ADK P 1

Mr le président, chers maitres

Le dossier que nous allons vous présenter concerne une pathologie néoplasique (courante)
en urologie posant un problème de pronostic vital

En effet, il s’agit d’un patient âgé de 64 ans, sans ATCDS particuliers

Qui consulte pour des SBAU à type de pollakiurie diurne et nocturne à raison de 03*/nuit
avec une dysurie sans hématurie ni autres signes urinaires associés, le tout évoluant dans
un contexte apyrétique avec conservation de l’état général

L’examen clinique retrouve : patient conscient coopérant, en BEG, BCCM, apyrétique et

eupnéique, patient actif sur le plan sexuel, à diurèse conservée, de corpulence moyenne
BMI 24

Inspection :
-abdomen de morphologie normale respirant bien,
- pas de CIC,
- pas de voussure
-pas de comblement des fosses lombaires
- pas d’OMI

Palpation :
- abdomen souple dans son ensemble,
-pas de masse palpable
-Fosse lombaires libres et dépressible
-pas de contact lombaire
-pas de globe vésical
-Aires ganglionnaires libres, OH libres
-pas d’HPM ni de SPM

Examen des OGE et du méat urétral est sans anomalie

TR : dans de bonnes conditions avec palper hypogastrique retrouve :

-prostate augmentée de volume, lisse, régulière sans nodule palpable, indolore de
consistance ferme élastique, plancher vésical souple.

Le reste de l’examen clinique est sans particularité.

Pour une meilleure approche diagnostic, certain examens complémentaires seront

nécessaires à savoir :

Echographie abdominopelvienne :
Reins de situation, taille et écho structure normale, pas de dilatation des cavités
pyélocalicielles, ICM conservé
Vessie en semi réplétion à paroi fine

1
Prostate de 40 cc d’écho structure homogène, pas de lobe médian.
Pas de RPM
Le reste de l’examen échographique est sans anomalie.

Un bilan biologique est réalisé à savoir :

-Taux de PSA : à distance du TR avec un ECBU –, et qui est confirmé par un 2em dosage à 15
jours d’intervalle, qui revient augmenté à 30 ng /ml
-ECBU : pas d’infection urinaire

Devant cette augmentation du taux de PSA chez notre malade (ainsi que l’anomalie
constatée au TR si TR anormal), une biopsie prostatique transrectale échoguidée est
indispensable afin de confirmer ou d’infirmer un KC de la prostate qui est suspecté chez
notre patient.

Après avoir expliqué au patient le principe et la nécessité du geste

Apres un bilan d’hémostase par une crasse sanguine qui est revenu normale et un ECBU qui
est revenu – (pas d’IU) et une ATBprophylaxie à base de fluoroquinolone (ciprolan) 1dose
une heure à 02 heures avant le geste, après et une préparation rectale la veille et le matin
du geste
Une anesthésie locale par bloc péri prostatique est réalisée.

Un schéma de 12 carottes ,06 carottes par lobe en médial et latéral de l’apex, partie médiale
et de la base, ainsi que des biopsies dirigées vers les zones suspecte à l’échographie (et sur le
nodule objectivé au TR).

Cette biopsie revient en faveur d’un ADK de la prostate G6 (3+3) de groupe I de grading
selon L’ISUP 2014 infiltrant les 02 lobes (8c/12 +).

Au total : nous sommes devant un patient jeune âgé de 64 ans sans ATCD pathologique qui
présente un adénocarcinome de la prostate G6(3+3) de groupe I de grading selon L’ISUP
2014 infiltrant les 02 lobes, d’où la nécessité d’un bilan d’extension locorégional et à
distance afin de :

-Stadifier provisoirement la Tm
-Etablir les éléments pronostiques pré thérapeutiques.
-Guider la stratégie thérapeutique

Ainsi qu’un bilan d’évaluation Pc basé sur l’ensemble des donnés clinique, radiologiques,
biologique, anatomopathologique et évolutive dans le temps.

*IRM pelvienne (multiparamétrique) : réalisée à distance de la biopsie (dans un délai de 6 à

8 semaines) et en dehors de toute CI qui retrouve :
-Prostate estimée à 45 ccs avec 02 nodules suspects le 1er au niveau apical droit de 19 mm et
l’autre au niveau de la base gauche de 09 mm
-Pas d’effraction capsulaire,
-Vésicules séminales sans anomalie
-Pas d’adénopathie

2
*La scintigraphie osseuse : qui ne trouve pas d’arguments scintigraphique en faveur d’une
localisation osseuse secondaire.

*TDM TAP : réalisée en dehors de toutes CI (FR correcte), qui ne retrouve pas de
localisation secondaire thoraco abdomino pelvienne (viscérale ou pulmonaire).

(Tout en sachant qu’elle n’est pas indiquée vu l’absence de franchissement capsulaire ou

d’atteinte ganglionnaire à l’IRM).

Une évaluation générale et pronostic est nécessaire chez notre patient

Elle sera :

-clinique : nous rappelons que notre patient est jeune âgé de 64, ans en BEG OMS 0 avec
une BEDV (sup à 10 ans) sans comorbidités associées, sans signes d’envahissement
lymphovasculaire, pas d’hépatomégalie ni splénomégalie avec un TR normale.

-radiologique :

KC localisé, atteignant les 02 lobes

Pas d’effraction capsulaire
Pas d’ADP
Pas de M+

-Anapath :
ADK G6 (3+3) groupe I de l’ISUP 2014 touchant 8c/12

-Biologique : PSA 30 ng/ml, Fr correcte

Cette évaluation Pc et ce bilan d’extension seront poursuivie en, per et post opératoire.

Au total : nous sommes devant un patient âgé de 64 ans sans ATCD pathologique qui
présente un ADK de la prostate G6(3+3) de groupe I selon l’ISUP 2014 classé
provisoirement T2CN0M0 de haut risque de progression selon D’AMICO sachant que la
classification définitive est anatomopathologique qu’il faudra traiter, car laisser évoluer
cette pathologie expose le patient au risque de métastase qui met en jeu le pronostic vital
du patient.

Le TRT a pour but :

-Exérèse carcinologique de la Tm
-Prolonger la survie et améliorer la qualité de vie
-Eviter les récidives et les métastases.

Pour cela nous disposant de plusieurs moyens thérapeutiques :

*-la radio associée à l’hormonothérapie par aLHRH de longue durée constitue le Gold
standard chez notre patient.

*-la prostatectomie totale élargie qui consiste à enlever la prostate, les vésicules séminales
et les ampoules différentielles avec un curage ganglionnaire étendu bilatéral jusqu’à la

3
bifurcation iliaque et sans conservation des BVN (ni du col), représente une alternative
thérapeutique pour notre malade vu :

- le jeune âge,

-meilleur contrôle local de la maladie

-et meilleur évaluation du status ganglionnaire. ,

Elle s’intègre dans le cadre du traitement multimodal.

Après une concertation avec le patient qui doit être impliqué dans le choix thérapeutique en
lui expliquant les différents modalités thérapeutique, leur principe et éventuelle
complication notamment celles du traitement chirurgical à savoir l’incontinence urinaire et
la dysfonction érectile et la possibilité d’un traitement adjuvant (radiothérapie ou
hormonothérapie) et après le consentement éclairé de ce dernier qui est demandeur de
chirurgie nous opterons pour la prostatectomie radicale avec curage ganglionnaire étendu
bilatéral, sans préservation des bandelette vasculo-nerveuse.

RCP

Voie d’abord : laparotomie sous ombilic sous péritonéale, tout en sachant que la PR peut
être faite par voie périnéale, laparoscopique conventionnelle ou robot assistée.

Apres un bilan pré opératoire correct et une consultation d’anesthésie

S’assurer de la disponibilité du sang iso groupe iso rhésus

S’assurer de la stérilité des urines

Bain corporel la veille

Le jour de l’intervention :

Patient au bloc en DD, sous anesthésie générale, IET, en léger Trendelenburg, en hyper
lordose, jambe écartées.

Aseptisation et MEP des champs opératoires

Sondage vésical stérile

LMSO sous péritonéale

Abord du Retzius et libération des faces latérales et antérieures de la vessie.

((Vérification de la mobilité ou fixité de la vessie par rapport aux plans profonds et

latéraux.))

Curage ganglionnaire étendu bilatéral

Ouverture de l’aponévrose moyenne du périnée, réclainaison des muscles releveurs de

l’anus vers l’extérieur

4
Section des ligaments puboprostatiques

Ligature section du plexus veineux dorsal de Santorini

Ouverture de l’hémi circonférence antérieure de l’urètre à la lame froide à 03 mm de l’apex

Clampage et section de la sonde vésicale qui sera tractée vers le haut

Mise en place de 03 fils PDS doublement serti à 11h ,12h, et 13 h

Incision de l’hémi circonférence postérieure de l’urètre et mise en place de 03 fils PDS

doublement serti à 5h ,6h, et 7h

Ouverture du fascia de Dénonvillier et dissection retro prostatique jusqu’aux racines des VS

Ligature des aillerons prostatiques par des points de façon large (pas de préservation des
BVN)

Libération des VS et ligature section des 02 déférents

Ouverture de la face antérieure du col vésical et repérage des 02 méats

On complète l’ouverture de la face postérieure du col

Exérèse en monobloc de la pièce opératoire (PR VS AD)

Anastomose vésico urétrale en commençant par le mur post

MEP d’une sonde vésicale ch. 20, ballonnet gonflé à 10 ccs, sonde fixée au gland.

Anastomose du mur antérieur (avec possibilité de confection d’une queue de raquette)

Vérification du montage

Vérification de l’hémostase

FPPP sur un drain de Redon dans le Retzius

Pansement, pièce+curage adressée à l’anapath.

En salle de réveil une fiche de surveillance sera établie, elle comporte :

État de conscience,

CHD,

Température

Diurèse

Qualité et quantité du liquide ramené par le Redon qui sera enlevé des qu’il ne ramène plus

Cette surveillance sera poursuivie durant tout le séjour hospitalier.

5
NFS et FR le soir de l’intervention

Réanimation hydro électrolytique jusqu’à reprise de l’alimentation orale

ATC poursuivie jusqu’à j30 par de l’HBPM à dose préventive

Le 1er pansement à j3 puis 1j/2

Ablation de la sonde vésicale à j10

Patient déclaré sortant à j10 avec prescription d’injection IIC d’Alprostadil pour une
meilleure oxygénation des corps érectiles (caverneux).

Notre patient sera revu 1 mois plus tard à la consultation avec un ECBU, FR (+/-) résultat de
l’étude anapath.

Interrogatoire : continence, fonction érectile

Il bénéficiera d’un examen clinique général et un examen local de la cicatrice

Lecture des résultats anapath, qui nous fournirons l’élément pronostiques : type
histologique ?, stade, Gleason chirurgical, état des marges, status ganglionnaire

Poursuite de prescription de l’Alprostadil pour une meilleure oxygénation des corps

caverneux

PSA avant les trois mois (on s’attent à un taux indétectable) qui va conditionner le suivi
ultérieur

La surveillance ultérieure sera :

-clinique : EG, continence, fonction érectile

-Biologique : PSA chaque 06 mois 03-5 ans puis annuelle 10 – 15 ans

Conclusion :

On a opéré un patient âgé de 64 ans sans ATCD pathologique d’un ADK de la prostate G6
(3+3) de groupe I selon l’ISUP 2014 classé provisoirement T2cN0M0 de haut risque de
progression selon D’AMICO sachant que la classification définitive est
anatomopathologique

On a réalisé chez lui une PR avec curage ganglionnaire étendu bilatéral sans préservation
vasculo-nerveuse.

On s’attend à de bon résultat sur le plan carcinologique et fonctionnel

Le Pc sera fonction des résultats anapath et l’évolution dans le temps, d’où la nécessité
d’une surveillance régulière rigoureuse et prolongée.

6
 ADK P 2

Mr le président, chers maitres

Le dossier que nous allons vous présenter concerne une pathologie néoplasique en urologie
posant un problème de pronostic vital.

En effet, il s’agit d’un patient âgé de 64 ans, sans ATCDS

Qui présente un taux de PSA élevé à 11 ng/ml, réalisé à distance du TR et confirmé par un
2eme taux (15 jours d’intervalle et avec un ECBU-).

L’examen clinique retrouve : patient conscient coopérant, en BEG, BCCM, apyrétique et

eupnéique de corpulence moyenne BMI, actif sexuellement.

Inspection :
-abdomen de morphologie normale respirant bien,
- pas de CIC,
- pas de voussure
-pas de comblement des fosses lombaires
-pas d’OMI
Palpation :
- abdomen souple dans son ensemble,
-pas de masse palpable
-Fosse lombaires libres et dépressible
-pas de contact lombaire
-pas de globe vésical
-Aires ganglionnaires libres,
Examen des OGE et du méat urétral est sans particularité
TR : dans de bonnes conditions, avec palper hypogastrique qui retrouve:
-prostate augmentée de volume, lisse, homogène régulière sans nodule palpable indolore de
consistance ferme élastique

Le reste de l’examen clinique sans particularité.

(Rappel du Bilan biologique)

ECBU :- PSA : 30ng/ml

Devant ce taux de PSA élevé (et l’anomalie constatée au TR si elle existe) une biopsie
prostatique transrectale échoguidée est indispensable afin de confirmer ou d’infirmer un
KC de la prostate qui est suspecté chez notre patient.

Après avoir expliqué au patient le principe et la nécessité du geste

Apres un bilan d’hémostase par une crasse sanguine qui est revenu normale et un ECBU qui
est revenu – (pas d’IU) et une ATBprophylaxie à base de fluoroquinolone (ciprolan) 1dose

7
une heure à 02 heures avant le geste, après et une préparation rectale la veille et le matin
du geste
Une anesthésie locale par bloc péri prostatique est réalisée.

A l’échographie endorectale : prostate augmentée de volume estimée à 45 cc homogène,

pas de lobe médian

Un schéma de 12 carottes ,06 carottes par lobe en médial et latéral de l’apex, partie médiale
et de la base, ainsi que des biopsies dirigées vers les zones suspecte à l’échographie (et sur le
nodule objectivé au TR).

Cette biopsie revient en faveur d’un ADK de la prostate G6 (3+3) de groupe I de grading
selon L’ISUP 2014 infiltrant les 02 lobes (8c/12 +).

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 ADK P 3

Mr le président, chers maitres

Le dossier que nous allons vous présenter concerne une pathologie néoplasique en urologie
posant un problème de pronostic vital

En effet, il s’agit d’un patient âgé de 64 ans, sans ATCDS particuliers,

Suivie pour une HBP depuis 3 ans sous alpha bloquant.

Dans le cadre du suivie, un PSA a été demandé revenu augmenté à 6 ng/ml confirmé par un
2em taux à 15 jours d’intervalle en dehors du TR avec un ECBU –

L’examen clinique retrouve : patient conscient coopérant, en BEG, BCCM, apyrétique et

eupnéique, patient actif sur le plan sexuel, à diurèse conservée, de corpulence moyenne
BMI 24

Inspection :
-abdomen de morphologie normale respirant bien,
- pas de CIC,
- pas de voussure
-pas de comblement des fosses lombaires
- pas d’OMI

Palpation :
- abdomen souple dans son ensemble,
-pas de masse palpable
-Fosse lombaires libres et dépressible
-pas de contact lombaire.
-pas de globe vésical
-Aires ganglionnaires libres, OH libres
-pas d’HPM ni de SPM

Examen des OGE et du méat urétral est sans anomalie

TR : dans de bonnes conditions avec palper hypogastrique retrouve :

-prostate augmentée de volume, lisse, régulière sans nodule palpable, indolore de
consistance ferme élastique, plancher vésical souple.

Le reste de l’examen clinique est sans particularité.

Devant ce taux de PSA élevé (et l’anomalie constatée au TR si elle existe) une biopsie
prostatique transrectale échoguidée est indispensable afin de confirmer ou d’infirmer un
KC de la prostate qui est suspecté chez notre patient.

Après avoir expliqué au patient le principe et la nécessité du geste

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Apres un bilan d’hémostase par une crasse sanguine qui est revenu normale et un ECBU qui
est revenu – (pas d’IU) et une ATBprophylaxie à base de fluoroquinolone (ciprolan) 1dose
une heure à 02 heures avant le geste, après et une préparation rectale la veille et le matin
du geste
Une anesthésie locale par bloc péri prostatique est réalisée.

A l’échographie endorectale : prostate augmentée de volume estimée à 45 cc homogène,

pas de lobe médian

Un schéma de 12 carottes ,06 carottes par lobe en médial et latéral de l’apex, partie médiale
et de la base, ainsi que des biopsies dirigées vers les zones suspecte à l’échographie (et sur le
nodule objectivé au TR).

Cette biopsie revient en faveur d’un ADK de la prostate G6 (3+3) de groupe I de grading
selon L’ISUP 2014 infiltrant les 02 lobes (8c/12 +).

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A- Facteurs pronostiques :
1- clinique :

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-Donnes du TR
-Obésité : elle est associée à un risque évolutif majoré après TRT local

2- Biologique :
-Valeur du PSA initial
-Cinétique du PSA (vélocité, temps de dédoublement)
-Le nadir du PSA (Nadir inf. à 0.5 ng/ml après radiothérapie ou curiethérapie est un facteur
de bon Pc)
3- Anatomopathologie :
1-le score de Gleason modifié (groupe selon L’ISUP2014) :(5surtout sup. à 7=sup. G3 selon
ISUP)
2-prédominance des grades 4 ou 5
3-pourcentage du tissu tumoral sur les biopsies (ces 03 facteurs 1+2+3 sont des facteurs
prédictif de la récidive biologique)
4-l’analyse de la pièce de la prostatectomie totale et des ganglions fournissent des
éléments pronostiques utile pour la gestion du risque de la récidive et de proposer
d’éventuel TRT

B- Classification de D’AMICO

Des groupes à risque ont été validés pour estimer le risque de progression après
prostatectomie totale, radiothérapie, ou curiethérapie interstitielle.

-Risque faible : -Risque intermédiaire : -Risque élevé :

PSA inf. à 10 10 et 20 ou égal ou sup. à 20 ou

Gleason inf. à 7 égale à 7 ou égal ou sup. à 7 ou

Stade T1c ou T2a T2b T2c

Le groupe à risque intermédiaire et à haut risque sont hétérogène et pourrait être subdivisé
en :
-un groupe favorable (1 seul critère de D’Amico et < 50 % des biopsies envahies et absence
de grade 4 majoritaire), pouvant faire l’objet de proposition moins invasive et dont le profil
s’apparenterait plus au groupe faible risque
- un groupe moins favorable (plus de 1critère de D’Amico, plus 50 % des biopsies envahies,
présence de grade 4 majoritaire).

a- Abstention surveillance (wachfull waiting) :

- Concerne les hommes ayant un cancer T1 T2 avec une espérance de vie inf. à 10 ans et une
Tm non agressive (groupe de D’Amico favorable)
-Le principe est d’instaurer un TRT à visée palliatif dès que le patient devient symptomatique
b- La surveillance active :

*-principes :

-Ne pas traiter immédiatement un kC cliniquement localisé à faible risque de progression

chez un patient demandeur, ayant une EDV sup. à 10 ans

12
-c’est une option thérapeutique curative qui déplace le moment du TRT tout en restant dans
la fenêtre de curabilité

*-CRITERES DE SELECTION :

-PSA inf. à 10
-T1c T2a
-Gleason inf. à 7 (absence de 4),
-Inf. ou égale à 02 biopsie positif
*-CRITERES DE SURVEILLANCE :

PSA/ 3à 6 mois - TR /6 à 12 mois,

Biopsie de contrôle entre 6 et 18 mois
*-CRITERES DE TRT (TRT EST PROPOSE SI) :

-PSA sup à 10 ng/ml

-stade clinique est sup. T2a
-Gleason sup. ou égal à 7
-Plus de 02 biopsies positives
-le temps de doublement du PSA inf. à 03 ans, ou demande du patient

a- RADIOTHERAPIE :

*-Radiothérapie externe :

- la dose délivrée est de 50 à 70 Gy en 7 à 8 séances en fonction du volume de la prostate et

du stade tumoral

-effets secondaires :

.uro-génitaux : hématurie, cystite radique, sténose urétrale, incontinence, impuissance

.digestifs : diarrhée, réctorragie, rectite
.réactions cutanée
-contre indication :

.irradiation pelvienne antérieure

.maladie inflammatoire rectale active
NB : -si symptômes obstructifs ---risque de rétention
-si RTUP –risque de RU – attendre au moins 06 semaines

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*curiethérapie (radiothérapie in situ) :

-implantation par voie transpérinéale échoguidiée des grains d’iode radio actifs (I125)
- permet de délivrer des doses supérieures à la radiothérapie externe et conformationnelle,
atteignant 140 Gy --- (grande efficacité anti tumorale avec effets secondaires moindres)
-Contre indications : prostate sup à 50 gr, hypertrophie du lobe médian, ATCDS de résection
prostatique, symptômes obstructifs
-Résultat : nadir atteint entre 18mois et 3 ans, il est de 0.5-1ng/ml

1-EDV sup à 10 ans :

a- Tm de risque faible : T1-T2a, PSA inf. ou égal à 10 et SG inf. ou égal à 6(Groupe I de

l’ISUP)

1- Surveillance active
2- TRT standard validées

-Prostatectomie totale, curage ganglionnaire optionnel

-Radiothérapie externe à la dose sup ou égal à 70 Gy ou conformationnelle
-Curiethérapie avec implant permanent d’iode 125
-TRT en cours d’évaluation : HIFU, Cryothérapie

b-Tm de risque intermédiaire : T2b, PSA 10-20 et SG égal à 7

Ce groupe est hétérogène et pourrait être subdivisé en :

*- un groupe favorable (1 seul critère de D’Amico et < 50 % des biopsies envahies et
absence de grade 4 majoritaire), pouvant faire l’objet de proposition moins invasive et dont
le profil s’apparenterait plus au groupe faible risque
*- un groupe moins favorable, en faveur d’un traitement curatif

1- TRT standard validées

-Prostatectomie totale, curage ganglionnaire étendu :(Le risque d’envahissement

ganglionnaire varie de 4 à 20 % dans ce groupe.
Le curage étendu doit être réalisé en cas de risque de positivité > 5 %)

-Radiothérapie externe ou conformationnelle avec augmentation de dose à 76 Gy (surtout

pour le groupe intermédiaire favorable)

-Radiothérapie externe +hormonothérapie courte (6mois) par analogue LHRH (plutôt pour
le groupe intermédiaire moins favorable)

-curiethérapie avec implant permanent d’iode 125 : La curiethérapie exclusive à bas débit
de dose peut être proposée aux patients du groupe intermédiaire s’ils n’ont qu’un facteur

14
de mauvais pronostique : PSA ≤ 15 ng/ml ou Gleason 7 (3 + 4). Dans ce cas, il est impératif
de disposer d’une IRM de bonne qualité ne montrant pas d’extension extra-prostatique.
2-TRT optionnel en cours d’évaluation :
-curiethérapie+radiothérapie
-HIFU

c -Tm à haut risque : T2c, PSA sup à 20 et SG sup à 7

1- TRT standard validées

-association hormonothérapie longue -radiothérapie conformationnelle :

-L’HT longue (2 ou 3 ans) est supérieure à une HT courte (4 ou 6 mois) pour la survie sans
récidive biochimique, la survie sans récidive clinique et la survie sans métastase.
-Traitement hormonal débuté 1 mois avant l’irradiation et se poursuit 03 ans après le
protocole --- c’est le TRT combiné de référence.
-Prostatectomie totale, curage ganglionnaire entendu

La PT peut être réalisé chez des patients sélectionnés, porteurs d’un CaP à haut risque dont
le bilan d’extension est négatif. Elle doit être envisagée dans le cadre d’un traitement
multimodal.
Techniquement, un curage ganglionnaire étendu et une ablation large de la prostate
doivent être réalisés. L’objectif de la chirurgie est une exérèse en marges saines

15