MODULE NATIONAL

D’ENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION
D.E.S DE RADIOLOGIE

11/01/2017

Scanner en pédiatrie

Hervé BRISSE
 Rationnel
• Radiosensibilité supérieure
• Espérance de vie plus longue
 Risque (théorique) de cancer radio-induit supérieur

+ Risque « naturel »
25 %

Moy 5%

Risque attribuable sur la vie entière après une

exposition unique à une dose faible, en fonction
de l'âge lors de l'exposition
(CIPR 60)
 Bénéfice / Risque…
• La mesure précise du « bénéfice » individuel en
médecine reste difficile

• Il persiste une incertitude sur le risque associé aux

« faibles » doses :
– Pearce MS et al. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk
of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. Lancet
2012;380(9840):499
– Mathews JD et al. Cancer risk in 680,000 people exposed to computed tomography
scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians. BMJ.
2013;346:f2360
– Journy N, Rehel JL, Ducou Le Pointe H, Lee C, Brisse H, Chateil JF, Caer-Lorho S,
Laurier D, Bernier MO. Are the studies on cancer risk from CT scans biased by
indication? Elements of answer from a large-scale cohort study in France. British
Journal Cancer. 2015;112(1):185
 Indicateurs dosimétriques
CTDIw eq / CTDI 32
à paramètres
3,5
d’acquisition identiques
3

2,5
Même CTDIvol affiché
fact conversion

McCollough
Radiology 2011 2
CTDIw eq / CTDI 32
1,5

0,5

0
0 10 20 30 40 50 60
diamètre (cm)
Dose absorbée
X~2

20 mois 65 ans
 Indices
Scanner AP de deux enfants de 5 ans de même morphotype
(NRD scanner AP 5 ans = 5 mGy / 120 mGy.cm)
Quelle est la meilleure pratique ?

Service A Service B
• DLP = 120 mGy.cm • DLP = 216 mGy.cm

• CTDIvol = 5 mGy • CTDIvol = 3 mGy

• L = 24 cm • L = 24 cm
• 1 passage injecté • 3 phases
Principes de RP

• Justification

• Optimisation

 Spécificité pédiatriques ?
 Justification des actes
 Eviter l’exposition aux Rx

• Substitution +++++
– Rx std
– Echographie
– IRM

• Limitation +++
– Eviter répétition (PACS, réseau)
– Contrôle de l’antériorité (DMI)

• Contrôle effectif des indications

– Contrôle de la prescription / Référentiels
– Circuit de validation des demandes
 Optimisation
 Step 1 : Connaître l’indicateur dosimétrique

 Step 2 : Ajustement à l’indication

 Step 3 : Options techniques de la machine

 Step 4 : Garantir la réussite au 1er passage

 Optimisation : Step 1

1. Sélection des paramètres liés à l’examen

(région anatomique)
 HT, collimation, pitch, temps rotation, FOV

1. Réglage des mAs

 Indicateur = CTDIvol (IDSV)
o Connaître les recommandations / NRD pédiatriques
o Ajustement au morphotype
o Regarder le CTDIvol avant de lancer l’acquisition…
 Optimisation / Step 2

• Ajustement du protocole à l’indication (+++)

– Scanner pédiatrique  « sur-mesure »

– Réflexion :
• 1er examen diagnostique ou suivi d’une pathologie connue ?
• Pathologie ciblée ou examen de « débrouillage » ?
• Nombre de phases si injection PDC
 Exemples / enfant

Dr X....

Enfant Y..... 3 ans

Faire pratiquer :

un scanner des rochers

(Otite chronique OD - Perforation tympanique marginale

- Recherche cholestéatome)
 Paramètres liés
à l’examen et à l’indication
Paramètre Réglage Commentaire
HT 120 kV Os compact

Collimation 64 x 0,5 mm Résolution spatiale en z

élevée

Pitch 1 Résolution spatiale en z

élevée

Temps rotation tube 0,5 sec Rapidité (artéfacts de

mouvements)

FOV Small Filtration adaptée

Longueur 4 cm Centrer sur rochers

Nombre de passages 1 1 sans injection

suffisant
Rappel
NRD ≠ référentiel de bonne pratique
NRD = indicateur de limite de mauvaise pratique

2017 : révision attendue à la baisse (environ /2)

NRD

Arrêté du 24 oct 2011 (JO 14/01/2012 ; remplace Arr. 12 février 2004)

 Exemples / enfant

Dr X....

Enfant Y..... 6 ans

Faire pratiquer :

un scanner abdominal
(tumeur rétropéritonéale extra-rénale: suspicion de
neuroblastome)
 Paramètres liés
à l’examen et à l’indication
Paramètre Réglage Commentaire
HT 100 kV Suffisant, meilleur
contraste
Collimation 32 x 1,25 mm Résolution spatiale
suffisante 1- 2 mm

Pitch 1 – 1,3 Rapidité

Temps rotation tube 0,5 sec Rapidité (artéfacts de

mouvements)

FOV Small Filtration adaptée

Longueur 27 cm

Nombre de passages 1 1 avec injection

suffisant
Rappel
NRD ≠ référentiel de bonne pratique
NRD = indicateur de limite de mauvaise pratique

2017 : révision attendue à la baisse (environ /2)

NRD

Arrêté du 24 oct 2011 (JO 14/01/2012 ; remplace Arr. 12 février 2004)

Rapport de dose

?
5 ans. Exploration d’une
lésion surrénalienne

NRD 5 mGy
Total ~ 6 mGy
 Rapport de dose

Scanner AP / 6 ans

FOV small

I 312 4.5 121.5

= 2.75 Body 32
 Optimisation / Step 3
• Options techniques
– Optimisation de la chaine de détection : autant que possible (+++)

– Algorithmes de reconstruction itérative : bénéfice reconnu (+++)

• En pédiatrie : - 30% environ selon études

– Limitation de l’exposition antérieure : bénéfice débattu

– Contrôle automatique d’exposition (modulation automatique) : bénéfice débattu

 Vigilance / Qualité image (+++)

– L’évaluation de la qualité n’est PAS automatisée !
– Ajustement à l’indication
– ALARA
– L’examen doit rester diagnostique !
 Optimisation / Step 4
• Garantir la réussite au 1er passage

 Spécificité pédiatrique (< 7 ans surtout)

Accueil, Information, Psychologie,

Préparation, Alimentation,
Prémédication, Contention,
Centrage, Confort, Antalgie,
Injection
 Préparation
• Organisation du RDV

• Information ++++
– Orale & écrite (fiche)

– Ordonnances
• PDC
• Emla

– Prévoir délai de préparation (30 min)

 Jeûne ?

– Inutile !!!
• Repas léger préalable (idem adultes / recom. SFR)

– Indications résiduelles :
• Sédation médicamenteuse (3 - 4 h max )
• Nourrisson (3h + venir avec biberon : endormissement….)
 Accueil

• Qualité de l'accueil
– Simple et très efficace
– 1er accueil = "investissement" sur l'avenir

• Points clés
– Accueil personnalisé (prénom, sexe, médecin référent)
– Connaissance du dossier (pathologie, handicap, HDM)
– Antériorités en imagerie
– Expliquer contraintes / moyens de contrôle
– Montrer le matériel, rassurer
– Présence parentale
Psycho-step 1 / lesson 1

Enfants = Parents

Dialogue « triangulaire »
 Sédation médicamenteuse ?

• De moins en moins utile

– MDCT /Temps d’acquisition

• Adaptée à l’examen
– Rocher +++
– Thorax sans injection +/-

• Adaptée à l’âge et à l’enfant

– < 6 mois : inutile (contention)
– Indication : 6 mois – 4 ans si agités
 (ex : midazolam intra-rectal, 0,4 ml/kg dilué / 5 ml de NaCl)
 Contention +++

Systématique < 2 ans

Selon âge et agitation ensuite
- Planche plexi + Bandages
- Matelas coquille
Deshabillage, contention,
centrage !...
 Contention abdominale

Réduction des artefacts de mouvement respiratoires

 Centrage laser

• Erreurs de centrage
– Surdosage en superficie
– Artéfacts dans zones sous-dosées
– Risque de zone hors FOV !
Injection de produit de contraste

• Antalgie ++
• Pose de voie veineuse
• Type de cathéter
• Produit de contraste
• Quantité
• Protocoles d’injection
 Antalgie

• Anesthésie locale (Emla®)

anesthésie locale (linocaïne + prilocaïne)

appliquer : 1 h avant
durée d'action : 1-2h
dose max : 1 g = 1 patch < 3 mois
2 g = 2 patchs 3 - 12 mois
Effets IIaires locaux : érythème, pâleur, œdème
Précautions d’emploi :
- atopie cutanée
- méthémoglobinémie (< 3 mois)
 Antalgie
• Protoxyde d’azote (NO2 - O2)

Kalinox®, Meopa®

Gaz anxiolytique, analgésique (non sédatif)

> 4 ans pour coopération active
Personnel formé
Sous responsabilité du radiologue
Induction 3 min
Locaux :
source d’O2
matériel d’aspiration
système de ventilation
 Antalgie
• Sirop de Glucose

Glucose 30% per os

Tétine / seringue : 0,3 ml / kg

analgésique (non sédatif)

< 6 mois

CI : troubles de la déglutition, atrésie œsophage

 Contraste IV - voie d’abord
Site d’injection
- nourrisson : main ++
- enfant : main, pli du coude

Calibre adapté à l’âge & aux veines

Jaune 24G
Bleu 22G
Rose 20G

Fixation ++++
Cathéters centraux
• Seulement si équipe entraînée (risque infectieux)
• Abord stérile, rinçage (sérum phys.)

Broviac Chambre / PAC

 PDC et injection
• Produit : non ionique 300 à 350 mg/ml

• Volume :
– 1 à 2 ml/kg (1 ml/kg + 6 ml si < 6 kg)
– Double voie + rinçage serum (surtout < 10kg)

• Débit d’injection
– manuelle pour nourrisson
– injecteur automatique : 1 à 2 ml/sec
– adaptée à la voie d’abord:
24 G : 1 ml/s
22 G : 1,5 ml/s
20 G : 2 ml/s
• Délais
• Thorax : fin d’injection
• Abdomen-pelvis : Tps Art. ~ 5-10 sec, Tps Portal ~ 35-45 sec
• Détection automatique de bolus : inutile (et  dose)
 Balisage digestif ?
• Jamais systématique, et de moins en moins employé

• Indication résiduelle principale

– maladies inflammatoires du tube digestif
– Mais substitution possible +++ (US, IRM)

• Voie haute uniquement

• PDC
– Eau +++
– PDC opaque HS (fistules)
(ex: Telebrix Gastro dilué 2%)
Psycho-step 1 / lesson 2

Après l’examen

13 01 2016

ton scanner

Karine
 Limiter la dose
en scanographie pédiatrique

1. Justification / Substitution +++ (US, IRM)

2. Préparation « pédiatrique » +++

3. Optimisation « sur-mesure »
Paramétrage individuel, adapté
• Au morphotype
• A la région anatomique
• À la pathologie recherchée
 CTDIvol (IDSV)