Année universitaire 2019-2020

Les Tumeurs Vésicales

Professeur Agrégé S.Naouar

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 OBJECTIFS EDUCATIONNELS

Au terme de ce cours, l'étudiant sera capable de :

1. Identifier les facteurs de risque des tumeurs vésicales.

2. Classer les tumeurs vésicales en fonction du stade et du grade tumoral.
3. Rappeler les principaux risques des tumeurs vésicales non infiltrant le muscle.
4. Décrire l'histoire naturelle des tumeurs vésicales infiltrant le muscle.
5. Enumérer les circonstances de découverte des tumeurs vésicales.
6. Conduire un interrogatoire et un examen physique chez un patient porteur d'une
tumeur vésicale.
7. Ordonner les examens complémentaires conduisant au diagnostic d'une tumeur
vésicale.
8. Etablir le bilan d'extension d'une tumeur vésicale infiltrant le muscle.
9. Enumérer les principaux facteurs de risque de récidive des tumeurs vésicales non
infiltrant le muscle.
10. Enumérer les principaux facteurs de risque de progression des tumeurs vésicales non
infiltrant le muscle.
11. Reconnaitre les principes de traitement d'une tumeur vésicale non infiltrant le
muscle.
12. Reconnaitre les principes de traitement d'une tumeur vésicale infiltrant le muscle.
13. Rappeler les modalités de surveillance d'une tumeur vésicale.

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 I Introduction

− Les tumeurs vésicales (TV) représentent un problème de santé publique dans le monde.
− Le cancer de vessie est le premier cancer urologique en Tunisie ++
− L'incidence dans le monde est en augmentation de 1% par an avec une croissance plus
importante auprès du sexe féminin.
− Les TV apparaîssent après l'âge de 60 ans dans la majorité des cas avec un sexe ratio de 4
hommes / 1 femme.
− Il s'agit de tumeurs urothéliales dans 90% des cas (se développent à partir de
l'épithélium transitionnel ou urothélium, revêtant la vessie).
− Les TV non infiltrant le muscle vésical - TVNIM (anciennement "superficielles")
représentent 80% des cas : seul l'épithélium de revêtement (Ta, fig. 1A) ou le chorion
(T1, fig. 1B) sont envahis.
− Dans 20 % des cas, les TV se présentent d'emblée au stade de TV avec infiltration
musculaire – TVIM (infiltrante) (T2 ou plus, fig. 1C).
− La prise en charge des TVNIM est très différente de celle des TVIM.
− Les principaux risques d'une TVNIM sont la récidive (40 à 80% des cas) et la progression
vers le muscle vésical (1 à 30% des cas). La surveillance à long terme est donc
indispensable +++

Fig. 1A : TVNIM pTa (seul l'urothélium est envahi) - Fig. 1B : TVNIM pT1 (urothélium et chorion envahis) - Fig. 1C
: TVIM (muscle envahi).

II Physiopathologie

1. L'urothélium
L’urothélium ou épithélium transitionnel est l’épithélium de revêtement de l’arbre urinaire.
Il recouvre tout l'appareil urinaire (haut et bas), des cavités excrétrices rénales au méat
urétral. La maladie de l’urothélium peut donc toucher de manière synchrone ou métachrone
calices, bassinet, uretères, vessie et urètre. La vessie est touchée préférentiellement en
raison de la surface importante de l’urothélium et du temps de contact prolongé avec les
carcinogènes urinaires.

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 2. Les carcinogènes
• Intoxication tabagique :

− Elle représente le principal facteur de risque des TV avec un risque multiplié par 4.
− Les substances cancérigènes sont : l'aniline, la toluidine, la naphtylamine.
− Il faut compter 10 ans de sevrage du tabagisme pour rejoindre le groupe des
personnes qui ne sont pas à risque de développer une TV.

• Carcinogènes industriels :

− 2ème facteur de risque des TV.

− 5 à 10% des TV sont liées à une exposition professionnelle.
− Les principales substances cancérigènes sont : les amines aromatiques, les
nitrosamines et les hydrocarbures polycycliques (absorption transdermique ++)
− Les professions les plus exposantes sont : l'industrie de gomme, de caoutchouc, de
teinture, de textile, de cuir, de colorants, la pétrochimie, la métallurgie..
− Une TV peut apparaître 5 à 20 ans après l'exposition à une substance cancérigène ++

• L'irritation vésicale chronique :

− La bilharziose ;
− Les infections bactériennes récidivantes ;
− Le sondage vésical à demeure.
L'irritation vésicale chronique est un facteur de risque de carcinome épidermoïde
principalement.

• TV liées aux traitements :

− Les cyclophosphamides ;
− L'irradiation pelvienne.

III Particularités histologiques

1. Type histologique
− Dans 90% des cas, les TV sont des carcinomes urothéliaux (anciennement appelés
carcinomes a cellules transitionnelles), c'est-a-dire des tumeurs développées a partir de
l'urothélium vésical.
− Les autres cancers (10%) sont principalement des carcinomes épidermoïdes (6%),
rarement des adénocarcinomes, des carcinomes neuroendocrines ou des sarcomes.

2. Grade tumoral
− Il correspond au degré de différentiation de la TV et permet de prédire son agressivité
(intérêt pronostique ++).

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− Les tumeurs sont classées en tumeurs de bas grade (bon pronostic) et de haut grade
(mauvais pronostic) (anciennement grade 1, grade 2 et grade 3).
− Le grade tumoral est précisé pour toutes les tumeurs, TVNIM ou TVIM.

3. Stade tumoral (Fig.2)

− L'envahissement du muscle vésical est l'élément pronostique local le plus important ++
− Seul l'examen anatomopathologique confirme le diagnostic et précise le stade de la
tumeur (Ta, T1 ou T2).
− En cas de TVIM, la résection ne permet pas de préciser s'il s'agit d'un stade T2, T3 ou T4.
Seule la pièce opératoire de cystectomie permettra une stadification définitive de la
tumeur (classification TNM 2009-Tableau1).

Fig.2 : classification des TV selon le stade tumoral (TVNIM: Tis, pTa, pT1 - TVIM: pT2, pT3a,
pT3b, pT4).

IV Circonstances de découverte

1. Signes cliniques locaux (communs aux TVNIM et TVIM)

A. L'hématurie

− Elle peut être macroscopique ou microscopique.

− L'hématurie macroscopique est le maître symptôme des TV (présente dans 80% des cas).
− L'hématurie est classiquement terminale ou totale à renforcement terminal avec la
présence de caillots sanguins (hématurie caillotante).
− Elle peut être totale si elle est de grande abondance.
− Elle est intermittente, capricieuse, indolore, isolée et spontanée.

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 B. Signes d'irritation vésicale

− Ils sont moins fréquents (20% des cas).

− Il s'agit d'une pollakiurie, des impériosités mictionnelles, des brûlures mictionnelles.
→ Après avoir éliminer une infection urinaire (ECBU), ces signes doivent faire
rechercher une TV ++

2. Signes cliniques évocateurs d’extension locorégionale ou à distance

Ces signes sont liés en réalité à l’extension d’une TV invasive avec : des douleurs pelviennes,
des douleurs lombaires (en rapport avec une obstruction du méat urétéral par la tumeur,
responsable d’une distension des cavités rénales), une altération de l’état général et des
signes évocateurs de métastases à distance (douleurs osseuses ++).

3. Autres circonstances de découverte

− Fortuitement à l'occasion d'un examen d'imagerie (une échographie abdomino-
pelvienne pratiquée pour un autre motif).
− Pendant la surveillance d'une TV connue et traitée ou d'une tumeur de la voie excrétrice
supérieure (TVES).
− Au moment du dépistage chez des sujets à risque (profession exposante).

V Examen clinique

1. Interrogatoire

• Recherche des facteurs de risque de TV ++

Toute suspicion de TV doit faire rechercher des facteurs de risque a l'interrogatoire.
L'anamnèse doit notamment explorer une exposition a des carcinogènes connus : tabac,
exposition professionnelle, origine africaine pouvant faire suspecter un antécédent de
bilharziose ...

• L'interrogatoire précise également les antécédents du patient (notion d'irradiation

pelvienne, antécédent de TV ou TVES ...)
• Il est important aussi de noter la date de début des symptômes.
• Recherche de signes d'une anémie chronique (asthénie, essoufflement), une
altération de l'état général (asthénie, anorexie, amaigrissement), et d'autres signes
évocateurs d'extension locorégionale et à distance.

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 2. Examen physique

− Il doit être général et urologique complet.

− Les touchers pelviens (toucher rectal et toucher vaginal) permettent d'estimer
l'importance et l'étendue locale de la tumeur ainsi qu'évaluer la mobilité ou la fixité de la
tumeur.
→ TVNIM: touchers pelviens normaux.
→ TVIM: l'infiltration tumorale du plancher vésical varie de la légère disparition de la
souplesse de ce dernier jusqu'au blindage pelvien (tumeur localement avancée).

− La palpation abdominale et lombaire est indispensable (recherche d'une masse

hypogastrique palpable correspondant à une tumeur volumineuse, de douleurs
lombaires en rapport avec une obstruction urétérale).
− Recherche des signes d'extension loco-régionale (œdèmes des membres inférieurs),
ganglionnaire (ganglion de Troisier) ou à distance (hépatomégalie).
− La recherche des signes cliniques d'anémie est nécessaire (pâleur conjonctivale,
polypnée ...).

VI Examens complémentaires à visée diagnostique

1. Echographie de l'appareil urinaire :

− Premier examen à demander devant une hématurie ++

− Recherche une formation tissulaire endoluminale au dépend de la paroi vésicale,
immobile et vascularisée au doppler-couleur (Fig.3).

Fig.3 : lésion tissulaire endoluminale au dépend de la paroi vésicale, immobile et vascularisée au doppler-
couleur (aspect échographique d'une TV).

− Les limites de l'échographie sont :

▪ Les petites tumeurs < 5 mm (sensibilité de 70 à 95% pour les tumeurs polyploïdes
≥ 5 mm contre 20% pour les tumeurs < 5 mm).
▪ Les tumeurs planes.
− Elle peut poser des diagnostics différentiels avec la lithiase vésicale (en cas de TV
calcifiée) et la caillot sanguin (formation mobile, non vascularisée au doppler couleur).

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− L'échographie peut montrer des signes de présomption d'infiltration tumorale telqu'une
dilatation du haut appareil urinaire ou un envahissement péri-vésical massif.

2. Cytologie urinaire

− La cytologie urinaire est avec la cystoscopie, un des examens de référence pour la

détection et la surveillance des TVNIM, notamment de haut grade.
− Sa sensibilité est élevée pour la détection des cellules tumorales de haut grade
(sensibilité >90% dans la détection du CIS mais elle a une faible sensibilité pour les
tumeurs de bas grade).
− Une cytologie urinaire positive peut indiquer la présence d'une tumeur n'importe où
dans la voie excrétrice supérieure. Une cytologie négative n'exclut pas la présence de
tumeur.
− Intérêt de la cytologie urinaire :
▪ Dépistage d'une population à risque (sujets exposés à des agents
cancérigènes).
▪ Surveillance des TVNIM de haut grade.

3. Endoscopie diagnostique (cystoscopie diagnostique)

− Il s'agit de l'examen de référence pour la confirmation du diagnostic d'une TV.

− L'endoscopie de la vessie (par cystoscopie rigide ou fibroscopie souple idéalement) est
réalisée en consultation et permet de visualiser et de décrire les lésions : nombre, taille,
topographie, aspect de la tumeur et de la muqueuse vésicale avoisinante (Fig.4A, B). Il
faut décrire précisément ces lésions par le biais d'une cartographie vésicale (schéma
détaillé).
− Lorsque le patient est adressé avec une échographie évoquant fortement une TV, l'étape
de la fibroscopie vésicale diagnostique avant la résection endoscopique est optionnelle.
− L'utilisation de la fluorescence vésicale en lumière bleue par l'hexaminolévulinate
(produit photosensibilisant qui se fixe sur les zones pathologiques permettant d'obtenir
un aspect rosé fluorescent électif) lors de la cystoscopie diagnostique améliore
significativement la détection des lésions tumorales et plus particulièrement du CIS
(Fig.5).

Fig. 4A : Fibroscope (cystoscope) souple. Fig.4B: aspect endoscopique d'une TV.

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 Fig.5 : Fluorescence vésicale en lumière bleue par l'hexaminolévulinate (aspect rosé fluorescent de la zone
tumorale).

VII Résection endoscopique de la TV avec examen anatomo-

pathologique des copeaux de résection

− Première étape diagnostique et thérapeutique des TV +++.

− Indispensable au diagnostic histologique des lésions observées à la cystoscopie.
− La résection endoscopique de la TV (RTUV) est une intervention réalisée sous anesthésie
générale ou rachianesthésie. Un résecteur porteur d'une anse diathermique et mené
d'un courant électrique de section et de coagulation est introduit à travers les voies
naturelles (urètre) vers la vessie (Fig.6A, B). Le tissu tumoral est réséqué en copeaux
récupérés à l'aide d'une poire spécifique (poire d'Ellick) (Fig.7 A, B).
− Il est recommandé de vérifier la stérilité des urines à l'aide d'un ECBU.
− La résection doit être complète et profonde prélevant la musculeuse chaque fois que
c'est possible ++
− La musculeuse doit être vue et analysée à l'examen anatomopathologique +++
− Une RTUV de réévaluation (dite "second look") dans un délai de 2 à 6 semaines est
recommandée en cas :
▪ Tumeur de stade pT1 et/ou de haut grade ;
▪ Tumeur volumineuse et/ou multifocale (résection incomplète) ;
▪ Absence de muscle sur les prélèvements issus de la première résection.
L'objectif de cette réévaluation endoscopique et histologique est de permettre une
stadification plus précise de la tumeur, améliorer la sélection des patients au traitement
adjuvent endovésical, réduire la fréquence des récidives et retarder la progression de la
tumeur.

Fig. 6A : résecteur mené d'une anse diathermique. Fig. 6B: introduction du résecteur vers la vessie à traves
l'urètre.

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 Fig.7 (A, B) : Résection endoscopique d'une TV.

VIII Compte rendu anatomopathologique

− Le diagnostic de TV impose l'examen de la totalité des copeaux de résection. Les

éléments suivants doivent figurer dans le compte rendu anatomopathologique :
▪ Description macroscopique : matériel adressé, description, taille.
▪ Description histologique : type histologique, stade tumoral, grade cellulaire,
présence de CIS, envahissement lympho-vasculaire, présence ou non des fragments
de la musculeuse, nécrose tumorale, lésions associées.
− Le grade cellulaire et le stade tumoral sont les deux critères fondamentaux dans la prise
en charge ultérieure d'une TV.
− L'envahissement du muscle vésical est l'élément pronostique local le plus important
(Fig.8).

Fig.8 : pièce d'une TV réséquée "en bloc" prélevant le muscle vésical.

IX Examens complémentaires du bilan d'extension

1. En cas de TVNIM
− Aucun bilan d'extension n'est nécessaire pour les TVNIM.
− Cependant, un uroscanner doit être réalisé afin de rechercher une localisation tumorale
concomitante sur le haut appareil urinaire. Cet examen est d'autant plus recommande
que la tumeur initiale est volumineuse et de haut grade.

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 2. En cas de TVIM
− En cas de tumeur envahissant le muscle, un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec
injection de produit de contraste et réalisation d'un temps tardif urinaire doit être
réalisé et permet :
▪ l'évaluation d'un éventuel retentissement sur le haut appareil urinaire
(obstruction urétérale par la tumeur) ;
▪ la recherche d'une tumeur concomitante du haut appareil ;
▪ l'évaluation de l'extension locorégionale et à distance de la tumeur: apprécie
l'envahissement de la graisse péri-vésicale et des organes de voisinage, permet la
recherche des adénopathies métastatiques ou de métastases (poumons > foie >
os ).
− Aucun autre examen complémentaire n'est recommandé en pratique courante.
Cependant, une scintigraphie osseuse peut être demandée en fonction des résultats
du scanner thoraco-abdomino-pelvien et de l'examen clinique du patient (douleurs
évocatrices de métastases osseuses).

X Traitement

1. Traitement des tumeurs de vessie non infiltrant le muscle

(TVNIM)
− Le traitement de référence des TVNIM est la RTUV, éventuellement associée aux
instillations endovésicales en fonction du risque de récidive.

A. RTUV
− Au-delà de son intérêt diagnostique, la RTUV est le premier temps du traitement des
tumeurs non infiltrantes.
− C'est pour cette raison qu'elle doit être complète et ramener de la musculeuse sur la
pièce anatomopathologique.

B. Instillations endovésicales
− Le but des instillations est de réduire le risque de récidive et de progression vers une
tumeur infiltrante.
− Toutes les tumeurs ne justifient pas de réaliser des instillations endovésicales. Les
instillations ne sont indiquées qu'en cas de fort risque de récidive et de progression.
− Les principaux facteurs de risque de récidive des TVNIM sont :
▪ les tumeurs multifocales ;
▪ les tumeurs > 3 cm de diametre ;
▪ les antécédents de TV et le délai entre les récidives.
− Les principaux facteurs de risque de progression vers une TVIM sont :
▪ le stade T1 ;
▪ le haut grade ;
▪ la présence de carcinome in situ associe.
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− Deux types d'instillations peuvent être utilisés : soit la chimiothérapie endovésicale par
mitomycine C, soit l'immunothérapie par le bacille de Calmette et Guérin (BCG).
− Le principe de la chimiothérapie endovésicale consiste à l'application au contact de la
muqueuse vésicale d'un agent directement cytotoxique sur les cellules tumorales ce qui
permettera de prévenir l'implantation des cellules tumorales libérées au cours de la
RTUV et d'éliminer une éventuelle maladie résiduelle.
− L'immunothérapie endovésicale par BCG permet de développer les propres moyens de
défense de la muqueuse vésicale entrainant ainsi une réduction du risque de récidive et
de progression.

2. Traitement des tumeurs vésicales infiltrant le muscle

vésical (TVIM)

A. TVIM localisées (T2-T3, N0, M0)

− Le traitement de reference est chirurgical +++
− Cette chirurgie doit être réalisée dans les 3 mois qui suivent le diagnostic ++
→ Il s'agit de réaliser une cystoprostatectomie totale pour les hommes (Fig.9 A, B).
→ Il s'agit d'effectuer une pelvectomie antérieure pour les femmes (exérèse en bloc
de la vessie, de l'utérus et de la paroi antérieure du vagin).

Fig.9A : Cystoprostatectomie totale pour une TVIM. Fig. 9B : pièce opératoire.

− La cystectomie peut être réalisée par voie ouverte, par voie coelioscopique ou par voie
robot-assistée, en fonction de l'expérience du chirurgien.
− Un curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral est systématiquement associé au geste
d'exérèse.
− La dérivation urinaire peut être cutanée via la réalisation d'une stomie urinaire
(urétérostomie cutanée trans-iléale de type Bricker) (Fig.10 A, B, C) ou interne via la
réalisation d'une néo-vessie a partir d'un segment digestif (entérocystoplastie) (Fig. 11 A,
B).

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 Fig.10 (A, B, C) : montage d'urétérostomie cutanée trans-iléale de type Bricker.

Fig. 11 (A, B) : entérocystoplastie de remplacement (type Studer).

− Une chimiothérapie néo-adjuvante est actuellement recommandée systématiquement

avant la chirurgie. Elle a comme objectifs d'éradiquer les micro-métastases, d'éviter
l'implantation des cellules tumorales circulantes au moment de la chirurgie et de réduire
la taille de la tumeur facilitant ainsi le geste chirurgical.
− En cas de refus de la chirurgie ou en cas d'existence de comorbidités contre-indiquant
une intervention chirurgicale, une radio-chimiothérapie concomitante peut être
proposée, mais elle ne garantit pas les mêmes resultats carcinologiques que la chirurgie
d'exérèse.

B. TVIM avec envahissement ganglionnaire (T2-T3, N+, M0)

En cas d'envahissement ganglionnaire, une chimiothérapie d'induction est nécessaire. En
cas de bonne réponse (réponse radiologique complète), une cystectomie peut être
proposée.

C. TVIM métastatique
Le traitement de réference est une chimiothérapie à base de cisplatine.
Sauf cas exceptionnel, il n'y a pas de place pour un traitement chirurgical.

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 XI Suivi

1. TVNIM
− Objectif : dépister les récidives et prévenir la progression.
− Le rythme des examens de suivi dépend du risque de récidive et de progression de la
maladie.
− Le suivi comporte des contrôles endoscopiques réguliers (cystoscopie) associés a des
cytologies urinaires.
− Une uro-TDM doit être réalisée tous les deux ans pour surveiller le haut appareil urinaire
(risque de survenue d'une tumeur de la voie excrétrice supérieure).

2. Tumeurs invasives
• Suivi oncologique :

− Objectif : dépister et traiter précocement une récidive locale ou métastatique.

− L'examen clinique repose notamment sur la palpation abdominale et les touchers
pelviens a la recherche d'une masse.
− Le bilan d'extension comporte une TDM thoraco-abdomino-pelvienne à la recherche de
l'apparition d'adénopathies ou de métastases.

• Suivi fonctionnel :

− Objectif : apprécier le bon fonctionnement de l'appareil urinaire.

− Il est établi a partir de l'évaluation objective de la diurèse, de la continence et du dosage
de la créatininémie.

XII Conclusions

− Devant toute hématurie chez un adulte tabagique, le premier diagnostic à évoquer est la
tumeur vésicale ++
− Le cancer de vessie est le premier cancer urologique en Tunisie ++
− L’intoxication tabagique est le principal facteur de risque des TV.
− La cystoscopie est l’examen clé pour confirmer le diagnostic et constitue la première
étape de la RTUV.
− Les TVNIM ont tendance à la récidive et la progression, d’où la nécessité d’un traitement
adjuvent endovésical, selon le groupe à risque.
− Le traitement de référence des TVIM est chirurgical (Cystectomie ++)
− Un suivi à long terme est obligatoire +++
− Nos efforts doivent se concentrer sur la lutte contre les facteurs de risque (tabagisme) et
la surveillance par cytologies urinaires régulières des patients exposés à des carcinogènes
industriels.

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Tableau 1 : classification TNM 2009 des tumeurs vésicales.

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