CAT DEVANT NODULE DU SEIN

INTRODUCTION Le cancer du sein est le premier cancer de la femme au Maroc et dans le monde.
la 1ére cause de mortalité pour cancers dans les pays développés
Age moyen: 55 ans
-Est un cancer de mauvais pronostic.
-Est un cancer hormonodépendant,
-Il comporte plusieurs variétés histologiques dominées par: les carcinomes canalaires.
Le cancer du sein est une maladie hétérogène du point de vue : - Clinique - histopathologique -
Biologique(IHC) avec des pronostic et des réponse thérapeutique très variés
Son traitement associe: chirurgie, radiothérapie ,chimiothérapie thérapie ciblée et hormonothérapie

Circonstance de Palpation d’une masse ou d’un nodule par la patiente elle-même, ou le médecin dans 80% des cas.
découverte Ecoulement sanglant du mamelon: 5% des cas,
Rétraction du mamelon, signes in ammatoires.
Découverte d’une adénopathie.
Découverte de métastases suite à un point d’appel osseux, pulmonaire…
Examen systématique, dépistage (mammographie systématique).

INTERROGATOIRE Il précise :
-l’âge de la patiente,
-les circonstances de découverte
-les modalités d’accroissement de la tumeur : date d’apparition , modi cation au cours du cycle ,
poussée évolutive.
-Rechercher des ATCD personnels :
- Kc du sein homo ou controlatéral.
- Lésion à risque carcinologique : hyperplasie épithéliale atypique ou carcinome lobulaire in situ. -
Prédisposition génétique : mutation BRCA1 ou BRCA2.
Recherche des ATCD gynécologique :
⁃ L’age de la ménarche :
⁃ Régularité des cycles ⁃ Ménopause ?
Les ATCD obstétricaux :
⁃ La parité
⁃ L’allaitement
ATCD familiaux :
• cancer sein, autre(cancer de l’ovaire +++).
• Mastopathies dans la famille
• Risque hormonal (exposition aux oestrogènes) : prise de traitement hormonal ?
• – Ménarche précoce • – Ménopause tardive • – Grossesse tardive (> 30 ans) • Nulliparité.

FDR Sexe féminin : 99% des cancers du sein apparaissent chez la femme , Age : pic 60-70ans
Activité génitale : ménarche précoce, ménopause tardive, nulliparité, grossesse tardive
Obésité , Alimentation riche en graisses saturées , la sédentarité , Haut niveau socio-économique
ATCD familiaux : mutation BRCA 1/ BRCA2 , Alcool , Traitement hormonal substitutif ,Exposition aux
radiations

EXAMEN CLINIQUE Il se fait sur une malade assise puis couchée , et comporte un examen local , régional et général
. Examen bilatéral et comparatif :
Inspection : torse nu, en position assise, en bonne lumière: bras pendants, de face, puis bras levés , de
face et de pro l
On recherchera une anomalie :
⁃ Une tuméfaction
⁃ Aspect du sein : un changement de taille et d’aspect des seins, une asymétrie, une voussure ou une
rétraction de l’un des deux seins ;
⁃ Surface : la présence de rides ou d’une rétraction, un épaississement de la peau ou une ulcération
cutanée , rougeur localisée ou di use , peau d’orange ⁃ un eczéma de l’aréole ou du mamelon ; ⁃ un
écoulement unipore mamelonnaire ; ⁃ Déformation ou rétraction du mamelon
⁃ la présence de ganglions dans la région axillaire et sus-claviculaire
Palpation des seins Doigts a plat on palpe le sein en réalisant des mouvements circulaires tout en
comprimant la glande contre le grill costal, quadrant par quadrant et sein par sein à la recherche d’un
nodule.
Si nodule papable il faut préciser:
-Sa taille en cm (classi cation)
-Son siège (quadrant)
-Sa xité ou mobilité
A la peau : disparition de signe de pincement
*Au plan profond:Paroi thoracique: tumeur spontanément immobile.
Première moitié du cycle, Bilatéral et comparatif+++. Assise puis couchée+++.
Inspection:+++ Anomalies cutanées, Anomalies du mamelon.
Palpation:+++ : Nodule, Ecoulement, Texture de la glande, Aires ganglionnaires.
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 Recherche d’un écoulement mamelonaire par la compression du mamelon
Suspect: si sanglant unipore et unilatéral
Examen des aires ganglionnaires
-Axillaires, Examen des 2 creux axillaires, Mammaires internes : bords latéraux du sternum, Sous et sus
claviculaires : il faut préciser siège , taille , et mobilité ou xité des adénopathies.

EXAMEN A. Mammographie :
PARACINIQUE 1 ère phase du cycle, Bilatérale
Au moins deux incidences:
Face : tumeur Quadrant externe ou interne
Oblique: tumeur Quadrant supérieur ou inférieur
B. L’échographie :
L’échographie vient compléter la mammographie en cas de masse visible et/ou de seins denses (densité
ACR 3 ou 4 C’est un examen sans danger et indolore , particulièrement appréciable lorsque les seins
sont denses (œdème) car alors, la mammographie ne fournit que peu de renseignements.
Son intérêt se situe donc chez la femme jeune.
Elle permet de :
– visualiser la tuméfaction , de la mesurer , de voir ses contours,
– di érencier le contenu liquide ou solide,
– guider la cytoponction
C. l’IRM:
Indications
-Seins denses à la mammographie
-Cancer lobulaire (multifocalité)
-Surveillance des cancers opérés
-Eczéma du mamelon sans tumeur palpable
-Adénopathie axillaire sans tumeur palpable
NB: ACR 2: Ne rien faire
ACR 3: Surveillance régulière tous 4-6 mois, et /ou con rmation histologique
ACR 4, 5 : con rmation histologique avec Ablation (pour véri cation histologique)

ANA-PATH L’examen anatomo-pathologique a pour objet de préciser :

● si le cancer est d’origine canalaire ou lobulaire ;
●si le cancer est in situ ou invasif
● s’il s’agit d’un cancer du sein di érencié ou indi érencié ;
● le statut des récepteurs hormonaux(ER ou récepteurs aux estrogènes, PR ou récepteurs à la
progestérone), c’est-à-dire la présence et le pourcentage de récepteurs dans les cellules tumorales (une
tumeur ER ou PR positive est susceptible de réagir à l’hormonothérapie)
● s’il existe une surexpression de la protéine HER 2 (human epidermal growth factor receptor 2)40 •
Microbiopsie (échoguidée):
– Technique la plus recommandée +++ • – Plus de détails anatomopathologiques : type histologique,
grade (SBR) et statut hormonal, HER 2 • Indication :dans le cas ou le nodule est non palpable • Biopsie
cutanée: option pour évaluer les tumeurs in ammatoires Indication : dans le cas ou le nodule est
palpable • Examen extemporané
A. Type histologique de carcinomes mammaires:
•Les carcinomes sont les tumeurs malignes les plus fréquentes (98%). Ils naissent du revêtement
épithélial des canaux et des lobules. On distingue 2 grandes catégories :
• Les carcinomes non in ltrants ou in situ
• Les carcinomes in ltrants.
• carcinomes rares : • Carcinome médullaire • Carcinome papillaire • Carcinome micro-papillaire
Grade SBR modi é par Elston et Ellis :
1 bien di érencié
2 moy di érencié
3 indi érencié
A. Ki 67 : • Marque les cellules en cycle, présente une valeur pronostique défavorable d’un taux élevé de
cellules marquées par Ki67
A. Evaluation des récepteurs hormonaux : œstrogène et progestérone
B. Evaluation du statut HER2 :
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 Bilan d’extension :
Radiographie pulmonaire ± TDM thoracique: recherche de métastases pleuro-pulmonaires
Echographie Abdominale ±TDM abdominale: recherche de métastases hépatiques
Scintigraphie osseuse : recherche de lésions osseuses
TDM cérébrale: si signe d’appel
PET scan
Autres examens … (radiographie standards)
Bilan pré-thérapeutique :
Hémogramme
Bilan hépatique
Ionogramme sanguin: en particulier la calcémie, Phosphatases alcalines,
Marqueurs du cancer du sein:
CA15-3: n’est pas un élément diagnostique, avant tout traitement constitue une valeur de référence
pour un suivi ultérieur

CLASSIFICATION T : tumeur primitive

TNM T1:Tumeur<2cm de diamètre
T2:Tumeur>2cm et < 5cm
T3:Tumeur>5cm
T4:Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique ou à la peau.
T4a : Extension à la paroi thoracique
T4b :Extension à la peau: œdème , ulcération aspect de peau d’orange ,nodules de perméation
T4c : T4a + T4b
T4d : Carcinome in ammatoire (PEV2 et PEV3).
N : adénopathies régionales
N0 : Pas d’adenopathies
N1: ADP axillaires homolatérales mobiles
N2 : Métastases ggaires axillaires ou mammaires internes
N2a : ADP axillaires homolatérales xées entre eux ou à d’autres structures
N2b : ADP mammaires internes sans ADP axillaires
N3:
N3a: ADP sous-claviculaires
N3b :ADP axillaires et mammaires internes
N3c : ADP sus-claviculaires
M : métastases à distance
Mx :Détermination impossible de l’extension métastatique
M0 :Absence de métastases à distance
M1 :Présence de métastases à distance

ETIOLOGIE Formes cliniques:

Cancer in situ: 3,8 à 8,5 % des cancers du sein.
Cancers infracliniques: Fréquence augmente de plus en plus: Dépistage+++.
Ecoulements mamelonnaires: Galactographie+++.
Maladie de paget du mamelon: Biopsie du mamelon+++.
Cancers in ammatoires: Biopsie cutanée+++.
Diagnostic di érentiel:
Devant un nodule du sein: .Mastopathies bénignes+++. .Abcès+++. .Hématome post traumatique+++.
Devant un écoulement mamelonnaire: .Ectasie galactophorique+++. .Papillome intracanalaire+++.
Devant une ulcération (Paget): .Tuberculose+++. .Syphilis+++. .
Autres: Eczéma du mamelon,infection banale du mamelon (mycoses,Gale) et hyperkératose (extension
d’un noeuvus).

TRAITEMENT Buts du traitement :

∙ Formes localisées : - obtenir la guérison - contrôle local de la maladie - améliorer la survie globale -
laisser le minimum de séquelles
∙ Formes étendues : récidivantes ; métastatiques : - améliorer la survie - stopper la progression de la
maladie - assurer le confort du malade - réduire les complications liées à l’évolution
Moyens thérapeutiques :
Chirurgie : ∙ Tumorectomie :
- Lésion non palpable, repérage échographique
∙ Quadrantectomie
∙ Pamectomie
∙ Pyramidectomie
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 Indications de la mastectomie :
Thérapeutiques :
- cancer invasif dépassant 3cm (plus en fonction Volume tumeur /volume sein)
- CIS étendu
- multifocalité
- marges d’exérèse envahies
- récidive après tt conservateur
- contre-indication à la radiothérapie
- choix de la patiente
Prophylactiques : procédure de validation stric
Chirurgie d’exérèse ganglionnaire : Le curage axillaire emporte la lame ganglionnaire située: sous
la veine axillaire et entre le nerf du grand dentelé et le pédicule vasculo-nerveux du grand dorsal.
Tout ganglion suspect doit être prélevé.
• Traitement conservateur : le ganglion sentinelle :
▪ La transition du curage axillaire vers le ganglion sentinelle a été un des progrès les plus importants
dans l’amélioration de la qualité de vie des patientes.
▪ 2 méthodes : la méthode colorimétrique et la méthode isotopique :
• Indications : Tailles tumorales < 15 à 20 mm , C I S de grade 3 et > 2.5 cm, DG histologique pré
opératoi
La radiothérapie :
• Radiothérapie externe :
Photons Gamma du Cobalt 6O
Volumes cibles : Sein et paroi thoracique, région axillaire, région sus-claviculaire, région mammaire
interne.
Hormonothérapie :
L’hormonothérapie est la plus ancienne thérapie ciblée utilisée avant même que l’on en connaisse la
cible moléculaire.
Son principe repose sur l’ inactivation de l’ action des œstrogènes au niveau des récepteurs
nucléaires.
De 2 manières:
- Suppression des oestrogènes eux-mêmes
- Action directe au niveau des récepteurs
Chimiothérapie :
∙ Adjuvante :
après chirurgie pour les tumeurs opérables d’emblé
ou si atteinte ganglionnaire
Facteurs mauvais pronostic ∙ Néo-adjuvante avant chirurgie
Tumeur localement avancée ou in amatoire
Tumeurs agressives: triples négatives, HER2+

SURVEILLANCE Buts :
Détecter une récidive
Surveiller d’éventuelles complications liées au trt
Moyens :
Examen clinique
Imagerie : Radio Thorax , échographie abdominale, autre ex à la demande
Biologie : CA15-3 ,
Rythme : ∙ Tous les 3 mois pdt les 2 premières années ∙ Tous les 6 mois jusqu’à 5 ans ∙ 1 fois par an

DEPISTAGE Dépistage collectif et organisé +++ (OMS)

Fréquent ✔ Grave ✔ Pc dépend du stade de Diagnostic
• Mammographie tous les 2 ans entre 45 ans et 70 ans : Mammo : sensible / spéci que / cout
raisonnable
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