Cancer et grossesse

Pr. BENGHANEM
• La question "Cancer et grossesse" regroupe deux problématiques
- Cancer et grossesse concomitants ou cancer survenant au décours
immédiat de la grossesse
- La grossesse après le cancer ou comment, dans tous les sens du
terme "comment", être enceinte après le traitement d'un cancer
- "Cancer et grossesse" soulève également des problèmes éthiques,
souvent lourds.
- Comment choisir entre la mère et l'enfant ? Quel discours à la
patiente déchirée entre sa crainte de la mort et son souhait d'enfant ?
 Traiter au mieux la patiente avec des moyens adaptés

Interruption de grossesse, prématurité induite?

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Préserver la santé du fœtus : retarder le traitement maternel?

Du fait de l’ANTAGONISME cancer et grossesse, de ce qu’il représente

symboliquement (vie et mort), c’est une situation toujours marquée
très péjorativement
 Épidémiologie
• L'âge moyen à l'accouchement est en augmentation
• Chez la femme :
- 13% des cancers surviennent avant 45 ans
- 11% des cancers surviennent dans la tranche 20-44 ans
- 4% avant 35 ans
• L’âge au cancer est de plus de 35 ans dans 96% des cas.
• L'âge moyen du cancer pendant la grossesse est de 35 ans.
Cancer pendant la grossesse : quels
cancers ?
Chez la femme en période de
fécondité, entre 20 et 44 ans, le
cancer du sein reste le plus
fréquent
Suivi des cancers du col utérin, du
mélanome, de la thyroïde.
 Risque estimé de l'association cancer et
grossesse
Les chiffres habituellement retenus sont de :
- 1 cas de pathologie maligne pour 1000 grossesses (y compris les avortements)
- En ne tenant compte que des pathologies invasives et des grossesses menées à terme, les
chiffres sont de l'ordre de 3 cas pour 10 000 accouchements
- Pour le cancer du sein, les chiffres estimés sont de : 1 cancer du sein pour 3 000 grossesses
- Pour le cancer invasif du col utérin, la baisse de l'incidence du cancer invasif rend les
anciens chiffres discutables : - 1 à 2 cancers du col pour 10 000 grossesses
- Pour le mélanome, aucun registre centralisé ne recense les cas survenus au cours de la
grossesse. Il semble que la grossesse n'augmente pas le risque.
- Pour le cancer de la thyroïde, de grandes variations existent selon les régions et les
périodes. Le registre de Californie 4 1992-1997, donne un chiffre de 1,2 cas pour 10000
grossesses.
 Le dépistage a-t-il une place pendant la
grossesse ?

- Parmi les cancers dépistables (col utérin, sein, colon-rectum), seul le

dépistage des lésions cancéreuses et précancéreuses du col utérin
concerne la femme jeune.
Classiquement, la pratique du frottis cervico-vaginal de dépistage
pendant la grossesse n’est pas recommandée.
 Peut-on faire des frottis cervicaux de dépistage pendant la
grossesse ?

- La fiabilité de la cytologie n’est pas modifiée par la grossesse

- 5% des frottis de la grossesse révèlent des anomalies
- 2,4% des frottis de la grossesse permettent de découvrir une CIN 3

- La concordance cyto-histologique varie de 52% à 86% selon les auteurs. Elle est d’autant
meilleure qu’il s’agit de lésions de haut grade ou de cancers

Doit-on faire des frottis cervicaux de dépistage pendant la grossesse ?

- La grossesse est, parfois, dans des populations défavorisées, le seul moment d’explorations et
d’information
- Les examens gynécologiques de la grossesse sont souvent les premières (et parfois les
dernières) opportunités de réaliser un frottis de dépistage
 Circonstances de découverte
Des symptômes banals de la grossesse
- Tension mammaire mais moins de 10% des femmes enceintes ont un examen des seins
- Métrorragies mais ne sont observées que dans la moitié des cas de cancer du col
- Nausées, vomissements, troubles gastro-intestinaux et tout symptôme du “premier trimestre”
est suspect s’il dure plus de 3 semaines
- Des accidents aigus : “mastite” inflammatoire, rupture de kyste ovarien, de tumeur
abdominale
Des examens de routine de la grossesse
• Examen clinique et échographie
• Dosages biologiques
Anémie
hCG et choriocarcinome
AFP et hépatocarcinome
 Circonstances de découverte

Des surprises d’accouchement

- Tumeur prævia : cancer du col, cancer de l’ovaire
- Découvertes de césarienne : tumeur ovarienne, péritonéale
Des symptômes du cancer
• Rectorragies et cancer colorectal
• Hématuries et cancer de vessie
• Toux, dyspnée et cancer du poumon
• Métastases
 Moyens diagnostiques
- L’échographie est l'examen par excellence de la grossesse,c’est l’examen de
choix dans le débrouillage diagnostique et la surveillance
- Elle est, parfois, insuffisante pour guider les choix du traitement
- L’IRM, non irradiante, est l’examen de choix pour l’exploration abdominale
pendant la grossesse. Elle est, par principe contre-indiquée au premier trimestre
- Si l’IRM est nécessaire, il ne faut pas utiliser de Gadolinium comme produit de
contraste, mais le gadobenate dimeglumine ou le gadoterate meglumine
- Tous les examens d'imagerie irradiants: radiologiques (scanner), isotopiques
(scintigraphie, PET), à l'exception de la mammographie avec protection abdominale
sont formellement contre-indiqués si l’on envisage de prolonger la grossesse
 Exploration du sein
• L'échographie peut donner des images faussement rassurantes
• La mammographie : avec une protection abdominale, le risque d’irradiation
fœtale est minime voire nul
- Elle reste à éviter, par prudence et par principe, au premier trimestre.
- Elle a les mêmes performances diagnostiques qu’en dehors de la grossesse
• Les ponctions et biopsies du sein peuvent être responsables de faux positifs
compte tenu de la cellularité et des mitoses du sein gravide => signaler la
grossesse au cytologiste/histologiste
Devant toute masse mammaire il est nécessaire de pratiquer une
échographie qui a les meilleures sensibilité et spécificité car la
mammographie est plus difficile à interpréter pendant la grossesse
 Traitement
Traitement doit être au maximum identique aux femmes non enceintes

Enjeux
Pondérer le souhait de préserver la grossesse par les risques pour le fœtus et
la patiente

Objectif

• Respecter au mieux les 2 « vies » = proposer un traitement optimal pour la

mère en limitant au maximum les risques pour le fœtus : malformations++
 Traitement
• Information++++ de la patiente, du couple

• Décision par la patiente, le couple, de garder ou non la grossesse

• Discussion en RCP élargie de la prise en charge et des modalités

thérapeutiques
 Traitement
Interruption de grossesse ?

L’interruption médicale de grossesse ne doit pas être systématique car elle n’a
pas d’effet thérapeutique et n’améliore pas le pronostic pour la mère

 Pas de transmission de cancer au fœtus (60 cas de métastases au placenta sans

conséquences fœtales)

 ITG seulement si la grossesse compromet l’instauration du traitement

Lehner R 2001
 Traitement
Moyens thérapeutiques
Chirurgie
- C’est le moyen de traitement le plus efficace pour la mère et le moins néfaste
pour l’enfant
- Les précautions anesthésiques sont celles de toute chirurgie pendant la
grossesse
- Toute chirurgie abdominale pendant la grossesse expose au risque de fausse
couche ou d’accouchement prématuré
- Des interventions carcinologiques lourdes peuvent, toutefois, permettre la
poursuite de la grossesse : néphrectomies, colectomies, amputations rectales,
ovariectomies conservatrices sur des tumeurs border-line, vulvectomies
 Traitement
Moyens thérapeutiques
Radiothérapie
- Les complications radio induites dépendent de la dose administrée, du champs d’irradiation et, surtout, de l’âge de
la grossesse.
- Avec des précautions dosimétriques maximales, la dose reçue par le fœtus lors d’une irradiation du sein en position
pelvienne ( < 12 sem.) = 10 à 20 cGy - en position abdominale (> 12 sem.) = 200 cGy
- La radiothérapie ne peut être qu’une thérapeutique d’exception pendant la grossesse.

Irathérapie
- L'utilisation des radio isotopes (I131) est formellement contre-indiquée.
 Traitement
Chimiothérapie
- Toute chimiothérapie est contre-indiquée au premier trimestre de la grossesse en raison
du risque abortif et tératogène
- Le risque de malformation majeure, touchant tous les organes est estimé à 10 à 20%.
- Toute chimiothérapie doit être évitée après la 35me semaine en raison du risque
d’aplasie de la mère et de l’enfant au voisinage de l’accouchement.
- La chimiothérapie n’est pas compatible avec l’allaitement, toutes les drogues utilisées
passent dans le lait maternel.
- - Dans le cancer du sein, des protocoles de type FAC (5-Fluoro-Uracile, Adriblastine,
cyclophosphamide) sont utilisés.
- Dans le cancer de l’ovaire, des protocoles de type Cisplatine-Cyclophosphamide ont été
utilisés.
 Traitement
Chimiothérapie
Le placenta constitue une barrière variable selon l’agent car le passage
transplacentaire est fonction du type de molécule : les modèles
animaux révèlent un passage de 1 à 10% des anthracyclines, et 0,8 à
2,4% pour les taxanes
 Traitement
Chimiothérapie
- Toutes les thérapies "ciblées" (Trastuzumab) sont contre-indiquées
pendant toute la grossesse.
- Le trastuzumab entraîne le plus souvent des dommages fœtal ou
néonatal à type de diminution de la fraction d’éjection ventriculaire,
d’oligoamnios ou d’anamnios dus à une insuffisance rénale, avec ses
conséquences d’hypoplasie pulmonaire. En effet, HER2neu est
exprimé par l’épithélium rénal fœtal.
 Chimiothérapie
Toxicité fœtale immédiate
Au cours du 1er trimestre :
21 % des cancers diagnostiqués pendant la grossesse
• avortements
• décès in utéro
• prématurités
• hypotrophies
• malformations
• anomalies viscérales
Administration → 1ère semaine « tout ou rien » = fausse couche ou fœtus sain
Doll 1989, Giacalone 1999
 Chimiothérapie
Au cours des 2è et 3è trimestres
• Pas d’augmentation du risque de malformation: = 1,3% (idem en dehors grossesse)

Ring 2005

• Mais peuvent être observés des

- Retards de croissance
- Avortements
- Accouchements prématurés : 13%
- Anomalies organiques fonctionnelles : anémie, leuconeutropénie, alopécie…
2 cas de toxicité cardiaque après Doxorubicine dont 1 IDM
Quelques cas de myélosuppression néonatale
Schaison 1979, Meyer 2001,Barber1981,Reynoso 1987

- Retards du développement psycho-moteur

Doll 1989, Van Calsteren 2010
 Chimiothérapie
La toxicité de la chimiothérapie dépend
• du terme de la grossesse
• de la nature de la molécule
• de la dose délivrée

→ produits très tératogènes

- antimétabolites (méthotrexate :17%)
- alkylants (cyclophosphamide: 12%) mais cas d’enfants en bonne santé après exposition au CPM pendant
le 1er trimestre

→ Produits moins tératogènes

- anthracyclines
- alcaloïdes
Doll 1989, Gilliland 1983

Les régimes avec anthracyclines (FEC et AC) et agents alkylant (cyclophosphamide) sont sécuritaires et
peuvent être utilisés

Moins de données pour les taxanes, et les sels platines mais elles ne sont pas contre-indiquées (3e trimestre)
 Règles pendant chimiothérapie
Souvent indiquée
• Contre indiquée au 1er trimestre
• Tous les produits de chimiothérapie semblent pouvoir être utilisés pendant les 2è et 3è trimestres
de la grossesse
Maintenir dose intensité
Protocoles standard
Pas de sous ni surdosage

Monitoring fœtus avant chaque cure de chimio

Pas de chimio après la 35è semaine ou dans les 3 semaines précédant

l’accouchement pour éviter les complications hématologiques lors de la délivrance (éviter accouchement
pendant la période de neutropénie)

• Il convient cependant de prévoir certains risques pour le nouveau-né

• neutropénie
• détresse respiratoire
• septicémie
 Traitement
Hormonothérapie
- Les hormonothérapies substitutives (thyroïde) sont nécessaires et
difficiles à équilibrer pendant la grossesse
- Aucune hormonothérapie anti oestrogénique ne peut être utilisée
pendant la grossesse
- La castration n’est pas compatible avec la poursuite de la grossesse
- Les anti-oestrogènes entraînent des modifications de l’équilibre
hormonal et un risque tératogène pour le fœtus
- les anti aromatases ne sont pas compatibles avec la poursuite de la
grossesse
 Hormonothérapie
Tamoxifène est un anti-estrogène par inhibition compétitive de la liaison de l'estradiol avec ses récepteurs
Effet oestrogénique sur plusieurs tissus tels l'endomètre et l'os (diminution de la perte osseuse post
ménopausique)

- Anomalies cranio-faciales
- Ambiguïtés sexuelles
- Syndrôme de Goldenhar :dysplasie facio auriculo vertébrale

Cullings 1994

Série 50 patientes traitées par Tam durant la grossesse :

10 enfants avec malformations ou problèmes néonataux

Pas de Tamoxifène pendant la grossesse jusqu’à 20% de malformations

 Prise en charge selon les localisations
La chirurgie du sein est toujours possible pendant la grossesse
- mastectomie, tumorectomie, curage axillaire
- Contre-indications : recherche de ganglion sentinelle (bleu et surtout isotopes +++)
- Réalisée au voisinage du terme, elle impose d’interdire l’allaitement en raison du risque de fistule
lactée
- Chirurgie délabrante et sanglante par l’hypervascularisation de la grossesse. Si une reconstruction
est nécessaire, il faut attendre le post-partum et la fin de tous les traitements.
- Une mastectomie peut être faite au 1er trimestre pour ne pas avoir à différer la radiothérapie.
Surveillance cardiaque fœtale avant et après l’intervention. Une éventuelle tocolyse est prescrite à
partir de 24 semaines d’aménorrhée, essentiellement à cause de la douleur et de l’anxiété
tocogènes.
- L'utilisation d'une chimiothérapie adjuvante ou néoadjuvante peut être discutée entre 14 et 35
semaines de grossesse en fonction des éléments du pronostic
- La radiothérapie, en cas de traitement conservateur, sera différée après l'accouchement
 Prise en charge selon les localisations
- La chirurgie de l’utérus (cancer du col) :
- Peut, le plus souvent, être différée après l’acquisition de la maturité
fœtale et jusqu’à un délai moyen de trois mois
- L’hystérectomie élargie peut être pratiquée dans le même temps que
la césarienne sans risque particulier de complications
- Les règles de la chirurgie des mélanomes ne doivent pas être
modifiées par la grossesse. Les cicatrices seront plus souvent
disgracieuses
- La chirurgie du cancer bien différencié de la thyroïde peut être
différée sans risque jusqu'à l'accouchement
 Prise en charge obstétricale
Interruption thérapeutique de grossesse
- Elle doit toujours être réalisée dans le respect des règles légales
- Elle n’est pas médicalement justifiée pour des pathologies curables et dont le
traitement peut être différé
- Elle est médicalement justifiée si
- Les impératifs du traitement font courir un risque à l’enfant : radiothérapie,
chimiothérapie
- Le traitement de la mère ne peut être différé sans compromettre son efficacité
- Dans tous les cas, il s'agit bien d'une interruption thérapeutique de grossesse et,
pour des raisons psychologiques, éthiques et médico-légales, les expressions IVG,
avortement doivent être strictement évitées
 Prise en charge obstétricale
Surveillance de la grossesse
La grossesse, si elle est poursuivie, doit être considérée comme à risque et surveillée comme
telle
Accouchement
- Dans les cancers invasifs du col, la voie basse est contre-indiquée, car responsable d’une
évolutivité de la maladie. Des métastases sur cicatrice d’épisiotomie ont été décrites.
- En dehors des cancers du col et des tumeurs prævia, l’accouchement par voie basse peut être
autorisé.
- La décision d’interrompre la grossesse avant le terme doit être prise en concertation
pluridisciplinaire en fonction de la gravité de la pathologie maternelle, des impératif
thérapeutiques et de la maturité fœtale
Allaitement
- Hors les traitements par chimiothérapie, et la chirurgie du sein récente, il n’y a pas de raison
médicale pour interdire l’allaitement
 Pronostic
Pronostic maternel
Cancer du sein
- Les facteurs de mauvais pronostic sont les mêmes pendant et en dehors de la
grossesse : jeune âge, envahissement ganglionnaire, taille tumorale
- Classiquement, les cancers traités pendant la grossesse auraient un pronostic
défavorable avec une survie à 5 ans de 40 à 50% et à 10 ans de 25 à 40%. Les
cancers décelés et traités après l’accouchement auraient un pronostic meilleur
que ceux traités pendant la grossesse et ce, d’autant que le délai avec la
grossesse s’accroît
- Ce pronostic péjoratif s'explique surtout par un stade plus avancé au diagnostic
et par des thérapeutiques moins standardisées
- À âge et stade égaux, le pronostic est considéré comme peu différent pendant ou
en dehors de la grossesse
 Pronostic
Pour la mère
• Pas de différence pronostique à âge, taille T, extension ganglionnaire.. égaux
Middleton 2003, Ring 2005,Gwyn 2001, Loibl 2008, Gentilini 2004

• Retard au diagnostic +++ (≈ 4 à 7 mois )

• 2,5 fois + de formes métastatiques d’emblée
• Survie à 5 ans : le taux de survie global chez les femmes ayant un cancer du sein
pendant leur grossesse est de 40-73% contre 48-97% chez les autres

Le pronostic, plus réservé chez la femme enceinte que chez la femme non enceinte
de même âge, est probablement dû au stade avancé au moment du diagnostic ou à
la prise en charge moins standardisée
Anderson 1996, Bonnier 1997, Ishida 1992, Molckovky 2008, Halaska 2009
 Pronostic
Pour le fœtus
3 risques principaux
• Malformations

• Prématurité, le plus souvent iatrogène

• Hypotrophie expliquée par la prématurité mais aussi par l’altération de l’état

général maternel
 Pronostic
Pronostic maternel
Cancer du col
- À stade égal, le pronostic du cancer du col utérin est le même pendant et
en dehors de la grossesse
Mélanome
- À indice de Breslow égal, le pronostic est le même pendant et hors de la
grossesse
Cancer de la thyroïde
- À stade égal, le pronostic du cancer de la thyroïde est le même pendant
et en dehors de la grossesse
 Pronostic fœtal
- Un risque augmenté de décès néonatal a été montré après cancer du col utérin dans
certaines études
- L'utilisation d'une chimiothérapie pendant la grossesse augmente également le risque de
décès périnatal
- La prématurité est augmentée, liée à la pathologie maternelle ou à une extraction précoce.
- Un retard de croissance intra-utérin peut être lié aux facteurs de risque du cancer (tabac,
difficultés socio-économiques) ou à la pathologie maternelle.
- Les métastases placentaires et fœtales : - sont rares (moins de 100 cas publiés)
- Elles peuvent se voir dans tous les cas de cancer, y compris le cancer du sein, le cancer du
poumon, les leucémies ou les lymphomes,
- Mais sont surtout fréquentes dans les mélanomes (58% des cas rapportés et 15 cas de
métastases fœtales avec 10 décès publiés avant l'âge de 2 ans).
 Grossesse après un cancer traité
Altération de la fécondité après traitement du cancer
• Chirurgie
- Toute chirurgie pelvi-abdominale peut être responsable de stérilité tubaire.
- Toute chirurgie cervicale, conisation comprise, peut être responsable de
stérilité cervicale.
- Toutefois, les conisations “raisonnables” qui épargnent la partie haute du
canal cervical et l’orifice interne n’entraînent ni stérilité ni risque
d’accouchement prématuré
- Le cerclage ne doit pas être systématique
- Elles peuvent, à l’inverse, être à l’origine de dystocies fonctionnelles lors de
l'accouchement
 Grossesse après un cancer traité
Altération de la fécondité après traitement du cancer
Radiothérapie
- La dose létale moyenne des ovocytes est de 0,12 Gy
- La dose stérilisante chez la femme est de:
12 à 15 Gy à 20 ans
5 à 7 Gy après 45 ans
- L’irradiation diffusée aux ovaires n’entraîne pas de stérilité ni de risque malformatif connu
- Les irradiation vaginales ou cervico-utérines chez la petite fille (cancer à cellules claires du vagin,
rhabdomyosarcomes) peuvent être responsables d’une stérilité cervicale, de troubles de la
nidation et d’accidents de la grossesse: avortement, mort in utero, prématurité, retard de
croissance intrautérin, petit poids de naissance
- Le risque de fausse-couche est également augmenté après traitement à l'iode 131 pour cancer
de la thyroïde
 Grossesse après un cancer traité
Altération de la fécondité après traitement du cancer
Chimiothérapie
- Parmi les cytotoxiques, les alkylants sont, le plus souvent, responsables des lésions gonadiques. Ils
entraînent une réduction du stock de follicules primordiaux et, donc, une castration fonctionnelle,
exocrine et endocrine.
- Les chimiothérapies utilisées en période pré pubertaire ont un effet imprévisible mais : - 40% des
femmes traitées par alkylant dans l’enfance seront en aménorrhée définitive avant l'âge de 30 ans.
- Après la puberté, l’effet varie en fonction des produits, des doses et de l’âge et de la sensibilité
individuelle.
- Toutes les patientes traitées par MOPP (procarbazine associé à caryolysine, vincristine et
prednisone) (Hodgkin) seront ménopausées avant 40 ans.
- Un protocole de type CMF (Cyclophosphamide ENDOXAN Méthotrexate 5-FU)pour cancer du
sein entraîne une ménopause dans 40 à 70% des cas
- Un protocole à base d'anthracyclines (AC, FAC, FEC) entraîne une ménopause dans 45 à 76% des cas
 Grossesse après un cancer traité
Altération de la fécondité après traitement du cancer
Chimiothérapie
- Un protocole à base d'anthracyclines et de taxane de type TAC pour cancer du sein
entraîne une ménopause dans 62% des cas
- Par ailleurs, toutes les drogues cytotoxiques entraînent une augmentation du
risque de fausse-couche précoce Ceci pourrait être expliqué par des troubles
hormonaux liés aux altérations gonadiques induites mais aussi par un effet
mutagène direct sur le stock folliculaire.
- Cet effet a été démontré : - dans la maladie de Hodgkin, chez l'enfant ou
l'adolescente
- Mais aussi dans le cancer du sein, après chimiothérapie adjuvante : risque de
fausse couche précoce 24%
 Grossesse après un cancer traité
Altération de la fécondité après traitement du cancer
Allongement des traitements
L'allongement de la durée des traitements est, à lui seul, une cause de
réduction des possibilités de grossesse des patientes traitées. On arrive ainsi,
dans le cancer du sein, à des traitements étalés sur plusieurs années :
- Diagnostic, Chirurgie : 2 à 3 mois
- Radiothérapie : 2 à 3 mois
- Chimiothérapie : 6 mois
- Traitements "ciblés" (Trastuzumab) : 12 mois
- Hormonothérapie : 5 ans
 Cancer et grossesse suivi obstétrical
• Suivi échographique mensuel pour surveiller la croissance fœtale,
pendant la radiothérapie et la chimiothérapie, en plus du dépistage
morphologique des malformations avant tout traitement. En cas de
risque important d’accouchement prématuré, maturation fœtale par
corticothérapie impérative.
• Dans l’idéal, l’accouchement doit survenir au moins 3 semaines après
la dernière cure de chimiothérapie. C’est pourquoi la dernière cure
doit avoir lieu au plus tard à 35 semaines d’aménorrhée, pour éviter
des problèmes hématologiques maternel et fœtal (anémie,
hémorragie, infection).
 Cancer et grossesse soutien psychologique

• Evidemment indispensable pendant la grossesse et tout le traitement

de la maladie, la concurrence entre ces deux concepts de mort et de
vie étant très anxiogène et morbide
• L’anxiété générée peut perturber grandement le bien-être obstétrical
et provoquer des contractions ; elle peut aussi empêcher un lien mère
enfant devenu douloureux