDL 02166747 MANERIX VAE
01919369 LUVOX BGP 02240456 MOCLOBEMIDE AAP
02303361 RIVA-FLUVOX RIV 02243219 PMS-MOCLOBEMIDE PMS
IMIPRAMINE (CHLORHYDRATE D') NORTRIPTYLINE (CHLORHYDRATE DE)
ST ST
00360201 IMIPRAMINE AAP 00015229 AVENTYL AAP
ST ST
00312797 IMIPRAMINE AAP 00015237 AVENTYL AAP
ST
50MG COMPRIMÉ PAROXETINE (CHLORHYDRATE DE)
00326852 IMIPRAMINE AAP ST
ST 10MG COMPRIMÉ
75MG COMPRIMÉ
02262746 ACT PAROXETINE ACG
00644579 IMIPRAMINE AAP
02475537 AG-PAROXETINE ANG
MIRTAZAPINE 02240907 APO-PAROXETINE APX
ST
15MG COMPRIMÉ 02383276 AURO-PAROXETINE AUR
02286610 APO-MIRTAZAPINE APX 02444909 BIO-PAROXETINE BMI
02411695 AURO-MIRTAZAPINE AUR 02248447 DOM-PAROXETINE DPC
02256096 MYLAN-MIRTAZAPINE MYL 02368862 JAMP-PAROXETINE JMP
02273942 PMS-MIRTAZAPINE PMS 02411946 MAR-PAROXETINE MAR
02312778 PRO-MIRTAZAPINE PDL 02421372 MINT-PAROXETINE MIN
02250594 SANDOZ MIRTAZAPINE SDZ 02467402 M-PAROXETINE MAN
ST
30MG COMPRIMÉ 02479753 NRA-PAROXETINE UNK
02286629 APO-MIRTAZAPINE APX 02248913 PAROXETINE PDL
02411709 AURO-MIRTAZAPINE AUR 02282844 PAROXETINE SAN
02252287 DOM-MIRTAZAPINE DPC 02388227 PAROXETINE SIV
02370689 MIRTAZAPINE SAN 02027887 PAXIL GSK
02256118 MYLAN-MIRTAZAPINE MYL 02247750 PMS-PAROXETINE PMS
02248762 PMS-MIRTAZAPINE PMS 02444313 PRIVA-PAROXETINE PHA
02312786 PRO-MIRTAZAPINE PDL 02248559 RIVA-PAROXETINE RIV
02243910 REMERON FRS 02248556 TEVA-PAROXETINE TEV
ST
02250608 SANDOZ MIRTAZAPINE SDZ 20MG COMPRIMÉ
02259354 TEVA-MIRTAZAPINE TEV 02262754 ACT PAROXETINE ACG
ST
45MG COMPRIMÉ 02475545 AG-PAROXETINE ANG
02286637 APO-MIRTAZAPINE APX 02240908 APO-PAROXETINE APX

PAROXETINE (CHLORHYDRATE DE) SERTRALINE (CHLORHYDRATE DE)
ST
02383284 AURO-PAROXETINE AUR 02445352 PRIVA-SERTRALINE PHA
02444917 BIO-PAROXETINE BMI 02374552 RAN-SERTRALINE RBY
02248448 DOM-PAROXETINE DPC 02248496 RIVA-SERTRALINE RIV
02368870 JAMP-PAROXETINE JMP 02245159 SANDOZ SERTRALINE SDZ
02411954 MAR-PAROXETINE MAR 02353520 SERTRALINE SAN
02421380 MINT-PAROXETINE MIN 02386070 SERTRALINE SIV
02467410 M-PAROXETINE MAN 02469626 SERTRALINE JMP
02479761 NRA-PAROXETINE UNK 02241302 SERTRALINE-25 PDL
02248914 PAROXETINE PDL 02240485 TEVA-SERTRALINE TEV
02282852 PAROXETINE SAN 02132702 ZOLOFT UNK
02388235 PAROXETINE SIV 50MG CAPSULE
01940481 PAXIL GSK 02477890 AG-SERTRALINE ANG
02247751 PMS-PAROXETINE PMS 02238281 APO-SERTRALINE APX
02444321 PRIVA-PAROXETINE PHA 02390914 AURO-SERTRALINE AUR
02248560 RIVA-PAROXETINE RIV 02445050 BIO-SERTRALINE BMI
02248557 TEVA-PAROXETINE TEV 02245749 DOM-SERTRALINE DPC
ST
30MG COMPRIMÉ 02357151 JAMP-SERTRALINE JMP
02262762 ACT PAROXETINE ACG 02399423 MAR-SERTRALINE MAR
02475553 AG-PAROXETINE ANG 02402394 MINT-SERTRALINE MIN
02240909 APO-PAROXETINE APX 02488442 NRA-SERTRALINE UNK
02383292 AURO-PAROXETINE AUR 02244839 PMS-SERTRALINE PMS
02444925 BIO-PAROXETINE BMI 02445360 PRIVA-SERTRALINE PHA
02248449 DOM-PAROXETINE DPC 02374560 RAN-SERTRALINE RBY
02368889 JAMP-PAROXETINE JMP 02248497 RIVA-SERTRALINE RIV
02411962 MAR-PAROXETINE MAR 02245160 SANDOZ SERTRALINE SDZ
02421399 MINT-PAROXETINE MIN 02353539 SERTRALINE SAN
02467429 M-PAROXETINE MAN 02386089 SERTRALINE SIV
02479788 NRA-PAROXETINE UNK 02469634 SERTRALINE JMP
02248915 PAROXETINE PDL 02241303 SERTRALINE-50 PDL
02282860 PAROXETINE SAN 02240484 TEVA-SERTRALINE TEV
02388243 PAROXETINE SIV 01962817 ZOLOFT UNK
01940473 PAXIL GSK 100MG CAPSULE
02247752 PMS-PAROXETINE PMS 02477904 AG-SERTRALINE ANG
02444348 PRIVA-PAROXETINE PHA 02238282 APO-SERTRALINE APX
02248561 RIVA-PAROXETINE RIV 02390922 AURO-SERTRALINE AUR
02248558 TEVA-PAROXETINE TEV 02445069 BIO-SERTRALINE BMI
ST
40MG COMPRIMÉ 02245750 DOM-SERTRALINE DPC
02293749 PMS-PAROXETINE PMS 02357178 JAMP-SERTRALINE JMP
PHÉNELZINE (SULFATE DE) 02399431 MAR-SERTRALINE MAR
ST
02402408 MINT-SERTRALINE MIN
15MG COMPRIMÉ
02488450 NRA-SERTRALINE UNK
00476552 NARDIL ERF
02244840 PMS-SERTRALINE PMS
SERTRALINE (CHLORHYDRATE DE) 02445387 PRIVA-SERTRALINE PHA
25MG CAPSULE 02374579 RAN-SERTRALINE RBY
02477882 AG-SERTRALINE ANG 02248498 RIVA-SERTRALINE RIV
02238280 APO-SERTRALINE APX 02245161 SANDOZ SERTRALINE SDZ
02390906 AURO-SERTRALINE AUR 02353547 SERTRALINE SAN
02445042 BIO-SERTRALINE BMI 02386097 SERTRALINE SIV
02245748 DOM-SERTRALINE DPC 02469642 SERTRALINE JMP
02357143 JAMP-SERTRALINE JMP 02241304 SERTRALINE-100 PDL
02399415 MAR-SERTRALINE MAR 02240481 TEVA-SERTRALINE TEV
02402378 MINT-SERTRALINE MIN 01962779 ZOLOFT UNK
02488434 NRA-SERTRALINE UNK
02244838 PMS-SERTRALINE PMS

TRANYLCYPROMINE (SULFATE DE) VENLAFAXINE (CHLORHYDRATE DE)
ST ST
10MG COMPRIMÉ 75MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
01919598 PARNATE GSK 02304325 ACT VENLAFAXINE XR TEV
TRAZODONE (CHLORHYDRATE DE) 02331691 APO-VENLAFAXINE XR APX
ST
02452847 AURO-VENLAFAXINE XR AUR
50MG COMPRIMÉ
02299305 DOM-VENLAFAXINE XR DPC
02147637 APO-TRAZODONE APX
02237280 EFFEXOR XR UNK
02128950 DOM-TRAZODONE DPC
02471299 M-VENLAFAXINE XR MAN
01937227 PMS TRAZODONE PMS
02278553 PMS-VENLAFAXINE XR PMS
02144263 TEVA-TRAZODONE TEV
02307782 RIVA-VENLAFAXINE XR RIV
02164353 TRAZODONE PDL
02310325 SANDOZ VENLAFAXINE XR SDZ
02348772 TRAZODONE SAN
ST
02380080 TARO-VENLAFAXINE XR SUN
75MG COMPRIMÉ
02275031 TEVA-VENLAFAXINE XR TEV
02237339 PMS-TRAZODONE PMS
ST
02339250 VENLAFAXINE XR PDL
100MG COMPRIMÉ
02354721 VENLAFAXINE XR SAN
02147645 APO-TRAZODONE APX
02385937 VENLAFAXINE XR SIV
02128969 DOM-TRAZODONE DPC
02489686 VENLAFAXINE XR RIV
01937235 PMS TRAZODONE PMS ST
02304333 ACT VENLAFAXINE XR TEV
02331705 APO-VENLAFAXINE XR APX
ST
02452855 AURO-VENLAFAXINE XR AUR
150MG COMPRIMÉ
02299313 DOM-VENLAFAXINE XR DPC
02147653 APO-TRAZODONE D APX
02237282 EFFEXOR XR UNK
02471302 M-VENLAFAXINE XR MAN
02278561 PMS-VENLAFAXINE XR PMS
02307790 RIVA-VENLAFAXINE XR RIV
TRIMIPRAMINE (MALÉATE DE) 02310333 SANDOZ VENLAFAXINE XR SDZ
ST
75MG CAPSULE 02380099 TARO-VENLAFAXINE XR SUN
02070987 TRIMIPRAMINE AAP 02275058 TEVA-VENLAFAXINE XR TEV
ST
12,5MG COMPRIMÉ 02339269 VENLAFAXINE XR PDL
00740799 TRIMIPRAMINE AAP 02354748 VENLAFAXINE XR SAN
ST
25MG COMPRIMÉ 02385945 VENLAFAXINE XR SIV
00740802 TRIMIPRAMINE AAP 02489694 VENLAFAXINE XR RIV
ST
50MG COMPRIMÉ 28:16.08 TRANQUILLISANTS
00740810 TRIMIPRAMINE AAP
ST
ARIPIPRAZOLE
100MG COMPRIMÉ
ST
00740829 TRIMIPRAMINE AAP 2MG COMPRIMÉ
02322374 ABILIFY OTS
VENLAFAXINE (CHLORHYDRATE DE)
02471086 APO-ARIPIPRAZOLE APX
ST
37,5MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 02488000 ARIPIPRAZOLE PDL
02304317 ACT VENLAFAXINE XR TEV 02460025 AURO-ARIPIPRAZOLE PMS
02331683 APO-VENLAFAXINE XR APX 02466635 PMS-ARIPIPRAZOLE PMS
02452839 AURO-VENLAFAXINE XR AUR 02479346 RIVA-ARIPIPRAZOLE RIV
02299291 DOM-VENLAFAXINE XR DPC 02473658 SANDOZ ARIPIPRAZOLE SDZ
02237279 EFFEXOR XR UNK 02464144 TEVA-ARIPIPRAZOLE TEV
02471280 M-VENLAFAXINE XR MAN ST
5MG COMPRIMÉ
02278545 PMS-VENLAFAXINE XR PMS 02322382 ABILIFY OTS
02307774 RIVA-VENLAFAXINE XR RIV 02471094 APO-ARIPIPRAZOLE APX
02310317 SANDOZ VENLAFAXINE XR SDZ 02488019 ARIPIPRAZOLE PDL
02380072 TARO-VENLAFAXINE XR SUN 02460033 AURO-ARIPIPRAZOLE PMS
02275023 TEVA-VENLAFAXINE XR TEV 02466643 PMS-ARIPIPRAZOLE PMS
02339242 VENLAFAXINE XR PDL 02479354 RIVA-ARIPIPRAZOLE RIV
02354713 VENLAFAXINE XR SAN 02473666 SANDOZ ARIPIPRAZOLE SDZ
02385929 VENLAFAXINE XR SIV 02464152 TEVA-ARIPIPRAZOLE TEV
02489678 VENLAFAXINE XR RIV ST
10MG COMPRIMÉ

28:16.08 TRANQUILLISANTS 28:16.08 TRANQUILLISANTS
ARIPIPRAZOLE ASENAPINE (MALÉATE DE)
ST
nécessaire).
02488027 ARIPIPRAZOLE PDL Pour le traitement de courte durée des épisodes maniaques
02460041 AURO-ARIPIPRAZOLE PMS ou mixtes associés au trouble bipolaire de type I:
02466651 PMS-ARIPIPRAZOLE PMS ● en monothérapie, lorsque l’essai du lithium ou du divalproex
02479362 RIVA-ARIPIPRAZOLE RIV de sodium a échoué ou est contre indiqué et lorsque l’essai
de deux antipsychotiques atypiques a échoué en raison d’une
02473674 SANDOZ ARIPIPRAZOLE SDZ intolérance ou d’une absence de réponse; ou
02464160 TEVA-ARIPIPRAZOLE TEV ● en association avec le lithium ou le divalproex de sodium,
ST
15MG COMPRIMÉ lorsque l’essai de deux antipsychotiques atypiques a échoué
02322404 ABILIFY OTS en raison d’une intolérance ou d’une absence de réponse.
ST
02471116 APO-ARIPIPRAZOLE APX 10MG COMPRIMÉ
02488035 ARIPIPRAZOLE PDL 02374811 SAPHRIS FRS
02460068 AURO-ARIPIPRAZOLE PMS BREXPIPRAZOLE
02466678 PMS-ARIPIPRAZOLE PMS
0,25MG COMPRIMÉ
02479370 RIVA-ARIPIPRAZOLE RIV
02461749 REXULTI OTS
02473682 SANDOZ ARIPIPRAZOLE SDZ
0,5MG COMPRIMÉ
02464179 TEVA-ARIPIPRAZOLE TEV
ST
20MG COMPRIMÉ
1MG COMPRIMÉ
2MG COMPRIMÉ
02488043 ARIPIPRAZOLE PDL
02460076 AURO-ARIPIPRAZOLE PMS
3MG COMPRIMÉ
02466686 PMS-ARIPIPRAZOLE PMS
02479389 RIVA-ARIPIPRAZOLE RIV
4MG COMPRIMÉ
02473690 SANDOZ ARIPIPRAZOLE SDZ
02464187 TEVA-ARIPIPRAZOLE TEV
ST
30MG COMPRIMÉ CHLORPROMAZINE (CHLORHYDRATE DE)
02322455 ABILIFY OTS ST
25MG COMPRIMÉ
02471132 APO-ARIPIPRAZOLE APX 00232823 TEVA-CHLORPROMAZINE TEV
02488051 ARIPIPRAZOLE PDL ST
50MG COMPRIMÉ
02460084 AURO-ARIPIPRAZOLE PMS 00232807 TEVA-CHLORPROMAZINE TEV
02466694 PMS-ARIPIPRAZOLE PMS ST
100MG COMPRIMÉ
02479397 RIVA-ARIPIPRAZOLE RIV 00232831 TEVA-CHLORPROMAZINE TEV
02473704 SANDOZ ARIPIPRAZOLE SDZ CLOZAPINE
02464195 TEVA-ARIPIPRAZOLE TEV ST
25MG COMPRIMÉ
ARIPIPRAZOLE (MAINTENA)
02248034 AA-CLOZAPINE AAP
300MG INJECTION 00894737 CLOZARIL HLS
02420864 ABILIFY MAINTENA OTS 02247243 GEN-CLOZAPINE MYL
400MG INJECTION ST
50MG COMPRIMÉ
02420872 ABILIFY MAINTENA OTS 02458748 AA-CLOZAPINE AAP
ASENAPINE (MALÉATE DE) 02305003 GEN-CLOZAPINE MYL
ST
nécessaire). 02248035 AA-CLOZAPINE AAP
00894745 CLOZARIL HLS
Pour le traitement de courte durée des épisodes maniaques
02247244 GEN-CLOZAPINE MYL
ou mixtes associés au trouble bipolaire de type I: ST
● en monothérapie, lorsque l’essai du lithium ou du divalproex 200MG COMPRIMÉ
de sodium a échoué ou est contre indiqué et lorsque l’essai 02458756 AA-CLOZAPINE AAP
de deux antipsychotiques atypiques a échoué en raison d’une 02305011 GEN-CLOZAPINE MYL
intolérance ou d’une absence de réponse; ou
● en association avec le lithium ou le divalproex de sodium, FLUPENTHIXOL (DICHLORHYDRATE DE)
lorsque l’essai de deux antipsychotiques atypiques a échoué ST
0,5MG COMPRIMÉ
en raison d’une intolérance ou d’une absence de réponse.
02156008 FLUANXOL LUD
ST
5MG COMPRIMÉ ST
3MG COMPRIMÉ
02374803 SAPHRIS FRS 02156016 FLUANXOL LUD

FLUPENTIXOL (DÉCANOATE DE) LOXAPINE (SUCCINATE DE)
ST
20MG/ML SOLUTION 5MG COMPRIMÉ
02156032 FLUANXOL DEPOT LUD 02239918 DOM-LOXAPINE DPC
100MG/ML SOLUTION 02230837 XYLAC PED
ST
02156040 FLUANXOL DEPOT LUD 10MG COMPRIMÉ
FLUPHÉNAZINE (CHLORHYDRATE DE) 02239919 DOM-LOXAPINE DPC
ST
02230838 XYLAC PED
1MG COMPRIMÉ ST
25MG COMPRIMÉ
00405345 FLUPHENAZINE AAP
ST
02239920 DOM-LOXAPINE DPC
2MG COMPRIMÉ
02230839 XYLAC PED
00410632 FLUPHENAZINE AAP ST
ST
50MG COMPRIMÉ
5MG COMPRIMÉ
02239921 DOM-LOXAPINE DPC
00405361 FLUPHENAZINE AAP
02230840 XYLAC PED
00726354 PMS FLUPHENAZINE PMS
LURASIDONE (CHLORHYDRATE DE)
FLUPHÉNAZINE (DÉCANOATE DE)
25MG/ML LIQUIDE nécessaire).
02091275 PMS-FLUPHENAZINE PMS
100MG/ML LIQUIDE Pour le traitement de la schizophrénie et des troubles schizo-
affectifs chez les patients:
02241928 PMS-FLUPHENAZINE PMS ● qui ont été intolérants ou qui n'ont pas répondu à un essai
HALOPÉRIDOL adéquat d'un autre antipsychotique; ou
ST
● pour lesquels un autre antipsychotique est contre-indiqué.
0,5MG COMPRIMÉ ST
20MG COMPRIMÉ
00396796 APO HALOPERIDOL APX
02422050 LATUDA SPC
00363685 TEVA-HALOPERIDOL TEV ST
ST 40MG COMPRIMÉ
1MG COMPRIMÉ
02387751 LATUDA SPC
00396818 APO HALOPERIDOL APX ST
60MG COMPRIMÉ
00363677 TEVA-HALOPERIDOL TEV
ST 02413361 LATUDA SPC
2MG COMPRIMÉ ST
80MG COMPRIMÉ
5MG COMPRIMÉ ST
120MG COMPRIMÉ
10MG COMPRIMÉ
00463698 APO-HALOPERIDOL APX MÉTHOTRIMÉPRAZINE (CHLORHYDRATE DE)
2MG COMPRIMÉ
ST
20MG COMPRIMÉ 02238403 METHOPRAZINE AAP
5MG COMPRIMÉ
ST
2MG/ML SOLUTION 02238404 METHOPRAZINE AAP
00759503 PMS-HALOPERIDOL PMS ST
25MG COMPRIMÉ
5MG/ML SOLUTION 02238405 METHOPRAZINE AAP
00808652 HALOPERIDOL SDZ ST
50MG COMPRIMÉ
02366010 HALOPERIDOL OMG 02238406 METHOPRAZINE AAP
HALOPÉRIDOL (DÉCANOATE D') OLANZAPINE
50MG/ML LIQUIDE ST
2,5MG COMPRIMÉ
02130297 HALOPERIDOL LA SDZ 02281791 APO-OLANZAPINE APX
02230707 PMS-HALOPERIDOL PMS 02417243 JAMP-OLANZAPINE JMP
100MG/ML LIQUIDE 02410141 MINT-OLANZAPINE MIN
02130300 HALOPERIDOL LA SDZ 02311968 OLANZAPINE PDL
02239640 HALOPERIDOL LA OMG 02372819 OLANZAPINE SAN
02230708 PMS-HALOPERIDOL PMS 02385864 OLANZAPINE SIV
LOXAPINE (CHLORHYDRATE DE) 02303116 PMS-OLANZAPINE PMS
ST 02403064 RAN-OLANZAPINE RBY
25MG/ML SOLUTION
02337126 RIVA-OLANZAPINE RIV
02239101 XYLAC PED
02310341 SANDOZ OLANZAPINE SDZ
LOXAPINE (SUCCINATE DE) 02276712 TEVA-OLANZAPINE TEV
ST
2,5MG COMPRIMÉ 02229250 ZYPREXA LIL
02242868 XYLAC PED

OLANZAPINE OLANZAPINE
ST ST
5MG COMPRIMÉ 5MG COMPRIMÉ (DISSOLUTION ORALE)
02281805 APO-OLANZAPINE APX 02327562 ACT OLANZAPINE ODT TEV
02417251 JAMP-OLANZAPINE JMP 02360616 APO-OLANZAPINE ODT APX
02410168 MINT-OLANZAPINE MIN 02448726 AURO-OLANZAPINE ODT AUR
02311976 OLANZAPINE PDL 02406624 JAMP OLANZAPINE ODT JMP
02372827 OLANZAPINE SAN 02389088 MAR-OLANZAPINE ODT MAR
02385872 OLANZAPINE SIV 02436965 MINT-OLANZAPINE ODT MIN
02303159 PMS-OLANZAPINE PMS 02338645 OLANZAPINE ODT PDL
02403072 RAN-OLANZAPINE RBY 02343665 OLANZAPINE ODT SIV
02337134 RIVA-OLANZAPINE RIV 02352974 OLANZAPINE ODT SAN
02310368 SANDOZ OLANZAPINE SDZ 02303191 PMS-OLANZAPINE ODT PMS
02276720 TEVA-OLANZAPINE TEV 02414090 RAN-OLANZAPINE ODT RBY
02229269 ZYPREXA LIL 02327775 SANDOZ OLANZAPINE ODT SDZ
ST
7,5MG COMPRIMÉ 02243086 ZYPREXA ZYDIS LIL
ST
02281813 APO-OLANZAPINE APX 10MG COMPRIMÉ (DISSOLUTION ORALE)
02417278 JAMP-OLANZAPINE JMP 02327570 ACT OLANZAPINE ODT TEV
02410176 MINT-OLANZAPINE MIN 02360624 APO-OLANZAPINE ODT APX
02311984 OLANZAPINE PDL 02448734 AURO-OLANZAPINE ODT AUR
02372835 OLANZAPINE SAN 02406632 JAMP OLANZAPINE ODT JMP
02385880 OLANZAPINE SIV 02389096 MAR-OLANZAPINE ODT MAR
02303167 PMS-OLANZAPINE PMS 02436973 MINT-OLANZAPINE ODT MIN
02403080 RAN-OLANZAPINE RBY 02338653 OLANZAPINE ODT PDL
02337142 RIVA-OLANZAPINE RIV 02343673 OLANZAPINE ODT SIV
02310376 SANDOZ OLANZAPINE SDZ 02352982 OLANZAPINE ODT SAN
02276739 TEVA-OLANZAPINE TEV 02303205 PMS-OLANZAPINE ODT PMS
02229277 ZYPREXA LIL 02414104 RAN-OLANZAPINE ODT RBY
ST
10MG COMPRIMÉ 02327783 SANDOZ OLANZAPINE ODT SDZ
02281821 APO-OLANZAPINE APX 02243087 ZYPREXA ZYDIS LIL
ST
02417286 JAMP-OLANZAPINE JMP 15MG COMPRIMÉ (DISSOLUTION ORALE)
02410184 MINT-OLANZAPINE MIN 02327589 ACT OLANZAPINE ODT TEV
02311992 OLANZAPINE PDL 02360632 APO-OLANZAPINE ODT APX
02372843 OLANZAPINE SAN 02448742 AURO-OLANZAPINE ODT AUR
02385899 OLANZAPINE SIV 02406640 JAMP OLANZAPINE ODT JMP
02303175 PMS-OLANZAPINE PMS 02389118 MAR-OLANZAPINE ODT MAR
02403099 RAN-OLANZAPINE RBY 02436981 MINT-OLANZAPINE ODT MIN
02337150 RIVA-OLANZAPINE RIV 02338661 OLANZAPINE ODT PDL
02310384 SANDOZ OLANZAPINE SDZ 02343681 OLANZAPINE ODT SIV
02276747 TEVA-OLANZAPINE TEV 02352990 OLANZAPINE ODT SAN
02229285 ZYPREXA LIL 02303213 PMS-OLANZAPINE ODT PMS
ST
15MG COMPRIMÉ 02414112 RAN-OLANZAPINE ODT RBY
02281848 APO-OLANZAPINE APX 02327791 SANDOZ OLANZAPINE ODT SDZ
02417294 JAMP-OLANZAPINE JMP 02243088 ZYPREXA ZYDIS LIL
02410192 MINT-OLANZAPINE MIN PALIPERIDONE (PALMITATE DE)
02312018 OLANZAPINE PDL
50MG/0,5ML SUSPENSION (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02372851 OLANZAPINE SAN
02354217 INVEGA SUSTENNA JSO
02385902 OLANZAPINE SIV
75MG/0,75ML SUSPENSION (LIBÉRATION
02303183 PMS-OLANZAPINE PMS
PROLONGEÉ)
02403102 RAN-OLANZAPINE RBY
02337169 RIVA-OLANZAPINE RIV
100MG/ML SUSPENSION (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02310392 SANDOZ OLANZAPINE SDZ
02276755 TEVA-OLANZAPINE TEV
150MG/1,5ML SUSPENSION (LIBÉRATION
02238850 ZYPREXA LIL PROLONGEÉ)
ST
20MG COMPRIMÉ 02354241 INVEGA SUSTENNA JSO
02417308 JAMP-OLANZAPINE JMP 175MG SUSPENSION (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02455943 INVEGA TRINZA JSO

PALIPERIDONE (PALMITATE DE) QUÉTIAPINE (FUMARATE DE)
ST
263MG SUSPENSION (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 25MG COMPRIMÉ
02455986 INVEGA TRINZA JSO 02316080 ACT QUETIAPINE TEV
350MG SUSPENSION (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 02313901 APO-QUETIAPINE APX
02455994 INVEGA TRINZA JSO 02390205 AURO-QUETIAPINE AUR
525MG SUSPENSION (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 02447193 BIO-QUETIAPINE BMI
02456001 INVEGA TRINZA JSO 02298996 DOM-QUETIAPINE DPC
PÉRICYAZINE 02330415 JAMP-QUETIAPINE JMP
ST
02399822 MAR-QUETIAPINE MAR
5MG CAPSULE
02438003 MINT-QUETIAPINE MIN
01926780 NEULEPTIL ERF
ST
02439158 NAT-QUETIAPINE NPH
10MG CAPSULE
02296551 PMS-QUETIAPINE PMS
ST
02447088 PRIVA-QUETIAPINE PHA
20MG CAPSULE
02317346 PRO-QUETIAPINE PDL
ST
02317893 QUETIAPINE SIV
10MG/ML GOUTTES
02353164 QUETIAPINE SAN
01926756 NEULEPTIL ERF 02387794 QUETIAPINE ACC
PERPHÉNAZINE 02397099 RAN-QUETIAPINE RBY
ST
2MG COMPRIMÉ 02316692 RIVA-QUETIAPINE RIV
00335134 PERPHENAZINE AAP 02313995 SANDOZ QUETIAPINE SDZ
ST
4MG COMPRIMÉ 02236951 SEROQUEL AZC
00335126 PERPHENAZINE AAP 02284235 TEVA-QUETIAPINE TEV
ST
ST
00335118 PERPHENAZINE AAP 02361892 PMS-QUETIAPINE PMS
ST
ST
00335096 PERPHENAZINE AAP 02316099 ACT QUETIAPINE TEV
00726206 PMS PERPHENAZINE PMS 02313928 APO-QUETIAPINE APX
ST
3,2MG/ML LIQUIDE 02390213 AURO-QUETIAPINE AUR
00751898 PMS PERPHENAZINE PMS 02447207 BIO-QUETIAPINE BMI
02299003 DOM-QUETIAPINE DPC
PIMOZIDE
02330423 JAMP-QUETIAPINE JMP
ST
2MG COMPRIMÉ 02399830 MAR-QUETIAPINE MAR
02245432 PIMOZIDE AAP 02438011 MINT-QUETIAPINE MIN
ST
4MG COMPRIMÉ 02439166 NAT-QUETIAPINE NPH
02245433 PIMOZIDE AAP 02296578 PMS-QUETIAPINE PMS
PIPOTIAZINE (PALMITATE DE) 02317354 PRO-QUETIAPINE PDL
50MG/ML INJECTION 02317907 QUETIAPINE SIV
00894672 PIPORTIL L4 50 SAC 02353172 QUETIAPINE SAN
02387808 QUETIAPINE ACC
PROCHLORPÉRAZINE
02397102 RAN-QUETIAPINE RBY
10MG SUPPOSITOIRE 02316706 RIVA-QUETIAPINE RIV
00753688 PMS-PROCHLORPERAZINE PMS 02314002 SANDOZ QUETIAPINE SDZ
00789720 SANDOZ PROCHLORPERAZINE SDZ 02236952 SEROQUEL AZC
PROCHLORPÉRAZINE (MALATE DE) 02284243 TEVA-QUETIAPINE TEV
ST
ST 200MG COMPRIMÉ
5MG COMPRIMÉ
02316110 ACT QUETIAPINE TEV
00753661 PMS-PROCHLORPERAZINE PMS
02313936 APO-QUETIAPINE APX
00886440 PROCHLORAZINE AAP
ST 02390248 AURO-QUETIAPINE AUR
10MG COMPRIMÉ
02447223 BIO-QUETIAPINE BMI
00753637 PMS-PROCHLORPERAZINE PMS
00886432 PROCHLORAZINE AAP
PROCHLORPÉRAZINE (MÉSYLATE DE) 02399849 MAR-QUETIAPINE MAR
5MG/ML SOLUTION 02438046 MINT-QUETIAPINE MIN
00753645 PMS PROCHLORPERAZINE PMS 02439182 NAT-QUETIAPINE NPH

QUÉTIAPINE (FUMARATE DE) QUÉTIAPINE (FUMARATE DE)
ST
200MG COMPRIMÉ 300MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02317923 QUETIAPINE SIV 02417812 QUETIAPINE XR PDL
02353199 QUETIAPINE SAN 02407728 SANDOZ QUETIAPINE XRT SDZ
02387824 QUETIAPINE ACC 02300206 SEROQUEL XR AZC
02397110 RAN-QUETIAPINE RBY 02395479 TEVA-QUETIAPINE XR TEV
02316722 RIVA-QUETIAPINE RIV 400MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02314010 SANDOZ QUETIAPINE SDZ 02457261 APO-QUETIAPINE XR APX
02236953 SEROQUEL AZC 02417391 QUETIAPINE XR SIV
02284278 TEVA-QUETIAPINE TEV 02417820 QUETIAPINE XR PDL
ST
300MG COMPRIMÉ 02407736 SANDOZ QUETIAPINE XRT SDZ
02316129 ACT QUETIAPINE TEV 02300214 SEROQUEL XR AZC
02313944 APO-QUETIAPINE APX 02395487 TEVA-QUETIAPINE XR TEV
02390256 AURO-QUETIAPINE AUR RISPÉRIDONE
02447258 BIO-QUETIAPINE BMI
0,25MG COMPRIMÉ
02369079 AG-RISPERIDONE ANG
02282119 APO-RISPERIDONE APX
02399857 MAR-QUETIAPINE MAR
02359529 JAMP-RISPERIDONE JMP
02438054 MINT-QUETIAPINE MIN
02371766 MAR-RISPERIDONE MAR
02439190 NAT-QUETIAPINE NPH
02359790 MINT-RISPERIDON MIN
02252007 PMS-RISPERIDONE PMS
02312700 PRO-RISPERIDONE PDL
02317931 QUETIAPINE SIV
02328305 RAN-RISPERIDONE RBY
02353202 QUETIAPINE SAN
02356880 RISPERIDONE SAN
02387832 QUETIAPINE ACC
02283565 RIVA-RISPERIDONE RIV
02397129 RAN-QUETIAPINE RBY
02303655 SANDOZ RISPERIDONE SDZ
02316730 RIVA-QUETIAPINE RIV
02282690 TEVA-RISPERIDONE TEV
02314029 SANDOZ QUETIAPINE SDZ
0,5MG COMPRIMÉ
02244107 SEROQUEL AZC
02284286 TEVA-QUETIAPINE TEV
02475979 AG-QUETIAPINE ANG
02359804 MINT-RISPERIDON MIN
02457229 APO-QUETIAPINE XR APX
02417359 QUETIAPINE XR SIV
02417782 QUETIAPINE XR PDL
02407671 SANDOZ QUETIAPINE XRT SDZ
02300184 SEROQUEL XR AZC
02395444 TEVA-QUETIAPINE XR TEV
ST 02303663 SANDOZ RISPERIDONE SDZ
1MG COMPRIMÉ
ST 02359812 MINT-RISPERIDON MIN
02279800 SANDOZ RISPERIDONE SDZ
2MG COMPRIMÉ

RISPÉRIDONE RISPÉRIDONE (CONSTA)
2MG COMPRIMÉ 12,5MG INJECTION
02359553 JAMP-RISPERIDONE JMP 02298465 RISPERDAL CONSTA JSO
02371790 MAR-RISPERIDONE MAR 25MG INJECTION
02359820 MINT-RISPERIDON MIN 02255707 RISPERDAL CONSTA JSO
02252031 PMS-RISPERIDONE PMS ST
37,5MG INJECTION
02312735 PRO-RISPERIDONE PDL 02255723 RISPERDAL CONSTA JSO
02328348 RAN-RISPERIDONE RBY ST
50MG INJECTION
02356910 RISPERIDONE SAN 02255758 RISPERDAL CONSTA JSO
02283603 RIVA-RISPERIDONE RIV THIOPROPÉRAZINE (MÉSYLATE DE)
02279819 SANDOZ RISPERIDONE SDZ ST
10MG COMPRIMÉ
01927639 MAJEPTIL ERF
3MG COMPRIMÉ
02369125 AG-RISPERIDONE ANG THIOTHIXÈNE
02282151 APO-RISPERIDONE APX ST
5MG CAPSULE
02359561 JAMP-RISPERIDONE JMP 00024449 NAVANE ERF
02371804 MAR-RISPERIDONE MAR TRIFLUOPÉRAZINE (CHLORHYDRATE DE)
02359839 MINT-RISPERIDON MIN ST
02252058 PMS-RISPERIDONE PMS 1MG COMPRIMÉ
02312743 PRO-RISPERIDONE PDL 00345539 TRIFLUOPERAZINE AAP
ST
02328364 RAN-RISPERIDONE RBY 2MG COMPRIMÉ
02356929 RISPERIDONE SAN 00312754 TRIFLUOPERAZINE AAP
ST
02283611 RIVA-RISPERIDONE RIV 5MG COMPRIMÉ
02279827 SANDOZ RISPERIDONE SDZ 00312746 TRIFLUOPERAZINE AAP
ST
02264226 TEVA-RISPERIDONE TEV 10MG COMPRIMÉ
4MG COMPRIMÉ 00326836 TRIFLUOPERAZINE AAP
ST
02369133 AG-RISPERIDONE ANG 20MG COMPRIMÉ
02282178 APO-RISPERIDONE APX 00595942 TRIFLUOPERAZINE AAP
02359588 JAMP-RISPERIDONE JMP ZIPRASIDONE (CHLORHYDRATE DE)
02371812 MAR-RISPERIDONE MAR ST
20MG CAPSULE
02359847 MINT-RISPERIDON MIN 02449544 AURO-ZIPRASIDONE AUR
02252066 PMS-RISPERIDONE PMS 02298597 ZELDOX UNK
02312751 PRO-RISPERIDONE PDL ST
40MG CAPSULE
02328372 RAN-RISPERIDONE RBY 02449552 AURO-ZIPRASIDONE AUR
02356937 RISPERIDONE SAN 02298600 ZELDOX UNK
02283638 RIVA-RISPERIDONE RIV ST
60MG CAPSULE
02279835 SANDOZ RISPERIDONE SDZ 02449560 AURO-ZIPRASIDONE AUR
02264234 TEVA-RISPERIDONE TEV 02298619 ZELDOX UNK
ST
0,5MG COMPRIMÉ (DISSOLUTION ORALE) ST
80MG CAPSULE
02413485 MYLAN-RISPERIDONE ODT MYL 02449579 AURO-ZIPRASIDONE AUR
ST
1MG COMPRIMÉ (DISSOLUTION ORALE) 02298627 ZELDOX UNK
02413493 MYLAN-RISPERIDONE ODT MYL
ST
ZUCLOPENTHIXOL (ACÉTATE DE)
2MG COMPRIMÉ (DISSOLUTION ORALE)
02413507 MYLAN-RISPERIDONE ODT MYL 50MG/ML SOLUTION
ST
3MG COMPRIMÉ (DISSOLUTION ORALE) 02230405 CLOPIXOL-ACUPHASE LUD
02413515 MYLAN-RISPERIDONE ODT MYL ZUCLOPENTHIXOL DIHYDROCHLORIDE
ST
4MG COMPRIMÉ (DISSOLUTION ORALE) ST
10MG COMPRIMÉ
02413523 MYLAN-RISPERIDONE ODT MYL 02230402 CLOPIXOL LUD
ST
1MG SOLUTION ST
25MG COMPRIMÉ
02454319 JAMP-RISPERIDONE JMP 02230403 CLOPIXOL LUD
ST
1MG/ML SOLUTION 200MG/ML SOLUTION
02280396 APO-RISPERIDONE APX 02230406 CLOPIXOL DEPOT LUD
02236950 RISPERDAL JSO

28:20.04 AMPHÉTAMINES 28:20.04 AMPHÉTAMINES
AMPHÉTAMINES, DEXTROAMPHÉTAMINE DEXTROAMPHÉTAMINE (SULFATE DE)
Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour les Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour les
stimulants le 25 février 2015. Cette nouvelle limite fait partie stimulants le 25 février 2015. Cette nouvelle limite fait partie
de la stratégie de prise en charge de la mauvaise utilisation et de la stratégie de prise en charge de la mauvaise utilisation et
de l’abus de ces médications. La limite de couverture pour les de l’abus de ces médications. La limite de couverture pour les
stimulants est de 100 mg d’équivalent de méthylphénidate* stimulants est de 100 mg d’équivalent de méthylphénidate*
par jour pour les adultes et les enfants. Cette limite est par jour pour les adultes et les enfants. Cette limite est
calculée en fonction de la dose totale de stimulants qu’un calculée en fonction de la dose totale de stimulants qu’un
patient reçoit du Programme. Le Programme des SSNA patient reçoit du Programme. Le Programme des SSNA
continuera la surveillance des stimulants et ajustera la limite continuera la surveillance des stimulants et ajustera la limite
de dose au besoin. de dose au besoin.
* 1 mg de méthylphénidate, ou lisdexamfétamine se convertit * 1 mg de méthylphénidate, ou lisdexafétamine se convertit

en 0.5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la en 0.5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la
dextroamphétamine. dextroamphétamine.
ST ST
5MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 10MG CAPSULE (LIBÉRATION PROGRESSIVE)
02439239 ACT AMPHETAMINE XR TEV 02448319 ACT DEXTROAMPHETAMINE SR TEV
02248808 ADDERALL XR UNK 01924559 DEXEDRINE SPANSULE PAL
ST
02445492 APO-AMPHETAMINE XR APX 15MG CAPSULE (LIBÉRATION PROGRESSIVE)
02440369 PMS-AMPHETAMINES XR PMS 02448327 ACT DEXTROAMPHETAMINE SR TEV
02457288 SANDOZ AMPHETAMINE XR SDZ 01924567 DEXEDRINE SPANSULE PAL
ST ST
10MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 5MG COMPRIMÉ
02439247 ACT AMPHETAMINE XR TEV 01924516 DEXEDRINE PAL
02248809 ADDERALL XR UNK 02443236 DEXTROAMPHETAMINE AAP
02445506 APO-AMPHETAMINE XR APX LISDEXAMFÉTAMINE (DIMÉSYLATE DE)
02440377 PMS-AMPHETAMINES XR PMS
02457296 SANDOZ AMPHETAMINE XR SDZ d’obtenir une autorisation préalable).
ST
02439255 ACT AMPHETAMINE XR TEV Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour les
stimulants le 25 février 2015. Cette nouvelle limite fait partie
02248810 ADDERALL XR UNK
de la stratégie de prise en charge de la mauvaise utilisation et
02445514 APO-AMPHETAMINE XR APX de l’abus de ces médications. La limite de couverture pour les
02440385 PMS-AMPHETAMINES XR PMS stimulants est de 100 mg d’équivalent de méthylphénidate*
02457318 SANDOZ AMPHETAMINE XR SDZ par jour pour les adultes et les enfants. Cette limite est
ST
20MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ) calculée en fonction de la dose totale de stimulants qu’un
patient reçoit du Programme. Le Programme des SSNA
02439263 ACT AMPHETAMINE XR TEV continuera la surveillance des stimulants et ajustera la limite
02248811 ADDERALL XR UNK de dose au besoin.
02445522 APO-AMPHETAMINE XR APX
02440393 PMS-AMPHETAMINES XR PMS * 1 mg de méthylphénidate, ou lisdexafétamine se convertit
en 0.5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la
02457326 SANDOZ AMPHETAMINE XR SDZ dextroamphétamine.
ST
25MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ) ST
10MG CAPSULE
02439271 ACT AMPHETAMINE XR TEV
02439603 VYVANSE SHI
02248812 ADDERALL XR UNK ST
20MG CAPSULE
02440407 PMS-AMPHETAMINES XR PMS ST
30MG CAPSULE
02457334 SANDOZ AMPHETAMINE XR SDZ
ST 02322951 VYVANSE SHI
30MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ) ST
40MG CAPSULE
02248813 ADDERALL XR UNK ST
50MG CAPSULE
02440415 PMS-AMPHETAMINES XR PMS ST
60MG CAPSULE

28:20.32 STIMULANTS DU S.N.C 28:20.80 AGENTS DE MAINTIEN DE
MÉTHYLPHÉNIDATE (CHLORHYDRATE DE) L'ÉVEIL
Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire MODAFINIL
d’obtenir une autorisation préalable). ST
100MG COMPRIMÉ
Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour les 02432560 MAR-MODAFINIL MAR
stimulants le 25 février 2015. Cette nouvelle limite fait partie 02420260 TEVA-MODAFINIL TEV
de la stratégie de prise en charge de la mauvaise utilisation et
de l’abus de ces médications. La limite de couverture pour les 28:20.92 DIVERS STIMULANTS
stimulants est de 100 mg d’équivalent de méthylphénidate* ANOREXIGÈNES
par jour pour les adultes et les enfants. Cette limite est
calculée en fonction de la dose totale de stimulants qu’un
RESPIRATOIRES ET CÉRÉBRALS
patient reçoit du Programme. Le Programme des SSNA CAFÉINE CITRATE
continuera la surveillance des stimulants et ajustera la limite Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire
de dose au besoin. d’obtenir une autorisation préalable).
* 1 mg de méthylphénidate, ou lisdexafétamine se convertit Pour les enfants de un an et moins
en 0.5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la
dextroamphétamine. POUDRE
ST
5MG COMPRIMÉ 00972037 CITRATE DE CAFEINE POUDRE MDS
02273950 APO-METHYLPHENIDATE APX 28:24.04 ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET
02234749 PMS-METHYLPHENIDATE PMS HYPNOTIQUES - BARBITURIQUES
ST
10MG COMPRIMÉ
PHÉNOBARBITAL
02249324 APO-METHYLPHENIDATE APX
00584991 PMS-METHYLPHENIDATE PMS 15MG COMPRIMÉ
ST
20MG COMPRIMÉ 00178799 PHENOBARB PED
02249332 APO-METHYLPHENIDATE APX 30MG COMPRIMÉ
00585009 PMS-METHYLPHENIDATE PMS 00178802 PHENOBARB PED
ST
02441934 ACT METHYLPHENIDATE ER TEV 00178810 PHENOBARB PED
02452731 APO-METHYLPHENIDATE ER APX 28:24.08 ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET
02247732 CONCERTA JSO HYPNOTIQUES -
02315068 TEVA-METHYLPHENIDATE TEV BENZODIAZÉPINES
ST
02266687 APO-METHYLPHENIDATE SR APX
ALPRAZOLAM
02320312 SANDOZ METHYLPHENIDATE SR SDZ Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire
ST d’obtenir une autorisation préalable).
02441942 ACT METHYLPHENIDATE ER TEV Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace
02452758 APO-METHYLPHENIDATE ER APX et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose
02250241 CONCERTA JSO pour benzodiazépine, soit 30 mg d’équivalents diazépam par
jour. Cette limite sera déterminée d’après la dose totale des
02315076 TEVA-METHYLPHENIDATE TEV
ST
36MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) benzodiazépines administrées à un client du Programme des
02441950 ACT METHYLPHENIDATE ER TEV SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents
02452766 APO-METHYLPHENIDATE ER APX diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du
médicament diazépam, la posologie orale habituelle
02247733 CONCERTA JSO
recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par
02315084 TEVA-METHYLPHENIDATE TEV jour.
ST
54MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) ST
0,25MG COMPRIMÉ
02441969 ACT METHYLPHENIDATE ER TEV
01908189 ALPRAZOLAM PDL
02330377 APO-METHYLPHENIDATE ER APX
02349191 ALPRAZOLAM SAN
00865397 APO-ALPRAZ APX
01913484 TEVA-ALPRAZOLAM TEV
28:20.80 AGENTS DE MAINTIEN DE 00548359 XANAX UNK
L'ÉVEIL ST
0,5MG COMPRIMÉ
MODAFINIL 01908170 ALPRAZOLAM PDL
ST
100MG COMPRIMÉ
02239665 ALERTEC TEV
02285398 APO-MODAFINIL APX
00548367 XANAX UNK
02430487 AURO-MODAFINIL AUR
02442078 BIO-MODAFINIL BMI

28:24.08 ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET 28:24.08 ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET
HYPNOTIQUES - HYPNOTIQUES -
BENZODIAZÉPINES BENZODIAZÉPINES
ALPRAZOLAM DIAZEPAM
pour benzodiazépine, soit 30 mg d’équivalents diazépam par pour benzodiazépine, soit 30 mg d’équivalents diazépam par
jour. Cette limite sera déterminée d’après la dose totale des jour. Cette limite sera déterminée d’après la dose totale des
benzodiazépines, c’est-à-dire pour l’ensemble des benzodiazépines, c’est-à-dire pour l’ensemble des
benzodiazépines administrées à un client du Programme des benzodiazépines administrées à un client du Programme des
SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents
diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du
médicament diazépam, la posologie orale habituelle médicament diazépam, la posologie orale habituelle
recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par
jour. jour.
ST ST
02248706 ALPRAZOLAM PDL 00405329 DIAZEPAM AAP
ST
02243611 APO-ALPRAZ APX 5MG COMPRIMÉ
00723770 XANAX UNK 00313580 DIAZEPAM PDL
ST
2MG COMPRIMÉ 00362158 DIAZEPAM AAP
02243612 APO-ALPRAZ APX 02247491 PMS-DIAZEPAM PMS
00813958 XANAX TS UNK 00013285 VALIUM HLR
ST
BROMAZÉPAM 10MG COMPRIMÉ
Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire 00405337 DIAZEPAM AAP
d’obtenir une autorisation préalable). 02247492 PMS-DIAZEPAM PMS
ST
1MG/ML SOLUTION
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace 00891797 PMS-DIAZEPAM PMS
et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose
pour benzodiazépine, soit 30 mg d’équivalents diazépam par DIAZÉPAM (DIASTAT)
jour. Cette limite sera déterminée d’après la dose totale des Médicament à usage restreint (autorisation préalable non
benzodiazépines, c’est-à-dire pour l’ensemble des nécessaire).
benzodiazépines administrées à un client du Programme des
SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents Pour les enfants de 12 ans et moins.
diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du
médicament diazépam, la posologie orale habituelle Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace
recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par et efficiente des médicaments, le Programme des SSNA
jour. impose une limite de dose pour les benzodiazépines, soit 30
ST
1,5MG COMPRIMÉ mg d’équivalents de diazépam par jour. Cette limite sera
déterminée d’après la dose totale des benzodiazépines, c’est-
02177153 APO-BROMAZEPAM APX
ST
à-dire pour l’ensemble des benzodiazépines administrées à
3MG COMPRIMÉ un client du Programme, sur une période de 100 jours (3,000
02177161 APO-BROMAZEPAM APX équivalents de diazépam sur 100 jours). Selon la
02230584 TEVA-BROMAZEPAM TEV monographie du médicament diazépam, la posologie orale
ST habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30
6MG COMPRIMÉ
mg par jour.
02177188 APO-BROMAZEPAM APX ST
5MG/ML GEL
02230585 TEVA-BROMAZEPAM TEV
02238162 DIASTAT VAE
09853340 DIASTAT 2X 10MG PAQUET ELN
RECTAL
09853430 DIASTAT 2X 15MG PAQUET ELN
RECTAL

28:24.08 ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET 28:24.08 ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET
HYPNOTIQUES - HYPNOTIQUES -
BENZODIAZÉPINES BENZODIAZÉPINES
LORAZÉPAM NITRAZÉPAM
pour benzodiazépine, soit 30 mg d’équivalents diazépam par pour benzodiazépine, soit 30 mg d’équivalents diazépam par
jour. Cette limite sera déterminée d’après la dose totale des jour. Cette limite sera déterminée d’après la dose totale des
benzodiazépines, c’est-à-dire pour l’ensemble des benzodiazépines, c’est-à-dire pour l’ensemble des
benzodiazépines administrées à un client du Programme des benzodiazépines administrées à un client du Programme des
SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents
diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du
médicament diazépam, la posologie orale habituelle médicament diazépam, la posologie orale habituelle
recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par
jour. jour.
ST ST
00655740 APO-LORAZEPAM APX 00511528 MOGADON AAP
ST
02041413 ATIVAN PFI 10MG COMPRIMÉ
02041456 ATIVAN SUBLINGUAL PFI 00511536 MOGADON AAP
02351072 LORAZEPAM SAN OXAZÉPAM
02410745 LORAZEPAM SUBLINGUAL AAP
00728187 PMS-LORAZEPAM PMS d’obtenir une autorisation préalable).
00655643 PRO-LORAZEPAM PDL
00711101 TEVA-LORAZEPAM TEV Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace
ST et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose
1MG COMPRIMÉ
pour benzodiazépine, soit 30 mg d’équivalents diazépam par
00655759 APO-LORAZEPAM APX jour. Cette limite sera déterminée d’après la dose totale des
02041421 ATIVAN PFI benzodiazépines, c’est-à-dire pour l’ensemble des
02041464 ATIVAN SUBLINGUAL PFI benzodiazépines administrées à un client du Programme des
02351080 LORAZEPAM SAN SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents
02410753 LORAZEPAM SUBLINGUAL AAP médicament diazépam, la posologie orale habituelle
00728195 PMS-LORAZEPAM PMS recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par
00655651 PRO-LORAZEPAM PDL jour.
00637742 TEVA-LORAZEPAM TEV ST
10MG COMPRIMÉ
ST
2MG COMPRIMÉ 00402680 APO OXAZEPAM APX
00655767 APO-LORAZEPAM APX 00497754 OXAZEPAM PDL
02041448 ATIVAN PFI 00414247 OXPAM BMI
02041472 ATIVAN SUBLINGUAL PFI 00568392 RIVA OXAZEPAM RIV
02351099 LORAZEPAM SAN ST
15MG COMPRIMÉ
02410761 LORAZEPAM SUBLINGUAL AAP 00402745 APO OXAZEPAM APX
00728209 PMS-LORAZEPAM PMS 00497762 OXAZEPAM PDL
00655678 PRO-LORAZEPAM PDL 00568406 RIVA OXAZEPAM RIV
00637750 TEVA-LORAZEPAM TEV ST
30MG COMPRIMÉ
00402737 APO OXAZEPAM APX
00497770 OXAZEPAM PDL
00414263 OXPAM BMI
00568414 RIVA OXAZEPAM RIV

28:24.08 ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET 28:24.92 DIVERS
HYPNOTIQUES - ANXIOLYTIQUES,SÉDATIFS ET
BENZODIAZÉPINES HYPNOTIQUES
TÉMAZÉPAM HYDROXYZINE (CHLORHYDRATE D')
Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire ST
25MG CAPSULE
00646024 HYDROXYZINE APX
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace 00738832 NOVO-HYDROXYZIN TEV
ST
et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose 50MG CAPSULE
pour benzodiazépine, soit 30 mg d’équivalents diazépam par 00646016 HYDROXYZINE APX
jour. Cette limite sera déterminée d’après la dose totale des 00738840 NOVO-HYDROXYZIN TEV
benzodiazépines, c’est-à-dire pour l’ensemble des ST
benzodiazépines administrées à un client du Programme des 2MG/ML SIROP
SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents 00024694 ATARAX ERF
diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du 00741817 PMS HYDROXYZINE PMS
médicament diazépam, la posologie orale habituelle
recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par 28:28.00 ANTIMANIAQUES
jour. LITHIUM (CARBONATE DE)
ST
15MG CAPSULE ST
150MG CAPSULE
00604453 RESTORIL AAP
02242837 APO-LITHIUM CARBONATE APX
02225964 TEMAZEPAM APX
02229760 TEMAZEPAM PDL
00461733 CARBOLITH BSH
02230095 TEVA-TEMAZEPAM TEV
ST
02013231 LITHANE ERF
30MG CAPSULE
02216132 PMS-LITHIUM CARBONATE PMS
00604461 RESTORIL AAP ST
300MG CAPSULE
TRIAZOLAM 00406775 LITHANE ERF
Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire 02216140 PMS-LITHIUM CARBONATE PMS
d’obtenir une autorisation préalable). ST
600MG CAPSULE
et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose 02216159 PMS-LITHIUM CARBONATE PMS
pour benzodiazépine, soit 30 mg d’équivalents diazépam par ST
jour. Cette limite sera déterminée d’après la dose totale des 02266695 LITHMAX AAP
benzodiazépines administrées à un client du Programme des LITHIUM (CITRATE DE)
SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents ST
60MG/ML SIROP
médicament diazépam, la posologie orale habituelle 02074834 PMS-LITHIUM CITRATE PMS
recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par 28:32.28 AGONISTES SÉLECTIFS DE LA
jour.
ST
SÉROTONINE
0,25MG COMPRIMÉ
ALMOTRIPTAN (MALATE DE)
00808571 TRIAZOLAM AAP
28:24.92 DIVERS d’obtenir une autorisation préalable).
ANXIOLYTIQUES,SÉDATIFS ET
Un total de 12 comprimés est autorisé par période de 30 jours.
HYPNOTIQUES
6,25MG COMPRIMÉ
BUSPIRONE (CHLORHYDRATE DE)
02405792 APO-ALMOTRIPTAN APX
ST
10MG COMPRIMÉ 02248128 AXERT MCL
02211076 APO-BUSPIRONE APX 02398435 MYLAN-ALMOTRIPTAN MYL
02223163 BUSPIRONE PDL 12,5MG COMPRIMÉ
02447851 BUSPIRONE SAN 02424029 ALMOTRIPTAN PDL
02230942 PMS-BUSPIRONE PMS 02466821 ALMOTRIPTAN SAN
02231492 TEVA-BUSPIRONE TEV 02405806 APO-ALMOTRIPTAN APX
HYDROXYZINE (CHLORHYDRATE D') 02248129 AXERT MCL
ST 02398443 MYLAN-ALMOTRIPTAN MYL
10MG CAPSULE
02405334 SANDOZ ALMOTRIPTAN SDZ
00646059 HYDROXYZINE APX
02434849 TEVA-ALMOTRIPTAN TEV
00738824 NOVO-HYDROXYZIN TEV

28:32.28 AGONISTES SÉLECTIFS DE LA 28:32.28 AGONISTES SÉLECTIFS DE LA
SÉROTONINE SÉROTONINE
NARATRIPTAN (CHLORHYDRATE DE) RIZATRIPTAN (BENZOATE DE)
Un total de 12 comprimés est autorisé par période de 30 jours. Un total de 12 comprimés est autorisé par période de 30 jours.
1MG COMPRIMÉ 10MG COMPRIMÉ (DISSOLUTION ORALE)
02237820 AMERGE GSK 02446138 RIZATRIPTAN ODT SIV
02314290 TEVA-NARATRIPTAN TEV 02415801 RIZATRIPTAN RDT PDL
2,5MG COMPRIMÉ 02351889 SANDOZ RIZATRIPTAN ODT SDZ
02237821 AMERGE GSK 02396688 TEVA-RIZATRIPTAN ODT TEV
02322323 SANDOZ NARATRIPTAN SDZ SUMATRIPTAN (HÉMISULFATE DE)
02314304 TEVA-NARATRIPTAN TEV
5MG VAPORISATEUR
RIZATRIPTAN (BENZOATE DE) 02230418 IMITREX GSK
Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire 20MG VAPORISATEUR
02230420 IMITREX GSK
Un total de 12 comprimés est autorisé par période de 30 jours. SUMATRIPTAN (SUCCINATE DE)
5MG COMPRIMÉ Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire
02393468 APO-RIZATRIPTAN APX d’obtenir une autorisation préalable).
02380455 JAMP-RIZATRIPTAN JMP Un total de 12 comprimés (ou injections) est autorisé par
02429233 JAMP-RIZATRIPTAN IR JMP période de 30 jours.
02379651 MAR-RIZATRIPTAN MAR 25MG COMPRIMÉ
10MG COMPRIMÉ 02270749 DOM-SUMATRIPTAN DPC
02381702 ACT RIZATRIPTAN TEV 02268906 MYLAN-SUMATRIPTAN MYL
02393476 APO-RIZATRIPTAN APX 02256428 PMS-SUMATRIPTAN PMS
02441144 AURO-RIZATRIPTAN AUR 02286815 TEVA-SUMATRIPTAN DF TEV
02380463 JAMP-RIZATRIPTAN JMP 50MG COMPRIMÉ
02429241 JAMP-RIZATRIPTAN IR JMP 02268388 APO-SUMATRIPTAN APX
02379678 MAR-RIZATRIPTAN MAR 02270757 DOM-SUMATRIPTAN DPC
02240521 MAXALT FRS
02212153 IMITREX DF GSK
5MG COMPRIMÉ (DISSOLUTION ORALE) 02268914 MYLAN-SUMATRIPTAN MYL
02483270 ACCEL-RIZATRIPTAN ODT ACP 02256436 PMS-SUMATRIPTAN PMS
02393484 APO-RIZATRIPTAN RPD APX 02263025 SANDOZ SUMATRIPTAN SDZ
02465086 JAMP-RIZATRIPTAN ODT JMP 02286521 SUMATRIPTAN SAN
02462788 MAR-RIZATRIPTAN ODT MAR 02324652 SUMATRIPTAN PDL
02240518 MAXALT RPD FRS 02385570 SUMATRIPTAN DF SIV
02379198 MYLAN-RIZATRIPTAN ODT MYL 02286823 TEVA-SUMATRIPTAN DF TEV
02436604 NAT-RIZATRIPTAN ODT NPH 100MG COMPRIMÉ
02393360 PMS-RIZATRIPTAN RDT PMS 02257904 ACT SUMATRIPTAN TEV
02442906 RIZATRIPTAN ODT SAN
02268396 APO-SUMATRIPTAN APX
02446111 RIZATRIPTAN ODT SIV 02270765 DOM-SUMATRIPTAN DPC
02415798 RIZATRIPTAN RDT PDL
02351870 SANDOZ RIZATRIPTAN ODT SDZ 02268922 MYLAN-SUMATRIPTAN MYL
02396661 TEVA-RIZATRIPTAN ODT TEV 02256444 PMS-SUMATRIPTAN PMS
10MG COMPRIMÉ (DISSOLUTION ORALE) 02263033 SANDOZ SUMATRIPTAN SDZ
02483289 ACCEL-RIZATRIPTAN ODT ACP 02286548 SUMATRIPTAN SAN
02393492 APO-RIZATRIPTAN RPD APX 02324660 SUMATRIPTAN PDL
02396203 DOM-RIZATRIPTAN RDT DPC 02385589 SUMATRIPTAN DF SIV
02465094 JAMP-RIZATRIPTAN ODT JMP 02239367 TEVA-SUMATRIPTAN TEV
02462796 MAR-RIZATRIPTAN ODT MAR 02286831 TEVA-SUMATRIPTAN DF TEV
02240519 MAXALT RPD FRS 6MG/0,5ML INJECTION
02379201 MYLAN-RIZATRIPTAN ODT MYL
99000598 IMITREX TROUSSE DE DÉPART GSK
02436612 NAT-RIZATRIPTAN ODT NPH
12MG/ML SOLUTION
02489384 NRA-RIZATRIPTAN ODT UNK
02393379 PMS-RIZATRIPTAN RDT PMS
02361698 TARO-SUMATRIPTAN TAR

28:32.28 AGONISTES SÉLECTIFS DE LA 28:36.08 ANTIPARKINSONIENS - AGENTS
SÉROTONINE ANTICHOLINERGIQUES
ZOLMITRIPTAN ÉTHOPROPAZINE
Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire 50MG COMPRIMÉ
01927744 PARSITAN ERF
Un total de 12 comprimés est autorisé par période de 30 jours. PROCYCLIDINE (CHLORHYDRATE DE)
2,5MG COMPRIMÉ 2,5MG COMPRIMÉ
02389525 DOM-ZOLMITRIPTAN DPC 00649392 PDP-PROCYCLIDINE PED
02477106 JAMP ZOLMITRIPTAN JMP 5MG COMPRIMÉ
02421623 JAMP-ZOLMITRIPTAN JMP 00587354 PDP-PROCYCLIDINE PED
02399458 MAR-ZOLMITRIPTAN MAR 0,5MG/ML ÉLIXIR
02419521 MINT-ZOLMITRIPTAN MIN 00587362 PDP-PROCYCLIDINE PED
02421534 NAT-ZOLMITRIPTAN NPH TRIHEXYPHENIDYL (CHLORHYDRATE DE)
02324229 PMS-ZOLMITRIPTAN PMS
02362988 SANDOZ ZOLMITRIPTAN SDZ 2MG COMPRIMÉ
02313960 TEVA-ZOLMITRIPTAN TEV 00545058 TRIHEXYPHENIDYL AAP
02379929 ZOLMITRIPTAN PDL 5MG COMPRIMÉ
02238660 ZOMIG AZC 00545074 TRIHEXYPHENIDYL AAP
2,5MG COMPRIMÉ (DISSOLUTION ORALE) 0,4MG/ML ÉLIXIR
02438453 AG-ZOLMITRIPTAN ODT ANG 00885398 PMS-TRIHEXYPHENIDYL PMS
02381575 APO-ZOLMITRIPTAN RAPID APX 28:36.12 ANTIPARKINSONIENS -
02428237 JAMP-ZOLMITRIPTAN ODT JMP INHIBITEURS DE LA CATÉCHOL-
02324768 PMS-ZOLMITRIPTAN ODT PMS O-MÉTHYLTRANSFÉRASE
02362996 SANDOZ ZOLMITRIPTAN ODT SDZ
(COMT)
02428474 SEPTA-ZOLMITRIPTAN-ODT SPT
02342545 TEVA-ZOLMITRIPTAN OD TEV ENTACAPONE
02379988 ZOLMITRIPTAN ODT PDL ST
200MG COMPRIMÉ
02442671 ZOLMITRIPTAN ODT SAN 02243763 COMTAN NVR
02243045 ZOMIG RAPIMELT AZC 02380005 SANDOZ ENTACAPONE SDZ
2,5MG VAPORISATEUR 02375559 TEVA-ENTACAPONE TEV
02248992 ZOMIG AZC 28:36.16 ANTIPARKINSONIENS -
5MG VAPORISATEUR
PRÉCURSEURS DE LA
02248993 ZOMIG AZC
DOPAMINE
28:32.92 DIVERS AGENTS
LÉVODOPA, BENSÉRAZIDE (CHLORHYDATE DE)
ANTIMIGRAINEUX ST
50MG & 12,5MG CAPSULE
FLUNARIZINE (CHLORHYDRATE DE)
00522597 PROLOPA HLR
ST
5MG CAPSULE ST
100MG & 25MG CAPSULE
02246082 FLUNARIZINE AAP 00386464 PROLOPA HLR
PIZOTIFEN (MALÉATE DE) ST
0,5MG COMPRIMÉ 00386472 PROLOPA HLR
00329320 SANDOMIGRAN PAL LÉVODOPA, CARBIDOPA
1MG COMPRIMÉ ST
00511552 SANDOMIGRAN DS PAL 02195933 APO-LEVOCARB APX
28:36.08 ANTIPARKINSONIENS - AGENTS 02457954 MINT-LEVOCARB MIN
ANTICHOLINERGIQUES ST
02244494 TEVA-LEVOCARBIDOPA TEV
BENZTROPINE (MÉSYLATE DE)
02195941 APO-LEVOCARB APX
ST
1MG COMPRIMÉ 02457962 MINT-LEVOCARB MIN
00706531 PDP-BENZTROPINE PED 02421488 PMS-LEVOCARB PMS
ST
2MG COMPRIMÉ 02311178 PRO-LEVOCARB PDL
00426857 PDP-BENZTROPINE PED 00513997 SINEMET FRS
00587265 PMS-BENZTROPINE PMS 02244495 TEVA-LEVOCARBIDOPA TEV
1MG/ML LIQUIDE ST
02238903 BENZTROPINE OMEGA OMG 02195968 APO-LEVOCARB APX
02457970 MINT-LEVOCARB MIN

28:36.16 ANTIPARKINSONIENS - 28:36.16 ANTIPARKINSONIENS -
PRÉCURSEURS DE LA PRÉCURSEURS DE LA
DOPAMINE DOPAMINE
LÉVODOPA, CARBIDOPA LÉVODOPA, CARBIDOPA, ENTACAPONE
ST ST
250MG & 25MG COMPRIMÉ 100MG & 25MG & 200MG COMPRIMÉ
00328219 SINEMET FRS 02305941 STALEVO NVR
ST
02244496 TEVA-LEVOCARBIDOPA TEV 125MG & 31,25MG & 200MG COMPRIMÉ
ST
100MG & 25MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 02337835 STALEVO NVR
ST
02272873 AA-LEVOCARB APX 150MG & 37,5MG & 200MG COMPRIMÉ
ST
200MG & 50MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 02305968 STALEVO NVR
02245211 AA-LEVOCARB APX 28:36.20 ANTIPARKINSONIENS -
02421496 PMS-LEVOCARB PMS
AGONISTES DES RÉCEPTEURS
LÉVODOPA, CARBIDOPA (CARBIDOPA DE LA DOPAMINE
MONOHYDRATE)
APOMORPHINE HYDROCHLORIDE
nécessaire).
Critères pour une couverture initiale de (12 mois):
Traitement de la maladie de Parkinson avancée sensible à la Pour le traitement aigu et intermittent de l’hypomobilité, soit
lévodopa; et lors de périodes «off» (épuisement de l’effet thérapeutique en
● le patient présente une invalidité grave qui se caractérise fin de dose et épisodes «on-off» imprévisibles) chez les
par au moins 25 % de la période d’éveil à l’état de blocage patients atteints de la maladie de Parkinson à un stade
moteur (état dit OFF* au cours duquel les symptômes ne sont avancé;
pas maîtrisés); et/ou et
● le patient présente des dyskinésies persistantes et Le patient est traité par un médecin d’expérience dans le
incommodantes induites par la lévodopa, malgré l’essai de diagnostic et la gestion de la maladie de Parkinson;
différentes posologies de la lévodopa (au moins cinq prises et
par jour); et L’apomorphine (Movapo) est utilisée en traitement d’appoint
● le patient n’a pas répondu à l’essai d’un traitement adéquat chez les patients qui reçoivent déjà une thérapie optimalisée
par des médicaments adjuvants, si un tel traitement n’est pas pour la maladie de Parkinson (levodopa et de ses dérivés et
contre-indiqué ou si un tel traitement ne va pas à l’encontre des agonistes dopaminergiques) et qui continuent d’éprouver
du jugement du prescripteur; et des épisodes “off ”.
● le patient est en mesure de s’administrer le médicament et 10MG SOLUTION
de prendre soin de l’orifice d’administration ou de la pompe à
02459132 MOVAPO PAL
perfusion. Ou encore, du personnel formé ou un aidant peut
être disponible pour exécuter ces tâches en toute fiabilité; et BROMOCRIPTINE (MÉSYLATE DE)
● le patient ne présente pas de contre-indication à la pose ST
d’une sonde jéjunale par gastrostomie endoscopique 5MG CAPSULE
percutanée; et 02230454 BROMOCRIPTINE AAP
● le patient ne souffre pas de psychose grave ou de démence. 02238637 DOM-BROMOCRIPTINE DPC
02236949 PMS-BROMOCRIPTINE PMS
* La durée de l’état de blocage moteur (OFF), la fréquence ST
2,5MG COMPRIMÉ
des fluctuations motrices et la gravité de l’invalidité connexe
devraient être évaluées par un médecin surspécialisé dans 02087324 BROMOCRIPTINE AAP
les mouvements involontaires et être fondées sur un compte 02238636 DOM-BROMOCRIPTINE DPC
rendu adéquat, t fiable et à long terme d’un spécialiste, sur un 02231702 PMS-BROMOCRIPTINE PMS
entretien clinique auprès du patient et/ou d’un aidant ou sur
un journal des symptômes moteurs. CABERGOLINE
Critères de renouvellement ou critère pour une première nécessaire).
demande de couverture au Programme pour les patients qui
sont actuellement sur le Duodopa (approbation pour 12 mois): Pour le traitement de l’hyperprolactinémie chez les patients
● le patient continue de présenter une diminution des qui n’ont pas obtenu de bons résultats avec la bromocriptine
périodes où il est à l’état de blocage moteur (OFF); et/ou ou qui sont incapables de tolérer ce produit.
● le patient a présenté une diminution des dyskinésies
0,5MG COMPRIMÉ
incommodantes induites par la lévodopa.
02455897 APO-CABERGOLINE APX
20MG & 5MG GEL
02242471 DOSTINEX PFI
02292165 DUODOPA ABV
PRAMIPEXOLE (DICHLORHYDRATE DE)
LÉVODOPA, CARBIDOPA, ENTACAPONE ST
ST
0,25MG COMPRIMÉ
50MG & 12,5MG & 200MG COMPRIMÉ
02297302 ACT PRAMIPEXOLE TEV
02305933 STALEVO NVR
ST
02292378 APO-PRAMIPEXOLE APX
75MG & 18,75MG & 200MG COMPRIMÉ
02424061 AURO-PRAMIPEXOLE AUR
02337827 STALEVO NVR
02237145 MIRAPEX BOE

28:36.20 ANTIPARKINSONIENS - 28:36.20 ANTIPARKINSONIENS -
AGONISTES DES RÉCEPTEURS AGONISTES DES RÉCEPTEURS
DE LA DOPAMINE DE LA DOPAMINE
PRAMIPEXOLE (DICHLORHYDRATE DE) ROPINIROLE (CHLORHYDRATE DE)
ST ST
09857268 MIRAPEX CO(ON) BOE 02316870 TEVA-ROPINIROLE TEV
02309122 PRAMIPEXOLE SIV ROTIGOTINE
02325802 PRAMIPEXOLE PDL Médicaments à usage restreint (autorisation préalable
02315262 SANDOZ PRAMIPEXOLE SDZ nécessaire).
ST
0,5MG COMPRIMÉ
02297310 ACT PRAMIPEXOLE TEV Comme traitement d’appoint à la lévodopa pour le traitement
des patients avec la maladie de Parkinson à un stade avancé;
et
02424088 AURO-PRAMIPEXOLE AUR Le patient reçoit actuellement un traitement avec la lévodopa.
02309130 PRAMIPEXOLE SIV
2MG TIMBRE CUTANÉ
02325810 PRAMIPEXOLE PDL
02403900 NEUPRO UCB
02315270 SANDOZ PRAMIPEXOLE SDZ
ST
4MG TIMBRE CUTANÉ
1MG COMPRIMÉ
02403927 NEUPRO UCB
02297329 ACT PRAMIPEXOLE TEV
6MG TIMBRE CUTANÉ
02403935 NEUPRO UCB
02424096 AURO-PRAMIPEXOLE AUR
8MG TIMBRE CUTANÉ
02403943 NEUPRO UCB
02315289 SANDOZ PRAMIPEXOLE SDZ 28:36.32 ANTIPARKINSONIENS -
ST
1,5MG COMPRIMÉ INHIBITEURS DE LA
02297337 ACT PRAMIPEXOLE TEV MONOAMINE OXIDASE B
02292408 APO-PRAMIPEXOLE APX SÉLÉGILINE (CHLORHYDRATE DE)
02424118 AURO-PRAMIPEXOLE AUR ST
5MG COMPRIMÉ
02230641 APO-SELEGILINE APX
02068087 TEVA-SELEGILINE TEV
02315297 SANDOZ PRAMIPEXOLE SDZ
ROPINIROLE (CHLORHYDRATE DE) 28:92.00 AUTRES MÉDICAMENTS DE
ST
0,25MG COMPRIMÉ
SYSTÈME NERVEUX CENTRAL
02337746 APO-ROPINIROLE APX ACAMPROSATE CALCIQUE
02352338 JAMP-ROPINIROLE JMP Médicament à usage restreint (autorisation préalable
02326590 PMS-ROPINIROLE PMS nécessaire).
02314037 RAN-ROPINIROLE RBY
Pour les patients qui ont été abstinents à l'alcool pour au
02353040 ROPINIROLE SAN moins 4 jours et qui sont inscrits à un programme de
02316846 TEVA-ROPINIROLE TEV traitement de dépendance à l'alcool s'il est accessible.
ST
1MG COMPRIMÉ 333MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION RETARDÉE)
02337762 APO-ROPINIROLE APX 02293269 CAMPRAL MYL
02352346 JAMP-ROPINIROLE JMP
ATOMOXETINE HYDROCHLORIDE
02326612 PMS-ROPINIROLE PMS
02314053 RAN-ROPINIROLE RBY nécessaire).
02353059 ROPINIROLE SAN
02316854 TEVA-ROPINIROLE TEV Pour le traitement des patients souffrant du trouble de déficit
ST
2MG COMPRIMÉ d’attention/hyperactivité (TDAH) qui répondent à un des
critères suivants:
02337770 APO-ROPINIROLE APX
● patients qui n’ont pas répondu ou sont intolérants au
02352354 JAMP-ROPINIROLE JMP méthylphénidate ou aux amphétamines; ou
02326620 PMS-ROPINIROLE PMS ● contre-indication à l’utilisation des stimulants; ou
02314061 RAN-ROPINIROLE RBY ● il y a un risque potentiel de mésusage ou de diversion chez
le patient; ou
02316862 TEVA-ROPINIROLE TEV
ST
● atomoxetine est prescrit par un pédiatre ou un psychiatre.
5MG COMPRIMÉ
10MG CAPSULE
02337800 APO-ROPINIROLE APX
02318024 APO-ATOMOXETINE APX
02352362 JAMP-ROPINIROLE JMP
02358190 ATOMOXETINE AAP
02326639 PMS-ROPINIROLE PMS
02396904 ATOMOXETINE PDL
02314088 RAN-ROPINIROLE RBY
02445883 ATOMOXETINE SIV

28:92.00 AUTRES MÉDICAMENTS DE 28:92.00 AUTRES MÉDICAMENTS DE
SYSTÈME NERVEUX CENTRAL SYSTÈME NERVEUX CENTRAL
ATOMOXETINE HYDROCHLORIDE ATOMOXETINE HYDROCHLORIDE
Pour le traitement des patients souffrant du trouble de déficit Pour le traitement des patients souffrant du trouble de déficit
d’attention/hyperactivité (TDAH) qui répondent à un des d’attention/hyperactivité (TDAH) qui répondent à un des
critères suivants: critères suivants:
● patients qui n’ont pas répondu ou sont intolérants au ● patients qui n’ont pas répondu ou sont intolérants au
méthylphénidate ou aux amphétamines; ou méthylphénidate ou aux amphétamines; ou
● contre-indication à l’utilisation des stimulants; ou ● contre-indication à l’utilisation des stimulants; ou
● il y a un risque potentiel de mésusage ou de diversion chez ● il y a un risque potentiel de mésusage ou de diversion chez
le patient; ou le patient; ou
● atomoxetine est prescrit par un pédiatre ou un psychiatre. ● atomoxetine est prescrit par un pédiatre ou un psychiatre.
02467747 ATOMOXETINE SAN 02405997 RIVA-ATOMOXETINE RIV
02471485 AURO-ATOMOXETINE AUR 02386445 SANDOZ ATOMOXETINE SDZ
02390469 DOM-ATOMOXETINE DPC 02262835 STRATTERA LIL
02381028 PMS-ATOMOXETINE PMS 02314584 TEVA-ATOMOXETINE TEV
02405962 RIVA-ATOMOXETINE RIV 60MG CAPSULE
02386410 SANDOZ ATOMOXETINE SDZ 02318067 APO-ATOMOXETINE APX
02262800 STRATTERA LIL 02358239 ATOMOXETINE AAP
02314541 TEVA-ATOMOXETINE TEV 02396947 ATOMOXETINE PDL
18MG CAPSULE 02445956 ATOMOXETINE SIV
02318032 APO-ATOMOXETINE APX 02467798 ATOMOXETINE SAN
02358204 ATOMOXETINE AAP 02471523 AURO-ATOMOXETINE AUR
02396912 ATOMOXETINE PDL 02390515 DOM-ATOMOXETINE DPC
02445905 ATOMOXETINE SIV 02381060 PMS-ATOMOXETINE PMS
02467755 ATOMOXETINE SAN 02406004 RIVA-ATOMOXETINE RIV
02471493 AURO-ATOMOXETINE AUR 02386453 SANDOZ ATOMOXETINE SDZ
02390477 DOM-ATOMOXETINE DPC 02262843 STRATTERA LIL
02381036 PMS-ATOMOXETINE PMS 02314592 TEVA-ATOMOXETINE TEV
02405970 RIVA-ATOMOXETINE RIV 80MG CAPSULE
02386429 SANDOZ ATOMOXETINE SDZ 02318075 APO-ATOMOXETINE APX
02262819 STRATTERA LIL 02358247 ATOMOXETINE AAP
02314568 TEVA-ATOMOXETINE TEV 02467801 ATOMOXETINE SAN
25MG CAPSULE 02471531 AURO-ATOMOXETINE AUR
02318040 APO-ATOMOXETINE APX 02404664 PMS-ATOMOXETINE PMS
02358212 ATOMOXETINE AAP 02422824 RIVA-ATOMOXETINE RIV
02396920 ATOMOXETINE PDL 02386461 SANDOZ ATOMOXETINE SDZ
02445913 ATOMOXETINE SIV 02279347 STRATTERA LIL
02467763 ATOMOXETINE SAN 02362511 TEVA-ATOMOXETINE TEV
02471507 AURO-ATOMOXETINE AUR 100MG CAPSULE
02390485 DOM-ATOMOXETINE DPC 02318083 APO-ATOMOXETINE APX
02381044 PMS-ATOMOXETINE PMS 02358255 ATOMOXETINE AAP
02405989 RIVA-ATOMOXETINE RIV 02467828 ATOMOXETINE SAN
02386437 SANDOZ ATOMOXETINE SDZ 02404672 PMS-ATOMOXETINE PMS
02262827 STRATTERA LIL 02422832 RIVA-ATOMOXETINE RIV
02314576 TEVA-ATOMOXETINE TEV 02386488 SANDOZ ATOMOXETINE SDZ
40MG CAPSULE 02279355 STRATTERA LIL
02318059 APO-ATOMOXETINE APX 02362538 TEVA-ATOMOXETINE TEV
02358220 ATOMOXETINE AAP BÉTAHISTINE (CHLORHYDRATE DE)
8MG COMPRIMÉ
02449145 AURO-BETAHISTINE AUR
02467771 ATOMOXETINE SAN
02280183 TEVA-BETAHISTINE TEV
02471515 AURO-ATOMOXETINE AUR
16MG COMPRIMÉ
02390493 DOM-ATOMOXETINE DPC
02381052 PMS-ATOMOXETINE PMS

28:92.00 AUTRES MÉDICAMENTS DE
SYSTÈME NERVEUX CENTRAL
BÉTAHISTINE (CHLORHYDRATE DE)
16MG COMPRIMÉ
02466449 BETAHISTINE SAN
02330210 PMS-BETAHISTINE PMS
02243878 SERC BGP
24MG COMPRIMÉ
02466457 BETAHISTINE SAN
02330237 PMS-BETAHISTINE PMS
02247998 SERC BGP
DIMETHYL FUMARATE
nécessaire).
Comme traitement de première ligne pour des formes

rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le
diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de
McDonald de 2010 et fondé sur l’imagerie à résonnance
formes rémittentes ou cycliques de la SEP.
Et les patients doivent répondre à tous les critères suivants:

activité de la maladie du patient à l’IMR dans les deux
dernières années; et
mètres sans besoin d'aide; et
● le patient est âgé de 18 ans et plus.
02404508 TECFIDERA UNK
TÉTRABÉNAZINE
25MG COMPRIMÉ
02407590 APO-TETRABENAZINE APX
02199270 NITOMAN VAE
02402424 PMS-TETRABENAZINE PMS
02410338 TETRABENAZINE RAX

32:00 CONTRACEPTIFS (NON-

ORAUX)
32:00.00 CONTRACEPTIFS (NON-ORAUX)
APPAREILS CONTRACEPTIFS
DISPOSITIF
00970905 CONTOUR CAYA DIAPHRAGME TSN
CONDOM
DISPOSITIF
99400486 CONDOM, LATEX, NON LUBRIFIES UNK
99400527 CONDOMS LATEX LUBRIFIÉS UNK
99400786 CONDOMS SANS LATEX UNK
LUBRIFIÉS
09991648 PRÉSERVATIFS FÉMININS UNK
CONTRACEPTIVE
DISPOSITIF
09991647 TODAY SPONGE VAGINAL UNK
CONTRACEPTIVE
09991646 VCF VAGINAL CONTRACEPTIVE UNK
FILM
MOUSSE
09991645 VCF FOAM VAGINAL UNK
CONTRACEPTIVE
DISPOSITIF INTRAUTÉRIN
Couverture accordée pour un 1 stérilet tous les 12 mois.

DISPOSITIF
00970328 FLEXI-T +300 DIU TSN
00970336 FLEXI-T +380 DIU TSN
98099999 FLEXI-T 300 DIU TSN
99401085 LIBERTE UT380 COURT DIU MSF
99401086 LIBERTE UT380 STANDARD DIU MSF
00970379 MONA LISA 10 DIU SEA
00970387 MONA LISA 5 DIU SEA
00970395 MONA LISA N DIU SEA
99400482 NOVA-T COPP 3 CU 200 DIU BEX
FEMCAP
DISPOSITIF
09991642 CERVICALE UNK

36:00 AGENTS DIAGNOSTIQUES 36:26.00 A. D. - DIABÈTE MELLITUS

(A.D.) GLUCOSE OXIDASE, PEROXIDASE
36:00.00 AGENTS DIAGNOSTIQUES (A.D.) d’obtenir une autorisation préalable).
COAGULATION MONITORS
La quantité de bandelettes qui seront couvertes par le
Médicament à usage restreint (autorisation préalable Programme des SSNA dépendra du traitement médical du
nécessaire). client:
● les clients qui traitent leur diabète avec de l'insuline
Pour la surveillance du rapport international normalisé (INR) pourront recevoir 800 bandelettes d'analyse pour une période
chez les patients nécessitant une anticoagulothérapie de 100 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie huit fois
prolongée par voie orale. par jour.
• le client éprouve des difficultés à accéder aux services de ● les clients qui traitent leur diabète à l'aide d'un médicament
mesure de l’INR en laboratoire. antidiabétique hautement susceptible de causer
l'hypoglycémie. Les clients pourront recevoir 400 bandelettes
La couverture se limite à un appareil de surveillance tous les d'analyse pour une période de 365 jours. Le client pourra
deux ans. surveiller sa glycémie une fois par jour.
DISPOSITIF ● les clients qui traitent leur diabète à l'aide d'un médicament
97499983 COAGUCHEK INRANGE METER ROD antidiabétique peu susceptible de causer l'hypoglycémie. Les
clients recevoir 200 bandelettes pour une période de 365
97499986 COAGUCHEK XS TROUSSE ROD jours. Le client pourra surveiller sa glycémie trois ou quatre
COAGULATION TEST fois par semaine.
● les clients qui maîtrisent leur diabète par leur alimentation
ou leur mode de vie (pas d'insuline ni de médicament contre
nécessaire).
le diabète) pourront recevoir 200 bandelettes d'analyse pour
une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa
Pour la surveillance du rapport international normalisé (INR)
glycémie trois ou quatre fois par semaine.
chez les patients nécessitant une anticoagulothérapie
● clients non-diabétiques qui souffrent d’une rare condition
prolongée par voie orale.
menant à des symptômes d’hypo ou d’hyperglycémie
• le client éprouve des difficultés à accéder aux services de
pourront recevoir 800 bandelettes d'analyse pour une période
mesure de l’INR en laboratoire.
de 100 jours.
BÂTONNETS
BÂTONNETS
97499989 COAGUCHEK XS PT BAND.6 ROD
09857563 ACCU-CHEK GUIDE BATONNET ROD
97499988 COAGUCHEK XS PT BAND24 ROD (ON)
97499987 COAGUCHEK XS PT BAND48 ROD 97799177 ACCU-CHEK GUIDE BATONNET ROD
LANCETTE (SK)
Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire ACCU-CHEK ADVANTAGE BÂTONNETS
d’obtenir une autorisation préalable). 09853626 ACCU-CHEK ADVANTAGE ROD
BANDELETTE
La quantité de lancettes qui seront couvertes par le 97799824 ACCU-CHEK ADVANTAGE ROD
Programme des SSNA dépendra du traitement médical du BANDELETTE
client: ACCU-CHEK AVIVA BÂTONNETS
● les clients qui traitent leur diabète avec de l'insuline
pourront recevoir 800 lancettes d'analyse pour une période de 09857178 ACCU-CHEK ADVANTAGE ROD
100 jours. BANDELETTE
● les clients qui gèrent leur diabète à l’aide d’un médicament 97799814 ACCU-CHEK AVIVA BANDELETTE ROD
antidiabétique hautement susceptible de causer ACCU-CHEK COMPACT BÂTONNETS
l’hypoglycémie pourront recevoir 400 lancettes d'analyse pour 09854282 ACCU-CHEK COMPACT ROD
une période de 365 jours. BANDELETTE
● les clients qui gèrent leur diabète au moyen d’un
97799962 ACCU-CHEK COMPACT ROD
médicament antidiabétique peu susceptible de causer
BANDELETTE
l’hypoglycémie pourront recevoir 200 lancettes d'analyse pour
une période de 365 jours. ACCU-CHEK MOBILE BÂTONNETS
● les clients qui maîtrisent leur diabète au moyen d’un régime 09857452 ACCU-CHEK MOBILE BANDELETTE ROD
ou d’un changement de mode de vie seulement (pas 97799497 ACCU-CHEK MOBILE CASSETTE ROD
d’insuline ni de médicament contre le diabète) pourront BAND
recevoir 200 lancettes d'analyse pour une période de 365
ACCUTREND BÂTONNETS
jours.
09853162 ACCUTREND GLUCOSE ROD
Limite de 800 bâtonnets/100 jours. En raison du format de BANDELETTE
l’emballage des lancettes, le Programme des SSNA 97799959 ACCUTREND GLUCOSE ROD
rembourse 800 lancettes par période de 100 jours. BANDELETTE
LANCETTE ASCENSIA BREEZE 2 BÂTONNETS
97499991 COAGUCHEK LANCETTES ROD 09857293 ASCENSIA BREEZE 2 BAY
BANDELETTE
97799748 ASCENSIA BREEZE 2 BAY
BANDELETTE

36:26.00 A. D. - DIABÈTE MELLITUS 36:26.00 A. D. - DIABÈTE MELLITUS
GLUCOSE OXIDASE, PEROXIDASE GLUCOSE OXIDASE, PEROXIDASE
La quantité de bandelettes qui seront couvertes par le La quantité de bandelettes qui seront couvertes par le
Programme des SSNA dépendra du traitement médical du Programme des SSNA dépendra du traitement médical du
client: client:
● les clients qui traitent leur diabète avec de l'insuline ● les clients qui traitent leur diabète avec de l'insuline
pourront recevoir 800 bandelettes d'analyse pour une période pourront recevoir 800 bandelettes d'analyse pour une période
de 100 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie huit fois de 100 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie huit fois
par jour. par jour.
● les clients qui traitent leur diabète à l'aide d'un médicament ● les clients qui traitent leur diabète à l'aide d'un médicament
antidiabétique hautement susceptible de causer antidiabétique hautement susceptible de causer
l'hypoglycémie. Les clients pourront recevoir 400 bandelettes l'hypoglycémie. Les clients pourront recevoir 400 bandelettes
d'analyse pour une période de 365 jours. Le client pourra d'analyse pour une période de 365 jours. Le client pourra
surveiller sa glycémie une fois par jour. surveiller sa glycémie une fois par jour.
● les clients qui traitent leur diabète à l'aide d'un médicament ● les clients qui traitent leur diabète à l'aide d'un médicament
antidiabétique peu susceptible de causer l'hypoglycémie. Les antidiabétique peu susceptible de causer l'hypoglycémie. Les
clients recevoir 200 bandelettes pour une période de 365 clients recevoir 200 bandelettes pour une période de 365
jours. Le client pourra surveiller sa glycémie trois ou quatre jours. Le client pourra surveiller sa glycémie trois ou quatre
fois par semaine. fois par semaine.
● les clients qui maîtrisent leur diabète par leur alimentation ● les clients qui maîtrisent leur diabète par leur alimentation
ou leur mode de vie (pas d'insuline ni de médicament contre ou leur mode de vie (pas d'insuline ni de médicament contre
le diabète) pourront recevoir 200 bandelettes d'analyse pour le diabète) pourront recevoir 200 bandelettes d'analyse pour
une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa
glycémie trois ou quatre fois par semaine. glycémie trois ou quatre fois par semaine.
● clients non-diabétiques qui souffrent d’une rare condition ● clients non-diabétiques qui souffrent d’une rare condition
menant à des symptômes d’hypo ou d’hyperglycémie menant à des symptômes d’hypo ou d’hyperglycémie
pourront recevoir 800 bandelettes d'analyse pour une période pourront recevoir 800 bandelettes d'analyse pour une période
de 100 jours. de 100 jours.
ASCENSIA CONTOUR BÂTONNETS MEDI+SURE BÂTONNETS
09857127 ASCENSIA CONTOUR BAY 97799403 MEDI+SURE BANDELETTE (ON) MEC
BANDELETTE 09857432 MEDI+SURE BANDELETTE (ON) MEC
97799702 ASCENSIA CONTOUR BAY NOVA MAX BÂTONNETS
BANDELETTE
09857313 NOVA MAX BANDELETTE NCA
BG STAR BÂTONNETS
ONE TOUCH ULTRA BÂTONNETS
97799465 BG STAR BANDELETTE (100) SAC
09854290 ONE TOUCH BANDELETTE JAJ
CONTOUR NEXT BÂTONNETS
97799459 CONTOUR NEXT BANDELETTE BAY
ONE TOUCH VERIO BÂTONNETS
(100)
09857392 ONE TOUCH VERIO BANDELETTE JAJ
09857453 CONTOUR NEXT BANDELETTE BAY
(ON)
(ON)
EZ HEALTH BÂTONNETS
PRECISION XTRA BÂTONNETS
09857357 EZ HEALTH ORACLE BANDELETTE TRE
09854070 PRECISION XTRA BANDELETTE ABB
97799840 PRECISION XTRA BANDELETTE AUC
FREESTYLE BÂTONNETS
SIDEKICK BÂTONNETS
09857141 FREESTYLE BANDELETTE ABB
97799601 SIDEKICK BANDELETTE HOD
SPIRIT BÂTONNETS
FREESTYLE LITE BÂTONNETS
97799291 FIRST CANHEALTH SPIRIT ARA
09857297 FREESTYLE LITE BANDELETTE ABB
09857547 SPIRIT BANDELETTE(ON) ARA
SURE STEP BÂTONNETS
FREESTYLE PRECISION BÂTONNETS
97799355 SURE STEP BANDELETTE SKY
09857502 FREESTYLE PRECISION ABB
BANDELETTE SURETEST BÂTONNETS
97799346 FREESTYLE PRECISION ABB 09857522 SURETEST (ON) BANDELETTE SKY
BANDELETTE TRUETEST BÂTONNETS
GE200 BÂTONNETS 97799532 TRUETEST BANDELETTE HOD
09857525 GE200 BABDELETTE (100) (SK) AUC TRUETRACK BÂTONNETS
97799373 GE200 BABDELETTE (100) (SK) AUC 09857283 TRUE TRACK BANDELETTE AUC
ITEST BÂTONNETS 97799602 TRUE TRACK BANDELETTE HOD
09857348 ITEST BANDELETTE AUC

36:60.00 A. D. - FONCTION THYROÏDIENNE
THYROTROPIN ALFA
0,9MG/ML POUDRE POUR SOLUTION
02246016 THYROGEN GEE
36:88.00 A. D. - URINE ET SELLES -
CONTENU
BATONNET ANALYSE D'URINE
BÂTONNETS
97799914 DIASTIX BANDELETTE BAY
97799913 KETOSTIX BANDELETTE (50) BAY

40:00 ÉLECTROLYTES-DIURÉTIQUES 40:10.20

40:08.00 ALCALINISANTS
CITRIC ACID, SODIUM CITRATE
66,8MG & 100MG/ML SOLUTION
00721344 DICITRATE PMS
POTASSIUM (CITRATE DE)
1080MG COMPRIMÉ
02243768 KCITRA 10 UNK
SODIUM (BICARBONATE DE)
325MG COMPRIMÉ
00481912 XENEX SODIUM BICARBONATE XEN
40:10.00 DÉTOXICANTS -AMMONIAQUE
LACTULOSE
ST
667MG/ML SIROP
02242814 APO-LACTULOSE APX
02295881 JAMP-LACTULOSE JMP
02412268 LACTULOSE SAN
02247383 PHARMA-LACTULOSE PMS
00703486 PMS-LACTULOSE PMS
00854409 RATIO-LACTULOSE TEV
02331551 TEVA-LACTULOSE TEV
667MG SOLUTION
02469391 PMS-LACTULOSE-PHARMA PMS

40:10.20 40:10.20
BENRALIZUMAB traitant décide d’administer des glucocorticoïdes systémiques
pour au moins trois jours ou le patient est allé à l’urgence ou il
Médicament à usage restreint (autorisation préalable a été hospitalisé.
nécessaire).
30MG SOLUTION
Critères pour une couverture initiale (12 mois): 02473232 FASENRA AZC
Pour le traitement d'appoint de l'asthme éosinophilique grave
chez les adultes qui sont mal contrôlés par de fortes doses de 40:12.00 AGENTS DE SUPPLÉANCE
corticostéroïdes inhalés*, ainsi qu’avec un ou plusieurs autres CALCIUM
inhalateurs pour l'asthme (p. ex. un bêta-agoniste à action
ST
prolongée); et 500MG CAPLET
● le patient a un taux d'éosinophiles sanguins de ≥0.15x109/L 80001408 OYSTER SHELL CALCIUM NUR
avant l'initiation du benralizumab (une copie du rapport de 80001122 PHARMA-CAL PED
laboratoire est requise); et ST
● le patient reçoit un traitement d’entretien avec les 500MG COMPRIMÉ
corticostéroïdes oraux (à un dosage équivalent à ≥5mg 80017732 CAL500 PDL
prednisone par jour) avant de commencer à prendre le 02240240 CALCIUM PMT
benralizumab; 02246040 CALCIUM JMP
● ou
80003658 CALCIUM WNP
● le patient a eu un taux d'éosinophiles sanguins de
≥0.3x109/L au cours des 12 derniers mois avant de 80076097 CALCIUM UNK
commencer à prendre le benralizumab (une copie du rapport 80003773 CALCIUM 500 TRI
de laboratoire est requise); et 80062015 CALCIUM CARBONATE SAN
● le patient a eu au moins deux exacerbations** d'asthme 00705373 CALCIUM WAMPOLE WAM
importantes au plan clinique au cours des 12 derniers mois
avant de commencer à prendre le benralizumab; 02239356 CALCIUM WAMPOLE WAM
● et 02237352 EUROCAL EUR
● une évaluation du contrôle des symptômes de l’asthme 80055526 M-CAL MAN
avant le début du traitement avec le benralizumab a été faite 00618098 NU-CAL ODN
à l'aide d'un questionnaire validé sur le contrôle de l’asthme; et
00622443 O-CALCIUM VTH
● le patient est suivi par un médecin qui a de l’expérience
dans le traitement de l’asthme. 80079608 PROCAL 500 PDL
ST
La couverture de benralizumab est approuvée pour une dose 80027026 JAMP-CALCIUM CARBONATE JMP
maximale de 30 mg, administrée en sous cutané une fois aux
500MG COMPRIMÉ (ENROBÉ PAR PELLICULE)
4 semaines pour les 3 premières doses, puis une fois toutes
les 8 semaines. 80066648 BIOCALCIUM BMI
ST
Fasenra ne sera pas remboursé en association avec un autre 5ML LIQUIDE
biologique (double thérapie) pour le traitement de l’asthme. 80004123 CARBOCAL EUR
Les patients peuvent passer d’un agent biologique à un autre ST
20MG/ML LIQUIDE
agent à condition que les patients aient subi des effets
secondaires importants, aient échoués ou aient eu des contre- 80054754 M-CAL MAN
indications à un essai adéquat du premier agent biologique. 80002626 SOLUCAL JMP
Un essai adéquat est défini par une amorce et la poursuite de 80006877 WAMPOLE MINERAL CALCIUM WAM
traitement de l’agent biologique pour la période de la ST
100MG LIQUIDE
couverture initiale. Les patients ne peuvent pas retourner à un
agent biologique essayé préalablement si cette thérapie est 80043628 NU-CAL ODN
considérée avoir échoué pour eux. 80025523 SOLUCAL FRAMBOISE JMP
80025527 SOLUCAL POMME VERTE JMP
Critères de renouvellement ou critères pour une première ST
100MG LIQUIDE ORALE
demande de couverture au Programme pour les patients qui
80034595 WAMPOLE CALCIUM FOR PED
sont actuellement sur le Fasenra (approbation pour 12 mois):
CHILDREN
● le patient n’a pas subi d’importantes exacerbations** au
plan clinique de son asthme avec le traitement de CALCIUM GLUCONATE,VIT D
benralizumab; et ST
● pour les patients qui reçoivent un traitement d’entretien aux 25MCG LIQUIDE
corticostéroïdes oraux, le dosage d’entretien aux 80068920 SOLUCAL D FORT CITRUS JMP
corticostéroïdes oraux a diminué à un niveau inférieur 80069353 SOLUCAL D FORT GREEN APPLE JMP
relativement au dosage administré avant Fasenra. Après les
12 premiers mois, les dosages subséquents aux
CALCIUM, VITAMIN D
corticostéroïdes oraux doivent être maintenus; et ST
10ΜG CAPLET
● le pointage du questionnaire sur le contrôle de l’asthme à
80008566 PROCALD 400 PDL
12 mois s’est amélioré comparativement au pointage d’avant ST
le début du Fasenra. Après les 12 premiers mois, les 500MG & 400IU CAPLET
pointages subséquents doivent être maintenus. 80012594 BIOCALD FORTE BMI
500MG & 1 000IU COMPRIMÉ
* Une forte dose de corticostéroïdes inhalés est définie par ≥ 80066093 CALCIUM 500 VITAMINE D1000 UNK
500 mcg de propionate de fluticasone ou l’équivalent par jour.
** Une exacerbation d'asthme importante au plan clinique est 80018540 JAMP CALCIUM CARBONATE JMP
définie par une détérioration de l'asthme telle que le médecin VITAMIN D

40:12.00 AGENTS DE SUPPLÉANCE 40:12.00 AGENTS DE SUPPLÉANCE
CALCIUM, VITAMIN D ÉLECTROLYTES
ST
500MG & 1 000IU COMPRIMÉ 0,856MG/ML SOLUTION
80019536 M CALCIUM VITAMINE D MAN 80026861 HYDRALYTE ELECTROLYTE HYD
ST ST
500MG & 400IU COMPRIMÉ 25MG & 2,2MG & 2,2MG & 0,9MG/ML SOLUTION
80004963 CALCITE 500 D 400 RIV 00630365 PEDIALYTE ABB
80002623 CALCIUM & VITAMINE D AU JMP 02219883 PEDIATRIC ELECTROLYTE PMS
CITRON
MAGNÉSIUM
80004969 CALCIUM 500 D 400 TRI
80066082 CALCIUM 500 VITAMINE D400 UNK 25MG CAPLET
80066089 CALCIUM 500 VITAMINE D400 UNK 80005079 MAGNESIUM COMPLEX JAM
80009628 CALODAN D 400 ODN 100MG COMPRIMÉ
02245511 CARBOCAL D EUR 80041590 JAMP-MAGNESIUM JMP
80002901 CARBOCAL D EUR 02068400 MAGNESIUM JAM
99100832 JAMP-CALCIUM+VIT D 400 JMP MAGNÉSIUM (GLUCOHEPTONATE DE)
80002122 J-CAL+D JMP ST
25MG LIQUIDE
80025360 J-CAL+D JMP 80009357 MAGNESIUM JMP
80013329 M-CAL D MAN ST
100MG/ML LIQUIDE ORALE
80002703 NU-CAL D ODN 00026697 ROUGIER-MAGNESIUM TEV
80020974 OPUS CAL D OPU ST
100MG/ML SOLUTION
80065914 RIVA-CAL D RIV 80004109 MAGNESIUM-ODAN ODN
80006794 WAMPOLE CALCIUM VITAMIN D WAM
ST MAGNÉSIUM (GLUCONATE DE)
500MG & 800IU COMPRIMÉ
80019533 M CALCIUM VITAMINE D MAN 29MG COMPRIMÉ
ST
500MG & 1 000IU COMPRIMÉ (CROQUABLE) 80062929 MMAGNESIUM GLUCONATE MAN
ST
80029083 JAMP CALCIUM CITRATE JMP 500MG COMPRIMÉ
VITAMINE D 80009539 JAMP MAGNESIUM GLUCONATE JMP
80027787 JAMP-CALCIUM VITAMINE D JMP 00555126 MAGLUCATE PED
80050701 M-CAL D MAN POTASSIUM (CHLORURE DE)
ST
500MG & 400IU COMPRIMÉ (CROQUABLE) ST
600MG CAPSULE
80009412 CALCIUM CARBONATE VITAMINE D MAN
ST 80062704 JAMP POTASSIUM CHLORIDE ER JMP
600MG & 400IU COMPRIMÉ (CROQUABLE)
02042304 MICRO K PAL
80021716 WAMPOLE CALCIUM AND D WAM ST
8MMOL COMPRIMÉ
500MG & 400IU COMPRIMÉ (ENROBÉ PAR PELLICULE)
02246734 EURO K EUR
80066647 BIOCALCIUMD BMI
ST 80035346 MK 8 MAN
500MG LIQUIDE
02244068 RIVA-K 8 RIV
80025543 SOLUCAL D AGRUME JMP ST
20MMOL COMPRIMÉ
80025541 SOLUCAL D FRAMBOISES JMP
ST 80026265 BIO K-20 POTASSIUM BMI
500MG & 1 000IU LIQUIDE
02242261 EURO K EUR
80025038 SOLUCAL D FORT JMP
ST 80013007 JAMP K JMP
500MG & 400IU LIQUIDE
80004415 ODAN K20 ODN
80061575 CALCITE LIQUIDE D 400 RIV
02243975 RIVA-K 20 RIV
80054755 M-CAL D MAN ST
780MG COMPRIMÉ
80008126 SOLUCAL D JMP
ST 80025624 MK 20 MAN
500MG& 800IU LIQUIDE
20MEQ COMPRIMÉ (ENROBÉ PAR PELLICULE),
80025722 JAMP CALCIUM JMP
LIBÉRATION PROLONGEÉ
LACTOGLUCONATE VITAMIN D
80071412 MK20 SOLUBLE MAN
ÉLECTROLYTES ST
780MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROGRESSIVE)
ST
DIVERS 80040412 K20 POTASSIUM UNK
80023410 HYDRALYTE ELECTROLYTE HYD ST
1 500MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROGRESSIVE)
ST
5G/L LIQUIDE 80040416 PHARMA-K20 PMS
80074173 PEDIALYTE ABB ST
8MMOL COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
ST
3,56G & 300MG & 470MG & 530MG POUDRE 80013005 JAMP-K 8 JMP
01931563 GASTROLYTE SAC ST
ST
POUDRE POUR SOLUTION 80008214 ODAN K-8 ODN
80026860 HYDRALYTE ELECTROLYTE HYD ST
600MG DRAGÉE
80027403 JAMP REHYDRALYTE JMP 80040226 SLOWK NVR

40:12.00 AGENTS DE SUPPLÉANCE 40:18.18 AGENTS ÉCHANGEURS DE
POTASSIUM (CHLORURE DE) POTASSIUM
ST
1 500MG LIQUIDE POLYSTYRÈNE SODIQUE (SULFONATE DE)
80024835 JAMP-POTASSIUM CHLORIDE JMP 250MG/ML SUSPENSION
ST
1,33MEQ/ML SOLUTION 00769541 SOLYSTAT PED
02238604 PMS-POTASSIUM PMS
40:18.19 AGENTS ÉCHANGEURS DE
POTASSIUM (CITRATE DE) PHOSPHATE
10MEQ COMPRIMÉ IRON (SUCROFERRIC OXYHYDROXIDE)
80023817 JAMPKCITRATE JMP
ST
10MMOL COMPRIMÉ nécessaire).
80026332 MK 10 MAN
ST
25MEQ COMPRIMÉ (EFFERVESCENT) Pour des concentrations élevées de phosphore ou de produit
phosphocalcique malgré la réduction de l’apport en phosphate
80033602 JAMP-K EFFERVESCENT JMP
dans l’alimentation et l’utilisation de liants calciques du
02085992 K LYTE WPC phosphate (les hausses de courte durée devraient être
ST
25MMOL COMPRIMÉ (EFFERVESCENT) traitées avec des liants alumineux).
80011428 EURO K EUR
Pour des concentrations élevées de calcium malgré l’abandon
1080MG LIQUIDE
du liant calcique, et analogues de la vitamine D et/ou
80011529 POTASSIUM CITRATE UNK modification du dialysat de calcium.
SODIUM (CHLORURE DE)
Pour l’ostéopathie adynamique, concentrations insuffisantes
1G CAPSULE de parathormone (< 100 pg/ml ou 0.9 pmol/L) et
90726364 SODIUM (CHLORURE) 1G MDS concentrations normales ou élevées de calcium.
0,9% INJECTION 500MG COMPRIMÉ (CROQUABLE)
99002329 SODIUM (CHLORURE) (PETITS UNK 02471574 VELPHORO UNK
VOL)
LANTHANUM CARBONATE HYDRATE
SERINGUE
09991564 NACL SALINE PF SERINGUE UNK Médicament à usage restreint (autorisation préalable
nécessaire).
0,9% SOLUTION
00037818 BACTERIOSTATIC SODIUM PFI Pour des concentrations élevées de phosphore ou de produit
CHLORURE phosphocalcique malgré la réduction de l’apport en phosphate
02150204 CHLORURE DE SODIUM OMG dans l’alimentation et l’utilisation de liants calciques du
00037796 SODIUM CHLORURE PFI phosphate (les hausses de courte durée devraient être
traitées avec des liants alumineux).
00060208 SODIUM CHLORURE BAX
00402249 SODIUM CHLORURE OMG Pour des concentrations élevées de calcium malgré l’abandon
40:18.00 AGENTS ÉCHANGEURS DE IONS du liant calcique, et analogues de la vitamine D et/ou
modification du dialysat de calcium.
POLYSTYRÈNE SODIQUE (SULFONATE DE)
LIQUIDE ORALE de parathormone (< 100 pg/ml ou 0.9 pmol/L) et
01902776 KAYEXALATE SAC concentrations normales ou élevées de calcium.
40:18.18 AGENTS ÉCHANGEURS DE 250MG COMPRIMÉ (CROQUABLE)
POTASSIUM 02287145 FOSRENOL UNK
POLYSTYRÈNE CALCIQUE (SULFONATE DE) 500MG COMPRIMÉ (CROQUABLE)
02287153 FOSRENOL UNK
1G POUDRE POUR SOLUTION 750MG COMPRIMÉ (CROQUABLE)
02017741 RESONIUM CALCIUM SAC 02287161 FOSRENOL UNK
POLYSTYRÈNE SODIQUE (SULFONATE DE) 1000MG COMPRIMÉ (CROQUABLE)
1G POUDRE 02287188 FOSRENOL UNK
00765252 K-EXIT OMG
1G POUDRE POUR SUSPENSION
02026961 KAYEXALATE SAC
02473941 ODAN-SODIUM POLYSTYRENE ODN
SULFONATE
00755338 SOLYSTAT PED
250MG SUSPENSION
02473968 ODAN-SODIUM POLYSTYRENE ODN
SULFONATE

40:18.19 AGENTS ÉCHANGEURS DE 40:28.08 DIURÉTIQUES DE L'ANSE
PHOSPHATE ACIDE ÉTHACRYNIQUE
SEVELAMER (CARBONATE DE) ST
25MG COMPRIMÉ
Médicament à usage restreint (autorisation préalable 02258528 EDECRIN VAE
nécessaire).
FUROSÉMIDE
Pour des concentrations élevées de phosphore ou de produit ST
20MG COMPRIMÉ
phosphocalcique malgré la réduction de l’apport en phosphate
00396788 APO FUROSEMIDE APX
dans l’alimentation et l’utilisation de liants calciques du
phosphate (les hausses de courte durée devraient être 02247371 BIO-FUROSEMIDE BMI
traitées avec des liants alumineux). 00496723 FUROSEMIDE PDL
02351420 FUROSEMIDE SAN
Pour des concentrations élevées de calcium malgré l’abandon 02466759 MINT-FUROSEMIDE MIN
du liant calcique, et analogues de la vitamine D et/ou
modification du dialysat de calcium. 02247493 PMS-FUROSEMIDE PMS
00337730 TEVA-FUROSEMIDE TEV
Pour l’ostéopathie adynamique, concentrations insuffisantes ST
40MG COMPRIMÉ
de parathormone (< 100 pg/ml ou 0.9 pmol/L) et 00362166 APO FUROSEMIDE APX
concentrations normales ou élevées de calcium.
02247372 BIO-FUROSEMIDE BMI
800MG COMPRIMÉ 00397792 FUROSEMIDE PDL
02461501 ACCEL-SEVELAMER ACP 02351439 FUROSEMIDE SAN
02354586 RENVELA SAC 02466767 MINT-FUROSEMIDE MIN
SEVELAMER (CHLORHYDRATE DE) 02247494 PMS-FUROSEMIDE PMS
Médicament à usage restreint (autorisation préalable 00337749 TEVA-FUROSEMIDE TEV
nécessaire). ST
80MG COMPRIMÉ
00707570 APO FUROSEMIDE APX
Pour des concentrations élevées de phosphore ou de produit
phosphocalcique malgré la réduction de l’apport en phosphate 00667080 FUROSEMIDE PDL
dans l’alimentation et l’utilisation de liants calciques du 02351447 FUROSEMIDE SAN
phosphate (les hausses de courte durée devraient être 02466775 MINT-FUROSEMIDE MIN
traitées avec des liants alumineux). 00765953 TEVA-FUROSEMIDE TEV
ST
500MG COMPRIMÉ
Pour des concentrations élevées de calcium malgré l’abandon
du liant calcique, et analogues de la vitamine D et/ou 02224755 LASIX SPECIAL SAC
ST
modification du dialysat de calcium. 10MG/ML SOLUTION
02224720 LASIX SAC
de parathormone (< 100 pg/ml ou 0.9 pmol/L) et 40:28.16 DIURÉTIQUE D'ÉPARGNE
concentrations normales ou élevées de calcium. POTASSIQUE
800MG COMPRIMÉ AMILORIDE
02244310 RENAGEL SAC ST
5MG COMPRIMÉ
40:20.00 AGENTS CALORIFIQUES 02249510 MIDAMOR AAP
GLUCOSE AMILORIDE, HYDROCHLOROTHIAZIDE
COMPRIMÉ ST
97799899 BD GLUCOSE CO BTD 00784400 AA-AMILZIDE AAP
4G COMPRIMÉ 00870943 AMI-HYDRO PDL
09991092 DEX-4 GLUCOSE CO UNK 01937219 NOVAMILOR TEV
LÉVOCARNITINE TRIAMTERÈNE, HYDROCHLOROTHIAZIDE
nécessaire).
00441775 APO TRIAZIDE APX
Pour le traitement d'un déficit primaire en carnitine. 00532657 TEVA-TRIAMTERENE/HCTZ TEV
330MG COMPRIMÉ 40:28.20 DIURÉTIQUES THIAZIQUES
02144328 CARNITOR UNK HYDROCHLOROTHIAZIDE
100MG SOLUTION ST
12,5MG COMPRIMÉ
02492105 ODAN LEVOCARNITINE ODN
02327856 APO-HYDRO APX
100MG/ML SOLUTION
02425947 MINT-HYDROCHLOROTHIAZIDE MIN
02144336 CARNITOR UNK
02274086 PMS-HYDROCHLOROTHIAZIDE PMS
200MG/ML SOLUTION ST
25MG COMPRIMÉ
00326844 APO HYDRO APX

40:28.20 DIURÉTIQUES THIAZIQUES 40:50.00 SOLUTIONS D'IRRIGATION
HYDROCHLOROTHIAZIDE EAU
ST
25MG COMPRIMÉ 100% SOLUTION
02247170 BIO-HYDROCHLOROTHIAZIDE BMI 00038202 EAU STERILE PFI
02360594 HYDROCHLOROTHIAZIDE SAN 00402257 EAU STERILE POUR INJECTION OMG
02426196 MINT-HYDROCHLOROTHIAZIDE MIN 02142546 EAU STERILE POUR INJECTION PFI
00021474 TEVA-HYDROCHLOROTHIAZIDE TEV
ST
50MG COMPRIMÉ
02247171 BIO-HYDROCHLOROTHIAZIDE BMI
02360608 HYDROCHLOROTHIAZIDE SAN
00021482 TEVA-HYDROCHLOROTHIAZIDE TEV
ST
100MG COMPRIMÉ
ST
99503000 HYDROCHLOROTHIAZIDE LIQUIDE UNK
ORALE
SPIRONOLACTONE, HYDROCHLOROTHIAZIDE
ST
00613231 TEVA-SPIRONOLACTONE/HCTZ TEV
ST
00657182 TEVA-SPIRONOLACTONE/HCTZ TEV
40:28.24 DIURÉTIQUES APPARENTÉS AU
THIAZIDE
CHLORTHALIDONE
ST
50MG COMPRIMÉ
00360279 CHLORTHALIDONE AAP
INDAPAMIDE
ST
1,25MG COMPRIMÉ
02245246 APO-INDAPAMIDE APX
02373904 JAMP-INDAPAMIDE JMP
02179709 LOZIDE SEV
02240067 MYLAN-INDAPAMIDE MYL
ST
2,5MG COMPRIMÉ
02223678 APO-INDAPAMIDE APX
02373912 JAMP-INDAPAMIDE JMP
00564966 LOZIDE SEV
02153483 MYLAN-INDAPAMIDE MYL
02312549 PRO-INDAPAMIDE PDL
MÉTOLAZONE
ST
2,5MG COMPRIMÉ
00888400 ZAROXOLYN SAC
40:36.00 SOLUTIONS D'IRRIGATION
0,9% SOLUTION
00801267 SODIUM CHLORURE UNK
40:40.00 URICOSURIQUES
SULFINPYRAZONE
200MG COMPRIMÉ
00441767 SULFINPYRAZONE AAP

48:00 AGENTS DES VOIES 48:02.00 ANTIFIBROTIQUES

RESPIRATOIRES PIRFENIDONE
48:02.00 ANTIFIBROTIQUES nécessaire).
NINTEDANIB
Pour une première demande
Médicament à usage restreint (autorisation préalable La couverture est fournie pour une période de 7 mois (6 mois
nécessaire). plus 4 semaines de plus pour permettre de répéter la mesure
de la fonction respiratoire):
La couverture est fournie pour une période de 7 mois (6 mois Pour le traitement de patients adultes ayant un diagnostic de
plus 4 semaines de plus pour permettre de répéter la mesure fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) de niveau léger à
de la fonction respiratoire): modéré qui répondent aux critères suivants:
● le diagnostic est confirmé par un pneumologue et d’un CT-
Pour le traitement de patients adultes ayant un diagnostic de scan à haute résolution, effectué dans les 24 derniers mois; et
fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) de niveau léger à ● toutes autres causes de maladies pulmonaires (i.e. une
modéré qui répondent aux critères suivants: collagénose avec manifestations vasculaires ou une
● le diagnostic est confirmé par un pneumologue et d’un CT- pneumonie d’hypersensibilité) doivent être exclues; et
scan à haute résolution, effectué dans les 24 derniers mois; et ● la FPI de niveau léger à modéré est définie par la capacité
● toutes autres causes de maladies pulmonaires (i.e. une vitale forcée (CVF) étant égale ou supérieure à 50% de la
collagénose avec manifestations vasculaires ou une valeur prédite; et
pneumonie d’hypersensibilité) doivent être exclues; et ● le patient doit être soigné par un médecin ayant de
● la FPI de niveau léger à modéré est définie par la capacité l’expérience avec la FPI.
vitale forcée (CVF) étant égale ou supérieure à 50% de la
valeur prédite; et Pour un renouvellement de couverture à 6 mois
● le patient doit être soigné par un médecin ayant de La couverture est fournie pour une période de 6 mois:
l’expérience avec la FPI. ● les patients ne doivent pas souffrir d’une progression de la
maladie qui est définie par un déclin absolu de la valeur
Pour un renouvellement de couverture à 6 mois prédite de la CVF égale ou supérieur à 10%, en se fondant
La couverture est fournie pour une période de 6 mois: sur la valeur du début de la thérapie jusqu’à la demande de
● les patients ne doivent pas souffrir d’une progression de la renouvellement soit 6 mois plus tard. S’il y a eu progression
maladie qui est définie par un déclin absolu de la valeur de la maladie telle que définie précédemment, le résultat doit
prédite de la CVF égale ou supérieur à 10%, en se fondant être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction
sur la valeur du début de la thérapie jusqu’à la demande de pulmonaire effectuée 4 semaines après les 6 mois de
renouvellement soit 6 mois plus tard. S’il y a eu progression thérapie.
de la maladie telle que définie précédemment, le résultat doit
être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction Pour des renouvellements subséquents de couverture à 12
pulmonaire effectuée 4 semaines après les 6 mois de mois
thérapie. La couverture est fournie pour une période de 12 mois:
● les patients ne doivent pas souffrir d’une progression de la
Pour des renouvellements subséquents de couverture à 12 maladie qui est définie par un déclin absolu de la valeur
mois prédite de la CVF égale ou supérieur à 10%, en se fondant
La couverture est fournie pour une période de 12 mois: sur la valeur du début de la thérapie jusqu’à la demande de
● les patients ne doivent pas souffrir d’une progression de la renouvellement soit 12 mois plus tard. S’il y a eu progression
maladie qui est définie par un déclin absolu de la valeur de la maladie telle que définie précédemment, le résultat doit
prédite de la CVF égale ou supérieur à 10%, en se fondant être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction
sur la valeur du début de la thérapie jusqu’à la demande de pulmonaire effectuée 4 semaines après 12 mois de thérapie.
renouvellement soit 12 mois plus tard. S’il y a eu progression
de la maladie telle que définie précédemment, le résultat doit Une utilisation en association d’Ofev (nintedanib) avec Esbriet
être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction (pirfenidone) ne sera pas acceptée.
pulmonaire effectuée 4 semaines après 12 mois de thérapie.
267MG CAPSULE
Une utilisation en association d’Ofev (nintedanib) avec Esbriet 02393751 ESBRIET HLR
(pirfenidone) ne sera pas acceptée. 267MG COMPRIMÉ
100MG CAPSULE 02464489 ESBRIET HLR
02443066 OFEV BOE 801MG COMPRIMÉ
150MG CAPSULE 02464500 ESBRIET HLR
02443074 OFEV BOE

48:10.24 MODIFICATEUR DES 48:10.24 MODIFICATEUR DES
RÉCEPTEURS DES RÉCEPTEURS DES
LEUCOTRIÈNES LEUCOTRIÈNES
MONTELUKAST SODIQUE MONTELUKAST SODIQUE
Pour le traitement de l’asthme: Pour le traitement de l’asthme:

● en association avec les corticostéroïdes; ou ● en association avec les corticostéroïdes; ou
● chez les patients asthmatiques qui ne sont pas bien ● chez les patients asthmatiques qui ne sont pas bien
contrôlés avec les corticostéroïdes en inhalation ou qui ne contrôlés avec les corticostéroïdes en inhalation ou qui ne
peuvent les tolérer. peuvent les tolérer.
Montelukast est un médicament couvert sans restriction pour Montelukast est un médicament couvert sans restriction pour
l’enfant de 17 ans et moins. l’enfant de 17 ans et moins.
ST ST
10MG COMPRIMÉ 5MG COMPRIMÉ (CROQUABLE)
02374609 APO-MONTELUKAST APX 02238216 SINGULAIR FRS
02401274 AURO-MONTELUKAST AUR 02355515 TEVA-MONTELUKAST TEV
ST
02445735 BIO-MONTELUKAST UNK 4MG GRANULES
02376695 DOM-MONTELUKAST DPC 02358611 SANDOZ MONTELUKAST SDZ
02391422 JAMP-MONTELUKAST JMP 02247997 SINGULAIR FRS
02399997 MAR-MONTELUKAST MAR 48:10.32 STABILISATEURS DE
02408643 MINT-MONTELUKAST MIN
MASTOCYTES
02379333 MONTELUKAST SAN
02379856 MONTELUKAST PDL CROMOLYN SODIQUE
02382474 MONTELUKAST SIV 100MG CAPSULE
02379236 MONTELUKAST SODIUM ACC 00500895 NALCROM SAC
02489821 NRA-MONTELUKAST UNK 10MG/ML SOLUTION
02373947 PMS-MONTELUKAST PMS 02046113 PMS-SODIUM CROMOGLYCATE PMS
02440350 PRIVA-MONTELUKAST PHA 2% VAPORISATEUR NASAL
02389517 RAN-MONTELUKAST RBY 02231390 APO-CROMOLYN APX
02398826 RIVA-MONTELUKAST RIV 01950541 RHINARIS-CS PED
02328593 SANDOZ MONTELUKAST SDZ
48:48.00 AGENTS VASODILATATEURS
02238217 SINGULAIR FRS
02355523 TEVA-MONTELUKAST TEV AMBRISENTAN
4MG COMPRIMÉ (CROQUABLE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable
nécessaire).
02377608 APO-MONTELUKAST APX
02422867 AURO-MONTELUKAST AUR La dose maximale approuvée est 10mg par jour.
02442353 JAMP-MONTELUKAST JMP
02399865 MAR-MONTELUKAST MAR Patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire (HAP)
02408627 MINT-MONTELUKAST MIN de classe fonctionnelle III selon l’organisation mondiale de la
santé (OMS), idiopathique (c’est-à-dire primaire), ou associée
02379821 MONTELUKAST PDL à une condition congénitale ou un problème de santé
02382458 MONTELUKAST SIV systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée
02354977 PMS-MONTELUKAST PMS par cathétérisme cardiaque droit; et
02402793 RAN-MONTELUKAST RBY ● dont la maladie ne répond pas au traitement par le sildénafil
ou le tadalafil; ou
02243602 SINGULAIR FRS ST
5MG COMPRIMÉ
02355507 TEVA-MONTELUKAST TEV
ST 02475375 APO-AMBRISENTAN APX
5MG COMPRIMÉ (CROQUABLE) ST
10MG COMPRIMÉ
02475383 APO-AMBRISENTAN APX
02422875 AURO-MONTELUKAST AUR
02399873 MAR-MONTELUKAST MAR
02379848 MONTELUKAST PDL
02382466 MONTELUKAST SIV
02354985 PMS-MONTELUKAST PMS
02402807 RAN-MONTELUKAST RBY

48:48.00 AGENTS VASODILATATEURS 48:48.00 AGENTS VASODILATATEURS
BOSENTAN MONOHYDRATE SELEXIPAG
La dose maximale approuvée est 125mg deux fois par jour. Pour le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire
(HTAP) chez les patients adultes en classe fonctionnelle (CF)
Patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire (HAP) II ou III de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), de
de classe fonctionnelle III selon l’organisation mondiale de la l'hypertension artérielle pulmonaire idiopathique (HTAPI), de
santé (OMS), idiopathique (c’est-à-dire primaire), ou associée l'hypertension artérielle pulmonaire héritable (HTAPH), de
à une condition congénitale ou un problème de santé l'HTAP associée à une affection du tissu conjonctif et de
systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée l'HTAP associée à une cardiopathie congénitale:
par cathétérisme cardiaque droit; et ● le patient est traité par un prescripteur qui a de l’expérience
● dont la maladie ne répond pas au traitement par le sildénafil dans le diagnostic et le traitement de l’HTAP; et
ou le tadalafil ou; ● le patient a échoué aux thérapies de première et seconde
● pour lequel le sildénafil ou le tadalafil est contre-indiqué. lignes; ou
ST ● le patient a une contre-indication ou une intolérance aux
125MG COMPRIMÉ
thérapies de première et seconde lignes.
400MCG COMPRIMÉ
RIOCIGUAT
02451166 UPTRAVI JSO
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable 600MCG COMPRIMÉ
nécessaire).
Pour le traitement des patients âgés de 18 ans ou plus 800MCG COMPRIMÉ
atteints d'hypertension pulmonaire thromboembolique 02451182 UPTRAVI JSO
chronique (HPTEC) et selon l'Organisation mondiale de la 1000MCG COMPRIMÉ
Santé (OMS) correspondant à l'hypertension pulmonaire en
classe fonctionnelle 2 ou 3 avec: 02451190 UPTRAVI JSO
● HPTEC inopérable, Groupe 4 de l'Organisation mondiale de 1200MCG COMPRIMÉ
la santé (OMS); 02451204 UPTRAVI JSO
● ou 1400MCG COMPRIMÉ
● HPTEC persistante ou récurrente après un traitement
chirurgical; et
● prescripteur expérimenté dans le diagnostic et le traitement 1600MCG COMPRIMÉ
de l'HPTEC. 02451220 UPTRAVI JSO
0,5MG COMPRIMÉ
02412764 ADEMPAS BAY
1MG COMPRIMÉ
1,5MG COMPRIMÉ
2MG COMPRIMÉ
2,5MG COMPRIMÉ
SELEXIPAG
nécessaire).
Pour le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire

(HTAP) chez les patients adultes en classe fonctionnelle (CF)
II ou III de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), de
l'hypertension artérielle pulmonaire idiopathique (HTAPI), de
l'hypertension artérielle pulmonaire héritable (HTAPH), de
l'HTAP associée à une affection du tissu conjonctif et de
l'HTAP associée à une cardiopathie congénitale:
● le patient est traité par un prescripteur qui a de l’expérience
dans le diagnostic et le traitement de l’HTAP; et
● le patient a échoué aux thérapies de première et seconde
lignes; ou
● le patient a une contre-indication ou une intolérance aux
thérapies de première et seconde lignes.
200MCG COMPRIMÉ

48:92.00 AGENTS DES VOIES
RESPIRATOIRES DIVERS
OMALIZUMAB
nécessaire).
Critères pour une couverture initiale de 24 semaines à un

dosage maximum de 300 mg aux 4 semaines (6 injections sur
une période de 24 semaines).
1. Pour le traitement des adultes et des adolescents (de 12

ans et plus) présentant une urticaire chronique idiopathique
(UCI) modérée à grave chez qui les symptômes (présence
d’urticaire et /ou de démangeaison) persistent malgré la prise
optimale d’antihistaminiques H1: et
Le prescripteur est qualifié dans le traitement de l’UCI
(Allergologue, Dermatologue, Immunologue, autre
prescripteur qualifié dans le traitement l’UCI).
L’abandon du traitement à l’omalizumab pourrait être

envisagé chez les patients qui ont obtenu un contrôle complet
de leurs symptômes (UAS-7=0) durant au moins 12 semaines
consécutives à la fin de la période de traitement de 24
semaines.
Critères pour un renouvellement de couverture.
2. Pour le traitement des adultes et des adolescents (de 12

ans et plus) présentant une urticaire chronique idiopathique
(UCI) modérée à grave; et
● le patient a arrêté le traitement d’omalizumab après avoir
obtenu un contrôle complet des symptômes (UAS-7=0). pour
au moins 12 semaines durant la thérapie, mais a subit une
récidive des symptômes; ou
● le patient a obtenu un contrôle complet des symptômes
pour moins de 12 semaines consécutives; ou
● le patient a obtenu une réponse partielle au traitement,
défini par une réduction d’au moins 9.5 ou plus du score
d’activité de l’urticaire sur 7 jours avant le traitement (UAS-7).
Dans l’éventualité de l’arrêt du traitement avec l’omalizumab,

parce qu’il y a eu un contrôle des symptômes chez le patient,
un traitement à l’omalizumab pourrait être envisagé de
nouveau s’il y a une réapparition des symptômes de l’UCI.
02260565 XOLAIR NVR

52:00 MÉDICAMENTS POUR YEUX, 52:04.04 O.R.L.O. - ANTIBACTÉRIENS

OREILLES, NEZ, GORGE ÉRYTHROMYCINE
(O.R.L.O.) 5MG ONGUENT
00641324 ODAN-ERYTHROMYCIN ODN
52:02.00 O.R.L.O. - ANTI-ALLERGIQUES 5MG/G ONGUENT
CROMOLYN SODIQUE 02326663 ERYTHROMYCIN STG
2% SOLUTION OPHTALMIQUE 01912755 PDP-ERYTHROMYCIN PED
02009277 CROMOLYN PED GATIFLOXACIN (GATIFLOXACIN HEMIHYDRATE)
02230621 OPTICROM ALL 0,3% SOLUTION
DICLOFENAC SODIUM 02327260 APO-GATIFLOXACIN APX
0,1% SOLUTION GATIFLOXACINE
02475065 DICLOFENAC UNK 0,3% SOLUTION
KÉTOTIFÈNE (FUMARATE DE) 02257270 ZYMAR ALL
0,25MG SOLUTION MOXIFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE)
02489651 JAMP-KETOTIFEN JMP Médicament à usage restreint (autorisation préalable non
02400871 KETOTIFEN RAX nécessaire).
LÉVOCABASTINE (CHLORHYDRATE) La couverture sera limitée à 14 tablettes pour 14 jours avec
0,05% VAPORISATEUR NASAL une période de non couverture pour les 14 jours suivants.
02020017 LIVOSTIN JSO 0,5% SOLUTION
LODOXAMIDE (TROMÉTHAMINE DE) 02472120 JAMP-MOXIFLOXACIN JMP
0,1% SOLUTION
MOXIFLOXACINE (OPHTHALMIQUE)
00893560 ALOMIDE NVR 0,5% SOLUTION
OLOPATADINE (CHLORHYDRATE DE) 02404656 ACT MOXIFLOXACIN TEV
0,1% SOLUTION
02432218 PMS-MOXIFLOXACIN PMS
02458411 JAMP-OLOPATADINE JMP
02411520 SANDOZ MOXIFLOXACIN SDZ
0,1% SOLUTION OPHTALMIQUE
02252260 VIGAMOX NVR
02403986 ACT OLOPATADINE ACG
02305054 APO-OLOPATADINE APX
OFLOXACINE
02422727 MINT-OLOPATADINE MIN 0,3% SOLUTION
02233143 PATANOL NVR 02248398 APO-OFLOXACIN APX
02358913 SANDOZ OLOPATADINE SDZ 02143291 OCUFLOX ALL
0,2% SOLUTION OPHTALMIQUE POLYMYXINE B (SULFATE DE), BACITRACINE
02404095 ACT OLOPATADINE ACG (ZINC DE)
02402823 APO-OLOPATADINE APX
500IU & 10 000IU/G ONGUENT
02420171 SANDOZ OLOPATADINE SDZ
02160889 OPTIMYXIN SDZ
52:04.04 O.R.L.O. - ANTIBACTÉRIENS 02239157 POLYSPORIN JAJ
ACIDE FUSIDIQUE POLYMYXINE B (SULFATE DE), GRAMICIDINE
1% GOUTTES 0,025MG & 10 000U/ML GOUTTES
02243862 FUCITHALMIC AMD 00701785 OPTIMYXIN SDZ
CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE) 02239156 POLYSPORIN EYE AND EAR JAJ
0,3% ONGUENT POLYMYXINE B (SULFATE DE),

02200864 CILOXAN NVR TRIMÉTHOPRIME (SULFATE DE)
0,3% SOLUTION 10 000U & 1MG/ML SOLUTION
02263130 APO-CIPROFLOX APX 02011956 POLYTRIM ALL
01945270 CILOXAN NVR 02239234 SANDOZ POLYTRIMETHOPRIM SDZ
02387131 SANDOZ CIPROFLOXACIN SDZ TOBRAMYCINE (OPHTHALMIQUE)
CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE),
0,3% ONGUENT
DEXAMÉTHASONE 00614254 TOBREX NVR
0,3%/0,1% SUSPENSION 0,3% SOLUTION
02252716 CIPRODEX NVR 02241755 SANDOZ TOBRAMYCIN SDZ
00513962 TOBREX NVR

52:04.20 O.R.L.O. - ANTIVIRAUX 52:08.08 O.R.L.O. - CORTICOSTÉROÏDE
TRIFLURIDINE FLUTICASONE (FUROATE DE)
1% SOLUTION 100MCG POUDRE
00687456 VIROPTIC VAE 02446561 ARNUITY ELLIPTA GSK
52:04.92 O.R.L.O. - ANTI-INFECTIEUX 200MCG POUDRE
02446588 ARNUITY ELLIPTA GSK
DIVERS
FLUTICASONE (PROPIONATE DE)
CHLORHEXIDINE (GLUCONATE DE)
50MCG POMPE
0,12% RINCE BOUCHE
02453738 TEVA-FLUTICASONE TEV
02462842 CHLORHEXIDINE EUR
50MCG/DOSE VAPORISATEUR
02384272 GUM PAROEX SUS
02294745 APO-FLUTICASONE APX
02240433 PERICHLOR PED
02296071 RATIO-FLUTICASONE TEV
02237452 PERIDEX MAK
FRAMYCÉTINE (SULFATE DE), GRAMICIDINE,
52:08.00
DEXAMÉTHASONE
5MG & 0,05MG/ML & 0,5MG GOUTTES
50MCG VAPORISATEUR 02224623 SOFRACORT EAR/EYE SAC
02248307 FLONASE ALLERGY RELIEF GSK
MOMÉTASONE (FUROATE DE)
52:08.08 O.R.L.O. - CORTICOSTÉROÏDE 50MCG VAPORISATEUR
BÉCLOMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE) 02403587 APO-MOMETASONE APX
50MCG/DOSE VAPORISATEUR NASAL 02238465 NASONEX FRS
02238796 APO-BECLOMETHASONE APX 02475863 TEVA-MOMETASONE TEV
02172712 MYLAN-BECLO AQ MYL 500MCG/ML VAPORISATEUR
02449811 SANDOZ MOMETASONE SDZ
BUDÉSONIDE
PREDNISOLONE (ACÉTATE DE)
02241003 MYLAN-BUDESONIDE AQ MYL 0,12% GOUTTES
02231923 RHINOCORT AQUA MCL 00299405 PRED MILD ALL
100MCG/DOSE VAPORISATEUR 1% GOUTTES
02230648 MYLAN-BUDESONIDE AQ MYL 00301175 PRED FORTE ALL
DEXAMÉTHASONE 1% SUSPENSION
01916203 SANDOZ PREDNISOLONE SDZ
0,1% ONGUENT 00700401 TEVA-PREDNISOLONE TEV
00042579 MAXIDEX NVR
PREDNISOLONE (ACÉTATE DE),
0,1% SUSPENSION
SULFACÉTAMIDE SODIQUE
00042560 MAXIDEX NVR
DEXAMÉTHASONE (PHOSPHATE DE) 0,2% & 10% GOUTTES
00807788 BLEPHAMIDE ALL
0,1% SOLUTION
0,5% & 10% SUSPENSION
02023865 DEXAMETHASONE UNK
02023814 PREDNISOLONE/SULFACETAMIDE UNK
00785261 PMS-DEXAMETHASONE PMS
PREDNISOLONE (PHOSPHATE SODIQUE DE)
DEXAMÉTHASONE, TOBRAMYCINE
0,5% GOUTTES
0,1% & 0,3% ONGUENT
02148498 MINIMS PREDNISOLONE VAE
00778915 TOBRADEX NVR
TRIAMCINOLONE (ACÉTONIDE DE)
0,1% & 0,3% SUSPENSION
00778907 TOBRADEX NVR 55MCG VAPORISATEUR
FLUMÉTHASONE (PIVALATE DE), CLIOQUINOL 02437635 APO-TRIAMCINOLONE AQ APX
0,02% & 1% GOUTTES
02213834 NASACORT AQ SAC
00074454 LOCACORTEN VIOFORM PAL
FLUOROMÉTHOLONE
0,1% GOUTTES
00247855 FML ALL
0,1% SUSPENSION
00756784 FLAREX NVR
00432814 SANDOZ FLUOROMETHOLONE SDZ

52:08.20 O.R.L.O. - ANTI- 52:24.00 O.R.L.O. - MYDRIATIQUES
INFLAMMATOIRES NON DIPIVEFRINE (CHLORHYDRATE DE)
STÉROÏDIENS 0,1% LIQUIDE
DICLOFENAC SODIQUE (TOPIQUE) 02242232 APO-DIPIVEFRIN APX
Médicament à usage restreint (autorisation préalable PHENYLEPHRINE (CHLORHYDRATE DE)
nécessaire).
2,5% GOUTTES
Pour le traitement de l’arthrose: 02148447 MINIMS PHENYLEPHRINE VAE
● chez le patient dont la douleur n’est pas soulagée avec 00465763 MYDFRIN ALC
l’acétaminophène et avec un anti-inflammatoire non
02027100 PHENYLEPHRINE UNK
stéroïdien (AINS); ou
● lorsque le patient a une contre-indication à 10% GOUTTES
l’acétaminophène et à un AINS; ou 02148455 MINIMS PHENYLEPHRINE VAE
● lorsque le patient a une intolérance à l’acétaminophène et à TROPICAMIDE
un AINS.
0,1% SOLUTION 0,5% SOLUTION
02441020 APO-DICLOFENAC APX 00000981 MYDRIACYL ALC
02454807 SANDOZ DICLOFENAC OPHTHA SDZ 1% SOLUTION
00001007 MYDRIACYL ALC
DICLOFENAC SODIUM
52:28.00 O.R.L.O. - RINCE-BOUCHE ET
0,1% SOLUTION
01940414 VOLTAREN OPHTHA NVR
GARGARISMES
KÉTOROLAC (TROMÉTHAMINE DE) BENZYDAMINE (CHLORHYDRATE DE)
0,45% SOLUTION nécessaire).
02369362 ACUVAIL ALL
0,5% SOLUTION Pour le traitement d’une inflammation de la muqueuse causée
01968300 ACULAR ALL par un traitement par irradiation et le traitement des
ulcérations oropharyngiennes causées par des traitements de
02245821 APO-KETOROLAC AAP la chimiothérapie; ou
NÉPAFÉNAC Pour usage chez les patients immunodéprimés dont les
muqueuses risquent de se détériorer.
0,1% SUSPENSION
0,15% RINCE BOUCHE
02308983 NEVANAC NVR
02239044 APO-BENZYDAMINE APX
0,3% SUSPENSION
02229777 PHARIXIA PED
02411393 ILEVRO NVR
02239537 PMS-BENZYDAMINE PMS
52:12.00 O.R.L.O. - SOLUTION POUR
52:32.00 O.R.L.O. - VASOCONSTRICTEURS
LENTILLES CORNÉENNES
ÉPINÉPHRINE
HYDROXYPROPYLMÉTHYLCELLULOSE
1MG/ML SOLUTION
3MG SOLUTION
00155365 ADRENALIN ERF
02231289 GENTEAL ALC
NAPHAZOLINE (CHLORHYDRATE DE)
52:16.00 O.R.L.O. - ANESTHÉSIQUES
0,1% GOUTTES
LOCAUX
00001147 ALBALON ALL
LIDOCAINE (CHLORHYDRATE DE)
52:40.04 O.R.L.O. - AGONISTES ALPHA-
2% SOLUTION
ADRÉNERGUIUE
00001686 XYLOCAINE VISCOUS UNK
BRIMONIDINE (TARTRATE DE)
52:24.00 O.R.L.O. - MYDRIATIQUES
0,15% SOLUTION
ATROPINE (SULFATE D') 02248151 ALPHAGAN P ALL
1% SOLUTION 02301334 BRIMONIDINE P AAP
02023695 ATROPINE UNK 0,2% SOLUTION
00035017 ISOPTO ATROPINE ALC 02236876 ALPHAGAN ALL
02148358 MINIMS ATROPINE VAE 02260077 APO-BRIMONIDINE APX
CYCLOPENTOLATE (CHLORHYDRATE DE) 02246284 PMS-BRIMONIDINE PMS
02305429 SANDOZ BRIMONIDINE SDZ
0,5% GOUTTES
02148331 MINIMS CYCLOPENTOLATE VAE
1% GOUTTES
00252506 CYCLOGYL ALC
02148382 MINIMS CYCLOPENTOLATE VAE

52:40.04 O.R.L.O. - AGONISTES ALPHA- 52:40.12 O.R.L.O. - INHIBITEURS
ADRÉNERGUIUE ANHYDRASE CARBONIQUE
TIMOLOL (MALÉATE DE), BRIMONIDINE DORZOLAMIDE (CHLORHYDRATE DE)
(TARTRATE DE) 20MG/ML SOLUTION OPHTALMIQUE
0,2% & 0,5% SOLUTION 02316307 SANDOZ DORZOLAMIDE SDZ
02248347 COMBIGAN ALL DORZOLAMIDE (CHLORHYDRATE DE),
52:40.08 O.R.L.O. - BÉTA BLOQUANTS TIMOLOL (MALÉATE DE)
ADRÉNERGIQUES 20MG & 5MG SOLUTION
BÉTAXOLOL (CHLORHYDRATE DE) 02457539 JAMP DORZOLAMIDE-TIMOLOL JMP
20MG & 5MG SOLUTION OPHTALMIQUE
02437686 MED-DORZOLAMIDE-TIMOLOL GMP
01908448 BETOPTIC S NVR
20MG & 5MG/ML SOLUTION OPHTALMIQUE
LÉVOBUNOLOL (CHLORHYDRATE DE) 02404389 ACT DORZOTIMOLOL TEV
0,25% SOLUTION OPHTALMIQUE 02299615 APO-DORZO-TIMOP APX
02241575 APO-LEVOBUNOLOL APX 02240113 COSOPT FRS
TIMOLOL (MALÉATE DE) 02441659 RIVA-DORZOLAMIDE/TIMOLOL RIV
02344351 SANDOZ DORZOLAMIDE/TIMOLOL SDZ
0,5% SOLUTION (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02171899 TIMOPTIC-XE PFR MÉTHAZOLAMIDE
0,25% SOLUTION DE GEL OPHTALMIQUE 50MG COMPRIMÉ
02242275 TIMOLOL MALEATE-EX SDZ 02245882 METHAZOLAMIDE AAP
0,5% SOLUTION DE GEL OPHTALMIQUE 52:40.20 O.R.L.O. - MYOTIQUES
02242276 TIMOLOL MALEATE-EX SDZ
CARBACHOL
00451207 TIMOPTIC PFR
0,25% SOLUTION OPHTALMIQUE 0,01% SOLUTION OPHTALMIQUE
00755826 APO-TIMOP APX 00042544 MIOSTAT ALC
02238770 DOM-TIMOLOL DPC PILOCARPINE (CHLORHYDRATE DE)
02083353 PMS-TIMOLOL PMS
2% SOLUTION OPHTALMIQUE
00000868 ISOPTO CARPINE NVR
00755834 APO-TIMOP APX
4% SOLUTION OPHTALMIQUE
02238771 DOM-TIMOLOL DPC
00000884 ISOPTO CARPINE NVR
02447800 JAMP-TIMOLOL JMP
02023733 PILOCARPINE UNK
02083345 PMS-TIMOLOL PMS
02166720 SANDOZ TIMOLOL SDZ
PILOCARPINE (NITRATE DE)
0,50% SOLUTION OPHTALMIQUE 2% GOUTTES
99113735 TIMOLOL MALEATE (QC) UNK 02148463 MINIMS PILOCARPINE VAE
52:40.12 O.R.L.O. - INHIBITEURS 52:40.28 O.R.L.O. - ANALOGUES DE LA
ANHYDRASE CARBONIQUE PROSTAGLANDINE
ACÉTAZOLAMIDE BIMATOPROST
250MG COMPRIMÉ 0,01% SOLUTION OPHTALMIQUE
00545015 ACETAZOLAMIDE AAP 02324997 LUMIGAN RC ALL
BRINZOLAMIDE 09857368 LUMIGAN RC (ON) ALL
09857398 LUMIGAN RC (ON) ALL
1% SUSPENSION
02238873 AZOPT NVR
02429063 VISTITAN SDZ
BRINZOLAMIDE, BRIMONIDINE (TARTRATE DE) LATANOPROST
1% & 0,2% SUSPENSION
0,005% SOLUTION
02435411 SIMBRINZA NVR
02296527 APO-LATANOPROST APX
BRINZOLAMIDE, TIMOLOL (MALÉATE DE) 02373041 GD-LATANOPROST UNK
1%/0,5% SUSPENSION 02426935 MED-LATANOPROST GMP
02331624 AZARGA NVR 02317125 PMS-LATANOPROST PMS
DORZOLAMIDE (CHLORHYDRATE DE) 02341085 RIVA-LATANOPROST RIV
02367335 SANDOZ LATANOPROST SDZ
2% SOLUTION OPHTALMIQUE 02254786 TEVA-LATANOPROST TEV
02216205 TRUSOPT FRS 02231493 XALATAN UNK
02269090 TRUSOPT FRS

52:40.28 O.R.L.O. - ANALOGUES DE LA 52:92.00 AUTRES O.R.L.O.
PROSTAGLANDINE ANETHOLE TRITHIONE
LATANOPROST ST
25MG COMPRIMÉ
50MCG SOLUTION 02240344 SIALOR PMS
02453355 JAMP LATANOPROST JMP APRACLONIDINE (CHLORHYDRATE D')
LATANOPROST, TIMOLOL (MALÉATE DE) 0,5% SOLUTION OPHTALMIQUE
0,005% & 0,5% SOLUTION 02076306 IOPIDINE NVR
02436256 ACT LATANOPROST/TIMOLOL ACG DEXTRANE 70,
02414155 APO-LATANOPROST-TIMOP APX HYDROXYPROPYLMÉTHYLCELLULOSE
02373068 GD-LATANOPROST/TIMOLOL UNK
0,1% & 0,3% GOUTTES
02404591 PMS-LATANOPROST-TIMOLOL PMS
01943308 TEARS NATURALE FREE ALC
02394685 SANDOZ LATANOPROST/TIMOLOL SDZ
00743445 TEARS NATURALE II ALC
02246619 XALACOM UNK
50MCG & 5MG SOLUTION
HUILE MINÉRALE, PETROLATUM BLANC
02453770 JAMP-LATANOPROST/TIMOLOL JMP 55,5% & 42,5% ONGUENT
02454505 MED-LATANOPROST-TIMOLOL GMP 00210889 REFRESH LACRI-LUBE ALL
LATANOPROSTENE BUNOD HYDROXYPROPYL CELLULOSE
0,024% SOLUTION 5MG INSERT
02484218 VYZULTA BSH 02250624 LACRISERT ATO
TIMOLOL (MALÉATE DE), TRAVOPROST HYDROXYPROPYLMÉTHYLCELLULOSE
0,5% & 0,004% SOLUTION 0,5% SOLUTION
02415305 APO-TRAVOPROST-TIMOP PQ APX 00000809 ISOPTO TEARS ALC
02278251 DUOTRAV PQ NVR 1% SOLUTION
02413817 SANDOZ TRAVOPROST / TIMOLOL SDZ 00000817 ISOPTO TEARS ALC
PQ
MACROGOL, PROPYLENEGLYCOL
TRAVOPROST
15% & 20% GEL
0,003% SOLUTION 02220806 LUBRICATING PMS
02457997 IZBA NVR 02352699 RHINARIS NASAL PED
0,004% SOLUTION 00551805 SECARIS PED
02415739 APO-TRAVOPROST Z APX 15% & 20% VAPORISATEUR
02413167 SANDOZ TRAVOPROST SDZ 00732230 LUBRICATING NASAL MIST PMS
02318008 TRAVATAN Z NVR 02354551 RHINARIS NASAL MIST PED
TRAVOPROST-TIMOLOL NATURAL HEALTH PRODUCT
0,0040.5/% SOLUTION OPHTALMIQUE 100% VAPORISATEUR
09857513 DUOTRAV PQ .OP ALC 80069578 SALINEX UNK
52:92.00 AUTRES O.R.L.O. PETROLATUM BLANC, LANOLINE, HUILE
AFLIBERCEPT MINÉRALE
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable 94% & 3% & 3% ONGUENT
nécessaire). 02444062 SYSTANE ALC
Pour le traitement de: RANIBIZUMAB
● edème maculaire diabétique (OMD) Médicaments à usage restreint (autorisation préalable
● dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) de type nécessaire).
humide
● occlusion veineuse rétinienne (OVR) Pour le traitement de:
● edème maculaire diabétique (OMD)
(Veuillez-vous référer à l’annexe A). ● dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) de type
40MG SOLUTION humide
● occlusion veineuse rétinienne (OVR)
02415992 EYLEA BAY
● néovascularisation choroïdienne (NVC)
ALCOOL POLYVINYLIQUE
02229570 ARTIFICIAL TEARS PED 10MG/ML SOLUTION
00579408 TEARS PLUS ALL 02296810 LUCENTIS NVR
02425629 LUCENTIS PFS NVR

52:92.00 AUTRES O.R.L.O.
SODIUM (CARBOXYMÉTHYLCELLULOSE DE)
0,5% GOUTTES
02049260 REFRESH PLUS ALL
02231008 REFRESH TEARS ALL
1% GOUTTES
00870153 REFRESH CELLUVISC ALL
10MG/ML SOLUTION
02244650 REFRESH LIQUIGEL ALL
9MG/ML GOUTTES NASAL
80024901 SALINEX SDZ
5% ONGUENT
00750816 MURO 128 BSH
5% ONGUENT OPHTALMIQUE
80046696 ODAN SODIUM CHLORIDE ODN
5% SOLUTION
00750824 MURO 128 BSH
80046737 ODAN-SODIUM CHLORIDE ODN
9MG/ML VAPORISATEUR
80024381 SALINEX SDZ
VASELINE, HUILE MINÉRALE
80% & 20% ONGUENT
02125706 SOOTHE NIGHT TIME BSH
VERTÉPORFINE
nécessaire).
Pour le traitement des patients souffrant de dégénérescence

maculaire liée à l’âge et qui sont traitées par un
ophtalmologiste.
15MG/VIAL POUDRE POUR SOLUTION
02242367 VISUDYNE CHE

56:00 GASTRO-INTESTINAUX 56:12.00 CATHARTIQUES ET LAXATIFS

56:04.00 ANTIACIDES ET ADSORBANTS BISACODYL
BISMUTH (SUBSALICYLATE DE) 10MG SUPPOSITOIRE
02361450 BISACODYL JMP
nécessaire). 00003875 DULCOLAX BOE
00582883 PMS-BISACODYL PMS
La couverture sera limitée à 8 tablettes par jour pour 14 jours 02241091 THE MAGIC BULLET DCM
avec une période de non couverture pour les 28 jours
suivants; ou CITRIQUE (ACIDE), MAGNÉSIUM (OXYDE DE),
La couverture sera limitée à 120mL par jour pour 14 jours SODIQUE (PICOSULFATE DE)
avec une période de non couverture pour les 28 jours ST
12G & 3,5G & 10MG POUDRE POUR SOLUTION
suivants.
02254794 PICO-SALAX FEI
262MG CAPLET
02317966 PURG-ODAN ODN
00245730 BISMUTH JMP
262MG COMPRIMÉ
GLYCÉRINE
02326582 BISMUTH SUBSALICYLATE UNK ADULT SUPPOSITOIRE
02177994 PEPTO BISMOL PGI 00873462 GLYCERINE TEV
17,6MG/ML SUSPENSION 01926039 GLYCERINE WPC
02097079 PEPTO-BISMOL PGI 02020394 GLYCERINE ADULTE TEV
MAGNÉSIUM (OXYDE DE) 80029765 JAMP GLYCERIN JMP
PEDIATRIC SUPPOSITOIRE
420MG COMPRIMÉ
02020815 GLYCERINE TEV
80082915 MAGNESIUM (OXYDE DE) CO JMP
01926047 GLYCERINE POUR ENFANT WPC
00299448 MAGNESIUM OXIDE VAE
835MG COMPRIMÉ
HUILE MINÉRALE
ST
00689785 HI POTENCY MAGNESIUM OXIDE SWS 78% GEL
80082435 MAGNESIUM (OXYDE DE) CO JMP 00608734 LANSOYL AUP
SODIUM (BICARBONATE DE) 02186926 LANSOYL SANS SUCRE AUP
ST
100% LIQUIDE
325MG COMPRIMÉ
01935348 HUILE MINÉRALE LOURDE RBW
80072247 SODIUM BICARBONATE MDS
MACROGOL, POTASSIUM (CHLORURE DE),
56:08.00 ANTIDIARRHÉIQUES SODIUM (BICARBONATE DE), SODIUM
LOPÉRAMIDE (CHLORHYDRATE DE) (CHLORURE DE), SODIQUE (SULFATE DE)
ST
2MG COMPRIMÉ ST
60G & 750MG & 1,68G & 1,46G & 5,68G/L SOLUTION
02212005 APO-LOPERAMIDE APX 00652512 GOLYTELY BTU
02248994 DIARRHEA RELIEF PMS 00777838 PEGLYTE PED
02256452 DIARRHEA RELIEF VTH MAGNÉSIUM (CITRATE DE)
02225182 LOPERAMIDE PDL ST
5,40% SOLUTION
02228351 PMS-LOPERAMIDE PMS
02238211 RIVA-LOPERAMIDE RIV 00262609 CITRO MAG TEV
ST
02132591 TEVA-LOPERAMIDE TEV 50MG/ML SOLUTION
0,2MG/ML SOLUTION 80001809 CITRODAN ODN
02016095 PMS-LOPERAMIDE PMS MAGNÉSIUM (HYDROXIDE DE)
ST
2MG/15ML SOLUTION ST
02291800 IMODIUM CALMING MCL 02150638 PHILLIPS MAGNESIUM BAY
56:12.00 CATHARTIQUES ET LAXATIFS ST
80MG/ML LIQUIDE
02245289 LAIT DE MAGNESIE PMS
BISACODYL
02150646 PHILLIPS LAIT DE MAGNESIE BAY
ST
5MG COMPRIMÉ
POLYÉTHYLÈNE GLYCOL 3350
00254142 DULCOLAX BOE
02246039 JAMP-BISACODYL JMP POUDRE
00587273 PMS-BISACODYL PMS 09991007 POLYETHYLENE GLYCOL MDS
ST
5MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION RETARDÉE) 09991054 POLYETHYLENE GLYCOL 3350 MDS
ST
00545023 APO-BISACODYL APX 100% POUDRE POUR SOLUTION
02273411 BISACODYL-ODAN ODN 02324989 CLEARLAX PER
5MG SUPPOSITOIRE 02460297 COMFILAX UNK
02410893 BISACODYL JMP 02374137 EMOLAX JMP
02458845 BISACODYL UNK 02450070 M-PEG 3350 MAN

56:12.00 CATHARTIQUES ET LAXATIFS 56:12.00 CATHARTIQUES ET LAXATIFS
POLYÉTHYLÈNE GLYCOL 3350 SÉNNOSIDES
ST
1G POUDRE POUR SOLUTION 15MG COMPRIMÉ (ENROBÉ PAR PELLICULE)
02317680 LAX-A-DAY PED 80054167 SENNOSIDES UNK
ST
02453193 LAX-A-DAY PHARMA PMS 1,7MG/ML LIQUIDE
02358034 PEG 3350 MDS 80024394 JAMP SENNAQUIL JMP
02346672 RELAXA RLI 02144379 SENNALAX PMS
02318164 RESTORALAX BAY 02084651 SENNAPREP PMS
POLYÉTHYLÈNE GLYCOL 3350, SODIQUE 00367729 SENOKOT PFR
(SULFATE DE), SODIUM (BICARBONATE DE), SODIQUE PHOSPHATE
SODIUM (CHLORURE DE), POTASSIUM 123MG COMPRIMÉ (EFFERVESCENT)
(CHLORURE DE) 80047562 JAMP-SODIUM PHOSPHATE JMP
ST
ST
60G & 750MG & 1,68G & 1,46G & 5,68G/L POUDRE 60MG & 160MG/ML LIQUID RECTAL
00677442 COLYTE PED 02096900 ENEMOL PHOSPHATE DE SODIUM DPC
POLYÉTHYLÈNE GLYCOL 3350, SODIQUE 00009911 FLEET LAVEMENT KIM
(SULFATE DE), SODIUM (BICARBONATE DE), 00108065 FLEET LAVEMENT PÉDIATRIQUE KIM
ST
180MG & 480MG/ML SOLUTION
SODIUM (CHLORURE DE), POTASSIUM
02230399 PHOSPHATES PMS
(CHLORURE DE), BISACODYL ST
2,4G SOLUTION
ST
59,55G & 5,74G & 1,69G & 1,46G & 0,76G & 5MG 80034416 JAMP-SODIUM PHOSPHATE JMP
LIQUIDE ST
7G SOLUTION
02326302 BI-PEGLYTE PED
02231170 ENEMA HJS
PSYLLIUM (MUCILAGE DE) ST
0,9G SOLUTION ORALE
ST
50% POUDRE 80000689 PHOSLAX ODN
00599875 MUCILLIUM PMS SORBITOL, SODIQUE (CITRATE DE), SODIQUE
ST
680MG/G POUDRE LAURYL SULFOACETATE
02174804 METAMUCIL FIBRE THERAPIE PGI ST
90MG & 9MG & 625MG LAVEMENT
02174812 METAMUCIL ORIGINAL PGI
02063905 MICROLAX MCL
02174790 METAMUCIL T/L ORANGE PGI
02174782 METAMUCIL T/L ORANGE (SANS PGI 56:14.00 CHOLÉLITHOLYTIQUES
SUCRE) URSODIOL
SÉNNOSIDES ST
250MG COMPRIMÉ
ST
8,6MG COMPRIMÉ 02472392 JAMP-URSODIOL JMP
80043280 M SENNOSIDES MAN 02273497 PMS-URSODIOL PMS
80047592 OPUS SENNOSIDES OPU 02238984 URSO APC
01949292 RIVA SENNA RIV 02426900 URSODIOL GLK
ST
9MG COMPRIMÉ ST
500MG COMPRIMÉ
80019511 BIOSENNOSIDES BMI 02472406 JAMP-URSODIOL JMP
02247389 EURO SENNA EUR 02273500 PMS-URSODIOL PMS
80054498 M SENNOSIDES MAN 02245894 URSO DS APC
00896411 PMS-SENNOSIDES PMS 02426919 URSODIOL GLK
80009595 SENNA JMP ST
02237105 SENNA LAXATIVE VTH 99503024 UROSODIOL LIQUIDE ORALE UNK
02068109 SENNA SENNOSIDES PMS
56:16.00 DIGESTIFS
80009182 SENNOSIDES JMP
00026158 SENOKOT PFR LACTASE
ST ST
12MG COMPRIMÉ 3 000U CAPLET
80055641 M-SENNOSIDES MAN 02239139 DAIRY DIGESTIVE VTH
00896403 PMS-SENNOSIDES PMS ST
4 500U CAPLET
80009183 SENNOSIDES JMP 02239140 DAIRY DIGESTIVE VTH
ST
15MG COMPRIMÉ ST
300MG COMPRIMÉ
02226030 EXLAX CHOCOLATED NVC 80070358 JAMPLACTASE ENZYME JMP
43MG COMPRIMÉ ST
3 000U COMPRIMÉ
80061813 SENNACE VAN 01951637 DAIRYAID TAN
8,6MG COMPRIMÉ (ENROBÉ PAR PELLICULE) 02230653 LACTAID KIM
80064362 SENNA SENNOSIDES NATURALS UNK 02017512 LACTOMAX STE

56:16.00 DIGESTIFS 56:22.08 ANTIHISTAMINIQUES
LACTASE DIMÉNHYDRINATE
ST
4 500U COMPRIMÉ Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire
02230654 LACTAID EXTRA STRENGTH KIM
02224909 LACTOMAX EXTRA STE Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour le
ST
9 000U COMPRIMÉ dimenhydrinate en juin 2017 dans le cadre de la stratégie
02231507 LACTAID ULTRA KIM visant la sécurité des clients et l’usage abusif.
ST
LIQUIDE ORALE
La dose limite pour le dimenhydrinate est actuellement de
99100157 LACTEEZE GOUTTE AUP 400 mg par jour pour un total de 12,000 mg par période de 30
LIPASE, AMYLASE, PROTEASE jours.
ST
8 000U & 30 000U & 30 000U CAPSULE Cette limite de dose concerne uniquement les comprimées de
00263818 COTAZYM FRS 15 mg et de 50 mg. Les produits de dimenhydrinate sous
00502790 COTAZYM ECS 8 FRS formes de liquide, de suppositoire et d’injection ne sont pas
ST visés par cette limite.
20 000U & 55 000U & 55 000U CAPSULE
00821373 COTAZYM ECS 20 FRS 50MG COMPRIMÉ
ST
10000U & 11200U & 730U CAPSULE (LIBÉRATION 02241532 ANTI-NAUSEANT VTH
RETARDÉE) 00363766 APO DIMENHYDRINATE APX
02200104 CREON MINIMICROSPHERES 10 ABB 00013803 GRAVOL CHU
ST
25000U & 25500U & 1600U CAPSULE (LIBÉRATION 02245416 JAMP-DIMENHYDRINATE JMP
RETARDÉE) 02377179 MOTION SICKNESS APX
01985205 CREON MINIMICROSPHERES 25 ABB 00586331 PMS-DIMENHYDRINATE PMS
ST
5000U & 5100U & 320U GRANULES POUR 00021423 TEVA-DIMENATE TEV
SUSPENSION (LIBÉRATION RETARDÉE) 00605786 TRAVEL VTH
02445158 CREON MINIMICROSPHERES BGP 50MG/ML INJECTION
MICRO
00392537 DIMENHYDRINATE SDZ
56:20.00 ÉMÉTIQUES 00013579 GRAVOL CHU
IPÉCA 10MG LIQUIDE
00392731 DIMENHYDRINATE SDZ
14MG/ML LIQUIDE ST
3MG/ML SIROP
00378801 XENEX IPECAC XEN
00230197 GRAVOL CHU
56:22.00 ANTI-ÉMÉTIQUES 25MG SUPPOSITOIRE
NETUPITANT, PALONOSETRON 00783595 GRAVOL CHU
(PALONOSETRON HYDROCHLORIDE) 50MG SUPPOSITOIRE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable 00392553 SANDOZ DIMENHYDRINATE SDZ
nécessaire). 100MG SUPPOSITOIRE
00013609 GRAVOL CHU
Akynzeo est utilisé avec la dexaméthasone pour la prévention
de nausées immédiates et retardées et pour les DOXYLAMINE (SUCCINATE DE), PYRIDOXINE
vomissements consécutifs à la chimiothérapie hautement (CHLORHYDRATE DE)
émétisante (ex. cisplatine > 70mg/m2). ST
ST
10MG & 10MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION RETARDÉE)
300MG & 0,5MG CAPSULE 00609129 DICLECTIN DUI
02468735 AKYNZEO PFR
56:22.20 ANTAGONISTES DES
RÉCEPTEURS 5-HT3
GRANISETRON (CHLORHYDRATE DE)
ST
1MG COMPRIMÉ
02308894 APO-GRANISETRON APX
02452359 NAT-GRANISETRON NPH
ONDANSETRON (CHLORHYDRATE DE)
ST
4MG COMPRIMÉ
02478927 ACCEL-ONDANSETRON ACP
02296349 ACT ONDANSETRON TEV
02288184 APO-ONDANSETRON APX
02313685 JAMP-ONDANSETRON JMP
02371731 MAR-ONDANSETRON MAR
02305259 MINT-ONDANSETRON MIN

56:22.20 ANTAGONISTES DES 56:22.32 DIVERS ANTIÉMÉTIQUES
RÉCEPTEURS 5-HT3 APRÉPITANT
ONDANSETRON (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable
ST nécessaire).
4MG COMPRIMÉ
02297868 MYLAN-ONDANSETRON MYL Pour le prévention des nausées aigües et retardées et des
02417839 NAT-ONDANSETRON NPH vomissements en association avec un antagoniste 5-HT3 et la
02421402 ONDANSETRON SAN dexamthasone chez les patients qui ont reçu de la
chimiothérapie hautement émétisante (ex. Cisplatine >
02258188 PMS-ONDANSETRON PMS
70mg/m2).
02312247 RAN-ONDANSETRON RBY ST
80MG CAPSULE
02274310 SANDOZ ONDANSETRON SDZ
02298791 EMEND FRS
02376091 SEPTA-ONDANSETRON SPT ST
125MG CAPSULE
02213567 ZOFRAN NVR
ST 02298805 EMEND FRS
8MG COMPRIMÉ ST
02478935 ACCEL-ONDANSETRON ACP
02298813 EMEND TRI-PACK FRS
02296357 ACT ONDANSETRON TEV
02288192 APO-ONDANSETRON APX 56:22.92 DIVERS ANTIÉMÉTIQUES
02313693 JAMP-ONDANSETRON JMP DOXYLAMINE (SUCCINATE DE), PYRIDOXINE
02371758 MAR-ONDANSETRON MAR (CHLORHYDRATE DE)
02305267 MINT-ONDANSETRON MIN ST
10MG & 10MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION RETARDÉE)
02297876 MYLAN-ONDANSETRON MYL
02413248 APO-DOXYLAMINE/B6 APX
02417847 NAT-ONDANSETRON NPH
02406187 PMS-DOXYLAMINE-PYRIDOXINE PMS
02325160 ONDANSETRON PDL
02421410 ONDANSETRON SAN NABILONE
02258196 PMS-ONDANSETRON PMS 0,25MG CAPSULE
02312255 RAN-ONDANSETRON RBY 02312263 CESAMET UNK
02274329 SANDOZ ONDANSETRON SDZ 02358077 RAN-NABILONE RBY
02376105 SEPTA-ONDANSETRON SPT 02392925 TEVA-NABILONE TEV
02213575 ZOFRAN NVR 0,5MG CAPSULE
ST
4MG COMPRIMÉ (DISSOLUTION ORALE) 02393581 ACT NABILONE TEV
02487330 MINT-ONDANSETRON ODT MIN 02256193 CESAMET UNK
02481723 ONDANSETRON ODT SDZ 02380900 PMS-NABILONE PMS
02444674 VPI-ONDANSETRON ODT UNK 02358085 RAN-NABILONE RBY
02239372 ZOFRAN ODT NVR 02384884 TEVA-NABILONE TEV
ST
8MG COMPRIMÉ (DISSOLUTION ORALE) 1MG CAPSULE
02481731 ONDANSETRON ODT SDZ 02393603 ACT NABILONE TEV
02444682 VPI-ONDANSETRON ODT UNK 00548375 CESAMET UNK
02239373 ZOFRAN ODT NVR 02380919 PMS-NABILONE PMS
ST
4MG PELLICULE 02358093 RAN-NABILONE RBY
02389983 ONDISSOLVE ODF TAK 02384892 TEVA-NABILONE TEV
ST
8MG PELLICULE 56:28.12 ANTAGONISTES DY RÉCEPTEUR
02389991 ONDISSOLVE ODF TAK
ST H2 DE L'HISTAMINE
0,8MG/ML SOLUTION
02291967 ONDANSETRON AAP CIMÉTIDINE
02229639 ZOFRAN NVR ST
200MG COMPRIMÉ
4MG SOLUTION 00584215 CIMETIDINE AAP
02490617 JAMP ONDANSETRON JMP ST
300MG COMPRIMÉ
00487872 CIMETIDINE AAP
02227444 MYLAN-CIMETIDINE MYL
ST
400MG COMPRIMÉ
ST
600MG COMPRIMÉ
ST
800MG COMPRIMÉ

56:28.12 ANTAGONISTES DY RÉCEPTEUR 56:28.12 ANTAGONISTES DY RÉCEPTEUR
H2 DE L'HISTAMINE H2 DE L'HISTAMINE
FAMOTIDINE RANITIDINE HCL
99113721 FAMOTIDINE (QC) UNK 99113708 RANITIDINE (QC) UNK
20MG CAPSULE 56:28.28 PROSTAGLANDINES
99113722 FAMOTIDINE (QC) UNK
ST MISOPROSTOL
20MG COMPRIMÉ
ST
01953842 APO-FAMOTIDINE APX 100MCG COMPRIMÉ
02351102 FAMOTIDINE SAN 02244022 MISOPROSTOL AAP
ST
02273357 MAXIMUM STRENGTH PEPCID AC MCL 200MCG COMPRIMÉ
02022133 TEVA-FAMOTIDINE TEV 02244023 MISOPROSTOL AAP
56:28.32 PROTECTEURS
ST
40MG COMPRIMÉ
01953834 APO-FAMOTIDINE APX
SUCRALFATE
02351110 FAMOTIDINE SAN
ST
02022141 TEVA-FAMOTIDINE TEV 1G COMPRIMÉ
02125250 APO-SUCRALFATE APX
NIZATIDINE
02100622 SULCRATE APC
ST
150MG CAPSULE 02045702 TEVA-SUCRALFATE TEV
00778338 AXID PED ST
200MG/ML SUSPENSION
02177714 PMS-NIZATIDINE PMS 02103567 SULCRATE PLUS APC
ST
300MG CAPSULE
00778346 AXID PED
56:28.36 INHIBITEURS DE LA POMPE À
02177722 PMS-NIZATIDINE PMS PROTONS
RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) AMOXICILLINE, CLARITHROMYCINE,
ST
LANSOPRAZOLE
150MG COMPRIMÉ
ST
02248570 ACT RANITIDINE TEV 500MG & 500MG & 30MG KIT
00733059 APO-RANITIDINE APX 02470780 APO-LANSOPRAZOLE- APX
AMOXICILLIN-CLARITHROMYCIN
02463717 JAMP-RANITIDINE JMP
02238525 HP-PAC TAK
02443708 MAR-RANITIDINE MAR
02293471 MAXIMUM STRENGTH ACID PMS LANSOPRAZOLE
REDUCER Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire
02473534 M-RANITIDINE MAN d’obtenir une autorisation préalable).
02242453 PMS-RANITIDINE PMS
La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par
00740748 RANITIDINE PDL
période de 180 jours.
02353016 RANITIDINE SAN
02385953 RANITIDINE SIV (Veuillez-vous référer à l’annexe A).
02336480 RAN-RANITIDINE RBY ST
02247814 RIVA-RANITIDINE RIV 02293811 APO-LANSOPRAZOLE APX
02243229 SANDOZ RANITIDINE SDZ 02357682 LANSOPRAZOLE SAN
ST
300MG COMPRIMÉ 02385767 LANSOPRAZOLE SIV
02248571 ACT RANITIDINE TEV 02433001 LANSOPRAZOLE PMS
00733067 APO-RANITIDINE APX 02353830 MYLAN-LANSOPRAZOLE MYL
02463725 JAMP-RANITIDINE JMP 02395258 PMS-LANSOPRAZOLE PMS
02443716 MAR-RANITIDINE MAR 02165503 PREVACID TAK
02473542 M-RANITIDINE MAN 02422808 RIVA-LANSOPRAZOLE RIV
02242454 PMS-RANITIDINE PMS 02385643 SANDOZ LANSOPRAZOLE SDZ
00740756 RANITIDINE PDL 02402610 TARO-LANSOPRAZOLE SUN
02353024 RANITIDINE SAN 02280515 TEVA-LANSOPRAZOLE TEV
02385961 RANITIDINE SIV ST
02336502 RAN-RANITIDINE RBY 02293838 APO-LANSOPRAZOLE APX
02247815 RIVA-RANITIDINE RIV 02414775 DOM-LANSOPRAZOLE DPC
02243230 SANDOZ RANITIDINE SDZ 02357690 LANSOPRAZOLE SAN
ST
15MG/ML SOLUTION 02366282 LANSOPRAZOLE PDL
02280833 APO-RANITIDINE APX 02410389 LANSOPRAZOLE SIV
02433028 LANSOPRAZOLE PMS
02353849 MYLAN-LANSOPRAZOLE MYL

56:28.36 INHIBITEURS DE LA POMPE À 56:28.36 INHIBITEURS DE LA POMPE À
PROTONS PROTONS
LANSOPRAZOLE OMEPRAZOLE MAGNESIUM
La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par
période de 180 jours. période de 180 jours.
(Veuillez-vous référer à l’annexe A). (Veuillez-vous référer à l’annexe A).

ST
30MG CAPSULE (LIBÉRATION RETARDÉE) 20MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION RETARDÉE)
02395266 PMS-LANSOPRAZOLE PMS 02416549 OMEPRAZOLE ACC
02165511 PREVACID TAK 02374870 RAN-OMEPRAZOLE RBY
02422816 RIVA-LANSOPRAZOLE RIV 02402416 RIVA-OMEPRAZOLE DR RIV
02402629 TARO-LANSOPRAZOLE SUN 02295415 TEVA-OMEPRAZOLE TEV
02280523 TEVA-LANSOPRAZOLE TEV PDIN POUR PRÉPARATIONS MAGISTRALES
ST
30MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION RETARDÉE) 99503002 OMEPRAZOLE LIQUIDE ORALE UNK
02385651 SANDOZ LANSOPRAZOLE SDZ PANTOPRAZOLE MAGNESIUM
PDIN POUR PRÉPARATIONS MAGISTRALES Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire
99503010 LANSOPRAZOLE LIQUIDE ORALE UNK d’obtenir une autorisation préalable).
LANSOPRAZOLE ODT
Médicament à usage restreint (autorisation préalable non période de 180 jours.
nécessaire).
La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par ST
période de 180 jours. 40MG COMPRIMÉ (ENTÉROSOLUBLE)
02408570 MYLAN-PANTOPRAZOLE T MYL
Pour les enfants de 12 ans et moins qui sont incapables 02441853 PANTOPRAZOLE MAGNESIUM UNK
d'avaler des capsules; ou
02267233 TECTA TAK
Pour les patients qui souffrent de dysphagie ou qui
nécessitent un tube d'alimentation et qui sont incapables 02440628 TEVA-PANTOPRAZOLE TEV
d'utiliser des capsules. MAGNESIUM
ST
(Veuillez-vous référer à l’annexe A). 02466147 PANTOPRAZOLE T SAN
PANTOPRAZOLE SODIQUE
ST
02249464 PREVACID FASTAB TAK Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire
ST
30MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION RETARDÉE) d’obtenir une autorisation préalable).
02249472 PREVACID FASTAB TAK
OMEPRAZOLE MAGNESIUM période de 180 jours.
d’obtenir une autorisation préalable). (Veuillez-vous référer à l’annexe A).
période de 180 jours. 02478781 AG-PANTOPRAZOLE ANG
02481588 AG-PANTOPRAZOLE SODIUM ANG
(Veuillez-vous référer à l’annexe A). 02292920 APO-PANTOPRAZOLE APX
ST
20MG CAPSULE (LIBÉRATION RETARDÉE) 02415208 AURO-PANTOPRAZOLE AUR
02245058 APO-OMEPRAZOLE APX 02445867 BIO-PANTOPRAZOLE BMI
00846503 LOSEC AZC 02357054 JAMP-PANTOPRAZOLE JMP
02339927 OMEPRAZOLE PDL 02416565 MAR-PANTOPRAZOLE MAR
02348691 OMEPRAZOLE SAN 02417448 MINT-PANTOPRAZOLE MIN
02411857 OMEPRAZOLE-20 SIV 02467372 M-PANTOPRAZOLE MAN
02320851 PMS-OMEPRAZOLE PMS 02471825 NRA-PANTOPRAZOLE UNK
02403617 RAN-OMEPRAZOLE RBY 02229453 PANTOLOC TAK
02296446 SANDOZ OMEPRAZOLE SDZ 02318695 PANTOPRAZOLE PDL
20MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION RETARDÉE) 02370808 PANTOPRAZOLE SAN
02449927 BIO-OMEPRAZOLE BMI 02431327 PANTOPRAZOLE RIV
02420198 JAMP-OMEPRAZOLE DR JMP 02437945 PANTOPRAZOLE PMS
02190915 LOSEC AZC 02439107 PANTOPRAZOLE DPC
02439549 NAT-OMEPRAZOLE DR NPH 02428180 PANTOPRAZOLE-40 SIV

56:28.36 INHIBITEURS DE LA POMPE À 56:32.00 AGENTS PROKINÉTIQUES
PROTONS DOMPÉRIDONE (MALÉATE DE)
PANTOPRAZOLE SODIQUE ST
10MG COMPRIMÉ
Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire 02268078 RAN-DOMPERIDONE RBY
d’obtenir une autorisation préalable). 01912070 TEVA-DOMPERIDONE TEV
La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par PDIN POUR PRÉPARATIONS MAGISTRALES
période de 180 jours. 99503005 DOMPERIDONE LIQUIDE ORALE UNK
MÉTOCLOPRAMIDE (CHLORHYDRATE DE)
ST
5MG COMPRIMÉ
00842826 APO-METOCLOP APX
02307871 PMS-PANTOPRAZOLE PMS
02230431 METONIA PED
02425378 PRIVA-PANTOPRAZOLE PHA ST
10MG COMPRIMÉ
02305046 RAN-PANTOPRAZOLE RBY
00842834 APO-METOCLOP APX
02316463 RIVA-PANTOPRAZOLE RIV
02301083 SANDOZ PANTOPRAZOLE SDZ ST
1MG/ML SOLUTION
02285487 TEVA-PANTOPRAZOLE TEV
RABÉPRAZOLE SODIQUE
56:36.00 AGENTS ANTI-INFLAMMATOIRES
d’obtenir une autorisation préalable). BÉTAMÉTHASONE (PHOSPHATE SODIQUE DE)
La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par 0,05MG/ML LAVEMENT
période de 180 jours. 02060884 BETNESOL PAL
HYDROCORTISONE (ACÉTATE D')
ST
10MG COMPRIMÉ (ENTÉROSOLUBLE) 100MG/60ML LAVEMENT
02345579 APO-RABEPRAZOLE APX 02112736 CORTENEMA APC
02243796 PARIET JSO MÉSALAZINE
02310805 PMS-RABEPRAZOLE PMS ST
02315181 PRO-RABEPRAZOLE PDL 01997580 ASACOL ALL
02385449 RABEPRAZOLE SIV 02171929 TEVA-5 ASA TEV
02356511 RABEPRAZOLE EC SAN ST
02298074 RAN-RABEPRAZOLE RBY 02099683 PENTASA FEI
02314177 SANDOZ RABEPRAZOLE SDZ ST
1G COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02296632 TEVA-RABEPRAZOLE TEV 02399466 PENTASA FEI
ST
20MG COMPRIMÉ (ENTÉROSOLUBLE) ST
1,2G COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02320460 DOM-RABEPRAZOLE EC DPC 02297558 MEZAVANT SHI
02243797 PARIET JSO ST
02310813 PMS-RABEPRAZOLE PMS 02112787 SALOFALK APC
02315203 PRO-RABEPRAZOLE PDL ST
02385457 RABEPRAZOLE SIV 02267217 ASACOL ALL
02356538 RABEPRAZOLE EC SAN 500MG SUPPOSITOIRE
02298082 RAN-RABEPRAZOLE RBY 02112760 SALOFALK APC
02314185 SANDOZ RABEPRAZOLE SDZ 1G SUPPOSITOIRE
02296640 TEVA-RABEPRAZOLE TEV 02474018 MEZERA UNK
56:32.00 AGENTS PROKINÉTIQUES 02153564 PENTASA FEI
DOMPÉRIDONE (MALÉATE DE) 02242146 SALOFALK APC
ST
1G/100ML SUSPENSION
10MG COMPRIMÉ
02153521 PENTASA FEI
02103613 APO-DOMPERIDONE APX
2G/60G SUSPENSION
02445034 BIO-DOMPERIDONE BMI
02112795 SALOFALK APC
02238315 DOM-DOMPERIDONE DPC
4G/100ML SUSPENSION
02236857 DOMPERIDONE PDL
02153556 PENTASA FEI
02238341 DOMPERIDONE SIV
4G/60G SUSPENSION
02350440 DOMPERIDONE SAN
02112809 SALOFALK APC
02369206 JAMP-DOMPERIDONE JMP
02403870 MAR-DOMPERIDONE MAR OLSALAZINE SODIQUE
ST
02236466 PMS-DOMPERIDONE PMS 250MG CAPSULE
02445328 PRIVA-DOMPERIDONE PHA 02063808 DIPENTUM APU

56:92.00 DIVERS GASTRO-INTESTINAUX 56:92.00 DIVERS GASTRO-INTESTINAUX
OBETICHOLIC ACID VÉDOLIZUMAB
Critères pour une couverture initiale (12 mois): Pour le traitement de:
● Le patient a reçu un diagnostic confirmé de cholangite ● la maladie de Crohn en accord avec les critères établis.
biliaire primaire (CBP), définie par: ● la colite ulcérative en accord avec les critères établis.
● la présence d'anticorps antimitochondriaux (AMA); ou
● les résultats de biopsie hépatique correspondant à une CBP. (Veuillez-vous référer à l’annexe A).
● et
Le patient est suivi par un gastro entérologue, un hépatologue
ou un spécialiste en médecine ayant de l’expérience dans le 02436841 ENTYVIO TAK
traitement de la CBP.
● et
Le patient a reçu de l’acide ursodésoxycholique (UDCA)
pendant au moins 12 mois, et il a présenté une réponse
inadéquate à l’UDCA et pourrait bénéficier de l’acide
obéticholique. Une réponse inadéquate est définie par:
● une phosphatase alcaline (PAL) ≥ 1,67 x la limite supérieure
de la normale (LSN); et/ou
● une bilirubine > LSN et < 2 x la LSN; et/ou
● des signes de cirrhose compensée révélés par Fibroscan
ou biopsie.
● ou
Le patient a présenté une intolérance insurmontable
documentée à l’UDCA.

Le patient continue de bénéficier du traitement par l’acide
obéticholique, comme en témoigne:
● son taux de PAL inférieur à 1,67 x la LSN; ou
● une réduction du taux de PAL de l’ordre de 15 % par
rapport à la valeur enregistrée avant la mise en route du
traitement par l’acide obéticholique.
5MG COMPRIMÉ
02463121 OCALIVA UNK
10MG COMPRIMÉ
PINAVERIUM (BROMURE DE)
nécessaire).
Pour le traitement et pour le soulagement des symptômes

reliés au trouble fonctionnel gastro-intestinal incluant le
syndrome du côlon irritable, le côlon spastique, la colite
spasmodique et la colite muqueuse; ou
Lors d’un iléus paralytique postopératoire, en vue d’accélérer
la reprise du transit intestinale suivant une chirurgie
abdominale.
50MG CAPSULE
00465240 DICETEL SPH
50MG COMPRIMÉ
02469677 APO-PINAVERIUM APX
01950592 DICETEL BGP
100MG COMPRIMÉ
02469685 APO-PINAVERIUM APX

60:00 SELS D'OR

60:00.00 SELS D'OR
AURANOFINE
3MG CAPSULE
01916823 RIDAURA XED
SODIUM (AUROTHIOMALATE DE)
50MG/ML SOLUTION
02245458 SODIUM AUROTHIOMALATE SDZ

64:00 ANTIDOTES DES MÉTAUX

LOURDS
64:00.00 ANTIDOTES DES MÉTAUX
LOURDS
PÉNICILLAMINE
250MG CAPSULE
00016055 CUPRIMINE UNK

68:00 HORMONES ET SUBSTITUTS 68:04.00 CORTICOSTÉROÏDES

68:04.00 CORTICOSTÉROÏDES DEXAMÉTHASONE (PHOSPHATE DE)
BÉCLOMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE) 4MG/ML LIQUIDE
02204266 DEXAMETHASONE-OMEGA OMG
50MCG AÉROSOL
10MG/ML LIQUIDE
02242029 QVAR VAE
00874582 DEXAMETHASONE SDZ
100MCG AÉROSOL
02204274 DEXAMETHASONE-OMEGA OMG
02242030 QVAR VAE
00783900 PMS-DEXAMETHASONE PMS
BUDÉSONIDE FLUDROCORTISONE (ACÉTATE DE)
0,1MG COMPRIMÉ
02229293 ENTOCORT TIL
02086026 FLORINEF PAL
100MCG POUDRE
FLUTICASONE (FUROATE DE), UMECLIDINIUM
00852074 PULMICORT TURBUHALER AZC
(BROMURE D'), VILANTEROL
200MCG POUDRE
00851752 PULMICORT TURBUHALER AZC Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
400MCG POUDRE Pour le traitement d’entretien chez les patients atteints d’une
00851760 PULMICORT TURBUHALER AZC maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), y compris
0,125MG SUSPENSION la bronchite chronique et/ou l’emphysème et qui répondent
02465949 TEVA-BUDESONIDE TEV aux critères suivants:
● les patients n’ont pas commencé leur traitement par une
0,125MG/ML SUSPENSION triple thérapie de médicaments inhalés; et
02229099 PULMICORT NEBUAMP AZC ● les patients n’ont pas obtenu de résultats adéquats avec
0,25MG/ML SUSPENSION une thérapie optimale de deux médications par inhalation *
01978918 PULMICORT NEBUAMP AZC pour la MPOC.
0,5MG SUSPENSION
*Une thérapie de deux médications par inhalation fait
02465957 TEVA-BUDESONIDE TEV référence aux différentes associations d’un antagoniste
0,5MG/ML SUSPENSION muscarinique à longue durée d’action (AMLA) avec un bêta2-
01978926 PULMICORT NEBUAMP AZC agoniste à longue durée d’action (BALA) ou avec un
corticostéroïde en inhalation (CSI).
CICLESONIDE
100MCG & 62,5MCG & 25MCG POUDRE
100MG/INHALATION AÉROSOL 02474522 TRELEGY ELLIPTA GSK
02285606 ALVESCO AZC
200MG/INHALATION AÉROSOL
02285614 ALVESCO AZC 50MCG/INHALATION AÉROSOL
02244291 FLOVENT HFA GSK
CORTISONE (ACÉTATE DE)
125MCG/INHALATION AÉROSOL
25MG COMPRIMÉ 02244292 FLOVENT HFA GSK
00280437 CORTISONE VAE 250MCG/INHALATION AÉROSOL
DEXAMÉTHASONE 02244293 FLOVENT HFA GSK
0,5MG COMPRIMÉ 100MCG/DOSE POUDRE
02261081 APO-DEXAMETHASONE APX 02237245 FLOVENT DISKUS GSK
01964976 PMS DEXAMETHASONE PMS 250MCG/DOSE POUDRE
0,75MG COMPRIMÉ 02237246 FLOVENT DISKUS GSK
01964968 PMS DEXAMETHASONE PMS 500MCG/DOSE POUDRE
2MG COMPRIMÉ 02237247 FLOVENT DISKUS GSK
02279363 PMS-DEXAMETHASONE PMS HYDROCORTISONE (ACÉTATE D')
02250055 APO-DEXAMETHASONE APX 00030910 CORTEF PFI
01964070 PMS DEXAMETHASONE PMS 20MG COMPRIMÉ
0,1MG/ML ÉLIXIR 00030929 CORTEF PFI
01946897 PMS DEXAMETHASONE PMS
HYDROCORTISONE (HYDROCORTISONE
SODIUM SUCCINATE)
99503007 DEXAMÉTHASONE LIQUIDE ORALE UNK
DEXAMÉTHASONE (PHOSPHATE DE) 100MG POUDRE POUR SOLUTION
00030600 SOLU-CORTEF ACT-O-VIAL PFI
4MG/ML LIQUIDE 250MG POUDRE POUR SOLUTION
00664227 DEXAMETHASONE SDZ 00030619 SOLU-CORTEF ACT-O-VIAL PFI
01977547 DEXAMETHASONE RAX

68:04.00 CORTICOSTÉROÏDES 68:04.00 CORTICOSTÉROÏDES
HYDROCORTISONE (HYDROCORTISONE PREDNISONE
SODIUM SUCCINATE) 1MG COMPRIMÉ
1G POUDRE POUR SOLUTION 00598194 APO PREDNISONE APX
00030635 SOLU-CORTEF ACT-O-VIAL PFI 00271373 WINPRED AAP
MÉTHYLPREDNISOLONE 5MG COMPRIMÉ
00312770 APO PREDNISONE APX
4MG COMPRIMÉ
00021695 TEVA-PREDNISONE TEV
00030988 MEDROL PFI
50MG COMPRIMÉ
16MG COMPRIMÉ
00550957 APO PREDNISONE APX
00036129 MEDROL PFI
00232378 TEVA-PREDNISONE TEV
MÉTHYLPREDNISOLONE (ACÉTATE DE) PDIN POUR PRÉPARATIONS MAGISTRALES
20MG/ML SUSPENSION 99503008 PREDNISONE LIQUIDE ORALE UNK
01934325 DEPO-MEDROL PFI TRIAMCINOLONE (ACÉTONIDE DE)
40MG/ML SUSPENSION
40MG/ML INJECTION
00030759 DEPO-MEDROL PFI
00990876 KENALOG-40 BMS
10MG/ML SUSPENSION
02245400 METHYLPREDNISOLONE SDZ
02229540 TRIAMCINOLONE SDZ
80MG/ML SUSPENSION
40MG/ML SUSPENSION
01977563 TRIAMCINOLONE RAX
02229550 TRIAMCINOLONE SDZ
TRIAMCINOLONE (DIACÉTATE DE)
MÉTHYLPREDNISOLONE (ACÉTATE DE),
LIDOCAINE (CHLORHYDRATE DE) 40MG/ML SUSPENSION
01977555 TRIAMCINOLONE RAX
40MG & 10MG SUSPENSION
00260428 DEPO-MEDROL WITH LIDOCAINE PFI
TRIAMCINOLONE HEXACETONIDE
METHYLPREDNISOLONE 20MG SUSPENSION
(METHYLPREDNISOLONE SODIUM SUCCINATE) 02470632 TRIAMCINOLONE HEXACETONIDE UNK
INJECTABLE
40MG INJECTION
68:08.00 ANDROGÈNES
02367947 SOLU-MEDROL PFI
125MG INJECTION DANAZOL
02367955 SOLU-MEDROL PFI 50MG CAPSULE
500MG INJECTION 02018144 CYCLOMEN SAC
1G INJECTION 02018152 CYCLOMEN SAC
02367971 SOLU-MEDROL PFI 02018160 CYCLOMEN SAC
500MG POUDRE POUR SOLUTION TESTOSTÉRONE (CYPIONATE DE)
02231895 METHYLPREDNISOLONE SODIUM TEV
SUCCINATE 100MG/ML SOLUTION
1G POUDRE POUR SOLUTION 00030783 DEPO-TESTOSTERONE PFI
02241229 METHYLPREDNISOLONE SODIUM TEV 02246063 TESTOSTERONE CYPIONATE SDZ
SUCCINATE TESTOSTÉRONE (ÉNANTHATE DE)
MOMÉTASONE (FUROATE DE) 200MG/ML SOLUTION
200MCG POUDRE 00029246 DELATESTRYL VAE
02243595 ASMANEX TWISTHALER FRS
400MCG POUDRE
02243596 ASMANEX TWISTHALER FRS
PREDNISOLONE (PHOSPHATE SODIQUE DE)
1MG/ML SOLUTION
02230619 PEDIAPRED SAC
02245532 PMS-PREDNISOLONE PMS

68:08.00 ANDROGÈNES 68:12.00 ANOVULANTS
TESTOSTERONE (TOPIQUE) ÉTHINYLESTRADIOL, DROSPIRÉNONE
nécessaire).
02410788 ZAMINE 21 APX
Le Programme des SSNA couvre la testostérone topique 02410796 ZAMINE 28 APX
destinée au traitement des problèmes de santé ci-dessous: ÉTHINYLESTRADIOL, ETONOGESTREL
● orchidectomie, cryptorchidie, syndrome de Klinefelter; ou ST
● opération sur une tumeur hypophysaire ou 2,6MG & 11,4MG ANNEAU
posthypophysaire avec faible taux de testostérone; ou 02253186 NUVARING FRS
● Syndrome cachectique du sida avec faible taux de
testostérone; ou
ÉTHINYLESTRADIOL, LÉVONORGESTREL
● hormonothérapie d’affirmation du genre. ST
0,03MG & 0,15MG COMPRIMÉ
02398869 INDAYO MYL
Remarque: Les individus plus âgés présentant des ST
symptômes non spécifiques, y compris, sans s’y limiter, de la 0,15MG & 0,03MG COMPRIMÉ
fatigue, un malaise ou une dépression, ainsi qu’un faible taux 02296659 SEASONALE TEV
de testostérone aléatoire ne satisfont pas aux critères de ST
20MCG & 100MCG COMPRIMÉ
couverture 02236974 ALESSE 21 PFI
1% GEL 02236975 ALESSE 28 PFI
02245345 ANDROGEL BGP 02387875 ALYSENA 21 APX
02245346 ANDROGEL BGP 02387883 ALYSENA 28 APX
02463792 TARO-TESTOSTERONE TAR 02298538 AVIANE 21 TEV
02463806 TARO-TESTOSTERONE TAR 02298546 AVIANE 28 TEV
02280248 TESTIM PAL ST
30MCG & 0,05MG, 40MCG & 0,075MG, 30MCG &
12,5MG GEL 0,125MG COMPRIMÉ
02249499 ANDROGEL BGP 00707600 TRIQUILAR 21 BAY
2,5MG TIMBRE CUTANÉ 00707503 TRIQUILAR 28 BAY
ST
02239653 ANDRODERM ALL 30MCG & 150MCG COMPRIMÉ
5MG TIMBRE CUTANÉ 02042320 MIN-OVRAL (21 JOURS) PFI
02245972 ANDRODERM ALL 02042339 MIN-OVRAL (28 JOURS) PFI
TESTOSTÉRONE (UNDÉCANOATE DE) 02387085 OVIMA 21 APX
02387093 OVIMA 28 APX
40MG CAPSULE
02295946 PORTIA 21 TEV
02322498 PMS-TESTOSTERONE PMS
02295954 PORTIA 28 TEV
02421186 TARO-TESTOSTERONE TAR
ÉTHINYLESTRADIOL, NORELGESTROMINE
68:12.00 ANOVULANTS ST
6MG & 0,6MG PATCH (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
DÉSOGESTREL, ÉTHINYLESTRADIOL 02248297 EVRA JSO
ST
25MCG & 150MCG, 125MCG, 100MCG COMPRIMÉ ÉTHINYLESTRADIOL, NORÉTHINDRONE
02272903 LINESSA 21 ASP
35MCG & 0,5MG COMPRIMÉ
02257238 LINESSA 28 ASP
02187086 BREVICON 0,5/35 (21 JOURS) PFI
ÉTHINYLESTRADIOL, DÉSOGESTREL 02187094 BREVICON 0,5/35 28 (28 JOURS) PFI
ST ST
30MCG & 150MCG COMPRIMÉ 35MCG & 1MG COMPRIMÉ
02317192 APRI 21 TEV 02189054 BREVICON 1/35 (21 JOURS) PFI
02317206 APRI 28 TEV 02189062 BREVICON 1/35 (28 JOURS) PFI
02396491 FREYA 21 MYL 02197502 SELECT 1/35 (21JOURS) PFI
02396610 FREYA 28 MYL 02199297 SELECT 1/35 (28 JOURS) PFI
02042487 MARVELON (21 JOURS) FRS ÉTHINYLESTRADIOL, NORÉTHINDRONE
02042479 MARVELON (28 JOURS) FRS (ACÉTATE DE)
02410249 MIRVALA 21 APX ST
02410257 MIRVALA 28 APX
02417456 LOLO ALL
ÉTHINYLESTRADIOL, DROSPIRÉNONE ST
ST
0,02MG & 3MG COMPRIMÉ 00315966 MINESTRIN 1/20 (21 JOURS) ALL
02415380 MYA APX 00343838 MINESTRIN 1/20 (28 JOURS) ALL
02321157 YAZ BAY ST
30MCG & 1,5MG COMPRIMÉ
ST
0,03MG & 3MG COMPRIMÉ 00297143 LOESTRIN ALL
02261723 YASMIN 21 BAY 00353027 LOESTRIN ALL
02261731 YASMIN 28 BAY

68:12.00 ANOVULANTS 68:12.00 ANOVULANTS
ÉTHINYLESTRADIOL, NORGESTIMATE ULIPRISTAL (ACETATE D')
ST
35MCG & 0,25MG COMPRIMÉ Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire
d'obtenir une autorisation préalable).
01968440 CYCLEN (21 JOURS) JSO
01992872 CYCLEN (28 JOURS) JSO Pour le traitement préopératoire des signes et symptômes
LÉVONORGESTREL modérés à graves de fibromes utérins chez les clients adultes
en âge de procréer; et
0,75MG COMPRIMÉ ● Pour le traitement intermittent des signes et symptômes
02371189 OPTION 2 PER modérés à graves de fibromes utérins chez les clients adultes
1,5MG COMPRIMÉ en âge de procréer qui ne sont pas admissibles à la chirurgie.
La durée de chaque traitement est de 3 mois et selon les
02433532 BACKUP PLAN ONESTEP APX
situations suivantes:
02425009 CONTINGENCY ONE MYL ● la patiente est traitée par un gynécologue/obstétricien.
02293854 PLAN B UNK ● les patientes qui reçoivent de l’acétate d’ulipristal doivent
19,5MG INSERT (LIBÉRATION PROLONGEÉ) passées des tests et avoir des suivies de fonction hépatique
avant, durant et après leur traitement.
02459523 KYLEENA BAY
LÉVONORGESTREL DISPOSITIF INTRAUTÉRIN La couverture sera limitée pour un maximum de quatre
Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une régimes thérapeutiques pour les clients de 18 ans à 60 ans.
fréquence maximales d’utilisation ont été établies (il n’est pas ST
5MG COMPRIMÉ
nécessaire d’obtenir une autorisation préalable). 02408163 FIBRISTAL ALL
Couverture accordée pour un 1 stérilet tous les deux ans. 68:16.04 ESTROGÈNES
52MG INSERT (LIBÉRATION PROLONGEÉ) ESTRADIOL
02243005 MIRENA BAY ST
2MG ANNEAU
LÉVONORGESTREL, ÉTHINYLESTRADIOL 02168898 ESTRING PFI
ST
ST
0,15MG & 0,03MG & 0,01MG COMPRIMÉ 0,5MG COMPRIMÉ
02346176 SEASONIQUE TEV 02225190 ESTRACE TRM
ST
NORÉTHINDRONE 1MG COMPRIMÉ
ST
02148587 ESTRACE TRM
0,35MG COMPRIMÉ ST
2MG COMPRIMÉ
02441306 JENCYCLA LUP
02148595 ESTRACE TRM
00037605 MICRONOR 28-JOUR JSO ST
0,25MG GEL
02410303 MOVISSE MYL
02424924 DIVIGEL SEA
NORÉTHINDRONE, ÉTHINYLESTRADIOL ST
0,5MG GEL
35MCG & 0,5MG, 35MCG & 1MG COMPRIMÉ 02424835 DIVIGEL SEA
ST
02187108 SYNPHASIC (21 JOURS) PFI 1MG GEL
02187116 SYNPHASIC (28 JOURS) PFI 02424843 DIVIGEL SEA
ST
NORGESTIMATE, ÉTHINYLESTRADIOL 25MCG TIMBRE CUTANÉ
ST
02245676 ESTRADOT 25 NVR
02243722 OESCLIM SEA
02486318 TRI-JORDYNA 28 GLK ST
ST
37,5MCG TIMBRE CUTANÉ
25MCG & 0,180MG, 25MCG & 0,215MG, 25MCG &
02243999 ESTRADOT 37,5 NVR
0,25MG COMPRIMÉ ST
02401967 TRICIRA LO 21 APX
02244000 ESTRADOT 50 NVR
02401975 TRICIRA LO 28 APX
02243724 OESCLIM SEA
02258560 TRI-CYCLEN LO (21 JOURS) JSO ST
02258587 TRI-CYCLEN LO (28 JOURS) JSO
ST 02244001 ESTRADOT 75 NVR
35MCG & 0,180MG, 35MCG & 0,215MG, 35MCG & ST
0,25MG COMPRIMÉ 100MCG TIMBRE CUTANÉ
02028700 TRI-CYCLEN (21 JOURS) JSO 02244002 ESTRADOT 100 NVR
02029421 TRI-CYCLEN (28 JOURS) JSO ESTRADIOL HÉMIHYDRATÉ
ST
0,5MG COMPRIMÉ
02449048 LUPIN-ESTRADIOL LUP
ST
1MG COMPRIMÉ
ST
2MG COMPRIMÉ
ST
10MCG COMPRIMÉ VAGINALE
02325462 VAGIFEM 10 NOO

68:16.04 ESTROGÈNES 68:18.04
ESTRADIOL HÉMIHYDRATÉ DEGARELIX (ACETATE DE)
ST
0,06% GEL 80MG POUDRE POUR SOLUTION
02238704 ESTROGEL FRS 02337029 FIRMAGON FEI
ST
25MCG TIMBRE CUTANÉ 120MG POUDRE POUR SOLUTION
02247499 CLIMARA 25 BAY 02337037 FIRMAGON FEI
ST
50MCG TIMBRE CUTANÉ 68:18.08
02231509 CLIMARA 50 BAY
LEUPROLIDE (ACÉTATE DE)
02246967 SANDOZ ESTRADIOL DERM SDZ
ST
75MCG TIMBRE CUTANÉ 3,75MG/VIAL POUDRE POUR SUSPENSION
02247500 CLIMARA 75 BAY 00884502 LUPRON DEPOT ABV
02246968 SANDOZ ESTRADIOL DERM SDZ 7,5MG/VIAL POUDRE POUR SUSPENSION
ST
100MCG TIMBRE CUTANÉ 00836273 LUPRON DEPOT ABV
02246969 SANDOZ ESTRADIOL DERM SDZ 11,25MG/VIAL POUDRE POUR SUSPENSION
ESTRADIOL, NORÉTHINDRONE (ACÉTATE DE) 02239834 LUPRON DEPOT ABV
ST
50MCG & 140MCG TIMBRE CUTANÉ
02230248 LUPRON DEPOT ABV
02241835 ESTALIS NVR
ST
50MCG & 250MCG TIMBRE CUTANÉ
02239833 LUPRON DEPOT ABV
02241837 ESTALIS NVR
68:20.02 INHIBITEURS DE L'ALPHA-
ESTROGÈNES CONJUGUÉS
ST
GLUCOSIDASE
0,3MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
ACARBOSE
02414678 PREMARIN PFI
ST
ST
0,625MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 50MG COMPRIMÉ
02414686 PREMARIN PFI 02190885 GLUCOBAY BAY
ST
1,25MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 02494078 MAR-ACARBOSE MAR
ST
02414694 PREMARIN PFI 100MG COMPRIMÉ
ST
0,625MG/G CRÈME 02190893 GLUCOBAY BAY
02043440 PREMARIN PFI 02494086 MAR-ACARBOSE MAR
ESTRONE 68:20.04 BIGUANIDES
ST
1MG/G CRÈME METFORMINE (CHLORHYDRATE DE)
00727369 ESTRAGYN SEA ST
500MG COMPRIMÉ
68:16.12 AGONISTES-ANTAGONISTES 02257726 ACT METFORMIN TEV
DES ESTROGÈNES 02167786 APO-METFORMIN APX
02438275 AURO-METFORMIN AUR
RALOXIFÈNE (CHLORHYDRATE DE)
02229994 DOM-METFORMIN DPC
02099233 GLUCOPHAGE SAC
nécessaire).
02229516 GLYCON VAE
Pour la prévention secondaire de l’ostéoporose chez les 02380196 JAMP-METFORMIN JMP
clients qui n’ont pas obtenu le résultat escompté avec les 02353377 METFORMIN SAN
biphosphonates; ou 02378841 METFORMIN MAR
Pour la prévention secondaire de l’ostéoporose chez les
clients qui ont eu des antécédents de cancer du sein ou dont 02385341 METFORMIN FC SIV
une parente au premier degré a souffert d’un cancer du sein. 02223562 PMS-METFORMIN PMS
60MG COMPRIMÉ 02314908 PRO-METFORMIN PDL
02358840 ACT RALOXIFENE TEV 02269031 RAN-METFORMIN RBY
02279215 APO-RALOXIFENE APX 02242974 RATIO-METFORMIN TEV
02239028 EVISTA LIL 02239081 RIVA-METFORMIN RIV
02246820 SANDOZ METFORMIN FC SDZ
68:18.00 GONADOTROPHINES 02379767 SEPTA-METFORMIN SPT
GOSÉRÉLINE (ACÉTATE DE) ST
850MG COMPRIMÉ
3,6MG/DEPOT IMPLANT 02257734 ACT METFORMIN TEV
02049325 ZOLADEX UNK 02229785 APO-METFORMIN APX
02438283 AURO-METFORMIN AUR
NAFARÉLINE (ACÉTATE DE)
02242726 DOM-METFORMIN DPC
2MG/ML AÉROSOL 02162849 GLUCOPHAGE SAC
02188783 SYNAREL PFI 02239214 GLYCON VAE

68:20.04 BIGUANIDES 68:20.05 INHIBITEURS DE LA DPP 4
METFORMINE (CHLORHYDRATE DE) SAXAGLIPTINE (CHLORHYDRATE DE),
ST
850MG COMPRIMÉ METFORMINE (CHLORHYDRATE DE)
02380218 JAMP-METFORMIN JMP Médicament couvert sans restriction.
02353385 METFORMIN SAN
Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de
02378868 METFORMIN MAR type 2 qui: n’ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui
02385368 METFORMIN FC SIV ont présenté une intolérance dans le cadre d’un essai
02242589 PMS-METFORMIN PMS adéquat de la metformine et d’une sulfonylurée.
02314894 PRO-METFORMIN PDL ST
02269058 RAN-METFORMIN RBY 02389185 KOMBOGLYZE AZC
02242931 RATIO-METFORMIN TEV ST
02242783 RIVA-METFORMIN RIV 02389169 KOMBOGLYZE AZC
02246821 SANDOZ METFORMIN SDZ ST
02379775 SEPTA-METFORMIN SPT 02389177 KOMBOGLYZE AZC
68:20.05 INHIBITEURS DE LA DPP 4 SITAGLIPTINE (PHOSPHATE DE)
LINAGLIPTIN Médicament à usage restreint (autorisation préalable
nécessaire)
Médicament couvert sans restriction.
type 2 qui: n’ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui
ont présenté une intolérance dans le cadre d’un essai
adéquat de la metformine et d’une sulfonylurée.
ST
ST 25MG COMPRIMÉ
5MG COMPRIMÉ
02388839 JANUVIA FRS
02370921 TRAJENTA BOE ST
50MG COMPRIMÉ
LINAGLIPTIN, METFORMINE (CHLORHYDRATE 02388847 JANUVIA FRS
DE) ST
100MG COMPRIMÉ
Médicament couvert sans restriction. 02303922 JANUVIA FRS
● Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de SITAGLIPTINE (PHOSPHATE DE), METFORMINE
type 2 qui: n’ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui (CHLORHYDRATE DE)
nécessaire)
ST
02403277 JENTADUETO BOE ● Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de
ST type 2 qui: n’ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui
02403250 JENTADUETO BOE adéquat de la metformine et d’une sulfonylurée.
ST
2,5MG & 850MG COMPRIMÉ ST
02403269 JENTADUETO BOE
02333872 JANUMET FRS
SAXAGLIPTINE (CHLORHYDRATE DE) ST
Médicament couvert sans restriction. 02333856 JANUMET FRS
ST
type 2 qui: n’ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui 02333864 JANUMET FRS
ST
ont présenté une intolérance dans le cadre d’un essai 50MG & 1000MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION
adéquat de la metformine et d’une sulfonylurée. PROLONGEÉ)
ST
2,5MG COMPRIMÉ 02416794 JANUMET XR FRS
ST
02375842 ONGLYZA AZC 50MG & 500MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
ST
5MG COMPRIMÉ 02416786 JANUMET XR FRS
ST
02333554 ONGLYZA AZC 100MG & 1000MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION
PROLONGEÉ)
02416808 JANUMET XR FRS
68:20.06 MIMÉTIQUES DE L'INCRÉTINE
LIXISENATIDE
10MCG SOLUTION
02464276 ADLYXINE SAC
20MCG SOLUTION
02464284 ADLYXINE SAC

68:20.06 MIMÉTIQUES DE L'INCRÉTINE 68:20.08 INSULINES
SEMAGLUTIDE INSULINE BIOSYNTHÉTIQUE HUMAINE
Médicament couvert sans restriction. 100U/ML INJECTION
09853774 NOVOLIN GE TORONTO PENFILL NOO
Pour le traitement du diabète de type 2 en association avec la
metformine seule, lorsque le régime alimentaire, l’exercice INSULINE DETEMIR
physique et la dose maximale tolérée de metformine ne
permettent pas un contrôle glycémique adéquat. 100U/ML INJECTION
02412829 LEVEMIR FLEXTOUCH NOO
1MG SOLUTION
02271842 LEVEMIR PENFILL NOO
02471469 OZEMPIC NOO
1,34MG SOLUTION
INSULINE GLARNINE
02471477 OZEMPIC NOO 100U/ML INJECTION
68:20.08 INSULINES 02245689 LANTUS SAC
02251930 LANTUS SAC
INSULIN (ZINC CRYSTALLINE) HUMAN 02294338 LANTUS SOLOSTAR SAC
BIOSYNTHETIC (RDNA ORIGIN) 100U SOLUTION
100U/ML INJECTION 02444844 BASAGLAR LIL
00586714 HUMULIN R LIL 02461528 BASAGLAR LIL
09853766 HUMULIN R 100U/ML CARTOUCHE LIL 300U SOLUTION
01959220 HUMULIN R CARTRIDGE LIL 02441829 TOUJEO SOLOSTAR SAC
INSULIN BIOSYNTHETIC HUMAN BR INSULINE GLULISINE
100U SOLUTION 100U/ML INJECTION
02415089 HUMULIN R (KWIKPEN) LIL 02279479 APIDRA CARTRIDGE SAC
INSULIN DEGLUDEC 02294346 APIDRA SOLOSTAR SAC
02279460 APIDRA VIAL SAC
100U SOLUTION
02467879 TRESIBA NOO INSULINE HUMAINE BIOSYNTHÉTIQUE
200U SOLUTION ISOPHANE
02467887 TRESIBA NOO 100U/ML INJECTION
INSULINE (30% NEUTRE & 70% ISOPHANE) 00587737 HUMULIN N LIL
HUMAINE BIOSYNTHÉTIQUE 01959239 HUMULIN N (CARTRIDGE) LIL
02403447 HUMULIN N (KWIKPEN) LIL
100U/ML INJECTION
09853804 HUMULIN N 100U/ML CARTOUCHE LIL
00795879 HUMULIN 30/70 LIL
02024225 NOVOLIN GE NPH NOO
09853855 HUMULIN 30/70 CARTOUCHE LIL
09853782 NOVOLIN GE NPH 100U/ML NOO
01959212 HUMULIN 30/70 CARTRIDGE LIL PENFILL
02024217 NOVOLIN GE 30/70 NOO 02024268 NOVOLIN GE NPH PENFILL NOO
02025248 NOVOLIN GE 30/70 PENFILL NOO
INSULINE LISPRO
09853812 NOVOLIN GE 30/70 PENFILL NOO
INSULINE (40% NEUTRE & 60% ISOPHANE) 100U/ML INJECTION
02229704 HUMALOG LIL
HUMAINE BIOSYNTHÉTIQUE
02229705 HUMALOG (CARTRIDGE) LIL
100U/ML INJECTION 02403412 HUMALOG (KWIKPEN) LIL
02024314 NOVOLIN GE 40/60 PENFILL NOO 09853715 HUMALOG 100U/ML CARTOUCHE LIL
INSULINE (50% NEUTRE & 50% ISOPHANE) 200U/ML INJECTION
HUMAINE BIOSYNTHÉTIQUE 02439611 HUMALOG 200U/ML KWIKPEN LIL
100U/ML INJECTION 100U SOLUTION
02024322 NOVOLIN GE 50/50 PENFILL NOO 02470152 HUMALOG LIL
INSULINE ASPART INSULINE LISPRO, INSULINE LISPRO

PROTAMINE
100U/ML INJECTION
02244353 NOVORAPID NOO 100U/ML INJECTION
02245397 NOVORAPID NOO 02240294 HUMALOG MIX 25 (CARTRIDGE) LIL
02377209 NOVORAPID NOO 02403420 HUMALOG MIX 25 (KWIKPEN) LIL
02240297 HUMALOG MIX 50 (CARTRIDGE) LIL
INSULINE BIOSYNTHÉTIQUE HUMAINE
02403439 HUMALOG MIX 50 (KWIKPEN) LIL
100U/ML INJECTION
02024233 NOVOLIN GE TORONTO NOO
02024284 NOVOLIN GE TORONTO PENFILL NOO

68:20.08 INSULINES 68:20.18 INHIBITEURS DU
LIXISENATIDE, INSULINE GLARNINE COTRANSPORTEUR SODIUM-
33MCG & 100U SOLUTION GLUCOSE DE TYPE 2 (SGLT2)
02478293 SOLIQUA SAC EMPAGLIFLOZINE
68:20.16 MÉGLITINIDES Médicament couvert sans restriction.
REPAGLINIDE Pour le traitement du diabète de type 2:

ST ● chez les patients n'ayant pas obtenu de contrôle
0,5MG COMPRIMÉ
glycémique avec un essai adéquat de metformine et de
02321475 ACT REPAGLINIDE TEV sulfonylurée’; ou
02355663 APO-REPAGLINIDE APX ● afin de réduire l'incidence de décès cardiovasculaire chez
02424258 AURO-REPAGLINIDE AUR les patients présentant une maladie cardiovasculaire établie
02239924 GLUCONORM NOO et n'ayant pas atteint un contrôle glycémique adéquat malgré
un essai approprié de metformine
02354926 JAMP REPAGLINIDE JMP
02415968 REPAGLINIDE PDL Une maladie cardiovasculaire établie est définie comme l'une
02357453 SANDOZ REPAGLINIDE SDZ des suivantes:
ST
1MG COMPRIMÉ ● antécédents d'infarctus du myocarde
● maladie coronarienne dans deux ou plusieurs artères
02321483 ACT REPAGLINIDE TEV coronaires majeures (quel que soit le statut de
02424266 AURO-REPAGLINIDE AUR revascularisation)
02239925 GLUCONORM NOO ● Maladie coronarienne à un seul vaisseau avec sténose
02354934 JAMP REPAGLINIDE JMP significative et test de stress positif non invasif ou sortie de
l'hôpital avec un diagnostic documenté d'angine instable
02415976 REPAGLINIDE PDL
● angine instable avec confirmation de maladie coronarienne
02357461 SANDOZ REPAGLINIDE SDZ touchant un ou plusieurs vaisseaux
ST
2MG COMPRIMÉ ● antécédents d'AVC ischémique ou hémorragique
02321491 ACT REPAGLINIDE TEV ● maladie occlusive des artères périphériques.
02355698 APO-REPAGLINIDE APX ST
10MG COMPRIMÉ
02424274 AURO-REPAGLINIDE AUR 02443937 JARDIANCE BOE
02239926 GLUCONORM NOO ST
25MG COMPRIMÉ
02354942 JAMP REPAGLINIDE JMP 02443945 JARDIANCE BOE
02415984 REPAGLINIDE PDL METFORMINE (CHLORHYDRATE DE),
02357488 SANDOZ REPAGLINIDE SDZ DAPAGLIFLOZINE
68:20.18 INHIBITEURS DU Médicament couvert sans restriction.
COTRANSPORTEUR SODIUM-
GLUCOSE DE TYPE 2 (SGLT2) type 2 qui: n’ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui
CANAGLIFLOZINE ont présenté une intolérance dans le cadre d’un essai
ST
nécessaire) 850MG & 5MG COMPRIMÉ
02449935 XIGDUO AZC
Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de ST
ont présenté une intolérance dans le cadre d’un essai 02449943 XIGDUO AZC
adéquat de la metformine et d’une sulfonylurée. METFORMINE (CHLORHYDRATE DE),
ST
100MG COMPRIMÉ EMPAGLIFLOZINE
02425483 INVOKANA JSO Médicament couvert sans restriction.
ST
300MG COMPRIMÉ
Pour le traitement des patients atteints de diabète de type 2
02425491 INVOKANA JSO
chez les patients admissibles à recevoir la metformine et
DAPAGLIFLOZINE (PROPANEDIOL DE l’empagliflozine, pour remplacer les composants individuels.
DAPAGLIFLOZINE MONOHYDRATÉ) 500MG & 12,5MG COMPRIMÉ
Médicament couvert sans restriction. 02456605 SYNJARDY BOE
type 2 qui: n’ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui 02456575 SYNJARDY BOE
ont présenté une intolérance dans le cadre d’un essai 850MG & 12,5MG COMPRIMÉ
adéquat de la metformine et d’une sulfonylurée. 02456613 SYNJARDY BOE
ST
02435462 FORXIGA AZC 02456583 SYNJARDY BOE
ST
10MG COMPRIMÉ 1000MG & 12,5MG COMPRIMÉ
02435470 FORXIGA AZC 02456621 SYNJARDY BOE

68:20.18 INHIBITEURS DU 68:20.28 THIAZOLIDINÉDIONES
COTRANSPORTEUR SODIUM- PIOGLITAZONE (CHLORHYDRATE DE)
GLUCOSE DE TYPE 2 (SGLT2) ST
15MG COMPRIMÉ
METFORMINE (CHLORHYDRATE DE), 02326477 MINT-PIOGLITAZONE MIN
EMPAGLIFLOZINE 02303124 PMS-PIOGLITAZONE PMS
Médicament couvert sans restriction. 02312050 PRO-PIOGLITAZONE PDL
02375850 RAN-PIOGLITAZONE RBY
Pour le traitement des patients atteints de diabète de type 2 02297906 SANDOZ PIOGLITAZONE SDZ
chez les patients admissibles à recevoir la metformine et ST
l’empagliflozine, pour remplacer les composants individuels. 30MG COMPRIMÉ
02339587 ACH-PIOGLITAZONE ACC
02302888 ACT PIOGLITAZONE TEV
02456591 SYNJARDY BOE
02302950 APO-PIOGLITAZONE APX
68:20.20 ANTIDIABÉTIQUES - 02365529 JAMP-PIOGLITAZONE JMP
SULFONYLURÉES 02326485 MINT-PIOGLITAZONE MIN
GLICLAZIDE 02303132 PMS-PIOGLITAZONE PMS
ST
02312069 PRO-PIOGLITAZONE PDL
80MG COMPRIMÉ
02245247 APO-GLICLAZIDE APX
02297914 SANDOZ PIOGLITAZONE SDZ
00765996 DIAMICRON SEV ST
45MG COMPRIMÉ
02248453 GLICLAZIDE PDL
02339595 ACH-PIOGLITAZONE ACC
02287072 GLICLAZIDE SAN
02302896 ACT PIOGLITAZONE TEV
02238103 TEVA-GLICLAZIDE TEV
ST
02302977 APO-PIOGLITAZONE APX
02365537 JAMP-PIOGLITAZONE JMP
02297795 APO-GLICLAZIDE MR APX
02326493 MINT-PIOGLITAZONE MIN
02242987 DIAMICRON MR SEV
02303140 PMS-PIOGLITAZONE PMS
02429764 JAMP GLICLAZIDE-MR JMP
02312077 PRO-PIOGLITAZONE PDL
02423286 MINT-GLICLAZIDE MR MIN
02438658 MYLAN-GLICLAZIDE MR MYL
02297922 SANDOZ PIOGLITAZONE SDZ
02461323 SANDOZ GLICLAZIDE MR SDZ
02463571 TARO-GLICLAZIDE MR SUN 68:22.12 GLYCOGÉNOLYTIQUE
ST
60MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) GLUCAGON, SOURCE ADNR
02407124 APO-GLICLAZIDE MR APX 1MG/ML INJECTION
02356422 DIAMICRON MR SEV 02333619 GLUCAGEN NOO
02423294 MINT-GLICLAZIDE MR MIN 02333627 GLUCAGEN HYPOKIT NOO
02439328 RAN-GLICLAZIDE SUN 02243297 GLUCAGON LIL
02461331 SANDOZ GLICLAZIDE MR SDZ
68:24.00 PARATHYROÏDIENS
GLYBURIDE
ST
CALCITONINE DE SAUMON (SYNTHÉTIQUE)
2,5MG COMPRIMÉ
01913654 APO GLYBURIDE APX 200IU/ML SOLUTION
01959352 GLYBURIDE PDL 01926691 CALCIMAR SAC
02350459 GLYBURIDE SAN 68:28.00 HORMONES HYPOPHYSAIRES
01913670 TEVA-GLYBURIDE TEV DESMOPRESSINE (ACÉTATE DE)
ST
5MG COMPRIMÉ ST
0,1MG COMPRIMÉ
01913662 APO GLYBURIDE APX
00824305 DDAVP FEI
02234514 DOM-GLYBURIDE DPC
02284030 DESMOPRESSIN APX
00720941 EUGLUCON PMS
02304368 PMS-DESMOPRESSIN PMS
02350467 GLYBURIDE SAN
02287730 TEVA-DESMOPRESSIN TEV
02236734 PMS-GLYBURIDE PMS ST
0,2MG COMPRIMÉ
01913689 TEVA-GLYBURIDE TEV
00824143 DDAVP FEI
68:20.28 THIAZOLIDINÉDIONES 02284049 DESMOPRESSIN APX
PIOGLITAZONE (CHLORHYDRATE DE) ST
60MCG COMPRIMÉ (DISSOLUTION ORALE)
ST
15MG COMPRIMÉ 02284995 DDAVP MELT FEI
ST
02391600 ACH-PIOGLITAZONE ACC 120MCG COMPRIMÉ (DISSOLUTION ORALE)
02302861 ACT PIOGLITAZONE TEV 02285002 DDAVP MELT FEI
ST
02302942 APO-PIOGLITAZONE APX 240MCG COMPRIMÉ (DISSOLUTION ORALE)
02397307 JAMP-PIOGLITAZONE JMP 02285010 DDAVP MELT FEI

68:28.00 HORMONES HYPOPHYSAIRES 68:36.04 THYROÏDIENS
DESMOPRESSINE (ACÉTATE DE) LÉVOTHYROXINE SODIQUE
ST
4MCG/ML LIQUIDE 0,025MG COMPRIMÉ
00873993 DDAVP FEI 02172062 SYNTHROID BGP
ST
0,1MG/ML VAPORISATEUR NASAL 0,05MG COMPRIMÉ
00402516 DDAVP FEI 02213192 ELTROXIN ASP
00836362 DDAVP FEI 02172070 SYNTHROID BGP
ST
02242465 DESMOPRESSIN AAP 0,075MG COMPRIMÉ
68:32.00 PROGESTATIFS 02172089 SYNTHROID BGP
ST
0,088MG COMPRIMÉ
DIÉNOGEST
02172097 SYNTHROID BGP
0,1MG COMPRIMÉ
nécessaire).
02213206 ELTROXIN ASP
Pour la prise en charge des douleurs pelviennes associées à 02172100 SYNTHROID BGP
l’endométriose. ST
0,112MG COMPRIMÉ
ST
2MG COMPRIMÉ 02171228 SYNTHROID BGP
ST
02493055 ASPEN-DIENOGEST UNK 0,125MG COMPRIMÉ
02374900 VISANNE BAY 02172119 SYNTHROID BGP
ST
MÉDROXYPROGESTÉRONE (ACÉTATE DE) 0,137MG COMPRIMÉ
ST
2,5MG COMPRIMÉ ST
0,15MG COMPRIMÉ
02244726 APO-MEDROXY APX
02253550 MEDROXY PDL
00708917 PROVERA PFI ST
0,175MG COMPRIMÉ
02221284 TEVA-MEDROXYPROGESTERONE TEV
ST
5MG COMPRIMÉ ST
0,2MG COMPRIMÉ
02244727 APO-MEDROXY APX
02253577 MEDROXY PDL
00030937 PROVERA PFI ST
0,3MG COMPRIMÉ
02221292 TEVA-MEDROXYPROGESTERONE TEV
ST
10MG COMPRIMÉ
02277298 APO-MEDROXY APX LIOTHYRONINE SODIQUE
ST
00729973 PROVERA PFI 5MCG COMPRIMÉ
02221306 TEVA-MEDROXYPROGESTERONE TEV 01919458 CYTOMEL PFI
ST ST
100MG COMPRIMÉ 25MCG COMPRIMÉ
02267640 APO-MEDROXY APX 01919466 CYTOMEL PFI
150MG/ML SUSPENSION THYROÏDE
00585092 DEPO-PROVERA PFI ST
30MG COMPRIMÉ
02322250 MEDROXYPROGESTERONE SDZ
00023949 THYROID ERF
PROGESTÉRONE ST
60MG COMPRIMÉ
Médicament à usage restreint (autorisation préalable 00023957 THYROID ERF
nécessaire). ST
125MG COMPRIMÉ
Pour le traitement des clients: 00023965 THYROID ERF
● qui présentent des symptômes post-ménopausiques et une 68:36.08 ANTITHYROÏDIENS
intolérance à l’acétate de médroxyprogestérone (AMP); ou
● à risque d’accouchement prématuré; ou METHIMAZOLE
● qui utilisent le médicament pour prévenir un avortement ST
5MG COMPRIMÉ
spontané.
02480107 MAR-METHIMAZOLE MAR
Pour les adultes: 00015741 TAPAZOLE PAL
● en utilisation comme thérapie hormonale liée à l’affirmation ST
10MG COMPRIMÉ
du genre.
02480115 MAR-METHIMAZOLE MAR
100MG CAPSULE 02296039 TAPAZOLE PAL
02476576 PMS-PROGESTERONE PMS
02166704 PROMETRIUM FRS
02463113 REDDY-PROGESTERONE REC
02439913 TEVA-PROGESTERONE TEV

72:00 ANESTHÉSIQUES LOCAUX

72:00.00 ANESTHÉSIQUES LOCAUX
2% LIQUIDE
00811874 PMS-LIDOCAINE VISCOUS PMS
2% SOLUTION
01968823 LIDODAN VISCOUS ODN

76:00 OCYTOCIQUES
76:00.00 OCYTOCIQUES
MISOPROSTOL, MIFEPRISTONE
02444038 MIFEGYMISO LIP

84:00 PEAU & MUQUEUSES 84:04.04 PEAU & MUQUEUSES -

84:04.04 PEAU & MUQUEUSES - ANTIBIOTIQUES
ANTIBIOTIQUES MÉTRONIDAZOLE, NYSTATINE
ACIDE FUSIDIQUE 500MG & 100 000IU SUPPOSITOIRE
01926829 FLAGYSTATIN SAC
2% CRÈME
MUPIROCINE
00586668 FUCIDIN LEO
ACIDE FUSIDIQUE, HYDROCORTISONE 2% ONGUENT
(ACÉTATE D') 02279983 TARO-MUPIROCIN TAR
MUPIROCINE CALCIUM
2% & 1% CRÈME
02238578 FUCIDIN H LEO 2% CRÈME
BACITRACINE (ZINC DE) 02239757 BACTROBAN GSK
POLYMYXINE B (SULFATE DE), BACITRACINE
500IU ONGUENT
(ZINC DE)
00584908 BACITIN PED
02351714 JAMP-BACITRACINE JMP 10 000IU & 500IU ONGUENT
CLINDAMYCINE (PHOSPHATE DE) 02304473 ANTIBIOTIC OINT PMS
00876488 BACIMYXIN ONGUENT PMS
2% CRÈME
00621366 BIODERM ODN
02060604 DALACIN PFI
02357569 JAMPOLYCIN JMP
1% SOLUTION 02237227 POLYSPORIN ANTIBIOTIC JAJ
02483769 CLINDAMYCIN PHOSPHATE TEL 01942921 POLYTOPIC SDZ
TOPICAL
10000U & 500U ONGUENT
02243659 CLINDA-T VAE
02181908 POLYDERM TAR
00582301 DALACIN T PFI
02266938 TARO-CLINDAMYCIN TAR POLYMYXINE B (SULFATE DE), BACITRACINE
PDIN POUR PRÉPARATIONS MAGISTRALES (ZINC DE), GRAMICIDINE
99502000 CLINDAMYCINE DANS DU UNK 10 000U & 500U & 0,25MG ONGUENT
DILUSOL OU DUONALC 02237226 POLYSPORIN TRIPLE JAJ
CLINDAMYCINE (PHOSPHATE DE), BENZOYLE POLYMYXINE B (SULFATE DE), GRAMICIDINE
(PEROXIDE DE)
0,25MG & 10 000IU CRÈME
1% & 3% GEL 02230844 POLYSPORIN ANTIBIOTIC JAJ
02382822 CLINDOXYL ADV GSK
1% & 5% GEL
84:04.06 PEAU & MUQUEUSES -
02248472 BENZACLIN VAE ANTIVIRAUX
02243158 CLINDOXYL GSK ACYCLOVIR
02464519 TARO-BENZOYL PEROXIDE / TAR 5% CRÈME
CLINDAMYCIN KIT
02039524 ZOVIRAX VAE
02440180 TARO-CLINDAMYCIN/BENZOYL TAR
PEROXIDE 5% ONGUENT
02477130 APO-ACYCLOVIR APX
ÉRYTHROMYCINE, BENZOYLE (PEROXIDE DE)
00569771 ZOVIRAX VAE
3% & 5% GEL
SINECATECHINS
02225271 BENZAMYCIN VAE
10% ONGUENT
FUSIDATE DE SODIUM
02411849 VEREGEN PAL
2% ONGUENT
00586676 FUCIDIN LEO
FONGICIDES
MÉTRONIDAZOLE
BÉTAMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE),
1% CRÈME
CLOTRIMAZOLE
02156091 NORITATE BSH
0,75% GEL 0,05% & 1% CRÈME
02092832 METROGEL GAC 00611174 LOTRIDERM FRS
02125226 NIDAGEL VAE CICLOPIROX OLAMINE
1% GEL 1% CRÈME
02297809 METROGEL GAC 02221802 LOPROX VAE
0,75% LOTION 1% LOTION
02248206 METROLOTION GAC 02221810 LOPROX VAE

84:04.08 PEAU & MUQUEUSES - 84:04.08 PEAU & MUQUEUSES -
FONGICIDES FONGICIDES
CLOTRIMAZOLE TERCONAZOLE
1% & 200MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION CONTRÔLÉE) 0,4% CRÈME
02264099 CANESTEN COMBI-PAK BAY 02247651 TARO-TERCONAZOLE TAR
COMFORTAB 3
TOLNAFTATE
1% & 500MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION CONTRÔLÉE)
02264102 CANESTEN COMBI-PAK BAY 1% AÉROSOL
COMFORTAB 1 00576050 TINACTIN AEROSOL BAY
500MG COMPRIMÉ VAGINALE 1% CRÈME
02150859 CANESTEN COMFORTAB 1 BAY 00576034 TINACTIN BAY
1% CRÈME 1% POUDRE
02150867 CANESTEN BAY 01919245 DRSCHOLL'S ATHLETE'S FOOT BAY
02150891 CANESTEN BAY SPRAY
00812382 CLOTRIMADERM TAR 00576042 TINACTIN BAY
00812366 CLOTRIMADERM VAGINAL 6 TAR 84:04.12 PEAU & MUQUEUSES -
02229380 CLOTRIMAZOLE TAR PARASITICIDES
00874043 NEO-ZOL PPI
CROTAMITON
00874051 NEO-ZOL PPI
2% CRÈME 10% CRÈME
02150905 CANESTEN BAY 00623377 EURAX CLC
00812374 CLOTRIMADERM VAGINAL 3 TAR DIMÉTHICONE
KÉTOCONAZOLE 50% SOLUTION
2% CRÈME 02373785 NYDA GPB
02245662 KETODERM TPT ISOPROPYL MYRISTATE
2% SHAMPOING 50% SOLUTION
02182920 NIZORAL UNK 02279592 RESULTZ MDF
MICONAZOLE (NITRATE DE) PERMÉTHRINE
2% CRÈME 1% CRÈME
02085852 MICATIN MICONAZOLE NITRATE WPC 00771368 NIX INS
02231106 MICOZOLE TAR 5% CRÈME
02084309 MONISTAT 7 INS 02219905 NIX DERMAL GSK
02126567 MONISTAT DERM INS 1% LIQUIDE
2% & 100MG CRÈME/SUPPOSITOIRE VAGINAL 02231480 KWELLADA-P MTC
02126257 MONISTAT 7 DUAL-PAK INS 5% LOTION
2% & 400MG CRÈME/SUPPOSITOIRE VAGINAL 02231348 KWELLADA-P MTC
02126249 MONISTAT 3 DUAL-PAK INS
PIPÉRONYLE (BUTOXIDE DE), PYRÉTHRINES
400MG OVULE
02126605 MONISTAT 3 INS 3% & 0,3% SHAMPOING
400MG SUPPOSITOIRE 02125447 R & C SHAMPOO WITH MTC
CONDITIONER
02171775 MICONAZOLE 3 DAY OVULE VTH
TREATMENT 84:04.92 PEAU & MUQUEUSES - AUTRES
NYSTATINE ANTI-INFECTIEUX
25 000IU CRÈME ALCOOL ISOPROPYLIQUE
00716901 NYADERM TAR 70% LIQUIDE
100 000IU CRÈME 00426539 DUONALC ICN
00716871 NYADERM TAR
ARGENT (SULFADIAZINE D')
02194236 RATIO-NYSTATIN TEV
02194163 TEVA-NYSTATIN TEV 1% CRÈME
100 000IU ONGUENT 00323098 FLAMAZINE SNE
02194228 RATIO-NYSTATIN TEV 09854037 FLAMAZINE (50G) SMW
TERBINAFINE (CHLORHYDRATE DE) MÉTRONIDAZOLE

1% CRÈME 10% CRÈME
02031094 LAMISIL NVR 01926861 FLAGYL SAC

84:04.92 PEAU & MUQUEUSES - AUTRES 84:06.00 PEAU & MUQUEUSES - ANTI-
ANTI-INFECTIEUX INFLAMMATOIRES
POVIDONE-IODINE BÉTAMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE),
10% SOLUTION CLOTRIMAZOLE
00158348 BETADINE PFR 0,05% & 1% CRÈME
SÉLÉNIUM (SULFURE DE) 02496410 TARO- TAR
CLOTRIMAZOLE/BETAMETHASONE
2,5% LOTION DIPROPIONATE
00594601 VERSEL VAE BÉTAMÉTHASONE (VALÉRATE DE)
2,5% SHAMPOING
0,05% CRÈME
00243000 EXTRA STRENGTH SELSUN SAC
00716618 BETADERM TAR
84:06.00 PEAU & MUQUEUSES - ANTI- 02357860 CELESTODERM V VAE
INFLAMMATOIRES 00535427 RATIO-ECTOSONE TEV
AMCINONIDE 0,1% CRÈME
0,1% CRÈME
02357844 CELESTODERM V VAE
02246714 TARO-AMCINONIDE TAR
00535435 RATIO-ECTOSONE TEV
0,1% LOTION
0,05% LOTION
02247097 RATIO-AMCINONIDE TEV
0,1% ONGUENT
0,1% LOTION
02247096 RATIO-AMCINONIDE TEV
BÉCLOMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE)
0,025% CRÈME 01940112 RIVASONE RIV
02089602 PROPADERM VAE 00027944 VALISONE VAE
BÉTAMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE) 0,05% ONGUENT
0,05% CRÈME
00323071 DIPROSONE FRS
0,1% ONGUENT
02122073 ROLENE RIV
02122049 ROSONE RIV
01925350 TARO-SONE TAR
00849650 TEVA-TOPILENE TEV BUDÉSONIDE, SODIUM (CHLORURE DE)
00804991 TEVA-TOPISONE TEV 0,02MG/ML LAVEMENT
0,05% LOTION 02052431 ENTOCORT TIL
00417246 DIPROSONE FRS CALCIPOTRIOL, BÉTAMÉTHASONE
02122065 ROLENE RIV (DIPROPIONATE DE)
02122030 ROSONE RIV
01927914 TEVA-TOPILENE TEV 50MCG & 0,5MG AÉROSOL (FOAM)
00809187 TEVA-TOPISONE TEV 02457393 ENSTILAR LEO
0,05% ONGUENT 0,5MG & 50MCG GEL
00629367 DIPROLENE FRS 02319012 DOVOBET LEO
00344923 DIPROSONE FRS 0,5MG & 50MCG ONGUENT
02122081 ROLENE RIV 02244126 DOVOBET LEO
02122057 ROSONE RIV CLOBÉTASOL (PROPIONATE DE)
00849669 TEVA-TOPILENE TEV 0,05% CRÈME
00805009 TEVA-TOPISONE TEV 02213265 DERMOVATE TPT
BÉTAMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE), ACIDE 02024187 MYLAN-CLOBETASOL MYL
SALICYLIQUE 02232191 PMS-CLOBETASOL PMS
0,05% & 2% LOTION 02309521 PMS-CLOBETASOL PMS
02245688 RATIO-TOPISALIC TEV 02245523 TARO-CLOBETASOL TAR
01910272 TEVA-CLOBETASOL TEV
0,05% & 3% ONGUENT
00578436 DIPROSALIC FRS 0,05% LOTION
PDIN POUR PRÉPARATIONS MAGISTRALES 02213281 DERMOVATE TPT
99500003 ACIDE SALICYLIQUE DANS UNK 02216213 MYLAN-CLOBETASOL MYL
CORTICOSTÉROIDE 02232195 PMS-CLOBETASOL PMS
99501001 ACIDE SALICYLIQUE DANS ONG UNK 02245522 TARO-CLOBETASOL TAR
NON-MÉDICINAL 01910299 TEVA-CLOBETASOL TEV

84:06.00 PEAU & MUQUEUSES - ANTI- 84:06.00 PEAU & MUQUEUSES - ANTI-
INFLAMMATOIRES INFLAMMATOIRES
CLOBÉTASOL (PROPIONATE DE) FLUOCINONIDE
0,05% ONGUENT 0,05% ONGUENT
02213273 DERMOVATE TPT 02161966 LIDEX VAE
02026767 MYLAN-CLOBETASOL MYL 02236996 LYDERM TPT
02309548 PMS-CLOBETASOL PMS 0,01% SOLUTION
02245524 TARO-CLOBETASOL TAR 02162504 SYNALAR VAE
01910280 TEVA-CLOBETASOL TEV HALOBÉTASOL (PROPIONATE D')
CLOBÉTASONE (BUTYRATE DE) 0,05% CRÈME
0,05% CRÈME 01962701 ULTRAVATE UNK
02214415 SPECTRO ECZEMACARE GSK 0,05% ONGUENT
DÉSONIDE 01962728 ULTRAVATE UNK
0,05% CRÈME HYDROCORTISONE (ACÉTATE D')

02229315 PDP-DESONIDE PED 2,5% CRÈME
02154862 TRIDESILON PER 02469421 SANDOZ HYDROCORTISONE SDZ
0,05% ONGUENT HYDROCORTISONE (ACÉTATE D'), ZINC
02229323 PDP-DESONIDE PED (SULFATE DE)
02154870 TRIDESILON PER
0,5% & 0,5% ONGUENT
DÉSOXIMÉTASONE 02128446 ANODAN-HC ODN
0,05% CRÈME 00505773 ANUSOL HC CHU
02221918 TOPICORT MILD BSH 02209764 EGOZINC-HC PMS
0,25% CRÈME 00607789 RATIO-HEMCORT-HC TEV
02221896 TOPICORT BSH 02179547 RIVA-HC RIV
0,05% GEL 02247691 SANDOZ ANUZINC HC SDZ
02221926 TOPICORT BSH 10MG & 10MG SUPPOSITOIRE
0,25% ONGUENT 02236399 ANODAN-HC ODN
02221934 TOPICORT BSH 00476285 ANUSOL HC CHU
ESCULIN, FRAMYCÉTINE (SULFATE DE), 02210517 EGOZINC-HC PMS
DIBUCAINE (CHLORHYDRATE DE), 02240112 RIVASOL-HC RIV
HYDROCORTISONE (ACÉTATE D') 02242798 SANDOZ ANUZINC HC SDZ
1% & 1% & 0,5% & 0,5% ONGUENT

HYDROCORTISONE (ACÉTATE D'), ZINC
02247322 PROCTOL ODN
(SULFATE DE), PRAMIPEXOLE
02223252 PROCTOSEDYL APC (CHLORHYDRATE DE)
02242527 SANDOZ PROCTOMYXIN HC SDZ 0,5% & 0,5% & 1% ONGUENT
10MG & 10MG & 5MG & 5MG ONGUENT 00505781 ANUGESIC HC MCL
02226383 TEVA-PROCTOSONE TEV 02234466 PROCTODAN-HC ODN
10MG & 10MG & 5MG & 5MG SUPPOSITOIRE 10MG & 10MG & 20MG SUPPOSITOIRE
02247882 PROCTOL ODN 00476242 ANUGESIC HC MCL
02242528 SANDOZ PROCTOMYXIN HC SDZ 02240851 PROCTODAN-HC ODN
02226391 TEVA-PROCTOSONE TEV 02242797 SANDOZ ANUZINC HC PLUS SDZ
FLUOCINONIDE HYDROCORTISONE (ACÉTATE D'), ZINC
0,05% CRÈME SULFATE MONOHYDRATE
02163152 LIDEMOL VAE 0,5% & 0,5% ONGUENT
02161923 LIDEX VAE 02387239 JAMP-ZINC-HC JMP
00716863 LYDERM TPT HYDROCORTISONE (VALÉRATE D')
00598933 TIAMOL TPT
0,2% CRÈME
0,05% GEL
02242984 HYDROVAL TPT
02161974 LIDEX VAE
0,2% ONGUENT
02236997 LYDERM TPT
02242985 HYDROVAL TPT
0,01% LOTION
00873292 DERMA-SMOOTHE HIL HYDROCORTISONE ACETATE, UREA
0,025% ONGUENT 1% CRÈME
02162512 SYNALAR VAE 80073645 M-HC UREA MAN

84:06.00 PEAU & MUQUEUSES - ANTI- 84:06.08
INFLAMMATOIRES HYDROCORTISONE (ACÉTATE D')
HYDROCORTISONE ACETATE, UREA 1% LOTION
1% & 10% CRÈME 80057191 JAMP-HYDROCORTISONE JMP
00681989 DERMAFLEX HC PAL 80066168 M-HC MAN
1% LOTION 00578541 SARNA HC GSK
80073689 M-HC UREA MAN 0,5% ONGUENT
1,00% LOTION 80021085 CORTATE BAY
00681997 DERMAFLEX HC PAL 00716685 CORTODERM TAR
HYDROCORTISONE ACETATE-UREA 1% ONGUENT
00716693 CORTODERM TAR
1% CRÈME
80061501 JAMP-HYDROCORTISONE UREA MAN
MOMÉTASONE (FUROATE DE) ANTIPRURIGINEUX ET
ANESTHÉSIQUES LOCAUX
0,1% CRÈME
00851744 ELOCOM FRS LIDOCAINE
02367157 TARO-MOMETASONE TAR Médicament à usage restreint (autorisation préalable non
nécessaire).
0,1% LOTION
00871095 ELOCOM FRS ● La couverture sera limitée à 35 grammes pour 30 jours.
0,1% ONGUENT
5% ONGUENT
00851736 ELOCOM FRS
02386836 JAMPOCAINE JMP
02244769 PMS-MOMETASONE PMS
01963988 LIDODAN ODN
02270862 PMS-MOMETASONE PMS
02266385 TARO-MOMETASONE TAR
00001961 XYLOCAINE UNK
02248130 TEVA-MOMETASONE TEV
99500008 MOMETASONE CRÈME UNK 2% SOLUTION
TRIAMCINOLONE (ACÉTONIDE DE) 02427745 JAMPOCAINE VISCOUS JMP
0,1% CRÈME
LIDOCAINE HCL
02194058 ARISTOCORT R VAE 5% ONGUENT
00716960 TRIADERM TAR 00811475 XYLOCAINE UNK
0,5% CRÈME LIDOCAINE, PRILOCAINE (CHLORHYDRATE DE)
02194066 ARISTOCORT C VAE
2,5% & 2,5% CRÈME
0,1% ONGUENT
00886858 EMLA UNK
02194031 ARISTOCORT R VAE
2,5% & 2,5% TIMBRE CUTANÉ
0,1% PÂTE
02057794 EMLA UNK
01964054 ORACORT DENTAL PASTE TAR
PHENAZOPYRIDINE HYDROCHLORIDE
84:06.08
100MG COMPRIMÉ
HYDROCORTISONE (ACÉTATE D') 00476714 PYRIDIUM ERF
0,5% CRÈME 84:16.00 PEAU & MUQUEUSES -
80021088 CORTATE BAY
STIMULANTS CROISSANCE ET
00716820 HYDERM TAR
02242930 HYDROCORTISONE ACETATE (D') TAR
PROLIFÉRATION CELLULAIRE
1% CRÈME TRÉTINOÏNE
00192597 EMOCORT GSK 0,01% CRÈME
02412926 EUROHYDROCORTISONE EUR 00897329 RETIN-A UNK
00716839 HYDERM TAR 00657204 STIEVA-A GSK
00564281 HYDROSONE TEV 0,025% CRÈME
80057178 JAMP-HC JMP 00897310 RETIN-A UNK
80057189 JAMP-HYDROCORTISONE JMP 00578576 STIEVA-A GSK
80066164 M-HC MAN 0,05% CRÈME
00804533 PREVEX HC GSK 00443794 RETIN-A UNK
0,5% LOTION 00518182 STIEVA-A GSK
80021087 CORTATE BAY 0,01% GEL
00870013 RETIN-A UNK

84:16.00 PEAU & MUQUEUSES - 84:28.00 KÉRATOLYTIQUES
STIMULANTS CROISSANCE ET ACIDE SALICYLIQUE
PROLIFÉRATION CELLULAIRE 170MG/ML GEL
TRÉTINOÏNE 00614246 COMPOUND W UNK
0,01% GEL 20% LIQUIDE
01926462 VITAMIN A ACID VAE 00690333 SOLUVER DPT
0,025% GEL 26% LIQUIDE
00443816 RETIN-A UNK 00754951 OCCLUSAL HP VAE
01926470 VITAMIN A ACID VAE 27% LIQUIDE
0,05% GEL 00837733 SOLUVER PLUS DPT
01926489 VITAMIN A ACID VAE 4% SHAMPOING
00666106 SEBCUR DPT
84:24.00 ÉMOLLIENTS, HUILES ET
BENZOYLE (PEROXIDE DE)
AGENTS PROTECTEURS
5% GEL
UREE
02162113 BENZAGEL CLC
10% CRÈME 4% LOTION
80079497 UREMOL 10 ODN 02413353 SPECTRO ACNECARE WASH GSK
80005397 URISEC10 ODN 5% LOTION
20% CRÈME 02166607 BENZAGEL 5 CLC
80083394 UREMOL ODN 5% SOLUTION
22% CRÈME 02162121 BENZAGEL CLC
00396125 URISEC 22 ODN
CANTHARIDINE
10% LOTION
80079498 UREMOL 10 ODN 1% LIQUIDE
12% LOTION 80028872 CANTHACUR 07 PAL
00514896 URISEC 12 ODN CANTHARIDINE, PODOPHYLLINE, ACIDE
84:24.12 ONGUENTS DE BASE ET SALICYLIQUE
PROTECTEURS 1% & 2% & 30% LIQUIDE
DIMÉTHICONE 00772011 CANTHARONE PLUS DOR
CLINDAMYCINE (PHOSPHATE DE), TRÉTINOÏNE
20% CRÈME
02060841 BARRIERE WPC 1,2% & 0,025% GEL
PETROLATUM BLANC 02359685 BIACNA TOPICAL BSH
71,5% ONGUENT
84:32.00 KÉRATOPLASTIQUES
02277778 CRITIC-AID CLEAR UNK GOUDRON DE HOUILLE
ZINC (OXYDE DE) 10% GEL
15% CRÈME 00344508 TARGEL ODN
02215799 ZINC OXIDE HJS 0,5% SHAMPOING
25% PÂTE 02240645 NEUTROGENA JAJ
00532576 PATE D'IHLE TEV 1% SHAMPOING
00886327 PÂTE D'IHLE ATL 02307146 T/ THERAPEUTIC SHAMPOO JAJ
EXTRA STRENGTH
ZINC (OXYDE DE), PETROLATUM BLANC 20% SOLUTION
15% & 80,3% CRÈME 00358495 ODAN LIQUOR CARBONIS ODN
02337452 DIAPER RASH HJS DETERGENT
40% ONGUENT GOUDRON DE HOUILLE, ACIDE SALICYLIQUE
02239160 ZINCOFAX EXTRA STRENGTH PAL 10% & 3% GEL
84:28.00 KÉRATOLYTIQUES 00510335 TARGEL SA ODN
ACIDE SALICYLIQUE 10% & 4% SHAMPOING
00666114 SEBCUR-T DPT
40% EMPLÂTRE
01967878 DR SCHOLLS CLEAR AWAY BAY 84:92.00 DIVERS PEAU ET MUQUEUSES
PLANTAR WART REMOVER ACIDE SALICYLIQUE, FLUOROURACIL
SYSTEM
01974335 DR SCHOLLS CLEAR AWAY WART BAY 10% & 0,5% SOLUTION
REMOVER SYSTEM 02428946 ACTIKERALL CIP

84:92.00 DIVERS PEAU ET MUQUEUSES 84:92.00 DIVERS PEAU ET MUQUEUSES
ACITRÉTINE DUPILUMAB
Médicament couvert (autorisation préalable non nécessaire). Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Le Soriatane étant tératogène, les clients fertiles ne doivent Critères pour une couverture initiale (12 mois):
pas le recevoir tant que la possibilité de grossesse n'est pas Pour le patient adulte souffre d’une dermatite atopique
exclue. Des mesures contraceptives efficaces doivent aussi chronique, de modérée à grave et qui répondent à tous les
être prises. La documentation du fabricant concernant les critères suivants:
contre-indications et les mises en garde doit être consultée ● le pointage sur la sévérité et la surface de l’eczéma (EASI)
avant de prescrire ou de fournir ce médicament. du patient est égal ou supérieur à 16; et
ST ● le pointage de l’indice dermatologique de la qualité de vie
10MG CAPSULE
(DLQI) du patient est égal ou supérieur à 8; et
02468840 MINT-ACITRETIN MIN ● le pourcentage de la surface corporelle touchée (BSA) du
02070847 SORIATANE ALL patient est de 10 % ou plus; et
02466074 TARO-ACITRETIN TAR ● la maladie n’est pas suffisamment contrôlée en dépit de
ST
25MG CAPSULE traitements topiques et comprenant au moins deux
corticostéroïdes topiques de puissance moyenne à élevée et
02468859 MINT-ACITRETIN MIN un inhibiteur topique de la calcineurine.
02070863 SORIATANE ALL ● le patient n’obtient pas de résultat ou est intolérant à la
02466082 TARO-ACITRETIN TAR photothérapie ou le patient n’a pas accès à la photothérapie.
ADAPALÈNE Critères de renouvellement ou critères pour une première
0,1% CRÈME demande de couverture au programme pour les patients qui
02231592 DIFFERIN GAC sont actuellement sur le Dupixent (approbation pour 12 mois):
● le patient a eu une amélioration du pointage du EASI d’au
0,1% GEL moins 75 % comparé au pointage d’avant le traitement au
02148749 DIFFERIN GAC Dupixent; ou
0,3% GEL ● le patient a eu une amélioration du pointage du EASI d’au
02274000 DIFFERIN XP GAC moins 50 % comparé au pointage d’avant le traitement au
Dupixent; et
AZELAIC ACID ● le pointage du DLQI du patient a diminué d’au moins cinq
points du pointage d’avant le traitement au Dupixent.
15% GEL
02270811 FINACEA LEO 150MG SOLUTION
02470365 DUPIXENT SAC
BRODALUMAB
Médicament à usage restreint (autorisation préalable FLUOROURACIL
nécessaire). 5% CRÈME
00330582 EFUDEX VAE
Pour le traitement de:
● la psoriasis modéré à grave en accord avec les critères IMIQUIMOD
établis.
5% CRÈME
(Veuillez-vous référer à l’annexe A). 02239505 ALDARA P BSH
02407825 APO-IMIQUIMOD APX
210MG SOLUTION
02482983 TARO-IMIQUIMOD PUMP TAR
02473623 SILIQ VAE
CALCIPOTRIOL ISOTRÉTINOÏNE
Médicament couvert (autorisation préalable non nécessaire).
50MCG/G ONGUENT
01976133 DOVONEX LEO Le Soriatane étant tératogène, les clients fertiles ne doivent
CAPSAÏCINE pas le recevoir tant que la possibilité de grossesse n'est pas
exclue. Des mesures contraceptives efficaces doivent aussi
0,025% CRÈME être prises. La documentation du fabricant concernant les
02157101 CAPSAICIN VAE contre-indications et les mises en garde doit être consultée
avant de prescrire ou de fournir ce médicament.
02244952 ZODERM EUR
ST
00740306 ZOSTRIX VAE 10MG CAPSULE
0,075% CRÈME 00582344 ACCUTANE ROCHE HLR
02157128 CAPSAISIN VAE 02257955 CLARUS MYL
02004240 ZOSTRIX HP VAE 02396971 EPURIS CIP
20MG CAPSULE
COLLAGÉNASE
02396998 EPURIS CIP
250U ONGUENT 30MG CAPSULE
02063670 SANTYL SNE 02397005 EPURIS CIP
ST
40MG CAPSULE
00582352 ACCUTANE ROCHE HLR
02257963 CLARUS MYL

84:92.00 DIVERS PEAU ET MUQUEUSES 84:92.00 DIVERS PEAU ET MUQUEUSES
ISOTRÉTINOÏNE SECUKINUMAB
Médicament couvert (autorisation préalable non nécessaire). Médicament à usage restreint (autorisation préalable
nécessaire).
Le Soriatane étant tératogène, les clients fertiles ne doivent
pas le recevoir tant que la possibilité de grossesse n'est pas Pour le traitement de:
exclue. Des mesures contraceptives efficaces doivent aussi ● pour le psoriasis modéré à grave en accord avec les
être prises. La documentation du fabricant concernant les critères établis.
contre-indications et les mises en garde doit être consultée ● la polyarthrite psoriasique en accord avec les critères
avant de prescrire ou de fournir ce médicament. établis.
ST ● la spondylarthrite ankylosante en accord avec les critères
40MG CAPSULE
établis.
02397013 EPURIS CIP
IXEKIZUMAB (Veuillez-vous référer à l’annexe A).
Médicament à usage restreint (autorisation préalable 150MG/ML INJECTION
nécessaire). 99101215 COSENTYX (STYLO) NVC
09857548 COSENTYX PEN (ON) NVC
● la polyarthrite psoriasique en accord avec les critères 150MG SOLUTION
établis. 02438070 COSENTYX NVR
● pour la psoriasis modéré à grave en accord avec les TACROLIMUS (PROTOPIC)
critères établis.
(Veuillez-vous référer à l’annexe A). nécessaire).
80MG SOLUTION Chez les patients qui n’ont pas répondu à une corticothérapie
02455102 TALTZ LIL topique ou qui ont présenté des effets indésirables liés à ce
02455110 TALTZ LIL traitement.
LUBRICANT Remarque: Contre indiqué chez les enfants âgés de moins de
GEL VAGINAL deux ans.
09991643 CAYA DIAPHRAGME TSN 0,03% ONGUENT
09991644 CONTRAGEL GREEN TSN 02244149 PROTOPIC LEO
PIMÉCROLIMUS 0,1% ONGUENT
02244148 PROTOPIC LEO
nécessaire). TAZAROTÈNE
Chez les patients qui n’ont pas répondu à une corticothérapie 0,05% CRÈME
topique ou qui ont présenté des effets indésirables liés à ce 02243894 TAZORAC ALL
traitement. 0,1% CRÈME
1% CRÈME 02243895 TAZORAC ALL
02247238 ELIDEL VAE 0,05% GEL
PODOFILOX 02230784 TAZORAC ALL
0,1% GEL
0,5% SOLUTION
02230785 TAZORAC ALL
01945149 CONDYLINE SAC
PODOPHYLLINE
25% LIQUIDE
00598208 PODOFILM PAL
RISANKIZUMAB
nécessaire).
Pour le traitement des patients atteints d’un psoriasis modéré

à grave

90MG SOLUTION
02487454 SKYRIZI ABV

86:00 SPASMOLYTIQUES 86:12.04 ANTIMUSCARINIQUES

86:12.04 ANTIMUSCARINIQUES SOLIFÉNACINE (SUCCINATE DE)
ST
DARIFÉNACINE (BROMHYDRATE DE). 5MG COMPRIMÉ
02417723 PMS-SOLIFENACIN PMS
nécessaire). 02399032 SANDOZ SOLIFENACIN SDZ
02458144 SOLIFENACIN PDL
Pour le soulagement symptomatique de la vessie hyperactive 02458241 SOLIFENACIN SAN
chez les patients : 02437988 TARO-SOLIFENACIN SUN
● qui présentent des symptômes de pollakiurie, de miction
impérieuse ou d’incontinence par impériosité ; et 02397900 TEVA-SOLIFENACIN TEV
● qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement 02277263 VESICARE AST
par de l’oxybutynine à libération immédiate ou solifénacin ou ST
10MG COMPRIMÉ
toltérodine ER. 02423383 APO-SOLIFENACIN APX
7,5MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 02446383 AURO-SOLIFENACIN AUR
02273217 ENABLEX UNK 02424347 JAMP-SOLIFENACIN JMP
15MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 02428938 MED-SOLIFENACIN GMP
02273225 ENABLEX UNK 02417731 PMS-SOLIFENACIN PMS
FÉSOTÉRODINE (FUMARATE) 02399040 SANDOZ SOLIFENACIN SDZ
Médicament à usage restreint (autorisation préalable 02458152 SOLIFENACIN PDL
nécessaire). 02458268 SOLIFENACIN SAN
02437996 TARO-SOLIFENACIN SUN
Pour le soulagement symptomatique de la vessie hyperactive 02397919 TEVA-SOLIFENACIN TEV
chez les patients:
02277271 VESICARE AST
impérieuse ou d’incontinence par impériosité; et TOLTERODINE TARTRATE
● qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement ST
par de l’oxybutynine à libération immédiate ou solifenacin ou 2MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
toltérodine ER. 02244612 DETROL LA PFI
ST
4MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 02404184 MYLAN-TOLTERODINE ER MYL
02380021 TOVIAZ PFI 02413140 SANDOZ TOLTERODINE LA SDZ
ST
8MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ) 02412195 TEVA-TOLTERODINE LA TEV
ST
02380048 TOVIAZ PFI 4MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02244613 DETROL LA PFI
FLAVOXATE (CHLORHYDRATE DE)
02404192 MYLAN-TOLTERODINE ER MYL
ST
200MG COMPRIMÉ 02413159 SANDOZ TOLTERODINE LA SDZ
00728179 URISPAS PAL 02412209 TEVA-TOLTERODINE LA TEV
OXYBUTYNINE (CHLORURE D') ST
1MG COMPRIMÉ
ST
2,5MG COMPRIMÉ 02369680 APO-TOLTERODINE APX
02240549 PMS-OXYBUTYNIN PMS 02239064 DETROL PFI
ST 02423308 MINT-TOLTERODINE MIN
5MG COMPRIMÉ
02299593 TEVA-TOLTERODINE TEV
02163543 APO-OXYBUTYNIN APX ST
02241285 DOM-OXYBUTYNIN DPC 2MG COMPRIMÉ
02350238 OXYBUTYNIN SAN 02369699 APO-TOLTERODINE APX
02240550 PMS-OXYBUTYNIN PMS 02239065 DETROL PFI
02299364 RIVA-OXYBUTYNIN RIV 02423316 MINT-TOLTERODINE MIN
02230394 TEVA-OXYBUTYNIN TEV 02299607 TEVA-TOLTERODINE TEV
ST
1MG/ML SIROP TROSPIUM CHLORIDE
02231089 APO-OXYBUTYNIN APX Médicament à usage restreint (autorisation préalable
02223376 PMS-OXYBUTYNIN PMS nécessaire).
PROPIVERINE HYDROCHLORIDE Pour le soulagement symptomatique de la vessie hyperactive
5MG COMPRIMÉ chez les patients:
02460289 MICTORYL PEDIATRIC DUI impérieuse ou d’incontinence par impériosité; et
SOLIFÉNACINE (SUCCINATE DE) ● qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement
ST
par de l’oxybutynine à libération immédiate ou solifénacin ou
5MG COMPRIMÉ toltérodine ER.
02423375 APO-SOLIFENACIN APX ST
20MG COMPRIMÉ
02446375 AURO-SOLIFENACIN AUR
02488353 MAR-TROSPIUM MAR
02424339 JAMP-SOLIFENACIN JMP
02275066 TROSEC SPC
02428911 MED-SOLIFENACIN GMP

86:12.08 AGONISTES BÊTA
ADRÉNERGIQUES
MIRABEGRON
nécessaire).
Pour le soulagement symptomatique de la vessie hyperactive

chez les patients:
impérieuse ou d’incontinence par impériosité; et
● qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement
par de l’oxybutynine à libération immédiate ou solifénacine ou
toltérodine ER.
ST
02402874 MYRBETRIQ AST
ST
86:16.00 SPASMOLYTIQUES
RESPIRATOIRES
OXTRIPHYLLINE
ST
20MG/ML ÉLIXIR
00476366 CHOLEDYL ERF
THÉOPHYLLINE
ST
00692689 APO-THEO-LA AAP
ST
ST
ST
02360101 THEO ER AAP
02014165 UNIPHYL PFR
ST
02360128 THEO ER AAP
02014181 UNIPHYL PFR
ST
5,33MG/ML ÉLIXIR
00466409 PULMOPHYLLINE RIV
01966219 THEOLAIR VAE
00627410 THEOPHYLLINE ATL

88:00 VITAMINES 88:08.00 VITAMINE B

88:04.00 VITAMINE A CYANOCOBALAMINE
VITAMINE A 1 000MCG/ML LIQUIDE
ST
02420147 JAMP-CYANOCOBALAMIN JMP
10 000IU CAPSULE
00626112 VITAMINE B12 OMG
80054130 JAMP-VITAMIN A JMP
1 000MCG/ML SOLUTION
00557447 VITAMINE A VTH
01987003 CYANOCOBALAMINE RAX
88:08.00 VITAMINE B 00521515 VITAMINE B12 SDZ
ACIDE FOLIQUE PYRIDOXINE (CHLORHYDRATE DE)
ST ST
80000273 ACIDE FOLIQUE WNP 80056458 M-B6 MAN
00647039 ACIDE FOLIQUE VTH 00122645 VITAMINE B6 JAM
02048841 ACIDE FOLIQUE PMT 00232475 VITAMINE B6 ADA
02236747 ACIDE FOLIQUE WAMPOLE WAM 01943200 VITAMINE B6 ODN
00318973 FOLIQUE ACIDE JAM 80002890 VITAMINE B6 JMP
ST
80053274 JAMP FOLIC ACID JMP 50MG COMPRIMÉ
80061488 M-FOLIQUE MAN 00305227 VITAMINE B6 JAM
ST
5MG COMPRIMÉ 00608599 VITAMINE B6 ADA
ST
00426849 FOLIC ACID APX 100MG COMPRIMÉ
02366061 JAMP-ACIDE FOLIQUE JMP 00263958 VITAMINE B6 VAE
02285673 SANDOZ FOLIC ACID SDZ 00329185 VITAMINE B6 JAM
ST
1000MCG COMPRIMÉ 00450677 VITAMINE B6 VTH
02239882 FOLIC ACID UNK 02239348 VITAMINE B6 PMT
ACIDE NICOTINIQUE THIAMINE (CHLORHYDRATE DE)
ST ST
500MG CAPLET 50MG COMPRIMÉ
00309737 NIACIN JAM 02245506 EURO VITAMIN B1 EUR
ST
50MG COMPRIMÉ 80009633 JAMP-VITAMINE B1 JMP
00041084 NICACIN ADA 80054199 M-B1 MAN
ST
500MG COMPRIMÉ 00268631 VITAMINE B1 VAE
ST
02247004 NIACIN PMT 100MG COMPRIMÉ
00557412 NIACINE VTH 80009588 JAMP-VITAMINE B1 JMP
01939130 NIACINE ODN 80054205 M-B1 MAN
CYANOCOBALAMINE 00232467 VITAMINE B1 PED
ST
00407011 VITAMINE B1 JAM
250MCG COMPRIMÉ
02239350 VITAMINE B1 PMT
80015294 JAMP-VITAMINE B12 JMP
80000352 VITAMINE B1 WNP
80055743 M-B12 MAN
100MG/ML LIQUIDE
00335940 VITAMINE B12 JAM
02193221 THIAMIJECT OMG
02239695 VITAMINE B12 PMT
02243525 THIAMINE RAX
ST
100MG/ML SOLUTION
1000MCG COMPRIMÉ
00816078 VITAMIN B1 SDZ
80028902 JAMP-VITAMINE B12 JMP 88:12.00 VITAMINE C
80055741 M-B12 MAN ACIDE ASCORBIQUE
80012952 VITAMIN B12 SUBLINGUAL JAM ST
500MG CAPLET
02237736 VITAMINE B12 VAE
02163268 VITAMINE C JAM
80003575 VITAMINE B12 PMT ST
250MG COMPRIMÉ
00162515 VITAMINE C PMT
100MCG/ML LIQUIDE
00221244 VITAMINE C ADA
02241500 VITAMINE B12 SDZ
ST
00266051 VITAMINE C PMT
200MCG/ML LIQUIDE
00557811 VITAMINE C VTH
80039903 BEDUZIL ORM ST
500MG COMPRIMÉ
00266086 ACIDE ASCORBIQUE PMT
1 000MCG/ML LIQUIDE
00036188 VITAMINE C WAM
02052717 CYANOCOBALAMINE TAR
00041114 VITAMINE C ADA
02413795 CYANOCOBALAMINE MYL
00274240 VITAMINE C WAM

88:12.00 VITAMINE C 88:16.00 VITAMINE D
ACIDE ASCORBIQUE CHOLÉCALCIFÉROL
ST ST
500MG COMPRIMÉ 10 000IU COMPRIMÉ
00322326 VITAMINE C ADA 00821772 D-TABS RIV
00322997 VITAMINE C LAL 02417995 VITAMINE D PDL
ST
00557838 VITAMINE C VTH 400IU LIQUIDE
00784591 VITAMINE C VTH 80001869 BABY DDROPS DDP
01922378 VITAMINE C VAE 80001792 DDROPS DDP
02243893 VITAMINE C PMT ST
400IU/ML LIQUIDE
02244469 VITAMINE C PMT 00762881 D VI INFANTS MJO
02245348 VITAMINE C WNP 80003038 JAMP-VITAMINE D JMP
02245721 VITAMINE C PMT 02231624 PEDIAVIT D EUR
VITAMINE C
ST
1 000IU LIQUIDE
80001791 DDROPS DDP
500MG COMPRIMÉ
80085369 VITAMIN C CO WAM ERGOCALCIFÉROL
80003328 VITAMINE C WNP ST
50 000IU CAPSULE
88:16.00 VITAMINE D ST
02237450 SANDOZ D-FORTE SDZ
8 288IU/ML SOLUTION
ALFACALCIDOL
80020776 D2-DOL JMP
ST
0,25MCG CAPSULE 80003615 ERDOL ODN
00474517 ONE ALPHA LEO
ST
VITAMINE D
1MCG CAPSULE ST
00474525 ONE ALPHA LEO 10MCG CAPSULE
ST
2MCG/ML GOUTTES 80063895 VIT D 400 UNK
ST
02240329 ONE-ALPHA LEO 25MCG CAPSULE
80063899 VIT D 1000 UNK
CALCITRIOL
80068574 VITACELL VITAMIN D3 SOFTGELS UNK
0,25MCG CAPSULE ST
200U CAPSULE
02495899 CALCITRIOL STS 02442256 VITAMINE D3 ORM
02431637 CALCITRIOL-ODAN ODN ST
400IU CAPSULE
00481823 ROCALTROL HLR 80055196 M-D MAN
02485710 TARO-CALCITRIOL TAR 80001145 PHARMA-D PED
0,5MCG CAPSULE 400U CAPSULE
02495902 CALCITRIOL STS 80090840 BIO-VITAMIN D3 BMI
02431645 CALCITRIOL-ODAN ODN ST
800IU CAPSULE
00481815 ROCALTROL HLR 80003010 EURO D EUR
02485729 TARO-CALCITRIOL TAR 80008446 VITAMINE D BMI
CHOLÉCALCIFÉROL ST
1 000IU CAPSULE
ST
400IU CAPSULE 80007766 D-GEL JMP
80006629 DGEL JMP 80003707 EURO-D EUR
02242651 EURO D EUR 80055204 M-D MAN
80005560 RIVA-D RIV 80008496 PHARMA-D PMS
ST
ST
800IU CAPSULE 10 000IU CAPSULE
80007769 D-GEL JMP 02371499 EURO-D PMS
1 000IU CAPSULE 02449099 JAMP-VITAMINE D JMP
ST
80027592 DGEL OPU 25MCG COMPRIMÉ
80009635 VITAMINE D3 WAM 80031157 VITAMINE D3 WNP
ST
ST
10 000IU CAPSULE 400IU COMPRIMÉ
02253178 EURO D SDZ 80002452 VITAMINE D WNP
ST
400IU COMPRIMÉ 80009578 VITAMINE D VAE
ST
00765384 VITAMINE D LAL 1 000IU COMPRIMÉ
02238729 VITAMINE D VTH 80051562 RIVA-D RIV
02240624 VITAMINE D WAM 80000131 VITAMIN D VTH
02240858 VITAMINE D PMT 80000436 VITAMINE D JAM
ST
1 000IU COMPRIMÉ 80002169 VITAMINE D PMS
02245842 VITAMINE D3 PMT 80003663 VITAMINE D WNP
80009580 VITAMINE D VAE

88:16.00 VITAMINE D 88:28.00 MULTIVITAMINES
VITAMINE D MULTIVITAMINES (ENFANTS ET JEUNESSE)
ST
1 000IU COMPRIMÉ Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire
80015278 VITAMINE D WAMPOLE WAM
ST
10 000IU COMPRIMÉ Les multivitaminés ne sont fournies qu’aux enfants de 19 ans
02379007 JAMP-VITAMINE D JMP et moins.
02417685 VIDEXTRA ORM 0MG COMPRIMÉ
ST
15MCG LIQUIDE 02246362 CENTRUM PFI
80013189 DDROPS BOOSTER DDP 80021452 CENTRUM PFI
ST
400IU LIQUIDE 80024482 CENTRUM FOR WOMEN PFI
80019649 D3-DOL JMP 2MG COMPRIMÉ
80038155 DECAXIL ORM 80045908 ONE A DAY WOMEN BAY
80041145 DECAXIL ORM 10MG COMPRIMÉ
ST
800IU LIQUIDE 80039441 STRESSTABS FOR WOMEN PFI
80003285 PEDIAVIT D EUR ST
COMPRIMÉ (CROQUABLE)
ST
1 000IU LIQUIDE 80020794 CENTRUM FORMULE JUNIOR PFI
80007346 VITAMINE D JMP 80011134 CENTRUM FORMULE JUNIOR PFI
80028362 VITAMINE D JMP COMPLÈTE
80028371 VITAMINE D ENFANT JMP 02247975 VITAMINES LES PIERRAFEU AVEC BAY
EXTRA C
88:20.00 VITAMINE E
02247995 VITAMINES LES PIERRAFEU PLUS BAY
VITAMINE E FER
ST
Médicament à usage restreint (autorisation préalable GOUTTES
nécessaire). 00762946 ENFAMIL POLYVISOL MJO
ST
450MG & 10MG & 30MG LIQUIDE
Pour utilisation en raison de malabsorption.
ST
80008471 JAMP-VITAMINES A-D-C JMP
100IU GÉLULE ST
2 500IU & 666,67IU & 50MG/ML LIQUIDE
00122823 VITAMINE E JAM 00762903 ENFAMIL TRIVISOL MJO
ST
200IU GÉLULE 02229790 PEDIAVIT EUR
00122831 VITAMINE E JAM
ST
MULTIVITAMINES PRÉNATALES
400IU GÉLULE
ST
800IU GÉLULE
00330191 VITAMINE E NATURELLE JAM Les multivitaminés prénatales ou postnatales ne sont fournies
ST
20U/ML LIQUIDE qu'aux clients âgées de 12 à 50 ans en âge d'avoir des
enfants.
09991656 AQUA-E/ML UNK
ST
ST
75U/ML LIQUIDE CAPSULE
09991652 AQUA-E UNK 80042704 CENTRUM PRENATAL ADH PFI
ST
ST
50IU LIQUIDE ORALE COMPRIMÉ
00480215 AQUASOL E NVC 80045822 CENTRUM PRENATAL PFI
ST
50IU/ML LIQUIDE ORALE 80080882 MATERNA CO NES
02162075 AQUASOL VITAMINE E CLC 80082297 MATERNA CO NES
02229535 MULTIVITAMINES PRÉ & POST WAM
88:24.00 VITAMINE K NATALES PLUS ACIDE FOLIQUE
PHYTONADIONE WAMPOLE
80001842 NESTL MATERNA NES
2MG/ML ÉMULSION
80005770 PRENATAL AND POSTPARTUM PMT
00781878 VITAMINE K1 SDZ VITAMINS AND MINERALS
10MG/ML ÉMULSION 02241235 VITAMINES ET MINÉREAUX PRE & VTH
00804312 VITAMINE K1 SDZ POST PARTUM
88:28.00 MULTIVITAMINES 2MG COMPRIMÉ
80004919 NATURES BOUNTY PRENATAL VTH
CALCIUM, VITAMIN D VITAMINS
ST
500-400MGU COMPRIMÉ THIAMINE (CHLORHYDRATE DE)
80088060 BIO-CAL DR FORTE CO BIO
50MG COMPRIMÉ
80049777 OPUS VITAMINE B1 OPU
100MG COMPRIMÉ
80049780 OPUS VITAMINE B1 OPU

92:00 AUTRES MÉDICAMENTS 92:00.00 AUTRES MÉDICAMENTS

92:00.00 AUTRES MÉDICAMENTS PRÉPARATIONS MAGISTRALES
EXTEMPORANEOUS MIXTURE (GENDER CRÈME
AFFIRMING) 99500004 COMPOSÉS DIVERS CRÈME UNK
TOPIQUE
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable 99500000 HYDROCORTISONE POUDRE ET UNK
nécessaire). CLOTRIMADERM CRÈME
Pour une thérapie en vue de l’affirmation du genre. 99500010 LCD DANS CRÈME UNK
CORTICOSTÉROIDE
INJECTION 99500009 LCD DANS CRÈME NON- UNK
00915312 THERAPIE L’AFFIRMATION DU UNK MÉDICINAL
GENRE 99500002 MENTHOL&/OU CAMPHRE DANS UNK
LIQUIDE CRÈME DE CORTICOSTÉROIDE
00915311 THERAPIE L’AFFIRMATION DU UNK 99500006 SOUFRE DANS NON- UNK
GENRE TOPIQUE MÉDICAMENTEUX
EXTEMPORANEOUS MIXTURE (NSAID) 99500001 STÉROIDE ET ANTIFONGIQUE UNK
Médicament à usage restreint (autorisation préalable non DIVERS
nécessaire). 99505005 H2RA SOLIDE BUCCAL UNK
00915000 PRÉPARATION MAGISTRALE UNK
La couverture sera limitée à 100 grammes pour 30 jours. STÉRILE
GEL LIQUIDE ORALE
99501007 NSAID DANS TRANSDERMAL BASE UNK 99503028 ANTIACIDE ET LIDOCAINE EN UNK
ONGUENT LIQUIDE ORALE
99501009 TRANSDERMAL LIDOCAINE UNK 99503025 COMPOSÉS DIVERS DE LIQUIDE UNK
W/NSAID INTERNE
99503029 MAGIC MOUTHWASH UNK
GOSÉRÉLINE (ACÉTATE DE) GARGARISME
10,8MG/DEPOT IMPLANT LOTION
02225905 ZOLADEX LA UNK 99502002 COMPOSÉS DIVERS DE LOTION UNK
OCTREOTIDE (ACÉTATE DE) EXTERNE
99502001 MENTHOL&CAMPHRE DANS UNK
10MG/VIAL POUDRE POUR SUSPENSION (LIBÉRATION LOTION DE CORTICOSTÉROIDE
PROGRESSIVE) ONGUENT
02239323 SANDOSTATIN LAR NVR 99501003 ANTAGONISTES DU CALCIUM UNK
20MG/VIAL POUDRE POUR SUSPENSION (LIBÉRATION DANS ONGUENT
PROGRESSIVE) 99501004 COMPOSES DIVERS D'ONGUENT UNK
02239324 SANDOSTATIN LAR NVR TOPIQUE
30MG/VIAL POUDRE POUR SUSPENSION (LIBÉRATION 99501008 DILTIAZEM DANS ONGUENT UNK
PROGRESSIVE) 99501000 LCD DANS ONGENT UNK
02239325 SANDOSTATIN LAR NVR CORTICOSTÉROIDE
50MCG/ML SOLUTION 99501005 LCD DANS ONGENT NON- UNK
02248639 OCTREOTIDE ACETATE OMEGA OMG MÉDICINAL
00839191 SANDOSTATIN NVR 99501006 ONGUENT TOUT USAGE POUR UNK
TTÉINES
100MCG/ML SOLUTION
99501002 SOUFRE DANS ONGENT NON- UNK
02248640 OCTREOTIDE ACETATE OMEGA OMG MÉDICAMENTEUX
00839205 SANDOSTATIN NVR
POUDRE
200MCG/ML SOLUTION
99505004 BACKORDER POUDRE INTERNE UNK
02248642 OCTREOTIDE ACETATE OMEGA OMG 99505000 COMPOSÉS DIVERS DE POUDRE UNK
02049392 SANDOSTATINE NVR INTERNE
500MCG/ML SOLUTION SOLUTION OPHTALMIQUE
02248641 OCTREOTIDE ACETATE OMEGA OMG 99507002 GOUTTES OPHTHALMIQUE UNK
PENTOSAN SODIQUE (POLYSULFATE DE) ANTIBIOTIQUE
99507001 GOUTTES OPHTHALMIQUE UNK
100MG CAPSULE ANTIFONGIQUE
02029448 ELMIRON JSO 99507003 GOUTTES OPHTHALMIQUE UNK
PRÉPARATIONS MAGISTRALES ANTIVIRAUX
CAPSULE
99505003 PHENAZOPYRIDINE UNK
COMPOUNDED

92:00.00 AUTRES MÉDICAMENTS 92:01.00 PRODUITS DE SANTÉ NATURELS
PRÉPARATIONS MAGISTRALES (LU) PSYLLIUM (MUCILAGE DE)
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable ST
3G POUDRE
nécessaire).
80013276 METAMUCIL FIBRE THERAPY PGI
DIVERS SMOOTH TEXTURE
99504001 AUTRE D'USAGE RESTREINT UNK 80013287 METAMUCIL FIBRE THERAPY PGI
MELANGE EXTERNE SMOOTH TEXTURE SUGAR FREE
INJECTION 80015505 METAMUCIL SMOOTH TEXTURE PGI
99506021 COMPOSES DIVERS/INFUSION UNK UNFLAVOURED UNSWEETENED
LIQUIDE ORALE 92:01.28
99503033 AUTRE D'USAGE RESTREINT UNK MULTIVITAMINES PRÉNATALES
MELANGE INTERNE
99503032 OPIOIDE LIQUIDE ORALE UNK Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire
POUDRE
99504000 COMPOSÉS DIVERS POUDRE UNK Les multivitaminés prénatales ou postnatales ne sont fournies
EXTERNE qu'aux clients âgées de 12 à 50 ans en âge d'avoir des
SOLUTION OPHTALMIQUE ET OTIQUE enfants.
99507000 COMPOSÉS DIVERS GTTE UNK ST
CAPSULE
YEUX/OREILLES 80081007 MATERNA PRENATAL DHA NES
SUPPOSITOIRE
99508000 COMPOSES DIVERS UNK
92:01.88 VITAMINE B
SUPPOSITOIRES CALCIUM, VITAMIN D
QUINAGOLIDE (QUINAGOLIDE 500-400MGU COMPRIMÉ
HYDROCHLORIDE) 80090977 BIO CAL-D3 CO BMI
0,075MG COMPRIMÉ VITAMINE C
02223767 NORPROLAC FEI ST
500MG COMPRIMÉ
USTEKINUMAB 80092665 VITAMINE C CO JAM
Médicament à usage restreint (autorisation préalable VITAMINE D
nécessaire).
1000UI CAPSULE
Pour le traitement de: 80089250 BIO-VITAMINE D3 BMI
● pour la psoriasis modéré à grave en accord avec les
critères établis. 92:05.00 SERUMS
ALLERGENIC EXTRACTS POLLENS
40000U LIQUIDE
45MG/0,5ML SOLUTION
02247755 OMEGA ALLERGENIC EXTRACTS OMG
02320673 STELARA JSO
POLLENS (SUSPAL)
90MG/ML SOLUTION
EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN D'APIS
MELLIFERA
92:01.00 PRODUITS DE SANTÉ NATURELS
1,1MG POUDRE POUR SOLUTION
ALCOOL ISOPROPYLIQUE 01948903 VENIN D'ABEILLE PHARMALGEN ALK
70% 120MCG POUDRE POUR SOLUTION
80074942 MEDISURE ALCOHOL WIPES MDS 01948911 VENIN D'ABEILLE PHARMALGEN ALK
CANTHARIDINE EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE
1%(W/V) LIQUIDE DOLICHOVESPULA ARÉNARIA
80023975 CANTHARONE 07 DOR 120MCG POUDRE POUR SOLUTION
LACTASE 01948946 VENIN FRELON JAUNE ALK
ST
PHARMALGEN
150MG COMPRIMÉ
EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE
80018706 LACTASE 4500 FCCLU JAM
DOLICHOVESPULA MACULATA
NATURAL HEALTH PRODUCT
120MCG POUDRE POUR SOLUTION
1% CRÈME
01949004 FRELON A TETE BLANCHE ALK
80066699 CORTIVERA H VAN PHARMALGEN

92:05.00 SERUMS 92:05.00 SERUMS
EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE JAUNE
L'ESPÈCE DES VESPIDÉS 120MCG/ML POUDRE POUR SOLUTION
1,1MG POUDRE POUR SOLUTION 02226251 VENIN FRELON JAUNE VENOMIL JUB
01948954 VENIN GUEPE JAUNE ALK 550MCG POUDRE POUR SOLUTION
PHARMALGEN 02220083 VENIN FRELON JAUNE JUB
120MCG POUDRE POUR SOLUTION HYMENOPTERA
01948962 VENIN GUEPE JAUNE ALK 02220113 VENIN GUEPE JAUNE JUB
PHARMALGEN HYMENOPTERA
EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE SANS POLLEN
L'ESPÈCE POLISTES 100 000U LIQUIDE
1,1MG POUDRE POUR SOLUTION 00299979 EXTRAIT D'ALLERGENES NON ALK
01948970 VENIN GUEPE (VENIN) PROTEINE ALK POLLENS
PHARMALGEN VENIN (PROTEINES DE)
EXTRAIT PROTÉINIQUE DE VENIN D'ABEILLE 3 300MCG POUDRE POUR SOLUTION
MELLIFÈRE 01948873 VENIN VESPIDES COMBINES ALK
120MCG POUDRE POUR SOLUTION PHARMALGEN
02226197 VENIN D'ABEILLE VENOMIL JUB 92:08.00 INHIBITEURS 5 ALPHA-
550MCG POUDRE POUR SOLUTION RÉDUCTASE
02220075 VENIN D'ABEILLE HYMENOPTERA JUB DUTASTÉRIDE
POLLEN ST
0,5MG CAPSULE
4 300U/ML LIQUIDE 02412691 ACT DUTASTERIDE TEV
00464988 POLLINEX R BEN 02404206 APO-DUTASTERIDE APX
100 000U LIQUIDE 02469308 AURO-DUTASTERIDE AUR
00299987 EXTRAIT D'ALLERGENES POLLENS ALK 02247813 AVODART GSK
POLLEN ET SANS POLLEN 02421712 DUTASTERIDE PDL
02429012 DUTASTERIDE SIV
20 000U LIQUIDE
02443058 DUTASTERIDE SAN
00648922 CENTER-AL ALK
02484870 JAMP DUTASTERIDE JMP
PROTÉINES DE VENIN DE FRELON À TÊTE 02416298 MED-DUTASTERIDE GMP
BLANCHE 02428873 MINT-DUTASTERIDE MIN
120MCG POUDRE POUR SOLUTION 02393220 PMS-DUTASTERIDE PMS
02226235 VENIN FRELON À TÈTE BLANCHE JUB 02427753 RIVA-DUTASTERIDE RIV
VENOMIL 02424444 SANDOZ DUTASTERIDE SDZ
PROTÉINES DE VENIN DE FRELON À TÊTE 02408287 TEVA-DUTASTERIDE TEV
BLANCHE, PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE FINASTÉRIDE
JAUNE, PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE ST
5MG COMPRIMÉ
JAUNE 02355043 ACH-FINASTERIDE ACC
120MCG POUDRE POUR SOLUTION 02365383 APO-FINASTERIDE APX
01948881 VENIN VESPIDES COMBINES ALK 02405814 AURO-FINASTERIDE AUR
PHARMALGEN 02376709 DOM-FINASTERIDE DPC
02226294 VVENIN ESPIDES COMBINES JUB 02350270 FINASTERIDE PDL
VENOMIL
02445077 FINASTERIDE SAN
02447541 FINASTERIDE SIV
02221314 VENIN VESPIDES COMBINES JUB
02357224 JAMP-FINASTERIDE JMP
HYMENOPTERA
02389878 MINT-FINASTERIDE MIN
PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE
02310112 PMS-FINASTERIDE PMS
120MCG POUDRE POUR SOLUTION 02010909 PROSCAR FRS
02226219 VENIN VENOMIL GUEPE VENOMIL JUB 02371820 RAN-FINASTERIDE RBY
550MCG POUDRE POUR SOLUTION 02455013 RIVA-FINASTERIDE RIV
02220091 VENIN GUEPE (VENIN) JUB 02322579 SANDOZ FINASTERIDE SDZ
HYMENOPTERA 02348500 TEVA-FINASTERIDE TEV
PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE JAUNE
02226286 VENIN FRELON JAUNE VENOMIL JUB

92:12.00 ANTIDOTES 92:20.00 IMMUNOMODULATEURS
LEUCOVORINE CALCIQUE FINGOLIMOD (FINGOLIMOD HYDROCHLORIDE)
nécessaire).
02170493 LEDERLE LEUCOVORIN PFI
92:16.00 ANTIGOUTTEUX Couverture de départ pour un an:
Pour le traitement de la forme rémittente ou cyclique de la
ALLOPURINOL sclérose en plaques (SEP) qui répondent à tous les critères
100MG COMPRIMÉ suivants:
● le patient n’a pas répondu à un traitement adéquat et
02481863 AG-ALLOPURINOL ANG
complet à l’un des agents modificateurs de la maladie
00555681 ALLOPURINOL PDL (l’interféron, l’acétate de glatiramère, le fumarate de
02402769 APO-ALLOPURINOL APX diméthyle, l’ocrelizumab ou le tériflunomide) ou le patient a eu
02421593 JAMP-ALLOPURINOL JMP une intolérance documentée à au moins 2 agents
02396327 MAR-ALLOPURINOL MAR
modificateurs de la maladie; et
● au moins une poussée invalidante au cours de la dernière
00402818 ZYLOPRIM AAP année; et
200MG COMPRIMÉ ● une augmentation significative de la charge lésionnelle en
02481871 AG-ALLOPURINOL ANG T2 en comparaison avec une imagerie par résonnance
02130157 ALLOPURINOL PDL magnétique (IRM) précédente ou au moins une lésion
rehaussée par le gadolinium; et
02402777 APO-ALLOPURINOL APX ● le cas est suivi et la demande doit être faite par un
02421607 JAMP-ALLOPURINOL JMP neurologue expérimenté dans la prise en charge de la forme
02396335 MAR-ALLOPURINOL MAR rémittente ou cyclique de la SEP; et
00479799 ZYLOPRIM AAP ● le score récent à l’échelle EDSS (Expanded Disability
Status Scale).
300MG COMPRIMÉ
02481898 AG-ALLOPURINOL ANG Renouvellement de la couverture pour une période de deux
00294322 ALLOPURINOL APX ans:
00555703 ALLOPURINOL PDL ● veuillez fournir le score à l’échelle EDSS (l’examen
neurologique doit avoir eu lieu dans les 90 derniers jours).
02402785 APO-ALLOPURINOL APX
● le patient doit être stabilisé ou ne pas avoir eu d’attaque ou
02421615 JAMP-ALLOPURINOL JMP de récurrence invalidante dans l’année précédente.
02396343 MAR-ALLOPURINOL MAR
0,5MG CAPSULE
00402796 ZYLOPRIM AAP
ST
02475669 ACH-FINGOLIMOD ACC
02469936 APO-FINGOLIMOD APX
99503018 ALLOPURINOL LIQUIDE ORALE UNK
02365480 GILENYA NVR
COLCHICINE 02487772 JAMP FINGOLIMOD JMP
ST
0,6MG COMPRIMÉ 02474743 MAR-FINGOLIMOD MAR
00572349 COLCHICINE ODN 02469715 MYLAN-FINGOLIMOD MYL
02373823 JAMP-COLCHICINE JMP 02469782 PMS-FINGOLIMOD PMS
02402181 PMS-COLCHICINE PMS 02482606 SANDOZ FINGOLIMOD SDZ
00287873 SANDOZ COLCHICINE SDZ 02469618 TARO-FINGOLIMOD TAR
FÉBUXOSTAT 02469561 TEVA-FINGOLIMOD TEV
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable GLATIRAMER ACETATE

nécessaire).
Pour les patients atteints de goutte symptomatique qui
présentent une hypersensibilité documentée à l’allopurinol. Comme traitement de première ligne pour des formes
ST
80MG COMPRIMÉ rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le
02490870 JAMP FEBUXOSTAT JMP McDonald de 2010 et fondé sur l’imagerie à résonnance
02473607 MAR-FEBUXOSTAT MAR magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces
02466198 TEVA-FEBUXOSTAT TEV médicaments doit avoir de l’expérience dans la gestion des
02357380 ULORIC TAK formes rémittentes ou cycliques de la SEP.

20MG SOLUTION
02245619 COPAXONE TEV

92:20.00 IMMUNOMODULATEURS 92:20.00 IMMUNOMODULATEURS
GLATIRAMER ACETATE INTERFERON BETA-1B
Comme traitement de première ligne pour des formes Comme traitement de première ligne pour des formes
rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le
diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de
McDonald de 2010 et fondé sur l’imagerie à résonnance McDonald de 2010 et fondé sur l’imagerie à résonnance
magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces
médicaments doit avoir de l’expérience dans la gestion des médicaments doit avoir de l’expérience dans la gestion des
formes rémittentes ou cycliques de la SEP. formes rémittentes ou cycliques de la SEP.
Et les patients doivent répondre à tous les critères suivants: Et les patients doivent répondre à tous les critères suivants:
● le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une ● le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une
activité de la maladie du patient à l’IMR dans les deux activité de la maladie du patient à l’IMR dans les deux
dernières années; et dernières années; et
● le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100 ● le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100
mètres sans besoin d'aide; et mètres sans besoin d'aide; et
● le patient est âgé de 18 ans et plus. ● le patient est âgé de 18 ans et plus.
20MG SOLUTION 0,3MG INJECTION
02460661 GLATECT PMS 99100555 BETASERON TROUSSE BAY
INTERFERON BETA-1A 0,3MG POUDRE POUR SOLUTION
Médicament à usage restreint (autorisation préalable 02169649 BETASERON BAY
nécessaire). 02337819 EXTAVIA NVR
Comme traitement de première ligne pour des formes

rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le
McDonald de 2010 et fondé sur l’imagerie à résonnance
formes rémittentes ou cycliques de la SEP.

30MCG INJECTION
09857395 AVONEX PEN UNK
02267594 AVONEX UNK
22MCG SOLUTION
02237319 REBIF SRO
30MCG SOLUTION
02269201 AVONEX UNK
44MCG SOLUTION
02237318 REBIF SRO
02237320 REBIF SRO
66MCG SOLUTION
02318253 REBIF SRO
132MCG SOLUTION
02318261 REBIF SRO
02318288 REBIF SRO

92:20.00 IMMUNOMODULATEURS 92:20.00 IMMUNOMODULATEURS
OCRELIZUMAB TERIFLUNOMIDE
1. Pour le traitement de la sclérose en plaques récurrente Comme traitement de première ligne pour des formes
rémittente (SEP RR) dont le diagnostic repose sur les critères rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le
cliniques de McDonald (2017) et sur les signes obtenus à diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de
l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et qui répondent à McDonald de 2010 et fondé sur l’imagerie à résonnance
tous les critères suivants: magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces
● le médicament est prescrit par un neurologue qui poss ède médicaments doit avoir de l’expérience dans la gestion des
de l’expérience dans le traitement de la SEP RR; et formes rémittentes ou cycliques de la SEP.
● le patient a eu une récidive clinique* et/ou il y a eu une
activité de la maladie du patient à l’IMR** dans les deux Et les patients doivent répondre à tous les critères suivants:
dernières années; et ● le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une
● le patient est complètement mobile et peut se déplacer sur activité de la maladie du patient à l’IMR dans les deux
100 mètres sans besoin d’aide. Score à l’échelle étendue du dernières années; et
statut d’invalidité (EDSS) de 5,5 ou moins; et ● le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100
● le patient est âgé de 18 ans et plus. mètres sans besoin d'aide; et
*. Une récidive clinique est définie par l’apparition de
14MG COMPRIMÉ
nouveaux symptômes ou de l’aggravation de symptômes
antérieurs sans fièvre durant au moins 24 heures; cette 02416328 AUBAGIO GEE
récidive doit être précédée d’une période de stabilité d’au 92:24.00 INHIBITEUR RÉSORPTION
moins un mois.
**.L’activité de la maladie à l’IRM est définie par de nouvelles OSSEUSE
lésions, des lésions qui s’étendent et/ou en croissance. ALENDRONATE SODIQUE
ST
ou 5MG COMPRIMÉ
02381478 ACH-ALENDRONATE ACC
2. Pour le traitement de la sclérose en plaques progressive 02248727 APO-ALENDRONATE APX
primaire (SPPP) dont le diagnostic repose sur les critères
02384698 RAN-ALENDRONATE RBY
cliniques de McDonald (2017) et sur les signes obtenus à
l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et qui répondent à 02248251 TEVA-ALENDRONATE TEV
tous les critères suivants: ST
10MG COMPRIMÉ
Couverture initiale (un an) 02381486 ACH-ALENDRONATE ACC
● le médicament est prescrit par un neurologue qui poss ède
02248728 APO-ALENDRONATE APX
de l’expérience dans le traitement de la SPPP; et
● score à l’échelle étendue du statut d’invalidité (EDSS) entre 02388545 AURO-ALENDRONATE AUR
3,0 et 6,5; et 02384701 RAN-ALENDRONATE RBY
● score fonctionnel pyramidal d’au moins 2,0 en raison des 02288087 SANDOZ ALENDRONATE SDZ
résultats relatifs aux membres inférieurs; et 02247373 TEVA-ALENDRONATE TEV
● durée de la maladie de moins de 15 ans chez les patients ST
dont le score à l’EDSS est supérieur à 5,0 ou de moins de 10 70MG COMPRIMÉ
ans chez les patients dont le score à l’EDSS est égal ou 02381494 ACH-ALENDRONATE ACC
inférieur à 5,0; et 02299712 ALENDRONATE SIV
● le patient a 18 ans ou plus. 02352966 ALENDRONATE SAN
02303078 ALENDRONATE-70 PDL
Renouvellement de la couverture pour la SPPP (un an)
● score à l’EDSS de moins de 7,0. 02248730 APO-ALENDRONATE APX
02388553 AURO-ALENDRONATE AUR
30MG SOLUTION
02282763 DOM-ALENDRONATE DPC
02467224 OCREVUS HLR
02245329 FOSAMAX FRS
02385031 JAMP-ALENDRONATE JMP
02394871 MINT-ALENDRONATE MIN
02273179 PMS-ALENDRONATE PMS
02284006 PMS-ALENDRONATE PMS
02384728 RAN-ALENDRONATE RBY
02270889 RIVA-ALENDRONATE RIV
02288109 SANDOZ ALENDRONATE SDZ
02261715 TEVA-ALENDRONATE TEV
ALENDRONATE SODIQUE, CHOLÉCALCIFÉROL
ST
70MG & 2 800U COMPRIMÉ
02454467 APO-ALENDRONATE/VITAMIN D3 APX
02276429 FOSAVANCE FRS

92:24.00 INHIBITEUR RÉSORPTION 92:24.00 INHIBITEUR RÉSORPTION
OSSEUSE OSSEUSE
ALENDRONATE SODIQUE, CHOLÉCALCIFÉROL PAMIDRONATE DISODIQUE
ST
70MG & 2 800U COMPRIMÉ 60MG SOLUTION
02403633 TEVA- TEV 02244551 PAMIDRONATE DISODIUM PFI
ALENDRONATE/CHOLECALCIFERO 90MG SOLUTION
L
ST
02244552 PAMIDRONATE DISODIUM PFI
70MG & 5 600U COMPRIMÉ
02245999 PMS-PAMIDRONATE PMS
02454475 APO-ALENDRONATE/VITAMIN D3 APX
02314940 FOSAVANCE FRS
RISÉDRONATE SODIQUE
ST
02429160 SANDOZ SDZ 5MG COMPRIMÉ
ALENDRONATE/CHOLECALCIFERO 02298376 TEVA-RISEDRONATE TEV
L ST
30MG COMPRIMÉ
02403641 TEVA- TEV 02298384 TEVA-RISEDRONATE TEV
ALENDRONATE/CHOLECALCIFERO ST
L 35MG COMPRIMÉ
02370255 RISEDRONATE SAN
DENOSUMAB (PROLIA)
02411407 RISEDRONATE-35 SIV
02298392 TEVA-RISEDRONATE TEV
nécessaire). ST
150MG COMPRIMÉ
Pour le traitement de l’ostéoporose chez les patients qui ont 02413809 TEVA-RISEDRONATE TEV
un risque important de fracture tel que défini par: RISEDRONATE SODIUM (RISEDRONATE
● un risque moyen de fracture sur 10 ans (10% à 20%) et qui
a eu déjà subi une fracture de fragilité; ou SODIUM HEMIPENTAHYDRATE)
● un risque élevé de fracture sur 10 ans (égale ou supérieur à ST
35MG COMPRIMÉ
20%);
● et 02246896 ACTONEL ALL
● le patient a une contre-indication aux bisphosphonates 02353687 APO-RISEDRONATE APX
orales (c.a.d. hypersensibilité, anomalie de l’oesophage, 02406306 AURO-RISEDRONATE AUR
insuffisance rénale); ou 02309831 DOM-RISEDRONATE DPC
● le patient a échoué ou a eu une intolérance aux
02368552 JAMP-RISEDRONATE JMP
bisphosphonates orales(c.a.d. hypersensibilité, anomalie de
l’oesophage, insuffisance rénale). 02302209 PMS-RISEDRONATE PMS
02347474 RISEDRONATE PDL
60MG/ML SOLUTION
02341077 RIVA-RISEDRONATE RIV
02343541 PROLIA AMG
02327295 SANDOZ RISEDRONATE SDZ
DENOSUMAB (XGEVA) ST
150MG COMPRIMÉ
Médicament à usage restreint (autorisation préalable 02316838 ACTONEL ALL
nécessaire).
02377721 APO-RISEDRONATE APX
En préventions de complications osseuses, chez les patients 02424177 PMS-RISEDRONATE PMS
qui sont atteints d’un cancer de la prostate résistant à la ZOLÉDRONIQUE (ACIDE)
castration:
● accompagné d’au moins une métastase osseuse Médicament à usage restreint (autorisation préalable
confirmée; et nécessaire).
● l’état général est bon selon l’échelle de performance
(ECOG et s’exprime par un score de zéro, un ou deux). La dose maximale approuvée est de 5 mg par période de 12
mois.
120MG/1,7ML SOLUTION Pour le traitement de la maladie osseuse de Paget; ou
02368153 XGEVA AMG Pour le traitement de l’ostéoporose chez les patients qui ont
un risque important de fracture tel que défini par:
ÉTIDRONATE DISODIQUE ● un risque moyen de fracture sur 10 ans (10% à 20%) et qui
ST
200MG COMPRIMÉ a eu déjà subi une fracture de fragilité; ou
02248686 ACT ETIDRONATE TEV ● un risque élevé de fracture sur 10 ans (égale ou supérieur à
20%); et
PAMIDRONATE DISODIQUE ● le patient a une contre-indication aux bisphosphonates
orales (c.a.d. hypersensibilité , anomalie de l’oesophage,
6MG SOLUTION
insuffisance rénale); ou
02249677 PAMIDRONATE OMG ● le patient a échoué ou a eu une intolérance aux
9MG SOLUTION bisphosphonates orales (c.a.d. hypersensibilité , anomalie de
02246599 PAMIDRONATE FKD l’oesophage, insuffisance rénale).
02249685 PAMIDRONATE DISODIUM OMEGA OMG 5MG/100ML SOLUTION
30MG SOLUTION 02269198 ACLASTA NVR
02244550 PAMIDRONATE DISODIUM PFI 02415100 TARO-ZOLEDRONIC ACID TAR
02422433 ZOLEDRONIC ACID REC

92:32.00 92:36.00 ANTIRHUMATISMAUX
ICATIBANT MODIFICATEURS DE LA MALADIE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable CERTOLIZUMAB PEGOL
nécessaire).
Pour le traitement d’attaques aiguës de l’angio-oedème
héréditaire chez les adultes qui ont reçu la confirmation par Pour le traitement de:
une analyse de laboratoire d’une déficience de l’inhibiteur de ● la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères
la C1 estérase de type I ou de type II; et établis.
● pour le traitement d’attaques aiguës autre que des attaques ● arthrite psoriasique en accord avec les critères établis.
laryngées et étant au minimum de gravité moyenne; ou ● spondylite ankylosante en accord avec les critères établis.
● pour le traitement d’attaques aiguës laryngées; et
● firazyr est prescrit par un médecin ayant de l’expérience (Veuillez-vous référer à l’annexe A).
dans le traitement de l’angio-oedème héréditaire
200MG SOLUTION
Remarque: Un maximum de deux (2) seringues préremplies 02465574 CIMZIA UCB
pourra être fourni par approvisionnement. 200MG/ML SOLUTION
10MG SOLUTION 02331675 CIMZIA UCB
02425696 FIRAZYR UNK ÉTANERCEPT
92:36.00 ANTIRHUMATISMAUX Médicament à usage restreint (autorisation préalable
MODIFICATEURS DE LA MALADIE nécessaire).
ABATACEPT Pour le traitement de:

Médicament à usage restreint (autorisation préalable ● la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères
nécessaire). établis.
● la polyarthrite psoriasique en accord avec les critères
Pour le traitement de: établis.
● polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis. ● la spondylarthrite ankylosante en accord avec les critères
● arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (pJIA) en accord établis.
avec les critères établis. ● arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (pJIA) en accord
avec les critères établis.
25MG/VIAL INJECTION
02282097 ORENCIA BMS
02242903 ENBREL PED
125MG SOLUTION
50MG/ML INJECTION
02274728 ENBREL PED
ADALIMUMAB
99100373 ENBREL SURECLICK SERINGUE AMG
nécessaire). ÉTANERCEPT (BRENZYS)
Pour le traitement de: nécessaire).
● la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères
établis. Pour le traitement de:
● la polyarthrite psoriasique en accord avec les critères ● la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères
établis. établis.
● la spondylarthrite ankylosante en accord avec les crit ères ● la spondylarthrite ankylosante en accord avec les critères
établis. établis.
● le psoriasis en accord avec les critères établis.
● la maladie de Crohn en accord avec les critères établis. (Veuillez-vous référer à l’annexe A).
● arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (pJIA) en accord
50MG SOLUTION
● la colite ulcérative en accord avec les critères établis. 02455323 BRENZYS UNK
● la hidradénite suppurée en accord avec les critères établis 02455331 BRENZYS UNK

40MG/VIAL SOLUTION
02258595 HUMIRA ABV

92:36.00 ANTIRHUMATISMAUX 92:36.00 ANTIRHUMATISMAUX
MODIFICATEURS DE LA MALADIE MODIFICATEURS DE LA MALADIE
ETANERCEPT (ERELZI) INFLIXIMAB (REMICADE)
Pour le traitement de: Pour le traitement de:

● la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères ● la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères
établis. établis.
● la polyarthrite psoriasique en accord avec les critères ● la maladie de Crohn en accord avec les critères établis.
établis. ● la maladie de Crohn fistulisante en accord avec les critères
● la spondylarthrite ankylosante en accord avec les crit ères établis.
établis.
● arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (pJIA) en accord (Veuillez-vous référer à l’annexe A).
(Veuillez-vous référer à l’annexe A). 02244016 REMICADE JSO
25MG SOLUTION LÉFLUNOMIDE

02462877 ERELZI SDZ ST
10MG COMPRIMÉ
50MG SOLUTION 02478862 ACCEL-LEFLUNOMIDE ACP
02462850 ERELZI SDZ 02256495 APO-LEFLUNOMIDE APX
02462869 ERELZI SDZ 02241888 ARAVA SAC
GOLIMUMAB 02351668 LEFLUNOMIDE SAN
Médicament à usage restreint (autorisation préalable 02415828 LEFLUNOMIDE PDL
nécessaire). 02288265 PMS-LEFLUNOMIDE PMS
02283964 SANDOZ LEFLUNOMIDE SDZ
Pour le traitement de: 02261251 TEVA-LEFLUNOMIDE TEV
● la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères ST
établis. 20MG COMPRIMÉ
● la polyarthrite psoriasique en accord avec les critères 02478870 ACCEL-LEFLUNOMIDE ACP
établis. 02256509 APO-LEFLUNOMIDE APX
● la spondylarthrite ankylosante en accord avec les crit ères 02241889 ARAVA SAC
établis.
02351676 LEFLUNOMIDE SAN
● la colite ulcérative en accord avec les critères établis.
02415836 LEFLUNOMIDE PDL
(Veuillez-vous référer à l’annexe A). 02288273 PMS-LEFLUNOMIDE PMS
50MG/0,5ML SOLUTION 02283972 SANDOZ LEFLUNOMIDE SDZ
02324776 SIMPONI JSO 02261278 TEVA-LEFLUNOMIDE TEV
02324784 SIMPONI JSO SARILUMAB
100MG/ML SOLUTION Médicament à usage restreint (autorisation préalable
02413175 SIMPONI JSO nécessaire).
02413183 SIMPONI JSO
INFLIXIMAB (INFLECTRA) ● la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères
Médicament à usage restreint (autorisation préalable établis.
nécessaire).
Pour le traitement de: 150MG SOLUTION
● la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères
02460521 KEVZARA SAC
établis.
● la polyarthrite psoriasique en accord avec les critères 02472961 KEVZARA SAC
établis. 200MG SOLUTION
● la spondylarthrite ankylosante en accord avec les crit ères 02460548 KEVZARA SAC
établis.
● le psoriasis modéré à grave en accord avec les critères
établis.
● la maladie de Crohn en accord avec les critères établis.
● la maladie de Crohn fistulisante en accord avec les crit ères
établis.
● la colite ulcérative en accord avec les critères établis.

02419475 INFLECTRA HOS
02470373 RENFLEXIS UNK

92:36.00 ANTIRHUMATISMAUX 92:44.00 IMMUNODEPRESSEURS
MODIFICATEURS DE LA MALADIE ALEMTUZUMAB
TOCILIZUMAB (IV) Médicament à usage restreint (autorisation préalable
nécessaire).
Une couverture est fournie pour deux ans, c.-à-d. deux séries
Pour le traitement de: de traitement pour un total de huit doses, chez les patients
● polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis. adultes qui satisfont à tous les critères suivant:
● arthrite juvénile idiopathique systémique (AJIS) en accord Pour le traitement des patients adultes atteints de sclérose en
avec les critères établis. plaques (SP) cyclique, à périodes progressives et rémittentes,
● arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (pJIA) en accord ayant reçu un diagnostic selon critères de la SP de McDonald
avec les critères établis. de 2017 et avec preuve du diagnostic à l’aide de l’imagerie
par résonnance magnétique (IRM); et
(Veuillez-vous référer à l’annexe A). ● l’alemtuzumab est prescrit par un spécialiste qui a de
l’expérience dans le traitement de la sclérose en plaques; et
80MG/4ML SOLUTION ● le patient souffre d’une maladie évolutive définie par des
02350092 ACTEMRA HLR signes cliniques et des caractéristiques à l’imagerie (c.a.d.
200MG/10ML SOLUTION une augmentation significative de la charge lésionnelle en T2
par rapport à une IRM précédente ou au moins une lésion
02350106 ACTEMRA HLR
prenant le contraste au gadolinium) – Le rapport de l’IRM n’a
400MG/20ML SOLUTION pas à être fourni avec la demande couverture; et
02350114 ACTEMRA HLR ● le patient n’a pas répondu à au moins deux essais cliniques
adéquats d’agents modificateurs de la maladie pour au moins
TOCILIZUMAB (SC) six mois de chacun des deux ou les autres agents
Médicament à usage restreint (autorisation préalable modificateurs de la maladie sont inappropriés ou sont contre-
nécessaire). indiqués; et
● il y a eu au moins une rechute pendant un traitement de six
Pour le traitement de: mois avec les agents modificateurs de la maladie à l’intérieur
● la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères des dix dernières années; et
établis. ● le patient a subi au moins deux crises (premier épisode ou
● l’artérite à cellules géantes en accord avec les critères récidives) dans les deux dernières années incluant au moins
établis. une crise dans l’année précédente; et
● la note de l’échelle étendue du statut d’invalidité (EDSS)
(Veuillez-vous référer à l’annexe A). doit se situer à cinq (5) ou moins.
162MG SOLUTION 12MG SOLUTION
02424770 ACTEMRA HLR 02418320 LEMTRADA GEE
02483327 ACTEMRA HLR AZATHIOPRINE
TOFACITINIB (CITRATE DE) ST
50MG COMPRIMÉ
Médicament à usage restreint (autorisation préalable 02242907 APO-AZATHIOPRINE APX
nécessaire).
02243371 AZATHIOPRINE-50 PDL
Pour le traitement de: 00004596 IMURAN ASP
● la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères 02236819 TEVA-AZATHIOPRINE TEV
établis. ST
99503019 AZATHIOPRINE LIQUIDE ORALE UNK
5MG COMPRIMÉ
02423898 XELJANZ PFI
02470608 XELJANZ XR PFI

92:44.00 IMMUNODEPRESSEURS 92:44.00 IMMUNODEPRESSEURS
CLADRIBINE MEPOLIZUMAB
Couverture initiale de deux ans: Pour la couverture initiale de 12 mois:

Pour le traitement de la forme rémittente ou cyclique de la Pour le traitement d'appoint de l'asthme éosinophilique sévère
sclérose en plaques (SEP) qui répondent à TOUS les critères chez les adultes qui sont mal contrôlés par des
suivants: corticostéroïdes inhalés à forte dose plus un ou plusieurs
• le patient n’a pas répondu à un traitement adéquat et autres contrôleurs de l'asthme (p. Ex. Un bêta-agoniste à
complet* à l’un des agents modificateurs de la maladie (AMM) action prolongée); et
(l’interféron de glatiramère, le fumarate de diméthyle, ● nombre d’éosinophiles dans la circulation sanguine d’au
ocrelizumab ou le tériflunomide) OU le patient a eu une moins 0,15 x 109/L avant d’amorcer le traitement par Nucala
intolérance** documentée à au moins 2 AMM; et (le dosage doit avoir été établi dans les 3 mois suivant le
• au moins une poussée invalidante au cours de la dernière début du traitement); ou
année; et ● nombre d’éosinophiles dans la circulation sanguine d’au
• une augmentation significative de la charge lésionnelle en moins 0,3 x 109/L au cours des 12 mois précédant le début
T2 en comparaison avec une imagerie par résonnance du traitement par Nucala;
magnétique (IRM) précédente ou au moins une lésion ● et
rehaussée par le gadolinium; et ● réversibilité à la spirométrie (augmentation du VEMS d’au
• le cas est suivi et la demande doit être faite par un moins 12 % et d’au moins 200 mL);
neurologue expérimenté dans la prise en charge de la forme ● et
rémittente ou cyclique de la SEP; et ● au moins deux exacerbations de l’asthme d’importance
• le score récent à l’échelle EDSS (Expanded Disability Status clinique* au cours des 12 mois précédant le début du
Scale) *** traitement par Nucala; ou
● traitement d’entretien quotidien par des corticostéroïdes
* l’absence de réponse est définie comme suit: un essai d’au oraux pendant au moins 3 mois avant le début du traitement
moins 6 mois et la survenue d’au moins une rechute par Nucala.
invalidante (attaque) pendant un traitement initial par un AMM.
** l’intolérance est définie comme suit : graves effets Pour une couverture de renouvellement de 12 mois:
indésirables ou contre indications documentés incompatibles ● le traitement par Nucala a permis de réduire la fréquence
avec l’utilisation de cette classe de médicament. des exacerbations de l’asthme d’importance clinique* chez le
*** le score récent à l’échelle EDSS (Expanded Disability patient; ou
Status Scale) doit être inférieur ou égal à 5,5 (c. à d. que les ● la dose d’entretien par des corticostéroïdes oraux
patients doivent être en mesure de se déplacer sur une administrée au patient a diminué d’au moins 25 % par rapport
distance d’au moins 100 mètres sans aide). à la dose de prétraitement.
10MG COMPRIMÉ
La couverture pour Nucala est accordée pour une dose
02470179 MAVENCLAD SRO maximale de 100 mg toutes les quatre semaines.
CYCLOSPORINE
● * Une exacerbation de l’asthme d’importance clinique est
définie comme étant une aggravation de l’asthme nécessitant
nécessaire).
l’administration de glucocorticoïdes à action systémique
prescrits par le médecin traitant pendant au moins trois jours
Pour le traitement des greffés.
ou une consultation aux urgences ou une hospitalisation.
ST
10MG CAPSULE
02237671 NEORAL NVR
ST
02449781 NUCALA GSK
25MG CAPSULE
100MG SOLUTION
02150689 NEORAL NVR
02492989 NUCALA GSK
02247073 SANDOZ CYCLOSPORINE SDZ
ST
02492997 NUCALA GSK
50MG CAPSULE
MOFÉTIL MYCOPHÉNOLATE
02150662 NEORAL NVR
02247074 SANDOZ CYCLOSPORINE SDZ Médicament à usage restreint (autorisation préalable
ST
nécessaire).
100MG CAPSULE
02150670 NEORAL NVR Pour le traitement des greffés.
02242821 SANDOZ CYCLOSPORINE SDZ ST
250MG CAPSULE
ST
100MG/ML SOLUTION 02383780 ACH-MYCOPHENOLATE ACC
02244324 APO-CYCLOSPORINE APX 02352559 APO-MYCOPHENOLATE APX
02150697 NEORAL NVR 02192748 CELLCEPT HLR
02386399 JAMP-MYCOPHENOLATE JMP
02457369 MYCOPHENOLATE MOFETIL SAN
02371154 MYLAN-MYCOPHENOLATE MYL
02320630 SANDOZ MYCOPHENOLATE SDZ
02364883 TEVA-MYCOPHENOLATE TEV

92:44.00 IMMUNODEPRESSEURS 92:44.00 IMMUNODEPRESSEURS
MOFÉTIL MYCOPHÉNOLATE TACROLIMUS MONOHYDRATE
Pour le traitement des greffés. Pour le traitement des greffés.

ST ST
500MG COMPRIMÉ 3MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02352567 APO-MYCOPHENOLATE APX 02331667 ADVAGRAF AST
ST
02237484 CELLCEPT HLR 5MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02380382 JAMP-MYCOPHENOLATE JMP 02296489 ADVAGRAF AST
02378574 MYCOPHENOLATE ACC 5MG/ML SOLUTION
02457377 MYCOPHENOLATE MOFETIL SAN 02176009 PROGRAF AST
02370549 MYLAN-MYCOPHENOLATE MYL 92:92.00 AUTRES AGENTS
TÉRAPEUTIQUES
ST
200MG POUDRE POUR SUSPENSION ABOBOTULINUMTOXINA
02242145 CELLCEPT HLR Médicament à usage restreint (autorisation préalable
nécessaire).
MYCOPHÉNOLATE SODIQUE
Médicament à usage restreint (autorisation préalable Pour le traitement de la dystonie cervicale (torticolis
nécessaire). spasmodique); ou
Pour le traitement symptomatique de la spasticité focale
Pour le traitement des greffés. touchant les membres supérieurs chez les adultes; or
ST Une spasticité des membres inférieures chez les patients de
2 ans ou plus.
02372738 APO-MYCOPHENOLIC ACID APX
300U POUDRE POUR SOLUTION
02264560 MYFORTIC NVR
ST 02460203 DYSPORT THERAPEUTIC IPS
02456117 DYSPORT THERAPEUTIC IPS
SIROLIMUS CINACALCET (CINACALCET HYDROCHLORIDE)
nécessaire). 02452693 APO-CINACALCET APX
02478900 AURO-CINACALCET AUR
Pour le traitement de deuxième intention chez les patients qui
02463814 CINACALCET UNK
n’ont pas obtenu un résultat adéquat avec le
mofétilmycophénolate. 02485028 JAMP CINACALCET JMP
ST 02480298 MAR-CINACALCET MAR
1MG COMPRIMÉ
02481987 M-CINACALCET MAN
02247111 RAPAMUNE PFI
ST 02434539 MYLAN-CINACALCET MYL
1MG/ML SOLUTION
02472538 REDDY-CINACALCET REC
02456729 SANDOZ CINACALCET SDZ
TACROLIMUS MONOHYDRATE 02257130 SENSIPAR AMG
Médicament à usage restreint (autorisation préalable 02441624 TEVA-CINACALCET TEV
nécessaire).
60MG COMPRIMÉ
Pour le traitement des greffés. 02452707 APO-CINACALCET APX
ST 02478919 AURO-CINACALCET AUR
0,5MG CAPSULE
02243144 PROGRAF AST
02485036 JAMP CINACALCET JMP
02416816 SANDOZ TACROLIMUS SDZ
ST 02480301 MAR-CINACALCET MAR
1MG CAPSULE
02481995 M-CINACALCET MAN
02434547 MYLAN-CINACALCET MYL
ST 02472546 REDDY-CINACALCET REC
5MG CAPSULE
02456737 SANDOZ CINACALCET SDZ
ST 02257149 SENSIPAR AMG
5MG CAPSULE (LIBÉRATION IMMÉDIATE)
02441632 TEVA-CINACALCET TEV
ST 90MG COMPRIMÉ
0,5MG CAPSULE (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02452715 APO-CINACALCET APX
02296462 ADVAGRAF AST
ST 02478943 AURO-CINACALCET AUR
02485044 JAMP CINACALCET JMP

92:92.00 AUTRES AGENTS 92:92.00 AUTRES AGENTS
TÉRAPEUTIQUES TÉRAPEUTIQUES
CINACALCET (CINACALCET HYDROCHLORIDE) ONABOTULINUMTOXIN A
nécessaire).
02480328 MAR-CINACALCET MAR
02482002 M-CINACALCET MAN Pour le traitement:
02434555 MYLAN-CINACALCET MYL ● du strabisme et le blépharospasme associés à la dystonie,
02472554 REDDY-CINACALCET REC y compris le blépharospasme essentiel bénin ou les troubles
02456745 SANDOZ CINACALCET SDZ du nerf VII chez les patients âgés de 12 ans et plus; ou
● de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique); ou
02257157 SENSIPAR AMG ● de l'incontinence urinaire causée par l'hyperactivité
02441640 TEVA-CINACALCET TEV neurogène du détrusor attribuable à une vessie neurogène
CYPROTÉRONE (ACÉTATE DE) associée à la sclérose en plaques ou à une lésion du rachis
cervical inférieur; ou
50MG COMPRIMÉ ● d’une hyperactivité vésicale.
00704431 ANDROCUR BAY 50IU INJECTION
02245898 CYPROTERONE AAP 09857386 BOTOX FIOLE (ON) ALL
02390760 MED-CYPROTERONE GMP 200IU INJECTION
02395797 RIVA-CYPROTERONE RIV 09857387 BOTOX FIOLE (ON) ALL
CYPROTÉRONE (ACÉTATE DE), 100IU POUDRE POUR SOLUTION
ÉTHINYLESTRADIOL 01981501 BOTOX ALL
2MG & 35MCG COMPRIMÉ
02290308 CYESTRA-35 PAL
02233542 DIANE-35 BAY
02425017 RAN-CYPROTERONE/ETHINYL RBY
ESTRADIOL
02309556 TEVA-CYPROTERONE / ETHINYL TEV
ESTRADIOL
INCOBOTULINUMTOXIN A
nécessaire).
Pour le traitement du:

● strabisme et du blépharospasme associés à la dystonie,
notamment le blépharospasme essential bénin ou les troubles
du nerf facial VII chez les patients de 12 ans et plus; ou
● de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique).
50UNIT/VIAL POUDRE POUR SOLUTION
02371081 XEOMIN MEZ
100U/VIAL POUDRE POUR SOLUTION
02324032 XEOMIN MEZ
LANRÉOTIDE (ACÉTATE DE)
60MG/0,3ML SOLUTION (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02283395 SOMATULINE AUTOGEL IPS

94:00 APPAREILS 94:00.00 APPAREILS

94:00.00 APPAREILS APPAREIL D'ESPACEMENT
APPAREIL D'ESPACEMENT fréquence maximales d’utilisation ont été établies (il n’est pas
Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une nécessaire d’obtenir une autorisation préalable).
nécessaire d’obtenir une autorisation préalable). Couverture accordée pour un 2 appareil d'espacement tous
les 12 mois.
Couverture accordée pour un 2 appareil d'espacement tous
DISPOSITIF
les 12 mois.
99400787 POCKET CHAMBRE MCA
DISPOSITIF
96899974 RESPICHAMBER SILICONE MASQ TRU
96899962 AEROCHAMBRE AC BOYZ TRU MOYENNE
96899963 AEROCHAMBRE AC GIRLZ TRU 96899973 RESPICHAMBER SILICONE MASQ TRU
96899969 AEROCHAMBRE PLUS FLOW-VU TRU PETITE
GRAND 96899972 RESPICHAMBER VHC EMBOUT TRU
96899970 AEROCHAMBRE PLUS FLOW-VU TRU BUCCAL
GRAND
94:01.00 APPAREILS (DIABÉTIQUES)
96899968 AEROCHAMBRE PLUS FLOW-VU TRU
MOUTH AIGUILLE STYLO
96899971 AEROCHAMBRE PLUS FLOW-VU TRU ST
AIGUILLES
PETIT
00909114AIGUILLE STYLO U-FINE lll BTD
96899977 AEROTRACH PLUS UNK
09991447BD BLUNT 18GX 1 1/2 FILTRE BTD
96899956 COMPACT SPACE PLUS MASQUE MIN
GRAND 97799433BD DUO SECURITE AIGUILLE BTD
STYLO
96899955 COMPACT SPACE PLUS MASQUE MIN
MOYEN 09991391 BD PRECISIONGLIDE 23GX1 1/4 BTD
96899954 COMPACT SPACE PLUS MASQUE MIN 09991387 BD PRECISIONGLIDE 25GX1 BTD
PETIT AIGUILLE
96899953 COMPACT SPACE PLUS SANS MIN 00897590 NOVOLIN AIGUILLE STYLO NOO
MASQUE 97799280 SURECOMFORT 29GX1/2 AIGUILLE UNK
99400507 E-Z SPACER WEP 97799269 SURECOMFORT 30GX5/16 UNK
99400511 E-Z SPACER (MASQUE WEP AIGUILLE
SEULEMENT) 97799279 SURECOMFORT 31GX3/16 UNK
99400508 E-Z SPACER AVEC MASQUE PETIT WEP AIGUILLE
00901012 INSPIRA CHAMBER ET MASQ LUP 97799268 SURECOMFORT 31GX5/16 UNK
GRAND AIGUILLE
00900001 INSPIRACHAMBRE AVEC LUP 97799278 SURECOMFORT 32GX1/4 AIGUILLE UNK
EMBOUCHURE 97799267 SURECOMFORT 32GX5/32 UNK
00900003 INSPIRACHAMBRE AVEC MASQ LUP AIGUILLE
ST
MOYENNE 29GX10MM AIGUILLES
00900002 INSPIRACHAMBRE AVEC MASQ LUP 97799238 DROPLET 10MM 29G SERINGUE SFA
PETIT ET AIGUILLE
ST
96899961 OPTICHAMBER DIAMOND AUC 29GX12,7MM AIGUILLES
(CHAMBRE) 97799561 SUPER-FINE STAND 29G AIGUILLE PMS
96899958 OPTICHAMBER DIAMOND AUC ST
29GX12MM AIGUILLES
MASQUE GRAND 97799235 DROPLET 12MM 29G SERINGUE SFA
96899959 OPTICHAMBER DIAMOND AUC ET AIGUILLE
MASQUE MOYEN 97799566 INSUPEN AIGUILLE 29GX12MM DPI
96899960 OPTICHAMBER DIAMOND AUC 97799543 STYLO ULTICARE 29GX12MM UMI
MASQUE PETIT AIGUILLE
99400501 OPTICHAMBRE AUC 97799991 UNIFINE 29G 12MM AIGUILLE AUC
99400504 OPTICHAMBRE MASQUE GRAND AUC ST
29GX8MM AIGUILLES
99400503 OPTICHAMBRE MASQUE MOYEN AUC 97799526 BD AUTOSHIELD 29GX8MM BTD
99400502 OPTICHAMBRE MASQUE PETIT AUC AIGUILLE
99400505 OPTIHALER AUC ST
30GX6MM AIGUILLES
99400790 POCKET CHAMBER MASQUE MCA 97799911 NOVOFINE 30GX6MM AIGUILLE NVC
MOYEN ST
30GX8MM AIGUILLES
99400791 POCKET CHAMBER-MASQUE MCA
97799567 INSUPEN AIGUILLE 30GX8MM DPI
ADULTE
97799910 NOVOFINE 30GX8MM AIGUILLE NVC
99400788 POCKET CHAMBER-MASQUE BÉBÉ MCA ST
31GX4,5MM AIGUILLES
99400789 POCKET CHAMBER-MASQUE MCA
PETIT 97799404 CLICKFINE 31G 4,5MM STYLO AUC
AIGUILLE

94:01.00 APPAREILS (DIABÉTIQUES) 94:01.00 APPAREILS (DIABÉTIQUES)
AIGUILLE STYLO AIGUILLE STYLO
ST ST
31GX5MM AIGUILLES 32GX8MM AIGUILLES
97799282 BD ULTRAFINE 31G 5MM AIGUILLE BTD 97799365 AIGSTYLO INSULINE 32GX8MM MDT
97799239 DROPLET 5MM 31G SERINGUE ET SFA 97799240 DROPLET 8MM 32G SERINGUE ET SFA
AIGUILLE AIGUILLE
97799563 SUPER-FINE MICRO 31G AIGUILLE PMS 97799570 INSUPEN AIGUILLE 32GX8MM DPI
ST
97799426 UNIFINE PENTIPS 31GX5MM AUC 33GX4MM AIGUILLES
ST
31GX6MM AIGUILLES 97799383 INSUPEN AIGUILLE 33GX4MM DPI
ST
97799364 AIGSTYLO INSULINE 31GX6MM MDT 315GXMM AIGUILLES
97799405 CLICKFINE 31G 6MM STYLO AUC 97799149 ULTICARE 31GX5MM AIGSTYLO UNK
AIGUILLE ST
318GXMM AIGUILLES
97799237 DROPLET 6MM 31G SERINGUE ET SFA 97799148 ULTICARE 31GX8MM AIGSTYLO UNK
AIGUILLE
324GXMM AIGUILLES
97799569 INSUPEN AIGUILLE 31GX6MM DPI
97799160 AIGSTYLO BD NANO PRO BTD
97799545 STYLO ULTICARE 31GX6MM UMI 32GX4MM
AIGUILLE STYLO
97799147 ULTICARE 32GX4MM AIGSTYLO UNK
97799993 UNIFINE 31G 6MM AIGUILLE AUC ST
ST
326GXMM AIGUILLES
31GX8MM AIGUILLES
97799150 AIGSTYLO ULTICARE 32GX6MM UMI
97799366 AIGSTYLO INSULINE 31GX8MM MDT
21G AIGUILLES
97799281 BD ULTRAFINE 31G 8MM AIGUILLE BTD
09991504 AIGUILLE BD BUTTERFLY 21G BTD
97799406 CLICKFINE 31G 8MM STYLO AUC ST
AIGUILLE 29G AIGUILLES
97799236 DROPLET 8MM 31G SERINGUE ET SFA 97799897 STYLO BD ULTRA-FINE 29G BTD
AIGUILLE AIGUILLE
ST
97799568 INSUPEN AIGUILLE 31GX8MM DPI 30G AIGUILLES
97799441 LIFE BRAND 31G 8MM AIGUILLE HOD 97799467 STYLO NOVOTWIST 30G AIGUILLE NOO
ST
STYLO 32G AIGUILLES
97799562 SUPER-FINE XTRA 31GX8 PMS 97799821 NOVOFINE 32G AIGUILLE STYLO NOO
AIGUILLE 97799468 STYLO NOVOTWIST 30G AIGUILLE NOO
97799544 ULTICARE 31GX8MM AIGUILLE UMI ALCOOL ISOPROPYLIQUE
STYLO
00963976 ULTRAFINE III 31G 8MM AIGUILLE BTD 70% COMPRESSE
97799992 UNIFINE 31G 8MM AIGUILLE AUC 02248362 LORIS ALCOHOL SWABS UNK
ST
32GX4MM AIGUILLES 00480452 TAMPONS D'ALCOOL PDI
97799367 AIGSTYLO INSULINE 32GX4MM MDT 00977187 TAMPONS D'ALCOOL 6893 BTD
97799527 AIGUILLE STYLO BD U-FINE NANO BTD BUTTERFLY
00977195 TAMPONS D'ALCOOL 6896 (150) BTD
97799243 DROPLET 4MM 32G SERINGUE ET SFA
AIGUILLE 02247809 TAMPONS D'ALCOOL 70% TIP
97799399 INSUPEN AIGUILLE 32GX4MM DPI 00795232 TAMPONS D'ALCOOL 70% COV
97799334 MONTKIDDY BLEU 32GX4MM MDT WEBCOL
AIGUILLE 00809357 TAMPONS D'ALCOOL BD BTD
97799336 MONTKIDDY JAUNE 32GX4 MDT 97799880 TAMPONS D'ALCOOL BD BTD
AIGUILLE 99038349 TAMPONS D'ALCOOL BD BTD
97799335 MONTKIDDY ROSE 32GX4MM MDT REGULIER
AIGUILLE 99438102 TAMPONS D'ALCOOL MONOJECT COV
97799386 NOVOFINE PLUS 4MM AIGUILLE NOO CONTENANTS POUR OBJETS ACÉRÉS
97799337 Sitesmart aiguilles colorée pour stylo MDT
32GX4 DISPOSITIF
97799440 ULTICARE 32GX4MM AIGUILLE DPI 99401026 BC CONTENANTS-OBJETS BTD
STYLO ACERES
ST
32GX5MM AIGUILLES 99401027 BD CONTENANTS-OBJETS BTD
ACERES
AIGUILLE 09991639 BD CONTENANTS-OBJETS BTD
ST ACERES 3L
32GX6MM AIGUILLES
99401033 SHARPS NESTABLE YLW LRG UNK
97799363 AIGSTYLO INSULINE 32GX6MM MDT 22,7L
AIGUILLE DRESSING
97799571 INSUPEN AIGUILLE 32GX6MM DPI DRESS
99401078 SN IV3000 1-HAND TRANS PANS SMW

ÉTUI À SERINGUES FOURNITURES POMPE À INSULINE
DISPOSITIF Médicament à usage restreint (autorisation préalable
nécessaire).
99400552 MYHEALTH CASE- 7 UNIQUE AUC
SERINGUE
Les fournitures de pompes à insuline sont approuvées pour
99400551 MYHEALTH CASE-UNIQUE AUC les clients du Programme des SSNA qui ont reçu une
SERINGUE autorisation pour une pompe à insuline par le Programme des
FOURNITURES POMPE À INSULINE SSNA; ou
les clients du Programme des SSNA qui ont un diagnostic de
nécessaire).
diabète de type 1 et dont la couverture d'une pompe à
insuline a déjà été assumée en partie ou totalement par une
autre assurance.
les clients du Programme des SSNA qui ont reçu une
autorisation pour une pompe à insuline par le Programme des MIO DISPOSITIF
SSNA; ou 97799438 MIO 6MMX23 ENSEMBLE DE MDT
Les fournitures de pompes à insuline sont approuvées pour PERFUSION BLEU
les clients du Programme des SSNA qui ont un diagnostic de OMNIPOD DISPOSITIF
diabète de type 1 et dont la couverture d'une pompe à
insuline a déjà été assumée en partie ou totalement par une 09991327 PODS UNK
autre assurance. PARADIGM SILHOUETTE DISPOSITIF
3ML AIGUILLES 97799715 PARADIGM SILHOUETTE 13MMX MDT
43'
00951417 T : SLIM X2 CARTOUCHE (SK) UNK
97799485 PARADIGM SILHOUETTE MDT
DISPOSITIF
97799716 PARADIGM SILHOUETTE 13MMX23' MDT
97799674 CARTOUCHE POUR IR200 UNK
97799342 INSET 30 , ENS.DE PERFUSION 43" UNK
99401038 PILE-POMPE A INSULINE AUC
COMFORT ANGLED DISPOSITIF
97799682 COMFORT INCLINE 17MM UNK
ENSEMBLE DE PERFUSION 97799529 PARADIGM SILHOUETTE CANULE MDT
13
97799683 COMFORT INCLINE 17MM UNK
97799528 PARADIGM SILHOUETTE CANULE MDT
ENSEMBLE DE PERFUSION
17
COMFORT SHORT ANGLED DISPOSITIF
QUICK-SET DISPOSITIF
97799678 COMFORT SRT INCLINE UNK
97799744 QUICK-SET 6MMX23' TUBES MDT
97799679 COMFORT SRT INCLINE UNK 97799743 QUICK-SET 6MMX43' TUBES MDT
ENSEMBLE DE PERFUSION 97799742 QUICK-SET 9MMX23' TUBES MDT
CONTACT DETACH DISPOSITIF 97799741 QUICK-SET 9MMX43' TUBES MDT
97799610 CONTACT DETACH 90 DEGRE UNK 97799487 QUICK-SET ENSEMBLE DE MDT
ENSEMBLE DE PERFUSION PERFFUSION
97799672 CONTACT DETACH 90 DEGRE UNK 97799486 QUICK-SET ENSEMBLE DE MDT
ENSEMBLE DE PERFUSION PERFUSION
INSET II DISPOSITIF 97799488 QUICK-SET ENSEMBLE DE MDT
PERFUSION
97799685 INSET II 90 DEG 6MMX110 CM UNK
ENS.DE PERFUSION RAPID-D DISPOSITIF
97799687 INSET II 90 DEG 6MMX60 CM UNK 97799650 RAPID-D 10MM/110 ROD
ENS.DE PERFUSION 97799652 RAPID-D 10MM/60CM ROD
97799684 INSET II 90 DEG 9MMX110CM UNK 97799651 RAPID-D 10MM/80CM ROD
ENS.DE PERFUSION 97799656 RAPID-D 6MM/110CM ROD
97799686 INSET II 90 DEG 9MMX60 CM UNK 97799658 RAPID-D 6MM/60CM ROD
ENS.DE PERFUSION
97799657 RAPID-D 6MM/80CM ROD
MIO DISPOSITIF
97799490 MIO 6MMX32 ENSEMBLE DE MDT
PERFUSION TRANSPARENT
97799489 MIO 9MMX32 ENSEMBLE DE MDT
PERFUSION TRANSPARENT SURE-T DISPOSITIF
97799491 MIO 6MMX18 ENSEMBLE DE MDT 97799521 PARADIGM SURE-T 29G 6MMX18' MDT
PERFUSION BLEU 97799520 PARADIGM SURE-T 29G 6MMX23' MDT
97799492 MIO 6MMX18 ENSEMBLE DE MDT 97799519 PARADIGM SURE-T 29G 8MMX23' MDT
PERFUSION ROSE TENDER DISPOSITIF
97799437 MIO 6MMX23 ENSEMBLE DE MDT 97799644 TENDER-1 17MM/110 ROD
PERFUSION ROSE
97799646 TENDER-1 17MM/60 ROD

FOURNITURES POMPE À INSULINE FOURNITURES POMPE À INSULINE
Les fournitures de pompes à insuline sont approuvées pour Les fournitures de pompes à insuline sont approuvées pour
les clients du Programme des SSNA qui ont reçu une les clients du Programme des SSNA qui ont reçu une
autorisation pour une pompe à insuline par le Programme des autorisation pour une pompe à insuline par le Programme des
SSNA; ou SSNA; ou
Les fournitures de pompes à insuline sont approuvées pour Les fournitures de pompes à insuline sont approuvées pour
les clients du Programme des SSNA qui ont un diagnostic de les clients du Programme des SSNA qui ont un diagnostic de
diabète de type 1 et dont la couverture d'une pompe à diabète de type 1 et dont la couverture d'une pompe à
insuline a déjà été assumée en partie ou totalement par une insuline a déjà été assumée en partie ou totalement par une
autre assurance. autre assurance.
TENDER DISPOSITIF SERINGUE
97799645 TENDER-1 17MM/80 ROD 97799707 RESERVOIR PARADIGM 5X1,8ML MDT
97799638 TENDER-2 17MM/110 ROD SERINGUE
97799640 TENDER-2 17MM/60 ROD 97799706 RESERVOIR PARADIGM 7X3,0ML MDT
SERINGUE
97799639 TENDER-2 17MM/80 ROD
TIMBRE CUTANÉ
TENDER "MINI" DISPOSITIF
09991614 MMT-174 ADHESIF UNK
97799647 TENDER-1 MINI INF SET 13MM/110 ROD
97799649 TENDER-1 MINI INFSET 13MM/60 ROD LANCETTE
97799648 TENDER-1 MINI INFSET 13MM/80 ROD Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire
97799641 TENDER-2 MINI INF SET 13MM/110 ROD d’obtenir une autorisation préalable).
97799643 TENDER-2 MINI INFSET 13MM/60 ROD
La quantité de lancettes qui seront couvertes par le
97799642 TENDER-2 MINI INFSET 13MM/80 ROD Programme des SSNA dépendra du traitement médical du
ULTRAFLEX DISPOSITIF client:
97799665 ULTRAFLEX 1 10MM/110CM ROD ● les clients qui traitent leur diabète avec de l'insuline
pourront recevoir 800 lancettes d'analyse pour une période de
97799667 ULTRAFLEX 1 10MM/60CM ROD
100 jours.
97799666 ULTRAFLEX 1 10MM/80CM ROD ● les clients qui gèrent leur diabète à l’aide d’un médicament
97799668 ULTRAFLEX 1 8MM/110CM ROD antidiabétique hautement susceptible de causer
97799670 ULTRAFLEX 1 8MM/60CM ROD l’hypoglycémie pourront recevoir 400 lancettes d'analyse pour
97799669 ULTRAFLEX 1 8MM/80CM ROD une période de 365 jours.
● les clients qui gèrent leur diabète au moyen d’un
643MMX" DISPOSITIF médicament antidiabétique peu susceptible de causer
09991616 INSET 6MMX43" UNK l’hypoglycémie pourront recevoir 200 lancettes d'analyse pour
2360IN/CM DISPOSITIF une période de 365 jours.
97799202 AUTOSOFT 30 13MM UNK ● les clients qui maîtrisent leur diabète au moyen d’un régime
ou d’un changement de mode de vie seulement (pas
97799198 AUTOSOFT 90 6MM UNK
d’insuline ni de médicament contre le diabète) pourront
97799199 AUTOSOFT 90 6MM UNK recevoir 200 lancettes d'analyse pour une période de 365
97799200 AUTOSOFT 90 6MM UNK jours.
Limite de 800 bâtonnets/100 jours. En raison du format de
l’emballage des lancettes, le Programme des SSNA
97799196 AUTOSOFT 90 9MM UNK rembourse 800 lancettes par période de 100 jours.
97799192 TRUSTEEL 6MM UNK
LANCETTE
97799494 ACCU-CHEK FASTCLIK LANCETTE ROD
97799188 VARISOFT 13MM UNK
97799817 ACCU-CHEK MULTICLIX LANCETTE ROD
3280IN/CM DISPOSITIF
97799945 ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETTE ROD
97799466 BG STAR LANCETTE SAC
97799541 EZ HEALTH ORACLE LANCETTE TRE
97799825 FINGERSTIX LANCETTE BAY
97799292 FIRST CANADIAN HEALTH ARA
97799201 AUTOSOFT 30 13MM UNK LANCETTE
97799197 AUTOSOFT 90 6MM UNK 97799826 FREESTYLE LANCETTE BAY
97799193 AUTOSOFT 90 9MM UNK 97799918 MICROLET LANCETTE BAY
97799186 VARISOFT 13MM UNK 97799810 MPD THIN LANCETTE (NS) MPD
DRESS 97799811 MPD THIN LANCETTE (NS) MPD
09991615 IV3000 STANDARD SMW 97799807 MPD ULTRA THIN LANCETTE (100) MPD

LANCETTE MAGNIFIER
Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire DISPOSITIF
99400550 LOUPE POUR SERINGUE UNK
La quantité de lancettes qui seront couvertes par le SERINGUE ET AIGUILLE
Programme des SSNA dépendra du traitement médical du ST
client: 27GX1/2 AIGUILLES
● les clients qui traitent leur diabète avec de l'insuline 09991381 BD PRECISIONGLIDE 25GX1 BTD
pourront recevoir 800 lancettes d'analyse pour une période de AIGUILLE
100 jours. ST
18G AIGUILLES
● les clients qui gèrent leur diabète à l’aide d’un médicament 09991402 BD PRECISIONGLIDE 18GX1 1/2 BTD
antidiabétique hautement susceptible de causer
09991401 BD PRECISIONGLIDE 18GX1 BTD
l’hypoglycémie pourront recevoir 400 lancettes d'analyse pour
AIGUILLE
une période de 365 jours. ST
● les clients qui gèrent leur diabète au moyen d’un 25G AIGUILLES
médicament antidiabétique peu susceptible de causer 09991385 BD PRECISIONGLIDE 25GX1 BTD
l’hypoglycémie pourront recevoir 200 lancettes d'analyse pour AIGUILLE
une période de 365 jours. 09991386 BD PRECISIONGLIDE 25GX1 BTD
● les clients qui maîtrisent leur diabète au moyen d’un régime AIGUILLE
ou d’un changement de mode de vie seulement (pas ST
26G AIGUILLES
d’insuline ni de médicament contre le diabète) pourront
recevoir 200 lancettes d'analyse pour une période de 365 09991383 BD PRECISIONGLIDE 25GX1 BTD
jours. AIGUILLE
09991384 BD PRECISIONGLIDE 25GX1 BTD
Limite de 800 bâtonnets/100 jours. En raison du format de AIGUILLE
l’emballage des lancettes, le Programme des SSNA ST
27G AIGUILLES
rembourse 800 lancettes par période de 100 jours. 09991382 BD PRECISIONGLIDE 25GX1 BTD
LANCETTE AIGUILLE
97799808 MPD ULTRA THIN LANCETTE (200) MPD SERINGUE
97799140 ONETOUCH DELICAPLUS 30G UNK 09991609 BD POSIFLUSH SP SERINGU BTD
LANCET 09991659 BD POSIFLUSH SP SERINGUE BTD
97799139 ONETOUCH DELICAPLUS 33G UNK 00977020 PLASTIPAK MICRO 8410 BTD
LANCET SERINGUE
97799970 ONETOUCH ULTRASOFT JAJ 97799510 SERINGUE ULTICARE LOW DEAD UMI
LANCETTE SP SERINGUE
97799348 ULTILET CLASSIC LANCETTE UNK ST
0,25CC SERINGUE
21G LANCETTE 99002132 SERINGUE ET AIGUILLE POUR UNK
97799804 MONOLET 21G LANCETTE TYC INSULINE 0,25 CC
28G LANCETTE 0,3CC SERINGUE
97799232 DROPLET PERSONAL LANCETTE SFA 00977961 BD MICRO-FINE 0,3CC SERINGUE BTD
28G 99002140 SERINGUE ET AIGUILLE POUR UNK
97799253 FIRST CANHEALTH 28G LANCETTE ARA INSULINE 0,3 CC
ST
97799801 MONOLET THIN (MONOJECT) 28G TYC 0,5CC SERINGUE
30G LANCETTE 00920096 E-Z JE 0,5CC SERINGUE RIV
97799254 FIRST CANHEALTH 30G LANCETTE ARA 00977136 MONOJECT 0,5CC SERINGUE BTD
97799388 MEDI+SURE SOFT 30G TWIST MEC 99002159 SERINGUE ET AIGUILLE POUR UNK
97799389 MEDI+SURE SOFT 33G TWIST MEC INSULINE 0,5 CC
ST
97799431 ONETOUCH DELICA 30G JAJ 0,5CC/1CC SERINGUE
LANCETTE 00977128 MONOJECT 0,5CC/1CC SERINGUE MDT
ST
33G LANCETTE 1CC SERINGUE
97799690 BD ULTRAFINE 33G LANCETTE BTD 00920061 E-Z JE 1,0CC SERINGUE RIV
97799234 DROPLET PERSONAL LANCETTE SFA 99002167 SERINGUE ET AIGUILLE POUR UNK
33G INSULINE 1 CC
ST
97799255 FIRST CANHEALTH 33G LANCETTE ARA 1ML SERINGUE
97799767 ITEST ULTRA-THIN 33G LANCETTE AUC 09991376 BD LUER-LOK TIP SERINGUE BTD
97799501 ONETOUCH DELICA 33G JAJ 09991375 BD SLIP TIP SERINGUE BTD
LANCETTE ST
3ML SERINGUE
LINGETTES POUR ADHESIFS 09991371 BD LUER-LOK TIP SERINGUE BTD
DIVERS 09991372 BD SLIP TIP SERINGUE BTD
ST
97799671 SKIN PREP LINGETTES UNK 5ML SERINGUE
ADHÉSIVES 09991373 BD LUER-LOK TIP SERINGUE BTD
09991374 BD SLIP TIP SERINGUE BTD

SERINGUE ET AIGUILLE SERINGUE ET AIGUILLE
ST
8MM SERINGUE 28GX0,5CC SERINGUE
97799261 SURECOMFORT 5/16 IN 30GX0,3CC UNK 97799518 ULTICARE 28GX0,5CC UMI
97799272 SURECOMFORT 5/16 IN 30GX0,5CC UNK 28GX1CC SERINGUE
97799265 SURECOMFORT 5/16 IN 30GX1CC UNK 00920185 BD MICRO-FINE 28GX1CC BTD
97799273 SURECOMFORT 5/16 IN 31GX0,3CC UNK SERINGUE
97799274 SURECOMFORT 5/16 IN 31GX0,3CC UNK 97799517 ULTICARE 28GX1CC UMI
ST
97799263 SURECOMFORT 5/16 IN 31GX0,5CC UNK 29GX0,3CC SERINGUE
97799262 SURECOMFORT 5/16 IN 31GX1CC UNK 97799509 ULTI SYG 1/2 IN 29GX0,3CC UMI
ST
10ML SERINGUE 97799999 ULTICARE 29X0,3CC AUC
09991363 BD LUER-LOK TIP SERINGUE BTD 97799887 ULTRA 29G3/10CC SERINGUE BTD
ST
09991364 BD SLIP TIP SERINGUE BTD 29GX0,5CC SERINGUE
ST
12MM SERINGUE 97799888 BD ULTRA 29G 0,5CC SERINGUE BTD
ST
12,7MM SERINGUE 97799998 ULTICARE 29X0,5CC AUC
ST
97799257 SURECOMFORT 1/2 IN 28GX0,5CC UNK 29GX1CC SERINGUE
97799260 SURECOMFORT 1/2 IN 29GX0,3CC UNK 97799889 BD ULTRA 29G 1CC SERINGUE BTD
97799259 SURECOMFORT 1/2 IN 29GX0,5CC UNK 97799507 ULTI SYG 1/2 IN 29GX1CC UMI
97799258 SURECOMFORT 1/2 IN 29GX1CC UNK 97799997 ULTICARE 29X1CC AUC
ST
97799264 SURECOMFORT 1/2 IN 30GX0,3CC UNK 30GX0,3CC SERINGUE
97799270 SURECOMFORT 1/2 IN 30GX0,5CC UNK 97799551 ULTI SYG 1/2 IN 30GX0,3CC UMI
ST
18GX1 1/2 SERINGUE 97799996 ULTICARE 29X0,3CC SERINGUE AUC
09991349 BD LUER-LOK TIP 18GX 1 1/2 BTD 97799886 ULTRA-FINE II 30G.3/10 CC BTD
SERINGUE SERINGUE
ST
ST
20ML SERINGUE 30GX0,5CC SERINGUE
09991368 BD LUER-LOK TIP SERINGUE BTD 97799885 BD ULTRA-FINE II 30GX0,5CC BTD
09991369 BD SLIP TIP SERINGUE BTD SERINGUE
ST 97799550 ULTI SYG 1/2 IN 30GX0,5CC UMI
21GX1 SERINGUE
97799505 ULTI SYG 5/16 IN 30GX0,5CC UMI
09991360 BD TUBERCULIN 21GX1 SERINGUE BTD
ST 97799995 ULTICARE 30X0,5CC SERINGUE AUC
22GX1 1/2 SERINGUE ST
30GX1CC SERINGUE
09991341 BD LUER-LOK TIP 22GX 1 1/2 BTD
SERINGUE 97799549 ULTI SYG 1/2 IN 30GX1CC UMI
ST
23GX5/8 SERINGUE 97799504 ULTI SYG 5/16 IN 30GX1CC UMI
09991339 BD LUER-LOK TIP 25GX5/8 BTD 97799994 ULTICARE 30X1CC SERINGUE AUC
SERINGUE 97799890 ULTRA-FINE II 30G.1CC SERINGUE BTD
ST ST
25GX1 SERINGUE 30ML SERINGUE
09991338 BD LUER-LOK TIP 25GX1 BTD 09991377 BD LUER-LOK TIP SERINGUE BTD
SERINGUE 09991378 BD SLIP TIP SERINGUE BTD
ST
25GX1 1/2 SERINGUE ST
31GX0,3CC SERINGUE
09991337 BD LUER-LOK TIP 25GX 1 1/2 BTD 97799369 INSULINE 31GX 0,3CC SERINGUE MDT
SERINGUE
ST
97799548 ULTI SYG 5/16 IN 31GX0,3CC UMI
25GX5/8 SERINGUE
97799513 ULTICARE 5/16 IN 31GX0,3CC UMI
09991359 BD TUBERCULIN 25GX5/8 BTD SERINGUE
SERINGUE ST
ST
31GX0,5CC SERINGUE
26GX3/8 SERINGUE 97799370 INSULINE 31GX 0,5CC SERINGUE MDT
09991358 BD TUBERCULIN 26GX3/8 BTD 97799547 ULTI SYG 5/16 IN 31GX0,5CC UMI
SERINGUE
ST 97799512 ULTICARE 5/16 IN 31GX0,5CC UMI
26GX5/8 SERINGUE SERINGUE
09991361 BD SLIP TIP SERINGUE BTD ST
31GX1CC SERINGUE
ST
27GX1/2 SERINGUE 97799371 INSULINE 31GX 1CC SERINGUE MDT
09991356 BD TUBERCULIN 27GX1/2 BTD 97799546 ULTI SYG 5/16 IN 31GX1CC UMI
SERINGUE
97799511 ULTICARE 5/16 IN 31GX1CC UMI
09991357 BD TUBERCULIN 27GX1/2 BTD SERINGUE
SERINGUE ST
31GX6MMX0,3CC SERINGUE
28GX0,5CC SERINGUE
97799425 BD 31G 6MM (0,3CC) SERINGUE & BTD
00920177 BD MICRO-FINE 28GX0,5CC BTD AIGUILLE
SERINGUE

SERINGUE ET AIGUILLE
ST
31X6MMX0,5CC SERINGUE
97799385 BD 31G 6MM (0,5CC) SERINGUE & BTD
AIGUILLE
ST
31X6MMX1CC SERINGUE
97799384 BD 31G 6MM (1CC) SERINGUE & BTD
AIGUILLE
ST
60ML SERINGUE
09991455 BD LUER-LOK TIP SERINGUE BTD
09991454 BD SLIP TIP SERINGUE BTD

96:00 SPÉCIALITÉS 96:00.00 SPÉCIALITÉS

PHARMACEUTIQUES PHARMACEUTIQUES
AGENT ÉPAISSISSANT
96:00.00 SPÉCIALITÉS
AGENT ÉPAISSISSANT (POUDRE)
PHARMACEUTIQUES
95900185 SIMPLY THICK HONEY 12G PD UNK
ADULTE 95900186 SIMPLY THICK NECTAR 6G PD UNK
Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). KIT
09991194 SIMPLY THICK 64OZ BOUTPOMPE UNK
Critères de couverture de suppléments nutritionnels pour
adultes POUDRE
● la seule source de nutrition (plus de 75 % de l’apport 95900213 PURATHICK 125G PDR UNK
nutritionnel vient d’un supplément) 09991163 RESOURCE THICKEN UP 6,4G NVC
● perte de poids non intentionnelle
12137029 RESOURCE THICKEN UP CLEAR NVC
● avant ou après la chirurgie du patient (6 mois avant ou
après la date de la chirurgie) BASES-EMULSIONS
● patient en soins de plaies Médicament à usage restreint (autorisation préalable
● autres raisons que celles qui précèdent nécessaire).
LIQUIDE ORALE
95900061 BOOST DIABETIQUE 237ML LIQ NES Pour le traitement de la dermatite atopique chez les enfants
de 0 à 18 ans.
95999963 BOOST ORIGINAL 237ML LIQ NES La couverture se limite à 450 grammes de crème par mois.
95900050 ENSURE 235ML LIQ ABB
CRÈME
95900139 ENSURE FIBRE 235ML LIQ ABB
09991668 EMOLLIENT CREME FOR ADULTE GSK
95900140 GLUCERNA 237ML LIQ ABB
99000385 EMOLLIENT FOR ENFANTS WPC
95900076 ISOSOURCE 1,0 HP 250ML LIQ NES
95900072 ISOSOURCE 1,2 CAL 1500ML LIQ NES DEVICE (METHADONE)
95900071 ISOSOURCE 1,2 CAL 250ML LIQ NES Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire
95900073 ISOSOURCE 1,5 CAL 250ML LIQ NES d’obtenir une autorisation préalable).
95900209 ISOSOURCE FIBRE 1,2 CAL 250ML NES Couverture accordée pour un 1 boite.
LIQ
95900075 ISOSOURCE FIBRE 1,5 CAL NES DIVERS
1500ML LIQ 91500016 METHADONE BOITE UNK
95900074 ISOSOURCE FIBRE 1,5 CAL 250ML NES DIN ADMINISTRATIF
LIQ
DIVERS
95900077 ISOSOURCE HN AVEC FIBRE NES
250ML LIQ 00903725 REFUS D
EXECUTION UNK
95900082 JEVITY 1,5 CAL 235ML LIQ ABB EAU
95900217 JEVITY 1,5 CAL OR ABB SERINGUE
95900078 JEVITY 235ML LIQ ABB 09991563 EAU STERILE PF SERINGUE UNK
95900220 NUTREN 1,5 NES
SOLUTION
95900088 PEPTAMEN 1,5 1000ML LIQ NES
00905178 EAU STÉRILE UNK
99002264 EAU STÉRILE UNK
95900086 PEPTAMEN 250ML LIQ NES
ENFANTS ET JEUNESSE
95900091 PEPTAMEN AVEC PREBIO 1000ML NES
LIQ Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
95900090 PEPTAMEN AVEC PREBIO 250ML NES
LIQ Critères de couverture de suppléments nutritionnels pour
enfants/adolescents (19 ans et moins)
95900058 RESOURCE 2,0 237ML LIQ NES ● la seule source de nutrition (plus de 75 % de l’apport
95900207 RESOURCE DIABETIQUE 1,5L NES nutritionnel vient d’un supplément)
95900062 RESOURCE DIABÉTIQUE 250ML NES ● retard ou ralentissement de croissance
LIQ ● avant ou après la chirurgie du patient (6 mois avant ou
95900130 VITAL 1,5 CAL 1000ML LIQ ABB après la date de la chirurgie)
● autres raisons que celles qui précèdent
95900128 VITAL PEPTIDE 1 CAL 220ML LIQ ABB
95900129 VITAL PEPTIDE 1,5 CAL 220ML LIQ ABB LIQUIDE ORALE
95900131 COMPLEAT PEDIATRIC 250ML LIQ NES
AGENT ÉPAISSISSANT
95900133 NUTREN JR. 250ML LIQ NES
AGENT ÉPAISSISSANT (KIT) 95900177 PEDIASURE 235ML LIQ ABB
95900118 SIMPLY THICK 64OZ BOUTPOMPE UNK 95900142 PEDIASURE COM. GROW&GAIN ABB
AGENT ÉPAISSISSANT (POUDRE) 235ML LIQ
95900190 GELMIX JAR 125G PD UNK 95900178 PEDIASURE FIBRE 235ML LIQ ABB
95900113 RESOURCE THICKEN CLEAR 125G NES 95900179 PEDIASURE PLUS AVEC FIBRE 235 ABB
95900114 RESOURCE THICKEN UP 6,4G NES

96:00.00 SPÉCIALITÉS 96:00.00 SPÉCIALITÉS
PHARMACEUTIQUES PHARMACEUTIQUES
ENFANTS ET JEUNESSE PREPARATIONS POUR LES NOURRISSONS
Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
Critères de couverture de suppléments nutritionnels pour Critères de couverture de préparations pour nourrissons de
enfants/adolescents (19 ans et moins) moins de 1 an (âge gestationnel corrigé pour la prématurité)
● la seule source de nutrition (plus de 75 % de l’apport ● contre-indications pour l'allaitement, le VIH, l’hépatite C, la
nutritionnel vient d’un supplément) tuberculose active, les lésions herpétiques sur les seins.
● retard ou ralentissement de croissance Veuillez prendre note que ces contre-indications sont
● avant ou après la chirurgie du patient (6 mois avant ou conformes aux lignes directrices de Santé Canada et
après la date de la chirurgie) l’Organisation mondiale de la santé.
● autres raisons que celles qui précèdent ● prématurité ou faible poids de naissance
● retard ou ralentissement de croissance
LIQUIDE ORALE
● allergie aux protéines de lait de vache
95900135 PEPTAMEN JUNIOR 1,0 CAL 250ML NES ● autres raisons que celles qui précèdent
LIQ
POUDRE
95900136 PEPTAMEN JUNIOR 1,5 CAL 250ML NES
LIQ 95900035 PURAMINO A+ 400G PDR MJO
95900137 RESOURCE JEUNESSE 1,5 CAL NES 95900112 PURAMINO A+ JUNIOR 400G PDR MJO
237ML LIQ 95900047 SIMILAC ALIMENTUM 400G PDR ABB
POUDRE 95900036 SIMILAC NEOSURE 363G PD ABB
95900132 NEOCATE JR FIBER&IRON 400G UNK 95900184 SIMILAC PLUS FAIBLE FER 850G ABB
PDR PDR
95900143 PEDIASURE GROW&GAIN 400G ABB 95900044 SIMILAC PM 60/40 450G PDR ABB
PDR
SUPPLEMENT NUTRITIONNEL
FRUCTOSE
POUDRE 95900123 SOURCE THICKEN UP 227G PDR NES
00905631 FRUCTOSE UNK
THICKENING GEL
PREPARATIONS POUR LES NOURRISSONS
Produit à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
95900119 SIMPLY THICK MIEL 200G UNK
Critères de couverture de préparations pour nourrissons de 95900120 SIMPLY THICK NECTAR 200G UNK
moins de 1 an (âge gestationnel corrigé pour la prématurité) LIQUIDE ORALE
● contre-indications pour l'allaitement, le VIH, l’hépatite C, la 09991164 SIMPLY THICK MIEL UNK
tuberculose active, les lésions herpétiques sur les seins.
09991035 SIMPLY THICK NECTAR UNK
Veuillez prendre note que ces contre-indications sont
conformes aux lignes directrices de Santé Canada et
l’Organisation mondiale de la santé.
● prématurité ou faible poids de naissance
LIQUIDE ORALE
95900007 ENFAMIL A+ 237ML LIQ MJO
95900152 ENFAMIL A+ ENFACARE 385ML LIQ MJO
95900012 ENFAMIL PLUS FAIBLE EN FER MJO
385 LIQ
95900026 NUTRAMIGEN A+ 945ML LIQ MJO
95900000 SIMILAC ALIMENTUM 237ML LIQ ABB
POUDRE
95900164 ENFAMIL A+ 663G PDR MJO
95900009 ENFAMIL A+ ENFACARE 363G PDR MJO
95900155 ENFAMIL FAIBLE EN FER 900G MJO
95900023 NEOCATE 400G PD UNK
95900021 NEOCATE JUNIOR 400G PDR UNK
95900022 NEOCATE ONE 400G UNK
95900025 NEOCATE W/ DHA & ARA 400G UNK
PDR
95900027 NUTRAMIGEN A+ LGG 561G PDR MJO

Annexe A
Prestations pharmaceutiques d’usage restreint
et critères

Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères Services de santé non assurés
08:00 ANTI-INFECTIEUX
08:12.02 AMINOGLYCOSIDES
AMIKACINE (SULFATE DE)
Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).
250MG LIQUIDE
02242971 AMIKACIN SULFATE SDZ
08:12.07 DIVERS BÊTA-LACTAMINES
AZTREONAM
Pour le traitement des patients plus atteints de fibrose kystique (FK) et qui répondent à tous les critères suivants:
● le patient est atteint de FK et présente une infection pulmonaire chronique à Pseudomonas aeruginosa; et
● le médicament est prescrit par un clinicien possédant de l’expérience en diagnostic et en traitement de la FK.
02329840 CAYSTON GIL
MEROPENEM
02378787 MEROPENEM SDZ
02378795 MEROPENEM SDZ
02436507 MEROPENEM RAX
08:12.12 MACROLIDES
FIDAXOMICIN
Pour le traitement de l’infection confirmée au Clostridium Difficile (CD) sévère*; et

● la fidaxomicine a été prescrite ou recommandée par un spécialiste des maladies infectieuses ou un gastro-entérologue; et
● il existe une allergie documentée (réaction à médiation immunitaire) ou une intolérance sévère à la vancomycine par voie orale entraînant l'abandon de la
vancomycine.
● ou
● après un essai infructueux mais adéquat** de la vancomycine par voie orale; et
● Le retraitement avec la vancomycine n'est pas une option***; et
● Le patient présente un risque d'hospitalisation élevé en raison de complications graves; et
● La fidaxomicine est utilisée en monothérapie.
Remarques:
*. Une infection grave est définie par l'un des symptômes suivants: - nombre de globules blancs> 15 000 mm3 et fièvre. Lésion rénale aiguë avec augmentation
de la créatinine sérique ≥ 1,5 fois le taux prémorbide ou ≥ 175 micromoles / L. Colite pseudo-membraneuse, hypotension, choc ou mégacôlon.
**. Un essai adéquat de la vancomycine par voie orale correspond à au moins 10 jours de traitement et à une dose d'au moins 125 mg quatre fois par jour.
***. Un nouveau traitement par la fidaxomicine dans les cas d'infection au CD récurrente sera envisagé chez les patients symptomatiques nécessitant un
traitement d'un problème précédemment résolu. Épisode d'infection au CD: ceci est défini comme un épisode d'infection au CD ultérieur survenant dans les 2 à 8
semaines suivant un épisode précédent à compter de la date du diagnostic.
200MG COMPRIMÉ
02387174 DIFICID FRS
PIPERACILLIN, TAZOBACTAM
2G & 0,25G POUDRE POUR SOLUTION
02401312 PIPERACILLIN AND TAZOBACTAM ALV
02299623 PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM SDZ
02370158 PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM TEV
02308452 PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM APX
02362627 PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM RAX
septembre 2020 Page A-1 de 133

PIPERACILLIN, TAZOBACTAM
02308460 PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM APX
08:12.18 QUINOLONES
LEVOFLOXACIN HEMIHYDRATE (QUINSAIR)
Pour le traitement des patients de 18 ans et plus atteints de fibrose kystique (FK) et qui répondent à tous les critères suivants:
● le patient est atteint de FK et présente une infection pulmonaire chronique à Pseudomonas aeruginosa;
● le médicament est prescrit par un clinicien possédant de l’expérience en diagnostic et en traitement de la FK;
● le patient a essayé la tobramycine par inhalation et le médicament s’est révélé inefficace ou mal toléré, ou la tobramycine lui était contre-indiquée;
● le patient n’utilise pas d’autres antibiotiques par inhalation pour traiter une infection à P. aeruginosa, soit de façon concomitante ou en alternance cyclique
pendant les périodes sans traitement.
Remarque: La couverture des SSNA se limite à 240 mg, deux fois par jour, par cycles de 28 jours de traitement suivis de 28 jours sans traitement.
240MG SOLUTION
02442302 QUINSAIR UNK
LEVOFLOXACINE HÉMIHYDRATÉ
Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).
La couverture sera limitée à 14 tablettes pour 14 jours avec une période de non couverture pour les 14 jours suivants.
250MG COMPRIMÉ
02284707 APO-LEVOFLOXACIN APX
02284677 PMS-LEVOFLOXACIN PMS
02298635 SANDOZ LEVOFLOXACIN SDZ
500MG COMPRIMÉ
02415879 LEVOFLOXACIN PDL
750MG COMPRIMÉ

08:12.18 QUINOLONES
400MG COMPRIMÉ
02478137 AG-MOXIFLOXACIN ANG
02432242 AURO-MOXIFLOXACIN AUR
02447266 BIO-MOXIFLOXACIN BMI
02443929 JAMP-MOXIFLOXACIN JMP
02447061 JAMP-MOXIFLOXACIN JMP
02447053 MAR-MOXIFLOXACIN MAR
02457814 MED-MOXIFLOXACIN GMP
02472791 M-MOXIFLOXACIN MAN
02462974 MOXIFLOXACIN PDL
02450976 RIVA-MOXIFLOXACIN RIV
02383381 SANDOZ MOXIFLOXACIN SDZ
02375702 TEVA-MOXIFLOXACIN TEV
08:12.28 AUTRES ANTIBIOTIQUES
COLISTIN
Pour le traitement des patients plus atteints de fibrose kystique (FK) et qui répondent à tous les critères suivants:
● le patient est atteint de FK et présente une infection pulmonaire chronique à Pseudomonas aeruginosa; et
● le médicament est prescrit par un clinicien possédant de l’expérience en diagnostic et en traitement de la FK.
02244849 COLISTIMETHATE FOR U.S.P RAX
00476420 COLY-MYCIN M PARENTERAL ERF
LINÉZOLIDE
Comprimés:
● pour le traitement d’infections confirmées à entérocoques résistants à la vancomycine (ERV).
● pour le traitement d’infections confirmées à Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline (SARM) chez les patients qui ne tolèrent pas la vancomycine.
● sera fournie lorsque le linézolide ne peut pas être administré par la bouche dans les situations précitées.
Liquide orale:
● sera fournie lorsque le linézolide ne peut pas être administré par la bouche dans les situations précitées.
● de plus au moins l’un des critères suivant doit être rempli:
● pour le traitement d’infections confirmées à entérocoques résistants à la vancomycine (ERV).
● pour le traitement d’infections confirmées à Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline (SARM) chez les patients qui ne tolèrent pas la vancomycine.
600MG COMPRIMÉ
02426552 APO-LINEZOLID APX
02422689 SANDOZ LINEZOLID SDZ
2MG SOLUTION
02481278 LINEZOLID JMP
2MG/ML SOLUTION

08:12.28 AUTRES ANTIBIOTIQUES
RIFAXIMINE
Pour la prévention des rechutes d'épisodes avérés d'encéphalopathie hépatique (EH) chez les patients:
● qui sont incapables d’avoir un contrôle suffisant des récurrences d’EH après avoir pris uniquement le lactulose à une dose maximale tolérée; et
● lorsque rifaximin est associé à la prise de lactulose à une dose maximale tolérée.
ST
550MG COMPRIMÉ
02410702 ZAXINE SLX
08:14.08 AZOLES
ISAVUCONAZOLE (ISAVUCONAZONIUM SULFATE)
Pour le traitement de la mucormycose envahissante (ME) chez l’adulte; ou

Pour le traitement de l’aspergillose invasive (AI) chez l’adulte quand le traitement par le voriconazole par voie orale a échoué; ou
Intolérance documentée ou contre indication au voriconazole.
Cresemba doit être prescrit par un spécialiste des maladies infectieuses ou en consultation avec un tel spécialiste.
100MG CAPSULE
02483971 CRESEMBA UNK
02483998 CRESEMBA UNK
VORICONAZOLE
Pour le traitement de l’aspergillose invasive; ou

Pour le traitement de la candidémie invasive prouvée à la culture qui est documentée résistante au fluconazole.
50MG COMPRIMÉ
02409674 APO-VORICONAZOLE APX
02399245 SANDOZ VORICONAZOLE SDZ
02396866 TEVA-VORICONAZOLE TEV
02256460 VFEND PFI
200MG COMPRIMÉ
02409682 APO-VORICONAZOLE APX
02399253 SANDOZ VORICONAZOLE SDZ
02396874 TEVA-VORICONAZOLE TEV
02256479 VFEND PFI
08:18.20 INTERFÉRONS
PEGINTERFÉRON ALFA-2A
Pour le traitement des patients avec l’hépatite B chronique donc la concentration de l’ADN VHB des patients est au-dessus de 2,000 IU/mL et qui ne souffrent
pas de cirrhose décompensée et ce sur demande écrit d'un hépatologue ou d'un autre spécialiste dans le domaine.
180MCG/0,5ML SOLUTION
02248077 PEGASYS HLR
PEGINTERFÉRON ALFA-2B, RIBAVIRINE
Pour le traitement de l'hépatite C chronique chez des patients n'ayant jamais reçu ces 2 produits et ce sur demande écrit d'un hépatologue ou d'un autre
spécialiste dans le domaine.
● pour les génotypes 1, 4, 5 et 6, un approvisionnement initial de 24 semaines sera autorisé si la virémie du patient a diminué d'au moins deux logs ou que le
virus de l'hépatite C (VHC) n'est pas détectable après 12 semaines (approvisionnement total de 48 semaines); ou
● pour le génotype 2 ou 3, une couverture initiale d'au plus 24 semaines peut être autorisée. Les renouvellements ne seront pas couverts.
50MCG/0,5ML & 200MG KIT
02254573 PEGETRON TROUSSE FRS

08:18.20 INTERFÉRONS
PEGINTERFERON BETA-1A
Comme traitement de première ligne pour des formes rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le diagnostic est posé suivant les critères
cliniques actuels de McDonald de 2010 et fondé sur l’imagerie à résonnance magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces médicaments doit avoir de
l’expérience dans la gestion des formes rémittentes ou cycliques de la SEP.

● le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l’IMR dans les deux dernières années; et
● le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide; et
94MCG INJECTION
125MCG LIQUIDE
08:18.32 NUCLÉOSIDES ET NUCLÉOTIDES
ADÉFOVIR DIPIVOXIL
Pour le traitement d’une infection à hépatite B chronique lorsque utilisé avec la lamivudine et chez les patients qui ont eu un échec à la lamivudine défini par une
augmentation de l’and du VHB de ≥ 1 log10 IU/mL au-dessus du nadir, mesuré à deux différentes occasions dans un intervalle minimum d’un mois et ce après
les trois premiers mois de thérapie avec la lamivudine et quand un échec avec la lamivudine n’est pas relié à une piètre fidélité au traitement.
10MG COMPRIMÉ
02420333 APO-ADEFOVIR APX
02247823 HEPSERA GIL
08:18.40 ANTIVIRAUX VHC
ELBASVIR, GRAZOPREVIR
Pour les patients adultes présentant une infection chronique par le virus de l’hépatite C (VHC) à tous les stages (F0-F4) qui satisfont à tous les critères suivants:
● traitement prescrit par un hépatologue, un gastro-entérologue ou un infectiologue (ou un autre prescripteur expérimenté dans le traitement de patients atteints
d’hépatite C chronique); et
● quantification de l’ARN du VHC en laboratoire au cours des 12 derniers mois;
Une reprise de traitement dans les situations d’échec au traitement ou de réinfection chez les patients qui ont déjà reçu un régime médicamenteux d’antiviraux à
action directe sera considérée au cas par cas.
02451131 ZEPATIER FRS
GLECAPREVIR, PIBRENTASVIR
● Pour les patients adultes de génotype 1, 2, 3, 4, 5 ou 6 qui n’ont jamais été traités ou qui ont déjà reçu un traitement et qui sont; ou
Pour les patients adultes de génotype 1 qui ont déjà reçu un traitement d'antiviraux à action directe (AAD) et qui sont:
● hépatite chronique à tous les stages (F0-F4); et
● niveaux détectables de l’ARN du VHC dans les douze derniers mois.
Les patients de génotypes 1, 2, 3, 4, 5 ou 6 qui ont été préalablement traités se définie par: patients qui ont été traités préalablement par interféron, peginterféron
(P), ribavirine (R) et/ou par le sofosbuvir (SOF) (PR, SOF + PR, SOF + RBV), mais sans aucune expérience de traitement antérieur avec un inhibiteur de
protéase NS3 / 4A ou un inhibiteur de NS5A
● Les patients de génotypes 1 qui ont été préalablement traités par un régime de ADD se définie par: patients qui ont déjà été traités par un régime de ADD
incluant les inhibiteurs de NSSA [daclatasvir (DCV) + SOF ou DCV + PR ou du lédipasvir /sofosbuvir, mais sans expérience de traitement antérieur avec les
inhibiteurs de protéase NS3 /4A] ou incluant les inhibiteurs de protéase NS3 /4A [simeprevir+SOF ou simeprevir+PR ou boceprevir+PR ou telaprevir+PR, mais
sans expérience de traitement antérieur avec les inhibiteurs de NSSA].
02467550 MAVIRET ABV

RIBAVIRINE
200MG COMPRIMÉ
02439212 IBAVYR PED
400MG COMPRIMÉ
02425890 IBAVYR PED
600MG COMPRIMÉ
02425904 IBAVYR PED
SOFOSBUVIR
400MG COMPRIMÉ
02418355 SOVALDI GIL
SOFOSBUVIR, LÉDIPASVIR
02432226 HARVONI GIL
SOFOSBUVIR, VELPATASVIR
02456370 EPCLUSA GIL
SOFOSBUVIR, VELPATASVIR, VOXILAPREVIR
Pour les patients adultes souffrant d’une infection chronique de l’hépatite C et qui sont:
● niveaux détectables de l’ARN du VHC dans les douze derniers mois. Veuillez nous faire parvenir une copie du rapport.
● et
● traitement expérimenté ayant échoué à un traitement antérieur avec un régime VHC contenant:
● inhibiteurs de NS5A: daclatasvir (Daklinza), elbasvir (faisant partie de Zepatier), lédipasvir (faisant partie de Harvoni), ombitasvir (faisant partie de Holkira Pak),
velpatasvir (faisant partie de Epclusa) pour les génotypes 1, 2, 3, 4, 5 ou 6; ou
● sofosbuvir (Sovaldi) sans un inhibiteur de NS5A pour les génotypes 1, 2, 3 ou 4.

SOFOSBUVIR, VELPATASVIR, VOXILAPREVIR
Pour les patients adultes souffrant d’une infection chronique de l’hépatite C et qui sont:
● niveaux détectables de l’ARN du VHC dans les douze derniers mois. Veuillez nous faire parvenir une copie du rapport.
● et
● traitement expérimenté ayant échoué à un traitement antérieur avec un régime VHC contenant:
● inhibiteurs de NS5A: daclatasvir (Daklinza), elbasvir (faisant partie de Zepatier), lédipasvir (faisant partie de Harvoni), ombitasvir (faisant partie de Holkira Pak),
velpatasvir (faisant partie de Epclusa) pour les génotypes 1, 2, 3, 4, 5 ou 6; ou
● sofosbuvir (Sovaldi) sans un inhibiteur de NS5A pour les génotypes 1, 2, 3 ou 4.
02467542 VOSEVI GIL
10:00 ANTINÉOPLASIQUES
10:00.00 ANTINÉOPLASIQUES
ABIRATERONE (ACETATE DE)

Pour le traitement des patients atteints d’un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration, qui sont asymptomatiques ou légèrement
symptomatiques suivant un échec avec les anti-androgènes et qui n’ont pas reçu de la chimiothérapie. Les patients doivent aussi répondre aux critères suivants:
● un traitement de prednisone est associé au traitement Zytiga; et
● patient a un statut de rendement ECOG de 0 ou 1.
Pour le traitement des patients atteints d’un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration qui ont progressé malgré une chimiothérapie à base de
docetaxel et qui répondent aux critères suivants:
● un traitement de prednisone est associé au traitement Zytiga et
● le patient a un statut de rendement ECOG égal ou plus petit que 2; et
● l’abiraterone n’est pas ajouté au traitement de l’enzalutamide (Xtandi); et
● l’abiraterone n’a pas été utilisé avant une chimiothérapie à base de docetaxel.

Pas d'évidence de progression de la maladie
250MG COMPRIMÉ
02371065 ZYTIGA JSO
500MG COMPRIMÉ
02457113 ZYTIGA JSO
AFATINIB DIMALEATE

Pour le traitement des patients atteints d’un cancer du poumon à petites cellules (NSCLC) au stade avancé et qui répondent aux critères suivants:
● afatinib est un traitement de première intention pour le patient; et
● pour un adénocarcinome avancé du poumon ou devenu métastatique; et

L’utilisation d’afatinib empêche l’utilisation des autres inhibiteurs de l’EGFR comme thérapie ultérieure.
20MG COMPRIMÉ
30MG COMPRIMÉ
40MG COMPRIMÉ

ALECTINIB

Traitement de première intention des patients atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) à un stade avancé ou métastatique; ou
Traitement de deuxième intention des patients atteints d’un CPNPC à un stade avancé et incurable à l’aide de thérapie ou d’un cancer métastatique, dont la
maladie a progressé lors du traitement par le crizotinib ou qui ne tolèrent pas le crizotinib.
et
● traitement est indiqué en monothérapie; et
● maladie exprimant la kinase du lymphome anaplasique (ALK-positif); et
● le patient a un bon statut de performance selon l’ECOG.

150MG CAPSULE
02458136 ALECENSARO HLR
APALUTAMIDE

Pour le traitement du cancer de la prostate non métastatique résistant à la castration, chez les patients qui satisfont à tous les critères suivant:
● l’apalutamide est administré avec un traitement de privation androgénique; et
● le patient n’a pas de métastases à distance détectées soit par la tomodensitométrie (CT), l’IRM ou par scintigraphie osseuse au technétium-99m; et
● le patient est à risque élevé* de développer des métastases; et
● le patient n’a pas de facteurs de risque menant à des convulsions; et
● le patient a un statut de performance selon l’ECOG qui se situe entre 0 à 1.
* Le risque élevé est défini par un temps de doublement de l’antigène prostatique spécifique inférieur ou égal à 10 mois durant un traitement de privation
androgénique.

Il n’y a pas d'évidence de progression de la maladie ou de toxicité inacceptable.
60MG COMPRIMÉ
02478374 ERLEADA JSO
AXITINIB

En traitement de deuxième ligne pour les patients atteints de cancer avancé du poumon non à petites cellules qui ont déjà reçu un traitement de première ligne.
Les patients sont admissibles à recevoir everolimus ou axitinib seulement à titre de traitement de seconde ligne. Ces agents ne peuvent pas être utilisés de façon
séquentielle excepté lors d’intolérance.

1MG COMPRIMÉ
02389630 INLYTA PFI
5MG COMPRIMÉ
02389649 INLYTA PFI
BOSUTINIB

Le patient est atteint d’une leucémie myéloïde chronique à chromosome Philadelphie positif (LMC Ph+); et
● le patient a reçu un statut de performance selon l’ECOG qui se situe entre 0 à 2;
● et
● résistance/progression de la maladie documentée après au moins un traitement antérieur par voie orale avec un inhibiteur de la tyrosine kinase (TKI) (imatinib,
dasatinib ou nilotinib); ou
● intolérance documentée à un traitement antérieur par voie orale avec un TKI (imatinib, dasatinib ou nilotinib), et un traitement subséquent par voie orale avec
un autre TKI n’est pas approprié du point de vue clinique.

Confirmation du clinicien que le patient a présenté une réponse hématologique et/ou cytogénétique et devrait continuer de le faire, et qu’il n’a subi aucun effet
toxique inacceptable.
100MG COMPRIMÉ

BOSUTINIB

Le patient est atteint d’une leucémie myéloïde chronique à chromosome Philadelphie positif (LMC Ph+); et
● et
● résistance/progression de la maladie documentée après au moins un traitement antérieur par voie orale avec un inhibiteur de la tyrosine kinase (TKI) (imatinib,
dasatinib ou nilotinib); ou
● intolérance documentée à un traitement antérieur par voie orale avec un TKI (imatinib, dasatinib ou nilotinib), et un traitement subséquent par voie orale avec
un autre TKI n’est pas approprié du point de vue clinique.

Confirmation du clinicien que le patient a présenté une réponse hématologique et/ou cytogénétique et devrait continuer de le faire, et qu’il n’a subi aucun effet
toxique inacceptable.
500MG COMPRIMÉ
CABOZANTINIB (CABOZANTINIB MALATE)

Pour le traitement de patients présentant un cancer à cellules rénales à un stade avancé ayant reçu au moins un traitement antérieur par un inhibiteur de la
tyrosine kinase (ITK) du récepteur du facteur de croissance vasculaire endothélial (VEGFR).

Pas d’évidence de progression de la maladie.
*Le Programme des SSNA couvre soit l’axitinib (Inlyta) soit le cabozantinib (Cabometyx) à titre de traitement de troisième intention chez les patients des
catégories de risque intermédiaire ou défavorable ayant été traités par nivolumab (Opdivo) et ipilimumab (Yervoy) en première intention puis par un ITK du
VEGFR en deuxième intention.
20MG COMPRIMÉ
40MG COMPRIMÉ
60MG COMPRIMÉ
CERITINIB

Pour le traitement de deuxième intention chez les patients atteints d’un cancer localement avancé (impossible à guérir par un traitement curatif) ou d’un cancer
du poumon non à petites cellules (CPNPC) métastatique qui présentent une évolution de la maladie ou une intolérance au crizotinib; et
● sera utiliser en monothérapie; et
● la tumeur doit tester positive pour la kinase du lymphome anaplasique (ALK); et
● le patient a reçu un statut de performance selon l’ECOG qui se situe entre 0 à 2.

150MG CAPSULE
02436779 ZYKADIA NVR
COBIMETINIB

En traitement de première ligne pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes inopérables et en association avec le
vemurafenib (Zelboraf).
Et pour les patients qui répondent aux critères suivants:

● une mutation positive en BRAF V600 des mélanomes qui sont inopérables ou qui sont métastatiques a été documentée chez le patient; et
● le patient n’a pas de métastases au cerveau ou les métastases du cerveau sont asymptomatiques ou stables; et


COBIMETINIB

vemurafenib (Zelboraf).


20MG COMPRIMÉ
02452340 COTELLIC HLR
CRIZOTINIB
Les critères pour une couverture initiale de 12 mois sont:

En traitement de première ligne pour les patients atteints de cancer avancé du poumon non à petites cellules (NSCLC); ou
En traitement de deuxième ligne pour les patients atteints de cancer avancé du poumon non à petites cellules qui ont déjà reçu un traitement de chimiothérapie.*;
et
● le patient a eu un résultat positif à un essai de la kinase (ALK) lymphome anaplastique, et
*Les patients qui ont vu leurs conditions se détériorer durant ou suivant un traitement de première ligne avec le crizotinib, ne seront pas admissibles pour recevoir
le crizotinib en deuxième ligne de traitement.
Le critère pour une couverture initiale de 12 mois est:

Le patient a eu une réponse hématologique et/ou cytologique au crizotinib et il est attendu que cette réponse du patient se poursuivre.
200MG CAPSULE
02384256 XALKORI PFI
DABRAFENIB
1. En traitement de première intention chez les patients atteints d’un mélanome non résécable ou métastasique.
en traitement de première ligne et en monothérapie pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes inopérables et en
monothérapie; ou
en traitement de première ligne pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes inopérables et en association avec le
trametinib (Mekinist).

● le patient n’a pas de métastase au cerveau ou les métastases du cerveau sont asymptomatiques ou stables; et
● le patient a reçu un statut de performance selon l’ECOG qui se situe entre 0 à 1;et
● le patient n’a reçu aucun traitement au préalable.

2. En traitement adjuvant chez les patients atteints d’un mélanome cutané

Critères pour une couverture maximale de 12 mois:
● en association avec le trametinib, pour le traitement adjuvant d’un mélanome cutané du stade IIIA (limitée aux métastases des ganglions lymphatiques de 1
mm et plus) au stade IIID. (de la 8ième édition de l’American Joint Committee on Cancer Staging System);et
● le patient a une mutation documentée d’un mélanome cutané exprimant une mutation V600 du gène BRAF; et
● la maladie a été endiguée et inclus le retrait des métastases en transit*; et
* Seule la présence de ganglions lymphatiques régionaux avec des micrométastases suivant une biopsie des ganglions lymphatiques satellites sera autorisée.
50MG CAPSULE
02409607 TAFINLAR NVR
75MG CAPSULE
02409615 TAFINLAR NVR

ENZALUTAMIDE

Pour le traitement des patients atteints d’un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration et qui répondent aux critères suivants:
● patients asymptomatiques ou légèrement symptomatiques suivant un échec avec les anti-androgènes; et
● patients qui n’ont pas reçu de chimiothérapie et qui présentent un statut de rendement ECOG de 0 ou 1 sans facteur de risque de convulsions; ou
● patients ont progressé malgré une chimiothérapie à base de docetaxel et avec un statut de rendement ECOG égal ou plus petit que 2 et sans facteurs de
risque de convulsions; et
● l’enzalutamide serait une solution de rechange à l’abiraterone pour les patients après une chimiothérapie à base de docetaxel sans être une thérapie d'appoint
au traitement avec l’abiraterone.
Les patients qui ont déjà été traités avec l’abiraterone ne seront pas admissibles à l’enzalutamide à moins d’une intolérance à l’abiraterone.
L’enzalutamide utilisé après une chimiothérapie à base de docetaxel ne sera pas couvert si l’enzalutamide a été utilisé avant toute cancérothérapie.

ou
Critères pour une couverture initiale de 12 mois :

Pour le traitement des patients atteints d’un cancer de la prostate non métastatique résistant à la castration (CPRCnm) quand tous les critères suivants sont
respectés:
● en association avec un traitement antiandrogénique; et
● patient ayant un risque élevé* de métastases; et
● aucun facteur de risque prédisposant aux convulsions; et
● indice de performance ECOG** favorable (0 ou 1).
* le risque élevé correspond à un temps de doublement de l’antigène prostatique spécifique ≤ 10 mois au cours d’un traitement antiandrogénique continu.

40MG CAPSULE
02407329 XTANDI AST
ERLOTINIB (CHLORHYDRATE D')
Traitement d’un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) après l’échec d’au moins une chimiothérapie et dont le statut EGFR est positif ou inconnu.
25MG COMPRIMÉ
02483912 NAT-ERLOTINIB NPH
100MG COMPRIMÉ
150MG COMPRIMÉ

EVEROLIMUS
1. Pour le cancer du sein au stade avancé

Pour un cancer du sein avancé avec récepteurs hormonaux positifs et HER2 négatif; et
● utilisé en association avec l'exémestane; et
● le patient a reçu un statut de performance selon l’ECOG qui se situe entre 0 à 2; et
● la condition du patient s’est présentée à nouveau ou a progressé malgré l’utilisation d’un inhibiteur non stéroïdien de l’aromatase.

2. Pour un néphrocarcinome avec métastases ou à un stade avancé

Pour le néphrocarcinome à cellules claires avec métastases ou à un stade avancé qui est documenté; et
Pour un traitement du néphocarcinome avec métastases de deuxième ou de troisième ligne.

3. Pour le tumeurs neuroendocrines pancréatiques (TNEp)

Pour les tumeurs neuroendocrines pancréatiques bien ou modérément différenciées, non résécables, en progression et localement avancées ou métastatiques;
et
● pour les patients traités avec d’autres médicaments,

4. Pour le tumeurs neuroendocrines (TNE) non fonctionnelles du tube digestif ou du poumon

Pour les tumeurs neuroendocrines (TNE) non fonctionnelles du tube digestif ou du poumon, bien différenciées, documentées, non résécables, en progression et
localement avancées ou métastatiques chez les adultes de 18 ans et plus; et
● le patient a une maladie en depuis 6 mois et qui est documentée par radiographie; et

2,5MG COMPRIMÉ
5MG COMPRIMÉ
10MG COMPRIMÉ

GEFITINIB

Pour le traitement de patients atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules localement avancé ou métastasique et qui répondent à tous les critères
suivants:
● gefitinib est un traitement de première intention pour le patient; et

250MG COMPRIMÉ
02468050 APO-GEFITINIB APX
02248676 IRESSA AZC
02487748 SANDOZ GEFITINIB SDZ
IBRUTINIB
1. Pour le traitement de première intention des patients atteints d’une leucémie lymphoïde chronique (LLC)/d’un lymphome à petits lymphocytes (LPL) qui n’ont
reçu aucun traitement

En option de traitement de première intention pour les patients nouvellement atteints de leucémie lymphoïde chronique (LLC)/d’un lymphome à petits
lymphocytes (LPL) qui n’ont reçu aucun traitement; et
● un régime de traitement à base de fludarabine a été jugé inapproprié par le prescripteur du patient; et
● le patient est à risque d’avoir une LLC et l’ibrutinib est le médicament préféré à la thérapie anti-CD20 en raison de présence de l’un des marqueurs
cytogéniques suivants:
● la délétion du chromosome 17p [del(17p)]
● la mutation TP 53
● l’Immunoglobulin Heavy Chain Variable Region (IgHV) n’a pas muté
● autre raison.
Remarque: L’option de traitement avec la thérapie anti-CD20 ne sera pas couverte après l’utilisation de l’ibrutinib. L’énoncé précédent doit être pris en
considération lors du choix de l’ibrutinib comme traitement de première intention. L’ibrutinib n’est pas couvert comme option de traitement chez les patients qui
ont a reçu l’idelalisib et avaient progressé lors d’une autre chimiothérapie antérieure.

2. Pour le traitement de deuxième intention des patients atteints d’une leucémie lymphoïde chronique (LLC)/d’un lymphome à petits lymphocytes (LPL)

Le diagnostic de la leucémie lymphoïde chronique (LLC)/d’un lymphome à petits lymphocytes (LPL) a été démontré; et
● le patient a reçu au moins une thérapie pour traiter la LLC/ le LPL; et
● le prescripteur du patient a jugé qu’il serait inapproprié pour le patient de recevoir un traitement ou un retraitement avec un régime de traitement à base de
fludarabine.
Remarque: L’ibrutinib n’est pas couvert comme option de traitement chez les patients qui ont a reçu l’idelalisib et avaient progressé lors d’une autre
chimiothérapie antérieure.

3. Pour le traitement de lymphome à cellules du manteau (LCM) lorsque la maladie récidive ou n’a pas répondu au traitement

Le diagnostic du lymphome à cellules du manteau (LCM) a été démontré; et
● le patient a reçu au moins une thérapie pour traiter le LCM.

140MG CAPSULE
02434407 IMBRUVICA JSO

IDELALISIB

● pour le traitement des patients atteints de récidive de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) en association avec le rituximab. Le traitement doit se poursuive
jusqu’à ce qu’il y ait une progression de la maladie ou une toxicité du médicament inacceptable.

100MG COMPRIMÉ
150MG COMPRIMÉ
IMATINIB (MÉSYLATE D')
Pour les patients atteints de leucémie myéloïde chronique (LMC) qui présentent une concentration critique de cellules blastiques ou, encore, qui sont en phase
d’accélération ou en phase chronique.
Pour le traitement de patients souffrant d'une tumeur gastro-intestinale au niveau du stroma.
Pour les patients adultes chez qui on vient de diagnostiquer une (LMC) et qui sont porteurs du chromosome de Philadelphie (PH+).
Pour les patients atteints de la leucémie aiguë à chromosome et qui sont porteurs de chromosome de Philadelphie (LLA à Ph+).
100MG COMPRIMÉ
400MG COMPRIMÉ

LÉNALIDOMIDE
1. Pour le traitement du syndrome myélodysplasique (SMD

● faire une démonstration du diagnostic du syndrome myélodysplasique (SMD) suivant un prél èvement de la moelle osseuse; et
● documenter la présence d’une anomalie cytogénétique 5q de suppression (del 5q) par un test standard cytogénétique ou fluorescence en hybridation in situ; et
● avoir un risque faible ou intermédiaire -1 selon l’index de l’International prognostic scoring system (IPSS); et
● l’anémie du patient est traitée par des transfusions en fonction des symptômes.

Une réduction d’au moins 50% des transfusions sanguines par rapport au début du traitement a été observée chez le patient.
2. Pour le traitement du patients atteints de myélome multiple réfractaire et récidivant qui ont déjà reçu au moins un traitement antérieur
● myélome multiple en progression; et
● pour une utilisation en association avec la dexaméthasone; et
● le patient est réfractaire à la chimiothérapie en début de traitement ou en traitement subséquent ou le patient a récidivé après la fin du traitement du premier
traitement et la poursuite de l’administration d’une chimiothérapie est appropriée; ou
● le patient a complété au moins un protocole complet de traitement de chimiothérapie de départ et une intolérance à la chimiothérapie a été observée chez le
patient.

Il n’y a pas de signe de progression de la maladie ou de développement de toxicité inacceptable au lénalidomide qui commande un arrêt de la thérapie.
3. Pour le traitement du patients nouvellement diagnostiqués de myélome multiple qui ne sont pas candidats à une greffe autologue de cellules souches
● en traitement de première ligne pour les patients nouvellement diagnostiqués de myélome multiple qui ne sont pas admissibles à une greffe autologue de
cellules souches; et
● pour une utilisation en association avec la dexaméthasone; et
● dont le statut de performance selon l’ECOG est entre 0 à 2.

4. Pour le traitement du d’entretien des patients nouvellement diagnostiqués de myélome multiple à la suite d’une greffe autologue de cellules souches
● myélome multiple nouvellement diagnostiqué; et
● la condition du patient est stable ou s’est améliorée sans signe de progression de la maladie apr ès une greffe autologue de cellules souches.
La couverture fournie pour le lénalidomide est de 10 mg par jour pour la dose de départ. La couverture peut aussi couvrir des modifications de dose pouvant aller
jusqu’à 15 mg par jour dépendant des caractéristiques et de la réponse du patient.

2,5MG CAPSULE
5MG CAPSULE
10MG CAPSULE
15MG CAPSULE
20MG CAPSULE
25MG CAPSULE

LENVATINIB
1. Carcinome hépatocellulaire (CHC)

Pour le traitement de première intention des patients adultes atteints d’un carcinome hépatocellulaire non résécable; et
● la fonction hépatique du patient correspond à la catégorie A de la classification de Child Pugh; et
● le patient répond aux critères d’inclusion de l’essai REFLECT:
● l’ensemble des tumeurs occupe moins de 50 % du foie;
● il n’y a pas de signe manifeste d’invasion au niveau du conduit cholédoque ou de la branche principale de la veine porte;
● le patient n’a pas d’antécédents ou ne présente actuellement pas de métastases cérébrales ou sous durales.

2. Cancer de la thyroïde différencié

Pour être utilisé en monothérapie pour le traitement de patients souffrant d’un cancer de la thyroïde différencié et en progression, qui est récurant localement ou
avec métastase; et
● le cancer de la thyroïde différencié est réfractaire au traitement de l’iode radioactif; et
● le patient répond aux critères d’admissibilité de l’essai clinique SELECT qui sont les suivants:
● le cancer de la thyroïde différencié a été confirmé en pathologie (les patients qui ont un cancer anaplastique ou médullaire ne sont pas admissibles)
● preuve d’une maladie réfractaire au traitement à l’iode-131 selon à au moins d’un des critères suivants:
● une lésion mesurable sans apport d’iode sur aucune scintigraphie à iode-131
● une lésion mesurable qui a progressé selon les critères RECIST à l’intérieur de 12 mois après une thérapie à l’iode-131 en dépit d’une avidité pour l’iode-131
au moment du traitement.
● la dose radioactive d’iode totale pour la durée de vie est plus élevée que 600 mCi (millicurie)
● les radiologies montrent des preuves de progression dans les 13 derniers mois.
● le patient n’a pas reçu d’inhibiteur de la tyrosine-kinase ou a reçu seulement un traitement d’inhibiteur de la tyrosine-kinase.

4MG CAPSULE
8MG CAPSULE
10MG CAPSULE
12MG CAPSULE
14MG CAPSULE
20MG CAPSULE
24MG CAPSULE
MIDOSTAURIN
Critères pour une couverture (12 mois):

● le patient a reçu un diagnostic récent de leucémie aiguë myéloblastique (LAM) avec mutation du gène de la tyrosine kinase 3 apparenté à FMS (FLT3); et
● la présence de la mutation du gène FLT3 a été confirmée; et
● la midostaurine est utilisée en association avec la chimiothérapie d’induction (cytarabine et daunorubicine ou idarubicine) et de consolidation (cytarabine) et
25MG CAPSULE
02466236 RYDAPT NVR

NILOTINIB

Pour les patients adultes chez qui on vient de diagnostiquer une leucémie myéloïde chronique (LMC) et qui sont porteurs de chromosome de Philadelphie (Ph+);
ou
Pour les patients atteints de leucémie myéloïde chronique (Ph+) qui sont en phase d'accélération ou en phase chronique; et
● patient démontre une progression de la maladie / résistance à l'imatinib; ou
● intolérance documentée à un ITK antérieur par voie orale (imatinib, dasatinib ou bosutinib.

Confirmation par le clinicien que le patient a présenté une réponse hématologique et / ou cytogénétique et devrait continuer à le faire et n'a pas développé de
toxicités inacceptables.
150MG CAPSULE
200MG CAPSULE
OLAPARIB

● traitement d'entretien des patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial séreux de haut grade de l’ovaire, des trompes de Fallope; ou
● cancer péritonéal primaire;
● et
● maladie sensible au platine; et
● maladie récidivante avec mutation d’un gène BRCA (germinale ou somatique détectée par des tests approuvés)
● avoir complété au moins deux lignes précédentes de chimiothérapie à base de sels de platine; et
● réponse radiologique (réponse complète ou partielle) à leur traitement de chimiothérapie à base de sels de platine le plus récent, conformément à l'étude
SOLO-2; et
● le patient a reçu un statut de performance selon l'ECOG qui se situe entre 0 à 2;
● et
● olaparib est utilisé en monothérapie

50MG CAPSULE
100MG COMPRIMÉ
150MG COMPRIMÉ
OSIMERTINIB
1. Traitement de première intention d’un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé ou métastatique

Patient atteint d’un cancer du poumon non à petites cellules localement avancé (ne se prêtant pas à un traitement curatif) ou métastatique dont les tumeurs
présentent des mutations dans le gène codant le récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) (mutation par délétion dans l’exon 19 [dél. exon 19] ou
mutation dans l’exon 21 [L858R]); et
● le patient n’a jamais été traité dans un contexte «localement avancé» ou «métastatique»; et

Aucun signe objectif de la progression de la maladie ou de toxicité inacceptable n’a été observé.
2. Traitement subséquent d’un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé ou métastatique

Le patient est atteint d’un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé, dont la maladie a progressé pendant un traitement par un
inhibiteur de la tyrosine kinase de l’ EGFR (récepteur du facteur de croissance épidermique); et
● le patient est porteur de la mutation T790M de l’EGFR; et


OSIMERTINIB
1. Traitement de première intention d’un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé ou métastatique

Patient atteint d’un cancer du poumon non à petites cellules localement avancé (ne se prêtant pas à un traitement curatif) ou métastatique dont les tumeurs
présentent des mutations dans le gène codant le récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) (mutation par délétion dans l’exon 19 [dél. exon 19] ou
mutation dans l’exon 21 [L858R]); et
● le patient n’a jamais été traité dans un contexte «localement avancé» ou «métastatique»; et

2. Traitement subséquent d’un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé ou métastatique

Le patient est atteint d’un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé, dont la maladie a progressé pendant un traitement par un
inhibiteur de la tyrosine kinase de l’ EGFR (récepteur du facteur de croissance épidermique); et
● le patient est porteur de la mutation T790M de l’EGFR; et

40MG COMPRIMÉ
02456214 TAGRISSO AZC
80MG COMPRIMÉ
02456222 TAGRISSO AZC
PALBOCICLIB

Destiné au traitement des clients ménopausées atteintes d’un cancer du sein à un stade avancé, avec présence de récepteurs d’estrogènes et absence du
récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (RE+/HER2−); et
● le patient n’a reçu aucun traitement contre la maladie métastatique (traitement de première intention); et
● le palbociclib sera utilisé en association avec un inhibiteur de l’aromatase; et
● le patient n’a pas manifesté de résistance à un traitement néoadjuvant par inhibiteur de l’aromatase reçu antérieurement; et
● le patient ne présente pas de métastases actives ou non contrôlées au système nerveux central.

ou

Pour utilisé en association avec le fulvestrant, pour le traitement du cancer du sein avancé ou métastatique, positif pour les récepteurs hormonaux et ne
surexprimant pas le récepteur HER2 et chez les patientes dont la maladie a progressé durant un traitement endocrinien

75MG CAPSULE
02453150 IBRANCE PFI
100MG CAPSULE
125MG CAPSULE
PAZOPANIB

Pour le traitement en première ligne d’un patient atteint d’un carcinome avancé ou avec des métastases à cellules claires; et


PAZOPANIB

Pour le traitement en première ligne d’un patient atteint d’un carcinome avancé ou avec des métastases à cellules claires; et

200MG COMPRIMÉ
02352303 VOTRIENT NVR
POMALIDOMIDE

Pour le traitement de myélome multiple récidivant ou réfractaire et qui répondent à tous les critères suivants:
● traitement utilisé en association avec la dexaméthasone; et
● rechute du patient ou maladie réfractaire à au moins deux régimes de traitement, dont un traitement par le bortézomib et un traitement par la lénalidomide; et
● progression de la maladie lors du dernier traitement.

Aucun signe objectif de progression de la maladie ou de l’apparition d’une toxicité inacceptable causée par la pomalidomide nécessitant l’arrêt du traitement.
1MG CAPSULE
02419580 POMALYST UNK
2MG CAPSULE
3MG CAPSULE
4MG CAPSULE
PONATINIB (HYDROCHLORURE DE)

Pour le traitement des patients qui sont porteurs de la mutation T315i, indépendamment de l’administration d’une thérapie avec les inhibiteurs de la
tyrosinekinase (TKI); ou
Pour le traitement de dernier recours pour les patients qui sont intolérants ou qui ont des contre-indications à l’imatinib et aux autres TKI de seconde génération
(dasatinib, nilotinib, bosutinib); ou
Pour le traitement des patients qui sont dans une phase chronique d’une leucémie myéloïde et qui font face à l’échec d’au moins deux différents TKI se traduisant
par une progression de la maladie. Iclusig serait une troisième option dans ces situations; ou
Pour le traitement des patients qui sont dans une phase d’accélération ou en crise blastique d’une leucémie myéloïde chronique ou d’une leucémie
lymphoblastique Ph+ qui ont eu un échec ou qui ont eu une progression de la maladie suite à au moins une thérapie avec un TKI de seconde génération;
et
● le patient présente un statut de rendement ECOG de 0 à 2.
Remarque: Les agents de seconde génération des TKI (dasatinib, dilotinib, bosutinib) ne sont pas couverts par le Programme après l’utilisation du ponatinib.

15MG COMPRIMÉ
45MG COMPRIMÉ

REGORAFENIB
1. Pour le traitement de tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST)

Destiné aux patients atteints d’une tumeur stromale gastro-intestinale (TSGI) qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement à l’imatinib et au
sunitinib; et
Remarque: Le regorafenib ne sera pas couvert en même temps que l’imatinib ou le sunitinib.
Critère pour un renouvellement de couverture (renouvellement pour 12 mois):

2. Pour le traitement de Carcinome hépatocellulaire (CHC)

Le patient a reçu un diagnostic d’un CHC inopérable; et
● le patient a déjà été traité avec le sorafenib ou le lenvatinib; et
● le patient a été capable de tolérer le sorafenib tel que décrit dans les critères de l’essai clinique RESorCE (≥400mg/day pour ≥20 jours du dernier 28 jours de
traitement); et
● le patient a un statut de classe A à l’évaluation du Child-Pugh; et

40MG COMPRIMÉ
02403390 STIVARGA BAY
RIBOCICLIB (RIBOCICLIB SUCCINATE)
Critères pour une couverture initiale de 12 mois

Pour le traitement des clients ménopausées atteintes d’un cancer du sein avancé ou métastatique exprimant des récepteurs hormonaux (RH+), mais n’exprimant
pas le récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2-):
● la patiente n’a reçu aucun traitement antérieur pour une maladie métastatique (traitement de première intention); et
● le ribociclib sera utilisé en association avec le létrozole; et
● le patient a un indice de performance ECOG entre 0 et 2; et
● la patiente n’est pas résistante* à un traitement (néo)adjuvant antérieur par un inhibiteur non stéroïdien de l’aromatase; et
● la patiente n’a pas de métastases actives ou non contrôlées dans le système nerveux central.
Critère pour le renouvellement de 12 mois:

* La résistance est définie comme une progression de la maladie se produisant au cours des 12 mois suivants le traitement par un inhibiteur de l’aromatase.
200MG COMPRIMÉ
02473569 KISQALI NVR

RITUXIMAB
1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.
La couverture initiale est offerte pour 24 semaines, à raison de 1 000 mg x 2 doses aux semaines 0 et 2.
● le médicament est prescrit par un rhumatologue
Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde évolutive grave chez les adultes ayant montré une réponse inadéquate ou ont eu des effets secondaires à un
traitement avec un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale (anti-TNF). Le traitement doit être associé au méthotrexate. Rituximab ne doit pas être utilisé en
association avec un anti-TNF.
Pour le prolongement de la couverture du rituximab au delà de la vingt quatrième semaine, le patient doit satisfaire à tous les critères suivants:
● prescription initiale par un rhumatologue;
● et
Le patient a été évalué entre la vingtième et la vingt quatrième semaine après le début du traitement par le rituximab et satisfait aux critères de réaction suivants:
● réduction de > 20% du nombre d’articulations douloureuses et enflées; plus
● amélioration de > 20% dans l’échelle d’appréciation globale du médecin; avec soit
● amélioration de > 20% dans l’échelle d’appréciation globale du patient; ou
● réduction de > 20% de la phase aiguë mesurée par la VS ou la protéine C-réactive.
2. Pour le traitement de la granulomatose avec polyangéite ou la polyangéite microscopique.
La couverture est offerte pour une dose de 375 mg/m2 de surface corporelle, administrée par perfusion IV une fois par semaine pendant quatre semaines.
Pour l’induction de la rémission chez les patients atteints de polyangéite microscopique ou de granulomatose avec polyangéite; et
● chez qui un traitement approprié par la cyclophosphamide a échoué; ou
● chez qui la cyclophosphamide est contre-indiquée.
10MG/ML SOLUTION
02241927 RITUXAN HLR
RUXOLITINIB
1. Pour le traitement de myélofibrose:

● pour les symptômes présentants des risque intermédiaires à élevés de la myélofibrose tel que définis par le Dynamic International Prognostic scoring System
(DIPSS) Plus; ou
● le patient souffre d’une splénomégalie symptomatique;
● et
● le patient n’a pas déjà été traité ou est réfractaire à d’autres traitements.

● diminution du volume de la rate; ou
● amélioration des symptômes de la maladie.
2. Pour le traitement de polycythémie vrai:

La maladie est résistante à l’hydroxyurée (HU) selon les critères de l’European LeukemiaNet, définis comme suit:
Après 3 mois d’un traitement d’au moins 2g/jour avec l’HU ou à la dose maximum tolérée, le patient a démontré:
● le besoin d’une phlébotomie afin de garder l’hématocrite < 45%; ou
● une myéloprolifération incontrôlée (plaquettes > 400x109/L et les globules blancs > 10x109/L); ou
● il n’a pas été possible de diminuer l’importante splénomégalie > 50% mesurée à la palpation.
● ou
● Le patient est intolérant à l’HU selon les critères de l’European LeukemiaNet, définis comme suit:
Après l’administration de toutes doses d’HU, le patient a démontré:
● un nombre absolu de neutrophiles < 1.0 x 109/L, ou de plaquettes < 100x109/L; ou
● l’hémoglobine < 100 g/L lorsque que la plus faible dose d’HU est donnée pour atteindre une réponse (la réponse est définie par un hématocrite < 45% sans
phlébotomie, et/ou tous les indicateurs suivants: plaquettes ≤ 400x109/L, les globules blancs ≤ 10 x 109/L, et la rate est non palpable); ou
● la présence d’ulcères à la jambe ou autres toxicités non hématologiques reliées à l’HU qui ne sont pas acceptables tels que: manifestations mucocutanées,
symptômes gastro-intestinaux, pneumonie ou fièvre, tel que définis dans la version 3.0 du Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) de niveau
3 ou 4 ou tel que définis dans la version 3.0 du CTCAE de niveau 2 de plus d’une semaine, ou par un arrêt définitif de l’HU ou par une interruption de l’HU
jusqu’à ce que la toxicité soit résolue ou le patient est hospitalisé à cause de cette toxicité de l’HU.
● et

● une réduction du volume de la rate; ou
● une amélioration des symptômes de la maladie.
5MG COMPRIMÉ
02388006 JAKAVI NVR

RUXOLITINIB
1. Pour le traitement de myélofibrose:

● pour les symptômes présentants des risque intermédiaires à élevés de la myélofibrose tel que définis par le Dynamic International Prognostic scoring System
(DIPSS) Plus; ou
● le patient souffre d’une splénomégalie symptomatique;
● et
● le patient n’a pas déjà été traité ou est réfractaire à d’autres traitements.

● diminution du volume de la rate; ou
● amélioration des symptômes de la maladie.
2. Pour le traitement de polycythémie vrai:

La maladie est résistante à l’hydroxyurée (HU) selon les critères de l’European LeukemiaNet, définis comme suit:
Après 3 mois d’un traitement d’au moins 2g/jour avec l’HU ou à la dose maximum tolérée, le patient a démontré:
● le besoin d’une phlébotomie afin de garder l’hématocrite < 45%; ou
● une myéloprolifération incontrôlée (plaquettes > 400x109/L et les globules blancs > 10x109/L); ou
● il n’a pas été possible de diminuer l’importante splénomégalie > 50% mesurée à la palpation.
● ou
● Le patient est intolérant à l’HU selon les critères de l’European LeukemiaNet, définis comme suit:
Après l’administration de toutes doses d’HU, le patient a démontré:
● un nombre absolu de neutrophiles < 1.0 x 109/L, ou de plaquettes < 100x109/L; ou
● l’hémoglobine < 100 g/L lorsque que la plus faible dose d’HU est donnée pour atteindre une réponse (la réponse est définie par un hématocrite < 45% sans
phlébotomie, et/ou tous les indicateurs suivants: plaquettes ≤ 400x109/L, les globules blancs ≤ 10 x 109/L, et la rate est non palpable); ou
● la présence d’ulcères à la jambe ou autres toxicités non hématologiques reliées à l’HU qui ne sont pas acceptables tels que: manifestations mucocutanées,
symptômes gastro-intestinaux, pneumonie ou fièvre, tel que définis dans la version 3.0 du Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) de niveau
3 ou 4 ou tel que définis dans la version 3.0 du CTCAE de niveau 2 de plus d’une semaine, ou par un arrêt définitif de l’HU ou par une interruption de l’HU
jusqu’à ce que la toxicité soit résolue ou le patient est hospitalisé à cause de cette toxicité de l’HU.
● et

● une réduction du volume de la rate; ou
● une amélioration des symptômes de la maladie.
10MG COMPRIMÉ
02434814 JAKAVI NVR
15MG COMPRIMÉ
02388014 JAKAVI NVR
20MG COMPRIMÉ
02388022 JAKAVI NVR
SUNITINIB (MALATE DE)

● Pour les patients avec tumeurs stromales gastro-intestinales métastasique/récurentes qui ont été prouvées histologiquement inopérables et qui n’ont pas
répondu ou ne pouvaient tolérer un traitement avec imatinib. Sunitinib ne sera pas couvert en même temps que l’imatinib;
ou

● Pour les tumeurs neuroendocrines pancréatiques bien ou modérément différenciées, non résécables, en progression et localement avancées ou
métastatiques; et
● Critère pour le renouvellement (12 mois):

12,5MG CAPSULE
02280795 SUTENT PFI
25MG CAPSULE
02280809 SUTENT PFI
50MG CAPSULE
02280817 SUTENT PFI

TRAMETINIB
1. En traitement de première intention chez les patients atteints d’un mélanome non résécable ou métastasique.
En traitement de première ligne et en monothérapie pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes inopérables et en
monothérapie; ou
En traitement de première ligne pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou ont des mélanomes inopérables et en association avec le dabrafenib
(Tafinlar)

● le patient n’a pas de métastase au cerveau ou les métastases du cerveau sont asymptomatiques ou stables; et
● le patient n’a reçu aucun traitement au préalable.

2. En traitement adjuvant chez les patients atteints d’un mélanome cutané

Critères pour une couverture maximale de 12 mois:
● en association avec le trametinib, pour le traitement adjuvant d’un mélanome cutané du stade IIIA (limitée aux métastases des ganglions lymphatiques de 1
mm et plus) au stade IIID. (de la 8ième édition de l’American Joint Committee on Cancer Staging System); et
● le patient a une mutation documentée d’un mélanome cutané exprimant une mutation V600 du gène BRAF; et
● la maladie a été endiguée et inclus le retrait des métastases en transit*; et
* Seule la présence de ganglions lymphatiques régionaux avec des micrométastases suivant une biopsie des ganglions lymphatiques satellites sera autorisée.
0,5MG COMPRIMÉ
02409623 MEKINIST NVR
2MG COMPRIMÉ
02409658 MEKINIST NVR
VANDETANIB

Pour les patients atteints d'un cancer médullaire de la thyroïde symptomatique et / ou évolutif localement non résécable avec une maladie avancée ou
métastatique; et

100MG COMPRIMÉ
02378582 CAPRELSA SAC
300MG COMPRIMÉ
02378590 CAPRELSA SAC
VÉMURAFÉNIB

En traitement de première ligne pour les patients souffrant de mélanomes métastatiques ou qui ont des mélanomes inopérables et en monothérapie; ou
cobimetinib (Cotellic).


ST
240MG COMPRIMÉ
02380242 ZELBORAF HLR

VENETOCLAX
1. Traitement de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) en monothérapie

Pour le traitement de la LLC et qui répondent à tous les critères suivants:
● Venclexta sera utilisé en monothérapie; et
● le patient a déjà reçu au moins un traitement antérieur; et
● le traitement par inhibiteur du récepteur des lymphocytes B a été inefficace chez le patient ou le patient est intolérant au traitement antérieur par l’ibrutinib; et
● le patient a un indice de performance ECOG entre 0 et 2.

2. En association avec le rituximab pour le traitement de la leucémie lymphoïde chronique (LLC)

Pour le traitement de la LLC; et
● pour une utilisation en association avec le rituximab; et
● le patient a déjà reçu au moins un traitement antérieur; et
● le patient a un indice de performance ECOG entre 0 et 2.

La couverture pour Venclexta est accordée pour une période maximale de deux ans.
10MG COMPRIMÉ
02458039 VENCLEXTA ABV
50MG COMPRIMÉ
100MG COMPRIMÉ
12:00 MÉDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME

12:04.00 PARASYMPATHOMIMÉTIQUES
DONÉPÉZIL (CHLORHYDRATE DE)
Pour une couverture initiale de 12 mois pour les inhibiteurs de la cholinestérase:

● un diagnostic de la maladie d’Alzheimer d’intensité légère à modérée; et
● le test: Le Mini examen de l’état mental (Mini Mental State Exam (MMSE) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l’intérieur des 60 derniers jours; ou
● le test: Montréal Cognitive Assessment (MoCA) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l’intérieur des 60 derniers jours; ou
● le test: L’Échelle de détérioration globale (Global Détérioration Scale (GDS) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l’intérieur des 60 derniers jours.
Une couverture au-delà de 12 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement.
Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de 12 mois:

● une réponse cliniquement significative, déterminée par une stabilisation ou une amélioration lors de la thérapie; et
● la maladie d'Alzheimer n’a pas progressé au stade 7 du GDS ou moins que 10 pour le MMSE ou pour le MoCA.
ST
5MG COMPRIMÉ
02475278 DONEPEZIL RIV

DONÉPÉZIL (CHLORHYDRATE DE)


ST
5MG COMPRIMÉ
ST
10MG COMPRIMÉ
GALANTAMINE (BROMHYDRATE DE)


ST

GALANTAMINE (BROMHYDRATE DE)


ST
02339439 MYLAN-GALANTAMINE ER MYL
ST
ST
RIVASTIGMINE (TARTRATE HYDRO DE)


ST
1,5MG CAPSULE
02242115 EXELON NVR
ST
3MG CAPSULE
02242116 EXELON NVR

RIVASTIGMINE (TARTRATE HYDRO DE)


ST
3MG CAPSULE
ST
4,5MG CAPSULE
02242117 EXELON NVR
ST
6MG CAPSULE
02242118 EXELON NVR
ST
2MG/ML SOLUTION
02245240 EXELON NVR
12:08.08 ANTISPASMODIQUES / ANTIMUSCARINIQUES
TRIMEBUTINE (MALEATE DE)
Pour le traitement et pour le soulagement des symptômes reliés au trouble fonctionnel gastro-intestinal incluant le syndrome du côlon irritable, le côlon spastique,
la colite spasmodique et la colite muqueuse; ou
Lors d’un iléus paralytique postopératoire, en vue d’accélérer la reprise du transit intestinale suivant une chirurgie abdominale.
100MG COMPRIMÉ
02245663 TRIMEBUTINE AAP
200MG COMPRIMÉ
02245664 TRIMEBUTINE AAP

12:12.08 AGONISTES BÊTA ADRÉNERGIQUES
FLUTICASONE (FUROATE DE), VILANTEROL
Pour le traitement de l'asthme dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le
fluticasone à la dose de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui
utilisent des produits en association doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte action pour le soulagement de leur symptôme.
ou
Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) chez les patients qui ont:
● une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la spirométrie; ou
● une réponse inadéquate aux agonistes beta-2 à longue durée (LABA) ou à un antagoniste muscarinique à longue durée (LAMA).
FLUTICASONE (FUROATE DE), VILANTEROL TRIFENATATE (ASTHMA)
utilisent des produits en association doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte action pour le soulagement de leur symptôme.
FORMOTÉROL (FUMARATE DE)
Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent de façon optimale une thérapie de corticostéroïde inhalée et éprouvant des symptômes
d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur de début d'action rapide et de courte durée; ou
Pour le traitement de la MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique) chez les patients dont les symptômes ne sont pas adéquatement maitrisés avec
l’ipratropium, le tiotropium ou un agent bêta2-agoniste à courte durée d’action.
12MCG/CAPSULE CAPSULE
02230898 FORADIL NVR
FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ)
d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur à action rapide et de courte durée.
6MCG/DOSE POUDRE
12MCG/DOSE POUDRE
FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), BUDÉSONIDE
utilisent des produits en association doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte action pour le soulagement de leur symptôme; ou
● une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la spirométrie; ou
6MCG & 100MCG/INHALATION POUDRE
02245385 SYMBICORT 100 TURBUHALER AZC
6MCG & 200MCG/INHALATION POUDRE
02245386 SYMBICORT 200 TURBUHALER AZC
FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), MOMÉTASONE (FUROATE DE)

FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), MOMÉTASONE (FUROATE DE)
INDACATÉROL MALÉATE
Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) chez les patients qui:
● dont les symptômes ne sont pas adéquatement maitrisés avec l’ipratropium, le tiotropium ou un agent b êta2-agoniste à courte durée d’action; ou
● une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la spirométrie.
75MCG CAPSULE
02376938 ONBREZ BREEZHALER NVR
SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE)
d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur de début d'action rapide et de courte durée; ou
Pour le traitement de la MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique) chez les patients dont les symptômes ne sont pas adéquatement maitrisés avec
l’ipratropium, le tiotropium ou un agent bêta2-agoniste à courte durée d’action.
50MCG/INHALATION POUDRE
02231129 SEREVENT DISKUS GSK
SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE), FLUTICASONE (PROPIONATE DE)
utilisent des produits en association doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte action pour le soulagement de leur symptôme; ou
● une MPOC modérée à grave et qui est documentée par la spirométrie; et
25MCG & 125MCG AÉROSOL
02245126 ADVAIR 125 GSK
02245127 ADVAIR 250 GSK
02494507 PMS-FLUTICASONE PROPIONATE/SALMETEROL DPI PMS
02495597 WIXELA INHUB MYL

12:20.04 RELAXANTS DES MUSCLES SQUELETTIQUES À ACTION CENTRALE
CYCLOBENZAPRINE (CHLORHYDRATE DE)
Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire d’obtenir une autorisation préalable).
Ce médicament est indiqué pour le soulagement de la douleur, en traitement aigu, des spasmes musculaires de l’appareil locomoteur.
Le médicament sera couvert pour une dose totale de 60mg par jour, pour une période maximale de trois (3) semaines renouvelable aux deux (2) mois.
ST
10MG COMPRIMÉ
02177145 APO-CYCLOBENZAPRINE APX
02348853 AURO-CYCLOBENZAPRINE AUR
02220644 CYCLOBENZAPRINE PDL
02287064 CYCLOBENZAPRINE SAN
02424584 CYCLOBENZAPRINE SIV
02238633 DOM-CYCLOBENZAPRINE DPC
02357127 JAMP-CYCLOBENZAPRINE JMP
02212048 PMS-CYCLOBENZAPRINE PMS
02242079 RIVA-CYCLOBENZAPRINE RIV
02080052 TEVA-CYCLOBENZAPRINE TEV
TIZANIDINE (CHLORHYDRATE DE)
Pour le traitement de la spasticité chez les patients souffrant de sclérose en plaques qui n’ont pas obtenu de bons résultats avec le baclofen ou qui sont
incapables de tolérer ce produit.
4MG COMPRIMÉ
02239170 PAL-TIZANIDINE PAL
02259893 TIZANIDINE AAP
12:92.00 DIVERS MÉDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME
NICOTINE (GOMME À MÂCHER)
Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d’utilisation ont été établies (il n’est pas nécessaire d’obtenir une autorisation
préalable).

Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu’à 945 gommes à mâcher ou pastilles sur une période d’une année. La période d’un an débute le jour de la
première ordonnance. Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour la gomme ou les
pastilles à la nicotine lorsqu’une année se sera écoulée depuis le jour où l’ordonnance initiale a été remplie.
ST
80015240 GOMME NICOTINE POLACRILEX RUGBY ACG
80000396 GOMME THRIVE GSK
ST
80000118 GOMME NICOTINE PER
80000402 GOMME THRIVE NVC
NICOTINE (INHALATEUR)
préalable).

Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu’à 945 sur une période d’une année. La période d’un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque
la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour la gomme ou les pastilles à la nicotine lorsqu’une
année se sera écoulée depuis le jour où l’ordonnance initiale a été remplie.
ST
10MG VAPORISATEUR
02241742 INHALATEUR NICORETTE KIM

NICOTINE (PASTILLE)
préalable).

Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu’à 945 gommes à mâcher ou pastilles sur une période d’une année. La période d’un an débute le jour de la
première ordonnance. Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour la gomme ou les
pastilles à la nicotine lorsqu’une année se sera écoulée depuis le jour où l’ordonnance initiale a été remplie.
ST
1MG PASTILLE
80007461 PASTILLES NICOTINE THRIVE NVC
ST
2MG PASTILLE
02247347 PASTILLES NICORETTE KIM
80007464 PASTILLES NICOTINE THRIVE NVC
ST
4MG PASTILLE
02247348 PASTILLES NICORETTE KIM
NICOTINE (TIMBRE CUTANÉ)
préalable).

Les timbres à la nicotine seront fournis en quantité pouvant aller jusqu’au nombre spécifié plus bas selon le produit, sur une période d’une année. La période d’un
an débute le jour de la première ordonnance.
● Les clients du Programme des SSNA peuvent recevoir:
● jusqu’à 252 timbres de nicotine par période de 12 mois de n’importe quelles marques qui figurent à la liste de médicaments; et
● un traitement au moyen d’un produit de remplacement de la nicotine prit selon les besoins (gomme à mâcher, pastilles ou inhalateur) par période de 12 mois; et
● jusqu’à 165 comprimés de Champix par période de 12 mois.
Lorsque cette quantité sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour les timbres à la nicotine lorsqu’une année se sera écoulée depuis le jour où
ST
80025660 CHU NICOTINE ANTI SMOKING AID UNK
94799974 THRIVE NS GOM NVC
ST
1MG PASTILLE
80061161 NICHIT EUR
ST
2MG PASTILLE
80059877 NICHIT EUR
ST
7MG TIMBRE CUTANÉ
01943057 HABITROL NVC
80051602 NICOTINE TRANSDERMAL APX
ST
14MG TIMBRE CUTANÉ
80013549 TIMBRE NICOTINE ADD
ST
18MG TIMBRE CUTANÉ
02241227 TRANSDERMAL NICOTINE PATCHDAY NVC
ST
21MG TIMBRE CUTANÉ
80051603 NICOTINE TRANSDERMAL APX
80014250 TIMBRE NICOTINE ADD
ST
36MG TIMBRE CUTANÉ
02093111 NICODERM TIMBRE KIM
ST
53MG TIMBRE CUTANÉ
02241228 TRANSDERMAL NICOTINE PATCHDAY NVC

NICOTINE (TIMBRE CUTANÉ)
préalable).

Les timbres à la nicotine seront fournis en quantité pouvant aller jusqu’au nombre spécifié plus bas selon le produit, sur une période d’une année. La période d’un
an débute le jour de la première ordonnance.
● Les clients du Programme des SSNA peuvent recevoir:
● jusqu’à 252 timbres de nicotine par période de 12 mois de n’importe quelles marques qui figurent à la liste de médicaments; et
● un traitement au moyen d’un produit de remplacement de la nicotine prit selon les besoins (gomme à mâcher, pastilles ou inhalateur) par période de 12 mois; et
● jusqu’à 165 comprimés de Champix par période de 12 mois.
Lorsque cette quantité sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour les timbres à la nicotine lorsqu’une année se sera écoulée depuis le jour où
ST
78MG TIMBRE CUTANÉ
ST
114MG TIMBRE CUTANÉ
NICOTINE (VAPORISATEUR)
préalable).

Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu’à 3450 vaporisateur sur une période d’une année. La période d’un an débute le jour de la première
ordonnance. Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour le vaporisateur à la nicotine
lorsqu’une année se sera écoulée depuis le jour où l’ordonnance initiale a été remplie.
1MG SPRAY ORALE
80038858 NICORETTE QUICKMIST KIM
VARENICLINE (TARTRATE DE)
préalable).
Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu’à 165 comprimés sur une période d’une année. La période d’un an débute le jour de la première
ordonnance. Lorsque la quantité de 165 comprimés sera atteinte, le bénéficiaire sera de nouveau admissible au traitement au varénicline (Champix®) lorsqu’une
ST
0,5MG COMPRIMÉ
ST
02298309 CHAMPIX TROUSSE DE DÉPART PFI
ST
1MG COMPRIMÉ
20:00 FORMATION ET COAGULATION SANGUINE ET THROMBOSE

20:04.04 PRÉPARATIONS DE FER
POLYSACCHARIDE COMPLEXE-FER

15MG POUDRE
80033717 FERAMAX POWDER WATER SOLUBLE POLYSACCHARIDE IRON COMPLEX BSY

20:12.04 ANTICOAGULANTS
APIXABAN
Pour la prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) et de l’embolie systémique chez les patients à risque (un score CHADS2 de ≥1) qui présentent une
fibrillation auriculaire non valvulaire et qui sont dans l’une des situations suivantes:
● un traitement anticoagulant s’est avéré non efficace (résultats de mesure du RIN se situent en dehors de l’intervalle souhaité dans au moins 35% des mesures
réalisées pendant la période de suivi) au bout d’un essai de deux mois avec la warfarine; ou
● le traitement anticoagulant à la warfarine est contre indiqué; ou
● le traitement anticoagulant à la warfarine n’est pas possible en raison d’une incapacité à suivre régulièrement l’état du patient au moyen de mesures du rapport
international normalisé (RIN) (c.-à-d. aucun accès à des services de mesure du RIN dans un laboratoire, une clinique, une pharmacie ou à domicile).
● ou
Pour le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) ou embolie pulmonaire (EP).

ST
2,5MG COMPRIMÉ
02377233 ELIQUIS BMS
ST
5MG COMPRIMÉ
02397714 ELIQUIS BMS
DABIGATRAN ETEXILATE MESILATE
110MG CAPSULE
02468905 APO-DABIGATRAN APX
02312441 PRADAXA BOE
150MG CAPSULE
02468913 APO-DABIGATRAN APX
02358808 PRADAXA BOE
EDOXABAN (EDOXABAN TOSYLATE MONOHYDRATE)
● ou

15MG COMPRIMÉ
02458640 LIXIANA SEV
30MG COMPRIMÉ
60MG COMPRIMÉ

20:12.04 ANTICOAGULANTS
RIVAROXABAN
Critères concernant le rivaroxaban en comprimés de 15 mg et de 20 mg (Xarelto), prescrit pour la prévention de l’accident vasculaire cérébral en présence de
fibrillation auriculaire (SPAF)
● un traitement anticoagulant à la warfarine est contre indiqué; Veuillez préciser; ou
● un traitement anticoagulant n’est pas possible en raison d’une incapacité à suivre régulièrement l’état du patient au moyen de dosages du rapport international
normalisé (RIN) (c. à d. aucun accès à des services de dosage du RIN dans un laboratoire, dans une clinique, dans une pharmacie ou à domicile)
Critères concernant le rivaroxaban en comprimés de 15 mg et de 20 mg (Xarelto)

ST
15MG COMPRIMÉ
ST
20MG COMPRIMÉ
RIVAROXABAN (10)
Pour la prévention de thromboembolie veineuse suivant une chirurgie de remplacement complet du genou ou de la hanche, pour une durée de traitement
maximale de 35 jours
ST
10MG COMPRIMÉ
RIVAROXABAN (CAD,PAD)
Le rivaroxaban sera utilisé en association avec l’acide acétylsalicylique pour la prévention de l’accident vasculaire cérébral, de l’infarctus du myocarde et du
décès d’origine cardiovasculaire, ainsi que pour la prévention de l’ischémie aiguë des membres et de la mortalité chez les patients atteints à la fois de
coronaropathie et de maladie artérielle périphérique, conformément à la définition ci dessous:
1. Le patient est atteint de coronaropathie, définie comme la présence d’un ou plusieurs des critères suivants:
● infarctus du myocarde au cours des 20 dernières années; ou
● maladie coronarienne pluritronculaire (c. à d. sténose ≥ 50 % dans deux ou plusieurs artères coronaires, ou dans un territoire coronaire si au moins un autre
territoire a été revascularisé) accompagnée de symptômes ou d’antécédents d’angine stable ou instable; ou
● intervention coronarienne percutanée; ou
● pontage aorto coronarien;
● et
● âge de 65 ans ou plus; ou
● âge inférieur à 65 ans avec antécédents documentés d’athérosclérose ou de revascularisation touchant au moins deux lits vasculaires (coronaires ou autres)
ou d’au moins deux autres facteurs de risque*.
* Autres facteurs de risque: tabagisme actuel, diabète sucré, débit de filtration glomérulaire estimée à < 60 ml/min, insuffisance cardiaque, infarctus cérébral non
lacunaire remontant à il y a 1 mois ou plus.
et
2. Le patient est atteint de maladie artérielle périphérique, définie comme la présence d’un ou plusieurs des critères suivants:
● antécédents de pontage aorto fémoral, de pontage d’un membre, ou de revascularisation par angioplastie transluminale percutanée d’une art ère iliaque ou
infra-inguinale; ou
● antécédents d’amputation d’un membre ou d’un pied secondaire à une maladie vasculaire artérielle; ou
● antécédents de claudication intermittente accompagnée d’un index de pression systolique inférieur à 0,90 ou d’une sténose artérielle périphérique (≥ 50 %)
confirmée par angiographie ou par échographie duplex; ou
● antécédents de revascularisation carotidienne ou de sténose asymptomatique de l’artère carotide supérieure ou égale à 50 %, confirmée par échographie
duplex ou par angiographie.
2,5MG COMPRIMÉ

20:12.18 INHIBITEURS DE L'AGRÉGATION PLAQUETTAIRE
TICAGRELOR
Pour le traitement du syndrome coronaire aigu comme défini par une angine instable ou un infarctus du myocarde et lorsque le traitement de ticagrelor a été
amorcé dans un hôpital en consultation avec un spécialiste en cardiologie, c.-à-d. un chirurgien cardiaque, un chirurgien cardiovasculaire et thoracique, un
spécialiste en médecine interne ou un chirurgien général. Le traitement doit se faire en association avec une dose faible d’AAS.
Une autorisation spéciale pourra être accordée pour une période de 12 mois.
60MG COMPRIMÉ
PEGFILGRASTIM
Appui à la chimiothérapie
Prophylaxie de première intention

● utilisation chez des patients n’ayant jamais été traités qui reçoivent une chimiothérapie modérément ou hautement myélosuppressive (c.- à-d. incidence de la
neutropénie fébrile ≥ 40%). La neutropénie fébrile est définie comme une température ≥ 38,5 °C ou > 38,0 °C à trois reprises dans une période de 24 heures et
une neutropénie caractérisée par une numération absolue des neutrophiles (NAN) < 0,5 x 109/L.
Prophylaxie de deuxième intention

● utilisation chez les patients recevant une chimiothérapie myélosuppressive qui ont eu un épisode de sepsis neutropénique fébrile ou de neutropénie profonde
lors d’un cycle antérieur de chimiothérapie; ou
● utilisation chez les patients dont la dose a été réduite ou dont l’administration du traitement a été reportée de plus d’une semaine en raison d’une neutropénie.
La dose recommandée de pegfilgrastim est une injection sous-cutanée unique de 6 mg, administrée une fois par cycle de chimiothérapie. Le pegfilgrastim doit
être administré au moins 24 heures après l’administration d’une chimiothérapie cytotoxique.
10MG/ML SOLUTION
02249790 NEULASTA AMG
PLERIXAFOR
Pour une utilisation en association avec le filgrastim en vue d’une mobilisation des cellules souches hématopoïétiques dans le but d’une transplantation
autogénique future pour un patient qui souffre de:
● Lymphome non hodgkinien (LNH); ou
● myélome multiple (MM);
● et
● le Mozobil est prescrit par un oncologiste ou un hématologue.
et les conditions suivantes sont remplies:

● le compte des cellules PBCD34+ < 10 cellules/uL après 4 jours de filgrastim; ou
● moins de 50% du niveau cible de CD34 est atteint au premier jour de l’aphérèse (après une mobilisation avec le filgrastim seul ou suivant une chimiothérapie);
ou
● dans le cas où il y a eu un échec de mobilisation avec le filgrastim seul ou suivant une chimiothérapie.
Le remboursement sera limité à un maximum de 4 doses (0.24mg/kg donnée par jour) pour une seule tentative de mobilisation.
La dose maximum pour une couverture de Mozobil est 40 mg par jour.
20MG SOLUTION
02377225 MOZOBIL SAC

24:00 MÉDICAMENTS CARDIOVASCULAIRES

24:04.92 AUTRES AGENTS CARDIOVASCULAIRES
IVABRADINE (IVABRADINE HYDROCHLORIDE)
Pour le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique stable chez les patients adultes présentant des symptômes de classe II ou III selon la classification de la
New York Heart Association (NYHA) si les critères suivants sont remplis:
● fraction d’éjection ventriculaire gauche ≤ 35 %; et
● fréquence cardiaque moyenne au repos ≥ 77 battements par minute mesurée par un ECG lors d’au moins trois visites distinctes ou par une surveillance
continue; et
● au moins une hospitalisation pour insuffisance cardiaque au cours de la dernière année; et
● symptômes de classe II ou III selon la classification NYHA malgré un traitement d’au moins quatre semaines avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine (IECA) ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) en association avec un bêtabloquant et, s’il est toléré, un antagoniste des
récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM).
5MG COMPRIMÉ
7,5MG COMPRIMÉ
24:06.24
ALIROCUMAB
Couverture initiale (12 semaines):

● Pour les patients adultes atteints d'hypercholestérolémie familiale (HF) hétérozygote qui nécessitent une diminution supplémentaire du cholestérol des
lipoprotéines de faible densité (C-LDL) si les critères cliniques suivants sont respectés:
● diagnostic définitif ou probable de HF hétérozygote en utilisant les critères de Simon Broome ou Dutch Lipid Network ou des tests génétiques;
● et
Le patient est incapable d'atteindre une cible C-LDL <2,0 mmol / L pour la prévention secondaire des MCV, ou au moins une réduction de 50% du C-LDL à partir
du taux de base non traité pour la prévention primaire malgré:
● confirmation de la compliance à une statine à forte dose (par exemple, l'atorvastatine 80 mg ou la rosuvastatine 40 mg) en association avec l'ézétimibe pendant
au moins 3 mois de traitement continu;
● ou
● le patient est incapable de tolérer au moins deux statines, au moins une statine étant amorcée à la dose initiale quotidienne la plus faible; et
● pour chaque statine (deux statines au total), une réduction de dose a été tentée pour résoudre une myopathie intolérable ou une créatine kinase> 5 fois la limite
supérieure de la normale plutôt que l'arrêt des statines; et
● pour chaque statine (deux statines au total), une myopathie intolérable ou une créatine kinase> 5 fois la limite supérieure de la normale a été inversée lors de
l'arrêt de la statine, mais réapparue avec la reprise de statine lorsque cela était cliniquement approprié; et
● confirmation de l'adhérence à l'ézétimibe pendant au moins 3 mois de traitement continu; et
● d'autres déterminants connus de symptômes intolérables ou de biomarqueurs anormaux ont été éliminés;
● ou
● le patient a développé une rhabdomyolyse confirmée et documentée;
● ou
● le patient a une contre-indication aux statines; et
● confirmation de la compliance à l'ézétimibe pendant au moins 3 mois de traitement continu.
Couverture de renouvellement (6 mois):

● patient est compliant au traitement;et
● patient a atteint une diminution des C-LDL d’au moins 40% du taux de base.
Remarque: La couverture annuelle est limitée à 26 seringue/stylos préremplis.

75MG SOLUTION
150MG SOLUTION

24:06.24
EVOLOCUMAB
Critères pour une couverture initiale (approbation pour 12 semaines):

Pour les patients adultes atteints d'hypercholestérolémie familiale (HF) hétérozygote qui nécessitent une diminution supplémentaire du cholestérol des
lipoprotéines de faible densité (C-LDL) si les critères cliniques suivants sont respectés:
● diagnostic définitif ou probable de HF hétérozygote en utilisant les critères de Simon Broome ou Dutch Lipid Network ou des tests génétiques; et
● le patient est incapable d'atteindre une cible C-LDL <2,0 mmol / L pour la prévention secondaire des MCV, ou au moins une réduction de 50% du C-LDL à
partir du taux de base non traité pour la prévention primaire malgré:
● confirmation de la compliance à une statine à forte dose (par exemple, l'atorvastatine 80 mg ou la rosuvastatine 40 mg) en association avec l'ézétimibe pendant
au moins 3 mois de traitement continu;
● ou
● le patient est incapable de tolérer au moins deux statines, au moins une statine étant amorcée à la dose initiale quotidienne la plus faible; et
● pour chaque statine (deux statines au total), une réduction de dose a été tentée pour résoudre une myopathie intolérable ou une créatine kinase > 5 fois la
limite supérieure de la normale plutôt que l'arrêt des statines; et
● pour chaque statine (deux statines au total), une myopathie intolérable ou une créatine kinase> 5 fois la limite supérieure de la normale a été inversée lors de
l'arrêt de la statine, mais réapparue avec la reprise de statine lorsque cela était cliniquement approprié; et
● confirmation de l'adhérence à l'ézétimibe pendant au moins 3 mois de traitement continu; et
● d'autres déterminants connus de symptômes intolérables ou de biomarqueurs anormaux ont été éliminés;
● ou
● le patient a développé une rhabdomyolyse confirmée et documentée;
● ou
● le patient a une contre-indication aux statines; et
● confirmation de la compliance à l'ézétimibe pendant au moins 3 mois de traitement continu.
Remarque: La couverture annuelle est limitée à 26 auto-injecteurs préremplis (140 mg toutes les 2 semaines) ou 12 mini-doseurs automatiques avec des
cartouches préremplies (420 mg une fois par mois).

● patient est compliant au traitement; et
● patient a atteint une diminution des C-LDL d’au moins 40% du taux de base.
Remarque: La couverture annuelle est limitée à 26 auto-injecteurs préremplis (140 mg toutes les 2 semaines) ou 12 minidoseurs automatiques avec des
cartouches préremplies (420 mg une fois par mois).
120MG SOLUTION
140MG SOLUTION
24:12.12 INHIBITEURS PHOSPHODIESTÉRASE
SILDÉNAFIL (CITRATE DE)
La thérapie doit être initiée par un spécialiste en hypertension artérielle pulmonaire
Patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire (HAP) de classe fonctionnelle III selon l’organisation mondiale de la santé (OMS), idiopathique (c’est-à-dire
primaire), ou associée à une condition congénitale ou un problème de santé systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée par cathétérisme
cardiaque droit.
ST
20MG COMPRIMÉ
02418118 APO-SILDENAFIL R APX
02412179 PMS-SILDENAFIL R PMS
02279401 REVATIO UNK
02319500 TEVA-SILDENAFIL R TEV
TADALAFIL
La thérapie doit être initiée par un spécialiste en hypertension artérielle pulmonaire
cardiaque droit.
ST
20MG COMPRIMÉ
02338327 ADCIRCA LIL
02421933 APO-TADALAFIL PAH APX

24:12.92 DIVERS VASODILATATEURS
AMBRISENTAN
La dose maximale approuvée est 10mg par jour.
cardiaque droit; et
● dont la maladie ne répond pas au traitement par le sildénafil ou le tadalafil; ou
ST
5MG COMPRIMÉ
ST
10MG COMPRIMÉ
BOSENTAN MONOHYDRATE
cardiaque droit; et
● dont la maladie ne répond pas au traitement par le sildénafil ou le tadalafil ou;
ST
62,5MG COMPRIMÉ
02398400 TEVA-BOSENTAN TEV
ST
125MG COMPRIMÉ
24:24.00 BLOQUANTS BÊTA-ADRÉNERGIQUES
PROPRANOLOL (HEMANGIOL)
Pour le traitement chez un enfant d’un hémangiome qui prolifère et qui requière une thérapie systémique. La condition doit répondre à au moins un des énoncés
suivants:
● l’hémangiome met en danger la vie du patient ou altère dangereusement ses fonctions; ou
● l’hémangiome porte des ulcères. Il est douloureux et/ou ne guérit pas avec un soin de plaies élémentaires; ou
● le patient atteint d’hémangiome a un risque de cicatrices permanentes ou de défiguration.
3,75MG SOLUTION
02457857 HEMANGIOL PFD
24:32.20 ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS MINÉRALOCORTICOÏDE (ALDOSTÉRONE)
ÉPLÉRÉNONE
Pour le traitement des patients qui répondent aux critères de la classe II de la New York Heart Association (NYHA) présentant des signes d’insuffisance
cardiaque et de dysfonction systolique ventriculaire gauche (fraction d’éjection égale ou supérieur à 35%). L’éplérénone est ajouté à une thérapie standard.
Remarque: Les patients doivent recevoir un traitement optimal incluant un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) ou un antagoniste des
récepteurs de l’angiotensine (ARA) et un bêtabloquant (à moins d’être contre-indiqué) à une dose recommandée ou à une dose maximale tolérée.
25MG COMPRIMÉ
02323052 INSPRA UNK
50MG COMPRIMÉ
02323060 INSPRA UNK

24:32.20 ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS MINÉRALOCORTICOÏDE (ALDOSTÉRONE)
ÉPLÉRÉNONE
Pour le traitement des patients qui répondent aux critères de la classe II de la New York Heart Association (NYHA) présentant des signes d’insuffisance
cardiaque et de dysfonction systolique ventriculaire gauche (fraction d’éjection égale ou supérieur à 35%). L’éplérénone est ajouté à une thérapie standard.
Remarque: Les patients doivent recevoir un traitement optimal incluant un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) ou un antagoniste des
récepteurs de l’angiotensine (ARA) et un bêtabloquant (à moins d’être contre-indiqué) à une dose recommandée ou à une dose maximale tolérée.
50MG COMPRIMÉ
24:32.92
VALSARTAN, SACUBITRIL
Pour le traitement des patients qui répondent aux critères de la classe II ou III de la New York Heart Association (NYHA) présentant des signes d’insuffisance
cardiaque et si les critères suivants s’appliquent:
● seulement un médecin expérimenté dans le traitement de l’insuffisance cardiaque peut prescrire le médicament; et
● la fraction d’éjection est inférieur à 40%; et
● les symptômes du patient reliés à la classe II ou III de la NYHA sont présents en dépit d’un traitement avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine (IECA) ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine de l’angiotensine (ARA); ou Si votre patient a une intolérance ou une contre-
indication; et
● Entresto doit être utilisé en association avec un bêtabloquant et un antagoniste de l’aldostérone (s’il est toléré); ou Si votre patient a une intolérance ou une
contre-indication aux bêtabloquants et aux antagonistes de l’aldostérone.
28:00 MÉDICAMENTS DE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL

28:08.04 ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS
ASA 80mg ne sont fournies qu’aux les bénéficiaires âgés de 21 ans ou moins afin que ce médicament puisse être utilisé pour traiter les maladies infantiles (p.
ex., le syndrome de Kawasaki).
ST
80MG COMPRIMÉ
02269139 JAMP-AAS JMP
02295563 LOWPRIN EUR
02202360 RIVASA RIV
ST
02280167 AAS COMPRIMÉ ODN
02250675 EURO-AAS EUR
02296004 LOWPRIN SDZ
02429950 M-AAS MAN
02311518 PRO-AAS PDL
02202352 RIVASA RIV
ST
02427176 AAS EC SAN
02283905 JAMP-AAS JMP
02311496 PRO-AAS PDL
02485222 RIVASA EC RIV

28:08.04 ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS
DICLOFENAC DIETHYLAMINE
La couverture se limite à 100 grammes par mois.

1,16% GEL
02290375 VOLTAREN EMULGEL GSK
02338580 VOLTAREN EMULGEL JOINT PAIN REGULAR STRENGTH GSK
2,32% GEL
02393190 VOLTAREN EMULGEL EXTRA STRENGTH GSK
DICLOFENAC SODIQUE (TOPIQUE)
Pour le traitement de l’arthrose:

● chez le patient dont la douleur n’est pas soulagée avec l’acétaminophène et avec un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS); ou
● lorsque le patient a une contre-indication à l’acétaminophène et à un AINS; ou
● lorsque le patient a une intolérance à l’acétaminophène et à un AINS.
ST
1,5% SOLUTION
02354403 APO-DICLOFENAC APX
02476134 DICLOFENAC SODIUM TEL
02434571 DICLOFÉNAC TOPIQUE RAX
02472309 JAMP DICLOFENAC TOPICAL JMP
02420988 TARO-DICLOFENAC TAR
28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS
ACÉTAMINOPHÈNE, CAFÉINE CITRATE, CODÉINE (PHOSPHATE DE)
Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour l’acétaminophène. La limite de dose s’accumule en fonction de la quantité
d’acétaminophène réclamée au Programme, ce qui comprend l’acétaminophène ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la codéine (c.-à-d.
Tylenol® no 3) ou l’oxycodone (Percocet®). Au total, une quantité de 360 grammes d’acétaminophène est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui
équivaut à une dose quotidienne totale de 3 600 mg/jour.
00653241 RATIO-LENOLTEC NO 2 TEV
00653276 RATIO-LENOLTEC NO 3 TEV
ACÉTAMINOPHÈNE, CODÉINE (PHOSPHATE DE)
00608882 TEVA-EMTEC-30 TEV
00789828 TRIATEC-30 RIV
32MG & 1,6MG/ML ÉLIXIR
00816027 PMS-ACETAMINOPHEN PMS
ACÉTAMINOPHÈNE, OXYCODONE (CHLORHYDRATE DE)

ACÉTAMINOPHÈNE, OXYCODONE (CHLORHYDRATE DE)
02324628 APO-OXYCODONE/ACET APX
02361361 OXYCODONE/ACET SAN
02242468 RIVACOCET RIV
02307898 SANDOZ OXYCODONE/ACETAMINOPHEN SDZ
00608165 TEVA-OXYCOCET TEV
ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE, OXYCODONE (CHLORHYDRATE DE)
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d’opioïdes, soit 200 mg
d’équivalents morphine par jour pour la douleur chronique non cancéreuse. Cette limite sera déterminée d’après la dose totale d’opioïdes, c’est-à-dire pour
l’ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours (6000 équivalents morphine sur 30 jours).
00608157 TEVA-OXYCODAN TEV
Pour la gestion d’un trouble de l’usage d’opioïde modéré à grave chez les adultes qui ont amorcés et qui ont été stabilisés sur un produit de buprénorphine en
comprimé sublingual; et
Le patient doit avoir commencé un traitement de buprénorphine en comprimé sublingual et avoir été stabilisé sur une dose équivalente de 8 mg à 24 mg par jour
pour un minimum de 7 jours.
Remarques:
• le prescripteur a de l’expérience dans le diagnostic et la gestion d’un trouble de l’usage d’opioïde et possède une certification du programme de formation sur le
Sublocade.
• Sublocade doit être administré en sous-cutanée dans la région abdominale par un professionnel de la santé.
• Sublocade devrait faire partie d’un ensemble d’interventions chez le patient incluant le counseling et un soutien psychologique.
• le client sera placé dans Programme visant la sécurité des clients.
300MG SOLUTION (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
CODÉINE (PHOSPHATE DE)
15MG COMPRIMÉ
30MG COMPRIMÉ
5MG/ML LIQUIDE
00050024 CODEINE PHOSPHATE ATL
2MG/ML SOLUTION
00380571 LINCTUS CODEINE ATL

CODÉINE MONOHYDRATE, CODÉINE SULFATE TRIHYDRATE
Pour le traitement:
● des douleurs chroniques et des patient recevant des soins en fin de vie, comme solution de rechange aux produits contenant de la codéine en association avec
l’acétaminophène ou l’AAS avec ou sans caféine; ou
● des douleurs chroniques et des patient recevant des soins en fin de vie comme solution de rechange aux produits contenant de la codéine à libération régulière
lorsque de fortes doses sont nécessaires.
FENTANYL
Pour le traitement de la douleur chronique chez les patients qui ne répondent pas ou sont intolérants à au moins un produit oral à longue durée d’action et à
libération prolongée, tel que la morphine, l’hydromorphone et l’oxycodone, malgré un titrage approprié de la dose et un traitement adjuvant, notamment des
laxatifs et des antiémétiques.

HYDROMORPHONE (CHLORHYDRATE DE)
Médicament à usage restreint.
Autorisation préalable nécessaire seulement pour les capsules à libération contrôlée. L’utilisation des formes pharmaceutiques régulières ne fait l’objet d’aucune
restriction et n’exige donc pas d’autorisation préalable.
Pour le traitement des douleurs chroniques allant de modérées à graves lorsque les autres opioïdes comme la morphine n’ont pas réussi à contrôler la douleur
ou lorsque les patients ont ressenti des effets indésirables intolérables.
4,5MG CAPSULE (LIBÉRATION PROGRESSIVE)
1MG COMPRIMÉ
2MG COMPRIMÉ

Médicament à usage restreint.
Autorisation préalable nécessaire seulement pour les capsules à libération contrôlée. L’utilisation des formes pharmaceutiques régulières ne fait l’objet d’aucune
restriction et n’exige donc pas d’autorisation préalable.
Pour le traitement des douleurs chroniques allant de modérées à graves lorsque les autres opioïdes comme la morphine n’ont pas réussi à contrôler la douleur
ou lorsque les patients ont ressenti des effets indésirables intolérables.
2MG COMPRIMÉ
4MG COMPRIMÉ
8MG COMPRIMÉ
1MG/ML LIQUIDE
01916386 PMS HYDROMORPHONE PMS
50MG SOLUTION
02469413 HYDROMORPHONE HYDROCHLORIDE HP 50 RAX
3MG SUPPOSITOIRE
01916394 PMS HYDROMORPHONE PMS
MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) METADOL
Médicament à usage restreint (autorisation préalable requise) avec les critères suivants:
Pour le soulagement de la douleur modérée à intense causée par un cancer ou pour le soulagement de la douleur chronique non reliée au cancer comme
médicament de rechange a d'autre opiacés; ou
Pour le soulagement de la douleur chez les patient recevant des soins en fin de vie. Les pharmaciens peuvent seulement servir une quantité maximale
correspondant à 30 jours de traitement lors de chaque approvisionnement.
1MG COMPRIMÉ
5MG COMPRIMÉ
10MG COMPRIMÉ
25MG COMPRIMÉ
1MG/ML SOLUTION
10MG/ML SOLUTION
MORPHINE (CHLORHYDRATE DE)
1MG/ML SIROP
00614491 DOLORAL 1 ATL

MORPHINE (CHLORHYDRATE DE)
5MG/ML SIROP
00614505 DOLORAL 5 ATL
MORPHINE (SULFATE DE) KADIAN
Traitement de la dépendance aux opioïdes lorsque la méthadone et Suboxone ne sont pas disponibles ou appropriés; ou
Traitement de la douleur chronique.
02242163 KADIAN BGP
09991310 KADIAN MAY
02184435 KADIAN BGP
09991311 KADIAN MAY
02184443 KADIAN BGP
09991312 KADIAN MAY
02184451 KADIAN BGP
09991313 KADIAN MAY
MORPHINE SULFATE
5MG COMPRIMÉ
00594652 STATEX PAL
10MG COMPRIMÉ
00594644 STATEX PAL
25MG COMPRIMÉ
00594636 STATEX PAL

MORPHINE SULFATE
50MG COMPRIMÉ
00675962 STATEX PAL
02014203 MS IR PFR
02014211 MS IR PFR
02014238 MS IR PFR
02014254 MS IR PFR
02350815 MORPHINE SR SAN
02015439 MS CONTIN SR PFR
5MG SUPPOSITOIRE
00632228 STATEX PAL
10MG SUPPOSITOIRE
00632201 STATEX PAL
20MG SUPPOSITOIRE
00596965 STATEX PAL
OXYCODONE (CHLORHYDRATE DE)
5MG COMPRIMÉ
02231934 OXY-IR PFR
02319977 PMS-OXYCODONE PMS

OXYCODONE (CHLORHYDRATE DE)
5MG COMPRIMÉ
00789739 SUPEUDOL SDZ
10MG COMPRIMÉ
02240131 OXY-IR PFR
20MG COMPRIMÉ
02240132 OXY-IR PFR
10MG SUPPOSITOIRE
20MG SUPPOSITOIRE
28:08.12 AGONISTES PARTIELS DES OPIACÉS
BUPRENORPHINE (BUTRANS)
Pour le type de condition médicale suivants:

● douleur cancéreuse
● douleur chronique non cancéreuse occasionnant des limitations dans les activités journalières.
● en prévention de syndrome de sevrage précipité en début de traitement avec la buprenorphine/naloxone (Suboxone et génériques) (un maximum de 3 timbres
de 20 mcg est couvert)
● le patient recoit des soins en fin de vie (qui a reçu un diagnostic avec une maladie en phase terminale ou maladie qui pourraient être la principale cause de
décès dans six moins ou moins)
*Les lignes directrices canadiennes indiquent qu’il y a peu d’éléments de preuve quant à l’efficacité des opioïdes pour la fibromyalgie, les céphalées, ou pour la
douleur au dos ou au cou sans un élément de neuropathie.
5MCG TIMBRE CUTANÉ
02341174 BUTRANS 5 PFR
BUPRENORPHINE (CHLORHYDRATE DE)
Pour la prise en charge des patients présentant un trouble lié à l’usage d’opioïdes, en association avec un soutien psychosocial:
● l’état du patient est stable et il a reçu une dose ne dépassant pas 8 mg par jour de buprénorphine/naloxone par voie sublinguale au cours des 90 jours
précédents; et
● le patient est suivi par un fournisseur de soins de santé possédant de l’expérience du diagnostic et de la prise en charge des troubles liés à l’usage d’opioïdes;
et
● le prescripteur a reçu une formation sur la façon d’insérer l’implant sous-cutané de buprénorphine.
L’approbation est accordée pour un maximum de quartre doses à vie. Un ensemble de 4 implants est approuvé aux 6 mois, c.à d. 4 fois X ensemble de 4 implants
80MG IMPLANT
02474921 PROBUPHINE UNK

28:08.12 AGONISTES PARTIELS DES OPIACÉS
BUPRENORPHINE (CHLORHYDRATE DE), NALOXONE (CHLORHYDRATE DE)
Pour le traitement de la dépendance aux opioïdes quand:

● le bénéficiaire doit être âgé de 16 ans ou plus.
● si le client vit en région éloignée ou isolée, il devra confirmer que sa communauté dispose du personnel nécessaire pour lui administrer
buprenorphine/naloxone. La communauté doit être en mesure d’avoir une personne qui sera témoin de l’administration quotidienne du médicament et doit
disposer des installations relatives à la conservation et à la manutention des doses de buprenorphine/naloxone. Après avoir obtenu cette confirmation, le
Programme des SSNA approuvera l’administration de buprenorphine/naloxone pour le client.
02453908 ACT BUPRENORPHINE/NALOXONE TEV
02424851 PMS-BUPRENORPHINE-NALOXONE PMS
8MG & 2MG COMPRIMÉ
02453916 ACT BUPRENORPHINE/NALOXONE TEV
02424878 PMS-BUPRENORPHINE-NALOXONE PMS
Pour la gestion d’un trouble de l’usage d’opioïde modéré à grave chez les adultes qui ont amorcés et qui ont été stabilisés sur un produit de buprénorphine en
comprimé sublingual; et
Le patient doit avoir commencé un traitement de buprénorphine en comprimé sublingual et avoir été stabilisé sur une dose équivalente de 8 mg à 24 mg par jour
pour un minimum de 7 jours.
Remarques:
• le prescripteur a de l’expérience dans le diagnostic et la gestion d’un trouble de l’usage d’opioïde et possède une certification du programme de formation sur le
Sublocade.
• Sublocade doit être administré en sous-cutanée dans la région abdominale par un professionnel de la santé.
• Sublocade devrait faire partie d’un ensemble d’interventions chez le patient incluant le counseling et un soutien psychologique.
• le client sera placé dans Programme visant la sécurité des clients.
100MG SOLUTION (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
28:08.92 DIVERS ANALGÉSIQUES ET ANTIPYRÉTIQUES
ACÉTAMINOPHÈNE
ST
80MG COMPRIMÉ
02015676 TANTAPHEN TAN
ST
160MG COMPRIMÉ
02230934 ACETAMINOPHÈNE TAN
ST
325MG COMPRIMÉ
00544981 APC-ACETAMINOPHÉENE APX

ACÉTAMINOPHÈNE
ST
325MG COMPRIMÉ
00389218 NOVO-GESIC TEV
ST
500MG COMPRIMÉ
02362368 ACETAMINOPHEN APX
01939122 ACETAMINOPHÈNE JMP
02362201 ACETAMINOPHÈNE BLASON SHIELD RIV
00545007 APO-ACETAMINOPHÉENE APX
02285797 EXTRA STRENGTH ACETAMINOPHEN VTH
02355299 JAMP-ACETAMINOPHENE JMP
00482323 NOVO-GESIC FORT TEV
00892505 PMS-ACETAMINOPHÈNE PMS
00559407 TYLENOL EXTRA FORT MCL
ST
ST
02142805 ACETAMINOPHÈENE VTH
02241361 TYLENOL CONCENTRAION JUNIOR MCL
02347792 TYLENOL VIT-FONDU MCL
ST
80MG/ML GOUTTES
02027801 PEDIATRIX TEV
00875988 TEMPRA ENFANT PAL
ST
16MG/ML LIQUIDE

ACÉTAMINOPHÈNE
ST
16MG/ML LIQUIDE
00792713 PMS-ACETAMINOPHÈNE PED
00884553 TEMPRA POUR ENFANT PAL
ST
32MG/ML LIQUIDE
00792691 PDP-ACETAMINOPHÈNE PED
02027798 PEDIATRIX TEV
00875996 TEMPRA POUR ENFANT DOUBLE FORCE PAL
325MG SUPPOSITOIRE
01919393 ABENOL PED
02230436 ACET 325 PED
650MG SUPPOSITOIRE
02230437 ACET 650 PED
28:12.08 ANTICONVULSIVANTS - BENZODIAZÉPINES
CLONAZÉPAM
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazépine, soit 30 mg
d’équivalents diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d’après la dose totale des benzodiazépines, c’est-à-dire pour l’ensemble des benzodiazépines
administrées à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (3 000 équivalents diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du
médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par jour.
ST
0,25MG COMPRIMÉ
ST
0,5MG COMPRIMÉ
02177889 APO-CLONAZEPAM APX
02230366 CLONAPAM VAE
02207818 PMS-CLONAZEPAM-R PMS
ST
1MG COMPRIMÉ
ST
2MG COMPRIMÉ
02177897 APO-CLONAZEPAM APX

28:12.08 ANTICONVULSIVANTS - BENZODIAZÉPINES
CLONAZÉPAM
ST
2MG COMPRIMÉ
28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS
BRIVARACETAM
Traitement adjuvant des crises d'épilepsie partielles réfractaires chez les patients adultes qui:
● sont soignés par un médecin expérimenté dans le traitement de l’épilepsie; et
● prennent actuellement deux médicaments antiépileptiques ou plus; et
● ont une intolérance confirmée à au moins deux autres médicaments antiépileptiques ou ont essayé au moins deux autres médicaments antiépileptiques qui se
sont révélés inefficaces; et
● ne reçoivent pas de thérapie en association avec le levetiracetam.
10MG COMPRIMÉ
25MG COMPRIMÉ
50MG COMPRIMÉ
75MG COMPRIMÉ
100MG COMPRIMÉ
ESLICARBAZÉPINE (ACÉTATE)
sont révélés inefficaces.
ST
200MG COMPRIMÉ
02426862 APTIOM SPC
ST
400MG COMPRIMÉ
02426870 APTIOM SPC
ST
600MG COMPRIMÉ
02426889 APTIOM SPC
ST
800MG COMPRIMÉ
02426897 APTIOM SPC
GABAPENTINE
Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour gabapentine. La limite de dose s’accumule en fonction de la quantité de
gabapentine réclamée au Programme. Au total, une quantité de 400 grammes de gabapentin est autorisée pour une période de 30 jours, ce qui équivaut à une
dose quotidienne totale de 4000 mg/jour.
Cette limite sera de nouveau réduite pour passer à 3600 mg par jour. La nouvelle limite entrera en vigueur par région.
100MG CAPSULE
02477912 AG-GABAPENTIN ANG
02244304 APO-GABAPENTIN APX

GABAPENTINE
100MG CAPSULE
02321203 AURO-GABAPENTIN AUR
02450143 BIO-GABAPENTIN BMI
02243743 DOM-GABAPENTIN DPC
02246314 GABAPENTIN SIV
02353245 GABAPENTIN SAN
02416840 GABAPENTIN ACC
02285819 GD-GABAPENTIN PFI
02361469 JAMP-GABAPENTIN JMP
02391473 MAR-GABAPENTIN MAR
02084260 NEURONTIN UNK
02243446 PMS-GABAPENTIN PMS
02310449 PRO-GABAPENTIN PDL
02251167 RIVA-GABAPENTIN RIV
300MG CAPSULE
400MG CAPSULE

GABAPENTINE
400MG CAPSULE
ST
600MG COMPRIMÉ
02285843 GD-GABAPENTIN PFI
ST
800MG COMPRIMÉ
ST
02410990 GLN-GABAPENTIN GLK
ST
02411008 GLN-GABAPENTIN GLK
LACOSAMIDE
ST
50MG COMPRIMÉ
02475332 AURO-LACOSAMIDE AUR
02487802 MAR-LACOSAMIDE MAR

LACOSAMIDE
ST
50MG COMPRIMÉ
02490544 MINT-LACOSAMIDE MIN
02478196 PHARMA-LACOSAMIDE PMS
02474670 SANDOZ LACOSAMIDE SDZ
02357615 VIMPAT UCB
ST
100MG COMPRIMÉ
02357623 VIMPAT UCB
ST
150MG COMPRIMÉ
02357631 VIMPAT UCB
ST
200MG COMPRIMÉ
02357658 VIMPAT UCB
OXCARBAZEPINE (SUSPENSION)
Pour les patients de 19 ans et plus qui sont incapables d’avaler des médicaments sous forme de comprimé en raison de:
● alimentation par sonde; ou
● trouble grave de dysphagie
Remarques: Trileptal (oxcarbazepine) en suspension est un médicament couvert sans restriction pour les patients de 18 ans et moins et aucune autorisation
préalable n’est requise pour ces patients.
● L’oxcarbazepine sous forme de comprimé est un médicament couvert sans restriction pour les patients de tous les groupes d’âge et aucune autorisation
préalable n’est requise.
60MG SUSPENSION
02244673 TRILEPTAL NVR
PERAMPANEL
Traitement adjuvant pour les crises d'épilepsie partielles réfractaires ou de crises tonico-cloniques généralisées primaires chez les patients qui:
● prennent actuellement deux antiépileptiques ou plus;
● ont une intolérance confirmée à d’autres antiépileptiques ou ont essayé deux autres antiépileptiques qui se sont révélés inefficaces.

PERAMPANEL
Traitement adjuvant pour les crises d'épilepsie partielles réfractaires ou de crises tonico-cloniques généralisées primaires chez les patients qui:
● prennent actuellement deux antiépileptiques ou plus;
● ont une intolérance confirmée à d’autres antiépileptiques ou ont essayé deux autres antiépileptiques qui se sont révélés inefficaces.
ST
2MG COMPRIMÉ
02404516 FYCOMPA EIS
ST
4MG COMPRIMÉ
ST
6MG COMPRIMÉ
ST
8MG COMPRIMÉ
ST
10MG COMPRIMÉ
ST
12MG COMPRIMÉ
PRÉGABALINE
Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients lorsque l’essai d’un antidépresseur tricyclique (ATC) a échoué; ou
Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients lorsqu’un antidépresseur tricyclique (ATC) est contre-indiqué pour le patient ou lorsque le patient est
intolérant à un ATC.
La couverture de prégabaline est limitée à un maximum de 600 mg par jour.

25MG CAPSULE
02268418 LYRICA UNK
50MG CAPSULE
02268426 LYRICA UNK

PRÉGABALINE

50MG CAPSULE
75MG CAPSULE
02268434 LYRICA UNK
150MG CAPSULE
02268450 LYRICA UNK

PRÉGABALINE

150MG CAPSULE
ST
300MG CAPSULE
02268485 LYRICA UNK
RUFINAMIDE
Pour le traitement d’appoint des crises associées au syndrome de Lennox-Gastaux chez les adultes et chez les enfants de 4 ans et plus quand le médicament
est prescrit par un neurologue ou un spécialiste d’expérience. L’utilisation d’au moins deux antiépileptiques d’appoint n’a pas donné de résultat ou est contre-
indiquée chez le patient ou le patient est intolérant à au-moins deux antiépileptiques d’appoint.
ST
100MG COMPRIMÉ
02369613 BANZEL EIS
ST
200MG COMPRIMÉ
02369621 BANZEL EIS
ST
400MG COMPRIMÉ
02369648 BANZEL EIS
28:16.04 ANTIDÉPRESSEURS
BUPROPION (CHLORHYDRATE DE) (ZYBAN)
préalable).
Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu’à 180 comprimés sur une période d’une année. La période d’un an débute le jour de la première
ordonnance. Lorsque la quantité de 180 comprimés sera atteinte le client sera de nouveau admissible au traitement au chlorhydrate de bupropion lorsqu’une
ST
02238441 ZYBAN VAE

28:16.08 TRANQUILLISANTS
ASENAPINE (MALÉATE DE)
Pour le traitement de courte durée des épisodes maniaques ou mixtes associés au trouble bipolaire de type I:
● en monothérapie, lorsque l’essai du lithium ou du divalproex de sodium a échoué ou est contre indiqué et lorsque l’essai de deux antipsychotiques atypiques a
échoué en raison d’une intolérance ou d’une absence de réponse; ou
● en association avec le lithium ou le divalproex de sodium, lorsque l’essai de deux antipsychotiques atypiques a échoué en raison d’une intolérance ou d’une
absence de réponse.
ST
5MG COMPRIMÉ
02374803 SAPHRIS FRS
ST
10MG COMPRIMÉ
02374811 SAPHRIS FRS
LURASIDONE (CHLORHYDRATE DE)
Pour le traitement de la schizophrénie et des troubles schizo-affectifs chez les patients:

● qui ont été intolérants ou qui n'ont pas répondu à un essai adéquat d'un autre antipsychotique; ou
● pour lesquels un autre antipsychotique est contre-indiqué.
ST
20MG COMPRIMÉ
02422050 LATUDA SPC
ST
40MG COMPRIMÉ
02387751 LATUDA SPC
ST
60MG COMPRIMÉ
02413361 LATUDA SPC
ST
80MG COMPRIMÉ
02387778 LATUDA SPC
ST
120MG COMPRIMÉ
02387786 LATUDA SPC
28:20.04 AMPHÉTAMINES
AMPHÉTAMINES, DEXTROAMPHÉTAMINE
Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour les stimulants le 25 février 2015. Cette nouvelle limite fait partie de la stratégie de prise en charge de
la mauvaise utilisation et de l’abus de ces médications. La limite de couverture pour les stimulants est de 100 mg d’équivalent de méthylphénidate* par jour pour
les adultes et les enfants. Cette limite est calculée en fonction de la dose totale de stimulants qu’un patient reçoit du Programme. Le Programme des SSNA
continuera la surveillance des stimulants et ajustera la limite de dose au besoin.
* 1 mg de méthylphénidate, ou lisdexamfétamine se convertit en 0.5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la dextroamphétamine.

ST
ST
ST

AMPHÉTAMINES, DEXTROAMPHÉTAMINE
* 1 mg de méthylphénidate, ou lisdexamfétamine se convertit en 0.5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la dextroamphétamine.

ST
ST
ST
DEXTROAMPHÉTAMINE (SULFATE DE)
* 1 mg de méthylphénidate, ou lisdexafétamine se convertit en 0.5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la dextroamphétamine.

ST
02448319 ACT DEXTROAMPHETAMINE SR TEV
01924559 DEXEDRINE SPANSULE PAL
ST
02448327 ACT DEXTROAMPHETAMINE SR TEV
01924567 DEXEDRINE SPANSULE PAL
ST
5MG COMPRIMÉ
01924516 DEXEDRINE PAL
02443236 DEXTROAMPHETAMINE AAP
LISDEXAMFÉTAMINE (DIMÉSYLATE DE)

ST
10MG CAPSULE
ST
20MG CAPSULE

LISDEXAMFÉTAMINE (DIMÉSYLATE DE)

ST
30MG CAPSULE
ST
40MG CAPSULE
ST
50MG CAPSULE
ST
60MG CAPSULE
28:20.32 STIMULANTS DU S.N.C
MÉTHYLPHÉNIDATE (CHLORHYDRATE DE)

ST
5MG COMPRIMÉ
02234749 PMS-METHYLPHENIDATE PMS
ST
10MG COMPRIMÉ
ST
20MG COMPRIMÉ
ST
ST
02266687 APO-METHYLPHENIDATE SR APX
02320312 SANDOZ METHYLPHENIDATE SR SDZ
ST
ST

28:20.32 STIMULANTS DU S.N.C
MÉTHYLPHÉNIDATE (CHLORHYDRATE DE)

ST
28:20.92 DIVERS STIMULANTS ANOREXIGÈNES RESPIRATOIRES ET CÉRÉBRALS
CAFÉINE CITRATE
Pour les enfants de un an et moins

POUDRE
00972037 CITRATE DE CAFEINE POUDRE MDS
28:24.08 ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET HYPNOTIQUES - BENZODIAZÉPINES
ALPRAZOLAM
ST
0,25MG COMPRIMÉ
00548359 XANAX UNK
ST
0,5MG COMPRIMÉ
00548367 XANAX UNK
ST
1MG COMPRIMÉ
00723770 XANAX UNK
ST
2MG COMPRIMÉ
00813958 XANAX TS UNK
BROMAZÉPAM

BROMAZÉPAM
ST
1,5MG COMPRIMÉ
ST
3MG COMPRIMÉ
ST
6MG COMPRIMÉ
DIAZEPAM
ST
2MG COMPRIMÉ
00405329 DIAZEPAM AAP
ST
5MG COMPRIMÉ
00313580 DIAZEPAM PDL
02247491 PMS-DIAZEPAM PMS
00013285 VALIUM HLR
ST
10MG COMPRIMÉ
ST
1MG/ML SOLUTION
DIAZÉPAM (DIASTAT)
Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments, le Programme des SSNA impose une limite de dose pour les
benzodiazépines, soit 30 mg d’équivalents de diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d’après la dose totale des benzodiazépines, c’est-à-dire pour
l’ensemble des benzodiazépines administrées à un client du Programme, sur une période de 100 jours (3,000 équivalents de diazépam sur 100 jours). Selon la
monographie du médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 30 mg par jour.
ST
5MG/ML GEL
09853340 DIASTAT 2X 10MG PAQUET RECTAL ELN
09853430 DIASTAT 2X 15MG PAQUET RECTAL ELN
LORAZÉPAM
ST
0,5MG COMPRIMÉ
00655740 APO-LORAZEPAM APX
02041413 ATIVAN PFI

LORAZÉPAM
ST
0,5MG COMPRIMÉ
02041456 ATIVAN SUBLINGUAL PFI
02351072 LORAZEPAM SAN
00728187 PMS-LORAZEPAM PMS
00711101 TEVA-LORAZEPAM TEV
ST
1MG COMPRIMÉ
02041421 ATIVAN PFI
ST
2MG COMPRIMÉ
02041448 ATIVAN PFI
NITRAZÉPAM
ST
5MG COMPRIMÉ
00511528 MOGADON AAP
ST
10MG COMPRIMÉ
00511536 MOGADON AAP
OXAZÉPAM
ST
10MG COMPRIMÉ
00414247 OXPAM BMI

OXAZÉPAM
ST
15MG COMPRIMÉ
ST
30MG COMPRIMÉ
00414263 OXPAM BMI
TÉMAZÉPAM
ST
15MG CAPSULE
ST
30MG CAPSULE
TRIAZOLAM
ST
0,25MG COMPRIMÉ
00808571 TRIAZOLAM AAP
28:32.28 AGONISTES SÉLECTIFS DE LA SÉROTONINE

6,25MG COMPRIMÉ
02248128 AXERT MCL
02398435 MYLAN-ALMOTRIPTAN MYL
12,5MG COMPRIMÉ
02424029 ALMOTRIPTAN PDL
02466821 ALMOTRIPTAN SAN
02248129 AXERT MCL


12,5MG COMPRIMÉ
02398443 MYLAN-ALMOTRIPTAN MYL
02405334 SANDOZ ALMOTRIPTAN SDZ
02434849 TEVA-ALMOTRIPTAN TEV
NARATRIPTAN (CHLORHYDRATE DE)

1MG COMPRIMÉ
02237820 AMERGE GSK
2,5MG COMPRIMÉ
02237821 AMERGE GSK
02322323 SANDOZ NARATRIPTAN SDZ
RIZATRIPTAN (BENZOATE DE)

5MG COMPRIMÉ
02393468 APO-RIZATRIPTAN APX
02380455 JAMP-RIZATRIPTAN JMP
02429233 JAMP-RIZATRIPTAN IR JMP
02379651 MAR-RIZATRIPTAN MAR
10MG COMPRIMÉ
02381702 ACT RIZATRIPTAN TEV
02393476 APO-RIZATRIPTAN APX
02441144 AURO-RIZATRIPTAN AUR
02380463 JAMP-RIZATRIPTAN JMP
02429241 JAMP-RIZATRIPTAN IR JMP
02379678 MAR-RIZATRIPTAN MAR
02240521 MAXALT FRS
02483270 ACCEL-RIZATRIPTAN ODT ACP
02393484 APO-RIZATRIPTAN RPD APX
02465086 JAMP-RIZATRIPTAN ODT JMP
02462788 MAR-RIZATRIPTAN ODT MAR
02240518 MAXALT RPD FRS
02446111 RIZATRIPTAN ODT SIV
02351870 SANDOZ RIZATRIPTAN ODT SDZ
02396661 TEVA-RIZATRIPTAN ODT TEV
02483289 ACCEL-RIZATRIPTAN ODT ACP
02393492 APO-RIZATRIPTAN RPD APX

RIZATRIPTAN (BENZOATE DE)

02396203 DOM-RIZATRIPTAN RDT DPC
02465094 JAMP-RIZATRIPTAN ODT JMP
02462796 MAR-RIZATRIPTAN ODT MAR
02240519 MAXALT RPD FRS
02489384 NRA-RIZATRIPTAN ODT UNK
02446138 RIZATRIPTAN ODT SIV
02351889 SANDOZ RIZATRIPTAN ODT SDZ
02396688 TEVA-RIZATRIPTAN ODT TEV
SUMATRIPTAN (SUCCINATE DE)
préalable).
Couverture accordée pour un 2 appareil d'espacement tous les 12 mois.

25MG COMPRIMÉ
02270749 DOM-SUMATRIPTAN DPC
02268906 MYLAN-SUMATRIPTAN MYL
02256428 PMS-SUMATRIPTAN PMS
02286815 TEVA-SUMATRIPTAN DF TEV
50MG COMPRIMÉ
02263025 SANDOZ SUMATRIPTAN SDZ
02286521 SUMATRIPTAN SAN
02324652 SUMATRIPTAN PDL
02385570 SUMATRIPTAN DF SIV
100MG COMPRIMÉ
02257904 ACT SUMATRIPTAN TEV
02263033 SANDOZ SUMATRIPTAN SDZ
02286548 SUMATRIPTAN SAN
02324660 SUMATRIPTAN PDL
02385589 SUMATRIPTAN DF SIV
02239367 TEVA-SUMATRIPTAN TEV

SUMATRIPTAN (SUCCINATE DE)
préalable).

6MG/0,5ML INJECTION
99000598 IMITREX TROUSSE DE DÉPART GSK
12MG/ML SOLUTION
02361698 TARO-SUMATRIPTAN TAR
ZOLMITRIPTAN

2,5MG COMPRIMÉ
02389525 DOM-ZOLMITRIPTAN DPC
02477106 JAMP ZOLMITRIPTAN JMP
02421623 JAMP-ZOLMITRIPTAN JMP
02399458 MAR-ZOLMITRIPTAN MAR
02419521 MINT-ZOLMITRIPTAN MIN
02421534 NAT-ZOLMITRIPTAN NPH
02324229 PMS-ZOLMITRIPTAN PMS
02362988 SANDOZ ZOLMITRIPTAN SDZ
02313960 TEVA-ZOLMITRIPTAN TEV
02379929 ZOLMITRIPTAN PDL
02238660 ZOMIG AZC
2,5MG COMPRIMÉ (DISSOLUTION ORALE)
02438453 AG-ZOLMITRIPTAN ODT ANG
02381575 APO-ZOLMITRIPTAN RAPID APX
02428237 JAMP-ZOLMITRIPTAN ODT JMP
02324768 PMS-ZOLMITRIPTAN ODT PMS
02362996 SANDOZ ZOLMITRIPTAN ODT SDZ
02428474 SEPTA-ZOLMITRIPTAN-ODT SPT
02342545 TEVA-ZOLMITRIPTAN OD TEV
02379988 ZOLMITRIPTAN ODT PDL
02442671 ZOLMITRIPTAN ODT SAN
02243045 ZOMIG RAPIMELT AZC

28:36.16 ANTIPARKINSONIENS - PRÉCURSEURS DE LA DOPAMINE
LÉVODOPA, CARBIDOPA (CARBIDOPA MONOHYDRATE)
Critères pour une couverture initiale de (12 mois):

Traitement de la maladie de Parkinson avancée sensible à la lévodopa; et
● le patient présente une invalidité grave qui se caractérise par au moins 25 % de la période d’éveil à l’état de blocage moteur (état dit OFF* au cours duquel les
symptômes ne sont pas maîtrisés); et/ou
● le patient présente des dyskinésies persistantes et incommodantes induites par la lévodopa, malgré l’essai de différentes posologies de la lévodopa (au moins
cinq prises par jour); et
● le patient n’a pas répondu à l’essai d’un traitement adéquat par des médicaments adjuvants, si un tel traitement n’est pas contre-indiqué ou si un tel traitement
ne va pas à l’encontre du jugement du prescripteur; et
● le patient est en mesure de s’administrer le médicament et de prendre soin de l’orifice d’administration ou de la pompe à perfusion. Ou encore, du personnel
formé ou un aidant peut être disponible pour exécuter ces tâches en toute fiabilité; et
● le patient ne présente pas de contre-indication à la pose d’une sonde jéjunale par gastrostomie endoscopique percutanée; et
● le patient ne souffre pas de psychose grave ou de démence.
* La durée de l’état de blocage moteur (OFF), la fréquence des fluctuations motrices et la gravité de l’invalidité connexe devraient être évaluées par un médecin
surspécialisé dans les mouvements involontaires et être fondées sur un compte rendu adéquat, t fiable et à long terme d’un spécialiste, sur un entretien clinique
auprès du patient et/ou d’un aidant ou sur un journal des symptômes moteurs.
Critères de renouvellement ou critère pour une première demande de couverture au Programme pour les patients qui sont actuellement sur le Duodopa
(approbation pour 12 mois):
● le patient continue de présenter une diminution des périodes où il est à l’état de blocage moteur (OFF); et/ou
● le patient a présenté une diminution des dyskinésies incommodantes induites par la lévodopa.
20MG & 5MG GEL
02292165 DUODOPA ABV
28:36.20 ANTIPARKINSONIENS - AGONISTES DES RÉCEPTEURS DE LA DOPAMINE
APOMORPHINE HYDROCHLORIDE
Pour le traitement aigu et intermittent de l’hypomobilité, soit lors de périodes «off» (épuisement de l’effet thérapeutique en fin de dose et épisodes «on-off»
imprévisibles) chez les patients atteints de la maladie de Parkinson à un stade avancé;
et
Le patient est traité par un médecin d’expérience dans le diagnostic et la gestion de la maladie de Parkinson;
et
L’apomorphine (Movapo) est utilisée en traitement d’appoint chez les patients qui reçoivent déjà une thérapie optimalisée pour la maladie de Parkinson (levodopa
et de ses dérivés et des agonistes dopaminergiques) et qui continuent d’éprouver des épisodes “off ”.
10MG SOLUTION
02459132 MOVAPO PAL
CABERGOLINE
Pour le traitement de l’hyperprolactinémie chez les patients qui n’ont pas obtenu de bons résultats avec la bromocriptine ou qui sont incapables de tolérer ce
produit.
0,5MG COMPRIMÉ
02455897 APO-CABERGOLINE APX
02242471 DOSTINEX PFI
ROTIGOTINE
Comme traitement d’appoint à la lévodopa pour le traitement des patients avec la maladie de Parkinson à un stade avancé; et
Le patient reçoit actuellement un traitement avec la lévodopa.
2MG TIMBRE CUTANÉ
02403900 NEUPRO UCB
4MG TIMBRE CUTANÉ
02403927 NEUPRO UCB
6MG TIMBRE CUTANÉ
02403935 NEUPRO UCB
8MG TIMBRE CUTANÉ
02403943 NEUPRO UCB

28:92.00 AUTRES MÉDICAMENTS DE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL
ACAMPROSATE CALCIQUE
Pour les patients qui ont été abstinents à l'alcool pour au moins 4 jours et qui sont inscrits à un programme de traitement de dépendance à l'alcool s'il est
accessible.
02293269 CAMPRAL MYL
Pour le traitement des patients souffrant du trouble de déficit d’attention/hyperactivité (TDAH) qui répondent à un des critères suivants:
● patients qui n’ont pas répondu ou sont intolérants au méthylphénidate ou aux amphétamines; ou
● contre-indication à l’utilisation des stimulants; ou
● il y a un risque potentiel de mésusage ou de diversion chez le patient; ou
10MG CAPSULE
02405962 RIVA-ATOMOXETINE RIV
02386410 SANDOZ ATOMOXETINE SDZ
02262800 STRATTERA LIL
02314541 TEVA-ATOMOXETINE TEV
18MG CAPSULE
25MG CAPSULE

Pour le traitement des patients souffrant du trouble de déficit d’attention/hyperactivité (TDAH) qui répondent à un des critères suivants:
● patients qui n’ont pas répondu ou sont intolérants au méthylphénidate ou aux amphétamines; ou
● contre-indication à l’utilisation des stimulants; ou
● il y a un risque potentiel de mésusage ou de diversion chez le patient; ou
40MG CAPSULE
60MG CAPSULE
80MG CAPSULE
100MG CAPSULE

DIMETHYL FUMARATE

32:00 CONTRACEPTIFS (NON-ORAUX)

32:00.00 CONTRACEPTIFS (NON-ORAUX)
DISPOSITIF INTRAUTÉRIN
préalable).
Couverture accordée pour un 1 stérilet tous les 12 mois.

DISPOSITIF
99400482 NOVA-T COPP 3 CU 200 DIU BEX
36:00 AGENTS DIAGNOSTIQUES (A.D.)

36:00.00 AGENTS DIAGNOSTIQUES (A.D.)
COAGULATION MONITORS
Pour la surveillance du rapport international normalisé (INR) chez les patients nécessitant une anticoagulothérapie prolongée par voie orale.
• le client éprouve des difficultés à accéder aux services de mesure de l’INR en laboratoire.
La couverture se limite à un appareil de surveillance tous les deux ans.

DISPOSITIF
97499983 COAGUCHEK INRANGE METER ROD
97499986 COAGUCHEK XS TROUSSE ROD
COAGULATION TEST
Pour la surveillance du rapport international normalisé (INR) chez les patients nécessitant une anticoagulothérapie prolongée par voie orale.
• le client éprouve des difficultés à accéder aux services de mesure de l’INR en laboratoire.
BÂTONNETS
97499989 COAGUCHEK XS PT BAND.6 ROD
97499988 COAGUCHEK XS PT BAND24 ROD
97499987 COAGUCHEK XS PT BAND48 ROD
LANCETTE
La quantité de lancettes qui seront couvertes par le Programme des SSNA dépendra du traitement médical du client:
● les clients qui traitent leur diabète avec de l'insuline pourront recevoir 800 lancettes d'analyse pour une période de 100 jours.
● les clients qui gèrent leur diabète à l’aide d’un médicament antidiabétique hautement susceptible de causer l’hypoglycémie pourront recevoir 400 lancettes
d'analyse pour une période de 365 jours.
● les clients qui gèrent leur diabète au moyen d’un médicament antidiabétique peu susceptible de causer l’hypoglycémie pourront recevoir 200 lancettes
● les clients qui maîtrisent leur diabète au moyen d’un régime ou d’un changement de mode de vie seulement (pas d’insuline ni de médicament contre le diabète)
pourront recevoir 200 lancettes d'analyse pour une période de 365 jours.
Limite de 800 bâtonnets/100 jours. En raison du format de l’emballage des lancettes, le Programme des SSNA rembourse 800 lancettes par période de 100 jours.

36:00.00 AGENTS DIAGNOSTIQUES (A.D.)
LANCETTE
LANCETTE
97499991 COAGUCHEK LANCETTES ROD
36:26.00 A. D. - DIABÈTE MELLITUS
GLUCOSE OXIDASE, PEROXIDASE
La quantité de bandelettes qui seront couvertes par le Programme des SSNA dépendra du traitement médical du client:
● les clients qui traitent leur diabète avec de l'insuline pourront recevoir 800 bandelettes d'analyse pour une période de 100 jours. Le client pourra surveiller sa
glycémie huit fois par jour.
● les clients qui traitent leur diabète à l'aide d'un médicament antidiabétique hautement susceptible de causer l'hypoglycémie. Les clients pourront recevoir 400
bandelettes d'analyse pour une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie une fois par jour.
● les clients qui traitent leur diabète à l'aide d'un médicament antidiabétique peu susceptible de causer l'hypoglycémie. Les clients recevoir 200 bandelettes pour
une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie trois ou quatre fois par semaine.
● les clients qui maîtrisent leur diabète par leur alimentation ou leur mode de vie (pas d'insuline ni de médicament contre le diabète) pourront recevoir 200
bandelettes d'analyse pour une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie trois ou quatre fois par semaine.
● clients non-diabétiques qui souffrent d’une rare condition menant à des symptômes d’hypo ou d’hyperglycémie pourront recevoir 800 bandelettes d'analyse
pour une période de 100 jours.
BÂTONNETS
09857563 ACCU-CHEK GUIDE BATONNET (ON) ROD
97799177 ACCU-CHEK GUIDE BATONNET (SK) ROD
ACCU-CHEK ADVANTAGE BÂTONNETS
09853626 ACCU-CHEK ADVANTAGE BANDELETTE ROD
ACCU-CHEK AVIVA BÂTONNETS
97799814 ACCU-CHEK AVIVA BANDELETTE ROD
ACCU-CHEK COMPACT BÂTONNETS
09854282 ACCU-CHEK COMPACT BANDELETTE ROD
97799962 ACCU-CHEK COMPACT BANDELETTE ROD
ACCU-CHEK MOBILE BÂTONNETS
09857452 ACCU-CHEK MOBILE BANDELETTE ROD
97799497 ACCU-CHEK MOBILE CASSETTE BAND ROD
ACCUTREND BÂTONNETS
09853162 ACCUTREND GLUCOSE BANDELETTE ROD
97799959 ACCUTREND GLUCOSE BANDELETTE ROD
ASCENSIA BREEZE 2 BÂTONNETS
09857293 ASCENSIA BREEZE 2 BANDELETTE BAY
97799748 ASCENSIA BREEZE 2 BANDELETTE BAY
ASCENSIA CONTOUR BÂTONNETS
09857127 ASCENSIA CONTOUR BANDELETTE BAY
97799702 ASCENSIA CONTOUR BANDELETTE BAY
BG STAR BÂTONNETS
97799465 BG STAR BANDELETTE (100) SAC
97799459 CONTOUR NEXT BANDELETTE (100) BAY

09857453 CONTOUR NEXT BANDELETTE (ON) BAY
EZ HEALTH BÂTONNETS
FREESTYLE BÂTONNETS
FREESTYLE LITE BÂTONNETS
FREESTYLE PRECISION BÂTONNETS
09857502 FREESTYLE PRECISION BANDELETTE ABB
97799346 FREESTYLE PRECISION BANDELETTE ABB
GE200 BÂTONNETS
09857525 GE200 BABDELETTE (100) (SK) AUC
97799373 GE200 BABDELETTE (100) (SK) AUC
ITEST BÂTONNETS
MEDI+SURE BÂTONNETS
97799403 MEDI+SURE BANDELETTE (ON) MEC
09857432 MEDI+SURE BANDELETTE (ON) MEC
NOVA MAX BÂTONNETS
09857313 NOVA MAX BANDELETTE NCA
ONE TOUCH ULTRA BÂTONNETS
ONE TOUCH VERIO BÂTONNETS
09857392 ONE TOUCH VERIO BANDELETTE (ON) JAJ
PRECISION XTRA BÂTONNETS
09854070 PRECISION XTRA BANDELETTE ABB
97799840 PRECISION XTRA BANDELETTE AUC
SIDEKICK BÂTONNETS
97799601 SIDEKICK BANDELETTE HOD
SPIRIT BÂTONNETS
97799291 FIRST CANHEALTH SPIRIT ARA
09857547 SPIRIT BANDELETTE(ON) ARA

SURE STEP BÂTONNETS
97799355 SURE STEP BANDELETTE SKY
SURETEST BÂTONNETS
09857522 SURETEST (ON) BANDELETTE SKY
TRUETEST BÂTONNETS
97799532 TRUETEST BANDELETTE HOD
TRUETRACK BÂTONNETS
09857283 TRUE TRACK BANDELETTE AUC
97799602 TRUE TRACK BANDELETTE HOD
40:00 ÉLECTROLYTES-DIURÉTIQUES
40:10.20
BENRALIZUMAB

Pour le traitement d'appoint de l'asthme éosinophilique grave chez les adultes qui sont mal contrôlés par de fortes doses de corticostéroïdes inhalés*, ainsi
qu’avec un ou plusieurs autres inhalateurs pour l'asthme (p. ex. un bêta-agoniste à action prolongée); et
● le patient a un taux d'éosinophiles sanguins de ≥0.15x109/L avant l'initiation du benralizumab (une copie du rapport de laboratoire est requise); et
● le patient reçoit un traitement d’entretien avec les corticostéroïdes oraux (à un dosage équivalent à ≥5mg prednisone par jour) avant de commencer à prendre
le benralizumab;
● ou
● le patient a eu un taux d'éosinophiles sanguins de ≥0.3x109/L au cours des 12 derniers mois avant de commencer à prendre le benralizumab (une copie du
rapport de laboratoire est requise); et
● le patient a eu au moins deux exacerbations** d'asthme importantes au plan clinique au cours des 12 derniers mois avant de commencer à prendre le
benralizumab;
● et
● une évaluation du contrôle des symptômes de l’asthme avant le début du traitement avec le benralizumab a été faite à l'aide d'un questionnaire validé sur le
contrôle de l’asthme; et
● le patient est suivi par un médecin qui a de l’expérience dans le traitement de l’asthme.
La couverture de benralizumab est approuvée pour une dose maximale de 30 mg, administrée en sous cutané une fois aux 4 semaines pour les 3 premières
doses, puis une fois toutes les 8 semaines.
Fasenra ne sera pas remboursé en association avec un autre biologique (double thérapie) pour le traitement de l’asthme.
Les patients peuvent passer d’un agent biologique à un autre agent à condition que les patients aient subi des effets secondaires importants, aient échoués ou
aient eu des contre-indications à un essai adéquat du premier agent biologique. Un essai adéquat est défini par une amorce et la poursuite de traitement de
l’agent biologique pour la période de la couverture initiale. Les patients ne peuvent pas retourner à un agent biologique essayé préalablement si cette thérapie est
considérée avoir échoué pour eux.
Critères de renouvellement ou critères pour une première demande de couverture au Programme pour les patients qui sont actuellement sur le Fasenra
● le patient n’a pas subi d’importantes exacerbations** au plan clinique de son asthme avec le traitement de benralizumab; et
● pour les patients qui reçoivent un traitement d’entretien aux corticostéroïdes oraux, le dosage d’entretien aux corticostéroïdes oraux a diminué à un niveau
inférieur relativement au dosage administré avant Fasenra. Après les 12 premiers mois, les dosages subséquents aux corticostéroïdes oraux doivent être
maintenus; et
● le pointage du questionnaire sur le contrôle de l’asthme à 12 mois s’est amélioré comparativement au pointage d’avant le début du Fasenra. Après les 12
premiers mois, les pointages subséquents doivent être maintenus.
* Une forte dose de corticostéroïdes inhalés est définie par ≥ 500 mcg de propionate de fluticasone ou l’équivalent par jour.
** Une exacerbation d'asthme importante au plan clinique est définie par une détérioration de l'asthme telle que le médecin traitant décide d’administer des
glucocorticoïdes systémiques pour au moins trois jours ou le patient est allé à l’urgence ou il a été hospitalisé.
30MG SOLUTION
02473232 FASENRA AZC

40:18.19 AGENTS ÉCHANGEURS DE PHOSPHATE
IRON (SUCROFERRIC OXYHYDROXIDE)
Pour des concentrations élevées de phosphore ou de produit phosphocalcique malgré la réduction de l’apport en phosphate dans l’alimentation et l’utilisation de
liants calciques du phosphate (les hausses de courte durée devraient être traitées avec des liants alumineux).
Pour des concentrations élevées de calcium malgré l’abandon du liant calcique, et analogues de la vitamine D et/ou modification du dialysat de calcium.
Pour l’ostéopathie adynamique, concentrations insuffisantes de parathormone (< 100 pg/ml ou 0.9 pmol/L) et concentrations normales ou élevées de calcium.
02471574 VELPHORO UNK
LANTHANUM CARBONATE HYDRATE

SEVELAMER (CARBONATE DE)
800MG COMPRIMÉ
02461501 ACCEL-SEVELAMER ACP
02354586 RENVELA SAC
SEVELAMER (CHLORHYDRATE DE)
800MG COMPRIMÉ
02244310 RENAGEL SAC
40:20.00 AGENTS CALORIFIQUES
LÉVOCARNITINE
Pour le traitement d'un déficit primaire en carnitine.

330MG COMPRIMÉ

40:20.00 AGENTS CALORIFIQUES
LÉVOCARNITINE
Pour le traitement d'un déficit primaire en carnitine.

100MG SOLUTION
02492105 ODAN LEVOCARNITINE ODN
100MG/ML SOLUTION
200MG/ML SOLUTION
48:00 AGENTS DES VOIES RESPIRATOIRES

48:02.00 ANTIFIBROTIQUES
NINTEDANIB

La couverture est fournie pour une période de 7 mois (6 mois plus 4 semaines de plus pour permettre de répéter la mesure de la fonction respiratoire):
Pour le traitement de patients adultes ayant un diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) de niveau léger à modéré qui répondent aux critères suivants:
● le diagnostic est confirmé par un pneumologue et d’un CT-scan à haute résolution, effectué dans les 24 derniers mois; et
● toutes autres causes de maladies pulmonaires (i.e. une collagénose avec manifestations vasculaires ou une pneumonie d’hypersensibilité) doivent être
exclues; et
● la FPI de niveau léger à modéré est définie par la capacité vitale forcée (CVF) étant égale ou supérieure à 50% de la valeur prédite; et
● le patient doit être soigné par un médecin ayant de l’expérience avec la FPI.
Pour un renouvellement de couverture à 6 mois

La couverture est fournie pour une période de 6 mois:
● les patients ne doivent pas souffrir d’une progression de la maladie qui est définie par un déclin absolu de la valeur prédite de la CVF égale ou supérieur à
10%, en se fondant sur la valeur du début de la thérapie jusqu’à la demande de renouvellement soit 6 mois plus tard. S’il y a eu progression de la maladie telle
que définie précédemment, le résultat doit être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction pulmonaire effectuée 4 semaines après les 6 mois de
thérapie.
Pour des renouvellements subséquents de couverture à 12 mois

que définie précédemment, le résultat doit être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction pulmonaire effectuée 4 semaines après 12 mois de
thérapie.
Une utilisation en association d’Ofev (nintedanib) avec Esbriet (pirfenidone) ne sera pas acceptée.
100MG CAPSULE
02443066 OFEV BOE
150MG CAPSULE
02443074 OFEV BOE

48:02.00 ANTIFIBROTIQUES
PIRFENIDONE

La couverture est fournie pour une période de 7 mois (6 mois plus 4 semaines de plus pour permettre de répéter la mesure de la fonction respiratoire):
Pour le traitement de patients adultes ayant un diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) de niveau léger à modéré qui répondent aux critères suivants:
● le diagnostic est confirmé par un pneumologue et d’un CT-scan à haute résolution, effectué dans les 24 derniers mois; et
● toutes autres causes de maladies pulmonaires (i.e. une collagénose avec manifestations vasculaires ou une pneumonie d’hypersensibilité) doivent être
exclues; et
● la FPI de niveau léger à modéré est définie par la capacité vitale forcée (CVF) étant égale ou supérieure à 50% de la valeur prédite; et
● le patient doit être soigné par un médecin ayant de l’expérience avec la FPI.
Pour un renouvellement de couverture à 6 mois

que définie précédemment, le résultat doit être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction pulmonaire effectuée 4 semaines après les 6 mois de
thérapie.
Pour des renouvellements subséquents de couverture à 12 mois

que définie précédemment, le résultat doit être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction pulmonaire effectuée 4 semaines après 12 mois de
thérapie.
Une utilisation en association d’Ofev (nintedanib) avec Esbriet (pirfenidone) ne sera pas acceptée.
267MG CAPSULE
02393751 ESBRIET HLR
267MG COMPRIMÉ
801MG COMPRIMÉ
48:10.24 MODIFICATEUR DES RÉCEPTEURS DES LEUCOTRIÈNES
MONTELUKAST SODIQUE
Pour le traitement de l’asthme:

● en association avec les corticostéroïdes; ou
● chez les patients asthmatiques qui ne sont pas bien contrôlés avec les corticostéroïdes en inhalation ou qui ne peuvent les tolérer.
Montelukast est un médicament couvert sans restriction pour l’enfant de 17 ans et moins.
ST
10MG COMPRIMÉ
02445735 BIO-MONTELUKAST UNK
02376695 DOM-MONTELUKAST DPC
02379333 MONTELUKAST SAN
02379236 MONTELUKAST SODIUM ACC
02489821 NRA-MONTELUKAST UNK
02398826 RIVA-MONTELUKAST RIV

48:10.24 MODIFICATEUR DES RÉCEPTEURS DES LEUCOTRIÈNES
MONTELUKAST SODIQUE
Pour le traitement de l’asthme:

● en association avec les corticostéroïdes; ou
● chez les patients asthmatiques qui ne sont pas bien contrôlés avec les corticostéroïdes en inhalation ou qui ne peuvent les tolérer.
Montelukast est un médicament couvert sans restriction pour l’enfant de 17 ans et moins.
ST
ST
4MG GRANULES
AMBRISENTAN
La dose maximale approuvée est 10mg par jour.
cardiaque droit; et
● dont la maladie ne répond pas au traitement par le sildénafil ou le tadalafil; ou
ST
5MG COMPRIMÉ
ST
10MG COMPRIMÉ

BOSENTAN MONOHYDRATE
cardiaque droit; et
● dont la maladie ne répond pas au traitement par le sildénafil ou le tadalafil ou;
ST
125MG COMPRIMÉ
RIOCIGUAT
Pour le traitement des patients âgés de 18 ans ou plus atteints d'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HPTEC) et selon l'Organisation
mondiale de la Santé (OMS) correspondant à l'hypertension pulmonaire en classe fonctionnelle 2 ou 3 avec:
● HPTEC inopérable, Groupe 4 de l'Organisation mondiale de la santé (OMS);
● ou
● HPTEC persistante ou récurrente après un traitement chirurgical; et
● prescripteur expérimenté dans le diagnostic et le traitement de l'HPTEC.
0,5MG COMPRIMÉ
1MG COMPRIMÉ
1,5MG COMPRIMÉ
2MG COMPRIMÉ
2,5MG COMPRIMÉ
SELEXIPAG
Pour le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) chez les patients adultes en classe fonctionnelle (CF) II ou III de l'Organisation mondiale de la
Santé (OMS), de l'hypertension artérielle pulmonaire idiopathique (HTAPI), de l'hypertension artérielle pulmonaire héritable (HTAPH), de l'HTAP associée à une
affection du tissu conjonctif et de l'HTAP associée à une cardiopathie congénitale:
● le patient est traité par un prescripteur qui a de l’expérience dans le diagnostic et le traitement de l’HTAP; et
● le patient a échoué aux thérapies de première et seconde lignes; ou
● le patient a une contre-indication ou une intolérance aux thérapies de première et seconde lignes.
200MCG COMPRIMÉ
400MCG COMPRIMÉ
600MCG COMPRIMÉ
800MCG COMPRIMÉ
1000MCG COMPRIMÉ
1200MCG COMPRIMÉ
1400MCG COMPRIMÉ
1600MCG COMPRIMÉ

48:92.00 AGENTS DES VOIES RESPIRATOIRES DIVERS
OMALIZUMAB
Critères pour une couverture initiale de 24 semaines à un dosage maximum de 300 mg aux 4 semaines (6 injections sur une période de 24 semaines).
1. Pour le traitement des adultes et des adolescents (de 12 ans et plus) présentant une urticaire chronique idiopathique (UCI) modérée à grave chez qui les
symptômes (présence d’urticaire et /ou de démangeaison) persistent malgré la prise optimale d’antihistaminiques H1: et
Le prescripteur est qualifié dans le traitement de l’UCI (Allergologue, Dermatologue, Immunologue, autre prescripteur qualifié dans le traitement l’UCI).
L’abandon du traitement à l’omalizumab pourrait être envisagé chez les patients qui ont obtenu un contrôle complet de leurs symptômes (UAS-7=0) durant au
moins 12 semaines consécutives à la fin de la période de traitement de 24 semaines.
Critères pour un renouvellement de couverture.
2. Pour le traitement des adultes et des adolescents (de 12 ans et plus) présentant une urticaire chronique idiopathique (UCI) modérée à grave; et
● le patient a arrêté le traitement d’omalizumab après avoir obtenu un contrôle complet des symptômes (UAS-7=0). pour au moins 12 semaines durant la
thérapie, mais a subit une récidive des symptômes; ou
● le patient a obtenu un contrôle complet des symptômes pour moins de 12 semaines consécutives; ou
● le patient a obtenu une réponse partielle au traitement, défini par une réduction d’au moins 9.5 ou plus du score d’activité de l’urticaire sur 7 jours avant le
traitement (UAS-7).
Dans l’éventualité de l’arrêt du traitement avec l’omalizumab, parce qu’il y a eu un contrôle des symptômes chez le patient, un traitement à l’omalizumab pourrait
être envisagé de nouveau s’il y a une réapparition des symptômes de l’UCI.
02260565 XOLAIR NVR
52:00 MÉDICAMENTS POUR YEUX, OREILLES, NEZ, GORGE (O.R.L.O.)

52:28.00 O.R.L.O. - RINCE-BOUCHE ET GARGARISMES
BENZYDAMINE (CHLORHYDRATE DE)
Pour le traitement d’une inflammation de la muqueuse causée par un traitement par irradiation et le traitement des ulcérations oropharyngiennes causées par des
traitements de la chimiothérapie; ou
Pour usage chez les patients immunodéprimés dont les muqueuses risquent de se détériorer.
0,15% RINCE BOUCHE

AFLIBERCEPT

● dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) de type humide
Critères de couverture du aflibercept (Eylea) pour l’OMD, la OVR et la DMLA de type humide:
● le médicament est administré par un ophtalmologue qualifié qui a de l’expérience en matière d’injections intra vitréennes
● l’intervalle entre les doses n’est pas inférieur à un mois.
Remarque: La couverture sera limitée à un maximum d’un flacon de Eylea par œil traité tous les 30 jours.
1. Pour le traitement de l’œdème maculaire diabétique (OMD) chez un patient qui remplit les critères suivants:
● il s’agit d’un patient qui présente un œdème maculaire diabétique important sur le plan clinique et chez qui la photocoagulation par laser est également
indiquée; et
● il s’agit d’un patient qui présente un taux d’hémoglobine glyquée inférieur à 12%.
2. Couverture initiale pour le traitement d’un œil présentant une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) de type humide (néovasculaire) chez un patient
qui remplit tous les critères suivants:
● la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) se situe entre 6/12 et 6/96.
● la plus grande dimension linéaire de la lésion est inférieure ou égale à 12 surfaces de disque.
● des signes laissent présumer une progression récente (< 3 mois) de la maladie (croissance des vaisseaux sanguins, selon l’angiographie fluorescéinique ou la
tomographie par cohérence optique (TCO).
Remarque: La couverture ne sera pas accordée au patient s’il est dans l’une des situations suivantes:
● il présente des lésions rétiniennes permanentes, conformément à la définition se trouvant dans les lignes directrices du Royal College of Ophthalmology.
● il reçoit un traitement parallèle à la vertéporfine.
Prolongation de la couverture:
L’utilisation de Eylea pour traiter la DMLA de type humide doit uniquement être poursuivie si la réponse au traitement demeure adéquate.
Le traitement à Eylea doit être abandonné définitive ment si l’une des situations suivantes survient:
● la MAVC diminue de sorte qu’elle atteint un niveau inférieur à 15 lettres (valeur absolue) pour l’œil traité lors de deux (2) visites consécutives; cette diminution
est attribuée à la DMLA en l’absence d’autres pathologies.
● la MAVC diminue de 30 lettres ou plus par rapport au niveau de référence ou au meilleur niveau consigné depuis que le niveau de référence a été mesuré;
cette diminution peut révéler que les effets du traitement sont insuffisants, que des effets indésirables se sont manifestés ou les deux.
● des signes de détérioration de la morphologie de la lésion sont constatés lors de trois (3) visites consécutives, malgré le recours à un traitement optimal.
3. Pour le traitement de OVR chez les patients qui remplit le critère suivant:
● il s’agit d’un patient qui présente un œdème maculaire important sur le plan clinique, secondaire à une occlusion d’une branche veineuse rétinienne (OBVR);
ou
● d’une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR).
● il est recommandé qu’Eylea soit administré une fois par mois. L’intervalle entre 2 doses ne doit pas être inférieur à un mois. Cet intervalle peut aller jusqu’à 3
mois dépendant des mesures visuelles et anatomiques. Les prescripteurs devraient évaluer régulièrement (au mois ou 2 mois) le besoin de continuer la thérapie.
● le traitement avec les agents anti-VEGF doit être continué seulement chez les patients qui maintiennent une réponse adéquate à la thérapie.
40MG SOLUTION
02415992 EYLEA BAY

RANIBIZUMAB

● dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) de type humide
● néovascularisation choroïdienne (NVC)
Critères de couverture du ranibizumab (Lucentis) pour l’OMD, la OVR, la NVC et la DMLA de type humide:
● le médicament est administré par un ophtalmologue qualifié qui a de l’expérience en matière d’injections intravitréennes
● l’intervalle entre les doses n’est pas inférieur à un mois.
Remarque: La couverture sera limitée à un maximum d’un flacon de Lucentis par œil traité tous les 30 jours.
1. Pour le traitement de l’œdème maculaire diabétique (OMD) chez un patient qui remplit les critères suivants:
● il s’agit d’un patient qui présente un œdème maculaire diabétique important sur le plan clinique et chez qui la photocoagulation par laser est également
indiquée; et
● il s’agit d’un patient qui présente un taux d’hémoglobine glyquée inférieur à 11%.
2. Couverture initiale pour le traitement d’un œil présentant une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) de type humide (néovasculaire) chez un patient
qui remplit tous les critères suivants:
● la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) se situe entre 6/12 et 6/96.
● la plus grande dimension linéaire de la lésion est inférieure ou égale à 12 surfaces de disque.
● des signes laissent présumer une progression récente (< 3 mois) de la maladie (croissance des vaisseaux sanguins, selon l’angiographie fluorescéinique ou la
tomographie par cohérence optique (TCO).
Remarque: La couverture ne sera pas accordée au patient s’il est dans l’une des situations suivantes:
● il présente des lésions rétiniennes permanentes, conformément à la définition se trouvant dans les lignes directrices du Royal College of Ophthalmology.
● il reçoit un traitement parallèle à la vertéporfine.
● Prolongation de la couverture:
● l’utilisation de Lucentis pour traiter la DMLA de type humide doit uniquement être poursuivie si la réponse au traitement demeure adéquate.
Le traitement à Lucentis doit être abandonné définitive ment si l’une des situations suivantes survient:
● la MAVC diminue de sorte qu’elle atteint un niveau inférieur à 15 lettres (valeur absolue) pour l’œil traité lors de deux (2) visites consécutives; cette diminution
est attribuée à la DMLA en l’absence d’autres pathologies.
● la MAVC diminue de 30 lettres ou plus par rapport au niveau de référence ou au meilleur niveau consigné depuis que le niveau de référence a été mesuré;
cette diminution peut révéler que les effets du traitement sont insuffisants, que des effets indésirables se sont manifestés ou les deux.
● des signes de détérioration de la morphologie de la lésion sont constatés lors de trois (3) visites consécutives, malgré le recours à un traitement optimal.
3. Pour le traitement de OVR chez les patients qui remplit le critère suivant:
● il s’agit d’un patient qui présente un œdème maculaire important sur le plan clinique, secondaire à une occlusion d’une branche veineuse rétinienne (OBVR);
ou
● d’une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR).
● le traitement doit être administré 1 fois par mois jusqu'à l'atteinte de l'acuité visuelle maximale, confirmée par l'obtention de résultats démontrant une acuité
visuelle stable lors de 3 évaluations mensuelles consécutives réalisées au cours du traitement par ranibizumab. Par la suite, le patient doit faire l'objet d'une
évaluation mensuelle de l'acuité visuelle.
● il faut recommencer le traitement au moyen d'injections mensuelles lorsque le suivi rév èle une baisse de l'acuité visuelle due à un œdème maculaire
secondaire à une OVR et le poursuivre jusqu'à l'atteinte d'une acuité visuelle stable confirmée par 3 évaluations mensuelles consécutives.
● le traitement avec les agents anti-VEGF doit être continué seulement chez les patients qui maintiennent une réponse adéquate à la thérapie.
4. Pour le traitement de la NVC chez les patients qui remplit le critère suivant:
● il s’agit d’un patient qui présente une déficience visuelle suite à une néovascularisation choroïdienne secondaire à une myopie pathologique (NVCm).
Le traitement s'amorce par une seule injection intravitréenne. On recommande d'effectuer des examens de suivis tous les mois au cours des deux premiers mois
de traitement, puis au moins tous les trois mois pendant le reste de la première année. On recommande d'administrer une injection par mois lorsque le suivi
révèle des signes d'activité de la maladie (p ex., baisse de l'acuité visuelle et/ou signes d'activité lésionnelle) et ce, jusqu’à la constatation de l’arrêt de la maladie.
10MG/ML SOLUTION
02296810 LUCENTIS NVR
02425629 LUCENTIS PFS NVR
VERTÉPORFINE
Pour le traitement des patients souffrant de dégénérescence maculaire liée à l’âge et qui sont traitées par un ophtalmologiste.
02242367 VISUDYNE CHE

56:00 GASTRO-INTESTINAUX
56:04.00 ANTIACIDES ET ADSORBANTS
BISMUTH (SUBSALICYLATE DE)
La couverture sera limitée à 8 tablettes par jour pour 14 jours avec une période de non couverture pour les 28 jours suivants; ou
La couverture sera limitée à 120mL par jour pour 14 jours avec une période de non couverture pour les 28 jours suivants.
262MG CAPLET
00245730 BISMUTH JMP
262MG COMPRIMÉ
02326582 BISMUTH SUBSALICYLATE UNK
02177994 PEPTO BISMOL PGI
17,6MG/ML SUSPENSION
02097079 PEPTO-BISMOL PGI
56:22.00 ANTI-ÉMÉTIQUES
NETUPITANT, PALONOSETRON (PALONOSETRON HYDROCHLORIDE)
Akynzeo est utilisé avec la dexaméthasone pour la prévention de nausées immédiates et retardées et pour les vomissements consécutifs à la chimiothérapie
hautement émétisante (ex. cisplatine > 70mg/m2).
ST
300MG & 0,5MG CAPSULE
02468735 AKYNZEO PFR
56:22.08 ANTIHISTAMINIQUES
DIMÉNHYDRINATE
Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour le dimenhydrinate en juin 2017 dans le cadre de la stratégie visant la sécurité des clients et l’usage
abusif.
La dose limite pour le dimenhydrinate est actuellement de 400 mg par jour pour un total de 12,000 mg par période de 30 jours.
Cette limite de dose concerne uniquement les comprimées de 15 mg et de 50 mg. Les produits de dimenhydrinate sous formes de liquide, de suppositoire et
d’injection ne sont pas visés par cette limite.
50MG COMPRIMÉ
02241532 ANTI-NAUSEANT VTH
00363766 APO DIMENHYDRINATE APX
00013803 GRAVOL CHU
02245416 JAMP-DIMENHYDRINATE JMP
02377179 MOTION SICKNESS APX
00586331 PMS-DIMENHYDRINATE PMS
00021423 TEVA-DIMENATE TEV
00605786 TRAVEL VTH
56:22.32 DIVERS ANTIÉMÉTIQUES
APRÉPITANT
Pour le prévention des nausées aigües et retardées et des vomissements en association avec un antagoniste 5-HT3 et la dexamthasone chez les patients qui ont
reçu de la chimiothérapie hautement émétisante (ex. Cisplatine > 70mg/m2).
ST
80MG CAPSULE
02298791 EMEND FRS
ST
125MG CAPSULE
02298805 EMEND FRS
ST
02298813 EMEND TRI-PACK FRS

56:28.36 INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS
LANSOPRAZOLE
La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours.
Les changements suivants concernant le statut des IPP sont principalement basés sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service Canadien de
prescription et d’utilisation optimale des médicaments (SCPUOM). Le rapport conclut que:
● tous les IPP sont également efficaces
● une double dose de IPP n’est pas nécessaire en une thérapie initiale
● une double dose de IPP est efficace dans l’éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n’est pas requis au-del à de 14 jours.
L’usage de IPP a été associé à une augmentation du risque de fracture de la hanche, à la pneumonie communautaire acquise et à la diarrhée associée au
Clostridium difficile. Quoique pour établir une signification clinique, d’autres études soient nécessaires, il serait prudent d’utiliser la plus petite dose et la plus
courte durée de traitement pour contrôler les symptômes.
Tous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP couverts et à usage restreint) à une quantité limite maximum de 400 comprimés/capsules par période de 180
jours. Cette quantité limite s’appliquera à toute la classe d'IPP.
● par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d’omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole,
ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d’IPP de la quantité limite totale.
● les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d’atteindre
la quantité limite.
● les patients prenant deux comprimés /capsules d’omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin
d'éviter d’atteindre la quantité limite.
Les patients qui souffrent du syndrome de Zollinger Ellison, d’eosophagite de Barrett, d’eosophagite érosive et ceux qui demeurent symptomatiques avec une
seule dose d'IPP seront admissibles pour des doses supplémentaires excédant 400 comprimés/capsules par 180 jours en faisant appel au processus
ST
02293811 APO-LANSOPRAZOLE APX
02357682 LANSOPRAZOLE SAN
02385767 LANSOPRAZOLE SIV
02395258 PMS-LANSOPRAZOLE PMS
02165503 PREVACID TAK
02422808 RIVA-LANSOPRAZOLE RIV
02385643 SANDOZ LANSOPRAZOLE SDZ
02402610 TARO-LANSOPRAZOLE SUN
02280515 TEVA-LANSOPRAZOLE TEV
ST
02293838 APO-LANSOPRAZOLE APX
02414775 DOM-LANSOPRAZOLE DPC
02357690 LANSOPRAZOLE SAN
02366282 LANSOPRAZOLE PDL
02410389 LANSOPRAZOLE SIV
02395266 PMS-LANSOPRAZOLE PMS
02165511 PREVACID TAK
02422816 RIVA-LANSOPRAZOLE RIV
02402629 TARO-LANSOPRAZOLE SUN
02280523 TEVA-LANSOPRAZOLE TEV
ST
02385651 SANDOZ LANSOPRAZOLE SDZ

LANSOPRAZOLE ODT
Pour les enfants de 12 ans et moins qui sont incapables d'avaler des capsules; ou
Pour les patients qui souffrent de dysphagie ou qui nécessitent un tube d'alimentation et qui sont incapables d'utiliser des capsules.
Les changements suivants concernant le statut des IPP sont principalement basés sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service canadien de
● par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabéprazole puis change pour 30 comprimés d’oméprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole,
● les patients prenant deux comprimés de rabéprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabéprazole 20mg par jour afin d'éviter d’atteindre
● les patients prenant deux comprimés /capsules d’oméprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de oméprazole 20mg par jour afin
ST
ST
OMEPRAZOLE MAGNESIUM
ST
02245058 APO-OMEPRAZOLE APX
00846503 LOSEC AZC
02339927 OMEPRAZOLE PDL
02348691 OMEPRAZOLE SAN
02411857 OMEPRAZOLE-20 SIV
02320851 PMS-OMEPRAZOLE PMS
02403617 RAN-OMEPRAZOLE RBY

OMEPRAZOLE MAGNESIUM
ST
02296446 SANDOZ OMEPRAZOLE SDZ
02449927 BIO-OMEPRAZOLE BMI
02420198 JAMP-OMEPRAZOLE DR JMP
02190915 LOSEC AZC
02439549 NAT-OMEPRAZOLE DR NPH
02416549 OMEPRAZOLE ACC
02374870 RAN-OMEPRAZOLE RBY
02402416 RIVA-OMEPRAZOLE DR RIV
02295415 TEVA-OMEPRAZOLE TEV
PANTOPRAZOLE MAGNESIUM
ST
02408570 MYLAN-PANTOPRAZOLE T MYL
02441853 PANTOPRAZOLE MAGNESIUM UNK

PANTOPRAZOLE MAGNESIUM
ST
02267233 TECTA TAK
02440628 TEVA-PANTOPRAZOLE MAGNESIUM TEV
ST
02466147 PANTOPRAZOLE T SAN
02478781 AG-PANTOPRAZOLE ANG
02292920 APO-PANTOPRAZOLE APX
02415208 AURO-PANTOPRAZOLE AUR
02445867 BIO-PANTOPRAZOLE BMI
02357054 JAMP-PANTOPRAZOLE JMP
02416565 MAR-PANTOPRAZOLE MAR
02417448 MINT-PANTOPRAZOLE MIN
02467372 M-PANTOPRAZOLE MAN

02229453 PANTOLOC TAK
02318695 PANTOPRAZOLE PDL
02370808 PANTOPRAZOLE SAN
02431327 PANTOPRAZOLE RIV
02437945 PANTOPRAZOLE PMS
02439107 PANTOPRAZOLE DPC
02428180 PANTOPRAZOLE-40 SIV
02307871 PMS-PANTOPRAZOLE PMS
02425378 PRIVA-PANTOPRAZOLE PHA
02305046 RAN-PANTOPRAZOLE RBY
02316463 RIVA-PANTOPRAZOLE RIV
02301083 SANDOZ PANTOPRAZOLE SDZ
02285487 TEVA-PANTOPRAZOLE TEV

ST
02345579 APO-RABEPRAZOLE APX
02243796 PARIET JSO
02310805 PMS-RABEPRAZOLE PMS
02315181 PRO-RABEPRAZOLE PDL
02385449 RABEPRAZOLE SIV
02356511 RABEPRAZOLE EC SAN
02298074 RAN-RABEPRAZOLE RBY
02314177 SANDOZ RABEPRAZOLE SDZ
02296632 TEVA-RABEPRAZOLE TEV
ST
02320460 DOM-RABEPRAZOLE EC DPC
02243797 PARIET JSO
02310813 PMS-RABEPRAZOLE PMS
02315203 PRO-RABEPRAZOLE PDL
02385457 RABEPRAZOLE SIV
02356538 RABEPRAZOLE EC SAN
02298082 RAN-RABEPRAZOLE RBY
02314185 SANDOZ RABEPRAZOLE SDZ
02296640 TEVA-RABEPRAZOLE TEV

56:92.00 DIVERS GASTRO-INTESTINAUX
OBETICHOLIC ACID

● Le patient a reçu un diagnostic confirmé de cholangite biliaire primaire (CBP), définie par:
● la présence d'anticorps antimitochondriaux (AMA); ou
● les résultats de biopsie hépatique correspondant à une CBP.
● et
Le patient est suivi par un gastro entérologue, un hépatologue ou un spécialiste en médecine ayant de l’expérience dans le traitement de la CBP.
● et
Le patient a reçu de l’acide ursodésoxycholique (UDCA) pendant au moins 12 mois, et il a présenté une réponse inadéquate à l’UDCA et pourrait bénéficier de
l’acide obéticholique. Une réponse inadéquate est définie par:
● une phosphatase alcaline (PAL) ≥ 1,67 x la limite supérieure de la normale (LSN); et/ou
● une bilirubine > LSN et < 2 x la LSN; et/ou
● des signes de cirrhose compensée révélés par Fibroscan ou biopsie.
● ou
Le patient a présenté une intolérance insurmontable documentée à l’UDCA.

Le patient continue de bénéficier du traitement par l’acide obéticholique, comme en témoigne:
● son taux de PAL inférieur à 1,67 x la LSN; ou
● une réduction du taux de PAL de l’ordre de 15 % par rapport à la valeur enregistrée avant la mise en route du traitement par l’acide obéticholique.
5MG COMPRIMÉ
10MG COMPRIMÉ
PINAVERIUM (BROMURE DE)
Pour le traitement et pour le soulagement des symptômes reliés au trouble fonctionnel gastro-intestinal incluant le syndrome du côlon irritable, le côlon spastique,
la colite spasmodique et la colite muqueuse; ou
Lors d’un iléus paralytique postopératoire, en vue d’accélérer la reprise du transit intestinale suivant une chirurgie abdominale.
50MG CAPSULE
00465240 DICETEL SPH
50MG COMPRIMÉ
100MG COMPRIMÉ

56:92.00 DIVERS GASTRO-INTESTINAUX
VÉDOLIZUMAB
1. Pour les patients atteints de la maladie de Crohn modérément à fortement évolutive
La couverture est accordée pour une période initiale de 14 jours à une dose de 300 mg à la semaine 0, à la semaine 2 et à la semaine 6 puis à toutes les huit
semaines par la suite. La thérapie d’entretien est accordée à une dose qui ne dépasse pas 300 mg aux huit semaines.
● prescrit par un gastro-entérologue
Qui répondent aux critères suivants:

● glucocorticoïdes équivalents à la prednisone: 40 mg/ jour pendant au moins 2 semaines; ou le traitement a été interrompu à cause de contre-indication ou
d'une intolérance aux glucocorticoïdes;
● plus
● azathioprine: 2 mg/kg/jour pendant au moins 12 semaines; ou
● 6-mercaptopurine: 1 mg/ jour pendant au moins 12 semaines; ou
● méthotrexate: 15 mg/semaine par voie orale ou parentérale pendant au moins 12 semaines.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée au-delà de 14 semaines advenant une amélioration du pointage du CDAI ou du HBI.
une réduction d’au moins 100 points au Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) ou une réduction d’au moins 3 points à l’indice de Harvey Bradshaw (IHB).
2. Pour le traitement de patients adultes souffrant d’une colite ulcérative évolutive modérée à grave et pour les patients qui répondent aux critères suivants:
La couverture est accordée pour une période initiale de 14 jours à une dose de 300 mg à la semaine 0, à la semaine 2 et à semaine 6 puis à toutes les huit
semaines par la suite. La thérapie d’entretien est accordée à une dose qui ne dépasse pas 300 mg aux huit semaines.
● prescrit par un gastroentérologue
● le score partiel Mayo est plus grand que 4; et
● réponse insuffisante aux thérapies conventionnelles suivantes:
● 5-ASA, 4 g par jour pour 6 semaines; plus
● glucocorticoïdes équivalente à la prednisone 40 mg par jour pour deux semaines ou le traitement a été interrompu à cause de contre-indication ou d'une
intolérance aux glucocorticoïdes.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée au-delà de 14 semaines advenant une amélioration du score partiel.
02436841 ENTYVIO TAK
68:00 HORMONES ET SUBSTITUTS

68:04.00 CORTICOSTÉROÏDES
FLUTICASONE (FUROATE DE), UMECLIDINIUM (BROMURE D'), VILANTEROL
Pour le traitement d’entretien chez les patients atteints d’une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), y compris la bronchite chronique et/ou
l’emphysème et qui répondent aux critères suivants:
● les patients n’ont pas commencé leur traitement par une triple thérapie de médicaments inhalés; et
● les patients n’ont pas obtenu de résultats adéquats avec une thérapie optimale de deux médications par inhalation * pour la MPOC.
*Une thérapie de deux médications par inhalation fait référence aux différentes associations d’un antagoniste muscarinique à longue durée d’action (AMLA) avec
un bêta2-agoniste à longue durée d’action (BALA) ou avec un corticostéroïde en inhalation (CSI).
100MCG & 62,5MCG & 25MCG POUDRE
02474522 TRELEGY ELLIPTA GSK
TESTOSTERONE (TOPIQUE)
Le Programme des SSNA couvre la testostérone topique destinée au traitement des problèmes de santé ci-dessous:
● orchidectomie, cryptorchidie, syndrome de Klinefelter; ou
● opération sur une tumeur hypophysaire ou posthypophysaire avec faible taux de testostérone; ou
● Syndrome cachectique du sida avec faible taux de testostérone; ou
● hormonothérapie d’affirmation du genre.
Remarque: Les individus plus âgés présentant des symptômes non spécifiques, y compris, sans s’y limiter, de la fatigue, un malaise ou une dépression, ainsi
qu’un faible taux de testostérone aléatoire ne satisfont pas aux critères de couverture
1% GEL
02245345 ANDROGEL BGP
02280248 TESTIM PAL

TESTOSTERONE (TOPIQUE)
Le Programme des SSNA couvre la testostérone topique destinée au traitement des problèmes de santé ci-dessous:
● orchidectomie, cryptorchidie, syndrome de Klinefelter; ou
● opération sur une tumeur hypophysaire ou posthypophysaire avec faible taux de testostérone; ou
● Syndrome cachectique du sida avec faible taux de testostérone; ou
● hormonothérapie d’affirmation du genre.
Remarque: Les individus plus âgés présentant des symptômes non spécifiques, y compris, sans s’y limiter, de la fatigue, un malaise ou une dépression, ainsi
qu’un faible taux de testostérone aléatoire ne satisfont pas aux critères de couverture
12,5MG GEL
02239653 ANDRODERM ALL
5MG TIMBRE CUTANÉ
02245972 ANDRODERM ALL
68:12.00 ANOVULANTS
ULIPRISTAL (ACETATE D')
Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).
Pour le traitement préopératoire des signes et symptômes modérés à graves de fibromes utérins chez les clients adultes en âge de procréer; et
● Pour le traitement intermittent des signes et symptômes modérés à graves de fibromes utérins chez les clients adultes en âge de procréer qui ne sont pas
admissibles à la chirurgie. La durée de chaque traitement est de 3 mois et selon les situations suivantes:
● la patiente est traitée par un gynécologue/obstétricien.
● les patientes qui reçoivent de l’acétate d’ulipristal doivent passées des tests et avoir des suivies de fonction hépatique avant, durant et apr ès leur traitement.
La couverture sera limitée pour un maximum de quatre régimes thérapeutiques pour les clients de 18 ans à 60 ans.
ST
5MG COMPRIMÉ
02408163 FIBRISTAL ALL
68:16.12 AGONISTES-ANTAGONISTES DES ESTROGÈNES
RALOXIFÈNE (CHLORHYDRATE DE)
Pour la prévention secondaire de l’ostéoporose chez les clients qui n’ont pas obtenu le résultat escompté avec les biphosphonates; ou
Pour la prévention secondaire de l’ostéoporose chez les clients qui ont eu des antécédents de cancer du sein ou dont une parente au premier degré a souffert
d’un cancer du sein.
60MG COMPRIMÉ
02358840 ACT RALOXIFENE TEV
02279215 APO-RALOXIFENE APX
02239028 EVISTA LIL
68:20.05 INHIBITEURS DE LA DPP 4
SITAGLIPTINE (PHOSPHATE DE)
Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire)
Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui: n’ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le
cadre d’un essai adéquat de la metformine et d’une sulfonylurée.
ST
25MG COMPRIMÉ
ST
50MG COMPRIMÉ
ST
100MG COMPRIMÉ
SITAGLIPTINE (PHOSPHATE DE), METFORMINE (CHLORHYDRATE DE)
● Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui: n’ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le

68:20.05 INHIBITEURS DE LA DPP 4
SITAGLIPTINE (PHOSPHATE DE), METFORMINE (CHLORHYDRATE DE)
● Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui: n’ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le
ST
ST
ST
ST
50MG & 1000MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
ST
ST
68:20.06 MIMÉTIQUES DE L'INCRÉTINE
SEMAGLUTIDE
Pour le traitement du diabète de type 2 en association avec la metformine seule, lorsque le régime alimentaire, l’exercice physique et la dose maximale tolérée
de metformine ne permettent pas un contrôle glycémique adéquat.
1MG SOLUTION
1,34MG SOLUTION
68:20.18 INHIBITEURS DU COTRANSPORTEUR SODIUM-GLUCOSE DE TYPE 2 (SGLT2)
CANAGLIFLOZINE
Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui: n’ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le
ST
100MG COMPRIMÉ
ST
300MG COMPRIMÉ
EMPAGLIFLOZINE
Pour le traitement du diabète de type 2:

● chez les patients n'ayant pas obtenu de contrôle glycémique avec un essai adéquat de metformine et de sulfonylurée’; ou
● afin de réduire l'incidence de décès cardiovasculaire chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire établie et n'ayant pas atteint un contrôle
glycémique adéquat malgré un essai approprié de metformine
Une maladie cardiovasculaire établie est définie comme l'une des suivantes:
● antécédents d'infarctus du myocarde
● maladie coronarienne dans deux ou plusieurs artères coronaires majeures (quel que soit le statut de revascularisation)
● Maladie coronarienne à un seul vaisseau avec sténose significative et test de stress positif non invasif ou sortie de l'hôpital avec un diagnostic documenté
d'angine instable
● angine instable avec confirmation de maladie coronarienne touchant un ou plusieurs vaisseaux
● antécédents d'AVC ischémique ou hémorragique
● maladie occlusive des artères périphériques.
ST
10MG COMPRIMÉ
02443937 JARDIANCE BOE

68:20.18 INHIBITEURS DU COTRANSPORTEUR SODIUM-GLUCOSE DE TYPE 2 (SGLT2)
EMPAGLIFLOZINE
Pour le traitement du diabète de type 2:

● chez les patients n'ayant pas obtenu de contrôle glycémique avec un essai adéquat de metformine et de sulfonylurée’; ou
● afin de réduire l'incidence de décès cardiovasculaire chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire établie et n'ayant pas atteint un contrôle
glycémique adéquat malgré un essai approprié de metformine
Une maladie cardiovasculaire établie est définie comme l'une des suivantes:
● antécédents d'infarctus du myocarde
● maladie coronarienne dans deux ou plusieurs artères coronaires majeures (quel que soit le statut de revascularisation)
● Maladie coronarienne à un seul vaisseau avec sténose significative et test de stress positif non invasif ou sortie de l'hôpital avec un diagnostic documenté
d'angine instable
● angine instable avec confirmation de maladie coronarienne touchant un ou plusieurs vaisseaux
● antécédents d'AVC ischémique ou hémorragique
● maladie occlusive des artères périphériques.
ST
25MG COMPRIMÉ
02443945 JARDIANCE BOE
METFORMINE (CHLORHYDRATE DE), EMPAGLIFLOZINE
Pour le traitement des patients atteints de diabète de type 2 chez les patients admissibles à recevoir la metformine et l’empagliflozine, pour remplacer les
composants individuels.
68:32.00 PROGESTATIFS
DIÉNOGEST
Pour la prise en charge des douleurs pelviennes associées à l’endométriose.

ST
2MG COMPRIMÉ
02493055 ASPEN-DIENOGEST UNK
02374900 VISANNE BAY
PROGESTÉRONE
Pour le traitement des clients:

● qui présentent des symptômes post-ménopausiques et une intolérance à l’acétate de médroxyprogestérone (AMP); ou
● à risque d’accouchement prématuré; ou
● qui utilisent le médicament pour prévenir un avortement spontané.
Pour les adultes:

● en utilisation comme thérapie hormonale liée à l’affirmation du genre.
100MG CAPSULE
02476576 PMS-PROGESTERONE PMS
02166704 PROMETRIUM FRS
02463113 REDDY-PROGESTERONE REC
02439913 TEVA-PROGESTERONE TEV

84:00 PEAU & MUQUEUSES

84:08.00 PEAU & MUQUEUSES - ANTIPRURIGINEUX ET ANESTHÉSIQUES LOCAUX
LIDOCAINE
● La couverture sera limitée à 35 grammes pour 30 jours.

5% ONGUENT
02386836 JAMPOCAINE JMP
00001961 XYLOCAINE UNK
84:92.00 DIVERS PEAU ET MUQUEUSES
BRODALUMAB
Pour le psoriasis, la couverture est autorisée pour une période initiale de 12 semaines à une dose de 210 mg à la semaine 0, 1 et 2, suivi de 210 mg aux 2
semaines.
● prescrit par un dermatologue
Pour le traitement des patients atteints d’un psoriasis modéré à grave et qui répondent aux critères suivants:
● surface corporelle atteinte supérieure à 10% et/ou atteinte importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux. et
● intolérance ou absence de réponse à la photothérapie; ou
● incapacité d’avoir accès à la photothérapie. et
● intolérance ou absence de réponse au méthotrexate (MTX) à l’administration hebdomadaire de MTX par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou
plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
● intolérance ou absence de réponse à la cyclosporine; ou
● une contre-indication au MTX et/ou à la cyclosporine.
Une prolongation de la couverture au-delà de 12 à 16 semaines peut être autorisée advenant une réduction significative de la surface corporelle (BSA) atteinte et
de l’amélioration de l’indice de gravité du psoriasis (PASI) et de l’indice dermatologique de la qualité de vie. (DLQI.).
● a réduction de ≥ 75% au niveau du Psoriasis Area Severity Index (PASI); ou
● a réduction de ≥ 50% au niveau du Psoriasis Area Severity Index (PASI) avec une amélioration de ≥ 5 points dans le Dermatology Life Quality Index (DLQI); ou
● une réduction notable de la surface corporelle (SC) touchée, en prenant en considération les zones importantes comme le visage, les mains, les pieds ou les
organes génitaux.
210MG SOLUTION
02473623 SILIQ VAE
DUPILUMAB

Pour le patient adulte souffre d’une dermatite atopique chronique, de modérée à grave et qui répondent à tous les critères suivants:
● le pointage sur la sévérité et la surface de l’eczéma (EASI) du patient est égal ou supérieur à 16; et
● le pointage de l’indice dermatologique de la qualité de vie (DLQI) du patient est égal ou supérieur à 8; et
● le pourcentage de la surface corporelle touchée (BSA) du patient est de 10 % ou plus; et
● la maladie n’est pas suffisamment contrôlée en dépit de traitements topiques et comprenant au moins deux corticostéro ïdes topiques de puissance moyenne à
élevée et un inhibiteur topique de la calcineurine.
● le patient n’obtient pas de résultat ou est intolérant à la photothérapie ou le patient n’a pas accès à la photothérapie.
Critères de renouvellement ou critères pour une première demande de couverture au programme pour les patients qui sont actuellement sur le Dupixent
● le patient a eu une amélioration du pointage du EASI d’au moins 75 % comparé au pointage d’avant le traitement au Dupixent; ou
● le patient a eu une amélioration du pointage du EASI d’au moins 50 % comparé au pointage d’avant le traitement au Dupixent; et
● le pointage du DLQI du patient a diminué d’au moins cinq points du pointage d’avant le traitement au Dupixent.
150MG SOLUTION
02470365 DUPIXENT SAC

IXEKIZUMAB
1. Pour le traitement de la polyarthrite psoriasique modéré à grave
La couverture est autorisée pour une période initiale d’un an à une dose de 160 mg à la semaine 0 suivi de 80 mg aux 4 semaines. Pour un patient présentant
une arthrite psoriasique avec un psoriasis modéré à grave, la couverture est autorisée pour le dosage du psoriasis: 160 mg à la semaine 0 suivi de 80 mg aux
semaines 2, 4, 6, 8, 10 et 12 puis 80 mg aux 4 semaines. Pour un patient présentant une arthrite psoriasique avec un psoriasis en plaque léger, la couverture est
autorisée pour le dosage de l’arthrite psoriasique: 160 mg à la semaine 0 suivi de 80 mg aux 4 semaines.
Au moins deux des critères suivants doivent être présent:

● 5 jointures enflées ou plus
● si moins de 5 jointures enflées, la présence d’une jointure enflée rapprochée des autres ou incluant le poignet ou la cheville est nécessaire
● plus d’une jointure avec érosion sur rapport d’imagerie médicale
● dactylite de deux doigts ou plus.
● ténosynovite réfractaire à l’utilisation orale des AINS et d’injections de cortisone.
● enthésite réfractaire à l’utilisation orale des AINS et d’injections de cortisone. (non demandé pour un talon d’Achille)
● symptômes inflammatoires spinaux réfractaires à deux AINS (minimum quatre semaines d’essai chacun) et avoir un BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Index) plus grand que 4.
● utilisation quotidienne de corticostéroïdes.
● utilisation d’opioïdes > 12 heures par jour pour la douleur résultant de l’inflammation.
● et le patient ne répond pas à:
● un essai d’au moins deux AINS différents aux doses maximum tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines
● plus au moins un des médicaments suivants:
● MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8
semaines; ou
● léflunomide: 20 mg par jour pendant 10 semaines; ou
● sulfasalazine: au moins 2 g par jour pendant 3 mois
● cyclosporine
● ou maladie avec atteinte axiale présentant les éléments suivants:
● Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) ≥ 4; et
● le patient de répond pas à un essai d’au moins deux AINS différents aux doses maximums tolérées pour une durée totale combinée de quatre semaines.
Une prolongation de la couverture au-delà d’un an peut être autorisée advenant une amélioration du pointage d’au moins de 2 à 4 sur l’échelle du psoriatic
arthritis Response Criteria (PsARC).
● amélioration d’au moins deux des quatre critères du PsARC, dont un doit être le score pour la douleur ou l’enflure articulaires, sans aggravation d’un des quatre
critères. Une réponse exprimée en nombre d’articulations correspond à une réduction de ≥ 30%. Une réponse selon l’appréciation globale du médecin ou du
patient correspond à une réduction de 1 point.
2. La couverture pour l’ixekizumab à titre de médicament à usage restreint peut être fournie seulement pour le psoriasis pour une période initiale de 12 semaines.
La couverture peut être approuvé à une dose initiale de 160 mg à la semaine 0, 80 mg aux semaines 2, 4, 6, 8, 10, 12 puis 80 mg aux 4 semaines.
Une couverture au-delà de 12 semaines sera approuvée suivant une réduction de la surface corporelle atteinte, l’amélioration du score de l’indice de gravité du
psoriasis (PASI) et l’indice dermatologique de la qualité de vie (DLQI):
organes génitaux.
80MG SOLUTION
02455102 TALTZ LIL
02455110 TALTZ LIL
PIMÉCROLIMUS
Chez les patients qui n’ont pas répondu à une corticothérapie topique ou qui ont présenté des effets indésirables liés à ce traitement.
1% CRÈME
02247238 ELIDEL VAE

RISANKIZUMAB
Pour le traitement des patients atteints d’un psoriasis modéré à grave
La couverture est autorisée pour une période initiale de 16 semaines à une dose de 150 mg à la semaine 0, et 4, suivi de 150 mg aux 12 semaines.
● surface corporelle atteinte supérieure à 10 % et/ou atteinte importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux; et
● incapacité d’avoir accès à la photothérapie; et
● intolérance ou absence de réponse au méthotrexate (MTX) à l’administration hebdomadaire de MTX par voie orale ou parentérale (SC ou IM) de 20 mg ou plus
(15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
90MG SOLUTION
02487454 SKYRIZI ABV

SECUKINUMAB
1. Pour le traitement de la psoriasis modéré à grave
La couverture peut être approuvé à une dose initiale de 300 mg pour la première dose (première semaine) et pour les doses suivantes, à la 2ie 3e et 4e semaine,
puis suivi par des doses d’entretien aux mois à partir de la 5e semaine.
Une couverture au-delà de 12 semaines sera approuvée suivant une réduction de la surface corporelle atteinte, l’amélioration du score de l’indice de gravité du
psoriasis (PASI) et l’indice dermatologique de la qualité de vie (DLQI):
organes génitaux.
La couverture pour secukinumab à titre de médicament à usage restreint peut être fournie seulement pour l’arthrite psoriasique pour une période initiale de un
an. La couverture peut être approuvé à une dose initiale de 150 mg pour la première dose (première semaine) et pour les doses suivantes, à la 2ie 3e et 4e
semaine, puis suivi par des doses d’entretien aux mois à partir de la 5e semaine. Si le patient ne répond pas aux anti-TNF et que l’arthrite psoriasique est
évolutive ou que le patient continu à être atteint gravement de plaques de psoriasis, une dose de 300 mg par mois pourra permis.

semaines; ou
● cyclosporine
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du psoriatic arthritis Response Criteria (PsARC).
3. Pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante:
La couverture pour secukinumab à titre de médicament à usage restreint peut être fournie seulement pour la spondylite ankylosante pour une période initiale de
un an. La couverture peut être approuvé à une dose initiale de 150 mg pour la première dose (première semaine) et pour les doses suivantes, à la 2ie 3e et 4e
semaine, puis suivi par des doses d’entretien aux mois à partir de la 5e semaine.
● BASDAI > 4; et
● le patient ne répond pas au traitement un essai de deux AINS différents à la dose maximale tolérée pour une durée totale combinée de quatre semaines;
● et dans le cas d’une atteinte des articulations périphériques, le patient ne répond pas:
semaines; et
● sulfasalazine: 2 g/jour pour au moins trois mois.
Remarque: Dans le cas d’une atteinte axiale, un essai du MTX et de la sulfasalazine n’est pas nécessaire.

Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du BASDAI.
● amélioration d’au moins 50% ou de 2 unités au BASDAI.
150MG/ML INJECTION
99101215 COSENTYX (STYLO) NVC
09857548 COSENTYX PEN (ON) NVC
150MG SOLUTION
02438070 COSENTYX NVR
TACROLIMUS (PROTOPIC)
Chez les patients qui n’ont pas répondu à une corticothérapie topique ou qui ont présenté des effets indésirables liés à ce traitement.
Remarque: Contre indiqué chez les enfants âgés de moins de deux ans.
0,03% ONGUENT
0,1% ONGUENT
86:00 SPASMOLYTIQUES
86:12.04 ANTIMUSCARINIQUES
DARIFÉNACINE (BROMHYDRATE DE).
Pour le soulagement symptomatique de la vessie hyperactive chez les patients :

● qui présentent des symptômes de pollakiurie, de miction impérieuse ou d’incontinence par impériosité ; et
● qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement par de l’oxybutynine à libération immédiate ou solifénacin ou toltérodine ER.
7,5MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02273217 ENABLEX UNK
02273225 ENABLEX UNK
FÉSOTÉRODINE (FUMARATE)
Pour le soulagement symptomatique de la vessie hyperactive chez les patients:

● qui présentent des symptômes de pollakiurie, de miction impérieuse ou d’incontinence par impériosité; et
● qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement par de l’oxybutynine à libération immédiate ou solifenacin ou toltérodine ER.
ST
02380021 TOVIAZ PFI
ST
02380048 TOVIAZ PFI
TROSPIUM CHLORIDE

● qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement par de l’oxybutynine à libération immédiate ou solifénacin ou toltérodine ER.
ST
20MG COMPRIMÉ
02488353 MAR-TROSPIUM MAR
02275066 TROSEC SPC

MIRABEGRON

● qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement par de l’oxybutynine à libération immédiate ou solifénacine ou toltérodine ER.
ST
ST
88:00 VITAMINES
88:20.00 VITAMINE E
VITAMINE E
Pour utilisation en raison de malabsorption.

ST
100IU GÉLULE
ST
200IU GÉLULE
ST
400IU GÉLULE
ST
800IU GÉLULE
00330191 VITAMINE E NATURELLE JAM
ST
20U/ML LIQUIDE
09991656 AQUA-E/ML UNK
ST
75U/ML LIQUIDE
09991652 AQUA-E UNK
ST
50IU LIQUIDE ORALE
00480215 AQUASOL E NVC
ST
50IU/ML LIQUIDE ORALE
02162075 AQUASOL VITAMINE E CLC
88:28.00 MULTIVITAMINES
MULTIVITAMINES (ENFANTS ET JEUNESSE)
Les multivitaminés ne sont fournies qu’aux enfants de 19 ans et moins.

0MG COMPRIMÉ
02246362 CENTRUM PFI
80021452 CENTRUM PFI
80024482 CENTRUM FOR WOMEN PFI
2MG COMPRIMÉ
80045908 ONE A DAY WOMEN BAY
10MG COMPRIMÉ
80039441 STRESSTABS FOR WOMEN PFI
ST
COMPRIMÉ (CROQUABLE)
80020794 CENTRUM FORMULE JUNIOR PFI
80011134 CENTRUM FORMULE JUNIOR COMPLÈTE PFI
02247975 VITAMINES LES PIERRAFEU AVEC EXTRA C BAY
02247995 VITAMINES LES PIERRAFEU PLUS FER BAY

MULTIVITAMINES (ENFANTS ET JEUNESSE)
Les multivitaminés ne sont fournies qu’aux enfants de 19 ans et moins.

ST
GOUTTES
00762946 ENFAMIL POLYVISOL MJO
ST
450MG & 10MG & 30MG LIQUIDE
80008471 JAMP-VITAMINES A-D-C JMP
ST
2 500IU & 666,67IU & 50MG/ML LIQUIDE
00762903 ENFAMIL TRIVISOL MJO
02229790 PEDIAVIT EUR
Les multivitaminés prénatales ou postnatales ne sont fournies qu'aux clients âgées de 12 à 50 ans en âge d'avoir des enfants.
ST
CAPSULE
80042704 CENTRUM PRENATAL ADH PFI
ST
COMPRIMÉ
80045822 CENTRUM PRENATAL PFI
80080882 MATERNA CO NES
80082297 MATERNA CO NES
02229535 MULTIVITAMINES PRÉ & POST NATALES PLUS ACIDE FOLIQUE WAMPOLE WAM
80001842 NESTL MATERNA NES
80005770 PRENATAL AND POSTPARTUM VITAMINS AND MINERALS PMT
02241235 VITAMINES ET MINÉREAUX PRE & POST PARTUM VTH
2MG COMPRIMÉ
80004919 NATURES BOUNTY PRENATAL VITAMINS VTH
92:00 AUTRES MÉDICAMENTS

92:00.00 AUTRES MÉDICAMENTS
EXTEMPORANEOUS MIXTURE (GENDER AFFIRMING)
Pour une thérapie en vue de l’affirmation du genre.

INJECTION
00915312 THERAPIE L’AFFIRMATION DU GENRE UNK
LIQUIDE
00915311 THERAPIE L’AFFIRMATION DU GENRE TOPIQUE UNK
EXTEMPORANEOUS MIXTURE (NSAID)
La couverture sera limitée à 100 grammes pour 30 jours.

GEL
99501007 NSAID DANS TRANSDERMAL BASE UNK
ONGUENT
99501009 TRANSDERMAL LIDOCAINE W/NSAID UNK
PRÉPARATIONS MAGISTRALES (LU)
DIVERS
99504001 AUTRE D'USAGE RESTREINT MELANGE EXTERNE UNK
INJECTION
99506021 COMPOSES DIVERS/INFUSION UNK

92:00.00 AUTRES MÉDICAMENTS
PRÉPARATIONS MAGISTRALES (LU)
LIQUIDE ORALE
99503033 AUTRE D'USAGE RESTREINT MELANGE INTERNE UNK
99503032 OPIOIDE LIQUIDE ORALE UNK
POUDRE
99504000 COMPOSÉS DIVERS POUDRE EXTERNE UNK
SOLUTION OPHTALMIQUE ET OTIQUE
99507000 COMPOSÉS DIVERS GTTE YEUX/OREILLES UNK
SUPPOSITOIRE
99508000 COMPOSES DIVERS SUPPOSITOIRES UNK
USTEKINUMAB
La couverture pour une période initiale de 16 semaines. Pour les patients ≤ 100 kg, la dose initiale est de 45 mg à la semaine 0, suivie d’une dose de 45 mg à la
quatrième et 16e semaine. Ustekinumab 90 mg est une option pour les patients pesant plus de 100 kg. La réponse au traitement doit être évaluée avant
d`administrer une quatrième dose. Seuls les patients qui démontrent une réponse au traitement seront considérés pour une couverture prolongée de
l’ustekinumab.
Une prolongation de la couverture au-delà de 16 semaines sera autorisée advenant une diminution significative de la surface corporelle atteinte (BSA), de
l’amélioration du pointage du Psoriasis Area Severity Index (PASI) et de l’amélioration du Dermatology Life Quality Index (DLQI):
● a réduction de ≥ 75% au niveau du PASI; ou
● a réduction de ≥ 50% au niveau du PASI avec une amélioration de ≥ 5 points dans le DLQI; ou
organes génitaux.
45MG/0,5ML SOLUTION
90MG/ML SOLUTION
92:01.28
Les multivitaminés prénatales ou postnatales ne sont fournies qu'aux clients âgées de 12 à 50 ans en âge d'avoir des enfants.
ST
CAPSULE
80081007 MATERNA PRENATAL DHA NES
92:16.00 ANTIGOUTTEUX
FÉBUXOSTAT
Pour les patients atteints de goutte symptomatique qui présentent une hypersensibilité documentée à l’allopurinol.
ST
80MG COMPRIMÉ
02490870 JAMP FEBUXOSTAT JMP
02473607 MAR-FEBUXOSTAT MAR
02466198 TEVA-FEBUXOSTAT TEV
02357380 ULORIC TAK

92:20.00 IMMUNOMODULATEURS
FINGOLIMOD (FINGOLIMOD HYDROCHLORIDE)
Couverture de départ pour un an:

Pour le traitement de la forme rémittente ou cyclique de la sclérose en plaques (SEP) qui répondent à tous les critères suivants:
● le patient n’a pas répondu à un traitement adéquat et complet à l’un des agents modificateurs de la maladie (l’interféron, l’acétate de glatiramère, le fumarate
de diméthyle, l’ocrelizumab ou le tériflunomide) ou le patient a eu une intolérance documentée à au moins 2 agents modificateurs de la maladie; et
● au moins une poussée invalidante au cours de la dernière année; et
● une augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 en comparaison avec une imagerie par résonnance magnétique (IRM) précédente ou au moins
une lésion rehaussée par le gadolinium; et
● le cas est suivi et la demande doit être faite par un neurologue expérimenté dans la prise en charge de la forme rémittente ou cyclique de la SEP; et
● le score récent à l’échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale).
Renouvellement de la couverture pour une période de deux ans:

● veuillez fournir le score à l’échelle EDSS (l’examen neurologique doit avoir eu lieu dans les 90 derniers jours).
● le patient doit être stabilisé ou ne pas avoir eu d’attaque ou de récurrence invalidante dans l’année précédente.
0,5MG CAPSULE
02475669 ACH-FINGOLIMOD ACC
02469936 APO-FINGOLIMOD APX
02365480 GILENYA NVR
02487772 JAMP FINGOLIMOD JMP
02474743 MAR-FINGOLIMOD MAR
02469715 MYLAN-FINGOLIMOD MYL
02469782 PMS-FINGOLIMOD PMS
02482606 SANDOZ FINGOLIMOD SDZ
02469618 TARO-FINGOLIMOD TAR
02469561 TEVA-FINGOLIMOD TEV
GLATIRAMER ACETATE

20MG SOLUTION
02245619 COPAXONE TEV
02460661 GLATECT PMS
INTERFERON BETA-1A

30MCG INJECTION
02267594 AVONEX UNK
22MCG SOLUTION
02237319 REBIF SRO
30MCG SOLUTION
02269201 AVONEX UNK

INTERFERON BETA-1A

44MCG SOLUTION
02237318 REBIF SRO
02237320 REBIF SRO
66MCG SOLUTION
02318253 REBIF SRO
132MCG SOLUTION
02318261 REBIF SRO
02318288 REBIF SRO
INTERFERON BETA-1B

0,3MG INJECTION
99100555 BETASERON TROUSSE BAY
0,3MG POUDRE POUR SOLUTION
02169649 BETASERON BAY
02337819 EXTAVIA NVR
OCRELIZUMAB
1. Pour le traitement de la sclérose en plaques récurrente rémittente (SEP RR) dont le diagnostic repose sur les critères cliniques de McDonald (2017) et sur les
signes obtenus à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et qui répondent à tous les critères suivants:
● le médicament est prescrit par un neurologue qui possède de l’expérience dans le traitement de la SEP RR; et
● le patient a eu une récidive clinique* et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l’IMR** dans les deux dernières années; et
● le patient est complètement mobile et peut se déplacer sur 100 mètres sans besoin d’aide. Score à l’échelle étendue du statut d’invalidité (EDSS) de 5,5 ou
moins; et
*. Une récidive clinique est définie par l’apparition de nouveaux symptômes ou de l’aggravation de symptômes antérieurs sans fièvre durant au moins 24 heures;
cette récidive doit être précédée d’une période de stabilité d’au moins un mois.
**.L’activité de la maladie à l’IRM est définie par de nouvelles lésions, des lésions qui s’étendent et/ou en croissance.
ou
2. Pour le traitement de la sclérose en plaques progressive primaire (SPPP) dont le diagnostic repose sur les critères cliniques de McDonald (2017) et sur les
signes obtenus à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et qui répondent à tous les critères suivants:
Couverture initiale (un an)
● le médicament est prescrit par un neurologue qui possède de l’expérience dans le traitement de la SPPP; et
● score à l’échelle étendue du statut d’invalidité (EDSS) entre 3,0 et 6,5; et
● score fonctionnel pyramidal d’au moins 2,0 en raison des résultats relatifs aux membres inférieurs; et
● durée de la maladie de moins de 15 ans chez les patients dont le score à l’EDSS est supérieur à 5,0 ou de moins de 10 ans chez les patients dont le score à
l’EDSS est égal ou inférieur à 5,0; et
● le patient a 18 ans ou plus.
Renouvellement de la couverture pour la SPPP (un an)

● score à l’EDSS de moins de 7,0.
30MG SOLUTION
02467224 OCREVUS HLR

TERIFLUNOMIDE

14MG COMPRIMÉ
02416328 AUBAGIO GEE
92:24.00 INHIBITEUR RÉSORPTION OSSEUSE
DENOSUMAB (PROLIA)
Pour le traitement de l’ostéoporose chez les patients qui ont un risque important de fracture tel que défini par:
● un risque moyen de fracture sur 10 ans (10% à 20%) et qui a eu déjà subi une fracture de fragilité; ou
● un risque élevé de fracture sur 10 ans (égale ou supérieur à 20%);
● et
● le patient a une contre-indication aux bisphosphonates orales (c.a.d. hypersensibilité, anomalie de l’oesophage, insuffisance rénale); ou
● le patient a échoué ou a eu une intolérance aux bisphosphonates orales(c.a.d. hypersensibilité, anomalie de l’oesophage, insuffisance rénale).
60MG/ML SOLUTION
02343541 PROLIA AMG
DENOSUMAB (XGEVA)
En préventions de complications osseuses, chez les patients qui sont atteints d’un cancer de la prostate résistant à la castration:
● accompagné d’au moins une métastase osseuse confirmée; et
● l’état général est bon selon l’échelle de performance (ECOG et s’exprime par un score de zéro, un ou deux).
120MG/1,7ML SOLUTION
02368153 XGEVA AMG
ZOLÉDRONIQUE (ACIDE)
La dose maximale approuvée est de 5 mg par période de 12 mois.

Pour le traitement de la maladie osseuse de Paget; ou
Pour le traitement de l’ostéoporose chez les patients qui ont un risque important de fracture tel que défini par:
● un risque moyen de fracture sur 10 ans (10% à 20%) et qui a eu déjà subi une fracture de fragilité; ou
● un risque élevé de fracture sur 10 ans (égale ou supérieur à 20%); et
● le patient a une contre-indication aux bisphosphonates orales (c.a.d. hypersensibilité , anomalie de l’oesophage, insuffisance rénale); ou
● le patient a échoué ou a eu une intolérance aux bisphosphonates orales (c.a.d. hypersensibilité , anomalie de l’oesophage, insuffisance rénale).
5MG/100ML SOLUTION
02269198 ACLASTA NVR
02415100 TARO-ZOLEDRONIC ACID TAR
02422433 ZOLEDRONIC ACID REC
92:32.00
ICATIBANT
Pour le traitement d’attaques aiguës de l’angio-oedème héréditaire chez les adultes qui ont reçu la confirmation par une analyse de laboratoire d’une déficience
de l’inhibiteur de la C1 estérase de type I ou de type II; et
● pour le traitement d’attaques aiguës autre que des attaques laryngées et étant au minimum de gravité moyenne; ou
● pour le traitement d’attaques aiguës laryngées; et
● firazyr est prescrit par un médecin ayant de l’expérience dans le traitement de l’angio-oedème héréditaire
Remarque: Un maximum de deux (2) seringues préremplies pourra être fourni par approvisionnement.
10MG SOLUTION
02425696 FIRAZYR UNK

92:36.00 ANTIRHUMATISMAUX MODIFICATEURS DE LA MALADIE
ABATACEPT
La couverture est offerte pour une période d’une à une dose 500 mg IV chez les patients pesant moins de 60 kg, 750 mg IV chez les patients pesant 60 jusqu’à
100 kg et 1000 mg IV pour les patients pesant plus de 100 kg. Après l’administration initiale de la première dose, les doses subséquentes se feront après deux
semaines et quatre semaines puis administrée aux quatre semaines. Par ailleurs, une demande pour une unique dose en IV établie en fonction du poids suivi de
125 mg SC par semaine peut être couverte.
La couverture est accordée pour abatacept en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d’autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la
maladie en vue d’une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont échoués au:
● MTX administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de
12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n’ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-
intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale; et
● MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l’hydroxychloroquine,
pour un minimum de 12 semaines de traitement continu.
● ou si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué:
● une association d’au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l’hydroxychloroquine, l’azathioprine, et
la cyclosporine en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.
● et (sous la forme IV seulement)
● un essai d’etanercept ou d’adalimumab ou de golimumab ou de certolizumab ou d’abatacept (SC) ou de tofacitninb ou d’Inflectra (i.v.) ou Renflexis (i.v.) pour
un minimum de 12 semaines.
Une prolongation de la couverture peut être autorisée advenant une amélioration de 20% de 3 des 5 paramètres cliniques suivant le traitement.
2. Pour le traitement de l’arthrite idiopathique juvénile polyarticulaire fortement évolutive
La couverture initiale de 16 semaines est offerte aux doses suivantes: 10 mg/kg pour les enfants pesant < 75 kg; les doses pour les enfants pesant 75 kg ou plus
devraient se calculer comme les doses d’adultes et ne pas excéder un maximum de 1000 mg. Après l’administration initiale de la première dose, les doses
subséquentes se feront après deux semaines et quatre semaines puis administrée aux quatre semaines.
Pour les patients de 6-17 ans et qui répondent aux critères suivants:
● ≥ 5 articulations enflées; et
● ≥ 3 articulations avec amplitude de mouvement limitée et/ou sensibilité/douleur; et
● affection réfractaire à un essai adéquat d’une dose thérapeutique de méthotrexate.
Le patient a présenté 3 des 6 variables suivantes:
● réduction de > 30% du nombre d’articulations actives
● réduction de > 30% du nombre d’articulations présentant une perte d’amplitude de mouvement
● amélioration de > 30% dans l’échelle d’évaluation globale du médecin
● amélioration de >30% dans l’échelle d’évaluation globale par le patient ou le parent
● amélioration de > 30% dans le Questionnaire d’évaluation de l’état de santé de l’enfant (CHAQ)
● réduction de > 30% dans la VS; et
● pas plus d’une de ces variables ne s’est détériorée de plus de 30%
125MG SOLUTION

ADALIMUMAB
La couverture est autorisée pour une période initiale d’un an à une dose de 40 mg aux deux semaines.
La couverture est accordée pour adalimumab en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d’autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la
● MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de

semaines; ou
● cyclosporine
● BASDAI ≥ 4; et
● BASDAI > 4; et
semaines; et
Note: dans le cas d’une atteinte axiale, un essai du MTX et de la sulfasalazine n’est pas nécessaire.
4. Pour le traitement des patients atteints d’un psoriasis modéré à grave et qui répondent aux critères suivants:
La couverture est autorisée pour une période de 16 semaines à une dose initiale de 80 mg, puis suivie de 40 mg aux 2 semaines commençant une semaine
après la dose initiale.

● intolérance ou absence de réponse au MTX à l’administration hebdomadaire de MTX par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le
patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines; et
Une prolongation de la couverture au-delà de 16 semaines sera autorisée advenant une diminution significative de la surface corporelle atteinte (BSA), de
l’amélioration du pointage du Psoriasis Area Severity Index (PASI) et de l’amélioration du Dermatology Life Quality Index (DLQI):
● a réduction de ≥ 75% au niveau du PASI ou
● a réduction de ≥ 50% au niveau du PASI avec une amélioration de ≥ 5 points dans le DLQI; ou
organes génitaux.
5. Pour les patients atteints de la maladie de crohn modérément à fortement évolutive
La couverture est autorisée pour une période initiale de 12 semaines à une dose de départ de 160 mg suivie de 80 mg 2 semaines plus tard, puis par la suite à
une dose allant jusqu’à 40 mg toutes les 2 semaines.
Qui répondent aux critères suivants:

● plus
Une prolongation de la couverture peut être autorisée au-delà de douze semaines advenant une amélioration du pointage du CDAI ou du Harvey Bradshaw (HBI).
● une réduction d’au moins 100 points au CDAI ou une réduction d’au moins 3 points à IHB.
La couverture est autorisée pour une période initiale d’un an à une dose de 24 mg/m2 de surface corporelle jusqu’à une dose maximum de 40 mg une semaine
sur deux.
Pour les patients de 2 ans et plus et qui répondent aux critères suivants:
● Le patient a présenté 3 des 6 variables suivantes:
● amélioration de >30% dans l’échelle d’évaluation globale du médecin
7. Pour le traitement de patients adultes souffrant d’une colite ulcéreuse évolutive modérée à grave et pour les patients qui répondent aux critères suivants:
La couverture est autorisée pour une période initiale de 12 semaines à une dose de de 160 mg à la semaine 0 suivie de 80 mg deux semaines plus tard, puis par
la suite à une dose allant jusqu’à 40 mg toutes les deux semaines.
● le score partiel Mayo est plus grand que 4
Une prolongation de la couverture peut être autorisée au-delà de douze semaines advenant une amélioration du score partie Mayo.
8. Pour le traitement des patients adultes avec hidradénite suppurée active, modérée à sévère
La couverture est prévue pour une période initiale de 12 semaines à une dose de 160 mg à la semaine 0, suivie de 80 mg deux semaines plus tard, puis 40 mg
chaque semaine à partir de 4 semaines après la dose initiale.
Pour le traitement des patients adultes atteints d'hidradénite suppurée active, modérée à sévère qui répondent à tous les critères suivants:
● nombre total de lésions inflammatoires (abcès et nodules) de 3 ou plus; et
● les lésions sont présentes dans au moins deux zones anatomiques distinctes, dont l'une doit être selon la classification de Hurley, de Stade II ou III*; et
● réponse inadéquate à un essai de 90 jours d'antibiotiques par voie orale.
* Classification de Hurley, Stade II et III définis comme suit:

● Stade II: Un ou plusieurs abcès récurrents largement séparés avec formation de fistules et cicatrices
● Stade III: multiples trajets fistuleux et abcès interconnectés dans toute une zone
La couverture au-delà de la période initiale de 12 semaines sera basée sur la diminution du nombre de nodules inflammatoires et d'abcès:
● réduction d'au moins 50% du nombre d’abcès et de nodules inflammatoires par rapport aux valeurs initiales; et
● aucune augmentation du nombre d'abcès; et
● aucune augmentation du nombre de fistules à drainage actif.
40MG/VIAL SOLUTION
02258595 HUMIRA ABV

CERTOLIZUMAB PEGOL
La couverture est autorisée pour une période initiale d’un an à une dose de 400mg aux semaines 0, 2 et 4, suivie d’une dose de 200mg toutes les deux semaines
ou d’une dose de 400mg toutes les 4 semaines.
La couverture est accordée pour certolizumab pegol en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d’autres médicaments antirhumatismaux modificateurs
de la maladie en vue d’une réduction des signes et des symptômes graves de la polyarthrite rhumatoïde chez les adultes âgés de 18 ans et plus, et qui ont
échoués au:
● amélioration de > 20% dans l’échelle d’appréciation globale du médecin; AVEC soit
2. Pour le traitement de la polyarthrite psoriasique modéré à grave.

● MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale (SC ou IM) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus
de 8 semaines; ou
● cyclosporine
● BASDAI ≥ 4; et
3. Pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante.
● BASDAI > 4; et
de 8 semaines; et
Note: Dans le cas d’une atteinte axiale, un essai du MTX et de la sulfasalazine n’est pas nécessaire.

Une prolongation de la couverture au-delà des trois doses initiales peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du BASDAI.
200MG SOLUTION
02465574 CIMZIA UCB
200MG/ML SOLUTION
02331675 CIMZIA UCB

ÉTANERCEPT
La couverture est autorisée pour une période initiale d’un an à une dose de 50 mg aux une semaine.
La couverture est accordée pour étanercept en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d’autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la

● tenosynovite réfractaire à l’utilisation orale des AINS et d’injections de cortisone.
semaines; ou
● Sulfasalazine: au moins 2 g par jour pendant 3 mois
● cyclosporine
● BASDAI > 4; et
semaines; et
La couverture est offerte à une dose de 0,8 mg/kg/semaine, jusqu’à concurrence de 50 mg/semaine pour une période d’une année.

Pour les patients de 4-17 ans et qui répondent aux critères suivants:
● Le patient a présenté 3 des 6 variables suivantes:
● réduction de > 30% dans la VS
● et
25MG/VIAL INJECTION
02242903 ENBREL PED
50MG/ML INJECTION
02274728 ENBREL PED
99100373 ENBREL SURECLICK SERINGUE AMG
ÉTANERCEPT (BRENZYS)
La couverture pour Brenzys sera approuvée indéfiniment.


● BASDAI > 4; et
semaines; et
50MG SOLUTION
02455323 BRENZYS UNK
02455331 BRENZYS UNK

ETANERCEPT (ERELZI)
La couverture pour Erelzi sera approuvée indéfiniment.


● au moins deux des critères suivants doivent être présent:
semaines; ou
● cyclosporine

● BASDAI > 4; et
semaines; et
4. Pour le traitement de arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (pJIA) fortement évolutive

Pour les enfants de 4 ans et plus ans et qui répondent aux critères suivants:
25MG SOLUTION
02462877 ERELZI SDZ
50MG SOLUTION
02462850 ERELZI SDZ
02462869 ERELZI SDZ

GOLIMUMAB
La couverture sera prolongée pour des doses n’étant pas au-delà de 50 mg par mois.
La couverture est accordée pour golimumab en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d’autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la
intestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale;
● et

semaines; ou
● cyclosporine
● BASDAI > 4; et
de 8 semaines; et
La couverture sera accordée au départ pour une période de trois mois à une dose de 200 mg à la semaine 0 puis de 100 mg, deux semaines plus tard et par la

suite de 50 mg toutes les quatre semaines.
Le prescripteur pourra indiquer une dose de d'entretien de 100 mg s’il le juge approprié.
50MG/0,5ML SOLUTION
100MG/ML SOLUTION

INFLIXIMAB (INFLECTRA)
La couverture pour Inflectra ou Renflexis sera approuvée indéfiniment.
● 1. Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde fortement évolutive.

● La couverture est accordée pour infliximab en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d’autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la
● et


de 8 semaines; ou
● cyclosporine

● BASDAI > 4; et
semaines; et
4. Pour le traitement des patients atteints d’un psoriasis modéré à grave et qui répondent aux critères suivants:
● surface corporelle atteinte supérieure à 10% et/ou atteinte importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux.
● et
● incapacité d’avoir accès à la photothérapie.
● et
plus si le patient est âgé de > 65 ans) pendant plus de 8 semaines;
● et
5. Pour les patients atteints de la maladie de Crohn modérément à fortement évolutive

● Qui répondent aux critères suivants:
● plus

6. Pour le traitement de la maladie de Crohn avec fistulisation

● le médicament est prescrit par un gastro-entérologue.
Le patient satisfait aux critères suivants:

● le patient est un adulte qui présente une ou des fistules périanales ou entérocutanées qui persistent ou sont réapparues malgré un cycle d'antibiothérapie
adéquat (p. ex ciprofloxacine avec ou sans métronidazole pendant au moins 3 semaines);
● plus
Un essai d’un (1) traitement d’immunodépresseur:
● azathioprine à raison de 2 à 2,5 g/kg/jour pendant au moins 3 moins ou traitement interrompu avant 3 moins en raison d’effets indésirables graves; ou
● 6-mercaptopurine à raison de 50 à 70 mg/jour pendant au moins 3 moins ou traitement interrompu avant 3 moins en raison d'effets indésirables graves.
intolérance aux glucocorticoïdes
02419475 INFLECTRA HOS
02470373 RENFLEXIS UNK

INFLIXIMAB (REMICADE)
La couverture initiale permettra l'administration de trois doses de 3mg/kg/dose administrées à la 1ere dose et aux 2e et 6e semaines.
La couverture est accordée pour infliximab en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d’autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la
● 2. Pour les patients atteints de la maladie de crohn modérément à fortement évolutive
● La couverture initiale permettra l'administration de 3 doses de 5mg/kg/dose à 1ere dose et aux 2e et 6e semaines.
● Qui répondent aux critères suivants:

● plus
Une prolongation de la couverture au-delà des trois doses initiales peut être autorisée advenant une amélioration du pointage du CDAI ou du HBI.
● une réduction d’au moins 100 points au Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) ou une réduction d’au moins 3 points à l’indice de Harvey Bradshaw (IHB).
3. Pour le traitement de la maladie de Crohn avec fistulisation
La couverture initiale permettra l'administration de 3 doses de 5mg/kg/dose à 1ere dose et aux 2e et 6e semaines.
● le médicament est prescrit par un gastro-entérologue.
Le patient satisfait aux critères suivants:

● le patient est un adulte qui présente une ou des fistules périanales ou entérocutanées qui persistent ou sont réapparues malgré un cycle d'antibiothérapie
adéquat (p. ex ciprofloxacine avec ou sans métronidazole pendant au moins 3 semaines);
● plus
● un essai d’un (1) traitement d’immunodépresseur:
● azathioprine à raison de 2 à 2,5 g/kg/jour pendant au moins 3 moins ou traitement interrompu avant 3 moins en raison d’effets indésirables graves;. ou
● 6-mercaptopurine à raison de 50 à 70 mg/jour pendant au moins 3 moins ou traitement interrompu avant 3 moins en raison d'effets indésirables graves.
Une prolongation de la couverture au-delà des trois doses initiales peut être autorisée advenant une amélioration ou une fermeture de la fistule à drainage actif.
● aucune fermeture des fistules ou une diminution minimale du drainage et du saignement des fistules a été observée.
02244016 REMICADE JSO

SARILUMAB
Une couverture du médicament est fournie pour une période initiale d’un an à une dose maximum de 200 mg en sous-cutané une fois aux deux semaines. Un
dosage réduit de 150 mg aux deux semaines est recommandé pour les patients avec une neutropénie, une thrombocytopénie, ou avec des enzymes du foie
élevés. Veuillez-vous référer à la monographie pour plus de renseignements sur la façon de prescrire ce médicament.
La couverture est accordée pour tofacitinib en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d’autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la
● et
● une association d’au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le léflunomide, la sulfasalazine, l’hydroxychloroquine, l’azathioprine, la
cyclosporine et l’or en traitement continue pour un minimum de 12 semaines.
150MG SOLUTION
200MG SOLUTION

TOCILIZUMAB (IV)
La couverture initiale est fournie pour 16 semaines à une dose de 4 mg/kg/dose une fois toutes les quatre semaines.
La couverture est accordée pour tocilizumab en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d’autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la
● et
● une association d’au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le leflunomide, la sulfasalazine, l’hydroxychloroquine, l’azathioprine, et
La couverture peut être maintenue après les 16 premières semaines à une dose maximum de 8 mg/kg/dose ou de 800 mg par infusion une fois toutes les quatre
semaines. Cette prolongation de couverture sera autorisée s’il y a une amélioration de 20% du nombre d’articulations enflées et d’articulations douloureuses
depuis l’évaluation clinique ainsi que d’une amélioration de 20% de 2 des 5 paramètres cliniques suivant le traitement.
2. Pour le traitement de la polyarthrite juvénile systémique
La couverture initiale de 16 semaines est fournie pour une dose de 12 mg/kg une fois toutes les deux semaines chez les enfants pesants < 30 kg, et de 8 mg/kg
chez les enfants pesants ≥ 30 kg.
Pour les patients de 2-17 ans et plus et qui répondent aux critères suivants:
● n’ont pas répondu adéquatement aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et aux corticostéroïdes systémiques (avec ou sans méthotrexate) en raison
d’une intolérance ou d’un manque d’efficacité du traitement.
La couverture peut être maintenue après les 16 premières semaines lorsqu’il y a une amélioration > 30% relativement à 3 des 6 paramètres cliniques suivant le
traitement.
La couverture initiale de 16 semaines est fournie pour une dose de 10 mg/kg une fois toutes les quatre semaines chez les enfants pesants < 30 kg, et de 8 mg/kg
traitement.
80MG/4ML SOLUTION
200MG/10ML SOLUTION

TOCILIZUMAB (IV)
La couverture initiale est fournie pour 16 semaines à une dose de 4 mg/kg/dose une fois toutes les quatre semaines.
● et
● une association d’au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le leflunomide, la sulfasalazine, l’hydroxychloroquine, l’azathioprine, et
La couverture peut être maintenue après les 16 premières semaines à une dose maximum de 8 mg/kg/dose ou de 800 mg par infusion une fois toutes les quatre
semaines. Cette prolongation de couverture sera autorisée s’il y a une amélioration de 20% du nombre d’articulations enflées et d’articulations douloureuses
depuis l’évaluation clinique ainsi que d’une amélioration de 20% de 2 des 5 paramètres cliniques suivant le traitement.
2. Pour le traitement de la polyarthrite juvénile systémique
La couverture initiale de 16 semaines est fournie pour une dose de 12 mg/kg une fois toutes les deux semaines chez les enfants pesants < 30 kg, et de 8 mg/kg
Pour les patients de 2-17 ans et plus et qui répondent aux critères suivants:
● n’ont pas répondu adéquatement aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et aux corticostéroïdes systémiques (avec ou sans méthotrexate) en raison
d’une intolérance ou d’un manque d’efficacité du traitement.
traitement.
La couverture initiale de 16 semaines est fournie pour une dose de 10 mg/kg une fois toutes les quatre semaines chez les enfants pesants < 30 kg, et de 8 mg/kg
traitement.
400MG/20ML SOLUTION

TOCILIZUMAB (SC)
Une approbation initiale sera accordée pour les patients de moins de 100 kg à une dose de 162 mg aux 2 semaines jusqu’à un maximum of 162 mg aux
semaines pour un total maximum de 51 doses.
● Pour les patients pesant 100 kg ou plus, la couverture sera accordée à une dose de 162 mg aux semaines pour un total maximum de 52 doses.
● et
2. Pour le traitement de l’artérite à cellules géantes chez les adultes.
La couverture pour l’artérite à cellules géantes est accordée pour une durée maximale de 52 semaines par épisode à un dosage de 162 mg en sous-cutanée par
semaine.
● le patient a reçu un diagnostic de l’artérite à cellules géantes lors de son apparition récente ou de sa récidive; et
● le patient reçoit déjà un corticostéroïde oral de force modérée à élevée (équivalente à la prednisone 20 mg to 60 mg par jour).
162MG SOLUTION
TOFACITINIB (CITRATE DE)
La couverture de la tofacitinib chez les patients adultes ≥ 18 ans est fourni à une dose maximale de 10 mg par jour pour une période initiale d'un an.
La couverture de la Xeljanz XR chez les patients adultes ≥ 18 ans est fourni à une dose maximale de 11 mg par jour pour une période initiale d'un an.
La couverture est accordée pour tofacitinib en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d’autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la
● et
5MG COMPRIMÉ
02423898 XELJANZ PFI
02470608 XELJANZ XR PFI

92:44.00 IMMUNODEPRESSEURS
ALEMTUZUMAB
Une couverture est fournie pour deux ans, c.-à-d. deux séries de traitement pour un total de huit doses, chez les patients adultes qui satisfont à tous les critères
suivant:
Pour le traitement des patients adultes atteints de sclérose en plaques (SP) cyclique, à périodes progressives et rémittentes, ayant reçu un diagnostic selon
critères de la SP de McDonald de 2017 et avec preuve du diagnostic à l’aide de l’imagerie par résonnance magnétique (IRM); et
● l’alemtuzumab est prescrit par un spécialiste qui a de l’expérience dans le traitement de la sclérose en plaques; et
● le patient souffre d’une maladie évolutive définie par des signes cliniques et des caractéristiques à l’imagerie (c.a.d. une augmentation significative de la charge
lésionnelle en T2 par rapport à une IRM précédente ou au moins une lésion prenant le contraste au gadolinium) – Le rapport de l’IRM n’a pas à être fourni avec la
demande couverture; et
● le patient n’a pas répondu à au moins deux essais cliniques adéquats d’agents modificateurs de la maladie pour au moins six mois de chacun des deux ou les
autres agents modificateurs de la maladie sont inappropriés ou sont contre-indiqués; et
● il y a eu au moins une rechute pendant un traitement de six mois avec les agents modificateurs de la maladie à l’intérieur des dix dernières années; et
● le patient a subi au moins deux crises (premier épisode ou récidives) dans les deux dernières années incluant au moins une crise dans l’année précédente; et
● la note de l’échelle étendue du statut d’invalidité (EDSS) doit se situer à cinq (5) ou moins.
12MG SOLUTION
02418320 LEMTRADA GEE
CLADRIBINE
Couverture initiale de deux ans:

Pour le traitement de la forme rémittente ou cyclique de la sclérose en plaques (SEP) qui répondent à TOUS les critères suivants:
• le patient n’a pas répondu à un traitement adéquat et complet* à l’un des agents modificateurs de la maladie (AMM) (l’interféron de glatiramère, le fumarate de
diméthyle, ocrelizumab ou le tériflunomide) OU le patient a eu une intolérance** documentée à au moins 2 AMM; et
• au moins une poussée invalidante au cours de la dernière année; et
• une augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 en comparaison avec une imagerie par résonnance magnétique (IRM) précédente ou au moins
une lésion rehaussée par le gadolinium; et
• le cas est suivi et la demande doit être faite par un neurologue expérimenté dans la prise en charge de la forme rémittente ou cyclique de la SEP; et
• le score récent à l’échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale) ***
* l’absence de réponse est définie comme suit: un essai d’au moins 6 mois et la survenue d’au moins une rechute invalidante (attaque) pendant un traitement
initial par un AMM.
** l’intolérance est définie comme suit : graves effets indésirables ou contre indications documentés incompatibles avec l’utilisation de cette classe de
médicament.
*** le score récent à l’échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale) doit être inférieur ou égal à 5,5 (c. à d. que les patients doivent être en mesure de se
déplacer sur une distance d’au moins 100 mètres sans aide).
10MG COMPRIMÉ
02470179 MAVENCLAD SRO
CYCLOSPORINE

ST
10MG CAPSULE
02237671 NEORAL NVR
ST
25MG CAPSULE
02150689 NEORAL NVR
ST
50MG CAPSULE
02150662 NEORAL NVR
ST
100MG CAPSULE
02150670 NEORAL NVR
ST
100MG/ML SOLUTION
02244324 APO-CYCLOSPORINE APX
02150697 NEORAL NVR

MEPOLIZUMAB
Pour la couverture initiale de 12 mois:

Pour le traitement d'appoint de l'asthme éosinophilique sévère chez les adultes qui sont mal contrôlés par des corticostéroïdes inhalés à forte dose plus un ou
plusieurs autres contrôleurs de l'asthme (p. Ex. Un bêta-agoniste à action prolongée); et
● nombre d’éosinophiles dans la circulation sanguine d’au moins 0,15 x 109/L avant d’amorcer le traitement par Nucala (le dosage doit avoir été établi dans les 3
mois suivant le début du traitement); ou
● nombre d’éosinophiles dans la circulation sanguine d’au moins 0,3 x 109/L au cours des 12 mois précédant le début du traitement par Nucala;
● et
● réversibilité à la spirométrie (augmentation du VEMS d’au moins 12 % et d’au moins 200 mL);
● et
● au moins deux exacerbations de l’asthme d’importance clinique* au cours des 12 mois précédant le début du traitement par Nucala; ou
● traitement d’entretien quotidien par des corticostéroïdes oraux pendant au moins 3 mois avant le début du traitement par Nucala.
Pour une couverture de renouvellement de 12 mois:

● le traitement par Nucala a permis de réduire la fréquence des exacerbations de l’asthme d’importance clinique* chez le patient; ou
● la dose d’entretien par des corticostéroïdes oraux administrée au patient a diminué d’au moins 25 % par rapport à la dose de prétraitement.
La couverture pour Nucala est accordée pour une dose maximale de 100 mg toutes les quatre semaines.
● * Une exacerbation de l’asthme d’importance clinique est définie comme étant une aggravation de l’asthme nécessitant l’administration de glucocortico ïdes à
action systémique prescrits par le médecin traitant pendant au moins trois jours ou une consultation aux urgences ou une hospitalisation.
02449781 NUCALA GSK
100MG SOLUTION
02492989 NUCALA GSK
02492997 NUCALA GSK
MOFÉTIL MYCOPHÉNOLATE

ST
250MG CAPSULE
02383780 ACH-MYCOPHENOLATE ACC
02352559 APO-MYCOPHENOLATE APX
02192748 CELLCEPT HLR
ST
500MG COMPRIMÉ
02352567 APO-MYCOPHENOLATE APX
02378574 MYCOPHENOLATE ACC
ST

ST


ST
SIROLIMUS
Pour le traitement de deuxième intention chez les patients qui n’ont pas obtenu un résultat adéquat avec le mofétilmycophénolate.
ST
1MG COMPRIMÉ
ST
1MG/ML SOLUTION
TACROLIMUS MONOHYDRATE

ST
0,5MG CAPSULE
ST
1MG CAPSULE
ST
5MG CAPSULE
ST
5MG CAPSULE (LIBÉRATION IMMÉDIATE)
ST
ST
ST
ST
5MG/ML SOLUTION
92:92.00 AUTRES AGENTS TÉRAPEUTIQUES
ABOBOTULINUMTOXINA
Pour le traitement de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique); ou

Pour le traitement symptomatique de la spasticité focale touchant les membres supérieurs chez les adultes; or
Une spasticité des membres inférieures chez les patients de 2 ans ou plus.

92:92.00 AUTRES AGENTS TÉRAPEUTIQUES
INCOBOTULINUMTOXIN A
Pour le traitement du:

● strabisme et du blépharospasme associés à la dystonie, notamment le blépharospasme essential bénin ou les troubles du nerf facial VII chez les patients de 12
ans et plus; ou
● de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique).
50UNIT/VIAL POUDRE POUR SOLUTION
02371081 XEOMIN MEZ
100U/VIAL POUDRE POUR SOLUTION
02324032 XEOMIN MEZ
ONABOTULINUMTOXIN A
Pour le traitement:
● du strabisme et le blépharospasme associés à la dystonie, y compris le blépharospasme essentiel bénin ou les troubles du nerf VII chez les patients âgés de 12
ans et plus; ou
● de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique); ou
● de l'incontinence urinaire causée par l'hyperactivité neurogène du détrusor attribuable à une vessie neurogène associée à la sclérose en plaques ou à une
lésion du rachis cervical inférieur; ou
● d’une hyperactivité vésicale.
50IU INJECTION
09857386 BOTOX FIOLE (ON) ALL
200IU INJECTION
09857387 BOTOX FIOLE (ON) ALL
100IU POUDRE POUR SOLUTION
01981501 BOTOX ALL
94:00 APPAREILS
94:00.00 APPAREILS
APPAREIL D'ESPACEMENT
préalable).

DISPOSITIF
96899962 AEROCHAMBRE AC BOYZ TRU
96899963 AEROCHAMBRE AC GIRLZ TRU
96899969 AEROCHAMBRE PLUS FLOW-VU GRAND TRU
96899970 AEROCHAMBRE PLUS FLOW-VU GRAND TRU
96899968 AEROCHAMBRE PLUS FLOW-VU MOUTH TRU
96899971 AEROCHAMBRE PLUS FLOW-VU PETIT TRU
96899977 AEROTRACH PLUS UNK
96899956 COMPACT SPACE PLUS MASQUE GRAND MIN
96899955 COMPACT SPACE PLUS MASQUE MOYEN MIN
96899954 COMPACT SPACE PLUS MASQUE PETIT MIN
96899953 COMPACT SPACE PLUS SANS MASQUE MIN
99400507 E-Z SPACER WEP
99400511 E-Z SPACER (MASQUE SEULEMENT) WEP
99400508 E-Z SPACER AVEC MASQUE PETIT WEP
00901012 INSPIRA CHAMBER ET MASQ GRAND LUP
00900001 INSPIRACHAMBRE AVEC EMBOUCHURE LUP
00900003 INSPIRACHAMBRE AVEC MASQ MOYENNE LUP
00900002 INSPIRACHAMBRE AVEC MASQ PETIT LUP
96899961 OPTICHAMBER DIAMOND (CHAMBRE) AUC
96899958 OPTICHAMBER DIAMOND MASQUE GRAND AUC

94:00.00 APPAREILS
APPAREIL D'ESPACEMENT
préalable).

DISPOSITIF
96899959 OPTICHAMBER DIAMOND MASQUE MOYEN AUC
96899960 OPTICHAMBER DIAMOND MASQUE PETIT AUC
99400501 OPTICHAMBRE AUC
99400504 OPTICHAMBRE MASQUE GRAND AUC
99400503 OPTICHAMBRE MASQUE MOYEN AUC
99400502 OPTICHAMBRE MASQUE PETIT AUC
99400505 OPTIHALER AUC
99400790 POCKET CHAMBER MASQUE MOYEN MCA
99400791 POCKET CHAMBER-MASQUE ADULTE MCA
99400788 POCKET CHAMBER-MASQUE BÉBÉ MCA
99400789 POCKET CHAMBER-MASQUE PETIT MCA
99400787 POCKET CHAMBRE MCA
96899974 RESPICHAMBER SILICONE MASQ MOYENNE TRU
96899973 RESPICHAMBER SILICONE MASQ PETITE TRU
96899972 RESPICHAMBER VHC EMBOUT BUCCAL TRU
FOURNITURES POMPE À INSULINE
Les fournitures de pompes à insuline sont approuvées pour les clients du Programme des SSNA qui ont reçu une autorisation pour une pompe à insuline par le
Programme des SSNA; ou
Les fournitures de pompes à insuline sont approuvées pour les clients du Programme des SSNA qui ont un diagnostic de diabète de type 1 et dont la couverture
d'une pompe à insuline a déjà été assumée en partie ou totalement par une autre assurance.
3ML AIGUILLES
00951417 T : SLIM X2 CARTOUCHE (SK) UNK
DISPOSITIF
97799674 CARTOUCHE POUR IR200 UNK
97799342 INSET 30 , ENS.DE PERFUSION 43" UNK
09991458 IV3000 SMW
99401038 PILE-POMPE A INSULINE AUC
COMFORT ANGLED DISPOSITIF
97799682 COMFORT INCLINE 17MM ENSEMBLE DE PERFUSION UNK
97799683 COMFORT INCLINE 17MM ENSEMBLE DE PERFUSION UNK
COMFORT SHORT ANGLED DISPOSITIF
97799678 COMFORT SRT INCLINE ENSEMBLE DE PERFUSION UNK
97799679 COMFORT SRT INCLINE ENSEMBLE DE PERFUSION UNK
CONTACT DETACH DISPOSITIF
97799610 CONTACT DETACH 90 DEGRE ENSEMBLE DE PERFUSION UNK
97799672 CONTACT DETACH 90 DEGRE ENSEMBLE DE PERFUSION UNK
INSET II DISPOSITIF
97799685 INSET II 90 DEG 6MMX110 CM ENS.DE PERFUSION UNK
97799684 INSET II 90 DEG 9MMX110CM ENS.DE PERFUSION UNK
MIO DISPOSITIF
97799490 MIO 6MMX32 ENSEMBLE DE PERFUSION TRANSPARENT MDT
97799489 MIO 9MMX32 ENSEMBLE DE PERFUSION TRANSPARENT MDT

MIO DISPOSITIF
97799491 MIO 6MMX18 ENSEMBLE DE PERFUSION BLEU MDT
97799492 MIO 6MMX18 ENSEMBLE DE PERFUSION ROSE MDT
97799437 MIO 6MMX23 ENSEMBLE DE PERFUSION ROSE MDT
97799438 MIO 6MMX23 ENSEMBLE DE PERFUSION BLEU MDT
OMNIPOD DISPOSITIF
09991327 PODS UNK
PARADIGM SILHOUETTE DISPOSITIF
97799715 PARADIGM SILHOUETTE 13MMX 43' MDT
97799485 PARADIGM SILHOUETTE 13MMX18" MDT
97799529 PARADIGM SILHOUETTE CANULE 13 MDT
97799528 PARADIGM SILHOUETTE CANULE 17 MDT
QUICK-SET DISPOSITIF
97799487 QUICK-SET ENSEMBLE DE PERFFUSION MDT
97799486 QUICK-SET ENSEMBLE DE PERFUSION MDT
97799488 QUICK-SET ENSEMBLE DE PERFUSION MDT
RAPID-D DISPOSITIF
97799650 RAPID-D 10MM/110 ROD
SURE-T DISPOSITIF
97799521 PARADIGM SURE-T 29G 6MMX18' MDT
TENDER DISPOSITIF
97799644 TENDER-1 17MM/110 ROD
97799646 TENDER-1 17MM/60 ROD
97799645 TENDER-1 17MM/80 ROD
97799638 TENDER-2 17MM/110 ROD
97799640 TENDER-2 17MM/60 ROD
97799639 TENDER-2 17MM/80 ROD

TENDER "MINI" DISPOSITIF
ULTRAFLEX DISPOSITIF
643MMX" DISPOSITIF
09991616 INSET 6MMX43" UNK
DRESS
09991615 IV3000 STANDARD SMW
SERINGUE
97799707 RESERVOIR PARADIGM 5X1,8ML SERINGUE MDT
97799706 RESERVOIR PARADIGM 7X3,0ML SERINGUE MDT
TIMBRE CUTANÉ
09991614 MMT-174 ADHESIF UNK

LANCETTE
LANCETTE
97799817 ACCU-CHEK MULTICLIX LANCETTE ROD
97799466 BG STAR LANCETTE SAC
97799541 EZ HEALTH ORACLE LANCETTE TRE
97799825 FINGERSTIX LANCETTE BAY
97799292 FIRST CANADIAN HEALTH LANCETTE ARA
97799826 FREESTYLE LANCETTE BAY
97799918 MICROLET LANCETTE BAY
97799810 MPD THIN LANCETTE (NS) MPD
97799811 MPD THIN LANCETTE (NS) MPD
97799807 MPD ULTRA THIN LANCETTE (100) MPD
97799808 MPD ULTRA THIN LANCETTE (200) MPD
97799140 ONETOUCH DELICAPLUS 30G LANCET UNK
97799139 ONETOUCH DELICAPLUS 33G LANCET UNK
97799970 ONETOUCH ULTRASOFT LANCETTE JAJ
97799348 ULTILET CLASSIC LANCETTE UNK
21G LANCETTE
97799804 MONOLET 21G LANCETTE TYC
28G LANCETTE
97799232 DROPLET PERSONAL LANCETTE 28G SFA
97799253 FIRST CANHEALTH 28G LANCETTE ARA
97799801 MONOLET THIN (MONOJECT) 28G TYC
30G LANCETTE
97799388 MEDI+SURE SOFT 30G TWIST MEC
97799389 MEDI+SURE SOFT 33G TWIST MEC
97799431 ONETOUCH DELICA 30G LANCETTE JAJ
33G LANCETTE
97799690 BD ULTRAFINE 33G LANCETTE BTD
97799234 DROPLET PERSONAL LANCETTE 33G SFA
97799767 ITEST ULTRA-THIN 33G LANCETTE AUC
97799501 ONETOUCH DELICA 33G LANCETTE JAJ

96:00 SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES

96:00.00 SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES
ADULTE
Critères de couverture de suppléments nutritionnels pour adultes

● la seule source de nutrition (plus de 75 % de l’apport nutritionnel vient d’un supplément)
● perte de poids non intentionnelle
● avant ou après la chirurgie du patient (6 mois avant ou après la date de la chirurgie)
● patient en soins de plaies
LIQUIDE ORALE
95900061 BOOST DIABETIQUE 237ML LIQ NES
95999963 BOOST ORIGINAL 237ML LIQ NES
95900072 ISOSOURCE 1,2 CAL 1500ML LIQ NES
95900209 ISOSOURCE FIBRE 1,2 CAL 250ML LIQ NES
95900077 ISOSOURCE HN AVEC FIBRE 250ML LIQ NES
95900082 JEVITY 1,5 CAL 235ML LIQ ABB
95900217 JEVITY 1,5 CAL OR ABB
95900078 JEVITY 235ML LIQ ABB
95900220 NUTREN 1,5 NES
95900091 PEPTAMEN AVEC PREBIO 1000ML LIQ NES
95900058 RESOURCE 2,0 237ML LIQ NES
95900207 RESOURCE DIABETIQUE 1,5L NES
95900062 RESOURCE DIABÉTIQUE 250ML LIQ NES
95900130 VITAL 1,5 CAL 1000ML LIQ ABB
95900129 VITAL PEPTIDE 1,5 CAL 220ML LIQ ABB
BASES-EMULSIONS
Pour le traitement de la dermatite atopique chez les enfants de 0 à 18 ans.

La couverture se limite à 450 grammes de crème par mois.
CRÈME
09991668 EMOLLIENT CREME FOR ADULTE GSK
99000385 EMOLLIENT FOR ENFANTS WPC
DEVICE (METHADONE)
Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire d’obtenir une autorisation
préalable). Couverture accordée pour un 1 boite.

DIVERS
91500016 METHADONE BOITE UNK

96:00.00 SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES
ENFANTS ET JEUNESSE
Critères de couverture de suppléments nutritionnels pour enfants/adolescents (19 ans et moins)

● la seule source de nutrition (plus de 75 % de l’apport nutritionnel vient d’un supplément)
● avant ou après la chirurgie du patient (6 mois avant ou après la date de la chirurgie)
LIQUIDE ORALE
95900177 PEDIASURE 235ML LIQ ABB
95900142 PEDIASURE COM. GROW&GAIN 235ML LIQ ABB
95900178 PEDIASURE FIBRE 235ML LIQ ABB
95900179 PEDIASURE PLUS AVEC FIBRE 235 ABB
95900135 PEPTAMEN JUNIOR 1,0 CAL 250ML LIQ NES
95900137 RESOURCE JEUNESSE 1,5 CAL 237ML LIQ NES
POUDRE
95900132 NEOCATE JR FIBER&IRON 400G PDR UNK
95900143 PEDIASURE GROW&GAIN 400G PDR ABB
Critères de couverture de préparations pour nourrissons de moins de 1 an (âge gestationnel corrigé pour la prématurité)
● contre-indications pour l'allaitement, le VIH, l’hépatite C, la tuberculose active, les lésions herpétiques sur les seins. Veuillez prendre note que ces contre-
indications sont conformes aux lignes directrices de Santé Canada et l’Organisation mondiale de la santé.
● prématurité ou faible poids de naissance
LIQUIDE ORALE
95900012 ENFAMIL PLUS FAIBLE EN FER 385 LIQ MJO
POUDRE
95900155 ENFAMIL FAIBLE EN FER 900G MJO
95900023 NEOCATE 400G PD UNK
95900025 NEOCATE W/ DHA & ARA 400G PDR UNK
95900035 PURAMINO A+ 400G PDR MJO
95900112 PURAMINO A+ JUNIOR 400G PDR MJO
95900047 SIMILAC ALIMENTUM 400G PDR ABB
95900036 SIMILAC NEOSURE 363G PD ABB
95900184 SIMILAC PLUS FAIBLE FER 850G PDR ABB
95900044 SIMILAC PM 60/40 450G PDR ABB

AAS COMPRIMÉ 39 ADVAIR 250 29 APO-GEFITINIB 13
AAS EC 39 ADVAIR 250 DISKUS 29 APO-HYDROMORPHONE 43
AA-TRIMEBUTINE 27 ADVAIR 500 DISKUS 29 APO-IMATINIB 14
ABATACEPT 106 AEROCHAMBRE AC BOYZ 127 APO-LANSOPRAZOLE 84
ABENOL 50 AEROCHAMBRE AC GIRLZ 127 APO-LEVOFLOXACIN 2
ABIRATERONE (ACETATE DE) 7 AEROCHAMBRE PLUS FLOW-VU 127 APO-LINEZOLID 3
ABOBOTULINUMTOXINA 126 GRAND APO-LORAZEPAM 62
ACAMPROSATE CALCIQUE 69 AEROCHAMBRE PLUS FLOW-VU 127 APO-METHYLPHENIDATE 60
MOUTH
ACCEL-RIZATRIPTAN ODT 65 APO-METHYLPHENIDATE ER 60
AEROCHAMBRE PLUS FLOW-VU 127
ACCEL-SEVELAMER 75 APO-METHYLPHENIDATE SR 60
PETIT
ACCU-CHEK ADVANTAGE 72 APO-MONTELUKAST 77
AEROTRACH PLUS 127
BANDELETTE APOMORPHINE HYDROCHLORIDE 68
AFATINIB DIMALEATE 7
ACCU-CHEK AVIVA BANDELETTE 72 APO-MOXIFLOXACIN 3
AFINITOR 12
ACCU-CHEK COMPACT 72 APO-MYCOPHENOLATE 125
BANDELETTE AFINITOR DISPERZ 12
APO-MYCOPHENOLIC ACID 125
ACCU-CHEK FASTCLIK LANCETTE 131 AFLIBERCEPT 81
APO-OMEPRAZOLE 85
ACCU-CHEK GUIDE BATONNET 72 AG-GABAPENTIN 51
APO-OXYCODONE/ACET 41
(ON) AG-MOXIFLOXACIN 3
APO-PANTOPRAZOLE 87
ACCU-CHEK GUIDE BATONNET 72 AG-PANTOPRAZOLE 87
(SK) APO-PREGABALIN 55
AG-PREGABALIN 55
ACCU-CHEK MOBILE BANDELETTE 72 APO-RABEPRAZOLE 89
AG-ZOLMITRIPTAN ODT 67
ACCU-CHEK MOBILE CASSETTE 72 APO-RALOXIFENE 92
AKYNZEO 83
BAND APO-RIVASTIGMINE 26
ALECENSARO 8
ACCU-CHEK MULTICLIX LANCETTE 131 APO-RIZATRIPTAN 65
ALECTINIB 8
ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETTE 131 APO-RIZATRIPTAN RPD 65
ALEMTUZUMAB 124
ACCUTREND GLUCOSE 72 APO-SILDENAFIL R 37
ALIROCUMAB 36
BANDELETTE APO-SUMATRIPTAN 66
ALMOTRIPTAN 64
ACET 325 50 APO-TADALAFIL PAH 37
ALMOTRIPTAN (MALATE DE) 64
ACET 650 50 APO-VARENICLINE 32
ALPRAZOLAM 61
ACETAMINOPHÈENE 49 APO-VORICONAZOLE 4
ACETAMINOPHEN 48 ALPRAZOLAM 61
APO-ZOLMITRIPTAN RAPID 67
ACETAMINOPHÈNE 48 AMBRISENTAN 38
APPAREIL D'ESPACEMENT 127
AMERGE 65
ACÉTAMINOPHÈNE 48 APRÉPITANT 83
AMIKACIN SULFATE 1
ACETAMINOPHÈNE BLASON 49 APTIOM 51
SHIELD AMIKACINE (SULFATE DE) 1
AQUA-E 100
ACÉTAMINOPHÈNE, CAFÉINE 40 AMPHÉTAMINES, 58
DEXTROAMPHÉTAMINE AQUA-E/ML 100
CITRATE, CODÉINE (PHOSPHATE
DE) ANDRODERM 92 AQUASOL E 100
ACÉTAMINOPHÈNE, CODÉINE 40 ANDROGEL 91 AQUASOL VITAMINE E 100
(PHOSPHATE DE) ANTI-NAUSEANT 83 ARICEPT 24
ACÉTAMINOPHÈNE, OXYCODONE 40 APALUTAMIDE 8 ASAPHEN 39
(CHLORHYDRATE DE) ASCENSIA BREEZE 2 BANDELETTE 72
APC-ACETAMINOPHÉENE 48
ACH-FINGOLIMOD 103 ASCENSIA CONTOUR 72
APIXABAN 33
ACH-MYCOPHENOLATE 125 BANDELETTE
APO DIMENHYDRINATE 83
ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE 39 ASENAPINE (MALÉATE DE) 58
APO OXAZEPAM 63
ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE, 41 ASPEN-DIENOGEST 94
APO-ACETAMINOPHÉENE 49
OXYCODONE (CHLORHYDRATE ATIVAN 62
DE) APO-ACETAMINOPHENE 49
ATIVAN SUBLINGUAL 63
ACLASTA 105 APO-ADEFOVIR 5
ATOMOXETINE 69
ACT AMPHETAMINE XR 58 APO-ALMOTRIPTAN 64
ATOMOXETINE HYDROCHLORIDE 69
ACT BUPRENORPHINE/NALOXONE 48 APO-ALPRAZ 61
AUBAGIO 105
ACT DEXTROAMPHETAMINE SR 59 APO-AMBRISENTAN 78
AURO-ATOMOXETINE 69
ACT LEVOFLOXACIN 2 APO-AMPHETAMINE XR 58
AURO-CYCLOBENZAPRINE 30
ACT METHYLPHENIDATE ER 60 APO-ATOMOXETINE 69
AURO-DONEPEZIL 24
ACT RALOXIFENE 92 APO-BENZYDAMINE 80
AURO-GABAPENTIN 52
ACT RIZATRIPTAN 65 APO-BOSENTAN 38
AURO-GALANTAMINE ER 25
ACT SUMATRIPTAN 66 APO-BROMAZEPAM 62
AURO-LACOSAMIDE 53
ACTEMRA 121 APO-CABERGOLINE 68
AURO-MONTELUKAST 77
ADALIMUMAB 107 APO-CLONAZEPAM 50
AURO-MOXIFLOXACIN 3
ADCIRCA 37 APO-CYCLOBENZAPRINE 30
AURO-PANTOPRAZOLE 87
ADDERALL XR 58 APO-CYCLOSPORINE 124
AURO-PREGABALIN 55
ADÉFOVIR DIPIVOXIL 5 APO-DABIGATRAN 33
AURO-RIZATRIPTAN 65
ADEMPAS 79 APO-DICLOFENAC 40
AUTOSOFT 30 13MM 130
ADULTE 132 APO-DONEPEZIL 24
AUTOSOFT 90 6MM 130
ADVAGRAF 126 APO-ERLOTINIB 11
AUTOSOFT 90 9MM 130
ADVAIR 100 DISKUS 29 APO-FINGOLIMOD 103
AUTRE D'USAGE RESTREINT 101
ADVAIR 125 29 APO-GABAPENTIN 51 MELANGE EXTERNE
septembre 2020 Page AI-1 de 8

AUTRE D'USAGE RESTREINT 102 CENTRUM 100 CRESEMBA 4
MELANGE INTERNE CENTRUM FOR WOMEN 100 CRIZOTINIB 10
AVONEX 103 CENTRUM FORMULE JUNIOR 100 CYCLOBENZAPRINE 30
AVONEX PEN 103 CENTRUM FORMULE JUNIOR 100 CYCLOBENZAPRINE 30
AXERT 64 COMPLÈTE (CHLORHYDRATE DE)
AXITINIB 8 CENTRUM PRENATAL 101 CYCLOSPORINE 124
AZTREONAM 1 CENTRUM PRENATAL ADH 101 DABIGATRAN ETEXILATE 33
BANZEL 57 CERITINIB 9 MESILATE
BASES-EMULSIONS 132 CERTOLIZUMAB PEGOL 110 DABRAFENIB 10
BD ULTRAFINE 33G LANCETTE 131 CHAMPIX 32 DARIFÉNACINE (BROMHYDRATE 99
BENRALIZUMAB 74 CHAMPIX TROUSSE DE DÉPART 32 DE).
BENZYDAMINE (CHLORHYDRATE 80 CHU NICOTINE ANTI SMOKING AID 31 DENOSUMAB (PROLIA) 105
DE) CIMZIA 111 DENOSUMAB (XGEVA) 105
BETASERON 104 CITRATE DE CAFEINE POUDRE 61 DEVICE (METHADONE) 132
BETASERON TROUSSE 104 CLADRIBINE 124 DEXEDRINE 59
BG STAR BANDELETTE (100) 72 CLONAPAM 50 DEXEDRINE SPANSULE 59
BG STAR LANCETTE 131 CLONAZÉPAM 50 DEXTROAMPHETAMINE 59
BIO-DONEPEZIL 24 COAGUCHEK INRANGE METER 71 DEXTROAMPHÉTAMINE (SULFATE 59
BIO-GABAPENTIN 52 DE)
COAGUCHEK LANCETTES 72
BIO-MONTELUKAST 77 DIASTAT 62
COAGUCHEK XS PT BAND.6 71
BIO-MOXIFLOXACIN 3 DIASTAT 2X 10MG PAQUET 62
COAGUCHEK XS PT BAND24 71 RECTAL
BIO-OMEPRAZOLE 86 COAGUCHEK XS PT BAND48 71 DIASTAT 2X 15MG PAQUET 62
BIO-PANTOPRAZOLE 87 COAGUCHEK XS TROUSSE 71 RECTAL
BISMUTH 83 COAGULATION MONITORS 71 DIAZEPAM 62
BISMUTH (SUBSALICYLATE DE) 83 COAGULATION TEST 71 DIAZEPAM 62
BISMUTH SUBSALICYLATE 83 COBIMETINIB 9 DIAZÉPAM (DIASTAT) 62
BOOST DIABETIQUE 237ML LIQ 132 CODEINE 41 DICETEL 90
BOOST ORIGINAL 237ML LIQ 132 CODÉINE (PHOSPHATE DE) 41 DICLOFENAC DIETHYLAMINE 40
BOSENTAN MONOHYDRATE 38 CODEINE CONTIN CR 42 DICLOFENAC SODIQUE (TOPIQUE) 40
BOSULIF 8 CODÉINE MONOHYDRATE, 42 DICLOFENAC SODIUM 40
BOSUTINIB 8 CODÉINE SULFATE TRIHYDRATE DICLOFÉNAC TOPIQUE 40
BOTOX 127 CODEINE PHOSPHATE 41 DIÉNOGEST 94
BOTOX FIOLE (ON) 127 COLISTIMETHATE FOR U.S.P 3 DIFICID 1
BRENZYS 113 COLISTIN 3 DILAUDID 43
BREO ELLIPTA 28 COLY-MYCIN M PARENTERAL 3 DIMÉNHYDRINATE 83
BRILINTA 35 COMFORT INCLINE 17MM 128 DIMETHYL FUMARATE 71
BRIVARACETAM 51 ENSEMBLE DE PERFUSION
DISPOSITIF INTRAUTÉRIN 71
BRIVLERA 51 COMFORT SRT INCLINE 128
ENSEMBLE DE PERFUSION DOLORAL 1 44
BRODALUMAB 95 DOLORAL 5 45
COMPACT SPACE PLUS MASQUE 127
BROMAZÉPAM 61 DOM-ATOMOXETINE 69
GRAND
BUPRENORPHINE (BUTRANS) 47 DOM-CYCLOBENZAPRINE 30
COMPACT SPACE PLUS MASQUE 127
BUPRENORPHINE 47 MOYEN DOM-GABAPENTIN 52
(CHLORHYDRATE DE) COMPACT SPACE PLUS MASQUE 127 DOM-LANSOPRAZOLE 84
BUPRENORPHINE 48 PETIT
DOM-MONTELUKAST 77
(CHLORHYDRATE DE), NALOXONE COMPACT SPACE PLUS SANS 127
(CHLORHYDRATE DE) DOM-PREGABALIN 55
MASQUE
BUPRENORPHINE (SUBLOCADE) 41 DOM-RABEPRAZOLE EC 89
COMPLEAT PEDIATRIC 250ML LIQ 133
BUPROPION (CHLORHYDRATE 57 DOM-RIZATRIPTAN RDT 66
COMPOSÉS DIVERS GTTE 102
DE) (ZYBAN) YEUX/OREILLES DOM-SUMATRIPTAN 66
BUTRANS 10 47 COMPOSÉS DIVERS POUDRE 102 DOM-ZOLMITRIPTAN 67
BUTRANS 15 47 EXTERNE DONEPEZIL 24
BUTRANS 20 47 COMPOSES DIVERS 102 DONÉPÉZIL (CHLORHYDRATE DE) 24
BUTRANS 5 47 SUPPOSITOIRES DOSTINEX 68
CABERGOLINE 68 COMPOSES DIVERS/INFUSION 101 DROPLET PERSONAL LANCETTE 131
CABOMETYX 9 CONCERTA 60 28G
CABOZANTINIB (CABOZANTINIB 9 CONTACT DETACH 90 DEGRE 128 DROPLET PERSONAL LANCETTE 131
MALATE) ENSEMBLE DE PERFUSION 33G
CAFÉINE CITRATE 61 CONTOUR NEXT BANDELETTE 72 DUODOPA 68
(100) DUPILUMAB 95
CAMPRAL 69
CONTOUR NEXT BANDELETTE 73 DUPIXENT 95
CANAGLIFLOZINE 93
(ON)
CAPRELSA 23 DYSPORT THERAPEUTIC 126
COPAXONE 103
CARNITOR 75 EDOXABAN (EDOXABAN 33
COSENTYX 99 TOSYLATE MONOHYDRATE)
CARTOUCHE POUR IR200 128
COSENTYX (STYLO) 99 ELBASVIR, GRAZOPREVIR 5
CAYSTON 1
COSENTYX PEN (ON) 99 ELIDEL 96
CELLCEPT 125
COTELLIC 10 ELIQUIS 33

EMEND 83 FIRST CANADIAN HEALTH 131 IBRUTINIB 13
EMEND TRI-PACK 83 LANCETTE ICATIBANT 105
EMOLLIENT CREME FOR ADULTE 132 FIRST CANHEALTH 28G LANCETTE 131 ICLUSIG 19
EMOLLIENT FOR ENFANTS 132 FIRST CANHEALTH 30G LANCETTE 131 IDELALISIB 14
EMPAGLIFLOZINE 93 FIRST CANHEALTH 33G LANCETTE 131 IMATINIB (MÉSYLATE D') 14
ENABLEX 99 FIRST CANHEALTH SPIRIT 73 IMBRUVICA 13
ENBREL 113 FLUTICASONE (FUROATE DE), 91 IMITREX 67
UMECLIDINIUM (BROMURE D'),
ENBREL SURECLICK SERINGUE 113 IMITREX DF 66
VILANTEROL
ENFAMIL A+ 237ML LIQ 133 IMITREX TROUSSE DE DÉPART 67
FLUTICASONE (FUROATE DE), 28
ENFAMIL A+ 385ML LIQ 133 VILANTEROL INCOBOTULINUMTOXIN A 127
ENFAMIL A+ 663G PDR 133 FLUTICASONE (FUROATE DE), 28 INDACATÉROL MALÉATE 29
ENFAMIL A+ ENFACARE 363G PDR 133 VILANTEROL TRIFENATATE INFLECTRA 118
ENFAMIL A+ ENFACARE 385ML LIQ 133 (ASTHMA) INFLIXIMAB (INFLECTRA) 117
ENFAMIL FAIBLE EN FER 900G 133 FORADIL 28 INFLIXIMAB (REMICADE) 119
ENFAMIL PLUS FAIBLE EN FER 385 133 FORMOTÉROL (FUMARATE DE) 28 INHALATEUR NICORETTE 30
LIQ FORMOTÉROL (FUMARATE 28 INLYTA 8
ENFAMIL POLYVISOL 101 DIHYDRATÉ)
INSET 30 , ENS.DE PERFUSION 43" 128
ENFAMIL TRIVISOL 101 FORMOTÉROL (FUMARATE 28
INSET 6MMX43" 130
ENFANTS ET JEUNESSE 133 DIHYDRATÉ), BUDÉSONIDE
INSET II 90 DEG 6MMX110 CM 128
ENSURE 235ML LIQ 132 FORMOTÉROL (FUMARATE 28
ENS.DE PERFUSION
DIHYDRATÉ), MOMÉTASONE
ENSURE FIBRE 235ML LIQ 132 INSET II 90 DEG 6MMX60 CM 128
(FUROATE DE)
ENTRESTO 39 ENS.DE PERFUSION
FOSRENOL 75
ENTYVIO 91 INSET II 90 DEG 9MMX110CM 128
FOURNITURES POMPE À INSULINE 128 ENS.DE PERFUSION
ENZALUTAMIDE 11
FREESTYLE BANDELETTE 73 INSET II 90 DEG 9MMX60 CM 128
EPCLUSA 6
FREESTYLE LANCETTE 131 ENS.DE PERFUSION
ÉPLÉRÉNONE 38
FREESTYLE LITE BANDELETTE 73 INSPIRA CHAMBER ET MASQ 127
ERELZI 114 FREESTYLE PRECISION 73 GRAND
ERLEADA 8 BANDELETTE INSPIRACHAMBRE AVEC 127
ERLOTINIB (CHLORHYDRATE D') 11 FYCOMPA 55 EMBOUCHURE
ESBRIET 77 GABAPENTIN 52 INSPIRACHAMBRE AVEC MASQ 127
ESLICARBAZÉPINE (ACÉTATE) 51 GABAPENTINE 51 MOYENNE
ÉTANERCEPT 112 GALANTAMINE 25 INSPIRACHAMBRE AVEC MASQ 127
PETIT
ÉTANERCEPT (BRENZYS) 113 GALANTAMINE (BROMHYDRATE 25
INSPRA 38
ETANERCEPT (ERELZI) 114 DE)
INTERFERON BETA-1A 103
EURO-AAS 39 GALANTAMINE ER 25
GD-GABAPENTIN 52 INTERFERON BETA-1B 104
EVEROLIMUS 12
GE200 BABDELETTE (100) (SK) 73 INVOKANA 93
EVISTA 92
IRESSA 13
EVOLOCUMAB 37 GEFITINIB 13
GILENYA 103 IRON (SUCROFERRIC 75
EXELON 26
OXYHYDROXIDE)
EXTAVIA 104 GIOTRIF 7
ISAVUCONAZOLE 4
EXTEMPORANEOUS MIXTURE 101 GLATECT 103 (ISAVUCONAZONIUM SULFATE)
(GENDER AFFIRMING) GLATIRAMER ACETATE 103 ISOSOURCE 1,0 HP 250ML LIQ 132
EXTEMPORANEOUS MIXTURE 101 GLECAPREVIR, PIBRENTASVIR 5 ISOSOURCE 1,2 CAL 1500ML LIQ 132
(NSAID) GLEEVEC 14 ISOSOURCE 1,2 CAL 250ML LIQ 132
EXTRA STRENGTH 49 GLN-GABAPENTIN 53
ACETAMINOPHEN ISOSOURCE 1,5 CAL 250ML LIQ 132
GLUCERNA 237ML LIQ 132 ISOSOURCE FIBRE 1,2 CAL 250ML 132
EYLEA 81
GLUCOSE OXIDASE, PEROXIDASE 72 LIQ
EZ HEALTH ORACLE BANDELETTE 73
GOLIMUMAB 115 ISOSOURCE FIBRE 1,5 CAL 132
EZ HEALTH ORACLE LANCETTE 131
GOMME NICOTINE 30 1500ML LIQ
E-Z SPACER 127 ISOSOURCE FIBRE 1,5 CAL 250ML 132
GOMME NICOTINE POLACRILEX 30
E-Z SPACER (MASQUE 127 RUGBY LIQ
SEULEMENT)
GOMME THRIVE 30 ISOSOURCE HN AVEC FIBRE 132
E-Z SPACER AVEC MASQUE PETIT 127 250ML LIQ
GRAVOL 83
FASENRA 74 ITEST BANDELETTE 73
HABITROL 31
FÉBUXOSTAT 102 ITEST ULTRA-THIN 33G LANCETTE 131
HARVONI 6
FENTANYL 42 IV3000 128
HEMANGIOL 38
FERAMAX POWDER WATER 32 IV3000 STANDARD 130
SOLUBLE POLYSACCHARIDE IRON HEPSERA 5
IVABRADINE (IVABRADINE 36
COMPLEX HUMIRA 109
HYDROCHLORIDE)
FÉSOTÉRODINE (FUMARATE) 99 HYDROMORPH CONTIN 43
IXEKIZUMAB 96
FIBRISTAL 92 HYDROMORPHONE 43
JAKAVI 21
FIDAXOMICIN 1 (CHLORHYDRATE DE)
JAMP DICLOFENAC TOPICAL 40
FINGERSTIX LANCETTE 131 HYDROMORPHONE 44
HYDROCHLORIDE HP 50 JAMP FEBUXOSTAT 102
FINGOLIMOD (FINGOLIMOD 103 JAMP FINGOLIMOD 103
IBAVYR 6
HYDROCHLORIDE)
IBRANCE 18 JAMP RIVASTIGMINE 26
FIRAZYR 105

JAMP ZOLMITRIPTAN 67 LUCENTIS PFS 82 MIO 6MMX23 ENSEMBLE DE 129
JAMP-AAS 39 LURASIDONE (CHLORHYDRATE 58 PERFUSION BLEU
JAMP-ACETAMINOPHENE 49 DE) MIRABEGRON 100
JAMP-ACETAMINOPHÈNE 49 LYNPARZA 17 M-MOXIFLOXACIN 3
JAMP-CYCLOBENZAPRINE 30 LYRICA 55 MMT-174 ADHESIF 130
JAMP-DIMENHYDRINATE 83 M-AAS 39 MOFÉTIL MYCOPHÉNOLATE 125
JAMP-DONEPEZIL 24 MAR-DONEPEZIL 24 MOGADON 63
JAMP-GABAPENTIN 52 MAR-FEBUXOSTAT 102 MONOLET 21G LANCETTE 131
JAMP-MONTELUKAST 77 MAR-FINGOLIMOD 103 MONOLET THIN (MONOJECT) 28G 131
JAMP-MOXIFLOXACIN 3 MAR-GABAPENTIN 52 MONTELUKAST 77
JAMP-MYCOPHENOLATE 125 MAR-GALANTAMINE ER 25 MONTELUKAST SODIQUE 77
JAMPOCAINE 95 MAR-LACOSAMIDE 53 MONTELUKAST SODIUM 77
JAMP-OMEPRAZOLE DR 86 MAR-MONTELUKAST 77 MORPHINE (CHLORHYDRATE DE) 44
JAMP-PANTOPRAZOLE 87 MAR-MOXIFLOXACIN 3 MORPHINE (SULFATE DE) KADIAN 45
JAMP-PREGABALIN 55 MAR-PANTOPRAZOLE 87 MORPHINE SR 46
JAMP-RIZATRIPTAN 65 MAR-PREGABALIN 55 MORPHINE SULFATE 45
JAMP-RIZATRIPTAN IR 65 MAR-RIZATRIPTAN 65 MOTION SICKNESS 83
JAMP-RIZATRIPTAN ODT 65 MAR-RIZATRIPTAN ODT 65 MOVAPO 68
JAMP-VITAMINES A-D-C 101 MAR-TROSPIUM 99 MOXIFLOXACIN 3
JAMP-ZOLMITRIPTAN 67 MAR-ZOLMITRIPTAN 67 MOXIFLOXACINE 2
JAMP-ZOLMITRIPTAN ODT 67 MATERNA CO 101 (CHLORHYDRATE DE)
JANUMET 93 MATERNA PRENATAL DHA 102 MOZOBIL 35
JANUMET XR 93 MAVENCLAD 124 M-PANTOPRAZOLE 87
JANUVIA 92 MAVIRET 5 MPD THIN LANCETTE (NS) 131
JARDIANCE 93 MAXALT 65 MPD ULTRA THIN LANCETTE (100) 131
JEVITY 1,5 CAL 235ML LIQ 132 MAXALT RPD 65 MPD ULTRA THIN LANCETTE (200) 131
JEVITY 1,5 CAL OR 132 M-DONEPEZIL 24 M-PREGABALIN 55
JEVITY 235ML LIQ 132 MEDI+SURE BANDELETTE (ON) 73 MS CONTIN SR 46
KADIAN 45 MEDI+SURE BANDELETTE (ON) 73 MS IR 46
KEVZARA 120 MEDI+SURE SOFT 30G TWIST 131 MULTIVITAMINES (ENFANTS ET 100
MEDI+SURE SOFT 33G TWIST 131 JEUNESSE)
KISQALI 20
MED-MOXIFLOXACIN 3 MULTIVITAMINES PRÉ & POST 101
LACOSAMIDE 53 NATALES PLUS ACIDE FOLIQUE
LANCETTE 71 MED-RIVASTIGMINE 26 WAMPOLE
LANCORA 36 MEKINIST 23 MULTIVITAMINES PRÉNATALES 101
LANSOPRAZOLE 84 MEPOLIZUMAB 125 MYCOPHENOLATE 125
LANSOPRAZOLE 84 MEROPENEM 1 MYCOPHENOLATE MOFETIL 125
LANSOPRAZOLE ODT 85 MEROPENEM 1 MYCOPHÉNOLATE SODIQUE 125
LANTHANUM CARBONATE 75 M-ESLON 45 MYFORTIC 125
HYDRATE METADOL 44 MYLAN-ALMOTRIPTAN 64
LATUDA 58 METFORMINE (CHLORHYDRATE 94 MYLAN-FINGOLIMOD 103
LEMTRADA 124 DE), EMPAGLIFLOZINE
MYLAN-GALANTAMINE ER 26
LÉNALIDOMIDE 15 MÉTHADONE (CHLORHYDRATE 44
MYLAN-LANSOPRAZOLE 84
DE) METADOL
LENVATINIB 16 MYLAN-MYCOPHENOLATE 125
METHADONE BOITE 132
LENVIMA 16 MYLAN-PANTOPRAZOLE T 86
MÉTHYLPHÉNIDATE 60
LÉVOCARNITINE 75 MYLAN-RIZATRIPTAN ODT 65
(CHLORHYDRATE DE)
LÉVODOPA, CARBIDOPA 68 MYLAN-SUMATRIPTAN 66
MICROLET LANCETTE 131
(CARBIDOPA MONOHYDRATE)
MIDOSTAURIN 16 MYRBETRIQ 100
LEVOFLOXACIN 2
MINT-DONEPEZIL 25 NARATRIPTAN (CHLORHYDRATE 65
LEVOFLOXACIN HEMIHYDRATE 2 DE)
(QUINSAIR) MINT-EPLERENONE 38
NAT-DONEPEZIL 25
LEVOFLOXACINE HÉMIHYDRATÉ 2 MINT-LACOSAMIDE 54
NAT-ERLOTINIB 11
LIDOCAINE 95 MINT-MONTELUKAST 77
NAT-IMATINIB 14
LIDODAN 95 MINT-PANTOPRAZOLE 87
NAT-OMEPRAZOLE DR 86
LINCTUS CODEINE 41 MINT-PREGABALIN 55
NAT-RIZATRIPTAN ODT 65
LINEZOLID 3 MINT-ZOLMITRIPTAN 67
NATURES BOUNTY PRENATAL 101
LINÉZOLIDE 3 MIO 6MMX32 ENSEMBLE DE 128
VITAMINS
LISDEXAMFÉTAMINE 59 NAT-ZOLMITRIPTAN 67
(DIMÉSYLATE DE) MIO 9MMX32 ENSEMBLE DE 128
PERFUSION TRANSPARENT NEOCATE 400G PD 133
LIXIANA 33 NEOCATE JR FIBER&IRON 400G 133
MIO 6MMX18 ENSEMBLE DE 129
LORAZEPAM 63 PERFUSION BLEU PDR
LORAZÉPAM 62 MIO 6MMX18 ENSEMBLE DE 129 NEOCATE JUNIOR 400G PDR 133
LORAZEPAM SUBLINGUAL 63 PERFUSION ROSE NEOCATE ONE 400G 133
LOSEC 85 MIO 6MMX23 ENSEMBLE DE 129 NEOCATE W/ DHA & ARA 400G 133
LOWPRIN 39 PERFUSION ROSE PDR
LUCENTIS 82 NEORAL 124

NESTL MATERNA 101 OPTICHAMBER DIAMOND 128 PEGINTERFERON BETA-1A 5
NETUPITANT, PALONOSETRON 83 MASQUE MOYEN PEPTAMEN 1,5 1000ML LIQ 132
(PALONOSETRON OPTICHAMBER DIAMOND 128 PEPTAMEN 1,5 250ML LIQ 132
HYDROCHLORIDE) MASQUE PETIT
PEPTAMEN 250ML LIQ 132
NEULASTA 35 OPTICHAMBRE 128
PEPTAMEN AVEC PREBIO 1000ML 132
NEUPRO 68 OPTICHAMBRE MASQUE GRAND 128 LIQ
NEURONTIN 52 OPTICHAMBRE MASQUE MOYEN 128 PEPTAMEN AVEC PREBIO 250ML 132
NICHIT 31 OPTICHAMBRE MASQUE PETIT 128 LIQ
NICODERM TIMBRE 31 OPTIHALER 128 PEPTAMEN JUNIOR 1,0 CAL 250ML 133
NICORETTE GOMME 30 ORENCIA 106 LIQ
NICORETTE QUICKMIST 32 OSIMERTINIB 17 PEPTAMEN JUNIOR 1,5 CAL 250ML 133
LIQ
NICOTINE (GOMME À MÂCHER) 30 OXAZEPAM 63
PEPTO BISMOL 83
NICOTINE (INHALATEUR) 30 OXAZÉPAM 63
PEPTO-BISMOL 83
NICOTINE (PASTILLE) 31 OXCARBAZEPINE (SUSPENSION) 54
PERAMPANEL 54
NICOTINE (TIMBRE CUTANÉ) 31 OXEZE TURBUHALER 28
PHARIXIA 80
NICOTINE (VAPORISATEUR) 32 OXPAM 63
PHARMA-LACOSAMIDE 54
NICOTINE TRANSDERMAL 31 OXYCODONE (CHLORHYDRATE 46
DE) PILE-POMPE A INSULINE 128
NILOTINIB 17
OXYCODONE/ACET 41 PIMÉCROLIMUS 96
NINTEDANIB 76
OXY-IR 46 PINAVERIUM (BROMURE DE) 90
NITRAZÉPAM 63
OZEMPIC 93 PIPERACILLIN AND TAZOBACTAM 1
NOVA MAX BANDELETTE 73
PALBOCICLIB 18 PIPERACILLIN 1
NOVA-T COPP 3 CU 200 DIU 71 SODIUM/TAZOBACTAM SODIUM
NOVO-GESIC 49 PAL-TIZANIDINE 30
PIPERACILLIN, TAZOBACTAM 1
NOVO-GESIC FORT 49 PANTOLOC 88
PIRFENIDONE 77
NRA-MONTELUKAST 77 PANTOPRAZOLE 88
PLEGRIDY 5
NRA-PREGABALIN 55 PANTOPRAZOLE MAGNESIUM 86
PLERIXAFOR 35
NRA-RIZATRIPTAN ODT 66 PANTOPRAZOLE MAGNESIUM 86
PMS HYDROMORPHONE 44
NSAID DANS TRANSDERMAL BASE 101 PANTOPRAZOLE SODIQUE 87
PMS-ACETAMINOPHEN 40
NUCALA 125 PANTOPRAZOLE T 87
PMS-ACETAMINOPHÈNE 49
NUTRAMIGEN A+ 945ML LIQ 133 PANTOPRAZOLE-40 88
PMS-AMPHETAMINES XR 58
NUTRAMIGEN A+ LGG 561G PDR 133 PARADIGM SILHOUETTE 13MMX 43' 129
PMS-ATOMOXETINE 69
NUTREN 1,5 132 PARADIGM SILHOUETTE 13MMX18" 129
PMS-BENZYDAMINE 80
NUTREN JR. 250ML LIQ 133 PARADIGM SILHOUETTE 13MMX23' 129
PMS-BOSENTAN 38
OBETICHOLIC ACID 90 PARADIGM SILHOUETTE 13MMX32" 129
PMS-BUPRENORPHINE-NALOXONE 48
OCALIVA 90 PARADIGM SILHOUETTE 17MMX23' 129
PMS-CLONAZEPAM 50
OCRELIZUMAB 104 PARADIGM SILHOUETTE 17MMX32" 129
PMS-CLONAZEPAM-R 50
OCREVUS 104 PARADIGM SILHOUETTE 17MMX43' 129
PMS-CYCLOBENZAPRINE 30
ODAN LEVOCARNITINE 76 PARADIGM SILHOUETTE CANULE 129
13 PMS-DIAZEPAM 62
OFEV 76 PMS-DICLOFENAC 40
PARADIGM SILHOUETTE CANULE 129
OLAPARIB 17 17 PMS-DIMENHYDRINATE 83
OMALIZUMAB 80 PARADIGM SURE-T 29G 6MMX18' 129 PMS-DONEPEZIL 25
OMEPRAZOLE 85 PARADIGM SURE-T 29G 6MMX23' 129 PMS-ERLOTINIB 11
OMEPRAZOLE MAGNESIUM 85 PARADIGM SURE-T 29G 8MMX23' 129 PMS-FENTANYL MTX 42
OMEPRAZOLE-20 85 PARIET 89 PMS-FINGOLIMOD 103
ONABOTULINUMTOXIN A 127 PASTILLES NICORETTE 31 PMS-FLUTICASONE 29
ONBREZ BREEZHALER 29 PASTILLES NICOTINE THRIVE 31 PROPIONATE/SALMETEROL DPI
ONE A DAY WOMEN 100 PAT-GALANTAMINE ER 26 PMS-GABAPENTIN 52
ONE TOUCH BANDELETTE 73 PAZOPANIB 18 PMS-GALANTAMINE ER 26
ONE TOUCH VERIO BANDELETTE 73 PDP-ACETAMINOPHÈNE 50 PMS-HYDROMORPHONE 43
(ON) PMS-IMATINIB 14
PEDIAPHEN 48
ONE TOUCH VERIO BANDELETTE 73 PMS-LANSOPRAZOLE 84
PEDIASURE 235ML LIQ 133
ONETOUCH DELICA 30G 131 PMS-LEVOFLOXACIN 2
LANCETTE PEDIASURE COM. GROW&GAIN 133
235ML LIQ PMS-LORAZEPAM 63
ONETOUCH DELICA 33G 131
PEDIASURE FIBRE 235ML LIQ 133 PMS-METHYLPHENIDATE 60
LANCETTE
PEDIASURE GROW&GAIN 400G 133 PMS-MONTELUKAST 77
ONETOUCH DELICAPLUS 30G 131
LANCET PDR PMS-OMEPRAZOLE 85
ONETOUCH DELICAPLUS 33G 131 PEDIASURE PLUS AVEC FIBRE 235 133 PMS-OXYCODONE 46
LANCET PEDIATRIX 49 PMS-PANTOPRAZOLE 88
ONETOUCH ULTRASOFT 131 PEDIAVIT 101 PMS-PREGABALIN 55
LANCETTE PEGASYS 4 PMS-PROGESTERONE 94
OPIOIDE LIQUIDE ORALE 102 PEGETRON TROUSSE 4 PMS-RABEPRAZOLE 89
OPTICHAMBER DIAMOND 127 PEGFILGRASTIM 35 PMS-RIVASTIGMINE 26
(CHAMBRE) PEGINTERFÉRON ALFA-2A 4 PMS-RIZATRIPTAN RDT 65
OPTICHAMBER DIAMOND 127 PEGINTERFÉRON ALFA-2B, 4
MASQUE GRAND PMS-SILDENAFIL R 37
RIBAVIRINE

PMS-SUMATRIPTAN 66 RAPAMUNE 126 RIVOTRIL 50
PMS-ZOLMITRIPTAN 67 RAPID-D 10MM/110 129 RIZATRIPTAN (BENZOATE DE) 65
PMS-ZOLMITRIPTAN ODT 67 RAPID-D 10MM/60CM 129 RIZATRIPTAN ODT 65
POCKET CHAMBER MASQUE 128 RAPID-D 10MM/80CM 129 RIZATRIPTAN RDT 65
MOYEN RAPID-D 6MM/110CM 129 ROTIGOTINE 68
POCKET CHAMBER-MASQUE 128 RAPID-D 6MM/60CM 129 RUFINAMIDE 57
ADULTE
RAPID-D 6MM/80CM 129 RUXOLITINIB 21
POCKET CHAMBER-MASQUE BÉBÉ 128
RAPID-D 8MM/110CM 129 RYDAPT 16
POCKET CHAMBER-MASQUE 128
RAPID-D 8MM/60CM 129 SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE) 29
PETIT
RAPID-D 8MM/80CM 129 SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE), 29
POCKET CHAMBRE 128
RATIO-LENOLTEC NO 2 40 FLUTICASONE (PROPIONATE DE)
PODS 129
RATIO-LENOLTEC NO 3 40 SANDOZ ALMOTRIPTAN 65
POLYSACCHARIDE COMPLEXE- 32
FER REBIF 103 SANDOZ AMPHETAMINE XR 58
POMALIDOMIDE 19 REDDY-PROGESTERONE 94 SANDOZ ATOMOXETINE 69
POMALYST 19 REGORAFENIB 20 SANDOZ BOSENTAN 38
REMICADE 119 SANDOZ CYCLOSPORINE 124
PONATINIB (HYDROCHLORURE 19
DE) RENAGEL 75 SANDOZ DONEPEZIL 25
PRADAXA 33 RENFLEXIS 118 SANDOZ FENTANYL 42
PRALUENT 36 RENVELA 75 SANDOZ FINGOLIMOD 103
PRECISION XTRA BANDELETTE 73 REPATHA 37 SANDOZ GEFITINIB 13
PREGABALIN 55 RESERVOIR PARADIGM 5X1,8ML 130 SANDOZ LACOSAMIDE 54
PRÉGABALINE 55 SERINGUE SANDOZ LANSOPRAZOLE 84
PRENATAL AND POSTPARTUM 101 RESERVOIR PARADIGM 7X3,0ML 130 SANDOZ LEVOFLOXACIN 2
VITAMINS AND MINERALS SERINGUE SANDOZ LINEZOLID 3
PRÉPARATIONS MAGISTRALES 101 RESOURCE 2,0 237ML LIQ 132 SANDOZ METHYLPHENIDATE SR 60
(LU) RESOURCE DIABETIQUE 1,5L 132 SANDOZ MONTELUKAST 77
PREPARATIONS POUR LES 133 RESOURCE DIABÉTIQUE 250ML 132 SANDOZ MORPHINE SR 46
NOURRISSONS RESOURCE JEUNESSE 1,5 CAL 133 SANDOZ MOXIFLOXACIN 3
PREVACID 84 237ML LIQ
SANDOZ MYCOPHENOLATE 125
PREVACID FASTAB 85 RESPICHAMBER SILICONE MASQ 128
MOYENNE SANDOZ NARATRIPTAN 65
PRIVA-PANTOPRAZOLE 88
RESPICHAMBER SILICONE MASQ 128 SANDOZ OMEPRAZOLE 86
PRO-AAS 39
PETITE SANDOZ 41
PROBUPHINE 47 OXYCODONE/ACETAMINOPHEN
RESPICHAMBER VHC EMBOUT 128
PRO-CLONAZEPAM 50 BUCCAL SANDOZ PANTOPRAZOLE 88
PRO-GABAPENTIN 52 RESTORIL 64 SANDOZ PREGABALIN 55
PROGESTÉRONE 94 REVATIO 37 SANDOZ RABEPRAZOLE 89
PROGRAF 126 REVLIMID 15 SANDOZ RIVASTIGMINE 26
PROLIA 105 RIBAVIRINE 6 SANDOZ RIZATRIPTAN ODT 65
PRO-LORAZEPAM 63 RIBOCICLIB (RIBOCICLIB 20 SANDOZ SUMATRIPTAN 66
PROMETRIUM 94 SUCCINATE) SANDOZ TACROLIMUS 126
PROPRANOLOL (HEMANGIOL) 38 RIFAXIMINE 4 SANDOZ VORICONAZOLE 4
PRO-RABEPRAZOLE 89 RIOCIGUAT 79 SANDOZ ZOLMITRIPTAN 67
PROTOPIC 99 RISANKIZUMAB 97 SANDOZ ZOLMITRIPTAN ODT 67
PURAMINO A+ 400G PDR 133 RITUXAN 21 SAPHRIS 58
PURAMINO A+ JUNIOR 400G PDR 133 RITUXIMAB 21 SARILUMAB 120
QUICK-SET 6MMX23' TUBES 129 RIVA OXAZEPAM 63 SECUKINUMAB 98
QUICK-SET 6MMX43' TUBES 129 RIVA-ATOMOXETINE 69 SELEXIPAG 79
QUICK-SET 9MMX23' TUBES 129 RIVA-CLONAZEPAM 50 SEMAGLUTIDE 93
QUICK-SET 9MMX43' TUBES 129 RIVACOCET 41 SEPTA DONEPEZIL 25
QUICK-SET ENSEMBLE DE 129 RIVA-CYCLOBENZAPRINE 30 SEPTA-ZOLMITRIPTAN-ODT 67
PERFFUSION
RIVA-GABAPENTIN 52 SEREVENT DISKUS 29
QUICK-SET ENSEMBLE DE 129
RIVA-LANSOPRAZOLE 84 SEVELAMER (CARBONATE DE) 75
PERFUSION
RIVA-MONTELUKAST 77 SEVELAMER (CHLORHYDRATE 75
QUINSAIR 2
RIVA-MOXIFLOXACIN 3 DE)
RABEPRAZOLE 89
RIVA-OMEPRAZOLE DR 86 SIDEKICK BANDELETTE 73
RABEPRAZOLE EC 89
RIVA-PANTOPRAZOLE 88 SILDÉNAFIL (CITRATE DE) 37
RABÉPRAZOLE SODIQUE 88
RIVA-PREGABALIN 55 SILIQ 95
RALOXIFÈNE (CHLORHYDRATE 92
RIVAROXABAN 34 SIMILAC ALIMENTUM 237ML LIQ 133
DE)
RIVAROXABAN (10) 34 SIMILAC ALIMENTUM 400G PDR 133
RAN-GABAPENTIN 52
RIVAROXABAN (CAD,PAD) 34 SIMILAC ALIMENTUM 945ML LIQ 133
RANIBIZUMAB 82
RIVASA 39 SIMILAC NEOSURE 363G PD 133
RAN-MONTELUKAST 77
RIVASA EC 39 SIMILAC PLUS FAIBLE FER 850G 133
RAN-OMEPRAZOLE 85
RIVASTIGMINE 26 PDR
RAN-PANTOPRAZOLE 88
RIVASTIGMINE (TARTRATE 26 SIMILAC PM 60/40 450G PDR 133
RAN-RABEPRAZOLE 89
HYDRO DE) SIMPONI 116

SINGULAIR 77 TENDER-2 17MM/60 129 TOFACITINIB (CITRATE DE) 123
SIROLIMUS 126 TENDER-2 17MM/80 129 TOVIAZ 99
SITAGLIPTINE (PHOSPHATE DE) 92 TENDER-2 MINI INF SET 13MM/110 130 TRACLEER 38
SITAGLIPTINE (PHOSPHATE DE), 92 TENDER-2 MINI INFSET 13MM/60 130 TRAMETINIB 23
METFORMINE (CHLORHYDRATE TENDER-2 MINI INFSET 13MM/80 130 TRANSDERMAL LIDOCAINE 101
DE) W/NSAID
TERIFLUNOMIDE 105
SKYRIZI 97 TRANSDERMAL NICOTINE 31
TESTIM 91
SOFOSBUVIR 6 PATCHDAY
TESTOSTERONE (TOPIQUE) 91
SOFOSBUVIR, LÉDIPASVIR 6 TRAVEL 83
TEVA-ALMOTRIPTAN 65
SOFOSBUVIR, VELPATASVIR 6 TRELEGY ELLIPTA 91
TEVA-ALPRAZOLAM 61
SOFOSBUVIR, VELPATASVIR, 6 TRIATEC-30 40
TEVA-ATOMOXETINE 69
VOXILAPREVIR TRIAZOLAM 64
TEVA-BOSENTAN 38
SOVALDI 6 TRIAZOLAM 64
TEVA-BROMAZEPAM 62
SPIRIT BANDELETTE(ON) 73 TRILEPTAL 54
TEVA-CLONAZEPAM 50
STATEX 45 TRIMEBUTINE 27
TEVA-CODEINE 41
STELARA 102 TRIMEBUTINE (MALEATE DE) 27
TEVA-CYCLOBENZAPRINE 30
STIVARGA 20 TROSEC 99
TEVA-DIMENATE 83
STRATTERA 69 TROSPIUM CHLORIDE 99
TEVA-DONEPEZIL 25
STRESSTABS FOR WOMEN 100 TRUE TRACK BANDELETTE 74
TEVA-EMTEC-30 40
SUBLOCADE 41 TRUETEST BANDELETTE 74
TEVA-ERLOTINIB 11
SUBOXONE 48 TRUSTEEL 6MM 130
TEVA-EVEROLIMUS 12
SUMATRIPTAN 66 TRUSTEEL 8MM 130
TEVA-FEBUXOSTAT 102
SUMATRIPTAN (SUCCINATE DE) 66 TYLENOL 49
TEVA-FENTANYL 42
SUMATRIPTAN DF 66 TYLENOL CONCENTRAION JUNIOR 49
TEVA-FINGOLIMOD 103
SUNITINIB (MALATE DE) 22 TYLENOL EXTRA FORT 49
TEVA-GABAPENTIN 52
SUPEUDOL 47 TYLENOL VIT-FONDU 49
TEVA-HYDROMORPHONE 43
SURE STEP BANDELETTE 74 TYLENOL WITH CODEINE NO.2 40
TEVA-IMATINIB 14
SURETEST (ON) BANDELETTE 74 TYLENOL WITH CODEINE NO.3 40
TEVA-LACOSAMIDE 54
SUTENT 22 ULIPRISTAL (ACETATE D') 92
TEVA-LANSOPRAZOLE 84
SYMBICORT 100 TURBUHALER 28 ULORIC 102
TEVA-LORAZEPAM 63
SYMBICORT 200 TURBUHALER 28 ULTILET CLASSIC LANCETTE 131
TEVA-METHYLPHENIDATE 60
SYNJARDY 94 ULTRAFLEX 1 10MM/110CM 130
TEVA-MONTELUKAST 77
T : SLIM X2 CARTOUCHE (SK) 128 ULTRAFLEX 1 10MM/60CM 130
TEVA-MORPHINE SR 46
TACROLIMUS (PROTOPIC) 99 ULTRAFLEX 1 10MM/80CM 130
TEVA-MOXIFLOXACIN 3
TACROLIMUS MONOHYDRATE 126 ULTRAFLEX 1 8MM/110CM 130
TEVA-MYCOPHENOLATE 125
TADALAFIL 37 ULTRAFLEX 1 8MM/60CM 130
TEVA-NARATRIPTAN 65
TAFINLAR 10 ULTRAFLEX 1 8MM/80CM 130
TEVA-OMEPRAZOLE 86
TAGRISSO 18 UPTRAVI 79
TEVA-OXYCOCET 41
TALTZ 96 USTEKINUMAB 102
TEVA-OXYCODAN 41
TANTAPHEN 48 VALIUM 62
TEVA-PANTOPRAZOLE 88
TARCEVA 11 VALSARTAN, SACUBITRIL 39
TEVA-PANTOPRAZOLE 87
TARO-DICLOFENAC 40 MAGNESIUM VANDETANIB 23
TARO-DONEPEZIL 25 TEVA-PREGABALIN 55 VARENICLINE (TARTRATE DE) 32
TARO-FINGOLIMOD 103 TEVA-PROGESTERONE 94 VARISOFT 13MM 130
TARO-LANSOPRAZOLE 84 TEVA-RABEPRAZOLE 89 VARISOFT 17MM 130
TARO-PREGABALIN 55 TEVA-RIZATRIPTAN ODT 65 VÉDOLIZUMAB 91
TARO-SUMATRIPTAN 67 TEVA-SILDENAFIL R 37 VELPHORO 75
TARO-TESTOSTERONE 91 TEVA-SUMATRIPTAN 66 VÉMURAFÉNIB 23
TARO-ZOLEDRONIC ACID 105 TEVA-SUMATRIPTAN DF 66 VENCLEXTA 24
TASIGNA 17 TEVA-TEMAZEPAM 64 VENETOCLAX 24
TECFIDERA 71 TEVA-VARENICLINE 32 VERTÉPORFINE 82
TECTA 87 TEVA-VORICONAZOLE 4 VFEND 4
TEMAZEPAM 64 TEVA-ZOLMITRIPTAN 67 VIMPAT 54
TÉMAZÉPAM 64 TEVA-ZOLMITRIPTAN OD 67 VISANNE 94
TEMPRA ENFANT 49 THERAPIE L’AFFIRMATION DU 101 VISUDYNE 82
TEMPRA POUR ENFANT 50 GENRE VITAL 1,5 CAL 1000ML LIQ 132
TEMPRA POUR ENFANT DOUBLE 50 THERAPIE L’AFFIRMATION DU 101 VITAL PEPTIDE 1 CAL 220ML LIQ 132
FORCE GENRE TOPIQUE
VITAL PEPTIDE 1,5 CAL 220ML LIQ 132
TENDER-1 17MM/110 129 THRIVE NS GOM 31
VITAMINE E 100
TENDER-1 17MM/60 129 TICAGRELOR 35
VITAMINE E 100
TENDER-1 17MM/80 129 TIMBRE NICOTINE 31
VITAMINE E NATURELLE 100
TENDER-1 MINI INF SET 13MM/110 130 TIZANIDINE 30
VITAMINES ET MINÉREAUX PRE & 101
TENDER-1 MINI INFSET 13MM/60 130 TIZANIDINE (CHLORHYDRATE DE) 30 POST PARTUM
TENDER-1 MINI INFSET 13MM/80 130 TOCILIZUMAB (IV) 121 VITAMINES LES PIERRAFEU AVEC 100
TENDER-2 17MM/110 129 TOCILIZUMAB (SC) 123 EXTRA C

VITAMINES LES PIERRAFEU PLUS 100
FER
VOLIBRIS 38
VOLTAREN EMULGEL 40
VOLTAREN EMULGEL EXTRA 40
STRENGTH
VOLTAREN EMULGEL JOINT PAIN 40
REGULAR STRENGTH
VORICONAZOLE 4
VOSEVI 7
VOTRIENT 19
VYVANSE 59
WIXELA INHUB 29
XALKORI 10
XANAX 61
XANAX TS 61
XARELTO 34
XELJANZ 123
XELJANZ XR 123
XEOMIN 127
XGEVA 105
XOLAIR 80
XTANDI 11
XYLOCAINE 95
ZAXINE 4
ZELBORAF 23
ZENHALE 28
ZEPATIER 5
ZOLEDRONIC ACID 105
ZOLÉDRONIQUE (ACIDE) 105
ZOLMITRIPTAN 67
ZOLMITRIPTAN 67
ZOLMITRIPTAN ODT 67
ZOMIG 67
ZOMIG RAPIMELT 67
ZYBAN 57
ZYDELIG 14
ZYKADIA 9
ZYTIGA 7
ZYVOXAM 3

Annexe B
Liste de médicaments pour les patients souffrant
d’insuffisance rénale chronique

Annexe B - Liste de médicaments pour les patients souffrant Services de santé non assurés
d'insuffisance rénale chronique
La liste spéciale de médicaments pour les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique est une liste des
médicaments particuliers (par exemple: darbépoétine alfa, composés de calcium, multivitamines hydrosolubles et
certains suppléments nutritifs spécialement formulés pour les patients qui ont des problèmes rénaux) qui font
l'objet d'une prestation pour les patients des SSNA qui souffrent d'insuffisance rénale chronique.
Ces médicaments sont couverts en plus des autres médicaments de la liste générale de médicaments des SSNA.
08:00 ANTI-INFECTIEUX 20:16.00 HÉMATOPOÏÉTIQUES

08:12.02 AMINOGLYCOSIDES DARBÉPOÉTINE ALFA
500MCG/ML SOLUTION
GENTAMICINE (SULFATE DE)
02391791 ARANESP AMG
10MG/ML INJECTION
02225123 CIDOMYCINE UNK
10MG SOLUTION 02392364 ARANESP AMG
02470462 GENTAMICIN TEL 09857185 ARANESP AMG
40MG SOLUTION
ÉPOÉTINE ALFA
02457008 GENTAMICIN TEL
1 000U/0,5ML SOLUTION
08:12.06 CÉPHALOSPORINES 02231583 EPREX JSO
CÉFAZOLINE SODIQUE 2 000U/0,5ML SOLUTION
500MG POUDRE POUR SOLUTION 02231584 EPREX JSO
02437104 CEFAZOLIN RAX 3 000U/0,3ML SOLUTION
1G POUDRE POUR SOLUTION 02231585 EPREX JSO
02465469 CEFAZOLIN UNK 4 000U/0,4ML SOLUTION
10G POUDRE POUR SOLUTION 02231586 EPREX JSO
02452162 CEFAZOLIN FKD 5000U/0,5ML SOLUTION
02465477 CEFAZOLIN UNK 02243400 EPREX JSO
20G POUDRE POUR SOLUTION 6000U/0,6ML SOLUTION
02237141 CEFAZOLIN FKD 02243401 EPREX JSO
100G POUDRE POUR SOLUTION 8000U/0,8ML SOLUTION
02401029 CEFAZOLIN FKD 02243403 EPREX JSO
10 000/ML SOLUTION
20:00 FORMATION ET
02231587 EPREX JSO
COAGULATION SANGUINE ET 20 000U/0,5ML SOLUTION
THROMBOSE 02243239 EPREX JSO
30 000U/0,75ML SOLUTION
20:16.00 HÉMATOPOÏÉTIQUES 02288680 EPREX JSO
DARBÉPOÉTINE ALFA 40 000U/ML SOLUTION
25MCG/ML SOLUTION 02240722 EPREX JSO
40:00 ÉLECTROLYTES-DIURÉTIQUES
40MCG/ML SOLUTION
02392321 ARANESP AMG 40:12.00 AGENTS DE SUPPLÉANCE
60MCG/ML SOLUTION CALCIUM
02246348 ARANESP AMG 250MG COMPRIMÉ
100MCG/ML SOLUTION 00645958 CALCIUM NOP
02391740 ARANESP AMG 625MG COMPRIMÉ (ENROBÉ)
02391759 ARANESP AMG 00682047 APOCAL APX
CALCIUM CARB-GLUCONOLACTATE
200MCG/ML SOLUTION 02232482 CALCIUMSANDOZ FORTE GSK
02391767 ARANESP AMG 1 000MG COMPRIMÉ
02391775 ARANESP AMG 02232483 GRAMCAL GSK
02391783 ARANESP AMG SODIQUE PHOSPHATE
99004909 ARANESP AMG 00225819 PHOSPHATE-NOVARTIS NVC
99004933 ARANESP AMG 123MG POUDRE POUR SOLUTION
80027202 PHOSPHATE NOVARTIS NVR
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40:12.00 AGENTS DE SUPPLÉANCE 84:00 PEAU & MUQUEUSES

ZINC GLUCONATE 84:04.04 PEAU & MUQUEUSES -
50MG COMPRIMÉ ANTIBIOTIQUES
00503169 ZINC VTH
00505463 ZINC JAM
GENTAMICINE (SULFATE DE)
1MG ONGUENT
40:28.08 DIURÉTIQUES DE L'ANSE 00872881 PMS-GENTAMICIN PMS
FUROSÉMIDE
10MG/ML INJECTION
01987550 LASIX SPECIAL UNK
MENTHOL,CAMPHOR
10MG LIQUIDE ONGUENT
00527033 FUROSEMIDE SDZ 09991675 CREME ANTIPRURIGINEUSE UNK
02360365 FUROSEMIDE OMG 88:00 VITAMINES
10MG SOLUTION
02461404 FUROSEMIDE RAX
02480530 FUROSEMIDE MAR MULTIVITAMINS
02488868 FUROSEMIDE BAX COMPRIMÉ/CAPLET
10MG/ML SOLUTION 00123803 B COMPLEX PLUS C JAM
02382539 FUROSEMIDE SDZ 80007498 BC VITAMINS WNP
02384094 FUROSEMIDE ALV 02245391 DIAMINE EUR
250MG SOLUTION 80063438 M-PLAVITE MAN
02466945 FUROSEMIDE RAX 80001432 RENAVITE MAC
56:00 GASTRO-INTESTINAUX 00558796 STRESS PLEX JAM
56:04.00 ANTIACIDES ET ADSORBANTS 96:00 SPÉCIALITÉS

ALUMNIUM (HYDROXYDE D') PHARMACEUTIQUES
500MG CAPSULE 96:00.00 SPÉCIALITÉS
02135620 BASALJEL AUP PHARMACEUTIQUES
600MG COMPRIMÉ SUPPLEMENT NUTRITIONNEL
02124971 AMPHOJEL AUP
LIQUIDE ORALE
320MG/ML SUSPENSION
95900049 BOOST 1,0 STANDARD 237ML LIQ NES
00572527 ALUGEL ATL
95900053 BOOST 1,5 OR NES
325MG/5ML SUSPENSION
95900051 BOOST BOISSON 235ML LIQ NES
02125862 AMPHOJEL AUP
95900054 BOOST HYPERPROTÉINÉ 237ML LIQ NES
CALCIUM 95900050 ENSURE 235 ML LIQ ABB
500MG COMPRIMÉ 95900061 BOOST DIABETIQUE 237 ML LIQ NES
01970240 TUMS GSK 95900052 BOOST PLUS 237ML LIQ NES
750MG COMPRIMÉ 95999975 BOOST PLUS CALORIES 237ML LIQ NES
01967932 TUMS EXTRA STRENGTH GSK 95900056 ENSURE HYPERPROTÉINÉ 235ML NES
1 000MG COMPRIMÉ LIQ
02151138 TUMS ULTRA STRENGTH GSK 95900057 ENSURE PLUS 235ML LIQ ABB
SODIUM (BICARBONATE DE) 95900181 ENSURE PLUS CALORIES 235ML ABB
500MG COMPRIMÉ LIQ
95900204 ENSURE PROTÉINE MAX 235ML LIQ ABB
80030520 JAMP-SODIUM BICARBONATE JMP
80022194 SANDOZ SODIUM BICARBONATE SDZ 95900140 GLUCERNA 237ML LIQ ABB
95900063 NEPRO 237ML LIQ ABB
95900064 NOVASOURCE RÉNAL 237ML LIQ NVC
95900067 SUPLENA 235ML LIQ ABB

PHARMACEUTIQUES
POUDRE
95900055 BOOST JUST DES PROTÉINES NES
588G PDR
95900215 NEPHEA KID 400G PDR UNK
95900182 RESOURCE BENEPROTEIN 227G NES
PDR

Annexe B Liste de médicaments pour les patients Services de santé non assurés
souffrant d'insuffisance rénale chroniques
ALUGEL 2 TUMS EXTRA STRENGTH 2
ALUMNIUM (HYDROXYDE D') 2 TUMS ULTRA STRENGTH 2
AMPHOJEL 2 ZINC 2
APOCAL 1 ZINC GLUCONATE 2
ARANESP 1
B COMPLEX PLUS C 2
BASALJEL 2
BC VITAMINS 2
BOOST 1,0 STANDARD 237ML LIQ 2
BOOST 1,5 OR 2
BOOST BOISSON 235ML LIQ 2
BOOST HYPERPROTÉINÉ 237ML 2
LIQ
BOOST JUST DES PROTÉINES 3
588G PDR
BOOST PLUS 237ML LIQ 2
BOOST PLUS CALORIES 237ML LIQ 2
CALCIUM 1
CALCIUM 1
CALCIUM CARB- 1
GLUCONOLACTATE
CALCIUMSANDOZ FORTE 1
CEFAZOLIN 1
CÉFAZOLINE SODIQUE 1
CIDOMYCINE 1
CREME ANTIPRURIGINEUSE 2
DARBÉPOÉTINE ALFA 1
DIAMINE 2
ENSURE HYPERPROTÉINÉ 235ML 2
LIQ
ENSURE PLUS 235ML LIQ 2
ENSURE PLUS CALORIES 235ML 2
LIQ
ENSURE PROTÉINE MAX 235ML LIQ 2
ÉPOÉTINE ALFA 1
EPREX 1
FUROSEMIDE 2
FUROSÉMIDE 2
GENTAMICIN 1
GENTAMICINE (SULFATE DE) 1
GLUCERNA 237ML LIQ 2
GRAMCAL 1
JAMP-SODIUM BICARBONATE 2
LASIX SPECIAL 2
MENTHOL,CAMPHOR 2
M-PLAVITE 2
MULTIVITAMINS 2
NEPHEA KID 400G PDR 3
NEPRO 237ML LIQ 2
NOVASOURCE RÉNAL 237ML LIQ 2
PHOSPHATE NOVARTIS 1
PHOSPHATE-NOVARTIS 1
PMS-GENTAMICIN 2
RENAVITE 2
RESOURCE BENEPROTEIN 227G 3
PDR
SANDOZ SODIUM BICARBONATE 2
SODIQUE PHOSPHATE 1
SODIUM (BICARBONATE DE) 2
STRESS PLEX 2
SUPLENA 235ML LIQ 2
SUPPLEMENT NUTRITIONNEL 2
TUMS 2
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Annexe C
Liste de médicaments pour les
soins en fin de vie

Annexe C - Liste de médicaments pour soins en fin de vie Services de santé non assurés
Dès le 1er avril 2009, les bénéficiaires qui ont reçu un diagnostic de maladie en phase terminale et en fin de vie
seront admissibles à une nouvelle liste de médicaments qui jusqu'à présent n'étaient pas remboursés par le
Programme des NIHB. Cette liste de médicaments pour soins en fin de vie comprend des médicaments et
suppléments nutritifs qui apportent du soulagement aux personnes en fin de vie.
Les demandes pour les DINs ci-dessous génèreront un questionnaire pour demande de soins en fin de vie qui
sera télécopié au médecin. Une fois le questionnaire complété et retourné, le bénéficiaire sera admissible à la Liste
de médicaments pour soins en fin de vie selon les critères suivants:
Le bénéficiaire:
1. ne reçoit pas de soins dans un hôpital ou dans un centre de soins prolongés financé par un gouvernement
provincial et
2. a reçu un diagnostic avec une maladie en phase terminale ou maladie qui pourrait être la principale cause de
décès dans six mois ou moins
Après avoir été approuvé, le bénéficiaire sera admissible à la liste de médicaments pour soins en fin de vie pour
une période de six mois sans besoin d’autre autorisation préalable. Si la couverture doit se prolonger au-delà de six
mois, une période de six mois supplémentaire pourra être autorisée suivant la réception d’un autre questionnaire
complété pour demande de soins en fin de vie.
Veuillez prendre note que pendant les six mois de la couverture, un maximum d’approvisionnement de 30 jours sera
remboursé à la fois.
12:00 MÉDICAMENTS DU SYSTÈME 28:00 MÉDICAMENTS DE SYSTÈME

NERVEUX AUTONOME NERVEUX CENTRAL
12:08.08 ANTISPASMODIQUES / 28:04.92 ANESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX,
ANTIMUSCARINIQUES DIVERS
ATROPINE (SULFATE D') KÉTAMINE (CHLORHYDRATE DE)
0,4MG/ML SOLUTION 10MG/ML SOLUTION
02094681 ATROPINE ALV 00224391 KETALAR ERF
00960624 SULFATE D'ATROPINE UNK 02246795 KETAMINE SDZ
0,6MG/ML SOLUTION 02387301 KETAMINE SDZ
00392693 ATROPINE SULFATE SDZ 50MG/ML SOLUTION
00392782 ATROPINE SULFATE SDZ 00224405 KETALAR ERF
00012076 SULFATE D'ATROPINE GSK 02246796 KETAMINE SDZ
GLYCOPYRROLATE 02387328 KETAMINE SDZ
0,2MG/ML LIQUIDE 02387336 KETAMINE SDZ
02382857 GLYCOPYRROLATE OMG 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS
0,2MG SOLUTION FENTANYL
02382849 GLYCOPYRROLATE MULTIDOSE OMG
0,2MG/ML SOLUTION 02454440 APO-FENTANYL MATRIX APX
02039508 GLYCOPYRROLATE SDZ 02334186 DURAGESIC JSO
1MG SOLUTION 99100480 FENTANYL JNO
02469332 CUVPOSA PEI 02376768 PAT-FENTANYL MATRIX KLA
HYOSCINE BUTYLBROMIDE 25MCG/HR TIMBRE CUTANÉ
20MG/ML SOLUTION 02304120 FENTANYL TRANSDERMAL ACG
00363839 BUSCOPAN SAC SYSTEM
02229868 HYOSCINE BUTYLBROMIDE SDZ 02376776 PAT-FENTANYL MATRIX KLA
SCOPOLAMINE (HYDROBROMIDE DE) 02325403 RAN-FENTANYL MAT TIMBRE RBY
0,4MG/ML SOLUTION 37MCG/HR TIMBRE CUTANÉ
00541869 SCOPOLAMINE PFI 02386860 CO FENTANYL OBT
02242810 SCOPOLAMINE OMG 02327139 SANDOZ FENTANYL SDZ
0,6MG/ML SOLUTION 50MCG/HR TIMBRE CUTANÉ
00541877 SCOPOLAMINE PFI 02304139 FENTANYL TRANSDERMAL ACG
SYSTEM
02242811 SCOPOLAMINE OMG
02376784 PAT-FENTANYL MATRIX KLA
02325411 RAN-FENTANYL MAT TIMBRE RBY
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Le bénéficiaire:
provincial et

FENTANYL MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) BC
75MCG/HR TIMBRE CUTANÉ POUDRE
02304147 FENTANYL TRANSDERMAL ACG 09991180 MÉTHADONE (DOULEUR) POUDRE UNK
SYSTEM 09991552 METHADONE PD (EN FIN DE VIE) UNK
MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) METADOL
02325438 RAN-FENTANYL MAT TIMBRE RBY
1MG COMPRIMÉ
02304155 FENTANYL TRANSDERMAL ACG
5MG COMPRIMÉ
SYSTEM
02325446 RAN-FENTANYL MAT TIMBRE RBY 10MG COMPRIMÉ
FENTANYL (CITRATE DE)
25MG COMPRIMÉ
50MCG LIQUIDE
02384124 FENTANYL CITRATE SDZ SDZ
1MG/ML SOLUTION
50MCG/ML SOLUTION
00888346 FENTANYL CITRATE PFI
02240434 FENTANYL CITRATE SDZ
MORPHINE SULFATE
2MG/ML LIQUIDE
02242484 MORPHINE SULFATE SDZ
2MG/ML SOLUTION
10MG LIQUIDE
02145901 HYDROMORPHONE SDZ
10MG SOLUTION
15MG LIQUIDE
02460610 HYDROMORPHONE RAX
HYDROCHLORIDE HP 10
10MG/ML SOLUTION 50MG/ML LIQUIDE
02137267 MORPHINE SULPHATE HOS
02145928 HYDROMORPHONE HP SDZ
20MG/ML SOLUTION 0,5MG/ML SOLUTION
02145936 HYDROMORPHONE HP SDZ 02021056 MORPHINE LP EPIDURAL SDZ
01949047 MORPHINE-EPD PFI
50MG/ML SOLUTION
02146126 HYDROMORPHONE HP SDZ 1MG/ML SOLUTION
99003163 HYDROMORPHONE HP UNK 02021048 MORPHINE LP SDZ
100MG/ML SOLUTION
01949055 MORPHINE-EPD PFI
02244797 HYDROMORPHONE HP FORTE SDZ
2MG/ML SOLUTION
00850314 MORPHINE SULFATE PFI

Le bénéficiaire:
provincial et
28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS 28:24.08 ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET

MORPHINE SULFATE HYPNOTIQUES -
5MG/ML SOLUTION BENZODIAZÉPINES
01964429 MORPHINE SULFATE SDZ DIAZEPAM
10MG/ML SOLUTION 5MG/ML SOLUTION
00850322 MORPHINE SULFATE PFI 00399728 DIAZEPAM SDZ
25MG/ML SOLUTION 02386143 DIAZEPAM SDZ
00676411 MORPHINE HP SDZ
DIAZÉPAM (DIASTAT)
50MG/ML SOLUTION
5MG/ML GEL
00617288 MORPHINE HP SDZ
PRÉPARATIONS MAGISTRALES 09853340 DIASTAT 2X 10MG PAQUET ELN
INJECTION RECTAL
99506019 FENTANYL INFUSION STERILE UNK 09853430 DIASTAT 2X 15MG PAQUET ELN
99506017 HYDROMORPHONE HP INFUSION UNK RECTAL
STERILE LORAZÉPAM
99506018 MORPHINE HP INFUSION STERILE UNK 4MG/ML LIQUIDE
28:12.04 ANTICONVULSIVANTS - 02243278 LORAZEPAM SDZ
BARBITURIQUES 2MG/ML SOLUTION
02438704 LORAZEPAM SDZ
PHÉNOBARBITAL
30MG SOLUTION MIDAZOLAM
02304082 PHENOBARBITAL SODIUM SDZ 1MG/ML SOLUTION
120MG SOLUTION 02240285 MIDAZOLAM SDZ
02304090 PHENOBARBITAL SODIUM SDZ 02242904 MIDAZOLAM FKD
02243934 MIDAZOLAM NOP
5MG SOLUTION
HYDANTOÏNES 02423766 MIDAZOLAM PFI
PHÉNYTOÏNE 5MG/ML SOLUTION
50MG LIQUIDE 02240286 MIDAZOLAM SDZ
00780626 PHENYTOIN SODIUM SDZ 02242905 MIDAZOLAM FKD
28:16.08 TRANQUILLISANTS 02243935 MIDAZOLAM NOP
02382903 MIDAZOLAM SDZ
MÉTHOTRIMÉPRAZINE (CHLORHYDRATE DE)
25MG/ML SOLUTION
01927698 NOZINAN SAC

Le bénéficiaire:
provincial et
40:00 ÉLECTROLYTES-DIURÉTIQUES 56:22.20 ANTAGONISTES DES

40:28.08 DIURÉTIQUES DE L'ANSE RÉCEPTEURS 5-HT3
FUROSÉMIDE
2MG/ML INJECTION
10MG LIQUIDE
09857325 ZOFRAN GSK
00527033 FUROSEMIDE SDZ
09857324 ZOFRAN (ON) GSK
10MG/ML SOLUTION
2MG LIQUIDE
02382539 FUROSEMIDE SDZ
02271761 ONDANSETRON OMEGA - OMG
02384094 FUROSEMIDE ALV (PRESERVATIVE FREE SINGLE
52:00 MÉDICAMENTS POUR YEUX, DOSE VIALS)
02271788 ONDANSETRON OMEGA -(WITH OMG
OREILLES, NEZ, GORGE PRESERVATIVE MULTIDOSE VIAL)
(O.R.L.O.) 2MG SOLUTION
02420414 JAMP-ONDANSETRON JMP
52:92.00 AUTRES O.R.L.O. 02420422 JAMP-ONDANSETRON JMP
SALIVE ARTIFICIELLE 02462257 ONDANSETRON RAX
0,05MG VAPORISATEUR 02464578 ONDANSETRON RAX
02238696 MOISTIR PMS 02279436 ONDANSETRON -(WITH SDZ
PRESERVATIVE)
56:00 GASTRO-INTESTINAUX 02461420 ONDANSETRON BP AUR
56:08.00 ANTIDIARRHÉIQUES 02213745 ZOFRAN NVR
2MG/ML SOLUTION
DIPHENOXYLATE HYDROCHLORIDE, ATROPINE
02265524 ONDANSETRON TEV
(SULFATE D')
02274418 ONDANSETRON SDZ
02279428 ONDANSETRON SDZ
00036323 LOMOTIL PFI
02390019 ONDANSETRON MYL
56:22.20 ANTAGONISTES DES 02390051 ONDANSETRON MYL
RÉCEPTEURS 5-HT3 56:22.92 DIVERS ANTIÉMÉTIQUES
GRANISETRON (CHLORHYDRATE DE) NABILONE
1MG LIQUIDE
0,25MG CAPSULE
02322765 GRANISETRON HYDROCHLORIDE OMG
02441497 APO-NABILONE APX
1MG/ML SOLUTION
02345897 APP-NABILONE UNK
02385414 GRANISETRON SDZ 02380897 PMS-NABILONE PMS
ONDANSETRON (CHLORHYDRATE DE) 0,5MG CAPSULE
2MG/ML INJECTION 02441500 APO-NABILONE APX
02291703 ONDANSETRON A/P APX 02345927 APP-NABILONE UNK

Le bénéficiaire:
provincial et
56:22.92 DIVERS ANTIÉMÉTIQUES 96:00 SPÉCIALITÉS

NABILONE PHARMACEUTIQUES
1MG CAPSULE
02345935 APP-NABILONE UNK PHARMACEUTIQUES
SCOPOLAMINE DIN ADMINISTRATIF
1,5MG TIMBRE CUTANÉ DIVERS
80024336 TRANSDERM-V NVR 91500004 HONORAIRE POUR LA UNK
00550094 TRANSDERM-V TIMBRE NVC PRÉPARAION DE SERINGUE
56:28.12 ANTAGONISTES DY RÉCEPTEUR SUPPLEMENT NUTRITIONNEL

LIQUIDE ORALE
H2 DE L'HISTAMINE NES
95900049 BOOST 1,0 STANDARD 237ML LIQ
FAMOTIDINE 95900053 BOOST 1,5 OR NES
10MG SOLUTION 95900051 BOOST BOISSON 235ML LIQ NES
02247735 FAMOTIDINE OMEGA -(WITHOUT OMG 95900054 BOOST HYPERPROTÉINÉ 237ML LIQ NES
PRESERVATIVE) ABB
95900050 ENSURE 235 ML LIQ
RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) 95900061 BOOST DIABETIQUE 237 ML LIQ NES
25MG/ML SOLUTION 95900052 BOOST PLUS 237ML LIQ NES
02256711 RANITIDINE SDZ 95999975 BOOST PLUS CALORIES 237ML LIQ NES
56:32.00 AGENTS PROKINÉTIQUES 95900056 ENSURE HYPERPROTÉINÉ 235ML ABB
LIQ
MÉTOCLOPRAMIDE (CHLORHYDRATE DE)
95900057 ENSURE PLUS 235ML LIQ ABB
5MG/ML LIQUIDE
95900181 ENSURE PLUS CALORIES 235ML ABB
02185431 METOCLOPRAMIDE SDZ
LIQ
02243563 METOCLOPRAMIDE OMEGA OMG
56:92.00 DIVERS GASTRO-INTESTINAUX 95900141 GLUCERNA TUBE FEEDING 235ML ABB
MÉTHYLNALTREXONE (ALOMIDE DE) LIQ
20MG SOLUTION POUDRE
02308215 RELISTOR SLX 95900055 BOOST JUST DES PROTÉINES NES
02356481 RELISTOR SLX 588G PDR
02356503 RELISTOR SLX

APO-FENTANYL MATRIX 1 HYDROMORPHONE HP INFUSION 3 SCOPOLAMINE 1
APO-NABILONE 4 STERILE SCOPOLAMINE 5
APP-NABILONE 4 HYDROMORPHONE 2 SCOPOLAMINE (HYDROBROMIDE 1
ATROPINE 1 HYDROCHLORIDE HP 10 DE)
HYOSCINE BUTYLBROMIDE 1 SULFATE D'ATROPINE 1
ATROPINE (SULFATE D') 1
HYOSCINE BUTYLBROMIDE 1 SUPPLEMENT NUTRITIONNEL 5
ATROPINE SULFATE 1
JAMP-ONDANSETRON 4 TRANSDERM-V 5
BOOST 1,0 STANDARD 237ML LIQ 5
KETALAR 1 TRANSDERM-V TIMBRE 5
BOOST 1,5 OR 5
KETAMINE 1 ZOFRAN 4
BOOST BOISSON 235ML LIQ 5
KÉTAMINE (CHLORHYDRATE DE) 1 ZOFRAN (ON) 4
BOOST HYPERPROTÉINÉ 237ML 5
LIQ LOMOTIL 4
BOOST JUST DES PROTÉINES 5 LORAZEPAM 3
588G PDR LORAZÉPAM 3
BOOST PLUS 237ML LIQ 5 METADOL 2
BOOST PLUS CALORIES 237ML LIQ 5 MÉTHADONE (CHLORHYDRATE 2
BUSCOPAN 1 DE) BC
CO FENTANYL 1 MÉTHADONE (CHLORHYDRATE 2
CUVPOSA 1 DE) METADOL
DIASTAT 3 MÉTHADONE (DOULEUR) POUDRE 2
DIASTAT 2X 10MG PAQUET 3 METHADONE PD (EN FIN DE VIE) 2
RECTAL MÉTHOTRIMÉPRAZINE 3
DIASTAT 2X 15MG PAQUET 3 (CHLORHYDRATE DE)
RECTAL MÉTHYLNALTREXONE (ALOMIDE 5
DIAZEPAM 3 DE)
DIAZEPAM 3 METOCLOPRAMIDE 5
DIAZÉPAM (DIASTAT) 3 MÉTOCLOPRAMIDE 5
(CHLORHYDRATE DE)
DIN ADMINISTRATIF 5
METOCLOPRAMIDE OMEGA 5
DIPHENOXYLATE 4
HYDROCHLORIDE, ATROPINE MIDAZOLAM 3
(SULFATE D') MIDAZOLAM 3
DURAGESIC 1 MOISTIR 4
ENSURE HYPERPROTÉINÉ 235ML 5 MORPHINE HP 3
LIQ MORPHINE HP INFUSION STERILE 3
ENSURE PLUS 235ML LIQ 5 MORPHINE LP 2
ENSURE PLUS CALORIES 235ML 5 MORPHINE LP EPIDURAL 2
LIQ MORPHINE SULFATE 2
ENSURE PROTÉINE MAX 235ML LIQ 5 MORPHINE SULFATE 2
FAMOTIDINE 5 MORPHINE SULPHATE 2
FAMOTIDINE OMEGA -(WITHOUT 5 MORPHINE-EPD 2
PRESERVATIVE)
NABILONE 4
FENTANYL 1
NOZINAN 3
FENTANYL 1
ONDANSETRON 4
FENTANYL (CITRATE DE) 2
ONDANSETRON (CHLORHYDRATE 4
FENTANYL CITRATE 2 DE)
FENTANYL CITRATE SDZ 2 ONDANSETRON -(WITH 4
FENTANYL INFUSION STERILE 3 PRESERVATIVE)
FENTANYL TRANSDERMAL 1 ONDANSETRON A/P 4
SYSTEM ONDANSETRON BP 4
FUROSEMIDE 4 ONDANSETRON OMEGA - 4
FUROSÉMIDE 4 (PRESERVATIVE FREE SINGLE
GLUCERNA TUBE FEEDING 235ML 5 DOSE VIALS)
LIQ ONDANSETRON OMEGA -(WITH 4
GLYCOPYRROLATE 1 PRESERVATIVE MULTIDOSE VIAL)
GLYCOPYRROLATE 1 PAT-FENTANYL MATRIX 1
GLYCOPYRROLATE MULTIDOSE 1 PHÉNOBARBITAL 3
GRANISETRON 4 PHENOBARBITAL SODIUM 3
GRANISETRON (CHLORHYDRATE 4 PHENYTOIN SODIUM 3
DE) PHÉNYTOÏNE 3
GRANISETRON HYDROCHLORIDE 4 PMS-NABILONE 4
HONORAIRE POUR LA 5 PRÉPARATIONS MAGISTRALES 3
PRÉPARAION DE SERINGUE RAN-FENTANYL MAT TIMBRE 1
HYDROMORPHONE 2 RANITIDINE 5
HYDROMORPHONE 2 RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) 5
(CHLORHYDRATE DE)
RELISTOR 5
HYDROMORPHONE HP 2
SALIVE ARTIFICIELLE 4
HYDROMORPHONE HP FORTE 2
SANDOZ FENTANYL 1
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Annexe D
Liste de médicaments utilisés en cours
de traitement du cancer

Annexe D - Liste spéciale de médicaments utilisés en cours de traitement Services de santé non assurés
du cancer du Programme des services de santé non assurés coursr
Le Programme des SSNA a mis sur pied une liste spéciale de médicaments qui sont fréquemment utilisés par les
clients en cours de traitement du cancer. Cette liste permet de simplifier l’accès aux médicaments complémentaires
qui sont différents de la chimiothérapie.
Les clients qui sont approuvés pour la chimiothérapie orale ont accès à tous les médicaments et suppléments
nutritifs de cette liste spéciale de médicaments. De plus, les clients qui font une demande pour l’un des
médicaments à cette liste spéciale ont également accès aux médicaments de cette liste durant le cours de
traitement du cancer.
Les clients sont automatiquement inscrits à cette liste spéciale pour une période de six mois. Si le traitement du
cancer est d’une durée plus longue, l’accès à cette liste spéciale de médicaments sera accordé pour s’harmoniser
avec la durée du traitement. Dans le cas où la durée du traitement n’est pas connue et le plan de traitement s’étend
au-delà de six mois, l’accès à cette liste spéciale de médicaments peut être prolongé sur demande.
08:00 ANTI-INFECTIEUX 20:16.00 HÉMATOPOÏÉTIQUES

08:12.24 TÉTRACYCLINES DARBÉPOÉTINE ALFA
100MCG/ML SOLUTION
MINOCYCLINE (CHLORHYDRATE DE) 02392348 ARANESP AMG
50MG CAPSULE
200MCG/ML SOLUTION
100MG CAPSULE
12:00 MÉDICAMENTS DU SYSTÈME 02392356 ARANESP AMG
NERVEUX AUTONOME 99004909 ARANESP AMG
12:12.08 AGONISTES BÊTA 500MCG/ML SOLUTION
ADRÉNERGIQUES 02391791 ARANESP AMG
SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE), FLUTICASONE 02391805 ARANESP AMG
(PROPIONATE DE) 02391821 ARANESP AMG
02245126 ADVAIR 125 GSK
25MCG & 250MCG AÉROSOL ÉPOÉTINE ALFA
02245127 ADVAIR 250 GSK 1 000U/0,5ML SOLUTION
50MCG & 100MCG POUDRE 02231583 EPREX JSO
02240835 ADVAIR 100 DISKUS GSK 2 000U/0,5ML SOLUTION
02231586 EPREX JSO
20:00 FORMATION ET 5000U/0,5ML SOLUTION
COAGULATION SANGUINE ET 02243400 EPREX JSO
THROMBOSE 6000U/0,6ML SOLUTION
02243401 EPREX JSO
20:16.00 HÉMATOPOÏÉTIQUES 8000U/0,8ML SOLUTION
DARBÉPOÉTINE ALFA 02243403 EPREX JSO
25MCG/ML SOLUTION 10 000/ML SOLUTION
02392313 ARANESP AMG 02231587 EPREX JSO
40MCG/ML SOLUTION 20 000U/0,5ML SOLUTION
60MCG/ML SOLUTION 30 000U/0,75ML SOLUTION
100MCG/ML SOLUTION 40 000U/ML SOLUTION
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20:16.00 HÉMATOPOÏÉTIQUES 28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS

PEGFILGRASTIM PRÉGABALINE
10MG/ML SOLUTION 50MG CAPSULE
02249790 NEULASTA AMG 02402564 DOM-PREGABALIN DPC
28:00 MÉDICAMENTS DE SYSTÈME
02268426 LYRICA PFI
NERVEUX CENTRAL 02417537 MAR-PREGABALIN MAR
28:08.12 AGONISTES PARTIELS DES 02423812 MINT-PREGABALIN MIN
OPIACÉS
BUPRENORPHINE (BUTRANS) 02396505 PREGABALIN PDL
5MCG TIMBRE CUTANÉ 02403706 PREGABALIN SIV
02341174 BUTRANS 5 PFR 02405547 PREGABALIN SAN
10MCG TIMBRE CUTANÉ 02476312 PREGABALIN RIV
02341212 BUTRANS 10 PFR 02392828 RAN-PREGABALIN RBY
15MCG TIMBRE CUTANÉ 02377047 RIVA-PREGABALIN RIV
02450771 BUTRANS 15 PFR 02390825 SANDOZ PREGABALIN SDZ
20MCG TIMBRE CUTANÉ 02361175 TEVA-PREGABALIN TEV
02341220 BUTRANS 20 PFR 75MG CAPSULE
28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS 02480743 AG-PREGABALIN ANG
PRÉGABALINE 02394251 APO-PREGABALIN APX
25MG CAPSULE
02268434 LYRICA PFI
02268418 LYRICA PFI
02392836 RAN-PREGABALIN RBY
02392801 RAN-PREGABALIN RBY
150MG CAPSULE
50MG CAPSULE
02268450 LYRICA PFI

28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS 48:10.24 MODIFICATEUR DES

PRÉGABALINE RÉCEPTEURS DES
150MG CAPSULE LEUCOTRIÈNES
02417561 MAR-PREGABALIN MAR MONTELUKAST SODIQUE
02424207 MINT-PREGABALIN MIN 10MG COMPRIMÉ
02479168 NRA-PREGABALIN UNK 02379333 MONTELUKAST SAN
02359634 PMS-PREGABALIN PMS 02379856 MONTELUKAST PDL
02396521 PREGABALIN PDL 02382474 MONTELUKAST SIV
02403722 PREGABALIN SIV 02379236 MONTELUKAST SODIUM ACC
02405563 PREGABALIN SAN 02373947 PMS-MONTELUKAST PMS
02476347 PREGABALIN RIV 02389517 RAN-MONTELUKAST RBY
02392844 RAN-PREGABALIN RBY 02398826 RIVA-MONTELUKAST RIV
02377063 RIVA-PREGABALIN RIV 02328593 SANDOZ MONTELUKAST SDZ
02390841 SANDOZ PREGABALIN SDZ 02238217 SINGULAIR FRS
02361205 TEVA-PREGABALIN TEV 02355523 TEVA-MONTELUKAST TEV
300MG CAPSULE 4MG COMPRIMÉ (CROQUABLE)
02394294 APO-PREGABALIN APX 02377608 APO-MONTELUKAST APX
02436019 JAMP-PREGABALIN JMP 02422867 AURO-MONTELUKAST AUR
02268485 LYRICA PFI 02442353 JAMP-MONTELUKAST JMP
02359642 PMS-PREGABALIN PMS 02399865 MAR-MONTELUKAST MAR
02396548 PREGABALIN PDL 02408627 MINT-MONTELUKAST MIN
02403730 PREGABALIN SIV 02379821 MONTELUKAST PDL
02405598 PREGABALIN SAN 02382458 MONTELUKAST SIV
02476371 PREGABALIN RIV 02354977 PMS-MONTELUKAST PMS
02392860 RAN-PREGABALIN RBY 02402793 RAN-MONTELUKAST RBY
02377071 RIVA-PREGABALIN RIV 02330385 SANDOZ MONTELUKAST SDZ
02390868 SANDOZ PREGABALIN SDZ 02243602 SINGULAIR FRS
02361248 TEVA-PREGABALIN TEV 02355507 TEVA-MONTELUKAST TEV
48:00 AGENTS DES VOIES 5MG COMPRIMÉ (CROQUABLE)
RESPIRATOIRES 02422875 AURO-MONTELUKAST AUR
48:10.24 MODIFICATEUR DES 02442361 JAMP-MONTELUKAST JMP
RÉCEPTEURS DES 02399873 MAR-MONTELUKAST MAR
LEUCOTRIÈNES 02408635 MINT-MONTELUKAST MIN
MONTELUKAST SODIQUE
10MG COMPRIMÉ
02445735 BIO-MONTELUKAST UNK
02376695 DOM-MONTELUKAST DPC
4MG GRANULES

52:00 MÉDICAMENTS POUR YEUX, 56:22.20 ANTAGONISTES DES

OREILLES, NEZ, GORGE RÉCEPTEURS 5-HT3
(O.R.L.O.) ONDANSETRON (CHLORHYDRATE DE)
2MG SOLUTION
52:28.00 O.R.L.O. - RINCE-BOUCHE ET 02420422 JAMP-ONDANSETRON JMP
GARGARISMES 02462257 ONDANSETRON RAX
BENZYDAMINE (CHLORHYDRATE DE) 02464578 ONDANSETRON RAX
0,15% RINCE BOUCHE 02279436 ONDANSETRON -(WITH SDZ
PRESERVATIVE)
02461420 ONDANSETRON BP AUR
02213745 ZOFRAN NVR
2MG/ML SOLUTION
52:92.00 AUTRES O.R.L.O. 02265524 ONDANSETRON TEV
SALIVE ARTIFICIELLE 02274418 ONDANSETRON SDZ
0,05MG VAPORISATEUR 02279428 ONDANSETRON SDZ
02238696 MOISTIR PMS 02390019 ONDANSETRON MYL
02390051 ONDANSETRON MYL
56:00 GASTRO-INTESTINAUX
56:22.32 DIVERS ANTIÉMÉTIQUES
56:08.00 ANTIDIARRHÉIQUES
APRÉPITANT
DIPHENOXYLATE HYDROCHLORIDE, ATROPINE 80MG CAPSULE
(SULFATE D') 02298791 EMEND FRS
2,5MG & 0,025MG COMPRIMÉ 125MG CAPSULE
00036323 LOMOTIL PFI 02298805 EMEND FRS
56:22.00 ANTI-ÉMÉTIQUES 125MG & 80MG CAPSULE
NETUPITANT, PALONOSETRON 02298813 EMEND TRI-PACK FRS
(PALONOSETRON HYDROCHLORIDE) 56:22.92 DIVERS ANTIÉMÉTIQUES
300MG & 0,5MG CAPSULE NABILONE
02468735 AKYNZEO PFR 0,25MG CAPSULE
56:22.20 ANTAGONISTES DES 02441497 APO-NABILONE APX
RÉCEPTEURS 5-HT3 02312263 CESAMET UNK
02380897 PMS-NABILONE PMS
02358077 RAN-NABILONE RBY
2MG/ML INJECTION
02392925 TEVA-NABILONE TEV
02291703 ONDANSETRON A/P APX
0,5MG CAPSULE
09857325 ZOFRAN GSK
02393581 ACT NABILONE ACG
09857324 ZOFRAN (ON) GSK
2MG LIQUIDE
02256193 CESAMET UNK
02271761 ONDANSETRON OMEGA - OMG
02380900 PMS-NABILONE PMS
(PRESERVATIVE FREE SINGLE
DOSE VIALS) 02358085 RAN-NABILONE RBY
02271788 ONDANSETRON OMEGA -(WITH OMG 02384884 TEVA-NABILONE TEV
PRESERVATIVE MULTIDOSE VIAL) 1MG CAPSULE
2MG SOLUTION 02393603 ACT NABILONE ACG
02420414 JAMP-ONDANSETRON JMP 02441519 APO-NABILONE APX

56:22.92 DIVERS ANTIÉMÉTIQUES 96:00.00 SPÉCIALITÉS

NABILONE PHARMACEUTIQUES
1MG CAPSULE SUPPLEMENT NUTRITIONNEL
00548375 CESAMET UNK LIQUIDE ORALE
02380919 PMS-NABILONE PMS 95999975 BOOST PLUS CALORIES 237ML LIQ NES
02358093 RAN-NABILONE RBY 95900070 COMPLEAT MODIFIED 1000ML LIQ NES
02384892 TEVA-NABILONE TEV 95900069 COMPLEAT MODIFIED 250ML LIQ NES
92:00 AUTRES MÉDICAMENTS 95900056 ENSURE HYPERPROTÉINÉ 235ML
LIQ
ABB
92:24.00 INHIBITEUR RÉSORPTION 95900057 ENSURE PLUS 235ML LIQ ABB

OSSEUSE 95900181 ENSURE PLUS CALORIES 235ML ABB
LIQ
DENOSUMAB (XGEVA) 95900204 ENSURE PROTÉINE MAX 235ML LIQ ABB
120MG/1,7ML SOLUTION 95900141 GLUCERNA TUBE FEEDING 235ML ABB
02368153 XGEVA AMG LIQ
96:00 SPÉCIALITÉS POUDRE
95900055 BOOST JUST DES PROTÉINES NES
PHARMACEUTIQUES 588G PDR
PHARMACEUTIQUES
ADULTE
LIQUIDE ORALE
ENFANTS ET JEUNESSE
LIQUIDE ORALE
95900142 PEDIASURE COM. GROW&GAIN ABB
235ML LIQ
POUDRE
95900143 PEDIASURE GROW&GAIN 400G ABB
PDR
LIQUIDE ORALE
95900049 BOOST 1,0 STANDARD 237ML LIQ NVC
95900051 BOOST BOISSON 235ML LIQ NES
95900054 BOOST HYPERPROTÉINÉ 237ML LIQ NES
95900052 BOOST PLUS 237ML LIQ NES

Annexe D - Liste spéciale de médicaments utilisés en Services de santé non assurés
cours de traitement du cancer
qui ne sont différents de la chimiothérapie.
Les clients qui sont approuvés pour la chimiothérapie orale ont accès à tous les médicaments de cette liste spéciale
de médicaments. De plus, les clients qui font une demande pour l’un des médicaments à cette liste spéciale ont
également accès aux médicaments de cette liste durant le cours de traitement du cancer.
Les clients sont automatiquement inscrits à cette liste spéciale pour une période de six mois.
Si le traitement du cancer est d’une durée plus longue, l’accès à cette liste spéciale de médicaments sera accordé
pour s’harmoniser avec la durée du traitement. Dans le cas où la durée du traitement n’est pas connue et le plan de
traitement s’étend au-delà de six mois, l’accès à cette liste spéciale de médicaments peut être prolongé sur
demande.
ACT NABILONE 4 ENSURE FIBRE 235ML LIQ 5 PHARIXIA 4
ADULTE 5 ENSURE HYPERPROTÉINÉ 235ML 5 PMS-BENZYDAMINE 4
ADVAIR 100 DISKUS 1 LIQ PMS-MONTELUKAST 3
ADVAIR 125 1 ENSURE PLUS 235ML LIQ 5 PMS-NABILONE 4
ADVAIR 250 1 ENSURE PLUS CALORIES 235ML 5 PMS-PREGABALIN 2
LIQ
ADVAIR 250 DISKUS 1 PREGABALIN 2
ENSURE PROTÉINE MAX 235ML LIQ 5
ADVAIR 500 DISKUS 1 PRÉGABALINE 2
ÉPOÉTINE ALFA 1
AG-PREGABALIN 2 RAN-MONTELUKAST 3
EPREX 1
AKYNZEO 4 RAN-NABILONE 4
GLUCERNA 237ML LIQ 5
APO-BENZYDAMINE 4 RAN-PREGABALIN 2
GLUCERNA TUBE FEEDING 235ML 5
APO-MONTELUKAST 3 RESOURCE 2,0 237ML LIQ 5
LIQ
APO-NABILONE 4 RIVA-MONTELUKAST 3
JAMP-MONTELUKAST 3
APO-PREGABALIN 2 RIVA-PREGABALIN 2
JAMP-ONDANSETRON 4
APRÉPITANT 4 SALIVE ARTIFICIELLE 4
JAMP-PREGABALIN 2
ARANESP 1 SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE), 1
LOMOTIL 4
AURO-MONTELUKAST 3 FLUTICASONE (PROPIONATE DE)
LYRICA 2
AURO-PREGABALIN 2 SANDOZ MONTELUKAST 3
MAR-MONTELUKAST 3
BENZYDAMINE (CHLORHYDRATE 4 SANDOZ PREGABALIN 2
MAR-PREGABALIN 2
DE) SINGULAIR 3
MINOCYCLINE 1
BIO-MONTELUKAST 3 SUPPLEMENT NUTRITIONNEL 5
MINOCYCLINE (CHLORHYDRATE 1
BOOST 1,0 STANDARD 237ML LIQ 5 TEVA-MINOCYCLINE 1
DE)
BOOST BOISSON 235ML LIQ 5 TEVA-MONTELUKAST 3
MINT-MONTELUKAST 3
BOOST DIABETIQUE 237ML LIQ 5 TEVA-NABILONE 4
MINT-PREGABALIN 2
BOOST HYPERPROTÉINÉ 237ML 5 TEVA-PREGABALIN 2
MOISTIR 4
LIQ XGEVA 5
MONTELUKAST 3
BOOST JUST DES PROTÉINES 5 ZOFRAN 4
588G PDR MONTELUKAST SODIQUE 3
ZOFRAN (ON) 4
BOOST ORIGINAL 237ML LIQ 5 MONTELUKAST SODIUM 3
BOOST PLUS 237ML LIQ 5 NABILONE 4
BOOST PLUS CALORIES 237ML LIQ 5 NETUPITANT, PALONOSETRON 4
(PALONOSETRON
BUPRENORPHINE (BUTRANS) 2
HYDROCHLORIDE)
BUTRANS 10 2
NEULASTA 2
BUTRANS 15 2
NRA-PREGABALIN 2
BUTRANS 20 2
ONDANSETRON 4
BUTRANS 5 2
ONDANSETRON (CHLORHYDRATE 4
CESAMET 4 DE)
COMPLEAT MODIFIED 1000ML LIQ 5 ONDANSETRON -(WITH 4
COMPLEAT MODIFIED 250ML LIQ 5 PRESERVATIVE)
DARBÉPOÉTINE ALFA 1 ONDANSETRON A/P 4
DENOSUMAB (XGEVA) 5 ONDANSETRON BP 4
DIPHENOXYLATE 4 ONDANSETRON OMEGA - 4
HYDROCHLORIDE, ATROPINE (PRESERVATIVE FREE SINGLE
(SULFATE D') DOSE VIALS)
DOM-MONTELUKAST 3 ONDANSETRON OMEGA -(WITH 4
DOM-PREGABALIN 2 PRESERVATIVE MULTIDOSE VIAL)
EMEND 4 PEDIASURE COM. GROW&GAIN 5
235ML LIQ
EMEND TRI-PACK 4
PEDIASURE GROW&GAIN 400G 5
ENFANTS ET JEUNESSE 5
PDR
ENSURE 235ML LIQ 5
PEGFILGRASTIM 2
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Annexe E
Préparations magistrales

Annexe E - Préparations magistrales Services de santé non assurés
Pour être admissibles dans le cadre du Programme des SSNA, les préparations magistrales (composés) doivent
contenir au moins un ingrédient figurant sur la LM et leur formule doit être différente de celle de tous les
médicaments fabriqués commercialement. Les préparations magistrales contenant des médicaments d'exception ou
des médicament à usage restreint doivent être préalablement approuvées par le CEM; celles contenant des
ingrédients exclus par le Programme des SSNA ne sont pas couvertes.
Afin qu'un remboursement approprié soit accordé, toutes les demandes qui concernent des préparations magistrales
devront contenir le pseudo-DIN correspondant. Des poudres pharmaceutiques d'ingrédients admissibles peuvent
être utilisées à la place des comprimés/capsules. Ces poudres doivent être facturées au coût d'achat réel (CAR),
sans dépasser le CAR maximal, lequel repose sur le prix associé au DIN du comprimé ou de la capsule comparable.
Articles en rupture de stock et préparations magistrales :

Les fournisseurs qui préparent un composé en vue de remplacer un produit commercial en rupture de stock n'ont
pas besoin d'une AP. La demande doit être soumise à l'aide du pseudo-DIN correspondant et divers. Les
fournisseurs sont tenus de conserver les documents qui démontrent que le produit commercial était en rupture de
stock au moment de l'exécution de l'ordonnance.
99501007 NSAID DANS TRANSDERMAL BASE

MÉLANGE LIQUIDE DE PRODUITS
99501009 TRANSDERMAL LIDOCAINE W/NSAID
99505005 H2RA SOLIDE BUCCAL À USAGE INTERNE
99503000 HYDROCHLOROTHIAZIDE LIQUIDE ORALE
MÉLANGE DE POUDRES À USAGE 99503001 SPIRONOLACTONE LIQUIDE ORALE
EXTERNE 99503002 OMEPRAZOLE LIQUIDE ORALE
99504000 COMPOSÉS DIVERS POUDRE EXTERNE 99503003 AMLODIPINE LIQUIDE ORALE
99503004 NITROFURANTOINE LIQUIDE ORALE
MÉLANGE DE POUDRES À USAGE 99503005 DOMPERIDONE LIQUIDE ORALE
INTERNE 99503006 R-B TRANEXAMIQUE DENT
99503007 DEXAMÉTHASONE LIQUIDE ORALE
99505000 COMPOSÉS DIVERS DE POUDRE INTERNE
99503008 PREDNISONE LIQUIDE ORALE
99505003 PHENAZOPYRIDINE COMPOUNDED
99503009 ALDACTAZIDE LIQUIDE ORALE
99505004 BACKORDER POUDRE INTERNE
99503010 LANSOPRAZOLE LIQUIDE ORALE
MÉLANGE DE PRODUITS POUR 99503011 BACLOFÈNE LIQUIDE ORALE
99503012 METRONIDAZOLE LIQUIDE ORALE
GOUTTES OCULAIRES OU
99503013 ENALAPRIL LIQUIDE ORALE
AURICULAIRES 99503014 PROPRANOLOL LIQUIDE ORALE
99507000 COMPOSÉS DIVERS GTTE YEUX/OREILLES 99503015 METOPROLOL LIQUIDE ORALE
99507001 GOUTTES OPHTHALMIQUE ANTIFONGIQUE 99503016 AMIODARONE LIQUIDE ORALE
99507002 GOUTTES OPHTHALMIQUE ANTIBIOTIQUE 99503017 TRIMÉTHOPRIME LIQUIDE ORALE
99507003 GOUTTES OPHTHALMIQUE ANTIVIRAUX 99503018 ALLOPURINOL LIQUIDE ORALE
99503019 AZATHIOPRINE LIQUIDE ORALE
MÉLANGE DE PRODUITS POUR 99503020 BENZODIAZÉPINE LIQUIDE ORALE
INJECTION OU PERFUSION 99503021 CLONIDINE LIQUIDE ORALE
99506000 CÉFAZOLINE INFUSION STERILE 99503022 RIFAMPINE LIQUIDE ORALE
99506001 CÉFTRIAXONE INFUSION STERILE 99503023 SOTALOL LIQUIDE ORALE
99506003 PENICILLINE G SODIQUE INFUSION STERILE 99503024 UROSODIOL LIQUIDE ORALE
99506004 GENTAMYCINE INFUSION STERILE 99503025 COMPOSÉS DIVERS DE LIQUIDE INTERNE
99506005 AMPICILLINE INFUSION STERILE 99503026 LEVETIRACETAM LIQUIDE ORALE
99506008 CLINDAMYCINE INFUSION STERILE 99503027 TOPIRAMATE LIQUIDE ORALE
99506015 FER SUCROSE INFUSION STERILE 99503028 ANTIACIDE ET LIDOCAINE EN LIQUIDE ORALE
99506021 COMPOSES DIVERS/INFUSION 99503029 MAGIC MOUTHWASH GARGARISME
99503031 ISONIAZID LIQUIDE ORALE
MÉLANGE DE PRODUITS POUR 99503032 OPIOIDE LIQUIDE ORALE
SUPPOSITOIRE 99503033 AUTRE D'USAGE RESTREINT MELANGE
99508000 COMPOSES DIVERS SUPPOSITOIRES INTERNE
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Annexe E - Préparations magistrales Services de santé non assurés
Pour être admissibles dans le cadre du Programme des SSNA, les préparations magistrales (composés) doivent
contenir au moins un ingrédient figurant sur la LM et leur formule doit être différente de celle de tous les
médicaments fabriqués commercialement. Les préparations magistrales contenant des médicaments d'exception ou
des médicament à usage restreint doivent être préalablement approuvées par le CEM; celles contenant des
ingrédients exclus par le Programme des SSNA ne sont pas couvertes.
Afin qu'un remboursement approprié soit accordé, toutes les demandes qui concernent des préparations magistrales
devront contenir le pseudo-DIN correspondant. Des poudres pharmaceutiques d'ingrédients admissibles peuvent
être utilisées à la place des comprimés/capsules. Ces poudres doivent être facturées au coût d'achat réel (CAR),
sans dépasser le CAR maximal, lequel repose sur le prix associé au DIN du comprimé ou de la capsule comparable.
Articles en rupture de stock et préparations magistrales :

Les fournisseurs qui préparent un composé en vue de remplacer un produit commercial en rupture de stock n'ont
pas besoin d'une AP. La demande doit être soumise à l'aide du pseudo-DIN correspondant et divers. Les
fournisseurs sont tenus de conserver les documents qui démontrent que le produit commercial était en rupture de
stock au moment de l'exécution de l'ordonnance.
MÉLANGE LOTION DE PRODUITS PRÉPARATION MAGISTRALE

À USAGE EXTERNE STÉRILE
99502001 MENTHOL&CAMPHRE DANS LOTION DE 00915000 PRÉPARATION MAGISTRALE STÉRILE
CORTICOSTÉROIDE
99502002 COMPOSÉS DIVERS DE LOTION EXTERNE THÉRAPIE EN VUE DE
MÉLANGE POUR CRÈME TOPIQUE L’AFFIRMATION DU GENRE
00915311 THERAPIE L’AFFIRMATION DU GENRE
99500000 HYDROCORTISONE POUDRE ET TOPIQUE
CLOTRIMADERM CRÈME
00915312 THERAPIE L’AFFIRMATION DU GENRE
99500001 STÉROIDE ET ANTIFONGIQUE
99500002 MENTHOL&/OU CAMPHRE DANS CRÈME DE
CORTICOSTÉROIDE
99500003 ACIDE SALICYLIQUE DANS
CORTICOSTÉROIDE
99500004 COMPOSÉS DIVERS CRÈME TOPIQUE
99500006 SOUFRE DANS NON-MÉDICAMENTEUX
99500008 MOMETASONE CRÈME
99500009 LCD DANS CRÈME NON-MÉDICINAL
99500010 LCD DANS CRÈME CORTICOSTÉROIDE
99504001 AUTRE D'USAGE RESTREINT MELANGE
EXTERNE
MÉLANGE POUR ONGUENT

TOPIQUE
99501000 LCD DANS ONGENT CORTICOSTÉROIDE
99501001 ACIDE SALICYLIQUE DANS ONG NON-
MÉDICINAL
99501002 SOUFRE DANS ONGENT NON-
MÉDICAMENTEUX
99501003 ANTAGONISTES DU CALCIUM DANS
ONGUENT
99501004 COMPOSES DIVERS D'ONGUENT TOPIQUE
99501005 LCD DANS ONGENT NON-MÉDICINAL
99501006 ONGUENT TOUT USAGE POUR TTÉINES
99501008 DILTIAZEM DANS ONGUENT
99502000 CLINDAMYCINE DANS DU DILUSOL OU
DUONALC
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Annexe F
Liste des fabricants des médicaments

Annexe F - Liste des fabricants des médicaments Services de santé non assurés
FAB Nom du fabricant FAB Nom du fabricant
DPC DOMINION PHARMACAL
AAP AA PHARMA INCORPORÉ DPI DOMREX PHARMA INCORPORÉ
ABB LABORATORIES ABBOTT LIMITÉE DPT DERMTEK PHARMA INCORPORÉ
ABV ABBVIE CORPORATION DUI DUCHESNAY INCORPORÉ
ACC ACCORD HEALTHCARE INCORPORÉ EIS EISAI LIMITÉE
ACG ACTAVIS GROUP PTC EHF ELN ELAN PHARMACEUTICALS INCORPORÉ
ACP ACCEL PHARMA INCORPORÉ ERF ERFA CANADA INCORPORÉ
ADA ADAMS LABS LIMITÉE ETH ETHYPHARM INCORPORÉ
ADD AVEVA DRUG DELIVERY SYSTEMS INCORPORÉ EUR EURO-PHARM INTERNATIONAL CANADA
ALC ALCON CANADA INCORPORÉ INCORPORÉ
ALK ALK ABELLO A/S FEI FERRING INCORPORÉ
ALL ALLERGAN INCORPORÉ FKD FRESENIUS KABI CANADA LIMITÉE
ALV ALVEDA PHARMACEUTICALS INCORPORÉ FMC FRESENIUS MEDICAL CARE AMÉRIQUE DU
NORD
AMD AMDIPHARM LIMITÉE
FRS MERCK FROSST CANADA LIMITÉE
AMG AMGEN CANADA INCORPORÉ
GAC GALDERMA CANADA INCORPORÉ
ANG ANGITA PHARMA INCORPORÉ
GEE GENZYME CANADA INCORPORÉ
APC APTALIS PHARMA CANADA ULC
GIL GILEAD SCIENCES INCORPORÉ
APL AUROBINDO PHARMA LIMITÉE
GLK GLENMARK PHARMACEUTICALS CANADA
APU ATNAHS PHARMA UK LIMITÉE
INCORPORÉ
APX APOTEX INCORPORÉ
GMP GENERIC MEDICAL PARTNERS INCORPORÉ
ARA ARA PHARMACUETICALS INCORPORÉ
GPB G POHL-BOSKAMP GMBH & CO KG
ARI ARIAD PHARMACEUTICALS INCORPORÉ
GSK GLAXOSMITHKLINE INCORPORÉ
ASP ASPEN PHARMA TRADING LIMITÉE
HIL HILL DERMACEUTICALS INCORPORÉ
AST ASTELLAS PHARMA CANADA INCORPORÉ
HJS H.J. SUTTON INDUSTRIES LIMITÉE
ATL LABORATORIE ATLAS INCORPORÉ
HLR HOFFMAN-LAROCHE LIMITÉE
ATO ATON PHARMA INCORPORATED, A DIVISION
HLS HLS THERAPEUTICS INC
OF VALEANT PHARMACEUTICALS NORTH
AMERICA LLC HOD NIPRO DIAGNOSTICS CANADA LIMITÉE
AUC AUTO CONTROL HOS HOSPIRA HEALTHCARE CORPORATION
AUP AURIUM PHARMA INCORPORÉ HRA HRA PHARMA
AUR AURO PHARMA INCORPORÉ HYD HYDRATION PHARMACEUTICALS CANADA
INCORPORÉ
AXX AXXESS PHARMA INCORPORÉ
ICN ICN CANADA LIMITÉE
AZC ASTRAZENECA CANADA INCORPORÉ
IDE INTERNATIONAL DERMATOLOGICALS
BAX BAXTER CORPORATION
INCORPORÉ
BAY BAYER INCORPORÉ,
IND INDIVIOR UK LIMITÉE
HEALTHCARE/DIAGNOSTICS
INS INSIGHT PHARMACEUTICALS LLC
BEN BENCARD ALLERGY LABORATORIES
IPS IPSEN LIMITÉE
BEX BERLEX CANADA INCORPORÉ
JAC JACOBUS PHARMACEUTICAL COMPANY
BGP BGP PHARMA ULC
INCORPORÉ
BIO BIONICHE PHARMA (CANADA) LIMITÉE
JAJ JOHNSON & JOHNSON
BMI BIOMED 2002 INCORPORÉ
JAM C.E. JAMIESON COMPAGNIE LIMITÉE
BMS BRISTOL-MYERS SQUIBB CANADA
JMP JAMP PHARMA COMPAGNIE
BOE BOEHRINGER INGELHEIM (CANADA) LIMITÉE
JNO JANSSEN-ORTHO INCORPORÉ
BSH BAUSCH & LOMB CANADA INCORPORÉ
JSO JANSSEN INCORPORÉ
BSY BIOSYENT PHARMA INCORPORÉ
JUB JUBILANT HOLLISTERSTIER LLC
BTD WEB PACK INTERNATIONAL INCORPORÉ
KAL KALEO INCORPORÉ
BTU BRAINTREE LABORATORIES INCORPORÉ
KIM MCNEIL CONSUMER HEALTHCARE, A DIVISION
CHE CHEPLAPHARM ARZNEIMITTEL GMBH OF JOHNSON & JOHNSON INCORPORÉ
ALLEMAGNE
KLA PATRIOT A DIVISION OF JANSSEN INCORPORÉ
CHU CHURCH & DWIGHT CANADA CORPORATION
LAL LABORATOIRE LALCO INCORPORÉ
CIP CIPHER PHARMACEUTICALS INCORPORÉ
LAP LABORATOIRE HRA PHARMA
CLC COLUMBIA LABORATORIES CANADA
LEO LEO PHARMA INCORPORÉ
INCORPORÉ
LIL ELI LILLY CANADA INCORPORÉ
COV COVIDIEN CANADA
LIP LINEPHARMA INTERNATIONAL LIMITÉE
DCM D & C MOBILITY
LUD LUNDBECK CANADA INCORPORÉ
DDP THE D DROPS COMPANY INCORPORÉ
LUK LUNDBECK LLC
DOR LABORATORIES DORMER INCORPORÉ
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LUP LUPIN PHARMA CANADA LIMITÉE RBY RANBAXY PHARMACEUTICALS CANADA
MAC MACDONALD'S PRESCRIPTION LAB LIMITÉE INCORPORÉ
MAK 3M CANADA COMPANY REC DR REDDYS LABORATORIES INCORPORÉ
MAN MANTRA PHARMA INCORPORÉ RGL RECRO GAINESVILLE LLC
MAR MARCAN PHARMACEUTICALS INCORPORÉ RIV LABORATORIE RIVA INCORPORÉ
MAT MALLINCKRODT CANADA ULC RLI RED LEAF MEDICAL INCORPORÉ
MAY MAYNE PHARMA (CANADA) INCORPORÉ ROD ROCHE DIAGNOSTICS
MCA MCARTHUR MEDICAL SALES INCORPORÉ RPH RATIOPHARM INCORPORÉ
MCL MCNEIL CONSUMER PRODUCTS COMPAGNIE SAC SANOFI-AVENTIS CANADA
MDF MEDICAL FUTURES INCORPORÉ SAN SANIS HEALTH INCORPORÉ
MDS MEDISCA PHARMACEUTIQUE INCORPORÉ SCN SCHEIN PHARMACEUTICAL CANADA
INCORPORÉ
MDT MEDTRONIC OF CANADA LIMITÉE
SDZ SANDOZ CANADA INCORPORÉ
MEC MEDI+SURE CANADA INCORPORÉ
SEA SEARCHLIGHT PHARMA INCORPORÉ
MEZ MERZ PHARMACEUTICALS GMBH
SEV SERVIER CANADA INCORPORÉ
MIN MINT PHARMACEUTICALS INCORPORÉ
SFA HTL STREFA
MJO MEAD JOHNSON CANADA INCORPORÉ
SHI SHIRE CANADA INCORPORÉ
MPD MEDICAL PLASTIC DEVICES INCORPORÉ
SIV SIVEM PHARMACEUTICALS ULC
MSF MEDISAFE DISTRIBUTION INCORPORÉ
SKY LIFESCAN INCORPORATED, PART OF THE
MTC MEDTECH PRODUCTS INCORPORÉ
JOHNSON & JOHNSON
MYL MYLAN PHARMACEUTICALS ULC
SLX SALIX PHARMACEUTICALS INCORPORÉ
NCA NOVA DIABETES CARE
SMW SMITH & NEPHEW CANADA
NEB NEOBOURNE PHARMA LP
SNE SMITH & NEPHEW INCORPORÉ
NES NESTLÉ CANADA INCORPORÉ
SPC SUNOVION PHARMACEUTICALS CANADA
NOO NOVO NORDISK CANADA INCORPORÉ INCORPORÉ
NOP NOVOPHARM LIMITÉE SPH SOLVAY PHARMA INCORPORÉ
NPH NATCO PHARMA CANADA INCORPORÉ SPT SEPTA PHARMACEUTICALS INCORPORÉ
NUR NUTRICORP INTERNATIONAL SRO EMD SERONO, A DIVISION OF EMD
NVC NOVARTIS CONSUMER HEALTH CANADA INCORPORÉ CANADA
INCORPORÉ STE STERIMAX INCORPORÉ
NVR NOVARTIS PHARMACEUTICALS CANADA STG LABORATOIRES STERIGEN INCORPORÉ
INCORPORÉ
STS STRIDES ARCOLAB LIMITÉE
OBT COBALT PHARMACEUTICALS COMPANY
SUN SUN PHARMA GLOBAL FZE
ODN ODAN LABORATORIES LIMITÉE
SUS SUNSTAR AMERICAS INCORPORÉ
OMG OMEGA LABORATORIES LIMITÉE
SWS SWISS HERBAL REMEDIES LIMITÉE
OPU OPUS PHARMA
TAK TAKEDA PHARMACEUTICALS AMERICA
ORM ORIMED PHARMA INCORPORÉ INCORPORÉ
OTS OTSUKA PHARMACEUTICAL CORPORATION TAN TANTA PHARMACEUTICALS INCORPORÉ
LIMITÉE
TAR TARO PHARMACEUTICALS INCORPORÉ
PAL PALADIN LABS INCORPORÉ
TEL TELIGENT OU
PDI PROFESSIONAL DISPOSABLES
TEV TEVA CANADA LIMITÉE
INTERNATIONAL LIMITÉE
TIL TILLOTTS PHARMA GMBH
PDL PRO DOC LIMITÉE
TIP H & P INDUSTRIES / THE TRIAD-GROUP
PED PENDOPHARM INCORPORÉ
TLI LABORATOIRES TRIANON INCORPORÉ
PEI PEDIAPHARM INCORPORÉ
TPT TAROPHARMA, A DIVISION OF TARO
PER PERRIGO INTERNATIONAL
PHARMACEUTICALS INCORPORÉ
PFD PROFESSIONAL DISPOSABLES
TRE TREMBLAY HARRISON INCORPORÉ
PFI PFIZER CANADA INCORPORÉ
TRI TRIANON LABORATORIES INCORPORÉ
PFR PURDUE PHARMA
TRM ACERUS PHARMACEUTICALS CORPORATION
PGI PROCTOR & GAMBLE INCORPORÉ
TRU TRUDELL MEDICAL INTERNATIONALE
PHA PHARMAPAR INCORPORÉ
TSN TRIMEDIC SUPPLY NETWORK LIMITÉE
PMS PHARMASCIENCE INCORPORÉ
TYC KENDALL HEALTHCARE
PMT PHARMETICS INCORPORÉ
UCB UBC PHARMA INCORPORÉ
PPH PAR PHARMACEUTICAL COMPANIES
UMI ULTIMED, INCORPORÉ
PPI PRESTIGE PHARMA INCORPORÉ
UNK
RAX STERIMAX INC
VAE VALEANT CANADA LIMITÉE
RBP RB PHARMACEUTICALS LIMITÉE
VAN VANC PHARMACEUTICALS INCORPORÉ
RBW R.W. PACKAGING LIMITÉE

VII VIIV HEALTHCARE ULC
VTH VITA HEALTH PRODUCTS INCORPORÉ
WAM WAMPOLE INCORPORÉ
WEP WE PHARMACEUTICALS
WNP WN PHARMACEUTICALS LIMITÉE
WPC WELLSPRING PHARMACEUTICAL CANADA
CAMPAGNIE
XED XEDITON PHARMACEUTICALS INCORPORÉ
XEN XENEX LABS INCORPORÉ

Annexe G
Listes d’exclusions

Annexe G - Exclusions Services de santé non assurés
Certains produits ne sont pas considérés comme étant du ressort du Programme. Ces produits ne seront pas
remboursés comme prestations pharmaceutiques dans le cadre du Programme des SSNA. Ces produits sont les :
Agents anti-obésité;
Produits ménagers (savons et shampoings ordinaires);
Cosmétiques;
Produits utilisés en médecine parallèle, comme l'huile d'onagre et la glucosamine;
Mégavitamines;
Médicaments en cours d'expérimentation clinique;
Vaccinations liées aux voyages à l'étranger;
Stimulants de la pousse des cheveux;
Médicaments utilisés pour traiter l'infertilité ou l'impotence; certains produits en vente libre;
Préparations contre la toux contenant des opiacés;
Dalmane®, Somnol® et produits génériques (flurazepam);
DarvonMD et 642MD (propoxyphène);
Fiorinal®, Fiorinal® C¼, Fiorinal® C½ et produits génériques (Analgésiques contenant du butalbital avec ou sans
opioid);
Librium®, Solium®, Medilium® et produits génériques (chlordiazepoxide);
Stadol MD NS et génériques (butorphanol, tartrate de, vaporisateur nasal); et
Tranxene® et produits génériques (clorazepate).
Imovane® and generics (zopiclone).
Les médicaments suivants ne seront pas remboursés par le Programme des SSNA, tel que recommandé par le
Programme Commun D’évaluation des médicaments (PCEM) et le Comité consultatif sur les médicaments et les
thérapeutiques (CCMT) du Programme des SSNA parce qu’il n’y a pas de preuves au niveau des données publiées
que ces médicaments sont cliniquement efficaces comparativement aux autres thérapies sur le marché et
justifiables quant à leur coût.
Nota: Le processus d’appel et la Politique d’approvisionnement d’urgence ne s’appliqueront pas aux médicaments
suivants.
DIN FAB Nom de marque Teneur et forme pharmaceutique

02248722 ALL ACULAR LS 0,4% SOLUTION
02259052 AST AMEVIVE 15MG/ML POUDRE POUR SOLUTION
02247916 BAY CIPRO XL 500MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02251787 BAY CIPRO XL 1 000MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02248417 FEI GYNAZOLE 2% CRÈME
01926799 SAC IMOVANE 7,5MG COMPRIMÉ
02216167 SAC IMOVANE 5MG COMPRIMÉ
02244521 AZC NEXIUM 20MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION RETARDÉE)
02244522 AZC NEXIUM 40MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION RETARDÉE)
02241804 TAK PANTOLOC 20MG COMPRIMÉ (ENTÉROSOLUBLE)
02248503 GSK PAXIL 12,5MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02248504 GSK PAXIL 25MG COMPRIMÉ (LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02229437 FMC PHOSLO 667MG COMPRIMÉ
02256290 UNK RELPAX 20MG COMPRIMÉ
02256304 UNK RELPAX 40MG COMPRIMÉ
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Annexe H
Nouveaux médicaments couverts
mise à jour le 26 octobre 2020

Annexe H – Nouveaux médicaments couverts Services de santé non assurés
Les médicaments suivants ont été ajoutés à la liste de médicaments du Programme des SSNA depuis la dernière
publication de cette liste. Certains de ces médicaments peuvent avoir des critères d’utilisation spécifiques. Veuillez
consulter l’annexe A pour obtenir ces critères d’utilisation.
DIN FAB Nom de marque Teneur et forme pharmaceutique Date ajoutée
02478935 ACP ACCEL-ONDANSETRON 8MG COMPRIMÉ 2020-05-01
02483270 ACP ACCEL-RIZATRIPTAN ODT 5MG COMPRIMÉ (DISSOLUTION 2020-05-01
ORALE)
01977415 TLI ACETAMINOPHEN 325MG COMPRIMÉ 2020-04-09
02362368 APX ACETAMINOPHEN 500MG COMPRIMÉ 2020-04-09
02237562 TLI ACETAMINOPHEN 160MG COMPRIMÉ (CROQUABLE) 2020-04-08
02440644 ACC ACH-PRAVASTATIN 10MG COMPRIMÉ 2020-05-01
02328445 PFI ADVIL PEDIATRIC DROPS FEVER 40MG GOUTTES 2020-04-15
FROM COLDS OR FLU
02487241 APX APO-DARUNAVIR 600MG COMPRIMÉ 2020-05-27
02487268 APX APO-DARUNAVIR 800MG COMPRIMÉ 2020-03-31
02493055 UNK ASPEN-DIENOGEST 2MG COMPRIMÉ 2020-06-01
02486121 AUR AURO-DARUNAVIR 600MG COMPRIMÉ 2020-05-27
97799201 UNK AUTOSOFT 30 13MM 43110IN/CM DISPOSITIF 2020-04-15
09991391 BTD BD PRECISIONGLIDE 23GX1 1/4 AIGUILLES 2020-03-01
02481219 BMI BIO-ATORVASTATIN 80MG COMPRIMÉ 2020-04-07
02495899 STS CALCITRIOL 0,25MCG CAPSULE 2020-05-27
02495902 STS CALCITRIOL 0,5MCG CAPSULE 2020-05-27
02328437 PFI CHILDREN'S ADVIL FEVER FROM 100MG SUSPENSION 2020-04-15
COLDS OR FLU
02280175 PER CHILDREN'S IBUPROFEN 100MG SUSPENSION 2020-03-27
97499983 ROD COAGUCHEK INRANGE METER DISPOSITIF 2020-04-06
97499991 ROD COAGUCHEK LANCETTES LANCETTE 2020-04-06
97499989 ROD COAGUCHEK XS PT BAND.6 BÂTONNETS 2020-04-06
97499988 ROD COAGUCHEK XS PT BAND24 BÂTONNETS 2020-04-06
97499987 ROD COAGUCHEK XS PT BAND48 BÂTONNETS 2020-04-06
97499986 ROD COAGUCHEK XS TROUSSE DISPOSITIF 2020-04-06
02483998 UNK CRESEMBA 200MG POUDRE POUR SOLUTION 2020-02-11
02483971 UNK CRESEMBA 100MG CAPSULE 2020-02-11
02475065 UNK DICLOFENAC 0,1% SOLUTION 2020-03-01
02285797 VTH EXTRA STRENGTH ACETAMINOPHEN 500MG COMPRIMÉ 2020-04-09
02484153 BGP FULPHILA 10MG SOLUTION 2020-04-01
septembre 2020 - mise à jour le 26 octobre 2020 Page H-1 de 4

02439735 APX IBUPROFEN 400MG COMPRIMÉ 2020-04-15
02439727 APX IBUPROFEN 200MG COMPRIMÉ 2020-04-15
02473259 JMP JAMP CANDESARTAN-HCT 32MG & 12,5MG COMPRIMÉ 80MG 2020-03-16
02490870 JMP JAMP FEBUXOSTAT COMPRIMÉ 2020-06-01
02491427 JMP JAMP HYDROXYCHLOROQUINE 200MG COMPRIMÉ 2020-04-07
SULFATE
02453355 JMP JAMP LATANOPROST 50MCG SOLUTION 2020-04-30
02490617 JMP JAMP ONDANSETRON 4MG SOLUTION 2020-05-01
02477106 JMP JAMP ZOLMITRIPTAN 2,5MG COMPRIMÉ 2020-04-01
02453770 JMP JAMP-LATANOPROST/TIMOLOL 50MCG & 5MG SOLUTION LIQUIDE 2020-05-15
95900217 ABB JEVITY 1,5 CAL OR ORALE 2020-03-12
02481278 JMP LINEZOLID 2MG SOLUTION 2020-04-01
02248362 UNK LORIS ALCOHOL SWABS 70% COMPRESSE 2020-04-03
80081007 NES MATERNA PRENATAL DHA CAPSULE 2020-05-01
02470179 SRO MAVENCLAD 10MG COMPRIMÉ 2020-02-09
80074942 MDS MEDISURE ALCOHOL WIPES 70% 2020-04-06
02491362 ACC METHOTREXATE SUBCUTANEOUS 25MG SOLUTION 2020-06-01
02491125 MIN MINT-CETIRIZINE 20MG COMPRIMÉ 2020-02-19
02487330 MIN MINT-ONDANSETRON ODT 4MG COMPRIMÉ (DISSOLUTION 2020-03-25
ORALE)
02486369 MIN MINT-TELMISARTAN 40MG COMPRIMÉ 2020-06-01
02492989 GSK NUCALA 100MG SOLUTION 2020-05-08
02492997 GSK NUCALA 100MG SOLUTION 2020-05-08
95900220 NES NUTREN 1,5 LIQUIDE ORALE 2020-05-21
99113755 UNK NYSTATIN 100 000U SUSP(QC) 100000U/ML LIQUIDE ORALE 2020-04-01
02481065 SAN OLMESARTAN 40MG COMPRIMÉ 2020-04-23
02481057 SAN OLMESARTAN 20MG COMPRIMÉ 2020-04-01
99113716 UNK OLMESARTAN (QC) 40MG CAPSULE 2020-03-01
02247755 OMG OMEGA ALLERGENIC EXTRACTS 40000U LIQUIDE 2020-04-06
POLLENS (SUSPAL)
02494507 PMS PMS-FLUTICASONE 50MCG & 100MCG POUDRE 2020-04-30
02490110 PHA PRIVA-AMITRIPTYLINE 10MG COMPRIMÉ 2020-05-27
02444445 PHA PRIVA-AMLODIPINE 2,5MG COMPRIMÉ 2020-04-29
02444453 PHA PRIVA-AMLODIPINE 5MG COMPRIMÉ 2020-04-29
02444461 PHA PRIVA-AMLODIPINE 10MG COMPRIMÉ 2020-04-29
02482916 PHA PRIVA-ATORVASTATIN 80MG COMPRIMÉ 2020-04-29
02445344 PHA PRIVA-CIPROFLOXACIN 500MG COMPRIMÉ 2020-04-29
02445328 PHA PRIVA-DOMPERIDONE 10MG COMPRIMÉ 2020-04-29
02448416 PHA PRIVA-FLUOXETINE 10MG CAPSULE 2020-04-29
02448408 PHA PRIVA-FLUOXETINE 20MG CAPSULE 2020-04-29

02450119 PHA PRIVA-GABAPENTIN 400MG CAPSULE 2020-04-29
02440350 PHA PRIVA-MONTELUKAST 10MG COMPRIMÉ 2020-04-29
02444321 PHA PRIVA-PAROXETINE 20MG COMPRIMÉ 2020-04-29
02483238 PHA PRIVA-PERINDOPRIL ERBUMINE 2MG COMPRIMÉ 2020-04-29
02445379 PHA PRIVA-PRAVASTATIN 10MG COMPRIMÉ 2020-04-29
02447088 PHA PRIVA-QUETIAPINE 25MG COMPRIMÉ 2020-04-29
02483424 PHA PRIVA-RAMIPRIL 5MG CAPSULE 2020-04-29
02483432 PHA PRIVA-RAMIPRIL 10MG CAPSULE 2020-04-29
02483416 PHA PRIVA-RAMIPRIL 2,5MG CAPSULE 2020-04-29
02445417 PHA PRIVA-ROSUVASTATIN 5MG COMPRIMÉ 2020-04-29
02445352 PHA PRIVA-SERTRALINE 25MG CAPSULE 2020-04-29
02485745 PHA PRIVA-SIMVASTATIN 10MG COMPRIMÉ 2020-04-29
02485761 PHA PRIVA-SIMVASTATIN 40MG COMPRIMÉ 2020-04-29
20MG COMPRIMÉ
02485753 PHA PRIVA-SIMVASTATIN 2020-04-29
100% VAPORISATEUR
80069578 UNK SALINEX 2020-04-01
100MG COMPRIMÉ
02478889 SDZ SANDOZ MORPHINE SR 2020-03-01
(LIBÉRATION PROLONGEÉ)
02483092 IND SUBLOCADE 300MG SOLUTION 2020-03-18
02483084 IND SUBLOCADE 100MG SOLUTION 2020-03-18
02496410 TAR TARO- 0,05% & 1% CRÈME 2020-06-12
CLOTRIMAZOLE/BETAMETHASONE
DIPROPIONATE
99113746 UNK TELMISARTAN (QC) 80MG CAPSULE 2020-03-26
02463253 TEV TEVA-EVEROLIMUS 10MG COMPRIMÉ 2020-03-06
02463229 TEV TEVA-EVEROLIMUS 2,5MG COMPRIMÉ 2020-03-06
02463237 TEV TEVA-EVEROLIMUS 5MG COMPRIMÉ 2020-03-06
02470632 UNK TRIAMCINOLONE HEXACETONIDE 20MG SUSPENSION 2020-06-10
INJECTABLE
02486318 GLK TRI-JORDYNA 28 0,25MG & 0,035MG COMPRIMÉ 2020-04-28
97799192 UNK TRUSTEEL 6MM 2360IN/CM DISPOSITIF 2020-04-15

97799188 UNK VARISOFT 13MM 2360IN/CM DISPOSITIF 2020-04-15
80092665 JAM VITAMINE C CO 500MG COMPRIMÉ 2020-06-01
02290375 GSK VOLTAREN EMULGEL 1,16% GEL 2020-06-09
02393190 GSK VOLTAREN EMULGEL EXTRA 2,32% GEL 2020-06-09
STRENGTH
02338580 GSK VOLTAREN EMULGEL JOINT PAIN 1,16% GEL 2020-06-09
REGULAR STRENGTH
80034595 PED WAMPOLE CALCIUM FOR CHILDREN 100MG LIQUIDE ORALE 2020-04-20
02495619 MYL WIXELA INHUB 50MCG & 500MCG POUDRE 2020-04-09
INHALATEUR

Annexe I
Liste spéciale de produits nutritionnels

Annexe I - Liste spéciale de produits nutritionnels Services de santé non assurés
Le programme des Services de santé non assurés (SSNA) a établi une liste de produits de nutrition à l'intention des
clients nécessitant des produits nutritionnels qui sont médicalement nécessaires.
Les clients qui demandent des produits de nutrition et qui reçoivent une approbation l'obtiendront en fonction de
leur condition. La durée de l'approbation et le type de prestation varieront selon le produit de nutrition et/ou le stade
de la vie.
Certains produits de nutrition sont également inclus dans les listes spéciale suivantes: Liste de médicaments pour
les patients atteints d’insuffisance rénale chronique, Liste de médicaments pour soins en fin de vie, et Liste de
médicaments utilisés en cours de traitement du cancer.

Critères de couverture de préparations pour nourrissons de moins de 1 an (âge gestationnel corrigé pour la prématurité)
• contre-indications pour l'allaitement, le VIH, la tuberculose active, les lésions herpétiques sur les seins. Veuillez prendre note que ces contre-
indications sont conformes aux lignes directrices de Santé Canada et l’Organisation mondiale de la santé.
• prématurité ou faible poids de naissance
• retard ou ralentissement de croissance
• allergie aux protéines de lait de vache
• autres raisons que celles qui précèdent
LIQUIDE ORALE
95900012 ENFAMIL PLUS FAIBLE EN FER 385 LIQ MJO
POUDRE
95900155 ENFAMIL LOW IRON FORMULA 900GM MJO
95900025 NEOCATE W/ DHA & ARA 400G PDR MJO
95900035 PURAMINO A+ 400G PDR MJO
95900036 SIMILAC ADVANCE NEOSURE 363G ABB
95900047 SIMILAC ALIMENTUM 400G PDR ABB
95900184 SIMILAC PLUS FAIBLE FER 850G PDR ABB
95900044 SIMILAC PM 60/40 450G PDR ABB
95900023 NEOCATE 400G PDR UNK
septembre 2020 Page I-1 de 4

de la vie.
LES ENFANTS ET JEUNESSE

Critères de couverture de suppléments nutritionnels pour enfants/adolescents (19 ans et moins)

• la seule source de nutrition (plus de 75 % de l’apport nutritionnel vient d’un supplément)
• retard ou ralentissement de croissance
• avant ou après la chirurgie du patient (6 mois avant ou après la date de la chirurgie)
LIQUIDE ORALE
95900083 NEOCATE SPLASH 237ML LIQ UNK
95900177 PEDIASURE 235ML LIQ ABB
95900142 PEDIASURE COM. GROW&GAIN 235ML LIQ ABB
95900178 PEDIASURE FIBRE 235ML LIQ ABB
95900179 PEDIASURE PLUS AVEC FIBRE 235 ABB
95900137 RESOURCE JEUNESSE 1,5 CAL 237ML LIQ NES
POUDRE
95900132 NEOCATE JR FIBER&IRON 400G PDR UNK
95900143 PEDIASURE GROW&GAIN 400G PDR ABB
95900112 PURAMINO A+ JUNIOR 400G PDR MJO

de la vie.
ADULTE
Critères de couverture de suppléments nutritionnels pour adultes

• la seule source de nutrition (plus de 75 % de l’apport nutritionnel vient d’un supplément)
• perte de poids non intentionnelle
• avant ou après la chirurgie du patient (6 mois avant ou après la date de la chirurgie)
• patient en soins de plaies
LIQUIDE ORALE
95900070 COMPLEAT MODIFIED 1000ML LIQ NES
95900069 COMPLEAT MODIFIED 250ML LIQ NES
95900194 ENSURE COMPACT MILK 118ML LIQ ABB
95900181 ENSURE PLUS CALORIES 235ML LIQ ABB
95900077 ISOSOURCE HN AVEC FIBRE 250ML LIQ NES
95900082 JEVITY 1,5 CAL 235ML LIQ ABB
95900078 JEVITY 235ML LIQ ABB
95900207 RESOURCE DIABETIQUE 1,5L NES
95900062 RESOURCE DIABÉTIQUE 250ML LIQ NES
95900130 VITAL 1,5 CAL 1000ML LIQ ABB
95900129 VITAL PEPTIDE 1,5 CAL 220ML LIQ ABB
95900209 ISOSOURCE FIBRE 1,2 CAL 250ML NES

de la vie.
POUDRE
95900182 RESOURCE BENEPROTEIN 227G PDR NVC
AGENT ÉPAISSISSANT
Médicaments couverts sans restriction.
AGENT ÉPAISSISSANT (KIT)

95900118 SIMPLY THICK 64OZ BOUTPOMPE AGENT UNK
95900119 SIMPLY THICK MIEL 200G UNK
95900120 SIMPLY THICK NECTAR 200G UNK
95900186 SIMPLY THICK NECTAR 6G PD UNK
95900123 SOURCE THICKEN UP 227G PDR NES
95900113 RESOURCE THICKEN CLEAR 125G NES
95900114 RESOURCE THICKEN UP 6,4G NES
95900185 SIMPLY THICK HONEY 12G PD UNK
95900190 GELMIX JAR 125G PD UNK

Liste alphabétique des médicaments
(index)

ACIDE FOLIQUE 162 ACÉTAMINOPHÈNE, CAFÉINE 72 ACT CLARITHROMYCIN XL 4
BD AUTOSHIELD 29GX8MM AIGUILLE 178 CITRATE, CODÉINE (PHOSPHATE DE) ACT CLOPIDOGREL 44
BD LUER-LOK TIP SERINGUE 182 ACÉTAMINOPHÈNE, CODÉINE 73 ACT DEXTROAMPHETAMINE SR 99
(PHOSPHATE DE)
24 HOUR ALLERGY REMEDY 1 ACT DILTIAZEM CD 58
3TC 11 ACÉTAMINOPHÈNE, OXYCODONE 73 ACT DILTIAZEM T 58
(CHLORHYDRATE DE)
AA-AMILZIDE 118 ACT DORZOTIMOLOL 127
ACETAZOLAMIDE 127
AA-ATENIDONE 54 ACT DUTASTERIDE 167
ACÉTAZOLAMIDE 127
AA-CLOZAPINE 93 ACT ENALAPRIL 60
ACH-ALENDRONATE 170
AA-DILTIAZ 59 ACT ESCITALOPRAM ODT 89
ACH-ANASTROZOLE 17
AA-FENO-MICRO 47 ACT ETIDRONATE 171
ACH-ATORVASTATIN CALCIUM 47
AA-LEVOCARB 106 ACT EXEMESTANE 21
ACH-BICALUTAMIDE 18
AAS 69 ACT FAMCICLOVIR 14
ACH-CANDESARTAN 63
AAS COMPRIMÉ 69 ACT FLUCONAZOLE 9
ACH-CAPECITABINE 19
AAS DOSE FAIBLE PRAXIS 69 ACT FLUOXETINE 89
ACH-ESCITALOPRAM 89
AAS EC 69 ACT FLUVOXAMINE 90
ACH-EZETIMIBE 47
AAS FAIBLE DOSE 69 ACT LATANOPROST/TIMOLOL 128
ACH-FINASTERIDE 167
AAS FAIBLE DOSE QUOTIDIENNE 69 ACT LEVETIRACETAM 84
ACH-FINGOLIMOD 168
AA-TRIMEBUTINE 34 ACT LEVOFLOXACIN 6
ACH-FLUOXETINE 89
ABACAVIR (SULFATE D'), LAMIVUDINE 10 ACT LOVASTATIN 48
ACH-LETROZOLE 24
ABACAVIR SULFATE 10 ACT MELOXICAM 71
ACH-MYCOPHENOLATE 175
ABACAVIR SULFATE, LAMIVUDINE 10 ACT METFORMIN 144
ACH-OLMESARTAN HCTZ 66
ABACAVIR SULFATE, LAMIVUDINE, 10 ACT METHYLPHENIDATE ER 100
ACH-PIOGLITAZONE 148
DOLUTEGRAVIR SODIUM ACT MOXIFLOXACIN 124
ACH-PRAVASTATIN 48
ABACAVIR SULFATE, LAMIVUDINE, 10 ACT NABILONE 133
ZIDOVUDINE ACH-ROSUVASTATIN 49
ACT OLANZAPINE ODT 95
ABATACEPT 172 ACH-TELMISARTAN HCTZ 66
ACT OLMESARTAN 66
ABENOL 79 ACH-TOPIRAMATE 86
ACT OLMESARTAN HCT 66
ABILIFY 92 ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE 69
ACT OLOPATADINE 124
ABILIFY MAINTENA 93 ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE, 73
OXYCODONE (CHLORHYDRATE DE) ACT ONDANSETRON 132
ABIRATERONE (ACETATE DE) 17 ACT PAROXETINE 90
ACIDE ASCORBIQUE 162
ABOBOTULINUMTOXINA 176 ACT PIOGLITAZONE 148
ACIDE ASCORBIQUE 162
ACAMPROSATE CALCIQUE 107 ACT PRAMIPEXOLE 106
ACIDE ÉTHACRYNIQUE 118
ACARBOSE 144 ACT QUETIAPINE 96
ACIDE FOLIQUE 162
ACCEL-LEFLUNOMIDE 173 ACT RALOXIFENE 144
ACIDE FOLIQUE 162
ACCEL-ONDANSETRON 132 ACT RANITIDINE 134
ACIDE FOLIQUE WAMPOLE 162
ACCEL-RIZATRIPTAN ODT 104 ACT REPAGLINIDE 147
ACIDE FUSIDIQUE 124
ACCEL-SEVELAMER 118 ACT RIZATRIPTAN 104
ACIDE FUSIDIQUE, 152
ACCEL-TOPIRAMATE 86 ACT SUMATRIPTAN 104
HYDROCORTISONE (ACÉTATE D')
ACCU-CHEK ADVANTAGE 111 ACT TEMOZOLOMIDE 29
ACIDE MÉFÉNAMIQUE 69
BANDELETTE
ACIDE MÉFÉNAMIQUE 69 ACT TERBINAFINE 9
ACCU-CHEK AVIVA BANDELETTE 111
ACIDE NICOTINIQUE 162 ACT VENLAFAXINE XR 92
ACCU-CHEK COMPACT BANDELETTE 111
ACIDE SALICYLIQUE 157 ACTEMRA 174
ACCU-CHEK FASTCLIK LANCETTE 181
ACIDE SALICYLIQUE DANS 154 ACTIKERALL 157
ACCU-CHEK GUIDE BATONNET (ON) 111
CORTICOSTÉROIDE ACTONEL 171
ACCU-CHEK GUIDE BATONNET (SK) 111
ACIDE SALICYLIQUE DANS ONG NON- 154 ACULAR 126
ACCU-CHEK MOBILE BANDELETTE 111 MÉDICINAL ACUVAIL 126
ACCU-CHEK MOBILE CASSETTE BAND 111 ACIDE SALICYLIQUE, FLUOROURACIL 157 ACYCLOVIR 13
ACCU-CHEK MULTICLIX LANCETTE 181 ACIDE TIAPROFÉNIQUE 69 ADALAT XL 58
ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETTE 181 ACIDE TRANEXAMIQUE 45 ADALIMUMAB 172
ACCUPRIL 62
ACIDE VALPROÏQUE (DIVALPROEX 81 ADAPALÈNE 158
ACCURETIC 62 SODIQUE) ADCIRCA 53
ACCUTANE ROCHE 158 ACIDE VALPROÏQUE (SODIQUE 81 ADDERALL XR 99
ACCUTREND GLUCOSE BANDELETTE 111 VALPROATE)
ADÉFOVIR DIPIVOXIL 13
ACEBUTOLOL 54 ACITRÉTINE 158
ADEMPAS 122
ACÉNOCOUMAROL 40 ACLASTA 171
ADLYXINE 145
ACET 79 ACLIDINIUM BROMIDE 33
ADRENALIN 36
ACET 120 79 ACLIDINIUM BROMIDE, FORMOTÉROL 34
(FUMARATE DIHYDRATÉ) ADULTE 185
ACET 325 79
ACT AMLODIPINE 57 ADVAGRAF 176
ACET 650 79
ACT AMPHETAMINE XR 99 ADVAIR 100 DISKUS 36
ACÉTABUTOLOL (CHLORHYDRATE D') 54
ACT ATENOLOL 54 ADVAIR 125 36
ACETAMINOPHÈENE 79
ACT BUPRENORPHINE/NALOXONE 78 ADVAIR 250 36
ACETAMINOPHEN 78
ACT CELECOXIB 69 ADVAIR 250 DISKUS 36
ACETAMINOPHÈNE 78
ACT CIPROFLOXACIN 6 ADVAIR 500 DISKUS 36
ACÉTAMINOPHÈNE 78
ACT CITALOPRAM 88 ADVIL 71
ACETAMINOPHÈNE BLASON SHIELD 79

ADVIL 12 HOUR 71 ALBALON 126 AMITRIPTYLINE (CHLORHYDRATE D') 87
ADVIL ENFANTS 71 ALCOOL ISOPROPYLIQUE 153 AMLODIPINE 57
ADVIL EXTRA STRENGTH 71 ALCOOL POLYVINYLIQUE 128 AMLODIPINE BESYLATE 57
ADVIL GOUTTES PÉDIATIRQUES 71 ALDACTAZIDE LIQUIDE ORALE 68 AMLODIPINE BESYLATE 57
ADVIL PEDIATRIC DROPS FEVER 71 ALDACTONE 68 AMLODIPINE BESYLATE, 57
FROM COLDS OR FLU ALDARA P 158 ATORVASTATINE CALCIQUE
AERIUS 1 ALECENSARO 17 AMLODIPINE BESYLATE, 58
AERIUS POUR ENFANTS 1 TELMISARTAN
ALECTINIB 17
AEROCHAMBRE AC BOYZ 178 AMLODIPINE LIQUIDE ORALE 57
ALEMTUZUMAB 174
AEROCHAMBRE AC GIRLZ 178 AMOXICILLIN 4
ALENDRONATE 170
AEROCHAMBRE PLUS FLOW-VU 178 AMOXICILLIN (SUGAR REDUCED) 5
ALENDRONATE SODIQUE 170
GRAND AMOXICILLINE 4
ALENDRONATE SODIQUE, 170
AEROCHAMBRE PLUS FLOW-VU 178 CHOLÉCALCIFÉROL AMOXICILLINE, CLARITHROMYCINE, 134
MOUTH LANSOPRAZOLE
ALENDRONATE-70 170
AEROCHAMBRE PLUS FLOW-VU PETIT 178 AMOXICILLINE, CLAVULANIC (ACIDE) 5
ALERTEC 100
AEROTRACH PLUS 178 AMPHÉTAMINES, 99
ALESSE 21 142
AFATINIB DIMALEATE 17 DEXTROAMPHÉTAMINE
ALESSE 28 142
AFINITOR 21 AMPICILLIN 5
ALFACALCIDOL 163
AFINITOR DISPERZ 21 AMPICILLIN SODIUM 5
ALFUZOSIN 36
AFLIBERCEPT 128 AMPICILLIN SODIUM FOR BP 5
ALFUZOSINE (CHLORHYDRATE D') 36
AG-ALLOPURINOL 168 AMPICILLINE 5
ALIROCUMAB 51
AG-AMITRIPTYLINE 87 AMPICILLINE INFUSION STERILE 5
ALKERAN 24
AG-AMLODIPINE 57 ANAFRANIL 88
ALLEGRA 12 HEURES 1
AG-AMOXICILLIN 5 ANAGRELIDE (CHLORHYDRATE D') 43
ALLEGRA 24 HEURES 1
AG-ATENOLOL 54 ANANDRON 25
ALLER-AIDE 1
AG-ATORVASTATIN 47 ANAPROX 72
ALLERGENIC EXTRACTS POLLENS 166
AG-AZITHROMYCIN 3 ANAPROX DS 72
ALLERGY 1
AG-CELECOXIB 69 ANASTROZOLE 17
ALLERGY ELIXIR 1
AG-CITALOPRAM 87 ANASTROZOLE 17
ALLERGY EXTRA STRENGTH 1
AG-DULOXETINE 88 ANDROCUR 177
ALLERGY FORMULA 1
AGENT ÉPAISSISSANT 185 ANDRODERM 142
ALLERGY REMEDY 1
AG-ESCITALOPRAM 89 ANDROGEL 142
ALLERJECT 36
AG-EZETIMIBE 47 ANETHOLE TRITHIONE 128
ALLERNIX 1
AG-GABAPENTIN 82 ANODAN-HC 155
ALLERNIX ELIXIR 1
AG-IRBESARTAN 64 ANORO ELLIPTA 34
ALLERNIX EXTRA STRENGTH 1
AG-LOSARTAN 65 ANTAGONISTES DU CALCIUM DANS 165
ALLERTIN 1 ONGUENT
AG-MOXIFLOXACIN 7
ALLOPURINOL 168 ANTIACIDE ET LIDOCAINE EN LIQUIDE 165
AG-OLMESARTAN 66
ALLOPURINOL 168 ORALE
AG-PANTOPRAZOLE 135
ALLOPURINOL LIQUIDE ORALE 168 ANTIBIOTIC OINT 152
AG-PANTOPRAZOLE SODIUM 135
ALMOTRIPTAN 103 ANTI-NAUSEANT 132
AG-PAROXETINE 90
ALMOTRIPTAN (MALATE DE) 103 ANUGESIC HC 155
AG-PERINDOPRIL 61
ALOMIDE 124 ANUSOL HC 155
AG-PREGABALIN 85
ALPHAGAN 126 APALUTAMIDE 18
AG-QUETIAPINE 97
ALPHAGAN P 126 APC-ACETAMINOPHÉENE 78
AG-RAMIPRIL 62
ALPRAZOLAM 100 APIDRA CARTRIDGE 146
AG-RISPERIDONE 97
ALPRAZOLAM 100 APIDRA SOLOSTAR 146
AG-ROSUVASTATIN 49
ALTACE 62 APIDRA VIAL 146
AGRYLIN 43
ALTACE HCT 63 APIXABAN 41
AG-SERTRALINE 91
ALVESCO 140 APO CARBAMAZEPINE 81
AG-SIMVASTATIN 50
ALYSENA 21 142 APO DIMENHYDRINATE 132
AG-TOPIRAMATE 86
ALYSENA 28 142 APO FUROSEMIDE 118
AG-ZOLMITRIPTAN ODT 105
AMANTADINE (CHLORHYDRATE D') 10 APO GLYBURIDE 148
AIGSTYLO BD NANO PRO 32GX4MM 179
AMBRISENTAN 53 APO HALOPERIDOL 94
AIGSTYLO INSULINE 31GX6MM 179
AMCINONIDE 154 APO HYDRO 118
AMERGE 104 APO IBUPROFEN 71
AMI-HYDRO 118 APO INDOMETHACIN 71
AMIKACIN SULFATE 2 APO METOPROLOL 55
AMIKACINE (SULFATE DE) 2 APO METOPROLOL (TYPE L) 55
AIGSTYLO ULTICARE 32GX6MM 179
AMILORIDE 118 APO NAPROXEN 72
AIGUILLE BD BUTTERFLY 21G 179
AMILORIDE, HYDROCHLOROTHIAZIDE 118 APO OXAZEPAM 102
AIGUILLE STYLO 178
AMIODARONE 46 APO PEN VK 5
AIGUILLE STYLO BD U-FINE NANO 179
AMIODARONE (CHLORHYDRATE D') 46 APO PIROXICAM 72
AIGUILLE STYLO U-FINE lll 178
AMIODARONE LIQUIDE ORALE 46 APO PREDNISONE 141
AIROMIR 35
AMITRIPTYLINE 87 APO PROPRANOLOL 56
AKYNZEO 132

APO TRIAZIDE 118 APO-CLOPIDOGREL 44 APO-ISMN 52
APO-AAS 69 APO-CROMOLYN 121 APO-KETOCONAZOLE 9
APO-ABACAVIR 10 APO-CYCLOBENZAPRINE 37 APO-KETOROLAC 126
APO-ABACAVIR-LAMIVUDINE 10 APO-CYCLOSPORINE 175 APO-LACTULOSE 114
APO-ABACAVIR-LAMIVUDINE- 10 APO-DABIGATRAN 41 APO-LAMIVUDINE 11
ZIDOVUDINE APO-DARUNAVIR 11 APO-LAMIVUDINE HBV 11
APO-ACEBUTOLOL 54 APO-DEXAMETHASONE 140 APO-LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE 12
APO-ACETAMINOPHÉENE 79 APO-DICLO 70 APO-LAMOTRIGINE 83
APO-ACETAMINOPHENE 78 APO-DICLO SR 70 APO-LANSOPRAZOLE 134
APO-ACYCLOVIR 13 APO-DICLOFENAC 70 APO-LANSOPRAZOLE-AMOXICILLIN- 134
APO-ADEFOVIR 13 APO-DILTIAZ CD 58 CLARITHROMYCIN
APO-ALENDRONATE 170 APO-DIPIVEFRIN 126 APO-LATANOPROST 127
APO-ALENDRONATE/VITAMIN D3 170 APO-DIPYRIDAMOLE 53 APO-LATANOPROST-TIMOP 128
APO-ALFUZOSIN 36 APO-DIVALPROEX 81 APO-LEFLUNOMIDE 173
APO-ALLOPURINOL 168 APO-DOMPERIDONE 136 APO-LETROZOLE 24
APO-ALMOTRIPTAN 103 APO-DONEPEZIL 31 APO-LEVETIRACETAM 84
APO-ALPRAZ 100 APO-DORZO-TIMOP 127 APO-LEVOBUNOLOL 127
APO-AMBRISENTAN 121 APO-DOXAZOSIN 53 APO-LEVOCARB 105
APO-AMIODARONE 46 APO-DOXY 7 APO-LEVOFLOXACIN 6
APO-AMITRIPTYLINE 87 APO-DOXYLAMINE/B6 133 APO-LINEZOLID 8
APO-AMLODIPINE 57 APO-DULOXETINE 88 APO-LISINOPRIL 60
APO-AMLODIPINE-ATORVASTATIN 57 APO-DUTASTERIDE 167 APO-LITHIUM CARBONATE 103
APO-AMOXI 4 APO-EFAVIRENZ-EMTRICITABINE- 11 APO-LOPERAMIDE 130
APO-AMOXI CLAV 5 TENOFOVIR APO-LORATADINE 1
APO-AMOXI SUGAR FREE 5 APO-EMTRICITABINE-TENOFOVIR 12 APO-LORAZEPAM 102
APO-AMPHETAMINE XR 99 APO-ENALAPRIL 60 APO-LOSARTAN 65
APO-ANASTROZOLE 17 APO-ENTECAVIR 13 APO-LOSARTAN/HCTZ 65
APO-ARIPIPRAZOLE 92 APO-ERLOTINIB 20 APO-LOVASTATIN 48
APO-ASA LD 69 APO-ESCITALOPRAM 89 APO-MEDROXY 149
APO-ATENOL 54 APO-EXEMESTANE 21 APO-MELOXICAM 71
APO-ATOMOXETINE 107 APO-EZETIMIBE 47 APO-METFORMIN 144
APO-ATORVASTATIN 47 APO-FAMCICLOVIR 14 APO-METHOTREXATE 24
APO-AZATHIOPRINE 174 APO-FAMOTIDINE 134 APO-METHYLPHENIDATE 100
APO-AZITHROMYCIN 3 APO-FELODIPINE 58 APO-METHYLPHENIDATE ER 100
APO-BACLOFEN 37 APO-FENO-SUPER 47 APO-METHYLPHENIDATE SR 100
APO-BECLOMETHASONE 125 APO-FERROUS GLUCONATE 40 APO-METOCLOP 136
APO-BENZYDAMINE 126 APO-FINASTERIDE 167 APO-METOPROLOL 55
APO-BICALUTAMIDE 18 APO-FINGOLIMOD 168 APO-METOPROLOL (TYPE L) 55
APO-BISACODYL 130 APO-FLECAINIDE 46 APO-METOPROLOL SR 56
APO-BISOPROLOL 54 APO-FLUCONAZOLE 9 APO-METRONIDAZOLE 16
APO-BOSENTAN 53 APO-FLUOXETINE 89 APO-MIDODRINE 34
APO-BRIMONIDINE 126 APO-FLURBIPROFÈNE 71 APO-MIRTAZAPINE 90
APO-BROMAZEPAM 101 APO-FLUTICASONE 125 APO-MODAFINIL 100
APO-BUSPIRONE 103 APO-FLUVOXAMINE 90 APO-MOMETASONE 125
APO-CABERGOLINE 106 APO-FOSINOPRIL 60 APO-MONTELUKAST 121
APO-CANDESARTAN 63 APO-GABAPENTIN 82 APOMORPHINE HYDROCHLORIDE 106
APO-CAPTO 59 APO-GATIFLOXACIN 124 APO-MOXIFLOXACIN 7
APO-CARVEDILOL 55 APO-GEFITINIB 21 APO-MYCOPHENOLATE 175
APO-CEFADROXIL 2 APO-GEMFIBROZIL 47 APO-MYCOPHENOLIC ACID 176
APO-CEFPROZIL 2 APO-GLICLAZIDE 148 APO-NALTREXONE 80
APO-CEFUROXIME 3 APO-GLICLAZIDE MR 148 APO-NAPRO-NA 72
APO-CELECOXIB 69 APO-GRANISETRON 132 APO-NAPRO-NA DS 72
APO-CEPHALEX 3 APO-HALOPERIDOL 94 APO-NAPROXEN 72
APO-CETIRIZINE 1 APO-HYDRALAZINE 52 APO-NAPROXEN EC 72
APO-CILAZAPRIL 59 APO-HYDRO 118 APO-NEVIRAPINE XR 12
APO-CILAZAPRIL/HCTZ 60 APO-HYDROMORPHONE 75 APO-OFLOXACIN 124
APO-CINACALCET 176 APO-HYDROXYQUINE 15 APO-OLANZAPINE 94
APO-CIPROFLOX 6 APO-HYDROXYUREA 21 APO-OLANZAPINE ODT 95
APO-CITALOPRAM 88 APO-IBUPROFEN 71 APO-OLMESARTAN 66
APO-CLARITHROMYCIN 4 APO-IMATINIB 22 APO-OLMESARTAN/HCTZ 66
APO-CLARITHROMYCIN XL 4 APO-IMIQUIMOD 158 APO-OLOPATADINE 124
APO-CLINDAMYCIN 7 APO-INDAPAMIDE 119 APO-OMEPRAZOLE 135
APO-CLOBAZAM 80 APO-IPRAVENT 33 APO-ONDANSETRON 132
APO-CLONAZEPAM 80 APO-IRBESARTAN 64 APO-OXCARBAZEPINE 84
APO-CLONIDINE 52 APO-IRBESARTAN/HCTZ 65 APO-OXYBUTYNIN 160

APO-OXYCODONE/ACET 73 APO-VARENICLINE 39 ATROPINE 126
APO-PANTOPRAZOLE 135 APO-VENLAFAXINE XR 92 ATROPINE (SULFATE D') 126
APO-PAROXETINE 90 APO-VERAP 59 ATROVENT HFA 33
APO-PERINDOPRIL 61 APO-VERAP SR 59 AUBAGIO 170
APO-PERINDOPRIL-INDAPAMIDE 61 APO-VORICONAZOLE 9 AURANOFINE 138
APO-PHENYTOIN SODIUM 80 APO-WARFARIN 43 AURO-ABACAVIR/LAMIVUDINE 10
APO-PINAVERIUM 137 APO-ZIDOVUDINE 12 AURO-ALENDRONATE 170
APO-PINDOL 56 APO-ZOLMITRIPTAN RAPID 105 AURO-ALFUZOSIN 36
APO-PIOGLITAZONE 148 APPAREIL D'ESPACEMENT 178 AURO-AMLODIPINE 57
APO-PRAMIPEXOLE 106 APPAREILS CONTRACEPTIFS 110 AURO-AMOXICILLIN 4
APO-PRAVASTATIN 48 APRACLONIDINE (CHLORHYDRATE D') 128 AURO-ARIPIPRAZOLE 92
APO-PRAZO 53 APRÉPITANT 133 AURO-ATOMOXETINE 108
APO-PREGABALIN 85 APRI 21 142 AURO-ATORVASTATIN 47
APO-PROCAINAMIDE 46 APRI 28 142 AURO-AZITHROMYCIN 4
APO-PROPAFENONE 46 APTIOM 81 AURO-BETAHISTINE 108
APO-QUETIAPINE 96 APTIVUS 12 AURO-CANDESARTAN 63
APO-QUETIAPINE XR 97 APX-OXCARBAZEPINE CO 84 AURO-CANDESARTAN HCT 64
APO-QUINAPRIL 62 AQUA-E 164 AURO-CARVEDILOL 55
APO-QUINAPRIL/HCTZ 62 AQUA-E/ML 164 AURO-CEFIXIME 2
APO-RABEPRAZOLE 136 AQUASOL E 164 AURO-CEFPROZIL 2
APO-RALOXIFENE 144 AQUASOL VITAMINE E 164 AURO-CEFUROXIME 3
APO-RAMIPRIL 62 ARAVA 173 AURO-CELECOXIB 69
APO-RAMIPRIL/HCTZ 63 ARGENT (SULFADIAZINE D') 153 AURO-CEPHALEXIN 3
APO-RANITIDINE 134 ARICEPT 31 AURO-CINACALCET 176
APO-REPAGLINIDE 147 ARIMIDEX 17 AURO-CIPROFLOXACIN 6
APO-RISEDRONATE 171 ARIPIPRAZOLE 92 AURO-CITALOPRAM 88
APO-RISPERIDONE 97 ARIPIPRAZOLE 92 AURO-CLINDAMYCIN 7
APO-RIVASTIGMINE 32 ARIPIPRAZOLE (MAINTENA) 93 AURO-CLOPIDOGREL 44
APO-RIZATRIPTAN 104 ARISTOCORT C 156 AURO-CYCLOBENZAPRINE 37
APO-RIZATRIPTAN RPD 104 ARISTOCORT R 156 AURO-DARUNAVIR 11
APO-ROPINIROLE 107 ARNUITY ELLIPTA 125 AURO-DONEPEZIL 31
APO-ROSUVASTATIN 49 AROMASIN 21 AURO-DULOXETINE 88
APO-SALBUTAMOL HFA 35 ARTHROTEC 72 AURO-DUTASTERIDE 167
APO-SELEGILINE 107 ARTIFICIAL TEARS 128 AURO-EFAVIRENZ 11
APO-SERTRALINE 91 ASA 69 AURO-ENTECAVIR 13
APO-SILDENAFIL R 52 ASACOL 136 AURO-ESCITALOPRAM 89
APO-SIMVASTATIN 50 ASAPHEN 69 AURO-EZETIMIBE 47
APO-SOLIFENACIN 160 ASAPHEN EC 69 AURO-FINASTERIDE 167
APO-SOTALOL 56 ASCENSIA BREEZE 2 BANDELETTE 111 AURO-FLECAINIDE 46
APO-SUCRALFATE 134 ASCENSIA CONTOUR BANDELETTE 112 AURO-FLUOXETINE 89
APO-SUMATRIPTAN 104 ASENAPINE (MALÉATE DE) 93 AURO-GABAPENTIN 82
APO-TADALAFIL PAH 53 ASMANEX TWISTHALER 141 AURO-GALANTAMINE ER 32
APO-TAMOX 29 ASPEN-DIENOGEST 149 AURO-IRBESARTAN 64
APO-TAMSULOSIN 37 ASPIRIN 69 AURO-IRBESARTAN HCT 65
APO-TELMISARTAN 66 ASPIRIN ENROBÉE 69 AURO-LACOSAMIDE 83
APO-TELMISARTAN/HCTZ 67 ATACAND 63 AURO-LAMIVUDINE/ZIDOVUDINE 12
APO-TEMOZOLOMIDE 29 ATACAND PLUS 64 AURO-LAMOTRIGINE 83
APO-TENOFOVIR 12 ATARAX 103 AURO-LEVETIRACETAM 84
APO-TERAZOSIN 54 ATAZANAVIR (SULFATE DE) 10 AURO-LISINOPRIL 60
APO-TERBINAFINE 9 ATENOLOL 54 AURO-LOSARTAN 65
APO-TETRABENAZINE 109 ATÉNOLOL 54 AURO-LOSARTAN HCT 65
APO-THEO-LA 161 ATÉNOLOL, CHLORTHALIDONE 54 AURO-MELOXICAM 71
APO-TIMOP 127 ATIVAN 102 AURO-METFORMIN 144
APO-TOLTERODINE 160 ATIVAN SUBLINGUAL 102 AURO-METRONIDAZOLE 16
APO-TOPIRAMATE 86 ATOMOXETINE 107 AURO-MIRTAZAPINE 90
APO-TRAVOPROST Z 128 ATOMOXETINE HYDROCHLORIDE 107 AURO-MIRTAZAPINE OD 90
APO-TRAVOPROST-TIMOP PQ 128 ATORVASTATIN 47 AURO-MODAFINIL 100
APO-TRAZODONE 92 ATORVASTATIN-10 47 AURO-MONTELUKAST 121
APO-TRAZODONE D 92 ATORVASTATIN-20 47 AURO-MOXIFLOXACIN 7
APO-TRIAMCINOLONE AQ 125 ATORVASTATIN-40 48 AURO-NEVIRAPINE 12
APO-VALACYCLOVIR 14 ATORVASTATIN-80 48 AURO-OLANZAPINE ODT 95
APO-VALPROIC 81 ATORVASTATINE CALCIQUE 47 AURO-OLMESARTAN 66
APO-VALSARTAN 67 ATOVAQUONE 16 AURO-OLMESARTAN HCTZ 66
APO-VALSARTAN/HCTZ 67 ATRIPLA 11 AURO-PANTOPRAZOLE 135

AURO-PAROXETINE 90 BACTROBAN 152 BETADERM 154
AURO-PERINDOPRIL 61 BANZEL 86 BETADINE 154
AURO-PRAMIPEXOLE 106 BARACLUDE 13 BETAHISTINE 109
AURO-PRAVASTATIN 48 BARRIERE 157 BÉTAHISTINE (CHLORHYDRATE DE) 108
AURO-PREGABALIN 85 BASAGLAR 146 BÉTAMÉTHASONE (DIPROPIONATE 154
AURO-QUETIAPINE 96 BASES-EMULSIONS 185 DE)
AURO-QUINAPRIL HCTZ 62 BATONNET ANALYSE D'URINE 113 BÉTAMÉTHASONE (DIPROPIONATE 154
AURO-RAMIPRIL 62 DE), ACIDE SALICYLIQUE
BC CONTENANTS-OBJETS ACERES 179
AURO-REPAGLINIDE 147 BÉTAMÉTHASONE (DIPROPIONATE 152
BD 31G 6MM (0,3CC) SERINGUE & 183
AIGUILLE DE), CLOTRIMAZOLE
AURO-RISEDRONATE 171
BD 31G 6MM (0,5CC) SERINGUE & 184 BÉTAMÉTHASONE (PHOSPHATE 136
AURO-RIZATRIPTAN 104 SODIQUE DE)
AIGUILLE
AURO-ROSUVASTATIN 49 BÉTAMÉTHASONE (VALÉRATE DE) 154
BD 31G 6MM (1CC) SERINGUE & 184
AURO-SERTRALINE 91 BETASERON 169
AIGUILLE
AURO-SIMVASTATIN 50 BETASERON TROUSSE 169
BD BLUNT 18GX 1 1/2 FILTRE 178
AURO-SOLIFENACIN 160
BD CONTENANTS-OBJETS ACERES 179 BÉTAXOLOL (CHLORHYDRATE DE) 127
AURO-TELMISARTAN 66
BD CONTENANTS-OBJETS ACERES 3L 179 BÉTHANÉCOL (CHLORURE DE) 31
AURO-TELMISARTAN HCTZ 67
BD DUO SECURITE AIGUILLE STYLO 178 BETNESOL 136
AURO-TENOFOVIR 12
BD GLUCOSE CO 118 BETOPTIC S 127
AURO-TERBINAFINE 9
BD LUER-LOK TIP 18GX 1 1/2 183 BEZAFIBRATE 47
AURO-TOPIRAMATE 86 SERINGUE BEZALIP SR 47
AURO-TRANDOLAPRIL 63 BD LUER-LOK TIP 22GX 1 1/2 183 BG STAR BANDELETTE (100) 112
AURO-VALACYCLOVIR 14 SERINGUE
BG STAR LANCETTE 181
AURO-VALGANCICLOVIR 14 BD LUER-LOK TIP 25GX 1 1/2 183
BIACNA TOPICAL 157
AURO-VALSARTAN 67 SERINGUE
BIAXIN 4
AURO-VALSARTAN HCT 67 BD LUER-LOK TIP 25GX1 SERINGUE 183
BIAXIN XL 4
AURO-VENLAFAXINE XR 92 BD LUER-LOK TIP 25GX5/8 SERINGUE 183
BICALUTAMIDE 18
AURO-ZIPRASIDONE 98 BD LUER-LOK TIP SERINGUE 182
BICILLIN 5
AUTOSOFT 30 13MM 181 BD MICRO-FINE 0,3CC SERINGUE 182
BIKTARVY 11
AUTOSOFT 90 6MM 181 BD MICRO-FINE 28GX0,5CC SERINGUE 183
BIMATOPROST 127
AUTOSOFT 90 9MM 181 BD MICRO-FINE 28GX1CC SERINGUE 183
BIO CAL-D3 CO 166
AUTRE D'USAGE RESTREINT 166 BD POSIFLUSH SP SERINGU 182
BIO K-20 POTASSIUM 116
MELANGE EXTERNE BD POSIFLUSH SP SERINGUE 182
BIO-AMLODIPINE 57
AUTRE D'USAGE RESTREINT 166 BD PRECISIONGLIDE 18GX1 1/2 182
MELANGE INTERNE BIO-ANASTROZOLE 17
BD PRECISIONGLIDE 18GX1 AIGUILLE 182
AVALIDE 65 BIO-ATENOLOL 54
BD PRECISIONGLIDE 23GX1 1/4 178
AVAPRO 64 BIO-ATORVASTATIN 47
BD PRECISIONGLIDE 25GX1 AIGUILLE 178
AVENTYL 90 BIO-CAL DR FORTE CO 164
BD SLIP TIP SERINGUE 182
AVIANE 21 142 BIOCALCIUM 115
BD TUBERCULIN 21GX1 SERINGUE 183
AVIANE 28 142 BIOCALCIUMD 116
BD TUBERCULIN 25GX5/8 SERINGUE 183
AVODART 167 BIOCALD FORTE 115
AVONEX 169 BIO-CELECOXIB 69
AVONEX PEN 169 BIO-CIPROFLOXACIN 6
BD ULTRA 29G 0,5CC SERINGUE 183
AXERT 103 BIO-CITALOPRAM 87
BD ULTRA 29G 1CC SERINGUE 183
AXID 134 BIODERM 152
BD ULTRAFINE 31G 5MM AIGUILLE 179
AXITINIB 18 BIO-DOMPERIDONE 136
BD ULTRAFINE 31G 8MM AIGUILLE 179
AZARGA 127 BIO-DONEPEZIL 31
BD ULTRAFINE 33G LANCETTE 182
AZATHIOPRINE 174 BIO-ESCITALOPRAM 89
BD ULTRA-FINE II 30GX0,5CC 183
AZATHIOPRINE LIQUIDE ORALE 174 SERINGUE BIO-FLUCONAZOLE 9
AZATHIOPRINE-50 174 BÉCLOMÉTHASONE (DIPROPIONATE 125 BIO-FLUOXETINE 89
AZELAIC ACID 158 DE) BIO-FUROSEMIDE 118
AZILSARTAN MEDOXOMIL 63 BEDUZIL 162 BIO-GABAPENTIN 82
AZITHROMYCIN 3 BENADRYL 1 BIO-HYDROCHLOROTHIAZIDE 119
AZITHROMYCINE 3 BENADRYL ALLERGY 1 BIO-IRBESARTAN 64
AZOPT 127 BENAZEPRIL 59 BIO-LETROZOLE 24
AZTREONAM 3 BENAZÉPRIL (CHLORHYDRATE DE) 59 BIO-LEVETIRACETAM 84
BABY DDROPS 163 BENRALIZUMAB 115 BIO-LOSARTAN 65
BACIMYXIN ONGUENT 152 BENZACLIN 152 BIO-MODAFINIL 100
BACITIN 152 BENZAGEL 157 BIO-MONTELUKAST 121
BACITRACINE (ZINC DE) 152 BENZAGEL 5 157 BIO-MOXIFLOXACIN 7
BACKORDER POUDRE INTERNE 165 BENZAMYCIN 152 BIO-OMEPRAZOLE 135
BACKUP PLAN ONESTEP 143 BENZODIAZÉPINE LIQUIDE ORALE 80 BIO-PANTOPRAZOLE 135
BACLOFEN 37 BENZOYLE (PEROXIDE DE) 157 BIO-PAROXETINE 90
BACLOFÈNE 37 BENZTROPINE (MÉSYLATE DE) 105 BIO-PRAVASTATIN 48
BACLOFÈNE LIQUIDE ORALE 37 BENZTROPINE OMEGA 105 BIO-QUETIAPINE 96
BACTERIOSTATIC SODIUM CHLORURE 117 BENZYDAMINE (CHLORHYDRATE DE) 126 BIO-ROSUVASTATIN 49

BIOSENNOSIDES 131 BUTRANS 20 77 CARTOUCHE POUR IR200 180
BIO-SERTRALINE 91 BUTRANS 5 77 CARVEDILOL 55
BIO-SIMVASTATIN 50 CABERGOLINE 106 CARVÉDILOL 55
BIO-VITAMIN D3 163 CABOMETYX 18 CASODEX 18
BIO-VITAMINE D3 166 CABOZANTINIB (CABOZANTINIB 18 CAYA DIAPHRAGME 159
BI-PEGLYTE 131 MALATE) CAYSTON 3
BISACODYL 130 CADUET 57 CEENU 24
BISACODYL 130 CAFÉINE CITRATE 100 CÉFADROXIL 2
BISACODYL-ODAN 130 CAL500 115 CEFAZOLIN 2
BISMUTH 130 CALCIMAR 148 CÉFAZOLINE INFUSION STERILE 2
BISMUTH (SUBSALICYLATE DE) 130 CALCIPOTRIOL 158 CÉFAZOLINE SODIQUE 2
BISMUTH SUBSALICYLATE 130 CALCIPOTRIOL, BÉTAMÉTHASONE 154 CÉFIXIME 2
BISOPROLOL 54 (DIPROPIONATE DE)
CEFPROZIL 2
CALCITE 500 D 400 116
BISOPROLOL (FUMARATE DE) 54 CEFTAZIDIME 2
CALCITE LIQUIDE D 400 116
BLEPHAMIDE 125 CEFTAZIDIME 2
BOOST DIABETIQUE 237ML LIQ 185 CALCITONINE DE SAUMON 148
CEFTIN 3
(SYNTHÉTIQUE)
BOOST ORIGINAL 237ML LIQ 185 CEFTRIAXONE 3
CALCITRIOL 163
BOSENTAN MONOHYDRATE 53 CÉFTRIAXONE INFUSION STERILE 3
CALCITRIOL 163
BOSULIF 18 CEFTRIAXONE SODIQUE 3
CALCITRIOL-ODAN 163
BOSUTINIB 18 CEFTRIAXONE SODIUM FOR BP 3
CALCIUM 115
BOTOX 177 CÉFUROXIME AXÉTIL 3
CALCIUM 115
BOTOX FIOLE (ON) 177 CELEBREX 69
CALCIUM & VITAMINE D AU CITRON 116
BRENZYS 172 CELECOXIB 69
CALCIUM 500 115
BREO ELLIPTA 34 CÉLÉCOXIB 69
CALCIUM 500 D 400 116
BREVICON 0,5/35 (21 JOURS) 142 CELESTODERM V 154
CALCIUM 500 VITAMINE D1000 115
BREVICON 0,5/35 28 (28 JOURS) 142 CELEXA 88
CALCIUM 500 VITAMINE D400 116
BREVICON 1/35 (21 JOURS) 142 CELLCEPT 175
CALCIUM CARBONATE 115
BREVICON 1/35 (28 JOURS) 142 CELSENTRI 12
CALCIUM CARBONATE VITAMINE D 116
BREXPIPRAZOLE 93 CENTER-AL 167
CALCIUM GLUCONATE,VIT D 115
BRICANYL TURBUHALER 36 CENTRUM 164
CALCIUM WAMPOLE 115
BRILINTA 44 CENTRUM FOR WOMEN 164
CALCIUM, VITAMIN D 115
BRIMONIDINE (TARTRATE DE) 126 CENTRUM FORMULE JUNIOR 164
CALODAN D 400 116
BRIMONIDINE P 126 CENTRUM FORMULE JUNIOR 164
CAMPRAL 107
BRINZOLAMIDE 127 COMPLÈTE
CANAGLIFLOZINE 147 CENTRUM PRENATAL 164
BRINZOLAMIDE, BRIMONIDINE 127
CANDESARTAN 63
(TARTRATE DE) CENTRUM PRENATAL ADH 164
CANDÉSARTAN (CILEXÉTIL DE) 63 CEPHALEXIN-500 3
BRINZOLAMIDE, TIMOLOL (MALÉATE 127
DE) CANDÉSARTAN (CILEXÉTIL DE), 64 CÉPHALEXINE 3
HYDROCHLOROTHIAZIDE
BRIVARACETAM 81 CERITINIB 19
CANDESARTAN-HCT 64
BRIVLERA 81 CERTOLIZUMAB PEGOL 172
CANDESARTAN-HCTZ 64
BRODALUMAB 158 CERVICALE 110
CANESORAL 9
BROMAZÉPAM 101 CESAMET 133
CANESTEN 153
BROMOCRIPTINE 106 CETIRIZINE 1
CANESTEN COMBI-PAK COMFORTAB 1 153
BROMOCRIPTINE (MÉSYLATE DE) 106 CETIRIZINE (CHLORHYDRATE DE) 1
CANESTEN COMBI-PAK COMFORTAB 3 153
BUDÉSONIDE 125 CHAMPIX 39
CANESTEN COMFORTAB 1 153
BUDÉSONIDE, SODIUM (CHLORURE 154 CHAMPIX TROUSSE DE DÉPART 39
DE) CANTHACUR 07 157
CHILDREN'S ADVIL FEVER FROM 71
BUPRENORPHINE (BUTRANS) 77 CANTHARIDINE 157 COLDS OR FLU
BUPRENORPHINE (CHLORHYDRATE 78 CANTHARIDINE, PODOPHYLLINE, 157 CHILDREN'S BENADRYL ALLERGY 1
DE) ACIDE SALICYLIQUE
CHILDREN'S IBUPROFEN 71
BUPRENORPHINE (CHLORHYDRATE 78 CANTHARONE 07 166
CHLORAMBUCIL 19
DE), NALOXONE (CHLORHYDRATE DE) CANTHARONE PLUS 157
CHLORHEXIDINE 125
BUPRENORPHINE (SUBLOCADE) 73 CAPÉCITABINE 19
CHLORHEXIDINE (GLUCONATE DE) 125
BUPROPION (CHLORHYDRATE DE) 87 CAPRELSA 30
CHLOROQUINE (PHOS.) (PQ) 15
(WELLBUTRIN) CAPSAICIN 158
CHLOROQUINE (PHOSPHATE DE) 15
BUPROPION (CHLORHYDRATE DE) 87 CAPSAÏCINE 158
(ZYBAN) CHLORPHÉNIRAMINE (MALÉATE DE) 1
CAPSAISIN 158
BUPROPION SR 87 CHLORPROMAZINE (CHLORHYDRATE 93
CAPTOPRIL 59
BUSCOPAN 33 DE)
CARBACHOL 127 CHLORTHALIDONE 119
BUSÉRÉLINE (ACÉTATE DE) 18 CARBAMAZÉPINE 81
BUSPIRONE 103 CHLORTHALIDONE 119
CARBOCAL 115 CHLOR-TRIPOLON 1
BUSPIRONE (CHLORHYDRATE DE) 103 CARBOCAL D 116 CHLORURE DE SODIUM 117
BUSULFAN 18 CARBOLITH 103
BUTRANS 10 77 CHOLÉCALCIFÉROL 163
CARDIZEM CD 58
BUTRANS 15 77 CHOLEDYL 161
CARNITOR 118
CHOLESTYRAMINE (RÉSINE DE) 46

CHOLESTYRAMINE-ODAN 46 CLINDOXYL 152 COMPLEAT PEDIATRIC 250ML LIQ 185
CHU NICOTINE ANTI SMOKING AID 38 CLINDOXYL ADV 152 COMPLERA 12
CICLESONIDE 140 CLOBAZAM 80 COMPOSÉS DIVERS CRÈME TOPIQUE 165
CICLOPIROX OLAMINE 152 CLOBÉTASOL (PROPIONATE DE) 154 COMPOSÉS DIVERS DE LIQUIDE 165
CIDOMYCINE 2 CLOBÉTASONE (BUTYRATE DE) 155 INTERNE
CILAZAPRIL 59 CLOMIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) 88 COMPOSÉS DIVERS DE LOTION 165
EXTERNE
CILAZAPRIL, 60 CLONAPAM 80
HYDROCHLOROTHIAZIDE COMPOSÉS DIVERS DE POUDRE 165
CLONAZÉPAM 80 INTERNE
CILOXAN 124 CLONIDINE (CHLORHYDRATE DE) 52 COMPOSES DIVERS D'ONGUENT 165
CIMETIDINE 133 CLONIDINE LIQUIDE ORALE 52 TOPIQUE
CIMÉTIDINE 133 CLOPIDOGREL 44 COMPOSÉS DIVERS GTTE 166
CIMZIA 172 CLOPIDOGREL (BISULFATE DE) 44 YEUX/OREILLES
CINACALCET 176 CLOPIXOL 98 COMPOSÉS DIVERS POUDRE 166
CINACALCET (CINACALCET 176 EXTERNE
CLOPIXOL DEPOT 98
HYDROCHLORIDE) COMPOSES DIVERS SUPPOSITOIRES 166
CLOPIXOL-ACUPHASE 98
CIPRALEX 89 COMPOSES DIVERS/INFUSION 166
CLOTRIMADERM 153
CIPRO 6 COMPOUND W 157
CLOTRIMADERM VAGINAL 3 153
CIPRODEX 124 COMTAN 105
CLOTRIMADERM VAGINAL 6 153
CIPROFLOXACIN 6 CONCERTA 100
CLOTRIMAZOLE 153
CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE 6 CONDOM 110
CLOTRIMAZOLE 153
DE) CONDOM, LATEX, NON LUBRIFIES 110
CLOXACILLINE SODIQUE 5
CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE 124 CONDOMS LATEX LUBRIFIÉS 110
DE), DEXAMÉTHASONE CLOZAPINE 93
CONDOMS SANS LATEX LUBRIFIÉS 110
CITALOPRAM 87 CLOZARIL 93
CONDYLINE 159
CITALOPRAM HYDROBROMIDE 87 COAGUCHEK INRANGE METER 111
CONTACT DETACH 90 DEGRE 180
CITRATE DE CAFEINE POUDRE 100 COAGUCHEK LANCETTES 111
CITRIC ACID, SODIUM CITRATE 114 COAGUCHEK XS PT BAND.6 111
CONTENANTS POUR OBJETS ACÉRÉS 179
CITRIQUE (ACIDE), MAGNÉSIUM 130 COAGUCHEK XS PT BAND24 111
CONTINGENCY ONE 143
(OXYDE DE), SODIQUE (PICOSULFATE COAGUCHEK XS PT BAND48 111
CONTOUR CAYA DIAPHRAGME 110
DE) COAGUCHEK XS TROUSSE 111
CONTOUR NEXT BANDELETTE (100) 112
CITRO MAG 130 COAGULATION MONITORS 111
CONTOUR NEXT BANDELETTE (ON) 112
CITRODAN 130 COAGULATION TEST 111
CONTRACEPTIVE 110
CLADRIBINE 175 COBIMETINIB 19
CONTRAGEL GREEN 159
CLARITHROMYCIN 4 CODEINE 73
COPAXONE 168
CLARITHROMYCINE 4 CODÉINE (PHOSPHATE DE) 73
CORTATE 156
CLARITIN ALLERGY 1 CODEINE CONTIN CR 74
CORTEF 140
CLARITIN ENFANTS 1 CODÉINE MONOHYDRATE, CODÉINE 74
CORTENEMA 136
CLARUS 158 SULFATE TRIHYDRATE
CORTISONE 140
CLAVULIN 125 F 5 CODEINE PHOSPHATE 73
CORTISONE (ACÉTATE DE) 140
CLAVULIN 200 5 COLCHICINE 168
CORTIVERA H 166
CLAVULIN 250 F 5 COLCHICINE 168
CORTODERM 156
CLAVULIN 400 5 COLESEVELAM (CHLORHYDRATE DE) 46
COSENTYX 159
CLAVULIN 500 F 5 COLESTID 46
COSENTYX (STYLO) 159
CLAVULIN 875 5 COLESTIPOL (CHLORHYDRATE DE) 46
COSENTYX PEN (ON) 159
CLEARLAX 130 COLISTIMETHATE FOR U.S.P 8
COSOPT 127
CLICKFINE 31G 4,5MM STYLO AIGUILLE 178 COLISTIN 8
COTAZYM 132
CLICKFINE 31G 6MM STYLO AIGUILLE 179 COLLAGÉNASE 158
COTAZYM ECS 20 132
CLICKFINE 31G 8MM STYLO AIGUILLE 179 COLY-MYCIN M PARENTERAL 8
COTAZYM ECS 8 132
CLIMARA 25 144 COLYTE 131
COTELLIC 19
CLIMARA 50 144 COMBANTRIN 2
COUMADIN 43
CLIMARA 75 144 COMBIGAN 127
COVERSYL 61
CLINDAMYCIN 8 COMBIVENT RESPIMAT 33
COVERSYL PLUS 61
CLINDAMYCIN IV INFUSION 8 COMBIVIR 12
COVERSYL PLUS HD 61
CLINDAMYCIN PHOSPHATE TOPICAL 152 COMFILAX 130
COZAAR 65
CLINDAMYCINE (CHLORHYDRATE DE 7 COMFORT INCLINE 17MM ENSEMBLE 180
PALMITATE DE) DE PERFUSION CREON MINIMICROSPHERES 10 132
CLINDAMYCINE (CHLORHYDRATE DE) 7 COMFORT SRT INCLINE ENSEMBLE 180 CREON MINIMICROSPHERES 25 132
CLINDAMYCINE (PHOSPHATE DE) 8 DE PERFUSION CREON MINIMICROSPHERES MICRO 132
CLINDAMYCINE (PHOSPHATE DE), 152 COMPACT SPACE PLUS MASQUE 178 CRESEMBA 9
BENZOYLE (PEROXIDE DE) GRAND CRESTOR 49
CLINDAMYCINE (PHOSPHATE DE), 157 COMPACT SPACE PLUS MASQUE 178 CRITIC-AID CLEAR 157
TRÉTINOÏNE MOYEN
CRIZOTINIB 19
CLINDAMYCINE DANS DU DILUSOL OU 152 COMPACT SPACE PLUS MASQUE 178
CROMOLYN 124
DUONALC PETIT
CROMOLYN SODIQUE 121
CLINDAMYCINE INFUSION STERILE 8 COMPACT SPACE PLUS SANS 178
MASQUE CROTAMITON 153
CLINDA-T 152 CTP 30 88

CUPRIMINE 139 DERMA-SMOOTHE 155 DIHYDROERGOTAMINE 36
CYANOCOBALAMINE 162 DERMOVATE 154 DIHYDROERGOTAMINE (MÉSILATE 36
CYANOCOBALAMINE 162 DESIPRAMINE 88 DE)
CYCLEN (21 JOURS) 143 DESIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) 88 DILANTIN 80
CYCLEN (28 JOURS) 143 DESLORATADINE 1 DILANTIN INFATABS 80
CYCLOBENZAPRINE 37 DESLORATADINE 1 DILAUDID 75
CYCLOBENZAPRINE 37 DESLORATADINE CONTRÔLE DES 1 DILTIAZEM (CHLORHYDRATE DE) 58
(CHLORHYDRATE DE) ALLERGIES DILTIAZEM CD 58
CYCLOGYL 126 DESMOPRESSIN 148 DILTIAZEM DANS ONGUENT 165
CYCLOMEN 141 DESMOPRESSINE (ACÉTATE DE) 148 DILTIAZEM TZ 58
CYCLOPENTOLATE (CHLORHYDRATE 126 DÉSOGESTREL, ÉTHINYLESTRADIOL 142 DIMENHYDRINATE 132
DE) DÉSONIDE 155 DIMÉNHYDRINATE 132
CYCLOPHOSPHAMIDE 19 DÉSOXIMÉTASONE 155 DIMÉTHICONE 153
CYCLOSPORINE 175 DETROL 160 DIMETHYL FUMARATE 109
CYESTRA-35 177 DETROL LA 160 DIN ADMINISTRATIF 185
CYKLOKAPRON 45 DEVICE (METHADONE) 185 DIOVAN 67
CYMBALTA 88 DEX-4 GLUCOSE CO 118 DIOVAN-HCT 67
CYPROTERONE 177 DEXAMETHASONE 125 DIPENTUM 136
CYPROTÉRONE (ACÉTATE DE) 177 DEXAMÉTHASONE 125 DIPHENHYDRAMINE 1
CYPROTÉRONE (ACÉTATE DE), 177 DEXAMÉTHASONE (PHOSPHATE DE) 125 DIPHENHYDRAMINE 1
ÉTHINYLESTRADIOL (CHLORHYDRATE DE)
DEXAMÉTHASONE LIQUIDE ORALE 140
CYTOMEL 149 DIPHENIST 1
DEXAMÉTHASONE, TOBRAMYCINE 125
CYTOVENE 14 DIPIVEFRINE (CHLORHYDRATE DE) 126
DEXAMETHASONE-OMEGA 140
D VI INFANTS 163 DIPROLENE 154
DEXEDRINE 99
D2-DOL 163 DIPROSALIC 154
DEXEDRINE SPANSULE 99
D3-DOL 164 DIPROSONE 154
DEXIRON 40
DABIGATRAN ETEXILATE MESILATE 41 DIPYRIDAMOLE 53
DEXTRANE 70, 128
DABRAFENIB 20 HYDROXYPROPYLMÉTHYLCELLULOS DIPYRIDAMOLE, ACIDE 53
DAIRY DIGESTIVE 131 E ACÉTYLSALICYLIQUE
DAIRYAID 131 DEXTROAMPHETAMINE 99 DISOPYRAMIDE 46
DALACIN 152 DEXTROAMPHÉTAMINE (SULFATE DE) 99 DISPOSITIF INTRAUTÉRIN 110
DALACIN C 7 DGEL 163 DIVALPROEX 81
DALACIN C PHOSPHATE 8 D-GEL 163 DIVIGEL 143
DALACIN T 152 DIAMICRON 148 DOLORAL 1 76
DALTÉPARINE SODIQUE 41 DIAMICRON MR 148 DOLORAL 5 76
DANAZOL 141 DIANE-35 177 DOLUTEGRAVIR SODIUM 11
DANTRIUM 37 DIAPER RASH 157 DOLUTEGRAVIR SODIUM, 11
DANTROLÈNE SODIQUE 37 DIARRHEA RELIEF 130 RILPIVIRINE (CHLORHYDRATE DE)
DAPAGLIFLOZINE (PROPANEDIOL DE 147 DIASTAT 101 DOM-ALENDRONATE 170
DAPAGLIFLOZINE MONOHYDRATÉ) DIASTAT 2X 10MG PAQUET RECTAL 101 DOM-AMIODARONE 46
DAPSONE 10 DIASTAT 2X 15MG PAQUET RECTAL 101 DOM-AMLODIPINE 57
DAPSONE 10 DIASTIX BANDELETTE 113 DOM-ATENOLOL 54
DARIFÉNACINE (BROMHYDRATE DE). 160 DIAZEPAM 101 DOM-ATOMOXETINE 108
DARUNAVIR 11 DIAZEPAM 101 DOM-ATORVASTATIN 47
DARUNAVIR (DARUNAVIR 11 DIAZÉPAM (DIASTAT) 101 DOM-AZITHROMYCIN 3
PROPYLENE GLYCOLATE) DIAZOXIDE 52 DOM-BACLOFEN 37
DARUNAVIR (ETHANOLATE DE) 11 DICETEL 137 DOM-BROMOCRIPTINE 106
DARUNAVIR (ETHANOLATE DE), 11 DICITRATE 114 DOM-CARBAMAZEPINE 81
COBICISTAT DOM-CARVEDILOL 55
DICLECTIN 132
DDAVP 148 DOM-CIPROFLOXACIN 6
DICLOFENAC 70
DDAVP MELT 148 DOM-CITALOPRAM 87
DICLOFENAC DIETHYLAMINE 70
DDROPS 163 DOM-CLARITHROMYCIN 4
DICLOFENAC EC 70
DDROPS BOOSTER 164 DOM-CLOPIDOGREL 44
DICLOFENAC SODIQUE (TOPIQUE) 70
DECAXIL 164 DOM-CYCLOBENZAPRINE 37
DICLOFENAC SODIUM 70
DEGARELIX (ACETATE DE) 144 DOM-DICLOFENAC 70
DICLOFENAC SODIUM 70
DELATESTRYL 141 DOM-DICLOFENAC SR 70
DICLOFÉNAC TOPIQUE 70
DELSTRIGO 12 DOM-DOMPERIDONE 136
DICLOFENAC-SR 70
DENOSUMAB (PROLIA) 171 DOM-FINASTERIDE 167
DIÉNOGEST 149
DENOSUMAB (XGEVA) 171 DOM-FLUCONAZOLE 9
DIFFERIN 158
DEPAKENE 81 DOM-FLUOXETINE 89
DIFFERIN XP 158
DEPO-MEDROL 141 DOM-GABAPENTIN 82
DIFICID 4
DEPO-MEDROL WITH LIDOCAINE 141 DOM-GEMFIBROZIL 47
DIFLUCAN 9
DEPO-PROVERA 149 DOM-GLYBURIDE 148
DIFLUNISAL 71
DEPO-TESTOSTERONE 141 DOM-IPRATROPIUM 33
DIFLUNISAL 71
DERMAFLEX HC 156 DOM-LANSOPRAZOLE 134
DIGOXINE 46

DOM-LEVETIRACETAM 84 DROPLET 10MM 29G SERINGUE ET 178 EMOLAX 130
DOM-LOXAPINE 94 AIGUILLE EMOLLIENT CREME FOR ADULTE 185
DOM-MEFENAMIC ACID 69 DROPLET 12MM 29G SERINGUE ET 178 EMOLLIENT FOR ENFANTS 185
AIGUILLE
DOM-MELOXICAM 71 EMPAGLIFLOZINE 147
DROPLET 4MM 32G SERINGUE ET 179
DOM-METFORMIN 144 EMTRICITABINE, BICTEGRAVIR 11
AIGUILLE
DOM-METOPROLOL-B 55 (BICTEGRAVIR SODIUM), TÉNOFOVIR
DROPLET 5MM 31G SERINGUE ET 179 ALAFÉNAMIDE
DOM-METOPROLOL-L 55 AIGUILLE
DOM-MIRTAZAPINE 90 EMTRICITABINE, COBICISTAT, 11
DROPLET 5MM 32G SERINGUE ET 179 ELVITÉGRAVIR, TÉNOFOVIR
DOM-MONTELUKAST 121 AIGUILLE ALAFÉNAMIDE
DOM-NYSTATIN 10 DROPLET 6MM 31G SERINGUE ET 179 EMTRICITABINE, RILPIVIRINE 11
DOM-OXYBUTYNIN 160 AIGUILLE (CHLORHYDRATE DE), TÉNOFOVIR
DOM-PAROXETINE 90 DROPLET 6MM 32G SERINGUE ET 179 ALAFÉNAMIDE
AIGUILLE ENABLEX 160
DOMPERIDONE 136
DOMPÉRIDONE (MALÉATE DE) 136 ENALAPRIL 60
AIGUILLE
DOMPERIDONE LIQUIDE ORALE 136 ÉNALAPRIL (MALÉATE D') 60
DOM-PINDOLOL 56 AIGUILLE ÉNALAPRIL (MALÉATE D'), 60
DOM-PRAVASTATIN 48 HYDROCHLOROTHIAZIDE
DROPLET PERSONAL LANCETTE 28G 182
DOM-PREGABALIN 85 ENALAPRIL LIQUIDE ORALE 60
DROPLET PERSONAL LANCETTE 33G 182
DOM-QUETIAPINE 96 ENALAPRIL MALEATE/HCTZ 60
DRSCHOLL'S ATHLETE'S FOOT SPRAY 153
DOM-RABEPRAZOLE EC 136 ENBREL 172
D-TABS 163
DOM-RAMIPRIL 62 ENBREL SURECLICK SERINGUE 172
DUAKLIR GENUAIR 34
DOM-RISEDRONATE 171 ENEMA 131
DULCOLAX 130
DOM-RIZATRIPTAN RDT 104 ENEMOL PHOSPHATE DE SODIUM 131
DULOXETINE 88
DOM-ROSUVASTATIN 49 ENFAMIL A+ 237ML LIQ 186
DULOXÉTINE (CHLORHYDRATE DE) 88
DOM-SALBUTAMOL 35 ENFAMIL A+ 385ML LIQ 186
DULOXETINE DR 88
DOM-SALBUTAMOL INH 36 ENFAMIL A+ 663G PDR 186
DUODOPA 106
DOM-SERTRALINE 91 ENFAMIL A+ ENFACARE 363G PDR 186
DUONALC 153
DOM-SIMVASTATIN 50 ENFAMIL A+ ENFACARE 385ML LIQ 186
DUOTRAV PQ 128
DOM-SOTALOL 56 ENFAMIL FAIBLE EN FER 900G 186
DUOTRAV PQ .OP 128
DOM-SUMATRIPTAN 104 ENFAMIL FERINSOL 40
DUPILUMAB 158
DOM-TERAZOSIN 54 ENFAMIL PLUS FAIBLE EN FER 385 LIQ 186
DUPIXENT 158
DOM-TERBINAFINE 9 ENFAMIL POLYVISOL 164
DUTASTERIDE 167
DOM-TIAPROFENIC 69 ENFAMIL TRIVISOL 164
DUTASTÉRIDE 167
DOM-TIMOLOL 127 ENFANTS ET JEUNESSE 185
DUVOID 31
DOM-TOPIRAMATE 86 ÉNOXAPARINE SODIQUE 41
DYSPORT THERAPEUTIC 176
DOM-TRAZODONE 92 ENSTILAR 154
EAU 119
DOM-VALACYCLOVIR 14 ENSURE 235ML LIQ 185
EAU STERILE 119
DOM-VALPROIC ACID 81 ENSURE FIBRE 235ML LIQ 185
EAU STÉRILE 185
DOM-VENLAFAXINE XR 92 ENTACAPONE 105
EAU STERILE PF SERINGUE 185
DOM-VERAPAMIL SR 59 ENTECAVIR MONOHYDRATE 13
EAU STERILE POUR INJECTION 119
DOM-ZOLMITRIPTAN 105 ENTOCORT 140
EDARBI 63
DONEPEZIL 31 ENTRESTO 68
EDECRIN 118
DONÉPÉZIL (CHLORHYDRATE DE) 31 ENTROPHEN 69
EDOXABAN (EDOXABAN TOSYLATE 41
DORAVIRINE 11 MONOHYDRATE) ENTYVIO 137
DORZOLAMIDE (CHLORHYDRATE DE) 127 EDURANT 12 ENZALUTAMIDE 20
DORZOLAMIDE (CHLORHYDRATE 127 ÉFAVIRENZ 11 EPCLUSA 15
DE), TIMOLOL (MALÉATE DE) ÉFAVIRENZ, EMTRICITABINE, 11 EPINEPHRINE 36
DOSTINEX 106 TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE ÉPINÉPHRINE 36
DOVATO 12 DE) EPIPEN 36
DOVOBET 154 EFFEXOR XR 92 EPIPEN JR 36
DOVONEX 158 EFUDEX 158 EPIVAL 81
DOXAZOSINE (MÉSILATE DE) 53 EGOZINC-HC 155 ÉPLÉRÉNONE 68
DOXEPIN 88 ELAVIL 87 ÉPROSARTAN (MÉSYLATE D') 64
DOXÉPINE (CHLORHYDRATE DE) 88 ELBASVIR, GRAZOPREVIR 14 ÉPROSARTAN (MÉSYLATE D'), 64
DOXYCIN 7 ÉLECTROLYTES 116 HYDROCHLOROTHIAZIDE
DOXYCYCLINE 7 ELIDEL 159 EPURIS 158
DOXYCYCLINE (HYCLATE) 7 ELIGARD 24 ERDOL 163
DOXYLAMINE (SUCCINATE DE), 132 ELIQUIS 41 ERELZI 173
PYRIDOXINE (CHLORHYDRATE DE) ELMIRON 165 ERGOCALCIFÉROL 163
DOXYTAB 7 ELOCOM 156 ERLEADA 18
DR SCHOLLS CLEAR AWAY PLANTAR 157 ELTROXIN 149 ERLOTINIB (CHLORHYDRATE D') 20
WART REMOVER SYSTEM EMEND 133 ERTAPENEM 3
DR SCHOLLS CLEAR AWAY WART 157 EMEND TRI-PACK 133 ERYC 4
REMOVER SYSTEM
EMLA 156 ERYTHRO BASE 4
DRESSING 179
EMOCORT 156 ERYTHROMYCIN 124

ÉRYTHROMYCINE 4 EVISTA 144 FERROUS SULFATE 40
ÉRYTHROMYCINE (STÉARATE D') 4 EVOLOCUMAB 51 FERROUS SULPHATE 40
ÉRYTHROMYCINE, BENZOYLE 152 EVRA 142 FÉSOTÉRODINE (FUMARATE) 160
(PEROXIDE DE) EXELON 32 FEXOFÉNADINE (CHLORHYDRATE DE) 1
ERYTHRO-S 4 EXÉMESTANE 21 FIBRISTAL 143
ESBRIET 120 EXLAX CHOCOLATED 131 FIDAXOMICIN 4
ESCITALOPRAM 89 EXTAVIA 169 FILGRASTIM 44
ESCITALOPRAM (OXALATE D') 89 EXTEMPORANEOUS MIXTURE 165 FINACEA 158
ESCULIN, FRAMYCÉTINE (SULFATE 155 (GENDER AFFIRMING) FINASTERIDE 167
DE), DIBUCAINE (CHLORHYDRATE EXTEMPORANEOUS MIXTURE (NSAID) 165 FINASTÉRIDE 167
DE), HYDROCORTISONE (ACÉTATE D')
EXTRA STRENGTH ACETAMINOPHEN 79 FINGERSTIX LANCETTE 181
ESLICARBAZÉPINE (ACÉTATE) 81
EXTRA STRENGTH SELSUN 154 FINGOLIMOD (FINGOLIMOD 168
ESTALIS 144
EXTRAIT D'ALLERGENES NON 167 HYDROCHLORIDE)
ESTRACE 143 POLLENS FIRAZYR 172
ESTRADIOL 143 EXTRAIT D'ALLERGENES POLLENS 167 FIRMAGON 144
ESTRADIOL HÉMIHYDRATÉ 143 EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN 166 FIRST CANADIAN HEALTH LANCETTE 181
ESTRADIOL, NORÉTHINDRONE 144 D'APIS MELLIFERA
FIRST CANHEALTH 28G LANCETTE 182
(ACÉTATE DE) EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE 166
ESTRADOT 100 143 DOLICHOVESPULA ARÉNARIA
ESTRADOT 25 143 EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE 166
DOLICHOVESPULA MACULATA FIRST CANHEALTH SPIRIT 112
ESTRADOT 37,5 143
EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE 167 FLAGYL 16
ESTRADOT 50 143
L'ESPÈCE DES VESPIDÉS FLAGYSTATIN 152
ESTRADOT 75 143
EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE 167 FLAMAZINE 153
ESTRAGYN 144
L'ESPÈCE POLISTES FLAMAZINE (50G) 153
ESTRING 143
EXTRAIT PROTÉINIQUE DE VENIN 167 FLAREX 125
ESTROGEL 144 D'ABEILLE MELLIFÈRE FLAVOXATE (CHLORHYDRATE DE) 160
ESTROGÈNES CONJUGUÉS 144 EYLEA 128 FLÉCAÏNIDE (ACÉTATE DE) 46
ESTRONE 144 EZ HEALTH ORACLE BANDELETTE 112 FLEET LAVEMENT 131
ÉTANERCEPT 172 EZ HEALTH ORACLE LANCETTE 181 FLEET LAVEMENT PÉDIATRIQUE 131
ÉTANERCEPT (BRENZYS) 172 E-Z JE 0,5CC SERINGUE 182 FLEXI-T +300 DIU 110
ETANERCEPT (ERELZI) 173 E-Z JE 1,0CC SERINGUE 182 FLEXI-T +380 DIU 110
ÉTHAMBUTOL (CHLORHYDRATE D') 10 E-Z SPACER 178 FLEXI-T 300 DIU 110
ÉTHINYLESTRADIOL, DÉSOGESTREL 142 E-Z SPACER (MASQUE SEULEMENT) 178 FLOCTAFÉNINE 79
ÉTHINYLESTRADIOL, DROSPIRÉNONE 142 E-Z SPACER AVEC MASQUE PETIT 178 FLOCTAFÉNINE 79
ÉTHINYLESTRADIOL, ETONOGESTREL 142 EZETIMIBE 47 FLOMAX 37
ÉTHINYLESTRADIOL, 142 ÉZÉTIMIBE 47 FLONASE ALLERGY RELIEF 125
LÉVONORGESTREL EZETROL 47 FLORINEF 140
ÉTHINYLESTRADIOL, 142 FAIBLE DOSE QUOTIDIENNE EQUATE 69
NORELGESTROMINE FLOVENT DISKUS 140
FAMCICLOVIR 14 FLOVENT HFA 140
ÉTHINYLESTRADIOL, 142
NORÉTHINDRONE FAMOTIDINE 134 FLUANXOL 93
ÉTHINYLESTRADIOL, 142 FAMOTIDINE 134 FLUANXOL DEPOT 94
NORÉTHINDRONE (ACÉTATE DE) FAMOTIDINE (QC) 134 FLUCONAZOLE 9
ÉTHINYLESTRADIOL, NORGESTIMATE 143 FAMVIR 14 FLUDARA 21
ÉTHOPROPAZINE 105 FASENRA 115 FLUDARABINE (PHOSPAHTE DE) 21
ÉTHOSUXIMIDE 80 FÉBUXOSTAT 168 FLUDROCORTISONE (ACÉTATE DE) 140
ETIBI 10 FÉLODIPINE 58 FLUMÉTHASONE (PIVALATE DE), 125
ÉTIDRONATE DISODIQUE 171 FEMARA 24 CLIOQUINOL
ÉTOPOSIDE 21 FEMCAP 110 FLUNARIZINE 105
ÉTRAVIRINE 11 FENOFIBRATE 47 FLUNARIZINE (CHLORHYDRATE DE) 105
ÉTUI À SERINGUES 180 FÉNOFIBRATE 47 FLUOCINONIDE 155
EUGLUCON 148 FENOMAX 47 FLUOROMÉTHOLONE 125
EURAX 153 FENO-MICRO 47 FLUOROURACIL 158
EURO D 163 FENTANYL 74 FLUOXETINE 89
EURO K 116 FER 40 FLUOXÉTINE (CHLORHYDRATE DE) 89
EURO SENNA 131 FER DEXTRAN 40 FLUPENTHIXOL (DICHLORHYDRATE 93
EURO VITAMIN B1 162 FER SUCROSE 40 DE)
EURO-AAS 69 FER SUCROSE INFUSION STERILE 40 FLUPENTIXOL (DÉCANOATE DE) 94
EUROCAL 115 FERAMAX POWDER WATER SOLUBLE 40 FLUPHENAZINE 94
EURO-D 163 POLYSACCHARIDE IRON COMPLEX FLUPHÉNAZINE (CHLORHYDRATE DE) 94
EUROFER 40 FERODAN 40 FLUPHÉNAZINE (DÉCANOATE DE) 94
EURO-FERROUS SULFATE 40 FERODAN INFANT DROPS 40 FLURBIPROFÈNE 71
EUROHYDROCORTISONE 156 FERRATE 40 FLUTAMIDE 21
EUROPROFEN POUR ENFANTS 71 FERRLECIT 40 FLUTAMIDE 21
FERROUS FUMARATE 40 FLUTICASONE (FUROATE DE) 125
EVEROLIMUS 21
FERROUS GLUCONATE 40

FLUTICASONE (FUROATE DE), 140 GATIFLOXACIN (GATIFLOXACIN 124 GOUTTES OPHTHALMIQUE 165
UMECLIDINIUM (BROMURE D'), HEMIHYDRATE) ANTIVIRAUX
VILANTEROL GATIFLOXACINE 124 GRANISETRON (CHLORHYDRATE DE) 132
FLUTICASONE (FUROATE DE), 34 GD-AMLODIPINE-ATORVASTATIN 57 GRASTOFIL 44
VILANTEROL
GD-DICLOFENAC/MISOPROSTOL 72 GRAVOL 132
FLUTICASONE (FUROATE DE), 34 GUM PAROEX 125
GD-GABAPENTIN 82
VILANTEROL TRIFENATATE (ASTHMA)
GD-LATANOPROST 127 H2RA SOLIDE BUCCAL 165
FLUTICASONE (PROPIONATE DE) 125
GD-LATANOPROST/TIMOLOL 128 HABITROL 38
FLUVASTATINE SODIQUE 48
GD-TRANEXAMIC ACID 45 HALOBÉTASOL (PROPIONATE D') 155
FLUVOXAMINE 90
GE200 BABDELETTE (100) (SK) 112 HALOPERIDOL 94
FLUVOXAMINE (MALÉATE DE) 90
GEFITINIB 21 HALOPÉRIDOL 94
FML 125
GELMIX JAR 125G PD 185 HALOPÉRIDOL (DÉCANOATE D') 94
FOLIC ACID 162
GEMFIBROZIL 47 HALOPERIDOL LA 94
FOLIQUE ACIDE 162
GEN-CLOZAPINE 93 HARVONI 15
FORADIL 35
GENTAMICIN 2 HEMANGIOL 56
FORMOTÉROL (FUMARATE DE) 35
GENTAMICIN IV 2 HEPARIN 42
FORMOTÉROL (FUMARATE 35
DIHYDRATÉ) GENTAMICINE (SULFATE DE) 2 HEPARIN LEO 42
FORMOTÉROL (FUMARATE 35 GENTAMYCINE INFUSION STERILE 2 HEPARIN SODIUM 42
DIHYDRATÉ), BUDÉSONIDE GENTEAL 126 HEPARIN SODIUM (MULTIDOSE VIAL- 42
GENVOYA 11 WITH PRESERVATIVE)
FORMOTÉROL (FUMARATE 35
DIHYDRATÉ), MOMÉTASONE GILENYA 168 HEPARIN SODIUM (SINGLE USE VIAL- 42
(FUROATE DE) PRESERVATIVE FREE)
GIOTRIF 17
FORTAZ 1G 2 HEPARINE IV FLUSH SYR 42
GLATECT 169
FORTAZ 2G 3 HÉPARINE SODIQUE 42
GLATIRAMER ACETATE 168
FORTAZ 6G 3 HEPSERA 13
GLECAPREVIR, PIBRENTASVIR 14
FORXIGA 147 HEPTOVIR 11
GLEEVEC 22
FOSAMAX 170 HI POTENCY MAGNESIUM OXIDE 130
GLICLAZIDE 148
FOSAMPRÉNAVIR CALCIQUE 11 HP-PAC 134
GLICLAZIDE 148
FOSAVANCE 170 HUILE MINÉRALE 130
GLN-GABAPENTIN 83
FOSFOMYCINE TROMETHAMINE 16 HUILE MINÉRALE LOURDE 130
GLN-OLMESARTAN 66
FOSINOPRIL 60 HUILE MINÉRALE, PETROLATUM 128
GLN-TOPIRAMATE 86
BLANC
FOSINOPRIL SODIQUE 60 GLUCAGEN 148
HUMALOG 146
FOSRENOL 117 GLUCAGEN HYPOKIT 148
HUMALOG (CARTRIDGE) 146
FOURNITURES POMPE À INSULINE 180 GLUCAGON 148
HUMALOG (KWIKPEN) 146
FRAGMIN 41 GLUCAGON, SOURCE ADNR 148
HUMALOG 100U/ML CARTOUCHE 146
FRAMYCÉTINE (SULFATE DE), 125 GLUCERNA 237ML LIQ 185
GRAMICIDINE, DEXAMÉTHASONE HUMALOG 200U/ML KWIKPEN 146
GLUCOBAY 144
FRAXIPARINE 42 HUMALOG MIX 25 (CARTRIDGE) 146
GLUCONATE FERREUX 40
FRAXIPARINE FORTE 42 HUMALOG MIX 25 (KWIKPEN) 146
GLUCONORM 147
FREESTYLE BANDELETTE 112 HUMALOG MIX 50 (CARTRIDGE) 146
GLUCOPHAGE 144
FREESTYLE LANCETTE 181 HUMALOG MIX 50 (KWIKPEN) 146
GLUCOSE 118
FREESTYLE LITE BANDELETTE 112 HUMATIN 15
GLUCOSE OXIDASE, PEROXIDASE 111 HUMIRA 172
FREESTYLE PRECISION BANDELETTE 112
GLYBURIDE 148 HUMULIN 30/70 146
FRELON A TETE BLANCHE 166
PHARMALGEN GLYBURIDE 148 HUMULIN 30/70 CARTOUCHE 146
FREYA 21 142 GLYCERINE 130 HUMULIN 30/70 CARTRIDGE 146
FREYA 28 142 GLYCÉRINE 130 HUMULIN N 146
FRUCTOSE 186 GLYCERINE ADULTE 130 HUMULIN N (CARTRIDGE) 146
FRUCTOSE 186 GLYCERINE POUR ENFANT 130 HUMULIN N (KWIKPEN) 146
FUCIDIN 152 GLYCON 144 HUMULIN N 100U/ML CARTOUCHE 146
FUCIDIN H 152 GLYCOPYRRONIUM (BROMURE DE) 33 HUMULIN R 146
FUCITHALMIC 124 GOLIMUMAB 173 HUMULIN R (KWIKPEN) 146
FULPHILA 44 GOLYTELY 130 HUMULIN R 100U/ML CARTOUCHE 146
FUMARATE FERREUX 40 GOMME NICOTINE 37 HUMULIN R CARTRIDGE 146
FUROSEMIDE 118 GOMME NICOTINE POLACRILEX 37 HYDERM 156
RUGBY
FUROSÉMIDE 118 HYDRALAZINE (CHLORHYDRATE DE) 52
GOMME THRIVE 37
FUSIDATE DE SODIUM 152 HYDRALYTE ELECTROLYTE 116
GOSÉRÉLINE (ACÉTATE DE) 144
FYCOMPA 85 HYDREA 21
GOUDRON DE HOUILLE 157
GABAPENTIN 82 HYDROCHLOROTHIAZIDE 118
GOUDRON DE HOUILLE, ACIDE 157
GABAPENTINE 82 HYDROCHLOROTHIAZIDE 119
SALICYLIQUE
GALANTAMINE 32 HYDROCHLOROTHIAZIDE LIQUIDE 119
GOUTTES OPHTHALMIQUE 165
GALANTAMINE (BROMHYDRATE DE) 32 ORALE
ANTIBIOTIQUE
GALANTAMINE ER 32 GOUTTES OPHTHALMIQUE 165 HYDROCHLOROTHIAZIDE, PINDOLOL 55
GANCICLOVIR SODIQUE 14 ANTIFONGIQUE HYDROCHLOROTHIAZIDE, 68
SPIRONOLACTONE
GASTROLYTE 116

HYDROCORTISONE (ACÉTATE D') 136 INFLECTRA 173 INVEGA SUSTENNA 95
HYDROCORTISONE (ACÉTATE D'), 155 INFLIXIMAB (INFLECTRA) 173 INVEGA TRINZA 95
ZINC (SULFATE DE) INFLIXIMAB (REMICADE) 173 INVIRASE 12
HYDROCORTISONE (ACÉTATE D'), 155 INFUFER 40 INVOKANA 147
ZINC (SULFATE DE), PRAMIPEXOLE IOPIDINE 128
INHALATEUR NICORETTE 38
(CHLORHYDRATE DE)
INHIBACE 59 IPÉCA 132
HYDROCORTISONE (ACÉTATE D'), 155
ZINC SULFATE MONOHYDRATE INHIBACE PLUS 60 IPRATROPIUM (BROMURE D') 33
HYDROCORTISONE 140 INLYTA 18 IPRATROPIUM (BROMURE D'), 33
(HYDROCORTISONE SODIUM INNOHEP 43 SALBUTAMOL SULFATE
SUCCINATE) INSET 30 , ENS.DE PERFUSION 43" 180 IPRAVENT 33
HYDROCORTISONE (VALÉRATE D') 155 INSET 6MMX43" 181 IRBESARTAN 64
HYDROCORTISONE ACETATE (D') 156 INSET II 90 DEG 6MMX110 CM ENS.DE 180 IRBESARTAN 64
HYDROCORTISONE ACETATE, UREA 155 PERFUSION IRBESARTAN HCT 65
HYDROCORTISONE ACETATE-UREA 156 INSET II 90 DEG 6MMX60 CM ENS.DE 180 IRBESARTAN, 65
PERFUSION HYDROCHLOROTHIAZIDE
HYDROCORTISONE POUDRE ET 165
CLOTRIMADERM CRÈME INSET II 90 DEG 9MMX110CM ENS.DE 180 IRBESARTAN/HCTZ 65
PERFUSION IRBESARTAN-HCTZ 65
HYDROMORPH CONTIN 74
INSET II 90 DEG 9MMX60 CM ENS.DE 180 IRESSA 21
HYDROMORPHONE (CHLORHYDRATE 74
PERFUSION
DE) IRON 40
INSPIOLTO RESPIMAT 35
HYDROMORPHONE HYDROCHLORIDE 75 IRON (IRON ISOMALTOSIDE 1000) 40
HP 50 INSPIRA CHAMBER ET MASQ GRAND 178
IRON (SUCROFERRIC 117
HYDROSONE 156 INSPIRACHAMBRE AVEC 178 OXYHYDROXIDE)
EMBOUCHURE
HYDROVAL 155 IRON FERROUS GLUCONATE 40
INSPIRACHAMBRE AVEC MASQ 178
HYDROXYCHLOROQUINE (SULFATE 15 ISAVUCONAZOLE 9
MOYENNE
D') (ISAVUCONAZONIUM SULFATE)
INSPIRACHAMBRE AVEC MASQ PETIT 178
HYDROXYPROPYL CELLULOSE 128 ISDN 52
INSPRA 68
HYDROXYPROPYLMÉTHYLCELLULOS 126 ISENTRESS 12
E INSULIN (ZINC CRYSTALLINE) HUMAN 146
BIOSYNTHETIC (RDNA ORIGIN) ISONIAZID LIQUIDE ORALE 10
HYDROXYURÉE 21 ISONIAZIDE 10
INSULIN BIOSYNTHETIC HUMAN BR 146
HYDROXYZINE 103 ISOPROPYL MYRISTATE 153
INSULIN DEGLUDEC 146
HYDROXYZINE (CHLORHYDRATE D') 103 ISOPTIN SR 59
INSULINE (30% NEUTRE & 70% 146
HYOSCINE BUTYLBROMIDE 33 ISOPTO ATROPINE 126
ISOPHANE) HUMAINE
HYZAAR 65 BIOSYNTHÉTIQUE ISOPTO CARPINE 127
HYZAAR DS 66 INSULINE (40% NEUTRE & 60% 146 ISOPTO TEARS 128
IBAVYR 15 ISOPHANE) HUMAINE ISOSORBIDE (DINITRATE D') 52
IBRANCE 26 BIOSYNTHÉTIQUE
ISOSORBIDE-5-MONONITRATE 52
IBRUTINIB 21 INSULINE (50% NEUTRE & 50% 146
ISOPHANE) HUMAINE ISOSOURCE 1,0 HP 250ML LIQ 185
IBUPROFÉENE 71 ISOSOURCE 1,2 CAL 1500ML LIQ 185
BIOSYNTHÉTIQUE
IBUPROFEN 71 ISOSOURCE 1,2 CAL 250ML LIQ 185
INSULINE 31GX 0,3CC SERINGUE 183
IBUPROFÈNE 71 ISOSOURCE 1,5 CAL 250ML LIQ 185
INSULINE 31GX 0,5CC SERINGUE 183
IBUPROFÈNE 71 ISOSOURCE FIBRE 1,2 CAL 250ML LIQ 185
INSULINE 31GX 1CC SERINGUE 183
ICATIBANT 172 ISOSOURCE FIBRE 1,5 CAL 1500ML LIQ 185
INSULINE ASPART 146
ICLUSIG 26 ISOSOURCE FIBRE 1,5 CAL 250ML LIQ 185
INSULINE BIOSYNTHÉTIQUE HUMAINE 146
IDELALISIB 22 ISOSOURCE HN AVEC FIBRE 250ML 185
INSULINE DETEMIR 146
ILEVRO 126 LIQ
INSULINE GLARNINE 146
IMATINIB (MÉSYLATE D') 22 ISOTAMINE 10
INSULINE GLULISINE 146
IMBRUVICA 21 ISOTRÉTINOÏNE 158
INSULINE HUMAINE 146
IMDUR 52 BIOSYNTHÉTIQUE ISOPHANE ITEST BANDELETTE 112
IMIPRAMINE 90 INSULINE LISPRO 146 ITEST ULTRA-THIN 33G LANCETTE 182
IMIPRAMINE (CHLORHYDRATE D') 90 INSULINE LISPRO, INSULINE LISPRO 146 ITRACONAZOLE 9
IMIQUIMOD 158 PROTAMINE ITRACONAZOLE PD 9
IMITREX 104 INSUPEN AIGUILLE 29GX12MM 178 IV3000 STANDARD 181
IMITREX DF 104 INSUPEN AIGUILLE 30GX8MM 178 IVABRADINE (IVABRADINE 46
IMITREX TROUSSE DE DÉPART 104 INSUPEN AIGUILLE 31GX6MM 179 HYDROCHLORIDE)
IMODIUM CALMING 130 INSUPEN AIGUILLE 31GX8MM 179 IVERMECTIN 2
IMURAN 174 INSUPEN AIGUILLE 32GX4MM 179 IXEKIZUMAB 159
INCOBOTULINUMTOXIN A 177 INSUPEN AIGUILLE 32GX6MM 179 IZBA 128
INCRUSE ELLIPTA 34 INSUPEN AIGUILLE 32GX8MM 179 JAKAVI 28
INDACATÉROL MALÉATE 35 INSUPEN AIGUILLE 33GX4MM 179 JAMP CALCIUM CARBONATE VITAMIN 115
D
INDACATÉROL MALÉATE, 33 INTELENCE 11
GLYCOPYRRONIUM (BROMURE DE) JAMP CALCIUM CITRATE VITAMINE D 116
INTERFÉRON ALFA-2B 13
INDAPAMIDE 119 JAMP CALCIUM LACTOGLUCONATE 116
INTERFERON BETA-1A 169
VITAMIN D
INDAYO 142 INTERFERON BETA-1B 169
JAMP CANDESARTAN-HCT 64
INDERAL LA 56 INTRON A 13
JAMP CINACALCET 176
INDOMÉTHACINE 71 INVANZ 3 JAMP CLINDAMYCIN 7

JAMP DICLOFENAC TOPICAL 70 JAMP-DULOXETINE 88 JAMP-RIZATRIPTAN ODT 104
JAMP DORZOLAMIDE-TIMOLOL 127 JAMP-EFAVIRENZ 11 JAMP-ROPINIROLE 107
JAMP DUTASTERIDE 167 JAMP-ESCITALOPRAM 89 JAMP-ROSUVASTATIN 49
JAMP EMTRICITABINE/TENOFOVIR 12 JAMP-EZETIMIBE 47 JAMP-SERTRALINE 91
DISOPROXIL FUMARATE JAMP-FER 40 JAMP-SIMVASTATIN 50
JAMP ENALAPRIL 68 JAMP-FERROUS FUMARATE 40 JAMP-SODIUM PHOSPHATE 131
JAMP ENTECAVIR 13 JAMP-FINASTERIDE 167 JAMP-SOLIFENACIN 160
JAMP FEBUXOSTAT 168 JAMP-FLUCONAZOLE 9 JAMP-SOTALOL 56
JAMP FERROUS FUMARATE 40 JAMP-FLUOXETINE 89 JAMP-TENOFOVIR 12
JAMP FERROUS SULFATE 40 JAMP-FOSFOMYCIN 16 JAMP-TERBINAFINE 9
JAMP FERROUS SULFATE LIQUID5 40 JAMP-FOSINOPRIL 60 JAMP-TIMOLOL 127
JAMP FINGOLIMOD 168 JAMP-GABAPENTIN 82 JAMP-TOBRAMYCIN 2
JAMP FOLIC ACID 162 JAMP-HC 156 JAMP-TOPIRAMATE 86
JAMP GLICLAZIDE-MR 148 JAMP-HYDRALAZINE 52 JAMP-URSODIOL 131
JAMP GLYCERIN 130 JAMP-HYDROCORTISONE 156 JAMP-VALACYCLOVIR 14
JAMP HYDROXYCHLOROQUINE 15 JAMP-HYDROCORTISONE UREA 156 JAMP-VANCOMYCIN 9
SULFATE
JAMP-IBUPROFEN 71 JAMP-VITAMIN A 162
JAMP ITRACONAZOLE 9
JAMP-IBUPROFENE 71 JAMP-VITAMINE B1 162
JAMP K 116
JAMP-INDAPAMIDE 119 JAMP-VITAMINE B12 162
JAMP LATANOPROST 128
JAMP-IRBESARTAN 64 JAMP-VITAMINE D 163
JAMP MAGNESIUM GLUCONATE 116
JAMP-IRBESARTAN AND 65 JAMP-VITAMINES A-D-C 164
JAMP NEVIRAPINE 12 HYDROCHLOROTHIAZIDE JAMP-ZINC-HC 155
JAMP OLANZAPINE ODT 95 JAMP-K 8 116 JAMP-ZOLMITRIPTAN 105
JAMP ONDANSETRON 133 JAMP-K EFFERVESCENT 117 JAMP-ZOLMITRIPTAN ODT 105
JAMP PERINDOPRIL 61 JAMPKCITRATE 117 JANUMET 145
JAMP POTASSIUM CHLORIDE ER 116 JAMP-KETOTIFEN 124 JANUMET XR 145
JAMP REHYDRALYTE 116 JAMPLACTASE ENZYME 131 JANUVIA 145
JAMP REPAGLINIDE 147 JAMP-LACTULOSE 114 JARDIANCE 147
JAMP RIVASTIGMINE 32 JAMP-LATANOPROST/TIMOLOL 128 J-CAL+D 116
JAMP SENNAQUIL 131 JAMP-LETROZOLE 24 JENCYCLA 143
JAMP ZOLMITRIPTAN 105 JAMP-LEVETIRACETAM 84 JENTADUETO 145
JAMP-AAS 69 JAMP-LISINOPRIL 60 JEVITY 1,5 CAL 235ML LIQ 185
JAMP-ACETAMINOPHENE 79 JAMP-LOSARTAN 65 JEVITY 1,5 CAL OR 185
JAMP-ACETAMINOPHÈNE 78 JAMP-LOSARTAN HCTZ 65 JEVITY 235ML LIQ 185
JAMP-ACIDE FOLIQUE 162 JAMP-MAGNESIUM 116 JULUCA 11
JAMP-ALENDRONATE 170 JAMP-METFORMIN 144 K LYTE 117
JAMP-ALLOPURINOL 168 JAMP-METHOTREXATE 24 K20 POTASSIUM 116
JAMP-AMITRIPTYLINE 87 JAMP-METOPROLOL-L 55 KADIAN 76
JAMP-AMLODIPINE 57 JAMP-MONTELUKAST 121 KALETRA 12
JAMP-AMOXICILLIN 4 JAMP-MOXIFLOXACIN 7 KAYEXALATE 117
JAMP-ANASTROZOLE 17 JAMP-MYCOPHENOLATE 175 KCITRA 10 114
JAMP-ATENOLOL 54 JAMP-NYSTATIN 10 KEFLEX 3
JAMP-ATORVASTATIN 47 JAMPOCAINE 156 KENALOG-10 141
JAMP-AZITHROMYCIN 3 JAMPOCAINE VISCOUS 156 KENALOG-40 141
JAMP-BACITRACINE 152 JAMP-OLANZAPINE 94 KEPPRA 84
JAMP-BEZAFIBRATE 47 JAMP-OLMESARTAN 66 KÉTOCONAZOLE 9
JAMP-BICALUTAMIDE 18 JAMP-OLOPATADINE 124 KETODERM 153
JAMP-BISACODYL 130 JAMPOLYCIN 152 KETOPROFEN 71
JAMP-CALCIUM CARBONATE 115 JAMP-OMEPRAZOLE DR 135 KETOPROFEN SR 71
JAMP-CALCIUM VITAMINE D 116 JAMP-ONDANSETRON 132 KETOPROFEN-E 71
JAMP-CALCIUM+VIT D 400 116 JAMP-OXCARBAZEPINE 84 KÉTOPROFÈNE 71
JAMP-CANDESARTAN 63 JAMP-PANTOPRAZOLE 135 KÉTOROLAC (TROMÉTHAMINE DE) 126
JAMP-CARVEDILOL 55 JAMP-PAROXETINE 90 KETOSTIX BANDELETTE (50) 113
JAMP-CELECOXIB 70 JAMP-PIOGLITAZONE 148 KETOTIFEN 124
JAMP-CETIRIZINE 1 JAMP-POTASSIUM CHLORIDE 117 KÉTOTIFÈNE (FUMARATE DE) 1
JAMP-CHOLESTYRAMINE 46 JAMP-PRAVASTATIN 48 KEVZARA 173
JAMP-CIPROFLOXACIN 6 JAMP-PREGABALIN 85 K-EXIT 117
JAMP-CITALOPRAM 87 JAMP-PYRANTEL PAMOATE 2 KISQALI 27
JAMP-CLOPIDOGREL 44 JAMP-QUETIAPINE 96 KIVEXA 10
JAMP-COLCHICINE 168 JAMP-RAMIPRIL 62 KOMBOGLYZE 145
JAMP-CYANOCOBALAMIN 162 JAMP-RANITIDINE 134 KWELLADA-P 153
JAMP-CYCLOBENZAPRINE 37 JAMP-RISEDRONATE 171 KYLEENA 143
JAMP-DIMENHYDRINATE 132 JAMP-RISPERIDONE 97 LABÉTALOL (CHLORHYDRATE DE) 55
JAMP-DOMPERIDONE 136 JAMP-RIZATRIPTAN 104 LACOSAMIDE 83
JAMP-DONEPEZIL 31 JAMP-RIZATRIPTAN IR 104

LACRISERT 128 LEVEMIR FLEXTOUCH 146 LOCACORTEN VIOFORM 125
LACTAID 131 LEVEMIR PENFILL 146 LODALIS 46
LACTAID EXTRA STRENGTH 132 LEVETIRACETAM 84 LODOXAMIDE (TROMÉTHAMINE DE) 124
LACTAID ULTRA 132 LÉVÉTIRACÉTAM 84 LOESTRIN 142
LACTASE 131 LEVETIRACETAM LIQUIDE ORALE 84 LOLO 142
LACTASE 4500 FCCLU 166 LÉVOBUNOLOL (CHLORHYDRATE DE) 127 LOMUSTINE 24
LACTEEZE GOUTTE 132 LÉVOCABASTINE (CHLORHYDRATE) 124 LONITEN 52
LACTOMAX 131 LÉVOCARNITINE 118 LOPERAMIDE 130
LACTOMAX EXTRA 132 LÉVODOPA, BENSÉRAZIDE 105 LOPÉRAMIDE (CHLORHYDRATE DE) 130
LACTULOSE 114 (CHLORHYDATE DE) LOPINAVIR, RITONAVIR 12
LACTULOSE 114 LÉVODOPA, CARBIDOPA 105 LOPRESOR SR 56
LAIT DE MAGNESIE 130 LÉVODOPA, CARBIDOPA 106 LOPROX 152
LAMICTAL 83 (CARBIDOPA MONOHYDRATE)
LORATADINE 1
LAMISIL 9 LÉVODOPA, CARBIDOPA, 106 LORATADINE 1
ENTACAPONE
LAMIVUDINE 11 LORAZEPAM 102
LEVOFLOXACIN 7
LAMIVUDINE, DOLUTEGRAVIR 12 LORAZÉPAM 102
SODIUM LEVOFLOXACIN HEMIHYDRATE 6
(QUINSAIR) LORAZEPAM SUBLINGUAL 102
LAMIVUDINE, TÉNOFOVIR 12 LORIS ALCOHOL SWABS 179
DISOPROXIL (FUMARATE DE), LEVOFLOXACINE HÉMIHYDRATÉ 6
LÉVONORGESTREL 143 LOSARTAN 65
DORAVIRINE
LÉVONORGESTREL DISPOSITIF 143 LOSARTAN (PQ) 65
LAMIVUDINE, ZIDOVUDINE 12
INTRAUTÉRIN LOSARTAN HCT 65
LAMOTRIGINE 83
LÉVONORGESTREL, 143 LOSARTAN POTASSIQUE 65
LAMOTRIGINE 83
ÉTHINYLESTRADIOL LOSARTAN POTASSIQUE, 65
LANCETTE 111
LÉVOTHYROXINE SODIQUE 149 HYDROCHLOROTHIAZIDE
LANCORA 46
LIBERTE UT380 COURT DIU 110 LOSARTAN/HCTZ 65
LANRÉOTIDE (ACÉTATE DE) 177
LIBERTE UT380 STANDARD DIU 110 LOSARTAN-HCTZ 65
LANSOPRAZOLE 134
LIDEMOL 155 LOSEC 135
LANSOPRAZOLE 134
LIDEX 155 LOTRIDERM 152
LANSOPRAZOLE LIQUIDE ORALE 135
LIDOCAINE 156 LOUPE POUR SERINGUE 182
LANSOPRAZOLE ODT 135 LOVASTATIN 48
LIDOCAINE (CHLORHYDRATE DE) 126
LANSOYL 130
LIDOCAINE HCL 156 LOVASTATINE 48
LANSOYL SANS SUCRE 130
LIDOCAINE, PRILOCAINE 156 LOVENOX 41
LANTHANUM CARBONATE HYDRATE 117 (CHLORHYDRATE DE) LOVENOX HP 42
LANTUS 146 LIDODAN 156 LOWPRIN 69
LANTUS SOLOSTAR 146 LIDODAN VISCOUS 150 LOXAPINE (CHLORHYDRATE DE) 94
LANVIS 29 LIFE BRAND 31G 8MM AIGUILLE STYLO 179 LOXAPINE (SUCCINATE DE) 94
LAPELGA 44
LINAGLIPTIN 145 LOZIDE 119
LASIX 118
LINAGLIPTIN, METFORMINE 145 LUBRICANT 159
LASIX SPECIAL 118 (CHLORHYDRATE DE) LUBRICATING 128
LATANOPROST 127 LINCTUS CODEINE 73 LUBRICATING NASAL MIST 128
LATANOPROST, TIMOLOL (MALÉATE 128 LINESSA 21 142 LUCENTIS 128
DE) LINESSA 28 142 LUCENTIS PFS 128
LATANOPROSTENE BUNOD 128 LINEZOLID 8 LUMIGAN RC 127
LATUDA 94 LINÉZOLIDE 8 LUMIGAN RC (ON) 127
LAX-A-DAY 131
LINGETTES POUR ADHESIFS 182 LUPIN-CEPHALEXIN 3
LAX-A-DAY PHARMA 131 LIORESAL 37 LUPIN-ESTRADIOL 143
LCD DANS CRÈME 165
LIOTHYRONINE SODIQUE 149 LUPRON DEPOT 144
LCD DANS CRÈME NON-MÉDICINAL 165
LIPASE, AMYLASE, PROTEASE 132 LURASIDONE (CHLORHYDRATE DE) 94
LCD DANS ONGENT 165
LIPIDIL EZ 47 LUVOX 90
CORTICOSTÉROIDE
LIPIDIL SUPRA 47 LYDERM 155
LCD DANS ONGENT NON-MÉDICINAL 165
LIPITOR 47 LYNPARZA 25
LEDERLE LEUCOVORIN 168
LISDEXAMFÉTAMINE (DIMÉSYLATE 99 LYRICA 85
LEFLUNOMIDE 173
DE)
LÉFLUNOMIDE 173 LYSODREN 24
LISINOPRIL 60
LEMTRADA 174 M CALCIUM VITAMINE D 116
LISINOPRIL 60 M SENNOSIDES 131
LÉNALIDOMIDE 22
LISINOPRIL, HYDROCHLOROTHIAZIDE 61 M-AAS 69
LENVATINIB 23
LISINOPRIL/HCTZ (TYPE Z) 61 MACROBID 16
LENVIMA 23
LITHANE 103 MACROGOL, POTASSIUM 130
LESCOL XL 48
LITHIUM (CARBONATE DE) 103 (CHLORURE DE), SODIUM
LETROZOLE 24 (BICARBONATE DE), SODIUM
LITHIUM (CITRATE DE) 103
LÉTROZOLE 24 (CHLORURE DE), SODIQUE (SULFATE
LITHMAX 103
LEUCOVORINE CALCIQUE 168 DE)
LIVOSTIN 124
LEUKERAN 19 MACROGOL, PROPYLENEGLYCOL 128
LIXIANA 41
LEUPROLIDE (ACÉTATE DE) 24 MAGIC MOUTHWASH GARGARISME 165
LIXISENATIDE 145
LEVATE 87 MAGLUCATE 116
LIXISENATIDE, INSULINE GLARNINE 147

MAGNESIUM 116 MAR-SERTRALINE 91 MENTHOL&/OU CAMPHRE DANS 165
MAGNÉSIUM 116 MAR-SIMVASTATIN 50 CRÈME DE CORTICOSTÉROIDE
MAGNÉSIUM (CITRATE DE) 130 MAR-TOPIRAMATE 86 MENTHOL&CAMPHRE DANS LOTION 165
DE CORTICOSTÉROIDE
MAGNÉSIUM (GLUCOHEPTONATE DE) 116 MAR-TROSPIUM 160
MEPOLIZUMAB 175
MAGNÉSIUM (GLUCONATE DE) 116 MARVELON (21 JOURS) 142
MEPRON 16
MAGNÉSIUM (HYDROXIDE DE) 130 MARVELON (28 JOURS) 142
MERCAPTOPURINE 24
MAGNÉSIUM (OXYDE DE) 130 MAR-ZOLMITRIPTAN 105
MERCAPTOPURINE 24
MAGNESIUM (OXYDE DE) CO 130 MATERNA CO 164
MEROPENEM 3
MAGNESIUM COMPLEX 116 MATERNA PRENATAL DHA 166
MEROPENEM 3
MAGNESIUM OXIDE 130 M-ATORVASTATIN 47
MÉSALAZINE 136
MAGNESIUM-ODAN 116 MATULANE 26
M-ESCITALOPRAM 89
MAGNIFIER 182 MAVENCLAD 175
M-ESLON 76
MAJEPTIL 98 MAVIK 63
MESTINON 32
M-AMLODIPINE 57 MAVIRET 14
MESTINON-SR 32
MANERIX 90 MAXALT 104
METADOL 75
MAR-ACARBOSE 144 MAXALT RPD 104
METADOL-D 75
MAR-ALLOPURINOL 168 MAXIDEX 125
METAMUCIL FIBRE THERAPIE 131
MAR-AMITRIPTYLINE 87 MAXIMUM STRENGTH ACID REDUCER 134
METAMUCIL FIBRE THERAPY 166
MAR-AMLODIPINE 57 MAXIMUM STRENGTH PEPCID AC 134
SMOOTH TEXTURE
MAR-ANASTROZOLE 17 MAZEPINE 81
METAMUCIL FIBRE THERAPY 166
MAR-ATENOLOL 54 M-B1 162 SMOOTH TEXTURE SUGAR FREE
MAR-ATORVASTATIN 47 M-B12 162 METAMUCIL ORIGINAL 131
MARAVIROC 12 M-B6 162 METAMUCIL SMOOTH TEXTURE 166
MAR-AZITHROMYCIN 3 M-CAL 115 UNFLAVOURED UNSWEETENED
MAR-CELECOXIB 70 M-CAL D 116 METAMUCIL T/L ORANGE 131
MAR-CETIRIZINE 1 M-CINACALCET 176 METAMUCIL T/L ORANGE (SANS 131
MAR-CINACALCET 176 M-CLARITHROMYCIN 4 SUCRE)
MAR-CIPROFLOXACIN 6 M-CLINDAMYCIN 7 METFORMIN 144
MAR-CITALOPRAM 87 M-D 163 METFORMIN FC 144
MAR-CLOPIDOGREL 44 M-DONEPEZIL 31 METFORMINE (CHLORHYDRATE DE) 144
MAR-DAPSONE 10 M-DULOXETINE 88 METFORMINE (CHLORHYDRATE DE), 147
MÉBENDAZOLE 2 DAPAGLIFLOZINE
MAR-DILTIAZEM T 58
MED-ANASTROZOLE 17 METFORMINE (CHLORHYDRATE DE), 147
MAR-DOMPERIDONE 136
EMPAGLIFLOZINE
MAR-DONEPEZIL 31 MED-CYPROTERONE 177
MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) 75
MAR-DULOXETINE 88 MED-DORZOLAMIDE-TIMOLOL 127
MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) 75
MAR-ENALAPRIL 60 MED-DUTASTERIDE 167 BC
MAR-ESCITALOPRAM 89 MED-EXEMESTANE 21 MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) 75
MAR-EZETIMIBE 47 MEDI+SURE BANDELETTE (ON) 112 METADOL
MAR-FEBUXOSTAT 168 MEDI+SURE BANDELETTE (ON) 112 METHADONE BOITE 185
MAR-FINGOLIMOD 168 MEDI+SURE SOFT 30G TWIST 182 METHADOSE 75
MAR-FLUCONAZOLE 9 MEDI+SURE SOFT 33G TWIST 182 MÉTHADOSE LIVRAISON AVEC 75
MAR-GABAPENTIN 82 MEDISURE ALCOHOL WIPES 166 INTERACTION DIRECT (TDO)
MAR-GALANTAMINE ER 32 MED-LATANOPROST 127 MÉTHADOSE LIVRAISON SANS 75
MED-LATANOPROST-TIMOLOL 128 INTERACTION DIRECT (TDO)
MAR-LACOSAMIDE 83
MED-LETROZOLE 24 MÉTHADOSE SANS INTÉRACTION 75
MAR-LETROZOLE 24
DIRECT(TDO)
MAR-METHIMAZOLE 149 MED-MOXIFLOXACIN 7
METHAZOLAMIDE 127
MAR-MIDODRINE 34 MED-RIVASTIGMINE 32
MÉTHAZOLAMIDE 127
MAR-MODAFINIL 100 MEDROL 141
METHIMAZOLE 149
MAR-MONTELUKAST 121 MED-ROSUVASTATIN 49
METHOPRAZINE 94
MAR-MOXIFLOXACIN 7 MEDROXY 149
METHOTREXATE 24
MAR-OLANZAPINE ODT 95 MEDROXYPROGESTERONE 149
MÉTHOTREXATE SODIQUE 24
MAR-ONDANSETRON 132 MÉDROXYPROGESTÉRONE 149
(ACÉTATE DE) MÉTHOTRIMÉPRAZINE 94
MAR-PANTOPRAZOLE 135 (CHLORHYDRATE DE)
MAR-PAROXETINE 90 MED-SOLIFENACIN 160
METHYLDOPA 52
MAR-PERINDOPRIL 61 MEGESTROL 24
MÉTHYLDOPA 52
MAR-PRAVASTATIN 48 MÉGESTROL (ACÉTATE DE) 24
MÉTHYLPHÉNIDATE 100
MAR-PREGABALIN 85 MÉHADONE POUDRE (TDO) 75
(CHLORHYDRATE DE)
MAR-QUETIAPINE 96 MÉHADOSE AVEC INTÉRACTION 75
METHYLPREDNISOLONE 141
DIRECT (TDO)
MAR-RAMIPRIL 62 MÉTHYLPREDNISOLONE 141
MEKINIST 29
MAR-RANITIDINE 134 MÉTHYLPREDNISOLONE (ACÉTATE 141
MELOXICAM 71
MAR-RISPERIDONE 97 DE)
MÉLOXICAM 71
MAR-RIZATRIPTAN 104 MÉTHYLPREDNISOLONE (ACÉTATE 141
MÉLOXICAM 71 DE), LIDOCAINE (CHLORHYDRATE DE)
MAR-RIZATRIPTAN ODT 104
MELPHALAN 24
MAR-ROSUVASTATIN 49

METHYLPREDNISOLONE 141 MINT-ATENOL 54 MIRAPEX CO(ON) 107
(METHYLPREDNISOLONE SODIUM MINT-ATORVASTATIN 47 MIRENA 143
SUCCINATE)
MINT-BISOPROLOL 55 MIRTAZAPINE 90
METHYLPREDNISOLONE SODIUM 141
MINT-CANDESARTAN 63 MIRTAZAPINE 90
SUCCINATE
MINT-CELECOXIB 70 MIRVALA 21 142
MÉTOCLOPRAMIDE (CHLORHYDRATE 136
DE) MINT-CETIRIZINE 1 MIRVALA 28 142
METOJECT 24 MINT-CIPROFLOX 6 MISOPROSTOL 134
METOJECT SUBCUTANEOUS 24 MINT-CITALOPRAM 87 MISOPROSTOL 134
MÉTOLAZONE 119 MINT-CLONIDINE 52 MISOPROSTOL, DICLOFENAC SODIUM 72
METONIA 136 MINT-DONEPEZIL 31 MISOPROSTOL, MIFEPRISTONE 151
METOPROLOL 55 MINT-DULOXETINE 88 MITOTANE 24
MÉTOPROLOL (TARTRATE DE) 55 MINT-DUTASTERIDE 167 MK 10 117
METOPROLOL LIQUIDE ORALE 56 MINT-EPLERENONE 68 MK 20 116
METOPROLOL SR 56 MINT-ESCITALOPRAM 89 MK 8 116
METOPROLOL-L 55 MINT-EZETIMIBE 47 MK20 SOLUBLE 116
METROGEL 152 MINT-FINASTERIDE 167 MMAGNESIUM GLUCONATE 116
METROLOTION 152 MINT-FLUOXETINE 89 M-MOXIFLOXACIN 7
METRONIDAZOLE 16 MINT-FUROSEMIDE 118 MMT-174 ADHESIF 181
MÉTRONIDAZOLE 16 MINT-GLICLAZIDE MR 148 MOCLOBEMIDE 90
METRONIDAZOLE LIQUIDE ORALE 16 MINT-HYDRALAZINE 52 MOCLOBÉMIDE 90
MÉTRONIDAZOLE, NYSTATINE 152 MINT-HYDROCHLOROTHIAZIDE 118 MODAFINIL 100
MEXILÉTINE (CHLORHYDRATE DE) 46 MINT-HYDROXYCHLOROQUINE 15 MOFÉTIL MYCOPHÉNOLATE 175
MEZAVANT 136 MINT-INDOMETHACIN 71 MOGADON 102
MEZERA 136 MINT-IRBESARTAN 64 MOMÉTASONE (FUROATE DE) 125
M-EZETIMIBE 47 MINT-IRBESARTAN/HCTZ 65 MOMETASONE CRÈME 156
MFER FUMARATE 40 MINT-ITRACONAZOLE 9 MONA LISA 10 DIU 110
M-FOLIQUE 162 MINT-LACOSAMIDE 83 MONA LISA 5 DIU 110
M-HC 156 MINT-LEVOCARB 105 MONA LISA N DIU 110
M-HC UREA 155 MINT-LOSARTAN 65 MONISTAT 3 153
MICARDIS 66 MINT-LOSARTAN/HCTZ 65 MONISTAT 3 DUAL-PAK 153
MICARDIS PLUS 67 MINT-MONTELUKAST 121 MONISTAT 7 153
MICATIN MICONAZOLE NITRATE 153 MINT-OLANZAPINE 94 MONISTAT 7 DUAL-PAK 153
MINT-OLANZAPINE ODT 95 MONISTAT DERM 153
MICONAZOLE (NITRATE DE) 153
MICONAZOLE 3 DAY OVULE 153 MINT-OLOPATADINE 124 MONOFERRIC 40
TREATMENT MINT-ONDANSETRON 132 MONOJECT 0,5CC SERINGUE 182
MICOZOLE 153 MINT-ONDANSETRON ODT 133 MONOJECT 0,5CC/1CC SERINGUE 182
MICRO K 116 MINT-PANTOPRAZOLE 135 MONOLET 21G LANCETTE 182
MICROLAX 131 MINT-PAROXETINE 90 MONOLET THIN (MONOJECT) 28G 182
MICROLET LANCETTE 181 MINT-PERINDOPRIL 61 MONTELUKAST 121
MICRONOR 28-JOUR 143 MINT-PIOGLITAZONE 148 MONTELUKAST SODIQUE 121
MICTORYL PEDIATRIC 160 MINT-PRAVASTATIN 48 MONTELUKAST SODIUM 121
MIDAMOR 118 MINT-PREGABALIN 85 MONTKIDDY BLEU 32GX4MM AIGUILLE 179
MIDODRINE (CHLORHYDRATE DE) 34 MINT-QUETIAPINE 96 MONTKIDDY JAUNE 32GX4 AIGUILLE 179
MIDOSTAURIN 24 MINT-RAMIPRIL 62 MONTKIDDY ROSE 32GX4MM AIGUILLE 179
MIFEGYMISO 151 MINT-RISPERIDON 97 MONUROL 16
MIGRANAL 36 MINT-SERTRALINE 91 MORPHINE (CHLORHYDRATE DE) 76
MINESTRIN 1/20 (21 JOURS) 142 MINT-SIMVASTATIN 50 MORPHINE (SULFATE DE) KADIAN 76
MINESTRIN 1/20 (28 JOURS) 142 MINT-TELMISARTAN 66 MORPHINE SR 77
MINIMS ATROPINE 126 MINT-TOLTERODINE 160 MORPHINE SULFATE 76
MINIMS CYCLOPENTOLATE 126 MINT-TOPIRAMATE 86 MOTION SICKNESS 132
MINIMS PHENYLEPHRINE 126 MINT-ZOLMITRIPTAN 105 MOTRIN 71
MINIMS PILOCARPINE 127 MIO 6MMX32 ENSEMBLE DE 180 MOTRIN ENFANTS 71
MINIMS PREDNISOLONE 125 MOVAPO 106
MINITRAN 52 MOVISSE 143
MINOCYCLINE 7 MOXIFLOXACIN 7
MINOCYCLINE (CHLORHYDRATE DE) 7 PERFUSION BLEU MOXIFLOXACINE (CHLORHYDRATE 7
MIN-OVRAL (21 JOURS) 142 DE)
MIN-OVRAL (28 JOURS) 142 PERFUSION ROSE MOXIFLOXACINE (OPHTHALMIQUE) 124
MINOXIDIL 52 MIO 6MMX23 ENSEMBLE DE 180 MOZOBIL 45
MINT-ABACAVIR 10 PERFUSION ROSE M-PANTOPRAZOLE 135
MINT-ACITRETIN 158 MIO 6MMX23 ENSEMBLE DE 180 M-PAROXETINE 90
PERFUSION BLEU MPD THIN LANCETTE (NS) 181
MINT-ALENDRONATE 170
MIOSTAT 127 MPD ULTRA THIN LANCETTE (100) 181
MINT-AMLODIPINE 57
MIRABEGRON 161 MPD ULTRA THIN LANCETTE (200) 182
MINT-ANASTROZOLE 17
MIRAPEX 106

M-PEG 3350 130 MYLAN-ONDANSETRON 133 NELFINAVIR (MÉSYLATE DE) 12
M-PERINDOPRIL ERBUMINE 61 MYLAN-PANTOPRAZOLE T 135 NEOCATE 400G PD 186
M-PRAVASTATIN 48 MYLAN-PERINDOPRIL/INDAPAMIDE 62 NEOCATE JR FIBER&IRON 400G PDR 186
M-PREGABALIN 85 MYLAN-PROPAFENONE 46 NEOCATE JUNIOR 400G PDR 186
M-RANITIDINE 134 MYLAN-RISPERIDONE ODT 98 NEOCATE ONE 400G 186
MS CONTIN SR 77 MYLAN-RIZATRIPTAN ODT 104 NEOCATE W/ DHA & ARA 400G PDR 186
MS IR 76 MYLAN-SUMATRIPTAN 104 NEO-FER 40
M-SENNOSIDES 131 MYLAN-TENOFOVIR DISOPROXIL 12 NEORAL 175
M-SULFATE FERREUX 40 MYLAN-TOLTERODINE ER 160 NÉOSTIGMINE (BROMURE DE) 32
MUCILLIUM 131 MYLAN-TOPIRAMATE 86 NEO-ZOL 153
MULTIVITAMINES (ENFANTS ET 164 MYLAN-VALACYCLOVIR 14 NÉPAFÉNAC 126
JEUNESSE) MYLAN-VERAPAMIL 59 NESTL MATERNA 164
MULTIVITAMINES PRÉ & POST 164 MYLAN-VERAPAMIL SR 59 NETUPITANT, PALONOSETRON 132
NATALES PLUS ACIDE FOLIQUE (PALONOSETRON HYDROCHLORIDE)
MYLERAN 18
WAMPOLE
MYRBETRIQ 161 NEULASTA 44
MULTIVITAMINES PRÉNATALES 164
NABILONE 133 NEULEPTIL 96
MUPIROCINE 152
NACL SALINE PF SERINGUE 117 NEUPOGEN 44
MUPIROCINE CALCIUM 152
NADOLOL 56 NEUPOGEN (ON) 44
MURO 128 129
NADOLOL 56 NEUPOGEN (QC) 44
M-VENLAFAXINE XR 92
NADROPARINE CALCIQUE 42 NEUPRO 107
MYA 142
NADRYL 1 NEURONTIN 82
MYCOBUTIN 10
NAFARÉLINE (ACÉTATE DE) 144 NEUTROGENA 157
MYCOPHENOLATE 176
NALCROM 121 NEVANAC 126
MYCOPHENOLATE MOFETIL 175
NALOXONE 79 NÉVIRAPINE 12
MYCOPHÉNOLATE SODIQUE 176
NALOXONE (CHLORHYDRATE DE) 79 NIACIN 162
MYDFRIN 126
NALOXONE KIT 3 FIOLES/AMP 79 NIACINE 162
MYDRIACYL 126
NALOXONE TROUSSE 79 NICACIN 162
MYFORTIC 176
NALTREXONE (CHLORHYDRATE DE) 80 NICHIT 38
MYHEALTH CASE- 7 UNIQUE 180
NALTREXONE HYDROCHLORIDE 80 NICODERM TIMBRE 38
SERINGUE
NAPHAZOLINE (CHLORHYDRATE DE) 126 NICORETTE GOMME 37
MYHEALTH CASE-UNIQUE SERINGUE 180
NAPROSYN 72 NICORETTE QUICKMIST 39
MYLAN-ABACAVIR/LAMIVUDINE 10
NAPROXEN 72 NICOTINE (GOMME À MÂCHER) 37
MYLAN-ACYCLOVIR 13
NAPROXEN EC 72 NICOTINE (INHALATEUR) 38
MYLAN-ALMOTRIPTAN 103
MYLAN-AMLODIPINE 57 NAPROXEN SODIUM 72 NICOTINE (PASTILLE) 38
MYLAN-ATAZANAVIR 10 NAPROXEN SODIUM DS 72 NICOTINE (TIMBRE CUTANÉ) 38
MYLAN-ATORVASTATIN 47 NAPROXÈNE 72 NICOTINE (VAPORISATEUR) 39
MYLAN-BACLOFEN 37 NAPROXÈNE 72 NICOTINE TRANSDERMAL 38
MYLAN-BECLO AQ 125 NAPROXEN-NA 72 NICOTINE TRANSDERMAL SYSTEM 38
MYLAN-BUDESONIDE AQ 125 NAPROXEN-NA DF 72 NIDAGEL 152
MYLAN-BUPROPION XL 87 NARATRIPTAN (CHLORHYDRATE DE) 104 NIFEDIPINE 58
MYLAN-CILAZAPRIL 59 NARCAN 80 NIFÉDIPINE 58
MYLAN-CIMETIDINE 133 NARDIL 91 NILOTINIB 25
MYLAN-CINACALCET 176 NASACORT AQ 125 NILUTAMIDE 25
MYLAN-CLOBETASOL 154 NASONEX 125 NIMODIPINE 58
MYLAN-DIVALPROEX 81 NAT-ANASTROZOLE 17 NIMOTOP 58
MYLAN-EFAVIRENZ 11 NAT-CITALOPRAM 87 NINTEDANIB 120
MYLAN- 11 NAT-DONEPEZIL 31 NITOMAN 109
EFAVIRENZ/EMTRICITABINE/TENOFOVI NAT-ERLOTINIB 20 NITRAZÉPAM 102
R DISOPROXIL FUMARATE NAT-ESCITALOPRAM 89 NITRO-DUR 52
MYLAN-EMTRICITABINE/TENOFOVIR 12 NAT-GRANISETRON 132 NITROFURANTOIN 16
DISOPROXIL
NAT-IMATINIB 22 NITROFURANTOÏNE 16
MYLAN-ESCITALOPRAM 89
NAT-LETROZOLE 24 NITROFURANTOINE LIQUIDE ORALE 16
MYLAN-FINGOLIMOD 168
NAT-LEVETIRACETAM 84 NITROGLYCÉRINE 52
MYLAN-FLUCONAZOLE 9
NAT-OMEPRAZOLE DR 135 NITROLINGUAL PUMPSPRAY 52
MYLAN-GALANTAMINE ER 32
NAT-ONDANSETRON 133 NITROSTAT 52
MYLAN-GLICLAZIDE MR 148
NAT-OSELTAMIVIR 13 NIX 153
MYLAN-HYDROXYUREA 21
NAT-QUETIAPINE 96 NIX DERMAL 153
MYLAN-INDAPAMIDE 119
NAT-RIZATRIPTAN ODT 104 NIZATIDINE 134
MYLAN-LAMOTRIGINE 83
NAT-TENOFOVIR 12 NIZORAL 153
MYLAN-LANSOPRAZOLE 134
NATURAL HEALTH PRODUCT 128 NOLVADEX-D 29
MYLAN-MIRTAZAPINE 90
NATURES BOUNTY PRENATAL 164 NORÉTHINDRONE 143
MYLAN-MYCOPHENOLATE 175 VITAMINS NORÉTHINDRONE, 143
MYLAN-NEVIRAPINE 12 NAT-ZOLMITRIPTAN 105 ÉTHINYLESTRADIOL
MYLAN-NIFEDIPINE 58 NAVANE 98 NORFLOXACIN 7
MYLAN-NITRO 52

NORFLOXACINE 7 NYSTATINE 10 ONETOUCH ULTRASOFT LANCETTE 182
NORGESTIMATE, ÉTHINYLESTRADIOL 143 OBETICHOLIC ACID 137 ONGLYZA 145
NORITATE 152 O-CALCIUM 115 ONGUENT TOUT USAGE POUR 165
NORPROLAC 166 OCALIVA 137 TTÉINES
NORTRIPTYLINE (CHLORHYDRATE 90 OCCLUSAL HP 157 OPIOIDE LIQUIDE ORALE 166
DE) OCRELIZUMAB 170 OPTICHAMBER DIAMOND (CHAMBRE) 178
NORVASC 57 OCREVUS 170 OPTICHAMBER DIAMOND MASQUE 178
NORVIR 12 GRAND
OCTREOTIDE (ACÉTATE DE) 165
NOVA MAX BANDELETTE 112 OPTICHAMBER DIAMOND MASQUE 178
OCTREOTIDE ACETATE OMEGA 165 MOYEN
NOVAMILOR 118 OCUFLOX 124 OPTICHAMBER DIAMOND MASQUE 178
NOVAMOXIN 5 ODAN K20 116 PETIT
NOVASEN 69 ODAN K-8 116 OPTICHAMBRE 178
NOVA-T COPP 3 CU 200 DIU 110 ODAN LEVOCARNITINE 118 OPTICHAMBRE MASQUE GRAND 178
NOVO-CLINDAMYCIN 8 ODAN LIQUOR CARBONIS 157 OPTICHAMBRE MASQUE MOYEN 178
NOVOFINE 30GX6MM AIGUILLE 178 DETERGENT OPTICHAMBRE MASQUE PETIT 178
NOVOFINE 30GX8MM AIGUILLE 178 ODAN SODIUM CHLORIDE 129 OPTICROM 124
NOVOFINE 32G AIGUILLE STYLO 179 ODAN-ERYTHROMYCIN 124 OPTIHALER 178
NOVOFINE PLUS 4MM AIGUILLE 179 ODAN-FLUOXETINE 90 OPTIMYXIN 124
NOVO-FLUCONAZOLE 9 ODAN-SODIUM CHLORIDE 129 OPTION 2 143
NOVO-GESIC 78 ODAN-SODIUM POLYSTYRENE 117 OPUS CAL D 116
NOVO-GESIC FORT 79 SULFONATE
OPUS SENNOSIDES 131
NOVO-HYDROXYZIN 103 ODEFSEY 11
OPUS VITAMINE B1 164
NOVOLIN AIGUILLE STYLO 178 OESCLIM 143
ORACORT DENTAL PASTE 156
NOVOLIN GE 30/70 146 OFEV 120
ORCIPRENALINE 35
NOVOLIN GE 30/70 PENFILL 146 OFLOXACINE 124
ORCIPRÉNALINE (SULFATE D') 35
NOVOLIN GE 40/60 PENFILL 146 OLANZAPINE 94
ORENCIA 172
NOVOLIN GE 50/50 PENFILL 146 OLANZAPINE 94
OSELTAMIVIR 13
NOVOLIN GE NPH 146 OLANZAPINE ODT 95
OSIMERTINIB 25
NOVOLIN GE NPH 100U/ML PENFILL 146 OLAPARIB 25
OVIMA 21 142
NOVOLIN GE NPH PENFILL 146 OLESTYR 46
OVIMA 28 142
NOVOLIN GE TORONTO 146 OLMESARTAN 66
OXAZEPAM 102
NOVOLIN GE TORONTO PENFILL 146 OLMESARTAN (QC) 66
OXAZÉPAM 102
NOVO-PENICILLIN G POTASSIUM 5 OLMESARTAN MEDOXOMIL 66
OXCARBAZEPINE 84
NOVO-PROFEN 71 OLMESARTAN MEDOXOMIL, 66
HYDROCHLOROTHIAZIDE OXCARBAZEPINE (SUSPENSION) 84
NOVORAPID 146
OLMETEC 66 OXEZE TURBUHALER 35
NRA-AMLODIPINE 57
OLMETEC PLUS 66 OXPAM 102
NRA-ATORVASTATIN 47
OLODATEROL (CHLORHYDRATE DE), 35 OXTRIPHYLLINE 161
NRA-AZITHROMYCIN 3
TIOTROPIUM MONOHYDRATÉ OXYBUTYNIN 160
NRA-CELECOXIB 70 (BROMURE DE) OXYBUTYNINE (CHLORURE D') 160
NRA-CITALOPRAM 87 OLOPATADINE (CHLORHYDRATE DE) 124 OXYCODONE (CHLORHYDRATE DE) 77
NRA-DULOXETINE 88
OLSALAZINE SODIQUE 136 OXYCODONE/ACET 73
NRA-ESCITALOPRAM 89
OMALIZUMAB 123 OXY-IR 77
NRA-EZETIMIBE 47
OMEGA ALLERGENIC EXTRACTS 166 OYSTER SHELL CALCIUM 115
NRA-MONTELUKAST 121 POLLENS (SUSPAL) OZEMPIC 146
NRA-PANTOPRAZOLE 135 OMEPRAZOLE 135 PALAFER 40
NRA-PAROXETINE 90 OMEPRAZOLE LIQUIDE ORALE 135 PALBOCICLIB 26
NRA-PERINDOPRIL 61 OMEPRAZOLE MAGNESIUM 135 PALIPERIDONE (PALMITATE DE) 95
NRA-PREGABALIN 85 OMEPRAZOLE-20 135 PAL-TIZANIDINE 37
NRA-RAMIPRIL 62 ONABOTULINUMTOXIN A 177 PAMIDRONATE 171
NRA-RIZATRIPTAN ODT 104 ONBREZ BREEZHALER 35 PAMIDRONATE DISODIQUE 171
NRA-ROSUVASTATIN 49 ONDANSETRON 133 PAMIDRONATE DISODIUM 171
NRA-SERTRALINE 91 ONDANSETRON (CHLORHYDRATE DE) 132 PAMIDRONATE DISODIUM OMEGA 171
NSAID DANS TRANSDERMAL BASE 165 ONDANSETRON ODT 133 PANTOLOC 135
NU-CAL 115 ONDISSOLVE ODF 133 PANTOPRAZOLE 135
NU-CAL D 116 ONE A DAY WOMEN 164 PANTOPRAZOLE MAGNESIUM 135
NUCALA 175 ONE ALPHA 163 PANTOPRAZOLE MAGNESIUM 135
NUTRAMIGEN A+ 945ML LIQ 186 ONE TOUCH BANDELETTE 112
PANTOPRAZOLE SODIQUE 135
NUTRAMIGEN A+ LGG 561G PDR 186 ONE TOUCH VERIO BANDELETTE 112 PANTOPRAZOLE T 135
NUTREN 1,5 185 (ON)
PANTOPRAZOLE-40 135
NUTREN JR. 250ML LIQ 185 ONE TOUCH VERIO BANDELETTE 112
PARADIGM SILHOUETTE 13MMX 43' 180
NUVARING 142 ONE-ALPHA 163
PARADIGM SILHOUETTE 13MMX18" 180
NYADERM 153 ONETOUCH DELICA 30G LANCETTE 182
PARADIGM SILHOUETTE 13MMX23' 180
NYDA 153 ONETOUCH DELICA 33G LANCETTE 182
PARADIGM SILHOUETTE 13MMX32" 180
NYSTATIN 100 000U SUSP(QC) 10 ONETOUCH DELICAPLUS 30G LANCET 182
PARADIGM SILHOUETTE 17MMX23' 180
ONETOUCH DELICAPLUS 33G LANCET 182

PARADIGM SILHOUETTE 17MMX32" 180 PENTOXIFYLLINE 45 PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM 5
PARADIGM SILHOUETTE 17MMX43' 180 PENTOXIFYLLINE 45 SODIUM
PARADIGM SILHOUETTE CANULE 13 180 PEN-VK 5 PIPERACILLIN, TAZOBACTAM 5
PARADIGM SILHOUETTE CANULE 17 180 PEPTAMEN 1,5 1000ML LIQ 185 PIPÉRONYLE (BUTOXIDE DE), 153
PYRÉTHRINES
PARADIGM SURE-T 29G 6MMX18' 180 PEPTAMEN 1,5 250ML LIQ 185
PIPORTIL L4 50 96
PARADIGM SURE-T 29G 6MMX23' 180 PEPTAMEN 250ML LIQ 185
PIPOTIAZINE (PALMITATE DE) 96
PARADIGM SURE-T 29G 8MMX23' 180 PEPTAMEN AVEC PREBIO 1000ML LIQ 185
PARIET 136 PIRFENIDONE 120
PEPTAMEN AVEC PREBIO 250ML LIQ 185
PARNATE 92 PEPTAMEN JUNIOR 1,0 CAL 250ML LIQ 186 PIROXICAM 72
PAROMOMYCINE (SULFATE DE) 15 PEPTAMEN JUNIOR 1,5 CAL 250ML LIQ 186 PIZOTIFEN (MALÉATE DE) 105
PAROXETINE 90 PEPTO BISMOL 130 PLAN B 143
PAROXETINE (CHLORHYDRATE DE) 90 PEPTO-BISMOL 130 PLAQUENIL 15
PARSITAN 105 PLASTIPAK MICRO 8410 SERINGUE 182
PERAMPANEL 85
PASTILLES NICORETTE 38 PERICHLOR 125 PLAVIX 44
PLEGRIDY 13
PASTILLES NICOTINE THRIVE 38 PÉRICYAZINE 96
PATANOL 124 PLENDIL 58
PERIDEX 125
PATE D'IHLE 157 PERINDOPRIL ERBUMINE 61 PLERIXAFOR 45
PÂTE D'IHLE 157 PMS DESIPRAMINE 88
PERINDOPRIL ERBUMINE 61
PAT-GALANTAMINE ER 32 PMS DEXAMETHASONE 140
PERINDOPRIL ERBUMINE, 61
PAXIL 90 INDAPAMIDE PMS FLUPHENAZINE 94
PAZOPANIB 26 PERMÉTHRINE 153 PMS HYDROMORPHONE 75
PERPHENAZINE 96 PMS HYDROXYZINE 103
PDP-ACETAMINOPHÈNE 79
PDP-BENZTROPINE 105 PERPHÉNAZINE 96 PMS PERPHENAZINE 96
PDP-DESONIDE 155 PETROLATUM BLANC 157 PMS PROCHLORPERAZINE 96
PDP-DIPHENHYDRAMINE 1 PETROLATUM BLANC, LANOLINE, 128 PMS TRAZODONE 92
PDP-ERYTHROMYCIN 124 HUILE MINÉRALE PMS-AAS EC 69
PHARIXIA 126 PMS-ABACAVIR/LAMIVUDINE 10
PDP-ISONIAZID 10
PDP-PROCYCLIDINE 105 PHARMA-AMLODIPINE 57 PMS-ACETAMINOPHEN 73
PHARMA-CAL 115 PMS-ACETAMINOPHÈNE 79
PDP-PYRAZINAMIDE 10
PEDIAFER 40 PHARMA-D 163 PMS-ALENDRONATE 170
PEDIALYTE 116 PHARMA-ESCITALOPRAM 89 PMS-AMANTADINE 10
PEDIAPHEN 78 PHARMA-K20 116 PMS-AMIODARONE 46
PEDIAPRED 141 PHARMA-LACOSAMIDE 83 PMS-AMITRIPTYLINE 87
PEDIASURE 235ML LIQ 185 PHARMA-LACTULOSE 114 PMS-AMLODIPINE 57
PEDIASURE COM. GROW&GAIN 235ML 185 PHARMA-RAMIPRIL 62 PMS-AMLODIPINE-ATORVASTATIN 57
LIQ PHARMA-SIMVASTATIN 50 PMS-AMOXICILLIN 5
PEDIASURE FIBRE 235ML LIQ 185 PHARMA-TELMISARTAN 66 PMS-AMPHETAMINES XR 99
PEDIASURE GROW&GAIN 400G PDR 186 PHENAZOPYRIDINE COMPOUNDED 165 PMS-ANAGRELIDE 44
PEDIASURE PLUS AVEC FIBRE 235 185 PHENAZOPYRIDINE HYDROCHLORIDE 156 PMS-ANASTROZOLE 17
PEDIATRIC ELECTROLYTE 116 PHÉNELZINE (SULFATE DE) 91 PMS-ARIPIPRAZOLE 92
PEDIATRIX 79 PHENOBARB 80 PMS-ATENOLOL 54
PEDIAVIT 164 PHÉNOBARBITAL 80 PMS-ATOMOXETINE 108
PEDIAVIT D 163 PHENYLEPHRINE 126 PMS-AZITHROMYCIN 3
PEG 3350 131 PHENYLEPHRINE (CHLORHYDRATE 126 PMS-BACLOFEN 37
PEGASYS 13 DE) PMS-BENZTROPINE 105
PEGETRON TROUSSE 13 PHÉNYTOÏNE 80 PMS-BENZYDAMINE 126
PEGFILGRASTIM 44 PHILLIPS LAIT DE MAGNESIE 130 PMS-BETAHISTINE 109
PEGFILGRASTIM (LAPELGA) 44 PHILLIPS MAGNESIUM 130 PMS-BEZAFIBRATE 47
PEGINTERFÉRON ALFA-2A 13 PHOSLAX 131 PMS-BICALUTAMIDE 18
PEGINTERFÉRON ALFA-2B, 13 PHOSPHATES 131 PMS-BISACODYL 130
RIBAVIRINE PHYTONADIONE 164 PMS-BISOPROLOL 55
PEGINTERFERON BETA-1A 13 PICO-SALAX 130 PMS-BOSENTAN 53
PEGLYTE 130 PIFELTRO 11 PMS-BRIMONIDINE 126
PÉNICILLAMINE 139 PILE-POMPE A INSULINE 180 PMS-BROMOCRIPTINE 106
PENICILLIN G 5 PILOCARPINE 127 PMS-BUPRENORPHINE-NALOXONE 78
PENICILLIN G POTASSIUM 5 PILOCARPINE (CHLORHYDRATE DE) 32 PMS-BUPROPION SR 87
PENICILLIN G SODIUM 5 PILOCARPINE (NITRATE DE) 127 PMS-BUSPIRONE 103
PENICILLINE G BENZATHINE 5 PILOCARPINE HYDROCHLORIDE 32 PMS-CANDESARTAN 63
PENICILLINE G SODIQUE 5 PIMÉCROLIMUS 159 PMS-CANDESARTAN HCTZ 64
PENICILLINE G SODIQUE INFUSION 5 PIMOZIDE 96 PMS-CAPTOPRIL 59
STERILE PIMOZIDE 96 PMS-CARBAMAZEPINE 81
PÉNICILLINE V POTASSIQUE 5 PINAVERIUM (BROMURE DE) 137 PMS-CARVEDILOL 55
PENTASA 136 PINDOLOL 56 PMS-CELECOXIB 70
PENTOSAN SODIQUE (POLYSULFATE 165 PIOGLITAZONE (CHLORHYDRATE DE) 148 PMS-CEPHALEXIN 3
DE) PIPERACILLIN AND TAZOBACTAM 5 PMS-CETIRIZINE 1

PMS-CILAZAPRIL 59 PMS-LATANOPROST-TIMOLOL 128 PMS-ROSUVASTATIN 49
PMS-CIPROFLOXACIN 6 PMS-LEFLUNOMIDE 173 PMS-SALBUTAMOL 35
PMS-CITALOPRAM 88 PMS-LETROZOLE 24 PMS-SENNOSIDES 131
PMS-CLARITHROMYCIN 4 PMS-LEVETIRACETAM 84 PMS-SERTRALINE 91
PMS-CLOBAZAM 80 PMS-LEVOCARB 105 PMS-SILDENAFIL R 52
PMS-CLOBETASOL 154 PMS-LEVOFLOXACIN 7 PMS-SIMVASTATIN 50
PMS-CLONAZEPAM 80 PMS-LIDOCAINE VISCOUS 150 PMS-SODIUM CROMOGLYCATE 121
PMS-CLONAZEPAM-R 80 PMS-LISINOPRIL 60 PMS-SOLIFENACIN 160
PMS-CLOPIDOGREL 44 PMS-LITHIUM CARBONATE 103 PMS-SOTALOL 56
PMS-COLCHICINE 168 PMS-LITHIUM CITRATE 103 PMS-SULFASALAZINE 7
PMS-CYCLOBENZAPRINE 37 PMS-LOPERAMIDE 130 PMS-SUMATRIPTAN 104
PMS-DESMOPRESSIN 148 PMS-LORAZEPAM 102 PMS-TELMISARTAN-HCTZ 67
PMS-DEXAMETHASONE 125 PMS-LOSARTAN 65 PMS-TENOFOVIR 12
PMS-DIAZEPAM 101 PMS-LOSARTAN-HCTZ 65 PMS-TERAZOSIN 54
PMS-DICLOFENAC 70 PMS-LOVASTATIN 48 PMS-TERBINAFINE 9
PMS-DICLOFENAC-MISOPROSTOL 72 PMS-MELOXICAM 71 PMS-TESTOSTERONE 142
PMS-DILTIAZEM CD 58 PMS-METFORMIN 144 PMS-TETRABENAZINE 109
PMS-DIMENHYDRINATE 132 PMS-METHOTREXATE 24 PMS-TIAPROFENIC 69
PMS-DIPHENHYDRAMINE 1 PMS-METHYLPHENIDATE 100 PMS-TIMOLOL 127
PMS-DIVALPROEX 81 PMS-METOPROLOL-B 55 PMS-TOPIRAMATE 86
PMS-DOMPERIDONE 136 PMS-METOPROLOL-L 55 PMS-TRANDOLAPRIL 63
PMS-DONEPEZIL 31 PMS-MIRTAZAPINE 90 PMS-TRAZODONE 92
PMS-DOXAZOSIN 53 PMS-MOCLOBEMIDE 90 PMS-TRIHEXYPHENIDYL 105
PMS-DOXYLAMINE-PYRIDOXINE 133 PMS-MOMETASONE 156 PMS-URSODIOL 131
PMS-DULOXETINE 88 PMS-MONTELUKAST 121 PMS-VALACYCLOVIR 14
PMS-DUTASTERIDE 167 PMS-MOXIFLOXACIN 124 PMS-VALPROIC ACID 81
PMS-EFAVIRENZ-EMTRICITABINE- 11 PMS-NABILONE 133 PMS-VANCOMYCIN 9
TENOFOVIR PMS-NAPROXEN 72 PMS-VENLAFAXINE XR 92
PMS-EMTRICITABINE-TENOFOVIR 12 PMS-NAPROXEN EC 72 PMS-VERAPAMIL SR 59
PMS-ENTECAVIR 13 PMS-NIFEDIPINE 58 PMS-ZOLMITRIPTAN 105
PMS-ERLOTINIB 21 PMS-NITROFURANTOIN 16 PMS-ZOLMITRIPTAN ODT 105
PMS-EZETIMIBE 47 PMS-NIZATIDINE 134 POCKET CHAMBER MASQUE MOYEN 178
PMS-FAMCICLOVIR 14 PMS-NYSTATIN 10 POCKET CHAMBER-MASQUE ADULTE 178
PMS-FENTANYL MTX 74 PMS-OLANZAPINE 94 POCKET CHAMBER-MASQUE BÉBÉ 178
PMS-FERROUS SULFATE 40 PMS-OLANZAPINE ODT 95 POCKET CHAMBER-MASQUE PETIT 178
PMS-FINASTERIDE 167 PMS-OLMESARTAN 66 POCKET CHAMBRE 178
PMS-FINGOLIMOD 168 PMS-OMEPRAZOLE 135 PODOFILM 159
PMS-FLUCONAZOLE 9 PMS-ONDANSETRON 133 PODOFILOX 159
PMS-FLUOXETINE 89 PMS-OXYBUTYNIN 160 PODOPHYLLINE 159
PMS-FLUPHENAZINE 94 PMS-OXYCODONE 77 PODS 180
PMS-FLUTAMIDE 21 PMS-PAMIDRONATE 171 POLLEN 167
PMS-FLUTICASONE 36 PMS-PANTOPRAZOLE 136 POLLEN ET SANS POLLEN 167
PMS-PAROXETINE 90 POLLINEX R 167
PMS-FOSINOPRIL 60
PMS-PERINDOPRIL 61 POLYDERM 152
PMS-FUROSEMIDE 118
PMS-PIOGLITAZONE 148 POLYETHYLENE GLYCOL 130
PMS-GABAPENTIN 82
PMS-POTASSIUM 117 POLYETHYLENE GLYCOL 3350 130
PMS-GALANTAMINE ER 32
PMS-PRAVASTATIN 48 POLYÉTHYLÈNE GLYCOL 3350 130
PMS-GEMFIBROZIL 47
PMS-PREDNISOLONE 141 POLYÉTHYLÈNE GLYCOL 3350, 131
PMS-GLYBURIDE 148 SODIQUE (SULFATE DE), SODIUM
PMS-PREGABALIN 85
PMS-HALOPERIDOL 94 (BICARBONATE DE), SODIUM
PMS-PROCHLORPERAZINE 96
PMS-HYDROCHLOROTHIAZIDE 118 (CHLORURE DE), POTASSIUM
PMS-PROGESTERONE 149 (CHLORURE DE)
PMS-HYDROMORPHONE 75
PMS-PROPAFENONE 46
PMS-IBUPROFEN 71 POLYÉTHYLÈNE GLYCOL 3350, 131
PMS-PROPRANOLOL 56 SODIQUE (SULFATE DE), SODIUM
PMS-IMATINIB 22
PMS-QUETIAPINE 96 (BICARBONATE DE), SODIUM
PMS-IPRATROPIUM 33 (CHLORURE DE), POTASSIUM
PMS-QUINAPRIL 62
PMS-IRBESARTAN 64 (CHLORURE DE), BISACODYL
PMS-RABEPRAZOLE 136
PMS-IRBESARTAN-HCTZ 65 POLYMYXINE B (SULFATE DE), 124
PMS-RAMIPRIL 62
PMS-ISMN 52 BACITRACINE (ZINC DE)
PMS-RAMIPRIL-HCTZ 63
PMS-ISOSORBIDE 52 POLYMYXINE B (SULFATE DE), 152
PMS-RANITIDINE 134 BACITRACINE (ZINC DE),
PMS-KETOPROFEN 71
PMS-RISEDRONATE 171 GRAMICIDINE
PMS-LACTULOSE 114
PMS-RISPERIDONE 97 POLYMYXINE B (SULFATE DE), 124
PMS-LACTULOSE-PHARMA 114 GRAMICIDINE
PMS-RIVASTIGMINE 32
PMS-LAMOTRIGINE 83 POLYMYXINE B (SULFATE DE), 124
PMS-RIZATRIPTAN RDT 104
PMS-LANSOPRAZOLE 134 TRIMÉTHOPRIME (SULFATE DE)
PMS-ROPINIROLE 107
PMS-LATANOPROST 127 POLYSACCHARIDE COMPLEXE-FER 40

POLYSPORIN 124 PRIVA-AMLODIPINE 57 PRO-LORAZEPAM 102
POLYSPORIN ANTIBIOTIC 152 PRIVA-ATORVASTATIN 47 PRO-METFORMIN 144
POLYSPORIN EYE AND EAR 124 PRIVA-CELECOXIB 70 PROMETRIUM 149
POLYSPORIN TRIPLE 152 PRIVA-CETIRIZINE 1 PRO-MIRTAZAPINE 90
POLYSTYRÈNE CALCIQUE 117 PRIVA-CIPROFLOXACIN 6 PRO-NAPROXEN 72
(SULFONATE DE) PRIVA-DOMPERIDONE 136 PROPADERM 154
POLYSTYRÈNE SODIQUE 117 PRIVA-ESCITALOPRAM 89 PROPAFENONE 46
(SULFONATE DE)
PRIVA-EZETIMIBE 47 PROPAFÉNONE (CHLORHYDRATE DE) 46
POLYTOPIC 152
PRIVA-FLUCONAZOLE 9 PRO-PIOGLITAZONE 148
POLYTRIM 124
PRIVA-FLUOXETINE 89 PROPIVERINE HYDROCHLORIDE 160
POMALIDOMIDE 26 PRIVA-GABAPENTIN 82 PROPRANOLOL (CHLORHYDRATE DE) 56
POMALYST 26 PRIVA-MONTELUKAST 121 PROPRANOLOL (HEMANGIOL) 56
PONATINIB (HYDROCHLORURE DE) 26 PRIVA-PANTOPRAZOLE 136 PROPRANOLOL LIQUIDE ORALE 56
PONSTAN 69 PRIVA-PAROXETINE 90 PRO-QUETIAPINE 96
PORTIA 21 142 PRIVA-PERINDOPRIL ERBUMINE 61 PRO-RABEPRAZOLE 136
PORTIA 28 142 PRIVA-PRAVASTATIN 48 PRO-RAMIPRIL 62
POTASSIUM (CHLORURE DE) 116 PRIVA-QUETIAPINE 96 PRO-RISPERIDONE 97
POTASSIUM (CITRATE DE) 114 PRIVA-RAMIPRIL 62 PROSCAR 167
POTASSIUM CITRATE 117 PRIVA-ROSUVASTATIN 49 PRO-SOTALOL 56
POVIDONE-IODINE 154 PRIVA-SERTRALINE 91 PROSTIGMIN 32
PRADAXA 41 PRIVA-SIMVASTATIN 50 PROTÉINES DE VENIN DE FRELON À 167
PRALUENT 51 PRIVA-VALACYCLOVIR 14 TÊTE BLANCHE
PRAMIPEXOLE 107 PRO AMOX 5 PROTÉINES DE VENIN DE FRELON À 167
PRAMIPEXOLE (DICHLORHYDRATE 106 PRO-AAS 69 TÊTE BLANCHE, PROTÉINES DE
DE) VENIN DE GUÊPE JAUNE, PROTÉINES
PRO-AMIODARONE 46 DE VENIN DE GUÊPE JAUNE
PRAVACHOL 49
PRO-AMOX 5
PRAVASTATIN 48 PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE 167
PRO-AZITHROMYCINE 4
PRAVASTATIN-10 48 PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE 167
PRO-BICALUTAMIDE 18 JAUNE
PRAVASTATIN-20 49
PRO-BISOPROLOL 55 PROTOPIC 159
PRAVASTATIN-40 49
PROBUPHINE 78 PRO-TOPIRAMATE 86
PRAVASTATINE SODIQUE 48
PROCAINAMIDE (CHLORHYDRATE DE) 46 PROTRIN DF 7
PRAZOSINE (CHLORHYDRATE DE) 53
PROCAL 500 115 PRO-VALACYCLOVIR 14
PRECISION XTRA BANDELETTE 112
PROCALD 400 115 PROVERA 149
PRED FORTE 125
PROCAN SR 46 PROZAC 89
PRED MILD 125
PROCARBAZINE (CHLORHYDRATE 26 PSYLLIUM (MUCILAGE DE) 131
PREDNISOLONE (ACÉTATE DE) 125 DE)
PULMICORT NEBUAMP 140
PREDNISOLONE (ACÉTATE DE), 125 PRO-CEFADROXIL 2
SULFACÉTAMIDE SODIQUE PULMICORT TURBUHALER 140
PRO-CEFUROXIM 3 PULMOPHYLLINE 161
PREDNISOLONE (PHOSPHATE 125
PROCHLORAZINE 96 PURAMINO A+ 400G PDR 186
SODIQUE DE)
PROCHLORPÉRAZINE 96 PURAMINO A+ JUNIOR 400G PDR 186
PREDNISOLONE/SULFACETAMIDE 125
PROCHLORPÉRAZINE (MALATE DE) 96 PURATHICK 125G PDR 185
PREDNISONE 141
PROCHLORPÉRAZINE (MÉSYLATE DE) 96 PURG-ODAN 130
PREDNISONE LIQUIDE ORALE 141
PRO-CIPROFLOXACIN 6 PURINETHOL 24
PREGABALIN 85
PRO-CLONAZEPAM 80 PYRANTEL (PAMOATE DE) 2
PRÉGABALINE 85
PROCTODAN-HC 155 PYRAZINAMIDE 10
PREMARIN 144
PROCTOL 155 PYRIDIUM 156
PRENATAL AND POSTPARTUM 164
VITAMINS AND MINERALS PROCTOSEDYL 155
PYRIDOSTIGMINE (BROMURE DE) 32
PRÉPARATION MAGISTRALE STÉRILE 165 PROCYCLIDINE (CHLORHYDRATE DE) 105 PYRIDOXINE (CHLORHYDRATE DE) 162
PRÉPARATIONS MAGISTRALES 165 PROCYTOX 19 QUETIAPINE 96
PRÉPARATIONS MAGISTRALES (LU) 166 PRO-ENALAPRIL 60
QUÉTIAPINE (FUMARATE DE) 96
PREPARATIONS POUR LES 186 PRO-FLUCONAZOLE 9
QUETIAPINE XR 97
NOURRISSONS PRO-FLUOXETINE 89
QUICK-SET 6MMX23' TUBES 180
PRÉSERVATIFS FÉMININS 110 PRO-GABAPENTIN 82
QUICK-SET 6MMX43' TUBES 180
PREVACID 134 PROGESTÉRONE 149 QUICK-SET 9MMX23' TUBES 180
PREVACID FASTAB 135 PROGLYCEM 52 QUICK-SET 9MMX43' TUBES 180
PREVEX HC 156 PROGRAF 176 QUICK-SET ENSEMBLE DE 180
PREZCOBIX 11 PRO-INDAPAMIDE 119 PERFFUSION
PREZISTA 11 PRO-ISMN 52 QUICK-SET ENSEMBLE DE PERFUSION 180
PRIMAQUINE 16 PRO-LEVETIRACETAM 84 QUINAGOLIDE (QUINAGOLIDE 166
PRIMAQUINE (PHOSPHATE DE) 16 PRO-LEVETIRACETAM 250 84 HYDROCHLORIDE)
PRIMIDONE 80 PRO-LEVOCARB 105 QUINAPRIL 62
PRIMIDONE 80 PROLIA 171 QUINAPRIL, HYDROCHLOROTHIAZIDE 62
PRINIVIL 60 PRO-LISINOPRIL 60 QUINSAIR 6
PRIVA-AMITRIPTYLINE 87 PROLOPA 105 QVAR 140

R & C SHAMPOO WITH CONDITIONER 153 RAPID-D 8MM/80CM 180 RHINARIS NASAL 128
RABEPRAZOLE 136 RATIO-AMCINONIDE 154 RHINARIS NASAL MIST 128
RABEPRAZOLE EC 136 RATIO-ECTOSONE 154 RHINARIS-CS 121
RABÉPRAZOLE SODIQUE 136 RATIO-FLUTICASONE 125 RHINOCORT AQUA 125
RALOXIFÈNE (CHLORHYDRATE DE) 144 RATIO-HEMCORT-HC 155 RHO-NITRO PUMPSPRAY 52
RALTEGRAVIR POTASSIUM 12 RATIO-IPRATROPIUM 33 RIBAVIRINE 15
RAMIPRIL 62 RATIO-LACTULOSE 114 RIBOCICLIB (RIBOCICLIB SUCCINATE) 27
RAMIPRIL 62 RATIO-LENOLTEC NO 2 72 RIDAURA 138
RAMIPRIL, HYDROCHLOROTHIAZIDE 63 RATIO-LENOLTEC NO 3 72 RIFABUTINE 10
RAN-ALENDRONATE 170 RATIO-METFORMIN 144 RIFADIN 10
RAN-AMLODIPINE 57 RATIO-NYSTATIN 153 RIFAMPINE 10
RAN-ANASTROZOLE 17 RATIO-TAMSULOSIN 37 RIFAMPINE LIQUIDE ORALE 10
RAN-BICALUTAMIDE 18 RATIO-TAMSULOSIN ER 37 RIFAXIMINE 8
RAN-CARVEDILOL 55 RATIO-TOPISALIC 154 RILPIVIRINE (CHLORHYDRATE DE) 12
RAN-CELECOXIB 70 R-B TRANEXAMIQUE DENT 45 RIOCIGUAT 122
RAN-CITALO 88 REACTINE 1 RISANKIZUMAB 159
RAN-CLARITHROMYCIN 4 REBIF 169 RISEDRONATE 171
RAN-CYPROTERONE/ETHINYL 177 REDDY-ATORVASTATIN 47 RISÉDRONATE SODIQUE 171
ESTRADIOL REDDY-CINACALCET 176 RISEDRONATE SODIUM 171
RAN-DOMPERIDONE 136 REDDY-PROGESTERONE 149 (RISEDRONATE SODIUM
RAN-DULOXETINE 88 REFRESH CELLUVISC 129 HEMIPENTAHYDRATE)
RAN-ENALAPRIL 60 REFRESH LACRI-LUBE 128 RISEDRONATE-35 171
RAN-ESCITALOPRAM 89 REFRESH LIQUIGEL 129 RISPERDAL 98
RAN-EZETIMIBE 47 REFRESH PLUS 129 RISPERDAL CONSTA 98
RAN-FINASTERIDE 167 REFRESH TEARS 129 RISPERIDONE 97
RAN-FLUOXETINE 89 REFUS DEXECUTION 185 RISPÉRIDONE 97
RAN-FOSINOPRIL 60 REGORAFENIB 27 RISPÉRIDONE (CONSTA) 98
RAN-GABAPENTIN 82 RELAXA 131 RITONAVIR 12
RAN-GLICLAZIDE 148 REMERON 90 RITUXAN 27
RANIBIZUMAB 128 REMERON RD 90 RITUXIMAB 27
RAN-IRBESARTAN HCTZ 65 REMICADE 173 RIVA OXAZEPAM 102
RANITIDINE 134 RENAGEL 118 RIVA SENNA 131
RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) 134 RENFLEXIS 173 RIVA-ALENDRONATE 170
RANITIDINE (QC) 134 RENVELA 118 RIVA-AMIODARONE 46
RANITIDINE HCL 134 REPAGLINIDE 147 RIVA-AMLODIPINE 57
RAN-LETROZOLE 24 REPAGLINIDE 147 RIVA-ANASTROZOLE 17
RAN-LEVETIRACETAM 84 REPATHA 51 RIVA-ARIPIPRAZOLE 92
RAN-LISINOPRIL 60 RESERVOIR PARADIGM 5X1,8ML 181 RIVA-ATENOLOL 54
RAN-METFORMIN 144 SERINGUE RIVA-ATOMOXETINE 108
RAN-MONTELUKAST 121 RESERVOIR PARADIGM 7X3,0ML 181 RIVA-ATORVASTATIN 47
RAN-NABILONE 133 SERINGUE RIVA-AZITHROMYCIN 4
RAN-OLANZAPINE 94 RESONIUM CALCIUM 117 RIVA-BACLOFEN 37
RAN-OLANZAPINE ODT 95 RESOURCE 2,0 237ML LIQ 185 RIVA-BISOPROLOL 55
RAN-OMEPRAZOLE 135 RESOURCE DIABETIQUE 1,5L 185 RIVA-CAL D 116
RAN-ONDANSETRON 133 RESOURCE DIABÉTIQUE 250ML LIQ 185 RIVA-CELECOX 70
RAN-PANTOPRAZOLE 136 RESOURCE JEUNESSE 1,5 CAL 237ML 186 RIVA-CIPROFLOXACIN 6
LIQ
RAN-PIOGLITAZONE 148 RIVA-CITALOPRAM 88
RESOURCE THICKEN CLEAR 125G 185
RAN-PRAVASTATIN 48 RIVA-CLARITHROMYCIN 4
RESOURCE THICKEN UP 6,4G 185
RAN-QUETIAPINE 96 RIVA-CLINDAMYCIN 7
RESOURCE THICKEN UP CLEAR 185
RAN-RABEPRAZOLE 136 RIVA-CLONAZEPAM 80
RESPICHAMBER SILICONE MASQ 178
RAN-RANITIDINE 134 RIVA-CLOPIDOGREL 44
MOYENNE
RAN-RISPERIDONE 97 RIVACOCET 73
RESPICHAMBER SILICONE MASQ 178
RAN-ROPINIROLE 107 PETITE RIVA-CYCLOBENZAPRINE 37
RAN-SERTRALINE 91 RESPICHAMBER VHC EMBOUT 178 RIVA-CYPROTERONE 177
RAN-TOPIRAMATE 86 BUCCAL RIVA-D 163
RAPAMUNE 176 RESTORALAX 131 RIVA-DAPSONE 10
RAPID-D 10MM/110 180 RESTORIL 103 RIVA-DORZOLAMIDE/TIMOLOL 127
RAPID-D 10MM/60CM 180 RESULTZ 153 RIVA-DULOXETINE 88
RAPID-D 10MM/80CM 180 RETIN-A 156 RIVA-DUTASTERIDE 167
RAPID-D 6MM/110CM 180 RETROVIR 12 RIVA-ENALAPRIL 60
RAPID-D 6MM/60CM 180 REVATIO 52 RIVA-ESCITALOPRAM 89
RAPID-D 6MM/80CM 180 REVIA 80 RIVA-FINASTERIDE 167
RAPID-D 8MM/110CM 180 REVLIMID 22 RIVA-FLUCONAZOLE 9
RAPID-D 8MM/60CM 180 REXULTI 93 RIVA-FLUOXETINE 89
REYATAZ 10 RIVA-FLUVOX 90

RIVA-GABAPENTIN 82 SALAZOPYRIN 7 SANDOZ ESTRADIOL DERM 144
RIVA-HC 155 SALAZOPYRIN EN 7 SANDOZ EZETIMIBE 47
RIVA-K 20 116 SALBUTAMOL (QC) 35 SANDOZ FAMCICLOVIR 14
RIVA-K 8 116 SALBUTAMOL ALDO-UNION (ON) 35 SANDOZ FELODIPINE 58
RIVA-LABETALOL 55 SALBUTAMOL HFA 35 SANDOZ FELODIPINE ER 58
RIVA-LANSOPRAZOLE 134 SALBUTAMOL SULFATE 35 SANDOZ FENOFIBRATE E 47
RIVA-LATANOPROST 127 SALINEX 128 SANDOZ FENOFIBRATE S 47
RIVA-LETROZOLE 24 SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE) 36 SANDOZ FENTANYL 74
RIVA-LEVETIRACETAM 84 SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE), 36 SANDOZ FINASTERIDE 167
RIVA-LOPERAMIDE 130 FLUTICASONE (PROPIONATE DE) SANDOZ FINGOLIMOD 168
RIVA-METFORMIN 144 SALOFALK 136 SANDOZ FLUOROMETHOLONE 125
RIVA-METOPROLOL L 55 SANDOMIGRAN 105 SANDOZ FLUOXETINE 89
RIVA-MONTELUKAST 121 SANDOMIGRAN DS 105 SANDOZ FOLIC ACID 162
RIVA-MOXIFLOXACIN 7 SANDOSTATIN 165 SANDOZ GEFITINIB 21
RIVA-OLANZAPINE 94 SANDOSTATIN LAR 165 SANDOZ GLICLAZIDE MR 148
RIVA-OMEPRAZOLE DR 135 SANDOSTATINE 165 SANDOZ HYDROCORTISONE 155
RIVA-OXYBUTYNIN 160 SANDOZ ALENDRONATE 170 SANDOZ IRBESARTAN 64
RIVA-PANTOPRAZOLE 136 SANDOZ 171 SANDOZ IRBESARTAN HCT 65
ALENDRONATE/CHOLECALCIFEROL
RIVA-PAROXETINE 90 SANDOZ LACOSAMIDE 83
SANDOZ ALFUZOSIN 37
RIVA-PERINDOPRIL 61 SANDOZ LANSOPRAZOLE 134
SANDOZ ALMOTRIPTAN 103
RIVA-PREGABALIN 85 SANDOZ LATANOPROST 127
SANDOZ AMIODARONE 46
RIVA-QUETIAPINE 96 SANDOZ LATANOPROST/TIMOLOL 128
SANDOZ AMLODIPINE 57
RIVA-RANITIDINE 134 SANDOZ LEFLUNOMIDE 173
SANDOZ AMOXI-CLAV 5
RIVA-RISEDRONATE 171 SANDOZ LETROZOLE 24
SANDOZ AMPHETAMINE XR 99
RIVA-RISPERIDONE 97 SANDOZ LEVETIRACETAM 84
SANDOZ ANAGRELIDE 44
RIVA-ROSUVASTATIN 49 SANDOZ LEVOFLOXACIN 7
SANDOZ ANASTROZOLE 17
RIVAROXABAN 42 SANDOZ LINEZOLID 8
SANDOZ ANUZINC HC 155
RIVAROXABAN (10) 42 SANDOZ LISINOPRIL 60
SANDOZ ANUZINC HC PLUS 155
RIVAROXABAN (CAD,PAD) 43 SANDOZ LISINOPRIL HCT 61
SANDOZ ARIPIPRAZOLE 92
RIVASA 69 SANDOZ LOSARTAN 65
SANDOZ ATOMOXETINE 108
RIVASA EC 69 SANDOZ LOSARTAN HCT 65
SANDOZ ATORVASTATIN 47
RIVA-SERTRALINE 91 SANDOZ METFORMIN 145
SANDOZ AZITHROMYCIN 4
RIVASOL-HC 155 SANDOZ METFORMIN FC 144
SANDOZ BISOPROLOL 55
RIVASONE 154 SANDOZ METHADONE 75
SANDOZ BOSENTAN 53
RIVA-SOTALOL 56 SANDOZ METHYLPHENIDATE SR 100
SANDOZ BRIMONIDINE 126
RIVASTIGMINE 32 SANDOZ METOPROLOL SR 56
SANDOZ BUPROPION SR 87
RIVASTIGMINE (TARTRATE HYDRO 32 SANDOZ MIRTAZAPINE 90
DE) SANDOZ CANDESARTAN 63
SANDOZ MOMETASONE 125
RIVA-TERBINAFINE 9 SANDOZ CANDESARTAN PLUS 64
SANDOZ MONTELUKAST 121
RIVA-VALACYCLOVIR 14 SANDOZ CAPECITABINE 19
SANDOZ MORPHINE SR 77
RIVA-VENLAFAXINE XR 92 SANDOZ CEFPROZIL 2
SANDOZ MOXIFLOXACIN 7
RIVOTRIL 80 SANDOZ CINACALCET 176
SANDOZ MYCOPHENOLATE 175
RIZATRIPTAN (BENZOATE DE) 104 SANDOZ CIPROFLOXACIN 6
SANDOZ NARATRIPTAN 104
RIZATRIPTAN ODT 104 SANDOZ CITALOPRAM 88
SANDOZ OLANZAPINE 94
RIZATRIPTAN RDT 104 SANDOZ CLARITHROMYCIN 4
SANDOZ OLANZAPINE ODT 95
ROCALTROL 163 SANDOZ CLOPIDOGREL 44
SANDOZ OLMESARTAN 66
ROFACT 10 SANDOZ COLCHICINE 168
SANDOZ OLOPATADINE 124
ROLENE 154 SANDOZ CYCLOSPORINE 175
SANDOZ OMEPRAZOLE 135
ROPINIROLE 107 SANDOZ D-FORTE 163
SANDOZ ONDANSETRON 133
ROPINIROLE (CHLORHYDRATE DE) 107 SANDOZ DICLOFENAC MISOPROSTOL 72
SANDOZ 73
ROSONE 154 SANDOZ DICLOFENAC OPHTHA 126 OXYCODONE/ACETAMINOPHEN
ROSUVASTATIN 49 SANDOZ DILTIAZEM CD 58 SANDOZ PANTOPRAZOLE 136
ROSUVASTATINE CALCIQUE 49 SANDOZ DILTIAZEM T 58 SANDOZ PERINDOPRIL ERBUMINE 61
ROTIGOTINE 107 SANDOZ DIMENHYDRINATE 132 SANDOZ PERINDOPRIL ERBUMINE/ 61
ROUGIER-MAGNESIUM 116 SANDOZ DONEPEZIL 31 INDAPAMIDE
SANDOZ DORZOLAMIDE 127 SANDOZ PERINDOPRIL ERBUMINE/ 62
RUFINAMIDE 86
SANDOZ DORZOLAMIDE/TIMOLOL 127 INDAPAMIDE HD
RUXOLITINIB 28
SANDOZ DULOXETINE 89 SANDOZ PIOGLITAZONE 148
RYDAPT 24
SANDOZ DUTASTERIDE 167 SANDOZ POLYTRIMETHOPRIM 124
RYTHMODAN 46
SANDOZ 11 SANDOZ PRAMIPEXOLE 107
RYTHMOL 46
EFAVIRENZ/EMTRICITABINE/TENOFOVI SANDOZ PRAVASTATIN 48
S.O.S NALOXONE HYDROCHLORIDE 79 R SANDOZ PREDNISOLONE 125
SABRIL 87 SANDOZ ENALAPRIL 60 SANDOZ PREGABALIN 85
SALAGEN 32 SANDOZ ENTACAPONE 105 SANDOZ PROCHLORPERAZINE 96
SALAMOL CFC-FREE 35 SANDOZ ESCITALOPRAM 89 SANDOZ PROCTOMYXIN HC 155

SANDOZ QUETIAPINE 96 SENNACE 131 SINECATECHINS 152
SANDOZ QUETIAPINE XRT 97 SENNALAX 131 SINEMET 105
SANDOZ RABEPRAZOLE 136 SENNAPREP 131 SINEQUAN 88
SANDOZ RAMIPRIL 63 SENNOSIDES 131 SINGULAIR 121
SANDOZ RANITIDINE 134 SÉNNOSIDES 131 SINTROM 40
SANDOZ REPAGLINIDE 147 SENOKOT 131 SIROLIMUS 176
SANDOZ RISEDRONATE 171 SENSIPAR 176 SITAGLIPTINE (PHOSPHATE DE) 145
SANDOZ RISPERIDONE 97 SEPTA DONEPEZIL 31 SITAGLIPTINE (PHOSPHATE DE), 145
SANDOZ RIVASTIGMINE 32 SEPTA-AMLODIPINE 57 METFORMINE (CHLORHYDRATE DE)
SANDOZ RIZATRIPTAN ODT 104 SEPTA-ATENOLOL 54 Sitesmart aiguilles colorée pour stylo 179
32GX4
SANDOZ ROSUVASTATIN 49 SEPTA-CIPROFLOXACIN 6
SANDOZ SERTRALINE 91 SKIN PREP LINGETTES ADHÉSIVES 182
SEPTA-CITALOPRAM 88
SANDOZ SIMVASTATIN 50 SKYRIZI 159
SEPTA-LOSARTAN 65
SANDOZ SOLIFENACIN 160 SLOWK 116
SEPTA-LOSARTAN HCTZ 65
SANDOZ SUMATRIPTAN 104 SN IV3000 1-HAND TRANS PANS 179
SEPTA-METFORMIN 144
SANDOZ TACROLIMUS 176 SEPTA-ONDANSETRON 133 SODIQUE PHOSPHATE 131
SANDOZ TAMSULOSIN 37 SEPTA-ZOLMITRIPTAN-ODT 105 SODIUM (AUROTHIOMALATE DE) 138
SANDOZ TELMISARTAN 66 SERC 109 SODIUM (BICARBONATE DE) 114
SANDOZ TELMISARTAN HCT 67 SEREVENT DISKUS 36 SODIUM 129
(CARBOXYMÉTHYLCELLULOSE DE)
SANDOZ TIMOLOL 127 SERINGUE ET AIGUILLE 182
SODIUM (CHLORURE DE) 117
SANDOZ TOBRAMYCIN 124 SERINGUE ET AIGUILLE POUR 182
INSULINE 0,25 CC SODIUM (CHLORURE) (PETITS VOL) 117
SANDOZ TOLTERODINE LA 160
SERINGUE ET AIGUILLE POUR 182 SODIUM (CHLORURE) 1G 117
SANDOZ TOPIRAMATE 86
INSULINE 0,3 CC SODIUM AUROTHIOMALATE 138
SANDOZ TRANDOLAPRIL 63
SERINGUE ET AIGUILLE POUR 182 SODIUM BICARBONATE 130
SANDOZ TRAVOPROST 128
INSULINE 0,5 CC SODIUM CHLORURE 117
SANDOZ TRAVOPROST / TIMOLOL PQ 128
SERINGUE ET AIGUILLE POUR 182 SOFOSBUVIR 15
SANDOZ VALACYCLOVIR 14 INSULINE 1 CC
SOFOSBUVIR, LÉDIPASVIR 15
SANDOZ VALSARTAN 67 SERINGUE ULTICARE LOW DEAD SP 182
SOFOSBUVIR, VELPATASVIR 15
SANDOZ VALSARTAN HCT 67 SERINGUE
SOFOSBUVIR, VELPATASVIR, 15
SANDOZ VENLAFAXINE XR 92 SEROQUEL 96
VOXILAPREVIR
SANDOZ VORICONAZOLE 9 SEROQUEL XR 97
SOFRACORT EAR/EYE 125
SANDOZ ZOLMITRIPTAN 105 SERTRALINE 91
SOLIFENACIN 160
SANDOZ ZOLMITRIPTAN ODT 105 SERTRALINE (CHLORHYDRATE DE) 91
SOLIFÉNACINE (SUCCINATE DE) 160
SANDOZ-CARBAMAZEPINE 81 SERTRALINE-100 91
SOLIQUA 147
SANDOZ-DICLOFENAC 70 SERTRALINE-25 91
SOLUCAL 115
SANDOZ-DICLOFENAC SR 70 SERTRALINE-50 91
SOLUCAL D 116
SANDOZ-INDOMETHACINE 71 SEVELAMER (CARBONATE DE) 118
SOLUCAL D AGRUME 116
SANS POLLEN 167 SEVELAMER (CHLORHYDRATE DE) 118
SOLUCAL D FORT 116
SANTYL 158 SHARPS NESTABLE YLW LRG 22,7L 179
SOLUCAL D FORT CITRUS 115
SAPHRIS 93 SIALOR 128
SOLUCAL D FORT GREEN APPLE 115
SAQUINAVIR (MÉSYLATE DE) 12 SIDEKICK BANDELETTE 112
SOLUCAL D FRAMBOISES 116
SARILUMAB 173 SILDÉNAFIL (CITRATE DE) 52
SOLUCAL FRAMBOISE 115
SARNA HC 156 SILIQ 158
SOLUCAL POMME VERTE 115
SAXAGLIPTINE (CHLORHYDRATE DE) 145 SIMBRINZA 127
SOLU-CORTEF ACT-O-VIAL 140
SAXAGLIPTINE (CHLORHYDRATE DE), 145 SIMILAC ALIMENTUM 237ML LIQ 186
SOLU-MEDROL 141
METFORMINE (CHLORHYDRATE DE) SIMILAC ALIMENTUM 400G PDR 186
SOLUVER 157
SDZ CELECOXIB 70 SIMILAC ALIMENTUM 945ML LIQ 186
SOLUVER PLUS 157
SEASONALE 142 SIMILAC NEOSURE 363G PD 186
SOLYSTAT 117
SEASONIQUE 143 SIMILAC PLUS FAIBLE FER 850G PDR 186
SOMATULINE AUTOGEL 177
SEBCUR 157 SIMILAC PM 60/40 450G PDR 186
SOOTHE NIGHT TIME 129
SEBCUR-T 157 SIMPLY THICK 64OZ BOUTPOMPE 185
SORBITOL, SODIQUE (CITRATE DE), 131
SECARIS 128 SIMPLY THICK HONEY 12G PD 185 SODIQUE LAURYL SULFOACETATE
SECUKINUMAB 159 SIMPLY THICK MIEL 186 SORIATANE 158
SEEBRI BREEZHALER 33 SIMPLY THICK MIEL 200G 186 SOTALOL (CHLORHYDRATE DE) 56
SELECT 1/35 (21JOURS) 142 SIMPLY THICK NECTAR 186 SOTALOL LIQUIDE ORALE 56
SELECT 1/35 (28 JOURS) 142 SIMPLY THICK NECTAR 200G 186 SOUFRE DANS NON-MÉDICAMENTEUX 165
SÉLÉGILINE (CHLORHYDRATE DE) 107 SIMPLY THICK NECTAR 6G PD 185 SOUFRE DANS ONGENT NON- 165
SÉLÉNIUM (SULFURE DE) 154 SIMPONI 173 MÉDICAMENTEUX
SELEXIPAG 122 SIMVASTATIN 50 SOULAGEMENT DES ALLERGIES 1
SEMAGLUTIDE 146 SIMVASTATIN-10 50 SOURCE THICKEN UP 227G PDR 186
SENNA 131 SIMVASTATIN-20 50 SOVALDI 15
SENNA LAXATIVE 131 SIMVASTATIN-40 50 SPECTRO ACNECARE WASH 157
SENNA SENNOSIDES 131 SIMVASTATIN-80 50 SPECTRO ECZEMACARE 155
SENNA SENNOSIDES NATURALS 131 SIMVASTATINE 50 SPIRIT BANDELETTE(ON) 112

SPIRIVA 33 SURECOMFORT 32GX1/4 AIGUILLE 178 TARO-CLOBETASOL 154
SPIRIVA RESPIMAT 33 SURECOMFORT 32GX5/32 AIGUILLE 178 TARO-CLOPIDOGREL 44
SPIRONOLACTONE 68 SURECOMFORT 5/16 IN 30GX0,3CC 183 TARO- 154
SPIRONOLACTONE LIQUIDE ORALE 68 SURECOMFORT 5/16 IN 30GX0,5CC 183 CLOTRIMAZOLE/BETAMETHASONE
DIPROPIONATE
SPIRONOLACTONE, 119 SURECOMFORT 5/16 IN 30GX1CC 183
HYDROCHLOROTHIAZIDE TARO-DICLOFENAC 70
SURECOMFORT 5/16 IN 31GX0,3CC 183
SPORANOX 9 TARO-DIPYRIDAMOLE/ ASA 53
SURECOMFORT 5/16 IN 31GX0,5CC 183
STALEVO 106 TARO-DONEPEZIL 31
SURECOMFORT 5/16 IN 31GX1CC 183
STATEX 76 TARO-ENALAPRIL 60
SURETEST (ON) BANDELETTE 112
STELARA 166 TARO-FINGOLIMOD 168
SUSTIVA 11
STÉROIDE ET ANTIFONGIQUE 165 TARO-FLUCONAZOLE 9
SUTENT 29
STIEVA-A 156 TARO-GLICLAZIDE MR 148
SYMBICORT 100 TURBUHALER 35
STIVARGA 27 TARO-IMIQUIMOD PUMP 158
SYMBICORT 200 TURBUHALER 35
STRATTERA 108 TARO-IRBESARTAN 64
SYNALAR 155
STRESSTABS FOR WOMEN 164 TARO-LANSOPRAZOLE 134
SYNAREL 144
STRIBILD 12 TARO-MOMETASONE 156
SYNJARDY 147
STROMECTOL 2 TARO-MUPIROCIN 152
SYNPHASIC (21 JOURS) 143
STYLO BD ULTRA-FINE 29G AIGUILLE 179 TARO-PHENYTOIN 80
SYNPHASIC (28 JOURS) 143
STYLO NOVOTWIST 30G AIGUILLE 179 TARO-PREGABALIN 85
SYNTHROID 149
STYLO ULTICARE 29GX12MM AIGUILLE 178 TARO-RAMIPRIL 62
SYSTANE 128
STYLO ULTICARE 31GX6MM AIGUILLE 179 TARO-RAMIPRIL HCTZ 63
T : SLIM X2 CARTOUCHE (SK) 180
STYLO TARO-ROSUVASTATIN 49
T/ THERAPEUTIC SHAMPOO EXTRA 157
SUBLOCADE 73 STRENGTH TARO-SIMVASTATIN 50
SUBOXONE 78 TACROLIMUS (PROTOPIC) 159 TARO-SOLIFENACIN 160
SUCRALFATE 134 TACROLIMUS MONOHYDRATE 176 TARO-SONE 154
SULCRATE 134 TADALAFIL 53 TARO-SUMATRIPTAN 104
SULCRATE PLUS 134 TAFINLAR 20 TARO-TEMOZOLOMIDE 29
SULFAMÉTHOXAZOLE, 7 TAGRISSO 25 TARO-TERCONAZOLE 153
TRIMÉTHOPRIME TARO-TESTOSTERONE 142
TALTZ 159
SULFASALAZINE 7 TARO-VALSARTAN 67
TAMIFLU 13
SULFATE FERREUX 40 TARO-VENLAFAXINE XR 92
TAMOXIFÈNE (CITRATE DE) 29
SULFATRIM 7 TARO-WARFARIN 43
TAMPONS D'ALCOOL 179
SULFATRIM DS 7 TARO-ZOLEDRONIC ACID 171
TAMPONS D'ALCOOL 6893 BUTTERFLY 179
SULFATRIM PEDIATRIC 7 TASIGNA 25
TAMPONS D'ALCOOL 6896 (150) 179
SULFINPYRAZONE 119 TAZAROTÈNE 159
TAMPONS D'ALCOOL 70% 179
SULFINPYRAZONE 119 TAMPONS D'ALCOOL 70% WEBCOL 179 TAZORAC 159
SULINDAC 72 TAMPONS D'ALCOOL BD 179 TEARS NATURALE FREE 128
SUMATRIPTAN 104 TAMPONS D'ALCOOL BD REGULIER 179 TEARS NATURALE II 128
SUMATRIPTAN (HÉMISULFATE DE) 104 TAMPONS D'ALCOOL MONOJECT 179 TEARS PLUS 128
SUMATRIPTAN (SUCCINATE DE) 104 TAMSULOSIN 37 TEBRAZID 10
SUMATRIPTAN DF 104 TAMSULOSINE (CHLORHYDRATE DE) 37 TECFIDERA 109
SUNITINIB (MALATE DE) 29 TANTAPHEN 78 TECTA 135
SUPER-FINE MICRO 31G AIGUILLE 179 TAPAZOLE 149 TEGRETOL 81
SUPER-FINE STAND 29G AIGUILLE 178 TARCEVA 20 TELMISARTAN 66
SUPER-FINE XTRA 31GX8 AIGUILLE 179 TARGEL 157 TELMISARTAN 66
SUPEUDOL 77 TARGEL SA 157 TELMISARTAN (QC) 66
SUPPLEMENT NUTRITIONNEL 186 TARO-ACITRETIN 158 TELMISARTAN HCTZ 67
SUPRAX 2 TARO-AMCINONIDE 154 TELMISARTAN, 66
SUPREFACT 18 HYDROCHLOROTHIAZIDE
TARO-ANASTROZOLE 17
SUPREFACT (NASAL) 18 TELMISARTAN/HCTZ 67
TARO-ATENOLOL 54
SUPREFACT DEPOT 2 MONTHS 18 TELMISARTAN-HCTZ 67
TARO-ATORVASTATIN 47
SUPREFACT DEPOT 3 MONTHS 18 TELZIR 11
TARO-BENZOYL PEROXIDE / 152
SURE STEP BANDELETTE 112 CLINDAMYCIN KIT TEMAZEPAM 103
SURECOMFORT 1/2 IN 28GX0,5CC 183 TARO-BUPROPION XL 87 TÉMAZÉPAM 103
SURECOMFORT 1/2 IN 28GX1CC 183 TARO-CALCITRIOL 163 TEMODAL 29
SURECOMFORT 1/2 IN 29GX0,3CC 183 TARO-CANDESARTAN 63 TÉMOZOLOMIDE 29
SURECOMFORT 1/2 IN 29GX0,5CC 183 TARO-CAPECITABINE 19 TEMPRA ENFANT 79
SURECOMFORT 1/2 IN 29GX1CC 183 TARO-CARBAMAZEPINE 81 TEMPRA POUR ENFANT 79
SURECOMFORT 1/2 IN 30GX0,3CC 183 TARO-CEFPROZIL 2 TEMPRA POUR ENFANT DOUBLE 79
SURECOMFORT 1/2 IN 30GX0,5CC 183 FORCE
TARO-CIPROFLOX 6
SURECOMFORT 1/2 IN 30GX1CC 183 TENDER-1 17MM/110 180
TARO-CIPROFLOXACIN 6
SURECOMFORT 29GX1/2 AIGUILLE 178 TENDER-1 17MM/60 180
TARO-CLARITHROMYCIN 4
SURECOMFORT 30GX5/16 AIGUILLE 178 TENDER-1 17MM/80 181
TARO-CLINDAMYCIN 152
SURECOMFORT 31GX3/16 AIGUILLE 178 TENDER-1 MINI INF SET 13MM/110 181
TARO-CLINDAMYCIN/BENZOYL 152
SURECOMFORT 31GX5/16 AIGUILLE 178 PEROXIDE TENDER-1 MINI INFSET 13MM/60 181

TENDER-1 MINI INFSET 13MM/80 181 TEVA-CANDESARTAN 63 TEVA-HALOPERIDOL 94
TENDER-2 17MM/110 181 TEVA-CANDESARTAN/HCTZ 64 TEVA-HYDROCHLOROTHIAZIDE 119
TENDER-2 17MM/60 181 TEVA-CAPECITABINE 19 TEVA-HYDROMORPHONE 75
TENDER-2 17MM/80 181 TEVA-CAPTOPRIL 59 TEVA-IMATINIB 22
TENDER-2 MINI INF SET 13MM/110 181 TEVA-CARBAMAZEPINE 81 TEVA-INDOMETHACIN 71
TENDER-2 MINI INFSET 13MM/60 181 TEVA-CARVEDILOL 55 TEVA-IPRATROPIUM STERINEBS 33
TENDER-2 MINI INFSET 13MM/80 181 TEVA-CEFADROXIL 2 TEVA-IRBESARTAN 64
TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE 12 TEVA-CEPHALEXIN 3 TEVA-IRBESARTAN HCTZ 65
DE) TEVA-CHLOROQUINE 15 TEVA-KETOCONAZOLE 9
TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE 12 TEVA-CHLORPROMAZINE 93 TEVA-LACOSAMIDE 83
DE), EMTRICITABINE
TEVA-CILAZAPRIL/HCTZ 60 TEVA-LACTULOSE 114
TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE 12 TEVA-CINACALCET 176 TEVA-LAMIVUDINE/ZIDOVUDINE 12
DE), EMTRICITABINE, COBICISTAT,
ELVITÉGRAVIR TEVA-CITALOPRAM 88 TEVA-LAMOTRIGINE 83
TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE 12 TEVA-CLARITHROMYCIN 4 TEVA-LANSOPRAZOLE 134
DE), EMTRICITABINE, RILPIVIRINE TEVA-CLINDAMYCIN 7 TEVA-LATANOPROST 127
(CHLORHYDRATE DE) TEVA-CLOBAZAM 80 TEVA-LEFLUNOMIDE 173
TENORETIC 54 TEVA-CLOBETASOL 154 TEVA-LETROZOLE 24
TENORMIN 54 TEVA-CLONAZEPAM 80 TEVA-LEVOCARBIDOPA 105
TERAZOSIN 54 TEVA-CLONIDINE 52 TEVA-LISINOPRIL (TYPE P) 60
TÉRAZOSINE (CHLORHYDRATE DE) 54 TEVA-CLOPIDOGREL 44 TEVA-LISINOPRIL (TYPE Z) 60
TERBINAFINE 9 TEVA-CLOXACILLIN 5 TEVA-LISINOPRIL/HCTZ (TYPE P) 61
TERBINAFINE (CHLORHYDRATE DE) 9 TEVA-CODEINE 73 TEVA-LISINOPRIL/HCTZ (TYPE Z) 61
TERBUTALINE (SULFATE DE) 36 TEVA-COMBO STERINEBS 33 TEVA-LOPERAMIDE 130
TERCONAZOLE 153 TEVA-CYCLOBENZAPRINE 37 TEVA-LORAZEPAM 102
TERIFLUNOMIDE 170 TEVA-CYPROTERONE / ETHINYL 177 TEVA-LOSARTAN 65
TESTIM 142 ESTRADIOL TEVA-LOSARTAN/HCTZ 65
TESTOSTÉRONE (CYPIONATE DE) 141 TEVA-DESMOPRESSIN 148 TEVA-MEDROXYPROGESTERONE 149
TESTOSTÉRONE (ÉNANTHATE DE) 141 TEVA-DICLOFENAC 70 TEVA-MELOXICAM 71
TESTOSTERONE (TOPIQUE) 142 TEVA-DICLOFENAC SR 70 TEVA-METHYLPHENIDATE 100
TESTOSTÉRONE (UNDÉCANOATE DE) 142 TEVA-DILTIAZEM 58 TEVA-METOPROLOL 55
TESTOSTERONE CYPIONATE 141 TEVA-DILTIAZEM CD 58 TEVA-MEXILETINE 46
TETRABENAZINE 109 TEVA-DIMENATE 132 TEVA-MINOCYCLINE 7
TÉTRABÉNAZINE 109 TEVA-DOMPERIDONE 136 TEVA-MIRTAZAPINE 90
TETRACYCLINE 7 TEVA-DONEPEZIL 31 TEVA-MODAFINIL 100
TETRACYCLINE (CHLORHYDRATE DE) 7 TEVA-DOXAZOSIN 53 TEVA-MOMETASONE 125
TEVA-5 ASA 136 TEVA-DOXYCYCLINE 7 TEVA-MONTELUKAST 121
TEVA-ABACAVIR/LAMIVUDINE 10 TEVA-DUTASTERIDE 167 TEVA-MORPHINE SR 77
TEVA-ACEBUTOLOL 54 TEVA-EFAVIRENZ 11 TEVA-MOXIFLOXACIN 7
TEVA-ACYCLOVIR 13 TEVA- 11 TEVA-MYCOPHENOLATE 175
EFAVIRENZ/EMTRICITABINE/TENOFOVI
TEVA-ALENDRONATE 170 TEVA-NABILONE 133
R
TEVA- 171 TEVA-NAPROXEN 72
TEVA-EMTEC-30 73
ALENDRONATE/CHOLECALCIFEROL TEVA-NAPROXEN DS 72
TEVA-EMTRICITABINE/TENOFOVIR 12
TEVA-ALMOTRIPTAN 103 TEVA-NARATRIPTAN 104
TEVA-ENTACAPONE 105
TEVA-ALPRAZOLAM 100 TEVA-NITROFURANTOIN 16
TEVA-ERLOTINIB 20
TEVA-AMIODARONE 46 TEVA-NYSTATIN 10
TEVA-ESCITALOPRAM 89
TEVA-AMITRIPTYLINE 87 TEVA-OLANZAPINE 94
TEVA-EVEROLIMUS 21
TEVA-AMLODIPINE 57 TEVA-OMEPRAZOLE 135
TEVA-EXEMESTANE 21
TEVA-AMPICILLIN 5 TEVA-OXYBUTYNIN 160
TEVA-EZETIMIBE 47
TEVA-ANASTROZOLE 17 TEVA-OXYCOCET 73
TEVA-FAMOTIDINE 134
TEVA-ARIPIPRAZOLE 92 TEVA-OXYCODAN 73
TEVA-FEBUXOSTAT 168
TEVA-ATAZANAVIR 10 TEVA-PANTOPRAZOLE 136
TEVA-FENTANYL 74
TEVA-ATENOLOL 54 TEVA-PANTOPRAZOLE MAGNESIUM 135
TEVA-FINASTERIDE 167
TEVA-ATOMOXETINE 108 TEVA-PAROXETINE 90
TEVA-FINGOLIMOD 168
TEVA-ATORVASTATIN 47 TEVA-PERINDOPRIL 61
TEVA-FLUCONAZOLE 9
TEVA-AZATHIOPRINE 174 TEVA-PERINDOPRIL/INDAPAMIDE 61
TEVA-FLUOXETINE 89
TEVA-AZITHROMYCIN 4 TEVA-PHENIRAM 1
TEVA-FLURBIPROFEN 71
TEVA-BETAHISTINE 108 TEVA-PINDOLOL 56
TEVA-FLUTICASONE 125
TEVA-BICALUTAMIDE 18 TEVA-PIROXICAM 72
TEVA-FLUVASTATIN 48
TEVA-BISOPROLOL 55 TEVA-PRAVASTATIN 48
TEVA-FOSINOPRIL 60
TEVA-BOSENTAN 53 TEVA-PRAZOSIN 53
TEVA-FUROSEMIDE 118
TEVA-BROMAZEPAM 101 TEVA-PREDNISOLONE 125
TEVA-GABAPENTIN 82
TEVA-BUDESONIDE 140 TEVA-PREDNISONE 141
TEVA-GEMFIBROZIL 47
TEVA-BUPROPION XL 87 TEVA-PREGABALIN 85
TEVA-GLICLAZIDE 148
TEVA-BUSPIRONE 103 TEVA-PROCTOSONE 155
TEVA-GLYBURIDE 148

TEVA-PROFEN 71 THIAMINE (CHLORHYDRATE DE) 162 TRANDOLAPRIL 63
TEVA-PROGESTERONE 149 THICKENING GEL 186 TRANEXAMIC ACID 45
TEVA-PROPRANOLOL 56 THIOGUANINE 29 TRANSDERMAL LIDOCAINE W/NSAID 165
TEVA-QUETIAPINE 96 THIOPROPÉRAZINE (MÉSYLATE DE) 98 TRANSDERMAL NICOTINE PATCHDAY 38
TEVA-QUETIAPINE XR 97 THIOTHIXÈNE 98 TRANSDERM-NITRO 52
TEVA-RABEPRAZOLE 136 THRIVE NS GOM 38 TRANYLCYPROMINE (SULFATE DE) 92
TEVA-RAMIPRIL 62 THYROGEN 113 TRAVATAN Z 128
TEVA-RISEDRONATE 171 THYROID 149 TRAVEL 132
TEVA-RISPERIDONE 97 THYROÏDE 149 TRAVOPROST 128
TEVA-RIZATRIPTAN ODT 104 THYROTROPIN ALFA 113 TRAVOPROST-TIMOLOL 128
TEVA-ROPINIROLE 107 TIAMOL 155 TRAZODONE 92
TEVA-ROSUVASTATIN 49 TIAZAC 58 TRAZODONE (CHLORHYDRATE DE) 92
TEVA-SALBUTAMOL 36 TIAZAC XC 59 TRELEGY ELLIPTA 140
TEVA-SALBUTAMOL HFA 35 TICAGRELOR 44 TRELSTAR 29
TEVA-SELEGILINE 107 TICLOPIDINE 44 TRESIBA 146
TEVA-SERTRALINE 91 TICLOPIDINE (CHLORHYDRATE DE) 44 TRÉTINOÏNE 29
TEVA-SILDENAFIL R 52 TIMBRE NICOTINE 38 TRIADERM 156
TEVA-SIMVASTATIN 50 TIMOLOL 56 TRIAMCINOLONE 141
TEVA-SOLIFENACIN 160 TIMOLOL (MALÉATE DE) 56 TRIAMCINOLONE (ACÉTONIDE DE) 125
TEVA-SPIRONOLACTONE 68 TIMOLOL (MALÉATE DE), 127 TRIAMCINOLONE (DIACÉTATE DE) 141
TEVA-SPIRONOLACTONE/HCTZ 119 BRIMONIDINE (TARTRATE DE) TRIAMCINOLONE HEXACETONIDE 141
TEVA-SUCRALFATE 134 TIMOLOL (MALÉATE DE), 128 TRIAMCINOLONE HEXACETONIDE 141
TEVA-SULINDAC 72 TRAVOPROST INJECTABLE
TEVA-SUMATRIPTAN 104 TIMOLOL MALEATE (QC) 127 TRIAMTERÈNE, 118
TEVA-SUMATRIPTAN DF 104 TIMOLOL MALEATE-EX 127 HYDROCHLOROTHIAZIDE
TEVA-TAMOXIFEN 29 TIMOPTIC 127 TRIATEC-30 73
TEVA-TAMSULOSIN 37 TIMOPTIC-XE 127 TRIAZOLAM 103
TEVA-TELMISARTAN 66 TINACTIN 153 TRIAZOLAM 103
TEVA-TELMISARTAN HCTZ 67 TINACTIN AEROSOL 153 TRICIRA LO 21 143
TEVA-TEMAZEPAM 103 TINZAPARINE SODIQUE 43 TRICIRA LO 28 143
TEVA-TENOFOVIR 12 TIOTROPIUM MONOHYDRATÉ 33 TRI-CYCLEN (21 JOURS) 143
(BROMURE DE) TRI-CYCLEN (28 JOURS) 143
TEVA-TERAZOSIN 54
TIPRANAVIR 12 TRI-CYCLEN LO (21 JOURS) 143
TEVA-TIAPROFENIC 69
TIVICAY 11 TRI-CYCLEN LO (28 JOURS) 143
TEVA-TOBRAMYCIN 2
TIZANIDINE 37 TRIDESILON 155
TEVA-TOLTERODINE 160
TEVA-TOLTERODINE LA 160 TIZANIDINE (CHLORHYDRATE DE) 37 TRIFLUOPERAZINE 98
TEVA-TOPILENE 154 TOBI PODHALER 2 TRIFLUOPÉRAZINE (CHLORHYDRATE 98
TOBRADEX 125 DE)
TEVA-TOPIRAMATE 86
TOBRAMYCIN 2 TRIFLURIDINE 125
TEVA-TOPISONE 154
TOBRAMYCIN INHALATION 2 TRIHEXYPHENIDYL 105
TEVA-TRANDOLAPRIL 63
TOBRAMYCINE 2 TRIHEXYPHENIDYL (CHLORHYDRATE 105
TEVA-TRAZODONE 92
TOBRAMYCINE 2 DE)
TEVA-TRIAMTERENE/HCTZ 118
TOBRAMYCINE (OPHTHALMIQUE) 124 TRI-JORDYNA 28 143
TEVA-TRIMEL 7
TOBREX 124 TRILEPTAL 84
TEVA-TRIMEL DS 7
TOCILIZUMAB (IV) 174 TRIMEBUTINE 34
TEVA-VALACYCLOVIR 14
TOCILIZUMAB (SC) 174 TRIMEBUTINE (MALEATE DE) 34
TEVA-VALGANCICLOVIR 14
TODAY SPONGE VAGINAL 110 TRIMETHOPRIM 16
TEVA-VALSARTAN 67
CONTRACEPTIVE TRIMÉTHOPRIME 16
TEVA-VALSARTAN/HCTZ 67
TOFACITINIB (CITRATE DE) 174 TRIMÉTHOPRIME LIQUIDE ORALE 16
TEVA-VARENICLINE 39
TOLNAFTATE 153 TRIMIPRAMINE 92
TEVA-VENLAFAXINE XR 92
TOLOXIN 46 TRIMIPRAMINE (MALÉATE DE) 92
TEVA-VORICONAZOLE 9
TOLTERODINE TARTRATE 160 TRINIPATCH 52
TEVA-ZOLMITRIPTAN 105
TOPAMAX 86 TRIPTORELIN PAMOATE 29
TEVA-ZOLMITRIPTAN OD 105
TOPICORT 155 TRIQUILAR 21 142
TEVETEN 64
TOPICORT MILD 155 TRIQUILAR 28 142
TEVETEN PLUS 64
TOPIRAMATE 86 TRIUMEQ 10
THE MAGIC BULLET 130
TOPIRAMATE 86 TROPICAMIDE 126
THEO ER 161
TOPIRAMATE LIQUIDE ORALE 87 TROSEC 160
THEOLAIR 161
TOUJEO SOLOSTAR 146 TROSPIUM CHLORIDE 160
THEOPHYLLINE 161
TOVIAZ 160 TRUE TRACK BANDELETTE 112
THÉOPHYLLINE 161
TRACLEER 53 TRUETEST BANDELETTE 112
THERAPIE L’AFFIRMATION DU GENRE 165
TRAJENTA 145 TRUSOPT 127
THERAPIE L’AFFIRMATION DU GENRE 165
TOPIQUE TRAMETINIB 29 TRUSTEEL 6MM 181
THIAMIJECT 162 TRANDATE 55 TRUSTEEL 8MM 181
THIAMINE 162 TRANDOLAPRIL 63 TRUVADA 12

TUDORZA GENUAIR 33 URISEC 12 157 VENLAFAXINE (CHLORHYDRATE DE) 92
TWYNSTA 58 URISEC 22 157 VENLAFAXINE XR 92
TYLENOL 78 URISEC10 157 VENOFER 40
TYLENOL CONCENTRAION JUNIOR 79 URISPAS 160 VENTOLIN DISKUS 35
TYLENOL EXTRA FORT 79 UROSODIOL LIQUIDE ORALE 131 VENTOLIN HFA 35
TYLENOL VIT-FONDU 79 URSO 131 VENTOLIN P.F 36
TYLENOL WITH CODEINE NO.2 72 URSO DS 131 VENTOLIN RESPIRATOR 36
TYLENOL WITH CODEINE NO.3 73 URSODIOL 131 VEPESID 21
ULIPRISTAL (ACETATE D') 143 URSODIOL 131 VERAPAMIL (CHLORHYDRATE DE) 59
ULORIC 168 USTEKINUMAB 166 VEREGEN 152
ULTI SYG 1/2 IN 29GX0,3CC 183 VAGIFEM 10 143 VERELAN 59
ULTI SYG 1/2 IN 29GX0,5CC 183 VALACYCLOVIR 14 VERMOX 2
ULTI SYG 1/2 IN 29GX1CC 183 VALACYCLOVIR (CHLORHYDRATE DE) 14 VERSEL 154
ULTI SYG 1/2 IN 30GX0,3CC 183 VALCYTE 14 VERTÉPORFINE 129
ULTI SYG 1/2 IN 30GX0,5CC 183 VALGANCICLOVIR (CHLORHYDRATE 14 VESANOID 29
ULTI SYG 1/2 IN 30GX1CC 183 DE) VESICARE 160
ULTI SYG 5/16 IN 30GX0,3CC 183 VALISONE 154 VFEND 9
ULTI SYG 5/16 IN 30GX0,5CC 183 VALIUM 101 VIDEXTRA 164
ULTI SYG 5/16 IN 30GX1CC 183 VALSARTAN 67 VIGABATRINE 87
ULTI SYG 5/16 IN 31GX0,3CC 183 VALSARTAN 67 VIGAMOX 124
ULTI SYG 5/16 IN 31GX0,5CC 183 VALSARTAN HCT 67 VIMPAT 83
ULTI SYG 5/16 IN 31GX1CC 183 VALSARTAN, 67 VIRACEPT 12
ULTIBRO BREEZHALER 33 HYDROCHLOROTHIAZIDE
VIREAD 12
ULTICARE 28GX0,5CC 183 VALSARTAN, SACUBITRIL 68 VIROPTIC 125
ULTICARE 28GX1CC 183 VALSARTAN-HCTZ 67 VISANNE 149
ULTICARE 29X0,3CC 183 VALTREX 14 VISKAZIDE 55
ULTICARE 29X0,3CC SERINGUE 183 VANCOCIN 9 VISKEN 56
ULTICARE 29X0,5CC 183 VANCOMYCIN 8 VISTITAN 127
ULTICARE 29X1CC 183 VANCOMYCIN HYDROCHLORIDE 8
VISUDYNE 129
ULTICARE 30X0,5CC SERINGUE 183 VANCOMYCIN HYDROCHLORIDE 8 VIT D 1000 163
(INJECTION)
ULTICARE 30X1CC SERINGUE 183 VIT D 400 163
VANCOMYCINE 9
ULTICARE 31GX5MM AIGSTYLO 179 VITACELL VITAMIN D3 SOFTGELS 163
VANCOMYCINE (CHLORHYDRATE DE) 9
ULTICARE 31GX8MM AIGSTYLO 179 VITAL 1,5 CAL 1000ML LIQ 185
VANDETANIB 30
ULTICARE 31GX8MM AIGUILLE STYLO 179 VITAL PEPTIDE 1 CAL 220ML LIQ 185
VARENICLINE (TARTRATE DE) 39
ULTICARE 32GX4MM AIGSTYLO 179 VITAL PEPTIDE 1,5 CAL 220ML LIQ 185
VARISOFT 13MM 181
ULTICARE 32GX4MM AIGUILLE STYLO 179 VITAMIN A ACID 157
VARISOFT 17MM 181
ULTICARE 5/16 IN 31GX0,3CC 183 VITAMIN B1 162
SERINGUE VASELINE, HUILE MINÉRALE 129
VITAMIN B12 SUBLINGUAL 162
ULTICARE 5/16 IN 31GX0,5CC 183 VASERETIC 60
VITAMIN C CO 163
SERINGUE VASOTEC 60
VITAMIN D 163
ULTICARE 5/16 IN 31GX1CC SERINGUE 183 VCF FOAM VAGINAL CONTRACEPTIVE 110
VITAMINE A 162
ULTILET CLASSIC LANCETTE 182 VCF VAGINAL CONTRACEPTIVE FILM 110
VITAMINE A 162
ULTRA 29G3/10CC SERINGUE 183 VÉDOLIZUMAB 137
VITAMINE B1 162
ULTRA-FINE II 30G.1CC SERINGUE 183 VELPHORO 117
VITAMINE B12 162
ULTRA-FINE II 30G.3/10 CC SERINGUE 183 VÉMURAFÉNIB 30
VITAMINE B6 162
ULTRAFINE III 31G 8MM AIGUILLE 179 VENCLEXTA 30
VITAMINE C 162
ULTRAFLEX 1 10MM/110CM 181 VENETOCLAX 30
VITAMINE C 163
ULTRAFLEX 1 10MM/60CM 181 VENIN (PROTEINES DE) 167
VITAMINE C CO 166
ULTRAFLEX 1 10MM/80CM 181 VENIN D'ABEILLE HYMENOPTERA 167
VITAMINE D 163
ULTRAFLEX 1 8MM/110CM 181 VENIN D'ABEILLE PHARMALGEN 166
VITAMINE D 163
ULTRAFLEX 1 8MM/60CM 181 VENIN D'ABEILLE VENOMIL 167
VITAMINE D ENFANT 164
ULTRAFLEX 1 8MM/80CM 181 VENIN FRELON À TÈTE BLANCHE 167
VITAMINE D WAMPOLE 164
ULTRAVATE 155 VENOMIL
VITAMINE D3 163
UMECLIDINIUM (BROMURE D') 34 VENIN FRELON JAUNE HYMENOPTERA 167
VITAMINE E 164
UMECLIDINIUM (BROMURE D'), 34 VENIN FRELON JAUNE PHARMALGEN 166
VILANTEROL VENIN FRELON JAUNE VENOMIL 167 VITAMINE E 164
UNIFINE 29G 12MM AIGUILLE 178 VITAMINE E NATURELLE 164
VENIN GUEPE (VENIN) HYMENOPTERA 167
UNIFINE 31G 6MM AIGUILLE 179 VENIN GUEPE (VENIN) PROTEINE 167 VITAMINE K1 164
UNIFINE 31G 8MM AIGUILLE 179 PHARMALGEN VITAMINES ET MINÉREAUX PRE & 164
POST PARTUM
UNIFINE PENTIPS 31GX5MM 179 VENIN GUEPE JAUNE HYMENOPTERA 167
VENIN GUEPE JAUNE PHARMALGEN 167 VITAMINES LES PIERRAFEU AVEC 164
UNIPHYL 161 EXTRA C
UPTRAVI 122 VENIN VENOMIL GUEPE VENOMIL 167
VITAMINES LES PIERRAFEU PLUS FER 164
UREE 157 VENIN VESPIDES COMBINES 167
VOLIBRIS 53
HYMENOPTERA
UREMOL 157 VOLTAREN 70
VENIN VESPIDES COMBINES 167
UREMOL 10 157 VOLTAREN EMULGEL 70
PHARMALGEN

VOLTAREN EMULGEL EXTRA 70 ZINDA-LETROZOLE 24
STRENGTH ZIPRASIDONE (CHLORHYDRATE DE) 98
VOLTAREN EMULGEL JOINT PAIN 70 ZITHROMAX 4
REGULAR STRENGTH
ZOCOR 50
VOLTAREN OPHTHA 126
ZODERM 158
VOLTAREN SR 70
ZOFRAN 133
VORICONAZOLE 9
ZOFRAN ODT 133
VOSEVI 15
ZOLADEX 144
VOTRIENT 26
ZOLADEX LA 165
VPI-ONDANSETRON ODT 133
ZOLEDRONIC ACID 171
VVENIN ESPIDES COMBINES VENOMIL 167
ZOLÉDRONIQUE (ACIDE) 171
VYVANSE 99
ZOLMITRIPTAN 105
VYZULTA 128
ZOLMITRIPTAN 105
WAMPOLE CALCIUM AND D 116
ZOLMITRIPTAN ODT 105
WAMPOLE CALCIUM FOR CHILDREN 115
ZOLOFT 91
WAMPOLE CALCIUM VITAMIN D 116
ZOMIG 105
WAMPOLE FERROUS GLUCONATE 40
ZOMIG RAPIMELT 105
WAMPOLE MINERAL CALCIUM 115
ZOSTRIX 158
WARFARINE SODIQUE 43
ZOSTRIX HP 158
WELLBUTRIN SR 87
ZOVIRAX 13
WELLBUTRIN XL 87
ZUCLOPENTHIXOL (ACÉTATE DE) 98
WINPRED 141
ZUCLOPENTHIXOL 98
WIXELA INHUB 36 DIHYDROCHLORIDE
XALACOM 128 ZYBAN 87
XALATAN 127 ZYDELIG 22
XALKORI 19 ZYKADIA 19
XANAX 100 ZYLOPRIM 168
XANAX TS 101 ZYMAR 124
XARELTO 42 ZYPREXA 94
XATRAL 37 ZYPREXA ZYDIS 95
XELJANZ 174 ZYTIGA 17
XELJANZ XR 174 ZYVOXAM 8
XELODA 19
XENEX IPECAC 132
XENEX SODIUM BICARBONATE 114
XEOMIN 177
XGEVA 171
XIGDUO 147
XOLAIR 123
XTANDI 20
XYLAC 94
XYLOCAINE 156
XYLOCAINE VISCOUS 126
YASMIN 21 142
YASMIN 28 142
YAZ 142
ZADITEN 1
ZAMINE 21 142
ZAMINE 28 142
ZARONTIN 80
ZAROXOLYN 119
ZAXINE 8
ZELBORAF 30
ZELDOX 98
ZENHALE 35
ZEPATIER 14
ZESTORETIC 61
ZESTRIL 60
ZIAGEN 10
ZIDOVUDINE 12
ZINC (OXYDE DE) 157
ZINC (OXYDE DE), PETROLATUM 157
BLANC
ZINC OXIDE 157
ZINCOFAX EXTRA STRENGTH 157

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Services de santé non assurés

Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits

Liste des médicaments

Consulter la LDM à jour au https://nihb-ssna.express-scripts.ca/fr/040212

Consulter la LDM à jour au https://nihb-ssna.express-scripts.ca/fr/040212

Consulter la LDM à jour au https://nihb-ssna.express-scripts.ca/fr/040212

1. Contexte du Programme des SSNA

2. But de la liste de médicaments du Programme des SSNA

3. Processus d'examen des médicaments

3.1 Nouvelles entités chimiques, nouvelles associations de médicaments et entités

Veuillez consulter l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé

Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé

3.2 Élargissement de gamme de produits, médicaments génériques et autres

3.2.1 Comité consultatif sur les médicaments et les approches thérapeutiques

Le CCMT du Programme des SSNA est un organe consultatif composé de

3.2.2 Exigences pour la présentation d’une demande

3.2.2.1 Lettre d’autorisation

3.2.2.2 Justification de l’inscription possible d’un médicament à la liste

3.2.2.3 Information générale

3.2.2.4 Renseignements économiques

Les fabricants sont tenus d’informer le responsable du Programme des SSNA de

Les présentations de demandes pour des médicaments à être révisées pour

a/s Directrice de l'élaboration des politiques en pharmacie

Il n’est pas nécessaire d’expédier plus d’UNE copie de la demande de

4. Critères applicables aux prestations

A. Inscription de médicaments à la liste

Les équivalents génériques de médicaments sont ajoutés conformément aux listes

Les associations de produits pharmaceutiques seront considérées pour inclusion si:

1. chaque produit associé contribue à l’effet revendiqué;

Les médicaments injectables seront pris en considération:

B. Critères régissant les retraits

1. s’il n’est plus vendu sur le marché canadien;

C. Médicaments couverts sans restriction

D. Médicaments d’usage restreint

Il existe trois types de médicaments à usage restreint :

Ces produits sont:

A. Équivalent le moins coûteux et substitutions

1. le formulaire de Santé Canada: Notification concernant un effet indésirable présumé dû à un

Remarque: Il n’est pas nécessaire de soumettre à nouveau un formulaire de Notification concernant

D. Politique de frais d’exécution de l’ordonnance à court terme

Voici les exceptions à la politique de frais d’exécution de l’ordonnance à court terme:

Approvisionnement de moins de 28 jours

Un renouvellement est défini comme étant la deuxième ordonnance et tout renouvellement

7. Liste de médicaments pour les soins en fin de vie

8. Liste spéciale de médicaments utilisés en cours de traitement du cancer

9. Liste spéciale de produits nutritionnels

10. Évaluation de l'utilisation des médicaments

- les interactions potentielles entre médicaments

11. Renseignements généraux

Programme des Services de santé non assurés

12. Code de protection des renseignements du programme des SSNA

13. Classification pharmacothérapeutique des médicaments

3. Dénomination commune ou nom générique du médicament.

5. Numéro d’identification de médicament (DIN), assigné par le Programme des produits

6. Nom commercial ou marque de commerce du médicament.

7. Liste de tous les ingrédients contenus dans un produit composé.

10. Code de trois lettres servant à identifier le fabricant.

3 CÉTIRIZINE (CHLORHYDRATE DE)

5 02231603 APO-CETIRIZINE APX

7 28:08.08 ACÉTAMINOPHÈNE, CAFÉINE, CODÉINE (PHOSPHATE DE)

8 300MG & 15MG & 15MG COMPRIMÉ

00706515 PMS-ACET 2 PMS

00653276 RATIO-LENOLTEC NO.3 RPH