Cas clinique

Patiente âgée de 52 ans, qui présente

depuis 4 mois une rectorragie de petite
abondance associée à des ténesmes et
un amaigrissement chiffré à 5 kg.
La patiente est en bon état général.
L’examen de l’abdomen est normal de
même que les touchés pelviens.
1/ Quel examen complémentaire
à visée diagnostic allez- vous
demander en priorité ?
• Recto-sigmoidoscopie 0,5 pts
• Biopsie d’une éventuelle lésion 0,5 pts
La rectoscopie faite retrouve une tumeur
rectale ulcéro-bourgeonnante située entre 7
et 10 cm de la marge anale.
L’étude anatomopathologique des biopsies
conclue à un adénocarcinome rectal
moyennement différencié.
 2/ Quels examens
complémentaires allez vous
demander pour préciser l’extension
locale de cette tumeur et quels
renseignements précis allez- vous
attendre ?
IRM pelvienne 0,5 pts
Echoendoscopie endorectale 0,5 pts

Ces examens doivent préciser :

– La taille de la tumeur (circonférence + hauteur) 0,5 pts
– La présence d’adénopathies dans le mesorectum 0,5
pts
– La marge circonférentielle. Distance tumeur /au fasci
recti (ou clearance) 0,5 pts
– L’envahissement d’un organe de voisinage 0,5 pts
– Le pole inférieur de la tumeur/MA pour l’IRM 0,5 pts
L’IRM pelvienne effectuée chez cette patiente
montre une tumeur de 7 cm de hauteur,
située précisément à 6 cm de la MA,
envahissant la graisse péri-rectale avec une
clearance de moins de 2mm et présence d’au
moins 3 adénopathie dans le mesorectum.
3/ Quels examens complémentaires allez- vous
demander pour compléter le bilan
d’extension chez cette patiente ?
TDM thoraco-abdomino-pelvienne 0,5 pt
Colonoscopie totale 0,5 pts
• La TDM retrouve un épaississement irrégulier
de la paroi rectale bourgeonnant sur 80mm.La
graisse perirectale est densifiée avec présence
d’adénopathies. Le foie est sans anomalie de
même que les 2 champs pulmonaires.
• La colonoscopie totale faite est sans anomalie
en dehors de quelques diverticules
sigmoïdiens. Par ailleurs les ACE sont à 3 fois la
normal et les CA 19-9 sont normaux.
4/ Au terme de ce bilan. Comment
classez-vous la patiente selon
TNM ?
T3N1M0 ou T3N+M0 1 pts
Le bilan d’opérabilité chez cette patiente
retrouve une cardiopathie hypertensive ne
contre- indiquant pas la chirurgie, ni la
chimiothérapie .La patiente est classée ASA2,
OMS 0.
5/ Quel sera votre attitude thérapeutique ?
Argumentez votre réponse
• Radio chimiothérapie néo-adjuvante (OU
radiothérapie schéma long seule ou radiothérapie
schéma court seule) 0,5 pts
• Chirurgie après un délai d’au moins 6 semaines. 0,5
pts

• Cette attitude permet :

Permettre un meilleur contrôle local (diminution de la
taille de la tumeur) 0,25 pts
Diminuer le risque de récidive locale de cette tumeur
classée T3 avec présence d’adénopathies. 0,25 pts
Obtenir un down staging. 0,5 pts
• La patiente a eu une radiothérapie de 45 Gy
+capecitabine pendant 5 semaines.
• Le bilan d’évaluation effectué 5 semaines
après la fin de la radiothérapie montre que la
tumeur a régressé localement (T2N0), avec
l’apparition à la TDM abdominale d’une lésion
unique de 2 cm située sur le segment III du
foie.
6/ Quelle intervention chirurgicale
allez -vous proposer à cette
patiente ? Enumérez les principes
carcinologiques de cette
chirurgie ?
• ETM (Exérèse totale du rectum et du mesorectum) 0,25 pts
• Conservation sphinctérienne par une anastomose colo anale (Manuelle
ou mécanique) 0,25 pts
• Protection de l’anastomose par une iléostomie. 0,25 pts
• Exérèse de la métastase hépatique si pas d’autres lésions sur le foie (BX
métastase foie est chirurgie dans un second temps) 0,25 pts

Principes de cette chirurgie sont comme suit :

Ligature à l’ origine des VX mésentériques inferieurs 0,5 pts
Exérèse extrafasciale du rectum avec son méso en totalité. 0,5 pts
Marge distale sur le mesorectum d’au moins 5 cm. 0,5 pts
Préservation des nerfs du système nerveux autonome 0,5 pts
La patiente a eu une résection rectale avec
ETM et anastomose colo anale protégée par
une ileostomie latérale après une exploration
per-opératoire qui ne retrouvait pas d’ascite,
ni de carcinose, ni d’autres localisations
hépatiques en dehors de celle décrite sur la
TDM préopératoire. Cette lésion reséquée au
cours de la même intervention mesurait 2 cm
et était localisée sur la face supérieure du sgt
III.
 7/ Quels sont les éléments de
surveillance dans la période
postopératoire immédiate, et
quelles complications immédiates
allez vous rechercher ?
Clinique : reprise du transit, état de l’ileostomie,
examen de l’abdomen. 0,25 pts
Monitorage : TA, FC, FR, T°, Diurèse. 0,25 pts
Quantité et qualité des liquides de drainage.
0,25 pts
Examen des membres inferieurs. 0,25 pts
Complications :

–Hémorragie postopératoire 0,5 pts

–Péritonite post opératoire par
désunion anastomotique 0,5 pts
–Abcès profond 0,5 pts
–Occlusion postopératoire 0,5 pts
–Thrombophlébites des MI 0,25 pts
Au 5e Jour postopératoire on note l’issue par
un des orifices de drainage d’un liquide
louche, fécaloïde en petite quantité et la
patiente se plaint d’une légère douleur
pelvienne. Par ailleurs la patiente est
consciente, apyrétique, état hémodynamique
stable. L’abdomen est souple non distendu, la
plaie est propre et l’ileostomie fonctionnelle.
 8/ Quels examens
complémentaires à visée
diagnostic allez-vous demander et
qu’attendez-vous de ces
examens ?
 NFS : Hyperleucocytose 0,5 pts
TDM : collection intra abdominale
ou péritonite localisée. 0,5 pts
La TDM abdomino pelvienne faite en urgence
est sans anomalie. La NFS montre des GB à
90000/mm3.
9/ quelle est votre conclusion et quel sera votre
attitude ?
Fistule anastomotique drainée 0,25 pts
Surveillance clinique 0,25 pts
• La patiente est sortie en BEG au 12 e jour
postopératoire
après le tarissement de la fistule. Elle
est revue en consultation 15 jours plus tard. Le
compte rendu anatomopathologique conclue
à un ADK moyennement différencié ne
dépassant pas la musculeuse. Les limites de
résection sont saines et la clearance de 2mm.
8 GG sont examinés et aucun n’est infiltré. Par
ailleurs, le nodule hépatique correspond à une
métastase. La Marge de résection est de plus
de 1 cm sur le foie sain.
 10/ Au vu du compte rendu
anatomopathologique comment
jugez- vous la radicalité de cette
résection ?
Résection type R0 0,25 pts
11/ Comment classez-vous la maladie selon
TNM et que proposez-vous ?
T2N0M1 (Ou stade 4) 1pts
Proposer une chimiothérapie adjuvante du
fait du caractère métastatique du nodule
reséqué. 0,5 pts
12/ Chez cette patiente une chimiothérapie de
type Folfox est instituée des le 40e jour
postopératoire. Quels seront les éléments de
surveillance à court et à long terme et avec
quel rythme
 - Examen clinique / 3 mois pendant 3 ans puis
tous les 6 mois pendant 2 ans 0,5 pts
- Echographie (ou TDM) et marqueurs/3 mois
pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant
2ans. 0,5 pts
- Une radiographie du thorax (ou TDM) tous les
ans pendant 5 ans. 0,5 pts
-Une colonoscopie à 3 ans puis tous les 5 ans si
normale 0,5 pts