JOURNÉES FRANÇAISES DE RADIOLOGIE 2007
Imagerie de l’hypofertilité féminine
L’infertilité féminine s’explore en première intention par
une échographie pelvienne par voie sus-pubienne et endo-
vaginale et par une hystérosalpingographie. Cependant, une
imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne est
souvent réalisée en seconde intention. L’objectif de l’ima-
gerie est de rechercher une cause organique (utérine,
tubaire ou endométriosique) ou fonctionnelle (dysfonction-
nements endométriaux, ovariens ou dérèglements de l’axe
hypothalamo-hypophysaire) pour permettre une meilleure
prise en charge thérapeutique.
Examens d’imagerie
■ Échographie pelvienne
Examen de première intention en raison de son caractère
non invasif, l’échographie pelvienne est d’abord effectuée
par voie abdominale lorsque la vessie est pleine, puis par
voie vaginale après miction. Elle permet d’étudier la mor-
phologie de l’utérus et des ovaires, mais aussi d’analyser les
vaisseaux utéro-ovariens par l’étude Doppler.
La technique tridimensionnelle peut être d’une aide
précieuse en cas de malformations utérines grâce aux
reconstructions multiplanaires [1].
L’hystérosonographie, quant à elle, peut faciliter l’étude
la muqueuse utérine et permettre de préciser une lésion
endocavitaire. Elle se réalise en première partie du cycle et
consiste en une instillation de 5 à 20 ml de sérum physiolo-
gique dans la cavité utérine, après cathétérisme cervical,
dans les règles d’asepsie et en l’absence d’infection génitale,
de pathologie néoplasique utérine ou de grossesse. Elle
améliore le diagnostic et la topographie des polypes ou fibro-
mes sous muqueux et des synéchies. Elle peut aussi aider
au diagnostic de perméabilité tubaire par visualisation du
flux tubaire ou de liquide dans le cul-de-sac de Douglas [2].
■ Hystérosalpingographie
et cathétérisme sélectif tubaire
Examen indispensable au bilan de stérilité, il est réalisé en
première partie de cycle, sous couverture antibiotique, dans
1. Imagerie Médicale, Clinique médicochirurgicale Beau Soleil
Montpellier
2. Service de Gynécologie, Hôpital Arnaud de Villeneuve
CHU de Montpellier
3. Service Imagerie Médicale, CHU de Limoges.
F O R M A T I O N M É D I C A L E C O N T I N U E N° 33
N M A Z E T 1, M V I A L A - T R E N T I N I 1, M F I L H A S T R E 1,
H D E C H A U D 2, A M A U B O N 3,
JP ROUANET DE VIGNE-LAVIT1
les règles d’asepsie et en l’absence d’infection génitale ou
de grossesse. Après désinfection vulvaire, mise en place du
spéculum et désinfection de l’exocol, le cathétérisme du col
permet d’opacifier la cavité utérine à l’aide de produit de
contraste iodé hydrosoluble. L’étude de la cavité utérine
ainsi opacifiée permet de diagnostiquer une malformation
utérine, une pathologie endo-cavitaire (fibrome, polype ou
synéchie) ou une adénomyose. L’opacification tubaire peut
révéler une obstruction proximale ou distale et, en cas
d’obstruction proximale, une salpingographie sélective pour
recanalisation tubaire est alors possible dans le même temps
[3, 4].
■ IRM pelvienne
Cette technique non irradiante est utilisée depuis long-
temps dans le bilan d’infertilité féminine car elle possède la
meilleure résolution tant spatiale qu’en contraste pour
l’étude du pelvis féminin et permet une exploration multi-
planaire. On utilise le plus souvent un appareillage avec un
aimant de 1,5 Tesla et une antenne de surface. L’explora-
tion comprend des coupes pondérées T2 dans les trois plans
de l’espace, des coupes sagittales T1 et axiales T1 avec sup-
pression du signal de la graisse. Une séquence coronale T2
grand champ permet de rechercher une malformation
rénale en cas d’anomalie müllérienne. L’injection n’est pas
systématique, mais elle s’avère nécessaire en cas de masse
annexielle, d’endométriose digestive, de malformation
complexe ou pour évaluer la vascularisation des fibromes
utérins. Très utile pour le diagnostic des causes organiques
d’infertilité [5], l’IRM a également sa place dans le bilan des
dysfonctions ovulatoires ou hypothalamo-hypophysaires.
Infertilité organique
■ Causes utérines
ANOMALIES MÜLLERIENNES
Ces anomalies congénitales utérines résultent d’un
défaut de développement, de fusion ou de résorption des
canaux de Müller et s’associent à une malformation rénale
dans 20 à 25 % des cas. Elles peuvent être responsables de
difficultés de conception, de fausses couches spontanées,
343
JFR 2007 FORMATION MÉDICALE CONTINUE

Fig 1 •

A B

Fig 1 • Utérus bicorne bicervical. Hystérosalpingographie (A) montrant deux cavités utérines
symétriques divergentes d’un angle supérieur à 105°. Echographie pelvienne (B) et IRM en coupe
strictement parallèle à la muqueuse utérine (C) montrant une incisure fundique supérieure à
C 10 mm.

Fig 2 •

A B C
Fig 2 • Utérus cloisonné. Hystérosalpingographie (A) mettant en évidence deux cornes peu divergentes. Echographie pelvienne (B) et IRM (C) montrant un
utérus de taille normale à fond plat avec septum fibreux.

d’accouchements prématurés, de présentations anormales
ou de dystocies. Ces anomalies ont été classées par la
société américaine de fertilité (AFS) en sept groupes [6] que
l’imagerie médicale peut permettre de distinguer. L’hysté-
rographie s’avère non contributive pour le diagnostic d’uté-
rus bicavitaire, notamment pour différencier un utérus
bicorne AFS IV (Fig 1) d’un utérus cloisonné AFS V (Fig 2)
puisqu’on ne visualise pas les contours externes de l’utérus
[7]. L’échographie pelvienne semble plus efficace même s’il
reste difficile d’obtenir un plan de coupe parallèle à la cavité
pour visualiser l’incisure fundique [8]. L’échographie tridi-
mensionnelle peut apporter une meilleure sensibilité et spé-
cificité lorsque l’opérateur est entraîné. Enfin, l’IRM aurait
une efficacité diagnostique de 100 % en visualisant à la fois
la cavité et les contours de l’utérus [8].
MYOMES UTÉRINS
Les myomes utérins sont fréquemment associés à une
infertilité mais, lorsque toutes les autres causes ont été
exclues, ils n’en sont responsables que dans 1 à 2 % des cas.
En effet, ils déforment la cavité modifiant la progression du
sperme ou l’accès au col, ils perturbent l’implantation de
l’œuf par modification des contours de l’endomètre ou par
la présence de sang dans la cavité et enfin ils peuvent
obstruer les orifices tubaires. La topographie isthmique ou

344
 Imagerie de l’hypofertilité féminine
N MAZET, M VIALA-TRENTINI, M FILHASTRE, H DECHAUD, A MAUBON, JP ROUANET DE VIGNE-LAVIT

cornuale du myome, son caractère sous muqueux pédiculé,
sa taille supérieure à 5 cm ou la déformation de la cavité uté-
rine sont des critères jugés défavorables [9]. L’imagerie a
pour but de réaliser une cartographie précise des myomes et
d’évaluer le degré de protrusion des myomes sous muqueux
dans la cavité, leur base d’implantation, la distance par rap-
port à la séreuse, voire leur vascularisation. En hystérogra-
phie, un myome sous muqueux se caractérise par une image
lacunaire de contours bien limités, s’estompant lors du rem-
plissage cavitaire (Fig 3) alors que les myomes interstitiels
agrandissent la cavité. L’échographie permet le diagnostic
aisé d’un myome qui se traduit par une formation hypo ou
isoéchogène au myomètre, bien limitée avec encorbellement
vasculaire. En cas de myome sous muqueux, l’épaisseur
minimale de myomètre sain entre le myome et la séreuse
doit être d’au moins 5 mm pour envisager une résection hys-
téroscopique. L’étude échographique de la partie sous
muqueuse des myomes est par contre difficile et peut être
améliorée par l’hystérosonographie, notamment pour éva-
luer le degré de protrusion cavitaire et visualiser le pédicule.
L’IRM pelvienne étudie non seulement la taille, la situation
et le retentissement des myomes sur la cavité utérine mais
renseigne aussi sur sa vascularisation (Fig 4). Elle permet
également une cartographie plus précise en cas d’utérus
polymyomateux (Fig 5) et elle est plus performante pour dis-
tinguer un myome d’une adénomyose puisqu’elle visualise
les rapports de la lésion avec la zone jonctionnelle. Enfin, elle
joue un rôle capital dans le bilan avant embolisation utérine
comme dans le suivi post thérapeutique [10].
ADÉNOMYOSE
L’adénomyose peut être considérée comme un facteur
d’infertilité même si elle n’est pas reconnue comme cause
d’infertilité. Elle peut être diagnostiquée par hystérographie
devant un agrandissement de la cavité utérine et la présence
d’images d’addition. L’échographie pelvienne par voie endo-
vaginale peut suspecter le diagnostic, mais c’est surtout

Fig 3 •

A B
Fig 3 • Myome sous muqueux. Hystérosalpingographie d’un myome sous muqueux sous forme d’une lacune fundique en début de remplissage (A) s’effaçant
progressivement en fin de remplissage (B).

Fig 4 •

A B
Fig 4 • Myome interstitiel. IRM en coupe axiale T2 (A) et T1 avec suppression de la graisse et injection de chélates de Gadolinium (B) montrant
un volumineux myome interstitiel remanié en hypersignal T2 hétérogène et hypervasculaire responsable d’une distorsion de la cavité utérine.

345
JFR 2007 FORMATION MÉDICALE CONTINUE
Fig 5 •
Fig 5 • Utérus polymyomateux. IRM en coupes sagittale (A) et axiale T2
(B), axiale T1 (C) avec suppression de la graisse et injection de chélates de
Gadolinium.
l’IRM qui est l’examen de choix pour confirmer le diagnostic
par une séméiologie précise qui démontre une sensibilité et
une spécificité bien supérieures à l’échographie [11]. On
recherche un utérus globuleux avec parfois des faces asymé-
triques, mais surtout un épaississement focal ou diffus de la
zone jonctionnelle (Fig 6) dont la valeur seuil est actuelle-
ment à 12 mm avec des spots hyperintenses en pondération
T2 et, plus rarement, T1 dans la zone jonctionnelle [12].
L’adénomyome, qui est une adénomyose focalisée (Fig 7),
pose le problème du diagnostic différentiel avec le fibrome
interstitiel, mais les contours bien limités de ce dernier et son
absence de raccordement avec la zone jonctionnelle rendent
le diagnostic différentiel aisé en IRM [13] et dispensent sou-
vent de l’injection de chélates de Gadolinium.
POLYPES MUQUEUX
Le polype muqueux peut interférer avec l’implantation
de l’embryon. Il se présente, à l’hystérographie, sous forme
d’une lacune régulière, sessile ou pédiculée. L’échographie
pelvienne montre une lésion échogène interrompant la ligne
cavitaire et dont le fin pédicule est recherché en mode
346
C
Doppler couleur. L’hystérosonographie en améliore cepen-
dant la détection et l’analyse (Fig 8). L’IRM met en évi-
dence une formation intracavitaire déformant la cavité, en
hypersignal T2, se rehaussant après injection.
SYNÉCHIES
Ce sont des cicatrices fibreuses s’étendant d’une face à
l’autre de l’utérus et secondaires à une infection ou un trau-
matisme utérin (grossesse, curetage ou chirurgie utérine).
Elles se manifestent sous forme de défects endocavitaires
linéaires permanents lors de l’hystérographie (Fig 9A).
L’hystérosonographie améliore la détection et le diagnostic
des synéchies (Fig 9B).
BÉANCE CERVICALE
Elle peut être essentiellement responsable de fausses
couches spontanées tardives. L’hystérosalpingographie
montre une béance anatomique alors que l’IRM évalue la
longueur du col, son diamètre interne et la qualité de son
stroma.
 Imagerie de l’hypofertilité féminine
N MAZET, M VIALA-TRENTINI, M FILHASTRE, H DECHAUD, A MAUBON, JP ROUANET DE VIGNE-LAVIT

Fig 6 •

A B

Fig 6 • Adénomyose. IRM en coupes sagit-

tale T2 (A) et coronale T2 (B). L’adénomyose
apparaît sous la forme d’un épaississement
diffus de la zone jonctionnelle supérieur à
50 % de l’épaisseur du myomètre.

Fig 7 •

A B

Fig 7 • Adénomyome. IRM en coupes sagit-

tales T1 (A) et T2 (B). L’adénomyome
correspond à une masse en hyposignal mal
limitée en continuité avec la zone jonction-
nelle, siège de spots hémorragiques.

Fig 8 •

A B
Fig 8 • Polype muqueux infra-centimétrique. Le polype est visualisé en échographie par voie endovaginale (A). L’instillation de liquide intracavitaire permet
une meilleure délimitation des contours du polype (B).

Fig 9 •

A B
Fig 9 • Synéchie intracavitaire, sous forme de deux lacunes à contours géométriques amputant la cavité utérine à l’hystérosalpingographie (A) et en
hystérosonographie (B).

347
JFR 2007 FORMATION MÉDICALE CONTINUE

■ Causes tubaires tion des sécrétions tubaires au niveau de l’ostium [14] et

La trompe de Fallope, qui fait communiquer la cavité
péritonéale avec l’extérieur, assure la conduction du
sperme, de l’ovule, puis de l’embryon dont elle assure aussi
l’implantation. Les causes tubaires d’infertilité compren-
nent non seulement les lésions tubaires, mais aussi les adhé-
rences péri-tubaires. L’hystérosalpingographie est l’examen
le plus utilisé pour étudier la morphologie et la perméabilité
tubaire, mais la cœlioscopie reste l’examen de référence
pour explorer l’atmosphère péri-tubaire. L’IRM pelvienne
peut être un complément d’exploration intéressant pour
étudier à la fois les trompes et leur environnement. Les prin-
cipales causes d’obstructions tubaires proximales et distales
sont infectieuses. Les germes sont surtout Chlamydia tra-
chomatis, Neisseria gonorrhoeae, sans oublier la tuberculose
génitale responsable d’obstruction tubaire, d’abcès tubo-
ovariens et d’adhérences pelviennes (Fig 10).
OBSTRUCTIONS INTERSTITIELLES
Elles peuvent être secondaires à une infection ou d’ori-
gine mécanique. Le bouchon muqueux résulte de la stagna-
peut être expulsé lors de l’opacification sélective. Le polype
de la jonction utéro-tubaire, volontiers bilatéral, qui serait
dû à un repli de muqueuse utérine dans la portion intersti-
tielle de la trompe, est une cause discutée d’infertilité.
Enfin, le spasme tubaire correspond à une contraction de la
jonction utéro-tubaire et peut être levé spontanément.
OBSTRUCTIONS ISTHMIQUES
En dehors des obstructions tumorales qui restent excep-
tionnelles, les obstructions isthmiques incluent :
✔ l’endométriose tubaire, responsable d’une obstruction
tubaire secondaire à une adénomyose de la corne uté-
rine [15] ;
✔ la tuberculose génitale, affection rare de la femme
jeune, entraînant des sténoses obstructives et des dila-
tations bilatérales de type moniliforme puis des hydro-
salpinx ;
✔ la salpingite isthmique nodulaire, caractérisée par des
images diverticulaires (Fig 11) entraînant une fibrose
pariétale.

Fig 10 •

A B C
Fig 10 • Pyosalpinx. IRM en coupes sagittale T2 (A), axiale T2 (B) et T1 avec injection de chélates de Gadolinium (C) montrant une structure tubulée, de
contenu liquidien avec un niveau horizontal, de paroi épaisse et rehaussée, associée à une infiltration pelvienne et correspondant à un pyosalpinx.

Fig 11 •

A B
Fig 11 • Salpingite isthmique nodulaire. Exploration par hystérosalpingographie d’une infertilité avec antécédents d’infections à Chlamydia trachomatis :
hydrosalpinx bilatéral (A) avec à droite des images diverticulaires de la portion isthmique en rapport avec une salpingite isthmique nodulaire (B).

348
 Imagerie de l’hypofertilité féminine
N MAZET, M VIALA-TRENTINI, M FILHASTRE, H DECHAUD, A MAUBON, JP ROUANET DE VIGNE-LAVIT

OBSTRUCTIONS DISTALES les autres localisations d’endométriose et notamment les

Associées aux précédentes, ce sont surtout des séquelles
d’infections tubaires parmi lesquelles :
✔ l’hydrosalpinx (Fig 12) correspondant à une dilatation
de la portion ampullaire effaçant les plis tubaires. Le
passage péritonéal ne doit pas être recherché à l’hys-
térographie en raison du risque infectieux ;
✔ le phimosis tubaire, d’origine infectieuse ou endomé-
triosique, correspond à une sténose de l’extrémité
ampullaire et se manifeste par une résistance à l’opaci-
fication distale lors de l’hystérographie ;
✔ les adhérences péri-tubaires, liées à une endométriose
péritonéale ou une infection, se traduisent par un
aspect figé de la trompe et une stagnation du produit
de contraste.
■ Endométriose pelvienne
implants profonds, sont plus difficiles à mettre en évi-
dence. L’IRM trouve alors tout son intérêt, non seule-
ment dans la caractérisation tissulaire et l’exploration
concomitante des structures urinaires et digestives avoi-
sinantes, mais aussi dans la détection des localisations
sous péritonéales profondes, sous-estimées par la cœlio-
scopie. Cette détection est bien améliorée par le balisage
vaginal et rectal à l’aide de gel aqueux. L’IRM devrait
donc être réalisée, en seconde intention après l’échogra-
phie, avant la coelioscopie et avant toute thérapeutique,
pour le bilan d’extension et la recherche d’endométriose
pelvienne profonde.
ENDOMÉTRIOSE OVARIENNE
Les lésions d’endométriose ovarienne sont variables en
taille, allant de l’implant de surface au micro-endométriome
intra-ovarien et à l’endométriome plus volumineux :

✔ les implants de surface, de taille inférieure à 5 mm, sauf

Bien que 30 à 50 % des femmes porteuses d’endomé- lorsqu’ils sont hémorragiques, apparaissent alors en
triose soient infertiles, la relation entre infertilité et endo- hypersignal T1, mais leur taux de détection en IRM est
métriose reste controversée. Si l’échographie pelvienne médiocre bien qu’amélioré par la suppression du signal
pose facilement le diagnostic d’endométriome ovarien, de la graisse [16] ;

Fig 12 •

A B

C D E
Fig 12 • Hydrosalpinx. Aspect en « rayon de roue » en échographie (A). Dilatation de la portion ampullaire de la trompe gauche à l’hystérosalpingographie
(B). L’IRM pelvienne en coupes sagittales T1 (C), T2 (D), et axiale T1 après suppression de graisse et injection de chélates de Gadolinium (E) montre une
formation tubulée de contenu strictement liquidien de paroi fine et non rehaussée.

349
JFR 2007 FORMATION MÉDICALE CONTINUE

Fig 13 •

A B C
Fig 13 • Endométriomes ovariens gauches. Contenu échogène et paroi épaisse à l’échographie pelvienne (A). IRM en coupes sagittales T1 (B) et T2 (C) :
logettes kystiques hémorragiques d’âges différents, donnant un aspect « en miroir ».

✔ les micro-endométriomes intra-ovariens sont infra-
centimétriques, souvent multiples et bilatéraux, rare-
ment décelés par cœlioscopie. Ils apparaissent à l’IRM
en hypersignal T1, de signal variable en T2 ;
✔ l’endométriome est un pseudo-kyste hématique dont
la taille varie avec les saignements successifs. À l’écho-
graphie, il est facilement identifié par son contenu
homogène finement échogène, une paroi épaisse
(Fig 13A) avec des ponctuations échogènes en son sein
[17]. Pour le diagnostic d’endométriome ovarien, l’IRM
a une sensibilité supérieure à 91 % et une spécificité
allant de 87 à 94 %. Le signal de l’endométriome varie
en fonction de la dégradation de l’hémoglobine. Il appa-
raît le plus souvent en hypersignal T1, hyposignal T2
relatif et en hypersignal T1 et T2 en cas de saignements
plus récents [18], avec parfois un niveau déclive. Les
endométriomes, volontiers multiples, d’âges différents
et de signal variable dans les deux pondérations, réali-
sent des « images en miroir » (Fig 13B, C). Enfin, la
paroi est épaisse plutôt en hyposignal T1 et T2 et une
cloison de refend à l’intérieur peut donner un aspect en
« grain de café ».
implants fibreux s’insinuant à plus de 5 mm sous le péri-
toine. Ils peuvent se situer dans la paroi vésicale (80 à
90 % des formes urinaires), le cul-de-sac inter vésico-uté-
rin, le cul-de-sac de Douglas, au niveau du torus et des
ligaments utéro-sacrés (Fig 14) ou sur les uretères, dans
la cloison recto-vaginale ou la paroi antérieure du rectum
[19]. L’endométriose digestive, la plus fréquente des
atteintes extra-génitales, se situe préférentiellement à la
charnière recto-sigmoïdienne ou au carrefour iléo-caeco-
appendiculaire, sous forme d’épaississements pariétaux
plus ou moins associés à des hypersignaux. La dernière
étude prospective de l’IRM préopératoire pour le diagnos-
tic de l’endométriose pelvienne profonde et son extension
fait état d’une sensibilité de 90 % et d’une spécificité de
91 %.
Fig 14 •

ENDOMÉTRIOSE PÉRITONÉALE

Elle siège plus fréquemment dans le cul-de-sac de Douglas

ou dans le ligament large sous forme d’implants infra ou
juxta-centimétriques entraînant des adhérences. Ils sont de
plusieurs types :

✔ les implants hémorragiques en hypersignal T1 à l’IRM ;

✔ les implants fibreux en isosignal T1 et hyposignal T2 ; Fig 14 • Endométriose profonde. Infiltration tissulaire du torus et épais-
✔ lesimplants mixtes fibro-hémorragiques associant les sissement du ligament utéro-sacré droit en IRM en coupe axiale T2.
précédents.

L’IRM aurait un taux de détection voisin de 60 %.

Infertilité fonctionnelle
ENDOMÉTRIOSE SOUS PÉRITONÉALE
OU PROFONDE
■ Désordres endométriaux
Contrairement à la forme péritonéale, la localisation
profonde est responsable de douleurs pelviennes, dysmé- L’échographie par voie endovaginale évalue l’épaisseur
norrhées, dyspareunies ou signes urinaires. Ce sont des de l’endomètre, permettant le diagnostic d’hypertrophie

350
 Imagerie de l’hypofertilité féminine
N MAZET, M VIALA-TRENTINI, M FILHASTRE, H DECHAUD, A MAUBON, JP ROUANET DE VIGNE-LAVIT

de l’endomètre lorsque son diamètre excède 15 mm et
d’atrophie lorsqu’il est inférieur à 8 mm. À l’hystérogra-
phie, une muqueuse hypertrophiée a un aspect festonné,
s’effaçant au remplissage (Fig 15A) alors qu’en cas d’atro-
phie endométriale, la cavité utérine apparaît hérissée au
fur et à mesure du remplissage (Fig 16). C’est seulement
l’analyse histologique qui confirme si l’endomètre est de
type sécrétoire.
■ Dysfonctions ovulatoires
DYSTROPHIE OVARIENNE
Ovaires micropolykystiques
Le syndrome des ovaires polykystiques est la première
cause d’hypofertilité anovulatoire par sécrétion anormale
de GnRH responsable d’une hypersécrétion de LH. Il est
évoqué devant une spanioménorrhée, signes d’hyper-
androgénie et d’hyper-insulinémie. L’échographie pelvienne
peut montrer des ovaires augmentés de taille, volontiers
globuleux, avec une surface supérieure ou égale à 5,5 cm2
ou un volume supérieur à 10 cm3 avec un nombre de folli-
cules supérieur à 12, disposés en couronne périphérique. Il
s’y associe une hypertrophie du stroma ovarien d’aspect
hyper ou hypoéchogène (Fig 17). Enfin, l’étude en mode
Doppler couleur met en évidence une hypervascularisation
stromale avec des flux lents de basse résistance. L’atteinte
est bilatérale, parfois asymétrique, mais une échographie
normale ne peut pas éliminer un syndrome des ovaires poly-
kystiques et les dosages hormonaux restent indispensables
pour évoquer le diagnostic.
Ovaires multifolliculaires
Décrits dans certaines anorexies mentales, ils peuvent
s’observer dans les aménorrhées fonctionnelles d’origine
hypothalamo-hypophysaire. L’échographie montre une
augmentation du nombre de follicules répartis dans tout le
parenchyme ovarien et non en périphérie, avec un stroma
normal et des ovaires de taille normale.

Fig 16 •
Fig 15 •

15A 15B 16
Fig 15 • Hypertrophie endométriale. Aspect festonné de la cavité utérine en hystérosalpingographie (A). Confirmation à l’IRM en coupe sagittale T2 (B)
devant un épaississement régulier de l’endomètre sans effraction du myomètre.
Fig 16 • Atrophie de l’endomètre avec aspect hérissé de la cavité utérine à l’hystérographie en cours de remplissage.

Fig 17 •

A B
Fig 17 • Ovaires micropolykystiques. Aspect globuleux avec augmentation du nombre de follicules en périphérie et stroma échogène à l’échogra-
phie endovaginale (A) et à l’IRM en coupe coronale T2 (B).

351
JFR 2007 FORMATION MÉDICALE CONTINUE
Ovaires macropolykystiques
Ce sont de gros ovaires asymétriques, très liquidiens,
polycycliques, déformés par la présence de plusieurs kystes
dont la taille est d’au moins 15 millimètres, sans répartition
topographique précise, en l’absence de tout traitement sti-
mulateur. Ces aspects sont variables d’un cycle à l’autre.
Ils sont souvent révélés par des dysménorrhées. On
retrouve fréquemment un contexte d’inflammation pel-
vienne post-infectieuse, post-chirurgicale ou liée à une
endométriose.
INSUFFISANCE OVARIENNE
L’échographie pelvienne retrouve deux ovaires de petite
taille (inférieurs à 2,5 cm2) avec un stroma normal ou dimi-
nué et des follicules peu nombreux et statiques, puis
absents. Il s’ensuit une involution utérine avec atrophie de
l’endomètre.
ADÉNOME PITUITAIRE
Le prolactinome est la cause la plus fréquente d’adé-
nome pituitaire fonctionnel. Son pic de prévalence chez la
femme est situé entre 20 et 30 ans. L’hyperprolactinémie
peut être une cause d’infertilité, par diminution de la
sécrétion de gonadotrophines. Elle se manifeste habituel-
lement par une aménorrhée et une galactorrhée. Après
avoir écarté les causes médicamenteuses d’hyperprolacti-
némie, l’IRM hypophysaire est la meilleure technique de
détection d’un microadénome hypophysaire dont la taille
est inférieure ou égale à 1 cm. La plupart du temps, le
microadénome est en hyposignal T1 et hypersignal T2 et
se rehausse plus tardivement que la glande hypophysaire
normale après injection de chélates de Gadolinium réali-
Fig 18 •
A B
Fig 18 • Macroadénome à prolactine. Macroadénome latéro-sellaire gauche responsable d’un bombement homolatéral du diaphragme sellaire, d’une dévia-
tion controlatérale de la tige pituitaire et compliqué d’un infarctus hémorragique en hypersignal T1 (A), hyposignal T2 (B), non rehaussé après injection de
chélates de Gadolinium (C).
352
sant un hyposignal précoce [20]. Les transformations
intra-tumorales sont rares (hématome ou nécrose), mais
classiques. Parfois, une déviation controlatérale de la tige
pituitaire, un bombement supérieur du diaphragme sel-
laire, une incurvation homolatérale du plancher sellaire
constituent des signes indirects de microadénome. Le
macroadénome, dont la taille est supérieure à 1 cm,
occupe la fosse pituitaire et peut causer des anomalies
visuelles ; l’IRM permet alors d’évaluer l’extension aux
voies optiques, aux loges caverneuses et au plancher sel-
laire (Fig 18).
Rôle de l’échographie
en procréation médicalement
assistée
Le monitorage de l’ovulation est basé sur la mesure de
taille des follicules, leur nombre et l’étude de la maturation
endométriale. Il doit pouvoir affirmer s’il existe une crois-
sance folliculaire sur un cycle spontané ou traité, prédire
la date de l’ovulation pour programmer une insémination
artificielle, reconnaître la maturité folliculaire (pour le
déclenchement hormonal de l’ovulation ou pour le prélè-
vement ovocytaire en cas de fécondation in vitro) et enfin,
il doit dépister les risques d’une hyperstimulation ova-
rienne.
De plus, les techniques de ponctions échoguidées ont
profondément modifié les protocoles de fécondation in
vitro, en permettant d’éviter la coelioscopie.
C

N MAZET, M VIALA-TRENTINI, M FILHASTRE, H DECHAUD, A MAUBON, JP ROUANET
Références
1. Raga F, Bonilla-Musoles F, Blanes J, Osborne NG. Congenital Mullerian
anomalies: diagnostic accuracy of three-dimensional ultrasound. Fertil
Steril 1996;65:523-8
2. Radic V, Canic T, Valetic J, Duic Z. Advantages and disadvantages of
hysterosonosalpingography in the assessment of the reproductive sta-
tus of uterine cavity and fallopian tubes. Eur J Radiol 2005;53:268-73
3. Rouanet JP, Maubon A, Lopez FM, Ferru JM, Mares P. Salpingographie
sélective et radiologie interventionnelle tubaire. Rev Fr Gynecol Obs-
tet 1991;86:731-5
4. Maubon AJ, De Graef M, Boncoeur-Martel MP, Rouanet JP. Interven-
tional radiology in female infertility: technique and role. Eur Radiol
2001;11:771-8
5. De Souza NM, Brosens JJ, Schwieso JE, Paraschos T, Winston RM. The
potential value of magnetic resonance imaging in infertility. Clin
Radiol 1995;50:75-9
6. Buttram VC. The American Fertility Society classification of adnexal
adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal
ligation, tubal pregnancies, Müllerian anomalies and intra uterine
adhesions. Fertil Steril 1988;49:944-55
7. Braun P, Grau FV, Pons RM, Enguix DP. Is hysterosalpingography able
to diagnose all uterine malformations correctly? A retrospective
study. Eur J Radiol 2005;53:274-9
8. Pellerito JS, McCarthy SM, Doyle MB, Glickman MG, DeCherney AH.
Diagnosis of uterine anomalies: relative accuracy of MR imaging, endo-
vaginal sonography, and hysterosalpingography. Radiology 1992;183:795-
800
9. Porozhanova V, Porozhanova K. Uterine fibromas and infertility. Akush
Ginekol 2004;43:33-8
10. Nikolaidis P, Siddiqi AJ, Carr JC et al. Incidence of nonviable leiomyo-
mas on contrast materiel-enhanced pelvic MR imaging in patients
Imagerie de l’hypofertilité féminine
DE VIGNE-LAVIT
referred for uterine artery embolization. J Vasc Interv Radiol
2005;16:1465-71
11. Reinhold C, Tafazoli F, Mehio A et al. Uterine adenomyosis: endova-
ginal US and MR imaging features with histopathologic correlation.
Radiographics 1999;19:S147-60
12. Reinhold C, McCarthy S, Bret PM et al. Diffuse adenomyosis: compa-
rison of endovaginal US and MR imaging with histopathologic corre-
lation. Radiology 1996;199:151-8
13. Togashi K, Ozasa H, Konishi I et al. Enlarged uterus: differentiation
between adenomyosis and leiomyoma with MR imaging. Radiology
1989;171:531-4
14. Kerin JF, Surrey ES, Williams DB, Daykhovsky L, Grundfest WS. Fallopo-
scopic observation of endotubal isthmic plugs as a cause of reversible
obstruction and their histological characterization. J Laparoendosc Surg
1991;1:103-10
15. Tristant H, Benmussa M. Diverticule, endométriose, polype et cancer
tubaires. In: Tristant H, Benmussa M. Atlas d’hystérosalpingographie.
Masson (Paris), 1994;183-200
16. Takahashi K, Okada M, Okada S, Kitao M, Imaoka I, Sugimura K. Studies
on the detection of small endometrial implants by magnetic reso-
nance imaging using a fat-saturation technique. Gynecol Obstet Invest
1996;41:203-6
17. Ardaens Y, Coquel P. Imagerie des kystes et tumeurs de l’ovaire.
Enclycl Med Chir, Gynécologie (Paris), 2000; 680-A-26, 13 p
18. Togashi K, Nishimura K, Kimura I et al. Endometrial cysts: diagnosis
with MR imaging. Radiology 1991;180:73-8
19. Bazot M, Darai E, Hourani R et al. Deep pelvic endometriosis: MR ima-
ging for diagnosis and prediction of extension of disease. Radiology
2004;232:379-89
20.Bartynski WS, Lin L. Dynamic and conventional spin-echo MR of pitui-
tary microlesions. Am J Neuroradiol 1997;18:965-72
353