Evolution de la chirurgie

vidéo-assistée (VATS)

S. Dackam
Hôpital Universitaire de Bâle
Service de Chirurgie Thoracique

Jura Symposium
Update en Pneumologie et Médecine Interne
Delémont,16 November 2017
Pas de conflits d´interêts à déclarer
 Historique

1910, Hans Christian Jacobaeus, médecin suédois

use cystoscope pour examiner l´espace pleural

1922 Thoracoscopie diagnostique et thérapeutique

1949 1er tube à double lumiere par Carlens
1990 Thoracoscopie pour procédures mineures
1991 1ere lobectomie par VATS ( Lewis/Rovario)
1996 Lobectomie par VATS pour cancer pulmonaire
2000 Chirurgie thoracique assistée par robot
2002 Sleeve lobectomie par VATS
2010 VATS lobectomie uniportale
 VATS
Progrès- Images
 VATS
Progrès- Instruments
Apparation des instruments à agraffes
endoscopiques Endo-Gia

Récemment pinces orientables et motorisées

Thermofusion Trocart de 5 mm Instruments de 2 mm

 VATS
Progrès- Techniques chirugicales
 VATS
Avantages

Réduction des paramètres suivants:

- risque d´infections
- morbidité
- douleurs postopératoires
- durée de drainage postopératoire
- durée d´hospitalisation

Reprise précoce des activités normales

 La lobectomie par VATS pour NSLC de stade
précoce associée à une dimunition de la
douleur postoperatoire

Postoperative pain and quality of life after lobectomy via video-assisted thoracoscopic surgery or anterolateral thoracotomy for
early stage lung cancer: a randomised controlled trial
Peter Licht et Al, Lancet oncology , 2016
 La lobectomie par VATS pour NSLC en stade
précoce associée à une meilleure qualité de vie

Postoperative pain and quality of life after lobectomy via video-assisted thoracoscopic surgery or anterolateral thoracotomy for
early stage lung cancer: a randomised controlled trial
Peter Licht et Al, Lancet oncology , 2016
 VATS
Avantages
 VATS
Indications
1. Pathologies de la plèvre
-Pneumothorax
-Biopsies pleurales
-Pleurodèse
-Traitement de l´empyème pleural de stade II
-Traitement du chylothorax
 VATS
Indications
2. Pathologies du poumon
-Pneumopathie interstitielle
-Nodule pulmonaire
-Pathologies inflammatoires (Syndrom du lobe moyen,
Bronchiectasies, sequestre
-Réductions de volume pulmonaire
-Cancer du poumon
 VATS
Indications
3. Pathologies du médiastin
• Médiastin anterieur (Thymus)
• Médiastin moyen ( kyste bronchogénique)
• Médiastin posterieur ( neurinome, schwannome)
• Sympathectomie pour hyperhidrose
 VATS
Indications

Sympathectomie pour hyperhidrose

 VATS
Limitations
• Adhérences et inflammations
• Ganglions calcifiés
• Tumeurs > 7 cm
• Pas de palpation possible nécessité d´une
petite incision ou de marquage du nodule
 Lobectomies par VATS
pour stade précoce du NSCLC
 Lobectomie par VATS pour stade précoce du
NSCLC

La lobectomie par VATS avec dissection des

ganglions médiastinaux est le traitement de choix si
les réserves cardio-respiratoires sont suffisantes

Survie à 5 ans : 60 – 80%

Morbidité très faible dans les centres
Mortalité 1-2%
VATS-Lobectomie dans les stades précoces NSCLC

Comparaison lobectomie par VATS vs lobectomie par thoracotomie

Whitson et al, Ann Thorac Surg 2008

VATS-lobectomie dans les stades précoces NSCLC
(Stades I, II)

1. Revue (39 études, 1 étude randomisée)

(Whitson et al, Ann Thorac Surg 2008)

2. Revue et méta-analyse (21 études, 2 études randomisées)

- 1‘391 VATS lobectomies

- 1‘250 lobectomies par voie ouverte
(Tristan et al, J Clin Oncol 2009)
 Lobectomies par VATS
Dissection des vaisseaux et de la bronche
Formations ESTS et internationales

The fifth Uniportal VATS training

course September 11th - 22nd,
2017 in the Shanghai Pulmonary
Hospital
 VATS
Evolution des indications

J Thorac Dis 2016

J Vis Surg 2017

Ann Cardiothorac Surg 2016

 VATS
Evolution des indications

JOURNAL OF LAPAROENDOSCOPIC &

ADVANCED SURGICAL TECHNIQUES, 2017
 VATS
Evolution de la technique
Evolution de la technique
Chirurgie robotique
 Avantages chirurgie robotique

• Position assise du chirurgien

• Position ergonomique du corps
• Vision du champ en 3 dimensions
• Image agrandie (x 15)
• Pas de tremblements
• Instruments avec articulation à 7 degrés de liberté
• Courbe d ´apprentissage plus courte que celle de la VATS
Chirurgie robotique
 VATS
Evolution dans l ´extension de la résection
Les résections sublobaires
 Lobectomie vs résection sublobaire
pour le NSCLC de stade I

seule étude randomisée!

„Limited“
Resections Lobectomy
n=122 (%) n=125 (%) p-value
Recurrence 38 (31.1) 23 (18.4) 0.02

Locoregional 21 (17.2) 8 (6.4) 0.01

recurrence
Distant 17 (13.9) 15 (12.0) 0.67
metastases
Death 48 (39.3) 38 (30.4) 0.08

(Lung Cancer Study Group, Ginsberg, Ann Thorac Surg 1995)

 La wedge résection ne constitue pas une
approche oncologique appropiée

5-Year-survival
retrospective according to tumor diameter
< 20mm 21-30 mm 30 mm
(325) (368) (581)
Lobectomie 92% 87% 81%
Segmentectomie 96% 85% 63%
Résection wedge 86% 39% 0%

(Okada et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2005)

 Possible indication of wedge resection
for stage I NSCLC

Patients compromised functionally (not enough respiratory reserve for segmentectomy)

when LVRS effect is expected (improvement of quality of life and exercise tolerance).
If no „LVRS situation“, stereotactic radiation as alternative treatment
 Segmentectomie par VATS vs par voie
ouverte pour le NSCLC Stade I

La résection sublobaire par VATS réduit les paramètres suivants

- le taux de morbidité

- durée du drainage

- durée d´hospitalisation

(Leshnower et al, Ann Thorac Surg 2010)

(Witte et al, Interact CardioVasc Thorac Surg 2011)
Soukiasan et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2012)
Résections sublobaires par VATS pour le NSCLC
Stade I Considérations techniques

- Les difficultés de techniques ne devraient pas avoir d ´influence

négatives sur le résultat oncologique

1640 patients, SEER database

36% de patients avec resection limitée et échantillonnage ganglionnaire
93% de patients avec lobectomie et échantillonnage ganglionnaire

(Razi et al, J Surg Research 2016)

 Résections sublobaires pour le NSCLC Stade I
Considérations techniques

Incidence des métastases des ganglions médiastinaux pour les tumeurs ≤ 2cm

40%

30%

Lymph node
20%
involvement (%)

10%

0%
Asamura, 1996 Ohta, 2001 Watanabe, 2001

Adeno Squamous
 Résections sublobaires pour le NSCLC Stade I
Considérations techniques

- Étude prospective, 210 patients

- Larger resection margin after segmentectomy (1.5cm) than after wedge
(0.8cm) (p<0.0001)

mais
30% segmentectomies, marge de résection conséillée non atteinte

Schuchert et al, Ann Thorac Surg 2011

 Lobectomy vs sublobar resection
for stage I NSCLC
Retrospective monocentric studies comparing limited resection and lobectomy

No. of
Study, Year Type of Resection Local Recurrence 5-Year Survival
Procedures

El Sherif et al., 2006 207 Segmentectomy 29% 40%

577 Lobectomy 28% 54%

Okada et al., 2001 70 Extended segmentectomy 0% 87%

139 Lobectomy N/A 87%

Yoshikawa et al., 2002 55 Extended segmentectomy 1.8% 82%

Koike et al., 2003 74 Segmentectomy (60), wedge (14) 2.7% 89%

159 Lobectomy 1.3% 90%

Watanabe et al., 2005 34 Extended segmentectomy (20), 0% 93%

wedge (14)
57 Lobectomy N/A 84%

Jensik et al, J Thorac Cardiovasc Surg 1973

Okada et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2005
Okumura et al, Lung Cancer 2007
 Lobectomy vs sublobar resection
for stage I NSCLC

Prospective non randomized monocentric studies or reviews showing comparable

results after limited resection or lobectomy

Segmentectomy with lymph node dissection achieves survival comparable with that after
lobectomy for peripherally located T1aN0 NSCLC
(Landreneau et al, Surgery 2014; Okada et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2006;
Sienel et al, Eur J cardiothorac Surg 2008)

Equivalent overall and cancer-specific of SEER survival following lobectomy and limited
resection for tumors ≤ 1cm
(Kates et al, Chest 2005, a review data)

No difference in 5-y cancer-specific survival in patients undergoing lobectomy or

sublobar resection for tumors ≤ 2 cm (T1a); 1272 patients
(Okada et al, J Thorac cardiovasc Surg 2005)
 Sublobar resection for stage I NSCLC
Intentional or compromised

(Lung Cancer 2015)

Sublobar resection for stage I NSCLC
Intentional

P=0.83
Critères de selection permettant une resection
sublobaire pour le NSCLC stade I

- ≤2 cm ( T1b)

- periphèrique

- marges >2 cm

- GGO >50%

- ganglions hilaires et 3 stations N2 négatifs à l ´examen extamporané

 Chirurgie vidéo-assistée à Bâle

700 interventions chirurgicales par an

60 % procédures par VATS
Lobectomies standardisées pour NSLC Stade I-II
Thymectomie par chirurgie robotique

impacts de la chirurgie mini-invasive à Bâle

indication chez le patient très âgé en hausse (10%)
opérations sous anticoagulations possibles
diminutions des anésthésies péridurales
- Analgésie via catheter paravertebral
- pas de soins intensifs nécessaires
- mobilisation rapide du patient
- rétablissement rapide
- meilleure qualité de vie
 Compétences équipe de Bâle

Prof. D. Lardinois Membre du comité d ´éducation de l´ ESTS

Dr. M. Wiese Réferent en chirurgie robotique Da Vinci formé

à Strasbourg et Berlin, Fellow-ship à Rouen

Dr. A. Hojski Référent en chirurgie vidéo-assistée,

formation approfondie en chirurgie uniport
prévue à Shangai

Dr. W. Moersig Qualité de vie chez le patient après chirurgie

thoracique ( plusieurs études en cours)

S. Dackam Analyses des douleurs postopératoires après

chirugie thoracique mini-invasive
Merci pour votre attention