Radiographie thoracique

Bronchopneumopathies aigues
 opacité alvéolaire
bactériennes  dense homogène,systématisée,
 non rétractile
 avec bronchogramme aérique
DEFINITION : Atteinte infectieuse bactérienne aigue non tuberculeuse du  réaction pleurale parfois
poumon, alvéoles et /ou interstitium et/ou bronchioles terminales.

Biologie
DIAGNOSTIC POSITIF
 GB > 15000/mm3
A l’examen le patient est ictérique avec  PNN : 90%
 Neutropénie: formes graves
 fièvre 39°-40°en plateau
 VS / CRP ↑
 Tachycardie 110-12O bat/min
 Gaz du sang: hypoxémie , hypocapnie ,
 Urines rares, foncées
 Bilan hépatique : cytolyse BL ↑
 Langue saburrale
 Bilan rénal : IRF
 Herpès naso-labial
 Hyponatrémie
 Rougeur unilatérale de la pommette parfois chez le sujet clair.
 Ponction pleurale si pleurésie

EXAMEN PLEUROPULMONAIRE
Complications
Syndrome de condensation pulmonaire :
 SDRA
 ampliation thoracique ↓  Choc septique ±CIVD
 vibrations vocales ↑  Pleurésie purulente para ou métapneumonique
 matité fixe, localisée, élastique  Métastases septiques (os, méninges, endocadite..)
 murmure vésiculaire ↓  Abcédation
 souffle tubaire entouré de râles crépitants
 frottement pleural parfois.
diagnostic microbiologique Pour les sujets avec comorbidité :

EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES CRACHATS (ECBC)  amoxicilline – acide clavulanique 1 g × 3/j PO

critères: la lecture est prise en compte si

 Le comptage cellulaire trouve plus de 25 PNN par champ Pour les sujets âgés en institution :
 et moins de 10 cellules épithéliales par champ
 amoxicilline–acide clavulanique 1 g × 3/j PO
 Ou si à la culture il existe un micro-organsme unique ou un seuil de
 ou ceftriaxone 1 g/j en I.M. ou I.V.
10 7 UFC/ml
 ou FQAP (lévofloxacine 500 mg/J PO
Fibroscopie bronchique  ou moxifloxacine 400 mg/j PO)
Seuil de positivité de 10 3UFC/ml

- Contre-indications troubles de l’hémostase -PAC non sévère à l’hôpital

- Complications rares : hémoptysies ou pneumothorax. Arguments en faveur du pneumocoque :
Le lavage broncho-alvéolaire  amoxicilline 1g × 3/j par voie orale ou perfusion I.V.
indiquée chez l’immunodéprimé. Pas d’arguments en faveur du pneumocoque :
Pour les germes banals une culture quantitative > à 10 4 UFC/ml Pour les sujets sans comorbidité :

 amoxicilline 1g × 3 / j voie orale ou perfusion I.V.

 ou pristinamycine 1 g × 3/j PO
TRAITEMENT
 ou télithromycine 800 mg/j PO
-PAC non sévère en ambulatoire
Pour les sujets âgés ou les sujets avec comorbidité :
Aucun examen microbiologique n’est recommandé. Le traitement est
probabiliste.  amoxicilline–acide clavulanique 1 g × 3/j par voie orale ou I.V.
 ou céfotaxime 1 g × 3/j perfusion I.V.
Pour les sujets sans comorbidité :  ou ceftriaxone 1 g/j I.V.
 ou FQAP (lévofloxacine 500 mg × 1 à 2/j PO
 amoxicilline 1 g × 3/j PO
 ou moxifloxacine 400 mg/j PO)
 ou pristinamycine 1 g × 3 / j PO
 ou télithromycine 800 mg / j PO

En cas d’ échec, il est recommandé d’effectuer une substitution par un

macrolide
- PAC sévère à l’hôpital ( rea ) Traitement préventif
Pour les sujets jeunes sans comorbidité :
-Lutte contres les facteurs de risque:
céfotaxime 1 – 2 g × 3/j perfusion I.V.
 arrêt du tabac
ou ceftriaxone 1–2 g/j I.V.  arrêt de la prise d’alcool
 éradiquer les foyers buccodentaires
+
 adénoïdectomie
macrolide i.v.  chirurgie sinusienne

ou FQAP i.v.

-Vaccination anti-pneumococcique

Pour les sujets âgés ou avec comorbidité : Indiquée

céfotaxime 1–2 g × 3/j perfusion i.v. ou  Personne âgée de plus de 65 ans

 Antécédent de pneumonie à Streptococcus pneumoniae,
ceftriaxone 1–2 g/j i.v.
 Maladie cardiovasculaire ou pulmonaire,
+  diabète, alcoolisme, cirrhose, brèche méningée,
 Immunodépression
FQAP (lévofloxacine 500 mg × 2/j) i.v.
Contre indiqué chez le sujet asplénique

SURVEILLANCE (Réévaluation de l’antibiothérapie)

Durée de l’antibiothérapie

 Elle est habituellement de 7 à 14 jours dans les pneumonies non

compliquées,
 de 10 à 14 jours dans les pneumonies à Mycoplasma pneumoniae
ou Chlamydia pneumoniae,
 de 21 jours en cas de pneumonie à légionelles ou à Staphylococcus
 Embolie pulmonaire non grave
l’embolie pulmonaire
Absence de collapsus/choc; de syncope; de cœur pulmonaire aigu; d’arrêt
cardio-respiratoire

Facteurs favorisants: Conduite à tenir:

La triade de Virchow
 Bolus d’héparine IV
• Diminution du péristaltisme: stase sanguine  Puis héparine non fractionnée (IV ou sous-cutanée)
– Immobilisation ou
– Compression  HBPM+++ tinzaparine (Innohep®) (AMM en France)
 Relais AVK
– Dilatation veineuse
Durée de traitement
• Altération pariétale
 3 à 6 mois en moyenne
– Lésion de l’endothélium vasculaire
 EP récidivante:
• Modification du sang circulant
- 1 an
– Hyperviscosité
- "à vie" si plus de 2 récidives
– Anomalie de la coagulation
 Déficit en antithrombine: à vie

Traitement symptomatique

 Oxygène
 Ventilation assistée
 Remplissage (500 ml de colloïdes)
 Amines (Dobutamine, Noradrénaline)
 Nitroprussiate de sodium
 Hydralazine
 Prostaglandines
 Monoxyde d’azote (NO)

Oxygénothérapie:
  Débit à adapté pour une SpO2 ≥ 90 %  Arrêt de l’héparine
 Utilisation de dérivés de l’Hirudine (REFLUDAN® REVASC®) et
Ventilation mécanique:
ORGARAN ®,
 Détresse respiratoire non améliorée par l’oxygénothérapie  Relais par anticoagulant oral (AVK)
 Troubles de la conscience  Prévention : surveillance des plaquettes 2 fois par semaine et
 Arrêt cardio-respiratoire traitement héparinique court (relais AVK précoce)

Expansion volumique :

 En cas d’hypovolémie: absence de turgescence des jugulaires : Surveillance:

500 ml de colloïdes
 Clinique: hémorragie…
Médicaments Inotropes :  Biologique: NFS, anti Xa, TCA..
 Scintigraphie??
 Dobutamine: 5 à 20 δ/Kg/min
 Angiographie??
 Si Echec : noradrénaline
Evolution: Récidives symptomatiques: 5% pdt les premiers 15j
Embolectomie Chirurgicale ou par Cathéter:

 Inefficacité du traitement Médical (thrombolyse)

 Contre indication à la thrombolyse Traitement préventif

 Méthodes physiques:

 Mobilisation et déambulation précoces

 Contention élastique (classe I: 10-15 mmHg)

 Anticoagulants:

 Héparines (HBPM+++)
 Antivitamines K

 Nouveaux antithrombotiques (Fondaparinux)

Risque de MTEV chez le malade médical

Thrombopénies induites par l’héparine
 Facteurs majeurs

 Paralysie récente d’un ou des 2 membres inférieurs

 Antécédents TE documentés
 Post-infarctus du myocarde récent
 Thrombophilie (déficits ATIII, PC,PS..)
 Insuffisance cardiaque décompensée
 Insuffisance respiratoire aigue

Facteurs mineurs

 Age >60 ans

 Obésité (IMC > 30)
 Cancer évolutif Insuffisance veineuse chez les patients hospitalisés en réanimation
 Sepsis sévère
 Grossesse
 Syndrome nephrotique Post-partum (1 mois)
 Oestrogenothérapie à forte dose
 Syndrome myéloprolifératif (évoutif)
 Anticorps antiphospholipides
 Déshydratation sévère
 Insuffisance cardiaque non décompensée
 Insuffisance respiratoire chronique

durée 6 à 14 J
 Il ressent une soif intense d’air, une sensation d’oppression
PEC de l’ASTHME -
thoracique et parfois de « mort imminente »

- Et il est couvert de sueurs.

Examen physique :
Aspects Cliniques
 Tirage intercostal et sus sternal
Crise : Asthme intermittent à dyspnée paroxystique  Distension thoracique,
 Diminution AT
Rarement début brutal
 Tympanisme
- le plus souvent s’installe progressivement : en fin d’après midi ou le soir  Diminution MV
 Sibilants diffus + ronchi et gros râles bulleux
- souvent précédée par des prodromes :

Coryza (éternuements, prurit nasal, rhinorrhée),

Phase catarrhale ou humide :
Toux sèche et quinteuse, Céphalées, anxiété, agitation, ..
Crise atteint son paroxysme en 30 à 60 minutes
 leur apparition = traitement bronchodilatateur
 Dyspnée tjrs présente
Nocturne ++ , début brutal, spontané ou provoqué (inhalation allergène)
 Sifflements expiratoires,
Souvent 2éme moitié nuit réveillant malade par:
Apaisement progressif ,
 Difficulté respiratoire +++
 Oppression thoracique - Toux productive avec
 Sifflements
- Expectoration caractéristique: peu abondante, visqueuse,
 Toux sèche et/ou productive
adhérente, comme « grains tapioca » : classique crachats
perlés de Laennec.

Cette crise atteint son paroxysme et évolue en 2 phases

• Phase sèche:

Brutalement l’asthmatique

- Interrompu dans son sommeil ou son activité,

- S’Immobilise en position assise

- Et éprouve l’impression de ne pouvoir vider ses poumons.

 Signes neuropsychiques

 anxiété, agitation,

 obnubilation voire coma

TRAITEMENT DE LA CRISE LEGERE

( APPLICABLE A DOMICILE )

B2 à action rapide (salbutamol, terbutaline ) :

 par voie inhalée : +++ ( chambre inhalation)

2 bouffées ( renouveler max 3 fois/heure )

 ou à défaut voie orale ( salbutamol )

( si nourrisson en absence C.I. )

Diagnostic de gravité

Signes respiratoires

 Difficulté à parler
 FR > 30 C/mn
 Encombrement bronchique, cyanose
 Silence auscultatoire
 Hypoxémie majeur < 60 mm hg,
 DEP < 100 – 150 l / mn ou < 25 % Théorique

Signes cardio-vascul. et hémodynamiques

 FC > 120 b/mn

 Pouls paradoxal > 20 b/mn

 Signes ECG de CPA

 TRAITEMENT DE LA CRISE MODEREE TRAITEMENT DE LA CRISE SEVERE

B2mimétiques par voie inhalée Mise en observation à l’Hôpital

 CHAMBRE D’INHALATION : - Nébulisations B2 mimétiques

Salbutamol, Terbutaline 3 à 5 bouffées renouvelable 2 fois à 15-20mnn - Corticothérapie par voie orale ou voie I.V. : HHC 5mg/Kg/4H

 ou NEBULISATION B2 : - 2 à 3 – 6 L/mn

- Salbutamol 0,5 % 0,03ml/Kg EVALUATION APRES 1H

- Terbutaline 0,04- 0,08 ml/Kg  BONNE REPONSE :

Renouvelable 15-20 ou 30 mn - B2 toutes 4 H + Corticoïde 4 H

EVALUATION 1 Heure après - Sortie à 24 H

 BONNE REPONSE :  REPONSE INCOMPLETE

DEP > 80% : B2 : 7 jours + Corticoïdes 1-2mg/kg/j per os 5 j - Nébubilisations /B2 3 toutes les 20 mn

 REPONSE INCOMPLETE : - Corticoïde IV

- 2 nébulisations /20-30mn intervalle ou voie S/C - Anticholinergique B. Ipratropoium aérosol

- Corticoïde 1- 2 mg/Kg ou

EVALUATION 1 H après - perf. Aminophylline 6 mg/Kg/mn en 20mn

 Bonne réponse stable :B2 7 jours EVALUATION 4 – 6 H

 AGGRAVATION : Crise sévère
Bonne réponse : B2 7 jours

AGGRAVATION = CRISE DRAMATIQUE

 CRISE DRAMATIQUE ASTHME AIGU GRAVE

 Nébulisations B2
 Nébulisations anticholinergique
 Corticoïde systémique
 SALBUTAMOL voie IV : perfusion continue 2 à 3 µg/mn puis dès
amélioration 0,5 à 1 µg/Kg/min / 2H

Pas d’amélioration = Unité Soins Intensifs

TRAITEMENT DE FOND DE L’ASTHME

ASTHME INTERMITTENT

Pas de traitement de fond par les corticoïdes inhalés

PALIER 2 : PERSISTANT LEGER

Traitement quotidien : corticoïde inhale a faible dose : Budosenide:200-400 µg/j

+ ß2 si Ɛ nocturnes

PALIER 3 : PERSISTANT MODERE

Traitement quotidien : corticoïde inhale a dose moyenne : Budosenide:400-800 µg/j

+ B2 à action prolongé

PALIER 4 : PERSISTANT SEVERE

Traitement quotidien : corticoïde inhale a forte dose : Budosenide:800-1200 µg/j

+ B2 à action prolongé

+ Corticothérapie orale : 1 à 2 mg/Kg/j cures courtes

Mesures environnementales

 Eviction allergènes
 Lutte contre tabagisme +++
 Lutte contre empoussiérage professionnel

PLEURESIES PURULENTES
Clinique :
 Signes fonctionnels :
 Signes respiratoires :
- Douleur thoracique, constante, unilat., à type de point de côté sous
mammelonnaire ou en coup de poignard.
- Toux quinteuse sèche qui augmente la douleur.
- Dyspnée d’effort à type de polypnée superficielle
 Autres :
• cyanose ; odeur fétide de l’haleine ;
• expectorations, hémoptysie ; vomique (complication)
 Signes physiques :
Synd. d’épanchement liquidien de la cavité pleurale
 Diminution ampliation ou immobilité de l’hémithorax atteint
 Diminution ou abolition des V. Vocales / coté l’épanchement
 Matité hydrique, « matité de bois » à la percussion réveillant une
douleur
 Abolition ou diminution du murmure vésiculaire
Ponction pleurale exploratrice :
Technique :
 Elle se réalise chez un patient dévêtu jusqu’à la ceinture:
• Assis au bord du lit (épaules légèrement en avant et dos rond)
• Assis à califourchon sur une chaise, tête penchée en avant, reposant
sur ses bras
• Dans son lit en décubitus latéral et le bras / coté atteint surélevé au-
dessus de la tête
 Repérage soigneux du site de ponction est important :
• Piquer en pleine matité, perpendiculairement à la peau.
• Eviter les régions trop basses où s’accumule la fibrine et où le
poumon risque d’être proche de la paroi.
• Le repérage peut être guidé par les radiographies, l’échographie
 Après désinfection soigneuse de la peau par un antiseptique local,
on anesthésie la paroi jusqu’à la plèvre pariétale, avec la Xylocaïne à
1 ou 2 %.
 Piquer dans un espace intercostal en rasant le bord supérieur de la
côte inférieure pour ne pas piquer le paquet vasculo-nerveux
 La ponction doit être réalisée avec une aiguille de fort calibre
 Le prélèvement terminé, il faut demander au malade de bloquer sa
respiration pendant que l'on retire l’aiguille d’un coup sec.
Zones de ponction
• creux axillaire
• zone inter-scapulo-vertébrale
Paraclinique
Radiographie thoracique
• Opacité dense,
• Tonalité liquidienne, homogène, déclive,
• Limite supérieure souvent floue, avec rarement, une ligne bordante
concave en haut et en dedans.
• Parfois présence de niveau liquide.
Chimie
• riche en protéines (exsudatif)> 30g/l
• pH < 7,20, argument le caractère purulent
• Glycopleurie < 0.4g/l
• LDH >1000 UI /l
• on dosera l’amylase si l’on soupçonne une fistule œsophagienne
Cytologie : Hyperleucocytose à PNN altérés (PA> 50%)
Bactériologie: Traitement

• Examen direct et culture en milieu aérobie et anaérobie Kinésithérapie respiratoire

• Recherche du bacille tuberculeux et culture sur milieu de Lowenstein
Volet essentiel du traitement quant :
• Antibiogramme si le germe est isolé
- à la récupération

- et la prévention des séquelles pleurales

Traitement
durée doit être de 3 à 6 mois et souvent plus.
Traitement de 1ere intention :
Thoracotomie
• Amoxicilline + acide clavulanique : 3 à 6g/ jour en 3 administrations ++
• lAmoxicilline : 3 à 6g/ jour en 3 administrations + métronidazole : 1.5 à 2g/j Décortication
• Clindamycine (Dalacine) : 600 à 2400mg/ jour, en 3 à 4 administrations

Drainage pleural

Deux orifices sont couramment utilisés :

• 2ème EIC sur la ligne médio-claviculaire,

• 4ème EIC sur la ligne axillaire moyenne : la meilleure voie

Taille de drain : calibre 28 à 32

Installation du patient

• Installé en décubitus dorsal, le bras relevé si l’on choisit un site axillaire.

• Mise en place se fait dans des conditions chirurgicales d’asepsie
• Anesthésie locale
• Incision et introduction des drains
• L’incision cutanée est faite au bistouri pointu, parallèle à l’axe de la
côte et d’une longueur adaptée à la taille du drain.
• Lorsque le drain est en bonne position, il est clampé pour éviter
l'entrée d'air dans la plèvre.
• L'extrémité libre du drain, une fois le mandrin ou le trocart retiré,
est fixée et raccordée à un système d'aspiration.

• Fixation du drain et pansement

 Caractéristiques du BK:
TUBERCULOSE PULMONAIRE
• BAAR.
• Aérobie strict.
Diagnostic positif • Immobile.
• Acapsulé.
Signes respiratoires • Non sporulé.
• Multiplication lente : en moyenne toutes les 20h.
• Toux : maitre symptôme
• Douleur thoracique
• Dyspnée
TRAITEMENT
• Complications : Hémoptysie ++, Pneumothorax, Pleurésie
Bilan pré-thérapeutique
Radiographie thoracique
• NFS, GsRh
Siège des images pathologiques • Bilan hépatique : transaminases, Ag HBs
• Bilan rénal : créatinémie, urémie
Les zones les plus touchées / BK :
• Uricémie
topographie apicale : lobes sup droit et gauche, segment de FOWLER • Examen ophtalmologique si EMB
• Audiogramme si SM.
Topographie postérieure: Droit /Segment apical et segment dorsal du lobe
• Sérologie VIH : souhaitable après accord du patient.
sup Gche / Segmt apico –dorsal du lobe sup
PRINCIPES
Aspects des lésions probablement actives
• Polychimiothérapie à dose adéquate.
 infiltrats minimes
 infiltrats étendus hétérogènes • Prise quotidienne unique régulière le matin
 nodules isolés ou groupés
• A jeun 30mn à 1h avant le petit déjeuner ou 2h après
 cavernes à un stade plus tardif
• Durée prolongée minimale de 6 mois
Examen bactériologique de l’expectoration ( BAAR)
Plus de place pour traitement d’épreuve dans diagnostic de la TB
Seul l’isolement du BK affirme le diagnostic
Categorie Protocole
• Expectoration matinale à jeun ou tubage gastrique :2 jours de suite
1 2 RHZE/ 4 RH (PNT/SENEGAL)
• Examen direct / coloration de Ziehl- Neelsen: BAAR 2 2 RHZE/ 6 RH au senegal
Tuberculose chez l’enfant
• Gene Xpert / Expectoration : M. tuberculosis
• Ethambuthol habituellement déconseillé avant âge scolaire
• 2 RHZ / 4RH
ISONIAZIDE :H • Interruption pendant la phase initiale

Posologie – ≥ 2 semaines : recommencer le traitement à son début.

• 5 mg/kg/j, sans dépasser 300 mg/jour – < 2 semaines: continuer le traitement.

• Chez l’enfant: 10mg/kg/j

RIFAMPICINE : R TRAITEMENT PREVENTIF

• Posologie : 10 mg/kg/j, sans dépasser 600 mg/j Évaluation du risque de transmission :

PYRAZINAMIDE : Z Évaluation systématiquement de 3 types d'éléments :

• Posologie : - Cas contagieux et ses caractéristiques.

– 20 à 30 mg/kg/j sans dépasser 2 g/j - Environnement.

– Enfant: 20mg/kg/24h - Type de contacts entre le cas et son entourage.

ETHAMBUTOL : E Mesures nécessaires pour s’opposer à la transmission

Identification des sources d'infection et Traitement

- Crachoir avec fermeture étanche + eau de Javel.

- Mouchoir devant bouche et nez au moment de la toux.

- Port de masque

• Chimio prophylaxie primaire chez sujets fragiles (enfant < 4 ans non
vacciné, VIH, sujets âgés) en contact avec un sujet contagieux.

INH 9 mois ou RH 3 mois

Vaccination par le BCG : Durée de protection : 10 à 15 ans.

déclaration obligatoire :

• Tuberculose-maladie : Cas confirmés et Cas probables

• Tuberculose-infection latente (primo-infection) chez un enfant de moins

de 15 ans