01/11/21

UE Cliniques

Dr JOLY Florence

Diagnostics de cancer de l’ovaire. Bilan d’extension et Classification FIGO

I. Examen clinique
Dans 75 % des cas, elles sont diagnostiqués à des stades avancées, au stade de la carcinose péritonéale. Les
symptômes apparaissent tardivement.
Les symptômes principaux sont :
- Douleurs pelviennes ou abdomino-pelviennes
- Augmentation du périmètre abdominale en lien avec le syndrome tumorale ou l’ascite associée
- Des saignements ou des pertes vaginales anormales
- Des troubles liés à la compression des organes voisins en particulier vésical et rectal
- Dyspnée si épanchement pleurale associé
- AEG
A l’examen clinique, la palpation et l’inspection de l’abdomen et des aires ganglionnaire inguinales ou sous-
claviculaire déclenchent une douleur. On peut aussi retrouver la masse ou l’ascite. Exceptionnellement,
extériorisation d’un nodule au niveau de l’ombilic, le nodule de sœur Mary-Joseph.
On retrouve des atteintes secondaires au niveau des ganglions inguinaux. Les touchers pelviens peuvent
mettre en évidence une masse mobile ou fixe ou des nodules de carcinose.
L’examen clinique ne suffit pas mais il faut le suspecter en cas d’ascite, de lésions palpables et d’infiltration aux
touchers pelviens, des nodules palpables au niveau de la paroi abdominale et de l’ombilic, d’une AEG.
Chez les patientes jeunes, penser aux tumeurs ovariennes rares en particulier germinales mais aussi les tumeur
des cordons sexuels et stroma gonadique.
Sur le plan gynécologique, l’examen est négatif, on peut constater des métrorragies ou une hydrorhée.

II. Marqueurs
Le score ROMA combinent les résultats des taux sériques CA125 et de l’HE4 avec le statut ménopausique.
III. Imagerie
- L’échographie : examen diagnostic clé qui va orienter vers une pathologie ovarienne soit par voie sus-
pubienne soit par voie endovaginale. Il permet de faire une première caractérisation de la masse :
. solide, liquide ou mixte
. uni ou bilatérale
. homogène ou hétérogène
. vascularisée ou non, exploration par doppler par confirmer
. végétations intra- extra kystique
Elle permet d’analyser son environnement avec des signes de carcinose au niveau du cul de sac de
Douglas, la présence d’implants péritonéaux et d’infiltration épiploique, d’épanchement ou d’ascite. Elle
permet également de visualiser le foies, les reins et les aires ganglionnaires.

- Le TDM TAP pour confirmer ce processus pelvien. Son intérêt est l’évaluation des rapports anatomique
de la tumeur avec les organes voisins et la recherche de métastase ganglionnaire, hépatiques et
pulmonaires. L’autre intérêt est la recherche d’un épanchement pleural, d’ascite ou d’une carcinose
péritonéale associée.
- L’IRM abdomino- pelvien est l’examen qui permet de mieux caractérisé la lésion. Il permet de confirmer
l’origine ovarienne, en précisant la nature liquide, solide ou mixte, et la nature de son contenu. Cela
permet d’orienter vers T bénigne, T border Line ou T maligne.

Ces imageries aident dans l’évaluation de la résécabilité de la tumeur mais ne le permettent pas à eux
seul
III. Exploration chirurgicale

L’objectif est d’établir une cartographie extrêmement précise de la lésion et d’évaluer au mieux la
resecabilité de ces lésions pour obtenir le stade FIGO.
La classification FIGO est peu pertinente à elle seule pour évaluer la résécabilité. Les données biologiques et
radiologiques sont insuffisantes pour l’établir également. Cette exploration chirurgicale associée à des
calculs de scores d’extension de la maladie permet de classer les patientes résécables.
Cette évaluation se fait soit par voie coelioscopie soit par laparotomie

La coelio est une étape clé dans le prise en charge particulièrement si carcinose étende suspectée pour
éviter une laparo pour rien.
L’utilisation de score est primordiale car elle permet une analyse objective de l’étendu des lésions et de
limiter la variabilité d’évaluation inter individuelle.
Il est utilisé en laparotomie pour faire le bilan des lésions pelviennes. En pratique, il peut être fait en
coelioscopie si il est applicable. En pratique, c’est la somme de la taille tumorale, 13 régions s’additionnent :
9 cadrans abdominaux pelviens et 4 segments de l’intestin grêle. Par région, on établit un score entre 0 et 3.
Ainsi, afin de faire un bilan exhaustif et reproductible de la maladie ovarienne, l’exploration chirurgicale
idéalement mené par coelioscopie comportera une exploration exhaustive de l’ensemble de la cavité
abdomino-pelvienne pour permettre d’établir un score d’extension péritonéale associé à des clichés par
région anatomique d’intérêt pour permettre de déterminer la résécabilité de la maladie ou permettre de
suivre son évolution si un traitement néoadjuvant est envisagé.

IV. FIGO
 Le stade 1C a été modifié et diviser en 3 :

1C1 : rupture de la capsule peropératoire

1C2 : rupture préopératoire ou l’existence de végétations en surface

1C3 : présence de cellules malignes dans l’ascite ou le liquide de lavage péritonéale

Le stade T3b ne change pas : il concerne les métastases péritonéales extra pelvienne de moins de 2 cm associé a des
adénopathie.

Pour le stade T3a, il a des changements  en 2 sous groupe :

- 3a1 concerne les adénopathies rétropéritonéales seules avec celles qui font moins de 10 mm et celle qui font plus
de 10 mm.
- 3A2 concerne les tumeurs avec extension péritonéales microscopique extra pelvienne éventuellement associé à
des adénopathies.

Le stade 4 a été subdivisé en 2 groupes :

- 4A : atteinte de la plèvre

- 4B :autres métastases et adénopathies inguinales.

Concernant le stade 3, il a récemment été publié par MAKAR en 2016 une méta analyse qui compare chirurgie première
versus chimiothérapie néoadjuvante. Pour les auteurs la chimio neoadjuvante n’est pas inferieure et n’a pas démontré sa
supériorité par rapport à la chirurgie complète initiale. C’est une alternative intéressante en cas AEG, de comorbidité, de
patiente âgé ou quand chirurgie radicale non envisagé. La chimio permet dans ce cas la de réduire la morbidité par
rapport à une chirurgie première avec un geste moins lourd. Il propose donc de répartir les cancers avancés de l’ovaire en
stade 3 en 5 catégories permettant ainsi en fonction de la localisation de recommander soit une chirurgie première soit
une chimio néoadjuvante.