CANCER DE L’OVAIR :

E
INDICATIONS THERAPEUTQUES

Dr Abdoul Halim BAGUE

DES CANCEROLOGIE Option
CHIRURGIE
OBJECTIFS
1. Citer trois indications de chirurgie première

2. Décrire une indication de chimiothérapie néoadjuvante

PLAN

I. GENERALITES

II. RAPPELS

III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES

IV. CONCLUSION
I. GÉNÉRALITÉS
 DÉFINITION
 Stratégies thérapeutiques selon les différents stades
évolutifs et situations cliniques particulières des proliférations
malignes développées aux dépens des constituants de
l’ovaire…
 90% = Cancers épithéliaux …!!!
 I. GÉNÉRALITÉS

 INTÉRÊT

 Thérapeutique : le 1er… Chirurgie? Ou chimio?

 Pronostique : Type histologique (épithélial+++…)

Résidu tumoral post-chirurgical, chimio-sensibilité

Amélioration des survies (SR, G) et la qualité de vie

PLAN

I. GENERALITES

II.RAPPELS
III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES

IV. CONCLUSION
II. RAPPELS
 ÉPIDÉMIOLOGIQUES
 Descriptive : 5e cancer de la femme
1/70 femmes âge moyen 65ans
Incidence : 4430 cas/an Mortalité : 3508/an (Fra)
 Analytique :
FDR majeurs : génétique 5-10% (BRCA1/2, Synd de Lynch)
FDR mineurs : fenêtre oestrogénique élargie, THS,
endométriose
tabac, obésité…
II. RAPPELS
ANATOMIQUES
 Glande sexuelle paire de la femme : ovocyte et
hormones sexuelles

 Organe intrapéritonéal
 Pelvienne

 Forme : Ovoïde, blanc nacré 1x2x4cm (X2

pendant Ovulation)

 Fixité : 3 ligaments (suspenseurs, propre,

infund-ov) et mésovarium,
II. RAPPELS
 ANATOMIQUES
 Vaisseaux

Vascularisation de l’ovaire Vue retro péritoine médian après curage L.Ao

II. RAPPELS
 ANATOMO-
PATHOLOGIQUES
Carcinomes ovariens (~90%), (OMS)
 tumeurs séreuses (50 %) ;
 tumeurs mucineuses (32 %) ;
 tumeurs endométrioïdes (8 %) ;
 tumeurs à cellules claires (3 %) ;
 tumeurs de Brenner et/ou à cellules
Classification sur quatre critères :
le type des cellules qui les constituent,
leur degré de malignité,
la participation ou non d'un
contingent mésenchymateux
à leur constitution et
leur mode de développement au niveau de l'ovaire

transitionnelles (2 %) ;
 tumeurs mixtes épithéliales (3 %) ;
 tumeurs épidermoïdes (1 %) ;
 carcinomes indifférenciés (1 %).
 II. RAPPELS
 ANATOMO-PATHOLOGIQUES
Classification de Boukhman (des principaux
carcinomes)
 II. RAPPELS
 DIAGNOSTIC
 Clinique : interrogatoire, gynécologique, abdominal (touchers
pelviens)
 Echographie pelvienne : masse pelvienne
 IRM pelvienne
 CA125 (+/- HE4) devant masse suspecte : tumeur épithéliale ++
 Extension TDM Thoraco-abdominale : Evaluation précise de
l’extension FIGO radiologique, résécabilité (imagerie)
 Bilan du malade : PS OMS, Albumine, hémoglobine… comorbidités
 Cœlioscopie / imagerie-guidée : Histologie (dans certains cas)
 II. RAPPELS
CLASSIFICATIO FIGO 2013 simplifiée
FIGO N (ou aux
Tumeur timitee aux ovaires F1G Ill Atteint peritoneale extra- o
I trompes)
O e pelvienne u
IA Tumeur lirniteea l'ovaire
atteint ganglionnaire
(absenceou la trompe
d'effraction capsulaire) III 1
A Adenopathie
e
1 Tumeur timitee aux deux ovaires ou aux
8 trompes sans de surface,
retroperitoneate
implant negative <10mm
IIIA Atteint pentonea microscopiqu
IC Tumeur a
cytologielimitee
peritoneale
OU deux (O 2 >10mm
e te e
trompe) avec ovaires U
1 111 Atteint peritonea macroscopiq
C1 rupture per-operatoire 8
III e te
peritonea ue
macroscopiq
(2 rupture capsulaire
C3 cytologie perttoneate positive C <2cm le ue
Atteint
FIGO Tumeur etendue au pelvis ou F1GO e rnetastatiq extra-
II cancer primitif peritoneal IV >2cm ue pentoneate
IIA Extension ou implant sur t'uterus, IV
IVB pleurale
Metastases
trompes ou ovaires A Atteint
parenchymateuses ou
11 Extension aux organes pelviens e
8 autres peritonealises
atteinte d'organe extra-
Atteint
abdominal
 FIGO TNM
• I T1 T limitée aux ovaires
• IA T1A T limitée à un seul ovaire avec capsule intacte
• IB T1B T des deux ovaires, capsules intactes
• IC T1C Rupture capsulaire ou T à la surface ovarienne ou cellules malignes dans le
liquide d’ascite ou de lavage péritonéal

• II T2 T ovarienne étendue au pelvis

• IIA T2A Extension à l’utérus et/ou aux trompes
• IIB T2B Extension aux autres organes pelviens
• IIC T2C Extension pelvienne avec cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de
lavage péritonéal

• III T3 et/ou N1 Métastases péritonéales au-delà du pelvis et/ou adénopathies métastatiques

régionales
• IIIA T3A Métastases péritonéales microscopiques
• IIIB T3B Métastase macroscopiques < 2cm
• IIIC T3C et/ou
N1 Métastases macroscopiques > 2cm et/ou adénopathies métastatiques
régionales

• IV M1 Métastases à distance (autres que les métastases péritonéales)

II. RAPPELS
 BUT - MOYENS
But
Améliorer la survie sans récidive et la survie globale
Améliorer la qualité de vie
Moyens
MHD

Réanimation : antalgiques, transfusions,

 II. RAPPELS
 CHIRURGIE
Standard : HRT-annexectomie bilatérale curage P&LAo,
omentectomie, appendicectomie (mucineux)
Chirurgie radicale (technique de Hudson) : exérèse mono- bloc
utérus, deux ovaires, péritoine pelvien et rectosigmoïde.

Chirurgie supraradicale : 2e + péritonectomies étendues avec exérèse

pastille diaphragmatique, plaque de carcinose sur la capsule hépatique,
dissection du pédicule hépatique avec cholécystectomie, exérèse monobloc
de
la rate et de l'omentum et exérèse digestive autre que le rectosigmoïde
 II. RAPPELS
 CHIMIOTHERAPIE
Alkylants : - sels de platines (cisplatine, carboplatine)
Poison du fuseau : Taxanes, Docétaxel, paclitaxel)
Protocole : Carboplatine-Paclitaxel
THERAPIE CIBLEES
Antiangiogéniques : Bévacizumab
Inhibiteurs des PARP : Olaparib
Inhibiteurs des TK : pazopanib, nintedanib
IMMUNOTHERAPIE : nivolumab
PLAN
I. GENERALITES

II. RAPPELS

III.STRATEGIES THERAPEUTIQUES
IV. CONCLUSION
III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES

REUNION DE CONCERTATION
PLURIDISCIPLINAIRE
 III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
 STADES PRECOCES
CHIRURGIE 1ère
Exérèse tumoral : HRT-Annexectomie bilatérale
Stadification : omentectomie, curage pelvien et LAo,
appendicectomie (mucineux++), Biopsie péritonéale
multiple
Stadification non faite (chir oncogynéco?): exploration pour
restadification (résection orifice trocart si 1ère chirurgie/laparoscopie)

ESGO, ESMO guidelines 2018

 III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
 STADES PRECOCES
CHIOTHERAPIE ADUVANTE
 ICON1 et ACTION : CTA vs Non : SG et SSR à 5ans (gain : 8% ;
11%) CC : CTA stades I, II sauf IA, IB grade 1 stadification complète
 3 ou 6 cures : Bell et al. SSR et SG idem
mais 6 cures : EII++ et meilleurs résultats : séreux papillaires
CC : 3 cures (6 cures)
6 cures : stade II avec résidu macro ; Séreux haut
grade
Colombo N, Pecorelli S. 2003 ; Winter-Roach BA et al. 2009
 III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
 STADES PRECOCES
 Conservation de la fertilité (pic Kcr ovaire : 60 ans)
Si stade IA ou IC1 cyto péritonéale (-), mucineux, séreux
endométroïde, de grade 1 ou 2.
Annexectomie, curage P et LAo, omentectomie, cytologie
Stadification complète ganglionnaire +++
Restadification si de découverte fortuite (histologie pièce
op.)
Puis surveillance +++ et chirurgie après grossesses voulues ou dès 35-40
III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
STADES AVANCÉS
RCP : onco med, chirurgien entrainé,
radiologue
Bilan comorbidités et nutrition adaptée
Coelioscopie :
Origine gyneco d’une carcinose : biopsies multiples
Bilan lésionnel (stadification, résécabilité): rate, bourse
pancréas,
omentale, aires Gg, diaphragme post…
III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
STADES AVANCÉS
Coelioscopie
• Fagotti modif ou PCI + FIGO
• Di Giorgio et al. 2008
PCI<15 : chirurgie R0 à 100%
PCI>15% Chirurgie optimale à
76%
• Décision : Chirurgie d’emblée?
Chimio 1ère?
Score de sugarbaker (d’après Elias et al).
III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
STADES AVANCÉS
ResultalS d'etudes sur la chlrurgle lnltlale versus la neoadjuvan dan l cancer de l'ovalre stade
chlmlotheraple te s e avance.
Chlmlolhcra ncoadjuvan p
Chlrurglc lnlllalc plc lc (MS)
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 III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
STADES AVANCÉS
Ptes opérables et tumeur résécable
SG à 5 ans 70% si résidu Nul
-CHIRURGIE 1ère si :
(Zéro résidu macroscopique)

Chirurgie complète R0 ou
optimale <10mm possibles +30mois
Chirurgiens aguerris, Anesth-Réa
Psycho oncho,
-CHIMIOTHERAPIE (platine)
Du Bois et al. 2009
 III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
STADES AVANCÉS
Si C. I. à la chirurgie = Chimio-Néo
 Infiltration diffuse du mésentère
 Carcinose risque de grêle
restant<1,5m
 Infiltration diffuse de l’estomac,
duodenum; tête et corps du
pancréas
 Atteinte du tronc coeliaque,
artèrehépatique, gastrique gauche
 Métastase hépatique centrale/diffuse
 Métastase pulmonaires multiples
(preuve histologique)
 ADP non résécables
 Métastases cérébrales multifocales
 PS OMS mauvais
 Albumine bas…
 Refus de la patiente…
 III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
STADES AVANCÉS
CHIMIO-NEOADJUVANTE BASE DE PLATINES (CI Chir)
• C-P : 3 cycles puis évaluation : clinique? Radiologique? coelio?

• Chirurgie (d’intervalle) : chirurgie complète, radicale à supraradicale…

Objectif : résidu tumoral post op <1cm

• C-P : 3 cycles

• Nb :Cis-pacli = idem carbotaxol : Toxicité élevée

Voie intrapéritonéale et régime dose-dense possible : !!! Toxicité élevée
Allergie paclitaxel : docetaxel ou PLD (Doxorubicine liposomale
pégylée) ESMO
GUIDELINES
 III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
STADES AVANCÉS
Traitement de consolidation améliorant qualité de vie et SSR
Bévacizumab +Carbo-Taxol puis Bév ---- durée totale 12 mois
GOG-0218
ICON7
Aussi Inhib TK
AGO-OVAR12
AGO-OVAR 15
 III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
STADES AVANCÉS : CHIMIO NEOADJUVANTE

CHIRURGIE D’INTERVALLE
III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
 CHIRURGIE INCOMPLÈTE

CHIRURGIE SUBOPTIMALE (R>1cm)

Chirurgie initiale par un chirurgien GynecoOnco

6 cycles de Carbo-taxol

Chirurgie initiale par un chirurgien inexpérimenté :

3 Carbo-taxol-Reprise- 3 carbo-taxol

Rose et al., Van der Berg et al.

III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
 SURVEILLANCE
 Clinique : EII, Chirurgie et CT, Qualité de vie,
récidives…
 CA125 : régression, progression récidives (3 à 6 mois)
 TDM : évaluation réponse, détection récidive et résidus
 PEC symptômes : douleurs, ménopause précoce
psycho-oncologie, Oncogénétique
Syndrome Occlusif
 III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
 SURVEILLANCE
First-line Piati num-sens itive
chemotherapy relapses
.. ~

-
~ Surgery
E

-
~

<o

Disease-free survival (months)

(Survie sans récidive) Giornelli GH. 2016;5:1197
III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
 RÉCIDIVES
Essai DESTOP III (OMS
0,
ascite ≤500ml, R0 initial)
III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
 RÉCIDIVES
Essai DESTOP III (OMS 0,
ascite ≤500ml, R0 initial)
Résultats avant fin étude…
Chirurgie améliore survie
sans
progression
III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
 RÉCIDIVES Essai GOG213 : résultats chirurgie : R0 VS Non R0
III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
 RÉCIDIVES Essai GOG213 : Chir R0 VS pas de Chir
Chir : SSR = + 8, 3 mois Non Chir : SG 10,5
mois
III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
RÉCIDIVES
Chirurgie si une résection R0 est possible puis chimiothérapie
(ou Chirurgie à visée symptomatique : Occlusion)
Sinon Chimiothérapie (CT):
Si délai dernière CT-Récidive plus de12 mois : Platino-sensibilité
CT : sels de platine : + Paclitaxel, Gemcitabine…
 Délai CT-Récidive : 6-12 mois : intermédiaires : CT base de platine ou
non
Délai dernière CT-Récidive moins de 6 mois : Platino-résistance
CT : Topotécan, paclitaxel, Gemcitabine, Vinoralbine,
 + Bévacizumab : améliore laPLD…SSR et la qualité de vie (Euro Med Agency)
III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
RÉCIDIVES
Récidive et platino-sensible : Inhibiteurs des PARP
associés
améliore
Orlaparibla1erSSR
approuvé (FDA, EMA)
Niraparib, Rucaparib…
Meilleure réponse : Mutation BRCA (germ 17%, somat 6- Sér H-grade)
8%,
BRCAm, Platinosensibilité = meilleurs marqueurs prédictifs à la
réponse Thérapeutique.
III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
PROPHYLACTIE DEVANT MUTATION DÉLÉTÈRE DE
BRCA2
 Examen clinique gyneco/an (à distance d’une écho pelvienne)
 Echo pelvienne/an dès 35ans (suspub et vaginal en début de règles)
 Annexectomie prophylactique
III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
PROPHYLACTIE DEVANT MUTATION DÉLÉTÈRE DE
BRCA2
Prkauttons
Indication
precedent l'annexectomle prophyal ctlque
Doil litre validee en reunion de conceetauon multidisciplinalre
•

Information de la patlente
Consultatlon au pres d'un
psychlalre ou psychologue
Bllan avant annexectomle
Surles avantages. inconvenients. limites (risque residuel de cancer du p6ritolne) et
consequences hormonales
Consultation dans requlpe de psycho-onoologie ou par un psychologue ou psychiatre
sensibilise a ronoogen6tique conselllee chez les femmes non menopausee. et proposee
pour rensemble des femmes.
Echo pelvienne normale de moins de 3 mois + dosage de CA125 + froUis cervicovaginal datant
de mo ins de 2 ans

Respect d'un d61al de reflexion

Technique chlrurglcale
• Annexectomie bilaterale

• Extraction systematiquement realisee sous la protection d'un sac endoscopique (risque de cancers occultes).

• Cytologie p6ritoneale systematique.

• Coupes seriees macroscopiques des ovaires et des trompes et analyse histologique exhaustive.

• En cas de decouvei'te d"un cancer de l'ovai re occulte. re-intervention a proqrarnrner dans les 3 semaines suivant la
premiere intervention.

Survelllance aprits annexectomle prophyal ctlque

Survetllance cllnlque Examen gynecologique annuel
Im ager le Aucune imagerie systematique recommandee
PLAN

I. GENERALITES

II. RAPPELS

III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES

IV.CONCLUSION
CONCLUSION
 Chirurgie reste la pierre angulaire : R0 = hantise du chirurgien
 Chimiothérapie modalité incontournable : améliore la SSR, SG
 Principaux facteurs pronostiques : résidu post opératoire et le grade
 Thérapie ciblées : Anti-angiogéniques, les PARPi et
Immunothérapies
 Nombreux essais : association de ces modalités
 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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vi24–vi32, 5.
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6. Bentivegna E, Maulard A, Miailhe G, Gouy S, Morice P. Chirurgie des cancers gynécologiques et
préservation de la fertilite. Journal de Chirurgie Viscérale (2018) xxx, xxx—xxx

7. Bendifallah S, et al. Pertinence des marqueurs tumoraux, scores (cliniques et biologiques) et algorithmes
a`
 OS: 70 Months

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