5-0610

Tumeurs urotheliales de la vessie

et de la voie excrétrice supérieure
M. Rouprêt, C. Billault

Les tumeurs urothéliales sont des tumeurs fréquentes notamment dans la vessie. Le carcinome urothélial
est la plus fréquente des tumeurs vésicales. Les tumeurs de la vessie sont caractérisées principalement
par leur caractère récidivant et par un risque de progression en stade (infiltration des tissus) et en grade
(différenciation histologique) pour les patients concernés : 70 % des tumeurs non infiltrantes récidivent et
10 à 20 % progressent vers un stade invasif. Elles concernent principalement les hommes et le tabac est
leur principal facteur de risque. L’hématurie macroscopique, parfois les troubles irritatifs du bas appareil,
est la symptomatologie la plus fréquente. Le diagnostic repose sur des examens d’imagerie (échographie
et uroscanner, si l’échographie est non contributive sur la vessie ou pour vérifier l’absence d’extension au
haut appareil urinaire) et sur la résection de la tumeur à visée anatomopathologique. La résection endo-
scopique est le traitement initial de toutes les tumeurs vésicales. Le traitement complémentaire dépend
du grade et du stade. La cytologie urinaire est utile pour les tumeurs de haut grade, moins performantes
pour les tumeurs de bas grade. Le traitement des tumeurs n’infiltrant pas le muscle est effectué par la
résection endoscopique, associée éventuellement à des instillations intravésicales adjuvantes en fonction
du risque de récidive. Le traitement de référence des tumeurs de vessie infiltrantes est la cystectomie totale.
La chimiothérapie et la radiothérapie sont les modalités de traitement des tumeurs métastasiques. Les
tumeurs de la voie excrétrice supérieure sont plus rares que les formes vésicales. La néphro-urétérectomie
totale est le traitement de référence de ces lésions.
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Mots-clés : Cystectomie ; Hématurie ; Radiochimiothérapie ; Résection endoscopique ; Tumeurs urothéliales ;

Récidive ; Progression

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Les tumeurs urothéliales sont fréquentes dans la population
■ Épidémiologie 1 française. Le cancer de vessie est le cinquième cancer par ordre
■
de fréquence, et est à l’origine de 3 % des décès par cancers.
Anatomopathologie 2
Les tumeurs urothéliales représentent une entité nosologique aux
Généralités 2
formes et aux pronostics divers : tumeurs de vessie n’infiltrant pas
Grade tumoral 2
le muscle (TVNIM) ou infiltrantes (TVIM), tumeurs vésicales ou du
Stade tumoral 2
haut appareil urinaire. Ces tumeurs ont un fort potentiel de réci-
Carcinome in situ 2
dive et de progression vers une forme plus grave, ce qui nécessite
Risque de progression 2
une surveillance étroite et prolongée des patients.
■ Présentation clinique 3
■ Examens paracliniques 3
Diagnostic
Bilan d’extension
3
3
 Épidémiologie
■ Stratégie thérapeutique 4 Les tumeurs urothéliales sont un problème de santé publique
Tumeurs de la vessie 4 important. Lorsque l’on s’intéresse aux tumeurs vésicales, on
Tumeurs de la voie excrétrice supérieure 5 observe à l’échelle mondiale une incidence de l’ordre de 3,3 %,
■ Conclusion 6 soit un peu moins de 340 000 nouveaux cas par an. L’incidence
est stable en France, de l’ordre de 10 000 nouveaux cas par an.

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 9 > n◦ 4 > octobre 2014
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5-0610  Tumeurs urotheliales de la vessie et de la voie excrétrice supérieure
La prévalence des cancers de vessie est de l’ordre de 4,5 % et la
mortalité liée à ceux-ci, tous sexes confondus, de l’ordre de 2,1 %.
Les tumeurs urothéliales sont plus fréquentes chez l’homme (qua-
trième cancer le plus fréquent) que chez la femme (septième
cancer le plus fréquent). On estime que 75 % des décès liés aux
cancers de la vessie concernent les hommes. Il s’agit de tumeurs
apparaissant principalement dans la seconde moitié de la vie,
après 60 ans.
De nombreux facteurs de risque de tumeurs urothéliales ont
été décrits. Le plus important reste l’intoxication tabagique, où
l’importance de la consommation ainsi que son ancienneté jouent
toutes les deux un rôle essentiel. Il existe aussi des facteurs
toxiques professionnels (industries du caoutchouc, du plastique,
des peintures et colorants) responsables du développement de
tumeurs vésicales, qui peuvent alors être prises en charge en tant
que maladie professionnelle. Ces tumeurs d’origine profession-
nelle correspondent à 5 à 10 % des nouveaux cas de tumeur de la
vessie décelés chaque année, et sont largement sous-déclarés. Les
données actuelles de la littérature ne permettent pas de retrouver
de façon nette de relation entre alimentation et développement
d’une tumeur urothéliale.
Les autres facteurs principaux favorisant l’apparition
de tumeurs de vessie sont à rapprocher de phénomènes
d’inflammation chronique de la vessie. Ces facteurs sont
souvent en rapport avec des types histologiques de tumeurs
différents. Le plus fréquemment décrit est la bilharziose urinaire
(infection à Schistosoma haematobium), qui est identifié dans plus
de 80 % des carcinomes à cellules squameuses. Il s’agit quasi
exclusivement d’une pathologie d’origine africaine. Les autres
facteurs d’irritation vésicale chronique retrouvés sont le port
d’une sonde vésicale à demeure (patients neurologiques), les
lithiases intravésicales et les infections chroniques.
Lors du diagnostic initial, la majorité des tumeurs vésicales
n’infiltrent pas le muscle et sont des TVNIM (de l’ordre de 75
à 80 %), 20 à 25 % sont infiltrantes d’emblée et moins de 10 %
sont métastatiques lors du diagnostic initial. Le potentiel élevé de
récidive et de progression des TVNIM se traduit par un taux de
récidive de l’ordre de 60 à 70 %, avec 10 à 20 % de progression
vers le stade de TVIM.
 Anatomopathologie
Généralités
Il existe plusieurs types histologiques de tumeurs vésicales.
En dehors de l’hyperplasie urothéliale, lésion bénigne qui cor-
respond à l’augmentation du nombre de couches cellulaires de
l’urothélium, on décrit des métaplasies épidermoïdes ou glan-
dulaires, qui sont des lésions précancéreuses, et les tumeurs
vésicales à proprement parler. Plus de 90 % des tumeurs vési-
cales sont des tumeurs urothéliales. Les autres types histologiques
rencontrés sont le carcinome épidermoïde ou carcinome à cel-
lules squameuses, souvent secondaire à une bilharziose urinaire,
l’adénocarcinome, ou les tumeurs non épithéliales type sarcome.
Grade tumoral
Le grade tumoral correspond au degré de différenciation des
cellules et traduit le potentiel agressif d’une tumeur. La classifica-
tion auparavant la plus utilisée était la classification de Mostofi
(Organisation mondiale de la santé [OMS], 1973) qui décrivait
des tumeurs de grades 1, 2 et 3 selon le degré plus ou moins faible
de différenciation (le grade 3 correspondant aux cellules peu ou
pas différenciées). Cette classification a maintenant été rempla-
cée par la classification OMS 2004. La correspondance entre les
deux classifications n’est pas parfaite ; cependant, on peut retenir
que l’ancien grade 1 correspond aux nouveaux carcinomes de bas
grade, l’ancien grade 3 aux carcinomes de haut grade, tandis que
la séparation de l’ancien grade 2 en carcinomes de bas ou de haut
grade est plus difficile. Il existe une corrélation entre grade et stade
tumoral.
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Tableau 1.
Classification TNM 2010 des tumeurs de vessie.
T
Tx : tumeur primitive non évaluable
T0 : tumeur primitive non retrouvée
Ta : carcinome papillaire non invasif
Tis : carcinome in situ « plan »
T1 : tumeur envahissant le chorion
T2 : tumeur envahissant la musculeuse
– pT2a : tumeur envahissant le muscle superficiel (moitié interne)
– pT2b : tumeur envahissant le muscle profond (moitié externe)
T3 : tumeur envahissant le tissu périvésical
– pT3a : envahissement microscopique
– pT3b : envahissement extravésical macroscopique
T4 : tumeur envahissant une structure périvésicale
– T4a : prostate, vagin ou utérus
– T4b : paroi pelvienne ou abdominale
N
Nx : ganglions non évaluables
N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale
N1 : métastase ganglionnaire unique ≤ 2 cm
N2 : métastase ganglionnaire unique > 2 cm et ≤ 5 cm ou métastases
ganglionnaires multiples ≤ 5 cm
N3 : métastase(s) ganglionnaire(s) > 5 cm
M
Mx : métastases non évaluables
M0 : absence de métastase à distance
M1 : métastase(s) à distance
Stade tumoral (Tableau 1)
La paroi de la vessie est composée de plusieurs couches :
la muqueuse, composée par l’urothélium, qui repose sur une
sous-muqueuse souvent appelée chorion ; et deux couches mus-
culeuses puis une couche séreuse. Autour de celles-ci se trouve
la graisse périvésicale. La profondeur d’envahissement de la
tumeur définit son stade dans la classification TNM 2002 de
l’Union internationale contre le cancer. Les tumeurs Ta et T1 (qui
envahissent le chorion) sont des TVNIM. Les lésions T2 qui enva-
hissent la musculeuse (T2a et T2b en fonction de la profondeur
d’envahissement), les lésions T3 qui envahissent le tissu périvési-
cal de façon micro- (T3a) ou macroscopique (T3b), et les lésions T4
correspondant à l’envahissement de structures périvésicales loca-
lement (T4a) ou à distance (T4b) sont des TVIM.
La dissémination ganglionnaire se fait au niveau des ganglions
obturateurs, puis iliaques externes, puis lomboaortiques. Plus de
50 % des lésions classées T3 ou plus présentent des métastases
ganglionnaires associées. Le stade N1 correspond à une métastase
ganglionnaire unique de moins de 2 cm, le stade N2 à une méta-
stase ganglionnaire unique de taille comprise entre 2 et 5 cm ou
de métastases ganglionnaires multiples de moins de 5 cm, et le
stade N3 à des métastases ganglionnaires unique ou multiples de
plus de 5 cm.
En cas de métastases extraganglionnaires à distance, il s’agit
d’un stade M1. Les deux premières localisations des métastases
viscérales des tumeurs urothéliales sont le foie et le poumon.
Carcinome in situ
Le carcinome in situ (Cis) correspond à un carcinome urothé-
lial de faible différenciation, localisé à l’urothélium. Il s’agit d’une
TVNIM qui a la particularité d’être une lésion plane, parfois dif-
ficile à détecter à l’œil nu. La présence de Cis est un facteur de
gravité propre aux tumeurs vésicales et le Cis est fréquemment
associé à des lésions de haut grade.
Risque de progression
L’association du grade et du stade tumoral permet de définir
plusieurs groupes de tumeur en fonction de leur risque de pro-
gression. Ce risque de progression est un facteur crucial dans le
choix de la thérapeutique et de la surveillance des tumeurs.

“ Point fort
Catégories des tumeurs de la vessie en fonction de
leur risque de récidive et de progression
• Faible risque : Ta, unique, bas grade, de moins de 3 cm,
sans récidive
• Risque intermédiaire : Ta bas grade multifocale ou réci-
divante, lésion T1 bas grade
• Haut risque : lésion Ta haut grade, T1 haut grade ou
récidivant, présence de Cis
 Présentation clinique
L’hématurie macroscopique est le mode de révélation le plus
fréquent des tumeurs urothéliales. Cette hématurie peut être
abondante, responsable de caillots pouvant entraîner une réten-
tion aiguë d’urine. Il est indispensable de rechercher une tumeur
urothéliale devant tout épisode d’hématurie macroscopique,
même en présence de facteurs pouvant favoriser celle-ci, comme
la prise d’anticoagulants.
Les tumeurs vésicales peuvent également se révéler par des
troubles irritatifs du bas appareil à type de douleurs vésicales,
impériosités, pollakiurie ; l’examen cytobactériologique des urines
(ECBU) retrouvent des urines stériles.
En cas de tumeurs plus évoluées, la symptomatologie ressen-
tie par le patient peut être en rapport avec des complications de
la tumeur : douleurs lombaires, voire pyélonéphrite en rapport
avec une obstruction urétrale sur son trajet ou au méat, douleurs
osseuses en rapport avec une métastase.
Le diagnostic de tumeur urothéliale peut aussi être évoqué
à la suite d’examens complémentaires demandés dans le cadre
d’autres pathologies, sans que la tumeur ait jusqu’alors manifesté
sa présence. Ainsi, on peut découvrir une image de polype intra-
vésical ou une dilatation des cavités pyélocalicielles lors d’une
échographie vésicorénale ou une insuffisance rénale, en rapport
avec une obstruction urétérale, sur un ionogramme sanguin.
L’examen clinique est souvent pauvre dans le cadre des tumeurs
peu avancées. Il est possible de palper une masse vésicale lors
de la palpation abdominale vessie vide, ou de sentir une infil-
tration des tissus contigus à la vessie aux touchers pelviens, dans
le cadre des tumeurs avancées. Lorsqu’elles deviennent percep-
tibles à l’examen clinique, les tumeurs vésicales sont souvent déjà
au-delà des ressources thérapeutiques curatives.
L’examen clinique est le plus souvent normal en cas de tumeur
du haut appareil urinaire.
 Examens paracliniques
On peut distinguer deux catégories d’examens
complémentaires : à visée diagnostique, puis dans un second
temps à visée de bilan d’extension de la tumeur.
Diagnostic
Le bilan initial lorsque l’on suspecte une tumeur urothéliale
repose sur la réalisation d’un ECBU afin d’éliminer une cause
infectieuse pouvant expliquer la symptomatologie, d’une écho-
graphie, complétée d’un uroscanner si l’échographie se révèle
non contributive, et d’une endoscopie en consultation qui va
permettre de visualiser une lésion intravésicale.
La sensibilité de l’échographie varie de 61 à 84 % pour les
tumeurs de plus de 5 mm. Une échographie normale ne permet
pas de se passer de la cystoscopie. L’uroscanner est le meilleur exa-
men pour l’étude de la voie excrétrice supérieure, des reins et de
la vessie.
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Tumeurs urotheliales de la vessie et de la voie excrétrice supérieure  5-0610
Figure 1. Visualisation endoscopique d’une tumeur de la vessie au cours
d’une résection trans-urétrale.
La cytologie urinaire est un examen de très bonne sensibilité
pour les tumeurs de haut grade, mais qui est en revanche moins
performant pour les tumeurs de bas grade. Elle nécessite d’être
réalisée par des cytologistes entraînés à sa lecture car il existe de
nombreuses sources de faux positifs. Elle peut être couplée à cer-
taines recherches de marqueurs tumoraux afin d’en améliorer la
sensibilité.
La recherche systématique de marqueurs tumoraux n’a à l’heure
actuelle pas de place dans le bilan diagnostique d’une tumeur
urothéliale. Il n’y a pas non plus d’indication actuellement pour
un dépistage de masse, les tumeurs asymptomatiques étant très
rares.
L’endoscopie (fibroscopie souple) réalisée en consultation per-
met de visualiser la ou les lésions intravésicales. Elle permet de
confirmer l’indication de résection endoscopique de cette lésion
qui seule permet d’obtenir une évaluation anatomopathologique.
En cas de confirmation par l’imagerie de la présence d’une lésion
vésicale, l’endoscopie n’est pas obligatoire avant la résection
(Fig. 1).
Bilan d’extension
Une fois établi le diagnostic de tumeur intravésicale, il est pri-
mordial, si cela n’a pas déjà été fait, de réaliser une imagerie
du haut appareil urinaire par un uroscanner. En effet, compte
tenu du potentiel de multifocalité des tumeurs urothéliales, il
faut s’assurer de l’intégrité de la voie excrétrice supérieure, la
prise en charge thérapeutique étant différente en cas d’atteinte de
celle-ci.
Dans un second temps, et si l’examen anatomopathologique
d’un polype réséqué retrouve une tumeur infiltrante, il faut
demander par ailleurs une scanner abdominopelvien injecté afin
de préciser l’extension extravésicale de la tumeur et l’existence
d’éventuelles métastases ganglionnaires ou viscérales. Une scinti-
graphie osseuse sera demandée seulement en cas de suspicion de
métastase osseuse. La place de l’imagerie par résonance magné-
tique est surtout dans l’exploration locorégionale de la cavité
pelvienne, principalement pour les tumeurs de stade supérieur
à T3.
Il n’y a pas à ce jour de place pour la réalisation systématique
d’une tomographie par émission de positons-scan au 18-FDG (18-
fluorodésoxyglucose).
3
5-0610  Tumeurs urotheliales de la vessie et de la voie excrétrice supérieure

Résection - IPOP première

Faible risque de progression Haut risque de progression Risque intermédiaire de progression

Surveillance simple 2e RTUV si : Mitomycine C

endoscopique à 3, 6, 12 mois
puis 1/an pendant 15 ans
- 1re RTUV macroscopiquement +
incomplète surveillance cytologique et
- muscle non identifié endoscopique à 3, 6, 12 mois
- lésions multifocales, au dôme, puis 1/an pendant 15 ans
à la face antérieure de la vessie
- lésion de haut grade et/ou Cis

BCG
+
surveillance cytologique et
endoscopique tous les 3 mois la
première année, tous les 6 mois
la 2e année, puis 1/an pendant
15 ans au moins
+
uro-TDM tous les 2 ans

Progression ou persistance
à 6 mois
Exérèse radicale

Figure 2. Arbre décisionnel. Prise en charge des tumeurs de la vessie n’infiltrant pas le muscle. IPOP : instillation postopératoire précoce ; RTUV : résection
endoscopique de vessie ; BCG : bacille de Calmette et Guérin ; TDM : tomodensitométrie.

 Stratégie thérapeutique raison d’une instillation mensuelle pendant 12 mois maximum.

Tumeurs de la vessie
La première étape de tout traitement est la résection par voie
endoscopique, afin de pouvoir réaliser un examen anatomopa-
thologique des copeaux de résection, qui renseignera sur la nature
histologique de la lésion, son grade et son stade d’invasion. Cette
dernière notion est particulièrement importante car il peut être
nécessaire de procéder à une seconde résection si le muscle vési-
cal n’a pas pu être visualisé sur les premiers copeaux de résection ;
en effet, l’infiltration du muscle (tumeur de stade supérieur à T2)
est une indication à un traitement agressif d’emblée, alors que
les tumeurs purement superficielles peuvent selon les cas être sur-
veillées et traitées par résections itératives [1] .
Un ECBU est nécessaire afin de s’assurer de la stérilité des urines,
ou permettre le traitement d’une éventuelle infection, avant tout
geste endoscopique.
Tumeurs vésicales n’infiltrant pas le muscle [1, 2]
(Fig. 2)
Outre la suppression des facteurs de risque (arrêt du tabac,
reclassement professionnel, etc.), le traitement des TVNIM
commence par la résection endoscopique, accompagnée d’une
instillation postopératoire précoce (IPOP) de mitomycine C réa-
lisée dans les 24 heures suivant la résection ; celle-ci permet de
diminuer le risque de récidive précoce. La suite de la prise en
charge dépend alors du risque de progression de la tumeur :
• tumeur à faible risque : aucun traitement complémentaire n’est
indiqué. La surveillance repose sur une endoscopie à trois mois,
six mois, un an, puis une fois par an pendant au moins 15 ans ;
• tumeur à risque intermédiaire : une chimiothérapie intra-
vésicale par instillations de mitomycine C à raison d’une
instillation par semaine pendant six à huit semaines, éven-
tuellement en complétant par un traitement d’entretien à
L’immunothérapie par le bacille de Calmette et Guérin (BCG)
peut être discutée, bien que dans ce groupe de tumeur le BCG
n’ait pas fait la preuve de sa supériorité par rapport à la mitomy-
cine C. La surveillance repose sur la réalisation d’une cytologie
urinaire et d’une endoscopie à trois mois, six mois, un an puis
tous les ans pendant 15 ans au moins ;
• tumeur à haut risque : le traitement repose sur
l’immunothérapie intravésicale par instillations de BCG.
En cas de résection incomplète macroscopiquement, si le
muscle n’a pas été identifié lors de l’examen anatomopatho-
logique initial, si les lésions étaient multifocales, situées au
dôme ou à la face antérieure de la vessie, ou en cas de lésion de
haut grade et/ou de la présence de Cis, une deuxième résection
(second look) s’impose avant de débuter le traitement par BCG,
afin de ne pas sous-évaluer et par conséquent sous-traiter une
tumeur plus évoluée. L’immunothérapie est débutée quatre à
six semaines après le dernier geste endoscopique et repose sur
six instillations à une semaine d’intervalle, poursuivi par un
traitement d’entretien mensuel si les instillations initiales ont
été bien supportées. Il peut y avoir des réactions plus ou moins
importantes aux instillations de BCG, allant de la simple gêne
à une BCGite généralisée pouvant nécessiter l’hospitalisation
et l’arrêt du traitement.
La surveillance dans le cadre des tumeurs à haut risque de pro-
gression repose sur la cytologie urinaire et l’endoscopie tous les
trois mois la première année, tous les six mois la deuxième année,
puis une fois par an pendant 15 ans au moins, avec réalisation
d’un imagerie de la voie excrétrice supérieure (uroscanner) tous les
deux ans ou plus fréquemment en cas d’hématurie inexpliquée.
En cas de lésions optiquement douteuses lors de l’endoscopie
réalisée en consultation, il peut être intéressant de réaliser une
résection endoscopique potentialisée par fluorescence, après ins-
tillation intravésicale avant le geste opératoire de molécules
permettant de visualiser préférentiellement les lésions tumorales
par rapport à de simples lésions inflammatoires ou cicatricielles.

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En cas de progression ou de persistance d’une TVNIM après six
mois, on se trouve dans le cas d’un échec du traitement par BCG.
Il y a alors indication à un traitement radical par cystectomie ou
chimiothérapie intravésicale de sauvetage.
Tumeurs de vessie infiltrant le muscle [1, 3]
Le traitement de référence dans le cadre des tumeurs infil-
trantes de vessie est la cystectomie totale : cystoprostatectomie
chez l’homme et pelvectomie antérieure chez la femme. Chez
l’homme, on réalise une reconstruction par entéroplastie, sauf
en cas d’envahissement urétral à l’examen extemporané per-
opératoire, ou si les conditions anatomiques, ou l’état du
patient s’y opposent. Chez la femme, on réalise beaucoup
plus fréquemment des dérivations cutanées continentes ou
non (de type Bricker) ; l’entéroplastie orthotopique ne peut
être proposée que si la tumeur n’envahit pas le col vési-
cal et que la recoupe urétrale est indemne lors de l’examen
extemporané.
Tumeurs T2 sans atteinte ganglionnaire ou métastatique
Dans le cadre des tumeurs T2 sans atteinte ganglionnaire ou
métastatique, il n’y a pas de place pour un traitement adjuvant par
radio- ou chimiothérapie. La radiochimiothérapie concomitante
peut en revanche être proposée en alternative à la cystectomie
en cas de refus du patient, à condition que la résection initiale
ait été complète, que la lésion soit unique et de taille inférieure à
3 cm, touche une vessie fonctionnelle, sans retentissement sur le
haut appareil, et sans Cis. Le patient doit être informé du risque
de cystectomie de rattrapage, et de la difficulté de celle-ci, en cas
d’échec de la radiochimiothérapie. Il y a de même peu de place
à la cystectomie partielle, ou aux résections itératives, hormis les
patients dont les comorbidités contre-indiquent formellement la
cystectomie totale.
Tumeurs T3 ou avec métastases ganglionnaires
C’est l’indication à une chimiothérapie néoadjuvante ou
adjuvante si le diagnostic d’extension n’est obtenu qu’en post-
opératoire à base de cisplatine (protocole MVAC [méthotrexate,
vinblastine, adriamycine et cisplatine]).
Tumeurs métastatiques
Le traitement de référence est la chimiothérapie à base de cispla-
tine, ou d’un autre sel de platine (carboplatine ou oxaliplatine) si
l’état général du patient contre-indique les chimiothérapies stan-
dards. La radiothérapie est indiquée à visée antalgique dans la
prise en charge des métastases osseuses. La chirurgie (sur la lésion
vésicale ou les lésions métastatiques) n’a de place que s’il existe
un contrôle durable par la chimiothérapie.
Tumeurs de la voie excrétrice supérieure [1, 4, 5]
(Tableau 2)
Les tumeurs urothéliales du haut appareil (TVES) constituent
environ 5 % de toutes les tumeurs urothéliales. La classification
TNM des tumeurs du haut appareil urinaire est équivalente à la
classification appliquée aux tumeurs vésicales (T2 : invasion de la
musculeuse ; T3 : invasion de la graisse préiurétérale, de la graisse
péripyélique ou du parenchyme rénal ; T4 : invasion des organes
de voisinage ou de la graisse périrénale à travers le parenchyme
rénal) ; on applique aussi la même classification anatomopatho-
logique pour le grade tumoral. En cas de tumeur vésicale initiale,
on estime que 3 % ont ou auront une TVES au cours de leur vie.
En revanche, en cas de TVES, environ 30 % des patients auront
une tumeur vésicale.
Le traitement de référence des TVES est la néphro-
urétérectomie, qui emporte le rein, l’uretère dans sa totalité
et une collerette de tissu vésical autour du méat urétéral [6] . Ce
traitement est proposé en première intention chez les patients
possédant deux reins fonctionnels. Il faut réaliser l’exérèse
de l’uretère dans son ensemble car on peut voir des récidives
du moignon urétéral dans le cas contraire. Chez les patients
présentant de lourdes comorbidités, insuffisants rénaux chro-
niques ou porteurs d’un rein unique oufonctionnellement
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Tumeurs urotheliales de la vessie et de la voie excrétrice supérieure  5-0610
Tableau 2.
Classification TNM 2010 des tumeurs de la voie excrétrice urinaire
supérieure.
T
Tx : tumeur primitive non évaluable
T0 : tumeur primitive non retrouvée
Ta : carcinome papillaire non invasif
Tis : carcinome in situ
T1 : tumeur envahissant le chorion
T2 : tumeur envahissant la musculeuse
T3 : bassinet et calices : tumeur dépassant la musculeuse envahissant la
graisse péripyélique ou le parenchyme rénal ; uretère : tumeur dépassant
la musculeuse et envahissant la graisse péri-urétérale
T4 : tumeur envahissant les organes de voisinage ou la graisse périrénale
à travers le rein
N
Nx : ganglions non évaluables
N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale
N1 : métastase ganglionnaire unique ≤ 2 cm
N2 : métastase ganglionnaire unique > 2 cm et ≤ 5 cm ou métastases
ganglionnaires multiples ≤ 5 cm
N3 : métastase(s) ganglionnaire(s) > 5 cm
M
Mx : métastases non évaluables
M0 : absence de métastase à distance
M1 : métastase(s) à distance
unique, il est possible de proposer des traitements conser-
vateurs afin de limiter le risque de dialyse définitive
postopératoire :
• traitement par voie endoscopique : il est possible de pratiquer
une ablation endoscopique de la tumeur, par urétéroscopie
rétrograde avec vaporisation laser pour les tumeurs urétérales de
petit volume ou les tumeurs pyéliques, ou par voie percutanée
dans le cadre des tumeurs pyéliques ou calicielles. Le principal
risque de ces techniques, en dehors des complications liées à
la voie d’abord en elle-même et retrouvées dans les traitements
des calculs par les mêmes techniques, est la dissémination de
la tumeur à d’autres niveaux de la voie excrétrice. Le taux de
récidive est de l’ordre de 30 % quelle que soit la technique, et
est surtout influencé par le grade tumoral ;
• résection segmentaire : la résection segmentaire de tumeurs
pyéliques est associée à un très fort risque de récidive. Avec
l’avènement des techniques endoscopiques, elle est actuel-
lement quasiment abandonnée. La résection segmentaire
urétérale est surtout indiquée dans les tumeurs de l’uretère
distal, particulièrement en cas de tumeur volumineuse, inva-
sive, de grade élevé pour lesquelles il pourrait être nécessaire
d’envisager une chimiothérapie adjuvante nécessitant une pré-
servation au maximum de la fonction rénale du patient. La
résection segmentaire peut aussi être envisagée en cas de tumeur
unique de bas grade et de bas stade, chez des patients sélection-
nés, avec de bons résultats.
Malgré des résultats encourageants dans un certain nombre
d’études, la place du traitement local par mitomycine C ou
BCG-thérapie pour prévenir la récidive des TVES n’est pas encore
clairement définie.
Dans le cadre des tumeurs localement avancées ou métasta-
tiques, les pratiques sont calquées sur l’expérience des traitements
des tumeurs vésicales. La prise en charge repose sur l’exérèse chi-
rurgicale associée à un traitement adjuvant par radiothérapie ou
chimiothérapie à base de cisplatine. Le taux de rémission après
chimiothérapie peut atteindre 50 %.
La surveillance post-thérapeutique des TVES repose sur
l’endoscopie et la cytologie urinaire tous les trois mois pendant
deux ans, puis tous les six mois pendant deux ans, puis une fois
par an. En cas de traitement conservateur, il faut réaliser une endo-
scopie haute tous les six mois pendant deux à trois ans, puis tous
les ans. La surveillance radiologique repose sur le scanner abdo-
minopelvien injecté tous les six mois pendant deux ans, puis une
fois par an.
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5-0610  Tumeurs urotheliales de la vessie et de la voie excrétrice supérieure
 Conclusion
Les tumeurs urothéliales ont un pronostic et un traitement très
variables en fonction du type de lésion observée, mais il est pri-
mordial d’insister sur la nécessité d’une surveillance rapprochée
après un traitement initial afin de dépister suffisamment précoce-
ment une récidive potentiellement plus grave. La suppression des
facteurs de risque de tumeur, passant par l’arrêt de l’intoxication
tabagique ou le reclassement professionnel, est aussi importante
pour diminuer le risque de récidive.
“ Points essentiels
• Les tumeurs urothéliales sont des tumeurs fréquentes,
potentiellement graves, à fort risque de progression et
récidive.
• La forme vésicale est plus fréquente que les tumeurs du
haut appareil.
• Le tabac est un facteur de risque majeur ; il existe aussi
des formes professionnelles.
• La surveillance à long terme est indispensable.
• En cas de tumeur n’infiltrant pas le muscle, le traitement
est la résection transurétrale endoscopique, éventuelle-
ment associée à des instillations.
• Le traitement de référence des tumeurs infiltrantes est
la cystectomie totale ; plusieurs modes de dérivation des
urines sont envisageables en fonction des patients.
• La radiochimiothérapie ou la chimiothérapie s’adresse
aux tumeurs métastatiques ou au-delà du stade T3.
• Le traitement de référence des tumeurs de la voie excré-
trice supérieure est la néphro-urétérectomie totale.
M. Rouprêt (morgan.roupret@psl.aphp.fr).
C. Billault.
Service d’urologie de l’Hôpital Pitié-Salpêtrière, AP–HP, Faculté de médecine Pierre-et-Marie-Curie, Université Paris-6, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651
Paris cedex 13, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Rouprêt M, Billault C. Tumeurs urotheliales de la vessie et de la voie excrétrice supérieure. EMC - Traité
de Médecine Akos 2014;9(4):1-6 [Article 5-0610].
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relation avec cet article.
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