Prise en charge anesthésique

chez une femme enceinte lors

d’une intervention non obstétricale

Dallemagne Alice

Erasme 2020-2021

Clinique des Chirurgies Orthopédiques & Neurochirurgicales

Madame X, 32 ans
o Antécédents:

o Obésité (105 kg pour 1,70 m; IMC 36)

o Hypothyroïdie d’Hashimoto bien contrôlée

o G8P7 : 1FC + 7 AVB (sans particularité)

o Diabète gestationnel résolu (R/ régime)

Madame X, 32 ans
o Symptômes :
débutent au mois d’octobre 2020

Douleur hypochondre droit pendant la nuit et parfois après les repas, cédant aux antalgiques
N+, V+, pas de fièvre

o Imagerie :
Echographie abdominale : lithiase vésiculaire
IRM : vésicule lithiasique non compliquée

o Diagnostic :
Cholécystite

o Traitement :
Indication de cholécystectomie par coelioscopie
postposée suite au COVID
Madame X, 32 ans
o Récidive le 04/01/2021 :

Enceinte de 14 SA

Douleur HCDt irradiant vers omoplate, N+, urines et selles normocolorées

o Paramètres :

T° 36,9°C PA 117/67 mmHg FC 67 bpm

o Biologie :
o Biologie :
 o Imagerie :

- Echo abdominale le 04/01/2021:

o Prise en charge :
- Cholécystectomie par coelioscopie le 07/01/2021
 o J3 post-cholécystectomie :

Contrôle écho grossesse le 11/01/2021

Table des matières
1. Epidémiologie
2. Quelle imagerie pour faire le diagnostic de cholécystite chez la femme enceinte ?

3. Quel est le meilleur moment pour opérer?

4. Y a-t-il des différences physiologiques / de prise en charge en fonction du stade

de la grossesse ?

5. Quels médicaments sont à privilégier / à éviter ? Y a-t-il des médicaments

tératogènes?

6. Précautions

7. Coelioscopie chez une femme enceinte? Limite d’insufflation ?

8. Gestion analgésie post-opératoire

 1. Epidémiologie chez la femme enceinte
o Incidence urgences chirurgicales non obstétricales
(appendicite, cholécystite, trauma maternel et cancers) :

- Entre 0.75% et 2%
- 40% au T1, 40% au T2, 20% au T3
- Appendicectomie + (1/350 à 1/10 000)
Cholécystectomie (1/1500 à 3000)

o Lithiases biliaires asymptomatiques présentes chez +/- 3,5% des femmes

enceintes à terme
< OE et P
> concentration biliaire en cholestérol + diminution tonus de la paroi vésiculaire

Yao et Artusio’s Anesthesiology; Anesthesia for nonobstetric surgery during pregnancy, Y Beilin; Anesthesia for nonobstetric surgery: maternal and fetal considerations, Theodore G Cheek, Emily Bair
2. Quelle imagerie ?
o Echographie

o IRM

o Echo-endoscopie
2. Quelle imagerie ?
o Echographie

o IRM

o Echo-endoscopie
 3. Quand opérer ?
T2 période plus favorable :

T1 risque augmenté de tératogénicité

T3 risque augmenté d’accouchement prématuré

Chirurgie abdominale chez la femme enceinte, X. Deffieux

 4. Modifications physiologiques:
1) cardiovasculaires

o >15 SA ! syndrome cave Tilt gauche !

o augmentation:
volume sanguin- volume GR- volume plasmatique (> hémodilution)
volume d’éjection
FC
DC
HVG

o diminution:
hématocrite
résistances périphériques
Albrecht; P. Diemunsch et E. Samain, anesthésie obstétricale
résistances pulmonaires
 2) respiratoires
o oedème de la sphère ORL Risque intubation difficile

o déviation courbe de dissociation de l’hémoglobine vers la droite avec augmentation quantité

d’O2 délivrée aux tissus (affinité HbF > HbM)

o augmentation
consommation d’O2
FR
ventilation minute (dès la 7e SA)

o diminution
de la CRF !! (dès la 20e SA)
CPT
compliance totale

Albrecht; P. Diemunsch et E. Samain, anesthésie obstétricale

 3) SNC
o Diminution du volume du LCR

o Diminution de l’espace péridural

o Augmentation de la pression dans l’espace péridural

o Diminution des besoins en anesthésiques locaux de 40%

o Diminution de la CAM des halogénés de 40%

maintenir < 0,6 CAM pour éviter atonie utérine

Albrecht, P. Diemunsch et E. Samain, anesthésie obstétricale

 4) digestives
o Déplacement mécanique de l’estomac vers le haut < utérus

o Diminution tonus SOI risque d’inhalation augmenté à l’IOT

Estomac plein > 20 SA

o Cholestérolémie et triglycéridémie augmentées

o Résistance à l’insuline augmentée

o Vidange gastrique normalement non retardée sauf pendant le travail et après

administration d’opioïdes
Albrecht; P. Diemunsch et E. Samain, anesthésie obstétricale
 5) hématologiques
o Diminution fibrinolyse état d’hypercoaguabilité (++ T3)

o Augmentation facteur de coagulation

o Diminution albumine

o Diminution cholinestérases au T1
(mais volume de distribution augmenté pas de modification avec
succinylcholine)

Albrecht; P. Diemunsch et E. Samain, anesthésie obstétricale

 6) rénales
o Augmentation:
- débit sanguin rénal
- débit de filtration glomérulaire
- protéinurie

Albrecht; P. Diemunsch et E. Samain, anesthésie obstétricale

 7) conséquences pharmacocinétiques
o Cinétique des médicaments peut être modifiée par la grossesse
(distribution + élimination)

o Influence des médicaments sur le tonus utérin

o Effets tératogènes (en début de grossesse) et passage transplacentaire

(pendant la délivrance)

Albrech; P. Diemunsch et E. Samain, anesthésie obstétricale; Drugs in Obstetric Anaesthesia C. A. MORGAN* AND J. PAULL ** Department of Anaesthetics, Royal Women's Hospital, Melbourne;
Pharmacokinetic Optimisation of General Anaethesia in Pregnancy . Tony GIN
 7) conséquences pharmacocinétiques
o Absorption/ captation :
o augmentation de la captation pulmonaire des gazs

o Distribution :
o augmentation du volume de distribution => demi-vie d’élimination peut être prolongée
o augmentation du DC => durée d’action plus rapide des drogues IV

o Liaison aux protéines : augmente la [drogue libre] qui peut être distribuée, exercée
o diminution de la [albumine] => une action ou être éliminée
diminution de la liaison aux protéines
augmentation de la fraction libre des médicaments
o et du volume de distribution
hémodilution et hypoprotidémie =>

o Métabolisme:
o peu d’informations sur les enzymes.
A priori, métabolisme hépatique inchangé

o Elimination:
o Clairance rénale augmentée
o Augmentation ventilation minute => augmentation élimination des agents volatils

Albrech; P. Diemunsch et E. Samain, anesthésie obstétricale; Drugs in Obstetric Anaesthesia C. A. MORGAN* AND J. PAULL ** Department of Anaesthetics, Royal Women's Hospital, Melbourne;
Pharmacokinetic Optimisation of General Anaethesia in Pregnancy . Tony GIN
Table des matières
1. Epidémiologie
2. Quelle imagerie pour faire le diagnostic de cholécystite chez la femme enceinte ?

3. Quel est le meilleur moment pour opérer?

4. Y a-t-il des différences physiologiques / de prise en charge en fonction du stade

de la grossesse ?

5. Quels médicaments sont à privilégier / à éviter ? Y a-t-il des médicaments

tératogènes?

6. Précautions

7. Coelioscopie chez une femme enceinte? Limite d’insufflation ?

8. Gestion analgésie post-opératoire

Table des matières

1. Epidémiologie
2. Quelle imagerie pour faire le diagnostic de cholécystite chez la femme enceinte ?

3. Quel est le meilleur moment pour opérer?

4. Y a-t-il des différences physiologiques / de prise en charge en fonction du stade

de la grossesse ?

5. Quels médicaments sont à privilégier / à éviter ? Y a-t-il des médicaments

tératogènes?
6. Précautions

7. Coelioscopie chez une femme enceinte? Limite d’insufflation ?

8. Gestion analgésie post-opératoire

 5. Médicaments tératogènes et ceux à privilégier
A privilégier :

Médicaments à élimination maternelle et néonatale

rapide :

propofol, suxamethonium, atracurium, protoxyde

d’azote et isoflurane.

Pharmacokinetic optimisation of general anaesthesia in pregnancy, T Gin Anesthesia for Nonobstetric Surgery: Maternal and Fetal Considerations THEODORE G. CHEEK
 5. Médicaments tératogènes et ceux à privilégier
o Facteurs influençant tératogénicité:

o facteurs génétiques
o nature et dose des anesthésiants
o accès de l’agent au foetus
o état de développement fœtal

Chez les humains, pas de preuve de tératogénicité, d’augmentation d’avortement prématuré ou de

malformation foetale liée aux agents anesthésiques

Yao & Artusio's Anesthesiology

Barrière placentaire et médicaments : mécanismes
o Traversée par une majorité des drogues utilisées en anesthésie
o Diffusion du médicament de la mère au fœtus dépend de :
● la dose utilisée,
● les propriétés physico-chimiques du médicament,
● le débit sanguin utéro-placentaire,
● la pharmacocinétique du médicament chez la mère (fixation tissulaire et clairance plasmatique)

o La plupart des médicaments utilisés en anesthésie sont liées soit

à l'albumine
à l'α1- glycoprotéine acide (α1GlycoProtéine Acide).

o C'est la forme libre du médicament, non liée aux protéines et non ionisée, qui passe cette barrière => dose totale du
médicament absorbée par fœtus dépend s’il est lié à une protéine ou à l’autre

o En fin de grossesse, taux albumine diminue chez la mère et augmente chez fœtus
l'α1GPA est stable chez la mère et en baisse chez le fœtus

o Placenta = membrane semi-perméable, la partie libre du médicament va s'équilibrer de part et d'autre de celle-ci
Diffusion passive pour substance avec Poids Moléculaire < 350 daltons (dépend épaisseur placenta, gradient de [ ], surface de
diffusion et caractéristiques physico-chimiques du médicament ) / Transport actif pour les autres
http://campus.cerimes.fr/media/disquemiroir/2015-06-09/UNF3Smiroir/sahel/basereference/SGF/SGF-Campus/cours-anesthesieobst.pdf
 Barrière placentaire et médicaments
o Traversent o Traversent pas

- hypnotiques : propofol, étomidate … - Curares

- opioïdes - Phényléphrine
- halogénés - Robinul
- MAC<1 effet mineur sur relaxation utérine et débit - Héparine fractionnée et HBPM
sanguin utérin
- pas de N2O au T1 (effet humains ?)
- Insuline

o Traversent sans effet sur fœtus

- antiémétiques
- hypoglycémiants oraux
- atropine
- antihypertenseurs (clonidine, dexdor, esmolol)

https://sofia.medicalistes.fr/spip/IMG/pdf/anesthesie_de_la_femme_enceinte_hors_contexte_obstetricale_marie-pierre_bonnet_paris_.pdf;
https://reanesth.chu-bordeaux.fr/Formation-initiale/Dipl%C3%B4me-d-Etude-Sp%C3%A9cialis%C3%A9-en-Anesth%C3%A9sie-R%C3%A9animation-(DESAR)/Les-cours-DESAR/AR-en-Obst%C3%A9trique/Anesth%C3%A9
sie-et-r%C3%A9animation-en-obst%C3%A9trique-2013/Modifications-physiologiques-de-la-grossesse-(Dr-Millas).pdf/
 Hypnotiques:
o Thiopental:
diminuer les doses (– 20 %), effet hypotenseur et passage placentaire qui peut provoquer dépression néonatale

o Propofol : idem

o Etomidate:
aucun effet tératogène ou embryotoxique constaté chez l’animal, les risques fœtaux (vitalité, cortisolémie) n’ont pas
d’incidence clinique

o Kétamine :
à éviter si prééclampsie ! Peut potentialiser les CU si > 1 mg/kg.
Si < 1,5 mg/kg, passage transplacentaire ne provoque pas de dépression respiratoire et cardio-vasculaire chez le
NN

o Midazolam :
trop peu de données. Chez l’animal, pas d’effet tératogène, mais un effet fœtotoxique est possible comme avec les
autres benzodiazépines

Gin T, Mainland P, Chan MTV et al. Decreased thiopental requirements in early pregnancy. Anesthesiology 1997; Meistelman C, Brémaud M.
Indication des antagonistes en anesthésie (néostigmine, flumazénil, naloxone). Conférence d’actualisation. Congrès National SFAR 2000 Paris.
 Morphiniques:
o Risque de dépression respiratoire chez le NN si utilisation proche de l’accouchement
(antagonisation par naloxone possible)

A distance, pas de C-I

Curares:
o Diminution du taux de cholinestérases plasmatiques de 25 % pendant la grossesse

Pas de conséquence sur la durée l’hydrolyse de la succinyl-choline

(< augmentation du volume de distribution ?)

o À l’exception de l’atracurium, la cinétique des curares non dépolarisants est modifiée pendant la grossesse
vécuronium, rocuronium et mivacurium : action semble allongée
cisatracurium : action semble raccourcie

Gin T, Mainland P, Chan MTV et al. Decreased thiopental requirements in early pregnancy. Anesthesiology 1997; Meistelman C, Brémaud M.
Indication des antagonistes en anesthésie (néostigmine, flumazénil, naloxone). Conférence d’actualisation. Congrès National SFAR 2000 Paris.
Curares:
 Anesthésiques locaux:
la sensibilité augmentée et dose toxique diminuée

Protoxyde d’azote:
absence d’effet tératogène prouvé

Corticoïdes:
o utilisables chez la femme enceinte

o dexamethasone et fente labio-palatine

o études rassurantes

o RCIU et petits poids de naissance :

o suspecté chez enfants de mère traitée au long cours par des corticoïdes
(pathologies chroniques: lupus, asthme, greffe d’organe ...)

Gin T, Mainland P, Chan MTV et al. Decreased thiopental requirements in early pregnancy. Anesthesiology 1997; Meistelman C, Brémaud M.
Indication des antagonistes en anesthésie (néostigmine, flumazénil, naloxone). Conférence d’actualisation. Congrès National SFAR 2000 Paris.
 6. Précautions: Prévention asphyxie foetale intra-utérine

Yao & Artusio's Anesthesiology

 6. Précautions: Prévention asphyxie foetale intra-utérine
o Maintien

o d’une O2 maternelle adéquate

o capacité de transport en O2

o perfusion adéquate utéroplacentaire

Yao & Artusio's Anesthesiology

 7. Coelioscopie, oui/non ?
o Taux de fausses couches et d'accouchement prématuré :
absence de différence de prévalence de complications après laparotomie et cœlioscopie

o Avantages coelioscopie :
la reprise du transit plus rapide, durée d’hospitalisation plus courte, douleurs moins importantes

o Position trocarts :
o dépend du terme de la grossesse:

o au début du T1: toutes les techniques sont possibles

o > T2: technique open ou un abord HCG (favoriser open-cœlioscopie et trocart médian doit être placé haut)

o Pression d'insufflation :
< 12mmHg, hormis lors de la mise en place des trocarts

Chirurgie abdominale chez la femme enceinte, X. Deffieux

Safety of laparoscopic appendicectomy during pregnancy, B.Kirshtein
8. Analgésie post-opératoire

Analgésie postopératoire en situation particulière : femme enceinte, H. Keïta-Meyer; Service d'anesthésie, CHU Louis Mourier
8. Analgésie post-opératoire
o 1er choix: Paracétamol

o AINS:
à éviter < 24 SA.
CI formelle > 24 SA (fermeture prématurée du canal artériel et risque d’IR foetale)

o Codéine: autorisée quelque soit le terme

o Tradonal: peu de données. // Opioïdes faibles, risque de sevrage chez le NN si prise

chronique

o Morphine: autorisée. Si administration proche de l’accouchement, risque de dépression

respiratoire du NN; risque sevrage si prise chronique
Analgésie postopératoire en situation particulière : femme enceinte, H. Keïta-Meyer; Service d'anesthésie, CHU Louis Mourier; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5337287/
 Take home message : Madame X, 32 ans, G9P7, enceinte de 14 SA
o Induction:

Tilt gauche si > 15 SA

Bonne préoxygénation +++
Séquence rapide (posologies adaptées au poids avant grossesse), non obligatoire ici
Prévoir risque d’intubation difficile :
- manche court,
- saignement ORL,
- sonde d’intubation d’un diamètre inférieur à la taille standard
- ...
Monitoring de curares

Anesthesia for Nonobstetric Surgery: Maternal and Fetal Considerations THEODORE G. CHEEK; https://www.sfmu.org/upload/70_formation/02_eformation/02_congres/Urgences/urgences2010/donnees/pdf/033_bagou.pdf
 Take home message : Madame X, 32 ans, G9P7, enceinte de 14 SA
o Normoventilation :

Hyperventilation > diminution du débit utéroplacentaire

Hypoventilation > acidose respiratoire maternelle et foetale

o Implications anesthésiques :

Diminution MAC halogénés

Passage barrière placentaire hypnotiques-morphiniques; faible pour les curares

o Analgésie post-opératoire :

1er choix, Paracétamol

Eviter les AINS
Utilisation autorisée de morphine à distance de l’accouchement
Anesthesia for Nonobstetric Surgery: Maternal and Fetal Considerations THEODORE G. CHEEK; https://www.sfmu.org/upload/70_formation/02_eformation/02_congres/Urgences/urgences2010/donnees/pdf/033_bagou.pdf
1. Patiente de 31 ans, à 10 SA, très anxieuse depuis le confinement. Dans un moment de grande détresse, elle se coupe volontairement avec un couteau au niveau de l’avant-bras gauche .
A l’examen clinique, elle bouge encore les doigts de la main gauche, mais la sensibilité est fortement diminuée. Dernier repas il y a plus de 24h.
ATCD: G4P2, 2AVB (2 jumeaux)+1FC, pas d’autres antécédents. Quelle prise en charge anesthésique ?

● Bloc axillaire avec ou sans sédation vu l’agitation de la patiente

● Anesthésie générale avec crush pour l’induction et tilt gauche pour le décubitus dorsal

● Bandage compressif et retour à la maison avec des anxiolytiques

● Anesthésie générale « classique » avec masque laryngé

1. Patiente à 10 SA, très anxieuse depuis le confinement. Dans un moment de grande détresse, elle se coupe volontaire avec un couteau au niveau de l’avant-bras gauche .
A l’examen clinique, elle bouge encore les doigts de la main gauche, mais la sensibilité semble légèrement diminuée. Dernier repas il y a plus de 24h.
31 ans, G4P2, 2AVB (2 jumeaux), pas d’autres antécédents. Quelle prise en charge anesthésique ?

● Bloc axillaire avec sédation possible si la patiente est trop agitée

● Anesthésie générale avec crush pour l’induction et tilt gauche pour le décubitus dorsal

● Bandage compressif et retour à la maison avec des anxiolytiques

● Anesthésie générale « classique » avec masque laryngé

Troubles sensitifs, être prudent avec l’ALR pour éviter toutes lésions nerveuses.
Considérer estomac plein > 20 SA; Syndrome cave > 15 SA.
2. Patiente à 39 SA, fracture déplacée de la cheville droite. Bloc poplité et RAS pendant la chirurgie.
Quelle prise en charge pour l’analgésie post-opératoire ?

● Paracétamol 1g/6h, ibuprofène 500mg/12h, en rescue à l’étage du tradonal retard 50 mg per os/6h

● Paracétamol 1g/6h, titration morphine avec prudence à l’USPA, en rescue à l’étage du tradonal retard 50 mg per
os/6h

● Titration morphine avec prudence à l’USPA; en rescue à l’étage Voltaren 75 mg/12h ou ibuprofene per os
500mg/12h

● 75mcq clonidine IVL à l’USPA, paracétamol 1g/6h et voltaren 75mg/12h

2. Patiente à 39 SA, fracture déplacée de la cheville droite. Bloc poplité et RAS pendant la chirurgie.
Quelle prise en charge pour l’analgésie post-opératoire ?

● Paracétamol 1g/6h, ibuprofène 500mg/12h, en rescue à l’étage du tradonal retard 50 mg per os/6h

● Paracétamol 1g/6h, titration morphine avec prudence à l’USPA, en rescue à l’étage du tradonal retard 50 mg
per os/6h
Contre-indication formelle des AINS après 24 SA !!

● Titration morphine avec prudence à l’USPA; en rescue à l’étage Voltaren 75 mg/12h ou ibuprofene per os
500mg/12h

● 75mcq clonidine IVL à l’USPA, paracétamol 1g/6h et voltaren 75mg/12h

3. Appendicite aiguë chez une dame à 22 SA. Indication d’appendicectomie par coelioscopie.
33 ans, antécédent de diabète gestationnel lors de sa première grossesse.
Allergie au chocolat blanc.
Le chirurgien qui est brossé demande à l’infirmière de mettre 18 mmHg d’insufflation et de mettre la
patiente en Trendelebourg. A quoi faites-vous attention?

● Je vérifie que la table soit légèrement inclinée sur la gauche malgré le trendelebourg et je laisse l’infirmière gérer
l’insufflation

● Je vérifie que la table soit légèrement inclinée sur la gauche malgré le trendelebourg et j’explique au chirurgien qu’il
faut mettre moins d’insufflation

● Tout est stable, je vais boire mon café dans le SAS

● Je vérifie que la table soit légèrement inclinée sur la droite malgré le trendelebourg et j’explique au chirurgien qu’il
faut mettre moins d’insufflation
3. Appendicite aiguë chez une dame à 22 SA. Indication d’appendicectomie par coelioscopie.
33 ans, antécédent de diabète gestationnel lors de sa première grossesse.
Allergie au chocolat blanc.
Le chirurgien qui est brossé demande à l’infirmière de mettre 18 mmHg d’insufflation et de mettre la
patiente en Trendelebourg. A quoi faites-vous attention?

● Je vérifie que la table soit légèrement inclinée sur la gauche malgré le trendelebourg et je laisse l’infirmière gérer
l’insufflation

● Je vérifie que la table soit légèrement inclinée sur la gauche malgré le trendelebourg et j’explique au
chirurgien qu’il faut mettre moins d’insufflation
La pression d’insufflation doit idéalement rester < 12 mmHg et il faut être vigilant et éviter tout syndrome cave

● Je sors boire mon café et je regarde le monitoring de dehors, tout est stable

● Je vérifie que la table soit légèrement inclinée sur la droite malgré le trendelebourg et j’explique au chirurgien qu’il
faut mettre moins d’insufflation
4. Bloc axillaire chez une femme enceinte de 28 SA avec une fracture du poignet droit.
170 cm et 60 kg. Quel mélange mettriez-vous dans le bloc ?

● Injection mélange 10 cc lidocaïne 2% + 20 cc ropivacaïne 0,75%

● Injection de 4,5 cc lidocaïne 2% + 12 cc ropivacaïne 0,75%

● Injection de 20 cc mépivacaïne 1,5%

● Envisager éventuellement une technique alternative mais laquelle?

4. Bloc axillaire chez une femme enceinte de 28 SA avec une fracture du poignet droit.
170 cm et 60 kg. Quel mélange mettriez-vous dans le bloc ?

● Injection mélange 10 cc lidocaïne 2% + 20 cc ropivacaïne 0,75%

● Injection de 4,5 cc lidocaïne 2% + 9 cc ropivacaïne 0,75%

Penser à diminuer les doses d’AL de 40% environ chez la femme enceinte

● Injection de 20 cc mépivacaïne 1,5%

● Envisager éventuellement une technique alternative mais laquelle?

Merci pour votre attention !

Des questions ?
Compléments de lecture
1. https://www.em-consulte.com/article/7931/anesthesie-de-la-femme-enceinte-en-dehors-de-l-acc

2. http://sahgeed.com/upload/34_%20%20Y.%20BENMEDDOUR.pdf

3. Chirurgie abdominale chez la femme enceinte -,2012, X. Deffieux et al.

4. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2019/04/nonobstetric-surgery-during-pregnancy?utm_so
urce=redirect&utm_medium=web&utm_campaign=otn

5. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2017/10/guidelines-for-diagnostic-imaging-during-pregna
ncy-and-lactation

6. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2019/04/nonobstetric-surgery-during-pregnancy?utm_so
urce=redirect&utm_medium=web&utm_campaign=otn

7. When using general anesthesia, effective preoxygenation (denitrogenation) and rapid sequence induction with cricoid pressure
and a secure endotracheal airway are still recommended. Airway changes leading to difficult laryngeal visualization are discussed
above and should be expected.

8. Anesthesia for Nonobstetric Surgery: Maternal and Fetal Considerations THEODORE