MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

ET DE LA POPULATION

PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE

VIH/SIDA

Traiter tout le Monde :

Directives unifiées de prise en charge clinique, thérapeutique et
prophylactique du VIH en Haïti.

Draft de rapport Final (6 Mai 2015)

Avec l’Appui de l’UGP/PEPFAR

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Remerciements

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Table des Matières

Contents
Liste des Acronymes ....................................................................................................................................12
Liste des tableaux et Figures........................................................................................................................13
Chapitre I : Introduction ..............................................................................................................................15
Généralités : .............................................................................................................................................15
L’approche et Méthodologie de Révision :..............................................................................................16
La Détermination des implications programmatiques en rapport a l’adoption des nouvelles
recommandations ....................................................................................................................................17
Brève description du système de soins en Haïti. .....................................................................................19
Les niveaux de soins au niveau du Système national de santé : .........................................................19
Description des niveaux de soins :.......................................................................................................20
Organisation managériale du VIH en Haïti ..............................................................................................20
Le paquet essentiel de services et de soins contre le VIH en Haïti ........................................................21
Le Profil des Centres ARV.........................................................................................................................22
Analyse des capacités de suivi des Centres ARV .....................................................................................23
Enjeux relatifs à l’intégration des services et de ressources humaines qualifiées en rapport à la
Prestation des soins ARV .........................................................................................................................23
Notes Générales sur la référence contre référence ................................................................................24
Objectifs de ces lignes directrices unifiées sur la prise en charge thérapeutique et prophylactique du
traitement antirétrovirale .......................................................................................................................24
OBJECTIF GÉNÉRAL ..............................................................................................................................25
OBJECTIFS SPÉCIFIQUES.......................................................................................................................25
Chapitre II: Généralités sur le VIH ...............................................................................................................26
Quelques statistiques Mondiales et Nationales sur l’épidémie du VIH : ................................................26
Vecteurs de transmission de la maladie ..................................................................................................27
Cycle de vie et Évolution naturelle du VIH ..............................................................................................27
L’évolution naturelle du VIH ....................................................................................................................27
Infection du VIH avant l’apparition des syndromes ................................................................................28
Progression de l’infection VIH et apparition des maladies opportunistes et le SIDA. ............................28
Récapitulatif des interventions curatives pour prévenir la mortalité causée par le VIH / SIDA .............30

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 Récapitulatif des interventions pour prévenir la transmission du VIH / SIDA ........................................30
La thérapie antirétrovirale (TARV) et les objectifs du traitement ...........................................................31
Mécanismes d’action des ARV .................................................................................................................31
Les Classes d’ARV : ...................................................................................................................................33
Portée de l’utilisation des ARV ................................................................................................................35
La Trithérapie (connue aussi sous le nom de HAART) .............................................................................35
Les Précautions standards .......................................................................................................................35
Chapitre III : La Thérapie Antirétrovirale chez l’Adulte et l’Adolescent ......................................................37
Quand Commencer le Traitement antirétroviral chez les adultes et les adolescents VIH positif? ........37
Evaluation et suivi du patient VIH positif ................................................................................................37
Première consultation : .......................................................................................................................37
Test du bilan de base recommandés par l’OMS ......................................................................................40
Les Test utilisés par le protocole National durant la phase initiale et le suivi de la TAR. ......................41
Radiographie ........................................................................................................................................42
Diagnostic des IO .................................................................................................................................42
Traitement des infections opportunistes ............................................................................................42
Les critères de référence vers les niveaux II et III ....................................................................................43
Evaluation / Conseils/soutien : ................................................................................................................43
Soutien aux patients avec des problèmes spécifiques ............................................................................44
Choix des médicaments à utiliser en première ligne ..............................................................................45
Les protocoles des régimes de première ligne prefererentiel et alternatif en Haïti ...............................47
Suivi des patients après le début de la TARV ..........................................................................................48
Gestion de la réponse a la TARV ..............................................................................................................48
Surveillance clinique ................................................................................................................................48
Surveillance des CD4 ................................................................................................................................49
La surveillance de la Charge virale ...........................................................................................................49
Echec Virologique et la mauvaise observance ........................................................................................50
Conseils pratiques pour mieux aider les patients à adhérer à leur traitement : ....................................50
Modifications de la TARV .........................................................................................................................51
Substitution pour empêcher les effets secondaires de la TARV .............................................................51
Comment empêcher le passage en monothérapie (‘tail protection’) après une interruption de
médicament INNTI? .................................................................................................................................51

4|Page
 Modifications suite à l’échec de la TARV .................................................................................................52
Régime TARV de seconde ligne chez les adultes et les adolescents ......................................................52
Protocole National sur le régime de deuxième ligne. .............................................................................54
Protocole National sur le régime de troisième ligne “thérapie de la dernière chance” .........................54
Protocole Nationale sur le régime à prescrire pour les femmes ayant antérieurement exposées aux
ARV via un programme de PTME.............................................................................................................55
Les Formules ARV combinées existantes.................................................................................................55
Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS)..............................................................56
Prise en charge des effets secondaires....................................................................................................57
Nausée et vomissements .........................................................................................................................58
Eruption cutanée .....................................................................................................................................59
Référer le patient dans un Hôpital immédiatement si l’éruption cutanée : ...........................................59
Vertiges et Vomissements .......................................................................................................................60
Neuropathie périphérique (NP) ...............................................................................................................60
Néphrotoxicité .........................................................................................................................................61
Toxicité hématologique ...........................................................................................................................61
Hépatite ...................................................................................................................................................62
Hyperlactatémie symptomatique et acidose lactique............................................................................63
Réaction d’hypersensibilité (RHS) due à l’abacavir (ABC) .......................................................................64
Pancréatite ...............................................................................................................................................64
D’autres effets secondaires possibles .....................................................................................................65
La lipodystrophie .....................................................................................................................................65
Hyperglycémie et diabète ........................................................................................................................65
Hyperlipidémie.........................................................................................................................................65
Les interactions médicamenteuses communes ......................................................................................66
Rifampicine ..............................................................................................................................................66
Contraception (orale) ..............................................................................................................................66
La contraception d’urgence: ....................................................................................................................67
Antiépileptiques (phénytoïne / carbamazépine) .....................................................................................67
Kétoconazole ...........................................................................................................................................67
Les benzodiazépines ................................................................................................................................67
Médicaments complémentaires et alternatifs (MCA) .............................................................................67

5|Page
 Warfarine .................................................................................................................................................67
Antipaludéens ..........................................................................................................................................67
Prévention des infections opportunistes :...............................................................................................68
PROPHYLAXIE AU COTRIMOXAZOLE ........................................................................................................68
PROPHYLAXIE ADDITIONNELLE À L’INH-B6 .............................................................................................68
Prise en charge des infections opportunistes .........................................................................................68
Prise en charge pour la Tuberculose des patients co-infectes ................................................................68
TRAITEMENT DU PATIENT VIH+ SANS TUBERCULOSE ACTIVE OU AVEC UNE TUBERCULOSE LATENTE .69
TRAITEMENT DU PATIENT VIH+ AVEC TUBERCULOSE ACTIVE ................................................................71
PARTICULARITÉS DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES PATIENTS INFECTÉS PAR LE VIH ................................71
LES AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES AFFECTANT LES PVVIH ........................................................73
DIARRHÉES CHRONIQUES ........................................................................................................................73
SYNDROME NEUROLOGIQUE ET TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE ..............................................................73
PROPHYLAXIE SECONDAIRE DE LA TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE : .........................................................74
CRYPTOCOCCOSE .....................................................................................................................................74
PNEUMOCYSTOSE ....................................................................................................................................75
INFECTIONS À CANDIDA ..........................................................................................................................75
CANDIDOSE BUCCALE ..............................................................................................................................75
CANDIDOSE VAGINALE ............................................................................................................................75
CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE ..................................................................................................................76
PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS VIRALES ...........................................................................................76
Recherche de Cholera chez le PVVIH.......................................................................................................76
Chapitre 4: La prophylaxie pré-exposition et post-exposition ...................................................................77
La prophylaxie aux ARV et les Recommandations de l’OMS de 2015 .....................................................77
PRISE EN CHARGE DES CAS D’ACCIDENT À L’EXPOSITION AU SANG (AES) .............................................77
DÉFINITION : ........................................................................................................................................77
PRISE EN CHARGE AUX DIFFÉRENTS NIVEAUX ........................................................................................77
Prise en charge au niveau primaire (1er et 2ème échelon) ................................................................77
Prise en charge au niveau primaire (3eme échelon), secondaire et tertiaire : ...................................78
CONDUITE À TENIR IMMÉDIATEMENT ................................................................................................78
ÉVALUATION DU RISQUE D’INFECTION : .................................................................................................79
TESTS SÉROLOGIQUES .............................................................................................................................79

6|Page
 CHOIX DU RÉGIME PROPHYLACTIQUE.....................................................................................................80
RESPONSABILITÉS SELON LES NIVEAUX ...................................................................................................80
PREMIER ÉCHELON : ............................................................................................................................80
PRISE EN CHARGE AU NIVEAU DES DEUXIÈME ET TROISIÈME ÉCHELON :..........................................80
PRÉCAUTIONS UNIVERSELLES ..................................................................................................................81
PRISE EN CHARGE DES CAS DE VIOLENCES SEXUELLES ...........................................................................81
DÉFINITION : ............................................................................................................................................81
PRISE EN CHARGE À TOUS LES NIVEAUX .................................................................................................81
PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE (1ER ÉCHELON) ..................................................................82
PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE (2E ÉCHELON), SECONDAIRE ET TERTIAIRE : .....................82
PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE VICTIME DE VIOLENCES SEXUELLES .......................83
PRISE EN CHARGE MÉDICALE :.................................................................................................................83
PRÉVENTION DE GROSSESSE ...............................................................................................................83
DÉPISTAGE DU VIH ...............................................................................................................................83
PROPHYLAXIE POST EXPOSITION DES IST ET DU VIH À TOUS LES NIVEAUX (PRIMAIRE, SECONDAIRE
ET TERTIAIRE) .......................................................................................................................................84
Prévention des IST : .............................................................................................................................84
Prévention du VIH : ..............................................................................................................................84
PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE — RÔLE DU SOIGNANT : ...............................................................87
PRINCIPES GÉNÉRAUX .........................................................................................................................87
ACCUEIL................................................................................................................................................87
SUIVI ET RÉFÉRENCE DE LA VICTIME ...................................................................................................87
Chapitre 5 : Prévention de la Transmission Mère a l’Enfant(PTME) ..........................................................89
Quand commencer la TARV chez la Femme enceinte ou allaitante séropositive ? ...............................89
Le VIH pendant la grossesse ....................................................................................................................89
Le circuit du patient selon le protocole National de PTME .....................................................................90
PTME et Planning familial ........................................................................................................................90
Interventions PTME .................................................................................................................................91
Le Paquet de Services de PTME du VIH et de la Syphilis selon les normes nationale ............................91
Elément 1 : Prévention du VIH et de la Syphilis au niveau de la population ......................................92
Elément 2 : Prévention des grossesses non désirées chez la femme infectée ...................................92

7|Page
 Elément 3 : Prévention de la transmission mère enfant du VIH et de la syphilis chez les femmes
enceintes infectées. .............................................................................................................................92
Elément 4 : Suivi, soins et soutien pour la femme infectée et sa famille :..........................................94
Paquet de service par niveau de soins ....................................................................................................94
Services de Santé de Premier Echelon (SSPE) : ...................................................................................94
Services de Santé de Deuxième Echelon : ...........................................................................................94
Diagnostic du VIH chez la femme enceinte .............................................................................................95
Dépistage durant la grossesse .............................................................................................................95
Dépistage durant l’accouchement.......................................................................................................96
Dépistage d’une mère se présentant en post-partum (< 72h ou après) avec son nouveau-né .........96
Dépistage de la Syphilis et PTME .........................................................................................................96
Dépistage du Nourrisson né de mère infectée au VIH et/ou à la syphilis ...........................................96
Algorithme national du dépistage ...........................................................................................................97
Prise en charge d’une femme enceinte séropositive ..............................................................................97
Les scenari de prise en charge du programme National de PTME ..........................................................98
SCENARIO CLINIQUE II : Gestante Symptomatique et/ou CD4<350 / Inconnu / Stade III, IV (OMS) ..99
SCENARIO CLINIQUE III : Gestante sous Trithérapie antérieurement à la grossesse ....................100
SCENARIO CLINIQUE IV : Gestante avec TB active ............................................................................100
SCENARIO CLINIQUE VI : Mère séropositive se présentant en Post-Partum (<72h ou après)
avec son nouveau-né 101
MERE SEROPOSITIVE SE PRESENTANT EN POST-PARTUM (<72h ou après) ......................................102
Soins et traitement PTME/Syphilis ........................................................................................................102
Prise en charge du nouveau-né infecté par la syphilis ..........................................................................102
Surveillance de la TARV chez la femme enceinte ..................................................................................103
Soins de routine .....................................................................................................................................103
Soins d’un bébé quand le statut sérologique de la mère est inconnu ..................................................105
Alimentation du nourrisson ...................................................................................................................107
Considérations générales ......................................................................................................................107
PTME et L’allaitement au sein exclusif : ................................................................................................108
Chapitre 6 : La prise en charge thérapeutique du VIH chez les enfants...................................................109
Quand il faut commencer le traitement TAR chez les enfants ? ...........................................................109
Généralités : ...........................................................................................................................................110

8|Page
 Quels enfants devraient être testés pour le VIH? .................................................................................111
Diagnostic présomptif du VIH chez les nourrissons de moins de 18 mois ............................................111
Autres facteurs présomptifs de diagnostic : ..........................................................................................112
Le Diagnostic du VIH chez l’enfant : ......................................................................................................112
Le diagnostic chez les enfants de moins 18 mois : ................................................................................112
Protocole National de Diagnostic du VIH chez les enfants de moins de 10 mois. ................................113
Evaluation et suivi des enfants exposés au VIH et les enfants infectés ................................................118
Vaccination ............................................................................................................................................122
Vaccination par le BCG...........................................................................................................................122
Le protocole national en matière de vaccination chez les enfants VIH+ ..............................................123
Considérations spéciales relatives à l’immunisation .............................................................................126
La prophylaxie au cotrimoxazole (CTX) .................................................................................................126
La Prise des enfants (TARV) ...................................................................................................................127
Traitements de première ligne recommandés par le Protocole National ............................................129
Les Formules pédiatriques d’ARV existants ...........................................................................................130
Dosage et posologie ...............................................................................................................................131
Notes sur la prescription des ARV chez les enfants...............................................................................131
Processus d’annonce .............................................................................................................................132
L’INITIATION AU TRAITEMENT ...............................................................................................................134
Le protocole national analysant les critères d’éligibilité .......................................................................134
Les marqueurs immunologiques en fonction de l’âge ..........................................................................136
Investigations cliniques et examens de laboratoire de base avant l’initiation de la TARV chez les
enfants ...................................................................................................................................................136
Algorithme national sur l’initiation de la TARV chez les enfants ........................................................137
Traitement antirétroviral .......................................................................................................................137
Le régime de première ligne National ...................................................................................................138
Mesure de la réponse au traitement : Suivi clinique, taux de CD4 et de la charge virale ....................139
Surveillance clinique ..............................................................................................................................140
Contrôle laboratoire ..............................................................................................................................140
Le protocole National de suivi des enfants sur ARV ..............................................................................141
Echec thérapeutique : Changement de traitement antirétroviral chez les nourrissons et les enfants:
...............................................................................................................................................................142

9|Page
 Définition clinique d’un échec thérapeutique .......................................................................................142
Différentiation de l’échec clinique et du syndrome de reconstitution immunitaire ............................144
Définition immunologique d’un échec thérapeutique ..........................................................................145
Constatations cliniques et immunologiques à la base des décisions concernant le changement de
traitement antirétroviral .......................................................................................................................145
Les scenari de traitement de deuxième ligne chez les enfants .............................................................151
le traitement de première ligne consiste en deux INTI et un INNTI (traitement de premier choix) :
...........................................................................................................................................................151
Traitement de première ligne associant trois INTI ............................................................................152
Traitement de première ligne associant des IP .................................................................................152
Traitements de sauvetage .....................................................................................................................152
Tuberculose et infection au VIH chez les enfants..................................................................................153
Choix d’un traitement antirétroviral dans la co-infection VIH/SIDA ....................................................154
Enfants infectés au VIH présentant une tuberculose active .................................................................155
Enfants infectés au VIH sous ARV présentant une tuberculose active .................................................155
Modifications à faire au niveau du régime ARV [38] .............................................................................155
Considérations spéciales relatives aux enfants sous traitement antirétroviral de première ligne ou de
deuxième ligne et chez qui la tuberculose a été diagnostiquée ...........................................................156
Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) dans le contexte de la co-thérapie TB-VIH.................159
Dispositions particulières concernant les nourrissons exposés au VIH nés de mères atteintes d’une
tuberculose active .................................................................................................................................159
Dispositions particulières : Prophylaxie à l’INH chez les enfants exposés ou infectés au VIH [38] ......160
Evaluation et assistance nutritionnelle .................................................................................................160
Traitement ARV chez les nourrissons et enfants en état de malnutrition avancé ................................161
Problèmes d’adhérence au traitement chez les enfants .......................................................................162
Stratégie de suivi de l’adhérence ..........................................................................................................163
Considérations spéciales par rapport à l’Adhérence .............................................................................164
Prophylaxie contre le VIH pour les enfants victimes d’agressions sexuelles ........................................166
Protocole PPE national concernant les enfants victimes d'agressions sexuelles. .................................166
Soulagement de la douleur ....................................................................................................................166
Conclusions ................................................................................................................................................171
Références .................................................................................................................................................172

10 | P a g e
11 | P a g e
Liste des Acronymes

12 | P a g e
Liste des tableaux et Figures
Tableaux :
- Tableau 1 : Le Paquet de services en VIH/SIDA par niveau du système de soins.
- Tableau 2 : Profil de ces institutions des institutions fournissant les ARV(1)
- Tableau 3 : Analyse les capacités de laboratoire des centres ARV
- Tableau 4: Apparition des maladies liée à la perte de CD4
- Tableau 5 : Les Classes d’ARV
- Tableau 6 : Quand Commencer le Traitement antirétroviral chez les adultes et les
adolescents VIH positif?
- Tableau 7 : Tests de base : résultats minimum et préférables
- Tableau 8 : Protocole National sur les test de labo a effectuer lors du bilan initial et de
suivi de la TARV
- Tableau 9 : Objectifs du suivi des personnes sur TARV
- Tableau 10 : Régime de Deuxième Ligne
- Tableau 11 : régime à prescrire pour les femmes ayant antérieurement exposées aux
ARV via un programme de PTME
- Tableau 12: Protocole de prise en charge de la toxicité hématologique (surtout liée à
l’AZT)
- Tableau 13 : Protocole de laboratoire de surveillance de l’hépatotoxicité
- TABLEAU 14 : NIVEAUX D’EXPOSITION EN CAS D’AES
- Tableau 15 : La prophylaxie orale au ARV pour prévenir l’acquisition du VIH
- Tableau 16: Dosage prophylactique de NVP chez le nourrisson
- Tableau 17 : Dosage prophylactique de cotrimoxazole
- Tableau 18: Dosage de la Vitamine A.
- Tableau 18 : Le protocole national en matière de vaccination chez les enfants VIH+
- Tableau 19 : Traitements de première ligne recommandés par l’OMS
- Tableau 20. Préparation des antirétroviraux
- Tableau 21. Posologie des combinaisons à dose fixe
- Tableau 22. Recommandations pour l’initiation du traitement antirétroviral chez les
nourrissons et les enfants infectés par le VIH suivant la classification clinique de l’OMS
et des marqueurs immunologiques disponibles
- Tableau 23. Recommandations pour l’initiation d’un traitement antirétroviral chez les
nourrissons et les enfants infectés par le VIH en fonction des marqueurs
immunologiques et du groupe d’âge
- Tableau 23 : Le protocole National de suivi des enfants sur ARV
- Tableau 25. Définition de l’échec clinique chez les enfants, basée sur la classification
(OMS 2006) des stades cliniques

13 | P a g e
 - Tableau 26. Traitements de deuxième ligne recommandés pour les nourrissons et les
enfants
- Tableau 27. Recommandations pour l’introduction de la thérapie antirétrovirale dans les
cas de coïnfection TB/VIH après l’initiation du traitement antituberculeux à base de
rifampicine
-
- Tableau 28. Recommandations pour le traitement simultané de la tuberculose et du
SIDA chez les nourrissons et les enfants sous traitement antirétroviral de première ou de
deuxième ligne, chez qui la tuberculose a été diagnostiquée
-
-
- Figures :
- Figure 1 : Cadre Méthodologique
- Figure 2 : Analyse des implications par rapport au Continuum de soins
- Figure3 : Deuxième Niveau d’Analyse des implications programmatiques
- Figure 4 : Les niveaux de soins du système national de santé
- Figure 6 : Mécanismes d’action des ARV
- Figure 7: Mécanismes d’action par classe ARV
- Figure 8 :ci-dessous décrite la conduite à tenir sur le choix d’un régime de première
ligne
- Figure 9 : Protocole national sur Régime préférentiel versus régime Alternatif
- Figure 10 : Algorithme de prévention de la grossesse
- Figure 11 : Etapes de PTME
- Fig 12: Attaquer les fuites dans la cascade
- Figure 13 : L’algorithme national du dépistage
- Figure 14 : Algorithme de Prise en charge du bébé exposé au VIH quand la mère suit une
trithérapie antirétrovirale pendant l’allaitement
- Figure 15: ALGORITHME DE DIAGNOSTIC POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 18 MOIS
- Figure 16 :- ALGORITHME DE DIAGNOSTIC POUR LES ENFANTS DE plus de 18MOIS
- Figure 17 – Algorytme pour les Nourrissons exposes au VIH<1 mois
- Figure 18 : Algorithme national sur l’initiation de la TARV chez les enfants

14 | P a g e
Chapitre I : Introduction
Généralités :

La résolution de Janvier 2015 de l’Organisation Mondiale de la Santé sur les Objectifs de

Développement Durable(ODD) en remplacement aux Objectifs de Millénaire de Développement
marque un tournant important dans la stratégie globale de prise en charge du VIH/SIDA. Plusieurs
objectifs issus de ce rapport des ODD sont en lien avec la santé à travers un domaine transversal
comme la couverture sanitaire universelle et plusieurs domaines spécifiques dont la prise en
charge des maladies infectieuses qui incluent des maladies comme le SIDA et la Tuberculose.
L’agenda mondial de mise en-œuvre des ODD a été fixée au 1 Janvier 2016 lors des résolutions
de l’Organisation des Nations-Unis du 25 Septembre 2015 auxquelles Haïti s’est adhéré. La sortie,
durant cette même année par l’OMS par le groupe stratégique sur les maladies infectieuses du
rapport intitulé « Guide sur quand commencer le Traitement Antirétroviral chez les Personnes
Vivant avec le VIH et la Prophylaxie Pré-Exposition chez les Personnes à Risque de Contacter le
VIH »(English Guideline On When to Start Antiretroviral Therapy And O Pre-Exposure
Prophylaxis for HIV ) est en lien avec la stratégie transversale de couverture sanitaire universelle
prônant l’équité et l’amélioration de l’accès aux soins et aux services de santé dont le VIH pour
les populations les plus pauvres, les plus défavorisées et donc vulnérables.

Ce rapport est aussi en lien avec la stratégie Mondiale contre la pandémie du VIH/SIDA qui vise
à éliminer le VIH/SIDA d’ici 2030 par l’entremise d’un ensemble de cibles qui visent dès 2020 à
ce que :

✓ 90 % des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut.

✓ 90 % de ces personnes sont sous traitement antirétroviral.
✓ 90 % des personnes sous traitement antirétroviral ont une virémie indétectable.

Ce rapport a reçu une grande acceptation tant par les Agences bilatérales de Financement que
par les Agences multilatérales Techniques intervenant globalement dans la lutte contre le
VIH/SIDA (refe) . Selon les estimations de l’ONUSIDA, l’application des recommandations par les
pays membres contribuera à éviter 21 millions de décès liés au sida et 28 millions de nouvelles
infections d’ici à 2030.

En lien avec l’opérationnalisation de cette stratégie, la Coordination Technique du Programme

National de Lutte contre le VIH/SIDA et les Maladies infectieuses du Ministère de la Santé
Publique et de la Population (CTPNLS/MSPP) a décidé d’actualiser les directives nationales
existantes de prise en charge thérapeutique, clinique et prophylactique du VIH pour le pays. Cette
actualisation des directives nationales existantes en fonction des recommandations issues du
rapport de l’OMS de septembre 2015 collée aux réalités programmatiques et socio-économiques
du pays, est justifiable dans la mesure que l’adoption concertée et l’implantation de ces nouvelles
normes permettront à La Coordination Technique du Programme National de Lutte contre le
VIH/SIDA et les Maladies infectieuses du Ministère de la Santé Publique et de la
Population(CTPNLS/MSPP) d’aboutir à ces objectifs d’impact ciblant une diminution des

15 | P a g e
nouvelles infections chez la population jeune, une meilleure accessibilité des patients au TAR et
une amélioration de la qualité de vie des patients vivant avec le VIH/SIDA(Plan Stratégique
Multisectoriel Révisé en 2014 avec extension en 2018).

Dans une logique découlant d’une approche de santé publique :La CTPNLS/MSPP profite aussi
de l’occasion pour reformater en un document unique l’ensemble des directives nationales de
prise en charge éparpillées dans des documents divers. A cet effet, le pays disposera d’un
document global de prise en charge thérapeutique et prophylactique qui sera utilisé à tous les
niveaux du système de soins dans la lutte contre la prévention de la transmission de la mère à
l’enfant du VIH/SIDA, dans la prise en charge thérapeutique, clinique et prophylactique du VIH
chez les groupes cibles qui sont les adultes femmes et hommes ; les adolescents et les enfants
ainsi que chez les groupes à risque élevé de VIH/SIDA.
Cette même logique de santé publique interpelle que l’actualisation de ces normes soit rédigée
dans un langage très simple accessible à l’ensemble du personnel de santé du système qu’il
travaille dans un dispensaire ou encore dans un hôpital de niveau tertiaire, qui met en évidence
des protocoles simplifiés capables d’être utilisés avec efficacité à tous les échelons des différents
niveaux du système de soins.
Ces directives nationales actualisées adaptent aussi une approche de transfert de connaissance
en proposant pour chaque thématique ou sous thématique en relation à la prise en charge du
VIH/SIDA :
- les « meilleures pratiques » existantes décrites dans la littérature scientifique ;
- les démarches validées par le pays en tenant compte des contraintes contextuelles en
rapports aux ressources de toutes sortes mais adaptées aux réalités du pays ;
- les éléments programmatiques à renforcer pour améliorer l’accessibilité de la population
aux services de dépistage, de soins thérapeutiques et prophylactique contre le VIH/SIDA.

L’approche et Méthodologie de Révision :

Une approche méthodologique dite approche d’expert découlant d’une logique d’inclusion est
choisie par la CTPNLS/MSPP pour guider le processus d’actualisation des directives existantes de
prise en charge thérapeutique, clinique et prophylactique des normes du VIH. Le groupe
d’experts est constitué de praticiens (Médecins infectiologies, Médecins de santé publique,
Infirmières cliniciennes et de santé publique) des partenaires techniques et financiers du PNLS
se trouvant dans le Cluster de prise en charge(CPEC). Ces acteurs ont des rôles cruciaux à jouer
dans la génération des inputs alimentant les réflexions guidant le contenu des protocoles ainsi
que dans la perspective d’une facilitation de la rédaction et de l’appropriation future du
document. Deux autres entités déjà fonctionnelles ont joué un rôle majeur dans le processus: le
Service de prise en charge du PNLS(SPEC) dans la coordination des événements planifiés avec les
membres du CPEC et la Coordination Générale de la CTPNLS/MSPP dans le support du processus
d’actualisation.

16 | P a g e
 Figure 1: Processus d’actualisation et de production des Normes de prise en charge du VIH 2016

Intrants Extrants Produits

• Ressources Techniques • Rencontre de presentation

à l’intérieur du
SPEC/CPEC
• Documentation
- Normes de prise en
charges 2013
- Normes de PTME
- Normes Pédiatriques
- Directives de l’OMS en
TAR en 2015
de la methologie avec les
commanditaires • Document actualisé des Normes de
• Revision du calendrier de
Prise en Charge Globale du
travail
• Revue de la Documentation VIH/SIDA 2016
• Conception des outils de • Synthèse des éléments
revision
programmatiques à renforcer à
• Synthese des elements a
reviser l’adoption des normes actualisées.
• Preparation de l’atelier de
validation
• Tenue de l’atelier de
revision
• Production d’un draft de
nouvelles Normes de 2016

Approche d’expert: interactions constantes entre le Consultant et les experts du CTPNLS et Cluster de
PEC.

La logique de production des résultats (outcome) inspirée du cadre de référence de

l’Organisation Mondiale de la Santé a été utilisée dans le cadre de ce processus d’actualisation
(Voir Figure 1 : Cadre Méthodologique). Les intrants techniques et documentaires ont permis un
ensemble de processus de synthèse, de validation pour valider les contenus d’une première
version qui a été commentée par les acteurs clés pour finalement arriver à un document adapté
aux réalités du pays.

La Détermination des implications programmatiques en rapport a l’adoption

des nouvelles recommandations
Pour analyser les implications découlant de l’adoption des normes actualisées par le pays ; deux
niveaux d’analyse ont été soumis aux réflexions des membres du CPEC. Le premier niveau ( voir
Figure 2 :Analyse des implications par rapport au Continuum de soins) appréhende les axes
programmatiques du continuum de soins qu’il faut prioriser dans par le PNLS pour mettre sous
traitement toutes les personnes vivant avec le VIH. Les axes prioritaires à renforcer sur le
continuum de soins sont : le dépistage agressif chez les groupes spécifiques, le traitement et ses
corollaires de qualité pour réduire les risques de résistance au traitement susceptibles
d’hypothéquer les schémas thérapeutiques ARV en vigueur ; d’accroître le coût des traitements
efficaces, d’augmenter le nombre de décès voire menacer la pérennité des programmes de
traitement.

17 | P a g e
 Figure:2 Analyse des implications suivant le Continuum de soins

Données Mobilisation des

stratégiques pour resources pour l’action
prises de décisions.

Intensification de Approche Traitement Qualite Resistance

la strategique pour tous des du VIH au
prévention(PrEP) de depistage services RX

Populations clees
Prevention Depistage Liens avec les
Traitement Suppressio
soins
n de la
Charge
virale

Le deuxième niveau d’analyse(Figure3 : Deuxième Niveau d’Analyse des implications

programmatiques) découlant de l’implantation des nouvelles normes actualisées fait ressortir
les implications programmatiques en termes managériales et communication pour le PNLS, en
terme de facteurs à renforcer dans la chaine des livraison de services ainsi que les impacts à
anticiper relatifs à la pérennisation des interventions tenant compte du contexte de
rationalisation des fonds nationaux et internationaux voués au financement du VIH/SIDA. Un
outil de synthèse a été conçu a cette fin et les membres du CPEC ont donne leurs inputs sur des
questions comme :

- Comment intensifier la prophylaxie au TAR en support a la prévention chez des groupes

spécifiques à risque que sont les hommes ayant de rapports sexuels avec les
hommes(MSM) ; les travailleuses et travailleurs de sexe et chez les couples
serodiscordants ?
- Comment améliorer l’accès au test de dépistage du VIH/SIDA vu que 2/3 de la population
ne connaissent pas leur statut sérologique( A vérifier EMMUS…… ?
- Comment organiser mieux la logistique des tests de Dépistage et des ARV ?
- Comment mieux faire le processus de « forecasting » relatifs aux test et aux ARV ?
- Comment mieux organiser les services de prise en charge et de prophylaxie aux ARV aux
niveaux institutionnel et communautaire ?
- Comment adresser les problèmes de pertes de vue des patients sur TARV ?

18 | P a g e
 - Comment adresser les problèmes relatifs à l’adhérence des patients sur TARV ?
- Comment et quand implanter cette stratégie de traitement pour tous ?
- Comment rendre le financement actuel vers une certaine rentabilité tenant compte des
compressions de fonds observes chez les partenaires).

Cadre d’analyse d’implications de l’application

des recommandations: Nv2 d’analyse
Livraison des
Progamme services

Organization des
Test and Treat services(RH/Infra
Logistique des structure)
Intrants de Adoption Assurance de
test, de labo et qualite(protocole
des cliniques, suvi,
de
Medicaments RC adherence,
pertes de vue

Rentabilisation des ressources

existantes
Financement

Brève description du système de soins en Haïti.

Les niveaux de soins au niveau du Système national de santé :

19 | P a g e
 3 niveaux de soins sont définis dans la pyramide sanitaire du pays tel que représenté dans la
figure ci-dessous (Figure 4 : Les niveaux de soins du système national de santé ).

Description des niveaux de soins :

Niveau 1 : comprend 3 échelons :
1er échelon : représenté par le centre communautaire de santé (CCS ou Dispensaires non
pourvus de capacité de laboratoires).
2eme échelon: centre de santé qui siège au niveau de la commune (CSSL ou CAL).La majorité de
ces centres sont non pourvus de capacités basiques de laboratoire.
3eme échelon: Hôpital Communautaire de référence (HCR) qui siège au niveau du chef lieu de
l’Arrondissement. Institutions avec quatre services de base (Médecine, Pédiatrie, Maternité et
Chirurgie générale) avec des capacités de laboratoire et de radiologie.
• Niveau secondaire: Hôpital départemental, doté de laboratoire équipé, d’appareils X-
Ray avec 4 services de base et d’autres services spécialisés.
• Niveau tertiaire : Hôpital spécialisé et universitaire disposant de laboratoire permettant
de réaliser des tests sophistiqués.

Organisation managériale du VIH en Haïti

Trois Niveaux assurent le mangement des activités de lutte contre le VIH en Haïti :
• Le niveau central ou normatif représenté par la Coordination Technique du Programme
National de lutte contre le VIH (CT/PNLS) qui a un rôle normatif et d’orientations
stratégiques dans ses interactions avec les autres entités du MSPP et les partenaires
internationaux du programme.
• Le niveau intermédiaire représenté par les Directions Sanitaires Départementales qui ont
des rôles de contrôle et de coordination des interventions au niveau communal,
d’arrondissement ou départemental.
• Le niveau local représenté par les UAS ou les bureaux communaux qui ont des rôles de
contrôle et de coordination des interventions au niveau d’arrondissement ou au niveau
communal.

20 | P a g e
Le paquet essentiel de services et de soins contre le VIH en Haïti
Un ensemble d’institutions de différentes catégories (Dispensaires, CSSL, CAL, HCR, HD ou
Hôpitaux spécialises), de différentes natures (publiques, privées et mixtes) offrent des soins issus
d’un paquet de services défini pour chaque niveau. Le tableau ci-dessous résume le paquet de
services par niveau du système de soins engage dans la lutte contre le VIH en Haïti.

Tableau 1 : Le Paquet de services en VIH/SIDA par niveau du système de soins

NIVEAU I NIVEAU II et NIVEAU III

21 | P a g e
 Premier échelon • Sensibilisation
• Education
• Cliniques mobiles/Postes de • Assistance-Conseil
Rassemblement : Sensibilisation –
• Dépistage/Diagnostic
Education – Assistance-Conseil et
• Soins palliatifs
Dépistage – Référence ;
• Traitement ARV
• Dispensaire : Sensibilisation –
• Référence / Contre référence.
Education – Assistance-Conseil et
Dépistage – Soins palliatifs –
Référence ;
• Centre de santé : Sensibilisation –
Education – Assistance-Conseil –
Dépistage – Soins palliatifs –
Référence ou traitement aux ARV, si
disponible
Deuxieme échelon

• Sensibilisation
• Education – Assistance-Conseil –
Dépistage/Diagnostic
• Soins palliatifs– Traitement ARV -
Référence / Contre référence.

Le Profil des Centres ARV

14% institutions de soins offrent des services de soins en TARV (127/905) au niveau national
(ref : Evaluation la prestation des services de sante en Haïti : IHE/MEASURE-DHS ; Mars 2014).La
thérapie antirétrovirale est disponible exclusivement au niveau des centres ARV qui sont le plus
souvent des structures sanitaires localises au deuxième et troisième échelon du premier niveau
et aussi dans les institutions de soins de deuxième et du troisième niveau. Par contre l’utilisation
des ARV à visée prophylactique peut se faire à tous les niveaux du système de soins.

Tableau 2 : Profil de ces institutions des institutions fournissant les ARV(1)

Catégories Pourcentage
Hôpitaux* 47
Centre de Sante avec lit(CAL) 22
Centre de Sante Sans Lit(CSSL) 12

22 | P a g e
 Dispensaires 1
*Les Hôpitaux incluent les sous catégories suivantes : (HCR/HD/Hôpitaux spécialisés)
1) Sources : Evaluation la prestation des services de sante en Haïti : IHE/MEASURE-DHS ; Mars 2014)

Analyse des capacités de suivi des Centres ARV

Le tableau 3 analyse les capacités de laboratoire des centres ARV pour faire le suivi des personnes
sous TARV, la disponibilité des ARV et le degré de formation aux normes nationales du personnel
impliqué dans la prise en charge thérapeutique et clinique des PVVIHs.

Tableau 3 : Directives, Personnel formé et éléments pour les services de soins et de soutien au
PVVIH
Catégorie Eléments en %
Personnel CD4 Charge Fonctions Formule ART de
forme Virale hépatique Sanguine première
et rénale Complete ligne
disponible
Hôpitaux* 70 39 19 63 60 96
Centre de 76 7 7 10 52 97
Sante avec
lit(CAL)
Centre de 65 5 8 14 32 95
Sante Sans
Lit(CSSL)
Dispensaires 100 0 0 50 50 100
*Les Hôpitaux incluent les sous catégories suivantes : (HCR/HD/Hôpitaux spécialisés) : Sources : IHE/MEASURE :
Evaluation des services de soins de sante (2014).
Ce tableau montre que les capacités de suivi immunologique et virologique se retrouvent surtout
au niveau tertiaire.

Enjeux relatifs à l’intégration des services et de ressources humaines

qualifiées en rapport à la Prestation des soins ARV

Des enjeux importants sont identifiés par rapport a l’intégration des services qui est une stratégie
maitresse décidée par l’OMS pour résoudre les problèmes expérimentes dans la PTME, la co-
Infection VIH/TB et les soins maternels en général. Selon les données issues de l’évaluation des
services de soins de santé en Haïti(2013) :

Dans seulement 6% des institutions, le test de VIH est disponible dans le servies de planification
familiale.

Dans seulement 7% des institutions, le test de VIH est disponible dans les services des IST et de
la Tuberculose.

23 | P a g e
Dans les établissements hospitaliers de niveau II qui ne disposent pas toujours de médecin-
pédiatre, un système de référence doit être mis en place pour mettre ces établissements en
relation avec un hôpital de niveau III. Ce système augmentera les chances pour que tout enfant
exposé ou infecté au VIH reçoive les soins et le traitement appropriés.

Notes Générales sur la référence contre référence

La référence/contre-référence d’un patient (PVVIH) s’effectuera à travers les 3 principaux
niveaux de complexité du système de soins intra ou interdépartemental, mais peut aussi
s’étendre au secteur privé spécialisé. Toute demande de consultation d’un niveau à un autre doit
contenir les informations démographiques précises du patient, son statut sérologique ainsi que
toute autre pathologie associée le cas échéant. Le patient est renseigné sur la procédure pour
avoir son avis, et ces informations doivent être expédiées par le personnel effectuant la
référence/contre-référence sous pli cacheté en vue de garantir leur caractère confidentiel.

En cas de refus, le patient doit bénéficier de nouvelles séances de conseils jusqu'à ce qu’il
comprenne et accepte que son statut soit révélé au médecin consultant ou tout autre prestataire
qui serait sollicité pour sa compétence dans le cadre de sa prise en charge. Les informations
contenues dans la lettre de référence feront mention entre autres :

1) De la date d’enrôlement du patient

2) Des CD4 (initial et dernier)
3) De l’adhérence du patient
4) Des plus récentes IO
5) Des pathologies associées
6) De différents régimes utilisés ainsi que les causes des éventuels changements opérés
7) le régime actuel de traitement
8) De la dernière charge virale effectuée (si disponible)
9) Des contacts avec le médecin traitant.

Le patient séropositif, sous traitement antirétroviral ou non, qui requiert des soins dans une autre
structure sanitaire, quelque soit le motif de son transfert (suspicion d’échec, migration ou
changement d’adresse), doit remettre au médecin de sa structure d’accueil, une lettre de
référence émanant du médecin. Dès réception de la lettre de référence, le médecin est tenu d’en
informer le médecin référant de l’arrivée à destination du patient transféré.

Objectifs de ces lignes directrices unifiées sur la prise en charge

thérapeutique et prophylactique du traitement antirétrovirale

24 | P a g e
OBJECTIF GÉNÉRAL

Ce document ; qui actualise les normes ou directives de prise en charge thérapeutique, clinique
et prophylactique existant en fonction des nouvelles recommandations de l’OMS de 2015 ; a
pour objectif général de standardiser la prise en charge thérapeutique et clinique des personnes
vivant avec le VIH/SIDA suivant une approche de santé publique qui tient compte des réalités du
pays et dont le contenu est accessible à toutes les catégories de personnel institutionnel du
système de soins. Il propose également un ensemble de stratégies que le PNLS doit prioriser et
renforcer (avant ou durant) l’implantation des nouvelles directives dans le pays.

OBJECTIFS SPÉCIFIQUES
- Fournir aux prestataires un outil de référence révisé, adapté aux avancées scientifiques
actuelles et à l’évolution du contexte haïtien, leur permettant d’assurer une bonne prise en
charge des PVVIH.
- Introduire de nouveaux protocoles thérapeutiques en tenant compte des recommandations
de l’OMS, de la disponibilité des nouvelles combinaisons à dose fixe d’ARV et des risques
d’émergence de résistance.
- Établir des protocoles standardisés pour la prise en charge du VIH/SIDA et des co-infections
TB/VIH et VIH/HBV.
- Faire un rappel important sur les normes de PTME tout en mettant l’accent sur les stratégies
de cascades pour lutter contre les fuites dans les interventions de PTME.
- Etablir des protocoles standardises pour l’extension de la prophylaxie (Pré et Post
Exposition) chez les groupes de population à haut risque de contacter le VIH/SIDA ainsi
qu’après l’exposition dans les cas de violence sexuelle et dans les cas d’exposition
accidentelle au sang.

25 | P a g e
Chapitre II: Généralités sur le VIH
Quelques statistiques Mondiales et Nationales sur l’épidémie du VIH :
Selon les estimations de l’ONUSIDA réalisées en 2011, 34 millions de personnes dans le monde
vivaient avec le VIH, dont 23,5 millions se retrouvent dans les pays a revenus bas et moyen. La
généralisation de la thérapie antirétrovirale (TARV) a été substantielle, avec 9,7 millions de
personnes sous TARV dans des pays de revenus bas et moyens fin 2012. En dépit de ce succès, il
y avait toujours 2,5 millions de nouvelles infections et 1,7 million de décès liés au SIDA en 2011
dans le monde.

En Haïti L’épidémie du VIH/SIDA est à la fois généralisée et concentrée chez les populations clés.
Les mêmes taux de prévalence (2,2%) retrouvés en 2012 et en 2006(EMUUS 5 et EMMUS 4)
plaident pour une stabilisation de la maladie. On note une féminisation de l’épidémie du VIH en
Haïti avec une prévalence de 2,7% chez les femmes contre 1,7% chez les hommes (EMMUS 5,
2012). 50% des nouvelles infections sont concentrées dans les groupes d’âge de 29-29 ans et de
30-39 ans. Le nombre de PVVIH en Haïti a connu une augmentation de 2005 à 2013 selon les
estimations de l’ONUSIDA et du PNLS. Le nombre est passé de 146, 321 PVVIH en 2010 à 146.801
PVVIH en 2013. Les estimations réalisées grâce au « Spectrum » prévoient un nombre de 147,294
PVVIH en 2015.

Les groupes à haut risques identifies dans le PSMN qui sont les principaux vecteurs de
propagation de l’épidémie sont :

- Les couples stables (60%)

- Les travailleuses de sexes (12,81%) ;
- Les Hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (7.65%)
- Certains groupes de des populations, comme les policiers, les camionneurs, les migrants,
les « Madam Sara » et les techniciens du secteur de construction routière.

En ce qui concerne la Prise en charge des PVVIH bien que le programme ait enregistré une
augmentation progressive des personnes éligibles mises sous ARV, le taux des besoins couverts
n’est de 67,7% (52.163 /77.000) en 2013. En ce qui concerne le taux de rétention des patients
sous ARV à 12 mois ; en 2013 ce taux affiche une valeur 75,9% et se retrouve en déca de la cible
fixée par l’OMS qui est de 82%. Finalement en 2013, 15,4% des femmes enceintes ne reçoivent
aucune prophylaxie.

Pour obvier a cet état de fait, le PSNM vise à produire 5 impacts majeurs: (i) La proportion des
nouvelles infections à VIH est réduite de 50% dans la population générale et les groupes cibles
prioritaires en 2018, (ii) La proportion des nourrissons séropositifs nés de mères vivant avec le
VIH est réduite à moins de 2% d’ici à fin 2018, (iii) Le taux de survie des adultes et enfants vivant
avec le VIH sous ARV 12 mois après l’initiation du TARV est de 80% d’ici à fin 2018, (iv) l’impact
de la discrimination et de la stigmatisation sur les PVVIH , des violences sexuelles et des inégalités

26 | P a g e
de genre est réduit de 50% grâce à la promotion d’un environnement favorable d’ici 2018 et (v)
le système de santé est renforcé d’ici à 2018.

Vecteurs de transmission de la maladie

La majorité des personnes contractent le VIH par :

• Contact sexuel (le vecteur principal en Haïti).

• In utero (pendant la grossesse) ou pendant l´accouchement.
• L´allaitement maternel.
• L´utilisation d´aiguilles contaminées (surtout chez les consommateurs de drogues intra-
veineuses, pas trop courant en Haïti).
• Le sang ou produits sanguins (rare lorsque le sang du donneur est correctement testé).

Cycle de vie et Évolution naturelle du VIH

Il y a au moins 6 phases importantes que le VIH doit effectuer pour se multiplier et produire du
Virus. Ce sont :

1. La jonction : le VIH se fixe aux récepteurs CD4 (et CCR5/CXCR4) de la cellule hôte.

2. La fusion : le VIH fusionne avec la membrane cellulaire et pénètre dans la cellule.

3. La transcription inverse : l´ARN viral est transformé en ADN viral par une enzyme appelée
transcriptase inverse. (Les classes de médicaments connues sous le nom des inhibiteurs
nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et les inhibiteurs non nucléosidiques de la
transcriptase inverse (INNTI) agissent à ce niveau en empêchant ce processus).

4. L’intégration : l´ADN viral est intégré dans le génome de la cellule au sein du noyau de la cellule
CD4, puis des particules VIH sont produites pour être assemblées en nouveaux VIH.

5. La production de protéines et fonction de la protéase : les chaines de protéines sont clivées

en protéines plus petites pour devenir fonctionnelles. C’est ce processus que les inhibiteurs de la
protéase (IP) bloquent.

6. La maturation et l’éclosion : le processus final au cours duquel les nouveaux virus VIH sont
libérés.

L’évolution naturelle du VIH

Après l’infection, le VIH affaiblit graduellement le système immunitaire humain durant de
nombreuses années. Cette “immunodéficience” progressive se manifeste par une baisse
progressive du compte de CD4 (test) – récepteur porté surtout par les lymphocytes T, un type de
globule blanc. Comme le nombre de CD4 diminue, certaines infections et autres maladies sont
plus susceptibles d’apparaître. Tandis que leur système immunitaire s’affaiblit, les patients

27 | P a g e
souffrent d’infections plus fréquentes et plus graves (cancers par exemple). L’état des enfants et
des adultes est classé en différents stades cliniques d’infection à VIH. Tous les professionnels de
soins de santé (et les patients) devraient être informés des différentes étapes de l’infection VIH
et des classifications de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), qui sont des précieux outils
cliniques (Annexe 1 : Classification clinique de l’OMS). Chez une personne qui n’a pas accès à une
thérapie antirétrovirale, l’évolution de la maladie s’accompagne d’une augmentation de la
quantité de VIH, une diminution des cellules CD4 jusqu’au développement du SIDA et finalement
la mort.

Infection du VIH avant l’apparition des syndromes

Dans l’histoire naturelle chez les adultes, il y a souvent une longue période latente avant que la
maladie n’évolue vers le SIDA (stade clinique OMS 4 et /ou CD4 <200). Une personne adulte
infectée par le VIH peut n’avoir aucun symptôme pendant 10 ans ou plus (les patients à évolution
lente). Toutefois, chez certains adultes et la majorité des enfants qui sont infectés pendant la
grossesse ; il y a une progression rapide vers un stade avancé et la mort. La plupart des bébés
sont symptomatiques avant l’âge de 2 ans. Certains enfants, surtout ceux infectés durant
l’allaitement, restent asymptomatiques pendant plusieurs années.

Progression de l’infection VIH et apparition des maladies opportunistes et le

SIDA.
Sans traitement, toute personne infectée par le VIH finira par développer des Infections liées au
VIH et un stade SIDA. Cette progression dépend du type (VIH1 ou VIH2), de la souche du virus et
de certaines caractéristiques de l’hôte. Les facteurs pouvant entraîner une progression plus
rapide sont :

✓ avoir moins de 5 ans

✓ avoir plus de 40 ans
✓ la présence d’autres infections (en particulier la tuberculose)
✓ éventuellement des facteurs génétiques (héréditaires).

Le VIH infecte à la fois le système nerveux central et périphérique au début de l’infection, ce qui
peut causer de nombreux troubles neurologiques et neuropsychiatriques.(Tableau liste infection
Opportunistes et VIH/SIDA).

Tableau 4: Apparition des maladies liée à la perte de CD4(1)

28 | P a g e
 Taux de CD4 Problèmes Médicaux
N’importe quel taux de Lymphadénopathie persistante généralisée
CD4 Grossissement de la glande parotide
Herpes zona
Tuberculose
Pneumonie bactérienne
Néoplasie (CIN intra épithéliale cervicale)
Candidose vulvo-vaginale
Anémie chronique
Thrombocytopénie liée au VIH
Pneumopathie interstitielle lymphoïde (LIP) souvent
vue chez les enfants

<200 CD4 /µL (quand plusieurs IO Candidose orale (mycose)

commencent à apparaître)* Candidose œsophagienne
Leucoplasie chevelue orale (OHL)
Pneumonie à pneumocystis jiroveci (PCP)
Cryptosporidiose
Lymphome (non-CNS)
Sarcome de Kaposi (KS)
Démence liée au VIH
Toxoplasmose
<100 CD4 /µL Méningite à cryptoccoques (MCC)
Infection au cytomégalovirus (oeil)
Syndrome de dépérissement
Mycobactérie non tuberculeuse (MNT)
<50 CD4 /µL Lymphome (CNS)
Leuco- encéphalopathie progressive multifocale
(LEMP)
Infection au cytomégalovirus (cerveau ou dispersé)
*Il est possible d’avoir un patient avec un très bas taux de CD4 qui soit toujours en stade 1, c’est à
dire sans aucun symptôme. Il y a aussi quelques conditions de stade 4 (le lymphome lié au VIH, le
sarcome de Kaposi, la cardiomyopathie et la néphropathie) qui peuvent apparaître avec un taux de
CD4 plus élevé.
(1) : Adapte du Manuel clinique de VIH/TB de MSF(2015)

La détection précoce et le traitement des infections liées au VIH et opportunistes sont donc
vitaux. Les gens ne meurent pas du VIH, ils meurent d’infections. Si leur condition est
diagnostiquée assez tôt, et que les patients reçoivent un traitement médical approprié, de
nombreux décès peuvent être évités. La détection précoce de la tuberculose (TB) est
particulièrement importante.

29 | P a g e
Récapitulatif des interventions curatives pour prévenir la mortalité causée
par le VIH / SIDA
1) Sessions de conseil et dépistage volontaire (CDV) dès que possible afin de connaître son
statut VIH tôt, pour permettre des interventions thérapeutiques précoces.
2) Sessions de conseil afin de permettre à une personne d’accepter son statut séropositif.
3) Éducation et sessions de conseil sur le cycle de vie du VIH, les différentes étapes cliniques
de l’infection VIH, la numération des CD4, la charge virale, les IO possibles et la santé
sexuelle.
4) Une bonne nutrition: alimentation saine avant tout qui comprend, si possible, un
complément en micronutriments (vitamines et minéraux).
5) Un diagnostic précoce et un traitement rapide des infections opportunistes, notamment
la tuberculose.
6) Prévention des infections opportunistes par le cotrimoxazole (et d’autres médicaments)
et la prévention de la tuberculose avec l’INH.
7) Des ARV afin de réduire la charge virale et permettre au système immunitaire de
récupérer.
8) Surveillance des effets secondaires des ARV à court et à long-terme.
9) Prévention de la transmission du VIH, y compris la prévention de la transmission de la
mère à l’enfant (PTME).
10) Conseil continu afin d’assurer une bonne adhérence au traitement, y compris grâce à des
groupes de soutien.
11) Surveillance de la résistance potentielle aux ARV.

Récapitulatif des interventions pour prévenir la transmission du VIH / SIDA

Les pratiques efficaces pour réduire la transmission du VIH sont:

✓ Les méthodes barrière: préservatifs masculins et féminins.

✓ Des pratiques sexuelles moins risquées: retarder le début de la vie sexuelle, diminuer le
nombre de partenaires sexuels simultanés.
✓ Le traitement des infections sexuellement transmises (MST) surtout le virus de l’herpès
simplex.
✓ La circoncision masculine réduit la transmission d’environ 60 % mais cette pratique est
peu institutionnalisée dans le Programma National de Lutte contre le VIH(PNLS) en Haïti.
✓ La prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (PTME).
✓ L’allaitement maternel exclusif pendant les premiers 6 mois. Puis complémenter avec de
la nourriture solide puis sevrage à 12 mois, si une autre source de lait est disponible.
Alternativement, le lait en poudre peut être utilisé s’il est abordable, disponible, durable
et sûr pendant la totalité des 6 premiers mois.

30 | P a g e
 ✓ Des programmes d´échanges d´aiguilles et de seringues pour les toxicomanes (non
existant en Haïti).
✓ Le dépistage des donneurs de sang et des produits sanguins.
✓ La prophylaxie post-exposition (PPE) pour le personnel de santé et les victimes de viol.
✓ La prophylaxie préexposition (PrEP) est aujourd’hui validée pour les groupes à haut
risque, comme les couples séro-discordants, les hommes qui ont des relations sexuelles
avec d’autres hommes ou les professionnel(e)s du sexe et les toxicomanes.

La thérapie antirétrovirale (TARV) et les objectifs du traitement

Les ARV sont la norme de soins pour le traitement du VIH. Les ARV n’éliminent pas le VIH, mais
ils bloquent sa multiplication, ce qui permet au système immunitaire de récupérer sa force. Plus
simplement, les ARV stoppent le VIH. Ce faisant, les infections opportunistes deviennent moins
fréquentes et moins graves, et l’état clinique de la personne s’améliore nettement. Les principaux
objectifs de la thérapie antirétrovirale (la TARV) sont de :

✓ Prolonger l’espérance de vie et améliorer la qualité de la vie.

✓ Réduire la charge virale du VIH: la finalité est de réduire la multiplication de la charge
virale jusqu’à un niveau indétectable, offrant ainsi la meilleure protection contre la
toxicité virale et la destruction immunologique.
✓ Améliorer le taux de CD4, ce qui reflète une amélioration immunologique: même si la
récupération immunologique varie d’individu à un autre individu. En général ; la majorité
des patients vont mieux dans les premiers (1-3) mois, avec une reprise plus progressive
par la suite. Chez un petit pourcentage de patients, la numération des CD4 n’augmentera
pas de manière significative bien que la fonction immunitaire s’améliore.
✓ Réduire les infections opportunistes (IO) et les autres maladies liées au VIH.
✓ Réduire la transmission du VIH: Des études ont montré que chez les patients séropositifs
sous TARV avec une charge virale réduite, la transmission du virus à leurs partenaires
séronégatifs est réduite de manière significative.

Mécanismes d’action des ARV

Les ARV ciblent différents enzymes et récepteurs qui interviennent dans le cycle de reproduction
du VIH. La thérapie simple ou double (c’est-à-dire avec un ou deux ARV) n’est pas adéquat pour
stopper la multiplication du virus à long-terme, car il s’adapte et mute rapidement. Toutefois,
l’utilisation de trois ARV en combinaison, qu’on appelle trithérapie ou thérapie antirétrovirale
très active (HAART), est très efficace. (Figure 6)

31 | P a g e
32 | P a g e
 Figure 7: Mécanismes d’action par classe ARV

Fusion (classe Transcription

: bloqueurs co
récepteurs) (classes : INRTI et
INTI)

Eclosion de
virus

Intégration

(classe :
inhibiteurs
Maturation d’intégrase)
(classe :
inhibiteurs de
protéase)

Les Classes d’ARV :

Le tableau 8 spécifie les classes d’ARV en fonction de leur champ d’action sur le processus de
réplication ou production du virus de VIH.

33 | P a g e
 Tableau 5 : Les Classes d’ARV

Inhibiteurs nucléosidiques Inhibiteurs non Inhibiteurs de Inhibiteurs de

de la transcriptase inverse nucléosidiques de la protéase (IP) fusion (IF)
(INTI) transcriptase inverse
(INNTI)

Abacavir (ABC) Efavirenz (EFV) Amprénavir (APV) Enfuvirtide (T-

20)
Didanosine (ddI) Névirapine (NVP) Atazanavir (ATZ)

Emtricitabine (FTC) Darunavir

Lamivudine (3TC) Indinavir (IDV)

Stavudine (d4T) Lopinavir/r (LPV/r)

Ténofovir (TFV) Nelfinavir (NFV)

Zidovudine (ZDV ou AZT) Ritonavir (r)

Zidovudine+Lamivudine Saquinavir/r (SQV/r)

(AZT+3TC)
Tipranavir (TPV)
Abacavir+Lamivudine
(ABC+3TC)

Stavudine+Lamivudine
(d4T+3TC)

Combinaison à dose fixe de 2 Inhibiteurs

nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et 1
inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase
inverse (INNTI)

Zidovudine+Lamivudine+Névirapine (AZT+3TC+NVP)

Stavudine+Lamivudine+Névirapine (d4T+3TC+NVP)

34 | P a g e
Portée de l’utilisation des ARV
Selon les nouvelles recommandations de l’OMS de 2015 .Tous les séropositifs (PVVIH) (adultes et
adolescents, femmes enceintes ou allaitantes ; enfants et nourrissons) ont besoin d’être mis sous
traitement ARV indépendamment de leur niveau de CD4 ou de leur stade clinique. La priorité est
donnée aux personnes qui sont aux stades cliniques 3 et 4 de l’OMS ou ayant un niveau de CD4
inferieur ou égal a 350 cellules/mm3.

Les ARV peuvent être donnés pour :

• Soigner – TARV
• Prévenir – PTME, PPE (prophylaxie post-exposition) par exemple après un viol, ou
prophylaxie pré- exposition ou PPrE (par exemple chez une personne prostituée qui est
séronégative).

La Trithérapie (connue aussi sous le nom de HAART)

Dans une optique de traitement, les ARV sont donnés en combinaison (c’est la triple thérapie)
pour empêcher que le VIH ne développe une résistance aux ARV individuels. Si un patient
développe une résistance aux ARV, cela signifie que ces ARV ne vont plus marcher sur cette
personne; même s’ils sont bien pris par la suite. Pour ce patient, la seule chance d’abaisser la
charge virale est de prendre trois autres ARV (ce qu’on appelle “la deuxième ligne”).

Les Précautions standards

Les précautions standard constituent un ensemble simple de pratiques efficaces conçues afin de
protéger les personnels de santé traitants des infections provoquées par divers agents
pathogènes, y compris les virus à diffusion hématogène tels que le VIH. Ces pratiques s’emploient
lors des soins apportés à tous les patients, quel que soit le diagnostic. Dans le cadre clinique, les
précautions standard incluent les aspects suivants:

• se laver les mains avant et après un contact direct avec les patients;
• désinfecter et stériliser tous les instruments et le matériel utilisés pour des procédures
invasives;
• éviter de ré-encapuchonner les aiguilles, surtout à deux mains;
• utiliser les aiguilles ou lames de scalpel sur un seul patient;
• mettre correctement au rebut les aiguilles (hypodermiques et de suture) et le matériel
tranchant (lames de scalpel, lancettes, rasoirs et ciseaux) dans des boîtes dures à l’épreuve
des fuites et des percements;
• utiliser des gants lors des contacts avec des liquides corporels, une peau lésée ou des
muqueuses;
• utiliser un masque, une protection oculaire, une blouse ou un tablier en cas de risque
d'éclaboussure de sang ou d'autres liquides corporels;
• appliquer des pansements étanches sur toutes les coupures et abrasions cutanées;

35 | P a g e
• nettoyer rapidement et avec précaution tout renversement comportant du sang ou autres
liquides corporels;
• utiliser des systèmes sûrs pour le recueil et la mise au rebut des déchets;
• former l’équipe médicale aux principes des précautions standard et à l'utilisation du matériel
nécessaire et mis à disposition.

36 | P a g e
Chapitre III : La Thérapie Antirétrovirale chez l’Adulte et l’Adolescent

Quand Commencer le Traitement antirétroviral chez les adultes et les

adolescents VIH positif?
Le tableau suivant synthétise les recommandations de l’OMS de 2015 sur quand commencer le
traitement antirétroviral chez l’adulte et l’adolescent.

Tableau 6 : Quand Commencer le Traitement antirétroviral chez les adultes et les

adolescents VIH positif?

Adultes et Adolescents Recommandations specifiques

Quand commencer les ART doit être initié chez tous les adultes et adolescents vivant avec
ARV (Adultes et le VIH quelque soit le niveau de CD4.
Adolescents?
En priorité, ART devrait être initié chez tous les adultes vivant avec
le VIH présentant des signes cliniques sévères ou avancés en
rapport au stade clinique 3 et 4 de l’OMS /ou avec un taux de CD4
inferieur ou égal à 350 cellules / mm3.

Evaluation et suivi du patient VIH positif

Première consultation :
Historique de la maladie actuelle

✓ Plainte principale (“quel est le problème principal aujourd’hui ?“).

✓ Historique de la maladie avec les faits principaux et des dates.
✓ Des symptômes constitutionnels associés? perte d’appétit? Perte de poids? Sueurs
nocturnes?
✓ Rappelez-vous que les symptômes peuvent apparaître faibles ou absents chez des
patients avec un faible taux de CD4.
✓ Test de grossesse pour une femme.

Antécédents médicaux (TB, IO etc)

✓ Antécédents de tuberculose (TB) :

- Durée et adhérence au traitement? Est-ce que c’était une tuberculose résistante?
- Contacts récents et/ ou récurrents avec une personne infectée? Quelle souche?
- Symptômes de la tuberculose actuellement? Faites un examen.
✓ Des infections opportunes (IO) aux stages 2, 3 ou 4?

37 | P a g e
 ✓ Autres problèmes chroniques, ex : diabète, hypertension, arthrite rhumatoïde, épilepsie?
C’est important de le savoir car ces problèmes peuvent se rajouter aux OI et des contre
indications médicamenteuses se produire.
✓ Histoire psychiatrique : dépression, anxiété…
✓ Exposition antérieure aux ARV (y compris PTME). A-t-il déjà commencé ou suivi une TARV
dans un autre établissement, dans le passé? C’est une information importante.
✓ Allergies (ex : Cotrimoxazole) ou intolérance médicamenteuse.

Situation familiale

Nombre d’enfants? Partenaires? Tous testés? Sous traitement?

Situation socio-économique

Ces informations ont de l’importance pour le suivi de la TARV :

✓ Emploi, source de revenu.

✓ Soutien psychologique.
✓ Divulgation du statut sérologique et conséquences de cette divulgation.
✓ Alcool/ drogues ?

Révision système par système

✓ Identifiez une perte de poids récente

✓ Dépistez des symptômes d´IST. Demandez spécifiquement si c’est une femme si elle a
des pertes vaginales ou urétrales, ou des ulcères génitaux car la patiente ne le dira pas
spontanément.
✓ Dépistez les symptômes de tuberculose.
✓ Dépistez une dépression.

Examen clinique

✓ Condition générale?
✓ La personne a-t-elle l´air stable ou instable? (Si instable, il faudra passer plus de temps
avec elle +/- la référer à l´hôpital.).
✓ Signes vitaux (fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, tension artérielle,
température).
✓ Prenez le poids et la taille lors de la première visite et calculer l´Indice de masse
corporelle. (IMC = P/T², où le Poids est en kg et la Taille en mètres).
✓ Prenez le poids à chaque visite de suivi.
✓ Faites un examen clinique complet, système par système, afin d’exclure des IO.

38 | P a g e
Examen général

✓ Pesez toujours le patient.

✓ Notez sa condition générale.
✓ Est-ce que le patient est malade de manière aigüe ou chronique?
✓ Notez pouls, FR et TA et la température comme ligne de base.

Ces observations sont objectives et mesurent la condition du patient. Ce sont des paramètres
cliniques utiles dans l’évaluation de l’amélioration ou de l’aggravation.

Rappelez-vous de rechercher les signes habituels à l’examen qui peuvent vous renseigner sur le
stade de la maladie :

✓ Signes de dépérissement ou de perte de poids (stade 2, 3 ou 4).

✓ Éruptions cutanées (EPP, herpès ou zona ancien ou courant : les 2 sont des stades 2).
✓ Lymphadénopathie.
✓ Pâleur, anémie : une anémie chronique peut être liée à la tuberculose (stage 3 ou 4) ou
au VIH (stade 3).
✓ Examen buccal ; muguet, leucoplasie chevelue orale, gingivite (tous stade 3) ou le
Sarcome de Kaposi (stade 4) sur le palais. Un muguet avec des douleurs de déglutition
devrait inquiéter et vous aiguiller vers une mycose œsophagienne (stade 4).
✓ Si le taux de CD4 est < 100, il faut faire un examen rétinien à travers des pupilles dilatées
pour rechercher des signes de tuberculose disséminée, de toxoplasmose ou de CMV etc
…

Examens complémentaires

Dépendant du niveau de soins et des capacités de laboratoires :

✓ Tests sur place : vérifiez l’hémoglobine et faites un test d’urine pour vérifier si infection
urinaire, si présence de sang, si présence de nitrites. Si présence de protéines (+ de 1), il
y a peut-être une néphropathie liée au VIH, qui se présente comme un syndrome
néphrotique.
✓ Analyses sanguines : Des analyses de routine doivent être faites(le protocole national des
tests de laboratoire selon les ARV de régime de première ligne). Le Tableau 2.2 fait la
différence entre les résultats de tests de base “préférables” et ceux “minimum”.

Les patients qui ont des CD4 <100 vont avoir besoin de davantage de tests même s’ils sont
asymptomatiques, car ils risquent des infections opportunistes(IO). Il vaut mieux les dépister tôt
pour les traiter. Ceux aussi qui ne sont pas bien vont avoir besoin de davantage de tests selon les
signes qu’ils présentent.

39 | P a g e
Test du bilan de base recommandés par l’OMS
L’OMS recommande les types de test qu’il faut mettre-en-œuvre lors du bilan initial (Tableau 7)
et fait le lien entre ce qui minimal et ce qui est idéal dépendant du contexte.

Tableau 7 : Tests de base : résultats minimum et préférables(1)

Minimum Préférable Autres indications
CD4 : un test de CD4 FBC
est souhaitable chez les patients Créatinine Si cliniquement anémique, testez la Hb.
très GPT Si le test urinaire est
malades ou hospitalisés car il aide RPR/VDRL anormal, envisagez une créatinine.
au diagnostic des IO et au Numération CD4 Si symptômes / signes
Pronostic. CV (charge virale) est d’hépatite ou hépatomégalie mesurez
Idéalement il est effectué de faite GPT.
manière à ce que le dépistage des au départ chez les
patients enfants, commeHBsAG si le patient a des tests de la
qui arrivent tardivement puisse confirmation, dans fonction
être certains pays. hépatique anormaux, par exemple
fait. GPT> 40.
Créatinine et calcul de ClCr si Faites un test de HepBsAg plus tard si / lorsque le
patient doit démarrer TDF. grossesse patient est sous TDF et 3TC et a besoin
Un test initial ciblé devrait être (urinaire) chez les d’un changement de TARV.
envisagé femmes en âge de Le CRP est utile dans la confirmation de
pour: porter un enfant. l’inflammation et la réponse de suivi de
• patients âgés. traitement, par exemple la
• patients atteints d’une tuberculose.
maladie rénale
préexistante.
• le diabète, ESR n’est pas jugé utile
• l’hypertension chez un PVVIH.
• patients prenant des
médicaments
néphrotoxiques.
FBC chez les patients qui vont
prendre de l’AZT.
GPT si le patient doit commencer la
NVP.
Si le nombre de CD4 est <100 référence cellules / ul:
• Dépistez la tuberculose subclinique avec l’un des tests suivants (car la tuberculose est courante
dans ce groupe et les frottis pas assez sensibles): GeneXpert, la culture de la tuberculose; et / ou TB LAM
determine.
• Il faut rechercher la cryptococcose chez les adultes avec un test antigène cryptococcique (CRAG), qui peut être
fait sur le sang ou le plasma (en plus du CSF). Si le patient a des maux de tête ou un autre symptôme de
laméningite, une ponction lombaire (PL) est indiquée.
(1) : Adapte du Manuel clinique de VIH/TB de MSF(2015)

40 | P a g e
Les Test utilisés par le protocole National durant la phase initiale et le suivi
de la TAR.
Tableau 8 : Bilan de labo initial et de suivi de la TARV
Domaines Types de test Rythme/Fréquence
J0 M1 M3 M6 M12 Q6
Bilan mois
initial

Tuberculose Bascilloscopie X
Fonction CD4 X X X X
immunologique
Hématologie Numérotation de la formule X X X X
sanguine
Fonction Hépatique ALAT X X1 X X X
(SGPT)
ASAT X X1 X X X
(SGPT)
Chimie Sanguine Bilan rénal : Créatine, urée ou X X2 X X X
azote de l’urée, Na+, K+
Glycémie X X X X
- x1 : Un examen hépatique supplémentaire sera effectué au troisième mois (M3) pour les patients qui prennent
des molécules présentant des risques d’hépatotoxicité (ex : EFV, NVP).
- x2 : En cas d’utilisation de Ténofovir (TDF), il convient de réaliser un bilan rénal à la fin du premier mois (M1).
Ce bilan devra être répété tous les trimestres pour tout patient présentant des risques de néphropathie.
- Un hémogramme de contrôle peut être repris à M1 et/ou M2 ou au besoin selon l’état du patient, si le régime
contient la zidovudine (AZT), en cas de signes évocateurs ou associés à une anémie (pâleur, dyspnée…) et pour
déceler une neutropénie.

41 | P a g e
Radiographie
Si disponible, une radio des poumons est très utile chez les patients :

✓ avec une toux sèche chronique.

✓ avec un passé d’infection pulmonaire, pour un suivi.
✓ un patient malade avec des problèmes respiratoires.
✓ sévèrement hors d’haleine.
✓ tuberculose abdominale ou méningite suspectée.

Diagnostic des IO
Faites une liste de toutes les IO présentes et autres problèmes. Par exemple :

1) VIH, stade.
2) Tuberculose.
3) Muguet oral.
4) Infection urinaire

Classification clinique: Faites une classification clinique en fonction du système de classification

de l´OMS (voir annexe 1). Le stade nous donne une idée du niveau maximum atteint par les
maladies d’une PVVIH au cours du temps. Le stade peut augmenter à cause d’IO nouvelles et plus
sévères, mais il ne peut jamais diminuer, même lorsque la santé de la personne s´est améliorée
sous ARV. Une fois en stade le patient restera stade 4 toute sa vie.

Traitement des infections opportunistes

La première chose à faire dans le traitement est de stabiliser tous les patients qui sont très
malades. Il y aura sans doute besoin d’une anamnèse et d’un examen complets. Au niveau
primaire et secondaire( Centre d’ARV), lorsque vous décidez d’un traitement, il faut se demander
si le patient a besoin d’un spécialiste tout de suite ou plus tard afin de pousser l’examen ou de
faire un traitement plus spécifique.

Au niveau primaire et secondaire ; en plus de mettre le patient sous le régime de première ligne
correspondante; on traitera :

- Les infections respiratoires, avec un antibiotique général;

- Un EPP avec une crème stéroïdes douce, et des anti-histamines) ;
- Quelles IO (par ex muguet oral – mycose ) avec une suspension de nystatine) ;
- Prescrire du cotrimoxazole (CTX) pour prévenir certaines IO si en stade clinique 2, 3
ou 4 ou si les CD4 <350 (adultes).
- Proposer une autre prophylaxie a l’INH –pour prévenir la tuberculose active.
- Assurez-vous que le patient a une bonne alimentation (donnez des conseils et des
vitamines si nécessaire) et donnez des nourritures nutritives selon le protocole
national.
42 | P a g e
Les critères de référence vers les niveaux II et III :

Les indications urgentes de référence au niveau spécialisé sont :

✓ eGFR < 60 ml/min ;

✓ Hb< 8 g/dl.
✓ IMC< 18.5.
✓ Chez un patient avec la tuberculose, une mauvaise réponse aux
antituberculeux (Annexe Fiche de reference).

Evaluation / Conseils/soutien :
C’est une étape très importante mais cette période ne doit pas être étendue plus que nécessaire.
La séance de conseil doit :

✓ Rassurer le patient que l´infection à VIH est une maladie qui se soigne.
✓ Souligner l’importance d´un suivi régulier et les bénéfices de la prophylaxie et du
traitement.
✓ Donner des conseils sur le planning familial et utilisation du préservatif (féminin et
masculin).

Certains patients sont plus à risque de morbidité et de mortalité et ont besoin de la procédure
accélérée appelée le “fast track”, qui exige une mise sous TARV rapide et immédiate, même si
les conseils n’ont pas tous été donnés. Les séances de conseil pourront être faites plus tard. Les
profils des patients qui pourraient bénéficier du « fast track » sont :

• Femmes enceintes ou qui allaitent.

• Patients avec une maladie de stade 4.
• Patients avec un CD4 très bas (< 200 cel/µL) .
• Co-infection avec une tuberculose alors que les CD4< 50 (exception : méningite
tuberculeuse).

Le soutien au patient est nécessaire pour aider une personne à prendre ses ARV
systématiquement tous les jours. Le patient (et le tuteur dans le cas d’un enfant) doit vivre dans
un environnement stable, une atmosphère de soutien, croire à l’utilité de prendre des ARV et
être motivé pour les prendre. Le patient doit être poussé à fréquenter un groupe de soutien pour
les personnes vivant avec le VIH. Le patient doit révéler son statut sérologique à au moins une
personne à qui elle fait confiance.

43 | P a g e
Soutien aux patients avec des problèmes spécifiques
Le soutien des patients avec une tuberculose résistante aux médicaments (TB - DR) est d’une
importance essentielle et devrait être offerte tout au long du traitement. Un patient TB-DR peut
trouver difficile de suivre le traitement pendant très longtemps pour plusieurs raisons, y compris
:

✓ Détresse psychologique.
✓ Problèmes sociaux.
✓ Connaissance et croyance au sujet de l’objectif du traitement.
✓ Séparation de la famille / amis.
✓ Évènements difficiles (à cause des médicaments ou d’autres raisons).
✓ Des effets secondaires inconsistants immédiatement.
✓ Manque de confiance envers le personnel soignant.

Il y a de nombreuses stratégies pour soutenir les patients avec ces problèmes, mais des mesures
de base devraient comprendre plusieurs éléments :

• Les patients TB-DR devraient recevoir assez d’informations et de renseignements au sujet

de leur maladie et son traitement pour leur permettre de prendre une part de
responsabilité dans son succès / échec. Il est très important que les patients comprennent
que de suivre scrupuleusement le traitement est essentiel pour ne pas amplifier la
résistance de leur souche de TB-DR, et qu’elle devienne moins soignable. La souche peut
aussi contaminer leur famille.
• Soutien psychologique – individuellement et/ ou en groupe.
• Soutien médical intense afin de traiter les effets secondaires des médicaments, des
dépendances, et les autres problèmes médicaux, les problèmes mentaux et les autres
problèmes préexistants ou effets secondaires du traitement.
• Soutien social, y compris les demandes d’aide comme les bourses pour la nourriture, le
logement, le transport, plus les autres besoins des patients et leur famille. Il est important
que ces ressources soient disponibles dans la communauté.
• Une certaine flexibilité dans le traitement afin que les patients y adhèrent bien.
• Identification précoce de l’interruption du traitement anti- tuberculose résistante. Si un
patient interrompt un traitement anti-TB-DR, il doit être recherché immédiatement et les
raisons explorées. Tous les efforts doivent être faits pour essayer que le patient reprenne
le traitement et que cela ne recommence pas dans le futur. Le système de contrôle pour
les cas de co-infections avec TB-DR doit très alerte et efficace afin de pouvoir faire le suivi
par téléphone ou une visite à la maison pour déterminer les raisons de l’interruption
chez tous les patients TB-DR qui ratent les visites à la clinique.

44 | P a g e
Choix des médicaments à utiliser en première ligne
Un régime TARV de première ligne consiste normalement de deux INTI et d’un INNTI. Le régime
ARV idéal serait un seul comprimé une fois par jour (donc une combinaison de 3 ARV) et n’aurait
pas d’effets secondaires. Ce qui existe c’est un comprimé TDF/3TC/EFV à prendre une fois par
jour. C’est le régime de première ligne préféré à cause de ses faibles effets secondaires et de sa
compatibilité avec le traitement anti-TB. La figure 7 ci-dessous décrite la conduite à tenir sur le
choix d’un régime de première ligne.

45 | P a g e
 Figure 7 : Eléments guidant le Choix d’un regime de première ligne.

TDF 3TC/FTC EFB

+ +

Si Clearance Si passe
Créatinine <50 pschychiatrique

AZT NVP

Si Hb<8 Si CD4 chez une

femme >250 ; Un
Homme <400

ABC ou
D4T A Discuter avec un
Médecin spécialiste

Prise en charge post – TARV

L’objectif de la prise en charge post-TARV est de gérer la réponse à la TARV et diagnostiquer

46 | P a g e
 Les protocoles des régimes de première ligne prefererentiel et alternatif en
Haïti
Les éléments guidant le choix d’un régime de première ligne recommandés par le programme
national sont décrits dans la figure 7.

Figure8 : Protocole NationalsurduRégime

Protocole national Régime de deuxième
préférentiel ligne
versus régime Alternatif
Toute décision de transition vers un régime de deuxième ligne devra être prise par un comité
de sélection au niveau du site et approuvé par le comité du réseau. Ce dernier pourra
solliciter l’avis des experts du comité national en cas de besoin. L’inhibiteur de la protéase (IP)
constitue l’élément essentiel du régime de deuxième ligne. Cependant le choix des molécules
Régimedépend de celles qui ont été utilisées en première ligne et les schémas
Préférentiel RégimeduAlternatif
régime de deuxième
ligne recommandés par le MSPP apparaissent dans le tableau ci-dessous. Le tableau 10 résume
AZT/3TC/EFV ou NVP
le protocole national de deuxième
Intolérance au TDF ligne.
ou Insuffisance rénale

Tous PVVIH naïfs aux AZT/3TC/NVP

ARV Intolérance au EFV
ABC/3TC/EFV
TDF + 3TC + EFV
TDF + 3TC (ou FTC) + Intolérance
EFV au TDF ou Insuffisance rénale ou ABC/3TC/NVP
anémie sévère
AZT/3TC/TDF

Co-infection VIH- Intolérance au EFV AZT+3TC/ABC

TB
Régime de 2e ligne
Co-infection
Intolérance au EFV
VIH-HBV

47 | P a g e
Suivi des patients après le début de la TARV
Après le début de la TARV, les patients doivent être contrôlés pour :

- le développement du syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS).

- les effets secondaires possibles.
- la réponse à la TARV et le développement de la résistance.

Gestion de la réponse a la TARV

La mesure du succès du traitement peut se faire de 3 manières :

1) Cliniquement (en contrôlant des infections postérieures),

2) Immunologiquement (en contrôlant le taux de CD4).
3) Virologiquement (avec des charges virales).

L’OMS recommande la mesure de la charge virale comme meilleure manière de contrôle pour
diagnostiquer et confirmer l’échec du traitement ARV (recommandation forte, preuve de faible
qualité).Si la charge virale n’est pas disponible facilement, la numération des CD4 et le contrôle
clinique devrait être utilisé pour diagnostiquer l’échec du traitement (recommandation forte,
preuve de qualité moyenne ; OMS ; 2013).

Surveillance clinique
Constatés : gain de poids, amélioration de la santé générale et moins de nouvelles infections.
Après le début des ARV, les infections opportunistes peuvent encore arriver, surtout si la ligne
de base du comptage CD4 est de <100. Les infections peuvent aussi empirer pendant quelques
semaines après le début de la TARV, une situation qu’on appelle le syndrome inflammatoire de
reconstitution immunitaire (IRIS).

Il faut rechercher des signes d’infection, en particulier la tuberculose, à chaque visite.

• Vérifiez le poids.
• Faites des enquêtes si la perte de poids> 1,5 kg en 4 semaines.
• Donner des conseils sur l’adhérence.
• Surveiller les effets secondaires des médicaments

NB : La première visite devrait être faite suivant les normes du MSPP 8 à 15 jours après le
début du traitement antirétroviral (Voir le Tableau…)

48 | P a g e
Surveillance des CD4
Le traitement par ARV interrompt le cycle de vie du VIH, de sorte que le VIH “arrête de croître”
et la destruction des cellules CD4 est arrêtée. Le taux de CD4 augmente alors lentement
(habituellement à un niveau bien supérieur à 200 cellules / µ .Cependant, cela peut prendre
plusieurs mois ou années, et continuera seulement si la personne prend correctement les ARV.
Ce niveau de 200 est important, puisque la plupart des infections opportunistes se produisent
lorsque le nombre de CD4 est inférieur à 200. Jusqu’à ce que ce seuil soit atteint, la
chimioprophylaxie contre les infections (par exemple avec le cotrimoxazole) est encore
nécessaire.

La surveillance de la Charge virale

Ce test sanguin mesure la quantité de VIH dans le sang d’une personne. Il ne mesure pas
comment la personne se sent ou le niveau des CD4. Après plusieurs mois d’ARV (généralement
moins de 6), la charge virale de VIH devrait baisser jusqu’à être indétectable. Ce niveau
indétectable (aussi connu sous le nom de LID ou “limite inférieure détectable”) est important,
car cela signifie que le VIH a arrêté de se répliquer grâce aux ARV. Lorsque les charges virales
(CV) sont disponibles, elles sont utilisées à la fois pour surveiller la réponse à la thérapie, et
pour prendre des décisions sur le passage à un schéma thérapeutique de deuxième ligne. Dans
certaines situations, la charge virale est mesurée régulièrement. Toutefois en Haiti, les tests de
charge virale ne seront effectués que s’ils sont nécessaires. Ce sont plutôt la surveillance
clinique et immunologiques qui sont utilisés pour suivre l’efficacité au traitement. Quelles sont
les raisons possibles pour une charge virale détectable?

• Le patient adhère mal à son traitement.

• Le patient prend les ARV de manière incorrecte.

• Le patient prend d’autres médicaments, qui réduisent l’efficacité des ARV (ce qui peut se
produire avec les médicaments antituberculeux et les médicaments traditionnels).

• L’échantillon de sang a été mélangé avec celui d’un autre patient.

• Le patient est atteint d’une maladie qui interfère (TB, rhume, etc.), qui stimule la réplication
du VIH. Cela s’appelle un “blip” de la charge virale.

• Vomissements ou diarrhée fréquente, ce qui empêche l’absorption des ARV dans le corps.

• Le patient a été infecté par un virus résistant (c’est à dire la résistance primaire).

• Le VIH du patient a développé une résistance aux ARV (donc : échec de la TARV actuelle).

49 | P a g e
Echec Virologique et la mauvaise observance
Une mauvaise observance au traitement reste la cause la plus fréquente d’échec virologique.

Les facteurs de risque comprennent:

• La non-divulgation de la séropositivité - les patients doivent souvent cacher des médicaments

aux membres de leur famille.

• Manque de discernement, en raison de la mauvaise éducation du patient. Cela peut

éventuellement être en raison d’une déficience cognitive.

• La dépression – il faut toujours la rechercher chez un patient en échec virologique.

• L’abus de drogues ou d’alcool.

• Les adolescents et les jeunes adultes.

Conseils pratiques pour mieux aider les patients à adhérer à leur traitement :
• Veillez à ce que le patient comprenne ce qu’est une charge virale.
• Expliquez les raisons d’une charge virale élevée.
• Laissez le patient conclure sur la cause de sa charge virale élevée.
• Discutez des solutions possibles aux problèmes d’observance avec le patient.
• Aidez- les patients à choisir un moment opportun pour prendre les ARV.
• Dites –leur de prendre une dose oubliée dès qu’ils s’en rendent compte.
• Il faut utiliser des rappels comme l’alarme de téléphone, des programmes de télévision
réguliers (ex: le journal télévisé du soir), ou la famille / les amis.
• Dites-leur de prévoir aussi les voyages et les vacances en demandant des comprimés
d’ARV supplémentaires à leur clinique.

50 | P a g e
 Tableau 9 : Objectifs du suivi des personnes sur TARV
Suivi de la TARV Objectif
Augmentation du stade clinique Pour surveiller la réponse au traitement
antirétroviral.
Test de numérotation des CD4 à 6 mois sous Pour surveiller la réponse au traitement
ARV, puis un an sous TARV et puis tous les six antirétroviral.
mois.
Si c’est possible, testez la charge virale à 3 mois Pour surveiller la réponse au traitement
ou 6 (Selon le protocole local) puis annuellement. antirétroviral.
Pour identifier les problèmes d’observance.
Pour décider du moment de passer à la seconde
ligne de TARV.

Contrôlez l’GPT si prise de NVP et éruption Pour identifier la gravité de la toxicité de la NVP.
cutanée ou symptômes de l’hépatite.

FBC au mois 1, 2, 3 et 6 si l’AZT. Pour déterminer la gravité de la toxicité de l’AZT.

Si possible et réalisable, mesurez la créatinine (et
calcul de la CrCl) au 6è mois, puis au 12è, puis Pour identifier la toxicité de TDF.
annuellement.
Mesure du cholestérol, des triglycérides, et du Pour identifier la toxicité de la LPV / r.
glucose après 3 mois, 6 mois et 12 mois puis
annuellement si sous IP.

Modifications de la TARV
Les modifications du schéma thérapeutique peuvent être nécessaires pour plusieurs raisons.
Certaines personnes peuvent subir un effet secondaire majeur à cause d’un ARV, nécessitant la
substitution de ce médicament. Dans certains cas, tout un régime échoue (généralement en
raison de problèmes antérieurs avec l’adhérence).

Substitution pour empêcher les effets secondaires de la TARV

Changez seulement le médicament “coupable”. Toutefois, avant la substitution, vérifiez la
charge virale (ou la dernière CV faite dans les six mois précédents) pour voir si le patient peut
être en échec thérapeutique. Ne jamais remplacer un seul médicament dans un traitement
ayant échoué.

Comment empêcher le passage en monothérapie (‘tail protection’) après une

interruption de médicament INNTI?
• Les INNTI ont une longue demi-vie. Chaque fois que nous arrêtons l’EFV ou la NVP, il est
souhaitable de continuer avec des médicaments avec une demi-vie plus courte (par exemple
TDF / 3TC ou d4T / 3TC) pendant 7 jours, afin d’éviter l’émergence de la résistance du VIH aux
INNTI, et de sorte qu’ils restent un choix possible à l’avenir.

51 | P a g e
• De même, lorsque nous devons nous arrêter tous les ARV (par exemple en cas d’acidose
lactique), et qu’il n’est pas possible de continuer un des INTI, il est préférable de s’assurer qu’il
reste dans le sang une concentration inhibitrice d’INTI (‘tail protection’) pour les INNTI avec une
double dose de lopinavir / r (soit 4 comprimés de LPV / r 2 fois par jour) pendant 7-10 jours.
Une double dose est utilisée à cause de l’interaction entre le LPV / r et l’INNTI.

• L’arrêt brusque de TDF chez une personne avec une hépatite B active (donc AgHbs +) est
contre-indiqué. Dans le cas d’une condition mortelle, (autre que l’hépatite médicamenteuse,
donc par exemple, la chirurgie d’urgence) nécessitant l’interruption de tous les ARV, un clinicien
expérimenté devrait gérer le cas. Le retrait de TDF pendant quelques jours est autorisé, sous
étroite surveillance. Il faut réintroduire le TDF (et le 3TC) dès que possible.

Modifications suite à l’échec de la TARV

Il faut adopter un régime de deuxième ligne, car le VIH chez ce patient en particulier a
développé une résistance aux trois ARV. Notez qu’une seule mutation du VIH (M184V) agit à la
fois contre 3TC et a un effet invalidant sur le virus lui-même. Par conséquent, si un échec
virologique est confirmé, 3TC devrait être continué, alors même que nous modifions les deux
autres médicaments qui se trouvaient dans la première ligne de traitement ratée. Si le patient
était sous un INNTI (NVP ou EFV) dans le traitement de première ligne, la deuxième ligne devra
inclure un inhibiteur de protéase (par ex Lop / rit ou ATZ / r) car le VIH présentera maintenant
une mutation INNTI qui rendra le virus résistant à ces deux INNTI (c’est une résistance croisée).

La modification de schémas thérapeutiques de la TARV est une décision grave. L’infirmière, le

conseiller et le spécialiste du VIH devraient discuter chaque cas avant de changer les schémas.
Le traitement de première ligne est toujours la meilleure chance d’une personne pour réussir à
maintenir une charge virale indétectable. Nous devons faire de notre mieux pour aider les
patients à adhérer parfaitement à leur première ligne de traitement. Il faut toujours essayer de
corriger un problème avec l’adhérence du patient avant d’envisager de passer à un régime de
seconde ligne. Cependant, dans un cas confirmé d’échec virologique et une mauvaise immunité
(par ex CD4 <100 cellules / µl) et / ou une nouvelle IO (par exemple, une maladie de stade 4
désormais), il est plus urgent de passer à un régime de seconde ligne.

Régime TARV de seconde ligne chez les adultes et les adolescents

Le patient adulte suivant un régime de seconde ligne doit donc prendre :

• TDF / 3TC (ou TDF / FTC) une fois par jour ou AZT / 3TC deux fois par jour, avec LPV / r
(Ou ATZ/r) deux fois par jour. N’oubliez pas de vérifier la présence d’une hépatite B
active (donc HBsAG(+)) avant d’arrêter le ténofovir (TDF).

52 | P a g e
 • 3TC (lamivudine) est maintenue dans le traitement de deuxième ligne en raison de son
effet bloquant sur la réplication virale du VIH, même si la résistance au 3TC s’est déjà
développée.
• LPV / r. Si un patient sous LPV / r développe un diabète ou une dyslipidémie sévère (voir
Annexe 10A et 10B), impliquez un clinicien expérimenté. Un passage de LPV / r vers
l’atazanavir / ritonavir (ATZ/r) peut être envisagé si:
- le patient a un taux élevé de cholestérol.
- le patient a un taux de glycémie élevé à jeun.
- le patient est incapable de tolérer LPV / r en raison d’effets secondaires gastro-
intestinaux.
-
- LPV / r et les antituberculeux
- • Les patients débutant la rifampicine devraient voir leur dose de LPV / r doublée
progressivement sur deux semaines, 800 mg de lopinavir + 200 mg de ritonavir deux
fois par jour. Si la tuberculose est diagnostiquée sous prise de LPV / r:
- • Semaine 0: Commencez le traitement anti- tuberculose et augmentez LPV / r à
600/150 mg deux fois par jour.
- • Semaine 1: Donnez LPV / r 800/200 mg deux fois par jour.Si LPV / r doit être
lancée pendant le traitement de la tuberculose:
- • Semaine 0: Démarrez LPV / r 400/100 mg deux fois par jour.
- • Semaine 1: Donnez LPV / r 600/150 mg deux fois par jour.
- • Semaine 3: Donnez LPV / r 800/200 mg deux fois par jour. Ces doses élevées de
LPV / r peuvent prédisposer à des effets secondaires tels que des problèmes gastro-
intestinaux ou une hépatite. En plus de la surveillance clinique attentive des
symptômes de l’hépatite, l’GPT devrait être surveillée régulièrement. (Voir la page
sur la Gestion des hépatites provoquées par les médicaments).
- • Continuez avec la LPV / r à double dose (ou avec une LPV / r super renforcée)
pendant deux semaines après que le traitement contenant de la rifampicine-TB ait
été arrêté.
- Ou bien, au lieu de doubler la dose de LPV / r, on peut donner du ritonavir en
supplément (300 mg de plus toutes les 12 heures chez les adultes) comme pour
“super-booster” la dose actuelle de LPV / r chez les patients prenant un
antituberculeux à la rifampicine. Chez les enfants sous rifampicine qui prennent du
LPV / r, le ritonavir supplémentaire est nécessaire et LPV / r ne doit pas être pris en
double dose. (Voir l’annexe 10B et 10B)

ATZ/r et les antituberculeux

53 | P a g e
 - L’ATZ/r ne peut pas être utilisé avec la rifampicine. Il peut être co-prescrit avec la
rifabutine. Si la rifabutine n’est pas disponible, prenez plutôt de la LPV / r comme
décrit ci-dessus.

Protocole National sur le régime de deuxième ligne.

Tableau 10 : Régime de Deuxième Ligne
Catégories de Conditions d’applications Régimes de deuxième ligne
patients
Tout patient en échec Si AZT, d4Tou ABC ont été utilisés en TDF+3TC(ou FCT)+ATV/r (Regime
thérapeutique en 1e ligne. préférentiel)
première ligne TDF+3TC(ou FCT) +LVP/r

Si TDF été utilisé en 1e ligne AZT+3TC+ATV/r(Regime

préférentiel)

AZT+3TC+LVP/r
Si le patient est Si AZT, d4Tou TDF+3TC(ou FTC)+ATV/r
sous Rufabitune ABC ont été
utilisés en 1e
ligne
Si TDF a été AZT+3TC+ATV/r
utilisé en 1e
ligne
Si la Rufabitune Si AZT, d4Tou TDF+3TC(ouFTC)+ Double LPV/r
n’est pas ABC ont été *
disponible utilisés en 1e Double LPV/r=4Co200/50mg bid
ligne
Si TDF a été AZT+3TC+ Double LPV/r*
utilisé en 1e Double LPV/r=4Co200/50mg
ligne bid
Pas de condition particulière AZT+TDF+3TC(ouFTC)+ATV/r
AZT+TDF+3TC(ouFTC)+LPV/r

*Les combinaisons Atazanavir/Ritonavir (ATV/r) et Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) sont considérées comme équivalentes en
termes d’efficacité thérapeutique. Cependant, la combinaison ATV/r est moins coûteuse et nécessite la prise d’un seul
comprimé par jour, contre quatre pour la combinaison LPV/r. En conséquence, la combinaison ATV/r sous sa forme
thermostable constitue l’inhibiteur de protéase de premier choix. Cependant, il ne doit pas être utilisé en cas de co-infection
TB/VIH si le patient reçoit la rifampicine

Protocole National sur le régime de troisième ligne “thérapie de la dernière

chance”

54 | P a g e
Il existe jusqu'à date très peu de données sur l’efficacité des régimes de 3eme ligne, cependant
des études de cohorte démontrent une forte mortalité chez les patients en échec de 2eme
ligne. D’où la nécessité de mettre en place une politique nationale de prise en charge des
patients en échec de 2eme ligne.

Le PNLS a jugé bon d’adopter les recommandations de l’OMS sur le choix du régime de 3eme
ligne et a choisi les molécules dans un souci de balancer notre politique d’expansion du TAR
avec le besoin réel et palpable d’un guide sur le régime à considérer en cas d’échec du régime
de 2eme ligne.
Cette décision a été guidée par les principes suivants:
1. La nécessité d’établir une politique nationale de prise en charge des patients en échec du
régime de 2eme ligne
2. Les critères d’échec du régime de 2eme ligne sont les mêmes que ceux du régime de 1ere
ligne.
3. Les options de régime de 3eme ligne doivent inclure des molécules, telles que les inhibiteurs
d’intégrase, les INNTI de 2eme génération et les IP, susceptibles d’entrainer un minimum de
résistance croisée par rapport aux régimes auxquels le patients ont déjà été exposés.
4. Le régime empirique de 3eme ligne est le DRV/r + RAL + ETV ****
5. Les patients en échec de 2eme ligne n’ayant aucune option de traitement antirétroviral
peuvent continuer le même régime de traitement jusqu'à ce que de nouvelles options
thérapeutiques soient disponibles.

Protocole Nationale sur le régime à prescrire pour les femmes ayant

antérieurement exposées aux ARV via un programme de PTME.
Dans le cas des femmes ayant été exposées aux antirétroviraux à travers un programme de
PTME, certaines précautions doivent être prises en raison d’éventuelles résistances aux
molécules prescrites antérieurement. La conduite à tenir est explicite dans le tableau 11.

Tableau 11 : régime à prescrire pour les femmes ayant antérieurement exposées aux ARV
via un programme de PTME
Types de molécules données dans le programme PTME Régimes recommandées
AZT + 3TC + LPV/r TDF + 3TC (ou FTC) + EFV
AZT + 3TC + ABC TDF + 3TC (ou FTC) + NVP
AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + EFV
TDF + 3TC (ou FTC) + EFV AZT + 3TC + NVP

Les Formules ARV combinées existantes

Le MSPP recommande la dispensation de ces formulations autant que possible. Cependant, il
est important de conserver des stocks de molécules simples pour gérer certaines situations
particulières (régimes atypiques, induction à la Névirapine, etc.)

55 | P a g e
Les principales formulations combinées approuvées par l’OMS à l’intention des PVVIH adultes
sont les suivantes :
- AZT/3TC/NVP 300/150/200mg
- TDF/3TC/EFV 300/300/600mg
- TDF/FTC/EFV 300/200/600mg
- d4T/3TC/NVP 30/150/200mg
- AZT/3TC 300/150mg
- TDF/3TC 300/300mg
- TDF/FTC 300/200mg
- d4T/3TC 30/150mg

Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS)

Lorsque les ARV sont commencés, on peut s’attendre à une récupération immunitaire, ou une
reconstitution. Chez certains patients, cette reconstitution immunitaire est compliquée par une
réponse inflammatoire disproportionnée par rapport à une maladie / une condition préexistante.
Cliniquement, ceci se manifeste comme une aggravation des symptômes ou de l’état clinique
plusieurs semaines après le début de la TARV. Référer le patient

Il existe deux types d’IRIS:

1) IRIS découvrante: cela signifie qu’une infection sub-clinique non détectée auparavant se
présente peu de temps après le début de la TARV avec des manifestations nouvelles et
souvent inhabituelles. Ainsi, il est très important de diagnostiquer les infections
opportunistes avant de commencer les ARV. Cependant, ceci est très difficile chez les
patients avec un très faible taux de CD4 car leurs symptômes peuvent être légers ou
même absents.
2) IRIS paradoxal : il s’agit d’une IO qui a été contrôlée avec succès et sous traitement
continu, mais qui s’aggrave quelques semaines après le début de la TARV.

Le timing de l’IRIS:

La majorité des IRIS commence entre deux semaines et trois mois, mais il peut mettre jusqu’à
neuf mois à se produire. Les facteurs de risque pour IRIS:

• Taux de CD4 faible lors de l’initiation (<100 cellules / ul).

• Courte durée entre le traitement d’une IO et l’initiation de la TARV.

Diagnostic:

Un IRIS est un diagnostic d’exclusion; en tant que tel il n’existe aucun test pour un IRIS.

Nous devons exclure d’autres conditions qui peuvent imiter un IRIS :

56 | P a g e
 • une nouvelle IO.
• des IO non traitées ou partiellement traitées – mauvaise adhérence? résistance aux
médicaments?
• des réactions médicamenteuses.
• Pour un diagnostic d’IRIS paradoxal : si le patient est sous traitement pour des IO (par
exemple la tuberculose), il doit y avoir une amélioration symptomatique de ce
traitement avant la TARV, avant l’aggravation, pour que le diagnostic d’IRIS soit possible.

Prise en charge

• Le plus souvent, un IRIS est faible, se limite seul, et se résoudra avec un traitement
approprié de l’IO, en continuant les ARV et un traitement symptomatique (fièvre,
douleur) avec du paracétamol et des AINS.
• Dans les cas modérés / graves de IRIS, il faut penser aux stéroïdes.
• Un IRIS gravissime est rare; mais quand il se produit, les ARV doivent être arrêtés.

Prise en charge des effets secondaires

Chaque patient sous TARV ne subit pas d’effets secondaires, mais chacun doit être informé des
effets secondaires potentiels. Si un patient sur ARV présente un nouveau symptôme (éruption
cutanée, fièvre, douleurs abdominales, perte de poids), posez les questions suivantes :

1) Quel est le symptôme, quand est-il apparu et s’améliore-t-il ou empire-t-il avec le

temps? (Voir l’Annexe 10 présentant les symptômes les plus fréquents.).
2) Le symptôme est-il lié :
- aux ARV?
- à d’autres médicaments traitant les IO (médicaments contre la tuberculose /
amphotéricine B pour MCC / cotrimoxazole)?
- à d’autres troubles médicaux?
3) Quelle est la gravité des effets secondaires (niveaux 1 à 4)? (voir Annexe 10.)
4) Doit-on diminuer la dose des ARV, les arrêter, ou les substituer ?
5) Comment conseiller le patient?
• Demandez au patient de signaler tout effet secondaire le plus tôt possible et demandez-
lui de n’arrêter aucun médicament sans consulter l’infirmière ou le médecin au
préalable.
• Les effets secondaires sont plus fréquents chez les patients au système immunitaire
affaibli (CD4 <200). Mais aussi en cas d’utilisation de névirapine (NVP) et en cas
d’hépatite.

57 | P a g e
 • Les effets secondaires peuvent résulter d’un certain nombre de médicaments utilisés
pour traiter ou prévenir les IO, ce qui peut compliquer le diagnostic et le traitement, par
exemple une éruption médicamenteuse peut être liée à la NVP, aux médicaments
antituberculeux ou au cotrimoxazole.
• Un historique de la prise de médicaments (accompagné d’un calendrier) est essentiel
pour établir le bon diagnostic. Cependant, si l’effet secondaire est très sévère, tous les
médicaments qui en sont potentiellement la cause doivent être arrêtés.
• Les effets secondaires peuvent également être classés selon s’ils se produisent
rapidement ou s’ils surviennent tardivement. (Voir Annexe 10).
• Les effets secondaires peuvent être classés de 1 à 4 selon leur gravité.

Effets secondaires communs des ARV

Les effets secondaires suivants sont les plus fréquemment observés chez les personnes sous
ARV:

Nausée et vomissements
• Tous les médicaments sont susceptibles d’engendrer nausées et vomissements, mais
cela se produit le plus souvent avec la DDI, l’AZT et les inhibiteurs de protéase (IP).
• Certains patients vivant avec le VIH souffrent déjà de nausées. Cela peut s’empirer au
démarrage des ARV, mais les nausées causées par les ARV s’arrêtent généralement par
elles-mêmes (après plusieurs semaines de traitement). Aucun traitement n’est
généralement nécessaire (10 mg de métoclopramide 3 fois par jour si nécessaire
peuvent aider en cas de fortes nausées).
• Le changement d’horaire de la prise de médicament peut aider dans une certaine
mesure (par exemple, la DDI peut être prise deux heures après le petit-déjeuner, au lieu
d’une heure avant le petit-déjeuner).
• Plus un patient a de médicaments à prendre, plus il est susceptible d’avoir des nausées
et des vomissements (par exemple, quand une personne doit prendre en même temps
des ARV et des antituberculeux).
• Si les ARV sont régurgités, dites au patient de reprendre les comprimés deux heures plus
tard. Si les vomissements sont très importants ou ne s’arrêtent pas, le patient doit être
examiné.

Intervenez immédiatement si les vomissements:

• s’accompagnent de symptômes graves, tels que la fièvre, de graves éruptions

cutanées, et/ou d’une jaunisse (excluez l’hépatite).
• sont très importants et ne s’arrêtent pas après plusieurs jours (traitez la
déshydratation).
58 | P a g e
 • s’accompagnent de douleurs abdominales / épigastriques (excluez la pancréatite et
l’hépatite).
• se produisent chez les patients qui sont sous TARV depuis plus de 4 à 6 mois (en
particulier le d4T et la DDI) et s’accompagnent de perte de poids (excluez des
niveaux élevés de lactate avant le développement d’une acidose lactique

Eruption cutanée
• Une éruption cutanée est un effet secondaire typique des INNTI. Le plus souvent, elle
est due à la névirapine (NVP); parfois à l’efavirenz (EFV) ou au CTX.
• Elle se produit généralement pendant les 2 à 6 premières semaines de traitement, et
apparaît bien plus souvent avec la NVP qu’avec l’EFV. C’est pour cela qu’on ne donne
que la moitié de la dose habituelle de NVP pendant les deux premières semaines de
traitement.
• Répétez le test sanguin des enzymes hépatique (GPT) en cas d’éruption cutanée qui
pourrait être liée à la NVP.
• La NVP peut être continuée en cas d’éruption cutanée légère sur avis d’une infirmière
expérimentée ou d’un médecin.

En cas d’éruption cutanée légère :

• Continuez le médicament incriminé (généralement, la NVP) ; envisagez de prolonger la

dose initiale prescrite, mais vérifiez le patient tous les 2 à 3 jours.
• 4 mg de chlorphéniramine 3x/ jour en cas de besoin pour aider à réduire les
démangeaisons.
• Les stéroïdes topiques tels que le bétaméthasone en pommade peuvent aider (mais ne
pas prescrire de stéroïdes par voie orale).
• En cas de doute sur la conduite à suivre, consultez un clinicien expérimenté.

Référer le patient dans un Hôpital immédiatement si l’éruption cutanée :

• s’accompagne de symptômes graves, tels que la fièvre, des vomissements, et/ou une
jaunisse (excluez l’hépatite).
• s’accompagne d’une augmentation importante des GPT (>5 fois la limite maximale d’un
GPT normal, ce qui correspond à environ GPT >200 chez l’adulte).
• progresse et devient très importante (avec desquamation et érosion cutanée).
• concerne des muqueuses (Syndrome de Stevens-Johnson).

59 | P a g e
Vertiges et Vomissements
• Peuvent se produire avec EFV et l’AZT et peuvent être particulièrement préoccupants
pour les travailleurs de nuit, comme les chauffeurs longues distances, ou les agents de
sécurité.
• Si les symptômes sont causés par l’EFV, aucune action spécifique n’est nécessaire, à
l’exception de conseils sur la durée probable de cet effet secondaire. C’est pour cette
raison que l’EFV est prescrit au moment du coucher.
• Si le vertige ne disparaît pas après 6 semaines, l’EFV peut être remplacé par de la
névirapine.
• S’il est possible qu’une anémie soit à l’origine des vertiges (possible parfois avec l’AZT),
vérifiez l’hémoglobine et évaluez la nécessité de recourir à une transfusion sanguine (et
la substitution avec un autre ARV) en cas de faible taux d’Hb.

Neuropathie périphérique (NP)

Cet effet secondaire possible peut devenir très invalidant s’il est négligé. Elle survient le plus
souvent avec la stavudine (d4T) et la didanosine (DDI).

• Demandez toujours à un patient prenant du d4T si ses pieds sont douloureux et

remplacez-le rapidement avec un autre ARV. Neuropathie périphérique (NP).
• Ne prescrivez jamais en même temps le d4T et la DDI, puisque cela augmente la
probabilité de NP (et d’autres effets secondaires).
• Si un patient est sous d4T et présente des symptômes de NP, substituez le d4T par un
autre médicament (généralement le TDF). Ce changement devrait être fait quel que soit
la gravité de la NP. Il doit être fait assez rapidement car les patients peuvent avoir des
douleurs neuropathiques persistantes et / ou des difficultés à marcher si on les laisse
ainsi trop longtemps.
• Vérifiez toujours la ClCr avant de commencer le TDF.
• Ne remplacez jamais un ARV si vous craignez l’échec du traitement et / ou si la charge
virale est détectable.
• Faire un traitement symptomatique( B6) et donner des analgésiques( Pas d’Ibuprofène
si le patient est sous TDF).
• La carbamazapine ne doit pas être utilisée à cause de ses grandes interactions avec les
ARV.

Effets secondaires graves des ARV

Les effets secondaires possibles suivants peuvent être mortels si non diagnostiqués ou ignorés :

60 | P a g e
 • Anémie – AZT
• Néphrotoxicité (insuffisance rénale) – TDF
• Hépatite – NVP, EFV, ou inhibiteurs de la protéase (IP)
• Réaction d’hypersensibilité – ABC, NVP
• Hyperlactatémie et acidose lactique – d4T, DDI, AZT

Néphrotoxicité
La néphrotoxicité est un effet secondaire rare du ténofovir (TDF).Le risque de néphrotoxicité est
plus élevé chez les patients :

• présentant une insuffisance rénale sous-jacente

• ayant des comorbidités (diabète, hypertension),
• prenant d’autres médicaments néphrotoxiques (AINS chroniques ou aminoglyclosides).
• La fonction rénale des adultes prenant du TDF doit être surveillée régulièrement en
calculant la clairance de la créatinine (ClCr).

Les patients atteints de tuberculose multi- résistante qui prennent un anti-TB injectable dans la
phase intensive (des aminoglyclosides, par exemple) devraient éviter le TDF. Ces patients à
risque devraient faire un test d’urine pour vérifier la protéinurie ou, de préférence, calculer leur
clairance de la créatinine (ClCr), et devraient éviter le TDF si ClCr <50 ml / min.

Toxicité hématologique
Les patients vivant avec le VIH présentent souvent des anomalies hématologiques. Les
principales causes en sont : les IO non diagnostiquées (TB), les médicaments (ARV et
médicaments contre les IO), les tumeurs malignes liées au VIH et le virus lui-même.

Une évaluation clinique attentive de l’historique de la prise de médicaments (y compris les

médicaments traditionnels) doit être réalisée, en particulier quant à l’utilisation de l’AZT. Il faut
aussi rechercher les IO sous-jacentes et sous-diagnostiquées.

Les médicaments les plus souvent concernés sont(Voir Tableau) :

• AZT - anémie (macrocytaire), neutropénie

• d4T - anémie (macrocytaire), neutropénie (moins fréquent qu’avec l’AZT)
• cotrimoxazole - anémie, neutropénie, thrombocytopénie (souvent lorsqu’il est utilisé en
doses élevées).

Autres causes fréquentes :

• La tuberculose - l’anémie (normocytique).

• le sarcome de Kaposi - l’anémie (microcytique).

61 | P a g e
Chez les patients à faible CD4, l’infiltration de la moelle osseuse causée par des mycobactéries
(MAC), par des infections fongiques ou par des lymphomes pourraient conduire à une
pancytopénie (anémie, neutropénie, thrombocytopénie).

Tableau 12: Protocole de prise en charge de la toxicité hématologique (surtout liée à l’AZT)
Hb >8 g/dl 7.0–7.9 6.5–6.9 <6.5
Surveillez. Répétez dans 4 Répétez dans 2 Remplacez
semaines. semaines. l’AZT.
Réduisez l’AZT à Envisagez de
200 mg bd ou Remplacer l’AZT.
envisagez
de le remplacer.
Neutrophiles 1–1.5x109/l. 0.75–1.0 0.500.75Répétez <0.5
Répétez dans 4 Répétez dans 2 dans 2 semaines. Remplacez
semaines. semaines. Envisagez de l’AZT.
remplacer l’AZT.

Hépatite
• L’hépatite peut survenir de façon aigüe (associée à une fièvre et à une éruption cutanée
comme décrit ci-dessus avec la NVP) ou chronique (avec d4T ou ritonavir). En cas
d’hépatite aiguë induite par la NVP, consultez également l’Annexe 10B.
• L’hépatite est plus fréquente lorsque les ARV sont pris en même temps que les
antituberculeux et il est difficile d’évaluer les médicaments responsables. (Voir la page
103 sur le traitement de la TB / hépatite VIH.)
• Si l’hépatite est légère, surveillez régulièrement les GPT pour s’assurer qu’elle ne
s’aggrave pas.
• Si le niveau d’GPT progresse, l’ARV responsable doit être remplacé par un nouveau
médicament.
• Si vous suspectez une hépatite sévère (GPT> 5 fois la limite supérieure de la normale,
jaunisse et / ou douleurs abdominales), transférez alors immédiatement à l’hôpital. Ce
patient devra subir des tests pour exclure un VHB et VHC sous-jacent, des tests de la
fonction hépatique complets et un INR pour vérifier la fonction synthétique du foie. Le
patient peut avoir besoin d’une échographie. Selon la gravité, tous les médicaments
sont stoppés et pourraient être réintroduits par la suite de façon graduelle.

62 | P a g e
 • ATZ/r peut provoquer une jaunisse, mais ce n’est pas dû à une hépatite. Si les GPT et le
dépistage de l’hépatite sont normaux, le patient ne doit pas s’inquiéter et l’ATZ/r peut
être continué.

Tableau 13: Protocole de laboratoire de surveillance de l’hépatotoxicité

Limite normale <2.5 x LNS 2.5 – 5 x LNS >5 x LNS
supérieure LNS
Alanine Surveillez Répétez après 1 Arrêtez les
transaminase semaine médicaments
(GPT) responsables.
Alcaline Surveillez Répétez après 2 Échographie.
phosphatase semaines Envisagez
une biopsie.
Bilirubine Répétez après 1 Arrêtez les Arrêtez les
semaine médicaments médicaments
responsables. responsables.
LNS : limite normale supérieure. Toute élévation accompagnée de symptômes d’hépatite - nausée,
vomissements, douleur de l’hypochondre droit) doit être considérée comme une indication d’arrêter les
médicaments responsables et
Référer le patient

Hyperlactatémie symptomatique et acidose lactique

L’acidose lactique est un effet secondaire grave, rare et potentiellement mortel des INTI, le plus
souvent associés au d4T, et surtout lorsqu’il est combiné avec la DDI. Cet effet secondaire est
devenu moins fréquent car moins de patients débutent leur TARV avec le d4T et grâce à
l’utilisation de doses plus faibles. Cependant, les cliniciens devraient rester vigilants avec les
patients prenant du d4T, et ne pas oublier que cet effet secondaire peut se produire avec tous
les autres INTI, bien que très rare avec ABC, TDF, 3TC et FTC. Il n’est pas rare que les patients
traités avec des INTI présentent un lactate légèrement élevé, mais il est généralement
asymptomatique.

Un lactate élevé asymptomatique n’annonce pas le développement d’une acidose lactique ; il

est donc inutile de surveiller les niveaux chez les patients asymptomatiques. Un acide lactique
élevé peut aussi être causé par une situation d’insuffisance circulatoire ou respiratoire (comme
un choc, infection grave, une pneumonie sévère). Toutes ces conditions doivent être détectées
au plus tôt et traitées de façon appropriée afin de prévenir la mortalité.

La probabilité que les INTI provoquent un lactate élevé varie : (du plus probable au moins
probable) : stavudine/didanosine > zidovudine >tenofovir/emtricitabine/lamivudine/abacavir.

63 | P a g e
L’hyperlactatémie symptomatique sans acidose est plus fréquente, mais rarement observée
avec les INTI moins toxiques recommandés

Réaction d’hypersensibilité (RHS) due à l’abacavir (ABC)

Le personnel soignant doit être averti de la possibilité d’une réaction d’hypersensi-bilité à l’ABC,
certes rare (3% des cas), mais qui peut s’accompagner de :

• fièvre (80% des cas)

• éruption cutanée (70%, mais souvent légère, non prurigineuse, inaperçue)
• symptômes gastro-intestinaux et respiratoires (18% ont de la toux, pharyngite,
dyspnée) ;
• symptômes non spécifiques constitutionnels (myalgies, malaise généralisé).

L’ABC doit être arrêté définitivement en cas de réaction d’hypersensibilité, et ne jamais être
repris (une récidive pourrait être fatale).Etant donné qu’il est très facile de confondre une
infection virale ordinaire avec une RHS causée par l’ABC, les indications suivantes peuvent vous
aider :

• La RHS se produit habituellement dans les six premières semaines de début de l’ABC
(principalement au cours des dix premiers jours).
• Les symptômes s’aggravent juste après chaque nouvelle dose (et à chaque dose
supplémentaire).
• Les symptômes disparaissent généralement 48 heures après l’arrêt.
• Ne donnez pas d’ABC si le patient est déjà fiévreux ou s’il tousse.
• Soyez prudent si vous initiez un patient à NVP et ABC en même temps, car en cas
d’allergie grave, il serait difficile de déterminer quel médicament en est responsable, et
un nouvel essai serait trop dangereux.
• La décision d’arrêter ABC ne peut être prise que par un soignant (et non à l’initiative du
patient).
• Une “carte d’alerte” doit être remise au patient. Cette carte d’informations sera
présentée en cas de symptômes au soignant, afin que le soignant sache que le patient
prend de l’ABC.

Pancréatite
• La didanosine (DDI) est la cause la plus fréquente (d4T et 3TC, occasionnellement).

64 | P a g e
 • La pancréatite peut être mortelle. Si possible, vérifiez les analyses de sérum d’amylase
et/ ou le niveau de lipase quand quelqu’un sous TARV a des douleurs abdominales /
épigastriques.
• En cas de doute, référez à l’hôpital pour une mise au point diagnostique. Le traitement
dépend des symptômes.

D’autres effets secondaires possibles

La lipodystrophie
• Peut se produire avec les IP ou les INTI (surtout d4T).
• Lipo-hypertrophie (accumulation de graisse): le patient présentera des
accumulations de graisse autour de l’abdomen, les seins et / ou la nuque.
• Lipo-atrophie: diminution de la graisse dans le visage, les membres et les fesses.
Fortement lié au d4T, DDI et AZT. Causée par la toxicité mitochondriale.
• Se produit seulement chez des patients qui sont sous traitement ARV à long terme.
• Cela peut être dérangeant et stigmatisant pour le patient, ce qui peut affecter
négativement son observance au traitement.
• Gestion de la lipo-atrophie: remplacement de l’ARV fautif (d4T par TDF) peut
conduire à une amélioration (mais la substitution n’est autorisée que si la dernière
CV est indétectable et si l’adhérence est bonne). Le patient doit être informé qu’un
changement dans les ARV risque de ne pas résoudre la condition.
• Gestion de la lipo-hypertrophie: Il n’existe pas de preuves suffisantes pour appuyer
la substitution des ARV chez les patients avec une accumulation de graisse.

Hyperglycémie et diabète
• Peut se produire avec les inhibiteurs de protéase (IP).
• Envisagez le dépistage chez ceux sous LPV / r, avec des niveaux annuels de glucose à
jeun.
• La prise en charge est semblable à celle du diabète.
• L’ARV fautif peut avoir besoin d’être remplacé (par exemple LPV / r par ATZ/r).
Hyperlipidémie
• Les niveaux de triglycérides et de cholestérol d’une personne augmentent souvent sous
inhibiteur de protéase (comme LPV/ r). Même si le dépistage des lipides élevés n’est pas
possible ou si des statines ne sont pas disponibles, des conseils simples tels que l’arrêt
du tabac et les bienfaits d’une alimentation saine avec de l’exercice devraient être
discutés. C’est particulièrement important pour les patients souffrant d’hypertension,
de diabète, d’une maladie cardiovasculaire existante ou des antécédents familiaux de
maladie cardiovasculaire.
65 | P a g e
 • Si les triglycérides sont élevés, les fibrates sont le traitement recommandé car il y a
moins d’interactions médicamenteuses.

Les interactions médicamenteuses communes

Un médicament peut modifier le niveau d’absorption d’un autre (sang ou tissus), mais aussi sa
distribution, le métabolisme (transformation dans le corps) ou l’élimination. Certaines
interactions peuvent entraîner des changements importants dans les quantités de
médicaments. Cela peut nécessiter que le dosage d’un ou 2 médicaments soit modifié, ou bien
d’utiliser un autre médicament tout à fait.

Les INNTI et les IP sont métabolisés dans le foie par un système complexe d’enzymes appelé le
système cytochrome P450. Ces classes ont le plus d’interactions car de nombreux médicaments
sont métabolisés par ce système enzymatique, notamment les antituberculeux, les
contraceptifs, les antiépileptiques et la warfarine.

Conseils pratiques

• En cas de doute - vérifiez les interactions possibles.

• Utilisez les médicaments d’une classe qui n’a pas interactions. Si ce n’est pas possible,
utilisez un médicament de la même classe avec un métabolisme différent.(ref :www.hiv-
druginteractions.org).

Rifampicine
La co-administration avec la NVP ou un IP réduit certaines concentrations de médicaments ARV.
EFV est le médicament de choix en cas de co-administration avec des antituberculeux. Au cas
où le LPV / r est utilisé, la posologie doit être doublée (revenir à la dose normale de deux
semaines après la fin du traitement anti-TB) ou bien il faut ajouter du sirop de ritonavir
supplémentaire. Passez les patients à double dose LPV / r pour la durée du traitement anti-
tuberculose.

Atazanavir / ritonavir ne peuvent pas être prescrits avec la rifampicine et la rifabutine devra
être utilisée.

Contraception (orale)
L’efficacité de la contraception orale minidosée est diminuée si elle est prise avec de la NVP,
EFV ou IP. Il vaut mieux prendre une haute dose de contraceptif oral ou injectable. Les
injectables comprennent l’acétate de médroxyprogestérone (Depo-Provera) administré toutes
les 12 semaines ou noréthistérone (Noristerat) administrée toutes les huit semaines avec une
barrière de protection.

66 | P a g e
Les méthodes de barrière (contraception réversible à longue durée d’action comme les
implants et les dispositifs intra-utérins) sont également d’action.

La contraception d’urgence:
Les femmes prenant des médicaments inducteurs enzymatiques (par exemple rifampicine,
INNTI et IP) devraient utiliser 3 mg de GNL (lévonorgestrel) ou 3 comprimés de Ovral (0,5 mg de
lévonorgestrel et 100 ug d’éthinylestradiol) et 2 comprimés 12 heures plus tard.

Antiépileptiques (phénytoïne / carbamazépine)

L’épilepsie est plus fréquente chez les personnes vivant avec le VIH que dans la population
générale. Les anticonvulsifs sont souvent utilisés dans le traitement de la douleur
neuropathique.La co-administration de carbamazépine, de phénytoïne et de phénobarbital
avec la NVP, l’EFV ou le LPV / r doit être évitée, en raison de changements dans les niveaux de
médicament dans le sang. Il vaut mieux utiliser du valproate de sodium ou les antiépileptiques
plus récents comme lévétiracétam ou la lamotrigine.

En cas de NP liée au d4T, utilisez de la vitamine B6 (si carence suspectée) et / ou l’amitriptyline

comme traitement, au lieu d’antiépileptiques.

Kétoconazole
Les concentrations sanguines sont significativement diminuées avec l’utilisation de la NVP. On
préfère l’utilisation de l’agent anti- antifongique systémique, le fluconazole.

Les benzodiazépines
Les benzodiazépines doivent être évitées avec l’EFV, et surtout avec les IP, à cause de
l’augmentation du risque de sédation.

Médicaments complémentaires et alternatifs (MCA)

Les médicaments sans ordonnance et les traitements à base de plantes traditionnelles doivent
être évités avec tous les ARV, car ils pourraient conduire à des concentrations de médicaments
inadéquates.

Warfarine
Les interactions peuvent survenir entre la warfarine (utilisée pour aider à prévenir la formation
de caillots) et la rifampicine, les IP et les INNTI. Une surveillance attentive et fréquente par test
temps de saignement ou PTT est recommandée.

Antipaludéens
La co-administration de l’amodiaquine avec l’EFV est contre-indiquée. Il n’y a pas d’interactions
entre antipaludéens et INTI. Les niveaux d’artémisinine peuvent être légèrement réduits par la

67 | P a g e
co-administration avec les INNTI, donc une surveillance étroite de la réaction des patients est
nécessaire.

Prévention des infections opportunistes :

PROPHYLAXIE AU COTRIMOXAZOLE

Afin de prévenir les infections opportunistes, toute PVVIH doit être placée sous prophylaxie au
Cotrimoxazole à vie.
Posologie :
1er choix : TMS 400/80mg, 1 comprimé par jour
2e choix : TMS 800/160mg, 3 comprimés par semaine

PROPHYLAXIE ADDITIONNELLE À L’INH-B6

La probabilité d’une tuberculose active est très faible en l’absence de ces symptômes. La
chimioprophylaxie à l’INH est administrée à toutes les personnes infectées au VIH quelle que
soit le degré d’immunosuppression, aux malades recevant le traitement antirétroviral, aux
personnes traitées antérieurement pour la tuberculose et aux femmes enceintes.
L’INH est co-administrée chaque jour avec la vitamine B6 pendant 6 mois selon la posologie
suivante :
1 comprimé de 300 mg d’INH chaque jour, associé à 50 mg de B6
Le Mantoux test n’est pas obligatoire avant d’instituer la chimioprophylaxie.

Prise en charge des infections opportunistes

Prise en charge pour la Tuberculose des patients co-infectes

Cette prise en charge doit être pluridimensionnelle, prenant en compte plusieurs paramètres
tels que :
-L’état général du patient
-Le type de TB
-Les résultats de la bacilloscopie
-L’environnement immédiat du patient
-Présence ou non d’autres facteurs de co-morbidité
-L’existence d’une structure offrant le DOT
-La charge virale voire même le régime ARV en cours (par ex. un patient TB avec un regime ARV
de 2e ligne)

D’une séance d’éducation spécifique :

Tout malade co-infecté doit recevoir une éducation appropriée à ces deux maladies portant sur
les notions telles : l’adhérence au traitement, les mesures préventives pour empêcher
l’évolution et la dissémination du VIH et de la tuberculose, le bénéfice d’une prise en charge
intégrée de la co-infection TB/VIH , les effets secondaires des médicaments.

68 | P a g e
D’un examen clinique approfondi :

Tout patient co-infecté doit être complètement examiné (voir fiche technique en Annexe 3). À
chaque visite, le patient est évalué en vue de rechercher des infections opportunistes, des
pathologies associées ou des réactions dues aux médicaments et aussi si l’évolution est
favorable.
D’examens para-cliniques :

Les examens biologiques suivants constituent le minimum indispensable à pratiquer lors du

diagnostic :

- Hémogramme
- CD4
- SGOT – SGPT
- Creatinine
- Bacilloscopie diagnostique : 3 spécimens; a noter qu’une seule lame directe positive peut
suffire pour poser le diagnostic de TPM+ chez un PVVIH surtout si la clinique est évocatrice
- Cliche du Thorax, si possible

Lors du suivi des patients co-infectés particulièrement, s’ils reçoivent des ARV les examens
biologiques suivants constituent le minimum :

- Hémogramme : chaque 6 mois

- CD4 : chaque 6 mois
- SGOT/SGPT, selon l’évolution clinique
- Créatinine : chaque 6 mois
- Bacilloscopie selon les normes du PNLT (0, 2e, 5e et 6e mois) et la surveillance biologique du
VIH selon les normes du PNLS

TRAITEMENT DU PATIENT VIH+ SANS TUBERCULOSE ACTIVE OU AVEC UNE

TUBERCULOSE LATENTE

Pour les patients VIH+ et PPD+ (infectés au Mycobacterium tuberculosis mais non malades, sans
lésion radiologique), le risque de faire une TB active est de 40 % après exposition à un cas actif
et il est prouvé que 10 % des personnes VIH+/PPD+ deviennent actives dans l’année. Le
traitement antirétroviral diminue le risque de Tuberculose de beaucoup chez ces patients, mais,
il reste important comparé aux patients VIH-. L’INH combiné aux ARV s’est montré très efficace
à diminuer le risque de TB active.
L’évidence de TB latente et les indications pour la prophylaxie se basent sur le risque de TB
et/ou la dimension de l’induration du PPD. Si le PPD est ≥ 5mm, ou si le patient VIH+ a été en

69 | P a g e
contact avec un cas prouvé de TB active, le patient doit être mis sous prophylaxie à l’INH (sans
souci du PPD ou de prophylaxie antérieure) en absence de symptômes de la TB.
Il faut toujours éliminer une TB active avant d’opter pour une TB latente : faire une
Radiographie du Thorax si PPD+ puis faire des crachats que le patient soit symptomatique ou
non, car les patients VIH+ peuvent être asymptomatiques ou même anergiques ce qui rend la
détection de la TB active difficile. Tous les patients VIH+ doivent avoir un test PPD au premier
examen de contact puis chaque année après la dernière prophylaxie, à moins que le risque de
contact ne soit grand dans son environnement.

Traitement :
INH 5mg/kg (300 mg max) orale 1x/ jour + Pyridoxine (B6) 50 mg 1x/jour, x 6 mois

Note : S’assurer qu’il n’y a aucune possibilité de TB active. Il ne faut jamais traiter une TB
active avec la RIF seulement.

Le suivi de ces patients est très important :

- pour le risque accru de toxicité hépatique chez ces patients (VIH+, Hépatite connue,
alcooliques, femmes enceintes ou < 3 mois de post-partum)

- pour l’adhérence nécessaire au traitement prophylactique afin d’éviter toute progression vers
une TB active
- pour s’assurer que le patient comprenne l’importance d’éviter tout contact suspect même
sous prophylaxie.
- A cause de cette possibilité d’apparition de TB active

Pour minimiser le risque d’effets négatifs des programmes de prophylaxie à l’isoniazide sur les
programmes de lutte contre la TB, les critères minimums de base suivants doivent être remplis :
.
• Un programme TB “DOTS” efficace. Par exemple un taux d’échec et d’abandon
combinés inférieur à 10%. La prophylaxie à l’isoniazide n’est pas un substitut au DOTS et sa
mise en œuvre ne doit en aucune façon compromettre la détection et le traitement des cas de
tuberculose active.
• Des infrastructures adéquates et la capacité d’éliminer la TB active. L’un des plus
grands risques de la prophylaxie à l’isoniazide est que la monothérapie soit donnée à des PVVIH
avec une TB active. Il s’agit d’un risque réel sérieux étant donné que beaucoup de PVVIH sont
diagnostiqués à un stade tardif du VIH/SIDA et sont par conséquent plus susceptibles de
présenter une tuberculose pulmonaire à crachats négatifs ou une forme extrapulmonaire.
• L’intégration dans un cadre de soins globaux des PVVIH. Ceci est essentiel au coût-
efficacité, car cela permet d’assurer que les patients qui adhèrent aux programmes peuvent en
tirer des bénéfices, sans tenir compte de leur admissibilité ou de leur capacité à achever la
prophylaxie. C’est particulièrement vrai pour les services de santé qui développent à la fois des
activités TB/VIH et des soins continus du VIH/SIDA.

70 | P a g e
TRAITEMENT DU PATIENT VIH+ AVEC TUBERCULOSE ACTIVE

• Les tuberculeux VIH+ reçoivent les mêmes schémas thérapeutiques que les patients non
co-infectés.
• l’évaluation clinique du patient doit être plus régulière parce que les réactions
secondaires aux drogues antituberculeuses sont plus fréquentes chez les PVVIH. Elle
permet également de détecter précocement les infections opportunistes et les
pathologies associées.
• Le malade bénéficie aussi du traitement préventif au Cotrimoxazole (TMS) à raison d’un
comprimé de 400/80mg par jour (ou d’un comprimé de 800/160mg, 3 fois par semaine)
durant toute sa vie.
• Quand le patient reçoit une thérapie antirétrovirale, il faut tenir compte de l’interaction
de cette catégorie de drogues avec les médicaments antituberculeux surtout la
Rifampicine.
• Un test rapide pour déterminer la sensibilité à la rifampicine et à l’INH est fait pour tous
les malades VIH positifs présentant une TB pulmonaire. Le test moléculaire permet
également le diagnostic bactériologique. Cette intervention est justifiée par le taux de
mortalité très élevée chez les malades co-infectés qui développent une tuberculose
multirésistante non traitée précocement.

Quand commencer le traitement anti-tuberculeux

Les patients présentant une Tuberculose active devront être placés sous traitement
antirétroviral, quelque soit le compte lymphocytaire des CD4.

Suivi du traitement

Après 8 semaines de traitement antituberculeux, un patient devrait subir des examens pour
évaluer l’efficacité du régime anti-TB choisi. Le patient doit avoir des tests de crachats, et si
disponible et nécessaire, des cultures et des tests rapides de résistance au Rifampin.

PARTICULARITÉS DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES PATIENTS INFECTÉS PAR LE

VIH

A. PRÉSENTATION CLINIQUE PARFOIS ATYPIQUE

Chez l’adulte, si les manifestations cliniques de la TB sont faciles à reconnaitre en cas

d’immunodépression légère, elles deviennent plus atypiques au cours de l’évolution de
l’infection à VIH (la radiographie peut même se révéler négative). On observe alors, plus
volontiers, des formes pulmonaires à type d’infiltrat. Les formes extrapulmonaires les plus

71 | P a g e
communes sont : la pleurésie, adénite, péricardite, méningite, miliaire et autres formes
disséminées à hémocultures positives dans les stades avancés de SIDA.

B. DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE PLUS DIFFICILE

Les formes cavitaires riches en bacilles sont plus rares en cas d’immunodépression et les
examens de crachats sont alors le plus souvent négatifs.

C. PRONOSTIC PLUS SOMBRE

Le terrain sur lequel survient l’infection tuberculeuse (dénutrition, co-infections…) explique en
grande partie la surmortalité observée en cas de co-infection VIH/TB.

D. RISQUE DE SYNDROME INFLAMMATOIRE DE RECONSTITUTION IMMUNITAIRE (SIRI)

L’introduction des traitements antirétroviraux hautement actifs (HAART "Highly Active
AntiRetroviral Therapy") dans la prise en charge de l’infection à VIH a permis de diminuer
considérablement l’incidence des maladies opportunistes grâce à la restauration immunitaire.
Cependant, cette restauration peut parfois être pathologique, à l’origine de la survenue du
syndrome inflammatoire de restauration immunitaire (IRIS)
.
Le syndrome de restauration immunitaire correspond à des manifestations pathologiques liées
à la présence d’une réponse immunitaire excessive dirigée contre des antigènes d’un agent
infectieux ou non infectieux. Chez le sujet infecté par le VIH, cette reconstitution immunitaire
pathologique peut se présenter cliniquement sous trois formes :
1. Aggravation paradoxale d’une infection opportuniste préalablement traitée
2. Expression clinique d’une infection jusqu’alors latente « démasquée » par la mise en route
des antirétroviraux hautement actifs
3. Apparition d’une maladie inflammatoire ou auto-immune
Bien que le SIRI peut survenir en absence de co-infection, 8 % à 45 % des patients avec une TB
active ou non auront une réaction paradoxale, une exacerbation temporaire rarement fatale
des symptômes, des signes ou des manifestations radiologiques de la TB moins de 3 mois
(autour de 6 semaines) après le début du traitement aux ARVs spécialement lorsque le CD4 est
de <100/mm³. On pense que cette « réaction paradoxale » est due à une reconstitution de
l’immunité qui se produit avec une administration concomitante des ARVs et des
antituberculeux. Elle est caractérisée par une forte fièvre, une adénopathie, un développement
des lésions du SNC et une dégradation marquée de l’image radiologique.
Une évaluation minutieuse est nécessaire pour exclure les autres causes possibles : notamment
l’échec du traitement anti-TB, d’un lymphome ou des premières manifestations d’une nouvelle
complication de l’immunodépression avant de diagnostiquer cet état comme une « réaction
paradoxale » qui n’est en réalité qu’un diagnostique d’élimination.

Pour les réactions très sévères, la Prédnisone à raison de 20-60mg/jour pendant 2 semaines,
puis diminution progressive sur 6 semaines donne de bons résultats. Dans les cas modérés et
superficiels, l’utilisation de non-stéroïdaux est recommandée.

E. RISQUE ACCRU DE RECHUTE DE LA TUBERCULOSE

72 | P a g e
Le taux de rechute peut être jusqu'à 10 fois plus élevé en cas de co-infection par le VIH. Ces
rechutes, à l’inverse de ce qui se produit chez le patient indemne d’infection VIH, sont, chez les
patients infectés par le VIH, le plus souvent dues à des réinfections par une nouvelle souche de
Mycobactéries.

F. RISQUE DE TUBERCULOSE MULTI-RÉSISTANTE

Les patients VIH positifs tuberculeux présentent un risque plus élevé de développer une
tuberculose multirésistante comparés aux patients VIH négatifs, d’où la nécessité d’insister sur
l’adhérence au traitement antituberculeux.

LES AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES AFFECTANT LES PVVIH

DIARRHÉES CHRONIQUES
Les germes les plus couramment rencontrés sont l’Isospora belli (Isosporose) et le
Cryptosporidium (cryptosporidiose). Cliniquement, isosporose et cryptosporidiose sont
indiscernables. La première est de diagnostic parasitologique et de traitement aisé. La seconde
est de diagnostic et de traitement difficiles Si la reconnaissance de la première est utile, celle de
la seconde est peu utile.

A. PRISE EN CHARGE D’UNE DIARRHÉE CHRONIQUE DURANT PLUS DE 15 JOURS

NIVEAU PRIMAIRE (1ER ÉCHELON) :
L’approche consiste à assurer la réhydratation orale dans tous les cas de diarrhées chroniques.
NIVEAU PRIMAIRE (2E ET 3EME ECHELON) SECONDAIRE ET TERTIAIRE :
Traitement curatif en cas d’Isospora belli et Cyclospora cayetanensis :
1er choix : TMS (800/160mg) 2 co b.i.d. pendant 10 jours + Métronidazole
pour couvrir les amibes (500mg t.i.d. pendant 10 jours)
2e choix : Ciprofloxacine : 500mg b.i.d. pendant 7 jours

N.B. Il faut souligner que seul un traitement symptomatique est recommandé dans les cas de
Cryptosporidium. Il comprendra spécifiquement la réhydratation orale ou intraveineuse et les
soins d’hygiène. Chez tout patient présentant une diarrhée chronique, il faut éliminer toute
cause médicamenteuse avant d’instituer un traitement spécifique aux coccidies comme le
montre la figur.

SYNDROME NEUROLOGIQUE ET TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE

NIVEAU PRIMAIRE (1er et 2 eme échelon) :

La conduite à tenir consistera à rechercher des manifestations neurologiques en évaluant
sommairement l’état de conscience du patient et son regard. Le référer dans les meilleurs
délais au niveau supérieur (voir figure 8).
NIVEAU PRIMAIRE (3e échelon), SECONDAIRE ET TERTIAIRE :

73 | P a g e
LE TRAITEMENT CURATIF DE RÉFÉRENCE EST l’association pyrimétamine-sulfadiazine pendant
6 semaines. en cas d’intolérance aux sulfamides, la sulfadiazine sera remplacée par la
clindamycine à la dose de 600 mg, quatre fois par jour.

• 1er choix : Pyriméthamine 100mg/jour + Sulfadiazine 4-8gr/jour + Acide Folinique

10mg/jour pendant 6 semaines
• 2e choix : Pyriméthamine 100mg/jour + Clindamycine 600mg q4d + Acide Folinique 10
mg/jour pendant 6 semaines .Si aucun de ces traitements n’est disponible, la
combinaison Trimétoprime Sulfametoxazole (TMS) est recommandée :.
• 3e choix : TMS (800/160mg), 2 comprimés t.i.d. pendant les 6 semaines de la phase
aigüe

PROPHYLAXIE SECONDAIRE DE LA TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE :

Elle réside dans la poursuite du traitement à doses réduites : Pyriméthamine 25mg/jour
associée à 25 mg x d’acide folinique + sulfadiazine (2g/jour) ou clindamycine (1.2g/jour). Cette
prophylaxie est maintenue jusqu’à ce que le taux de CD4 soit supérieur à 200/mm3. Il faut
reprendre cette prophylaxie si le taux de CD4 chute en dessous de 100/mm3.

CRYPTOCOCCOSE

Le point d’entrée usuelle est le poumon, et certains patients peuvent présenter des
pneumonites. La présentation clinique est habituellement une méningite subaigüe avec fièvre,
céphalée et malaise général chez un patient ayant un taux de CD4<100/mm3. Certains patients
sont asymptomatiques, et d’autres peuvent présenter des manifestations dermatologiques à
type de papules ou de vésicules simulant un molluscum.
Le diagnostic est établi en réalisant la culture de spécimen sanguin ou du liquide céphalo-
rachidien (LCR); ou par la présence du C. neoformans dans le LCR mis en évidence par l’encre de
Chine; ou par la réaction positive du sérum à l’antigène de la cryptococcose.
Le traitement consiste en trois phases :
UNE PHASE D’INDUCTION (≥ 2 SEMAINES) :
• 1er choix : Amphotéricine B 0.7 mg/kg/jour + Flucytosine 25mg/kg po QID
• 2e choix : Amphotéricine B + Fluconazole 400 mg po/jr (ou en IV)
• 3e choix : Fluconazole 400 – 800 mg/jr IV ou po + Flucytosine 25 mg/kg

*Amphotéricine étant très toxique, il faut faire une surveillance stricte de la fonction rénale et
avoir une équipe capable de prendre en charge les complications rénales.
UNE PHASE DE CONSOLIDATION (8-10 SEMAINES) :
• 1er choix : Fluconazole 800 mg/jr po
• 2e choix : Itraconazole 200 mg/jr po

UNE PHASE DE MAINTIEN (JUSQU’À DISPARITION DES SIGNES ET SYMPTÔMES ET CD4 ≥

74 | P a g e
200/MM3 PENDANT PLUS DE 6 MOIS) :
Fluconazole 200 mg/jr po

PNEUMOCYSTOSE

Le diagnostic de la pneumocystose nécessite la fibroscopie bronchique pour le lavage alvéolaire

puis un examen microscopique après une coloration faisant appel à des réactifs coûteux. En
l’absence de ces techniques, l’épreuve thérapeutique par le Cotrimoxazole permettra un
diagnostic de suspicion.
Les principaux signes cliniques sont : toux sèche, polypnée, fièvre, infiltrats interstitiels diffus,
périhilaire bilatéraux, dyspnée progressive.
Le traitement curatif de référence est le Cotrimoxazole (Triméthoprime/Sulfamétoxazole 15/75
ou 90 mg/kg/jour) sous forme de I.V. (sans dépasser 12 ampoules) pendant 3 semaines. La voie
orale peut être utilisée dans les formes modérées (sans dépasser 6 comprimés à 800/160
mg/jour). L’adjonction d’une corticothérapie peut être envisagée en présence d’une hypoxémie
sévère (PaO2 inférieure à 70 mm de Hg).
Traitement : TMS (800/160mg) : 2 co t.i.d. pendant 21 jours.

LES INFECTIONS CUTANÉO-MUQUEUSES

INFECTIONS À CANDIDA

La candidose buccale et vaginale est un diagnostic d’inspection et la candidose œsophagienne

est, en général, un diagnostic d’interrogatoire. Le recours à l’endoscopie digestive haute peut
s’avérer nécessaire pour confirmer le diagnostic.
NIVEAU PRIMAIRE (1er e 2 eme échelon) :
L’utilisation de Bleu de Méthylène ou de Miconazole suspension est recommandée chez les
enfants présentant une moniliase buccale ou muguet.
NIVEAU PRIMAIRE (2E ÉCHELON), SECONDAIRE ET TERTIAIRE.

CANDIDOSE BUCCALE
Les premiers épisodes sont traités par antifongiques en bain de bouche : Nystatine suspension,
Miconazole, gel buccal, Fluconazole. Le traitement curatif chez l’adolescent et l’adulte
comprend :
• 1er choix : Fluconazole 100 mg/jour, pendant 7-14 jours
• 2e choix : Miconazole mucoadhesive 1 tab/jr pendant 7 jours
• 3e choix : Clotrimazole oral 10 mg, 5 fois par jour pendant 7-14 jours

CANDIDOSE VAGINALE
Le traitement est local par ovules gynécologiques d’azolés (miconazole, nystatine) avec recours

75 | P a g e
en cas d’échec au Fluconazole par voie orale :
• 1er choix : Miconazole crème 2%, 5g/jour pendant 7 jours
• 2e choix : Nystatine 100,000 unités/jour pendant 14 jours
• 3e choix : Fluconazole 150mg, prise unique

CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE
Le traitement de première intention est le Fluconazole par voie orale à la dose de 200mg par
jour pendant 14 à 21 jours. Elle peut être augmentée jusqu’à 400 mg/jour en cas de résistance
clinique. L’Itraconazole, l’Amphotéricine B sont des traitements de deuxième intention :
• 1er choix : Fluconazole 100-400 mg/jour, pendant 14-21 jours
• 2e choix : Itraconazole 200 mg/jour, pendant 14-21 jours

La prophylaxie primaire n’est pas recommandée. La prophylaxie secondaire n’est pas

recommandée en première intention et doit être discutée au cas par cas. La prévention des
rechutes la plus efficace est la reconstitution immunitaire induite par le traitement
antirétroviral.

PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS VIRALES (Voir l’algorithme de prise en charge de

l’Herpes)

L’herpès cutanéo-muqueux et la Rétinite à cytomégalovirus (CMV) sont de diagnostic clinique.

L’œsophagite herpétique ou à CMV et la colite à CMV sont de diagnostic endoscopique, mais
leur traitement est coûteux. La leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) est une
infection opportuniste du système nerveux central qui survient presque toujours dans un
contexte de déficience sévère de l’immunité. L’IRM cérébrale est l’outil morphologique le plus
contributif au diagnostic présomptif de la LEMP. La mise en route d’un traitement antirétroviral
le plutôt possible après le début des signes cliniques permet de limiter les risques d’aggravation
tant sur le plan vital que fonctionnel.

Recherche de Cholera chez le PVVIH

Toute PVVIH présentant un syndrome suspect de cholera doit bénéficier d’un test de
depistage rapide pour éviter un séjour prolongé dans un centre de traitement de cholera (CTC)
non nécessaire. Dans les cas de diarrhée chronique si impossibilité de référer à un niveau
supérieur et la suspicion d’un syndrome cholérique surajouté, un test rapide s’impose aussi.

76 | P a g e
Chapitre 4: La prophylaxie pré-exposition et post-exposition

La prophylaxie aux ARV et les Recommandations de l’OMS de 2015

Tableau 15 : La prophylaxie orale au ARV pour prévenir l’acquisition du VIH

Individus à hauts La prophylaxie orale (PrEP) Forte Elevée(Nouvelle)
risques de l'infection contenant du (TDF) devrait
par le VIH être proposée en choix de
prévention supplémentaire
aux personnes à risque élevé
de d’infection VIH dans le
cadre de la combinaison
approches de prévention.

PRISE EN CHARGE DES CAS D’ACCIDENT À L’EXPOSITION AU SANG (AES)

DÉFINITION :
L’AES est une exposition accidentelle à du sang (ou un liquide biologique) lors :
• d'une effraction cutanée due à une piqûre avec une aiguille ou une coupure avec un objet tranchant
• d'un contact avec du sang ou du liquide contaminé sur une plaie, une peau non intacte ou une
muqueuse, permettant la pénétration de l'agent infectieux.
• Ces accidents sont surtout liés à la pratique professionnelle et à l’usage des instruments souillés
(comme les rasoirs, seringues, etc.)

L’institution où se produit l’accident a la responsabilité de la prise en charge de l’accidenté. La notification

formelle de tout cas positif d’exposition accidentelle au sang doit se faire dans les 24 heures qui suivent le
dépistage à l’exposition en accord avec le Circulaire du MSPP sur la Notification Obligatoire des Cas de VIH
du 14 octobre 2009, d’abord sur la fiche de notification manuelle, puis sur MESI une fois les informations
individuelles du sujet exposé positif collectées. Le personnel médical, les infirmiers et le personnel de
soutien constituent la population exposée. Le protocole de prise en charge des AES doit être affiché au
niveau de l’unité de soins.

PRISE EN CHARGE AUX DIFFÉRENTS NIVEAUX

Prise en charge au niveau primaire (1er et 2ème échelon)

L’institution de soins doit :

✓ Disposer d’une trousse d’urgence contenant des doses appropriées d’antirétroviraux et d’antiseptique
pour initier la chimio-prophylaxie d’urgence dans les 72 premières heures qui suivent l’exposition. Au-delà de
72 heures, la prophylaxie n’est plus aussi efficace.

77 | P a g e
✓ Établir le statut sérologique du sujet exposé, après consentement.
✓ Établir en urgence par des tests rapides ne nécessitant aucune réfrigération et par consentement
éclairé le statut sérologique du patient source quand son statut n’est pas connu.
✓ Prévenir le tétanos chez l’accidenté en établissant son statut vaccinal pour décider de l’administration
ou non du vaccin antitétanique selon les procédures nationales.
✓ Fournir un encadrement psychologique au sujet exposé et lui préciser les limites de l’approche
thérapeutique. Il faudra aussi l’encourager à utiliser une double protection contraceptive.
✓ Référer le sujet exposé au niveau supérieur dans les meilleurs délais, c'est-à-dire avant 72 heures.

Prise en charge au niveau primaire (3eme échelon), secondaire et tertiaire :

L’institution de soins doit :
✓ Disposer d’une trousse d’urgence à l’usage du personnel entraîné en thérapie antirétrovirale spécifique
aux AES.
✓ Si le patient source est séronégatif au VIH, il est déconseillé de placer la victime sous prophylaxie.
Toutefois, tenant compte de la fenêtre sérologique, du niveau d’exposition et dans la mesure du
possible, il serait intéressant d’établir le niveau de comportement à risque de la source pour aider le
sujet exposé dans la prise de décision. Le dépistage du sujet exposé sera réalisé 3 mois après
l’exposition.
✓ Si le patient source est VIH+ :

- Instituer le traitement antirétroviral au sujet exposé dans les premières heures suivant l’exposition. La durée
du traitement est de 28 jours.

- Fournir un encadrement psychologique au sujet exposé.

- Assurer un suivi médical rigoureux échelonné sur 12 mois en vue de déterminer le statut sérologique du sujet
exposé.

CONDUITE À TENIR IMMÉDIATEMENT

1) NETTOYAGE IMMÉDIAT DE LA PLAIE :
En cas de piqûre ou de blessure cutanée : nettoyer immédiatement à l’eau courante et au savon la zone
atteinte, ensuite rincer, puis désinfecter.
Pour désinfecter, il est recommandé d’utiliser :
✓ La solution de Dakin ou l’eau de javel à 12 % diluée au 1/10 avec un temps de contact de 10 minutes
ou, à défaut .
✓ De la polyvidone iodée solution dermique pure avec un temps de contact d’au moins de 5 minutes ou,
à défaut.
✓ De l’alcool à 70 % avec un temps de contact d’au moins 5 minutes.

En cas de projection sur une muqueuse ou sur les yeux : rincer abondamment avec du sérum physiologique ou

78 | P a g e
à l’eau pendant au moins 5 minutes.

ÉVALUATION DU RISQUE D’INFECTION :

Cette évaluation sera assurée à chaque fois que cela sera possible en liaison avec l’équipe clinique qui a en
charge le patient source. Elle tiendra compte du fait que la plupart des accidents d’exposition au sang
contaminé ne conduisent pas à une infection. Le risque d’infection par le VIH lors d’un AES est faible, de
l’ordre de 0,3 % lors d’effraction cutanée, 0,09 % en cas de projection sur une muqueuse.
Le niveau de risque dépendra :
✓ du type d’exposition : piqûre, coupure, profondeur de la plaie, etc.
✓ de la quantité de sang incriminée; une aiguille creuse à prélèvement est plus risquée qu’une aiguille
creuse à injection, elle-même plus risquée qu’une aiguille pleine utilisée pour les sutures.
✓ du stade clinique et de la charge virale du patient source au moment de l’accident. Dans le cas où il est
connu comme séropositif, il est important de se renseigner sur le stade de son infection, c’est à dire
son taux de CD4, son stade clinique (primo-infection, SIDA). Si le statut de la personne source n’est pas
connu ou ne peut pas être déterminé, la prophylaxie sera envisagée.

Le risque d’infection est faible en cas d’exposition superficielle à une petite quantité de sang peu virémique.
Le risque d’infection est élevé en cas d’exposition importante à un sang fortement virémique (inoculation
profonde, par une aiguille creuse, d’une quantité notable de sang à charge virale élevée).
Trois niveaux d’exposition sont établis : minime, modérée, massive :

TABLEAU 14 : NIVEAUX D’EXPOSITION EN CAS D’AES

Exposition massive Blessure profonde, saignement

Aiguille creuse contenant du sang

Ponction veineuse ou artérielle

Ponction veineuse ou artérielle

Exposition à une grande quantité de virus (personne source au stade de

primo-infection/ SIDA)
Exposition modérée Coupure avec un bistouri à travers des gants

Blessure superficielle avec une aiguille creuse contenant du sang

Exposition minime Blessure épidermique avec une aiguille pleine (suture) ou de petit calibre
(IM, SC), pas de saignement, exposition muqueuse

TESTS SÉROLOGIQUES :
Une fois établi le niveau d’exposition, on procédera à l’examen sérologique de la personne source et de
l’individu accidenté. L’accidenté doit être testé au moment de la notification, ce, pour éviter tout biais.
L’examen sérologique se fera dans les heures qui suivent l’exposition. Si le patient source est négatif, il faut

79 | P a g e
arrêter immédiatement le traitement initié, mais si son test est positif la prophylaxie antirétrovirale sera
administrée à la personne accidentée en tenant compte du niveau de risque.
En cas de séroconversion observée chez l’accidenté le protocole conventionnel de prise en charge des PVVIH
lui sera appliqué. Dans tous les cas, un paquet de services comprenant le counselling pré-test et post-test et le
support psychologique sera offert tant à la personne source qu’à l’individu exposé.
Le suivi clinique et biologique s’étendra sur une période de six mois. L’accidenté sera testé à J0 puis 3 mois et
6 mois après l’exposition.

CHOIX DU RÉGIME PROPHYLACTIQUE

À la suite du counseling et des tests immédiats de sérologie, l’individu sera placé sous prophylaxie :
✓ TDF+3TC+EFV en dose standard pendant 28 jours, à débuter le plus tôt possible après l’accident sans
dépasser 72 heures
✓ Cas particuliers:

Si insuffisance rénale: AZT/3TC/EFV en dose standard pendant 28 jours,

Suspicion de résistance (patient source traité et en échec thérapeutique):
TDF ou AZT+3TC+Inhibiteur de Protéase en dose standard pendant 28 jours
N. B. La Névirapine ne doit pas être utilisée dans ces cas.
Un hémogramme ou un bila rénal est souhaitable à 15 jours de traitement.

RESPONSABILITÉS SELON LES NIVEAUX

PREMIER ÉCHELON :
L’accidenté recevra les soins suivants :
✓ Lavage de la plaie à l’eau courante
✓ Nettoyage aseptique de la zone affectée avec l’une des solutions suivantes : Dakin, Polyvidone, Alcool.
S’il s’agit d’une muqueuse, le lavage se fera avec du sérum physiologique ou de l’eau
✓ Counselling pour expliquer la nécessité de la prophylaxie et de l’adoption de mesures sécuritaires
✓ Test rapide pour établir le statut sérologique de l’accidenté et de la personne source
✓ Dose d’urgence d’antirétroviraux pour 48 heures : TDF+3TC+EFV en dose standard; référer en urgence
pour le suivi du traitement
✓ Déclaration de l’accident

PRISE EN CHARGE AU NIVEAU DES DEUXIÈME ET TROISIÈME ÉCHELON :

La prise en charge est plus intégrale et comprend le paquet de services suivant :
✓ Lavage de la plaie selon les mêmes procédures utilisées au 1er échelon
✓ Soutien-conseil prétest et post-test et appui à l’observance du traitement
✓ Sérologies par test rapide à J0, 3 et 6 mois
✓ Sérologie HBV, la vaccination est recommandée si l’accidenté n’a jamais été immunisé contre le HBV
✓ Amorcer la prophylaxie en cas d’exposition massive ou modérée et la poursuivre pendant 28 jours
✓ Suivi biologique du traitement (en dehors du suivi sérologique)

80 | P a g e
 ✓ Hémogramme souhaitable à 15 jours et transaminases à 1 mois
✓ Utilisation de préservatif jusqu'à la sérologie des 3 mois
✓ Déclaration de l’accident
✓ Toute personne victime d’un AES doit recevoir le vaccin contre l’Hépatite B
✓ La femme enceinte victime d’un AES doit suivre la médication antirétrovirale prévue en cas d’AES, mais
l’éventualité de son admissibilité au protocole relatif à la transmission verticale sera évoquée au cours
de l’entrevue.

PRÉCAUTIONS UNIVERSELLES

La prévention des accidents d’exposition au sang repose sur l’observation systématique par le personnel de
santé et de soutien des précautions universelles :
✓ Se laver les mains avant et après soins
✓ Porter un masque et des lunettes en cas de risque de projection
✓ Décontaminer les surfaces souillées par du sang avec de l’eau de Javel diluée à 10 % ou avec un autre
désinfectant approprié
✓ Ne pas re-capuchonner les aiguilles après utilisation
✓ Ne pas toucher l'aiguille du vacutainer après utilisation (utiliser une pince)
✓ Utiliser des conteneurs spéciaux pour le matériel usagé
✓ Porter des gants pour manipuler les matériels souillés
✓ Panser ses plaies (des mains)
✓ Former le personnel soignant sur la prévention des AES et sur la conduite à tenir en cas d’accident
✓ Promouvoir la vaccination de la population exposée (personnel de santé et de soutien) contre le VHB
✓ Ne pas pipetter à la bouche
✓ Transporter les prélèvements dans un récipient adapté
✓ Disposer des équipements de protection

PRISE EN CHARGE DES CAS DE VIOLENCES SEXUELLES

DÉFINITION :
Tout acte de pénétration sexuelle (c’est ce qui différencie le viol des autres agressions sexuelles) de quelque
nature qu’il soit (c’est à dire toute pénétration sexuelle: vaginale, anale, orale ou pénétration par la main ou
des objets) commit sur la personne d’autrui (une femme, un homme ou un enfant, connu ou inconnu,
appartenant ou non à la famille) par violence, contrainte, menace ou surprise (moyens utilisés par l’agresseur
pour imposer sa volonté, au mépris du consentement de la victime).

PRISE EN CHARGE À TOUS LES NIVEAUX

La prise en charge obéit aux principes quatre suivants :
✓ La déclaration de l’agression se fait dans la plus grande confidentialité dans les heures qui suivent la
perpétration du forfait.
✓ Un encadrement psychologique est fourni au moment de la déclaration.
✓ L’examen du patient se fait avec son consentement éclairé.
✓ Un formulaire de consentement doit être disponible à tous les échelons.

81 | P a g e
 ✓ Un certificat médical sera délivré à la victime à des fins de poursuite judiciaire éventuelle.

PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE (1ER ÉCHELON) :

Les antécédents sexuels doivent être établis au cours de l’évaluation clinique en vue de préciser une
éventuelle corrélation entre l’agression et le statut sérologique de la victime.
L’anamnèse doit renseigner sur les points suivants :
✓ Intervalle entre l’agression et l’évaluation physique
✓ Date du dernier rapport sexuel librement consenti
✓ Mode de pénétration (vaginale, orale ou anale)
✓ Nombre d’agresseurs
✓ Lieu de l’agression

Ces informations doivent être collectées dans une fiche spécifique aux cas de viol, disponible au niveau de
l’institution.
L’examen consiste à rechercher les lésions ou traces de violence au niveau du corps, des organes génitaux et
de l’anus.
Un test rapide VIH est pratiqué après consentement éclairé de la victime. Indépendamment du résultat,
l’abstinence ou l’usage constant du préservatif ou une double protection est fortement recommandé par le
prestataire.
Le prestataire est autorisé à initier la prophylaxie antirétrovirale dans les heures qui précèdent la référence
vers le 2e échelon/niveau supérieur en vue d’une prise en charge globale.

PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE (2E ÉCHELON), SECONDAIRE ET TERTIAIRE :

Une attention particulière est accordée au traitement syndromique des IST les plus courantes notamment la
syphilis, la gonorrhée, la chlamidiase, les trichomonases, le chancre mou.
Le test VIH est effectué à J0, M3, M6.
Le traitement antirétroviral est administré à la victime pendant 4 semaines.
Si après 90 jours, le patient ayant reçu une thérapie d’antirétroviraux de 4 semaines, séroconvertit, il sera suivi
selon les normes de prise en charge du PVVIH asymptomatique
Toute personne victime d’agression sexuelle doit recevoir le vaccin contre l’Hépatite B.
La femme enceinte violée doit suivre la médication antirétrovirale prévue en cas d’agression sexuelle, mais
l’éventualité de son admissibilité au protocole relatif à la transmission verticale sera évoquée au cours de
l’entrevue.

Le prestataire doit promouvoir l’abstinence ou l’utilisation du préservatif de façon systématique.

82 | P a g e
PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE VICTIME DE VIOLENCES SEXUELLES

PRISE EN CHARGE MÉDICALE :

PRÉVENTION DE GROSSESSE
Figure 9 : Algorithme de prévention de la grossesse

Arrivée de la patiente à
l’unité de soins

Test de grossesse à
l’arrivée

Le test est-il
Oui positif? Non

La patiente était déjà Commencer le traitement

enceinte au moment contraceptif* dans les 72h
de l’agression qui suivent l’agression

Second test de grossesse

après 2 semaines

*Les options de premier choix pour effectuer le traitement contraceptif sont :

✓ Option 1 : Pilule combinée normodosée : 50 µg d’éthinyl-oestradiol + 0,5 mg de norgestrel 2 co stat,
puis 2 co 12 h après
✓ Option 2 : Progestatif seul: Levonorgestrel 0,75 mg 1co stat, puis 1 co 12 heures après

La patiente pourra être référée vers une autre unité si nécessaire.

DÉPISTAGE DU VIH
✓ Counselling pré et post test
Sérologies à J0, 3 mois et 6 mois

83 | P a g e
PROPHYLAXIE POST EXPOSITION DES IST ET DU VIH À TOUS LES NIVEAUX (PRIMAIRE, SECONDAIRE ET
TERTIAIRE)

Prévention des IST :

✓ Pénicilline Benzathine 2.400.000U stat
✓ Ciprofloxacine 500 mg stat
✓ Métronidazole 2 gr stat
✓ Doxycycline 100 mg 2 fois/jr/7jours

Prévention du VIH :

Estimation du
risque
Le risque est estimé < à 1 %, mais il peut être plus élevé dans certaines circonstances :
✓ Plus d’un agresseur sexuel
✓ Blessures
✓ Rapport anal
✓ Premier rapport sexuel
✓ Rapport pendant les règles

Prophylaxie À la suite du counselling et des tests immédiats de sérologie, l’individu sera placé sous
prophylaxie :
✓ TDF+3TC+EFV en dose standard pendant 28 jours, à débuter le plus tôt
possible après l’accident sans dépasser 72 heures
Cas particuliers :
Si insuffisance renale: AZT +3TC+EFV en dose standard pendant 28 jours
Suspicion de résistance (patient source traité et en échec thérapeutique): TDF ou AZT +
3TC + IP en dose standard pendant 28 jours
Suivi
✓ Appui à l’observance du traitement : Intervention souhaitable d’un
accompagnateur pendant la durée de la prophylaxie
✓ Suivi biologique du traitement; sérologie à J0, 3 mois et 6 mois.
✓ Un hémogramme souhaitable à 15 jours et un dosage des transaminases
à 1 mois
✓ Utilisation de préservatif jusqu'à la sérologie des 3 mois
Prévention du tétanos si nécessaire et si la victime n’a pas été totalement vaccinée.
84 | P a g e
85 | P a g e
 Fig 10 :Algorithme Prise en charge d’une agression sexuelle

Patiente déclare avoir été agressée sexuellement

Patiente déclare avoir été agressée sexuellement

Pour TOUTES les patientes(a)

Patiente déclare avoir été agressée sexuellement

Decrivez l’histoire
Patiente et faitesavoir
déclare un examen médical.
été agressée Faites un test de grossesse &
sexuellement
donnez la pillule du lendemain. Conseillez, traitez, et prévenez les MST. Vaccin
Patiente
antitétanique et si déclare avoirvaccination
nécessaire, été agressée sexuellement
hépatite B. Support post-traumatique
Patiente déclare avoir été agressée sexuellement

Patiente déclare avoir été agressée sexuellement

Si plus de 72 h depuis l’attaque Si moins de 72 h depuis l’attaque
Patiente déclare avoir été agressée sexuellement

Pas de PPE pour VIH. Conseils pour un

Patiente refuse le Conseillez et donnez 7
dépistage VIH
dépistage. Initiez la PPE jours de PPE VIH si la
dépistage. Pas de PPE pour VIH. et revoyez patiente d’accord pour le
test VIH
Conseils pour un dépistage VIHPatiente dans 3 jours.
refuse le
Patiente Patiente
refuse le
dépistage. accepte le
dépistage. dépistage

Test VIH de base, créatinine

et NFS si on donne de l’AZT
Prise en charge comme Test de VIH
ci-dessus(a)

Si VIH
Si VIH Si VIH négatif
négatif positif

Test VIH de suivi à 6 et

Patiente est référee Continuez le PPE du VIH
12 semaines et 6 mois
pour la prise en charge pendant 4 semaines
de son VIH

86 | P a g e
Si la patiente est Refaites dépistages VIH à 8 et
VIH+ 12 semaines puis 6 mois
PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE — RÔLE DU SOIGNANT :
PRINCIPES GÉNÉRAUX
L’interaction du médical et du psychologique est continue et se déroule en complémentarité.
L’accompagnement psychologique vise dans un premier temps :
• L’acceptation par la personne violée de recevoir de l’aide
• L’efficacité de la prise en charge médicale

Les agressions sexuelles, spécialement le viol, chez tout individu, quelque soit son statut social, ses
antécédents, son itinéraire de vie entraînent des conséquences physiques et psychologiques immédiates
et/ou à long terme.
Le personnel soignant est très souvent le premier recours auquel s’adresse une victime de violence sexuelle. Il
a donc un rôle primordial dans le processus de la prise en charge pluridisciplinaire, pas seulement comme
dispensateur de soins, mais encore et surtout comme personne ressource qui saura accueillir cette victime de
façon adéquate et l’accompagner, la conseiller pour un suivi au cours duquel elle retrouvera la dignité et
l'estime de soi lui permettant de se réinsérer dans sa communauté. Tout faux pas peut compromettre
l’ensemble du processus.

Adopter la conduite adéquate quant aux signes d’une atteinte psychologique observée au moment de
l’accueil et de l’examen médical.

ACCUEIL
Le personnel soignant qui reçoit la victime devra donc être capable de mener avec elle un premier entretien
fondé sur la compréhension empathique et d’adopter la conduite adéquate face aux signes d’une atteinte
psychologique au moment de l’accueil et de l’examen médical.

SUIVI ET RÉFÉRENCE DE LA VICTIME

Il est extrêmement important que le personnel soignant puisse amener la victime à accepter l’aide qui peut lui
être offerte et les avantages qui en découlent. Par la suite, lui et ses collègues assureront le suivi de la victime
sur le plan médical et le plan psychologique selon les capacités de l’institution à laquelle ils sont affectés. Ils
devront également avoir un réseau de références capable de prendre en charge tous les aspects qui dépassent
les capacités de l’institution ou qui ne relèvent pas d’elle : médical, communautaire (hébergement), social,
psychologique, légal.
Les différents aspects de la prise en charge devront être considérés : la sécurité immédiate et à moyen terme
de la victime, l'accompagnement légal, un support financier, les références nécessaires capables de prendre la
relève dans tout domaine dépassent les capacités de l'institution.
Il faudra aussi accorder une attention particulière et le support nécessaire à l’entourage de la victime :
partenaire, enfants, etc.

87 | P a g e
Le personnel soignant doit donc apprendre à reconnaître les signes immédiats de l’atteinte psychologique
lors de la première visite et les séquelles à moyen ou à long terme lors des visites médicales subséquentes.

Dans l’immédiat : l’aspect de la patiente/du patient est :

✓ Calme et coopérant(e) (attitude qui souvent masque le véritable état de la victime)
✓ Déprimé(e) (tristesse, larmes, amorphe)
✓ Agité(e)
✓ Agressif (-ve)
✓ Sidéré(e) (parle très peu ou ne parle pas du tout)
✓ Autre

À moyen ou à long terme, le/la patient(e) rapporte :

✓ Anxiété, nervosité et/ou apathie
✓ Troubles du sommeil (insomnies, hypersomnies, cauchemars)
✓ Troubles de l’appétit (diminution ou augmentation de l’appétit)
✓ Troubles de la mémoire
✓ Arrêt et/ou abandon des activités habituelles
✓ Déni (ex : cache les événements traumatiques à l’entourage par peur de n’être plus respecté(e) par
le/la partenaire, les parents et/ou la famille
✓ Culpabilité, honte, colère, dégoût de soi et tristesse
✓ Vulnérabilité, dépression et pensées suicidaires
✓ Obsession, compulsion et épisodes de panique
✓ Peur (préciser objet de la peur)
✓ Autres

Le plus souvent ces séquelles sont accompagnées de la peur de la grossesse et/ou du VIH, exprimée ou pas.

88 | P a g e
Chapitre 5 : Prévention de la Transmission Mère a l’Enfant(PTME)

Quand commencer la TARV chez la Femme enceinte ou allaitante séropositive ?

Les Recommandations de l’OMS de 2015 répondent à cette question spécifique.

Groupe Cible : Recommandations Force de Qualité des

Recommandations Evidences
Femmes ART devrait être initié chez toutes enceintes et les Forte Modérée(Update)
enceintes ou femmes qui allaitent vivant avec le VIH
allaitantes indépendamment du nombre de CD4. Le traitement
doit être poursuivi à vie.

Le VIH pendant la grossesse

Le VIH pose des problèmes majeurs au clinicien qui s’occupe d’une femme enceinte. Non seulement le
clinicien voudrait que la mère soit en bonne santé pendant la grossesse, mais il voudrait aussi empêcher que le
bébé soit infecté pendant la grossesse, au cours de l’accouchement et après l’accouchement. La prévention de

la transmission du VIH de la mère à l’enfant (PTME) peut être divisée en un certain nombre d’étapes illustrées
dans le schéma ci-dessous.

Figure 11 : Etapes de PTME

Étape1 : Etape2 : Planning Étape 3 : Actions Étape 4 : Soins

Prévention VIH Familial de PTME VIH continus
primaire pour la mère/le
père et tout
enfant
séropositif.

89 | P a g e
Le circuit du patient selon le protocole National de PTME(Fig 11)

PTME et Planning familial

Un planning familial efficace est une étape essentielle de la PTME. Toutes les femmes séropositives devraient
avoir accès au planning familial, et, à chaque visite, il faudrait leur demander quel moyen de planning familial
elles utilisent. Il est recommandé d’utiliser des méthodes de contraception à effets étendus et réversibles (par
exemple, les injections de Depo-Provera, ou des implants).Même si le planning familial est important, il ne
faut pas oublier que les femmes peuvent prendre la décision de tomber enceintes et donner naissance à un
enfant en bonne santé et séronégatif. Il est nécessaire de discuter du meilleur moment pour planifier une
grossesse (idéalement 6 à 12 mois après le commencement du traitement ARV et quand la charge virale n’est
pas détectable) avec les femmes et leurs partenaires.

90 | P a g e
Interventions PTME
L’organisation des services pour la PTME vise à offrir un service intégré. Quand une femme séropositive tombe
enceinte, les interventions PTME commencent dès la première visite prénatale et se terminent une fois qu’il
est prouvé que le bébé est absolument séronégatif - à l’âge de 18 mois ou bien 6 semaines après avoir été
complètement sevré, selon le cas. Afin de maximiser les chances de revoir la mère et l’enfant régulièrement,
les services VIH/ARV et les soins prénataux devraient être intégrés en un service complet intégré (one-stop).
De même, la mère et son bébé exposé devraient être examinés ensemble jusqu’à ce que le statut virologique
du bébé ait été prononcé de manière définitive le plus souvent aux services de maternité et dans les centres
de soins pédiatriques. Les visites devraient être organisées de manière à ce que la mère reçoive son
traitement antirétroviral pendant que son bébé est examiné, reçoit sa dose de cotrimoxazole, est testé selon
et est vacciné selon le calendrier PEV (Programme Elargi de Vaccination/ l’algorithme de tester les enfants).

Les interventions relatives à la PTME peuvent aussi être divisées en un certain nombre d’étapes que l’on
appelle souvent “PTME en cascade” (Voir la Figure ci-dessous). Cela consiste à s’assurer que les femmes
enceintes viennent régulièrement aux visites prénatales, qu’elles se soumettent au dépistage du VIH, qu’elles
commencent à prendre et continuent à suivre leur TARV et aussi à tester et garder le nourrisson exposé au VIH
pour qu’il reçoive les soins nécessaires. Toutes les étapes doivent être contrôlées pour assurer qu’une
intervention PTME quelconque ait le maximum d’effets.

Fig 12: Attaquer les fuites dans la cascade

Etre présentes aux D S

visites prénatales e Initiatio u
p n et i
i continu v
s ation du i
t TARV d
a hautem u
g ent actif B

Le Paquet de Services de PTME du VIH et de la Syphilis selon les normes nationale

Les éléments du Paquet de Services de PTME du VIH et de la syphilis se regroupent en quatre parties :

• Elément1)Prévention du VIH et de la Syphilis au niveau de la population générale (particulièrement la

population en âge de procréer).
• Elément 2 : Prévention des grossesses non désirées chez la femme infectée.

91 | P a g e
 • Elément 3 : Prévention de la transmission mère enfant du VIH et de la syphilis chez les femmes
enceintes infectées.
• Elément 4 : Traitement, suivi, soins et soutien pour la femme infectée et sa famille.
Elément 1 : Prévention du VIH et de la Syphilis au niveau de la population
• La prévention primaire est la réduction des causes et des facteurs de risques de la transmission verticale
du VIH et de la syphilis.

• Dans les communautés, les cliniques mobiles, les cliniques de consultations générales, les cliniques
prénatales, les cliniques de planification familiale, tout homme et toute femme en âge de procréer
doivent bénéficier de ces services :

• Accueil
• Education
• Assistance-Conseil et Dépistage (VCT) du VIH et de la Syphilis
• Assistance-Conseil pré-conceptionnelle
• Assistance-conseil et planification familiale
• Référence
Elément 2 : Prévention des grossesses non désirées chez la femme infectée
• La prévention secondaire est la limitation des grossesses non désirées chez les PVVIH.

• Dans les communautés, les cliniques mobiles, les cliniques de consultations générales, les cliniques de
planification familiale, tout homme et toute femme en âge de procréer VIH (+) doivent bénéficier de ces
services :

• Accueil
• Education
• Assistance-conseil et planification familiale
• Référence
Elément 3 : Prévention de la transmission mère enfant du VIH et de la syphilis
chez les femmes enceintes infectées.
• L’élément 3 du paquet de service vise à éviter la transmission verticale du VIH et de la syphilis par un
dépistage précoce et la prise en charge adéquate dès le diagnostic.

• Dans les communautés, les cliniques mobiles, les cliniques de consultations générales, les cliniques de
planification familiale, les cliniques prénatales, toute femme gestante doit bénéficier de ces services :

• Accueil
• Education

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 • Assistance-Conseil et Dépistage (VCT) du VIH et de la Syphilis
La PTME du VIH et de la syphilis se fait en trois grandes périodes :

1. Période Pré-Partum
• ••Prise en charge : Soins Prénataux.
• ••Élaboration du plan de naissance pour toutes les femmes enceintes et, spécialement, pour les
femmes enceintes séropositives. Planification et préparation à l’accouchement, y compris l’assistance
par un personnel compétent.
• ••Traitement aux antirétroviraux dès la quatorzième semaine de grossesse ou a tout moment s’il y a
des critères cliniques ou immunologiques.
• ••Traitement de la Syphilis, si nécessaire.
• ••Élaboration du plan d’adhérence pour les femmes enceintes séropositives.
• ••Support psychosocial.
• ••Recherche et référence, par les agents de santé, les accompagnateurs, les matrones, des femmes
enceintes, des femmes accouchées et des nouveau-nés, dans les premières heures de vie et avant 72
heures (trois jours), pour continuer ou débuter les soins au niveau de l’institution.
• ••Prise en charge des infections opportunistes.
• ••Support communautaire à travers les “Clubs de mères, les Groupes de support et les Comités
d’urgences obstétricales ” et les points de delivrance de services communautaires (PDSC).
• ••Assistance-Conseil sur l’alimentation du nouveau-né (Allaitement maternel ou alimentation
artificielle) et la Planification familiale.
• ••Promotion et fourniture de préservatifs masculins et féminins.
• •Propositions de méthodes de planification familiale de longue durée et ou définitives. (référence
normes PF)
2. Période Intra-Partum (Accouchement)
• ••Assistance-Conseil et Dépistage (VCT) du VIH et de la Syphilis.
• ••Traitement aux antirétroviraux.
• ••Traitement de la Syphilis, si nécessaire.
• ••Méthodes d’accouchement à moindre risque.
• ••Propositions de méthodes de planification familiale de longue durée et ou définitives.
3. Période Post-partum
• ••Assistance-Conseil sur l’alimentation du nouveau-né et la planification familiale.
• ••Traitement aux ARV pour la mère et prophylaxie pour le nouveau-né.

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 • ••Soins néonataux.
• ••Suivi de la mère et du nouveau-né.
• ••Soutien nutritionnel à la mère.
• ••Soutien psychosocial.
• ••Proposition de méthodes de planification familiale de longue durée et ou définitives et la fourniture
de préservatifs masculins et féminins.
Elément 4 : Suivi, soins et soutien pour la femme infectée et sa famille :
• Suivi de la mère et du nouveau-né jusqu’à 24 mois.
• Traitement aux antirétroviraux.
• Soutien nutritionnel à la mère.
• Soutien psychosocial à la famille.
• Soins Palliatifs Institutionnels et communautaires (matrones, agents de santé, etc.).

Paquet de service par niveau de soins

Services de Santé de Premier Echelon (SSPE) :
• Cliniques mobiles/Postes de Rassemblement : Sensibilisation - Education - Assistance-Conseil et
Dépistage - Référence ;
• Dispensaire : Sensibilisation - Education - Assistance-Conseil et Dépistage - Prise en charge - Référence ;
• Centre de santé : Sensibilisation - Education - Assistance-Conseil - Dépistage - Prise en charge -
Référence ; ou traitement aux ARV si disponible ;
Services de Santé de Deuxième Echelon :
Hôpital Communautaire de Référence (HCR) :
• Sensibilisation - Education - Assistance-Conseil - Dépistage - Autres Tests (CD4, PCR) - Prise en charge -
Dépistage CA du col (IVA) - Référence / Contre référence.

Hôpital Départemental (HD) :

• Sensibilisation - Education - Assistance-Conseil - Dépistage - Autres tests (CD4, PCR, chimie sanguine,
CrAg) - Prise en charge - Dépistage CA du col (IVA) - PapTest/Biopsie - Référence / Contre référence.

Hôpital Universitaire (HU) :

• Sensibilisation - Education - Assistance-Conseil - Dépistage - Autres tests (CD4, PCR, Chimie sanguine,
CrAg) - Prise en charge - Dépistage CA du col (IVA, PAP Test, Biopsie) - Référence /Contre référence.

• Hôpital pour Soins Spécialisés (HSP) :

94 | P a g e
 • Sensibilisation - Education - Assistance-Conseil - Dépistage - Autres Tests (CD4, PCR, chimie sanguine,
CrAg) - Prise en charge - Dépistage CA du col (IVA, PAP Test, Biopsie) - Référence / Contre référence.

Diagnostic du VIH chez la femme enceinte

• Le dépistage du VIH (avec possibilité de refuser) devrait être fait à la première visite prénatale en
même temps que les autres tests prénataux. Si la femme préfère refuser le test de dépistage du VIH, il
est nécessaire de lui offrir un soutien et des conseils et de lui proposer le test de dépistage à chaque
visite jusqu’à ce que son statut sérologique soit connu.
• Si le premier test de dépistage est négatif, la femme devra refaire le test au troisième mois de la
grossesse selon les protocoles nationaux.
• Le test de dépistage devrait être fait pendant le travail de toute femme dont le statut sérologique n’est
pas connu, ou tout de suite après l’accouchement si cela n’est pas possible pendant le travail.
• Il est important de refaire le test de dépistage chez les femmes qui allaitent même si elles étaient
séronégatives au cours des soins prénataux et pendant l’accouchement.
• Il faut encourager leurs partenaires à faire le test de dépistage à chaque visite. Si la femme est
séronégative et que son partenaire est séropositif (c’est-à-dire un couple sérodiscordant), il doit
prendre des ARV quel que soit la numération des CD4 afin de réduire les risques de transmission de
VIH à la femme enceinte.

Les stratégies de Dépistage du VIH du Programme national

Dépistage durant la grossesse
Les femmes, au niveau communautaire, devront être encouragées à fréquenter, dès le début de leur grossesse,
les cliniques prénatales afin de se faire dépister.

Le test de dépistage du VIH doit être proposé à toute femme enceinte dont le statut sérologique est inconnu
ou dont le test de dépistage remonte à plus de trois mois.

La gestante doit bénéficier d’une séance d’assistance-conseil pré et post-test, mais le test ne peut lui être
imposé, ni être fait sans son consentement. En cas de refus de se faire tester, la gestante doit, tout de même,
bénéficier des soins prénataux. Le modèle ‘Opt-out screening’ : Le dépistage-conseil initié par le prestataire, à
moins que la femme ne le refuse, est recommandé comme approche dans le dépistage

Le test de dépistage du VIH devrait s’effectuer dès la première visite prénatale, en vue de mieux planifier le suivi
et la prise en charge.

Les prestataires de soins devraient s’informer sur les raisons du refus de se faire dépister et encourager ces
femmes enceintes qui refusent le test à le subir lors des visites subséquentes.

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 Un second test pour dépister le VIH est recommandé au troisième trimestre de la grossesse, de préférence
avant la trente-sixième semaine de grossesse.

Dépistage durant l’accouchement

Toute femme qui se présente en plein travail et dont le statut sérologique pour l’infection au VIH n’est pas
connu doit bénéficier d’un test de dépistage du VIH, à moins qu’elle ne s’y oppose.

Dépistage d’une mère se présentant en post-partum (< 72h ou après) avec son nouveau-né

Toute femme dont le statut sérologique pour l’infection au VIH n’est pas connu et qui se présente en post-
partum (<72h ou après) avec son nouveau-né doit bénéficier d’un test de dépistage du VIH, à moins qu’elle
ne s’y oppose.

Il est aussi recommandé de procéder, le plus rapidement possible, au dépistage du nouveau-né, soit tout de
suite après sa venue au monde.

Dépistage de la Syphilis et PTME

Toute femme enceinte fréquentant un centre de santé doit bénéficier, dès la première visite prénatale, de
l’assistance-conseil pré-test, de l’option de se faire dépister quant à la Syphilis et du conseil post-test.

(Réf. : Algorithme de dépistage de la syphilis en annexe 2)

Le ou les partenaires de toute femme enceinte ayant un test Syphilis doivent être diagnostiqués et traités si le
test est positif.

Il est fortement recommandé que toute femme enceinte ayant un premier test négatif pour la syphilis soi testée
une seconde fois, au dernier trimestre de la grossesse ou lors du travail et de l’accouchement.
Dépistage du Nourrisson né de mère infectée au VIH et/ou à la syphilis

Tout nouveau-né de mère séropositive pour le VIH doit bénéficier d’un test PCR entre 4 semaines et 12 mois
d’âge. Il est fortement recommandé que le PCR soit réalisé entre 4 et 6 semaines d’âge ou le plus tôt possible
après 6 semaines. Si le nouveau-né est allaité au sein, il devra bénéficier d’un PCR au sevrage.

Tout nouveau-né de mère infectée par la Syphilis (pour lequel on ne dispose pas de RPR) doit bénéficier du
traitement dès la naissance. Tout nouveau-né dont la mère n’a eu aucun suivi prénatal doit bénéficier d’un
test rapide dès la naissance.

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Algorithme national du dépistage

Prise en charge d’une femme enceinte séropositive

• Toutes les femmes enceintes devraient prendre trois ARV dès qu’on sait qu’elles sont séropositives,
que cela soit pendant les soins prénataux ou à l’accouchement. Les femmes qui sont séropositives ou
le deviennent pendant l’allaitement devraient recevoir la TARV immédiatement.
• Selon les recommandations de PTME de l’OMS(2013-2015), la TARV est donnée tout au long de la vie
de la femme enceinte séropositive (Option B+). En d’autres mots, la TARV devra continuer au cours de
la grossesse, de l’accouchement et de l’allaitement et ne devrait pas être interrompue.
• Le premier choix de traitement antirétroviral pour les femmes enceintes est TDF + 3TC + EFV. Veuillez
noter que l’EFV est, à présent, considéré comme étant sans danger pour les femmes durant les trois
premiers mois de la grossesse.( ref : OMS: Juin 2012. Technical update on treatment optimisation: Use of efavirenz during
pregnancy. A public health perspective. http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241503792_eng.pdfVoir Protocoles Nationaux
)

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 • Si, lors d’une visite ultérieure, la clairance de créatinine est < 50 ml/mn, utilisez l’AZT à la place du TDF
(aussi longtemps que le taux d’Hb >8 g/dl). Notez que cette situation sera rare puisque cela ne
concerne qu’un pour cent ou moins des femmes enceintes. Quand il n’est pas possible de vérifier la
quantité de créatinine, le TDF demeure encore le médicament le moins dangereux à donner.
• Le taux d’interruption du traitement (patientes “perdues”) lors du suivi des femmes enceintes recevant
la TARV est élevé. Il est donc essentiel qu’un solide soutien soit offert à la femme enceinte et la jeune
mère. À la première visite, il est nécessaire d’insister sur le fait que la TARV doit être prise pendant la
grossesse, l’accouchement et l’allaitement pour que le bébé ne devienne pas séropositif. Lors des
visites suivantes, il est possible de discuter un peu plus des points positifs sur la santé de la mère et de
la réduction de la transmission.
• Les antirétroviraux pour les nouveaux nés exposés au VIH (= un type de PPE).
• Tous les bébés ayant une mère séropositive devraient recevoir du sirop de NVP chaque jour pendant 6
semaines en suivant le dosage du Tableau (x)
• À 6 semaines, le sirop de NVP sera remplacé par un sirop de cotrimoxazole en suivant le dosage du
tableau
• Si la mère et le bébé sont présents après l’accouchement, il faudra proposer le test de dépistage du
VIH à la mère. Si elle est séropositive, elle devra commencer sa TARV avec du TDF + 3TC +EFV
immédiatement, le bébé devra être testé par DBS et PCR et puis le jour même, il devra prendre un
sirop de NVP en suivant les dosages indiqués au Tableau 4.1. Le sirop devra être administré pendant 6
semaines consécutives.
• À moins que l’allaitement artificiel pour nourrisson soit disponible à 100%, faisable, d’un prix
abordable, durable et sûr (AFASS) pendant au moins 6 mois, tous les bébés devront être nourris
exclusivement au sein pendant les 6 premiers mois.
• Le risque de transmission de la mère à l’enfant (TME) est minimal chez les femmes enceintes et celles
qui allaitent - du moment qu’elles suivent un traitement antirétroviral efficace. Il est essentiel de
s’assurer que la femme adhère bien au traitement antirétroviral. S’il est possible de mesurer la charge
virale de VIH, pensez à faire des examens plus fréquents pour les femmes enceintes et celles qui
allaitent. Assurez-vous aussi qu’un soutien et des conseils renforcés sont donnés sur l’importance de
l’adhérence quand la charge virale n’a pas disparu

Les scenari de prise en charge du programme National de PTME

SCENARIO CLINIQUE I : Gestante nouvellement testée positive avec un taux de CD4>350, Inconnu et/ou
Stade I/II de l’OMS
La trithérapie sera préconisée à partir de la 14ème semaine ou dès que possible si la gestante est vue après la
14ème semaine de gestation.

98 | P a g e
 er
En cas d’utilisation de l’Efavirenz (EFV) après le 1 trimestre de la grossesse, une méthode effective de
planification familiale devra être adoptée par la mère dans le post-partum afin d’éviter les risques de
tératogénicité.

La Névirapine est contre-indiquée dans le choix d’une trithérapie en prophylaxie avec un taux de CD4 >350, et
ce, à cause des risques de rash et d’hépatotoxicité.

Si le taux d’Hb est < 8, l’AZT sera remplacée par le TDF dans la trithérapie.

AM= allaitement maternel, AA= allaitement artificiel.

Chez l’enfant, la Névirapine sera utilisée à raison de 2mg/kg de poids, en une dose par jour, et l’AZT 4mg/kg de
poids, 2 fois par jour. En cas de prématurité, l’AZT sera utilisé à raison de 2mg/kg de poids, 2 fois par jour.

Le vaccin au BCG doit être retardé jusqu’à ce que l’infection au VIH chez l’enfant exposé soit écartée.

SCENARIO CLINIQUE II : Gestante Symptomatique et/ou CD4<350 / Inconnu / Stade III, IV (OMS)

La trithérapie sera initiée, dès que possible, avec les régimes susmentionnés.

Si le taux de CD4 est compris entre 250 et 350, il est recommandé d’avoir un contrôle rapproché de la patiente,
des transaminases hépatiques, durant les douze (12) premières semaines de traitement, ou d’utiliser un
inhibiteur de la protéase (IP) ex : LPV/r.

Si le taux d’Hb est < 8, l’AZT sera remplacé par le TDF dans la trithérapie.

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SCENARIO CLINIQUE III : Gestante sous Trithérapie antérieurement à la grossesse

Si le régime contenait de l’EFV et que la grossesse soit reconnue durant le premier trimestre, l’EFV sera
remplacé par la NVP ou un IP, en fonction du taux de CD4.

Chez l’enfant, la Névirapine sera utilisée à raison de 2mg/kg de poids en une dose par jour, et l’AZT 4mg/kg
de poids, 2 fois par jour. En cas de prématurité, l’AZT sera utilisé à raison de 2mg/kg de poids, 2 fois par jour.

Le régime AZT/3TC/EFV, en cas de traitement concomitant VIH/TB, peut être utilisé au cours du 2ème trimestre,
moyennant qu’une méthode effective de PF soit utilisée dans le post-partum (Implants, DMPA, S/L de trompes).

Si la femme a reçu moins de 2 mois de traitement anti-TB durant la grossesse, le nourrisson doit recevoir l’INH
5mg/kg par jour à la naissance. La prophylaxie à l’INH du nourrisson doit être maintenue pendant le traitement
antituberculeux maternel. Le BCG étant sensible à l’INH, une seconde dose de BCG doit être administrée lorsque
l’INH du nourrisson a été discontinué.
SCENARIO CLINIQUE IV : Gestante avec TB active

Chez l’enfant, la Névirapine sera utilisée à raison de 2mg/kg de poids, en une dose par jour, et l’AZT 4mg/kg
de poids, 2 fois par jour. En cas de prématurité, l’Azt sera utilisé à raison de 2mg/kg de poids, 2 fois par jour.

Il est recommandé que la vaccination au BCG soit reportée jusqu’à ce que l’infection à VIH chez l’enfant exposé
soit définitivement écartée.

N.B La femme doit être informée du risque potentiel de syndrome de reconstitution immunitaire si la
trithérapie est utilisée concomitamment au traitement de la tuberculose.

SCENARIO CLINIQUE V : Gestante VIH (+) sans suivi Prénatal qui se présente en travail

5. GESTANTE VIH (+) SANS SUIVI PRENATAL QUI SE PRESENTE EN TRAVAIL

Ce scénario de prise en charge prend également en compte la femme qui n’a jamais été testée et qui se
présente en travail. Elle doit bénéficier des tests de dépistage, de la prise en charge aux ARV durant le
travail, ainsi que de mesures spéciales pour l’accouchement d’une femme séropositive. L’assistance-

100 | P a g e
 conseil sera faite après l’accouchement sur l’importance du suivi post-partum de la mère et de l’enfant
pour la diminution des risques de transmission verticale.

NVP 200 mg stat :

Ce régime est conseillé quand le plateau technique de l'institution lui permet de l'avoir en stock.

La femme bénéficiera d’une évaluation clinique et immunologique dans le Post-partum et la trithérapie

en traitement à vie sera initiée.

Si la mère ne reçoit pas de trithérapie pendant la période de l’allaitement au sein, la NVP sera donnée à
l’enfant, à raison de 2mg/kg de poids/j pendant toute la durée de l’allaitement et jusqu’à une semaine
après le sevrage.

Si le taux d’hémoglobine est < 8, l’Azt sera remplacé par le TDF dans les choix des régimes
susmentionnés.

L’enfant recevra, dans ce cas de figure, la NVP de la naissance à 6 semaines de vie.

Chez l’enfant, la Névirapine sera utilisée à raison de 2mg/kg de poids, en une dose par jour, et l’AZT
4mg/kg de poids, 2 fois par jour. En cas de prématurité, l’Azt sera utilisé à raison de 2mg/kg de poids, 2
fois par jour.

SCENARIO CLINIQUE VI : Mère séropositive se présentant en Post-Partum

(<72h ou après) avec son nouveau-né
La mère, allaitante ou non, bénéficiera, dès sa première visite, d’une évaluation complète pour le VIH (stade
clinique OMS) et les tests suivants seront au moins demandés pour le bilan initial :

HIV test rapide de confirmation de son statut

Hémogramme
PPD
Taux de CD4
D’autres tests seront envisagés si nécessaire. L’enfant devra bénéficier aussi de test de dépistage PCR,
pour la détermination de son statut, entre 4 à 6 semaines d’âge ou le plus tôt possible après 6 semaines
d’âge. Si le statut de l’enfant est positif dans le bilan initial ou durant la période de suivi, la prophylaxie du
nourrisson sera stoppée. L’enfant sera placée sous thérapie antirétrovirale. (Réf. : Directives Nationales
pour les Soins et le Traitement des Nourrissons, des Enfants et des Adolescents Exposés au VIH ou Porteurs
de Virus).

Si le taux de CD4 à la première visite de la mère allaitante asymptomatique n’est pas disponible ou
qu’elle soit disponible mais >350, le traitement aux ARV sera initié avec :

1. TDF + 3TC + EFV

2. AZT + 3TC + EFV

101 | P a g e
 3. AZT+ 3TC + LPV/r

Si le taux d’hémoglobine de la patiente est < 8, remplacer l’AZT par le TDF.

Si le taux de CD4 de la mère, allaitante ou non, est disponible à la première visite et est < 350 et/ou si la
patiente est au stade 3 ou 4 de l’OMS la trithérapie en traitement sera initiée avec :

1. TDF + 3TC + EFV

2. AZT + 3TC + NVP
3. AZT+ 3TC + EFV
4. AZT + 3TC + LPV/r

Si le taux d’hémoglobine de la patiente est < 8 remplacer l’Azt par le TDF.

A noter qu’aucun régime d’ARV ne sera initié chez la mère non allaitante et dont le taux de CD4 est > 350, ni
chez l’enfant vu après 72 heures de vie.
MERE SEROPOSITIVE SE PRESENTANT EN POST-PARTUM (<72h ou après)

La mère qui reçoit l’Efavirenz (EFV) en prophylaxie ou en traitement devra adopter une méthode effective de
PF dans le post-partum afin d’éviter tout début de grossesse sous EFV, et ce, à cause des risques de
tératogénicité. Le carnet de PF devra être apporté au médecin mensuellement et à chaque visite. En cas de
refus, l’EFV sera remplacé par la NVP ou un IP, dépendamment du taux de CD4.

Chez l’enfant, la Névirapine sera utilisée à raison de 2mg/kg de poids, en une dose par jour, et l’AZT 4mg/kg
de poids, 2 fois par jour. En cas de prématurité, l’AZT sera utilisé à raison de 2mg/kg de poids, 2 fois par jour.

Soins et traitement PTME/Syphilis

• Toutes les femmes enceintes positives pour la syphilis seront traitées le même jour avec de la pénicilline.
• Les femmes enceintes positives bénéficieront d’une séance d’assistance-conseil appropriée et seront
encouragées à emmener leurs partenaires en vue du dépistage. Elles auront à poursuivre un traitement
de 3 injections de « Pénicilline retard », à raison d’une injection par semaine et de 2 400 000 unités.
• En cas de disponibilité du RPR, la poursuite de la prise en charge se fera en fonction de l’évolution du
titre du RPR (CF. Algorithme du dépistage et de traitement de la syphilis).
• En cas de non disponibilité du RPR, l’enfant sera considéré comme potentiellement infecté et traité en
tant que tel.
• Pour toute femme allergique à la PNC, le traitement doit se faire à l’Erythromycine. Etant donné que
l’Erythromycine n’est pas efficace pour la prévention de la syphilis congénitale, il est recommandé de
faire la désensibilisation et de traiter après avec pénicilline.
• Tout site assurant la prise en charge des patients Syphilitiques doit disposer de l’Adrénaline et d’un
antiallergique injectable.

Prise en charge du nouveau-né infecté par la syphilis

• Tout nouveau-né infecté doit bénéficier d’un traitement à la Pénicilline Procaïne, à raison de 50 000

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 U/Kg/jour IM pendant 7 à 10 jours, ou à la PNC Cristalline évaluée de 75 000 et à 100 000 U/Kg /jour, à
diviser en 4 doses jour et à donner pendant 7 à 10 jours et de façon progressive. (Réf : Algorithme pour
l’évaluation et la prise en charge du nouveau-né exposé à la Syphilis)

Surveillance de la TARV chez la femme enceinte

Comme cela est requis par le protocole national ; la numération des CD4 peut continuer à être réalisée tous
les 6 mois. L’interprétation de la baisse du taux de CD4 des femmes qui ont commencé par un taux de CD4
élevé est difficile et son utilité est très limitée pour identifier les cas où on suspecte que la TARV ne marche
pas. Un taux de CD4 < 100 cellules/µl ou inférieur aux tous premiers tests de base peut être pris comme un
signe de défaillance immunologique qui devra être confirmée par un examen virologique. Le contrôle de la
charge virale est la stratégie de surveillance préférée de la réaction au traitement antirétroviral, surtout chez
la femme enceinte et la femme qui allaite. Si possible, envisagez une surveillance de la charge virale plus
fréquente (par exemple tous les six mois) pendant la grossesse et l’allaitement.

Soins de routine
• Tout enfant né d’une mère séropositive devra recevoir un sirop de NVP une fois par jour (selon son
poids) pendant les 6 semaines qui suivent l’accouchement (voir Tableau 4.1). La prophylaxie peut être
interrompue à 6 semaines si la mère continue à suivre la trithérapie ou si l’enfant est nourri
exclusivement au biberon.
• À 6 semaines, tous les bébés exposés au VIH devraient commencer un traitement de sirop de
cotrimoxazole selon leur poids (Voir Tableau 4.2). Le CTX ne devrait être interrompu que lorsqu’il a été
confirmé par examen que l’enfant est séronégatif (6semaines après le sevrage).
• Pour les femmes qui se présentent très tard au premier examen de PTME, faites un test VIH. Si la
patiente est séropositive, le traitement TDF + 3TC + EFV devra être commencé. Le bébé devra subir le
test DBS - PCR et devra prendre du sirop NVP immédiatement (dosage selon le Tableau 4.1) pendant 6
semaines.
• Pendant sa première année, le bébé exposé au VIH devra être suivi une fois par mois. Les visites au
centre de soins de la mère et de l’enfant devraient coïncider, c’est-à-dire que ce serait un “service
intégré” durant lequel l’enfant recevra aussi les vaccinations du Programme élargi de vaccination.
• Le poids, la taille et idéalement la circonférence de la tête bébé seront mesurés et marqués sur les
graphiques de croissance - pour évaluer son développement.

tableau 14 : Dosage prophylactique de NVP chez le nourrisson

Médicament Age Dose Quantité (une fois par
jour)
Sirop de NVP Naissance à 6 semaines 10 mg/jour 1 ml 1 ml

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 (2000 à 2499 g*) poids
à la
naissance
15 mg/jour 1.5 ml 1.5 ml
Naissance à 6 semaines
(= 2,5 kg poids à la
naissance)
6 semaines à 6 mois 20 mg/jour 2 ml 2 ml
6 à 9 mois 30 mg/jour 3 ml 3 ml
40 mg/jour 4 ml* 4 ml
9 mois jusqu’à fin
allaitement
Les nourrissons pesant < 2000 g devraient recevoir un dosage mg/kg; le dosage de départ préconisé
est de 2mm/kg une fois par jour. Remarque : Les bébés prématurés ont besoin de doses réduites.

Tableau 15 : Dosage prophylactique de cotrimoxazole

3–5.9 6–9.9 10–13.9 14–19.9 20–24.9 25–34.9
Médicament Concentration des kg kg kg kg kg kg
comprimés ou du
liquide oral (mg ou
mg/5ml)
CTX CTX Suspension 200/40 2.5ml 5ml 5ml 10ml 10ml ----
par 5ml
Comprimés (à 1 2 2 4 4 -----
diluer)
100/20 mg
Comprimés ---- ----- ----- moitié moitié 1
(sécables)
400/80 mg
Le bébé devrait être examiné et l’anamnèse de tous les signes, les symptômes ou les contacts avec la
tuberculose devraient être notés.

• Les vaccinations devraient suivre le calendrier national PEV pour les enfants exposés au VIH. S’il est
confirmé que le bébé est séropositif,(Voir le chapitre sur la prise en charge des enfants). consultez les
protocoles de vaccination de MSF et les protocoles locaux relatifs au BCG et au vaccin contre la
rougeole.
• Donnez une multi-vitamine contenant de la vitamine A jusqu’à ce que l’infection par VIH soit exclue ou,
si ce n’est pas possible, donnez une grosse dose de vitamine A.
• Dépister le VIH chez le nourrisson suivant l’algorithme national.( Voir le chapitre sur les enfant)

Tableau 16 :Dosage de la Vitamine A

Age des BB exposes au VIH ou enfant infecte Dosage Calendrier

104 | P a g e
 6-12 mois 100,000 IU 1 Dose unique entre 6 a 11 mois
>12 mois 200,000 IU 1 Dose unique a 12 mois puis tous les 6 mois
jusqu'à 5 ans.

Soins d’un bébé quand le statut sérologique de la mère est inconnu

• Bébés abandonnés : l’état sérologique de la mère n’est pas connu, faites le test de dépistage rapide
dès que possible :
- Si le test rapide est positif, commencez à donner du sirop de NVP pendant 6 semaines et puis
faites un test PCR d’ADN. Si le bébé est âgé de plus de 6 semaines lors de la consultation,
commencez la prophylaxie au cotrimoxazole.
- Si le test de dépistage rapide est négatif, ne donnez pas du sirop de NVP, mais prévoyez le test
de dépistage PCR à six semaines de toute façon.
• Dans ces cas-là, il faudrait que le lait artificiel soit disponible.

La prise en charge ci-dessus s’applique également à d’autres cas pour lesquels l’état sérologique de la mère
est inconnu : la mère est indisposée à cause d’une maladie grave, la mère est dans le coma, elle est atteinte
d’une maladie mentale ou elle est décédée.

105 | P a g e
Figure 14 : Algorithme de Prise en charge du bébé exposé au VIH quand la mère suit une trithérapie antirétrovirale
pendant l’allaitement

Tous les bbs nés de mères séropositives : Donner une prophylaxie NVP à tous les nourrissons jusqu'à 6 mois

À 6 semaines (avec les visites de vaccination si possible): Se référer à l’Algorithme

national du diagnostic précoce chez le nourrisson :• Commencez une prophylaxie au
cotrimoxazole (CTX)• À six semaines ou avant :• Effectuez des tests PCR•
N’interrompez la prophylaxie NVP que si la mère suit le traitement ARV pendant toute
sa vie • Conseils et soutien au sujet d’une alimentation saine du nourrisson

PCR PCR
Négatif positi
f

Si allaité :

• Le nouveau-né encourt toujours un risque• • Faites un PCR de confirmation

Continuez le CTX jusqu’au sevrage et la
confirmation de la séronégativité • Continuez le CTX

• Quand l’enfant ne prend plus le sein, faites • Le patient devrait se préparer au traitement
un test de dépistage rapide dans les 6 antirétroviral (tous les enfants séropositifs < 5 ans
semaines qui suivent le sevrage. Si le test est doivent recevoir le traitement ARV immédiatement
positif, confirmez avec un test PCR. quelque soit le % des CD4)

• Test rapide à 9 mois si toujours au sein. Si • Continuez l’allaitement jusqu’à l’âge de 2 ans.
le test est positif, confirmez par un PCR
• Assurez les soins du bébé, y compris la
• Si le test de dépistage est négatif à 6 vaccination• Donnez des multi-vitamines tous les
semaines après l’arrêt de l’allaitement, la jours (ou une grosse dose de vitamine A tous les 6
prophylaxie au cotrimoxazole peut être mois)
interrompue.
• Prescrivez des médicaments vermifuges tous les 6
• Pour tous les enfants qui étaient mois
séronégatifs, il faut faire un test de
• Vérifiez le stade clinique et la croissance tous les
dépistage rapide à 18 mois.
3 mois.
Si allaitement artificiel exclusif :
Remarques :
• Il faut confirmer que le bébé est
Un test PCR devrait aussi être fait ou répété chez un
séronégatif en faisant le test de dépistage
enfant quel que soit son âge (même si <6 semaines)
VIH rapide à l’âge de 18 mois
si les conditions cliniques d’une infection par VIH
• La prophylaxie au CTX peut être
interrompue.

106 | P a g e existent.
Alimentation du nourrisson
Considérations générales :

Les conseils sur l´alimentation du nourrisson doivent commencer durant la grossesse et continuer après la
naissance. (Voir le document Conseil du PNLS sur l’alimentation).

• À moins que l’allaitement artificiel pour nourrissons soit disponible à 100%, faisable, d’un prix
abordable, soutenable et sûr (AFASS) pendant au moins 6 mois, tous les bébés devront être nourris
exclusivement au sein pendant les 6 premiers mois. Allaiter exclusivement pendant six mois est la
recommandation habituelle dans les conditions de pauvreté au sein desquelles nous travaillons.
• Découragez l’alimentation mixte, car elle augmente le risque d’infections courantes de l’enfance et les
risques de transmission de VIH.
• Pour les mères qui allaitent : Dans l’heure qui suit la naissance, assurez-vous que l’enfant prend le sein
correctement (assez d’aréole dans la bouche du bébé) pour éviter que les mamelons ne craquent et
deviennent douloureux.
• La mère doit vérifier régulièrement que l’enfant n’a pas de blessures dans la bouche.
• Évaluez l’état nutritionnel de la mère. Vérifiez l’indice de masse corporelle. Référez-la à un diététicien
si nécessaire.
• Pas de biberons ni de tétines. Il est nécessaire que du lait artificiel soit mis à la disposition d’une mère
trop malade pour allaiter ou quand l’enfant devient orphelin.
• Pour les mères qui ont choisi de donner un lait artificiel : Conseillez à la maman de se bander (sangler)
les seins bien serré pour inhiber sa production de lait.
• Expliquez comment gérer des seins engorgés : pomper le lait, appliquer un linge froid.
• A chaque visite, assurez-vous que la maman prépare correctement le lait artificiel et nettoie
correctement les ustensiles. Donnez des conseils clairs sur la fréquence et le volume de l´alimentation
à chaque âge.
• Discutez des dangers associés à l’alimentation au biberon. Discutez et démontrez comment donner du
lait à la tasse (alternative recommandée par rapport au biberon).
• Discutez l’aide disponible à domicile pour éviter tout allaitement au sein. Assurez-vous que la femme a
une personne qui la soutient en dehors du centre de santé pour l´aider à éviter tout allaitement au
sein.
• A l´âge de 6 mois, les nourrissons avec ou à risque de malnutrition doivent bénéficier de surveillance
nutritionnelle continue et d´un complément alimentaire

107 | P a g e
PTME et L’allaitement au sein exclusif :
Pendant les 6 premiers mois ; cela signifie que le bébé ne boit que du lait maternel (pas de lait en
poudre, de thé, d’eau, de céréales ou de médicaments traditionnels), le vaccin oral contre la polio et la
prophylaxie au cotrimoxazole. Les médicaments prescrits aux centres de santé ou à un hôpital pour
traiter les infections intercurrentes sont aussi autorisées. Par ailleurs, l’alimentation au lait artificiel
exclusif signifie que le bébé ne boit que du lait en poudre (pas de lait maternel !)Avant l’âge de 6 mois,
le nourrisson n’a pas besoin d’autre aliment que le lait pour grandir. Après 6 mois, des aliments
complémentaires sont nécessaires pour la croissance de l’enfant même si la mère est encouragée à
poursuivre l’allaitement au-delà de 6 mois. Il est recommandé de sevrer l’enfant à 12 mois. Il n’est pas
nécessaire que le sevrage se fasse rapidement. Rappelez-vous que l’enfant est encore protégé par la
TARV de la mère (en assumant que la charge virale VIH soit tombée en dessous du niveau détectable).
Si une autre source de lait n’est pas disponible, l’allaitement au sein peut continuer. Si le test VIH du
bébé est positif, l’allaitement au sein peut être prolongé jusqu’à l’âge de deux ans.

108 | P a g e
Chapitre 6 : La prise en charge thérapeutique du VIH chez les enfants
Quand il faut commencer le traitement TAR chez les enfants ?
Les recommandations du rapport de l’OMS de 2015 répondent à cette question pour cette catégorie de
groupes cibles :

Population Cible Recommandation Force de Qualité des Evidences

spécifique Recommandations
Enfants ART doit être initie Forte Bas(Nouvelle)
(1 à <10 chez tous les enfants
ans) 1à <10 ans vivant avec
le VIH
indépendamment du
nombre de CD4.
En priorité, ART devrait Conditionnelle Modérée
être initié chez tous les
adolescents vivant avec
le VIH présentant des
signes cliniques
sévères ou avancés en
rapport au stade
clinique 3 et 4 de
l’OMS /ou avec un taux
de CD4 inferieur ou
égal à 350 cellules /
mm3.
Enfants ART doit être initié Forte Modérée
(<1 an) chez tous les enfants
vivant avec le VIH âgés
de moins de 1 an ;
indépendamment du
nombre de CD4.

Ces recommandations n’ont pas fait de stratification le groupe d’âge de 10-14 ans ; cependant les directives
nationales de prise en charge pédiatrique du PNLS produites en 2015 tiennent compte de ce cas de figure en
proposant une stratification par groupes d’âge allant de moins d’un an jusqu'à 15 ans.

Notes : Une partie de la prise en charge des enfants, en particulier celle du nourrisson, est décrite dans le
chapitre 5 traitant de la prévention de la transmission mère et enfants.

109 | P a g e
Généralités :
Quelques définitions clées :

Enfants exposés : Ce terme est utilisé pour les enfants nés de mères infectées par le VIH, lorsque le statut de
l’enfant n’est pas encore connu. Des tests diagnostics sont nécessaires pour déterminer le statut VIH.

Enfants Infectés par le VIH : Ce terme implique qu’un test définitif a été fait et a confirmé l’infection VIH chez
l’enfant comme :

Un test PCR positif pour le VIH (détecte l’ADN viral) est le diagnostic chez les nourrissons et les enfants de moins
de 18 mois.

• Pour confirmer un premier résultat positif au PCR, le fait de répéter un test VIH est une pratique
courante, soit par un autre test PCR, ou une mesure de la charge virale VIH (Voir le Protocole national).
• Pour les enfants de plus de 18 mois, deux tests VIH rapides positifs (détection d’anticorps) sont suffisants
pour confirmer l’infection. Les tests d’anticorps ne sont généralement pas utilisés avant 18 mois d’âge,
car l’enfant peut encore être porteur des anticorps maternels, et qu’il n’est pas possible de distinguer
avec certitude si les anticorps sont de l’enfant ou de la mère.

Comment est-ce que les enfants contractent le VIH?

Plus de 90% des infections VIH chez les enfants sont acquises via la mère par suite de transmission mère-enfant
pendant la grossesse, le travail ou l’accouchement, et plus tard par l’allaitement maternel. Il est donc important
de mettre en place des stratégies efficaces de prévention ou PTME (voir Chapitre 5). D’autres façons dont les
enfants peuvent être infectés sont: la transfusion de sang contaminé, les abus sexuels, les blessures avec des
objets pointus contaminés, comme des rasoirs, des aiguilles. Quand les enfants deviennent adolescents, les
facteurs de risque pour le VIH deviennent les mêmes que ceux identifiés pour les adultes.

Le risque de transmission du VIH par l’allaitement maternel peut être réduit si la mère séropositive est sous
TARV à vie. Ces enfants ont besoin d’un test VIH adapté à leur âge après la cessation de l’allaitement y inclus
une “période fenêtre” (voir Algorithme ). Un dernier test rapide devrait également être effectué à 18 mois pour
tout enfant exposé au VIH.

Progression de la maladie

Les nourrissons et les enfants ont un système immunitaire immature et sont donc moins capables de maîtriser
la réplication du virus une fois infectés. Par conséquence, l’infection peut progresser beaucoup plus rapidement
chez les nourrissons et les jeunes enfants que chez les adultes. Ceci est particulièrement vrai pour les
nourrissons de moins de 12 mois. Sans traitement, environ 40% des enfants infectés mourront avant leur

110 | P a g e
premier anniversaire, et 50% seront morts avant l’âge de deux ans( Oms reference : Antiretrotherapy
infant……...)

Quels enfants devraient être testés pour le VIH?

Malheureusement, le diagnostic du VIH chez les enfants est souvent retardé. Il faut penser à tester les enfants,
mais il est aussi important de prêter attention aux signes et symptômes qui suggèrent une infection VIH : si un
nourrisson ne grandit pas ou accuse un retard de développement neuro-moteur et/ou qu’il présente des
diarrhées ou des infections pulmonaires fréquentes, l’enfant devrait être testé ou re-testés pour le VIH. Si le
résultat de la PCR est retardé et que le nourrisson montre des symptômes/signes d’infection, n’attendez pas le
résultat de la PCR: préparez l’initiation à la TARV immédiatement.

Les opportunités pour tester les enfants, y compris ceux qui sont asymptomatiques (voir algorithme de
diagnostic précoce chez le nourrisson exposé) se présentent lors des visites pour vaccination de PEV.
Beaucoup d’enfants - en particulier ceux qui ont été infectés pendant la période de l’allaitement maternel -
peuvent se présenter plus tard dans le cours de l’infection. Le dépistage et le conseil initié par le soignant
devraient également être proposés pour les enfants et adolescents dans tous les centres de santé,
ambulatoires ou pas. De plus, les membres de la famille du cas indexé devraient être testés aussitôt que
possible après le diagnostic initial.

N’oubliez pas de commencer le conseil et le dépistage du VIH pour les enfants suivants:

• tous les enfants exposés au VIH (Algorithme 4.2)

• les nourrissons avec exposition incertaine au VIH en observation dans un centre de santé, autour de la
naissance ou lors de la première visite postnatale ou toute consultation ultérieure de l’enfant.
• les enfants présentant des signes et symptômes d’infection, y compris les enfants atteints de
pneumonie, de diarrhée persistante, d’écoulement de l’oreille (aiguë ou chronique), de faible poids
pour l’âge, de candidose buccale, d’élargissement de la parotide, de lymphadénopathie généralisée.
• les enfants diagnostiqués avec la tuberculose, pneumonie grave ou malnutrition sévère.
• les enfants de parents ou avec frères/sœurs séropositifs.
• les orphelins, les enfants abandonnés et les enfants dont l’état de la mère est inconnu.
• les enfants qui ont subi ou soupçonnés d’avoir subi une agression sexuelle.

Diagnostic présomptif du VIH chez les nourrissons de moins de 18 mois

Les critères de diagnostic présomptif pour l’initiation de la thérapie antirétrovirale chez les nourrissons de <18
mois quand la confirmation virologique (PCR) de l’infection n’est pas disponible

• le nourrisson a un test positif pour les anticorps (ELISA ou test rapide).

• le nourrisson présente deux ou plus des symptômes suivants :
- candidose buccale (récurrente ou chronique)
- pneumonie sévère

111 | P a g e
 - septicémie sévère.

Autres facteurs présomptifs de diagnostic :

• décès maternel récent lié au VIH ou SIDA chez la mère.
• La mère a un CD4 <20%.
• L’enfant a :
- Un muguet buccal: Petites plaques de couleur blanc crème à jaune sur la muqueuse rouge ou
normalement colorée, qui ne peuvent pas facilement être grattée (pseudomembraneuse), ou
des plaques rouges sur la langue, le palais ou les muqueuses de la bouche, généralement
douloureux ou tendres.
- Une pneumonie sévère: Toux ou difficultés respiratoires chez un enfant avec un effondrement
de poitrine, un stridor ou l’un des signaux d’alerte du PCIME; enfant léthargique ou inconscient,
incapable de boire ou de téter, vomissements, et présence ou des antécédents de convulsions
pendant la maladie actuelle parfois réaction aux antibiotiques.
- Une septicémie sévère: Fièvre ou basse température chez un jeune nourrisson avec n’importe
lequel des signes graves, comme une respiration rapide, la poitrine effondrée, une fontanelle
bombée, une léthargie, une diminution des mouvements, incapacité de se nourrir ou téter,
convulsions.

Si un enfant est malade une PCR peut être faite à tout moment pour confirmer le diagnostic. Cependant,
n’attendez pas les résultats de la PCR pour commencer la TARV chez un nourrisson malade qui remplit les
critères du diagnostic présomptif pour l’infection. Commencez la TARV immédiatement.

Reference: la classification PCIME 2008 (Integrated management of childhood illnesses for high HIV
settings:chart booklet.) PCIME est une initiative conjointe OMS/UNICEF.

Le Diagnostic du VIH chez l’enfant :

Diffère si l’enfant est âgé de moins de ou de plus de18 mois. A plus de 18 mois ; le diagnostic du VIH est
identique a celui de l’adulte.

Le diagnostic chez les enfants de moins 18 mois :

Le diagnostic du VIH chez les enfants de moins de 18 mois se fait le Test de sang séché sur papier buvard par
ADN-PCR.

Test de sang séché sur papier buvard par ADN-PCR.

La réaction en chaîne de polymérase ADN-VIH (PCR) est une technique de grande sensibilité utilisée pour
détecter des séquences virales spécifiques du VIH dans les cellules mononucléaires périphériques des
nourrissons exposés au VIH. La sensibilité d’un seul test ADN-VIH par PCR réalisé à moins de 48 heures d’âge
est moins de 40% ; cependant augmente à plus de 90% entre 2 et 4 semaines d’âge [37 : Cite dans les
Directives Nationales de prise en charge des enfants avec le VIH]. A 28 jours d’âge, le test ADN-VIH par PCR a

112 | P a g e
une sensibilité de 96% et une spécificité de 99% pour l’identification de l’ADN-VIH dans les cellules
mononucléaires périphériques..

L’OMS recommande fortement que les nourrissons exposés au VIH aient un test virologique à partir de 4
semaines d’âge. La réalisation de ce test permet d’identifier plus de 95% des nourrissons infectés durant la
grossesse ou l’accouchement. Tout retard au-delà de cette période met les enfants infectés à risque d’une
progression de la maladie et réduit la survie de ces enfants.

Depuis 2008, la capacité d’Haïti à réaliser le test ADN-VIH PCR et à l’appliquer comme test de diagnostic
précoce chez les nourrissons exposés au VIH s’est considérablement améliorée. Deux laboratoires réalisent
actuellement le test ADN-HIV (PCR) par tâche de sang séché sur papier buvard : Le Laboratoire National de
Santé Publique (LNSP) et le laboratoire de l’IMIS des Centres GHESKIO, tous deux à Port au Prince. Il est prévu
dans le futur qu’un troisième laboratoire géré par Partners in Health/Zanmi Lasanté réalisera également le test
ADN-VIH par PCR. Un partenariat constitué de MSPP, PEPFAR/USAID, LNSP, GHESKIO, PIH/ZL et Caris
Foundation a facilité l’implémentation du test ADN PCR dans 75 sites de prise en charge des nourrissons
exposés au VIH particulièrement ceux qui disposent d’un programme PTME. Le protocole de Diagnostic
recommande par le MSPP

Protocole National de Diagnostic du VIH chez les enfants de moins de 10 mois.

MSPP préconise de faire l’ADN PCR pour tous les enfants exposés âgés entre 4 semaines et 12 mois, mais aussi
pour les enfants âgés entre 12 mois et 18 mois vus pour la première fois et dont les tests sérologiques sont
positifs.

Dans le cadre de l’algorithme recommandé par le MSPP, un test ADN-VIH PCR positif devra être confirmé dans
un très bref délai par un deuxième test ADN-HIV PCR positif. Cependant la prise en charge et le traitement
devront être initié dès réception du premier résultat positif. Dans ce cas, la fiabilité du laboratoire (déterminée
par une évaluation standard de qualité) est essentielle pour garantir l’exactitude des résultats du test.

113 | P a g e
114 | P a g e
 Figure 17 : ALGORITHME DE DIAGNOSTIC POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 18 MOIS

(modifié d’ICAP infant Diagnostic Manual 2007)

NOURRISSONS DE 4 SEMAINES JUSQU'A 12 MOIS

ADN VIH PCR POSITIF : ADN VIH PCR NEGATIF

INFECTION AU VIH

Exposition á l’allaitement maternel : Suivi rapproché

Référer pour prise en charge (reprise du test ADN
VIH PCR par le site de référence afin de confirmer
l’infection

Enfant malade Enfant sain

ADN VIH PCR(ª) ADN VIH PCR(ª)

A refaire après 6 semaines de

ADN VIH PCR POSITIF

ADN VIH PCR NEGATIF ADN VIH PCR POSITIF
INFECTION AU VIH
INFECTION AU VIH

Référer pour prise en charge Référer pour consultation Référer pour prise en charge
site de référence afin de conf
(Reprise du test ADN VIH PCR par le site de Evaluer d’autres causes de
référence afin de confirmer l’infection) maladies

a- L’antigène P24 peut être utilisé, cependant le test ADN VIH PCR est préféré. Les sites qui utilisent le test Antigène P
ADN VIH PCR si le test Antigène P24 est positif afin de confirmer l’infection au VIH(voir Fig.4).
b- Le MSPP recommande de faire le sevrage à 12 mois d’age si les conditions AFADS ne sont pas possibles

115 | P a g e
 a- L’antigène P24 peut être utilisé, cependant le test ADN VIH PCR est préféré. Les sites qui
utilisent le test Antigène P24 doivent faire un test ADN VIH PCR si le test Antigène P24 est positif
afin de confirmer l’infection au VIH(voir Fig.4).
b- Le MSPP recommande de faire le sevrage à 12 mois d’age si les conditions AFADS ne sont pas
possibles

Figure 18 :- ALGORITHME DE DIAGNOSTIC POUR LES ENFANTS DE plus de 18MOIS (suite)(OMS 2010)

ENFANTS DE 12 MOIS JUSQU'A 18 MOIS

VU POUR UNE PREMIERE CONSULTATION

Tests sérologiques

Tests sérologiques : Positifs Tests sérologiques : Négatifs

ADN VIH PCR Référer pour consultation

Evaluer d’autres causes de maladies (So

primaire)

ADN VIH PCR POSITIF ADN VIH PCR NEGATIF

INFECTION AU VIH

Référer pour en charge Référer pour consultation

(Reprise du test ADN VIH PCR par le Evaluer d’autres causes de maladies
site de référence afin de confirmer (Soins de santé primaire)
l’infection)

116 | P a g e
Algorithme de prise en charge pour les enfants de plus de 18 mois

117 | P a g e
 Figure 19 - ALGORITHME POUR LES NOURRISSONS
EXPOSES AU VIH(<1mois)

1ière consultation < 1 mois :

Ag p24 seulement

Ap24 positif Ap24 négatif

Enfant symptomatique : Enfant Asymptomatique :

Confirmer à 1 mois d’âge par DBS PCR(Fig.2)
Confirmer par DBSPCR Confirmer par DBS PCR
(Fig.2)
Enfant Infecté
Attendre résultat
Instituer le TAR
Nourrissons et enfants asymptomatiques exposés au VIH

À partir de 18 mois, la plupart des enfants exposés au VIH qui ne sont pas infectés par le virus
ne possèdent plus d’anticorps maternels. Un résultat positif à un test immunologique à l’âge de
18 mois ou plus peut donc être considéré comme indicateur de l’infection au VIH. Les médecins
traitants doivent confirmer le diagnostic en répétant les tests immunologiques au moyen d’un
test de dépistage du VIH différent (voir figure xxxx). Si le résultat du deuxième test est négatif,
un test de confirmation est nécessaire. Si le résultat de ce test est positif, l’enfant est considéré
infecté par le VIH. Si le résultat est négatif, l’enfant n’est pas considéré infecté par le VIH.

Evaluation et suivi des enfants exposés au VIH et les enfants infectés

Histoire de naissance

• schéma PTME utilisé par la mère et le bébé

• mode d’accouchement (césarienne ou voie vaginale)

118 | P a g e
 • complications
• choix d’allaitement.

Histoire intérimaire

• évolution ou nouvel épisode de maladie depuis la dernière visite

• appétit et pratiques alimentaires de l’enfant
• nouvelles étapes de développement neuro-moteur ou régression
• tuberculose et autres maladies chez les proches contacts de l’enfant
• nouveaux traitements
• adhérence aux médicaments précédemment prescrits (par exemple cotrimoxazole en
prophylaxie).

Préoccupations des parents

• Remarque: Les parents sont souvent les premiers à reconnaître les problèmes.

Histoire sociale et psychosociale

• santé maternelle
• source de revenus
• structures de soutien, la présence d’un autre adulte qui aide
• l’annonce à l’enfant et à d’autres (voir les stratégies nationales de divulgation)
• problèmes de toxicomanie, de violence familiale
• évaluer la compréhension des enjeux par la famille.

Conseils pour l’examen physique

• Si possible, examinez l’enfant en présence du parent

• Interagissez avec l’enfant (et pas seulement le parent)
• L’observation est très importante.
• Soyez créatif et adaptable; utilisez le jeu lorsque c’est possible
• Exécutez les procédures potentiellement inconfortables en derniers (tels qu’examens de
la bouche et de l’oreille).
• Les enfants doivent être déshabillés pour tous examens physiques : examens d’oreille,
du nez et de la gorge (ORL) essentiels (avec otoscope et abaisse-langue.)
• Un déficit de croissance est l’un des indicateurs le plus important de maladie chez les
nourrissons exposés et aussi un indicateur de progression de la maladie chez les enfants
infectés par le VIH.

119 | P a g e
 • Notez le poids, la taille et le périmètre crânien sur le carnet de santé et les courbes de
croissance. Notez toute baisse en percentile.
• Le poids doit être pointé à chaque visite pour tous les enfants.
• Taille et périmètre crânien (PC) doivent être pointés mensuellement pour les
nourrissons <1 an. Pour les enfants de >=1 an la hauteur et le PC doivent être mesurés
et pointés tous les 3 mois (PC jusqu’à 3 ans).
• Procédez à un examen systémique complet en gardant à l’esprit les
diagnostiques qui influencent les stades cliniques.
• Cherchez les manifestations cliniques suggestives d’une infection à VIH, comme
l’hypertrophie du foie ou de la rate, le muguet, les adénopathies, les éruptions
cutanées, l’érythème gingival linéaire (bande rouge sur le tissu gingival).
• La fréquence des visites de suivi sera dictée par le tableau clinique de l’enfant et les
nouveaux résultats.

Croissance et nutrition

La progression de la croissance est l’un des meilleurs indicateurs de la santé général de

l’enfant.

• Surveillez le poids, la taille, périmètre crânien et l’état nutritionnel (poids/taille ou

MUAC, œdèmes).
• Pointez ces paramètres sur les courbes de croissance.
• Effectuez un déparasitage systématique tous les 6 mois:

Tab : Déparasitage en fonction de l’âge et Poids

Age Poids Albendazole
12 jusqu’à 24 mois <10 kg dose unique de 200 mg
> 24 mois 10kg ou plus dose unique de 400mg

• Conseillez les parents sur la préparation hygiénique des aliments (par exemple lavage
des mains, stérilisation des tétines et autres ustensiles en utilisant de l’eau propre,
préparez une seule portion à la fois, etc.).
• Conseillez les parents sur l’amélioration de la valeur nutritionnelle des repas, par
exemple en ajoutant de l’huile végétale, margarine ou beurre d’arachide pour la
bouillie, riz ou pommes de terre de l’enfant.

120 | P a g e
 • Si l’enfant présente un retard de développement, recherchez les causes traitables (par
exemple, diarrhée chronique, tuberculose, malnutrition) et gérez celles-ci selon les
directives nationales de prise en charge de PCIME.
• Un complément alimentaire ou une nourriture thérapeutique peuvent être indiqués
(Refererence Nutrition du PNLS suivez les directives nationales)

La malnutrition aiguë sévère

Les enfants atteints de malnutrition aiguë sévère doivent être identifiés et traités correctement,
notamment en ajoutant une alimentation thérapeutique.

Le retard de croissance chez les enfants

Le retard de croissance se marque essentiellement par un déficit de taille. Un enfant est peut-
être bien proportionné (rapport poids / taille) mais être quand même en retard (rapport taille /
âge). La malnutrition chronique chez l’enfant infecté peut provoquer ce retard. Autre raison qui
justifie l’importance de mesurer tous les paramètres de croissance des enfants, y compris le
poids et la taille (et périmètre crânien pour enfants <3 ans) et de les évaluer (pointer ces
paramètres sur des courbes, par exemple poids /âge, poids/taille et taille/âge).

Évaluation du développement neuro-moteur

• Mesurez et pointez le périmètre crânien peut aider à identifier une microcéphalie

(périmètre en dessous de - 2 écart-type pour l’âge et le sexe) ou faible croissance du
cerveau (stagnation ou déficit de croissance).
• Un développement anormal suggère une progression de la maladie ou un échec du
traitement.
• Une régression avec perte d’étapes acquises précédemment peut être un signe
d’encéphalopathie : dans ce cas, référez immédiatement pour débuter la TARV.
• Demandez au parent les étapes atteintes par l’enfant et ses inquiétudes quant au
développement.

Tableau 16 : Étapes neuro -motrices principales

1 mois Lève la tête, alerte au son, commence mouvements rampants.
2 mois Tient la tête droite, soulève sa poitrine de la table, sourit.
4 mois Roule en avant et en arrière, rit.
6 mois S’assoit quand soutenu, babille.
9 mois Se hisse pour se lever seul.
12 mois Marche seul, utilise des mots simples.
18 mois Peut enlever vêtement, griffonner, et courir.

121 | P a g e
 Tableaux 17:Signaux d’alerte pour des problèmes de développement
6 semaines Absence de contact avec les yeux, pas de sourire, mauvaise
succion, pas de maintien de la tête
6 mois Ne saisit pas l’objet avec les mains, pas de réponse aux sons,
mauvaise /peu d’interaction avec parents
Incapable de s’asseoir sans soutien, tient sa main serrée en
10 mois poing. Persistance de réflexes primitifs.
Incapable de porter son poids sur les jambes.
12 mois
18 mois Pas capable de marcher. Pas un mot adapté au contexte

Vaccination
• Tous les enfants doivent être vaccinés selon le calendrier national et selon le
Programme élargi de vaccination de l’OMS (PEV).
• La vaccination est d’une importance vitale pour prévenir et réduire la gravité de
certaines maladies chez les nourrissons infectés par le VIH.

Vaccin contre l’hépatite B: tous les nouveau-nés doivent être vaccinés suivant les 12 heures
après la naissance ainsi que les doses standards du vaccin pentavalent.

Le vaccin antipneumococcique : Le vaccin antipneumococcique conjugué (PCV 10 ou 13)

devrait être administré à tous les enfants infectés par le VIH ou exposés au VIH avant 5 ans,
indépendamment du statut immunitaire.

Vaccination par le BCG

• Le vaccin BCG devrait être administré systématiquement aux nouveaux-nés à la
naissance, sauf si la mère est atteinte de tuberculose pulmonaire. Dans ce cas, il faut
donner une prophylaxie à l’INH (TPI) au nourrisson (si asymptomatique) pendant six
mois selon le protocole national.
• Si la vaccination BCG est retardée à cause de la tuberculose de la mère, le nourrisson
exposé mais non infecté (si on a exclu une tuberculose active chez lui) peut recevoir la
vaccination deux semaines après la fin de l’TPI.
• Par contre si l’enfant est infecté, le BCG est exclu.
• Les nourrissons exposés au VIH qui reçoivent le BCG doivent être suivis de près pour
détection précoce et traitement éventuel de toute complication liée au BCG.

122 | P a g e
 Le protocole national en matière de vaccination chez les enfants VIH+

Age Intervalle
ant Nourrisson/enfant Nombre de
d’administra- entre les Dose Voie Rappel
atif infecté PCR positif doses
tion doses

à partir de 12
OUI NON Dose unique 0,5ml SC
mois

Dose 1 Rappel 24 mois

à partir de 12 2 et 6
OUI OUI 1.5ml Oral après la
Dose 2 mois semaines
deuxième dose

Rappel tous les

OUI OUI Dose unique à partir de 2 ans 0,5ml IM
3 ans

Rappel tous les

OUI OUI Dose unique à partir de 2 ans 0,5ml IM
3 ans

0,25ml (6-
35 mois)
OUI OUI Dose unique à partir de 6 mois IM Rappel annuel
0,5ml / 3
ans

Dose 1 1mois et demi ou

6 semaines

Dose 2
Rappel entre 12
OUI OUI 2mois et demi ou 2 mois 0,5ml IM
et 15 mois
10semaines

Dose 3

3mois et demi ou
14 semaines

123 | P a g e
124 | P a g e
125 | P a g e
Considérations spéciales relatives à l’immunisation
• Le vaccin contre la rougeole et la rubéole doit être administré à mois et
conformément aux directives d’immunisation nationales. Il ne doit cependant
pas être administré à des enfants souffrant d’une déficience immunitaire grave
(stade clinique3- 4 de l’OMS et/ou taux CD4<25%).
• Le vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI) est recommandé et préféré pour les
nourrissons exposés ou infectés au VIH vivant avec des parents ou des substituts
parentaux immunodéprimés. Chez les enfants infectés par le VIH qui ont reçu un
vaccin antipoliomyélitique oral (VPO), le risque de poliomyélite paralytique
associé au vaccin semble être faible, même si les données soutenant cette
théorie sont insuffisantes en raison d’un manque de suivi à long terme.
Néanmoins, dans les pays où le VIH est endémique et les risques d’infection par
le virus naturel de la poliomyélite sont élevés, les avantages de l’immunisation
surpassent le risque apparemment faible de paralysie provenant d'une
vaccination par VPO [31, 32].
• En raison de la carence dans les centres ou pays à ressources limitées, l'OMS a
recommandé l'utilisation des VPO chez les nourrissons et les enfants exposés au
VIH ou porteurs du virus et dont l'état immunitaire ou clinique est stable.
• Les vaccins à virus vivant atténué ne doivent pas être administrés aux enfants
infectés au VIH qui présentent une symptomatologie grave (stade 3-4 OMS) ou
qui ont un taux de CD4 <25%.
• * Ces vaccins ne font pas partie du PEV, mais peuvent être administrés aux
enfants exposés ou infectés au VIH en fonction de leur disponibilité.

La prophylaxie au cotrimoxazole (CTX)

S’il est pris régulièrement, le CTX protège contre:

• La pneumonie, en particulier PCP

• La toxoplasmose cérébrale
• Certains types de diarrhée
• D’autres infections bactériennes, telles que les infections urinaires
• Le paludisme.
• Nourrissons exposés au VIH:
• Cotrimoxazole devrait être administré à tous les nourrissons exposés au VIH à
partir de 6 semaines d’âge.
• Le cotrimoxazole peut être arrêté après un test négatif définitif (réalisé au moins
6 semaines après l’arrêt de l’allaitement maternel).
• Les nourrissons infectés:
- Le CTX devrait être administré à tous les nourrissons séropositifs de <1
an jusqu’à 5 ans.

126 | P a g e
 - Après l’âge de 5 ans, le cotrimoxazole peut être arrêté suivant les
procédures adultes (par exemple deux taux de CD4 consécutifs> 350 ou
200 cellules/ul après un minimum de 12 mois sur TARV).
- Cotrimoxazole devrait être administré en fonction du poids de l’enfant.

Voir Tableau 15 : Dosage prophylactique de cotrimoxazole

3–5.9 6–9.9 10– 14– 20– 25–
Médicament Concentration des kg kg 13.9 19.9 24.9 34.9
comprimés ou du kg kg kg kg
liquide oral (mg ou
mg/5ml)
CTX CTX Suspension 2.5ml 5ml 5ml 10ml 10ml ----
200/40
par 5ml
Comprimés (à 1 2 2 4 4 -----
diluer)
100/20 mg
Comprimés ---- ----- ----- moitié moitié 1
(sécables)
400/80 mg

La Prise des enfants (TARV)

Le Tableau ci dessous indique les schémas thérapeutiques antirétroviraux de première
ligne recommandés par l’OMS pour les enfants en fonction de leur âge et de leur poids.
Notez que les recommandations peuvent varier légèrement d’un pays à l’autre, en
raison de la disponibilité des formulations pédiatriques.

• Pour les enfants âgés de plus de 10 ans et pesant>35 kg le régime préféré est le
même que pour les adultes: TDF + 3TC + EFV.
• Pour enfants de 3 ans à 10 ans, et les adolescents pesant <35 kg, utilisez ABC+
3TC + EFV.
• Pour tous les enfants <3 ans, utilisez ABC ou AZT avec 3TC et lopinavir/ritonavir
(LPV/r). Dans les programmes où le LPV/r n’est pas encore accessible à tous les
enfants<3 ans, il doit être donné en priorité aux nourrissons qui ont reçu de la
NVP ou dont les mères n’ont pas eu accès à la PTME. Dans ce cas et si le LPV/r
n’est pas disponible, le traitement de choix est ABC ou AZT avec aussi 3TC et
NVP.

127 | P a g e
 Tableau 19 : Traitements de première ligne recommandés par l’OMS
TARV de première ligne Traitements de première Traitements de première
ligne préférés ligne
Alternatifs(a) (b)
Adultes (y compris femmes TDF + 3TC (ou FTC) + EFV AZT + 3TC + EFV
enceintes et allaitantes,
adultes AZT + 3TC + NVP
co-infectés (TB et V HB)
TDF + 3TC (ou FTC) + NVP
Adolescents (10-19 ans) TDF + 3TC (ou FTC) + EFV
< ou égal 35 kg AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP
TDF + 3TC (ou FTC) + NVP
ABC + 3TC + EFV (ou NVP)
Enfants de 3 ans à moins de ABC + 3TC + EFV ABC + 3TC + NVP
10 ans et les adolescents <35 AZT + 3TC + EFV
kg AZT + 3TC + NVP
TDF + 3TC (ou FTC) + EFV
TDF + 3TC (ou FTC) + NVP
Enfants <3 ans ABC ou AZT + 3TC + LPV/r ABC + 3TC + NVP
AZT + 3TC + NVP
Notes:
a) Pour les adolescents, l’utilisation du d4T comme ARV de première ligne courante doit être
interrompue. Elle sera limitée aux cas particuliers pour lesquels les autres options sont contre-indiquées et durant un temps
limité, tout en renforçant la surveillance si utilisation au-delà de 6 mois.Pour les enfants, l’utilisation de d4T devrait être
restreinte aux situations dans lesquelles il y a une toxicité suspectée de l’AZT et manque d’accès à ABC ou TDF. Le traitement
avec ce médicament
devra être le plus court possible.
b) ABC ou les inhibiteurs de protéase (ATZ/r, DRV/r, LPV/r) sont des alternatives dans les cas particuliers.
• le traitement de choix est ABC ou AZT avec aussi 3TC et NVP.

Lors de la sélection d’un traitement de première ligne pour les enfants il est
recommandé d’utiliser deux (2) inhibiteurs nucléosides de la transcriptase inverse (INTI)
(la structure de base du régime) associés à un inhibiteur non nucléosidique de la
transcriptase inverse (INNTI).Par ordre préférentiel, l’OMS recommande d’utiliser chez
les enfants les associations des inhibiteurs nucléosidiques suivantes :

• Lamivudine (3TC) +Abacavir(ABC)

• Lamivudine (3TC) +Zidovudine(AZT)
• Lamivudine (3TC) +Tenofovir(Enfants>3ans)

128 | P a g e
Traitements de première ligne recommandés par le Protocole National
REGIME DE PREMIER CHOIX
Enfant <3ans Enfants âgés de 3-10ans et Adolescents (âgés de 10-
adolescents<35kg 19ans) ≥35kg

Option privilégiée ABCa+3TC+LVP/r ABC+3TC+EFV TDF+3TC(ou 3TC)+EFVa

AZT+3TC+LVP/r

Option de ABC+3TC+NVPb ABC+3TC+NVP AZT+3TC+EFV

remplacement
AZT+3TC+NVPb AZT+3TC+EFV AZT+3TC+NVP

AZT+3TC+NVP TDF+3TC(ou FTC)+NVP

TDF+3TC(ou FTC)+EFV
TDF+3TC(ou FTC)+NVP

aCes recommandations s’appliquent aux enfants et adolescents chez qui un TAR de première intention est mis en route. Chez un
enfant ou adolescent qui reçoit déjà un schéma thérapeutique contenant de l’ABC, l’ABC peut être substitué sans danger par du
TDF si cela est nécessaire pour des raisons programmatiques. Chez un enfant ou un adolescent qui reçoit un schéma
thérapeutique contenant du D4T sans élément suggérant un échec thérapeutique, le D4T peut être sans danger substituer par de
l’ABC ou du TDF. Bien qu’il n’existe pas de donnes directes, il est possible d’envisager de substituer l’AZT par de l’ABC ou du TDF,
l’objectif étant de simplifier et d’harmoniser les schémas thérapeutiques entre les différentes tranches d’âge. Chez l’enfant
présentant une coïnfection par le VHB, l’utilisation du TDF dans les schémas d’ARV initiaux offre l’avantage potentiel de diminuer
la sélection d’une résistance du VIH au 3TC qui peut compromettre les futures options pour le traitement de l’infection à VHB.

bL’enfantde moins de 2 ans, exposé directement au NVP ou né d’une mère qui a reçu des INNTI ne doit pas recevoir de NVP dans
son régime de premier choix.

- Le cas échéant, le FTC peut être utilisé en remplacement de la 3TC chez les enfants de plus de 3 mois.

- La névirapine doit être évitée chez les adolescentes post pubères (considérées adultes pour des fins thérapeutiques)
dont la numération absolue de cellules CD4 de référence est supérieure à 250/mm3.

- L’efavirenz n’est pas recommandé actuellement chez les enfants de moins de 3 ans ou pesant moins de 10 kg et doit
être évité chez les adolescentes post pubères au cours du premier trimestre de la grossesse, si elles sont enceintes, ou chez celles
qui sont sexuellement actives et n’utilisent aucune méthode contraceptive efficace. Adapté du manuel de l’Organisation mondiale
de la santé (OMS). Antiretroviral drugs for the treatment of HIV infection in infants and children in resource-limited settings.
Recommendations for a public health approach 2010.

- Une dose inductrice de Névirapine est nécessaire pendant les 14 premiers jours de traitement avec un régime qui inclut la
névirapine. Si des combinaisons à dose fixe sont utilisées, l’enfant doit recevoir un comprimé triple le matin (AZT+3TC+NVP) et un
comprimé double le matin (AZT+3TC).

129 | P a g e
Les Formules pédiatriques d’ARV existants
Tableau 20. Préparation des antirétroviraux

Préparation

Suspension ou Poudre Sirop Comprimé ou

gélule
Nom du médicament solution

Abacavir (ABC) X X

Didanosine (ddI) X X

Efavirenz (EFV) X X

Emtricitabine (FTC) X

Lamivudine (3TC) X X

Lopinavir/ritonavir (LPV/r) X X

Nelfinavir (NFV) X X

Névirapine (NVP) X X

Ritonavir (r) X X

Saquinavir (SQV/r)

Stavudine (d4T) X X X

Zidovudine (AZT) X X

Zidovudine+Lamivudine (AZT+3TC) X1

Abacavir+Lamivudine (ABC+3TC) X1

Stavudine+Lamivudine (d4T+3TC) X2

Zidovudine+Lamivudine+Névirapine X2
(AZT+3TC+NVP)

Stavudine+Lamivudine+Névirapine X2
(d4T+3TC+NVP)

1 Sécable et écrasable. Bientôt disponible en format dispersible. 2 Sécable, écrasable et dispersible.

130 | P a g e
Dosage et posologie
La posologie de tous les antirétroviraux peut être calculée à partir du poids de l’enfant y
compris l’AZT et la DDI

SC = 4 x Poids (kg) + 7

Poids (kg) + 90

Tableau 21. Posologie des Nombre de comprimés (Matin/Soir)

combinaisons à dose fixe
3-5,9 kg 6-9,9 kg 10-13,9 14-19,9 kg 20-24,9 kg 25 -29,9 kg
kg

AZT (60 mg)/3TC (30 mg) 1 /1 1.5 /1.5 2 /2 2.5/2.5 3/3 Adulte

AZT (60 mg)/3TC (30 mg)/ 1 /1 1.5 /1.5 2 /2 2.5/2.5 3/3

NVP (50 mg)

ABC (60 mg)/3TC (30 mg) 1 /1 1.5 /1.5 2 /2 2.5/2.5 3/3

D4T (12 mg)/3TC (30 mg) 0.5 1 / .5 1 1.5 / 1 1.5

D4T (12 mg)/3TC (30 mg)/ 0.5 1 / .5 1 1.5 / 1 1.5

NVP (50 mg)

Notes sur la prescription des ARV chez les enfants

•Le dosage doit être basé sur le poids plutôt que la surface corporelle. Par
conséquent, il est essentiel que l’enfant soit correctement pesé à chaque visite
et les doses ajustées.
• SOUS- doser l’enfant entraînera l’émergence rapide d’une résistance.
• SUR- doser l’enfant augmente le risque d’effets secondaires.
• Ne recopiez pas la dose de la dernière visite sans peser l’enfant.
• Ne pesez l’enfant en mettant la mère sur la balance avec et sans le nourrisson.
Des balances de type Salter devraient être disponibles dans toutes les cliniques
pour peser le nourrisson avec précision.

131 | P a g e
 • Des tables de dosage ARV basés sur le poids de l’enfant doivent être utilisés
(voir : Nonogramme en Annexe ……….).
• La NVP est prescrite une fois par jour pendant deux semaines durant la phase
d’induction puis deux fois par jour par la suite.
• Passez des sirops aux comprimés/gélules dès que possible.
• Le sirop LPV/r se dénature sauf s’il est conservé dans un endroit frais et sec à une
température <25 ° C. Il ne doit pas rester en dehors du réfrigérateur pendant
plus de 42 jours, donc demandez au parent de le réfrigérer <25 ° C si possible. Si
cela n’est pas possible, un pot d’argile rempli d’eau(cruches) est une alternative.
Une formulation thermostable sera bientôt disponible. (Quid formule existence
de la formule thermostable en Haïti) .
• Les jeunes enfants qui commencent un traitement à base de LPV/r doivent
continuer avec le même régime même s’ils atteignent l’âge de trois ans ou dix
kilos de poids - à moins qu’une substitution d’ARV (pour cause de toxicité) ou un
passage en deuxième ligne (pour cause d’échec thérapeutique) ne soient
indiqués.
• Évitez d’utiliser le LPV/r sirop chez les nourrissons prématurés (nés un mois ou
plus avant la date due), jusqu’à 14 jours après la date due de leur naissance, ou
chez les nourrissons à terme de moins de 14 jours d’âge. Le calcul de dosage
pour enfants de moins de six semaines est basé sur la surface corporelle.

Processus d’annonce
L’annonce du statut VIH à l’enfant est une étape TRÈS importante et peut être un
facteur majeur pour son adhérence future. L’annonce est le processus par lequel
l’enfant apprend qu’il est séropositif. On distingue l’annonce partielle (donnant les
informations de l’enfant sur ce qui se passe dans son corps sans nommer le virus et la
maladie) et l’annonce complète (dire à l’enfant qu’il/elle est infecté par le VIH et lui
donner toutes les informations nécessaires sur le VIH).

Pour les enfants <12 ans, il est généralement recommandé d’utiliser un processus
d’annonce progressif, en commençant par l’annonce partielle. Tous les enfants de 6-9
ans devraient avoir atteint l’annonce partielle, dans laquelle les enfants reçoivent des
informations sur ce que qui se passe dans leur corps sans nommer la maladie. L’annonce
complète, où la maladie est alors nommée VIH, devrait être faite à 12 ans.

Les parents/gardiens sont souvent très réticents à annoncer son statut à l’enfant. Il y a
plusieurs raisons pour cette réticence, entre autres :

• Ils sont convaincus que l’enfant est trop jeune pour savoir.

132 | P a g e
 • Ils craignent que l’enfant ne divulgue à d’autres un secret familial.
• Ils se sentent coupables : la mère peut se sentir coupable quant à l’origine de la
transmission du VIH.
• Il y a beaucoup de raisons pour lesquelles un enfant doit connaitre son statut.
Parmi celles-ci : L’honnêteté, importante dans la relation enfant-parent.
• Les enfants connaissent souvent la vérité avant que le parent ne l’imagine.
• Les enfants sont souvent capables de faire face à la vérité mieux que les adultes
ne le pensent.
• Garder le secret peut être associé à une augmentation des problèmes
comportementaux.
• L’annonce peut offrir à l’enfant un sentiment de contrôle sur sa vie.
• Les enfants doivent comprendre pourquoi ils vont à l’hôpital/clinique pour y
faire des prises de sang régulièrement.
• C’est leur droit de savoir.
• S’ils connaissent leur statut, ils peuvent protéger les autres de l’infection.
• Connaître son statut permet à l’enfant d’en parler ouvertement avec les parents
ou soignants. Les infirmières médecins et les conseillers ont un rôle important à
jouer pour aider les parents au cours du processus d’annonce, qui peut prendre
un certain temps.

Démarrez le processus d’annonce dès que possible; au plus tard, quand l’enfant
commence à poser des questions. Plus vous attendez, plus vous risquez de perdre la
confiance de l’enfant et plus il sera difficile de briser le silence. Donnez des informations
sur ces sujets :

• être malade
• aller chez le médecin
• le corps
• la circulation sanguine
• les germes et tomber malade
• nos défenses (système immunitaire)
• le système immunitaire a besoin de l’appui de médicaments
• le virus spécifique (nom du virus et la maladie: le VIH)
• le taux de CD4 (et/ou charge virale si disponible)
• transmission et non-transmission du VIH
• les relations sexuelles et l’utilisation des préservatifs.

133 | P a g e
 Il faut toujours continuer à discuter avec l’enfant chez qui le processus d’annonce
est en cours. Finissez toujours le processus d’annonce avant l’adolescence.

L’INITIATION AU TRAITEMENT
L’initiation du traitement antirétroviral ne doit pas constituer une urgence. Avant de
procéder, le médecin traitant doit discuter du diagnostic et de la nécessité du
traitement antirétroviral avec le ou les parents ou substituts parentaux concernés,
répondre à toutes les questions et préoccupations exprimées, et recueillir autant de
renseignements que possible à partir des questions suivantes :

• La mère recevait-elle un traitement antirétroviral A-t-elle reçu des

antirétroviraux au cours du travail (pendant l’accouchement)?
• Est-ce que le nourrisson a reçu une prophylaxie antirétrovirale à la naissance et
quel a été le régime?
• Qui va être responsable de l’administration des médicaments à l’enfant ?
• Y a-t-il quelqu’un d’autre qui est au courant du diagnostic et est disposé à aider
si le parent ou le gardien en charge n’est pas disponible?
• Existe-t-il un obstacle de nature quelconque qui peut nuire à l’adhérence et au
contrôle clinique?

Le protocole national analysant les critères d’éligibilité

Tableau 22. Recommandations pour l’initiation du traitement antirétroviral chez les nourrissons et les
enfants infectés par le VIH suivant la classification clinique de l’OMS et des marqueurs
immunologiques disponibles

Stade clinique Disponibilité de la Recommandations de traitement en fonction de l’âge

OMS numération des
cellules CD4 < 5ans ≥ 5ans

CD4 Le traitement antirétroviral est

4a Le traitement antirétroviral
indiqué pour tous les enfants
Pas de CD4b est indiqué pour tous les
enfants
CD4 Le traitement antirétroviral est
3a
indiqué pour tous les enfants
Pas de CD4b

CD4
2 Guidé par CD4c
Pas de CD4b

1 CD4 Guidé par CD4c

134 | P a g e
 Pas de CD4b
a) Stabiliser toute infection opportuniste avant d’instaurer un traitement antirétroviral.
b
) Une numération ou un taux de CD4 de référence est utile pour contrôler le traitement antirétroviral même s’il n’est
pas nécessaire d’instaurer un tel traitement.
c) Se reporter au tableau 9 pour les valeurs CD4 .

135 | P a g e
Les marqueurs immunologiques en fonction de l’âge
Tableau 23. Recommandations pour l’initiation d’un traitement antirétroviral chez les nourrissons et
les enfants infectés par le VIH en fonction des marqueurs immunologiques et du groupe d’âge

Recommandation concernant l’initiation du traitement antirétroviral

en fonction de l’âge

≥5ans
< 5ans
Marqueur immunologique

%CD4 Quelque soit le % des CD4 <25%(Quelque soit le % des CD4)

Numération CD4(/mm3)b Quelque soit le compte des CD4 < 500 cellules/ mm3

a) Les marqueurs immunologiques supplémentent l’évaluation clinique et doivent donc être utilisés conjointement
avec la classification clinique. Il est recommandé de faire la numération des cellules CD4 après avoir stabilisé les
pathologies aiguës présentes.
b) Le traitement antirétroviral doit être initié à l’atteinte de ces niveaux limites, quel que soit le stade clinique

(classifications de l’OMS 2010): une chute du nombre de cellules CD4 en dessous de ces niveaux augmente
considérablement la morbidité et la mortalité de la maladie.
Adapté de: Organisation mondiale de la Santé (OMS). .Lignes directrices unifies sur L’UTILISATION DES
ANTIRETROVIRAUX POUR LE TRAITEMENT ET LA PREVENTION DE L’INFECTION A VIH.
Recommandations pour une approche de santé publique (Juin 2013)

Investigations cliniques et examens de laboratoire de base avant

l’initiation de la TARV chez les enfants
Les examens de base prescrits varient selon les contextes.

Certains examens sont communs à tous:

• taille et poids de l’enfant, périmètre crânien et état nutritionnel• stade clinique•

dépistage actif de la tuberculose.
• niveau de développement.
• taux de CD4 (ou % CD4 si <5 ans).
• NFS pour tous les enfants au départ.
• GOT (si on prévoit d’utiliser de la NVP).

136 | P a g e
 • Créatinine (si on prévoit d’utiliser TDF).

Algorithme national sur l’initiation de la TARV chez les enfants

•L'initiation du traitement ARV doit constituer un priorité

•Caris communique les résultats
•Le même jour, le prestataire doit appeler la famille pour se présenter au
Résultat Positif de site le plus vite que possible
PCR •Si l'enfant ne se présente pas, il faut le faire chercher

•Faire le counseling post test PCR positif

•Donner le résultat du PCR et faire un deuxième PCR
•Faire les bilans essentiels: hemogramme et examens cliniques pour les
signes de TB
•En cas de suspicion de TB, il faut faire un test PPD et/ou une
radiographie du thorax. Si le resultat est positif, commencer avec le
traitement anti-TB au moins 2 semaines avant l'initiation des ARVs
•Charge virale, CD4, bilan hepato-renal et PPD sont recomandés mais
Première rencontre pas nécessaires pour l'initiation des ARVs. On ne doit pas attendre les
avec l'enfant positif resultats de ces bilans pour le début du traitement
•Commencer avec le counseling pré-ARV, sans attendre le résultat du
2eme PCR

••Counseling
Quand le resultat de l'hemogramme
d'enrôlement aux ARVs est prêt, faire chercher
l'enfant pour
•Commencer le les
avec debut
ARVsdu
et traitement ARV
continuer avec le Cotrimoxazole
•Rendez-vous dans une/deux semaines pour évaluation aprés le
commencement des ARVs
Deuxième •Assurer le suivi régulier de l'enfant
rencontre avec
l'enfant positif

Traitement antirétroviral
Prise en charge des enfants infectés au VIH: principes généraux

137 | P a g e
Il existe une différence substantielle en pharmacocinétique entre les médicaments chez
les adultes et les enfants. Elle inclut la composition du corps, l’excrétion rénale, le
métabolisme hépatique et la fonction gastro-intestinale. Ces différences se reflètent par
des variations potentielles au niveau de la distribution, du métabolisme et de la
clearance.

Autres considérations importantes à prendre en compte lors de la prescription de

médicaments aux enfants:

• Les traitements, bien qu’ils soient basés sur des principes virologiques et
pharmacologiques fondés, doivent être convenables au patient, suivant l’âge, et au
parent ou gardien.
• La disponibilité, le coût, l’efficacité thérapeutique et les effets secondaires associés
aux médicaments doivent être également pris en compte, tout comme la posologie
quotidienne, les interactions médicamenteuses, la disponibilité des mesures de suivi
en laboratoire, la connaissance des options de traitements futurs en cas d’échec, les
infections et pathologies coexistantes et la capacité du système
d’approvisionnement.
• Chez les nourrissons, les enfants et les adolescents, il est recommandé de prescrire
les antirétroviraux en fonction du poids ou de la surface corporelle et de la
classification de Tanner (annexe B).
• Au cours de la croissance, une adaptation de la posologie est nécessaire pour éviter
les sous-dosages, qui peuvent entraîner une résistance médicamenteuse. De
nombreux experts recommandent une adaptation de la posologie pour toute
augmentation de poids supérieure ou égale à 10 % du poids de référence.

Le régime de première ligne National

138 | P a g e
 REGIME DE PREMIER CHOIX
Enfant <3ans Enfants âgés de 3-10ans et Adolescents (âgés de 10-
adolescents<35kg 19ans) ≥35kg

Option privilégiée ABCa+3TC+LVP/r ABC+3TC+EFV TDF+3TC(ou 3TC)+EFVa

AZT+3TC+LVP/r

Option de ABC+3TC+NVPb ABC+3TC+NVP AZT+3TC+EFV

remplacement
AZT+3TC+NVPb AZT+3TC+EFV AZT+3TC+NVP

AZT+3TC+NVP TDF+3TC(ou FTC)+NVP

TDF+3TC(ou FTC)+EFV
TDF+3TC(ou FTC)+NVP

aCes recommandations s’appliquent aux enfants et adolescents chez qui un TAR de première intention est mis en route. Chez un
enfant ou adolescent qui reçoit déjà un schéma thérapeutique contenant de l’ABC, l’ABC peut être substitué sans danger par du
TDF si cela est nécessaire pour des raisons programmatiques. Chez un enfant ou un adolescent qui reçoit un schéma
thérapeutique contenant du D4T sans élément suggérant un échec thérapeutique, le D4T peut être sans danger substituer par de
l’ABC ou du TDF. Bien qu’il n’existe pas de donnes directes, il est possible d’envisager de substituer l’AZT par de l’ABC ou du TDF,
l’objectif étant de simplifier et d’harmoniser les schémas thérapeutiques entre les différentes tranches d’âge. Chez l’enfant
présentant une coïnfection par le VHB, l’utilisation du TDF dans les schémas d’ARV initiaux offre l’avantage potentiel de diminuer
la sélection d’une résistance du VIH au 3TC qui peut compromettre les futures options pour le traitement de l’infection à VHB.

bL’enfantde moins de 2 ans, exposé directement au NVP ou né d’une mère qui a reçu des INNTI ne doit pas recevoir de NVP dans
son régime de premier choix.

- Le cas échéant, le FTC peut être utilisé en remplacement de la 3TC chez les enfants de plus de 3 mois.

- La névirapine doit être évitée chez les adolescentes post pubères (considérées adultes pour des fins thérapeutiques)
dont la numération absolue de cellules CD4 de référence est supérieure à 250/mm3.

- L’efavirenz n’est pas recommandé actuellement chez les enfants de moins de 3 ans ou pesant moins de 10 kg et doit
être évité chez les adolescentes post pubères au cours du premier trimestre de la grossesse, si elles sont enceintes, ou chez celles
Adapté du manuel de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) Lignes directrices unifiées sur l’utilisation
qui sont sexuellement actives et n’utilisent aucune méthode contraceptive efficace. Adapté du manuel de l’Organisation mondiale
des antirétroviraux pour le traitement et la prévention de l’infection à VIH. Recommandations pour une
de la santé
approche de(OMS). Antiretroviral
santé publique. Juindrugs
2013for the treatment of HIV infection in infants and children in resource-limited settings.
Recommendations for a public health approach 2010.

- Une dose inductrice de Névirapine est nécessaire pendant les 14 premiers jours de traitement avec un régime qui inclut la
Mesure de la réponse au traitement : Suivi clinique, taux de CD4 et de la
névirapine. Si des combinaisons à dose fixe sont utilisées, l’enfant doit recevoir un comprimé triple le matin (AZT+3TC+NVP) et un
charge
comprimévirale
double le matin (AZT+3TC).
Nous mesurons le succès des ARV chez les enfants comme chez les adultes. Chez les
enfants, on assiste souvent à une amélioration clinique très rapide. L’enfant va prendre
du poids et il/elle se sentira beaucoup mieux. Habituellement, le parent remarquera une
nette amélioration dans les progrès de l’enfant une fois la TARV démarré. Souvent, le

139 | P a g e
parent/gardien sera le premier à vous dire que l’enfant joue maintenant, qu’il/elle n’est
plus régulièrement malade, et exécute des taches qu’elle/il n’était pas en mesure de
faire avant.

Surveillance clinique
Lorsqu’un enfant est sous traitement antirétroviral, l'évaluation clinique doit tenir
compte de la compréhension du traitement par l'enfant si possible, et le parent ou
gardien, ainsi que du soutien anticipé et de l'adhérence au traitement. L’observation des
réponses de l’enfant au traitement doit également inclure les symptômes dus à la
toxicité potentielle des médicaments ou à l'échec du traitement.

Les signes et symptômes importants indiquant la réponse au traitement ARV incluent les
aspects suivants :

• amélioration de la croissance, surtout chez les enfants en état de malnutrition

grave et diagnostiqués avec un problème de croissance;
• amélioration des stades de développement chez les enfants présentant un
retard de développement neurologique ;
• absence d’infection.

La fréquence des contrôles cliniques dépend de la réponse au traitement antirétroviral

mais doit correspondre aux recommandations du tableau 23. Cependant, les médecins
traitants doivent utiliser leur propre jugement pour décider de la fréquence des suivis
en fonction de l'évaluation clinique ainsi que de l'adhérence au traitement et aux visites
à la clinique.

N’oubliez pas de peser l’enfant à chaque visite et pointez le poids de l’enfant sur une
courbe de croissance. C’est l’un des indicateurs les plus sensibles de la réussite du
traitement. Il est important de demander au parent ou gardien comment l’enfant
progresse et d’évaluer le développement de l’enfant tous les trois mois en utilisant la
liste de référence pour le développement neuro-moteur ( Voir le Tableau 17).

Contrôle laboratoire
Les infrastructures de laboratoire médical sont limitées en matière de surveillance de
routine dans les centres aux ressources limitées et peuvent varier d'un centre à l'autre.
La fréquence des analyses laboratoire et les types de tests demandés dépendent de
l’évaluation clinique lors de chaque visite, de la disponibilité des tests spécifiés et du
besoin de contrôle des effets indésirables associés aux médicaments. Tout comme les
adultes, le taux de CD4 de l’enfant devrait augmenter progressivement sous ARV et la
charge virale (CV) devenir indétectable. Si l’état de l’enfant s’aggrave dans les premiers

140 | P a g e
mois de traitement au lieu de s’améliorer, envisagez un IRIS : recherchez une
tuberculose ou une infection opportuniste non diagnostiquée.

Le protocole National de suivi des enfants sur ARV

Tableau 23 : Le protocole National de suivi des enfants sur ARV
Bilan Période d’entretien
Évaluation Période d’initiation
initial Q 3 mois
J0 à J7 J8 J15 J30 M2 M3 M6 M9 M12

Visite médicale

Documentation VIH X

Dépistage IO X

Prévention IO X

Traitement IO X

Critères d’inclusion X

Signature d’accord

avec les parents ou X

substituts parentaux

Examen clinique X X X X X X X X X

Évaluation de la
X X X
vaccination

Évaluation de
X X X X X X X X
l’adhérance

Biologie

NFS X X X

Fonction hépatique X X X

Chimie sanguine X X X

CD4 X X X

141 | P a g e
 Charge virale X X

Radiographie du
X
thorax

RPR † X

PPD (test cutané à la

X
tuberculine)††

† Le RPR est recommandé chez les nourrissons et chez les adolescents sexuellement actifs infectés par le
VIH.
††Le PPD est pour le dépistage de la tuberculose. Il doit être effectué chez les enfants âgés de plus d’un
an.
Adapté avec la permission de GHESKIO 2006

Echec thérapeutique : Changement de traitement antirétroviral chez les

nourrissons et les enfants:

Plusieurs facteurs peuvent être à l’origine de l’échec d’un traitement : utilisation d’un
régime peu efficace, adhérence imparfaite au traitement, posologie insuffisante, et/ou
différences génétiques affectant le métabolisme des médicaments. Une mauvaise
adhérence au traitement antirétroviral est la première cause de l’échec thérapeutique. Il
est donc nécessaire de s’assurer que l’adhérence au traitement a été évaluée et jugée
satisfaisante avant d’envisager de passer à un traitement de deuxième ligne.

• Il incombe au médecin traitant, à partir d’évaluations cliniques et d’examens de

laboratoire, de déterminer qu’un régime a échoué.
• L’échec d’un traitement ne peut être déterminé qu’après une période d’essai
suffisamment longue du traitement antirétroviral (au moins 24 semaines) et lorsque
la raison de l’échec a été identifiée.

Définition clinique d’un échec thérapeutique

Il est recommandé que le médecin traitant utilise le système de classification des stades
cliniques (annexe A) comme un outil de base pour évaluer l’évolution de la maladie et
déterminer en cas de suspicion d’échec thérapeutique s’il doit utiliser un traitement de
deuxième ligne (tableau 13). Il est raisonnable de considérer que le traitement a échoué
lorsqu’un enfant recevant un traitement antirétroviral développe une pathologie clinique de
stade OMS 3 ou 4 plus grave, nouvelle ou récidivante, 24 semaines au moins après le début du
traitement de première ligne.

142 | P a g e
 Tableau 25. Définition de l’échec clinique chez les enfants, basée sur la classification (OMS 2006)
des stades cliniques

Événements nouveaux
ou récidivants sous
traitement antirétrovirala
Événements de stade 2
b, c, d
Options durant la prise en charge
• Traiter l’événement clinique en cause.
• Ne pas introduire un nouveau traitement.
• Évaluer l’adhérence au traitement et offrir son soutien.
• Évaluer l’état nutritionnel et offrir son soutien.
• Arranger une visite plus tôt pour une évaluation clinique et
envisager la numération CD4.

Événements de stade 3 • Traiter l’événement clinique en cause et surveiller la

réponsee :
• Vérifier si l’enfant est sous traitement depuis au moins 24
semaines.
• Évaluer l’adhérence au traitement et offrir son soutien.
• Évaluer l’état nutritionnel et offrir son soutien.
• Vérifier la numération CD4f, si possible.
• Envisager de changer de traitement.
• Instaurer un suivi plus fréquent.
Événements de stade 4 • Traiter l’événement en cause.
• Vérifier si l’enfant est sous traitement depuis au moins 24
semaines.
• Évaluer l’adhérence au traitement et offrir son soutien.
• Évaluer l’état nutritionnel et offrir son soutien.
• Vérifier la numération CD4, le cas échéant.
• Changer le régime antirétroviral.
a) Un événement clinique correspond à une pathologie nouvelle ou récidivante selon la classification (OMS 2006)
des stades cliniques au moment de l’évaluation du nourrisson ou de l’enfant sous traitement antirétroviral. Le
tableau 8 offre plus de détails sur les événements cliniques.
b) Il faut s’assurer que l’enfant a reçu au moins 24 semaines de trithérapie et que l’adhérence au traitement a été

évaluée et jugée satisfaisante avant d’envisager de passer à un traitement de deuxième ligne.

c) Il est important de différencier les infections opportunistes du syndrome de reconstitution immunitaire.
d) Si un changement de traitement est envisagé en raison d’un défaut de croissance, il faut s’assurer qu’il n’y a

pas une autre cause pouvant expliquer cette insuffisance staturo-pondérale.

e) La tuberculose pulmonaire ou ganglionnaire, qui est une pathologie de stade clinique 3, peut ne pas constituer

une manifestation d’échec thérapeutique et peut donc ne pas nécessiter d’un traitement de deuxième ligne.
f) La numération CD4 est préférable une fois que la phase aiguë de la maladie en cause est résolue.

Adapté du manuel de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) Antiretroviral therapy of HIV infection in
infants and children in resource-limited settings: towards universal access. Recommendations for a public
health approach. Août 2006.

Principaux signes cliniques d’échec thérapeutique chez les enfants recevant un traitement
antirétroviral :

143 | P a g e
• Vitesse de croissance nulle ou ralentie chez les enfants qui, initialement,
répondaient favorablement au traitement (annexe I)
• Malnutrition modérée ou grave, inexpliquée, ne répondant pas de façon
satisfaisante au traitement standard, malgré un soutien nutritionnel adéquat et en
l’absence de toute autre maladie concomitante qui pourrait expliquer la perte de
poids
• Régression du développement psychomoteur, apparition d’une encéphalopathie ou
d’une encéphalopathie progressive (indicatrice d’un stade clinique OMS 4 chez les
enfants)
• Infections opportunistes nouvelles et/ou tumeurs malignes (stade clinique OMS 3 ou
4 chez les enfants) ou récurrence d’infections telles que candidose buccale ou
œsophagienne réfractaires au traitement [16].

Il est important de noter que, bien qu’étant une pathologie de stade 3, la tuberculose
pulmonaire n’est pas en soi un signe d’échec thérapeutique et que la nécessité d’un
traitement de deuxième ligne n’est peut-être pas à envisager. Il convient plutôt d’utiliser
la réponse à la thérapie antituberculeuse pour évaluer s’il est nécessaire de changer de
traitement : si la thérapie antituberculeuse n’a aucun effet au bout d’un à deux mois,
considérer qu’il peut s’agir d’un échec du traitement antirétroviral [16] à ce moment.

Différentiation de l’échec clinique et du syndrome de reconstitution

immunitaire
L’échec clinique doit être différentié du syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)
qui est rare mais peut survenir dans les 3 premiers mois suivant l’initiation du
traitement antirétroviral. Le SRI a été observé chez les adultes et moins fréquemment
chez les enfants en début de traitement antirétroviral, notamment chez ceux qui ont
une numération CD4 très basse. Les symptômes du SRI sont similaires à ceux des
infections opportunistes et sont accompagnés d’une élévation rapide des valeurs de
CD4 [20]. Avec le SRI, les signes et symptômes d’une IO (y compris la TB) peuvent
apparaître quelques semaines après le début du traitement antirétroviral chez un
patient dont le système immunitaire est gravement compromis. Le SRI est une réponse
inflammatoire paradoxale à une infection subclinique antérieure qui a été réactivée; le
SRI n’indique pas un échec thérapeutique. L’IO doit être traitée comme il se doit et le
traitement antirétroviral initial doit être poursuivi.

Si le médecin traitant peut s’assurer que le traitement a été suivi correctement, le

syndrome de reconstitution immunitaire peut alors être envisagé. Dans ce cas, il est
recommandé de référer le patient à un établissement hospitalier de niveau III pour
qu’il y reçoive les soins spécialisés nécessaires.

144 | P a g e
Définition immunologique d’un échec thérapeutique
La définition d’un échec thérapeutique du point de vue immunologique repose sur les
numérations antérieures de CD4. Il convient d’envisager de changer de traitement si le
compte des CD4<200cellules/mm3 ou si le % des CD4 est inférieur à 10 % pour les
enfants âgés de 2 ans à 5 ans ou encore si le compte des CD4 est inférieur à 100
cellules/mm3 pour les enfants de 5 ans et plus(16).

Si on peut s’assurer d’une bonne adhérence au traitement pendant suffisamment de

temps, utiliser la définition de l’échec immunologique présentée à l’encart 3 avant de
passer à un traitement de deuxième ligne.

Définition immunologique d’un échec thérapeutique chez les enfants : basée

sur la numération des CD4 avant l’adoption d’un traitement de deuxième lignea,b
• Développement d’une immunodéficience grave liée au groupe d’âge après un
rétablissement immunitaire initialc.
• Développement d’une immunodéficience grave, nouvelle et progressive, liée au
groupe d’âge, confirmée par au moins une numération CD4 ultérieure c.
• Taux de déclin rapide atteignant ou dépassant le seuil de l’immunodéficience
grave liée au groupe d’âge c .

a) Il faut s’assurer que l’enfant a reçu au moins 24 semaines de TAR et que l’adhérence au traitement a
été évaluée et jugée satisfaisante avant d’envisager de passer à un traitement de deuxième ligne.
b) De préférence au moins deux numérations CD4 doivent être disponibles.
c) Les valeurs d’immunodéficience grave liée au groupe d’âge sont définies au tableau 9 ; le changement
de traitement doit notamment être envisagé si le compte des CD4 est<200celllules/mm3 ou si le % des
CD4 est < 10 % pour les enfants âgés de 2 ans à 5 ans, ou encore si le compte des CD4 est < 100
cellules/mm3 pour les enfants de plus de 5 ans. Il est préférable d’utiliser le % de CD4 chez les enfants
de moins de 5 ans et les valeurs de CD4 absolues au-delà ; si les valeurs séquentielles de CD4 sont
disponibles, le taux de déclin doit être pris en compte.

Adapté du manuel de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) Antiretroviral therapy of HIV infection in
infants and children in resource-limited settings: towards universal access. Recommendations for a public
health approach. Août 2010.

Constatations cliniques et immunologiques à la base des décisions

concernant le changement de traitement antirétroviral
Lorsque le changement de traitement est envisagé, les valeurs CD4 doivent être utilisées
à l’appui des constatations cliniques. Le tableau 26 contient des suggestions utilisant
des scénarii différents basés sur la disponibilité d’une numération de CD4. Par exemple,
les enfants présentant des pathologies de stade clinique 4, nouvelles ou récidivantes,
doivent être considérés comme candidats à un changement de traitement quelle que
soit la numération CD4. Ces valeurs, cependant, seront utiles pour déterminer si les

145 | P a g e
enfants qui présentent des pathologies de stade clinique 3 doivent être placés sous un
traitement de deuxième ligne.

146 | P a g e
 Tableau 26 : Recours à un traitement de deuxième ligne en cas d’échec thérapeutique
suivant la numération des cellules CD4a
Stade clinique OMS Disponibilité Options de prise en charge du traitement
b
chez les enfants de la
numération
CD4c
Pas de CD4 • Ne pas changer de traitement

Événements de CD4 • Considérer le changement de traitement

stade 1 et de stade seulement si deux valeurs ou plus en dessous du
2d seuil d’immunodéficience gravee sont
disponibles.
• Diminuer l’intervalle de suivis cliniques et répéter
la numération des CD4.
Événements de Pas de CD4 • Envisager de changer de traitementf.
stade 3
CD4 • Le changement de traitement est recommandé si
les valeurs de CD4 sont égales ou inférieures au
seuil d’immunodéficience grave lié au groupe
d’âge et particulièrement si l’enfant répondait
initialement de manière favorable au traitement
antirétroviral.
• Diminuer l’intervalle de suivis cliniques et répéter
la numération des CD4.
Événements de Pas de CD4 • Changement de traitement recommandé
stade 4
CD4 • Le changement est généralement recommandé
mais il peut ne pas être nécessaire si les valeurs
de CD4 sont supérieures au seuil
d’immunodéficience grave lié à l’âge.
a) Toute infection intercurrente doit être traitée selon les directives thérapeutiques nationales et il est
nécessaire, avant d’envisager de passer à un traitement de deuxième ligne, de s’assurer que l’enfant a suivi
au moins 24 semaines de traitement antirétroviral et que l’adhérence au traitement a été évaluée et jugée
suffisante. En outre, si le changement de traitement est attribuable à un défaut de croissance, il faut
s’assurer que l’enfant est nourri correctement.
b) Les stades cliniques correspondent aux stades nouveaux ou récidivants lorsque l’enfant est sous

traitement antirétroviral.
c) Si la numération CD4 est disponible, il est utile de pouvoir se référer aux valeurs de CD4 mesurées

antérieurement.
d) Ne pas recommander un changement de traitement si les valeurs de CD4 sont supérieures au seuil

d’immunodéficience grave lié au groupe d’âge.

e) Les valeurs d’immunodéficience grave liée à l’âge sont définies au tableau 6 ; le changement de

traitement doit notamment être envisagé si les valeurs sont < 15 % (12 -15 mois), < 10 % (36 -59 mois), <
100 cellules/mm3 (≥ 5 ans) ; il est préférable d’utiliser le % de CD4 chez les enfants de moins de 5 ans et
les valeurs de CD4 absolues au-delà ; si les valeurs séquentielles de CD4 sont disponibles, le taux de déclin
doit être pris en compte.
f) Certaines affections de type T3 (p. ex., tuberculose pulmonaire ou ganglionnaire et pneumonie

bactérienne présumée récidivante grave) n’indiquent pas toujours la nécessité d’un changement du régime
antirétroviral.

147 | P a g e
Adapté du manuel de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) Antiretroviral therapy of HIV infection in
infants and children in resource-limited settings: towards universal access. Recommendations for a public
health approach. Août 2010.

148 | P a g e
Autres paramètres de laboratoire à considérer avant d’utiliser un régime de deuxième
ligne

L’échec virologique est censé se produire lorsque la charge virale diminue de moins de 1
log après l’introduction d’un régime de première ligne, ou lorsque la charge virale reste
supérieure à 5000 copies/ml après 24 semaines de traitement bien conduit.

• Dans les pays à ressources limitées la charge virale n’est pas couramment utilisée
pour déterminer un échec thérapeutique.
• La détection de la résistance médicamenteuse n’est pas disponible dans les
contextes où les ressources sont limitées et elle n’est pas couramment utilisée dans
le changement de traitement antirétroviral.

149 | P a g e
150 | P a g e
Traitement de deuxième ligne en cas d’échec thérapeutique

Lorsque l’échec du traitement est confirmé, il est nécessaire de passer à un traitement

antirétroviral de deuxième ligne. Il est recommandé de changer le régime dans sa totalité et de
remplacer la thérapie de première ligne par une combinaison d’antirétroviraux de deuxième
ligne. Cependant, dans les pays à ressources limitées, il est particulièrement difficile d’instaurer
un traitement de deuxième ligne efficace en raison de la disponibilité limitée des antirétroviraux
et de l’indisponibilité des tests de résistance aux antirétroviraux.

Ces constatations soulignent l’importance du choix d’un traitement de première ligne efficace
et la nécessité de renforcer l’adhérence à la thérapie pour réduire la probabilité d’échec
thérapeutique.

Les scenari de traitement de deuxième ligne chez les enfants

le traitement de première ligne consiste en deux INTI et un INNTI (traitement de premier
choix) :
Il est recommandé, si possible, d’utiliser un IP « boosté » au ritonavir, combiné à 2 nouveaux
INTI pour ce traitement de deuxième ligne. Si le traitement de première ligne contient de
l’Abacavir, l’AZT et TDF sont alors recommandés pour constituer l’élément nucléosidique de
base du traitement de deuxième ligne.

151 | P a g e
Tableau 26. Traitements de deuxième ligne recommandés pour les nourrissons et les
enfants: un composant IP « boosté » + deux composants ITI (INTI/INNTI)
Enfants Schéma de 1 ère ligne Schéma de 2ieme ligne
Schéma de 1ere Moins de ABC+3TC+LPV/r Pas de changement
ligne basé sur 3ans AZT+3TC+LPV/r
LPV/r
3ans et plus ABC+3TC+LPV/r AZT+3TC+EFV
AZT+3TC+LPV/r ABC ou TDF+3TC+EFV

Schéma de 1ere Tout âge ABC+3TC+EFV(ou NVP) AZT+3TC+LPV/r

ligne basé sur
un INNTI TDF+3TC (ou FTC)+EFV(ou NVP)

AZT+3TC+EFV(ou NVP) ABC ou TDF+3TC+LPV/r

Lignes directrices unifiées sur l’utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention de l’infection à VIH.
Recommandations pour une approche de santé publique. Juin 2013

Traitement de première ligne associant trois INTI

L’échec thérapeutique d’un traitement de première ligne utilisant trois INTI peut être pallié par
un choix beaucoup plus grand de médicaments puisque deux classes d’antirétroviraux
importantes (les INNTI et les IP) n’ont pas été utilisées. L’IP (inhibiteur de protéase) reste
essentiel lors de l’initiation d’un traitement de deuxième ligne (tableau 26). Le traitement sera
basé sur la disponibilité des médicaments.

Traitement de première ligne associant des IP

L’OMS recommande maintenant l’utilisation d’IP en traitement de première ligne chez les
enfants de moins de 3 ans et surtout chez les nourrissons qui ont été exposes directement ou
indirectement aux INNTI.

Il est recommandé de référer l’enfant à un centre hospitalier de niveau III où le traitement est
conduit par un médecin spécialisé ou bien entraîné dans la prise en charge des enfants
infectés par le VIH.

Traitements de sauvetage
Bien d’autres approches thérapeutiques ont été suggérées, surtout chez les adolescents de plus
de 15 ans et chez les adultes, dans les centres qui peuvent se permettre le luxe de la charge
virale et le génotype/phénotype du VIH. Ces approches comprennent l’addition ou la
substitution de nouveaux ARV, par exemple, l’enfuvirtide (T-20), l’utilisation de régime à cinq
médicaments ou plus, y compris deux IP, le recyclage stratégique des médicaments, et le
maintien du régime en cours jusqu’à ce que d’autres ARV soient disponibles.

152 | P a g e
Dans ces cas, la prise en charge est difficile et requiert les services d’un médecin traitant d’un
centre hospitalier de niveau III et qui possède une expérience suffisante dans le traitement
d’enfants infectés par le VIH.

Tuberculose et infection au VIH chez les enfants

La tuberculose est considérée comme l’infection opportuniste la plus courante et la cause
première de décès chez les personnes infectées par le VIH dans les pays aux ressources limitées
[21].La fréquence accrue de cette coïnfection (TB/VIH) a été rapportée chez les enfants dans
d’autres pays aux ressources limitées qui connaissent une double épidémie [22,23].

Le risque relatif de développer la tuberculose chez les personnes infectées au VIH comparé à
celles qui ne sont pas infectées est de 21 dans les pays à forte prévalence de VIH et de 37 dans
les pays à faible prévalence. [24].

Leur système immunitaire étant gravement compromis, les enfants infectés par le VIH sont
particulièrement susceptibles de contracter la tuberculose ; des taux de morbidité et de
mortalité élevés sont courants. La prévalence du VIH chez les enfants infectés par la
tuberculose varie de 10 à 60 % [23]. Au cours des stades tardifs de l’infection au VIH, les enfants
sont plus susceptibles que les adultes de contracter la tuberculose miliaire et d’autres
complications graves, y compris la méningite tuberculeuse et/ou la tuberculose ganglionnaire
[25].

Pour prévenir la propagation de la tuberculose chez les enfants, la stratégie la plus efficace
consiste à entreprendre une recherche active des contacts.

Il est essentiel que les médecins traitants, à cause de la prévalence de la tuberculose dans la
communauté, soient extrêmement vigilants en présence de tout soupçon de coïnfection
(TB/VIH) chez les enfants, établissent le diagnostic définitif sans retard et dispensent un
traitement rapide et approprié.

Le diagnostic de la tuberculose chez les enfants peut être difficile en raison d’une gamme
beaucoup plus large de manifestations pulmonaires et non pulmonaires. Dans de nombreux
cas, c’est un diagnostic de présomption qui repose sur une multitude de faits, signes et
symptômes, tels que la cohabitation entre le patient et un membre de sa famille atteint de
tuberculose et la réponse de l’enfant à un traitement antituberculeux d’épreuve.

153 | P a g e
Choix d’un traitement antirétroviral dans la co-infection VIH/SIDA
La prise en charge simultanée de la tuberculose et de l’infection au VIH est compliquée à cause
des problèmes suivants:

• les multiples interactions médicamenteuses potentielles (rifampicine administrée avec

INNTI et IP);
• les toxicités chevauchantes;
• les options limitées des antirétroviraux à la disposition des enfants;
• les informations limitées sur la posologie.

Ces complications potentielles susmentionnées peuvent entraîner une interruption ou un

changement de traitement antirétroviral ou antituberculeux, et l’éventualité d’un échec
thérapeutique (TB ou VIH).

154 | P a g e
Enfants infectés au VIH présentant une tuberculose active
Le traitement anti TB doit être commencé immédiatement. Si ce traitement est bien toléré, la
TAR doit être débutée le plutôt que possible au cours des 8 premières semaines quelque soit le
compte des CD4 ou le stade clinique (Tableau 16).

Régime recommandé [38] :

- Enfants âgés de moins de 3 ans : 2INTI+NVP ou 3 INTI

- Enfants âgés de plus de 3 ans : 2INTI+EFV
- Enfants de moins de 2 ans exposés à la NVP : 3INTI

Enfants infectés au VIH sous ARV présentant une tuberculose active

Le traitement anti TB doit être commencé immédiatement tout en poursuivant la TAR.
Toutefois certains ajustements doivent être apportés au niveau du régime ARV en vue de
diminuer les risques d’interaction et de toxicité médicamenteuse .

Modifications à faire au niveau du régime ARV [38]

- Si Régime initial : 2INTI+NVP; remplacer NVP par EFV si enfant âgé de plus de 3 ans.
- Si Régime initial : 2INTI+NVP et que la NVP ne pouvant pas être remplacée par EFV :
augmenter la dose de NVP à son niveau maximal (200mg/m2) par dose deux fois par jour
- Si Régime initial contenant LVP/r : Ajouter au régime le ritonavir de façon à avoir un
ratio 1 :1 entre la dose du LPV et celle du RTV.

Tableau 27. Recommandations pour l’introduction de la thérapie antirétrovirale dans les cas de
coïnfection TB/VIH après l’initiation du traitement antituberculeux à base de rifampicine

155 | P a g e
 Moment à choisir pour
introduire le traitement
Stade clinique
antirétroviral à la suite de
de l’enfant Traitement antirétroviral recommandé
l’initiation d’un traitement
tuberculeux
antituberculeux (à base de
rifampicine)a
Enfants < 3 ans :

Trithérapie de première ligne : 2INTI+

Commencer le traitement NVPcEnfants > 3 ansd :
antirétroviral des que possible
apres 2 semaines et toujours Trithérapie de première ligne : 2INTI+EFV
dans les 8 premières semaines
après le début du traitement
Stade clinique, antituberculeuxsi ce traitement Enfants <2 ans exposés à la NVP :
OMS 3b ou est bien toléré.
OMS 4b 3INTI : AZT + 3TC + ABC
La TAR doit être commencée
comme indiquée ci-dessus
quelque soit le taux ou le compte
Chez les enfants ayant initié un regime 3INTI
des CD4.
pour le traitement d’uneco-infection TB/VIH, il
est preferable de changer à un regime standard
de 1ere ligne à la fin du traitement TB

a) L’administration d’une thérapie préventive reposant sur le Cotrimoxazole est importante chez les enfants co-
infectés par la TB et le VIH.
b) Tous les enfants au stade clinique3 ou 4 doivent commencer un traitement antirétroviral, quelle que soit leur

numération CD4.
c) Une surveillance clinique attentive, appuyée par des tests biologiques, le cas échéant, est recommandée lorsque la

NVP est administrée conjointement à la rifampicine.

d) L’efavirenz n’est pas recommandé actuellement chez les enfants de moins de 3 ans ou pesant moins de 10 kg et

doit être évité chez les adolescentes post pubères au cours du premier trimestre de la grossesse, ou chez celles qui
sont sexuellement actives et n’utilisent aucune méthode contraceptive efficace.

Adapté du manuel de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and
children in resource-limited settings: towards universal access. Recommendations for a public health approach. 2010.

Considérations spéciales relatives aux enfants sous traitement antirétroviral

de première ligne ou de deuxième ligne et chez qui la tuberculose a été
diagnostiquée
Scénario 1 : Enfants sous 2 INTI + NVP :

Remplacer NVP par EFV si l’enfant est âgé de plus de 3 ans.

156 | P a g e
Scénario 2: Enfants sous 2 INTI + NVP et que la NVP ne peut être remplacée par EFV :

Augmenter la dose de NVP à son niveau maximal de 200mg/m2 par dose 2 fois par jour.

Scénario 3 :Enfants sous 2 INIT+ LVP/r

Ajouter au régime le ritonavir de façon à avoir un ratio 1 :1 entre la dose du LPV et celle du RTV.

Tableau 28. Recommandations pour le traitement simultané de la tuberculose et du SIDA chez les
nourrissons et les enfants sous traitement antirétroviral de première ou de deuxième ligne, chez qui la
tuberculose a été diagnostiquée

157 | P a g e
 Dispositions
particulières
concernant le
traitement
Diagnostic de la
antirétroviral à la
TB au cours du Cause sous-jacente Traitement
suite de l’initiation
traitement de la TB Antirétroviral
d’un
antirétroviral
traitement anti
tuberculose (à
base de
rifampicine)a

Enfant sous

traitement de La TB est attribuable à Scénario I - Enfants sous

une infection primaire (à 2 INTI + NVP :
première ligne envisager à tout
Remplacer NVP par EFV(c)
moment au cours du
standard contenant Poursuivre le si l’enfant est âgé de plus
traitement
antirétroviral, suivant de 3 ans
2 INTI + 1 INNTI, traitement
l’exposition à la TB)
chez qui la TB a antirétroviral mais
été diagnostiquée Scénario 2 - Enfants sous 2
évaluer la nécessité
INTI + NVP et que la NVP
de modifier le ne peut être remplacée
ou La TB est une par EFV :
manifestation du traitement ; utiliser la
syndrome de réponse au Augmenter la dose de
reconstitution traitement NVP(b) à son niveau
Enfant sous
immunitaire (à maximal
traitement de anti-TB comme guide
envisager au cours des
avant de faire un
trois premiers mois du
deuxième changement
traitement Scénario 3 -Enfants sous 2
ligne standard antirétroviral) quelconque. INIT+ LVP/r

(INTI + IP Faire charge virale si Ajouter au régime le

disponible ritonavir de façon à avoir
boosté), chez qui la un ratio 1 :1 entre la dose
TB a été du LPV et celle du RTV
diagnostiquée

a) L’administration d’une thérapie préventive reposant sur le Cotrimoxazole (TPC) est importante chez les enfants co-infectés
par la TB et le VIH.

b) Une surveillance clinique et biologique minutieuse doit être assurée lorsque de la NVP est administrée en
traitement concomitant à la rifampicine.

158 | P a g e
c)L’efavirenz n’est pas recommandé actuellement chez les enfants de moins de 3 ans ou pesant moins de 10 kg et
doit être évité chez les adolescentes postpubères au cours du premier trimestre de la grossesse, si elles sont
enceintes, ou chez celles qui sont sexuellement actives et n’utilisent aucune méthode contraceptive efficace.

Adapté du manuel de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS)Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and
children in resource-limited settings: towards universal access. Recommendations for a public health approach. 2010.

Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) dans le contexte de la co-

thérapie TB-VIH
Dans le contexte de la co-thérapie TB/VIH, le SRI a été principalement constaté chez les adultes
au cours des trois premiers mois du traitement antirétroviral mais peut également se
manifester chez les enfants. Il se caractérise par une aggravation de la maladie à la suite du
traitement clinique initial et l’apparition de nouveaux symptômes systémiques, tels que la
fièvre, une aggravation des infiltrats pulmonaires, le développement d’adénopathies
périphériques et médiastinales, et l’expansion des lésions SNC, notamment chez les patients
présentant des tuberculomes. Ces réactions sont autolimitées, bien que certaines puissent être
graves et nécessiter une cure de stéroïdes de brève durée [22].

En cas de suspicion de SRI, il est recommandé au médecin traitant de consulter un clinicien

qui possède l’expérience nécessaire dans la prise en charge des nourrissons, des enfants et
des adolescents infectés par le VIH dans un établissement de niveau III.

Dispositions particulières concernant les nourrissons exposés au VIH nés de

mères atteintes d’une tuberculose active
Tout nourrisson exposé au VIH, né de mère qui est atteinte d’une tuberculose active peu de
temps avant ou après l’accouchement, est à haut risque de développer une tuberculose.

Tous ces nourrissons doivent donc recevoir une dose quotidienne d’isoniazide (INH) (10
mg/kg) pendant six mois, dans le cadre d’une chimiothérapie prophylactique.

Le BCG, qui est inactivé par la chimiothérapie, peut être administré à l’arrêt de la prophylaxie à
l’INH est terminée et si toutefois le PCR du nourrisson est négatif [26]. Le BCG n’a aucun effet
préventif sur la tuberculose mais il empêche les manifestations graves de la maladie
(tuberculose miliaire et méningite tuberculeuse).

• Le BCG ne doit pas être administré aux enfants infectés au VIH.

Des cas de tuberculose disséminée ou localisée ont été signalés chez les enfants infectés
par le VIH qui ont été vaccinés par le BCG[27]. Pour tout autre conseil à ce sujet, se
reporter aux directives nationales sur le traitement de coïnfection TB/VIH.

159 | P a g e
Dispositions particulières : Prophylaxie à l’INH chez les enfants exposés ou infectés au
VIH [38]
• Tous les nourrissons et enfants exposés ou infectés par le VIH qui ont un contact TB et qui
ne présentent aucun signe de TB active doivent recevoir un traitement préventif par l’INH.
• Tous les enfants de plus de 12 mois, infectés par le VIH (y compris ceux qui ont déjà été
traités dans le passé pour une tuberculose) qui ne présentent pas de signes cliniques de
tuberculose, et qui n’ont pas de contact TB doivent recevoir un traitement préventif par
l’INH.
• Les nourrissons de moins de 12 mois qui n’ont pas de signes cliniques de tuberculose et qui n’ont pas
de contact TB, par contre, ne doivent pas recevoir pas le traitement préventif par l'INH.
• L’INH en prophylaxie doit être donnée à raison de 10mg/kg pendant 6 mois (dose
maximale 300mg)

Evaluation et assistance nutritionnelle

L'évaluation nutritionnelle consiste à analyser systématiquement le régime alimentaire et l’état
nutritionnel actuel de la personne. Chez les nourrissons et les enfants porteurs du VIH, la
malnutrition réduit davantage la fonction immunitaire. C’est pour cette raison qu’il est
impératif de procéder à une évaluation nutritionnelle précoce dans le cadre des soins à ces
patients.

Une évaluation nutritionnelle permet d’intervenir de façon opportune et d’éviter les retards et
les défauts de croissance tout en maximisant la croissance et le développement du nourrisson
ou de l’enfant.

Un suivi clinique rapproché est indispensable pour les nourrissons exposés au VIH ou porteurs
du virus. Des évaluations nutritionnelles, de croissance et de développement doivent avoir lieu
à chaque visite.

Si le statut virologique du nourrisson ou de l’enfant est encore indéterminé, une évaluation

nutritionnelle peut permettre d’établir un diagnostic provisoire.

• Chez les enfants et les nourrissons infectés par le VIH et subissant un défaut de
croissance, le métabolisme nutritionnel subit une augmentation de 50 à 100%. [15]
• Il est conseillé d’augmenter l’apport calorique des nourrissons et enfants infectés par le
VIH de 150% par rapport aux besoins alimentaires quotidiens, en utilisant des aliments
abordables et disponibles localement.
• Les suppléments alimentaires oraux constituent une partie intégrante du traitement.
Les médicaments ARV peuvent provoquer des effets indésirables qui affectent la prise
des aliments et la nutrition. Les médecins traitants doivent connaître les principaux
effets indésirables des ARV, et les considérer comme cause potentielle des problèmes

160 | P a g e
 nutritionnels et être prêts à intervenir le cas échéant s’ils constituent un obstacle à
l’adhérence au traitement en affectant la prise de nourriture.

Vu la prévalence élevée de malnutrition infantile, l’équipe médicale des nourrissons et des

enfants exposés au VIH ou porteurs du virus doit aider les parents à sélectionner les aliments
les plus nourrissants disponibles localement.

Traitement ARV chez les nourrissons et enfants en état de malnutrition

avancé
Des amaigrissements graves sont souvent observés chez les enfants infectés par le VIH. Tous les
enfants dans un état de malnutrition avancé sont en danger de mort et doivent être traités de
manière urgente. Il n’est pas bien défini à quelle phase de la malnutrition le traitement
antirétroviral doit être introduit.

Les experts suggèrent aux médecins traitants de stabiliser les enfants infectés par le VIH qui
souffrent de marasme avant de prendre une décision sur le moment opportun pour
commencer le traitement antirétroviral. Le traitement initial d'une malnutrition grave doit être
poursuivi jusqu'à la stabilisation de l'enfant et le retour de son appétit. Chez les enfants mal
nourris et infectés par le VIH, la réponse au traitement initial d’une malnutrition avancée peut
être tardive.

Une fois la malnutrition et toute autre infection sous-jacente soient traitées, le médecin traitant
doit réévaluer l’état clinique de l’enfant et considérer l’initiation du traitement antirétroviral
basée sur les critères de la section « Initiation du traitement antirétroviral».

Il est important de souligner que l’initiation du traitement ARV est indiquée chez les
nourrissons et les enfants infectés par le VIH et atteints de malnutrition grave inexpliquée qui
n’est pas causée par une infection opportuniste (IO) non traitée et qui ne répond pas au
traitement nutritionnel standard (un critère de classification de l’OMS de stade clinique 4).

Chez les enfants qui gagnent rapidement du poids en raison d’une alimentation correcte et du
traitement ARV, les médecins traitants doivent revoir fréquemment les dosages d’ARV.

En cas de recrudescence de malnutrition grave qui ne proviendrait pas d’un manque de

nourriture chez les enfants sous traitement antirétroviral, l’échec du traitement est une
possibilité et une modification du traitement antirétroviral peut s’avérer nécessaire.

161 | P a g e
Il est important de demander à l’équipe mobile qu’elle évalue pendant leurs visites à domicile
les pratiques d'alimentation et renforce l’éducation des parents ou substituts parentaux en
ce domaine. Ils doivent par exemple observer si les nourrissons sont nourris exclusivement
par allaitement maternel ou reçoivent une alimentation mixte.

Problèmes d’adhérence au traitement chez les enfants

L’adhérence est définie comme la participation engagée et active d’un patient ou d’une famille
informés à un régime thérapeutique. Le succès du traitement d’un enfant infecté par le VIH
dépend de l’attention portée par les parents ou les substituts parentaux. Avant de commencer
le traitement antirétroviral chez un enfant, le médecin traitant doit impérativement leur
expliquer comment administrer les antirétroviraux. Les parents ou les substituts parentaux
doivent s’engager à suivre le traitement à la lettre : administrer les doses prescrites, au
moment précis désigné et avec la fréquence recommandée. Jusqu’à ce qu’il y ait dans le futur
une nouvelle définition de la prise en charge et de l’adhérence appuyée par des données
scientifiques, il conviendra de suivre les recommandations suivantes : chaque dose, chaque jour
et pour la vie. Il est essentiel d’insister sur une adhérence stricte au traitement pour maximiser
l’efficacité du traitement antirétroviral et éviter la résistance médicamenteuse. Plusieurs
facteurs font cependant obstacles à ce principe :

• préparations non adaptées aux enfants ;

• goût des antirétroviraux ;
• posologie contraignante ;
• fréquence des prises ;
• le soignant est un tuteur, ou l’enfant vit dans un orphelinat ou un autre type
d’institution.

Conseil en matière d’adhérence au traitement

Avant d’initier le traitement antirétroviral, le médecin traitant doit :

• avoir un entretien avec le parent ou gardien et lui expliquer qu’il lui incombe de
s’assurer que l’enfant reçoit son traitement antirétroviral tout au long de la journée et
de façon quotidienne ;
• établir un climat de confiance entre le parent ou gardien et l’enfant et l’équipe
médicale;
• souligner l’importance de désigner un deuxième parent ou gardien en cas
d’indisponibilité du premier ;
• éduquer le parent ou gardien et la famille sur l’importance d’une adhérence stricte au
traitement et les implications en cas de négligence à cet égard;

162 | P a g e
 • expliquer le régime thérapeutique et le traitement antirétroviral ;
• sélectionner les médicaments ARV en fonction de l’âge de l’enfant, tout en minimisant
le volume de la préparation liquide ou le nombre de comprimés, limitant leur fréquence
(deux fois par jour par rapport à trois fois par jour par rapport à quatre fois par jour), et
en tenant compte du goût des antirétroviraux administrés ;
• identifier les obstacles à une bonne adhérence (p. ex., situation sociale instable) ;
• organiser une visite au domicile du patient par l’équipe mobile, au besoin, pour
confirmer l’adresse de la famille ; une deuxième adresse et un autre contact doivent
être fournis.

Stratégie de suivi de l’adhérence

• L’adhérence au traitement au cours des premiers jours et des premières semaines est
essentielle ; c’est pourquoi il est recommandé que tous les programmes disposent d’un
système de soutien avant l’initiation du traitement antirétroviral.
• Pour garantir l’efficacité du traitement, il est important d’évaluer l’adhérence une fois
par semaine, au cours des deux premières semaines, puis une fois par mois par la suite.
• Le soutien et les conseils proposés aux familles dont les enfants reçoivent un traitement
antirétroviral doivent être une initiative multidisciplinaire incluant le médecin traitant,
l’infirmière, le travailleur social et les membres de l’équipe mobile.
• Lors de chaque visite à la clinique, l’adhérence au traitement doit être évaluée par un
membre au moins de l’équipe médicale. Si l’adhérence ne semble pas conforme,
demander à l’équipe mobile d’organiser des visites à domicile au besoin avec l’accord du
parent ou du gardien. En cas de problèmes, il faut fournir le support nécessaire.

La non adhérence au traitement antirétroviral est la cause première de l’échec thérapeutique.

Les parents ou substituts parentaux jouent un rôle essentiel à cet égard.

163 | P a g e
 • Avant d’instaurer la thérapie, se rendre, le cas échéant, au domicile du patient
pour évaluer si la famille est prête et si un soutien suffisant sera fourni afin de
maximiser l’adhérence.
• La formation et le sens de la responsabilité, y compris sa participation à des
groupes de soutien pour les proches des enfants infectés par le VIH, peuvent
l’aider à s’adapter à la thérapie permanente et à optimiser l’adhérence au
traitement antirétroviral.
• Dans tous les cas où l’adhérence au traitement pose des problèmes qui ne sont
pas immédiatement résolus, l’initiation du traitement antirétroviral doit être
différée jusqu’à l’assurance d’un climat favorable.
• La réticence des familles à révéler la séropositivité de leurs enfants peut
compromettre l’adhérence au traitement durant les heures de garderie ou
d’école.
• En cas d’échec thérapeutique, envisager une période d’hospitalisation pour
évaluer l’adhérence au traitement et insister sur son rôle fondamental dans le
succès du traitement antirétroviral.

Si l’adhérence au traitement pose un problème, il est recommandé dans certains cas

d’interrompre la thérapie afin d’éviter le développement d’une résistance
médicamenteuse, notamment dans les contextes où la disponibilité des antirétroviraux
est limité.

Considérations spéciales par rapport à l’Adhérence

Dans les cas non urgents, essayer de collecter l’ensemble des barrières futures
potentielles à l’adhérence.

Notez si :

• L’enfant arrive à temps aux visites de préparation à la TARV avec son parent /
soignant.
• Le parent donne les médicaments appropriés régulièrement à l’enfant (par
exemple cotrimoxazole ou médicaments contre la tuberculose).
• Les quatre questions clés suivantes devraient être posées :
- Qui administrera les médicaments?
- Quels ARV seront donnés?
- A quelle heure les ARV seront donnés?
- Comment les ARV seront donnés?

L’infirmière ou un conseiller devrait observer comment le parent / gardien

prépare/donne les médicaments.

164 | P a g e
Notez que tous les enfants séropositifs devraient préalablement être sous prophylaxie
au cotrimoxazole, ce qui donne l’occasion d’évaluer son adhérence au traitement.

L’adhérence pose des défis supplémentaires chez les enfants pour plusieurs raisons, par
exemple :

• Le jeune enfant est dépendant de son parent/gardien pour administrer les doses
exactes à l’heure prescrite.
• Moins de formulations pédiatriques sont disponibles en combinés. (Bientôt les
combinés pour régimes à base d’IP et formulation pédiatrique pour TDF seront
disponibles).
• Parfois, l’enfant doit prendre des sirops dont il/elle n’aime pas le goût.
• Le parent/gardien peut changer et l’enfant doit s’habituer à une nouvelle
personne.

Évaluez l’adhérence à chaque visite et utilisez chaque interaction avec le soignant et

l’enfant pour renforcer la nécessité impérieuse d’observance. Rappelez-vous que même
si un enfant respecte son traitement aujourd’hui, cela ne signifie pas qu’il le respectera
dans le futur. En particulier, quand les enfants deviennent adolescents, l’adhérence peut
devenir plus difficile. Il est essentiel de continuellement offrir des conseils à l’enfant et à
son parent/gardien.

165 | P a g e
Prophylaxie contre le VIH pour les enfants victimes d’agressions
sexuelles
Les enfants pauvres parfois vivent en domesticité (restavèks) ou se prostituent pour
subvenir à leurs besoins quotidiens en matière d’abri et de nourriture. Ces enfants, tout
comme les enfants des rues, sont particulièrement exposés aux agressions sexuelles.

Protocole PPE national concernant les enfants victimes d'agressions

sexuelles.

Soulagement de la douleur
Il est indispensable d’identifier et de traiter la douleur chez les nourrissons et les enfants
atteints par le VIH, mais cet aspect des soins est souvent négligé. Ces patients souffrent
de deux sortes de douleurs : la douleur associée aux maladies aiguës et chroniques
accompagnant le VIH, et celle associée aux diverses procédures diagnostiques et
thérapeutiques. Comme chez les adultes, l’utilisation proactive de médicaments adaptés
contre la douleur (aspirine, paracétamol, codéine, ibuprofène, morphine et méthadone)
à des doses ajustées à leur poids est indispensable pour optimiser la qualité de vie.

Obstacles à un soulagement de la douleur efficace

Parmi les obstacles au soulagement efficace de la douleur chez les enfants, on trouve:

• La difficulté à évaluer la douleur chez les jeunes enfants et chez ceux souffrant de
déficiences neurologiques;
• Le déni par les parents de la maladie de l'enfant;
• La réticence des médecins traitants à utiliser des narcotiques;

166 | P a g e
• Le refus des médecins traitants de soulager la douleur chez l'enfant en raison des
mythes suivants :
• « les enfants ne sentent pas la douleur » ;
• « les enfants mentent et disent qu’ils ont mal pour qu’on s’occupe d’eux » ;
• « si les enfants ne se plaignent pas ou disent qu’ils n’ont pas mal, c'est qu'ils ne
ressentent pas de douleur » ;
• « si un enfant peut s’endormir ou jouer, c’est qu’il n’a pas mal ».

Procédures douloureuses

Il est recommandé à l’équipe médicale de dire la vérité au sujet d’une procédure

douloureuse. La crème EMLA en tant qu’anesthésique local peut soulager la douleur et
la gêne associées aux procédures invasives comme les ponctions veineuses, les
ponctions lombaires, les tests cutanés à la tuberculine, les biopsies cutanées et les
ponctions de moelle osseuse.

La crème EMLA est une émulsion aqueuse à base de prilocaïne (2,5 %) et lidocaïne (2,5
%), que l’on applique au moins 20 minutes avant la procédure.

• L’effet anesthésique dure de 90 à 120 minutes.

• Une couche épaisse (2,5 g) doit être appliquée sur au moins deux sites de ponction
veineuse possibles et recouverte d’un pansement occlusif.
• La crème EMLA ne doit pas être utilisée chez les nourrissons de moins de 1 mois, ni
chez les nourrissons de moins de 12 mois qui reçoivent un traitement comportant
des agents inducteurs de méthémoglobine.

Évaluation de la douleur

Les enfants ont besoin que les adultes reconnaissent leur douleur et y répondent. Il est
donc important d’évaluer la douleur à chaque visite clinique. Discuter de la douleur avec
le parent, la personne s’occupant de l’enfant ou, si l’âge le permet, avec l’enfant lui-
même. Lorsque les enfants ne parlent pas ou souffrent de troubles neurologiques,
l’évaluation de la douleur peut représenter un problème compliqué. Les enfants plus
âgés peuvent indiquer l’intensité de la douleur avec leurs doigts (0 doigt = pas de
douleur, 5 doigts = douleur extrême) ou en pointant leur doigt vers un visage (sourire =
pas de douleur, visage en pleurs = douleur extrême) (annexe M).

167 | P a g e
En plus des cris et des expressions faciales provoqués par la douleur, l’enfant peut
manifester sa douleur à travers son comportement :

• irritabilité;
• agitation;
• manque de mouvement ou changement des mouvements;
• manque d’intérêt;
• repli sur lui-même, dépression ou anorexie;
• capacité de concentration réduite;
• troubles de sommeil;
• fréquence respiratoire ou cardiaque rapide.

Prise en charge de la douleur chez l’enfant

S’il y a de bonnes raisons de penser que l’enfant ressent des douleurs mais qu’il est
incapable de communiquer à cause de son âge ou de son état, il convient de le mettre
sous traitement anti-douleur à l’essai. La douleur doit être traitée même quand son
étiologie est en cours de détermination. La réticence et le refus de soulager un enfant
souffrant de douleur aiguë par peur de « masquer les symptômes » ne sont ni
éthiquement acceptables ni médicalement indiqués. Même si un diagnostic spécifique
de la douleur est impossible à établir, ce qui n’est pas rare chez les enfants infectés par
le VIH, il est impératif de soulager la douleur.

Un traitement contre la douleur efficace repose sur l’usage approprié d’analgésiques

selon l’échelle de la douleur [33]. L’échelle de la douleur de l’OMS fournit un cadre utile
pour déterminer le type d’analgésique à prescrire (annexe N).

Les recommandations suivantes sont basées sur les directives les plus récentes de
l’Organisation mondiale de la Santé.

a) Douleur faible: acétaminophène ou anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS

comme l’ibuprofène ou le naproxène).
b) Douleur modérée: poursuite des AINS ou de l'acétaminophène avec un léger opioïde
tel que la codéine.
c) Douleur forte: poursuite des AINS ou de l'acétaminophène avec un opioïde puissant
tel que la morphine, l’oxycodone ou le fentanyl.
Lorsque l’utilisation des opioïdes est indiquée en cas de forte douleur, la dose initiale
qui produit un répit résulte d’un jugement approximatif. Le dosage de l’opiacé prescrit
doit être poursuivi jusqu’à l’obtention d’un soulagement satisfaisant de la douleur ou

168 | P a g e
l’apparition d’effets indésirables intolérables, impossibles à contrôler autrement.
L’objectif est d’atteindre un équilibre favorable entre les analgésiques et les effets
indésirables par le biais d’un ajustement progressif de la dose [34]. Le dosage peut être
très élevé. Les opiacés à effet prolongé comme la préparation liquide de la méthadone,
la morphine peuvent être utilisées une fois que la dose stabilisante a été déterminée à
la suite d’utilisation d’opiacés à effet rapide et bref. Lorsqu’un agent à effet prolongé
est administré, il faut prescrire au patient un opiacé en même temps à action brève
pour les douleurs subites. Quand la tolérance se développe, le médecin traitant doit
déterminer la dose requise sur 24 heures pour l’opiacé à action brève et en même
temps augmenter la dose de l’opiacé à effet prolongé.

Certains médicaments adjuvants tels que les anticonvulsifs ou les antidépresseurs se

sont avérés utiles pour les douleurs neurologiques. L’hydroxyzine, qui peut soulager les
nausées, a également un effet analgésique et permet de réduire la dose de l’opiacé
requise. Les effets indésirables des opiacés, comme les nausées, la constipation, les
démangeaisons et la somnolence, doivent être anticipés et traités agressivement.

Il convient d’éduquer les familles au sujet des différences entre la dépendance physique
et la toxicomanie. Le médecin traitant doit discuter avec le patient et la famille pour
déterminer ce que représente pour eux la douleur, leur expérience personnelle en cas
de douleur et avec les analgésiques. Si l’utilisation des substances illégales est un
problème existant dans certaines familles, il doit être affronté et il faut qu’il y ait une
compréhension et un accord mutuel quant à la prescription d’opiacés dans cet
environnement.

Un traitement antidouleur adéquat a pour objectif d'anticiper et de prévenir la douleur

plutôt que de soulager une douleur existante. Un traitement continu plutôt que PRN (au
besoin) maintient un niveau d’analgésique constant. L’objectif est d’obtenir un
soulagement maximum avec le minimum d’effets indésirables. Une fois le soulagement
atteint, il est impératif de poursuivre le traitement et non pas de le réduire du fait que
l'enfant n’en souffre plus.

169 | P a g e
Lorsqu’une douleur est prévue ou présente au cours d’une procédure, des approches
non pharmacologiques, y compris des distractions appropriées à l’âge du patient
peuvent s'avérer bien utiles :

• pour les enfants les plus jeunes, emmailloter, porter, tenir chaud, bercer, caresser,
donner le sein ou de la nourriture ;
• pour les enfants plus âgés, un jeu, une conversation ou une histoire ;
• pour tous les âges, de la musique ou un massage ;
• d’autres méthodes non basées sur des médicaments, telles que la relaxation ;
• éviter des injections intramusculaires pour soulager la douleur.

170 | P a g e
Conclusions

171 | P a g e
Références

La prophylaxie Post-exposition : La prise en charge du cas de viol

L’agression sexuelle :
L’agression sexuelle n’est pas souvent rapportée. Il est essentiel que le soignant adopte une
attitude ouverte et sans jugement. Les patientes ne vont probablement pas s’ouvrir à vous si
elles ne sentent pas en confiance. Soyez réceptifs à des signaux subtils de la part de votre
patiente : un visage morne, déprimé, ne pas vous regarder dans les yeux quand elle parle etc…

172 | P a g e
On peut réduire les conséquences physiques et psychologiques d’une agression sexuelle grâce à
la prestation de soins médicaux et psychologiques.

La Prise en charge de l’agression sexuelle :

La prise en charge de l’agression sexuelle comprend une investigation minutieuse de l’histoire
et de l’examen physique suivi par 5 points essentiels.

1) Prévention du VIH (traitement post-exposition ou PPE), si l’attaque s’est passée il y a

moins de 72 h et si le test VIH est négatif. Si la patiente était déjà séropositive, référez
vers un centre de traitement ARV.

Commencez une prophylaxie post - exposition par les ARV pour les personnes VIH-négatifs :

• TDF + 3TC (ou FTC) + Atazanavir 300/ritonavir 100 une fois par jour pendant 28 jours
• Une alternative pour TDF est AZT
• Une alternative pour Atazanavir /ritonavir est Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
2) Test de grossesse et contraception d’urgence : donnez Lévonorgestrel 1,5 mg en dose
unique. Lévonorgestrel est plus efficace dans les 72 heures mais il a démontré une
certaine efficacité jusqu’à 120 h. Si la femme prend un médicament qui réduit les
enzymes (Rifampicine, un INNTI, Ritonavir, Carbamazépine), alors il faut doubler la dose
de Lévonorgestrel et passer à 3 mg.
3) Traitement et prévention des MST (y compris la vaccination contre l’hépatite B si non
vaccinée ou si schéma vaccinal incomplet de l’hépatite B).

Prévention des MST (chez l’adulte non enceinte et chez les enfants <12 ans):

• cefixime 400 mg en DU
• metronidazole 2 g en DU
• azithromycine 1 g en DU (ou doxycycline 100 mg 2x/j pendant 7 jours).

Prévention des MST (femmes enceintes ou adolescentes enceintes > 12 ans):

• ceftriaxone 250 mg IM en DU
• azithromycine 1 g DU ou érythromycine 500 mg 4 fois par jours pendant 7 jours
• metronidazole 500 mg 3x/jour pendant 7 jours.
4) Vaccination antitétanique
5) Soutien post- traumatisme

Enfants

173 | P a g e
Attention à l’âge légal de consentement pour le dépistage du VIH et pour recevoir la PPE du
VIH. Les enfants/adolescents > 12 ans, élargi enfants > 12 ans dans certains pays• Les enfants <
12 ans doivent de préférence être pris en charge dans un centre spécialisé avec des experts de
l’aide aux enfants traumatisés et des ARV pédiatriques.

La PPE du VIH chez les enfants de > 40 kg et > 6 ans est identique à la PPE .Pour les enfants de
<40 kg et/ou <6 ans :

• AZT ou ABC
• +3TC
• +Lopinavir/ritonavir
• La prophylaxie PPE pour les MST (voir les 2 tableaux ci-dessous)
• (contre gonocoque)
• Azithromycine (contre chlamydia)
• Métronidazole ou tinidazole (contre trichomonas).

174 | P a g e
Fig 10 :Algorithme Prise en charge d’une agression sexuelle

Patiente déclare avoir été agressée sexuellement

Patiente déclare avoir été agressée sexuellement

Pour TOUTES les patientes(a)

Patiente déclare avoir été agressée sexuellement

Decrivez l’histoire
Patiente et faitesavoir
déclare un examen médical.
été agressée Faites un test de grossesse &
sexuellement
donnez la pillule du lendemain. Conseillez, traitez, et prévenez les MST. Vaccin
Patiente
et si déclare avoirvaccination
été agressée sexuellement
antitétanique nécessaire, hépatite B. Support post-traumatique
Patiente déclare avoir été agressée sexuellement

Patiente déclare avoir été agressée sexuellement

Si plus de 72 h depuis l’attaque Si moins de 72 h depuis l’attaque
Patiente déclare avoir été agressée sexuellement

Pas de PPE pour VIH. Conseils pour un

Patiente refuse le Conseillez et donnez 7
dépistage VIH
dépistage. Initiez la PPE jours de PPE VIH si la
dépistage. Pas de PPE pour VIH. et revoyez patiente d’accord pour le
test VIH
Conseils pour un dépistage VIHPatiente dans 3 jours.
refuse le
Patiente Patiente
refuse
dépistage. le accepte le
dépistage. dépistage

Test VIH de base, créatinine

et NFS si on donne de l’AZT
Prise en charge comme Test de VIH
ci-dessus(a)

Si VIH
Si VIH Si VIH négati
négatif positif f

Test VIH de suivi à 6 et

Patiente est référee Continuez le PPE du VIH
12 semaines et 6 mois
pour la prise en charge pendant 4 semaines
de son VIH
175 | P a g e

Si la patiente est Refaites dépistages VIH à 8 et

176 | P a g e
177 | P a g e