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Lignes  directrices  de  

l'IWGDF  sur  les  

interventions  visant  à  améliorer  
la  cicatrisation  des  

ulcères  du  pied  chez  les  
personnes  atteintes  de  diabète

Fait  partie  des  directives  2019  de  
l'IWGDF  sur  la  prévention  et  la  prise  
en  charge  du  pied  diabétique

IWGDF
Des  lignes  directrices
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AUTEURS
Gerry  Rayman1 , Prashant  Vas2 , Ketan  Dhatariya3 ,
Chauffeur  Vicki4,  Agnès  Hartemann5 ,
Magnus  Londahl6 , Alberto  Piaggesi7 , Jan  Apelqvist8 ,
Chris  Attinger9 , Fran  Game10  au  nom  de  la
Groupe  de  travail  international  sur  le  pied  diabétique
(IWGDF)

ÉTABLISSEMENTS
1  Diabetes  Centre  and  Research  Unit,  East  Sufolk  and  North  
East  Essex  Foundation  Trust,  Royaume­Uni

2  Clinique  du  pied  diabétique,  King's  College  Hospital,
Londres,  Royaume­Uni

3  Département  du  diabète,  Norfolk  et  Norwich
University  Hospitals  NHS  Foundation  Trust,  et
Université  d'East  Anglia,  Norwich,  Royaume­Uni

4  École  de  médecine  de  l'Université  Brown,  Providence,
Rhode  Island,  États­Unis

5  Hôpital  Pitié­Salpêtrière,  APHP,  Paris  6
Université,  ICAN,  Paris,  France

6  Hôpital  universitaire  de  Skane,  Lund,  et  Département  des  
sciences  cliniques,  Lund,  Université  de  Lund,  Suède

7  Section  du  pied  diabétique,  Département  de  médecine,
Université  de  Pise,  Italie
8
Département  d'endocrinologie,  Hôpital  universitaire  de  Malmö,  
Suède

9  Département  de  chirurgie  plastique,  Medstar  
Georgetown  University,  Hospital,  
Washington  DC,  États­Unis  

10  Département  de  diabète  et  d'endocrinologie,  University  
Hospitals  of  Derby  and  Burton  NHS  Foundation  Trust,  
Derby,  Royaume­Uni

MOTS  CLÉS  pied  

diabétique;  ulcère  du  pied;  des  lignes  directrices;  cicatrisation  des  plaies;  
pansement

www.iwgdfguidelines.org
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Directive  IWGDF  sur  les  interventions  de  cicatrisation  des  plaies

ABSTRAIT
Le  groupe  de  travail  international  sur  le  pied  diabétique  (IWGDF)  publie  des  lignes  directrices  fondées  sur  des  données  probantes  sur  la  

prévention  et  la  prise  en  charge  de  la  maladie  du  pied  diabétique  depuis  1999.  Depuis  la  dernière  ligne  directrice  publiée  en  2015,  il  y  a  eu  

une  augmentation  marquée  du  nombre  d'essais  contrôlés  publiés  dans  ce  domaine  avec  un  certain  nombre  de  développements  importants.

Ces  directives  mises  à  jour  sont  basées  sur  une  revue  systématique  de  la  littérature  centrée  sur  la  population  (P),  l'intervention  (I),  le  cadre  de  

comparaison  (C)  et  les  résultats  (O)  développé  par  le  comité  de  cicatrisation  des  plaies,  l'utilisation  de  la  ligne  directrice  SIGN/revue  Cochrane  

et  le  récent  système  de  notation  à  21  points  préconisé  par  les  consultants  experts  de  l'IWGDF/EWMA  sur  le  terrain,  qui  a  abouti  à  13  recommandations.
, en  conjonction  avec  les  conseils  d'examinateurs  internes  et  externes  et

Les  recommandations  selon  lesquelles  le  débridement  tranchant  et  le  choix  des  pansements  doivent  être  basés  sur  le  besoin  de  contrôle  de  l'exsudat,  

de  confort  et  de  coût  restent  inchangées.  La  recommandation  d'envisager  une  thérapie  par  pression  négative  dans  les  plaies  post­chirurgicales  et  

l'utilisation  judicieuse  de  l'oxygénothérapie  hyperbare  dans  certains  ulcères  ischémiques  non  cicatrisants  reste  également  inchangée.

Nous  continuons  de  déconseiller  l'utilisation  de  facteurs  de  croissance,  de  gels  plaquettaires  autologues,  de  produits  pour  la  peau  issus  de  la  bio­

ingénierie,  d'ozone,  de  dioxyde  de  carbone  topique  et  d'oxyde  nitrique  ou  d'interventions  signalant  une  amélioration  de  la  cicatrisation  des  ulcères  par  

une  modification  de  l'environnement  physique  ou  par  d'autres  moyens  médicaux  ou  nutritionnels  systémiques.

De  nouvelles  recommandations,  bien  que  sujettes  à  d'autres  essais  de  soutien,  sont  l'examen  de  l'utilisation  de  pansements  imprégnés  de  

saccharose­octasulfate  dans  les  ulcères  neuro­ischémiques  difficiles  à  cicatriser  et  l'examen  de  l'utilisation  d'un  patch  autologue  

combiné  de  leucocytes,  de  plaquettes  et  de  fibrine  dans  les  ulcères  difficiles  à  cicatriser.  lorsqu'il  est  utilisé  en  plus  de  la  meilleure  norme  de  soins.  
Une  autre  nouvelle  recommandation  est

prise  en  compte  des  produits  topiques  dérivés  du  placenta  lorsqu'ils  sont  utilisés  en  plus  de  la  meilleure  norme  de  soins.

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Le  groupe  de  travail  international  sur  le  pied  diabétique
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Directive  IWGDF  sur  les  interventions  de  cicatrisation  des  plaies

LISTE  DES  RECOMMANDATIONS
1.  Enlevez  les  escarres,  les  tissus  nécrotiques  et  les  callosités  environnantes  d'un  ulcère  du  pied  diabétique  avec  des

débridement  de  préférence  à  d'autres  méthodes,  en  tenant  compte  des  contre­indications  relatives  comme  la  douleur  ou  l'ischémie  

sévère.  (GRADE  Force  de  la  recommandation :  Forte ;  Qualité  des  preuves :  Faible)

2.  Les  pansements  doivent  être  choisis  principalement  en  fonction  du  contrôle  de  l'exsudat,  du  confort  et  du  coût.  (Fort;

Faible)

3.  Ne  pas  utiliser  de  pansements/applications  contenant  des  agents  antimicrobiens  de  surface  dans  le  seul  but  de

accélérer  la  cicatrisation  d'un  ulcère.  (Fort;  Faible)

4.  Envisager  l'utilisation  du  pansement  imprégné  de  saccharose­octasulfate  comme  traitement  d'appoint,  en  plus  des  meilleures  normes  
de  soins,  dans  les  ulcères  du  pied  diabétique  neuro­ischémiques  non  infectés  qui  sont  difficiles  à  guérir.  (Faible;  Modéré)

5.  Envisager  l'utilisation  de  l'oxygénothérapie  hyperbare  systémique  comme  traitement  d'appoint  en  cas  de  non­guérison

ulcères  ischémiques  du  pied  diabétique  malgré  les  meilleurs  soins.  (Faible;  Modéré)

6.  Nous  suggérons  de  ne  pas  utiliser  l'oxygénothérapie  topique  comme  intervention  primaire  ou  complémentaire  dans  le  pied  diabétique

ulcères,  y  compris  ceux  qui  sont  difficiles  à  guérir.  (faible ;  faible)

7.  Envisager  l'utilisation  d'un  traitement  des  plaies  par  pression  négative  pour  réduire  la  taille  de  la  plaie,  en  plus  des  meilleures  normes  de  

soins,  chez  les  patients  atteints  de  diabète  et  d'une  plaie  postopératoire  (chirurgicale)  au  pied.

(faible ;  faible)

8.  Nous  suggérons  de  ne  pas  utiliser  la  thérapie  par  pression  négative  plutôt  que  la  meilleure  norme  de  soins  pour  les  ulcères  du  pied  

diabétique  non  chirurgicaux.  (faible ;  faible)

9.  Envisager  l'utilisation  de  produits  dérivés  du  placenta  comme  traitement  d'appoint,  en  plus  des  meilleurs

standard  de  soins,  lorsque  ce  dernier  seul  n'a  pas  réussi  à  réduire  la  taille  de  la  plaie.  (faible ;  faible)

10.  Nous  suggérons  de  ne  pas  utiliser  de  facteurs  de  croissance,  de  gels  plaquettaires  autologues,  de  produits  pour  la  peau  issus  de  la  bio­

ingénierie,  d'ozone,  de  dioxyde  de  carbone  topique  et  d'oxyde  nitrique,  de  préférence  à  la  meilleure  norme  de  soins.  (faible ;  faible)

11.  Envisager  l'utilisation  de  leucocytes,  de  plaquettes  et  de  fibrine  combinés  autologues  comme  traitement  d'appoint,  en  plus  des  meilleures  
normes  de  soins,  pour  les  ulcères  du  pied  diabétique  non  infectés  qui  sont  difficiles  à  guérir.

(faible,  modéré)

12.  Ne  pas  utiliser  d'agents  connus  pour  avoir  un  effet  sur  la  cicatrisation  des  plaies  par  altération  de  l'environnement  physique,  notamment  

par  l'utilisation  de  l'électricité,  du  magnétisme,  des  ultrasons  et  des  ondes  de  choc,  de  préférence  aux  meilleurs  soins.  (Fort;  Faible)

13.  Ne  pas  utiliser  les  interventions  visant  à  corriger  l'état  nutritionnel  (y  compris  la  supplémentation  en  protéines,  vitamines  et  oligo­

éléments,  la  pharmacothérapie  avec  des  agents  favorisant  l'angiogenèse)  des  patients  atteints  d'un  ulcère  du  pied  diabétique,  dans  

le  but  d'améliorer  la  cicatrisation,  de  préférence  au  meilleur  standard  de  se  soucier.  (Fort;  Faible)

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Directive  IWGDF  sur  les  interventions  de  cicatrisation  des  plaies

INTRODUCTION

La  prise  en  charge  des  ulcères  du  pied  diabétique  (UPD)  reste  un  défi.  Ils  sont  souvent  associés  à  des  effets  indésirables,  notamment  
une  cicatrisation  prolongée,  une  incapacité  à  cicatriser,  une  infection,  une  septicémie,  une  amputation,  un  risque  élevé  de  récidive  chez  
ceux  qui  guérissent  et  la  mort.  Il  a  été  suggéré  qu'un  certain  nombre  d'éléments  biologiques  clés  affectent  négativement  la  
cicatrisation  de  l'ulcère,  notamment  une  inflammation  persistante,  une  perte  de  sensation  protectrice  qui  peut  être  exacerbée  par  une  
biomécanique  anormale,  une  maladie  artérielle  périphérique  et  une  infection.  Le  coût  croissant  de  la  prise  en  charge  des  UPD  
dans  de  nombreux  établissements  de  santé  signifie  qu'il  est  nécessaire  de  veiller  à  ce  que  l'utilisation  d'interventions  promues  pour  
améliorer  la  cicatrisation  des  ulcères  chroniques  du  pied  chez  les  diabétiques  soit  étayée  par  des  preuves  appropriées  de  bonne  qualité  
de  l'efficacité  et  de  la  rentabilité. .  Les  revues  systématiques  précédentes,  y  compris  les  quatre  entreprises  pour  le  Groupe  de  travail  
international  sur  le  pied  diabétique  (IWGDF)  au  cours  des  quatorze  dernières  années,  ont  attiré  à  plusieurs  reprises  l'attention  sur  la  
mauvaise  conception  des  études  en  tant  que  facteur  clé  empêchant  l'évaluation  critique  de  la  majorité  des  thérapies  de  guérison  DFU  
et  ont  ont  recommandé  un  besoin  urgent  d'études  de  meilleure  qualité.  Peut­être  à  la  suite  de  ces  publications  et  de  la  publication  en  
2016  par  Jeffcoate  et  al1  décrivant  les  principales  caractéristiques  attendues  dans  la  conception  et  le  rapport  des  études  
cliniques  chez  les  personnes  atteintes  de  diabète  et  d'ulcères  du  pied,  un  certain  nombre  d'études  bien  conçues  et  exécutées  ont  depuis  
été  rapportées .  Ainsi,  ces  dernières  directives  sur  les  interventions  conçues  pour  améliorer  la  guérison  des  UPD  arrivent  à  un  
moment  opportun.

MÉTHODES

Dans  cette  ligne  directrice,  nous  avons  suivi  la  méthodologie  GRADE,  qui  est  structurée  autour  de  questions  cliniques  dans  le  
format  Patient­Intervention­Comparison­Outcome  (PICO),  de  recherches  systématiques  et  d'évaluation  des  preuves  disponibles,  
suivies  de  l'élaboration  de  recommandations  et  de  leur  justification2,  3 .

Tout  d'abord,  un  groupe  de  travail  multidisciplinaire  d'experts  indépendants  (les  auteurs  de  ce  guide)  a  été  mis  en  place  par  le  
comité  de  rédaction  de  l'IWGDF.  Les  membres  du  groupe  de  travail  ont  conçu  les  questions  cliniques,  qui  ont  été  révisées  
après  consultation  d'experts  externes  d'un  certain  nombre  de  régions  géographiques  et  du  comité  de  rédaction  de  l'IWGDF.  L'objectif  
était  d'assurer  la  pertinence  des  questions  pour  les  cliniciens  et  autres  professionnels  de  la  santé  en  fournissant  des  informations  
utiles  sur  l'utilisation  des  interventions  pour  améliorer  la  guérison  des  UPD  chroniques.  Nous  avons  également  formulé  ce  que  nous  
considérions  comme  des  résultats  d'importance  critique  pertinents  pour  les  soins  quotidiens,  en  utilisant  l'ensemble  de  résultats  
défini  par  Jeffcoate  et  al1  comme  guide  de  référence.

Deuxièmement,  nous  avons  systématiquement  passé  en  revue  la  littérature  pour  répondre  aux  questions  cliniques  convenues.  Pour  
chaque  critère  de  jugement  évaluable,  nous  avons  classé  la  qualité  des  preuves  en  fonction  du  risque  de  biais  des  études  incluses,  des  
tailles  d'effet,  de  la  présence  d'incohérences  et  des  preuves  de  biais  de  publication  (ces  dernières  le  cas  échéant).
Nous  avons  ensuite  évalué  la  qualité  des  preuves  comme  étant  « élevée »,  « modérée »  ou  « faible ».  La  revue  systématique  à  l'appui  
de  cette  ligne  directrice  est  publiée  séparément4.

Troisièmement,  nous  avons  formulé  des  recommandations  pour  répondre  à  chaque  question  clinique.  Nous  nous  sommes  efforcés  d'être  
clairs,  précis  et  sans  ambiguïté  sur  ce  que  nous  recommandons,  pour  quelles  personnes  et  dans  quelles  circonstances.  À  l'aide  du  
système  GRADE,  nous  avons  fourni  la  justification  de  la  façon  dont  nous  sommes  arrivés  à  chaque  recommandation,  sur  la  base  des  
preuves  de  notre  examen  systématique4,  de  l'opinion  d'experts  lorsque  les  preuves  n'étaient  pas  disponibles  et  d'un  examen  minutieux

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Directive  IWGDF  sur  les  interventions  de  cicatrisation  des  plaies

pondération  des  avantages  et  des  inconvénients,  des  préférences  des  patients  et  des  coûts  financiers  (utilisation  des  ressources)  
liés  à  l'intervention  ou  à  la  méthode  de  diagnostic2,  3.  Sur  la  base  de  ces  facteurs,  nous  avons  classé  la  force  de  chaque  
recommandation  comme  « forte »  ou  « faible »,  et  pour  ou  contre  une  intervention  ou  une  méthode  de  diagnostic  particulière.
Toutes  nos  recommandations  (avec  leurs  justifications)  ont  été  examinées  par  les  mêmes  experts  internationaux  qui  ont  examiné  
les  questions  cliniques,  ainsi  que  par  les  membres  du  comité  de  rédaction  de  l'IWGDF.

Nous  renvoyons  ceux  qui  souhaitent  une  description  plus  détaillée  des  méthodes  d'élaboration  et  de  rédaction  de  ces  lignes  
directrices  au  document  «  Élaboration  et  méthodologie  des  lignes  directrices  de  l'IWGDF  »5.

Chez  les  personnes  atteintes  d'ulcères  actifs  du  pied  diabétique,  quelle  méthode  de  débridement  doit  être  utilisée  pour  

favoriser  la  cicatrisation ?

Recommandation  1 :  Enlever  les  escarres,  les  tissus  nécrotiques  et  les  callosités  environnantes  d'un  ulcère  du  pied  diabétique  
avec  un  débridement  tranchant  de  préférence  à  d'autres  méthodes,  en  tenant  compte  des  contre­indications  relatives  telles  
que  la  douleur  ou  l'ischémie  sévère.  (GRADE  Force  de  la  recommandation :  Forte ;  Qualité  des  preuves :  Faible)

Justification :  Le  débridement  implique  l'élimination  des  débris  de  surface,  des  escarres  et  des  tissus  nécrotiques  dans  le  
but  de  laisser  des  tissus  propres  et  viables  pour  favoriser  la  cicatrisation.  Les  différentes  techniques  pour  entreprendre  le  
débridement  comprennent  des  méthodes  physiques  (par  exemple  chirurgicales,  tranchantes,  hydro­débridement  ou  
débridement  gazeux),  biologiques  (larves),  autolytiques  (hydrogels)  ou  biochimiques  (enzymes).  Bien  qu'il  existe  un  
consensus  sans  équivoque  en  faveur  de  l'utilisation  du  débridement  pour  nettoyer  la  surface  de  la  plaie,  les  preuves  de  haute  
qualité  pour  justifier  le  débridement  en  général  et  identifier  la  meilleure  forme  de  débridement  sont  limitées.

Six  ECR  et  5  études  de  cohorte  contrôlées  ont  été  trouvés  comme  décrit  dans  notre  revue  systématique.  Tous  ces  éléments  
ont  été  évalués  comme  présentant  un  risque  de  biais  modéré  à  élevé.  Trois  études  sur  le  débridement  autolytique  à  base  d'hydrogel  
ont  suggéré  que  ces  agents  pourraient  avoir  un  effet  bénéfique  sur  la  cicatrisation  des  ulcères  par  rapport  à  la  gaze  humidifiée  
avec  une  solution  saline,  mais  le  risque  de  biais  était  élevé  ­  une  conclusion  étayée  par  deux  revues  Cochrane  
précédentes6,  7.  Deux  études  sur  la  pommade  à  la  collagénase  clostridienne  par  rapport  aux  meilleures  pratiques  ou  à  une  
forme  comparatrice  de  débridement  a  montré  un  bénéfice  (références  nécessaires)  mais  trois  autres  études8,  9  n'ont  
observé  aucun  bénéfice ;  tous  présentaient  des  limites  méthodologiques  importantes  et  un  risque  élevé  de  biais.

Une  étude  sur  le  débridement  tranchant  a  été  trouvée10  qui  a  montré  un  bénéfice,  était  une  analyse  post  hoc  en  sous­groupe  de  
cas  d'un  ECR  (réf)  d'une  autre  intervention.  Un  ECR  a  été  trouvé  sur  le  débridement  hydrochirurgical  mais  était  de  mauvaise  
qualité  méthodologique  et  n'a  pas  montré  de  bénéfice  en  termes  de  cicatrisation  des  plaies  par  rapport  au  débridement  tranchant  
standard11.

L'utilisation  de  la  thérapie  larvaire  pour  améliorer  la  cicatrisation  des  plaies  reste  non  étayée  avec  seulement  cinq  études  
identifiées,  chacune  présentant  un  risque  élevé  de  biais12­16.

Dans  l'ensemble,  il  existe  des  données  de  faible  qualité  suggérant  qu'un  débridement  quelconque  est  bénéfique  et  
efficace,  mais  il  n'y  a  pas  suffisamment  de  preuves  de  bonne  qualité  pour  soutenir  une  forme  de  débridement  plutôt  qu'une  autre.
L'opinion  actuelle  des  experts  recommande  d'adopter  le  débridement  tranchant  de  préférence  à  d'autres  techniques,  d'autant  plus  
qu'il  s'agit  de  la  méthode  la  moins  coûteuse  et  disponible  dans  toutes  les  zones  géographiques.
Cette  recommandation  doit  tenir  compte  des  contre­indications  relatives  telles  que  la  sévérité  de  l'ischémie  et  de  la  douleur  et  
est  faite  dans  la  mesure  où  elle  est  entreprise  par  des  personnes  qualifiées  dans  le  débridement  en  évitant

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le  potentiel  de  dommages  à  une  peau  saine.  De  plus,  il  est  généralement  admis  qu'un  débridement  chirurgical  urgent,  
réalisé  en  salle  d'opération,  est  indiqué  en  présence  d'une  infection  gazeuse,  d'un  abcès  ou  d'une  fasciite  nécrosante.

Chez  les  personnes  atteintes  d'ulcères  du  pied  diabétique  actifs,  quel  est  le  meilleur  pansement/application  à  choisir  
en  plus  des  meilleurs  soins  habituels  dans  le  but  d'améliorer  la  cicatrisation  des  plaies ?

Recommandation  2 :  Les  pansements  doivent  être  choisis  principalement  en  fonction  du  contrôle  de  l'exsudat,  du  confort  et  
du  coût.  (Fort;  Faible)

Recommandation  3 :  Ne  pas  utiliser  de  pansements/applications  contenant  des  agents  antimicrobiens  de  surface  dans  le  
seul  but  d'accélérer  la  cicatrisation  d'un  ulcère.  (Fort;  Faible)

Recommandation  4 :  Envisager  l'utilisation  du  pansement  imprégné  de  saccharose­octasulfate  comme  traitement  d'appoint,  
en  plus  des  meilleurs  soins,  dans  les  ulcères  du  pied  diabétique  neuro­ischémiques  non  infectés  et  difficiles  à  cicatriser.  (Faible;  
Modéré)

Justification :  Les  pansements  sont  couramment  utilisés  dans  les  soins  DFU,  et  la  justification  de  leur  utilisation  
comprend  le  confort,  la  protection  de  l'ulcère  et  le  contrôle  de  l'exsudat.  Ceux­ci  comprennent  les  pansements  de  contact  
basiques  (pansements  à  faible  adhérence  tels  que  la  gaze  de  paraffine  ou  les  pansements  absorbants  simples)  et  les  
pansements  avancés  (alginate,  hydrogel,  films,  hydrocolloïde,  mousse).  Certains  pansements  contiennent  des  
agents  aux  propriétés  antimicrobiennes  (miel,  iode,  argent,  polyhexaméthylène)  et  certains  contiennent  des  agents  
destinés  à  modifier  la  biologie  de  la  plaie  chronique,  par  exemple  en  influençant  l'activité  des  protéases  de  surface.

Contact  de  base  et  pansements  avancés

Les  preuves  à  l'appui  de  l'adoption  de  l'un  de  ces  pansements  ou  de  leur  application  par­dessus  tout  autre  sont  médiocres  
car  les  études  disponibles  sont  de  petite  taille,  généralement  de  courte  durée  de  suivi  et  présentent  un  risque  élevé  de  
biais.

Pansements/applications  aux  propriétés  antimicrobiennes  de  surface

Il  reste  une  utilisation  répandue  de  pansements  et/ou  d'applications  contenant  des  agents  antimicrobiens,  tels  que  l'argent  
ou  l'iode  ou  ceux  délivrant  des  antibiotiques  directement  à  la  surface  de  la  plaie.  Une  seule  étude  rapportant  l'utilisation  de  
billes  imprégnées  d'antibiotiques  après  une  amputation  transmétatarsienne  n'a  trouvé  aucun  impact  sur  la  cicatrisation  des  
plaies  (10).

Un  vaste  ECR  multicentrique  à  faible  risque  de  biais  comparant  un  pansement  non  adhérent  à  un  pansement  
imprégné  d'iode  et  à  un  pansement  hydrofibre  de  carboxyméthylcellulose  n'a  montré  aucune  différence  entre  les  trois  produits  
en  termes  de  cicatrisation  ou  d'incidence  de  nouvelles  infections17.  Un  ECR  de  faible  puissance  avec  du  
permanganate  de  potassium  en  2018  n'a  permis  aucune  conclusion18.  Les  conclusions  de  cette  revue  font  écho  à  celles  d'une  
revue  Cochrane  de  2017  concluant  que  les  preuves  de  l'efficacité  et  de  l'innocuité  des  traitements  antimicrobiens  
topiques  pour  les  ulcères  du  pied  diabétique  (pansements  ainsi  que

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autres  formulations  topiques)  était  limitée  par  la  disponibilité  d'études  relativement  peu  nombreuses,  souvent  de  petite  taille  et  mal  
conçues19.

Pansements/applications  avec  du  miel

Les  applications  topiques  de  produits  à  base  de  miel  sont  utilisées  depuis  de  nombreuses  années  dans  le  but  d'améliorer  la  
cicatrisation.  On  pense  qu'ils  possèdent  des  propriétés  anti­inflammatoires  et  antimicrobiennes,  bien  que  cela  nécessite  une  
confirmation20.  Il  existe  cependant  peu  de  preuves  d'essais  contrôlés  de  bonne  qualité  pour  soutenir  leur  utilisation  pour  la  promotion  
de  la  guérison  ou  la  prévention  d'une  infection  secondaire.  Cinq  études  contrôlées  (quatre  petites  et  une  grande)  sur  l'utilisation  du  miel  
topique  ont  été  identifiées21­25.  La  plus  grande  étude  identifiée  a  fait  état  d'une  amélioration  apparente  de  la  cicatrisation  des  
ulcères  par  rapport  à  la  gaze  imbibée  de  solution  saline,  mais  n'était  pas  en  aveugle  et  les  résultats  ont  été  analysés  conformément  
au  protocole25.  Une  revue  Cochrane  des  pansements  à  base  de  miel  dans  tous  les  types  de  plaies  en  2015  a  conclu  que  les  effets  du  
miel  par  rapport  à  ses  comparateurs  sur  la  cicatrisation  n'étaient  pas  clairs26  et  a  suggéré  que  les  services  de  santé  pourraient  
envisager  d'éviter  l'utilisation  systématique  des  pansements  au  miel  jusqu'à  ce  que  des  preuves  suffisantes  de  l'effet  soient  
disponibles .  La  revue  actuelle  n'a  pas  trouvé  de  nouvelles  études  qui  modifieraient  ces  conclusions.

Pansements/applications  influençant  la  biologie  des  plaies  chroniques

Les  résultats  d'une  première  étude  avec  un  pansement  à  base  de  carboxyméthylcellulose  suggérant  que  l'intervention  améliorait  
la  profondeur  de  l'ulcère27  n'ont  pas  été  confirmés  par  un  grand  ECR  en  aveugle17.  Deux  ECR  récents  avec  la  pirféridone  topique  
(avec  des  propriétés  anti­inflammatoires/antifibrotiques  potentielles)  présentaient  des  limites  méthodologiques ;  ni  l'un  ni  l'autre  
n'ont  été  mis  en  aveugle,  les  résultats  ont  été  analysés  selon  le  protocole,  et  il  y  avait  un  taux  d'abandon  élevé  dans  l'un28  et  un  taux  de  
guérison  étonnamment  bas  dans  le  groupe  témoin  de  l'autre29.  Quatre  ECR  de  produits  conçus  pour  favoriser  la  guérison ;  Le  
chitosane  et  le  dinitrate  d'isosorbide30,  l'acide  hyaluronique31,  une  matrice  fluide  acellulaire32  et  la  fraction  protéolytique  du  latex  
P1G1033  ont  fourni  peu  de  soutien  à  l'utilisation  de  ces  agents  dans  la  pratique  clinique  en  raison  du  petit  nombre  de  patients  recrutés,  
non  aveugle,  analyse  per  protocole,  et /ou  des  taux  d'abandon  élevés.  Un  ECR  d'une  protéine  de  jonction  lacunaire  (ACT1,  un  gel  à  base  
de  connexine43)  chez  des  patients  atteints  d'ulcères  neuropathiques  non  infectés  a  montré  une  réduction  significativement  plus  
importante  du  pourcentage  moyen  de  surface  d'ulcère  entre  le  départ  et  12 semaines,  mais  avec  un  taux  élevé  de  retrait  de  
consentement  et  non­conformité  au  protocole34.

Un  récent  grand  ECR  multicentrique  en  double  aveugle  avec  un  faible  risque  de  biais35  a  étudié  l'efficacité  des  pansements  
imprégnés  d'octasulfate  de  saccharose  dans  les  ulcères  non  infectés  chez  des  patients  avec  un  ICB  du  membre  index  <  0,9  ou  un  TBI  <  
0,7  mais  une  pression  à  l'orteil  >  50  mm  Hg.  Les  patients  ont  été  exclus  s'ils  présentaient  une  réduction  de  la  surface  de  la  plaie  
de  plus  de  30 %  au  cours  d'une  période  de  2 semaines  de  soins  de  bonne  qualité,  y  compris  une  décharge  appropriée  prédéfinie.  Il  y  
avait  un  bénéfice  relatif  significatif  avec  un  rapport  de  cotes  ajusté  de  2,60  (IC  à  95 %  1,43­4,73)  pour  la  cicatrisation  avec  l'utilisation  
d'un  pansement  au  saccharose­octasulfate  à  la  semaine  20,  et  un  temps  de  cicatrisation  estimé  plus  rapide  par  rapport  au  pansement  
placebo.  Compte  tenu  de  ces  données,  nous  concluons  que  dans  les  UPD  neuropathiques  modérément  ischémiques  et  non  infectées,  
où  il  y  a  eu  un  changement  insuffisant  dans  la  zone  de  l'ulcère  du  pied  diabétique  avec  le  meilleur  niveau  de  soins,  y  compris  une  
décharge  appropriée,  il  existe  suffisamment  de  preuves  pour  envisager  l'utilisation  du  saccharose­octasulfate  imprégné  pansement.  
Cependant,  le  moment  de  la  mise  en  route  du  traitement  et  le  rapport  coût­efficacité  restent  à  établir.  Il  est  également  reconnu  
qu'il  s'agit  de  la  seule  étude  de  cette  intervention,  et  donc  malgré  la  qualité  des  données,  les  preuves  ont  été  considérées  comme  
modérées  et  la  force  de  la  recommandation  faible.  D'autres  études  pourraient  modifier  cette  recommandation.

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Le  groupe  de  travail  international  sur  le  pied  diabétique
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Chez  les  personnes  atteintes  d'ulcères  du  pied  diabétique  actifs,  l'oxygène  hyperbare  systémique  ou  l'oxygénothérapie  topique,  par  rapport  aux  soins  

standard,  favorisent­ils  la  guérison ?

Recommandation  5 :  Envisager  l'utilisation  de  l'oxygénothérapie  hyperbare  systémique  comme  traitement  d'appoint  des  ulcères  ischémiques  

du  pied  diabétique  qui  ne  guérissent  pas  malgré  les  meilleurs  soins.  (Faible;  Modéré)

Recommandation  6 :  Ne  pas  utiliser  l'oxygénothérapie  topique  comme  intervention  primaire  ou  complémentaire  dans  les  ulcères  du  pied  diabétique,  

y  compris  ceux  qui  sont  difficiles  à  guérir.  (faible ;  faible)

Raisonnement:

Oxygénothérapie  hyperbare  systémique

L'utilisation  de  l'OHB  systémique  est  basée  sur  le  principe  que  surmonter  l'hypoxie  de  la  plaie  pourrait  accélérer  le  processus  de  cicatrisation  et  favoriser  

l'épithélialisation36,  37.

Sur  deux  premiers  ECR38,  39  à  faible  risque  de  biais,  le  plus  grand  a  démontré  une  amélioration  significative  des  résultats  dans  le  groupe  d'intervention,  

dont  les  ulcères  étaient  plus  susceptibles  de  guérir  dans  les  12  mois39.  Il  convient  de  noter  que  le  groupe  d'intervention  comprenait  des  patients  

qui  ne  présentaient  aucun  signe  de  MAP  ou  qui  étaient  jugés  inaptes  à  une  reconstruction  vasculaire,  contrairement  au  précédent  ECR38,  où  

seuls  les  patients  présentant  une  ischémie  critique  des  membres  non  reconstructibles  étaient  inclus.  Par  la  suite  cependant,  une  vaste  étude  

de  cohorte  rétrospective  de  patients  traités  dans  83  centres  aux  États­Unis  a  conclu  que  l'OHB  ne  semblait  pas  être  utile  pour  la  prévention  de  

l'amputation  et  n'améliorait  pas  la  probabilité  de  guérison  d'un  ulcère40 .

Des  études  plus  récentes  incluent  2  autres  grands  ECR  en  aveugle41,  42  dont  aucun  n'a  démontré  de  bénéfice  supplémentaire  par  rapport  aux  soins  

habituels  de  l'intervention.  Les  deux  présentaient  des  limitations  méthodologiques  importantes,  notamment  une  puissance  insuffisante,  

l'utilisation  de  mesures  de  résultats  subjectives  et  étaient  donc  considérées  comme  présentant  un  risque  élevé  de  biais41,  42.

Une  hétérogénéité  marquée  a  été  notée  dans  les  critères  d'inclusion  des  patients  et  des  ulcères  dans  ces  études  et  il  n'est  pas  clair  si  les  individus  

qui  sont  capables  d'augmenter  leur  TcPO2  au­dessus  d'un  certain  seuil  ont  une  probabilité  plus  élevée  de  bénéfice  ou  si  ceux  qui  ont  un  degré  

particulier  d'insuffisance  artérielle  ne  démontreraient  aucun  effet43.  Un  résultat  secondaire  important  de  l'une  des  études  les  plus  récentes42  

a  été  la  découverte  que  de  nombreux  patients  sont  incapables  de  terminer  le  régime  complet  d'OHB,  souvent  en  raison  de  leur  mauvaise  santé  générale.

Il  est  reconnu  que  dans  certains  pays,  l'accès  à  l'OHB  est  limité,  voire  inexistant,  et  n'est  donc  pas  une  option  de  traitement.  Dans  d'autres,  il  s'agira  

d'un  traitement  coûteux  avec  un  fardeau  important  pour  le  patient  en  termes  de  visites  et  un  potentiel  d'effets  secondaires.  D'autres  essais  en  aveugle  et  

randomisés  sont  nécessaires  pour  confirmer  le  rapport  coût­efficacité  de  l'OHB  systémique,  ainsi  que  pour  identifier  la  population  la  plus  susceptible  de  

bénéficier  de  son
utiliser.

Oxygénothérapie  topique

L'oxygénothérapie  topique  peut  être  définie  comme  une  thérapie  qui  fournit  une  diffusion  continue  d'oxygène  pur  sur  la  surface  de  la  plaie.  Quatre  

études  contrôlées  randomisées  sur  l'oxygénothérapie  topique  ont  été  identifiées.

Les  résultats  de  deux  études  antérieures  non  randomisées44,  45  montrant  un  bénéfice  apparent  doivent  être  considérés  avec

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prudence  en  raison  de  défauts  méthodologiques .  Deux  autres  ECR  en  aveugle  plus  importants  ont  ensuite  été  publiés,  
tous  deux  considérés  comme  à  faible  risque  de  biais46,  47.  Le  premier  a  démontré  que  la  diffusion  continue  d'oxygène  entraînait  une  
proportion  plus  élevée  d'UPD  cicatrisées  en  12  semaines  et  un  délai  de  fermeture  beaucoup  plus  rapide  par  rapport  aux  soins  
standard46,  cependant,  ces  résultats  n'ont  pas  été  confirmés  dans  l'autre  ECR  en  aveugle  de  même  envergure,  mené  sur  une  
période  de  temps  similaire47.  Compte  tenu  de  ces  résultats  contradictoires,  nous  ne  pouvions  pas  recommander  ce  type  de  
thérapie  jusqu'à  ce  que  d'autres  ECR  indépendants  en  aveugle  soient  réalisés,  ce  qui  nécessiterait  de  prendre  en  considération  
les  coûts,  les  résultats  indésirables  et  les  opinions  des  patients.

Chez  les  personnes  atteintes  d'ulcères  actifs  du  pied  diabétique,  le  traitement  des  plaies  par  pression  négative,  par  rapport  aux  
soins  standard,  favorise­t­il  la  guérison ?  Si  oui,  quand ?  Et  dans  quel  cadre ?

Recommandation  7 :  Envisager  l'utilisation  du  traitement  des  plaies  par  pression  négative  pour  réduire  la  taille  de  la  plaie,  en  plus  
des  meilleures  normes  de  soins,  chez  les  patients  atteints  de  diabète  et  d'une  plaie  postopératoire  (chirurgicale)  au  pied.  (faible ;  
faible)

Recommandation  8 :  Nous  suggérons  de  ne  pas  utiliser  la  thérapie  par  pression  négative  plutôt  que  la  meilleure  norme  de  
soins  pour  les  ulcères  du  pied  diabétique  non  chirurgicaux.  (faible ;  faible)

Justification :  La  thérapie  des  plaies  par  pression  négative  (NPWT)  implique  l'application  d'un  pansement  à  travers  lequel  une  
pression  négative  continue  ou  intermittente  (ou  un  vide)  est  appliquée,  permettant  au  liquide  tissulaire  de  s'écouler  de  la  zone  et  de  
se  recueillir  dans  une  cartouche.  La  TPN  semble  stimuler  la  formation  de  tissu  de  granulation  et  la  contraction  de  la  plaie48.  Les  
effets  indésirables  potentiels  de  la  TPN  ont  été  décrits,  notamment  la  macération  de  la  plaie,  la  rétention  des  pansements  et  

potentiellement  l'infection  de  la  plaie49.

Il  existe  deux  types  distincts  de  plaies  dans  lesquelles  la  TPN  a  été  étudiée  dans  la  prise  en  charge  des  UPD,  la  plaie  post­chirurgicale  
et  la  plaie  chronique  non  chirurgicale.

Plaies  post­chirurgicales :

Au  total,  4  ECR  (2  grands  2  petits),  tous  avec  un  risque  élevé  de  biais,  ont  suggéré  que  le  temps  de  cicatrisation  des  plaies  
post­chirurgicales  du  pied  diabétique  était  raccourci  par  rapport  à  la  norme  de  soins  habituelle  (SOC)50­53 .  Dans  une  étude  
relativement  importante  sur  les  plaies  post­amputation,  il  y  avait  un  bénéfice  faible  mais  significatif,  mais  dans  cette  étude,  il  y  avait  
un  taux  d'abandon  élevé  et  le  résultat  était  inhabituel  car  il  incluait  les  plaies  cicatrisées  et  non  cicatrisées  mais  rendues  aptes  à  la  
fermeture  chirurgicale  des  plaies50.  Dans  l'autre  étude  relativement  importante  sur  les  plaies  postopératoires,  une  plus  grande  
proportion  d'ulcères  du  pied  ont  obtenu  une  fermeture  complète  de  l'ulcère  avec  la  TPN  qu'avec  le  traitement  avancé  des  
plaies  au  cours  de  la  phase  de  traitement  actif  de  112  jours,  mais  l'étude  n'était  pas  en  aveugle  et  le  taux  d'abandon  était  
relativement  élevé51.  Le  plus  récent  ECR53  était  une  petite  étude  portant  principalement  sur  les  plaies  vasculaires  
postopératoires  avec  seulement  80  %  des  participants  atteints  de  diabète.  Il  n'y  a  eu  aucun  changement  significatif  dans  le  résultat  
principal  du  volume  de  la  plaie  rapporté,  à  noter  que  la  réduction  significative  de  la  profondeur  de  la  plaie  était  un  résultat  secondaire.  
L'étude  présente  un  risque  élevé  de  biais  et  ne  modifie  pas  la  recommandation  précédente.  Une  autre  étude  a  suggéré  que  
la  greffe  de  peau  divisée54  avait  plus  de  succès  avec  l'ajout  de  la  TPN,  mais  il  s'agissait  d'une  petite  étude  avec  un  risque  
élevé  de  biais.

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Le  coût,  la  charge  pour  le  patient  et  l'applicabilité  dans  la  pratique  quotidienne  doivent  être  pris  en  compte  lors  de  l'initiation  d'une  

thérapie  par  pression  négative.

D'après  les  preuves  disponibles,  nous  recommandons  d'envisager  l'utilisation  du  traitement  des  plaies  par  pression  négative  pour  réduire  la  

taille  de  la  plaie,  en  plus  des  meilleures  normes  de  soins,  chez  les  patients  atteints  de  diabète  et  d'une  plaie  postopératoire  (chirurgicale)  au  

pied.  (faible ;  faible)

Plaies  non  chirurgicales :

Au  total,  4  ECR,  2  études  de  cohorte  et  un  cas­témoin  ont  été  trouvés,  comparant  l'utilisation  de  la  TPN  à  la  SOC,  qui  présentaient  tous  un  

risque  élevé  de  biais55­61.

Parmi  les  trois  études  supplémentaires  suivant  les  dernières  recommandations,  la  première  était  une  étude  cas­témoins  non  randomisée  

(attribution  par  numéro  d'hôpital)  qui  a  rapporté  un  bénéfice  significatif  de  l'utilisation  de  la  TPN  mais  n'a  pas  fourni  les  résultats  d'une  analyse  

statistique61.  Le  second,  un  ECR  plus  important,  a  également  suggéré  le  bénéfice  de  la  TPN  par  rapport  au  « traitement  avancé  des  plaies  

humides »  en  termes  de  réduction  de  la  surface  de  l'ulcère  après  2  semaines,  mais  n'a  pas  fourni  de  description  claire  de  la  base  statistique  

de  la  conclusion59.  La  dernière  était  une  étude  de  cohorte  plus  petite,  non  randomisée,  dans  laquelle  l'utilisation  de  la  TPN  était  

associée  à  une  réduction  de  la  surface  de  l'ulcère  par  rapport  à  un  pansement  à  l'alginate  de  calcium.  Cette  étude  présentait  un  risque  

élevé  de  biais,  avec  un  taux  d'abandon  élevé  et  la  base  statistique  de  la  conclusion  n'était  pas  claire60.

Au  vu  des  preuves  disponibles,  nous  ne  recommandons  pas  la  TPN  pour  améliorer  la  cicatrisation  des  plaies  diabétiques  non  chirurgicales.

Chez  les  personnes  atteintes  d'ulcères  du  pied  diabétique  actifs  qui  sont  difficiles  à  guérir,  l'utilisation  de  produits  dérivés  du  placenta  en  plus  

des  soins  standard  par  rapport  aux  soins  standard  seuls  aide­t­elle  à  favoriser  la  guérison ?

Recommandation  9 :  Envisager  l'utilisation  de  produits  dérivés  du  placenta  comme  traitement  d'appoint,  en  plus  des  meilleurs  soins,  

lorsque  ce  dernier  seul  n'a  pas  réussi  à  réduire  la  taille  de  l'ulcère  (faible ;

Faible)

Justification :  Les  membranes  placentaires  humaines  contiennent  une  combinaison  de  facteurs  de  croissance,  une  matrice  

extracellulaire  riche  en  collagène  et  des  cellules,  notamment  des  cellules  souches  mésenchymateuses,  des  fibroblastes  néonataux  et  des  
cellules  épithéliales  qui  fournissent  les  mécanismes  nécessaires  à  la  cicatrisation  coordonnée  des  plaies.  De  multiples  facteurs  de  

croissance  et  protéines,  dont  le  TGF­β3  et  le  facteur  de  croissance  humain,  des  protéines  antimicrobiennes  et  des  facteurs  

angiogéniques  (VEGF,  PDGF  et  facteur  de  croissance  basique  des  fibroblastes)  sont  présents  dans  la  matrice62,  63.  Un  certain  nombre  de  

produits  dérivés  de  différents  composants  du  le  placenta  et  le  cordon  ombilical  ont  été  développés  pour  améliorer  la  cicatrisation  dans  une  

variété  de  tissus,  y  compris  les  plaies  cutanées  du  pied  diabétique.  Les  préparations  cryoconservées  contiennent  des  cellules  vivantes  

ainsi  que  des  facteurs  de  croissance  alors  que  les  produits  déshydratés  plus  faciles  à  stocker  et  à  manipuler  contiennent  des  facteurs  de  

croissance  mais  pas  de  cellules  vivantes.

La  revue  précédente  faisait  état  d'une  seule  étude  portant  sur  une  greffe  de  plaie  de  membrane  amniotique,  mais  indiquait  que  l'étude  

présentait  un  risque  élevé  de  biais  et  que  les  conclusions  étaient  entachées  par  le  faible  taux  de  cicatrisation  dans  le  groupe  de  

comparaison64.  Dans  la  période  de  temps  relativement  courte  qui  s'est  écoulée  depuis  cette  étude,  l'intérêt  pour  ce  type  de  thérapie  s'est  
développé  rapidement  comme  le  montre  le  nombre  de  nouveaux  produits  dérivés  du  placenta  disponibles  et  la  publication  de  8  ECR  et  

d'une  étude  de  registre  de  cohorte64­74 .

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L'effet  d'une  allogreffe  de  membrane  amniotique  a  été  comparé  aux  soins  standard  dans  un  ECR  bien  conçu65 .  L'incidence  de  la  

fermeture  de  l'ulcère  était  plus  élevée,  tout  comme  le  temps  médian  de  fermeture  de  l'ulcère  chez  les  personnes  recevant  

l'allogreffe  de  membrane  amniotique65.  Cependant,  il  n'était  pas  clair  si  le  résultat  était  vraiment  en  aveugle  car  les  enquêteurs  locaux  

ont  été  les  premiers  à  noter  la  guérison,  seulement  confirmée  par  la  suite  par  une  analyse  d'image  indépendante  en  aveugle.  Un  ECR  à  3  
bras  a  comparé  un  traitement  hebdomadaire  avec  un  substitut  de  peau  issu  de  la  bio­ingénierie,  avec  un  produit  de  membrane  

amniotique  et  un  pansement  au  collagène  et  à  l'alginate73.  L'incidence  de  la  guérison  dans  les  12  semaines  a  été  signalée  comme  

étant  la  plus  élevée  chez  les  personnes  recevant  le  produit  de  membrane  amniotique.  Cependant,  les  résultats  n'étaient  pas  en  

aveugle  et  une  analyse  intermédiaire  planifiée  avait  déjà  été  rapportée,  ce  qui  entraînait  un  risque  modéré  de  biais.

2  autres  ECR,  l'un  comparant  l'utilisation  d'un  bioimplant  de  tissu  membranaire  amniotique  à  un  pansement  humide68,  l'autre  

l'allogreffe  de  membrane  amniotique  à  SOC69.  Les  deux  ont  rapporté  des  améliorations  de  la  cicatrisation  chez  les  personnes  traitées  avec  

des  produits  de  membrane  amniotique,  bien  que  les  deux  études  aient  été  considérées  comme  présentant  un  risque  élevé  de  biais  et  que  la  

signification  des  résultats  soit  incertaine.

Une  étude  en  simple  aveugle  d'un  produit  pour  cordon  ombilical  a  récemment  montré  une  amélioration  significative  de  la  

cicatrisation  par  rapport  à  un  bon  SOC72.  Ni  le  patient  ni  l'investigateur  n'étaient  aveugles  à  l'attribution  du  traitement,  et  des  images  

numériques  évaluées  par  un  comité  de  résultats  en  aveugle  ont  été  utilisées  pour  évaluer  le  résultat  principal  de  la  guérison.  Ces  premières  

données  intéressantes  doivent  être  confirmées  dans  un  autre  ECR  indépendant.  Une  autre  étude  visant  à  montrer  la  non­infériorité  d'un  

produit  placentaire  par  rapport  à  un  substitut  dermique  dérivé  de  fibroblastes  humains  a  également  été  trouvée,  mais  la  signification  de  ce  

résultat  n'est  pas  claire  compte  tenu  du  comparateur70.

Une  étude  de  registre  de  cohorte  a  comparé  l'utilisation  d'une  allogreffe  de  membrane  amniotique  humaine  déshydratée  avec  une  «  

construction  cellulaire  vivante  »  bicouche  disponible  dans  le  commerce74.  Le  temps  médian  de  fermeture  était  significativement  plus  court  
chez  ceux  qui  recevaient  l'allogreffe  de  membrane  amniotique.  La  signification  du  résultat  est  affaiblie  par  le  risque  élevé  de  biais  de  

l'étude74.

Ainsi,  les  preuves  disponibles  d'un  certain  nombre  d'études  (y  compris  celles  de  biais  modéré)  suggèrent  que  les  produits  dérivés  du  
placenta  peuvent  avoir  un  effet  bénéfique  sur  la  cicatrisation  des  ulcères.  Ce  résultat  global  doit  être  confirmé  dans  d'autres  grands  essais  

randomisés,  évaluant  les  effets  secondaires  potentiels  tels  que  le  risque  accru  d'infection,  l'applicabilité  dans  la  pratique  quotidienne  et  

les  résultats  économiques  associés  en  matière  de  santé.  Actuellement,  les  preuves  disponibles  sont  insuffisantes  pour  étayer  la  supériorité  

d'un  produit  sur  un  autre.

Chez  les  personnes  atteintes  d'ulcères  du  pied  diabétique  actifs  qui  sont  difficiles  à  guérir,  utilisez  des  produits  conçus  pour  améliorer  

la  guérison  de  l'ulcère  en  modifiant  la  biologie :  facteurs  de  croissance,  produits  liés  aux  plaquettes,  produits  et  gaz  bio­

ingénierie  pour  la  peau  ou  une  combinaison  de  plaquettes  leucocytaires  et  de  fibrine  par  rapport  aux  soins  standard  seuls   , dans

aider  à  favoriser  la  guérison?

Recommandation  10 :  Nous  suggérons  de  ne  pas  utiliser  de  facteurs  de  croissance,  de  gels  plaquettaires  autologues,  de  produits  pour  la  
peau  issus  de  la  bio­ingénierie,  d'ozone,  de  dioxyde  de  carbone  topique  et  d'oxyde  nitrique,  de  préférence  à  la  meilleure  norme  de  soins.  

(faible ;  faible).

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Recommandation  11 :  Envisager  l'utilisation  de  leucocytes,  plaquettes  et  fibrine  combinés  autologues  comme  traitement  d'appoint,  en  plus  de  la  

meilleure  norme  de  soins,  dans  les  ulcères  du  pied  diabétique  non  infectés  qui  sont  difficiles  à  guérir.  (faible,  modéré)

Raisonnement:

Applications  à  base  de  plaquettes  et  facteurs  de  croissance  dérivés  des  plaquettes

Nous  avons  identifié  7  études  sur  les  applications  basées  sur  les  plaquettes  et  7  sur  l'utilisation  des  facteurs  de  croissance  dérivés  des  plaquettes  

(PDGF).

Applications  basées  sur  les  plaquettes

La  première  de  ces  études  a  fait  état  d'un  bénéfice  du  facteur  plaquettaire  autologue  sur  la  cicatrisation  des  ulcères,  mais  a  inclus  des  ulcères  de  

jambe  et  de  pied  et  a  été  menée  chez  des  personnes  avec  et  sans  diabète75.  Une  étude  ultérieure  utilisant  un  concentré  de  plaquettes  a  rapporté  une  

amélioration  apparente  de  la  cicatrisation  des  ulcères,  mais  a  été  gâchée  par  le  nombre  élevé  d'abandons  et  l'utilisation  d'une  analyse  per  protocole  (61).  Un  

autre  ECR  utilisant  un  autogel  plaquettaire  a  rapporté  un  résultat  positif  pour  la  cicatrisation  complète  de  l'ulcère  à  12  semaines,  cependant,  il  y  avait  

un  taux  d'exclusion  très  élevé  qui  a  nécessité  l'utilisation  d'une  analyse  per  protocole76.  Pour  surmonter  le  problème  du  volume  de  sang  requis  d'un  individu  

pour  la  préparation  d'un  gel  ou  d'un  liquide  plaquettaire  autologue,  une  étude  a  utilisé  des  plaquettes  provenant  d'une  banque  de  sang77.  Bien  

que  des  bénéfices  sur  la  cicatrisation  des  ulcères  aient  été  rapportés,  peu  de  détails  sur  les  critères  d'inclusion  ont  été  fournis.  Un  ECR  récent  de  grande  

envergure  sur  le  gel  plaquettaire  autologue  a  rapporté  un  bénéfice  dans  le  temps  pour  terminer  la  fermeture  de  l'ulcère  à  12  semaines  par  rapport  

aux  soins  standard,  cependant,  cette  étude  était  limitée  aux  patients  hospitalisés  et  il  y  avait  un  risque  modéré  de  biais78.  Utilisant  la  pommade  à  

base  de  povidone  iodée  à  10 %  comme  comparateur,  un  autre  ECR  a  également  suggéré  une  probabilité  plus  élevée  de  guérison  de  l'ulcère  avec  un  gel  

plaquettaire  autologue,  mais  n'a  pas  signalé  les  caractéristiques  de  l'UPD,  les  interventions  médicales  et  vasculaires  supplémentaires  fournies,  et  a  

donc  été  considéré  comme  présentant  un  risque  élevé  de  biais79 .  Une  grande  étude  de  cohorte  rétrospective  a  révélé  que  la  libération  plaquettaire  était  plus  

efficace  que  le  traitement  standard  avec  un  effet  plus  prononcé  dans  les  plaies  de  gravité  plus  élevée,  mais  il  y  avait  des  limites  à  la  conception  et  à  

l'analyse  de  l'étude,  y  compris  l'utilisation  d'un  score  de  propension.

Dans  l'ensemble,  bien  que  les  résultats  des  essais  sur  les  plaquettes  autologues  puissent  suggérer  un  bénéfice  potentiel  dans  la  cicatrisation  des  ulcères,  

les  preuves  sont  inclusives,  il  y  a  le  problème  du  volume  de  sang  requis  et  la  fréquence  optimale  d'application  des  différents  produits  n'est  pas  claire.  Compte  

tenu  de  leur  coût  et  des  preuves  inclusives,  l'utilisation  systématique  de  ces  produits  n'est  pas  recommandée.

Facteur  de  croissance  recombinant  dérivé  des  plaquettes

Huit  ECR  évaluant  l'effet  du  facteur  de  croissance  dérivé  des  plaquettes  recombinant  (r­PDGF)  sur  la  cicatrisation  des  ulcères  dans  les  UPD  ont  été  

identifiés ;  ceux­ci  n'ont  montré  aucune  amélioration  par  rapport  aux  groupes  témoins  ou  ont  été  entachés  de  problèmes  méthodologiques  importants80­86.  

Sur  les  deux  études  récentes,  l'une  avec  un  suivi  de  16  semaines  n'a  rapporté  aucun  avantage  par  rapport  aux  soins  standard  et  une  décharge  de  bonne  

qualité  dans  les  UPD  neuropathiques85  et  l'autre  pensait  que  rapporter  une  probabilité  plus  élevée  de  guérison  complète  à  24  semaines  avait  

des  limitations  méthodologiques  importantes,  notamment  une  petite  taille  d'échantillon  et  un  manque  d'analyse  en  intention  de  traiter86.

Compte  tenu  du  coût  du  produit,  des  informations  supplémentaires  sont  nécessaires  à  la  fois  sur  son  efficacité  et  en  particulier  sur  son  rapport  

coût­efficacité  avant  d'envisager  son  utilisation  dans  les  soins  de  routine.

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Leucocytes,  plaquettes  et  fibrine  combinés  autologues

L'utilisation  d'un  patch  multicouche  de  leucocytes,  de  plaquettes  et  de  fibrine  autologues  a  récemment  été  évaluée  chez  des  
patients  présentant  des  ulcères  difficiles  à  cicatriser  définis  comme  ceux  présentant  une  réduction  de  moins  de  50 %  de  la  
taille  de  l'ulcère  après  une  période  de  4 semaines87.  Cette  étude  multicentrique  bien  conçue  a  rapporté  significativement  plus  
d'ulcères  atteignant  une  guérison  complète  de  l'ulcère  dans  le  groupe  d'intervention  par  rapport  au  groupe  recevant  uniquement  
les  soins  standard  (34 %  contre  22 %).  Une  limite  de  cette  étude  était  qu'il  n'était  pas  possible  de  mettre  en  aveugle  les  
patients  ou  ceux  qui  dispensaient  la  thérapie ;  cependant,  la  guérison  a  été  évaluée  par  un  évaluateur  indépendant  en  aveugle  
quant  à  l'attribution  du  traitement.  L'intervention  impliquait  des  visites  hebdomadaires  pour  la  saignée,  la  préparation  et  
l'application  du  patch,  ce  qui  peut  avoir  des  implications  financières  importantes.  D'autres  ECR  sont  également  nécessaires  
pour  évaluer  si  l'effet  est  constant.  Par  conséquent,  bien  que  la  qualité  de  la  seule  étude  disponible  soit  forte,  le  
manque  de  rentabilité,  d'applicabilité  dans  la  pratique  quotidienne  et,  surtout,  l'absence  d'études  de  soutien  supplémentaires  
signifient  que  la  force  de  notre  recommandation  est  faible.

Substituts  dérivés  de  la  peau

Au  total,  nous  avons  identifié  3  ECR  sur  les  substituts  dermiques,  comme  décrit  dans  notre  revue  systématique  (2).  Un  seul  
ECR  multicentrique  bien  conçu  à  faible  risque  de  biais  a  rapporté  le  bénéfice  d'une  matrice  acellulaire  à  deux  couches  sur  la  
guérison  des  UPD  neuropathiques  par  rapport  aux  soins  standard88,  mais  un  deuxième  ECR  à  trois  bras  89  n'a  rapporté  
aucune  différence  dans  la  guérison  à  16  semaines  lorsque  la  prise  en  charge  des  UPD  avec  une  matrice  dermique  
acellulaire  a  été  comparée  à  une  autre  et  avec  les  soins  habituels.  Il  est  difficile  d'évaluer  l'importance  de  la  différence  faiblement  
significative  rapportée  entre  un  produit  et  les  soins  habituels  en  raison  des  limites  de  la  conception  des  essais  et  des  rapports.

Un  ECR90  non  aveugle  de  taille  moyenne  a  rapporté  que  l'ajout  d'une  matrice  dermique  acellulaire  au  cours  de  la  greffe  de  peau  
ne  conférait  aucun  avantage  significatif  en  termes  de  temps  de  cicatrisation.

Ces  agents  sont  coûteux  et  aucune  étude  rentable  n'a  été  réalisée.  Ainsi,  étant  donné  le  manque  de  données  d'essais  
cohérentes  et  puisque  les  indications  de  leur  utilisation  ne  sont  pas  encore  complètement  définies,  la  force  de  la  
recommandation  de  ne  pas  utiliser  l'utilisation  de  substituts  dermiques  en  plus  des  meilleurs  soins  standard  dans  les  plaies  
difficiles  à  cicatriser  est  forte ,  bien  que  la  qualité  des  preuves  contre  leur  utilisation  soit  modérée.

Facteurs  de  croissance  dérivés  de  la  peau

La  réduction  démontrée  des  facteurs  de  croissance  libérés  par  les  cellules  impliquées  dans  la  cicatrisation  des  ulcères  chez  
les  personnes  atteintes  de  diabète  a  été  suggérée  comme  l'une  des  raisons  possibles  de  l'altération  de  la  cicatrisation  des  
UPD.  La  supplémentation  topique  de  facteurs  de  croissance  a  donc  été  suggérée  comme  complément  aux  soins  standards  
pour  améliorer  la  cicatrisation  de  ces  lésions91 .

Des  revues  systématiques  antérieures92,  93  n'ont  trouvé  aucun  essai  de  qualité  à  l'appui  de  l'utilisation  de  facteurs  de  
croissance  dérivés  de  cellules  dermiques  pour  améliorer  la  cicatrisation  des  UPD.  Deux  autres  études  contrôlées  ont  été  

identifiées  plus  récemment94,  95  La  première  était  une  petite  étude,  qui  comparait  l'application  de  75  µg  de  facteur  
de  croissance  épidermique  humain  recombinant  trois  fois  par  semaine  à  un  placebo  a  démontré  une  différence  faiblement  
significative  dans  la  proportion  d'ulcères  cicatrisés  et  dans  la  réduction  dans  la  taille  de  l'ulcère94.  Qu'aucun  des  ulcères  du  
bras  témoin  n'ait  guéri  est  surprenant,  mais  les  soins  habituels,  en  particulier  le  déchargement,  n'ont  pas  été  décrits.  La  
deuxième  étude,  qui  présentait  un  risque  élevé  de  biais,  a  rapporté  un  critère  d'évaluation  mixte  peu  orthodoxe  et  l'analyse  
statistique  choisie  était  inappropriée.  Le  bénéfice  rapporté  de  l'intervention  doit  donc  être  traité  avec  prudence95.

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Ainsi,  les  preuves  de  l'efficacité  ou  de  la  rentabilité  de  l'utilisation  de  facteurs  de  croissance  dérivés  du  derme  pour  améliorer  la  cicatrisation  des  

UPD  restent  faibles  et  nous  recommandons  fortement  de  ne  pas  utiliser  de  facteurs  de  croissance  topiques  dans  les  UPD  difficiles  à  guérir.

Chez  les  personnes  atteintes  d'ulcères  du  pied  diabétique  actifs  difficiles  à  guérir,  l'utilisation  d'autres  produits  qui  modifient  la  biologie  de  la  plaie  par  des  

moyens  mécaniques  et  physiques  (lasers,  ondes  de  choc,  ultrasons,  magnétisme  et  courant  électrique)  est­elle  en  plus  des  soins  standard  par  

rapport  aux  soins  standard ?  contribuent  à  eux  seuls  à  favoriser  la  guérison?

Recommandation  12 :  Ne  pas  utiliser  d'agents  connus  pour  avoir  un  effet  sur  la  cicatrisation  de  l'ulcère  par  altération  de  l'environnement  physique,  

notamment  par  l'utilisation  de  l'électricité,  du  magnétisme,  des  ultrasons  et  des  ondes  de  choc,  de  préférence  aux  meilleurs  soins.  (Fort;  

Faible)

Justification :  Les  revues  précédentes  ont  trouvé  9  études  sur  les  thérapies  physiques,  y  compris  les  ondes  de  choc,  les  ultrasons,  la  thérapie  au  laser,  

le  magnétisme  et  le  courant  électrique.  L'examen  actuel  a  trouvé  un  certain  nombre  de  nouvelles  études  contrôlées ;  une  étude  sur  les  ultrasons96,  

deux  sur  les  ondes  de  choc  extracorporelles97,  98  sur  la  thérapie99­101,  une  sur  le  laser  avancé  de  classe  , trois  lasers  de  bas  niveau

IV  émettant  quatre  longueurs  d'onde102,  deux  sur  la  thérapie  photodynamique  (PDT)103,  104,  une  sur  le  rayonnement  infrarouge105  et  une  

sur  la  compression  pneumatique106 .  Tous  présentaient  un  risque  élevé  de  biais  ou  n'ont  montré  aucune  preuve  de  bénéfice.  Une  étude  ECR  sur  la  

thérapie  par  résonance  magnétique  thérapeutique107  présentait  un  faible  risque  de  biais,  mais  n'a  montré  aucun  avantage  sur  la  guérison  des  UPD  

malgré  la  promesse  d'un  projet  pilote  antérieur108.

Dans  l'ensemble,  en  raison  de  la  mauvaise  conception  de  l'étude,  il  a  été  conclu  qu'il  y  avait  peu  de  preuves  pour  recommander  l'utilisation  de  thérapies  

mécaniques  et  physiques  dans  la  prise  en  charge  des  ulcères  du  pied  diabétique  difficiles  à  guérir.

Chez  les  personnes  atteintes  d'ulcère  du  pied  diabétique  actif  et  difficile  à  cicatriser,  les  interventions  visant  à  corriger  l'état  nutritionnel  (incluant  

la  supplémentation  en  vitamines  et  oligo­éléments,  la  pharmacothérapie  avec  des  agents  favorisant  l'angiogenèse)  par  rapport  aux  soins  

standards  favorisent­elles  la  cicatrisation ?

Recommandation  13 :  Ne  pas  utiliser  les  interventions  visant  à  corriger  l'état  nutritionnel  (y  compris  la  supplémentation  en  protéines,  vitamines  et  

oligo­éléments,  la  pharmacothérapie  avec  des  agents  favorisant  l'angiogenèse)  des  patients  atteints  d'un  ulcère  du  pied  diabétique,  dans  le  but  

d'améliorer  la  cicatrisation,  de  préférence  au  meilleur  standard  de  soins.  (Fort;  Faible)

Justification :  Il  est  reconnu  que  chez  les  personnes  atteintes  d'UPD,  l'infection,  l'utilisation  d'agents  antimicrobiens  et  une  mobilité  réduite  associées  à  

un  éventuel  contrôle  glycémique  sous­optimal  peuvent  entraîner  un  état  catabolique  entraînant  une  malnutrition  protéino­énergétique  ainsi  qu'une  

incapacité  inhérente  à  optimiser  l'utilisation  des  macro  et  micronutriments109 .

Nous  avons  trouvé  une  étude  sur  la  supplémentation  en  zinc110,  une  étude  sur  le  remplacement  du  magnésium111,  une  sur  la  supplémentation  

en  oméga­3112,  une  autre  sur  l'effet  du  remplacement  de  la  vitamine  D  sur  l'ulcère  du  pied  diabétique113  et  une  sur  l'utilisation  de  

probiotiques114.  Tous  ont  observé  un  bénéfice  apparent  de  la  supplémentation,  sur  la  longueur,  la  largeur  et  la  profondeur  de  

l'ulcère  comme  critères  de  jugement  secondaires.  Cependant,  aucune  caractéristique  des  patients  ou  données  démographiques  n'a  été  fournie,  

et  la  norme  de  soins  habituelle  n'a  pas  été  définie.

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Un  ECR  à  risque  modéré  de  biais  n'a  pas  trouvé  de  bénéfice  sur  la  cicatrisation  de  l'ulcère  à  quatre  semaines  avec  
un  supplément  nutritionnel  oral115.  Les  auteurs  ont  signalé  plusieurs  défis  lors  de  la  réalisation  d'études  sur  la  
supplémentation  systémique  chez  les  personnes  atteintes  d'ulcères  du  pied  diabétique,  notamment  le  manque  de  
définitions  claires  et  l'incertitude  quant  à  la  conformité  du  patient  à  l'intervention.  Un  autre  ECR  a  entrepris  une  
supplémentation  avec  une  boisson  énergisante  protéinée  (arginine,  glutamine  et  b­hydroxy­b­méthylbutyrate  ou  une  
boisson  témoin)  et  n'a  trouvé  aucune  différence  entre  les  groupes  dans  la  fermeture  de  l'ulcère  ou  le  temps  de  guérison  de  l'ulcère  à  16  semaines

Les  essais  sur  l'héparine  de  bas  poids  moléculaire116,  la  perfusion  d'iloprost117,  la  pentoxifylline118  et  les  préparations  à  
base  de  plantes  (administrées  par  voie  orale  dans  deux  études  et  par  voie  intraveineuse  dans  une)  étaient  de  mauvaise  
qualité  et  aucun  n'a  montré  d'amélioration  majeure  des  résultats119,  120.  Une  étude  sur  l'utilisation  de  la  vildagliptine  par  
voie  orale  ont  rapporté  une  amélioration  apparente  de  la  cicatrisation  à  12  semaines,  mais  la  très  faible  incidence  de  
cicatrisation  dans  le  groupe  témoin  jette  un  doute  sur  le  bénéfice  clinique  probable  de  ce  produit  s'il  est  utilisé  en  plus  de  
bons  soins  cliniques121.  Malgré  un  certain  nombre  d'études  contrôlées  randomisées  sur  ces  interventions,  compte  
tenu  des  limites  méthodologiques  importantes  et  du  risque  de  biais  modéré  à  élevé,  la  qualité  des  preuves  a  été  jugée  faible.  
Ainsi,  il  n'y  a  aucune  preuve  pour  justifier  la  recommandation  d'adopter  une  autre  thérapie  systémique  pour  améliorer  la  
guérison  des  UPD  dans  la  pratique  courante.

CONSIDÉRATIONS

Les  recommandations  contenues  dans  ce  guide  sont  issues  d'un  examen  critique  systématique  de  toutes  les  publications  
pertinentes  utilisant  le  système  de  notation  Cochrane.  Pour  la  première  fois,  le  système  en  21  points  recommandé  par  
Jeffcoate  et  al1.  a  également  été  utilisé  pour  noter  toutes  les  publications  pertinentes  trouvées  depuis  le  dernier  examen  
par  l'IWGDF.  Nous  croyons  que  ce  dernier  a  amélioré  le  processus  d'examen  et  la  force  des  
recommandations.  Cependant,  comme  indiqué  précédemment,  dans  plusieurs  domaines  où  les  preuves  n'étaient  pas  
disponibles,  les  recommandations  étaient  fondées  sur  l'opinion  d'experts  et  la  pratique  établie,  en  tenant  compte  des  
implications  financières ;  par  exemple,  où  le  débridement  tranchant  était  recommandé  de  préférence  à  d'autres  formes  de  
débridement.

Il  est  à  noter  que  depuis  la  dernière  revue,  il  y  a  eu  une  augmentation  significative  de  l'activité  de  recherche  sur  la  
guérison  des  UPD  avec  97  essais  cliniques  publiés  identifiés  pour  revue  entre  2015  et  2019  alors  qu'il  n'y  en  avait  que  
33  entre  2011  et  2015.  De  plus,  pour  la  première  fois,  nous  capable  de  recommander  2  thérapies  spécifiques  dont  chacune  
a  été  démontrée  pour  accélérer  la  cicatrisation  de  l'ulcère  dans  de  grands  ECR  bien  menés35,  87.  Cependant,  il  convient  
de  noter  que  ces  études  s'appliquent  à  des  groupes  de  patients  bien  définis,  chacun  avec  des  critères  vasculaires  et  
neuropathiques  prédéfinis  pour  recrutement  dans  l'étude.  Ainsi,  il  n'est  pas  possible  de  généraliser  les  résultats  à  tous  les  
UPD  où  le  statut  vasculaire  et  neuropathique  peut  différer.  D'autres  études  portant  sur  d'autres  groupes  de  patients  
ainsi  qu'une  analyse  économique  de  leur  coût­bénéfice  individuel  sont  donc  nécessaires,  dont  les  résultats  pourraient  modifier  
la  faible  recommandation  qui  leur  a  été  attribuée.  Depuis  le  dernier  examen,  il  y  a  également  eu  des  développements  
prometteurs  dans  d'autres  domaines  des  thérapies  de  guérison  DFU.  Les  études  sur  les  produits  pour  plaies  dérivés  du  
placenta  montrent  des  résultats  prometteurs,  bien  que  la  majorité  n'ait  pas  été  réalisée  en  aveugle  et/ou  soit  sujette  à  d'autres  
biais.  Nous  attendons  avec  impatience  des  ECR  de  haute  qualité  dans  ce  domaine.  À  l'heure  actuelle,  la  disponibilité  et  
l'utilisation  de  ces  produits  en  dehors  des  États­Unis  sont  limitées.  Si  d'autres  ECR  confirment  les  avantages,  la  
disponibilité  généralisée  de  tissu  placentaire  et  la  possibilité  de  traitements  moins  coûteux

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les  méthodes  de  traitement  pourraient  en  faire  un  traitement  rentable  avec  une  applicabilité  dans  les  pays  à  faible  économie.

Bien  qu'il  soit  encourageant  de  voir  une  augmentation  des  essais  cliniques  de  haute  qualité  sur  les  soins  des  ulcères  du  diabète,  il  est  

décevant  qu'il  y  ait  eu  peu  de  nouvelles  études  sur  les  NWPT  et  les  thérapies  systémiques  à  base  d'oxygène  hyperbare.  Il  reste  donc  

un  manque  d'études  bien  conçues  pour  ces  thérapies,  ce  qui  est  surprenant  et  déplorable  compte  tenu  de  leur  coût  et  de  leur  utilisation  répandue  

dans  un  certain  nombre  de  pays.

Enfin,  il  est  également  important  de  reconnaître  que  ces  recommandations  ont  été  basées  sur  des  études  menées  dans  des  cliniques  

spécialisées  multidisciplinaires  du  pied,  principalement  dans  les  pays  du  premier  monde.  Leur  applicabilité  en  dehors  de  ces  contextes,  en  

particulier  là  où  les  ressources  humaines  et  financières  sont  limitées,  et  où  le  climat,  l'humidité  et  d'autres  problèmes  environnementaux  

peuvent  avoir  un  impact  sur  la  cicatrisation  des  ulcères,  reste  inconnue.

RECOMMANDATIONS  POUR  LES  RECHERCHES  FUTURES
Étudier  le  design

Les  21  recommandations  suggérées  par  Jeffcoate  et  al  constituent  un  excellent  outil  pour  planifier  et  rapporter  des  études  d'intervention1.  Il  est  

intéressant  de  noter  que  les  deux  seules  études  à  démontrer  de  manière  convaincante  les  avantages  étaient  de  grandes  études  remplissant  

également  presque  toutes  les  21  recommandations.  Il  est  possible  que  si  une  telle  rigueur  avait  été  appliquée  à  la  conception  et  à  la  conduite  des  

études  précédentes,  les  résultats  de  ces  recommandations  auraient  pu  être  différents.  À  l'avenir,  nous  recommanderions  aux  chercheurs  

menant  des  études  d'utiliser  des  plans  d'essai  et  des  rapports  qui  répondent  à  ces  recommandations,  sinon,  même  s'ils  ont  démontré  des  

résultats  positifs,  il  est  probable  qu'ils  seraient  considérés  comme  des  preuves  de  faible  qualité.  Nous  recommandons  donc  que  tous  les  futurs  essais  

soient  des  ECR  avec  un  nombre  suffisant  de  patients  et  conformes  aux  21  recommandations.

Récurrence

Plus  de  40  %  des  UPD  se  reproduiront  dans  un  délai  d'un  an  et  65  %  dans  un  délai  de  5  ans.  Bien  qu'il  existe  de  nombreuses  raisons  de  récidive,  y  

compris  les  comportements  des  patients  et  la  biomécanique,  les  thérapies  de  cicatrisation  de  l'ulcère  peuvent,  en  plus  d'améliorer  la  fermeture,  

altérer  la  qualité  du  tissu  de  l'ulcère  cicatrisé  et  ainsi  influencer  la  récidive.  Ainsi,  un  suivi  à  long  terme  devrait  être  inclus  dans  la  conception  des  

futurs  essais  pour  évaluer  le  bénéfice  ou  non  des  thérapies  en  cas  de  récidive.

Norme  de  soins  et  caractéristiques  des  patients

Nous  encourageons  les  chercheurs  à  décrire  plus  en  détail  ce  qu'ils  entendent  par  norme  de  soins,  car  celle­ci  n'est  souvent  pas  bien  décrite.  Ainsi,  

par  exemple,  il  n'était  pas  toujours  clair  si  les  soins  des  ulcères  étaient  fournis  par  des  podologues,  des  chirurgiens,  des  diabétologues  ou  des  

spécialistes  du  soin  des  plaies,  d'autant  plus  que  l'on  sait  que  cela  peut  varier  à  la  fois  au  sein  des  pays  et  d'un  pays  à  l'autre.  Les  caractéristiques  

des  patients  sont  également  mal  décrites,  en  particulier  leur  état  neurologique  et/ou  vasculaire.  De  plus,  les  détails  du  déchargement  

et  le  type  de  pansements  appliqués  en  standard  n'étaient  pas  clairs  dans  de  nombreuses  études  examinées.

Études  indépendantes  bien  conçues  pour  évaluer  l'efficacité  et  le  rapport  coût­efficacité  des  interventions  fréquemment  utilisées  

lorsque  les  preuves  de  leur  utilisation  sont  faibles

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Un  certain  nombre  de  thérapies,  y  compris  la  NWPT  et  l'oxygénothérapie  hyperbare,  se  sont  avérées,  dans  cette  revue  
et  dans  des  revues  précédentes,  avoir  de  faibles  preuves  de  bénéfice.  Étant  donné  qu'ils  sont  largement  utilisés  et  utilisent  
des  ressources  financières  considérables,  il  est  important  qu'il  existe  des  études  indépendantes  bien  conçues  et  menées  
pour  confirmer  leurs  avantages  dans  l'ulcère  du  pied  diabétique.

Rapport  coût­efficacité  comparatif

Étant  donné  que,  pour  la  première  fois,  des  données  de  recherche  sur  un  certain  nombre  de  thérapies  efficaces  sont  
disponibles,  les  comparaisons  directes  devraient  inclure  une  évaluation  de  leur  rapport  coût­efficacité  comparatif.

Combinaisons  de  thérapies  et  moment  de  leur  utilisation

Le  processus  de  guérison  est  très  complexe  et  implique  l'interaction  de  nombreux  types  de  cellules  et  de  voies  de  signalisation  
différentes.  De  plus,  le  processus  de  guérison  de  l'ulcère  dure  des  semaines  ou  des  mois.  La  plupart  des  nouvelles  thérapies  
sont  efficaces  à  des  phases  spécifiques  du  processus  de  cicatrisation  de  l'ulcère.  Les  recherches  futures  devraient  explorer  
si  une  combinaison  de  thérapies  utilisées  en  même  temps  mais  ciblant  différentes  voies  dans  la  même  phase  de  guérison  
améliorerait  davantage  la  guérison.  De  plus,  la  recherche  devrait  déterminer  si  les  thérapies  ciblant  différentes  phases  du  
processus  de  cicatrisation  de  l'ulcère  utilisées  séquentiellement  améliorent  la  cicatrisation.

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REMERCIEMENTS

Nous  tenons  à  remercier  les  experts  externes  suivants  pour  leur  examen  de  nos  PICO  et  des  lignes  directrices  sur  la  pertinence  
clinique :  Paul  Wraight  (Australie) ;  Didac  Mauricio  (Espagne);  Glynis  Beaton  (Guyane);  Abdul  Basit  (Pakistan);  Grace  Spencer  
(Caraïbes /  St  Maarten);  Mohamed  ElMakki  Ahmed  (Soudan);  Teresa  Que  (Philippines);  Tomislav  Novinscak  (Croatie);  Klaus  
Kirketerp  Moller  (Danemark);  Ioan  Veresiu  (Roumanie);  Yamile  Jubiz  (Colombie).

DÉCLARATIONS  DE  CONFLIT  D'INTÉRÊTS
La  production  des  directives  IWGDF  2019  a  été  soutenue  par  des  subventions  sans  restriction  de :  Molnlycke  Healthcare,  
Acelity,  ConvaTec,  Urgo  Medical,  Edixomed,  Klaveness,  Reapplix,  Podartis,  Aurealis,  SoftOx,  Woundcare  Circle  et  Essity.  Ces  
commanditaires  n'ont  eu  aucune  communication  liée  aux  revues  systématiques  de  la  littérature  ou  aux  lignes  
directrices  avec  les  membres  du  groupe  de  travail  lors  de  la  rédaction  des  lignes  directrices,  et  n'ont  vu  aucune  ligne  directrice  ou  
document  lié  aux  lignes  directrices  avant  la  publication.

Toutes  les  déclarations  de  conflit  d'intérêts  individuelles  des  auteurs  de  cette  directive  peuvent  être  
consultées  sur :  iwgdfguidelines.org/about­iwgdf­guidelines/biographies

LES  RÉFÉRENCES

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(2) Alonso­Coello  P,  Oxman  AD,  Moberg  J,  Brignardello­Petersen  R,  Akl  EA,  Davoli  M,  Treweek  S,  Mustafa  RA,  Vandvik  PO,  
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Kleiman­Trujillo  J,  Lagarda­Canales  MR,  Ceja­Espiritu  G,  et  coll.  La  solution  topique  de  permanganate  de  potassium  à  5  %  accélère  
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(33) Tonaco  LAB,  Gomes  FL,  Velasquez­Melendez  G,  Lopes  MTP,  Salas  CE.  La  fraction  protéolytique  du  latex  de  Vasconcellea  
cundinamarcensis  (P1G10)  améliore  la  cicatrisation  des  ulcères  du  pied  diabétique :  une  étude  pilote  randomisée  en  double  
aveugle.  Adv  Ther  2018.  35(4):494­502.

(34) Grek  CL,  Prasad  GM,  Viswanathan  V,  Armstrong  DG,  Gourdie  RG,  Ghatnekar  GS.  L'administration  topique  d'un  peptide  à  base  
de  connexine43  augmente  la  cicatrisation  des  ulcères  du  pied  diabétique  neuropathique  chronique :  un  essai  randomisé  
multicentrique.  Réparation  des  plaies  Regen  2015.  23(2):203­212.

(35) Edmonds  M,  Lazaro­Martinez  JL,  Alfayate­Garcia  JM,  Martini  J,  Petit  JM,  Rayman  G,  Lobmann  R,  Uccioli  L,  Sauvadet  A,  
Bohbot  S,  et  al.  Pansement  octasulfate  de  saccharose  versus  pansement  témoin  chez  les  patients  atteints  d'ulcères  neuro­
ischémiques  du  pied  diabétique  (Explorer):  un  essai  international,  multicentrique,  en  double  aveugle,  randomisé  et  contrôlé.  Lancet  
Diabetes  Endocrinol  2018.  6(3):186­196.

(36) Kessler  L,  Bilbault  P,  Ortega  F,  Grasso  C,  Passemard  R,  Stephan  D,  Pinget  M,  Schneider  F.  L'oxygénation  hyperbare  
accélère  le  taux  de  guérison  des  ulcères  chroniques  non  ischémiques  du  pied  diabétique :  une  étude  prospective  randomisée.  Soins  
du  diabète  2003.  26(8):2378­2382.

(37) Aydin  F,  Kaya  A,  Karapinar  L,  Kumbaraci  M,  Imerci  A,  Karapinar  H,  Karakuzu  C,  Incesu  M.  L'IGF­1  augmente  avec  l'oxygénothérapie  
hyperbare  et  favorise  la  cicatrisation  des  plaies  dans  les  ulcères  du  pied  diabétique.  J  Diabetes  Res  2013.  2013:567834.

(38) Abidia,  Laden  G,  Kuhan  G,  Johnson  BF,  Wilkinson  AR,  Renwick  PM,  Masson  EA,  McCollum  PT.  Le  rôle  de  l'oxygénothérapie  
hyperbare  dans  les  ulcères  ischémiques  des  membres  inférieurs  diabétiques :  un  essai  contrôlé  randomisé  en  double  aveugle.  Eur  
J  Vasc  Endovasc  Surg  2003.  25(6):513­518.

(39) Londahl  M,  Katzman  P,  Nilsson  A,  Hammarlund  C.  L'oxygénothérapie  hyperbare  facilite  la  guérison  des  ulcères  chroniques  du  pied  
chez  les  patients  diabétiques.  Soins  du  diabète  2010.  33(5):998­1003.

(40) Margolis  DJ,  Gupta  J,  Hoffstad  O,  Papdopoulos  M,  Glick  HA,  Thom  SR,  Mitra  N.  Manque  d'efficacité  de  l'oxygénothérapie  
hyperbare  pour  le  traitement  de  l'ulcère  du  pied  diabétique  et  la  prévention  de  l'amputation :  une  étude  de  cohorte.  Soins  du  diabète  
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(41) Fedorko  L,  Bowen  JM,  Jones  W,  Oreopoulos  G,  Goeree  R,  Hopkins  RB,  O'Reilly  DJ.  L'oxygénothérapie  hyperbare  ne  réduit  
pas  les  indications  d'amputation  chez  les  patients  diabétiques  présentant  des  ulcères  non  cicatrisants  des  membres  inférieurs :  un  
essai  clinique  prospectif,  à  double  insu  et  randomisé.  Soins  du  diabète  2016.  39(3):392­399.

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Système  LeucoPatch  pour  la  prise  en  charge  des  ulcères  du  pied  diabétique  difficiles  à  cicatriser  au  Royaume­Uni,  au  
Danemark  et  en  Suède :  un  essai  contrôlé  randomisé,  masqué  par  un  observateur.  Lancet  Diabetes  Endocrinol  2018.  6(11):870­878.

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acellulaire  stérile  à  température  ambiante  par  rapport  à  la  gestion  des  plaies  par  soins  conventionnels  et  un  comparateur  actif  dans  
le  traitement  des  ulcères  du  pied  diabétique  de  pleine  épaisseur .  Éplastie  2016.  16:e10.

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(92) Game  FL,  Apelqvist  J,  Attinger  C,  Hartemann  A,  Hinchliffe  RJ,  Londahl  M,  Price  PE,  Jeffcoate  WJ,  Groupe  de  travail  international  sur  
le  diabète  F.  Efficacité  des  interventions  pour  améliorer  la  guérison  des  ulcères  chroniques  du  pied  chez  les  diabétiques :  une  revue  
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(93) Game  FL,  Hinchliffe  RJ,  Apelqvist  J,  Armstrong  DG,  Bakker  K,  Hartemann  A,  Londahl  M,  Price  PE,  Jeffcoate  WJ.
Une  revue  systématique  des  interventions  visant  à  améliorer  la  cicatrisation  des  ulcères  chroniques  du  pied  chez  les  diabétiques.  
Diabetes  Metab  Res  Rev  2012.  28  Suppl  1:119­141.

(94) Gomez­Villa  R,  Aguilar­Rebolledo  F,  Lozano­Platonoff  A,  Teran­Soto  JM,  Fabian­Victoriano  MR,  Kresch­Tronik  NS,  Garrido­Espindola  
X,  Garcia­Solis  A,  Bondani­Guasti  A,  Bierzwinsky­Sneider  G,  Contreras­Ruiz  J.  Efficacité  du  facteur  de  croissance  épidermique  humain  
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humain  recombinant)  dans  les  ulcères  du  pied  diabétique  de  grade  1  et  2  de  Wagner :  analyse  comparative  de  50  patients.  J  Nat  Sci  
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