UE17 ASR 2021.10.15 Imagerie Mammaire

Imagerie Mammaire | ASR • UE17
AMEUSO - Tutorat des Externes

Faculté de Médecine Lyon Sud
FGSM3 – UE17 : Sémiologie

Anatomie et Sémiologie Radiologique
Imagerie Mammaire
Enseignant : Dr GJORGIEVSKA
Date du cours : 15/10/21
Le cours a changé :
peu ou pas du tout
en partie
entièrement
Tous droits réservés © 2021, l’Association Médicale des Étudiants de l’Unité Sud-Ouest (AMEUSO) 1/24
POINTS MIS EN AVANT PAR LE PROFESSEUR

Là ou il y a des cœurs
NOUVEAUTÉS DE CETTE ANNÉE

En rouge, surtout des précisions, angiomammographie
PARTIES NON ABORDÉES CETTE ANNÉE
SOMMAIRE
I. INTRODUCTION ......................................................................................................................... 5
I.A. GÉNÉRALITÉ ................................................................................................................................ 5
I.B. CLASSIFICATION BI-RADS ♡ ♡ ♡ ................................................................................................... 6
II. MAMMOGRAPHIE .................................................................................................................... 7
II.A. BASE DE LA MAMMOGRAPHIE ................................................................................................... 7
II.B. LECTURE D’UNE MAMMOGRAPHIE ♡ ♡ ♡ .................................................................................. 8
II.C. DENSITÉ MAMMAIRE ................................................................................................................. 9
II.D. ANOMALIES QU’ON PEUT VOIR EN MAMMOGRAPHIE............................................................. 10
1. MASSE ♡ ♡ ♡ ......................................................................................................................... 10
2. MICROCALCIFICATIONS ........................................................................................................... 12
3. DISTORSION ARCHITECTURALE ............................................................................................... 14
4. ASYMÉTRIE DE DENSITÉ .......................................................................................................... 15
III. ECHOGRAPHIE MAMMAIRE ................................................................................................... 16
IV. IRM MAMMAIRE ................................................................................................................... 18
V. L’ANGIOMAMOGRAPHIE ........................................................................................................ 20
VI. BILAN A DISTANCE ................................................................................................................. 20
VII. PATIENTES À TRÈS HAUTS RISQUES ♡ ♡ ♡ ............................................................................ 20
VIII. CAS CLINIQUES .................................................................................................................... 21
IX. TOMOSYNTHÈSE .................................................................................................................... 23
Abréviations utilisées :
ATCD : antécédents
Ttt : traitement
PEC : prise en charge
Cad : c’est-à-dire
Mammo : mammographie
Écho : échographie
Bon courage ! ☺
I. INTRODUCTION
I.A. GÉNÉRALITÉ
♡ ♡ ♡Le cancer du sein est le 1er cancer chez la femme et la 1ère cause de décès par cancer chez la
femme.
Facteurs de risques pour le cancer du sein ♡ ♡ ♡:
- L’âge (plus on vieillit plus on a de risque de faire un cancer du sein)

- Le poids élevé donc un IMC fort
- Le tabac
- Tout ce qui donne une hyperœstrogènie locale c’est-à-dire : ménarche précoce, ménopause
tardive, pilule oestroprogestative, THS (ttt hormonal substitutif de la ménopause), nulliparité,
absence d’allaitement.
- ATCD personnel de cancer du sein ♡ ♡ ♡ et/ou d’une lésion à risque histologique même si
elles ne sont pas considérées comme un cancer (hyperplasie canalaire atypique, hyperplasie
lobulaire atypique, carcinome lobulaire in situ).
- ATCD familiaux de cancer du sein, ovaire, mutation génétique
- ATCD d’irradiation thoracique dans l’enfance
Techniques d’imagerie mammaires :
Pour les bilans locorégionaux :

- Mammographie
- Echographie
- IRM
- angiomammographie (elle n’en parle pas car c’est très nouveau)
Pour les bilans à distance : (métastases)
- TDM TEP (scanner thoraco abdominaux pelvien) associé à la scintigraphie
- PET scanner.
Le dépistage ♡ ♡ ♡:
Le dépistage organisé pour le cancer du sein est gratuit, il concerne les femmes entre 50 et 74
ans et est effectué tous les 2ans. Les patientes reçoivent chez elles via leur numéro de sécurité sociale
une invitation et peuvent choisir le cabinet ou l’hôpital où elles veulent effectuer leur dépistage.
Il consiste en un examen clinique (OBLIGATOIRE) couplé à une mammographie. Pour la
mammographie, On fait 2 clichés par sein avec une incidence de face et une oblique externe. On peut,
si on a une anomalie, faire des clichés simples complémentaires. Puis on peut faire une échographie
complémentaire si le sein est dense ou si on voit une anomalie sur la mammographie. A l’issu de notre
bilan clinique et de la mammographie, on est sensé avoir un compte rendu sur lequel on conclut sur la
classification Bi-Rads = classification ACR (american college of radiologie).
I.B. CLASSIFICATION BI-RADS ♡ ♡ ♡

On classe les anomalies sur la mammographie et l’échographie selon la classification de Bi-
Rads. Un compte rendu de radiologie du sein se termine TOUJOURS avec cette classification. Si ce n’est
pas le cas on peut appeler le radiologue pour lui dire qu’il faut vraiment conclure sur une classification
de Bi-Rads.
ACR 0 : Bilan incomplet quelque chose nous manque. Soit il nous manque les clichés antérieurs pour
la comparaison et on juge que c’est vraiment important soit il y a une anomalie qu’on n’arrive pas à
classer, on a besoin de faire des clichés complémentaires. On n’a pas assez d’élément pour conclure.
ACR 1 : Aucune anomalie détectée ni bénigne ni maligne. Pour la prise en charge on continue le
dépistage classique cad mammographie dans 2 ans. La valeur prédictive de cancer du sein est de 0%.
ACR 2 : On voit une petite anomalie mais on conclut à quelque chose de bénin (ex : un kyste mammaire
ou un GG intra mammaire). Dépistage classique, VPP de cancer du sein : 0% (pareil qu’ACR1)
ACR 3 : Anomalie probablement bénigne avec une VPP de 0-2%. On classe dans cette catégorie tous
les nodules solides qui ont des critères bénins (fibroadénome) et on préconise un suivi pour observer
leurs évolutions. On effectue un suivi tous les 6 mois pendant 1ans et demi.
ACR4 : Anomalie suspecte de malignité avec une VPP de 2-95%. C’est très large mais on considère
qu’on doit faire un prélèvement pour pouvoir classer cette anomalie en tant que bénigne ou maligne.
ACR5 : Lésion qui est très hautement suggestive de malignité. VPP >95%. On effectue aussi un
prélèvement pour confirmer.
ACR6 : Il est prouvé histologiquement par prélèvement que la lésion est maligne. Dans ce cas, la prise
en charge est la chirurgie ou la chimio ça dépend de son caractère invasif.
Concernant ACR 1 et 2 : la mammographie part à une 2ème lecture pour être sure qu’on ne passe pas
à côté d’une lésion maligne.
II. MAMMOGRAPHIE
II.A. BASE DE LA MAMMOGRAPHIE
Qu’est-ce qu’une mammo ?
C’est un moyen d’exploration qui utilise des rayons X. On peut faire des clichés standards de face et
oblique externe, des clichés complémentaires et de la tomosynthèse (on fait plusieurs coupes par sein
et on le reconstruit en 3D).
A l’aide d’une mammo on peut faire des macro biopsie stéréotaxique. Cela signifie que quand on a une
anomalie qu’on ne voit que sur mammo on la biopsie sous rayon X comme par ex pour les
microcalcificatons.
Indications :
- Dépistage organisé
- Dépistage individuel
- Anomalie clinique (et qu’on est âgé de plus de 40ans)
- ATCD perso de cancer du sein ( dans ce cas, mammographie annuelle à vie )
Les différentes incidences :
Lors d’une mammographie, on réalise 2 incidences. Attention sauf chez les

femmes à haut risque et très haut risque on ne fait que des clichés obliques.
Incidence de face (= Cranio Caudale= CC) :

La patiente est de face, son sein est comprimé entre le poseur est la plaque
de compression.
Critères de réussite :
- Visualisation de la graisse rétroglandulaire (la graisse est en
noire car les rayon X passent bcp plus facilement)
- (Visibilité du pectoral sur le bord du cliché mais ce n’est pas
obligatoire)
- Absence de plis cutané (artefact)
- Symétrie des seins
- Mamelons se projetant en dehors du sein et bien centrés
(comme ça on sait qu’on a autant de cadrant externe que de cadrant
interne)
Délimite la graisse rétroglandulaire
Incidence oblique externe (= MLO)

Le Sein est un peu pris en ¾. Le poseur est incliné à 45°.
Critère de réussite :
- Visualisation du muscle pectoral descendant au moins
jusqu’au mamelon ♡ ♡ ♡
- Visualisation du sillon sous mammaire (ça veut dire qu’on sort
du sein qu’on a bien l’intégralité de la partie inferieur du sein),
- Visualisation du prolongement du creux axillaire
- Visualisation de la graisse rétroglandulaire
- Mamelon se projetant en dehors du sein
- Bien voir la peau (nécessite un contraste suffisant pour
distinguer la peau et l’air)
- Pas de pli cutané
- Symétrie des seins. Evidemment chez les femmes qui ont eu des atcd de tumorectomie le sein
sera probablement plus petit de ce côté. On peut aussi avoir des asymétries mammaires
constitutionnelles mais en dehors de ces cas-là on est sensé avoir des clichés symétriques.
II.B. LECTURE D’UNE MAMMOGRAPHIE ♡ ♡ ♡
1. Reconnaitre les clichés : Cliché de face marqué avec CC, cliché oblique externe marqué avec
MLO
2. S’assurer que nos clichés soit bien fait, on vérifie les critères de réussite (= qualité)
3. Rechercher s’il y a une anomalie : masse, foyer de calcification, distorsion architectural,
asymétrie de densité. On la cherche dans ce qu’on appelle les zones interdites et au niveau de
la glande.
4. Situer s’il y a une anomalie
Cliché de face : en haut :

partie externe ; en bas : partie
interne,
Cliché MLO : en haut : partie
sup ; en bas : partie inférieure.
La délimitation est oblique
comme le sein est pris à 45°. Si
on a une anomalie au niveau
de la délimitation on n’est pas
sûre de sa localisation.
Les zones interdites :
Ce sont les zones qu’il faut toujours très

bien regarder et pour des externes on
regarde surtout les anomalies dans ces
zones (plus facile).
Elles correspondent à
- La graisse retro pectorale

- La voie lactée
- Les quadrants internes.
Ensuite on regarde le reste de la glande et dans la glande si on voit une anomalie.
II.C. DENSITÉ MAMMAIRE

(Petit schéma rappel non-dit
par la prof)
Un sein est constitué de graisse et de glande. Dans

certains cas on a une proportion de graisse plus
importante que la proportion de glande et dans
d’autre cas c’est l’inverse. On ne peut pas le savoir
avant d’avoir fait une mammo.
Selon leur proportion de graisse ou de glandes ( = leur
densité) les seins sont divisés en 4 types :
Type A : Sein plutôt graisseux. La graisse est plutôt noire sur la mamo donc si on a une masse (en
général blanche) on va bien la voir elle va bien ressortir.
Type B : Glande un peu éparse mais sein pas très dense. On ne va pas louper la masse car il y a toujours
un peu de graisse entre les glandes.
Type C : Glande plus importante et là si on a une masse on peut plus facilement la louper.
Type D : sein extrêmement dense on a quasi que de la glande.
Pourquoi faire cette distinction ? Car dans les cas de seins très dense comme C et D une anomalie peut
être cachée par cette densité et des études ont prouvées que plus les seins sont denses, plus la
probabilité d’avoir un cancer est élevée. C’est pourquoi on ne fait pas seulement la mammographie,
même si on ne voit pas d’anomalie, il faut toujours compléter par une échographie mammaire qui
aide à bien regarder dans ces zones denses.
Pour les types A et B on compare avec les clichés d’avant. S’il n’y a pas d’anomalie ( ACR1 ou ACR2) on
fait l’examen clinique et la patiente peut repartir, pas besoin d’échographie. Par contre si jamais on
voit une anomalie on fait l’échographie.
Cas clinique : Quel est le type de ces seins ?
C’est difficile car effectivement il y a beaucoup de graisse mais la glande est assez dense même si elle
est seulement au niveau d’un cadrant. Dans ce cas on dit qu’il s’agit de densité de type C car si une
anomalie se trouve dans la partie dense on peut ne pas la voir (= échographie complémentaire).
D’ailleurs il y a ici une petite masse.
II.D. ANOMALIES QU’ON PEUT VOIR EN MAMMOGRAPHIE
- Masse
- Distorsion architecturale
- Microcalcification
- Asymétrie de densité
1. MASSE ♡ ♡ ♡
Quand on voit une masse sur la mammo il faut essayer de la caractériser. Pour la caractériser on
utilise surtout les contours (++) et la forme de la lésion.
Une masse avec une forme régulière (ovalaire) et des contours bien lisses (= circonscrits) est
plutôt considérée comme bénigne. Si elle est apparue on la classe ACR3 et on fait une échographie. Si
à l’échographie on voit qu’il s’agit d’un kyste simple elle est reclassé ACR2. Si elle était déjà là elle est
classée ACR2.
Une masse avec des contours non circonscrits est classé ACR4 si ces contours sont :
- Masqués = portion supérieure à 25% pour laquelle on ne voit pas très bien les contours de la
masse.
- Micro lobulés pleins de micro lobules de partout donc pareil non circonscrit.
- Indistinct on ne peut pas faire la différence entre la trame glandulaire et la masse.
Si ses contours sont spiculés c’est très suspect et elle est classée ACR5
Elle nous précise qu’il existe une classification dans ACR4 de ACR4 A à C plus on se rapproche du C plus
c’est proche de ACR5 mais ça ne sert à rien de savoir ça si on connait déjà bien ACR 1à 5 c’est très bien.
Cas clinique : Analyser la mammographie de cette patiente qui a eu un atcd de cancer du sein
Critères de réussite : Le sein à gauche est plus petit mais comme il a subi une tumorectomie
c’est normal. Il y a un pli (pas normal), on ne voit pas le plan pectoral jusqu’au mamelon, le mamelon
n’est pas au zénith. Cependant c’est un sein opéré et qui dit sein opéré dit désorganisation
architecturale et on a beaucoup de mal à faire de beau cliché.
Recherche d’anomalie : Pas grand-chose dans les zones interdites en revanche dans le cadrant
interne droit on a un petit nodule qu’on retrouve dans le cliché oblique externe. Si on fait un cliché
localisé agrandit (on zoom) on voit que les contours ne sont pas net, ils sont microlobulés avec une
forme irrégulière. Cette anomalie est visible sur les 2 incidences ce qui veut dire que c’est une réelle
masse. Si on voit une anomalie sur une seule incidence ça peut être dû à une superposition de la
glande. On classe cette anomalie ACR4 (besoin d’explorations complémentaires)
Localiser la lésion : Là elle est dans le cadrant interne aucun problème. Par contre elle est à l’union des
cadrants en MLO. Pour savoir où elle se trouve plus précisément, dès qu’on a une anomalie on fait un
cliché de profil car il n’y a pas d’inclinaison donc le haut est en haut et le bas est en bas. Le cliché de
profil nous indique que la lésion est supérieure.
Autre astuce pour savoir où se trouve la lésion si on n’a pas le profil : On aligne les mammographies
avec les mamelons au même niveau dans l’ordre suivant : face puis oblique externe. Après on trace
une ligne qui passe par la masse et ça nous donne où elle sera au niveau du profil. Ça s’appelle le FOP
(Face Oblique Profil). Cette astuce est très utile si on a plusieurs lésions car on peut vérifier qu’on
regarde bien la bonne lésion sur le profil.
Pourquoi privilégie-t-on le cliché oblique externe plutôt que le profil ? Car on dégage plus de glande
mammaire (=plus de volume exploré) puisque c’est sur ce cliché qu’on aperçoit le prolongement
axillaire qui est un endroit susceptible de contenir des masses. De plus, on voit mieux le sillon sous
mammaire sur le cliché oblique.
2. MICROCALCIFICATIONS
Il y a différents types de microcalcifications et certaines peuvent être suspectes (on ne voit pas
très bien sur ses photos).
1ère chose à faire : on a trouvé une anomalie, pour la localiser on fait le profil. Le profil nous aide à
analyser les microC. Pour pouvoir analyser le foyer de microC on fait des clichés agrandit qui vont nous
permettre d’analyser la forme (linéaire, branché…), les contours, la distribution (segmentaire,
éparse…) des microC.
On parle de foyer de micoC quand on a au moins 5 microC regroupées. Si on a des micoC éparses
dans tout le sein elles ne sont pas suspectes. Les microC de distribution régionale s’étendent sur plus
de 2cm mais ne forme pas un segment. Une distribution segmentaire signifie qu’on peut mettre les
microC dans un triangle qui se dirige vers le mamelon (=ACR5).
MicroC typiquement Bénigne :
- Petit microC cutanée éparse punctiforme qu’on voit sur la

peau ce n’est vraiment pas suspect (le déo avec sel
d’aluminium peut en créer dans les creux axillaire).
- Micro C vasculaire : vaisseau qui se calcifie (comme toutes
les artères peuvent se calcifier). Calcifications dans la paroi
du vaisseau.
- Micro grossière en pop-corn
- Bâtonnets dans les canaux galactophore avec un aspect
effilé grossier = mastite à plasmocyte (benin)
MicroC typiquement maligne :
Cas clinique :
MicroC typiquement
maligne car
hétérogène et on a
ce qu’on appelle une
distribution
segmentaire= la plus
suspecte (ACR5)
Classification punctiforme ou ronde quand

on découvre un petit foyer il faut les classer
ACR3 mais plutôt bénin.
3. DISTORSION
ARCHITECTURALE
C’est une anomalie qui ne

ressemble pas à une masse mais qui
crée une sorte de spicule et une
distorsion de la glande. Il y a un
aspect un peu rétractile de la glande.
Elle se situe souvent à la partie
postérieure de la glande vers la
graisseprépectoral ou
rétroglandulaire. Elle est classée au
moins ACR4, jamais considérée
comme bénigne. Il faut la prélever
pour faire une preuve histologique
(après si preuve que c’est bénin c’est
bon).
Ici petite masse difficilement visible biopsiée et en fait c’était benin.
4. ASYMÉTRIE DE DENSITÉ
Le sein est différent d’un coté à l’autre.
L’asymétrie peut être globale, plus

volumineuse qu’un cadrant (sein beaucoup plus
dense d’un côté que de l’autre) et visible sur les
2 incidences. Il s’agit alors d’une variante de la
normale et si cliniquement on ne palpe rien on
la classe ACR2 pas besoin de surveiller.
L’asymétrie de densité peut être focale
étendue sur moins d’un cadrant. Peut être
visible sur les 2 clichés mais on peut la voir juste
sur une incidence et si elle n’est pas palpable on
la classe ACR3 donc à surveiller. En revanche si
c’est palpable il faut la biopiser l’examen
clinique est très important.
Cas clinique :
Ici asymétrie de densité focale gauche supéro-externe, elle occupe moins d’un cadrant donc asymétrie
de densité focale, c’était palpable donc on la classe ACR4, on biopsie et c’était un cancer lobulaire
infiltrant.
Si on voit une anomalie sur un seul cliché on fait un

profil pour voir si on ne la voit pas sur le profil. Sinon
on peut faire un cliché localisé : avec une petite
palette ronde, on comprime l’anomalie qu’on voit et
ça permet d’enlever tout ce qui est une superposition
glandulaire. Car la mammo est une imagerie en 2D
donc ça peut créer de fausses images. Le cliché localisé
nous permet de nous affranchir de cette fausse image
en comprimant la glande différemment.
III. ECHOGRAPHIE MAMMAIRE
C’est un examen non irradiant qui utilise des ondes ultrasonores et c’est important car cela nous
permet de faire des biopsies sous échographie.
Elle est réalisée en 1ère intention chez les femmes jeunes et les femmes enceintes car il faut essayer
de ne pas les irradier et en 2ème intention chez les femmes âgées de plus de 40ans, pour des seins
denses ( type C et D), ou si on a une anomalie à la mammo ou l’IRM.
Même si on ne retrouve pas sur l’échographie une anomalie pourtant identifié au préalable à la
mammo, on doit tous de même la biopsié.
Que pourra-t-on voir en échographie ?
En général, on voit des masses, on ne voit pas les microC (même si avec les nouveaux
échographes on voit mieux). On peut voir des plages qui correspondent à une distorsion architecturale
ou à des asymétries de densité.
Si on voit une anomalie qui ressemble à une masse, une distorsion architecturale ou à une asymétrie
de densité sur la mammo on fait une échographie complémentaire.
Comment analyse-t-on les anomalies ?

On localise la région :
- Le 4 cadran (supéro-externe, supéro interne, inféro-externe, inféro-interne)
- Le cadran horaire (ex : rayon de 12h)
- La distance au mamelon
On regarde :
- Contours (++) : circonscrits ou non
- Forme (++): ovalaire/irréguliers
- Plan du grand axe : parallèle/verticale à la peau
- Échogénicité : homogène/hétérogène/iso, hypo hyper
- Périphérie de la lésion : halo, atténuation/ renforcement postérieur
Critère de bénignité :
- Circonscrit
- Ovalaire
- Parallèle à la peau,
- Homogène, hypo/hyperéchogène
- Eventuellement un renforcement postérieur
Tous les autres critères peuvent être associés à de la malignité. Dès qu’on a un critère qui n’est pas
bénin l’anomalie est au moins classée ACR4= il faut la prélever.
Cas clinique :
Lésion typiquement bénigne ACR2

c’est un ganglion intra mammaire.
On retrouve cet aspect de ganglion
avec un cortex hypo échogène et un
hile graisseux à l’intérieur, le hile
graisseux est vascularisé.
Lésion typiquement bénigne ACR2. Kyste de forme plutôt

régulière ovalaire avec des contours circonscrits fins,
renforcement postérieur. C’est noir à l’intérieur donc c’est
liquidien il n’y a pas de portion tissulaire.
ACR3 par ex
fibroadénome et
dans ce cas-là on
le surveille. Tout
ce qui est
tissulaire et non
connu même s’il y
a des critères de
bénignité on le
surveille dans le
sein.
Exam à 6mois à
1an et 1an et demi
pour voir s’il
augmente de taille
ou pas
Halo hyperéchogène qu’on voit souvent

dans les cancers. Elle est tellement dure
et tellement compacte qu’elle atténue
le faisceau ultrasonore. Tous les critères
de malignité = lésion ACR5. On observe
une atténuation postérieur (traits noirs
sous la lésion) qui témoigne dela
densité de la lésion
De gauche à droite :
- Kyste au contour circonscrit (même si bilobé) on ne voit pas le plan du grand axe mais si la
paroi est fine il n’y a ni cloison ni végétation c’est un ACR2
- Kyste mais partie tissulaire à l’intérieur donc ACR4
- Masse typiquement ACR5 spiculée, irrégulière avec le halo hyperéchogène très atténuant, on
ne voit rien derrière
- ACR3 fibroadénome ovalaire
circonscrit avec un grand axe parallèle à la
peau et pas de stroma réactionnel.
Non détaillé ACR4
IV. IRM MAMMAIRE
Il est fait en 2ème voir 3ème intention. L’examen dure entre 20 et 30min, la patiente est allongée
à plat ventre avec les seins dans les antennes et du coup c’est compliqué de le réaliser chez des
patientes qui sont peu mobiles.
C’est un examen très sensible mais peu spécifique, on peut voir des prises de contraste de
partout et du coup il n’est pas utilisé en 1 ère intention et surtout pas en dépistage. On l’utilise pour
caractériser une anomalie ou pour éventuellement nous aider à avoir des critères complémentaires
pour biopsier une lésion.
Indication pour une IRM :
- On a 2 types de cancer très répandus au niveau du sein (les plus fréquent mais il en existe
d’autres) le cancer canalaire infiltrant (CCI) et le cancer lobulaire infiltrant (CLI). Les CLI
peuvent donner plusieurs lésions synchrones sur le même sein voir sur le sein controlatéral
c’est pour cela que quand on a un cancer lobulaire infiltrant sur un nodule on fait un IRM
mammaire pour rechercher une 2 ème localisation synchrone.
- Si on a un sein très dense et qu’on trouve une anomalie classée ACR6 (après biopsie) et qu’on
a peur de louper un cancer, à côté on fait une IRM.
- Si on a une patiente à très haut risque familial.
- Pour vérifier l’effet d’une chimio néo adjuvante sur une lésion.
- Si on a une discordance radio-clinique par ex : une masse palpable avec distorsion
architecturale qui répond à quelque chose de bénin on s’inquiète toujours donc on fait une
IRM complémentaire.
- Cancer <40ans
- Si on a un carcinome canalaire ou carcinome canalaire in situ normalement il n’y a pas
d’indication pour faire une IRM mammaire ce sont des précancer on n’est pas censé faire des
IRM mammaire.
Cas clinique (cas pour lequel on utilise l’IRM) :
Une patiente de 44ans hospitalisée pour un trouble bipolaire. Le psy lui fait un examen clinique et il
trouve un sein très dur dans sa globalité. C’est une masse dure totomammaire du sein droit. On fait
la mammo, le sein est très rétracté donc on ne peut pas avoir les critères de réussites. La masse n’est
pas très bien définie, la peau est épaissie, on
voit des microcalcifications à centres clairs
typiquement bénin de partout donc pas
vraiment de foyer. Il y a une sorte
d’asymétrie de densité dans le sein droit.
On fait l’échographie et on voit une
masse qui englobe tout le sein, très
atténuante, difficilement mesurable donc
on sait que c’est du cancer. De l’autre côté,
on voit une toute petite masse qui se trouve
à l’union des cadrants. On a fait la
biopsie, c’est un cancer lobulaire infiltrant
du côté droit donc on décide de faire une
IRM.
Reconstruction en MIP et on a un
rehaussement sur tout le sein. On voit une
énorme masse qui englobe tout le sein avec un
épaississement cutané signe fort de malignité.
De l’autre côté, ce petit nodule qu’on avait vu à
l’écho sauf que l’IRM nous a montré qu’il y avait
une prise de contraste un peu bizarre dans tout
le sein gauche qu’on ne voyait pas sur l’écho de
1er Look. On refait une écho et il y avait en fait
une plage atténuante sur tout le sein donc pas
vraiment de masse. Biopsie des nodules et de la
plage et tout correspondait à un cancer
lobulaire infiltrant. Dans ce cas de cancer, c’est
important de faire l’IRM mammaire car ici on a
un cancer bilatéral donc la PEC n’est pas du tout
la même (chimio et mastectomie bilatéral.
V. L’ANGIOMAMOGRAPHIE
C’est une mammographie pendant laquelle on injecte un produit de contraste comme au scanner,
iodé, et on regarde les lésions qui capte les produits de contraste.
Aide surtout dans les bilans d’extension.
VI. BILAN A DISTANCE
Dans le cas de cancer du sein de

haut grade on fait un bilan à distance soit un
scanner TAP couplé à la scintigraphie
osseuse soit on fait un PET scanner.
Métastase hépatique et pulmonaire d’un
cancer du sein :
VII. PATIENTES À TRÈS HAUTS RISQUES ♡ ♡ ♡

On effectue le dépistage organisé pour les patientes de 50 à 74ans mais ceci concerne les patientes
qu’on considère ayant un risque intermédiaire de cancer du sein. D’un autre coté on a des patientes
qu’on appelle à très haut risque de cancer du sein.
Ce sont les patientes qui ont une mutation génétique BRCA1, BRCA2 ou qui ont eu une irradiation
thoracique dans l’enfance (maladie de Hodgkin) elles risquent d’avoir des cancers du sein même
jeunes. La surveillance est alors totalement différente : on fait une IRM mammaire couplée à une
mammographie mais un seul cliché LMO pour essayer d’irradier le moins possible, plus ou moins une
échographie à partir de 30ans et tous les ans avec un examen clinique biannuel pour les patientes
BRCA 1et 2. On accorde une importance particulière à la surveillance individualisée et aux conseils
oncogénétiques. Par ex : On a une patiente avec une mutation BRCA1 et le 1 er cancer dans sa famille a
été déclaré à l’âge de 30ans, on commencera la surveillance chez la patiente 5ans avant l’âge du 1er
cancer dans la famille (25ans).
Pour celles ayant subi des irradiations, on commence la surveillance 8 ans après la fin des irradiations.
Il existe d’autres mutations génétiques responsable de cancer du sein :
Pt53 avec le syndrome de li Fraumeni (développement de cancer de partout) qui rend les patientes
très radiosensibles donc il ne faut vraiment pas faire de mammographie ; PTEN, Peutz-jeghers.
La surveillance est donc différente pour ces patientes à très haut risque.
Cas clinique :
Patiente de 34ans BRCA2. L’année dernière l’IRM était normal et là, on voit une masse au niveau du
sein gauche. L’après-midi même on fait une mammo et une écho et on voit cette plage mal définit. On
biopsie = cancer canalaire infiltrant de bas grade.
VIII. CAS CLINIQUES

Patiente qui vient pour des douleurs
(=mastodynie) en général on ne trouve pas
grand-chose. On peut trouver une mastopathie
fibrokystique mais les douleurs ne sont pas du
tout synonymes de cancer. À la partie
postérieur de la glande on a l’impression de voir
une surdensité et vu qu’on ne voit pas très bien
sur l’oblique on a fait un cliché localisé et là on
la voit un peu mieux. En écho on avait une
masse, on a biopsé c’était malin.
Bien regarder les contours de la glande

et là on voit quelque chose de spiculé
densifié = cancer du sein.
A l’hôpital, on voit des patientes qui se sont déjà fait biopser à l’extérieur. Pour cette patiente, on sait
déjà qu’elle a un cancer bilatéral. Comme elle a déjà fait un bilan en ville on ne fait que des clichés de
face en bilan complémentaire. On voit de volumineuses masses ACR6 avec un grand axe vertical
hétérogène et des contours non distincts on sait que c’est du cancer. Comme le sein est difficile on a
décidé de faire la tomosynthèse qui nous montre plus facilement les masses et les distorsions
architecturales. Cette surdensité correspond à une distorsion architecturale. On a regardé en echo et
on a retrouvé un 2ème cancer sur le même sein qui implique une PEC différente. Quand on a 2
localisations a plus d’un cm c’est un cancer bifocal = mastectomie. On peut éventuellement faire une
cadrantectomie si les lésions sont rapprochées mais là elles sont à plus de 5cm = mastectomie.
Multifocalité IRM : on voit le volumineux cancer à gauche et à droite le nodule qu’on avait pas vu et
l’autre petite lésion déjà biopsée. Par ailleurs, l’IRM nous fait un bon bilan locorégional où on voit qu’il
y a des adénomégalies dans le creux axillaire, en sous claviculaire (= métastase), ce qui correspond à
un envahissement de la chaine mammaire interne .
Dépistage individuel : patiente

lambda microC de partout on ne
s’inquiète pas mais attention à
ne pas louper la masse à l’union
des cadrants. Masses spiculés
ACR5. Il y a en plus une
adénomégalie dans le creux
axillaire, quand elle est petite on ne
s’inquiète pas mais là il y a une grosse
adénomégalie.
Echo = Lésion hétérogène car microC

atténuantes contour indistincts, ACR4 mais
comme on a la mammo on privilégie la
classe la plus péjorative donc ACR5. Dans le
creux axillaire droit : adénomégalie dites différencié on ne voit quasi pas
le hile graisseux quasi toute noire donc assez suspect.
IX. TOMOSYNTHÈSE
C’est une Mammo en 3D qui nous montre bien tout ce qui est distorsion architecturale. Pour l’étudier,
on fait défiler les images. On ne les utilise pas en dépistage mais c’est utile quand on a un doute. Quand
on a une image construite sur une seule incidence, on peut faire un cliché comprimé mais maintenant
on en fait moins et on fait plus la tomosynthèse afin de s’affranchir de cette superposition de la glande.
Question : La tomosynthèse est-elle très irradiante ?

Il y a une polémique mais cela correspond à un cliché standard en plus. Un tout petit peu plus qu’un
cliché mais pas énorme. Certains pensent que les constructeurs des machines ne savent pas mesurer la
vraie dose mais on l’utilise de plus en plus c’est une routine pas juste utilisé pour la recherche. Il n’y a
pas assez d’étude pour qu’elle passe en dépistage organisé mais la prof pense que ça ne va pas tarder.
Pas de Tomo chez les femmes à très haut risque on évite l’irradiation au max.
A retenir : La classification Bi-Rads ACR, le dépistage organisé, comment faire une lecture, les critères
de bénignité d’une masse, les micro calcifications segmentaires dans un lobule sont très suspecte, une
distorsion architecturale est toujours ACR4, les patientes à très hauts risques

UE17 ASR 2021.10.15 Imagerie Mammaire

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Imagerie Mammaire | ASR • UE17

AMEUSO - Tutorat des Externes

FGSM3 – UE17 : Sémiologie

POINTS MIS EN AVANT PAR LE PROFESSEUR

NOUVEAUTÉS DE CETTE ANNÉE

PARTIES NON ABORDÉES CETTE ANNÉE

Facteurs de risques pour le cancer du sein ♡ ♡ ♡:

- L’âge (plus on vieillit plus on a de risque de faire un cancer du sein)

Techniques d’imagerie mammaires :

Pour les bilans locorégionaux :

I.B. CLASSIFICATION BI-RADS ♡ ♡ ♡

II.A. BASE DE LA MAMMOGRAPHIE

Qu’est-ce qu’une mammo ?

Les différentes incidences :

Lors d’une mammographie, on réalise 2 incidences. Attention sauf chez les

Incidence de face (= Cranio Caudale= CC) :

Délimite la graisse rétroglandulaire

Incidence oblique externe (= MLO)

II.B. LECTURE D’UNE MAMMOGRAPHIE ♡ ♡ ♡

Cliché de face : en haut :

Les zones interdites :

Ce sont les zones qu’il faut toujours très

- La graisse retro pectorale

Ensuite on regarde le reste de la glande et dans la glande si on voit une anomalie.

II.C. DENSITÉ MAMMAIRE

Un sein est constitué de graisse et de glande. Dans

Cas clinique : Quel est le type de ces seins ?

II.D. ANOMALIES QU’ON PEUT VOIR EN MAMMOGRAPHIE

MicroC typiquement Bénigne :

- Petit microC cutanée éparse punctiforme qu’on voit sur la

MicroC typiquement maligne :

Classification punctiforme ou ronde quand

C’est une anomalie qui ne

Le sein est différent d’un coté à l’autre.

L’asymétrie peut être globale, plus

Si on voit une anomalie sur un seul cliché on fait un

III. ECHOGRAPHIE MAMMAIRE

Que pourra-t-on voir en échographie ?

Comment analyse-t-on les anomalies ?

Lésion typiquement bénigne ACR2

Lésion typiquement bénigne ACR2. Kyste de forme plutôt

Halo hyperéchogène qu’on voit souvent

Non détaillé ACR4

IV. IRM MAMMAIRE

Indication pour une IRM :

Cas clinique (cas pour lequel on utilise l’IRM) :

VI. BILAN A DISTANCE

Dans le cas de cancer du sein de

VII. PATIENTES À TRÈS HAUTS RISQUES ♡ ♡ ♡

VIII. CAS CLINIQUES

Bien regarder les contours de la glande

Dépistage individuel : patiente

Echo = Lésion hétérogène car microC

Question : La tomosynthèse est-elle très irradiante ?

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