Pyoetacintoexercices 2022

P.
aeruginosa et
A. baumannii
Exercices
P. aeruginosa 1
amoxicilline cefalexine aztreonam ticarcilline gentamicine tobramycine netilmicine amikacine
cefoxitine cefotaxime ticar+clav ceftazidime

fosfomycine chloramphe tetracycline colistine
cefepime amox+clav cefpodoxime imipeneme nalidixique ofloxacine ciproflo levofloxacine
ertapeneme pip+tazo piperacilline

TSF temocilline
P. aeruginosa 1
Cefsuodine piper aztreonam ticarcilline
Ceftazidime tic+clav céfépime pip+tazo
Genta tobra amikacine colistine
Levoflo ciprofloxacine imipénème méropénème

P. aeruginosa 1 : souche sauvage

Pseudomonas aeruginosa
résistance naturelle aux bêta-lactamines
plusieurs mécanismes intriqués
ü Imperméabilité de paroi ++ (membrane externe, porine OprF)
ü Céphalosporinase chromosomique inductible (AmpC)
Imipénème, céfoxitine, ac.clav. = inducteurs +++ (TCC < TIC avec CAZ S)
Pipéracilline = peu inducteur
ü Efflux actif constitutif (MexAB-OprM)
ü Oxacillinase de spectre restreint, OXA-50 (PoxB)
Antibiotiques concernés
Pénicilline G, M et A (± inhibiteurs),
C1G, C2G, C3G (céfotaxime, ceftriaxone, latamoxef , céfixime, cefpodoxime,
ceftaroline)
ertapénème
résistance naturelle aux autres familles
Aminosides (APH(3’)-Iib, MexXY/OprM) : kanamycine, néomycine,
spectinomycine
Cyclines : tétracyclines, tigecycline
Quinolones (MexAB-OprM): ac. nalidixique, norflo- et ofloxacine
Triméthoprime sulfamides
Chloramphénicol
Macrolides lincosamides synergistines : MLS
Nitrofuranes, glycopeptides
bêta-lactamines actives
• Carboxypénicillines : ticarcilline ± ac. clavulanique
• Uréidopénicillines : pipéracilline ± tazobactam
• Céphalosporines : cefsulodine, céfopérazone, ceftazidime (±
avibactam) , céfépime, cefpirome, ceftolozane (+
tazobactam), ceftobiprole
• Monobactams : aztréonam
• Carbapénèmes : imipénème, méropénème, doripénème
antibiotiques actifs
• Aminosides : gentamicine, nétilmicine, tobramycine,
amikacine, isépamicine
• Fluoroquinolones: ciprofloxacine, lévofloxacine
• Autres : colistine, polymyxine B, fosfomycine
P. aeruginosa 2

P. aeruginosa 2 : hyperproduction cephalosporinase (mutation)

Résistance acquise enzymatique
Surproduction de la céphalosporinase AmpC
• Due à des mutations (ampD, dacB)
• Mécanisme le plus fréquent de résistance enzymatique
• Responsable de la résistance au ceftazidime, piperacilline, ticarcilline (± acide
clavulanique)
• Suivant le niveau d’hyperproduction, l’association piperacilline –tazobactam
peut conserver une activité (mais mécanisme le + fréquent des souches R pip-
tazo)
• Le céfépime et le ceftolozane résistent mieux à la céphalosporinase
• Les carbapénèmes ne sont pas touchés
• En pratique, l’antibiogramme réalisé sur gélose additionnée de cloxacilline
(1000 mg/l et mieux 2000 mg/l depuis 2015 et l’utilisation d’un inoculum plus
lourd) permet de récupérer l’activité des béta-lactamines.
Phénotype hyperproduction de Case ou Case
déréprimée
P. aeruginosa 3

P. aeruginosa 3 : pompe d’efflux surexprimée

P. aeruginosa (muqueux) 4
CFS PIP ATM TIC
FOS CAZ TCC FEP
CPO
PTZ CS
CTX
IPM LVX CIP OFX

P. aeruginosa 4 : pompe d’efflux surexprimée
CFS PIP ATM TIC
FOS CAZ TCC FEP
CPO
PTZ CS
CTX
IPM LVX CIP OFX

P. aeruginosa (5)
meropenem
Photo du CNR France

P. aeruginosa (5) : : pompe d’efflux
surexprimée
meropenem
Pompes à efflux de la famille RND
(Resistance-Nodulation cell Division)
Cache
cace
Énergie = force proton motrice membranaire (PMF)
MexA = protéine périplasmique ou MFP (Membrane Fusion Protein)

OprM = porine de la membrane externe ou OMF (Outer Membrane Factor)
MexB = transporteur ou pompe de type RND
Souches 3, 4, 5
Diapo du CNR France

Résistance acquise chromosomique
Surproduction MexAB-OprM
Mutations : mutants gènes mexR (répresseur)

ou mutants PA3721 ou PA3574
Antibiotiques les + touchés :

ticarcilline ± clavulanate,
aztréonam, céfotaxime (↗RN),
Tazobactam et méropénème
Augmentation de la CMI du méropénème de 4 à 8 fois, sans modification des CMI de

l’imipénème, rendu S ou I dépendant du niveau de production de MexAB-OprM
P. aeruginosa 6

P. aeruginosa 6 : altération porine OprD

Pour que l’altération de OprD entraine une résistance aux carbapénèmes, il faut que
soit associée une hyperproduction constitutive OU induite de la céphalosporinase
(imipénème = fort inducteur)
P. aeruginosa HCASE + OprD P. aeruginosa HCASE + OprD
sur Mueller-Hinton sur Mueller-Hinton + cloxacilline (1000mg/l)


Genta tobra amikacine imipénème

Genta tobra amikacine imipénème
Levoflo ciprofloxacine colistine méropénème

Levoflo ciprofloxacine colistine méropénème
L’activité de l’imipénème en cas d’altération de la porine D2 est restaurée en inhibant la

céphalosporinase
P. aeruginosa 7
cefepime
Photo du CNR
P. aeruginosa 7
cefepime
P. aeruginosa (8): phénotype pénicillinase PSE et
OprD
Si antibiogramme sur gélose à la cloxacilline, récupération uniquement de l’imipénème
Cefsulodine piperacilline aztreonam ticarcilline

Ceftazidime ticar+claVv cefepime piper+tazo

Ceftazidime ticar+claVv cefepime piper+tazo
Gentamicine tobramycine amikacine imipeneme

Levofloxacine ciprofloxacine colistine meropeneme

P. aeruginosa 9
Cefepime piperacilline pipertazo cefotaxime
ticarcilline ticar+claVv ceftazidime meropeneme
imipeneme gentamicine tobramycine aztreonam
kanamycine colistine ciprofloxacine amikacine

P. aeruginosa 9: phénotype pénicillinase TEM, HCASE et
OprD

béta-lactamases acquises transférables
,GES-4,6,9,14,18
CTXM-
(ES-OXA)
, 210, …
P. aeruginosa 10
P. aeruginosa 10 : BLSE classe A = PER-1
P. aeruginosa 11 : BLSE classe A (TEM 24)
Image de
synergie entre
CAZ et TCC
P. aeruginosa 12
Diapositive empruntée à Damien Fournier

P. aeruginosa 12 : BLSE classe A (SHV-2a) + OprD

P. aeruginosa 13

Ceftazidime ticar+claV cefepime piper+tazo



P. aeruginosa 13 : BLSE classe A = SHV-2a + Case




P. aeruginosa 14
P. aeruginosa 14 : BLSE classe A = GES-1 + OprD
béta-lactamases acquises transférables : BLSE
,GES-4,6,9,14,18
CTXM-
(ES-OXA)
, 210, …
Détection difficile des béta-lactamases transférables
BLSE
Car souvent associées à d’autres mécanismes (notamment hyperproduction

AmpC et phénotypes complexes)
Le CNR préconise d’utiliser une gélose à la cloxacilline (1000 mg/l et même
2000mg/l depuis 2015) pour étudier ces phénotypes
Différents tests de synergie sont aussi indiqués pour détecter les BLSE
BLSE SHV2A sur cloxa 1000 BLSE PER1 sur cloxa 1000 BLSE GES1
P. aeruginosa 15

P. aeruginosa 15 : carbapenemase classe B = VIM

P. aeruginosa 15 : metalloenzyme (classe B)
Souche résistante à toutes les béta-lactamines excepté l’aztreonam
Suspecter une carbapénémase de classeB : métalloenzyme

P. aeruginosa 16 et 16bis : même mécanisme de résistance
Cefepime piperacilline pipertazo cefotaxime Cefepime piperacilline pipertazo cefotaxime
ticarcilline ticar+claVv ceftazidime meropeneme ticarcilline ticar+claVv ceftazidime meropeneme
imipeneme gentamicine tobramycine aztreonam imipeneme gentamicine tobramycine aztreonam
kanamycine colistine ciprofloxacine amikacine kanamycine colistine ciprofloxacine amikacine

P. aeruginosa 16 et 16bis: metalloenzyme : IMP-13
(et diamètre de 22 mm)
P. aeruginosa 17

P. aeruginosa 17 : carbapénémase classe A: GES-5
Depuis plusieurs années, la prévalence des carbapénèmases de type GES particulièrement GES-5
progresse dans notre pays en raison de la diffusion d'un clone épidémique ST235. Diminution en 2016.
Restent sensibles à l'association pipéracilline/tazobactam, la ceftazidime et le céfépime, ce qui les
distingue de la quasi-totalité des souches productrices de carbapénèmase de classe B.
P. aeruginosa 18
P. aeruginosa 18 : carbapénémase classe A = KPC-2
béta-lactamases acquises transférables : carbapénémases
CTXM-
Données CNR
Détection difficile des carbapénémases
Car souvent associées à d’autres mécanismes (notamment hyperproduction AmpC et phénotypes complexes)
Le CNR préconise d’utiliser une gélose à la cloxacilline (1000 mg/l ou 2000mg/l) pour étudier ces phénotypes
Différents tests sont aussi indiqués pour détecter les carbapénémases (attention les diamètres d’inhibition
autour du disque d’imipénème n’est pas toujours petit (exemple avec IMP-13)
Pour les carbapénémases de classe B→Utilisation d’inhibiteurs des métalloenzymes : EDTA, acide dipicolinique
Détection difficile des carbapénémases
Pour les carbapénémases de classe A → Utilisation d’inhibiteurs : acide boronique
GES-5 KPC-2
Données CNR 2016 : ceftolozane/tazobactam
P. aeruginosa 19

P. aeruginosa 19
P. aeruginosa muqueux souvent isolé dans le cadre de la

mucoviscidose ou de colonisations chroniques (DDB) Ceftazidime tic+clav céfépime pip+tazo
Difficulté de culture avec parfois obligation d’incubation
de 48h
Multirésistance fréquente avec des phénotypes
hypermutateurs (colonies dans la zone d’inhibition)
Mécanismes de résistance complexes : on rend ce que
l’on voit

P. aeruginosa 20

P. aeruginosa 20
Induction de la
céphalosporinase Ceftazidime tic+clav céfépime pip+tazo
par a. clavulanique

P. aeruginosa 21

P. aeruginosa 21
Multirésistance
Résistance aux béta-lactamines notamment ceftazidime
et imipénème
Résistance aux fluoroquinolones
Résistance aminosides
Exploration nécessaire
antibiogramme sur cloxa 1000
disques combinés
tester ceftolozane/tazobactam Levoflo ciprofloxacine imipénème méropénème
A. baumannii (1)
Cefotaxime aztreonam ticarcilline ticar+clav
Cefoxitine ceftazidime cefepime imipeneme
Pip+tazo piperacilline ciprofloxacine levofloxacine
Gentamicine tobramycine amikacine SXT

A. baumannii (1)
Souche sauvage

Résistance naturelle A. baumanii
R naturelle béta-lactamines
aminopénicillines
C1G, C2G
aztreonam
ertapénème
A. baumannii (2)

A. baumannii (2) : hyperproduction céphalosporinase, BLSE?

A. baumannii : résistance acquise chromosomique
Diapo de Damien Fournier du CNR

A. baumannii (3)

A. baumannii (3)
Résistance béta-lactamines :
ampC + carbapénémase OXA-23
Cefoxitine ceftazidime cefepime imipeneme Résistance aux aminosides :
méthylase ArmA

A. baumannii (4)

A. baumannii (4) : NDM

A. baumannii : phénotypes de R acquise par bêta-lactamase
Diapo de D. Fournier
céfépime
Petite astuce
La synergie AMC FEP se voit mieux
Sur MH à 30°C
A) MH
B) MH cloxa 250
A. baumannii (2)
ampC hyperproduit ?
BLSE?
Pas de carbapénémase
Gélose cloxa 250

Test de synergie BLSE
FEP AMC Gentamicine tobramycine amikacine SXT
Cefepime piper piper/tazo cefotaxime
Ticar ticar/cav ceftazidime méropénè
Imipénème genta tobra aztreonam
colistine ciprofloxacine amikacine
Mais hyperproduction AmpC souvent associée

Détection des carbapénémases de classe D
Pas de tests phénotypiques

Non récupération par cloxacilline
Non récupération par les inhibiteurs des métallo-enzymes et des classes A
PCR = test de référence

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amoxicilline cefalexine aztreonam ticarcilline gentamicine tobramycine netilmicine amikacine

cefoxitine cefotaxime ticar+clav ceftazidime

cefepime amox+clav cefpodoxime imipeneme nalidixique ofloxacine ciproflo levofloxacine

ertapeneme pip+tazo piperacilline

Ceftazidime tic+clav céfépime pip+tazo

Genta tobra amikacine colistine

Levoflo ciprofloxacine imipénème méropénème

Ceftazidime tic+clav céfépime pip+tazo

Genta tobra amikacine colistine

Levoflo ciprofloxacine imipénème méropénème

Ceftazidime tic+clav céfépime pip+tazo

Genta tobra amikacine colistine

Levoflo ciprofloxacine imipénème méropénème

Cefsuodine piper aztreonam ticarcilline

Ceftazidime tic+clav céfépime pip+tazo

Genta tobra amikacine colistine

Levoflo ciprofloxacine imipénème méropénème

Ceftazidime tic+clav céfépime pip+tazo

Genta tobra amikacine colistine

Levoflo ciprofloxacine imipénème méropénème

Cefsuodine piper aztreonam ticarcilline

Ceftazidime tic+clav céfépime pip+tazo

Genta tobra amikacine colistine

Levoflo ciprofloxacine imipénème méropénème

CFS PIP ATM TIC

FOS CAZ TCC FEP

IPM LVX CIP OFX

CFS PIP ATM TIC

FOS CAZ TCC FEP

IPM LVX CIP OFX

Photo du CNR France

Énergie = force proton motrice membranaire (PMF)

MexA = protéine périplasmique ou MFP (Membrane Fusion Protein)

Diapo du CNR France

Mutations : mutants gènes mexR (répresseur)

Antibiotiques les + touchés :

Augmentation de la CMI du méropénème de 4 à 8 fois, sans modification des CMI de

Ceftazidime tic+clav céfépime pip+tazo

Genta tobra amikacine colistine

Levoflo ciprofloxacine imipénème méropénème

Ceftazidime tic+clav céfépime pip+tazo

Genta tobra amikacine colistine

Levoflo ciprofloxacine imipénème méropénème

Cefsuodine piper aztreonam ticarcilline

Ceftazidime tic+clav céfépime pip+tazo

Genta tobra amikacine imipénème

Levoflo ciprofloxacine colistine méropénème

L’activité de l’imipénème en cas d’altération de la porine D2 est restaurée en inhibant la

Cefsulodine piperacilline aztreonam ticarcilline

Ceftazidime ticar+claVv cefepime piper+tazo

Gentamicine tobramycine amikacine imipeneme

Levofloxacine ciprofloxacine colistine meropeneme

ticarcilline ticar+claVv ceftazidime meropeneme

imipeneme gentamicine tobramycine aztreonam

kanamycine colistine ciprofloxacine amikacine

ticarcilline ticar+claVv ceftazidime meropeneme

imipeneme gentamicine tobramycine aztreonam

kanamycine colistine ciprofloxacine amikacine

ticarcilline ticar+claVv ceftazidime meropeneme

imipeneme gentamicine tobramycine aztreonam

kanamycine colistine ciprofloxacine amikacine

Diapositive empruntée à Damien Fournier