TRAITEMENT HTA

CATEGORIE SYSTOLIQUE DIASTOLIQUE

Normal < 120 < 80

Elevé 120 – 129 < 80
Stade 1 130 – 139 80 – 89
Stade 2 >140 >90
HTA sévère >160 >100

TRAITEMENT

Mesures hygiéno-diétètiques

 Arrêt consommation tabac

 Réduction consommation alcool ( 30 gr éthanol/j)
 Activité physique régulière : 50 mn effort 3 fois par semaine
 Réduction consommation sel : Nacl ≤6gr/24h b)Bêta bloquants
 Réduction pondérale, (IMC : 18,5 - 24,9)
 Régime DASH ; Contre indications: BAV non appareillé, bradycardie <50, BPCO, angor
 Eviction substances élevant la TA Effets secondaires : bradycardie, dyspnée, hypoglycémie, insuffisance
cardiaque, troubles libido
MOYENS MEDICAMENTEUX
DCI Nom commercial Présentation Posologie
a)Diurétiques

- Augmentation excrétion rénale Na+ (baisse débit cardiaque) acébutolol sectral 200-400 200-400 mg

- contre – indications: allergie aux sulfamides, déshydratation ou aténolol tenormine 50-100 50-100 mg
hypovolémie, obstacles sur voies urinaires

- Effets secondaires: hypokaliémie, hyperuricémie, troubles sexuels

Inhibiteurs enzymes de conversion

Effets secondaires : Toux, élévation créat et K+ , IRA .

Contre indications: Sténose bilatérale artère rénale, grossesse, IRC

DCI Nom commercial Posologie

Captopril Lopril 50 mg
ARA II: TRAITEMENT ADJUVANT

Effets secondaires : Hyperkaliémie, hTA orthostatique, céphalées, vertiges • Hypolipémiants: statines

Contre indications: insuffisance hépatique sévère, grossesse • Antiagrégants plaquettaires

DCI Nom commercial Posologie • Anxiolytiques

Candesartan Atacand 4-8 mg
MOYENS CHIRURGUCAUX
Valasartan Tareg 40 – 80 mg
• Pontage aorte rénal
Inhibiteurs calciques: • Néphrectomie
1) Les dihydropyridines • Adénomectomie
DCI Nom commercial Dosage en mg Posologie • Ablation d’une tumeur
Nifédipine Adalate Cp 10 – LP 20/30 10 – 60 mg
Amlodipine Amlor Cp 5 – 10 5 – 10 mg
INDICATIONS
2) Non dihydropyridines HTA essentielle
DCI Nom Dosage en mg Posologie HTA « bordeline » (130 – 139/85 -90)
commercial
Vérapamil Isoptine Cp 40 – 120 – 240 mg 40 – 240 mg - MHD

- TTT médical si patient à haut risque avec maladie coronaire

Traitement 1ère intention
HTA grade I (140 – 159/ 90 – 99)
IEC Diuritiques - MHD
ARA II I Calcique - TTT médical si:
Bêtabloquants
 patient à haut risque avec maladie coronaire

 Atteinte organes cible

 Patient à risque bas ou modéré, sans maladie coronaire mais

contrôle de la TA insuffisant après 3 à 6 mois de MHD
HTA grade 2 (160 – 179/ 100 – 109) Indications selon le terrain

- MHD • Sujets jeunes : bêta bloquants

- TTT dès le diagnostic chez tous les patients • Sujets âgés : diurétiques , inhibiteurs calciques

- Buts: contrôle adéquat de la TA après 3 mois • Diabétiques : type 1+ protéinurie = IEC; type 2 + protéinurie = ARA II

HTA grade 3 (≥ 180/110)

- MHD SURVEILLANCE

- TTT dès le diagnostic chez tous les patients • Evaluer le contrôle tensionnel tous les mois jusqu’à obtention de
l’objectif tensionnel
- But: contrôle de la TA après 3 mois
• Si objectif non atteint à 1 mois: passer à bithérapie si patient en
Urgences hypertensives
monothérapie ou augmentation des doses
• Élévation tensionnelle (fausse urgence hypertensive): pas de
• Trithérapie si objectif toujours pas atteint
traitement par voie injectable, repos puis traitement oral
• Evaluer adhésion, MHD et tolérance du traitement
• Urgence hypertensive:
• Effets secondaires substituer ou réduire
Hospitalisation en USIC
• Encourager la pratique de l’AMT dans l’évaluation de l’efficacité du
Surveillance de la TA toutes les 15 mn
traitement
Baisser le PA de 25% en 2 h à 6 h pour atteindre 160/110 (éviter une baisse
• Si objectif atteint:
brutale ++++)
- revoir patient tous les 3 à 6 mois
Inhibiteurs calciques +++
- Contrôle biologique tous les 1 à 2 ans
• Dissection aortique (BB, antihypertenseur par voie inj, transfert en
chirurgie) - ECG : 3 à 5 ans ou si symptômes cardiaques

• Pré éclampsie (sulfate de magnésium, antihypertenseur par voie • Si objectif non atteint à 6 mois:
inj : clonidine, nicardipine, hydralazine
- MAPA ou AMT
• L’œdème aigu du poumon : diurétiques de l’anse, dérivés nitrés, IEC
- Réévaluation du TTT
• Cardiopathie ischémique :IEC, BB.
- HTA résistante? ( TA non contrôlée malgré MHD + trithérapie avec
• AVCI : poursuivre TTT en cours, diurétique thiazidique à dose optimale

Traiter si PA≥ 220/120, objectif 160-180/ 90-100 - Avis spécialisé: HTA résistante, complications
 Syndrome coronarien aigu avec sus – décalage du segment ST
Insuffisance coronaire
• Douleur: mêmes caractéristiques cependant plus intense, résistante
à la trinitrine (cédant aux morphiniques) et durée prolongée

On distingue: • Signes associés: sueurs, nausées, vomissements, hoquet,

 Angor d’effort stable ECG +++++ Trois types de signes s’associent et se succèdent
• douleur d’angine de poitrine (moins de 6 semaines)
 Stade I : onde T d’ischémie sous-endocardique
• durée inférieure à 15minutes
• déclenchée par effort ou équivalents  Stade II: Lésion sous-épicardique (onde de PARDEE)
• cédant au repos
• calmée par la trinitrine en moins de 5 minutes  Stade III: onde Q de nécrose se creuse (caractères)

 Stade IV: onde Q + ischémie sous épicardique

 Syndromes coronaires aigus (SCA)
• Rupture ou érosions d’une plaque athéroscléreuse conduisant à la Biologie:
thrombose et à des embolies distales responsables de foyers de  Troponine++++
micronécrose
• On distingue: SCA avec sus – décalage du segment ST (SCA ST +) et  Syndrome inflammatoire
SCA sans sus – décalage du segment ST (SCA ST -)
 Hyperglycémie transitoire
 Les SCA ST + évoluent le plus souvent vers l’infarctus du myocarde
(IDM) classique avec onde Q de nécrose Echocardiographie-Doppler
 Les SCA ST – se subdivisent en 2 groupes:
 Anomalies segmentaires de la cinétique et de l’épaississement VG
- IDM sans ondes Q si troponine positive
Coronarographie
- Angor instable: troponine négative
 Précise le siège de la lésion, sa sévérité, l'importance du lit d'aval, la
circulation collatérale

• Douleur angineuse typique

- Siège rétrosternal • Douleur thoracique prolongée → ECG ++, dosage troponine

- Irradiations: 2 épaules, avant – bras, poignets, mâchoires parfois dos • Sous-décalage ST constant

- Constrictive • Elévation transitoire ST (Printzmetal)

- Intensité variable • Inversion onde T

- Survient à l’effort et cédant à la prise de trinitrine  Si Troponine positive → Infarctus sans onde Q

• Peut être atypique : épigastrique, palpitations, IVG…..  Si Troponine négative →Angor instable
TRAITEMENT  Traitement de fond

Mesures hygiéno – diététiques - BB

• Un repos au lit dans un cadre calme DCI Nom commercial Dosage Posologie
Bisoprolol Détensil Cp 1.25- 2.5- 5 – 10 mg 1.25 à 10 mg
• Régime hypolipémiant

• Activité physique

• l’arrêt du tabac - IC si contre – indication aux BB : Procoralan®: 5 à 7,5 mg x 2/ jour

• Equilibration d’un diabète - IEC si antécédent IDM ou revascularisation

• Traitement de l’HTA DCI Nom commercial Dosage Posologie

Captopril Lopril Cp 25 – 50 mg 25 – 150 mg
• limitation de la consommation d’alcool

• une réduction pondérale.

- Dérivés nitrés d’action prolongée

- Antiagrégants plaquettaires : Aspirine (Aspégic®): 100 ou 250 mg/j

Indications
- Correction des facteurs de risque: tabac, obésité,
• Angor d’effort stable
hypercholestérolémie, HTA, diabète, exercice physique régulier et
 Traitement de la crise adapté

- Education du patient

- Arrêt de l’effort déclenchant • SCA sans sus – décalage du segment ST (Angor instable/IDM sans
ondes Q)
- Administration sub – linguale de dérivé nitré d’action rapide
- Hospitalisation USIC
DCI Nom commercial Dosage Posologie
Trinitrine sub – Natispray 0,15 mg – 0,30 mg 1 -2 pulv - Repos strict, scope, VV
lingual
Trinitrine simple 0,15 mg 1 pilule - Anticoagulation: héparine, fondaparinux

- Antiagrégants plaquettaires

 Aspirine: dose de charge de 300 mg puis 75 à 100 mg au long cours

 Clopidogrel: dose de charge de 300 mg puis 75 mg/ j en association

avec l’aspirine pendant 12 mois
• SCA sans sus – décalage du segment ST - BB à débuter précocement si pas de CI

- Dérivé nitré d’action prolongée - IEC / ARA II si intolérance aux IEC

- BB: Aténolol 50 à 100 mg/j - Statines à fortes doses

- IC bradycardisant si CI aux BB (Bitildiem 90 mg x 2/j) - Contrôle des FDR cardio - vasculaires

- IEC ou ARA II si intolérance aux IEC (Ramipril 5 mg)

- Lutte contre les facteurs de risque cardio - vasculaires • Complications rythmiques

Place de la revascularisation - Anticoagulation

 Coronarographie en urgence (2 1ère H) si patients à très haut risque - Antiarythmique: cordarone, xylocard

 Différée si risque aigu faible - Correction facteurs favorisants: hypokaliémie, acidose

- Si mauvaise tolérance hémodynamique: CEE

• SCA avec sus – décalage du segment ST • Insuffisance ventriculaire gauche aigue: O2, diurétiques, dérivés
nitrés
- Hospitalisation USIC
• Choc cardiogénique: inotrope positif (dobutamine), contre – pulsion
- Scope, VV
par ballon intra – aortique, assistance circulatoire
- Oxygénothérapie nasale: 5 à 6 l/mn

- Antalgiques majeurs: morphine 2 à 4 mg en IV à répéter toutes les

15 mn si nécessaire

- Double antiagrégation plaquettaire: aspirine + clopidogrel

- Anticoagulation par héparine

- Stratégie de reperfusion fonction du délai d’évolution de l’IDM et du

délai pour effectuer la procédure d’angioplastie

- Si angioplastie réalisable dans 1 délai < 2 H transfert dans 1 centre

d’angioplastie (angioplastie primaire)

- Si angioplastie non réalisable dans ce délai: thrombolyse si IDM

récent (de 6 h jusqu’à la 12ème heure)
  Signes cutanés :
MALADIE VEINEUSE THROMBO – EMBOLIQUE
. augmentation de la chaleur locale

. dilatation veineuse superficielle

. peau tendue et luisante

• Biologie

- Syndrome inflammatoire non spécifique

- Augmentation des D-diméres (≥ 500ng/ml)

Si négatif (<500ng/ml) = pas de thrombose dans 95% des cas (valeur

prédictive négative)

• EchoDoppler veineux

- Une image directe d'un thrombus (siège, extension) et/ou

- Une dilatation de la veine qui est hyperéchogéne et incompressible.

Embolie pulmonaire

 Douleur basithoracique à type de point de côté exacerbée par

Thrombose veineuse profonde l’inspiration profonde
• Douleurs du membre d’intensité variable  Dyspnée aiguë à type de polypnée
• Paresthésies, fourmillements  Toux avec hémoptysie ou crachats hémoptoïques
• Impression de chaleur  fièvre modérée retardée
• Fièvre modérée 38-38,5°  Tachycardie
• Dissociation du pouls et de la température ( pouls grimpant de  Anxiété inexpliquée
Mahler)
• Signes physiques
 Douleur à la palpation le long du trajet veineux ou à la dorsiflexion
du pied : signe de HOMANS  éclat B2 pulmonaire

 Œdème de la jambe ou de la cheville  Signes d’insuffisance cardiaque droite

 Diminution du ballottement du mollet

• Biologie • Angioscanner thoracique: montre le caillot dans l’artére pulmonaire
(gros troncs)
 Gaz du sang:

- Hypocapnie – Hypoxie
TRAITEMENT
 D – dimères plasmatiques > 500 ng/ml
• Thrombose veineuse profonde
• Radiographie du thorax
 Héparine ou Fondaparinux: HNF ou HBPM de préférence en aigu
 hyperclarté parenchymateuse: signe de WESTERMARCK
Ex: Enoxaparine (Lovenox®): 100 UI/Kg/12 h
 atélectasie en bande
 AVK ou NAC dès confirmation du diagnostic: Acénocoumarol
 épanchement pleural isolé
(Sintrom®) 1-4 mg INR maintenu entre 2 – 3 (AVK) au long cours
 ascension d’une coupole diaphragmatique
 Antalgiques
 image d’infarctus pulmonaire
 Compression élastique: maintenir au moins 2 ans
• ECG
 Lever précoce
 Tachycardie sinusale

 Déviation axiale droite

 surveillance clinique et biologique (INR entre 2 et 3, plaquettes)
 S1Q3T3: signe de MacGINN et WHITE
 Durée du traitement: 3 à 6 mois
 Bloc de branche droit incomplet
 Femme enceinte: traitement par HNF ou HBPM durant la grossesse
 Ischémie sous-épicardique(V1V2V3) ou (D2D3AVF)
 TVP et voyage: station assise > 6 heures et FDR de TVP.
• Echocardiographie-Doppler Administration HBPM avant voyage si atcdt TVP ou EP

 Signes directs : visualisation directe caillot dans artère pulmonaire

ou cavités droites
• Embolie pulmonaire à faible risque ou à risque intermédiaire
 Signes indirects, non spécifiques:
 HBPM/HNF
• Dilatation VD/dysfonction du VD
 AVK
• Septum aplati/paradoxal
 O2
• Dilatation AP et VCI

• HTAP modérée
 • Embolie pulmonaire à haut risque

 Remplissage vasculaire avec macromolécules

 Amines cardiotoniques

 Thrombolyse en absence de CI

 Relais HBPM/AVK

Si CI thrombolyse ou échec: embolectomie

• Cœur pulmonaire chronique post embolique

 Anticoagulation

 Filtre cave

 Diurétiques

• Surveillance :

- clinique: SF, SG,

- Biologique: NFS, TP INR, Gaz du sang

- Durée du traitement: controversée En moyenne entre 3 et 6 mois

Prévention

• Prévention primaire (situations à risque)

 Héparine à doses prophylactiques

 Filtre cave temporaire patient à haut risque avec CI à

l’anticoagulation

 Longs voyages: Bas de compression, Enoxaparine à doses iso 2 à 4h

avant le voyage, mouvements répétés jambes, déambulation si
possible, bonne hydratation, vêtements larges
 Poumon cardiaque:
INSUFFISANCE CARDIAQUE • stade 1 : redistribution du sang veineux vers les sommets (céphalisation)
• stade 2 : œdème interstitiel (ligne de Kerley)
• stade 3 : œdème alvéolaire (aspect en ailes de papillon)
Insuffisance Cardiaque Gauche

Signes fonctionnels Insuffisance cardiaque droite

• la dyspnée (NYHA),  Signes fonctionnels
• Hépatalgie (effort, spontanée ou permanente)
• Paroxystique (pseudoasthme cardiaque; OAP)
• Dyspnée
• Toux
 Signes Généraux
• Hémoptysie
• Oligurie
Stade I : aucune limitation fonctionnelle • TA systolique basse
• Tachycardie
Stade II : limitation fonctionnelle modérée

Stade III : limitation marquée de l’activité physique.  Signes physiques

• Signe de Harzer
Stade IV : symptômes d’IC présents au repos • Bruit de galop droit
Signes physiques • Souffle systolique d’IT ± signe de Carvalo
• Éclat de B2 pulmonaire en cas d’HTAP
 Signes cardiaques : • Turgescence des veines jugulaires
• choc de pointe, étalé et abaissé • Hépatomégalie sensible ± RHJ
• tachycardie • Œdèmes des membres inférieurs ± ascite
• bruit de galop gauche
• souffle systolique d'insuffisance mitrale  Radiographie du thorax: signes de la pathologie causale
• claquement de B2 au foyer pulmonaire  ECG: pas d’intérêt dans diagnostic positif
 Écho Doppler cardiaque:
 Signes pulmonaires : • dilatation des cavités droites
• Épanchements pleuraux, bilatéraux • fuite tricuspidienne
• Râles crépitants ou sous-crépitants • HTAP et signes en faveur d'une étiologie
• Parfois râles ronflants ou sibillants. • Évaluation de la fonction VD (TAPSE < 15mm)
• Radiographie du thorax

• Dilatation du VG
• Sur le profil : comblement de l'espace clair rétrocardiaque par le VG
• Cardiomégalie Étiologies d’IC gauche
 • Insuffisance coronaire +++
• Hypertension artérielle
• Myocardiopathies dilatées: primitives, familiales, éthyliques,
carentielles, post-chimiothérapie, fibrose sous-endocardique,
amylose
• Myocardiopathies hypertrophiques
• Insuffisance mitrale; Insuffisance Aortique +++
• Pathologies neuro-musculaires et métaboliques
• Myocardites
• Troubles du rythme supraventriculaires ou ventriculaires
Traitement de l’IC aigue (OAP)
• URGENCE +++, HOSPITALISATION ET PRISE EN CHARGE ADAPTEE
• POSITION SEMI ASSISE
• OXYGENE ++, parfois intubation si gravité ++
• DIURETIQUES D’ACTION RAPIDE : lasilix par voie veineuse
• DERIVES NITRES: RISORDAN par voie veineuse en l’absence
d’hypotension artérielle

Étiologies d’IC droite • INOTROPES POSITIFS (amines) : dobutamine IV, en cas de gravité

• Toutes les causes d insuffisance cardiaque gauche • A DISTANCE : traitement de fond

• Hypertensions artérielles pulmonaires (HTAP) : Traitement de fond de l’IC chronique
- Primitive
- Secondaire: Cardiopathies congénitales, maladie respiratoire • Mesures hygiéno-diététiques
(cœur pulmonaire chronique), embolie pulmonaire (cœur
• Traitement pharmacologique (Anti aldostérone – IEC – BB)
pulmonaire aigu ou chronique)
• Atteintes du cœur droit • Autres thérapeutiques (Digoxine si FA ± AVK en fonction du terrain)
• Maladies de la valve tricuspide
Insuffisance cardiaque droite
• Myocardiopathies (Dysplasie Ventriculaire Droite Arythmogène)
• Infarctus du VD • Éducation du patient
• Tumeur • Activité physique régulière (marche)
• Constriction péricardique • Régime hyposodé : 2 à 3 g/j à adapter à la clinique
• Furosemide (lasilix*) 40 mg 1 x par jour Spironolactone
(aldactone*) 50 mg 1 à 2 Cp/j
• Traitement anticoagulant au long cours par AVK en cas d’EP, IVG
sévère, fa

TRAITEMENT