CANCER DU SEIN ET

GROSSESSE

J. CAGNAT
SERVICE DE CHIRURGIE ET CANCÉROLOGIE GYNÉCOLOGIQUE
ET MAMMAIRE. PR LEFRANC
GROUPE HOSPITALIER PITIÉ-SALPÊTRIÈRE
COURS DES GYNECOLOGIE MEDICALE NOVEMBRE 2013
♦ Cancer du sein associé à la grossesse
(CSAG)

♦ Grossesse après cancer du sein

Cancer du sein associé à la
grossesse (CSAG)
 Définition : découvert en cours de grossesse et
jusqu’à un an après l’accouchement

 Y penser !!!

 Cancer le plus fréquent en cours de grossesse

 1/3000 à 1/10 000 grossesses
 soit 350 à 750 cas/an en France
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Cancer du sein associé à la
grossesse (CSAG)
Cancer le plus fréquent pendant la
grossesse dans les pays
développés
 0,2 à 3,8 % des cancers du sein
sont diagnostiqués pendant la
grossesse

↑ incidence CSAG
 ↑ de l’âge des femmes
enceintes
 ↑ incidence du cancer du sein
Influence de la grossesse sur le
cancer du sein
 Physiopathologie : effet double de la grossesse sur le risque de
cancer du sein :
 ↑ transitoire en post-partum
 surtout si 1ère grossesse après 35 ans
 ↓ après 15 ans à un niveau de risque inférieur à une nullipare
 Allaitement = facteur protecteur : ↓ risque de 3,8% / enfant allaité >1 an
(p<0,0001)

 Peut faire évoquer un prédisposition génétique, surtout si ATCD

familiaux
 consultation oncogénétique recommandée
 CSAG
Particularités cliniques/histologiques

 Femmes jeunes (moyenne 35 ans)

 Retard au diagnostic :
 Diagnostique clinique difficile
 Terme median de diagnostic : 23 SA
 70 % de N+ au diagnostic
 Tumeur de haut grade
 Tumeur RH-

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CSAG
Histologie
 Carcinome canalaire
infiltrant le plus représenté
 Pas plus de formes
histologiques rares
 Pas plus de formes
inflammatoires (1,5-5%)
Mais
 + tumeurs de haut grade (70-80%)
 + d’emboles vasculaires
 + de RH- (65% vs 30-40%)
 + de surexpression de HER2
(40% vs 15-20%)
 + de N+ (70% vs 30-40%)
 Plus de tumeurs multifocales /
bilatérales (4,6%)
 Pronostic

Globalement mauvais

 Survie à 5 ans de 40 à 60 %
 20 à 40 % chez les N+
 80 % chez les N-

 pas différent de celui des femmes non enceintes

 du même âge
 au même stade de la maladie
Murphy, Cancer,
8 2011
 Pronostic
 La grossesse ne modifie pas le pronostic maternel
 ITG/IVG n’améliore pas le pronostic
 Acceptée si compromet la prise en charge thérapeutique
 IVG fréquente si diagnostic du cancer au premier trimestre

 Pronostic foetal : Pas de transmission du cancer du sein au foetus

mais risques de
 Malformations (iatrogènes)
 Prématurité (induite +++)
 Hypotrophie
 Expliquée par la prématurité
 9
Altération de l’état général maternel
Le diagnostic
POURQUOI SI DIFFICILE?
Difficultés diagnostiques

Modifications anatomiques
du sein

 augmentation de taille
 hypervascularisation
 engorgement
Diagnostic
Trop rarement évoqué
Délai diagnostique de 2 à 15 mois
• 40% de formes avancées (RR 2,5)
• 5% formes bilatérales
• 70% de N+

PROPOSITIONS :
 Examen mammaire systématique
 si possible au premier trimestre
 et/ou au premier rdv à la maternité
 Mammographie chez patiente > 40 ans si désir de grossesse
Diagnostic
Trop rarement évoqué
Examen clinique difficile

 Masse indolore dans 82-95% des

cas
 Atteinte cutanée ou ganglionnaire
 Parfois ADP isolée+++
 Écoulement unipore, +/- sanglant
 Forme inflammatoire 1,5-4%
Examens paracliniques
 Echographie mammaire bilatérale
+++
 Mammographie bilatérale en
2ème intention avec protection
abdominale
 Ø risque fœtal mais ↓ Se
 IRM
 recherche de multifocalité /
bilatéralité
 gadolinium possible T2-T3
 avant chimiothérapie
néoadjuvante
Prélèvements sous AL
 non CI
 indispensables
 microbiopsie sous écho
 macrobiopsies
 éviter cytoponction : risque
FN/FP
Si allaitement : suspension ou arrêt :
diminution du risque d’hématome /
de fistule
Bilan d’extension

 Rx thorax avec tablier de plomb

 Echographie abdomino-pelvienne
 CA 15-3 (parfois ↑ physiologique)
 Scanner et scintigraphie osseuse non recommandés

 Mais aussi
 IRM vertébrale sans injection pour les tumeurs localement
avancées T3-T4/N1-N2
 Bilan foetal : échographie morphologique/datation

 10% de formes métastatiques

Ne pas oublier
 Prise en charge multidisciplinaire
 Chirurgien
 Obstétricien niveau II ou III
 Oncologue
 Mais aussi :
 Médecin traitant
 Psychologue +++ (patiente + famille)
 RCP
 Enregistrement auprès d’un centre CALG (IGR, Tenon,
Cochin)
 Consultation d’oncogénétique
La thérapeutique
EN COURS DE GROSSESSE
Prise en charge
Recommandations CNGOF 2008

Semblable à celle recommandée pour les patientes non enceintes

Options thérapeutiques :
Chirurgie
Chimiothérapie

Donc ne font pas partie de l’arsenal thérapeutique

 la radiothérapie, contre-indiquée
 microcéphalie, RM, risque leucémogène ou carcinogène
 Sous reserves+++ pendant T2-T3 avec radioprotection
 l’hormonothérapie 18

 les thérapies ciblées (Herceptin®) : cas d’oligoamnios

Prise en charge
Recommandations CNGOF 2008
La chirurgie

 Réalisable à tout moment

 Si possible après 12 SA (sinon ↑ FCS)
 Chirurgie mammaire
 Mastectomie : formes avancées, multifocales
 Tumorectomie : forme limitée et proche de l’accouchement
pour enchainer avec la RT
 Eviter oncoplastie car hypervascularisation
 Pas de RMI
 Chirurgie axillaire systématique si lésion infiltrante
 curage axillaire
 GS possible mais avec technique isotopique seule
Prise en charge
La chimiothérapie
Risques
A réserver aux 2è et 3è T
 1er T : FCS, malformations, MFIU,
hypotrophie, prématurité, …
 RCIU (40%)
 Accouchement
Pas d’adaptation de doses
prématuré (13%)
 Protocoles utilisés :
 malformations : 1-3%
 4/6 cycles FAC/FEC : 5FU + (idem sans chimio)
Anthracyclines
+cyclophosphamide  Autres : anémie,
 Si besoin suivis de taxanes neutropénie, alopécie
  Pas + de cancer de
Pas de CI aux sétrons, CTC,
GCSF, EPO l’enfant
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MTX : tératogène
Traitement
En pratique
 Diagnostic au premier trimestre (< 14 SA )
 Chimiothérapie contre-indiquée
 Chirurgie possible mais risque de FCS, sinon reportée à T2
 IVG/ITG possible : évite un retard de pec

 Diagnostic au 2ème ou 3ème trimestre :

 Patiente opérable d’emblée
 Chirurgie
 Puis chimiothérapie adjuvante si indiquée
 Patientes non opérable d’emblée ou traitement conservateur envisagé
 débuter la chimiothérapie puis chirurgie 21
Accouchement
Post-partum
 Accouchement
 35-38 SA
 Sans particularité en respectant un délai de 3 semaines après la dernière
cure de chimiothérapie

 Post partum
 CI allaitement mais pas de CI aux inhibiteurs de la lactation
 Contraception : DIU au cuivre à partir de 6 semaines PP

 Poursuite des traitements

 Reprise de la chimiothérapie dès J10 si besoin (taxanes++)
 Ok pour Radiothérapie, thérapie ciblée, hormonothérapie
GROSSESSE APRES
CANCER DU SEIN
Grossesse après cancer du sein

 Situation rare
 cancer moins fréquent à l’âge de la procréation
 effet des traitement adjuvant sur la fertilité
 désir de grossesse diminué
 fréquence des avortement

 7% des femmes <40 ans traitées pour un cancer du sein

seront enceintes
 dans les 2 ans suivant le traitement dans 72% des cas

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Grossesse après cancer du sein

 Plusieurs études
 Absence d’effet péjoratif de la grossesse
 Existence de biais de recrutement (Healthy Mother effect)?

 Etude prospective Danoise

 5725 patientes de moins de 45 ans
 173 patientes enceintes (3%)
 211 grossesses
 97 à terme délai moyen de 32 mois (1,7%)
 22 FCS délai moyen de 23 mois
 92 avortements délai moyen de 22 mois
Conclusion : Aucune modification du pronostic en rapport avec la
grossesse
Grossesse après cancer du sein
En pratique
 La grossesse n’est pas à déconseiller à priori
 Peut être envisagée dès la fin du traitement (y compris
l’hormonothérapie)
 Chez une patiente prévenue de son pronostic

 Un délai de 2 ans est souvent recommandé

 Problème éthique de PMA si infertilité secondaire

 Allaitement possible mais 45% d’échec si traitement

conservateur
Infertilité secondaire

 Insuffisance ovarienne induite

 Anthracyclines, cyclophosphamide
 Chimiothérapie à base d’anthracyclines sur 109 patientes
non ménopausées
 31% et 33% d’aménorrhée en cours de chimio
 1 an après, 45% des patientes sont toujours en aménorrhée (près
100% si >45 ans)
 Anomalies du cycle plus fréquente après 35 ans , mais persistantes
dans 28% des cas chez les femmes jeunes.
Lower,1999
Préservation de la fertilité

 Cryoconservation d’embryons ou d’ovocytes

 Environ 3% de chance d’obtenir un enfant vivant
 À proposer aux femmes de moins de 40 ans , nullipares,
chimiothérapie à haute dose
 Problèmes: cycle de stimulation sur les cancers hormono-
dépendants, délai.
Préservation de la fertilité (2)

 Protection ovarienne par analogues de la LH RH

 Recchia, 2005:
 100 patientes non ménopausées ttt par CMF ou anthracyclines
 À 75 mois:
 Toutes les patientes de moins de 40 ans ont retrouvé des cycles
réguliers
 56% des femmes de plus de 40 ans
 Survie globale: 96% à 5 ans et 91% à 10 ans
En pratique
 Informations au couple +++
 Si possible validation du projet de grossesse en RCP

 Bilan récent
 Mammographie, échographie, +/- IRM
 TDM TAP, scintigraphie osseuse, CA15-3
 Echographie cardiaque (ATCD anthracyclines)

 Arrêt du Tamoxifène d’au moins 3 mois

 Surveillance mammaire mensuelle
En pratique
 Bilan d’infertilité classique si délai de conception > 6 mois

 Grossesse = situation d’hyperoestrogénie

 Donc pourquoi pas d’AMP
 L’AMP n’augmente pas le risque de cancer du sein (Jensen 2007)
 D’autres études contradictoires qui retrouvent une augmentation
du risque de K sein si > 40 ans
 Pas de recul sur pronostic après stimulation après K sein


 Don d’ovocytes
Références

 Recommandations Cancer du sein et grossesse 2008

CNGOF
 Recommandations Saint Paul de Vence 2011, Oncologie
2011
 Amant et al. Breast Cancer in Pregnancy : recommandations
of an international consensus meeting. Eur J Cancer 2010
 Cancer du sein et Grossesse, La Lettre du Sénologue, 2012
 Réseau Cancer Associé à La Grossesse
www.cancer-et-grossesse.fr