Le maniement des

Anticoagulants et des
Thrombolytiques
5 Ph - CC2 « MVTE » 14/02/2022

Pr Abderraouf Oueslati
 MVTE
Thrombose veineuse
profonde
(TVP)
Touche surtout les membres inférieurs

80 %
EP
Syndrome
post-thrombotique
EP
Signes cliniques
Non spécifiques
Très souvent absents

Cyanose
Dilatation
Douleurs œdème
Inflammation des
spontanéesveines ou
Phlébite ischémique
avec superficielles
de augmentation
provoquées
la
(Phljambe
ébite bleueou
) de de
la  Trètrès
température
du évocatrice
mollet cutanée
toutle le
Complique
s rare
plusmembre
- Mauvais pronostic
souvent les cancers
Blacage du carrefour%locale
60inférieurdessaph
veineux cas
éno-fémoro-iliaque
par une TV étendue
Diagnostic de la TVP
établi

Traitement anticoagulant
immédiat
Héparine
 Page 9

Schéma général
•J1
Héparinothérapie

immédiate
•J1 (ou J2 ou J3)
AVK
•J1 •J1
Bas de compression
Mesures hygiéniques
élastique
Les héparines
IV

SC
 Les 3 types d’héparines

HNF 1
9
8 AT
Pentasaccharide 5
Héparine d’ultra BPM

Fondaparinux HBPM
® Polysaccharides sulfatés
Arixtra Poumon de bœuf
Intestin de porc
16 – 80 US
13 – 22 US
 Héparinothérapie

max 10j HBPM

Héparine
0,2 F4P
– 0,4 %
modifié
F4P
TIH II HNF
5 – 21 J
e e 1 – 3 % IgG
anti-F4P
Pentasaccharide
Phagocytose
0
Activation % des PLT
sensibilisées
PLT
Thrombopénie
Thromboses
 Page 25
Conduite thérapeutique
en cas de TIH
Arrêter
Argatroban
AOD
[Hirudine recombinante]
Danaparo
Bivalirudine ïde
éparinothérapie
Fondaparinux
l’h
Lépirudine
Arganova ®
sodique
Angiox
Anticoagulants
(anti-IIa direct)
®
oraux
Arixtra
Refludan
Orgaran
directs
direct) ®®
Dérivé synthétique de la
(anti-IIa
L-arginine
Polypeptide
®
synthétique (20 aa)
(polypeptide de 65 aa)
(anti-Xa)
IVétexilate
dérivé de l’hirudine
 Glycosaminoglycanes
Dabigatran
Muqueuse
activité anti-IIa directe
intestinale de porc
Composition proche de l’héparine
Rivaroxaban
Hirudine naturelle : Extrait de la salive de la
sangsue Hirudo medicinalis
Apixaban
Édoxaban
Betrixaban
 Page 9

HNF

La dose est ultérieurement modulée en fonction des résultats de la

Bolus initial
surveillance biologique

400 -50
800 UI/kg/j
- 100 Grande variabilité inter-individuelle

UI/kg
 Page 11

HBPM
DCI Spécialités Doses curatives
Tinzaparine Innohep® 175 UI anti-Xa/kg/j

Nadroparine 171 UI anti-Xa/kg/j

Fraxodi® Posologie non
Reviparine 71 UI anti-Xa/kg/j
Clivarine® déterminée
pour les poids
Énoxaparine Lovenox® 100 UI anti-Xa/kg/12h
extr êmes
85 UI anti-Xa/kg/12h
Nadroparine Fraxiparine®
Dalteparine 120 UI anti-Xa/kg/12h
Fragmine ®

S/C
 Fondaparinux

7,5 mg/j
S/C

Poids < 50 kg Poids > 100 kg

5 mg/j 10 mg/j
 HBPM
Fondaparinux
Fondaparinux
Très grande
étés par en
excrprudence le rein
cas
Décons éillde
Contre-indication és mais
absolue si
non contre-indiqu
insuffisance
clairancerénale deés si
insuffisance r énale
la crsévère
éatinine
modérée
HNF
Clairance de la créatinine
<6050
< mL/min
– 30
30 ml/min
mL/min
 HNF

Il n’existe aucune
CE
Voieproportionalit é
 Variation
Macrophages de la
entreVariation
d’élimination la dose
Posologie ½
de la
éProtéines
au cours
vie
posologie
variable
du temps pour
administr enmême
d’une
un
e
fonction
individu des
personne
et l’effet biologique sujets
en raison notamment de
à l’autre
la fixation aux protéines de
l’inflammation

Surveillance
biologique
 Page 18

Surveillance biologique
HNF HBPM
Numération plaquettaire

1TCA
PVT
er Héparinémie
1,5IVà 3 (activité anti-Xa)
le témoin
foiscontinue
AprValeur 4 enh
èsvarie
Fn HBPM
(seringue électrique)
HéparinémieAttendre 4 h après
Sujets és â
Insuffisance
Poids
Alitextr
Accidentde és
êgmes
(activité anti-Xa)
0,3 à 0,7 UI/ml <r40
changement hélongue
de
énalekg mod 100
> dur
morragique éére
ékg
e
Cl : 30 à 60 ml/min
posologie Sauf : Tinzaparine et Daltéparine
Résistance à l’héparine
Déficits en
antithrombine
(AT)

Concentrés d’AT
Maintenir un taux > 80%
 L’antidote
de l’héparine
Sulfate de protamine

Protamine Choay®
IV lente
Sur 10 min
Neutralisation de 60
Neutralisation de 100%%
dede
l’activit é HBPM
l’activit é HNF
Héparines et grossesse

Fondaparinux
Si TIH
HBPM
Ne passentArixtra
NeFondaparinux
traversent ®
pas HNF
dans
HBPM
HBPM
pas le
Arrêt 24
leh avant
lait maternel
Arrêt 48®h Arrêt 4
4 h
Arrêt 48
Arrêt - 6
hh
avant
placenta
Arixtra
accouchement4j si Si Si TVP récente
accouchement
insuffisance rénale
et grave
Insuffisance rénale érée
programmé modérée programmé< 2mod
semaines
 Découverte
1920
Avec la description d’une maladie intestinale hémorragique survenant chez des veaux
ayant ingéré du Trèfle doux contaminé par une moisissure

1939
1940
La Coumarine présente naturellement dans Trèfle doux

Synthèse du Dicoumarol
Coumarine transformée
Dicoumarol
 AVK
Classe des

coumariniques Voie orale l’indanedione

Dérivés de

Marge thérapeutique étroite

à 20
97 % Liés à
La différence entre la dose efficace et
l’albumine
la dose½ toxique
h
vie courte
est faible

½ vie longue
Forme inactive ½ vie longue
Inhibent
AVK
 Surveillance biologique
AVK
1 INR Puishéparinique
Le Jusqu’à obtension
er traitement
d’un êINR stable
eêté
Ledans
2 TQ
matin doit
exprim
fois/semaine
la zone
tre 2
arr
pendant
th é éINR
en
15
rapeutiquejours
uneApr
1 fois/semaine foislesè15
s 2
j
à 6j
qui suit la 2 j cons
INR é cutifs
suivants
l’INR ≥ 2
en Fn du
3 prise
e (INR
1 à 2 = 2 à
fois/mois
pendant 2j consécutifs
3)
1er INR
d’AVK
 l’acénocoumarol
Sintrom ®

Dose
Modifiez
Débutez par Débutez par
éventuellement
3 mg/j 2 mg/j
à 20 h la dose à 20 h
< 65pour
ans obtenir un> 65 ans
INR
Poids > 50entre
kg 2 et 3
ou Poids < 50 kg
TP > 85 % ou TP < 85 %
(cible 2,5)
 La durée du traitement
par les AVK
Indications Durée INR
TVP et/ou EP 3 – 6 mois 2à3
> 6 mois si persistance du Cible : 2,5
risque thrombotique

TVP 2à3
récidivantes ≥ 1 année
Cible : 2,5

TVP récidivantes À long terme 2à3

+ anomalie Cible : 2,5
Voire à vie
constitutionnelle
 Les situations
particulières
Contre-indication formelle au TTT
anticoagulant
 Conduite à tenir ?
Filtresinterne
Hémorragie caves active
Risque d’hémorragie intra-
crânienne
Inefficacité du traitement
*TVP proximale s'étendant malgré un
Intervention chirurgicale
traitement bien conduit
*EP récidivante sous TTT
Phlébographie
Filtre cave de Greenfield introduit par
voie percutanée dans la
veine cave inférieure
 La résistance aux AVK

C’est l’absence
d’hypocoagulabilité pour
des doses Génétique
Acquise
3 fois supérieures
à la dose habituellement
utilisée
(Max : 10 mg pour Sintrom®)
 Résistance acquise
aux AVK
Régime alimentaire riche
en vitamine k
Persil
Jaune d’œuf
Laitue
Tomates

Céréfoie
ales et abats
Brocolis Épinards
Choux-fleurs …

Avocat Algues sèches

Lentille ‫عدس‬
 Résistance acquise
aux AVK

Mauvaise observance
Médicaments inducteurs
enzymatiques
Contraceptifs oraux
é oestroprogestatifs
è rent la dégradation
Éthylisme Acc l
chronique hépatique des AVK Injection
Induction D é faut d’absorption de vit K
Rifampicine,
de l’AVK
enzymatique
Griséofulvine, Barbituriques,
Pansements
épileptiques…
gastro-intestinaux
Anti
Ex : Sucralfate (Ulcar®)
Lorsque toutes les causes
classiques de résistance
sont écartées

Résistance génétique
aux AVK
 Inhibent AVK

Si mutations du gène
codant pour la
sous unité C1 de
cette enzyme
(VKORC1)

Résistance génétique
aux AVK
(Rare)
Résistance génétique aux AVK
« Conduite à tenir »

Si elle
Si elle survient
survient après
période
uned’embl ée de
réponse au TTT
± avec
Rester longue
l’héparine
si pas de TIH

AOD
Changer de molécule
 Potentialisation des AVK
Jeûne
Les AVK sont majoritairement
Insuffisance
Atteinte
métabolisés au
Miconazole
h épatocellulaire
niveau
Formellement contre-indiqué
Inhibition
de la
hépatique du
Atteinte
par r é
catabolisme
nale Il existe des
É tats alléliques
variants
M él’isoforme
dicaments
fonction des à forte
2C9AVK liaison
du cytochrome hyperm
P450 é taboliques
du CYP2C9
Destruction
biliaire
par àles
(CYP2C9).
des
l’albumine bact
inhibiteurs
Fi è vre é ries
Cholestase Exemple :
dedéfautla flore intestinale
Hyperthyro
acéthylsalicylique ïdie
avec enzymatiques
Acide
cancers
les deux médicaments
Potentialisation génétique
d’absorption entrent
digestive productrices de vit K
Warfarine
de en compétition
énocoumarol
Acla vitK par les AB Diminution
de la
posologie
Intoxication éthylique aiguë
*Équilibre plus rapidement atteint
*Dose moindre
 LES HÉMORRAGIES
SOUS AVK

1 cause
Saignements
ère
extériorisés
d’hospitalisations
É R è gles
pistaxis
Saignements
Hémorragies
li é es
anormalement
Gingivorragies
digestives
non
abondantes
Hémorragie
Hématémèse conjonctivale
aux
Méléna
ext éaccidents
maturie és
érioris
Saignement
H (oeil
d’une rouge)
plaie
Rectorragie
qui ne s’arrête pas
iatrogèHnes
Ecchymoses ématomes
 LES HÉMORRAGIES
SOUS AVK
Saignements
non extériorisés
Rarement
Asth
Chute é
Phonophobie
nie
brutale
Syndrome
éIntol
Cconfusionnel
phal é
érance
Malaise
es Naus ées
du taux
aux sons
Hypotension Convulsions
Dyspn é e Vomissements
d’Hb
Peuvent êComa d’embl
tre Photophobie
Tachycardie é e
Peuvent survenir
brutales et intensesIntolérance à la Après miction
ne cédant pas auMort subite Après effort de
lumi è
Pâleurre
traitement défécation
 CONDUITE Á TENIR DEVANT
UN SURDOSAGE
AUX AVK
Dès que l’INR se
INR > 3 mais < 5 trouve
Pas de saignement dans la zone
thérapeutique
Sautez la prochaine
prise d’AVK
INR > 5 mais < 9 Réintroduire
Pas de saignement l’AVK
Absence de facteurs de risque avec une dose
hémorragiques moindre
 INR > 5 mais < 9 Arrêter l’AVK
INR > 9 3 à 5 mg
Pas de saignementvit K per os
1
Pas de Pr
saignement
ésence de facteurs de risque
Bonne compréhension des ou
Reprendre
hémorragiques
1 mg en IV
consignes par le patient ou l’AVK
continue
à plus
Sautez la prochaine prise
l’entourage
faible
et lente dose
(en 20 à 30 mn)
lorsque l’INR
d’AVK
se rapproche
1INR à 2 mg vit K1 per
Renouveler
>9 de
la os
+ la zone
vitK1
àthdose moins

HéAVK
morragieenmêmedose
minime moindre é
Hospitalisation
importanted è
rapeutiques
ou doute sur la capacité à suivre si la
l’INR n’a pas
que l’INR se
les consignes
trouve dans zone
thérapeutique suffisamment
diminué
6h après
 Hémorragie grave
L’administration
Intervention chirurgicale
deQuelle
fortes
urgenteest
dosesvotre
conduite
de vit
Surdosage majeur K 1
si le
en
traitement
entraîne une
AVK : INR > 20 par
Arr AVK
Si
résistance
INR10rINR
êtez30
émg
Survient
La
Une
INR 6 doit
à6
reste
aux
version8
à h
min
nouvelle
la
vit 24être
h
AVK
de
prise
K
1
> 1,5
è 1h
≈après
10 j après
l’effet
IV administration
plus
anticoagulant
apr
poursuivi
lente tard
s
continue ?
d’AVK
imm vitédiate
estadministration
de Dose
puis
K peut
1
H é parinoth é
érmentaire
quotidiennement
compl
perfusion
de vit rapie
être
PPSB (20 éK
téde
épUI/Kg)
1e
de nouveau
de PFC
ouPPSB
PPSB
éventuellement
AVK
Grosses
Allaitement
 AVK et grossesse

du système
Fausses
Malformations
Anomalies
émorragies
Hnerveux central
Embryopathie
fœtales/N éonatales
é Interrompre
couches
Possibilit
Période à risque
Si expositions
Traversent le placenta les AVK
Remplacer par
à de reprise
partir de la
l’héparine 6e – 9 à par
e
Substitution
d’AVK
e avant
9 semaine
l’h ésemaine
parine
partir la 6e SA
2 injections
à partir
Fqce
aude
: 4la
cours
–des
7%
et surtout si poursuivies
de HBPM/j
et 336 ee SA
2ela
13 SA
e
trimestres
AVK et allaitement

Si allaitement
Passage important
Allaitement possible sides
exclusif
TTT par
Indanediones
Préviscan®
apport en vitamine K
coumariniques
dansAcleénocoumarol
lait maternel
N.Né/Nourrisson
(Sintrom )
®

Contre-indication
1-2
Warfarine
mg /semaine
(Coumadine®)
voie orale
 Les bas de
compression
élastique
TVP
des membres inférieurs
 Le bas de compression
élastique
Coton
Limiterait à élong
Synth tique terme
En comprimant
lelaune
Exerce écontre-pression
dpartie
veloppement dégressive de
bas en haut sur laexterne de avec
jambe ce qui, la les
d'une maladie
jambe,
mouvements,
Bandes élastiques
favorise é la circulation du sang
post-thrombotique
il r duit
dans
Bas
le calibre
lespied-genou
mi-bas veines et
pied-cuisse
Circulation
des
sa remont collat
veines érale
(chaussette)
ée vers le cœur
autofixant
aprèsredonne
occlusionun
et leur(collant)
thrombotique de la
fonctionnement veine
correct
cave inférieure
 Le BCE en pratique
DèÀsÀmettre
la éduction
rPorté
la phase
Porté aiguë de
dans
24 24
(oedèmes, douleurs)
h h
l’œ
les les è15sur
6dpremiers
me min
Bandes et des
mois
pendant les premiers
douleurs
qui suivent le lever jours
> 6 mois si dans
Puis uniquement
juste
Signes apr
la journ
cliniques éeès
d’insuffisance
toilette
veineuse ou
chronique
Présence d’un reflux veineux
besoin
profond à l’urgent
écho-Doppler
veineux
ou douche
Contre-indications
Décompensation
Infections
Insuffisance
Absence de érielle
de
artpouls
stade III et IV
périphériques
cardiaque
la peau
importante et
récente
 Embolie Pulmonaire
MASSIVE
Arrêt cardiaque
Obstruction importante de la circulation pulmonaire
d’emblée
Obstruction de
Caillot sanguin
plusieurs
Traitement Traitement
de grand
fibrinolytique
branches de symptomatique
Insuffisance
l’artèère
diam tre
Lerespiratoire aiguë
traitement anticoagulant
pulmonaire
(H é
Défaillance
parine, AVK)
est très insuffisant
cardiaque
 Traitement
symptomatique
Expansion volémique Oxygénothérapie
pour améliorer le débit cardiaque 5 à 10 L/mn
500 ml colloïde artificiel
Intubation et
TTT inotrope positif par
Dobutamine
ventilation cardiaque siartérielle
Si hypotension
Détresse
Noradr énaline
respiratoire aiguëet/ou
nonsignes
amdeélior
chocépersistant
e par
après expansion volémique
Si hypotensionl’oxygénothérapie
persistante
Ou troubles de conscience IIaires au bas débit
Ou arrêt cardiaque
 Traitement
1e génération
fibrinolytique 1e génération

23e génération

Streptokinase Urokinase
Streptase® Actosolv®
Alt éplase
Analogues
du t-PA®
Actilyse
Retéplase : Rapilysin
« t-PA » ®

Bolus IV :T10 mg 90
énectéplase : Metalyse ®
mg IV
1 à 2 mn sur 2 h
 Mesures d’hygiène
Lutter Chaussures
Mobilisation
contre la constipation
-
Éviter toute source
Pilulier-semainier
Aliments riches
é é Hydratation
avec BCE
Sur
Douches
Arr
l
Jamais vation
froides
Afin
ê
TVPt
d’
de
éde
viter
iliaque des
tout
toute
oubli pieds
semelles
ou
pilule
de
sur les jambes chaleur
15-20
Si immobilisation
plates cm
sur
suffisante en
en vit K
en finside les ilio-cave
contraceptive
25
jambes–3
dehors des
talonsRepos>
stase de veineuse
3 4
j j àpuis cm

journ
Non é e contre-indiqu
Bains
Le thrombus
Contre-indication
prononc
br
Marche avecû lantsrepas
s’ééeà
tend
vie
: és
aux
Consommation
Pas de v Douches
basê tement
dans
de 30 %
chaudes
1,5
compression L/jour
qui
é serre
ère
en phase aigüeguli
oestroprogestatifs
Coup de
élatique
des cas
soleilr
si
R 
« Cales
é Sans
facteur
au
duction
Sauna
exc
de
pied
de è
dus
risque
toute lit
Locaux chauffés par le sol
»
constitutionnel
surcharge
Couverture
Ne pas prendre chauffante
d’autres médicaments de
propreérale
sapond initiative
Mesures d’hygiène
: Sport suspendu
Sports recommandés
1er -mois
Marche Natation
Les
Vélo
autres
sports
ne sont
pas
contre
indiqués
 Voyages chez les
sujets à risque
Mouvements
Flexion
Hydratation
extension
1,5 L > 4h des chevilles
pour un vol
sur les
> 6h jambes
pour activer le
> 8h retour
veineux

BCE
 Page 47
Que faut-il suspecter
si des[Prot éinecutan
nécroses C] ées
avant la 1e
apparaissent
entre
administrationj
le 1 er
et le 10 e

qui suivent l’instauration

d’AVK
du traitement
AVK

Arrêter
Reprise rapide
Des cas de décès
Déficitl’AVK
hérTTT
du éditaire
ont été décrits ouapr ès une
acquis en
Vit K Amputations
Débridement
chirurgical
Protéine
interruption
IV lente C
PFC
brutale
½ vie courte
Greffe cutanée
Héparinoth éérapie
Seins nécros s
 Quelle est la conduite à
tenir en cas
d’omission ?
(oubli de prise de l’AVK)

Prendre la dose
Si > 8H
oubliée dans
Sautez
un délai de
cette8h
prise
8h
Jamais une dose double pour compenser
la dose manquée
Anti-anémiques
 Page 67

Les anti-anémiques
2+ EPO
Fe vit B12
Acide folique

CGR
 Fer chez l’adulte
1g/ml Ferritine
≈ 4,3 g sérique
Compartiment ≈ 8 mg Compartiment de
Fonctionnel Transport
≈ 3,2 Fer
g en réserve
≈ 4 mg
Hémoglobine
Enzymes Transferrine
Compartiment des
(sidérophiline)
2,8 g
cellulaires
Catalases Réserves
Myoglobine
Cytochromes
Myéloperoxydases
≈ 1g
0,4 g
≈ 1 mg Macrophages
Foie – Rate
Moelle osseuse

Hépatocytes
Sources alimentaires en fer
FerFer
nonhéh éminique
minique

Légumes verts
Fruitssecs
Viande rouge
Haricots verts
Lentilles
 
 Abats
Céréales
Haricots blancs…
Persil

 Épinards
Cacao
Poissons
Chou
Produits
Cresson laitiers ‫الجرجير‬

 Les œufs…
Poireaux...
Carence martiale
Saignements chroniques
Digestifs
Ulcères - Cancers…
Infection
Gyn par
écologiques
Hélicobacter pylori
Règles abondantes et/ou durables - Stérilet
Fibromes utérins - cancers …

Augmentation des besoins

Mal nutrition
Pertes sanguines
physiologiques
volontaires
Défaut d’absorption
Grossesse - Croissance
Exceptionnellement
 Les 3 stades
de la carence martiale

Stade 1 Stade 3 Stade 2

(stade final) (stade latent)
(stade pré-latent)
Anémie hypochrome
Érythropoïèse perurbée
Érythropoïèse
microcytaire VGM + TCMH
normale
diminués
Syndrome FerritinémieRDW (IDR) augmenté
Fer sérique + CS
anémique Fer sérique + CS
normaux
diminués Hb normale
Réserves diminuéTransferrine
es (Tf)
(Ferritinémie diminuée) Ferritinémie
Récepteur soluble de la Tf
Fer sérique + CS
Protoporphyrine érythrocytaire
augmentés
Pas de syndrome diminués
anémique
La tolérance de l’anémie
(parfois très sévère)

est souvent
remarquable
Diminution
Diminution de l’affinité
progressive
Augmentation
de l’Hb pour l’O2
del’index
de l’Hb
facilitant sa lib
cardiaque ération
tissulaire
Syndrome anémique
Paleur cutanéo-muqueuse liée au
degré de l’anémie

Asthénie croissante
Dyspnée d’effort
Tachycardie

Difficulté à assurer des efforts

physiques et intellectuels

Manifestations neurosensorielles
(vertiges, céphalées, acouphènes…)

Risque d’angor d’effort et d’infarctus

chez le coronarien
Signes assez spécifiques de la
carence martiale
Anomalies des
Pagophagie
Anomalies
Difficultés
des
du développement
Muqueuses
phan ères
cognitif et psychomoteur
*Glossite
*Ongles plats atrophique
ou concaves
Trichophagie
chez le
*Cheveux nourisson
Inflammatoire de la langue
secs cassants
*Perlèche commisurale
le petit enfant
et
Inflammatoire des commissures
des lèvres

G é *Dysphagie haute
ophagie
Peau sèche
Gène à la déglutition pour avaler
*Atrophie
Discrète splénomégalie 10 %
parfois prurigineuse
prurigineuse vulvaire
*Gastrite atrophique et
des cas
inflammatoire
Diagnostic précoce de la
carence martiale

Férritinémie
diminuée
sTfR
Récepteur soluble de
la transferrine
augmenté
Anémie inflammatoire
Ferritinémie
Normale
Augmentée

sTfR
Récepteur soluble
de la transferrine

Normal
 Présence simultanée
anémie ferriprive et
inflammatoire
Ferritinémie souvent
normale

sTfR
Récepteur soluble de
Si augmenté Carence martiale
la transferrine
Correction de la carence
Sachant martiale
que
l’absorption par
Les 2 objectifs du TTT
la cellule
Restauration
intestinale est Fer
des réserves Médicament
généralement en defer Sels ferreux
10 à 30 % (Fe2+)
(maximum 50 %)Correction
du contenu en
de fer
la cause
du déficit
alimentaire
 Exemples de médicaments

Fumafer
Ferrostrane
Fero-Grad
Fumarate
Férédétate ferreux
de sodium
Sulfate ferreux + vitamine C

Ascofer
Tot’h éma
Fefol
Ascorbate Ferreux
Fer + vitamine B
Sulfate ferreux + acide 12folique

Maltofer B9
Tardyferon
Hydroxyde ferrique
Sulfate ferreux + acide folique
 Traitement curatif
martial par des
sels ferreux
a) Voie d’administration : orale
b) Posologie : 100-200 mg/j
en 3 prises

c) Durée du traitement
4 - 6 mois
 FUMAFER®
Fumarate ferreux

Fumarate ferreux ……….200 mg

Excipient q.s.p ……… un comprimé

2à3
comprimés/j
 NB
Le syndrome anémique
disparaît à la 3e ou 4e semaine
du traitement
 Signes apparaîssant
en cours du
traitement
martial

1- Dyspepsie
2- Troubles du transit
3- Coloration noire des selles
Faut-il traiter une
carence martiale
sans anémie ?
OUI
 Que faut-il chercher
en cas de non
réponse au
traitement ?
•La non observance du traitement
•Saignement occulte
•Mal absorption digestive
• Hélicobacter pylori
 Quelle est la
conduite
thérapeutique
si la cause de la
carence
reste inconnue ?
Traiter durant 2 à 3 mois
tous les 6 mois
 Que faut-il suspecter
devant la
persistance de la
microcytose
après normalisation
de la ferritinémie ?
 thalassémie hétérozygote
Proposez une conduite
préventive au
cours d’une éventuelle
nouvelle grossesse
Si le régime
alimentaire n’est
pas suffisamment
Alimentation
équilibré riche
Fer prot
en éines
: 1 mg/kg/j
à partir du
animales
4e mois
 du fer terrestre ?
Origine6000°C

Fer

Fer Fer Fer Fer Fer

 Andromède
2,5 Millions années Lux

Voie lactée

Géante rouge
Ɵ ≥ 100 Millions °C
250 Milliards de galaxies
 La fusion
H du cœur de l’étoile
des noyaux d’He
épuisé

entre eux
Étoile de la
Source d’énergie
séquence principale
Cœur de l’é»toile
commence
« Soleil
(≥PrincipalementContraction de
10 Millions °C)
Fusion Héeen
constitu d’H He
l’étoile
4H He + énergie
Augmentation
Géante rouge
de sa Ɵ
Ɵ ≥ 100 M°C
Nucléosynthèse
stéllaire
ƟƟ=Ɵ
=1,5
4==Milliards°C
600
100
Milliards°C
M°C
M°C
Si la géante rouge
est suffisament
massive
Télescope spatial Hubble
Météorite de Hoba

Namibie Météorites de fer

55 tonnes
3m/2,5 m
82 % fer
16 %
Nickel
Cuivre
Cobalt - Chrome
Notre soleil se transformera en géante rouge
dans 5,5 milliards d’années
Expansion

Expulsion d’une
grande partie de
sa matière
Cycle de vie du Soleil, depuis sa
Naine blanche
formation,
Cœur très
il y a près de 5 milliards
Explosion

d'annéesdense
jusqu'à sa transformation
finale en naine blanche d'ici
8 à 10 milliards d'années
Tableau périodique de
Mendeleïev

Dimitri Ivanovitch Mendeleïev

Chimiste russe (1834-1907)
 Isotopes naurels
du fer
Numéro atomique
Nombre d’éléctrons
26 26
qui gravitent
autour du noyau 26 26
Fe= 114/2
57 Fe Fe Fe
54 56 57 58
28 neutrons 30 neutrons
Masse atomique 31 neutrons 32 neutrons
Nb Protons + Neutrons
dans le noyau
 MERCI
DE
VOTRE
ATTENTION
 MERCI
DE
VOTRE
ATTENTION
 Tendance hémorragique sous
AVK
• 1- Une lésion susceptible de saigner : ulcère, tumeur,
traumatisme, etc.
•
• 2- une anomalie associée de l'hémostase
• Thrombopénie
• Thrombopathie
• Anticoagulant circulant spécifique d'un facteur (exemple anti-VIII)
• Déficit héréditaire modéré en un facteur de la coagulation non
dépisté par le bilan de départ mais capable de potentialiser le
pouvoir hémorragipare des AVK.
•
• 3- le non-respect d'une contre-indication : hypertension non
stabilisée, atteinte hépatique, âge élevé, etc.
Les génotypes des principaux
polymorphismes
génétiques
CYP2C9 et VKORC1
permettent d’expliquer
près de 54 % de la variabilité
de la dose de warfarine, alors
que les facteurs cliniques
seuls n’en expliquent
que 17 à 21 %
 Les 3 types
d’héparines
 AVK
97 % liés à
l’albumine
Forme inactive
Après conjugaison hépatique
l’élimination est
Majoritairement hépatique
Rénale
 AVK
Classe DCI Spécialité I/2 vie
Acénocoumarol Sintrom® Courte
Coumariniques Ticlomarol Apegmone® Longue
Warfarine Coumadine®
Phenprocoumone Marcoumar® Longue

Longue

Dérivés de Phénindione Pindione® Courte

à 20
l’indanedione Fluindione Préviscan® Longue
h
 CARENCE MARTIALE
• Stade 1
• La carence martiale ne porte que sur la diminution des réserves sans retentissement sur
l’érythropoïèse (diminution de la ferritine : 1mg/ml de ferritine sérique correspond à environ 8 mg
de fer en réserve ).

• Stade 2
• Epuisement des réserves avec retentissement sur l’érythropoïèse : apparition d’une microcytose
et d’une augmentation du RDW (indice de dispersion des volumes des hématies exprimé par les
compteurs automatiques : équivalent sémiologique de l’anisocytose). À ce stade le fer sérique
diminue avec augmentation de la transferrine, diminution du coefficient de saturation de la
transferrine (CS) et augmentation de la protoporphyrine érythrocytaire (témoin sensible de
l’érythropoïèse sidéropénique ).

• Stade 3
• Le prolongement de l’érythropoïèse sidéropénique est responsable de l’apparition d’une anémie
microcytaire hypochrome. L’hémoglobine diminue parfois à des valeurs très basses mais
toujours de manière progressive : les phénomènes d’adaptation ont le temps de se mettre en
place et expliquent la tolérance souvent remarquable de l’anémie (augmentation de l’index
cardiaque, diminution de l’affinité de l’Hb pour l’oxygène facilitant sa libération tissulaire).
Le délai et la durée d’action des AVK
sont fonction :

*Rapidité de leur absorption digestive

*Degré de liaison à l’albumine
*Affinité pour le récepteur hépatique
*Rapidité de leur catabolisme

*Demi-vie propre des facteurs vitamine K dépendants

( II : 3 à 5 j ; IX : 1j ; X : 1,5 à 2j ; VII : 4 à 6 heures)

L’activité serait principalement liée

à l’effet sur
facteur II
 Dobutamine
Dobutrex*
Tonicardiaque
Catécholamines de synthèse cardiosélective présentant un effet inotrope (force contractile).
Demi-vie : 2 mn d'où une administration à la seringue électrique
Indications : Syndromes de bas débit, entre autres d'étiologie suivante :
*Bas débit au cours ou après chirurgie cardiaque.
*États de choc d'origine toxi-infectieuse après remplissage vasculaire et après vérification de la
fonction myocardique.
*Infarctus du myocarde en état de bas débit immédiatement menaçant.
*Embolies pulmonaires graves.
*Valvulopathies et cardiomyopathies non obstructives en poussée de décompensation.

Interactions médicamenteuses :
- β-bloquants (antagonisme compétitif et réversible).
- Solutés alcalins : inactivation.
-Association synergique avec la dopamine qui augmente le débit sanguin rénal, le débit urinaire,
l’excrétion sodique, la pression artérielle systémique alors que la dopamine s’oppose à
l’augmentation des pressions de remplissage ventriculaire.
-Vasodilatateurs dérivés nitrés : augmentation du débit cardiaque, diminution des résistances vasculaires systémiques
et des pressions de remplissage ventriculaires.
Incompatibilités physico-chimiques :
- Solutions alcalines.
- Diazépam, furosémide, insuline, héparine.
 Noradrénaline
Cette substance, appelée également lévartérénol ou norépinéphrine, est un neuromédiateur c’est-à
dire une variété d’hormone servant de messager, permettant le passage de l’influx nerveux d’une
cellule nerveuse vers une autre cellule nerveuse ou vers d’autres cellules de l’organisme. La
noradrénaline est localisée particulièrement dans l’hypothalamus (contrairement à l’adrénaline
que l’on retrouve dans la médullosurrénale). Elle est également synthétisée : dans le système
nerveux sympathique ou orthosympathique situé (entre autres) de chaque côté de la
colonne vertébrale. Le système sympathique correspond à la mise en état d’alerte de
l’organisme et à la préparation à l’activité physique et intellectuelle. au niveau de la
médullosurrénale (mais en plus faible quantité).

La noradrénaline est une catécholamine utilisée

dans le traitement des collapsus dus à une brusque défaillance du cœur,
s’accompagnant de :
Chute de tension artérielle;
Cyanose
(insuffisance d’arrivée d’oxygène dans les tissus de l’organisme entrainant une
coloration bleue);
Tachycardie
(accélération du rythme cardiaque);
Sueurs froides.
 Précautions de prescription des
AVK
page 25

• Information et éducation du patient

• Patients présentant une imprégnation éthylique ou ayant

un déficit intellectuel ou indisciplinés

• L’AVK, doit être prescrite en une seule prise quotidienne,

de préférence le soir afin de pouvoir corriger les doses le
jour même du contrôle biologique.

• Il est recommandé de commencer le traitement avec

4 mg pour le Sintrom®
 CONDUITE Á TENIR DEVANT
UN SURDOSAGE
AUX AVK
Tenir compte page 27

de :
Valeur de l’INR
Présence de facteurs
de risque hémorragique associés

Capacité du malade à suivre les consignes

Acte vulnérant (chirurgie…)

Présence de manifestations hémorragiques

 Phase de fusion nucléaire et
processus α
• Les réactions de fusion nucléaire des étoiles dont la masse ne dépasse pas 3 masses solaires
cessent lorsqu'elles ont converti leur hydrogène en hélium. La fin de cette réaction se traduit par
une baisse de la pression de radiation au cœur de l'étoile, pression dirigée vers l'extérieur et qui
équilibre la pression due au poids des gaz : il s'ensuit une contraction de l'étoile afin de
compenser la baisse de la pression de radiation par une hausse de la pression des gaz afin de
retrouver un équilibre hydrostatique. Si la masse de l'étoile est telle que la pression et la
température en son cœur permettent la fusion de l'hélium, la réaction triple alpha s'amorce pour
conduire à la formation du carbone :
• À la fin de cette réaction, les étoiles de plus de 3 masses solaires se contractent graduellement
pour réaliser la fusion du carbone successivement en oxygène, néon, magnésium etsilicium :

• Les étoiles de plus de 8 masses solaires, quant à elles, continuent leur contraction (de leur
coeur) et commencent à ce stade la combustion du silicium jusqu'au nickel 56, en passant par le
soufre, l'argon, le calcium, le titane, le chrome et le fer, par fusions successives de 7 particules α
• La réaction s'arrête à ce niveau car, au-delà du nickel 56, la fusion n'est plus exothermique,
devenant au contraire consommatrice d'énergie : les noyaux tels que 56Ni et 56Fe sont, en effet,
parmi les quelques nucléides dont l'énergie de liaison nucléaire par nucléon est la plus élevée.
• Le nickel 56 est instable et donne du fer 56 à l'issue de deux désintégrations β+ :Ces deux
réactions beta sont trop lentes pour bloquer l'effondrement du coeur de l'étoile, elles font briller
les gaz expulsés par l'explosion de la supernova
Dabigatran
Remarque :
•Thrombose veineuse profonde = Phlébite profonde =
Thrombophlébite
•Thrombose veineuse superficielle = Paraphlébite
Slow first order clearance by some unknown mechanism, which
doesn’t seem to be renal or hepatic
• HÉPARINE SODIQUE AVEC CHLORURE DE SODIUM À 0,9 %
INJECTABLE ne doit pas être administré par voie intramusculaire.
• HÉPARINE SODIQUE AVEC CHLORURE DE SODIUM À 0,9 %
INJECTABLE doit être administré par perfusion intraveineuse.

• Irritation locale
• L’injection sous-cutanée profonde (dans la masse grasse) d’héparine peut
entraîner une irritation locale, de l’érythème, une douleur bénigne, un
hématome ou une ulcération. Ces complications sont beaucoup plus
fréquentes à la suite d’une injection intramusculaire, et ce mode
d’administration n’est pas recommandé.

HNF
• Par voie intraveineuse : action immédiate et brève (2 à 4 heures)
Par voie sous-cutanée : agit en 1 heure environ pendant 8 à 12 heures
 CALCIPARINE SOUS
CUTANEE
• La concentration de cette héparine est de 25 000 UI/ml. Toutes les
héparines n'étant pas à la même concentration, les prescriptions
doivent être rédigées en UI.
• On peut administrer en même temps que la première injection sous-
cutanée, un bolus de 50 à 100 UI/kg d'héparine IV, par voie
intraveineuse directe, pour atteindre dès le début du traitement une
héparinémie efficace.
• La dose initiale est de 500 UI/kg par 24 heures par voie sous-
cutanée, répartie en deux (toutes les 12 h) ou trois (toutes les 8 h)
injections par jour, en fonction du volume à injecter. En effet,
l'injection par voie sous-cutanée d'une quantité supérieure à
15 000 UI (soit 0,6 ml) pourrait diminuer la résorption de l'héparine.
• La dose d'héparine sera ensuite adaptée en fonction des résultats
du contrôle biologique.
 Histoire des anticoagulants
• L’héparine a été la première à être découverte en
1916 par Mc Lean. Cette découverte a eu lieu par
hasard alors que Mc Lean travaillait sur les propriétés
coagulantes de la céphaline. Recherchant si d’autres
phospholipides possédaient les mêmes propriétés
coagulantes, il a eu la surprise de découvrir que
certaines molécules entraînaient au contraire un
prolongement du temps de coagulation. Si la découverte
a longtemps été attribuée à William Howell, qui dirigeait
le laboratoire, c’est bien un étudiant de deuxième année
qui est à son origine.
• Il a fallu attendre les années 1940 pour
assister à la production d’héparine à
grande échelle à partir de la muqueuse
intestinale de porc qui reste la source
principale de l’héparine et des héparines
de bas poids moléculaires, toujours
produites par purification et non par
synthèse.
• Le mécanisme d’action a été plus long à
élucider ; ce n’est que dans les années
1970 que plusieurs équipes ont constaté que
seul un tiers des molécules d’héparine lient
l’antithrombine, liaison qui est à l’origine de
l’activité anticoagulante de l’héparine. La
séquence pentasaccaridique à l’origine de la
liaison de l’héparine et de l’antithrombine a
finalement été découverte en 1980.
• Les premiers essais cliniques avaient toutefois largement
précédé ces dernières étapes analytiques ; ils ont été
effectués à la fin des années 1930 sur des sujets sains
puis dans la prévention des thromboses postopératoires et
le traitement des thromboses veineuses et des embolies
pulmonaires dans les années 1940 et 1950. L’héparine est
un inhibiteur indirect de la thrombine et du facteur Xa ; elle
ne peut être administrée par voie orale, sa biodisponibilité
est médiocre, sa posologie est variable d’une personne à
l’autre et varie au cours du temps pour un même individu
en raison notamment de sa fixation aux protéines de
l’inflammation. Une surveillance biologique est donc
indispensable.
• Les AVK ont été découverts grâce à leurs effets indésirables. Tout débute
en effet dans les années 1920 avec la description d’une maladie
intestinale hémorragique survenant chez des veaux qui avaient ingéré du
trèfle doux avarié dans lequel une moisissure s’était développée. En
1937, Quick constata une diminution du taux de prothrombine chez les
animaux atteints de cette maladie hémorragique. En 1939, Link associa la
présence de dicoumarol dans le trèfle doux avarié et la survenue de la
maladie hémorragique dans le bétail. Il constata également que le
dicoumarol présent dans le trèfle doux avarié était issu de la
transformation de la coumarine présente naturellement dans le trèfle
doux. En 1940, il parvient à synthétiser le dicoumarol. Celui-ci a été alors
rapidement testé en pathologie humaine pour le traitement des
thromboses veineuses ; les premiers essais étant publiés en 1948.
Parallèlement, des chercheurs Danois ont isolé la vitamine K après avoir
constaté que des poulets, soumis à un régime carencé, développent une
maladie intestinale hémorragique.
• Tendance aux hémorragies (diathèse
hémorragique) parfois mortelles des
bovins due à l'ingestion de trèfle fermenté
qui contient du mélilot pourri, donc du
dicoumarol. Le traitement utilise la
vitamine K.
• Melilotus officinalis, connu sous le nom
de trèfle doux jaune, mélilot jaune,
mélilot à nervures, melilot commun et
bouteilles pharmaceutiques sur une
ancienne table en bois. Utilisé en
phytothérapie, est une source majeure
de nectar
• Les trèfles sont des plantes herbacées de la famille des Fabacées
(Légumineuses), appartenant au genre Trifolium.
• Ils sont caractérisés par leurs feuilles composées à trois folioles et
leur capacité à fixer l'azote atmosphérique grâce à des bactéries
symbiotiques hébergées dans leurs racines. La richesse en
protéines de certaines espèces fait de celles-ci des plantes de choix
entrant dans la composition des prairies destinées à l'alimentation
des ruminants d'élevage.
• Selon la croyance populaire, les rares exemplaires de feuilles à
quatre folioles (trèfle à quatre feuilles) portent bonheur à celui qui
les découvre.
• L'espèce la plus commune dans les pelouses est le trèfle blanc
(Trifolium repens L.).
Chou
‫نبات البقلة‬
‫‪Le cresson‬‬
Le poireau
facteurs génétiques
pouvant influencer
la réponse aux
anticoagulants
oraux de type
AVK.
 facteurs génétiques pouvant influencer la réponse aux

anticoagulants oraux de type AVK .

• Parmi les AVK, la warfarine est sans conteste l’anti-
coagulant le plus prescrit et le mieux évalué à travers le
monde, alors que l’acénocoumarol et la fluindione
restent très prescrits en France(2, 3). Tous agissent via
l’inhibition de l’enzyme vitamine K époxyde réductase
(VKOR) servant à recycler la vitamine K réduite en
vitamine K oxydée (figure)[4]. Ce mécanisme n’a été
élucidé qu’en 2004, grâce à l’identiication du gène qui
code pour la sous-unité C1 de cette protéine
(VKORC1)découvert du fait de la présence de mutations
rares associées à un phéno-type “résistance aux AVK”
(5
• Les AVK sont majoritairement métabolisés au niveau
hépatique par l’isoforme 2C9 du cytochrome
P450(CYP2C9). Pour les AVK coumariniques, le
CYP2C9 constitue la principale voie de métabolisme (6).
Pour la fluindione, une étude de pharmacogéné-tique
récente confirme l’implication du CYP2C9 au niveau de
son métabolisme hépatique, mais le CYP1A2 semble
aussi influencer son élimination (2). Le CYP2C9 possède
plusieurs polymorphismes géné-tiques fonctionnels. Les
2 variants principaux sont le CYP2C9*2 et le CYP2C9*3.
L’allèle sauvage est notéCYP2C9*1, l’allèle *2est
associé à une réduction de l’activité enzymatique de 30
à 40 %, et l’allèle *3 à une réduction de près de 80 % (7)
 Polymorphisme génétique du
CYP2C9 et dose d’AVK
• De nombreuses études ont mis en évidence le fait que des
diminutions de posologie de la warfarine et de
l’acénocoumarol étaient nécessaires chez les sujets porteurs
des variants alléliques du CYP2C9 pour obtenir un INR
(International Normalized Ratio) dans la cible thérapeutique
(entre 2 et 3). Enfin, comparé à la warfarine, l’influence du
poly-morphisme génétiqueCYP2C9*2 semble absent pour
l’acénocoumarol (8). Pour la fluindione, il a récemment été
montré une influence du CYP2C9*3sur l’INR au début du
traitement (2). Différentes études cliniques ont montré pour
les AVK une liaison entre le génotype du CYP2C9 et la dose
moyenne à l’état d’équilibre, ainsi que le temps pour
atteindre l’équilibre (9).
Polymorphisme génétique de VKORC1
et sensibilité de la réponse aux AVK
• Plusieurs polymorphismes génétiques de VKORC1 ont été
décrits comme étant associés à une sensibi-lité à la warfarine.
M.J. Rieder et al., en combinant ces différents
polymorphismes, ont décrit un haplotype VKORC1 A qui était
associé à une plus faible expres-sion protéique hépatique de
VKORC1 (10). Ainsi, les patients porteurs de cet haplotype
avaient une plus forte sensibilité à la warfarine. Puis, pour
simplifier a détermination de l’haplotype A, le génotypage du
seul SNP VKORC1 –1639G>A (en déséquilibre de liaison
complet avec le 1173C>T) est apparu suffi-sant pour classifier
les sujets (10). La fréquence du variant – 1639 A est de l’ordre de 37 % dans
la popu-lation caucasienne, de 85 % chez les Asiatiques et seulement de 9,5 %
chez les Afro-Américains (11).
VKORC1 et résistance aux AVK
• Le terme de résistance aux AVK est réservé
aux patients nécessitant une dose journalière
très élevée en AVK pour atteindre
l’équilibre(4). La découverte de certaines
mutations rares deVKORC1 a permis
d’expliquer ce phénomène. Certaines de ces
muta-tions entraînent un changement d’acide
aminé et ont été bien identifiées comme étant
associées à un phénotype de résistance aux
AVK (4, 12).
 Différents gènes candidats et
sensibilité de la réponse aux AVK
• Un certain nombre de gènes candidats impliqués dans le cycle de la
vitamine K ont été analysés (CYP4F2, GGCX, EPHX1, etc.) [figure]. Le
CYP4F2 est une enzyme dont l’action sur le métabolisme de la vitamine
K époxyde intervient avant l’étape réalisée par VKORC1. Seul un
polymorphisme géné-tique CYP4F2 (C1347T, rs2108622, fréquence de
24 à 30 % chez les Caucasiens) a été retrouvé comme pouvant expliquer
1,1 % de la variabilité de la dose de warfarine et d’acénocoumarol (13,
14), mais il n’a aucun effet pour la fluindione (15). Le variant1374T
CYP4F2a pour conséquence une activité enzymatique CYP4F2
diminuée, ce qui conduit à une accumulation de la vitamine K époxyde et
donc à plus de substrat pour VKORC1 (14). Par consé-quent, il faut des
doses plus élevées de warfarine pour inhiber VKORC1 (figure). Deux
études d’asso-ciation pangénomiques (GWAS) ont confirmé que les
principaux gènes ayant un effet important sur la dose de warfarine chez
des sujets caucasiens étaient CYP2C9 et VKORC1 (16, 17).
 Algorithme de prescription des
anticoagulants et polymorphisme génétique
• L’analyse simultanée des 2 polymorphismes géné-tiques
CYP2C9 et VKORC1 permet d’expliquer près de 54 % de la
variabilité de la dose de warfarine, alors que les facteurs
cliniques seuls n’en expliquent que 17 à 21 %. Ainsi, divers
algorithmes de prescription de dose sont apparus pour les
AVK dérivés coumari-niques (18-20). Les 2 algorithmes les
mieux validés (plus de 5 000 patients) sont celui du
consortium international et celui de B. F. Gage et al. (18, 20-
22). Ces derniers permettent de déterminer la dose de warfarine
à l’introduction, en tenant aussi compte de facteurs environnementaux. Il
a été bien démontré que le bénéfice de l’utilisation de la pharmacogéné-
tique était majeur pour les patients nécessitant deaibles doses de
warfarine (inférieures à 21 mg/ sem.) ou de fortes doses (supérieures à
49 mg/sem., soit près de 40 % des patients)
 Conclusion
• La pharmacogénétique des AVKest un bon exemple
d’application de la médecine personnalisée, validé par
un grand nombre d’études de pharmacogénétique et
montrant l’impact majeur des polymorphismes CYP2C9
et VKORC1. L’utilisation d’un algorithme de prévision de
dose est maintenant possible au quotidien. Des études
pharmaco économiques sont dorénavant nécessaires
pour comparer au long cours les AVK – que l’on sait
mieux prescrire – aux NA oraux – qui semblent aussi
prometteurs, mais dont on connaît encore assez peu les
facteurs de variabilité interindividuelle.
• dans la carence martiale pure, la ferritine sérique est abaissée et le récepteur soluble
de la transferrine est augmenté, tandis que dans l’anémie inflammatoire, le récepteur
soluble de la transferrine est normal mais la ferritine peut être normale ou
augmentée. S’il y a simultanément un état ferriprive et un état inflammatoire, le
dosage de la ferritine sera souvent normal et seule l’élévation du taux de récepteur
soluble de la transferrine permettra de faire le diagnostic de carence martiale
associée à l’état inflammatoire (tableau 1). Afin d’améliorer la valeur diagnostique de
ces deux paramètres au cours des états inflammatoires, on peut utiliser le rapport
sTfR/log ferritine. L’utilisation de cet index augmenterait la sensibilité et la spécificité
de l’utilisation des valeurs de sTfR et de la ferritine dans l’identification du déficit en
fer chez les patients ayant une inflammation chronique. 9,10,11
 La phlébite bleu
Phlegmasia coerulea dolens
Mortalité : 25 % - Risque d’amputation (gangrène) : 50 %

Pronostic

Injecter
Une extraction un du
chirurgicale
thrombus peut parfois
Blocage duêétre
m carrefour
dicament
proposée
veineux
Thrombolyse
Fragmenter
saph é no-f é rapidement
moro-iliaquepar
thrombolytique
(thrombectomie chirurgicale)

lecath
par é
caillot
directement TV
une terdans le
Notamment si
à plusieurs
contre indication étendue
reprises sur 24 ou 48 h
caillot, au travers
à la thrombolyse
Complique le plus souvent
dulescath éter
cancers
 Page 79
THROMBOSE VEINEUSE
OVARIENNE
Antibiothérapie à
large spectre Contexte
Évoquée en
Rare
première intension
Obst étrical
Héparine Non
confirmée par
etaccouchements obst é
1/600 – 1/2000
trical
AVK
l'imagerie Abcès péri-rectal
devant
Pathologies pelviennes
Potentiellement
Pré-partum
Post-partum tout syndrome
Myomes utérins
Néoplasies
Voie basse
Césarienne
grave
douloureux et
Traumatisme
Exceptionnellement
fé brile
au du Radioth
cours érapie
des investigations
Post avortement Maladie inflammatoire
postpartum effectu é es pour une
Grossesse môlaire digestive
EP
Chirurgie gynécologique
érine la fosse iliaque ou la
Grossesse ée dans
extra-ut
Localis
fosse lombaire droite
Les Anticoagulants Oraux
Directs

AOD
 Page 49

AOD
Anticoagulants Oraux
Directs
Commercialisation
Gatrans en 2008 Xabans
Anti-IIa Anti-Xa
 Dabigatran étexilate
Pradaxa®
Élimination rénale
à 85 %

Rivaroxaban Apixaban
Xarelto® Eliquis®
Élimination rénale (66 %) Élimination rénale : 25%
+ hépatique + fécale + hépatique + fécale

Édoxaban Betrixaban
Lixiana® Savaysa® Bevyxxa®
Élimination au 2/3 fécale Élimination biliaire
1/3 urinaire
Élimination rénale : 5 - 7 %
 AOD
Voie orale
Action immédiate
Action spécifique
Absence de TIH
Large fenêtre thérapeutique
Pas de surveillance biologique systématique
Absence de l’influence de l’alimentation
Intéractions médicamenteuses rares
Absence d’influence génétique sur le métabolisme
Moins de risque hémorragique
 Page 50

Antidotes
Hémorragie massive
Chirurgie d’urgence
Acte invasif urgent

Neutralisation
Xabans du
Dabigatran étexilate
L’Idarucizumab
L’andexanet
AndexXa ®®
PraxbindAntidote universel
Facteur Xa d’AcMo Aripazine
recombinant
Fragment modifié
Sans activit é catalytique
Humanis é USA
depuis 2016
 Page 51
Antidote universel
Ciraparantag
Aripazine®
USA
Molécule charg
Antidote de él'ensemble
e fixant de manièredes
2 unit éésrents anticoagulants:
non covalente
Anticoagulants
les diff
L-arginine HNF aux
Se lie directement
anticoagulants via des liaisons
reliées parhydrog HBPM
la ène
et des interactions
Fondaparinux
pipérazine charge-charge
AOD
 Page 51

Conduite à tenir en
l’absence
d’antidote

Complexe
Complexe
prothrombinique
rFVIIa
prothrombinique
PPSB
Novo-Seven
activé
®

Feiba®
II, VII, IX, X, PC, PS

II, VII, IX, X

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Conduite à tenir en
l’absence
d’antidote
Plasmaphérèse
Hémodialyse
Charbon
Rivaroxaban actif
- Apixaban
« Dabigatran »
Fortement
Fixation liés aux
protéique
freiner l’absorption
protéines
digestive
modeste
 AOD
Prix de vente 2019
Sintrom 4 mg ® Coumadine® 10 mg
Boîte de 30 Boîte de 30
Prix de vente TTC
Prix de vente TTC
2,17 € 4,70 €
Une prise /jour
Une prise /jour
Posologie moyenne : 2 – 15 mg/j
Posologie moyenne : 2 – 10 mg/j

Xarelto® 20 mg
Boîte de 28
Prix de vente TTC
54,93 €
2/j de 15 mg Pdt 3 semaines
puis 20 mg/j
 L’anémie
Homme Femme
Hb < 13 g/dL Hb < 12 g/dL

Femme enceinte
Hémodilution physiologique
Enfant
Hb < 10,5 g/dLEnfant
N.Né Hb < 11 g/dL
6 – 12 anser
2 trimestre
e Naissance1
0,5 – 2 ans
Hb <Hb
11,1 et 3e trimestre
Nleg/dL
Hb < 10,5 g/dL
13,5 – 23,7 g/dL
 TVP TVP
Distale Proximale