Principaux mécanismes de résistance

Entérobactéries
Pseudomonas aeruginosa

Laurence Armand- Lefèvre

Service de bactériologie
Groupe Hospitalier Bichat - Claude-Bernard
IAME, UMR 1137, Université Paris Diderot

Octobre 2021
 Distinction entre
Résistance naturelle et Résistance acquise

• Résistance naturelle • Résistance acquise

– présente chez toutes – propre à certaines
les souches de souches de l'espèce
l'espèce.

– phénotype "sauvage" – phénotype "anormal"

Chromosomique (mutation)
Chromosomique Acquisition de nouveaux gènes

Laurence Armand 2021

 Nouveaux antibiotiques « anti Gram négatif »

 Ceftazidime - avibactam
Céphalosporine semi-synthétique couplée à un nouvel
inhibiteur de β-lactamase non β-lactam (DBO) : avibactam

 Ceftolozane - tazobactam
Nouvelle céphalosporine oxyiminoaminothiazolyl
couplée à un inhibiteur de β-lactamase (tazobactam)

Laurence Armand 2021

 Nouveaux antibiotiques « anti Gram négatif »

 Imipénème - relebactam
Carbapénème couplé à un nouvel inhibiteur de β-
lactamase proche de l’avibactam (DBO)

 Méropénème - vaborbactam
Carbapénème couplé à un nouvel inhibiteur de β-
lactamase (cycle boronate)

Laurence Armand 2021

 Nouveaux antibiotiques « anti Gram négatif »

 Céfidérocol
Nouvelle céphalosporine (classe des céphalosporines sidérophores)
Voie d’entrée de la molécule par les sidérophores selon la stratégie
du cheval de Troie
(contourne les canaux de porine bactérienne
en utilisant le propre système de transport du
fer de la bactérie pour y être transporté)

 Nouveaux antibiotiques non béta-lactamines

Délafloxacine
Enrofloxacine
Eravacycline
Plazamycine…..

Laurence Armand 2021

 Résistance naturelle des Entérobactéries
aux béta-lactamines - classification

Groupe Mécanisme Espèces

Groupe 0 Absence de béta-lactamase Salmonella, Proteus mirabilis

Groupe 1 Céphalosporinase non exprimée E. coli, Shigella

Klebsiella (sauf K. aerogenes), C.

Groupe 2 Pénicillinase bas niveau
koseri
(sauf K. aerogenes) Enterobacter, Citrobacter freundii,
Groupe 3 Céphalosporinase
Providencia, Morganella, Halfnia…

Groupe 4 Pénicillinase + céphalosporinase

K. aerogenes Yersinia

Groupe 5 Céfuroximase Proteus vulgaris, Proteus penneri

Laurence Armand 2021

 Escherichia coli
AMX TIC PIP MEC « sauvage »

CT TCC TZP MA

CTX AMC CAZ FOX

IPM
AT FEP MOX

Laurence Armand 2021

 Sensibilité aux antibiotiques

Amoxicilline Résistant
Amox. + ac. clav. Sensible
Ticarcilline Résistant
Ticar. + ac. clav. Sensible
Pipéracilline Intermédiaire
Pipér. + tazobactam Sensible
Pénicillinase Céfalotine Sensible
de bas niveau Céfamandole Sensible
Céfoxitine Sensible
Céfotaxime Sensible
Ceftazidime Sensible
Céfépime Sensible
Aztréonam Sensible
Imipénème Sensible
Ertapénème Sensible
Laurence Armand 2021
 Klebsiella pneumoniae

AMX TIC CF GM PIP

TCC TZP ETP

AN
CTX AMC CAZ ATM CXM FOX
MA

IMP NA PEF
FEP FOS K TM NET

LVX SXT FT CS TE CIP

SS TMP

Laurence Armand 2021

 Sensibilité aux antibiotiques

Amoxicilline Résistant
Amox.+ Ac. Clav. Intermédiaire
Ticarcilline Résistant
Ticar.+ Ac. Clav Intermédiaire
Pipéracilline Intermédiaire
Pénicillinase Pip.+ Tazobactam Sensible
de haut niveau Céfalotine Résistant
Céfoxitine Sensible
Céfotaxime Sensible
Ceftazidime Sensible
Céfépime Sensible
Aztréonam Sensible
Imipénème Sensible
Ertapénème Sensible
 Escherichia coli

AMX TIC CF GM TCC PIP TZP ETP

AN
CTX AMC CAZ ATM MA CXM FOX

IMP NA PEF FOS

FEP K TM NET

LVX SXT FT CS TE CIP

SS TMP

Laurence Armand 2021

 Sensibilité aux antibiotiques

Amoxicilline Résistant
Amoxicilline + Ac. clav. Résistant
Ticarcilline Sensible
Ticarcilline + Ac. Clav. Sensible
Pipéracilline Sensible
Piper. + Tazobactam Sensible
Céphalosporinase Céfalotine Résistant
bas niveau Céfamandole Sensible
Enterobacter cloacae Céfoxitine Résistant
Céfotaxime Sensible
Ceftazidime Sensible
Céfépime Sensible
Aztréonam Sensible
Imipénème Sensible
Ertapénème Sensible
 Enterobacter cloacae

TCC PIP TZP ETP

AMX TIC CF GM

AN ATM MA CXM
CTX AMC CAZ FOX

FOS K TM NET
IMP NA PEF
FEP

TE CIP
FT CS SS TMP
LVX SXT

Laurence Armand 2021

 Sensibilité aux antibiotiques - E. cloacae

Amoxicilline Résistant Kanamycine Sensible

Amox. + Ac. Clav. Résistant Gentamicine Sensible
Ticarcilline Résistant Tobramycine Sensible
Ticar; + Ac. Clav. Résistant Nétilmicine Sensible
Pipéracilline Résistant Amikacine Sensible
Pipér. + Tazobactam Intermédiaire Tétracycline Sensible
Céfalotine Résistant Fosfomycine Sensible
Céfamandole Résistant Acide nalidixique Sensible
Céfoxitine Résistant Péfloxacine Sensible
Céfotaxime Résistant Lévofloxacine Sensible
Ceftazidime Résistant Colistine Sensible
Céfépime Sensible Co-trimoxazole Sensible
Aztréonam Résistant Nitrofuranes Résistant
Imipénème Sensible
Céphalosporinase déréprimée
Ertapénème Sensible
Enterobacter cloacae
 Enterobacter cloacae

AMX TIC CF GM
TCC PIP TZP ETP

CTX AMC CAZ AN ATM MA CXM FOX

IMP NA PEF FOS

FEP K TM NET

LVX SXT CS
FT TE CIP
SS TMP

Laurence Armand 2021

BAS NIVEAU DEREPRESSION

Laurence Armand 2021

 AMPC INDUCTION

Laurence Armand 2021

 BAS NIVEAU DEREPRESSION

Mutant déréprimé (10-6 – 10-7)

cefotaxime cefotaxime

Mutant naturel SELECTION

Laurence Armand 2021
 Sensibilité aux antibiotiques - E. coli

Amoxicilline Résistant Kanamycine Résistant

Amox. + Ac. Clav. Résistant Gentamicine Résistant
Ticarcilline Résistant Tobramycine Résistant
Ticarcilline + Ac.
Résistant Nétilmicine Résistant
Clav.
Pipéracilline Résistant Amikacine Résistant

Pipér. + Tazobactam Intermédiaire Tétracycline Résistant

Céfalotine Résistant Fosfomycine Résistant

Céfamandole Résistant Acide nalidixique Sensible
Céfoxitine Sensible Péfloxacine Sensible
Céfotaxime Résistant Lévofloxacine Sensible
Ceftazidime Résistant Colistine Sensible
Céfépime Résistant Co-trimoxazole Sensible
Aztréonam Résistant Nitrofuranes Sensible
Imipénème Sensible
Ertapénème Sensible
Escherichia coli
producteur de BLSE
 Escherichia coli producteur de BLSE

AMX TIC CF GM TZP ETP

TCC PIP

CTX AMC CAZ AN

MA CXM FOX
ATM

IMP FEP NA PEF K TM NET

FOS

CS TMP CIP
LVX SXT FT
TE SS

Laurence Armand 2021

 Comment faire la différence entre
céphalosporinase déréprimée et BLSE ?

BLSE Case déréprimée

Synergies Présence de synergies entre Absence de synergie
C3G/C4G/Azt
et AMC/TCC
Céfoxitine Sensible Résistant

Céfépime Intermédiaire/Résistant Sensible

Co-résistances Fréquentes Plus rares

Laurence Armand 2021

 Place des nouveaux antibiotiques « anti Gram négatif »
pour le traitement des BLSE et Céphalosporinases

 Ceftazidime – avibactam +++

 Ceftolozane - tazobactam

Efficacité sur les Entérobactéries productrices de BLSE

et/ou de céphalosporinases hyperproduites
Avibactam : puissant inhibiteur des BLSE et des AmpC

Laurence Armand 2021

% de co-resistance aux
antibiotiques chez les
Entérobactéries
productrices de BLSE

Données Bichat-Claude Bernard, 2020

n=585 souches

Laurence Armand 2021

Sensibilité aux antibiotiques - Klebsiella aerogenes
Amoxicilline Résistant
Amox. + ac. clav. Résistant
Ticarcilline Résistant
Céfalotine Résistant
Céfoxitine Résistant
Céfotaxime Résistant
Ceftazidime Résistant
Céfépime Résistant
Aztréonam Résistant
Imipénème Résistant
Ertapénème Résistant
Gentamicine Sensible
Amikacine
K. pneumoniae Sensible
Ciprofloxacine Intermédiaire
productrice de cephalosporinase déréprimée
Co-trimoxazole Intermédiaire
+ imperméabilité
Laurence Armand 2021
 Résistance aux carbapénèmes
chez les entérobactéries

- Hyper production de céphalosporinase +

imperméabilité ++

- Sécrétion de BLSE + imperméabilité

- Carbapénèmases

Laurence Armand 2021

 Klebsiella pneumoniae
AMX TIC ETP MEC
Amoxicilline Résistant
Amox. + Ac. Clav. Résistant
AMC FOS
CTX CAZ Ticarcilline Résistant
Ticar. + Ac. Clav. Résistant
IMP FEP NA OFX
Pipéracilline Résistant
Pipér. + Tazobactam Résistant
SXT GEN AMK
Céfoxitine Résistant
Céfotaxime Résistant
FOX PIP TZP Ceftazidime Résistant
Céfépime Résistant
CXM TIM AZT Imipénème Intermédiaire
Ertapénème Résistant
TEM KAN TOB Amikacine Intermédiaire
Gentamicine Sensible
LEV K. pneumoniae productrice
Levofloxacine Résistant
de carbapénémase
Co-trimoxazol Résistant
Laurence Armand 2021
 Attention, l’antibiogramme permet de connaitre la
sensibilité ou la résistance d’un germe aux antibiotiques
mais pas toujours d’en repérer le ou les mécanismes

Tests complémentaires

Tests Tests
colorimétriques imunochromatographiques PCR

Type d’enzyme
Laurence Armand 2021
 Carbapenemases classification
according to Ambler

Penicillin C1G and C2G C3G and C4G Monobactam Cephamycin BL/BL Inhibitor Carbapenem

Class A
Penicillinases
KPC

Class B :
Metallo- b-
lactamases
VIM, NDM, IMP

Class D
Oxacillinases
OXA-48 OXA-48-like

P. Nordmann, journée Claude Bernard 2011

Laurence Armand 2021 R. I. El-Herte, 2011, Journal of Infection and Public Health
Carbapénémases – mécanismes de résistance
France (2016)

Laurence Armand 2021 CNR Résistances bactériennes Bicêtre, 2016

Carbapénémases – Répartition géographique

Laurence Armand 2021 P. Nordmann, journée Claude Bernard 2011

 Carbapenemases classification
according to Ambler

Penicillin C1G and C2G C3G and C4G Monobactam Cephamycin BL/BLInhibitor Carbapenem

Class A
Penicillinases
KPC

Class B :
Metallo- b-
lactamases
VIM, NDM, IMP

Class D
Oxacillinases
OXA-48 OXA-48-like

P. Nordmann, journée Claude Bernard 2011

Laurence Armand 2021 R. I. El-Herte, 2011, Journal of Infection and Public Health
 Place des nouveaux antibiotiques « anti Gram négatif » pour le
traitement des Entérobactéries productrices de carbapénémases

Classe A Classe D Classe D Classe B Classe B

KPC OXA-48 OXA-48 MBL MBL
sans BLSE + BLSE sans BLSE + BLSE
Ceftazidime
Aztréonam
Ceftazidime /avibactam
Imipenem / relebactam
Meropenem / vaborbactam
Céfidérocol

Laurence Armand 2021

 Klebsiella pneumoniae
Amoxicilline Résistant
Amox. + Ac. Clav. Résistant
Ticarcilline Résistant
Ticar. + Ac. Clav. Résistant
Pipéracilline Résistant
Pipér. + Tazobactam Résistant
Céfoxitine Résistant
Céfotaxime Résistant
Ceftazidime Résistant
Test de synergie avec
Céfépime Résistant
rapprochement des disques
céfépime - ac. clav - aztréonam Imipénème Intermédiaire
Ertapénème Résistant
K. pneumoniae productrice Amikacine Intermédiaire
de carbapénémase NDM Gentamicine Sensible
+ BLSE Levofloxacine Résistant
Co-trimoxazol Résistant
Laurence Armand 2021
 Klebsiella pneumoniae NDM + BLSE

ATM puis
CAZ-AVI
ATM

CAZ-AVI

Efficacité +++ de l’association

ceftazidime/avibactam + aztréonam sur les MBL

Laurence Armand 2021

 PP

P Pseudomonas aeruginosa

Laurence Armand 2021

 Résistance naturelle de
Pseudomonas aeruginosa

- Céphalosporinase chromosomique inductible

- Perméabilité médiocre
- Systèmes d’efflux

Amoxicilline et amx + ac. clavulanique

Céphalosporines de 1ère et 2ème génération
Résistant à Céfamycines (Céfoxitine)
Céfotaxime
Ertapénème

Laurence Armand 2021

Mécanismes de résistance de Pseudomonas aeruginosa
aux béta-lactamines

Pénicillinases

Céphalosporinase déréprimé
Enzymatique
Bêta-lactamase à spectre élar

Carbapénémase

Efflux +++
Non enzymatique Modification Porine
Modification PLP

Laurence Armand 2021 *Données CNR de la résistance, étude GERPA

Mécanismes de résistance de Pseudomonas aeruginosa
aux béta-lactamines

Pénicillinases

Céphalosporinase déréprimé
(84% des P. aeruginosa Cefta R)*
Enzymatique
Bêta-lactamase à spectre élar
(4,5% des P. aeruginosa Cefta R)*

Carbapénémase
(4,5% des P. aeruginosa Imipénème R)*

Efflux +++
Non enzymatique Modification Porine
Modification PLP

Laurence Armand 2021 *Données CNR de la résistance, étude GERPA

 P. aeruginosa producteur
de carbapénémase VIM-2

PIP TZP CAZ MOX

VIM : 70% des

TIC IMP TCC
carbapénémases AZT
chez P. aeruginosa
GE AN MER TB

SXT OFL FOS

CIP

Laurence Armand 2021

 Pseudomonas aeruginosa

Ticarcilline Intermédiaire
Ticarcilline + Ac. clav Intermédiaire
MOX
PIP
TCC
CAZ Pipéracilline Sensible
Pipér + Tazobactam Sensible

IMP TZP CS Ceftazidime Sensible

TIC
Aztréonam Intermédiaire
Imipénème Sensible
GE AN MER TB
Meropenem Sensible
Amikacine Sensible
SXT
LVX CIP FOS Levofloxacine Sensible
Ciprofloxacine Sensible
Efflux +++
Laurence Armand 2021
 Hyper-activité des systèmes d’efflux

Mécanisme de résistance unique

pour des familles très différentes.

Béta-lactamine Cyclines Aminosides Fluoro- Chloram-

quinolones phénicol
MexAB-OprM Ticar, pénèmes
MexCD-OprJ
MexEF-OprN
MexHI-OprD
MexJK-OprM
MexXY-OprM* Céfépime

* Mécanisme le plus fréquent chez les souches céfépime R

Laurence Armand 2021 Bambeke et al, J. of Antimic Chemother (2003)

 Pompes à efflux

Laurence Armand 2021

 P. aeruginosa

Ticarcilline Sensible
Tic + Ac. Clavulanique Sensible
TIC
Pipéracilline Sensible
Pipe + Tazobactam Sensible CAZ PIP
Ceftazidime Sensible TCC
Aztréonam Sensible AZT TZP
Imipénème Résistant
IMP
Meropenem Sensible

Imperméabilité membranaire : mutants OprD

Laurence Armand 2021
Mécanismes de résistance de Pseudomonas aeruginosa
aux béta-lactamines

Pénicillinases

Céphalosporinase déréprimé
Enzymatique
Bêta-lactamase à spectre élar

Carbapénémase

Efflux +++
Non enzymatique Modification Porine
Modification PLP

Laurence Armand 2021

 ATTENTION :
Accumulation
de mécanismes
chromosomiques

Laurence Armand 2021

Place des nouveaux antibiotiques « anti Gram négatif » pour
le traitement des Pseudomonas aeruginosa

AmpC +++ Efflux +++ Mutant MBL

OprD VIM
Ceftazidime/avibactam
Ceftolozane/tazobactam
Imipenem/ relebactam
Meropenem/vaborbactam
Céfidérocol

Caz/Avi vs Ctz/Tz

Laurence Armand 2021 D’après Livermore et al, 2013 / CNR Pseudomonas, 2015
 Place des nouveaux antibiotiques « anti Gram négatif »

ESBL and Classe A Classe D MBL P. aeruginosa A. baumannii

AmpC KPC OXA-48 Carbapenem R Carbapenem R
Ceftazidime/ ++ ++ ++ - + -
avibactam
Ceftolozane/ + - - - + -
tazobactam
Imipenem/ ++ ++ - - + -
relebactam
Meropenem/ ++ ++ - - - -
Vaborbactam
Cefiderocol ++ ++ ++ ++ ++ ++

++ : > 90% sensibilité

+ : 70-90% sensibilité

Laurence Armand 2021

Laurence Armand 2021