AFCA

Chirurgie ambulatoire,
demain à Quimper

« Merci de
bien vouloir
excuser mon absence……. »

Jean Patrick SALES

 De quoi parle-t-on ?
AFCA
• Définitions :

- chirurgie ambulatoire = sortie jour-même

- CM 24 = élargie à hospit. moins de 2 nuits
- Chirurgie ambulatoire dite « qualifiée » et
« substitutive »
- différencier : le concept organisationnel, la
grille de lecture PMSI, les tarifs...
 Chirurgie ambulatoire
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• Un retard important en France

• Encore plus important, en Bretagne
• Une croissance faible

• Un enjeu considérable
-concept organisationnel
–clef de notre système de soins
 Chirurgie sous conditions
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Capacité du patient
Capacité de la structure
à assumer sa prise en
à organiser le circuit
charge à domicile
Un monde à Trois dimensions
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Patient « Bobologie » / Endoscopies

Chirurgie ambulatoire courante

Chirurgie ambulatoire lourde

Chirurgie Ambulatoire
Qualifiée et Substitutive

Acte Structure
Une inversion du raisonnement
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Quel est le bénéfice attendu

d’une hospitalisation ?
 L ’ambulatoire : choix du médecin
AFCA
• détermination par les professionnels:
• d ’un diagnostic
• d ’un choix thérapeutique SUR DES CRITERES ETABLIS
• d ’un mode de prise en charge

• Ce choix est porteur du meilleur espoir de résultat

• pour un patient donné
• pour un acte donné
• dans un contexte donné

Si l ’on est convaincu des avantages de ce mode de prise en charge,

il faut le proposer au patient qui est éligible (voire le rendre éligible...)
 Une structure qui optimise le flux
AFCA
consultations: salle Salle
anesthésie d'induction
chirurgie d'intervention

Accueil
Préparation
Vestiaires et sanitaires
salle de repos
Secrétariat

Salle de
Attente Soins
accompagnant
Post
Interventionnels
 Réussite de la prise en charge
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Objectifs :
consultations •Autonomie
•Meilleur résultat médical
Acceptation
•Sélection
Accueil •Information / Education
Préparation
Journée opératoire Intervention •Circuit « court »
SSPI
Réhabilitation
•Cortège symbolique
Acceptation •Contrôle -évaluation

Sortie
 Actes marqueurs
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• Concept international IAAS

• Représentativité de toutes les spécialités
• Significatifs du «volume chirurgical »
• 3 niveaux de technicité
• Potentiel important de développement
• 18 actes bons indicateurs de la pratique,
vecteurs de développement
AFCA
 Prospective
AFCA
Evolution du mode de prise en charge
(5 interventions chirurgicales les plus fréquentes*)

1 600 000

1 400 000

1 200 000

1 000 000

800 000

600 000

400 000

200 000

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

total ambulatoire traditionnel

 Prospective
AFCA
pratiques ambulatoires chirurgie cataracte
100%
90%
80%
70%
60,6%
60% 53,5% pratiques ambulatoires arthroscopie du genou
46,4%49,4%
50% 100%
36,8%41,6%
40% 90%
32,3%
27,9% 80%
30%
20% 70%
10% 60%
50,0%
0% 50%
36,5%
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 40% 33,7%36,4%35,5%
28,1% 29,6%31,0%
30%
20%
10%
0%
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
 Champ de la CA = chirurgie classique
AFCA
20 % 80 %

Chirurgie
Chirurgie

externes
Actes
lourde
Chirurgie
urgence Classique
endoscopies
CA
Champs de la CA
AFCA

Chirurgie
Classique

Gestes Gestes non Chirurgie

Marqueurs Marqueurs Ambulatoire
Lourde
 Orthopédie (1893000 actes)
500000 AFCA
450000

400000

350000

300000

250000

200000

150000

100000

50000

0
 Orthopédie 2
AFCA
600000

500000

400000

300000

200000

100000

0
URGENCE GM GNM CHIR lourde
 Chirurgie ambulatoire
et mise sous accord préalable AFCA

• Expérimentation de la démarche en Bretagne

• Développer la chirurgie ambulatoire
• Cinq actes ciblés (volume et potentiel importants) :
– Cataracte
– Amygdalectomie
– Arthroscopie du genou sauf ligamentoplastie
– Chirurgie des varices
– Extractions dentaires
• Plus de 200 séjours potentiels par établissement
 Chirurgie ambulatoire
et mise sous accord préalable AFCA
• 1 message fort : C’est le patient et ses besoins
qui doivent déterminer le mode de prise en
charge et non pas l’acte.

• 1 champ restreint à quelques actes :

– c’est un effet “starter” afin de pousser les
établissements à s’organiser, à apprendre à
sélectionner, etc…
– Il est évident que les autres actes seront entrainés
dans ce sillage.
 Chirurgie ambulatoire
et mise sous accord préalable AFCA

• Ciblant aussi bien des établissements publics

que privés
• Dispositif d’une durée maximale de 6 mois
• Sur des actes d’hospitalisation déterminés
• Accompagnement sur 2 départements par
région, avec un nombre limité
d’établissements pour tester la méthode, 4
à 5 par région
 Chirurgie ambulatoire
et mise sous accord préalable AFCA
EN PRATIQUE

• Critères médicaux favorables à une hospitalisation

– Score ASA ≥ 3
– Autres remarques du professionnel de santé (informations
médicales spécifiques...)
• Critères sociaux
– Pas d’accès à un téléphone en post-opératoire
– Pas de présence d’un accompagnant adulte, valide, responsable.
– Durée de transport entre le domicile et l’établissement > 1 heure
– Difficultés de compréhension du patient (acte, consignes
 Chirurgie ambulatoire
et mise sous accord préalable AFCA

EN PRATIQUE

• En l’absence d’avis favorable immédiat à

l’hospitalisation, dossier soumis au
médecin-conseil par la PFS
• Réponse du médecin-conseil dans les 24
heures (sous réserve de contact nécessaire
avec le chirurgien et /ou l’anesthésiste)
 La chirurgie ambulatoire demain
AFCA
• Pour 2009 :
• Nouveaux décrets “autorisation de chirurgie” :
– une prise en charge ambulatoire associée à toute autorisation
de chirurgie.
– Réflexion sur les possibilités d’exercice exclusif de
l’ambulatoire ( centres hyperspécialisés)
• Version 11 du PMSI :
– Une lecture précise des vrais séjours ambulatoires
– Un incidence tarifaire encore inconnue….
• La LOI HPST : un pilote dans l’avion (ARS, directeur)