CONGRES INTERNATIONAL DE PNEUMOLOGIE

9 au 11 Décembre 2015
HOTEL COLBERT ANTANANARIVO

Premières expériences malgaches sur la

prise en charge de la tuberculose
multirésistante

Rakotondrabe ID, Rasoafaranirina MO, Ravahatra K, Tiaray HM,

Rakotomizao J, Rakotoson J

USFR Pneumologie - CHUJRB

 Plan
Introduction

Matériels et méthode

Résultats

Discussion

Conclusion

1
 Introduction (1)

DEFINITIONS

Tuberculose multirésistante (TB-MR)

Résistance à la rifampicine + isoniazide

Primaire ou secondaire

Tuberculose ultrarésistante (TB-UR)

Résistance à la rifampicine + isoniazide

+ fluoroquinolones + au moins
capréomycine, kanamycine et amikacine

2
 Introduction (2)

INCIDENCE DANS LE MONDE

25
Résistance
20 primaire
15
Incidence %

10 Résistance
secondaire
5

0
1996 - 1999 [1] 2009 [2]] 2012 [3]

Année
Selon le dernier rapport de l’OMS en 2013, 480 000 personnes ont
contracté une tuberculose multirésistante dont 170 000 ont été
décédés. 3
 Introduction (3)

TB-MR A MADAGASCAR

Résistance primaire: 0,2% [4]

Résistance secondaire: 3,6% [4]

Début de prise en charge en Août 2012

Centres de référence et de prise en charge (CRPC)

CHU Antananarivo

CHU Mahajanga

CHU Toamasina

4
 Introduction (4)

GROUPES CIBLES DE DEPISTAGE

Echec au traitement de catégorie 1

Echec au traitement de catégorie 2 (retraitement)

Patients en reprise et en rechute

Contact avec patients TB-MR

Personnes vivant avec le VIH (PVVIH)

5
 Introduction (5)

MOYENS TECHNIQUES DE DEPISTAGE

Moyens Intérêts

Détection de BK et résistance à la
Test GeneXpert MTB/Rif rifampicine par PCR
crachats Résultat rapide en 4h

Détection des résistances à la rifampicine,

Test de Hain crachats à l’isoniazide , aux fluoroquinolones, aux
aminosides et à l’éthambutol par PCR
Résultat rapide en 24-48h

Culture crachats sur Méthode de référence

milieu de Löwenstein Détection de résistance aux antituberculeux
Jensen + antibiogramme de 1ère et de 2ème lignes
 Circuit diagnostique TB-MR à Madagascar
Patient TPM(+),
suspect deTB-MR

GeneXpert/bacilloscopie

Résistance RIF Sensibilité RIF

Envoi crachats IPM pour

confirmation et contrôle
qualité

Culture solide sur

Test de Hain (IPM) Löwenstein (IPM)

Positive Négative

Antibiogramme
Non TB-MR TB-MR/UR aux ATB 1ère et Non TB-MR
2è lignes 7
 Introduction (7)
TRAITEMENT DE LA TB-MR A MADAGASCAR

Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4

•Isoniazide (H) •Streptomycine (S) •Mofloxacine (Mfx) •Ethionamide (Eto)

•Protionamide (Pto)
•Rifampicine (R) •Kanamycine (Km) •Lévofloxacine(Lfx) •Cyclosérine (Cs)
•Ethambutol (E) •Amikacine (Am) •Ofloxacine (Ofx) •Terizidone (Trd)
•Acide para-
•Pyrazinamide (Z) •Capreomycine (Cm) •Gatifloxacine (Gfx) aminosalicylique
(PAS)

SCHEMA THERAPEUTIQUE DE 18 MOIS

Phase intensive Phase de continuation

6 mois [Km Z Lfx Cs Eto] 12 mois [Z Lfx Cs Eto]
8
 Introduction (8)
OBJECTIF

Décrire particularités épidémio-cliniques et

évolutives de la tuberculose multirésistante à
Madagascar

9
 Matériels et méthode (1)

Type d’étude: cohorte descriptive

Cadres:

CHU Antananarivo

CHU Toamasina

CHU Mahajanga

Période: Août 2012 – Juin 2015 (35 mois)

10
 Matériels et méthode (2)
Critères d’inclusion: TPM (+) avec résultats

GeneXpert, test de Hain, culture et antibiogramme

Critères d’exclusion: TPM (+) avec sensibilité à la

rifampicine et/ou à l’isoniazide (antibiogramme)

Paramètres étudiés: épidémiologiques, cliniques,

thérapeutiques et évolutifs

Traitement des données: Microsoft Office Excel 2007

11
 Résultats (1)

PATIENTS RETENUS
TB-MR: 30 cas/913
Répartition selon le CRPC

CRPC Antananarivo
17% CRPC Toamasina
50% CRPC Mahajanga
33%

12
 Résultats (2)

PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
Sex ratio: 1,72
Répartition selon le genre

Masculin
37%
Féminin
63%

13
 Résultats (3)

PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
Age moyen: 38,62 ans
Répartition selon l’âge

[65-75[ 0%
[55-65[ 10%
Tranche d’âge

[45-55[ 23,33%
[35-45[ 40%
[25-35[ 13,33%
[15-25[ 13,33%
[0-15 [ 0%
0 5 10 15
Nombre de patients 14
 Résultats (4)

PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
Profil de résistance

3,33%

Résistance primaire

Résistance secondaire

96,66%

15
 Résultats (5)

PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
Répartition selon les comorbidités

Co-infection VIH 0%
Comorbidités

Goitre 3,33%

Diabète 13,33%

Sans comorbidité 83,33%

0 10 20 30
Nombre de patients 16
 Résultats (6)

PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
Répartition selon les habitudes toxiques

Tabagiques 6,66%
Habitudes toxiques

Ethyliques 10%

Ethylo-tabagiques 33,33%

Sans habitude toxique 50%

0 2 4 6 8 10 12 14 16
Nombre de patients
17
 Résultats (7)

ASPECT CLINIQUE

Douleur thoracique 10%

Dyspnée 30%
Manifestations cliniques

Hémoptysie 30%

Fièvre 83,33%

PS 3 6,66%

AEG 93,33%

Toux chronique 100%

0 5 10 15 20 25 30 35
Nombre de patients
18
 Résultats (8)

EXAMENS MYCOBACTERIOLOGIQUES
Culture: M. tuberculosis (100%)
Test de Hain et antibiogramme

R-H-E-Lfx 3,33%

S-R-H-E 23,33%
Résistance

R-H-E 26,66%

S-R-H 6,66%
R-H 40%
0 2 4 6 8 10 12 14

Nombre de patients 19
 Résultats (9)

ASPECT RADIOLOGIQUE

Pneumothorax 3,33%

Syndrome alvéolo-interstitiel
33,33%
diffus
Lésions radiologiques

Une caverne 20%

Cavernes multiples 63,33%

0 5 10 15 20
Nombre de patients
20
22
 Résultats (10)

TRAITEMENT
Schéma: 6 [Km Z Lfx Cs Eto] / 12 [Z Lfx Cs Eto]: 100%
Résultats intermédiaires du traitement
Résultats du traitement

Echec 0%
Perdus de vue 0%
Phase intensive 0%
Phase de continuation 46,66%
Décès 23,33%
Guéris 30%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Nombre de patients 21
 Discussion (1)
PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
Pays, année Genre Age moyen Profil
Tranche d’âge résistance
CHU Mustapha
Bacha,
Algérie [6] Hommes 61,3% [15-35] 61% Secondaire
1999 – 2012 94,63%
N=93

Côte d’Ivoire [7] Sex ratio 2,68 Age moyen: 33,37 ans
2002 – 2005 [21-40[ : 72,84%
N=81

Notre étude Hommes Age moyen: 38,62 ans Secondaire

N=30 63,33% [35-45[ 40% 93,33%
 Discussion (2)
PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE

TB pharmacosensible et TB-MR population

jeune, prédominance masculine [9]

Résistance secondaire dans 96,66% des cas

Mauvaise observance thérapeutique?

Situation géographique centre de

traitement?

Non application stricte duTDO?

23
 Discussion (3)
ASPECT CLINICO-RADIOLOGIQUE ET SEROLOGIE VIH

Pays, année Clinique Radio thorax Sérologie

VIH
Maroc [8] AEG (100%)
2004 – 2013 Toux chronique (74%) Cavernes multiples
N=8 Hémoptysie (82%) (80%)

Lésions bilatérales
Côte d’ivoire [7] dans 72,5%
2002 – 2005 Un poumon détruit Positive
N=81 dans 14,7% 39,47%

AEG (93,33%)
Notre étude Toux chronique (100%) Cavernes Négative
N=30 Hémoptysie (30%) multiples 100%
(63,33%)
24
 Discussion (4)
ASPECT CLINICO-RADIOLOGIQUE ET SEROLOGIE VIH

Clinique et lésions radiologiques de la TB-MR

liées à la chronicité de la maladie

Lien entre infection VIH et TB-MR [10]

Incidence co-infection TB/VIH < 1% à Madagascar

25
 Discussion (5)
ASPECT CLINICO-RADIOLOGIQUE ET SEROLOGIE VIH

26
 Discussion (6)
TRAITEMENT ET RESULTATS
Pays, année Schéma En Guéris Perdus Décès
thérapeutique cours de vue
•Standardisé: 69,9%
Algérie [6] •Individualisé: 30,1% 64,5% 24,7% 10,7%
N=93
Côte d’ivoire [7] Protocoles et durées
N=81 variables 35,5% 5,15% 39,2% 15,2%

4 [Km, Gfx, H, Pto,

Bangladesh [11] Cfz, Z, E] / 5 [Gfx, 87,9%
Pto, Cfz, Z, E]

Notre étude 6 Km Z Lfx Cs Eto/ 46,66% 30% 0 23,33%

N=30 12 Z Lfx Cs Eto
27
 Conclusion

Tuberculose multirésistante = problème de santé

publique

Résistance secondaire = « création de l’homme »

Prise en charge encore difficile à Madagascar

Dépistage systématique de tout patient suspect

28
 Références (1)
[1] Kruuner A et al. Tuberculosis as an occupational hazard for health care
workers in Estonia. Int J Tuberc Lung Dis 2001;5:170-6

[2] Rapport OMS 2010 sur la lutte contre la tuberculose

[3] Rapport OMS 2013 sur la lutte contre la tuberculose

[4] Zignol M et al. Global incidence of multidrug resistant tuberculosis. J Infect

Dis 2006; 194: 479-485

[5] Le Palud P et al. Comparaison du test Xpert MTB/RIF et de l’examen direct

sur les BK-crachats ou tubages dans le cadre d’une suspicion de tuberculose.
Rev Mal Resp 2013; 30: A13

[6] Lahcene Y et al. Tuberculose multirésistante: à propos de 93 cas colligés sur

une période de 1999 à 2012. rev med.2013.10.170
 Références (2)
[7] Horo K et al. Tuberculose multirésistante: à propos de 81 patients suivis dans
un service de pneumologie en Côte d’Ivoire. Rev Pneumol Clin.2011.67:82-
88

[8] Serhane H et al. Tuberculose multirésistante: à propos de 8 cas. J. rmr. 2013.

10. 580

[9] Bouvet E. Epidémiologie de la tuberculose. Rev Pneumol Clin 2000 ; 50: 209-
214

[10] Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to

second-line drugs worldwide 2000-2004. MMWR. Morb Wkly Resp 2006; 55:
301-5

[11] Van Deun A et al. Short, highly effective, and inexpensive standardized
treatment of multidrug resistant tuberculosis. Am J Resp Crit Care Med 2010;
182: 684-692
33