DEUX NUMEROS

SUR LES MARQUEURS

Paul BENAIM

n programmant les "Marqueurs en cardiologie et en

mdecine interne", nous avions bien conscience qu'un numro n'y suffirait pas. C'est donc sur deux numros conscutifs que sera publi l'ensemble du
dossier. En faisant une large place aux marqueurs utiliss en mdecine interne ct des marqueurs concernant les seules affections cardiovasculaires, nous visons un objectif, combler nos lacunes sur des sujets qui se sont considrablement enrichis ces dernires annes et faire en sorte que, dans ce domaine, nous en sachions au moins autant que nos confrres gnralistes. Il ne s'agit pas de mmoriser qn savoir encyclopdique mais de pouvoir en disposer la demande si I' on a eu Ia sagesse de conserver la revue. I I-?exemple des marqueurs de l'inflammation est difiant. Il est bien connu que I'acclration de la vitesse de sdimentation peut tre le tmoin d'une affection autre qu'une maladie infectieuse ou inflammatoire. Le nombre de ces affections est limit et il importe de n'en oublier aucune.

une thrapie gnique), et nous pourrons aussi avant l'utilisation de tel ou tel mdicament, distinguer les rpondeurs des non rpondeurs, reprer les sujets exposs aux effets secondaires, par exemple la toux sous IEC, et cela avec une faible marge d'erreur. Ces notions sont prsentes dans l'article de Bernard Swynghedauw, orfvre en la matire. Son article est accompagn d'un lexique indispensable la comprhension de la gntique. r Dans notre numro de mai seront publis deux autres articles d'E.Hachulla et M. Hebbar, sur les marqueurs en

Les profils protiques La mesure des diffrentes fractions des protines par l'tude dite des profils protiques repose non pas sur la migration des protines comme l'lectrophorse sur papier, mais sur des ractions antignes-

Quelles explorations demander devant une acclration isole de la VS ? Quelle est Ia fiabilit du couple CRPfibrinogne dans le diagnostic d'inflammation ? Quelles sont les places respectives de l'lectrophorse et du profil protique "cibl" ?. Les rponses ces questions sont apportes par Eric Hachulla, interniste. Le diagnostic biologique s'est affin ces dernires annes grce l'tude des profils protiques dont l'intrt dborde largement les maladies inflammatoires (voir encadr). r Evaluer Ia svrit d'une insuffisance cardiaque chez un sujet en ge de bnficier d'une transplantation est une dmarche capitale. Quelle est la place des techniques scintigraphiques dans cette valuation ? La mesure de la VO2 maximale ne donne-t-elle pas des rsultats plus performants ? C'est l'un des points discuts par Pascal Merlet , spcialiste de mdecine nuclaire, et coll. r Avec Xavier Copie et coll., nous apprendrons les subtilits d'une nouvelle smiologie lectrique permettant de dpister les sujets exposs une mort subite. La lecture de I'ECC peut tre associe un certain nombre d'explorations comme la stimulation ventriculaire programme, le Holter, la recherche de potentiels tardifs... Nous y trouverons avec un rappel de notions deja trs rpandues de nouveaux critres en cours d'valuation. t La gnrique fait une entre en force dans le domaine des marqueurs et nous allons de surprise en surprise. Non seulement il sera possible, grce l'tude du gnome, de
dterminer l'existence d'une pathologie myocardique avant l'apparition de lsions irrversibles (et de les prvenir par
CARDINALE lome Xlll n" 4 - Avril 2001

anticorps.

Uintrt de l'interprtation de ces profils ne fait que grandir. Dans plusieurs syndromes, ils sont une aide au diagnostic et apportent une contribution au suivi de la maladie ; ils permettent de vrifier si un traitement est adapt ou non. Uaide au diagnostic apporte par les profils protiques est bien dmontre dans nombre de maladies, non seulement les maladies inflammatoires et infectieuses mais aussi les maladies de la nutrition, les affections hpatiques, rnales, rhumatismales, les syndromes hmolytiques, le rejet d'implants ou d'organes et certaines maladies immunitaires. r Les socits qui contribuent aux recherches ont beaucoup travaill avec des biologistes pour instaurer des normes en fonction de l'ge et du sexe. Elles ont labor des conclusions partir de profils protiques bien spcifiques. La lecture d'un profil protique ncessite un apprentissage et un savoir-faire acquis aprs une large exprience. I1 est toujours possible d'avoir des informations ponctuelles sur un profil protique en prenant contact avec la ligne verte "profil" (Behring Dade) 03 44 45 73 99 ou encore Assistance scien-

tifique (Roche) 047676 3100.

E. Akiki, biologiste (Paris)

AVANT.PROPOS

mdecine interne (marqueurs tumoraux et marqueurs des connectivites), et un article de Patrick Henri sur les derniers critres de l'ischmie myocardique par l'tude des troponines. Enfin, Gabriel Coatantiec et coll. rpondront une interrogation : la microalbuminurie peut-elle tre considre comme un marqueur de risque cardiovasculaire ? En suivant pas pas les travaux de Mogensen qui est l'origine de ce concept, on comprendra le processus par lequel une anomalie locale tmoignant d'une atteinte glomrulaire est devenue un paramtre de porte beaucoup plus gnrale. Vous y trouverez un schma illustrant le mcanisme d'action des IEC dans la baisse de l'albuminurie (micro ou macro) chezle diabtique. r Par ailleurs, pour reflter nos proccupations actuelles sur le risque infectieux dans les services hospitaliers, vous

trouverez, avec quelques semaines de retard, une enqute

et un tmoignage sur les infections nosocomiales et leur prvention avec notamment le rle des comits de lutte contre l'infection nosocomiale dsormais prsents dans chaque hpital. Ces demiers textes sont joindre au dossier sur la pathologie infectieuse constitu de la trilogie myocardites (novembre 2000), pricardites (fvrier 2001) et endocardites (mars 2001).

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et lolron(e non toblies.

ou mun des dplliom hydrosodes importontet rhez quoique rorement el dons un dloi plus vooble, lmlion

les polienls prusion orlrielle iniliolement bose, en ms de

hyperkolimionll(spitonolodone,lrioml,rne,seulsouosrodsl,il,gitePlionducosdurrosdosel+diulliquehypokoli6miont

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CARDINALE Tome Xlll n" 4 - Avril 2001

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2,5 mg

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(gl 2,5 mg ei

mg), bleu polenl V (gl 5 mg). foliiroge : n" 4.

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5 nrgA - Prvenlion des tonplltolions tordiovorruloirer rhz lel potienh hout rilque vosoloire (nolonmul leg toronoriens el ler dioltiques) oyont une podogie ortrhlle kthmlquo onlinne. Dom cette populolion, un noihment por rumipil ou long coun o signifimtivement omlio l0 suruie selon l'tude ll0Pt (d. Proorils Phomorodvnomioues). Posoie et mode d'odrnhistrdhn [e romioril. olule. oeut tre nds 0rr0r
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(cf. lnteroctions mdicomenhuses),

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polienh oyont un ontcdent d'edme de 0uintke non li d lo prise d'un inhiblteu de l'enzyme de conversion onl un risque occru d'dme de 0u

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MARQUEURS LECTRIQUES PREDICTIFS DE TA MORT SUBITE

x. coPIE, O. PIOT,
G. LASCAULT
Seruice de Rythmologie, Centre Cardiologique du Nord, Sa,int-Den*

'lectrocardiogramme est une des pierres angulaires de l'va-

un risque accru de mort subite. C'est

luation du risque de mort

subite. Cet ECG que nous utilisons quotidiennement reprsente la somme algbrique des potentiels d'ac-

L'lectroc ardiogramme statique

L'analyse porte sur plusieurs paramtres, directement apprciables sur un ECC standard. D'autres paramtres
ncessitent le recours des techniques plus labores.

par exemple le cas de I'onde epsilon dcrite par Frank et Fontaine dans la dysplasie arythmogne du ventricule droit. Cette anomalie visible en Vl se traduit par I'existence d'un petit crochetage de la partie terminale du QRS.

tion myocardique, le QRS tant la somme des dpolarisations et I'intervalle QT des repolarisations. Les informations foumies par I'analyse de I'ECG sont statiques, comme dans

Elle correspond la traduction macroscopique des potentiels tardifs lie aux zones actives avec retard au niveau du ventricule droit.
Le bloc droit atypique de Brugada IJanalyse du QRS permet aussi de faire le diagnostic de syndrome de Brugada.

I'ECG de repos, ou dynamiques au cours d'un ECG d'effort ou de I'analyse des variations nycthmrales sur le Holter. L'activit lectrique du cur peut donc tre considre au niveau de I'organe lui-mme comme lorsque I'on analyse I'ECG 12 drivations au repos (QRS, segment ST, QT relation

LES QRS

DE L'ECG T2 DRIVATIONS Les QRS d'un ECG standard peuvent indiquer un risque de mort subite.
Troubles de conduction

Il s'agit videmment

des anomalies de

Cette maladie, majoritairement lie une anomalie du gne codant pour le canal sodique se traduit par un aspect lectrique de bloc de branche droit aty-

oreillettes-ventricules, troubles du rythme), I'ECC haute amplification

(recherche de potentiels tardifs), ou le

caractre dclenchable d'une tachycardie au cours d'une exploration lec-

trophysiologique. Mais cette activit cardiaque est aussi sous Ie contrle intgr du systme

conductions pouvant conduire plus ou moins court terme un bloc auriculo-ventriculaire, comme lorsqu'il existe un bloc de branche alternant ou un bloc de branche droit et hemibloc postrieur gauche. L'existence d'un bloc de branche gauche, axe gauche
et PR long est aussi frquemment associe I'existence d'un bloc infra-his-

pique, avec en VI un sus-dcalage

suspendu du segment ST Le risque de

mort subite est lev, en particulier

dans les familles o des morts subites se sont produites, eI chez les patients prsentant des syncopes. Le traitement prventif repose sur la mise en place

d'un dfibrillateur (2).

nerveux vgtatif et de nombreux

paramtres peuvent tre tudis dans des conditions dynamiques (frquence

bilit de la frquence
dynamique du
ondes T).

cardiaque, troubles du rythme, varia-

sien. Bloc de branche droit, hmibloc antrieur gauche est classiquement moins pjoratif.

I TANALYSE DU QRS n.Lurn AIIPLTFICTIoN

LECC haute amplification permet de rechercher des potentiels tardifs. Ceux-ci se traduisent par la prsence d'une activit lectrique la fin du QRS, correspondant des zones du myocarde actives avec retard. Ces potentiels tardifs allongent donc la
dure du QRS et lazone terminale est prolonge et de faible amplitude (aug-

QI

cardiaque, alternance des

Ce n'est pas le lieu pour dtailler

toutes les anomalies lectriques lies

la pathologie ischmique. De nombreuses publications dtaillent la rela-

Dans l'valuation du risque de mort subite, I'analyse "lectrique" doit tre

associe d'autres paramtres comme

Ia cardiopathie sous-jacente, I'existence d'une insuffisance cardiaque, la

tion existant entre les anomalies lectriques ischmiques et le risque de mortalit. Le score dit du Minnesota
est parmi les plus utiliss dans ce but,

fraction d'jection ventriculaire

gauche. On peut ainsi parvenir distinguer les rares patients ayant une maladie lec-

analysant les QRS et les troubles de la repolarisation (1).

I-7onde epsilon de Frank et Fontaine

mentation du LAS, baisse du RMS).

La prsence de potentiels tardifs aprs un infarctus du myocarde est un mar-

trique pure, des nombreux patients porteurs d'une cardiopathie risque

"lectrique".
6

Plus rcemment, de nouvelles anoma-

queur de risque d'une future tachy-

lies du QRS ont t dcrites pouvant

correspondre des maladies associes

cardie ventriculaire. En revanche, I'analyse classique de I'ECG haute

CARDINALE Tome Xlll n" 4 - Avril 2001

DOSIER
amplification ne prdit que faiblement le risque de mort subite. D'autres techniques d'analyse du QRS
sont donc proposes, comme I'analyse spectrale, Ia mesure de la turbulence spectrale et autres mthodes permettant de rechercher des anomalies de conduction se traduisant par des ruptures de l'activation normale au sein du QRS (3).

reconnu dans de nombreuses populations (popul ation gnrale, hyperlendus, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaeue, ...). Quelques publications relient frquence cardiaque et mort subite, mais gnralement c'est Ie risque de mortalit globale qui est
mis en avant. Si cette association entre frquence cardiaque leve et mortalit a t dmontre de nombreuses fois

Sur cur sain, le pronostic des TV non soutenues est gnralement bon.

L FRQUENCE CARDIAQUE MOYENNE Df.24 HEURES

Peu de travaux se sont intresss la frquence cardiaque moyenne, dtermine par Ie Holter, comme outil pronostic. Nous avions publi en 1996 un

UINTERVLLE QT

I-lintervalle QT est un paramtre de I'ECG, pouvant traduire un risque de

par des tudes pidmiologiques, il n'existe cependant pas d'essai comprhensif ayant test I'effet d'un bra-

travail effectu avec le groupe de Marek Malik de l'hpital Saint

George's de Londres, comparant les
valeurs prdictives positives de la fraction d'jection ventriculaire gauche, la variabilit de la frquence cardiaque

dycardisant sur
"tachycardes" (6).

Ia mortalit des

mort subite. La dure absolue de

l'intervalle QT est un marqueur important. Celui-ci doit tre mesur dans Ia drivation o il apparat le plus long (souvent V2), mais il doit aussi tre examin morphologiquement. Les bosses tardives de I'onde I ou les doubles bosses ont parfois une signification plus grande que l'allongement du QT lui-mme. Le QT doit tre corrig en fonction de la frquence cardiaque en utilisant Ia formule de Bazett (QT /RR). Un QT suprieur 440 ms est pathologique. Un allongement de QT peut tre congnital, avec quatre formes dornavant bien dcrites, ou acquis d'origine mdicamenteuse ou li une bradycardie. Le risque de l'allongement de QT sont les torsades de pointe favorises par I'hypokalimie et la bradycardie (4). La dispersion du QT est un outil utiIis rcemment pour prdire Ie risque de mort subite dans diffrentes populations (QT long congnital, infarctus, ...). Cette mesure consiste laire Ia diffrence entre le QT le plus long et le QT le plus court de I'ECG L2 drivations. Cette dispersion reflterait

L'lectrocardiogramme dynamique
L'enregistrement Holter de 24 heures
est un examen complmentaire essentiel en cardiologie. Au-del de la mise en vidence des troubles du rythme, il

et la frquence cardiaque elle-mme aprs un infarctus du myocarde (7).L" frquence cardiaque et la variabilit

de la frquence cardiaque avaient

toutes deux une valeur prdictive positive suprieure la fraction d'jection ventriculaire gauche. En revanche, la

permet d'obtenir des informations essentielles sur Ie contrle du cur par Ie systme neryeux vgtatif en
analysant la frquence cardiaque et sa variabilit. Plus rcemment, I'analyse de la dynamique de I'intervalle QT est

frquence cardiaque et sa variabilit avaient des valeurs prdictives positives peu diffrentes. L'importance de la frquence cardiaque elle-mme a t confirme I'occasion du travail
de Schmidt du centre cardiologique de

Munich sur la turbulence de la frquence cardiaque (HRT ou heart rate turbulence) (B). La frquence cardiaque moyenne de 24 heures ressor-

venue complter I'apport du Holter dans I'apprciation du risque.

tait effectivement comme paramtre

pronostique indpendant dans deux grandes sries du post-infarctus, EMIAT et MPIP.

I LES TACHYCARDIES YENTRTCULAIRES NON SOUTENUES

Dans Ie cadre d'une cardiopathie ischmique avec dysfonction ventriculaire gauche, I'existence de salyes de tachycardie ventriculaire sur le Holter (au moins 3 complexes, une frquence suprieure 120/min), et
d'une tachycardie ventriculaire induc-

I LA VARIABILTT DE LA FRQUENCE CARDIAQUE

Un nombre considrable de travaux onr. t publis sur Ia variabilit de la
frquence cardiaque et sa valeur pronostique dans diffrentes populations

I'htrognit de Ia repolarisation
myocardique, substratum anatomique

du risque rythmique. Beaucoup de dbats concernent la validit de cette mesure et sa reproductibilit. Surtout, il est ncessaire de corriger cette dispersion du QT par la frquence cardiaque et, pour certains auteurs, la valeur prdictive de Ia dispersion de QT serait en fait celle de la frquence
cardiaque (5).

tible par stimulation ventriculaire programme, est associe un risque de mortalit subite de 30 %o 2 ans. Il faut donc rechercher systmatiquement par Holter des salves de TV chez des

(population gnrale, aprs infarctus cardiaque, ...) (9) (fiS. 1). Plusieurs m-

du myocarde, insuffisance

thodes ont t proposes pour mesu-

rer Ia variabilit de la frquence

cardiaque partir d'un enregistrement Holter de 24 heures (fig. 2). Il appa-

patients ayant une insuffisance cardiaque ischmique. En dehors de ce cadre, les salves de TV n'ont pas la mme signification pronostique. Par exemple, mme en prsence d'une cardiomyopathie primitive, il n'a pas t montr qu'un traitement antiarythmique ou un dfibrilIateur puisse amliorer le pronostic.

rat clairement qu'une variabilit de la

frquence cardiaque diminue est

associe un surcrot de mortalit dans toutes les populations tudies ( I'exception peut-tre de la cardiomyopathie hypertrophique). Plusieurs trayaux tendent dmontrer que la variabilit

LA FRQUENCE CABDIAQUE DE REPOS

La frquence cardiaque mesure au

repos est un indice pronostique

CARDINALE Tome Xlll n" 4 - Avril 2001

serait un indice pronostique relative-

m Km

(ffir,xo,,n vz
taires et que l'tat de stress ou de sdation peut influer sur le rsultat de I'examen.

REFERENCES
Rdacleur en chel

1 - The coronary drug project research group'

'l'he prognostic importance of the electrocarcliogram after myocardial infarction. Experience in

Dr Paul Benaim

Aprs plusieurs travaux qui avaient

examin la valeur prdictive de la stimulation ventriculaire programme en dehors du contexte des patients symptomatiques, l'examen a t progressivement abandonn pour cette "strati-

Conseillers la rdaction
Dr Gabriel Coatantiec Dr Max Berkman Ghel de rubrique Conqrs Dr Pierre Sabouret

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Pr Michel Bertrand (Lille)

Pr Jean-Pierre Bourdarias (Boulogne-Billancourt) Pr Jean-Paul Broustet (Bordeaux)

thie ischmique avec dysfonction ventriculaire gauche (FEVC <35 7o)

et une ou des salves de TV non soute-

time{omain analysis

of signal averaged e.lec-

nues sur le Holter doivent bnficier

trocardiogram used for the prerliction of different arrhythrnic events in survivors of acute myor:ardial inIrction. J. Cardiuusc. Elettrophysiol. 1996 ; 7 : 583-593.

Pr Christian Cabrol (Paris) Pr Philippe Coumel (Paris)

Pr Alain Cribier (Rouen)

Dr Benot Diebold (Paris)

Pr Vincenl Dor (Monaco) Dr Jean Fajadet (Toulouse)

d'une stimulation ventriculaire programme. Si la stimulation ventriculaire programme est positive et Ie reste malgr I'association de B-bloquant et d'amiodarone, iI faut envisager I'implantation d'un dfibrillateur,
selon les dernires recommandations du groupe rythmologie (12).

4 -

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Pr Jean-Marie Gilgenkrantz (Nancy)

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Pr Piene Godeau (Paris)

Pr Samuel

Lry (Marseille)

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I(.L., DE BONO D.P QT dispersion and mortality after mvocardial infarction. Itncet, 1995 ; 345 :945-948.

Pr Roger Luccioni (Marseille)

Pr Jean Marco (Toulouse)

Dr Jean-Baptisle lVlichel (Paris) Pr Philippe Gabriel Steg (Paris) A l'tranger: Pr Bernard Belhassen (Tel-Aviv)

Pr Paul Touboul (Lyon)

CONCI,USIOIi

6 - PALATINI

P..

JULIUS S. Heart rate and the

COMIT I)E ROACTION

car:liovascular risk. J. Hypertere. 1997 : 15 :,3-17.

L'analyse de I'ECC reste une des pierres angulaires de l'valuation des patients en cardiologie. Dans le domaine de la mort subite, le simple
lectrocardiogramme de repos s'avre riche d'enseignements. Des travaux rcents ont renouvel I'intrt pour une analyse fine de I'ECC l2 drivations et pour I'enregistrement Holter de 24
heures.

7 - NIoss A.J., Hall W.J., Cannom D.S.. et al.

Improved survival rvith an implanted defibrillator in patients lvith coronary disease at high risk
for ventricular anhythrnia. Multicenter Automatic

Dr Louis Auriacombe (Juvisy-sur-0rge) Dr 0livier Bailliart (Paris) Dr Paul Barragan (Marseille) Dr Bernard Chanu (Paris) Dr Pierre Dmolis (Paris) Dr John Evans (Paris)
Dr Arlette Foucher (Boulogne-Billancourt)

Defibrillator Implantat.ion'l'ria1 Investigators. N. Engl. J. Med. 1996;335:193.3-1940.

B. COPIE X.. HNA'I'KO\A I(.. STAUNTON ., L FEI, CAMM A.J., MALIK M.

Predictive power of increa-sed hearl rate versus depressed left ventricular ejection fraction and heart rate variability for risk stra-

Dr Franoise Guillaume (Argenteuil) Dr Patrick Henry (Paris)

Dr Antoni W. Kedra (Paris) Dr Jean-Philippe Kevorkian (Paris)

Dr Patrick lVlesnlldrey (Neuilly sur Seine) Dr Stphane Mouren (Paris) Dr Rmy Pillire (Boulogne-Billanc0ud)

tification after myocardial infart:tion.

tro-year follow-up study. J. Am. Coll. CardioL. 1996 ; 27 : 270-276.

DrAlain Pucheu (Brive)

. Dr Olivier Thomas (Paris) A l'tranger: Dr Carma Karam (Beyrouth)

Rdacti0n, administrati0n, abonlemenls
1

9 - Schmidt

G, et al. Heafi-rate turbulence after

ventricular premature beals as a pretlictor of mortality after acute myocardial infarcl.ion.

Lancet. I 999 ; 353 : 1390-1396.

98, rue de la Conventior, 7501 5 Paris 01 56 56 65 60 - Fax : 01 56 56 65 66

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P., MAISON.TiLANCHE Phlsiologr oI QT intenul tlynami,'it1.
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CARDINALE Tome Xlll n" 4 - Avril 2001

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MARQUEURS BIOLOGIQUES
DE TINFLAMMATION
Eric HACHULLA,
Seruice de mdecine interne, CHU Claud,e Huriez,

Lille

ssurer une dmarche diagnostique dans des situations non tiquetes ou systmiques tout en jouant Ie rle d'agent de liai-

mtre perturb, aprs un bilan simple

Sensibilit et spcilieit de la YS

de premire intention,

il faut tablir

une stratgie diagnostique qui doit tenir compte de Ia rentabilit des examens complmentaires et des cots entrans par leur prescription.

son avec les diffrentes spcialits

d'organe constituent deux des missions essentielles de l'interniste. Ainsi, par exemple, la patiente lupique sera adresse au cardiologue pour faire le

Si l'on definit comme 30 mm la lre heure le seuil pathologique de Ia VS indiquant une maladie inflammatoire, sa sensibilit n'est que de 50 7o, sa

VS NORMALE ET VS ACCIRE

point cardiaque initial et assurer le suivi en cas d'atteinte spcifique telle

une pricardite, une valvulopathie de

Il importe de definir le seuil entre le normal et le pathologique.

Seuil de normalit

type Libman-Sacks. Cette collabora-

spcificit de 97 %o,sa valeur prdictive positive de 46 c/o et sa valeur prdictive ngative de97 %a (5). Laugmentation de la VS dans les situations inflammatoires est surtout la consquence de l'augmentation srique des protines de l'inflammation, particulirement du fibrinogne dont l'encombrement strique et la conformation provoquent une augmentation d'une modification de Ia viscosit plasmatique et favorisent la constitution de rouleaux expliquant la chute plus
rapide des globules rouges dans le tube

tion troite interniste et spcialiste d'organe va permettre une prise en charge optimale du patient. Dans sa dmarche diagnostique, l'interniste se fonde sur son exprience clinique et utilise diffrents exmens complmentaires, biologiques, d'imagerie ou histologiques.
fs marqueurs biologiques de l'inllammation sont couramment employs en

Pour dfinir le seuil suprieur de la normale de la VS, Miller (1) avait tudi prs de 28 000 adultes apparemment sains, gs de 20 65 ans.

blit que 98

%o des

Il tavaleurs taient

cardiologie et en mdecine interne. La vitesse de sdimentation demeure un examen de routine de grande valeur mais il faut savoir, dans certains cas, recourir des explorations plus spcifiques.

infrieures aux chiffres suivants : - chez l'homme : ge en annes : 2 - chez la femme : ge en annes + l0 :2 Cette formul e a I contrle et valide chez 200 sujets gs entre 60 et 89 ans (2). Ainsi 65 ans, le seuil suprieur de la VS considr comme normal est de :

gradu de

la VS. En pratique

la

mthode de Westergren qui mesure en

millimtres la sdimentation la lre heure est la mthode de rfrence. Les

tubes sous vide de plus en plus

employs actuellement donnent une prcision comparable la mthode de

- 32 mm la 1re heure chez

la lre heure

l'homme; - et 37 mm

chez la

femme. Nanmoins, dans les critres diagnos-

Vitesse de sdimentation, examen de routine

Examen biologique de routine de premier recours dans bon nombre de dmarches diagnostiques, la vitesse de sdimentation (VS) a poutant bien des limites. Des facteurs physiologiques ou des situations non inflammatoires peuvent l'augmenter. Sa normalit peut rassurer tort. Lorsque devant une situation fruste la VS est le seul para12

tiques de maladie de Horton definis par l'American College of Rheumatology (3), une VS suprieure 50 mm
la lre heure est considre comme pathologique chezle sujet g. Ce seuil dfinit la spcificit de la VS, sa sensibilit n'a pas fait I'objet d'tudes systmatiques. Mme en utilisant un seuil bas de 20 mm la 1re heure, la sen-

Westergren pour des valeurs infrieures 55 mm, au-del la corrlation est moins bonne. Dans tous les cas, la mesure de la VS la 2me heure n'apporte aucune information complmentaire utile.

VS leve : inflamrnatoire ou non inflammatoire ?

En pratique, dans les situations o la VS est entre 20 et 40 mm la Ire
heure, c'est le dosage des protines de

sibilit de la VS est mauvaise (4)

55 7o
po:u:^

l'ensemble des maladies

inflammatoires confondues, 50 Vo pour la polyarthrite rhumatoide, ST 7o pour les cancers de diagnostic rcenI",55 7o pour les gammapathies monoclonales.

l'inflammation qui permettra d'affirmer l'existence ou non d'un authentique syndrome inflammatoire. Le
CARDINALE Tome Xlll n" 4 - Avril 2001

DS I ER

couple C-Ractive Protine (CRP) et

fibrinogne apporte en pratique une sensibilit qui avoisine les I00 7o. Si ces deux protines de l'inflammation
sont retrouves normales alors que la VS un peu limite pour l'ge (en pratique et par exprience au-del de 25 mm la lre heure), il faut s'assurer de l'absence de certaines causes pathoIogiques non inflammatoires capables d'augmenter la VS.

(les protines de l'inflammation sont alors normales comme la CRP et Ie fibrinogne sauf complication intercurrente) (voir encadr).

srique du cholestrol et des triglycrides et la VS (6).

SYNDROMES NPHROTIQUES

ANMIE

Au cours des syndromes nphrotiques, la fuite urinaire des protines de bas poids molculaire comme l'albumine, l'orosomucode et la transferrine provoquent une activation de la synthse des protines hpatiques et entralne une augmentation de la VS.

YS leve inexplique conduite tenir

Une telle situation clinique, frquente en mdecine, justifie une dmarche rationnelle dans la prescription des
examens complmentaires (7). Si l'exa-

La baisse du taux d'hmoglobine et donc de l'hmatocrite provoque une

sdimentation plus rapide des globules rouges. La VS peut atteindre 40 50 mm la 1re heure dans les anmies svres. La VS se normalise parall-

INSUFFISANCE RNALE

CHRONIQUE
I-?insuflisance rnale chronique est une cause classique d'lvation de la VS :

tif n'apportent pas il faut :

men clinique et l'interrogatoire attende fil conducteur,

r
au stade terminal, la VS est > 25 mm la lre heure dans plus de 90 7o des cas, > 100 mm la premire heure dans 20 7o des cas. Plusieurs facteurs semblent intervenir comme l'anmieo

lement la normalisation du taux

d'hmoglobine.

contrler la VS car une erreur technique a pu survenir ; r confirmer l'origine inflammatoire de l'lvation de la VS en demandant le dosage de certaines protines inflammatoires comme la CRP ou le fibrinogne
;

HYPERGAMMAGLOBULINMIES

Les hypergammaglobulinmies monoet polyclonales : les immunoglobulines monoclonales bnignes ou du mylome

l'hypocalcmie, l'augmentation du
fibrinogne.

favorisent la constitution des rouleaux globulaires et acclrent la sdimen-

HYPERLIPIDMIE

tation. Le VIH, l'hpatite chronique virale C s'accompagnent de faon

presque constante d'une hyper-y-glo-

Une forte hyperlipidmie peut tre une source d'lvation importante de la VS

qu'il s'agisse des triglycrides ou du

cholestrol. Une corrlation significa-

bulinmie polyclonale avec lvation

de la VS sans syndrome inllammatoire

tive a t dmontre entre le taux

raliser une lectrophorse des protines (fig. I). IJlectrophorse des protines peut confirmer le syndrome inflammatoire en cas d'augmentation des fractions c,1 et cr2 mais elle peut tre en dfaut et tre tout fait normale alors que le syndrome inflammatoire est important. Par contre tout son intrt tient la recherche d'une hypergammaglobulinmie poly- ou monoclonale $ig.2).

Maladies auto-immunes

- tupus rythmateux systmique

- Syndrome de Gougerot-Sjgren - Polyarthrite rhumatoide

Dermatopolymyosite Sclrodermie

Hpatopathies chroniques

- Hpatites chroniques actives (lgG)

ou virales B ou C - Cirrhose biliaire primitive

auto-immunes

I
I
|

Hpatopathies alcooliques (lgA)

(lgM)

Processus infectieux chroniques

- Bactriens : septicmies, endocardite, foyer infectieux profond, tuberculose - Viraux : CM VlH, virus Epstein Barr, hpatites virales

- Mycoses systmiques - Parasitoses : Kala-Azar, paludisme

Pathologies gangl ionnai res

- tymphomes - Sarcoidose

- lymphadnopathies angio-immunoblastiques

ETIOTOGIE DES HYPERCAMMACLOBUTINEMIES POLYCLONATES

CARDINALE Tome Xlll n" 4 - Avril 2001

13

lslsG@'
valsartan 80 mg + HCTZ 72,5 mg
(cf. lnteractions mdicamenteuses). MISES EN GAR0E SPECIALES ET PRECAUTIoNS PARTICULIERES D'EMPLo| : Mises en galde i Li au val$artan; Le valsantan risque d'entraner une

contrle rgulier du potassium plasmatique sera effectu. INTERACTI0NS AVEC D'AUTRES MEDICAMENTS ET AUTBES FORMES D'II'ITERACTI0NS t Li au vabaran : Aucune interaction

est dconseill. EFFETS SUR UAPTITUDE A C0NDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER DES MACHINES : Une prudence pafticulire devra tre observe chez les conducteurs de vhicules

ANTAGONISTE DES RECEPTEURS A L'ANGIOTENSINE ll ET D'UN DIURETIQUE DU SEGMENT C0RTICAL DE DILUTI0N (C : systme cardiovasculaire). PR0PRIETES PHABMAC0GINETIQUES :

N. Vert

8(l() 202 303. DATE D,APPROBATION/REVISION I JUILLET

2OOO.

WW

DOSSIER

valeur pronostique de la scintigraphie

la MIBG (11).
Troieime tude
:

phie la MIBG, bien que permettant de distinguer des groupes risque,

n'apportait pas d'lment statistiquement significatif en termes de prdiction par rappport la mesure de Ia

d'insuffisance cardiaque d'importance modre moyenne (fraction d'jection ( 40 Vo), d'tiologie ischmique
ou non, ont t examins avant et aprs

supriorit de la V02 max aur la MIBG En revanche, une autre tude a abouti des conclusions divergentes (I2).

Voz.
Pourquoi cee divergencee
?

introduction de l'nalapril (13). Une augmentation de la fixation cardiaque tait retrouve ainsi aprs un traitement prolong, alors que les concentrations de catcholamines circulantes taient inchanges (13).

Cette tude a concern 93 patients

dont une moiti cette fois taient isch-

miques, l'autre moiti tant d'origine diverse. Cette tude concernait des

IJexplication possible des divergences entre ces tudes pourrait tre tout sim-

plement la proportion de patients

ischmiques prsente dans la dernire tude. Cependant, une autre diffrence entre les deux tudes est que, dans la seconde, une minorit de patients ont t traits par bta-bloquants, ce qui pourrait avoir une grande importance comme nous allons le voir.

patients ambulatoires valus pour indication d'une transplantation cardiaque. I-linvestigation initiale comprenait, outre la scintigraphie la MIBG,la mesure de Ia VO2 maximale,
l'echocardiographie et la fraction ventriculaire gauche isotopique. Chez ces patients sous traitement mdical pendant I an en moyenne (parmi lesquels 23 ontt transplants et 10 sont dcds), le meilleur lment pronostic tait la mesure de Ia VO2 l'effort (Vo dela valeur prdite). La scintigra-

MIBG ET BTA-BLOQUANTS

Dans le cas de l'usage de mdications de maniement plus dlicat comme les bta-bloquants, la possibilit de prvoir la rponse thrapeutique peut tre

un lment important pour le choix d'une stratgie adapte la situation

du patient.
18 patients eous mtoprolol Une tude, portant sur une population

MIBG ET SUIVI THRAPEUTIQUE

La scintigraphie la 123I-MIBG peut tre utile pour valuer le suivi thra-

peutique. Des patients souffrant

de 18 patients ayant une cardiomyopathie idiopathique et traits en ouvert par mtoprolol, a montr d'importantes

45

modifications de la fixation cardiaque de la MIBG estime par le rapport car-

it0

dio-mdiastinal mesur en scintigraphie planaire au bout de 6 mois de trai-

s
at ""

tement, cette amlioration tant

parallle l'augmentation de la fraction d'jection ventriculaire gauche
(alors que la VO2 n'tait pas modifie, fi.2). L encore,la MIBG tait Ie test

o Ego o
,o
L

.o

b
o o ro
o

1"

le plus performant pour prvoir la

ponse hmodynamique favorable (14).
tJ

7ro o 5,0
5

45 patients sous bisoprolol

Une autre tude a concern l'usage du

bisoprolol chez 45 patients souffrant

de cardiopathie dilate non ischmique (15). Dans cette population, 30 patients

ont eu une rponse hmodynamique

0

favorable au traitement (tude ouverte). l rapport cardio-mdiastinal mesur

Figure
1

Valeur pronostique de Ia TEP dans les cardiomyopathies dilates ischmiques. Cette figure rsume les rsultats obtenus par trois groupes diffrents chez de tels patients qui ont pu bnficier d'une tude TEP et qui ont t suivis en moyenne plus d'un an ensuite (n = 313, rfrences 6-8). A partir de ces donnes, on peut distinguer plusieurs profils volutifs selon les rsultats de l'tude TEP initiale et la thrapeutique choisie alors. Pour les patients chez qui la TEP a montr une viabilit (TEP+), une diffrence d'volution est vidente selon que les patients ont pu etre revasculariss (RVS+) ou non (RVS-) : en I'absence de revascularisation Ie taux de survenue d'vnements coronariens graves est 5 fois plus lev. En revanche, chez les patients dclars non viables en TEP (TEP),

en scintigraphie planaire tait l' lment le plus prdictif de la rponse hmodynamique (15).

Techniques d'irnagerie et stratgie thrapeutique

Il importe de situer la place de la scintigraphie parmi les autres techniques d'imagerie.
CARDINALE Tome

il n'y

a pas de diffrence volutive significative

entre les groupes traits mdicalement et ceux revasculariss.

Xlll n" 4 - Avril

2001

&

I
-et des hta-bl*{ uants
Patient porteur d'une CMD primitiveo
sous

L'CHOGRPHIE CARDIAQUE

IfC*diurtiques depuis 6 mois :

;

Pour le diagnostic positif de dysfonction ventriculaire et la recherche d'une

u temps initial

.CIM = 122Y0 (MIBG) .f.YG = 22/o (angioscintigraphie)

.Pic YO2 = 19 mUmin.,&g prs 6 mols pend*nt lesquels on a alout au traitement 100 mg de

cause mcanique (valvulopathie, hypertrophie, atteinte congnitale), l'chocardiographie est la mthode

essentielle. La coronarographie

En cas de dysfonction ventriculaire gauche sans cause mcanique, infectieuse ou gnrale vidente, il est Ie
plus souvent ncessaire de raliser une coronarographie pour liminer une coronaropathie athromateuse. Aucun examen scintigraphique ne permet de

mtoproloUjour

On mesure alors

.C/III = 154Y0 (MIBG) .tr'YG = 33o (*ngiorcintigraphie)

.Pic YO2 = 20 mVmin.r'kg

faire ce diagnostic chez f insuffisant cardiaque avec une fiabilit suffisante

pour viter cet examen invasif.
Explorations isotopiques et pronostic

Figure 2 Cas clinique : patient porteul tl'une cardiomyopathie dilate idiopathique, examin avant et 6 rrois aprs la mise sous bta-bloquant.

En cas de coronaropathie avre, les isotopes sont particulirement utiles pour valuer la viabilit myocardique
et donc le potentiel de rcupration du myocarde en cas de revascularisation

si celle-ci parat possible techniquement. f)ans le cas contraire ou en cas

de cardiopathie idiopathique, certains

Patients adresss pour insuffisance cardiaque

examen scintigraphiques vont permettre d'aider valuer le pronostic, en combinaison vec la mesure de la

lolrance l'eliort (t'onsommation maximale d'oxygne l'effort ou VOz max). Ces exafllens permettront galement de suivre de faon objective la rponse des patients une thrapeutique mdicale optimalise. Pour les patients rfractaires au traitement mdical optimal, les rsultats de ces
Viabilit prsente et geste possible

investigations seront un lment impor-

tant prendre en compte dans la dis-

cussion de l'indication de la transplantation cardiaque. Ces considrations sont schmatises dans la figure 3.

Revascul arisati on

Discussion de la transplantation sl resistance au traitement mdical

FEVG = Fraction

d'jecti ventriculaire gauche lO, max : consommation maximum d'oxygne l'effort

Figure 3 Utilisation des marqueurs isotopiques dans l'insuffisance cardiaque : Intrt pour les dcisions thr'apeutiques et le suivi mdical sous traitement
(se reporter au texte pour les explications).

SP-ECT : Single Photon

llmission Computed
marqu au fluor

Tomography

** FDG = F'1uorcDoq.Glucose

lB

22

CARDINALE Tome Xlll n" 4 - Avril 2001

DOi ER

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CARDINALE Tome Xlll n" 4 - Awil 2001

23

POURRA,T:ON PREVENIR LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE

SUR DES CRITERES GENETIQUES
Bernard S/Y|IGHEDAUW
U 1 2 7 - I N S ERM. H pital

Lariboisire, P aris.

gniques transmission mendlienne soient, en dehors des hyperlipidmies,

Le gnome humain et ses errenr

Llinformation gntique est contenue dans les molcules d'Acide DesoxyruboNuclique (ADN). Le gnome humain comporte 24 paires
de chromosomes et contient environ 30 000 gnes. Le gne est en quelque

limites quelques observations

d'exception.
IJapproche gntique du problme est

sorte un donneur d'ordre potentiel. Il dictera dans quel organe ou dans quelle cellule et quel moment sera produite telle ou telle protine. Dans chacune de nos cellules il y a deux copies du gnome l'une venant de notre pre, l'autre de notre mre. C'est au cours de la recopie du patrimoine gntique que des ereurs peuvent se produire. Ce sont ces erreurs, ces "mutations" qui sont l'origine des affections hrditaires. Les connaissances sont suffisamment avances pour que l'on puisse rapprocher telle ou telle maladie d'une anomalie gntique. Nous avons demand Bernard Swynghedauw, chercheur I'INSERM, de faire le point sur l'tat des lieux dans ce domaine. La rdaction

donc complexe et utilise : r soit la recherche d'un gne candidat - on part d'une hypothse, fonde sur

des donnes exprimentales, par exemple le gne de la rnine dans l'hypertension, et l'on tudie Ia structure du gne en question
;

soit la mise en vidence non pas d'un

gne prcis mais d'une portion du gnome (un locus), contenant forcment un grand nombre de gnes, qui soit associe au paramtre clinique tudi (un trait), ce type de recherche
ncessite une enqute familiale,

il

sera

complte, dans un second temps, par des analyses plus fines (12). Dans tous les cas, l'talon-or (en gntique peutes fantastiques progrs des bio-

technologies ont tout rcemment fait valser mme la Bourse ! Le dcryptage du

gnome humain est pour demain ! La mise disposition de banques de donnes qui fournissent des dizaines de

gntique des facteurs de risque. Ce n'est que dans un second temps que l'on s'efforcera de dfinir la fois les avances techniques qui pourront permettre des diagnostics gntiques et Ieurs retombes en pratique clinique.

tre encore plus qu'ailleurs) est la reproductibilit des rsultats dans plusieurs pays et plusieurs laboratoires.

DYSLIPIDUTT TAUU,IAIN

C'est certainement le secteur o les

progrs sont les plus importants et les plus anciens. Contrairement l'opi-

l'industrie pharmaceutique

nouvelles cibles "drugable" oblige

des fusions dont l'ampleur est historique ! ll n'est pas de secteur de la mdecine qui ne soit pargn par la vague gntique, du lupus I'obsit en passant

Facteurs de risque monognique et multigniques

II n'y a pratiquement pas de facteur de risque qui ne soit en partie, voire en grande partie, dtermin par un ou,
plus souvent, plusieurs facteurs gntiques, mme le tabagisme !

nion gnrale, il existe de trs nombreuses hyperlipidmies familiales monogniques (au moins six) dont la transmission est mendlienne (2), la
plupart comporte un nombre extrmement lev de mutations (et sont dites multiallIiques), presqu'une par famille dans I'hypercholestrolmie familiale
xanthomateuse.
Les rares formes monogniqueg

par I'hypertension artrielle pulmonaire. Tout ceci aura-t-il bientt des

retombes pratiques en mdecine prventive (il y en aura, c'est bien vident, en thrapeutique, gntique ou cellulaire, il y a deja plusieurs premires significatives). Pour respecter les souhaits de la rdaction de " Cardinale" 1l convient, avant de jouer les Madame Soleil, d'abord de faire le point sur la
24

ll

s'agit majoritairement d'affections multigniques et il y est de plus en

plus vident que les affections mono-

Mais

iI

en est au moins une, fr-

quente (1/500), qui est monoalllique et qu'il est facile de dtecter avec un
CARDINALE Tome Xlll n" 4 - Avril 2001

os5rR
test de laboratoire simple, la dficience

familiale en apo B-100.

vidence plusieurs locus, lis chacun des dterminants de l'affection.

tie non codante du gne et d'un polymorphisme ponctuel sur les exons 2 et 3 (codons 235 etl74).Les allles cor-

D'autres sont encore venir, comme les hyperlipidmies dues des muta-

tions sur certains facteurs de transcription (le Peroxysome Proliferator Activated Receptor, PPAR, dont une isoforme semble bien lie la rsistance l'insuline), leur frquence est
encore inconnue, mais probablement leve.
Les formes polygniques

DES DTERMTNANTS

T HYPERTENSION ARTRIELLE cNrrquns

3

respondants sont lis la fois la

concentration plasmatique de l'angiotensinogne et l'hypertension. Ces polymorphismes ne sont en fait que des marqueurs, sans effets fonctionnels, et il semble bien que la mutation causale soit en fait situe sur le promoteur du gne, c'est elle qui donne l'hypertension (7). Le polymorphisme DDIDI n'est apparemment pas li l'hypertension (Tableau II). Pour les autres gnes, plutt que de

NOMBREUX

La liste des gnes candidats dans l'hypertension commence tre importante (Tableau II). On ne peut que citer ici quelques exemples en insistant sur
les gnes codant pour une protine rgulant la pression artrielle, pour lesquelles une mutation significative sur Ie plan fonctionnel a t mise en
dans un nombre suffisant rle

A ct de ces formes monogniques, on a galement identifi de nombreux

polymorphismes, comme celui portant sur l'apolipoprotine E, lis la mala-

:1*""
Les premires tudes sur le systme rnine-angiotensine ont t ngatives et ont permis d'innocenter la rnine,

grands discours, laissons parler le

Thbleau II qui fait un peu le point de la

die coronarienne et portant sur plusieurs gnes du mtabolisme lipidique, mais leur dtection noa pas encore un intrt pratique vident. Les tudes de liaison portant sur les cadres nosologiques encore mal dfinis comme les hyperlipidmies combines familiales (Tableau I) ont, comme prvu, mis en

situation. On peut y noter l'existence

de quatre polymorphismes possible-

ment fonctionnels et qui sont donc potentiellement des cibles pour la

"

d'autres ont suivi et ont montr au

niveau du gne de l'angiotensinogne

gntique prventive".

l'existence la fois d'un polymorphisme de rptition situ dans la par-

Les tudes familiales plus globales

sont plus rcentes et, comme le montre

locus identifi

lRfrence princepsl {Revue}

H y pe rl ipi dmies com bi nes fami I i al es

Gnes candidats prsents dans ce locus

Chromosomes 10p1 1.2,

{Benlian 2OO0}(2)
H ypertension

Apo B ou autres apoprotines des VLDL artrielle

Gne ROM responsable du syndrome de Bartter

21q21,11p,1q21

Chromosome 11q

lSharma P et al. Hypertension 2OOO, 35, 12911 (Cambridge GB) lRice T et al. Circulation 2000,

Au moins 6 locus, aucun n'est trs significatif

102,19561(Quebec C)
lKrushkal I et al.

Enzyme de conversion, adipsine, stroide deshydrogenase, angiotensinogne, Plusieurs gnes de l'obsit Echangeur, rcepteurs strognes, o-adrnergique, dopamine, calmoduline. La zone la plus significative ne contient pas de gne connu Gne du pseudoaldostronisme, canal Na+, enzyme de conversion, rcepteur la mlanocortine

4 locus (Chromosomes 15,5,2 et surtout 6 + six autres

zones possibles)

Circulation 1999, 99, 1 4O7l (Mayo Clinic, USA)

2 locus sur le
Chromosome 17 pour la systolique et 2 autres locus pour la diastolique Association un marqueur du Chromosome Y

[[evy D et al. Hypertension 2000, 36, 4771 (Framingham USA)

lEllis fA et al. Hypertension 2OOOt

C'est Ie chromosome masculin

3q

7311

Obsit Chromosomes 2p, 10p, 5p,

{Barsh 2000X1) Gnes de la leptine, des rcepteurs et des systmes situs en aval

11q,2Oq

Tableau I : Principaux locus identifis lis aux facteurs de risque (en dehors des hyperlipidmies)

CARDINALE Iome

Xlll n" 4 - Avril

2001

25

BOSrEA

'"', ii'foli','

s' PM'

lRfrence princepsl
{Revuei

Confirmations
[Caractre fonctionnel de la mutation]

lnfirmations

lnfarctus du myocarde PM DD/lD/1, intron, enzyme de conversion de l'angiotensine Il lCambien 19921(3)

Oui
{Non}

Oui

Hy pertensi on artr i el I e essentie I le

Angiotensinogne (PM de rptition + mutations sur les exons 2 et 3 + mutation fonctionnelle sur le promoteur

[feunemaitre W Cell 1992t 71 | 169. lnoue I et al. I. Clin. lnvest. 1 997, 99, 1786
19971

Oui {Non pour la mutation des exons, Oui pour le promoteur)

{Possible mais un peu

Oui

Allle 8251, sous-unit de la protine G

PM Gly460Trp sur

B3

lSiffert W et al. Nature Genetics 1998, 18,451

lCasari G et al. Hypertension 1995,25,
3201

probmatique)

ADDA, codant pour l'o-adducine

PM Argl 6Gly sur

Oui {Oui, chez l'animal,

aussi chez l'homme)

Oui

le rcepteur B2adrnergique

lYang-Feng T[ et al. Proc. Natl. Acad. Sci. usA 1990, 87,15161

Oui
{PossibleJ

Oui

Mutation T594 de la sous-unit-B du canal sodique pithelial

lBaker EH et al lancet

Maladie de liddle

1998,351,1388I
H y pertroph i e ven tri cu I ai re

{Oui}
gauche {Non}

PM DD/lDll sur l'intron, enzyme de conversion de I'angiotensine Il

lSchunkert H et al.

Oui, nombreuses donl

Framingham

N. Engl. f . Med. 330, 1634,19941

Diabte

Type l, plusieurs gnes dont : systme HLA insuline, rcepteurs des lg Type IIMODY:

{Froguel 2000}

Oui {Oui} Oui {Oui}

{Froguel 2000}

plusieurs mutations (35) sur la glucokinase

Type ll : ADN mitochondrial des ovules

Obsit Gne ob de la leptine (rare chez l'homme)

Rcepteurs de la leptine, effecteurs d'aval des rcepteurs (mlanocortine)

lFriedman 20001
{Barsh 2000}

Oui {Oui directement}

{En partie}

Rcepteur B3adrnergique

[Strosberg AD. Am. l.Cardiol. 1987, 59, 3r I

Tabagisme

{Peut-tre}

Les

gnotypes GSTM1 -0 et CSTTI-1 augmentent le risque

lli R et al. Atherosclerosis 2000,

149,4511

{Oui}

Tableau

ll

: quelques marqueurs gntiques potentiels des facteurs de risque ( rsultats fournis par les tudes gne-candidat, sauf les hyperlipidmies).

26

CARDINALE Tome XIll n" 4 - Avril 2001

DO55 ER
'

I (mme l'tude, pourtant de rfrence, de Framingham est

le Tableau
contredite par une tude, d'gale qualit, provenant du mme pays de la Mayo Clinic), elles ne sont pour l'instant d'accord que sur un seul point., les

DIABETE ET OBESITE

Gntiquement diabte de type 2, obsit et hypertension sont la fois lis et

indpendants. Le Tableau II fait un peu le point sur un sujet qui rnrite

dterrninants gntiques de l'hypertension sont nombreux, non seulernent il n'y a pas qu'un seul gne en cause pour un seul patient, mais de plus il y a viclence qu'il existe, gntiquement parlant. plusieurs formes d'hypertensions essentielles, tout comlre il existe, et on les connat bien, plusieurs formes de QT long.

lui seul un plus long expos.

TABAGISME

miologiquement associes une grande vait de cancers. Une tude rcente a montr que la frquence de faire un accident coronarien lorsque l'on est fumeur, est plus leve chez

taines de ces isoformes sont pid-

ymes, cerlaines de ces isoformes de la glutathion S-transferase, GSI GSTMI0, -la et -lb et CSTT1-1 et -0. Cer-

les sujets CSTMI-O et GSTTI-I

(Tableau

Le tabagisme lui-mme n'chappe pas la rgle. l,es cancrologues ont montr, il y a dj longtemps, que Ies carbures cancrignes du tabac pouvaient

II)

r PRDrsPosrrroN

cNrtgun

nNsurprsANCE cARDIAeUE

tre dtoxifis par un couple d'enz-

Deux tudes gnotypiques faites l'intrieur d'une population de sujets

en insuffisance cardiaque (IC) ont sug-

gr 1'existence d'une prdisposition

Cormnent chiffrer le risque d'une affection

Cette valuation passe par la connaissance des lments de base concernant l'pidrniologie gntique. r Peut-on prvoir le risque de faire un infarctus partir d'informations gntiques ? Imaginons que l'on trouve une mutation XBl2 ou un polymorphisme A versus B significativement plus Irquent chez les infarctus que chez des contrles. Soit G, la frquence du gne de susceptibilit dans la population (plus G est rare, plus il est informati{), supposons C = I %o = 0,01. Soit R, qui est le risque relatif de faire un infarctus lorsque l'on est porteur de ]a rnutation, supposons R = 5. D enfin c'est ia frquence de l'affection, ici par exemple D = 5 7o. La valeur prdictive positive du critre gntique sera gale : tR (D) x l00l / tG (-l) + )l = 25 I l,O4 = 24 en 7o ce qui veut dire que les sujets ayant cette mutation XB12 ont une chance sur quatre cle faire un infarctus , c'est un cas optimum pour l'instant jamais rencontr si ce n'est dans des affections comme Ie polype colorectal et le cancer du colon. r Il faut donc que la mutation soit la fois rare dans la population gnrale (< I 7o) et qu'elle confre un risque relatif suffisamment lev (> 20) d'avoir l'affection pour que sa valeur prdictive puisse avoir un intrt pratique. Le risque esL en gnral relativement faible dans les tudes de polymorphisme (autour de 2 pour l'allle e4 de l'apoprotine E pour l'Alzheirner par exemple), il est beaucoup plus lev pour les mutations. La notion de risque attribuable la mutation ou au polymorphisme est un peu diffrente. Pour G = I Vo = 0,01 et R = 5 le risque attribuable au

gntique jouant un rle pronostique dans l'IC. Le pronostic est, en effet, trs significativement plus mauvais chez les I0 sujets ayant, sur le rcepleur B2-adrnergique. une mulation en position 164 (qui altre le couplage avec la cyclase), compars aux 247 patienls n'alanl pas cette mutation sur
le rcepteur p2-adrnergique. On peut penser que la valeur pjorative de cette mutation tient au fait qu'elle empche

ce type de rcepteur de compenser la down-rgulation des Bt (B). Le mme type de rsultats a t retrouv pour l'AMP dsaminase. I-iexistence d'une mutation semble protger les patients en inactivant l'enzyme correspondant et en augmentant la production d'adnosine (9). Chez des patients en IC,la dtection d'un tel polymorphisme peut tre un argument lorsqu'une dcision lourde type transplantation doit tre

prise.

gnotype est gal

[G (R-l) x 100] /[G (R- 1) + tl = 4 I t,04 =3,9 Vo Ilans ces conditions, on peut donc attribu er 4 7o des cas d'infarctus la mutation ou au polymorphisme, c'est bien peu pour prendre [a responsabilit de terrifier une famille par des mesures pr:ventives !
On a ainsi montr que 6 7o des cancers du colon taient attribuables une

Peut-on dtecter un facteur de risque gntique au lit du malade ?

On ne saurait se lancer dans la
recherche d'une anomalie gntique sans une orientation clinique pralable.

mutation sur le gne APC (adenomatous polyposis coli) et que 17 %a des Alzheimer pouvaient tre attribus au polymorphisme de l'apoprotine. Le risque attribuable un gnotype donn est videmment plus faible pour les affections multigntiques.
La, rd,a,ction

I
Il

LE RLE DU CLINICIEN

ne s'agit pas pour le praticien de demander des tests gntiques pour

CARDINALE Tome Xlll n" 4 - Avril 2001

27

DOSS I ER

chacun des malades dont on veut valuer le risque, le praticien doit d'abord orienter la recherche, dtecter un facteur familial, apprcier ceftains caractres cliniques qui ont valeur d'orientation (les xanthomes par exemple, ou une hypertension prcoce ; c'est encore plus vrai pour le QT long par exemple). Il est par ailleurs impossible pour un laboratoire de tout rechercher, rappe-

La technique habituelle

types, rendant ainsi possible des

tudes plus globales (11).
Gntique et pidmiologie

La technique habituelle utilise dans les publications pour dtecter une mutation est le Single Strand Analysis, SSA, elle est prcise, l'erreur est
minime, mais c'est une technique assez laborieuse qui ne peut gure s'appliquer qu' la recherche d'une ou deux mutations prcises.
Le Prograrnme Gnome (PG)

Ions par exemple qu'il y

presqu'autant de mutations que de familles dans l'hypercholestrolmie familiale xanthomateuse.

Que peut-on attendre du laboratoire

L'avenir, proche, est probablement

dans le dveloppement de ce qu'il est convenu d'appeler les techniques fondes sur le Programme Gnome (11,

t2).

Le second problme n'est pas proprement parler gntique. Il est basiquement pidmiologique. Il est en effet peu de gnotypes qui soient ce point lis un risque cardiovasculaire que leur connaissance permette, avec un certain degr de fiabilit, de prdire la survenue d'vnements coronariens par exemple. C'est encore le cas pour le cancer o la recherche est plus avance (6). Quelques calculs
simples permettent en effet de dduire

On peut, rapidement, avec les outils actuels obtenir de certains laboratoires

la dtection d'une mutation prcise existant dans une maladie monognique monoalllique frquente. Le Tableau II en donne une liste toute provisoire qu'il faudrait bien entendu complter par une liste dtaille sur
les hyperlipidmies, les diabtes et les

Ces techniques ne sont pas excessivement lourdes et sont d'usage assez courant dans nombre de laboratoires. II y en a plusieurs, "Expressed Squence

Tags", EST, "Serial Analysis of Gene Expression", SAGE, et surtout les "chips", ou "DNA microarrays", Elles permettent de quantifier un nombre
considrable de squences gntiques

la part de la gntique dans la prdiction. Un profil gnotypique donn prsent dans L Vo d'une population pour laquelle le risque relatif d'avoir telle affection est de 5 n'expliquera que 76 7o des cas. Le mme calcul donnera des chiffres plus faibles encore si l'affection est multignique (6) (voir

encadr). Uavenir pidmiologique

appartiendra donc aux tudes multifactorielles on s'en serait dout !

obsits. On le fait dj pour le QT long ou les cardiomyopathies hypertrophiques familiales. La dficience familiale en apo B-100 par exemple rpond bien cette dfinition. Elle est
dtectable sur une goutte de sang par une technique la porte de tous les laboratoires et qui consiste introduire spcifiquement un site de restriction dans la squence d'origine. C'est un outil diagnostique nouveau important.
Rponse

(ADN ou ARN) simultanment. Les "chips" par exemple sont de petites

plaques, vendues, sur lesquelles on a

dpos des petits points

faits

de

squences connues. Ces petites

plaques, grandes comme des lames de microscope, sont ensuite recouvertes

avec

le

mlange d'ARN ("chips"

d'expression) etudier, les squences correspondantes s'hybrident et, en

s'hybridant, allument un marqueur

fluorescent ; il ne reste plus qu' quantifier le signal en ulilisant un appa-

et tolrance aux mdicarnents

reil de dtection particulier appel

"arrayeur".

Il est d'autres pistes ralistes. La plus importante est celle qui consiste
baser le choix d'un traitement sur des donnes gntiques. L, on n'est plus

Sans tre excessivement prophtique, on peut prdire que ces technologies, dont le prix dcrot aussi vite que celui

dans la science fiction et il semble bien en effet que la sensibilit certains mdicaments soit lie des facteurs gntiques, ceci a t suggr
avec de solides arguments pour les statines, les B-bloquants, les effets thrombognes des strognes, la toux des

des ordinateurs, vont rapidement atteindre le seuil qui permettra leur

utilisation dans les laboratoires de biologie et il sera alors facile de concevoir des "chips" sur lesquelles seront
par exemple dposes toutes les mutations connues de l'hypercholestrolmie familiale xantomateuse ou toutes celles qui ont t reconnues de faon indiscutable (et il y a encore du boulot !) comme tant lies l'hypertension. Une autre manire d'utiliser cette technologie consiste identifier des polymorphismes ponctuels sur des

IEC, et bien d'autres, ce sujet mrite-

rait de plus longs dveloppements.

LES PROBTMES POSS POUR LE DVELOPPEMENT

D'UNE cNrrgur PRvENTrvE

"chips" contenant la totalit de la

Ils sont de deux types, techniques et
conceptuels.
28

squence d'un gnome humain de rf-

rence, puis les regrouper en haplo-

Lexique et bibliographie pages 30 et 31

CARDINALE Tome

Xlll n" 4 - Avril

2001

L2Oms
Trimtazidine

Antongoreux octon mtsbolque

Chez l'homme, les tudes contrles chez l'angoreux ont montr que la trimtazidine :

augmente la rserve coro-

naire, c'est--dire le dlai d'apparition des troubles ischmiques lis l'effort, ds le 15".jour du traitement,

limi-

te les -coups tenslonnels lis l'effort, sans entraner de

variations significatives de la frquence cardiaque,

dimi-

nue significativement la frquence des crises angineuses, entrane une diminution significative de la consommation
de

trinitrine. lndications rapeutiques : . En cardiologle : traitement prophylactique de la crise d'angine de poitrine, o En oto-rhinolaryngologie : traitement symptomatique d'appoint des vertiges et des acouphnes,

En

Principe

actil

ophtalmologie : traitement d'appoint des baisses d'acuit

Dichlorhydrate

de

trimtazidine.

et des troubles du champ visuel prsums d'origine vasculaire. EffeB indsirables : Bares troubles gastro-intestinaux (nauses, vomissements). En raison de la prsence de

Prsentation-composition : Bote de 60 comprims pelliculs doss 20 mg. Proprits : AUTRE UOnnUfruf

EN cARDtoLoGrE

usr nrurnruorNEUSE {corEB14

systme cardiovasculaire). La trimtazidine, en prservant

jaune orang S {E 110) et de rouge cochenille A (E 124), risque de ractions allergiques. Conte-indications : Hypersensibilit l'un des constituants du produit. Gnralement dconseill pendant l'allaitement. Grossesse - Allaitement : viter de prescrire pendant la
grossesse - Allaitement dconseill pendant le traitement.

le mtabolisme nergtique de la cellule expose l'hypoxie ou

l'ischmie, empche l'abaissement du taux

intracellulaire d'ATP Elle assure ainsi le fonctionnement

des pompes ioniques et des flux transmembranaires

sodium-potassium
Chez

et maintient

l'homostasie cellulaire.

l'animal, la trimtazidine :

favorise le maintien du

Mode d'emploi et posologie : 40 60 mg par 24 heures, soit un comprim deux trois fois par jour au moment des
repas. Cot du traitement journalier : 2,62 3,93
F.

mtabolisme nergtique du cur et des organes neuro-

AMM

sensoriels pendant l'ischmie

et

l'hypoxie,

diminue

n" 322.050.6 (comprims). Remb. Scurit sociale (65 %). Adm, Collectivits. Prix : 78,70 F. Pour toute information complmentaire,

l'acidose intracellulaire et les altrations des flux ioniques transmembranaires provoqus par l'ischmie,

o rduit la

se reporter au dictionnaire

Vidal.

mlgration et l'infiltration de polynuclaires neutrophiles

dans le tissu cardiaque ischmi et reperfus. Rduit galement la taille de l'infarctus exprimental,

lnlomation mdicale : Biopharma - 29,

92200 Neuilly-sur-Seine
sur-Seine.

rue du Pont 00.

T1.

01 55 72 60

cette action

Les Laboratoires Servier - 22, rue Garnier - 92200 Neuilly-

s'exerce en l'absence de tout effet hmodynamique direct.

\Z{STAREL2O^S Un comprtm 2 3 fois par jour O O O

DOSS I ER

Lexique
AIIle
Forme alternative d'un gne figurant sur un locus donn sur le mme chromosome, par extension forme alternative d'une squence ADN r-ron codante situe sur le mme locus.
Se dit des chromosomes non sexuels.

Autosomal

Dominant
Enzymes et sites de restriction

Par opposition rcessif, se dit d'un allle ou d'une mutation qui code pour un phnotype qui s'exprime chez les htrozygotes.
Ce sont des endonuclases d'origine bactrienne, disponible commercialement et qui clive des squences nuclotidiques des endroits prcis identifiables (les sites de restriction), qui peuvent tre palindromiques pour les deux brins de I'ADN.

Exon

C'est une squence nulotidique provenant d'un gne et qui est transcrite en ARN nuclaire. La majeur partie des exons sont galement traduits en protines, rnais il existe une portion d'amont du premier exon et d'aval du dernier exon qui n'est pas traduite. Spermatozodes ou ovules.

Gamtes
Gne

Ensemble de squences nuclotidiques, mal limit, contenant toute l'information ncessaire la transcription d'un ARNrn. Cet ensemble comprend essentiellement deux parties : celle qui contient le code gntique proprement dit et la portion, situe en amont, en 5', dite rgulatrice. Un gne code soit pour une squence d'acides amins, soit pour un ARN. Constituants gntiques d'un individu, s'oppose au phnotype.
Gamtes et surtout leurs prcurseurs. Une cellule haplode est une cellule, comme les gamtes, dont les chromosomes n'existent pas par paire. Ensemble d'allles diffrents proches les uns des autres.
Squence nuclotidique d'un gne situe entre les exons, transcrite en ARN nuclaire, limine lors de la maturation par excision, n'est jamais traduite. N'existe que chez

Gnotype Germinale Haplode

Haplotype

Intron

les eucaryotes.

Locus

Locus gntique ou position spcifique d'une squence sur un chromosome. On dit des locus, les amricains ignorent le pluriel latin ! et on ne dit pas des loci. Rsultats obtenus par une mthode d'analyse statistique. Cette mthode analyse les chances que deux loci diffrents (un marqueur de polymorphisme) ont d'tre lis, c'est--dire d'tre transmis en mme temps sur un mme recombinant. Ce Iod score est le logarithme dcimal des chances en faveur de la liaison : un lod score sup rieur + 3 indique une liaison quasi-certaine ( t 000 contre l).

Lod score

Morgan, M

Unit de mesure en gntique. Une distance de I cm entre deux locus signifie que le risque de survenue d'une recombinaison entre ces deux locus, lors de la trans mission du chromosome du parent l'enfant, est trs faible, de I 7o. Le M a un qui valent physique, le nombres de paires de base, mais ce n'est qu'un quivalent, pas
une identit.

Mutation

Polymorphisme du DNA, gnralement utilis pour qualifier un polymorphisme situ sur un gne.

30

CARDINALE Tome

Xlll n" 4 - Avril 200'l

DOSr Ek

Phnotype

Manifestation apparente de l'expression du gnotype, il peut s'agir un trait morpho logique, d'une proprit physiologique ou mme d'une simple protine. Technique d'amplification d'une squence nuclotidique base sur le principe de la rpliation de I'ADN, cette technique utilise un appareil que l'on qualifie gale ment ainsi.
Gnomes possdant des variations alltiques. Le P de restriction ne touche qu'un site de restriction. Le P ponctuel ne porte que sur une base. Celui de rptition signi fie qu'il existe des satellites caractds par la rptition de doublets de nuclotides (CACACA), il y a polymorphisme lorsque I e nombre de doublets n'est pas le mme

Polymerase Chain Reaction, PCR

Polymorphisrne, P

({cA}s VERSUS {CA}7). Rcessif Satellite Sgrgation

Par opposition dominant, se dit d'un allle ou d'une mutation qui code pour un phnotype qui ne s'exprime pas chez les htrozygotes.

Mini ou microsatellites, polymorphisme de rptition le plus frquent, ce sont des squences rptitives en tandem.
Transmission ; exemple, ont peut suivre la sgrgation d'un locus morbide au sein d'une famille atteinte. Une squence nuclotidique, c'est un fragment d'ADN, une squence d'acides ami ns c'est un fragment peptidique. Formation d'une protine dans le cytoplasme sur le modle donn par l'ARNm.

Squence

Traduction

Ncessit des facteurs de traduction et des ribosomes. Le terme anglais est

translation.

Transeription

Formation d'un ARNm nuclaire ou transcrit primaire partir du modle fournit par les exons d'un gne et en utilisant le procd d'appariement des bases.

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CARDINALE Tome

Xlll n" 4 - Avril

2001

3t

HYPERTENSION ET DIABETE DE TYPE 2

CONVERGENCE
a France compte aujourd'hui 2 millions de diabtiques de type

Le projet Convergence rside principalement dans l'laboration et la misc

en ceuvre des moyens ncessaires la prise en charge spcifique des patients hypertendus diabtiques de type 2. Is tudes rcentes montrent, en effet, combien un contrle judicieux de l'hypertension artrielle est fondamental pour cette catgorie de population. Car,

prise en charge des patients dbutera la fin de cette anne.

HTA ET DIBTE: LE PANORMA DE I SITI]ATION

2 et prs de 10 millions d'hypertendus. La superposition de ces deux pathologies est en augmen-

tation permanente. Elle volue de

l0

75

Va

chaque anne et concerne

prsent plus de 1 million de personnes. Ainsi, I'hypertendu diabtique de type 2 est-il, par dfinition, un patient

haut risque cardiovasculaire mais

il

consquence de situations cliniques mal matrises, la nphropathie diabtique est I'une des premires causes
d'insuffisance rnale terminale. Or une tude franaise rcente montre que le taux de contrle des chiffres tension-

est, de plus, soumis un risque rnal

redoutable. Une telle situation justifie le lancement de mesures visant adopter des stratgies de prise en charge particulirement nergiques et mettre en synergie plusieurs disciplines mdicales : cardiologues, diabtologues,

nels chez les patients diabtiques stagne hauteur delS 7o. La situation est donc trs proccupante et justifie
un effort particulier de la communaut

Une description mthodique du tableau de la situation actuelle a t magistralement prsente aux journalistes dans le cadre d'une confrence de presse tenue Ie 5 avril Paris. Sa reproduction supposerait de longs dveloppements ; aussi nos lecteurs en trouveront en synoptique ci-contre les lments marquants, notamment au plan de I'epidmiologie. P.A. I

nphrologues et, bien videmment,

omnipraticiens.

mdicale.

I
L'INITIATIVE CONVERGENCE

LE PROGRAMME CONVERGENCE

Notre journal, depuis toujours attach la pratique d'une cardiologie tour-

ne vers ses disciplines frontires, accueille donc avec enthousiasme la

naissance

du groupe de

Dans ce cadre seront conduites des actions de formation de proximit, de sensibilisation au problme et de diffusion des connaissances. r Une allocation de recherche de

D'aprs une confrence de presse d,es laboratoires Bristol-Myers Squibb et

5arufi.-Synthlabo, Paris, 5 Aaec les interuentions du

auil 2001. Pr Michel Beaufils (hypertensiologue, Hpital

Ternn, Paris), du Pr Daniel Cordanni.er (nphrologue, CHU de Grenoble), d,u Pr Pierre Fontaine (Diabtologue, CHRU de Lille), d.e Mad,ame Batrice Cazala (Directeur gnral, BMS France) et du Dr Jean-Piete Lehner ( Directeur mdical, Sanofi,- Synthlabo

travail

25.000 euros sera attribue une

quipe mdicale dont le projet, vise

"Convergence", constitu par excellence de treize experts interdisciplinaires rpartis sur toutes les rgions de France, et cr sous I'impulsion des laboratoires Bristol-Myers Squibb et
Sanofi-Synthlabo.

pluridisciplinaire, aura t retenu par

le Jury du groupe Convergence. Une enqute dont I'objectif est d'valuer I'impact de la formation des mdecins sur I'volution des modalits de

France).

32

CARDINALE Tome Xlll

n'4

- Avril 2001

ITIATIVE

CARDINALE Tome

Xlll n" 4 - Avril

2001

33

LES ENSEIGNEMENTS

DE L'ETTJDE HOPE
Extension d'AMM ponr Triatec@

epuis quelques annes nous assistons en pharmacologie cardiovasculaire un phnomne que I'on pourrait appeler "l'effet poupe russe". Il s'agit des effets inattendus mais heureux d'une thrapeutique. Ainsi, on parle de plus en plus de l'effet anti-inflammatoire
des statines alors que ces mdicaments

(coronaire, crbrale, artriopathie des

membres infrieurs), soit un diabte associ un autre facteur de risque cardiovasculaire.

Il s'agit donc pour les premiers

de pr-

vention secondaire, pour les seconds

de prvention primaire, ce qui est

logique si l'on se souvient que le risque

avaient pour seul objectif de baisser la cholestrolmie. De mme, en ce qui concerne les IEC, la lumire de nos connaissances sur
le rle du systme rnine-angiotensine, on recherchait un effet favorable dans

d'un premier accident vasculaire chez un diabtique est aussi grand que celui de rcidive chez un non diabtique.

taient exclus les insuffisants cardiaques et les hypertendus non contrls.

On peut s'interroger sur le mcanisme intime de cet effet favorable. La baisse trs modeste de la pression artrielle systolique (2 3 mmHg dans le groupe ramipril) est, de l'avis gnral, insuffisante pour expliquer l'effet favorable du ramipril qui peut tre ainsi rsum : rduction de 22 7o du risque d'accident coronaire, rduction de 32 %o du risque d'AVC, diminution des complications du diabte et enfin rduction de la mortalit.

LA NOUVELLE AMM

l'hypertension artrielle et l'insuffisance cardiaque. Or, l'analyse des rsuhats de SAVE dont l'objectif tait d'valuer l'effet bnfique du capto-

pril sur la fonction ventriculaire

gauche, avait montr une diminution significative de l'incidence des infarctus du myocarde dans la population traite. Cette constatation surprenante avait fait voquer la possibilit du rle favorable de I'IEC sur la dysfonction endothliale qui, on le sait, est la base du processus athrosclreux. A partir de ces donnes, il tait logique de raliser une tude dont l'objectiftait d'valuer le rle protecteur d'un IEC chez des sujets ne prsentant ni hypertension, ni insuffisance cardiaque mais exposs un risque vasculaire lev.

I-ltude tait randomise en double aveugle versus placebo suivant Ie schma prcis dans la figure 1. La posologie du ramipril dans le groupe trait est indique dans Ia figure 2. Prcisons que la randomisation tait prcde d'une prescription de ramipril 2,5 mgpuis d'un placebo,
pour juger notamment de l'observance.

Ce sont les rsultats de l'tude HOPE

qui ont permis au Laboratoire Aventis d'obtenir l'extension des indications de leur spcialit Triatec@.

Le ramipril apparat dsormais indi-

qu chez les patients haut risque vas-

Les rsultats au terme de 4 ans de

suivi, sont reprsents sur les figures 3 et 4. Pour mmoire, rappelons que l'action de la vitamineE a tjuge nulle.

culaire, mme en l'absence d'hypertension artrielle. Ceux qui ont assist l'extension des indications des IEC,

initialement indiqus dans l'hypertension artrielle, puis proposs dans l'insuffisance cardiaque, se souviennent des difficults rencontres : certains de nos confrres gnralistes
taient surpris de voir prescrit un IEC chez un sujet pression artrielle normale. Nous allons sans doute tre aux prises au mme type de problme en prescrivant le ramipril (et une posologie relativement leve) chez des sujets ni

On ne sera pas surpris de constater

que dans le sous-groupe des diabtiques, les rsultats taient encore meilleurs que dans le groupe "gnral". C'est ce qu'a prcis une tude

C'est dans ces conditions qu'a t

ancillaire de HOPE, l'tude microHOPE qui concernait le sous-groupe

des diabtiques.

conue, avec Ie ramipril, l'tude

HOPE.

hypertendus,

ni

insuffisants car-

I UTUDE HOPE (HEART OUTCOMES PREVENTTON EVALUATION STUDY)

I-?essai HOPE

(I)

est une vaste tude

multicentrique qui a port sur 9 297 patients gs de 55 ans ou plus, prsentant soit une affection vasculaire
34

Enfin, l'tude de I'EIM a montr un moindre paississement carotidien dans ie groupe ramipril que dans Ie groupe placebo (tude ancillaire SECURE). Nous tenons l probablement l'explication de l'effet favorable
du ramipril, qui freine ou rduit Ie processus athrosclreux.

diaques. Dans notre dialogue avec nos confrres gnralistes, nous serons aids par les rsultats sans quivoque de l'tude HOPE.

r Il faut rappeler

que la prescription

de ramipril dans cette indication sera initialement de 2,5 mg/j en une seule prise ; dans un deuxime temps la dose
CARDINALE Tome Xlll n" 4 - Avril 2001

DEVELSPPETV!EFJT

sera augmente 5 mg/j et dans un troisirne temps 10 mg/j, chacun des paliers sera de 2 4 semaines. Une telle prescriptior.r ncessite non seulement des contrles tensionnels n'rais aussi cles contrles cle [a cratininmie. car une baisse tensionnel]e exagre, une lvation clurable cle la cratininrnie conduira soit rtluire

REFERENCBS

I -

'l'he HOPli's investigatols. Ltude

:
14,5-15.3

HOITU.
NE.IX,I 20OO : ,1,42

les posologies, soit interrompre le

trarternent.

P.B.I

D'aprs une confrertce de presse clu Loboratoire Auentis. 2 uuril 2001, aaec la porticipotiott du Dr MicheL Liure (l,yon), clu Pr Alain Castaigne (Crteil), du, Pr
P ierre- Fran ois P Louin ( P a ris ).

figure

figure

figure 3
CARDINALE Tome Xlll n" 4 - Avril 2001

figure 4

35

S0me Congrs de I'Arnerican College of Cardiology,

Orlando, IB-2lmars

2OO1

PRAVASTATINE

DE NOUVEAUX TRryAUX
f]ne aetion favorable sur la Protine C-Ractive

u cours du rcent congrs de I'ACC Orlando (mars 2001), les rsultats de l'tude PRINCE (PRavastatin lNflammation CRP Evaluation) ont t prsents. PRINCE est la premire tude prospective concernant les effets de Ia pravastatine sur les taux de
C-Reactive Protein (CRP).

Au cours de l'tude CARE, une baisse de la CRP chez les patients traits par pravastatine avait t constate. C'est sur cette base qu'une vaste tude a t lance sur l'volution de la CRP sous pravastatine, dans
une population comportant des coronariens mais aussi des patients indemmes d'antcdents cardiaques.

LE PROTOCOLE

Utude, qui a comport 2400 patients, a t conduite par les chercheurs du BWH (Brigham and Women's Hospital, Boston). La moiti des patients inclus avait des antcdents cardiaques. Au terme de 12 semaines de traitement, le taux de CRP tait abaiss de 13 % par rapport aux patients sous placebo. La rduction portait sur tous les patients traits par pravastatine qu'ils aient ou non des antcdents cardiovasculaires. Dans cette tude, les investigateurs ont utilis un nouveau test hautement sensible de mesure de la CRP.

COMMENTAIRES

On conoit l'intrt de cette notion de baisse significative de Ia CRP lorsqu'on sait que ce marqueur trs fiable de l'inflammation est considr galement comme un marqueur de risque cardiovasculaire (1). La question qui se pose est de savoir si cette rduction des taux de CRP est con:le aux modifications du taux de LDL-Cholestrol. Les premires informations dont nous disposons sur les rsultats de l'tude PRINCE s'inscrivent contre une telle corrlation. Ce point pourra tre prcis lorsque l'tude sera publie avec les chiffres de ces deux paramtres. "Toujours est-il que la baisse de la CRP suggre une action favorable de la pravastatine s'opposant un tat inflammatoire de l'endothlium artriel qui pourrait jouer un rle dans l'volution de l'athrosclrose, sans que nous ayons la preuve que la baisse pharmacologique de la CRP rduit le risque d'vnements". C'est ce que souligne le Dr Ridker, principal investigateur. "Ce que nous savons, ajoute-t-il, est que la baisse du LDl-cholestrol est un traitement prventif efficace des vnements athrothrombotiques". En d'autres termes, la CRP "marqueur" de risclue cardiovasculaire ne deviendra un "facteur" de risque que si une thrapeutique agissant lectivement sur la CRP (et non sur la cholestrolmie) dtermine une baisse de la morbi-mortalit. Saluons toutefois I'initiative PRINCE qui apporte un clairage supplmentaire I'activit "priphrique" de la pravastatine, laquelle continue de prospecter inlassablement son champ d'action. P.B.:

REFERENCES I - BLAKE G.J., RIDKER P.M. High sensitivity C-reactive protein for predicting cardiovascular disease : an n{lammatory hypothesis. European Heart Journal.2001 ;22 :349-352

36

CARDINALE Tome

Xlll n" 4 - Avril

2001

'angor instable et I'infarctus

sans onde Q constituent I'entit des syndromes coronariens aigus (SCA). Fin aot 2000, au cours du congrs annuel de la Socit

Sorne Congrs de I'ACC, Orlando, l&-zlrnars 2OOl

Europenne de Cardiologie

SYNDROMES CORONARIENS AIGUS

Amsterdam, le Pr Michel Bertrand prsentait les recommandations de la Tsk Force Europenne pour la prise en charge des SCA (figure ci-dessous).

L'ESSAI CURE
Etude du traitement par clopidogrel
vasculaire, d'infarctus du myocarde et d'accidents vasculaires crbraux de 20 %. Peuvent ainsi tre vits 28 vnements majeurs menaant le pronostic vital pour 1 000 patients traits. La tolrance, en outre, s'est avre trs

juste titre cr, au fil des annes, les

courbes numriques de patients hospitaliss pour infarctus du myocarde et ceux admis pour angor instable se
sont inverses.

GPIIb/IIIa pour I'angioplastie

en

Cependant, concernant les recomrnandations, les experts vont devoir plancher nouveau sur leur copie : la
communication donne I'ACC 2001 par Salim Yusuf, principal coordinateur de I'essai CURE**, pourrait bien

transformer, terme, le traitement

conventionnel des SCA.

L'ESSAI CURE

tude, randomise et en double-aveugle, ralise dans 482 hpitaux rpartis sur 28 pays, et qui avait pour objectifde comparer le traitement conventionnel des SCA ce mme traitement complt du clopidogrel, antiagrgant plaquettaire agissant sur une voie diffrente de celle de I'aspirine. Protocole
1,2 562 patients, prsentant

Il s'agit d'une gigantesque

bonne car seulement 6 patients pour 1000 ont prsent des saignements ayant ncessit une transfusion. "Ces rsultats marquent une avance majeure pour le traitement court et long terme des syndromes coronariens aigus" dclare Salim Yusuf en conclusion.

urgence ou programme, et du clopidogrel, dernier n des antiagrgants plaquettaires, nous assistons une admirable conjonction des moyens de traitement sur les 3 voies de I'agrgation des plaquettes : I'ADP, le thromboxane A2, la glycoprotine IIb/IIIa voie finale.

L'histoire donne ainsi raison au Pr Alain Castaigne qui, lors du symposium de lancement en France du
Plavix@ au mois de dcembre 1998,
dclarait en conclusion :

"Il serait mal-

COMMENTAIRE

Le rle des plaquettes dans la constitution du thrombus artriel est, on le sait, capital. Le processus athro-

venu d'opposer aujourd'hui le clopidogrel I'aspirine, leur association au contraire, dans certaines situations pathologiques, constituera un progrs thrapeutique majeur". P.A.I
*'Clopidogrel in Unstable angina to preuent Recurrent ischemic Euents.

un angor

instable ou un infarctus sans onde Q, ont t inclus pour recevoir soit le traitement classique, comportant notamment I'aspirine, soit ce mme traite-

thrombotique s'enclenche lorsqu'une lsion de la plaque se produit et ouvre la voie l'vnement. Avec I'introduction dans la prise en

L'essai CURE, mis en place et conduit par une groupe ind,pendant d'inaestigateurs, a t ralis aaec la collnboration de Sarufi-

charge des syndromes coronariens

aigus de la sculaire aspirine, des anti-

Synthlabo
Company

et

Bristol-Myers Squibb

ment auquel tait associ le

clopidogrel.
Les patients du groupe clopidogrel ont reu une dose de charge de 300 mg suivie d'une dose quotidienne de 75 mg sur une dure de traitement allant jusqu' 12 mois. Tous les patients des deux groupes ont reu, dans le cadre du traitement classique, des doses quotidiennes d'aspirine de 75 325 mg.
Rsultats

L'tude CURE montre que I'initiation de traitement incluant le clopidogrel, ds la phase aigu et maintenu long terme, permet de rduire significativement le risque de dcs d'origine
CARDINALE lome Xlll n" 4 - Avril 2001

Les recommandations de la Task Foree Europenne dans les SCA, rendues publiques en septembre 2OOO, seront-elles rvises la lurnire des rsultats de I'essai CURE ?
37

Inhibiteur calcique des laboratoires Doms-Recordati

DERNIER NE ZANIDIP@
a prise en charge de I'HTA ne

souffre pas, loin de l, d'une pnurie de spcialits pharmaceutiques ; cependant les

tudes montrent encore que, pour une forte proporlion de patients traits, les

une mise en cause dont nous svons aujourd'hui

qu'elle tait contestable car elle portait sur des molcules de premire gnra-

i
E
,2

rooo

, al

r7)o

tion et pratiquait un

chiffres tensionnels restent insuf{isamment contrls. De plus, chez

nombre de patients rpondant lvora-

blement un traitement antihypertenseur donn, 1'apparition d'effets secon-

amaliro ec les aulres rndicarneuts de la classe : tles antagonistes calciques. ; :i Depuis cette retentissante !
game
a\
1 o
E

: i

roo

incub!ion (h)

or2145 I lerrnkjipiie C lcidipine :

amlodiprne
arloCipine
nilrendipine

daires influence ngativement I'observance. Il tait donc pertinent, dans la classe

mise en cause, plusieurs tudes indiscutables. notamment INSICHT. SYSTEUR, HOT et NORDIL,

.9

des inhibiteurs calciques, de poursuivre la recherche et le dveloppement de nouvelles molcules suscep-

ont tabli la validit des

traitements en termes d'efficacit sur les chiffres tensionnels, de prvention des vnements et de tolrance.

Figure

tibles d'agir efficacement sur la

pression artrielle et de limiter I'incidence des effets indsirables. notamment en ce qui concerne les classiques dmes priphriques.

Comparaison de la vasoslectivit ile diflrents inhibiteurs calciques

La pharmacologie de I'hypertension
artrielle vient de s'enrichir d'un nouveau traitement antagoniste calcique mis la disposition des mdecins par les laboratoires Doms-Recordati.

En outre. la mta-analyse de N4ac Mahon, prospective et vierge des biais mthodologiques contenus dans celle qui mettait en cause les

nique comportant de nombreuses

tudes. Les diffrentes exprimentations ont prospect les proprits pharmacocintiques de la lercanidipine et I'ont test par rapport au placebo et par rappot d'autres mdications antihypertensives. Le Zanidip, administr la dose de 10 mg en 1 prise quotidienne, s'est avr significativement plus efficace que le placebo et d'une efficacit quivalente cetle de ses comparateurs actifs avec P.A.I une bonne tolrance.

antagonistes calciques (Furberg), rnontre une rduction significative du risque d'AVC, d'vnements cardiovasculaires majeurs et de la rnorlalit cardiovasculaire. D'ailleurs" les autorits nationales et int.ernationales de

I
I1

LES LABORATOIRES DOMS-RECORDl]

Sant prconisent dsormais, sans r'serve autres que celles d'usage, le

recours ces traitements.

s'agit de I'implantation en France du groupe italien Recordati par I'acqui-

sition successive des laboratoires Doms-Adrian et tles laboratoires

Bouchara.

UNE NOUVELLE SPCTAI,I.I. ZANIDIP@ IO MG

Le groupe est I'un des leaclers mondiaux dans la synthse de principes

actifs. La lercanidipine, dernier n des

Il s'agit d'une d'une dihydropyridine, la lercanidipine, dont les principales

caractristiques sont les suivantes : r une slectivit vasculaire suprieure celle des autres inhibiteurs calciques

mdicaments antihypertenseurs disponibles en Franceo est un produit issu de la recherche Recordati. Il a potrr nom de baptme Zanidip;

r
r

de sa famille (fig.

l),

une efficacit antihypertensive

c'est un inhibiteur calcique de la

famille des dihydropyridines.
LE CAS PARTICULIER DES DIHYDROPYRIDINES
Cette famille de produits s'est vue in{lige, dans une priode encore proche,
38

dbut progressif, sans -coups, et prolonge sur 24 heures $ig. 2),

une tolrance satisfaisante. notable

partir

d'urue confrence de presse d,es

sur I'item des oedmes priphriques, la dose usuelle de 10 mg par jour

lo,boratoires Doms-Recordati. Aaec les

(Tub.I). L'intrt de ce nouveau produit a t montr par un important dossier cli-

interaentions du Pr Roland Asmar (Paris) du Dr Catherine Scart-Gres, de

M. Frdric Soubeyrand et de M. Saad
Z in o.i ( D oms - Recordati ).
Xlll n" 4 - Avril

CARDINALE Tome

2001

ENVOL

(p < 0,01 pour Zanidip' 10 mg

v9

vleurs rnitiales)

r60 r40
r20

PAS

roo 8o 6o

PAD
1,
o,44 o,44
o,E8

o,89 t,06
o,62

o'09 2,)o
o,15
o,18

Figure 2 Variation de la PAS et de ia PAD au cours des 24 heures chez des patients traits par lercanidipine l0 mg

1,
o,44
o,o0

o,44 o,44
o,88

o,r8 o'15 o,r8

Tableau I Incidence des effets indsirables chez les patients traits par l0 mj de lercanidipine compare au placebo

o,44

o,35

1r

o,)6

RECOMMANDATIONS AUX AUTEU

RS

I I

La vocation interdisciplinaire de Cardinale conduit certains de nos auteurs s'adresser des lecteurs d'une discipline autre que Ia leur: de ce fait, l'auteur bannira de son texte le jargon particulier sa spcialit ainsi que les abrviations. Il s'efforcera de prciser certaines notions, mme si elles

lui paraissent videntes car

nos lecteurs peuvent tre mal familiariss avec le sujet.

La clart, la limpidit du texte sont pour nous essentielles ; chaque article fait l'objet au journal de plusieurs relectures dont deux par des rviseurs non mdecins rompus la lecture de la presse mdicale. I-iexprience montre que ce qui leur paralt obscur ou hermtique I'est aussi pour nos lecteurs. C'est dans cet esprit que Cardinale insiste auprs des auteurs pour que les textes ne comportent pas d'ambigult. Les acronymes doivent toujours tre explicits ; ainsi le nom in extenso d'une tude accompagne, en le prcdant ou en de l'acronyme.

lui succdant, celui

La concision nous parat tout aussi importante.

Dans I'esprit de la revue,

il n'y

a pas

lieu d'tre exhaustif. En ce qui conceme les articles du "Dossier", la longueur ne doit pas excder 4 pages

de la revue, soit B feuillets dactylographies en interligne simple. Pour les rubriques "Matriels et Techniques, Biologie, Pharmacologie,
etc...o', Ia longueur maximale admise est de 3 pages de la revue, soit 6 feuillets dactylographis en interligne simple.

Le plan et les intertitres

Le plan sera clairement nonc et un titre de quelques mots prcdera chacun des chapitres (au nombre de 2, 3 ou 4 suivant le sujet). La lecture d'un article est grandement facilite par I'aration du texte et I'introduction d'intertitres. Ces intertitres, qui refltent le contenu du texte, doivent tre brefs et ne contenir aucune abrviation autre que celles d'usage. Si les intertitres ne figurent pas dans le texte original, ils seront rajouts par la rdaction du joumal.

Les illustrations

Les illustrations, schmas et figures sont les bienvenus de mme que les tableaux, condition qu'ils soient clairs et de lecture facile. Ne peuvent tre publies directement que les illustrations originales. S'il s'agit d'illustrations empruntes d'autres publications, I'auteur en

indiquera les sources de sorte que Ie journal puisse demander les autorisations de reproduction.

I I

Rfrences Transmission des articles

Pour tous les articles, l'ditorial except, nous demandons une bibliographie. Dans le souci d'viter les erreurs de retranscription, nous prions les auteurs de nous adresser leur texte, soit sur disquette accompagne des

illustrations et d'un tmoin sur papier, soit par mail : redaction@revue-cardinale.com

CARDINALE Tome Xlll n" 4 - Avril 2001

39

en complment du rgime alirnentaire

TABTE DE TYPE 2

DENOMINATION. GLUC0R' 50 mg, comprim GLUC0R' 100 mg, comprim. C0MPOS|T|0N GLUC0R' 50 mg, comprim : acarbose (DCl) ... 50,00 mg. Excipients .,. q.s,p. 1 comprim. GLUCOR' 100 mg, comprim acarbose (DCl) ... 100,00 mg. Excipients ... q.s.p. 1 comprim. FORME PHARMACEUTI0UE. Comprim. INDICATIONS THERAPEUTIOUES. Traitement du diabte non insulino-dpendant, en complment du rgime alimentaire, en monothraoie

comme en association aux autres thrapeutiques antidiabtiques. POSOLOG|E ET M0DE D'ADMINISTRATION. La posologie initiale recommande est de 1 comprim 50 mg 3 fois par jour (utiliser Glucor' 50 mg, comprim). En fonction de l'effet observ sur les paramtres
100m9, glycmiques, laposologiepounatreportel00mg3foisparjour(utiliserGlucor comprim), Dans quelques rares cas, la dose pourra tre augmente jusqu' 200 mg 3 fois par jour, soit au total 6 comprims par jour {cf. Mises en garde et Prcautions particulires d'emploi).Les comprims d'acarbose doivent tre avals avec un peu d'eau au dbut des repas

ou croqus avec les premires bouches. C.T,J. (3 comprims 50 mg) = 3,67 FF (0,56 euro) C.IJ. {3 comprims 100 mg} = {,95 FF (0.75 euro), CONTBE-|ND|CAT|0NS - Hypersensibilit l'acarbose. - En l'absence de donnes chez l'enfant, ce mdicament ne doit pas tre adminisv chez l'enfant de moins de 15 ans. - Appareil digestif: en raison de ses possibles effets indsirables digestifs, l'acarbose ne dolt pas re prescrit en cas de :
maladies chroniques associant des troubles de la digestion et de l'absorption, r maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, . hernie intestinale majeure,. antcdents de syndromes subocclusifs, - lnsuffisant rnal svre: en l'absence de donnes chez des patienls atteints d'insuffisance rnale svre, l'acarbose ne devra pas tre utilis chez des patients ayant une clairance la cratinine < 25 ml/mnl1,73 n2, - Allaitement. MISES EN GARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS

- [acarbose diminue l'hyperglycmie. En cas d'association un autre antidiabtique oral ou l'insuline, l'abaissement de la glycmie peut ncessiter une diminution de la posologie des mdicaments associs. - llacarbose retardant la digestion et l'absorption du saccharose, il est recommand d'administrer, en cas d'hypoglycmie, du glucose pour obtenir une remonte rapide de la glycmie. - Chez l'insuffisant hpatique, un
PARTICULIERES D'EMPLO|

agr
.,

dosage des transaminases devra tre pratiqu rgulirement. - En cas d'lvation du taux des

'f^ h t

transaminases, le tritement devra tre arrt (cf. Effets indsirables). - En cas de suspicion de subocclusion ou d'occlusion, le traitement doit re immdiatement

'ant

(cf. Effets indsirables). GROSSESSE-ALLAITEMENT Grossesse : Rkque li l'acarbose : Les tudes chez I'animal n'ont pas mis en vidence d'effet tratogne. En l'absence d'effet tratogne chez l'animal, un effet malformalif dans l'espce humaine n'est pas
attendu. En effet, ce jour, les substances responsables de

malformations dans l'espce humaine se sont rvles tratognes chez l'animal au cours
d'tudes bien conduites sur deux espces. clinique, n'existe pas

En

il

,',,,
ri.llil

actuellement

de

suffisamment

donnes pertinentes

,'H,'i,,Tiu
pendant la
grossesse. Bisgue Ii

\7
.rl:-::
:

l:::ti

pour valuer un ventuel effet malformatif ou

foetotoxique

de

au diahte et conduite tenh : ci. dictionnaire

Vidal. Allaitement
EFTETS

Ce mdicament est contreindiqu en cas d'allaitement.

INDESIRABLES

Flatulence, mtorisme,

dianhes et douleurs abdominales. Ces effets diminuent gnralement au

cours du traitement. Si ces symptmes persistent, la posologie devra tre temporalrement ou dfinitivement rduite, Dans de trs rares cas, des subocclusions et des occlusions ont t rapportes (cf. l\4ises en garde et Prcautions particulires d'emploi). - Ouelques rares cas d'lvations isoles et asymptomatiques des transaminases, exceptionnellemen't des cas d'ictre eUou d'hpatite ont t rapports (cf, Mises en garde et prcautions particulires d'emploi). - Des cas isols de ractions cutanes ont t

o o

observs

tels que

ruption, rythme, exanthme

et

urticaire.

PR0PRIETES

PHARMACODYNAMIOUES INHIBITEURS DE IIALPHA-GLUCOSIDASE (A : Mdicaments du diabte). Iacarbose est un pseudottrasaccharide, d'origine microbienne qui agit par inhibition comptitive des alpha-glucosidases, ll diminue l'hyperglycmie postprandiale, sans entraner d'hyperinsulinmie ni de modilication de poids. DUREE DE CONSERVATION. 3 ans. PRECAUTIONS PARTICULIERES DE CONSERVATI0N. A conserver l'abri de l'humidit.
CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE. LiStE I. PRESENTATIONS ET NUMEROS

;
!
il

\
E E
]1

GLUCOR
acarbose

thermoformes (PVC/PVDC/Aluminium):

mg , 90 comprims sous plaquettes AMIVI 337 529-0 (1994, rvise en 2001) PRIX: 110,10 FF (16,78 euros). GLUC0Ro 100 m9,90 comprims sous plaquettes thermoformes (PVC/PVDC/AIuminium) : AMM 337 531-5 (1994, rvise en 2001). PRIX : 148,50 FF (22.64 euros).
DIDENTIFICAT|ON ADMINISTRATIVE. GLUCORo 50

Mis sur le march en 1995. Remb. Sec. Soc. 65% - Agr Collect. Pour une information plus complte, consulter le dictionnahe Vidal. TITULAIRE DE

UAUTORISATION
Bayer Pharma

DE MISE SUR LE

MARCHE

'13,

rue Jean Jaurs 92807 - Puteaux

:

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QUELS DOSAGES ET POUR QUEL USAGE DANS LE DIABETE DE TYPE 2 ?

Martine PEHUET:FIGONI
BouLogne (92)

ous aborderons dans cet

article. d'une part les tests vise diagnostique, d'autre part les tests de surveillance
dans le diabte de type 2.

devant tre vrifi sur un prlvement effectu un autre jour.

Antrieurement, la valeur seuil tait

de 1,40
g/1.

Mais le diabte peut tre galement dfini partir d'autres critres. De

mme, la combinaison de la glycmie jeun et de la glycmie aprs charge en glucose conduit dfinir d'autres cadres nosologiques.

Les tests vise diagnostique

En 1997, un groupe d'expens dsigns par l'American Diabetes Association (ADA) a modifi les critres diagnostiques de diabte qui dataient de 1979. Une simplification du diagnostic de
diabte sucr a t propose. Ces dernires recommandations de I'ADA privilgient les dosages glycmiques sta-

recoul's pour une classification plus fine mais qui n'a plus d'indication en pratique courante (sauf pour le diagnostic de diabte gestationnel).

Ainsi, le diabte peut tre dfini par une glycmie effectue n'importe quel moment de la journe > 2 gll (11,1mmol/l). Signalons enfin qu'une glycmie 2 heures aprs prise orale de 75 g de glucose >2 glldfinit galement l'existence d'un diabte quelle que soit la
glycmie jeun.
Les troublee de la rgulation glycrnique

LA GLYCMIE JEUN ET SES LIMITES

tiques.
Les recommandations antrieures prenaient davantage en compte les anomalies observes lors de l'hyperglycmie provoque par voie orale (HGPO)

La glycmie jeun demeure un examen fondamental.

Une nouvelle dfinition du diabte

Les troubles de la rgulation glycmique sont de plusieurs types ; les

nuances nosologiques sont fonction de la glycmie 2 heures aprs prise orale de 75 g de glucose, si l'on dispose de ce paramtre, dont finalement on ne devrait plus disposer car l'hyperglycmie provoque par voie orale (HCPO) est considre prsent par les experts de I'ADA comme n'ayant que peu d'indications.

laquelle les experts ont

encore

Le diabte est dfini par une glycmie jeun > 7,26 gA (7 mmolll), ce chiffre

Changer nos habitudes

On sait qu'il vaut mieux parler de diabtes que de diabte. On sait aussi que l'American Diabetes Association (ADA) nous ir.rvite parler de diabte de type 1 au lieu de diabte insulinodpendant et de diabte de type2 au lieu de diabte non insulinodpendant car les diabtiques de type 2 doivent parfois tre traits de faon transitoire ou durable par l'insuline. IiADA a mis des recommandations sur les tests utiliser pour le diagnostic de diabte et le suivi du diabtique. Ces recommandations devraient modifier nos habitudes. C'est une mise au point sur ces tests que nous avons demand Martine Pehuet-Figoni, diabtologue.
Lo. rd.action

Lintolrance au glucose

- Une glycmie jeun < 1,26 gll, et une glycmie 2 heures aprs prise orale de 75 g de glucose 21,4O gll, mais < 2 gll dfinit l'intolrance au
glucose.

- Dans le cadre de l'intolrance au glucose figurent aussi les cas o, aprs charge en glucose, la glycmie qui tait strictement normale jeun s'lve )
1,40 g/1,

r
CARDINALE Tome Xlll n" 4 - Avril 2001

<2 gll.

lJhyperglycmie jeun Une glycmie jeun entre 1,10 g/l et

QUESTIONS CLS SUR LE

IABETE
Une spci{cit imparfaite

moins de 1,26 gA, avec une gLycmie2

heures aprs 75 g de glucose < I,40 8ll

Sa spcificit est imparfaite, en ce sens

dfinit prsent le cadre de l'hyperglycmie jeun.

I-iintolrance au glucose et l'hyperglycmie jeun sont rassembles dans une rubrique intitule : troubles de la

qu'il existe des ractions faussement

positives lors des mlituries non glucoses, sauf si l'on a utilis des bandelettes imprgnes de glucose-oxydase, et pour les glycosuries vraies, elles peuvent correspondre un seuil
rnal bas du glucose, not parfois pendant la gestation, ou de faon constitutionnelle chez certains sujets.
Une faible sensibilit

culier le dosage des anticorps anti-lots de Langerhans. Leur prsence signe l'existence d'un diabte auto-immun de type 1. Grce ce dosage, on a pu dcouvrir que certains diabtes que l'on prenait pour des types 2 taient
en fait des "type

lents".

rgulation glycmique (mais la distinction ne peut tre faite que sur

l'HGPO).

I LE DPISTAGE PRCOCE CHEZ LES SUJETS NSQUN

Concrtement, compte tenu de l'histoire naturelle du diabte de type 2, maladie qui s'installe de faon insidieuse, sans signe clinique caraclristique, mais qui peut donner des complications graves, il importe d'en faire le dpistage un stade prcoce. Et donc, en pratique, iI convient de dpister systmatiquement un diabte chez les sujets risque, ces sujets risque tant :
- toute personne ayant des antcdents

THMoGLOBINE GLYCOSYLE

N'EST PAS UN TEST DIAGNOSTIQUE

IJhmoglobine glycosyle (HbAIc)

n'entre pas dans les critres diagnostiques de diabte.

[,a sensibilit de cet examen est faible : en effet, les chiffres glycmiques atteignent dj en gnral I,B0 g/1, quand apparat une glycosurie (et mme les glycmies peuvent tre plus leves

Pourtant, dans les considrations

d'quivalences entre le chiffre de rf-

rence de 2 g/l post-HCPO et I'existence d'une glycmie jeun anormale,

un chiffre moyen d'HbAlc de 6,2 %o ressort nettement des diffrentes tudes. Les experts de I'ADA ont pourtant prfr ne pas retenir ce chiffre dans un cadre diagnostique, cause du manque de standardisation des
mthodes de mesure de

avant qu'apparaisse une glycosurie, chez les sujets ayant un seuil rnal du glucose lev (chez I'insuffisant rnal, et chez certains sujets de faon physiologique).
,TRES SPCTAI,ISS''

T LES EXAMENS

familiaux de diabte de type 2 ; - l'obsit et en particulier l'obsit

androde ; - l'hyperinsulinisme est classiquement
associ Ia rsistance l'insuline, en

l'HbAlc.

Nous

D'autres examens ont-ils un intrt

dans le cadre du diagnostic du diabte

retiendrons donc que l'HbAlC n'est pas un critre de diagnostic du diabte, mme si cela est encore dbattu dans la littrature.

particulier dans les obsits de type

androide ; une lvation de la pression artrielle et des triglycrides, avec baisse du HDLcholestrol, y sont classiquement associs dans le contexte

de type 2

Llinsulinmie

I-?insulinmie n'a pas d'intrt en pra-

LA GLYCMIE POSTIPRANDIALE: UN SEUL DE NORMALIT MAL DFINI

tique courante mais on peut recourir

ce dosage en recherche clinique pour

du syndrome X, et justifient la
recherche d'un trouble associ de la glycorgulation ;
- certains antcdents gravidiques sont

essayer d'apprhender la part du dfi-

de dfinition prcise de la normalit de Ia glycmie post-pran-

Il n'existe pas

cit insulinoscrtoire en comparaison avec I'insulinorsistance qui sont les

deux grands ples de perturbation dans le diabte de type 2.
Le test au glucagon

aussi des facteurs de risque de diabte : Un poids de naissance lev des

diale (glycmie t heure I/2 aprs la fin d'un repas ou 2 heures aprs le dbut d'un repas). Il convient cependant de souligner que la plupart des
sujets normaux ont une glycmie post-

enfants (> 4 Kg), des malformations

foetales, un hydramnios peuvent avoir t Ia consquence d'un diabte gestationnel pass inaperu, et justifient

II en est de mme du test au glucagon qui explore la capacit insulinoscrtoire.

Les tudee gntiques

prandiale < 1,,2O g/1 ; une glycmie post-prandiale suprieure 1,40 g/l doit rendre circonspect. T LA GLYCOSURIE
:

qu'un diabte soit systmatiquement recherch quand on retrouve de tels

antcdents ; - de plus, l'existence d'une intolrance au glucose prdispose la survenue ultrieure d'un diabte : Dans la population gnrale, le risque de voir apparatre un diabte dans les 10 ans chez

Les tudes gntiques sont intresSPCIFICIT, SENSIBILIT

santes pour Ia classification tiologique des diffrents types de diabtes. C'est, en effet, grce ces tudes gntiques que de grands progrs ont t raliss dans ce domaine.

Nous ne ferons que citer dans les

mthodes de dpistage, Ia recherche d'une glycosurie, mthode simple, peu coteuse et rapide. Cette mthode, ventuellement intressante en dpistage de masse, sur bandelettes ractives, a des imperfections inhrentes son manque de sensibilit et de sp-

les sujets porteurs d'une intolrance au glucose, est de 15 3O7o (tudes

ralises sur les critres diagnostiques

LES TESTS TMMUNOLOGTQUES

cificit.
42

les test immunologiques ont un intrt dans les cas o l'on hsite entre les diagnostics de diabte de type I et celui de diabte de type 2o en parti-

anciens); - des troubles de Ia glycorgulation constats l'occasion de certaines

prises mdicamenteuses dans le pass

du sujet doivent faire pratiquer une

surveillance ultrieure rgulire pour
CARDINALE Tome Xlll n" 4 - Avril 2001

QUET|ONS CLS sUR LE D|ABTE

le dpistage d'un diabte
que la prise en charge de l'ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire. Intrt pratique du dosage

- bien videmment, toute lsion d'ordre

micro ou macro-angiopathique doit

galement faire rechercher un diabte ou un trouble de la rgulation glyc-

Lintrt du dosage de l'HbAlc chez les diabtiques tient au fait qu'il

apporte un renseignement sur l'impor-

DFINIR TOBJECTIF
GLYCMIQUE

mique pour la macro-angiopathie ; - une infection tranante doit galement faire rechercher un diabte.
Savoir rpter les dosages de la glycmie

mique,

Pour revenir sur l'quilibre glycil y donc un intrt majeur

A quelle frquence rpter le dosage des glycmies quand celui-ci est normal sur un premier prlvement
11

obtenir son bon contrle ; nanmoins, dans certaines situations, il conviendra de nuancer cette notion, sachant
que, chez des sujets gs ou ayant une atteinte cardiovasculaire svre, vou-

tance de I'ensemble des variations de la glycmie au cours de la dure de vie du globule rouge. IjHbAIc constitue ainsi un indicateur objectif de l'quilibre glycmique moyen terme (finalement, environ 2 mois) d'un diab-

tique. Cependant, elle ne saurait

guider l'adaptation thrapeutique au jour le jour. Le dosage de l'HbAlc utilis doit tre
fiable ; ce titre, toutes les techniques de dosages ne sont pas quivalentes, et il est parfois difficile pour le praticien de savoir si le dosage dont il dispose est de qualit ou non, d'o l'intrt d'essayer de travailler avec un
laboratoire de rfrence (intrt en particulier des mthodes de dosage par chromatographie liquide haute performance (HPLC. Schmatiquement,

est difficile de rpondre cette question de faon prcise.

loir normaliser la glycmie peut tre

dangereux, car faisant courir le risque d'hypoglycmies potentiellement trs dangereuses sur ces terrains. Le thrapeute devra donc dfinir, au cas par cas, chez chaque patient, l'objectif gly-

Il

est en tous cas, bien sr, vident qu'il faudra rpter le dosage de la glycmie d'autant plus souvent que le sujet prsente des facteurs de risque de diabte (1 fois par an ?, et plus en fonction de l'apparition de symptmes).

cmique. Une fois l'objectif glycmique dfini, il convient d'utiliser les "outils" permettant de vrifier si l'objectif glycmique recherch est atteint.

on peut retenir, en tous cas, que les

laboratoires qui prsentent des normes

Les tests de surveillance dans le diabte de type 2

Chez un patient diabtique, il convient de vrifier l'quilibre glycmique ; ceci

UAUTO-SURVEILLANCE
GLYCMIQUE

leves
caution.

(> 7

Vo)

d'HbAlc ont

un

dosage qui est probablement sujet

Les causes d'erreur dosage

Ainsi, tout d'abord, l'auto-surveillance glycmique par le patient est un premier moyen d'avoir une ide de l'qui-

est important lorsque l'on sait que l'tude UKPDS a clairement dmontr que, chezle diabtique de type 2, un traitement "optimis" de la glycmie, quel qu'en soit le moyen, sulfamide, biguanide, inhibiteur de I'a-glucosidase, insuline ou association, qui
permet une rduction, au cours de l0 ans de traitement, de ll 7o de la glycmie jeun moyenne et de 0,9 %o du

libre glycmique ; encore faut-il que le patient pratique des glycmies, horaires varis, jeun et post-prandiales, et que cette auto-surveillance
soit effectue correctement et avec des

Il convient galement d'HbAlc peut

de savoir que le tre fauss dans

:

certaines conditions, en particulier

taux d'hmoglobine glycosyle, est associ une rduction significative

du risque de complications. Cette rduction est estime : - pour l'ensemble des vnements lis au diabte, 1,2 7o, - pour les complications microvasculaires, 257o, - pour la macro-angiopathie et, en particulier, l'infarctus du myocarde, 1re cause de mortalit, la baisse est de
L6
%o.

outils fiables. Le contrle des glycmies au laboratoire est, bien sr, un des lments importants de la surveillance biologique. Un dosage des glycmies jeun et post-prandiales sera ainsi effectu rgulirement, en moyenne une fois

- baisse artificielle de son niveau dans les situations d'hmolyse, de carences martiales, de la ralisation de saignes (hmochromatose), - lvation aprs splnectomie ; en cas d'insuffi sance rnale, - des modifications de I'HbA1c peuvent galement tre observes en cas

d'hmoglobinopathie. - Pendant la grossesse, certaines techniques de dosages de l'HbAtc peuvent

par trimestre ou plus, suivant les patients, et suivant les complications.

poser des problmes d'interfrence avec l'Hmoglobine ftale (en chromatographie).

[ dosage de

L'HMOGLOBINE GLYCOSYLE, PARAMTRE ESSENTIEL

l'HbAIc

sera ralis tous

Cette tude dmontre

qu'il y a un

IJhmoglobine glycosyle (HbAlc) est un paramtre essentiel de l'valuation de l'quilibre glycmique. UHbAlc est le rsultat d'une glycosy-

les 3 6 mois chezle diabtique de type2, la frquence du dosage est en fonction du patient concern.
Les protines glyques

bnfice incontestable rduire la glycmie chez le diabtique de type 2.

Comme cela est discut par ailleurs dans cette revue, le contrle tensionnel est galement primordial, de mme
CARDINALE lome Xlll n" 4 - Avril 2001

lation non enzymatique post-traductionnelle sur la valine situe l'extrmit N-terminale de chacune des chanes b de l'hmoglobine normale majoritaire, HbA (ou HbAO).

Les protines plasmatiques sont aussi glycosyles par voie non enzymatique.

La teneur plasmatique en protines

glyques fournit un indice du contrle

glycmique dans les deux semaines prcdentes ; ainsi, le dosage de la

43

QUESTTONS CLS sUR LE DIABTE

fructosamine peut apporter une aide

mtres mtaboliques, le statut lipidique

intressante quand

le

dosage de
ou si

l'HbAlc n'est pas interprtable,

l'on veut apprcier des modifications de l'quilibre glycmique dans un laps de temps plus court que celui correspondant au dosage de I'HbA1c ; le
dosage de Ia fructosamine utilise les proprits rductrices de la fonction

sera surveill. Cholestrol total, HDl-cholestrol, triglycrides, LDL calcul, ceci est

Dans le cadre de la surveillance biologique, il conviendra de raliser de

abord longuement dans un autre

pas

ctoamine vis--vis du NitroBleuTrtazolium. Le rsultat est fonction bien sr du niveau glycmique des deux dernires semaines, mais il dpend aussi de la concentration en
protines totales (en albumine essentiellement). Le but de l'valuation rgulire des paramtres apprciant l'quilibre glycmique sera de prciser si l'objectif thrapeutique est atteint chez un patient donn. Si tel n'est pas le cas,
les mesures thrapeutiques seront ren-

article de cette revue (Nous ne parlons ici des donnes cliniques : tabagisme, pression artrielle, statut cardiovasculaire, ...). Au plan biologique, seront galement valus l'uricmie, la cratinine (avec mesure de la clearance de la crati-

temps en temps un examen cYto-bactriologique des urines (ce d'autant qu'il existe des infections urinaires asymptomatiques chez Ia femme diabtique en particulier).

Conclusion r Le diagnostic de diabte ou de

trouble de la rgulation glycmique est

nine par la formule de Cockcroft,

essentielle pour les adaptations thra-

peutiques chez des patients souvent

polymdicaments), la kalimie. Sur le plan biologique, nous n'avons pas cit la surveillance de certains paramtres inhrents la prescription des hypolipmiants.
Uexamen des urines

essentiel par rapport la notion qu'il

sous-entend de prise en charge globale du patient : une stratgie prenant en compte l'ensemble des facteurs de

forces : dittiques et hypoglycmiantes.

Enfin seront doses la protinurie et la microalbuminurie. Nous ne pouvons insister ici sur les
problmes poss par l'existence d'une microalbuminurie chez les diabtiques

LES AUTRES PARAMTRES

Comme nous I'avons largement dj prcis, le problme soulev par le dia-

de type 2. Rappelons que chez ces

patients, l'existence d'une microalbuminurie est non seulement un facteur de risque de nphropathie, mais galement un facteur de risque cardiovasculaire, ce qui impose une prise en charge "hyperactive".

risque cardiovasculaire du patient. r La biologie n'est que l'un des aspects de la prise en charge et du suivi des patients diabtiques, en dehors des considrations diagnostiques. En bref, soigner un patient diabtique ne consiste pas seulement "contrler sa glycmie". Le contrle de la glycmie doit s'inscrire dans une prise en
charge globale.

bte de rype 2 n'est pas seulement

celui de la glycmie, c'est un ensemble

de facteurs de risque prendre en compte et traiter au mieux. Ainsi, concernant les autres para-

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44

CARDINALE Tome Xlll n" 4 - Avril 2001

LA PREVENTION DES INFECTIONS

NOSOCOMIALES EN CARDIOLOGIE
G. COATANTIEC, K. ALOUMAMI, L. AICI, A. MERZOUG
CH
d,e Fougres

(35)

'infection nosocomiale

**

est

synonyme d'infection hospitalire et par extension d'infec-

tion iatrogne. Ce problme traduit un double paradoxe : il est paradoxal, en effet, que l'hpital dont la vocation est de soigner puisse luimme tre l'origine d'un risque infectieux ; il est peut-tre galement paradoxal de regrouper en un mme lieu de nombreux malades fragiles ou infects au risque de favoriser l'infection croise (!. La prvention de l'infection nosocomiale est ainsi devenue une priorit de sant publique et un indicateur de la qualit de soins. F. Pothier crit dans un tmoignage "Les infections nosocomiales sont le flau d,e nos hpitaux et d,e nos cHU". (g) En cardiologie, ce chapitre n'est pas
aussi dvelopp que dans d'autres dis-

Quelques chiffres
Selon Zaleznic*, 3 5 7o des patients admis en soins intensifs contractent une infection nosocomiale, ce qui reprsente, pour les USA, 2 millions par an. Leur svrit est fonction de leur nature, du germe et de l'existence d'une maladie sous-jacente, notamment une immuno-dpression. Les infections urinaires reprsentent 40 45 Vo des infections nosocomiales, les infections chirurgicales arrivent en deuxime position (25 30 %o),les pneumopathies aigus 15 20 7o et, parmi elles, la lgionellose est l'origine de I0 3O Vo de ces pneumopathies ; enfin, il estime plus de 5 7o environ la part des procdures interventionnelles utilisant des sondes intravasculaires. Cet auteur insiste sur le poids conomique des infections hospitalires o il faut prendre en compte, non seulement les infections qui suruiennent aprs 48 heures d'hospitalisation mais aussi celles qui se rvlent aprs la sortie de l'hpital.

La rdaction
(*) D.E ZALEZNIK in Harrison. Mdecine Interne. pp. 583-586.

ciplines comme la ranimation gnrale -ainsi il n'existe pas de rubrique spcifique sur ce sujet dans le sommaire des Archives des Maladies du

Cur- mais les cardiologues sont

cependant concerns par ce problme

nosocomiale (tabl. I). En 1998 et 1999

Plusieurs arrts et dcrets organisent

en cardiologie invasive et non invasrve.

a t cr dans chaque hpital un CLIN (Comite de Lutte contre les

Infections Nosocomiales) (12).

le recrutement de mdecins et infirmiers hyginistes. Des textes de 1994 et 1995 (3) rglementent "l'utilisation

Problmes gnraux
La lutte contre les infections nosocomiales fait l'objet d'une rglementation chaque jour plus prcise et d'une nouvelle jurisprudence toujours plus
svre.

r Toute maladie provoque par des micro-organismes r contracte dans un tablissement de soins par tout patient,

aprs son admission,

I r

aprs un dlai de 48 heures.

Clinique ou bactriologique
Que les symptmes apparaissent lors du sjour l,hpital ou aprs

Dfinition de l'infection RGLEMENTATION

,r.""#'"i(:irculaire

du 13 octobre 1998). GAMM Infos. 1999 : ll)

(d.'aprs GOMBAULT N., BARANGER D., Jurisprud,ence.

Une circulaire de l99B a donn une dfinition rglementaire de l'infection

CARDINALE Tome Xlll n" 4 - Avril 2001

+* du latin nosocomium (hpital). Le terme latin provient de deux racines grecques nosos (maladie) et komein (soigner).
45

ACTUALIT D'HIER ET D'AUJOURD'HUI

des dispositifs mdicaux striles usage unique".

tat dont ils ne peuvent se librer qu'en rapportant la preuve d'une cause trangret'.

circuits d'eau. La presse en a rapport 7 cas survenus rcemment l'hpital Europen Georges Pompidou (L" Monde 15/1i01). Pour M. Channem, rapportant un cas

JURISPRUDENCE

I-iarticle 49 du code de dontologie indiquait dj que "le mdecin doit tout mettre en uvre pour obtenir le
respect des rgles d'hygine et de prophylaxie", mais la jurisprudence va plus loin : dans un amt de 1999 (12),

Le triple objectif de la prvention

La lutte contre l'infection hospitalire
a un triple but (1) : - la prvention des infections associes

de myopricardite nosocomiale
lgionella, l'atteinte cardiaque, notamment pricardique, reprsente la loca-

Ia Cour de Cassation nonce : "un

mdecin, ainsi qu'un tablissement de sant, sont tenus vis--vis des patients,

lisation extrapulmonaire la plus frquente dans la Lgionellose (6). r Citons encore le recensement et la dclaration au CLIN des cas d'infection hospitalire, la mise en uvre de

I I

en matire d'infection nosocomiale, d'une obligation de scurit de rsul-

aux dispositifs invasifs, - la prvention de la transmission croise,

protocoles de lavage des mains, la

et des chambres, par exemple lors du transdsinfection des locaux

fert d'un malade de "ra" en "postra". On rencontre encore des chambres deux lits qui sont un facteur de promiscuit et de contamination croise (4).

- la prvention pour les soignants des risques infectieux professionnels.

I r r

La Le

ventilation cathtrisme vasculaire

I
r

THYGINE HOSPITALIRE

Comme tous les services hospitaliers,

Le sondage

urinaire
Tableau Il

Ies services de cardiologie sont concer-

EN CARDIOLOGIE INVASIVE

ns par l'hygine hospitalire et par la prvention de f infection nosocomiale.

Trois dispositifs invasifs, source d'infection nosocomiale (t).

Citons, par exemple, la prvention de la lgionellose par la dsinfection des

La ranimation cardiaque est le premier lieu concern par le risque infectieux (tabl. II).
La sonde de Swan-Ganz

[. -t..* I
t oAP-l

,-.rr*

-l

Avec les progrs de la cardiologie non invasive et la prise de conscience du danger infectieux, certains gestes traditionnels de la ranimation cardiaque sont moins utiliss : c'est le cas de la surveillance de la pression veineuse centrale ou de la surveillance hmodynamique par sonde de Swan-Ganz, gestes remplacs par l'chographie au

chevet du malade. Dans une tude

anatomique rapporte par E.D. Robin (11), dans un article intitul "le culte

du cathter de Swan-Canz", comparant 55 cas ayant eu une sonde de

Swan-Canz et 87 cas non cathtriss,

la prvalence des lsions endocardiques diverses dans le ler groupe

tait de 53 % dontTVa Osler soit 4 cas (les autres lsions tant traumatiques). Dans Ie groupe non cathtris, aucune endocardite infectieuse n' a t observe. La sonde vsicale

De mme, dans la surveillance de la diurse, en cas d'OAP ou d'tat de

choc.
Tableau

lll

Polypathologie et infection nosocomiale.

46

On vite, en l'absence de globe urinaire, le sondage vsical systmatique

CARDINALE lome Xlll n" 4 - Avril 200'1

ACTUALIT D'HtER ET D'AUJOURD'HUI

ou prolong (Tabl. III). Le rle du terrain

aprs une simple exploration lectrophysiologique.

Pose d'un pacemaker

I-ihmatome ne doit tre ponctionn

qu'avec de grandes prcautions d'asepsie pour viter la surinfection. Exploration lectrophysiologique Dans le domaine de l'lectrophysiologie, un ditorial de Daubert et Lry (3) pose le problme de I'usage unique. Le matriel est thoriquement usage

Cependant,

la prise en charge de

malades de plus en plus gs et fragiles, ayant une polypathologie cardiaque mais aussi pulmonaire, neurologique et urologique, est un facteur d'infection nosocomiale. A. Crand dans un article intitul "Servitudes de la cardiologie griatrique" (7) crit "En parcourant la littrature cardiologique, on peut avoir le sentiment d'une certaine facilit. Finalement, les difficults et les complications sont peu per-

La pose d'un pacemaker s'accompagne, comme tout geste chirurgical et tout cathtrisme vasculaire, d'un risque infectieux, mme si celui-ci est minime.
Les endocardites infectieuses du cur

droit sur sonde de stimulation permanente endocavitaire sont rares mais non exceptionnelles selon El Kohen
(s).

unique pour dgager la responsabilit du constructeur mais il semble rutilisable car il s'agit d'un cathter plein,

pouvant faire l'objet d'un protocole

valid de strilisation.

ceptibles la lecture des travaux publis". Il rapporte une tude sur 40

malades de 90 ans et plus admis pour infarctus chez 11 d'entre eux (23 7a) a t pos un cathter urinaire (tabl. IQ ou une sonde de gavage avec 2 infections urinaires dont 1 cas d'hmoculture positive. A la sortie, sur 30 survivants, 6 malades (20 7o) avaient une

Le rapport du Sou Mdical de 1999 signale 2 cas d'infection nosocomiale aprs implantation d'un stimulateur dont un dcs lors du retrait du matriel infect et une endocardite aigu
avec spondylodiscite et AVC. La survenue d'un hmatome de la loge

EN CARDIOLOGIE NON INVASIVE

Mme en l'absence de geste invasif, on constate un intrt croissant pour

du boltier est un incident srieux.

la prvention du risque infectieux et le dveloppement de l'usage unique. En voici 3 exemples.

sonde urinaire

demeure alors

qu'avant l'hospitalisation aucun des

40 malades n'avait t sond (7). Ainsi, un malade bronchitique, encombr, ayant une pneumopathie de dglutition, malade parkinsonien, dso-

"Le stthoscope, source potentielle d'infection nosoeomiale ?"

Tel est le titre d'un article (1) faisant tat de la prsence de staphylocoques coagulase-ngatifs dans 100 7o des cas et de staphylocoques dors dans 38 Va des cultures de membranes de stthoscope (sur 40 cas). Par contre, aucune prsence de clostridium difficile n'a t constate. r Dans un travail de l'hpital St Joseph et de l'hpital de Garches (2), sur 355 stthoscopes, on a not la prsence de 2 bactries ou plus, diffrentes dans 234 caso pouvant persister de 6 18 heures. Mais aucun germe ne survivait aprs dsinfection l'alcool 70 %o ou au savon

rient, ayant une rtention d'urine et un infarctus runit-il toutes les conditions pour faire une infection nosocomiale, le problme majeur tant alors de ne pas la transmettre d'autres
malades.

I EN CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
Le rapport du Sou Mdical de 1998
donnait l'exemple d'un dcs par sep-

liquide.

r
ticmie nosocomiale aprs coronarographie. Dans le domaine de l'angioplastie, la rglementation prvoit l'emploi de matriel usage unique, ce qui n'est pas sans poser des problmes conomiques. Rcemment un tablissement de Meurthe et Moselle a t sanctionn

Enfin, un article du service d'hygine hospitalire de Besanon (3) titre ainsi "Why, when and how to clean stethoscopes ?" et value l'efficacit d'un dsinfectant spcifique (Stethosept@, laboratoires Aguettant, Lyon)

REFERENCES

par l'Agence Rgionale d'Hospitalisation (ARH) pour avoir rutilis dans ce domaine du matriel thoriquement
usage unique.

f - MARINELLA M., PIERSON C., CHENOWETH C. The stethoscope : a porential source of nosocomial infection ? Arch. Intern. Med. 1997 ; 157 :786-790
2 - BERNARD L. and coll. Bacterial contamination of hospital physician's stethoscopes. Infection control and hospital epidemiology. 1999 ;20 :626-628
3

EN RYTHMOLOGIE

- LEPRAT R. and coll. Why,

When and how to clean stethoscopes

The

joumal of hosp. Infection 1996 ; 39 : 80-81.

Il s'agit essentiellement

des infections qui proviennent aprs la pose d'un stimulateur, beaucoup plus rarement
CARDINALE Iome Xlll n" 4 - Avril 2001

4t

ACTUALIT D'HIER ET D'AUJOURP'HUI

Le stthoscope

Alors qu'il parat normal de se laver

les mains entre deux malades, on ne s'meut pas de voir le mme stthoscope cheminer dans la poche du mdecin, de chambre en chambre et de lit en lit, sans faire l'objet de prcautions particulires. Certains fabricants se sont intresss ce sujet et proposent des protections en papier adhsif usage unique, ne gnant pas

ainsi considr comme inexistant. Bien au contraire, I'ETO s'avre un examen de rfrence dans le diagnostic d'endocardite. notamment sur sonde d'entranement. Nanmoins, Roudaut recom-

REFERENCES
I - CARLET J. Recomnrantlations pour la prvention des infections nosocotniales en ranintation. Bulletirt pkl mi olo gique h ebdomodaire (BEH) Ministre des Aflires SotiaLes. N" spcial junt:ier 95.
2 - CARLET J. Linfettion nosocomiale
: faute,

mandait une antibioprophylaxie chez les patients trs haut risque.

Un risque d'hpatite C
?

malchance ou ranon de la mdecine moderne i'

l'auscultation (fig. I).

Les lectrodes

Un autre problme a pu tre voqu du fait de l'analogie entre I'ETO et la [i broscopie sophagienne el gastrique : c'est le risque de l'hpatite C mais il n'y a pas de geste de biopsie
dans l'examen cardiaque comme il y en a dans l'endoscopie digestive (10).

CAMM int'os no 9, juin 1999 3 - DAUBEIiT J.., LEVY S. A pnrpos tle la r:ir'r:ulairc ministrielle du 29 dcembre 1994 et du tlr'ret du l6 mars l99.5relatifs "l'utilisation rles dispositifs mdicaux striles usage unique".
Arch. Mal. Cur. 1995

;88 (10): 1471-147:1.

Les lectrodes ventouses prcordiales imbibes de pte sont difficiles nettoyer et l'emploi d'lectrodes usage unique tend se gnraliser. S'il est ncessaire de raser la pilosit pectorale, l'usage du rasoirjetable est bien sr de rgle.
I-7

DURAND H., HAAS CH. Les chambres

tl'hpital :

ou 2 lits'?

kt

; I 5 (38) : 1900-1902. 5 - EI, KOHEN M., MILI,AIRE A., LEROY O..

presse mdicale. 1986

BEUSCART C., VANJAK D., SIVERY 8.. SI]N. NEVILLE E." DUCLOLIX G. Eltlocardites infec-

Conclusion
La prvention de l'infection nosocomiale est devenue un sujet de proc-

tieuses tricuspidiennes sur sonde de stimulation pennanente entlocavitaire. Arch. Mul. Ceur. 1990: 1855-1857. 6 - CHANNEM M., PAULE'II, CABROVESCU

choc ardiograrnrne

Les sondes d'chocardiogramme doivent galement faire l'objet de mesure d'hygine. Ichocardiographie exter:ne sur peau saine a un faible risque de transmission croise mais il peut en tre diffremment en cas de lsion

cutane, de dermatose, de mycose sous-mammaire et une dsinfection entre deux malades est ncessaire
(tabl. V). C'est surtout I'ETO qui a fait poser le plus de questions : IJquipe de Roudaut (B) a tudi sur 71 cas, l'incidence des bactrimies et de la fivre lors de I'ETO. Aucun patient n'a dvelopp d'endocardite mme si une fbricule a t nole chez 15 Vo des patients e[ une bactrimie a t dcele chez 2 patients en fin d'examen. Le risque d'endocardite est

cupation pour tous les acteurs de sant : directeurs d'tablissement, architectes, corps infirmier, mdecins et spcialistes du droit mdical. La cardiologie, comrne la chirurgie
gnrale et la ranimation gnrale est concerne du fait du caractre de plus en plus audacieux de ses gestes thra-

M., MENIF W., MEDDANE M., BRAHIMI H.. MARSEPOIL'll, GADARD S. Myopricaldite lgionella. Arch. MaL. Cur.2000 :9il : ,:109-314. 7 - CRAND A. Sen,itudes de la cardiologie griaIriLltt:. lc Journal.fux du <:ortliologue. Juin 98. 8 _ I,ARTIGUE M.C.. ROUDAUT R.. TEXIER M.J., DALLOCHIO M. Incidence des bactrimies et de la fivre lors tl'chotardiographies transsophagiennes. A propos rle 7l patienls. Arch.- Mril- Cur. l99l : Btl :44.3. 9 - PO'IHIER ['. Lutter contre les infections
rrosocomiales. GAIIIM f0

ibs. 1999 :

l.

peutiques : chirurgie cardiaque, car-

diologie interventionnelle, rythmologie, ranimation cardiaque, car

I'infection iatrogne est de moins en

moins admise comme une ranon invitable du progrs thrapeutique (2).

RENE E., VAt,l,OT 1l Lhpatite rle l'eniloscope : vigilance. CAMM ifios. Juin 2000 ; 13. f I - ltOBIN E.D. Le culte du cathter de SwanGanz. Editori1.,/1M. 198.tr ; 96 : 9-22. l2 - SICOT C., CHABRUN-ROBERT C. Les

arrts rlu 29

juin 1999.

CAMM inJi: 1996;

ll

:5-6.

A la fin de l'examen
la soncle avec un papier essuie-tout pour liminer toute trace de gel.

9Essry",

I
r

Pastet une I ingette pr-imprgne.

A la fin de la journe (ou aprs examen sur peau infecte)

et dsinfecter les sondes en immergeant Ia base de Ia sonde dans le pendant 15 minutes. Sekulyse@

9Nettoye,

9Les rincer l'eau du 9Les

Figure 1 Protection adhsive du pavillon du stthoscope (Laboratoires Riom).
48

rseau.

scher avec un essuie-tout en papier (ou non tiss).

Tableau V

Nettoyage et dsinfection des sondes pour chographie sur peau saine

CARDINALE Tome Xlll n" 4 - Avril 2001