EPENDYMOMES INTRACRANIENS DE

L’ADULTE

J Guyotat

DIU neuro-oncologie
Decmbre 2012
 Série SFNC / ANOCEF / SFNP

Multicentric french study on adult intracranial ependymomas:

prognostic factors analysis and therapeutic considerations
from a cohort of 152 patients Brain 2007

Supratentorial Ependymomas : Prognostic factors and outcome analysis

in a retrospective series of 46 patients Cancer 2008

Infratentorial ependymomas :
prognostic factors and outcome analysis in a multi - center retrospective
series of 106 adult patients Acta Neurochirurgica 2009

Adult intracranial WHO grade II ependymomas : long- term outcome and

prognostic factor analysis in a series of 114 patients Neuro- Oncology 2010
 Limites des études
Séries adultes très rares
± 15 publiées entre 1986 et 2012

Analyse des résultats à partir :

séries mixtes enfants/adultes

Ep. Intracrâniens / Ep. intraméd.
nombre limité de patients
rétrospectives
étalées sur plusieurs années
multiples protocoles de TT
 DEFINITION
Les épendymomes sont des tumeurs
neuroépithéliales constituées d’épendymocytes
tumoraux
Ces tumeurs naissent des ventricules cérébraux
ou du canal épendymaire mais peuvent aussi siéger
au niveau des hémisphères cérébraux
 EPIDEMIOLOGIE
Fréquence : 2% à 9% des tumeurs intracrâniennes
enfant : 11.1%
adulte : 1.9%

Incidence : 2 / 1 000 000 / an

en augmentation chez l’adulte

Age moyen : 5 ans chez l’enfant 25% ≤ 2 ans 2/3 < 20 ans
45 ans chez l’adulte

Pic de fréquence : 0 – 10 ans 50 – 60 ans

Sexe : pas de différence significative H – F

H > F étude sur 1402 cas
F> H étude sur 2408 cas
Race : blanche : 86 % noire : 8% autre : 6%
 Localisation
Sus tentorielle : 17% - 75% moy. 42%
ventricule latéral : 30%
V3 : 10%
parenchyme cérébral : 60% ≠ avec l’enfant

Sous tentorielle : 25% - 83% moy. 58%

plancher du V4 : 95% infiltration +
toit du V4
< 5%
ext. au récessus latéral
Chez l’enfant : prédominance des localisations infratentorielles : 60% à 90%
extension au récessus latéral plus fréquent : 40%
 Epidémiologie
SFNC
• Age moyen: 46.4 (18-82)
• Sexe ration 1:1
• KPS pré-op. >80 dans 53.3 %
• Localisation
– Infra-tentorielle: 106 cas (69.7 %)
• Extension lat. : 20 cas (18.9%)
• Envahis. Plancher : 30 cas (28.2%)
• Envahis. Plancher + lat. : 31 (29.2%)
• Pas d’extension : 25 (23.6%)
– Supratentorielle: 46 cas (30.3%)
• V3 : 16 cas (35%)
• VL : 8 cas (17%)
• Intraparench. : 22 cas (48%)
 Imagerie
IRM
Au stade initial :
multimodale
tenseur de diffusion : FCP
IRMf : intraparenchymateuse
pas toujours évocatrice
spinal ++
recherche de métastases : aussi fiable que la PL
Fangusaro J. of Neuro Oncology 2011

En post op. immédiat :

dans les 24 heures
évaluation de l’ exérèse

Dans le suivi :
à 3 mois post op. puis tous les 6 mois pendant 2 ans
puis tous les ans ?
Ependymome du VL
Grade 2

Grade 3
Ependymome du V4

Ependymome du V3
Ependymome de la région pinéale

≠ Tumeur papillaire de la région pinéale OMS 2007

Ependymome anaplasique extraventriculaire

≠ Méningiome ≠ Glioblastome
 HISTOLOGIE
Reconnaître un EP
pseudo rosettes périvasculaires : constantes
non spécifiques
rosettes épendymaires vraies : +++
inconstantes

expresssion de la GFAP : constante ( périvasculaire ++)

non spécifique
de l’ EMA : +++ ( pôle apical ++ )
inconstante

Préciser son grade

atypies cytonucléaires
prolifération endothélio-capillaire, nécrose, mitose
fraction de prolifération: Ki 67

Grading Marseille : mitose ( ≥ 5 / < 5), nécrose (0/N), prolifération (O /N)

bas grade : 0 ou 1 haut grade : 1 ou 2
Histologie
Evaluation chez 229 patients : 5 neuropathologistes 4 essais cliniques chez l’enfant
définir un grading plus consensuel et plus pronostique
 Histologie
Classification de l’OMS 2007
Ependymome grade 2 70% SFNC : 71,7%

Ep. cellulaire, papillaire, cellules claires, tanicytique

prédomine dans la FCP : 80%

le V3 : 72%

Ependymome grade 3 30% SFNC : 28,3%

prédomine dans le VL : 50%

en intraparenchymateux : 77%
 Traitement : chirurgie +++
Indications

en première intention
en cas de résidu : chirurgie de « second – look »
Massimino JNS 2011
en cas de récidive

Objectif

exérèse « macroscopiquement complète »

plus facile à affirmer par le chirurgien que dans les gliomes
 TRAITEMENT CHIRURGICAL
mortalité opératoire : 0% à 15% SFNC : 7.9%
risque ++ Ep. V3 et Ep. V4

exérèse complète : 40% - 70% SFNC : 58.6%

partielle : 54% - 84%

corrélation évaluation chir. / IRM post op.

13 / 19 (68%) (Healey 1991)
11 / 12 (91%) (Robertson 1998) SFNC : 85%
V4 : 95%
limites : zones d’infiltration
 Ependymome du V4

exérèse totale: 86% Risque

Spagnoli 2000 plancher du V4

SFNC : 88%
 Ependymome du V4

Risque
nerfs mixtes
exérèse totale : 54% tronc cérébral
Spagnoli 2000 artère basilaire
SFNC : 55%
 Ependymome du ventricule latéral

Risque
exérèse totale : 59% thalamus
Schwartz 1999 capsule
SFNC : 75%
 Ep. du V3 Ep. parenchymteux

exérèse totale : 43% exérèse totale : 72%

Schwartz 1999
Schwartz 1999
SFNC : 30.3% SFNC : 70.6%
Risque : diencéphale fornix Risque : aires fonctionnelles
 RADIOTHERAPIE

La RXT conformationnelle focale est suffisante

( récidive presque tjrs locale )
cranio spinale uniquement si métastases
GTV= prise de contraste
CTV= GTV+ 0.5 à 2 cm de marge
Dose: 54,4 à 59,4 Gy
Fractions: 28 à 33 de 1.8 GY

Ep. grade 2 : 54 Gy en 30 fract. sur 6 semaines

Ep. grade 3 : 59.4 Gy en 33 fract. sur 6,5 semaines
 Traitement complémentaire
Radiothérapie

En première intention

systématique : focale

discutée en fonction de la qualité de l’exérèse

de l’histologie

- surveillance
Ep grade 2 exérèse complète ?

- RXT pour tous les autres

A la récidive
 RADIOTHERAPIE

Curithérapie intersticielle El Majoub 2010

20 patients 11 grade 2 9 grade 3

chirurgie + curithérapie : 16
biopsie stéréo + curithérapie : 4

survie globale à 10 ans survie sans récidive à 10 ans

GR 2 100% 90%

survie globale à 5 ans survie sans récidive à 10 ans

GR 3 86% 70%
 CHIMIOTHERAPIE
DROGUE REP DRUG REP

VP16-CDDP 1/5
CYCLOPHOSPHAMIDE (CPM) 1/2 VP16-CBDCA 1/11
VP16-IFOSFAMIDE 1/10
IFOSFAMIDE 2/20 ARAC-VP16-CDDP 0/2
MOPP 2/5
AZQ 0/1
COPP 0/2
PCNU 0/12 8 IN 1 7/22
VP16-CPM 12/25
THIOTEPA 0/4 CPM-CBDCA-VP16 1/11
BB-SFOP 2/19
CISPLATIN (CDDP) 11/32 HEAD START 90%
BUSULFAN-THIOTEPA 0/13
CARBOPLATINE (CBDCA) 5/31
TOTAL 48/231 (19%)
PACLITAXEL 0/1

TOPOTECAN 0/4 Bouffet CNS 1999

INTERFERON BETA 0/2

TEMOZO 4/8
 CHIMIOTHERAPIE
Tumeur peu chimiosensible :
sels de platine temozolomide
taux de réponse objective ne dépasse pas 50%
10% de réponse complète
Thérapie ciblée : lapatanib, bevacizumab Shonka Targ Oncol 2011
EP réc de l’enfant : lapatanib + bevacizumab
adulte : lapatanib + temodal
Chez l’adulte

pas d’indication en première intention

traitement de sauvetage à la récidive

Chez l’enfant

en cas d’exérèse incomplète

pour différer la RXT chez l’enfant de moins de 3 ans ?

en neo adjuvant avant une chirurgie de « second look » pour

faciliter l’exérèse
Massimino J Neurosurg Pediatrics 2011
 Survie

totale à 5 ans : 55% - 77% SFNC : 85%

à 10 ans : 43% - 77% SFNC: 76%

sans récidive à 5 ans : 42% - 55% SFNC : 64%

à 10 ans : 27%- 43% SFNC : 49%

 Récidive
30% à 50% SFNC : 34%
locale +++

en moyenne dans les 2 ans après la chirurgie

risque plus élevé

Ep. grade 3 : 50% - 67% / Ep. grade 2 : 22% - 32%
exérèse partielle

95% des patients décèdent en moy. dans les 2 ans qui

suivent la découverte d’une récidive clinique

importance du suivi IRM

risque de décès × 12 si récidive symptomatique
(Good 2001)
 Traitement à la récidive

Chirurgie si c’est possible

Ré irradiation

Radiochirurgie

Chimiothérapie
 RADIOTHERAPIE

Radiochirurgie
efficacité discutée sur des récidives locales dans plusieurs études

Stauder 2012 J Neuro onco 2012

26 patients - 49 tumeurs - volume moyen : 2.2 cm3

1 an 3 ans
Contrôle local : 87% 72%

Survie sans progression : 80% 66%

Survie globale 96% 69%

Récidive locale : 38% récidive à distance : 27%

Radionécrose symptomatique : 2 cas

Mauvais pronostic si volume du résidu supérieur à 2.5cm3

 RADIOTHERAPIE

RE IRRADIATION
Bouffet Int J Rad Oncol 2012

113 EP de l’enfant
47 récidives

chirurgie et /ou chimiothérapie : 29

survie globale à 3 ans : 7% +/- 6%

chirurgie et /ou RXT focale ou cranio spinale : 18

suivi médian : 2 ans

9/18 patients sont en vie sans récidive

survie sans récidive à 3 ans : 56%+/- 13%

survie globale à 3 ans : 81%+/- 12%

 Métastases
spinales : 10% SFNC : 5%
Ep. sous tent. : 11% / EP. sus tent. : 3%
V3 > VL > Par.

Ep. grade 3 : 8% à 20% / Ep. grade 2 : 2% à 5%

risque X par 4 en cas d’exérèse incomplète (Schwartz1999)

risque de décès X par 4 si métastases ( Rezaî 1996)

associées à une récidive locale

dg. précoce +++ : P.L. , IRM spinale pré op. ou post op.
irradiation cranio spinale

extraneurales : 6%
FACTEURS PRONOSTIQUES

Certains
métastases
récidives

Plus ou moins discutés

âge
sexe
clinique
localisation
qualité de l’exérèse
histologie
TT complémentaire
 Facteur pronostique discuté
âge

pronostic meilleur chez l’adulte que chez l’enfant

surtout pour l’Ep du V4

chez l’adulte Reni 2004

survie à 5 ans survie à 10 ans

< 40 ans 74% 60%

≥ 40 ans 56% 36%
p < 0.01

SFNC: ≠ significative entre > 55 ans et ≤ 55 ans

pas de ≠ entre > 45 ans et ≤ 45 ans
Facteurs pronostiques discutés

Sexe
pas de valeur pronostique

Clinique
KPS pré op : pas de valeur pronostic
SFNC : ≠ significative KPS ≥ 90 et < 90
KPS post op
Ep. de la FCP : KPS ≥ 70 méd. de survie : 8 ans
KPS  70 méd. de survie : 1.3 ans
(Ferrante 1994)
 Facteur pronostique discuté
localisation
Ep. sous tent. est de meilleur pronostic

Auteurs Survie totale p Survie sans p

n à 5 ans % réc. à 5 ans %

Sus Sous Uni Mul Sus Sous Uni Mul

tent tent tent tent

Mansur 20002 0.06 0.05

60 cas mixte
48 77 31 65

Korshunov 77 83 N.S. 44 67 0.003

2004
101 adultes/258

Reni 2004 31 65 0.03 0.08

70 adultes

SFNC 64% 94% 0.0002 0.001 37% 77% 0.005

 Facteur pronostique discuté
localisation SFNC: 34%

sus tentorielle : 17% - 75% moy. 42%

V. L. : 30%
V3 : 10% pic plus favorable par. : 60%

ex. partielle ++ Grade 3 +++

60% de survie globale à 5 ans Schwartz 1999
SFNC : 64 % à 5 ans
 Facteur pronostique discuté
localisation SFNC: 66%

sous tentorielle : 25% - 83% moy. 58%

V4 médian : 90% ext. rec. lat. : 10%
SFNC : 51% SFNC : 49%

Grade 2 +++
SFNC:
86.3% de gr. 2

ex. complète +++ ex. partielle +++

88% à 100% de survie à 5 ans O% à 40% de survie à 5 ans
(Ikezaki 2000, Spagnoli 2000) (Ikezaki 2000, Spagnoli 2000)

SFNC : 94% à 5 ans SFNC : 77% à 5 ans

 Survie en fonction de l’exérèse
Auteurs Survie totale p Survie sans p
n à 5 ans récidive à 5 ans

Ex. tot Ex. part Uni Mul Ex.Tot Ex. Part Uni Mul
Oya 2002 < 0.05 0.047 0.01 0.046
48
83 % 48 % 65 % 28 %
Wolfsberger 0.01 0.005
2004 67 % 36 %
39 adultes/103

Korshunov 86 % 75 % 0.003 70 % 45 % 0.0001

2004
101 adultes/258
Grade 2 96 % 93 % NS 95 % 81 % 0.03

Grade 3 67 % 56 % 0.04 34 % 15 % 0.02

Reni 2004 80 % 50 % NS
70 adultes
Grade 2 NS 0.006

SFNC 88 % 77 % 0.02 0.005 73% 56 % 0.007 0.007

 Facteur pronostique probable
Qualité de l’exérèse

Exérèse totale est un facteur de bon pronostic

surtout dans l’ épendymome de grade 2

Nécessité d’une confirmation IRM

 Chirurgie de « second look »

Exérèse complète après une chirurgie : 66 cas

survie sans récidive à 3 ans : 71,4% +/- 6,9%

survie globale à 3 ans : 85,9% +/- 5,4%

Exérèse complète après plus d’une chirurgie : 14 cas

survie sans récidive à 3 ans : 90% +/- 9,5%

survie globale à 3 ans : 87,5% +/- 11,7%

Massimino J neurosurg Pediatrics 2011

 Facteur pronostique probable
Histologie
Difficultés liées à l’absence
de corrélation entre survie et anaplasie (Ross 89, Schiffer 91)
de critères universellement admis de l’anaplasie (West 85)

Critères de « malignité » :
nécrose, prolifération endothéliale, perte de la différenciation,
mitoses > 5/10 chps, hypercellularité,
Ki 67 10%, PCNA 5%, p531%
classification de “Marseille” : MNPO
 Survie en fonction de l’histologie
grade 2 est de meilleur pronostic

Auteurs Survie totale p Survie sans p

n à 5 ans récidive à 5 ans
Grade Grade Uni Mul Grade Grade Uni Mul
2 3 2 3
Oya 2002 0.01 0.002
27 adultes/48
80% 47%

Wolfsberger P<0.0001
65% 24% NS
2004
39 adultes/103

Korshunov P<0.0001 P<0.0001

2004 93% 61% 90% 27%
101adultes/258

Reni 2004
70 adultes
71% 54% NS

SFNC 92% 68% p<0.001 77% 31% p<0.001

 Facteur pronostique : Radiothérapie
Auteurs Survie totale p Survie sans p
n à 5 ans récidive à 5 ans

Sans RXT Uni Mul Sans RXT Uni Mul

RXT RXT
Guyotat 2002 82 % 45% NS 72% 29% NS
34 adultes

Reni 2004
70 adultes
82 % 72 % NS 45 % 65 % NS
Grade 2

Korshunov 80 % 80 % NS 59 % 62 % NS
2004
101 adultes/258
96 % 93 % NS 91 % 89% NS
Grade 2

Grade 3 32 % 70 % 0,01 12 % 38 % 0.01

Rogers 2005 67% 83% NS 77% 100% 0.018

33ad /45 Ep FCP
à 10 ans
 Etude rétrospective multicentrique
française sur les épendymomes intra-
crâniens de l’adulte

Société Française de Neurochirurgie

ANOCEF
Société Française de Neuropathologie
 Survie sans récidive

Analyse univariée
P
Localisation 0.005
IK pré-op>90 0.006
Exérèse totale 0.007
Trt compl. Init. 0.01
Grade 0.0005
Prolif. End. Cap. 0.02
Nécrose 0.005
KI67>=10 0.0001
MNPRO (0-1/2-3) 0.0004
 Survie sans récidive

Analyse multivariée

P RR IC95%
MNPRO (0-1/2-3) 0.0004 3.71 1.71-8.02
Exérèse totale 0.007 6.50 3.06-13.95
Trt compl. Init. 0.01 3.13 1.51-6.49

CHIRURGIE +++/ HISTOLOGIE+++

 Survie globale

Analyse univariée
P
Age>=55 0.003
Localisation 0.0003
IK pré-op >90 0.002
Exérèse totale 0.026
Trt compl. Init. 0.0004
Grade 0.007
Prolif. End. Cap. 0.002
Necrose <0.0001
KI 67>=10% 0.008
MNPRO (0-1/2-3) 0.0001
 Survie globale

Analyse multivariée

P RR instant. IC95%
Loc. SupraT <0.001 5.99 1.36-26.46
Age>=55 0.001 6.62 1.91-22.99
Exérèse totale 0.005 4.64 1.66-12.98
MNPRO (0-1/2-3) 0.04 3.70 1.02- 13.40

CHIRURGIE +++/ HISTOLOGIE+++

 Résultats de la SFNC
Analyse multivariée

Histologie Exérèse tot. Trt compl. Nb patients SSR 5 ans SSR 10ans

Grade 3 NON NON 4 0% 0%

NON OUI 7 0% 0%

OUI NON 7 33% 33%

OUI OUI 10 61% 61%

Grade 2 NON NON 10 0% 0%

NON OUI 19 88% 63%
OUI NON 42 82% 57%

OUI OUI 5 80% 80%

P=0.006
 Ependymomes intrâcraniens
Formes localisées

Standards
- exérèse optimale
- IRM cranio-spinale postopératoire précoce
- ponction lombaire

Exérèse complète Exérèse incomplète

Ep. Gr 2 Ep. gr3 Ep. Gr 2 Ep. Gr 3

surveillance RXT focalisée réintervention réintervention

RXT focalisée RXT focalisée
RXT focalisée
 Ependymomes intracrâniens
Formes métastastiques
LCS positif et / ou
métastases intracraniennes et / ou spinales

Opérabilité ?

OUI NON

Standard, quelque soit le grade Standard

exérèse optimale radiothérapie cranio-spinale
radiothérapie craniospinale
 Ependymomes
intracrâniens
Rechutes

Opérabilité ?

OUI NON

Standards Standards
Exérèse optimale Radiothérapie si possible

Radiothérapie si possible
Options
Option Radiochirurgie
Radiochirurgie Chimiothérapie
 Conclusions

L’épendymome est une tumeur chirurgicale. Lobjectif est l’exérèse complète

Les réinterventions précoces sur un résidu doivent être discutées

systématiquement

La radiothérapie est à proposer systématiquement sauf dans

les épendymomes de grade 2 si l’exérèse a été complète

Les épendymomes de grade 2 sont de bon pronostic

Dans les récidives la ré irradiation précédée d’une chirurgie si c’est possible

est la meilleure option
 Chimiothérapie
(Oya 2002)

Survie sans récidive à

48 patients
10 ans

11 chimio 27%

37 pas de chimio 46%

Pas d’influence sur la survie globale et sans récidive

 Localisation
Etude sur 2408 cas 1973 – 2005
Toutes localisations JSR 2009
 Localisation

Sus tentorielle : 17% - 75% moy. 42% SFNC : 34%

ventricule latéral : 30%

V3 : 10%
parenchyme cérébral : 60% ≠ avec l’enfant

Sous tentorielle : 25% - 83% moy. 58% SFNC : 66%

plancher du V4 : 95% infiltration +

toit du V4
< 5% SFNC : 49%
ext. au récessus latéral ≠ avec l’enfant
 Réponse à la Chimiothérapie
(Bouffet, CNS 1999)
DRUG REP
DROGUE REP

VP16-CDDP 1/5
CYCLOPHOSPHAMIDE (CPM) 1/2 VP16-CBDCA 1/11
IFOSFAMIDE 2/20 VP16-IFOSFAMIDE 1/10
AZQ 0/1 ARAC-VP16-CDDP 0/2
PCNU 0/12 MOPP 2/5
THIOTEPA 0/4 COPP 0/2
CISPLATIN (CDDP) 11/32 8 IN 1 7/22
CARBOPLATINE (CBDCA) 5/31 VP16-CPM 12/25
PACLITAXEL 0/1 CPM-CBDCA-VP16 1/11
TOPOTECAN 0/4 BB-SFOP 2/19
INTERFERON BETA 0/2 HEAD START 90%
TEMOZO 4/8 BUSULFAN-THIOTEPA 0/13

TOTAL 48/231 (19%)