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L'imagerie dans le diagnostic de l'endométriose

Mis à jour le 26/04/2021.

Rédaction : I.Thomassin-Naggara, L.Maitrot-Mantelet, C. Bordonné, A.E Millischer-Bellaiche

Relecture : E.Darai- M Bazot – E Kermarrec

CHAPITRE 1 : INDICATIONS DES DIFFÉRENTES TECHNIQUES

D’IMAGERIE Dossier Coronavirus COVID-19
L’échographie pelvienne et l’IRM et ne permettent pas un diagnostic satisfaisant des
lésions d’endométriose super cielle (NP2). La réalisation de ces examens n’est pas
recommandée dans le but d’éliminer une forme super cielle ou débutante de la
maladie (Grade B).

Pour les endométriomes, la sensibilité de l’échographie endovaginale avec Doppler L'AP-HP en vidéos
pour le diagnostic des endométriomes est comprise entre 81 et 84 % (NP2). La
spéci cité de l’échographie endovaginale avec Doppler pour le diagnostic des
endométriomes est comprise entre 90 et 97% (NP2). L’échographie endovaginale est
une technique performante pour a rmer ou in rmer le diagnostic d’endométriome
(Grade B). Le diagnostic d’endométriome peut être réalisé par un échographiste non-
expert (grade C). Le diagnostic d’endométriome doit être posé avec prudence après la
ménopause a n ne pas méconnaitre une tumeur maligne éventuelle (Grade C).
L’échographie pelvienne et l’IRM pelvienne ont des performances similaires pour le
diagnostic d’endométriose ovarienne typique. En cas d’atypie échographique, une IRM
pelvienne est supérieure à l’échographie pour caractériser une masse annexielle
complexe (RPC tumeurs bénignes) L’IRM pelvienne doit être considérée comme une
technique diagnostique équivalente à la chirurgie pour le diagnostic d’endométriome
ovarien (sensibilité et spéci cité supérieures à 90 %). (cf Cochrane 2016)
Concernant les atteintes profondes, l’échographie pelvienne réalisée par un
échographiste expérimenté dans l’endométriose est un examen plus sensible que
l’examen clinique pour diagnostiquer les atteintes endométriosiques des LUS et
digestive (NP2) mais présente des limites pour les atteintes vaginales et de la cloison
recto vaginale (CRV). Les performances de l’échographie pelvienne dans le diagnostic
de l’endométriose profonde postérieure extra-digestive montrent une sensibilité
comprise entre 49 et 58 %, mais une excellente spéci cité comprise entre 93 et 98 %
(NP2). En présence d’une lésion sous-péritonéale profonde caractérisée en
échographie, associée à des signes évocateurs (douleurs et/ou infertilité), il est possible
de retenir le diagnostic d’endométriose (Grade B). L’absence de lésion visible n’élimine
pas le diagnostic (grade C).

Concernant l’atteinte endométriosique profonde, l’IRM pelvienne est plus sensible (Se=
95%) et moins spéci que que l’échographie pelvienne Ainsi, une IRM pelvienne
négative permet d’exclure des lésions d’endométriose pelvienne profonde avec une
performance proche de la chirurgie (sensibilité supérieure à 90 %) ce que ne permet
pas l’échographie endovaginale (Grade B). Pour le diagnostic positif de l’endométriose
profonde, une IRM pelvienne positive (tous résultats confondus) est moins
performante que la chirurgie en raison du nombre de faux-positifs d’environ 23 %
(NP1) si l’on tient compte de l’ensemble des aspects, en particulier l’épaississement
isolé des LUS. La présence de signaux caractéristiques en IRM (présence de spots en
hyper signaux T1) permet, en revanche, une certitude diagnostique (NP2).

En cas d’absence de lésion d’endométriose profonde à l’échographie endovaginale, une

IRM pelvienne peut être proposée pour éliminer le diagnostic (Grade B).

Avant la prise en charge chirurgicale d’une endométriose pelvienne profonde, une IRM
pelvienne doit être réalisée. Une échographie pelvienne de deuxième intention pourra
également être réalisée par un médecin échographiste référent pour préciser la
présence et l’extension d’une endométriose digestive. Si l’IRM pelvienne est
discordante avec la clinique ou l’échographie, une seconde lecture de l’IRM par un
radiologue expert peut être proposée.

CHAPITRE 2 : PROTOCOLE D’EXAMEN ET CR STANDARDISÉ

2-1-ECHOGRAPHIE PELVIENNE

2-1-1 Préparation de la patiente et réalisation de l’examen

Concernant la préparation de la patiente, il n’est pas nécessaire de pratiquer cet

examen à un moment précis du cycle menstruel.  Il n’est pas recommandé de plani er
un jeûne particulier.
Une préparation digestive peut être proposée (lavement préalable), pour optimiser la
détection des lésions endométriosiques profondes, en particulier digestive et
l’évaluation de l’envahissement pariétal en profondeur.

Concernant la réalisation de l’examen, une vessie vide est recommandée dans

l'évaluation de l’endométriose.
L’opaci cation rectale à l’eau doit être considéré comme une « technique optionnelle »
utile pour di érencier une simple adhérence à la séreuse et une atteinte de la couche
musculaire externe de la paroi digestive.

Au mieux, l’examen devra comprendre diverses étapes éventuelles. 1/ L’échographie

endovaginale en mode 2D est l’étape essentielle de l’examen. Un examen dynamique
orienté, précis et précautionneux devra être réalisé, a n de repérer les zones sensibles
douloureuses, et évaluer les zones d’adhérences entre les organes.

L’utilisation du module 3D est optionnelle, utile pour évaluer l’utérus en coupe

coronale a n d’optimiser la visualisation de la cavité utérine et d’une éventuelle
adénomyose associée. Il n’a pas été démontré de supériorité du 3D dans le diagnostic
des endométriomes et des lésions d’endométriose profonde, en particulier digestive.
2/ L’exploration abdominale doit être systématique en présence d’une endométriose
profonde avec une échographie rénale qui recherche une éventuelle dilatation des
cavités pyélocalicielles. Une étude éventuelle à l’aide d’une sonde linéaire super cielle
peut être réalisée en présence de signes cliniques évocateurs : masse abdominale
douloureuse (atteinte pariétale) ou douleurs cycliques en FID (atteinte du carrefour
iléo-caeco-appendiculaire).

2-1-2 Compte rendu de l’examen

Le compte rendu de l’examen doit comprendre une analyse minutieuse des organes et
des compartiments pouvant être le siège d’une endométriose et d’une adénomyose :

Utérus :
Recherche de signes d’adénomyose interne, selon les critères MUSA : ( g1a)
Asymétrie antéro-postérieure : oui/non et si oui, mesure des 2 parois
Kystes sous-endométriaux : oui/non et nombre
Halo hyperéchogène du myomètre : oui/non
Aspect strié du myomètre : oui/non
Vascularisation peignée au Doppler énergie : oui/non
Zone jonctionnelle : épaisseur en mm, perte de continuité oui/non
Adénomyose externe : localisation (corporéale antérieure, postérieure ou
latérale), dimension de la plage et profondeur de l’atteinte
Annexes :
On recherche la présence de kyste endométriosique ovarien, ou endométriome
(Fig2) (kyste à contenu échogène, avec ou sans caillots, sans vascularisation au
Doppler couleur ou énergie ). On précise la localisation (ovaire droit ou gauche) et
sa position dans l’ovaire (centro-ovarien ou périphérique), le nombre, la taille et la
persistance ou non de parenchyme ovarien sain dans l’ovaire, avec évaluation de la
réserve folliculaire ovarienne.
A noter que l’on parle d’implant endométriosique ovarien pour un endométriome
de moins de 10 mm.
Analyse des trompes : préciser la présence d’endométriose tubaire, ou
hématosalpinx (contenu endométriosique dans une formation tubulée) en
mesurant son épaisseur. Préciser la présence d’une dilatation tubaire de contenu
liquidien ( hydrosalpinx) en précisant la mesure de son épaisseur.
 La position des ovaires par rapport à la fossette ovarienne et à l’utérus (kissing
ovaries ( g2c), leur mobilité et leur accessibilité à un éventuel geste (type ponction)
par voie vaginale, est à préciser.
Localisations extra utérines et extra annexielles
Il est important de rechercher des signes d’endométriose profonde sous
péritonéale postérieure et de préciser la présence d’une douleur provoquée :
Nodule ou épaississement du torus
Nodule ou épaississement d’un ou des ligaments utérosacrés proximaux 
Nodule de la cloison recto-vaginale
Nodule ou épaississement vaginal (postérieur ou latéral)
Symphyse partielle ou complète du Douglas 
Atteinte digestive rectosigmoïdienne ( g3 a ): siège (charnière, haut rectum,
sigmoïde), nombre (unifocale ou multifocale) et pour chaque atteinte, décrire la
hauteur, l’épaisseur, la circonférence
Autres atteintes digestives :grêle, carrefour iléo-caeco-appendiculaire
La recherche d’endométriose péritonéale et profonde sous péritonéale
antérieure :
Implants super ciels du cul-de-sac vésico-utérin et présence d’adhérences
Atteinte de la paroi vésicale ( g4a), à analyser par voie sus pubienne et par voie
endovaginale : (préciser la distance entre le bord inferieur du nodule vésical et
le trigone vésical – les méats urétéraux)
Atteinte des ligaments ronds
On notera la présence de douleur provoquée à l’écho palpation appuyée.
On recherchera la présence de nodules pariétaux (ombilicaux, paroi abdominale
antérieure, creux inguinaux, cicatrice de césarienne) avec une sonde super cielle
linéaire haute fréquence.
On précisera l’absence de dilatation urétéropyélocalicielle.
On précisera la présence d’adhérences après examen dynamique (pression
abdominale et par la sonde endovaginale), et leur localisation

2- IRM PELVIENNE

2-2-1 Préparation de la patiente et réalisation de l’examen

Concernant la préparation de la patiente, aucune recommandation ne peut être

proposée pour le calendrier de l'IRM par rapport au cycle menstruel dans l'évaluation
de l’endométriose. Un jeûne de 3 à 6 heures est recommandé dans l'évaluation de
l’endométriose. La préparation digestive est recommandée comme « meilleure
pratique » pour la détection de l’endométriose :

Lavement, sulfate de magnésium et réhydratation liquide la veille de l'examen

Lavement digestif par des suppositoires (par exemple du bisacodyl) ou de l'eau 1 à
2 heures avant l’examen.

Concernant la préparation de l’examen, une vessie moyennement pleine est

recommandée dans l'évaluation de l’endométriose. En pratique, la patiente doit uriner
environ 1 à 2 heures avant l’examen. Le décubitus dorsal est recommandé dans
l'évaluation de l'endométriose pelvienne. Le procubitus est une « option » pour les
patientes claustrophobes. La contention abdominale par une large ceinture
abdominale est recommandée pour l'évaluation de l’endométriose. L'utilisation d'un
agent antipéristaltique (par exemple, le glucagon, la butyl-scopolamine), sauf contre-
indication (par exemple, allergie ou phéochromocytome), est le moyen le plus e cace
de limiter l'artéfact du péristaltisme intestinal et est recommandée pour l’évaluation de
l’endométriose. La spasmolyse intraveineuse semble plus able que l'administration
intramusculaire et le glucagon est plus e cace que le butyl-scopolamine.

L’opaci cation vaginale et/ou rectale avec du gel sonographique ou de l’eau est
considérée comme une « option » pour l’évaluation de l’endométriose.

Concernant la réalisation de l’examen, ll n’y a pas d’étude comparant l’e cacité des
IRM 1.5T vs 3T. Par conséquent, les examens sur les deux types d’IRM sont possibles
avec des résultats quasi-similaires. Les antennes pelviennes à réseau phasé sont
recommandées dans l'évaluation de l’endométriose à 1,5 T et à 3,0 T.

Le protocole d’examen doit comprendre les séquences suivantes  :

Trois séquences IRM 2D-T2W (sagittale, axiale, oblique) sont recommandées

pour l’évaluation de l’endométriose : La séquence axiale T2 doit remonter
jusqu’aux hiles rénaux. En l’absence de visualisation des cavités pyélocalicielles sur
la séquence axiale T2, une séquence axiale ou coronale T2 rapide « Haste » ou
« Fiesta » devra être réalisée. La séquence axiale T2 en coupes nes dans le plan
des ligaments utérosacrés (Fig. 2) est une séquence oblique en coupes nes (3 mm)
réalisée dans un plan perpendiculaire à l’isthme utérin, explorant l’isthme et le col
utérin.
Les séquences T1 sans et avec suppression de la graisse sont recommandées
dans l'évaluation de l'endométriose annexielle. La technique Dixon, au mieux
réalisée en mode 3D procurant simultanément des séquences de phase (#T1) et
une imagerie d’eau (#T1 avec suppression de graisse) est une option robuste
remplaçant e cacement les séquences T1 classiques.
1. Séquences recommandées
L’ajout d’une séquence 3D-T2 est proposé comme une option.
Une séquence SSFSE ou HASTE est recommandée pour l’évaluation du
péristaltisme utérin.

1. Séquences non recommandées

Aucune recommandation ne peut être obtenue concernant l’utilisation du

gadolinium ou de la séquence de di usion dans l’évaluation de l’endométriose.
Elles sont recommandées comme « option » dans l’évaluation de l’endométriose
annexielle indéterminée : suspicion de surinfection ou endométriome atypique,
voire pour optimiser la détection des endométrioses profondes pariétales.
Aucune recommandation ne peut être proposée pour l'utilisation de séquences de
susceptibilité magnétique (SWI) dans l'évaluation de l’endométriose.

2-2-2 Compte rendu de l’examen

Concernant le compte rendu de l’examen, il doit comprendre la description d’une

éventuelle endométriose annexielle et des 3 compartiments pouvant être le siège
d’une endométriose sous péritonéale :

La recherche d’endométriose annexielle comprend l’identi cation

d’endométriome ovarien ( g5)(masse ovarienne en hyposignal T2 variable
(shading), hypersignal T1 celui de la graisse, persistant après saturation de la
graisse). Il faut décrire la localisation (ovaire droit ou gauche) et sa localisation dans
l’ovaire (central ou périphérique), le nombre, la taille et la persistance ou non de
parenchyme ovarien sain périphérique, avec évaluation de la réserve folliculaire
ovarienne. Mais également l’identi cation d’implant endométriosique ovarien (on
parle d’implant endométriosique lorsque la taille de l’endométriome est < 10 mm),
d’endométriose tubaire (contenu endométriosique dans une formation tubulée)
La position des ovaires par rapport à la fossette ovarienne et à l’utérus (kissing
ovaries), re et de la présence d’adhérences.
De plus, il est nécessaire de décrire les facteurs impactant sur la réserve
ovarienne (Surface, comptage des follicules antraux)
La recherche d’endométriose profonde sous péritonéale postérieure qui
comprend
Atteinte du torus
Atteinte d’un ou des ligaments utérosacrés ( g6)
Atteinte de la cloison recto-vaginale
Atteinte vaginale
Symphyse partielle ou complète du CDS Douglas 
Atteinte digestive de la charnière rectosigmoïdienne ( g 3 b et c) : unifocale ou
multifocale et pour chaque atteinte, décrire la hauteur, l’épaisseur, la
circonférence et la distance par rapport à la marge anale
Atteinte digestive autre : 1ère ou 2ème boucle sigmoïdienne, atteinte du grêle ou
du carrefour iléo-caeco-appendiculaire
Adénomyose externe : localisation (corporéale postérieure ou isthmique) et
profondeur de l’atteinte
La recherche d’endométriose profonde sous péritonéale latérale :
Atteinte d’un ou des lames sacro-recto-génitales 
`Atteinte des paramètres : si oui, décrire s’il existe un engainement des
uretères et/ou des artères utérines. Véri er l’absence d’urétéro-hydronéphrose
Atteinte de la paroi pelvienne : si oui, décrire s’il existe un engainement
vasculaire ou nerveux
La recherche d’endométriose profonde sous péritonéale antérieure :
Adénomyose externe : localisation (corporéale antérieure ou isthmique) et
profondeur de l’atteinte
Atteinte de la paroi vésicale ( g 4 b et c): en cas de doute, une injection peut
être réalisée. Il conviendra de mesurer la distance entre le bord inferieur du
nodule vésical et le trigone vésical ainsi que des uretères.
Atteinte des ligaments ronds

En n, sera décrit la présence d’endométriose super cielle devant la présence

d’implants en franc hypersignal T1 FS situés : 
- cul-de-sac vésico-utérin

au niveau du péritoine pelvien

 au niveau de la séreuse utérine
au niveau des fossettes ovariennes
au niveau de la paroi abdominale

En n, il est important notamment dans un contexte d’infertilité de mentionner la

présence de myomes sous muqueux et la présence d’une adénomyose interne (Fig 1b)

CHAPITRE 3 : DÉFINITION D’UN RADIOLOGUE EXPERT

Plusieurs niveaux de lecture de l’IRM peuvent exister en fonction de l’expertise du
radiologue. Les éléments proposés pour dé nir un radiologue référent sont les
suivants :

Engagement à signer la charte FILIERE endométriose (Protocole IRM adapté)

Appartenance à une société savante d’imagerie (SFR, SIFEM)
Travaillant dans une équipe de radiologues explorant au moins 10 femmes
suspectes d’endométriose par semaine et faisant personnellement l’exploration
d’au moins 5 femmes en échographie ou en IRM pour recherche d’une
endométriose par semaine
Une session de formation par an dédiée à l’endométriose dé ni par le SIFEM ou
autres sociétés savantes d’imagerie gynécologique (SFR--SEUD ou autre)
Participation mensuelle à une RCP spéci que endométriose

Le sondage mené par le Société d’imagerie de la femme (SIFEM) montre qu’au moins
39 centres de radiologie ont des radiologues satisfaisant au 3eme critère en Ile de
France avec un délai d’obtention de l’IRM inférieur à 2 semaines avec un taux de
participation à une RCP spéci que endométriose pour 50% des répondeurs (n=180)

FIGURES
Fig 1 Adénomyose antérieure

Echographie endovaginale, coupe sagittale passant par l’utérus

IRM coupe sagittale T2 passant par l’utérus

Adénomyose interne di use du mur antérieur (*)

Fig 2 Endométriome Echo

Echographie endovaginale , coupe axiale passant par l’ovaire gauche

Echographie endovaginale , acquisition 3D et reconstructions multi planaires
passant par l’ovaire gauche
Echographie endovaginale , coupe axiale passant par les ovaires, adhérents à la
face postérieure de l’utérus réalisant un aspect de « kissing-ovaries »

Endométriome(*), kyste uniloculé hypoéchogène homogène

Fig 3 Nodule digestif

 Echographie endovaginale Coupe sagittale passant par la paroi antérieure de la
jonctionrecto-sigmoïdienne
IRM coupe sagittale T2 passant par la vessie et l’utérus
IRM Coupe axiale T2 passant par l’utérus et les ovaires

Nodule d’endométriose digestive transmurale (*) de la jonction recto-sigmoïdienne

Fig 4 Endométriose de vessie

Echographie endovaginale Coupe sagittale passant par la vessie et l’utérus

IRM coupe sagittale T2 passant par la vessie et l’utérus
IRM Coupe axiale T2 passant par le nodule de vessie et la vessie

Nodule d’endométriose vésicale ( èches), vessie (*), utérus (+)

Fig 5 Endométriome IRM

IRM coupe sagittale T2 passant par l’utérus

IRM coupe axiale T1FS passant par l’ovaire gauche

Endométriome gauche (*), kyste uniloculé en hypo signal T2 avec shading, et hyper
signal T1

Fig 6 Nodule du LUS gauche

 IRM coupe axiale T2
IRM coupe sagittale T2
IRM coupe axiale T1FS

Nodule du ligament utéro sacré gauche, avec implants hémorragiques, et

adhérences digestives

ANNEXE : COMPTE RENDU STANDARDISÉ

IRM PELVIENNE

CLINIQUE :

Patiente âgée de    ans, vue à J du cycle, G  P  adressée pour bilan de douleurs
pelviennes chroniques ( dysménorrhées, dyspareunie, douleurs à la défécation,
dysurie, lombalgie)
Absence d’antécédents de chirurgie pelvienne
Désir de grossesse

TECHNIQUE :

Examen réalisé après préparation digestive et injection d’antipéristaltiques type

glucagène
Acquisition en pondération T2 (sagittale 2D, axiale 2D, 3D cube, coupes nes 2D dans
le plan des ligaments utérosacrés), en pondération T1 sans puis avec suppression de
graisse
+/- Opaci cation vaginale  +/- Opaci cation rectosigmoidienne    +/- Injection de
gadolinium

RESULTATS :
L’utérus est antéversé anté échi latérodévié à droite/gauche mesuré à
Le myomètre est homogène, sans myome ni adénomyose visible.
L'endomètre mesure ….d’épaisseur en accord avec la phase du cycle.
La ligne cavitaire est régulière.
Endométriome ovarien /hématosalpinx endométriosique droit/gauche mesuré à
Hydrosalpinx droit/gauche mesuré à ….
Ovaire/parenchyme ovarien sain visible de taille normale porteurs de….follicules.
Endométriose pelvienne sous péritonéale touchant :
Au niveau du compartiment postérieur :

Le torus
Les deux ligaments utéro-sacrés (LUS),/ le ligament utéro sacré droit/gauche
Le cul de sac vaginal
La cloison recto-vaginale
La charnière rectosigmoidienne/ le rectum/le sigmoide sur une hauteur de...... à......
cm de la marge anale. Cette atteinte est mesurée à … d’épaisseur et concerne …
degrès de la circonférence. Il s’agit d’une atteinte unifocale/ multifocale ou
multicentrique
Symphyse du Douglas

Il existe d’autres atteintes digestives touchant

Le bas fond caecal et l'appendice

Les anses grèles

Au niveau des compartiments latéraux

L’atteinte du/des LUS s’étend latéralement jusqu’à la paroi pelvienne atteignant

Le paramètre engainant l’artère utérine

La lame sacrorectogénitopubienne
L’échancrure ischiatique

Au niveau du compartiment antérieur

la vessie au niveau du trigone vésical

le ligament rond
la paroi abdominale ou pelvienne

Il existe des implants péritonéaux super cielles situés au niveau .. (coupoles ?)

Absence d'épanchement intra peritonéal.
Pas de dilatation des cavités pyélocalicielles.

CONCLUSION :

Endométriome ovarien.
Endométriose sous péritonéale (postérieure, latérale ou antérieure) atteignant  .......