TUMEURS MALIGNES

SECONDAIRES DE LA PLEVRE

EPANCHEMENTS PLEURAUX
MALINS
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENTS
A Paumier, J Picquet, S Hamdi, JL De Brux, B Enon
Service de chirurgie vasculaire et thoracique CHU ANGERS
 CLINIQUE

 Contexte de cancer connu ou non, bilan

d’extension, stade terminal
 Dyspnée, douleur thoracique
 Signes généraux, asthénie, perte de poids
 Signes cliniques en rapport avec le cancer
primitif
 CLINIQUE

 Épanchement pleural liquidien :

 Matité
 Diminution du murmure vésiculaire
 Ampliation thoracique
 Parfois pneumothorax
 Pleurésie purulente possible
 EXAMENS
COMPLEMENTAIRES

 Radiographie thoracique
 Échographie
 TDM +++
 Diagnostic
 Bilan étiologique
 SYNDROME PLEURAL

 Épanchement pleural liquidien

 Courbe de Damoiseau
 Effacement de la coupole diaphragmatique
 +/- refoulement du médiastin
 Images d’épaississement pleural au TDM
 PONCTION PLEURALE /
DRAINAGE
 Diagnostic dans 45 à 70% des cas
 Type histologique rarement établi
 Liquide pleural hémorragique
 60% des épanchements hémorragiques sont des
cancers
 60% des épanchements tumoraux sont
hémorragiques
 BIOPSIE PLEURALE « A
L’AVEUGLE »
 Rendement diagnostique < 60%
 ABRAMS
 BIOPSIE PLEURALE « A
L’AVEUGLE »
 CASTELAIN
 VIDEOTHORACOSCOPIE

 Référence
 AG, intubation sélective
 Bon rendement
diagnostique (> 90%)
 Faire des prélèvements
multiples, avec la graisse
sous-pleurale
 Ttt dans le même temps
 TRAITEMENTS

 Symptomatiques, palliatifs
 A adapter au malade et à son état général
 SYMPHYSE PLEURALE

 Utilisation d’un agent sclérosant

 Produits :
 TALC +++
 Autres : bléomycine, tétracycline, corynebacterium
parvum, mitrozantrone, mepracine
 Supériorité du talc, et agent meilleur marché
Shaw P Cochrane Database 2004
Tan T ejcts 2005
 SYMPHYSE PLEURALE

 THORACOSCOPIE +++
 Effets secondaires :
 Fièvre 26%
 Douleur 31%
 Récidive symptomatique

Shaw P Cochrane Database 2004

 TALCAGE PAR LE DRAIN
« TALC SLURRY »
 Patient fragile, CI à l’AG
 Peu douloureux
 Drain thoracique 16 Fr
 Après drainage complet
 Injection de lidocaine puis attente 15 à 20 minutes
 Injection de talc dilué dans 100 cc de sérum
physiologique puis clampage 4 heures
 Mobilisation du malade
 Réaction fébrile ++
 Shaw P Cochrane Database
Syst rev 2004

 But : déterminer la meilleure technique de

symphyse, l’interêt d’un agent sclérosant et
quel agent sclérosant.

 36 études randomisées entre 1980 et 2002,

1499 patients
 Shaw P Cochrane Database
Syst rev 2004

 Utilisation d’un agent sclérosant

 Efficacité (5 études 228 patients)
 Résultats en faveur de l’utilisation d’un AS
 RR 1,20 (IC 95% 1,04 à 1,38)

 Pas d’excès de mortalité

 RR 1,12 (IC 95% 0,42 à 3,02)
 Shaw P Cochrane Database
Syst rev 2004

 Quel AS?
 24 études 228 patients
 TALC ++
 RR 1,34 (IC 95% 1,16 à 1,55)
 Pas d’excès de mortalité RR 1,19 (IC 95% 0,08 à

1,77)
 Shaw P Cochrane Database
Syst rev 2004

 Vidéothoracoscopie Vs instillation de talc par

le drain
 112 patients
 Résultats en faveur de la thoracoscopie
 RR 1,19 (IC 95% 1,04 à 1,36)
 Pas de différence de mortalité
 SHUNT DE DENVER

 Mise en place sous-cutanée lors de la thoracoscopie

 Indication en cas de poumon engainé
 Radio-opaque
 Complications (14,8%) :
 Occlusion
 Infection locale
 Envahissement et dissémination
Genc O ejcts 2000
 CATHETER TUNNELLISE

 PleurX
 Mise en place sous AL
 Alternative ambulatoire
 Vidange * 1/jour à 3/semaine
 Ablation lorsque 3 vidanges successives < 50 cc
 Prise en charge à domicile
Sioris T ejso 2008
Warren W ejcts 2007
CATHETER TUNNELLISE
 CATHETER TUNNELLISE

 Sioris T ejso 2008

 Étude prospective
 Inclusion : 51 patient, réexpansion incomplète après
talcage par le drain et CI AG, sécrétion > 300ml/j
 71% ambulatoire
 1 patient vivant à 2 ans
 3 mois de survie moyenne
 15% de reprise pour infection et occlusion
 1 patient repris chirurgicalement pour excès de sécrétion
 Mortalité du geste = 0
 CONCLUSION

 Stade terminal de cancers

 Traitement à adapter au malade et à son
« espérance de vie »
 Symphyse pleurale avec du Talc par
vidéothoracoscopie +++
 Mais alternative possible