Cancer de vessie :

innovations en
radio-chimiothérapie

Réunion Onco-Ocitanie Urologie

12 janvier 2024
Jonathan Khalifa
Département de Radiothérapie, IUCT – Oncopole, Toulouse
INSERM U1037, Immunité tumorale et immunothérapie, CRCT
@jnt_khalifa
 Liens d’intérêt
• Boards : AZ, MSD, BMS, Janssen

• Grants : AZ

• Honoraires : Takeda, Ipsen, Amgen, MSD, AZ, Janssen,

Astellas, Sanofi

• Congrès : Janssen, Astellas, Ipsen

 La « préservation d’organe »
Défi double : carcinologique + fonctionnel

Cerveau

Larynx
Oesophage
Poumon
Sein

Morbi-mortalité CR Vessie ?
Qualité de vie++
Col, vagin
Canal anal

Membre
(sarcome)
Le traitement trimodal (TMT)

RTUV maximaliste

Radiothérapie

Radiosensibilisant (chimiothérapie)

+/- chimiothérapie « néo-adjuvante »

 Le traitement trimodal (TMT)
Ecole MGH / Paris Ecole Erlangen
Priorité au contrôle Priorité à la préservation

3-4w 6w
 Résultats carcinologiques TMT
Expérience MGH/RTOG 1986-2013
475 patients TVIM T2T4a TMT

Cohorte entière 2005-2013

RC post induction 88%

SG 57% 75%
SSR 66% 84%
A 5 ans
Survie Spé vessie fctelle 52% 75%
Cyst Rattrapage 29% 16%

Giacalone Eur Urol 2017

 TMT vs chirurgie
TMT ; n= 282
Maximal TURBT
Chemorad
2005 – 2017 : Boston, Toronto, LA
+/- CT neoadj (Toronto) ; CT adj (Boston)
cT2-T4aN0 urothélial
Tm < 7 cm
Lésion unique -PS using logistic regression
DPC : non ou unilatéral matching 3:1 avec remplacement
Pas de CIS extensif -IPTW
Fonction mictionnelle adéquate
PSM predictors :
Age Cystectomie radicale ; n = 440
Sex
ECOG (aussi candidats pour TMT)
cT : cT2 vs cT3-cT4 +/- CT NA ou Adj
DPC : no vs unilat
CIS : yes or no 30% de toutes les CR des centres sur la période
BMI
PeriTx chemo : yes or no
Tabac
CJP : MFS (including regional / pelvic nodal failure)
 TMT vs chirurgie

Cystectomie radicale :
- Mediane 39 LN au curage
- 1% R1

Zlotta, Lancet Oncol 2023

 TMT vs chirurgie

@5y : 74% (RC) vs 75% (TMT) @5y : 74% (RC) vs 74% (TMT)

@5y : 81% (RC) vs 84% (TMT) @5y : 83% (RC) vs 85% (TMT)

Zlotta, Lancet Oncol 2023

 TMT vs chirurgie

Zlotta, Lancet Oncol 2023

 Quelles innovations ?
Sélection des patients

Radiothérapie Tx systémique
 Hypofractionnement accéléré

Choudhury et al, Lancet Oncol 2021

 Adaptatif
No ART PoD (CBCT) ReOpt

Sommation
de dose

Vestergaard et al, Radiother Oncol 2014

 Adaptatif

Bénéfice dosimétrique
Couverture PTV / Epargne digestive

Pertinence clinique ?
Toxicité / Escalade de dose

Courtesy G. Créhange Khalifa, Radiother Oncol 2021

 Adaptatif
Phase II - HYBRID
65 patients unfit pour traitement « radical »
T2-T4aN0
6Gy x 6 / 1 fraction par semaine
Standard vs adaptive (PoD)
CJP : non-GU tox G3+ à 3 mois

Huddart et al, IJROBP 2021

 Quelles innovations ?
Sélection des patients

Radiothérapie Tx systémique
 Chimiothérapie néoadjuvante ?
Données BC2001 :

+/- CMV néoadjuvant Intérêt d’une CTNA ?

Aucune différence en termes de :
-Réponse après RCT induction
-DMFS
-OS

Mais clôture prématurée Cohorte NACT (117/360)

HR = 0.64

Shipley JCO 1998 Cohorte entière

HR = 0.63

James NEJM 2012 ; Hussain Eur Urol 2020

Chimiothérapie néoadjuvante ?

Pfister Eur Urol 2021 ; Pfister JCO 2022

Place de l’immunothérapie

Ngwa et al, Nat Rev Cancer 2017

 Place de l’immunothérapie
Préservation vésicale – Traitement « quadri-modal »
R Radiothérapie R Radiothérapie
T T
V Chimiothérapie V Chimiothérapie
IO : Anti-PD(L)1 IO : Anti-PD(L)1 IO : Anti-PD(L)1
- GETUG35 – Bladder Spare (Atézo) - SWOG1806 (Atézo)
- NEXT (Nivo) (N0-N1) - KN992 (Pembro)
- CCTG BL13 ( Durva) - PCR-MIB / ANZUP1502 (Pembro)
- MK3475 (Pembro)
- INSPIRE EA8185 (Durva) (N+)
- CRIMI (Nivo +/- Ipi) (N0-N1)
- ML-39576 (Atézo) (ph I)

RT – IO néoadjuvant Inéligible chimiothérapie

±
Radiothérapie R
Radiothérapie
Chirurgie T
IO : Anti-PD(L)1 V IO : Anti-PD(L)1 +/- IO : Anti-PD(L)1
- NUTRA (Nivo) (N0-N+)
- RACE-IT
- IMMUNO-PRESERVE (Durva + Trémé)
- DUART BTCRC-GU15-023 (Durva) (N0-N2)
Girardi et al, Urol Oncol 2023 - BPT-ART (Atézo)
 Quelles innovations ?
Sélection des patients

Radiothérapie Tx systémique
 Approche classique
Consensuellement (patient idéal) :

-T2
-Pas de CIS
-Pas d’hydronéphrose
-Tumeur unifocale
-Tumeur < 3 cm
-RTV complète
-Bonne fonction mictionnelle

= Patient suceptible d’être en RC

 Apport de l’IRM
Prédiction de l’extension extra-vésicale
en pré-opératoire

Panebianco et al, Eur Urol 2018 Del Giudice, BJU Int 2020
 Biomarkers moléculaires
Mre11

Immune score

Choudury Cancer Res 2010

Efstathiou Eur Urol 2019

 Biomarkers moléculaires

Choudury WJU 2019

 Approche de sélection dynamique

- Après NAC : pCR 35 – 40% ; <ypT2N0 50 – 60%

 Traitement conservateur voire surveillance

- Biomarkers de pCR et/ou down-staging :

ERCC2 mut
DDR-genes alterations (ATM, Rb1, FANCC..)
Approche de sélection dynamique

ATM, Rb1, FANCC

Miron et al, Eur Urol Oncol 2020

 Approche de sélection dynamique
RETAIN trial – Fox Chase Cancer Center

“The 72% 2-year MFS rate in this MIBC cohort treated with a risk-adapted approach did not satisfy
the pre-specified non-inferiority condition.” ASCO 2023
 Conclusion
Préservation vésicale versus cystectomie radicale :
- Résultats carcinologiques similaires
- Bénéfice en qualité de vie ?

Positionnement du TMT à renforcer dans la prise en charge

Evolution des techniques de RT ; approches systémiques (leçon des M+)

Sélection des patients et biomarkers ++