Arthrites Septiques Enfant

Arthrites septiques de l'enfant Page 1 sur 27
Imprimé par SOFCOT 2003 le lundi 22 décembre 2003
Arthrites septiques de l'enfant
Joël Lechevallier :
Marguerite Imbert :
Saad Abou Amara :
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Marie-Françoise Guyard :
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Traité d'Appareil locomoteur : 14-178-A-10
Les arthrites septiques prennent, chez l'enfant, des physionomies très variables selon que l'on a
affaire à un nouveau-né, un nourrisson, un enfant ou un adolescent. Aucune de ces classes d'âge
n'est épargnée par cette maladie dont les séquelles vont du trouble de croissance (particulièrement
grave quand l'arthrite frappe un nourrisson) à la destruction du cartilage articulaire plus volontiers
observée chez le grand enfant et l'adolescent.
Dans toutes ces situations, la bonne qualité du résultat final est hypothéquée en cas de retard à la
mise en route du traitement. Si personne ne conteste cette affirmation, d'autres dogmes, longtemps
martelés, sont remis en question. L'arthrotomie est-elle indispensable ? Faut-il immobiliser le membre
atteint ? L'antibiothérapie doit-elle être maintenue 3, 6, ou 9 semaines ? La voie d'administration
intraveineuse est-elle inéluctable ? La protéine C réactive est-elle l'indicateur le plus spécifique de
l'infection ?
Au risque d'adopter une présentation un peu scolaire, il nous a semblé opportun de prendre pour «
type de description » l'arthrite septique aiguë de l'enfant. Le chapitre des formes cliniques nous
permettra d'évoquer les variantes selon l'âge, la localisation et le germe responsable de l'infection.
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Généralités
Arthrite septique aiguë de l'enfant
Formes cliniques
Traitement
Conclusion
Epidémiologie
La fréquence de l'arthrite septique est particulièrement importante dans les cinq premières années de
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la vie. La série étudiée dans notre service à laquelle nous ferons référence [ 19 ] comportait 63 %
d'enfants de moins de 5 ans. Pour Nade [ 31 ], 31 % des arthrites septiques frappent des enfants de
moins de 2 ans et 49 % des moins de 3 ans. L'arthrite septique du genou est deux fois plus fréquente
que celle de la hanche. à elles seules, ces deux localisations représentent 84 % des cas observés
tous âges confondus.
Physiopathologie
L'origine de l'infection d'une articulation peut relever de trois mécanismes :
- la diffusion par voie hématogène est la plus habituelle ;

- la contamination par contiguïté à partir d'une ostéomyélite voisine est observée avant 6 mois, alors
que le cartilage de croissance est encore traversé par des vaisseaux qui disparaîtront plus tard [ 47 ],
quand la métaphyse est intra-articulaire (hanche), ou quand l'évolution est ancienne ;
- l'inoculation directe d'un germe, accidentelle ou iatrogène, lors d'une injection intra-articulaire est
heureusement moins fréquemment observée.
Que la contamination soit hématogène ou qu'elle se fasse par contiguïté, c'est la synoviale,
richement vascularisée, qui est atteinte initialement, libérant germes et produits sanguins dans
l'articulation [ 10 ]. Selon des études expérimentales [ 42 ], 90 % des germes ainsi diffusés sont
récupérés par les cellules bordantes de la synoviale. Si les défenses immunitaires ne parviennent
pas à contrôler le processus, le développement de l'infection et l'augmentation de volume du pus
auront des conséquences histochimiques et mécaniques.
Conséquences histochimiques
Deux catégories de phénomènes sont observées. La chondrolyse d'une part et la réduction de

l'activité chondrogénique, d'autre part.
Quelques heures après le début de l'infection, l'afflux des leucocytes s'accompagne d'une libération
d'enzymes protéolytiques dans le liquide synovial. La production de collagénases est alors activée,
aboutissant à la destruction de la structure collagène du cartilage articulaire.
En outre les lipopolysaccharides bactériens et l'interleukine 1 (issue des monocytes) provoquent la

libération des protéases neutres et acides produites par le chondrocyte lui-même ! Ce phénomène
pourrait être la principale cause de la destruction des protéoglycanes et du collagène [ 42 ]. à terme,
du fait de ce cercle vicieux, c'est une véritable chondrolyse que l'on peut être amené à observer (fig
1).
Au-delà, si le processus infectieux diffuse à l'épiphyse puis à la métaphyse, il franchit le cartilage de

croissance. Si un trop grand nombre de cellules de la couche germinative de la physe est atteint, une
épiphysiodèse peut survenir, de pronostic d'autant plus sévère que l'enfant est jeune et que l'atteinte
est étendue.
L'altération de la synoviale réduit la production de liquide synovial, altérant la lubrification articulaire

responsable avec l'immobilisation de synéchies et de raideur. Il en résulte une moins bonne
circulation du liquide synovial. L'immobilisation semble bien aussi être responsable de la réduction de
l'activité de synthèse des protéoglycanes fort dommageable à la structure collagénique du cartilage
articulaire [ 36 ]. Salter a démontré en outre, chez le lapin [ 39 ], que la mobilisation passive de
l'articulation infectée avait un effet préventif sur la dégradation cartilagineuse liée aux réactions déjà
décrites. Il attribuait ce phénomène à la réduction du cloisonnement de l'articulation qui permettrait la
meilleure circulation du liquide synovial et stimulerait les chondrocytes à synthétiser de la substance
fondamentale.
Conséquences mécaniques
L'hyperpression intra-articulaire a deux conséquences : les compressions vasculaires et la dislocation

articulaire.
Les vaisseaux à destination épiphysaire peuvent être comprimés. L'ischémie qui en résulte fait
apparaître des zones d'ostéolyse visibles sur les radiographies. Elle peut intéresser une plus grande
partie de l'épiphyse (particulièrement au niveau de la hanche) et atteindre le cartilage de croissance.
Au niveau de la hanche et chez le tout-petit, cette hypertension sur un cartilage fragilisé est
responsable d'une subluxation, voire d'une luxation ou d'un décollement épiphysaire (fig 2).
1
. 2 )
Diagnostic positif
Le diagnostic d'une arthrite septique doit amener à une décision thérapeutique rapide. Elle ne saurait
donc être soumise à l'attente de résultats d'examens complémentaires sophistiqués. Il est possible
(et parfois nécessaire) de poser l'indication de la ponction articulaire et du traitement antibiotique sur
les seules données de l'examen clinique. Le plus souvent, la biologie de routine, la radiologie
standard et l'échographie sont des aides précieuses à la décision. Tout autre examen de laboratoire
(antigènes solubles) ou d'imagerie (scintigraphie, tomodensitométrie, imagerie par résonance
magnétique) pouvant être utile au diagnostic, ou au bilan lésionnel, ne doit pas être attendu pour
instituer le traitement.
Cette urgence amène obligatoirement à prendre des décisions de traitement « probabiliste

» (antibiothérapie à large spectre en attendant, ou en absence d'une identification d'un germe), voire
de traitement par excès (d'une arthrite inflammatoire par exemple). De telles attitudes sont toujours
moins coupables que la négligence d'une arthrite septique authentique. C'est plus tard, mais plus tard
seulement, que la notion de critères de diagnostic sera indispensable. Ces critères permettront
d'affirmer le diagnostic, de le retenir avec forte probabilité, ou de l'infirmer. Se posera alors la
question de la poursuite du traitement et de ses modalités d'administration.
Par nécessité de clarté de la présentation, nous évoquerons la clinique, l'imagerie et la biologie selon
un plan traditionnel qui ne doit pas faire oublier les réserves des paragraphes précédents.
Clinique
Le tableau clinique est souvent bien caractéristique, même si aucun signe n'est véritablement
spécifique. C'est l'apparition rapide d'une douleur qui amène les parents à consulter. Celle-ci laisse
peu de périodes d'accalmies et perturbe éventuellement le sommeil de l'enfant. Toute aussi
importante est la boiterie qui révèle bon nombre d'arthrites septiques du membre inférieur. Il s'agit
d'une boiterie d'esquive, voire un refus total d'appui chez le plus petit. La raideur de l'articulation est
pratiquement constante mais d'importance très variable. Il est fréquent de constater un
pseudoblocage articulaire provoqué par la douleur et la crainte de l'enfant à toute mobilisation.
Quand l'arthrite septique touche une articulation superficielle, on peut retrouver une augmentation de
la chaleur locale, un oedème, ou un épanchement articulaire (choc rotulien). La fièvre n'est pas
constante. La température ne dépasse 38 °C que dans 60 % des cas [ 19 ]. La prise intempestive
d'antibiotiques antérieurement ou concomitamment au début des signes appauvrit l'examen clinique.
Il est habituel de rechercher une porte d'entrée voisine ou à distance. L'interrogatoire retrouve parfois
un antécédent d'infection rhinopharyngée dont le traitement est à peine achevé.
Imagerie
Radiographie
La radiographie standard n'apporte au début que des signes indirects. Un oedème des parties molles
qui n'échappe pas souvent à l'examen clinique peut être franchement visualisé sur des clichés à
rayons mous.
Le pincement articulaire témoigne d'une atteinte déjà évoluée et de mauvais pronostic malgré les
possibilités d'obtenir, à court terme, une reconstruction qui ne paraît pas devoir être durable (fig 1 et
3). Chez le plus jeune, l'épaisseur du cartilage articulaire est augmentée de celle du cartilage
épiphysaire. L'apparition d'une lacune, ou d'une plage de déminéralisation du noyau épiphysaire
adjacent, témoigne d'une atteinte qui a beaucoup évolué. Une véritable « carie » épiphysaire peut
être observée qui menace alors le cartilage de croissance. La dislocation de l'articulation par
l'épanchement n'est observée que chez le petit, à la hanche ou à l'épaule.
Les appositions périostées métaphysaires sont observées à un stade évolué, quand l'arthrite s'est
transformée par contiguïté en ostéoarthrite. Cela est fréquent à la hanche dont le col fémoral est
intra-articulaire ou chez le jeune enfant (dont la plaque de croissance est plus aisément franchie par
les germes).
Echographie
Elle est utile pour affirmer l'existence d'un épanchement dans une articulation profonde (hanche,
épaule) ou difficile à apprécier cliniquement (cheville, poignet, coude). Elle peut apporter des
arguments pour une arthrite septique plutôt que pour une arthrite inflammatoire si l'épanchement est
échogène, témoignant de la présence de pus franc ou de fausses membranes. Mais elle peut faillir
ou ne pas être spécifique [ 51 ]. Elle doit toujours rechercher un décollement périosté des métaphyses
voisines témoignant de la présence d'un abcès sous-périosté, dont on peut faire la ponction et qui est
d'un apport déterminant pour le diagnostic lésionnel.
Scintigraphie
Celle-ci est habituellement réalisée au technétium (99mTc). L'examen se déroule en deux temps ; le
premier est précoce et suit l'injection du traceur, il peut lui-même comporter un enregistrement
dynamique et un cliché statique ; le second, tardif, a lieu 2 à 3 heures plus tard [ 3 ]. Il ne semble pas
que les résultats de cet examen soient faussés par une ponction articulaire faite lors du bilan
d'urgence, dans les 24 heures qui précèdent. Son intérêt est double, pour le diagnostic et pour le
bilan d'extension.
Elle met en évidence une hyperfixation précoce au niveau de l'articulation qui disparaît au temps
tardif. Une hypofixation épiphysaire (au temps tardif) fait craindre une souffrance en rapport avec une
ischémie. Bien entendu, cette hyperfixation, si elle existe, n'est pas spécifique. Elle peut manquer sur
une authentique arthrite septique [ 45 ].
Une hyperfixation au temps tardif en zone épiphysaire ou métaphysaire fait craindre un foyer
infectieux secondaire. Une étude de l'ensemble du squelette peut conclure cet examen, surtout chez
le petit, si l'on suspecte une atteinte multifocale.
Biologie
Le bilan infectieux n'est pas constamment perturbé et la subnormalité ne permet certainement pas
d'éliminer le diagnostic . Aucun élément n'est spécifique de l'infection et ne permet d'affirmer le
diagnostic. En revanche, certains ont une importante valeur prédictive négative (tableau I) :
- le nombre des globules blancs est normal dans 10 % des cas. Il dépasse 10 000/mm3 dans 70 %
des cas ;
- la vitesse de sédimentation (VS) est inférieure à 20 mm (première heure) dans 20 % des cas. Elle
dépasse 40 mm dans 50 % des cas. Elle augmente et se normalise avec une certaine « inertie » par
rapport à l'évolution clinique de la maladie ;
- la protéine réactive a eu à tort une image de marqueur spécifique de l'infection bactérienne. Elle est
pourtant inférieure à 10 mg/L dans 20 % des cas. Elle dépasse 30 mg/L dans 50 % des cas.
Contrairement à la VS, elle augmente et se normalise de façon rapide avec un certain parallélisme
avec la température. Elle a un intérêt important dans la surveillance de l'évolution sous traitement. Sa
normalisation reflète l'efficacité du traitement ;
- les orosomucoïdes sont moins couramment étudiés mais nous paraissent avoir une plus grande
spécificité. Ils ne sont inférieurs à 1 g/L que dans 5 % des cas et dépassent 1,5 g/L dans 90 % des
cas ;
- les antigènes solubles recherchés dans le sang et dans les urines peuvent mettre en évidence une
infection à germe inhabituel. Leur dosage n'est justifié que chez l'enfant de moins de 6 ans pour
lequel la probabilité de trouver un autre germe que le staphylocoque est grande ;
- les antistaphylolysines, spécifiques d'infections à staphylocoque, peuvent aussi être dosées. C'est
en fait l'identification de germes autres que le staphylocoque doré qui paraît intéressante.
Bactériologie
C'est elle seule qui permet de faire la preuve du diagnostic et d'adapter au mieux le traitement en
qualité et en durée. C'est dire le soin méthodique qu'il faut porter aux moyens pour isoler un germe :
multiplication des sites de prélèvement, mode de recueil de ceux-ci, acheminement au laboratoire,
mise en culture rapide sont autant de précautions cruciales [ 12 ]. Le mauvais traitement de l'une
seule d'entre elles hypothéquera les chances d'isolement d'un germe et donc d'adaptation optimale
du traitement. Il faudra donc faire acheminer ces prélèvements au bactériologiste que l'on aura
prévenu de l'urgence. Le délai de 4 heures ne doit pas être dépassé pour la mise en culture. Trop de
germes fragiles échappent à toute identification faute d'être conditionnés et acheminés selon ces
principes. C'est ainsi que, selon les études publiées, le taux de preuve bactériologique va de 32 %
[ 16 ] à 58 % [ 49 ]. L'identification du germe permet la réalisation d'un précieux antibiogramme. La
détermination de la concentration minimale inhibitrice (CMI) des antibiotiques actifs facilite le choix du
meilleur produit. Des taux sériques de 4 à 8 fois la CMI sont souhaitables afin d'assurer une
concentration dans l'articulation de 2 à 4 fois la CMI.
Ponction articulaire
Elle est pratiquée dans des conditions d'asepsie chirurgicale, au bloc opératoire sous anesthésie
générale ou locorégionale. La seringue et l'aiguille ont été préalablement rincées avec un
anticoagulant. Si l'aspiration ne rapporte pas de liquide (pus trop épais ou peu abondant) on injecte
quelques millilitres de sérum physiologique qui sont ensuite réaspirés après avoir massé ou mobilisé
l'articulation. Si l'abondance du liquide le permet, il sera partagé entre trois flacons qui seront
adressés en bactériologie (si l'enfant a moins de 6 ans, pour la recherche d'antigènes solubles), en
cytologie et en biochimie. L'ensemencement direct sur flacon d'hémoculture est un précieux appoint.
Si ce premier bilan bactériologique n'a pas permis d'apporter de diagnostic, il est souhaitable de le
répéter au deuxième ou troisième jour de l'évolution.
Prélèvements périphériques
Examen cytobactériologique des urines et prélèvement de gorge sont complétés, le cas échéant, du
prélèvement de tout foyer septique apparent (oreilles, peau, liquide céphalorachidien, etc.).
Trois hémocultures sont réalisées, que l'enfant soit ou non fébrile.
Germes retrouvés
Dans tous les groupes d'âge, le Staphylococcus aureus est le plus communément impliqué. De
surcroît, c'est lui qui est responsable de la majorité des séquelles. La place d'Haemophilus influenzae
est grande avant 6 ans, quand l'enfant a présenté une otite, une méningite, ou surtout une infection
des voies aériennes supérieures. Pour Wilson [ 49 ], Haemophilus influenzae est retrouvé dans les
deux tiers des arthrites septiques, entre 3 mois et 2 ans. Les autres germes retrouvés sont précisés
dans le tableau II.
Cytologie. Histologie
L'abondance des polynucléaires dans le liquide de ponction, surtout s'ils sont neutrophiles et altérés,
est un argument fort pour l'arthrite septique. Une biopsie de la synoviale est utile dans les formes
compliquées sans germe identifié pour confirmer le caractère septique de l'arthrite. Mais le
pathologiste est souvent en difficulté pour conclure plus précisément qu'à une synovite chronique non
spécifique.
Diagnostic différentiel
Il est toujours plus dangereux de méconnaître une arthrite septique dans ses premières heures, que
l'un quelconque de ses diagnostics différentiels. Il est donc de bonne prudence, si le faisceau
d'arguments est regroupé, de traiter l'enfant comme s'il s'agissait d'une arthrite septique. Ce n'est que
secondairement, en fonction de l'évolution clinique et des résultats des examens biologiques et
bactériologiques que le diagnostic peut être remis en question.
Une première poussée d'arthrite chronique juvénile quand l'atteinte porte ailleurs qu'à la hanche est
le principal diagnostic différentiel à évoquer. La biologie, la cytologie du liquide de ponction sont
précieuses mais le doute impose le plus souvent de traiter l'enfant d'abord comme s'il s'agissait d'une
arthrite septique.
Les autres diagnostics sont rares et redressés par l'imagerie et la ponction : hypocoagulabilité
sanguine, hydarthrose compliquant une pathologie mécanique, pathologie synoviale tumorale ou
inflammatoire.
Evolution et séquelles
Atteinte articulaire
Les phénomènes de chondrolyse observés après quelques jours d'évolution sont habituellement
irréversibles. Il arrive que l'on observe la reconstitution d'un interligne articulaire. Il a été proposé des
techniques de « chondrodiastasis » à l'aide d'un détracteur articulaire. La nature du fibrocartilage
reconstitué n'est pas connue. Il n'a probablement pas les mêmes qualités que le cartilage hyalin
articulaire et n'a sans doute pas la même durée de vie, du moins sur les articulations portantes (fig 3).
La raideur, voire l'ankylose, le pincement articulaire puis l'arthrose sont rarement invalidants chez
l'enfant et l'adolescent mais deviendront symptomatiques dès l'âge adulte jeune.
Séquelles sur la croissance
L'atteinte du cartilage de croissance résulte de l'extension des dégâts articulaires à l'épiphyse. Selon
que l'atteinte est centrale ou latérale, on observera une inégalité de longueur ou une déviation axiale.
En outre, des déformations épiphysaires sont d'autant plus importantes que l'enfant est jeune. La
stérilisation du cartilage de croissance est rarement complète et, malgré son apparente disparition, il
persiste souvent une croissance ralentie certes mais plus importante que les prévisions ne pourraient
l'envisager.
À la hanche, les conséquences sont complexes [ 4 ]. Chez le petit enfant, le cartilage de croissance
de l'extrémité supérieure du fémur est un continuum qui va du bord inférieur du col fémoral jusqu'au
bord externe du grand trochanter. L'une quelconque de ses parties peut être atteinte. Prioritairement
c'est le cartilage du bord supérieur du col qui est touché, responsable de caput valga, de col grêle et
de petite tête fémorale (cf fig 5). L'ascension relative du grand trochanter s'associe à une inégalité de
longueur des fémurs pouvant aller jusqu'à 6 cm.
1
( !
Ostéoarthrite de hanche du nourrisson
La gravité de l'arthrite septique du nourrisson tient à la pauvreté du tableau clinique local qui amène à
des retards diagnostiques, à la fréquence des ostéomyélites (selon les séries, 60 à 100 % des
arthrites septiques du nourrisson sont compliquées d'ostéomyélite) et aux conséquences sur la
croissance. Pour les mêmes raisons le développement de localisations multiples sur l'ensemble du
squelette est fréquemment observé. La localisation à la hanche est à cet âge la plus fréquente.
Terrain
Il est habituellement mais non constamment débilité. C'est le nourrisson hospitalisé pour tout autre
motif, et en particulier le prématuré, qui est particulièrement exposé (les nombreuses voies d'abord,
et tentatives de pose de voie d'abord, sont autant de portes d'entrée). Les mesures d'hygiène
rigoureuse, de mieux en mieux diffusées, semblent porter leurs fruits avec une sensible diminution de
cette étiologie. Parfois, c'est la notion d'une infection maternelle qui est retrouvée.
Circonstances de découverte
Le tableau initial n'est jamais typique. Le syndrome infectieux n'est pas toujours présent, ou il est
directement rattaché à une autre infection connue. La plainte n'existe que pour qui y porte attention
(les personnels paramédicaux de services spécialisés sont constamment sollicités pour signaler toute
anomalie observée lors du change ou de la toilette). Ce n'est habituellement qu'une simple absence
de la gesticulation spontanée du membre qui est notée. Cette attitude pseudoparalytique est
d'ailleurs parfois interprétée comme étant d'origine neurologique chez les nourrissons ayant présenté
une souffrance périnatale (fig 4). Parfois ce sont des signes généraux qui sont observés ; teint
grisâtre, apathie, comportement geignard, cassure de la courbe de poids, etc.
Un retard thérapeutique laisse apparaître des signes cliniques évidents, mais il sera déjà trop tard
pour prétendre guérir l'enfant sans séquelle. Tableau septicémique, rougeur, oedème, attitude
vicieuse en flexum sont autant de témoins d'une infection déjà évoluée.
Dans toutes ces situations, l'examen méthodique de tous les segments de membres, de toutes les
articulations et du rachis recherche une ou plusieurs autres localisations.
Parfois l'arthrite septique passe totalement inaperçue dans un contexte général dramatique ; les
antibiotiques utilisés de façon aveugle en viennent à bout et ce n'est que quelques mois ou quelques
années plus tard que la boiterie observée amène à porter rétrospectivement le diagnostic (fig 5).
Explorations complémentaires
Les examens biologiques habituels sont pratiqués. Le taux des plaquettes est augmenté comme celui
des leucocytes de façon quasi constante. Les prélèvements bactériologiques, outre celui de la
hanche, sont multipliés. Les germes retrouvés sont indiqués dans le tableau II.
La radiographie recherche un oedème des parties molles, une excentration de la métaphyse

fémorale supérieure, ou une apposition périostée métaphysaire. Secondairement, géode, ostéolyse
tigrée témoignent d'un atteinte avancée [ 27 ].
L'échographie est, à cet âge et dans cette localisation, l'examen clef car il permet de faire le
diagnostic de l'épanchement intra-articulaire, d'en déterminer la nature et d'en surveiller l'évolution
sous traitement. L'opérateur recherchera des signes d'épanchement sous-périosté au niveau du col
fémoral, et pourra explorer dans le même temps toutes les zones cliniquement suspectes.
La scintigraphie est techniquement plus complexe à organiser à cet âge. La valeur de ses résultats
est encore discutée.
L'imagerie par résonance magnétique n'est, pour les mêmes raisons, que très peu utilisée. Elle
devrait permettre d'affiner le bilan lésionnel.
Formes topographiques
Sur une série de 514 articulations atteintes, Jackson et Nelson [ 25 ] relèvent 41 % de localisations au
genou, 23 % à la hanche, 14 % à la cheville, 12 % au coude, 4 % au poignet, 4 % à l'épaule, les
autres localisations étant plus rares. Nous avons déjà dit la gravité de la forme multifocale du
nourrisson.
Hanche
C'est la deuxième articulation à être touchée par cette pathologie. La situation intra-articulaire du col
fémoral en fait un cas particulier. Une arthrite septique évolue rapidement en ostéoarthrite à tout âge,
de même qu'une ostéomyélite du col fémoral. Elle est, pour la même raison, plus exposée au risque
de trouble de croissance séquellaire.
Les éléments directs du diagnostic clinique manquent pour cette articulation profonde. La boiterie
douloureuse est le seul signe d'appel. Son installation est souvent insidieuse, de même que le
tableau infectieux, ce qui est à l'origine de fréquents retards au diagnostic. La radiographie recherche
l'oedème des parties molles, l'excentration, voire, chez le petit, la subluxation de la hanche. L'atteinte
gravement évoluée peut aboutir au décollement épiphysaire septique de la hanche (fig 2).
L'échographie a ici tout son intérêt et le radiologue ne doit pas se contenter de l'examen de
l'articulation ; il doit rechercher un abcès sous périosté métaphysaire. La scintigraphie permet, au
temps précoce, de mettre en évidence une hyperfixation témoignant de l'importance de
l'inflammation. Les clichés tardifs au collimateur Pin-Hole recherchent un vide vasculaire de mauvais
pronostic [ 2 ].
Cheville, coude, poignet, épaule
L'atteinte de ces articulations étant plus rare, le diagnostic en est souvent plus difficile. Les signes
cliniques habituels ayant été recherchés, les investigations radio- ou échographiques seront
volontiers comparatives. L'échographie guide éventuellement la ponction [ 29 ]. à l'épaule, l'atteinte de
la gaine du long biceps peut voir survenir une rupture de celui-ci. Une paralysie peut aussi être
observée par compression du nerf radial par un volumineux épanchement [ 28 ]. Pour Schmidt et al
[ 41 ] l'arthrotomie est habituellement nécessaire pour assurer un bon lavage, probablement en raison
du retard plus fréquent porté au diagnostic.
Arthrite sacro-iliaque
Il s'agit de la première des localisations rares d'arthrite septique. Elle est caractérisée par les
difficultés rencontrées à affirmer son diagnostic. Le terme d'arthrite sacro-iliaque paraît préférable à
celui parfois utilisé de sacro-iliite, dont l'écriture et la prononciation sont régulièrement écorchées et
source de contresens.
! "
La sémiologie clinique fonctionnelle est trompeuse. Le plus souvent elle est responsable de douleurs
de la région lombosacrée, plus ou moins latéralisées. L'irradiation de ces douleurs à la fesse, voire
sous la forme de sciatalgies, est possible. Parfois, seules les douleurs fessières peuvent la révéler.
Les perturbations de la marche sont quasi constantes, allant de la simple boiterie à l'impotence
fonctionnelle totale. Parfois, enfin, c'est le tableau général d'un syndrome infectieux sévère qui révèle
cette affection.
Devant un tableau évocateur de spondylodiscite, l'examen recherche les signes indirects à la

mobilisation de l'articulation sacro-iliaque :
- par la pression sur le rebord postérieur de l'aile iliaque en arrière ;

- par une manoeuvre d'écartement des ailes iliaques en prenant appui en avant sur les deux épines
iliaques antérosupérieures, ou mieux en plaçant le pied de l'enfant du côté atteint sur la cuisse
controlatérale et en donnant ainsi une abduction forcée de la hanche ;
- en rapprochant les deux ailes iliques par pression manuelle sur celles-ci ;
- douleur à la mise en hyperextension du membre inférieur du côté atteint avec membre inférieur
controlatéral en flexion maximale (signe de Gaenslen).
Les radiographies à rayons obliques centrées sur les sacro-iliaques ne donnent d'information qu'à un
stade évolué de la maladie.
La scintigraphie au technétium, montre quasi constamment une hyperfixation localisée de cette

région.
La tomodensitométrie permet d'affirmer le diagnostic en montrant des irrégularités ou un pincement

du cartilage articulaire à un stade déjà évolué, mais surtout l'image de collection articulaire en avant
ou en arrière, associée ou non à une inflammation des parties molles contiguës.
L'imagerie par résonance magnétique apporte des informations plus précises [ 21 ] sur l'atteinte des
parties molles et devrait maintenant remplacer le scanner.
La fréquente responsabilité du staphylocoque ne doit pas dispenser de faire les prélèvements

habituels et donc la ponction articulaire. Elle est réalisée sous anesthésie générale, le patient en
décubitus ventral ou latéral. Le point d'introduction de l'aiguille est en dedans du bord postérieur de
l'aile iliaque. On donne à l'aiguille une direction parallèle à sa face antérieure.
Il repose sur les mêmes principes que les autres arthrites septiques. L'immobilisation par plâtre
thoracopédieux est utile dans les formes hyperalgiques. Après sédation des phénomènes
douloureux, le simple repos au lit, voire le béquillage en appui unipodal en fin de traitement, est
possible.
Articulations interapophysaires vertébrales
Il s'agit d'une localisation rare chez l'enfant. Le tableau clinique ne diffère en rien de celui d'une
spondylodiscite (il est d'ailleurs probable qu'avant l'ère de l'imagerie par résonance magnétique, on
ait parfois traité des infections de ce type sans en avoir conscience). Il s'agit donc d'un rachis
lombaire raide et douloureux où le contexte infectieux semble plus marqué que dans les
spondylodiscites. Des complications neurologiques peuvent être observées [ 22 ]. La scintigraphie
identifie la région pathologique. L'imagerie par résonance magnétique apporte ici clairement les
signes de l'atteinte avec l'oedème voire l'abcès des parties molles périarticulaires. La guérison peut
en règle être obtenue sous traitement médical, les indications chirurgicales ne découlant que des
complications neurologiques.
1
/ !
Délais de mise en route
Le risque de complication, voire de séquelles, est d'autant plus important que le délai de mise en
route du traitement est retardé. Il semble que les séquelles ne soient observées que chez les patients
dont le traitement (évacuation du pus et antibiothérapie) a été débuté plus de 4 jours après les
premiers signes fonctionnels [ 49 ]. Wilson pense même que, chez le grand enfant et pour les arthrites
septiques localisées ailleurs qu'à la hanche, ce risque de séquelles est faible (7 %) et intéresse les
enfants traités plus de 2 semaines après le début des signes [ 49 ]. Mais ces études parlent des
séquelles observées radiologiquement et à moyen terme. Les travaux expérimentaux sont plus
pessimistes car on sait que les altérations du cartilage articulaire sont observées dès la huitième
heure de l'évolution d'une arthrite [ 43 ]. On doit donc émettre une réserve sur la qualité mécanique du
cartilage articulaire ainsi agressé qui, même s'il paraît conserver, à distance de l'épisode infectieux,
une bonne épaisseur, peut tardivement être le siège d'une destruction arthrosique (fig 3).
En outre, ces études ne précisent pas le délai nécessaire à l'obtention de la guérison. Il est probable
qu'un retard thérapeutique, s'il n'est pas compliqué de séquelles, ne permettra d'obtenir la guérison
qu'au prix d'un traitement de plus longue durée.
En revanche, la fragilité du petit enfant et la plus grande difficulté que l'on a à fixer le début des
signes rendent essentiel le principe de l'urgence du traitement.
Ponction évacuatrice. Lavage
La ponction articulaire et le lavage sont un temps essentiel du traitement. Si les antibiotiques libèrent
de l'infection, le lavage débarrasse l'articulation du pus, lui-même responsable de la libération
d'enzymes protéolytiques et de collagénases. Il favorise l'action des antibiotiques. C'est
probablement le moyen le plus immédiat de réduire le risque de séquelles articulaires [ 11 ].
Le lavage doit être pratiqué dans des conditions d'asepsie chirurgicale. Idéalement il est réalisé à
l'aide de deux aiguilles, l'une de lavage, et l'autre de drainage. L'inflammation de la synoviale rend la
manipulation souvent difficile, et il est plus aisé de réaliser le lavage à l'aide d'une seule aiguille en
alternant injection et aspiration du produit de lavage. Si ce produit ramène trop de fausses
membranes en flammèches, et si l'état clinique ne s'améliore pas rapidement, on pourra en tirer
l'indication d'un lavage chirurgical ou arthroscopique. Il ne faut pas hésiter à renouveler le lavage une
ou deux fois dans les jours qui suivent, si l'état local ne paraît pas rapidement s'améliorer. Pour
Herndon [ 23 ] les deux tiers des arthrites septiques traitées dans les 6 premiers jours ne nécessitent
pas d'autre traitement que la ponction-lavage.
Arthrotomie. Arthroscopie
Certaines équipes font de l'arthrotomie de hanche un principe. Il ne semble pourtant pas que le
lavage articulaire chirurgical, ni le drainage, influencent significativement le résultat anatomique à
moyen terme [ 6 ]. Cette attitude aurait en revanche l'avantage de majorer les chances d'identification
d'un germe. Wilson [ 49 ] considère que l'arthrotomie n'est nécessaire que pour les localisations à la
hanche et quand le délai de mise en route du traitement dépasse 4 jours. Indépendamment de tout
critère de délai toujours soumis à une marge d'erreur d'évaluation, nous pensons qu'il est raisonnable
de recourir à l'arthrotomie quand l'échographie révèle un liquide très hétérogène et que la ponction
ramène des débris qui font suspecter l'existence de fausses membranes qui ne pourront être
évacuées par la seule ponction-lavage. C'est dans ce cas de figure que l'arthroscopie prend tout son
intérêt. Celle-ci a été utilisée par de nombreux auteurs au niveau du genou . Chung et al [ 8 ] réalisent
des lavages sous arthroscopie de la hanche sans limitation de délai d'apparition des signes (2 à 7
jours) chez des enfants de 2,5 à 7,5 ans. Cette technique reste toutefois assez complexe pour un
petit enfant.
Immobilisation
Nous avons déjà parlé de la récente remise en question du dogme de l'immobilisation plâtrée de
l'articulation infectée. Les travaux expérimentaux de Salter [ 39 ] ont montré l'effet favorable de la
mobilisation du membre par arthromoteur. Il n'y a pas encore de travail clinique qui confirme ce fait.
Si les lapins de Robert Salter semblaient très bien tolérer la mobilisation de leur membre infecté dès
les premières heures du traitement, il n'est pas discutable que les vertus antalgiques et anti-
inflammatoires d'un plâtre sont grandes pour nos enfants. En outre, une telle pratique, quand elle
s'inscrit dans le cadre d'un traitement précoce et adapté, ne paraît pas être responsable de séquelles
articulaires, comme cela est décrit chez le lapin. Il convient donc de nuancer notre attitude :
- immobilisation lors des premiers jours du traitement pendant la période douloureuse et

inflammatoire ;
- usage d'une attelle plâtrée ou d'une traction (pour la hanche), ce qui permet une bonne surveillance
de l'évolution clinique ;
- libération du membre et automobilisation précoces ne paraissent pas avoir de conséquences
défavorables. Il n'a pas été fait à ce jour la preuve clinique que la mobilisation passive fournisse de
meilleurs résultats.
Antibiothérapie
Traiter au mieux des intérêts de l'enfant malade, de sa famille, mais aussi de la collectivité, une
infection potentiellement grave dont la certitude n'est pas toujours acquise et le germe encore trop
rarement identifié, nécessite de faire le choix du ou des meilleurs antibiotiques, de les administrer par
la voie optimale, pour la bonne durée, sans prolonger inutilement l'hospitalisation. L'absence ou
l'attente d'identification amène à réaliser un traitement probabiliste.
Eléments du choix des antibiotiques
Le choix des antibiotiques repose en premier lieu sur l'activité intrinsèque du médicament, sur le
germe en cause et l'établissement du dossier bactériologique. Si celui-ci n'a pu être identifié, sa
nature est suspectée selon certaines orientations.
Orientation selon l'âge de l'enfant
Les germes responsables d'arthrites aux différents âges de l'enfance sont rappelés dans le tableau II.
Cette répartition est susceptible de changer avec le temps : on observe une augmentation
progressive du nombre d'infections à staphylocoque méti-R dans les services de réanimation
néonatale On peut s'attendre à une diminution progressive du nombre d'infections à Haemophilus
influenzae avec le développement de la vaccination ; on a vu récemment apparaître puis augmenter

progressivement le pourcentage de Kingella kingae retrouvés dans les prélèvements articulaires
compte tenu des meilleures méthodes d'isolement [ 50 ].
Orientation selon les circonstances cliniques
Les antécédents récents d'infection des voies aériennes supérieures, d'otite, l'association à une
méningite, chez un enfant de moins de 5 ans, suggèrent la responsabilité d'Haemophilus influenzae.
Chez l'enfant drépanocytaire, il semble que les arthrites septiques soient à peu près toujours à
pneumocoque [ 43 ].
L'arthrite septique survenant chez un patient immunodéprimé, a fortiori accompagnée d'un choc
septique, ou survenant au décours d'une infection urinaire, doit être traitée par des antibiotiques actifs
sur les bacilles à Gram négatif [ 43 ].
Les arthrites survenant dans les suites d'un traumatisme pénétrant du pied sont, dans 95 % des cas,
dues à Pseudomonas aeruginosa, associé ou non au staphylocoque doré [ 26 ].
Les arthrites d'inoculation doivent être traitées par des antibiotiques actifs à la fois sur le
staphylocoque doré, sur les bacilles à Gram négatif et sur les anaérobies.
Chez l'adolescent actif sexuellement, le gonocoque est la première cause d'arthrite septique .
L'atteinte polyarticulaire et son caractère migratoire, au décours d'une fièvre accompagnée de lésions
cutanées, doivent évoquer le diagnostic et faire pratiquer les prélèvements génito-urinaires.
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Les caractéristiques de pharmacocinétique générale (absorption, métabolisme, demi-vie), de chaque

antibiotique, influent sur le taux sérique de l'antibiotique.
La biodisponibilité (fraction du médicament retrouvée dans le sang) est totale et immédiate pour un
antibiotique administré par voie parentérale. Pour un antibiotique administré par voie orale, elle varie
selon les molécules. Le pic sérique est retardé et varie également avec la prise d'aliments ou d'autres
médicaments.
La demi-vie du médicament conditionne la fréquence des administrations afin de maintenir toujours

des taux sérique et tissulaire suffisants.
La pénétration articulaire des antibiotiques est bonne. Les taux dans le liquide synovial atteignent et
dépassent même quelquefois les taux sériques, d'où l'absence d'intérêt à l'injection directe
d'antibiotique in situ qui comporte, en revanche, un risque de toxicité locale [ 43 ].
La diffusion osseuse doit parfois être également prise en compte. La diffusion des antibiotiques dans
l'os vascularisé est bonne et les taux dans l'interstitium rejoignent les taux sériques. Dans l'os
inflammatoire, la diffusion est meilleure que dans l'os sain . En revanche, lorsque les thromboses
sont constituées, la pénétration de l'antibiotique et impossible.
Les caractères physicochimiques propres de chaque molécule déterminent, à débit sanguin

identique, une diffusion osseuse variable.
Antibiotiques à pénétration excellente
- Les fluoroquinolones systémiques ; aujourd'hui, il est admis qu'elles ont une place dans les
infections ostéoarticulaires à staphylocoque [ 40 ].

- Les lincosamides.
- Les cyclines (non utilisables car inactivées dans l'os).
- La rifampicine.
- L'acide fusidique.
- La fosfomycine.
Antibiotiques à pénétration moyenne
- Les bêtalactamines (ampicilline, oxacilline, cloxacilline, uréidopénicilline, céphalosporines de

première, deuxième et troisième générations, aztréonam et imipénème), compte tenu de leur spectre
d'activité, de leur bonne tolérance, des taux tissulaires, et des bonnes conditions d'activité in situ,
sont les plus utilisées.
- Les polypeptides sont inactivés dans l'os. Les glycopeptiques ont une place de choix dans le
traitement des infections à staphylocoque, en particulier méti-R. Les phénicolés et le Bactrim® ne
sont plus utilisés.
Antibiotiques à pénétration osseuse faible
- Les aminosides ont cependant l'avantage de leur puissance et de leur rapidité de bactéricidie.
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Celles-ci doivent également être prises en considération, expliquant qu'il existe une mauvaise
corrélation entre taux tissulaire et efficacité thérapeutique. En effet, à concentration identique, l'action
des antibiotiques est modifiée par le pH, l'anaérobiose et certains médiateurs, tels que les
prostaglandines. Les bactéries elles-mêmes peuvent être productrices de slime ou sécrétrices de
bêtalactamases entravant l'action des antibiotiques [ 7 ].
Conduite du traitement antibiotique
Voie d'administration
La voie parentérale permet d'obtenir avec certitude, et très rapidement, des taux tissulaires
supérieurs aux CMI des germes en cause. Elle n'est pas discutée au début du traitement.
Une antibiothérapie par voie orale est tout à fait possible en relais précoce, en tenant compte de la
biodisponibilité et de la demi-vie du médicament.
Mono- ou bithérapie
Initialement, la bithérapie est préférable [ 34 ]. Elle a trois avantages :
- elle élargit le spectre antibactérien ;

- l'effet synergique des deux antibiotiques renforce la vitesse de bactéricidie ;
- elle prévient l'émergence de mutants résistants.
Le retour à une monothérapie peut être réalisé rapidement dès que le germe est identifié et que l'on
connaît sa CMI (sauf pour la fosfomycine). Au cinquième jour, si l'évolution clinique est favorable, la
posologie ajustée, les aminosides sont arrêtés.
Les antibiotiques les plus utilisés dans le traitement des arthrites septiques figurent dans les tableaux
III et IV pour les voies parentérale et orale. Lors de la conférence de consensus consacrée aux
infections bactériennes ostéoarticulaires en 1991 [ 9 ], un certain nombre de propositions
thérapeutiques ont été faites, selon le germe responsable et l'âge de l'enfant. Ces recommandations
peuvent servir de guide.
Avant identification du germe
Avant 5 ans, l'association céfotaxime-fosfomycine en première intention présente beaucoup

d'avantages [ 1 ] :
- toxicité très faible ;

- pénétration excellente dans l'os et l'articulation ;
- spectre large (staphylocoque doré, Haemophilus influenzae, y compris bêtalactamase positif,
streptocoque A et B, pneumocoque mais aussi gonocoque, colibacille, salmonelles, staphylocoque
méti-R à l'exception seulement des levures).
Après 5 ans, l'association pénicilline M - aminoside est efficace à la fois sur le staphylocoque doré
méti-S et le streptocoque A (80 % des arthrites septiques). L'association céfotaxime - fosfomycine
élargit le spectre aux 20 % d'arthrites septiques à d'autres germes. Ce choix paraît donc plus justifié
dans les arthrites septiques
Après identification du germe
Parmi tous ces antibiotiques, à efficacité égale, sera retenu celui dont la diffusion dans l'articulation
permet le meilleur rapport concentration sérique/CMI, le mieux toléré, celui qui induit le moins de
résistance, et qui est enfin le moins coûteux.
Lorsque les glycopeptides sont indiqués (staphylocoque Méti-R, entérocoque, pneumocoque de

sensibilité diminuée à la pénicilline) la teicoplanine a fait la preuve de son efficacité. D'excellents
résultats thérapeutiques sont obtenus si la posologie dépasse les recommandations habituelles
(tableau III) [ 18 ]. Sa moindre toxicité que la vancomycine et la possibilité de l'administrer une seule
fois par 24 heures, et par voie intramusculaire, sont un énorme atout. Si la vancomycine est choisie, il
semble qu'il faille s'assurer de taux sériques résiduels continuellement supérieurs à huit fois la CMI
des germes.
La ceftriaxone, céphalosporine de troisième génération, présente l'énorme atout de sa demi-vie

longue autorisant une seule injection par jour et de son excellente diffusion dans l'articulation [ 5 ]. Elle
ne doit cependant pas être utilisée dans les infections à staphylocoque, car les céphalosporines de
première génération et les pénicillines M sont plus efficaces à moindre coût. En revanche, le choix de
la ceftriaxone, lorsqu'elle est indiquée, peut être fait pour permettre le retour à domicile.
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Le recours à la voie orale permet d'éviter l'abord veineux prolongé et le cathétérisme central, et
permet donc le retour à domicile. C'est le meilleur choix également du point de vue économique. Il est
habituellement possible, en respectant des règles strictes, vers le cinquième ou le septième jour de
traitement. Les modalités du traitement ne peuvent plus être fixées de façon plus ou moins
dogmatique. Elles doivent être nuancées par les éléments du dossier médical connus pour influencer
très fortement le pronostic :
- la précocité du diagnostic et donc de la ponction-lavage ;

- la rapidité de l'amélioration clinique et biologique sous traitement ;
- le terrain : les arthrites septiques du nouveau-né, de l'enfant drépanocytaire, de l'immunodéprimé,

ont une particulière gravité ainsi que les arthrites d'inoculation ou les arthrites postopératoires ;
- le siège et l'étendue des lésions : l'atteinte osseuse associée, les arthrites septiques des grosses
articulations (hanche, épaule) ont un pronostic moins bon ;
- le germe : les bacilles à Gram négatif, plus encore le staphylocoque, sont les germes de loin les
plus délabrants et les plus difficiles à éradiquer .
Relais oral
Il n'y a pas d'accord dans la littérature des cinq dernières années sur la date : après 3 semaines de
traitement intraveineux pour les plus prudents, 10 à 15 jours pour beaucoup d'auteurs, mais très
nombreux sont les travaux qui ont montré que la voie intraveineuse pouvait être abandonnée plus tôt.
En 1983, Nelson [ 32 ] a précisé la justification, et fixé les conditions du traitement par voie orale ainsi
que ses limites. Il n'y a pas de raison fondamentale d'opposer traitement intraveineux et traitement
par voie orale si le spectre de l'antibiotique est bien adapté au germe, et si les taux sériques sont
suffisants. Ce qui importe, ce n'est pas tant la date de relais que les conditions d'administration et de
surveillance du traitement [ 20 ].
Le relais est autorisé si :
- la normalisation clinique et biologique est obtenue ;

- le germe a été identifié ; à défaut le spectre de l'antibiotique oral doit être le même que celui de
l'antibiothérapie intraveineuse ;
- le traitement est donné selon les consignes expliquées aux parents. Il faut être sûr qu'il est donné
aux bonnes heures et bien absorbé. Si le traitement est mal adapté, 19 % d'échecs sont observés
[ 46 ] ;
- le contrôle au laboratoire de l'efficacité du traitement est indispensable pour une grande majorité
des auteurs par l'étude du pouvoir bactéricide du sérum (PBS) et/ou par le dosage sérique des
antibiotiques [ 20 ].
Si la qualité de l'absorption du traitement paraît trop aléatoire, dans les indications qui en relèvent, la
ceftriaxone, la teicoplanine, à raison d'une injection par jour peuvent constituer une alternative
thérapeutique qui permet d'autoriser le retour à domicile.
Arrêt du traitement antibiotique
- Lorsque le diagnostic n'a pu être confirmé malgré une enquête complète, le cas échéant répétée à
la 24e heure. Si l'évolution clinique est favorable en moins de 2 jours et si la biologie n'a jamais été
perturbée (particulièrement les orosomucoïdes), l'arrêt du traitement antibiotique est envisageable.
Nombreux sont ceux qui, dans une telle situation préfèrent un traitement court de 2 à 3 semaines.
- Lorsque le diagnostic est confirmé, la durée de traitement recommandée dans la littérature reste le
plus souvent de 3 à 6 semaines. Mais ces recommandations sont empiriques. Elles sont issues du
partage entre l'expérience et la prudence. Plusieurs auteurs ont confirmé l'efficacité de traitements
courts , et tout particulièrement si le lavage est assuré sous arthroscopie . Plus précis, Nelson
recommande un traitement de 10 à 14 jours pour les arthrites septiques à streptocoque,
méningocoque et Haemophilus influenzae, et de 3 semaines au minimum pour les arthrites septiques
à staphylocoque ou à Gram négatif [ 46 ].
Si les éléments du diagnostic positif et du bilan d'une arthrite septique paraissent bien définis, il
n'existe pas de schéma thérapeutique monolithique adapté à tous les patients et à tous les germes
concernant le traitement antibiotique. Une atteinte de la hanche, une extension osseuse, une
infection à staphylocoque, un retard au traitement constituent des situations à risque qui inciteront à
la prudence. En revanche, le traitement peut être de durée très courte dans les situations réputées
plus bénignes (traitement précoce, germe fragile). La durée totale de l'antibiothérapie peut ne pas
excéder 3 semaines lorsqu'il n'existe aucun élément de mauvais pronostic. Mais chaque traitement
doit donc être discuté, cas par cas, les décisions étant d'autant plus opportunes qu'elles résultent
d'une concertation entre le chirurgien et l'infectiologue.
Références Bibliographiques
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Tableaux
Tableau I.
Tableau I. - Valeurs prédictives. L'intérêt d'un dosage biologique peut

être apprécié en fonction de sa sensibilité, de sa spécificité et de sa
valeur prédictive positive ou négative.
Tableau II.
Tableau II. - Germes responsables.
Streptocoque B (1)
Nouveau-né
Staphylocoque (2)
Escherichia coli (2)
Pseudomonas aeruginosa (2)
Haemophilus influenzae(3)
Gonocoque(3)
Nourrisson et enfant 3 ans Haemophilus influenzae

Staphylocoque
Streptocoque A et B
Pneumocoque
Kingella kingae(4)
Enfant de 3 à 5 ans Staphylocoque

Haemophilus influenzae
Pneumocoque
Streptocoque
Kingella kingae
Grand enfant et adolescent Staphylocoque
Streptocoque (Gonocoque)
Enfant drépanocytaire Pneumocoque (Salmonelle)
(1)
: Nouveau-nés sans pathologie préalable ; (2) :
nouveau-nés des services de
réanimation ; (3) : rare ; (4) : probablement sous-
estimés en fréquence car fragiles.
Tableau III.
Tableau III. - Antibiotiques administrables par voie parentérale.

Spécialité Posologie Posologie Intervalle entre
Molécule Demi
(à titre indicatif) enfant/kg/j adolescent les injections
Pénicilline G 250-300 000 U 4 heures 30 minutes
Ampicilline Totapen? 150-200 mg 4 heures 1 heure

Amoxicilline Clamoxyl? 4 heures 1 heure
Oxacilline Bristopen? 150-200 mg 4 heures 30 minutes
Céphazoline Céfazoline? 100-150 mg 6-8 heures 100 minutes

Céphalotine Kéflin? 30 à 50 minutes
Céfamandole Kéfandol? 120 mg 0,8 à 0,9 heure

Céfuroxime Curoxime? 100-150 mg 1 heure
Céfotaxime Claforan? 100-200 mg 40 minutes

Ceftriaxone Rocéphine? 50-75 mg 2g 24 heures 7 à 8 heures
Céftazidime Fortum? 50-100 mg 4g 12 heures 1,8 heure
Imipénème Tiénam? 100 mg 3 ans 3g 6 heures
60 mg 3 ans
Fosfomycine Fosfocine? 150-200 mg 8 heures environ 2 heures
dose charge 15 mg
Vancomycine Vancocine? 30-60 mg 6 heures environ 6 heures
Teicoplanine Targocid? 12 mg 6 à 15 mg/kg 24 heures 70 à 100 heures
2 heures (5 heures NN
Gentamicine Gentalline? 7,5 mg 8 heures (1)
Tobramycine Nebcine? 7,5 mg 12 heures (1)
Amikacine Amiklin? 15-20 mg 12 heures (1)
Péfloxacine Péflacine? 10-20 mg 800 mg 12 heures 12 heures

Ofloxacine Oflocet? 5-10 mg 400 mg 12 heures 7 heures
Ciprofloxacine Ciflox? 10 mg 800 mg 12 heures 3 à 7 heures
Clindamycine Dalacine? 30 mg 6-12 heures 2 heures 30
Acide fusidique Fucidine? 20-40 mg 8-12 heures 11,4 heures
(1)
Dose unique journalière probablement souhaitable mais non validée dans les IOA.
Tableau IV.
Tableau IV. - Antibiotiques administrables par voie orale.

Spécialité Intervalle
Posologie
Molécule (à titre Biodisponibilité Présentation entre
enfant/kg/j
indicatif) les prises
Pénicilline V Oracilline? 40-50 % 100-150 000 U comprimés : 1 million 4-6 heures

diminuée sirop : 50 000,
par les repas 100 000 U/mL
gélules : 250 mg,
Amoxicilline Clamoxyl? 80 % 100-150 mg 6 heures
500 mg
poudre : 125 mg,
A-gram?
250 mg, 500 mg
Oxacilline Bristopen? 41 % 150 mg poudre : 50 mg/mL 6 heures
Cloxacilline Orbénine? 70 % 100 mg gélules : 500 mg 6 heures
Cefalexine Céporexine? totale 100-150 mg gélules : 250 mg 6 heures

comprimés : 500 mg
granulés : 125 mg, 250
mg
Céfadroxil Oracéfal? 80-90 % 150 mg poudre : 125 mg, 250 6 heures
mg, 500 mg
gélules : 500 mg
Céfaclor Alfatil? 80 % 125-150 mg gélules : 125 mg, 250 8 heures
mg
comprimés : 250 mg
Céfuroxime- Zinnat? 30-40 % à jeun 75-100 mg comprimés : 125 mg, 8 heures
axetil 50-60 % 250 mg
après repas granulés : 125 mg
Pristinamycine Pyostacine? bonne 60-100 mg comprimés : 500 mg 8 heures
Péfloxacine Péflacine? 100 % 10-20 mg comprimés : 400 mg 12 heures
comprimés : 200 mg
Ofloxacine Oflocet? 7,5 mg 12 heures
(sécables)
comprimés : 250 mg,

Ciprofloxacine Ciflox? 52-84 % 15 mg 12 heures
500 mg, 750 mg
gélules : 75 mg, 150

Clindamycine Dalacine? 90 % 30-50 mg 6-8 heures
mg
Acide fusidique Fucidine? variable++ 20-40 mg poudre : 100 mg 8-12 heures

comprimés : 250 mg
Rifampicine Rifadine? totale, 15 mg gélules : 300 mg 24 heures
diminuée suspension
par les repas pédiatrique
Figures
Fig. 1
Chondrolyse. Garçon de 9 ans, présentant une arthrite septique de hanche à pneumocoque

diagnostiquée et traitée avec 3 jours de retard sur les premiers signes cliniques (A). Son
grand-père est traité depuis 2 semaines pour une pneumopathie à pneumocoque. Malgré une
amélioration clinique sous traitement, la température reste supérieure à 38 °C de sorte qu'au
troisième jour, une arthrotomie-lavage est réalisée. Celle-ci ramène de nombreuses fausses
membranes. La synoviale est hypertrophique. Il n'apparaît pas de dégât cartilagineux. La
situation clinique se normalise à j7 (apyrexie, hanche souple et indolore). La biologie (hormis
la vitesse de sédimentation) se normalise à j14. L'antibiothérapie est interrompue après 7
semaines de traitement. à j60, on constate une discrète perte de mobilité en abduction et en
rotation interne. Un pincement articulaire apparaît (B). Sept mois plus tard, une chondrolyse
détruit l'interligne articulaire (C). La hanche est raide (110.0/5.15/10.10). Une tentative de
restitution d'un interligne par détracteur articulaire (D) est réalisée. Le recul est insuffisant
pour juger du résultat final.
Fig. 2
Décollement épiphysaire sur ostéoarthrite septique (cliché dû à l'amabilité du docteur MH Sy,

Dakar).
Fig. 3
Restauration du cartilage après chondrolyse. Arthrite septique à staphylocoque doré négligée

chez un garçon de 15 ans. Le traitement est mis en route avec plusieurs jours de retard. Le
pincement articulaire (A) est d'emblée évident, associé à une déminéralisation de la tête
fémorale et du cotyle, et une géode polaire supérieure avec image en miroir sur le cotyle. La
scintigraphie osseuse (B) montre une hyperfixation de la tête fémorale (vue antérieure). Le
traitement comporte une arthrotomie et un lavage articulaire. L'antibiothérapie est poursuivie
4 mois avec mise en traction-suspension. Après 16 mois d'évolution, l'interligne articulaire
s'est reconstitué (C). La situation clinique est normalisée. En fait, à 29 ans, il consulte pour
des douleurs. Il présente une grave coxarthrose (D) pour laquelle une indication
d'arthroplastie est envisagée (cliché dû à l'amabilité du Pr Rosset, Tours).
Fig. 5
Séquelles d'ostéoarthrite de hanche négligée. Fillette de 11 ans, adressée pour claudication

d'observation récente. Elle présente une inégalité de longueur des membres inférieurs de 4
cm avec une extrémité supérieure du fémur déformée en caput valga retorsa avec un col court
et une ascension relative du grand trochanter. On retrouve en fait dans ses antécédents une
hospitalisation en néonatalogie pour détresse respiratoire. Aucune constatation particulière
n'avait été faite sur le plan orthopédique.
Fig. 4
Ostéoarthrite multifocale. Garçon de 7 ans, ayant présenté une souffrance néonatale dans un
contexte septicémique grave, la perte de mobilité du membre supérieur et du membre
inférieur droits est d'abord attribuée à une hémiplégie. Quelques jours plus tard,
l'augmentation de volume de la hanche amène à porter un diagnostic d'ostéoarthrite. Le
traitement adapté tardif n'empêche pas l'apparition de lésions multifocales à l'épaule droite, à
la hanche, à l'extrémité inférieure du fémur droit et à la hanche gauche.
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Arthrites septiques de l'enfant Page 1 sur 27

Imprimé par SOFCOT 2003 le lundi 22 décembre 2003

Arthrites septiques de l'enfant

Traité d'Appareil locomoteur : 14-178-A-10

L'origine de l'infection d'une articulation peut relever de trois mécanismes :

- la diffusion par voie hématogène est la plus habituelle ;

Deux catégories de phénomènes sont observées. La chondrolyse d'une part et la réduction de

En outre les lipopolysaccharides bactériens et l'interleukine 1 (issue des monocytes) provoquent la

Au-delà, si le processus infectieux diffuse à l'épiphyse puis à la métaphyse, il franchit le cartilage de

L'altération de la synoviale réduit la production de liquide synovial, altérant la lubrification articulaire

L'hyperpression intra-articulaire a deux conséquences : les compressions vasculaires et la dislocation

Cette urgence amène obligatoirement à prendre des décisions de traitement « probabiliste

Trois hémocultures sont réalisées, que l'enfant soit ou non fébrile.

Séquelles sur la croissance

Ostéoarthrite de hanche du nourrisson

La radiographie recherche un oedème des parties molles, une excentration de la métaphyse

Cheville, coude, poignet, épaule

Devant un tableau évocateur de spondylodiscite, l'examen recherche les signes indirects à la

- par la pression sur le rebord postérieur de l'aile iliaque en arrière ;

La scintigraphie au technétium, montre quasi constamment une hyperfixation localisée de cette

La tomodensitométrie permet d'affirmer le diagnostic en montrant des irrégularités ou un pincement

La fréquente responsabilité du staphylocoque ne doit pas dispenser de faire les prélèvements

Articulations interapophysaires vertébrales

Délais de mise en route

Ponction évacuatrice. Lavage

- immobilisation lors des premiers jours du traitement pendant la période douloureuse et

Eléments du choix des antibiotiques

Orientation selon l'âge de l'enfant

influenzae avec le développement de la vaccination ; on a vu récemment apparaître puis augmenter

Orientation selon les circonstances cliniques

Les caractéristiques de pharmacocinétique générale (absorption, métabolisme, demi-vie), de chaque

La demi-vie du médicament conditionne la fréquence des administrations afin de maintenir toujours

Les caractères physicochimiques propres de chaque molécule déterminent, à débit sanguin

Antibiotiques à pénétration excellente

infections ostéoarticulaires à staphylocoque [ 40 ].

Antibiotiques à pénétration moyenne

- Les bêtalactamines (ampicilline, oxacilline, cloxacilline, uréidopénicilline, céphalosporines de

Antibiotiques à pénétration osseuse faible

Conduite du traitement antibiotique

Initialement, la bithérapie est préférable [ 34 ]. Elle a trois avantages :

- elle élargit le spectre antibactérien ;

Avant identification du germe

Avant 5 ans, l'association céfotaxime-fosfomycine en première intention présente beaucoup

- toxicité très faible ;

Après identification du germe

Lorsque les glycopeptides sont indiqués (staphylocoque Méti-R, entérocoque, pneumocoque de

La ceftriaxone, céphalosporine de troisième génération, présente l'énorme atout de sa demi-vie

- la précocité du diagnostic et donc de la ponction-lavage ;

- le terrain : les arthrites septiques du nouveau-né, de l'enfant drépanocytaire, de l'immunodéprimé,

Le relais est autorisé si :

- la normalisation clinique et biologique est obtenue ;

Arrêt du traitement antibiotique

Tableau I. - Valeurs prédictives. L'intérêt d'un dosage biologique peut

Tableau II. - Germes responsables.

Nourrisson et enfant 3 ans Haemophilus influenzae

Enfant de 3 à 5 ans Staphylocoque

Tableau III. - Antibiotiques administrables par voie parentérale.

Ampicilline Totapen? 150-200 mg 4 heures 1 heure

Oxacilline Bristopen? 150-200 mg 4 heures 30 minutes

Céphazoline Céfazoline? 100-150 mg 6-8 heures 100 minutes

Céfamandole Kéfandol? 120 mg 0,8 à 0,9 heure

Céfotaxime Claforan? 100-200 mg 40 minutes

Fosfomycine Fosfocine? 150-200 mg 8 heures environ 2 heures

Péfloxacine Péflacine? 10-20 mg 800 mg 12 heures 12 heures