LA TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE

OBJECTIFS

• Définir la TB-MR
• Distinguer les formes de résistances tuberculeuses
• Citer les causes de la TB-MR
• Identifier les groupes à risque TB-MR
• Diagnostiquer la TB-MR
• Maitriser les grandes lignes de traitement et de Prévention
 Plan
• Introduction
• Définitions
• Formes de Résistances
• Causes de TB-MR
• Groupes à risque de TB-MR
• Diagnostic TB-MR ( clinique et Paraclinique)
• Traitement ( Curatif et Préventif)
1. Introduction
- TB-MR= problème de santé Publique
- Prisons: foyers d’émergence++++
( résistance acquise++)
Nombre de CTTBMR: 12
CDT de suivi en ambulatoire: 18
Laboratoires GeneXpert: 40
fonctionnels
Laboratoires LPA: 03 mais 02
fonctionnels
Cadres d’appui TBMR 10
Agents d’appui TBMR 07
APS TBMR: 19
Bikers: 28
 CASCADE TBMR 2023 (1)
100000
39646

10000

1000
15%

186 158
100
nombre de tests Xpert nombre de patients nombre de patients
réalisés TBMR dépistés TBMR sous traitement
2. Définitions
• Mono-résistance: TB résistante à 1 médicament de I ligne

• Poly-résistance: TB résistante à plus d’un médicament de I

ligne autre que rifampicine et isoniazide ensemble

• Multi-résistance (TB-MR): TB résistante au moins à la

rifampicine et à l’isoniazide

• Nouvelle Définition PreXDR: TBMR + résistance quinolone

• Nouvelle Définition XDR: TBMR + résistance aux quinolones

+ au moins un médicament additionnel du groupe A (Bdq
ou Lnz)
 3. Formes de Résistances
* Résistance Primaire : résistance chez un malade jamais traité
antérieurement infecté à par des bacilles d’emblée résistants :
« Résistance parmi les nouveaux cas »

* Résistance acquise : Résistance chez un patient qui a déjà reçu un traitement

antiTB > 1 mois
sélection de BK résistants après un traitement mal conduit :
« Résistance chez les patients déjà traités »
Mécanisme résistance acquise
• La majorité des mutations n’a pas d’expression
phénotypique évidente
• Pour que la mutation soit exprimée il faut soumettre
le microorganisme à une pression médicamenteuse
sélective
4.CAUSES DE LA RESISTANCE
5.Groupes à Risque de TB-MR

• Cas de Retraitement ( échecs ++ ,rechutes,reprises);

• fin M2+
• Cas index TB-MR
• TPB+ diagnostiqué en prison
• TPB+ parmi le personnel de santé
• TPB+ chez PVVIH
6. Diagnostic TB-MR
a- Clinique: même symptômes que TB chimiosensible
suspicion si:
• échec d’un traitement bien conduit
• Rechute
• mauvaise adhérence
• Non amélioration clinique, BAAR + au 2è ou 5ème mois
b- Paraclinique

* Technique moléculaire (Gen Xpert)

* Culture + Antibiogramme

* Si GenExpert + : Test de Hain (LPA 2è Ligne)

7. Traitement Curatif
 Différents groupes de médicaments

Groupes et CAT Médicaments

Groupe A Levofloxacine ou Lfx ou Mfx
Inclure tous les 3 moxifloxacine
médicaments Bédaquiline Bdq
Linezolide Lzd
Groupe B Clofazimine Cfz
Ajouter un ou les 2 Cycloserine Cs
médicaments
Groupe C Ethambutol E
Ajouter pour compléter le Délamanid Dlm
protocole ou quand les Pyrazinamide Z
médicaments de groupe A ou Imipenem ou meropenem Ipm-Mpm
B ne peuvent être utilisés Amikacine ou streptomycine Am ou S
Ethionamide ou Eto ou Pto
Prothionamide PAS
p-aminosalicylic

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 POINTS CLES
• Guide de PEC TBMR révisé en 2022-2023
• Nouveau régime court complèment oral avec Bdq adopté en Juin 2021
4-6 Bdq (6m) H> Pto Mfx Cfz E Z/ 5 Mfx Cfz E Z
• Nouvelles Définitions :
- PreXDR: TBMR + résistance quinolone
- XDR: TBMR + résistance aux quinolones + au moins un
médicament additionnel du groupe A (Bdq ou Lnz)

• Indications test résistance Bdq :

- resistance à la Mfx au début du ttt
- échec de ttt TBMR( fin M6)
•

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04/04/2024
Nouvelles Définitions PreXDR et XDR( après retrait
Am)
- Nouvelle Définition PreXDR: TBMR + résistance quinolone

- Nouvelle Définition XDR: TBMR + résistance aux quinolones +

au moins un médicament additionnel du groupe A (Bdq ou
Lnz)
- Indications test résistance Bdq :
- resistance à la Mfx au début du ttt
- échec de ttt TBMR( fin M6)
- Contacter GTR/GTC pour envoi échantillon à Cotonou(LSN)
 Autres définitions (à maitriser)

- Guéris: Patient qui a terminé son traitement avec 2 cultures

négatives après la phase intensive

- Echec: patient MDR ayant une culture ou frottis positive ≥ 6 mois

sans diminution du dégré de positivité des frottis et sans
amélioration clinique

- Traitement terminé: patient qui a terminé son traitement sans

échec mais qui n’entre pas dans la définition des guéris par
manque d’examens bactériologiques

- Décès: Patient TBMR qui décède avant la fin de son TTT quelle
que soit la cause de son décès.
Prévention de la TB-MR
 Prévention TB-MR
• Application de la stratégie DOTS TPB+ ++++
• traitement correct des nvx cas jusqu’à la guérison
• Mesures de contrôle de l’infection ( adm, env, pers)
• Dépistage et le traitement précoce de la multirésistance
 Directives Nationales : Nouveau
régime plus court TBMR 6BPaLM
 I. Rappels
II. Nouveau Régime BPaLM
III. Surveillance du traitement
IV. Prochaines étapes

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 Nouveau régime BPaLM

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 NOUVEAU REGIME BPALM
• BPaLM= Bédaquiline (Bdq) – PRETOMANIDE (Pa) – Linezolide
(Lnz) - Moxifloxacine (Mfx)
• Nouvelle recommandation OMS pour le traitement TBMR
(2023)
• Plus efficace que le régime oral de 9 mois avec Bdq
• Effets indésirables Lnz +++ (aplasie médullaire, neuropathie
périphérique et optique)
• Contre indiqué chez les < 15 ans, grossesse et allaitement
• Système pharmacovigilence à renforcer (Bdq, Lnz)

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04/04/2024
 NOUVEAU REGIME 6BPALM: POSOLOGIE
- Bédaquiline (Bdq) 100mg :
 200mg (2cp) matin et soir pendant 14 jours
 Puis 200 mg 3 fois par semaine pendant 22 semaines
- Protomanide (Pa) 200mg:
200 mg (1cp)/jour pendant 6 mois
- Linezolide (Lnz) 600mg
600mg (1cp)/ jour pendant 6 mois sous surveillance médicale stricte (aplasie
médullaire, neuropathie)
- Moxifloxacine (Mfx) 400mg:
Chez l’adulte > 55 kg en moyenne 2 cp par jour pendant 6 mois

NB: Si Enfant < 15 ans: Régime court oral avec Bdq (en fonction du poids)

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 Surveillance du Traitement

04/04/2024 24
 Bilans TBMR M0 et suivi
M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9

Date

Frottis x x x x x x x x x x

Culture x x x x x

VIH x

Audiogr

Poids(Kg) x x x x x x x x x x

NFS x

Créat

K+ x x x x x

ALAT x x x x x

ASAT x x x x x

Glycémie x x x x x

ECG(J1,J7) xx x x x x x x

TDG X

Rx Pulm x x
 SURVEILLANCE PROTOCOLE AVEC
- LINEZOLIDE (LNZ)

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 Prochaines Etapes

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 PROCHAINES ETAPES
Au vu de la difficulté de monitoring de ce nouveau régime dans toutes les
régions:
- Protocole BPaLM prévu en pilote dès T3 2024 à l’HJY
- Extension progressive dans les autres régions en fonction du plateau technique
disponible

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 Conclusion

* TBMR : problème de santé publique

* Principale cause: inobservance ttt 1ère ligne

* Intérêt d’une bonne éducation thérapeutique des patients TPB+ et suivi

correcte du traitement jusqu’à la guérison

* Risque de résistance à la Mfx et Bdq si non observance au ttt TBMR: PEC

très difficile de ces cas pré et XDR.
 •

MERCI