Résistance aux antibiotiques

Les Gram négatif

Dr Sophie Baron
IHU Méditerranée Infection, Faculté de Médecine
sophie.baron@ap-hm.fr
04 Février 2021
Bacilles à Gram négatif

Les non fermentants

Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
Stenotrophomonas maltophilia
Burkholderia spp.
Résistances naturelles
Bacilles à Gram négatif

Les non fermentants

Pseudomonas aeruginosa
P. aeruginosa : Résistances naturelles
Antibiotiques à tester
ß-lactamines Aminosides
- Gentamicine
- Ticarcilline ± clavu - Nétilmicine
- Pipéracilline ± tazobactam - Tobramycine
- Aztréonam - Amikacine

- Ceftazidime Fluoroquinolones
- Ceftazidime-avibactam - Ofloxacine
- Ceftolozane-tazobactam - Ciprofloxacine
- Ceftobiprole - Lévofloxacine
- Cefpirome
- Céfépime Autres
- Colistine
- Imipénème - Polymyxine B
- Méropénème - Rifampicine
- Doripénème - Fosfomycine
 P. aeruginosa sauvage

Ticarcilline Claventin Tazocilline Aztréonam

Bactrim R TOUJOURS
Colistine sensible
Céfepime Méropénème Imipenème
Ceftazidime

Doxy R en principe
Rifampicine très peu active
Bactrim Amikacine
Fosfomycine Rifampicine
Tobramycine souvent l’aminoside le
plus actif
testé en systématique chez les
mucos

Ciprofloxacine Doxycycline Colistine Gentamicine

 Pénicillinase Pénicillinase large spectre

Ticarcilline Claventin Tazocilline Aztréonam

Ticarcilline Claventin Tazocilline Aztréonam

Ceftazidime Céfepime Méropenème Imipenème

Ceftazidime Céfepime Méropenème Imipenème

Fosfomycine Rifampicine Bactrim

Fosfomycine Rifampicine Bactrim Amikacine Amikacine

Doxycycline
Ciprofloxacine Doxycycline Colistine Ciprofloxacine Colistine Gentamicine
Gentamicine
 Béta-lactamines
Ticarcilline Claventin Tazocilline Aztréonam

Surexpression AmpC
Ceftazidime Céfepime Méropenème Imipenème
ou BLSE

Fausse sensibilité du
Fosfomycine Rifampicine Bactrim Amikacine Bactrim : rendre R

Ciprofloxacine Doxycycline Colistine

Gentamicine
Ticarcilline Claventin Tazocilline Aztréonam
Bétalactamines

Ceftazidime Céfepime Méropenème Imipenème

Probable
carbapénémase

Fosfomycine Rifampicine
Bactrim Amikacine

Ciprofloxacine Doxycycline
Colistine Gentamicine
Ticarcilline Claventin Tazocilline Aztréonam

Mutation de porine OrpD2

isolée

Ceftazidime Méropénème Imipenème

Céfepime

Le méropénème peut être épargné car

peut emprunter d’autres voies pour
rentrer dans la cellule
Rifampicine Bactrim Amikacine
Fosfomycine

Ciprofloxacine Colistine Gentamicine

Doxycycline
 Ticarcilline Claventin Tazocilline Aztréonam

Céphalosporinase induite
par le clavulanate
Ceftazidime Céfepime Méropénème Imipenème

Pas lieu de changer la

Rifampicine Bactrim Amikacine
catégorisation de la
Fosfomycine

ticarcilline

Ciprofloxacine Doxycycline Colistine Gentamicine

 Ticarcilline Claventin Tazocilline Aztréonam

Céfepime touché de façon isolée

Ceftazidime Céfepime Méropenème Imipenème

Surepression pompe MexXY

Fosfomycine Rifampicine Bactrim

Amikacine FQ touchées également
(pompe multi-ATB)

Ciprofloxacine
Colistine Gentamicine
Doxycycline
Conclusion

Bétalactamines et
Pseudomonas aeruginosa

on rend ce qui est lu

P. aeruginosa : A retenir

-Ceftazidime est la C3G de choix

- Colistine toujours S, Bactrim toujours R

En cas de multirésistance
- CMI colistine, CMI Fosfomycine
- Ceftolozane-tazobactam, ceftazidime-avibactam
en cas de résistance à la ceftazidime uniquement
Modifications CASFM 2020
Cas de la colistine
Bacilles à Gram négatif

Les non fermentants

Acinetobacter spp. (baumannii+++)
A. baumannii: Résistances naturelles
Acinetobacter baumannii et bétalactamines
 Résistance aux carbapénèmes

Ticarcilline Claventin Tazocilline Aztreonam

Recherche de carbapénémase:
Si sensibilité diminuée aux
carbapénèmes:

Ceftazidime Cefepime Meropeneme Imipenème

- CMI Imipenème
- Carbatest
- Envoi Biologie moléculaire
Fosfomycine Bactrim Tobramycine
systématique
Rifampicine
- Mécanismes = oxa-23, oxa-24,
oxa-58, NDM

Ciprofloxacine Doxycycline
Colistine Amikacine
Le résultat du carbatest
n’est valable que si positif
 Acinetobacter baumannii résistants à l’imipenème
(ABRI)
Prise en charge identique / Carbapénémases des Enterobactéries
Informer
Service / téléphone
Mail : Clin local, R. Charrel, F. Gouriet, S. Baron, G. Dubourg

Remplir le fichier des carbapenemases (S:\TimoLaboRaoult2\

PartBacterio\010 - Antibiotiques\Carbapenemase)

Préparer les envois

Biologie moléculaire, CNR : si patient non connu

Tests complémentaires
Bacilles à Gram négatif

Les non fermentants

Stenotrophomonas maltophilia
Stenotrophomonas maltophilia

• Toujours interpréter les aminosides I même si évalués S car devraient

être testés à 30°C.
• ATB de choix: Claventin (TCC) et Bactrim (SXT)

Que vérifier ?
Imipeneme R

Antibiotiques supplémentaires ?
Colistine, Minocycline
Carbapenemes R
Ticarcilline Aztréonam
Claventin Tazocilline

Claventin et Bactrim Imipenème

souvent actifs Ceftazidime Céfepime Méropénème

Aminosides rendus I Fosfomycine Rifampicine Bactrim Amikacine

Ciprofloxacine Doxycycline Colistine Gentamycine

Les Burkholderia

TOUJOURS COLISTINE R
 Burkholderia complexe
cepacia

• Souvent multi-résistants
• Ajout E-test Minocycline, chloramphénicol
Burkholderia pseudomallei

• Agent de bioterrorisme
classe B
• Manipulation en P3 Biotox
OBLIGATOIRE
• Si prélèvement positif en
bactério (hémoculture ++)
• Envoi directement des
prélèvements et subcultures
au P3 pour réalisation de
l’antibiogramme
• Prévenir biologistes et P3
Les BGN non fermentants en résumé
• Tous R AMX, AMC, C1G1 C2G, Ceftriaxone

Pseudomonas aeruginosa
• Bactrim R, Colistine S
• IPM R = perte de porines +++
Acinetobacter baumannii
• IPM doit être S, sinon rechercher carbapénemase
Stenotrophomonas maltophilia
• SXT et TCC plus actifs
• Carbapénèmes R naturel -> carbapénémase naturelle (L1)
• Aminosides toujours rendus I
Burkholderia spp. : colistine R naturel
Germes exigeants

Haemophilus, Moraxella, Neisseria

Haemophilus spp
Test de dépistage de sensibilité aux bétalactamines
• CASFM : Pénicilline G
• Laboratoire : Amoxicilline

Test de pénicillinase = céfinase

• Car mauvaise diffusion boite PVX
• Si + : pénicillines à rendre R
• Si - : rendre ce qui est lu

Sensibilité aux FQ déduites de l’acide nalidixique :

• Si S toutes les FQ sont S
• Si R : à tester individuellement
CASFM 2020
 Pénicilline G

Résistant (d < 12 mm) Sensible (d ≥ 12 mm)

Céfinase

Positive Négative mutation PLP3

Amoxicilline + acide clavulanique Tester les CMI de

chaque β-
lactamines

Sensible (d ≥ 15mm) Résistant (d < 15 mm)

Pénicillinase Pénicillinase + mutation PLP3

Haemophilus et Moraxella
• Céfinase négative : Amoxicilline
sensible

Amoxicilline • Céfinase positive : rendre

Amoxicilline R
Augmentin
Rifampicine

Doxycycline
Gentamycine
Acide nalidixique
• 90% des souches de Moraxella
sont céfinase +
Haemophilus spp.
• Céfinase négative : probable
modification des PLP
Augmentin
• Etest AMX et ceftriaxone
Amoxicilline

Doxycycline
Rifampicine
• Céfinase positive : modification
Gentamycine Acide nalidixique des PLP + pénicillinase
• Etest Ceftriaxone
Neisseria

Test Céfinase
• Mêmes règles de validation que pour les Haemophilus

Etest Amox, C3G et Ofloxacine + Minocycline (gonocoque)

Rifampicine en disque

Pristinamycine, Acide fusidique, fosfomycine

en disque (gonocoque)
Exemple : gonocoque

Doxycycline

Minocycline Amoxicilline Ceftriaxone Ciprofloxacine

Rifampicine

Acide fusidique

Pristinamycine
Ofloxacine Fosfomycine