Cas cliniques ménométrorragies

Dr M Carbonnel
Service de gynécologie Obstétrique du Pr Ayoubi
Hôpital Foch, Suresnes
23/05/2014
 Mme CH HDM
• Patiente née en 1963 : 50 ans
• Vue 07/2008
• ATCD salpingite
• Plastie tubaire 1989
• 1 GEU ttt par salpingectomie droite ;
• Opérée en 2008 par myomectomie laparotomie d’un
fibrome postero lateral droit bombant dans la cavité en vue
d’une PMA
• Don ovocyte: echec
• Consulte le 30/01/2013
Ménométrorragies ; saigne depuis Juillet 2012!!
• Envisage un nouveau don d’ovocyte
 Mme CH examen clinique
TV: Utérus augmenté de volume; déformé par
un fibrome postérieur
Quels examens complémentaires
demandez vous ?
Echo: confirme un fibrome de 3 cm ; endomètre
normal
FSH:121 mUI/ml
Adressée au chirurgien pour PEC
CAT ?
• HSC diagnostique avec Biopsie de
l’endomètre.
• Impossible car stenose de OI
• CAT?
• HSC opératoire sous AG : endomètre
épaissi pas de fibrome visualisé mais examen
difficile curetage appuyé
• Anapath : adénocarcinome de haut grade avec
contingent sero-­‐papillaire
• CAT ?
Bilan extension IRM
 Bilan d’extension
• IRM : masse utérine envahissant toute
l’épaisseur du myomètre avec franchissement
de la séreuse et lésion secondaire osseuse
partie haute du cotyle gauche
• Scanner thoraco abdomino pelvien : confirme
la lésion secondaire osseuse + lésion
pulmonaire isolée
 PEC
• Chimiotherapie 3 cures carboplatine taxol
• IRM et PETScan de contrôle : reduction de 50
% de la masse utérine, disparition des lésions
pulmonaires et osseuses. Chirurgie de clôture
proposée
 PEC
• Chirurgie / HTNC curage pelvien et lombo
aortique omentectomie biopsies X , resection
anastomose du grele
 Anapath et PEC
• Carcinosarcome utérin de
type rhabdomyosarcome
• Étendu sur l’uterus jusqu’à l’isthme,
endosol et infiltration de la paroi jusqu’à la
séreuse
• N-­‐
• pT3aN0/ FIGO IIIa
• Radiothérapie complémentaire et
chimiothérapie
 Mme J : HDM
• Patiente âgée de 20ans
• Ménométrorragies invalidantes
• ATCD : med RAS, chir RAS dernier FCV normal, gynécologiques :
G0P0 Examen clinique sans particularité en dehors de métrorragies
abondantes d’origine endo utérines
• 1) examen de première intention ? Traitement médical au
préalable?
• 2) aux vues des résultats de cet examen, pratiquez vous des
examens de deuxième intention, lesquels?
• 3) traitement chirurgical ? Traitement médical au préalable?
• 4) 1 mois plus tard un examen de contrôle est réalisé lequel?
Pourquoi?
• 5) conséquence des résultats de cet examen ? Aux vues du dossier
fallait il modifier la prise en charge ?
 1) examen de première intention ?
Traitement médical au préalable?
• Échographie pelvienne endo-­‐vaginale et suspubienne
• Ttt médical : macro progestatifs pour diminuer les
saignements +-­‐ Exacyl si métrorragies
abondantes
• Dans les cas extrèmes analogues de la LHRH ou
ESMYA
• Résultats : 1 fibrome de type 0 sous muqueux de 24
X19 mm, puis 2 fibromes interstitiels ne semblant pas
déformer la cavité de 41X31 mm sans liseré de sécurité
et 21X23 interstitiel sans liseré de sécurité, endomètre
fin, utérus de petite taille anteversé
 2) aux vues des résultats de cet
examen, pratiquez vous des examens
de deuxième intention,
lesquels?
• HSC diagnostique : 2 fibromes : 1 type 0
pédiculé du bord droit de 3 cm et 1 de 1 cm
type 1 face postérieure gauche
Examen difficile en raison des métrorragies,
cavité aggrandie hystérométrie à 10, muqueuse
difficilement analysable
3) traitement chirurgical ? Traitement
médical au préalable?
• Hysteroscopie opératoire sous AG en
ambulatoire.
• Cytotec 2 cp 2 heures avant le geste
en sublingual
• Pas de traitement preop
• Chir : durée 45 minutes courant monopolaire ,
milieu de distension : glycocolle
• Résection du fibrome à 80%
• Pertes >500 cc
• Ionogramme en SDR : pas d’hyponatrémie
• Anapath : fibrome bénin
 4) 1 mois plus tard un examen de
contrôle est réalisé lequel? Pourquoi?
• HSC diag à 1 mois : résidus de fibrome
• Pas d’adhérences
 5) conséquence des résultats de cet
examen ? Aux vues du dossier fallait il
modifier la prise en charge ?
• Reprise opératoire pour 2 eme temps
• A postériori ttt par analogues ou ESMYA aurait
pu être envisagé pour diminuer le risque de
chirurgie en 2 temps
 6) 2 ans plus tard la patiente revient pour désir de
grossesse et ménométrorragies interprétez ces images

Hysterosalpingographie
IRM pelvienne
7) Le reste du bilan est normal quelle est votre PEC
chirurgicale? Désir de grossesse?

• Myomectomie par coelioscopie ou

laparotomie ou coelio robot
assistée
• +-­‐ précédée par ESMYA
• Incision antérieure sur 10 cm ouverture de la
cavité suture en 2 plans gel antiadhérentiel
• Grossesse autorisée après 6 mois si
intervention sans difficulté
• Césarienne systématique
 8) La patiente est enceinte au bout de 2
mois comment surveiller sa
grossesse ?
• Risque théorique de rupture utérine
• Surveiller la cicatrice à l’échographie même si
faible valeur prédictive
 Mme G : HDM
• Patiente agée de 38 ans
• Douleurs pelviennes et ménométrorragies durée des menstruations 6J/
mois, cycles 28 J, pas de dysménorrhées
• Desir de grossesse 18 mois
• ATCD : G0P0, thyroidectomie subtotale sous levothyrox
• Examen clinique : pas de DL a mobilisation utérine, utérus augmenté de
volume
1) Bilan de 1ere intention ?
2) Aux vues des l’échographie Bilan de 2eme intention?
3) Attitude thérapeutique ?
4) La patiente reconsulte à 44 ans, elle n’a plus de désir de grossesse et
souffre d’une récidive de ménométrorragies, l’echo montre un
endomètre à 18 mm HSC ci jointe + BE d’allure bénigne conduite à tenir?
5) Récidives des métrorragies à 46 ans sur hypertrophie , CAT ?
6) Résultats de l anapath : hyperplasie avec atypie, CAT ?
 Bilan de 1ere intention ?

• Echo pelvienne avec CFA

• Bilan infertilité : HSG, spermogramme, bilan
hormonal J3, bilan thyroidien
 Aux vues des l’échographie Bilan de
2eme intention?
• HSC diagnostique en première partie de cycle
• Inutile de faire une BE
Attitude thérapeutique
 Attitude thérapeutique ?

• Hsc opératoire résection du polype

• La patiente reconsulte à 43 ans, elle n’a plus
de désir de grossesse et souffre d’une récidive
de ménométrorragies, l’HSC diag et l’echo +
BE montrent une hypertrophie de
l’endomètre d’allure bénigne conduite à
tenir?
• Hypertrophie polypoide
• Ttt par progestatifs DIU Miréna à envisager
• Option : endométrectomie ou traitement de
2eme génération pour bruler la muqueuse
• Récidives des métrorragies à 46 ans sur
hypertrophie , CAT ?
 Récidives des métrorragies à 46 ans
sur hypertrophie , CAT ?
• Nécessité d’une preuve anapath en raison de
l’age
• Echec du ttt médical
• Envisager endométrectomie
• Faire BE au préalable et HSC diag pour évaluer
l’aspect de l’hypertrophie
• Prévenir du risque d’echec 20%
 Résultats de l anapath : hyperplasie
avec atypie, CAT ?
• Hystérectomie conservatrice totale par voie
coelioscopique car G0P0
 Mme O : HDM
• Patiente agée de 43 ans
• Désir de grossesse depuis de nombreuses années
• G1P0 1 FCS avec aspiration en cotre d’ivoire
• Spermogramme non fait
• Bilan hormonal : FSH : 6,8 LH : 5,7 E2 : 91 AMH :
1,4, ménométrorragies, Hb : 10,4
• HSG 2012 : volumineux fibrome sous muqueux
trompes non opacifiées
• HSC examen difficile, déformation par de
nombreux fibromes types 1 et 2
 Mme O
• Examen clinique : très volumineux utérus
remontant 10 cm au dessus de l’ombilic
• Echographie pelvienne non contributive en
raison du nombre et de la taille des fibromes
• CAT ?
 Mme O
• IRM pelvienne
 CAT ?
• Résection hysteroscopique des dômes
saillants et FIV
• Hysterectomie médiane
• Polymyomectomie
• Polymyomectomie + Embolisation
• Embolisation
• Esmya
• Embolisation + hystérectomie