CANCER DE VESSIE

Pr Mamadou Tidiani Coulibaly

Maitre Assistant Urologie Hôpital
Gabriel Touré
 PLAN
1- Généralités
1.1 Définition
1.2 Intérêt
1.3 Etiopathogenie
1.4 Anatomopathologie
1.5 Facteurs de risque
2- Diagnostic
3- Traitement
conclusion
 1-GENERALITES
1.1-Definition
C’est l’ensemble des tumeurs malignes
primitives développées aux dépens des
structures histologiques de la vessie.
TVNIM (tumeur de vessie non infiltrant le
muscle vésical)

TVIM (tumeur de vessie infiltrant le muscle

vésical)
 1-GENERALITES
1.2- Intérêts
• Fréquence: 2eme cancer urologique après le
cancer de la prostate,
• Pronostic:
– tendance au récidive
– gravité potentielle
• Polymorphisme anatomoclinique,
 I- GENERALITES(3)
- Particularité des cancers africains
• Epidémiologique: âge jeune
• Bilharziose:
– fait le lit de ces tumeurs
– lésions précancéreuses
• Anapath: carcinome épidermoïde
• Pronostic: effroyable
• Pb ttt: non sensible à la chimio et
radiothérapie
 GENERALITES(3)
1.3- Rappel anatomique
• 2 parties:
– Trigone vésicale: siège prédilection
– Bas fond vésical
• Surface interne rosée
• Rapports intimes avec organes pelviens
 1-GENERALITES
- Rappel histologique
3couches superposées:
– Muqueuse: épithélium pavimenteux stratifié +
chorion
– Musculeuse avec 3 couches musculaires
(Detrusor)
– Adventice séparant vessie et péritoine
 1- ETIOPATHOGENIE
1.6 Facteurs de risque
• Tabac
• Carcinogènes industriels(+de 200 substances):
– Amines aromatiques et dérivés(Benzidines,aniline,
Toluidine…): maladies professionnelles
• Bilharziose urinaire
• Irritation chronique et infections vésicales
• Médicaments(cyclophosph, phénacetine)
• Irradiations pelviennes
• Extrophie vésicale
 1- ETIOPATHOGENIE(4)
2- Mode d’extension des TV
• Localement:
– Atteinte vésicale à distance de la lésion initiale
– Infiltration de la paroi et de la graisse perivésicale
• Régionalement
Rectum, prostate vésicules, vagin et utérus
• A distance:
Par dissémination lymphatique et hématogène
 3- ANATOMOPATHOLOGIE(2)
1- Aspects histologiques
• Copeaux de résection
• Caractères de la tumeur
• Types histologique et grade
• Degré d’infiltration
classification histologique
 3- ANATOMOPATHOLOGIE
A. Type histologique
Carcinomes urothéliaux (95 % des cas Europe) :
partir de l'urothélium vésical. Elles peuvent
comporter une différentiation épidermoïde ou
adénocarcinomateuse.
carcinomes épidermoïdes (95 % des cas Afrique)
• Formes rares (5 %) :
- adénocarcinomes
• Formes exceptionnelles (<1 %) :
- carcinomes neuroendocrines:
- sarcomes.
 3- ANATOMOPATHOLOGIE
2-2- Classification en grade(MOSTOFI)
• Analyse degré de différenciation de la TV
• 3 grades (intérêt pronostique)
• Prend en compte:
– Architecture de la tumeur
– Caractéristique cytologique
 3- ANATOMOPATHOLOGIE
Classification en grade
Il correspond au degré de différenciation de la tumeur
vésicale et permet de prédire son agressivité
(intérêt pronostique).
Les tumeurs sont classées en (classification OMS 2016):
• néoplasie de faible potentiel de malignité;
• bas grade (bon pronostic);
• haut grade (mauvais pronostic).
Le carcinome in situ et les TVIM sont toujours de
haut grade.
3- ANATOMOPATHOLOGIE
 3- ANATOMOPATHOLOGIE
2-3. Classifications selon le stade:TNM
• T: Tumeurs primitives
– Tx:Tumeur primitive non évaluable
– T0: Tumeur primitive non retrouvée
– Ta: Carcinome papillaire non invasif
– Tis: Carcinome in situ « plan »
– T1: Tumeur envahissant le chorion (TVNIM)
 3- ANATOMOPATHOLOGIE
• T2: Tumeur envahissant la musculeuse: TVIM
– pT2a envah musculeuse superficielle
– pT2b envah musculeuse profond
• T3: Tumeur envah le tissu perivésicale
– pT3a envahissement microscopique
– pT3b envah extra vésical macroscopique
• T4: Tum envahis une structure perivésicale
– T4a: prostate, vagin ou utérus
– T4b: paroi pelvienne
 3- ANATOMOPATHOLOGIE
• Nx : renseignements insuffisants pour classer l’atteinte des
ganglions lymphatiques régionaux ;
• N0 : pas d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux ;
• N1 : atteinte d’un seul ganglion lymphatique pelvien
(hypogastrique, obturateur, iliaque externe ou pré-sacré) ;
• N2 : atteinte de multiples ganglions lymphatiques pelviens
(hypogastrique, obturateur, iliaque externe ou pré-sacré) ;
• N3 : atteinte d’un (ou plusieurs) ganglion(s) lymphatique(s)
iliaque(s) primitif(s) ;
• M : métastases à distance ;
• M0 : absence de métastase à distance ;
• M1 : métastase(s) à distance.
 2- DIAGNOSTIC
1- Circonstances de révélation
• Hématurie
• Troubles mictionnels: Cystites
• Signes tardifs:
– manif cliniques liées à l’extension locorégionale:
doul lomb par atteinte urétérale, compression uni
ou bilatérale
manif de l’extension à distance
 2- DIAGNOSTIC
– Manif cliniques liées à l’extension à distance
• Métasases osseuse, pulmonaire , hépatique
• Insuf rénale par envah des méats urétéraux
• Mauvais état général
• Découverte fortuite
– Cytologie urinaire sujet à risque
– Examen radio réalisé dans un autre but
 2- DIAGNOSTIC
2- Examen physique
• Doit être complet
• Touchers pelviens
 2- DIAGNOSTIC
3- Examen complémentaire
3.1- Examens indispensables
3.1.1. Cytologie urinaire
• Cellules néoplasiques dans les urines ou après
un lavage vésical au sérum physiologique lors
d’une endoscopie
 2- DIAGNOSTIC
• Indications de la cytologie urinaire
– Dépistage des cancers in situ
– Surveillance après traitement
– Dépistage dans les professions à risque
– Dépistage des tumeurs intradiverticulaires
 2DIAGNOSTIC
3.1.2. Echographie vésicale sus pubienne
• Doit être demandée en première intention
• Objective l’existence d’une tumeur
 2- DIAGNOSTIC
3.1.3. Uroscanner
• Masse intra-vésicale anormale
• Retentissement sur le haut appareil
 2- DIAGNOSTIC
3.1.4. Endoscopie vésicale (Cystoscopie)
• Examen de référence
• Visualise directement la tumeur,
• Réalisation de biopsies
 2- DIAGNOSTIC
3.1.5. Résection endoscopique
• Certitude diagnostique
• Evalue le stade et le grade cytologique
• Doit être la plus complète possible
• Premier temps thérapeutique
 2- DIAGNOSTIC
3.2. Bilan d’extension
3.2.1. TDM thoraco-abdomino-pelvienne
• Indispensable si tumeur infiltrante
• Recherche:
– Ganglions ilo-obturateurs
– Envahissement des organes de voisinage
– Atteinte hépatique( Echo plus performant)
– Retentissement sur le haut appareil
– Atteinte pulmonaire
 2- DIAGNOSTIC
3.2.2. Scintigraphie osseuse
N’est demandée qu’en cas de signes évocateurs de
métastases osseuses
3.2.3. IRM
• Envahissement paroi, graisse perivésicale ou organes
de voisinage
• Masses ganglionnaires obturatrice et iliaque
 3- TRAITEMENT
1- Buts
• Guérir le malade
• Eviter survenue des complications
• Eviter survenue des métastases
• Améliorer la qualité de vie du malade
 3- TRAITEMENT
2- Moyens
2.1. Chirurgie
2.1.1. RTUV
• Plus complète possible
• Réalisation de biopsies en zones saines
 3- TRAITEMENTS
2.1.2. Cystectomies radicales
• Cystoprostatéctomie chez l’homme: ablation
en monobloc de la vessie, prostate et vesicle
séminales
• Pelvectomie antérieure chez la femme: Vessie,
utérus et annexes, paroi antérieure du vagin
et urètre
• Curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatérale
première+examen extemporané
 3- TRAITEMENTS
2.1.3. Dérivations urinaires
• Derivations internes: Entérocystoplasties
• Derivations externes
 3- TRAITEMENTS
2.2. Autres moyens
• Instillations endo-vésicales (Immunothérapie)
– instillation de BCG
– Instillation de Mitotique
• Chimiothérapie
– MVAC (méthotrexate, vinblastine, adreamycine, cisplatine)

• Radiothérapie externe
 3- TRAITEMENTS
3- Indications
3.1.Tumeurs superficielles:Tis/Ta/T1(M0,N0)
3.1.1. RTUV
 3- TRAITEMENTS
3.1.2. Instillations endo-vésicales
• Instillation de Mitomycine C
– Effet sur la récidive
– Instillation post-opératoire précoce (IPOP) dans les
24h,
 3- TRAITEMENTS
• Instillation de BCG
– 3 semaine après une 2ème RTUV
 3- TRAITEMENTS
AU TOTAL, le ttt des TVS comprend:
• RTUV complète + IPOP
• Puis en fonction du risque
• TV à FR: surveillance simple
• TV à RI Instillation( immuno ou chimio)
• TV à HR: RTUV complète + immuno par BCG(
3 à 4 sem après)
Cystectomie en cas de récidive
 3- TRAITEMENTS
3-2. Tumeurs infiltrantes ≥ T2, N0 M0
3.2.1. Cystectomie radicale
3.2.2. Néovessie de remplacement
 3- TRAITEMENTS
3.2.3. Alternatives à la cystectomie
• Cystectomie partielle
• Résection tumorale
• Association radiothérapie et chimiothérapie
Radiothérapie externe
 3- TRAITEMENTS
3.3.Tumeurs N+
• Chimio 1ere
– Réévaluation( enterosystoplastie ou chirurgie
palliative)
• Les associations de chimio sont:
« vinblastine, cisplastine, methotrexate, doxorubicine
»
« gemcitabine+cisplastine »
 3- TRAITEMENTS
3-4 Tumeurs M+
• Chimiothérapie systémique
• Chirurgie des métastases après chimio
• Radiothérapie des métastases
3-5 Carcinomes épidermoÏdes
• Chirurgie
• Chimio et radiothérapie inefficaces
 Conclusion
• 11eme cause de cancer dans le monde ; 7eme
cause de décès par cancer en France.
• L’echographie et la cystoscopie avec biopsie
sont les principaux examens de diagnostic.