Cancer du sein

Facteurs de risque : sexe âge atcd personnel, atcd familiaux et prédispositions génétiques

Autres : expositions aux hormones, tabac, alcool, irradiation, surpoids

Prédisposition génétique : BRCA1 ou BRCA2 : augmente le risque de cancer de sein à un jeune ^ge et
augmente le risque de cancer de l’ovaire, surveillance rapprochée, proposition de mastectomie
bilatérale prophylactique

Anatomie de la glande mammaire

Crêtes de duret

Glande mammaire : lobules mammaires

Les quadrants : supéro interne, inféro interne, supéro externe, inféro externe

Drainage lymphatique : ganglio sus claviculaire, axillaires (l plus important : métastase recherchée),
ganglions de la chaîne mammaire interne

Anatomopathologie : adénocarcinome (95%), sarcome et lymphome

Cancer in situ (touche pas les autres tissus) et cancer invasif (quand il dépasse la lame basale et
infiltre ce qu’il y a autour)

Dissémination métastatique : cerveau poumon, foie, peau, ganglions

Pec diagnostique :

 Facteurs de risques ?
 Taille du soutien-gorge (intérêt pour la prise en charge chir)
 Contexte de découverte : mammographie de dépistage, autopalpation
 Signes d’accompagnement : mastodynies ; écoulement mamelonnaire, mamelon ombiliqué,
rétractation cutanée, signes inflammatoires

Palpation mammaire : en partant du creux axillaire, palper le sein en tournant en spirale par des
mouvements rotatifs avec le bout des doigts, terminer par l’examen du mamelon, en position allongé
et assise

Dépistage organisé : entre 50 et 74 ans, asymptomatique, sans atcd personnel ou familiaux,

mammographie et examen clinique tous les 2 ans, double lecture des clichés par 2 radiologues

Femme à haut risque : atcd de cancer du sein, atcd d’hyperplasie canalaire ou lobulaire, atcd
d’irradiation thoracique a hautes doses, examen clinique et mammographie annuellement

Bilan sénologique : mammographie et échographie, relecture du centre de référence, étude

mammaire bilatérale +/- biopsie si lésion mammaire, étude adénopathie

Classification ACR : ACR 1 et 2 (pas d’anomalie), ACR 3 (surveillance initiale a court terme), ACR 4 5
6 (cancéreux recherche plus profonde)
Chimio néoadjuvante : avant la chirurgie

Indication bilan extension : tumeur > 5 cm ou extension paroi thoracique

Prélèvements percutanés : micro biopsie(grosse lésion) ou macro biopsie (plus étendu)  permet de
confirmer le diagnostic et de donner des facteurs pronostiques

Résultat biopsie : canalaire ou lobaire, in situ ou infiltrant, grade, récepteurs hormonaux :

œstrogènes et progestérones, récepteur HER-3, index de prolifération Ki67

HER2 : oncogène

Stade TNM : T1, T2, T3, T4 (tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique ou à la
peau)

T : taille de la grosseur

N : ganglion

M : métastase

Facteurs de mauvais pronostic : age < 35 ans, atteinte ganglionnaire, taille> 5 cm ou inflammatoire,
grade 2 ou 3, emboles vasculaires présents, triple négatif (HER2, hormonal)

Généralité sur le ttt

Chirurgie : temps sein, temps axillaire

Radiothérapie

Chimiothérapie : si mauvais pronostic

Hormonothérapie : si RH+ (récepteur hormonaux positif)

Thérapie ciblée : si HER2+

 En fonction du facteur de risque de récidive

 RCP obligatoire pour établir la stratégie thérapeutique
 Modalités décrites dans le programme personnalisé des soins (PPS)
 Consultation d’annonce IDE à proposer

Ganglion sentinelle : premier relais ganglionnaire axillaire métastasique, détection : injection de

marqueur isotopique et/ou colorant, prédictif de l’envahissement ganglionnaire

Bleu injecté dans le sein pour que les ganglions soient reconnus : colorant lymphotrope : colore et
reste quelque semaine (larmes, urine bleue, rend le teint pâle)

Curage axillaire : d’emblée si cytoponction ganglionnaire positive ou en complément si ganglion

sentinelle micro ou macro métastasique
Conseil post curage :

Utiliser des gants pour se protéger d’un risque de blessure (bricolage ou jardinage car plus de lymphe
donc plus de protection si infection)

En cas de blessure : nettoyer et désinfecter

Ne pas porter de charge lourdes ni efforts intempestifs

Eviter pris de sang, TA, injection du côté opéré

Kinésithérapie ++

Traitement chirurgical :

Ttt radical (masectomie)

Ttt conservateur (zonectomie exérèse d’une lésion non palpable et nécessite un repérage en
préop, tumorectomie enlever la tumeur qui est palpable et remodeler un peu le sein, oncoplastie
 permet d’enlever la tumeur et remodeler le sein complètement)

Indication mastectomie :

Récidive après ttt conservateur

Carcinome intra canalaire étendu

Lésion multicentriques/multifocale

Néoplasie inflammatoire ( sein qui grossis, rouge, peut évoluer en 3-4 jours)

CI à la radiothérapie post opératoire

Rapport volume tumeur/ volume sein défavorable

Choix de la patiente

Reconstruction quand ?

Immédiatement après mastectomie : si pas de radiothérapie prévue en adjuvant, chirurgie

prophylactique pour patientes à risque génétique

Sinon différé après ttt adjuvant le plus souvent (6 mois à 1 an après radiothérapie)

Expandeur : lorsque les rissus (peau et muscle pectoral) ne sont pas suffisamment souples pour
mettre en place

Lambeau grand dorsal : apporter au niveau du sein une cuverture tégumentaire de bonne qualité
( peau + graisse+ muscle) avec ou sans prothèsepour les seins de volumes

Avantage : reconstruction de volume reltivement important, aspect plus naturel plus ptôsé, résultat
esthétique plus harmonieux

Inconvénients : cicatrice importante

Lipomodelage : nécessite parfois plusieurs interventions, permet de rectifier les petits défects

Dizaine d’opération car la graisse finie par se résorber

Chirurgie de symétrisation : complètement rembourser

Ttt adjuvant :

radiothérapie

Complication : radio épidermite, fibrose, télangiectasies, lympheodème

Chimiothérapie : nécessite la pose d’un dvi pour éviter les perfusions en vvp et les extravasions

Dvi posé a l’inverse de la zone cancéreuse

ES : nausées : ttt préventifs, mucites : bain de bouche, chute de cheveux : temporaire, altération des
ongles : vernis protecteur, aplasie fébrile : appel médecin (grave ++, vulnérable à toutes les maladies)

Hormonothérapie :

Pour 5 ans

Cancer du sein RE+ et/ou RP+

ES : tamoxifene : bouffées de chaleur, cancer de l’endomètre, exploration de toute métrorragie,

thrombose veineuse profonde, stimulation ovarienne : kyste, hyperoestrogénie chez les femmes non
ménopausées

Inhibiteurs de l’aromatase : bouffées de chaleur, arthralgie, ostéoporose, hypercholestérolémie

Surveillance : examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans, mammographie tous
les ans, prise en charge des effets secondaires des ttt, évaluation de la réintégration sociale

Conclusion :

Importance du dépistage ++

Privilégier dès que possible ttt conservateur

Ttt adjuvant à discuter en RCP (synthèse) en fonction des risques de récidive

Pec globale de la patiente