UE17 ASR 2021.10.22 Pathologies de L'utérus

Pathologies de l’utérus | ASR • UE17
AMEUSO - Tutorat des Externes

Faculté de Médecine Lyon Sud
FGSM3 – UE17 : Sémiologie

Anatomie et Sémiologie Radiologique
Pathologies de l’utérus
Enseignant : Dr ROUSSET
Date du cours : 22/10/21
Le cours a changé :
peu ou pas du tout
en partie
entièrement
Tous droits réservés © 2021, l’Association Médicale des Étudiants de l’Unité Sud-Ouest (AMEUSO) 1/28
POINTS MIS EN AVANT PAR LE PROFESSEUR

Suite du cours sur le pelvis féminin, cette partie illustre la première partie du cours qui est plus
important à savoir.
NOUVEAUTÉS DE CETTE ANNÉE

Rien de nouveau
PARTIES NON ABORDÉES CETTE ANNÉE

GEU en fin de lyse
Est passé très rapidement sur les dernières pathologies.
Points mis en avant l’année dernière : Enseignant : Dr Pascal Rousset

POINTS MIS EN AVANT PAR LE PROFESSEUR
Le prof a fait ce cours dans la continuité de celui sur la sémio radio du pelvis féminin, c’est donc une
application clinique de ce dernier.
Le prof a beaucoup insisté sur le fait d’utiliser les bons termes en fonction des examens (échogénicité pour
l’échographie, signal pour l’IRM, densité pour le scanner etc…).
Il faut pouvoir analyser des clichés et trouver les anomalies, pathologies.
SOMMAIRE
I. PATHOLOGIES DE L’UTERUS ....................................................................................................... 4

I.A. MALFORMATIONS UTERINES ......................................................................................................... 4
1. Utérus cloisonné (présence de cloison entre les deux hémi-utérus) : ........................................ 5
2. Utérus bicorne : ........................................................................................................................ 6
3. Hypoplasie cervicale ................................................................................................................. 7
I.B. PATHOLOGIES DU MYOMETRE ............................................................................................................ 8
1. Myome...................................................................................................................................... 8
2. Adénomyose ........................................................................................................................... 10
I.C. PATHOLOGIES DE L’ENDOMETRE ....................................................................................................... 10
1. Le dispositif intra-utérin : ........................................................................................................ 10
2. Polype endométrial ................................................................................................................. 11
3. Cancer de l’endomètre ............................................................................................................ 11
4. Cancer du col .......................................................................................................................... 13
II. PATHOLOGIES DE L’ANNEXE (=TROMPE + OVAIRES) ................................................................ 16
II.A. LA TROMPE : ............................................................................................................................... 16
1. Rappel : ................................................................................................................................... 16
2. Pour explorer la trompe en chirurgie on peut utiliser :............................................................ 16
3. En radiologie pour explorer la trompe on peut utiliser :.......................................................... 16
4. En imagerie ............................................................................................................................. 16
5. Deux situation sont présentes en échographie : ..................................................................... 19
II.B. PATHOLOGIES OVARIENNES ............................................................................................................ 21
1. Kystes ovariens ....................................................................................................................... 22
2. Syndrome des ovaires micropolykystiques : ............................................................................ 22
3. Cystoadénome séreux : ........................................................................................................... 23
4. L’endométriose : ..................................................................................................................... 24
5. Cystadénome mucineux (bénin) .............................................................................................. 25
6. Le tératome mature pluritissulaire :........................................................................................ 26
7. Le cancer de l’ovaire (carcinome bilatéral) ............................................................................. 27
Nous n’aurons pas à faire le diagnostic des pathologies.

Ce cours sert à nous montrer comment grâce aux connaissances de l’imagerie on peut identifier
certaines pathologies.
il faut être capable de décrire les anomalies que l’on voit (son lieu, son échogénicité, signal, densité,
sa vascularisation, à quel signal est identique celui de la lésion…).
ce qu’il faut retenir : les différentes techniques d’imagerie : essayer de bien appréhender comment
est-ce qu’on répond aux questions cliniques, aux enjeux diagnostics ou thérapeutiques et quelle
technique demander en fonction de l’organe à explorer (pour le pelvis féminin on commence par une
échographie et ensuite on réalise une IRM).
Il faut connaître les indications (l’artériographie est uniquement à visée thérapeutique,
l’hystérographie n’a quasiment plus d’indication sauf la PMA).
La radioanatomie normale : celle du corps, du col, les différentes structures de la trompe.
Abréviations :
ASP : Abdomen Sans Préparation

DIU : Dispositif intra-utérin
FDR : Facteur De Risque
GEU : Grossesse Extra-Utérine
KT : cathéter
MAV : Malformations artério-veineuses
RCP : Réunion de concertation pluridisciplinaire
RX : rayons
I. PATHOLOGIES DE L’UTERUS
I.A. MALFORMATIONS UTERINES
Pour rappel : le cliché normal du pelvis féminin. Coupe

de référence sagittale T2.
Image Clinique Diagnostique

Patiente de 16 ans avec une Agénésie utéro-vaginale
aménorrhée primaire. Absence de l’utérus et des deux
On observe à la place du vagin un tiers supérieurs du vagin.
petit orifice noir. (flèche)
Présence des ovaires (capital
Les annexes sont normales. folliculaire normal, pas de
règles, impossibilité d’avoir des
A l’examen périnéal on note juste rapports).
une petite cupule du vagin.
L’IRM sert ici à déterminer la quantité de vagin restant. Lorsque la profondeur de la cupule fait moins d’un
cm il est désormais possible de faire une sigmoïdovaginoplastie (avec un bout du sigmoïde afin d’avoir les
propriétés assez compliantes et résistantes) mais impossibilité définitive d’avoir des enfants (hors GPA).
Si le vagin est suffisamment long on peut le dilater à la bougie.
Il est important de savoir si les annexes sont normales et où elles sont pour pouvoir utiliser ses ovocytes
pour une potentielle GPA.
Rappel : Il s’agit d’une malformation des canaux de Muller (tube qui partent de droite et gauche,
se rapprochent sur la ligne médiane avec résorption du système moyen, ce qui donne un gros
tube à l’origine du vagin, du col et de l’utérus.
Agénésie complète des canaux de Muller chez cette patiente, le seul organe qu’elle peut avoir
provient du sinus uro-génital → elle aura l’urètre et le quart inférieur du vagin.
L’intérêt de l’RIM est ici de confirmer le diagnostic et ensuite on essaie de voir ce que l’on peut
apporter comme info.
1. Utérus cloisonné (présence de cloison entre les deux hémi-utérus) :
Il s’agit d’un utérus avec deux cornes où le fond n’est pas pris en masse → si le chirurgien opère il ne verra
rien, il verra un utérus avec un fond rond.
Cette patiente souffrait d’hypofertilité due à un

utérus cloisonné (en forme de cœur ici).
Il est possible de couper chirurgicalement cette
cloison.
L’intérêt de l’imagerie est dans ce cas majeur pour
diagnostiquer la présence de la cloison. De plus,
Lorsque les cloisons sont épaisses, longues ou
assymétriques, on peut les mesurer, et préciser au
chirurgien de combien est-ce qu’il va pouvoir les
réséquer par voie naturelle.
Ici, l’ablation d’un des utérus n’est pas nécessaire

car ils possèdent la même taille. Cependant dans
le cas d’utérus cloisonné où l’un des utérus serait
plus grand que l’autre on peut recourir à des
traitements chirurgicaux (afin d’éviter que la
nidation ne se fasse dans le plus petit utérus →
rupture utérine)
Rappel : Pas de disparition de la cloison lors de la fusion des deux canaux de Muller, la cloison du
col et du vagin se résorbent mais pas celle de l’utérus → col et vagin normaux avec utérus
cloisonné.
2. Utérus bicorne :
Présence de deux hémi-utérus: on va devoir chirurgicalement décider de l’utérus à garder (le plus
développé). S’il n’y a pas ablation du plus petit utérus, il y a un risque de nidation dans ce dernier pouvant
aboutir à une rupture utérine.
De plus, dans cette pathologie, l’hémi-utérus peut avoir un défaut de communication avec le col, ce qui
peut provoquer un utérus rétentionel, entraînant un reflux tubaire permanent et donc un sur-risque
d’endométriose.
On essaie donc d’anticiper ces problèmes pour permettre à ces jeunes patientes d’avoir une vie sexuelle et
familiale normale.
Les canaux de Muller ont fusionné sur le vagin mais n’ont pas fusionné sur le corps de l’utérus.
3. Hypoplasie cervicale
Patiente qui vient consulter pour une aménorrhée primaire avec des douleurs menstruelles.
Présence d’une zone jonctionnelle et d’un endomètre de deuxième partie de cycle.
Myomètre
plexiforme
Zone
Col jonctionnelle
Col
On note la présence d’un hypersignal au niveau du vagin, il est dû à l’application d’un gel.
On observe que la canule butte sur le col : il est petit, trop court (< 3 cm), il ne présente pas d’orifice inférieur
et il est peu fibreux.
Il s’agit d’une hypoplasie cervicale avec absence de perforation de l’orifice externe. Les règles de la patiente
ne peuvent donc pas s’écouler alors que le reste est opérationnel.
Dans ces cas-là, il faut reperforer et redonner de la structure à l’orifice inférieure. De plus, il faut confier la
patiente à un service de gynéco-obstétrique lors de ses grossesses pour éviter les fausses couches et
anticiper avec un cerclage. En effet, le col est un sphincter : s’il est peu musculaire, peu fibreux, court et en
plus opéré, il sera probablement moins résistant à la pression normale de la grossesse provoquant un risque
de fausse couche.
Si le col n’avait pas été présent on aurait dit qu’il s’agissait d’une agénésie.
I.B. PATHOLOGIES DU MYOMETRE
1. Myome
Muscle
Zone
jonctionnelle
Endomètre
Myome (boule)
endocavitaire /
sous-muqueux
Myome est différent du fibrome du fait qu’il n’y a pas de fibroblastes dans les myomes. Le myome est
une tumeur bénigne faite de la prolifération de cellules musculaires issues de la paroi de l’utérus
gênant l’hémostase lors des règles.
On voit, sur cette IRM T2, des « boules de muscles » elles ont le même signale que le muscle, elles sont
donc en hypo signal.
Dans ces cas-là, l’hémostase est insuffisante, il y a donc des ménorragies et il peut y avoir aussi des
métrorragies (saignement entre les règles).
La classification de Figo permet de caractériser les myomes.
Cette patiente avait un désir de grossesse, on ne peut donc pas lui enlever l’utérus. L’IRM sert à préciser au
chirurgien où sont les myomes, comment les enlever pour préserver la fertilité. Celui qu’il faut enlever est
le myome endo-cavitaire. Selon la classification de Figo c’est un type 1 (il est à la fois dans la zone
jonctionnelle et dans la cavité). Il est < 4cm, il est donc énucléable par voie hystéroscopique. Si la patiente
ne tombait pas enceinte, on s’intéressa alors aux autres myomes pour les enlever par coelioscopie. Par les
voies naturelles on ne peut pas accéder aux myomes qui sont dans le myomètre externe.
Myome enchâssé dans

le myomètre, sur la
classification de Figo, il
serait entre 4 et 5
Sortie du myome au cours de

l’opération
IRM montrant un myome, à priori

bénin
Ci-dessus, un myome plus développé. La patiente avait également un désir de grossesse.

Il n’était pas possible de l’enlever par les voies naturelles à cause de la taille, mais aussi de sa localisation
(enchâssé dans le myomètre). Cependant, grâce à l’IRM on a pu dire au chirurgien que c’était de nature
bénine et lui donner la topographie de la lésion, ce qui a permis une chirurgie conservatrice chez cette
patiente.
Il a fait un « fenenchtyl » (là encore je n’ai aucune idée de comment ça s’écrit et internet non plus, désolée…) il a
sorti l’utérus, il l’a ouvert, il ne s’est pas préoccupé des myomes de surface, il a énuclé le myome et refermer
avec des sutures spécialisées pour éviter une rupture en cas de grossesse.
Aspect de l’abdomen de la patiente

avant ablation Myome post-op
2. Adénomyose
Patiente se présentant pour ménorragies (règles longues avec des caillots) avec dysménorrhée.
Normal
Zone jonctionelle
irrégulière et épaissie car
elle est envahie par de
l’endomètre (ce n’est pas
aussi bien délimité que mon
rond mais c’est pour que vous
puissiez voir grosso modo où
c’est)
Endomètre hyper-T2 Rappel : allure de la

zone jonctionnelle en
condition
physiologique
Pathologie bénigne fréquente qui consiste en un envahissement de la zone jonctionnelle par l’endomètre.
Au cours des menstruations, lorsque l’endomètre se contracte pour faire l’hémostase, il va forcément
moins bien la faire et il va être douloureux. (→ ce qui explique les ménorragies et les dysménorrhées)
Le professeur Rousset ne l’a pas dit cette année mais je le laisse pour les curieux.
Présence d’hyperplasie musculaire (= défense du myomètre par l’endomètre). On donne alors

souvent des traitements frénateurs pour arrêter les règles.
I.C. PATHOLOGIES DE L’ENDOMETRE
1. Le dispositif intra-utérin :
Il est facile à voir. En général sa recherche se limite à une échographie et il est possible de faire de la
3D.
Rappel : on réalise un balayage avec la sonde endovaginale et après traitement informatique on

obtient une reconstruction 3D.
Pour les patientes qui ne savent plus si elles l’ont perdu ou non et chez qui on ne voit plus les fils du
DIU, il est possible de faire un ASP. C’est l’une des dernières indications de l’ASP. On commence par
faire une échographie, si on ne le voit pas en échographie on craint une perforation utérine et qu’il ait
migré en dehors de l’utérus. Dans ces cas-là on réalise un ASP pour vérifier qu’il n’a pas migré.
DIU en échographie Reconstruction 3D
2. Polype endométrial
Forme de champignon entouré de liquide, le polype est bénin.
3. Cancer de l’endomètre
Nous n’avons plus qqch d’hyperéchogène mais quelque chose

de gris (signal intermédiaire), qui est très épais et déstructure
la zone jonctionnelle. Il est donc infiltrant. (flèche)
Coupe axiale permettant de visualiser

ce cancer
Ensuite on utilise les critères vasculaires.
La matrice tumorale se rehausse.

Les cancers de l’endomètre sont des
cancers nécrotiques et friables, ils ne
se rehaussent pas partout.
Encore une fois, tout l’intérêt de l’imagerie est de donner des indications pour la PEC de la pathologie : ici,
l’IRM a permis de dire que c’était un cancer peu avancé qui pouvait donc être opéré d’emblée.
On voit ici une « bouée tumorale » qui correspond à ce

qu’on voyait à l’IRM.
Lésion de l’endomètre de stade IA selon la

classification de Figo
Tout l’intérêt de l’IRM est d’appréhender le stade Figo et en fonction de ce dernier. Ceci est ensuite utilisé
en RCP pour déterminer la prise en charge de la patiente.
Les classification FIGO permet d’évaluer les cancers du col, de l’ovaire et de l’endomètre selon des stades
allant de IA à IVB.
On classe les cancers en TNM normalement mais là on est en gynécologie donc on les classe en
Figo.
Il y a tout une diapositive dessus mais le prof a dit de ne pas la retenir. Si vous voulez aller la voir
c’est la numéro 71.
4. Cancer du col
Un des FDR du cancer du col est l’HPV.
HPV :
•Symptomatologie tardive : métrorragies, saignements après rapports
•Diagnostic histologique : frottis (en 1er lieu), biopsies
Le bilan du cancer du col ne repose PAS sur l’échographie (c’est un examen de première intention qui n’est
pas très bon pour les pathologies du col) mais sur l’RIM.
Une fois que le cancer a été biopsé, la patiente est adressée pour un bilan d’extension. Les zones à explorer
sur un cancer du col sont :
− Le vagin,
− Le paramètre : l’atteinte du paramètre est un point crucial
− La vessie, le rectum,
− Les ganglions.
En cas d’envahissement des paramètres, il y a un risque d’urétéro-hydronéphrose, du au passage de

l’uretère sous l’artère. On essaie alors encore une fois de proposer en IRM une classification FIGO.
Rappel sur le paramètre:
•1 En dd : Col utérin et 2/3 sup Vagin

•2 En dh : m. Obturateur int et releveur
•3 En av : Pilier ext vessie
•4 En arr : ligt US
•5En haut : segment transv. art utérine
•6 En bas : insertion du releveur
Rappel
Illustration de la classification de FIGO.
 Les cancers faisant moins de 4 cm, s’ils ne sont

pas étendus aux autres structures sont opérables
d’emblée.
Il n’y a pas besoin de chimiothérapie.

Après la chirurgie on vérifie tout de même qu’il s’agissait
bien d’un stade inférieur à 4 cm.
 En revanche, si jamais l’IRM révèle un

envahissement des structures adjacentes ou une lésion
supérieure à 4 cm, les patientes ne pourront pas être
opérées d’emblée et auront une radio-chimiothérapie
(plus ou moins une chirurgie de clôture en fonction de la
localisation de la lésion et plus ou moins des curages.)
Exemples de cancers (selon classification FIGO) :
Stade Image(s) Description de l’image

Musculeuse du cul de sac
Portion de signal intermédiaire qui n’est

noramlement pas présente. Ce cancer
fait bien moins de 4 cm mais il atteint le
FIGO stade I B1
cul de sac vaginal. On ne pourra pas
l’opérer d’emblée.
Balisage permettant de voir que le cul

de sac est atteint
FIGO Stade II B
C’est un stade IIB car on observe une

extension au paramètre (=plancher du
ligament large). Ceci se voit très bien car
en dessinant le contour (de l’utérus je
FIGO Stade II B
suppose), on voit que ça déborde au sein
FIGO Stade IV du tissu adjacent.
T2 T2 De plus cette lésion mesure 4 cm.
Il n y a pas de dilatation de l’uretère.
On ne peut plus différencier la zone fonctionnelle, la

zone plexiforme ou le col, tout est gris.
Envahissement de la vessie en avant (la musculeuse
qui est normale et noire est interrompue).
En arrière, tout le rectum

FIGO stade IV est pris
Ici on observe des
exemples
historiques
Envahissement de la vessie
rarement observés
ou une fois par an.
Latéralement Sur cette uro-IRM : les deux

on a les deux uretères sont dilatés, il faudra
paramètres poser des JJ chez cette patiente et
si ces dilatations ne passent pas il
faudra faire des néphrotomies.
Les séquences d’uro-IRM : ce sont des séquences coronales hyper-pondérées T2 où l’on voit très bien les
liquides. Un peu comme dans la bili-IRM.
La sonde JJ = sonde double J, est une sonde utilisée pour drainer l’urine depuis les reins jusqu’à
la vessie, avec une boucle au niveau du rein et une boucle au niveau de la vessie.
II. PATHOLOGIES DE L’ANNEXE (=TROMPE + OVAIRES)
En cas de torsion d’annexe, ce sont à la fois la trompe et l’ovaire qui sont atteints.
II.A. LA TROMPE :
C’est une structure qui est difficile à appréhender.
1. Rappel :
La trompe possède plusieurs parties :
− La partie utérine qui est très courte (< 3 cm),

− L’Isthme : qui est plus fin, c’est un peu le diaphragme de la
trompe,
− Ampoule : partie la plus longue et la plus dilatée : lieu de la
fécondation,
− Infundibulum (= pavillon) : il est épanoui et possède de grandes
franges qui sont à même de capter l’ovocyte qui est largué dans
la cavité péritonéale par péristaltisme.
2. Pour explorer la trompe en chirurgie on peut utiliser :

− L’hystéroscopie pour l’infundibulum,
− La falloscopie : on introduit un KT avec une caméra : ceci permet d’explorer la qualité du
revêtement tubaire (surtout pour les PMA un peu avancées)
− La coelioscopie : pour voir le pavillon,
− Le test au bleu : c’est l’équivalent de l’hystérographie : on injecte du bleu par voie endovaginale
et le chirurgien regarde s’il voit arriver le bleu ou non, ce qui lui permet de savoir si la trompe est
perméable.
3. En radiologie pour explorer la trompe on peut utiliser :

− L’hystérographie : elle est ici différente de tout à l’heure : des radiologues adroits cathétérisent la
portion interstitielle de la trompe et injecte directement à ce niveau. Cela permet de voir les
différentes portions (ce n’est plus trop fait).
4. En imagerie
si on voit les trompes c’est qu’elles sont dilatées et donc qu’il y a une pathologie sous-jacente : Si elles sont
dilatées en échographie elles sont soit :
→ anéchogènes : c’est le signe d’un hydrosalpinx chronique, il faut

alors faire des sérologies. Il y a une bactérie.
→ Echogène : en cas de poussée de surinfection et c’est du pus que l’on

voit.
Il s’agit ici d’une salpingite à piosalpinx
On voit ici la correspondance en chirurgie avec une grosse

trompe complètement dilatée, pleine de pus et des
adhérences et un exsudat.
La grossesse extra-utérine (GEU)

Plus de 80% des GEU se font dans l’ampoule. En cas de retard de
règles et de métrorragie, il est important de penser à cette
anomalie. L’examen à faire est l’échographie (examen de
première intention).
Ici on voit un endomètre épais au niveau de l’utérus mais pas de
sac gestationnelle. Le caractère hyperéchogène est épais (> à 12-
13mm). La ligne d’accolement est fine.
La ligne d’accolement est fine (flèche).
On observe ici un kyste glandulaire à

ne pas confondre avec un sac
gestationnel.
On balaye es annexes avec la sonde échographique afin de trouver la GEU. Il est parfois difficile de la trouver
cependant comme elle est ampullaire dans 80% des cas, elle est proche de l’ovaire.
L’ovaire droit exploré ici apparaît normal. L’échographie Doppler permet de constater qu’il est bien
vascularisé.
On observe ici l’autre ovaire, qui

présente des follicules anéchogènes
On continue à balayer l’ovaire puis autour de lui.
Et on trouve ce qui aurait dû être au niveau de l’utérus, c’est-à-dire un

sac gestationnel et sa couronne trophoblastique.
Couronne trophoblastique
Vésicule vitelline
Embryon
En cas de sac gestationnel à côté de l’ovaire, dans plus de 80% des cas, il se situe dans l’ampoule tubaire, il
s’agit donc d’une GEU.
Le doppler permet d’observer l’activité cardiaque. Il

s’agissait donc bien d’un sac gestationnel avec un embryon
qui est viable.
En cas de GEU, on contrôle toujours le cul de sac de Douglas. On y

observe ici un épanchement. Ceci est une urgence car on craint un
hémopéritoine.
Le diagnostic de GEU se fait selon un trépied diagnostique :
→ La clinique : la triade : métrorragies (saignements entre les règles), douleurs pelviennes, et surtout
retard des règles.
→ Dosage quantitatif du taux d’hCG
→ Echographie pelvienne, si la patiente est stable. Si la patiente est instable, qu’elle est livide avec
un poul filant et une hypotension, elle doit directement aller au bloc. Le diagnostic est dans ce cas-
là clinique.
 S’il y a vacuité utérine (absence de sac gestationnel) + des hCG > 1500 UI/L, c’est une
GEU jusqu’à preuve du contraire.
 Si jamais les beta –hCG sont un peu inférieur et qu’on ne voit pas de sac gestationnel :
− Cela peut être une grossesse évolutive qui est trop précoce : La patiente s’est
trompée dans la date de ses dernières règles et il est trop tôt pour pouvoir
visualiser correctement le sac gestationnel. On commence à bien le voir au bout
de 3 à 5 SA.
− La patiente a fait une fausse couche, ne le sait pas et on ne voit rien. On ne le
saura qu’après lorsqu’elle aura des métrorragies importantes.
− Ou alors c’est une GEU, dans cas-là il faut continuer à chercher. Ce sont des
patientes que l’on va surveiller avec un monitoring des β-HCG, un suivi
échographique et un suivi clinique.
Rappel : le taux de Beta HCG double toutes les 48h dans une grossesse normale.
5. Deux situation sont présentes en échographie :
5.1. GIU
Bilan de métrorragie du premier trimestre.
Grossesses hétérotopiques exceptionnelles (contexte de PMA)
5.2. Absence de GIU :

Toujours rechercher une GEU
GIU trop précoce (bHCG<1000), contrôle
GIU non évolutive, recherche de fausse couche, contrôle B HCG.
5.3. En écho on va rechercher des signes directs & indirects.
5.3.1. Signes directs :

 Formation annexielle latéro-utérine péri ovarienne hyper vasculaire (sac gestationnel avec
embryon ou en voie de lyse)
 Un hématosalpinx (hématome de la trompe, plus ou moins homogène)
5.3.2. Signes indirects

 Signes de grossesse, si négatifs peu de risque de GEU (surveillance) :
 Endomètre épais, gravide
 Corps jaune de grossesse, homolatéral à la GEU
 Vacuité utérine
 Épanchement dans le cul-de-sac de Douglas, apprécier son aspect (fins échos, caillots,
quantifier son abondance)
Pièges = pseudo sac (absence de double couronne, formation centrée) et kyste décidual
Hémopéritoine à rechercher +++
Ci-contre, la flèche indique des caillots de sang dans le

cul de sac de Douglas →urgence chirurgicale.
GEU en voie de lyse NON DIT EN 2021

GEU en voie de lyse
• Femme de 27 ans, pertes brunâtres + douleurs des flancs, Date Des Rapports le 30/04/08 (6
• Femme
SA). de 27 ans, pertes brunâtres + douleurs des flancs, DDR le
30/04/08 ( 6 SA)
•• bHCG
bHCG
65156515 UI/L15j(500
UI/L (500 avant15j avant
et 1600 10jet 1600 10j avant)
avant)
II.B. PATHOLOGIES OVARIENNES
Il est le seul organe qui est directement dans la cavité péritonéale: ce qui explique qu’il y est un
essaimage direct des cancers de l’ovaire dans la cavité péritonéale.
Dimensions : 4 cm, 6 cm 2 et 10 cm3 (moyen mnémotechnique : 4+6 =10, même si je ne pense pas que
ça nous sera demandé à l’examen)
On repère les ovaires grâce aux follicules, anéchogènes en échographie et en hyper signal T2 en IRM (car
ce sont des petites boules d’eau, cf flèche).
L’ovaire marque une empreinte au niveau du péritoine qui se nomme la fossette ovarienne. Sur cette IRM,
l’ovaire s’est déplacé un tout petit peu en arrière. Les ovaires sont libres, il est possible de les faire bouger
en échographie. Ils sont amarrés par le ligament utéro-ovariens à l’utérus, et par le mésovarium au ligament
large. Cependant ils restent assez libres car tout ceci bouge. Ce n’est donc pas grave si l’ovaire ne se situe
pas complètement dans la fossette ovarienne.
La fossette ovarienne est généralement « illiaque-sous veineuse. »
1. Kystes ovariens
Un kyste correspond à une imagerie liquidienne. Le contrôle par échographie est en général suffisant.
On parle de kyste chez des patientes en période d’activité génitale si la lésion fait plus de 3 cm !
De plus, dans 90% des cas ce kyste sera juste un kyste fonctionnel : il s’agit d’un follicule qui
était dominant, qui n’a pas ovulé et ne s’est donc pas rompu. Il va collapser et provoquer un
kyste fonctionnel hémorragique qui pourra provoquer des douleurs. Il peut alors atteindre 4 ou
5 cm. Cependant, le mois d’après tout sera rentré dans l’ordre. (Il peut aussi s’agir d’un corps
jaune).
Dans ce cas, on réalise un contrôle échographique à 3 mois et il doit avoir disparu.
Des kystes de 2 cm sont uniquement des follicules dominants.
Lorsque les kystes persistent, qu’ils sont tissulaires, qu’il y a des cloisons ou des vegétations, ect… on
pense au kyste organique et on propose une IRM.
Ceci n’est pas un kyste, mais un follicule dominant. Il fait plus d’un cm
et est déjà parti dans la course. Cette dernière débute à partir de J7. A
J14 le follicule dominant fait 24 mm et généralement il y a ovulation.
2. Syndrome des ovaires micropolykystiques :
C’est un terme impropre, ce ne sont pas des kystes mais des follicules.
Les follicules antraux s’accumulent dans l’ovaire en périphérie, sans que la patiente n’ovule. Les patientes
présentent des spanioménorrhées (diminution de la fréquence des cyles menstruels, les patientes n’ont
pas des règles tous les mois).
L’axe hypathalamo-hypophysaire ? notamment avec la LH, qui est totalement écrêté provoquant une
absence d’ovulation chez ces patientes. → Accumulation de follicule antraux qui ont une thèque interne et
une thèque externe qui sécrètent des androgènes → acné, séborrhée, hirsutisme ou une hyperpilosité. On
peut en plus observer une acanthosis nigricans en cas d’hyperinsulinémie associée.
Cela donne une hyperandrogynie en clinique.
NB : hirsutisme vs hyperpilosité :
Hyperpilosité : excès de poils sur une région en possédant de façon physiologique.
Hirsutisme : présence de poils au niveau de région qui sont pilleuses chez les hommes mais
glabres normalement chez les femmes.
Le diagnostic se fait par échographie sauf si les patientes sont vierges on fait
une IRM, ce qui est le cas chez cette patiente.
3. Cystoadénome séreux :
On voit ici une poche d’eau chez une patiente qui est
ménopausée. Après la ménopause le cut-off de 3 cm ne
s’applique plus car on ne trouve plus de follicules dominants. On
aurait pu s’arrêter là cependant la patiente était très inquiète et
voulait être opérée. On a commencé par faire une IRM pour
vérifier qu’il n’y avait pas une lésion sous-jacente. C’était
vraiment une poche d’eau qui par la suite a été retirée
chirurgicalement, ceci a été rassurant, ils ont donc juste réalisé
une annexectomie, il n’y a pas eu besoin d’enlever les deux
annexes +/- l’utérus.
IRM chez la même patiente
séreux
CystadénomeCystadénome séreux
On parle de kyste organique (ou cystadénome séreux) quand la structure ne se modifie pas au
cours du temps et qui auront une poche d’eau complètement anéchogène en échographie et en
hypersignal en T2.
4. L’endométriose :
Cette lésion est hypoéchogène homogène,

(ce n’est donc pas une kyste qui serait
anéchogène). Il s’agit de sang qui saigne à
chaque cycle.
On décrit ceci comme de « l’huile de
moteur » ou une gélose chocolat.
Ovaire gauche Ovaire droit
L’IRM est le meilleur examen pour réaliser un bilan d’endométriose.
En T2, la lésion est En T1, l’urine est

grise, ce n’est donc noire et la graisse
pas un liquide est blanche. On
citrin (urine) ne sait donc pas si
la lésion est
graisseuse ou
hématique
Graisse
En T1 fat-sat (cf ci-

dessous) : La lésion reste
blanche, il s’agit donc de
sang.
Cette lésion n’est pas liquidienne comme l’urine mais elle est probablement épaisse expliquant pourquoi il
n’y a pas un hypersignal T2.
Sur cette IRM, la patiente a ses deux ovaires rétractés en arrière sur le torus et les ligaments utérosacrés. Il
y a des adhérences dans le paramètre.
Il n’y a pas besoin de chirurgie ou d’anapath pour savoir qu’il s’agit d’endométriose. L’IRM est suffisant pour
l’affirmer de façon formelle.
Point IRM :
IRM T2 : l’urine (liquide) est blanche (hypersignal)
IRM T1 :
→ Hyposignal : l’urine (liquide) est noire
→ Hypersignal : le sang et la graisse
IRM T1 fat sat : l’hyspersignal des graisses est annulé, elles deviennent alors noire. Le seul élément
hyperéchogène est alors le sang.
Donc : c’est en hyposignal en T2, mais en hypersignal en T1 → c’est du sang ou de la graisse. De
plus, ça ne s’annule pas en fat-sat : c’est du sang !
Voici la chirurgie de cette patiente, ce sont des chirurgies qui sont complexes, il est difficile pour
le chirurgien de savoir où il va.
Le ttt peut se faire soit par chirurgie ou par ttt hormonal. En cas de chirurgie une discussion
chirurgien radiologue est engagée, afin que l’intervention soit la moins délabrante possible.
5. Cystadénome mucineux (bénin)
Patiente avec un abdo augmenté. La cause peut être un myome ou autre chose.
On fait une échographie par voie suspubienne. La voie endovaginale ne
permettra pas de voir la lésion.
En échographie on observe une

lésion liquidienne avec des cloisons.
Cette lésion étant assez volumineuse on fait une IRM.

On réalise des rehaussements.
On observe qu’il n’y a pas de portion tissulaire, que les cloisons sont plutôt fines, même si son volume reste
préoccupant.
On réalise une chirurgie élective : on fait une petite laparatomie et une annexectomie.
La fonction ovarienne est donc préservée chez cette jeune patiente.
Il s’agissait en fait d’une lésion bénigne mucineuse, pour laquelle il faut juste faire une surveillance.
L’imagerie a permis à cette patiente d’éviter une laparotomie importante, une annexectomie bilatérale
provoquant une ménopause et un diagnostioc prospectif en imagerie de lésion bénigne. Bien sûr ceci a été
confirmé par l’anatomopathologie et la PEC s’est arrêtée là.
Il ne faut pas provoquer une ménopause trop précocement car préserver le cycle permet de
protéger le capital osseux et cardiovasculaire.
6. Le tératome mature pluritissulaire :
Ce sont des kystes dermoïdes (= tératomes). Ils contiennent des cellules germinales qui donnent les trois
feuillets embryologiques (endoderme, mésoderme, ectoderme), il est rempli de toute sorte de tissus
(graisses, peau, cheveux, dents, liquides (LCS ou sueur)…).
En scanner on observe des densités

En scout view, on voit une molaire et négatives, il s’agit donc de graisse.
du cartilage calcifié.
Un IRM a été réalisé car la lésion est un peu volumineuse et il y avait une suspicion de torsion. Les
kystes dermoïdes sont lourds et lorsqu’ils font plus de 5 cm ils font basculer la trompe et provoquent
une torsion de l’ovaire.
Comme pour l’os, au sein de la dent il n’y a pas de proton d’hydrogène, c’est donc noir sur toute les
séquences.
Dent en T2 Dent en T1 fat sat Graisse Dent en T1 Graisse
Graisse
Le traitement est chirurgical, il faut préserver le maximum de parenchyme ovarien chez une
patiente jeune pour protéger la réserve ovarienne. Le chirurgien réalise uniquement une
kystectomie et non une ovariectomie.
Petite astuce si vous voulez être sûre que la personne en face de b=vous n’a pas fait une
coloration : en général les cheveux au sein du kyste sont de la même que ceux de la patiente. ;)
7. Le cancer de l’ovaire (carcinome bilatéral)
Appelés « silent killer » par les chirurgiens, il est souvent asymptomatique car
l’ovaire étant dans la cavité péritonéale, il faut un certain volume tumoral avant
de s’en rendre compte. Quand il est repéré, il est généralement trop tard.
En cas de rupture de la capsule, la tumeur va essaimer dans la cavité

péritonéale provoquant immédiatement une carcinose péritonéale. 80%
des diagnostics sont réalisés à ce moment-là.
Le cancer peut évoluer en carcinose : on a ainsi une infiltration du

tablier graisseux de l’abdomen, le grand épiploon.
Rappel : Le gâteau épiploïque constitue un ensemble de graisse et de
lymphatique recouvrant les anses digestives ainsi que le colon. Il est
plus ou moins conséquent en fonction de notre morphotype et il va
résorber tous les liquides péritonéaux (lymphatiques). Des implants de
carcinose vont s’incruster et mater complètement le grand épiplon.

UE17 ASR 2021.10.22 Pathologies de L'utérus

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Pathologies de l’utérus | ASR • UE17

AMEUSO - Tutorat des Externes

FGSM3 – UE17 : Sémiologie

POINTS MIS EN AVANT PAR LE PROFESSEUR

NOUVEAUTÉS DE CETTE ANNÉE

PARTIES NON ABORDÉES CETTE ANNÉE

Points mis en avant l’année dernière : Enseignant : Dr Pascal Rousset

I. PATHOLOGIES DE L’UTERUS ....................................................................................................... 4

Nous n’aurons pas à faire le diagnostic des pathologies.

ASP : Abdomen Sans Préparation

I.A. MALFORMATIONS UTERINES

Pour rappel : le cliché normal du pelvis féminin. Coupe

Image Clinique Diagnostique

1. Utérus cloisonné (présence de cloison entre les deux hémi-utérus) :

Cette patiente souffrait d’hypofertilité due à un

Ici, l’ablation d’un des utérus n’est pas nécessaire

I.B. PATHOLOGIES DU MYOMETRE

La classification de Figo permet de caractériser les myomes.

Myome enchâssé dans

Sortie du myome au cours de

IRM montrant un myome, à priori

Ci-dessus, un myome plus développé. La patiente avait également un désir de grossesse.

Aspect de l’abdomen de la patiente

Endomètre hyper-T2 Rappel : allure de la

Présence d’hyperplasie musculaire (= défense du myomètre par l’endomètre). On donne alors

I.C. PATHOLOGIES DE L’ENDOMETRE

Rappel : on réalise un balayage avec la sonde endovaginale et après traitement informatique on

DIU en échographie Reconstruction 3D

Forme de champignon entouré de liquide, le polype est bénin.

Nous n’avons plus qqch d’hyperéchogène mais quelque chose

Coupe axiale permettant de visualiser

Ensuite on utilise les critères vasculaires.

La matrice tumorale se rehausse.

On voit ici une « bouée tumorale » qui correspond à ce

Lésion de l’endomètre de stade IA selon la

En cas d’envahissement des paramètres, il y a un risque d’urétéro-hydronéphrose, du au passage de

Rappel sur le paramètre:

•1 En dd : Col utérin et 2/3 sup Vagin

 Les cancers faisant moins de 4 cm, s’ils ne sont

Il n’y a pas besoin de chimiothérapie.

 En revanche, si jamais l’IRM révèle un

Exemples de cancers (selon classification FIGO) :

Stade Image(s) Description de l’image

Portion de signal intermédiaire qui n’est

Balisage permettant de voir que le cul

C’est un stade IIB car on observe une

On ne peut plus différencier la zone fonctionnelle, la

En arrière, tout le rectum

Latéralement Sur cette uro-IRM : les deux

II. PATHOLOGIES DE L’ANNEXE (=TROMPE + OVAIRES)

C’est une structure qui est difficile à appréhender.

− La partie utérine qui est très courte (< 3 cm),

2. Pour explorer la trompe en chirurgie on peut utiliser :

3. En radiologie pour explorer la trompe on peut utiliser :

→ anéchogènes : c’est le signe d’un hydrosalpinx chronique, il faut

→ Echogène : en cas de poussée de surinfection et c’est du pus que l’on

Il s’agit ici d’une salpingite à piosalpinx

On voit ici la correspondance en chirurgie avec une grosse

La grossesse extra-utérine (GEU)

La ligne d’accolement est fine (flèche).

On observe ici un kyste glandulaire à

On observe ici l’autre ovaire, qui

On continue à balayer l’ovaire puis autour de lui.