TUMEUR DE L'ESTOMAC

LE PLAN:

1. Facteur de risque
2. Anatomopathologie
3. Diagnostic
4. Principes de prise en charge d'un cancer gastrique
5. Surveillance d'un cancer de l'estomac
1. Facteur de risque
1.1 Facteur environmentaux
- Alimentation: riche en sel, nitrites
- Tabagisme
1.2 Helicobacter pylori
- certaines souches de l'HP sécrètent des toxines ( CagA et VacA ) qui sont responsables de lésions
inflammatoires dans la muqueuse gastrique.
- un des facteurs explicatifs serait la date d'infection par la bactérie
1.3 Facteurs génétiques
- Il existe une forme familiale de cancer gastrique diffus très rare secondaire à une mutation du gène
CDH1 codant pour la E-cadhérine
1.4 Gastrite et maladies prédisposantes
- gastrites chroniques atrophiques : infection par HP, maladie de Biermer
- ulcère gastrique
- atcd de gastrectomie
2. Anatomopathologie
2.1 Cancers de l'estomac
- ils touchent la muqueuse gastrique à plus de 2cm de la jonction oeso-gastrique
- types histologiques : adénocarcinomes (90%), les lymphomes, les tumeurs stromales
Les adénocarcinomes sont séparés en 2 types selon la classification de Lauren:

- une prolifération cellulaire en amas non organisés, infiltrant de façon diffuse le mur
gastrique
- elle touche l'estomac proximal ++
- La linite gastrique
FORME DIFFUSE Macroscopiquement: l'estomac se présente comme un tube rigide avec une paroi
épaissie et blanchâtre
Histologie --> retrouve des cellules indépendantes en '' bague à chaton '' dans un
stroma fibreux qui envahissent les différentes couches de la paroi sans la détruire

- des cellules néoplasiques formant des structures glandulaires (tubules bien

FORME INTESTINALE développés, mucus présent...)
- elle touche surtout l'estomac distal
2.2 Cancers du cardia

- Ils correspondent aux tumeurs dont le centre est à moins de 2cm de la jonction oeso-gastrique

Ils sont répartis en 3 types selon la classifcation de Siewert:

- localisation oesophagiennne prédominante = un cancer de l'oesophage distal.

TYPE 1 - le centre de la tumeur est situé plus de 1cm au-dessus de la jonction oeso-gastrique

- localisation cardiale moyenne.

- le centre de la tumeur est situé entre 1cm au-dessus et 2cm au-dessous de la jonction muqueuse oeso-
TYPE 2 gastrique

- localisation gastrique prédominante: un cancer de l'estomac

- le centre de la tumeur est situé entre 2cm et 5cm au-dessous de la jonction oeso-gastrique, c'est un cancer
TYPE 3 gastrique

2.3 Extension ganglionnaire

- l'envahissement ganglionnaire est un facteur pronostique majeur.
 3. Diagnostic
3.1 Clinique
• Terrain:
- atcd familial (cancer de l'estomac / Sd de HNPCC)
- atcd personnel (ulcère gastrique ou de gastrectomie)
• Interrogatoire:
- altération de l'état général
- dysphagie, sensation de satiété précoce
- dl épigastrique
- vomissements post-prandiaux
- hématemèse, méléna
- anémie par carence martiale: pâleur, dyspnée d'effort...
- l'apparition d'une pseudo-achalasie
Examen Physique
- palpation d'une masse épigastrique
- palpation d'un gg de Trosier d'une
carcinose péritonéale
- ascite carcinomateuse
- masse vaginale en cas de
métastase ovarienne
- hépatomégalie nodulaire
métastatique
Syndrome Para-néoplasique

• Hypercoagulabilité (phlébite du membre supérieur): Sd de trousseau

• Manifestations cutanées: acanthosis nigricans, kératose séborrhéique diffuse

• Manifestations auto-immunes: anémie hémolytique, micro-angiopathie, néphropathie (extra-

membraneuse, membrano-proliférative)
3.2 Diagnostic positif et bilan d'extension

3.2.1 Diagnostic positif

EOGD: précise la localisation du cancer (grande courbure, antre...), donne sa distance par rapport aux arcades
dentaires, son aspect (bourgeonnant, ulcéré, dur et saigant au contact, note: en cas de linite gastrique --> aspect
rigide, infiltré de la paroi gastrique )
3.2.2 Bilan d'extension

• TDM thoraco-abdomino-pelvienne
- Il confirme la présence d'une tumeur, mais permet la recherche d'un envahissment des organes de voisinage (pancréas) en cas perte
du liséré graisseux entourant l'estomac, la présence de métastases à distance (foie, poumons), de localisation sur les ovaires, de
carcinose péritonéale.
• Echo-Endoscopie
- permet de déterminer l'envahissement pariétal et l'extension gg de la tumeur: extension loco-regionale
- doit être réalisée:
a. suspicion de linite
b. evaluation de l'extension sur l'oesophage, le duodénum ou le pylore
c. devant toute lésion superficielle
d. définir le stade usTN --> l'indication d'une chimiothérapie péri-opératoire (un patient non métastatique opérable)
• Marqueurs tumoraux
ACE: le suivi carcinologique
• Coelioscopie exploratrice
- retrouver une contre-indication à la résection en cas de doute après les examens d'imagérie (avec la découverte d'une
carcinose péritonéale ou de métastases hépatiques)
3.3 Facteurs de mauvais pronostic du cancer de l'estomac

Facteur de bon pronostic

• chirurgie curatrice sans résidu tumoral (résection R0) et limites d'exérèse saines
• âge < 70 ans
• lésion T1 ou T2, pas de métastase, ni de gg envahi
Mauvais pronostic
• chirurgie avec résidu tumoral (R1 ou R2) ou limites envahies
• âge > 70 ans
• tumeur diffuse et linite gastrique
• présence de cellules indépendantes en bague à chaton
• tumeur de plus de 4cm
• T3-T4, présence de métastase, gg envahis
• tumeur peu différenciée
4. Principles de prise en charge d'un cancer gastriqeu

Plusieurs situations sont possibles:

- tumeur localement résécable, non métastatique
- tumeur avancée localement ( envahissement des organes de voisinage: colon transverse, pancréas,
rate...), non médiastatique
- tumeur métastatiquè

Les possibilités thérapeutiques: la chirurgie, la radio-chimiothérapie et chimiothérapie

4.1 Chirurgie curative

Gastrectomie des 4/5e

- pour cancers du 1/3 inférieur:

le cancer antrale ou pylorique
- le curage de type de D2
- anastomose gastro-jéjunale

complications: sont dominées par

la sensation de satiété précoce
après un repas
 Gastrectomie totale
- pour les tumeurs proximales (2/3 supérieurs de
l'estomac) et pour les linites gastriques.
- le grand épiploon (omentectomie) les organes de
voisinage s'il sont envahis
- curage type D2 sans splénectomie
- anastomose oeso-jéjunale

Complications de la gastrectomie totale

Malabsorption: stéatorrhée, intolérence au lactose, carence en

B12 et folates, troubles osseux, amaigrissement

Dumping syndrome: asthénie+, faiblesse musculaire,

lipothymies, vertiges, somnolence, troubles vasomoteurs,
troubles digestifs

Dumping sydrome tardif: 2 à 3 heures après le repas

Diarrhée post-gastrectomie
Curage ganglionnaire

- 16 groupes ganglionnaires et 3 types de curages (D1,

D2 ou D3)
- un curage D1 doit comporter au moins 15 gg, D2 au
moins 25 gg
- le curage D1:
• grand épiploon + gg 1 à 6 (gastrectomie totale)
• grand épiploon + les groupe 3 à 6 (gastrectomie de
4/5)
- le curage D2:
• le curage D1 + groupes 7,8 et 9 + groupes 10 et 11
(splénectomie) en cas de gastrectomie totale
• le curage D1 + groupes 7,8 et 9 + group 1 pour les
gastectomies des 4/5e
4.2 Traitements adjuvants et néo-adjuvants du cancer de l'estomac

- une chimiothérapie péri-opératoire (3 cures avant la chirurgie et 3 cures après)

- les produits utilisés étaient: épirubicine, ciplastine et 5FU
- le traitement de première intention des patients métastatiques et des patients avec une
tumeur non résécable

4.3 Radiochimiothérapie

- Il s'agit d'une radiothérapie de 45Gy avec une chimiothérapie à base de 5FU

- en adjuvant aux patients opérés sans chimiothérapie pré-opératoire avec des critères de
mauvais pronostic: curage insuffisant (<D1, moins de 15 gg), chez ceux avec une tumeur T3,
T4 ou N+ ou en cas de résection R1
4.4 Mucosectomie endoscopique
- en cas de tumeur usT1a ou usTis N0M0 (explorée par écho-endoscopie) et aux dysplasies de haut grade
- après mucosectomie, éradication d'HP systématique
4.5 Thérapie ciblée
- l'Herceptin (trastuzumab) est une thérapie ciblée (anticorps monoclonal) qui est indiqué en cas d'ADK
gastrique métastatique en association au 5FU et au cisplatine
4.6 Traitement symptomatique
- il associe des antalgiques, un soutien psychologique adapté et un support nutritif (apports oraux,
parentérale ou entéral)
- La pose d'endoprothèse
5. Surveillance
état général, poids, conséquences de la gastrectomie
récidives: examen clinique, écho-abdominale, TDM, dosage des marquers tumoraux, PET-scan, FOGD,
complications du TTT: NFS/an
proposer l'éradication d'HP aux membres de la famille
Bilan d'extension
 Lymphomes digestifs
- se dévéloppent à partir de lymT ou B du MALT
Les locations les plus fréquentes: estomac, grêle, colon et rectum
Facteurs de risque:
• infection à HP
• immunodépression (VIH, corticoïdes, immunosuppresseurs)
• infection par EBV
• déficits immunitaires (Sd de Wiskott-Aldrich, maladie de Waldman)
• maladie coeliaque (lymphomes T)
Diagnostique
- l'endoscopie
• aspect macroscopiqur: variés et non spécifiques (ulcérations, épaississement des plis muqueux, érosions, érythème,
sténose...
• les biopsies
TTT: dépendent du stade d'Ann-Arbor, de l'infiltration pariétale par le lymphome, de la présence d'HP
• stade IE: éradication d'HP/ une gastrectomie totale / la radiothérapie
• formes localement avancées (stade IIE): ttt local--> gastrectomie totale, résection digestive or radiothérapie
• forme disséminées (moelle osseuse, sphère ORL...) --> chimiothérapie