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Sonohystérographie
N. Perrot, A. Jalaguier, I. Frey

La sonohystérographie (SHG) est une échographie de contraste destinée à étudier la cavité utérine.
Complémentaire de l’échographie vaginale classique, toujours réalisée dans un premier temps, elle est
plus performante en sensibilité et spécificité. Ses indications découlent des limites de l’échographie
vaginale. Elle peut être effectuée en acquisition 3D permettant une vision de la cavité dans le plan frontal,
similaire à l’image classique de l’hystérographie. Les principales indications sont : meilleure visualisation
de la composante intracavitaire d’un myome sous-muqueux, confirmation du diagnostic de polype
muqueux suspecté en échographie vaginale de première intention, mise en évidence d’une synéchie
cavitaire (SHG 3D), vérification de la normalité de la cavité utérine (SHG 3D). Cette méthode, simple et
indolore, est réalisable en ambulatoire. Elle est rapide, l’examen ne nécessite que 5 à 10 minutes dans sa
réalisation, hors temps de préparation du matériel. Elle peut être effectuée dans un contexte
métrorragique. Elle n’utilise pas de produit de contraste iodé avec risques d’allergie. Le produit de
contraste (sérum physiologique à 0,9 %) est peu coûteux, il n’y a pas d’irradiation. Ces avantages
méritent toutefois d’être tempérés ; en effet elle entre en concurrence directe avec l’hystéroscopie
diagnostique, qui en France, représente un coût similaire en termes de dépense de santé mais permet en
plus d’offrir deux avantages majeurs : l’appréciation de l’aspect fonctionnel de l’endomètre et la
possibilité d’effectuer des biopsies guidées.
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Mots clés : Cavité utérine ; Endomètre ; Pathologie ; Myomes ; Polypes ; Métrorragies

Plan secondaire à une sténose cervicale post-ménopausique [5-7]. On


sait aujourd’hui que l’hystérosonographie est une aide diagnos-
tique dans la pathologie de la cavité utérine [6-10] ; en effet, elle
¶ Introduction 1
distingue les cavités utérines normales des cavités pathologiques
¶ Technique de l’examen 1 avec une sensibilité de 85 % à 98,9 % selon les auteurs et
¶ Indications 3 augmente ainsi les performances de l’échographie pelvienne
¶ Ce qui n’est pas une indication d’hystérosonographie 3 vaginale classique [7, 10-12]. Toutefois, l’hystéroscopie diagnosti-
que à l’hystéroscope souple, en ambulatoire, éventuellement
¶ Sémiologie 3
complétée de biopsies endométriales reste toujours considérée
Cavité normale 3
comme le gold standard dans l’évaluation de la cavité utérine.
Aspect de polype endométrial 4
Cependant l’hystéroscopie diagnostique est plus invasive.
Aspect de myome sous-muqueux 4
Aspect de synéchie 4
Aspect des malformations utérines 4 ■ Technique de l’examen
¶ Complications 6
L’hystérosonographie est de réalisation simple [10-13]. L’exa-
¶ Échecs de l’hystérosonographie 6 men se réalise en salle d’échographie en environ 15 minutes. Il
¶ Conclusion 7 est effectué dans les 10 premiers jours du cycle chez les femmes
en activité génitale. Il faut s’assurer avant l’examen de l’absence
de contre-indications, qui sont les mêmes pour toutes les
manœuvres intra-utérines :
■ Introduction • les infections génitales aiguës de type cervicite, salpingite
avec ou sans hydrosalpinx ;
L’échographie pelvienne par voie vaginale est l’examen de • la grossesse (un dosage des b-hormones gonadotrophiques
première intention de l’exploration des pathologies utérines. chorioniques [b-hCG] plasmatiques est demandé au moindre
L’hystérosonographie, qui correspond à une échographie doute).
endovaginale combinée à l’instillation concomitante de liquide Le matériel doit être préparé dans un plateau stérile et
dans la cavité utérine a été développée pour explorer la perméa- comprend (Fig. 1) :
bilité tubaire et la cavité utérine dès les années 1980 [1-4] . • un cathéter à usage unique : deux types de cathéters peuvent
Historiquement, plusieurs auteurs ont remarqué l’intérêt être utilisés pour cette procédure, soit un cathéter simple,
diagnostique de la présence de liquide dans la cavité utérine placé dans la cavité utérine, soit un cathéter à ballonnet qui

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69-A-20 ¶ Sonohystérographie

Figure 1. Sonohystérographie. Matériel.


Figure 2. Utérus. Coupe sagittale médiane. Le ballonnet est gonflé dans
la partie basse de la cavité utérine (flèches). La tige du cathéter, en
dessous, est visible dans le défilé isthmique (têtes de flèches).

est placé dans la partie basse de la cavité utérine. Ces deux


types de cathéter peuvent être utilisés, le cathéter à ballonnet
peut s’avérer indispensable en cas de béance cervicale, évitant
ainsi un reflux trop important du sérum physiologique ;
• en pratique, nous utilisons deux cathéters : un cathéter 5F à
ballonnet et le cathéter de Lecuru et Bernard sans ballonnet ;
• un spéculum à usage unique ;
• des compresses avec un désinfectant pour le col utérin type
chlorure de benzalkonium à 0,2 %, Dakin®, Bétadine® ;
• une seringue de 20 ml de sérum physiologique à 0,9 % avec
embout à vis est branchée sur le cathéter, celui-ci est purgé
de son air.
La patiente est installée sur la table d’échographie en position
gynécologique, vessie vide. Dans un premier temps, une
échographie pelvienne par voie endovaginale est réalisée
systématiquement afin de faire un premier bilan de la cavité
utérine et de vérifier les annexes.
Après mise en place d’un spéculum et désinfection du col, le
cathéter est introduit dans le col utérin. Si l’on utilise un
cathéter à ballonnet, il doit être gonflé à la partie basse de la
cavité. Si cela s’avère impossible, le ballonnet est gonflé dans
l’endocol ; il peut alors être source de douleurs pelviennes, Figure 3. Utérus. Coupe sagittale médiane. Sonohystérographie :
restant toutefois modérées. Quand le ballonnet est en place, il cavité normale, endomètre régulier (têtes de flèches). Le ballonnet gonflé
est gonflé à l’air à l’aide de la seringue livrée avec le kit. Le à l’air (flèches) est bien visible à la partie inférieure de la cavité utérine.
spéculum est retiré avec précaution et la sonde endovaginale est
mise en place. On réalise une coupe sagittale médiane passant
par la cavité utérine, on repère le ballonnet ; on peut alors
commencer lentement l’injection de liquide (Fig. 2). Trois à
10 ml sont injectés lentement sous contrôle échographique
pour distendre progressivement la cavité utérine. Le paramètre
important pour la qualité de l’examen est d’obtenir une lame
liquidienne d’épaisseur suffisante (Fig. 3) afin de pouvoir
examiner efficacement la cavité utérine, sans toutefois obtenir
une pression intra-utérine trop élevée source de douleurs
pelviennes à type de crampes. Des clichés de la cavité utérine
et d’une éventuelle pathologie sont pris pendant l’examen. On
peut également réaliser un enregistrement ou des boucles vidéo,
ce qui permet de revisualiser l’examen dans un second temps.
Il est aussi possible d’acquérir un volume 3D et de l’enregistrer
pour le revoir dans les différents plans ultérieurement (Fig. 4).
L’épaisseur des berges endométriales antérieure et postérieure
doit être mesurée séparément.
En fin d’examen pour s’assurer de l’intégrité de la région
isthmique non visible car masquée par le ballonnet en place, on
dégonfle le ballonnet et on retire le cathéter pour permettre au
liquide intracavitaire de silhouetter l’isthme qui est alors exploré
(Fig. 5).
Figure 4. Sonohystérographie. Cavité utérine normale en coupe 3D
On peut réaspirer en fin d’examen le liquide résiduel en
frontale.
intra-utérin.

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A B

C D
Figure 5.
A. Utérus. Coupe sagittale médiane. Endomètre mesuré à 5 mm. En dessus, la ligne cavitaire paraît décentrée, faisant suspecter un possible polype de la partie
basse de la cavité (flèche).
B. Le Doppler énergie confirme cette impression en mettant en évidence un pédicule vasculaire au sein du polype (flèches).
C. Sonohystérographie : confirmation du polype (flèches), mais mal silhouetté en raison du ballonnet gonflé à son contact (têtes de flèches).
D. Le ballonnet est alors dégonflé et retiré dans l’isthme : le polype est parfaitement silhouetté par le sérum physiologique (flèche).

■ Indications La perméabilité tubaire : initialement proposée pour évaluer


la perméabilité tubaire, on sait aujourd’hui que l’hystérosono-
Les indications de l’hystérosonographie sont multiples. Il graphie est moins performante que l’hystérographie puisque des
peut s’agir : éléments sémiologiques importants comme l’aspect des plis
• de préciser et de confirmer l’existence d’un polype utérin tubaires et le brassage péritonéal sont mieux évalués en hysté-
avec une sensibilité et une spécificité de 100 % [14] ; rographie standard [17, 18].
• de préciser et de confirmer l’existence d’un myome sous- Confirmer ou mieux visualiser des malformations utérines ou
muqueux avec une sensibilité de 89,6 % et une spécificité de des synéchies dans le cadre d’un bilan d’infertilité.
95 % [10] ; Préciser des anomalies endométriales chez des patientes sous
• de compléter le bilan devant des métrorragies inexpliquées tamoxifène : ce traitement antiestrogène a un effet estrogène-
par l’échographie pelvienne. Goldstein [15] démontre que like sur l’endomètre. Cette indication n’est plus d’actualité
l’hystérosonographie permet de départager les patientes aujourd’hui. En effet, chez une patiente sous tamoxifène avec
présentant un saignement par atrophie endométriale et les des saignements utérins, une hystéroscopie avec biopsie est
patientes présentant une lésion endométriale nécessitant une systématique.
exploration et un traitement endoscopique.

■ Sémiologie
■ Ce qui n’est pas une indication L’hystérosonographie peut retrouver les aspects échographi-
d’hystérosonographie ques suivants.

Le cancer de l’endomètre : certains auteurs ont proposé


l’hystérosonographie comme examen d’imagerie pour évaluer la
Cavité normale
profondeur d’invasion du myomètre. Même si des taux de Une cavité utérine normale présente des contours internes
sensibilité de 85,7 % ont été retrouvés, on sait qu’aujourd’hui réguliers avec une limite endomètre-myomètre bien définie
le seul examen à réaliser dans le bilan d’extension des cancers (Fig. 6). L’endomètre est homogène et a une épaisseur régulière.
de l’endomètre est l’imagerie par résonance magnétique (IRM) Chez les patientes ménopausées, l’endomètre est atrophique ; il
pelvienne [16]. doit être fin et régulier [19] (Fig. 7).

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son pédicule [19-21] (Fig. 8). La taille des polypes est mieux
précisée par hystérosonographie que par échographie pel-
vienne ; cette dernière méthode a tendance à sous-estimer la
taille des polypes, notamment lorsque l’examen est effectué en
phase sécrétoire où le polype est alors mal contrasté. Les
informations recueillies au cours de l’hystérosonographie
permettent de programmer directement une résection endosco-
pique du polype sans passer par l’hystéroscopie diagnostique [19-
22]. Elle permet dans 20 % de diagnostiquer des polypes non vus

par l’échographie pelvienne seule [17-21]. La réalisation de la


sonohystérographie en 3D frontale donne une excellente
visualisation de la situation des polypes pour le clinicien
(Fig. 9).

Aspect de myome sous-muqueux


Les myomes sous-muqueux sont sources de ménorragies, de
fausses couches et d’infertilité. Là aussi, la sémiologie des
myomes sous-muqueux est celle déjà connue en échographie
Figure 6. Utérus. Coupe sagittale médiane. Sonohystérographie. Cli- pelvienne simple. Les myomes sous-muqueux sont hypoécho-
ché pris après retrait du cathéter : cavité normale, endomètre fin et gènes, bien limités. Ils refoulent la muqueuse endométriale pour
régulier, défilé isthmique normal. bomber dans la cavité utérine. Ils peuvent être pédiculés et le
diagnostic différentiel avec un polype utérin est difficile, se
faisant sur la différence d’échogénicité par rapport au myomè-
tre. Avant résection endoscopique, l’hystérosonographie corrige
dans 35 % à 41 % des cas l’échographie pelvienne standard en
montrant une composante sous-muqueuse de myomes classés
comme interstitiels purs [17, 21, 23] . L’avantage majeur de
l’hystérosonographie est de permettre de mesurer précisément la
composante intracavitaire du myome, ce qui constitue une
information importante dans la planification d’une résection
endoscopique (Fig. 10, 11). Par ailleurs, il faut toujours
s’astreindre à mesurer la taille du myome (< 5 cm) et l’épaisseur
restante de myomètre sain entre le myome à réséquer et la
séreuse (> 5 mm) ; ces informations sont capitales pour le
gynécologue en vue d’un traitement endoscopique éventuel.

Aspect de synéchie
Les synéchies peuvent être responsables d’infertilité ou de
fausses couches à répétition. Il s’agit d’accolements directs plus
ou moins étendus des parois musculaires de la cavité utérine
sans interposition de muqueuse. Elles sont toujours cicatricielles
Figure 7. Utérus rétroversé, involué de petite taille. En sonohystérogra- et secondaires à un traumatisme ayant détruit la couche basale,
phie la cavité est de petite taille, s’expendant peu avec le sérum notamment dans les curetages. Le diagnostic de synéchie par
physiologique. échographie endovaginale seule est souvent difficile, visible sous
la forme d’un defect d’endomètre en phase sécrétoire en un
endroit de la cavité ; parfois, certaines synéchies anciennes
peuvent se calcifier, ce qui facilite le diagnostic. L’hystérosono-
Aspect de polype endométrial graphie est une aide au diagnostic de synéchie car elle sil-
houette la zone d’adhérence entre les deux faces, notamment si
Les polypes utérins sont responsables de ménométrorragies et celle-ci est médiocavitaire [21] (Fig. 12). L’aspect est celui de
éventuellement d’infertilité chez les femmes en activité génitale. ponts tissulaires isoéchogènes au myomètre, interrompant la
Chez les patientes ménopausées, ils représentent 30 % des ligne endométriale. Ces synéchies sont plus ou moins épaisses,
étiologies des métrorragies [20]. La sémiologie du polype endo- et peuvent parfois réaliser une fusion complète des deux berges
métrial est celle déjà connue de l’échographie pelvienne. Il
utérines, rendant impossible l’instillation de liquide en intraca-
s’agit de structures polypoïdes, aux contours bien limités, la
vitaire si elles sont situées au niveau isthmique.
plupart du temps hyperéchogènes mais pouvant comporter des
plages anéchogènes ou hypoéchogènes, témoins de glandes
endométriales dilatées. Parfois multiples, ces polypes peuvent Aspect des malformations utérines
également avoir une échostructure hypoéchogène hétérogène
témoignant de remaniements hémorragiques, inflammatoires ou L’échographie 3D et l’IRM pelvienne sont très performantes
nécrotiques [20] . Ces polypes peuvent avoir une insertion pour le diagnostic de malformations utérines. Cependant, dans
pédiculée et leur pédicule est bien visible en Doppler énergie ; quelques cas, l’hystérosonographie reste utile. En première partie
ils peuvent avoir une insertion sessile et alors le diagnostic se du cycle, l’évaluation de la largeur et de la hauteur de la cloison
pose avec un myome sous-muqueux. En deuxième partie de d’un utérus cloisonné n’est parfois pas aisée. Deux options sont
cycle avec un endomètre hyperéchogène masquant ou lorsque possibles, soit on reconvoque la patiente en deuxième partie du
l’examen est douteux, l’hystérosonographie, programmée en cycle (phase sécrétoire) où la cloison sera alors mieux silhouettée
première partie de cycle, est une aide au diagnostic. Après par un endomètre épaissi et hyperéchogène, soit on décide de
injection de liquide en intracavitaire, le polype fait saillie dans réaliser une hystérosonographie qui permet immédiatement
la cavité utérine et son pédicule est dégagé, ce qui permet de d’évaluer avec une grande précision la largeur de la cloison à
préciser la taille du polype, la localisation exacte et la taille de réséquer [19]. Il est également possible, durant le temps opératoire,

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B
Figure 8.
A. Dédoublement de la ligne cavitaire : suspicion d’un petit polype.
B. Même image zoomée.
C. Sonohystérographie : confirmation du polype inséré en fond de cavité en
postérieur (flèche). Endomètre atrophique sur le reste de la cavité.

A B
Figure 9.
A. Sonohystérographie 2D : deux petits polypes intracavitaires (flèches).
B. Sonohystérographie 3D : coupe frontale de l’utérus : bonne visualisation des deux polypes intracavitaires (flèches).

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A
A

B
Figure 11.
B
A. Utérus. Coupe sagittale : myome intramural à dôme sous-muqueux.
Figure 10. L’endomètre fin (flèche) rend mal visible la composante sous-muqueuse
A. Utérus. Coupe transverse : myome centro-utérin ; l’endomètre fin et la composante intracavitaire.
silhouette mal la cavité. B. Sonohystérographie : il s’agit d’un myome à forte composante intra-
B. Sonohystérographie : le myome apparaît en quasi-totalité en murale ; la composante intracavitaire est très faible avec un refoulement
intracavitaire. très modéré de l’endomètre (flèches).

de réaliser un contrôle échographique avec injection de liquide


pour juger de la qualité du traitement et ainsi diminuer la
fréquence des résultats insuffisants [19].

■ Complications
L’hystérosonographie est dans la plupart des cas un examen
indolore. Il a été noté dans la quasi-totalité des cas entre 0 et
2 sur une échelle de douleur de 10 [9].
La patiente peut parfois ressentir lors de l’injection une
pesanteur pelvienne à type de contraction.
Les risques d’infection sont exceptionnels si les contre-
indications ont été bien respectées.

■ Échecs de l’hystérosonographie
Les échecs de réalisation technique sont peu fréquents, de 3 %
à 7 % des cas selon les auteurs [24-27] ; il s’agit d’échecs de
cathétérisme cervical surtout chez les femmes âgées et/ou
nullipares par sténose cervicale et nullipares ou d’échecs liés à la
fuite de produit de contraste en cas de béance cervicale majeure.
Figure 12. Sonohystérographie. Coupe transverse de l’utérus :
Ces causes d’échecs et leurs fréquences sont comparables aux
synéchie médiocavitaire de 7 mm de largeur (flèche).
autres techniques nécessitant une cathétérisation cervicale [21-28].

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Sonohystérographie ¶ 69-A-20

■ Conclusion [14] Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Camargos AF. Diagnostic accuracy
of sonohysterography, transvaginal sonography, and hystero-
L’hystérosonographie de contraste est un examen complé- salpingography in patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril
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mentaire de l’échographie endovaginale. Elle permet d’en
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augmenter le rendement diagnostique sans en diminuer le perimenopausal patients with unexplained uterine bleeding. Am
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pathologies endocavitaires. Elle évalue avec fiabilité la taille, la Costantini S. The role of transvaginal ultrasound and
localisation, le nombre de lésions endocavitaires ainsi que les sonohysterography in the diagnosis and staging of endometrial
pathologies associées. Elle permet de poser l’indication d’un adenocarcinoma. Radiol Med (Torino) 2001;101:365-70.
traitement conservateur avec une excellente fiabilité et de [17] Bernard JP, Lecuru F, Darles C, Robin F, De Bièvre P, Taurelle R. Use
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N. Perrot (vitenson@wanadoo.fr).
A. Jalaguier.
I. Frey.
Centre d’imagerie médicale, 13, avenue de l’Opéra, 75001 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Perrot N., Jalaguier A., Frey I. Sonohystérographie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie,
69-A-20, 2011.

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Gynécologie 7
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