PIEGES DE

L’ANTIBIOGRAMME
Dr. Alexandra DOLOY
Service de Bactériologie (Pr. C. Poyart)
GH Cochin-Broca-Hôtel-Dieu

DESC de Médecine D’urgence

15 juin 2012
 Antibiogramme
= détermination de la sensibilité d’une bactérie aux
antibiotiques
AMX TIC PIP FEP
• Technique par diffusion en
milieu gélosé
CF AMC CAZ TZP
Plus la zone d ’ inhibition est
grande, plus grande est la FOX CXM TCC ATM

sensibilité de la souche
MEC MOX CTX IMP
bactérienne vis-à-vis de
l’antibiotique testé

• Technique automatisée
en milieu liquide
 Catégorisation cliniques S/I/R
• Souche SENSIBLE (S)
souche pour laquelle la probabilité de succès thérapeutqiue est
acceptable dans le cas d’un traitement par voie systémique avec
la posologie recommandée

• Souche RESISTANTE (R)

souche pour laquelle il existe une forte probabilité d ’ échec
thérapeutique quel que soit le type de traitement

• Souche INTERMEDIAIRE (I)

souche pour laquelle le succès thérapeutique est imprévisible
Lecture interprétative

Antibiogramme

Résultats bruts

Résultats interprétés

• Corriger les résultats bruts pour les rendre

plus pertinents in vitro
• Limiter les risques thérapeutiques
• Données biocliniques validées (CA-SFM, …)
 Quelques définitions
• Résistance naturelle=résistance innée
– Caractéristique propre à une espèce
– Mécanismes présents chez toutes les souches de
l’espèce
– Définit le phénotype « sauvage » de l’espèce
– Aide à l’identification
• Résistance acquise
– Caractéristique de certaines souches au sein d’une
espèce bactérienne
– Résulte d’une modification génétique: mutation,
acquisition de matériel génétique (plasmides,
transposons, intégrons)
– Définit un phénotype « résistant »
 Staphylococcus aureus
• Un patient a été mis sous amoxicilline+acide
clavulanique pour une pneumopathie. La laboratoire
vous rend le résultat suivant:
ECBC: >10.7 UFC/ml S. aureus
Pénicilline G résistant
Méthicilline résistant
Kanamycine résistant
Tobramycine sensible
Gentamycine résistant
Pefloxacine résistant
Vancomycine sensible
Staphylococcus aureus
• Maintenez-vous le traitement entrepris?
• Si vous souhaitiez associer un aminoside, lequel
choisiriez-vous?
• Envisageriez-vous un relais per os par une
fluoroquinolone?
• What else? ECBC: >10.7 UFC/ml S. aureus
Pénicilline G résistant
Méthicilline résistant
Kanamycine résistant
Tobramycine sensible
Gentamycine résistant
Pefloxacine résistant
Vancomycine sensible
S. aureus
Maintenez-vous le traitement
entrepris?
• NON
• Méthicillino-résistance= résistance à toutes les
bêta-lactamines
• Acquisition d’une PLP supplémentaire=PLP2a
• Détection au laboratoire: disques de céfoxitine (FOX)
et /ou moxalactam (MOX) (oxacilline OXA)
• Détection par biologie moléculaire du gène support de
la résistance, gène mecA
 Bêta-lactamines :
lecture interprétative de l’antibiogramme

Sauvage Pénicillinase SARM

Pénicilline G S R R
Amoxicilline S R R
Amoxi-clav S S R
Oxacilline S S R
Ticarcilline S R R
Pipéracilline S R R
Céfamandole S S R

Céfotaxime S S R
Imipénème S S R
 mecC
• Variant du gène mecA
• Souches atypiques, identifiées en Angleterre, Ecosse, Danemark
• SARM, sans co-résistance, sans gène mecA
• Initialement identifié chez la vache (mammite)
• Souches identifiées en France chez l’homme et l’animal
• mecB: Macrococcus caseolyticus
• A l’heure actuelle, pas de technique commerciale permettant sa
détection
S. aureus
Si vous souhaitiez associer un
aminoside, lequel choisiriez-vous?
Kanamycine résistant
Tobramycine sensible
Gentamycine résistant

Phénotype Enzyme
• Phénotype impossible K APH3’
• K, KT ou KTG KT ANT(4’) (4’’)
KTG AAC(6’)-APH(2’’)

Choisir la gentamicine en traitement probabiliste

• Réponse kanamycine=réponse pour amikacine
S. aureus
Envisageriez-vous un relais per os
par une fluoroquinolone?

• NON
• Résistance croisée entre toutes les fluoroquinolones
• Résistance naturelle à l’acide nalidixique
• Résulte de la mutation de la cible au niveau
chromosomique
• Détection à l’aide d’un seul marqueur sur l’ATBg
S. aureus

What else?

• S. aureus résistant à la méthicilline=SARM

=bactérie multirésistante=BMR

Isolement du patient

SARM tous hôpitaux APHP en 2008: 23,1%

 Entérobactéries

• Une patiente est sortie sous ceftriaxone (Rocéphine®)

pour une pyélonéphrite non compliquée. A 48 heures, on
vous appelle pour vous signaler que l’ECBU est positif à
E. coli BLSE. Que faites-vous?
 BLSE
= -lactamase à spectre étendu

AMX TIC PIP • Résistance à l’ensemble des

FEP
-lactamines: pénicillines,
C1G, C2G
CF AMC CAZ TZP
• Sensibilité aux
céphamycines (céfoxitine,
FOX CXM TCC ATM céfotétan) selon l’espèce,
au moxalactam, aux
MEC MOX CTX IMP carbapénèmes
• Sensibilité variable aux
Synergie « en bouchon de champagne » C3G et à l’aztréonam
 Groupe 0 Groupe 1

Espèces dépourvues de Production naturelle d’une

gènes de -lactamase céphalosporinase de
classe C non inductible

Salmonella spp. E. coli, Shigella spp.

P. mirabilis*
* réduit à l’imipénème-faible affinité pour la PLP2

Phénotype sauvage = sensibilité à toutes les -lactamines

 Groupe 2
Phénotype Pénicillinase de bas niveau
K. pneumoniae (SHV-1/LEN-1), K. oxytoca (OXY),
C. amalonaticus (Levinea malonatica) (CdiA) (Ind)
C. koseri (=C. diversus) (CKO), E. hermannii (HER-1)

AMX TIC PIP FEP

• Résistance: amoxicilline,
CF AMC CAZ TZP ticarcilline, pipéracilline
• Sensibilité:
FOX CXM TCC ATM pénicillines+inhibiteur,
céphalosporines, carbapénèmes
MEC MOX CTX IMP
 Groupe 3
Phénotype céphalosporinase inductible
E. cloacae, E. aerogenes, Serratia spp., C. freundii,
M. morganii, H. alvei, P. stuartii, P. rettgeri, P. agglomerans

AMX TIC PIP FEP • Résistance: amoxicilline,

amoxicilline+acide clavulanique,
C1G (céfalotine)
CF AMC CAZ TZP
• Variable C2G (céfuroxime,
céfamandole) et céfoxitine
FOX CXM TCC ATM
• Sensible: ticarcilline, pipéracilline,
C3G, carbapénèmes
MEC MOX CTX IMP
 Groupe 4
Phénotype pénicillinase+céphalosporinase
Y. enterocolitica, S. fonticola

AMX TIC PIP FEP

CF AMC CAZ TZP

FOX CXM TCC ATM

MEC MOX CTX IMP

 Groupe 5
Phénotype céfuroximase
P. vulgaris, P. penneri

AMX TIC PIP FEP

• Résistance: amoxicilline, C1G
CF AMC CAZ TZP (céfalotine), céfuroxime
• Sensibilité: amoxicilline+acide
FOX CXM TCC ATM clavulanique, C3G, carbapénèmes

MEC MOX CTX IMP

 Résistances acquises
Pénicillinase Pase HN Case Case HN BLSE

Amoxicilline R R R R R
Amoxicilline
S I R I/R I/R
+ ac. clavulanique
Ticarcilline R R S R R
Ticarcilline
S I S I/R I/R
+ ac. clavulanique
Pipéracilline I R S R R
Pipéracilline
S S/I S I/R I/R
+ tazobactam
Céfalotine S I R R R
Céfotaxime,
ceftriaxone,
S S S I/R V
Ceftazidime
Aztréonam
Céfépime S S S S V

Imipénème S S S S S
 Evolution de 1995 à 2008
de la distribution relative (%)
des EBLSE selon l’espèce

D’après Trystram D. et Jarlier V., Enquête BMR AP-HP 2008

Évolution de 1996 à 2008 du taux d’attaque pour 100 admissions des
SARM et EBLSE dans les hôpitaux de court séjour

D’après Trystram D. et Jarlier V., Enquête BMR AP-HP 2008

 Pseudomonas aeruginosa
• Une patiente arrive aux urgences pour des signes
urinaires avec fièvre: elle a été hospitalisée
récemment et vous rapporte qu’elle a été traitée pour
une infection urinaire, vraisemblablement pour un
pyocyanique. Elle est repartie à domicile avec de la
ciprofloxacine.
Un collègue vous suggère de la mettre sous
céfotaxime (claforan®). Qu’en pensez-vous?
Pseudomonas aeruginosa
• Résistances naturelles:
PG, amoxicilline, oxacilline,
C1G (céfalotine), C2G
(céfuroxime, céfoxitine),
certaines C3G, (céfotaxime,
moxalactam)
• Sensible: ticarcilline,
pipéracilline, ceftazidime,
aztréonam, céfépime,
pipéracilline+tazobactam,
imipénème
•
 Pseudomonas aeruginosa
• Perte ou modification de porine: imipénème touché
• Résistance naturelle: kanamycine
• Tobramycine > amikacine > gentamicine
• Ciprofloxacine > pefloxacine
 Enterococcus
• Résistance naturelle aux C3G
• Résistance naturelle aux aminosides
– rendus I (=bas niveau de résistance)
– Synergie avec les -lactamines et les glycopeptides
– Perte de la synergie quand aminosides R=haut
niveau de résistance
• Habituellement sensibles à l’amoxicilline
• Enterococcus faecalis: résistance naturelle aux
lincosamides (lincomycine, clindamycine); LSA
• Enterococcus faecium: résistance acquise aux -
lactamines +++ + résistance naturelle à l’amikacine
 Streptococcus
• Résistance naturelle aux aminosides, rendus I
• Streptocoques -hémolytiques: toujours sensibles aux
-lactamines
• Streptocoques oraux: existence acquise aux -
lactamines
• Streptococcus pneumoniae: modification des PLP
PSDP CMI=concentration minimale inhibitrice
Plus faible concentration d’antibiotiques inhibant
toute culture visible, après 18 heures de culture à
37°C
mesure de la bactériostase
Haemophilus influenzae
• Résistance naturelle:
macrolides à 16 atomes de
carbone (josamycine),
lincosamides, mécillinam,
oxacilline
• Modérément sensible: C1G,
macrolides à 14 et 15 atomes
de carbone (érythromycine,
azithromycine,
clarithromycine)
Haemophilus influenzae

Modification
Sauvage Pénicillinase
des PLP

Amoxicilline S R I
Amoxicilline+
S S I
acide clavulanique
Céfotaxime S S S